CRISIS ASMTICA

DR. MIGUEL DE LOS SANTOS

MEDICO ASISTENTE DEL SERVICIO DE MEDICINA D DEL I.E.S.N .

MEDICO ASISTENTE DE LA ESPECIALIDAD DE ALERGIA DE LA CLINICA DEL I.E.S.N.

PROFESOR ASOCIADO DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.N.M.S.M .

PROFESOR DE LA CLASE MAGISTRAL DE: ASMA EN EL DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA U.N.M.S.M .

MIEMBRO DE LA FUNDACION PERUANA PARA EL ASMA BRONQUIAL .

MIEMBRO DE LA SOCIEDAD PERUANA DE ALERGIA E INMUNOLOGIA .

AUTOR DE : MANEJO SISTEMATIZADO DE LA CRISIS ASMATICA INFANTIL.

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ASMA

I.- DEFINICIN :

Enfermedad inflamatoria crnica TRAQUEOBRONQUIAL , caracterizada por HIPER-REACTIVIDAD a variedad de estmulos, que producen contraccin del msculo liso, edema e hiper-secrecin mucosa.

Su curso clnico se desarrolla en exacerbaciones denominadas crisis y perodos de menor sintomatologa , intercrisis.

II.- INCIDENCIA :

Es la enfermedad crnica ms frecuente en la edad peditrica .

Su incidencia flucta entre el 10 20 % de la poblacin infantil mundial.

El 80 % de nios con ASMA desarrollan la enfermedad antes de los 5 aos de edad.

Slo en Estados Unidos , afecta a 10 millones de nios ( 2004 ).

III.-GENETICA :

Desde 1989 en que al asma se le asocia con genes localizados a nivel cromosmico 11 q 13, cientos de estudios se han publicado, que estrechan ms, la relacin gentica asma; por lo que algunas Escuelas Mdicas ( Mxico, por ejemplo ) la consideran una ENFERMEDAD HEREDO - FAMILIAR.El conocimiento de esta relacin, es de gran utilidad clnica, pues facilita el diagnstico, sobre todo, a temprana edad .

En los ltimos 5 aos se ha llegado, inclusive, a identificar el gen de alta susceptibilidad asmtica, del ADAM33, que regulara el grado de la HRB del paciente asmtico y la susceptibilidad de las clulas epiteliales y fibroblastos para la remodelacin en respuesta a la inflamacin alrgica .

IV.- BIOPATOLOGIA :

( Ver transparencias )

V.- ETIOPATOGENIA

( Ver transparencias )

VI.- FISIOPATOLOGA

( Ver transparencias )

VII.- CLINICA

1.- Anamnesis :

Tos crnica a predominio vespertino y nocturno, e inclusive, con ritmicidad horaria .

Generalmente se asocia con manifestaciones de otras patologas alrgicas, como: Rinitis Alrgica, Demartitis Alrgica, etc.; tambin es muy frecuente encontrar en estos pacientes, hiperhidrosis.

Casi siempre existe antecedente familiar de patologa alrgica , asma u otras : en abuelos , padres , hermanos ( se debe insistir en el interrogatorio ).2.- Examen Fsico :

Generalmente el nio est AFEBRIL; salvo asociacin con patologa

infecciosa.

Existen estigmas alrgicos :

Pliegues de Dennie Morgan

Queratosis pilar

Eczema seborreico

Hiperhidrosis

Examen Estetoacstico del Trax :

Si el paciente no est en crisis, generalmente hay ausencia de signologa. Con poca frecuencia se auscultan roncantes, sibilantes, espiracin prolongada; es por esta razn que la TOS cobra gran importancia clnica , pues su intensidad y frecuencia, va a facilitar no slo el diagnstico, sino tambin el manejo del asma .

VIII.- DIAGNOSTICO :

El diagnostico, felizmente es CLNICO , para suerte de nuestros pases pobres.

