LEAD TERM & TATA CARA KODING ICD-10

Lily Kresnowati

KODING

• Translasi dari suatu diagnosis, prosedur, jasa maupun pelayanan ke dalam kode numerik dan/atau alfanumerik untuk tujuan pelaporan statistik dan reimbursement.

• Membutuhkan pengetahuan tentang terminologi medis menyangkut diagnosis, dan prosedur untuk dapat mengalokasikan kode secara akurat

• Bahasa Inggris yang memadai, terutama terkait letak anatomik dan istilah2 medis

PROSEDUR KODING

1. Persiapan koding : – Alat bantu koding (Buku ICD-10 Vol.1

& 3, Kamus kedokteran/ Bhs Inggris)– Dokumen Rekam Medis (RM) lengkap

(post-assembled)

2. Analisis dokumen RM untuk menentukan item yang harus di-kode

3. Koding

ANALISIS DOKUMEN REKAM MEDIS

Tujuan : agar kode terpilih dapat merepresentasikan dengan tepat isi dokumen rekam medis episode ybs

Bagian RM yang dianalisis :• Resume (Anamnesis, Pem. Fisik,

Diagnosis, Terapi, Follow-up)• Pemeriksaan Penunjang (Patologi

Klinik, Patologi Anatomi, Radiologi, dll)

• Laporan lain (Operasi, Fisioterapi, dll)

Apakah Lead term ?

Lead Term atau Main Term adalah kata kunci yang menjadi acuan pencarian kode pada indeks alfabetik.

Di Indeks dicetak tebal di sisi kiriMerupakan masalah (diagnosis, cedera,

dll) utama pada pasien.Umumnya merupakan kelainan, kondisi,

gangguan

Letak Anatomik bukan ‘lead term’

• Jika kita tetap menjadikan letak anatomik sebagai ‘lead term’ maka akan muncul istilah ‘see condition’ yang berarti coder harus merujuk pada kondisi si pasien dan bukan letak anatomiknya.

• Indeks alfabetik telah disusun sedemikian sehingga coder dapat mengalokasikan kode yang tepat dengan mencari lead term dari berbagai istilah yang berbeda

Cerebral — see condition Cerebritis — see Encephalitis Cerebrohepatorenal syndrome Q87.8 Cerebromalacia (see also Softening, brain) G93.8 Cerebroside lipidosis E75.2 Cerebrospasticity (congenital) G80.0 Cerebrospinal — see condition Cerebrum — see condition

Extracted from ICD-10 Second Edition, 2005, Alphabetical index , C.

LEAD TERM dalam KODING

Contoh : ‘Congestive Heart Failure’ akan dapat dirujuk menggunakan istilah ‘congestive’ ataupun ‘failure’ dan menemukan kode yang sama yaitu I50.0

Di bawah lead term akan disusun (list) sub term – sub term yang menjelaskan kondisi pasien lebih jauh. Umumnya berisikan ;

- Etiology (causa)- Lokasi /site anatomik- Tipe kelainan/penyakit- Keterangan lebih lanjut ttg penyakitnya

Congestive Heart Failure

Failure, failed - cardiac (see also Failure, heart) I50.9 - congestive (see also Failure, heart, congestive) I50.0 - heart (acute) (sudden) I50.9 - - with - - - acute pulmonary edema — see Failure,

ventricular, left - - - decompensation (see also Failure, heart,

congestive) I50.9 - - congestive I50.0

Extracted from ICD-10 Second Edition, 2005, F.

Congestion, congestive (chronic) (passive) - bladder N32.8 - bowel K63.8 - general R68.8 - glottis J37.0 - heart (see also Failure, heart, congestive) I50.0 - hepatic K76.1 Extracted from ICD-10 Second Edition, 2005, C.

I50 Heart failureExcludes: complicating:

•abortion or ectopic or molar pregnancy (O00–O07, O08.8)• obstetric surgery and procedures (O75.4)•due to hypertension (I11.0)• with renal disease (I13.-)•following cardiac surgery or due to presence of cardiac

prosthesis (I97.1)•neonatal cardiac failure (P29.0)

I50.0 Congestive heart failureCongestive heart diseaseRight ventricular failure (secondary to left heart failure)

– Extracted from ICD-10 Second Edition, 2005, Diseases of the circulatory system.

Cara Menggunakan ICD-10

Diagnosis Utama

(Lead Term)

Volume 3 ICD-10

Volume 1 ICD-10

Kode Penyakit

Cross Check

INGAT KONVENSI TANDA BACA• Inclusion term• Exclusion term• Glossary descriptions• Tanda kurung/ Parentheses ( )• Kurung besar/ Square brackets [ ]• NOS (Not Otherwise Specified)• NEC (Not Elsewhere Classified)• And & Point Dash (.-)• Kode rangkap : Dagger (+) & Asterisk (*)