gASTROENTEROLOGIE, ALERGOLOGIE

SITUAIA EPIDEMIOLOGIC I PARTICULARITILE DEMOGRAFICE ALE BOLILOR INFLAMATORII INTESTINALE N REPUBLICA MOLDOVA(1979-2009)Svetlana urcanLaboratorul Gastroenterologie USMF Nicolae Testemianu

Summary

Epidemiological situation and demographic parameters of inflammatorybowel disease in Moldova (1979-2009)Essential increase of inflammatory bowel disease (IBD) incidence is marked for last decades in some developing countries. The aim of the study was the comparative analysis of epidemiological indices and demographic characteristics of IBB for last 30 years in Moldova. Incidence and prevalence of IBD were appreciated using national registry of illnesses. Different parameters of 305 patients which are under dynamic clinical supervision in Republican Clinical Hospital since 1996 were analyzed for an estimation of dynamics of demographic parameters.

According to the data of the national registry stable incidence (3 - 4 per 100000 persons) and prevalence (17 - 21) rates of IBD were marked from 1998, with some increase of parameters for last year (up to 4,6 and 25 accordingly). The male/female ratio ( 1/1), urban/rural inhabitants ratio ( 1/1) have not changed essentially for years of research. The substantial progressive increase of age of the disease onset was observed ( < 0,001). Rezumat

Creterea esenial a incidenei bolilor inflamatorii intestinale (BII) a fost demonstrat n unele ri ale Europei Centrale i de Est n ultimele decenii. Scopul studiului a fost analiza comparativ a indicilor epidemiologici i a datelor demografice n BII n Moldova n ultimii 30 de ani. Incidena i prevalena BII au fost analizate conform registrului naional. Pentru evaluarea dinamicii parametrelor demografici au fost analizai diferii indici la 305 de pacieni care au fost la eviden din a. 1996. Din a. 1998 se nregistreaz nivelul relativ stabil al incidenei (3-4/100000 de locuitori) i prevalenei BII (17-21/100000) cu cretere moderat n a. 2009 (pn la 4,6 i 25 corespunztor). Raportul femei/barbai ( 1/1) i raportul populaie urban/rural ( 1/1) nu s-au modificat esenial n perioada studiat. A fost demonstrat creterea progresiv semnificativ a vrstei pacienilor la debutul bolii ( < 0,001).Actualitatea

Bolile inflamatorii intestinale (BII) reprezint afeciuni inflamatorii cronice idiopatice cu etiologie necunoscut i patogenez studiat insuficient. Se consider c factorii de mediu (virali, bacterieni, parazitari, alimentari, chimici) interfereaz cu rspunsul anormal al gazdei fa de acestea prin defect imun, determinat genetic, ce contribuie la apariia bolii. La BII se refer colita ulceros (CU), boala Crohn (BC) i colitele microscopice (colita limfocitar, fibrinoas).

BII la nceputul secolui XX se considerau o patologie grav, rar ntlnit. Dup anii 50 s-a nregistrat cretere semnificativ a CU i BC preponderent n nordul Europei i SUA. La momentul actual rspndirea CU i BC este foarte neuniform, patologia este caracteristic pentru rile economic dezvoltate [1]. Incidena i prevalena maxim a CU se nregistreaz n rile scandinavice (incidena 20-25/100000 de locuitori, prevalena 200-250/100000 de locuitori) [2], n SUA (2-12; 70-156 corespunztor) [3, 4], n Marea Britanie (10-20, 100-200) [5].Pentru ultimele decenii este caracteristic creterea preponderent a BC n regiunile cu rspndirea larg a BII. n anii 1950-1980 raportul ntre CU i BC a constituit 10-5/1, la momentul actual n unile regiuni BC a devenit mai frecvent diagnosticat comparativ cu CU, de exemplu, raportul CU/BC constituie 1/1,5 n un studiu din Spania [6]. n majoritatea regiunilor economic dezvoltate raportul CU/BC a devinit 1-2/1 (1,5/1 n SUA [4], 2/1 n Marea Britanie [5]), i, dac n caz de CU se nregistreaz stabilizarea indicilor epidemiologici n ultimele decenii, n caz de BC se observ cretere continu a rspndirii.

