SINDROME CORONARIO AGUDO

DR. DAVID VIVAS

IINSTITUTONSTITUTOCCARDIOARDIOVVASCULARASCULAR

SERVICIO DE CARDIOLOGÍA

• Importancia del problema en España:

MUERTES POR INFARTO DE MIOCARDIO EN ESPAMUERTES POR INFARTO DE MIOCARDIO EN ESPAÑÑAA

68.500 IAM27.500(40%)

mueren antes delhospital

llegan vivos41.00010.200(15%)

mueren al mes

vivos al mes30.8002.600(4%)

mueren al año

vivos al año28.200

¡TIEMPO ES

MÚSCULO!

OBJETIVOS• Diagnosticar correctamente SCA

– Evaluación rápida y correcta– Diferenciarlo de otras causas dolor torácico

• Tratamiento precoz– “Tiempo es músculo”

• Avisar al especialista– Cuando– Como– Evitar: “…está pendiente del cardiólogo”– Cambiar por: “…está pendiente de estratificar y ver si

necesito llamar al cardiólogo”

ANAMNESIS• Opresión

centrotorácica / precordial

• Irradiado a MSI, cuello, mandíbula

• Duración prolongada (>20 min)

• N/V, diaforesis…

ANAMNESIS

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

DISNEADOLOR

TORÁCICO

SÍNCOPEMUERTESÚBITA

EPIGASTRALGIAN/V….

ANAMNESIS

ATEROSCLEROSISTabacoDislipidemia

Diabetes

Hipertensión Vida Sedentaria Obesidad

ANTECEDENTE C. ISQUÉMICA

HISTORIA FAMILIAR

EDAD SEXO

EXPLORACIÓN FÍSICA• Constantes vitales

– TA– FC– Sat O2– FR

• Signos de Insuficiencia cardiaca– PVY– Crepitantes– R3/R4– Soplos (IM, CIV,…)

• Signos de taponamiento (rotura)• Pulsos distales (disección aorta)

ECG• < 8 minutos• Repetir con/sin dolor, 6hr, 12hr• ST elevado si:

– > 1mm 2 derivaciones frontales– > 2mm 2 derivaciones precordiales

• ST descendido si >1mm en 2 derivaciones• BCRIHH nueva aparición• Realizar derivaciones derechas si sospecha de

IAM VD (se asocia a IAM inferior)

ANTERIORANTERIOR::ST elevado en derivaciones precordiales

Septal V1-V2Anteroseptal V1-V4Apical V3-V4Extenso V1-V6 Lateral bajo V5-V6Lateral alto I, avL

INFERIORINFERIOR::ST elevado en derivaciones II, III y aVF

POSTERIORPOSTERIOR::ST descendido en V1-V2 (y R>S) (se asocia fr.con IAM inferior)

VENTRICULO DCHO:VENTRICULO DCHO:ST elevado en V3R, V4R (1/3 de los IAM inferior)

SSííndrome coronario agudo con elevacindrome coronario agudo con elevacióón STn ST

•• LocalizaciLocalizacióón infarto segn infarto segúún ECGn ECG

DADA

CXCXDGDG

CDCD

CD, CXCD, CX

CDCD

SINDROMES CORONARIOS AGUDOSSINDROMES CORONARIOS AGUDOS

CON elevación ST SIN elevación ST

“Abrir la arteria” “Mantener arteria abierta”1. Reperfusión farmacológica2. Reperfusión mecánica3. R. farmacológica + mecánica ?

1. Tratamiento farmacológico2. Intervencionismo precoz

SCACEST• Manejo rápido y precoz:

– Monitorización continua– Constantes (TA, FC, Sat O2)– Oxigenoterapia continua – NTG sl para valorar cambios dolor– NTG iv (50mg en 250cc SG5%) a10ml/hr– AAS 200mg vo– Clopidogrel 300mg vo (75mg si >75 años)– Enoxaparina / HNF según actitud terapéutica– Cloruro mórfico 3mg iv– Antieméticos sin N/V

REPERFUSION!!!

