69 - SOY · PRODUCTS & SOLUTIONS YOU CAN TRUST 69 % 69 * Sprowson AP et al. Bone Joint J 2016;...

www.heraeus-medical.com

PRODUCTS & SOLUTIONS YOU CAN TRUST

69 %

69* Sprowson AP et al. Bone Joint J 2016; 98-B: 1534–1541

reduction of deep infections in

hip hemiarthroplasty after fractured neck of femur *

Bone cement with gentamicin and clindamycin

1976 First implantation of the Oxford Partial Knee

1982 Indicated for and used in the treatment of anteromedial osteoarthritis

2003 Oxford Cementless Partial Knee Replacement* launched

2011 Study demonstrates survivorship with 91.0% of implants still in place at 20 years1

2011 Launch of Microplasty® Instrumentation

To learn more, visit oxfordpartialknee.com

* Not approved for sale in the USA

1. Price, A., Svard, U. A Second Decade Lifetable Survival Analysis of the Oxford Unicompartmental Knee Arthroplasty. Clinical Orthopedics and Related Research. 469(1): 174-9, 2011.

In the United States (US), the medial Oxford® Partial Knee is intended for use in individuals with osteoarthritis or avascular necrosis limited to the medial compartment of the knee and is intended to be implanted with bone cement; it is not indicated for use in the lateral compartment or patients with ligament deficiency. Various countries outside of the US offer Oxford Partial Knees intended for lateral use and indicated for uncemented application; these devices are not available for sale in the US. Potential risks of knee replacement surgery include, but are not limited to, loosening, dislocation, bone or implant fracture, wear, and infection, any of which can require additional surgery.

©2016 Zimmer Biomet. All content herein is protected by copyright, trademarks and other intellectual property rights owned by or licensed to Zimmer Biomet or its affiliates unless otherwise indicated, and must not be redistributed, duplicated or disclosed, in whole or in part, without the express written consent of Zimmer Biomet. This material is intended for healthcare professionals. Zimmer Biomet does not practice medicine. The treating surgeon is responsible for determining the appropriate treatment, technique(s), and product(s) for each individual patient. For product information, including indications, contraindications, warnings, precautions, potential adverse effects and patient counseling information see the package insert and www.zimmerbiomet.com. Not intended for surgeons practicing medicine in France.

Some things get

better with age…

Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 40 3 • 2017 SOT 137

Julkaisija Suomen Ortopediyhdistys – Ortopedföreningen i Finland ry.

Publisher Finnish Orthopaedic Association

Toimituksen osoite: SOT-lehti / Ville Puisto Sairaala ORTON Tenholantie 10 00280 Helsinki [email protected]

Toimitus: Päätoimittaja Ville Puisto

Toimittajat Heidi Danielson Sairaala ORTON [email protected]

Heikki Österman Sairaala ORTON [email protected]

Internet: www.soy.fi

Taitto Heli Roberts

Painopaikka KA Järvenpää 2017ISSN 0780-671X

Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 40138 SOT 3 • 2017

Sisältö 3/2017

Pääkirjoitus 142

Kurssiohjelma 144 Kehon huojunnan yhteys pienienergiaisiin murtumiin 152ja mortaliteettiin postmenopausaalisilla naisilla

Sarang Latif Qazi, Joonas Sirola, Toni Rikkonen, Risto Honkanen, Masoud Isanejad, Olavi Airaksinen, Heikki Kröger

Lower extremity functional scale -mittarin suomenkielisen version 155 Rasch-osioanalyysin tulokset nilkka- ja jalkateräpotilailla

Jussi Repo, Erkki Tukiainen, Risto P. Roine, Mika Sampo, Henrik Sandelin, Arja Häkkinen

Käden digitalinen luuntiheysmittaus (DXR-BMD) murtumapotilaan 160FRAX -riskin arvioinnissa ja hoidossa Mikkelin keskussairaalassa

Ville Waris, Jussi Aarnio, Arja Kuukka, Petteri Saarinen, Joonas Sirola, Pekka Waris

Lonkkamurtumariski diabetesta sairastavilla 164Tomi Istolainen, Reijo Sund, Toni Rikkonen, Heikki Kröger

Puolen vuosisadan vammakokemuksia 170Aarne Kivioja, Tuomas Brinck, Tim Söderlund, Janne Reitala

Satunnaistettu, prospektiivinen ja kontrolloitu monikeskustutkimus 173stabiilien Weber B-tyypin pohjeluun murtumien ei-leikkauksellisista hoitovaihtoehdoista: 2 vuoden seurantatulokset.

Tero Kortekangas, Heidi Haapasalo, Tapio Flinkkilä, Pasi Ohtonen, Hannu-Ville Leskelä, Heikki-Jussi Laine, Harri Pakarinen

Pohjeluun ydinnaula korkean riskin nilkkamurtumapotilailla – 179komplikaatiot ja toiminnallinen lopputulos vähintään 2 vuoden seurannassa

Sini Karkkola, Harri Pakarinen, Tero Kortekangas, Hannu-Ville Leskelä

Kun vanhus kaatuu mutta lonkka ei murru: 186Yli 70-vuotiaiden potilaiden lantion alueen murtumien jälkeinen kuolleisuus ja sairastavuus

Aleksi Reito, Mari Kuoppala, Lasse Hokkinen, Kati Kyrölä, Juha Paloneva

Veneluun murtuman operatiivinen hoidon ilmaantuvuus Suomessa vuosina 1997-2014 191Lauri Raittio, Jarkko Jokihaara, Tuomas Huttunen, Olli Leppänen, Antti Launonen, Ville Mattila

Olkapään tekonivelet Tays:ssa 1984-2015. Retrospektiivinen katsaus 586 tekonivelestä. 195Toni Ahola, Antti P Launonen, Ville M Mattila, Pirjo Honkanen, Vesa Lepola

Polven kierukkasiirreleikattujen potilaiden hoitotulokset Töölön sairaalassa 200Follow up study of patients with meniscal allograft transplantation of the knee

Ville Bister, Jan Lindahl


Pääkirjoitus 142

Kurssiohjelma 144 Kehon huojunnan yhteys pienienergiaisiin murtumiin 152ja mortaliteettiin postmenopausaalisilla naisilla

Sarang Latif Qazi, Joonas Sirola, Toni Rikkonen, Risto Honkanen, Masoud Isanejad, Olavi Airaksinen, Heikki Kröger

Lower extremity functional scale -mittarin suomenkielisen version 155 Rasch-osioanalyysin tulokset nilkka- ja jalkateräpotilailla

Jussi Repo, Erkki Tukiainen, Risto P. Roine, Mika Sampo, Henrik Sandelin, Arja Häkkinen

Käden digitalinen luuntiheysmittaus (DXR-BMD) murtumapotilaan 160FRAX -riskin arvioinnissa ja hoidossa Mikkelin keskussairaalassa

Ville Waris, Jussi Aarnio, Arja Kuukka, Petteri Saarinen, Joonas Sirola, Pekka Waris

Lonkkamurtumariski diabetesta sairastavilla 164Tomi Istolainen, Reijo Sund, Toni Rikkonen, Heikki Kröger

Puolen vuosisadan vammakokemuksia 170Aarne Kivioja, Tuomas Brinck, Tim Söderlund, Janne Reitala

Satunnaistettu, prospektiivinen ja kontrolloitu monikeskustutkimus 173stabiilien Weber B-tyypin pohjeluun murtumien ei-leikkauksellisista hoitovaihtoehdoista: 2 vuoden seurantatulokset.

Tero Kortekangas, Heidi Haapasalo, Tapio Flinkkilä, Pasi Ohtonen, Hannu-Ville Leskelä, Heikki-Jussi Laine, Harri Pakarinen

Pohjeluun ydinnaula korkean riskin nilkkamurtumapotilailla – 179komplikaatiot ja toiminnallinen lopputulos vähintään 2 vuoden seurannassa

Sini Karkkola, Harri Pakarinen, Tero Kortekangas, Hannu-Ville Leskelä

Kun vanhus kaatuu mutta lonkka ei murru: 186Yli 70-vuotiaiden potilaiden lantion alueen murtumien jälkeinen kuolleisuus ja sairastavuus

Aleksi Reito, Mari Kuoppala, Lasse Hokkinen, Kati Kyrölä, Juha Paloneva

Veneluun murtuman operatiivinen hoidon ilmaantuvuus Suomessa vuosina 1997-2014 191Lauri Raittio, Jarkko Jokihaara, Tuomas Huttunen, Olli Leppänen, Antti Launonen, Ville Mattila

Olkapään tekonivelet Tays:ssa 1984-2015. Retrospektiivinen katsaus 586 tekonivelestä. 195Toni Ahola, Antti P Launonen, Ville M Mattila, Pirjo Honkanen, Vesa Lepola

Polven kierukkasiirreleikattujen potilaiden hoitotulokset Töölön sairaalassa 200Follow up study of patients with meniscal allograft transplantation of the knee

Ville Bister, Jan Lindahl

Polven tekonivelleikkauksen vaikutus potilaiden työkykyyn ja kipulääkkeiden käyttöön 205– 201 prospektiivinen 2 vuoden seurantatutkimus

Sanni Leppänen, Mika Niemeläinen, Antti Eskelinen

Työhön paluu polven tekonivelleikkauksen jälkeen 210Petteri Lankinen, Raul Laasik, Ville Aalto, Mikhail Saltychev, Jussi Vahtera, Keijo Mäkelä

Vaikuttaako lonkan tai polven tekonivelleikkaus potilaan kokemaan elämänlaatuun? 216Ninna Mäkirinne-Kallio, Hannu Miettinen

Metallitauti puoliproteesipotilailla – ei näyttöä 220Samuli Törmä, Heikki Kröger, Jukka Huopio

Denosumabin vaikutus periproteettiseen luukatoon 224ja lonkkaproteesin kiinnittymiseen postmenopausaalisilla naisilla: satunnaistettu, kaksoissokkoutettu, lumekontrolloitu kliininen tutkimus

Hannu T Aro, Sanaz Nazari-Farsani, Mia Vuopio, Eliisa Löyttyniemi, Kimmo Mattila

DEPS-testin luotettavuus ja pätevyys aikuisilla selkäpotilailla 227Kati Kyrölä, Jussi Repo, Jari Ylinen, Arja Häkkinen

Scoliosis Research Society (SRS-30) kyselykaavakkeen pätevyys selkä 232- ja alaraajakipuisilla aikuispotilailla

Kati Kyrölä, Jussi Repo, Jari Ylinen, Arja Häkkinen

Monialainen ja verkostollinen toimintamalli erittäin harvinaisen sairauden hoidossa 238– proteussyndroomaan liittyvä skolioosi

Kati Kyrölä, Liisa Pekkanen, Pirkka Mäkelä, Pirjo Mustonen

Aikuisten selän ryhtivirheet: leikkaushoidon pitkäaikaistulokset K-SKS:ssa 246Kati Kyrölä, Liisa Pekkanen, Pirkka Mäkelä, Arja Häkkinen

Metalli-metalli liukupintaisten lonkan varrellisten ja pinnoite-tekonivelten luksaatiot 254Simo Miettinen, Tatu Mäkinen, Inari Laaksonen, Keijo Mäkelä, Heini Huhtala, Jukka Kettunen, Ville Remes

Metalliliukupintoihin liittyvät komplikaatiot ja niiden eteneminen 261MARS MRI kuvantamisessa

Inari Laaksonen, Vincent Galea, James W Connelly, Sean Matuszak, Rami Madanat, Orhun Muratoglu, Henrik Malchau

Vakavien syiden ilmaantuvuus atraumaattisen alaselkäkivun taustalla 264erikoissairaanhoidon päivystyksessä

Aleksi Reito, Kati Kyrölä, Liisa Pekkanen, Juha Paloneva


Tissue reconstructions after sacrectomies performed for primary sacral tumors 269Kuokkanen Hannu, Kiiski Juha, Kääriäinen Minna, Kaartinen Ilkka, Pakarinen Toni-Karri, Laitinen Minna

Lasten vakavien trampoliinivammojen ilmaantuvuus ja riskitekijät 273Linda Korhonen, Niina Salokorpi, Maria Suo-Palosaari, Juha Pesälä, Willy Serlo, Jaakko Sinikumpu

Värttinäluun alaosan murtuman primäärin leikkaushoidon ja korjaavan osteotomian 276 ilmaantuvuus yli 50-vuotiailla suomalaisilla

Teemu P. Hevonkorpi, Antti P. Launonen, Tuomas T. Huttunen, Pekka Kannus, Ville M. Mattila

Polven tekonivelen kuvantaminen kartiokeilatietokonetomografialla 282Antti Jaroma, Juha-Sampo Suomalainen, Lea Niemitukia, Tarja Soininvaara, Jari Salo, Heikki Kröger

Polven tekonivelrevisioiden syyt Kuopion yliopistollisessa sairaalassa vuosina 2012–2015 288Ville Happonen, Heikki Kröger, Hannu Miettinen

Total knee arthroplasty in a fast-track setting: reasons and risk factors for 90-day readmission 292Sami Saku, Rami Madanat, Tatu Mäkinen

Sementittömän Oxfordin osatekonivelen lyhyen aikavälin tulokset 296 Suomen Tekonivelrekisterin perusteella

Knifsund J, Reito A, Haapakoski J, Niinimäki T, Eskelinen A, Leskinen J, Puhto AP, Kettunen J, Manninen M, Mäkelä KT

Yleisimpien Suomessa käytettyjen polven kokotekonivelten pysyvyystulokset 301Montonen Emmi, Laaksonen Inari, Matilainen Markus, Eskelinen Antti, Haapakoski Jaason, Puhto Ari-Pekka, Leskinen Jarkko, Kettunen Jukka, Manninen Mikko, Mäkelä Keijo

Rates and reasons for 30- and 90-day readmission following primary total hip arthroplasty 306Sami Saku, Tatu Mäkinen, Rami Madanat

Tanttaalimetallikupit lonkan ensivaiheen tekonivelleikkauksissa 308ja ensimmäisessä uusintaleikkauksessa

Inari Laaksonen, Keijo Mäkelä, Antti Eskelinen, Kirill Gromov, Michelle Lorimer, Stephen E Graves, Ola Rolfson, Henrik Malchau, Maziar Mohaddes

Tekonivelrekistereihin perustuva tutkimustoiminta: Uskonlahko vai välttämättömyys 312 potilasturvallisuudelle?

Inari Laaksonen, Antti Eskelinen, Henrik Malchau, Stephen Graves, Keijo Mäkelä


To experience the precision, performance and reliability of Hall® Powered Instruments for yourself, schedule a free demonstration by calling: + 358 9 42 47 5500 or email us at: [email protected]

* Chromium coating notavailable on all blades

Hall 50™ Powered Instruments System • UL-approved Autoclavable Lithium Batteries• Ergonomic, designed for comfort and reduced vibration• Variable Speed Trigger

NEW Hall® Pro Large Bone Oscillating Blades • Proven Profile for Aggressive Cutting• Rigid Body Design for Precise Cutting• Chromium Coating Designed to Reduced Heat*• Full Portfolio – 33 blades in 15 different profiles

and 8 thicknesses

Trusted by surgeons for over 50 years – the Hall™ 50 Powered Instruments System with NEW Hall® Pro Large Bone Oscillating Blades is the next generation of performance, precision and reliability.

©2017 CONMED Corporation. All rights reserved. M2017191

THAT MAKES THE CUT. PERFORMANCE

Hyvät kollegat!

Järjestyksessään viidennet Ortopedian ja traumatologian päivät järjestetään marraskuussa toista kertaa Finlandiatalossa. Viihtyisä Helsinki-sali monipuolisena ja tilavana auditoriona mukavine tuoleineen soveltuu ravintolasalin lisäksi edellisvuotta paremmin kokoustiloiksi. OT-päivien kanssa samaan aikaan järjestetään Operatiiviset päivät Messukeskuksessa. Erikoistuvat pääsevät 3 päivän lipulla osallistumaan myös tänä vuonna ristiin sekä Operatiivisille päiville että Ortopedian ja traumatologian päiville.

Järjestelytoimikunta on jälleen järjestänyt kiinnostavan, korkeatasoisen, ja käytännönläheisen ohjelman. Vapaiden esitelmien lisäksi SOY:n aktiivisilla alayhdistyksillä on tärkeä rooli tieteellisten sessioiden järjestäjinä, esimerkkinä Suomen Traumatologiyhdistyksen 20-vuotisjuhlasymposium.

Toimintaympäristömme on suurten muutosten kynnyksellä. Päivystysasetuksen sisältö on jo hyvin sisäistetty, ja sen voimaantuloon 1.1.2018 vähitellen varauduttu. Keskittämisasetuksen aikataulu toimeenpanolle on tiukka. Ensimmäinen alueellinen suunnitelma tulee antaa 31.10.2017 ja asetusta on sovellettava viimeistään 1.8.2018. Tiedon tasolla olemme varsin hyvin perillä suomalaisen yhteiskunnan ja terveydenhuollon nykytilan haasteista, ja voinemme aatteen tasolla hyväksyä asetuksen tavoitteet laadun, potilasturvallisuuden, vaikuttavuuden, tuottavuuden ja tehokkuuden takaamisesta. Erikoissairaanhoidon alueellinen työnjako tullaan jatkossakin sopimaan erikoissairaanhoidon järjestämissopimuksessa. Sairaanhoitopiirien on siis yhdessä laadittava ”perusteltu kuvaus työnjaostaan”. Valta on siis periaatteessa edelleen erityisvastuualueilla.

Osana sote- ja maakuntauudistusta hallitus esittää asiakkaan valinnanvapauden lisäämistä ja on antamassa uuden esityksen valinnanvapauslaiksi 3/2018. Sen tavoitteena asiakas voi valita nykyistä monipuolisemmin ja saada paremmin tietoa palvelujen laadusta. Näiden lisäksi erikoislääkärikoulutusuudistus tuo mukanaan suunnitelmalliset 6v koulutusputket ja haun yliopistokohtaisiin erikoistumisvirkoihin.SOY korostaa uudistuksissa ortopedisen potilaan mahdollisimman hyvän ja näyttöön perustuvan hoidon turvaamista, erva-alueiden työnjaon vallan ja vastuun yhteensovittamista, osaamisen kehittämistä, laadukasta koulutusta sekä laadukkaan tieteellisen tutkimustyön turvaamista.

Kaksivuotinen puheenjohtajakauteni päättyy vuosikokouksessa. Samalla päättyy 4 vuoden toimintakausi SOY hallituksessa. Meillä on yhdistys, jonka koulutustoiminta on laadukasta, monipuolista ja runsasta, yhdistys jonka talous on vakaalla pohjalla ja jonka jäsenmäärä on edelleen kasvussa. Olen tuntenut itseni etuoikeutetuksi saadessani edustaa suomalaista ortopediaa tässä tehtävässä. Olen kiitollinen osakseni tulleesta luottamuksesta. Haluan kiittää aktiivisia kollegoita. jotka olette jakaneet kanssani hallitusvastuun. Olen kiitollinen jäsenistölle saamastani kannustuksesta ja tuesta. Kiitos myös yhteistyökumppaneille, jotka osaltanne mahdollistatte näidenkin OT-päivien järjestämisen. Toivotan jäsenistöllemme, tulevalle uudelle puheenjohtajalle ja hallitukselle onnea ja menestystä.

Tervetuloa Ortopedian ja traumatologian koulutuspäiville Finlandiataloon!

Juhana LeppilahtiSOY hallituksen puheenjohtaja


INION OYLääkärinkatu 2

FI-33520 Tampere, FINLAND

tel: +358-10-830 6600

fax: +358-10-830 6601

email: [email protected]

internet: www.inion.com


OT-päivät2017ohjelma

KESKIVIIKKO 15.11.Helsinkisali Ravintolasali1

08:00-09:00 Ilmoittautuminen

09:00-12:00 Vapaatesitelmät1

10:20-11:00 Kahvitauko-näyttelyalue

11:00-12:00 Vapaatesitelmät1,jatkuu

12:00-13:00 Lounas-näyttelyalue

13:00-13:10 OT-päivienpuheenjohtajantervehdysPiiaSuomalainen

13:10-14:00 Lonkkamurtuma,Käypähoito-suosituksenpäivitysMinnaLaitinen,TAYS

14:00-17:30Lantionmurtumienhoidonkehittyminen.STY20vjuhlasymposium Olkapäänmurtumat

SuomenTraumatologiyhdistys Suomenolkakirurginenyhdistys(SOKY)

17:30 Cocktail-tilaisuus-näyttelyalue

TORSTAI 16.11.Helsinkisali Ravintolasali1



10:00-12:00 SOYvuosikokous

12:00-13:00 FabianLangenskiöldluento


14:00-17:30 Selkärangantuumorit Jalkakirurgia-EBMSuomenselkäkirurginenyhdistys SuomenJalkakirurgiayhdistys(SUOJALKA)


PERJANTAI 17.11.Helsinkisali Ravintolasali1



10:30-12:30 Ortopedisetrekisterit–mitähyötyä?Missämennään Suomessa?

Polvenetuosankipua-polvilumpionmuljahtelua-mikäavuksi?

Tekonivelrekisterinasiantuntijaryhmä&SuomenArtroplastiayhdistys SuomenpolviyhdistysjaArtroskopiayhdistys Moderaattori:dosKeijoMäkelä,Tyks

12:30-13:30 Lounas-Terassisali

13:30-15:00 LapsenpitkienluidenmurtumienhoitokeinotjaparaneminenLastenortopediyhdistys





























Keskiviikko15.11.2017,klo14:00-17:30,Helsinkisali 5.9.2017

Lantionmurtumienhoidonkehittyminenviimeisten20vuodenaikanaSuomenTraumatologiyhdistyksen20-vuotisjuhlasymposiumpj:IikkaLantto,OYS&JanLindahl,HYKS

14:00 Welcome IikkaLantto,OYS&JanLindahl,HYKS

14:05 Endovaskulaarisettekniikatvuotavanlantionmurtumapotilaanhoidossa TimSöderlund,HYKSTöölönsairaala

Endovasculartechniquesinthetreatmentofbleedingpelvicfractures HelsinkiUniversityHospital,TöölöHospital,Helsinki,Finland

14:30 Osteoporoottistensakrummurtumiennykyhoito IikkaLantto,OYSManagementofosteoporoticsacralfractures OuluUniversityHospital,Oulu,Finland

14:55Outcomesafterpelvicringinjuries–Criticalreviewoftheliterature

AxelGansslen,KlinikumWolfsburg,DepartmentofTrauma,OrthopaedicsandHandSurgery,Wolfsburg,Germany

15:25 Kahvitauko

15:55 Acetebulummurtumienoperatiivisenhoidontulokset TomiSimons,HYKSTöölönsairaalaResultsofoperativeacetabularfracturemanagement HelsinkiUniversityHospital,TöölöHospital

16:20 Spinopelvinendissosiaatio–diagnostiikka,hoitojaennuste JanLindahl,HYKSTöölönsairaalaSpinopelvicdissociation–Diagnostics,managementandoutcomes HelsinkiUniversityHospital,TöölöHospital

16:50-17:30 Keskustelua/Discussion Faculty

Keskiviikko15.11.2017,klo14:00-17:30,Ravintolasali1OlkapäänmurtumatSuomenolkakirurginenyhdistys(SOKY)rypj:tAnttiLaunonen,TaYS&JuhaPaloneva,K-SKS

14:00 Olkaluunyläosanmurtumienhoitojenkehitysjatulevaisuudennäkymät AnttiLaunonen,TaYS

14:20 Työikäisenjaikääntyneenolkamurtumanerityispiirteet VesaLepola,Pohjolasairaala

14:35 Osteosynteesi:avausjafragmenttienhallinta MikaPaavola,HYKS

14:50 Osteosynteesi:näinvältänimplanttikomplikaatiot JuhaPaloneva,K-SKS

15:05 Näinhoidan:Isoloitutuberculummurtuma JuhaKukkonen,SatKS

15:20 Näinhoidan:Murtumankuntoutus JariInkinen

15:35 Kahvitauko

16:05 Olkapäänmurtumanleikkaushoidonjälkeinenliikkuvuus VilleÄärimaa,TYKS

16:20 Käänteistekonivelleikkausolkamurtumissa-käyttöaiheetjaongelmienhallinta TapioFlinkkilä,OYS

16:40 Post-operatiivineninfektiojasenhallinta.Mitäsenjälkeen? PirjoHonkanen,TAYS,COXA

16:55 Vieläkösolisluumurtumistapitääkiistellä? KaisaVirtanen,HYKS

16:10-17:30 keskustelua

TORSTAI16.11.2017,klo14:00-17:30,Ravintolasali1JalkakirurgiajaEBMSuomenJalkakirurgiayhdistys(SUOJALKA)rypj.JanneSahlman,KYS&SampoAuro,HYKS

14:00 Johdanto JanneSahlman,KYS,PJ

14:10 JalkateränetuosanmurtumatjaEBM TeroYli-Kyyny,LL(KYS)

14:30 LisfrancinnivelenvammatjaEBM Heikki-JussiLaine,LT(TAYS)

14:50 KantaluunmurtumatjaEBM HenriHenttu,LL(HYKS)

15:10 AkillesrepeämätjaEBM JuusoHeikkinen,LT(LKS)

15:30 Kahvitauko

16:00 AikuistenplanovalguksenkirurginenhoitojaEBM OliverMichelsson,LL(Terveystalo)

16:20 NilkanpaikallistenrustovaurioidenhoitojaEBM TeemuPaatela,LL(HYKS)

16:40 Akilles-/pohjepidennysjaEBM JanneSahlman,LT(KYS)

17:00-17:15 Keskustelua

TORSTAI16.11.2017,klo14:00-17:30,HelsinkisaliSelkärangankasvaimetSuomenselkäkirurginenyhdistyspj:tOlliRytsölä,HUS&JarkkoHalme,KYS

OT-päivät 2017 Ohjelma





































15:25 Kahvitauko











15:35 Kahvitauko












15:30 Kahvitauko






OT-päivät 2017 Sessiot









15:25 Kahvitauko











15:35 Kahvitauko












15:30 Kahvitauko






14:00 Introduction

14:05 Primarymalignantspinetumorsandtheirsurgicalmanagement

JarkkoHalme,KYS

ProfStefanoBoriani,InstitutoOrtopedico Rizzoli, Bologna

14:45 Keskustelua/Discussion

15:00 Kahvitauko

15:30 Selkäranganmetastaasienkirurginenhoito–milloinjamiten? JyrkiKankare,HUS

16:00 Selkärangankasvaintensädehoito HannaMäenpää,TaYS

16:30 Selkärangankasvaintenkuvantaminen MikaKoivikko,HUS

17:00-17:30 Interaktiivinenpotilastapausjakeskustelua JarkkoHalme,KYS

PERJANTAI17.11.2017klo10:00-12:00,HelsinkisaliOrtopedisetrekisterit–Mitähyötyä?MissämennäänSuomessa?Tekonivelrekisterinasiantuntijaryhmä&SuomenArtroplastiayhdistyspj:KeijoMäkelä,TYKS

10:00 Alkusanat KeijoMäkelä,TYKS

10:05 Keynotespeaker:Benefitsofnationalregisters profHenrikMalchau,HarvardMedicalSchool

10:40 MitenteimmeTekonivelrekisteriuudistuksen? JaasonHaapakoski,THL

10:55 LonkkaproteesitTekonivelrekisterissä AnttiEskelinen,Coxa

11:05 PolviproteesitTekonivelrekisterissä MikkoManninen,Orton

11:15 OlkaproteesitTekonivelrekisterissä PirjoHonkanen,Coxa

11:25 Selkärekisteri LiisaPekkanen,K-SKS

11:35 Yläraajarekisteri TeroKotkansalo,TYKS

11:45-12:00 Murtuma-jaTraumarekisteri TimSöderlund,HUS

PERJANTAI17.11.2017klo10:00-12:00,Ravintolasali1PolvenetuosanKIPU&PFInstabiliteettiSuomenpolviyhdistysjaArtroskopiayhdistysrypj:tJukkaRistiniemi&PetriSillanpää,Pihlajalinna

10:00 Avaus

10:05 Diagnostiikka–Anteriorkneepain&Instabiliteetti AriItälä,Terveystalo

13:50 Kuvantamiset–indikaatiotjaradiologintulkinta-Milloinkuvataan? MikkoKirjavainen,Pihlajalinna-Mitämetodejajakuinkatulkitsen? KimmoMattila,TYKS

10:45 Konservatiivisenhoidonperiaatteet Fysioterapeutti

11:10 Toistuvapatellaluksaatio–milloinleikkaushoito? PetriSillanpää,Pihlajalinna

11:20 HowtodoMPFLreconstructionwell&avoidpitfalls? FlorianDirisamer,Linz

Lyhyettietoiskut,5min/aihe11:40 -Trokleaplastianindikaatiot FrederickWeitz.TAYS

-CBCT–uuttakuvantamista JariSalo,Mehiläinen-Patellaalta,-whendistalization? FlorianDisiramer,Linz

11:55-12:00 Keskustelu

PERJANTAI17.11.2017klo12:30-14:30,HelsinkisaliLapsenpitkienluidenmurtumienhoitokeinotjaparaneminenSuomenlastenortopedinenyhdistysrypj:JaakkoSinikumpu,Oys

12:30 Avausjaaiheenlyhytesittely JaakkoSinikumpu,OYS

12:40 Murtumanparanemisenbiologiaalapsella PetriLehenkari,OY

13:00 Kipsihoitolastendiafyysimurtumissa KariVanamo,KYS

13:30 Jäykkäydinnaulalastenpitkienluidenmurtumissa OlliPajulo,TYKS

13:50 Milloinjamiteneksternifiksaatiopitkienluidenmurtumissa YrjänäNietosvaara,HUS

14:10-14:30 Ydinnaulaustaipuisillanauloilla:edutjahaitat AnneSalonen,TAYS


14:00 Introduction


JarkkoHalme,KYS



15:00 Kahvitauko
















10:00 Avaus
















14:00 Introduction


JarkkoHalme,KYS



15:00 Kahvitauko
















10:00 Avaus
















14:00 Introduction


JarkkoHalme,KYS



15:00 Kahvitauko
















10:00 Avaus

















Keskiviikko15.11.

09:00-12:00 Vapaatesitelmät1,Helsinkisali

9:00 KehonhuojunnanyhteyspienienergiaisiinmurtumiinjamortaliteettiinpostmenopausaalisillanaisillaSarangLatifQazi,JoonasSirola,ToniRikkonen,RistoHonkanen,MasoudIsanejad,OlaviAiraksinen,HeikkiKrögerKuopionYliopistollinensairaala,KuopioMusculoskeletalResearchUnitItä-Suomenyliopisto.

9:10 Lowerextremityfunctionalscale-mittarinsuomenkielisenversionRasch-osioanalyysintuloksetnilkka-jajalkateräpotilaillaJussiRepo,ErkkiTukiainen,RistoP.Roine,MikaSampo,HenrikSandelin,ArjaHäkkinenHYKS,Itä-Suomenyliopisto,Jyväskyläyliopisto

9:20 Kädendigitalinenluuntiheysmittaus(DXR-BMD)murtumapotilaanFRAX-riskinarvioinnissajahoidossaMikkelinkeskussairaalassaVilleWaris,JussiAarnio,ArjaKuukka,PetteriSaarinen,JoonasSirola,PekkaWarisMikkelinkeskussairaala,Kuopionyliopistollinensairaala

9:30 LonkkamurtumariskidiabetestasairastavillaTomiIstolainen,ReijoSund,ToniRikkonen,HeikkiKrögerItä-Suomenyliopisto,Helsinginyliopisto,Kuopionyliopistollinensairaala

9:40 PuolenvuosisadanvammakokemuksiaAarneKivioja,TuomasBrinck,TimSöderlund,JanneReitalaHYKSTöölönsairaala

9:50Satunnaistettu,prospektiivinenjakontrolloitumonikeskustutkimusstabiilienWeberB-tyypinpohjeluunmurtumienei-leikkauksellisistahoitovaihtoehdoista:2vuodenseurantatuloksetTeroKortekangas,HeidiHaapasalo,TapioFlinkkilä,PasiOhtonen,Hannu-VilleLeskelä,HarriPakarinenOulunyliopistollinensairaala.Tampereenyliopistollinensairaala

10:00 Pohjeluunydinnaulakorkeanriskinnilkkamurtumapotilailla–komplikaatiotjatoiminnallinenlopputulosvähintään2vuodenseurannassaSiniKarkkola,HarriPakarinen,TeroKortekangas,Hannu-VilleLeskeläOulunyliopistollinensairaala

10:10 Kunvanhuskaatuumuttalonkkaeimurru:Yli70-vuotiaidenpotilaidenlantionalueenmurtumienjälkeinenkuolleisuusjasairastavuusAleksiReito,MariKuoppala,LasseHokkinen,KatiKyrölä,JuhaPalonevaKeski-SuomenSairaanhoitopiiri,OulunYliopisto

10:20 VeneluunmurtumanoperatiivinenhoidonilmaantuvuusSuomessavuosina1997-2014LauriRaittio,JarkkoJokihaara,TuomasHuttunen,OlliLeppänen,AnttiLaunonen,VilleMattilaTampereenyliopistollinensairaala

10:30-11:00 Kahvitauko

11:00 OlkapääntekoniveletTays:ssa1984-2015.Retrospektiivinenkatsaus586tekonivelestäToniAhola,AnttiPLaunonen,VilleMMattila,PirjoHonkanen,VesaLepolaTampereenYliopisto,TAYS,COXA,PohjolaSairaalaTampere

11:10 PolvenkierukkasiirreleikattujenpotilaidenhoitotuloksetTöölönsairaalassa.Followupstudyofpatientswithmeniscalallografttransplantationoftheknee VilleBister,JanLindahlHYKS,Töölönsairaala,Helsinginyliopisto

11:20 Polventekonivelleikkauksenvaikutuspotilaidentyökykyynjakipulääkkeidenkäyttöön–prospektiivinen2vuodenseurantatutkimusSanniLeppänen,MikaNiemeläinen,AnttiEskelinenTekonivelsairaalaCoxa

11:30 TyöhönpaluupolventekonivelleikkauksenjälkeenPetteriLankinen,RaulLaasik,VilleAalto,MikhailSaltychev,JussiVahtera,KeijoMäkeläTurunyliopistollinenkeskussairaala,Satakunnankeskussairaala,Työterveyslaitos,TurunYliopisto

11:40 Vaikuttaakolonkantaipolventekonivelleikkauspotilaankokemaanelämänlaatuun?NinnaMäkirinne-Kallio,HannuMiettinenKuopionyliopistollinensairaala

11:50 Metallitautipuoliproteesipotilailla–einäyttöäSamuliTörmä,HeikkiKröger,JukkaHuopioKuopionYliopistollinensairaala,TULES-tutkimusyksikkö,UEF

Torstai16.11.


8:00 Denosumabinvaikutusperiproteettiseenluukatoonjalonkkaproteesinkiinnittymiseenpostmenopausaalisillanaisilla:satunnaistettu,kaksoissokkoutettu,lumekontrolloitukliininen tutkimusHannuTAro,SanazNazari-Farsani,MiaVuopio,EliisaLöyttyniemi,KimmoMattila Turunyliopistollinenkeskussairaala,Turunyliopisto

8:10 DEPS-testinluotettavuusjapätevyysaikuisillaselkäpotilaillaKatiKyrölä,JussiRepo,JariYlinen,ArjaHäkkinenKeski-Suomenkeskussairaala,Jyväskylänyliopisto

8:20 ScoliosisResearchSociety(SRS-30)kyselykaavakkeenpätevyysselkä-jaalaraajakipuisillaaikuispotilaillaKatiKyrölä,JussiRepo,JariYlinen,ArjaHäkkinenKeski-Suomenkeskussairaala,Jyväskylänyliopisto

8:30 Monialainenjaverkostollinentoimintamallierittäinharvinaisensairaudenhoidossa–proteussyndroomaanliittyväskolioosiKatiKyrölä,LiisaPekkanen,PirkkaMäkelä,PirjoMustonenKeski-Suomenkeskussairaala,Oulunyliopistollinensairaala

8:40 Aikuistenselänryhtivirheet:leikkaushoidonpitkäaikaistuloksetK-SKS:ssaKatiKyrölä,LiisaPekkanen,PirkkaMäkelä,ArjaHäkkinenKeski-Suomenkeskussairaala,Oulunyliopistollinensairaala,Jyväskylänyliopisto,terveystieteidenlaitos

8:50 Metalli-metalliliukupintaistenlonkanvarrellistenjapinnoite-tekoniveltenluksaatiotSimoMiettinen,TatuMäkinen,InariLaaksonen,KeijoMäkelä,HeiniHuhtala,JukkaKettunen,VilleRemesKuopionyliopistollinensairaala,Helsinginyliopistollinenkeskussairaala,TurunyliopistollinenkeskussairaalaTampereenyliopisto,PihlajalinnaOy

9:00 MetalliliukupintoihinliittyvätkomplikaatiotjaniideneteneminenMARSMRIkuvantamisessaInariLaaksonen,VincentGalea,JamesWConnelly,SeanMatuszak,RamiMadanat,OrhunMuratoglu,HenrikMalchauHarrisOrthopaedicLaboratory,MassachusettsGeneralHospital,HarvardMedicalSchool

9:10 VakaviensyidenilmaantuvuusatraumaattisenalaselkäkivuntaustallaerikoissairaanhoidonpäivystyksessäAleksiReito,KatiKyrölä,LiisaPekkanen,JuhaPalonevaKeski-SuomenKeskussairaala

9:20 TissuereconstructionsaftersacrectomiesperformedforprimarysacraltumorsKuokkanenHannu,KiiskiJuha,KääriäinenMinna,KaartinenIlkka,PakarinenToni-Karri,LaitinenMinnaHYKS,TAYS

Perjantai17.11.


8:30 LastenvakavientrampoliinivammojenilmaantuvuusjariskitekijätLindaKorhonen,NiinaSalokorpi,MariaSuo-Palosaari,JuhaPesälä,WillySerlo,JaakkoSinikumpuOulunYliopistollinensairaala

8:40 Värttinäluunalaosanmurtumanprimäärinleikkaushoidonjakorjaavanosteotomianilmaantuvuusyli50-vuotiaillasuomalaisillaTeemuP.Hevonkorpi,AnttiP.Launonen,TuomasT.Huttunen,PekkaKannus,VilleM.MattilaTampereenyliopistollinensairaala,Tampereenyliopisto,UKK-instituutti

8:50 PolventekonivelenkuvantaminenkartiokeilatietokonetomografiallaAnttiJaroma,Juha-SampoSuomalainen,LeaNiemitukia,TarjaSoininvaara,JariSalo,HeikkiKrögerKuopionyliopistollinensairaala,Itä-Suomenyliopisto,MusculoskeletalResearchUnit(KMRU),InstituteofClinicalMedicine

9:00 Totalkneearthroplastyinafast-tracksetting:reasonsandriskfactorsfor90-dayreadmissionSamiSaku,RamiMadanat,TatuMäkinenUniversityofHelsinki,HelsinkiUniversityHospital

9:10 SementittömänOxfordinosatekonivelenlyhyenaikavälintuloksetSuomenTekonivelrekisterinperusteellaKnifsundJ,ReitoA,HaapakoskiJ,NiinimäkiT,EskelinenA,LeskinenJ,PuhtoAP,KettunenJ,ManninenM,MäkeläKT.TurkuUniversityHospital,UniversityofTurku,CoxaHospital,NationalInstituteforHealthandWelfare,OuluUniversityHospital,HelsinkiUniversityHospital,KuopioUniversityHospital,HospitalOrton

9:20YleisimpienSuomessakäytettyjenpolvenkokotekoniveltenpysyvyystuloksetMontonenEmmi,LaaksonenInari,MatilainenMarkus,EskelinenAntti,HaapakoskiJaason,PuhtoAri-Pekka,LeskinenJarkko,KettunenJukka,ManninenMikko,MäkeläKeijoTurunyliopistollinenkeskussairaala,Turunyliopisto,TekonivelsairaalaCoxa,Terveydenjahyvinvoinninlaitos,Oulunyliopistollinensairaala,Helsinginyliopistollinenkeskussairaala,Kuopionyliopistollinensairaala,SairaalaOrton,Turunyliopistollinenkeskussairaala

9:30 Ratesandreasonsfor30-and90-dayreadmissionfollowingprimarytotalhiparthroplastySamiSaku,TatuMäkinen,RamiMadanatUniversityofHelsinkiandHelsinkiUniversityHospital

9:40

9:50

TanttaalimetallikupitlonkanensivaiheentekonivelleikkauksissajaensimmäisessäuusintaleikkauksessaInariLaaksonen,KeijoMäkelä,AnttiEskelinen,KirillGromov,MichelleLorimer,StephenEGraves,OlaRolfson,HenrikMalchau,MaziarMohaddesTurunYliopistollinenKeskussairaala,SuomenEndoproteesirekisteri,HarrisOrthopedicLaboratory,MassachusettsGeneralHospital,HarvardMedicalSchool,TekonivelsairaalaCoxa,CopenhagenUniversityHospitalHvidovre,AustralianOrthopaedicAssociationNationalJointReplacementRegistry,SwedishHipArthroplastyRegisterTekonivelrekistereihinperustuvatutkimustoiminta:Uskonlahkovaivälttämättömyyspotilasturvallisuudelle?InariLaaksonen,AnttiEskelinen,HenrikMalchau,StephenGraves,KeijoMäkeläTurunyliopistollinenkeskussairaala,SuomenEndoproteesirekisteri,HarrisOrthopedicLaboratory,MassachusettsGeneralHospital,HarvardMedicalSchool,TekonivelsairaalaCoxa,SwedishHipArthroplastyRegister,AustralianOrthopedicAssociationNationalJointReplacementRegistry

Keskiviikko15.11.


















Torstai16.11.











Perjantai17.11.









9:40

9:50


OT-päivät 2017 Vapaat esitelmät

Keskiviikko15.11.


















Torstai16.11.











Perjantai17.11.









9:40

9:50



Keskiviikko15.11.













11:10 PolvenkierukkasiirreleikattujenpotilaidenhoitotuloksetTöölönsairaalassa.FollowupstudyofpatientswithmeniscalallografttransplantationofthekneeVilleBister,JanLindahlHYKS,Töölönsairaala,Helsinginyliopisto





Torstai16.11.


8:00 Denosumabinvaikutusperiproteettiseenluukatoonjalonkkaproteesinkiinnittymiseenpostmenopausaalisillanaisilla:satunnaistettu,kaksoissokkoutettu,lumekontrolloitukliininentutkimusHannuTAro,SanazNazari-Farsani,MiaVuopio,EliisaLöyttyniemi,KimmoMattilaTurunyliopistollinenkeskussairaala,Turunyliopisto









Perjantai17.11.





8:57 PolventekonivelrevisioidensyytKuopionyliopistollisessasairaalassavuosina2012–VilleHapponen,HeikkiKröger,HannuMiettinenKuopionyliopistollinensairaala,KuopioMusculoskeletalResearchUnit,Itä-Suomenyliopisto



9:24 YleisimpienSuomessakäytettyjenpolvenkokotekoniveltenpysyvyystuloksetMontonenEmmi,LaaksonenInari,MatilainenMarkus,EskelinenAntti,HaapakoskiJaason,PuhtoAri-Pekka,LeskinenJarkko,KettunenJukka,ManninenMikko,MäkeläKeijoTurunyliopistollinenkeskussairaala,Turunyliopisto,TekonivelsairaalaCoxa,Terveydenjahyvinvoinninlaitos,Oulunyliopistollinensairaala,Helsinginyliopistollinenkeskussairaala,Kuopionyliopistollinensairaala,SairaalaOrton,Turunyliopistollinenkeskussairaala


9:42 TanttaalimetallikupitlonkanensivaiheentekonivelleikkauksissajaensimmäisessäuusintaleikkauksessaInariLaaksonen,KeijoMäkelä,AnttiEskelinen,KirillGromov,MichelleLorimer,StephenEGraves,OlaRolfson,HenrikMalchau,MaziarMohaddesTurunYliopistollinenKeskussairaala,SuomenEndoproteesirekisteri,HarrisOrthopedicLaboratory,MassachusettsGeneralHospital,HarvardMedicalSchool,TekonivelsairaalaCoxa,CopenhagenUniversityHospitalHvidovre,AustralianOrthopaedicAssociationNationalJointReplacementRegistry,SwedishHipArthroplastyRegister

9:51 Tekonivelrekistereihinperustuvatutkimustoiminta:Uskonlahkovaivälttämättömyyspotilasturvallisuudelle?InariLaaksonen,AnttiEskelinen,HenrikMalchau,StephenGraves,KeijoMäkeläTurunyliopistollinenkeskussairaala,SuomenEndoproteesirekisteri,HarrisOrthopedicLaboratory,MassachusettsGeneralHospital,HarvardMedicalSchool,TekonivelsairaalaCoxa,SwedishHipArthroplastyRegister,AustralianOrthopedicAssociationNationalJointReplacementRegistry



©2016 Zimmer Biomet

All pictures, products and trademarks herein are the property of Zimmer Biomet or its affiliates.

This material is intended for health care professionals only. For indications, contraindications,

and risk information, please see the package insert and visit www.zimmerbiomet.com.

Bone cements of the Refobacin® family and Optipac® are not for sale in Germany.

Zimmer Biomet, Surgeons Partner to Defeat Periprostethetic Joint Infections


Kehon huojunnan yhteys pienienergiaisiin murtumiin ja mortaliteettiin postmenopausaalisilla naisilla

Sarang Latif Qazi1, Joonas Sirola1,2, Toni Rikkonen1, Risto Honkanen1, Masoud Isanejad1, Olavi Airaksinen3, Heikki Kröger 1,2 1. Kuopio Musculoskeletal Research Unit (KMRU)2. Kuopio University Hospital, Department of Orthopaedics, Traumatology and Hand Surgery3. Kuopio University Hospital, Department of Physical and Rehabilitation Medicine

The aim was to investigate the association between body sway and low trauma energy fractures and mortality. A total of 1568 postmenopausal women were measured with postulography in 1994 and followed up to 20 years. The study population was selected from the Kuopio Osteoporosis Risk Factor and Prevention (OSTPRE) study population, Finland. The fractures were validated from medical records and mortality was ascertained from the national cause of death registry. Cox proportional hazard model was used to estimate the risk of fractures and death. High mediolateral sway was the strongest postural balance component associated with increased fracture risk in unadjusted (HR 2.0, CI95 1.5-2.7, p <0.001) and adjusted model (HR 1.9, CI95 1.4-2.6, p <0.001). All sway parameters were significantly associated with mortality risk in unadjusted Cox regression models. Subjects in the third quartile of AP sway were still at a higher risk of mortality (HR 1.7, CI 1.1-2.5, p <0.01) in the adjusted model. A combination of low BMD and high mediolateral sway incurred five times higher (HR 5.3 CI 2.9-9.5, p <0.001) risk of fracture than group with high bone density and low postural sway. Subjects in the highest total sway and lowest BMD group were at the highest risk or mortality (HR 2.6 CI, 1.3-5.3, p <0.01). The present study suggests that body sway is a significant indicator for higher fracture risk and mortality, especially in combination with low femoral BMD.

Johdanto

Osteoporoosiin ja kaatumisiin liittyvät pienie-nergiaiset murtumat aiheuttavat huomattavia ter-veydenhuollon kustannuksia (1). Murtumien ris-kitekijöitä on tutkittu laajoissa väestöpohjaisissa seurantatutkimuksissa ja niiden pohjalta on kehi-tetty FRAX murtumariskin seulontatyökalu, joka tunnistaa ennen kaikkea alentuneen luun lujuuden aiheuttaman murtumariskin kasvua (2).

Kaatumiset ovat yleisin vammamekanismi vanhem-man väestön murtumille. Kaatumisten riskitekijöitä on tutkittu aikaisemmissa väestöpohjaisissa tutkimuksissa. Riskitekijöitä lukuun ottamatta, luotettavaa objektiivis-

ta mittaria kaatumisriskille ei ole kehitetty. Tasapaino ja sen ylläpitäminen ovat kuitenkin merkittäviä kompo-nentteja kaatumisten ehkäisyssä (3).

Tutkimuksen tavoitteena oli tutkia tasapainolau-dalla mitatun kehon posturaalisen huojunnan yhteyt-tä pienienergisiin murtumiin ja mortaliteettiin ikään-tyvässä naisväestössä.

Menetelmät

Kuopion Osteoporoosin vaaratekijät ja ehkäisy (OS-TPRE)-projekti käynnistettiin toukokuussa 1989 lähettämällä postikysely kaikille silloisen Kuopion läänin v. 1932-41 syntyneille naisille (n=14200). Tut-


kimukseen halukkaille lähetettiin kyselylomake, jolla kartoitettiin laajasti terveyskäyttäytymiseen liittyviä seikkoja, sekä selvitettiin aiemmat luunmurtumat. Luuntiheysmittaukseen halukkaista 11055 naisesta kutsuttiin luuntiheysmittaukseen 3686 naista, joista 3222 naista mitattiin vuonna 1989. Luuntiheys mi-tattiin DXA-menetelmällä lannerangasta ja reisiluun yläosasta. DXA-mittauksen yhteydessä suoritettiin vuodesta 1994 alkaen käden puristusvoimamitaus ja toimintakykytestejä. Kysely ja mittaukset toistet-tiin viiden vuoden välein (1994, 1999, 2004, 2009, 2014) ja jatkuvat edelleen.

Vuonna 1994 (viisivuotismittauksen yhteydes-sä) suoritettiin myös kehon posturaalisen huojunnan mittaus paineanturia käyttäen (Pikosystems, Tampere, Suomi) 1568 naiselle. Mittari rekisteröi 45 sekunnin aikana anteroposteriorisen (AP) ja mediolateraalisen (ML) huojunnan, joka piirtyi paperille ja josta määri-tettiin huojunnan suuruus. Näiden pohjalta laskettiin myös kokonaishuojunta.

Kyselylomakkeiden perusteella rekisteröitiin tieto murtumista 20 vuoden seuranta-aikana 1994 alkaen ja murtumat varmistettiin potilaskertomuksista. Kuo-linsyytiedot kerättiin kansallisesta kuolinsyyrekisteristä.

Tutkimusotos jaettiin kvartiileihin anteroposterio-risen, mediolateraalisen ja kokonaishuojunnan suhteen. Coxin mallia käytettiin arvioimaan huojunnan yhteyt-tä murtumariskiin ja kuolleisuuteen 20 vuoden seu-ranta-ajalla (1994-2014). Analyysit vakioitiin FRAX muuttujilla (kaikki FRAXiin kuuluvat muuttujat).

Tulokset

Lähtövaiheessa väestön keski-ikä oli 59.5 vuotta, paino 72.1 kg ja pituus 160 cm. Keskimääräinen anteroposteriorinen, mediolateraalinen ja koko-naishuojunta oli 23.6 mm, 29.4 mm ja 53 mm, tässä järjestyksessä.

Kuva 1. esittää Coxin mallin riskisuhteen (HR) murtumille ja kuolleisuudelle huojunnan funktio-na. Suuri mediolateraalinen huojunta oli voimak-kain murtumia ennustava tekijä (HR 2.0, CI95 1.5-2.7, p <0.001) ja tämä löydös säilyi sekoitta-vista tekijöistä riippumatta (HR 1.9, CI95 1.4-2.6, p <0.001). Anteroposteriorinen voimakas huojunta ennusti myös kohonnutta kuolleisuutta (HR 1.7, CI 1.1-2.5, p <0.01). Mallin tilastollinen merkitse-vyys kuitenkin hävisi kun siihen lisättiin sekoittavat tekijät (FRAX muuttujat).

Taulukossa 1. esitetään huojunnan murtumia en-nustava vaikutus luuntiheyden funktiona. Murtumien osalta riskitekijänä käytettiin mediolateraalista huojun-taa, koska se ennusti parhaiten murtumia. Kuolleisuu-den osalta käytettiin kokonaishuojuntaa vastaavasta syystä. Matalan luuntiheyden ja voimakkaan medio-lateraalisen huojunnan yhdistelmä nosti murtumien riskin viisinkertaiseksi (HR 5.3 CI 2.9-9.5, p <0.001) verrattuna korkean luuntiheyden ja pienen huojunnan yhdistelmään. Naisilla joilla oli pieni luuntiheys ja suuri kokonaishuojunta oli myös merkittävästi kohonnut kuolleisuuden riski (HR 2.6 CI, 1.3-5.3, p <0.01).

Kuva 1. Huojunnan yhteys murtumiin (vasemman puoleinen kuva) ja kuolleisuuteen (oikean puoleinen kuva).


Murtumien ja kuolleisuuden suhteellinen riski kehon huojunnan ja luuntiheyden suhteen. Coxin regressiomalli

Murtumariski

Korkea BMD (ylin tertiili) Keskimääräinen BMD

Matala BMD (alin tertiili)

Matala ML huojunta 1 2.1 (1.0-3.9) * 3.4 (1.8-6.1) ***Keskimääräinen ML huojunta 1.8 (0.9-3.6) 2.7 (1.5-5.0) *** 3.5 (1.9-6.4) ***Suuri ML huojunta 2.7 (1.5-4.9) *** 3.5 (1.9-6.4) *** 5.3 (2.9-9.5) ***

Kuolleisuuden riskiKorkea BMD (ylin tertiili) Keskimääräinen

BMDMatala BMD (alin tertiili)

Matala kokonaishuojunta 1 1.7 (0.8-3.4) 1.5 (0.7-3.0)Keskimääräinen kokonaishuojunta 1.7 (0.8-3.4) 2.2 (1.1-4.6) * 2.0 (0.9-4.0) *Suuri kokonaishuojunta 2.2 (1.1-4.4) * 1.7 (0.8-3.5) 2.6 (1.3-5.3) *** p <0.05 ** p <0.01 *** p < 0.001

Taulukko 1.

Pohdinta

Tässä tutkimuksessa todettiin tasapainolaudalla suo-ritettavan huojuntamittauksen ennustavan pieniener-giaisia murtumia ja kuolleisuutta postmenopausaali-sessa väestössä. Etenkin yhdistettynä matalaan luun tiheyteen vaikutus voimistuu.

Tutkimuksen vahvuutena voidaan pitää pitkää seuranta-aikaa (20 vuotta), validoituja murtuma ja kuolleisuustietoja. Tutkimuspopulaation otos-koko on myös melko suuri. Tutkimusasetelma sopi hyvin tutkimushypoteesien selvittämiseen. Mahdol-lisena rajoitteena on tasapainomittausten tarkkuus jotka suoritettiin analogisella piirtomittarilla, virheen ollessa kuitenkin systemaattinen.

Aikaisemmat tutkimukset ovat selvittäneet pie-nienergiaisten murtumien itsenäisiä riskitekijöitä (2). FRAX murtumatyökalu pohjautuu laajoihin väestökohortteihin ja sillä pystytään karkeasti en-nustamaan 10-vuotis murtumariski. FRAX painot-taa riskitekijöissä kuitenkin luun laatuun vaikutta-via riskitekijöitä. Kuitenkin myös kaatumiset ovat merkittävä syy pienienergiaisten murtumien syn-nyssä. Kaatumisten riskitekijöitä on tutkittu aikai-semmissa tutkimuksissa (3), mutta objektiivisen ta-sapainomittauksen ennustettavuutta murtumiin ja kuolleisuuteen ei ole selvitetty. Kaatumisten synnys-sä kehon tasapainolla on merkittävä rooli.

Jatkotutkimuksissa tulisi vahvistaa kehon tasapain-omittausten käytettävyys murtuma ja kuolleisuusris-kin ennusteissa digitalisoiduilla mittareilla. Tasapain-omittauksella voi jatkossa olla nykyistä merkittävämpi rooli yksilön murtumariskiä arvioitaessa.

Viitteet

1. Hartholt KA, van Beeck EF, Polinder S, et al. Societal Consequences of Falls in the Older Population: Injuries, Healthcare Costs, and Long-Term Reduced Quality of Life. J Trauma Inj Infect Crit Care. 2011;71(3):748–53.

2. Kanis JA, McCloskey E V, Johansson H, Oden A, Ström O, Borgström F. Development and use of FRAX in osteoporosis. Osteoporos Int. 2010;21(2):S407-13.

3. Lord SR, Sambrook PN, Gilbert C, et al. Postural stability, falls and fractures in the elderly: results from the Dubbo Oste-oporosis Epidemiology Study. Med J Aust. 1994;160(11):684–5, 688–91.


Lower extremity functional scale -mittarin suomenkielisen version Rasch-osioanalyysin tulokset nilkka- ja jalkateräpotilailla

Jussi Repo1,2, Erkki Tukiainen1, Risto P. Roine2,3, Mika Sampo4, Henrik Sandelin5, Arja Häkkinen6

1. HYKS Plastiikkakirurgian klinikka ja Helsingin yliopisto2. HUS yhtymähallinto3. Itä-Suomen yliopisto, Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos4. HYKS Syöpäkeskus ja Helsingin yliopisto5. HYKS Ortopedian ja Traumatologian klinikka ja Helsingin yliopisto6. Jyväskylän yliopisto, Terveystieteiden laitos ja KSKS Fysiatrian poliklinikka

The Lower extremity functional scale (LEFS) is a widely used patient-reported outcome instrument. This study further investigated the measurement properties of the Finnish version of the LEFS. Altogether 182 patients who had undergone foot and ankle surgery for various reasons and had completed the LEFS were included to analyze construct validity, model and individual item fit, and reliability of the instrument using the Rasch measurement theory. The original scale was refined to meet the pertinent psychometric criteria. The new 15-item LEFS scale with four response categories proved to fit the Rasch model better than the original 20-item LEFS. Further studies are still needed to estimate minimal important change and responsiveness of the new version.

Johdanto

Nilkan ja jalkaterän sairaudet ja niiden hoito voivat vaikuttaa toimintakykyyn. Potilaan itse kuvailemaa haittaa tai hyötyä kartoittavat kyselyt antavat arvo-kasta tietoa hoidon vaikuttavuudesta. Potilaan sub-jektiivisen toimintakyvyn arviointiin nilkan ja jalka-terän osalta on kehitetty lukuisia mittareita (1,2).

Lower extremity functional scale (LEFS) –mittari täyttää erinomaisesti oleellisimmat mittareille asete-tut psykometriset kriteerit (3,4,5). Sen mittausomi-naisuudet ovat paremmat verrattuna useisiin muihin spesifeihin nilkan ja jalkaterän mittareihin (1,6). LEFS-mittari on aiemmin validoitu useille eri kielille (7-15) sekä nilkka että jalkateräpotilaille (3, 15-17). Mittari on luotettava, muutosherkkä ja pätevä (3,5). Näitä ominaisuuksia pidetään kaikkein tärkeimpinä potilaan itse täyttämissä kyselyissä (18). LEFS-mitta-rilla on todettu olevan hyvä sisältövaliditeetti (laajuus,

jolla mittarin toimialue vastaa mittarin kysymyksiä) ja vahva rakennevaliditeetti (taso, jolla mittari mittaa sitä, mitä sen pitäisi mitata) (3,19). Useissa viime-aikaisissa tutkimuksissa on kuitenkin kyseenalais-tettu LEFS-mittarin rakennevaliditeettia. LEFS on joko latautunut kahdelle faktorille faktorianalyysissä (9,15,20) tai analyysit eivät ole tukeneet mittarin yk-siulotteisuutta (21,22).

Tämän tutkimuksen tavoitteena oli selvittää LEFS-mittarin suomenkielisen version rakenteen luotettavuus ja pätevyys nilkka- ja jalkateräpotilail-la. Erityisesti mielenkiinto kohdistui mittarin ra-kennevaliditeettiin.

Menetelmät

LEFS-mittari koostuu 20 kysymyksestä, joissa on 5 vas-tausluokkaa (0= Erittäin suuria vaikeuksia tai ei onnistu lainkaan, 1= Melko suuria vaikeuksia, 2 = Kohtalaisia


vaikeuksia, 3 = Lieviä vaikeuksia, 4 = Ei vaikeuksia). LEFS-mittarin ominaisuuksia tutkittiin Raschin mit-tausteorialla (23) käyttäen Rumm2030-ohjelmistoa. Analyysiin sisällytettiin potilaita, joille oli suoritettu nilkan ja/tai jalkaterän leikkaus. Tutkimuksesta pois-suljettiin potilaat, joilla patologia sijaitsi varpaissa. Raschin (osioanalyysin) mittausteorian periaatteita, analyysia ja tulosten tulkintaan käytettäviä kriteereitä on kuvailtu kattavasti toisaalla (24-31). Kuvailemme tärkeimmät tässä nyt raportoitavassa tutkimuksessa käytetyt menetelmät alla.

1. Kysymysten vastauskategorioiden raja-arvoja tut-kittiin havainnoimaan vastausvaihtoehtojen porras-tuksen järjestelmällisyyttä. Raja-arvoa kuvaa kohta, jossa potilaan vastauksella on 50 % todennäköisyys päätyä jompaankumpaan kahdesta vastauskategori-asta. Polytomisen mallin (31) raja-arvojen oletettiin olevan säännönmukaisia.

2. Kysymysten sopivuutta arvioitiin selvittämällä lo-garitmien jäännösarvoja (potilaan ja kysymyksen in-teraktiota), khii toiseen (χ2) -arvoja ja kysymykselle ominaisia kuvaajia. Sopivuuden jäännösarvoja välillä -2.5 ja +2.5 pidetään yleisesti hyväksyttävinä (29). χ2-arvojen oletettiin olevan ei-merkitseviä Bonferro-nin korjauksen jälkeen.

3. Kysymysten riippumattomuutta selvitettiin kahden kysymyksen välisellä jäännöskorrelaatiolla. Vähintään 0.30 käännöskorrelaatiota pidettiin raja-arvona. Tätä korkeammat arvot tarkoittavat heikompaa luotetta-vuutta, virheellisen tarkkuuden todennäköisyyttä ja testauksen huonompaa laatua.

4. Mittarin kohdentamista tutkittiin yksilön ja kysy-myksen raja-arvojen sijainneilla. Tällä pyrittiin mää-rittämään, vastaako kysymysten jakauma otoksessa mitattua rakenteen etäisyyttä.

5. Yksilöiden erottelevuusindeksi (Person separati-on index; PSI) (32) ja mittarin sisäinen yhteneväi-syys (Cronbachin alfa) (33) mitattiin luotettavuu-den arvioimiseksi.

6. Hypoteesina oli, että LEFS-mittari olisi yksiulottei-nen. Yksiulotteisuuden kriteerinä pidettiin enintään 5 % merkitsevien t-testien prosentuaalista osuutta ± 1,96 alueen ulkopuolella (34).

Tulokset

Analyysiin sisällytettiin 182 nilkka- ja jalkateräpoti-lasta (96 naista, keski-ikä 55 vuotta), jotka oli leikat-tu trauman (n = 173), infektion (n = 6), kasvaimen (n = 2) tai nivelrikon takia (n = 1). Murtumat olivat joko suljettuja (n = 144) tai avomurtumia (n = 18). Leikkauskohta oli joko nilkka (n = 152), jalkaterän takaosa (calcaneus, talus) (n = 16), jalkaterän keskiosa (naviculare, cuboideum tai cuneiformit) (n = 9) tai jalkaterän etuosa (metatarsaaliluut) (n = 5). Viidellä potilaalla leikkaus tehtiin useampaan (2-3) eri anato-miseen alueeseen.

Kysymysten vastausluokat järjestäytyivät puut-teellisesti alkuperäisen mittarin 13/20 kysymykses-sä. Kun vastausluokat 1 ("Melko suuria vaikeuksia") ja 2 ("Kohtalaisia vaikeuksia") yhdistettiin, todettiin vastausluokkien epäjärjestys kahden kysymyksen koh-dalla (kysymys 10 "Siirtyä autoon ja autosta pois?" ja kysymys 11 "Kävellä 200 metriä?"). Koska kysymysten 10 ja 11 poistamisen jälkeen mittari ei vieläkään ollut yksiulotteinen, luovuttiin myös kolmesta muusta ky-symyksestä (16 "Juosta tasaisella?", 17 "Juosta epäta-saisella?" ja 19 "Hyppiä kipeällä jalalla?"), koska niistä luopuminen vahvisti mittarin yksiulotteisuutta.

Muokatun version kaikkien 15 kysymyksen vas-tausluokat olivat järjestäytyneitä (kuva 1). Kysymyk-sissä ei ollut sopivuuden ylijäämää (kaikki sopivuu-den arvot välillä -2,5 ja 2,5). Kysymysten sopivuuden χ2-arvot eivät olleet merkitseviä. Jäännöskorrelaatio-ta oli lopullisessa versiossa kysymysten 6 (“Kyykis-tyä?”) ja 13 (“Istua yhden tunnin ajan?”) välillä sekä kysymysten 12 (“Seistä yhden tunnin ajan?”) ja 14 (“Tehdä nopeita käännöksiä”) välillä. Yksilöiden ja kysymysten raja-arvojen sijainnit jakautuivat tasai-sesti (kuva 2). PSI oli 0,85 ja sisäinen yhteneväisyys 0.95. Uusi muokattu 15 kysymyksen mittari, joka sisälsi neljä vastausluokkaa, osoittautui yksiulottei-seksi (merkitsevien t-testien osuus, 1,4 %).

Pohdinta

Kliinisten tulosten arvioinnilla pyritään selvittämään, onko hoidosta hyötyä potilaalle. Hoidon kliinistä tulosta voidaan selvittää esimerkiksi arvioimalla toi-mintakykyä, oireita, tai terveyteen liittyvää elämän-laatua. Sairauden ja sen hoidon vaikutusta potilaan hyvinvointiin, oireisiin ja toimintakyyn voidaan käyttää arvioimaan suoria tai epäsuoria hyötyjä. Po-tilaan kokemaa terveyshyötyä tai -haittaa pystytään


Kuva 1. Uudistetun 4-luokkaisen LEFS-mittarin kysymysten vastausluokkien raja-arvot. x-akselilla mittarin rakenne (toimintakyky). y-akselilla kysymysten vastausluokat: 0, Erittäin suuria vaikeuksia tai ei onnistu lainkaan (sininen); 1, Melko suuria vaikeuksia/kohtalaisia vaikeuksia (punainen); 2, Lieviä vaikeuksia (vihreä); 3, Ei vaikeuksia (violetti).

Kuva 2. Kuvassa esitetään yksilö-kysymys raja-arvojen jakautumista. x-akseli kuvaa kysymysten raja-arvojen paikkaa tai vaikeusastetta (alempi puolisko) ja yksilöiden ilmoittamaa paikkaa tai toimintakyvyn tasoa (ylempi puolisko). x-akseli kuvaa mittarin rakennetta (toimintakykyä), jossa vasemmalle sijoittuvat potilaat, joilla on huonompi toi-mintakyky. y-akselilla nähdään kysymysten raja-arvojen (alempi puolisko) ja yksilöiden (ylempi puolisko) frekvenssi. Käyrän mukaisesti mittari soveltuu parhaiten potilaille, jotka sijoittuvat -1 ja 1.5 logitin välille. Ryhmitys on asetettu 0,20 välipituuksille tehden 60 ryhmää.


luotettavimmin arvioimaan potilaan itse täyttämillä kyselyillä. Tutkimuksen arviointityökaluksi tai klii-niseen arvioon valittavasta mittarista tulee tietää, soveltuuko se kyseiseen tarkoitukseen ja mittaako se oikeaa asiaa. LEFS-mittari koostuu eri vastaus-luokkiin jaotelluista toimintakykyä kartoittavista kysymyksistä. Sen antamat tulokset mahdollistavat johtopäätökset toimintakyvystä nilkka- ja/tai jalka-terävammapotilailla. Mittarin rakennevaliditeetista on käyty viimeaikoina kriittistä keskustelua. Tämä tutkimus osoitti, että uusi LEFS-mittarin muokattu versio mittasi luotettavasti ja pätevästi nilkka- ja jal-kateräpotilaiden toimintakyvyn tasoa. Sen rakenne-validteetti oli vahvempi kuin alkuperäisessä versiossa.

Raschin mittausteorialla pystytään arvioimaan testin tai mittarin ominaisuuksia osittain paremmin kuin klassisella testiteorialla tai osiovasteteorialla. Mit-tareiden ominaisuuksien kartoittamisessa on kuiten-kin edelleen näille kaikille kolmelle teorialle oma paik-kansa. Niitä voidaan käyttää myös yhdessä tuottamaan lisätietoa mittarin luotettavuudesta ja validiteetista. Klassinen testiteoria on kolmesta mainitusta teoriasta yleisimmin kliinisten mittareiden psykometristen omi-naisuuksien testauksessa käytetty. Raschin osioanalyysi perustuu hieman monimutkaisempiin matemaattisiin ja teoreettisiin perusteisiin. Osana psykometrisia tutki-muksia, mittareiden kehittämisessä ja olemassa olevien mittareiden parantamisessa Raschin mittausteoria on erittäin käytännöllinen (26,29,35).

Alnahdin sekä Bravinin ja työtovereiden tutki-mukset ovat aiemmin osoittaneet, että alkuperäinen LEFS ei sopinut Raschin malliin heterogeenisessa alaraajapotilasaineistossa, joilla oli lonkan, reiden, polven, säären, nilkan tai jalkaterän vaivaa (21,22). Molemmissa tutkimuksissa LEFS-mittarista pois-tettiin 5 erillistä kysymystä. On mahdollista että eri kysymykset toimivat eri tavalla riippuen potilasotok-sesta. Alnahdi yhdisti vain osassa kysymyksistä vas-tauskategoriat (21). Sen sijaan Bravini työtovereineen yhdisti vastausluokat 0 (“Erittäin suuria vaikeuksia tai ei onnistu lainkaan”) ja 1 ("Melko suuria vaikeuksia") (22). Poistamalla kysymyksiä ja yhdistelemällä vas-tausluokkia LEFS-mittari saatiin sopimaan Raschin malliin ja sen validiteetti vahvistui (21,22). Myös tässä nyt raportoitavassa tutkimuksessa LEFS-mit-tarin rakennevaliditeetti parani ja teki mittarin so-veliaammaksi nilkan ja jalkaterän toimintakyvyn arviointiin. Uuden version kysymykset ja vastauska-tegoriat antavat kyseisellä potilasryhmällä tarkempia mittaustuloksia eikä kysymyksissä ole turhaa toistoa.

Tutkimuksessa käytettiin Raschin mittausteoriaa sel-vittämään suhdetta datan ja teorian välillä. Raschin mallilla saatiin selvitettyä mittarin ominaisuuk-sia paremmin kuin esim. klassisella testiteorialla tai osiovasteteorialla. Suomenkielisen LEFS-mittarin ominaisuuksia on aiemmin testattu klassisella testi-teorialla (15). Tämä nyt raportoitava tutkimus toi oleellista lisätietoa LEFS-mittarin mittausominai-suuksista nilkka- ja jalkateräpotilailla. Tutkimuksen heikkouksina voidaan pitää poikkileikkausasetelmaa ja pientä otoskoko, joka ei mahdollistanut erottele-vaa kysymyksen toiminnan (differential item func-tioning, DIF) analyysiä. DIF-analyysi sukupuolen tai iän suhteen olisi antanut lisätietoa mittarin rakenne-validiteetista. Tämä tutkimus ei myöskään arvioinut uuden, muokatun mittarin toistettavuutta ja validi-teettia suhteessa muihin mittareihin (konvergentti validiteetti), muutosherkkyyttä tai pienintä merkit-tävää eroa.

Yhteenvetona voidaan todeta, että uusi muokattu LEFS-mittarin suomenkielinen versio on pätevämpi kuin alkuperäinen mittari arvioimaan nilkan ja jalka-terän toimintakykyä. Uuden mittarin ominaisuudet tarvitsevat kuitenkin lisätutkimuksia määrittämään mittarin konvergentti validiteettia, muutosherkkyyt-tä ja pienintä merkittävää eroa.

Viitteet

1. Hunt KJ, Hurwit D. Use of patient-reported outcome measures in foot and ankle research. J Bone Joint Surg Am. 2013;95:e118(1-9).

2. Jia Y, Huang H, Gagnier JJ. A systematic review of measurement properties of patient-reported outcome measures for use in patients with foot or ankle diseases. Qual Life Res. 2017;26:1969-2010

3. Binkley JM, Stratford PW, Lott SA, Riddle DL. The Lower Extremity Functional Scale (LEFS): scale development, measurement properties, and clinical application. North American Orthopaedic Rehabilitation Research Network. Phys Ther 1999;79:371-383.

4. Mokkink LB, Terwee CB, Patrick DL et al.The COSMIN checklist for assessing the methodological quality of studies on measurement properties of health status measurement instruments: an international Delphi study. Qual Life Res. 2010 May;19:539-549.

5. Mehta SP, Fulton A, Quach C, Thistle M, Toledo C, Evans NA. Measurement Properties of the Lower Extremity Functional Scale: A Systematic Review. J Orthop Sports Phys Ther. 2016;46:200-216.

6. Martin RL, Irrgang JJ. A survey of self-reported outcome


instruments for the foot and ankle. J Orthop Sports Phys Ther. 2007;37:72-84.

7. Hoogeboom TJ, de Bie RA, den Broeder AA, van den Ende CH. The Dutch Lower Extremity Functional Scale was highly reliable, valid and responsive in individuals with hip/knee osteoarthritis: a validation study. BMC Musculoskelet Disord 2012;13:117. 11

8. Cacchio A, De Blasis E, Necozione S et al. The Italian version of the lower extremity functional scale was reliable, valid, and responsive. J Clin Epidemiol 2010;63:550-557.

9. Naal FD, Impellizzeri FM, Torka S et al. The German Lower Extremity Functional Scale (LEFS) is reliable, valid and responsive in patients undergoing hip or knee replacement. Qual Life Res 2015;24:405-410.

10. Hou WH, Yeh TS, Liang HW. Reliability and validity of the Taiwan Chinese version of the Lower Extremity Functional Scale. J Formos Med Assoc. 2014;113:313-320.

11. Alnahdi AH, Alrashid GI, Alkhaldi HA, Aldali AZ. Cross-cul-tural adaptation, validity and reliability of the Arabic version of the Lower Extremity Functional Scale. Disabil Rehabil. 2016;38(9):897-904.

12. Cruz-Diaz D, Lomas-Vega R, Osuna-Pérez MC et al. The Spanish lower extremity functional scale: a reliable, valid and responsive questionnaire to assess musculoskeletal disorders in the lower extremity. Disabil Rehabil 2014;36:2005-2011.

13. Pereira LM, Dias JM, Mazuquin BF, Castanhas LG, Menacho MO, Cardoso JR. Translation, cross-cultural adaptation and analysis of the psychometric properties of the lower extremity functional scale (LEFS): LEFS- BRAZIL. Braz J Phys Ther. 2013;17:272-280.

14. Dell'Era S, Dimaro M, Gamboa A, Spath MB, Salzberg S, Hernández D. [Cross-cultural adaptation and Argentine validation of the Lower Extremity Functional Scale Question-naire]. Medicina (B Aires). 2016;76:279-285.

15. Repo JP, Tukiainen EJ, Roine RP, Ilves O, Järvenpää S, Häkkinen A. Reliability and validity of the Finnish version of the Lower Extremity Functional Scale (LEFS). Disabil Rehabil. 2017;39:1228-1234.

16. Pan SL, Liang HW, Hou WH, Yeh TS. Responsiveness of SF-36 and Lower Extremity Functional Scale for assessing outcomes in traumatic injuries of lower extremities. Injury 2014;45:1759-1763.

17. Lin CW, Moseley AM, Refshauge KM, Bundy AC. The lower extremity functional scale has good clinimetric properties in people with ankle fracture. Phys Ther 2009;89:580-588.

18. Hobart JC, Cano SJ, Zajicek JP, Thompson AJ. Rating scales as outcome measures for clinical trials in neurology: problems, solutions, and recommendations. Lancet Neurol. 2007;6:1094-1105.

19. Yeung TS, Wessel J, Stratford P, Macdermid J. Reliability, validity, and responsiveness of the lower extremity functional scale for inpatients of an orthopaedic rehabilitation ward. J Orthop Sports Phys Ther. 2009;39:468-477.

20. Negahban H, Hessam M, Tabatabaei S et al. Reliability and validity of the Persian lower extremity functional scale (LEFS) in a heterogeneous sample of outpatients with lower limb muscu-loskeletal disorders. Disabil Rehabil. 2014;36:10-15.

21. Alnahdi AH. Rasch validation of the Arabic version of the

lower extremity functional scale. Disabil Rehabil. 2016:1-7. doi: 10.1080/09638288.2016.1254285.

22. Bravini E, Giordano A, Sartorio F, Ferriero G, Vercelli S. Rasch analysis of the Italian Lower Extremity Functional Scale: insights on dimensionality and suggestions for an improved 15-item version. Clin Rehabil. 2017;31:532-543.

23. Rasch G. Probabilistic models for some intelligence and attainment tests. Copenhagen: Danish Institution for Educational Research; 1960.

24. Andrich D. Rasch models for measurement. Newbury Park CA: Sage, 1988.

25. Tesio L. Measuring behaviours and perceptions: Rasch analysis as a tool for rehabilitation research. J Rehabil Med 2003;35:105–115.

26. Tennant A, Conaghan PG. The Rasch Measurement Model in Rheumatology: What is it and why use it? When should it be applied, and what should one look for in a Rasch paper? Arthritis Rheum 2007;57:1358–1362.

27. Bond TG, Fox CM. Applying the Rasch model: fundamental measurement in the human sciences, 2nd edn. Mahwah: Lawrence Erlbaum Associates; 2007.

28. Hagquist C, Bruce M, Gustavsson JP. Using the Rasch model in nursing research: an introduction and illustrative example. Int J Nurs Stud. 2009;3:380–393.

29. Hobart J, Cano S. Improving the evaluation of therapeutic interventions in multiple sclerosis: the role of new psychometric methods. Health Technol Assess. 2009; 13(12). doi:10.3310/hta13120

30. Ehlan AH, Kucukdeveci AA, Tennant A. The Rasch Measurement Model. In: Franco Franchignoni (Ed). Research Issues in Physical & Rehabilitation Medicine. Pavia: Maugeri Foundation, p. 89–102, 2010.

31. Andrich D. Rating scales and Rasch measurement. Expert Rev. Pharmacoecon Outcomes Res. 2011;11:571–575

32. Wright BD, Stone MH. Reliability in Rasch measurement. In Measurement Essentials, 2nd edition. 1999. Wide Range, INC. Wilmington, Delaware.

33. Cronbach LJ. Coefficient alpha and the internal structure of tests. Psychometrika. 1951;16:297-334.

34. Smith EV. Detecting and evaluation the impact of multidimensionality using item fit statistics and principal component analysis of residuals. Journal of Applied Measurement. 2002;3:205-231.

35. McClimans L Browne J, Cano Stefan. Clinical outcome measurement: Model, theory, psychometrics and practice. Studies in History and Philosophy of Science. 2017:1-7. Vierailtu 18.9.2017: http://dx.doi.org/10.1016/j.shpsa.2017.06.004


Käden digitalinen luuntiheysmittaus (DXR-BMD) murtumapotilaan FRAX -riskin arvioinnissa ja hoidossa Mikkelin keskussairaalassa

Ville Waris, Jussi Aarnio, Arja Kuukka, Petteri Saarinen, Joonas Sirola, Pekka Waris Mikkelin keskussairaala, Kuopion yliopistollinen sairaala

Digital X-ray radiogrammetry (DXR) estimates hand bone mineral density (BMD) from standard hand X -rays and can predict fractures and osteoporosis. In this study, we evaluate the ability of DXR to identify FRAX® major osteoporotic fracture (MOF) risk in women and its use in patient screening of a Fracture Liaison Service (FLS). This retrospective cohort study was conducted in 74 men aged 60 years and older and 285 women aged 50 and older, and treated in Mikkeli central hospital with recent low-energy fracture. In men, the coverage of osteoporosis diagnosis and treatment was 82 %, half of them with secondary osteoporosis. In women below age 75 the coverage was 93 %, and 100 % in older patients. In 181 women below age 75, 156 patients had DXR and FRAX risk analysis and, out of these, 107 additionally a DXA-examination. DXR-osteoporosis or -osteopenia was in 78 % and elevated FRAX-risk (≥ 10 %) in 70 % of the patients examined. The correlation of DXR-T with FRAX-Bmi was - 0,47 (p < 0.01). The sensitivity of DXR-os-teoporosis (T < - 2,5) to identify FRAX-risk ≥10 % was 94 %. We suggest DXR for primary screening and for patients with DXR-osteopenia, secondary screening with FRAX-Bmi.

Johdanto

International Osteoporosis Foundation (IOF) myönsi Mikkelin keskussairaalalle murtumapotilai-den osteoporoosihoidon hopeisen FLS-sertifikaatin - ensimmäisenä sairaalana Pohjoismaista. Käytim-me riskin arvioinnissa vv. 2004 - 2014 MOI-indek-siä (1) ja vuodesta 2014 FRAX-laskuria (https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.jsp?lang=fi).

Osteoporoosihoitaja (AK) seuloo vuosittain noin 600 matalaenergisen murtuman kokenut-ta potilasta. Matalan FRAX riskin potilaat (< 10) saavat perushoidon ilman lisätutkimuksia. Korkean riskin potilaille (FRAX ≥ 20) aloitetaan luulääkitys ja heistä vain alle 75-vuotiaille tehdään seurantaa varten DXA-tutkimus. FRAX-riskin arvoilla 10 - 19

potilaille tehdään DXA-tutkimus (2) ja hoito pää-tetään FRAXin NOGG-ohjeistoa noudattaen (Na-tional Osteoporosis Guideline Group).Kämmenluiden (MC II-IV) röntgenkuvasta mitattu kuoriluun paksuusarvio on noin 50 vuotta vanha os-teoporoosin arviomenetelmä. Kuvien digitaalinen laskentatunnistus on nyt olennaisesti parantanut me-netelmän validiteettia (3).

DXR-BMD tunnistaa tuoreiden laajojen ana-lyysien mukaan sentraalisen DXA-osteoporoosin paremmin kuin tähän asti seulontaan käyttämäm-me FRAX-riskilaskuri ja ennustaa yhtä hyvin kuin FRAX sekä perifeerisiä että lonkkamurtumia (3,4). DXR-BMD -menetelmän toistettavuusvaihtelu on erittäin matala (0,22 - 0,28 %) (3,4), kun se lonkan ja selän DXA-mittauksessa on n. 1,6 - 1,9 % (5).


Tässä raportoimme DXR-menetelmän käytön mur-tumapotilaan seulonnassa FRAX-riskiin verraten ja DXR-tuloksen mukaan valitun hoidon aloituksen Mikkelin keskussairaalan murtumapotilailla.

Aineisto ja menetelmät

Analysoimme takautuvasti kaikki tuoreen, matalaener-gisen murtuman kokeneet 50 vuotta täyttäneet naiset ja 60 vuotta täyttäneet miehet, jotka tulivat hoitoon Mik-kelin keskussairaalan ensiapu- tai kirurgiselle poliklini-kalle talvikaudella 1.11.2016 - 30.4.2017.

Heistä DXR-tutkimukseen valittiin naiset, ikä 50 - 79 ja miehet, ikä 60 - 79 vuotta, joiden arvioitiin yleistilaltaan hyötyvän mahdollisen osteoporoosin hoi-dosta ja kykenevän osallistumaan tutkimusprosessiin. DXR-tutkimuksen hyöty yli 80-vuotiailla potilailla ar-vioitiin niukaksi, joten heille ei tutkimusta tehty.

Potilaille tehtiin murtuman röntgenkuvauksen yhteydessä myös vasemman, ei-dominantin käden röntgenkuvaus, (sädeannos < 0.001 mSv) (3). Kuvasta laskettiin automatisoidusti DXR-BMD -luuntiheys-arvo (OneScreen Osteoporosis Package, Sectra AB, Ruotsi). Potilaille tehtiin sekä Body Mass Index- pohjainen (FRAX-Bmi) että Bone Mineral Density (FRAX-Bmd) -pohjainen murtumariskin laskenta.

Jatkotutkimuksena tehtiin DXA-luuntiheysmit-taus niille potilaille, joilla oli DXR-mittauksessa os-teopenia (DXR-T < -1) tai osteoporoosi (T < -2,5).

Potilaan sairauskertomuksesta kerättiin tiedot sekundaarisesta osteoporoosista (hypogonadis-mi, pitkittynyt immobilisatio, I tyypin sokeritau-ti, hypertyreoosi, suoliston tulehdussairaudet ja suolistoresektioiden jälkitilat, krooniset maksaja munuaissairaudet, COPD), tiedot aikaisemmista murtumista ennen nykymurtumaa, ja aikaisempi luulääkitys (kalsium, D-vitamiini, estrogeeni, bis-fosfonaatti, denosumabi, strontiumranelaatti). Po-tilaan 5 vuotta tuoreemmista rintarangan ja lan-nerangan röntgenkuvista tarkistettiin mahdolliset nikamien kompressiomurtumat.

Murtumat ryhmiteltiin seuraavasti: ranne - kyynävarsi, olkaluu, lonkka, nilkka, muu alaraa-ja, selkä, vartalo. Jalkaterän, käden ja kaularangan murtumia ei huomioitu.

Tuloksissa analysoitiin osteoporoosin diagnoo-sin ja annetun hoidon asianmukaisuus ja kattavuus. Erikseen arvioitiin 50 - 74 -vuotiailla naisilla DXR-, FRAX- ja DXA -analyysien tulokset ja niiden merki-tys hoidon määrittelyssä.

Tulokset

Murtumapotilaat Potilaiden perustiedot, murtumajakauma ja FRAX-riskitekijät on saatavissa liitetiedostona kirjoit-tajilta: [email protected]. Miesten matalaenergisiä murtumia oli 74, kun seuranta-aikana (4 - 10 kk) kuol-leet potilaat (9) suljettiin pois. 42 miestä oli alle 75-vuo-tiaita. Heistä DXR-tutkimus tehtiin 23:lle ja FRAX-las-kenta 27:lle, tutkimus puuttui 19 / 15 potilaalla.

Puolella miespotilaista (38 / 74) todettiin sekun-daarinen osteoporoosi tai vakava verenkierto- tai neuropsykiatrinen sairaus ja kymmenellä alkoho-li-ongelma. Järeän luustolääkityksen sai 38 potilasta, perushoidon 22 ja hoito puuttui 14 potilaalla (18 %).

Naisten matalaenergisiä murtumia oli 285, kun seuranta-ajan kuluessa kuolleet potilaat (12) ja muuhun sairaalaan jatkohoitoon lähetetyt (11) sul-jettiin pois.

75 vuotta täyttäneitä oli 84 potilasta. Heillä os-teoporoosin tunnistus toteutui täysin kattavasti. 27 potilaalla tyydyttiin perushoitoon ja 57 potilasta sai järeän luustolääkkeen. Heistä 16 potilaalla aloitus oh-jattiin jatkohoitolääkärin arvioitavaksi, osin riippuen potilaan kuntoutumisesta.

50 - 74 -vuotiaista 181 naispotilaasta järeän luus-tolääkkeen sai 58 potilasta (43 %) ja kalsium-D -vi-tamiinin 50 % potilaista. Hoito oli vajaa tai puuttui 12 potilaalla (7 %).

DXR tunnistaa FRAX-riskin50 - 74 -vuotiaista 181 naispotilaasta tehtiin sekä DXR- että FRAX-riskilaskenta 156 potilaalle, ja näistä DXA-tutkimus 107 potilaalla. Potilaista, joilla oli tehty sekä DXR- että FRAX-analyysi, todettiin DXR-osteoporoosi 56 (36 %), osteopenia 65 (42 %) ja normaali luuntiheys 35 potilaalla (22 %). FRAX-Bmi riski taas oli korkea (≥ 20 %) 36 potilaalla (23 %), kohonnut (10 - 19 %) 74 (47 %) ja matala (< 10 %) 46 potilaalla (30 %) (kuva 1).

DXR oli sensitiivinen: jos DXR-tulos oli normaa-li, oli FRAX-Bmi riski kohonnut tai korkea (≥10 %) 10 / 35 potilaalla (sensitiivisyys 94 %). DXR-osteo-poroosissa oli vain 9 / 56 potilaalla FRAX-Bmi riski matala, alle 10.

DXR-T -arvojen ja FRAX-Bmi -arvojen välinen korrelaatio oli hyvä, r = -0,47 (p< 0.01) (Kuva 2).


Kuva 2 Mikkelin keskussairaalan naispuolisten, 50 - 74 -vuotiaiden murtumapo-tilaiden FRAX-riskin (x) ja DXR-T -arvojen (y) suhde. Osteoporoosilääkitys aloitetaan suoraan DXR-osteoporoosissa tai jos on DXR-osteopenia ja FRAX ≥20. Ohjaus DXA -tutkimukseen, kun tode-taan DXR-osteopenia ja FRAX 10 - 19.

Kuva 150 - 74 vuotiaiden naispuolisten murtumapotilaiden luokittelu FRAX-Bmi -murtumariskin (N=156), DXR-T -luvun (N=156) ja DXA-Tneck -luvun (N=107) mukaan riskiluokkiin. DXA-tutkimus tehtiin vain DXR-osteopenia- ja DXR-osteoporoosipotilaille.


PohdintaSairaalamme osteoporoosin tunnistus toteutui vain tyydyttävästi sekä vuodeosastolla että ensiavussa, joissa FRAX-kirjaus laiminlyötiin jopa puolella potilaista. Näiden potilaiden jälkiarviointi lisäsi poliklinikalla toi-mivan osteoporoosihoitajamme työtaakkaa ja aiheutti ajanhukkaa, kustannuksia ja potilaskatoa. Havaitsim-me myös, että vain kokeneen osteoporoosihoitajan FRAX-tuloksiin voi luottaa. Vuodeosaston ja ensiavun hektisessä vuorotyössä oli etenkin sekundaarisen osteo-poroosin riskitekijät epäluotettavasti kirjattu.

Hoitava lääkäri ja potilas saavat DXR-tuloksen yleensä jo saman päivän kuluessa, jolloin hoitovastuu täsmentyy. Jos murtumapotilaalla todetaan DXR-os-teoporoosi, voi murtumaa hoitava lääkäri aloittaa osteoporoosin hoidon suoraan ilman viiveitä ja in-formaatiokatkoksia. Myös potilaan sitoutuminen hoitoon paranee, kun hän saa käyttönsä 3-väritulos-teen luuntiheydestään ja hoidon tarpeesta.

Kaikki 75 vuotta täyttäneet naiset ja 80 vuotta täyt-täneet miehet saavat suoraan luulääkityksen murtumaa hoitavalta lääkäriltä, jos heidän arvioidaan yleistilaltaan hoidosta hyötyvän, koska heillä etenkin FRAX-lonk-kamurtuman riski täyttää hoitoindikaation (https://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp?lang=fi) (8).

Käypä hoito -ohjeiden mukaisesti kaikki lonkka- ja selkämurtumapotilaamme saavat suoraan luulääki-tyksen. DXR-tutkimus otetaan < 75-vuotiailta hoidon seurantaa varten (DXR-kontrollit 2 + 5 v). Lähes kaikki periproteettiset murtumapotilaamme olivat täyttäneet 70 vuotta, joten myös heidät hoidamme suoraan järeil-lä luustolääkkeillä. Muistettakoon myös, että meta-ana-lyysissä bisfosfonaatin käyttöön liittyy vahvasti alentu-nut tekonivel-revisioriski (RR 0.48) (7).

Jatkossa osteoporoosihoitajalle ohjataan vain DXR-osteopenia potilaat, joille hoidon tarve määri-tellään FRAX-riskilaskurilla ja tarvittaessa DXA-tut-kimuksella (kuva 2). DXR -osteopeniapotilail-la voidaan murtuman jälkeen hoito aloittaa ilman DXA-varmistusta, kun FRAX-riski on ≥20 (8). Näin ensin DXR:llä ja sitten FRAXilla seuloen olisi ai-neistossamme DXA ollut tarpeellinen vain kuvan 2 keskiön 35 / 156 potilaalla eli 23 %:lla 50 - 74 -vuo-tiaista naispotilaistamme.

