NEUROPEDIATRIE

ROLUL ANTICORPILOR ANTIFOSFOLIPIDICI ÎN DEZVOLTAREA INTRAUTERINĂ A SISTEMULUI NERVOS LA FĂT

Ion Iliciuc1, Liliana Ciobanu1, Svetlana Hadjiu1, Cornelia Calcii1, Alexandra Guscova2, Diana Luchianciuc2

Curs Neuropediatrie USMF „Nicolae Testemiţanu”1, Laboratorul ştiinţific de microbiologie şi imunologie al IMSP ICŞOSMC2

Summary The role of antiphospholipidic antibodies in the intrauterine

development of foetus′ nervous systemThe study includes researches of several aspects of the immunologic impact, which hinders

the maturation process of the nervous system of foetuses and newborns coming from mothers with a history of risk of abortion. We studied the phospholipids level and antiphospholipids in the blood cells of these pregnant women and their newborns. The phospholipids serve as plastic material, producing neuronal and cell membranes (phosphoglycerols), and myelin (swingophospholipids). Emergence of Ab-antiphospholipids at placental level, leads to alterations through antigenic similarity between the phospholipids from neuronal membranes and myelin, thus perturbing the development and maturation of the nervous system of foetus.

Rezumat Studiul prevede cercetarea unor aspecte ale impactului immunologic, care are efect de

frînare asupra maturaţiei sistemului nervos la feţii şi nou-născuţii de la mame cu iminenţă de întrerupere a sarcinii în anamneză. Am studiat nivelului de fosfolipide şi anticorpi antifosfolipidici în singele acestor gestante şi nou-născuţilor proveniţi de la ele. Fosfolipidele servesc drept material plastic, formînd membranele celulare (fosfoglicerolii), inclusiv şi neuronale, şi mielina (sfingofosfolipidele). Apariţia Ac-antifosfolipidici la nivel de placentă, duce la alterări prin asemănare antigenică a fosfolipidelor din membranele neuronale şi mielnă, astfel perturbînd dezvoltarea şi maturaţia sistemului nervos la făt.

Actualitatea temei Importanţa domeniului abordat reiese din faptul că atît în lume, cît şi în Republica Moldova

morbiditatea, mortalitatea copiilor, cît şi invalidizarea lor neuropsihică este înaltă. În structuara morbidităţii copiilor de vîrstă mică (0-3 ani) în RM patologiei neurologice îi revine 65-70% [14]. Dinamica de creştere a morbidităţii neurologice la copii nou-născuţi o putem urmări din datele statistice ale secţiei psihoneurologie a nou-născutului a IMSP ICŞDOSM şi C pentru ultimii 3 ani (2007/2008/2009), care fiind o diviziune de talie republicană, reflectă situaţia morbidităţii neurologice neonatale pe republică. Astfel dinamica creşterii frecvenţei malformaţiilor congenitale ale sistemului nervos este: 2007-148 cazuri(23% )/ 2008-172 cazuri (25,6%)/ 2009 cazuri(32,4%); a encefalopatiilor perinatale asociate cu sindr. neurologice de bază:115(17,9%)/ 185(27,6%)/ 455(70,5%); a hemoragiilor intracraniene:57( 8,8%)/ 163(24,3%)/ 123(19,1%); a epilepsiiloe simptomatice:33(5,4%)/ 29(4,3%)/ 56(8,7%).

Noi reieşim din postulatul că orice patologie a SN la copii apare în locul slab, ieşit din ,,brazda programului genetic” de dezvoltare şi maturare sub influenţa diferitor factori nocivi interni şi externi şică întreaga gamă de patologii a SNC la copii apare din pricina tulburărilor de dezvoltare şi maturaţie a sistemului nervos.

339

Originalitatea investigaţiilor realizate constă în faptul că pentru prima dată în condiţiile RM, s-au studiat unii marcheri imunologici ai imaturaţiei SN la făt şi nou-născut, coraportul lor cu factorii de risc ce survin în timpul perioadei intrauterine de dezvoltare a şi maturare a sistemului nervos (SN). Aprecierea marcherilor de imaturitate ne permit încă din perioada intrauterină propunerea unui tratament profilactic de corecţie, care ar susţine accelerarea maturării intrauterine a SN, adică şi pregătirea către actul de naştere a SN, moment extrem de important în profilaxia patologiilor neurologice ce survin postnatal. Determinarea acestor marcheri ar sugera necesitatea unui tratament precoce postnatal de accelerare a maturării SN, la vîrsta mică a copilului, adică în perioada celor mai intense procese de dezvoltare şi maturare a SN, cînd plasticitatea SN e maximă şi rezultatele tratamentelor neurologice sunt cele mai promiţătoare.

Studiul unor factori autoimuni de periclitare a sarcinii a fost sugerată de faptul că în anamneza obstetricală a mamelor cu copii afectaţi neurologic, foarte frecvent se constată antecedente de iminenţă a sarcinii, avorturi spontane, sarcini anterioare soldate cu naşteri premature şi chiar cu moarte intrauterină sau perinatală a fătului. Studiile contemporane susţin că pînă la 80% in sarcinile soldate cu avorturi spontane de cauză necunoscută( fără malformaţii-la morfologie, noncromosomiale, nonendocrine etc.) au la origine mecanisme imunologice de tip auto- sau alloimun, care perturbează procesul de implantare. La cel puţin 25-30% din femeile cu avort spontan şi 10% dintre femeile cu pierderi de sarcina recurente idiopatice s-au depistat anticorpi antifosfolipidici[1,2,5]. De asemenea 40% din cazurile de infertilitate cu cauze necunoscute( cu eşecuri ale IVF) sunt rezultateul implicării mecanismelor imune[4]. Se cunoaşte, că una din cauzele autoimune, care periclitează sarcina, soldîndu-se cu avorturi spontane (sub 10 săptămîni, fără schimbări morfologice) [6]sau complicaţii ale sarcinii în trimestrul II,III( retard de dezvoltare intrauterină (RDIU), insuficienţă feto-placentară, preeclampsii, eclampsii, tromboze, naşteri premature, mortinatalitate) sunt anticorpii antifosfolipidici(AAF).

După cum s-a mai menţionat AAF sunt nespecifici de organ. Fiind sintetizate la nivel de placentă AAF trec în sînge şi circulă prin tot organismul, afectînd fosfolipidele la orice nivel. SN este organul cel mai bogat în fosfolipide. Neuronul are în componenţa sa biochimică 70% fosfolipide, mielina - pînă la 85% de fosfolipide. Astfel, prin asemănare antigenică, SN devine ţintă pentru AAF sintetizaţi în placentă. Impactul imunologic declanşat la nivel de SN, duce, ca urmare la perturbări ale proceselor de sinteză şi maturare a structurilor nervoase.

Obiectivele lucrării De a studia coraportul dintre factorii de risc, ce pot declanşa în timpul sarcinii o dereglare

a proceselor fiziologice de dezvoltare şi maturare a SN şi marcherii imaturaţiei (clinici, paraclinici, biochimici, imunologici-şi anume AAF). A aprecia rolul inhibitor al AAF în procesul dezvoltării şi maturării sistemului nervos la fătul provenit de la mame cu iminenţă de întrerupere a sarcinii în anamneză.

Material şi metode Au fost selectate şi supuse studiului 140 femei însărcinate (95 de femei au constituit lotul

de studiu, 45-lotul martor). Gestantele din lotul de studiu au fost selectate conform următoarelor criterii:1. termenul de gestaţie ce varia între săptîmănile 30-42. Acest interval al termenului de gestaţie a fost ales reieşind din mai multe raţionamente metodologice şi tehnice -este termenul cel mai apropiat de momentul naşterii, ceea ce ne permite colectarea cît mai grăbită a sîngelui ombelical de la nou-născut (material necesar pentru realizarea aceloraşi investigaţii biochimice şi imunologice propuse, rezultatele cărora ne servesc drept marcheri de maturaţie sau imaturaţie a creierului); există pericolul pierderii legăturii cu gestanta(conduită ulterioară a sarcinii şi naşterii la locul de trai-după tratament în secţiile de patologie a gravidei) şi imposibilităţii colectării ulterioare a sîngelui ombelical de la nou-născut, absolut necesar pentru respectarea principiului continuităţii studiului propus; colectarea serurilor perechi(mamă-nou-născut) trebuie să decurgă

340

întermeni reali, pentru a acumula cantitatea de probe corespunzătoare numărului de reactive în set, care poate fi deschis doar unimomentan.2. anamneză obstetricală complicată prin: sarcini anterioare soldate cu avort spontan, naştere prematură, moarte antenatală a fătului, naştere de copii cu malformaţii ale creeirului.3. anamneza actualei sarcini: -scurgeri hemoragice la diferiţi termeni de gestaţie (preponderent în I trimestru al sarcinii, care ne poate vorbi despre inducerea un proces de rejet imunologic al embrionului, de declanşare a sindromului antifosfolipidic, care, dacă nu se soldează cu avort spontan, atunci în forma sa mai uşoară afectează prin recţii Ag-Ac fosfolipidele, cantitatea de bază a cărora se concentreză la nivelul biomembranelor neuronale, ceea ce nu permite realizarea unui proces fiziologic normal de formare şi dezvoltare ulterioară a ţesutului nervos;-întîrzierea primei mişcări fetale;-depăşirea termenului de gestaţie de 40-41 săptămîni, fapt, care ar purea să ne sugereze ideia că creierul nu este maturat, pregătit anatomo-fiziologic către actul de naştere.În această rubrică s-a apreciat şi întărzierea I mişcări fetale; diminuarea indicilor clinici de dezvoltare corespunzător vîrstei de gestaţie a fătului( adaosul la masa corporală a gestantei, înălţimea fundului uterin, perimetrul abdominal).

E de menţionat căîn studiul anamnezei s-au luat în vedere şi factorii care ar putea favoriza frînarea maturaţiei SN la făt aşa ca: alimentaţie dezechilibrată( săracă în glicofosfolipide şi acizi graşi esenţiali, care servesc drept material plastic pentru formarea creierului, precum şi aminoacizi(proteine), vitamine, macro- şi microelemente, care ar servi ca coenzime în procesul de sinteză a SN); stări patologice ce survin pe parcursul sarcinii(-anemii de diferit grad(care ne vorbesc de o starea de hipoxie cronică în care s-a format şi/sau dezvoltat fătul şi care duce la depresia metabolismului fosfo-şi glicolipidic, metabolism ce asigură formarea materialului de construcţie a creierului); viroze(inclusiv şi formele uşoare, care imduc o stare toxi-hipoxică generală în organismul mamei şi prin bariera feto-placentară destul de labilă şi a fătului, iar hipoxia şi toxinele frînează metabolismul glico-fosfo-lipidelor, ultimile chiar şi procesul de mielinizare, care şi fiziologic încă e nefinisat la naştere); stări acute sau cronice de stres psiho-emoţional în perioada de gestaţie, care declanşează o stare de hipercatecholemie, urmată de activarea fosfolipazei, deci şi a peroxidăriii lipidice, ce duce la afectarea componentul fosfolipidic din membrana celulară(predominant celulei nervoase). Hipercatecholemia determină şi o vazoconstricţie, urmată de stare de hipoxie a fătului, cu consecinţele ei, plus dereglările de circulaţie la nivel feto-placentar dereglează aportul de materie primă necesară pentru dezvoltarea fătului, inclusiv şi SN în proces de sinteză şi maturaţie); patologii extragenitale asociate (pielonefrite cronice, diabet zaharat, hipotiroidie, patologii cronice ale cordului), care agravează evoluţia sarcinii şi provoacă dereglări metabolice ce afectează în mod indirect procesul de sinteză şi maturaţie a creierului.4. rezultatele investigaţiilor paraclinice: determinarea USG-că al prezenţei retardului de

dezvoltare intrauterină (RDIU), anomaliilor de dezvoltare a SN la făt; determinarea prin Dopplerografie a insuficienţa circulaţiei feto- placentare de diferit grad(I-III).

5. rezultatele analizelor de laborator: semne de anemie în analiza generală de sînge, care ne vorbeşte despre aceeaşi stare de hipoxie cronică în care se dezvoltă fătul. Hiperglicemia provoacă tulburări metabolice, inclusiv şi hipoxice, care perturbează procesul fiziologic de sinteză şi maturare a creierului. Hipocalcemia- poate induce atît la o stare de retard de dezvoltare intrauterină (RDIU), prin dereglări de dezvoltare a scheletului, cît şi a SN, deoarece ionii de Ca au un rol important în procesul de neurotransmisie, de funcţionare a pompelor ionice membranare.

Lotul martor a fost salectat din gestante fără patologie extragenitală cu sarcini fiziologice, de obicei sarcina I, naşterea I(80%) sau sarcina II naşterea II(20%), ambele cu evoluţie şi distanţă în timp între ele fiziologice, internate pentru pregătire pentru naştere.

La toate gestantele şi nou -născuţii de la ele care au fost supuşi studiului s-a cercetat prezenţa următorilor marcheri ai imaturaţiei dezvoltării intrauterine a creierului, cum ar fi:

341

1.marcherii clinici:

a) diminuarea indicilor clinici de dezvoltare corespunzător vîrstei de gestaţie a fătului (adaosul la masa corporală a gestantei, înălţimea fundului uterin, perimetrul abdominal) care ne pot indica o stare de insuficienţă feto-placentară(care induce o stare de hipoxie cronică a fătului cu urmările ei) şi chiar un RDIU a fătului(care are impact şi asupra dezvoltării intrauterine a creierului,);

b) întîrzierea I mişcări fetale(care ne poate vorbi despre o stare de hipoxie a fătului sau de afectare neurologică asociată cu o hipotonie musculară congenitală),

c) depăşirea termenului de 40-41 săptămîni de gestaţie.d) semne patologice în statutul neurologic al nou-născutului după naştere şi la externarea din

maternitate (modificări ale tonusului muscular, ale reflexelor neonatale şi osteo-tendinoase, alterări de diferit grad ale cunoştinţei, sindrom bulbar, sindrom epileptic, fontanelomegalie etc.)

2.marcheri paraclinici:a) imagistici:USG-fici-semne imagistice ale RDIU, patologii ale sistemului nervos central (SNC)-mai frecvent ventriculomegalie; Echo-Dopplerografici: insuficienţa circulaţiei feto- placentare de diferit grad(I-III), NSG-fici, la nou-născuţi, pentru aprecierea patologiei cerebrale.3. marcheri biochimici:Modificarea nivelului de fosfolipide generale în sîngele mamei cu iminenţă de avort sau de naştere prematură şi nou-născutului de la aşa mamă..4. marcheri imunologicia)Aprecierea nivelului generade AAF(Ac-antiglicolipinici, Ac-anticardiolipinici şi Ac- antisfingomielina) la gestante cu anamneză obstetricală complicată(sarcini anterioare, care au decurs cu iminenţă de avort spontan sau de naştere prematură, soldate cu avort spontan, moarte antenatală, hemoragii în anamneză) şi la nou-născutul de la aşa mamă.b) α-fetoproteina în săngele gestantelor şi nou născuţilor proveniţi de la aceste mame.

De la gestantele ce au participat în studiu, cu acordul lor scris, după explicarea tehnicii inofensive şi scopului studiului realizat de noi, s-a colectat sînge venos, unimomentan cu colectărea sîngelui pentru probele de laborator prescrise la nivel de secţie în care se aflau internate. De la nou- născuţii acestor mame s-au colectat sînge din cordonul ombelical, imediat după naştere(deoarece prezintă un sînge dens cu tendinţă de coagulare şi hemolizare). Materialul biologic prelevat s-a colectat în eprubete cu vîrf conic în volum de 3ml. Se colectau zilnic a cîte 1-5 probe de sînge de la gestante şi 0-2 probe de sînge din cordonul ombelical al nou-născutului. Materialul prelevat se transporta imediat la Laboratorul ştiinţific de imunologie al IMSP ICŞOSMC. Aici se centrifuga, se selecta( în caz de hemoliză), iar serul calitativ, obţinut prin centrifugare se criocongela la temperatura de -70◦C, pentru perioada de colectare integrală a materialului necesar studiului. După colectarea volumului de ser preconizat, fiecare probă va fi separată în 5 porţii necesare pentru determinarea următorilor indici biochimici şi imunoenzimaticipreconizaţi în studiu.

Rezultate obţinute Studiind marcherii clinici, care ar sugera prezenţa imaturaţiei SN am obţinut următoarele

rezutate prezentate mai jos (tab.1).Din rezultatele obţinute în urma examenului clinic al gestantelor am determinat că

dimiuarea indicilor vîrstei de gestaţie (adaosului ponderal, ÎFU, perimetru abdominal) este prezentă la 28,4% din toate gestantele lotului de studiu comparativ cu lotul martor unde astfel de fenomene nu au fost. Deşi acest indice nu s-a dovedit a fi caracteristic pentru toate gestantele cu probleme de păstrare a sarcinii acest marcher clinic e valoros şi trebuie constatat pentru că prezenţa acestor schimbări patologice ne sugerează ideia apariţiei imaturaţiei SN la făt, deoarece vorbeşte despre un retard de dezvoltare intrauterină, care nu poate să nu afecteze SN în formare şi dezvoltare.

342

Tabelul nr.1Datele comparative ale marcherilor clinici

Marcheri clinici ai imaturaţiei SN la făt/ nou-născut

Gestante/nou-născuţiLot de studiun-95

Lot martorn-45

Nr. % Nr. %Dimiuarea indicilor vîrsteide gestaţie(adaosului ponderal, ÎFU, perimetru abdominal)

27 28,4 0 0,0

Întărzierea I mişcări fetale 18 18,9 0 0,0

Depăşirea termenului de 40-41 săptămîni de gestaţie( din 35gestante cu NPVN)

25 71,4 1 2,2

Semne patologice în statutul neurologic al nou-născutului imediat după naştere

74 77,8 5 11,1

Semne patologice în statutul neurologic al nou-născutului la externare(3-5 zi de viaţă)

72 75,8 3 6,7

Întîrzierea I mişcări fetale, de asemenea pare a fi un marcher relativ, atît pentru că îl depistăm dor la 18,9% din gestantele lotului de studiu, cît şi pentru că acest moment se apreciază în mod subiectiv de gestantă. Dar dacă acest moment este atenţionat atît de mamă, cît şi de obstetricianul care urmăreşte gestanta, aceasta induce ideia întîrzierii procesului de mielinizare a fibrelor nervoase ( care începe în perioada fetală precoce) , care este un semn de imaturaţie a SN[14].

