5．対症療法

推奨

86

❶痛みの原因を検討し，各原因に対応した治療を行う（グレード C1）．原因としては，①有痛性筋痙攣，②痙縮，③拘縮，④不動や圧迫，⑤精神的要因などがあげられる．

■ 背景・目的痛みは不眠や不安の要因にもなり，患者に大きな苦痛をもたらし QOLを低下させるため，こ

れをコントロールすることは非常に重要である．

■ 解説・エビデンスALS患者の 40〜73％が痛みを経験する 1, 2）（エビデンスレベルⅤ）．痛みの要因として，①有

痛性筋痙攣，②痙縮，③拘縮，④不動や圧迫，⑤精神的要因などが考えられる．病初期に①，進行期・終末期に④や⑤が優位を占めることが多い．複合してみられることも多く多面的に対応する．①有痛性筋痙攣には，抗てんかん薬（保険適用外のことが多い），筋弛緩薬（バクロフェン，ダ

ントロレンなど），芍薬甘草湯，塩酸メキシレチン（保険適用外）などが有効なことが多い．また，有痛性筋痙攣は経過に伴い自然に消失していく．②痙縮による痛みは次項を参照．③④拘縮，不動・圧迫による筋骨格系の痛みに対しては，関節他動運動やマッサージ 3）（エビ

デンスレベルⅤ），体位交換，マットや体位の工夫，温罨法などのリハビリテーション的アプローチを行う．非ステロイド性抗炎症薬，筋弛緩薬（痙縮・筋緊張治療薬），抗炎症薬の関節内注射などの各種薬剤を試みる 4）（エビデンスレベルⅤ）．これらで痛みがコントロール困難な場合は躊躇せずにモルヒネを使用する（CQ 3–12 参照）．

④精神的要因が関与している場合は各種抗うつ薬を使用する（CQ 5–5 参照）．鍼治療はエビデンスが不十分であるが行ってみてもよい 5）（エビデンスレベルⅤ）．また，キ

ニジンが痛みに有効との報告がある 6）（エビデンスレベルⅤ）が，日本では保険適用になっていない．

痛みにはどう対処すればよいか

Clinical Question 5-1 5．対症療法

5．対症療法

87

５

対症療法

■ 文献1） O’Brien T, Kelly M, Saunders C. Motor Neuron disease: a hospice perspective. Br Med J. 1992; 304: 472–

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医中誌（検索 2012 年 2 月 14 日）(((筋萎縮性側索硬化症/TH or 筋萎縮性側索硬化症/AL) and (疼痛/TH or 疼痛/AL or 痛み/AL)) and (治療/THor 治療/AL or 対処/AL or リハビリテーション/TH or リハビリ/AL or ケア/AL or原因/AL or鎮痛剤/TH or 鎮痛剤/AL or 鎮痛薬/AL)) and (DT=2000: 2012 PT=会議録除く CK=ヒト)検索結果　59 件

ほかに Cochrane Library，医中誌，JMEDPlusも検索した．文献 1），2）はハンドサーチにより付け加えた．

推奨

88

❶関節他動運動などの理学療法，筋弛緩薬（バクロフェン，ダントロレンなど）などの薬物療法を行う（グレード C1）．

❷上記にても対処困難な場合はバクロフェン髄注療法も考慮する（グレード C1）．

■ 背景・目的痙縮は，痛みや拘縮促進の要因となり，歩行や随意動作の支障になることもあり，その軽減

を図ることは QOLの維持や介護者の負担軽減につながる．

■ 解説・エビデンス関節他動運動やマッサージ 1, 2）（エビデンスレベルⅤ），筋弛緩薬（バクロフェン，ダントロレ

ンなど）3）（エビデンスレベルⅤ）が有効なことがある．進行に伴い痙縮が減弱・消失する際には，中止を検討することも必要である．バクロフェン髄注療法により，ALS 8 例全例において痙縮が軽減したとの報告がある 4）（エビデンスレベルⅤ）が，施行できる施設は限られる．痙縮が立位保持を補完しているときには，過量投与によって歩行をかえって悪化させること