n Asia, America de sud, Africa BII sunt rspndite semnificativ mai rar. Situaie de excepie s-a creat n Israel, unde indicii epidemiologici sunt comparabili cu datele din rile nordice europene [7]. n ultimii ani n regiunile asiatice se observ o cretere continu att a incidenei CU ct i a BC [7, 8]. Incidena CU variaz de la 0,4 pn la 6 la 100000 de locuitori, prevalena de la 4,0 pn la 44,3; incidena BC 0,5-1 i prevalena BC 3,6-7,7. CU este o patologie mai frecvent diagnosticat n zonele asiatice cu raportul 2-10/1. Pentru rile europene este demonstrat prezena gradientului nord-sud: rspndirea BII n zonele nordice este mai nalt comparative cu regiunile de sud, ns incidena BII crete continuu in ultimele decenii in rile din sudul Europei [1, 9, 10]. n acelai timp nu a fost demonstrat dinamica semnificativ a indicilor epidemiologici n Romnia: incidena CU constutuia 3-4/100000 de locuitori, a BC 1,05/100000 de locuitori, cu rata CU/BC = 3 [11]. Scopul studiului a fost evaluarea situaiei epidemiologice i analiza comparativ a particularitilor demografice ale BII n Moldova n ultimele trei decenii.Material i metode

Situaia epidemiologic a fost analizat conform datelor Centrului Naional de Management n Sntate al Ministerului Sntii. n Republica Moldova incidena i prevalena BII se nregistreaz n formularele statistice din a. 1998. Pentru evaluarea particularitilor demografice au fost studiate 305 cazuri de BII depistate i incluse n studiul prospectiv n clinica de gastroenterologie a Spitalului Clinic Republican (SCR) din a. 1996 pn n a. 2009. Includerea datele retrospective (anamnestice de la debutul bolii) a permis efectuarea analizei din a.1979. Analiza comparativ a datelor demografice a fost efectuat n 3 grupuri de pacieni: grupul I bolnavii cu debutul bolii pn n a.1989 (n=74); grupul II bolnavii cu debutul bolii n anii 1990-1999 (n=86) i grupul III n anii 2000-2009 (n=112).

Fig. 1. Incidena CU i a BC conform datelor Centrului Naional de Management n Sntate al Ministerului Sntii al Republicii Moldova n anii 1998-2009Rezultate

Curba de inciden a CU i a BC n anii 1998-2008 are caracter relativ stabil cu devieri de la 2,9 pn la 4,1 de cazuri noi ale BII la 100000 de locuitori fr o tendin semnificativ de cretere (fig. 1). Exepie, posibil, constituie anul 2009, cnd a fost nregistrat incidena maxim 4,6/100000 de locuitori.

Situaia analogic se observ i n caz de prevalena BII: devierile moderate de la 16,9 pn la 21,1/100000 de locuitori cu tendin de cretere numai n anul 2009 25/100000 de locuitori (fig.2).

Fig. 2. Prevalena CU i BC conform datelor Centrului Naional de Management n Sntate al Ministerului Sntii al Republicii Moldova n anii 1998-2009Dintre 305 de pacieni care au fost la eviden n clinica de gastroenterologie a SCR din a. 1996 la 273 bolnavi (89,5%) a fost diagnosticat CU, la 26 (8,5%) - BC i la 6 (2,0%) colita nedeterminat (CN). Raportul CU/BC a constituit 10,5/1.

Raportul ntre femei i barbai a fost 1/1 n caz de BC i CN, i a avut tendin minim de predominare a sexului feminin n caz de CU 1,2/1 (tab. 1).Tabelul 1Caracteristicile demografice CaracteristicileNumrul pacienilor

CUn=273PBC

n=26PCN

n=6P

Sexul

masculin124 (45,4%)N113 (50,0%)N13 (50,0%)N1

feminin149 (54,6%)13 (50,0%)3 (50,0%)

Populaia

urban145 (53,1%)N119 (73,1%)=0,00516 (100,0%)=0,0002

rural128 (46,9%)7 (26,9%)0

N nesemnificativ, 1 criteriul 2 cu corecie la continuitate, 2 criteriul Fisher

Predominarea populaiei urbane se observ n cazul tuturor BII, fiind mai semnificativ n caz de BC (p = 0,005) i de CN (p = 0,000) (tab. 1).

