3. Infectiile nespecifice
-
Upload
szabo-ildiko -
Category
Documents
-
view
179 -
download
6
description
Transcript of 3. Infectiile nespecifice
INFECŢIILE URINARE
NESPECIFICE
FIZIOPATOLOGIE
• = infecţiile bacteriene cele mai frecvente• germeni uropatogeni – capabili să adere de
uroteliu (adezine)• căi de penetrare (nu totdeauna regăsite cu certitudine):
– ascendentă• spontană• provocată (sondaj, cistoscopie)
– hematogenă– limfatică (din vecinătate)
• meatul – purtător fiziologic de Staphilococ şi Streptococ, dar nu şi de bacili Gram neg.
FIZIOPATOLOGIE
ascensiune spontană favorizată la femei prin:– uretra scurtă– proximitatea anusului– frecventa colonizare Gram neg. a perineului– raporturile sexuale– sarcină– toate perturbările micţiunii
ascensiunea rară la bărbat datorită:– meatului uretral situat la distanţă de anus– secreţiei prostatice antibacteriene (bogată în Zn)
EXAMENUL CITO-BACTERIOLOGIC URINAR
(ECBU) esenţial pentru diagnostictehnică:• urini matinale (sau stagnate 4 h în vezică)• toaletă cu soluţie aseptică
– la bărbat: a meatului după decalotare
– la femeie: a vulvei şi meatului, depărtând labiile mici
• prelevarea jetului mijlociu în flacon steril• prelevarea primului jet pentru germenii uretrali• evitarea sondajului pentru prelevare dacă este posibil
ECBU – efectuare
• în laboratorul sau cabinetul medicului (pentru evitarea
prelevării incorecte sau a întârzierii examinării)
• conservarea eşantionului la 4°C (după 4 h, celulele încep să se
altereze, dar bacteriuria rămâne constantă)
• la copii şi sugari: recoltare în recipient steril ataşat la meat
• la purtători de sondă vezicală:– puncţionarea tubulaturii după dezinfecţie locală
– după schimbarea sondei
• la purtători de derivaţie cutanată: sondaj
ECBU – culoare şi aspect
• urina tulbure adăugare de acid acetic:
– persistenţa tulburimii = piurie
– limpezire = mare cantitate de fosfaţi
ECBU – examenul cu bandeletă
rezultate imediate
• activitate esterazică leucociturie > 104/ml
• prezenţa de nitriţi bacteriurie > 105/ml
– Streptococul, Staphilococul şi Piocianicul nu
transformă nitraţii în nitriţi testul poate fi fals
negativ
– dacă pH urinar < 6, nici o bacterie nu tranformă
nitraţii de asemenea posibil fals negativ
ECBU – examen direct= deshidratare, colorare, fixare şi examinare
microscopică
rezultate în câteva minute
• poate evidenţia prezenţa leucocituriei şi
germenilorinfecţia urinară asociază tipic:
• leucociturie > 104/ml
• bacteriurie > 105/ml
• poate identifica tipul germenilor (coc/bacil, Gram
poz./neg.)