Aprecierea suprapurtării fătului se poate face doar în subgrupa gestantelor ce au născut per vias naturalis( din lotul nostru de studiu-doar 35 gestante), deoarece fiind din lotul de studiu, adică cu probleme de sănătate, la gestante au survenit situaţii patologice, care au argumentat alegerea planică sau de urgenţă a operaţiei cezariene. În aşa mod la cele 35 gestante din lotul de studiu, care au născut per vias naturalis termenul de gestaţie a depăşit 40 săptămîni întro rată foarte înaltă-71,4%, ceea ce demonstrează că suprapurtarea sarcinii este un marcher elocvent al imaturităţii SN la făt, care nu este pregătit pentru actul de naştere.

Un marcher important al imaturităţii SN este aprecierea modificărilor patologice a statutului neurologic al nou-născutului(modificări ale tonusului muscular, ale reflexelor osteo-tendinoase, alterări de diferit grad ale cunoştinţei, abolirea reflexelor neonatale, sindrom bulbar, sindrom epileptic, fontanelomegalia,etc.), pe care l-am efectuat la naştere şi la externare din maternitate( la 3-5 zi de viaţă). Aici putem menţiona că modificări patologice a statutului neurologic s-au constatat întro frecvenţă destul de înaltă-77,8 % la I zi de viaţă şi 75,8% la 3-5 zi, adică, le întîlnim practic la fiecare nou-născut examinat, comparativ cu lotul de studiu-11,1% şi 6,7%. În acelaşi timp în lotul de studiu nu am conststat o dinamică pozitivă esenţială a statutului neurologic în timp, ceea ce vorbeşte despre faptul că SN la aceşti nou-născuţi nu are plasticitate exprimată, caracteristică acestei vîrste şi nu poate reveni uşor din stresul ischemico-traumatic al naşterii. Acesta reiese din faptul că imaturaţia intrauterină a structurilor cerebrale nu a pregătii SN al fătului pentru naştere şi l-a predispus spre situaţia patologică, care s-a dezvoltat după naştere.

Analiza rezultatelor examenului imagistic USG-fic şi Echo-Dopplerografic şi marcherilor imaturaţiei determinaţi prin aceste examene(tab.2), au arătat că doar o treime de gestantele cu probleme de sănătate prezintă retard de dezvoltare a fătului, dar este o cifră mare comparativ cu lotul martor-2,2%. RDIU(retard de dezvoltare intrauterină) a fătului este unul general, afectează întreg organismul şi nu poate să nu implice SN.

343

Tabelul nr.2Rezultatele comparative ale marcherilor imagistici ai imaturaţiei

gestanteLot studiu=95 Lot martor n=45Nr. % Nr. %

RDIU 29 30,5 1 2,2Anomalii de dezvoltare a SN la făt

1 1,05 0 0,0

Insuficienţă feto-placentară

23 24,2 1 2,2

Macroanomalii de dezvoltare a creierului la făt se constantă întro rată mică- de 1,05 % şi a fost prezentată de hidrocefalie internă. Posibilităţile examenului imagistic nu permite, însă, vizualizarea microanomaliilor, care deasemenea sunt semne a imaturaţiei SN.

Insuficienţă feto-placentară se constată în 24,2%, comparativ cu 2,2% în lotul martor şi demonstrează faptul că au intervenit situaţii patologice care au perturbat dezvoltarea normală a sistemului placentar..

De asemenea studiul propus a inclus aprecierea unor marcheri ai examenelor de laborator-biochimici şi imunologici( tab.3).

Tabelul nr.3Rezultatele comparative ale marcherilor biochimici şi imunologiciai imaturaţiei

Lot de studiun-95

Lot martorn-45

gestante nou-născut gestante nou-născutNr. % Nr. % Nr. % Nr. %

Creşterea fosfolipidelor generale(FLG)

85 89,5 70 73,7 18 40,0 19 42,2

Ac-antiglicolopinici Ig G

18 19,0 25 26,3 3 6,7 8 7,8

Ac-anticardiolipinici Ig G

23 24,2 25 26,3 3 6,7 6 13,3

Ac antisfingomielină

27 28,4 35 36,8 0 0,0 6 13,3

ά- fetoproteina 14 14,7 94 98,9 1 2,2 45 100.0

Nivelul fosfolipideleor generale în serul gestantelor din lotul de studiu, precum şi la nou-născuţii proveniţi de la ele s-au dovedit a fi aproximativ de 2 ori mai mare ( la 89,5% -gestante, 73,7% la nou-născuţi) faţă de lotul martor(40 %- la gestante, 42,2%-lanou-născuţi).

Trebuie de menţionat că, mecanismul de producere si semnificaţia clinică a imunoglobulinelor AAF variază. AAF din clasa IgG [18] pot sa apara prin mecanism primar( în afara patologiilor extragenitale ce decurg cu elevarea nivelelor de AAF în sînge-boli reumatismale etc.), care se manifesta prin tromboze arteriale si venoase recurente si pierderi fetale recurente. AAF din clasa IgM (fara semnificatie patogena) sunt detectati in procentaj mic la sanatoşi(în jurul la 4%) şi la pacientii care sufera de infectii (de ex., infectia cu HIV sau sifilis) [12] sau cei care iau anumite medicamente (fenotiazina, valproat, procainamida etc).

Aprecierea AAF de asemenea au relevat prevalarea nivelelor superioare faţă de lotul martor în toate 3 fracţii cercetate. Nivelul Ac-anticardiolipinici Ig G a fost ridicat la 24,2% din

344

gestantele şi 26,3 % din nou-născuţii lotului de studiu, în lotul martor avînd frecvenţa de 6,7% la gestante şi 13,3 % la nou-născuţi. Nivelul majorat de Ac-antiglicolopinici Ig G s-a întîlnit la 19,0 % din gestantele şi 26,3 % din nou-născuţii lotului de studiu, în lotul martor avînd frecvenţa de 6,7% la gestante şi 7,8 % la nou-născuţi. Valori sporite de Ac antisfingomielină Ig G s-a detectat la 28,4% din gestantele şi 36,8% din nou-născuţii lotului de studiu, în lotul martor avînd frecvenţa de 0,0% la gestante şi 13,3 % la nou-născuţi.

ά- fetoproteina, la fel se constată a fi cu valori ridicate în lotul de studiu( se depistează la 14,7% din gestante, 98,9 % nou-născuţi), faţă de lotul martor, unde doar la 2,2% din gestante s-a înregistrat valori ridicate.

DiscuţiiFosfolipidele sunt molecule organice care fac parte din clasa de lipide hidrolisable, cu rol

energrtic şi structural, de bază fiind cel din urmă. Funcţia structurală a fosfolipidelor e argumentată de participarea lor la construcţia tuturor membranelor celulare, inclusiv şi neuronale, avînd rol determinant şi în neurotransmisie. Exista 7 fosfolipide cu rol deosebit de important in functia membranei celulare, si anume: Cardiolipina, Etanolamina, Fosfatidilglicerol, Fosfatidilinozitol, Acidul fosfatidic, Fosfatidilcolina si Fosfatidil serina [21,27]. Dintre cele 7 fosfolipide doua au un rol important in placentogeneza, Fosfatidilserina si Etanolamina, actionand ca un "lipici" organic si asigurand atasarea placentei de peretii uterini.In anumite conditii patologice, care tin de o alterare de novo a tesuturilor (avorturi spontane repetate, endometrioza, boli cu activare imunologica etc.), pot sa apara anticorpi impotriva fosfolipidelor-anticorpii antifosfolipidici, nespecifici de organ, care sunt un grup heterogen de imunoglobuline, directionate impotriva fosfolipidelor incarcate negativ (anionice), complexelor protein-fosfolipidice sau glicoproteinelor plasmatice ca (b2-GPI) [10,29].

În ceea ce priveşte structura chimică, fosfolipide pot fi împărţite în două categorii: fosfogliceroli (sau fosfogliceride) şi sfingofosfolipide. I categorie-fosfoglicerolii participă mai mult la structurarea membranelor celulare, iar sfingofosfolipidele şi anume sfingomielina formează mielina, o substanţă care „izolează” axonii neuronali. Ffiind cu rezistenţă electrică înaltă, învelişul de mielină a fibrelor nervoase permite transmiterea unimomentană rapidă( conducere saltatorie)a unui număr mare de impulsuri nervoase[25], ceea ce face posibilă realizarea concomitentă a mai multor activităţi- motorii, senzoriale, vegetative. Din rezultatele obţinute ( tab.3) în urma cercetărilor de laborator am constatat că valorile fosfolipidelor generale este crescut esenţial atît la gestante-89,5 %, cît şi la nou-născuţii proveniţi de la ele-73,7%. Creşterea vădită a fosfolipidelor generale în sîngele gestantelor şi nou-născuţilor proveniţi de la ele ne demonstrează faptul că în condiţii patologice, de stres, cum ar fi pregătirea către actul de naştare are loc o activare a fosfolipazelor, ce duc la scindarea fosfolipidelor din membranelor celulare. Creşterea fosfolipidelor poate fi considerată ca una relativă şi din cauză că, fiind procesul de sinteză şi maturaţie a creierului perturbat nu are loc asimilarea satisfăcătoare a fosfolipidelor pentru includerea lor în membranele neuronale şi în procesul de mielinizare.

AAF sunt anticorpii orientaţi împotriva fosfolipidelor şi reprezintă o familie ce cuprinde aproximativ 21 de membri. S-a emis ipoteza ca acesti anticorpi ar actiona direct asupra tesutului trofoblastic [23,26], impiedicand implantarea normala şi determinînd esecul unei atasari ferme a placentei cu desprinderea ulterioara a acesteia de peretii uterului. Pe lîngă aceasta AAF influenteaza negativ functia anumitor celule dintre care şi trombocitele sunt cele mai sensibile, provocînd o stare de hipercoagulabilitate cu aparitia de tromboze. Trombozele situate la nivelul vaselor placentare, prin care embrionul sau fatul se hraneste, intrerup circulatia sanguina si schimbul de nutrienti si oxigen dintre mama si fat, astfel ca in scurt timp sarcina este compromisă şi poate să se declanşeaze o insuficienţă feto-placentară cu consecinţele ei( RDIU, Suferinţă hipoxică cronică a fătului), iar în cel mai rău caz chiar întrerupere de sarcină. Insuficienţă feto-placentară se constată în 24,2% din gestantele lotului de studiu, comparativ cu 2,2% în lotul martor şi dovedeţte faptul că au intervenit situaţii patologice care au perturbat dezvoltarea normală a sistemului placentar, cum ar fi reacţiile autoimune determinate de AAF,

345

care afectănd prin reacţii Ag-Ac fosfolipidele membranare trombocitare şi endoteliale ale vaselor placentei în dezvoltare, provocă o reacţie de hipercoagulare cu microtromboze [1,2,29] la nivelul vaselor placentei( iar placenta este un organ vascular), ceea ce perturbează circulaţia sanguină normală în placentă şi astfel perturbează alimentatea normală a fătului, ceea ce duce la depresia metabolismului fosfo-şi glicolipidic, metabolism ce asigură formarea materialului plastic al creierului. Toate aceste favorizează imaturaţia intrauterină a creierului. În plus conflictul imunologic antifosfolipidic afectează cele doua fosfolipide, ce au un rol important in placentogeneza, Fosfatidilserina si Etanolamina, ce asigură atasarea placentei de peretii uterini. Alterarea acestui mecanism conduce la eşecul unei ataşări ferme a placentei cu potenţială desprinderea ulterioara a acesteia de peretii uterului [8]. Aceste momente pot compromite sarcina, supunînd-o riscului de avort spontan sau naştere prematură. Gestantele din lotul de studiu, după cum s-a menţionat au în anamneză atît avorturi spontane, naşteri premature, moarte intrauterină a fătului, eminenţe de avort în sarcina actuală, deaceea putem presupune şi vrem să demonstrăm prin cercetările imunologice ulterioare că conflictul imunologic antifosfolipidic este prezent şi el duce la alterări prin asemănare antigenică şi a fosfolipidlor din membranele neuronale şi mielnă, care generează ca consecinţă o stare de imaturaţie a SN încă din perioada intrauterină.

Titruri crescute a acestor AAF pot fi depistaţi secundar unor boli autoimune precum Lupusul Eritematos Sistemic, Artrita reumatoida, Diabetul zaharat insulino-dependent imun, Dermatomiozita, Sclerodermia, Boala Chron, Psoriasisul, Tiroidita autiomuna Hashimoto, etc.; stari infectioase, ca sifilis (de ex., teste serologice fals-pozitive pentru sifilis), infectia cu HIV[12] sau cu CMV[11,28], infectii bacteriene si chiar infestatii parazitare (malaria, leishmaniaza si tripanosomiaza).

Conform teoriilor existente, mecanismele sintezei AAF sunt variate. Rezultatele unor studii recente sugereaza ca AAF nu sunt legate direct de eşecul implantarii, mai curînd pot fi folosiţi pentru identificarea populatiei cu risc şi că de fapt celulele "Natural Killer" (NK) activate[19,22], prin eliberarea accentuată de "embriotoxine", sunt principalele vinovate. Există o clasă specială de celule NK, si anume celulele NK(CD16-, CD56+), care ajuta implantarea oului si contribuie la supravietuirea sarcinii. Exista insa şi un alt grup de celule NK, si anume celulele NK (CD16+, CD56+), care daca devin active secretă anumite toxine ce distrug celulele trofoblastice si pot provoca pierderea sarcinii. Cresterea activitatii citotoxice a celulelor NK in sangele periferic este inregistrată atat la femeile cu avorturi, cat si la cele cu eşec al fertilizarii in vitro. Dupa ovulatie si la inceputul sarcinii, celulele NK reprezinta mai mult de 70% din populatia de celule sangvine albe (leucocite) de la nivelul mucoasei uterine. Acestea produc o varietate de hormoni locali, unii cunoscuti ca citokine Th1 [20]. Eliberarea excesivă de citokine Th1 este foarte toxica pentru trofoblast si celulele endometriale, conducand la moartea lor programată (apoptoza) şi, în consecinta, la insuccesul implantarii. Celulele NK secreta si factorul de necroza tumoral (TNF), care are şi el efect distructiv asupra trofoblastului. Celulele NK activate pot trece din mucoasa uterina in sangele periferic, unde toxicitatea lor poate fi masurata

Rezultatele altor cercetari recente arată că au fost detectate niveluri crescute ale AAF in cadrul familial, precum si asocierea cu anumite tipuri de HLA DR4, DR7, DQw7 si DQw53. Aproximativ 4% din populatia normala prezinta anticorpi anticardiolipinici la niveluri crescute.

Alţi autori au demonstrat ca, la pacientii cu AAF prezenţi, exista o asociere stransă între peroxidarea lipidica si AAF [13, 15]. Aceasta ipoteza reiese din datele recente, care arata ca pacientii cu LES cu AAF au peroxidarea lipidica crescuta in vivo, demonstrată prin excretia urinară crescută de isoprostani, care se corelează strans cu titrul anticorpi anticardiolipinici. Aceasta sugestie ca AAF prezenti sunt în legatură cu peroxidarea lipidica este sustinută de rezultatele studiilor curente, care arata ca excretia urinară de isoprostani este, de asemenea, crescuta la pacientii cu sindrom antifosfolipidic primar[7].

Tendinţa de creştere a AAF, înclusiv şi Ac-antisfingomielinici în lotul de studiu comparativ cu cel de control indică existenţa unei blocari a proceselor de sinteză a fosfolipidelor, care este

346

materialul plastic pentru membranele neuronale şi pentru procesul de mielinizare, ceea ce alterează procesele de maturaţie a SN;

Aprecierea nivelului crescut al ά- fetoproteinei la gestante indică perturbarea procesului de maturaţie a creierului (microanomalii, prezenţa proceselor de distrucţie în creier cu declanşarea ulterioră a proceselor reparative şi proliferative). De asemenea confirmă existenţa unui conflic autoimun, declanşat de sindromul antifosfolipidic, deoarece ά- fetoproteina are rol imunomodulator, de protecţie împotriva reacţiilor Ag-Ac, orientat în cazul nostru către fosfolipidele membranare şi urmate de scindarea lor , respectiv-alterarînd membranele neuronale şi lizînd celulelor nervoase. Determinarea unor valori înalte a fetoproteinei la nou-născuţi vorbeşte depre prezenţa clelulelor embrionale şi postnatal, care de asemenea este un indice a imaturaţiei, inclusiv şi a SN.

După cum s-a mai menţionat AAF sunt nespecifici pentru vreun ţesut sau organ şi pot să afecteze majoritatea sistemelor [3, 24].Fiind sintetizate la nivel de placentă AAF trec în sînge şi circulă prin tot organismul, afectînd fosfolipidele la orice nivel. Astfel cele mai afectate sunt trombocitele şi celulele endoteliale. Dar, SN este organul cel mai bogat în fosfolipide. Neuronul (reieşind din paricularităţile lui de structură-dublu starat( tip sandwich) fosfolipidic în memebrană) are în componenţa sa biochimică 70% fosfolipide. Mielina fiind mai puţin hidrofilă ca neuronul conţine pînă la 85% de fosfolipide. Astfel, prin asemănare antigenică, SN devine ţintă pentru AAF sintetizaţi în placentă. Impactul imunologic declanşat la nivel de SN, duce, ca urmare la perturbări ale proceselor de sinteză şi maturare a structurilor nervoase.

Concluzii În rezultatul studiilor de laborator realizate pe baza proiectului am stabilit următoarele

concluzii: 1. Tendinţă de creştere a AAF( anticorpilor antifosfolipidici), inclusiv şi a Ac împotriva

fracţiilor fosfolipidelor prezente în membranele neuronale şi mielină (licitină, sfingomielină), vorbeşte despre o blocare a proceselor de sinteza a fosfolipidelor, care au o importanţă directă asupra maturităţii SN, deoarece fosfolipidele reprezintă materialul plastic pentru „construcţia” ţesutului nervos;

2.Concentraţia crescută a fosfolipidelor generale atît în serul de la mame cu probleme de sănătate, cît şi la nou-născuţii proveniţi de la aşa mame ne vorbeşte despre un proces de distrucţii şi de blocare a sintezei fosfolipidelor la nivel de membrane celulare, inclusiv şi a sistemului nervos.

3. Creşterea vădită a concentraţiei α-fetoproteinei la gestantele cu probleme de sănătate şi la nou- născuţii proveniţi de la ele, dar care nu prezentau anomalii prin defecte ale tubului neural, presupune o retenţie în dezvoltarea intrauterină, inclusiv şi a SN .