Conform tipului de ocupare majoritatea pacienilor se refer la categoria de slujbai (38,8%) i de lucrtori de sector industrial (22,4%). Categoria de lucrtori de sector agricol constituie partea cea mai mic (7,3%). Reprezint interes faptul c rata lucrtorilor medicali (8,4%) i a lucrtorilor n instituiile precolare i colare (6,6%) este foarte nalt. 10,6 % dintre bolnavii cu BII sunt apreciai cu invaliditate n legtur cu aceste boli.

Vrsta medie a pacienilor la debutul bolii a constituit 38,9213,61. Debutul bolii cel mai des a fost diagnosticat la vrsta de 31-40 de ani (28,2%) (fig. 3).

Fig. 3. Repartizarea pacienilor n funcie de vrst la debutul bolii

n perioada anilor 1979-2009 se observ cretere progresiv a numrului de cazuri noi de CU diagnosticate n clinica de gastroenterologie a SCR: de la 3-4 cazuri n aa. 1979-1984 pn la 14-18 n aa. 2007-2009 (fig. 4).

Fig. 4. Numrul de cazuri noi de CU n clinica de gastroenterologie a SCR n aa. 1979-2009

Analiza comparativ a datelor n grupurile de studiu a demonstrat lipsa dinamicii eseniale n structura pacienilor dup sex i locul de trai (tab. 2). n acelai timp, se nregistreaz creterea semnificativ a vrstei medii la debutul bolii, de la 34,1414,02 n aa. 1979-1989 pn la 39,1414,02 n aa. 1990-1999 (p = 0,018) i 41,4813,72 n aa. 2000-2009 (p = 0.000) (tab. 3). Distribuirea pacienilor n funcie de vrsta la debutul bolii i devierea medianei indexului dat spre vrsta mai mare sunt prezentate ilustrativ n figura 5.

Tabelul 2

Dinamica datelor demograficeCaracteristicileData debutuluip

I/IIp

I/IIIp

II/III

1989

n=741990 1999

n=862000 2009

n=112

Grupul IGrupul IIGrupul III

Sexul

masculin31 (41,9%)35 (40,7%)58 (51,8%)NSNSNS

feminin43 (58,1%)51 (59,3%)54 (48,2%)NSNSNS

Populaia

urban35 (47,3%)48 (55,8%)61 (54,5%)NSNSNS

rural39 (52,7%)38 (44,2%)51 (45,5%)NSNSNS

Tabelul 3Dinamica vrstei pacienilor la debutul boliiVrsta debutuluiNumrul pacienilorp

I/IIp

I/IIIp

II/III

Grupul I

n=74Grupul II

n=86Grupul III

n=112

10000= 0,013= 0,007= 0,013

11 209 (12,2%)2 (2,3%)9 (8,0%)

21 3022 (29,7%)18 (20,9%)17 (15,2%)

31 4021 (28,3%)30 (34,9%)25 (22,3%)

41 50 10 (13,5%)18 (20,9%)34 (30,4%)

51 607 (9,5%)15 (17,5%)16 (14,3%)

615 (6,8%)3 (3,5%)11 (9,8%)

Vrsta medie34,1414,0239,1412,4341,4813,72= 0,018= 0,000NS

p pentru tabel 3x7 = 0,000

Fig. 5. Dinamica repartizrii pacienilor n funcie de vrsta la debutul bolii n ultimele 3 decenii (Gr. I pacienii cu debutul bolii pn la a. 1989, gr. II n anii 1990 - 1999, gr. III n anii 2000 2009)

Discuii

Conform datelor Centrului Naional de Management n Sntate Republica Moldova se refer la regiunile cu inciden i prevalen a BII relativ joas comparabil cu indicii respectivi din alte ri din Europa de Est. n perioada anilor 1998-2008 nu se observ cretere esenial a cazurilor noi i a rspndirii BII, ceia ce corespunde situaiei n Romnia [11, 12], Polonia [13], Se presupune c creterea semnificativ a BII demonstrat n unile ri din Europa Central i de Est [14, 15] este cauzat de vesternizarea modului de via (ridicarea nivelului de industrializare, creterea ritmului de via, schimbri eseniale n alimentaie: creterea consumului de produse rafinate, de glucide uor asimilabile i de grsimi, paralel cu micorarea consumului de produse naturale etc.). Probabil, fenomenul numit nu are influena semnificativ n Moldova pn la momentul actual.