alegerea unui tip de antibiotic în aşteptarea antibiogramei
ECBU – urocultura şi antibiograma
identificarea germenului, mai ales:
• bacili Gram neg.:– E. coli (responsabil de 80% din infecţiile comune)
– Proteus (10%, conţine urează, care favorizează calculii fosfato-amoniaco-
magnezieni)
– Ps. aeruginosa, Serratia, Acinetobacter (nozocomiali)
• coci Gram poz.: Staphilococcus, Streptococcus
• coci Gram neg.: Gonococus
• anaerobi (în caz de fistule uro-digestive)
• Candida (la pacienţi sondaţi, cu antibioterapie prelungită)
• Chlamidia, Mycoplasma, Trichomonas (tehnici speciale)
CISTITA
CISTITA ACUTĂ BACTERIANĂ – generalităţi
= infecţia urinii şi peretelui vezical
• inflamaţia mucoasei (chiar ulcerată sau hemoragică)
• după cronicizare – toate tunicile, cu alterare structurală
CISTITA ACUTĂ BACTERIANĂ – factori favorizanţi
• contactele sexuale
• tulburările de tranzit (diareea, constipaţia, incontinenţa anală)
• consumul insuficient de lichide (lavaj urinar prin micţiunile rare)
• infecţiile ginecologice (Chlamidia, Mycoplasma)
• igiena perineală insuficientă sau excesivă (distruge flora
fiziologică)
• menopauza ( estrogenilor atrofia mucoasei vaginale pH vaginal
colonizarea cu germeni intestinali)
CISTITA ACUTĂ BACTERIANĂ – factori favorizanţi
– sarcina
– pre- şi postmenstrual
– diabetul (infecţii recidivante)
– imunodepresiile
– repausul prelungit la pat
– obstacol în evacuarea urinii
• organic: HBP, scleroza colului vezical, stricturile uretrale
• funcţional: vezica neurologică, hipotonia detrusorului, diverticulii vezicali
– prolapsul genital
CISTITA NECOMPLICATĂ – teren
• femei tinere (20-30 ani)
• femei în vârstă (frecvenţa creşte cu vârsta)
CISTITA NECOMPLICATĂ – germeni
• cistitele izolate:
• E. coli (90-95%)
• cistitele recidivante:
• Klebsiella
• Enterobacter
• Serratia
• Staphylococcus
CISTITA NECOMPLICATĂ – simptomatologie
caracteristică:• polachiurie (micţiuni frecvente şi puţin abundente)
• arsură micţională (calmată prin ingestie abundentă de lichide)
inconstantă:• jenă vezicală (durere infrapubiană permanentă, moderată)
• micţiuni imperioase• hematurie• incontinenţă urinară (la vârstnici)
• urini tulburi şi urât mirositoaresemne negative:• absenţa febrei crescute ( pielonefrită)
• absenţa durerii lombare ( pielonefrită)
• disurie ( cistită complicată)
CISTITA NECOMPLICATĂ – examen clinic
normal, cu excepţia:
• sensibilităţii vezicii la:
• palparea regiunii suprapubiene
• tuşeu vaginal
• trebuie să cerceteze factorii favorizanţi:
• examen ginecologic
• recoltări cervico-vaginale
CISTITA NECOMPLICATĂ – evoluţie
• în absenţa tratamentului:• vindecare
• complicaţii (pielonefrită)
• sub tratament:• se vindecă şi rămâne izolată
• recidivează
cistita recidivantă:• rară (< 4 pe an)
• frecventă (> 4 pe an)
CISTITA NECOMPLICATĂ – examinări complementare
• uşoară hiperleucocitoză cu polinucleare
• ECBU = singurul examen care confirmă diagnosticul clinic
• cistita izolată la femeia tânără: examenul cu bandeletă este suficient
• cistita recidivantă la femeia în vârstă: ECBU obligatoriu (izolarea germenului, antibiogramă şi control după tratament)
• cistitele multirecidivate: TBC? (leucociturie fără
germeni)
CISTITA NECOMPLICATĂ – bilanţul urologic al unei cistite
recidivante
• citologie urinară – tumoră vezicală?
• UIV – anomalie congenitală?
• cistoscopie ± biopsie – tumoră vezicală? cistită hematurică?