Jo 6 kuukauden kokeilujakso osoitti, että DXR nopeuttaa ja täsmentää osteoporoosin tunnistusta. Se selkeästi helpottaa sekä ensiavun että vuodeosaston perustyötä, mutta myös osteoporoosihoitajan toimin-taa. Jatkossa osteoporoosihoitajan työ muuttuukin osin hoidon kattavuuden valvonnaksi ja tilastoivaksi.

Viitteet

1. Niskanen Leo: Mikkeli näyttää mallia. Lääkärilehti 2016;4:2125 (Ajassa/keskustelua)

2. Waris V, Waris P, Kuukka A, Montonen A. ATK -seuranta parantaa murtumapotilaiden osteoporoosin tunnistusta. Lääkärilehti 2012;17:1350-1351.

3. Dhainaut A, Rohde GE, Syversen U, Johnsen V, Haugeberg G. The ability of hand digital X-ray radiogramme-try to identify middle-aged and elderly women with reduced bone density, as assessed by femoral neck dual-energy X-ray absorptiometry. J Clin Densitom. 2010;13(4):418-25.

4. Kälvesten J, Lui L-Y, Brismar T, Cummings S. Digital X -ray radiogrammetry in the study of osteoporotic fractures. Comparison to dual energy X -ray absorptiometry and FRAX. Bone 2016;86:30-35.

5. Wilczek ML, Kälvesten J, Algulin J, Beiki PO, Brismar TB. Digital X -ray radiogrammetry of hand or wrist radiographs can predict hip fracture risk - a study in 5,420 women and 2,837 men. Eur. J Radiol. 2013;13:1383-9.

6. Lodder MC, Lems WF, Ader HJ et al. Reproducibility of bone mineral density measurement in daily practice. Ann Rheum. Dis 2001;63:285-289.

7. Teng S, Krettelk C, Jagodzinski M. Bisphosphonate Use and Risk of Implant Revision after Total Hip/Knee Arthroplas-ty: A Meta-Analysis of Observational Studies. PloS One 2015; 10(10): e0139927 Published online 2015 Oct 7. doi: 10.1371/journal.pone.0139927 PMCID: PMC4596810.

8. Kanis JA, McCloskey EV, Harvey NC, Johansson H, Leslie WD. Intervention Thresholds and the Diagnosis of Osteopo-rosis. J Bone Miner Res 2015;30(10):1747-53.


Lonkkamurtumariski diabetesta sairastavilla

Tomi Istolainen1, Reijo Sund1,2, Toni Rikkonen1, Heikki Kröger1,3

1. TULES-tutkimusyksikkö, Itä-Suomen yliopisto2. Yhteiskuntatieteiden menetelmäkeskus, Helsingin yliopisto3. Ortopedian, traumatologian ja käsikirurgian klinikka, Kuopion yliopistollinen sairaala

Diabetes mellitus is a worldwide disease affecting hundreds of millions of patients. Studies suggest that diabetes is associated with an increased risk of fractures, but the exact mechanisms, which predispose the patients with diabetes to fractures is not clear. The purpose of this study was to examine if diabetes is associated with increased risk of hip fracture in Finland. To identify people with diabetes and their hip fractures, we used the register-data collected for the "FinDM-Diabetes in Fin-land"-project. Numbers of hip fractures for the general population were extracted from the Finnish Hospital Discharge Register. Hip fracture incidences among people with diabetes and without diabetes were calculated stratified by age and sex using the data for the years 1998–2011. To determine the risk of hip fractures associated with diabetes, standardized incidence ratios (SIRs) were derived. The results show that diabetes is associated with increased risk of hip fractures (SIRs between 1.1-2.5) depending on the age group. The risk was highest in the age of 50-54 years for men (SIR 2.5) and 55-59 years for women (SIR 2.3).

Johdanto

Maailmanlaajuisesti ja myös Suomessa yleistyvä diabetes on liitetty lonkkamurtumien esiintyvyyteen (1). Nuoruusiän diabetekseen liittyy suurentunut riski osteoporoosille sekä murtumille (2). Aikuisiän diabetesta ei sinänsä yhdistetä osteoporoosiin, mutta viime aikaisten tutkimusten mukaan myös siihen liittyy suurentunut riski murtumille (3). Suurin murtumariski on potilailla, joilla on huono sokerita-sapaino, beetasolujen häiriö, insuliini hoitomuotona tai diabeteksen ohella myös jokin muu pitkäaikais-sairaus (2). On viitteitä, että diabeteksessa luun uu-siutuminen hidastuu sekä luun materiaalin ominai-suudet että mikrorakenne muuttuvat (3).

Aikaisemmissa tutkimuksissa aineistojen ja murtumien määrät ovat olleet pieniä, eikä niiden perusteella ole pystytty laskemaan ikäryhmittäisiä lonkkamurtumariskejä, eikä vertaamaan kuinka paljon murtumariski on koholla suhteessa ei-diabe-testa sairastaviin.

Tämän tutkimuksen tarkoituksena onkin koko maan kattavia rekisteriaineistoja käyttäen selvittää lonkka-murtumien ilmaantuvuutta yli 50-vuotiailla diabetes-ta sairastavilla naisilla ja miehillä vuosien 1998-2011 välisenä aikana Suomessa ja verrata ilmaantuvuutta vastaavanikäisten ei-diabetesta sairastavien henkilöi-den lonkkamurtumailmaantuvuuteen.

Tutkimusaineisto ja menetelmät

Tutkimusaineistona käytettiin kahta erikseen muo-dostettua rekisteriaineistoa. Ensisijaisena aineistoläh-teenä oli ”FinDM - Diabetes Suomessa” –hankkeessa koottu rekisteriaineisto suomalaisista diabeetikois-ta ja heidän (lisä)sairauksistaan (4) Aineistossa ovat kaikki suomalaisista rekistereistä tunnistetut po-tentiaaliset diabetesta sairastavat henkilöt vuodesta 1964 lähtien. Ensisijaisina diabeteksen tunnistusta-poina ovat olleet Kelan myöntämä erityiskorvausoi-keus diabeteksen takia sekä diabeteslääkkeiden ostot. Diabeteskohorttiin kuuluvien sairaalahoitotiedot


löytyvät myös aineistosta ja diabetesta sairastavien lonkkamurtumat identifioitiin sairaaloiden Hoitoil-moitusrekisterin perusteella. Tässä tutkimuksessa tar-kasteltiin henkilöiden ensimmäisiä lonkkamurtumia (ICD-10: S72.0, S72.1, S72.2)(5). Lisäksi tutkimus rajattiin yli 50-vuotiaiden lonkkamurtumiin, koska nuorempien miltei poikkeuksetta korkeaenergisistä onnettomuuksista johtuvat lonkkamurtumat voisi-vat vääristää tuloksia. Ikäryhmät jaoteltiin suku-puolittain viisivuotis-ikäryhmittäin 85-vuotiaisiin saakka sekä yli 85-vuotiaisiin. Tarkasteluvuodet olivat 1998-2011. Lonkkamurtumien lukumäärät koko väestössä laskettiin Hoitoilmoitusrekisterin tietojen perusteella vastaaville ikä- ja sukupuoli-ryhmille ja tarkasteluvuosille kuin mitä diabetesta sairastavien osalta oli käytetty. Ei-diabeetikoiden luvut saatiin vähentämällä koko väestöä koskevista tiedoista diabetesta sairastavien osuudet.

Ilmaantuvuuksien laskemiseksi murtumien luku-määrän suhteuttaminen seuranta-aikaan mahdollis-ti murtumailmaantuvuuksien arvioimisen 100 000 henkilövuotta kohti diabeetikoille ja ei-diabeetikoil-le. Diabetesta sairastavien seuranta-aika tarkastelun kohteena olevissa ikä- ja sukupuoliryhmissä laskettiin FinDM-aineiston perusteella ja sitä kertyi tarkastelu-ajanjaksona yhteensä 3.09 miljoonaa henkilövuotta. Koko väestön osalta seuranta-aikaa henkilövuosis-sa kertyy yhdessä vuodessa keskiväkiluvun verran ja nämä väestötiedot haettiin tilasto- ja indikaattori-pankki Sotkanet:stä.

Jotta voitiin päätellä, oliko murtumariski diabeetikoilla erilainen kuin muulla väestöllä, las-kettiin ikä- ja sukupuoliryhmittäin ns. vakioidut ilmaantuvuussuhteet (standardised insidence ratio, SIR): Kertomalla ei-diabeetikoiden lonkkamurtu-mien ilmaantuvuus diabeetikoiden seuranta-ajalla saatiin odotettujen murtumien määrä, mikä kuvaa kuinka paljon murtumia diabeetikoilla olisi, jos il-maantuvuus olisi samanlaista kuin ei-diabeetikoil-la. Suhteuttamalla havaittujen murtumien määrät odotettuihin määriin saatiin laskettua vakioidut ilmaantuvuussuhteet diabeetikoille ikä-, sukupuo-li- ja vuosiryhmittäin. Näille SIR-luvuille laskettiin myös 95% luottamusvälit (95% CI).

Tulokset

Diabetesta sairastavilla naisilla vuonna 1998 lonkkamurtumien vakioimaton ilmaantuvuus oli 666 /100 000 henkilövuotta ja vuonna 2011

272/100 000 henkilövuotta. Diabetesta sairastavil-la miehillä lonkkamurtumien ilmaantuvuus kysei-sinä vuosina oli 399/100 000 henkilövuotta sekä 258/100 000 henkilövuotta. Lonkkamurtumien va-kioimaton ilmaantuvuus laski 14 vuoden aikana sekä miehillä että naisilla.

Lonkkamurtumien ilmaantuvuus diabeetikoilla oli suurempi verrattuna ei diabeetikoihin. Eroavai-suudet ilmentyivät sekä miehillä että naisilla. Diabe-tes oli yhteydessä kohonneeseen lonkkamurtuma-riskiin miehillä eniten ikäluokassa 50-54-vuotiaat, jolloin riski lonkkamurtumaan oli 2,5-kertainen verrattuna ei- diabeetikoihin (SIR 2,495; 95% CI 2,10-2,93). 65-vuotiaista lähtien vakioitu ilmaantu-vuussuhde laskee ikäluokittain pysyen tilastollisesti merkitsevänä kunnes yli 85-vuotiailla miehillä riski ei enää poikkea tilastollisesti merkitsevästi vertailu-väestöstä (SIR 0.9525; 95% CI 0,89-1,02). Naisilla diabetes oli voimakkaimmin yhteydessä lonkkamur-tumien riskiin 55-59-vuotiailla (SIR 2,301; 95% CI 1,95-2,70). 50-64-vuotiailla diabetesta sairastavilla naisilla riski lonkkamurtumiin oli noin kaksinkertai-nen muuhun väestöön nähden, jonka jälkeen vakioi-tu ilmaantuvuussuhde laskee ikäluokittain. Lopulta yli 85-vuotiailla naisilla diabeteksen yhteys lonk-kamurtumiin oli vähäistä (SIR 1,09; 95% CI 1,06-1,13) (Kuva 1 ja Taulukko 1).

Pohdinta

Diabetekseen liittyy merkittävästi kohonnut lonkka-murtumariski. Sekä miehillä että naisilla diabetes on yhteydessä lonkkamurtumien kohonneeseen ilmaantu-vuuteen verrattuna ei-diabeetikoihin. Diabetesta sairas-tavilla miehillä havaittu assosiaatio lonkkamurtumiin oli suurinta 50-54-vuotiailla ja naisilla 55-59-vuoti-ailla. Diabeteksen yhteyttä lonkkamurtumiin ei ole aikaisemmin tutkittu näin kattavasti ikä- ja sukupuo-liryhmittäin. Tutkimuksen vahvuutena ovat laajat väes-tötiedot sekä rekisteritiedoista saadut murtumatiedot.

Tutkimuksessamme ei erotella tyypin 1 ja tyypin 2 diabeteksen vaikutuksia lonkkamurtumiin, vaan käsitellään diabetesta kokonaisuutena. Tutkimukses-ta jätettiin pois alle 50-vuotiaat, sillä siinä ryhmäs-sä lonkkamurtumat ovat miltei poikkeuksetta synty-neet korkeaenergisten onnettomuuksien yhteydessä. Diabeteksen lisäksi lonkkamurtumariskiin vaikutta-vat myös monet muut tekijät, kuten tupakka, alko-holi sekä lääkkeet (6–9). Nurses Health Study -tut-kimuksen mukaan lonkkamurtumien esiintyvyys


Kuva 1. Lonkkamurtumien ilmaantuvuus (per 100 000 henkilövuotta) miehillä ja naisilla vuosina 1998 ja 2011.

Taulukko 1. Lonkkamurtumien vakioitu ilmaantuvuussuhde (SIR ja 95 % luottamusvälit) ikäluokittain miehillä ja naisilla vuosina 1998-2011.

Ikäluokka SIR (vakioitu ilmaantuvuus-suhde),Miehet

SIR (vakioitu ilmaantu-vuussuhde),Naiset

50- 54-vuotiaat 2,50 (2,10-2,93) 1,96 (1,45-2,60)55- 59-vuotiaat 1,69 (1,48-1,93) 2,30 (1,95-2,70)60- 64-vuotiaat 1,40 (1,24-1,57) 2,10 (1,85-2,36)65- 69-vuotiaat 1,48 (1,34-1,63) 1,72 (1,57-1,89)70- 74-vuotiaat 1,45 (1,34-1,57) 1,51 (1,41-1,61)75- 79-vuotiaat 1,19 (1,11-1,27) 1,36 (1,30-1,42)80- 84-vuotiaat 1,10 (1,02-1,17) 1,26 (1,21-1,31)Yli 84-vuotiaat 0,95 (0,89-1,02) 1,09 (1,06-1,13)


tyypin 1 diabetesta sairastavilla naisilla oli 383/100 000 henkilövuotta. Tyypin 2 diabetesta sairastavilla esiintyvyys oli 153/ 100 000 henkilövuotta. Tutki-muksessa seurattiin 34-59 -vuotiaita vuodesta 1980 vuoteen 2002 (10). Insuliinia käyttävillä tyypin 2 diabetesta sairastavilla esiintyvyys oli korkeampi ver-rattuna diabeetikoihin, joilla se ei ole käytössä (10). Uusimpien tutkimuksien mukaan insuliinin vaikutus luunmurtumiin on kuitenkin neutraali (11,12).

Tutkimuksessamme vertailtiin myös vuosien 1998 ja 2011 lonkkamurtumien ilmaantuvuuksia diabeeti-koilla ja ei-diabeetikoilla. Yli 50-vuotiaiden diabee-tikoiden määrä vuonna 1998 oli 139000 ja vuonna 2011 274000. Diabeetikoiden määrä on siis kasva-nut kaksinkertaiseksi ja tämä vaikuttaa osaltaan myös lonkkamurtumien ilmaantuvuuksiin. Diabeteksen ilmaantuvuuden kasvua voi osittain selittää mm. li-sääntynyt lihavuus ja liikunnan vähäisyys, mutta on todennäköistä, että diabetesta on alettu diagnosoi-da aikaisempaa varhaisemmassa vaiheessa, jolloin mukana on uudempina vuosina selvästi enemmän hiukan varhaisemmassa iässä diagnosoituja terveem-piä vähäoireisia diabeetikoita. Toisin sanoen, vaikka lonkkamurtumien määrät diabeetikoilla kasvoivat ab-soluuttisessa mielessä siten, että vuonna 2011 lonk-kamurtumien määrä yli 50-vuotiailla diabeetikoilla oli lähes 400 suurempi kuin vuonna 1998, niin tämä kasvu oli suhteessa selvästi pienempää kuin diabee-tikoiden määrän kasvu, jonka vuoksi lonkkamur-tumien ilmaantuvuus pieneni. Esimerkiksi vuonna 2011 70-74-vuotiailla diabetesta sairastavilla mie-hillä lonkkamurtumien vakioimaton ilmaantuvuus oli 258 per 100 000 henkilövuotta, kun se vuonna 1998 oli 399 per 100 000 henkilövuotta. Diabeeti-koiden määrän kasvun lisäksi lonkkamurtumien il-maantuvuuden laskua voivat mahdollisesti selittää mm. terveydenhuollon kehittyminen sekä yksilöiden lisääntynyt kiinnostus terveyteen. Koska lonkkamur-tumien ilmaantuvuuksien kuvaajat kuitenkin nou-sevat eksponentiaalisesti eli ikääntyminen vaikuttaa erittäin merkittävällä tavalla lisäävästi lonkkamurtu-mien määrään, on terveydenhuollon preventiivisten toimenpiteiden vaikutus luultavasti niin vähäinen, että se väestötasolla tarkasteltuna hukkuu ikään liit-tyvään riskiin. Tutkimuksessa havaittiin kuitenkin myös lonkkamurtumien ilmaantuvuuksien myöhen-tyneen diabeetikoilla tutkimusvuosien 1998-2011 välisenä aikana. Lonkkamurtumien ilmaantuvuuden eksponentiaalinen kasvu iän myötä kyllä säilyi, mutta sen alku siirtyi joillakin vuosilla eteenpäin. Tämä viit-

taisi siihen, että aikaisempina vuosina diabetesta diag-nosoitiin erityisesti muutenkin raihnaisemmassa vä-estössä, jossa lonkkamurtumien riski on korkeampi, mutta uudempina vuosina diabetesdiagnoosi ei enää samalla tavalla tarkoita muutenkin heikentynyttä, lonkkamurtumien riskiä kasvattavaa, toimintakykyä.

Johtopäätöksenä voidaan todeta, että diabetekseen liittyy suurentunut lonkkamurtumariski. Riski on suurin 50-54-vuotiailla miehillä ja 55-59-vuotiailla nai-silla. Diabeteksen hoidon ohella on syytä pitää mielessä murtumien ja erityisesti lonkkamurtumien ennaltaeh-käisy myös alle 65-vuotiailla, jolloin diabetes voi olla merkki selvästi kohonneesta lonkkamurtumariskistä. Luuntiheysmittauksilla voidaan havaita osteoporoosi, mutta ikääntyneillä myös kaatumisten ja vammojen ehkäisyyn tulee kiinnittää huomiota (13).

Viitteet

1. Frese T, Sandholzer H. The Epidemiology of Type 1 Diabetes Mellitus. In: Escher AP, Li A, editors. Type 1 Diabetes [Internet]. Rijeka: InTech; 2013. Available from: http://dx.doi.org/10.5772/52893

2. Napoli N, Chandran M, Pierroz DD et al. Mechanisms of diabetes mellitus-induced bone fragility. Nat Rev Endocrinol. 2017 Apr;13(4):208–19.

3. Napoli N, Strotmeyer ES, Ensrud KE et al. Fracture risk in diabetic elderly men: the MrOS study. Diabetologia. 2014 ;57(10):2057–65.

4. Sund, Reijo & Koski, Sari (2009): FinDM II. Diabeteksen ja sen lisäsairauksien esiintyvyyden ja ilmaantuvuuden rekisteriperusteinen mittaaminen. Tekninen raportti. Suomen Diabetesliitto, Tampere

5. Sund R. Utilization of routinely collected administrative data in monitoring the incidence of aging dependent hip fracture. Epidemiol Perspect Innov. 2007 Jun 7;4:2.

6. Milos V, Bondesson A, Magnusson M, Jakobsson U, Westerlund T, Midlov P. Fall risk-increasing drugs and falls: a cross-sectional study among elderly patients in primary care. BMC Geriatr. 2014;14.

7. Zhu Z-N, Jiang Y-F, Ding T. Risk of fracture with thiazoli-dinediones: An updated meta-analysis of randomized clinical trials. Bone. 2014;68:115–23.

8. Høidrup S, Prescott E, Sørensen TIA et al. Tobacco smoking and risk of hip fracture in men and women. Int J Epidemiol. 2000;29(2):253–9.

9. Kanis JA, Johansson H, Johnell O et al. Alcohol intake as a risk factor for fracture. Osteoporos Int. 2005;16(7):737–42.

10. Janghorbani M, Feskanich D, Willett WC, Hu F. Prospective Study of Diabetes and Risk of Hip Fracture. Diabetes Care. 2006 Jun 26;29(7):1573 LP-1578.

11. Wolverton D, Blair MM. Fracture risk associated with


common medications used in treating type 2 diabetes mellitus. Am J Heal Pharm. 2017 Jul 25;74(15):1143 LP-1151.

12. Monami M, Cresci B, Colombini A et al. Bone Fractures and Hypoglycemic Treatment in Type 2 Diabetic Patients. Diabetes Care. 2008 Jan 28;31(2):199 LP-203.

13. Gonnelli S, Caffarelli C, Giordano N, Nuti R. The prevention of fragility fractures in diabetic patients. Aging Clin Exp Res. 2015;27(2):115–24.


Designed to advancethe treatment of

hip fractures.


Puolen vuosisadan vammakokemuksia

Aarne Kivioja1, Tuomas Brinck1, Tim Söderlund1, Janne Reitala2

1. HYKS Töölön sairaala, Tukielin- ja plastiikkakirurgia 2. HYKS Töölön sairaala, teho- ja kivunhoito

Patients with multiple injuries treated in Töölö Hospital (Helsinki Trauma Center) have been recorded in two databases. The first one covers years from 1966 to 1994 with patients treated at the intensive care unit. The second one covers patients admitted to the hospital since 2006 having an NISS value exceeding 15. To analyze the changes over time we combined the information by choosing patients over 16 years of age, with blunt injuries, and who were admitted directly or right after the initial operations to the ICU. The age average of the patients is increasing, the treatment time and the time for ventilator support are decreasing. Only the initial pH seems to remain the same.

Johdanto

Monivammapotilaista valtaosa on tullut vuosien var-rella liikenneonnettomuuksista. Näistä tapaturma-sairaalaan tuotavista potilaista vaikeimmin hoidet-tavat ovat alkuvaiheessa usein tehohoidossa. Töölön sairaalan ortopedis-traumatologinen teho-osas-to avattiin loppuvuodesta 1966 ja toimii edelleen. Näiden potilaiden analysointi tietokonemenetelmin aloitettiin retrospektiivisesti 80-luvun alussa ja sitä jatkettiin ajantasaisesti vuoteen 1994 saakka (1).

Töölön sairaalan vuonna 2006 aloitettuun Traumarekisteriin (Helsinki Trauma Registry, HTR) kirjataan ensihoitohuoneessa (ns. sokkihuo-ne) hoidetut potilaat, joiden New Injury Severity Score (NISS) –arvo ylittää 15 pistettä, mitä pide-tään kansainvälisesti vaikean vammautumisen ra-ja-arvona (2).

Yhdistämällä kahden edellä kuvatun rekisterin tiedot voidaan kartoittaa 50 vuoden aikana (vuo-desta 1966 alkaen) tapahtuneita muutoksia ison traumakeskuksen teho-osastolla hoidettujen vaka-vasti vammautuneiden potilaiden profiilissa, vam-mamekanismeissa, selviytymisessä ja hoidossa. Tietoa on mahdollista käyttää vakavien vammojen ennaltaehkäisyssä, hoidon kehittämisessä sekä sai-raalan sisäisessä laadunvalvonnassa.

On helppo katsoa, mitä tuloksia vuosien varrella on kertynyt ja mikä on muuttunut. Syy-seuraussuhtei-den osoittaminen onkin sitten hankalampaa.


Töölön sairaalan teho-osaston potilaiden analyy-si vuosilta 1966-1994 sisältää yli 3000 potilaan tiedot Excel-pohjaisessa tietokannassa. Koko aineis-ton muuttujia on yhteensä 268. Aineistoon kuuluu tämän lisäksi eri kehonosien vammojen lisäanalyy-sejä. Aineisto sisältää kaikki kyseisinä vuosina te-ho-osastolla hoidetut potilaat.

Töölön sairaalan traumarekisterin potilaat iden-tifioidaan ja kirjataan traumarekisterihoitajien toi-mesta erilliseen Microsoft Access-pohjaiseen tie-tokantaan. Potilaita rekisterissä on lähes 4300 (tilanne 13.9.17).

Aineistojen muuttujat on suunniteltu hieman eri tavalla, ovathan asiat muuttuneet vuosikym-menten saatossa. Katsoimme, mitä yhteisiä merkit-täviä muuttujia meillä olisi käytettävissä. Ajanjak-soiksi valitsimme jaon neljään osaan, 1966-1975, 1976-1985, 1986-1994 ja 2006-2016.

Aineistojen vertailua varten valitsimme seuraa-vat yhteiset kriteerit: Potilaiden ikä yli 16 vuotta, tylppä vammamekanismi sekä teholle suoraan tai


Taulukko 1.

Potilaiden profiili, vammamekanismi ja ensimmäinen mitattu veren pH.

1966-1975 1976-1985 1986-1994 2006-2016

Potilaita 851 543 382 1355Potilaita/vuosi, ka 92 54 46 123Ikä, ka 40.7 40.3 40.8 44.7Miehiä, n (%) 611 (72) 398 (73) 250 (65) 995 (73)Injury Severity Score (ISS), ka 37.6 33.8 25.2 26.5*Tieliikenneonnettomuus, n (%) 604 (71) 370 (68) 254 (67) 737 (54)Putoaminen yli 2,5m korkeudelta, n (%) 92 (10) 72 (13) 65 (17) 403 (30)Ensimmäinen mitattu veren pH, ka (vaihteluväli) 7.35

(6.95-7.60)7.35 (7.01-7.57)

7.36(7.15-7.56)

7.33 (6.60-7.57)

*sisäänottokriteeri ISS>15

Hoito Töölön sairaalassa.1966-1975 1976-1985 1986-1994 2006-2016

Ventilaatiohoito, n (%) 266 (31) 278 (51) 222 (58) 1059 (78)Ventilaatiohoidon pituus, vrk n/a 12 11 4Tehohoitojakson pituus, vrk 10 10 9 8Sairaalahoidon pituus, vrk, ka (vaihteluväli) 50

(0-750)51(0-1242)

34(0-222)

15(0-145)

30-vrk sairaalakuolleisuus, n (%) 92 (11.0) 63 (11.6) 33 (8.7) 77 (5.6)

Verensiirtoja saaneiden osuus (%) 89 84 82 61

*punasolut, jääplasma, verihiutaleet ensimmäisen 48 tunnin aikana

Taulukko 2.

suoraan vamman jälkeisen leikkauksen jälkeen teholle otettu potilas.

Tarkasteltavana ovat muutokset seuraavissa muuttujissa: ikä, miesten osuus, vammamekanismi, tehohoidon pituus, sairaalahoidon pituus, ventilaa-tiohoidettujen potilaiden osuus, ventilaatiohoidon pituus, ensimmäinen sairaalassa mitattu veren pH-arvo, verensiirtoja saaneiden potilaiden osuus, vam-mojen vakavuus määriteltynä Injury Severity Score –arvona sekä kuolleisuus määriteltynä 30 vuorokauden kuluessa vammasta Töölön sairaalassa tapahtuneena.

Tulokset

Potilasmäärät esitetyillä sisäänottokriteereillä ovat vähentyneet (Taulukko 1) paitsi viimeisimmällä ajanjaksolla 2006-2016.

Aikaisempi ikäkeskiarvo noin 40 vuotta on viimei-sen vuosikymmenen aikana noussut lähes viisi vuotta.

Tieliikenneonnettomuuksien osuuden putoami-nen hoidetuista potilaista jaksoittain 71-68-67-54% näyttää jatkuvan. Vastaavasti korkealta pudonnei-den osuus on jatkuvasti kasvanut 10-13-17-30 %. Respiraattorihoidettujen tai ventilaatiohoidettujen määrä on kasvanut 31-51-58-78% ja tuon hengi-tystä tukevan hoidon pituus lyhentynyt X-12-11-4 vrk (Taulukko 2). Ensimmäinen tapaturma-asemalla mitattu veren pH-arvo on säilynyt käytännössä en-nallaan 7.35-7.35-7.36-7.33. Vammojen vaikeusas-tetta kuvaava ISS-luku on vuosien saatossa laskenut, alkuvuosilta lukua ei ole käytössä kaikilta potilailta.

Pohdinta

On luonnollista, että viiden vuosikymmenen aikana on tapahtunut valtavasti muutoksia, muussakin kuin lääketieteessä. Esimerkkeinä sairaalan ulkopuolelta mainittakoon autojen turvajärjestelmien, liikenne-


järjestelyjen ja ensihoidon kehittyminen sekä tämän seurauksena liikenneonnettomuuksissa kuolleiden määrän merkittävä vähentyminen. Sairaalan sisällä merkittäviä kehitysaskelia on tehty mm. respiraat-torihoidossa ja leikkaustekniikoissa. Teho-osaston aloittaessa 1966 oli vielä käytössä volyymisäätöiset Engström-respiraattorit. 80-luvulla saimme käyt-töön edistykselliset Bird-respiraattorit, jotka mahdol-listivat potilaan oman hengittämisen osittaisesti sekä positiivisen loppuhengitystiepaineen (PEEP) käyttä-misen. Ventilaatiomenetelmät ovat vuosien saatos-sa entisestään monipuolistuneet. Töölön sairaala on ollut etulinjassa, kun leikkausten aloituksen painopis-tettä on siirretty mahdollisimman paljon heti onnet-tomuuden jälkeen tapahtuvaksi (3).

Ensimmäisen kolmen vuosikymmenen aikana muutoksien yhtenä pääsyynä on ollut liikenneon-nettomuuksissa kuolleiden ja loukkaantuneiden määrän merkittävä väheneminen. Tieliikenteessä erityisen synkkiä olivat vuodet 1965-1973, jolloin tieliikenteessä kuoli jopa yli tuhat ihmistä vuo-sittain. Viimeisin tilastoluku on vuodelta 2015, jolloin menehtyi 270 ihmistä.

Töölö sairaalan ortopedian ja traumatologian teho-osasto oli, kaikista muista Suomen teho-osas-toista poiketen, alusta alkaen ortopedijohtoinen ja tätä käytäntöä noudatettiin aina vuosituhannen vaihteeseen saakka.

Todetut erot Töölön sairaalan teho-osastolla hoi-dettujen vaikeasti vammautuneiden potilaiden profii-lissa heijastavat puolen vuosisadan aikana tapahtunei-ta muutoksia ympäröivässä yhteiskunnassa: Potilaiden keski-iän nousu 40 vuodesta 45 vuoteen kuvastaa väestön ikärakenteen muutosta kuten myös sitä, että yhä iäkkäämmät ihmiset säilyttävät aktiivisuutensa ja ovat siten myös alttiita vakaville vammoille.

Yksi keskeisimmistä perusteista ottaa potilas te-ho-osastolle on hengitysvajaus. Kun alkuvuosikymme-ninä happimaskin lisäksi oli käytössä vain respiraatto-rihoito intubaatioputkineen tai henkitorviavanteineen, tarkoittaa nykyinen ventilaatiohoito paljon moni-puolisempaa hengityksen tukemista. Tämän johdosta lukemat eivät ole suoraan vertailukelpoiset.

Verensiirtojen määrän arviointia vaikeuttaa siirty-minen kokoveri/tuoreveri –hoidoista komponenttite-rapiaan 90-luvulla.

Yhä kasvava vaikeimmin vammautuneiden potilai-den hoidon keskittäminen Töölön sairaalaan heijastuu tehohoidettujen potilaiden vuotuiseen lukumäärän: alimmillaan vammapotilaiden vuotuinen keskiarvo oli

1990-luvun vaihteessa (vuosina 1986-94 keskiarvo oli 46), jonka jälkeen potilaiden määrä on yli kak-sinkertaistunut. Täytyy muistaa, että 90-luvun vaih-teessa ortopedis-traumatologisia tehopotilaita hoidet-tiin myös Kirurgisessa sairaalassa. Vastaavasti muutos hoitojakson pituudessa Töölön sairaalassa on ollut huomattava: sairaalassaoloaika on lyhentynyt 50 vuo-rokaudesta 15 vuorokauteen. Sairaalan teho- ja vuo-deosastojen hoitopaikkojen määrä on nykytarpeeseen nähden rajallinen: kun vaikeasti vammautuneen po-tilaan tehohoidon tarve on päättynyt eikä leikkaus-toimenpiteitä enää suunnitella, siirretään potilaat mahdollisimman pikaisesti jatkohoitoon kaupun-ginsairaalaan. Tämä jatkohoitopaikan sairaalapäivien määrä ei ole nykytilastossa mukana.

Tarkasteltaessa 30 vuorokauden kuolleisuutta voidaan todeta, että kokonaiskuolleisuus teho-osastolla hoidettujen suhteen on pienentynyt. Tätä kuolleisuut-ta ei kuitenkaan ole vielä mitenkään suhteutettu poti-laiden ikään, vammoihin ja muihin muuttujiin, mitkä vaikuttavat ennusteeseen. Kuolleisuuden pienentymi-nen voi johtua paremmasta hoidosta tai siitä, että poti-laat eivät ole yhtä pahoin vammautuneita.

Viitteet

1. Kivioja A: Patients with blunt injuries treated in an intensive care unit. An analysis of 2002 cases. Academic Dissertation. Helsinki, 1989

2. Brinck T. Trauma registry in assessing severely injured patients’ treatment and outcome at a tertiary trauma centre. Thesis. University of Helsinki 2017. ISBN 978-951-51-2911-6.

3. Riska EB, von Bonsdorff H, Hakkinen S, Jaroma H, Kiviluoto O, Paavilainen T. Prevention of fat embolism by early internal fixation of fractures in patients with multiple injuries. Injury. 1976;8:110-116.


Satunnaistettu, prospektiivinen ja kontrolloitu monikeskustutkimus stabiilien Weber B-tyypin pohjeluun murtumien ei-leikkauksellisista hoitovaihtoehdoista: 2 vuoden seurantatulokset.

Tero Kortekangas1, Heidi Haapasalo2, Tapio Flinkkilä1, Pasi Ohtonen1, Hannu-Ville Leskelä1,Heikki-Jussi Laine2, Harri Pakarinen1

1. Oulun yliopistollinen sairaala, Tukielin- ja neurokirurgian vastuualue2. Tampereen yliopistollinen sairaala, Tuki- ja liikuntaelinkirurgian vastuualue

Johdanto

Yleisen käsityksen mukaan pohjeluun murtuman lujit-tuminen siinä määrin, että se kestäisi raajan painova-rauksen aiheuttaman kuormituksen, kestää vähintään 6 viikkoa. Perinteinen ei-leikkauksellinen hoito Weber B-tyypin stabiileissa pohjeluun murtumissa onkin to-teutettu yleensä 6 viikon kipsihoidolla (1-9). Hoitotu-lokset ovat olleet pääsääntöisesti hyviä, mutta pitkitty-neeseen immobilisaation on raportoitu liittyvän myös ongelmia; nilkan liikealan heikkeneminen, lihasatro-fia, ponnistusvoiman heikkeneminen ja lisääntynyt syvän laskimotukoksen riski (4,9-12). Tietoisuus kip-sihoitoon liittyvistä ongelmista on johtanut siihen, että stabiilien nilkkamurtumien hoitoa on tutkittu käyt-täen kipsin sijasta erilaisia toiminnallisia nilkkatukia tai -ortooseja (10,13-16). Cochrane-katsauksen (2012) johtopäätösten perusteella tämän selvästi yleisimmän nilkkamurtumatyypin – Weber B-tyypin pohjeluun murtuma – konservatiivisesta hoidosta ei ole tarjolla riittävän hyvälaatuista tutkimustietoa, jotta hoitosuosi-tusta pystyttäisiin antamaan (11).

Tämän satunnaistetun ja vertailevan non-infeori-ty tutkimuksen tuloksissa ei todettu merkittävää eroa nilkan toiminnallisessa tuloksessa, potilaan kokemas-sa kivussa, elämänlaadussa tai radiologisissa löydöksis-sä vuoden kohdalla vammasta (17). Kahden vuoden seurantatuloksilla on tarkoitus laajentaa vuoden tu-losten pohjalta tehtyjä johtopäätöksiä, selvittämäl-lä kehittyykö vertailtujen kolmen nilkkamurtuman konservatiivisen hoitomuodon (perinteinen 6 viikon saapaskipsi vs. 3 viikon immobilisaatio joko kipsillä tai irrotettavalla nilkkaortoosilla) välille eroja pidem-mällä seuranta-ajalla.


TutkimusasetelmaKyseessä on satunnaistetun ja vertailevan non-in-feority monikeskustutkimuksen 2 vuoden jatkoseu-ranta. Tutkimuksen aineisto ja menetelmät löytyvät myös aiemmin tässä lehdessä julkaistusta käsikirjoi-tuksesta (17).

Sisäänotto- ja poissulkukriteeritTutkimukseen seulottiin kaikki Oulun ja Tampe-reen yliopistollisien sairaaloiden päivystyspoliklini-koilla hoidetut ≥16-vuotiaat Weber B-tyypin poh-jeluun murtuman saaneet potilaat, jotka hoidettiin viikon sisällä vammasta, ja joilla nilkan nivelhaa-rukan muoto oli säilynyt staattisessa tulovaiheen nilkan röntgenkuvassa. Nilkkamurtuman vakaus arvioitiin nykyisten hoitosuositusten mukaisesti nilkan ulkorotaatiovääntötestillä (18-21). Murtu-neen nilkan vakauden arvioi päivystävä kirurgi en-siapupoliklinikalla, läpivalaisulaitetta apuna käyt-täen. Nivelhaarukka arvioitiin vakaaksi, kun nilkan ulkorotaatiovääntökokeessa MCS (medial clear space) oli alle 5 mm (19-22). Kaikilta potilailta pyydettiin kirjallinen suostumus tutkimukseen. Poissulkukriteereinä olivat aiempi nilkkamurtuma tai muu merkittävä jalkaterän vamma/murtuma tai delta-ligamentin vamma, molemmin puoleinen nilkkamurtuma, kävelyn apuvälineiden tarve ennen vammaa, samanaikainen sääriluun murtuma, pato-loginen murtuma, diabeettinen- tai muu neuropa-tia, riittämätön kooperaatio tai potilaan asuinpaik-ka OYS/TAYS ERVA-alueiden ulkopuolella.


Kaavio 1

Hoitoryhmät

Potilaat satunnaistettiin joko perinteiseen 6 viikon saapaskipsihoitoon (kontrolliryhmä, 3M Scotchcast St. Paul, USA) tai 3 viikon immobilisaatioon joko tarrakiinnitteisellä nilkkaortoosilla (vertailuryhmä, Dynacast/Ortho-Glass AS, BSN medical INC., Rut-herford College, USA), tai saapaskipsillä (vertailuryh-mä, 3M Scotchcast St. Paul, USA). Varaus sallittiin kivun mukaan kaikille potilaille heti hoidon alusta.

Tilastolliset menetelmät

Seurantatiedot analysoitiin ensisijaisesti inten-tion-to-treat (ITT) periaatteen mukaisesti. Lisäksi suoritettiin suositusten mukaisesti per-pro-tocol-analyysi, non-infeority tutkimusten tulosten luotettavuuden parantamiseksi. Tulokset esitetään keskiarvoina ja standardi deviaationa (SD) ellei muuten ole ilmoitettu. Ryhmien välistä eroa arvi-oitiin Student’s t- (jatkuvat muuttujat) ja Fisher’s


Kuva 1. CONSORT-työryhmän suosituksen mukainen non-infeority-kuvaaja (31). Tutkimusryhmien päätu-losmuuttujan (OMAS) 2 vuoden tulosten keskiarvojen erotus ja 95 % -luottamusväli suhteessa non-infeority marginaaliin (∆). Molemmissa tapauksissa (3-viikon ortoosi vs. 6-viikon kipsi ja 3-viikon kipsi vs. 6-viikon kipsi) keskiarvojen erotuksen 95 % -luottamusväli on kokonaisuudessaan non-infeority-marginaalin (-8.8 pistettä) oikealla puolella, joten kumpikaan 3-viikon tutkimushoidoista ei ole huonompi kuin 6-viikon kipsihoito (kontrolli).

exact (luokkamuuttujat) testeillä. Lisäksi ryhmien välisiä eroja arvioitiin toistomittausten lineaarista sekamallia (LMM) käyttäen. Tulosten analysoinnis-sa käytettiin SPSS (IBM Corp. released 2010. IBM SPSS Statistics for Windows, version 22.0. Armonk, NY: IBM Corp.) ja SAS (version 9.3, SAS Institute Inc., Cary, NC, USA) tilastollisiaohjelmia.

Tulokset

Satunnaistetuista 247 potilaasta 201 (81.3%) potilas-ta oli mukana tutkimuksessa 2 vuoden seurannassa (Kaavio 1). Ryhmien välillä ei ollut eroja lähtötilan-teessa, eikä 2 vuoden kohdalla mukana olevien ja tut-kimuksesta poisjääneiden välillä ollut myöskään eroa.

Päätulos: Olerud-Molander Ankle Score (OMAS) 2 vuoden kohdalla. Tutkimusryhmien välillä ei todettu eroa 2 vuoden kohdalla päävastemuuttujassa (OMAS). OMAS kes-kiarvo 2 vuoden kohdalla: ortoosi 3 viikkoa (92.3 pistettä, SD 15.5), kipsi 3 viikkoa (94.0 pistettä, SD 12.4) ja kipsi 6 viikkoa (88.9 pistettä, SD 17.1). Keskiarvojen erotus oli 2.5 pistettä (95% CI -2.3 - +7.4) 3 viikon ortoosiryhmän ja 6 viikon kipsiryh-män välillä, ja 4.5 pistettä (95% CI -0.26 - +9.2) 3 viikon ja 6 viikon kipsiryhmän välillä. Kummas-sakaan tapauksessa -8.8 pisteen non-inferiority-mar-ginaali ei sisältynyt 95 % -luottamusväliin. (Kuva 1) Toistomittausten LMM-analyysissa ei myöskään todettu ryhmien välillä merkittäviä eroja.

Sivutulokset: (Foot and Ankle Outcome Score, VAS, RAND-36, nilkan liikeala, murtuman luutuminen)Ryhmien välillä ei todettu merkittäviä eroja missään toissijaisessa tulosmuuttujassa. Toissijaisten tulos-muuttujien toistomittausten LMM-analyysi ei myös-kään paljastanut merkittäviä eroja ryhmien välillä.

Vuoden kohdalla todettiin kahden 3 viikon kip-siryhmässä hoidetun potilaan pohjeluun murtuman jääneen luutumatta ja toiselle näistä potilaista tehtiin oireisen non-unionin vuoksi luudutusleikkaus 11 kuukautta vammasta. Toisen potilaan luutumaton murtuma todettiin sattumalöydöksenä 12 kuukau-den kontrollissa ja tämä potilas sai OMAS 95/100 eikä hänellä ollut oireita luutumattomaan murtumaan liit-tyen, joten lisähoitoa ei katsottu tarpeelliseksi. Kahden vuoden kohdalla em. leikattu luutumaton murtuma oli luutunut normaalisti, mutta toinen vuoden kont-rollissa luutumattomaksi todettu murtuma oli yhä luu-tumatta, joskin potilas oli nilkkansa osalta edelleen oi-reeton eikä lisähoitoja katsottu tarpeellisiksi. Kahden vuoden kontrollissa todettiin lisäksi vielä yksi luutuma-ton pohjeluun murtuma 3 viikon ortoosiryhmän po-tilaalla. Tämä potilas ei ollut käynyt vuoden kohdalla röntgenkuvakontrollissa. Nivelhaarukan kongruenssi oli tälläkin potilaalla säilynyt normaalina ja toiminnal-linen tulos oli hyvä (90/100 pistettä OMAS 2 vuoden kohdalla), eikä lisätoimenpiteitä katsottu tarpeellisik-si. Luutumisessa ei todettu ryhmien välillä merkittävää eroa (p = 0.78). Kahden vuoden seurannan aikana ei hoidon epäonnistumisia, ts. nilkan nivelhaarukan leviä-mistä, todettu yhdenkään tutkimuspotilaan kohdalla.


Pohdinta

Tämän satunnaistetun vertailevan tutkimuksen 2 vuoden seurantatulokset vahvistavat saman tut-kimusaineiston vuoden seurantatulosten pohjalta tehtyjä johtopäätöksiä (17). Tutkimushavaintojen mukaan stabiilin Weber B-tyypin pohjeluun murtu-man hoitoaika voidaan hoitotuloksen siitä huonon-tumatta turvallisesti puolittaa perinteisestä 6 viikos-ta 3 viikkoon ja murtuman immobilisointi voidaan toteuttaa joko kipsillä tai irrotettavalla nilkkaortoo-silla. Potilaalle voidaan sallia varaus kivun mukaan heti hoidon alusta alkaen. Rutiininomaiset kontrol-likäynnit ja toistetut nilkan röntgenkuvaukset ovat myös tarpeettomia, jos nilkan nivelhaarukan vakau-den arvio hoidon alkuvaiheessa on toteutettu nilkan ulkorotaatiovääntökokeella.

Tutkimuksemme tulosten perusteella tehdyt joh-topäätökset haastavat yhden perinteisen ortopedian ”lainalaisuuden”, jonka mukaan nilkkamurtuman lu-jittuminen siinä määrin, että se kestää painovarauk-sen aiheuttaman kuormituksen, vie kuusi viikkoa. Em. näkemys perustuu tutkimuksiin luun murtu-man paranemisen biologiasta (23-25) ja kliinisiin tut-kimuksiin nilkkamurtuman konservatiivisesta hoi-dosta (1,2,6,7). Näissä kliinisissä tutkimuksissa on osoitettu, että minimaalisesti (<2 mm) dislokoituneet Weber B-tyypin pohjeluun murtumat, joissa nilkan sisäpuolella ei ole palpaatiokipua, turvotusta tai ve-renpurkaumaa, voidaan hoitaa leikkauksen sijasta 6 viikon kipsi-immobilisaatiolla hyvin hoitotuloksin (1,2,6,7). Tutkimuksemme tulosten mukaan ulko-rotaatiovääntökokeessa stabiilien pohjeluun murtu-mien hoito voidaan toteuttaa turvallisesti ja tehok-kaasti 3 viikon immobilisaatiolla (ortoosi tai kipsi) perinteisen 6 viikon kipsihoidon sijaan riippumatta nilkan sisäpuolen vammalöydöksistä tai murtuma-kappaleiden välisen siirtymän määrästä.

Tutkimuksemme tulosten arvioinnissa ja sovelta-misessa käytäntöön on tärkeää huomioida tutkimuk-sessa käytetyn nilkkamurtuman vakauden arviointiin liittyvät seikat. Nykykäsityksen mukaan nilkkamur-tuman hoidon tärkein vaihe on nilkan nivelhaarukan vakauden arvio (18,19-21,26-29). Weber B-tyypin pohjeluun murtuma voi olla joko vakaa tai epävakaa riippuen murtumaan liittyvästä pehmytkudosvam-masta, etenkin delta-ligamentin vammasta (5,18-22,26-30). Kliinisen ongelman aiheuttaa tilanne, jossa Weber B-tyypin pohjeluun murtuman saaneella potilaalla nilkan nivelhaarukka on kongruentti staat-

tisissa nilkan röntgenkuvissa, jolloin nilkan nivelhaa-rukan vakaudesta ei ole varmuutta (5,18-22,26-30).

Aiemmissa nilkkamurtuman ei-leikkauksellista hoitoa käsittelevässä kirjallisuudessa nilkan nivelhaa-rukan vakauden arvio on tehty staattisiin röntgenku-valöydöksiin ja nilkan sisäsivulta tehtyihin kliinisiin löydöksiin (verenpurkauma, turvotus, palpaatiokipu) perustuen (1,2,6,7,10,13-16). Nykykäsityksen mukaan em. murtuman/nilkan nivelhaarukan vakauden arvi-ointimenetelmät eivät ole luotettavia ja nivelhaarukan vakauden arvio tulisikin perustua rasituskuvantamis-löydökseen (18,19-21,26-29). Tutkimuksemme poik-keaa aiemmista nilkkamurtuman ei-leikkauksellista hoitoa selvittävistä tutkimuksista merkittävästi nimen-omaan siinä, että nilkkahaarukan vakauden arvio pe-rustui päivystävän kirurgin tekemään nilkan ulkorotaa-tiovääntökokeeseen ‒ ei murtumakappaleiden välisen siirtymän määrään tai nilkan sisäsivun kliinisiin löy-döksiin (17). Aiemmin julkaistuista nilkkamurtuman ei-leikkauksellisen hoidon tuloksia raportoivista tutki-muksista (1,2,13) poiketen tutkimuksessamme ei yh-denkään tutkimuspotilaan kohdalla jouduttu leikka-ushoitoon nilkan nivelhaarukan leviämisen vuoksi 2 vuoden seurantajaksolla.

Luutumattomia murtumia tutkimusaineistos-samme todettiin kolmella potilaalla, joista yhden po-tilaan kohdalla jouduttiin tekemään murtuman luu-dutusleikkaus 11 kuukautta vammasta. Kaksi muuta luutumatonta pohjeluun murtumaa tulivat esiin ns. sattumalöydöksinä, nilkan suhteen oireettomilta po-tilailta, eikä näiden potilaiden kohdalla lisätoimen-piteisiin katsottu olevan tarvetta. Tutkimuksemme tulokset haastavat näin ollen myös toisen perintei-sen ortopedisen hoitokäytännön ‒ rutiininomaisen nilkkamurtumapotilaan kontrollointi- ja kuvanta-mistarpeen. Tutkimuksemme tulosten perusteella ul-korotaatiovääntökokeessa stabiiliksi todetun Weber B-tyypin pohjeluun murtumapotilaan hoidon seu-rannassa ei tarvita rutiininomaisia röntgenkuvakont-rolleja ortopedisessä yksikössä.

Non-infeority tutkimusasetelmasta johtuen tut-kimusten tulosten analyysin kannalta yksi keskeinen tekijä on valitun non-infeority-marginaalin osuvuus/perustelut (31). Tutkimuksen suunnitteluvaihees-sa päätulosmuuttujaksi valitun Olerud-Molander Ankle Scoren (32) pienintä kliinisesti merkittävää muutosta (Minimal Clinically Important Difference, MCID) ei ollut tiedossa. Valittu non-infeority-mar-ginaali perustuu nilkkamurtumatutkijoiden arvioon, jonka mukaan alle 10 % muutos 0-100 asteikolla


OMAS-kyselyssä ei olisi kliinisesti merkittävä, ja toi-sekseen aiempaan julkaistuun nilkkamurtumien kon-servatiivista hoitoa selvittävän tutkimuksen tulokseen (OMAS ka. 88 + 20[SD]) (17, 33). Tutkimuksemme potilasrekrytoinnin aikana OMAS-kysely validoitiin Nilssonin ja kumppaneiden toimesta, ja OMAS-ky-selyn MCID raportoitiin olevan 12 pistettä (34), joka on selvästi asettamaamme non-infeority-marginalia 8.8 pistettä korkeampi. Tutkimuksessamme seuran-nassa mukana säilyneiden potilaiden osuutta (>95% 3 ja 6 viikon kohdalla, >85% 12 viikon ja 1 vuoden kohdalla ja >80% 2 vuoden kohdalla) voidaan pitää kohtalaisen hyvänä ja kahden aiemmin julkaistun korkealaatuisen nilkkamurtumien hoitoa käsittelevän tutkimuksen kanssa verrannollisina (12,35).

Tutkimukseen liittyy myös jotain heikkouksia, jotka on hyvä huomioida. Non-infeority tutkimus-asetelmasta johtuen tapahtuneet hoitoprotokollarik-keet 6 viikon kipsihoitoryhmässä (kipsihoidon lopet-taminen potilaan vaatimuksesta 3 viikon kontrollissa, n=6) voivat vaarantaa ITT-analyysin mukaisten tu-losten luotettavuuden (36). Tästä syystä ITT-analyy-sin lisäksi tehtiin myös tutkimusprotokollan mukai-set per-protocol-analyysit, joiden tulokset vastasivat ITT-analyysin tuloksia.

Johtopäätökset

Tutkimuksemme 2 vuoden seurantatulosten perus-teella ulkorotaatiovääntötestissä vakaan Weber B-tyy-pin pohjeluun murtuman hoito voidaan toteuttaa turvallisesti ja tehokkaasti 3 viikon immobilisaatiolla joko ortoosilla tai kipsillä perinteisen 6 viikon kipsi-hoidon sijaan, sekä sallia potilaille varaus kipurajois-sa hoidon alusta alkaen. Rutiininomaisille toistetuil-le nilkan kuvantamistutkimuksille ei myöskään näytä olevan perusteita tutkimuksemme tulosten valossa.

Viitteet

1. Yde J, Kristensen KD. Ankle fractures: supination-eversion fractures of stage II: primary and late results of operative and non-operative treatment. Acta Orthop Scand. 1980;51:695-702

2. Kristensen K, Hansen T. Closed treatment of ankle fractures. Acta Orthop Scand 1985;56:107-9.

3. Bauer M: Malleolar fractures. non operative versus operative treatment. CORR 1985;199:17-27.

4. Patil S, Gandhi J, Curzon I, Hui AC. Incidence of deep-vein thrombosis in patients with fractures of the ankle treated in a plaster cast. J Bone Joint Surg Br. 2007;89(10):1340-1343.

5. Davidovitch RI, Egol KA. Ankle fractures. In: Bucholz RW, Heckman JD, Court-Brown CM, eds. Rockwood and Green’s Fractures in Adults. 7th ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2010:1975-2021.

6. Donken CC, Verhofstad MH, Edwards MJ, van Laarhoven CJ. Twenty-one-year follow-up of supination-external rotation type II-IV (OTA type B) ankle fractures: a retrospective cohort study. J Orthop Trauma. 2012;26(8):e108-14.

7. Donken CC, Al-Khateeb H, Verhofstad MH, van Laarhoven CJ. Surgical versus conservative interventions for treating ankle fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(8):CD008470. doi(8):CD008470.

8. Van Schie-Van der Weert EM, Van Lieshout EM, De Vries MR, Van der Elst M, Schepers T. Determinants of outcome in operatively and non-operatively treated Weber-B ankle fractures. Arch Orthop Trauma Surg. 2012;132(2):257-63.

9. Drakos MC, Murphy CI. Bracing versus casting in ankle fractures. Phys Sportsmed. 2014;42(4):60-70.

10. Stuart PR, Brumby C, Smith SR. Comparative study of functional bracing and plaster cast treatment of stable lateral malleolar fractures. Injury. 1989;20(6):323-326.

11. Lin CW, Donkers NA, Refshauge KM, Beckenkamp PR, Khera K, Moseley AM. Rehabilitation for ankle fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2012;11:CD005595.

12. Moseley AM, Beckenkamp PR, Haas M, Herbert RD, Lin CW, EXACT Team. Rehabilitation After Immobilization for Ankle Fracture: The EXACT Randomized Clinical Trial. JAMA. 2015;314(13):1376-1385.

13. Ryd L, Bengtson S. Isolated fracture of the lateral malleolus requires no treatment: 49 prospective cases of supination-eversion tyle II ankle fractures. Acta Orthop Scand 1992;63:443-6.

14. Port AM, McVie JL, Naylor G, Kreibich DN. Comparison of two conservative methods of treating an isolated fracture of the lateral malleolus. J Bone Joint Surg [Br] 1996;78-B:568-72.

15. Zeegers AVCM. Ankle fractures treated with a stabilizing shoe. Acta Orthop Scand 1989;60(5):597-9.

16. Brink O, Staunstrup H, Sommer J. Stable latelar malleolar fractures treated with Aircast ankle brace and DonJoy R.O.M-Walker brace: A Prospective Randomized Study. Foot & Ankle International 1996;17(11):679-84.

17. Kortekangas T, Haapasalo H, Flinkkilä T ym. Satunnaistet-tu kontrolloitu tutkimus stabiilien Weber B-tyypin pohjeluun murtumien ei-leikkauksellisista hoitovaihtoehdoista. Suom Ortop Traumatol 2016;39(2):149-156.

18. Michelson JD. Fractures about the ankle. J Bone Joint Surg Am 1995 Jan;77(1):142-52.

19. McConnell T, Creevy W, Tornetta P,3rd. Stress examination of supination external rotation-type fibular fractures. J Bone Joint Surg Am. 2004;86-A(10):2171-2178.

20. Park SS, Kubiak EN, Egol KA, Kummer F, Koval KJ. Stress radiographs after ankle fracture: the effect of ankle position and deltoid ligament status on medial clear space measure-ments. J Orthop Trauma. 2006;20(1):11-18.

21. Gill JB, Risko T, Raducan V, Grimes JS, Schutt RC,Jr. Comparison of manual and gravity stress radiographs for the evaluation of supination-external rotation fibular fractures. J


Bone Joint Surg Am. 2007;89(5):994-999.

22. Koval KJ, Egol KA, Cheung Y, Goodwin DW, Spratt KF. Does a positive ankle stress test indicate the need for operative treatment after lateral malleolus fracture? A preliminary report. J Orthop Trauma. 2007;21:449-455.

23. McKibbin B. The biology of fracture healing in long bones. J Bone Joint Surg Br. 1978 May;60-B(2):150-62.

24. Gerstenfeld LC, Cuillane DM, Barnes GL, Graves DT, Einhorn TA. Fracture healing as a post-natal developmen-tal process: molecular, spatial, and temporal aspects of its regulation. J Cell Biochem. 2003 1;88(5):873-84. Review.

25. Aro H, Kettunen J: Luunmurtumat. In: Kröger H, Aro H, Böstman O, Lassus J, Salo J, editors. Traumatologia. 7th ed. Keuruu: Kandidaattikustannus Oy; 2010. p. 209-236.

26. Tile M: Fractures of the ankle. In: Schatzker J, Tile M, editors. The Rationale of operative fracture care. New York: Springer-Verlag; 2005. p. 580-581.

27. Egol K, Amirtharajah M, Tejwani NC, Capla EL, Koval KJ. Ankle stress test for predicting the need for surgical fixation of isolated fibular fractures. J Bone Joint Surg Am. 2004;86:2393-98.

28. Gougoulias N, Khanna A, Sakellariou A, Maffulli N. Supi-nation-external rotation ankle fractures: stability a key issue. Clin Orthop Relat Res. 2010;468(1):243-51.

29. Clements JR, Motley TA, Garrett A, Carpenter BB. Nonopera-tive treatment of bimalleolar equivalent ankle fractures: a retro-spective review of 51 patients. J Foot Ankle Surg. 2008;47:40-45.

30. Nortunen S, Lepojärvi S, Savola O et al. Stability assessment of the ankle mortise in supination-external rota-tion-type ankle fractures: lack of additional diagnostic value of MRI. J Bone Joint Surg Am. 2014 Nov 19;96(22):1855-62. doi: 10.2106/JBJS.M.01533.

31. Piaggio G, Elbourne DR, Pocock SJ, Evans SJ, Altman DG, CONSORT Group. Reporting of noninferiority and equivalence randomized trials: extension of the CONSORT 2010 statement. JAMA. 2012;308(24):2594-2604.

32. Olerud C, Molander H. A scale for symptom evaluation after ankle fractures. Arch Orthop Trauma Surg. 1984;103:190-194.

33. Pakarinen HJ, Flinkkilä TE, Ohtonen PP, Ristiniemi JY. Stability criteria for nonoperative ankle fracture management. Foot Ankle Int. 2011;32(2):141-7.

34. Nilsson GM, Eneroth M, Ekdahl CS. The Swedish version of OMAS is a reliable and valid outcome measure for patients with ankle fractures. BMC Musculoskelet Disord. 2013;25;14:109,2474-14-109.

35. Willett K, Keene DJ, Mistry D et al. Close Contact Casting vs Surgery for Initial Treatment of Unstable Ankle Fractures in Older Adults: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016;316(14):1455-1463.

36. Jones B, Jarvis P, Lewis JA, Ebbutt AF. Trials to assess equivalence: the importance of rigorous methods. BMJ. 1996;313(7048):36-39.


Pohjeluun ydinnaula korkean riskin nilkkamurtumapotilailla – komplikaatiot ja toiminnallinen lopputulos vähintään 2 vuoden seurannassa

Sini Karkkola, Harri Pakarinen, Tero Kortekangas, Hannu-Ville LeskeläOulun yliopistollinen sairaala, Tuki- ja neurokirurgian vastuualue, Ortopedia ja traumatologia

The high post-operative wound complication risk after the operative treatment of ankle fractures among the elderly people with comorbidities is a well-known fact. We collected 41 patients (54% male, 46% female, mean age 68 [16-95] years) that were classified as high risk patients and treated with fibular intramedullary nailing (Acumed, Fibula Rod System) in the Oulu University Hospital during the years 2009-2015. After a mean of 43 months of follow-up (SD 17.7 [24-89]) the patients were contacted, the radiographs were taken, ROM measured, and the patients filled functional outcome and QoL questionnaires. The mean Olerud-Mo-lander Score was 66.5 (SD 27.6, [20-100]) and the injury did not affect the age-ad-justed quality of life. The measured range of motion was impaired compared to the patient’s noninjured ankle. No postoperative wound infections were found during the follow-up, and no re-operations were needed due to non-union. For a selected group of high risk patients, the fibular intramedullary nailing seems to be a good option, with moderately good functional outcome and no effect on quality of life.

Johdanto

Vanhemman väestön yleensä pienellä vammaener-gialla syntyvät, epävakaat nilkkamurtumat ovat hoi-dollinen haaste. Iän lisääntyessä myös muut leikka-ushaavainfektion riskiä lisäävät tekijät yleistyvät, esimerkkeinä diabetes ja valtimonkovettumatau-ti. Lisäksi iästä riippumatta tupakointi ja alkoho-linkäyttö vaikuttavat infektioriskiin merkittävästi, samoin ylipainon on todettu lisäävän infektioalt-tiutta (1-10). Myös potilaat, joilla on luksaatio- tai avomurtuma ja vaikeat pehmytkudosvammat ovat alttiita haavakomplikaatioille (1-10). Mitä enemmän riskitekijöitä yhdelle potilaalle kertyy, sitä suurempi on kokonaisriski leikkauksenjälkeisil-le haavaongelmille (1-10). Nilkkamurtumapotilaan leikkauksen jälkeisen haavainfektioriskin on rapor-toitu olevan keskimäärin 6.8-10 % ja diabeetikoilla jopa 19-40 % (3,4,6, 8-10).

Ennen modernin pohjeluun ydinnaulan kehittämis-tä, erilaisia mini-invasiivisia nilkkamurtuman kiin-nitysmenetelmiä on esitelty kirjallisuudessa useita ja raportoidut hoitotulokset ovat olleet vaihtelevia (11-18). Pohjeluun murtuman mini-invasiivista kiinnitys-tä on tutkittu käyttäen Rushin (11) ja Knowlesin (12) pinnejä. Näihin menetelmiin on kuitenkin raportoi-tu liittyvän korkea riski mekaanisille komplikaatioille (11-12). Mini-invasiivista murtuman kiinnitystekniik-kaa on tutkittu käyttäen myös ”modernimpia” poh-jeluun ydinnauloja ja raportoidut hoitotulokset ovat olleet pääosin hyviä – vähän mekaanisia/haavakomp-likaatioita ja luutumattomuutta (13-18).

Tässä tutkimuksessa käytetyn pohjeluun ydin-naulan (Acumed, Fibula Rod System, Hillsboro, OR, USA) käytöstä eri nilkkamurtumapotilasryhmillä on aiemmin julkaistu muutamia tutkimuksia (19-22). Bugler ym. (21) esittelivät leikkaustekniikan vuonna 2012 ja raportoivat hyvät toiminnalliset ja radiolo-


giset tulokset noin kuuden vuoden seurannassa. Ydin-naulan kehitystyö jatkui tutkimuksen seuranta-aikana ja naulaan sekä leikkaustekniikkaan tehtiin uudistuk-sia seurannassa todettujen mekaanisten komplikaatioi-den vuoksi (21). Ashman ym. (19) esittelivät samasta potilassarjasta kerätyn diabeetikoiden alaryhmän, jossa pohjeluun ydinnaulaus vähensi komplikaatioriskiä pe-rinteiseen levytykseen verrattuna. Lyhyen seuranta-ajan tutkimuksessa pohjeluun ydinnaulalla saatiin perin-teiseen levytykseen verrattavat toiminnalliset tulokset sekä selkeästi pienempi leikkaushaavainfektion riski, iäkkäillä (> 65 v) nilkkamurtumapotilailla (22). Bio-mekaanisissa tutkimuksissa pohjeluun ydinnaulan ro-taatiostabiliteetti on todettu olevan perinteistä levy- ja ruuvikiinnitystä huonompi (23).

Tässä retrospektiivisessa tutkimuksessa selvi-tettiin pohjeluun ydinnaulan (Acumed Fibula Rod System) käyttöä, postoperatiivisia ongelmia, sekä toiminnallista, elämänlaadullista että radiologista lopputulosta vähintään kahden vuoden seurannas-sa Oulun Yliopistollisessa sairaalassa vuosina 2009-2015 hoidetuilla potilailla.


Potilasaineisto kerättiin sähköisestä potilastieto-järjestelmästä sekä leikkaussuunnitteluohjelmas-ta, ja siihen kerättiin kaikki Oulun yliopistollisessa sairaalassa (OYS) vuosina 2009 - 2015 pohjeluun ydinnaulalla hoidetut nilkkamurtumapotilaat. Tut-kimuksesta suljettiin pois distaalisen säärimur-tuman saaneet potilaat, joilla osana sääri- ja poh-jeluun murtumien hoitoa käytettiin pohjeluun ydinnaulaa. Potilaskertomusmerkinnöistä haet-tiin tietoja potilaaseen ja vammaan, sekä leikkaus-hoitoon että komplikaatioihin liittyen. Vähintään kahden vuoden seuranta-ajan jälkeen potilaisiin otettiin yhteyttä puhelimitse tai kirjeitse. Potilaat kutsuttiin kontrollikäynnille ortopedian ja trau-matologian erikoislääkärin poliklinikalle. Polikli-nikkakäynnin yhteydessä tutkimusfysioterapeutti mittasi molempien nilkkojen liikelaajuudet, minkä lisäksi potilaille tehtiin molempien nilkkojen na-tiiviröntgen- sekä kartiokeila-tietokonetomogra-fiakuvaukset (CBCT). Nilkan toimintakykyä, po-tilaan kokemaa kipua ja elämänlaatua kartoitettiin Olerud-Molander Ankle Score (OMAS), Foot and Ankle Outcome Score (FAOS), VAS (kipu ja toimintakyky) ja RAND-36 Short Item Form (RAND 36) -kyselyin.

Nilkan luksaatiomurtumat reponoitiin ja lastoitet-tiin sairaalaan tullessa ja mikäli nilkan nivelhaaru-kan asento (kongruenssi) ei ollut riittävä reposition ja lastoituksen jälkeen, suoritettiin murtuman ul-koinen kiinnitys leikkaussalissa. Murtuman lopul-lista korjausleikkausta (definitiivinen kiinnitys) edeltävästi ortopedian ja traumatologian erikois-lääkäri arvioi potilaaseen (mm. tupakointi, perus-sairaudet: ASO, DM ja alkoholismi) ja vammaan (avo/sulkeinen murtuma, pehmytkudosvamman laajuus) liittyvät, kohonneeseen leikkaushaavain-fektioriskiin yhdistetyt, tekijät (1-10).

Lopullinen murtuman kiinnitys tehtiin pehmyt-kudostilanteen salliessa mini-invasiivisesti pohjeluun ydinnaulaa (Acumed Fibula Rod System) käyttäen. Tarvittaessa plastiikkakirurgi avusti pehmytkudos-vamman hoidossa. Tutkimusajanjakson 2009-2015 aikana tutkimuksessa käytetyn pohjeluun ydinnau-lan leikkaustekniikka kehittyi ja Buglerin ym. (21) tapaan OYS:ssa aloitettiin pohjeluun ydinnaulauk-sen yhteydessä pohje- ja sääriluuta yhdistävän (tran-sfiksoivan) ruuvin käyttö. Pohjeluun ydinnaulaan liittyviä pohjeluun murtuman alaosaan kiinnittyviä salparuuveja käytettiin luun rakenteesta ja laadus-ta riippuen yhdestä kahteen. Leikkauksen jälkeinen hoito toteutettiin lyhyellä saapaskipsillä keskimäärin 5.1 viikon ajan (SD 1.8), joka laitettiin heti pehmyt-kudos-/haavatilanteen salliessa, yleensä ensimmäisenä leikkauksen jälkeisenä päivänä. Leikkauksen suoritta-neen lääkärin harkinnan perusteella, kipsin kanssa painovarausta leikatulle alaraajalle sallittiin vaihte-levasti: kevennetty varaaminen (15-20 kg) sallittiin suurimmalle osalle potilaista (n=34, 81 %) , varaa-mattomuuteen ohjeistettiin neljää potilasta (12 %) ja varaus kivun mukaan sallittiin kahdelle potilaalle (5%). Yhden potilaan kohdalla varauslupaa ei oltu erikseen ohjeistettu.


Tilastoanalyysit suoritettiin käyttäen SPSS-tilas-to-ohjelmaa (IBM SPSS Statistics, version 22.0, Armonk, NY). Tulokset esitetään keskiarvoina (ka.) ja keskihajontana (SD) ellei muuten ole ilmoitet-tu. Ryhmien väliset erot analysoitiin käyttäen In-dependent samples t- testiä, tai saman potilaan eri mittaustuloksia arvioitaessa paired sample t-testiä. P-arvoa <0.05 pidettiin tilastollisesti merkittävänä.


Tulokset

OYS:ssa 2009-2015 leikatuista nilkkamurtumapoti-laista (keskimäärin 250 potilasta vuodessa) 41 potilasta hoidettiin Acumedin pohjeluun ydinnaulalla. Tämän potilasryhmän perustiedot esitetään taulukossa 1. Po-tilaista oli miehiä 22 (54 %) ja naisia 19 (46 %). Po-tilaiden keski-ikä oli 68 vuotta ja heillä oli runsaasti liitännäissairauksia. Nilkan avomurtuma todettiin nel-jällä (10 %) potilaalla, ja kliinisesti selkeä nilkan mur-tumaluksaatio sairaalaan tullessa 31 (76 %) potilaalla. Ennen lopullista murtuman korjausta 15 (36 %) po-tilaalla käytettiin ulkoista kiinnityslaitetta keskimäärin 13 päivää (SD 6.6) ja 10 (25 %) potilasta tarvitsi plas-tiikkakirurgisia toimenpiteitä hoidon aikana. Lopulli-seen murtuman kiinnitykseen päästiin keskimäärin 10 vuorokautta vammasta (Taulukko 1).

OMAS keskiarvo oli 66.5 pistettä (vaihteluvä-li 20-100, SD 27.6). VAS-mittarin 0-100 mm astei-kolla arvioiden potilaiden kokema kipu oli ka. 17 mm

ja toimintakyky ka. 30 mm (Taulukko 2). Potilaiden elämänlaatu RAND 36-kyselyllä arvioituna oli verrat-tavissa ikävakioituun suomalaiseen vertailuväestöön (24) (Taulukko 2). Nilkan ojennusliikkeen osalta vammanilkan liikerata oli keskimäärin 13.5 astetta ja koukistuksen osalta 7.6 astetta huonompi kuin terveessä nilkassa. Keskimääräiset liikeradat on esi-tetty taulukossa 2. Nilkan kokonaisliikeradassa eroa oli noin 20 astetta.

Uusintaleikkaus jouduttiin tekemään neljälle (10%) potilaalle. Kahden potilaan (5 %) kohdalla uusintaleik-kaus tehtiin nivelhaarukan leviämisen vuoksi. Molem-missa tapauksissa pohjeluun ydinnaula oli asennettu aiemman leikkaustekniikan mukaisesti ilman pohje-luusta naulan läpi sääriluuhun asetettavaa transfiksoivaa ruuvia. Kahdella potilaalla (5%) uusintaleikkaukseen jouduttiin leikkauksen jälkeisessä nilkan postoperatii-visessa tietokonetomografiakuvauksessa todetun syn-desmoosin virheasemoinnin vuoksi. Yhdelle potilaalle kehittyi avomurtumahaavan infektio nilkan sisäsyrjälle.

Taulukko 1. Demografiset tiedot Potilaat, n 41Miehiä/naisia, n (%) 22 (54) / 19 (46)Kuollut seuranta-aikana, n (%) 6 (15)Pitkälle edennyt muistisairaus/afasia, ei vastauksia n (%) 3 (7)Ikä tapaturman sattuessa, keskiarvo (SD), hajonta 68 (15) 16-95Seuranta-aika, kuukausia, keskiarvo (SD), hajonta 43.9 (17.7) 24-89Perussairaudet, n (%)

Diabetes 12 (29)

Valtimonkovettumatauti 3 (7)

Neuropatia 3 (7)

Iskeeminen sydänsairaus 7 (7)

Verenpainetauti 16 (39)

Alkoholismi 7 (17)

Tupakointi 3 (7)

Avomurtuma, n(%) 4 (10)

Murtuma + luksaatio, n (%) 31 (76)

Ulkoinen kiinnityslaite 15 (36)

Muut kirurgiset toimenpiteet, n (%) 10 (24) Ihonsiirre, n (%) 9 (21)

Kieleke, n (%) 6 (14)

Lopullinen leikkaushoito, päiviä (SD) 10 (1-16)

Leikkausmenetelmä

Transfiksoiva ruuvi, n (%) 29 (71)

Ei transfiksoivaa ruuvia, n (%) 12 (29)Uusintaleikkaus, n (%) 4 (10) Postop. taluksen siirtymä, ei transfiksoivaa ruuvia, n (%) 2 (5)

Pohjeluun virheellinen sijainti, n (%) 2 (5) Mediaalisen avomurtumahaavan infektio, n (%) 1 (2)


Taulukko 2. Toiminnallisten ja elämänlaatukyselyiden tulokset

Keskiarvo (hajonta) SD

OM Score, pisteet 66.5 (20-100) 27.6VAS Kipu, mm 17.1 (0-79) 24.4VAS Toimintakyky, mm 30.2 (0-82) 27.7FAOS Oireet, % 63.7 28.1FAOS ADL, % 80.6 23.9FAOS Kipu, % 83.0 20.1FAOS Elämänlaatu, % 53.7 32.6RAND-36 Fyysinen toimintakyky 55.0 (5-100) 32.1RAND-36 Fyysinen toimintakyky, ikävakioitu -8.9 36.1RAND-36 Kipu 62.6 (13-100) 26.3RAND-36 Kipu, ikävakioitu 2.2 30.3RAND-36 Koettu terveys 52.9 (20-80) 20.2RAND-36 Koettu terveys, ikävakioitu -0.2 25.5Vammanilkan ojennus, astetta 35.3 11.4Terveen nilkan ojennus, astetta 48.8 8.4Vammanilkan koukistus , astetta 21.2 6.5Terveen nilkan koukistus, astetta 28.8 5.7

OM=Olerud-Molander ScoreVAS= Visual Analogue ScaleFAOS = Foot and Ankle Outcome ScoreRAND-36 = RAND 36 Item Short Form Health SurveyADL = Activities of Daily Living

Pohdinta

Tutkimuksessamme selvitettiin pohjeluun ydinnaulan käyttöä korkean infektioriskin nilkkamurtumapoti-lailla. Tässä potilasryhmässä erityisesti riskitekijöiden tunnistamisella, tarvittaessa vaiheistetulla nilkkamur-tuman hoidolla ja mini-invasiivisella pohjeluun ydin-naulauksella saadaan aiempaan kirjallisuuteen ver-rattavissa oleva toiminnallinen ja radiologinen tulos selkeästi pienemmällä leikkaushaavainfektioriskillä.

Tutkimuksemme seuranta-aikana todettiin ai-noastaan yksi haavainfektio, joka sekin kehittyi nilkan sisäpuolen avomurtumahaavaan. Varsinaisia leikkaus-haavan infektoitumisia ei todettu yhdelläkään poh-jeluun ydinnaulalla hoidetulla potilaalla. Aiemmissa nilkkamurtuman hoitotuloksia raportoivissa tutki-muksissa leikkaushaavainfektioriskin on raportoitu olevan n. 6.8-10% valikoitumattomassa aineistossa ja jopa 15-40 % tutkimuksissa, jotka on tehty nilkka-murtuman leikkaushaavainfektion suhteen korkean riskin potilailla (1-10).

Pohjeluun murtuman ydinnaulauksen leikka-ustekniikka kehittyi merkittävästi tutkimuksemme

seuranta-aikana sekä sairaalassamme että maailmal-la. Suurin yksittäinen muutos normaalin ”learning curve” -ilmiön lisäksi on Acumedin Fibula Rod Sys-tem-ydinnaulaan lisätyn pohjeluusta naulan läpi kierrettävän ”transfiksoivan” ruuvin käyttö aiemman naulan yläpuolelle kierretyn ruuvin sijaan (21). Leikkaustekniikan kehittyessä alkuvaiheen mekaa-niset komplikaatiot vähenivät merkittävästi. Pohje-luun ydinnaulaa käytettäessä onkin nykykäsityksen mukaan suositeltavaa käyttää transfiksoivaa ruuvia pohje- ja sääriluun välillä (19-22).

Tutkimusaineistomme käsittää valikoidun potila-saineiston, jossa potilaiden riski saada nilkkamurtu-maleikkauksen jälkeinen syvä leikkaushaavainfektio on merkittävästi koholla (1-10). Vaikka vammaenergia oli pääosin pieni, kolmella neljästä aineistomme potilaasta oli kliinisesti tai radiologisesti todettava nilkan mur-tumaluksaatio sairaalaan tullessa ja siten myös mer-kittävä pehmytkudosvamma. Tämän vuoksi potilais-ta kolmannes (36%) hoidettiin vaiheistetusti käyttäen ulkoista kiinnitystä. Avo- ja luksaatiomurtumia oli enemmän kuin nilkkamurtuma-aineistoissa yleensä, mikä kuvastaa vammojen hankaluutta (8,25-27).


Vaikka vaiheistettu murtuman hoito on ollut jo jonkin aikaa käypää hoitoa korkea-energiaisissa säären ylä- ja alaosan murtumissa (28, 29), nilkkamurtu-mien osalta kirjallisuus aiheesta on hyvin vähäistä. Sculco ym. (27) julkaisivat vuonna 2016 sarjan, jossa ulkoista kiinnityslaitteistoa käytettiin pehmytkudos-tilanteen rauhoittamiseen 49 % potilaista, joilla oli nilkan luksaatiomurtuma. Aineistossamme ulkois-ta kiinnityslaitteistoa käytettiin 36 %:lla potilaista ja lopullinen murtuman kiinnitys tehtiin pehmyt-kudostilanteen rauhoittumisen jälkeen keskimäärin 10 vuorokautta vammasta. Ovaska ym. (30) aineis-tossa mikrokirurginen kieleke tehtiin 1,8 %:lle kai-kista nilkkamurtumapotilaista. Tässä korkean riskin valikoituneessa aineistossa 21 %:lle jouduttiin teke-mään ihonsiirre ja 14 %:lle kielekepeitto. Muissa jul-kaistuissa tutkimuksissa koskien pohjeluun ydinnau-lausta ei ole mainittu vaiheistettua hoitoa, ulkoisen kiinnityslaitteen käyttöä tai mahdollisia plastiikkaki-rurgisia liitännäisoperaatioita.

Potilasaineistossamme vähintään 2 vuoden seu-rannan jälkeiset nilkan toiminnalliset tulokset (OMAS) olivat keskimäärin tyydyttävät (31), joka on jonkin verran huonompi tulos kuin perinteisissä leik-kaamalla hoidetuissa valikoitumattomissa nilkkamur-tuma-aineistoissa (25, 27, 32-34). Tulos on kuitenkin hyvin verrattavissa muihin pohjeluun ydinnaulauk-sen tuloksia raportoiviin tutkimuksiin (21,22). Myös muut toimintakykymittarien tulokset (VAS,FAOS) ovat verrannollisia näihin korkean riskin potilaita si-sältäviin aineistoihin (21,22), mutta edelleen mata-lammat kuin tutkimuksissa, joissa potilaita ei ole vali-koitu hankalamman riski- ja vammaprofiilin mukaan (25,27,32-34). Nilkkamurtumalla ei ole todettu olevan vaikutusta yleiseen elämänlaatuun, ja myös-kään tässä työssä elämänlaatukyselyssä sekä fyysisen toimintakyvyn, kivun että yleisen koetun terveyden suhteen arvot eivät poikenneet ikävakioidusta nor-maaliväestön keskiarvoista (24,25).

Keskimääräinen nilkan normaali liikerata koukis-tussuuntaan on raportoitu olevan 11.6-16.5 astetta, ja ojennukseen 39.6-56.5 astetta (35-37). Liikera-dat alentuvan jonkin verran iän myötä (35-37). Tut-kimuksessamme molempien nilkkojen liikeradat asettuvat näiden rajojen sisään, mutta vammautu-neen nilkan liikerata oli tervettä nilkkaa huonompi. Mitattu n.20 asteen keskimääräinen puoliero nilkan lii-kealassa saattaa olla kliinisesti merkittävä (taulukko 2).

Naulan ensimmäiseen versioon on liittynyt jonkin verran ongelmia kiinnityksen vakauden

suhteen, mistä johtuen naulaustekniikkaan on lisätty pohjeluusta sääriluuhun kulkeva transfiksoiva ruuvi (21). Tutkimusaineistossamme aiemman kehitysver-sion naulalla hoidetuilla kahdella (5%) pohjeluun murtumapotilaalla todettiin leikkauksen jälkeisessä nilkan röntgenkuvissa telaluun sijaitsevan lateraali-sesti, määrä vastaa aiemman kehitysversion naulan lukemia (21). Kun transfiksoiva ruuvi lisättiin tek-niikkaan, kahdessa tapauksessa (5%) pohjeluu sijait-si leikkauksen jälkeisessä tietokonetomografiakuva-uksessa väärässä asemassa suhteessa sääriluun uraan (syndesmoosin virheasemointi).

Tutkimuksen vahvuutena on kaikista yhden yli-opistosairaalan tiettynä ajanjaksona hoitamista poti-laista koostuva aineisto ja riittävän pitkä (vähintään kaksi vuotta) seuranta-aika. Potilaiden seurantatiedot ovat kattavasti käytettävissä. Heikkoutena on retros-pektiivisen tutkimusasetelman lisäksi pienehkö poti-lasmäärä, joka kuitenkin on samaa luokkaa muiden julkaistujen töiden kanssa.

Yhteenveto

Iäkkäillä, monisairailla potilailla, joilla on korkea riski saada nilkkamurtumaleikkauksen jälkeinen syvä haa-vainfektio, pohjeluun ydinnaulaukseen todettiin liit-tyvän matala riski leikkaushaavainfektioille. Pehmyt-kudostilanteen huolellinen arviointi ja lopullisen murtuman kiinnityksen ajoittaminen on oleellista myös pohjeluun ydinnaulaa käytettäessä. Vamman jäl-keiset toiminnalliset tulokset ja nilkan liikeala ovat koh-tuullisen hyviä, ja vammalla ei ole vaikutusta koettuun elämänlaatuun ikävakioituun normaaliväestöön verrat-tuna. Pohjeluun ydinnaula näyttäisi olevan käyttökel-poinen menetelmä valikoidussa potilasmateriaalissa.

Viitteet

1. Anderson SA, Li X, Franklin P, Wixted JJ. Ankle fractures in the elderly: initial and long-term outcomes. Foot Ankle Int 2008;29:1184–1188.

2. Beauchamp CG, Clay NR, Thexton PW. Displaced ankle fractures in patients over 50 years of age. J Bone Joint Surg Br 1983;65:329–32.

3. Blotter RH, Connolly E, Wasan A, Chapman MW. Acute complications in the operative treatment of isolated ankle fractures in patients with diabetes mellitus. Foot Ankle Int. 1999;20:687-694.

4. Charalampos ZG, Christensen T, Rigopoulos N, Holtom P, Patzakis M. Infection Following Operative Treatment of Ankle


Fractures. Clin Orthop Relat Res 1009;467:1715–1720

5. Egol KA, Tejwani NC, Walsh MG, Capla EL, Koval KJ. Predictors of short-termfunctional outcome following ankle fracture surgery. J Bone Joint Surg Am 2006;88:974–979.

6. Jones KB, Maiers-Yelden KA, Marsh JL, Zimmerman MB, Estin M, Saltzman CL. Ankle fractures in patients with diabetes mellitus. J Bone Joint Surg Br. 2005;87:489-495.

7. Olsen LL, Møller AM, Brorson S, Hasselager RB, Sort R. The impact of lifestyle risk factors on the rate of infection after surgery for a fracture of the ankle. Bone Joint J 2017;99B:225-230

8. Ovaska MT, Mäkinen TJ, Madanat R, Huotari K, Vahlberg T, Hirvensalo E, Lindahl J. Risk factors for deep surgical site infection following operative treatment of ankle fractures. J Bone Joint SUrg Am 2013;95:348-353

9. Schepers T, Lieshout EM, Vries MR, Van der Elst M. Increased rates of wound complications with locking plates in distal fibular fractures. Injury 2011;42:1125–1129.

10. SooHoo NF, Krenek L, Eagan M, Gurbani B, Ko C, Zingmond D. Complication rates

following open reduction and internal fixation of ankle fractures. J Bone Joint Surg

(Am) 91:1042–1049, 2009.

11. Prichett JW. Rush rods versus plate osteosynthesis for unstable ankle fractures in the elderly. Orthop Rev 1993;22:691–696.

12. Lee YS, Huang HL, Lo TY, Huang CR. Lateral fixation of AO type-B2 ankle fractures in the elderly: the Knowles pin versus the plate. Int Orthop 2007;31:817–821.

13. Kara AN, Esenyel CK, Sener BT, Merih E. A Different approach to the treatment of the lateral malleolar fractures with syndesmosis injury: the ANK Nail. J Foot Ankle Surg 1999;38:394–402.

14. Kabukcuoglu Y, Kucukkaya M, Eren T, et al. The ANK device: a new approach in the treatment of the fractures of the lateral malleolus associated with the rupture of the syndesmosis. Foot Ankle Int 2000;21:753–758.

15. Appleton P, McQueen M, Court-Brown C. The fibula nail for treatment of ankle fractures in elderly and high risk patients. Tech Foot Ankle 2006;5:204–208.

16. Bakar I, Hutchinson A, Pallister I. SST fibula nailing versus standard AO-ASIF for fibula fracture: Functional results in patients aged over 55 years. Injury 2008;39:179.

17. Ramasamy PR, Sherry P. The role of a fibular nail in the management of Weber type B ankle fractures in elderly patients with osteoporotic bone. Injury 2001;32:477–85.

18. Rajeev A, Senevirathna S, Radha S, Kashayap NS. Functional outcomes after fibula locking nail for fragility fractures of the ankle. J Foot Ankle Surg 2011;50:547–50

19. Ashman BD, Kong C, Wing KJ, Penner MJ, Bugler KE, White TO, Younger ASE. Fluoroscopy-guided reduction and fibular nail fixation to manage unstable ankle fractures in patients with diabetes. 2016;98-B:1197-1201.

20. Asloum Y, Bedin B, Roger T, Charissoux JL, Arnaud JP, Mabit C. Internal fixation of the fibula in ankle fractures. A prospective randomized and comparative study: Plating versus nailing. Orthop Trauma Surg Res 2014;100:S255-S259

21. Bugler KE, Watson CD, Hardie AR, Appleton P, McQueen MM, Court-Brown CM. The treatment of unstable fractures of the ankle using the Acumed fibular nail: development of a technique. J Bone Joint Surg Br 2012;94:1107–1112.

22. White TO, Bugler KE, Appleton P, Will E, McQueen MM, Court-Brown CM. Fibular nailing did not differ from standard open reduction and internal fixation for unstable ankle fractures in elderly patients. Bone Joint J 2017;99A:885-

23. Switaj PJ, Fuchs D, Alshouli M et al. A Biomechanical comparison study of a modern fibular nail and distal fibular locking plate in AO/OTA 44C2 ankle fractures. J Orthop Surg Res 2016;11:100

24.Aalto AM, Aro A, Teperi J. RAND 36 terveyteen liittyvän elämänlaadun mittarina (RAND 36 as a measure of quality of life). Gummerus Kirjapaino Oy, Saarijärvi 1999.

25. Pakarinen HJ, Flinkkilä TE, Ohtonen PP, Ristiniemi JY. Stability criteria for nonoperative ankle fracture management. Foot Ankle Int 2011;32:141

26. Court-Brown CM, Caesar B. Epidemiology of adult fractures: A review. Injury 2006;37:691-697.

27. Sculco P, Lazaro LE, Little MM, Berkes MB, Warner SJ, Helfet DL, Lorich DG. Dislocation is a risk factor for poor outcome after supination external rotation type ankle fractures. Arch Orthop Trauma Surg. 2016;136:9-15

28. Egol KA, Teiwani NC, Capla EL, Wolinsky PL, Koval KJ. Staged management of high-energy proximal tibia fractures (OTA types 41): the results of a prospective, standardized protocol. J Orthop Trauma 2005;19:448-455

29. Thordarson DB. Complication after treatment of tibial pilon fractures: prevention and management strategies. J Am Acad Orthop Surg 2000;8:253-265

30. Ovaska MT, Madanat R, Tukiainen E, Pulliainen L, Sintonen H, Mäkinen TJ. Flap reconstruction for soft-tissue defects with exposed hardware following deep infection after internal fixation of ankle fractures. Injury 2014;45:2029-20342

31. Nilsson G, Eneroth M, Ekdahl CS. The Swedish Version of OMAS is a reliable and valid outcome measure for patients with ankle fractures. BMC Musculoskeletal Disorders 2013;14:109

32. Donken CC (2), Verhofstad MH, Edwards MJ, van Llarhoven CJ. Twenty-one-year follow-up of supination-ex-ternal rotation type II-IV (OTA type B) ankle fractures: A Retro-spective cohort study. J Orthop Trauma 2012;26:108-114

33. Donken CC (3), Verhofstad MH, Edwards MJ, van Laarhoven CJ. Twenty-two-year follow-up of proximal external rotation type III-IV (OTA type C) ankle fractures: A Retrospective Cohort Study J Orthop Trauma 2012;26:115- 122

34. Regan DK, Gould S, Manoli A, Egol KA. Outcomes over a decade after surgery for unstable ankle fracture: Functional recovery seen 1 year postoperatively does not decay with time. J Orthop Trauma 2016;30:236-241

35. Baggett BD, Young G. Ankle Joint Dorsiflexion. Es-tablishment of a normal range. J Am Podiatr Med Assoc 1993;83:251-254

36. Roaas A, Andersson GB. Normal range of motion of the hip, knee and ankle joints in male subject, 30-40 years of age. Acta Orthop Scand. 1982;53:205-208


37. Soucie JM, Wang C, Forsyth A, Funk S, Denney M, Roach KE, Boone D, and the Hemophilia Treatment Center Network. Range of motion measurements: reference values and a database for comparison studies. Haemophilia 2011;17:500-507


Kun vanhus kaatuu mutta lonkka ei murru: Yli 70-vuotiaiden potilaiden lantion alueen murtumien jälkeinen kuolleisuus ja sairastavuus

Aleksi Reito1, Mari Kuoppala2, Lasse Hokkinen3, Kati Kyrölä1, Juha Paloneva1

1. Keski-Suomen Sairaanhoitopiiri, Kirurgian poliklinikka2. Oulun Yliopisto, Lääketieteen yksikkö3. Keski-Suomen Sairaanhoitopiiri, Radiologian yksikköRecent studies have shown that the incidence of pelvic fractures in elderly patients

is increasing. It is well known that patients sustaining a hip fracture but not a pelvic fracture require extensive multidisciplinary treatment to avoid high comorbidity ad mortality associated to them. Information regarding the comorbidity and mortality associated to pelvic and acetabular fractures in elerderly and fragile patients is scarce. We identified 222 patients aged over 70 years diagnosed with a pelvic and/or acetabular fracture in our emergency department between 2010 and 2016 and who where treated nonoperatively. The 5-year survival rate was 47.0%. 19 patients died and another 12 had a major complication during the treatment. Overall mortality was equal to that in patients with a hip fracture. Further studies are required to study the efficiency of multidisciplinary approach to treat these patients.