があるので注意が必要である．付）欧米のガイドラインでは痙縮に対してボトックスが推奨されているが，日本では ALSな

どでは使用禁忌になっている．

■ 文献1） Ashworth NL, Satkunam LE, Deforge D. Treatment for spasticity in amyotrophic lateral sclerosis/motor

neuron disease. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 2: CD004156.2） Blatzheim K. Interdisciplinary palliative care, including massage, in treatment of amyotrophic lateral scle-

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motor neuron disease. Cochrane Database Syst Rev. 2008; 16 (3): CD005226.4） McClelland S 3rd, Bethoux FA, Boulis NM, et al. Intrathecal baclofen for spasticity-related pain in amy-

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痙縮にはどう対処すればよいか

Clinical Question 5-2 5．対症療法

5．対症療法

89

５

対症療法

■ 検索式・参考にした二次資料PubMed（検索 2012 年 11 月 17 日）(("Amyotrophic Lateral Sclerosis"[MH] OR "Amyotrophic Lateral Sclerosis"[TIAB]) AND ("Muscle Spasticity"[MH] OR spasticity[TIAB] OR spasm*[TIAB] OR spastic*[TIAB]) AND (Therapy[MH Subheading] OR "Pallia-tive Care"[MH] OR "Central Nervous System Agents"[MH] OR "Peripheral Nervous System Agents"[MH] ORrehabilitation[TIAB])) AND (Humans[MH] AND (eng[LA] OR jpn[LA]) AND 2000: 2012[DP])検索結果　30 件

ほかに Cochrane Library，医中誌，JMEDPlusも検索した．

推奨

90

❶三環系抗うつ薬などの抗コリン作用を有する薬剤の使用が有用なことがある（グレード C1）．

❷唾液専用低圧持続吸引器による持続吸引は有用なことがある（グレード C1）．

■ 背景・目的流涎がみられることは唾液嚥下能の低下をも意味しており，喉頭・気管への流れ込みによる

咳き込みや呼吸困難，さらには誤嚥性肺炎を惹起する可能性がある．また，外見上も苦痛となりうるため，軽減を図る必要がある．

■ 解説・エビデンス三環系抗うつ薬は抗コリン作用を有し流涎に有効なことがある 1））（エビデンスレベルⅤ）が，

口渇やほかの副作用のために使用困難なことも少なくない．5％スコポラミン軟膏（スコポラミン臭化水素酸塩三水和物 1gに親水性軟膏 19gを加えて作

製）を両耳介後部乳様突起部に貼付するのが有効なことがある 2, 3）（エビデンスレベルⅤ）．使用法は約 0.1g（マッチ棒の頭ぐらい）をカットバンに塗布・両耳介後部乳様突起部に貼付し，1〜3日に 1回貼り替える．スコポラミンは薬事収載薬ではないため，各医療機関において適切な対応が必要である．唾液専用低圧持続吸引器による持続吸引は有効なことが多いが，唾液が粘稠なときには使用

が困難である．ボツリヌス注入 4）（エビデンスレベルⅡ），唾液腺への放射線療法 5）（エビデンスレベルⅢ）

が有効との報告があるが，日本では保険適用となっていない．特にボツリヌス注入は ALSでは禁忌となっている（CQ 5–2 付）参照）．

■ 文献1） http://www.page.sannet.ne.jp/grand-ma/nl/NL6-5.htm Ashok Verma．ALSにおける唾液の管理．The

ALS NEWSLETTER. 2001; 6 (5)．2） 宮川沙織，荻野美恵子，浦野義章，ほか．神経筋疾患におけるスコポラミン軟膏の有用性．臨床神経学.

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流涎にはどう対処すればよいか

Clinical Question 5-3 5．対症療法

5．対症療法

91

５

対症療法

ized, double-blind, crossover pilot study in patients with amyotrophic lateral sclerosis or Parkinson’s dis-ease. Mov Disord. 2011; 26: 313–319.

5） Guy N, Bourry N, Dallel R, et al. Comparison of radiotherapy types in the treatment of sialorrhea in amy-otrophic lateral sclerosis. J Palliat Med. 2011; 14: 391–395.