4. Markerii clinici, biochimici şi imunologici de imaturaţie a SN la făt ne sugerează ideia de a căuta noi procese de accelerare a maturaţiei SN prin stimularea sintezei fosfolipidelor neuronale şi protecţia lor de mai departe.

5. În cazul diagnosticării conflictului imunologic la gestantele cu iminenţă de avort, caracterizat prin majorarea nivelului de AAF, creşterea compensatorie a fosfolipidelor generale vorbeşte indirect despre imaturaţia sistemului nervos al nou-născutului provenit de la aşa mame.Aceasta explică incidenţa înaltă a patologiei neurologice la nou-născuţii proveniţi da la aceste gestante.

Bibliografie1. Angles-Cano E, Guillin MC - Antiphospholipid antibodies and the coagulation cascade

Clin North Am, 2001; 27(3): 573-586.2. Arnout J, Carreras L - The antiphospholipid syndrome. In: Verstracte M, et al, editors.

Cardiovascular thrombosis, thrombocardiology and thromboneurology, 2nd ed. Philadelphia-New York: Lippincott-Raven, 1998. P. 739-778..

347

3. Asherson RA - Antiphospholipid antibodies, malignancies and paraproteinemias. J Autoimmun, special issue, 2000; 15(2): 117-122.

4. Backos M., Rai R., Regan L. Antiphospholipid antibodies and infertility. Hum. Fertil. 2002; 5:35-6.

5. Bank M, George J si colab. - Oral tolerance to low dose beta 2-glycoprotein I: immunomodulation of experimental aPL syndrome. J. Immunol, 1998; 161: 5303-12.

6. Brey RL - Differential diagnosis of central nervous system manifestations of the antiphospholipid antibody syndrome. J Autoimmun, 2000; 15(2) 133-138

7. Ceeiello A, Bortolotti N si colab. - Total plasma antioxidant capacity predicts thrombosis-prone status in NIDDM patients. Diabetes Care, 1997; 20: 1589.

8. Di Simone N., Castellani R., Caliandro D., Caruso A. Antiphospholid antibodies regulate the expression of tophoblast cell adhesion molecules. Fertil Steril 2002; 77:805-11.

9. Farquharson R.G., Quenby S., Greaves M. Antiphospholipid syndrome in pregnancy: a randomized, controlled trial of treatment. Obstet Gynecol 2002; 100:408-13.

10. Galli M, Ruggeri L, Barui T - Differential effects of anti-beta2 glycoprotein I and antiprothrombin antibodies on the anticoagulant activity of activated protein C. Blood, 1998; 91(6):1999-2004.

11. Gharavi AE, Pierangeli SS, Harris N - New developments in viral peptides and aPL induction. J Autoimmunity, Special issue. 2000; 15(2): 227-230

12. Gonzales C, Leston A, Garcia-Berrocal B si colab. - Antiphosphatidylserine antibodies in patients with autoimmune diseases and HIV-infected patients: effects of Tween 20 and relationship with antibodies to beta2-Glycoprotein I. J clin Lab Anal, 1999 ; 13: 59-64.

13. Harkko S, Miller E si colab. - The epitopes for some aPL are adducts of oxidized phospholipid and b2-glycoprotein I (and other proteins). Proc Natl Acad Sci, USA 1997; 94: 10356.

14. Iliciuc I., Neuropediatrie, Manual, Centrul Editorial -Poligrafic Medicina al USMF”N.Testemiţanu”,Chişinău, 2007, p.16-18;

15. Iuliano L, Pratico D si colab. - Enhanced lipid peroxidation in patients positive for aPL. Blood, 1997; 90: 3931.

16. J. Autoimmunity Special Issue: papers and abstracts from the 9th international symposium on antiphospholipid antibodies. 2000; 15(2): A5 A95 (OC9, PD18, P34, P36, P71, P72, P73, P74, P76).

17. Komberg A, Renaudineau Y si colab. - Anti-beta2-glycoprotein I antibodies and anti-endothelial cell antibodies induce tissue factor in endothelial cells. IMAJ, 2000; 2: 27-31

18. Marai I., Carp H., Shai S. et al. Autoantibody panel screening in recurrent miscarriages. Am. J. Reprod. Immunol. 2004,51(3);235-40.

19. Matsubayashi H., Hosaka T., Sugiyama Y., Suzuki T., Arai T., Kondo A. et al. Increased natural killer-cell activity is associated with infertile women. Am J Reprod Immunol 2001; 46:318-22.

20. Makhseed M., Raghupathy R., Azizieh F., Omu A., Al Shamali E., Ashkanani L. Th1 and Th2 cytokine profiles in recurrent aborters with successful pregnancy and with subsequent abortions. Hum Reprod 2001; 16:2219-26.

21. Mcintyre JA, Wagenknecht DR - Anti-phosphatidylethanolamine (aPE) antibodies J Autoimmun, 2000; 15(2) 185-193.

22. Ntrivalas E.I., Kwak-Kim J.Y., Gilman-Sachs A., Chung-Bang H., Ng S.C., Beaman K.D. et al. Status of peripheral blood natural killer cells in women with recurrent spontaneous abortions and infertility of unknown aetiology. Hum Reprod 2001; 16:855-61.

23. Olivares E.G., Munoz R., Tyerizo G. et al. Decidual lymphocytes of human spontaneous abortions induce apoptosis but not necrosis in SEG-3 extravillous trphoblast cells. Biol. Reprod. 2002; 67(4):1.211-7.

348

24. Ordi-Ros J, Villarreal J si colab. - Anticardiolipin antibodies in patients with chronic hepatitis C virus infection: characterization in relation to antiphospholipid syndrome. Clin Diag Lab Immunol, 2000; 7(2): 241-244.

25. Popescu Valeriu. Neurologie pediatrică. Bucureşti, 2001, vol. I-II, 20-226. Sebire N.J., Fox H., Backos M., Rai R., Paterson C., Regan L. Defective endovascular

trophoblast invasion inprimary antiphospholipid antibody syndrome- associated early pregnancy failure. Hum Reprod 2002;17:1.067-71

27. Tincani A, Balestrieri G si colab. - Overview on anticardiolipin ELISA standardization. J Autoimmun, 2000; 15(2): 195-197.

28. Uthman I, Tabbarah Z, Gharavi AE - Hughes Syndrome associated with cytomegalovirus infection. Lupus, 1999; 8: 775-777.

29. Wiechens B, Schroder JO si colab. - Primary antiphospholipid antibody syndrome and retinal occlusive vasculopathy. Am J Ophthalmol, 1997; 123: 848-850.

UNII MARCHERI IMUNOLOGICI ÎN EPILEPSIILE COPIILOR PRIMULUI AN DE VIAŢĂ

Cornelia Calcîi Cursul de Neurologie Pediatrică USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary Some immunological markers in epilepsy of the first year children׳s life

In this work, we studied 108 children with well-defined epilepsy but without any clinical evidence of immunological disorder or acute infection in order to evaluate the prevalence of a large set of autoantibodies and their association with various factors including etiology, type and severity of epilepsy.

Rezumat În această lucrare am studiat 108 copii cu diagnosticul de epilepsie, fără o evidenţă clinică

a unor afecţiuni imunologice sau a unor infecţii acute, pentru evaluarea unor marcheri şi asocierea acestora cu diverşi factori aşa ca etiologia, tipul şi severitatea epilepsiei.

Actualitatea temei Concepţia că sistemul imun joacă un rol important în procesele de epileptogeneză ale mai

multor forme de epilepsii a fost propusă încă cu 20 de ani în urmă. De atunci numeroase studii au raportat existenţa unei largi varietăţi de alterări imunologice la pacienţii epileptici, precum şi răspunsul favorabil al unor sindroame epileptice la tratamentul imunomodulator, precum şi asocierea epilepsiei cu alte maladii mediate imun. Deaceea o direcţie prioritară pentru multe studii ar fi evaluarea dereglărilor imunologice în diverse sindroame epileptice, iar progresele actuale în tehnicile moleculare imunologice pot contribui la elucidarea acestei probleme. Evidenţa aberaţiilor sistemului imun la pacienţii cu epilepsie a fost studiată de mulţi autori, care au evaluat prezenţa anticorpilor antifosfolipidici la 19-26 % pacienţi cu epilepsie- maturi (Seager) , iar după alte studii la 13% copii cu epilepsie parţială (Angelini). Deasemenea a fost raportată o deficienţă a imunoglobulinei A la 25% pacienţi cu epilepsie (Fontana). La populaţia de copii, mecanismele imune, care joacă un rol important în patogenia epilepsiei, au fost dovedite prin administrarea de preparate hormonale şi imunoglobuline în cazurile de epilepsii rezistente, precum şi de encefalopatii epileptice.

Importanţa schimbărilor imunologice la pacienţii cu epilepsie rămîne totuşi obscură. Oricum prevalenţa epilepsiei în afecţiunile imunologice specifice (ex.celiachie,lupusul eritematos de sistem) sugerează ideea că mecanismele imunologice joacă un rol esenţial în

349

patogenia epilepsiei. Alte date vin din studierea encefalitei Rasmussen (Fontana), un sindrom specific copiilor cu vîrstele 1-10 ani, care are ca manifestare clinică convulsiile unilaterale simple sau complexe parţiale, care evoluiază ulterior spre epilepsie parţială continuă cu hemipareză. Este, de asemenea, asociată cu alterarea mentală severă.

.....Multiple studii au raportat schimbări în una sau mai multe clase de Ig la pacienţii epileptici, dar datele multiplelor studii sunt inconstante şi deseori conflictuale ( Tabelul 1). Acest lucru este datorat, probabil, heterogenităţii populaţiei de pacienţi, dependentă de sindromul epileptic, vîrsta şi debutul convulsiilor, tratamentul cu diverse antiepileptice. Unii autori explică cauzele ce duc la scăderea nivelului de Ig A anume prin eterogenitatea crizelor.

Tabelul 1Studiile efectuate anterior pentru evaluarea Ig G,M,A la pacienţii cu epilepsie

Autorii Caracteristica populaţiei de pacienţi

Rezultate

Seager Epilepsie (n=32) Deficienţă de Ig A la 5 pacienţiFontana Epilepsie idiopatică (n=364) Asociere cu o reducere

semnificativă a Ig A în serDuse Epilepsie (n=12) Reducerea Ig A la tratamentul cu

hidantoineEeg-Oloffson Epilepsie focală (n=24) Deficienţă de Ig G la 6 pacienţiHaraldsson Epilepsie (n=26) Nivel crescut de Ig G şi Ig M

Van Engelen Reviu a 24 studii cu administrare de Ig i/v în epilepsie

Deficienţă de Ig G la 25% pacienţi

Callenbach Epilepsie (n=282) Creşterea nivelului de IgA, IgG comparativ cu grupa de control iniţial, dar după 3 luni de tratament descreşterea nivelului de IgA şi creştere a IgG

O prevalenţă mărită a Ac anitfosfolipidici (anti PhL) şi antinucleari (ANA) a fost raportată atît în grupurile de studiu ale persoanelor mature, cît şi a celor pediatrice, din care a fost exclus sindromul antifosfolipidic sau lupusul eritematos de sistem. După datele lui Verrot (2007) prezenţa IgG de clasa cardiolipinei (aCL) a fost întîlnită la 20% din numărul de 163 pacienţi cu epilepsie. În studiile lui Peltola (2000) s-a observat o creştere a anticorpilor antifosfolipidici (clasa aCL) în 23% în epilepsiile focale la un număr de 90 pacienţi. Angelini raportează 3 cazuri de aCL pozitivi la o serie de 23 copii cu crize parţiale (Angelini 1998). Eriksson a raportat o prezenţă de aCL la 44% din copii cu crize polimorfe, de etiologie simtomatică, debut precoce şi control al crizelor slab (Erikson 2001).

Obiectivele lucrării Evaluarea Ac anti PhL, Ig G, M, A la 108 copii cu diagnosticul de epilepsie, fără o

evidenţă clinică a unor afecţiuni imunologice sau a unor infecţii acute şi asocierea acestora cu diverşi factori aşa ca etiologia, tipul şi severitatea epilepsiei.

Material şi metode Studiul dat a fost efectuat la baza clinică ICŞPÎDOSM şi C din or. Chişinău, în secţiile de

neuropsihiatrie a nou-născuţilor şi epileptologie, pe parcursul anilor 2008-2009. În studiu au fost incluşi 108 copii (vîrsta 0-2ani), cu diagnosticul cert de epilepsie, stabilit atît pe baza datelor clinice, anamnesticului, precum şi pe baza investigaţiilor efectuate: EEG, alte tehnici neuroimagistice. Criteriile de includere ale pacienţilor au fost: (1) epilepsia de orice tip sau etiologie, (2) lipsa semnelor caracteristice unei afecţiuni sistemice, maladiilor ţesutului conjunctiv, unor afecţiuni reumatice, unor infecţii acute. Părinţii au fost informaţi privind scopul

350

studiului şi şi-au dat acordul informat. Grupul de control au constituit 60 de copii sănătoşi de aceiaşi vîrstă.

A fost elaborat un chestionar structurat pentru recoltarea datelor demografice, tipului şi duratei epilepsiei , frecvenţa crizelor, anamneza perinatală, lungimea perioadei intercritice. Tipul epilepsiei a fost stabilit pe baza criteriilor ILAE (1989) (Ligii Internaţionale de Combatere a Epilepsiei).

De la aceşti copii a fost recoltat 2,5 ml de sînge venos, care a fost centrifugat şi congelat la temperatura de -70©. Ulterior serul a fost transportat în laboratorul imunologic al firmei „DAC-spectromed”, unde utilizîndu-se chiturile pentru determinarea screening a Ac antifosfolipidici , precum şi a Ig generale(G,M,A). Valorile normale ale Ig G au fost cuprinse între 5,4-16,5 mg-ml, ale Ig M- 0,5-2 mg-ml, ale Ig A- 0,8-4,0 mg-ml, ale anti PhL – mai puţin de 10 GPL-ml .

Rezultatele obţinute Grupul de studiu a fost alcătuit din 58 băieţi şi 50 fete cu vîrsta cuprinsă între 0-18 luni.

Grupul de control a fost alcătuit din 60 de copii (36 băieţi şi 24 fete) cu vîrsta medie de 1 an (1-24 luni). Vîrsta medie de debut al convulsiilor a fost de 6 luni (0-12 luni). În grupul de studiu numărul de copii cu o valoare anormală a cel puţin un marcher imunologic a fost de 56 (51,8%) , iar 32 (29,6%) au avut mai mulţi marcheri cu valori anormale. În grupul de control 15 copii (25%) au avut cîte o valoare anormală a unui marcher.

Grupul de studiu s-a prezentat cu un număr mare de subiecţi cărora li s-au depistat anticorpii antifosfolipidici -17 copii (15,7%), comparativ cu grupul de control 3 copii (5%)(P=0,011).

Nu s-a observat vre-o corelaţie anumită privind vîrsta, sexul, debutul epilepsiei,frecvenţa şi durata convulsiilor şi nivelul de anticorpi antifosfolipidici depistaţi.

Nivelul scăzut de Ig A a fost depistat la 34 copii (31,4 %), creşterea Ig G- la 19 copii (17,5%), creşterea nivelului Ig M a fost depistat în 6 cazuri, ce constituie 5,5%. În grupul de control aceşti marcheri au fost depistaţi: Ig A în 2 (3,3%) cazuri, Ig M- 3 cazuri (5%) cazuri, Ig G- în 9 cazuri (15%).

A fost remarcată o prevalenţă înaltă a anticorpilor antifosfolipidici (80%) la un subgrup de 5 copii, care prezentau din punct de vedere clinic crize multiple, rezistente la tratament, atît cu caracter localizat, cît şi generalizate. Debutul convulsiilor la acest subgrup de copii a fost în mediu la 6 luni, cu o durată pînă la momentul studiului de 1 an şi jumate. La examinări adăugătoare nu s-a remarcat vre-o afecţiune vasculară, precum şi niciunul din copii n-a utilizat preparate antiepileptice care se pot asocia cu dereglări imunologice.

Tabelul 2Date clinice şi titrul de anticorpi antifosfolipidici la 5 copii cu accese polimorfe

Caz Vîrsta (luni)

Sexul Tipul acceselor, frecvenţa

EEG Titrul de anticorpi

antifosfolipidici1 4 masc Polimorfe, mai

mult de 5 ori-ziDereglări iritative multifocale

24,786 GPL-ml

2 8 fem Polimorfe, mai mult de 1dată-lună

Normal 18, 429 GPL-ml

3 6 fem Polimorfe, mai puţin de 1 dată-lună

Vîrfuri şi unde continuie pe parcursul somnului

20,562 GPL-ml

4 7 masc Polimorfe, mai mult de 1 dată-zi

Descărcări focale în regiunea centrală pe dreapta

17, 324 GPL-ml

5 5 masc Polimorfe, mai mult de 2 ori-săptămînă

Dereglări iritative multifocale

14,948 GPL-ml

351

În tot grupul de studiu schimbări la TC cerebrală sau RMN cerebrală s-au remarcat la 35 % din cei studiaţi. Dintre acestea se menţionează : chisturi periventriculare datorate asfixiei sau ischemiei cerebrale, dilatări ale spaţiului subarahnoidian, atrofii corticale, neoplasm(2 cazuri), asimetrie hipocampală.

Medicamentul cel mai utilizat a fost carbamazepina (45-63% pacienţi), iar în cazurile generalizate s-au utilizat valproatele (54-80%).

Discuţii Frecvenţa înaltă a crizelor şi durata lungă a epilepsiei la copii pot duce la schimbări în

sistemul imun, ca de exemplu prezenţa de Ac antifosfolipidici. Din rezultatele obţinute, observăm prevalenţa înaltă a Ac antifosfolipidici (15,7%), comparativ cu grupul de studiu, unde numai în 5% (p-0,011) s-au depistat aceste schimbări. Deasemenea unul din scopurile noastre a fost depistarea şi a altor schimbări imunologice (titrele de Ig A, M, G) la copii cu epilepsie în primul an de viaţă. În examinările efectuate am observat modificarea titrelor de Ig A, care s-a dovedit a fi scăzută la la 34 copii (31,4 %), comparative cu grupul de control, unde am avut 3,3%. Creşterea nivelului Ig G s-a remarcat la 19 copii (17,5%), spre deosebire de grupul de control, unde schimbări au parvenit în 9 cazuri (15%). Schimbări în titrul de Ig M sub formă de creştere s-a remarcat în 6 cazuri, ce constituie 5,5%( control-3 cazuri (5%)).