Johdanto

Kaatuileva vanhus on merkittävä yhteiskunnallinen ja lääketieteellinen haaste. Vanhuksen kaatumi-nen on aina monen tekijän summa. Lievimmillään kaatumisen seurauksena on vain ruhjeita, mutta ikääntyneillä ja raihnaisilla vanhuksilla kaatuminen saattaa olla välittömästi kuolemaan johtava tapa-turma (1). Lonkkamurtumat ovat yksi merkittävin kaatumisten seuraus vanhuksilla. Vanhusten lonk-kamurtumien vaikutuksia, leikkaushoitoa ja leik-kausten jälkeistä hoitoa on tutkittu hyvin paljon. Erityisesti varhaisella kirurgisella hoidolla ja leik-kauksen jälkeisellä moniammatillisella interventiol-la on osoitettu olevan kuolleisuutta vähentävää vai-kutuksia (2,3). Lisäksi lonkkamurtumien vaikutus kuolleisuuteen ja kuolleisuutta ennustavat tekijät ovat hyvin tiedossa (4,5).

Sairaalahoitoa vaativien lantion ja lonkkamaljan murtumien vuosittainen ilmaantuvuus sairaanhoi-

topiirimme alueella on laskettu olevan 10 /100000 henkilöä (6). Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että vanhusten lantiomurtumien ilmaantuvuus on ollut ja on edelleen voimakkaassa kasvussa (7,8). Vanhuspotilailla matalaenerginen lantiomurtuma aiheuttaa hyvin harvoin vakavia suoria vaikutuksia kuten sisäisiä verenvuotoja tai elinvaurioita (1). Sen sijaan näillä murtumilla on hyvin usein pitkäkes-toisia ja epäsuoria vaikutuksia. Hoitolinja on hyvin usein konservatiivinen. Tämän seurauksena poti-lailla saattaa olla pitkäkestoista kipua, joka edelleen vaikeuttaa potilaan liikkumista ja potilas saattaa jäädä vuodelepoon pitkäksi aikaa. Vuodelepo altis-taa vanhuspotilailta erityisesti infektioille ja trom-boembolisille tapahtumille, jotka edelleen lisäävät sairastuvuutta ja kuolleisuutta.

Lantion ja lonkkamaljan murtumista vanhuspo-tilailla on julkaistu niukasti tutkimuksia. Eniten on tutkittu lantion alueen murtumien ilmaantuvuutta ja murtumien jälkeistä kuolleisuutta (9-12). Tutki-


mukset ovat olleet kuitenkin melko heterogeenisiä potilaiden demografian, tutkimusasetelman ja me-netelmien osalta.

Tämän takautuvan asiakirjatutkimuksen tar-koitus oli selvittää matalaenergisen lantion alueen murtuman saaneiden yli 70-vuotiaiden potilaiden kuolleisuutta ja sairastavuutta Keski-Suomen keskus-sairaalan aineistossa.

Menetelmät

Tutkimusaineisto kerättiin potilailta, jotka asuivat Keski-Suomen sairaanhoitopiirin alueella ja, joille oli 1.1.2010-31.12.2016 tilastoitu Keski-Suomen kes-kussairaalan perusterveydenhuollon ja erikoissairaan-hoidon yhteispäivystyksessä käynnin syyksi lantion tai lonkkamaljan murtuma. Niihin kuuluivat ICD-10 -koodit S32.1 Ristiluunmurtuma, S32.3 Suoliluun murtuma, S32.4 Lonkkamaljan murtuma, S32.5 Hä-pyluun murtuma, S32.7 Useat lannerangan ja/tai lantion murtuma sekä S32.8 Muun tai määrittämättö-män lannerangan tai lantion osan murtuma. Tiedot ke-rättiin ExReport –tietojärjestelmästä (Neotide, Vaasa).

Kaikista potilaista kerättiin demografiset tiedot, käyntipäivämäärä, vammamekanismi, hoitolinja ja en-simmäinen hoitopaikka. Emme eritelleet erikseen päi-vystyskäyntien määrää, koska usein lantiomurtuman diagnoosi viivästyy ja siihen tarvitaan useampi päivys-tyskäynti epäselvän kivun vuoksi. Käyntipäivämäärän katsottiin olevan ensimmäinen yhteydenotto tervey-denhuoltoon vamman jälkeen. Ensimmäinen hoito-paikka oli joko sairaalan kirurgian osasto, terveyskes-kuksen vuodeosasto tai koti. Kodiksi laskettiin myös kaikki kodinomaiset ympäristöt kuten palveluasun-not. Mikäli sairaala oli ensimmäinen hoitopaikka, kirjattiin myös, siirtyikö potilas jatkohoitoon oman paikkakunnan terveyskeskukseen. Kokonaishoitoaika sairaalassa tai terveyskeskuksessa tai molemmissa mää-ritettiin päivissä. Potilastietojärjestelmästä katsottiin mahdolliset uusintakäynnit erikoissairaanhoidon päi-vystyksessä ensimmäisen hoitojakson aikana. Potilaal-la katsottiin olevan muistisairaus, jos potilaan tiedois-sa oli maininta Alzheimerin taudista tai jos MMSE pisteet olivat alle 24. Potilaiden kuolinpäivä saatiin väestörekisterikeskuksesta.

Kaikkein potilaiden röntgenkuvat käytiin läpi vaikka päivystysaikainen lausunto olisi ollut saatavil-la. Kaikista röntgenkuvista katsottiin, oliko murtuma olemassa ja oliko siinä kallusta sopien vanhaan mur-tumaan. CT-kuvista katsottiin, oliko kyseessä tuore

murtuma, patologiseksi tai rasitusmurtumaksi sopiva. Ristiluumurtumat luokiteltiin Denisin luo-kituksen mukaan. Lonkkamaljan murtumia ei luo-kiteltu tarkemmin kuten ei ramusmurtumiakaan.

419 käynnin syyksi oli tilastoitu lantion tai lonkkamaljan murtuma. 8 potilaalla oli väärä koodi. 5 potilaalla murtuma oli rasitusmurtumaksi tulkittava. 2 potilaalla oli murtuma selkeästi pato-loginen. 4 potilaalla oli vanha murtuma. 400 poti-laalla oli tuoreeksi lantion tai lonkkamaljan mur-tumaksi tulkittava murtuma. 255 potilaan ikä oli käyntipäivänä 70 vuotta tai enemmän. 21 potilasta oli hoidettu operatiivisesti. 12 potilaalla oli jokin muu vammamekanismi kuin kaatuminen samalla tasolla. Analyysiin otettiin mukaan 222 potilasta.

Ensimmäisen vertailuryhmän muodostivat kaikki vuosina 2007 ja 2009 Lubinus -puoliprotee-silla hoidetut reisiluun kaulan murtuman saaneet potilaat. Toisena vertailuryhmänä oli ns. taustaväes-tö eli kaikki samanikäiset samaa sukupuolta olevat potilaat. Ryhmän kuolleisuustiedot kerättiin Tilas-tokeskuksen tietokannasta. Koska naisten keski-ikä tutkimuksessamme oli 83.6 valittiin taustaväestöksi kaikki vuonna 1924 syntyneet potilaat. Taustavä-estön kuolleisuustiedot kerättiin alkaen vuodesta 2007 potilaiden iän ollessa siis 83 vuotta. Miehillä vastaava kohortti oli 1927 syntyneet potilaat.

Potilaiden kuolleisuus määritettiin Kaplan-Meier –analyysillä. Coxin regressiomenetelmäl-lä selvitettiin kuolleisuuteen vaikuttavia tekijöitä. Tutkittavia muuttujia olivat sukupuoli, ikä jatkuva-na muuttujana, muistisairaus binaarisena muuttu-jana, kokonaishoitoaika terveydenhoitolaitoksessa jatkuvana muuttujana. Murtumatyypin vaikutusta tutkittiin jakamalla murtuma lonkkamaljan mur-tumaan, pelkkää ramusmurtumaan, ramusmurtu-ma vastinmurtuman kanssa sekä muihin murtuma-tyyppeihin. Vertailu tehtiin ottamalla mukaan vain potilaat, joille oli tehty CT-kuvaus. Lantion alueen murtuman saaneiden potilaiden kuolleisuutta ver-raattin Coxin regressiossa sekä Lubinus-kohorttiin sekä taustaväestöön. Analyysit tehtiin R-tilasto-oh-jelmalla.

Tulokset

Potilaista 170 oli naisia ja 52 miehiä. Naisten kes-ki-ikä oli 83.6 (kh. 6.1) vuotta ja miesten 80.7 (kh. 6.5) vuotta. 45 potilaalla oli perussairautena de-mentia ja todettu muistiongelma.


118 potilaalla oli vain ramusalueen murtuma. 55 po-tilaalla oli ramusmurtuma ja vastinmurtuma ristiluus-sa. 15 potilaalla oli lonkkamaljan ja ramuksenmurtu-ma. 14 potilaalla oli pelkkä lonkkamaljan murtuma. Yhdellä potilaalla oli suoliluun ja lonkkamaljan murtuma. 18 potilaalla oli jokin muu murtumatyyppi.

25 potilasta kävi arviossa vain perusterveyden-huollon puolella. Loput potilaat kävivät erikoissai-raanhoidon päivystyksessä. 7 potilasta oli hoidossa kirurgian osastolla. 10 potilasta kotiutui ensiavusta kodinomaiseen ympäristöön. Loput potilaat siirtyivät jatkohoitoon terveyskeskuksen vuodeosastolle.

Kokonaishoitoajan mediaani oli 20 päivää (in-terkvartiiliväli: 8-39.75). Hoitoaikana tapahtui 12 kuolemaa. 19 potilaalla ilmeni hoitoaikana jokin komplikaatio, jonka vuoksi potilas lähetettiin arvioon erikoissairaanhoidon päivytystykseen.

Kaikista potilaista 1, 2 ja 5 vuoden kohdalla oli elossa oli 79.9% (95% LV: 75.0%-85.2%), 70.5% (95% LV: 64.9%-76.6%) ja 47.0% (95% LV: 39.6%-55.8%), vastaavasti. Murtumatyypillä ei ollut vaikutusta kuolleisuuteen.

Yksimuuttujamallissa ikä (HR: 1.10, LV: 1.06-1.15), miessukupuoli (HR: 1.61, LV: 1.02-2.54) ja muistisairaus (HR: 1.75, LV: 1.12-2.73) ja hoitoaika (1.009, LV: 1.001-1.018) lisäsivät kuoleman riskiä.

Monimuuttujamallissa hoitoaika ei kuitenkaan enää lisännyt kuoleman riskiä, mutta ikä (HR: 1.11, LV: 1.06-1.16), miessukupuoli (HR: 1.89, LV: 1.21-3.60) ja muistisairaus (HR: 1.87, LV: 1.03-2.95 lisäsivät.

Lubinusakohortissa oli 244 potilasta, joista 171 oli naisia. Naisten keski-ikä oli 83 ja miesten 80 vuotta. Sukupuolivakioitu kuolleisuus oli yhtä suuri lantiomurtumapotilailla kuin Lubinus-poti-lailla (HR: 1.00). Lubinus-potilailla (HR: 3.11, LV: 2.63-3.68) sekä lantion alueen murtuman saaneil-la potilailla (HR: 3.18, LV: 2.58-3.93) oli suurempi kuoleman riski verrattuna taustaväestöön 4 vuoden seurannassa. Kolmen eri kohortit Kaplan-Meier –elossaolokuvaajat on esitetty kuvassa 1 sukupuolen mukaan jaoteltuna.

Pohdinta

Gerasteenisten ja monisairaiden vanhusten kaatu-misilla ovat erittäin isot kansanterveydelliset seu-raukset niin taloudellisesti kuin potilaskohtaisesti. Yksi yleisimpiä seurauksia vanhuksen kaatumisel-la on lonkkamurtuma. Laajaan kirjallisuusnäyttöön

perustuen lonkkamurtumapotilaiden hoidon pitäisi olla moniammatillista painottaen erityisesti geriat-rista näkökulmaa ja kuntoutusohjelmaa (10-12). Tuore suomalainen kustannusvaikuttavuustutkimus osoitti kuntoutusosaston perustamisen hyödyt lonk-kamurtumapotilaiden hoidossa. Lantion tai lonk-kamaljan murtumien osalta vastaavanlaista tutkit-tua tietoa on hyvin niukasti. Merkittävin syy tähän lienee, että lantion alueen murtumien hoito ikäihmi-sillä on usein konservatiivista ja potilaat päätyvät vain harvoin erikoissairaanhoitoon. Tämä havaittiin myös

Kuva 1: Kaplan-Meier –eloonjäämiskuvaajat kolmelle eri potilaskohortille sukupuolen mukaan jaoteltuna


meidän tutkimuksessamme. Näin ollen potilaiden ohjaaminen moniammatilliseen arvioon on vaikeam-paa kuin lonkkamurtumapotilaiden, jotka leikataan ja ovat ainakin ensimmäisen leikkauksen jälkeisen päivän sairaalassa. Samaan aikaan kun lonkkamur-tumien ilmaantuvuus on hieman laskenut, lantion murtumien ilmaantuvuus on ollut selkeässä nousussa viime vuosina (6,7). Tuoreen suomalaistutkimuksen mukaan tämä ei selity ainoastaan väestön ikäänty-misellä. Lisäksi lonkkamaljan murtumien ilmaantu-vuus on ollut kasvussa yli 65-vuotiailla (13). Näin ollen tarvitsemme tutkimustietoa vanhusten matalae-nergisten lantion alueen murtumien seurauksista ja vaikutuksista, jotta voimme suunnitella ja kohdistaa hoitoja kuntoutustoimenpiteitä parhaiten.

Viiden vuoden elossaololuku aineistossamme oli 47.0%. Lukema on lähes sama kuin Hillin ja kump-paneiden väestötutkimuksessa, jossa oli mukana kaikki tutkimusjakson aikana ramusmurtuman saaneet potilaat (9). Heidän 286 potilaan aineistossa elossaololuku 5 vuoden kohdalla oli 45.6%. Kyseisen tutkimuksen potilasaineisto koostui kaikista todetuis-ta ramusmurtumista eli mukana oli myös nuorempia potilaista. Toisaalta tutkijoiden raportoima ramus-murtuman ilmaantuvuus alle 60-vuotiailla potilail-la oli vain murto-osa siitä mitä se oli vanhemmilla. Omassa aineistossamme murtumatyypillä ei ollut vai-kutusta kuolleisuuteen, joten tuloksemme ovat varsin yhtenäisiä englantilaisten tulosten kanssa. Espanjalai-sessa rekisteritutkimuksessa yli 70-vuotiaiden lantio- ja lonkkamaljamurtuman saaneiden potilaiden en-simmäisen vuoden kuolleisuus oli välillä 4-40% riippuen ikäryhmästä ja hoitopaikasta (10). Oman aineistomme 1 vuoden elossaololuku oli 79.9% kuol-leisuuden ollessa siis 20.1%. Tuloksemme on siis juuri espanjalaisen rekisteritutkimuksen raportoiman haarukan puolivälissä. Aikaisemmat tutkimustulok-set koskien lantion alueen murtumien kuolleisuutta ovat siis hyvin samansuuntaisia ja linjassa tämän tut-kimuksen kanssa.

Taustaväestöön nähden lantion alueen murtuman saaneilla potilailla oli yli 2.5-kertainen kuoleman riski neljän vuoden seurannassa. Kuoleman riski säilyi myös yli vuoden seurannassa ollen kuitenkin pienem-pi. Rappin ja kumppaneiden tutkimuksessa kuole-manriski oli suurempi vain alle vuoden seurannassa (11). Vertailuryhmänä oli laitospotilaat ilman mur-tumaa, kun omassa tutkimuksessamme vertailuryh-mänä toimi koko saman ikäinen väestö. Todennäköi-sesti kaatuneet potilaat omassa aineistossamme ovat

lähtökohtaisesti raihnaisempia kuin vertailuryhmä keskimäärin. Näin ollen on ymmärrettävää, että kuolleisuusero säilyy pidemmässäkin seurannassa kuin esimerkiksi ensimmäisen vuoden ajan. Huo-mioiden kuitenkin saksalaisen tutkimuksen tulok-set, lantiomurtuman seuraukset eivät kuitenkaan ole pitkäkestoisia edes raihnaisimmassa potilasryh-mässä vaan kuolleisuusero tasoittuu alle vuodessa. Näin ollen lonkkamurtuman tavoin heti kaatumi-sen jälkeen aloitetulla moniammatillisella geriatris-painotteiselle interventiolla voitaneen saada myön-teisiä tuloksia lantion tai lonkkamaljan murtuman saaneilla vanhuspotilailla.

Lantio- tai lonkkamaljamurtuman saaneiden po-tilaiden kuolleisuus ei eronnut vertailuryhmänä olleen lonkkamurtumapotilaiden kuolleisuudesta. Erityisen huomioitavaa on, että molempien ryhmien keski-ikä oli lähes sama. Kun lisäksi otetaan huomioon, että lantion alueen murtuma on seurausta samanlaisesta kaatumisesta kuin lonkkamurtuma, voidaan olettaa, että ryhmät ovat varsin vertailukelpoisia. Kuollei-suus oli myöskin ryhmien välillä samankaltainen, eli heti kaatumisen jälkeen kuolleisuus nousee nopeasti, mutta tasoittuu vuoden kuluessa. Hillin ja kumppa-neiden tutkimuksessa, jossa ramusmurtumapotilaita verrattiin lonkkamurtumapotilaisiin kuolleisuudet eivät olleet näin yhteneviä (9). Heidän tutkimukses-sa ramusmurtumapotilaiden kuolleisuus oli melko ta-sainen seurannan edetessä saavuttaen lonkkamurtu-mapotilaiden kuolleisuuden viiden vuoden kohdalla. Ero saattaa johtua eroista potilaiden ikä- ja sukupuo-lijakaumassa. Saksalaisessa Rappin ja kumppaneiden laitospotilasaineistossa kuolleisuus varsinkin miehil-lä oli myöskin samankaltainen kuin lonkkamurtu-mapotilailla (12). Lantion alueen murtuman saaneilla potilailla ei ole toisaalta leikkaushoidon aikaansaamaa rasitetta kuten lonkkamurtumapotilailla, mikä voisi aiheuttaa alkuvaiheen kohonnutta kuolleisuutta. To-dennäköisesti lantion alueen murtuman saaneet po-tilaat ovat pidempään kipeitä verrattuna lonkkamur-tumapotilaisiin. Tämä taasen vaikeuttaa potilaiden mobilisaatiota ja lisäksi sitä saattaa rajoittaa mahdolli-set kevennysohjeet liittyen murtumaan. Yhteisvaiku-tuksena on todennäköisesti samanlaiset komplikaati-ot ja ongelmat kuin lonkkamurtumapotilailla ja siksi kuolleisuus on alussa suurempaa.

Muistisairaus lisäsi kuoleman riskiä yksimuttu-jamallissa, mutta ei monimuuttujamallissa. Englan-tilaisessa tutkimuksessa muistisairaus oli ainoa tekijä iän lisäksi, joka ennusti kuolemaa ramusmurtuman


jälkeen (9). Dementian osalta tärkeää huomioida, että Suomessa on maailman suurin dementian aiheuttama kuolleisuus. Näin ollen dementiaan liittyvät tekijät saat-tavat erota eri maiden välillä merkittävästi.

Hoitoajalla terveydenhuollon yksikössä eli käytän-nössä sairaalassa ja terveyskeskuksen vuodeosastolla ei ollut vaikutusta kuolleisuuteen. Hypoteesille oli, että pidempi hoitoaika ja viivästynyt palaaminen kodin-omaiseen ympäristöön johtuisi potilaan heikommas-ta lähtötilanteesta ennen kaatumista ja näin ollen olisi yhteydessä kuoleman riskiin. Tälle hypoteesilla ei kui-tenkaan saatu tukea tutkimuksessamme. Tätä tukee osittain saksalainen tutkimus, jossa lantion alueen mur-tuman aiheuttama ylimääräinen kuolleisuus varsinkin naisilla oli melko lyhytkestoinen (12). Mikäli hypotee-simme olisi selkeästi osoittautunut mahdolliseksi, tämä olisi ristiriidassa saksalaisen tutkimuksen kanssa. Yli-kuolleisuus olisi erityisen suuri tässä jo valmiiksi raih-naisemmassa laitospotilasjoukossa.

Yhteenveto

Lantion alueen murtuman saaneilla vanhuspotilail-la on yhtä suuri kuolleisuus kuin lonkkamurtuman saaneilla saman ikäisillä potilailla. Taustaväestöön nähden kuoleman riski on kolminkertainen. Mur-tumaa seuraavan hoitojakson aikainen kuolleisuus ja sairastavuus on suurta. Potilaat siirtyvät lähes aina päivystyksestä perusterveydenhuollon vuodeosastol-le jatkohoitoon. Lonkkamurtumapotilaisiin verraten lantion alueen murtuman saaneiden potilaiden koko-naishoito saattaa vaihdella hyvinkin paljon riippuen paikallisista resursseista, koska potilaille ei ainakaan erikoissairaanhoidon toimesta tehdä systemaattista moniammatillista ja geriatrista arviota. Tulevaisuu-dessa on suuri tarve selvittää, hyötyisivätkö lantion alueen murtuman saaneet vanhukset samanlaisesta interventiosta, kuin lonkkamurtumat potilaat.

Viitteet

1. Rommens PM, Wagner D, Hofmann A. Fragility Fractures of the Pelvis. JBJS Rev. 2017;5: 10.2106/JBJS.RVW.16.00057.

2. Mak JC, Cameron ID, March LM, National Health and Medical Research Council. Evidence-based guidelines for the management of hip fractures in older persons: an update. Med J Aust. 2010;192: 37-41.

3. Zhang J, Ang ML, Kwek EB. Who Will Walk Again? Effects of Rehabilitation on the Ambulatory Status in Elderly Patients

Undergoing Hemiarthroplasty for Femoral Neck Fracture. Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2015;6: 168-172.

4. Abrahamsen B, van Staa T, Ariely R, Olson M, Cooper C. Excess mortality following hip fracture: a systematic epidemi-ological review. Osteoporos Int. 2009;20: 1633-1650.

5. Haentjens P, Magaziner J, Colon-Emeric CS et al. Meta-anal-ysis: excess mortality after hip fracture among older women and men. Ann Intern Med. 2010;152: 380-390.

6. Somersalo A, Paloneva J, Kautiainen H, Lonnroos E, Heinanen M, Kiviranta I. Incidence of fractures requiring inpatient care. Acta Orthop. 2014;85: 525-530.

7. Kannus P, Parkkari J, Niemi S, Sievanen H. Low-Trauma Pelvic Fractures in Elderly Finns in 1970-2013. Calcif Tissue Int. 2015;97: 577-580.

8. Sullivan MP, Baldwin KD, Donegan DJ, Mehta S, Ahn J. Geriatric fractures about the hip: divergent patterns in the proximal femur, acetabulum, and pelvis. Orthopedics. 2014;37: 151-157.

9. Hill RM, Robinson CM, Keating JF. Fractures of the pubic rami. Epidemiology and five-year survival. J Bone Joint Surg Br. 2001;83: 1141-1144.

10. Prieto-Alhambra D, Aviles FF, Judge A et al. Burden of pelvis fracture: a population-based study of incidence, hospi-talisation and mortality. Osteoporos Int. 2012;23: 2797-2803.

11. Marrinan S, Pearce MS, Jiang XY, Waters S, Shanshal Y. Admission for osteoporotic pelvic fractures and predictors of length of hospital stay, mortality and loss of independence. Age Ageing. 2015;44: 258-261.

12. Rapp K, Cameron ID, Kurrle S et al. Excess mortality after pelvic fractures in institutionalized older people. Osteoporos Int. 2010;21: 1835-1839.

13. Mak JC, Cameron ID, March LM, National Health and Medical Research Council. Evidence-based guidelines for the management of hip fractures in older persons: an update. Med J Aust. 2010;192: 37-41.

14. Rinne PP, Laitinen MK, Huttunen T, Kannus P, Mattila VM. The incidence and trauma mechanisms of acetabular fractures: A nationwide study in Finland between 1997 and 2014. Injury. 2017.


Veneluun murtuman operatiivinen hoidon ilmaantuvuus Suomessa vuosina 1997-2014

Lauri Raittio, Jarkko Jokihaara, Tuomas Huttunen, Olli Leppänen, Antti Launonen, Ville MattilaTampereen yliopistollinen sairaala, TULES-vastuualue

The aim of the present study was to investigate the incidence of scaphoid fracture surgery by obtaining data from the national discharge register in Finland, a country of 5 million inhabitants, for the period from 1997 to 2014. A total of 1380 patients with scaphoid fracture were treated surgically. Half of the patients were aged under 28 years and 84% were men. The surgical treatment of scaphoid fractures was classified into two groups. There were 640 (46%) primary fracture fixations and 740 (54%) treatments of fracture nonunion. The overall incidence of all scaphoid fixations increased twofold (from 14.8 to 30.1 per 1,000,000 person-years) and threefold in the primary fixation group (from 5.5 to 17.8 per 1,000,000 person-years) during the study period.

Johdanto

Veneluun murtuma on yleisin ranteen luun murtuma ja niitä ilmaantuu eniten nuorille, 20-30 -vuotiail-le miehille, epidemiologisten tutkimusten mukaan noin 10-40/100 000 henkilövuotta (1-4). Tavallisin vammamekanismi veneluun murtumalle on kaatu-minen ojennetun käden päälle. Veneluuta on perin-teisesti kuvannettu röntgenkuvauksella, mutta sen herkkyyden on raportoitu olevan 65-70 % (5-6) ja enenevissä määrin epäiltäessä veneluun murtumaa on käytetty myös tietokonetomografia- (TT) ja mag-neettikuvaustutkimusta (MK), joiden herkkyydet ja tarkkuudet veneluun murtuman diagnosoimiseksi on raportoitu olevan 85-100 % (7-8). Tässä kirjoituk-sessa akuutilla veneluun murtumalla tarkoitetaan ve-neluun murtumaa, jonka luutumista pyritään edistä-mään ensimmäistä kertaa konservatiivisella hoidolla kipsiin tai operatiivisella hoidolla. Vastaavasti luutu-mattomalla veneluun murtumalla viitataan tilantee-seen, jossa luutumista ei ole onnistuttu saavuttamaan murtuman akuutin vaiheen hoidolla.

Hoidon tavoitteet akuutissa veneluun murtu-massa ovat toiminnallisen kyvyn palauttaminen, ai-kainen työhönpaluu ja kivuttomuus, joihin pyritään

saavuttamalla vakaa ja nopea veneluun luutuminen. Hoitovaihtoehdot akuutille veneluun murtumalle ovat määräytyneet murtuman sijainnin ja dislokaati-on perusteella (9). Erityisesti veneluun alkuosan mur-tumissa luutumattomuus on yleistä (10) heikon ve-renkierron vuoksi, mikä voi johtaa alueen nekroosiin (11) ja siten operatiivista hoitoa suositellaan veneluun alkuosan murtumille. Hyväasentoisille ja vähän dislo-koituneille veneluun keskiosaan sijoittuville murtu-mille optimaalinen hoito on ollut puolestaan kiistan-alaista. Yleisellä tasolla akuutin veneluun murtuman luutumattomuuden on näytetty kehittyvän jopa 12 prosentille potilaista, jos konservatiivista hoitomene-telmää käytetään (12).

Tämän tutkimuksen tavoitteena oli selvittää ve-neluun murtuman leikkauksellisten hoitomuotojen ilmaantuvuutta akuutin veneluun murtuman ja luu-tumattomien veneluun murtumien yhteydessä Suo-messa vuosien 1997 ja 2014 välillä.


Tutkimuksen potilasaineisto kerättiin Hoitoil-moitusrekisteristä (Hilmo) ajanjaksolta 1.1.1997-31.12.2014 ja vain 18-vuotiaat ja vanhemmat po-


tilaat otettiin tutkimuksen aineistoon mukaan. Hilmon käyttäminen on pakollista kaikille Suomes-sa toimiville julkisille ja yksityisille sairaaloille ja sen on todettu olevan rekisterinä luotettava ja kattava or-topedisissä vaivoissa (13-14). Hilmo sisältää tiedot potilaiden sukupuolesta, iästä, asuinpaikasta, hoito-jakson pituudesta, diagnooseista, kirurgisista toimen-piteistä ja tapaturman syystä.

Aineiston potilaat kerättiin määrittämällä ne po-tilaat, joilla oli samanaikaisesti veneluun murtuman diagnoosi ICD-10 koodilla eli “S62.0” ja jokin ve-neluun murtuman kirurgista hoitoa kuvaava toimen-pidekoodi. Nämä ranteen tai käden luun toimenpi-dekoodit olivat: sisäinen kiinnitys ruuvilla (NDJ60), sisäinen kiinnitys levyllä (NDJ62), sisäinen kiinnitys Kirschnerin piikillä tai langalla (NDJ64), ulkoinen kiinnitys (NDJ70), uudelleen kiinnitys (NDJ84) ja myöhäisleikkaus luutumisen edistämiseksi (NDJ86). Toimenpidekoodit NDJ60, NDJ62, NDJ64 ja NDJ70 luokiteltiin akuutin murtuman leikkauksiksi ja NDJ84 ja NDJ86 luokiteltiin luutumattomien ve-neluun murtumien luuduttamisleikkauksiksi.

Näiden operatiivisten hoitomuotojen ilmaantu-vuuksien laskemiseksi vuosittaiset väestökeskiluvut kerättiin Tilastokeskuksen rekisteristä ja ilmaantu-vuusluvut laskettiin käyttämällä koko aikuisväestöä.

Tulokset

Yhteensä 1 380 potilasta hoidettiin veneluun murtu-man johdosta operatiivisesti Suomessa vuosien 1997 ja 2014 välillä. Potilaista 84 % oli miehiä ja 16 % naisia. Akuutin veneluun murtumia hoidettiin 640 (46 %) ja luutumattomia veneluun murtumia 740 (54 %). Puolet potilaista oli alle 28-vuotiaita (kuva 1). Mediaani-ikä nousi tutkimusajanjakson aikana molemmissa ryhmissä. Mediaani-iät (kvartiiliväli) olivat 26 (22-35) ja 28 (24-45) akuutin veneluun murtuman ryhmässä sekä 27 (22-40) ja 29 (23-41) vuotta luutumattomien veneluun murtumien ryh-mässä vuosina 1997 ja 2014, vastaavasti. Keskimää-räinen hoitoaika sairaalassa oli 1,7 vuorokautta.

Vuosittainen operatiivisen hoidon ilmaantu-vuus vaihteli tutkimusajanjakson aikana (kuva 2). Kokonaisuudessaan veneluun murtuman operatii-visen hoidon ilmaantuvuus kasvoi kaksinkertaisek-si nousten miljoonaa henkilövuotta kohden arvosta 14,8 arvoon 30,1. Kaikista merkittävin muutos ta-pahtui kahdessa nuorimmassa ikäryhmässä (18-29 ja 30-39 –vuotiaat), joiden ilmaantuvusluvut ajan-

jakson alussa ja lopussa olivat 47,9 ja 87,5 sekä 14,6 ja 30,2 miljoonaa henkilövuotta kohden, vastaavasti. Akuutin veneluun murtuman operatiivisen hoidon ilmaantuvuus nousi kolminkertaisesti tutkimusajan-jakson aikana ja 65 % tämän ryhmän hoidoista oli tehty käyttämällä ruuvia kiinnityksessä (NDJ60). Luutumattomien veneluun murtumien operatiivisen hoidon ilmaantuvuus kasvoi kokonaisuudessaan 9,3 leikatusta 12,3 leikattuun miljoonaa henkilövuotta kohden vuosien 1997 ja 2014 välillä.

Pohdinta

Tutkimuksen päätuloksena oli veneluun murtu-mien operatiivisen hoidon ilmaantuvuuden kasvu Suomessa vuosien 1997 ja 2014 välillä. Kasvu ta-

Kuva 1. Veneluun murtuman operatiivisen hoidon ilmaantuvuus ikäryhmittäin miljoonaa henkilövuotta kohden

Kuva 2. Veneluun murtuman operatiivisen hoidon ilmaantuvuus leikkausluokittain miljoonaa henkilövuotta kohden


pahtui erityisesti akuutin veneluun murtuman ryh-mässä ja kahdessa nuorimmassa ikäryhmässä (18-29 ja 30-39 –vuotiaat). Operatiivisen hoidon ilmaantu-vuuden kasvun taustalla voi olla veneluun murtumien ilmaantuvuuden kasvu tai operatiivisesti hoidettujen veneluun murtumien osuuden kasvu tai molemmat.

Aikaisemmissa veneluun murtuman epidemiolo-gisissa tutkimuksissa on tutkittu ainoastaan lyhyitä ajanjaksoja ja tarkasti rajattuja populaatioita eikä niiden tuloksista voi siten vetää johtopäätöksiä tämän tutkimuksen suhteen (1-4). Kuitenkin, tuloksemme ovat johdonmukaisia muiden yläraajan murtumien kuten värttinäluun loppuosan ja olkaluun alkuosan murtumien operatiivisten hoitojen ilmaantuvuuksien kehitystä tutkineiden tutkimusten kanssa (15-18).

Parantunut TT- ja MK-tutkimusten saatavuus ovat voineet suurentaa diagnosoitujen veneluun mur-tumien määrää ilman, että todellisten murtumien määrä olisi kasvanut. Itse murtuman havaitsemisen lisäksi, TT- ja MK-tutkimukset määrittävät tarkem-min murtuman dislokoituneisuuden kuin tavan-omaiset röntgenkuvat, jotka usein aliarvioivat mur-tuman dislokoituneisuutta (19-20). Täten, TT- ja MK-tutkimukset löytävät herkemmin dislokoitunei-ta murtumia ja niiden lisääntynyt käyttö on voinut kasvattaa dislokoituneiksi murtumiksi luokiteltu-jen murtumien määrää ja siten lisätä operatiivisel-la tavalla hoidettujen veneluun murtumien määrää. Lisäksi, TT-kuvantamista käytetään nykyisin joissain keskuksissa konservatiivisesti hoidetuilla potilailla neljän viikon kontrollin kohdalla ennustamaan luu-tumisen todennäköisyyttä (21). Luutumattomaksi kehittyvän murtuman ennustemerkit uskotaan ky-ettävän tunnistamaan riittävän hyvin tässä vaihees-sa, mitkä toimivat indikaatioina leikkaukselle. Tämä käytäntö on voinut lisätä operatiivisesti hoidettujen veneluun murtumien määrää.

Veneluun murtuman operatiivisen hoidon va-linnan perusteet ovat luutumattomuuden välttämi-nen ja nopeampi luutumisaika verrattuna konserva-tiiviseen hoitoon. Satunnaistetut tutkimukset, jotka ovat vertailleet operatiivista hoitoa ja konservatiivista hoitoa dislokoitumattomilla ja vähän dislokoituneilla veneluun murtuman potilailla, havaitsivat merkittä-västi nopeamman työhönpaluun (7-9 viikkoa) ope-ratiivisesti hoidetuilla potilailla (22-23). Kuitenkaan hoitoryhmien välillä ei ollut merkittävää eroa ranteen puristusvoimassa, liikkuvuudessa tai potilaan arvioi-milla vastemuuttujilla seuranta-ajan lopussa (22-25). Vastaavasti uusi järjestelmällinen katsaus on koros-

tanut veneluun murtuman operatiivisella hoidolla saavutettavaa nopeampaa luutumisaikaa ja työhön-paluuta verrattuna konservatiiviseen hoitoon (26). Edellä mainittujen alkuperäistutkimusten tulokset ovat voineet lisätä halukkuutta valita leikkaukselli-nen hoito veneluun murtuman hoidossa.

Kirurgien demografiset tekijät ovat voineet vaikuttaa hoitomuodon valintaan. Operatiivista hoitoa dislokoitumattomien veneluun murtumien osalta suosivat muita useammin yläraajakirurgiaan erikoistuneet kirurgit ja iältään nuoremmat kirurgit Yhdysvaltalaisessa tutkimuksessa (27). Siten, ope-ratiivisesti hoidettavien veneluun murtumien osuus on voinut kasvaa, jos hoidosta päättää aikaisempaa useammin yläraajakirurgiaan erikoistunut kirurgi tai hoidosta vastaavat kirurgit ovat aikaisempaa nuorempia ja mikäli Suomessa demografisten teki-jöiden vaikutus hoitomuodon valintaan on saman suuntainen kuin Yhdysvalloissa.

Tässä tutkimuksessa luutumattomien veneluun murtumien operatiivinen hoito yleistyi, vaikka ve-neluun murtuman akuutissa vaiheessa operatiivinen hoito yleistyi kolminkertaisesti. TT-tutkimuksen parempi herkkyys verrattuna röntgenkuvaukseen on voinut lisätä luutumattomien veneluun murtu-mien operaativisia hoitoja ilman, että luutumatto-mien murtumien osuus veneluun murtumissa olisi kasvanut. Hilmon rajoite tälle tutkimukselle on se, että se ei pysty erottamaan onko luuduttamisleik-kaus tehty useammin kuin kerran potilaalle samaan veneluun murtumaan vai onko potilas murtanut veneluun useammin kuin kerran. Tämä on voinut lisätä luuduttamisyritysten määrää ilman, että luu-tumattomien murtumien osuus olisi kasvanut.

Avohoitopotilaiden hoitojaksoja ei rekisteröidä Hilmoon, minkä takia kipsillä hoidettujen veneluun murtumien määrää ei tässä tutkimuksessa kyetty sel-vittämään. Siten, veneluun murtumien todellis-ta määrää ja ilmaantuvuutta tutkimusjakson aikana tutkimuksessa ei voitu selvittää, mikä on tutkimuk-sen merkittävin rajoite. Tutkimuksen vahvuutena on kansallisen rekisterin eli Hilmon hyvä tarkkuus ja kattavuus ortopedisissä vaivoissa.

Viitteet

1. Hove LM. Epidemiology of scaphoid fractures in bergen, norway. Scandinavian journal of plastic and reconstructive surgery and hand surgery. 1999;33(4):423-426.


2. Larsen CF, Brøndum V, Skov O. Epidemiology of scaphoid fractures in odense, denmark. Acta Orthop Scand. 1992;63(2):216-218.

3. Garala K, Taub NA, Dias JJ. The epidemiology of fractures of the scaphoid: Impact of age, gender, deprivation and seasonality. Bone Joint J. 2016;98-B(5):654-659.

4. Duckworth AD, Jenkins PJ, Aitken SA, Clement ND, Court-Brown CM, McQueen MM. Scaphoid fracture epidemiology. J Trauma Acute Care Surg. 2012;72(2):41-45.

5. Gäbler C, Kukla C, Breitenseher MJ, Trattnig S, Vécsei V. Diagnosis of occult scaphoid fractures and other wrist injuries. Langenbeck's Archives of Surgery. 2001;386(2):150-154.

6. Mittal R, Dargan S. Occult scaphoid fracture: A diagnostic enigma. J Orthop Trauma. 1989;3(4):306-308.

7. Jenkins PJ, Slade K, Huntley JS, Robinson CM. A comparative analysis of the accuracy, diagnostic uncertainty and cost of imaging modalities in suspected scaphoid fractures. Injury. 2008;39(7):768-774.

8. Brydie A, Raby N. Early MRI in the management of clinical scaphoid fracture. Br J Radiol. 2003;76(905):296-300

9. Grewal R, King GJ. An evidence-based approach to the management of acute scaphoid fractures. J Hand Surg. 2009;34(4):732-734.

10. Eastley N, Singh H, Dias J, Taub N. Union rates after proximal scaphoid fractures; meta-analyses and review of available evidence. J Hand Surg Eur. 2013;38(8):888-897.

11. Gelberman RH, Menon J. The vascularity of the scaphoid bone. J Hand Surg Am. 1980;5(5):508-513.

12. Dias JJ, Brenkel IJ, Finlay DB. Patterns of union in fractures of the waist of the scaphoid. J Bone Joint Surg Br. 1989;71(2):307-310.

13. Mattila VM, Sillanpää P, Iivonen T, Parkkari J, Kannus P, Pihlajamäki H. Coverage and accuracy of diagnosis of cruciate ligament injury in the finnish national hospital discharge register. Injury. 2008;39(12):1373-1376.

14. Huttunen TT, Kannus P, Pihlajamäki H, Mattila VM. Pertrochanteric fracture of the femur in the finnish national hospital discharge register: Validity of procedural coding, external cause for injury and diagnosis. BMC Musculoskeletal Disord. 2014;15(1):98.

15. Chung KC, Shauver MJ, Birkmeyer JD. Trends in the united states in the treatment of distal radial fractures in the elderly. J Bone Joint Surg Am. 2009;91(8):1868-1873.

16. Mattila VM, Huttunen TT, Sillanpaa P, Niemi S, Pihlajamaki H, Kannus P. Significant change in the surgical treatment of distal radius fractures: A nationwide study between 1998 and 2008 in finland. J Trauma. 2011;71(4):939-42.

17. Wilcke MK, Hammarberg H, Adolphson PY. Epidemiology and changed surgical treatment methods for fractures of the distal radius: A registry analysis of 42,583 patients in stockholm county, Sweden, 2004–2010. Acta orthopaedica. 2013;84(3):292-296.

18. Huttunen TT, Launonen AP, Pihlajamäki H, Kannus P, Mattila VM. Trends in the surgical treatment of proximal humeral fractures–a nationwide 23-year study in finland. BMC Musculoskeletal Disord. 2012;13(1):261.

19. Desai V, Davis T, Barton N. The prognostic value and reproducibility of the radiological features of the fractured scaphoid. J Hand Surg. 1999;24(5):586-590.

20. Kawamura K, Chung KC. Treatment of scaphoid fractures and nonunions. J Hand Surg Am. 2008;33(6):988-997.

21. Amirfeyz R, Bebbington A, Downing N et al. Displaced scaphoid waist fractures: the use of a week 4 CT scan to predict the likelihood of union with nonoperative treatment. J Hand Surg Eur. 2011;36:498-502.

22. Adolfsson L, Lindau T, Arner M. Acutrak screw fixation versus cast immobilization for undisplaced scaphoid waist fractures. J Hand Surg Br. 2001;26:192–5.

23. Saedén B, Törnkvist H, Ponzer S et al. Fracture of the carpal scaphoid. A prospective, randomised 12-year follow-up comparing operative and conservative treatment. J Bone Joint Surg Br. 2001;83:230–4.

24. Bond CD, Shin AY, McBride MT et al. Percutaneous screw fixation or cast immobilization for nondisplaced scaphoid fractures. J Bone Joint Surg Am. 2001;83:483–8.

25. Vinnars B, Pietreanu M, Bodestedt A et al. Nonoperative compared with operative treatment of acute scaphoid fractures. A randomized clinical trial. J Bone Joint Surg Am. 2008;90:1176–85.

26. Alnaeem H, Aldekhayel S, Kanevsky J et al. A systematic review and meta-analysis examining the differences between nonsurgical management and percutaneous fixation of minimally and nondisplaced scaphoid fractures. J Hand Surg Am. 2016;41:1135–44.

27. Paulus MC, Braunstein J, Merenstein D et al. Variability in orthopedic surgeon treatment preferences for nondisplaced scaphoid fractures: A cross-sectional survey. J Orthop. 2016;13:337–42.


Olkapään tekonivelet Tays:ssa 1984-2015. Retrospektiivinen katsaus 586 tekonivelestä.

Toni Ahola1, Antti P Launonen2, Ville M Mattila1,2, Pirjo Honkanen2,3, Vesa Lepola4

1. Tampereen Yliopisto 2. TAYS 3. COXA 4. Pohjola Sairaala Tampere

We investigated the change in amount of shoulder arthroplasties and the relation of different types of prostheses in TAYS during the years 1984-2015. In this retro-spective study, we found that the total number of operations has increased. The amount of total shoulder arthoplasties has increased, while the number of hemi-arthroplasties, especially resurfacing prostheses, has decreased. Reverse shoulder arthroplasty has increased its popularity. These changes reflect the international trends in shoulder surgery.

Johdanto

Olkanivelen nivelrikkoa löytyy kuvantamistutki-muksissa jopa kolmanneksella yli 60-vuotiaista, ja ilmaantuvuus kasvaa iän myötä (1). Kaikki potilaat eivät oireile kliinisesti, mutta väestön eliniän kas-vaessa ja iäkkäiden fyysisen aktiivisuuden lisään-tyessä olkapään nivelrikkopotilaita nähdään yhä enemmän vastaanotoilla.

Mikäli konservatiivisesta hoidosta huolimat-ta oireet ovat hyvin hankalat, voidaan päätyä ol-kapään tekonivelleikkaukseen. Tekonivelmallit ja leikkaustekniikka ovat muuttunet merkittäväs-ti vuosien varrella ja kehitys jatkuu vauhdikkaa-na edelleen. Vaihtoehtoina ovat puoliproteesi joko pinnoitteena tai varrellisena (nykyään myös hohka-luuhun tukeutuva ”varreton” malli), tai totaalipro-teesi anatomisena tai käänteistekonivelenä (2).

Olkaluun yläosan murtumien hoidossa voidaan käyttää tekoniveltä. Yleisimmin käytössä on puoli-proteesi, ja nykyään yhä enemmän käänteistekoni-veltä käytetään murtumien ensivaiheen hoitona.

Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää elektiivisten ja päivystyksellisten olkaproteesileik-kausten kokonaismäärän ja eri proteesityyppien

osuuksien muutosta Taysissa vuosina 1984-2015. Lisäksi tarkoitus oli selvittää uusintaleikkaukseen ajautuneiden määrä ja niihin johtaneet syyt.


Olkapään tekonivelleikkaukset vuosilta 1984-2015 haettiin Tampereen yliopistollisen sairaalan (TAYS) ja tekonivelsairaala Coxan potilastietojärjestelmistä. Haku tehtiin TAYS:n tietopalvelun avulla Pohjois-maisen toimenpideluokituksen (NOMESCO) koo-deilla NBB10, NBB15, NBB20 (olkapään tekonivel-leikkaukset) ja NBC20, NBC30, NBC40 (olkapään tekonivelien uusintaleikkaukset), ja aiemmilla vastaa-villa koodeilla. Paperiset ja sähköiset potilasasiakir-jat käytiin läpi ja niistä dokumentoitiin sukupuoli, ikä, hoidettu puoli, primaari-indikaatio, leikkauspäi-vä, mahdollinen reuma, asennetun proteesin tyyppi, komplikaatiot, sekä mahdollinen uusintaleikkaus, sen päivämäärä ja syy. Tiedot kirjattiin Excel® tauluk-ko-ohjelmaan, ja analysoitiin SPSS® tilasto-ohjelmal-la. Aineistossa käsiteltiin erikseen päivystysleikkauk-set (tuoreen murtuman tai murtumaluksaation hoito) ja elektiiviset leikkaukset. Pahanlaatuisten kasvaimien vuoksi asennetut tuumoriproteesit suljettiin pois.


TAYS:ssa tehtiin tutkimuksen aikana lähes kaikki Pir-kanmaan maakunnan potilaiden olkapäiden tekoni-velleikkaukset, ja lisäksi muiden maakuntien potilaille lähinnä revisioleikkauksia. Tutkittaessa olkaproteesien määrän kehitystä väestömäärään verrattuna, primaari-proteesien määrä suhteutettiin kunkin vuoden Pirkan-maan yli 18-vuotiaiden asukaslukuun (Tilastokeskus).

Tulokset

Tekoniveliä asennettiin yhteensä 586 kpl 533:lle poti-laalle, näistä päivystysleikkauksia oli 207 (206:lle poti-laalle). Päivystyspotilaista naisia oli 157 kpl (75,8%), miehiä 50 kpl (24,2%). Naiset olivat iältään 38-97 -vuotiaita, keski-ikä 73,1 vuotta. Miehet olivat 49-90 -vuotiaita, keskiarvo 65,6 vuotta. Päivystysproteeseista puoliproteeseja oli 204 kpl (98,6%), 3 kpl (1,4%) oli käänteistekoniveliä.

Elektiivisiä primaarileikkauksia tehtiin 379 kappaletta, 327 potilaalle. Näistä naisia oli 239 kpl (63,1%), miehiä 140 kpl (36,9%). Naiset olivat iältään 32-92 vuotta (keski-ikä 68,3 vuotta) ja miehet 35-87 vuotta (ka 62,1 vuotta). Oikean puolen olkapäitä leikattiin 226 kpl (59,6%), vasenta puolta 156 kpl (40,4%) kpl.

Elektiivisissä primaaritekonivelleikkauksissa indikaati-oina olivat: primaari artroosi 264 kpl (69,7%), reuma tai muu tulehduksellinen nivelsairaus 56 kpl (15,7%), kiertäjäkalvosinartropatia 39 kpl (10,3%), pseudoart-roosi 12 kpl (3,2%), ja luksaatio 4 kpl (1,1%).

Elektiivisenä primaariproteesina käytettiin puoli-proteesia 313 olkapäässä (82,6%) ja totaaliproteesia 66 olkapäässä (17,4%). Pinnoiteproteeseja oli 186 kpl (49,1% kaikista elektiivisistä primaariproteeseista), var-rellisia puoliproteeseja 127 kpl (33,5%), varrellisia to-taaliproteeseja 33 kpl (8,7%), käänteisproteeseja 27 kpl (7,1%) ja varrettomia totaaliproteeseja 6 kpl (1,6%).

Totaaliproteesia alettiin tutkimusjakson loppu-vuosina käyttämään enemmän verrattuna puolipro-teesiin. Myös käänteistekonivelen osuus totaalipro-teeseista kasvoi viime vuosina. Pinnoitetekonivelen käyttö laski jyrkästi tutkimuksen loppuvuosina, ja tutkimuksen viimeisenä vuonna pinnoiteproteesia ei käytetty enää lainkaan (kuva 1).

Sekä päivystyksellisten että elektiivisten protee-sien leikkaukset suhteessa väestömäärään kasvoivat tutkimuksen aikana (kuva 2).

Raportoituja komplikaatioita oli päivystysprotee-seilla 24 kpl (11,6 % kaikista päivystysproteeseista). Näistä uusintaleikkaukseen johti 18 kpl (8,7 % kaikista

Kuva 1: Eri proteesimallien lukumäärät vuosittain. Pinnoitteiden määrä sisältyy puoliproteeseihin, ja käänteistekonivelten (reverse) määrä sisältyy totaaliproteeseihin.


Kuva 2: Olkaproteesien kokonaismäärät vuosittain, suhteutettuna alueen väestömäärään.

päivystysproteeseista). Elektiivisillä proteeseilla kompli-kaatioita oli kaikkiaan 33 kpl (8,7 % kaikista elektii-visistä proteeseista), joista uusintaleikkaukseen johti 30 kpl (7,9 % kaikista elektiivisistä proteeseista).

Päivystysproteesin revision syynä raportoitiin sai-rauskertomuksessa irtoaminen 5 kpl (27,8% kaikis-ta päivystysproteesien revisioista), periproteettinen murtuma 5 kpl (27,8%), epäselvä kipu 5 kpl (27,8%), infektio 2 kpl (11,1%) ja lapaluun nivelmaljan kulumi-nen 1 kpl, (5,6%). Kaikkinensa infektioprosentti päi-vystyksellisissä puoliproteeseissa oli 0,98%. Revisioon päätyneissä tapauksissa aika päivystysproteesin laitosta revisioleikkaukseen oli keskimäärin 2,2 vuotta.

Elektiivisen puoliproteesin revision syinä olivat kipu 9 kpl (37,5% kaikista elektiivisen puoliprotee-sin revisioista), infektio 4 kpl (16,7%), glenon ku-luminen 4 kpl (16,7%), irtoaminen 3 kpl (12,5%), periproteettinen murtuma 3 kpl (12,5%) ja protee-sin huono asento 1 kpl (4,2%). Revisioon pääty-neissä elektiivisissä puoliproteeseissa aika primaa-rileikkauksesta revisioleikkaukseen oli keskimäärin 2,6 vuotta.

Elektiivisen anatomisen totaaliproteesin nel-jästä revisiosta kahdessa syyksi mainittiin infektio, yhdessä gleno-komponentin irtoaminen, ja yhdessä tapauksessa murtuma. Elektiivisen käänteistekoni-velen revisioita oli 2 kpl, molempien syynä oli kom-ponentin irtoaminen. Revisioon päätyneissä elektii-

visissä totaaliproteeseissa aika primaarileikkauksesta revisioleikkaukseen oli keskimäärin 1,1 vuotta.

Elektiivisten puoliproteesien infektioprosent-ti oli 1,3%, ja elektiivisten totaaliproteesien infek-tioprosentti oli 3,0%.

Pohdinta

Tutkimuksessamme todettiin, että olkapään tekoni-velkirurgia on TAYS:ssa lisääntynyt tällä vuosituhan-nella. Näiden leikkausten lisääntyminen on todettu myös pohjoismaisessa olkapään tekonivelrekisteris-sä, jossa havaittiin, että olkapään tekonivelleikkauk-set ovat kolminkertaistuneet vuosien 2004 ja 2013 välillä (3). Myös Australian tekonivelrekisterissä ha-vaittiin tämä voimakas kasvu (4).

Elektiivisissä leikkauksissa kokotekonivel on mei-dänkin sairaalassamme pitkälti syrjäyttänyt puolite-konivelen kuluvalla vuosikymmenellä. Tämä on seu-rausta havainnoista, että totaaliproteesilla saavutetaan parempi liikelaajuus ja kivunlievitys puoliproteesiin verrattuna (5). Kokotekonivelen käytön lisäänty-minen vastaa maailmanlaajuista trendiä. Erityisesti käänteistekonivelmäärien kasvu on kiihtynyt viime vuosina (4,6). TAYS:n elektiivisistä puoliproteeseis-ta suurin osa on ollut pinnoitetekoniveliä. Näiden määrä oli suurimmillaan 2000-luvun ensimmäisel-lä vuosikymmenellä, sitten niiden laittaminen käy-


tännössä loppui tutkimuksen loppuvuosina. Klii-nisen kokemuksen mukaan olkanivel tuli helposti liian ”täyteläiseksi” (overstuffing) pinnoiteproteesilla, mikä heikensi lopputulosta.

Käänteistekonivelen selkein käyttöaihe on nivel-rikko, jonka taustalla on kiertäjäkalvosinjänteiden massiivinen repeämä (7). TAYS:ssa käänteistekonive-len laittoon on suhtauduttu monia muita sairaaloi-ta kriittisemmin, koska keskipitkän aikavälin komp-likaatioriski ensimmäisissä tutkimuksissa oli varsin suuri eikä käänteistekonivelen uusintaleikkauksessa usein ole kovin paljoa tehtävissä (7). Käänteistekoni-velen laitto alkoi kuitenkin meidänkin sairaalassam-me yleistymään tutkimuksen loppuvuosina. Sitä alet-tiin kokeilemaan myöskin murtuman hoidossa, jossa sillä on ainakin lyhyellä aikavälillä saavutettu parem-pia tuloksia puoliproteesiin verrattuna (8-10). Tutki-musaikana päivystysproteesina käytettiin kuitenkin lähes yksinomaan puoliproteesia, johtuen osittain sairaalassamme käynnissä olevasta olkaluun yläosan murtumien satunnaistetusta tutkimuksesta (11).

Uusintaleikkaukseen päätyi 8,7% päivystyspro-teeseista ja 7,9% elektiivisistä proteeseista. Päivys-tysproteeseissa syynä oli useimmiten puoliproteesin irtoaminen tai periproteettinen murtuma. Elektiivi-sillä puoliproteeseilla revision syyksi raportoitiin la-paluun nivelmaljan kuluminen tai epäselvä kipu noin puolessa tapauksissa. Näissä tapauksissa aikajänne uusintaleikkaukseen on yleensä monia vuosia. Revi-sioon päätyneissä elektiivisissä puoliproteeseissa aika primaarileikkauksesta revisioleikkaukseen oli kuiten-kin keskimäärin vain 2,6 vuotta. Tämä viittaa siihen, että muut revision syyt (irtoaminen, murtuma, pro-teesin huono asento) ovat ilmenneet varsin pian pri-maarileikkauksen jälkeen ja siten ovat todennäköises-ti pitkälti leikkausteknisten ongelmien aiheuttamaa. Infektioiden määrä oli aineistossamme prosentin luokkaa, mikä on vertailukelpoinen pohjoismaiseen rekisteritietoon nähden (12).

Tutkimuksemme vahvuus on sairauskertomus-tietojen hakeminen pitkältä, yli kahdenkymmenen vuoden ajalta, yhdestä sairaalasta. Näin ollen pystym-me luotettavasti näkemään tekonivelten määrän ja eri tekonivelmallien kehityksen. Tutkimuksen heikkous on sen retrospektiivinen luonne. Sairauskertomus-merkinnät ovat osin puutteellisia esimerkiksi revisi-oon johtaneiden syiden osalta ja tämä voi vääristää tuloksia. Kliinisiä mittauksia tai pisteytyksiä oli ra-portoitu vain hajanaisesti, eikä toiminnallisia tuloksia voitu raportoida.

Yhteenveto

Olkapään tekonivelleikkaukset ovat yleistyneet TAYS:ssa. Tekonivelmalleista kokotekonivel on pit-kälti syrjäyttänyt puolitekonivelen, eikä pinnoitepro-teesia enää viime vuosina juurikaan käytetty. Käänteis-tekonivelten osuus on kasvussa viime vuosina. Nämä muutokset ovat varsin yhteneväiset muiden sairaaloi-den käytäntöön Suomessa ja ulkomailla. Jatkossa kan-sallisen olkapään tekonivelrekisterin käyttöön saami-nen on oleellista, jotta voidaan ajantasaisesti seurata eri tyyppisten tekonivelten määriä ja niiden uusintaleik-kauksia, ja parantaa potilasturvallisuutta.

Viitteet

1. Chillemi C, Franceschini V. Shoulder osteoarthri-tis. Arthritis 2013; article ID 370231, 7 pages, 2013. doi:10.1155/2013/370231.

2. Launonen A, Honkanen P, Iivanainen J, Lepola V. Olkanivel-rikon hoito. Suom Lääkäril 2014; 69:1787-1793.

3. Rasmussen JV, Brorson S, Hallan G et al. Is it feasible to merge data from national shoulder registries? A new collab-oration within the Nordic Arthroplasty Register Association. J Shoulder Elbow Surg. 2016;25(12):e369-e377.

4. Khatib O, Onyekwelu I, Yu S, Zuckerman D. Shoulder arthro-plasty in New York State, 1991 to 2010: changing patterns of utilization. J Shoulder Elbow Surg 2015; 24: e286-e291.

5. van de Sande MA, Brand R, Rozing PM. Indications, complications, and results of shoulder arthroplasty. Scand J Rheumatol 2006;35:426-34.

6. Oppermann J, Celik E, Bredow J et al. Shoulder arthroplasty in Germany: 2005-2012. Arch Orthop Trauma Surg. 2016; 136:723-729.

7. Khan WS, Longo UG, Ahrens PM, Denaro V, Maffulli N. A systematic review of the reverse shoulder replacement in rotator cuff arthropathy, rotator cuff tears, and rheumatoid arthritis. Sports Med Arthrosc 2011; 19:366–379.

8. Shukla DR, McAnamy S, Kim J, Overley S, Parsons PO. Hemiarthroplasty versus reverse shoulder arthroplasty for treatment of proximal humeral fractures: a meta-analysis. J Shoulder Elbow Surg 2016; 25:330-340.

9. Wang J, Zhu Y, Zhang F, Chen W, Tian Y, Zhang Y. Meta-anal-ysis suggests that reverse shoulder arthroplasty in proximal humerus fractures is a better option than hemiarthroplasty in the elderly. International Orthopaedics (SICOT) 2016; 40:531-539.

10. Ferrel JR, Trinh TQ, Fischer RA. Reverse Total Shoulder Arthroplasty Versus Hemiarthroplasty for Proximal Humeral Fractures: A Systematic Review. J Orthop Trauma 2015; 29:60-68.

11. Launonen AP, Lepola V, Flinkkila T et al. Conservative treatment, plate fixation, or prosthesis for proximal humeral


fracture. A prospective randomized study. BMC Musculoskel-et Disord 2012; 13: 167-173.

12. Rasmussen JV, Jakobsen J, Brorson S, Olsen BS. The Danish Shoulder Arthroplasty Registry: clinical outcome and short-term survival of 2,137 primary shoulder replacements. Acta Orthop 2012; 83:171–173.


Polven kierukkasiirreleikattujen potilaiden hoitotulokset Töölön sairaalassaFollow up study of patients with meniscal allograft transplantation of the knee

Ville Bister, Jan LindahlHYKS, Töölön sairaala, Ortopedian ja traumatologian klinikka ja Helsingin yliopisto

Medial and lateral meniscus play important role in providing stability to the knee joint and decreasing pressure peaks on the cartilage surfaces. Meniscectomy increases loading pressures on articular cartilage surfaces and risk for osteoar-thritis. Seventeen patients with a painful meniscus-deficient knee were treated with meniscal allograft transplantation (MAT) between 3/2011 and 3/2017 at Töölö Hospital. All patients had signs of osteoarthritis. Mean age of the patients was 27 years (range, 19-43 years). All patients were prospectively followed at the outpatient clinic. KOOS-questionnaire and Lysholm-score were completed. Mean follow-up time was 1.9 years. Thirteen patients had a minimum of 1 year follow-up. Their functional outcomes were satisfactory. The mean of Lysholm score was 52 preoperatively, and 76 postoperatively at 1 year follow-up (p<0.01). The mean of KOOS score was 62.0 preoperatively, and 78.3 postoperatively (p<0.05). Severity of pain in stress was decreased significantly; VAS-score in stress was 6.9 preopera-tively, and 3.9 postoperatively (p=0.005). Also mean VAS-scores at rest degreased from 4.4 to 2.2 (p=n.s). Most of the patients would choose MAT operation again, when asked at 1 year follow-up. In this young patient population, symptom and performance scores were significantly better at 1 year follow-up compared to pre-operative status. MAT seems to be a safe procedure with an acceptable short-term outcomes and failure and complication rates.

Johdanto

Polven nivelkierukat toimivat liikkeessä niveltä tu-kevina ja rustopintojen painevaihteluita tasaavina rakenteina (1). Nivelkierukoiden traumaattisia re-peämiä hoidettiin vielä 90-luvulla usein kierukan to-taalipoistolla (2) ja edelleen usein tehdään kierukan osapoistoja. Nivelkierukan puutoksen seurauksena rustopintojen paine kasvaa jopa kaksinkertaiseksi ja artroosin riski lisääntyy huomattavasti (3,4). Hoitona tulisikin olla mahdollisuuksien mukaan nivelkieru-kan toiminnallisuuden palauttaminen joko kiinni-tyksellä tai allograftisiirteellä (5,6).

Nivelkierukkasiirreleikkauksia on tehty 1990-luvulta lähtien vaihtelevin tuloksin. Siirteen py-syvyydeksi on raportoitu 10 vuoden seurannassa 45-98% (7-12). Toimenpidettä suositellaan nuo-rille potilaille, joilla on nivelkierukan osittaisen tai totaalipoiston jälkeistä toispuoleista polvinive-len kipua. Toimenpide tulisi tehdä ennen kuin ni-veleen on kehittynyt merkittävä artroosi (enintään gradus III rustovauriot). Mikäli polvi on instabii-li (ACL-vamma), tulee samalla korjata nivelside-vamma. Mikäli raajan mekaaninen akseli ei ole suora, tulee alignment-virhe korjata osteotomialla (13,14).


Töölön sairaalassa polven ensimmäinen nivelkie-rukkasiirreleikkaus suoritettiin vuonna 2011. Leik-kaustoimintaa on jatkettu ja leikkausten määrä on asteittain lisääntynyt, mutta edelleen leikkauksia tehdään lukumääräisesti vähän. Leikkausindikaatioi-ta on laajennettu nuorimmassa ikäluokassa; kieruk-kasiirreleikkauksia on tehty myös tilanteessa, jossa ti-biofemoraaliniveleen on kehittynyt syviä (gradus 4) rustovaurioita. Hypoteesina on ollut, että tällä toi-menpiteellä voidaan parantaa toimintakykyä ja vä-hentää kipuja nuorilla potilailla, joilla kierukan puu-toksesta johtuen polveen on kehittynyt artroosia ja syviäkin rustovaurioita. Hoitotuloksista ei ole vielä kattavaa julkaisua suomalaisella potilasmateriaalilla.


Tutkimusaineiston muodosti 17 ensimmäistä potilas-ta, joille oli tehty kierukkasiirreleikkaus (meniskial-lograftisiirreleikkaus) Töölön sairaalassa aikavälillä 10/2011 – 3/2017. Kaikki leikkaukset ja mahdolli-set uusintatoimenpiteet suoritettiin saman ortopedin (JL) toimesta. Potilaiden keski-ikä leikkaushetkellä oli 27 vuotta (vaihteluväli 19-43 vuotta), keskipituus 172 cm (vaihteluväli 163-191 cm) ja keskipaino 68 kg (vaihteluväli 51-87 kg). Naisia oli 10 ja miehiä 7. Potilaista 14 oli työssäkäyviä, 2 opiskelijaa ja yhden työtilanteesta ei ollut tietoa.

Kierukkavamman etiologisena tekijänä kaikilla potilailla yhtä lukuun ottamatta oli trauma. Kolmella potilaalla oli rupturoitunut diskoidi lateraalimeniski. Yhdellä potilaalla oli laaja OCD:n pohjalta kehitty-nyt osteokondraalinen vaurio. Lisäksi 6 potilaalla to-dettiin liitännäisvammoja (ACL repeämä 4, rustovau-riot 1, LCL-vamma 1). Primäärihoito oli toteutettu yksityispuolella 8 potilaalla, HUS-sairaalassa 5 poti-laalla, muun sairaanhoitopiirin julkisessa sairaalassa 3 potilaalla, yhden potilaan kohdalla tietoa ei löyty-nyt. Primaarihoitona 4 potilaalle oli suoritettu kieru-kan kiinnitys, kaikille muille oli tehty suoraan kie-rukan resektio. Muita edeltäviä toimenpiteitä olivat mosaiikkiplastia (3 potilasta), rustosolusiirreleikkaus (1), ACL-rekonstruktio (3), ACL-revisioleikkaus (2), Actifit-kierukkasiirre (1), varisoiva distaalifemurin osteotomia (1) ja PLC korjaus (1). Yhteensä potilaille oli tehty edeltävästi keskimäärin 3 leikkausta (vaih-teluväli 1-5) ja ensimmäisestä meniskiresektiosta oli kulunut aikaa keskimäärin lähes 7.5 vuotta (vaihtelu-väli 6 kk – 17 vuotta) ennen kierukkasiirreleikkausta. Potilaiden alaraajojen mekaaninen akseli oli neljällä

potilaalla varus-suuntainen (keskimäärin 2.4 astetta) ja 12 potilaalla valgus-suuntainen (keskimäärin 3.4 astetta), yhdellä potilaalla oli neutraali linjaus.

Kaikilla käytettiin ns. fresh frozen kierukkasiirret-tä, jotka saatiin Töölön sairaalan omasta kudospankis-ta. Kierukkasiirteen koko määritettiin potilaan polven MRI kuvista. Leikkaukset suoritettiin artroskoop-pisesti yleisanestesiassa ilman verityhjiötä. Kierukan jäljellä olevat osat poistettiin purijoilla ja sheiveril-lä ja samalla verestettiin kierukan kiinnitysalue. Tu-berositas tibian mediaalipuolelta porattiin ACL-oh-jaimen avulla ensin johtopiikki ja sen jälkeen 4 mm porakanava sekä kierukan takasarven että etusarven kiinnityskohtiin. Kun käytettiin tuplaluublokki-kie-rukkasiirrettä, porattiin luulieriöille halkaisijaltaan 9 mm kanavat retrogradisesti ns. flipcutter-terällä. Kanavien läpi pujotettiin vetolangat ja kolmas veto-lanka kapselin läpi kierukan keskikohdasta (lateraali-puolella popliteus jänteen etupuolelta) ensin niveleen ja siten kaikki langat otettiin ulos anteromediaalisen (lateraalimeniski) tai anterolateraalisen (mediaali-meniski) portaalin kautta. Allograftimeniskisiirteen päihin ommeltiin 0-paksuisella punotulla resorboitu-mattomalla langalla kiinnitysompeleet. Tuplaluubok-ki-siirteiden luublokit irrotettiin 8 mm holkkiporalla kierukka-tibiablokista (korkeus 8-10 mm) ja niiden keskelle porattiin 2.5 mm kanava, jonka läpi vedet-tiin 0-paksuinen punottu sulamaton kiinnityslanka-lenkki. Lateraalipuolen allograftikierukkasiirre vietiin niveleen anteromediaalisen portaalin kautta veto-lankojen alulla ja vastaavasti mediaalimeniskin siirre anterolateraalisen portaalin kautta. Kierukkasiirre kiinnitettiin paikoilleen käyttäen vertikaalisia ja/tai horisontaalisia inside-out ompeleita koko korpusosan matkalla ja all-inside kiinnittimiä kierukan takasar-ven alueella sekä outside-in ompeleita kierukan etus-arven alueella. Lopuksi kierukan päiden ompeleet ki-ristettiin ja solmittiin tibiakorteksin päälle käyttäen pientä metallista aluslevyä tai nappia.

Ensimmäiset 11 potilas leikattiin käyttäen peh-mytkudoskierukkasiirrettä ilman luublokkeja ja loput 6 tuplaluublokkisiirteillä. Lisätoimenpiteinä tehtiin varisoiva distaalifemurin osteotomia 4 poti-laalle, ACL-rekonstruktio ja varisoiva distaalifemurin osteotomia 1 potilaalle, ACL-re-rekonstruktio 1 po-tilaalle, ACL re-re-rekonstruktio ja mediaalimeniskin suturaatio 1 potilaalle ja mikrofrakturointi 7 potilaal-le. ACL-rekonstruktio tehtiin single bundle teknii-kalla käyttäen anatomista asemointia. ACL kanavat porattiin leikkauksen alkuvaiheessa valmiiksi, mutta


jännesiirre (STG tai BTB) vedettiin paikoilleen vasta sen jälkeen, kun kierukkasiirre oli saatu kiinnitettyä. Distaalifemurin varisoiva opening wegde osteotomia tehtiin viimeiseksi, kun kierukkasiirre ja mahdolli-nen ACL rekonstruktio oli tehty. Leikkauksen yhtey-dessä todettiin rustovaurioiden vaikeusasteeksi (ICRS) gradus 2 kahdella potilaalla, gradus 3 viidellä potilaal-la ja gradus 4 kymmenellä potilaalla. Antikoagulaa-tiohoidon kesto oli 2-6 viikkoa. Leikkauksen jälkeen kävellessä ensimmäisen 3-4 viikon aikana varaus ra-joitettiin raajan painoon ja liikesektori oli 0-60 astetta ja toisen 3-4 viikon aikana sallittiin puolipainovara-us ja liikesektori oli 0-90 astetta. 6-8 viikon kohdalla varaus- ja liikerajoitukset poistettiin. Samanaikainen ACL-rekonstruktio tai distaalifemurin osteotomia ei muuttanut tätä protokollaa. Lihasvoimaharjoitukset aloitettiin heti leikkauksen jälkeen. Vesijuoksu, kun-topyörä- ja kuntosaliharjoitukset aloitettiin asteittain 8 viikon jälkeen. Hölkkälupa annettiin n. 6 kk kohdalla.

Potilaita seurattiin polikliinisesti 6 viikon, 3 kk, 6 kk, 1 v, 2 v, 3 v ja 5v kohdalla ja samalla heiltä kerät-tiin KOOS- ja Lysholm-oirekyselykaavakkeet. Lisäksi potilailta otettiin seisten otetut polven röntgenkuvat.

Tulokset

Lateraalikierukan siirre asetettiin 16 potilaalle ja medi-aalikierukan siirre yhdelle. Kokonaisseuranta-aika oli keskimäärin 1.9 vuotta (vaihtelu 8 viikkoa - 5 vuotta, mediaani 1.2 vuotta). Seurannan lopussa kaksi potilas-ta pystyi jo juoksemaan, kuusi potilasta urheili jonkin verran, neljälle ei oltu vielä annettu lupaa juosta (leik-kauksesta < 6 kk) ja viisi ei pystynyt juoksemaan.

13 potilaalla leikkauksesta oli kulunut yli vuosi ja heistä kaikki olivat käyneet 1 vuoden kontrollis-sa. KOOS-pisteissä (n=11, keskiarvo preop 62.0 ja 1v 78.3, p<0.05) ja Lysholm-pisteissä (keskiarvo preop 52 ja 1v 76, p<0.01) todettiin ensimmäisen vuoden aikana nouseva trendi (Kuva 1). Potilaat arvioivat polven toi-mintakyvyn kyselyissä paremmaksi verrattuna leikkaus-ta edeltävään tilanteeseen. Kipu levossa oli lievittynyt VAS-asteikolla hieman; keskiarvo preoperatiivisesti 4.4 ja vuoden kohdalla 2.2 (p=0.0865). Kipu rasituksessa oli lievittynyt selkeämmin; keskiarvo preoperatiivisesti 6.9 ja yhden vuoden kohdalla 3.9 (p=0.005) (Kuva 2).

Distaalifemurin osteotomiat luutuivat ilman komp-likaatioita. ACL-rekonstruktion jälkeen polven stabili-teetti kliinisesti arvioituna oli kaikilla hyvä.

Peroperatiivisia komplikaatioita ei todettu. Pos-toperatiivisesti ei todettu syviä infektioita, haavain-

Kuva 1. Kaaviokuvat KOOS-pisteistä ja Lysholm-pisteistä preop, 3kk, 6kk, ja 12kk kohdalla sekä Lysholm-pisteet gradeerattuna.

fektioita tai trombeja. Seuranta-aikana ei yhdellekään ole asetettu polven tekoniveltä. Yhdellä potilaalla jou-duttiin kierukkasiirre poistamaan 8 kk siirtoleikkauk-sen jälkeen, kun se repeytyi irti kiinnityksestä kyyk-kyasennosta ylös tapahtuneen nostoliikkeen aikana. Tällä nuorella miespotilaalla oli preoperatiivisesti jo Kellgren-Lawrence 3 artroosi ja lievä valgus-suun-tainen akselivirhe. Yhdellä potilaalla kierukan taka-sarvi ommeltiin osittain uudelleen 6 viikon kohdalla ja yhdellä muun osan repeämä resekoitiin 3 vuoden kohdalla. Yhdellä potilaalla poistettiin postoperatii-visia arpikiinnikkeitä (artrofibroosi) 8 kk siirreleik-kauksen jälkeen ja lisäksi poistettiin femurin osteo-


Kuva 2. VAS-pisteytyskaavio ja ”Haluaisitko saman hoi-don”-pylväsdiagrammi. 15 potilaan kohdalla leikkauk-sessa on kulunut yli 3kk ja 13 potilaan kohdalla yli 12kk.

tomialevy 12 kk kohdalla. Yhdelle potilaalle tehtiin irtokappaleen poisto 1 v 4 kk kohdalla ja yhdeltä potilaalta poistettiin osteotomialevy vajaan kahden vuoden kohdalla.

Suurin osa potilaista valitsisi saman hoitomuo-don, mikäli saisivat valita uudestaan (Kuva 2). Yhden potilaan tutkimuskaavakkeet olivat hävinneet eikä hän ollut sen jälkeen palauttanut kaavakkeita (mutta muuten oli seurattu 3 vuotta). Yksi potilas oli täyt-tänyt vain 3 kk kyselylomakkeet, mutta oli käynyt kontrolleissa 1.5 vuoteen asti ja uusi käynti on tulossa. Yksi potilas ei ollut käynyt kontrolleissa ol-lenkaan (leikkauksesta kulunut < vuosi).

Pohdinta

Oireisen nivelkierukan puutoksen hoidoksi on ke-hitetty nivelkierukan allograftisiirreleikkaus. Vaikka leikkauksia on tehty 80-luvulta lähtien, on toimen-pide edelleen harvinainen Suomessa ja muuallakin maailmassa. Potilas, jolle kierukan siirtoleikkausta voidaan harkita, on nuori henkilö, jolta on jouduttu poistamaan trauman seurauksena pääosa kierukasta ja jolla ei ole polven epätukevuutta eikä polveen ole ehtinyt kehittyä merkittävää nivelrikkoa (enintään gradus III rustovaurio). Töölön sairaalassa kierukka-

siirreleikkauksia on suoritettu vuodesta 2011 alkaen. Tässä tutkimuksessa analysoitiin 13 ensimmäisen po-tilaan vähintään vuoden seuranta-ajan tulokset. Pää-osalle potilaista nivelen kantaville rustopinnoille oli kehittynyt jo alkava artroosi ja toimintakyky oli sel-västi alentunut. Potilaiden kivut sekä rasituksessa että levossa helpottuivat merkittävästi. Myös potilaiden toimintakyvyssä tapahtui paranemista. Vuoden kes-kimääräinen seuranta-aika on kuitenkin liian lyhyt pidemmälle menevien johtopäätösten tekemiseksi.

Alaraajan mekaanisen akselin virhe (merkittä-vä pihtipolvisuus tai länkisäärisyys), joka aiheut-taa lisääntyneen kuormituksen kierukkapuutoksen puoleiseen nivelrakoon, on syytä korjata kierukan siirtoleikkauksen yhteydessä osteotomialla (8,14). Valgussuuntaisen akselivirheen korjaus lateraalime-niskin siirtoleikkauksen yhteydessä suoritetaan ylei-simmin reisiluun distaalipäähän käyttäen opening wegde tekniikkaa ja lateraalista lukkolevykiinnitys-tä. Tässä tutkimuksessa neljälle potilaalle suoritettiin reisiluun distaalipään varisoiva osteotomialeikkaus yhdessä kierukkasiirreleikkauksen kanssa. Leikkaus-aika muodostuu tällöin pidemmäksi, mutta se ei kui-tenkaan johtanut pehmytkudos- tai infektiokompli-kaatioihin. Se ei myöskään hidastanut kuntoutusta eikä kokovaraukseen siirtymistä. Valgussuuntaisen akselivirheen korjaus parantaa lateraalimeniskisiir-teen ennustetta (13,14).

Polven instabiliteetin samanaikainen korjaus kie-rukkasiirreleikkauksen yhteydessä parantaa toipu-misennustetta vastaavalla tavalla kuin traumaattisen kierukkarepeämän kiinnityksen yhteydessä (15,16). Kolmelle potilaalle suoritettiin eturistisiteen primaa-ri- tai uusintarekonstruktioleikkaus kierukkasiirre-leikkauksen yhteydessä hyvällä tuloksella.

Kierukkasiirrepotilaalta edellytetään hyvää mo-tivaatiota pitkäkestoiseen kuntoutukseen leikkauk-sen jälkeen. Pääosa leikatuista potilaista saapui leik-kauskontrolleihin ja he täyttivät kyselykaavakkeet, jota voidaan pitää merkkinä hyvästä motivaatiosta ja hoitoon sitoutumisesta. Kaikkien kierukkasiirrepoti-laiden seuranta jatkuu ja tavoitteena on kerätä 5 ja 10 vuoden tulokset.

Nivelkierukan siirtoleikkauksen vasta-aiheita ovat vaikea nivelrikko, potilaan korkea ikä ja huomattava ylipaino. Tässä tutkimuksessa kymmenelle potilaal-le (59 %) oli jo kehittynyt syvät rustovauriot vam-mapuolen nivelrakoon. Tätä ei kuitenkaan katsottu tässä nuoressa potilasryhmässä absoluuttiseksi vas-ta-aiheeksi, koska kaikilla oli hankalia rasituskipuja


ja huono toiminnallinen tilanne eikä muuta vaikutta-vaa leikkauksellista hoitoa tarjolla. Useimmat kokivat vuoden kohdalla leikkauksesta lukien hyötyneensä kierukkasiirreleikkauksesta ja mahdollisista liitännäis-toimenpiteistä. Syvät rustovauriot kierukkasiirteen puolella on kuitenkin merkittävä riskitekijä ajatellen kierukkasiirteen myöhempää vaurioitumista. Vaikuttaa siltä, että näissäkin tapauksissa on mahdollista saada li-säaikaa ennen todennäköistä tekonivelleikkausta.

Suurin osa kirjallisuudessa julkaistusta kliinisestä tutkimusnäytöstä on peräisin tapaussarjoista (9-13). Useissa tutkimuksissa on todettu kierukkasiirteen jälkeen potilaiden oireiden helpottuvan ja toimintaky-vyn parantuvan sekä lyhyemmissä että pidemmissä seu-rannoissa. Julkaistuissa aineistoissa potilaista 75−90 % on saavuttanut vähintään tyydyttävän tuloksen.

Kierukkasiirreleikkaukseen päätyneiden potilai-den oirekuvat osoittavat, että traumaattiset kieruk-karepeämät tulisi aina mahdollisuuksien mukaan hoitaa kiinnittämällä ja välttää tarpeettomia resek-tioita. Meniskitransplantaatio on tässä nuoressa po-tilasmateriaalissa ollut viimeinen vaihtoehto, jonka suorituskyky- ja tyytyväisyystulokset ovat kannus-tavia oireiden helpotuksen osalta. Osa on päässyt palaamaan takaisin myös aktiiviliikunnan pariin. Tarvitaan kuitenkin huomattavasti pidempi seuran-ta-aika (5-10 vuotta) ennen kuin voimme arvioi-da kuinka allograftikierukkasiirre kestää artrootti-sessa nivelessä nuorella aktiivisella henkilöllä, jonka polvi on tukeva tai tehty tukevaksi ja raajan akseli suora tai korjattu suoraksi. Tärkeää olisi saada po-tilaat jo varhaisemmassa vaiheessa leikkausarvioon.

Viitteet

1. Fox AJ, Bedi A, Rodeo SA. The basic science of human knee menisci: structure, composition, and function. Sports Health. 2012;4(4):340-351.

2. Roos H, Laurén M, Adalberth T, Roos EM, Jonsson K, Lohmander LS. Knee osteoarthritis after meniscectomy: prevalence of radiographic changes after twenty-one years, compared with matched controls. Arthritis Rheum. 1998;41(4):687-693.

3. Baratz ME, Fu FH, Mengato R. Meniscal tears: the effect of meniscectomy and of repair on intra-articular contact areas and stress in the human knee. A preliminary report. Am J Sports Med. 1986;14(4):270-275.

4. McDermott ID, Lie DT, Edwards A, Bull AM, Amis AA. The effects of lateral meniscal allograft transplantation techniques on tibio-femoral contact pressures. Knee Surg

Sports Traumatol Arthrosc. 2008;16(6):553-560.

5. Rijk PC. Meniscal allograft transplantation--part II: alternative treatments, effects on articular cartilage, and future directions. Arthroscopy. 2004;20(8):851-859. Review.

6. Gomoll AH, Filardo G, Almqvist FK et al. Surgical treatment for early osteoarthritis. Part II: allografts and concurrent procedures. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2012;20(3):468-486. Review.

7. Milachowski KA, Weismeier K, Wirth CJ. Homologous meniscus transplantation. Experimental and clinical results. Int Orthop. 1989;13(1):1-11.

8. Verdonk PC, Demurie A, Almqvist KF, Veys EM, Verbruggen G, Verdonk R. Transplantation of viable meniscal allograft. Survivorship analysis and clinical outcome of one hundred cases. J Bone Joint Surg Am. 2005;87-A(4):715-724.

9. Hommen JP, Applegate GR, Del Pizzo W. Meniscus allograft transplantation: ten-year results of cryopreserved allografts. Arthroscopy. 2007 Apr;23(4):388-393.

10. van der Wal RJ, Thomassen BJ, van Arkel ER. Long-term clinical outcome of open meniscal allograft transplanta-tion. Am J Sports Med. 2009 Nov;37(11):2134-2139. doi: 10.1177/0363546509336725. Epub 2009 Jun 19.

11. Noyes FR, Barber-Westin SD. Long-term Survivorship and Function of Meniscus Transplantation. Am J Sports Med. 2016 Sep;44(9):2330-2338.

12. Kim JM, Bin SI, Lee BS et al. Long-term Survival Analysis of Meniscus Allograft Transplantation With Bone Fixation. Arthroscopy. 2017 Feb;33(2):387-393

13. Lubowitz JH, Verdonk PC, Reid JB 3rd, Verdonk R. Meniscus allograft transplantation: a current concepts review. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2007 May;15(5):476-492. Epub 2007 Feb 28. Review.

14. Getgood A, LaPrade RF, Verdonk P, Gersoff W, Cole B, Spalding T; IMREF Group. International Meniscus Recon-struction Experts Forum (IMREF) 2015 Consensus Statement on the Practice of Meniscal Allograft Transplantation. Am J Sports Med. 2016 Aug 25.

15. Mustonen AOT, Tielinen L, Lindahl J, Hirvensalo E, Kiuru MJ, Koskinen SK. MRI of menisci repaired with bioabsorbable arrows. Skeletal Radiology 2006;35(7):515-521.

16. Tielinen L, Lindahl J, Koskinen S, Hirvensalo E. Clinical and MRI evaluation of meniscal tears repaired with bioab-sorbable arrows. Scand J Surg 2007;96(3):252-255.


Polven tekonivelleikkauksen vaikutus potilaiden työkykyyn ja kipulääkkeiden käyttöön – prospektiivinen 2 vuoden seurantatutkimus

Sanni Leppänen, Mika Niemeläinen, Antti EskelinenTekonivelsairaala Coxa, Tampere

Working-age patients are the most rapidly increasing group of patients undergoing knee arthroplasty. We aimed to examine the change in the use of analgesics and return to work after primary knee arthroplasty, and the effect of potential influencing factors (i.e. gender, BMI, preoperative pain, physical activity and mental state) on these outcomes. 250 patients aged 65 years or less were enrolled into this prospective study. The use of opioids, NSAIDs and paracetamol significantly decreased after surgery and 83% of the working patients had returned to work within 2 years after surgery. These results, obtained from an unselected cohort of working-age patients, indicate that primary knee arthro-plasty is an effective procedure in reducing the long term use of analgesics and retaining working ability.

Johdanto

Polven tekonivelleikkausten ilmaantuvuus kasvaa jatkuvasti erityisesti nuorilla työikäisillä potilailla (1-3). Liikuntakyvyn parantumisen ohella kivun lievittyminen on tärkein potilaiden preoperatiivisis-ta odotuksista (4). Vaikka polven tekonivelleikkaus on pitkälle edenneen nivelrikon hoidossa tehokas ja elämänlaatua parantava kirurginen interventio (5), vaihtelee postoperatiivisen kivun esiintyvyys ja tyytymättömyys leikattuun niveleen kymmenestä prosentista jopa yli 50 prosenttiin eri tutkimuksis-sa (6-10). Yhdessä aiemmassa tutkimuksessa suuri tyytymättömyys liittyi nimenomaan lieväasteisen (KL1-2) nivelrikon hoitoon tekonivelellä (10). Ris-kitekijöiksi jatkuvalle postoperatiiviselle kivulle on todettu preoperatiivinen kipu, liitännäissairaudet ja mielenterveysongelmat, kuten ahdistuneisuus ja masennus (7,11-13). Masennuksella on osoitettu olevan yhteys myös huonompaan toiminnalliseen lopputulokseen (14). Nämä taas ovat yhteydessä työkykyisyyteen. Aiemmissa tutkimuksissa työhön-paluuprosentiksi polven kokotekonivelleikkauksen

jälkeen on raportoitu 40-98% (15-22) keskimääräi-sen sairausloman ollessa 8,0-13,5 viikkoa (19-23).

Nivelrikon hoito alkaa konservatiivisesti laihdutta-malla, terapeuttisella liikunnalla ja lihasvoiman vahvis-tamisella. Ensisijainen lääke on parasetamoli, ja jos sen teho ei riitä, siirrytään tulehduskipulääkkeisiin ja tarvit-taessa edelleen opioideihin. Tekonivelleikkaus tulee ky-seeseen, kun kipua ei saada enää hallintaan edellä mai-nituin keinoin. Pohdintaa on käyty siitä, kannattaako lääkehoidon etenemistä opioideihin asti pitää kritee-rinä leikkaukseen pääsemiseksi, koska niiden käytöllä tiedetään olevan haittavaikutuksia ja ne voivat myös myötävaikuttaa sekä komplikaatioiden syntyyn (24) että myös huonompaan leikkauksesta saatavaan ki-vunlievitykseen (25). Nivelrikkopotilaista 24-41% on raportoitu käyttävän opioideja tai saaneen niihin re-septin (26-29), mutta käytön on osoitettu vähenevän tekonivelleikkauksen myötä, muutoksen ollessa selvin ensimmäisen vuoden aikana (26,30). Toisaalta Yhdys-valtalaisissa tutkimuksissa opioidien käytön on osoitet-tu lisääntyvän myöhemmin, kun on verrattu potilaiden lääkkeiden käyttöä kahden ja viiden vuoden kohdalla leikkauksen jälkeen (31,32).


Useissa tutkimuksissa on pohdittu kipulääkkeiden käyttöön vaikuttavia tekijöitä. Osassa tutkimuk-sista suurempi kipulääkkeiden käyttö on yhdistet-ty miessukupuoleen (33) ja osassa naissukupuoleen (11,26,32,34). Näyttäisi siltä, että nuori ikä on yh-teydessä runsaampaan kipulääkkeiden käyttöön (11,31,32,34,35), mutta esimerkiksi BMI:n suhteen tutkimustulokset ovat vaihtelevia (9,26,30-32,34). Masennuksen, ahdistuneisuuden ja preoperatiivisen opioidien käytön on osoitettu lisäävän myös postope-ratiivista käyttöä (27,31,32). Sun ym. (33) vertasivat tutkimuksessaan 11 eri leikkaushoitoa, joista polven tekonivelleikkaus oli suurin riski krooniselle opioidi-en käytölle (odds ratio verrattuna leikkaamattomaan 5.10, 95% CI, 4.67-5.58). Mukana vertailussa oli muun muassa lonkan tekonivelleikkaus, eturauhasen höyläysleikkaus (TURP) ja sektio. Lemay ym. (36) taas raportoivat tutkimuksessaan jopa 44% tekoni-velleikkauspotilaista jääneen ilman kunnollista tietoa postoperatiivisesta kivunlievityksestä. Nämä potilaat käyttivät muita enemmän narkoottisia kipulääkkei-tä ja heidän fyysinen toimintakykynsä oli huonompi kuuden kuukauden kuluttua leikkauksesta. Postope-ratiivisen opioidien käytön on osoitettu myös lisää-vän revisioriskiä tutkittaessa miespotilaita (37).

Pelkästään työikäisiä koskevia tutkimuksia ki-pulääkkeiden käytöstä ei löytynyt ja työkykyisyyt-tä käsittelevissä tutkimuksissa tulosten vaihtelu oli huomattavaa. Tämän tutkimuksen tavoitteena on sel-vittää työkyvyn ja kipulääkkeiden käytön muutosta sekä niihin vaikuttavia tekijöitä primaarin polven te-konivelleikkauksen yhteydessä.


