3 - Hifema Et Causa Trauma Tumpul

8/10/2019 3 - Hifema Et Causa Trauma Tumpul

http://slidepdf.com/reader/full/3-hifema-et-causa-trauma-tumpul 1/26

1

Hifema et causa trauma tumpul

Nuraihan Bt Mohd Jalaludin

102008309

Universitas Kristen Krida Wacana

Kampus II,Arjuna Utara No.6,

Jakarta 11510

[email protected]

Pendahuluan

Hifema adalah suatu keadaan dimana adanya darah dalam bilik mata depan

yang bersal dari pembuluh darah iris dan badan siliar yang pecah yang dapat terjadi

akibat trauma ataupun secara spontan, sehinnga darah terkumpul di dalam bilik mata,

yang hanya mengisi sebagian ataupun seluruh isis bilik mata depan. Perdarahan bilik

depan bola mata akibat rudapaksa ini merupakan akibat yang paling sering dijumpai

karena persentuhan mata dengan benda tumpul. Berat ringannya traumatik hifema ini

selain tergantung pada tingginya perdarahan juga tergantung pada ada tidaknya

komplikasi yang menyertainya.

Anamnesis

Anamnesis adalah wawancara antara dokter dengan pasien atau dengan orang tua

,keluarga ,pasangan,penjaga atau orang terdekat dengan pasien untuk mendapatkan

permasalahan pokok tentang keluhan yang dihadapi pasien saat datang ke dokter .keluahn

yang dikeluhkan penderita perlu digali lebih lanjut untuk mendapatkan keterangan lebihterarah pada penyakit sehingga lebih mudah menegakkan disgnosis serta memberikan

keterangan pada pasien mengenai penyakitnya .Teknik yang digunakan dalam kasus kita ini

adalah teknik alloanamnesis karena pasien merupakan seorang anak berusia 7 tahun .1

Perlu dicatat hal yang terkait dengan keterangan yang didapatkan dari kelengkapan status

yang sudah sering menjadi baku :1

1.

Nama

2. Umur

mailto:[email protected]





2

3.

Jenis kelamin

4. Alamat

5. Agama

6.

Pekerjaan

Jenis kelamin perlu diperhatikan karena ada penyakit yang sering terdapat pada jenis

kelamin tertentu seperti glaukoma kongestif akut ,buta warna dan lainnya . Jika pasien sudah

remaja atau dewasa ,diperhatikan juga pekerjaan pasien karena dapat menyebabkan beberapa

penyakit tertentu seperti trauma di dalam pabrik atau di dapur.1

Antara hal-hal yang bisa dipertanyakan :1

1.

Keluhan utama pasien datang ke dokter?2.

Riwayat penyakit terdahulu?

3. Riwayat penyakit sekarang?

4. Adakah anak mempunyai masalah kesehatan yang lain?

5. Sudah berapa lama keluhan ini terjadi?

6. Riwayat ahli keluarga lain yang turut menderita keluhan yang sama?

7. Penglihatan kabur?

8. Kebolehan melihat normal atau menurun?

9.

Ada terasa sakit dan nyeri pada mata,daerah sekitar mata atau sakit kepala?

10. Adakah mata berwarna merah ,terasa gatal atau berair?

11. Ada terasa tekanan di bola mata?

12. Adakah mata pernah mengeluarkan sebarang cairan atau sekret?

13. Aktivitas sehari-hari si anak?

14. Pernah mengambil sebarang obat-obatan sebelum ini?

Anamnesis yang baik dapat mengarah diagnosis .Anamnesis yang perlu ditanya seperti telah

berapa lama penyakit diderita .Biasanya penyakit mata dianggap akut bila terjadi dalam 1

minggu dan kronik bila telah 2 minggu diderita .Akut dan kroniknya suatu penyakit tertentu

akan mengakibatkan prognosis tertentu .Uveitis akut bila diberi pengobatan adekuat tidak

akan mengakibatkan cacat sisa yang banyak dibanding dengan uveitis kronik .Glaukoma akut

akan memberikan prognosa yang lebih buruk dibanding glaukoma simpleks .1



3

Pemeriksaan

Pemeriksaan mata

Pemeriksaan mata harus dilakukan secara lengkap. Semua hal yang berhubungan dengan

cedera bola mata disingkirkan. Dilakukan pemeriksaan hifema dan menilai perdarahan ulang.