Ac antifosfolipidici au fost depistaţi în circa 80% cazuri la pacienţii cu epilepsii simtomatice generalizate şi la cei cu crize polimorfe. Titrele în acest grup de copii au fost mediu sau slab positive. Copiii cu convulsii polimorfe au un debut mai precoce al convulsiilor şi o durată mai lungă a epilepsiei. Deasemenea crizele acestora sunt de cele mai multe ori simtomatice şi sunt rezistente la tratament. Unele studii (Duse 2000) au arătat eficienţa tratamentului cu imunoglobuline la cei care manifestau rezistenţă la tratamentul cu antiepileptice. În studiul nostru nici un copil n-a urmat tratament cu imunoglobuline.

Oricum semnificaţia clinică a Ac antifosfolipidici în epilepsie încă mai rămîne deschisă. Există două mecanisme patogenetice care pot explica relaţia dintre prezenţa Ac antifosfolipidici şi semnele neurologice ce apar: evenimentele trombotico-ischemice din SNC (Herranz şi Greaves) şi afectare celulară mediată imun (Bouma). În studii experementale s-a dovedit că Ac antifosfolipidici pot afecta funcţia neuronală prin acţiunea directă a terminaţiunilor nervoase şi reducînd canalele de Cl mediate de receptorii GABA, reducînd astfel legăturile dintre celule. Deasemenea a fost postulat faptul că alături de Ac antifosfolipidici mai există şi anticorpi către endoteliul vascular, care produc apoptoză.

S-au mai remarcat modificări privind prevalenţa IgA la copiii cu epilepsie, comparative cu lotul de studiu. La aceştea s-a menţionat scăderea titrului în 31,4%, comparative cu lotul de control, unde schimbări s-au depistat doar în 3,3%. În ce priveşte Ig M şi Ig G, rezultatele au fost practic similare cu lotul de control. În literatură, foarte des scăderea titrului de Ig A se descria drept o consecinţă a medicaţiei antiepileptice utilizate, în special, datorîndu-se utilizării fenitoinei (Aarli 2003).În studiul nostrum pacienţii nu au utilizat fenitoină, deaceea scăderea titrului de Ig A, posibil, se datorează utilizării de alte antiepileptice (carbamazepina, acidul valproic), ori a efectului asupra sistemului imun a însăşi maladiei (singure accesele pot duce la formarea de cytokine, care, la rîndul lor, au un effect imunomodulator).

Concluzii Prevalenţa înaltă a anticorpilor antifosfolipidici la copiii cu epilepsie, mai ales în subgrupul

celor cu debut precoce, frecvenţa înaltă a crizelor, rezistenţa la tratament, polimorfismul acestora arată că dereglările imunologice sunt asociate cu epilepsia. Această legătură mai este dovedită şi prin faptul ca administrarea de tratament imunomodulator poate reduce crizele, făcîndu-le chiar să dispară. Concentraţia scăzută în ser a Ig A este specifică pentru copiii care suferă de epilepsie, pe cînd cea de Ig M sau Ig G nu este specifică pentru pacienţii cu accese, fiind practic similară cu cea din lotul de control. Concentraţia scăzută a Ig A se poate datora atît medicaţiei antiepileptice, cît şi efectului propriu-zis a maladiei ( epilepsiei) asupra sistemului imun.

352

Bibliografie1 Aarli JA. Immunological aspects of epilepsy. Brain Dev 1993;15:41–50.2. Angelini, L., Granata, T., Zibordi, F., Binelli, S., Zorzi, G.,Besana, C., 1998. Partial

seizures associated with antiphospholipid antibodies in childhood. Neuropediatrics 29, 249–253.3. Bouma, P.A.D., 1992. Determining the prognosis of childhood epilepsies by establishing

immune abnormalities. Clin.Neurol. Neurosurg. (Suppl.) 94, S54–S564. Duse, M., Notarangelo, L.D., Tiberti, S., Menegati, E.,Plebani, A., Ugazio, A.G., 1996.

Intravenous immune globulin in the treatment of intractable childhood epilepsy. Clin. Exp. Immunol. 104 (Suppl. 1), 71–76.

5 Eriksson K, Peltola J, KeraЁnen T, HaapalaAM,Koivikko M. High prevalence of antiphospholipid antibodies in children with epilepsy: a controlled study of 50 cases. Epilepsy Res 2000;46:129–37.

6 Eeg-Olofsson O, Osterland CK, Guttmann RD, et al. Immunological studies in focal epilepsy. Acta Neurol Scand 1988;78:358–68.

7. Greaves, M., 1999. Antiphospholipid antibodies and thrombosis. Lancet 353, 1348–1353.

8. Herranz, M.T., Riviar, G., Khamashta, M.A., Blaser, K.U., Hughes, G.R., 1994. Association between antiphospholipid antibodies and epilepsy in patients with systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 37 (4), 568–571.

9. Ilciuc I.”Curs de Neuropediatrie”, Chişinău 200610. Ilciuc I, A.Bîrcă, Sv.Hadjiu, „Epilepsia şi sindroamele epileptice la copii”, Chişinău

200011. Ilciuc I., V.Diaconu, C.Calcîi, „Epilepsia copilului mic ’’ Chişinău 200812 Peltola JT, Haapala AM, IsojaЁrvi JI, et al. Antiphospholipid and antinuclear antibodies

in patients with epilepsy or new-onset seizure disorders. Am J Med 2000;109:712–7.13 Verrot D, San-Marco M, Dravet C, et al. Prevalence and significance of antinuclear and

anticardiolipin antibodies in patients with epilepsy. Am J Med 1997;103:33–7.

ROLUL FACTORULUI NEUROTROFIC (BDNF) ÎN LEZIUNILE HIPOXICO-ISCHEMICE PERINATALE

Svetlana Hadjiu Curs Neuropediatrie USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary Role of Neurotrophic Factor (BDNF) in Perinatal Hypoxic-Ischemic Injury

In this study we appreciated the brain-derived neurotrophic factor (BDNF) in the serum of children with diverse grade of perinatal hypoxic-ischemic injuries (PHIE) in acute and retrieval periods. A higher level of BDNF is associated with a better protection of brain against destruction, maintains the neuronal survival and differentiation. The low BDNF level in serum of newborns with PHIE constitutes an objective criterion in prognostic of neuropsychical and motor disabilities. In severe PHIE the processes of neurogenesis are decompensated and the cortical neurons are not protected against destruction. In this case, the low BDNF level is not sufficient to maintain efficiently the processes of neurotrophicity and neuroregeneration. Administration of neurotrophic factor excess protects sensible cerebral tissues against hypoxic-ischemic injuries.

Rezumat În studiu am apreciat nivelul factorului neurotrofic derivat din creier (BDNF) în ser la

copiii cu leziuni hipoxico-ischemice perinatale (EHIP) de diferit grad în perioada acută şi de recuperare. Nivelul înalt de BDNF protejează creierul de distrucţie, susţine supraveţuirea şi diferenţierea neuronilor. Nivelul scăzut de BDNF din serul nou-născutului cu EHIP constituie un

353

criteriu obiectiv de prognostic al dezabilităţilor neuropsihice şi motorii. În EHIP de grad sever procesele de neurogeneză se decompensează şi neuronii corticali nu sunt protejaţi de distrucţie. Nivelul scăzut de factor neurotrofic, în acest caz, nu este suficient pentru a menţine la nivel procesele de neurotroficitate şi neuroregenerare. Administrarea unui exces de factori neurotrofici protejează ţesuturile cerebrale sensibile contra leziunilor hipoxico-ischemice.

Actualitatea temei În structura invalidizării copiilor din RM, patologia neuro-psihică (nrps) ocupă valorile de

vârf. Encefalopatia hipoxico-ischemică perinatală (EHIP) constituie cea mai importantă cauză de invaliditate şi mortalitate infantilă prin consecinţele sale asupra sistemului nervos central (SNC) [4, 6, 13, 23]. Se estimează că 2 - 4% din nou-născuţii (n.n) la termen prezintă hipoxie în cursul naşterii sau cu puţin timp înainte de naştere [23].

După mulţi ani de cercetări experimentale pe animale cu o serie de agenţi farmacologici (inhibitori de sinteze de radicali liberi şi măturători de radicali laberi, antagonişti ai aminoacizilor excitatori tip glutamat, blocanţi ai canalelor de calciu, inhibitori al sintezei oxidului nitric), glucocorticoizi, fenobarbital, s-a constat ineficienţa acestora în prevenirea şi tratamentul leziunilor cerebrale secundare EHIP. Astfel, cea mai importantă problemă a neonatologiei şi neuropediatriei contemporane, rămâne nerezolvată [8, 21, 23, 26].

În prezent, multiple cercetări confirmă rolul factorilor neurotrofici în dezvoltarea leziunilor hipoxico-ischemice ale creierului [3, 21, 26]. Însă, până în prezent, nu s-au efectuat studii clinice estimative privind dereglările neurotroficităţii corelate cu EHIP.

Studiile experimentale asupra factorilor neurotrofici se află în avangarda cercetărilor ştiinţifice fundamentale din domeniul neurobiologiei. Rezultatele experimentale pe animale şi culturi de celule au demonstrat că aceşti factori au efecte miraculoase, cu perspective de aplicare terapeutică, în viitorul apropiat [21].

Acest studiu va prezenta o importantă valoare ştiinţifică prin actualitatea direcţiei abordate, cât şi perspective terapeutice şi profilactice, pentru patologia neurologică la copil. Medicii practicieni vor pune în aplicare rezultatele obţinute, vizualizând mai clar mecanismele lezionale ale EHIP.

Obiectivele lucrării Determinarea nivelului BDNF (factor neurotrofic derivat din creier) din ser la copiii cu

leziuni hipoxico-ischemice perinatale de diferit grad în perioada acută şi de recuperare. Studiul va confirma rolul neuroprotector, neurotrofic, neuroregenerator, neurometabolic, cât şi perspectivele profilactice şi terapeutice ale BDNF.

Material şi metode Au fost investigaţi 182 copii, cu vârsta între 7 zile şi 12 luni (lot de studiu - lt.st.), care au

suportat leziuni hipoxico-ischemice perinatale (EHIP) ale SNC de diferit grad (gr.). Repartizarea în subloturi (sbl.), în relaţie cu vârsta şi diagnosticul clinic: 7 zile – 1 lună (nr. 46) copii cu EHIP perioada acută (EHIP gr. I / sbl.I - nr. 16, EHIP gr. II / sbl.II - nr. 15, EHIP gr.III / sbl.III - nr. 15); 1 – 3 luni (nr. 46) cu dereglări de tonus muscular (DTM) şi nrps (gr. I / sbl.I - nr. 16, gr. II / sbl.II - nr. 15, gr. III / sbl.III - nr. 15); 3 – 6 luni (nr. 45) cu DTM şi nrps (gr. I / sbl.I - nr. 15, gr. II / sbl.II - nr. 15, gr. III / sbl.III - nr. 15); 6 – 12 luni (nr. 45) cu DTM şi nrps (gr. I / sbl.I - nr. 15, gr. II / sbl.II - nr. 15, gr. III / sbl.III - nr. 15). Copiii între 1 - 12 luni (perioada de recuperare) prezentau DTM şi nrps, consecinţă a EHIP. 60 copii sănătoşi constituiau lotul martor (lt.mt.).

Din studiu au fost excluşi copiii cu infecţii intrauterine, encefalopatiile metabolice şi toxice, malformaţiile congenitale ale creierului.

În conformitate cu scopul şi sarcinile propuse, la copiii din ambele loturi au fost efectuate examenele clinice, funcţionale şi de laborator. S-a evaluat statusul neurologic la copiii între 7 zile şi 12 luni cu periodicitatea de 3 luni. A fost colectată anamneza pentru stabilirea dinamicii achiziţiilor nrps şi motorii (mt.). Au fost apreciate domeniile: cognitiv, limbajul expresiv,

354

receptiv, motricitatea fină, motricitatea grosieră etc. A fost elaborată o Scală de evaluare a gradului de dezvoltare nrps şi mt. relaţional cu vârsta – teste, apreciate cu 1, 2, 3 şi 4 baluri. Achiziţionarea performanţelor corespunzătoare vârstei – 4 baluri (bal.); deficitul performanţelor de gr. I – 3 bal., gr. II – 2 bal., gr. III – 1 bal. Evaluarea avea ca scop evidenţierea semnelor neurologice de alertă, nivelului de maturaţie al SNC şi riscului de dezvoltare al sechelelor neurologice la copiii care au suportat EHIP.

S-a efectuat NSG transfontanelară, EEG şi TC creierlui în dinamica primului an de viaţă. A fost studiată plasma şi nivelele BDNF din ser la copiii din ambele loturi. Examenul de

laborator s-a efectuat la analizatorul imunologic STAT FAX-303 prin metoda de analiză imunoenzimatică (ELIZA).

Prelucrarea statistică a rezultatelor obţinute s-a efectuat la computerul personal IBM PC cu utilizarea programului STATISTICA 6.0. S-a apreciat nivelul deosebirilor semnificative dintre mărimile medii (р) conform criteriului t Stiudent.

Rezultate obţinute Documentarea antecedentelor s-a efectuat pentru o încadrare diagnostică corectă. 87% din

lt.st. au provenit din sarcini cu anamneză obstetricală nefavorabilă, 28% au suferit intranatal. Cele mai frecvente afecţiuni ale mamei din cursul sarcinii au fost: toxemia gravidică (59%), anemia (62%), hipertensiunea arterială (38%). S-a constatat, că cea mai frecventă patologie a travaliului şi expulziei, cum ar fi: insuficienţa forţelor de contracţie, procidenţa de cordon, extracţia dificilă, sau întâlnit în 37% din cazuri. În lt.mt. frecvenţa precedentelor peri- şi intrapartum s-au întâlnit doar în 2% (р<0,01).

De asemenea, patologia fetală poate fi un factor provocator de suferinţă lezională hipoxico-ischemică. La copiii din lt.st. s-a întâlnit cu frecvenţă medie: naştere prematură (23%), maladii congenitale de cord (4%), anemii hemolitice (8%), hiperbilirubinemie (12%). Scorul Apgar scăzut, a permis aprecierea stării n.n şi suspectarea unei suferinţe fetale în lt.st. (67%) comparativ cu lt.ct. (4%). Simptome neurologice la copiii din lt.st. s-au menţinut pe parcursul primelor 2-4 săptămâni de viaţă (vezi tab. 1):

Tabelul 1Simptomele EHIP în perioada acută la copiii din lt.st.

Simptomele EHIP (lt.st. – 46 copii)

sbl. I, nr.16 % sbl. II, nr.15 % sbl. III, nr.15 %Hiperexitabilitate neuroreflevtoră + 98 - - - -Reflexe tranzitorii prezente 96 deprimate 97 inhibate 100ROT exagerate 96 deprimate 94 inhibate 100Hipotonie uşoară 87 exprimată 100 difuză 100Hiperactivitate simpatică + 89 - - - -Letargie/stupoare - - + 73/37 + 31Convulsii - - + 34 + 58Comă - - - - + 69Tulbutări neurovegetative - - Mediu exprimate 43 exprimate 100Semne de afectare ale trunchiului cerebral

- - uşor şi mediu exprimate

45 exprimate 92

Durata manifestărilor clinice Sub 2-4 ore 86 Sub 1 săptămână 79 peste1săptămână 96

Manifestările clinice la copiii cu EHIP se ameliorau către vârsta de 2 săptămâni-1 lună, dependent de gravitatea lezională a hipoxico-ischemiei cerebrale. Funcţiile cerebrale rămâneau sever afectate în formele grave ale EHIP. Copiii din sbl.II şi III prezentau sindroame neurologice grave în perioada de recuperare. Pentru monitorizarea dezvoltării nrps şi mt. au fost evaluate reflexele (rf) de dezvoltare morfofuncţională a SNC: rf de extensie al membrelor superioare, rf călcâiului, rf de susţinere vertical, rf extensor suprapubian, rf de extensie încrucişat, rf Galant, rf Moro, rf tonic cervical, rf de prehensiune a mâinii, rf grasping plantar. Rf de dezvoltare au o semnificaţie clinică majoră în aprecierea nivelului de maturaţie al SNC, în multe cazuri prezentând valoarea localizatoare a leziunii. Rf pozitiv la vârsta corespunzătoare se nota cu 4 bal., rf prezent la termenul la care ar trebui să dispară – 3 bal., prezent timp de 3 luni după termenul la care ar trebiu să dispară – 2 bal., prezent peste 6 luni – 1 bal. Răspunsul patologic a

355

trei rf primitive prezenta o semnificaţie de mare valoare, pentru prognosticul unui deficit nrps şi mt. important. Au fost evaluate achiziţiile mt.: menţinerea capului, rotirea de pe burtă pe spate, rotirea de pe spate pe burtă, şezutul cu suport, şezutul fără suport, târâtul în toate sensurile, mersul. Dezvoltarea performanţelor mt. conform vârstei se nota cu 4 bal., întârzierea dezvoltării mt. cu 2 luni – 3 bal., cu 4 luni - 2 bal., cu 6 luni şi mai mult – 1 bal. Neachiziţionarea performanţelor mt. la vârsta fiziologică, sugera idea despre o suferinţă neurologică severă, respectiv, despre reţinerea procesului de maturaţie al SNC. Copiii care au suportat EHIP gr.II prezentau în 4% din cazuri şi gr.III – în 38% : DTM, anomalii ale reflexelor de dezvoltare, neachiziţionarea performanţelor nrps şi mt la vârsta fiziologică. S-a constatat, că indicii privind dezvoltarea nrps şi mt. în sbl.I la sfârşitul perioadei de recuperare erau scăzuţi nesemnificativ comparativ cu lt.mt. (р<0,01). Indicii cei mai scăzuţi se apreciau în sbl. EHIP-II (p<0,05) şi –III (p<0,1), comparativ cu lt.mt.

Studiile contemporane confirmă rolul neuroprotector al factorilor neurotrofici asupra celulelor SNC şi periferic. În studiul prezent am apreciat nivelele BDNF în ser la copii cu diverse grade de afectare ale creierului în EHIP. Rezultatele primite sunt expuse în Tabelul 2.

A fost apreciat nivelul BDNF în lt.st. şi lt.mt. S-a stabilit o variaţie statistic semnificativă a BDNF în lt.mt.: 1001,8 pg/ml (la n.n) şi 1011,9 pg/ml (între 6-12 luni), valoarea minimă – 989 pg/ml (la n.n), iar cea maximă – 1021,7 pg/ml (între 6-12 luni). Pragul de semnificaţie în acest

stabile şi au crescut nesemnificativ, cu 0,99%. Astfel, s-a confirmat, că în perioada de creştere a copilului sănătos, BDNF este neurotrofina responsabilă de o dezvoltare normală a sistemului nervos (vezi tab. 2).