Din cauza lipsei datelor despre incidena i prevalena BII n Republica Moldova pn n a. 1998, nu este posibil analiza dinamicii pe parcursul unei perioade mai ndelungate. Dar dup analiza datelor din cohorta studiat se observ creterea progresiv a numrului de cazuri noi de CU diagnosticate n clinica de gastroenterologie a SCR pe parcursul ultimelor trei decenii de la 3-4 pn la 14-18. Faptul c SCR reprezint o instituie medical terial sugereaz c dinamica indicatorilor n SCR reflect dinamica situaiei n ar i permite a concluziona, cu probabilitate nalt, c creterea rspndirii CU a avut loc n Moldova n perioada aa. 70-90 cu stabilirea relativ a situaiei n ultimul deceniu.

Raportul pacienilor n funcie de sex (1/1 cu tendin de predominare minim a sexului feminin n CU) i n funcie de locul de trai (tendin de predominare a populaiei urbane) demonstrat n cohorta studiat corespunde datelor altor autori [4, 6, 7]. Situaie foarte interesant reprezint devierea vrstei la debutul bolii spre vrsta mai mare n perioada ultimelor trei decenii. Majoritatea pacienilor cu debutul bolii pn n a. 1989 au fost n vrst de 21-30 de ani (29,7%) i 31-40 de ani (28,3%) ce corespunde datelor despre vrsta la debutul bolii raportate din rile cu rspndirea joas a BII [7, 8]. Dar n grupul III pacienii cu debutul bolii n aa. 2000-2009, picul de inciden a bolii se observ n vrsta de 41-50 de ani (30,4%) i de 31-40 (22,3), ceia ce este caracteristic pentru regiunile cu rspndirea nalt a BII [2, 6, 9].

Concluzii Republica Moldova se refer la regiunile cu rspndirea relativ joas a BII (incidena pn la 4,6/100000 de locuitori i prevalena pn la 25/100000 de locuitori); n ultimul deceniu nu se observ cretere semnificativ a incidenei i a prevalenei BII;

Se poate presupune cu grad nalt de probabilitate, c creterea incidenei CU a avut loc n aa. 70-90 n Moldova;

n ultimele trei decenii se nregistreaz majorarea vrstei medii la debutul bolii cu devierea picului de inciden de la vrsta 21-40 de ani spre 31-50 de ani. Bibliografie1. Stange E.F., Travis S.P.L., Vermeire S. et al. European evidence-based Consensus on the diagnosis and management of ulcerative colitis: Definitions and diagnosis. J Crohns Colitis 2008; 2: 1-23.

2. Jussila A., Virta L., Kautiainen H. et al. Increasing incidence of inflammatory bowel disease in Finland. J Crohns Colitis 2010; 4: S103.

3. Kornbluth Asher, Sachar David B. Ulcerative Colitis Practice Guidelines in Adults (Update): Americasn College of Gastroenterology, Practice Parameters Committee. Am J Gastroenterol 2004; 98: 1371-1385.4. Herrinton L.J., Liyan Liu, Lewis J.D. et al. Incidence and Prevalence of Inflammatory Bowel Diseas in a Northern California Managed Care Organization, 1996-2002. Am J Gastroenterol 2008; 103: 1998-2006.

5. Carter M J, Lobo A J, Travis S P L. Guidelines for the management of inflammatory bowel disease in adults. Gut 2004; 53: 1-16.6. Torres Y., Mendoza F., Garsia F et al. Epidemiological prospective study in inflammatory bowel disease in Aljarafe region (Seville). J Crohns Colitis 2010; 4: S107.

7. Kelvin T. Thia, Edward V. Loftus, William J. Sandborn, Suk-Kyun yang. An update on the Epidemiology of Inflammatory Bowel Disease in Asia. Am J Gastroenterol 2008; 103:3167-3182.

