7/25/2019 5ta. Edicin del Boletn de Seguridad Operacional

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oletn de Seguridad

Operacional

Contenido

Condiciones Latentes y la Gesn de

Seguridad..................................

..2

Reportes de Seguridad Operacional.

Segundo Trimestre 2016.....2

Portafolio de Riesgos...................2

Curso Maintenance Resource Man-

agement......3

Dirty Dozen...3

Nueva Polca de Seguridad Opera-

cional .........................................4

Puntos de interes especial

Portafolio de Riesgos.

Curso MRM.

Situacin de Seguridad Ope-

racional: Segundo Trimestre

2016.

Nueva Polca de Seguridad

Operacional.

El Accidente InstitucionalPor: Sergio Romero V.

En la 3era. Edicin del Documento 9859-AN/474 de OACI, seestablece que en los inicios de investigacin de accidentes laaplicacin de la ciencia de factores humanos tenda a cen-

trarse en la persona sin considerar por completo el contexto

operacional e institucional. Y es este contexto de las operaciones y suorientacin institucional (cultura) quienes forman, refuerzan y mol-dean la silueta de un accidente. Podemos (y debemos) citar variasfuentes que constituyen los precursores de la punta de este tristemen-

te clebre iceberg. Falta de compromiso de la Alta Direccin.

Recursos asignados sin anlisis de riesgo (cuando son asignados).

Enfoque de cumplimiento normativo y no de gestin de seguridad.

Falta de planificacin a nivel de gestin institucional.

Actitud de las personas orientada a cumplir slo tareas para lascuales fueron directamente contratadas, excluyendo a la seguri-dad, el trabajo en equipo y la comunicacin. (y as convivimos confrases tales como se no es mi trabajo, o no me pagan por presentar reportes de seguridad).

Por ello, coincidimos con OACI cuando seala que los procesos institu-

cionales representan actividades en las cuales cualquier organizacintiene un grado razonable de control directo, debiendo considerarse laelaboracin de polticas, planificacin, comunicacin, asignacin derecursos y supervisin. Sin duda, los dos procesos institucionales fun-damentales relacionados con la seguridad operacional son la asigna-cin de recursos y la comunicacin. Las desventajas o deficiencias enestos procesos institucionales representan un ambiente propicio paracrear un camino doble hacia el fracaso.

14 Junio 2016Volumen 1, n 5

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Portafolio de Riesgos

En este segundo trimestre del

presente ao, tenemos idenca-

dos y gesonados los riesgos de

trece peligros, incluyendo la Ges-n del Cambio, la cual llevamos a

cabo con el ingreso de nuevo

personal.

De esta manera, ya tenemos cur-

sos de accin denidos de mejor

manera, lo cual nos garanza

evitar las minas anpersonales

del contexto operacional en bene-

cio no slo de nuestras propias

operaciones sino de la seguridad

de stas.

Cabe tomar en cuenta que este

segundo trimestre del ao, objeto

de la medicin an no concluye,por lo cual esperamos mayor

accin en las trincheras.

Asimismo, nuestro agradecimien-

to a todos quienes nocan, pues

de esta manera podemos saber

dnde mejorar y cmo hacerlo.

la normalizacin de irregularidades establece que la excep-

cin se convierte en la norma.

Condiciones Latentes y la Gestio n de Seguridad

Reportes de Seguridad Operacional.Segundo Trimestre 2016

Entre las condiciones latentes, se-ala OACI, se puede incluir defi-ciencias en el diseo de los equipos,procedimientos de operacin estn-dar incompletos o incorrectos, y de-

ficiencias de capacitacin.A este ltimo respecto, vale conside-rar cmo conformamos nuestrosProgramas de Inst rucc in .Consideramos slo aquellos ele-mentos que establece la AAC? Qumaterias deben ser incluidas por losproveedores de servicio aeronuti-co? Muchas compaas han estable-cido la Deteccin de Necesidades deCapacitacin. Otras recurren al por-tafolio de riesgos para conocer qu

materias deben ser las ms apropia-das. Ustedes tienen la mejor res-puesta.