S-a stabilit, că în sbl.I, nivelul mediu al BDNF era mai jos comparativ cu lt.mt. şi varia între 945,6 pg/ml (la n.n) şi 973,4 pg/ml (între 6-12 luni), nivelul minim constituind 919,2 pg/ml (n.n), iar cel maxim 991,2 pg/ml (6-12 luni). Pragul de semnificaţie la acest sbl. de pacienţi constituie p<0,05, p<0,1. Nivelul BDNF în sbl.I (6-12 luni) a crescut cu 2,7% către vârsta de 1 an comparativ cu sbl.I (n.n) şi era cu 38,5 pg/ml (3,8%) mai scăzit comparativ cu lt.mt. Variaţia statistic semnificativă dintre nivelul minim şi maxim la vârsta de n.n constituia +26,4 pg/ml, iar la vârsta între 6-12 luni +18,7 pg/ml. Valorile BDNF la copiii din sbl.I s-a apropiat de indicii copiilor sănătoşi. Nivelul BDNF din serul sbl.I era mai mic în comparație cu cel din lt.mt. cu 3,8% (vezi tab. 2).

Nivelul de dezvoltare nrps şi mt. în sbl.I s-a apreciat conform Scalei: cu 3 (6% din cazuri) şi 4 (94%) bal. Abilităţile neuropsihomotorii au fost afectate uşor la 4% din copiii. Nivelul BDNF la copiii sub 12 luni a crescut apropiat de indicii copiilor din lt.mt. S-a constatat o ameliorare rapidă a traseelor EEG şi interpretărilor imagistice. La copiii cu nivele de BDNF scăzute nesemnificativ dereglările neurologice vor fi funcţionale. S-a stabilit o variaţie statistic semnificativă dintre nivelele medii ale BDNF (p<0,01) la copiii din sbl.I care au prezentat în dinamică dereglări neurologice şi lt.mt. Către vârsta de 1 an sechelele neurologice în sbl.I au fost minore. Sindromul neurologic la aceşti copii se va ameliora rapid după administrarea neuroprotectorilor la etape precoce.

Astfel, s-a confirmat, că factorul neurotrofic BDNF protejează neuronii corticali de distrucţie şi ameliorează neuroplasticitatea.

Tabelul 2Nivelul BDNF în ser la copiii cu EHIP de diferit grad, la diferite vârste, M+m

Vârsta copiluluiForma nozologică a bolii

Lot control, nr. 12

Lol studiu- sbl.I,nr. 14

Lol studiu –sbl.II, nr. 13

Lol studiu –sbl.III, nr. 14

Nivelul seric al BDNF, pg/ml7 zile – 1 lună 1001,8+12,8* 945,6+26,4*** 863,1+41,8*** 724,7+63,5***1 – 3 luni 1005,9+9,8* 972,5+17,2** 882,9+48,7*** 764,5+46,6***3 – 6 luni 1007,2+7,3* 972,5+18,4** 886,5+51,6*** 785,4+49,9***6 – 12 luni 1011,9+9,8* 973,4+18,7** 879,8+52,8*** 788,9+54,7***

Notă: * - p<0,01, ** - p<0,05, *** - p<0,1

356

S-a stabilit, că în sbl.II nivelul mediu al BDNF era mai jos comparativ cu lt.mt. şi varia între 863,1 pg/ml (la n.n) şi 879,8 pg/ml (între 6-12 luni), nivelul minim fiind 821,3 pg/ml (n.n), iar cel maxim – 932,6 pg/ml (6-12 luni). Pragul de semnificaţie al nivelelor de BDNF în sbl.II a constituit p<0,1. BDNF în sbl.II a crescut cu 1,89% către vârsta de 1 an comparativ cu sbl.II (n.n), fiind cu 132,1 pg/ml (13,05%) mai jos decât nivelul apreciat în lt.mt. Variaţia statistic semnificativă dintre nivelul minim şi maxim la vârsta de n.n în sbl.II a constituit +41,8 pg/ml, iar la 6-12 luni +52,8 pg/ml. BDNF avea valori maxime în 72,2% din copiii sbl.II către vârsta de 12 luni, în 24,8% - nivele medii şi 4% - nivele minime (vezi tab. 2). Astfel, la 24,8% din copii (sbl.II) apărea un risc crescut de reţinere în dezvoltarea nrps şi mt., în 4% acesta fiind important. La copiii din acest sbl. s-a apreciat o reţinere în dezvoltarea nrps şi mt. de grad mediu şi grav. Nivelul de dezvoltare nrps şi mt. în sbl.II s-a apreciat conform Scalei cu: 4 (54%), 3 (42%) şi 2 (4%) bal. Gradul de afectate al abilităţilor nrps şi mt. în sbl.II a fost : uşor (27%), mediu (15%) şi grav (4%). În urma analizei comparative s-a stabilit o variaţie statistic semnificativă dintre nivelele medii ale BDNF (p<0,05) la copiii din sbl. II care ulterior au prezentat dereglări neurologice şi lt.mt. Dereglările nrps şi mt. au fost minore la copiii din sbl.II cu nivele maxime de BDNF în ser. La fel, la aceşti copii, s-a constatat o rapidă rezoluţie a anomaliilor NSG şi EEG, cea ce se traduce printr-o evoluţie favorabilă a neurodezvoltării. Sindroame neurologice de grad mediu şi grav s-au dezvoltat la copiii cu nivele minime de BDNF, către vârsta de 1 an. În evoluţie anomaliile NSG şi EEG la aceşti copii persistau.

Astfel, s-a stabilit, că nivelul BDNF va fi cu o tendinţă de creştere mai mare către vârsta de 12 luni la copiii din sbl.I şi II comparativ cu lt.mt. Aceasta explică, că BDNF are rol de neuroprotecţie, prin accelerarea proceselor de mielinizare, reorganizare şi structurare a neuronilor ţesutului cerebral, în leziunile induse de hipoxi-ischemie. Deci, mecanismele de neuroregenerare sunt mai puternic dezvoltate la copiii cu probleme neurologice.

Nivelul mediu al BDNF era mult mai scăzut în sbl.III comparativ cu lt.mt., variaţiile constituiau între 724,7 pg/ml (la n.n) şi 788,9 pg/ml (între 6-12 luni); cu nivel minim 661,2 pg/ml (la n.n) şi maxim 743,6 pg/ml (între 6-12 luni). Pragul de semnificaţie în sbl.III constituia p<0,1 (vezi tab. 2). BDNF a crescut cu 8,1% către vârsta de 1 an în acest sbl. comparativ cu n.n, fiind cu 223 pg/ml (22,03%) mai scăzut decât nivelul apreciat în lt.mt. Variaţia statistic semnificativă dintre nivelul minim şi maxim la n.n din acest sbl. constituia +63,5 pg/ml, la vârsta de 6-12 luni – +54,7 pg/ml. Nivelul BDNF, către vârsta de 12 luni, prezenta valori maxime la 40% din copiii sbl.III. 60% din copiii acestui sbl. aveau un risc crescut de dezvoltare a retardului nrps şi mt. Dezabilităţile nrps şi mt. în sbl.III se diagnosticau în 78%, 48% dintre acestea fiind grave. Nivelul de dezvoltare nrps şi mt. în acest sbl. a fost apreciat conform Scalei cu: 3 (24%), 2 (52%) şi 1 (24%) bal. Majoritatea copiilor din sbl.III au prezentat sechele neurologice importante către vîrsta de 12 luni. Nivele foarte scăzute de BDNF au fost depistate la copiii cu retard mt. sever şi crize epileptice. La vârsta de n.n, BDNF (nivel mai jos de 790 pg∕ml) poate fi un marker important de dezvoltare al retardului nrps. şi mt. sever la copil. S-a stabilit o variaţie statistic semnificativă dintre nivelele medii de BDNF la copiii din sbl.III, cu sechele neurologice grave, şi lt.mt. (p<0,1). Dezabilităţile nrps şi mt. au fost severe la copiii de 1 an cu nivele minime de BDNF.

Anterior, s-a confirmat, că BDNF protejează ţesutul cerebral de distrucţie. În unul din studii se spune: „Una din premisele cu privire la mecanismul de neuroregenerare evocat de leziune constă în faptul că celulele lezate induc eliberarea factorilor neurotrofici pentru a stimula neurogeneza. Nucleotidele purinice extracelulare exercită acţiuni neurotrofice multiple în SNC fiind mediate prin activarea receptorilor purinergici şi mediază eliberarea fatorilor neurotrofici pentru încurajarea regenerării epiteliului olfactiv traumat” [20]. Dar, probabil, atunci când nivelele de BDNF sunt foarte scăzute, procesele neurotrofice se decompensează şi neuronii corticali nu mai sunt protejaţi. Nivelul scăzut de factor neurotrofic, în acest caz, nu este suficient pentru a menţine la nivel neurotroficitatea şi neuroregenerarea. Adaptabilitatea creierul este scăzută. În acest caz, probabil, BDNF se concentrează maximal în ariile corticale lezate, unde are loc reorganizarea structurală şi funcţională în substanţă albă şi cenuşie. Astfel, la copiii cu grad

357

avansat de hipoxi-ischemie, procesele de distrucţie predomină asupăra proceselor de neuroregenerare. Este evident faptul, că modificările ţesutului cerebral în EHIP gr. I şi II (parţial) sunt funcţionale şi de scurtă durată. Dar, în EHIP gr.II (4%) şi III modificările sunt structurale şi de lungă durată.

Nivele joase de BDNF frecvent s-au apreciat (date statistic veridice) la copiii cu forme severe de EHIP, care deseori se asociază cu dereglări de conştiinţă, manifestări convulsive, tulburări ale tonusului muscular şi reflexelor. De asemenea, nivele scăzute de BDNF, s-au stabilit şi la n.n cu trasee EEG patologice (o marcată diminuare a amplitudinii şi frecvenţei undelor) şi cu date neuroimagistice atribuite hipoxi-ischemiilor cerebrale (creşterea ecogenităţii ţesutului cerebral, stază, edem, ischemii în ţesutul nervos). Valorile joase ale BDNF confirmă prezenţa leziunilor severe ale ţesutului cerebral către vîrsta de 12 luni. Este ştiut că, BDNF dirijează procesele de neurogeneză, cînd BDNF scade acestea se decompensează. Studiul prezent confirmă că, BDNF este un marker important de suferinţă distructiv-lezională al ţesutului cerebral. Astfel, în dependenţă de gradul de afectate al ţesutului cerebral în leziunile hipoxico-ischemice, nivelul BDNF va fi diferit. Acesta creşte semnificativ, dar în proporţie diferită, către finele primului an de viaţă. La copiii din lt.st. nivelul BDNF rămâne scăzut comparativ cu lt.mt. Nivele foarte joase se menţin la copiii cu deficit mt. sever şi la cei cu crize epileptice repetate. Posibil, că reţinerea sintezei factorilor neurotrofici ar fi unul din motivele cele mai importante care stopează procesele de maturaţie ale celulelor nervoase la copiii cu precedente hipoxico-ischemice perinatale. De asemenea, nivelul BDNF scăzut (mai jos de 790 pg/ml), are valoare prognostică pentru retardul nrps şi mt. important la copiii cu leziuni hipoxic-ischemice cerebrale grave. Nivelul scăzut al BDNF asociat cu un aspect de anomalii şi voltaj diminuat al undelor EEG este un indicator de prognostic nefavorabil.

A fost efectuată analiza comparativă a nivelelor joase de BDNF în sbl.I, II şi III. S-a stabilit, că probabilitatea nivelului scăzut al BDNF este de 23,34% la copiii din slb.II şi de 85,4% la copiii din sbl.III în comparaţie cu sbl.I (3,42%). Probabilitatea nivelului scăzut al BDNF este mare în sbl.III, în special la copiii cu tulburări neurologice severe. Sinteza şi secreţia BDNF se micşorează important la copiii cu leziuni hipoxico-ischemice grave. Datorită nivelului scăzut de BDNF procesele de neuroprotecţie şi neuroregenerare se inhibă. O varietate de anomalii a factorilor neurotrofici pot însoţi agresiunea hipoxic-ischemică. Aceasta contribuie la stoparea maturizării fibrelor nervoase şi realizarea sechele neurologice grave. Probabilitatea dezvoltării sechelelor neurologice în EHIP-II este mai mică. Probabil, procesele de neuroprotecţie la aceşti copii sunt compensate pe contul accelerării sintezei factorilor neurotrofici. BDNF, în acest caz, se concentrează maximal în ariile cerebrale afectate unde participă intens la procesele de neuroregenerare şi remodulare. În multiple studii se confirmă că, la 2 ore după ischemie se constată o creştere de mai multe ori a numărului celulelor imunoreactive la BDNF în girusul cingular şi cortexul frontal în afara ariei lezate [21]. Posibil, că există o limită de jos al nivelului BDNF, după care precesele de neuroregenerare şi neuroreglare sunt ireversibile. Deci, nivelul înalt de BDNF protejează creierul de distrucţie, susţine supraveţuirea şi diferenţierea neuronilor, măreşte rezistenţa celulelor nervoase la leziunile induse de ischemie. Astfel, s-a stabilit o corelaţie bună între sechelele neurologice ale EHIP şi concentraţia în sânge a BDNF. Deaceea, este cazul de a administra factorii neurotrofici exogeni până la apariţia modificărilor lezionale cerebrale, adică în primele minute sau ore de apariţie a leziunilor hipoxico-ischemice cerebrale.

Discuţii Factorii etiologici, care duc la afectarea sistemului nervos al fătului şi n.n pot acţiona în

perioada intrauterină, intranatală şi neonatală [23,31, 32]. Structura lezională a creierului n.n se schimbă considerabil în dependenţă de vârsta de gestaţie. Consecinţele patologiei perinatale determină dereglările neurologice de bază la copiii de vârstă fragedă, ocupând primul loc printre patologia cerebrală [24].

358

Encefalopatia neonatală este un sindrom eterogen caracterizat prin simptome de disfuncţie ale SNC la n.n la termen sau până la termen ( 36 săptămâni de gestaţie). Copiii cu encefalopatie neonatală se pot expune la anormalităţi a nivelului de cunoştinţă, convulsii, anormalităţi de reflexe, apnee, dificultăţi în alimentare [23]. Encefalopatia neonatală poate să rezulte dintr-o largă varietate de condiţii şi de obicei rămâne neexplicată. Asfixia natală şi EHIP sunt responsabile de acestea. Dând aceasta, natura de bază a injuriei cerebrale cauzează deteriorarea neurologică la n.n, care este de obicei dificil înţeles. Patogeneza encefalopatiei neonatale este discutabilă oriunde [20, 23, 31]. Encefalopatia neonatală cauzează deteriorarea neurologică a n.n, care deseori duce la paralizie cerebrală (PC), ce constituie o povară grea pentru familie şi societate [3, 4, 23].

N.n encefalopatic poate avea o stare de conştiinţă anormală (ex: hiperalert, iritabil, letargic, obtuz), cu dificultăţi respiratorii şi de alimentare, tonus scăzut sau activitate convulsivă. În camera de naştere, n.n, de obicei, manifestă un Apgar score scăzut şi un plâns slab sau absent [23]. Multe din aceste simptome au fost observate la copii din subloturile de studiu.

Atingerea sistrmului nervos central (SNC) al copilului va marca retardul în dezvoltarea nrps şi mt. [3, 4, 31]. Leziunile în perioada imatură a creierului dau semne diferite faţă de adult (fiind imatură, zona afectată va fi simptomatic nefuncţională), în special la copiii cu patologie neurologică [23]. Deacea, este foarte important, de a cunoaşte principalele reflexe ce ţin de dezvoltarea nrps a copilului la diferite vârste. A fost elaborată o Scală de apreciere a nivelul de dezvoltare nrps şi mt. a copiilor din lotul de studiu.

Diagnoza de encefalopatie neonatală impune cercetări spre etiologii potenţiale. O examinare evidentă şi histologică a placentei şi a cordului se poate să furnizeze dovezi de posible cazuri, cum ar fi leziunea vasculară sau infecţioasă a placentei, sau tromboza cordului [23]. Un istoric minuţios, matern şi familial este recomandat, inclusiv istoricul dereglărilor tromboembolitice, anterior pierderi de sarcină, infecţiile materne, sau folosirea drogurilor materne. Sunt luate probe pentru a determina pH-ul arterial şi deficitul de bază al cordului. Prezenţa de oligurie, cardiomiopatie, sau funcţia anormală a plămânului pot să sugereze un eveniment hipoxico-ischemic global [23, 31].

Neuroimagistica a devenit mult mai importantă în evaluarea encefalopatiei neonatale şi poate furniza informatii privitor la tipul şi sincronizarea leziunii cerebrale [4, 23]. De exemplu, câteva patternuri de leziune cerebrală au fost observate la n.n la termen şi premature, care sunt consideraţi a fi cu leziune hipoxico-ischemică cerebrală tipică, dar nu în toate cazurile de afectare hipoxico-ischemică. TC este responsabilă de un diagnostic cert în termini precoce [23].

Creierul copilului mic este un obiect de studiu. Afectarea SNC al copilului va marca retardul în dezvoltarea nrps. Condiţia cea mai favorabilă în cadrul patologiei neurologice este aceea de a grăbi maturizarea fibrelor nervoase la copii cu patologii neurologice, pentru a preveni PC, în cadrul căreia toate deficienţele posibile sunt evidente la maturizarea deplină a structurilor SNC. Realizările contemporane din domeniul neurochimiei, legate de studiul factorilor neurotrofici (BDNF, FCNT etc.) în cadrul proceselor patologice hipoxice şi ischemice ale creierului, determină aptitudinea contemporană în aprecierea particularităţilor de neuroontogeneză la copiii care au suportat o leziune perinatală [8, 14, 17, 18, 21, 26, 28, 29].

Consecinţele afectării perinatale ale creierului, în majoritatea cazurilor, vor fi determinate de un diagnostic precoce, la nivel contemporan, al leziunilor cerebrale şi eficienţa tratamentului în perioada de maturizare intensivă şi dezvoltare [23, 31].

Factorii neurotrofici al creierului pot juca un rol important în patogeneza leziunilor hipoxic-ischemice perinatale. Studii experimentale asupra factorilor neurotrofici au demonstrat că ei au un rol primordial în cursul dezvoltării ontogenetice în susţinerea supraveţuirii şi diferenţierea neuronilor [1, 7, 8, 9, 10, 16, 21]. Deosebit de importante sunt rezultatele experimentelor pe animale, care au demonstrat că factorii neurotrofici au efecte terapeutice neuroprotectoare în numeroase condiţii patologice ale creierului [21].