Tämän prospektiivisen kohorttitutkimuksen aineisto koostuu potilaista, joille tehtiin 1.3.2012-30.10.2014 välisenä aikana polven ensitekonivelleikkaus Teko-nivelsairaala Coxassa. Tutkimukseen rekrytoitiin 65-vuotiaita ja sitä nuorempia potilaita, joille oli pää-tetty tehdä polven koko- tai osatekonivelleikkaus. Tutkimuksesta poissuljettiin 1) nivelreumapotilaat 2) potilaat, jotka eivät antaneet tietoista suostumustaan 3) potilaat, joiden fyysinen, henkinen tai neurologi-nen tila saattaisi vaarantaa leikkauksesta kuntoutu-misen ja jälkiseurannan 4) potilaat, joilla oli todettu yliherkkyys proteesimateriaaleille. Tutkimuskutsu lä-hetettiin yhteensä 373 kriteerit täyttävälle potilaalle, joista tutkimukseen otettiin mukaan 255 suostumuk-sensa ensimmäisenä antanutta potilasta. Näistä viiden

potilaan leikkaus peruuntui, joten lopullinen aineis-tokoko oli 250 potilasta.

Tulosmuuttujina tutkimuksessa oli reseptillä teh-tyjen opioidi-, tulehduskipulääke- ja parasetamolios-tojen lukumäärät ja niiden muutokset. Neurolepti-, lihasrelaksantti- ja masennuslääkeostoja tutkittiin kaksiluokkaisina muuttujina sen mukaan oliko poti-lailla ostoja vai ei. Analyyseissä huomioitiin vain enin-tään vuosi ennen leikkausta ja toisena leikkauksen jäl-keisenä vuotena tehdyt ostot. Selittävinä muuttujina käytettiin potilaiden sukupuolta, painoindeksiä, po-tilaiden preoperatiivista fyysistä aktiivisuutta, mielen-tilaa ja koettua kipua. Fyysistä aktiivisuutta arvioitiin High Activity Arthroplasty Score:lla (HAAS), mie-lentilaa RAND-36 –kyselystä muodostetulla Mental Component Score:lla (MCS) ja koettua kipua Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score:n (KOOS), Visual Analogue Scale:n (VAS) ja RAND-36 –kyselyn avulla. Tiedot potilaiden lääkeostoista saatiin Kan-saneläkelaitokselta ja tiedot selittävistä muuttujista potilaille ennen leikkausta lähetetyistä lomakkeista. Työkuntoisuutta arvioitiin potilaiden ilmoittaman työtilanteen ja Kelalta saatujen polven nivelrikosta johtuvien sairauslomajaksojen avulla.

Kaksiluokkaisten lääkeryhmien analyyseissä käy-tettiin BMI:n yleistä viisiluokkaista jakoa ja suku-puolta lukuun ottamatta muut selittävät muuttu-jat jaettiin kvartiiliensa mukaan neljään luokkaan. Muuten muuttujia käsiteltiin jatkuvina. Analyysit tehtiin ei-parametrisia menetelmiä käyttäen SPSS-ti-lasto-ohjelmalla (versio 24).

Tulokset

Potilaiden iän mediaani oli 59 vuotta (vaihteluväli 28-65), BMI:n mediaani 30 (vaihteluväli 20-54) ja heistä 151 (60,4%) oli naisia. 135 potilasta (54%) ilmoitti olevansa ansiotyössä ennen leikkausta. Heistä 11 jätti vastaamatta kontrollikyselyyn ja lisäksi neljältä potilaalta puuttui sairauspäiväraha-tiedot. Työhön paluuajankohtaa arvioitiin siis 120 potilaalta. Yhdeltä potilaalta puuttui kipulääkeos-tot kokonaan, joten kipulääkeanalyysien lopullinen aineistokoko oli 249 potilasta.

Polven tekonivelleikkauksen jälkeen sekä opioi-dien, tulehduskipulääkkeiden että myös parasetamo-lin käyttö väheni merkittävästi (p-arvot järjestyksessä 0.019, <0.001, <0.001) (Kuva 1). Muissa lääkeryh-missä muutosta ei havaittu. Sukupuolten välillä ha-vaittiin ero vain opioidien käytön muutoksessa


(p=0.006), naisilla vähenemisen ollessa tilastollisesti merkitsevää (p=0.003), mutta miehillä ei. Analyysit antoivat viitteitä myös siitä, että preoperatiivinen fyy-sinen aktiivisuus on mahdollisesti yhteydessä lihasre-laksanttien käytön muutokseen. Käytön lisääntymi-nen oli merkitsevää HAAS-kyselyn pisteiden ollessa 5 tai 6 (p=0.039), kun taas aktiivisilla potilailla, joiden pisteen olivat 8 tai enemmän käyttö näytti vähenty-vän (p=0.219). Muissa lääkeryhmissä eroa ei havaittu. Myöskään BMI:n, koetun kivun ja mielentilan yh-teyttä lääkekäytön muutokseen ei havaittu.

Kaksi vuotta leikkauksen jälkeen 83% (n=100) ennen leikkausta ansiotyössä olevista potilaista oli palannut töihin. Näiden potilaiden sairausloman pituuden mediaani oli 14,6 viikkoa (alakvartiili 12,9; yläkvartiili 18,3) (Kuva 2). Selvästi alle puolet

potilaista palasi töihin kolmen kuukauden kuluessa leikkauksesta (Kuva 2).

Pohdinta

Tutkimuksessa havaittiin, että polven tekonivelleik-kauksen jälkeen sekä opioidien, tulehduskipulääk-keiden että myös parasetamolin ostot vähenivät mer-kittävästi. Vaikka suurempi opioidien kulutus on yhdistetty useissa tutkimuksissa naissukupuoleen, huomattiin tässä tutkimuksessa, että heillä opioidien käyttö myös vähenee enemmän. Mielenkiintoista oli myös huomata, että preoperatiivisilla tekijöillä ei juu-rikaan ollut vaikutusta kipulääkekäytön muutokseen. Polven tekonivelleikkaus on näin ollen tehokas toi-menpide vähentämään kipulääkkeiden käyttöä pit-källä aikavälillä riippumatta potilaan lähtötilanteesta.

Aiemmissa tutkimuksissa oli huomattavaa vaih-telua potilaiden työhön paluussa. Yhdysvalloissa työhön paluuprosentit olivat korkeimmat ja sairaus-lomajaksot lyhyempiä kuin muualla (15,21,23), kun taas Kanadasta ja Iso-Britanniasta raportoidut tu-lokset olivat pääsääntöisesti enemmän linjassa oman tuloksemme kanssa (18,19). Hollantilaisissa tutki-muksissa työhön paluuprosentit jäivät vastaavas-ti alhaisemmaksi (16,17). Erot selittynevät suureksi osaksi maiden erilaisilla sosiaaliturva- ja työeläkejär-jestelmillä. Lisäksi totesimme, että työllistymisen to-dennäköisyys laskee huomattavasti puolen vuoden sairauslomajakson jälkeen. Samoihin aikoihin tapah-tuu yleensä myös potilaiden mahdollinen siirtymi-nen sairauspäivärahojen piiristä Kelan kuntoutustu-elle. On myös huomattavaa, että selvästi alle puolet potilaista palasi töihin kolmen kuukauden kuluessa leikkauksesta, mikä on tyypillinen polven ensiteko-nivelleikkauksen jälkeen kirjoitettavan sairausloman pituus. Näyttää siltä, että merkittävälle osalle potilais-ta se ei riitä leikkauksesta työkykyiseksi toipumiseen.

Tutkimuksen vahvuuksia olivat kattava preopera-tiivinen aineisto, prospektiivinen tutkimusasetelma ja luotettava reseptilääkeaineisto. Tutkimuksen heik-kouksia puolestaan on se, että ostojen määrä ei vält-tämättä täysin vastaa käytettyjen lääkkeiden määriä. Lisäksi potilaiden käsikauppaostoja emme kyenneet ottamaan huomioon.

Yhteenvetona voidaan todeta, että tämän pros-pektiivisen tutkimuksemme perusteella polven ensitekonivelleikkaus on tehokas interventio vä-hentämään kroonista kipulääkkeiden käyttöä ja yl-läpitämään potilaiden työkykyä.

Kuva 1. Tehtyjen lääkeostojen lukumäärä. Outlierit rajau-tuneet osittain pois.

Kuva 2. Potilaiden työhön paluu ajan suhteen kuvattuna.


Viitteet

1. Kremers MH, Larson DR, Crowson CS et al. Prevalence of total hip and knee replacement in the United States. J Bone Joint Surg Am. 2015;97(17):1386–1397.

2. Gray CF, Bozic KJ. Epidemiology, cost, and health policy related to total knee arthroplasty. Current Orthopaedic Practice. 2015;26(3):212-216.

3. Leskinen J, Eskelinen A, Huhtala H, Paavolainen P, Remes V. The incidence of knee arthroplasty for primary osteoarthri-tis grows rapidly among baby boomers: a population-based study in Finland. Arthritis Rheum. 2012;64(2):423-428.

4. Scott CE, Bugler KE, Clement ND, MacDonald D, Howie CR, Biant LC. Patient expectations of arthroplasty of the hip and knee. J Bone Joint Surg Br. 2012;7:974–81.

5. Ethgen O, Bruyère O, Richy F, Dardennes C, Reginster JY. Health-related quality of life in total hip and total knee arthroplasty. A qualitative and systematic review of the literature. J Bone Joint Surg Am. 2004;86-A(5):963-74.

6. Liu SS, Buvanendran A, Rathmell JP et al. A cross-section-al survey on prevalence and risk factors for persistent post-surgical pain 1 year after total hip and knee Replacement. Reg Anesth Pain Med. 2012;37(4):415-422.

7. Wylde V, Hewlett S, Learmonth ID, Dieppe P. Persistent pain after joint replacement: Prevalence, sensory qualities, and postoperative determinants. Pain. 2011;152(3):566-572.

8. Singh JA, Gabriel S, Lewallen D. The impact of gender, age, and preoperative pain severity on pain after TKA. Clin Orthop Relat Res. 2008;466(11):2717–2723.

9. Singh JA, Gabriel SE, Lewallen DG. Higher body mass index is not associated with worse pain outcomes after primary or revision total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 2011;26(3):366–374.

10. Scott CE, Oliver WM MacDonald D, Wade FA, Moran M, Breusch SJ. Predicting dissatisfaction following total knee arthroplasty in patients under 55 years of age. Bone Joint J. 2016;98-B(12):1625-1634.

11. Lewis GN, Rice DA, McNair PJ, Kluger M. Predictors of persistent pain after total knee arthroplasty: a systematic review and meta-analysis. Br J Anaesth. 2015;114(4):551-561.

12. Singh JA, Lewallen DG. Medical and psychological comorbidity predicts poor pain outcomes after total knee arthroplasty. Rheumatology (Oxford). 2013;52(5):916–923.

13. Judge A, Arden NK, Cooper C et al. Predictors of outcomes of total knee replacement surgery. Rheumatology (Oxford). 2012;51(10):1804-13.

14. Klit J, Jacobsen S, Rosenlund S, Sonne-Holm S, Troelsen A. Total knee arthroplasty in younger patients evaluated by alternative outcome measures. J Arthroplasty. 2014;29:912–917.

15. Styron JF, Barsoum WK, Smyth KA, Singer ME. Preopera-tive predictors of returning to work following primary total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2011;93:2-10.

16. Kievit JA, van Geenen RCI, Kuijer PPFM, Pahlplatz TMJ, Blankevoort L, Schafroth MU. Total Knee Arthroplasty and the Unforeseen Impact on Return to Work: A Cross-Sectional Multicenter Survey. J Arthroplasty. 2014;29:1163–1168.

17. Kuijer PPFM, Kievit AJ, Pahlplatz TMJ et al. Which

patients do not return to work after total knee arthroplasty? Rheumatol Int. Julkaistu verkossa 24.6.2016.

18. Sankar A, Davis AM, Palaganas MP, Beaton DE, Badley EM, Gignac MA. Return to work and workplace activity limitations following total hip or knee replacement. Osteoarthritis Cartilage. 2013;21(10):1485-1493.

19. Foote JAJ, Smith HK, Jonas SC, Greenwood R, Weale AE. Return to work following knee arthroplasty. The Knee. 2010;17:19–22.

20. Scott CEH, Turnbull GS, MacDonald D, Breusch SJ. Activity levels and return to work following total knee arthroplasty in patients under 65 years of age. Bone Joint J. 2017;99-B:1037–46.

21. Lombardi AV, Nunley RM, Berend KR et al. Do patients return to work after total knee arthroplasty? Clin Orthop Relat Res. 2014;472(1):138-146.

22. Lyall H, Ireland J, El-Zebdeh M. The effect of total knee replacement on employment in patients under 60 years of age. Ann R Coll Surg Engl. 2009;91(5):410-413.

23. Lombardi AV, Berend KR, Walter CA, Aziz-Jacobo J, Cheney NA. Is Recovery Faster for Mobile-bearing Unicom-partmental than Total Knee Arthroplasty? Clin Orthop Relat Res. 2009;467(6):1450-1457.

24. Zywiel MG, Stroh DA, Lee SY, Bonutti PM, Mont MA. Chronic opioid use prior to total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2011;93(21):1988-93.

25. Smith SR, Bido J, Collins JE, Yang H, Katz JN, Losina E. Impact of preoperative opioid use on total knee arthroplasty outcomes. J Bone Joint Surg Am. 2017;99(10):803–808.

26. Franklin PD, Karbassi JA, Li W, Yang W, Ayers DC. Reduction in narcotic use after primary total knee arthroplas-ty and association with patient pain relief and satisfaction. J Arthroplasty. 2010;25(6):12-16.

27. Goesling J, Moser SE, Zaidi B et al. Trends and predictors of opioid use following total knee and total hip arthroplasty. Pain. 2016;157(6):1259–1265.

28. Dominick KL, Bosworth HB, Dudley TK, Waters SJ, Campbell LC, Keefe FJ. Patterns of opioid analgesic prescrip-tion among patients with osteoarthritis. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2004;18(1):31-46.

29. Wright EA, Katz JN, Abrams S, Solomon DH, Losina E. Trends in prescription of opioids from 2003–2009 in persons with knee osteoarthritis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2014;66(10):1489–95.

30. Bolland BJ, Culliford DJ, Maskell J, Latham JM, Dunlop DG, Arden NK. The effect of hip and knee arthroplasty on oral anti-inflammatory use and the relationship to body mass index: results from the UK general practice research database. Osteoarthritis Cartilage. 2011;19(1):29-36.

31. Singh JA, Lewallen DG. Predictors of pain medication use for arthroplasty pain after revision total knee arthroplasty. Rheumatology (Oxford). 2014;53(10):1752–1758.

32. Singh JA, Lewallen DG. Predictors of use of pain medications for persistent knee pain after primary total knee arthroplasty: A cohort study using an institutional joint registry. Arthritis Res Ther. 2012;14:R248

33. Sun EC, Darnall BD, Baker LC, Mackey S. Incidence of and risk factors for chronic opioid use among opioid-naive


patients in the postoperative period. JAMA Intern Med. 2016;176(9):1286-93.

34. Kingsbury SR, Hensor EM, Walsh CA, Hochberg MC, Conaghan PG. How do people with knee osteoarthritis use osteoarthritis pain medications and does this change over time? Data from the Osteoarthritis Initiative. Arthritis Res Ther. 2013;15(5):R106.

35. Clarke H, Soneji N, Ko DT, Yun L, Wijeysundera DN. Rates and risk factors for prolonged opioid use after major surgery: population based cohort study. BMJ. 2014;348:g1251.

36. Lemay CA, Lewis CG, Singh JA, Franklin PD. Receipt of pain management information preoperatively is associated with improved functional gain after elective total joint arthroplasty. J Arthroplasty. 2017;32(6):1763-1768.

37. Ben-Ari A, Chansky H, Rozet I. Preoperative opioid use is associated with early revision after total knee arthroplas-ty: a study of male patients treated in the veterans affairs system. J Bone Joint Surg Am. 2017;99(1):1-9.


Työhön paluu polven tekonivelleikkauksen jälkeen

Petteri Lankinen1, Raul Laasik2, Ville Aalto3, Mikhail Saltychev4,Jussi Vahtera5, Keijo Mäkelä2

1. TULES-toimialue, Turun yliopistollinen keskussairaala, Turku 2. Kirurgian klinikka, Satakunnan keskussairaala, Pori 3. Työterveyslaitos, Turku 4. Fysiatria, TULES-toimialue, Turun yliopistollinen keskussairaala, Turku 5. Kliininen laitos, Kansanterveystiede, Turun Yliopisto, Turku

The total number of working age patients undergoing total hip or knee arthroplas-ty is continuously increasing. We evaluated the rate of return to work and analyzed patient related factors that may influence the rate of return to work after TKA in a large public sector working patient population (n=452; n=90 male, n=362 female; mean age 56.4y, SD 5.1). In the current study, 82.7% (394 out of 452) of patients returned to their previous work, at a mean of 116 days after TKA. For the patients (n=58) that did not return to work based on Cox proportional hazard analysis sick leave duration during the year before surgery and patients socioeconomic status were identified to contribute in patients return to work. Patients with overall sick leave for over one month, during the last year before surgery, showed a 2.2-fold increased risk in not returning to work. Patients with low socioeconomic status showed a 2.6-fold increased risk as compared to patients with high status and a 1.5-fold risk as compared with patients with moderate socioeconomic status in not returning to work. It is important to identify patients at an early stage who are at risk of prolonged sick leave due to symptoms of osteoarthritis. Work modifica-tions, starting of appropriate conservative treatment and correct timing of TKA may ensure patients work abilities.

Nivelrikko on työikäisen väestön yleisimpiä työkyvyttö-myyden aiheuttajia (1, 2). Polven tekonivelleikkaus on kustannusvaikuttava hoitomuoto, joka helpottaa poti-laan kipua, parantaa toimintakykyä ja edistää elämän-laatua nivelrikkopotilailla, kun konservatiivisin hoito-keinoin ei ole saavutettu riittävää hoitovastetta (3-7).

Länsimaissa polven ja lonkan tekonivelleikkaus-ten määrä on merkittävästi kasvanut. On arvioitu, että vuonna 2030 polven ja lonkan tekonivelleik-kauksia tehdään seitsemänkertainen määrä verrattu-na vuoden 2005 tasoon (8-10).

Tällä hetkellä Suomessa yksi viidestä naisesta ja Australiassa yksi seitsemästä miehestä saa polven te-konivelen elämänsä aikana (11). 15-45% lonkan tai polven tekonivelleikkauspotilaista on työikäisiä (12).

On esitetty, että vuonna 2016 alle 65-vuotiaiden te-konivelleikkauspotilaiden osuus kaikista leikkauk-seen tulevista potilaista ylittää 50%:n rajan (13).

Aiemmin tekonivelleikkauksen tulokset nuorem-milla ja aktiivisilla potilailla olivat heikommat. Kehit-tyneet kirurgiset tekniikat ja proteesimallit ovat mah-dollistaneet kliinisten indikaatioiden laajentamisen myös fyysisesti aktiivisempien nivelrikosta kärsivien potilaiden hoitoon (14-16).

Aiempien julkaisujen perusteella keskimää-rin 70% polven tekonivelleikatuista potilaista palaa työhön, ja heistä 50.4% palaa töihin 12 viikon ku-luessa leikkauksesta (17). Yhdessä alati kasvavan työikäisten potilaiden polven tekonivelleikkausten määrän, heidän suuremman liikunnallisen vaati-


mustason, yleistyvän ylipainon ja nousevan eläke-iän kanssa on huomio kiinnittynyt selvittää mitkä tekijät vaikuttavat nuoremmilla ja aktiivisilla potilail-la työhön palaamiseen.

Useissa tutkimuksissa arvioidaan tekijöitä, jotka vaikuttavat tekonivelleikkauksen tuloksiin ja kompli-kaatioiden riskiin (6, 18-22). Tekijöitä, jotka vaikut-tavat potilaan palaamiseen työhön tai sairausloman kestoon ei ole perusteellisesti tutkittu (1, 3).

Tämän tutkimuksen tavoitteena oli arvioida kuinka suuri osuus tekonivelleikatuista kuntatyön-antajalla työssä olevista työikäisistä potilaista palaa työhön ja selvittää mitkä tekijät ennustavat työhön palaamisen todennäköisyyttä.

Tutkittavat ja menetelmät

Tutkimuksen potilasaineisto perustuu Työterveyslai-toksen Kunta10-tutkimuksen rekisteriin kuntatyön-tekijöistä, jotka olivat olleet tutkimusvuotta edel-tävän vuoden aikana vähintään 6 kuukautta töissä tutkimuskunnissa kokoaikaisessa vakituisessa tai määräaikaisessa työsuhteessa. Työsuhderekisteri on yhdistetty kahteen kansalliseen rekisteriin: Eläketur-

vakeskuksen eläkerekisteriin ja Kansaneläkelaitoksen (Kela) sairausvakuutusrekisteriin. Työterveyslaitok-sen eettinen työryhmä on hyväksynyt tutkimuksen. Kunta10-aineistosta haettiin potilaat, joille oli tehty yksipuoleinen polven primääritekonivelleikkaus. Tut-kimukseen otettiin 452 potilasta, 90 miestä (19.9%) ja 362 naista (80.1%) (Taulukko 1). Potilaiden kes-ki-ikä tekonivelleikkauksen hetkellä oli 56.4 –vuotta (SD 5.1). Potilaiden sosioekonominen asema määri-tettiin keskimääräisen kuukausiansion perusteella, ja sitä verrattiin Tilastokeskuksen keräämiin arvoihin, ja tämän perusteella tehtiin kolmiportainen ryhmittely matalan, keskitason ja korkean aseman ryhmiin. Poti-laiden tupakointi, alkoholinkäyttö, parisuhdestatus ja BMI (body mass index, kg/m2) perustuivat potilaiden kyselylomakkeissa antamiin tietoihin. Osana Kun-ta10-kyselyä potilaat vastasivat GHQ-12 –kyselyyn, joka kuvaa psyykkisen kuormittuneisuuden aiheutta-mia ongelmia normaaleista toiminnoista suoriutumi-sessa. Potilaan päivittäistä vapaa-ajan fyysisen aktii-visuuden aiheuttamaa lisääntynyttä energiakulutusta arvioitiin MET-arvona (metabolic equivalent task). MET-arvo >2/vrk, vastaa keskimäärin 30-minuutin kävelyä päivittäin.

TKAn = 452

Ikä : Keskiarvo, SD 56.4 (5.1)Sukupuoli: Mies 90 (19%)

Parisuhde: Naimisissa tai parisuhteessa 336 (75%)

BMI: >30kg/m2 185 (42%)

Tupakointi: tupakoi 68 (15%)

Alkoholin käyttö (yli 210g/viikossa) 52 (11%)

Perussairaudet: astma/ DM/ RA/ CAD 83 (18%)

GHQ-12 (General Health Questionnaire): Raja-arvo ≥ 4 125 (27%)

MET (Metabolic equivalent task): MET yli 2/vrk 253 (56%)

Sosioekonominen asema (SES):Korkea Keskitaso Matala

82 (18%)134 (29%)232 (51%)

Kokonaissairauspoissaolo yli 1kk leikkausta edeltävän vuoden aikana 130 (28%)

DM = diabetes mellitus; RA = nivelreuma; CAD = sepelvaltimotautiGHQ-12 kuvaa psyykkisen kuormittuneisuuden aiheuttamia ongelmia normaaleista toiminnoista suoriutumisessa. MET-aika kuvaa päivittäistä fyysisen aktiivisuuden aiheuttamaa lisääntynyttä energiankulutusta verrattuna lepotasoon.

Taulukko 1. Potilasaineisto


Aineiston tilastollisessa analyysissä käytimme “SAS for Windows” - ohjelmistoa (SAS Institute INC., Cary, NC, USA). Muuttujien analyysi tehtiin Cox suhteellisten vaarojen analyysin mallilla.

Tulokset

Tutkimuksen potilaista 87.2% (n=394) palasi työhön polven tekonivelleikkauksen jälkeen. Keskimääräi-nen leikkauksen jälkeinen sairauspoissaoloaika oli 116-vuorokautta (SD 53.1).

Potilailla (n=58), jotka eivät palanneet polven te-konivelleikkauksen jälkeen työelämään, havaittiin kaksi merkittävää altistavaa tekijää (Cox proportional hazard analysis); leikkausta edeltävän vuoden sairaus-loman pituuden ja potilaan sosioekonomisen aseman havaittiin vaikuttavan potilaiden työhön palaamiseen (Taulukko 2). Potilailla, joilla leikkausta edeltävän vuoden aikana oli kokonaisuudessaan yli yhden kuu-kauden pituinen työkyvyttömyys, oli 2.2-kertaisesti suurentunut riski työhön palaamattomuudelle. Al-haisen sosioekonomisen luokan havaittiin aiheutta-van 2.6-kertaisen riskin työhön palaamattomuudelle korkeassa sosioekonomisessa luokassa oleviin potilai-siin verrattuna, ja keskitason sosioekonominen asema aiheutti 1.5-kertaisen riskin verrattuna korkeassa so-sioekonomisessa asemassa oleviin potilaisiin.

Tämän tutkimuksen aineiston perusteella emme havainneet merkittäviä eroja työhön palaamisessa polven tekonivellaukkauksen jälkeen potilaiden iän, sukupuolen, parisuhdetilanteen, painon (BMI), tu-

pakoinnin, alkoholin käytön määrän, muiden perus-sairauksien (astma, diabetes, nivelreuma, sepelvalti-motauti), psyykkistä kuormittuneisuutta kuvaavan GHQ-12 –kyselyn tuloksen tai päivittäisen fyysisen aktiivisuuden määrän suhteen (Taulukko 2).

Pohdinta

Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli arvioida kuinka suuri osuus polven tekonivelleikatuista poti-laista palaa työhön ja selvittää mitkä tekijät ennusta-vat työhön palaamista suuressa kuntatyöntekijöiden potilasaineistossa. Työhön palaamisen on osoitettu olevan potilaalle merkittävä tekijä polven tekonivel-leikkauksen jälkeen (1, 12, 23, 24). Työhön palaami-sella on osoitettu olevan positiivisia vaikutuksia niin potilaan fyysiselle kuin psyykkiselle terveydelle, ja sillä on myös merkittäviä sosiaalisia vaikutuksia niin potilaalle kuin yhteiskunnalle (25-27). Työhön palaa-minen tekonivelleikkauksen jälkeen riippuu useasta tekijästä, kuten potilaan yleisestä terveydentilasta, psykososiaalisista tekijöistä ja motivaatiosta, työn laadusta ja mahdollisuuksista tehdä muutoksia työn kuvaan. Erityisesti polven tekonivelpotilaiden osalta on tärkeää saada tietoa työhön palaamiseen vaikut-tavista tekijöistä, koska polven tekonivelpotilailla on raportoitu olevan enemmän sairauspoissaoloja ennen ja jälkeen toimenpiteen verrattuna lonkan tekonivel-potilaisiin (28, 29). Lisäksi polven tekonivelpotilailla on raportoitu heikompi työstä suoriutuminen, kuin lonkan tekonivelpotilailla (30, 31).

P Hazard ratio

Ikä 0.3950 1.009Sukupuoli 0.4275 1.129Parisuhde 0.6133 0.936

BMI: >30kg/m2 0.6017 0.941Tupakointi 0.8045 0.963Korkea alkoholinkäyttö 0.2754 1.234

Perussairaudet (asthma/ DM/ RA/ CAD) 0.5099 1.103GHQ-12 0.2612 1.150MET: 0.6059 0.943Socioekonominen asema: < 0.0001 Korkea: 2.62

Keskitaso: 1.49

Kokonaissairauspoissaolo yli 1kk leikkausta edeltävän vuoden aikana

< 0.0001 2.239

Taulukko 2. Suhteellinen riski vaarasuhteina monimuuttujamallissa


Aineistossamme 82.7% potilaista palasi työhön kes-kimäärin 116 vuorokaudessa toimenpiteen jälkeen. Potilaan sosioekonomisen aseman havaittiin mer-kitsevästi vaikuttavan potilaan työhön palaamiseen. Korkean sosioekonomisen aseman potilaat palasivat työhön 2.6-kertaa todennäköisemmin ja keskiasteen potilaat 1.5-kertaa todennäköisemmin, kuin matalan sosioekonomisen aseman potilaat. Kokonaisuudes-saan yli kuukauden sairauspoissaolo vuoden sisällä ennen polven tekonivelleikkausta aiheutti 2.2-kertai-sen riskin työhön palaamattomuudelle toimenpiteen jälkeen. Tuloksemme vahvistaa aiempien julkaisuiden havaintoja, joissa on arvioitu potilaskohtaisien teki-jöiden vaikutusta työhön palaamiseen polven tekoni-velleikkauksen jälkeen (32-35).

Sosioekonomisen aseman on todettu olevan mer-kittävä vaikuttava tekijä nivelrikkopotilailla. Klii-nisesti tämä on hyvin merkittävä havainto, koska alemman sosioekonomisen aseman potilailla on ra-portoitu olevan suurempi nivelrikon insidenssi ja merkittävämpi siitä aiheutuva toiminnallinen haitta (36-38). Lisäksi on huomioitavaa, että polven tekoni-velleikkausten määrä on suurempi heikommin kou-lutetulla väestöllä (38). Pienituloisella väestöllä on kuvattu merkitsevästi heikompia tyytyväisyyksiä leik-kaustulokseen ja enemmän oireita polven tekonivel-leikkauksen jälkeen (39).

Katsausartikkeleissa Tilbury et al. (12) ja Kuijer et al. (40) totesivat, että potilaan ikä, sosioekonomi-nen asema, työhön liittyvät tekijät (itsensä työllis-täminen, fyysisen työn määrä, leikkausta edeltävän sairausloman pituus, työkyvyttömyyskorvauksen saa-minen) ja kirurginen tulos vaikuttivat työn tekemi-seen polven tekonivelleikkauksen jälkeen. Kuijer et al. (33) raportoivat, että viisi riskitekijää (yli kahden viikon leikkausta edeltävä sairausloma, naissuku-puoli, BMI>30, polvea kuormittava työnkuva ja työssä ilmaantuvat polvioireet) selittivät yli 50% ta-pauksista, kun potilas ei pystynyt palaamaan työteh-täviinsä. Aineistomme pohjalta emme havainneet, että potilaan ikä, sukupuoli, tupakointi, runsas al-koholinkäyttö, muut perussairaudet (astma, diabe-tes, nivelreuma, sepelvaltimotauti), psyykkinen kuormittuneisuus tai fyysinen aktiivisuus olisi-vat vaikuttaneet työhön palaamiseen. Scott et al. (32) raportoi, että heidän aineistossaan kaikki alle 50-vuotiaat palasivat työhön, mutta 50-60 -vuoti-aista vain puolet potilaista palasi työhön polven te-konivelleikkauksen jälkeen. Poiketen aineistomme tuloksista Styron et al. (1) julkaisussaan raportoi,

että psyykkisen tilan SF-12 –kyselyn pistemäärä vai-kutti varhaiseen työhön palaamiseen.

Tutkimuksen aineisto kerättiin kyselyistä potilai-den vastausten perusteella. Aineistomme ei mahdolli-sesti ole suoraan yleistettävissä muihin populaatioihin kansainvälisesti, koska eri maiden välillä on merkit-täviäkin eroja muun muassa sosiaalijärjestelmissä, työkyvyttömyyden ja eläkejärjestelyiden korvausperi-aatteissa ja työntekijöiden eläkeikä vaihtelee (32). Re-kisteripohjaisena tutkimuksena meillä ei ollut tietoa mahdollisista ennen tai jälkeen tekonivelleikkauksen tapahtuneista työtehtävien muutoksista, jotka ovat voineet vaikuttaa merkittävästikin potilaan sairauslo-man tarpeeseen. Aineistomme pohjalta emme myös-kään pystyneet arvioimaan mahdollisien toimenpide-komplikaatioiden esiintyvyyttä ja niiden vaikutusta työhön palaamiseen. Tutkimuksen kliinisesti merkit-tävin heikkous on, että aineiston pohjalta emme pys-tyneet selvittämään vaikuttaako potilaan kokema toi-minnallinen tulos työhön palaamiseen.

On tärkeää pystyä tunnistamaan jo varhaisvai-heessa potilaat, joilla on riski pidentyneeseen työ-kyvyttömyyteen nivelrikon aiheuttamien oireiden johdosta. Työnkuvan muokkaaminen, varhainen konservatiivisen hoidon aloittaminen ja oikea-aikai-nen polven tekonivelleikkaus luovat mahdollisuuden potilaan työkykyisyyden säilyttämiseen. Tutkimuksen tulosten perusteella polven tekonivelleikkausta edel-tävän vuoden aikana yli yhden kuukauden yhteen-laskettu sairauspoissaoloaika muodosti merkitsevän riskin työhön palaamattomuudelle. Potilaat korkeassa sosioekonomisessa asemassa palasivat matalan ja kes-kitason sosioekonomisen asemaan sijoittuvia potilaita todennäköisemmin töihin. Tämä voi osittain selittyä alempien sosiaaliluokkien työn fyysisyydellä ja polvea kuormittavien toimien määrällä, mutta myös mah-dollisesti liittyä motivaatio- ja työasennetekijöihin.

Viittet

1. Styron JF, Barsoum WK, Smyth KA, Singer ME. Preoperative Predictors of Returning to Work Following Primary Total Knee Arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2011;93:2-10.

2. U.S. Department of Health and Human Services. Health, United States, 2006 with chartbook on trends in the health of Americans. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics; 2006.

3. Sankar A, Davis AM, Palaganas MP, Beaton DE, Badley EM,


Gignac MA. Return to work and workplace activity limitations following total hip or knee replacement. Osteoarthritis Cartilage. 2013 Oct;21(10):1485-93.

4. Huo, M.H. Total joint replacement. Curr Orthop Pract. 2011;22:223.

5. Heck DA Robinson RL Partridge CM Lubitz RM Freund DA. Patient outcomes after knee replacement. Clin Orthop Relat Res. 1998;356:93–110.

6. Kane RL Saleh KJ Wilt TJ Bershadsky B. The functional outcomes of total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2005;87:1719–24.

7. Lavernia CJ Guzman JF Gachupin-Garcia A. Cost effec-tiveness and quality of life in knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 1997;345:134–9.

8. Kurtz S, Ong K, Lau E, Mowat F, Halpern M. Projections of primary and revision hip and knee arthroplasty in the United States from 2005 to 2030. J Bone Joint Surg Am. 2007;89:780-5.

9. Kurtz SM, Ong KL, Lau E et al. International survey of primary and revision total knee replacement. Int Orthop. 2011 Dec; 35(12): 1783–1789.

10. Kim, S. Changes in surgical loads and economic burden of hip and knee replacements in the US: 1997–2004. Arthritis Rheum. 2008;59:481.

11. Ackerman IN, Bohensky MA, de Steiger R et al. Substantial rise in the lifetime risk of primary total knee replacement surgery for osteoarthritis from 2003 to 2013: An international, population-level analysis. Osteoarthritis Cartilage. 2017;4:455-461.

12. Tilbury, C., Schaasberg, W., Plevier, J.W. et al. Return to work after total hip and knee arthroplasty: a systematic review. Rheumatology. 2014;53:512.

13. Kurtz, S.M., Lau, E., Ong, K., Zhao, K., Kelly, M., Bozic, K.J. Future young patient demand for primary and revision joint replacement: national projections from 2010 to 2030. Clin Orthop Relat Res. 2009;467:2606–2612.

14. Dorr LD, Luckett M, Conaly JP. THR in patients younger than 45 years. Clin Orthop 1990;260:215.

15. Nunley RM, Ruh EL, Zhang Q et al. Do patients return to work after hip arthroplasty surgery. J Arthroplasty 2011;26(6 Suppl):92.e1-3.

16. Glebus GP, Feather TW, Hsu JR, Gerlinger TL. Return to duty and deployment after major joint arthroplasty. J Arthroplasty. 2013 Sep;28(8):1270-3.

17. Kievit AJ, van Geenen RC, Kuijer PP, Pahlplatz TM, Blankevoort L, Schafroth MU. Total knee arthroplasty and the unforeseen impact on return to work: a cross-sectional multicenter survey. J Arthroplasty. 2014 Jun;29(6):1163-8.

18. Caracciolo B, Giaquinto S. Determinants of the subjective functional outcome of total joint arthroplasty. Arch Gerontol Geriatr. 2005;41:169-76.

19. Lim JT, Luscombe KL, Jones PW, White SH. The effect of preoperative symptom severity on functional outcome of total knee replacement–patients with the lowest preoperative scores achieve the lowest marks. Knee. 2006;13:216-9.

20. Jones CA, Voaklander DC, Suarez-Alma ME. Determinants

of function after total knee arthroplasty. Phys Ther. 2003;83:696-706.

21. SooHoo NF, Lieberman JR, Ko CY, Zingmond DS. Factors predicting complication rates following total knee replacement. J Bone Joint Surg Am. 2006 Mar;88(3):480-5.

22. Ibrahim SA, Stone RA, Han X et al. Racial/ethnic differences in surgical outcomes in veterans following knee or hip arthroplasty. Arthritis Rheum. 2005 Oct;52(10):3143-51.

23. Lombardi AV,Jr, Nunley RM et al. Do patients return to work after total knee arthroplasty?. Clin Orthop Relat Res. 2014;1:138-146.

24. Foote JAJ, Smith HK, Jonas SC et al. Return to work following knee arthroplasty. Knee 2010;17:19–22. doi:10.1016/j.knee.2009.06.001

25. Liang MH, Cullen KE, Larson MG et al. Cost-effectiveness of total joint arthroplasty in osteoarthritis. Arthritis Rheum 1986;29:937–43.

26. Bardgett M, Lally J, Malviya A, Deeha D. Return to work after knee replacement: a qualitative study of patient experiences. BMJ Open 2016;6:e007912.

27. Ruiz D Jr .,Koenig L, Dall TM et al. The direct and indirect costs to society of treatment for end-stage knee osteoarthritis. J Bone Joint Surg Am 2013;95:1473–80.

28. Stigmar K, Dahlberg LE, Zhou C, Jacobson Lidgren H, Petersson IF, Englund M. Sick leave in Sweden before and after total joint replacement in hip and knee osteoarthritis patients. Acta Orthop. 2017 Apr;88(2):152-157.

29. Villadsen A, Overgaard S, Holsgaard-Larsen A, Christensen R, Roos E M. Post-operative effect of neuromus-cular exercise prior to hip or knee arthroplasty: a randomised controlled trial. Ann Rheum Dis 2014; 73(6): 1130–7.

30. Leichtenberg C S, Tilbury C, Kuijer P P F M et al. Determinants of return to work 12 month after total hip and knee arthroplasty. Ann R Coll Surg Engl 2016; 98(6): 387–95.

31. Kleim B D, Malviya A, Rushton S, Bardgett M, Deehan D J. Understanding the patient-reported factors determining time taken to return to work after hip and knee arthroplasty. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2015; 23(12): 3646–52.

32. Scott CEH, Turnbull GS, MacDonald D, Breusch SJ. Activity levels and return to work following total knee arthroplasty in patients under 65 years of age. Bone Joint J. 2017;8:1037-1046.

33. Kuijer PP, Kievit AJ, Pahlplatz TM et al. Which patients do not return to work after total knee arthroplasty?. Rheumatol Int. 2016;9:1249-1254.

34. Stigmar K, Dahlberg LE, Zhou C, Jacobson Lidgren H, Petersson IF, Englund M. Sick leave in sweden before and after total joint replacement in hip and knee osteoarthritis patients. Acta Orthop. 2017;2:152-157.

35. Jorn LP, Johnsson R, Toksvig-Larsen S. Patient satisfaction, function and return to work after knee arthroplasty. Acta Orthop Scand. 1999 Aug;70(4):343-7.

36. Thumboo J, Chew L H, Lewin-Koh S C. Socioeconomic and psychosocial factors influence pain or physical function in Asian patients with knee or hip osteoarthritis. Ann Rheum Dis 2002; 61 (11): 1017–20.

37. Wetterholm M, Turkiewicz A, Stigmar K, Hubertsson J,


Englund M. The rate of joint replacement in osteoarthritis depends on the patient's socioeconomic status. Acta Orthop. 2016;3:245-251.

38. Callahan L F, Shreffler J, Siaton B C et al. Limited educational attainment and radiographic and symptomatic knee osteoarthritis: a cross-sectional analysis using data from the Johnston County (North Carolina) Osteoarthritis Project. Arthritis Res Ther 2010; 12 (2): R46.

39. Barrack RL, Ruh EL, Chen J et al. Impact of socioeconomic factors on outcome of total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2014;1:86-97.

40. Kuijer PP, de Beer MJ, Houdijk JH, Frings-Dresen MH. Beneficial and limiting factors affecting return to work after total knee and hip arthroplasty: A systematic review. J Occup Rehabil. 2009;4:375-381.


Vaikuttaako lonkan tai polven tekonivelleikkaus potilaan kokemaan elämänlaatuun?

Ninna Mäkirinne-Kallio, Hannu MiettinenOrtopedian, traumatologian ja käsikirurgian klinikka, Kuopion yliopistollinen sairaala

Patients' recovery and health related quality of life after knee and hip arthroplas-ty were investigated in Kuopio university hospital. Measurements were made by using 15D instrument. After the hip arthroplasty patients recovered better and their health related quality of life was better than after knee arthroplasty, respectively. Patients recovery and quality of life after hip joint replacement was comparable to the equivalent healthy hip population.

Johdanto

Lonkan ja polven kulumasta/artroosista kärsivien po-tilaiden merkittävimmät oireet ja löydökset ovat kipu, nivelten liikkuvuuden huononeminen ja yleinen hyvin-voinnin aleneminen. Tekonivelleikkauksen on osoitettu olevan tehokas hoito näiden nivelten kuluman hoidos-sa sen jälkeen kun ns. konservatiiviset hoitomenetelmät eivät enää auta. Yleistä elämänlaatua ja sen muutoksia on tutkittu artroosipotilailla, ja tekonivelleikkauksen on todettu vaikuttavan myönteisesti muuhunkin elämän kokemiseen kuin vain leikatun nivelen oireisiin (1,2,3). 15D-mittari on yleinen terveyteen liittyvä elämänlaa-dun (Health Related Quality of Life, HRQOL) tutki-musmenetelmä. Tällä menetelmällä arvioidaan ihmisen elämänlaatua 15:lla elämän eri osa-alueella (liikunta-kyky, näkö, kuulo, hengitys, nukkuminen, syöminen, puhuminen, eritystoiminta, tavanomaiset toiminnot, henkinen toiminta, vaivat ja oireet, masentuneisuus, ahdistuneisuus, energisyys ja sukupuolielämä). 15D on sekä profiili- että indeksimittari (scale 0-1)(4,5). Kliini-sesti merkitsevän muutoksen laskettu arvo on ± 0,015. Mittausten välinen indeksimuutos voidaan myös luo-kitella viiteen eri sanalliseen suuruusluokkaan: paljon parempi, hieman parempi, samanlainen, hieman huo-nompi, paljon huonompi (6). Tutkimusmenetelmä mahdollistaa tutkittavan populaation elämänlaadun vertaamisen myös ikä- ja sukupuolivakioituun verrok-kipopulaatioon. Tämän tutkimuksen vertailuarvot on saatu Terveys 2011–tutkimuksesta. 15D-mittaria on

siteerattu kansainvälisesti 412 julkaisussa (7). Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää 15D-menetel-mällä lonkan ja polven primaarin tekonivelleikkauksen jälkeistä terveyteen liittyvää elämänlaatua ennen leikka-usta, leikkauksen jälkeen ja verrata saatuja tuloksia vas-taavaan terveeseen verrokkipopulaatioon.


Tiedot artroosipotilaiden elämänlaadusta kerättiin osana sairaalan rutiinitoimintaa aikavälillä 6/2012-10/2015. Potilaat vastasivat lähtötasokyselyyn esitar-kastuksen yhteydessä poliklinikkakäynnillä käyttäen paperista tai sähköistä vastausmenetelmää. Toistokyse-lyt (6kk ja 12kk kohdalla) lähetettiin potilaalle hänen valintansa mukaisesti joko sähköpostilla tai paperiky-selynä. Elämänlaadun tuloksiin liitettiin sairaalan tie-tokannasta hoitokokonaisuuksien sekä diagnoosi- että toimenpidekoodit ja suoritekohtaiset kustannustiedot. Tämä mahdollistaa jatkossa myös potilasryhmien tar-kastelun sekä nivelkohtaisesti että proteesityypeittäin ja hoitojen kustannusten seurannan. Tulokset analysoin-tiin SPSS tilasto-ohjelmalla (versio 22.0).

Tulokset

Lähtötasokyselyyn vastanneiden osuus kaikista lei-katuista potilaista oli 55 %. Vuoden kohdalla vas-tausprosentti näistä potilaista oli 76 %. Preoperatii-vinen 15D-lähtötasoindeksi lonkan artroosipotilailla


oli 0,8241 (scale 0-1). Terveys 2011 –tutkimuksesta saadun terveiden väestöverrokkipopulaatioon vastaava arvo oli 0,9012. Lonkan tekonivelpotilaiden keski-määräinen 15D-indeksin muutos vuodessa oli +0,0620 (Taulukko 1 a). Terveyteen liittyvän elämänlaadun osa-alueista liikuntakyky, näkö, nukkuminen, tavan-omaiset toiminnot, vaivat ja oireet, masentuneisuus, ahdistuneisuus, yleinen energisyys sekä sukupuolielämä parantuivat tilastollisesti merkitsevästi seurantajakson aikana (Kuva 1 a).

Parametri Lonkan tekonivel¹ Polven tekonivel²

15D-lähtötasoindeksi

n 802 1017 Indeksi 0kk, ka 0,8241 0,8369

15D-Indeksimuutos 0-6 kk

n 574 750 Indeksimuutos, ka +0,0638 +0,0315 CI 95% [,0575 - ,0701] [,0263 - ,0370] SD 0,0764 0,0736

15D-indeksimuutos 0-12 kk

n 569 731 Indeksimuutos, ka +0,062 +0,033 CI 95% [,0552 - ,0688] [,0275 - ,0385] SD 0,0826 0,0761 p-arvo *** ***

¹Lonkan primäärit tekonivelleikkaukset

²Polven primäärit tekonivelleikkaukset

Taulukko 1 a. Lonkan ja polven primäärien tekonivelleikkausten preoperatiivinen 15D lähtötaso-, 6 kk- ja 12 kk muutosindeksit.

Kuva 1 a. Lonkan tekonivelleikkauksen 15D-tulokset, vuoden seuranta. Punainen käyrä näyttää lähtötason ennen leikkausta, sininen käyrä tilanteen 6 kk:n kohdalla leikkauksen jälkeen ja vihreä käyrä tilanteen vuoden kohdalla. Musta käyrä kuvaa väestöverrokkipopulaatiota.

Polven tekonivelleikkauspotilaiden preoperatiivinen 15D-lähtötasoindeksi oli 0,8369 (väestöverrokkipopu-laatio: 0,8962). 15D-indeksin keskimääräinen muutos vuodessa oli +0,0330. Potilaat kokivat merkittävää pa-ranemista liikuntakyvyn, näön, nukkumisen, tavan-omaisten toimintojen, vaivojen ja oireiden, ahdistu-neisuuden sekä yleisen energisyyden osa-alueilla. Pieni osa polven tekonivelpotilaista koki henkisen toimin-nan laskua seurantajakson aikana (Kuva 1 b). Polven tekonivelpotilaiden yleinen elämänlaatu ei ollut aivan


Kuva 1 b. Polven tekonivelleikkauksen 15D-tulokset, vuoden seuranta. Punainen käyrä näyttää lähtötason ennen leikkausta, sininen käyrä tilanteen 6 kk:n kohdalla leikkauksen jälkeen ja vihreä käyrä tilanteen vuoden kohdalla. Musta käyrä kuvaa väestöverrokkipopulaatiota.

15D-muutoksen luokka 15D-muutoksen rajat

Osuus potilaista %, (n)

Lonkan tekonivel¹¹ Polven tekonivel²

Paljon parempi > ,035 66,8 % (380) 49,5 % (362)

Hieman parempi ,015 - ,035 8,1 % (46) 14,2 % (104)

Samanlainen > -,015 and < ,015 10,0 % (57) 13,8 % (101)

Hieman huonompi -,035 to -,015 5,3 % (30) 6,7 % (49)

Paljon huonompi < -,035 9,8 % (56) 15,7 % (115) Lonkan primaarit tekonivelleikkaukset¹Polven primaarit tekonivelleikkaukset²

Taulukko 1 b. Polven ja lonkan tekonivelpotilaiden elämänlaadun muutos luokiteltuna viiteen muutosluokkaan vuosi leikkauksesta.

väestöverrokkipopulaation tasolla vuoden seurannassa. Kuitenkin potilaista 63,7 % koki terveyteensä liittyvän elämänlaatunsa muuttuneet hieman tai paljon parem-paan suuntaan 12 kk seurannan aikana (15D-muutos >0,015) (Taulukko1 b).

Pohdinta

Onnistunut lonkan tai polven tekonivelleikkaus pa-rantaa potilaiden terveyteen liittyvää elämänlaatua ja helpottaa kuluneen nivelen oireita. Tämän tutki-muksen tulokset kuvaavat koko potilasryhmän kes-kimääräistä tulosta. Yksilötasolla tuloksissa voi olla suurta vaihtelua. Tässä tutkimuksessa 15D-mitta-rilla saadut tulokset ovat samansuuntaisia aiempien elämänlaatua mittaavien tutkimustulosten kanssa (1,2,3). Yleensä toipuminen molemmista toimenpi-teistä vie vähintään vuoden ennen kuin lopullinen tulos on arvioitavissa. Tutkimuksessa saatiin erilai-

sia elämänlaatuun liittyviä mielenkiintoisia tulok-sia. Vuoden seurantajakson aikana potilaat kokivat tilastollisesti merkitsevää paranemista paitsi nivel-kohtaisissa parametreissa, mutta myös esimerkiksi näkökyvyssä. Pieni osa polviproteesipotilaista koki henkisen toimintakykynsä alentuneen leikkauk-sen jälkeen. Mm. nämä tulokset vaativat lisätutki-musta siitä, miksi tutkimuksessa saatiin elämän eri osa-alueisiin liittyen sellaisia tuloksia, millä ei olet-taisi olevan mitään tekemistä lonkan tai polven te-konivelleikkauksen kanssa. Tämä voi olla esimerkki myös siitä, että pelkkä nivelkohtainen paranemis-tulos ei yksin riitä kuvaamaan tekonivelleikkauksen vaikutusta yleiseen elämänlaatuun. Olisikin ehkä suositeltavaa käyttää yleisiä ja tautikohtaisia mittarei-ta rinnakkain silloin, kun arvioidaan hoidon vaikutta-vuutta kokonaisuutena. Tämän tutkimusprotokollan perusteella pystytään tutkitaan myös lonkan ja polven tekonivelleikkauksen kustannusvaikuttavuutta.


Viitteet

1. Hirvonen J, Blom M, Tuominen U et al. Health-related quality of life in patients waiting for major joint replacement. A comparison between patients and population controls. Health Qual Life Outcomes 2006, Jan 19;4:3.

2. Rissanen P, Aro S, Sintonen H, Slätis P, Paavolainen P. Quality of life and functional ability in hip and knee replace-ments: a prospective study. Qual Life Res 1996 Feb;5(1):56-64.

3. Räsänen P, Paavolainen P, Sintonen H et al. Effectiveness of hip or knee replacement surgery in terms of quality-adjusted life years and costs. Acta Orthop. 2007 Feb;78(1):108-15.

4. Sintonen Harri, 1995. The 15D-measure of health related quality of life properties and applications. ANN med 2001 (33): 328-336.

5. Sintonen Harri. The 15D instrument of health-relat-ed quality of life: Properties and applications. Annals Of Medicine 2001, 33:5, 238-336.

6. Alanne S, Roine RP, Räsänen P, Vainiola T, Sintonen H. 2014. Estimating The minimum important change in the 15D scoreS. Qual Life Res 2015, Mar;24(3):599-606.

7. www.15d-instrument.net


Metallitauti puoliproteesipotilailla – ei näyttöä

Samuli Törmä, Heikki Kröger, Jukka HuopioOrtopedian, traumatologian ja käsikirurgian klinikka, KYSTULES-tutkimusyksikkö, UEF

In elderly patients displaced femoral neck fractures are commonly treated by hemiarthroplasty. In Finland commonly used modular implants consist of a stem and a large anatomical sized head attached to the stem by taper junction. Recent data have shown that taper junction creates a possible source of metal ion release in patients with total large-head metal-on –metal hip replacement. The purpose of this study was to study the amount of possible metal ion emissions consequent to the taper junction and the possibility of metal disease in hemi-arthroplasty patients. Study cohort of 70 potentially healthy and active hemiar-throplasty patients were selected on the basis of their medical record among all 592 hemiarthroplasty patients over a 5-year period in Kuopio University Hospital. Patients were asked to fill out an activity questionnaire and they were offered a possibility to have whole blood cobalt and chromium concentrations examined. The questionnaire was received from 23 patients and metal ion results could be obtained from 14 patients. Only one patient’s result exceeded the metal ion limits. According to our study hemiarthroplasty patients have no risk of metal disease.

Johdanto

Lonkkamurtuma on yleinen pienienergiainen murtuma vanhemmissa ikäluokissa. Lonkkamurtuma jaetaan sijaintinsa perusteella reisiluun kaulaosan, sar-vennoisten läpi kulkevaan ja sarvennoisten alapuoliseen murtumaan. Kaulaosan dislokoituneen murtuman vakiintunut kirurginen hoitomenetelmä on reisiluun pään korvaaminen puoli- eli hemiproteesilla (1-4). Toi-menpide mahdollistaa potilaan nopean mobilisaation ja palauttaa toimintakyvyn suurelle osalle potilaista. Puolitekonivelen käyttö on tavallisinta iäkkäillä, kohta-laisen inaktiiveilla potilailla, joiden elinajanennuste on korkeasta iästä ja perussairauksista johtuen kohtalaisen lyhyt (5-6). Mikäli potilaan eliniän odotetaan olevan pidempi tai potilas on edelleen aktiivisesti liikkuva tai esimerkiksi reumaatikko, on suositeltavampaa käyttää totaaliproteesia puoliproteesin aiheuttaman lonkkamal-jakon eroosioriskin vuoksi (7-8).

Suomessa monoblokkipuoliproteesit ovat viimeisen kymmenen vuoden aikana jääneet lähes kokonaan pois

käytöstä ja ne ovat korvautuneet modulaarisilla puoli-proteeseilla. (9) Modulaarisessa puoliproteesissa varsi ja kookas, acetabulumin kokoa vastaava nuppiosa kiinnit-tyvät toisiinsa kartioliitoksella.

Metalli-metalliproteeseihin (MOM-proteesi) liittyy osalla potilaista haitallista metalli-ionien erittymistä ni-veleen ja verenkiertoon, minkä seurauksena voi kehit-tyä periproteettisia nestekertymiä ja ns. pseudotuumo-reita (10-11). Tämä nk. metallitauti on johtanut osalla potilaista hankaliin pehmytosa- ja luukudossyöpymiin ja lisääntyneeseen uusintaleikkausriskiin.

Haitallisen metalli-ionierityksen on katsottu joh-tuvan joko nupin ja kupin välisestä hankauksesta liu-kupinnassa tai nupin ja varren välisestä kartioliitok-sesta. Liukupinnasta johtuvaan ionipäästöön liittyy usein kuppiosan virheasento, joka aiheuttaa lisään-tynyttä kupin reunakuormitusta (12). Toisaalta käy-tetyllä metalliseoksella ja proteesin muotoilulla voi olla osuutta asiaan. Myös kartioliitoksen on osoitet-tu olevan keskeinen tekijä metallipäästöjen taustalla (13-17). Kartioliitoksen ionipäästö syntyy korroo-


Kuva 1 (aineisto)sion kautta nupin mikroliikkeen aiheuttamana, mutta johtunee myös toisinaan nupin ja varren metalliseok-sien eroon liittyvästä galvaanisesta korroosiosta. Mikro-liikkeen on esitetty lisääntyvän nupin koon kasvaessa, jolloin nupin kartioliitokseen kohdistama vääntö ja rasitus lisääntyvät (17). On kuitenkin epäselvää missä määrin metalliongelmat johtuvat käytetystä liukuparis-ta ja missä määrin kartioliitoksesta.

Puoliproteesiin liittyvää metallitautia ei ole kir-jallisuudessa yksittäisen tapausselostuksen lisäksi kuvattu (18). Aiemman totaaliproteeseihin liitty-vän tutkimusnäytön perusteella voidaan kuitenkin olettaa, että modulaarisiin kookasnuppisiin puoli-proteeseihin voi liittyä samankaltaista kartioliito-songelmaa kuin MOM- totaaliproteesissa. Muutos-ten ilmeneminen puoliproteesin kartioliitoksessa on vähäisempää kuin totaaliproteeseissa, koska mur-tumapotilaat ovat inaktiivisempia ja koska kupin ja nupin välinen metalli-ionieritys puuttuu. Tutkimuk-sen tarkoituksena oli selvittää kartioliitoksen merki-tystä metallitaudin synnyssä ja metallitaudin esiinty-vyyttä puoliproteesipotilailla.

Aineisto ja menetelmä

Viiden vuoden aikana 11.6.2010-11.6.2015 Kuopion yliopistollisessa sairaalassa leikattiin 592 potilasta puoli-proteesilla. Tutkimusaineiston keräysajankohtana 2016 alkuvuodesta näistä 280 (47.3%) potilasta oli kuollut. Sairauskertomustietojen näistä elossa olevista lonkka-murtumapotilaista pyrittiin valitsemaan 70 potentiaa-lisesti hyväkuntoista ja itsenäisesti aktiivisesti liikkuvaa potilasta. Kyseisille potilaille lähetettiin kyselylomake ja heitä pyydettiin käymään laboratoriossa metalliarvo-mittauksissa. Vain 23 tutkittavaan saatiin yhteys, mutta ainoastaan 14 potilaalta palautui kyselylomake ja me-talli-ioni arvot oli mitattu. (kuva 1)

Tulokset

Potilaiden (n=23) keski-ikä oli 83.5 vuotta (vaihtelu väli 71-91 vuotta). Näillä potilailla proteesi oli ollut keski-määrin 1115 päivää (3,05 vuotta), lyhimmillään 557 (1.52 vuotta) ja pisimillään 1609 päivää (4.40 vuotta). Naisia oli 15 kpl ja miehiä 8 kpl. Sementillinen puo-liproteesi oli laitettu 9 potilaalle ja sementitön 14 po-tilaalle. Kyselyn perusteella ulkona ilmoitti liikkuvansa 9 potilasta. Jokaisella potilaalla oli käytössä jokin apu-väline. Vain 4 koki kykenevänsä liikkumaan yli 100m ja vain kolme yli 500m. Kipuja leikatussa lonkassa il-

moitti 11 potilasta. Metalli-ioni arvot olivat saatavilla 18 potilaalla (keski-ikä 83). Ioniarvot olivat matalia ja aivan marginaalisesti kohonnet arvot todettiin yhdellä potilaalla. Kyseisellä potilaalla röntgenkuvien perusteel-la sementillinen puoliproteesi oli irti. (Taulukko 1)

Pohdinta

Tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää metallitau-din esiintymistä puoliproteesipotilailla. Joilla me-tallipäästöjen ajateltiin syntyvän kartioliitoksesta nupin ja varren liitoskohdassa. Vaikka kartioliitos on potentiaalinen metalli-ionien vapauttaja, ei tut-kittavilla voitu osoittaa poikkeavaa metallieritystä. Tämä tutkimuksen perusteella puoliproteesipotilail-la ei ole kohonnutta metallitautiriskiä kookasnup-pisia modulaarisia reisikomponentteja käytettäessä. Kyseisen potilasjoukon fyysinen aktiivisuus ja liik-kuminen oli hyvin vähäistä, näin ollen kuormitus puoliproteesille jäi vähäiseksi ja metallipäästön riski oli hyvin vähäinen. Potilaiden korkea ikä ja yleis-kunnon alentuminen aiheutti myös oman haasteen-sa tämän potilasmateriaalin tutkimiselle. Suunniteltu tutkimusjoukko kutistui huomattavasti suunnitellus-ta. Toisaalta voidaan ajatella, että tutkimukseemme


SUKUPUOLI IKÄSEMENTILLINEN/

SEMENTITÖN VARSI NUPPI AIKA B-Co B-Cr LIIKKUMINEN APUVÄLINEET MATKA KIPU

nainen 86 sementitön 11 45

2.8 v 0.2 0.6

mies 83 sementillinen 4 52

2.1 v 0.4 0.6


4.2 v 0.2 0.6 sisällä keppi alle 100 ei


4.2 v 0.6 0.6 sisällä/ulkonakeppi, pot-

kuri yli 500 Kyllä

mies 87 sementitön 13, 5 51 sisällä/ulkona Keppi alle 100 Kyllä

mies 81 sementitön 13 53

2.9 v 0.4 0.5rollaattori,

pyörät. alle 100 ei

nainen 74 sementillinen 2 46

2.9 v 0.5 0.6

nainen 71 sementillinen 3 49 0.7 0.6 sisällä rollaattori alle 100 kyllä


1.7 v 0.3 0.6 sisällä rollaattori alle 100 kyllä

mies 87 sementitön 9 49

3.5 v 0.3 0.5 sisällärollaattori,

pyörät. alle 100 ei

mies 93 sementitön 11 51 sisällä Rollaattori alle 100 Kyllä

nainen 76 sementitön 7, 5 44 sisällärollaattori,

keppi yli 500 Kyllä

nainen 87 sementitön 12,5 45

4.4 v 0.3 0.7


1.5 v 1, 2 1.0 sisällä/ulkona keppi alle 100 kyllä


4.2 v 0.3 0.8 sisällä/ulkona keppi alle 100 ei


2.0 v 0.3 0.6 sisällä rollaattori

nainen 88 sementitön 13, 5 49

3.2 v 0.4 0.7 sisällä/ulkonakeppi,

rollaattori100-500 kyllä


3.8 v 0.1 0.4 sisällä/ulkona keppi alle 100 ei

nainen 79 sementitön 10 47 sisällä/ulkona rollaattori alle 100 ei


2.1 v 0.3 0.5 sisällä/ulkona keppi alle 100 kyllä


3.6 v 0.6 0.6 sisällä/ulkona rollaattori yli 500 kyllä

mies 88 sementitön 13, 5 53

4.14 v 0.4 0.6 sisällärollaattori,

pyörät. alle 100 kyllä

nainen 91 sementitön 10 43 rollaattori ei

Taulukko 1 (Tulokset)


osallistuneet potilaat edustivat todennäköisesti kysei-sen potilasjoukon aktiivisimpia yksilöitä, mikä lisää tulosten luotettavuutta. Tutkimuksen perusteella voidaan todeta, että reisiluunkaulan murtuman joh-dosta puoliproteesin saavat potilaat eivät ole riskissä altistua metallitaudille.

Viitteet

1. Gao H, Liu Z, Xing D, Gong M. Which is the best alternative for displaced femoral neck fractures in the elderly?: A meta-analysis. Clin Orthop Relat Res 2012;470:1782–1791.

2. Keating JF, Grant A, Masson M, Scott NW, Forbes JF. Randomized comparison of reduction and fixation, bipolar hemiarthroplasty, and total hip arthroplasty. Treatment

of displaced intracapsular hip fractures in healthy older patients. J Bone Joint Surg Am 2006;88-A:249–260.

3. Frihagen F, Nordsletten L, Madsen JE. Hemiarthroplasty or internal fixation for intracapsular displaced femoral neck fractures: randomised controlled trial. BMJ 2007;335:1251–1254.

4. Gjertsen JE, Vinje T, Engesaeter LB, Lie SA, Havelin LI, Furnes O, Fevang JM, Internal screw fixation compared with bipolar hemiarthroplasty for treatment of displaced femoral neck fractures in elderly patients. J Bone Joint Surg Am 2010 92:619–28.

5. C. Rogmark,O. Leonardsson Hip arthroplasty for the treatment of displaced fractures of the femoral neck in elderly patients. Bone Joint J2016;98-B:291–7.

6. Wachtl SW, Jakob RP, Gautier E. Ten-year patient and prosthesis survival after unipolar hip hemiarthroplasty in female patients over 70 years old. J Arthroplasty. 2003 Aug;18(5):587-91.

7. Baker RP, Squires B, Gargan MF, Bannister GC. Total hip arthroplasty and hemiarthroplasty in mobile, independent patients with a displaced intracapsular fracture of the femoral neck. A randomized, controlled trial. J Bone Joint Surg Am 2006;88-A:2583–2589.

8. Phillips T. Thompson hemiarthroplasty and acetabular erosion. J Bone Joint Surg Am 1989; 71: 913 -7.

9. Rogmark C, Leonardsson O, Garellick G, Karrholm J. Monoblock hemiarthroplasties for femoral neck fractures - a part of orthopaedic history? Analysis of national registration of hemiarthroplasties 2005-2009. Injury 2009;43:946–949.

10. Khair MM, Nam D, DiCarlo E, Su E. Aseptic lymphocyte dominated vasculitis-associated lesion resulting from trunnion corrosion in a cobalt-chrome unipolar hemiarthro-plasty. J Arthroplasty. 2013 Jan;28(1):e11-4.

11. Korovessis P, Petsinis G, Repanti M, Repantis T. Metallosis after contemporary metal-on-metal total hip arthroplasty. Five to nine-year follow-up. J Bone Joint Surg Am. 2006 Jun;88(6):1183-91.

12. De Haan R, Pattyn C, Gill H, Murray D, Campbell P, De

Smet K. Correlation between inclination of the acetabular component and metal ion levels in metal-on-metal hip resurfacing replacement J Bone Joint Surg Br 2008;90-B:1291-7.

13. Cook SD, Barrack RL, Clemow AJ.Corrosion and wear at the modular interface of uncemented femoral stems. J Bone Joint Surg Br. 1994;76:68-72.

14. Gilbert JL; Buckley CA, Jacobs JJ et al. Intergranular corro-sion-fatigue failure of cobalt-alloy femoral stems: a failure analysis of two implants. J Bone Joint Surg Am. 1994;76: 110-5

15. Meyer H, Mueller T, Goldau G, Chamaon K, Ruetschi M, Lohmann CH. Corrosion at the cone/taper interface leads to failure of large-diameter metal-on-metal total hip arthroplas-ties. Clin Orthop Relat Res. 2012 Nov;470(11):3101-8

16. Cooper HJ, Della Valle CJ, Berger RA, et al. Corrosion at the head-neck taper asa cause for adverse local tissue reactions after total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 2012;94-A:1655–1661.

17. K. Osman,A. P. Panagiotidou,M. Khan,G. Blunn,F. S. Haddad. Corrosion at the head-neck interface of current designs of modular femoral components. Bone Joint J 2016;98-B:579–84.

18. Mann MA, Tanzer D, Tanzer M. Severe metal-induced osteolysis many years after unipolar hip endoprosthesis.Clin Orthop Relat Res. 2013;471:2078-82.


Denosumabin vaikutus periproteettiseen luukatoon ja lonkkaproteesin kiinnittymiseen postmenopausaalisilla naisilla: satunnaistettu, kaksoissokkoutettu, lumekontrolloitu kliininen tutkimus

Hannu T Aro, Sanaz Nazari-Farsani, Mia Vuopio, Eliisa Löyttyniemi, Kimmo MattilaTurun yliopistollinen keskussairaala, TULES toimialue ja Kliininen laitos Turun yliopisto

In cementless total hip replacement of postmenopausal women, structural changes of the proximal femur may cause short-term migration of uncemented femoral stems, detectable by radiostereometric analysis (RSA). Osteoporotic women are also prone to periprosthetic bone loss during the first months after surgery. Denosumab inhibits osteoclastic bone resorption and has an influence on intracortical femur remodeling. This randomized, double-blinded, place-bo-controlled trial enrolled 65 postmenopausal women with defined inclusion and exclusion criteria (ClinicalTrials.gov NCT01926158). The patients randomly received subcutaneous injections of denosumab 60 mg or placebo every 6 months, starting one month before surgery. Stem migration were measured by means of model-based RSA and functional recovery was evaluated by means of gait analysis, pedometer-measured walking activity, and clinical scoring (HHS, WOMAC, Rand-36, short BPI). Denosumab prevented periprosthetic bone loss in denosumab-treated patients compared with placebo-treated patients. Denosumab did not enhance osseointegration, but decreased the variation of femoral stem migration. The two treatment groups did not show clinically significant differences in functional recovery.

JohdantoOsteopeeniset postmenopausaaliset naiset (ikä > 65-70 vuotta) ovat alttiita reisiluun periproteetti-selle luukadolle (1-2). Preoperatiivinen reisiluun yläosan alhainen luuntiheys altistaa luukadolle se-mentöimättömän femurkomponentin ympärillä (3). Viimeaikaiset tutkimukset ovat vahvistaneet, että periproteettiset reisimurtumat ovat yleisimpiä ikääntyvillä naisilla sementöimättömän tekonivel-leikkauksen jälkeen (4-5).

Ikääntymiseen liittyvät reisiluun yläosan ra-kenteelliset muutokset (kortikaaliluun endosteaa-linen trabekulaatio ja kortikaaliluun porositeetin lisääntyminen) lisäävät sementöimättömän femur-

komponentin migraatiota leikkauksen jälkeen. Vas-taava ohimenevä migraatio tapahtuu myös asetabu-lum-komponentissa. Migraatio ei estä komponenttien lopullista luutumista (osseointegraatio) (6,7).

Denosumabi estää luuresorptiota ja se vaikut-taa reisiluun yläosan kortikaaliluuhun (8). Tämän takia denosumabi voi olla tehokkaampi kuin perin-teiset bisfosfonaattilääkkeet estämään reisiluun pe-riproteettista luukatoa ja se voi myös estää implan-tin postoperatiivista migraatiota ja tätä kautta jopa nopeuttaa funktionaalista toipumista lonkan teko-nivelleikkauksesta.



Tähän satunnaistettuun, kaksoissokkoutettuun, lu-mekontrolloituun kliiniseen tutkimukseen valittiin 65 postmenopausaalista naista (keski-ikä 69 vuotta), joille suoritettiin lonkan tekonivelleikkaus nivel-rikon takia. Potilasvalinnassa noudatettiin tarkko-ja kriteereitä (ClinicalTrials.gov NCT01926158) poissulkien muun muassa potilaat, joilla oli Dorr C tyypin reisiluun yläosan geometria, sekundaarinen osteoporoosi tai luustoon vaikuttava lääkitys. Poti-laille suoritettiin DXA-luuntiheysmittaus, ja veri-kokeilla poissuljettiin metaboliset luustosairaudet.

Tutkimuksella oli paikallisen eettisen toimikun-nan ja Lääkelaitoksen luvat. Tutkimusta ovat rahoit-taneet Suomen Akatemia, Turun yliopistollinen kes-kussairaala (Valtion tutkimusrahoitus) ja Amgen Inc.

Ennen leikkausta potilaat saivat yhden annok-sen denosumabia (60 mg) tai plasebo subkutaanisesti ja annos toistettiin 6 kk kuluttua (5 kk leikkauksen jälkeen). Hoitovaste varmistettiin mittaamalla toistu-vasti luunresorption ja luunmuodostuksen merkkiai-neiden (PINP ja CTX) (ValiFinn, Oulu) seerumipi-toisuudet. Ennen tutkimuslääkkeen antoa potilaille aloitettiin suun kautta D-vitamiini ja kalsiumlisä, joita jatkettiin tutkimuksen ajan.

Kaikille potilaille asennettiin sementöimä-tön tekonivel (femurkomponentti Accolade II®, Stryker Inc.). Reisiluun periproteettisen luun määrää seurattiin toistuvilla DXA-luuntiheysmit-tauksilla (Hologic Discovery A, Software 13.4.2, Hologic Inc., Marlborough, MA, USA). Femur-komponentin kolmiulotteista migraatiota mitat-tiin CAD-mallinnukseen perustuvalla RSA-me-netelmällä (MBRSA software; Medis Specials BV, Leiden, The Netherlands), jonka tarkkuus on vali-

doitu fantom-mallilla ja kliininen toistettavuus var-mistettu toistomittauksilla (9).

Potilaiden funktionaalista toipumista on seu-rattu toistuvilla kävelyanalyyseillä (RehaWatch®, Hasomed GmbH, Germany), kävelyaktiviteetin pedometer-mittauksilla (10), ja standardoiduilla PROM-potilasmittareilla (HHS, WOMAC, Rand-36). Potilaiden toipumista seurattiin kliinisesti ja röntgenkuvauksien 2 vuoden ajan eli 1,5 vuoden ajan viimeisestä tutkimuslääkeinjektiosta.

Potilasmäärä valittiin voima-analyysin perus-teella. Tilastollinen analyysi tehtiin linear mixed effects models for repeated measures (REML ap-proach) –menetelmällä.

Tulokset

Tutkimuksen kaksi potilasryhmää (denosumabi-hoi-detut, n = 33 ja lumelääkityt, n = 32) eivät poiken-neet toisistaan demografian (ikä, BMI, luuntiheys, reisiluun yläosan geometriset parametrit, D-vitamii-ni status), toiminnallisten mittausten (kävelynopeus, kävelyaktiviteetti) ja PROM-mittareiden perusteella.

Denosumabi-hoitoa saaneilla potilailla oli mer-kittävästi vähemmän luukatoa reisiluun yläosan cal-car-alueella (Gruen zone 7). Hoito jopa lisäsi peri-proteettiset luun määrää trokanteralueella (Gruen zone 1)(Kuva 1).

Denosumabi-hoito ei vähentänyt merkittäväs-ti femurkomponentin kolmiulotteisen migraation (translaatio ja rotaatio) määrää, mutta vähensi sen määrän vaihtelua (Kuva 2).

Funktionaalisessa toipumisessa ei todettu tilas-tollisesti merkittäviä eroja potilasryhmien välillä, mutta denosumabi-ryhmässä oli merkitsevästi enemmän potilaita, joiden postoperatiivinen kipu

Kuva 1


väheni yli 90% lähtötilanteeseen nähden (WO-MAC-kipumittari).

Kahden vuoden seurannan aikana ei ole ilmaan-tunut yhtään nikamamurtumaa tai muuta haittata-pahtumaa, joka olisi liitetty annettuun lääkehoitoon.

Pohdinta

Tutkimus osoittaa, että ennen lonkan tekonivelleik-kausta aloitettu denosumabi-hoito voi pienentää postoperatiivista luukatoa calcar-alueella ja myös trokanterin kärjessä. Nämä ovat tyypillisesti ne alueet, joihin kehittyy periproteettisia murtumia.

Jatkotutkimuksissa on selvitettävä, (a) miten saavutettu hoitotulos on säilytettävissä ensimmäi-sen vuoden jälkeen ja (b) kuinka hyvin luukadon esto estää periproteettisten murtumien syntyä. Pe-riproteettinen luukato syntyy yleensä 6-12 kk ku-luessa leikkauksesta, mutta luukatoa ilmenee myös myöhemmin ja voi johtaa myöhäisvaiheen peripro-teettisiin murtumiin.

Viitteet

1. Rahmy AI, Gosens T, Blake GM, Tonino A, Fogelman I. Periprosthetic bone remodelling of two types of uncemented femoral implant with proximal hydroxyapatite coating: a 3-year follow-up study addressing the influence of prosthesis design and preoperative bone density on periprosthetic bone loss. Osteoporos Int 2004;15:281-289.

2. Alm JJ, Mäkinen TJ, Lankinen P, Moritz N, Vahlberg T, Aro HT. Female patients with low systemic BMD are prone to bone loss in Gruen zone 7 after cementless total hip arthroplasty. Acta Orthop 2009;80:531-537.

3. Engh CA, Sychterz C, Engh C. Factors affecting femoral bone remodelling after cementless total hip arthroplasty. J Arthroplasty 1999;14:637-644.

4. Abdel MP, Watts CD, Houdek MT, Lewallen DG, Berry DJ. Epidemiology of periprosthetic fracture of the femur in 32 644 primary total hip arthroplasties: a 40-year experience. Bone Joint J 2016;98-B:461-467.

5. Streit MR, Merle C, Clarius M, Aldinger PR. Late peri-pros-thetic femoral fracture as a major mode of failure in uncemented primary hip replacement. J Bone Joint Surg Br 2011;93-B:178-183.

6. Aro HT, Alm JJ, Moritz N, Mäkinen TJ, Lankinen P. Low BMD affects initial stability and delays stem osseointegration in cementless total hip arthroplasty in women: a 2-year RSA study of 39 patients. Acta Orthop 2012;83:107-114.

7. Finnilä S, Moritz N, Svedström E, Alm JJ, Aro HT. Increased migration of uncemented acetabular cups in female total hip arthroplasty patients with low systemic bone mineral density. A 2-year RSA and 8-year radiographic follow-up study of 34 patients. Acta Orthop 2016;87:48-54.

8. Zebaze R, Libanati C, McClung MR et al. Denosumab reduces cortical porosity of the proximal femoral shaft in postmenopausal women with osteoporosis. J Bone Miner Res. 2016;31:1827-1834.

9. Nazari-Farsani S, Finnilä S, Moritz N, Mattila K, Alm JJ, Aro HT. Is model-based radiostereometric analysis suitable for clinical trials of a cementless tapered wedge femoral stem? Clin Orthop Relat Res. 2016;474:2246-2253.

10. Schmalzried TP, Szuszczewicz ES, Northfield MR et al. Quantitative assessment of walking activity after total hip or knee replacement. J Bone Joint Surg Am. 1998 Jan;80(1):54-9.

Kuva 2


DEPS-testin luotettavuus ja pätevyys aikuisilla selkäpotilailla

Kati Kyrölä1, Jussi Repo1, Jari Ylinen2, Arja Häkkinen2,3

1. Keski-Suomen keskussairaala, ortopedian ja traumatologian klinikka2. Keski-Suomen keskussairaala, fysiatrian klinikka3. Jyväskylän yliopisto, terveystieteiden laitos

The Depression Scale (DEPS) is a patient-reported outcome instrument developed to recognize depressive symptoms. This study measured the psycho-metric properties of the DEPS among patients with degenerative spinal disease. Altogether 637 patients were included in the analysis. Main research question was whether the DEPS would meet pertinent psychometric criteria for reliability and validity. The results of analyses supported the DEPS instrument as a reliable and valid test to measure depressive symptoms among adult patients with spinal disease fulfilling the psychometric criteria.

Tausta

Kliinisten tulosten arviointi auttaa selkäsairauksien hoidon kehittämisessä mittaamalla hoidon tehok-kuutta ja laatua sekä mahdollistaa tulosten vertailun tieteelliseen näyttöön. Yksi kliinisten tulosten arvi-oinnin tärkeimmistä osista on potilaan itsensä anta-maan arvioon perustuvat mittarit, joilla pystytään ar-vioimaan potilaan näkökulmaa hoidosta ja arvioida tuloksia joilla on merkitystä potilaalle itselleen. Po-tilaan itse arvioimaa tilannetta kartoittavien kyselyi-den kehittäminen ja niiden mittausominaisuuksien arviointimenetelmät ovat kehittyneet ja tulleet laa-jemman joukon arkikäyttöön. Vaativampaan ma-tematiikkaan perustuvat teoriat mahdollistavat tar-kemman selvityksen mittareiden luonteesta. Raschin mittausteoriaa (1) on pidetty ylivoimaisena verrat-tuna klassiseen psykometriseen teoriaan ja sillä on myös etunsa verrattuna osiovasteteoriaan, vaikka mo-lemmat perustuvat samantyyppiseen latentin ominai-suuden teoriaan. Hyvin toimivat kliiniset vaikutta-vuusmittarit mahdollistavat kustannustehokkaiden hoitomuotojen valinnan ja auttavat välttämään turhia

tai liiallisia hoitoja, joista potilas eikä terveyspalvelu-jen maksaja loppujen lopuksi hyödy.

Depression Scale (DEPS) testi on kehitetty paran-tamaan yleisten masennusoireiden tunnistamista perus-terveydenhuollossa. Se on osoitettu toimivaksi ja vali-diksi masennuksen seulontatyökaluksi koko väestössä ja testi kykenee tunnistamaan korkean riskin potilaat (2). DEPS on testattu työikäisillä ja toimii parhaiten 18-64-vuotiailla ja pitkälle koulutetuilla tutkittavilla, joilla on yli 9 vuoden koulutustausta (3). Verrattu-na muihin depressiomittareihin, DEPS kattaa hyvin olennaiset masennuksen oireet ja on käytössä olevista mittareista yksinkertaisin (4). DEPS-testiä käytetään yleisesti myös tukirankavaivojen liitännäissairauksien seulontaan. Lanneselän spinaalistenoosin takia leika-tuilla potilailla vähäinenkin masennusoireilu johtaa pitkäaikaiseen lisääntyneeseen kipuun ja toimintaky-vyn laskuun (5). Sen sijaan lanneselän luudutuspo-tilaat hyötyvät toimintakykymittareiden perusteella leikkauksesta masennuksesta huolimatta, mutta saa-vutettu perustaso jää matalammaksi, ja masennuksen seulontaa ja hoitoa suositetaan lanneselän luudutus-potilaille (6). Tutkimuksen tarkoituksena oli testata,


onko DEPS-testi validi ja luotettava degeneratiivista selkäsairautta potevilla potilailla ja soveltuuko mittari tämän populaation masennusoireiden mittaamiseen kun mitattava potilasjoukko ei kokonaan täytä testin optimialuetta iän ja koulutustaustan suhteen (7).

Menetelmät

Potilaat rekrytoitiin 12 kuukauden ajalta vuosina 2012-2013 Keski-Suomen 255 000 asukkaan sai-raanhoitopiirin selkäpoliklinikalta. Kokonaisuudes-saan 874 aikuispotilasta lähetettiin pitkittyneen de-generatiivisen selkäsairauden vuoksi konsultaatioon erikoissairaanhoidon fysiatrian ja ortopedian selkä-poliklinikalle sairaanhoitopiirin hoidonporrastusoh-jeen mukaisesti. Potilaat edustavat koko sairaanhoi-topiirin väestöpohjaa. Yhteensä 643 potilasta antoi kirjallisen suostumuksen tutkimukseen. Poissulkukri-teerit olivat alle 18 vuoden ikä, puuttuvat tai huono-laatuiset röntgenkuvat, akuutit murtumat ja neuro-muskulaariset tai pahanlaatuiset sairaudet selkäoireen aiheuttajana. Potilaat täyttivät muun muassa yleis-tietokyselyn, Oswestry Disability Index (ODI) (8), DEPS-testin, SF-36- (9) ja kipujanakyselyt (10).

DEPS-testi on 10 kysymyksen masennusoireiden seulontaan tarkoitettu kysely, jossa on neljä vastaus-kategoriaa antaen pisteitä välillä 0-3 (4). DEPS-testi kartoittaa potilaan unettomuutta, surullisuutta, pon-nistelun tarvetta, tarmottomuutta, yksinäisyyttä, toi-vottomuutta, kyvyttömyyttä nauttia asioista, ilotto-muutta ja alakuloisuutta. Potilaalla todetaan olevan 50 % todennäköisyydellä masennus, mikäli kokonais-pistemäärä ylittää 12 pistettä. Pisteiden noustessa tämä todennäköisyys nousee (Taulukko 1, DEPS-testi).

Raschin mittausteoriaa (1) sovellettiin otokseen käyttäen Rumm2030-ohjelmistoa tutkimaan raken-nevaliditeettia, mallin sopivuutta ja yksittäisten kysy-mysten sopivuutta, kysymysten erottelukykyä (Diffe-rential Item Functioning, DIF) sukupuolten välillä ja testin luotettavuutta. Raschin mallissa latentin piir-teen oletetaan olevan yksiuloitteinen. Raschin malli kuuluukin niin kutsutun latentin piirteen teorian kattotermin alle. Tämä teoria pohjautuu yksilöiden suoritustasojen suhteesta testin yhteen kysymykseen ja kysymyksen yleiseen kykyyn mitata mitä sen pitäisi mitata. Karkeasti kuvailtuna latentin piirteen teoria koostuu testien suunnittelusta, analyysistä ja pis-teytyksestä. Tässä nyt raportoitavassa tutkimukses-sa polytominen malli valittiin analyysin perustaksi. Analyysit tehtiin käyttäen tilastolaskennallisia ja ku-

vailevia testejä. Mallin kuvailu, analyysin vaiheet ja psykometriset vaatimukset on kuvailtu tarkemmin toisaalla (1,11-17).

1. Kysymysten vastauskategorioiden raja-arvoja tut-kittiin havannoimaan kysymysten raja-arvoja vastaus-vaihtoehtojen välillä. Raja-arvo kuvaa kohtaa, jossa vastauksella on 50 % todennäköisyys päätyä jompaan kumpaan vastauskategoriaan. Tässä tutkimuksessa hypoteesiksi asetettiin, että polytomisen mallin ra-ja-arvot olisivat säännönmukaiset.

2. Kysymysten sopivuutta arvioitiin selvittämällä lo-garitmien jäännösarvoja (potilas-kysymysinterakti-ota), khii toiseen (χ2) -arvoja ja kysymykselle omi-naisia käyriä. Sopivuuden jäännösarvoja välillä -2.5 ja +-2.5 pidettiin hyväksyttävinä. χ2-arvojen hypoti-soitiin olevan ei-merkitseviä Bonferronin korjauksen jälkeen.

3. Oletusta kysymysten riippumattomuudesta mitat-tiin tutkimalla jäännöskorrelaatiot jokaisen kysymys-parin välillä. Arvoa 0.30 tai siitä suurempaa käytet-tiin tunnistamaan jäännöskorrelaatiot. Korkeammat arvot tulkittiin tarkoittavan heikompaa luotettavuut-ta ja todennäköisyyttä näyttää virheellistä tarkkuutta ja testauksen laatua.

4. Testin kohdentamista tutkittiin yksilön ja kysy-myksen raja-arvojen sijainneilla määrittämään, vas-taako kysymysten jakauma otoksessa mitattua ra-kenteen etäisyyttä. Sukupuolien merkitsevää eroa arvioitiin yksisuuntaisella varianssianalyysillä.

5. Person separation index (PSI) (18) ja Chronbach-in alfa (19) (sisäinen yhtenevyys) määritettiin luo-tettavuuden arvioimiseksi. PSI mittaa, kuinka hyvin mittari erottelee vastaajia. Se arvioi mittarin ominai-suuksia suhteessa tiettyyn potilasotokseen, jota sillä hetkellä mitataan. Luotettavuutta arvioidaan välillä 0 (kaikki virheellistä) ja 1 (ei virheitä). Tutkimushypo-teesiksi asetettiin, että arvot olisivat vähintään 0.80.

6. Kysymysten vakauden selvittämiseksi analysoitiin DIF sukupuolelle. DIF todettiin tunnistetuksi, jos χ2-arvot olivat merkitseviä Bonferronin korjauksen jälkeen.

7. Lisäksi DEPS-testiä ja SF-36:n kahdeksan osa-alueeen korrelaatiota verrattiin. SF-36:n kahdeksan


1 Kärsin unettomuudesta

Ei lainkaan 0 p

Jonkin verran 1 p

Melko paljon 2 p

Erittäin paljon 3 p

2 Tunsin itseni surumieliseksi

3 Minusta tuntui, että kaikki vaati ponnistusta

4 Tunsin itseni tarmottomaksi

5 Tunsin itseni yksinäiseksi

6 Tulevaisuus näytti toivottomalta

7 En nauttinut elämästäni

8 Tunsin itseni arvottomaksi

9 Tunsin, että kaikki ilo on hävinnyt elämästäni

10 Minusta tuntui, ettei alakuloisuuteni hellittänyt edes perheeni ja ystä-vieni avulla

Taulukko 1. DEPS Depression Scale testin kysymykset ja pisteytys (2).

osa-aluetta ovat “Yleinen terveys”, “Fyysinen toimin-takyky”, “Sosiaalinen toimintakyky”, “Psyykkinen hy-vinvointi”, “Tarmokkuus”, “Kipu”, “Fyysinen rooli-toiminta” ja “Psyykkinen roolitoiminta”. Korrelaation laskemiseen käytettiin Pearsonin korrelaatiokerrointa.

Tulokset

Kokonaisuudessaan 637 tutkimukseen sopivaa po-tilasta täytti kyselyt. Keski-Suomen keskussairaa-lan selkäpoliklinikan aikuispotilaista yhden vuoden otoksen perusteella 30% oli yli 64-vuotiaita ja alle 9 vuoden koulutustausta oli tutkimushetkel-lä vuonna 2013 noin 15%:lla. Potilaat olivat kes-kimäärin (SD) 54,8 (15,2) vuotiaita, vaihteluväli 18-88 vuotta. Potilaiden korkeampi ikä korreloi koulutusvuosien vähäisyyteen (p < 0,01), korkeam-paan DEPS-pistemäärään (p<0.05), kehon mas-saindeksiin (p<0,05), VAS-alaraajakipuun (p<0,05) ja ODI pistemäärään (p<0,01).

DEPS-pisteiden keskiarvo oli 9,2 (6,6; vaihte-luväli 0-29). Yli 64-vuotiaiden DEPS-pisteet olivat 9,3 (5,7) ja alle 9 vuotta koulutettujen 10,3 (6,5). Testin minimi- ja maksimipisteet saivat 2,4 % ja 0,8 % potilaista.

Kysymyksissä oli säännönmukaiset raja-arvot (Kuva 1). Kaiken kaikkiaan 7/10 kysymyksessä to-dettiin hyvä kysymyksen sopivuus. (Yhteensä 15 vastaajalla osa kysymyksistä oli puutteellisesti vas-tattuja, joten sopivuuden loppuanalyysiin sisälly-tettiin 622 potilasta.) Sen sijaan kolme kysymystä ylitti asetetut (-2,5 ja +2,5) sopivuuden jäännösar-vot (p<0.001): 1 ”Kärsin unettomuudesta” (10,1),

9 ”Tunsin, että kaikki ilo oli hävinnyt elämästäni” (-4.8), 10 ”Minusta tuntui, ettei alakuloisuuteni hellittänyt edes perheeni tai ystävieni avulla” (-3,5). Kahdessa näistä kysymyksestä (1 ja 9) myös χ2-arvo oli merkitsevä (p<0.0001). Hyvin pieni jäännöskor-relaatio (-0,325) todettiin kysymysten 1 (”Kärsin unettomuudesta”) ja 9 (”Tunsin, että kaikki ilo oli hävinnyt elämästäni”) välillä.

DEPS-testin yksiuloitteisuus vahvistettiin, sillä merkitsevien t-testien osuus oli 4,5 % (hyväksyt-tävä merkitsevien t-testien osuus on ≤ 5,0 %). Ky-symysten raja-arvojen jakautuminen ja yksilön (vastaajan) arviot olivat yhdenmukaiset paitsi jat-kumon ääripäissä havaittujen lievien puutteiden osalta (kuva 2). Sukupuolella ei ollut merkitsevää eroa raja-arvojen jakautumisessa (p= 0,10).

PSI oli 0,88. Cronbhachin alfa oli 0,92 viitaten DEPS-testin hyvään sisäiseen yhteneväisyyteen.

Yhdenmukainen DIF (p<0.001) löydettiin naisia kohden kysymyksessä 3 (“Minusta tuntui että kaikki vaati ponnistusta”) ja miehiä kohden ky-symyksessä 7 (“En nauttinut elämästäni”).

DEPS-testin korrelaatio oli vahva (p<0.001) kaikkien SF-36:n osa-alueiden kanssa. Vahvin kor-relaatio (r = 0.79) löydettiin psyykkistä hyvinvoin-tia kartoittavasta osa-alueesta.

