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3. Nationaler Workshop Diabetes Versorgung
Berlin, 30.11.2011
Prof. Dr. Stephan Matthaei
Diabetes-Zentrum Quakenbrück
Christliches Krankenhaus Quakenbrück
www.diabeteszentrum-quakenbrueck.de
Typ 2 Diabetes:Therapeutische Strategien zur
Vermeidung von Folgeerkrankungen
Typ 2 Diabetes: eine weltweite Epidemie
1Adapted from IDF. E-Atlas. Available at: www.eatlas.idf.org (accessed 05.03.07).2Diabetes Atlas, third edition © International Diabetes Federation, 2006.
IDF:2
• Diabetes currently affects 246 million people worldwide
• It is expected to affect 440 million by 2030
1
1. UN Gipfel zu den Nichtübertragbaren Krankheiten
• 19./20. September 2011 in New York „UN High-Level Meeting on the Prevention and
Control of Non-Communicable Diseases“ (NCDs)
• Zweiter Gipfel in der Geschichte der UN zu einem Gesundheitsthema nach dem Aids-
Gipfel von 2001
• Die vier wichtigsten NCDs: Herz-Kreislauferkrankungen, Krebs, Diabetes und
chronische Atemwegserkrankungen
2. Debatte
• Mehr als 120 Staaten nahmen teil, davon 34 Staats- und
Regierungschefs (Aidsgipfel „nur“ 21)
• NCDs inzwischen weltweit Hauptursache von Tod,
Krankheit und Behinderung
• Europa: 86% der Todesfälle und 77% der Krankheitslast
• Finanzierbarkeit der Gesundheitssysteme gefährdet und
wirtschaftliche Entwicklung der Gesellschaften
3. Ursachen
• Gemeinsame Risikofaktoren: Rauchen,
erhöhter Alkoholkonsum, mangelnde
Bewegung und ungesunde Ernährung
• Ursachen der Epidemie weitgehend
außerhalb der Kontrolle des
Gesundheitssystems
• Damit die Gesundheitsversorgung auch in
Zukunft finanziert werden kann, müssen
diese Risikofaktoren massiv zurückgedrängt
werden
4. Strategien
• Verbesserte Gesundheitsförderung,
Krankheitsprävention, Früherkennung und
integrierte Versorgung
• Prävention durch Verringerung der
Risikofaktoren für die Gesamtbevölkerung
• Bevölkerungsbezogene Präventions-
strategien wirkungsvoller als
Individualstrategien
5. Wie geht es weiter?• UN-Gipfel und „Politische Erklärung“ sind nur der Auftakt
• Bis 2012 Entwicklung quantitativer Ziele/Zeitrahmen/Indikatoren
• Bis 2013 Erstellung Nationaler Aktionspläne
• 2014: Review-Konferenz
• Internationale NCD Alliance unterstützt den Prozess weiter
• Stärkung unserer deutschen Allianz
Prävalenz des Diabetes mellitus
in Deutschland
8 Millionen Diabetiker
5% Typ 1 Diabetiker 95% Typ 2 Diabetiker
400.000 7,6 Millionen
Prävalenz des Diabetes mellitus
in Deutschland
8 Millionen Diabetiker
5% Typ 1 Diabetiker 95% Typ 2 Diabetiker
400.000 7,6 Millionen
Kosten des Typ 2 Diabetes
in Deutschland:
16 Milliarden Euro pro Jahr(~ 10% der gesamten Gesundheitskosten)
Code 2 Study: Costs of Diabetes in Europe – Type 2
1Huse DM, et al. JAMA 1989; 262:2708–2713. 2Ray NF, et al. ADA, 1993. 3ADA. Diabetes Care 1998; 21:296–309. 4ADA. Diabetes Care 2003; 26:917–932.