Evitemos un contexto operacionalen el cual no existe el monitoreo,

pues de esta forma, seala OACI, lanormalizacin de irregularidadesestablece que la excepcin se con-vierte en la norma. Como conse-cuencia de la carencia de recursos,la nica forma en que el personaldirectamente responsable del rendi-miento real de las actividades deproduccin pueda lograr exitosa-mente estas actividades es adoptaratajos que impliquen la infraccinconstante de las normas y los pro-cedimientos.

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Dirty Dozen

La vida en la aviacion del Sr.Dupont (creador de los DirtyDozen) se inicio cuando vo-

laba como piloto en misio-nes en 1961.Posteriormente, fue investi-gador de accidentes y enesta tarea, determino que sibien es cierto puede ser muyinteresante, no obstante, esmuy reactiva y que cadaaccidente que investigabapresentaba aspectos comu-nes. A veces, todo lo quehaba que hacer era cambiarla fecha, los nombres, luga-

res, matrcula de la aerona-ve, etc. y el resto se repetauna y otra vez.Cuando el Sr. Dupont traba-jo en Transport Canada paradesarrollar los cursos deCRM para tecnicos de man-tenimiento y posterior alaccidente de Air OntarioVuelo 1363, en 1989, surgiola idea de que haba doceprecondiciones de factoreshumanos que interieren enla actuacion de los tecnicosde mantenimiento, generan-do que se cometa errores demanera no intencionada.stas son:

Falta de Comunicacio n;

Complacencia;

Falta de Conocimiento;

Distraccion.

Falta de Trabajo en qui-po;

Fatiga;

Falta de Recursos;

Presion;

Falta de Asertividad;

Tensio n;

Falta de Conciencia; y

Costumbres o Habitos.

Curso Maintenance Resource Management

Este ltimo 7 de junio, AVIO dict un curso de refresco deMaintenance Resource Management(MRM) para el personal demantenimiento de uno de sus clientes.

El marco terico fue complementado por un taller (que se mues-tra en la imagen adjunta) el cual grafica la dinmica de DirtyDozen que desarrollamos con los participantes.

En este taller, deban identificar cuntos de los elementos DirtyDozen aparecen en un estudio de caso que pusimos a su consi-deracin mediante el video Human Performance in AviationMaintenance de Transport Canada.

Conforme al Programa Curricular de nuestro cliente, los temasque desarrollamos en este curso son:

Introduccin General a Factores Humanos.

Factores Organizacionales y Cultura de seguridad. Errores Humanos.

Desempeo Humano y Limitaciones.

Medio Ambiente.

Procedimientos, Informacin, Herramientas, Prcticas.

MRM .

TEM.3

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En este trimestre, nos correspondi la revisin detoda nuestra documentacin generada. Por ello,hemos revisado nuestro Manual de SMS, el Plande Implementacin del SMS y la Poltica de Segu-ridad Operacional de AVIO S.A. Los aspectos ms

saltantes reflejados por los cambios que hemosimplementado radican en que hemos:

Consignado nmero de revisin y fecha en lafirma del Gerente Responsable.

Indicado que esta poltica ser objeto de unarevisin y monitoreo con carcter peridico.

Declarado no slo el cumplimiento de normasnacionales e internacionales sino que hemosincluido de manera especfica la Parte 145 delas RAPs adems de todos los requisitos lega-les aplicables, entre otros.

Esta revisin de nuestra Poltica de SeguridadOperacional ya ha sido difundida a travs de co-rreo electrnico y prximamente ser materia decapacitacin con todo el personal de AVIO S.A.

Nueva Poltica de Seguridad Operacional

AVIO S.A. constituye unorganismo de mantenimienoreconocido recnocido por lasautoridades de aviacion civildel Peru y de Chile.Al momento, efectuamos laslabores al amparo del marcoregulatorio pertinente,incluyendo nuestra Lista deCapacidades, manuales yprogramas.

Pasaje Coronel Cesar Canevaro 191 Of. 302. Urb. Las GardeniasSantiago de Surco

Telefono (511) 661-0096cesar.matheus@avioperu.com

http://www.avioperu.com