Pohdinta

Tämän tutkimuksen tulos tukee DEPS-testin sovel-tuvuutta aikuisille selkäpotilaille valikoimattomassa populaatiossa. Testi täytti oleellisimmat Raschin mallin vaatimukset ja mittaria voidaan pitää päte-


Kuva 1. 1A: Vastausten raja-arvokartta kaikille DEPS-testin kysymyksille. X-akselilla rakenne (masennuksen taso). Palkeissa vastauskategoriat: 0: Ei lainkaan (sininen); 1: Jonkin verran (punainen); 2: Melko paljon (vihreä); 3: Erittäin paljon (violetti). 1B: Testin kohdentaminen otokseen, yksilön ja kysymyksen raja-arvojen jakautuminen. X-akselilla rakenne (ma-sennuksen taso), jossa masennuksen taso lisääntyy vasemmalle. Y-akselilla yksilön mittauskohdan tiheys (ylempi histogrammi) ja kysymyksen sijaintia (alempi histogrammi).

vänä ja luotettavana aikuisten selkäpotilaiden ma-sennusoireiden kartoittamiseen.

Vain kolme kysymystä ylitti asetetut sopivuuden jäännösarvojen rajat. Jäännösarvojen ylittävissä kysy-myksissä voidaan epäillä olevan turhaa toistoa ja ne voivat olla kokonaisuuden kannalta tarpeettomia. Tämä nyt raportoitava tutkimus vahvisti hypoteesin siitä, että DEPS-testi toimii yksiulotteisesti aikuisilla, joilla on pitkittynyt selkäsairaus, sillä merkitsevät t-testit eivät

ylittäneet raja-arvoa (5 %). Tulos antaa oleellista lisä-tietoa mittarin rakennevaliditeetista ja vahvistaa sen mittaavan yhtä rakennetta – masennusoireitta.

DIF analyysilla voidaan arvioida kysymysten en-nakoimatonta käytöstä eri sukupuolilla. Naisilla oli hieman suurempi todennäköisyys vastata paremmin (saada korkeammat pisteet) kysymyksessä 3 “Tunsin itseni surumieliseksi”. Miehillä oli sen sijaan suurem-pi todennäköisyys saada korkeammat pisteet kysy-


myksessä 7 (En nauttinut elämästäni) 1.5 alemman luokkavälin kohdalla, mutta ylempien luokkavälien kohdalla tulokset tasoittuvat. Tulkittaessa potilaiden vastauksia tulee ottaa huomioon, että kysymyksissä 3 ja 7 on eroa sukupuolelten välisissä vastauksissa.

Tutkimuksen vahvuuksia oli suuri otoskoko. Siitä pystyttiin erinomaisesti tekemään riittävällä tilasto-laskennallisella voimalla analyysejä ja mittaamaan DIF:ä sukupuolelle. Tämän tutkimuksen tarkoituk-sena oli arvioida DEPS-testin psykometrisia ominai-suuksia nimenomaan degeneratiivisesta selkäsairaut-ta sairastavilla potilailla. Otos koostui 72,9 %:sta erikoissairaanhoidon selkäpoliklinikalle pitkittyneen degeneratiivisen selkäsairauden vuoksi vuoden aikana konsultaatioon lähetetyistä potilaista. Tutkimukseen osallistumisprosenttia voidaan pitää merkittävänä ja se todennäköisesti kattaa riittävältä osin selkäpolik-linikalle lähetettävän potilasmateriaalin. Tämän nyt raportoitavan tutkimuksen tuloksia voidaan yleis-tää pitkittynyttä selkäsairautta poteville. Tutkimuk-sen rakenne oli poikkileikkaustutkimus ja se voidaan tulkita myös tutkimuksen heikkoudeksi.

Yhteenveto

DEPS-testin todettiin täyttävän oleellisimmat Raschin mallin vaatimukset ja mittaria voidaan pitää pätevänä ja luotettavana aikuisten selkäpotilaiden masennusoireiden kartoittamiseen. Tutkittu selkäpo-tilasjoukko on edustava otos yhden sairaanhoitopii-rin väestöstä aikuisten pitkittynyttä selkäsairautta po-tevien potilasryhmässä, joten tulos on yleistettävissä tähän populaatioon.

Viitteet

1. Rasch G. Probabilistic Models for Some Intelligence and Attainment Tests. Danish Institute for Education Research, reprinted: MESA Press, 1993.

2. Salokangas RK, Poutanen O, Stengard, E. Screening for depression in primary care. Development and validation of the Depression Scale, a screening instrument for depression. Acta Psychiatrica Scandinavica, 1995: 92, 10-16.

3. Poutanen O, Koivisto AM, Salokangas RK. The Depression Scale (DEPS) as a case finder for depression in various subgroups of primary care patients. Eur Psychiatry. 2008; 23:580-6.

4. Poutanen O, Koivisto AM, Salokangas RK. Applicability of the DEPS Depression Scale: assessing format and individual

items in subgroups of patients. Nord J Psychiatry. 2010; 64:384-90.

5. Tuomainen I, Pakarinen M, Aalto T, Sinikallio S, Kröger H, Viinamäki H, Airaksinen O. Depression is associated with the long-term outcome of lumbar spinal stenosis surgery: a 10-year follow-up study. Spine J. 2017; 16: S1529-9430. doi: 10.1016/j.spinee.2017.08.228. [Epub ahead of print]

6. Wahlman M, Häkkinen A, Dekker J, Marttinen I, Vihtonen K, Neva MH. The prevalence of depressive symptoms before and after surgery and its association with disability in patients undergoing lumbar spinal fusion. Eur Spine J. 2014; 23:129-34.

7. Kyrölä K, Repo J, Mecklin JP, Ylinen J, Kautiainen H, Häkkinen A.Spinopelvic Changes Based on the Simplified SRS-Schwab Adult Spinal Deformity Classification: Rela-tionships with Disability and Health-related Quality of Life in Adult Patients with Prolonged Degenerative Spinal Disorders. Spine (Phila Pa 1976) 2017 Aug 1. doi: 10.1097/BRS.0000000000002370. [Epub ahead of print]

8. Pekkanen L, Kautiainen H, Ylinen J, Salo P, Hakkinen A. Reliability and validity study of the Finnish version 2.0 of the Oswestry disability index. Spine (Phila Pa 1976) 2011;36:332-8.

9. Hays RD, Morales LS. The RAND-36 measure of health-re-lated quality of life. Ann Med 2001;33:350-7.

10. Price DD, McGrath PA, Rafii A, Buckingham B. The validation of visual analogue scales as ratio scale measures for chronic and experimental pain. Pain 1983;17:45-56.

11. Tesio L. Measuring behaviours and perceptions: Rasch analysis as a tool for rehabilitation research. J Rehabil Med 2003; 35: 105–115.

12. Tennant A, Conaghan PG. The Rasch Measurement Model in Rheumatology: What is it and why use it? When should it be applied, and what should one look for in a Rasch paper? Arthritis Rheum 2007; 57: 1358–1362.

13. Bond TG, Fox CM. Applying the Rasch model: fundamental measurement in the human sciences, 2nd edn. Mahwah: Lawrence Erlbaum Associates; 2007.

14. Hobart JC, Cano SJ, Zajicek JP, Thompson AJ. Rating scales as outcome measures for clinical trials in neurology: problems, solutions, and recommendations. Lancet Neurol. 2007 Dec;6(12):1094-105.

15. Hagquist C, Bruce M, Gustavsson JP. Using the Rasch model in nursing research: an introduction and illustrative example. Int J Nurs Stud 2009; 3: 380–393.

16. Hobart J, Cano S. Improving the evaluation of therapeutic interventions in multiple sclerosis: the role of new psychometric methods. Health Technol Assess. 2009; 13(12): 1-177.

17. Ehlan AH, Kucukdeveci AA, Tennant A. The Rasch Measurement Model. In: Franco Franchignoni (Ed). Research Issues in Physical & Rehabilitation Medicine. Pavia: Maugeri Foundation, 2010; p. 89–102.

18. Wright BD, Stone MH. Reliability in Rasch measurement. In Measurement Essentials, 2nd edition. 1999; 157-166. Wide Range, INC. Wilmington, Delaware.

19. Cronbach LJ, Meehl PE. Construct validity in psychologi-cal tests. Psychol Bull. 1955;52(4):281-302.


Scoliosis Research Society (SRS-30) kyselykaavakkeen pätevyys selkä- ja alaraajakipuisilla aikuispotilailla

Kati Kyrölä1, Jussi Repo1, Jari Ylinen2, Arja Häkkinen2,3

1. Keski-Suomen keskussairaala, ortopedia ja traumatologia2. Keski-Suomen keskussairaala, fysiatria3. Jyväskylän yliopisto

Scoliosis Research Society questionnaire version 30 (SRS-30) has originally been developed to measure disability and health related quality of life in patients with adolescent idiopathic scoliosis but it has proven valid also in adults with degenerative spinal disease. Degenerative spine disease has many phases and manifestations including disc degeneration, spondylarthrosis, spondylolistheses and compromise to neural tissue. The aim of this study was to test whether the SRS-30 questionnaire is valid in adults with different sources of pain: local back pain, radicular pain or their combination. Structural analysis of the SRS-30 and comparison with RAND-36 and ODI was performed. The deformity specific SRS-30 proved applicable to all adult patients with a degenerative spine condition regardless of the source of pain.

Johdanto

Selän rappeumasairaudet ovat yleisiä, ja 80 % suo-malaisista potee selkäkipuja elämänsä aikana. Dege-neraation myötä tavallinen ilmiö on välilevyjen ja kaarinivelten artroosi, lanneselän lordoosin menetys suhteessa lantion yksilölliseen vakioarvoon pelviseen insidenssiin (1). Osalla potilaista rappeumamuutok-set johtavat koronaalisten ja sagittaalisten ryhtimuu-tosten kehittymiseen (2,3). Sagittaalisen tasapainon ja vartalon toiminnallisen hallinnan puute lisääntyy iän myötä, mutta varsinaiset deformiteetit eivät ole automaattisesti ikään liittyviä muutoksia vaan mah-dollisia hoidon kohteita (4,5).

Selän degeneraatio on jatkumo sekä selän hermoa puristavia että koko selän ryhtiin ja rakenteeseen liit-tyviä muutoksia, jotka usein ilmenevät samanaikai-sesti. Tyypillisesti kuvantamislöydöksiä, spinaalikana-van ja juurikanavien ahtaumia, välilevyrappeumaa ja nivelrikkoa, voi olla runsaasti, mutta niistä vain osa aiheuttaa kliinisiä oireita.

Selkäsairauden vaikeusasteen ja hoidon tulosten mittaamiseen käytetään toimintakyvyn ja tervey-teen liittyvän elämänlaadun validoituja mittareita, kuten klassista alaselkäkivun toimintakykymittaria Oswestry Disability Indexia (ODI) (6) ja kipujanoja (VAS, visual analogue scale) (7). Deformiteettien yh-teydessä käytetään spesifejä mittareita, joita on perin-teisesti käytetty vain nuorten idiopaattisen skolioosin (adolescent idiopathic scoliosis, AIS) aiheuttaman terveyshaitan ja hoidon tulosten arvioinnissa. Aikui-sillakin esiintyy vaiheittain kehittyviä rangan ryhti-virheitä, sekä skoliooseja että erityisesti sagittaalisen ryhdin menetystä, degeneraatioprosessin myötä (8). Scoliosis Research Society kyselyn versio 30 (SRS-30) on validoitu ryhtivirhespesifi terveyteen liittyvä elämänlaadun mittari jossa on 23 kysymystä kaikille selkäpotilaille ja 7 kysymystä selkäleikatuille potilail-le. Vastaavaa toimintakyky- ja elämänlaatuosiota ei sisälly ODI ja VAS-mittareihin. Koska rangan ryhdin menetys vaikuttaa merkittävästi potilaan elämänlaa-tuun (9) ja rankaan kohdistetaan erilaisia leikkaushoi-


toja, myös ryhtivirheet ja leikkaushoidot huomioivan mittarin käyttö aikuisten selkäkirurgiassa on perustel-tua (10). SRS-30-mittari on kieli- ja kulttuurivalidoi-tu suomen kielelle, ja osoittautunut toimivaksi myös leikkaamattomilla potilailla, joille on kehittymässä eri asteisia ryhtivirheitä (11). Aikuispotilailla hanka-lin oire voi olla alaraajan hermosäteilykipu, pelkkä paikallinen selkäkipu tai näiden yhdistelmä. Nuoril-la skolioosipotilailla, joille mittari on alun perin laa-dittu (12), on harvoin pääoireena radikuloivaa her-mokipua, eikä SRS-30-mittarin toimivuudesta ei ole olemassa kivun sijainnin suhteen tehtyjä analyyseja.

Tutkimuksen tarkoituksena oli testata, onko SRS-30 mittari pätevä eri asteista degeneratiivista sel-käsairautta potevilla potilailla, joilla on joko hermo-puristukseen liittyviä raajakipuoireita tai paikallisia selkäkipuja tai näiden kahden oireen yhdistelmä. Tut-kimusoletuksena oli, että ensisijaisesti ryhtivirhespe-sifiseksi kehitetty selkäsairauden terveyteen liittyvän elämänlaadun mittari soveltuu yhtä hyvin kaikille ai-kuisille selän degeneraatiopotilaille riippumatta siitä, onko vallitseva kipuoire radikulaarinen tai paikalli-nen selkäkipu.

Materiaali ja menetelmät

Tutkimukseen rekrytoitiin yhden vuoden ajan Kes-ki-Suomen keskussairaalan erikoissairaanhoidon sel-käpoliklinikoille hoidonporrastusohjeen mukaan lähetetyt 874 pitkittynyttä selkäsairautta potevaa potilasta 255 000 kokoisen väestöpohjan alueelta. Tutkimus sai tutkimuseettisen toimikunnan hyväk-synnän 2012 ja tutkimukseen osallistuneet potilaat antoivat kirjallisen suostumuksen. Poissulkukritee-reinä olivat alle 18 vuoden ikä, maligniteetti selkä-kivun syynä, merkittävä neurologinen sairaus, tuore murtuma tai kyvyttömyys kommunikoida suomen kielellä. Tutkimuspotilaat täyttivät fyysisen aktii-visuuden Kasari-kyselyn (13), ODI 2.0-, VAS- ja SRS-30- sekä yleismittarina RAND-36 kyselyn (6,7, 11,14). Potilaat jaettiin analyyseja varten kolmeen ryhmään VAS-janalla ilmoitetun pääasiallisen kivun sijainnin perusteella: 1) alaraaja-, 2) selkä- tai 3) sa-mantasoinen selkä-ja alaraajakipu. Kliinisesti mer-kittävänä raja-arvona käytettiin arvoa VAS yli 9 mm (15) eroteltaessa potilaat ryhmiin pääasiallisen kivun sijainnin mukaan. Deformiteetin vaikeusaste määri-teltiin SRS-Schwab aikuisten deformiteettiluokituk-sen sagittaalisten muuttujien mukaan tehdyllä yksin-kertaistetulla luokituksella (8,16).

Tilastollisina tunnuslukuina käytettiin keskiarvoja ja keskihajontaa (SD), frekvenssejä ja prosenttiosuuksia. Tilastollista merkitsevyyttä arvioitiin yhdensuuntai-sella varianssianalyysilla (One-way ANOVA). Erojen paikallistamiseen käytettiin Sidakin testiä. Jakaumien normaaliutta testattiin Shapiro-Wilkin testillä laske-malla tilastollista merkitsevyyttä jakauman kurtoosil-le, normaaliudelle ja vinoudelle. Lineaaristen regres-sioanalyysien avulla määritettiin sopivat ennustajat SRS-30 preoperatiivisten kysymysten ja ODI:n sekä RAND-36:n ikä-, sukupuoli- ja deformiteettiluo-kituksen mukaan standardoituun regressiokerroin betaan (β). Regressiokerroin β vakioitiin iällä, suku-puolella ja deformiteetin vaikeusasteella.

Mittarin kohdentumista tutkittiin henkilön ja kysymyksen raja-arvojen sijainneilla eri kipuryhmien välillä (17). Menetelmällä pyrittiin selvittämään osioi-den ominaisfunktioiden ominaisuudet ja vastaako ky-symysten jakauma otoksessa mitattua rakenteen etäi-syyttä. Siinä yksilön ja kysymyksen paikoittuminen asteikolla muutetaan logaritmiseksi. Datan muutta-minen logaritmiseksi mahdollistaa järjestysasteikon muokkaamisen samanarvoiseksi välimatka-asteikok-si. Tätä yhteistä mittayksikköä kutsutaan Raschin mallissa ”logit-yksiköksi” (17). Yhdensuuntaista va-rianssianalyysia käytettiin arvioimaan ryhmien välistä tilastollisesti merkitsevää yhdenmukaisuutta.

Tulokset

Tutkimusluvan antaneista 637:sta lopulliseen mitta-rianalyysiin hyväksyttiin 628 potilasta, jotka olivat täyttäneet kaikki tutkimuskaavakkeet kunkin mitta-rin minimi-täyttövaatimusten mukaan ja VAS-janan merkinnät olivat yksiselitteisesti tulkittavia. Potilaat olivat keski-iältään (keskihajonta) 54.7(15.2) -vuo-tiaita, naisia oli 351(55.9 %), kehon massaindeksi (BMI) 27.6(4.8), kipu VAS selässä 59.5(28,2) mm ja VAS alaraajassa 54.5(31.5) mm. Potilaat jakau-tuivat päädiagnoosiryhmiin seuraavasti: hermopu-ristusoireet 303(48.2%), degeneratiiviset muutokset ilman hermopuristusta 195(31.1%), spondylolistee-sit 97 (15.4%) ja skolioosit tai kyfoosit 33 (5.3%). Deformiteetin vaikeusaste SRS-Schwab luokituksen perusteella oli kohtalainen 158(25.2%) ja vaikea 66 (10.5%) potilaalla. Muilla potilailla ei ollut sagittaa-lista ryhtivirhettä tai se oli hyvin lievä, eli vähäinen muutos vain yhdessä parametrissa kolmesta. Poti-laat jakautuivat kivun sijainnin perusteella kolmeen ryhmään Taulukossa 1. kuvatulla tavalla. Ryhmien


Selkäkipu(n=226)

Alaraajakipu(n=161)

Selkä- ja alaraajakipu(n=241) p-arvo*

Ikä 51,4(15,8) 55,6(15,1) 57,1(14,2) 0.001*

Naisia 129(57,1%) 84(52,2%) 138(57,3%) 0.546

BMI 27,6(5,1) 27,5(4,4) 27,7(4,9) 0.995

Kasari-indeksi 37,9(21,5) 32,4(22,6) 30,2(21,1) 0.001*

SRS-total 2,91(0,55) 2,95(0,56) 2,80(0,56) 0.017*

SRS-subtotal 2,92(0,60) 2,94(0,61) 2,78(0,61) 0.009*

SRS-pain 2,38(0,74) 2,50(0,79) 2,32(0,74) 0.055

ODI 36,9(15,2) 37,9(16,6) 42,1(15,8) 0.001*

RAND-36 Kipu 30,0(19,1) 27,5(19,2) 26,7(19,0) 0.161

Selkäkivun kesto kk 52,7(91,7) 60,9(124,5) 59,0(93,7) 0.696

Kipulääkkeitä päiviä/kk 19,5(11,3) 19,6(12,0) 21,7(11,3) 0.080

Deformiteetin vaikeusaste # n(%) χ2

Normaali tai lievä 152(67,3) 101(62,7) 151(62,6)

0.221Kohtalainen 57(25,5) 41(25,5) 60(24,9)

Vaikea 17(7,5) 19(11,8) 30(12,4)

Taulukko 1. Potilaiden tiedot ja mittaritulokset kivun sijainnin mukaan.

*One Way ANOVA, ero tilastollisesti merkitsevä # SRS-Schwab aikuisskolioosiluokituksen sagittaalisten muuttujien mukaan (8)Luvut keskiarvoja (keskihajonta SD) tai n(%) kunkin ryhmän maksimista.

välille tuli tilastollisesti merkitsevä ero iän, fyysisen aktiivisuuden sekä ODI 2.0-scoren, SRS-totaali- ja subtotaali-osioiden (domain) suhteen. Sen sijaan de-formiteetin vaikeusaste, kivun kestoaika, kipulääk-keen käytön frekvenssi sekä SRS-30 ja RAND-36 –kipukysymysten kokonaisuudet eivät eronneet tilas-tollisesti merkitsevästi toisistaan ryhmien välillä.

SRS-30 pisteet noudattivat normaalia jakaumaa kaikissa ryhmissä, eikä pisteiden jakaumien välillä ollut tilastollisesti merkitseviä eroja. Iän, sukupuo-len ja ryhtivirheen vaikeusasteen mukaan vakioidus-ti vertailtaessa SRS-30, RAND-36 ja ODI mittarei-den välillä oli tilastollisesti merkitsevä yhtenäisyys (p=0.001) (Kuva 1A).

Yksilöiden ja kysymysten raja-arvojen sijainnit jakautuivat suhteellisen tasaisesti kaikkien kolmen ryhmän osalta (Kuva 1B). Yksilöt jakautuivat -3,0 ja 2,0 logit-arvon välille ja kysymykset -4,5 ja 4.0 välille.

Pohdinta

Tutkittu potilasjoukko edusti tyypillistä suomalaista ai-kuisväestöä, joka sairastaa eriasteisia pitkittyneesti oi-reilevia selän rappeutumasairauksia. Samasta potilaso-tannasta on aiemmin havaittu (8) että degeneraation myötä tälle potilasryhmälle kehittyy myös sagittaali- ja koronaalisuunnan deformiteetteja, joilla on itsenäinen heikentävä vaikutus toimintakykyyn ja elämänlaatuun (8, 9,18). Tämän vuoksi on perusteltua mitata hoidon vaikutusta ja selkäpotilaiden terveyteen liittyvää elä-mänlaatua myös ryhtivirheelle spesifillä mittarilla. Suo-meksi validoitu SRS-30-mittari on osoitettu toimivaksi aikuisilla valikoimattomilla selän degeneraatiopotilailla luotettavana ja pätevänä toimintakyky- ja elämänlaatu-mittarina (11). Aikuisten pitkittyneeseen selkäsairau-teen liittyy usein ryhtihäiriön lisäksi degeneraatioon liittyvät spinaalistenoosi, nikamasiirtymät, hermopu-


Kuva 1. 1A: SRS-30-mittarin ennustavan muuttujan vaikutus ODI ja RAND-36 mittareihin. Y-akseleilla RAND-36-mittarin asteikot ja ODI kysymykset. X-akselilla Cohenin β. 1B: Yksilön ja SRS-30-mittarin kysymysten raja-arvojen jakautuminen. X-akselilla kysymysten raja-arvojen paikka tai vaikeusaste kysymysjoukossa (akselin alapuoli) ja yksilöiden ilmoittama raja-arvojen paikka tai terveyteen liittyvän elämänlaadun taso (akselin yläpuoli). Y-akselilla kuvataan yksilöiden ja kysymysten raja-arvojen esiintymistiheys. Ryhmitys on asetettu 0.20 välipituuksille tehden 45 ryhmää.

ristusoireet ja kipu yhtenä kokonaisuutena. Nyt ra-portoitavassa aineistossa kivun sijainnin ryhmät ero-sivat merkitsevästi toistaan iän, fyysisen aktiivisuuden (Kasari-indeksi) ja toimintakykymittarien SRS-30 ja ODI kokonaispisteiden suhteen siten että selkä- ja alaraajakipua yhtä aikaa sairastavat olivat iäkkäämpiä ja toimintakyvyltään heikompia. Sen sijaan RAND-36, ODI tai SRS-30-mittarien kipua mittaavilla osioilla arvioituna ryhmien välille ei tullut tilastolli-sesti merkitsevää eroa. Myös selän deformiteettien eri vaikeusasteet jakautuivat ilman tilastollisesti merkit-sevää eroa kaikkiin kolmeen kivun sijainnin ryhmään. Potilaan omaa ilmoittamaa vointia kuvaavien mitta-

reiden (patient-reported outcome measure, PROM) kaksiosainen validointi, sekä kielellinen ja kulttuuri-nen että psykometrinen, parantaa mittauksen luotet-tavuutta ja auttaa arvioimaan mittarin vahvuuksia ja heikkouksia (19,20). Psykometrista testausta voidaan tehdä useilla metodeilla. Raschin mittausteoria (17, 21-23), jota käytettiin myös tässä tutkimuksessa SRS-30- mittarin analysoitiin, soveltuu hyvin mitta-reiden mittausominaisuuksien kartoittamiseen.

Hyvän mittarin raja-arvojen tulisi kattaa eritasoi-sia vaikeusasteita. Yksilöiden ja kysymysten raja-ar-vojen olisi hyvä kohdentua niin, että logit-arvot le-vittäytyisivät tasaisesti nolla-arvon molemmin puolin


Tässä nyt raportoitavassa tutkimuksessa sekä yksilöi-den että kysymysten jakautuminen oli yhdenmukais-ta eikä ryhmien välillä todettu tilastollisesti merkit-seviä eroja. Tutkimuksen tuloksista voidaan päätellä että SRS-30-mittarin kysymykset soveltuvat eri sel-käkipuryhmien (alaraaja-, selkä- tai yhdistelmäkipu) terveyteen liittyvän elämänlaadun kartoittamiseen vahvistaen olemassa olevaa tietoa mittarin hyvästä ra-kennevaliditeetista. Mittari on pätevä tutkimaan ai-kuisia degeneratiivista selkäsairautta potevia aikuisia, koska yksilön ja kysymysten raja-arvojen jakautumi-sen kuvaajassa ääripäissä yksilöt levittäytyivät pienem-mälle alueelle kuin kysymykset. Nyt raportoitavat tu-lokset tukevat sitä teoriaa, että kivun lokalisaatiolla ei ole merkitystä siihen, miten mittari suoriutuu eri kipuryhmien kohdalla. Mittarin rakenne soveltuu hyvin kaikille kolmelle selkäkivun alaryhmälle.

Tutkimuksen vahvuutena oli edustava ja valikoi-maton väestöotos aikuisia selän pitkittynyttä ja oireista rappeutumaa sairastavia potilaita, joten tulos on yleis-tettävissä laajaan selkäsairaiden potilaiden joukkoon. Heikkoutena voidaan pitää, että mittarin toimivuutta ei ole testattu oireettomilla tai lyhytaikaista selkä- ja ala-raajakipua sairastavilla, joten tulosta ei voi yleistää koko väestöön jolla voisi potentiaalisesti olla selkäsairauksia.

Yhteenveto

SRS-30-mittarin rakenne soveltuu hyvin kaikille aikuisille pitkittynyttä selkäsairautta poteville poti-laille toimintakyvyn ja terveyteen liittyvän elämän-laadun mittariksi riippumatta siitä, onko oireena radikuloiva alaraajakipu, paikallinen selkäkipu tai niiden yhdistelmä.

Viitteet

1. Barrey C, Darnis A. Current strategies for the restoration of adequate lordosis during lumbar fusion. World J Orthop 2015 Jan 18;6(1):117-126.

2. Le Huec JC, Charosky S, Barrey C, Rigal J, Aunoble S. Sagittal imbalance cascade for simple degenerative spine and consequences: algorithm of decision for appropriate treatment. Eur Spine J 2011 Sep;20 Suppl 5:699-703.

3. Schwab F, Dubey A, Gamez L et al. Adult scoliosis: prevalence, SF-36, and nutritional parameters in an elderly volunteer population. Spine (Phila Pa 1976) 2005;30: 1082–5.

4. Gelb DE, Lenke LG, Bridwell KH, Blanke K, McEnery KW. An analysis of sagittal spinal alignment in 100 asymptomatic

middle and older aged volunteers. Spine (Phila Pa 1976) 1995 Jun 15;20(12):1351-1358.

5. Mendoza-Lattes S, Ries Z, Gao Y, Weinstein SL. Natural history of spinopelvic alignment differs from symptomatic deformity of the spine. Spine (Phila Pa 1976) 2010;35:E792-8.

6. Pekkanen L, Kautiainen H, Ylinen J, Salo P, Hakkinen A. Reliability and validity study of the Finnish version 2.0 of the Oswestry disability index. Spine (Phila Pa 1976) 2011;36:332-8.

7. Price DD, McGrath PA, Rafii A, Buckingham B. The validation of visual analogue scales as ratio scale measures for chronic and experimental pain. Pain 1983;17:45-56.

8. Kyrölä K, Repo J, Mecklin JP, Ylinen J, Kautiainen H, Häkkinen A. Spinopelvic Changes Based on the Simplified SRS-Schwab Adult Spinal Deformity Classification: Rela-tionships with Disability and Health-related Quality of Life in Adult Patients with Prolonged Degenerative Spinal Disorders. Spine (Phila Pa 1976) 2017 Aug 1. doi: 10.1097/BRS.0000000000002370. [Epub ahead of print]

9. Bess S, Line B, Fu KM et al. The Health Impact of Symptomatic Adult Spinal Deformity: Comparison of Deformity Types to United States Population Norms and Chronic Diseases. Spine (Phila Pa 1976) 2016 Feb;41(3):224-233.

10. Le Huec JC, Faundez A, Dominguez D et al. Evidence showing the relationship between sagittal balance and clinical outcomes in surgical treatment of degenerative spinal diseases: a literature review. Int Orthop 2015;39:87-95.

11. Kyrölä K, Järvenpää S, Ylinen J, Mecklin JP, Repo JP, Häkkinen A. Reliability and Validity Study of the Finnish Adaptation of Scoliosis Research Society Questionnaire Version SRS-30. Spine (Phila Pa 1976). 2017;42(12): 943-949.

12. Merola AA, Haher TR, Brkaric M et al. A multicenter study of the outcomes of the surgical treatment of adolescent idiopathic scoliosis using the Scoliosis Research Society (SRS) outcome instrument. Spine 2002;27: 2046-51.

13. Hayward VH, Stolarczyk LM. Applied Body Composition Assessment. Champaign, IL, USA: Human Kinetics, 1996.

14. Hays RD, Morales LS. The RAND-36 measure of health-re-lated quality of life. Ann Med 2001;33:350-7.

15. Kelly AM. Does the Clinically Significant Difference in Visual Analog Scale Pain Scores Vary with Gender, Age, or Cause of Pain? Acad Emerg Med. 1998;5(11):1086-90.

16. Schwab F, Ungar B, Blondel B et al. Scoliosis Research Society-Schwab adult spinal deformity classification: a validation study. Spine (Phila Pa 1976) 2012 May 20;37(12):1077-1082.

17. Rasch G. Probabilistic Models for Some Intelligence and Attainment Tests. Danish Institute for Education Research, reprinted: MESA Press, 1993.

18. Bakhsheshian J, Scheer JK, Gum JL et al. Comparison of Structural Disease Burden to Health-related Quality of Life Scores in 264 Adult Spinal Deformity Patients With 2-Year Follow-up: Novel Insights into Drivers of Disability. Clin Spine Surg. 2017;30(2):E124-E131.

19. Wild D, Grove A, Martin M, Eremenco S, McElroy S, Verjee-Lorenz A, Erikson P. Principles of good practice for the translation and cultural adaptation process for patient-re-


ported outcomes (PRO) measures: report of the ISPOR task force for translation and cultural adaptation. Value Health 2005, 8:94–104.

20. Roberts G, Roberts S, Tranter R, Whitaker R, Bedson E, Tranter S et al. Enhancing rigour in the validation of patient reported outcome measures (PROMs): bridging linguistic and psychometric testing. Health and Quality of Life Outcomes 2012; Jun 8; 10:64.

21. Tennant A, Conaghan PG. The Rasch Measurement Model in Rheumatology: What is it and why use it? When should it be applied, and what should one look for in a Rasch paper? Arthritis Rheum 2007;57:1358-1362.

22. Hobart J, Cano S. Improving the evaluation of therapeutic interventions in multiple sclerosis: the role of new psychometric methods. Health Technol Assess. 2009;13(12):iii, ix-x, 1-177.

23. McClimans L, Browne J, Cano S. Clinical outcome measurement: Model, theory, psychometrics and practice. Stud Hist Philos Sci 2017; in press, http://ds.doi.org/10.1016/j.shpsa.2017.06.004.


Monialainen ja verkostollinen toimintamalli erittäin harvinaisen sairauden hoidossa – proteussyndroomaan liittyvä skolioosi

Kati Kyrölä1, Liisa Pekkanen1, Pirkka Mäkelä2, Pirjo Mustonen3

1. Keski-Suomen keskussairaala, ortopedia ja traumatologia2. Oulun yliopistollinen sairaala, ortopedia ja traumatologia3. Keski-Suomen keskussairaala, sisätaudit, kardiologia

Organizing health care for rare diseases is a challenge in small countries with long distances between institutions and patients. Cooperation between patients, multidisciplinary healthcare teams and scientists is of great importance when treating diseases and syndromes of very small incidence. In some cases, it is more beneficial to gather the expertise around the patient instead of a specialized institution. We represent a case report of the challenges in lifelong follow-up and treatment of very rare Proteus syndrome with soft tissue and spinal anomalies.

Tausta

Harvinaiset sairaudet eivät aiheuta suuria terveyden-huollon kustannuksia, mutta yksittäisinä potilaina voivat kuormittaa terveydenhuoltoa hyvin laajalti. Koska kokemus harvinaisista sairauksista on rajallista eikä niiden hoidosta ole olemassa vakiintuneita hoito-suosituksia, hoidon keskittäminen monialaiseen har-vinaissairauksien keskukseen on perusteltua (1). Sillä voidaan vähentää viivästyneen diagnoosin riskiä ja vä-hentää suboptimaalisia hoitoratkaisuja. Joissakin sai-rausryhmissä potilasmäärä on niin vähäinen, ettei niihin erikoistuneita keskuksia pystytä ylläpitämään. Silloin pitkien etäisyyksien, pienen väestön ja asukas-tiheyden maissa erittäin vähäisten potilasmäärien sai-rauksissa voidaan soveltaa erityisosaamiskeskuksen sijaan verkostollista monialaista mallia potilaan hoi-dossa. Silloin luodaan yksilöllinen sairaus- ja potilas-kohtainen toimintamalli, jolla saavutetaan potilaan optimaalisen hoidon tavoitteet (2). Saman sairauden manifestaatiot voivat poiketa runsaastikin potilaskoh-taisesti, joten parhaimmillaan hoidon ja tutkimuksen erityisosaamisen verkostoituminen on paitsi kansallista myös kansainvälistä (3). Olennaista on hoidon koordi-naation sijainti siten että se on potilaalle ja hänen per-heelleen helposti saavutettavissa. Harvinaisia sairauksia

sairastavilla potilailla on paljon huonoja kokemuksia terveydenhuollon palveluista, koska usein he itse ovat sairautensa suhteen parempia asiantuntijoita kuin sa-tunnainen terveydenhuollon ammattilainen. Potilaan ympärille järjestetty harvinaissairauden hoitoverkos-to auttaa myös hyvän hoitomyöntyvyyden saavutta-misessa ja vaikeaan sairauteen liittyvän psyykkisen kuorman vähentämisessä (4).

Proteussyndroomasta (PS) on julkaistu n. 200 ta-pausta ja kirjallisuudessa sen insidenssiksi ilmoitetaan < 1/1 miljoonaa, ja tapauksia on maailmanlaajui-sesti. Kuuluisin PS:aa sairastava henkilö lienee ollut elefanttimieheksi kutsuttu Joseph Merrick. Hän ei elinaikanaan 1800-luvulla vielä saanut sairaudelleen diagnoosia vaan se on tehty dokumenteista ja mu-seoidusta luurangosta jälkikäteen. Sairaus kuvattiin ensimmäisen kerran vuosina 1976 (5) ja 1979 (6) ja se sai nimensä kreikkalaisen mytologian meren po-lymorfisuutta kuvaavan jumalan Proteuksen mukaan (7). Sairauden syntymekanismi ja liitännäisongel-mien genetiikka on vielä osin ratkaisematta, mutta syndrooman synty liittyy varhaiskehityksen aikaiseen mosaiikkimaiseen mutaatioon, joiden sijainti ratkai-see sairauden ilmiasun (8,9). Kromosomitutkimuk-sissa löydös voi olla normaali. Tyypillisesti liikakas-vumuutoksia on luustossa, mutta niitä voi olla myös


aivoissa, iholla, rasva- ja imukudoksessa, verisuonis-sa, munuaisissa, silmissä, suolessa ja muissa kudoksis-sa (10). Kehityksen viivästymää oireyhtymään liittyy alle kolmanneksella. Kudosten liikakasvu alkaa pos-tnataalivaiheessa, mutta poikkeavaa kudoshypertrofi-aa voi olla jo syntymähetkellä. Definitiiviseen diag-noosiin päästään yleensä viimeistään 2-3 vuoden iässä. Kudosten hypertrofia on etenevä tila jatkuen lapsuudesta aikuisuuteen. Samankaltaisia varhais-muutoksia voi esiintyä myös neurofibromatoosissa, Ollierin taudissa sekä hemihyperplasia-, epidermaa-lisen nevuksen (CLOVE)-, tyyppi 2 segmentaalises-sa Cowdenin-, Klippel–Trenaunay–Weber-, Ban-nayan-Zonana- ja Maffuccin syndroomissa (11,12). Kuvassa 1. on kuvattu Proteussyndrooman diagnos-tiset kriteerit (13). Korostunut jopa fataalien trom-boembolisten tapahtumien riski liittyy PS:aan (14),

mutta syndroomaan liittyvän tukostaipumuksen tar-kempi etiologia on vielä suurelta osin avoin. Trom-boositapahtuma on usean muuttujan aiheuttama tila, johon liittyvät verisuonianomaliat, immobilisaatio, leikkaukset, PS:n ulkopuoliset protromboottiset tilat ja mahdollinen PS:aan liitetyn AKT1-geenin mutaa-tion vaikutus verihiutaleiden toimintaan tai verisuon-ten endoteeliin (15). Tavallisissa hyytymishäiriöiden testeissä ei yleensä saada esiin poikkeavuuksia.

Proteussyndrooma ja selkä

Skolioosit ovat PS:ssa tavallisia, ja ne vaihtelevat yhdestä loivasta pitkästä kurvasta vaikeisiin deformi-teetteihin (11). Vaikka skolioosin ilmenemisikä on sama kuin idiopaattisessa skolioosissa (AIS), kurvan etenemisprogressio voi olla AIS verrattuna huomat-

Kuva 1. Proteussyndrooman diagnostiset kriteerit Biesecker et al. mukaan (13).


tava (16) ja sairaus vastaa huonosti konservatiivi-seen hoitoon (12). Toisin kuin AIS:ssa, PS:ssa myös kaularangan deformiteetit ovat tavallisia. Rangan deformiteetit voivat aiheuttaa myös nielun ja, hen-kitorven kompressiota sekä restriktiivistä hengitys-vajausta rintakehän tilavuuden laskun, jäykistymi-sen ja kylkiluiden liikakasvun vuoksi. Skolioosin ja spinaalistenoosin on todettu syntyvän todellisesta kudosten hemihypertrofiasta, eikä se ole sekundaa-rinen ilmiö kuormitusmuutoksille (11,12). Leikka-ushoidon selkään liittyvänä riskinä on hypertrofian jatkuva kasvu (17), jota voidaan torjua leikkauksen yhteydessä tehtävällä hyvin laajalla dekompressiol-la ja sen tueksi tehdyllä spondylodeesillä (18). Opti-maalisesta leikkaustekniikasta ei ole tutkittua tietoa. Kaiser et al. suosittavat posteriorista dekompressio-ta ja segmentaalisesti instrumentoitua oikaisua de-formaatioihin leikkausajan ja vuodon hillitsemiseksi verrattuna useamman avauksen tekniikoihin. Pos-teriorista tekniikkaa puoltaa myös se, että stenoot-tisia avarrusta vaativia segmenttejä voi selän alueel-la olla useita eri tasoilla ja virheasennon oikaisu voi vaatia useita osteotomioita. Hypertrofinen kudos on hauraampaa kuin normaali luu, ja kudosta voi olla suuria määriä. Tyypillisesti hermojen vapautukseen ja asennonkorjaukseen liittyy sen vuoksi runsas ve-renvuoto. Tromboembolisten komplikaatioiden ja vuodon yhtäaikainen hallinta vaatii hyvää leikkauk-sen yhteissuunnittelua ja -toteutusta selkäkirurgin, anestesiologin, kardiologin, toimenpideradiologin ja hyytymislaboratorion kanssa. Optimaalisesta anti-koagulaatiohoidon protokollasta ei ole tutkimustie-toa. Toimenpiteiden yhteydessä annettava tukospro-fylaksi on näille potilaille erittäin tarpeellinen, ja sen yksilölliseen suunnitteluun ja toteutukseen tulee suh-tautua suurella huolellisuudella. Laskimopumppujen käyttöä leikkauksissa syvien laskimoiden avoimuu-den kontrollin jälkeen suositellaan lääkkeellisen an-tikoagulaation lisäksi (18). Potilaan tromboosihisto-ria, perioperatiiviset tapahtumat ja postoperatiivinen liikuntakyky vaikuttavat käytetyn lääkkeen annosta-soon ja kestoon, mutta jopa 3 kuukauden profylaktis-ta postoperatiivista hoitoa esim. enoksapariinilla tai tinzapariinilla on käytetty.

Leikkaushoitoa riskeistä huolimatta pidetään pe-rusteltuna deformaatioiden korjaamiseksi ja toimin-takyvyn ylläpitämiseksi. Organisoidun seurannan tarkoituksena on selvittää yksilöllinen PS:n progres-sio ja ajoittaa leikkaushoidot siten että deformaatio on vielä korjattavissa eivätkä yleiset leikkauksen riskit

kasva liian suureksi sairauden edetessä. Vaikka PS on etenevä tila ja leikkaukset riskialttiita tromboem-bolioiden vuoksi, potilaat hyötyvät oikea-aikaisista leikkauksista (12,17).

Proteus-potilaan suositeltu seurantaprotokolla (10)

Tukirangan ja selän kuvantaminen

Diagnoosin yhteydessä ja vähintään vuosittain sen jälkeen potilaille tulisi tehdä koko kehon kattava kliininen ja radiologinen tutkimus. Selkä ja raajat kuvataan pitkälle kasetille tai digitaalisesti liitettä-vinä yhdistelmäkuvina. Jos alaraajojen pituusero on merkittävä, eikä sitä voida luotettavasti korjata or-toottisella jalkineella, suositetaan koko rangan ku-vantamista kontrolleissa poikkeuksellisesti istuallaan sekundaaristen virheasentojen välttämiseksi. 3D mal-linnettu CT tehdään siinä vaiheessa, kun suunnitel-laan leikkaushoitoa. Koko rangan MRI-kuvantamista suositetaan tehtäväksi siinä vaiheessa kun skolioo-si todetaan hermokudoksen anomalioiden, esim. ytimen liekaantumisen ja syrinxonkaloiden, poissul-kemiseksi. MRI-kuvantaminen uusitaan kun suunni-tellaan operatiivista hoitoa tai potilaalle tulee neuro-logisia oireita ytimen tai hermojuurten alueelle.

Luustokartalla voidaan saada lisäinformaatiota luun poikkeavasta kasvusta jo ennen kuin hypert-rofia manifestoituu natiivikuvantamisissa. Löydös-tä voi hyödyntää suunniteltaessa sairauden nopean progression vaiheessa deformiteetteja estäviä kirur-gisia toimenpiteitä jo muutoksen varhaisvaiheessa. PET-CT:N käyttökelpoisuus PS:n varhaisvaiheiden diagnostiikassa on kyseenalainen. Kumpikaan edellä mainituista ei kuulu PS:n säännölliseen seurantapro-tokollaan.

Tromboemboliat

Syvä laskimotromboosi ja keuhkoembolia muodos-tavat PS-potilaille huomattavan riskin ja alaraajojen säännöllistä UÄ-kontrollia on suositeltu yli 6 vuoti-aille PS potilaille. On myös esitetty, että hyytymissta-tusta voisi kontrolloida myös D-dimeerin ja muiden fibriinin hajoamistuotteiden määrityksillä, huomioi-den niiden hyvin epäspesifi luonne ja silti tarvittava hyytymishäiriön erotusdiagnostiikan tarve. Riskitaso on hyvin yksilöllinen ja ennustamaton, eikä profylak-tisten lääkitysten annoksista ole näyttöön perustuvaa


dataa. Profylaktisen antikoagulaatiohoidon riski-hyö-tyanalyysi verisuonten malformaatioiden yhteydessä tulee harkita potilaskohtaisesti. Alaonttolaskimoon asetettava sateenvarjo on äärimmäinen vaihtoehto, mutta sen riskien vuoksi rajautuu vain korkean ris-kitason tilanteisiin. PS:n affisioima alaraaja on usein tyypillisin tromboosin kohde.

Keuhkofunktiotestit

Keuhkofunktion testaus tehdään vuosittain ko-ope-roiville potilaille kun hengitysfunktio (FVC/FEV forced vital capacity/forced expired volume spiromet-rialla) on alle 75 % potilaan viitearvosta. Keuhko-funktiota alentavat sekä keuhkojen bullamuodostus, keuhkoemboliat että tukirangan aiheuttama restrik-tio. Thoraxin CT-kontrolli tehdään rutiinisti kun keuhkofunktio on madaltunut tai epäiltäessä keuh-koemboliaa tai pneumoniaa.

Psykologinen ja psykiatrinen tukihoito

PS:aan liittyy psykologista kuormaa johtuen taudin jatkuvasta etenemisestä, arvaamattomasta luonteesta, fataalien tapahtumien riskistä ja ulkoisista sairauden piirteistä. Sekä sairastuneet lapset että perheet tarvit-sevat säännöllisen psykologisen tuen eri ikävaiheissa. Psykologisen tuen jatkuvuudelle siirryttäestä lapsuu-desta nuoruuteen ja aikuisuuteen tulee organisatori-sia rajapintoja, ja hoidon koordinaatiossa jatkuvuu-desta on huolehdittava.

Kuntoutus

PS potilaan kuntoutustarve, apuvälineet, jalkineet ja tuet tulee arvioida säännöllisissä kontrolleissa. Ni-velten kontraktuurien esto ja raajojen eripituisuu-den aiheuttamat kävelyvaikeudet tulee huomioida. Kuntouttavaa hoitoa tehdään yhteistyössä kirurgisen suunnittelun kanssa helpottamaan leikkausten oi-kea-aikaista toteutusta. Monilla potilaista on useita potentiaalisia leikkaushoidon kohteita, ja yhtenäisel-lä kuntoutus- ja leikkaussuunnitelmalla ehkäistään potilasta ajautumasta eri erikoisaloille leikkauksiin ilman kokonaisuuden suunnitelmaa.

Kivun hoito

Kudosmassat, nivelten liikehäiriöt ja hermokudoksen kompressio aiheuttavat vaihtelevan määrän kipuja.

Kipulääkityksen tarve ja laatu tulee arvioida vähin-tään vuosittaisissa kontrolleissa. Lapsilla yleisin pe-rustason kivun hoito tapahtuu tulehduskipulääkkeil-lä. Leikkausten yhteydessä kivun hoito suunnitellaan toimenpidekohtaisesti. Bisfosfonaattien on raportoi-tu vähentävän kipuja myös PS-potilailla. Sairauden edetessä säännölliset kivun hoidon erikoisalan kon-sultaatiot ovat usein tarpeen.

Materiaali

Kuvaamme esimerkkinä harvinaissairaudesta proteus-syndroomaa sairastavan suomalaisen kirjoitushetkellä 26-vuotiaan potilaan taudin fenotyypin, terveyden-huollon palvelujen tarpeen ja toteutuneet järjestelyt.Tiedot on kerätty sairauskertomusmerkinnöistä ja haastattelemalla potilasta, joka on antanut luvan ta-pausselostuksen tekoon. Potilaan sairauden kuvauk-sessa painotetaan skolioosin hoitoa, koska siitä on hyvin vähän kirjoitettuja raportteja vaikka skolioosi on yleinen PS:ssa.

Elinikäisen hoitoketjun kuvaus

Esimerkkipotilaallamme todettiin syntymähetkellä oikean vartalon ja alaraajan sekä vasemman jalka-terän rakennepoikkeavuudet. Lapsesta tehtiin ero-tusdiagnostiset selvittelyt ja perinnöllisyyslääketie-teellinen konsultaatio, ja alle 2 vuoden iässä potilas sai definitiivisen PS diagnoosin sekä elinikäisen seurannan suositukset ja ohjeet. PS:lle tyypilli-siä kudosmuutoksia, lapsen kasvua, iänmukaista neurologista kehitystä, psykologista sopeutumista, keuhkofunktiota ja munuaisongelmia kontrolloi-tiin ja hoidettiin lastentautien poliklinikan koordi-noimana 7 ikävuoteen ja koulun alkamiseen saakka. Sen jälkeen hoitovastuu kääntyi kokonaan lastenki-rurgialle toistuvien tukirangan leikkauskontaktien mukana ja hoidon ylätason koordinaatio purkaan-tui. Apuvälineet ja erikoisjalkineet korotuksineen hankittiin lastenkirurgian poliklinikan kautta.

Lapsuuden aikana leikkaushoitoja toteutettiin vartalolle selän alueen pehmytkudoksen liikakas-vuun, oikean puolen vesikivekseen ja kivespussin lii-kakasvuun, vasempaan jalkaterään sekä oikeaan ala-raajaan. Luuston kasvun seuranta ja kuvantamiset toteutettiin lähisairaalan hoitavan lastenkirurgin ja -ortopedin kautta. Leikkauksiin ei liittynyt tromo-boembolisia komplikaatioita. Ensimmäinen leikka-us, ukkovarpaan adduktorin tenotomia, tehtiin 6 kk


iässä ja sen jälkeen lukuisia vartalon ja alaraajan leik-kauksia lapsen opittua kävelemään. Näitä harvinais-ten rakennepoikkeavuuksien leikkauksia ajatellen 1v 3 kk iässä potilaasta tehtiin kirjallinen lastenortope-din konsultaatio Lastenklinikalle.

Tuntemattomasta syystä paperisen sairauskerto-musjärjestelmän aikaan tehtyyn kirjalliseen konsul-taatioon ei saatu vastausta ja hoitovastuu anoma-lioiden kirurgisesta hoidosta ohjautui lähisairaalan lastenortopedille. Lastentaudeilla potilas kävi vain satunnaisina konsultaationa verivirtsaisuuden vuoksi munuaistutkimuksissa, jolloin konsultoitiin yliopistoklinikan asiantuntijaa PS:aan liittyvän mu-nuaisongelman vuoksi.

Potilaan ollessa 14-vuotias hoitovastuu siirtyi alueen yliopistosairaalaan potilaan tukirankaa tiiviisti hoitaneen lastenortopedin työpaikan vaihtuessa, eikä potilaalla ollut lähisairaalassa enää jäljellä harvinais-sairautta koordinoivaa vastuulääkäriä tai –klinikkaa. Uutta hoitoketjua ja seurantaa ei päässyt muodos-tumaan, koska ensikäynnin ja kontrolliröntgenku-vien jälkeen potilas ja perhe eivät jatkaneet hoitoa uudessa klinikassa, vaan tarpeen vaatiessa hakeutui-vat tutun potilasta vuosia hoitaneen ortopedin henki-lökohtaiselle vastaanotolle. Potilaan harvinaissairau-den seuranta ja hoidon tarpeen ennakointi päättyivät murrosiän kynnyksellä kokonaan, ja potilas käytti terveyspalveluita harvakseltaan tarveharkintaisesti, yleensä päivystysluontoisesti.

Aikuisiällä potilaalle on ennen viimeisintä sel-käsairautta potilaalle oli tehty PS:aan liittyen uusi oikean kiveksen ja tuumorimassan poisto sekä uu-sineen verivirtsaisuuden tutkimukset ja hoidot. Strukturoidun monialaisen ja valtakunnallisesti verkostoituneen hoitotiimin pariin potilas päätyi vasta 24-vuotiaana nopeasti pahenevien selkä- ja alaraajaoireiden vuoksi, strukturoidun seurannan päätyttyä lastentaudeilla 17 vuotta aiemmin.

Selkäsairauden hoito

Potilaalla todettiin selkärangassa 15 asteen makuul-la korjautuva käyryys ilman nikama-anomalioita heti kun lapsi oppi kävelemään. Raajoissa oli jo tuolloin merkittävä pituusero josta rangan vinouden tulkittiin johtuvan ensimmäisissä seisten otetuissa kuvissa. Sko-lioosia seurattiin lastenkirurgian toimesta, ja viimei-simmät kannanotot on kirjattu 14-vuotiaana, jolloin nähtiin oikealle konveksi 19 asteen torakaalinen kurva. Lanneselän ohimenevän kivun vuoksi oli kat-

sottu kertaalleen lanneselän röntgenkuva aikuisiällä, mutta se ei johtanut toimenpiteisiin ja oire lievittyi. Seuraavat skolioosin kuvantamiset tehtiin 10 vuotta edellisestä kuvasta, kun potilas sai nopeasti eteneviä selkäkipuja ja alaraajan voimaheikkoutta alkaen oi-kealta puolelta. Oireet etenivät nopeasti siten että kul-jetusalan raskasta fyysistä työtä tehnyt potilas lopulta tuli päivystykseen 2-3 kk kestoisten kipujen ja sadan metrin kävelymatkan Frankel D parapareesin statuk-sella. Kaksi viikkoa aiemmin potilaasta oli tehty sel-käkivun ja oikean alaraajan lisääntyvän heikkouden vuoksi kiireellinen polikliininen konsultaatio jota ei oltu ehditty toteuttaa. Potilaalle tuli myös ulosteen pidätyskyvyn ja virtsaamisen käynnistämisen vaikeut-ta, joiden kaltaisia oireita ei ollut aiemmin esiin-tynyt. Kuvantamisissa todettiin 30 asteen lumbaa-linen ja 40 asteen torakaalinen kurva (Kuva 2). Kuvaus tehtiin seisten pituuseron korjaavien orto-pedisten jalkineiden kera. MRI-kuvantamisessa to-dettiin oikeapainotteinen voimakas kudoshypertro-fia ja laaja-alaiset spinaalistenoosit sekä rintarangan alaosassa skolioosin apeksin alueella sekä erillisenä sarjana lannerangan alueella. Ennen selkä-alaraaja-kipuepisodia potilaalla oli säännöllisenä lääkitykse-nä essitalopraami ja kiveksen poiston jälkeen hypo-gonadismiin aloitettu testosteronigeeli.

Potilas tuli subakuutin selkäoireen vuoksi ensim-mäistä kertaa aikuisortopedialle, jossa aloitettiin pe-rehtyminen potilaan harvinaissairauteen. Päädiag-noosi oli tiedossa, mutta lapsuuden aikaiset tiedot ja kuvantamiset olivat tietojärjestelmien digitalisoinnin jälkeen talletettu papereiden pitkäaikaisarkistoon. Akuuttivaiheessa keskityttiin kiireellisesti potilaan lii-kuntakyvyn säilyttävän hoidon järjestämiseen kesä-kaudella. Kirjallisuuskatsaukseen ja olemassa oleviin tapausselostuksiin perehtymisen sekä lasten- ja tuu-morikirurgian, selkäortopedian kollegion sekä kar-diologian ja hyytymisasiantuntijoiden konsultaatioi-den jälkeen tehtiin leikkaussuunnitelma ja päädyttiin lähettämään potilas kiireelliseen toimenpiteeseen yk-sikköön, jossa olisi ympärivuorokautisesti saatavilla sekä hyytymishäiriöiden erityisosaamista, mahdolli-sen massiivisen perioperatiivisen keuhkoveritulpan angioradiologinen hoito että päivystävä hyytymisla-boratorio fataaleimman sairauden piirteen sanelema-na. Potilaalla ei ollut siihen mennessä ollut tiedossa olevia tromboembolioita pienemmissä perifeerisissä leikkauksissa. Potilaan rankaa leikattiin 2,5 kk ku-luttua lähetteestä Frankel B tasolle edenneillä para-pareesioireilla. Pelkkään dekompressioon ilman ta-


pausselostuksissa suositeltua luudutusta päädyttiin arvioimalla kuvia yksikön selkäkirurgien kesken. Runsas vuoto ja hypertrofinen kudosmassa komp-lisoivat pitkää leikkausta. Parapareesitilanteen jat-kuessa lähes muuttumattomana, mutta potilaan kiel-täydyttyä stressaantuneessa tilanteessa muista kuin minimaalisista välttämättömistä toimenpiteistä de-kompressio toistettiin ja laajennettiin 13 vrk kulut-tua ensimmäisestä leikkauksesta uuden MRI-kuvan-tamisen perusteella. Tämän jälkeen potilas toipui niin hyvin liikkuvaksi, että lisääntynyt rangan kuormi-tus ja kova fyysinen harjoittelu kuntosalilla johtivat uuteen Frankel B tason parapareesi- ja cauda equi-na-tilanteeseen. Re-stenoosi muodostui torakaalisen kurvan apeksiin, jossa oli vielä liikkuva segmentti. Tähän puututtiin alkuperäisen suunnitelman mu-kaisella laajalla dekompressiolla ja spondylodeesil-la in-situ 11kk kuluttua ensimmäisestä leikkaukses-ta. Tässä vaiheessa rangan deformiteetin oikaisuun ei ollut enää perusteita kertyneet riskit ja hyödyt huo-mioiden. Kolmas, laajin leikkaus ja perioperatiivinen hoito toteutettiin pitkän yhteistyön tehneen defor-miteettikirurgian tiimin toimesta o-kaariohjauksessa monialaisen ja valtakunnallisen verkoston yhteistoi-

mintana yli klinikkarajojen (Kuva 2 C ja D). Sama tiimi oli aiemmin toteuttanut potilaan toisen, päivys-tyksellisen selkäleikkauksen.

Potilas toipui jälleen toisesta Frankel B-tasoises-ta parapareesi- ja cauda equina-episodista itsenäisesti käveleväksi ja kontinentiksi, mutta ei ole toistaiseksi saavuttanut yhtä hyvää toimintakykytasoa kuin toisen selkäleikkauksen jälkeen. Myös kroonistunut vaikea-hoitoinen kipu ja psyykkinen kuormitus komplisoi-vat potilaan toipumista. Leikkausten välillä potilas myös sairasti ensimmäisen massiivin keuhkoembo-liansa, ja viimeisin leikkaus toteutettiin keuhkoem-bolian antikoagulaation hoitoannoksen lomassa.

Pohdinta

Potilaan esimerkki kuvaa hyvin elinikäisen erittäin harvinaisen, monimuotoisen sairauden seurannan ja hoidon sudenkuoppia. Esimerkkipotilaan sairaus ilmeni jo syntymän jälkeen ja definitiivinen diagnoo-si saavutettiin kohtuullisessa ajassa. Perinnöllisyys-lääketieteen yksikkö antoi lähisairaalalle täsmällisen kirjallisuuteen perustuvan konsultaation viitteineen sekä ohjeen elinikäisen seurannan ja hoidon järjestä-

Kuva 2. Proteussyndroomaan liittyvä skolioosi aikuispotilaalla, 3D CT rekonstruktio (A) ja poikkileike rintarangan hypertrofiasta (B). Koko rangan ryhtikuva seisten viimeisen spondylodeesi- ja dekompressioleikkauksen jälkeen anteroposteriorinen (C) ja sivusuunta (D).


misestä. Nämä linjaukset ovat kehittyneet mutta eivät olennaisesti muuttuneet konsultaatiosta kuluneiden 25 vuoden aikana, kun tapausselostusten määrä on kasvanut 70:sta 200:aan.

Sudenkuopiksi potilaamme kohdalla osoittautui-vat useat hoidolliset rajapinnat. Diagnoosin yhteydessä saatuihin suosituksiin perustuva seuranta jatkui perus-koulun alkuun saakka. Siinä vaiheessa merkittäviä tu-kirangan ja sen ympäryskudoksen ulkopuolisia PS:aan liittyviä ongelmia ei oltu todettu ja potilaan psykologi-nen, liikunnallinen ja kehitysbiologinen kasvu noudat-tivat terveen samanikäisen lapsen tasoa. Sen sijaan mer-kittävä hoitokuorma liittyi pehmyt- ja tukikudoksen muutosten leikkaushoitoihin, joten ilman selkeää koor-dinointia hoitovastuu ajautui yhden potilasta hoitavan spesialistin ja erikoisalan käsiin. Vastuukirurgin siirtyes-sä toisiin tehtäviin ohentunut tukirankaan keskittynyt hoitoketju katkesi kokonaan, ja ketjun siirtyminen toiseen sairaalaan ei onnistunut yrityksestä huolimatta. Potilaalla ei ollut PS:aan liittyviä vaikeita liitännäissai-rauksia ja hänen fyysinen toimintakykynsä oli erittäin hyvä, joten hän päätyi kasvamaan aikuiseksi ilman seu-rantaa ja käyttämään vain satunnaisia päivystyksellisiä terveyspalveluita. Elinikäinen säännöllinen monialai-nen kontrollointi ja sairausepisodien ennakointi katkesi 17:ksi, selän seuranta kymmeneksi vuodeksi. Rajapin-toina siinä on pidettävä pitkään kehittynyttä luotta-muksellista hoitosuhdetta yhteen hoitavaan lääkäriin yli organisaatiorajojen, ja 16 ikävuoden jälkeen siirtymistä aikuiskategoriaan ilman aktiivista tiedonsiirtoa lasten-taudeilta hoitoketjun aiemman katkeamisen vuoksi.

Lukuisia kertoja leikatun alaraajan tilanne stabiloi-tui vuosien plateau-vaiheeksi, ja akutisoitui vasta sopi-mattoman jalkineen ja painehaavauman vuoksi. Sko-lioosin seurannat päättyivät suunnittelemattomasti eikä vaikean selän deformaation kehittymistä pystytty havaitsemaan, joten selän hoitostrategioita ei pystytty suunnittelemaan ajoissa. Erittäin harvinaisen sairauden leikkaushoidon suunnittelun tueksi ei ole vertaileviin tutkimuksiin tai suuriin aineistoihin perustuvia suosi-tuksia. Saatavilla on ainoastaan yksittäisistä tapausse-lostuksista tehtyjä hoidon linjauksia toteutuneista leik-kauksista ja syndrooman etenemisen ennusteesta.

Tosi et al. julkaisivat 2011 (10) monialaisen työ-ryhmän katsauksen, johon nykyinen PS:n seuranta ja hoidon ennakointi perustuvat. Olennaista on sairau-den progressiivisen mutta benignin luonteen tiedos-taminen. Seuranta perustuu yksilöllisten, syndroo-malle tyypillisten muutosten aktiiviseen etsimiseen ja havaitsemiseen, jolloin niiden hoito on mahdollista jo

varhaisvaiheessa. Osalla potilaista tulee pitkä kliininen latenssivaihe teini-iän jälkeen, mutta osalla kudoshy-pertrofiat lisääntyvät tasaisesti myös kasvun päätyt-tyä. Kohonnutta keuhkoemboliariskiä ja taudin joka tapauksessa etenevää luonnetta on aiemmin pidetty perusteluna pidättäytyä leikkaushoidosta. Viimeai-kaisten kokemusten ja julkaistujen tapausselostus-ten perusteella leikkaushoidon riskiä voidaan yksi-löllisemmin arvioida ja hoitaa, jolloin kategorista estettä leikkauksille ei ole (15). Monissa julkaisuissa korostetaan ennakoivan ja suunnitellun leikkaushoi-don edullisuutta sen sijaan että leikkauksia harkittai-si vasta toimintakyvyn menetyksen uhalla jo pitkälle kehittyneiden riskien kera (11,12,17).

Esimerkkipotilaalle on nyt järjestetty uudelleen monialainen ja valtakunnallista erityisosaamista yh-distävä verkostoitunut seuranta ja hoito, joka nou-dattelee Tosi et al. työryhmän antamia suosituksia ja kaikki pääotsikot on katettu. Potilaalle järjestetään hoidot ja konsultaatiot lähisairaalastaan, jonne hänen on helppo sitoutua ja hoitojen saavutettavuus on hyvä. Elinikäisen hoidon koordinointivastuu on tois-taiseksi selkäortopedialla pääoireen mukaan, ja mikäli tilanne muuttuu, hoitotiimissä tiedostetaan koordi-naatiovastuun hallitun siirron ja kertyneen sairaustie-don välittämisen tärkeys.

Yhteenveto

Proteussyndrooma on esimerkki etenevästä benignis-tä erittäin harvinaisesta sairaudesta, jossa varhaisella diagnostiikalla ja ongelmien ennakoinnilla voidaan vähentää sairastavuutta, optimoida riskialttiiden leik-kausten ajankohtia ja parantaa elämänlaatua. Hoito vaatii monialaista sujuvaa yhteistyötä, sitoutunut-ta hoitoa koordinoivaa yksikköä ja verkostoitumista sairauskohtaisten erityispiirteiden mukaan. Hoidon järjestämisessä on hyötyä jo toimivista vaativan lää-ketieteellisen hoidon verkostoista. Sairauden erityisen harvinaisuuden ja monimuotoisuuden vuoksi poti-laat voivat hyötyä enemmän verkostoituneista mutta lähellä toteutuneista palveluista, koska keskittämällä-kään ei välttämättä saada yhteen yksikköön riittävää erityisosaamista Suomen kokoisessa väestössä. Lähi-palvelujen mahdollisuus myös helpottaa elinikäisen seurannan komplianssia.


Viitteet

1. Smetsers SE, Takkenberg JJ, Bierings MB. Care for patients with rare diseases. Ned Tijdschr Geneeskd. 2014;158:A7960.

2. Derksen-Lubsen GA, Moll HA. Rare disease: centre of expertise or care guideline? Ned Tijdschr Geneeskd. 2014;158:A8062.

3. Scarpa M, Almássy Z, Beck M et al. Mucopolysaccharido-sis type II: European recommendations for the diagnosis and-multidisciplinary management of a rare disease. Orphanet J Rare Dis. 2011;7: 6:72.

4. Budych K, Helms TM, Schultz. How do patients with rare diseases experience the medical encounter? Exploring role behavior and its impact on patient–physician interaction. Health Policy 2012;105: 154– 164.

5. Temtamy SA, Rogers JG. Macrodactyly, hemihypertrophy, and connective tissue nevi: Report of a new syndrome and review of the literature. J Pediatr 1976;89(6): 924–927.

6. Cohen MM, Hayden PW (1979). A newly recognized hamartomatous syndrome. Birth Defects Orig Artic Ser 1979; 15(5B): 291–6.

7. Huntley C, Hodder A, Ramachandran M. Clinical and historical aspects of the Elephant Man: Exploring the facts and the myths. Gene 2015;555: 63-65.

8. Ou M, Sun Z, Zhu P, Sun G, Dai Y. Proteus syndrome: A case report and review of the literature. Mol Clin Oncol. 2017;6(3): 381-383.

9. Sachdeva P, Minocha P, Jain R, Sitaraman S, Goyal M. Proteus Syndrome with Neurological Manifestations: A Rare Presentation. J Pediatr Neurosci. 2017; 12(1): 109–111.

10. Tosi LL, Sapp JC, Allen ES, O’Keefe R, Biesecker LG. Assessment and management of the orthopedic and other complications of Proteus syndrome. J Child Orthop 2011;5:319–327.

11. Takebayashi T, Yamashita T, Yokogushi K, et al. Scoliosis in Proteus syndrome: case report. Spine 2001;26: E395–398.

12. Li Z, Shen J, Liang J. Thoracolumbar Scoliosis in a Patient With Proteus Syndrome A Case Report and Literature Review. Medicine (Baltimore). 2015;94(5): e360.

13. Biesecker L. The challenges of Proteus syndrome: diagnosis and management. Eur J Hum Genet 2006;14: 1151–7.

14. Slavotinek AM, Vacha SJ, Peters KF, Biesecker LG. Sudden death caused by pulmonary thromboembolism in Proteus syndrome. Clin Genet 2000; 58(5): 386–389.

15. Keppler-Noreuil K, Lozier JN, Sapp JC, Biesecker LG. Characterization of thrombosis in patients with Proteus syndrome. Am J Med Genet. 2017;173A: 2359-2365.

16. Pazzaglia UE, Beluffi G, Bonaspetti G, Ranchetti F. Bone malformations in Proteus syndrome: an analysis of bone structural changes and their evolution during growth. Pediatr Radiol 2007;37: 829–835

17. Yazar T, Cebesoy O, Basarir K, Karadeniz E. Recalcitrant scoliosis in Proteus syndrome. Acta Orthop Belg 2005;71: 372–4.

18. Kaiser R, Rothenfluh E, Rothenfluh D et al. Surgical correction of kyphotic deformity in a patient with Proteus syndrome. Case report.The Spine Journal 2015; 15: e5–e12.


Aikuisten selän ryhtivirheet: leikkaushoidon pitkäaikaistulokset K-SKS:ssa

Kati Kyrölä1, Liisa Pekkanen1, Pirkka Mäkelä2, Arja Häkkinen3,4

1. Keski-Suomen keskussairaala, ortopedia ja traumatologia2. Oulun yliopistollinen sairaala, selkäortopedia3. Keski-Suomen keskussairaala, fysiatria4. Jyväskylän yliopisto, terveystieteiden laitos

Adult patients with degenerative deformities (ASD) benefit surgical treatment when exercise and pain medication seize to control their symptoms. Disability and clinical symptoms are stronger drivers against surgical treatment of ASD than radiographic changes. We present the results of 79 adult patients’ corrective surgery for degenerative spinal deformity of after 1-10 year follow-up. PI-LL (pelvic incidence minus lumbar lordosis) mismatch remained stable after correction during follow-up. Global sagittal balance indicated by sagittal vertical axis (SVA) and T1 pelvic angle (TPA) started deteriorating after 2.5 years postoperatively. 26 (32.9%) patients required reoperation. 77.1% of the patients were satisfied with the treatment at follow-up and the most important single item was relief of pain. They had a statistically significant improvement postoperatively in Oswestry Disability Index and back and leg pain. Depression and multiple co-morbidities predicted poor result for surgery.

Johdanto

Aikuisille kehittyy useilla eri mekanismeilla (1) de-formiteetteja, jotka vaikuttavat terveyteen liittyvään elämänlaatuun ja toimintakykyyn (2,3). Deformi-teettileikkausten määrä on lähtenyt nousuun iäkkään mutta suhteellisen terveen väestön lisääntyessä ja leik-kaustekniikoiden kehittyessä (4). Deformiteetin pro-gressiota estäviä konservatiivisia hoitoja on kuvattu niukasti (5,6) ja kirurgiseen hoitoon päädytään kun oireet ovat hankalia ja eteneviä (7). Radiologiset muutokset eivät ohjaa leikkauspäätöstä vaan opera-tiiviseen hoitoon päädytään toimintakyvyn ja kliinis-ten oireiden perusteella (8). Deformiteettikirurgiaan liittyy paljon komplikaatioita (9), ja potilasvalintaan on yritetty kehittää riskinhallinta-algoritmeja (10). Leikkaustulosta kattavasti mittaavaa yksittäistä po-tilaiden ilmoittamaan tietoon (PROM, patient re-ported outcome measure) perustuvaa mittaria ei ole,

eikä vielä ole konsensusta, mitkä mittariyhdistelmät tuottaisivat optimaalisen seurantatyökalun ja tulos-mittarin (11). Lanneselän sairauksien toimintakyky-mittari Oswestry Disability Index (ODI), elämänlaa-tumittarit EQ-5D tai SF-36 ja deformiteettispesifit Scoliosis Research Societyn (SRS) eri mittariversiot ovat yleisesti käytettyjä selän deformiteettileikkaus-ten tuloksen arvioinnissa. Leikkaustekniikoissa ja po-tilasvalinnassa on tapahtunut muutosta 2000-luvulla, anterioristen leikkausten määrä on vähentynyt, mutta kombinoitujen etu-taka-ryhdinkorjausten määrä on lisääntynyt (12). Kehittyvistä leikkaustekniikoista huolimatta optimaalinen fuusioidun alueen rajaus ei edelleenkään ole yksiselitteinen (13). SRS-Schwab ai-kuisdeformiteettiluokituksella voidaan arvioida ryh-tivirheen sagittaali- ja koronaalisuunnan vaikeusas-tetta ja sen aiheuttamaa toimintakykyhaittaa. Schwab ym. (14,15) määrittivät Oswestry Disability Indexin (ODI) avulla viitearvot, joilla sagittaaliset muuttujat


aiheuttavat merkittävää toimintakykyhaittaa: pelvi-nen insidenssi miinus lanneselän lordoosi PI-LL ≥ 11°, sagittaalinen vertikaalinen akseli SVA ≥ 46mm ja lantion kallistuskulma PT ≥ 22°. Protopsaltis ym. (16) mittasivat vastaavaksi raja-arvoksi T1-lan-tio-kulmasta (TPA) ≥ 20°.

Retrospektiivisessä tutkimuksessamme tarkaste-limme selän ryhtivirheen leikkaushoitoa edeltäviä ja leikkauksen jälkeisiä radiologisten-, elämänlaatu- ja toimintakykymittausten tuloksia sekä leikkaukseen liittyviä riskejä. Analysoimme erikseen potilaat, jotka olivat tyytyväisiä ja tyytymättömiä hoitoon pyrkien löytämään huonoa lopputulosta ennustavia tekijöitä.

Materiaali ja menetelmät

Tutkimus tehtiin retrospektiivisesti ja tiedot kerättiin Keski-Suomen keskussairaalassa selän ryhtivirheen vuoksi leikattujen aikuispotilaiden sairauskertomuk-sista. Tutkimussuunnitelmalla oli tutkimuseettisen toimikunnan hyväksyntä. Liitännäissairauksista ana-lyysiin valittiin ne, joilla oli merkitystä leikkauskel-poisuutta arvioitaessa. Valtimo- ja sydänsairaudet rajattiin pois, koska elektiiviseen ryhdinkorjausleik-kaukseen pyrittiin ottamaan korkeintaan ASA3 riski-luokan potilaita ja sydänsairauksien tuli olla enintään lieviä. Poikkileikkaushetkellä kesällä 2017 potilaille lähetettiin toimintakykyä ja elämänlaatua mittaavat ODI ja Scoliosis Research Society versio 30 (SRS-30) kyselyt (suomenkielinen versio: SOT 2-2016) ja VAS-kipujanat. Potilaiden koko rangan ryhtikuvista mitattiin sagittaalista ja koronaalista ryhtiä kuvaa-via muuttujia: SVA, PI, LL, PT, TPA, rintarangan kyfoosi (TK) ja T1 nikamakulma (T1Slope). Ryhti-virheen vaikeusasteen määrittämiseen käytettiin SRS-Schwab aikuisten deformiteettiluokitusta: ei defor-miteettia/lievä, kohtalainen, vaikea (3). Mittaukset tehtiin leikkausta edeltävistä sekä postoperatiivisista röntgenkuvista 3kk, 1, 2.5 ja 4.5 vuoden keskimää-räisissä seuranta-aikapisteissä. Analyyseja varten po-tilaat jaettiin kahteen vertailuryhmään sen perusteel-la, miten he vastasivat SRS-30 kyselyn kysymyksiin tyytyväisyydestä hoitoon (kysymys 21) ja tulisivat-ko uudelleen vastaavaan leikkaukseen (kysymys 22) (17). Ensimmäiseen ryhmään valittiin potilaat, jotka olivat joko tyytyväisiä ja erittäin tyytyväisiä hoitoon tai todennäköisesti ja ehdottomasti tulisivat samaan leikkaukseen uudestaan. Toiseen ryhmään valittiin potilaat, jotka olivat joko tyytymättömiä ja erittäin tyytymättömiä hoitoon tai todennäköisesti ja ehdot-

tomasti eivät tulisi uudelleen vastaavaan leikkauk-seen. Ryhmien ulkopuolelle jäivät ne potilaat, jotka eivät osanneet vastata tulisivatko samaan leikkauk-seen uudelleen vai ei.

Tilastollisina menetelminä käytettiin keskiar-voja ja keskihajontaa (SD), mediaania ja interkvar-tiiliväliä (IQR), frekvenssejä ja prosenttiosuuksia. Tilastollista merkitsevyyttä arvioitiin varianssianalyy-silla (ANOVA) ja khi-neliötestillä. Ryhmien välisten erojen paikallistamiseen käytettiin Sidakin testiä.

Tulokset

Tutkimukseen otettiin 85 potilasta, joilla oli 1-10 vuotta selän ryhtivirheen leikkaushoidosta. Potilais-ta kuusi oli kuollut seuranta-aikana: yksi syöpään, yksi Noonanin syndrooman komplikaatioihin, yksi vaikeaan keuhkosairauteen ja kolme valtimosairauk-siin. Analyysit tehtiin 79 elossa olevalle potilaalle. Kyselykaavakkeet palautti 77 (97,4%) potilaista ja puuttuvat tiedot täydennettiin puhelinhaastattelul-la. Seuranta-ajan mediaani oli 4 (IQR 2-6) vuotta. Keski-iältään (keskihajonta SD) potilaat olivat leik-kaushetkellä 64,3(10,3)-vuotiaita, vaihteluväli 22-79 vuotta ja naisia oli 57(72,2%). Yli 65-vuotiaita po-tilaista oli 45,6%. Tutkituista potilaista 36.7% ei ollut merkittäviä liitännäissairauksia, kun 46,8%:lla oli 1-2 ja 16.5%:lla 3-4 leikkauksen kannalta mer-kittävää sairautta (Taulukko 1.). Yleisimmät ryhtiä korjaavan leikkauksen aiheet olivat degeneratiivinen skolioosi 37 (46,8%) ja rappeutumamuutosten ai-heuttama sagittaalisen ryhdin menetys 20 (25,3%). Aiemmin selkäleikattuja potilaista oli 34 (43,0%) ja edeltävistä leikkauksista oli lanneselän luudutuksia 25(31,6%), rinta- ja lannerangan laajoja luudutuk-sia 3 (3,8%), spinaalikanavan avarruksia 5 (6,3%) ja yhdelle oli asennettu interspinosus-implantti. Aiempi leikkaus ei vaikuttanut potilaiden tyytyväisyyteen de-formiteettikorjauksen tulokseen (p=0.835). Kaikki potilaat olivat leikkaushetkellä anestesiariskiltään enintään luokkaa ASA3. Leikkausta edeltävät ja seu-rantahetkellä todetut ODI, VAS ja SRS-30 mittarien tulokset on avattu taulukossa 2.

49 (62,0%) potilaalla oli vaikea, 16 (20,3%) kohtalainen ja 14 (17,7%) lievä sagittaalinen ryh-tivirhe. 23 potilaalla oli Schwabin luokituksen ra-ja-arvon 30° astetta ylittävä koronaalinen käyryys, joista 20 lumbaalista/torakolumbaalista olivat kes-kimäärin (SD) 40,8°(10,0) ja kolme kaksoiskur-vaa 51,3°(11,4). Ennen leikkausta keskimääräinen


Muuttujan(%) tai mean(SD)

Kaikki (n=79)

Tyytyväinen n=61 (77.2%)

Tyytymätönn=10 (12.7%) p-arvo*

Ikä leikkauksessa vuosia 64,3(10,3) 63.4(11.3) 67,1(4.6) 0.563Naisia n(%) 57 (72,2%) 42(68,9%) 8(80.0) 0.809BMI leikkauksessa kg/m2 27,0(4,4) 27.4(4.4) 25.9(3.4) 0.483

Leikkauksen päädiagnoosi0

Sagittaalinen häiriö 21 (26,6%) 15(25,0) 5 (50%)

0.942

Degeneratiivinen skolioosi 37 (46,8%) 30(48,3) 2 (20%)AIS+degeneraatio 6 (7,6%) 5(8,3) 1 (10%)Parkinsonin tauti tai muu neuromusku-laarisairaus 15 (19,0%) 8(13.1) 2 (20%)

Murtuman jälkitila, vanha luutunut 4 (5,1%) 2(3,3) -High grade spondylolisteesi 1(1,3%) 1(1,7) -

Spinaalistenoosi 44(55.7%) 32(53,3) 8 (80.0) 0.289Liitännäissairaudet

Diabetes 13(16.5%) 9(14.8) 2 (20.0) 0.906Nivelreuma, AS 9(11.4%) 7(11,5) 2 (20.0) 0.733Vaikea keuhkosairaus 8(10.1%) 5(8,2) 1 (10.0) 0.926Osteoporoosi 15(19.0%) 7(11.5) 4 (40.0) 0.075Neuromuskulaarisairaus 15(19.0%) 9(14.8) 3 (30.0) 0.499Depressio 17(21.5%) 10(16,4) 5 (50.0) 0.048*Neuropaattinen kipu 15(19.0%) 9(14.8) 4 (40.0) 0.166 Sairauksien summa5 median(IQR) 1(0-2) 1(0-2) 2(1-3.25) 0.020*

LeikkausmetodiSPO 10 (12.7 %) 8(13.1) 1 (10.0)

0.968Osteotomiat1 39 (49.4 %) 29(47.5) 4 (40.0)ALIF+posterolateraalinen fuusio 30 (38,0 %) 24(39.3) 5 (50.0)

Leikkausvuoto ml mean(SD) 2175 (2047) 2238(2221) 1683(1394) 0.738Fuusiotasot mean(SD) min-max 9.8 (3.8)3-18 9.8(3.8)4-18 8.5(3.2)3-12 0.564Komplikaatiot

Duraleesio, leikkauksessa korjattu 22 (27.8%) 17(27.9) 3 (30%) 0.990Syvä haavainfektio2 7 (8.9%) 7(11.5) - 0.507Hematooma2 4 (5.1%) 3(4.9) - 0.772Keuhkoembolia 6 (7.5%) 5(8.2) 1 (10.0) 0.964Hermon toimintahäiriö 15(19.0%) 13(21.3) 1(10.0) 0.647Tankojen katkeaminen2 10(12.7%) 8(13.1) - 0.318Luun pettäminen junktiossa2 8 (10.1%) 5(8.2) 2 (20%) 0.938Implantin tekninen ongelma3 1 (1.3%) 1(1.6) - -Juurikanavan stenoosin avarrus 1 (1.3%) - 1(10.0) -

Uusintaleikatut potilaat4 26 (32.9%) 19(13.1) 3 (30%) 0.967Readmissiot alle 3 kk, potilaita 13(16.5%) 7(11.5) 5(50.0) 0.001*

Taulukko 1. Selän ryhdinkorjauksella leikattujen potilaiden kuvaileva data.

* Tilastollisesti merkitsevä ero.0 5 potilaalla kaikista oli kaksi päädiagnoosia, esim. murtuman jälkitila ja neuromuskulaarinen sairaus.1 PSO 9, Osteotomia+ 27, Double osteotomia 1, Kombinaatio ALIF + osteotomia 1, Dome osteotomia 12 Vaatinut operatiivisen hoidon 3 Liittimen irtoaminen kahden valmistajan hybridilaitteen yhteydessä4 5 potilaalla enemmän kuin yksi uusintaleikkaus5 Liitännäissairauksien yhteismäärä yksittäisellä potilaalla


Kaikki (n=79)

Tyytyväiset (n=61)

Tyytymättömät (n=10) p-arvo*

ODI ennen leikkausta 51(12)§ 49(12)§ 59(7)# 0.156

ODI 2017 34(20)§ 30(18)§ 53(22)# 0.003*

VAS selkä/alaraaja ennen 72(22)/64(28) 71(19)/61(27) 71(30)/79(15) 0.032/0.053

VAS selkä/alaraaja 2017 29(26)/35(30) 25(24)/32(29) 48(34)/56(28) 0.989/0.245

SRS-30# Total 3,28(0,76) 3.50(0.60) 2,24(0,67) <0.001*

SRS-30 Function 2,97(0,91) 3.18(0.83) 2,12(0,80) 0.002*

SRS-30 Pain 3,43(0.87) 3.62(0.74) 2,50(1,0) 0.001*

SRS-30 Self Image 3,16(0,80) 3.37(0.67) 2,13(0,69) <0.001*

SRS-30 Mental 3,50(0,91) 3.68(0.74) 2,44(1,08) <0.001*

SRS-30 Satisf^ 3,59(1,10) 4.05(0.62) 1,53(0,55) <0.001*

SRS-30 Leikatut 3,39(1,02) 3.72(0.81) 2,04(0,67) <0.001*

Taulukko 2. Mittaritulokset (keskiarvo, keskihajonta) ennen leikkausta ja seurantapisteessä 2017.

*Tilastollinen merkitsevyys One-way ANOVA analyysilla.§ Muutos on tilastollisesti merkitsevä p < 0.001, # p = 0.056# Scoliosis Research Society kysely versio 30. Osiosta 1 huonoin, 5 paras tulos ^Tyytyväisyys hoitoon, Satisfaction with Management

(SD) SVA oli 92.1 (57.3) cm, PI-LL 27.2°(18.4), PT 27.1°(10.5), TPA 29.4°(12.6) ja T1-Slope 31.8°(10.5). 3kk leikkauksesta samat arvot olivat SVA 40.6(38.8) cm, PI-LL 5.9°(12.6), PT 22.0°(10,2), TPA 19,7°(10.0) ja T1-Slope 31.6°(10.0). Kaik-kien muiden muuttujien paitsi T1-Slope (p=0.834) muutos leikkausta edeltävän ja 3kk arvon välillä oli tilastollisesti merkitsevä (p < 0.001). Verrattaessa 1, 2.5 ja 4.5 vuoden aikapisteitä 3 kk arvoihin tilastollises-ti merkitseviä muutoksia postoperatiivisessa tilassa huo-nompaan suuntaan havaittiin 2.5 ja 4,5 vuoden koh-dalla SVA (p=0.004), TPA (p=0.046) sekä 4.5 vuoden kohdalla T1-Slope (p=0.001) mittausten arvoissa. Yhden vuoden mittapisteessä ei missään parametris-sa havaittu tilastollisesti merkitsevää muutosta 3 kk arvoon nähden. TK muuttui lähtöarvosta 30,7°(10,5) postoperatiiviseen 3kk arvoon 44.2°(12.0) (p=0.001) ja sen jälkeen leikkauksen jälkeinen muutos ei ollut tilas-tollisesti merkitsevä (p=0.891). Myös PT ja PI-LL arvot säilyivät 3kk tasoon nähden muuttumattomina (p= 0.608 ja p=0.345). Leikkaushoitoon tyytymättömien potilaiden SVA- ja TPA-lähtöarvot eivät eronneet tyy-tyväisten arvoista tilastollisesti merkitsevästi, mutta kor-jaantuivat huonommin kuin tyytyväisten esim. SVA 3 kk kohdalla keskimäärin (SD) tyytyväisillä 37(38) mm

ja tyytymättömillä 63(45) mm. Suuresta keskiarvon erosta huolimatta ryhmien välille ei voitu osoittaa ti-lastollisesti merkitsevää eroa. PI-LL suhde oli molem-milla ryhmillä samankaltainen lähtötilanteessa ja lop-putulos säilyi Schwabin luokituksen normaalin alle 10° viiterajoissa tyytyväisillä ja tyytymättömillä ilman merkitsevää eroa.

Keskimääräinen (SD) leikkausvuoto oli 2175 (2047) ml ja kirurginen osastohoitojakso 13.5 (8.6) päivää. Yhden meningomyelocelepotilaan revisioleik-kauksen jälkeinen hoitojakso ylitti 2 kk. 34,2% po-tilaista kotiutui suoraan, 54,4% siirtyi jatkohoitoon terveyskeskukseen ja 11.4% erikoissairaanhoidon tasoiseen kuntoutusyksikköön. Suunnittelematto-mia käyntejä ennen 3 kk kontrollia oli 13 (16,5%) potilaalla. Kivun vuoksi käyntejä oli 9, joista 4 johti uusintaleikkaukseen: kaksi yläkiinnityksen murtu-man, yksi junktion lateraalisen hermopinteen ja yksi hybridilaitteen irronneen liittimen vuoksi. Yksittäi-siä käyntejä oli Marevan-hoidon aikaisen syvän ala-raajalaskimotukoksen, haavainfektion, eteisvärinän ja haavan serooman takia.

Uusintaleikkauksia tehtiin 26 (32,9%) potilaalle. Perioperatiivisista komplikaatioista tavallisin oli duran vaurio ja spinaalikanavan avarrusalueella olevat leesiot


havaittiin ja suljettiin primaarileikkauksessa. Yksi du-ravaurio liittyi aiemmin laitetun sublaminaarivaijerin poistoon, ja se vaati uuden leikkauksen ja avarruksen vauriokohdan ja likvorvuodon paikantamiseksi. Leik-kauksen jälkeisellä 3 kk jaksolla todettiin 6 (7,5%) keuhkoveritulppaa, leikkausta vaatineita syviä in-fektioita 7 (8,9%) ja hematoomia 4 (5,1%). Yhtään sydän- tai aivoinfarktia ei todettu leikkauksen jälkei-seen 3 kk poliklinikkakäyntiin mennessä. Leikkauk-sen jälkeen toiminnallisesti palautuvia hermovenytys-oireita oli 10 (12.7%) potilaalla, neljälle (5.1%) jäi pysyvä lannehermovaurio ja yhdelle (1.3%) selkäyti-men infarktin aiheuttama parapareesi. Pysyvistä vau-rioista huolimatta kaikki viisi potilasta kuntoutuivat apuvälineillä eri tasoiseen itsenäiseen liikuntakykyyn. Proksimaalisen junktion pettäminen (PJF) johti leikkaushoitoon 8 (10,1%) potilaalla ja seurannassa on kaksi (2.5%) potilasta, joilla on instrumentaati-on proksimaalisen junktion oireeton kompressio-murtuma. Kuudella potilaista oireileva PJF tuli alle vuosi primaarileikkauksesta (0,5-8kk) ja kahdella muulla 1,5 ja 4 vuotta leikkauksesta. Distaaliseen junktioon ei liittynyt yhtään murtumaa tai kiinni-tyksen pettämistä. 64 (81,0%) instrumentaation alaosan kiinnityksistä tehtiin suoliluun takaharjaan SI-nivelen ylittävällä yhdistäjällä ja 12 (15,1 %) S1- tai L6-nikamaan. 10 (12,7%) potilaan katkenneet tangot vaativat uusintaleikkausta. Tangot katkesivat 6kk-5vuoden välillä, ja kahdella neuromuskulaarista ryhdinmenetystä sairastavalla potilaalla tangot kat-kesivat kahdesti. Näistä kymmenestä potilaasta kuu-della oli kaksi pitkää 6,35 mm kromikobolttitankoa, ja neljällä kaksi 6,35 mm titaanitankoa. Vain yhdelle potilaalle oli tehty ALIF ja posterolateraalinen luudu-tus, ja tangot murtuivat korkeaenergisessä traumassa. Muille oli tehty L4 osteotomia ( n=7) tai Smith-Pe-tersen-osteotomiat (n=2). Viidellä (6,3%) potilaalla oli yksittäinen tanko poikki seuranta-aikana ilman uusintaleikkauksen tarvetta.

Potilaista 61 (77,2%) oli tyytyväisiä leikkaukseen tai tulisi samaan leikkaukseen uudelleen. Tyytymättö-miä oli potilaista 10 (12,7%) ja 8 (10,1%) ei osannut sanoa kantaansa hoitoon tai leikkaukseen uudelleen tuloon. Tyytymättömissä potilaissa oli merkitsevästi enemmän (p=0.02) potilaita joilla oli useita perussai-rauksia kuin tyytyväisissä. SRS-30 kyselyn leikattujen kysymyksissä (24-30) korkeimmat pisteet tulivat sekä tyytyväisten että tyytymättömien potilaiden joukos-sa kivun lievityksestä ja ero muihin leikattujen osion kysymyksiin oli tilastollisesti merkitsevä (p=0.001).