CISTITA NECOMPLICATĂ – aspect cistoscopic
• mucoasă roşie, edematoasă
• zone peteşiale sângerânde la contact
• repartizare neregulată, adeseori la nivelul
trigonului
• conţinut vezical tulbure (filamente şi membrane)
CISTITA COMPLICATĂ – teren
• bărbaţi şi femei în vârstă
• spontană sau secundară unui gest (sondaj, endoscopie)
• totdeauna asociată cu o anomalie a aparatului urinar
inferior:
• obstrucţie subvezicală (HBP, scleroză de col, strictură
uretrală)
• disfuncţii vezicale funcţionale
• corpi străini vezicali (calculi, fire chirurgicale)
CISTITA COMPLICATĂ– germeni responsabili
• E. coli (70%)
• Proteus
• Klebsiella
• Enterobacter
• Citrobacter
cistita iatrogenă:• Serratia
• Pseudomonas
• Staphilococcus
CISTITA COMPLICATĂ – simptomatologie
• caracteristică: disurie (= dificultate de a urina)
• polachiurie şi arsură micţională (deseori foarte
atenuate)
• absenţa febrei ridicate şi a durerii
CISTITA COMPLICATĂ – evoluţie
• în absenţa tratamentului:
• recidivă
• pielonefrită
• antibioterapie şi cura anomaliilor
CISTITA COMPLICATĂ – examinări complementare
indispensabile:
• ECBU
• UIV
• ecografie vezico-prostatică
• examen urodinamic
• uretro-cistoscopie
CISTITA COMPLICATĂ – diagnostic diferenţial
• pielonefrita acută (durere lombară şi febră > 38,5°C)
• vulvo-vaginita
• prostatita (cistita poate coexista primar sau secundar)
• uretrita
• cistita radică sau post-chimioterapică
(ciclofosfamidă) – reducerea capacităţii şi fragilizarea mucoasei
frecvent hemoragii, uneori foarte grave
CISTITA COMPLICATĂ – diagnostic diferenţial
• cistita interstiţială – cistalgii intermitente, izolate, cu
retracţii vezicale după câţiva ani (origine probabil autoimună)
• cistita tuberculoasă sau bilharziană
• tumori vezicale
• fistule colo-vezicale – pneumaturie (gaz în urină)
cistoscopie, uretro-cistografie, clismă baritată, coloscopie
• cistalgia cu urină limpede (diagnostic de excludere)
CISTALGIA CU URINĂ LIMPEDE
• dureri suprapubiene permanente, cu paroxisme
• polachiurie reacţională
• examen clinic şi paraclinic normal (ECBU sterilă)
origine psihică tratament:• simptomatice
• suport psihoterapeutic
CISTITA ACUTĂ ŞI NECOMPLICATĂ – tratament
măsuri igienice (fundamentale):• consum > 1,5 l apă / zi
• micţiuni regulate, complete şi nu foarte rare
• micţionare postcoitală
• tratamentul infecţiilor genitale
• igienă perineală corectă (nu excesivă)
• ştergere anală dinainte înapoi după defecare
• regularizarea tranzitului intestinal
• evitarea folosirii pantalonilor strâmţi şi a lenjeriei din fibre sintetice
CISTITA ACUTĂ ŞI NECOMPLICATĂ – tratement
• antalgice, antiinflamatoare NS (în caz de cistită hiperalgică)
• estrogeni (trofici la femeile post-menopauză)
• antibioterapie – mai multe scheme, aceeaşi eficacitate
CISTITA ACUTĂ ŞI NECOMPLICATĂ –
antibioterapie• eliminare urinară crescută şi prelungită a formei active
• adaptare la germenii întâlniţi de obicei:
-lactamine
• aminoglicozide
• chinolone
• nitrofurani
• sulfamidă-trimetoprim
CISTITA ACUTĂ ŞI NECOMPLICATĂ –
antibioterapie
scheme:
• tratament clasic de 10 zile
• tratament de 3-5 zile
• tratament cu doză unică
CISTITA ACUTĂ RECIDIVANTĂ – antibioprofilaxie
• dozaj redus (1/2, 1/3 sau 1/4 din doza curativă)
• zilnic sau discontinuu (uneori doar cu ocazia contactelor sexuale)
• durată prelungită (6 luni sau mai mult)
• alternarea mai multor antibiotice
CISTITA COMPLICATĂ– tratament
• antibioterapie adaptată antibiogramei
• cura chirurgicală a anomaliei(în caz contrar, eradicarea germenului este excepţională)