Estimated US costs
Year
Co
st
per
year
(US
$ b
illio
n)
0
20
40
60
80
100
120
19861 19922 19973
$98$92
$20
20024
$132140
Typ 2 Diabetes: Kosten
Indirect
costs
Direct
costs
Direct costs breakdown4
Hospitalinpatient care
Nursing home care
Physician office visits
Insulin and supplies
Non-diabeticoutpatient medication
44%
15%
11%
8%
5%
6%
Oral anti-diabetic
agents
Häufigkeit diabetischer Endpunkte
alle
• 90 Minuten ein neu erblindeter
Patient
• 60 Minuten ein neuer
dialysepflichtiger Patient
• 19 Minuten eine Amputation
• 19 Minuten ein Herzinfarkt
• 12 Minuten ein SchlaganfallCode 2 Study: Costs of Diabetes in Europe – Type 2
Fokussierung auf :
1. Prävention des Typ 2 Diabetes / Adipositas
2. Optimierte Therapie des Typ 2 Diabetes
- treat-to-target
- unter Vermeidung von Nebenwirkungen,
insbes. Hypoglykämien/Gewichtszunahme
Fokussierung auf :
1. Prävention des Typ 2 Diabetes / Adipositas
2. Optimierte Therapie des Typ 2 Diabetes
- treat-to-target
- unter Vermeidung von Nebenwirkungen,
insbes. Hypoglykämien/Gewichtszunahme
Entwicklung des Typ 2 Diabetes Die Spitze des Eisbergs
Diabetes
Eingeschränkte
Glukosetoleranz
Normale
Glukose-
toleranz
Typ 2 Diabetes mellitus
MikroangiopathieMakroangiopathie
Insulinsekretions-Defizienz
Hyperinsulinämie
Insulin Resistenz
Gene Umwelt
Adipositas Art. Hypertonie
Dyslipidämie
mod.nach: Matthaei et al., Endocrine Reviews 21:585-618 (2000)
D: 8 Millionen
10
20
[Jahre]
D: 8 -10 Millionen
Blutzucker-Anstieg
Atherogenese
Konversionsrate
IGT zum Typ 2 Diabetes:
~ 10% pro Jahr
Typ 2 Diabetes –eine chronisch progressive Erkrankung
DeFronzo RA. Med Clin N Am 2004; 88:787–835.
Prävention Therapie–10 10 JahreDiagnose
Makrovaskuläre Komplikationen
Mikrovaskuläre Komplikationen
0
IGT/IFG Typ 2 Diabetes
Blutzucker
b-Cell Funktion
Insulin
Resistenz
Zeitdauer von Beginn bis Diagnose: ~ 6 Jahre
Symptome des Diabetes und / oder erhöhtes Diabetes-Risiko
HbA1c
> 6,5 %
> 48 mmol/mol
5,7- 6,4 %
39-47 mmol/mol
< 5,7 %
< 39 mmol/mol
Nüchternglucose oder oGTT
NPG > 126 und/oder
2h-oGTT-PG > 200
NPG 100-125 und/oder
2h-oGTT-PG 140-199
NPG < 100 und/oder im oGTT
NPG < 100 und 2h-PG < 140
Diagnose:
Diabetes
Therapie gemäß
Leitlinien
Diagnose: kein Diabetes
Aufklärung über Diabetesrisiko, Lifestyle-
Intervention, Behandlung von Risikofaktoren,
Erneute Risikobestimmung und HbA1c nach 1 Jahr
Kerner W, Brückel J: Diabetologie 2010;5:109-112
Diabetes: Diagnostisches Flussschema [mg/dl]
Typ 2 Diabetes Präventionsstudien
1Lindström J, et al. J Am Soc Nephrol 2003; 14:S108–S113. 2Pan XR, et al. Diabetes Care 1997; 20:537–544. 3Knowler WC, et al. N Engl J Med 2002; 346:393–403. 4Karunakaran S, et al. Metabolism 1997; 46(Suppl 1):56–60. 5Ramachandran A, et al.
Diabetologia 2006; 49:289–297. 6Chiasson JL, et al. Lancet 2002; 359:2072–2207.7Torgerson JS, et al. Diabetes Care 2004; 27: 155–161. 8Knowler WC, et al. Diabetes 2005; 54:1150–1156.
9Buchanan TA, et al. Diabetes 2002; 51:2796–2803. 10DREAM Trial Investigators. Lancet 2006; 368:1096–1105.