Bila ditemukan kasus hifema, sebaiknya dilakukan pemeriksaan secara teliti keadaan mata

luar. Hal ini penting karena mungkin saja pada riwayat trauma tumpul akan ditemukan

kelainan berupa trauma tembus, seperti:2

Ekimosis

Laserasi kelopak mata

Proptosis

Enoftalmus

Fraktur yang disertai gangguan pada gerakan mata

Kadang-kadang kita menemukan kalainan berupa defek epitel, edema kornea dan imbibisi

kornea bila hifema sudah terjadi lebih dari 5 hari. Ditemukan darah di dalam bilik mata depan.

Menentukan derajat keparahan hifema, antara lain:2

Grade 1 : darah mengisi < 1/3 bilik depan mata

Grade 2 : darah mengisi 1/3 – ½ bilik depan mata

Grade 3 : darah mengisi ½ sampai hampir seluruh bilik depan mata

Grade 4 : bilik depan mata tampak bekuan darah yang berbentuk blackball atau 8-ball

Saat melakukan pemeriksaan, hal terpenting adalah hati-hati dalam memeriksa kornea karenaakan meningkatkan resiko bloodstaining pada lapisan endotel kornea. Keadaan iris dan lensa

juga dicatat, kadang-kadang pada iris dapat terlihat iridodialisis atau robekan iris. Akibat

trauma yang merupakan penyebab hifema ini mungkin lensa tidak berada di tempatnya lagi

atau telah terjadi dislokasi lensa bahkan luksasi lensa.2



4

Pemeriksaan Slit-Lamp Biomicroscopy

Pemeriksaan ini adalah cara pilihan untuk memeriksa mata. Ia untuk menentukan kedalaman

COA dan ridocorneal contact, aqueous flare, dan synechia posterior Pasien duduk di kerusi

pemeriksaan, meletakkan dagu dan dahu pada alat pemeriksa. Menggunakan biomicroscope,

dokter memeriksa mata pasien. Sebuah strip halus, diwarnai dengan fluorescein pewarna

neon, menyentuh ke sisi mata, warna ini untuk membantu pemeriksaan. Zat warna secara

alami dibilas keluar dari mata dengan air mata. 2

Tes berikutnya tetes mata. Tetes memakan waktu sekitar 15 sampai 20 menit untuk bekerja,

setelah pemeriksaan diulang, bagian belakang mata yang akan diperiksa. Pasien akan

mengalami beberapa sensitivitas cahaya selama beberapa jam setelah ujian ini, dan tetes juga

dapat menyebabkan peningkatan tekanan dalam mata, yang menyebabkan mual dan nyeri.

Pasien yang mengalami gejala serius disarankan untuk mencari bantuan medis segera.2

Orang dewasa tidak perlu persiapan khusus untuk ujian, namun anak-anak mungkin perlu

beberapa persiapan, tergantung pada usia, pengalaman sebelumnya, dan tingkat kepercayaan.2

Gambar 1 : Pemeriksaan Slit-Lamp Biomicroscopy

http://translate.googleusercontent.com/translate_c?hl=id&langpair=en%7Cid&u=http://en.wikipedia.org/wiki/Fluorescein&rurl=translate.google.co.id&twu=1&usg=ALkJrhjXUZ6o-gDoBxBROqzwZWLS1NNRjQ

http://translate.googleusercontent.com/translate_c?hl=id&langpair=en%7Cid&u=http://en.wikipedia.org/wiki/Tears&rurl=translate.google.co.id&twu=1&usg=ALkJrhi_xWEBCEfU2J50isE0Fu-7sVm5CQ

http://translate.googleusercontent.com/translate_c?hl=id&langpair=en%7Cid&u=http://en.wikipedia.org/wiki/Light_sensitivity&rurl=translate.google.co.id&twu=1&usg=ALkJrhiMDJwgdbUPhMHZ5FiR2MHGrGcyNw

http://translate.googleusercontent.com/translate_c?hl=id&langpair=en%7Cid&u=http://en.wikipedia.org/wiki/Light_sensitivity&rurl=translate.google.co.id&twu=1&usg=ALkJrhiMDJwgdbUPhMHZ5FiR2MHGrGcyNw

http://translate.googleusercontent.com/translate_c?hl=id&langpair=en%7Cid&u=http://en.wikipedia.org/wiki/Tears&rurl=translate.google.co.id&twu=1&usg=ALkJrhi_xWEBCEfU2J50isE0Fu-7sVm5CQ

http://translate.googleusercontent.com/translate_c?hl=id&langpair=en%7Cid&u=http://en.wikipedia.org/wiki/Fluorescein&rurl=translate.google.co.id&twu=1&usg=ALkJrhjXUZ6o-gDoBxBROqzwZWLS1NNRjQ



5

Slit Lamp Biomicroscopy terdiri dari 3 bagian :

i. Sistem Pengamatan (Mikroskop)

Terdiri dari lensa mikroskop dan lensa pembesaran (6X,10X,16X,25X...)

ii.