Pohdinta

Potilasmateriaalimme edusti kirjallisuudessa tois-tuvasti kuvattua aikuispotilaiden joukkoa keski-iäl-tään, liitännäissairauksiltaan, kehon massaindeksil-tään ja sukupuolijakaumaltaan. Leikkausdiagnoosit ja metodit olivat myös yhtenevät kirjallisuudessa kuvattuihin laajoihin aineistoihin (12,18,19). Suu-rimmalla osalla potilaistamme radiologinen defor-miteetti oli vaikea tai keskivaikea, ja toimintaky-ky- ja kipumittarit ODI ja VAS osoittivat ennen leikkausta merkittävää haittaa.

Radiologiset sagittaalista ryhtiä kuvaavat muuttujat korjaantuivat leikkauksilla metodista riippumatta tilas-tollisesti merkitsevästi, tosin huonommin niillä potilail-la, jotka jäivät tyytymättömäksi lopputulokseen. Glo-baalia balanssia kuvaavaavien muuttujien SVA ja TPA heikkeneminen havaittiin 2.5 ja 4.5 vuoden seuran-tapisteessä, mutta PI-LL leikkaustulos säilyi muuttu-mattomana. Ilmiö liittynee siihen, että kirurgisen kor-jauksen kohteena on radiologinen sagittaalinen linjaus (alignment) ja korjaus kohdistuu LL muuttamiseen, mutta varsinainen sagittaalinen balanssi heikkenee iän ja lihasrappeuman myötä (15,20). Ruotsalaisten Es-kilsson et al. julkaisema pedikkelin subtraktio-osteo-tomialla (PSO) leikattujen potilaiden aineisto vastasi rakenteeltaan hyvin lähelle omaa aineistoamme. He ra-portoivat duravaurioita 18%, hermon toimintahäiriöi-tä 11% ja keuhkoveritulppia alle 1%:lla potilaista, jotka olivat vähäisempiä kuin omassa aineistossamme. Yhtä-läisiin komplikaatiolukuihin tutkimuksissa päädyttiin tankojen katkeamisen, leikkausvuodon, uusintaleik-kausten ja syvien infektioiden suhteen (19). Omassa aineistossamme ei ollut yhtään distaalisen junktion pettämistä ja PJF määräkin oli vähäisempi kuin göte-borgilaisten raportoima 14%. Ruotsalaisessa aineistossa yli puolet osteotomiaan liitetyistä instrumentaatioista päättyi L5 tai S1 tasolle. Omassa aineistossamme käy-timme Bridwell et al. (21) ja Tsuchiya et al. (22) ku-vaamia instrumentaation laajuuden perusteita ja suurin osa fuusioista oli instrumentoitu S1- tai L6-nikamaan tai iliumiin.

Hart et al. julkaisema (23) tutkimus siitä, että ris-tiluuhun ja iliumiin instrumentoitu aikuisten defor-miteetin fuusio ja koko lannerangan jäykistyminen ei heikennä potilaan toimintakykyä tai tyytyväisyyttä merkittävästi, tukee oman aineistomme havaintoja.

Komplikaatioita on kuvattu eri julkaisuissa hyvin vaihtelevasti, joten eri aineistojen yksityiskohtainen vertailu on työlästä. Cho et al. kuvasivat revisioleik-


kausaineiston ja siinä komplikaatioiden riskitekijöiksi nousivat yli 60 vuoden ikä, leikkausvuoto yli 2 litraa, PSO ryhdinkorjauksen tekniikkana, liitännäissairauk-sia kaksi tai enemmän, kehon massaindeksi yli 30 kg/m2, torakolumbaalisen skolioosin muutos yli 20° tai preoperatiivisesti yli 30° lordoosin korjaus (24). Omassa aineistossamme tyypillisin myöhäiskomplikaatio, tan-kojen katkeaminen, liittyi osteotomioihin ja altistavana tekijänä olivat kromikoboltti tankomateriaalina, vain kahden tangon rekonstruktio, revisioleikkaus ja rangan neurogeenisen hallinnan puute. Hamilton et al. kuva-sivat (25) tangon katkeamisia 14.9%, joka vastaa omaa aineistoamme kun myös konservatiivisesti hoidetut yksittäisten tankojen katkeamat otetaan lukuun. Ikä, vuoto, BMI, oheissairauksien määrä tai koronaalinen käyryys eivät vaikuttaneet aineistossamme merkittävästi komplikaatioihin, mutta voimakkaaseen lordoosin kor-jaukseen liittyi hermovenytysoireita. Passias et al (26) kuvasivat ensimmäisen kolmen postoperatiivisen kuu-kauden aikana suunnittelemattomia uusintakäyntejä 9.5% potilaista. He totesivat, että uusintakäynnit vai-kuttivat tulosmittareihin siten, että leikkauksen hyöty koheni, mutta ei yhtä hyvin kuin niillä potilailla jotka eivät tarvinneet suunnittelemattomia uusintakäyntejä. Omassa aineistossamme hoitoon tyytymättömillä poti-lailla oli tilastollisesti merkitsevästi enemmän ylimääräi-siä käyntejä, ja toimintakyvyn paraneminen ODI-mit-tarilla jäi heikommaksi kuin vertailuryhmällä.

Potilaiden tyytyväisyyttä deformiteettileikkauk-sen tulokseen on mitattu eri tavoin. Hamilton et al. (27) totesivat että potilaiden tyytyväisyys ryh-dinkorjausleikkauksen jälkeen korreloi vain koh-talaisesti elämänlaatumittareihin eikä lainkaan ra-diologisiin muutoksiin tai komplikaatioihin. Oma aineistomme tukee tätä, sillä tyytymättömyyden ti-lastollisesti merkitseviksi selittäjiksi osoittautuivat vain depressio, useat liitännäissairaudet ja tarve suun-nittelemattomiin uusintakäynteihin eri syistä. Vaikka leikkaustyyppien, yksittäisten liitännäissairauksien tai komplikaatioiden suhteen ei saatu tilastollisesti mer-kitsevää eroa tyytyväisten ja tyytymättömien ryhmien välille, erot olivat selkeitä toimintakykyä ja elämän-laatua mittaavien ODI ja SRS-30 mittareiden välillä. Tämä havainto puoltaa mittareiden käyttöä hoidon eri vaiheissa pitkäaikaisen tuloksen havaitsemiseksi. Hamilton et al. mukaan potilaan odotukset ja hoi-tosuhde leikanneeseen kirurgiin ovat merkitsevimpiä potilaan tyytyväisyyden selittäjiä, jota oma aineistom-mekin tukee. Aineistomme tyytymättömillä potilailla oli leikkauksen tulokselle eri odotukset kuin annetus-

sa leikkausinformaatiossa. Iäkkäiden potilaiden koh-dalla myös hitaasti alkavat muistisairaudet ja geraste-nia vaikuttivat persoonallisuuserojen lisäksi kirurgin ja potilaan väliseen kommunikaatioon odottamat-tomalla tavalla. Nämä ovat ilmiöitä, joita on vaikea saada kiinni potilaskertomustietojen tai tässä aineis-tossa käytettyjen preoperatiivisten kyselymittareiden avulla ja ne avautuivat tässä tutkimuksessa jälkikäteen epäonnistuneita hoitoprosesseja läpikäytäessä. Ryhti-virheelle spesifin ja potilaan psykologista tilaa kar-toittavien mittareiden lisääminen hoidon suunnitte-lun vaiheeseen tällä potilasryhmällä saattaisi auttaa tunnistamaan ongelmatilanteet. Tutkimustyössä ja muissa sairausryhmissä käytössä oleva tietoon perus-tuva kirjallinen suostumus voisi parantaa potilaan omaksumaa leikkausinformaatiota hyödyistä ja ris-keistä myös selkäleikkauksissa (28).

Eskilsson et al (19) totesivat merkittävän eron tyytyväisyydessä, kun ryhdinkorjauksen aihe oli joko aiemmin leikattu lanneselän flat-back-asentoinen fuusio (huonompi tulos) tai leikkaamaton aikuisten deformiteeteilla (parempi tulos). Heillä koko aineis-tossa, joka vastaa omaa aineistoamme, tyytyväisten osuus oli 55% ja tyytymättömien 20% kun kysyttiin, onko oirekuva parempi, paljon parempi vai huonom-pi kuin ennen leikkausta. Vastaavaa aiemmin alaselän luudutusleikattujen huonompaa tulosta osteotomian jälkeen ei havaittu omassa aineistossamme. Elsama-dicy et al julkaisivat lanneselän 1-2 välin luudutuksen ja dekompression läpikäyneiden potilaiden aineiston, jossa vuoden kohdalla 69% naisista ja 82% miehistä oli tyytyväisiä tai tulisi samaan leikkaukseen uudel-leen. Omat rangan ryhtivirhekorjausten aineistom-me lukemat 77% tyytyväisiä ja 13% tyytymättömiä osoittaa hyvää tulosta verrattuna aiemmin julkaistui-hin tutkimuksiin.

Tutkimuksemme heikkoutena voi pitää pientä ja hitaasti kertynyttä aineistoa. Vahvuutena on se, että tämä aineisto kuvaa vain yhden instituution aineistoa verkostoituneen leikkaajatiimin osalta. Leikkaukset on tehty samojen kirurgien tiimillä yhtenäisillä in-dikaatioilla, ja muutokset leikkaustekniikoissa myö-täilevät kansainvälistä kehitystä ja julkaistuja hoidon tuloksia. Lisätutkimuksia tarvitaan ryhtivirheelle spe-sifin SRS-30 mittarin hyödystä leikkausta edeltävässä riskinarviossa. Mittari on saatavilla lisäosana Suomen kansallisen selkärekisterin tietosisältöön.


Yhteenveto

Aikuisten selän ryhtivirheiden kirurgialla saavute-taan hyviä tuloksia tutkimusnäyttöön perustuvilla tekniikoilla ja tarkalla potilasvalinnalla. Leikkauk-seen tyytyväisten potilaiden osuus aineistossamme oli korkea ja tärkein tyytyväisyyttä selittävä muuttuja oli kivun lievittyminen. Depressio ja useat liitännäis-sairaudet vaikuttivat negatiivisesti lopputulokseen. ODI ja VAS mittarit eivät pystyneet erottelemaan ennalta leikkaukseen tyytymättömien ja tyytyväisten joukkoa. Vaativaan ryhdinkorjaukseen tulevien poti-laiden kognitiivista sekä psykologista toimintakykyä ja leikkauksen odotuksia kartoittavat mittarit ja in-formaatio ovat seuraava kehitysaskel tämän aineiston analyysin perusteella.

Viitteet

1. Aebi M. The adult scoliosis. Eur Spine J. 2005;14(10):925-48.

2. Diebo BG, Varghese JJ, Lafage R, et al. Sagittal alignment of the spine: What do you need to know? Clin Neurol Neurosurg 2015;139:295-301.

3. Kyrölä K, Repo J, Mecklin JP, Ylinen J, Kautiainen H, Häkkinen A. Spinopelvic Changes Based on the Simplified SRS-Schwab Adult Spinal Deformity Classification: Rela-tionships with Disability and Health-related Quality of Life in Adult Patients with Prolonged Degenerative Spinal Disorders. Spine (Phila Pa 1976) 2017 Aug 1. doi: 10.1097/BRS.0000000000002370. [Epub ahead of print]

4. Fehlings MG, Tetreault L, Nater A, Choma T, Harrop J, Mroz T et al.

The Aging of the Global Population: The Changing Epidemi-ology of Disease and Spinal Disorders. Neurosurgery. 2015;77 Suppl 4:S1-5.

5. Negrini A, Negrini MG, Donzelli S, Romano M, Zaina F, Negrini S. Scoliosis-Specific exercises can reduce the progression of severe curves in adult idiopathic scoliosis: a long-term cohort study. Scoliosis. 2015 Jul 11;10:20. doi: 10.1186/s13013-015-0044-9. eCollection 2015.

6. García-Ramos CL, Obil-Chavarría CA, Zárate-Kalfópulos B, Rosales-Olivares LM, Alpizar-Aguirre A, Reyes-Sánchez AA. Degenerative adult scoliosis. Acta Ortop Mex. 2015 Mar-Apr;29(2):127-38.

7. Passias PG, Jalai CM, Line BG et al. Patient profiling can identify patients with adult spinal deformity (ASD) at risk for conversion from non-operative to surgical treatment: initial steps to reduce ineffective ASD management. Spine J. 2017; pii: S1529-9430(17)30318-2. doi: 10.1016/j.spinee.2017.06.044. [Epub ahead of print]

8. Pizones J, Pérez Martin-Buitrago, Perez-Grueso FJ et al. Function and Clinical Symptoms are the Main Factors that

Motivate Thoracolumbar Adult Scoliosis Patients to Pursue Surgery. Spine 2017;42(1):E31-E36

9. Sciubba DM, Yurter A, Smith JS, et al. A comprehen-sive review of complication rates after surgery for adult deformity: a reference for informed consent. Spine Deform

2015;3:575–94.

10. Pellisé F, Vila-Casademunt A, Núñez-Pereira S et al. The Adult Deformity Surgery Complexity Index (ADSCI): a valid tool to quantify the complexity of posterior adult spinal deformity surgery and predict postoperative complications. Spine J. 2017; pii: S1529-9430(17)30316-9.

11. Faraj SSA, van Hooff ML, Holewijn RM, Polly DW Jr, Haanstra TM, de Kleuver M. Measuring outcomes in adult spinal deformity surgery: a systematic review to identify current strengths, weaknesses and gaps in patient-reported outcome measures. Eur Spine J. 2017;26(8):2084-2093.

12. Passias PG, Jalai CM, Worley N et al. Adult Spinal Deformity: National Trends in the Presentation, Treatment, and Perioperative Outcomes From 2003 to 2010. Spine Deform. 2017;5(5):342-350.

13. Blondel B, Wickman AM, Apazidis A, Lafage VC, Schwab FJ, Bendo JA. Selection of fusion levels in adults with spinal deformity: an update. Spine J. 2013;13(4):464-74

14. Schwab FJ, Blondel B, Bess S, et al. Radiographical spinopelvic parameters and disability in the setting of adult spinal deformity: a prospective multicenter analysis. Spine (Phila Pa 1976) 2013;38:E803-12.

15. Kyrölä K. Selän sagittaalibalanssin häiriöt. Suom Ortop Traumatol. 2017; Vol 40:2:104-113.

16. Protopsaltis T, Schwab F, Bronsard N, et al. The T1 pelvic angle, a novel radiographic measure of global sagittal deformity, accounts for both spinal inclination and pelvic tilt and correlates with health-related quality of life. J Bone Joint Surg Am 2014;96:1631-40.

17. Kyrölä K, Järvenpää S, Ylinen J, Mecklin JP, Repo JP, Häkkinen A. Reliability and Validity Study of the Finnish Adaptation of Scoliosis Research Society Questionnaire Version SRS-30. Spine (Phila Pa 1976). 2017;42(12):943-949.

18. Wang G, Hu J, Liu X, Cao Y. Surgical treatments for de-generative lumbar scoliosis: a meta analysis. Eur Spine J. 2015 Aug;24(8):1792-9.

19. Eskilsson K, Sharma D, Johansson C, Hedlund R. Pedicle subtraction osteotomy: a comprehensive analysis in 104 patients. Does the cause of deformity influence the outcome? J Neurosurg Spine. 2017 Jul;27(1):56-62.

20. Le Huec JC, Faundez A, Dominguez D, Hoffmeyer P, Aunoble S. Evidence showing the relationship between sagittal balance and clinical outcomes in surgical treatment of degenerative spinal diseases: a literature review. Int Orthop. 2015 Jan;39(1):87-95.

21. Bridwell KH. Selection of instrumentation and fusion levels for scoliosis: where to start and where to stop. J Neurosurg Spine. 2004 Jul;1(1):1-8.

22. Tsuchiya K, Bridwell KH, Kuklo TR, Lenke LG, Baldus C. Minimum 5-year analysis of L5-S1 fusion using sacropelvic fixation (bilateral S1 and iliac screws) for spinal deformity. Spine (Phila Pa 1976). 2006 Feb 1;31(3):303-8.


23. Hart RA, Hiratzka J, Kane MS et al. Stiffness After Pan-Lumbar Arthrodesis for Adult Spinal Deformity Does Not Significantly Impact Patient Functional Status or Satisfaction Irrespective of Proximal Endpoint. Spine 2017;42(15):1151-1157.

24. Cho SK, Bridwell KH, Lenke LG et al. Major complications in revision adult deformity surgery: risk factors and clinical outcomes with 2- to 7-year follow-up. Spine 2012;37(6):489-500.

25. Hamilton DK, Buza JA 3rd, Passias P et al. The Fate of Patients with Adult Spinal Deformity Incurring Rod Fracture After Thoracolumbar Fusion. World Neurosurg. 2017 Jul 20. pii: S1878-8750(17)31161-0.

26. Passias PG, Klineberg EO, Jalai CM et al. Hospital Readmission Within 2 Years Following Adult Thoracolum-bar Spinal Deformity Surgery: Prevalence, Predictors, and Effect on Patient-derived Outcome Measures. Spine 2016;41(17):1355-64.

27. Hamilton DK, Kong C, Hiratzka J et al. Patient Satisfaction After Adult Spinal Deformity Surgery Does Not Strongly Correlate With Health-Related Quality of Life Scores, Radio-graphic Parameters, or Occurrence of Complications. Spine 2017;42(10):764-769.

28. Mauffrey C, Prempeh EM, John J, Vasario G. The influence of written information during the consenting process on patients’ recall of operative risks. A prospective randomised study. Int Orthop. 2008;32(4):425-9.


Metalli-metalli liukupintaisten lonkan varrellisten ja pinnoite-tekonivelten luksaatiot

Simo Miettinen1, Tatu Mäkinen2,5, Inari Laaksonen3, Keijo Mäkelä3, Heini Huhtala4, Jukka Kettunen1, Ville Remes2,5

1. Kuopion yliopistollinen sairaala 2. Helsingin yliopistollinen keskussairaala 3. Turun yliopistollinen keskussairaala 4. Tampereen yliopisto, Yhteiskuntatieteiden tiedekunta5. Pihlajalinna Oy, Helsinki, Finland

Dislocation of large-diameter head (LDH) metal-on-metal (MOM) total hip arthro-plasty (THA) or hip resurfacing arthroplasty (HRA) is a rare complication. Aim of this study was to find out the incidence and risk factors for dislocation of LDH MOM THAs and HRAs. This retrospective analysis consisted of 4,038 cementless LDH MOM THAs and HRAs. There were 3,207 THAs in 2,912 patients and 831 HRAs in 757 patients. The end of follow-up was revision due to dislocation. Study was designed as a case-control study and a threefold stratified randomized control group was formed. Demographic data was collected and radiological analyzes were performed. There were 26/3,207 (0.8%) early dislocations in the THA group and 6/831 (0.7%) in the HRA group (p=0.9). Most of the LDH THA dislocations occurred in a group of head size ≤38mm (18/26) (p<0.001). In the dislocated hips, there were more dysplastic acetabula and post-traumatic hips than there were in the control group (p=0.036). In the dislocation group, the mean acetabulum component anteversion angle was 19.6 (SD 13.4, range -12.0 - 40.0) degrees and in the control group 23.2 (SD 10.4, range -3.0 - 58.0) degrees (p=0.006). 7/32 (21.8%) of the dislocated THAs needed a revision surgery and mean time to revision from the index surgery was 1.2 (SD 2.6, min 3 days - max 7.0) years. Dislocations occurred more often in THAs head size ≤38mm and in THAs were acetabulum component had smaller anteversion angle. Hip dysplasia was a risk factor for dislocation.

Johdanto

Toisen sukupolven metalli-metalli liukupintaiset lonkan tekonivelet tuotiin markkinoille 1990-luvulla ja niiden käyttö lisääntyi nopeasti 2000-luvun alku-puolella (1,2). Metalli-metalli liukupintaisten tekoni-velten ison nuppikoon todettiin vähentävän tekoni-velen sijoiltaanmenoja eli luksaatioita, joita esiintyi muovi-metalli liukupintaisilla pienemmän nuppi-koon tekonivelillä (1,3). Lonkan tekonivelen luk-

saatioita on todettu pieninuppisilla (≤32mm) muo-vi-metalli liukupareilla 1-11 %:lla ja isonuppisilla (≥38mm) metalli-metalli liukupareilla luksaatioita on todettu hyvin vähän (<1 %) tai ei ollenkaan hetero-geenisissä lähdeaineistoissa (1, 4-8).

Luksaatioiden tunnettuja riskitekijöitä ovat nais-sukupuoli, korkea ikä, neuromuskulaarinen sairaus tai kognitiivinen sairaus, päihteiden käyttö, aiempi lonkkaleikkaus ja lonkan alueen pehmytkudos tai luudefekti (9). Lonkkanivelen dysplasia tai tekni-


nen virhe leikkauksessa, kuten komponentin vir-heellinen asento tai rotaatiokeskipisteen merkittävä muutos, ovat myös riskitekijöitä luksaatiolle (10,11). Lonkkamaljan poikkeava muoto vaikeuttaa aceta-bulum-komponentin oikeaoppista asemointia ja on siten riskitekijä luksaatiolle (12).

Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää lonkan metalli-metalli liukupintaisten varrellisten ja pinnoite-tekonivelten luksaatioiden esiintyvyys ja riskitekijät. Huomioitavaa on, että nykysuositusten mukaan metalli-metalli liukupareja ei tulisi käyttää niihin liittyvien vakavien ongelmien vuoksi (13).


Tässä retrospektiivisessa monikeskustutkimuksessa tutkittiin tammikuun 2004 ja joulukuun 2009 vä-lisenä aikana Helsingin yliopistollisessa keskussai-raalassa, Turun yliopistollisessa keskussairaalassa ja Kuopion yliopistollisessa sairaalassa leikatut semen-tittömät metalli-metalli liukupintaiset lonkan varrel-liset ja pinnoite-tekonivelet. Tekoniveliä oli yhteen-

sä 4038 kappaletta, joista varrellisia tekoniveliä oli 3207 kappaletta (2912 potilasta) ja pinnoite-tekoni-veliä oli 831 kappaletta (757 potilasta). Luksaatioi-den esiintyvyys ja niille altistavat tekijät selvitettiin tutkimalla potilaiden demografiset tiedot, joita olivat ikä, sukupuoli ja luksaatioille altistavat sairaudet sekä muut tekijät (kuten leikkausindikaatiot, luun laatua heikentävät sairaudet tai lääkkeet, päihteiden käyttö, neurologiset sairaudet) (Taulukko 1).

Tutkimusaineistossa todettiin 32/4038 (0,8 %) lonkan tekonivelen luksaatiota. Tälle ryhmälle muo-dostettiin kooltaan kolminkertainen kontrolliryhmä (n=96), joka vakioitiin iän, sukupuolen, tekoniveltyy-pin ja sairaalan suhteen. Kontrolliryhmä satunnais-tettiin niistä tekonivelistä (4006 kappaletta), joilla ei todettu luksaatiota seuranta-aikana. Luksaatio-ryh-mässä oli neljä erimallista varrellista tekoniveltä ja saman verran oli erimallisia pinnoite-tekoniveliä.

Eettisen toimikunnan puoltava lausunto tut-kimukselle on myönnetty Turun yliopistosta (ETMK: 78/1801/2013).

Taulukko 1. Demografiset tiedot


Radiologiset menetelmät

Radiologiset mittaukset ja analyysit tehtiin lantion ja lonkan natiiviröntgenkuvista, jotka otettiin seisten preoperatiivisesti ja postoperatiivisesti kolmen kuu-kauden kuluttua leikkauksesta. Lonkan dysplasiaa ar-vioitiin lantion natiiviröntgenkuvista tavallisimmin käytettyjen ja tunnetuimpien luokittelujen, kuten Crowe-luokkitelun ja Center-Edge-kulman avulla. Crowe-luokittelun mukaisesti Crowe tyyppi I:ssa on <50 % subluksaatio reisiluun päässä, tyyppi II:ssa subluksaatio on 50-74 %, tyyppi III:ssa on 75-99 % sublukaatio ja tyyppi IV:ssa on täydellinen luksaatio (14). Center-edge-kulma (CE) määritelmän mukai-sesti CE-kulma <20-astetta on dysplastinen (15).

Acetabulumin syvyys-leveys -suhde (acetabular depth-width ratio=ADR) määritettiin natiivikuvista ja aiemmassa tutkimuksessa normaalirajojen on todettu olevan miehillä 0,235 ja naisilla 0,233 (16). Lisäksi mi-tattiin reisiluunpään ulkonema -indeksi (femoral head extrusion index=FHEI), missä normaali lonkkamaljan kattoisuus on 75-100 % suhteessa reisiluun päähän (17). Reisiluun kaulakulma mitattiin preoperatiivisista lantion natiiviröntgenkuvista.

Acetabulumin katon luurakenteen on todettu muuttuvan nivelrikon johdosta (19). Erityyppiset ace-tabulumin luurakenteet luokiteltiin Dorrin kuvamaan kolmeen tyyppiin (A, B ja C) lantion natiiviröntgenku-vasta suoritetun analyysin perusteella (18).

Lonkan tekonivelleikkauksen onnistumisen kan-nalta tärkeitä tekijöitä ovat jalan pituuden säilyttämi-nen, lonkan offsetin palauttaminen ja lonkan anatomi-sen rotaatiokeskipisteen palautus (21, 22). Jalan pituus ja lonkan offset mitattiin seisten otetusta lantion natii-viröntgenkuvasta (23, 24). Rotaatiokeskipisteen mit-taamiseen käytettiin Fessyn kuvaamaa mittaustapaa lantion natiiviröntgenkuvista (25).

Acetabulum-komponentin inklinaatio-kulma mi-tattiin Widmerin kuvaamalla tavalla ja anteversio-kul-ma Murrayn kuvaamalla tavalla pre- ja postoperatiivi-sesti otetuista lantion natiiviröntgenkuvista (26, 27). Inklinaatio ja anteversio-kulmien osuminen Lewinne-kin kuvaamalle ns. safe zonelle (5–25° anteversio-kul-ma and 30–50° inklinaatio-kulma) tutkittiin (28).

Radiologiset mittaukset ja analyysit suoritettiin Picture archiving and communication systems (PACS) ohjelmistoilla. Helsingin yliopistollisessa keskussai-raalassa oli käytössä Agfa IMPAX (ver. 6.5.2.657) ja Kuopion sekä Turun yliopistollissa keskussairaaloissa Sectra Workstation IDS7 (ver.15.1.8.5).


Intra- ja interobserver-mittaukset tehtiin siten, että tutkija (S.M.) teki samat mittaukset satunnaistetus-ti osalle tutkimusryhmän potilaista kahden kuukau-den kuluttua ensimmäisistä mittauksista uudelleen ja toinen tutkija (J.K.) teki myös vastaavat mittaukset. Bland-Altman–analyysia käytettiin mittauseroavai-suuksien havaitsemiseen. Ryhmien väliset erot tutkit-tiin Fisherin testillä sekä khiin neliö -testillä. Jatkuvien muuttujien vertailu tehtiin Mann-Whitney U-testil-lä. Tilastollinen merkitsevyyden raja oli p-arvo <0.05. Tutkimusdata analysoitiin SPSS-tilasto-ohjelmistolla (SPSS Inc., Chicago, IL, USA. Ver 21.0.0, IBM).

Tulokset

Lonkan varrellisissa tekonivelissä todettiin 26/3207 (0,8 %) luksaatiota ja pinnoite-tekonivelissä 6/831 (0,7 %) luksaatiota (p=0,9). Keskimääräinen seuran-ta-aika luksaatio-ryhmässä oli 5,7 vuotta (SD 1,5; vaihteluväli 2,0 – 7,9 vuotta) ja kontrolliryhmäs-sä 4,5 vuotta (SD 1,8; vaihteluväli 1,7 – 7,8 vuotta) (p=1,0). Potilaiden keski-ikä luksaatio-ryhmässä oli 59,5 vuotta (SD 8,5; vaihteluväli 37,0 – 80,0 vuotta) ja kontrolliryhmässä 59,1 vuotta (SD 9,0; vaihteluvä-li 37,0 – 79,0 vuotta). Demografiset tiedot ovat yksi-tyiskohtaisesti lueteltuna Taulukossa 1.

Keskimääräinen seuranta-aika uusintaleikkauk-seen mistä tahansa syystä oli luksaatio-ryhmässä oli 1,1 vuotta (SD 2,2; vaihteluväli 1 päivä – 7,0 vuotta) ja kontrolliryhmässä 0,4 vuotta (SD 0,5; vaihtelu-väli 22 päivää – 1,5 vuotta) (p=0,635). Kaikkiaan 7/4038 (0,2 %) tekoniveltä uusintaleikattiin luksaa-tion vuoksi. Keskimääräinen seuranta-aika uusinta-leikkaukseen luksaation vuoksi oli 1,2 vuotta (SD 2,6; vaihteluväli 3 päivää – 7,0 vuotta). Näistä uu-sintaleikkauksista 5/7 (71 %) tehtiin <2 kuukautta primaarin tekonivelleikkauksen jälkeen. Uusintalei-katuista potilasta 6/7 oli leikattu posterolateraalises-ta avauksesta. Vain yksi pinnoite-tekonivel uusittiin luksaation vuoksi ja uusituista varrellisesta tekonive-listä vain yhden nuppikoko oli yli 38mm.

Radiologisissa mittauksissa CE-kulmat, rei-siluun kaulakulmat ja FHEI sekä ADR olivat sa-manlaiset molemmissa ryhmissä eikä tilastollisesti merkittäviä eroja todettu (Taulukko 2). Crowen luo-kittelun mukaisissa mittauksissa acetabulumin dysp-lasiaa ei todettu luksaatio-ryhmässä kontrolliryh-mää enemmän (Taulukko 2). Rotaatiokeskipisteen


palautumisessa, jalan pituuseroissa ja lonkan offsetis-sa ei myöskään todettu tilastollisesti merkittäviä eroja ryhmien välillä (Taulukko 2). Acetabulumin luuraken-ne poikkesi ryhmien välillä siten, että Dorr A-tyyppiä oli enemmän luksaatioryhmässä (Taulukko 2).

Acetabulum-komponentin anteversio-kulma oli luksaatio-ryhmässä keskimäärin 19,6 astetta (SD 13,4; vaihteluväli -12,0 – 40,0 astetta) ja kontrol-liryhmässä 23,2 astetta (SD 10,4; vaihteluväli -3,0 – 58,0 astetta) (p=0,006). Inklinaatio-kulmassa ei todettu ryhmien välillä tilastollisesti merkitsevää eroa (Taulukko 2). Acetabulum-komponenttien si-jaintia Lewinnekin safe zonella tutkittaessa todet-tiin, että luksaatio-ryhmässä komponentit olivat safe zonella 13/32 (40,6 %) ja kontrolliryhmässä

40/96 (41,7 %) tapauksista (p=0,917). Luksaation vuoksi uusintaleikatuista komponenteista vain yksi oli Lewinnekin safe zonella.

Intra- ja interobserver-mittaukset olivat hyväksyt-tävällä tasolla eikä tilastollisesti merkittäviä eroja mit-tausten välillä todettu.

Pohdinta

Lonkan tekonivelen luksaatio on kohtalaisen yleinen komplikaatio pienen nuppikoon (≤32mm) tekonive-lissä ja sen prevalenssi on vaihdellut aineistosta riip-puen 0,3 – 10 % välillä primaari-tekonivelissä (1, 4, 29). Eräässä suuressa rekisteritutkimuksessa luksaa-tion vuoksi tehtyjen uusintaleikkausten osuus oli eri-

Taulukko 2 . Radiologiset mittaukset


kokoisilla nupeilla keskimäärin ≤2,5 % 12 vuoden seuranta-aikana (30). Sen lisäksi että lonkan teko-nivelen luksaatiot ovat harmillisia komplikaatioita sekä potilaan että kirurgin kannalta, ovat ne myös yhteiskunnallisesti kalliita. Erään arvion mukaan luksaation vuoksi tehtävät uusintaleikkaukset edus-tavat n. 10 %:a kaikista lonkan tekonivelen uusin-taleikkauksista (32). Tässä tutkimuksessa suurin osa luksaatiosta tapahtui alle kuuden kuukauden kuluessa primaarileikkauksesta ja suurin osa myös hoitui ilman uusintaleikkausta.

Luksaatiomekanismin syyn selvittäminen on oleellisin asia ennen uusintaleikkauspäätöstä. Tun-nettuja luksaation riskitekijöitä ovat kirurginen avaus ja -tekniikka, leikkausdiagnoosi, tekonivelen tyyppi, lonkan anatomia ja potilaan komplianssi sekä muut sairaudet (31).

Potilaskohtaiset riskitekijät luksaatiolle tulee tie-dostaa jo ennen ensimmäistä tekonivelleikkausta ja myös postoperatiivisesti riskitekijät tulee huomioida jatkokuntoutuksessa. Korkean iän on todettu olevan itsenäinen riskitekijä lonkan tekonivelen luksaatiol-le, syynä tälle on pidetty heikentynyttä lihastonusta ja koordinaatiota sekä postoperatiivisten ohjeiden nou-dattamis- ja ymmärtämisvaikeutta (33-36). Tutkimuk-sessamme potilaiden keski-ikä oli varsin nuori molem-missa ryhmissä, joten iän ei todettu olevan riskitekijä. Neuromuskulaariset sairaudet, kognition heikkous ja alkoholin sekä päihteiden runsas käyttö ovat tunnettuja riskitekijöitä luksaatioille (31, 36, 37). Tässä tutkimuk-sessa ei todettu tilastollisesti merkitsevää eroa ryhmien välillä edellä mainittujen riskitekijöiden osalta.

Kirurgisista tekijöistä luksaatioriskiin vaikutta-via tekijöitä ovat avaus, pehmytkudosten käsittely ja haavan sulku sekä kirurgin kokemus (37). Posteriori-seen avaukseen liittyy 2,0 – 5,8 %:n, anterolateraali-seen 2,2 – 2,3 %:n ja anterioriseen 0,6 %:n luksaati-oriski (38-40). Tutkimuksessamme emme todenneet tilastollisesti merkitsevää eroa ryhmien välillä eri ava-uksissa, toisaalta luksaation vuoksi uusintaleikatuis-ta tekonivelistä enemmistö (6/7) oli primaaristi tehty posterolateraalisesta avauksesta.

Implanttiin liittyviä luksaation riskitekijöitä ovat implantin tyyppi ja muotoilu sekä nuppikoko. Pie-nemmän nuppikoon tekonivelillä on tunnetusti suu-rempi luksaatioriski kuin isompi nuppisilla (29, 41, 42). Tässä tutkimuksessa saatiin vastaavat tulokset eli varrellisia tekoniveliä, joiden nuppikoko oli ≤38mm, oli luksaatio-ryhmässä 18/26 (69 %) ja vain yksi luk-saation vuoksi uusintaleikattu tekonivel oli kooltaan

yli 38mm. Implantin tyypillä tai mallilla ei todettu tilastollisesti merkitseviä eroja ryhmien välillä.

Lonkkanivelen toimintaan vaikuttavien lihasten toiminta voi muuttua, mikäli lonkan tekonivelleik-kauksen jälkeen lonkan rotaatiokeskipiste muuttuu ja tämä voi edelleen altistaa tekonivelen luksaatiol-le (10, 43). Tutkimuksessamme ryhmien välillä ei todettu tilastollisesti merkittävää eroa rotaatiokeski-pisteiden sijainnin muutoksessa ennen ja jälkeen leik-kausten. Myöskään lonkan offsetissa tai jalan pituu-den muutoksessa ei todettu tilastollisesti merkittäviä eroja ryhmien välillä ennen ja jälkeen leikkauksen. Lonkan dysplasian vuoksi tehtävä tekonivelleikkaus on vaativampi ja luksaatioriski on suurempi kuin ta-vallisen lonkan nivelrikon vuoksi tehdyn leikkauksen jälkeen (11). Tässä tutkimuksessa ei todettu tilastol-lisesti merkitseviä eroja ryhmien radiologisissa dysp-lasia-mittauksissa. Toisaalta leikkausindikaatioissa dysplastisia lonkkia oli enemmän luksaatioryhmässä.

Komponentin virheellinen asemointi on tavalli-sin syy lonkan tekonivelen instabiliteettiin (28). Ta-vallisimmat tekniset virheet ovat acetabulum-kom-ponentin anteversiossa ja inklinaatiossa (44). Tutkimuksessamme todettiin, että luksaatioryhmäs-sä acetabulum-komponentit olivat pienemmässä an-teversio-kulmassa kuin kontrolliryhmässä. Tämän tulkittiin altistavan posterioriselle luksaatiossa käy-tettäessä posterolateraalista avausta. Luksaatio-ryh-mässä oli enemmän lonkan dysplasiaa ja acetabulu-min morfologian vaihtelua, mitkä voivat vaikeuttaa acetabulum-komponentin asennon hahmottamista leikkauksessa ja siten altistaa virheelliselle komponen-tin asemoinnille sekä siitä edelleen seuraavalle kohon-neelle luksaatio-riskille.

Tämän tutkimuksen heikkoutena voidaan pitää retrospektiivisyyttä ja rekisteripohjaisuutta näihin tutkimustyyppeihin yleisesti tunnettuine tyypillisi-ne puutteineen. Tutkimuksessa ei käytetty lonkan tekonivelleikkauksen jälkeistä toimintakykyä kuvaa-via mittareita tai liikeala-mittauksia, koska kyseessä oli rekisteripohjainen tutkimus ilman seurantakäyn-tejä. Kirurgikohtaisia riskitekijöitä ei myöskään kar-toitettu, vaan tätä puutetta kompensoi monikeskus-tutkimuksen (3 yliopistosairaalaa) hyödyt, pitkähkö aineiston keräysaika (>5 vuotta) ja laaja potilasma-teriaali (yli 4000 potilasta). Kirurgikohtaisen riski-tekijän arvioiminen on vaikeaa, koska tekonivelleik-kauksia suorittavien kirurgien kokemus vaikuttaa merkittävästi lopputulokseen ja sen objektiivinen mittaus on vaikeaa.


Tutkimuksessa todettiin >38mm nuppikokoisen lonkan tekonivelen luksaation olevan erittäin har-vinainen komplikaatio ja johtavan vielä harvemmin uusintaleikkaukseen. Isonuppisillakin tekonivelil-lä komponentin virheellisen asennon todettiin altis-tavan luksaatioille, joten leikkaustekniikkaan tulee kiinnittää huomiota sekä arvioida luksaatioriskiä preoperatiivisesti potilaskohtaisten tietojen sekä na-tiiviröntgenkuvausten perusteella. Nykytiedon pe-rusteella metalli-metalli liukuparien käyttöä on syytä välttää niihin liittyvien ongelmien vuoksi. Toisaalta tietyille korkean luksaatioriskin omaaville potilaille, joille muut ratkaisut kuten dual mobility -kuppi tai lukkokuppi ei sovellu, voisi isonuppista lonkan teko-niveltä edelleen harkita käytettäväksi metalli-liukupa-reihin liittyvät riskit huomioiden.

Viitteet

1. Jameson SS, Lees D, James P. Lower rate of dislocation with increased femoral head size after primary hip replacement: a five-year analysis of NHS patients in England. J Bone Joint Surg Br 2011; 93: 876–880.

2. Malviya A, Ramaskandhan J, Holland JP, Lingard EA. Current Consepts review. Metal-on-Metal Total Hip Arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 2010; 92: 1675-83.

3. Girard J, Kern G, Migaud H, Delaunay C, Ramdane N, Hamadouche M. Primary total hip arthroplasty revision due to dislocation: prospective French multi-center study. Orthop Traumatol Surg Res 2013; 99: 549–553.

4. Bozic KJ, Kurtz SM, Lau E, Ong K, Vail TP, Berry DJ. The epidemiology of revision total hip arthroplasty in the United States. J Bone Joint Surg Am 2009; 91: 128-133.

5. Dobzyniak M, Fehring TK, Odum S. Early failure in total hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 2006; 447: 76–78.

6. Dorr LD, Wolf AW, Chandler R, Conalty JP. Classification and treatment of dislocations of total hip arthroplasty. Clin Orthop 1983; 173: 151-8.

7. Hedlundh U, Sanzen L, Fredin H. The prognosis and treatment of dislocated total hip arthroplasties with a 22 mm head. J Bone Joint Surg Br 1997; 79: 374-8.

8. Turner RS. Postoperative total hip prosthetic femoral head dislocations. Incidence, etiologic factors, and management. Clin Orthop 1994; 301: 196-204.

9. Werner BC, Brown TE. Instability after total hip arthroplasty. World J Orthop 2012; 3: 122–130.

10. Lecerf G, Fessy MH, Philippot R et al. Femoral offset: anatomical concept, definition, assessment, implications for preoperative templating and hip arthroplasty. Orthop Traumatol Surg Res 2009; 95: 210-9.

11. Brown TD, Elkins JM, Pedersen DR, Callaghan JJ. Impingement and dislocation in total hip arthroplasty:

mechanisms and consequences. Iowa Orthop J 2014; 34: 1-15.

12. Laborie LB, Lehmann TG, Engesæter IØ, Eastwood DM, Engesæter LB, Rosendahl K. Prevalence of radiographic findings thought to be associated with femoroacetabular impingement in a population-based cohort of 2081 healthy young adults. Radiology 2011; 260: 494-502.

13. Suomen Artroplastia yhdistyksen suositus metalli-metal-li liukuparin omaavien lonkkatekonivelten käytöstä ja seurannasta. http://www.suomenartroplastiayhdistys.fi/files/say_mom_suositus_2015.pdf. Date last accessed 11 Jun 2017.

14. Crowe JF, Mani VJ, Ranawat CS. Total hip replacement in congenital dislocation and dysplasia of the hip. J Bone Joint Surg Am 1979; 61: 15-23.

15. Wiberg G. Studies on dysplastic acetabula and congenital subluxation of the hip joint with special reference to the complication of osteoarthritis. Acta Chir Scand 1939; 83: 7–135.

16. Cooperman DR, Wallensten R, Stulberg SD. Acetabular dysplasia in the adult. Clin Orthop Relat Res 1983; 175: 79–85.

17. Mast NH, Impellizzeri F, Keller S, Leunig M. Reliability and agreement of measures used in radiographic evaluation of the adult hip. Clin Orthop Relat Res 2011; 469: 188-99.

18. Dorr LD, Bechtol CO, Watkins RG, Wan Z. Radiographic anatomic structure of the arthritic acetabulum and its influence on total hip arthroplasty. J Arthroplasty 2000; 15: 890–900.

19. Clark CR, Huddleston HD, Schoch EP 3rd, Thomas BJ. Leg-length discrepancy after total hip arthroplasty. J Am Acad Orthop Surg 2006; 14: 38–45

20. Vare VBJ. The anatomy of the pelvic tear figure. J Bone Joint Surg Am 1952; 34: 167–9.

21. Jacobsen S, Sonne-Holm S, Soballe K, Gebuhr P, Lund B. Hip dysplasia and osteoarthrosis: a survey of 4,151 subjects from the Osteoarthrosis Substudy of the Copenhagen City Heart Study. Acta Orthop 2005; 76: 149–58.

22. Kjellberg M, Al-Amiry B, Englund E, Sjödén GO, Sayed-Noor AS. Measurement of leg length discrepancy after total hip arthroplasty. The reliability of a plain radiographic method compared to CT-scanogram. Skeletal Radiol 2012; 41: 187-91

23. Meermans G, Malik A, Witt J, Haddad F. Preoperative radiographic assessment of limb-length discrepancy in total hip arthroplasty. Clin Orthop Rel Res 2010; 469: 1677-1682.

24. Woolson ST, Hartford JM, Sawyer A. Results of a method of leg-length equalization for patients undergoing primary total hip replacement. J Arthroplasty 1999; 14: 159-164.

25. Fessy MH, N’diaye A, Carret JP, Fischer LP. Locating the center of rotation of the hip. Surg Radiol Anat 1999; 21: 247-250.

26. Widmer KH. A simplified method to determine acetabular cup anteversion from plain radiographs. J Arthroplasty 2004; 19: 387– 90.

27. Murray DW. The definition and measurement of acetabular orientation. J Bone Joint Surg Br 1993; 75: 228–232.

28. Lewinnek GE, Lewis JL, Tarr R, Compere CL, Zimmerman JR. Dislocations after total hip-replacement arthroplasties. J Bone Joint Surg Am 1978; 60: 217–220.

29. Parvizi J, Picinic E, Sharkey PF. Revision total hip arthroplasty for instability: surgical techniques and principles. J Bone Joint Surg Am 2008; 90: 1134-42.


30. Kostensalo I, Junnila M, Virolainen P et al. Effect of femoral head size on risk of revision for dislocation after total hip arthroplasty: a population-based analysis of 42,379 primary procedures from the Finnish Arthroplasty Register. Acta Orthop 2013; 84: 342-7.

31. Soong M, Rubash HE, Macaulay W. Dislocation after total hip arthroplasty. J Am Acad Orthop Surg 2004; 12: 314–321.

32. Girard J, Lavigne M, Vendittoli PA, Roy AG. Biomechan-ical reconstruction of the hip joint: a randomized study comparing total hip resurfacing and total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Br 2006; 6: 721–726.

33. Sanchez-Sotelo J, Berry DJ. Epidemiology of instability after total hip replacement. Orthop Clin North Am 2001; 32: 543–552.

34. Hailer NP, Weiss RJ, Stark A, Karrholm J. The risk of revision due to dislocation after total hip arthroplasty depends on surgical approach, femoral head size, sex, and primary diagnosis. An analysis of 78,098 operations in the Swedish Hip Arthroplasty Register. Acta Orthop 2012; 83: 442–448.

35. Jørgensen CC, Kjaersgaard-Andersen P, Solgaard S, Kehlet H. Hip dislocations after 2,734 elective unilateral fast-track total hip arthroplasties: incidence, circumstances and predisposing factors. Arch Orthop Trauma Surg 2014; 134: 1615-22.

36. Sharma V, Morgan PM, Cheng EY. Factors influencing early rehabilitation after THA: a systematic review. Clin Orthop Relat Res 2009; 467: 1400–1411.

37. Fackler CD, Poss R. Dislocation in total hip arthroplasties. Clin Orthop Relat Res 1980; 151: 169–178.

38. Woo RY, Morrey BF. Dislocations after total hip arthroplasty. Patient related factors are out of surgeon’s control and that is why patients with one or more risk factor should be appropriately evaluated preoperative and choose the best possible THA option for them. J Bone Joint Surg Am 1982; 64: 1295–1306.

39. Berry DJ, von Knoch M, Schleck CD, Harmsen WS. Effect of femoral head diameter and operative approach on risk of dislocation after primary total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 2005; 87: 2456–2463.

40. Allen CL, Hooper GJ, Frampton CMA. Do larger heads improve the functional outcome in total hip arthroplasty? J Arthroplasty 2014; 29: 401–404.

41. Johnston RC, Brand RA, Crowninshield RD. Reconstruc-tion of the hip. A mathematical approach to determine optimum geometric relationship. J Bone Joint Surg Am 1979; 61: 639-652.

42. Kennedy JG, Rogers WB, Soffe KE, Sullivan RJ, Griffen DG, Sheehan LJ. Effect of acetabular component orientation on recurrent dislocation, pelvic osteolysis, polyethylene wear, and component migration. J Arthroplasty 1998; 13: 530–534.

43. Berry DJ, von Knoch M, Schleck CD, Harmsen WS. The cumulative long-term risk of dislocation after primary Charnley total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 2004; 86: 9-14.

44. Hedlundh U, Ahnfelt L, Hybbinette CH, Weckstrom J, Fredin H. Surgical experience related to dislocations after total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Br 1996; 78-B: 206–209.


Metalliliukupintoihin liittyvät komplikaatiot ja niiden eteneminen MARS MRI kuvantamisessa

Inari Laaksonen 1,2, Vincent Galea 1, James W Connelly 1, Sean Matuszak 1,Rami Madanat 1,2, Orhun Muratoglu 1,2, Henrik Malchau 1,2

1. Harris Orthopaedic Laboratory, Massachusetts General Hospital2. Harvard Medical School, Department of Orthopaedic Surgery

In early 2000’s over 1 million metal on metal (MoM) hips were implanted before metal bearing related adverse local tissue reactions (ALTR) were acknowledged. Majority of these implants are still in situ and more data is needed to optimize the follow up of these patients. In this study, we followed 158 patients (158 hips) with repeated metal artefact reduction (MARS) MRI. Mean time to the first MRI was 7.6 years and mean time between MRIs was 1.1 years. ALTR prevalence was high, however, development in ALTR within one-year follow-up was rare. To clinician concern, we were not able to find any factors, such as blood metal ion levels, ra-diographic findings, or PROM scores that would have predicted change in ALTR. Based on our findings, patients treated with MoM implants should be regularly followed with MARS MRI.

Johdanto

Metalliliukupintaisia (metal on metal, MoM) lonkan tekoniveliä asetettiin 2000-luvun alkupuolella yli mil-joona kappaletta ennen kuin niihin liittyvät pehmyt-kudosreaktiot (adverse local tissue reaction, ALTR) havaittiin ja liukupintaparin käyttö romahti (1). Siitä huolimatta, että MoM lonkkiin liittyviä ALTR reakti-oita on käsitelty useissa tutkimuksissa, ei reaktion luon-nollinen eteneminen edelleenkään ole yksiselitteistä.

Uusimmissa raporteissa Iso-Britannian ja Australi-an rekistereistä uusintaleikkausriski 10 vuoden seuran-nassa MoM koko tekonivelille (total hip arthroplasty, THA) ja MoM pinnoitetekonivelille (hip resurfacing arthroplasty, HRA) on ollut noin 19% (2,3). Suurin osa näistä suuren uusintaleikkausriskin tekonivelistä on edelleen potilaissa ja nämä potilaat tarvitsevat tarkkaa seurantaa. Seuranta ohjeistukset suosittelevat metalli-artefaktaa minivoivaa magneettikuvantamista seuran-nassa (MARS MRI). Vaikka MoM tekonivelpotilaita seurataan toistuvilla magneettikuvantamisilla, on tutki-mustieto tästä aiheesta sangen rajallista (4–9).

Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää, ALTR reaktion luonnollista etenemistä potilail-la joilla on ASR Hip System (DePuy, Warsaw, IN) kokotekonivel (ASR XL THA) tai pinnoitetekonivel (ASR HRA) ja tutkia ALTR reaktion kehittymistä tai edistymistä ennakoivia tekijöitä.

Aineistot ja menetelmät

Tutkimusaineisto sisälsi 158 yksipuolista ASR teko-niveltä (ASR HRA n=109 ja ASR XL THA n=49). Kaikilla tutkimuksessa mukana olevilla potilailla oli vähintään kaksi peräkkäistä MARS MRI tutkimusta ja kliininen kontrolli näiden tutkimusten yhteydes-sä. Tämän lisäksi potilailta mitattiin veren koboltti (Co) ja kromi (Cr) pitoisuus, he täyttivät Harris Hip Score (HHS) kyselyn ja visual analogue scale (VAS) Pain mittarin ja heiltä otettiin röntgenkuvat lonkasta. ALTR aste määriteltiin Andersonin luokituksen pe-rusteella MARS MRI kuvista (10).

Mikäli MARS MRI:ssä oli ALTR muutosta, sen suurin läpimitta ja nivelkalvon paksuus mitattiin.


Taulukko 2. ALTR Anderson luokitus tekoniveltyypin mukaan

Andersonin luokitus ASR HRA* ASR XL THA*

Ei muutosta tai lasku Andersonin luokituksessa

0 45 (41.3) 7 (14.3)C1 40 (36.7) 19 (38.8)C2 13 (11.9) 8 (16.3)C3 2 (1.8) 6 (12.2)

Nousu Andersonin luokituksessa

0 → C1 4 (3.7) 4 (8.2)0 → C2 2 (1.8) 1 (2.0)0 → C3 0 0C1 → C2 2 (1.8) 2 (4.1)C1 → C3 0 0C2 → C3 1 (0.9) 2 (4.1)Any 9 (8.2) 9 (18.4)

* Määrä (%).

Taulukko 1. Demografiset potilastiedotKaikki ASR HRA ASR XL THA P arvo

N 158 109 49 NA

Naisia ‡ 54 (34) 32 (29) 22 (45) 0.057

Ikä* 57 (26-79) 57 (26-71) 60 (34-79) 0.021

Nupin koko† 51 (39-61) 51 (41-61) 49 (39-57) <0.001

Kupin inklinaatio ° * 46 (27-70) 47 (27-70) 45 (28-61) 0.122

Kupin anteversio ° * 22 (1-67) 20 (1-67) 26 (1-51) 0.015

Aika ensimmäiseen MRI tutkimukseen (vuosia)* 7.6 (3.4-11.4) 8.1 (3.4-11.4) 6.6 (3.4-10.7) <0.001

Aika MRI tutkimusten välissä (vuosia)* 1.0 (0.7-1.6) 1.0 (0.7-1.6) 1.0 (0.7-1.6) 0.522

* Keskiarvo (vaihteluväli). † Mediaani (vaihteluväli). ‡ Potilaiden määrä (%).

Sekä mikä tahansa kasvu Andersonin luokitukses-sa, että kliinisesti merkittävä kasvu luokista 0 tai C1 luokkiin C2 tai C3 tutkittiin erillisinä päätepisteinä.

Ensimmäisen seurantakäynnin aikana kerättyjen kliinisten muuttujien perusteella luotiin ALTR riski indikaattori, jossa potilaan ajateltiin olevan suuressa ALTR kehittymisen tai edistymisen riskissä, mikäli veren Co tai Cr taso oli yli 5ppb, HHS tulos alle 80 pistettä, kipu yli 1.5mm VAS Pain mittarissa tai rönt-genkuvissa oli kirkastumalinjoja tai luukatoa.

Keskimääräinen seuranta-aika oli 7.6 vuotta (vaihteluväli 3.4 – 11.4 vuotta) ja keskimääräinen aika MARS MRI tutkimusten välillä oli 1.0 vuotta (vaihteluväli 0.7 – 1.6 vuotta). Potilaiden demografi-set tiedot on esitetty taulukossa 1.

Tulokset

Seurannan aikana ALTR luokassa ei tapahtunut edis-tymistä ensimmäisen ja toisen MARS MRI kuvan-tamisen välillä ASR HRA ryhmässä (luokka C2 tai C3 ensimmäisessä MRI:ssä 14.7% ja 15.6% toises-sa MRI:ssä; p = 0.850) tai ASR XL THA ryhmässä (luokka C2 tai C3 ensimmäisessä MRI:ssä 32.7% ja 36.7% toisessa MRI:ssä; p = 0.671). Vain yhdeksällä (8.2%) potilaalla ASR HRA ryhmästä ja yhdeksällä (18.4%) potilaalla ASR XL THA ryhmästä oli mitään edistymistä Andersonin luokituksessa. Näistä 18:sta potilaasta 4 ASR HRA (3.7%) potilasta ja 3 ASR XL THA (6.1%) potilasta eteni kliinisesti merkittävästi Andersonin luokituksessa luokasta 0 tai C1 luokkaan


C2 tai C3. Kahdeksan potilaan Anderson luokitus laski seurannan aikana. Yksikään potilas ei edennyt suoraan luokasta 0 tai C1 luokkaan C3.

ASR HRA ryhmässä veren Cr pitoisuus > 5ppb ensimmäisen MRI tutkimuksen yhteydessä (p=0.002) ja ajan pituus MRI tutkimusten välillä (p=0.049) olivat yhteydessä Andersonin luokan kasvamiseen. ASR XL THA ryhmässä aika MRI tutkimusten välillä (p=0.018) ja muutos VAS Pain mittarissa (p=0.016) olivat yhteydessä kasvuun Andersonin luokituksessa. Mikään tutkituista kliinisistä muuttujista tai muuttu-jien yhdistelmistä joita testattiin ALTR riski indikaat-torilla ei pystynyt ennustamaan luotettavasti kaikkia tapauksia joissa ALTR edistyi.

Pohdinta

ALTR reaktiota esiintyi runsaasti sekä ASR HRA, että ASR XL THA ryhmässä. Vaikka ALTR esiintyvyys oli korkea, oli ALTR reaktion edistyminen harvinaista vuoden seurannassa, emmekä löytäneet yhtään tekijää jolla olisi pystytty luotettavasti ennustamaan ALTR muutosta. Niistä potilaista, joilla ALTR reaktio eteni seurannan aikana, useilla oli matalat ioni tasot, erin-omaiset itse raportoidut tyytyväisyys tulokset ja nor-maalit radiologiset löydökset.

Runsas pehmytkudostuho on yhdistetty suurentu-neeseen sijoiltaanmenoriskiin ja huonompiin tuloksiin MoM tekonivelten uusintaleikkausten jälkeen (11). Onkin tärkeää, että potilaat joilla on ALTR reaktio, tunnistettaisiin ennen kuin pehmytkudostuho on niin laaja, että uusintaleikkauksen tulokset vaarantuisivat. Kliinisesti merkittävä edistyminen Andersonin luokis-ta 0 ja C1 luokkiin C2 ja C3 oli harvinaista vuoden seurannassa (4% kaikista ASR HRA potilaista ja 6% kaikista ASR XL THA potilaista). Kliinisestä näkökul-masta on valitettavaa, että emme kyenneet tunnista-maan mitään tapaa jolla pystyttäisiin luotettavasti en-nustamaan ALTR reaktion kehittymistä tai edistymistä. Keskimääräinen seuranta-aikamme ennen ensimmäis-tä MARS MRI tutkimusta oli lähes 8 vuotta. Jopa niistä potilaista joilla oli tähän saakka ollut ongelma-ton, hyvin toimiva tekonivel, osa kehitti uuden ALTR reaktion vielä myöhäisvaiheenkin seurannassa. Näiden löydösten perusteella potilaita joilla edelleen on MoM tekonivel, ainakin mikäli kyseessä on ASR Hip System tekonivel, tulisi seurata säännöllisesti MARS MRI tut-kimuksella jopa keskipitkässä ja pitkässä seurannassa, jotta potilaat jotka tarvitsevat uusintaleikkausta tunnis-tettaisiin ajoissa.

Viitteet

1. Kwon YM, Lombardi AV, Jacobs JJ, Fehring TK, Lewis CG CM. Risk stratification algorithm for management of patients with metal-on-metal hip arthroplasty: consensus statement of the American Association of Hip and Knee Surgeons, the American Academy of Orthopaedic Surgeons, and the Hip Society. J Bone Joint Surg. 2014;96(1):e4.

2. AOANJRR. AOANJRR Supplementary Report 2014. Metal on Metal Bearing Surface Total Conventional Hip Arthro-plasty [Internet]. Available from: https://aoanjrr.sahmri.com/documents/10180/172288/Metal on Metal Total Convention-al Hip Arthroplasty [Last accessed September 30, 2017]

3. NJR. NJR 13th Annual Report [Internet]. 2016. Available from: http://www.njrcentre.org.uk/njrcentre/Reports,Publica-tionsandMinutes/Annualreports/tabid/86/Default.aspx [Last accessed September 30, 2017]

4. Kwon YM, Liow MHL, Dimitriou D, Tsai TY, Freiberg AA, Rubash HE. What Is the Natural History of "Asymptomat-ic" Pseudotumours in Metal-on-Metal Hip Arthroplasty? Minimum 4-Year Metal Artifact Reduction Sequence Magnetic Resonance Imaging Longitudinal Study. J Arthro-plasty. 2016;31(9):121–6.

5. Reito A, Elo P, Puolakka T, Pajamäki J, Nieminen J, Eskelinen A. Repeated magnetic resonance imaging in 154 hips with large-diameter metal-on-metal hip replacement. Acta Orthop. 2014;85(6):570–6.

6. Ebreo D, Bell PJ, Arshad H, Donell ST, Toms A, Nolan JF. Serial magnetic resonance imaging of metalon-metal total hip replacements: Follow-up of a cohort of 28 MM Ultima TPS THRs. Bone Joint J. 2013;95 B(8):1035–9.

7. Van Der Weegen W, Brakel K, Horn RJ et al. Asympto-matic pseudotumours after metal-on-metal hip resurfacing show little change within one year. Bone Joint J. 2013;95 B(12):1626–31.

8. Hasegawa M, Miyamoto N, Miyazaki S, Wakabayashi H, Sudo A. Longitudinal Magnetic Resonance Imaging of Pseu-dotumors Following Metal-on-Metal Total Hip Arthroplasty. J Arthroplasty. 2014;29(12):5–7.

9. Briant-Evans TW, Lyle N, Barbur S et al. A longitudinal study of MARS MRI scanning of soft-tissue lesions around metal-on-metal total hip arthroplasties and disease progression. Bone Joint J. 2015;97B(10):1328–37.

10. Anderson H, Toms AP, Cahir JG et al. Grading the severity of soft tissue changes associated with metal-on-metal hip replacements: Reliability of an MR grading system. Skeletal Radiol. 2011;40(3):303–7.

11. Munro JT, Masri BA, Duncan CP, Garbuz DS. High compli-cation rate after revision of large-head metal-on-metal total hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2014;472(2):523–8.


Vakavien syiden ilmaantuvuus atraumaattisen alaselkäkivun taustalla erikoissairaanhoidon päivystyksessä

Aleksi Reito, Kati Kyrölä, Liisa Pekkanen, Juha PalonevaKeski-Suomen Keskussairaala

Guidelines recommend using a diagnostic triage when evaluating patients with an atraumatic low back pain. Most importantly the possibility of specific serious spinal pathology should be assessed. These include cauda equine syndrome, spondylodiscitis, compression fracture and cancer. Information regarding the population based incidences of these conditions is unknown. We evaluated all patients referred to our emergency department due to a low back pain. The most common spinal pathology was a compression fracture. Spondylodiscitis was the second most common with an incidence of 1.6 / 100 000 person years. Cancer and cauda equine syndrome were the rarest. The incidence of both of these conditions was 0.39/100 000 person years. It is important to note that the incidence of serious spinal pathology is very low with this very common symptom. Hence a low threshold is recommended when referring these patients for a further work-up.

Johdanto

TULE-sairauksista alaselkäkipu aiheuttaa merkittä-västi kustannuksia työelämälle ja yhteiskunnalle (1). Terveys 2011 julkaisun mukaan 34.6% yli 30-vuo-tiaista miehistä ja 41.4% saman ikäisistä naisista on kokenut selkäkipua viimeisen 30 päivän aikana (2). Koko väestön selkäkivun hetkellinen ilmaantuvuus on nousussa (2). Akuutin alaselkäkivun esiintyvyy-destä päivystyspoliklinikalla suomalaisilla potilailla ei ole tutkittua tietoa. Laajassa yhdysvaltalaisessa tutki-muksessa, jonka aineisto koostui lähes kahdesta mil-joonasta päivystyspoliklinikkakäynnistä, 3% johtui akuutista alaselkäkivusta (3). Naisilla esiintyvyys on selkeästi kaksihuippuinen. Korkeimmat esiintyvyydet olivat nuorilla (25-39v) miehillä ja naisilla sekä ikään-tyneillä (>85v) naisilla.

Yleensä potilaan hoidossa tarkka diagnoosi on optimaalisen hoidon perusta. Akuutin alaselkäkivun osalta ei ole kuitenkaan aina tarpeellista pyrkiä tark-kaan diagnoosiin päivystyspoliklinikalla. Keskeisim-mät hoitosuositukset koskien alaselkäkipua, mukaan lukien suomalainen Käypä Hoito -suositus ohjeis-

tavat kliinikkoa jakamaan akuutin alaselkäkivun yhteen kolmesta työdiagnoosiluokasta, ns ”diag-nostic triage” (4-6). Näitä ovat 1) vakava sairaus tai syy eli ns. vakava selkärangan patologia, 2) hermo-juurikompressio eli radikuloiva kipu sekä 3) epäs-pesifinen alaselkäkipu.

Vakaviin syihin katsotaan kuuluvan suomalai-sen Käypä Hoito -suosituksen mukaan ratsupaik-kaoireyhtymä eli cauda equina -syndrooma, aort-ta-aneurysman repeämä tai aortan dissekoituma, pahanlaatuinen kasvain, bakteerispondyliitti tai spondylodiskiitti sekä kompressiomurtuma. Aortta-peräiset syyt ovat yleensä verisuonikirurgisia katast-rofeja ja harvemmin aiheuttavat diagnostista ongel-maa muihin alaselkäkivun syihin nähden. Käypä hoito -suosituksen mukaan vakavien sairauksien epäily edellyttää arviota erikoissairaanhoidossa. Va-kaviin syihin liitetään monesti ns. klassisia esitietoja tai löydöksiä, mutta näiden osuvuus muutamaa poik-keusta lukuun ottamatta ovat erittäin heikkoja (7-9). Ratsupaikkaoireyhtymällä ei ole yleisesti hyväksyttyjä kriteerejä (10). Nimensä mukaisesti se on oirekoko-naisuus, johon voi liittyä perianaalialueen tuntohäi-


riöitä, alaraajojen motorisia oireita sekä virtsarakon ja peräaukon sulkijan motorisia häiriöitä. Ratsupaik-kaoireyhtymän syynä ei ole aina spinaalikanavan ah-tautuminen vaan oirekuvan taustalla voi olla jokin neurologinen ongelma. Spinaalikanavan sentraaliselle ahtautumiselle ei ole myöskään yleisesti hyväksyttyjä kriteerejä. Tässä tutkimuksessa pyrimme selvittämään selkäperäisen ratsupaikkaoireyhtymän ilmaantuvuut-ta atraumaattisen selkäkivun taustalla.

Minkä tahansa sairauden diagnostiikkaan kuuluu ennakkotieto sairauden ilmaantuvuudesta väestös-sä. Selkäkivun vakavien syiden ilmaantuvuudesta on erittäin vähän väestöpohjaisia tutkimuksia. Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää alaselkäkivun vakavien syiden ilmaantuvuutta atraumaattisen selkä-kivun taustalla potilailla, jotka ovat olleet arvioitava-na erikoissairaanhoidon päivystyspoliklinikalla.

Menetelmät

Takautuvan asiakirjatutkimuksen tutkimusaineisto kerättiin potilailta, joille oli 1.1.2012-31.12.2014 välisenä aikana tilastoitu Keski-Suomen keskussai-raalan erikoissairaanhoidon kirurgian ensiavussa käynnin syyksi jokin ryhmän M40-M54 ”Selkäs-airaudet” ICD-10 -koodi. Kuitenkin ryhmän M50 ”Kaularangan välilevysairaudet” sekä yksittäiset koodit M53.0 ”Niska-pääoireyhtymä”, M53.1 ”Nis-ka-olkavarsioireyhtymä ”, 54.2 ”Kaularankakipu” sekä M54.6 ”Rintarankakipu” ei otettu mukaan ai-neistoon. Lisäksi mukaan otettiin potilaat, joilla oli käynnin diagnoosina M84.4 ”Muualla luokittamaton patologinen murtuma”, G83.4 ”Cauda equina –oi-reyhtymä”, C79.5& ”Etäpesäke luussa tai luuytimes-sä” ja C79.5& ”Etäpesäke luussa tai luuytimessä”. Käyntitiedot kerättiin ExReport –tietojärjestelmäs-tä (Neotide, Vaasa). Tämän lisäksi tietojärjestelmäs-tä haettiin vielä kaikki muut hoitojaksot, joissa oli käytetty edellä mainittuja koodeja, koska lopullinen diagnoosi on saatettu tehdä vasta hoitojakson aikana.

Kaikilta potilailta kirjattiin käyntipäivämäärä, ikä, sukupuoli, lähettävä taho, mahdollinen vamma oireen alkamisen taustalla, oireen kesto, aiemmat sel-käleikkaukset, mahdollinen aiemmin todettu syöpäs-airaus, kivun radikulointi, paikallinen alaselkäkipu, tehdyt kuvantamiset, jatkohoitopaikka sekä käyntiin liittyvän sairaalajakson aikana tehdyt toimenpiteet.

Mikäli oireen alkamiseen liittyi mikä tahansa muu vamma kuten kaatuminen samalla tasolla, potilasta ei otettu mukaan tutkimukseen. Oireen kestoksi lasket-

tiin päivät oireen alkamisesta käyntipäivämäärään. Mikäli potilaalla oli kuvattu vanhan, pitkäkestoisen kivun pahenemisjakso käynnin syynä, oireen kestoksi katsottiin pahenemisvaiheen kesto käyntipäivämää-rään asti. Aiempi selkäleikkaus jaoteltiin välilevytyrän poistoleikkaukseen, selkärangan dekompressioleikka-ukseen, luudutusleikkaukseen tai muuhun operaa-tioon. Aiempi syöpäsairaus luokiteltiin kohde-elimen perusteella. Lisäksi kirjattiin, oliko tiedossa mahdolli-nen etäpesäke nikamassa ennen kivun alkamista. Oi-rekuvan osalta asiakirjamerkinnöistä kirjattiin, oliko potilaalla radikuloivaa kipua ja/tai paikallista alasel-käkipua. Pakaran kipua ei katsottu radikulaatioki-vuksi. Radikuloivan kivun puoli kirjattiin sekä der-matomi polven alapuolella jos se oli mainittu.

Määritimme selkäperäisen ratsupaikkaoireyhty-män mukaillen Britannian neurokirurgiyhdistyksen CESR (Cauda Equina Syndrome with Retention) -määritelmää: 1) alaraajan radikuloiva kipu ja 2) virt-sarakon tai peräaukon sulkijan motorinen häiriö ja 3) peräaukon seudun tuntohäiriö ja 4) selkäydinkanavaa ahtauttava mekaaninen syy.

Bakteerispondyliitille ei ole myöskään olemassa yleisesti hyväksyttyjä kriteerejä. Kultainen standardi diagnostiikassa on biopsia ja viljelynäyte, mutta tämä ei ole rutiinimenetelmä sairaalassamme. Kirjallisuu-dessa spondylodiskiitin määritelmä perustuu usein laboratoriolöydöksiin, kliiniseen kuvaan ja kuvanta-mistutkimuksiin. Tässä tutkimuksessa potilaan ala-selkäkivun taustalla syy spondylodiskiitti, jos 1) veri-viljelyssä oli osoitettavissa bakteeri eli bakteremia tai luubiopsiassa oli osoitettavissa bakteerikasvua, 2) lan-nerangan MRI-tutkimuksessa oli todettavissa nestei-nen välilevy T2-painotteisissa kuvissa sekä päätelevy-jen nesteödemä tai epiduraaliabsessi sekä 3) potilaalla oli uusi selkäkipuoire.

Syöpä määritettiin alaselkäkivun syyksi, jos potilaalla oli uusi alaselkäkipujakso ja kipujakson aikana tehdyssä lannerangan MRI-kuvauksessa oli todettavissa patologinen murtuma tai nikamasol-mun tai ristiluun affisio.

Kompressiomurtuman määritelmässä käytimme Genantin puolikvantitatiivista luokittelua. Määritim-me kompressiomurtumaksi tuoreeseen selkäkipujak-soon liittyvän vähintään Genant 1 -luokan (>20%) nikamakompression. Määritimme erikseen ns. in-cident-murtumat ja ns. prevalent-murtumat. Inci-dent-murtuma tarkoittaa tarkalleen murtumaa, joka ilmaantuu seurannan aikana ja se voidaan todeta ver-tailemassa vanhoja ja tuoretta lannerangan röntgen-


kuvaa. Prevalent-murtuma tarkoittaa, että nikamassa on todettavissa kompressio vertailemalla nikamakor-keuksia viereisiin nikamiin tai väestön viitearvoihin.

Yhteensä 1186 päivystyskäynnin syyksi oli kir-jattu edellä mainittu diagnoosikoodi. 307 tapausta suljettiin pois, koska potilas oli alle 18-vuotias, kipu alkoi trauman jälkeen, kyseessä oli rinta- tai kaularan-gan kipu, tai diagnoosi oli kirjattu väärin.

Ilmaantuvuuden laskemiseksi Tilastokeskuksen tietokannasta tarkastettiin Keski-Suomen väestö-määrä. Luvut on ilmoitettu jokaisen vuoden vii-meiselle päivällä. Luvuista vähennettiin jokaisen vuoden kohdalla vastaavan vuoden Jämsän asukas-luku, koska Jämsä ei kuulu Keski-Suomen sairaan-hoitopiiriin. Vuosittainen ilmaantuvuus jokaiselle vakavalle selkäkivun syylle laskettiin summaamal-la vuosien 2012, 2013 ja 2014 väestömäärä ja ja-kamalla todetut tapaukset kyseisellä summalla eli kaikkien henkilövuosien määrällä (759 541).

Tulokset

714 potilaalle kirjattiin 880 käyntiä erikoissairaan-hoidonpäivystyksessä vuoden 2012 tammikuun ja vuoden 2014 joulukuun välisenä aikana. 600 po-tilaalla oli aikajakson aikana 1 käynti, 91 potilaalla 2 ja 26 potilaalla 3 tai enemmän. Potilaista 45.1% oli miehiä ja potilaiden keski-ikä oli 50.9 (kh. 17.0) vuotta. 44 potilaalla (6.1%) oli aiemmin todettu syö-päsairaus. 144 potilaalla oli aiempi selkäleikkaus, joista suurin osa 93, oli välilevytyräleikkauksia.

618 (70.2%) tapauksessa potilas oli tullut yleislää-kärin lähetteellä perusterveydenhuollosta. Oireiden me-diaanikesto oli 7 päivää (interkvartiiliväli 3 - 21). 434 (49.3%) käynnin jälkeen potilas kotiutui, 59 (6.7%) tapauksessa potilas siirrettiin jatkohoitoon terveyskes-kukseen ja 374 (42.5%) tapauksessa potilas otettiin sai-raalaan kirurgian osastolle.

28 (3.2%) tapauksessa alaselkäkivun taustalla oli vakava syy. 566 (64.3%) potilaalla oli radikuloiva selkä-kipu ilman vakavaa syytä. 286 (32.5%) potilaalla todet-tiin epäspesifinen alaselkäkipu.

Kolmella potilaalla oli määritelmän mukainen ratsupaikkaoireyhtymä. Kahdella potilaalla syynä oli massiivinen sentraalinen diskusprolapsi, joka ahtautti luisen ydinkanavan lähes kokonaan. Yhdellä potilaalla oli aiemmin selkeä spinaalistenoosi ja potilas sai tähän väliin diskusprolapsin ahtauttaen koko jäljellä olevan kanavan. Selkäperäisen ratsupaikkaoireyhtymän vuosit-tainen ilmaantuvuus oli 0.39/100000 henkilöä.

12 potilaalla oli määritelmän mukainen spondylodis-kiitti. 11 potilaalla oli löydös veriviljelyssä. Neljällä potilaalla kasvoi S. Aureus, kolmella potilaalla S. Al-fahaemolyticus ja lopuilla E. coli, S. epidermidis, E. faecalis ja S. pneumoniae. Yhdellä potilaalla ei ollut löydöstä, mutta biopsianäytteen värjäyksessä todettu tuberkuloosi. Yhdellä potilaalla oli epiduraalinen paise ja paravertebraalista turvotusta mutta ei selkeää diskiittiä. Spondylodiskiitin vuosittainen ilmaantu-vuus oli 1.6/100000 henkilöä.

Kolmella potilaalla selkäkivun syy oli syöpä. Yhdellä potilaalla oli ennestään tiedossa eturauhassyöpä. Poti-laalle ohjelmoitiin päivystyskäynnin jälkeen kiireellinen MRI, jossa nähtiin ristiluun kystisnekroottinen etäpe-säke. Kahdella potilaalla ei ollut tiedossa olevaa syö-pätautia. Toisella potilaalla tehtiin hankalien kipujen vuoksi lannerangan MRI perusterveydenhuollossa os-topalveluna ja siinä nähtiin useiden nikamien lyyttinen kompressio. Kolmannella potilaalla tehtiin selkälkipu-jen jatkuessa MRI, jossa nähtiin myelooman aiheutta-mat lyyttiset kompressiomuutokset useassa nikamassa sekä ristiluussa. Syövän vuosittainen ilmaantuvuus oli 0.39/100000 henkilöä.

9 potilaalla todettiin nikaman kompressiomurtu-ma. Neljällä potilaalla murtuma oli incident-tyyppi-nen ja muilla viidellä prevalent-tyyppinen.

Pohdinta

Alaselkäkipu on yksi yleisimpiä syitä hakeutua terve-ydenhuollon palveluiden piiriin. Erityisesti akuutti tai pahentunut alaselkäkipu on yleisempiä syitä päi-vystyspoliklinikkakäynnille (3). Päivystysarviossa ei ole tarkoituksen mukaista päästä tarkkaan diagnoo-siin. Tärkeintä on tehdä tilannearvio ns. diagnostisen triagen mukaan, joka tarkoittaa tilanteen kategori-sointia joko epäspesifiseen selkäkipuun, hermojuu-rikompressiota aiheuttavaan tilanteeseen tai epäilyyn vakavasta syystä kivun taustalla. Vakavat syyt alasel-käkivun taustalla ovat erittäin harvinaisia. Kuitenkin käytännön kokemus osoittaa, että varsin usein potilai-ta lähetetään arvioon erikoissairaanhoitoon vakavien syiden epäilyn vuoksi. Sairauden ja taudin diagnos-tiikkaan kuuluu aina tieto tai arvio kyseisen sairauden ilmaantuvuudesta väestössä. Vakavien syiden ilmaan-tuvuudesta on julkaistu vähän tutkimuksia johtuen alaselkäkivun heterogeenisestä luonteesta.

Vakavista syistä mahdollinen ratsupaikkaoireyh-tymä on kaikkein merkittävin, koska se vaatii kii-reellistä leikkausta, jotta pysyviltä hermovaurioilta


vältytään (10). Meidän aineistossa selkäperäisen rat-supaikkaoireyhtymän ilmaantuvuus oli 0.39/100000 henkilövuotta. Muissa tutkimuksissa ilmaantuvuus on vaihdellut erittäin paljon. Tämä johtunee ratsupaik-kaoireyhtymän kirjavasta määritelmästä sekä siitä, että tutkimuksissa ei ole selkeästi määritelty sen aiheut-tajaa, joka voi vaihdella spontaanista välilevytyrästä traumaaan ja leikkauksen jälkeiseen komplikaatioon. Käytännön työssä kuitenkin ratsupaikkaoireyhtymä on tärkeä erotusdiagnostinen vaihtoehto diagnostisen triadin mukaan valikoitumattomassa potilasaineistos-sa, jotka hakeutuvat arvioon päivystyspoliklinikalle tai kiirevastaanotolle akuutin atraumaattisen selkäkivun vuoksi. Podnarin tutkimuksessa on julkaistu toden-näköisesti tarkin väestöpohjainen ilmaantuvuus ratsu-paikkaoireyhtymälle (11). Tutkimuksessa diagnoosi pe-rustui kliinisiin, radiologisiin sekä ENMG-löydöksiin. Kahdeksan vuoden tutkimusjaksoon perustueen Podnar arvioi ratsupaikkaoireyhtymän vuosittaiseksi ilmaantu-vuudeksi 3.4/1000000 henkilövuotta eli 0.34/100000 henkilövuotta. Podnarin tutkimuksessa kuitenkin vajaa puolet tapauksista johtui murtumista, joiden etiologia harvemmin on atraumaattinen. Diskusprolapsista joh-tuvien ratsupaikaoireyhtymien ilmaantuvuus sen sijaan oli 1.8/1000000 eli 0.18/100000 henkilövuotta. Tämä on siis puolet meidän vastaavasta luvusta. Tulokset ovat kuitenkin melko yhtenevät ottaen huomioon sairauden harvinaisuuden ja sen, että monissa metodologisesti heikommissa tutkimuksissa ilmaantuvuuden on rapor-toitu olevan selkeästi yli 1/100000 henkilövuotta.

Spondylodiskiitin ilmaantuvuus tutkimuk-sessamme oli 1.6 tapausta 100000 henkilövuot-ta kohti. Koska kyseessä on alaselän eli käytännössä lumbaalialueen infektiot, suora vertailu yleisiin il-mantuvuusarvioihin ei ole mielekästä. Kuten ratsu-paikkaoireyhtymän osalta, spondylodiskiitin osalta il-maantuvuusarvioita on julkaistu hyvin vaihtelevasti. Tuoreessa tanskalaisessa väestöpohjaisessa tutkimuk-sessa spondylodiskiitin vuosittainen ilmaantuvuus oli 5.8/100 000 henkilövuotta (12). 68.2% tulehduksis-ta oli lumbaalialueella ja 14.1% oli postoperatiivisia. Käytännössä siis hieman yli puolet tanskalaisen ai-neiston infektioista esiintyi meidän aineistoa vastaa-valla potilasmateriaalilla. Lisäksi tutkimuksessa myös viljelynegatiiviset tapaukset katsottiin spondylodis-kiiteiksi. Tästäkin huolimatta meidän tutkimuksen ilmaantuvuus on selkeästi pienempi kuin tanskalai-sessa tutkimuksessa. Syynä saattaavat olla väestölliset erot. Vuonna 2012 julkaistussa katsauksessa ilmaan-tuvuus Euroopassa oli välillä 0.4 ja 2.4 tapausta 100

000 henkilövuotta kohden. Näihin lukuihin suh-teutettuna raportoimamme ilmaantuvuus on samaa tasoa. Useissa tutkimuksissa on raportoitu kuitenkin spondylodiskiitin ilmaantuvuuden olevan selkeäs-sä nousussa, joten 2012 julkaistun katsausartikkelin arviot ovat todennäköisesti alhaisia. Tulostemme pe-rusteella voidaan todeta kuitenkin, että spondylodis-kiitti on ns. vakavista syistä selkeästi yleisin.

Kolmella potilaalla todettiin tuoreen alaselkäki-puoireen taustalla syöpä. Muiden vakavien syiden ilmaantuvuuden tavoin syövän ilmaantuvuudesta ei käytännössä ole tutkittua tietoa, koska kyseessä erit-täin harvinainen kivun syy erittäin heterogeenises-sä potilasjoukossa. Nikamiin tai ristiselkään levin-nyttä syöpätautia toki todetaan yleisesti, mutta vain harvoin nämä ovat erotusdiagnostinen vaihtoehto päivystyspoliklinikalla. Akuutti tai hyvin nopeas-ti kehittynyt parapareesi on toki päivystyskirurgista hoitoa vaativa tilanne, mutta harvoin nämä tuottavat huomattavaa diagnostista ongelmaa. Kanadalaisessa tutkimuksessa syöpä löytyi yhdeltä potilaalta 329:sta (0.3%), jotka arvioitiin kolmen kuukauden tutki-musjakson aikana erikoissairaanhoidon päivystykses-sä (13). Esiintyvyys oli siis samaa tasoa, kuin omassa aineistossamme (0.4%). Toisessa tutkimuksessa ra-portoitiin vakavien syiden esiintyvyys 1172 potilaan joukossa perusterveydenhuollossa (7). Tässä tutki-muksessa syöpää ei löytynyt yhdeltäkään potilaalta. Ratsupaikkaoireyhtymä löytyi vain yhdeltä potilaal-ta. Nämä kaksi tutkimusta eivät olleet väestöpohjaisia tutkimuksia, joten ilmaantuvuuksien arviointi ei ole mahdollista. Syövän ilmaantuvuus oli siis sama kuin ratsupaikkaoireyhtymällä, joten keskimäärin yleislää-käri ei tapaa uransa aikana potilasta, jolla alaselkäki-vun taustalla olisi ratsupaikkaoireyhtymä tai syöpä. Tutkimukset ovat osoittaneet, että näille vakaville syille ei ole mitään hyväksi todettuja ennustetekijöitä tai seulontamenetelmiä. Näin ollen tietty määrä ns. vääriä positiivisia potilaita on hyväksyttävää lähet-tää jatkoarvioon perusterveydenhuollosta ja toisaal-ta erikoissairaanhoidossa pitää tarvittaessa tehdä päi-vystyksellisiä kuvantamisia matalalla kynnyksellä, jos syöpä tai ratsupaikkaoireyhtymä on vakavasti otettava erotusdiagnostinen vaihtoehto.

Kompressiomurtuma alaselkäkivun syynä todet-tiin yhdeksällä potilaalla. Ilmaantuvuus on siis monta kertaluokkaa pienempi kuin yleisesti raportoidut il-maantuvuudet erityisesti yli 50-vuotiailla naisilla. Merkittävin syy tähän lienee se, että nämä potilaat pystytään toteamaan tehokkaasti perusterveyden-


huollon puolella ja varsinkin iäkkäämpien potilai-den kohdalla hoito toteutetaan usein perustervey-denhuollon vuodeosastolla. Tämän kanssa on hyvin linjassa se, että australialaisessa tutkimuksessa, jossa selvitettiin vakavien syiden esiintyvyyttä perusterve-ydenhuollossa alaselkäkivun taustalla, kompressio-murtuma oli selkeästi yleisin, 11 tapauksesta kahdek-salla oli kompressiomurtuma. Toki on huomioitavaa, että suljimme pois kaikki potilaat, joilla oli edes ma-talaenerginen vamma, kuten kaatuminen. Näiden potilaiden sisäänotto nostaisi murtuman esiintyvyyt-tä meidänkin aineistossa. Uuden kompressiomurtu-man ilmaantuvuus on kuitenkin hyvin korkea: naisil-la 18.2% 15 vuoden ja 24% 25 vuoden seurannassa. Tutkimuksissa ei ole kuitenkaan eritelty kuinka suuri osuus ns. incident-murtumista on atraumaattisia eli vastaavia, joita tässä tutkimuksessa raportoitiin. Muihin vakaviin syihin verraten kompressiomurtu-ma ei välttämättä edellytä päivystyksellistä arviota erikoissairaanhoidossa tai kiireellistä leikkaushoitoa.

Vakavat syyt alaselkäkivun taustalla ovat harvinai-sia. Yleisin vakava syy on spondylodiskiitti. Syövän ja ratsupaikkaoireyhtymän ilmaantuvuus ovat hyvin matalia ja näin ollen on ymmärrettävää, että ennus-tetekijät niiden diagnostiikassa toimivat huonosti edes valikoidussa potilasaineistossa erikoissairaanhoi-dossa. Vakavien syiden kliininen kuva on tärkeä kui-tenkin pitää mielessä perusterveydenhuollossa ja jos edes lievä epäily vakavasta syystä alaselkäkivun taus-talla syntyy, on tarpeen lähettää potilas jatkoarvioon. Erikoissairaanhoidossa näille potilaille on syytä tehdä kuvantaminen matalalla kynnyksellä, jos edelleen epäilyä vakavasta syystä on.

Viitteet

1. Kansaneläkelaitos. Kelan sairausvakuutustilasto 2014.

2. Koskinen S, Lundqvist A, Ristiluoma N. Terveys, toimintakyky ja hyvinvointi Suomessa 2011. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. 2012.

3. Waterman BR, Belmont PJ,Jr, Schoenfeld AJ. Low back pain in the United States: incidence and risk factors for pre-sentation in the emergency setting. Spine J. 2012;12(1):63-70.

4. Duodecim. Käypä Hoito -suositus. Alaselkäkipu. 2014.

5. Chou R, Qaseem A, Snow V, Casey D, Cross JT,Jr, Shekelle P, Owens DK, Clinical Efficacy Assessment Subcommittee of the American College of Physicians, American College of Physicians, American Pain Society Low Back Pain Guidelines Panel. Diagnosis and treatment of low back pain: a joint

clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med. 2007;147(7):478-491.

6. van Tulder M, Becker A, Bekkering T et al. COST B13 Working Group on Guidelines for the Management of Acute Low Back Pain in Primary Care. Chapter 3. European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care. Eur Spine J. 2006;15 Suppl 2:S169-91.

7. Henschke N, Maher CG, Refshauge KM et al. Prevalence of and screening for serious spinal pathology in patients presenting to primary care settings with acute low back pain. Arthritis Rheum. 2009;60(10):3072-3080.

8. Downie A, Williams CM, Henschke N et al. Red flags to screen for malignancy and fracture in patients with low back pain. Br J Sports Med. 2014;48(20):1518-2014-f7095rep.

9. Henschke N, Maher CG, Refshauge KM. Screening for malignancy in low back pain patients: a systematic review. Eur Spine J. 2007;16(10):1673-1679.

10. Todd NV. Cauda equina syndrome: findings on perineal examination. Br J Neurosurg. 2013;27(6):852.

11. Podnar S. Epidemiology of cauda equina and conus medullaris lesions. Muscle Nerve. 2007;35(4):529-531.

12. Kehrer M, Pedersen C, Jensen TG, Lassen AT. Increasing incidence of pyogenic spondylodiscitis: a 14-year popula-tion-based study. J Infect. 2014;68(4):313-320.

13. Thiruganasambandamoorthy V, Turko E, Ansell D, Vaidya-nathan A, Wells GA, Stiell IG. Risk factors for serious underlying pathology in adult emergency department nontraumatic low back pain patients. J Emerg Med. 2014;47(1):1-11.


Tissue reconstructions after sacrectomies performed for primary sacral tumors

Kuokkanen Hannu1, Kiiski Juha2, Kääriäinen Minna2, Kaartinen Ilkka2, Pakarinen Toni-Karri2, Laitinen Minna2

1. HYKS2. TAYS

Primary sacral tumors requiring sacrectomies are rare and constitute less than 7 % of all spinal tumors (1). Chordoma is the most common primary malignancy of the sacrum (2). Total sacrectomy is a complex surgical procedure resulting in a large bone and soft tissue defect with spinopelvic discontinuity. There is no consensus, whether a spinopelvic fixation should be used or how the bony pelvic ring and soft tissue defect should be reconstructed after sacrectomy. In a systemic review only 116 reported patients with total sacrectomies were identified in high quality reports (2). From 116 patients in 24 no spinopelvic fixation was performed and only 3 patients had had a vascular bone reconstruction of the pelvic ring. Local flaps were used for soft tissue reconstruction in 36 patients. They could not identify any patient with a free flap reconstruction of the soft tissues in this review. Tampere University Hospital sarcoma center has performed 21 partial and 3 total sacrectomies between 2008-2017 for primary sacral tumors. The most common tumor indicating sacrectomy was a chordoma. A protective loop sigmoideostomy was performed in 7 patients in the beginning of the operation. After sacrectomy a spinopelvic fixation was used in 5 patients. The bone reconstruction was performed with a free vascularized fibula in one and a free vascularized scapular rim chimeric flap in one patient. A nonvascular fibula autograft was used in four and a tibia allograft in one patient. The soft tissue defects were reconstructed by a microvascu-lar LD musculocutaneous flap in 3 and with a distant pedicled musculocutaneous flap in 3 patients. A gluteus maximus muscle advancement was used for soft tissue reconstruction in 7 and a fasciocutaneous flap in 4 patients. The wound was closed directly in 6 patients. To overcome the problem of donor vessels a long saphenous vein arteriovenous loop was used in 3 patients. In order to keep the operation time and blood loss in reasonable levels the operation was staged in two session with one week interval in 5 patients. One flap was totally lost (VRAM) and replaced with a local gluteus maximus advancement later on. All microvascular flaps survived. A deep infection was registered in 7 patients. The spinopelvic fixation material had to be removed in 1 patient because of a persistent infection. Sacrectomies are massive operations leading to a long operation time and a substantial peroperative blood loss. That is why the operations have to be planned in a multidisciplinary team with orthopaedic oncologists, abdominal-, spinal- and plastic surgeons. In our experience the reconstruction of the dead space with robust microvascular flaps is worthwhile and reliable. If no local donor vessels are available for a free flap the use of a long saphenous vein a-v loop gives a source for donor vessels. Deep infections did not appear in the group of patients who were operated in two stages. That is why a two stage policy can be favored in the biggest of the operations.


Johdanto

Primaarit sacrumin kasvaimet, jotka edellyttävät sa-crumin poistoleikkausta ovat harvinaisia. Sacrumin tuumorit käsittävät n. 7% kaikista luisista spinaalituu-moreista (1,2). Chordoma on kaikkein yleisin primaa-ri sacrumin maligniteetti (2). Sacrumin poisto osittain tai kokonaisuudessaan on vaativa ja monimutkainen toimenpide. Sacrumin poiston jälkeen selkärangan ja lantion välinen yhteys ja lantiorenkaan yhtenäisyys menetetään. Lisäksi aiheutuu huomattava kudospuu-tos leikkausalueelle. Suoliston hernioituminen, synty-nyt tyhjä tila täyttyminen seromalla tai osteosynteesi-materiaalin paljastuminen voi aiheuttaa leikkausalueen syvän infektion.