62%†
Rosiglitazon
DREAM10
*vs Kontrolle
†vs Placebo
DPS1
58%*
42%*
58%†
31%†
DPP8
26%*
50%†
0%
28%*25%†
37%†
Da Qing2 DPP3 DPP3FHSG4
Lebensstil
Gliclazid Met Met +
Lebensstil
IDPP5 IDPP5 STOP-NIDDM6
Acarbose Troglitazon
75%†
TRIPOD9
Orlistat +
Lebensstil
XENDOS7
Nicht-Glitazone
Met
Glitazone
Typ 2 Diabetes Präventionsstudien
1Lindström J, et al. J Am Soc Nephrol 2003; 14:S108–S113. 2Pan XR, et al. Diabetes Care 1997; 20:537–544. 3Knowler WC, et al. N Engl J Med 2002; 346:393–403. 4Karunakaran S, et al. Metabolism 1997; 46(Suppl 1):56–60. 5Ramachandran A, et al.
Diabetologia 2006; 49:289–297. 6Chiasson JL, et al. Lancet 2002; 359:2072–2207.7Torgerson JS, et al. Diabetes Care 2004; 27: 155–161. 8Knowler WC, et al. Diabetes 2005; 54:1150–1156.
9Buchanan TA, et al. Diabetes 2002; 51:2796–2803. 10DREAM Trial Investigators. Lancet 2006; 368:1096–1105.
62%†
Rosiglitazon
DREAM10
*vs Kontrolle
†vs Placebo
DPS1
58%*
42%*
58%†
31%†
DPP8
26%*
50%†
0%
28%*25%†
37%†
Da Qing2 DPP3 DPP3FHSG4
Lebensstil
Gliclazid Met Met +
Lebensstil
IDPP5 IDPP5 STOP-NIDDM6
Acarbose Troglitazon
75%†
TRIPOD9
Orlistat +
Lebensstil
XENDOS7
Nicht-Glitazone
Met
Glitazone
Typ 2 Diabetes Präventionsstudien
1Lindström J, et al. J Am Soc Nephrol 2003; 14:S108–S113. 2Pan XR, et al. Diabetes Care 1997; 20:537–544. 3Knowler WC, et al. N Engl J Med 2002; 346:393–403. 4Karunakaran S, et al. Metabolism 1997; 46(Suppl 1):56–60. 5Ramachandran A, et al.
Diabetologia 2006; 49:289–297. 6Chiasson JL, et al. Lancet 2002; 359:2072–2207.7Torgerson JS, et al. Diabetes Care 2004; 27: 155–161. 8Knowler WC, et al. Diabetes 2005; 54:1150–1156.
9Buchanan TA, et al. Diabetes 2002; 51:2796–2803. 10DREAM Trial Investigators. Lancet 2006; 368:1096–1105.
62%†
Rosiglitazon
DREAM10
*vs Kontrolle
†vs Placebo
DPS1
58%*
42%*
58%†
31%†
DPP8
26%*
50%†
0%
28%*25%†
37%†
Da Qing2 DPP3 DPP3FHSG4
Lebensstil
Gliclazid Met Met +
Lebensstil
IDPP5 IDPP5 STOP-NIDDM6
Acarbose Troglitazon
75%†
TRIPOD9
Orlistat +
Lebensstil
XENDOS7
Nicht-Glitazone
Met
Glitazone
Fokussierung auf :
1. Prävention des Typ 2 Diabetes / Adipositas
2. Optimierte Therapie des Typ 2 Diabetes
- treat-to-target
- unter Vermeidung von Nebenwirkungen,
insbes. Hypoglykämien/Gewichtszunahme