ANGIOPLASTIA vs FIBRINOLISIS

Invasive strategy generally preferred Skilled PCI lab available with surgical backup

Door-to-balloon < 90 minutes

• High Risk from STEMICardiogenic shock, Killip class ≥ 3

Contraindications to fibrinolysis, including increased risk of bleeding and ICH

Late presentation> 3 hours from symptom onset

Diagnosis of STEMI is in doubt

Reperfusion Options for STEMI PatientsReperfusion Options for STEMI PatientsStep 2:Step 2: Select Reperfusion Treatment. Select Reperfusion Treatment.

If presentation is < 3 hours and there is no delay to an invasive strategy, there is no preference for either strategy.

Fibrinolysis generally preferredEarly presentation ( ≤ 3 hours from symptom onset and delay to invasive strategy)

Invasive strategy not an optionCath lab occupied or not available Vascular access difficultiesNo access to skilled PCI lab

Delay to invasive strategyProlonged transportDoor-to-balloon more than 90 minutes> 1 hour vs fibrinolysis (fibrin-specific agent) now

Reperfusion Options for STEMI PatientsReperfusion Options for STEMI PatientsStep 2:Step 2: Select Reperfusion Treatment. Select Reperfusion Treatment.

If presentation is < 3 hours and there is no delay to an invasive strategy, there is no preference for either strategy.

COMPLICACIONES!!COMPLICACIONES!!

• Arrítmicas:– Taquiarritmias– Bradiarritmias

• Mecánicas:– Rotura

• Pared libre del VI• Septo interventricular (CIV)

– Insuficiencia mitral aguda• Insuficiencia cardiaca / Shock cardiogénico

SCASEST

• Mantener la arteria abierta!• Valorar perfiles de riesgo:

– Clínica: ANGINA PERSISTENTE– EF: INESTABILIDAD HEMODINÁMICA– ECG seriados: con/sin dolor, 6hr, 12hr

• Elevación transitoria ST• Descenso ST > 1-2mm que corrigen sin dolor• Arritmias ventriculares malignas (FV, TV)

SCASEST

SCASEST

• Rx Tórax• Analítica:

– Hg y Bq básica (causas secundarias)– Marcadores enzimáticos (CK, CKMB, Tp I)

• 0-6-12hr inicio dolor• Necrosis miocárdica!!• No dx IAM!!

NUEVOS CRITERIOS IAMAHA/ACC/ESC 2007

• Subida/Bajada de marcadores de necrosis miocárdica (Tp) junto al menos 1 de:– Clínica de isquemia– Cambios ECG típicos– Desarrollo de ondas Q en el ECG– Evidencia por técnicas de imagen de pérdida de

miocardio viable o alteraciones en la contractilidad• Muerte súbita (a menudo con síntomas

isquémicos previos) y/o alteraciones ECG o evidencia de trombo por angiografía/autopsia

• PCI (3 veces N) // CABG (5 veces N)

SCASEST

• Causas de elevación enzimática no coronaria (cardiológicas):– Insuficiencia cardiaca (aguda y crónica)– MHO, valvulopatías– Miocarditis, biopsia endomiocárdica– Contusión cardiaca, ablación, cardioversión– Crisis HTA– Bradi / Taquiarritmias

SCASEST• Causas de elevación enzimática no coronaria

(NO cardiológicas):– TEP– Disección aorta– HTPulmonar severa / Cor pulmonale– ACVA / Hemorragia subaracnoidea– Insuficiencia renal aguda / crónica (Cr >2.5)– Tóxicos (adriamicina, 5FU, herceptin, venenos…)– Rabdomiolisis / Grandes quemados (>30% SCT)– Pacientes críticos (fallo respiratorio agudo, sepsis,…)

ECOCARDIOGRAFIA-Infarto agudo de miocardio complicado, con alta sospecha clínica de:

· Shock cardiogénico· Rotura de cavidad libre o del septo interventricular· Rotura o disfunción de músculos papilares· Infarto de ventrículo derecho

-Hipotensión o shock de causa desconocida-Taponamiento cardiaco-Sospecha fundada de disección aórtica-Sospecha clínica de disfunción valvular aguda, tanto nativa como protésica-Complicación hemodinámica no aclarada en el postoperatorio, fundamentalmente en los pacientes con cirugía cardiaca