BINOMIO CLNICO DE AYUDA DIAGNOSTICA

Antecedente familiar

Tos

IX.- CLASIFICACIN

( Ver transparencias )

X.- TRATAMIENTO

( Ver transparencias )

CRISIS ASMTICA

( RESUMEN )

DR. MIGUEL DE LOS SANTOS

REFLEXIONES ACERCA DE LA

CRISIS ASMTICA INFANTIL

La crisis asmtica es para el paciente peditrico, lo que para el adulto es la angina de pecho, es decir, una sensacin de muerte

La crisis asmtica no slo afecta al nio, tambin a los padres , hermanos, abuelos, es decir a toda la familia; y trasciende ms all, al ambiente escolar y social, con negativas consecuencias

La crisis asmtica es la causa ms frecuente de atencin en los Servicios de Emergencia peditricos, y, en los colegios, de ausencia escolar

CRISIS ASMTICA

I.- DEFINICIN :

Debut o intensificacin de la sintomatologa asmtica ya existente, siempre , con dificultad respiratoria.

II.- FACTORES DESENCADENANTES :

En el 70 % - 80 % de casos son los virus.

Menos frecuente son los alergenos ambientales contenidos en el polvo de casa como las caros y hongos anemfilos; otros son los cambios de temperatura : enfriamientos; tambin los alimentos alergnicos; factores emocionales.

An no est demostrado a cabalidad que las bacterias desencadenen crisis asmtica. Se sospecha de la Clamydia neumoniae en menores y Mycoplasma neumoniae en mayores .

III.- DETERMINACIN DEL GRADO DE LA CRISIS :

Cuando ingresa un paciente en crisis asmtica a un centro mdico asistencial, generalmente es un SERVICIO DE EMERGENCIA u otro que cumpla estos fines , el primer paso debe ser determinar el GRADO DE LA CRISIS en que se encuentra.

Para tal efecto, a manera de referencia, diremos que en la literatura mdica se describen varias modalidades tendientes a obtener una adecuada calificacin de la intensidad de la crisis; toda son tiles, sin embargo, la ms conocida y utilizada a nivel mundial es la PUNTUACIN DE BIERMAN Y PIERSON , que es sencilla y absolutamente clnica ; por eso la recomendamos. Se basa en : determinacin de la frecuencia respiratoria, presencia de silibancias , uso de msculos accesorios de la respiracin y la relacin inspiracin /espiracin : ver transparencia.

Con sta puntuacin se califica las crisis en :

LEVE

: 3 5

puntos

MODERADA : 6 9

SEVERA

: 10 ms

IV.- DESCRIPCIN DEL MANEJO :

Determinado el grado de la crisis , debe precisarse despus, la terapia farmacolgica antiasmtica hasta entonces recibida : dosis , forma de presentacin, da y hora de ltima administracin ; para adecuar terapia y evitar sobredosificacin.

En la CRISIS, la terapia de eleccin es la ADRENERGICA va inhalatoria y por NEBULIZACIN , que desde fines de la dcada del 70, reemplaza a la clsica administracin subcutnea de Adrenalina. En un primer momento se administra como aquella cada 15 minutos y 1 3 veces segn se requiera ; el frmaco ms utilizado en nuestro medio es el Fenoterol, por su constancia desde hace muchos aos en el mercado nacional; pero el ideal, es el salbutamol .

Se la indica de la siguiente forma :

Beta2 Ad. en soluc. 0.5 % .. 2.5 mg ( dosis fija )

Suero fisiolgico ... III IV cc.

Flujo de oxgeno6 8 L/min.

Generalmente este procedimiento se realiza en un tiempo promedio de 10 15 minutos despus del cual debe practicarse el B P .