BDNF a fost descris iniţial ca factor neurotrofic, cu efecte de promovare a supraveţuirii asupra neuronilor senzitivi din ganglionii spinali. S-a constatat că, BDNF acţionează asupra

359

tuturor claselor de neuroni senzitivi, promevează diferenţierea motoneuronilor în vitro şi salvează aceste celule de la moartea naturală programată şi de la moartea indusă prin axotomie la animalele n.n [21].

BDNF este neurotrofina cu cea mai largă răspândire în creier. ARN-ul mesager pentru BDNF a fost identificat în numeroase structuri ale creierului şobolanilor [3]. Astfel tratamentul cu kainat (un aminoacid excitator, analog aromatic al acidului glutamic) a determinat o exprimare intensă a BDNF în celulele piramidale din multe regiuni cerebrale, un argument puternic pentru rolul neurotrofin al BDNF în menţinerea neuronilor şi sinapselor la animalele adulte [3, 21]. Axotomia căii septo-hipocampale prin lezarea fimbria fornix. A fost investigat rolul BDNF în susţinerea supraneţuirii şi diferenţierea neuronilor colinergici din regiunea bazală şi anterioară a creierului anterior [7, 21, 22].

Mai multe grupuri de cercetări au demonstrat că infuzia intraventriculo-cerebrală de BDNF la şobolani şi maimuţă poate preveni atrofia şi pierderea markerilor fenotipici a neuronilor colinergici septali, care rezultă după axotomie [21].

Multiple studii au demonstrat rolul neuroprotector al BDNF în ischemiile cerebrale. Astfel, Arai şi col. [1] au confirmat că, intensificarea exprimării BDNF şi al receptorului acestuia se produce în arii situate în afara infarctului. Un alt studiu constată, că una din premizele cu privire la mecanismul de neuroregenerare evocat de leziune constă în faptul că celulele lezate induc eliberarea factorilor neurotrofici pentru a stimula neurogeneza [21]. Alt studiu apărut mai târziu a relatat că nivelele proteinei BDNF constatate se corelează, cel puţin parţial, cu rezistenţa celulelor la leziunile provocate de ischemie şi sunt în concordanţă cu existenţa rolului neurotrofic al BDNF [5]. La fel, acelaş autor, confirmă că la 2 ore după ischemie s-a constatat o creştere de mai multe ori a numărului celulelor imunoreactive la BDNF în girusul cingular şi cortexul frontal în afara ariei lezate. La animalele cu leziuni corticale s-a constatat o dispariţie a fibrelor imunoreactive la BDNF în striat la 2-24h, în timp ce animalele cu leziuni în striat nu au prezentat această modificare. După 2-24h s-au observat fibre puternice imunoreactive de-a lungul fascicolelor mielinizate situate medial de striat, în comisura anterioară şi în corpul calos ipsilateral cu OACM. Nivelele proteinei BDNF au crescut la 133-213% după 2h în girusul cingulat şi cortexul frontal şi au scăzut la 40%, după 24h în striat. Astfel, s-a constatat a creştere a proteinei BDNF la 2h după ischemie. Reducerea BDNF după 24h sugerează o eliberare pronunţată sau transport axonal anterograd în faza postischemică. Modificarea proteinei BDNF după ischemia focală are rol în supraveţuirea neuronilor corticali şi striaţi [5].

A fost efectuată infuzia de BDNF începând la scurt timp după ocluzia arterei cerebrale mijlocii (la şobolan) şi a fost continuată 24 h, după care s-a determinat volumul infarctului, în comparaţie cu martorii la care s-a infuzat numai vehicul. S-a constatat o reducere cu 33% a suprafeţei infarctului [33].

Alte studii pe animale au constatat că BDNF are un efect de contracarare a leziunilor neuronale determinate de asfixie [17]. În leziunile hipoxico-ischemice BDNF are efecte diferite asupra creierului în dezvoltare (n.n), în comparaţie cu creierul la adult. O singură injecţie intraventriculară de BDNF determină o fosforolare viguroasă a receptorilor Trk (responsabili de BDNF) în multiple regiuni ale creierului la şobolan din ziua postnatală 7. Astfel, BDNF protejează marcat creierul şobolanului împotriva leziunilor hipoxico-ischemice din ziua postnatală 7. BDNF protejează 90% din ţesutul nervos împotriva pierderilor de neuroni datorită hipoxiei ischemice, dacă este administrat înainte de hipoxi-ischemie şi protejează 50% din ţesutul nervos când este administrat după insultă. BDNF reprezintă un tratament potenţial în asfixie şi alte leziuni acute perinatale [8].

La fel studii experimentale recente confirmă că ischemia tranzitorie a intensificat exprimarea genei BDNF atât în hipocamp, cât şi în cortexul cerebral, fapt care a fost mediat prin intermediul receptorilor pentru glutamat de tip NMDA şi non-NMDA [30]. Alt studiu experimental confirmă că prevenirea morţii neuronale cu BDNF după ischemia creierului anterior se asociază cu creşterea exprimării receptorului său specific Trk-B [9]. BDNF este larg distribuit în sistemul nervos central şi prezintă efecte trofice in vitro asupra numeroase tipuri de

360

celule inclusiv neuronii corticali, hipocampali, cerebeloşi etc. In vivo BDNF salvează motoneuronii, neuronii hipocampali şi celulele dopaminergice din substanţa nigra împotriva leziunilor traumatice şi toxice. Pretatamentul cu BDNF intraventricular a redus dimensiunea infarctului după ischemie cerebrală focală. BDNF are un rol neuroprotector în accidentele vasculare cerebrale ischemice [27].

În studiul nostru s-a confirmat că, copiii care au suportat leziuni hipoxico-ischemice perinatale ale creierului de gradul II şi III prezentau nivele scăzute al BDNF din ser. Aceste date sunt de mare valoare pentru prognosticul la timp a sechelelor neurologice la distanţă.

În unul din studii se scrie, „Găsirea unei terapii efective de tratare a bolilor neurodegenerative cronice mai reprezintă încă un scop neatins, în mare parte din cauză multitudinii de variabile caracteristice acestor boli. Recent, atenţia a căzut asupra rolului factorilor neurotrofici în etiologia acestor boli din cauza rolului lor de supravieţuire a diferitor fenotipuri celulare sub variate condiţii adverse, incluzând neurodegenerarea. Acest articol sumează statutul curent şi eforturile de tratare a bolilor neurodegenerative prin intermediul administrării exogene a factorilor neurotrofici cu scop de încercare de a reaproviziona stocul trofic, insuficienţa căruia poate contribui la dezvoltarea maladiei. Deşi s-au observat rezultate promiţătoare în modelele animale, această cale mai întâlneşte probleme de disordanţă şi adesea de neînvins atunci când se ajunge la aplicarea clinică, probabil din cauza naturii unice a fiinţei umane” [10]

Dezvoltarea sistemului nervos este însoţită de un proces complicat de comutare consecutivă a sensibilităţii către neirotrofine în populaţii determinate de neuroni. Posibil că, acest sistem complicat necesită să fie reglat nu numai, şi nu atât la nivel de inducţie al semnalului (adică la nivel de producţie a neirortofinelor), cât şi la nivel de percepţie al acestui semnal de către neuroni (adică la nivel de producţie a receptorilor pentru neirotrofine). Insuficienţa de asigurare a troficităţii are rol important în dezvoltarea proceselor ischemice cerebrale. Nivelul neurotroficităţii determină selecţia alternativă dintre programele genetice de apoptoză şi protecţia antiapoptozică, care acţionează asupra mecanismelor necrotice şi ale proceselor reparative. În primele minute de ischemie, sinteza factorilor trofici şi a receptorilor lor constituie reacţia de protecţie naturală a creierului. Cu expresia rapidă şi activă a genelor, prin codarea neurotrofinelor (factorii de creştere), ischemia cerebrală poate timp îndelungat să nu producă schimbări infarctice. În caz de formare a leziunii ischemice nivelul înalt de factori trofici va asigura regresul dereglărilor neuropsihomotorii până şi cu conservarea defectului morfologic, care l-a provocat.

Mai multe studii experimentale constată că, administrarea unui exces de factori neurotrofici protejează ţesuturile cerebrale sensibile contra leziunilor. Tratamentul animaleleor cu factori neurotrofici înainte sau 90 minute după o ischemie tranzitorie a redus efectiv volumul şi aria de infarct fără a afecta fluxul sanguin cerebral regional în comparaţie cu grupul de control sau cel al animalelor netratate. Astfel, se sugerează că factorii neurotrofici exercită un puternic efect neuroprotector contra leziunilor cerebrale ischemice [2, 10, 12, 25].

O explicaţie alternatăvă a efectelor benefice ale BDNF în ischemie este ameliorarea exitotoxicităţii [21, 31]. Antagoniştii receptorilor pentru glutamat reduc volumul infarctului [19, 21, 25].

BDNF poate să-şi exercite efectul neuroprotector în ischemie şi prin alte mecanisme, de exemplu: toxicitatea oxidului nitric. Există dovezi solide că inhibiţia enzimei sintetaza oxidului nitric neuronală reduce volumul infarctului [21]. Astfel, BDNF inhibă exprimarea enzimei sintetaza oxidului nitric neuronală şi susţine supraveţuirea neuronilor după avulsia rădăcinii ventrale [22]. Există şi posibilitatea că BDNF să crească debutul sangvin local. Deşi, efectele hemodinamice ale BDNF nu au fost investigate [21]. Însă, este clar, că BDNF are efecte terapeutice marcate în infarctul cerebral [11].

Au fost efectuate studii pe şobolani privind eficienţa factorilor de creştere în recuperarea deficitelor neurologice după infarcte cerebrale. În acest caz, factorii de creştere au fost administraţi după mai multe zile de la provocarea ischemiei. În aceste studii, intenţia nu a fost

361

reducerea volumului infarctului, ci intensificarea recuperării neurologice. La şobolani, există numeroase dovezi că infarctarea focală cerebrală este urmată de înmugurirea neuronală şi formarea de noi sinapse în regiunile din vecinătatea infarctului, în aceeaşi emisferă şi în regiunile omologate din emisfera contralaterală [11, 16, 33].

Această înmugurire şi formarea de noi sinapse poate reprezenta un mecanism de recuperare neurologică după infarctarea focală [21].

Aceste observaţii au dus la ipoteza că administrarea de factori de creştere exogeni, care intensifică înmugurirea axonilor şi dendritelor, pot intensifica recuperarea funcţională după ischemiile cerebrale [21].

Plasticitatea neuronală reprezintă o adaptabilitate a sistemului nervos la diverse leziuni prin reorganizarea structurală şi funcţională în substanţă albă şi cenuşie.[7, 15, 21].

Potenţialul de a facilita refacerea neurologică prin manipularea adaptabilităţii biologice a creierului şi a măduvei spinării a devenit un fapt evident pentru practica clinică. Condiţia cea mai favorabilă este: utilizarea tuturor mijloacelor de reducere a impactului condiţiilor dizabilitante şi handicapante şi oferirea posibilităţilor integrării optime în societate a persoanelor cu dizabilităţi [7]. Pentru a optimiza procesul de refacere este important de a aplica tehnici de stimulare a neuroplasticităţii.

Factorii de creştere reprezintă un tratament citoprotector pentru limitarea creşterii volumului infarctului dacă sunt administraţi în primele ore după accident şi facilitează recuperarea funcţională dacă sunt administraţi în prima lună după accident [21].

Numeroase studii pe modele de animale cu hipoxie şi/sau ischemie a creierului confirmă rolul neuroprotector şi neuromodulator al Cerebrolysinului în tratamentul ischemiilor cerebrale. Pe mai multe specii de animale, Cerebrolysin are următoarele efecte: scade mortalitatea după ischemie cerebrală acută la 50% [27]; previne formarea edemului citotoxic [27], protejează celulele piramidale împotriva leziunilor determinate de ischemie [28]; previne formarea radicalilor liberi în timpul reperfuziei după ischemie cerebrală [28]; Scade semnificativ concentraţia lactatului în creier, sugerând un efect protector în cursul epizoadelor ischemice-hipoxice [21]; Asigură supraveţuirea şi promovează diferenţierea neuronilor în culturi, în mod asemănător cu factorii neurotrofici naturali [21]; Are un efect dozo-dependent de prevenire a morţii neuronilor indusă de concentraţii mari de glutamat [12]; Tratamentul cu Cerebrolysin determină o ameliorare statistic semnificativă la itemurile din Scala de Neuroreabilitare Barolin în primele 7 zile. Constatarea este deosebit de importantă, pentru a introduce noţiunea de „fereastră terapeutică” în tratamentul hipoxi-ischemiilor cerebrale [21].

Astfel, remediile neurotrofice administrate vor contribui la ameliorarea achiziţiilor nrps şi mt. la copiii cu probleme neurologice. Neurotrofinele sunt remediile care ar avea succese în acest domeniu.

Concluzii În leziunile cerebrale, induse de hipoxi-ischemie, BDNF are rol de neuroprotecţie. BDNF

este o neurotrofină cu importante proprietăţi de încurajare a creşterii, a proceselor de mielinizare, reorganizare şi structurare a neuronilor ţesutului cerebral. La copiii cu probleme neurologice mecanismele de neuroregenerare sunt mai puternic dezvoltate. Una din premisele cu privire la mecanismul de neuroregenerare evocat de leziune constă în faptul că celulele lezate induc eliberarea factorilor neurotrofici pentru a stimula neurogeneza. Am studiat efectul purtat de BDNF asupra neuronilor din SNC. Sugerăm că BDNF incurajează supraveţuirea şi regenerarea axonală, maturaţia şi menţinerea neuronilor din SNC, cînd aceştia sunt afectaţi de hipoxi-ischemie. Nivelul înalt de BDNF protejează creierul de distrucţie, susţine supraveţuirea şi diferenţierea neuronilor. Dezabilităţile neuropsihice şi motorii de diferit grad vor corela cu nivele scăzute de BDNF din ser. BDNF, mai jos de 720 pg/ml, reprezintă un marker de reţinere în dezvoltarea nrps şi mt. la copiii cu leziuni hipoxico-ischemice ale SNC. Când nivelele BDNF sunt foarte joase, procesele neurotrofice se decompensează şi neuronii corticali nu sunt protejaţi de distrucţie. Nivelul scăzut de factor neurotrofic, în acest caz, nu este suficient pentru a menţine

362

la nivel procesele de neurotroficitate şi neuroregenerare. Astfel, la copiii cu grad avansat de hipoxi-ischemie, procesele de distrucţie predomină asupăra proceselor de neuroregenerare. Căutarea unei terapii eficiente de tratare a leziunilor hipoxico-ischemice perinatale ale SNC mai reprezintă încă un scop neatins, în mare parte din cauză variabilităţii simptomelor clinice ale EHIP. Administrarea factorilor neurotrofici exogeni, până la apariţia modificărilor lezionale cerebrale, în primele minute sau ore de apariţie a injuriei hipoxico-ischemice cerebrale va contribui la ameliorarea sechelelor neurologice şi la scăderea handicapului neuropsihic şi motor.

Bibliografie1. Arai S. et al. Induction of brain-derived neurotrophic factor (BDNF) and the receptor

t.r.k.B.m.R.N.A. following middle cerebral artery occlusion in rat. Neuroscience Letters; 1996, 211 (1): pp. 57-60.

2. Arien-Zakay H . et al. Neuroprotection by cord blood neural progenitors involves antioxidants, neurotrophic and angiogenic factors. Exp Neurol. 2008, Nov. 25.

3. Bartha A.I., Foster-Barber A., Miller S.P. et al. Neonatal encephalopathy: association of cytokines with MR spectroscopy and outcome. Pediatr. Res.; 2004, pp. 56:960.

4. Borg E. et al. Perinatal asphyxia, hypoxia, ischemia and hearing loss. An overview. Scandinavian Audiology; 1997, V.26, Nr.2, pp.77-91.

5. Kokaia Z. et al. Regional brain-derived neurotrophic factor in RNA and protein levels following transient forebrain ischemia in the rat. Brain Research. Molecular Brain Research. 1996, 38 (1): pp. 139-44.

6. Cowan F., Rutherford M., Groenendaal F. et al. Origin and timing of brain lesions in term infants with neonatal encephalopathy. Lancet; 2003, pp. 361:736.

7. Chu T.H . et al. Implantation of Neurotrophic Factor-Treated Sensory Nerve Graft Enhances Survival and Axonal Regeneration of Motoneurons After Spinal Root Avulsion. J Neuropathol Exp Neurol. 2008, Dec. 19.

8. Cheng Y. et al. Marked age dependent neuroprotection by brain derived neurotrophic factor against neonatal hypoxic-ischemic brain injury. Annals of Neurology. 41 (4): 521-9, 1997.

9. Ferrer I. et al. BDNF up-regulates Trk-B protein and prevent the death of CAI neurones following transient forebrain ischemia. Brain Pathology. 8 (2): 253-61, 1998.

10. Fumagalli F . et al. Neurotrophic factors in neurodegenerative disorders: potential for therapy. CNS Drugs. 2008; 22(12):1005-19.

11. Hossmann A. K. et al. Effect of BDNF and CNTF treatment on infarct volume after middle cerebral artery occlusion of rat: relationship to apoptotic cell injury. J. Krieglstein (Ed) Pharmacology of Cerebral Ischemia. 1998, p. 361-370.

12. Hutter-Paier et al. Death of cultured telencephalon neurones induced by glutamate is reduced by the peptide derivative cerebrolysin. J. Neural Transm. 1996 [Supl.] 47: 267-273.

13. Ilciuc I., Gherman D., Gavriliuc M. “Encefalopatia toxi-infecţioasă la copii”. Chişinău, 1996, 183 p.

14. Jungbluth S. et al. Co-ordination of early neural tube development by BDNF /Trk-B Development. 124 (10): 1877 – 85, 1997.

15. Kidane A.H . et al. Differential Neuroendocrine Expression of Multiple Brain-Derived Neurotrophic Factor Transcripts. Endocrinology. 2008, Nov. 13.

16. Kokaia Z. et al. Regional brain-derived neurotrophic factor in RNA and protein levels following transient forebrain ischemia in the rat. Brain Research. Molecular Brain Research. 1996, 38 (1): pp. 139-44.