■ 検索式・参考にした二次資料PubMed（検索 2012 年 11 月 17 日）(("Nervous System Diseases"[MAJR] OR "Scopolamine Hydrobromide"[MH]) AND "Sialorrhea/therapy"[MH])NOT comment[PT] AND (Humans[MH] AND (eng[LA] OR jpn[LA]) AND 2000: 2012[DP])検索結果　122 件

医中誌（検索 2012 年 11 月 17 日）(((神経系疾患/TH and (SH=治療,薬物療法)) and (流涎/TH or よだれ/AL or Scopolamine/TH or スコポラミン/AL)) or (流涎/TH or よだれ/AL) and (Scopolamine/TH or スコポラミン/AL)) and (DT=2000: 2012 and CK=ヒト)検索結果　74 件

ほかに Cochrane Library，JMEDPlusも検索した．文献 1）はハンドサーチにより付け加えた．

推奨

92

❶不眠の原因としては，不安，精神的ストレス，呼吸障害，頻回の吸引，夜間筋痙攣，などがあげられ，それぞれの原因に対する対処を試みる（グレード C1）．

❷呼吸障害に起因する不眠には，非侵襲的陽圧換気（NPPV）が一定期間有効である（グレード C1）．

■ 背景・目的ALSの不眠の頻度は高いが，その要因は多様である．不眠は患者にとって大きな苦痛となり，

原因に応じて適切な対応が必要である．

■ 解説・エビデンスALSにおいては不眠の頻度が高く，その原因として，呼吸障害，頻回の吸引，夜間筋痙攣，

不安，精神的ストレス，レストレスレッグス症候群などがあげられる．ALS患者と正常コントロール各 100 例を比較した研究では，不眠の頻度は ALSで 59％，コントロールで 36％，要因として，夜間頻尿 54％，中途覚醒 48％，夜間筋痙攣 45％と報告されている 1）（エビデンスレベルⅤ）．その他呼吸筋麻痺との相関が強い 2）（エビデンスレベルⅤ），レストレスレッグス症候群が対照に比し高頻度（25％/8％）3）（エビデンスレベルⅤ）などの欧米の報告もある．睡眠障害と呼吸機能について睡眠ポリグラフ検査（PSG）を用いた研究がいくつかあるが，呼

吸機能検査が正常であった 92 例において睡眠中の SpO2 低下が 1例にみられた 4）（エビデンスレベルⅤ）．114 例の呼吸障害に関する分析では，球麻痺のある例（49 例）では従来考えられていたよりも閉塞性パターンが，球麻痺のない例（65 例）では中枢性パターンが多く，睡眠中のSpO2 低下は呼吸筋麻痺の進行をよく反映する 5）（エビデンスレベルⅤ），81 例の研究で，無呼吸低呼吸指数（AHI），％最大吸気圧（％MIP），肺活量（VC）間の相関は乏しく，特に球麻痺が強い例では，呼吸機能検査は高二酸化炭素血症とは相関せず，睡眠時呼吸障害と最もよく相関する 2），などと報告されている．したがって，不眠の際には，睡眠中の呼吸状態（特に SpO2）を評価することが重要である．16 例の検討で，呼吸障害に伴う不眠に対し，NPPVが平均 15 ヵ月間有効であったと報告されている 6）（エビデンスレベルⅤ）．夜間の吸引回数が多い場合も結果として不眠となるので，唾液を減らすことで改善を図る．

具体的には流涎への対処に準じる（CQ 5–3 参照）．筋痙攣による不眠の場合は，抗てんかん薬，筋弛緩薬，塩酸メキシレチンなどを用いて対処

する（CQ 5–2 参照）．レストレスレッグス症候群に対しては，ガバペンチン，プラミペキソールなどが有効である．不安，うつについては SSRI，SNRI，三環系抗うつ薬などを用いる（CQ 5–5

不眠にはどう対処すればよいか

Clinical Question 5-4 5．対症療法

5．対症療法

93

５

対症療法

参照）．不眠の原因ごとに対処しても改善がみられない場合は睡眠薬を用いる．睡眠薬としては呼吸

抑制の少ない酒石酸ゾルピデムなどが望ましい．ベンゾジアゼピン系睡眠薬は呼吸抑制の副作用があるため，注意しながら使用する．呼吸障害が進行している場合には，睡眠自体が換気不全を悪化させる要因となり，たとえ呼吸抑制の少ない薬剤を用いたとしても呼吸障害を促進する可能性がある．そのためこのことを患者・家族によく説明し，納得のうえで使用するようにする．