En situaciones en que no es posible nebulizar, la terapia inhalatoria por AEROSOL, ayudada con espaciadores, constituye una valiosa alternativa. En la crisis leve se est observando que muchas veces es suficiente; en la crisis moderada y severa, resulta ser de gran ayuda, hasta que el paciente sea trasladado a un Centro Asistencial en donde se le brinde mejores medidas teraputicas. No dudamos que, sobre todo en nuestro medio, habrn casos en que sea lo nico que se tenga para ofrecer al paciente, por va inhalatoria; es por esta razn, que como se ver en el esquema teraputico, le hemos otorgado un importante lugar ALTERNATIVO.

La dosis que recomendamos es de 100 mcg. del Beta2 Adrenrgico : 4-6 veces,

( con aerocmara ) , en intervalo de 1-2 min; que para efectos prcticos considrese equivalente a una nebulizacin ; es en esta forma que le hacemos ingresar al ESQUEMA DE TRATAMIENTO .

A continuacin, la descripcin escalonada y sistemtica de nuestra conducta teraputica segn el grado de la crisis; ver esquema adjunto.

MANEJO SISTEMATIZADO DE LA CRISIS

ASMTICA INFANTIL

N.R.

R.

R.

N.R.

R.

N.R.

N.R.

- R. : Remiti

- N.R.: No remiti

* Terapia Inhalatoria Alternativa : 4 6 puff de 100 mcg del B2 Adren.,

considrese para efectos prcticos equivalentes a UNA NEBULIZACIN.

CRISIS LEVE

En el tratamiento de la Crisis Leve, generalmente es suficiente la terapia inhalatoria; para tal efecto ya hemos mencionado la forma de indicar la nebulizacin y los elementos que en ella se utilizan. Se practica entonces, una primera nebulizacin, si no REMITE la crisis, una segunda y hasta una tercera, con intervalo de 15 minutos entre ellas. Las evaluaciones clnicas, se realizarn, como hemos mencionado antes, con el B-P . Con puntajes de 0, 1 2 ; la crisis habr remitido y se indicar el alta del paciente .

Si despus de la tercera nebulizacin NO REMITE, entonces la crisis se manejar como MODERADA; pero como ya el paciente recibi las 3 rebulizaciones slo restara la aplicacin E. V. del corticoesteroide para encuadrar en el manejo de esta crisis.

CRISIS MODERADA Y SEVERA

En la Crisis Moderada y, ms an, en la Severa, el componente inflamatorio bronquial es de mayor intensidad que en la Leve, por lo que precozmente debe asociarse a las NEBULIZACIONES, los CORTICOESTEROIDES por va E.V. u oral, tratando adems de conseguir la respuesta permisiva beta adrenrgica inmediata por efecto del Corticoide.

Se administrarn as :

Dosis de carga o bolo E.V. :

Metilprednisolona: 2 mg./kg.

Alternativas : Hidrocortisona : 10 mg / kg. ; , aunque ms lenta en su inicio de accin, pero igual de efectiva, la Dexametasona : 0.4 mg/kg. ; o , Prednisona : 2 mg / kg , una sola dosis , V.O.

Cabe anotar que no todos los pacientes responden con rapidez a la administracin de los Corticoesteroides ; pero s , lo harn despus , lo que va a determinar , que , si llegramos en algn momento a optar por la hospitalizacin , su permanencia ser corta y alejar, sobre todo, la posibilidad de terminar en el Estado de Mal Asmtico, cuya causa ms importante es precisamente , su uso tardo.

Administrado el Corticoesteroide , esperar 1 3 horas , para nuevamente nebulizar Este tiempo debe ser aprovechado para conseguir efectos por otros mecanismos de accin , nos estamos refiriendo, al uso de la Teofilina E.V. ( Aminofilina ), cuyo beneficio teraputico no es por todos aceptado ; pero nosotros , igual que otros ( entre ellos, el Consenso GINA, 2004 ), an lo consideramos y lo indicamos en este momento del manejo.