Diabetische Folgeerkrankungen[Makroangiopathie, Mikroangiopathie]
Art.HypertonusKoagulopathie
-Thrombozyten-
Aktivierung
- PAI-1
-Fibrinogen
Inflammation
Insulinresistenz
SekretionsdefektGene
UmweltErnährung
Bewegungsmangel
Multifaktorielle Therapie des Typ 2 Diabetes mellitus
Dyslipidämie-TG
- HDL
- small dense LDL
Eingeschränkte
Glukosetoleranz
Typ 2 DiabetesTreat to Target
Matthaei el al. CardioVasc 2008;3:26-31
Diabetische Folgeerkrankungen[Makroangiopathie, Mikroangiopathie]
Art.HypertonusKoagulopathie
-Thrombozyten-
Aktivierung
- PAI-1
-Fibrinogen
Inflammation
Insulinresistenz
SekretionsdefektGene
UmweltErnährung
Bewegungsmangel
Multifaktorielle Therapie des Typ 2 Diabetes mellitus
Dyslipidämie-TG
- HDL
- small dense LDL
Eingeschränkte
Glukosetoleranz
Typ 2 Diabetes
Matthaei el al. CardioVasc 2008;3:26-31
HbA1c < 6,5%
130-140/80mmHg[120/75 mmHg]
ASS LDL < 100mg/dl
bei KHK < 70 mg/dl
Gaede et al, N Engl J Med 2008;358:580-591
29%
abs.RR
Steno-2: [Ergebnisse nach 13,3 Jahren]
Effekt einer intensivierten multifaktoriellen
Therapie auf cardiovasculäre Ereignisse
NNT 3,5
20%
abs.RR
NNT 5
Steno-2: [Ergebnisse nach 13,3 Jahren]
Effekt einer intensivierten
multifaktoriellen Therapie auf Mortalität
Gaede et al, N Engl J Med 2008;358:580-591
Diabetische Folgeerkrankungen[Makroangiopathie, Mikroangiopathie]
Art.HypertonusKoagulopathie
-Thrombozyten-
Aktivierung
- PAI-1
-Fibrinogen
Inflammation
Insulinresistenz
SekretionsdefektGene
UmweltErnährung
Bewegungsmangel
Multifaktorielle Therapie des Typ 2 Diabetes mellitus
Dyslipidämie-TG
- HDL
- small dense LDL
Eingeschränkte
Glukosetoleranz
Typ 2 Diabetes
Matthaei el al. CardioVasc 2008;3:26-31
HbA1c < 6,5%ASS LDL < 100mg/dl
bei KHK < 70 mg/dl130-140/80mmHg[120/75 mmHg]
Typ 2 Diabetes - HbA1c-Zielwerte globaler Leitlinien
1ADA. Diabetes Care 2007; 30 (Suppl. 1):S4–S41.2ACE/AACE Diabetes Road Map Task Force, 2005. Available at: www.aace.com/meetings/consensus/odimplementation/roadmap.pdf
3IDF Clinical Guidelines Taskforce, 2005. Available at: www.idf.org/webdata/docs/IDF%20GGT2D.pdf. 4CDA. Can J Diabetes 2003; 27 (Suppl. 2):S1–S152. 5NICE, 2002. Available at: www.nice.org.uk. 6ALAD. Rev Asoc Lat Diab 2000; 8 (Suppl. 1):101–167.