CISTITA LA SONDAŢII CRONICI – tratament
infecţia este inevitabilă
măsuri profilactice:
• montarea sondei în condiţii de asepsie maximă
• toaletă locală zilnică
• fără antibioprofilaxie (selectarea germenilor)
• bacteriurie asimptomatică consum abundent de lichide
• bacteriurie simptomatică antibioterapie > 5 zile
PROSTATITA ACUTĂ
PROSTATITA ACUTĂ – generalităţi
• infecţia parenchimului
• posibilă la orice vârstă, dar excepţională
înainte de pubertate
PROSTATITA ACUTĂ– germeni
• E. coli (80%)
• Proteus
• Staphylococcus
• Gonococcus
PROSTATITA ACUTĂ – fiziopatologie
căi de infectare:
• ascendentă (secundar unei uretrite)
• retrogradă (reflux de urină infectată în ductele prostatice)
• limfatică (colite microbiene de vecinătate)
• hematogenă (bacteriemie de origine cutanată, ORL,
dentară)
• directă (biopsie prostatică, endoscopie, sondaj uretral)
PROSTATITA ACUTĂ – anatomopatologie
fazele infecţiei acinilor prostatici:
• catarală
• supurativă (micro-abcese)
• abcedată (risc de fistulizare)
• reacţie scleroasă (perturbă penetrarea antibioticelor)
PROSTATITA ACUTĂ – simptomatologie
• sindrom infecţios pseudogripal (febră 39°C, frisoane, cefalee, mialgii,
artralgii)
• semne urinare iritative (arsură, polachiurie)
• semne urinare obstructive (disurie)
• durere perineală sau lombo-sacrată
PROSTATITA ACUTĂ – examen clinic
• tuşeul rectal (TR) capital:
• prostată dureroasă (nu neaparat), caldă, crescută în volum
• evitarea intempestivităţii şi repetiţiei (revărsare bacteriană)
• urini tulburi
• hematurie terminală (uneori)
• loje lombare suple şi indolore
PROSTATITA ACUTĂ – precauţii
contraindicate în faza acută:
• masajul prostatic
• manevrele endoscopice transuretrale
risc de bacteriemie!
PROSTATITA ACUTĂ – forme clinice
• la vârstnicul cu HBP = adenomită (retenţie acută febrilă de urină)
• fără semne urinare (sindrom pseudogripal dominant)
• cu semne urinare dominante
• cu Chlamidia sau Mycoplasma
• abcesul prostatic (mai ales gonococic)
PROSTATITA ACUTĂ – examinări complementare
biologice nespecifice• hiperleucocitoză cu polinucleare
• VSH crescută
• PSA (antigen specifc prostatic) crescut (inutil pentru diagnostic)
bacteriologice• ECBU: piurie cu sau uneori fără bacteriurie (Chlamidia sau Mycoplasma)
• hemoculturi
radiografice (inutile în faza acută)
• ecografia prostatică: hipertrofie, inomogenitate (căutarea abceselor!)
• UIV (anomalie congenitală?)
PROSTATITA ACUTĂ – diagnostic diferenţial
• pielonefrita acută (dureri lombare, TR normal)
• prostatodinia (prostatita cronică)
PROSTATITA ACUTĂ – factori favorizanţi
urologici• stenoze congenitale de uretră (valvă posterioară)• stenoză dobândită de uretră (sondaj, endoscopie, uretrită gonococică,
traumatism renal)• iatrogene (sondaj uretral, endoscopie, biopsie prostatică)• adenom prostatic• tulburări neurologice vezicale• tumori vezicale infecţioase• calculi urinari cu urină infectată• malformaţii (vărsarea ectopică a unui ureter în tractul genital)
non-urologici• bacteriemie• nici o cauză evidenţiabilă
PROSTATITA ACUTĂ – evoluţie
favorabilă (sub tratament bine condus)
complicaţii (sub tratament prost condus sau absent):• septicemie (risc de şoc septic)
• abces prostatic• epididimită• pielonefrită• cronicizare (prostatită cronică)
• retenţie acută de urină (mărirea importantă a prostatei)
sondajul uretral este contraindicat! (septicemie gravă) cateter suprapubian
PROSTATITA ACUTĂ – profilaxie
• asepsie strictă a manoperelor uretrale
• certificarea prealabilă a sterilităţii urinii
PROSTATITA ACUTĂ – tratament specific
= urgenţă medicală!