TEOFILINOTERAPIA ENDOVENOSA, ha de usarse bajo la forma de aminofilina, en la que est contenida en un 80 %, conocimiento muy necesario tener en cuenta para una adecuada dosificacin. Tener presente que, si el paciente hubiera recibido dosis terputica de Teofilina; de liberacin rpida en las ltimas 6 horas o dentro de las 10-12 horas la de liberacin lenta, iniciar slo con 2-3 mg/kg; ms all de este tiempo o sub- dosificaciones, como frecuentemente suele observarse, administrar : 3-5 mg./kg., siempre lmite inferior para los lactantes y el superior para los pacientes mayores. Deber ser administrada diluda en un volumen no menor de 50 cc. de Dextrosa al 5 % y en no menos de 30 minutos, para reducir al mnimo los riesgos de su administracin.

En busca de la respuesta permisiva beta-2 adrenrgica inducida por el corticoesteroide, que suele observarse, como hemos mencionado antes, desde 1 hora de su administracin E.V. ; nuevamente NEBULIZAR : una a tres veces. Evaluado el paciente despus de cada nebulizacin, si hay REMISIN; se indica el ALTA. Si despus de la tercera nebulizacin y transcurrida 3 horas de la administracin E.V. de la Teofilina NO hay respuesta favorable, el paciente debe ser HOSPITALIZADO, teniendo como objetivo que la estancia hospitalaria sea lo ms breve, en cuyo logro ha de sumarse las siguientes medidas teraputicas.

Hidratacin E.V. :Es lo primero en indicarse una vez que el paciente ha sido hospitalizado. La cantidad de lquidos a infundir depender del grado de deshidratacin en que se encuentra el paciente y de las futuras prdidas que tenga en relacin directa al aumento de la frecuencia respiratoria. No debemos ser muy generosos en el volumen que se va administrar, como sucedi en el pasado , en el que, as , se trataba de forzar la fluidificacin de las secreciones bronquiales, ahora muy bien favorecida con las nebulizaciones; porque podramos hacer manifiesto un Sndrome Inapropiado de Hormona Antidiurtica (SIHA) . Su programacin ha de ser necesariamente para 24 horas, an cuando promovamos que el paciente revierta su crisis en pocas horas.

Por lo general se prescribe un promedio de 160-180 cc. /kg./24hs. en menores de 10 kg. y 1800-2000 cc./m de s.c. en mayores. El 50%, solamente con Na: 40-50 mM/L se administra en las primeras 8 hs; y el resto, si el paciente presenta adecuada diuresis, ya con K.: 30-35 mM/L en las 16 horas restantes.

Nebulizacin :

Se seguir administrando con la misma dosis del Beta2 - adrenrgico y elementos coadyuvantes. Se podr tambin adicionar N- acetilcistena al 10% : 100-300 mg., si se desea una accin mucoltica sobre la secrecin bronquial y evitar la atelectasia, o , para tratarla si ya se produjo.

Las nebulizaciones se realizarn con un intervalo de una hora en la crisis severa y cada dos horas en la moderada siempre y cuando no se advierta signos de toxicidad, en especial la cardiaca .

Corticoterapia :

Los cortiesteroides se continuarn administrando por va E.V. a razn de de la dosis inicial cada 6 horas. Hacemos hincapi que no es necesario administrar ms dosis para conseguir mayor efecto teraputico .

Teofilinoterapia E.V :

La Teofilina ( Aminofilina ) se administrar de preferencia en infusin continua a razn de 0.6 - 0.9 mg/kg/h, el limite inferior siempre para los lactantes ; o, en su defecto, 3-5 mg/kg. diluido en 100 c.c. de Dextrosa al 5% en Volutrol ; como expresamos anteriormente, en un tiempo no menor de 30 minutos y cada 6 horas. Radiologa :

Si hasta ahora el paciente NO RESPONDE a todas las medidas teraputicas adoptadas, an cuando auscultatoriamente no se advierta signologa pulmonar, debe solicitarse una RADIOGRAFIA FRONTAL DE TORAX, en busca de complicaciones que en orden de frecuencia lo constituyen: las atelectacias, ( ms frecuentes segmentarias que lobares ) ; el enfisemas sub-pleural, ( acompaado o no de neumodiatino o neumotrax ) ; la neumona ( pero no con la frecuencia con la que se la sobre diagnstica ).