Kirjallisuudessa ei vallitse täysin yhteneväistä kantaa siihen, onko spinopelvinen kiinnitys tarpeen tai miten lantiorenkaan ja kudospuutoksen korjaus tulisi suorit-taa. Systeemisessä kirjallisuuskatsauksessa v. 2016 pys-tyttiin identifioimaan riittävän laadukkaissa artikkeleis-sa 116 potilasta, joille oli tehty koko sacrumin poisto (2). Näistä 116 potilaasta 24:lle ei ollut tehty spinopel-vistä fiksaatiota lainkaan. Lantiorengas oli korjattu mi-krovaskulaarisella luulla vain 3 tapauksessa. Kansainvä-lisen asiantuntijaryhmän suosittelee vaskulaarisen luun käyttöä, mikäli kokonaistilanne sen sallii. Asiasta ei ole kuitenkaan käytettävissä vahvaa tieteellistä näyttöä. Sama ryhmä suosittelee voimakkaasti spinopelvisen fiksaation käyttöä totaalin sacrectomian jälkeen (2). Tuoreessa selvityksessä lantiorenkaan rekonstruktion todetaan tuottavan paremman funktionaalisen loppu-tuloksen suoliluun totaalin resektion jälkeen (3). Sys-temaattisessa kirjallisuuskatsauksessa ei ollut raportoi-tu yhtään potilasta, jolle olisi tehty mikrovaskulaarinen toimenpide pehmytkudospuutoksen korjauksessa (2). Syynä tähän mainittiin syöttävien suonien niukkuus kudospuutoksen läheisyydessä.

Kansainvälisessä perspektiivissä TAYS:n sarkoma-keskuksessa on tehty merkittävä määrä sacrumin poisto-leikkauksia. Lantiorenkaan ja pehmytkudospuutoksen korjauksessa on käytetty myös mikrovaskulaarisia me-netelmiä. Lisäksi massiivisissa toimenpiteissä on otettu käyttöön 2-vaiheisuuden periaate. Tämän raportin tar-koituksena on selvittää TAYS:n sacrumin poistoleikka-uksissa käytetyt menetelmät ja saavutetut tulokset


TAYS:ssa on tehty vv. 2008-2017 22 osittaista ja kaksi täydellistä ja yksi laajennettu täydellisen sacrumin

poisto. Hemisacrectomioita oli tehty viidelle, S1-2 resectioita kuudelle ja S 3-4 resectioita kuudelle po-tilaalle. Potilaiden keski-ikä oli 50 v (22-81 v) ja su-kupuolijakauma oli tasainen (12 miestä, 13 naista). Yleisin diagnoosi oli chordoma (17 pot).

Leikkauksen alussa 7 potilaalle tehtiin suojaava sigmoideostomia odotettavissa olevan ulosteinkon-tinenssin takia. Spinopelvinen kiinnitys tehtiin 5 potilaalle. Polypropyleeniverkkoa ehkäisemään ty-rämuodostusta käytettiin 15 potilaalle.

Toimenpiteet tehtiin 5 potilaalle 2 vaiheise-na suunnitellusti 1 vk välein siten, että 1 vaiheessa tehtiin suoliavanne, sacrumin poisto ja spinopelvi-nen kiinnitys. Haavat suljettiin ja dreneerattiin ja tarvittaessa käytettiin alipainesidosta. Toinen leik-kauksessa 1 viikon kuluttua tehtiin mikrovaskulaa-rinen kudosten korjausleikkaus (Kuva 1 a-b).

Kudosten korjaamisessa käytettiin mikrovasku-laaritekniikkaa 4 potilaalle. Pitkää saphenalaskimoa käytettiin arteriovenöösisenä fisteliluuppina 3 poti-laalle niin, että kudospuutosalueelle saatiin vievät ja tuovat verisuonet mikrovaskulaarikielekkeelle.

Pehmytkudorjauksessa käytettiin Latissimus dorsi lihasta mikrovaskulaarisena 3 potilaalla ja varrellisena distaalisiin intercostaalisuoniin basee-rautuen 1 potilaalla. Lisäksi varrellisina iho-lihas-kielekkeinä käytettiin rectus abdominista kerran ja vastus lateralista samoin kerran. Paikallinen gluteus maximuslihaskielekepeitto tehtiin 7:lle ja paikal-linen lihaskalvo-ihokieleke 4:lle potilaalle. Haava pystyttiin sulkemaan suoraan 6 kertaa.

Lantiorenkaan rekonstruktiossa käytettiin poti-laan omaa pohjeluuta verenkierrottomana 4 -, mikro-vaskulaarista pohjeluuta 1 -, kimeeristä lapaluuta 1 -, sääriluu-allograftia 1 potilaalla.

Tulokset

Seuranta-aika oli keskimäärin 37 kk (1-108 kk). Kaikkien mikrovaskulaaristen kielekkeiden veren-kierto säilyi kokonaisuudessaan. Yksi varrellinen kieleke menetettiin (VRAM). Syviä infektioita to-dettiin seitsemällä potilaalla. Suurin osa näistä parani dreneerauksella ja lääkehoidolla. Syviä leikkausalueen infektoita ei todettu niillä potilailla, joilla oli käytet-ty 2-vaiheista toimenpidettä. Spinopelvinen fiksaa-tiomateriaali jouduttiin poistamaan infektion takia yhdeltä - ja tyräverkko yhdeltä potilaalta.

Paikallisresidiivi todettiin 3 potilaalla ja 3 poti-lasta kuoli seuranta-aikana.


Kuva 1b: Potilaalle tehtiin 2. vaiheessa 1 vk ensimmäi-sen leikkauksen jälkeen lantiorenkaan kiinnitys omalla verenkierrottomalla kaksinkertaisella pohjeluulla. Peh-mytkudospuutos korjattiin LD iholihaskielekkeellä, joka yhdistettiin pitkää saphenalaskimoluuppiin ja lonkan alueen kudospuutos peitettiin varrellisella vastus lateralis iho-lihaskielekkeellä. Tilanne haavojen parannuttua ja potilaan mobilisoitumisen jälkeen.

Kuva 1a: 22-v mies, jolla oli sacrumin primaari osteosar-koma. Hän sai onkologiset hoidot ennen toimenpidettä. Hänelle oli tehty tuumorin osittainen poisto toisessa sairaalassa aikaisemmin. Diagnoosi ei ollut tällöin tar-kentunut. Tilanne laajennetun sacrumin poiston jälkeen ennen spinopelvisen fiksaation asettamista.

Johtopäätökset

Sarkomakirurgiassa moniammatillisen työryhmän toiminta on välttämätöntä koko hoitoprosessin ajan. Sacrumin poistoleikkauksissa tämä seikka tulee eri-tyisen tärkeäksi. Radiologian, onkologian ja patologi-an asiantuntemuksen lisäksi toimenpiteessä tarvitaan suolisto-, spinaali-, tuumori-, ja plastiikkakirurgin yhteistyötä. Useissa sarkomakeskuksissa pehmyt-kudoskielekkeisiin mennään vasta siinä vaiheessa, jos haavat komplisoituvat. Oman kokemuksemme mukaan primaari suunniteltu kielekerekonstruktio sarkomaleikkauksen yhteydessä on hyödyllinen (4).

Sacrumin poistoleikkaukset ovat pitkäkestoisia ja potilas joutuu olemaan vaativassa leikkausasennossa pitkiä aikoja aiheuttaen riskin lihasvauriolle ja myo-globiinipäästöön. Usein koko verivolyymin vuoto ja mahdollinen hypotermia saattavat johtaa hemostaat-tisiin ongelmiin ja munuaisten toiminnanvajaukseen.

Näiden riskien takia TAYS päätti jakaa toimen-piteen kahteen vaiheeseen kaikkein suurimmissa

leikkauksissa. Tavoitteena oli pitää leikkausaika kohtuullisena yhdessä toimenpiteessä ja estää he-modynamiikkaan ja munuaisten toimintaan koh-distuva stressi. Potilaan toivuttua ensimmäisestä vaiheesta tehtiin 1 viikon kuluttua kudosten mi-krovaskulaarinen korjaava leikkaus. Tekemämme 2-vaiheiset toimenpiteet onnistuivat hyvin. Riskinä 2-vaiheisessa toimenpiteessä on syvän infektion ke-hittyminen. Omassa aineistossamme 5 potilaalla infektioriski ei realisoitunut.

Pitkän saphena-laskimoluupin käyttöä ei ole ai-kaisemmin kuvattu sacrumin reconstruktioissa. Ko-kemuksemme 3 potilaalla olivat positiiviset. Koko alaraajan mittainen laskimoluuppi riittää nivusesta takalantioon ja antaa mahdollisuuden asettaa kieleke juuri sinne, missä tyhjä tila vaatii täyttöä. Laskimo-luupin käyttö laajentaa mahdollisuutta käyttää ku-dosten korjauksessa mikrovaskulaarisia tekniikoita.

Lantiorenkaan luisen defektin korjauksessa käy-timme useimmiten verenkierrotonta potilaan omaa pohjeluuta. Tämä vaihtoehto valittiin siitä syystä,


että haluttiin pitää leikkausaika kohtuuden rajoissa potilaan kokonaishyötyä ajatellen. Periaatteessa vas-kulaarinen luu todennäköisesti toimii paremmin luu-tumisessa ja vähentää infektioriskiä. Aineistomme on kuitenkin liian pieni vahvojen johtopäätösten teke-miseen tämän suhteen.

Yhteenveto:

1. Sacrectomiat ovat massiivisia leikkauksia, joiden suunnittelu ja toteutus kannattaa tehdä moniammatillisessa työryhmässä

2. Spinopelvinen kiinnitys on oleellinen osa totaalisacrectomian korjaavaa kirurgiaa.

3. Pehmytkudosten ja luiden kudospuutoksen korjauksessa voidaan käyttää turvallisesti mikrovaskulaaritekniikoita.

4. Pitkää laskimoluuppia voidaan käyttää aikaansaamaan syöttävät suonet mikrovaskulaarikielekkeelle

5. Kaksivaiheinen toimenpide suurimmissa leikkauksissa on turvallinen

6. Vaskulaarinen luu kannattaa valita, mikäli kokonaisuus sen sallii.

Viitteet

1. Feldenzer JA, McGauley JL, McGillicuddy JE: Sacral and presacral tumors: problems in diagnosis and management. Neurosurgery 1989; 25, 884-887.

2. Reynolds et al. Soft tissue and bone defect management in total sacrectomy tumors: A systemic review with expert recommendations. Spine 2016; 15, 199-204.

3. Laitinen MK, Parry MC, Albergo JI, Umathi VS, Jeys LM, Grimer RJ: Resection of the ilium in patients with a sarcoma: should the pelvic ring be reconstructed? Bone Joint J. 2017 Apr;99-B(4):538-543.

4. Lopez et al. Primary flap reconstruction of tissue defects after sarcoma surgery enables curative treatment with acceptable functional results: a 7-year review. BMC Surgery 2015; 9,15:71.


Lasten vakavien trampoliinivammojen ilmaantuvuus ja riskitekijät

Linda Korhonen1, Niina Salokorpi2, Maria Suo-Palosaari3, Juha Pesälä4, Willy Serlo1, Jaakko Sinikumpu1

1. Lasten- ja nuorten klinikka, PEDEGO-tutkimusryhmä, MRC Oulu, Oulun yliopistollinen sairaala2. Neurokirurgian klinikka, Oulun yliopistollinen sairaala3. Radiologian klinikka, Oulun yliopistollinen sairaala4. Kirurgian klinikka, Ortopedian ja traumatologian osastoryhmä, Oulun Yliopistollinen sairaala

Severe trampoline injuries in children and adolescents are rare, however minor injuries are common and their incidence is increasing. Severe injuries are most commonly head and neck injuries. This study aimed to illustrate these severe injuries and to find out their incidence and risk factors. This is a population-based, prospective study in the Oulu region of Finland completed over two years (1st May 2015 to 31st April 2017). All children (<16 years of age) with severe or potentially severe trampoline injury were included: cervical spine fractures, chest wall and skull fractures, lesions of internal organs, hip and knee dislocations and permanent disorders of the peripheral veins or nerves were in prior defined as severe. Multiple jumpers, stunts, younger age, previous injuries, insufficient use of safety equipment and lack of supervision were hypothesized as risk factors. There were 11 injured patients (10 males). The annual incidence was 6.28/100 000 children <16 years of age. Severe injuries included five ligamentous cervical spine injuries and two sternal bone fractures. In addition, there were one lumbar spine ligament injury, two hip dislocations and one severe axillary plexus nerve lesion. Most injuries (N=8) happened by failed backflips. Children should have an adult supervisor and flips should not be attempted.

Johdanto

Trampoliinivammat ovat lisääntyneet voimakkaas-ti siitä lähtien, kun kotitrampoliinit ovat tulleet hel-posti saataviksi ja yleistyneet kodeissa (1). Suurin osa lasten trampoliinivammoista on lieviä (2-5), mutta vakaviakin vammoja esiintyy. Ne ovat useimmiten pää- ja niskavammoja ja voivat johtaa lapsen pitkä-aikaissairastuvuuteen (6-8). Yksi kymmenestä lasten kaularankavammasta on trampoliinihyppelyn aiheut-tamia (6). Yleisiä suosituksia turvallisempaan trampo-liinihyppelyyn on esitetty kirjallisuudessa (2). Näitä ovat mm. volttien välttäminen sekä turvaverkkojen ja pehmusteiden käyttö. Hyppijän on suositeltu olevan yli kuusivuotias ja vain yhden henkilön tulisi hyppiä kerrallaan aikuisen valvoessa hyppimistä. Vakavien

trampoliinivammojen etiologia ja riskitekijät ovat kuitenkin edelleen epäselviä (4). Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää vakavien trampoliinivam-mojen ilmaantuvuus ja tarkentaa riskitekijöitä.


Tutkimus oli prospektiivinen havainnoiva tutkimus. Tutkimukseen kerättiin etenevästi huhtikuusta 2015 toukokuuhun 2017 kaikki Oulun yliopistollises-sa sairaalassa hoidetut alle 16-vuotiaiden vakavat tai potentiaalisesti vakavat trampoliinivammat. Näiksi katsottiin selkärangan, selkäytimen ja pään vammat, rintakehän alueen murtumat, sisäelinvauriot, vakavat perifeeriset hermovauriot sekä isojen nivelten sijoil-taanmenot (6,8). Vammoihin liittyvät yksityiskoh-


taiset riskitekijät (ikä, sukupuoli, trampoliinin koko, saadut turvaohjeet, hyppijöiden määrä, turvavarustei-den käyttö, valvonta) ja tapaturmatiedot (voltit, pu-toaminen) analysoitiin. (4,9)

Tulokset

Vuosittainen ilmaantuvuus tutkimusjakson aikana oli 6.28/100 000 alle 16-vuotiaiden lapsiväestössä. Potilai-ta oli yhteensä 11 (10 poikaa). Keski-ikä oli 11,5 vuotta (vaihteluväli 9-15 vuotta). Trampoliinivammoissa oli yksi lannerangan (kuva 1.) ja viisi kaularangan li-gamenttivammaa, kaksi rintalastamurtumaa, kaksi lonkkaluksaatiota (kuva 2.) ja yksi laaja olkahermo-punoksen vaurio. Kolme potilasta hoidettiin operatii-visesti ja loput kahdeksan konservatiivisesti.

Suurin osa (N=8, 73%) vammoista tapahtui epä-onnistuneen voltin seurauksena. 2 tapaturmaa tapahtui trampoliinilta putoamisessa. Yhdeksässä tapauksessa hyppijöitä oli vain yksi eikä yksikään vammoista joh-tunut törmäämisestä toisen hyppijän kanssa. Yhtään

tapaturmaa ei sattunut ohjatussa voimistelussa. 45% hyppijöistä raportoi aikaisemmasta trampo-liinivammasta. 63% potilaista hyppi halkaisijal-taan yli 4,5 metrisellä trampoliinilla. Turvaverkko oli käytössä 45%:ssa tapauksista ja aikuinen valvoi hyppimistä vain kolmessa tapauksessa. Lähes kaikki (N=10, 91%) olivat saaneet turvaohjeet trampolii-nihyppelyyn liittyen.

Kuvassa 1. yksitoistavuotiaan tytön selkä tram-poliinilta putoamisen jälkeen. Rangan hyperexten-sion seurauksena potilaalla oli alaselkäkipua. Sa-gittaalisessa (STIR) MRI-kuvassa (A) L2/3-välissä ylitiheä muutos interspinosusten välissä kuvaa li-gamenttirepeämää. T2-painotetussa MRI-kuvassa paraspinaalisten lihasten ödeemaa L3-tasolla. Kuva 2. on kymmenenvuotiaan pojan vas. lonkasta jonka hän satutti kaksoisvolttia tehdessään. Lonkka oli voimakkaassa fleksiossa ja sisäkierrossa. Röntgen-kuvassa todettiin nivelen dislokaatio, joka reponoi-tiin kevyessä yleisanestesiassa. MK:ssa ei havaittu merkittäviä liitännäisvammoja.

kuva 1.

kuva 2.


Johtopäätökset ja pohdinta

Vaikka trampoliinihyppelyssä sattuvat vammat ovat erittäin yleisiä, vakavien vammojen osuus on pieni. Koska suurin osa vakavista vammoista tapahtui epä-onnistuneen voltin tai temppuilun seurauksena, lasten ei tulisi tehdä voltteja kotitrampoliinilla hyp-piessään. Hyppijän nuorta ikää on pidetty riskiteki-jänä (2), mutta aineistossamme vakavat trampoliini-vammat sattuivat 9-15-vuotiaille. Vanhempien lasten keskuudessa kaikenlainen temppuilu on suositumpaa kuin pienten lasten keskuudessa (10), ja osa hyppi-jöistä myös kuvasi temppujaan sosiaaliseen mediaan. Kaikki kaularankavammat olisi voitu välttää turva-ohjeita noudattamalla. Turvaohjeet olivat hyppijöillä tiedossa, mutta niitä ei noudatettu. Trampoliinihyp-pely on hyvää liikuntaa ja siitä on hyötyä lapsen mo-toriseen kehitykseen (3), mutta vakavan vammautu-misen riskit tulisi huomioida.

Viitteet

1. Rattya J, Serlo W. Using a safety net and following the safety instructions could prevent half the paediatric trampoline injuries. Eur J Pediatr Surg. 2008;18:261-5.

2. Beno S, Ackery A, Colaco K, Boutis K: Parental Knowledge of Trampoline Safety in Children. Acad.Pediatr. 2017

3. Sinikumpu JJ, Antila E, Korhonen J, Rättyä J, Serlo W: Trampoline injuries in children. Duodecim. 2012;128:1392-7

4. Briskin S, LaBotz M: Trampoline safety in childhood and adolescence. Pediatrics. 2012;130:774-9

5. Smith GA: Injuries to children in the United States related to trampolines, 1990-1995: a national epidemic. Pediatrics. 1998;101:406-12

6. Leonard H, Joffe AR: Children presenting to a Canadian hospital with trampoline-related cervical spine injuries. Paediatr.Child.Health. 2009;14:84-8

7. Black GB, Amadeo R: Orthopedic injuries associated with backyard trampoline use in children. Can.J.Surg. 2003;46:199-201

8. Woodward GA, Furnival R, Schunk JE. Trampolines revisited: a review of 114 pediatric recreational trampoline injuries. Pediatrics 1992;89:849-54

9. Berger N, Bader B, Buhren V: Safety measures for trampolines cannot prevent severe injuries. Unfallchirurg. 2014;117:915-20

10. Sinikumpu JJ, Salokorpi N, Suo-Palosaari M, Pesälä J, Serlo W: Severe trampoline injuries and their risk factors among children and the young. Duodecim 2016;132:1061-8.


Värttinäluun alaosan murtuman primäärin leikkaushoidon ja korjaavan osteotomian ilmaantuvuus yli 50-vuotiailla suomalaisilla

Teemu P. Hevonkorpi, Antti P. Launonen, Tuomas T. Huttunen, Pekka Kannus, Ville M. MattilaTampereen yliopistollinen sairaala, Tampereen yliopisto, UKK-instituutti

Although optimal treatment of distal radius fractures is controversial, surgery has gained significant popularity. The purpose of this study was to evaluate recent trends in the surgical treatment of distal radius fractures among older adults in Finland and whether the changes in the rate of surgery has had effect on the rate of corrective osteotomies. A nationwide hospital discharge regis-ter-based study was conducted among all patients 50 years of age or older who had a surgically treated distal radius fracture or corrective osteotomy in Finland between 1997 and 2014. The number and rate of different surgical procedures were calculated per 100,000 person-years. Altogether 21,995 patients with a surgically treated distal radius fracture were identified. During the study period the rate of percutaneous pinning and external fixation diminished while the rate of plate fixation continuously increased. Between 2013 and 2014 the incidence of plate fixations declined markedly in all groups except in men aged 80 years or more. The rate of corrective osteotomies altered between 2.0 to 3.9 per 100,000 person-years during the study period. Plate fixation has almost completely replaced both external fixation and percutaneous pinning in the surgical treatment of distal radius fractures in Finland. Despite increased operative treatment of distal radius fractures, corrective osteotomies have also slightly increased in the treatment of distal radius fractures in Finland.

Johdanto

Värttinäluun alaosan murtuma on yleisin Suomes-sa tavattava murtuma (1). Sen ilmaantuvuuspiikki on kaksihuippuinen; ilmaantuvuus on korkea alle 15-vuotiailla lapsilla sekä yli 50-vuotiailla aikui-silla (2). Naisten riski saada värttinäluun alaosan murtuma on noin 3,3 -kertainen miehiin verrattu-na (3). Kirjallisuudessa aikuisen värttinäluun mur-tuman kokonaisilmaantuvuuden on kuvattu vaih-televan sadan ja kolmen sadan murtuman välillä 100 000 henkilövuotta kohden (2-4). Ruotsissa, Alankomaissa ja Itävallassa suoritettujen rekisteri-tutkimusten mukaan ilmaantuvuus vaikuttaisi sta-biloituneen viime vuosien aikana (5-8).

Vaikka konservatiivinen hoito on yhä yleisin tapa hoitaa värttinäluun alaosan murtumaa, monet tut-kimusryhmät ovat 2000-luvulla kuvanneet leikkaus-hoidon ilmaantuvuuden kasvua (7,9,10). Yhdysval-loissa Chung tutkimusryhmineen julkaisi havainnon laskevasta konservatiivisen hoidon trendistä kohort-titutkimuksessaan vuonna 2009. Samanaikaisesti he havaitsivat leikkaushoidon, erityisesti avoreduktion ja internifiksaation, ilmaantuvuuden nousun. (10) Sa-mankaltaisia hoitolinjojen muutostrendejä on myö-hemmin havaittu laajoissa rekisteritutkimuksissa Suomessa (vuodet 1998-2008) ja Ruotsissa (7,9).

Muutos kohti lisääntynyttä avoreduktion ja inter-nifiksaation käyttöä on huomion arvoinen, sillä alati kasvava tieteellinen näyttö puhuu muutosta vastaan;


vuoden seurannan jälkeen volaarisen levytyksen tu-lokset eivät ole olleet kliinisesti merkittävästi pa-rempia kuin muiden leikkausmenetelmien tulok-set (11-18). Muutamassa tutkimuksessa levytyksen on nähty hyödyttävän potilasta kuntoutumisjakson varhaisvaiheessa, mutta pitkäaikaistuloksissa tämä saavutettu ero kaventuu eri leikkausmenetelmien välillä (13,15,17). Erityisesti vanhemmissa ikäryh-missä on myös ajateltu, että konservatiivinen hoito voisi johtaa yhtä hyviin toiminnallisiin lopputulok-siin kuin leikkaushoito, kuitenkin alhaisemmilla komplikaatiomäärillä (11,19).

Olettaen, että värttinäluun murtuman leikka-ushoito johtaa parempaan murtuma-alueen ana-tomian korjaantumiseen (20) ja leikkaushoito on yleistynyt Suomessa (9), voidaan ajatella, että myö-hemmin tehtävien korjaavien osteotomioiden tarve olisi sen myötä pienentynyt Suomessa. Tämän tut-kimuksen tarkoituksena oli selvittää, onko primää-rin leikkaushoidon lisääntyminen jatkunut ja onko sillä ollut vaikutuksia korjaavan osteotomian il-maantuvuuteen. Hypoteesimme oli, että leikkaus-hoidon yleistyminen tulisi näkyä laskuna korjaa-vien osteotomioiden määrissä kaikissa ikäryhmissä.


Tutkimusdata kerättiin käyttäen kansallista hoitoil-moitusjärjestelmää (HILMO). Se sisältää muuttujia kuten potilaan ikä, sukupuoli, kätisyys, tapaturman syy, diagnoosi sekä valittu kirurginen hoitomene-telmä. HILMO-rekisteriä on käytetty laajalti epi-demiologisissa tutkimuksissa ja sen laatu on rapor-toitu erinomaiseksi (21,22).

Mukaan otettiin kaikki vähintään 50-vuotiaat suomalaiset, jotka tutkimusjakson aikana oli saaneet värttinäluun alaosan murtuman (ICD-koodi S52.5 tai S52.6), joka oli hoidettu operatiivisesti. Analy-soidaksemme eri operatiivisten hoitojen yleisyyt-tä, leikkaukset jaettiin neljään ryhmään Nomescon (Nordic Medico-Statistical Committee) luokituk-sen mukaisesti: piikkifiksaatio (NCJ64 ja NDJ64), eksterni fiksaatio (NCJ70 ja NDJ70), levyfiksaa-tio (NCJ62 and NDJ62) ja osteotomiat (NCK30, NDK30, NCK68, NDK68, NCJ84, NDJ84, NCJ86 ja NDJ86). Pystyimme ottamaan mukaan vain aikajärjestyksessä ensimmäisen primäärioperaa-tion kunkin potilaan osalta, sillä HILMO-rekisteri ei sisällä tietoa murtuman lateralisuudesta.

Päämuuttujanamme oli lukumäärä potilaista,

jotka olivat käyneet läpi tietyn operatiivisen hoito-toimenpiteen (piikitys, ex-fix, levytys) värttinäluun alaosan murtumaansa. Laskeaksemme populaatiokoh-taiset leikkaushoidon ilmaantuvuudet haimme Tervey-den ja hyvinvoinninlaitoksen rekistereistä vuosittaiset väestötilastot, joihin leikkausten lukumäärä suhteutet-tiiin (23). Koska otoksemme kattaa kaikki yli 50-vuo-tiaat suomalaiset potilaat, ei tulosten yleistettävyyteen käytettäviä tilastollisia arviointimenetelmiä tarvittu (tarvitaan kohorttipohjaisissa tutkimuksissa).

Tulokset

Vähintään 50-vuotiaille potilaille tehtiin Suomessa 1997-2014 välisenä aikana yhteensä 21 995 leikka-usta värttinäluun alaosan murtuman vuoksi. Leik-kauksista 4 115 (18,7%) tehtiin miehille ja 17 880 (81,3%) naisille. Levytys oli yleisin leikkausmene-telmä (n=9 717, 44,2%), ex-fix seuravaaksi yleisin (n=8,878, 40,3%) ja piikitys harvinaisin (n=2 371, 10,8%). Osteotomioita tutkimusjakson aikana tehtiin yhteensä 1029.

Tutkimusjakson aikana avoreduktio ja levyfik-saatio korvasi ex-fixin yleisimpänä toimenpiteenä. 2000-luvun alun kohtalaisen ilmaantuvuuden nousun jälkeen, levyfiksaatioiden ilmaantuvuus lähes kuusin-kertaistui vuosien 2004 ja 2008 välisenä ajanjaksona. Tämän jälkeen ilmaantuvuuden nousu hidastui uu-delleen. Leikkaushoidon ilmaantuvuus naisilla vaihte-li tutkimusjakson aikana 56,6 – 118,9 välillä 100 000 henkilövuotta kohden ollen näin merkittävästi kor-keampi kuin miehillä (15,1 – 28,9). Miehillä levytyk-sen ilmaantuvuus nousi varsin tasaisesti kaikissa ikä-ryhmissä, kun taas naisilla havaittiin räjähdysmäinen levytyksen yleistyminen 2004 vuoden jälkeen, etenkin vanhemmissa ikäryhmissä. Kuitenkin, vuosien 2013 ja 2014 välillä levytyksen kokonaisilmaantuvuus laski 59,7:stä 51,5:een per 100 000 henkilövuotta. Ilmaan-tuvuus laski kaikissa ikäryhmissä, paitsi yli 80-vuotiailla miehillä. Levytyksen muutosten ohella tutkimusjakson aikana kahden muun kirurgisen tekniikan (ex-fix, piiki-tys) ilmaantuvuus laski huomattavasti.

Osteotomioiden insidenssi vaihteli tutkimusjakson aikana 2,0 ja 3,9 välillä 100 000 henkilövuotta kohden. Kuten muitakin leikkaushoitoja, myös osteotomioi-ta suoritettiin enemmän naisille (2,9-4,8 per 100 000 henkilövuotta) kuin miehille (0,8-2,3 per 100 000 henkilövuotta). Osteotomian ilmaantuvuuden kuvaa-jat ajan funktiona olivat samanlaiset miehillä ja naisilla tutkimusjakson aikana.


Pohdinta Tutkimuksemme päälöydös oli, että huolimatta ope-ratiivisen aktiivisuuden noususta ja merkittävästä muutoksesta kohti avoreduktiota ja levyfiksaatiota värttinäluun alaosan murtuman hoidossa, korjaavien osteotomioiden määrä jopa hieman kasvoi Suomessa 1997-2014 välisenä aikana.

Leikkaushoidon yleistyminen aiheutui lähinnä avoreduktion ja levyfiksaation yleistymisestä. Sa-manaikaisesti perkutaanisten toimenpiteiden ylei-syys laski. Muutos tapahtui nopeasti ja ilman tieteel-lisen näytön antamaa tukea (11,19). Leikkaushoidon yleisyys kasvoi erityisesti vanhempien naispotilaiden ryhmässä, kun taas miehillä muutokset olivat maltil-lisempia. Leikkaushoidon ilmaantuvuuksien suhde naisten ja miesten välillä vaihteli 3,1:1 ja 4,2:1 välillä tutkimusjakson aikana. Mikäli oletetaan, että värtti-näluun alaosan murtuman ilmaantuvuuksien suhde naisten ja miesten välillä on pysynyt arviolta 3,3:1 tasolla, operoidaan naispotilaita suhteellisesti hieman miehiä enemmän. Yli 80-vuotiailla miehillä levytys-ten määrä näyttää yhä olevan nousussa. Kuitenkin ikäryhmän pienen potilasmäärän vuoksi on hankalaa vetää pitäviä johtopäätöksiä todellisista hoitolinjojen suuntausten muutoksista heidän kohdallaan. Vuoden 2013 jälkeen havaitsimme pienen laskun levytyksen ilmaantuvuudessa etenkin 50-79 -vuotiailla naisilla. Tähän osasyynä saattaa olla lisääntynyt tieteellinen näyttö, joka tukee konservatiivista hoitoa kyseisessä ikäryhmässä (11, 19, 25).

Jo aiemmin on raportoitu, että värttinäluun mur-tumien hoidossa operatiivinen aktiivisuus, etenkin levyfiksaation käyttö, on merkittävästi kasvanut (5,7,9,10). Kuitenkin, tutkimuksessamme havait-simme lievän ilmaantuvuuden laskun vuoden 2013 jälkeen. Tämä ilmaantuvuuden lasku on ensimmäi-nen raportoitu sen jälkeen, kun volaarisesta luk-kolevytyksestä tuli hoitotrendi värttinäluun alaosan murtuman leikkaushoidossa. Kuitenkin tästä lieväs-tä ilmaantuvuuden laskusta huolimatta, on leikkaus-hoito yhä hyvin yleinen ikäihmisen rannemurtuman hoitomenetelmä ja erityisesti iäkkäimmillä miespo-tilailla volaarisen lukkolevyn käyttö vaikuttaisi yhä olevan kasvussa. Vaikka levytystä käyttäen murtu-ma-alueen anatomia saataisiin palautettua ennalleen paremmin kuin perkutaanisia tekniikoita tai konser-vatiivista hoitoa käyttäen, on kuitenkin oletettavaa, ettei tämä johda ranteen parempaan toimintakykyyn iäkkäillä ihmisillä (15,17).

Tutkimuksessamme havaitsimme selvän leikkaus-

hoidon yleistymisen (38,6 per 100 000 henkilövuot-ta vuonna 1997 vs. 61,2 per 100 000 henkilövuot-ta 2014). Kasvavasta operatiivisesta trendistä ovat aiemmin raportoineet Koval et al. sekä Chung et al. Yhdysvalloissa, Mattila et al. Suomessa, Wilcke et al. Ruotsissa sekä de Putter et al. Alankomaissa. Samaan aikaan vaikuttaa kuitenkin, että värttinäluun alaosan murtumien kokonaismäärät ovat tasaantuneet tai jopa hieman laskeneet (5,7,8). Yhdistämällä nämä löydökset vaikuttaisi siltä, että ortopedit ja käsikirur-git nojautuvat nykyään yhä useammin leikkaushoi-toon ikäihmisten rannemurtumien hoidossa. Tämä on huolestuttavaa, sillä ei ole olemassa korkealaa-tuista tieteellistä näyttöä, joka tukisi leikkaushoitoa iäkkään ihmisen rannemurtuman hoitona (11,19). Oikeastaan on olemassa yksi satunnaistettu kontrol-loitu koe, joka tukee konservatiivista hoitoa vanhem-missa ikäryhmissä (11).

Koska leikkaushoidon (ja paremman murtu-ma-alueen anatomian korjaantumisen) määrä on kas-vanut, olisi vastaavasti lasku korjaavien osteotomioi-den määrässä oletettavaa. Kuitenkin 50-vuotiailla ja sitä vanhemmilla suomalaisilla leikkaushoidon yleis-tyminen on jopa hieman lisännyt korjaavien osteo-tomioiden ilmaantuvuutta. Tämä löydös on vastoin hypoteesia, jonka mukaan primaarisen leikkaushoi-don tulisi vähentää tarvetta myöhemmille korjaa-ville toimenpiteille värttinäluun alaosan murtuman hoidossa. Tiettyä syytä tälle löydökselle on vaikea nimetä, mutta yksi todennäköinen selitys voisi olla, että kriteerit korjaavan osteotomian suorittamiseen ovat löyhentyneet ajan myötä. Toinen mahdollinen selitys voisi olla, että kaikista rannemurtumista opera-tiivisesti hoidettujen osuus on yhä melko pieni, joten sen vaikutusta vuosittaisiin valtakunnallisiin osteoto-mioiden määrään on hankala arvioida.

Koska HILMO-rekisteri ei sisällä tietoa murtu-man lateralisuudesta, pystyimme ottamaan tutki-mukseen mukaan vain aikajärjestyksessä ensimmäisen primäärileikkauksen jokaiselta potilaalta. On mah-dollista, että sama potilas olisi saanut kontralateraa-lisen operatiivisesti hoidetun rannemurtuman myö-hemmin tutkimusjakson aikana ja tämä toimenpide olisi jäänyt aineistomme ulkopuolelle. Kuitenkin täl-laiset tapaukset ovat harvinaisia ja näin suuressa otok-sessa eivät oletettavasti vaikuttaisi tutkimuksen tu-loksiin ja niistä muodostettuihin päätelmiin. Toinen heikkous tutkimuksessamme on, että HILMO-rekis-teri ei sisällä tietoa murtumien vuosittaisista koko-naismääristä Suomessa, minkä vuoksi on mahdollista,


että leikkaushoidon muutosten trendit heijastaisivatkin vain muutoksia murtumien kokonaismäärässä. Kui-tenkin muualla pohjoismaissa julkaistujen tutkimus-ten mukaan värttinäluun alaosan murtumien ilmaan-tuvuus on tasaantunut pohjoismaissa, joten on hyvin epätodennäköistä, että tulokset selittyisivät murtumien määrän huomattavalla kasvulla (7).

Suomessa levytys on lähes täysin korvannut ekster-nin fiksaation sekä piikityksen rannemurtumien leikka-ushoidossa. Havaittu muutos, joka tapahtui erityisesti vanhimmissa ikäryhmissä, on vastoin parasta saatavil-la olevaa tieteellistä näyttöä. Koska useat muut leikka-usmenetelmät tuottavat verrattaen yhtä hyviä pitkäai-kaistuloksia ja levytyksen yleistyminen ei ole johtanut korjausleikkausten määrän vähenemiseen, tulisi levy-tystä hoitovaihtoehdoksi pohdittaessa olla kriittinen, mikäli kyseessä on iäkäs potilas. Tutkimuksemme tu-losten mukaan, Suomessa värttinäluun alaosan murtu-man hoitolinjoja tulisi muuttaa siten, että ne vastaisivat paremmin saatavilla olevaa tieteellistä näyttöä.

Viitteet

1. Waris E, Paavola M. Current treatment of distal radius fractures. Duodecim 2012; 128:386-98

2. Court-Brown CM, Caesar B. Epidemiology of adult fractures: A review. Injury 2006; 37:691-7

3. Brogren E, Petranek M, Atroshi I. Incidence and character-istics of distal radius fractures in a southern Swedish region. BMC Musculoskelet Disord 2007; 8:48

4. Flinkkila T, Sirnio K, Hippi M et al. Epidemiology and seasonal variation of distal radius fractures in Oulu, Finland. Osteoporos Int 2011; 22:2307-12

5. de Putter CE, Selles RW, Polinder S et al. Epidemiology and health-care utilisation of wrist fractures in older adults in The Netherlands, 1997-2009. Injury 2013;44:421-6

6. Mellstrand-Navarro C, Pettersson HJ, Tornqvist H, Ponzer S. The operative treatment of fractures of the distal radius is increasing: results from a nationwide Swedish study. Bone Joint 2014;J 96-B:963-9

7. Wilcke MK, Hammarberg H, Adolphson PY. Epidemiol-ogy and changed surgical treatment methods for fractures of the distal radius: a registry analysis of 42,583 patients in Stockholm County, Sweden, 2004-2010. Acta Orthop 2013;84:292-6

8. Dimai HP, Svedbom A, Fahrleitner-Pammer A et al. Epide-miology of distal forearm fractures in Austria between 1989 and 2010. Osteoporos Int 2014;25:2297-306

9. Mattila VM, Huttunen TT, Sillanpaa P, Niemi S, Pihlajamaki H, Kannus P. Significant change in the surgical treatment of distal radius fractures: a nationwide study between 1998 and 2008 in Finland. J Trauma 2011; 71:939,42; discussion 942-3

10. Chung KC, Shauver MJ, Birkmeyer JD. Trends in the United States in the treatment of distal radial fractures in the elderly. J Bone Joint Surg Am 2099;91:1868-73

11. Arora R, Lutz M, Deml C, Krappinger D, Haug L, Gabl M. A prospective randomized trial comparing nonoperative treatment with volar locking plate fixation for displaced and unstable distal radial fractures in patients sixty-five years of age and older. J Bone Joint Surg Am 2011;93:2146-53

12. Egol K, Walsh M, Tejwani N, McLaurin T, Wynn C, Paksima N. Bridging external fixation and supplementary Kirsch-ner-wire fixation versus volar locked plating for unstable fractures of the distal radius: a randomised, prospective trial. J Bone Joint Surg Br 2008; 90:1214-21

13. Jeudy J, Steiger V, Boyer P, Cronier P, Bizot P, Massin P. Treatment of complex fractures of the distal radius: a prospective randomised comparison of external fixation 'versus' locked volar plating. Injury 2012; 43:174-9

14. Kreder HJ, Hanel DP, Agel J, McKee M, Schemitsch EH, Trumble TE, Stephen D. Indirect reduction and per-cutaneous fixation versus open reduction and internal fixation for displaced intra-articular fractures of the distal radius: a randomised, controlled trial. J Bone Joint Surg Br 2005;87:829-36

15. Wilcke MK, Abbaszadegan H, Adolphson PY. Wrist function recovers more rapidly after volar locked plating than after external fixation but the outcomes are similar after 1 year. Acta Orthop 2011;82:76-81

Kuva 1. Värttinäluun alaosan murtuman hoidossa käy-tettyjen leikkaustekniikoiden ilmaantuvuudet Suomessa 100 000 henkilövuotta kohden vuosina 1997-2014 vähintään 50-vuotiailla potilailla.

Kuva 2. Värttinäluun murtuman leikkaustekniikoiden ja korjaavien osteotomioiden vuosittainen ilmaantuvuus 100 000 henkilövuotta kohden Suomessa vuosina 1997-2014 vähintään 50-vuotiailla potilailla.


16. Gradl G, Gradl G, Wendt M, Mittlmeier T, Kundt G, Jupiter JB. Non-bridging external fixation employing multiplanar K-wires versus volar locked plating for dorsally displaced fractures of the distal radius. Arch Orthop Trauma Surg 2013;133:595-602

17. Karantana A, Downing ND, Forward DP et al. Surgical treatment of distal radial fractures with a volar locking plate versus conventional percutaneous methods: a randomized controlled trial. J Bone Joint Surg Am 2013;95:1737-44

18. Costa ML, Achten J, Parsons NR, Rangan A, Griffin D, Tubeuf S, Lamb SE, DRAFFT Study Group. Percutaneous fixation with Kirschner wires versus volar locking plate fixation in adults with dorsally displaced fracture of distal radius: randomised controlled trial. BMJ 2014;349:g4807

19. Lutz K, Yeoh KM, MacDermid JC, Symonette C, Grewal R. Complications associated with operative versus nonsurgical treatment of distal radius fractures in patients aged 65 years and older. J Hand Surg Am 2014;39:1280-6

20. Rozental TD, Blazar PE. Functional outcome and com-plications after volar plating for dorsally displaced, unstable fractures of the distal radius. J Hand Surg Am 2006;31:359-65

21. Huttunen TT, Kannus P, Pihlajamaki H, Mattila VM. Pertrochanteric fracture of the femur in the Finnish National Hospital Discharge Register: validity of procedural coding, external cause for injury and diagnosis. BMC Musculoskelet Disord 2014;15:98,2474-15-98

22. Sund R. Quality of the Finnish Hospital Discharge Register: a systematic review. Scand J Public Health 2012;40:505-15

23. Official Statistics of Finland (OSF) Official Statistics of Finland (OSF): Population structure [e-publication]. ISSN=1797-5395. Helsinki: Statistics Finland [referred: 3.9.2016]. Access method: http://pxnet2.stat.fi/PXWeb/pxweb/fi/StatFin/StatFin__vrm__vaerak/?tablelist=true&rxid=4890b256-f984-4cb7-b74f-bd55a47ab9c5.

24. Huttunen TT, Kannus P, Rolf C, Fellander-Tsai L, Mattila VM. Acute achilles tendon ruptures: incidence of injury and surgery in Sweden between 2001 and 2012. Am J Sports Med 2014;42:2419-23

25. Bartl C, Stengel D, Bruckner T, Gebhard F, ORCHID Study Group. The treatment of displaced intra-articular distal radius fractures in elderly patients. Dtsch Arztebl Int 2014;111:779-87

26. Koval KJ, Harrast JJ, Anglen JO, Weinstein JN. Fractures of the distal part of the radius. The evolution of practice over time. Where's the evidence? J Bone Joint Surg Am 2008;90:1855-61


KLEXANE®-antikoagulantilla on yli 25 vuotta käyttökokemusta1 ja laajin tutkimusnäyttö: yli 45002 tutkimusta. KLEXANE® on Suomen eniten käytetty

pienimolekyylinen hepariini – sairaalakäytön lisäksi SV-korvauksen sai 69 000 potilasta.3 Huomaa päivitetyt käyttöaiheet! Katso tarkennetut annosteluohjeet

ja hoidon kesto valmisteyhteenvedosta.

Ohittamaton

Käyttöaiheet: Laskimoperäisen tromboembolisen sairauden profylaksia leik-kauspotilaille, joiden riski on kohtalainen tai suuri, erityisesti potilaille, joille tehdään ortopedisia tai yleiskirurgisia toimenpiteitä, kuten syöpäleikkaus. Laskimoperäisen tromboembolisen sairauden profylaksiaan liikuntarajoitteisille sisätautipotilaille, joilla on akuutti sairaus (kuten akuutti sydämen vajaatoimin-ta, hengitysvajaus, vaikea infektio tai reumatauti) ja suurentunut laskimotrom-boembolian riski. Tromboosien ehkäisy elimistön ulkopuolisessa verenkier-rossa hemodialyysin aikana. Syvän laskimotromboosin ja keuhkoembolian hoito, kun keuhkoembolian hoitaminen ei edellytä liuotushoitoa tai leikkausta. Akuutin sepelvaltimo-oireyhtymän yhteydessä epästabiilin angina pectoriksen ja ST-nousuttoman infarktin (NSTEMI) hoitoon yhdessä suun kautta annettavan asetyylisalisyylihapon kanssa sekä akuutin ST-nousuinfarktin hoitoon (STEMI) mukaan lukien ne potilaat, joita hoidetaan lääkkeellisesti tai joille tehdään myöhemmin perkutaaninen sepelvaltimotoimenpide.Vasta-aiheet: Yliherkkyys enoksapariininatriumille, hepariinille tai sen johdok-sille sekä muille pienimolekyylisille hepariineille. Immuunivälitteinen hepariinin aiheuttama trombosytopenia (HIT) viimeksi kuluneiden 100 päivän aikana tai vasta-aineita veressä. Aktiivinen kliinisesti merkittävä verenvuoto tai tila, johon liittyy suuri verenvuotoriski. Spinaali- tai epiduraalianestesia tai paikal-linen/alueellinen anestesia viimeksi kuluneiden 24 tunnin sisällä käytettäessä enoksapariinia hoidolliseen tarkoitukseen. Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet: Enoksapariininatrium ei ole vaihdettavissa (yksikön vastaavuus yksikköä kohti) muihin pienimolekyylisiin hepariineihin. Nämä lääkevalmisteet poikkeavat toisistaan valmistustavan, molekyylipainojen, spesifisen anti-Xa- ja anti-IIa-aktiivisuuden, yksikköjen, annostuksen ja kliinisen tehon ja turvallisuuden suhteen. Tämä aiheuttaa eroja farmakokinetiikassa ja biologisessa aktiivisuudessa (esim. antitrombiiniaktii-visuus ja verihiutaleinteraktiot). Kunkin lääkevalmisteen käytössä on otettava huomioon sitä koskevat käyttöohjeet ja noudatettava niitä. Varovaisuutta on noudatettava hoidettaessa seuraavia potilasryhmiä: potilaat, joille tehdään epiduraalinen tai spinaalinen anestesia, spinaalipisto tai käytetään vastaavasti katetria, tai joilla on aikaisemmin (yli 100 päivää sitten) esiintynyt heparii-nin aiheuttamaa trombosytopeniaa (HIT), tai joille tehdään perkutaanisia sepelvaltimoiden revaskularisaatiotoimenpiteitä, tai joilla on sydämen keinoläppä. Ks. valmisteyhteenveto.Yhteisvaikutukset muiden lääkevalmisteiden kanssa sekä muut yhteisvaikutukset: Samanaikaista käyttöä ei suositella: Hemostaa-siin vaikuttavien lääkkeiden (salisylaatit, ASA anti-inflammatorisina annoksina ja tulehduskipulääkkeet, kuten ketorolaakki, muut trom-

bolyytit ja antikoagulantit) käyttö pitäisi lopettaa ennen enoksapariinihoidon aloittamista, ellei niiden käyttö ole välttämätöntä. Jos yhdistelmähoito on aiheellista, enoksapariinia on käytettävä varoen kliinisen ja tarvittaessa labo-ratorioseurannan avulla.Samanaikainen käyttö varovaisuutta noudattaen: Muiden hemostaasiin vai-kuttavien lääkeaineiden (trombosyyttiaggregaation estäjät, kuten aggregaa-tiota estävällä annoksella käytetty ASA, klopidogreeli, tiklopidiini ja akuutin sepelvaltimo-oireyhtymän hoitoon käytetyt glykoproteiini IIb/IIIa antagonistit niihin liittyvän verenvuotoriskin vuoksi), dekstraani 40:n ja systeemisten glu-kokortikoidien kanssa.Veren kaliumpitoisuutta suurentavien lääkevalmisteiden käyttö edellyttää po-tilaan huolellista kliinistä ja laboratorioseurantaa.Haittavaikutukset: Hyvin yleinen: verenvuoto, trombosytoosi, maksaent-syymien määrän lisääntyminen. Yleinen: trombosytopenia, verenvuodon ai-heuttama anemia, allerginen reaktio, päänsärky, urtikaria, kutina, eryteema, pistoskohdan hematooma, kipu ja muu reaktio. Muut haittavaikutukset, ks. valmisteyhteenveto. Antidootti ja hoito: Antikoaguloivat vaikutukset voidaan suurelta osin neut-raloida antamalla laskimoon hitaasti protamiinia. Ks. tarkemmin valmisteyh-teenveto. Pakkaukset ja hinnat 1.5.2017: KLEXANE® -injektioneste, liuos VMH+ALV Peruskorvattu kustannus

1.5.2017 potilaalle / ruisku10 x 2000 IU (20 mg)/0,2 ml 31,53 € 2,04 €10 x 4000 IU (40 mg)/0,4 ml 50,45 € 3,17 €10 x 6000 IU (60 mg)/0,6 ml 65,98 € 4,10 €10 x 8000 IU (80 mg)/0,8 ml 70,17 € 4,35 €10 x 10000 IU (100 mg)/1 ml 80,40 € 4,97 €Korvattavuus: SV-peruskorvattava (40 %). Ylempi erityiskorvausryhmä

(100 %). Erityiskorvausoikeus myönnetty rintasyöpä (115) eturauhassyöpä (116), leukemiat, muut pahanlaatuiset veri- ja luuydintaudit sekä

pahanlaatuiset imukudostaudit (117), gynekologiset syövät (128), tai pahanlaatuinen kasvain (130) –diagnoosilla yhdessä tromboembolian reseptimerkinnän kanssa ja enintään puolen vuoden hoitoaikaa

vastaavasta lääkemäärästä. Lisätiedot: Valmisteyhteenveto 5/2017 www.sanofi.fi Sanofi Oy, PL 505 (Revontulenkuja 1), 02101 Espoo

SAFI.ENO.17.04.02351. KLEXANE®-valmisteyhteenveto 2017 2. Pubmed.gov (search: enoxaparin) 3. Kelasto 2016


Polven tekonivelen kuvantaminen kartiokeilatietokonetomografialla

Antti Jaroma1, Juha-Sampo Suomalainen2, Lea Niemitukia2, Tarja Soininvaara3, Jari Salo4, Heikki Kröger1,3,4

1. Ortopedian, traumatologian ja käsikirurgian klinikka, Kuopion yliopistollinen sairaala 2. Kuvantamiskeskus, Radiologia, Kuopion yliopistollinen sairaala3. Itä-Suomen yliopisto4. Musculoskeletal Research Unit (KMRU), Institute of Clinical Medicine,

Computed tomography (CT) can be used to assess the rotational alignment of prosthesis components to identify possible underlying causes of symptomatic total knee arthroplasty (TKA). The use of cone beam computed tomography (CBCT) for the imaging of extremities is relatively new, although it has been widely used in dental imaging. The aim of this study was to assess the intra- and interobserver reproducibility of CBCT, as well as to validate CBCT for TKA component and periprosthetic bone diagnostics. CBCT scans were performed on 18 patients the day before a scheduled revision TKA, from which the intra- and interobserver reproducibility were assessed. Component rotation and loosening were evaluated. Perioperative bone defects were classified. The inter-observer intraclass coefficient correlation (ICC) for femoral component rotation was 0.41 (95% confidence interval [CI] 0.12–0.69). For the tibial component, the ICC was 0.87 (95% CI 0.74–0.94). Intraobserver reproducibilities were 0.70 (95% CI 0.35–0.87) and 0.92 (95% CI 0.80–0.97), respectively. The sensitivity for tibial component loosening was 97% and the specificity was 85%. The reliability of bone defect classification was only weak to moderate. In conclusion, two-dimension-al CBCT scanning provides reliable and reproducible data for determining the rotation of femoral and tibial components, while showing minor overestimation of tibial component loosening. CBCT is a promising new tool for the evaluation of symptomatic knee arthroplasty patients, with a lower cost, simpler imaging protocol and a substantially lower radiation dose compared to conventional 2D multi-slice computed tomography.

Johdanto

Polven tekonivelen leikkaustulokseen tyytymättö-mien potilaiden osuus on suurempi kuin uudelleen leikattujen (1-3). Tyypillisimpiä syitä leikkauksen-jälkeiseen tyytymättömyyteen ovat kipu ja jäykkyys, kun tekonivelinfektio on ensin huolellisesti poissul-jettu. Näiden potilaiden kohdalla lähestymistapa on tavallisimmin konservatiivinen (4). Polven koh-dennettu röntgentutkimus ja alaraajan mekaanisen

akselin kuvantaminen ovat perustutkimuksia, joilla voidaan todeta erityisesti varus-valgussuuntaiset vir-heasennot. On kuitenkin arvioitu, että osalla kivu-liaaksi jääneistä potilaista erityisesti polven etuosan kivun taustalla voi olla proteesikomponenttien ro-tationaalinen virheasento, jota ei voida todentaa ta-vallisella röntgenkuvauksella (5, 6). Komponenttien rotaatioiden arvioimiseksi tarvitaan tietokonetomo-grafiatutkimusta (CT) (7). CT-tutkimuksen avulla voidaan arvioida myös komponenttien irtoamista,


mutta toistaiseksi suurin osa menetelmää käsittelevis-tä tutkimuksista on tehty mallintamalla irtoaminen sian tai cadaver-polvilla (8-10).

Kartiokeilatietokonetomografia (CBCT) on raa-jaluiden tutkimuksessa verrattain uusi tutkimusme-netelmä, vaikkakin se on ollut jo pidempään käytössä hammaslääketieteessä (11, 12). Menetelmän käyttö-kelpoisuudesta polviproteesikomponenttien rotaati-oiden arvioimisessa on myös aivan hiljattain julkais-tu varsin lupaavia tuloksia (13). Menetelmän eduiksi voidaan laskea kuvausprosessin kustannustehokkuus ja tavanomaista CT-tutkimusta huomattavasti alhai-sempi säteilytaso (14).

Tutkimuksemme tarkoituksena oli selvittää, voi-daanko CBCT-tutkimuksella arvioida polviproteesi-komponenttien rotaatioita, irtoamista tai niitä ym-päröivää luupuutosta. Samalla tarkoituksenamme oli validoida laitteiston käyttö oireisen proteesipotilaan tutkimusmenetelmänä.


Tutkimusaineistona oli 18 polven kokotekonivelen uusintaleikkaukseen kutsuttua potilasta, jotka ope-roitiin maaliskuun 2012 ja helmikuun 2013 välillä. Tavallisimmat revision syyt olivat polven epävakaus ja tibiakomponentin epäilty irtoaminen. 17:lle po-tilaalle suoritettiin revisiotoimenpide. Tavallisimmat toimenpiteet olivat yhden tai useamman komponen-tin revisio ja muovi-insertin vaihto. Yhden potilaan toimenpide peruttiin. Taulukossa 1 on kuvailtu leik-kausindikaatiot ja suoritettu toimenpide.

Kaikki 18 potilasta kuvattiin leikkausta edeltävä-nä päivänä CBCT-laitteistolla (Planmed Verity, Hel-sinki, Suomi). Tutkimus suoritettiin istuma-asennos-sa jalan levätessä suorana telineellä. Kuvat tulkitsi ortopedi (AJ) ja kaksi tuki- ja liikuntaelinradiologia (J-SS ja LN). Ensin mainittu arvioi kuvat kahteen kertaan, jotta tutkimustuloksista voitiin analysoida tutkijasta riippuva vaihtelu. Kuvien tulkinnan välillä oli vähintään 3 kuukautta. Tutkijoiden välinen vaih-telu arvioitiin vertaamalla ortopedin mittaustulosten keskiarvoa radiologien mittaustuloksiin. Potilaiden kliiniset tutkimustulokset, joita ei paljastettu lainkaan radiologeille, avattiin vasta CBCT-arvioiden jälkeen ja kuvantamistutkimukset salattiin siten, että kliini-siä tutkimustuloksia ja CBCT-tutkimuksia ei voitu yhdistää. Tutkimukseen osallistunut ortopedi ei osal-listunut potilaiden hoitoon. Proteesikomponenttien rotaatiot määritettiin yleisesti hyväksytyn, alun perin

Bergerin kuvaileman metodin mukaisesti (15) (kuva 1). Proteesikomponentin katsottiin olevan irti, mikäli sen ympärillä havaittiin selkeä kirkastuma tai luu-puutos. Komponenttien rotaatiot ja kiinnittyminen sekä luupuutosten laatu arvioitiin uusintaleikkauksen yhteydessä kokeneen tekonivelortopedin toimesta. Samalla arvioitiin uudelleen revisioindikaatio. Luu-puutosten vaikeusasteen määrittämisessä käytettiin Anderson Orthopaedic Institute (AORI) ja Clatwor-thy & Gross -luokituksia (10) sekä CBCT-tutkimus-ten, että leikkauslöydösten osalta.

Aineisto analysoitiin SPSS-ohjelmistolla (versio 21). Komponenttien rotaatioista arvioitiin korrelaa-tiokertoimet (intraclass coefficient correlation, ICC). ICC-arvo 0.81-1.0 edustaa erittäin hyvää 0.61-0.8 hyvää, 0.41-0.6 kohtalaista ja alle 0.4 huonoa me-netelmän toistettavuutta. Kategoristen muuttujien (komponenttien irtoaminen ja tibian luupuutosten luokittelu) toistettavuus arvioitiin lineaarisesti pai-notettua kappaa ( ) käyttäen. CBCT-menetelmän sensitiivisyys ja spesifisyys komponenttien irtoamisel-le laskettiin vertaamalla leikkauksessa todettua kom-ponentin irtoamista kaikkiin leikattujen potilaiden CBCT-kuvien tulkintaan komponentin irtoamisesta.

Tulokset

CBCT:llä tutkittujen potilaiden keski-ikä oli 65 vuotta ja heidän leikkausta edeltäneen AKS-piste-ytyksen keskiarvo oli 104/200. Neljän tibiakom-ponentin todettiin leikkaustilanteessa olevan irti. Femur- tai patellakomponentin irtoamista ei todettu perioperatiivisesti tai CBCT-arvioissa. Leikkaustilan-teessa tehdyissä ortopedin arvioissa ei löydetty poik-keavia femur- tai tibiakomponentin rotaatioita.

Tutkijoiden välinen korrelaatiokerroin femur-komponentin rotaatiolle oli kohtalainen (ICC = 0.41, [CI] 0.12–0.69) ja tibiakomponentin rotaatiol-le erittäin hyvä (ICC = 0.87, [CI] 0.74-0.94). Tut-kijasta riippuva korrelaatiokerroin oli hyvä femur-komponentin osalta (ICC = 0.70, [CI] 0.35–0.87) ja tibiakomponentin osalta erittäin hyvä (ICC = 0.92, [CI] 0.80–0.97).

Tibiakomponentin irtoamisen sensitiivisyys oli tässä tutkimussarjassa 97% (2/68 väärää negatiivista arviota) ja spesifisyys 85% (10/68 väärää positiivista arviota). Radiologien välinen korrelaatio luupuutos-ten luokittelemiseksi oli sekä AORI- että Clatwort-hy & Gross -luokitusten mukaan kohtalainen ( = 0.58, [CI] 0.38–0.84 ja = 0.59, [CI] 0.35–0.83).


Kuva 1. Femurkomponentin rotaatio määritetään mittaamalla epikondylaarisen akselin ja komonentin takakondyli-en välinen kulma. Kuvassa oleva komponentti on 3.5 asteen sisärotaatiossa epikondylaariseen akseliin verrattuna

Luupuutosten perioperatiivisen arvionnin ja CBCT-ar-vioiden välillä oli suuri vaihtelu eri tutkijoiden välillä. Korrelaatio radiologisen arvion ja perioperatiivisen arvi-oinnin välillä oli parhaimmillaankin vain kohtalainen.

Pohdinta

CBCT on vielä melko uusi tuki- ja liikuntaelimis-tön tutkimusmenetelmä, eikä sitä oltu tätä tutki-musta tehtäessä validoitu proteesikomponenttien kuvantamisessa. Aivan äskettäin julkaistiin tutki-mus polviproteesikomponenttien rotaatioiden arvi-oinnin tutkijoiden välisestä ja tutkijasta riippuvasta vaihtelusta osoitti kuitenkin menetelmän luotetta-vuuden myös tässä indikaatiossa (13). Menetelmän tulevaisuuden käyttökohteet vaikuttavat myös lu-paavilta, sillä se mahdollistaa kuvantamisen myös potilaan seistessä täydellä painolla etuna tavalliseen CT-tutkimukseen, jolloin myös proteesin muovi-in-sertin paksuutta ja protetisoidun polven ligamentti-balanssia on mahdollista arvioida. Nykyään käytössä

olevat metalliartefaktan häivytysalgoritmit, joita ei vielä tätä tutkimusta tehtäessä voitu käyttää, paran-tanevat myös löydösten tarkkuutta (16).

Tutkimuksemme vahvuudeksi voidaan laskea tut-kimusasetelma, jossa kuvantamislöydöstä saatettiin verrata kuvausta seuraavana päivänä havaittuihin pe-rioperatiivisin löydöksiin. Tämänkaltainen tutkimus-asetelma on kaiken kaikkiaan aiheesta julkaistussa kirjallisuudessa harvinainen. Tutkimustulosten tul-kintaa rajoittaa pieni potilasmäärä ja monta eri revisi-oleikkausindikaatiota, jonka vuoksi niiden vertailu ei tule kysymykseen.

Tutkimustulostemme voidaan todeta olevan ver-tailukelpoisia aiemmin tavanomaisella CT-laitteis-tolla tehdyn tutkimuksen kanssa (17), joskin femur-komponentin osalta viimeisin CBCT-laitteistolla tehty tutkimus antaa vielä vähäisemmän tutkijoiden välisen vaihtelun (13). Kirjallisuuden perusteella kol-miulotteinen (3D) kuvantaminen näyttäisi edelleen lisäävän tutkimustulosten tarkkuutta komponenttien rotaatioiden arvioimisessa. Halusimme kuitenkin to-


Indikaatio Potilas-määrä

Ikä keski-arvo (±SD)

Miehiä/naisia

AKS, keski-arvo(±SD)

Tehty toimenpide

Instabiliteetti 7 61 (7.0) 5/2 116 (32.1) Muovi-insertin vaihto (n = 5)+ patellan pinnoitus (n = 1)Komponenttien revisio (n = 1)

Aseptinen irtoaminen

4 72 (8.1) 1/3 79 (37.4) Komponenttien revisio (n = 4)

Patellaluk-saatio

2 68 (7.8) 2/0 97 (23.3) Medial Patellofemoral ligament (MPFL) reconstruction (n = 1)Osittainen patellan resektio ja muovi-insertin vaihto (n = 1)

Kipu 1 47 1/0 125 Patellan pinnoitus (n = 1)

Jäykkyys 1 74 1/0 159 Debridement, muovin vaihto ja patellan pinnoitus (n = 1)

Muovi-insertin kuluma

1 53 0/1 65 Komponenttien revisio (n = 1)

Mekaanisen akselin poik-keama

1 75 0/1 90 Komponenttien revisio (n = 1)

Yhteensä 17 65 (9.8) 10/7 104 (35.1) n = 17

Taulukko 1. Leikkausindikaatio ja tehty toimenpide 17 potilaalla, joille tehtiin polven revisioartroplastia.

teuttaa tämän tutkimusasetelman alkuperäisellä Ber-gerin kuvaamalla tavalla menetelmän validoimiseksi. Tutkimusta, jossa kuvantamislöydöksiä olisi verrat-tu perioperatiivisiin löydöksiin revisioleikkaukses-sa, ei tietääksemme ole aiemmin tehty. Herkkyys tibiakomponentin irtoamisen arvioinnissa oli tutki-muksessamme erittäin hyvä ja tarkkuus hyvää tasoa. CBCT saattaa todeta matala-asteisen osteolyysin po-tilaalla, jolla leikkaustilanteessa kuitenkin tulkitaan komponentin olevan kiinni, mikä saattaisi osaltaan selittää lievää komponentin irtoamisen yliarviointia. Osteolyysin havaitsemisen herkkyyttä ja tarkkuutta on aiemmin tutkittu CT-tutkimuksella ex vivo -olo-suhteissa sian ja cadaver-polvilla. Tutkimuksessamme pyrittiin vielä tarkempaan diagnostiikkaan (AORI ja Clatworthy & Gross -luokitukset), joiden suhteen löydökset vaihtelivat tutkijoiden välillä kohtalaisis-ta hyviin. Perioperatiivisiin löydöksiin suhteutettu-na luokittelu ei kuitenkaan ollut CBCT-tutkimuksen valossa luotettavaa.

Johtopäätöksenämme voimme todeta, että CBCT-tutkimuksella voidaan arvioida luotettavas-ti polviproteesikomponenttien rotaatioita. Menetelmä

saattaa johtaa lievään komponentin irtoamisen tai pe-riproteettisen luun osteolyysin yliarviointiin. Menetel-mästä aiheutuva säteilyannos on merkittävästi vähäi-sempi tavanomaiseen CT-tutkimukseen verrattuna. Menetelmä voi auttaa oireilevien polviproteesipotilai-den diagnostiikassa ja kliinisessä päätöksenteossa.

Viitteet

1. Robertsson O, Dunbar M, Pehrsson T, Knutson K, Lidgren L. Patient satisfaction after knee arthroplasty: a report on 27,372 knees operated on between 1981 and 1995 in Sweden. Acta Orthop Scand. 2000 Jun;71(3):262-7.

2. Baker PN, van der Meulen, J H, Lewsey J, Gregg PJ, National Joint Registry for England and Wales. The role of pain and function in determining patient satisfaction after total knee replacement. Data from the National Joint Registry for England and Wales. J Bone Joint Surg Br. 2007 Jul;89(7):893-900.

3. Bourne RB, Chesworth BM, Davis AM, Mahomed NN, Charron KD. Patient satisfaction after total knee arthroplasty: who is satisfied and who is not? Clin Orthop Relat Res. 2010 Jan;468(1):57-63.


4. Elson DW, Brenkel IJ. A conservative approach is feasible in unexplained pain after knee replacement: a selected cohort study. J Bone Joint Surg Br. 2007 Aug;89(8):1042-5.

5. Bell SW, Young P, Drury C et al. Component rotational alignment in unexplained painful primary total knee arthro-plasty. Knee. 2014 Jan;21(1):272-7.

6. Berger RA, Crossett LS, Jacobs JJ, Rubash HE. Malrotation causing patellofemoral complications after total knee arthro-plasty. Clin Orthop Relat Res. 1998 Nov;(356)(356):144-53.

7. Victor J. Rotational alignment of the distal femur: a literature review. Orthop Traumatol Surg Res. 2009 Sep;95(5):365-72.

8. Minoda Y, Yoshida T, Sugimoto K, Baba S, Ikebuchi M, Nakamura H. Detection of small periprosthetic bone defects after total knee arthroplasty. The Journal of arthroplasty. 2014 Dec;29(12):2280-4.

9. Solomon LB, Stamenkov RB, MacDonald AJ et al. Imaging periprosthetic osteolysis around total knee arthroplas-ties using a human cadaver model. J Arthroplasty. 2012 Jun;27(6):1069-74.

10. Kurmis TP, Kurmis AP, Campbell DG, Slavotinek JP. Pre-surgi-cal radiologic identification of peri-prosthetic osteolytic lesions around TKRs: a pre-clinical investigation of diagnostic accuracy. J Orthop Surg Res. 2008 October 03;3:47.

11. Aljehani YA. Diagnostic Applications of Cone-Beam CT for Periodontal Diseases. Int J Dent. 2014;2014:865079.

12. Tyndall DA, Price JB, Tetradis S et al. Position statement of the American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology on selection criteria for the use of radiology in dental implantology with emphasis on cone beam computed tomography. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2012 Jun;113(6):817-26.

13. Nardi C, Buzzi R, Molteni R et al. The role of cone beam CT in the study of symptomatic total knee arthroplasty (TKA): a 20 cases report. Br J Radiol. 2017 Jun;90(1074):20160925.

14. Koivisto J, Kiljunen T, Wolff J, Kortesniemi M. Assessment of effective radiation dose of an extremity CBCT, MSCT and conventional X ray for knee area using MOSFET dosemeters. Radiat Prot Dosimetry. 2013 Dec;157(4):515-24.

15. Berger RA, Rubash HE, Seel MJ, Thompson WH, Crossett LS. Determining the rotational alignment of the femoral component in total knee arthroplasty using the epicondylar axis. Clin Orthop Relat Res. 1993 Jan;(286)(286):40-7.

16. Korpics M, Surucu M, Mescioglu I et al. Observer Evaluation of a Metal Artifact Reduction Algorithm Applied to Head and Neck Cone Beam Computed Tomographic Images. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2016 Nov 15;96(4):897-904.

17. Konigsberg B, Hess R, Hartman C, Smith L, Garvin KL. Inter- and intraobserver reliability of two-dimensional CT scan for total knee arthroplasty component malrotation. Clin Orthop Relat Res. 2014 Jan;472(1):212-7.


BIPLANAR™ – JOPA 25 % SÄÄSTÖ LEIKKAUSAJOISSA

BIPLANAR™ läpivalaisulaitteet lyhentävät leikkaussaliaikojaBiplanar™ tarjoaa erityistä hyötyä ortopedisissä ja traumaperäsissä leik-kauksissa. Symmetrinen G-kaari, jossa on kaksi kohtisuorasti asennet-tua röntgenlähdessä, mahdollistaa sekä AP että LAT kuvien samanaikai-sen ottamisen operoitavasta kohteesta.

• KohtisuoraAPjaLATkuvasamanaikaisesti• Vähemmänkeskeytyksiäkirurgintyönkulkuun• Parempinäkymäoperoitavaankohteeseenkokotoimenpiteenaikana• Lyhyempileikkausaika• Vähemmänanestesia-aikaa• Tarkkajahelppoasettely• Vähemmänsäteilyä• Optimaalinensteriiliys

Samanaikaiset frontaalinen ja lateraalinen projektio merkitsee lyhy-empää kirurgista toimenpideaikaa, vähemmän säteilyä ja virtaviivaisem-paa leikkausalin työnkulkua. Kysy lisää!

IMAQEN Pohjoisranta 6 | Liikehuoneistot C-D | 00170 Helsinki | Puhelin +358 44 721 0530 | www.imaqen.fi

TUTUSTU IMAQENIIN OT-PÄIVIEN OSASTOLLA 12


Polven tekonivelrevisioiden syyt Kuopion yliopistollisessa sairaalassa vuosina 2012–2015

Ville Happonen, Heikki Kröger, Hannu MiettinenOrtopedian, traumatologian ja käsikirurgian klinikka, Kuopion yliopistollinen sairaalaKuopio Musculoskeletal Research Unit, Itä-Suomen yliopisto

Total knee arthroplasty (TKA) is a highly effective treatment option for advanced knee osteoarthritis. TKAs are increasingly common and in 2016 more than 10.000 primary TKAs were performed in Finland. Because of the number of patients with prosthetic joints, a growing number of individuals are at risk of implant-related complications such as infection, osteolysis and instability. The aim of this study was to evaluate the reasons for knee revisions performed at Kuopio University Hospital in 2012- 2015. The data was gathered from the patient records. A total of 190 total knee revisions were performed during the study period. The mean age was 69.6 years (31.9 - 91.3 years) and median time between the primary operation and the revision was 6.1 years (range 10 days - 24.2 years). Sixty-two percent of the patients were female. The most common reasons for knee revisions were: infection (30.0 %), instability (22 %), patellar problems (11 %), TKAs osteolysis (13 %) and breakdown (4 %). The reasons for knee revision were similar than previously reported in the literature.

Johdanto

Polven tekonivelleikkaus on tehokas hoito pitkäl-le edenneen polven kuluman hoidossa. Nykyisten polven tekonivelten kestävyys ja pysyvyys 15 vuoden seurannassa on n. 90 % (1). Suurin osa, 75 - 90 %, potilaista on tyytyväisiä leikkaustulokseen (2).

Suomessa ja muissa länsimaissa polven koko-tekonivelleikkausten määrä on lisääntynyt viime vuosikymmeninä voimakkaasti. Terveyden ja hy-vinvoinnin laitoksen ylläpitämän tekonivelrekis-terin mukaan vuonna 1980 asetettiin 295 polven primaaritekoniveltä. Vastaava luku oli 4927 vuonna 2000 ja 10 447 vuonna 2015 (3).

Ensimmäisen polven tekonivelleikkauksen esitte-li Shiers vuonna 1954 (4). Shiersin aineiston 19:sta ensimmäisestä polven tekonivelleikkauksesta leikat-tiin uudelleen 8 polvea (5). Huolimatta kirurgisen tekniikan ja proteesikomponenttien kehityksestä jou-dutaan osalle potilaista tekemään nykyisinkin uusin-

taleikkaus. Kansainvälisten rekisterien mukaan n. 3,8 % polven primaaritekonivelistä joudutaan uu-simaan. Rekisterien ja tutkimusten perusteella ylei-simpiä revisioleikkausten syitä ovat aseptinen irtoa-minen 28 %, infektiot 22 %, instabiliteetti 10 - 20 % ja patellaongelmat 12 % (6, 7).

Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää polven tekonivelrevisioiden syyt Kuopion yliopis-tollisessa sairaalassa (KYS) vuosina 2012–2015. Tu-losten perusteella on tarkoituksena parantaa polven tekonivelleikkauksen prosessia siten, että uusintaleik-kausten määrä saataisiin mahdollisimman alhaiseksi.

Materiaalit ja menetelmät

Tutkimusaineisto koostuu kaikista polven uusinta-tekonivelleikatuista potilaista Kuopion yliopistol-lisessa sairaalassa 1.1.2012 ja 31.12.2015 välisenä aikana. Revisioksi käsitettiin kaikki polven teko-niveleen kajoavat leikkaukset, joissa vaihdettiin tai


lisättiin yksi tai useampi tekonivelen osa. Tutki-musaineisto kerättiin sairaalan tekonivelleikkaus-rekisteristä. Tutkimus perustuu potilasasiakirjamer-kintöihin. Potilaista tutkittiin ikä, sukupuoli, BMI, sairastavuus, primaarileikkauksen diagnoosi, ajan-kohta, tekonivelmalli, revisioleikkauksen syy, revi-sioleikkauksen suoritus, sen ajankohta ja mahdolli-set aiemmat uusintaleikkaukset.

Tulokset

Vuosina 2012–2015 KYS:ssa tehtiin 190 polven teko-nivelrevisiota. Neljälle potilaalle revisio tehtiin molem-piin polviin. Potilaiden keski-ikä oli revisioleikkauksen ajankohtana 69,6 vuotta (vaihtelu 31,9- 91,3 vuotta). Revisioleikkaus tehtiin keskimäärin 6,1 vuoden (10 vuorokautta – 24,2 vuotta) kuluttua primaarista polven tekonivelleikkauksesta. Alle 2 vuotta primäärileikkauk-sesta revidoitiin 67 niveltä (36.3%).

Naisia oli 118 (62 %) ja miehiä 72 (38 %). Su-kupuolijakauma vastaa primäärileikkausten vastaavaa. Yleisimmät syyt revisioihin olivat syvätekonivelinfektio (30%), instabiliteetti (22 %), kokotekonivelen irtoami-nen tai rikkoutuminen (17 %), ja patellaongelmat (11 %). Osatekoniveliä revidoitiin 25 (13 %). Revisiot ja-kautuvat tasaisesti seuranta-aikana (taulukko 1).

Revisiotoimenpiteenä infektiotilanteessa tehtiin nivelen puhdistus, huuhtelu ja muovin vaihto 45 potilaalle (24 %). Instabiliteetin takia tehtiin reisi- ja säärikomponenttien välisen pelkän liukumuovin vaihtoja 24 (13 %). Näissä proteesimallina oli 11:ssä Triathlon ja 13:ssa NexGen. 40 leikkauksessa (21 %) lisättiin patellakomponentti ja vaihdettiin liukumuo-vi (n=34) tai stabiloivampi proteesimalli (n=6). Sta-biloivampi proteesimalli vaihdettiin 65 niveleen (34 %) (LCCK n=46 ja RHK n=19).

Uusintaleikkauksissa revidoitiin 65 (34 %) Stry-kerin Triathlonia (CR), 62 (32 %) ZimmerBiometin NexGeniä (CR ja LPS) ja muita proteesimalleja (mm. Duracon, MGII) 38 (20 %). Polven osatekonivelrevi-sioiden syy oli nivelrikon eteneminen, osatekonivelen irtoaminen tai rikkoontuminen. Kaikissa osatekoni-velrevisioissa tehtiin konversio kokotekoniveleksi.

128:n potilaan BMI (body mass index) oli tiedossa. Infektion vuoksi tehdyissä revisioissa BMI:n keskiarvo oli 31,8 (24- 51,2) ja 57 % potilaista BMI oli yli 30. Korkea BMI ei liittynyt aineistossa polven instabiliteet-tiin tai proteesin rikkoontumiseen (Taulukko 2).

105:n potilaan primääritekonivelleikkauksen operatööri oli tiedossa. Revisioon päätyneistä pri-

maaritoimenpiteistä ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri teki 87, ortopediaan ja traumatologiaan erikoistuva lääkäri (jökö) 16 leikkausta ja 2 leikkausta jökö ja erikoislääkäri yhdessä.

Pohdinta

Polven tekonivelrevisioita tehtiin KYS:ssa vuosina 2012–2015 eniten infektioiden (30 %) vuoksi. Myös proteesin irtoamiset tai rikkoutumiset, ins-tabiliteetti ja patellaongelmat olivat yleisiä syitä uu-sintatekonivelleikkaukseen. Tulokset vastaavat sekä kansallisten että kansainvälisten rekisterien tuloksia (3, 9, 10). KYS:ssa nykyisin käytössä olevat polven proteesimallit (Nexgen ja Triathlon) ovat rekisteri-en perusteella hyviä (9).

Tutkimuksen tulosten arvioinnin kannalta mer-kittävä heikkous oli primaaritoimenpiteiden puut-teelliset tiedot. Vuosien kuluessa potilastietojärjes-telmät ovat muuttuneet paperisista sähköisiksi ja osa toimenpiteistä on tehty muualla. Tästä syystä osa tie-doista jäi saamatta tähän tutkimukseen.

Kirjallisuuden perusteella ylipainoisilla potilailla on kohonnut riski päätyä uusintatekonivelleikkauk-seen (11). Myös kehittynyt leikkaustekniikka, ope-ratöörin ja koko leikkaustiimin sekä sairaalan pitkä kokemus ja rutiini näyttävät olevan tekijöitä, jotka parantavat leikkaustuloksia ja vähentävät riskiä uu-sintaleikkauksille (12). Edellä mainitut seikat puol-tavat tekonivelleikkausten keskittämistä riittävän suurin yksiköihin nykyisen keskittämisasetuksen lin-jauksen mukaisesti (13).

Tekonivelkirurgian laadun parantamiseksi tarvitaan jatkuvaa toiminnan laadun seurantaa ja hoitoketjun toimivuuden arviointia. Tämän varmistamiseksi toi-mintaa tulee johtaa ja ohjata tähän asiaan perehtynyt ortopedi. Laadun parantamiseen liittyy myös jatkuva kouluttautuminen ja rutiinien hiominen sellaisiksi, että ne palvelevat erityisesti tekonivelkirurgiaa. Potilasvalin-taan tulee kiinnittää huomiota ja arvioida potilaskoh-taisesti toimenpiteen mahdolliset hyödyt ja haitat.

Rutiinileikkauksissa ja opetussairaalassa kuten KYS:ssa tulee käyttää tutkittuja tuotteita ja hyväksi ha-vaittuja tuotteita mutta myös tutkimuksellinen aspekti tulee ottaa huomioon. Uusien proteesimallien ja inno-vaatioiden testaus tulee keskittää yliopistosairaaloihin ja niiden tulokset tulee arvioida tieteellisesti. Pelkän proteesin pysyvyyden lisäksi tulee rekisteröidä myös leikattujen potilaiden tyytyväisyyttä ja elämänlaatua leikkauksen jälkeen (14, 15).


Tekonivelrevisioiden syyt painoindeksin mukaanBMI < 30 BMI >30

Infektio tai sen jälkitila 15 20

Instabiliteetti 17 11

Kokotekonivelen irtoaminen tai rikkoutuminen 15 8

Polven etuosan kipu tai patellaongelmat 6 8

Osatekonivelen irtoaminen, rikkoutuminen tai kuluman etenemä 9 9

Komponenttien virheellinen asemointi 2 1

Jäykkyys tai huono liike 3 3

Periproteettinen murtuma(ei prim. leikkauksen komplikaatio) 1 0

68 60

Taulukko 2

Polven tekonivelrevisioleikkausten pääasialliset syyt KYS:ssa vuosina 2012-2015

2012 2013 2014 2015

Yhteensä

n= 41 52 48 49F 30 28 32 28 118 62%

M 11 24 16 21 72 38%

PÄÄASIALLINEN REVISION SYY:

Infektio tai sen jälkitila 11 15 16 15 57 30%

Kokotekonivelen irtoaminen tai rikkoutumi-nen

7 9 9 7 32 17%

Osatekonivelen irtoaminen, rikkoutuminen tai kuluman etenemä

6 8 5 6 25 13%

Instabiliteetti 12 9 11 10 42 22%

Komponenttien virheellinen asemointi 1 2 3 2%

Jäykkyys tai huono liike 2 2 1 4 9 5%

Polven etuosan kipu tai patellaongelmat 2 8 3 7 20 11%

Periproteettinen murtuma(ei prim. leikkauk-sen komplikaatio)

0 1 1 0 2 1%

yht. 41 52 48 49 190

Taulukko 1

Johtopäätöksenä voidaan todeta, että KYS:n polven uusintaleikkausten määrät ja syyt ovat vastaavat kuin kirjallisuudessa ja kansainvälisissä rekistereissä on esitetty (9, 10). Uusintaleikkausten yleisin syy

oli infektio (30 %) ja infektioiden yleisyyteen tulee kiinnittää huomiota. Rekisterien kehittyessä saamme myös tarkempaa ja luotettavampaa tietoa tekonivelre-visioihin johtavista syistä.


Viitteet

1. Current Epidemiology of Revision Total Knee Arthroplasty in the United States.

Delanois RE. J Arthroplasty. 2017 Apr 6

2. Patient and operation related factors influencing the outcome of knee arthroplasty. Väitöskirja: Jaakko Järvenpää. Itä-Suomen yliopisto 2016.

3. THL tilastot (https://www.thl.fi/far/#data/knee_incidence)

4. Shiers LG. Arthroplasty of the knee; preliminary report of new method. J Bone Joint Surg 1954;36-B:553-60.

5. Shiers, LGP. Arthroplasty of the knee; interim report of a new method. J Bone Joint Surg 1960;42-B:31-9.

6. Modes of Failure of Total Knee Arthroplasty: Registries and Realities. Marcelo B. et al. J Knee Surg 2015;28:127–138.

7. Instability After Total Knee Arthroplasty. U.Cottino, Orthop Clin N Am 47(2016) 311-316

8. J ake von Hintze, Jyrki Nieminen, Antti Eskelinen. Lonkka- ja polvinivelrevisioiden syyt Tekonivelsairaala Coxassa 2013. Suom Ortop Traumatol 2015;3:260-265

9. The Australian Orthopaedic Association National Joint Replacement Registry (AOANJRR) Annual Report 2016

10. The Swedish Knee Arthroplasty Register Annual Report 2016

11. Obesity may impair the early outcome off total knee arthroplasty. J.Järvenpää, J.Kettunen, H.Kröger, H.Miettinen. Scandinavian Journal of surgery 99: 45-49, 2010.

12. Puolakka T, Eskelinen A, Nieminen J, Jämsen E, Moilanen T. Polven tekonivelkirurgian keskittäminen kannattaa. Suom Ortop Traumatol 2009;32:298-300.

13. Valtioneuvoston asetus erikoissairaanhoidon työnjaosta ja eräiden tehtävien keskittämisestä Valtioneuvoston päätöksen mukaisesti säädetään terveydenhuoltolain (1326/2010) 45 §:n

nojalla, sellaisena kuin se on laissa 1516/2016.

14. Sintonen Harri, 2001. The 15D instrument of health-related quality of life: Properties and applications. Annals Of Medicine, 33:5, 238-336.

15. Sintonen Harri, 2013. Terveyteen liittyvän elämänlaadun mittaaminen. Suom Laakaril 17, 1261-1267.


Total knee arthroplasty in a fast-track setting: reasons and risk factors for 90-day readmission

Sami Saku, Rami Madanat, Tatu MäkinenHelsinki Bone and Joint Research Group, Department of Orthopaedics and Traumatology, University of Helsinki and Helsinki University Hospital

Introduction

Reducing readmission rates may efficiently reduce costs associated with total knee arthroplasty (TKA). Most studies related to readmission have been performed in the United States, and there is no clear consensus regarding acceptable baseline readmission rates. Fur-thermore, reports on the most common reasons for re-admissions vary a lot, and the literature is conflicting regarding risk factors for readmission. We assessed the rates, reasons, and risk factors for 90-day readmissions after TKA in a European healthcare setting where in-surance status has no influence on access to care.

Methods

We used the Finnish Hospital Discharge Register (FHDR) to identify all primary elective TKA procedu-res performed in 2015 at a single high-volume ar-throplasty center. We also used the FHDR to track readmissions to any hospital in the region within 90 days of primary discharge. We excluded planned read-missions and those readmissions clearly not attributable to the index procedure (e.g., contralateral joint replace-ments and cancer surgeries). We compared the remai-ning readmissions to a 1:4 control cohort of TKA pa-tients with no relevant-cause readmission. Electronic medical records, pre-admission patient forms, laborato-ry results, and surgical reports provided extensive data on all patients. We calculated 30- and 90-day readmis-sion rates, recorded reasons for readmission, and identi-fied independent predictors of readmission using mul-tivariable logistic regression analysis.

Results

This study comprised 894 elective primary TKA procedures in 861 patients. During the first 90 days

after discharge, 116 readmissions (99 patients) occur-red. The unplanned readmission rates were 6.5% at 30 days and 8.0% at 90 days. For readmission within 90 days, the most common reason was infection (29.6%). Other common reasons were knee pain (14.1%), gastrointestinal complications (8.5%), and hematoma (8.5%) (Table 1). The majority (67.6%) of the readmissions occurred for surgery-linked issues, and only 32.4% for medical reasons. All risk factors that were associated with a higher risk of readmis-sion are presented in table 2. Multivariable logistic regression analysis revealed that the following factors proved significant independent preoperative predic-tors of readmission: asthma (95% CI 1.20-5.21, p = 0.015), psychiatric disease (95% CI 1.26-8.11, p = 0.014), preoperative tibiofemoral valgus angle (95% CI 1.04-6.89, p = 0.042), and preoperative knee flexion < 110° (95% CI 1.08-3.81, p = 0.027).

Discussion and conclusion

The readmission rates in our health-care setting were somewhat higher than those reported in the litera-ture(1–5). This might be due to differences between the healthcare and insurance systems, and might also reflect differences in study design. In our study, we managed to track the patients for any readmission to any hospital in the region. This has commonly not been done in previous single-center studies.

Several comorbidities are known to increase the risk of readmission after TKA. Among the less known risk-increasing comorbidities are psychiatric disease. In line with previous findings (6,7), our results indicated that psychiatric disease independently increased the risk for readmission, highlighting a patient subgroup that should be given extra attention when undergoing TKA. It is unclear exactly how preoperative biomechan-ical characteristics influence the readmission risk


Ten Most Common Reasons for Unplanned 90-day Readmissions

Reason n % of readmissionsInfection 21 29.6 %Knee pain 10 14.1 %GI-related 6 8.5 %Hematoma 6 8.5 %Wound drainage 5 7.0 %Cellulitis 4 5.6 %Cardiovascular event 3 4.2 %Periprosthetic fracture 3 4.2 %Other fracture 3 4.2 %Pneumonia 2 2.8 %

Total no. of readmissions 71 100.0 %

Univariate Logistic Regression Analysis, Risk Factors Associated with 90-day Readmission

Risk Factor OR 95% CI P ValueNumber of drugs2 1.11 1.04 1.19 .003Asthma 2.60 1.30 5.21 .007Preoperative TF1

angle <0° vs 5°–10° 1.16 0.51 2.65 .724 angle 0°–4° vs 5°–10° 1.18 0.46 3.04 .726 angle 11°–15° vs 5°–10° 2.94 1.19 7.27 .020 angle >15° vs 5°–10° 1.27 0.39 4.12 .687Hypertension 2.10 1.14 3.87 .017Psychiatric disease 2.97 1.30 6.81 .010Epilepsy 5.36 1.17 24.62 .031Preoperative knee flexion ≤110° 1.86 1.03 3.36 .040Walking aid (cane vs no aids) 2.26 1.03 4.94 .041Hospital length of stay (days)2 1.19 1.00 1.40 .046

Table 1

Table 2

for TKA patients. Our findings, that patients with a preoperative knee flexion of less than 110° degrees had a higher risk of readmission than patients with a larger range of motion, might have several explana-tions. Stiffer knees usually require more extensive soft tissue releases during the surgery, which may result in more postoperative pain and swelling. The knee flexion deficit might also be associated with a poorer preoperative or postoperative mobility level, which in turn might influence the risk of readmission. We also found that patients with a preoperative valgus deformity had a higher risk of readmission compared

to patients with a normal tibiofemoral angle, further highlighting the importance of taking all biomechan-ical variables into account when choosing patients and planning TKA surgeries.

To our knowledge, we are the first to report a finding that asthma independently increased the readmission risk after TKA. This finding might be due to the higher rate of chronic corticoste-roid use in the asthmatic patients, as corticoste-roids have been linked to a higher readmission risk (8). Further research is still needed to investigate whether the higher risk of readmission is caused by


asthma per se, or rather by the medication and co-morbidities in the asthmatic patients.

The limitations of our study mostly reflect the ret-rospective study design. There is a slight inaccuracy to retrospectively categorize the main reason for re-admission, especially in cases when there is no clear ICD-10 diagnosis. Furthermore, it might be difficult to accurately determine the causality between a read-mission and the index procedure.

The main strengths of our study are that we col-lected detailed and first-hand data on all patients, which is usually impossible in larger registry studies. Furthermore, we managed to track the patients’ visits to all hospitals in the region, ensuring that all major complications and readmissions were in fact detected.

References

1. Ramkumar PN, Chu CT, Harris JD et al. Causes and Rates of Unplanned Readmissions After Elective Primary Total Joint Arthroplasty: A Systematic Review and Meta-Analysis. Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2015;44(9):397–405.

2. Kurtz SM, Lau EC, Ong KL, Adler EM, Kolisek FR, Manley MT. Which Hospital and Clinical Factors Drive 30- and 90-Day Readmission After TKA? J Arthroplasty. 2016;31(10):2099–107.

3. Husted H, Jørgensen CC, Gromov K, Kehlet H, & on behalf of the Lundbeck Foundation Center for Fast-track Hip and Knee Replacement Collaborative Group (2016). Does BMI influence hospital stay and morbidity after fast-track hip and knee arthroplasty? Acta Orthop. 2016;87(5):466-72.