• antiinflamatoare NS (> 1 săpt. – pt. simptomatologia urinară funcţională)
-blocante (ameliorarea calităţii micţiunilor)
• antibiotrapie
PROSTATITA ACUTĂ – antibioterapie
• începe înainte de obţinerea rezultatului ECBU
• apoi se pune în acord cu antibiograma
PROSTATITA ACUTĂ – antibioterapie
• fluorochinolone p.o. (în absenţa semnelor de gravitate sau a vărsăturilor)
în caz contrar pe cale parenterală:
-lactamine + aminoglicozide
• fluorochinolone + aminoglicozide
• fluorochinolone + cefalosporine gen. IIIîn caz de infecţie cu Chlamidia sau Mycoplasma:
• tetracicline
• macrolide
• ofloxacină (singura fluorochinolonă activă în această situaţie)
în faza acută, toate antibioticele pătrund în parenchimul prostatic
PROSTATITA ACUTĂ – măsuri generale
• repaus la pat
• antipiretice
• antialgice
• laxative uşoare (în caz de dificultate la defecare)
• raporturi sexule protejate
• băi de şezut
PROSTATITA ACUTĂ – cazuri particulare
• retenţia acută de urină cateter suprapubian, suprimat atunci când reziduul micţional < 100 ml
• abcesul prostatic drenaj prin:
• puncţie transrectală sau perineală
• rezecţie endoscopică a domului abcesului
• intervenţie chirurgicală clasică
PROSTATITA ACUTĂ – supraveghere
• imediată – scopuri:
• defervescenţa termică
• dispariţia tulburărilor urinare
• sterilizarea urinii (ECBU de control)
• la distanţă (> 4 ani)
• TR
• ECBU (şi după masaj prostatic)
PROSTATITA CRONICĂ
PROSTATITA CRONICĂ – generalităţi
= infecţie subacută
• în general secundară unei prostatite acute prost sau deloc tratate
• aceeaşi germeni şi aceeaşi fiziopatologie ca în prostatitele acute
PROSTATITA CRONICĂ – anatomopatologie
• prostata periferică – distrugerea acinilor şi formaare de microabcese
drenaj spontan în:
• uretră
• canalele ejaculatoare
• veziculele seminales
• prostata centrală – fibroză şi scleroză disectazie cervicală
(dificultatea deschiderii colului vezical)
PROSTATITA CRONICĂ –
simptome• uneori asimptomatică (descoperită cu ocazia unui TR)
• poate îmbrăca tabloul unei prostatite acute:
• tulburări urinare: disurie, polachiurie, imperiozitate şi arsuri micţionale, hematurie
• tulburări algice pelvine şi perineale
• tulburări genitale: durere per- sau postejaculatorie, hemospermie, scurgeri
uretrale, infertilitate
• deseori antecedente de prostatită acută
PROSTATITA CRONICĂ – examen clinic
TR = prostată:
• puţin sau deloc crescută în volum
• fermă
• uneori dureroasă
• cu zone indurate neregulate (noduli inflamatorii sau
calcificări)
căutarea sistematică a epididimitei
PROSTATITA CRONICĂ – examinări complementare
• PSA – normal sau uşor crecut
• ECBU (important în cazul persistenţei la mai multe repetări):
• leucociturie > 104 /ml
• bacteriurie < 105 /ml (cu acelaşi germene de fiecare dată)
dacă bacteriuria > 105 /ml asocierea cistitei sau prostatitei acute
PROSTATITA CRONICĂ – examinări complementare
• spermocultură (în caz de ejaculare dureroasă sau de
hemospermie)
• leucospermie > 104 /ml
• bacteriospermie > 104 /ml
• alterări ale spermatozoizilor (calitative şi cantitative)
• recoltări uretrale (utile în caz de Chlamidia sau Mycoplasma)
• masaj prostatic secreţii uretrale şi prostatice
PROSTATITA CRONICĂ – examinări complementare
• analiza fragmentată a urinii:
• primii 10 ml = urtra
• mijlocul micţiunii = vezica
• primii 10 ml după masaj = prostata
dacă toate sunt pozitive repetare după 4 zile de
antibioterapie (suficient pentru a vindeca cistita, dar nu şi prostatita)
PROSTATITA CRONICĂ – examinări complementare
• imunofluorescenţă = prezenţa antigenelor pe suprafaţa bacteriilor
• biochimia lichidului prostatic (pH, Ig, Zn)
PROSTATITA CRONICĂ – examinări complementare
• ecografia prostatică (preferabil endorectală): creştere în
volum heterogenă, calcificări
• RRVS (calcificări prostatice)