Saturacin de Oxgenos :

Preferentemente debe ser determinada por oximetra de pulso , procedimiento felizmente no invasivo y de fcil realizacin

Oxigenoterapia :

La administracin de oxgeno no debe convertirse en un acto de rutina en el manejo de la crisis asmtica. Cuando se indique , ser para obtener una saturacin de oxgeno 95%; para lo cual el oxgeno debe ser administrado por cnula nasal o mascarilla; , en su defecto casco ceflico.

Gasometra Arterial :

Procedimiento que cada vez ms se posterga en razn que pocas son las situaciones en las cuales es necesario, solicitarla. Cuando se la indique debe ser en forma seriada y slo en los casos que, de su anlisis, resulten medidas correctivas importantes de oxigenacin que graviten

favorablemente en el estado del paciente, sobre todo, si las muestras han de obtenerse en la forma invasiva tradicional.

El paciente durante su estancia hospitalaria puede modificar su crisis de Moderada a Leve o de Severa a Moderada y progresivamente ir mejorando hasta remitir la crisis y estar en condiciones de ALTA, o ,por el contrario, ir deteriorando su estado a pesar de todas las medidas hasta aqu adoptadas, caso en que estaremos frente al ESTADO DE MAL ASMTICO, que obliga a trasladar al paciente a una Unidad de Cuidados Intensivos, para tratamiento especializado.

Hasta aqu, el manejo corresponde al medico general, e incluso, al pediatra, ms all, debe ser competencia del intensivista.

IV.- MANEJO DE LA INTERCRISIS INMEDIATA

( Indicaciones al Alta ) .. Ver diapositiva

A P N D I C E

PROPUESTA DE FUTURO MANEJO SIMPLIFICADO DE LA CRISIS ASMTICA INFANTIL

Dr. Miguel De los Santos

- R. : Remiti

- N.R : No Remiti

*Terapia Inhalatoria Alternativa : 4 6 puff de 100 mcg del B2 - Adren.,

considrese para efectos prcticos, equivalentes a UNA NEBULIZACIN .

CURSO DE PRE - RESIDENTADO MDICO DE LA FACULTAD

DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL

MAYOR DE SAN MARCOS

PREGUNTAS PARA DESARROLLAR DURANTE LA EXPOSICIN

DEL TEMA : ASMA

I. En la Fisiopatogenia del asma concurren dos factores determinantes, que desde el punto de vista de manejo, es muy difcil de evitar; stos son :

a. La Rinitis Alrgica y Urticaria

b. El hereditario y desencadenante

c. La Urticaria y el Angioedema

d. El eczema seborreico y dishidrosis

e. Queratosis y dishidrosis

II. En la interaccin qumico celular de la respuesta alrgica, los

Linfocitos CD4+ estimulan la diferenciacin de las Cel. B en Cel. Plasmticas para la produccin de IgE, a travs de las :

a. IL - 3, - 7

b. IL 3, - 5

c. IL- 10, - 11

d. IL 4 ,- 13

e. IL- 4, -10,- 11

III. Desde su publicacin en Pediatrics en 1974, la Puntuacin Clnica de Bierman y Pierson se ha constituido en el SCORE CLNICO ms usado y recomendado para determinar el grado de la C.A.I. Segn sta : la auscultacin de sibilancias sin estetoscopio en las dos fases respiratorias, ms, tiraje universal suman un SCORE de :

