DIRECCION DE CALIDAD EN SALUD

AUDITORIA DE LA CALIDAD DE ATENCION

PROTOCOLO DE LONDRES

Errar, es parte de la condicin humana:

No podemos cambiar la condicin humana, pero s podemos cambiar las condiciones en las que el humano trabaja.

Prof James Reason BMJ 2000

Evento Adverso: Es un incidente o efecto adverso indeseado que puede afectar la salud del paciente; est directamente asociado con la atencin recibida y no a la enfermedad de fondo. El incidente no llega a producir dao; el efecto adverso si afecta la salud del paciente.

Protocolo de Londres: Constituye una Metodologa de Gestin de la Calidad fundamental para la investigacin de los eventos adversos por lo tanto de gran utilidad en la realizacin de las auditorias incidentales (De Caso) y programadas. Este protocolo cubre el proceso de investigacin, anlisis y recomendaciones. La metodologa propuesta tiene que desligarse, hasta donde sea posible, de procedimientos disciplinarios y de aquellos diseados para enfrentar el mal desempeo individual permanente.

Reducir efectivamente los riesgos implica tener en cuenta todos los factores, cambiar el ambiente y lidiar con las fallas por accin u omisin de las personas.Direccin de Calidad en Salud

Este protocolo se basa en el modelo organizacional de accidentes de James Reason.

De acuerdo con este modelo, las decisiones que se toman en los niveles directivo y gerencial de la organizacin se transmiten hacia abajo, a travs de los canales departamentales, y finalmente afectan los sitios de trabajo, creando las condiciones que pueden condicionar conductas inseguras de diversa ndole. Las barreras se disean para evitar accidentes o para mitigar las consecuencias de las fallas.Durante el anlisis de un incidente cada uno de estos elementos se considera detalladamente y por separado, comenzando por las acciones inseguras y las barreras que fallaron, hasta llegar a la cultura y procesos organizaciones.

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Pasos:1.-La primera actividad del proceso de anlisis es siempre la identificacin de las acciones inseguras en que incurrieron las personas que tienen a su cargo ejecutar la tarea.2.- El paso siguiente es considerar el contexto institucional general y las circunstancias en que se cometieron los errores, las cuales son conocidas como factores contributivos.En la prctica diaria las fallas activas acciones u omisiones- que ocurren durante la atencin de pacientes, son debidas a olvidos (no recordar que debe realizarse un procedimiento), descuidos (tomar la jeringa equivocada), equivocaciones (errores de juicio) y, rara vez, desviaciones deliberadas de prcticas seguras, procedimientos y estndares explcitos. Cualquiera de estas fallas constituye una accin insegura.

DEFINICIONES:

Accin insegura: Conducta que ocurre durante el proceso de atencin en salud, usualmente por accin u omisin de miembros del equipo. En un incidente pueden estar involucradas una o varias acciones inseguras.. Las acciones inseguras tienen dos caractersticas esenciales: 1. La atencin se aparta de los lmites de una prctica segura. 2. La desviacin tiene al menos el potencial directo o indirecto de causar un evento adverso para el paciente..

Contexto clnico: Condicin clnica del paciente en el momento en que se ejecut la accin insegura (hemorragia severa, hipotensin progresiva). Esta es informacin crucial para entender las circunstancias del momento en que ocurri la falla.

Factor contributivo: Condiciones que facilitaron o predispusieron a una accin insegura: Paciente muy angustiado que le impide entender instrucciones. Ausencia de protocolos. Falta de conocimiento o experiencia. Mala comunicacin entre el miembros del equipo asistencial. Carga de trabajo inusualmente alta o personal insuficiente.

ERROR

INVESTIGACIN Y ANLISIS DE INCIDENTES (ERRORES O EVENTOSADVERSOS).

El proceso bsico de investigacin y anlisis est bastante estandarizado:

Identificacin y decisin de investigar.Seleccin del equipo investigador.Obtencin y organizacin de informacin.Precise la cronologa del incidente.Identifique los factores contributivosRecomendaciones y plan de accin.

Factores Contributivos que pueden influenciar la Prctica Clnica

ORIGENFACTOR CONTRIBUTIVOPACIENTEComplejidad y gravedadLenguaje y comunicacinPersonalidad y factores socialesTAREA Y TECNOLOGADiseo de la tarea y claridad de la estructura; disponibilidad y uso de protocolos; disponibilidad y confiabilidad de las pruebas diagnsticas; ayudas para toma de decisionesINDIVIDUOConocimiento, habilidades y competenciaSalud fsica y mentalEQUIPO DE TRABAJOComunicacin verbal y escritaSupervisin y disponibilidad de soporteEstructura del equipo (consistencia, congruencia, etc.).AMBIENTEPersonal suficiente; mezcla de habilidades; carga de trabajo; patrn de turnos; diseos; disponibilidad y mantenimiento de equipos; soporte administrativo y gerencial; clima laboral; ambiente fsico (luz, espacio, ruido).ORGANIZACIN Y GERENCIARecursos y limitaciones financieras; estructura organizacional; polticas; estndares y metas; prioridades y cultura organizacional. CONTEXTO INDIVIDUALEconmico y regulatorioContactos externos

PLAN DE ACCION Priorizacin de los factores contributivos de acuerdo con su impacto sobre la seguridad futura de los pacientes. Lista de acciones para enfrentar cada factor contributivo identificado por el equipo investigador. Asignar un responsable de implementar las acciones.Definir tiempo de implementacin de las acciones. Identificar y asignar los recursos necesarios. Hacer seguimiento a la ejecucin del plan.Cierre formal cuando la implementacin se haya efectuado.Fijar fecha de seguimiento para evaluar la efectividad del plan de accin.

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