• uretrocistografie ascendentă
PROSTATITA CRONICĂ – diagnostic diferenţial
• cancer prostatic • repetarea PSA
• biopsii prostatice transrectale (la distanţă de episodul infecţios)
• cancerul vezical • citologia urinară
• ecografia vezicală
• UIV
• cistoscopia (la distanţă de episodul infecţios)
PROSTATITA CRONICĂ – diagnostic diferenţial
• prostatodinia:
• simptomatologie de prostatită, dar fără semne inflamatorii sau
infecţioase
• deseori legată de probleme psihologice
• uneori datorată unui spasm permicţional al sfincterului extern
(explorări urodinamice) -blocante
• prostatita granulomatoasă nespecifică
PROSTATITA CRONICĂ – evoluţia naturală
• pusee subacute cu remisiuni totale
• complicaţii:
• cicstita recidivantă (întotdeauna cu aceiaşi germeni, în
pofida sterilizării urinilor – antibioticele difuzează puţin în
secreţiile prostatice)
• epididimita
• pielonefrita
• disectazia cervicală (dificultatea deschiderii colului vezical)
PROSTATITA CRONICĂ – evoluţia naturală
• în general favorabilă
• recidivele nu sunt rare
reacţia scleroasă şi calcificările îngreunează pătrunderea
antibioticelor în focarele infecţioase
PROSTATITA CRONICĂ – forme clinice
• prostatita cronică specifică
• tuberculoasă:
• BK în urini şi lichidul spermatic
• histologie prostatică specifică
• bilharziană: ouă de bilharzia în urină
• prostatita cronică abacteriană diagnostic de excludere
(autoimună?)
• anatomopatologie şi simptomatologie similară prostatitelor bacteriene
• leucocitoză fără germeni în lichidul prostatic
PROSTATITA CRONICĂ – tratament preventiv
• tratamentul energic al tuturor prostatitelo0r acute
• asepsia riguroasă a manevrelor instrumentale uretrale
PROSTATITA CRONICĂ – tratament specific
• antibioterapie
• antiinflamatoare NS (supozitoare)
• antialgice (la nevoie)
• reguli igieno-dietetice
PROSTATITA CRONICĂ – antibioterapie
• simplă sau dublă, 1-2 luni
• adaptată la antibiogramă
• agenţi cu bună pătrundere în parenchimul remaniat
• chinolone
• trimetoprim + sulfametazonă
• macrolide
• tetracicline
PROSTATITA CRONICĂ – reguli igieno-dietetice
• antibioterapie
• antiinflamatoare NS
• antialgice
• reguli igieno-dietetice
PROSTATITA CRONICĂ – supraveghere
• semnele funcţionale
• bacteriologia
PROSTATITA CRONICĂ – eşecul tratamentului
• în caz de persistenţă a semnelor invalidante după
eliminarea cauzelor favorizante:
• antibioterapie şi antiinflamatoare din nou câteva luni
• tratamentul chirurgical:
• rezecţia endoscopică a prostatei centrale lasă pe loc prostata
periferică infectată şi antrenează ejacularea retrogradă
• cervicotomia endoscopică în caz de disurie rebelă la -
blocante
• prostatectomia radicala curativă, dar cu sechele frecvente
(disfuncţie erectilă, incontinenţă urinară)
EPIDIDIMITA ACUTĂ
EPIDIDIMITA ACUTĂ – teren
• mai ales la adult, uneori la adolescent
• excepţională la copii vărsare ureterală ectopică? (ex.
în veziculele seminale)
EPIDIDIMITA ACUTĂ – fiziopatologie
căi de contaminare:
• retrogradă (cel mai frecvent) = urina infectată (uretrită prostatită deferentită
epididimită)
• hematogenă – secundară unei septicemie sau bacteriemii
• limfatică
EPIDIDIMITA ACUTĂ – fiziopatologie
• inflamaţia deferentului şi a cozii epididimului
• extensia ulterioară la nivelul capului epididimului
• testiculul este edemaţiat, dar orhita este rară
• deseori lichid vaginal seros (hidrocel inflamator)
poate deveni purulent
EPIDIDIMITA ACUTĂ – fiziopatologie
evoluţii posibile:
• dispariţia totală a leziunilor
• fibroză epididimară (tulburări de fertilitate dacă este bilaterală)
• abcedare
EPIDIDIMITA ACUTĂ – etiologie
• epididimitea la tânăr – veneriană (uretrită propagată)
• Chlamidia
• Mycoplasma
• epididimita la vârstnic – obstructivă (HBP, stenoză uretrală, prostatită)
• bacili Gram neg.