7Asian-Pacific Type 2 Diabetes Policy Group, 2005. Available at: www.idf.org/webdata/docs/T2D_practical_tt.pdf. 8NSW Health Department, 1996.9www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de
ADA (US)1
HbA1c < 7%IDF (Global)3
HbA1c < 6.5%
CDA (Canada)4
HbA1c 7%
NICE (UK)5
HbA1c 6.5–7.5%
AACE (US)2
HbA1c 6.5%ALAD (Latin America)6
HbA1c < 6–7%
Australia8
HbA1c 7%
IDF (Western Pacific Region)7
HbA1c 6.5%
Guidelines recommend target HbA1c as close to normal as safely possible
DDG (Germany)9
HbA1c < 6.5%
EASD
HbA1c < 6.5%
Fokussierung auf :
1. Prävention des Typ 2 Diabetes
2. Optimierte Therapie des Typ 2 Diabetes
- treat-to-target
- unter Vermeidung von Nebenwirkungen,
insbes. Hypoglykämien/Gewichtszunahme
VADT: Prädiktoren für CV - Mortalität
Früheres
Ereignis
HbA1c
HDL
Alter
3,116 (1,744; 5,567)
1,213 (1,038; 1,417)
0,699 (0,536; 0,910)
2,090 (1,518; 2,877)
120 2 4 6 8 10
p-Wert
Hazard Ratio(HR unter KI,
HR über KI)
Hypoglykämie 4,042 (1,449; 11,276) 0,01
<0,01
0,02
0,01
<0,01
Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT). N Engl J Med 2009; 360: 129-39
Schwere Hypoglykämien in ADVANCE
0,4 0,7
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Standard Intensiv
Pro 100 Patienten pro Jahr
p<0,001
ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med 2008; 358: 2560-72
HbA1c 7,3 6,5
ACCORD1 ADVANCE2 VADT3
Schwere Hypoglykämien in ACCORD, ADVANCE, VADT
5,1
16,2
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Standard Intensiv
0,4 0,7
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Standard Intensiv
4
12
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Standard Intensiv
Pro 100 Patienten pro Jahr Pro 100 Patienten pro Jahr Pro 100 Patienten pro Jahr
p<0,001 p<0,01p<0,001
1. ACCORD Study Group. N Engl J Med 2008; 358: 2545-59
2. ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med 2008; 358: 2560-72
3. Duckworth W, ADA Scientific Sessions, Symposia. 8. Juni 2008
HbA1c 7,5 6,4
HbA1c 7,3 6,5
HbA1c 8,4 6,9
Evidenzbasierte DDG-Leitlinie
Medikamentöse antihyperglykämische
Therapie des Diabetes mellitus Typ 2
Ziel dieser Leitlinie ist es,
- und ihn dort zu halten,
- unter Vermeidung von Nebenwirkungen,
insbesondere Hypoglykämien und
ausgeprägte Gewichtszunahme.
- bei mehr Patienten mit Typ 2 Diabetes
den HbA1c - Zielbereich zu erreichen
Matthaei S et al. Diabetologie & Stoffwechsel 2009; 4:32-64
Matthaei S et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2009; 117:1-36
Evidenzbasierte DDG-Leitlinie
Medikamentöse antihyperglykämische
Therapie des Diabetes mellitus Typ 2
www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de
>> Leitlinien
>> Evidenzbasierte Leitlinien
Take home messages
Erreichen des HbA1c-Zielwertes unter Vermeidung von
Hypoglykämien und ausgeprägter Gewichtszunahme
Insulintherapie: 3F-Regel: Fix Fasting First
Insulintherapie: Ersetzen was fehlt
Insulintherapie: Soviel wie nötig, so wenig wie möglich
Erreichen der Therapieziele für Lipide und Blutdruck
6,5
5,5
8,5
7,5
9,5
OAD = orale Antidiabetika
Diabetes Laufzeit
Ernährung
Bewegung
OAD
Monotherapie
OAD
Kombination
OAD +
Basal Insulin
OAD
Monotherapie
Dosiserhöhung
OAD +
intensivierte
Insulintherapie
Komplikationen2
HbA1c
(%)1
1Adapted from Campbell IW. Br J Cardiol 2000; 7:625–631. 2Stratton IM, et al. BMJ 2000; 321:405–412.
Mittelwert
Bisherige antihyperglykämische Therapie:Traditionelle Stufentherapie
6,5
5,5
8,5
7,5
9,5
Diabetes Laufzeit
Ernährung
Bewegung
OAD
Monotherapie
OAD
Kombination
OAD
Dosiserhöh.
OAD +
Basal Insulin
OAD + intensivierte
Insulintherapie
Mittelwert
OAD = orale Antidiabetika
1Adapted from Del Prato S, et al. Int J Clin Pract 2005; 59:1345–1355. 2Stratton IM, et al. BMJ 2000; 321:405–412.
HbA1c
(%)1
Komplikationen2
Antihyperglykämische Therapie:Proaktives Management durch frühe Kombination
Effekt der Therapieziel-Erreichung auf
Komplikationen und Kosten über 30 JahreGesundheitsökonomische Archimedes-Berechnungen für USA
Therapieziele:
HbA1c < 7,0 %
RR < 130/80 mmHg
Aspirin
Statin
JAMA 2007