8. Qin Ouyang, Rakesh Tandon, Goh K L et al. Management consensus of inflammatory bowel disease for the Asia-Pacific region. J Gastroenterol Hepatol; 2006; 21: 1772-1782.9. Gert Van Assche, Axel Dignasss, Julian Panes et al. The second European evidence-based Consensus on the diagnosis and mamagement of Crohns disease: Definitions and diagnosis. J Crohns Colitis 2010; 4: 7-27.10. Vazquez-Rodruguez S., Carpio D., Soto S. et al. Inflammatory bowel disease in Pontevedra, northwest of Spain: Higher incidence and prevalence than previously reported. J Crohns Colitis 2010; 4: S112.11. Goldis A., Dobru D., Bancu L. et al. Epidemiological aspects of IBD in the western part of Romania. J Crohns Colitis 2010; 4: S111.

12. Gheorghe C., Pascu O., Gheorghe L. et al. Epidemiology of inflammatory bowel disease in adults who refer to gastroenterology care in Romania: a multicenter study. Eur J Gastroenterol Hepatol 2004; 16:1153-9.

13. Wierska-Drapalo A., Jaroszewicz J., Flisiak R. et al. Epidemiological characteristics of inflammatory bowel disease in North-Eastern Poland. World J Gastroenterol 2005; 11: 2630-3.

14. Lakatos L., Mester G., Erdelyi Z. et al. Striking elevation in incidence and prevalence of inflammatorz bowel disease in a province of western Hungary between 1977-2001. World J Gastroenterol 2004; 10: 405-409.15. Sincic BM, Vucelic B., Persic M. et al. Incidence of inflammatorz bowel disease in Primorsko-goranska County, Croatia, 2000-2004: A prospective population-based study. Scand J Gastroenterol 2006; 41: 437-444.

CORELAII DINTRE PROCESELE DE PEROXIDARE LIPIDIC, SISTEMUL ANTIOXIDANT I INFECIA HELICOBACTER PYLORI LA PACIENII CU DIFERITE VARIANTE DE EVOLUIE ALE ULCERULUI DUODENAL

Ghenadie Bezu, Ion Arteni, Ion brn

Catedra medicin intern nr.3 U.S.M.F. Nicolae Testemianu

SummaryThe correlation between lipid peroxidation processes, antioxidant system and Helicobacter pylori infection in patients with various forms of evolution of duodenal ulcerThe results of comparative analysis of clinical clues to explore complex paraclinic registered 104 patients with duodenal ulcer were conventionally defined two clinical groups: the benign variant and severe duodenal ulcer. Regardless of the presence or absence of H. pylori infection in both groups of patients were confirmed increased activity of lipid peroxidation system and decreased activity of antioxidant system compared with controls and these changes were significantly more pronounced in patients with H. pylori associated duodenal ulcer.Rezumat

n rezultatul analizei comparative a indiciilor clinico-paraclinici nregistrai la explorarea complex a 104 bolnavi cu ulcer duodenal s-au definit convenional dou grupuri clinice: cu variant de evoluie benign i sever de ulcer duodenal. Indiferent de prezena sau lipsa infeciei H.pylori, n ambele grupuri de pacieni s-au atestat creterea activitii sistemului de peroxidare lipidic i scderea activitii sistemului antioxidant comparativ cu lotul martor i aceste modificri au fost semnificativ mai pronunate la pacienii cu UD H.pylori asociat.

Actualitatea temeiUlcerul duodenal (UD) este o patologie cu ulcerogenez multifactorial, n care infecia cu Helicobacter pylori (H.pylori) i hiperaciditatea gastric reprezint elementele eseniale [4,8,11,12,13]. Conform studiilor multicentrice, persistena H. pylori cauzeaz mai mult de 90% ulcer duodenal i mai mult de 80% ulcer gastric, infecia helicobacterian fiind considerat una dintre cele mai rspndite infecii umane [5,7,9]. Deoarece doar aproximativ 10% din persoanele infectate cu H.pylori dezvolt UD, se presupune interaciunea convergent n geneza maladiei a mai multor factori, unii definind virulena bacteriei, iar alii caracteriznd capacitatea i mijloacele de aprare ale mucoasei gastroduodenale [1,10,13].

Actualmente este cert dovedit rolul proceselor de peroxidare lipidic (POL) i a sistemului antioxidant (SAO) n ulcerogenez cu producerea n exces a radicalilor liberi ai oxigenului, produilor primari i finali ai lipoperoxidrii [2,3,14].