■ 文献1） Lo Coco D, Mattaliano P, Spataro R, et al. Sleep-wake disturbances in patients with amyotrophic lateral

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Monaldi Arch Chest Dis. 2003; 59: 160–165.6） Lyall RA, Donaldson N, Fleming T, et al. A prospective study of quality of life in ALS patients treated with

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ほかに Cochrane Library，医中誌，JMEDPlusも検索した．

推奨

94

❶うつ・不安には心理的アプローチが重要である（グレード C1）．❷うつ症状に対する薬物療法としては選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI），セ

トロニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬（SNRI），三環系抗うつ薬を用いる（グレード C1）．

❸不安症状には，SSRI，SNRI のほか，必要に応じて呼吸抑制に留意しながら抗不安薬を用いる（グレード C1）．

■ 背景・目的病気の告知，病勢の進行に伴い失われていく機能，各種医療処置の選択など，様々な問題に

直面するため，反応性のうつや不安を生じやすい．うつや不安を生じたときは必要に応じ適切に対処することが QOLの向上に重要である．

■ 解説・エビデンスうつの頻度については 10〜60 数％とばらつきがあるが 1〜3））（エビデンスレベルⅤ），身体症

状との相関は乏しいとされる．127 例を対象とした後ろ向き研究では，軽症のうつは 29％に，重症のうつは 9％に認められ，うつ症状は経過年数・進行度とは関連がなく，結果的に 1/3 の症例に抗うつ薬が投与されていた 4））（エビデンスレベルⅤ）．また，うつは，告知後や嚥下障害・呼吸障害の出現時期に生じやすいと報告されており 5））（エビデンスレベルⅤ），これらの時期には特に注意深い観察が必要である．一方，不安は，診断時期に多くみられ，うつ，進行の速さ，生活の充足感の低さと相関していた 6）（エビデンスレベルⅤ）．対処方法として，特に告知や病状進行期には，患者の家族背景や社会的背景などに留意し，

心理的アプローチが必要である．病状の説明とともに，各種症状に対する対症療法や対処法についての情報提供を行い，患者の不安や疑問に応える支持的態度が医療者に求められる 1）．薬物療法としてはうつに対して SSRI・SNRIや三環系抗うつ薬，不安に対して抗不安薬を用

いる 1）．また，日本では保険適用がないが，過眠症治療薬のモダフィニルが，疲労感を訴える ALS 29

例中 86％（プラセボ 14％）に有効との報告がある 7）（エビデンスレベルⅢ）．介護者においても，重度うつが 13％，軽度うつが 10％にみられ，進行に伴い低下するとの研

究 8）もあり，患者のみならず介護者への注意も必要である（CQ 8–8 参照）．

うつ・不安にはどう対処すればよいか

Clinical Question 5-5 5．対症療法

5．対症療法

95

５

対症療法

■ 文献1） Kurt A, Nijboer F, Matuz T, et al. Depression and anxiety in individuals with amyotrophic lateral sclerosis:

epidemiology and management. CNS Drugs. 2007; 21: 279–291.2） Ferentinos P, Paparrigopoulos T, Rentzos M, et al. Prevalence of major depression in ALS: comparison of a

semi-structured interview and four self-report measures. Amyotroph Lateral Scler. 2011; 12: 297–302.3） Hammer EM, Hacker S, Hautzinger M, et al. Validity of the ALS-Depression-Inventory (ADI-12)-: a new

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4） Atassi N, Cook A, Pineda CM, et al. Depression in amyotrophic lateral sclerosis. Amyotroph Lateral Scler.2011; 12: 109–112.

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8） Rabkin JG, Albert SM, Rowland LP, et al. How common is depression among ALS caregivers? A longitu-dinal study. Amyotroph Lateral Scler. 2009; 10: 448–455.