SCASEST

SCORE >140: RIESGO ELEVADO

SCASEST• Manejo rápido y precoz:

– Monitorización continua– Constantes (TA, FC, Sat O2)– Oxigenoterapia continua – NTG sl para valorar cambios dolor– NTG iv (50mg en 250cc SG5%) a10ml/hr– AAS 200mg vo– Simvastatina 40mg vo– Antieméticos si N/V

SCASEST• Manejo rápido y precoz:

– Anticoagulación:• Fondaparinux 2.5mg sc • Enoxaparina 1mg/kg sc• Heparina Na si Insuficiencia Renal

– Perfil de alto riesgo:• Inhibidores Gp IIb/llla (eptifibatide, tirofiban)• Preferible no administrar clopidogrel (retraso posible cirugía)

– Perfil de NO alto riesgo:• Clopidogrel 300mg vo

•• Chest pain qualityChest pain quality•• Physical exam.Physical exam.•• Likelihood CADLikelihood CAD•• ECG(ST segment)ECG(ST segment)

Initial Evaluation •• Response to TxResponse to Tx

•• Troponins (0Troponins (0--66--12h)12h)•• Repeat ECG Repeat ECG •• Contin. monitoring Contin. monitoring •• Risk score (GRACE)Risk score (GRACE)•• Echo, CT, MRI..Echo, CT, MRI..

Validation

•• Persistent or recurrent angina withPersistent or recurrent angina withST changes (ST changes (≥≥3mm) resistant to Tx3mm) resistant to Tx

•• Heart failure or haemod. instabilityHeart failure or haemod. instability•• Life threatening arrhythmias (VF,VT)Life threatening arrhythmias (VF,VT)

Emergent

•• Elevated troponin levelsElevated troponin levels•• Dynamic ST/T changes (synt./silent)Dynamic ST/T changes (synt./silent)•• Diabetes mellitusDiabetes mellitus•• Renal dysfunctionRenal dysfunction•• Reduced LVEF (<40%)Reduced LVEF (<40%)•• Early postEarly post--infarction anginainfarction angina•• PCI within 9 monthsPCI within 9 months•• Prior CABGPrior CABG•• Intermediate to high risk scoreIntermediate to high risk score

Early (<72 hrs)

•• No recurrence of chest painNo recurrence of chest pain•• No signs of heart failureNo signs of heart failure•• No new ECG changes (0No new ECG changes (0--66--9 hrs)9 hrs)•• No elevation of troponins (0No elevation of troponins (0--66--9 hrs)9 hrs)

No / Elective

Other diagnosis

STEMI

1. First contact1. First contact 2. Diagnosis/Risk assessment2. Diagnosis/Risk assessment 3. Invasive strategy3. Invasive strategy

DecisionDecision--making

making

algorithmalgorithm

MANEJO INVASIVO/CONSERVADORMANEJO INVASIVO/CONSERVADOR

SCASEST• ECG con T negativas o normal (no descarta SCA)• Seriación enzimática negativa• Estable hemodinámicamente• Grace <108• Descartar otros dx (D-dímeros,…)

INGRESO ALTAUDTDOLOR TORÁCICO TÍPICO

+ ANTECEDENTES C. ISQUÉMICADIABETES MELLITUS

DOLOR TORÁCICO NO SUGERENTE

ORIGEN CORONARIO

UDT• Pacientes con dolor torácico no concluyente

– No cumple todas las características del dolor anginoso típico

– Puede asociarse a cardiopatía isquémica (dolor similar a previos)

– Puede asociarse a múltiples FRCV– Sin cambios ECG dinámicos ni elevación enzimática

OBJETIVOS• Diagnosticar correctamente SCA

– Evaluación rápida y correcta– Diferenciarlo de otras causas dolor torácico

• Tratamiento precoz– “Tiempo es músculo”

• Avisar al especialista– Cuando– Como– Evitar: “…está pendiente del cardiólogo”– Cambiar por: “…está pendiente de estratificar y ver si

necesito llamar al cardiólogo”

¡¡OBJETIVO CUMPLIDO!!