EPIDIDIMITA ACUTĂ – etiologie
cauză frecvent mecanică:
• sondaj prelungit
• manopere endoscopice
• stenoză uretrală
• chirurgia prostatică (adenomectomie cu persistenţa unor canale ejaculatoare
beante)
EPIDIDIMITA ACUTĂ – diagnostic pozitiv
semne funcţionale:
• febră (39-40°C) ± frisoane
• durere scrotală:
– pulsatilă, unilaterală
– irradiată de-a lungul cordonului spermatic, uneori până la nivelul flancului
EPIDIDIMITA ACUTĂ – diagnostic pozitiv
semne funcţionale:
• urinare:
– arsuri micţionale
– polachiurie
– urini tulburi
– scurgeri uretrale
• istorie recentă de uretrită sau prostatită
EPIDIDIMITA ACUTĂ – diagnostic pozitiv
semne clinice:
• burse scrotale inflamate (crescute în volum, calde, roşii, dureroase)
• ± hidrocel inflamator
• cordon spermatic îngroşat şi dureros
• TR: prostatită sau adenom prostatic
• scurgeri uretrale
EPIDIDIMITA ACUTĂ – tratament
• principii similare prostatitelor
PIELONEFRITA ACUTĂ
PIELONEFRITA ACUTĂ – definţie
• infecţie bacteriană a uroteliului pielo-caliceal şi a
parenchimului adiacent
– primară – fără cauză organică
– secundară – unei anomalii sau iatrogenă
PIELONEFRITA PRIMARĂ – epidemiologie
• sex feminin
– vârsta tânără (18-52 ani)
– postmenopauză
• sex masculin
– de obicei acompaniată de o prostatită
PIELONEFRITA PRIMARĂ – fiziopatologie
• contaminare (95% E. Coli)
– ascendentă
– excepţional hematogenă sau limfatică
• perturbarea ostiilor ureterale
– reflux vezico-ureteral → pielită
– infecţia parenchimului
• microabcese
• reacţie inflamatorie cu vasoconstricţie şi edem
PIELONEFRITA SECUNDARĂ – fiziopatologie
• contaminare iatrogenă (germeni nosocomiali)
• malformaţie urinară– reflux vezico-ureteral– obstrucţie ureterală:
• litiazică• tumorală• retroperitoneală• sarcină
PIELONEFRITA SECUNDARĂ – fiziopatologie
• contaminare iatrogenă (germeni nosocomiali)• anomalie organică:
– obstrucţie a joncţiunii pielo-ureterale– reflux vezico-ureteral:
• primar• obstrucţie subvezicală• vezică neurogenă
– obstrucţie ureterală:• litiazică• tumorală• retroperitoneală• sarcină
PIELONEFRITA ACUTĂ – tablou clinic
• durere lombară cu iradiere ureterală
• simptomatologie cistitică
• greaţă / vărsături
• frison
• febră > 38,5°C
PIELONEFRITA ACUTĂ – explorări de laborator
• leucocitoză
• sindrom inflamator acut
• hemoculturi pozitive
• leucociturie cu bacteriurie
PIELONEFRITA ACUTĂ – forme atipice
• indoloră
– diabetici
– etilici denutriţi
– post-transplant renal
• subfebrilă
– antibioterapie insuficientă
PIELONEFRITA ACUTĂ – anatomopatologie
PIELONEFRITA ACUTĂ – explorări imagistice
• ecografia renală– dilatare a căilor urinare drenaj– atenuarea diferenţei cortico-medulare
• RRVS– calculi radioopaci
• urografia– inutilă în urgenţă
PIELONEFRITA ACUTĂ – explorări imagistice
• tomografia computerizată– cu sau fără contrast– cea mai fidelă examinare a parenchimului– triunghiuri cu baza spre capsulă (ischemie
presupurativă)
– abcese parenchimatoase– perinefrită reacţională
PIELONEFRITA ACUTĂ – explorări imagistice
• nefroscintigrafia
– arii de hipocaptare (ischemie)
• cistografia retrogradă
– reflux vezico-ureteral
PIELONEFRITA ACUTĂ – diagnostic diferenţial
• pancreatită• pleurezie / pneumopatie• abdomen acut
– apendicită– colecistită– diverticulită