Scopul cercetrii

Studierea corelaiilor dintre procesele POL, SAO i infecia H.pylori la pacieni cu diferite variante de evoluie a UD n recrudescen.Material i metode

n studiu au fost inclui 104 bolnavi cu UD n acutizare: 54 pacieni cu UD H.pylori asociat (vrsta medie 31,01,2 ani) i 50 pacieni cu UD H.pylori neasociat (vrsta medie 36,81,2ani). Toi bolnavii au fost investigai conform unui protocol standard: fibrogastroduodenoscopia cu biopsia mucoasei gastroduodenale (2 piese de material bioptic din regiunea antrului, 2 piese din corp); H.pylori a fost identificat n materialul bioptic complex prin testul ureazic rapid, histologic i serologic.

Pentru estimarea activitii POL au fost determinate concentraiile de conjugate dienice (CD), conjugate trienice (CT) i nivelele de baze Schiff n plasm. Activitatea SAO a fost apreciat prin determinarea concentraiei de ceruloplasmin (CP), transferin (TR), precum i coeficientul CP/ TR. Lotul martor a fost constituit din 42 persoane practic sntoase.

Rezultate i discuii n rezultatul analizei comparative a indiciilor clinico-paraclinici nregistrai la explorarea complex a 104 bolnavi cu ulcer duodenal s-au definit convenional dou grupuri clinice: grupul A - cu variant de evoluie benign a bolii - 85 pacieni (81,7%) i grupul B cu variant de evoluie sever de boal ulceroas - 19 pacieni (18,3%).

n grupul A boala s-a instalat treptat, fr dureri acute i fenomene de dispepsie manifest, pofta de mncare era pstrat iar defectul ulceros s-a constituit n medie dup cca 3,40,9 ani din momentul semnalrii primelor acuze. n acutizri mai rar au fost invocate dureri intense. Semnele dispeptice mai des atestate n acest grup au fost greurile (55,2%) i aproape excepional, vomele (7,3%). Nici unul dintre ei nu a prezentat deficit ponderal. Termenii medii de cicatrizare a defectului ulceros, conform materialelor de examen endoscopic, n funcie de dimensiunile defectului, s-a ncadrat n intervalul de 1428 zile. Recidivele nu au survenit mai des dect una la 2 ani. n perioada de remisiune aceti pacieni erau n deplin capacitate de munc.

Altele au fost datele la bolnavii cu variant de evoluie sever de boal ulceroas (grupul B), la care debutul mai des a fost acut, uneori chiar prin complicaii grave ale ulcerului perforaie sau hemoragie digestiv. Defectele ulceroase au fost depistate la ei dup cca 2,56,5 ani de la primele semne morbide. Practic la toi sindromul dureros a fost intens pronunat, iar n 47,8% cazuri durerile au fost permanente. Semnele dispeptice prezente au fost greurile i voma (73,3% i respectiv 58,9%). Recurenele bolii au fost anuale, iar termenii medii de cicatrizare a ulcerelor au fost de cca 485,7 zile. Apetitul s-a pstrat i la aceti pacieni, dar 43,5% din ei au fost subponderali, deficitul de mas corporal a fost i mai pregnant la 22,4% n perioada de acutizare i se definea prin citofobie. Pentru obinerea remisiunii a fost necesar o perioad mai mare de tratament ce presupunea i un interval mai lung de incapacitate de munc (n medie 53,28,4 zile). Din cauza bolii 31,1% din aceti pacieni s-au vzut nevoii s-i remanieze condiiile de munc sau s se recalifice.

Datele de explorare a parametrilor ce specific activitatea POL n plasma sangvin la bolnavii cu evoluie benign i sever a UD sunt prezentate n tabelul 1, din care rezult, c n funcie de varianta de gravitate evolutiv a bolii difer expresia dereglrilor POL. Astfel, n grupul de pacieni cu evoluie benign a bolii concentraia CT a constituit 2,230,11 (mol/l, fiind nesemnificativ crescut n raport cu indicii normativi (P>0,05). Nivelul CD a depit valorile normale i a atins 11,640,27 (mol/l (P