a. 2

b. 3

c. 4

d. 5

e. 6

IV. No falta en el CUADRO CLINICO de todo paciente asmtico :

a. La taquipnea

b. La polipnea

c. La taquicardia

d. La disnea

e. La tos

V. El diagnstico del ASMA INFANTIL es :

a. Espiromtrico

b. Clnico

c. Imagenolgico

d. Sero inmunolgico

e. Imagenolgico y espiromtrico

VI. La dosis ms adecuada de BECLOMETASONA en un paciente con asma moderada persistente, y competente para terapia inhalatoria , se encuentran entre los rangos :

a. 50 100 ug / da

b. 400 800 ug / da

c. 100 150 ug/ da

d. 75 100 ug/ da

e. Ms de 800 ug/ da

VII. Un nio en CRISIS ASMTICA LEVE es Nebulizado 3 veces y su B- P se mantiene persistentemente en 5 , la actitud farmacolgica ms adecuada es :

a. Slo seguir nebulizando

b. Adicionar Teofilinoterapia E.V.

c. Adicionar Corticoterapia E.V. u Oral

d. Administrar Bromuro de Ipratropio

e. Administrar Teofilina y Bromuro de Ipratropio

VIII. Un paciente de 4 aos ingresa al S.de E. con historia de : tos , roncantes y sibilantes en A.C.P., de 8 horas de evolucin. Se le determina un B P de 7 y con el diagnstico de CRISIS ASMTICA MODERADA se le indica corticoterapia endonvenosa y tres nebulizaciones; pero su BP slo disminuye a 6 por lo que se le hospitaliza y se le solicita exmenes auxiliares, uno de cuyos resultados se tiene a las 7 horas de ingreso y sorprende a los mdicos tratantes; probablemente porque :

a. Presentaba Neumona

b. Se descubri Atelectasia

c. Era portador de cuerpo extrao intrabronquial

d. Padeca de Fibrosis Qustica

e. Presentaba derrame pleural

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MODERADA Y SEVERA

A X I O M A C L I N I C O

No hay asma

sin tos

LEVE

1-3 Neb. CCS. E.V.

c/ 15 + ( V.O )

* ( 4-6 puff )

1-3 Neb.

c/ 15

( 4-6 puff )

A L T A :

- Tpia. C. Ester.

- B2-Ad. V.O. Inh.

- R.H.D.

- Control en 24 - 48 h.

- Esperar 1-3 hrs. . e.e.i. y

neb. 1-3 v. ms

- Aminofilina E.V. ( dosis carga)

Hospitalizacin :

Hidratacin E.V.

Seguir neb. c/ 1-2 hrs.

CCS EV. c/ 6 hrs.

Aminofilina en inf. cont.

Solicitar R. de Trax

Sat. de oxgeno ( p.P.)

Oxigenoterapia

Gasometra arterial (condicional )

R.

ESTADO DE MAL ASMTICO

( Transferir a UCI )

LEVE MOD. SEV.

Neb. 1 3 v.

c. 15

* ( 4 6 puff )

+

CCS ( E.V. V.O.)

R

N . R.

A L T A :

Tpia. C. Est.

B2- ad. V.O. Inh.

R.H.D.

Evaluac . 24 48 h.

Esperar 1 3 hr. . e.e.i y

neb. 1 3 v. ms

Aminonofilina E.V. ( dosis carga )

R

N. R.

Hospitalizacin :

Hidratacin E.V.

Seguir neb. c. 1 2 hs.

CCS E.V. c. 6 hs.

Aminofilina en inf. cont.

Solic. R de Trax

Sat. de oxgeno ( p.P. )

Oxigenoterapia

Gasometra arterial ( condicional)

R

N. R

ESTADO DE MAL ASMTICO

( Transferir a UCI )

Curso Preparatorio de Residentado Mdico 2006 UNMSM

Captulo: PEDIATRA

Separatas N 39 y 40

Lima, Per Marzo 2006

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