• infecţii ginecologice• prostatită / orhiepididimită
PIELONEFRITA ACUTĂ – evoluţie naturală
• complicaţii:– necroză papilară– septicemie– abces renal– flegmon peirnefretic– pionefroză
NECROZA PAPILARĂ
• în pielonefrite grave (diabetici)
• ischemie necrozantă a piramidei
Malpighi
• desprindere de sechestre
• hematurie severă
• colici (fragmente de ţesut, coaguli)
NECROZA PAPILARĂ
• urografia i.v.– cleşte de crab– ureche de ac– măciucă
• fragmente tisulare în urină• prognostic sever
ABCESUL RENAL
• supuraţie intraparenchimatoasă• ecografic, TC: masă lichidiană neomogenă
• puncţie percutană ecoghidată• fistulizare
– perinefretică– urinară
FLEGMONUL PERINEFRETIC – tablou clinic
• supuraţie difuză perinefretică• lombalgie constantă, intensă• sensibilitate la extensia psoasului• eritem / edem tegumentar lombar
FLEGMONUL PERINEFRETIC – explorări imagistice
• RRVS– atenuarea umbrei renale şi a psoasului
• UIV– pierderea mobilităţii rinichiului
• ecografie, TC– evidenţierea flegmonului
FLEGMONUL PERINEFRETIC – evoluţie naturală
• extensie– inferioară psoită– superioară pleurezie– anterioară pleurezie– posterioară fistulizare cutanată
PIONEFROZA – definiţie
• în caz de obstrucţie urinară completă
• retenţie de puroi în căile urinare
• infecţia parenchimului renal şi ţesutului perirenal
• distrucţia rapidă a parechimului
PIONEFROZA – tablou clinic
• alterarea stării generale
• frison
• febră 40°C
• durere lombară moderată
• rinichi mărit
PIONEFROZA – explorări imagistice
• ecografie, TC, RRVS, UIV:
– obstacol dilatare
– deteriorarea majoră a structurii rinichiului
– diminuarea indicelui parenchimatos
PIONEFROZA – evoluţie naturală
• sepicemie, şoc septic• flegmon perinefretic• fistulizare:
– cutanată– peritoneală– duodenală– colică– pleurală
PIELONEFRITA ACUTĂ – evoluţie sub tratament
• primare
– adult – vindecare fără sechele
– copil – cicatrici
• secundare cronicizare
PIELONEFRITA CRONICĂ – definiţie
• nefropatie tubulo-interstiţială microbiană
• evoluţie spre insuficienţă renală cronică
• pacienţi afebrili, paucisimptomatici
PIELONEFRITA CRONICĂ – explorări imagistice
• ecografie / RRVS / UIV:
– contur renal neregulat
– calice convexe
– alterarea funcţiei renale
– hipotrofie renală
PIELONEFRITA CRONICĂ – diagnostic diferenţial
• TBC renală
• alte nefropatii tubulo-interstiţiale
– imunologice
– după analgetice
PIELONEFRITA CRONICĂ – complicaţii
• insuficienţă renală cronică
• litiază renală
• pielonefrită xantogranulomatoasă
• necroză papilară
PIELONEFRITA ACUTĂ – tratament
• antibiotice bactericide pentru germeni urinari
• eliminare urinară importantă
– aminozide
– aminopeniciline
– cefalosporine generaţia II şi III
– fluorochinolone
PIELONEFRITA ACUTĂ – tratament
• asociat:
– antiinflamatoare non-steroidiene
– antialgice / antispastice
– diureză abundentă în absenţa obstacolului
• pielonefrita gravă
– antibioterapie perenterală dublă
– minimum 3 săptămâni
PIELONEFRITA CRONICĂ – tratament
• antibioterapie prelungită
• tratamentul cauzei urologice
• nefrectomie
– în caz de rinichi scleroatrofic unilateral
ABCESUL RENAL – tratament
• antibioterapie
• drenaj
– puncţie percutană
– laparoscopic
– deschis
PIONEFROZA – tratament
• antibioterapie
• reechilibrare biologică
• nefrectomie
• nefrostomie