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推奨

96

❶ALS においても褥瘡をきたしうることを認識し，その対処方法は一般的な褥瘡の予防・処置に準ずる（グレード C1）．

■ 背景・目的ALSの陰性徴候のひとつとして褥瘡はよく知られているが，長期療養では褥瘡をきたしうる

ことを認識し，予防と早期発見，早期治療が必要である．

■ 解説・エビデンス日本における報告によると，神経疾患 592 例において入院時に褥瘡を有していたのは，ALS 41

例中 2例，パーキンソニズム 126 例中 5例，ほかの神経疾患 425 例中 5例であり，3群間で有意差はなかった 1）（エビデンスレベルⅣb）．長期にわたり同じ部位が圧迫される状態になると ALS

でも褥瘡をきたしうるということを知り，予防を心がけることが重要である．具体的には，褥瘡予防マットの使用，体位交換などによる除圧，マッサージや入浴などで皮

膚の血液循環をよくする，栄養管理などに留意するなど，一般的な褥瘡予防を行い，生じた場合も通常の褥瘡処置に準じて対処する．

■ 文献1） Hayashi T, Narita Y, Okugawa N, et al. Pressure ulcers in ALS patients on admission at a university hospi-

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褥瘡にはどう対処すればよいか

Clinical Question 5-6 5．対症療法

推奨

5．対症療法

97

５

対症療法

❶ALS では体動の減少や腹圧をかけにくくなることにより便秘になりやすいことに留意し，一般的な便秘の予防および治療に準じて対処する（グレード C1）．

■ 背景・目的進行に伴い，様々な要因で便秘になることが多く，排便コントロールが必要である．

■ 解説・エビデンスALSでの便秘は，運動量の低下に伴い頻度が増加する．便秘の要因としては，不動，腹圧の

低下，食事の内容変化や量の減少など病状に起因するもの，抗コリン薬（流涎に使用）やモルヒネなど薬剤の影響によるものなどがある．食物繊維の多い野菜や果物の摂取，十分な水分補給，できる範囲で動く・坐位になる・体位

を変える，腹部を温めたりマッサージをしたりする，腹圧をかけやすい体位の工夫などを行い，緩下剤，腸管蠕動促進薬，浣腸などの薬物でコントロールする．薬剤が関与している場合は減量や変更を考慮する 1）（エビデンスレベルⅥ）．

■ 文献1） Mitsumoto H, Theodore L. Munsat. Amyotrophic Lateral Sclerosis. A Guide for Patients and Families, 2nd

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便秘にはどう対処すればよいか

Clinical Question 5-7 5．対症療法

推奨

98

❶対処は一般的な前頭側頭葉変性症に準ずる（グレード C1）．

■ 背景・目的ALSにおいて認知機能障害が少なからず出現することが，近年認識されるようになった．特

に前頭側頭葉変性症が大きな問題となっている．病状を把握・理解して対応することが必要であるが，確立された治療法や対処法はない．

■ 解説・エビデンスALSの認知症については，頻度は少ないながら 1960 年代から湯浅・三山型 ALSの認知症と

して認識されていた．しかし，実際には認知症ではないものの 50％近い症例になんらかの高次機能障害を認めることがわかってきている（CQ 1–9 参照）．ALSの認知症は，その多くが前頭側頭葉変性症（frontotemporal lobar degeneration：FTLD）

に伴うものであり，前頭側頭葉症状を特徴とし，頻度は 15〜20％程度 1〜3）（エビデンスレベルⅣb）で，病期の進行とともに高次機能を示す割合が増加し重症化する 3〜5）（エビデンスレベルⅣb）ことが明らかになってきている（詳細は CQ 1–9 参照）．進行性の人格変化（自己の病態認識の欠如，脱抑制や常同行動・反復行動などの行動障害が目立つ：behavioral variant frontotem-

poral dementia（bvFTD））と言語障害（言語表出の障害，呼称障害，語義の障害：progressive

non-fluent aphasia（PNFA））を特徴とする．経管栄養や気管切開下人工換気療法の導入を検討する時期に顕在化することが多く，自己決定能力をどう評価するか，‘患者の意思’として尊重していいのかという問題と，処置を行った場合，その後の介護者への精神的担は非常に大きくなるという問題が生ずる．この状況をよく説明し，介護者や支援者の理解を促す必要がある．この問題は論じ始められたばかりで，今後の大きな課題である．ALSの認知機能障害の薬物療法に関するエビデンスはないが，前頭側頭葉変性症にはアルツ