4. Zmistowski B, Restrepo C, Hess J, Adibi D, Cangoz S, Parvizi J. Unplanned readmission after total joint arthro-plasty: rates, reasons, and risk factors. J Bone Joint Surg Am. 2013;95(20):1869–76.

5. Schairer WW, Vail TP, Bozic KJ. What are the rates and causes of hospital readmission after total knee arthroplasty? Clin Orthop Relat Res. 2014;472(1):181–7.

6. Gold HT, Slover JD, Joo L, Bosco J, Iorio R, Oh C. Association of Depression With 90-Day Hospital Readmission After Total Joint Arthroplasty. J Arthroplasty. 2016;31:2385–8.

7. Klement MR, Bala A, Blizzard DJ, Wellman SS, Bolognesi MP, Seyler TM. Should We Think Twice About Psychiatric Disease in Total Hip Arthroplasty? J Arthroplasty. 2016;31(9):S221–6.

8. Boylan MR, Perfetti DC, Elmallah RK, Krebs VE, Paulino CB, Mont MA. Does Chronic Corticosteroid Use Increase Risks of Readmission, Thromboembolism, and Revision After THA? Clin Orthop Relat Res. 2016;474(3):744–51.


Streamlined Instrumentation

Anatomic Design Enhanced Fixation Options Over DVR Anatomic

The fine-tuned DVR® Crosslock Distal Radius Plating System

Stable fixation is critical. That’s why we have engineered

the DVR Crosslock with an anatomic design, enhanced

fixation options over the existing DVR Anatomic and streamlined

instrumentation. With these features and over 10 years of clinical

heritage, the DVR Crosslock system continues to refine fracture fixation.

©2016 Zimmer BiometLegal Manufacturer, Biomet Trauma, P.O. Box 587, 56 East Bell Drive, Warsaw, Indiana 46581, USA

This material is intended for health care professionals and the Zimmer Biomet sales force. Distribution to any other recipient is prohibited. For complete product information, including indications, contraindications, warnings, precautions, and potential adverse effects, check for country product clearances and reference the product specific instructions for use (package insert); see also www.zimmerbiomet.com (where available). All content herein is protected by copyright, trademarks and other intellectual property rights owned by or licensed to Zimmer Biomet or its affiliates unless otherwise indicated, and must not be redistributed, duplicated or disclosed, in whole or in part, without the express written consent of Zimmer Biomet.

You don’t just repair wrists, you help restore movement


Sementittömän Oxfordin osatekonivelen lyhyen aikavälin tulokset Suomen Tekonivelrekisterin perusteella.

Knifsund J1, Reito A2, Haapakoski J3, Niinimäki T4, Eskelinen A2, Leskinen J5, Puhto AP4, Kettunen J6, Manninen M7, Mäkelä KT1.1. Turku University Hospital, and University of Turku2. Coxa Hospital for Joint Replacement, Tampere, Finland3. National Institute for Health and Welfare, Helsinki, Finland4. Oulu University Hospital 5. Helsinki University Hospital6. Kuopio University Hospital7. Hospital Orton, Helsinki, Finland

The aim of this study was to assess short-term survivorship of the cementless Oxford unicondylar knee arthroplasty (UKA) based on data from the Finnish Arthroplasty Register, and to compare it’s survivorship with those of cemented Oxford 3 UKA and total knee arthroplasty (TKA). From the Finnish Arthroplasty Register, we obtained data of 1076 cementless Oxfords and of 2279 cemented Oxford 3 performed for primary osteoarthritis over 2005-2015. Using the Kaplan-Meier method with revision for any reason as the endpoint, we assessed survivorship of these two UKA groups and compared it with that of 65,563 cemented TKAs treated for primary osteoarthritis over the same period. We also compared the risk of revision of these groups in the Cox multiple regression model, with adjustment for age and gender. The 1-year survivorship was 96.6% (CI 95.5-97.7) for cementless Oxford, 97.2% (CI 96.5-97.9) for cemented Oxford 3, and 98.9% (CI 98.8-98.9) for cemented TKA reference group, respectively. The cor-responding figures at 5 years were 92.3% (CI 90.3-94.4) for cementless Oxford, 88.9% (CI 87.6-90.2) for cemented Oxford 3, and 96.6% (CI 96.4-96.7) for cemented TKA reference group. Both cementless Oxford and cemented Oxford 3 had a sig-nificantly increased revision rate compared to that of cemented TKA reference group (RR 2.1 (CI 1.6-2.7), p < 0.001 and 3.0 (CI 2.7-3.4), p < 0.001). We found that cementless Oxford has an increased survivorship compared to the cemented Oxford 3 at short term. However, overall survivorship of Oxford UKA remained poor in comparison to that of contemporary TKAs.

JohdantoPolven kokotekonivelleikkaus (TKA) on standardi-toimenpide oireisen polven nivelrikon hoidossa, kun konservatiivinen hoito on osoittautunut riittämättö-mäksi. Vaihtoehtoisesti polven mediaalisen nivelri-kon hoitona voidaan käyttää osatekoniveltä (UKA). Osatekonivelleikkauksessa voi olla määrättyjä etuja

verrattuna kokotekonivelleikkaukseen, kuten nope-ampi toipumisaika, pienempi leikkauksen jälkeinen sairastavuus ja kuolleisuus, potilaan kokema ”nor-maalin polven” tuntemus, pienemmät kustannukset ja lyhempi töihin- ja urheiluun paluu aika. (1,2).

Kuten TKA leikkauksessa, myös UKA leikkauk-sessa sementtikiinnitys on ollut vakiintunut kiinni-


tystapa. UKA leikkaus on perinteisesti suoritettu mini-invasiivisesti. Sementointi mini-invasiivisessa toimenpiteessä voi olla joskus haastavaa ja voi johtaa varhaiseen komponentin irtoamiseen ja kipuun (3). Tekonivelrekisterit ovat toistuvasti raportoineet hei-kompaa pysyvyyttä osatekonivelellä verrattuna koko-tekoniveleen (4-9). Sementitön osatekonivel on tuotu markkinoille muun muassa osatekonivelen pitkän ai-kavälin pysyvyyden parantamiseksi. Sementittömän osatekonivelen pysyvyydestä on kuitenkin ollut rajoi-tetusti tietoa saatavilla tekonivelrekistereistä. Viime-aikoina useat tutkimukset ovat raportoineet parem-paa pysyvyyttä, hyviä kliinisiä- ja radiologisia tuloksia sementittömistä komponenteista. (3, 10-13).

Yleisimmin käytetty osatekonivel maailmassa on Oxfordin liukuvamuovinen tekonivel. (OUKA) (Zimmer Biomet, UK) (7-8).

Sementittömän OUKA:n pysyvyys on Uu-den-Seelannin tekonivelrekisterissä parempi kuin sementtikiinnitteisen (9). Kuitenkaan suurin osa te-konivelrekistereistä ei erittele sementtikiinnitteistä ja sementitöntä osatekoniveltä.

Sementitön OUKA on tällä hetkellä osatekonivel-ten markkinajohtaja Suomessa (4). Tämän tutkimuk-sen tarkoitus on verrata sementittömän OUKA:n ja sementtikiinnitteisen Oxford 3 tekonivelen pysyvyyt-tä polven kokotekoniveleen Suomen Tekonivelrekis-terin (FAR) dataan perustuen lyhyellä aikavälillä.


FAR on kerännyt tietoja tekonivelleikkauksis-ta 1980-luvulta lähtien (14). Toukokuusta 2014 lähtien FAR on kerännyt kaiken lonkan ja polven tekonivelleikkauksiin liittyvän tiedon sähköisesti komponenttien viivakoodien perusteella. Vuosien 2005-2014 tiedot on kerätty pohjautuen ref-koo-deihin, joten tällä hetkellä pystymme raportoimaan erikseen sementittömien ja sementillisten kompo-nenttien tiedot.

Tähän tutkimukseen sisällytettiin kaikki Suo-messa vuosina 2005-2015 leikatut polven semen-tittömät- ja sementilliset Oxford osatekonivelet sekä sementilliset polven kokotekonivelet (kolme yleisimmin käytettyä). Kokonaisuudessaan 1,076 sementitöntä Oxford UKA:a, 2,279 sementtikiin-nitteistä Oxford 3 UKA:a ja 65,563 sementtikiin-nitteistä TKA:a. Kaikki tieto on kerätty FAR:n tietokannasta. TKA vertailuryhmä sisälsi kolme yleisimmin suomessa käytössä ollutta polven koko-

tekonivelmallia: Triathlon CR (Stryker, Mahwah, NJ), Nexgen flex CR (Zimmer Biomet, Warsaw, Ind) and PFC Sigma CR (DePuy).

Sementittömän OUKA:n ja sementtikiinnittei-sen OUKA:n pysyvyysanalyysi tehtiin Kaplan-Meier analyysin perusteella sementtikiinniteisen kokoteko-niven ollessa vertailuryhmänä. Cox:n usean selittäjän regressioanalyysiä käytettiin arvioimaan uusintaleik-kausmäärien eroja eri implanttien välillä ja sekoitta-vien tekijöiden selvittämiseksi. Päätetapahtumaksi katsottiin ensimmäinen uusintaleikkaus, jossa koko tekonivel tai jokin sen komponentti vaihdettiin. Kaplan-Meier analyysiä käytettiin tekonivelen pysy-vyyden laskemiseksi 95% luottamusvälillä (CI). Seu-ranta-aikana (31.12.2015 mennessä) menehtyneet tai maasta muuttaneet potilaat huomioitiin. Cox mallin perusteella huomioitiin ikäryhmät >55v. ja </= 55v. ja potilaan sukupuoli.

Suhteellinen riskifunktion olettamus Cox:n mal-lissa tarkastettiin katsomalla vastaavia log-log ku-vaajia. Cox analyysin vertailua varten sementitön OUKA, sementtikiinnitteinen OUKA ja sement-tikiinnitteinen TKA vertailuryhmä jaettiin seuran-ta-ajan mukaan kahteen osioon (ensimmäinen ja toinen vuosi sekä kolmannesta vuodesta eteenpäin) koska suhteellisen riskifunktion olettamus ei täytty-nyt kokonaisseuranta-aikana.

Samanaikaisten molemminpuolisen polven teko-nivelleikkausten sisällyttämiseksi kaikki leikkaukset katsottiin erillisiksi. Vaikkakin useat tutkimukset ovat osoittaneet, että molemminpuolisten tekonivelleik-kausten sisällyttäminen tutkimukseen ei vääristä loppu-tulosta (15,16). Waldin testiä käytettiin arvioimaan ris-kifunktiota. P-arvo alle 0.05 kaksisuuntaisessa testissä tulkittiin merkitseväksi eroksi ryhmien välillä.

Tulokset

Demograafinen data on nähtävissä taulukossa 1. Yleisin uusintaleikkauksen syy oli muu syy/puuttu-va tieto kaikissa ryhmissä. Yleisimmät syyt uusinta-leikkaukseen saatavilla olevien diagnoositietojen pe-rusteella olivat muovin sijoiltaanmeno sementitön OUKA (16%), aseptinen säärikomponentin irtoami-nen sementtikiinnitteinen OUKA (10%) ja infektio sementtikiinnitteinen TKA vertailuryhmä (21%)

Yhden vuoden pysyvyys sementittömällä OU-KA:lla oli 96.6 % (CI 95.5-97.7). sementtikiin-nitteisellä OUKA:lla 97.2 % (CI 96.5-97.9) ja se-menttikiinnitteisellä TKA vertailuryhmällä 98.9%


(CI 98.8-98.9) (kuvaaja 1). Vastaavasti viiden vuoden pysyvyys 92.3% (CI 90.3-94.4) sementittömällä OUKA:lla, 88.9% (CI 87.6-90.2) sementtikiinnit-teisellä OUKA:lla ja 96.6% (CI 96.4-96.7) sementti-kiinnitteisellä TKA vertailuryhmällä (kuvaaja 1).

Sekä sementittömän, että sementtikiinniteisen OUKA:n uusintaleikkausriski oli korkeampi verrattuna sementtikiinnitteiseen TKA vertailuryhmään (RR 2.1 (CI 1.6-2.7), p < 0.001 ja 3.0 (CI 2.7-3.4), p < 0.001).

PohdintaSementittömän OUKA:n pysyvyys verrattuna se-mentilliseen OUKA:n oli parempi lyhyellä aikavälil-lä. Kuitenkin molempien osatekonivelmallien pysy-vyys oli heikompi kuin TKA vertailuryhmän.

Tutkimuksemme sisältää kuitenkin lukuisia vir-helähteitä. Ensinnäkin rekisteritutkimuksessa pääte-tapahtumana oli ainoastaan uusintaleikkaus. Potilaan raportoimia toiminnallisia tuloksia (PROM) ei ollut saatavilla. PROM tietoja ei ole saatavilla FAR:sta. OUKA potilaat voivat mahdollisesti toipua leikkauk-sesta nopeammin, heillä esiintyy vähemmän toimen-piteen jälkeistä sairastuvuutta ja kuolleisuutta. Polvi voi tuntua normaalimmalta ja urheiluun ja töihin paluu voi tapahtua nopeammin. Näitä ei kuitenkaan tutkittu tässä tutkimuksessa. Toiseksi potilaiden pe-russairauksia ja rtg kuvia ennen tai jälkeen leikkauk-sen ei ollut käytettävissä. Osatekonivelleikkausten tulosten vertaaminen kokotekonivelleikkauksen tu-loksiin on haastavaa. Vaikka potilaat satunnaistet-taisiin iän ja sukupuolen mukaan, voi osatekonivel-leikkaukseen päätyvät potilaat erota merkittävästi kokotekonivelleikkaukseen päätyvistä toiminnallisen lähtötilanteen ja odotusten osalta. Yleisesti oletetaan että osatekonivelleikatut potilaat voivat olla aktiivi-sempia ja vaativampia lopputuloksen suhteen kuin kokotekonivelleikkauspotilaat. Uusintaleikkauksen syyn raportointi FAR tietokantaan on ollut heikko ennen rekisterin uudistusta (5/2014). THL on ollut vastuussa FAR:sta vuodesta 2005 ja mahdollisesti liian vähäisellä ortopediyhteisön ammatillisella tuella.

Demographic data for cementless Oxford, cemented Oxford 3, and cemented TKA reference group. TKA=total knee arthroplasty. SD=standard deviation.

Cementless Oxford Cemented Oxford 3 Cemented TKAN 1,076 2,279 65,563Follow-up

Mean 2.7 7.4 4.9Min 0.05 0.05 0.003Max 7.8 11.7 11.7Median 2.1 7.9 4.5

Males (%) 44.1% 39.1% 34.7%Age, mean (range, SD) 61.5 (23-91, SD: 9.3) 62.1 (31-94, SD: 9.6) 68.4 (9-109, SD 9.3)Implanting period

Start 2008 2005 2005End 2015 2014 2015

No. of hospitals 20 46 64

Table 1.

Figure 1. Kaplan-Meier survival of cementless Oxford, cemented Oxford 3, and cemented TKA reference group.


Vanha tietokanta ei ole riittävä luotettavasti selvittä-mään uusintaleikkausten todellisia syitä. Säännöllisiä tarkastuksia puuttuvasta tiedosta ei ole tehty ja sai-raaloita ei ole informoitu mahdollisista tietojen puut-tumisista. Muun muassa siksi 31% uusintaleikkaus-ten syistä sementittömän OUKA:n osalta on kirjattu puuttuvaksi tiedoksi tai muuksi syyksi. Uusintaleik-kauksien syissä puuttuva tieto on vielä suurempi se-mentillisen OUKA:n ja TKA vertailuryhmän kohdal-la. Myönnämme että revisioiden syiden raportointi on epätäydellistä ja pitkälle meneviä johtopäätöksiä revisioiden syiden suhteen ei voi tämän tutkimuksen pohjalta tehdä. Kuitenkin ensivaiheen- ja uusintaleik-kausten raportointiaste FAR:ssa on kaiken kaikkiaan hyvä. Lähes kaikki primaarileikkaukset ja suurin osa uusintaleikkauksista on raportoitu FAR tietokantaan. Ilmoituskattavuus tutkimusjakson aikana vuodesta 2005 vuoteen 2015 oli 95% primaarileikkauksissa ja 85% uusintaleikkauksissa (4).

Tutkimuksen vahvuutena voidaan pitää sen pros-pektiivisesti kerättyä aineistoa FAR:sta ja suhteellisen suurta potilasmäärää.

Uuden-Seelannin tekonivelrekisterin uusinta-leikkausaste 2630 sementittömän OUKA:lle on 0.70 (0.53-0.89) sataa komponenttivuotta kohti kun 3940:llä sementtikiinnitteisillä OUKA:lla vastaava on 1.40 (1.27-1.54) (9). Tämä on linjassa tämän tut-kimuksen tulosten kanssa, vaikkakaan emme käytä raportointiin komponenttivuosia. Näyttäisi että lyhyen aikavälin pysyvyys on sementittömillä OU-KA:lla parempi, kuin sementtikiinnitteisellä. Tämän tutkimuksen aineistossa sementittömien kompo-nenttien käyttö painottui seurantajakson loppupää-hän, kun vastaavasti suurin osa sementtikiinnitteisistä osatekonivelista laitettiin seurantajakson alkupäässä. Tällä hetkellä sementtikiinnitteisten OUKA kompo-nenttien käyttö Suomessa on käytännössä loppunut (taulukko 1). Polven osatekonivelten leikkausindi-kaatiot ovat myös viimevuosina kiristyneet. Aikai-semmissa tutkimuksissa on todettu, että oireisilla po-tilailla, joilla on todettu lievä radiologinen nivelrikko, on suurempi riski uusintaleikkaukseen (17,18). In-dikaatioiden kiristyessä tarpeettomien uusintaleik-kausten määrä on voinut laskea ja tällä voi olla vaiku-tusta tutkimustulokseen. Systemaattinen ortopedien OUKA koulutus indikaatioiden ja leikkaustekniikan suhteen on viimeaikoina aktivoitunut ja tällä voi olla vaikutusta uusintaleikkausriskin vähenemiseen.

Austraalian tekonivelrekisterin (AOANJRR) ai-neiston perusteella 10 vuoden kumulatiivinen uu-

sintaleikkausriski sementtikiinnitteiselle Oxford 3 tekonivelelle on 14.9 % (7). Vastaava 10 vuoden Kaplan-Meier arvio kumulatiiviselle uusintaleikkaus-riskille on Englannissa ja Walesissa 12.0 % (8), sekä Ruotsissa 13 % (6). Tämän tutkimuksen mukaan uu-sintaleikkausriski Suomessa on hieman edellä mainit-tuja korkeampi sementtikiinnitteisellä Oxford 3 pro-teesilla. Näissä aineistoissa ei kuitenkaan ole eroteltu sementtikiinnitteistä ja sementitöntä Oxford 3 teko-niveltä. Tutkimuksemme perusteella komponenttien erottelu kiinnitysmenetelmän perusteella rekisterissä on suositeltavaa. Eritellyt pysyvyysalanyysit ovat myös saatavilla avoimena tietona FAR:n kotisivuilla (4).

Uuden Seelannin tekonivelrekisterissä yleisim-mät UKA:n uusintaleikkauksen syyt ovat kipu, sää-rikomponentin irtoaminen ja reisikomponentin ir-toaminen (9). Sementtikiinnitteisiä ja sementittömiä komponentteja ei ole eritelty (9). 23 säärimurtumaa on raportoitu NZJR:n tietokantaan, mutta mainin-taa siitä liittyivätkö nämä sementittömän kompo-nentin käyttöön, ei ole raportoitu. Tähän mennessä 6 säärimurtumaa on raportoitu FAR tietokantaan (9 % kaikista uusintaleikkauksista ja 0.5% kaikista toimenpiteistä). Näyttää siltä, että säärimurtuman riski sementittömän komponentin käytössä on pieni, mutta kuitenkin suurempi kuin sementtikiinnittei-sessä OUKA:ssa (1 % kaikista uusintaleikkauksista, 0.0009% kaikista toimenpiteistä). Johtuen huonosta raportointiasteesta uusintaleikkausten syyn osalta, voi kuitenkin olla että todellinen murtumariski on edellä mainittua korkeampi.

10 tutkimusta (1199 polvea) sisältäneessä syste-maattisessa katsauksessa todettiin 48 uusintaleikka-usta. Kokonaisuudessaan uusintaleikkausaste oli 0.8 sataa komponenttivuotta kohden. Yleisimmät uusin-taleikkausten syyt olivat nivelrikon eteneminen (11 uusintaleikkausta, 0.9 % kaikista toimenpiteistä), liu-kupinnan sijoiltaanmeno (8 uusintaleikkausta, 0,7 % kaikista toimenpiteistä) ja säärikomponentin irtoami-nen (6 uusintaleikkausta, 0.4% kaikista toimenpiteistä) (19). Myönnämme että nivelrikon eteneminen on var-masti yleisin syy osatekonivelen uusintaleikkaukseen pitkällä aikavälillä. Tässä tutkimuksessa seuranta-aika oli kuitenkin lyhyt verrattuna kyseiseen systemaatti-seen katsaukseen. Valitettavasti nivelrikon etenemis-tä uusintaleikkauksen syynä ei ole ollut mahdollis-ta raportoida FAR tietokantaan. Tämä mahdollisuus tullaan lisäämään tietokantaan seuraavan päivityk-sen yhteydessä. Kyseisessä tutkimuksessa sääriluun murtuma ei ollut yleinen uusintaleikkauksen syy.


Tämä johtuu todennäköisesti siitä että kyseinen tieto on kerätty osatekonivelleikkaukseen erikoistuneis-ta yksiköistä, kun oman tutkimuksemme tieto on kerätty kaikista suomalaisista tekoniveltä leikkaavista yksiköistä. Suoraviivaista vertailua tutkimusten välillä ei voi siis tehdä. Tämän vuoksi uusintaleikkausten määrä kokonaisuudessaan oli tämän tutkimuksen aineistossa korkeampi (64 uusintaleikkausta, 1076 sementitöntä OUKA:a).

Aikaisemman FAR analyysin perusteella vuodes-ta 1985 vuoteen 2011 OUKA:n 10 vuoden pysyvyys oli 83% (arvioitu kuvaajasta) (5). Tämä vastaa 2005-2015 kerättyjä tuloksia. Tässä aikaisemmassa tut-kimuksessa yleisin uusintaleikkauksen syy oli asep-tinen irtoaminen (46.8%), ja toiseksi yleisin muu syy (35%). Kuitenkin uusintaleikkusten syyn rapor-tointiaste on myös tuolloin ollut huono. Vaikuttaa kuitenkin siltä että aseptinen irtoaminen uusinta-leikkauksen syynä on vähentynyt Suomessa. Toden-näköisesti tämä liittyy sementittömän kiinnityksen yhteydessä esiintyvään vähäisempään ilmaantuvuu-teen rtg kuvien sementti-luurajan kirkastumissa.

Yhteenvetona toteamme, että sementittömällä Oxfordin tekonivelellä on pienempi uusintaleikkaus-riski lyhyellä aikavälillä verrattuna sementtikiinnittei-seen Oxford 3 tekoniveleen. Kuitenkin molempien uusintaleikkausriski on korkeampi kuin vertailuryh-män sementtikiinnitteisten kokotekonivelien.

Viitteet

1. Lombardi AVJr, Berend KR, Walter CA, Aziz-Jacobo J, Cheney NA : Is recovery faster for mobile-bearing unicom-partmental than total knee arthroplasty? Clin Orthop Relat Res 2009;467:1450–1457.

2. Brown NM, Sheth NP, Davis K, Berend ME, Lombardi AV, Berend KR, Della Valle CJ: Total knee arthroplasty has higher postoperative morbidity than unicompartmental knee arthroplasty: A multicenter analysis. J Arthroplasty 2012;27:86–90.

3. Hooper N, Snell D, Hooper G, Maxwell R, Frampton C. The five-year radiological results of the uncemented Oxford medial ompartment knee arthroplasty. Bone Joint J 2015; 97-B:1358–1363.

4. FAR. Finnish Arthroplasty Register. Available from: http://www.thl.fi/far

5. Niinimäki T, Eskelinen A, Mäkelä K, Ohtonen P, Puhto AP, Remes V. Unicompartmental knee arthroplasty survivorship is lower that TKA survivorship: a 27-year Finnish registry study. Clin Orthop Relat Res 2014; 472(5): 1496-501.

6. The Swedish Knee Arthroplasty Register. Annual Report 2016. Available from: http://www.myknee.se/pdf/SVK_2016_Eng_1.0.pdf

7. AOANJRR. Annual Report 2015. Available from: https://aoanjrr.sahmri.com/annual-reports-2015.

8. NJR. NJR 13th Annual Report. Available from: http://www.njrcentre.org.uk/njrcentre/Portals/0/Documents/England/Reports/13th Annual Report/07950 NJR Annual Report 2016 ONLINE REPORT.pdf

9. The New Zealand Joint Registry. NZJR 17 Year Report. Available from: http://nzoa.org.nz/nz-joint-registry

10. Kendrick BJL, Kaptein BL, Valstar ER et al. Cemented versus cementless Oxford unicompartmental knee arthroplasty using radiostereometric analysis: a randomised controlled trial. Bone Joint J 2015; 97-B:185–191.

11. Liddle AD, Pandit H, O’Brien Set et al. Cementless fixation in Oxford unicompartmental knee replacement: a multicentre study of 1000 knees. Bone Joint J 2013; 95-B:181–187.

12. Pandit H, Jenkins C, Beard DJ et al. Cementless Oxford uni-compartmental knee replacement shows reduced radiolucency at one year. J Bone Joint Surg Br 2009; 91:185–189.

13. Pandit H, Liddle AD, Kendrick BJL et al. Improved fixation in cementless unicompartmental knee replacement: five-years results of a randomised controlled trial. J Bone Joint Surg Am 2013; 95(15):1365–1372.

14. Paavolainen P, Hämäläinen M, Mustonen H, Slätis P. Registration of arthroplasties in Finland. A nationwide prospective project. Acta Orthop Scand 1991; 241 Suppl: 27-30.

15. Robertsson O, Ranstam J. No bias of ignored bilaterality when analysing the revision risk of knee prostheses: analysis of a population based sample of 44,590 patients with 55,298 knee prostheses from the national Swedish Knee Arthroplasty Register. BMC Musculoskelet Disord. 2003;5(4):1.

16. Lie SA, Engesaeter LB, Havelin LI, Gjessing HK, Vollset SE. Dependency issues in survival analyses of 55 782 primary hip replacements from 47 355 patients, Stat Med 2004; 23(20): 3227-40.

17. Niinimäki TT, Murray DW, Partanen J, Pajala A, Leppilahti JI. Unicompartmental knee arthroplasties implanted for osteoarthritis with partial loss of joint space have high re-operation rates. Knee 2011; 18(6): 432-5.

18. Knifsund J, Hatakka J, Keemu H, Mäkelä K, Koivisto M, Niinimäki T. Unicompartmental knee arthroplasties are performed on the patients with radiologically too mild osteo-arthritis. Scand J Surg 2017 Apr 1 [Epub ahead of print]

19. Campi S, Pandit HG, Dodd CAF, Murray DW. Cementless fixation in medial unicompartmental knee arthroplasty: a systematic review. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2017; 25: 736-745.


Yleisimpien Suomessa käytettyjen polven kokotekonivelten pysyvyystulokset

Montonen Emmi1, Laaksonen Inari1, Matilainen Markus1, Eskelinen Antti2, Haapakoski Jaason3, Puhto Ari-Pekka4, Leskinen Jarkko5, Kettunen Jukka6, Manninen Mikko7, Mäkelä Keijo8

1. Turun yliopistollinen keskussairaala, Turun yliopisto2. Tekonivelsairaala Coxa3. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Helsinki4. Oulun yliopistollinen sairaala5. Helsingin yliopistollinen keskussairaala6. Kuopion yliopistollinen sairaala7. Sairaala Orton8. Turun yliopistollinen keskussairaala

The Finnish Arthroplasty Register (FAR) data contents have been updated recently and TKA data regarding years 2005–2017 is now based on implant catalogue numbers. Our aims in this study were to assess long-term survivorship of the most common cruciate retaining (CR) TKA devices and to compare revision risks between these devices. Data consisted of the four most frequently used CR TKA designs in Finland: Triathlon CR, Nexgen CR Flex, PFC Sigma CR and Vanguard CR. 10-year survivorship of all of the current devices was good. However, there were slight differences in the risk for revision between the studied devices.

JohdantoPolven kokotekonivelleikkaus (TKA) on oireilevan nivelrikon (OA) hoidon kultainen standardi, kun konservatiiviset hoidot eivät enää riitä (1). TKA on yleistynyt maailmanlaajuisesti viime vuosien aikana. Yksilön riski joutua kokotekonivelleikkaukseen elä-mänsä aikana on noussut viime vuosikymmenten aikana ja tällä hetkellä Suomessa joka viides nainen ja Australiassa joka seitsemäs mies käy sen läpi (2).

Kokotekonivelleikkausten yleisyyden vuoksi on ehdottoman tärkeää, että käytettävät implantit ovat mahdollisimman laadukkaita välttääksemme turhat revisioleikkaukset. Halu saavuttaa entistä parempia tuloksia on johtanut suureen määrään uusia suunni-telmia polven tekonivelleikkausten suhteen ja valitta-vissa olevien tekonivelmallien kirjo on laaja (3). Tästä huolimatta, uusien mallien pysyvyystulosten kehitys vanhoihin malleihin verrattuna on ollut vähäistä vii-meisten vuosikymmenten aikana. Sekä uusien ja jo

markkinoilta löytyvien implanttimallien suoriutu-mista on tärkeää seurata tuottaaksemme parasta, tut-kimuksiin perustuvaa hoitoa potilaillemme (4).

Tekonivelmallien pysyvyystuloksia arvioidaan perinteisesti revisioleikkauksen ollessa päätepistee-nä. Kansalliset tekonivelrekisterit ovat tällä hetkellä polven kokotekonivelleikkauksien tuloksien tärkein tiedon lähde (1). Laajassa australialaisessa tutkimuk-sessa matala revisioriski oli vasta kymmenenneksi tärkein syy tekonivelkirurgien implanttivalinnassa. Huomioitavaa on kuitenkin se, että tutkittaessa vain kokeneita tekonivelkirurgeja, huomattiin että komp-likaatioriskin vähentäminen oli suurimpia implant-timallin valintaan vaikuttavia tekijöitä. Tämä viittaa siihen, että kokeneimmat tekonivelkirurgit arvostavat rekisterien tietoja (5). Vaikka primaari-implanttien 10 vuoden pysyvyystulokset ovat yleisesti yli 90 %, rekisteritiedot ovat paljastaneet huomattavia eroja eri implanttimallien selviytymisessä (6-8). Valtaosa suo-


situimmista implanttimalleista on käytössä maailman-laajuisesti, ja tiedot implanttien pysyvyystuloksista on saatavilla suurimpien rekisterien vuosittaisista raporteis-ta (8). Kuitenkin yksittäisen implanttimallin tuloksia verratessa ja sopivinta valitessa on tärkeää huomioida paikalliset olosuhteet, kuten esimerkiksi maa- ja sairaa-lakohtaiset erot. Suomen tekonivelrekisteri (FAR) kerää kaiken tiedon primaari- ja revisioleikkauksista (TKA) Suomessa. FAR:n tiedot vuosina 2005–2017 pohjautu-vat implanttien tuotekoodeihin.

Päätavoitteemme tässä tutkimuksessa oli arvioi-da yleisimpien takaristisidettä säästävien (CR-malli) kokotekonivelmallien pitkäaikaisia pysyvyystuloksia ja vertailla saatuja revisioriskejä implanttien välillä valtakunnallisesti ja sairaalakohtaisesti perustuen Suomen Tekonivelrekisterin (FAR) tietoihin.

Potilaat ja Metodit

FAR on kerännyt tiedot Suomessa tehdyistä polven te-konivelleikkauksista vuodesta 1980 lähtien (9). Orto-pediset yksiköt on velvoitettu toimittamaan rekisterin ylläpidon kannalta oleelliset tiedot Terveyden ja hyvin-voinnin laitokselle (THL). Kuolinpäivämäärät saatiin Väestötietojärjestelmästä, jota ylläpitää Väestörekiste-rikeskus. FARin tietojen ilmoituskattavuus on korkea kun sitä arvioidaan valtakunnallisen terveydenhuollon hoitoilmoitusjärjestelmän (Hilmo) perusteella. (FAR, n.d.) Tiedot vuosilta 2005–2017 pohjautuvat implant-tien tuotekoodeihin, ja tämän vuoksi implanttimallit tunnistetaan yksityiskohtaisesti.

Tässä tutkimuksessa arvioimme neljää yleisintä sementillistä CR-tekonivelmallia. Näihin sisältyi-vät 34 337 Triathlon CR (Stryker, Mahwah, NJ), 15 723 Nexgen CR Flex (Zimmer Biomet, Warsaw, IN), 15 541 PFC Sigma CR (DePuy, Warsaw, IN) ja 9461 Vanguard CR (ZimmerBiomet, Warsaw, IN) -proteesien kanssa suoritettua tekonivelleikkausta Suomessa vuosina 2005–2015. Kaikki tieto kerät-tiin Suomen tekonivelrekisteristä. PFC Sigma CR:n seuranta-ajan keskiarvo oli pisin (5,1 vuotta, välillä 0–11), samalla mallilla myös keski-ikä oli korkein (69,6 vuotta, välillä 23–94). Vanguard CR:n mies-potilaiden osuus oli suurin (36,5 %).

Tilastotieteelliset menetelmätTriathlon CR, Nexgen CR Flex, PFC Sigma CR ja Vanguard CR -implanttien pysyvyystuloksia arvioi-tiin käyttämällä Kaplan–Meier-estimaattia (KM). (Kuva 1) Coxin regressiomallilla tutkittiin eroja eri

implantimallien revisioriskissä ja tehtiin vakioin-ti sekoittavien tekijöiden suhteen. Selvitimme myös KM-analyysia (5-vuoden seuranta) ja Coxin regres-siomallia käyttäen Triathlon CR, Nexgen CR Flex ja PFC Sigma CR –mallien pysyvyystulosten keski-näisiä eroja erikseen 25 isoimman kokotekonivelleik-kauksia tekevän julkisen sairaalan osalta.

Kuva 1. Kuva esittää neljän tutkitun implanttimallin pysyvyystuloksia Kaplan–Meier-estimaatteina.

Uusintaleikkaukset yhdistettiin primaarileikkaukseen henkilötunnuksen avulla. Päätepisteeksi määriteltiin uusintaleikkaus, jossa jokin komponenteista tai koko implantti vaihdettiin tai poistettiin. Päätetapahtumia olivat yhtäältä revisioleikkaus mistä tahansa syystä ja toisaalta erityisesti tekonivelinfektion vuoksi. KM-ana-lyysin avulla estimoitiin todennäköisyyksiä implantti-mallien pysyvyydelle sekä niiden 95 %:n luottamus-väleille (CI). Potilailta, jotka kuolivat seurantajakson aikana (31.12.2015 mennessä) otettiin huomioon seuranta-aika primaarileikkauksesta kuolinpäivään. Coxin regressiomallilla tutkittuja muuttujia olivat ikä, (18–55 vuotta, 56–65, 66–75 ja 76–100 vuotta), su-kupuoli ja preoperatiivinen diagnoosi. Coxin regressio-mallin verrannollisten riskien (proportional hazards) olettamaa arvioitiin KM-kuvaajien avulla. Havaittiin, että Triathlon CR, Nexgen CR Flex, PFC Sigma CR ja Vanguard CR:n pysyvyyskäyrät risteävät 12 kuukau-den kohdalla. Tämän vuoksi teimme Coxin analyysit erikseen kahdelle seuranta-aikajaksolle: 0–12 kuukaut-ta ja yli 12 kuukautta.

Molemmanpuolisten polven tekonivelten sisäl-lyttäminen pysyvyystulosten tutkimiseen rikkoo pe-rusolettamusta, että havainnot ovat toisistaan riippu-mattomia. Useat raportit ovat kuitenkin osoittaneet,


että molemmanpuoleisten tapausten sisällyttäminen lonkka- ja polvitekonivelten selviytymistutkimuksiin on merkityksetöntä (10,11). Näin meneteltiin myös tässä tutkimuksessa. Waldin testiä käytettiin riskisuh-teiden tutkimiseen. Erot ryhmien välillä todettiin ti-lastollisesti merkitseviksi, jos kaksisuuntaisessa tutki-muksessa p:n arvo oli alle 0,05.

TuloksetImplanttien pysyvyystulokset10 vuoden pysyvyystulokset olivat Nexgen CR Flex 95,8 % (CI 95,0–96,4) , PFC Sigma CR 96,1 % (CI 95,6–96,5), Triathlon CR 94,2 % (CI 93,3–95,0) ja Vanguard CR 94,2 % (CI 93,1–95,1) Päätetapahtu-mana näissä luvuissa on revisioleikkaus mistä tahansa syystä. Tekonivelinfektion vuoksi tehtyjen revisioleik-kausten 10 vuoden pysyvyystulokset olivat Nexgen CR Flex 99,3 % (CI 99,1–99,4), PFC Sigma CR 99,1 % (CI 98,8–99,3), Triathlon CR 98,9 % (CI 98,6–99,1) ja Vanguard CR 98,9 % (CI 98,5–99,2). Sairaaloittain 5 vuoden pysyvyystulokset vaihtelivat Nexgen CR Flex 98,5 % ja 89,7 % välillä, Triathlon CR 98,7 % ja 90,7 % välillä ja PFC Sigma CR 98,9 % ja 95,6 % välillä.

Vakioitu revisioleikkausriskiMoniulotteisen Coxin regressiomallin avulla Tri-athlon CR:n (vaarasuhde 1,37, CI 1,22–1.55) ja Vanguard CR:n (1,36, CI 1,17–1,57) kohdalla ha-vaittiin korkeampi riski revisioleikkaukselle verrattu-na Nexgen CR Flex:iin (verrokkimalli). PFC Sigma CR:n ja Nexgen CR Flex:n välillä ei todettu eroja re-visioleikkausriskissä. Eri implanttimallien pysyvyys-tuloksissa havaittiin sairaalakohtaisia eroja.

Pohdinta

Polven kokotekonivelleikkauksien tulokset ovat hyviä, mutta silti komplikaatioita edelleen esiintyy ja kehitystä tarvitaan (1). Implantin valinnan opti-mointi on yksi tapa vaikuttaa tulokseen. Valitettavasti implanttimallien turvallisuuteen ja kliiniseen tehok-kuuteen liittyvän tiedon saatavuus on rajoitettua (4). Tekonivelrekistereiden tärkeä tehtävä onkin rapor-toida tuloksia eri implanttimalleista ja tarjota orto-pedeille työkaluja implantin valintaan ja edesauttaa tutkimustiedolle pohjautuvaa hoitomenetelmän va-lintaa. Suomessa neljän käytetyimmän polven koko tekonivelmallin 10 vuoden pysyvyystulokset olivat hyvät. Pieniä eroja revisioleikkausriskissä kuitenkin ha-

vaittiin eri implanttimallien välillä iän, sukupuolen ja diagnoosin vakioimisesta huolimatta. Näitä implantti-mallien välisiä eroja voivat selittää sairaalakohtaiset ja infektiosta johtuvien uusintaleikkausten erot.

Olemme tietoisia että tutkimuksessamme esiin-tyi tiettyjä puutteita. Kuten yleensä rekisteripohjai-sissa tutkimuksissa, implanttimallien pysyvyys oli ainoa asia mitä pystyimme arvioimaan. Esimerkiksi Suomen tekonivelrekisterin tietoihin ei sisälly poti-laslähtöistä raportointia. On mahdollista, että osa potilaista kärsii oireista ilman revisioleikkausta. Toi-seksi potilaiden sairaushistoriaan, perussairauksiin tai polven röntgentutkimuksiin liittyviä tietoja ei ollut saatavilla. Päätimme analysoida tutkimukses-samme vain CR-mallisia implantteja. Pohjoismaissa selkeä enemmistö polven primaarileikkauksista suo-ritetaan käyttäen CR-mallia. Primaarileikkauksissa alle 10% implanttimalleista on takaristisidettä säästä-viä (PS-malli) (8). Tuoreimman tiedon mukaan tämä vaikuttaa olevan järkevä kehityssuunta (12). Kolman-neksi emme pystyneet arvioimaan uusintaleikkausten syitä tarkasti, sillä tiedot tämän osalta tekonivelrekis-terin tiedot ovat vajavaiset ennen 2014 toukokuuta tehtyjen leikkausten osalta. Teoriassa on mahdollista, että joidenkin implanttimallien uusintaleikkausris-ki on korkeampi jonkun tietyn syyn, kuten tekoni-velen irtoamisen, vuoksi. FAR:n tietokannan uudis-taminen toukokuussa 2014 on johtanut siihen, että uusintaleikkaustiedot ja laadunvalvonta on merkittä-västi parantunut. Kaiken kaikkiaan primaari- ja re-visioleikkausten tiedot raportoidaan rekisteriin kat-tavasti. Tämä tarkoittaa, että melkein kaikki TKA primaarileikkaukset ja suurin osa revisioleikkauksis-ta ilmoitetaan rekisteriin. Kaikkiaan vuosien 2005 ja 2015 välillä ilmoituskattavuus primaarileikkauksissa oli 95 % ja revisioleikkauksissa 85 % (13). Sairaaloi-den ilmoituskattavuus rekisteriin kuitenkin vaihtelee, mikä saattaa kallistaa tuloksiamme tiettyyn suuntaan. Esimerkiksi vuonna 2015 revisioleikkausten ilmoi-tuskattavuus vaihteli 71–100 %:n välillä riippuen sairaalasta. Tutkimuksemme vahvuudet olivat tutki-muksen väestöpohjainen aineisto, hyvä tiedonkeruu ja suuri otanta. Lopullinen tutkimusväestön seuranta vähentää rekisteritutkimuksiin liitettyjä mahdollisia tutkimusharhoja.

Yleisesti kaikkien tutkittujen implanttimallien 10 vuoden pysyvyystulokset olivat tutkimuksessam-me hyviä. Tämä on samassa linjassa muiden kansal-listen rekisterien raporttien kanssa. Tutkimukses-samme Nexgen CR Flex:n 10 vuoden pysyvyystulos


oli 95,8 %, kun taas 10 vuoden seurannassa revisi-oleikkausprosentti oli Australian rekisterissä 2,9 % ja Englannin ja Walesin rekisterissä 3,6 % (NJR) (6,7). Tuloksiin saattaa vaikuttaa myös se, että Suomen ja Australian rekisterit sisältävät vain Nexgen CR Flex -mallin, kun taas NJR:n tietoihin on otettu mukaan kaikki eri Nexgen CR -mallit. Australian rekisterin raportissa 10 vuoden seurannassa revisioleikkaus-prosentit Triathlon CR ja PFC Sigma CR -malleille olivat hieman korkeammat kuin Nexgen CR:n (3,4 % ja 3,5 %.). NJR:n raportissa taas PFC Sigma CR ja Triathlon CR:n revisioleikkausprosentit olivat lie-västi matalampia kuin Nexgen CR:n (2,6 % ja 3,3 %) (6,7). Australian ja NJR:n rekisterissä Vanguard CR ei ollut vielä yltänyt 10 vuoden seurantajaksoon. 5 vuoden seurannassa revisioleikkausprosentit näissä rekistereissä olivat 1,7 % ja 2,1 % (6,7). Uuden-See-lannin rekisterissä kaikista tutkituista implantti-malleista PFC Sigma CR:n revisioleikkausriski on matalin (0,39 uusintaleikkausta 100 komponent-tivuotta kohden, verrattuna vastaavasti Triathlonin 0,43, Nexgen 0,53 ja Vanguard 0,66) (14). Tutkit-tujen implanttimallien revisioleikkausprosentit ovat suunnilleen samalla tasolla Ruotsin rekisterin kanssa (8). Parhaiten suoriutuvien implanttimallien välillä esiintyi kuitenkin maakohtaista vaihtelua. Yleises-ti uusintaleikkausmäärät olivat hieman korkeam-mat Suomessa verrattuna Australiaan, Englantiin ja Walesiin. Nexgen CR Flex sai tutkimuksessamme parhaat pysyvyystulokset käytettäessä päätepisteenä revisioleikkausta mistä tahansa syystä tai tekonive-linfektion vuoksi. Tutkimukseen otettujen implantti-mallien toimintaperiaatteissa on jonkin verran eroja. Triathlon CR toimii single radius –periaatteella, mikä optimoi nivelen vakautta, ja lisäksi polven koukistus onnistuu nopeasti (15). Nexgen CR Flex mahdol-listaa luonnollisen reisiluun kiertoliikkeen kapean tai leveän reisiluukomponentin avulla, jonka vuoksi maksimaalinen polven koukistus on mahdollinen. PFC Sigma Flex sen sijaan mahdollistaa hyvän polven koukistuksen ja toimii pressfit-ideologian mukaisesti, kun taas Vanguard CR toimii pidennetyn trochlear-uran kautta (16-18). Huolimatta näistä hienoisista toimintaperiaate-eroista, 10 vuoden pysyvyystulokset kaikilla implanteilla oli hyväksyttävällä tasolla. Infek-tioista johtuvat revisioleikkaukset eivät ole malliriip-puvaisia. Tämän vuoksi uskomme sairaalakohtaisten erojen osittain selittävän implanttien pysyvyyseroja: esimerkiksi sairaaloiden herkkyys uusintaleikkauksen suorittamiselle voi vaihdella.

Tutkimuksessa implanttimalleissa havaittiin pieniä eroja sairaaloiden välillä 5 vuoden seurannassa. Joissain sairaaloissa Triathlon CR:n pysyvyystulos oli suhteel-lisen matala (<95 % , 5 vuoden seuranta). Triathlon CR on tällä hetkellä Suomessa markkinoiden yleisin proteesi. Sillä on yli kaksinkertainen määrä leikkauk-sia verrattuna muihin tutkimuksessa olleisiin implant-teihin. Triathlon CR:n leviäminen ympäri maata on voinut olla hieman liian nopeaa ja tällöin kaikissa sai-raaloissa kunnon koulutusta ei välttämättä ole ollut tarjolla. Tämä voi olla yksi mahdollinen selitys alu-eellisille eroille pienessä Suomen kaltaisessa maassa. Lisäksi alueellisia eroja voi selittää se, että kaikkia implanttimalleja ei välttämättä ole käytetty alueilla, joilla on suuret uusintaleikkausluvut. Toinen mahdol-linen selitys implanttimallien pysyvyyseroihin on erot infektion vuoksi tehdyissä uusintaleikkauksissa. Tämä voidaan osittain selittää sairaaloiden erilaisella herk-kyydellä suorittaa uusintaleikkauksia. Erityisesti infek-tioepäilyssä kynnys suorittaa uusintaleikkaus syvän ku-dosnäytteen ottamiseksi saattaa vaihdella. Sairaaloiden uusintaleikkausten ilmoituskattavuus Suomen teko-nivelrekisteriin vaihtelee, mikä saattaa lisäksi muuttaa sairaalakohtaisia tuloksia.

Loppupäätelmänä todetaan, että kaikilla neljällä Suomessa eniten käytetyllä CR-tekonivelmallilla pit-käaikainen pysyvyystulos oli hyväksyttävä. Nexgen CR Flex ja PFC Sigma CR:n pysyvyystulokset olivat korkeimmat 10 vuoden seurannassa. Regressiomal-lissa Nexgen CR Flex:n riski uusintaleikkaukselle oli pienempi kuin Triathlon CR:n ja PFC Sigma CR:n. Lisäksi sairaalakohtaiset syyt ja infektioiden vuoksi tehdyt uusintaleikkaukset voivat selittää pysyvyysero-ja tutkittujen mallien välillä.

Viitteet

1. Carr AJ, Robertsson O, Graves S, Price AJ, Arden NK, Judge A, ym: Knee replacement. The Lancet. 2012;379(9823):1331–1340.

2. Ackerman IN, Bohensky MA, de Steiger R et al. Substantial rise in the lifetime risk of primary total knee replacement surgery for osteoarthritis from 2003 to 2013: an interna-tional, population-level analysis. Osteoarthritis Cartilage 2017;25:455–461.

3. Wright G, Chitnavis J. Which design of TKR – does it matter ? J Bone Joint Surg. 2011:1–3.

4. Anand R, Graves SE, de Steiger RN et al. What is the benefit of introducing new hip and knee prostheses? J Bone Joint Surg Am. 2011;93 Suppl 3:51–54.


5. Vertullo CJ, Grimbeek PM, Graves SE LP. Surgeon’s Preference in Total Knee Replacement: A Quantitative Examination of Attributes, Reasons for Alteration, and Barriers to Change. J Arthroplasty. 2017.

6. AOANJRR. Annual Report 2016. 2016. Osoite: https://aoanjrr.sahmri.com/annual-reports-2016.

7. NJR. NJR 13th Annual Report. 2016. Osoite: http://www.njrcentre.org.uk/njrcentre/Reports,PublicationsandMinutes/Annualreports/tabid/86/Default.aspx

8. The Swedish Knee Arthroplasty Register. Annual Report 2016. Osoite: http://www.myknee.se/pdf/SVK_2016_Eng_1.0.pdf

9. Paavolainen P, Hämäläinen M, Mustonen H, Slätis P. Regis-tration of arthroplasties in Finland. A nationwide prospective project. Acta Orthop Scand Suppl. 1991;241:27–30.

10. Lie SA, Engesæter LB, Havelin LI, Gjessing HK, Vollset SE. Dependency issues in survival analyses of 55 782 primary hip replacements from 47 355 patients. Stat Med. 2004;23:3227–3240.

11. Robertsson O, Ranstam J. No bias of ignored bilaterality when analysing the revision risk of knee prostheses: analysis of a population based sample of 44,590 patients with 55,298 knee prostheses from the national Swedish Knee Arthroplas-ty Register. BMC Musculoskelet Disord. 2003;5:1.

12. Vertullo CJ, Lewis PL, Lorimer M, Graves SE. The Effect on Long-Term Survivorship of Surgeon Preference for Posteri-or-Stabilized or Minimally Stabilized Total Knee Replacement: An Analysis of 63,416 Prostheses from the Australian Orthopaedic Association National Joint Replacement Registry. J Bone Joint Surg Am. 2017;99:1129–1139.

13. FAR. The Finnish Arthroplasty Register (FAR). Osoite: www.thl.fi/far.

14. Registry NZOAJ. Annual Report 2017. 2017. Osoite: http://nzoa.org.nz/nz-joint-registry.

15. Scott CEH, Clement ND, MacDonald DJ, Hamilton DF, Gaston P, Howie CR, ym: Five-year survivorship and pa-tient-reported outcome of the Triathlon single-radius total knee arthroplasty. Knee Surgery, Sport Traumatol Arthrosc. 2015;23:1676–1683.

16. Clayton R a E, Amin AK, Gaston MS, Brenkel IJ. Five-year results of the Sigma total knee arthroplasty. Knee. 2006;13:359–64.

17. ZimmerBiomet. Nexgen CR Flex product description. Osoite: http://www.zimmerbiomet.com/medical-profession-als/knee/product/nexgen-complete-knee-solution.html.

18. ZimmerBiomet. Vanguard Knee System. 2017. Osoite: http://www.zimmerbiomet.com/medical-professionals/knee/product/vanguard-knee.html.


Rates and reasons for 30- and 90-day readmission following primary total hip arthroplasty

Sami Saku, Tatu Mäkinen, Rami MadanatHelsinki Bone and Joint Research Group, Department of Orthopaedics and Traumatology,University of Helsinki and Helsinki University Hospital

Introduction

The continuous rise in healthcare costs has placed em-phasis on reducing unplanned readmissions following total hip arthroplasty (THA). The rates and reasons for readmission vary significantly in the literature(1–3). Furthermore, few studies have investigated THA read-missions in European countries, in healthcare systems in which insurance status has no direct influence on access to care. We aimed to determine the rates and reasons for readmission after primary THA, and to assess which surgical procedures were most frequent following readmission.

Methods

We used the Finnish Hospital Discharge Register (FHDR) to collect data on all consecutive primary THA procedures performed at our institution during a two-year period (2014–2015). We further queried the database for readmissions to any hospital in the region during the first 30 and 90 days after discharge. A chart review provided the primary reason for readmission.

Any planned readmissions or readmissions unrelated to the index procedure were excluded. Medical records provided data on age, gender, readmission length of stay, and surgical procedures performed during the readmission hospitalization.

Results

A total of 1 633 primary, elective THAs were performed during the study period. The 30- and 90-day readmission rates were 6.8% and 10.0%, re-spectively. Readmitted patients averaged 66.8 years of age (standard deviation, 12.6 years) and median readmission length of stay was 5 days (interquar-tile range, 6 days). Women comprised 60.4% of all those readmitted. During the first 30 days after discharge, surgical site infection (36.9%) was the leading cause of readmission, followed by dislo-cation (18.9%) and wound complications (9.0%) (Table 1). At 90 days after discharge, surgical site infection accounted for 30.5% of the readmissions, followed by dislocation (23.8%) and periprosthetic fracture (8.5%) (Table 2).

Ten most common reasons for unplanned 30-day readmissions

Reason n % of readmissionsInfection 41 36.9 %Dislocation 21 18.9 %Wound complication 10 9.0 %Periprosthetic fracture 8 7.2 %Hematoma 6 5.4 %Cerebrovascular complication 2 1.8 %Other mechanic complication 2 1.8 %Other fracture 2 1.8 %Cellulitis 2 1.8 %Urinary complication 2 1.8 %

Total No. of readmissions 111 100%

Table 1


4. Weinberg DS, Kraay MJ, Fitzgerald SJ, Sidagam V, Wera GD. Are Readmissions After THA Preventable? Clin Orthop Relat Res. 2017;475(5):1414-23.

5. Schairer WW, Sing DC, Vail TP, Bozic KJ. Causes and frequency of unplanned hospital readmission after total hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2014;472(2):464–70.

Ten Most Common Reasons for Unplanned 90-day Readmissions

Reason n % of readmissionsInfection 50 30.5 %Dislocation 39 23.5 %Periprosthetic fracture 14 8.5 %Wound complication 12 7.3 %Cerebrovascular complication 7 4.3 %Hematoma 7 4.3 %Component subsidence 4 2.4 %Cellulitis 2 1.2 %Other mechanic complication 2 1.2 %Myocardial infarction 2 1.2 %

Total No. of readmissions 164 100%

Table 2

A quarter (25.6%) of all readmitted patients required surgical treatment. The most common surgical inter-vention was irrigation and debridement (45.2%), fol-lowed by femoral stem revision (21.4%).At 90 days, readmission for surgical reasons (82.3%) occurred five times as often as readmission for medical reasons (17.4%). The most common causes of medical readmissions were cerebrovascular- (24.1%), cardiac- (13.8%), and urinary complications (10.4%).

Discussion and conclusions

Readmission rates for unplanned, related-cause read-missions were higher than generally reported in the literature (1,4). Most readmissions following THA were related to surgery, which is in line with previous studies (5). Interventions aimed at reducing surgical site infection and dislocation are two key areas in po-tentially reducing readmissions following THA.

References

1. Kurtz SM, Lau E, Ong K, Adler E, Kolisek F, Manley M. Hospital, Patient, And Clinical Factors Influence 30- and 90-Day Readmission Following Primary Total Hip Replacement. J Arthroplasty. 2016;31(10):1–9.

2. Sibia US, Mandelblatt AE, Callanan MA, MacDonald JH, King PJ. Incidence, Risk Factors, and Costs for Hospital Returns After Total Joint Arthroplasties. J Arthroplasty. 2017;32:381–5.

3. Lavernia CJ, Villa JM. Readmission Rates in Total Hip Arthroplasty: A Granular Analysis? J Arthroplasty. 2015;30(7):1127–31.


Tanttaalimetallikupit lonkan ensivaiheen tekonivelleikkauksissa ja ensimmäisessä uusintaleikkauksessa

Laaksonen Inari 1,2,3; Mäkelä Keijo 1,2, Antti Eskelinen 2,4; Kirill Gromov 5; Michelle Lorimer 6; Stephen E Graves 6; Ola Rolfson 7; Henrik Malchau 2,7; Maziar Mohaddes 7 1. Turun Yliopistollinen Keskussairaala, Ortopedian ja Traumatologian klinikka2. Suomen Endoproteesirekisteri3. Harris Orthopedic Laboratory, Massachusetts General Hospital and Harvard Medical School4. Tekonivelsairaala Coxa5. Copenhagen University Hospital Hvidovre, Department of Orthopaedic Surgery, Danish Hip Arthroplas-ty Register6. Australian Orthopaedic Association National Joint Replacement Registry7. Swedish Hip Arthroplasty Register, Department of Orthopaedics, Institute of Surgical Sciences, Mölndals Hospital/Sahlgrenska University Hospital

Porous tantalum cups have been shown to provide higher porosity, increased initial stability, and have demonstrated favourable results in acetabular revision total hip arthroplasty (THA) and some evidence associate porous tantalum to lower peripros-thetic joint infection (PJI) rate. The aim of this study was to compare the implant sur-vivorship of porous tantalum cups to that of other uncemented cups, and to evaluate whether the use of porous tantalum cups is associated with a lower risk of PJI based on arthroplasty registry data in both primary and revision THA setting. Data was collected from the Swedish and Australian arthroplasty registries. Compared to other uncemented cups, porous tantalum cups had higher revision rate after primary THA and comparable revision rate after first time revision THA. First or second revision for PJI as the endpoint there was no difference in survival between porous tantalum cups and other uncemented cups.

Johdanto

Tanttaalimetallin on osoitettu tarjoavan hyvä pysyvyys tekonivelleikkauksissa ja tanttaalimetallikuppien tulok-set lonkan tekonivelten uusintaleikkauksissa ovat olleet hyviä. Niiden käyttö on lisääntynyt myös ensivaiheen lonkan tekonivelleikkauksissa (1–5). Tekonivelen in-fektoituminen on yksi yleisimmistä ja hankalimmista leikkauksen jälkeisistä komplikaatioista. Suurimmis-sa kansallisissa rekistereissä lonkan tekonivelinfektion esiintyvyydeksi on raportoitu n. 1% (6–8). On olemas-sa jonkinlaista tutkimusnäyttöä, että tanttaalimetallin käyttö olisi yhteydessä vähäisempään tekonivelinfek-tion esiintyvyyteen. Nämä tutkimukset ovat kuitenkin toteutettu rajallisella potilasaineistolla. Asian tarkastelu

rekisteridatan avulla sekä lonkan tekonivelten en-sivaiheen, että uusintaleikkausten yhteydessä voisi tarjota lisäinformaatiota.

Tämän tutkimuksen tarkoitus oli vertailla tanttaa-limetallikuppien selviytymistä muiden sementittömien lonkkakuppien selviytymiseen, sekä arvioida onko tant-taalimetallikupin käyttö yhteydessä matalampaan teko-nivelinfektion esiintyvyyteen ensivaiheen lonkan teko-nivelleikkauksien tai uusintaleikkauksien yhteydessä.


Aineisto tähän rekisteriyhteistyötutkimukseen ke-rättiin Australian tekonivelrekisteristä (AOANJRR) ja Ruotsin lonkka tekonivelrekisteristä (SHAR).


Tutkimusaika alkoi 1. tammikuuta 2006 ja päättyi joulukuussa 2014.

Tutkimusajan aikana 10,113 ensivaiheen lonkan tekonivelleikkausta tanttaalimetallikupilla raportoi-tiin Australian ja Ruotsin tekonivelrekistereihin. Mo-lemmista rekistereistä valittiin viisi eniten käytettyä sementoimatonta muuta kuppi mallia (sementoimat-tomat n=83,596). Keskimääräinen seuranta-aika oli 3.0 vuotta (vaihteluväli 0-9 vuotta) tanttaalimetalli-kupeilla ja 3.8 vuotta (vaihteluväli 0-9 vuotta) muilla sementoimattomilla kupeilla. Potilaiden keskimääräi-nen ikä toimenpiteen ajankohtana oli 68 vuotta (11-100) molemmissa ryhmissä ja suurin osa potilaista oli naisia (56% ja 57%).

Tanttaalikupilla tehtyjä ensimmäisiä uusinta-leikkauksia oli yhteensä 2,442 ja muilla semetoi-mattomilla kupeilla tehtyjä ensimmäisiä uusinta-leikkauksia oli yhteensä 4,401. Potilaiden keski-ikä oli 69 vuotta (19-97 vuotta) ja 55% potilaista oli naisia. Keskimääräinen seuranta-aika tanttaalime-tallikuppi ryhmässä oli 3.0 vuotta ja muiden se-mentoimattomien kuppien ryhmässä 3.4 vuotta.

Aika ensimmäiseen uusintaleikkaukseen ensi-vaiheen tekonivelleikkausten jälkeen määritettiin Kaplan-Meier analyysillä. Tämän lisäksi ryhmien uusintaleikkausriskiä vertailtiin iän, sukupuolen, diagnoosin, nuppikoon ja fiksaatiomenetelmän suhteen vakioidulla Coxin regressioanalyysilla. Va-kioinneilla pyrittiin vähentämään aineiston vinou-tumista sen suhteen, että hankalammat tapaukset olisi mahdollisesti hoidettu tanttaalimetallikupil-la. Tämän lisäksi teimme samat analyysit potilail-le, joiden leikkauksen syy oli primaari kuluma, joiden tekonivelen varsi sementoitiin ja nupin koko oli 32mm. Ensimmäinen uusintaleikkaus mistä tahansa syystä ja tekonivelinfektion vuoksi toimivat erillisinä päätetapahtumina.

Kerran uusintaleikattujen lonkan tekonivel-ten toisen uusintaleikkauksen riski määritetiin Kaplan-Meier analyysillä. Log-rank testiä käytet-tiin ryhmien välisen selviytymisen vertailuun seit-semän vuoden seurantaan saakka. Ryhmien välinen revisioriski määritettiin ikä ja sukupuolivakioidulla Coxin regressioanalyysillä. Teimme myös alaryhmä analyysin niille potilaille, joiden ensivaiheen teko-nivel oli asennettu primaarin kuluman vuoksi ja ensimmäisen uusintaleikkaus oli tehty aseptisen ir-toamisen vuoksi vähentääksemme aineiston vinou-tumista. Tämän lisäksi suoritimme analyysit myös sulkien pois ne potilaat, joilla oli käytetty augment-

tia. Toinen uusintaleikkaus mistä tahansa syystä ja te-konivelinfektion vuoksi toimivat erillisinä päätepisteinä.

Tuloksia pidettiin statistisesti merkittävinä, mikäli p-arvo oli alle 0.05.

Tulokset

Kaplan-Meier analyysissä kahdeksaan vuoteen saakka ensivaiheen tekonivelten selviytyminen tanttaalime-tallikuppi ryhmässä oli 94.4% ja muiden semen-toimattomien kuppien ryhmässä 96.2% (p<0.001) (Kuva 1). Tanttaalikuppien uusintaleikkausriski oli myös vakioidussa regressiomallissa suurempi kuin muiden sementoimattomien kuppien uusintaleik-kausriski (HR=1.5, p=<0.001). Myös alaryhmäana-lyysissa tanttaalikupeilla oli suurempi uusintaleik-kausriski (HR=2.3, p=<0.001). Uusintaleikkausriski tekonivelinfektion vuoksi ei eronnut tanttaalimetal-likuppien ja muiden sementoimattomien kuppien välillä ensivaiheen lonkan tekonivelleikkauksen jälkeen (p=0.09).

Tekonivelillä, joiden ensimmäinen uusintaleik-kaus oli tehty tanttaalikupilla, ei ollut eroa selviy-tymisessä verrattuna muihin sementoimattomiin kuppeihin (86% vs. 87%, p=0.85) (Kuva 2). Te-konivelten selviytyminen toinen uusintaleikkaus te-konivelinfektion vuoksi päätetapahtumana oli 97% molemmissa ryhmissä (p=0.64). Aineiston koko ei riittänyt analysoimaan infektiorevision jälkeisen uuden infektion riskiä luotettavasti. Kerran uusin-taleikatuilla tekonivelillä toisen uusintaleikkauk-sen riskissä ei ollut eroa tanttaalimetallikuppien ja muiden sementoimattomien kuppien välillä toinen uusintaleikkaus mistä tahansa syystä (HR=1.0, p=0.77) tai uusintaleikkaus tekonivelinfektion vuoksi (0.9, p=0.66) päätetapahtumana. Myöskään alaryhmäanalyyseissa tanttaalimetallikuppien ja muiden sementoimattomien kuppien toisen uusin-taleikkauksen riskissä uusintaleikkaus mistä tahansa syystä (HR=1.1, p=0.12) tai tekonivelinfektion vuoksi (HR=0.9, p=0.25) ei ollut eroa. Augment-tien poissulku ei muuttanut tuloksia (p=0.77).

Pohdinta

Sekä ensivaiheen lonkan tekonivelleikkausten, että lonkan tekonivelten uusintaleikkausten määrä on kasvussa. Tässä rekisteriyhteistyötutkimuksessa tant-taalikuppien uusintaleikkausriski oli selvästi suu-rempi kuin muiden sementoimattomien kuppien


uusintaleikkausriski ensivaiheen lonkan tekonivel-leikkauksen jälkeen. Ensimmäisen uusintaleikkauk-sen jälkeen toisen uusintaleikkauksen riskissä ei ollut eroa tanttaalimetallikuppien ja muiden sementoimat-tomien kuppien välillä. Tämän lisäksi tekonivelinfek-tioriskissä ryhmien välillä ei ollut eroa ensivaiheen tai ensimmäisen uusintaleikkauksen jälkeen.

Aineistossamme Kaplan-Meier analyysissä tant-taalimetallikuppien selviytyminen oli huonompaa kuin muiden sementoimattomien kuppien ryhmäs-sä ensivaiheen lonkan tekonivelleikkauksen jälkeen. Kun analyysit vakioitiin regressiomallissa, oli tant-taalimetallikuppien uusintaleikkausriski edelleen 1.5 kertainen muihin sementoimattomiin kuppeihin ver-rattuna. Monet aiemmat tutkimukset ovat raportoi-neet erinomaisia tuloksia kun tanttaalimetallikup-peja on käytetty ensivaiheen tekonivelleikkauksissa

Kuva 1. Tanttaalimetallikuppien ja muiden sementoi-mattomien kuppien selviytyminen uusintaleikkaus mistä tahansa syystä ensivaiheen lonkan tekonivelleikkauksen jälkeen päätetapahtumana.

Kuva 2. Tanttaalimetallikuppien ja muiden sementoimat-tomien kuppien selviytyminen toinen uusintaleikkaus mistä tahansa syystä ensimmäisen lonkan tekonivelen uusintaleikkauksen jälkeen päätetapahtumana.

(3,9,10) ja samanlaisia ja parempia tuloksia verrattu-na sementoimattomiin titaanikuppeihin (1,11).

Useissa aiemmissa tutkimuksissa toisen uusinta-leikkauksen riski ensimmäisen uusintaleikkauksen jälkeen on ollut matalampi tanttaalimetallikupeil-la kuin muilla sementoimattomilla kuppimalleilla (3,12). Toisissa tutkimuksissa tanttaalimetallikup-pien selviytyminen ensimmäisen uusintaleikkauk-sen jälkeen on ollut lyhyen ja keskipitkän aikavälin seurannassa samanlaista kuin muilla sementoimat-tomilla kuppimalleilla (1,2). Omassa materiaa-lissamme mistä tahansa syystä tehdyn toisen uu-sintaleikkauksen esiintyvyys oli samanlaista molemmissa tutkituissa ryhmissä. Koska tutkimus-datamme perustuu rekisteritietoihin, emme vali-tettavasti pystyneet määrittämään lonkkamaljakon puoleista luukatoa ennen tutkimuksen kohteena olevaa ensimmäistä uusintaleikkausta. Tutkimus-näytön perusteella tanttaalimetallikuppien tulok-set ovat erityisen hyviä hoidettaessa potilaita joilla on laajoja luupuutoksia ja onkin mahdollista että tanttaalimetallikuppeja on käytetty vaativammissa tapauksissa (13,14).

Lonkan tekonivelen uusintaleikkauksia seuraa-vat tekonivelinfektiot ovat hankala ongelma ja hil-jattain yksi tutkimus yhdisti tanttaalimetallikupin käytön lonkan tekonivelissä matalampaan toisen uusintaleikkauksen riskiin sekä toinen uusintaleik-kaus mistä tahansa syystä että tekonivelinfektion vuoksi päätetapahtumana (12). Me emme pystyneet toistamaan näitä tuloksia omassa aineistossamme.

Yhteenvetona, tanttaalikuppien selviytyminen oli muita sementoimattomia kuppeja huonompaan ensi-vaiheen lonkan tekonivelleikkauksen jälkeen. Toisen uusintaleikkauksen riskissä ensimmäisen uusintaleik-kauksen jälkeen tanttaalimetallikupeilla ja muilla se-mentoimattomilla kupeilla ei ollut eroa. Uusintaleik-kausriski tekonivelinfektion vuoksi oli samanlainen ryhmien välillä sekä ensivaiheen että ensimmäisen uusintaleikkauksen jälkeen. Vaikka tanttaalimetalli-kupit ovat hyvä ratkaisu vaativissa ensivaiheen leik-kauksissa ja lonkkatekonivelten uusintaleikkauksis-sa, niin suosittelemme varovaisuutta niiden käytön lisäämisessä tavanomaisissa ensivaiheen tekonivel-leikkauksissa, joissa sementoimattomat titaanikupit tarjoavat luotettavan lopputuloksen. Lisää tutkimus-tietoa pidemmällä seuranta-ajalla ja yksityiskohtai-semmilla kliinisillä tiedoilla tarvitaan, jotta tanttaa-limetallikuppien pitkän aikavälin tulokset voidaan määrittää luotettavasti.


Viitteet

1. Mohaddes M, Rolfson O, Kärrholm J. Short-term survival of the trabecular metal cup is similar to that of standard cups used in acetabular revision surgery. Acta Orthop. 2015;86(1):26–31.

2. Kremers HM, Howard JL, Loechler Y, Schleck CD, Harmsen WS, Berry DJ, et al. Comparative long-term survivorship of uncemented acetabular components in revision total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2012;94(12):e82.

3. Jafari SM, Bender B, Coyle C, Parvizi J, Sharkey PF, Hozack WJ. Do tantalum and titanium cups show similar results in revision hip arthroplasty? Clin Orthop Relat Res. 2010;468(2):459-65.

4. Bobyn JD, Stackpool GJ, Hacking SA, Tanzer M, Krygier JJ. Characteristics of bone ingrowth and interface mechanics of a new porous tantalum biomaterial. J Bone Joint Surgery. 1999;81(5):907–14.

5. Beckmann N a., Weiss S, Klotz MCM, Gondan M, Jaeger S, Bitsch RG. Loosening after acetabular revision: Comparison of trabecular metal and reinforcement rings. A systematic review. J Arthroplasty. 2014;29(1):229–35.

6. Lindgren JV, Gordon M, Wretenberg P, Kärrholm J, Garellick G. Validation of reoperations due to infection in the Swedish Hip Arthroplasty Register. BMC Musculoskelet Disord. 2014 Nov;15:384.

7. Huotari K, Peltola M, Jämsen E. The incidence of late prosthetic joint infections: a registry-based study of 112,708 primary hip and knee replacements. Acta Orthop. 2015 Jun;86(3):321–5.

8. Gundtoft PH, Overgaard S, Schønheyder HC, Møller JK, Kjærsgaard-Andersen P, Pedersen AB. The "true" incidence of surgically treated deep prosthetic joint infection after 32,896 primary total hip arthroplasties: a prospective cohort study. Acta Orthop. 2015 Jun;86(3):326–34.

9. Noiseux NO, Long WJ, Mabry TM, Hanssen AD, Lewallen DG. Uncemented porous tantalum acetabular components: Early follow-up and failures in 613 primary total hip arthro-plasties. J Arthroplasty. 2014;29(3):617–20.

10. De Martino I, De Santis V, Sculco PK, D’Apolito R, Poultsides LA GG. Long-Term Clinical and Radiographic Outcomes of Porous Tantalum Monoblock Acetabular Component in Primary Hip Arthroplasty: A Minimum of 15-Year Follow-Up. J Arthroplasty. 2016;31(9):110–4.

11. Baad-Hansen T, Kold S, Nielsen PT, Laursen MB, Christensen PH, Soballe K. Comparison of trabecular metal cups and titanium fiber-mesh cups in primary hip arthro-plasty: a randomized RSA and bone mineral densitometry study of 50 hips. Acta Orthop. 2011 Apr;82(2):155–60.

12. Tokarski AT, Novack TA, Parvizi J. Is tantalum protective against infection in revision total hip arthroplasty? Bone Joint J. 2015;97–B(1):45–9.

13. Weeden SH, Schmidt RH. The Use of Tantalum Porous Metal Implants for Paprosky 3A and 3B Defects. J Arthro-plasty. 2007;22(6 SUPPL.):151–5.

14. Sternheim A, Backstein D, Kuzyk PR, Goshua G, Berkovich Y, Safir O GA. Porous metal revision shells for

management of contained acetabular bone defects at a mean follow-up of six years: a comparison between up to 50% bleeding host bone contact and more than 50% contact. J Bone Joint Surg Br. 2012;94(2):158–62.


Tekonivelrekistereihin perustuva tutkimustoiminta: Uskonlahko vai välttämättömyys potilasturvallisuudelle?

Inari Laaksonen1,2,3, Antti Eskelinen2,4, Henrik Malchau3,5, Stephen E Graves6, Keijo Mäkelä1,2

1. Turun Yliopistollinen Keskussairaala, Ortopedian ja Traumatologian klinikka2. Suomen Endoproteesirekisteri3. Harris Orthopedic Laboratory, Massachusetts General Hospital and Harvard Medical School4. Tekonivelsairaala Coxa5. Swedish Hip Arthroplasty Register, Department of Orthopaedics, Institute of Surgical Sciences, Mölndals Hospital/Sahlgrenska University Hospital 6. Australian Orthopedic Association National Joint Replacement Registry

Problems with the introduction of new arthroplasty devices over the last decade have highlighted the need for more careful assessment of new arthroplasty technology. In arthroplasty, randomized clinical trials are rarely undertaken and have problems with detecting unanticipated complications, the high required patient number to achieve power, and potential cross over between arms. Registry data has been shown to be very effective in establishing comparative performance of devices in a community setting. Clinical trials by themselves may not provide sufficient evidence to introduce new innovations to larger markets and this data needs to be augmented with registry data to maintain patient safety.

Johdanto

Sekä lonkan että polven tekonivelkirurgia ovat erit-täin kustannusvaikuttavia toimenpiteitä ja oikein valituilla potilailla parantavat elämänlaatua merkit-tävästi (1,2). Hyvistä tuloksista huolimatta tekoni-velkirurgiaan, kuten kaikkiin muihinkin toimen-piteisiin, liittyy edelleen komplikaatioriski. Näiden komplikaatioiden vähentämiseksi kehitetään jatku-vasti uusia tekoniveliä ja muuta toimenpiteissä avus-tavaa teknologiaa. On luonnollista, että kirurgit ha-luavat ottaa uuden, lupaavan teknologian käyttöön mahdollisimman pian, jotta teoreettiset edut saavu-tetaan potilaille niin varhain kuin on mahdollista.

2000-luvun alkupuolella on kuitenkin ilmen-nyt ongelmia uusien tekonivelien markkinoille tuonnissa. Yksittäisiä tekonivelmalleja ja kokonai-sia tekonivelryhmiä on jouduttu vetämään markki-noilta yllättävän korkeiden uusintaleikkausmäärien

vuoksi (3). Etenkin metalliliukupintaisen (MoM) ja/tai vaihtokaulaisen lonkan kokotekonivelen saaneet potilaat ovat joutuneet hälyttävän usein uu-sintaleikkaukseen (4,5). Molemmat näistä tekoni-veltyypeistä pääsivät läpi kaikista vaadituista sääte-levistä testeistä ja ensimmäinen taho, joka huomasi ja toi julkisuuteen MoM tekonivelten laajamittaiset ongelmat, oli Australian tekonivelrekisteri (6). Te-konivelrekisterien merkitys uusien tekonivelten val-vonnassa niiden markkinoille päästämisen jälkeen on aivan olennaisen tärkeä (nk. post-marketing sur-veillance), ja tätä tehtävää eivät pysty korvaamaan RCT-tutkimukset tai yksittäisen sairaalan seuranta-tutkimukset, joissa potilasmäärät jäävät usein liian pieniksi ongelmien havaitsemista ajatellen.

Tässä artikkelissa tarkoituksemme on tuoda esiin, miksi tekonivelrekisteritutkimusta tarvitaan sekä uuden tekonivelteknologian käyttöönottoa edeltävästi, että myös valvonnassa markkinoille va-


pauttamisen jälkeen. Aineistona tässä katsausartik-kelissa käytimme tekonivelrekisteritutkimuksesta vertaisarvioiduissa lehdissä julkaistuja artikkeleja.

Tekonivelrekisterit ja rekisteritutkimus

Tekonivelrekistereihin kerätään tieto tietyllä alueel-la asetetuista tekonivelistä. Pohjoismaiset polven ja lonkan tekonivelrekisterit ovat näistä vanhimpia ja ne on perustettu 1980-luvulla. Nykyään NARA (Nordic Arthroplasty Registry Association) yhteis-työllä saadaan yhdistettyä Pohjoismaisten rekisteri-en tietoja neljästä eri Pohjoismaasta, ja myös Suomi osallistuu NARA projekteihin yhdessä Ruotsin, Norjan ja Tanskan kanssa. Lisäksi vuonna 2004 pe-rustettiin tekonivelrekisterien maailmanlaajuinen kattojärjestö ISAR (International Society of Arht-roplasty Registries). ISAR:n toiminnan painopiste on tällä hetkellä tekoniveldatan yhtenäistämisessä, jotta eri rekisterien tietoja voitaisiin yhdistää ja ver-tailla paremmin. Tätä kautta aineistojen koko saa-taisiin entistä suuremmaksi ja yllättävät komplikaa-tiot voitaisiin havaita vielä aikaisemmassa vaiheessa.

Tekonivelrekisterien perusteella voidaan tehdä useamman tyyppistä tutkimusta. Perinteisesti rekis-teritutkimus on ollut retrospektiivistä tutkimusta yhden tai useamman rekisterin aineiston perusteella. Tämän lisäksi kliinisissä tutkimuksissa käytettyjä ai-neistoja voidaan myöhemmin istuttaa rekisteriin ja jatkaa seurantaa rekisteripohjaisesti kliinisen tutki-muksen päätyttyä. Swedish Heart Registry on myös demonstroinut että rekisterin perusteella voidaan tehdä jopa satunnaistettuja tutkimuksia (7).

Rekisteritutkimuksissa ongelmana on mahdolli-nen valikoituminen ja sitä kautta aineiston vinou-tuminen. Käytännössä esimerkiksi tiettyä lonkka-tekoniveltyyppiä on saatettu käyttää vaikeammissa tapauksissa, joissa on suurempia luunpuutoksia, ja tätä on vaikea kontrolloida ilman röntgenkuvia. Kliinisen tutkimuksen yhdistäminen rekisteritut-kimukseen voisi auttaa mahdollisen aineiston vi-noutumisen kontrolloinnissa ja rekistereistä olisi mahdollista saada runsaasti lisää tietoa hankkimal-la tietystä valikoidusta potilasjoukosta kliinistä li-sätietoa, kuten potilaiden itse täyttämiä oireita ja toimintakykyä mittaavia kyselyitä (nk. PROM, eli patient-reported outcome measures), joita pide-tään tällä hetkellä oikeana tapana mitata hoidon vaikuttavuutta. PROM-tieto yhdistettynä rekiste-rin muuhun tietosisältöön antaisi myös erinomaiset

työkalut arvioida systemaattisesti tekonivelkirurgi-an arkivaikuttavuutta ja siihen vaikuttavia tekijöitä.

Satunnaistetut vertailevat kliiniset tutkimukset tekonivelkirurgiassa (RCT)

Kliinisellä tutkimuksella on tärkeä asema tekoniveltut-kimuksessa. Se ei kuitenkaan yksinään riitä takaamaan riittävää potilasturvallisuutta, kuten viimeaikaset ongel-mat MoM tekonivelten kanssa ovat osoittaneet. Muilla kuin kirurgisilla lääketieteen aloilla satunnaistetut klii-niset tutkimukset (randomized clinical trial, RCT) ovat kultainen standardi arvioitaessa uusien hoitojen tehoa. RCT tutkimuksella voidaan määrittää suora syy-seu-raus suhde ja niiden vahvuus on ennalta määriteltyyn tutkimuskysymykseen vastaaminen. Tekonivelkirur-giassa RCT tutkimuksissa ongelmana kuitenkin ovat ennalta arvaamattomat komplikaatiot ja vaadittu suuri otoskoko. Brittiläisten NICE-ohjeistusten mukaan alle 5% uusintaleikkaus määrä 10 vuoden kohdalla on hy-väksyttävä taso lonkan tekonivelissä (8). Tällaisen eron luotettava määrittäminen vaatisi suuren otoskoon (tu-hansia potilaita per ryhmä) ja pitkän seuranta-ajan, joka usein RCT tutkimuksissa on ongelmallista. Tämän lisäksi kirurgisissa RCT tutkimuksissa potilaiden vaih-tuminen konservatiivisen hoidon ryhmästä kirurgisen intervention ryhmään aiheuttaa vaikeuksia (9). Myös implanttien säilyminen potilaissa tutkimuksen päätyt-tyä luo omia ongelmiaan, ja yksi mahdollinen ratkaisu tähän on jatkoseuranta rekisterin kautta.

Pohdinta

Hiljattain julkaistussa kirjallisuuskatsauksessa todet-tiin, että 80%:sta markkinoilla olevista lonkan tekoni-velistä ei joko ollut lainkaan julkaistua tutkimusdataa tai tutkimukset olivat puutteellisia tai heikkolaatuisia, mikäli rekisteridataa ei otettu huomioon (10). Tämän lisäksi yksi tutkimus Iso-Britanniassa markkinoilla ole-vista lonkan tekonivelistä totesi, että 8% kaikista käy-tössä olevista lonkan tekonivelmalleista ei ollut mitään tutkimusnäyttöä kliinisestä tehosta tai turvallisuudesta, ja näyttö kliinisestä tehosta puuttui 24% tekonivelmal-leista (11). Tämä korostaa sitä, että rekisteritutkimusta tarvitaan täydentämään kliinisistä tutkimuksista saatuja tietoja potilasturvallisuuden ylläpitämiseksi.

Australialaisen rekisteridatan perusteella yksikään vuosien 2003 ja 2007 välillä markkinoille tuoduis-ta polven tai lonkan tekonivelistä ei parantanut te-konivelkirurgian tuloksia, ja itse asiassa 30% näistä


tekonivelistä oli korkeampi uusintaleikkausfrekvenssi kuin ennen vuotta 2003 markkinoilla tuoduilla teko-nivelillä (12). Tästä voidaan päätellä, että sekä sään-telyä ennen markkinoille vapauttamista, että myös markkinoille vapauttamisen jälkeistä valvontaa tulisi tehostaa. Ajatus uusien tekonivelten markkinoille tuomisesta asteittainen tutkimusten tukemana esitel-tiin ensimmäisen kerran jo vuonna 1995 (13). Tähän malliin sisältyy sekä rekisteritutkimusta että kliinis-tä tutkimusta herkkien tekonivelen kulumamittaus-ten (radiostereometric analysis, RSA) kanssa. Viime vuosikymmenen ongelmat uusien tekonivelten käyt-töönotossa ovat tehneet asteittaisesta markkinoille tuomisesta jälleen ajankohtaisen asian ja esimerkik-si Oxfordin yliopiston koordinoima IDEAL yhteis-työ (Iso-Britannia) ja Beyond Compliance Advisory Group (Iso-Britannia) projekti ovat esitelleet omat versionsa alkuperäisestä suunnitelmasta (14,15).

Myös rekisteritutkimuksessa on omat ongelmansa, kuten mahdollinen aineiston vinoutuminen. Potilai-den mahdolliseen valikoitumiseen tuleekin suhtautua aina kriittisesti rekisteritutkimusta tehtäessä ja niiden tuloksia arvioitaessa. Toisaalta rekisterit antavat erit-täin tärkeää tietoa valikoitumattomasta, oikean elämän potilasaineistosta, jossa tulokset saattavat olla hyvinkin erilaisia kehittäneen klinikan tarkkaan valittuihin poti-laisiin verrattuna. Jos rekisteriin saataisiin lisättyä myös tietoa hoidon vaikutuksesta potilaan oireisiin, toimin-takykyyn ja elämänlaatuun (PROM), niin rekisteri toimisi samalla myös erinomaisena keinona arvioida jatkuvasti hoitojen arki- ja kustannusvaikuttavuutta.

Todennäköisesti optimaalisin lähestyminen sekä uusien tekoniveltyyppien asteittaiseen markkinoil-le tuomiseen, että myös markkinoille vapauttami-sen jälkeiseen seurantaan olisi kliinisen tutkimuk-sen yhdistäminen tekonivelrekisteritutkimukseen. Lisäksi tulisi hyödyntää myös RSA seurantaa ennen laajempaa markkinoille vapauttamista, minkä on todettu tutkimusten perusteella vähentävän tekoni-velen markkinoilta vetämisen riskiä (16). Tekonivel-rekisterit ovat tärkeässä roolissa uusien tekonivelten tutkimuksessa ja potilasturvallisuuden ylläpitämisessä markkinoille vapauttamisen jälkeen.

Viitteet

1. Pivec R, Johnson AJ, Mears SC, Mont M a. Hip arthroplas-ty. Lancet. 2012;380:1768–77.

2. Carr AJ, Robertsson O, Graves S et al. Knee replacement. Lancet. 2012;379(9823):1331-40.

3. Steiger RN de, Miller LN, Davidson DC et al. Joint registry approach for identification of outlier prostheses. Acta Orthop. 2013;84(4):348–52.

4. Graves SE, de Steiger R, Davidson D et al. The use of femoral stems with exchangeable necks in primary total hip arthroplasty increases the rate of revision. Bone Joint J. 2017;99–B(6):766–73.

5. AOANJRR. AOANJRR Supplementary Report 2014. Metal on Metal Bearing Surface Total Conventional Hip Arthroplasty. Available from: https://aoanjrr.sahmri.com/documents/10180/172288/Metal on Metal Total Convention-al Hip Arthroplasty [Last accessed September 28, 2017]

6. AOANJRR. Annual Report 2008. 2009; Available from: https://aoanjrr.sahmri.com/en/annual-reports-2008 [Last accessed September 28, 2017]

7. Erlinge D, Koul S, Eriksson P et al. Bivalirudin versus heparin in non-ST and ST-segment elevation myocardial infarction-a registry-based randomized clinical trial in the SWEDEHEART registry (the VALIDATE-SWEDEHEART trial). Am Hear J. 2016;175:36–46.

8. NICE. NICE guidelines for Total Hip Arthroplasty [Internet]. Available from: https://www.nice.org.uk/guidance/ta304/chapter/3-The-technologies#the-technologies [Last accessed September 28, 2017]

9. Inacio MC, Paxton EW DM. Understanding Orthopaedic Registry Studies: A Comparison with Clinical Studies. J Bone Joint Surg Am. 2016;98(1):e3.

10. Pabinger C, Bridgens A, Berghold A, Wurzer P, Boehler N, Labek G. Quality of outcome data in total hip arthroplasty: Comparison of registry data and worldwide non-registry studies from 5 decades. HIP International. 2015;25(5):394-401.

11. Kynaston-Pearson F, Ashmore AM, Malak TT et al. Primary hip replacement prostheses and their evidence base: systematic review of literature. BMJ. 2013;347:f6956.

12. Anand R, Graves SE, de Steiger RN et al. What is the benefit of introducing new hip and knee prostheses? J Bone Joint Surg Am. 2011;93 Suppl 3:51–4.

13. Malchau H. On the importance of stepwise introduc-tion of new hip implant technology. Assessment of total hip replacement using clinical evaluation, radiostereom-etry, digitised radiography and a national hip registry, in Department of Orthopaedics. 1995.

14. IDEAL collaboration [Internet]. Available from: http://www.ideal-collaboration.net [Last accessed September 28, 2017]

15. Beyond Compliance [Internet]. Available from: http://www.beyondcompliance.org.uk/ [Last accessed September 28, 2017]

16. Nelissen RGHH, Pijls BG, Kärrholm J, Malchau H, Nieu-wenhuijse MJ, Valstar ER. RSA and Registries: The Quest for Phased Introduction of New Implants. J Bone Joint Surg. 2011;93–A(Suppl 3(E)):62–5.

SUNNUNTAI 8.4.2018Kurssin avajaiset

MAANANTAI 9.4.2018Trauma1: INTERNI FIXAATIO VAI VÄLITÖN PROTETISAATIO? Puheenjohtaja LT Jyrki Nieminen, Coxa, Tampere

Trauma2: NILKAN JA JALKATERÄN PEHMYTKUDOSVAMMATPuheenjohtaja LT Mikko Hautamäki, Pohjola sairaala, Helsinki

TIISTAI 10.4.2018Trauma3: POLVEN NIVELSIDEVAMMAT Puheenjohtaja LT Ari Itälä, Terveystalo, Turku Pienryhmäkeskustelut1. AC-LUKSAATIO Puheenjohtajat LT Kaisa Virtanen, HYKS, Helsinki ja LL Kari Kanto, Hatanpään sairaala, TampereKonservatiivista hoitoa, koukkulevyä, rekonstruktiota vai jotain ihan muuta? 2. PIELEEN MENI - MITÄ TEEN NYT? Puheenjohtaja LT Tim Söderlund, HYKS, HelsinkiTapauksia peri- ja postoperatiivisen päätöksenteon vaihtoehdoista ja vaikeudesta

KESKIVIIKKO 11.4.2018Orto1: POLVEN RADIOLOGISIA LÖYDÖKSIÄ JA KLIINIKON AJATUKSIAPuheenjohtaja LT Raine Sihvonen, Hatanpään sairaala, Tampere

TORSTAI 12.4.2018Orto2: HOIDA SE KONS! - MUTTA MITEN?Puheenjohtaja LT, dos. Mika Paavola, HYKS, Helsinki

Pienryhmäkeskustelut 1. INSTABIILIN OLKAPÄÄN OPERATIIVINEN HOITOPuheenjohtaja LT Ilkka Sinisaari, Terveystalo, Helsinki ja LT, dos. Janne Lehtinen, Hatanpään sairaala, Tampere

2. NÄIN TEEN SEN ITSEAkillesjännerepeämän hoito – ja miten korjaan jos ei mene putkeen? Puheenjohtajat LT Heikki-Jussi Laine, TAYS, Tampere ja LT Iikka Lantto, OYS, Oulu

PERJANTAI 13.4.2018Orto3: ALARAAJAN OSTEOTOMIATPuheenjohtaja LT, dos. Jukka Ristiniemi,OYS, Oulu

Levi Hulluporo8.-13.4.2018

OHJELMA

Teemu Paatela, Toimikunnan pj. | [email protected] Mikko Hautamäki, Toimikunnan sihteeri | [email protected]

TeRVeTuLoa Lapin kuRssiLLe!TeRVeTuLoa Lapin kuRssiLLe!

Ilmoittautuminen osoitteessa: www.soy.fi

Muistiinpanoja

69 - SOY · PRODUCTS & SOLUTIONS YOU CAN TRUST 69 % 69 * Sprowson AP et al. Bone Joint J 2016;...

Documents

Transcript of 69 - SOY · PRODUCTS & SOLUTIONS YOU CAN TRUST 69 % 69 * Sprowson AP et al. Bone Joint J 2016;...