17. Korhonen et al. Brain derived neurotrophic factor is increased in cerebrospinal fluid of children suffering from asphixia. Neuroscience Letters. 240 (3): 151-4, 1998.

18. Li Z.K. et al. Effects of androgen on the expression of brain aromatase cytopigment and nerve growth factor in neonatal rats with hypoxic-ischemic brain damage. Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi. 2008, Aug.10(4):441-6.

363

19. Mattson M.P. Glutamate and neurotrophic factors in neuronal plasticity and disease. Ann N.Y., Acad Sci. 2008 Nov; pp.1144:97-112.

20. McDonald D.G., Kelehan P., McMenamin J.B. et al. Placental fetal thrombotic vasculopathy is associated with neonatal encephalopathy. Hum. Pathol; 2004, p. 35.

21. Mureşanu D.F. Factorii neurotrofici. Bucureşti: Libripress; 2001, pp.22. Novicov L. et al. Brain-derived neurotrophic factor promoted axonal regeneration and

long-term survival of adult rat spinal motoneurons in vivo. Neuroscience. 79 (3): 765-74, 1997.23. Popescu V. Neurologie pediatrică. Bucureşti, 2004, pp. 445-498.24. Redline R.W. Severe fetal placental vascular lesions in term infants with neurologic

impairment. Am. J. Obstet. Gynecol.; 2005, pp. 192:452.25. Reyes J.H . et al. Glutamatergic neuronal differentiation of mouse embryonic stem cells

after transient expression of neurogenin 1 and treatment with BDNF and GDNF: in vitro and in vivo studies. J. Neurosci. 2008, Nov. 26; 28(48):12622-31.

26. Samsonava Т., Bobrova E. et al. Dinamica producţii neirotroficeschih factorov u detiei v rannem vostanovitelinom periode perinatalinîh ghipoxiceschih porajenii golovnogo mozga. Iaroslavli; 2006, pp. 212-215.

27. Scbwab M. Physiological effect and brain protection by hypothermia and cerebrolysin after moderate forebrain ischemia in rats. Txicol. Pathol. 1997, 49: 105-6.

28. Sugita V. The protective effect of FPF 1070 (cerebrolysin) on delayed neuronal death in the gerbil – detection of hydroxyl radicals with sallicylic acid. Brain and Nerve. 1993, 45; 325-601.

29. Tang S., Machaalani R., Waters K.A. Brain-derived neurotrophic factor (BDNF) and TrkB in the piglet brainstem after post-natal nicotine and intermittent hypercapnic hypoxia. Brain Res. 2008, Sep. 26;1232:195-205.

30. Tsukahara T. et al. Increases in levels of brain-derived neurotrophic factor m RNA and its promoted after transient ferebrain ischemia in the rat brain. Neurochemistry International. 33 (2): 201-7, 1998.

31. Volpe M. D. Neurology of the Newborn. Second edition; W.B.Saunders Company, Philadelphia, London, Toronto, MexicoCity, Rio de Janetro, Sydney, Tokyo, HongKong, 1987, V.22, pp.159-236.

32. Wu Y.W., Backstrand K.H., Zhao S. et al. Declining diagnosis of birth asphyxia in California: 1991-2000; Pediatrics, 2004, pp. 114:1584.

33. Yamashita K. et al. Post-occlusion treatment with BDNF reduced infarct size in a model of permanent occlision in the middle cerebral artery in rat. Metabolic Brain Disease. 12 (4): 271-80, 1997.

34. Yan Q. et al. Expression of brain-derived neurotrophic factor protein in the adult rat central nervous system. Neiroscience; 1997; 78 (2): pp. 431-48.

35. Yoshimura R ., Ito K., Endo Y. Differentiation/maturation of neuropeptide Y neurons in the corpus callosum is promoted by brain-derived neurotrophic factor in mouse brain slice cultures. Neurosci Lett. 2008, Dec. 16.

PARTICULARITĂŢILE DIAGNOSTICULUI DIFERENŢIAT AL UNOR CRIZE NEEPILEPTICE LA COPIL

Svetlana Hadjiu, D.Gherman, I. Iliciuc, Cornelia Călcâi, Liliana Ciobanu Cursul Neuropediatrie USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary Diagnostic obtions of nonepileptic paroxysmes in children

A host of paroxysmal conditions can simulate epileptic seizures in children. Indeed, the overdsagnosis of epilepsy is all common in splоe of the disastrous effect of the wrongly attributed label of epilepsy on children's life. Probabiy 30% of patients sent to specialized

364

epilepsy clinic with a diagnosis of possible epilepsy are found to suffer from other, mostly benign conditions. The most common of these include sincopa, faints, episodes of breath-hoiding spelis, pseudoepileptic seizures, benign infantile myoclonus, migraine and periodic syndromes, paroxysmal disturbances occuring during sleep. A correct understanding of clinical history, of an objective examination of the EEG, addapted to each separate case, constitues differential steps of diagnosis in epilepsy of other non-epileptic paroxismes.

Rezumat Există o multitudine de afecţiuni paroxistice ce pot simula convulsiile la copil. Din

nefericire, diagnosticul de epilepsre este supradimensionat, în ciuda efectelor dezastruoase ale unor etichete incorecte de epilepsie asupra psihicului copilului. Sub 30% din pacienţii trimişi în serviciile de neuropediatrie cu diagnosticul de posibilă epilepsie se constată apoi că suferă de alte boli, în general benigne. Cele mai comune dintre aceste boli includ: sincopa, leşinul/presincopa, spasmul hohotului de plâns, anomaliile somnului. Interpretarea corectă a istoricului clinic, examenului obiectiv, EEG-ului, adaptate fiecărui caz în parte, constituie treptele de diagnostic diferenţial al epilepsiei de alte paroxisme nonepileptice.

Actualitatea temei Manifestările paroxistice (MP) ocupă un loc important printre bolile copilului, cele mai frecvente

fiind logoneuroza, ticurile, enurezisul, etc. Graţie faptului că au fost efectuate multiple studii în domeniu rămân nerezolvate o serie de probleme începând de la viziunea asupra etiopatogeniei dereglărilor sus numite până la metodele de tratament şi profilaxie. Baza patogenetică a MP, conform datelor contemporane, o constituie discoordonarea funcţională dintre structurile suprasegmentare şi segmentare ale SNC. Etiologia multifactorială predispune către evoluţia câtorva boli la un singur copil [1, 2, 12].

Actualitatea problemei este detertminată de răspândirea largă a MP la copii (de la 1,8 până la 28,2%) şi diagnosticarea incorectă a unor astfel de stări, la fel şi ineficienţa metodelor existente de tratament [1, 3, 5, 12] .

Diagnosticul diferenţial al MP se face şi cu epilepsia şi este de maximă importanţă, deoarece consecinţele personale şi sociale la pacienţii afectaţi de epilepsie trebuie să se bazeze numai pe date solide. Epilepsia este, din nefericire, supradiagnosticată. Jeavons [5] a constatat că 20-25% dintre pacienţi se refereau la epilepsia lor, dar în realitate nu aveau convulsii epileptice. Totuşi diagnosticul eronat de convulsii neepileptice poate fi efectuat şi la pacienţii care prezintă manifestări atipice, considerate în mod greşit, de origine psihogenică, dar care se prezintă sub forma unor mişcări paroxistice, sau care, ca în cazurile de epilepsie frontală familială, prezintă convulsii nocturne, care, nu rar, sunt interpretate ca parasomnii [5].

În această lucrare, diagnosticul diferenţial se limitează la consideraţiile legate de cunoaşterea manifestărilor clinice ale crizelor nonepileptice în general.

Obiectivele Aprecierea particularităţilor clinice la copiii cu manifestări critice pentru diferenţierea

evenimentelor clinice paroxistice neepileptice de cele epileptice.

Material şi metode În perioada anilor 1998-2008 au fost supuşi studiului 387 de copii cu diverse manifestări

critice; 182 de fetiţe şi 205 de băieţi cu vârstă între 1 şi 16 ani, care au fost investigaţi prin examenul neurologic complex şi examene paraclinice: electroencefalografie (EEG), ecocardiografie (ECG), tomografie computerizată (TC) şi rezonanţă magnetică nucleară (MRI) (în caz de necesitate). Anterior la toţi pacienţii s-a confirmat diagnosticul de epilepsie.

365

Rezultate obţinute Au fost investigaţi 387 de copii, care au fost supravegheaţi anterior cu diagnosticul:

Epilepsie. Forma nozologică de bază a manifestărilor paroxistice s-a diagnosticat conform Clasificării Internaţionale a Bolilor Sistemului Nervos (G00-G99). Diagnosticul a fost confirmat în baza datelor investigaţiilor complexe clinico-instrumentale.

Cei 387 de copii au fost repartizaţi după vârstă şi formele de boală (conform datelor anamnestice, antecedentelor, manifestărilor paroxistice, datelor EEG) în felul următor (tab.1):

Tabelul 1 Nr. d/o

Diagnostice diferenţiale principaleManifestări critice la copii Numărul

pacienţilor% Vârsta/

aniEEG

1. Epilepsii 257 66,41 1-16 Activitate epileptică2. Convulsii anoxice/hipoxice 88 22,74 0-4 „lentoare" uşoară a frecvenţei

ritmurilor corticale dominante3. Atacuri paroxistice determinate

de agenţi toxici2 0,52 1-16 Normal

4. Convulsii pseudoepileptice şi alte manifestări psihiatrice

4 1,03 1-6 Normal sau unde paroxistice

5. Sindromul de hiperventilaţie 8 2,07 12-16 Prezenţa undelor lente ample, ritmice

6. Tulburări paroxistice ale mişcării (vertijul paroxistic şi torticolisul)

1 0,26 sugar Normal

7. Alte tulburări ale mişcării ce pot pune probleme de diagnostic

2 0,52 sugar Normal

8. Episoade caracteristice prin alterarea răspunsului la stimuli

3 0,77 6-9 Normal

9. Migrena şi sindroame periodice 14 3,61 9-16 Iritaţie corticală10. Tulburări paroxistice ce apar în

cursul somnului8 2,07 1,5-5 Activitate paroxistică

Evenimentele motorii paroxistice anormale care pot să nu fie recunoscute ca epileptice din cauza caracteristicilor lor neobişnuite au fost diagnosticate la 130 de copii (33,6%) expuşi studiului şi au constituit: convulsii anoxice/hipoxice – 67,7%, atacuri paroxistice determinate de agenţi toxici – 1,54%, convulsii pseudoepileptice şi alte manifestări psihiatrice – 3,08%, sindromul de hiperventilaţie – 6,15%, tulburări paroxistice ale mişcării (vertijul paroxistic şi torticolisul) – 0,77%, alte tulburări ale mişcării – 1,54%, episoade caracteristice prin alterarea răspunsului la stimuli – 2,31%, migrenă şi sindroame periodice – 10,76%, tulburări paroxistice ce apar în cursul somnului – 6,15%.

Convulsiile hipoxice (anoxice), evenimente paroxistice întâlnite cel mai frecvent (33,6%) la copiii de vârstă mică (72%), includ o pierdere sau o diminuare a conştienţei şi alte fenomene sensorio-motorii variabile şi sunt provocate de: convuisiile hipoxice reflexe şi „breath-holding spells" (BHSs, spasmul hohotului de plâns), tipuri neobişnuite de convulsii hipoxice reflexe, sincope cardiogene, sindromul de premoarte subită (Near-Miss Sudden Death) şi evenimente aparent ameninţătoare de viaţă (Apparent Life-Threatening Events in infanоs).

Hipoxia corticală a apărut la pacienţi în aşa situaţii ca: bradicardie cu o rată cardiacă sub 40 bătăi/minut sau tahicardie cu peste 150 bătăi/minut, asistolă peste 4 secunde. Pe traseul EEG (89,5%) se înregistra „lentoare" uşoară a frecvenţei ritmurilor corticale dominante produse de creşterea gradului de hipoxie corticală. 22% dintre convulsiile hipoxice înregistrate erau de tipul palid, probabil, datorită mecanismului reflex hipoxic, 73% - de tipul cianotic (sugestiv pentru BHSs). Cel mai frecvent debutul clinic al convulsiilor hipoxice evalua la copiii între 6 şi 18 luni de viaţă (97%); un debut foarte precoce, chiar din prima zi de viaţă, putea fi însă văzut mai rar (3%).

Convulsiile hipoxice reflexe clasice erau în mod tipic precipitate de durere (67%), adesea din cauza unei lovituri la nivelul capului (33%). Sugarul începea să ţipe, dar ţipătul era rapid

366

întrerupt de abolirea conştienţei şi a tonusului, având ca rezultat căderea, care era lentă şi progresivă sau bruscă. Când durata asistoliei era mai mult de câteva secunde, hipertonia trunchiului şi extremităţilor, poziţia de opistotonus erau comune; câteva clonii şi devierea ochilor, fie în sus sau în jos, erau comune. Copilul devenea palid şi, ocazional, părinţii constatau absenţa pulsului. După o perioadă variabilă (de obicei, de 30-60 de sec.), copilul îşi relua conştienţa şi hipertonia dispărea. În unele cazuri (9%), o criză epileptică, de obicei clonică, urma episodul tonic. Manifestări atipice, cum ar fi încurbarea laterală a corpului şi confuzia postcritică, au fost observate doar la 8 din copii.

Prezenţa consecventă a unui factor precipitant este o caractecaracteristică majoră, dar acesta poate fi dificil de decelat din cauza unei chestionări superficiale. La 25% din copii apariţia atacurilor hipoxice reflexe a fost facilitată de febră. În unele cazuri (9%) accesele au fost cauzate de factori specifici: baie fierbinte, pieptănatul părului, „întinderea" exagerată a corpului.

BHSS sunt strâns legate de convulsiile hipoxice reflexe. Diferenţierea BHSS de convulsiile hipoxice reflexe este dificilă, deşi prezentarea lor clinică poate fi diferită. În aproape toate cazurile de BHSs copilul plăngea viguros (în hohote - le spasme du sanglot, denumirea franceză a BHSS) o perioadă de timp prelungită, după care expiraţia era blocată, având ca rezultat cianoza, hipotonia, pierderea conştienţei. ECG a evidenţiat bradicardie (87%), care înlocuia tahicardia iniţială. Iar EEG demonstra prezenţa unei lentori a traseului (82%) şi uneori „turtirea" (18%) sa (aspect izoelectric). Deşi secvenţa evenimentelor în BHSS este evidentă, un număr de erori de diagnostic sunt semnalate în special, în tipul convulsiv. Erorile se fac, de asemenea, când faza iniţială a ţipătului sau hohotele de plâns lipsesc şi apneea intervine precoce sau chiar după un singur gasp (respiraţie grea).

Deoarece sincopele cardiogene (stări hipoxice) sunt frecvente, în special la adult, au fost întâlnite şi la copii (5% din copii investigaţi), cauzate de stenoza aortică şi de prolapsul de valvă mitrală. Este important de diferenţiat de celelalte forme de sincopă, întrucât unele tulburări de ritm şi de conducere, necunoscute ca atare şi netratate, pot avea evoluţie fatală.

Atacurile paroxistice determinate de agenţi toxici, au fost diagnosticate rar (0,52%) şi au fost legate, în special, de medicamente. Această stare trebuie totdeauna să fie luată în discuţie la copii, mai ales, la cei mici. Unele toxice pot genera convulsii epileptice (de ex., antidepresivele triciclice) sau episoade distonice acute, care sunt frecvent interpretate eronat ca manifestări convulsivante, facând diferenţierea dificilă.

Convulsiile pseudoepileptice şi alte manifestгri psihiatrice sau diagnosticat la 4 copii. Acestea reprezintă a doua cauză comună a unui diagnostic eronat de epilepsie. Sau manifestat sub formă de convulsii „psihogenice" (mama inventa un istoric sofisticat de convulsii) şi atacuri de furie. În toate cazurile de convulsii psihogenice, EEG în faza critică, nu evidenţia descărcări paroxistice. Dar înregistrările intercritice puteau fi paroxistice la pacienţii epileptici (6%), care aveau, de asemenea, şi pseudoconvulsii (13%). Înregistrarea unei descărcări critice în cursul unui eveniment clinic este un element de diagnostic al unei convulsii veritabile.

Sindromul de hiperventilaţie a fost întâlnit în 8 cazuri. Este un sindrom destul de comun, mai ales la fetele adolescente. Acuzele comune prezente fiind, în principal, dispneea, durerile toracice şi ameţelile, sincopa şi pseudoabsenţele nefiind neobişnuite. Aceste manifestări clinice nu trebuie confundate cu convulsiile epileptice, în special prin prezenţa undelor lente ample, ritmice pe traseul EEG (68%), ce pot să semene cu descărcările de vârfuri-undă.

Vertijul paroxistic benign la pacienţii noştri a apărut izolat (în absenţa altor simptome), a fost corelat în 2 cazuri (vârsta 4-6 ani). Aceasta este o tulburare vestibulară pură, cu caracteristici clinice distincte, simptomul cardinal fiind vertijul. Atacurile de vertij au apărut în plină stare de sănătate; debutul fiind brutal şi sever încât determina o instabilitate totală, cu toate că, uneori, atacurile erau mai puţin severe. Atacurile erau scurte, cu durată de secunde, de obicei sub un minut şi rar mai mult de câteva minute. Paloarea se asocia frecvent (95%), apăreau, de asemenea, transpiraţii (87%) şi uneori vărsături (54%). Într-un caz s-a observat nistagmus. Atacurile surveneau în poziţie şezândă, în ortostatism sau în decubit dorsal, neexistând relaţii cu

367

postura corpului sau cu mişcarea. Nu existau factori care precipitau atacurile de vertij. Starea de conştienţă nu era afectată în cursul atacurilor şi nu exista cefalee sau dureri asociate. Examenul EEG în toate cazurile înregistra traseu normal.

Tulburările paroxistice ale miscarii şi ataxii episodice s-au înregistrat rar, prin episoade ataxice – 1 caz (pot fi uşor deosebite de convulsiile epileptice). Mioclonusul neepileptic sub formă de mioclonii în somn la sugar (infantile sfeep myoclonus) a fost diagnosticat într-un singur caz la un sugar normal în prima lună de viaţă. Aceasta este o altă tulburare a mişcării ce poate pune probleme de diagnostic şi este frecvent o manifestare a epilepsiei, care poate, de asemenea, să fie neepileptică [11]. EEG-ul se înregistra normal.