ハイマー型認知症に使用される抗認知症薬は無効とされている．通常の前頭側頭葉変性症の人格変化に伴う問題行動に対しては，対応の仕方や作業療法的アプローチ，選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI），非定型抗精神病薬，抗てんかん薬（カルバマゼピン，バルプロ酸，ラモトリギン）などの薬物投与が試みられており，ALSにも応用されうる 6）（エビデンスレベルⅥ）．高齢者の場合はアルツハイマー型認知症などほかの認知症を合併することもあり，考慮に入

れて対応する．

認知症にはどう対処すればよいか

Clinical Question 5-8 5．対症療法

5．対症療法

99

５

対症療法

■ 文献1） Ringholz GM, Appel SH, Bradshaw M, et al. Prevalence and patterns of cognitive impairment in sporadic

ALS. Neurology. [Research Support, Non-U.S. Gov’t]. 2005; 65: 586–590.2） Witgert M, Salamone AR, Strutt AM, et al. Frontal-lobe mediated behavioral dysfunction in amyotrophic

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ほかに Cochrane Library，医中誌，JMEDPlusも検索した．文献 1）はハンドサーチにより付け加えた．

推奨

100

❶三環系抗うつ薬，選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）やセロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬（SNRI），ドパミン作動薬を試みる（グレード C1）．

■ 背景・目的自己の感情とは無関係に，制御できず，突発的に笑うあるいは泣く表情になるのは，患者に

とって不快感や苦痛を伴うことが多い．

■ 解説・エビデンス強迫笑・泣は，感情を伴わない笑うあるいは泣く表情をいい，表情筋の上位運動ニューロン

が両側性に障害されたときにみられ，喋ろうとしたときに出現しやすい．症状を理解し，患者の苦痛になっているかどうかを問い，苦痛な場合は治療の対象となる．治療としては本症候に対する保険適用はないものの三環系抗うつ薬，SSRI，SNRI，ドパミン

作動薬などが用いられ，明らかに症状頻度を減少させうる．いずれも大きな問題なく継続使用できることが多いが，三環系抗うつ薬では，めまい感，頻脈，心電図で QTc延長，SSRIでは，睡眠障害，性機能障害の副作用がみられることがあり注意が必要である 1）（エビデンスレベルⅤ）．米国では偽性球麻痺を有する ALSと多発性硬化症，計 283 例を対象に，デキストロメトル

ファン 30mg/キニジン 10mgと同 20mg/10mgを 12 週間投与の二重盲検試験が行われ，プラセボに比し，症状の頻度が各 46.9％，49％減少，程度も軽減し，問題事象もないと報告されている 2）（エビデンスレベルⅡ）．高いエビデンスレベルではあるが，日本においては保険適用がなく，使用経験も少ない．

■ 文献1） Brooks BR. Involuntary emotional expression disorder: treating the untreated. CNS Spectr. 2007; 12 (4

Suppl 5): 23–27.2） Pioro EP, Brooks BR, Cummings J, et al. Dextromethorphan plus ultra low-dose quinidine reduces

pseudobulbar affect. Ann Neurol. 2010; 68: 693–702.

強迫笑・強迫泣にはどう対処すればよいか

Clinical Question 5-9 5．対症療法

5．対症療法

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５

対症療法

■ 検索式・参考にした二次資料PubMed（検索 2012 年 1 月 18 日）(("Amyotrophic Lateral Sclerosis"[MH] OR "Amyotrophic Lateral Sclerosis"[TIAB]) AND ("Pseudobulbar Palsy"[MH] OR "Apraxias"[MH] OR "Affective Symptoms"[MH] OR "Facial Muscles/abnormalities"[MH] OR "FacialMuscles/innervation"[MH] OR "forced laughing"[TIAB] OR "forced crying"[TIAB])) AND (Humans[MH] AND(eng[LA] OR jpn[LA]) AND 2000: 2012[DP])検索結果　31 件

ほかに Cochrane Library，医中誌，JMEDPlusも検索した．