Masturbaţia infantilă, o altă tulburare a mişcării, a fost stabilită la 1 fetiţă de 8 luni. Copilul în stare de sănătate perfectă prezenta adducţia puternică a coapselor, avea privirea fixă, era congestionat, agita braţele şi transpira uneori abundent. La sfârşitul paroxismului, copilul inspira adânc şi adormea. Confuzia cu o criză convulsivă parţială complexă este pusă în discuţie [2, 12]. EEG sa înregistrat însă normală.

Episoade caracterizate prin alterarea răspunsului la stimuli s-au întâlnit la 3 copii cu vârsta între 6-9 ani, sub formă de visare (day dreaming). Prezintă erori de diagnostic cu epilepsia absentă. Se manifesta prin lipsa unui debut şi sfârşit brusc. Se caracteriza prin persistenţa lipsei de răspuns la stimuli de intensitate suficientă (stări asociate de tulburările metabolice intermitente).

Migrena s-a întâlnit la 11 copii cu vârsta între 9-16 ani. Bolnavii prezentau simptome paroxistice de disfuncţie a SNC, cum ar fi paresteziile (56%), scotoamele (43%), insuficienţa mintală (76%) şi parezele (34%) în asociere cu cefalee (98%), greţuri (89%) şi vărsături (78%). Astfel de simptome puneau probleme dificile de diagnostic între migrenă şi epilepsie. În multe cazuri (92%) totuşi diagnosticul era relativ uşor de stabilit în situaţia colectării unei anamneze minuţioase a pacientului.

Sindromul periodic a fost diagnosticat la 3 copii. Este o stare care poate fi strâns legată de migrenă, include sindromul de dureri abdominale recurente episodice şi sindromul de vărsături ciclice.Se întâlneşte destul de rar la copii.

Pavorul nocturn (night terrors, terreur nocturne), diagnosticat în 8 cazuri (copii cu vârsta de 18 luni-5 ani). Constituie una dintre cele mai frecvente manifestări paroxistice nocturne din grupul tulburărilor paroxistice ce apar în cursul somnului, care poate indica diagnosticul de epilepsie la copil. Atacul pavorului nocturn la copil este dramatic şi conţinutul simptomatologic. Este alarmant pentru părinţi. Numărul acceselor a variat de la bolnav la bolnav, putând ajunge, în unele cazuri, până la 3-4 pe noapte. Într-un caz accesul se declanşa şi în cursul somnului de zi, tabloul clinic fiind identic cu cel din timpul nopţii. Atacul se declanşa brusc la aproximativ 30 min. - 2 ore de la adormire. Copilul se scula în şezut sau în picioare, devenea palid sau congestionat, cu privirea îngrozită şi faţa răvăşită de emoţie. Copilul ţipa, striga după ajutor, se apăra gesticulând, vorbea uneori cuvinte neinteligibile. Reacţiile vegetative deveneau intense, pulsul era accelerat variind în jurul a 120 de pulsaţii/minut. Tahipneea, dispneea, transpiraţiile reci şi midriaza completa tabloul clinic. Încercările părinţilor de a trezi copilul în cursul crizei erau zadarnice. După aproximativ 1-2 min., simptomele diminuau treptat, copilul se liniştea şi adoarmea, dimineaţa neamintindu-şi episodul. Înregistările EEG (în toate cazurile) au demonstrat că accesele nu se asociau cu nici un paroxism.

Discuţii În prezent diagnosticul de epilepsie este supradimensionat. Este clar că epilepsia necesită

prezenţa de convulsii neprovocate repetitive. Noţiunea de cronicitate, care se asociază cu epilepsia, implică o durată suficientă a crizelor, care este, în mod clar, arbitrară (luni, ani). În mod invers, unele episoade clinice unice ce se asociază cu aspecte EEG caracteristice (ca în epilepsia rolandică) pot fi considerate că realizează în scop practic criteriul major pentru diagnosticul epilepsiei, dar nu pentru atitudinea terapeutică [12]. Principalele cauze ale erorilor

368

de diagnostic erau: o anamneză insuficientă, prezenţa în familie a unui istoric de epilepsie sau a unui istoric de convulsii febrile, o EEG anormală, interpretarea eronată a mişcărilor clonice sau a incontinenţei de urină, ca fiind esenţial epileptice. Jeavons [5] a trecut în revistă cele mai comune erori de diagnostic la 200 de pacienţi; astfel: sincopele constituiau 44% dintre erori, tulburările psihiatrice 20%, BHSS 11%, migrena şi erorile nocturne, fiecare câte 60% şi diverse alte entităţi 11%.

Jeavons [5] a accentuat faptul că crizele convulsive neepileptice pot apărea şi la pacienţi epileptici care sunt în tratament, şi prin urmare orice, convulsie la un „epileptic cunoscut" nu trebuie în mod necesar să fie interpretată ca o recurenţă.

În unul din studii este constatat că diagnosticul de epilepsie era îndoielnic la 94 din 201 pacienţi (toţi fiind copii). Ei erau în evidenţă clinică cu un diagnostic posibil de epilepsie şi 75 de copii erau evident cu alte feluri de „atacuri" episodice. Cea mai comună manifestare paroxistică neepileptică în această serie de copii era BHSS, leşinul, migrena şi ameţelile sau vertijul [12].

Metrick şi colab. [12] au constatat că cea mai comună cauză de eroare de diagnostic în epilepsia la copil era o reacţie neobişnuită la stimuli ce includea o oprire a activităţii în desfăşurare, un comportament stereotipic şi/sau mişcări anormale.

În puţine cazuri, diagnosticul posibil de epilepsie poate să nu fie considerat la pacienţii ce se prezintă cu simptome, în principal cognitive sau comportamentale. Cu toate acestea, o EEG efectuată în stare de somn poate evidenţia o activitate paroxistică intensă. Unii dintre aceşti copii au convulsii rare, fruste, iar alţii pot să nu aibă nici o convulsie. În aceste cazuri, termenul de epilepsie cognitivă a fost propus de Deonna (1996) [12], subliniindu-se că în această noţiune manifestările cognitive şi/sau comportamentale pot fi o consecinţă directă a activităţii epileptice şi că acestea reprezintă un echivalent de convulsii.

Din cauza caracteristicilor lor neobişnuite unele evenimente motorii paroxistice anormale pot să nu fie recunoscute ca epileptice. Acest fapt poate fi adevărat în cazul unor pacienţi cu convulsii în aria motorie suplimentară [1, 3, 12]. Aceşti pacienţi sunt în situaţia când pot fi consideraţi ca având pseudoconvulsii psihogene. O situaţie similară se întâlneşte, de asemenea, în unele epilepsii frontale familiale nocturne, care sunt diagnosticate eronat ca parasomnii sau tulburări de comportament [12].

Sincopa convulsivantă a fost observată în 42% dintre cazurile studiate prospectiv la donatorii de sânge care leşină [1, 2, 5, 12]. Este o stare care pare să fie mai frecventă decât se consideră în general.

Convulsiile hipoxice reflexe şi BHSs sunt întâlnite des la copii. Acestea sunt nişte fenomene, probabil distincte fiziopatologic. Convulsiile hipoxice reflexe sunt, de obicei, rezultatul unei asistolii temporare care este de origine reflexă. Manifestarea cianotică din BHSs şi geamătul/grunting sugerează prezenţa apneei expiratorii cu shunt sangvin intrapulmonar şi o perturbare a ventilaţiei şi perfuziei [12, 13].

Convulsiile hipoxice reflexe şi BHSs pot să coexiste adesea la acelaşi copil cu mecanisme ce diferă la diverse episoade. Nu există nici o probă absolută că aceste două entităţi diferă esenţial [13]. Frecvenţa globală a acestor două entităţi, care este de aproximativ 4% la copii, este, de fapt, mai mare. Aceste convulsii, care au fost denumite epileptice hipoxice, pot fi de lungă durată şi în unele cazuri a fost observat status epileptic. În mod invers, o convulsie epileptică adevărată poate determina o hipoxie severă ca o consecinţă a interferenţei descărcării convulsive cu mecanismul de control respirator; aceasta este aşa-numita convulsie epileptică hipoxică [12]. Totuşi aceasta determină rar un diagnostic eronat de epilepsie.

Sincopele cardiogene sunt frecvente, în special, la adult - aproximativ 20% dintre bolnavii internaţi în serviciile de neurologie sunt internaţi cu suspiciunea de epilepsie idiopatică [12]. Cauzele sincopelor cardiogene sunt: stenoza aortică, prolapsul de valvă mitrală, sindromul de interval QT prelungit, sindromul nodului sinusal bolnav ş.a.

Frecvent sugarii mici, în particular cei sub vârsta de 6 luni, sunt raportaţi cu diagnosticul de epilepsie pentru episoade dramatice traduse prin schimbarea culorii, tulburări ale ratei

369

respiratorii sau bradicardie. Unii dintre aceştia pot prezenta posturi distonice şi opistotonus, precedate frecvent de nelinişte/agitaţie şi o figură caracterizată prin teamă. Unele dintre aceste manifestări pot fi datorate unor episoade de reflux gastroesofagian [12, 13] care pot fi dоagnosticate prin determinarea pH-ului şi/sau prin manometrie şi radiologie.

Unii copii pot prezenta episoade de „near-miss" sudden infant death (premoarte subită), mai ales în timpul somnului. Unele dintre aceste episoade pot să determine un grad sever de hipoxie, urmat de leziuni cerebrale, ce pot să se manifeste prin crize epileptice sau prin status epileptic. În mod invers, convulsiile epileptice severe pot determina o stare sugestivă de moarte subită (Near-Miss Sudden Death), când convulsiile nu sunt recunoscute. Sufocarea este, probabil, un mecanism major pentru moartea subită la sugar [12, 13].

Administrarea medicamentelor responsabile de episoade distonice vor provoca atacurile paroxistice determinate de agenţi toxici. Frecvent, coma este manifestarea clinică majoră sau singura. Trebuie luată totdeauna în discuţie toxicitatea endogenă, rezultat al tulburărilor metabolice, în special al hipoglicemiei şi hipocalcemiei. Hipocalcemia la copilul mic se manifestă prin convulsii reale, mult mai frecvent decât clasica tetanie [12].

În convulsiile pseudoepileptice în cele mai multe cazuri asemănarea cu convulsiile epileptice este numai superficială. Astfel de episoade ca atacurile de anxietate, episoadele de fobie acută şi senzaţiile de nerealizare nu constituie probleme majore de diagnostic. Cu toate acestea, atacurile de panică sunt uneori confundate în mod eronat cu epilepsia [2, 12].

Hiperpneea se defineşte prin creşterea ratei şi a profunzimii mişcărilor respiratorii. Hiperventilaţia se traduce prin aceea că efortul ventilator este mai mare decât nevoile metabolice. Diagnosticul poate fi dificil când hiperventilaţia este responsabilă de simptome senzoriale şi, rar, de simptome motorii unilaterale. Hiperventilaţia la copii şi adolescenţi trebuie să alerteze totuşi medicul spre cercetarea prezenţei unei discordii în familie şi asupra unor tulburări psihologice semnificative [2, 12]. Atacurile de vertij paroxistic sunt recurente [10]. Torоicolisul paroxistic este probabil legat de vertijul paroxistic, ambele entităţi reflectând disfuncţia vestibulară [7, 12]. Este puţin probabil ca această entitate să fie eronat diagnosticată ca epilepsie din cauza duratei sale lungi şi a conservării conştienţei [12]. Episoadele pot dura ore sau zile şi se produc la intervale de săptămâni sau luni; se asociază, de obicei, cu vărsături, instabilitate şi tendinţa ca torticoiisul să treacă de partea cealaltă a gâtului, câteodată asociat cu încurbarea trunchiului şi înţepenire unilaterală a gâtului. Examenul radiologic de rutină al regiunii cranio-cervicale pentru excluderea unei subluxaţii intermitente a regiunii cervicale este obligatoriu [7, 12].

Ataxiile ereditare paroxistice şi diskinezii paroxistice sunt uşor de evidenţiat de convulsiile epileptice. Acestea sunt recent individualizate din punctul de vedere al mecanismelor ce stau la baza lor. Se caracterizează prin apariţia bruscă a atacurilor tranzitorii de mişcări extrapiramidale, care pot fi distonice sau coreoatetozice şi care, de obicei, sunt localizate la o parte a corpului [8, 12].

Miocloniile sunt fiziologice şi survin la sugarul normal în primele săptămâni de viaţă [12]. Acestea implică în principal extremităţile, frecvent apar grupate, au o durată de câteva minute. Apar repetat pe perioade de peste câteva ore, putând fi eronat considerate ca stare de rău epileptic. Miocloniile dispar când sugarul se trezeşte din somn [4]. Nu afectează niciodată faţa şi numai rar trunchiul. Dispar spontan, nu mai târziu de vârsta de 6 luni.

Masturbaţia infantilă se întâlneşte în special la fete. Este comună în primii ani de viaţă. Acest episod minor este inofensiv şi dispare spontan. Nu este necesar nici un tratament, cu excepţia liniştirii părinţilor [3, 5, 12].

Mioclonusul infantil benign se instalează între 6 luni şi 3 ani la un sugar anterior normal. Crizele sunt scurte, generalizate, discrete la debut. Sunt dificil de precizat. În continuare devin pluricotidiene, predominând la membrele superioare, care sunt ridicate în abducţie şi uneori asociate cu revulsie oculară. Bufeurile de secuse mioclonice durează 1-3 secunde, putând uneori să determine un dezechilibru, excepţional o câdere, dar niciodată pierderea conştienţei. Frecvent

370

nu se constată un factor declanşant, cu excepţia perioadei de adormire. Evoluţia este favorabilă, cu dispariţia miocloniilor sub terapia cu valproat, asociat la nevoie cu succinimide [3, 4, 12].

Ticurile sunt rare sub vârsta de 3 ani. Sunt mişcări involuntare rapide, cu aspect stereotip, fără scop, ale unui anumit grup muscular, interesând deseori faţa (clipit, încruntarea frunţii, grimase etc.) sau alte segmente (mişcări de ridicare a umerilor, de apucare, gestică stereotipă etc). Electroencefalograma este normală [1, 2, 12].

Relaţiile dintre migrenă şi epilepsie au fost discutate extensiv [9]. Deşi migrena şi epilepsia sunt entităţi fundamental diferite, unele sindroame, cum ar fi, de exemplu, epilepsia occipitală cu vârfuri-undă continue [9, 12], prezintă caracteristici din ambele entităţi. În foarte multe cazuri totuşi diagnosticul este relativ uşor de stabilit în situaţia unei anamneze minuţioase a pacientului.

Înregistările poligrafice din pavorul nocturn au demonstrat că episoadele se produc în cursul trezirii în stadiul al IV-lea al somnului (somnul cu unde lente profunde) şi că nu se asociază cu nici un paroxism EEG. Episoadele de pavor nocturn pot persista până la vârsta de 8 ani la jumătate dintre copiii afectaţi şi până la adolescenţă în 1/3 dintre cazuri [6, 11].

Coşmarurile pot realiza un tablou aproape similar cu pavorul nocturn, principala diferenţă fiind că ele apar în cursul somnului cu mişcări oculare rapide (REM sleep). Coşmarurile (nightmares), ca şi pavorul nocturn (night terrors), sunt frecvent diagnosticate eronat ca evenimente epileptice [6, 11, 12].

Concluzii Au fost trecute în revistă principalele manifestări paroxistice nonepileptice, ceea ce ne va

permite să înţelegem că diagnosticul diferenţiat al acestor stări cu epilepsia este de maximă importanţă. Diagnosticul clinic al MP trebuie să se bazeze numai pe date solide. Interpretarea incorectă a EEG sau interpretarea sa fără luarea în discuţie a istoricului clinic reprezintă o sursă de eroare a diagnosticului de epilepsie şi altor MP. Mai puţin frecvent, o eroare inversă constă în excluderea diagnosticului de epilepsie pe baza unei EEG normale. Cele mai multe erori de diagnostic pot fi evitate printr-o anamneză minuţioasă, care rămâne etapa majoră în stabilirea diagnosticului. Examenul obiectiv este a doua treaptă a diagnosticului. La acestea se adaugă examenele paraclinice adaptate fiecărui caz în parte, care constituie a treia treaptă de diagnostic şi duce la diferenţierea epilepsiei de alte paroxisme nonepileptice.

Bibliografie1. Aicardi J., Paroxysmal disorders other than epilepsy. In: Diseases of the nervous

system in childhod. London. MacKeith Press, 1998; 638-663. 2. Arzimanoglou A., Guerrini R., Aicardi J., Diagnosis and diferential diagnosis in

epilepsy, third edition, section IV. Lippincott Williams & Wiikins. Philadelphia, 2004; ch 21, 325-341.

3. Fernandez-Alvarez E., Aicardi J., Movement disorders in children, MacKeith Press. London, 2001.

4. Guerrini R., Parmeggiani L., Casari G.; Syndromes with epilepsy and paroxysmal dyskinesia. In: Guerrini R., Aicardi J., Andermann F. et al (eds), Epilepsy and movement disorders. Cambridge University, Cambridge, 2002; 407-420.

5. Jeavons P.M., Non-epileptic attacks in childhood. In: Rose CF (ed): Research progress in epiiepsy. Pitman, London., 1983; 224-230.

6. Lombroso C.T., Nocturnal paroxysmal dystonia due to subfrontal corticai dysplasia. Epil Dis., 2000; 2, 15-20.

7. Popescu V., Torticolisul paroxistic infantil. In: Popescu V. (ed):Neurotogie pediatrică. Ed. „Teora”, Bucureşti, 2001; vol.1, cap. 9, 244.

8. Popescu V., Ataxii eredrtare paroxistice. In: Popescu V. (ed): Neurologiepedatrică. Ed. „Teora”. Bucureşti, 2001; vol.1, cap.10, 260-261.

371

9. Popescu V., Migrena. In: Popescu V. (ed): Neurologie pediatrică, vol.1, cap. 23.Ed. „Teora”. Bucuresti, 2001; p.908-914.

10. Popescu V., Vertijul paroxistic benign. in: Popescu V. (ed): Neurologie pedatrică, vol. 1, cap. 23. Ed. „Teora”. Bucureşti, 2001; p. 917-919.

11. Popescu V., Manifestări paroxistice nocturne. In: Popescu V (ed): Neurologie pedatrică, vol. 1, cap. 23. Ed. „Teora”. Bucureşti, 2001; p. 921-922.

12. Popescu V., Diagnosticul diferenţial al epilepsiei cu alte evenimente clinice paroxistice nonepileptice. Pediatria, vol. LIV. 2005; nr. 3, 201-217.

13. Stephenson J.B., Anoxic seizures; self-terminating syncopes. Epileptic Disord, 2001, 3. 3-6.

372