Sistem Illuminasi (Slit Lamp)

Slit/Celah yang dapat diatur lebar dan posisi :

Seksi Optik (1mm)

Pipa Paralel (3mm)

Konical (5mm)

Lampu

Cobalt Biru, (Filter Wrattan # 12 Kuning), digunakan untuk penilaian

fitting lensa RGP

Hijau, digunakan untuk mengamati pembuluh - pembuluh darah

dibagian Limbus

Kuning, digunakan untuk mengamati semua jenis fitting lensa kontak

iii.

Penyanggah mesin terdiri dari Joystick dan Sandaran Kepala

Pemeriksaan Tekanan Intraokuler

Pada hifema sebaiknya dilakukan pemeriksaan tekanan bola mata untuk mengetahui apakah

sudah terjadi peningkatan tekanan bola mata. Menguji tekanan intraokuler (TIO) Normal: 12

– 25 mmHg2

Pemeriksaan Funduskopi

Penilaian fundus perlu dicoba tetapi biasanya dangat sulit sehingga perlu situnggu sampai

hifema hilang. Pemeriksaan funduskopi diperlukan untuk mengetahui akibat trauma pada

segmen posterior bola mata. Kadang-kadang pemeriksaan ini tidak mungkin karena terdapat

darah pada media penglihatan. Pada funduskopi kadang-kadang terlihat darah dalam badan

kaca. Pemberian midriatika tidak dianjurkan kecuali bila untuk mencari benda asing pada

polus posterior.2



6

Kartu mata Snellen/ Telebinokular

Tes ini adalah menguji ketajaman penglihatan dan sentral penglihatan. Mungkin terganggu

dengan kerusakan kornea, lensa, aquous atau humor vitreus, kesalahan refraksi atau penyakit

saraf.2

Luas lapang pandang

Mengalami penurunan akibat dari tumor/ massa, trauma, arteri cerebral yang patologis atau

karena adanya kerusakan jaringan pembuluh darah akibat trauma. 2

Pemeriksaan Goneoskopi

Untuk mencari pembuluh darah rusak dan resesif sudut.2

Pemeriksaan penunjang

CT-Scan Orbita

Potongan dilihat pada axial dan koronal, dengan 1 – 3 mm potongan sepanjang orbita.

Pemeriksaan ini dijalankan pada indikasi seperti fraktur orbital atau kehilangan

kesedaran.

2

Skrining sickle cell dan Elektroforesis

Pada pasien Black dan Mediterranean, perlu dilakukan skrining trait sickle sel atau

penyakit. Elektroforesis untuk menentukan apakah sickle cell trait atau sickle cell

disease.2

Pemeriksaan laboratorium

Tes fungsi hati

Prothombin, Trombosit dan waktu perdarahan

LED = menunjukan anemsia sistemik/ infeksi

KG = Kolesterol, serum dan pemeriksaan lipid

Tes Toleransi = Glukosa menentukan adanya DM



7

Diagnosis

Working Diagnosis

Diagnosis kerja yang dipilih untuk kasus ini adalah hifema .Hifema atau darah di

dalam bilik mata depan / kamera okuli anterior (COA) dapat terjadi akibat trauma tumpul

yang merobek pembuluh darah iris atau badan siliar .Pasien akan mengeluh sakit ,disertai

dengan epifora dan blefarospasme .Penglihatan pasien akan sangat menurun .Bila pasien

duduk ,hifema akan terlihat berkumpul di bagian bawah bilik mata depan dan hifema dapat

memenuhi seluruh ruang bilik mata depan .Kadang-kadang terlihat iridoplegia dan

iridodialisis .3

Pengobatan dengan merawat pasien dengan tidur di tempat tidur yang ditinggikan 30

derajat pada kepala ,diberi koagulasi ,dan mata ditutup .Pada anak yang gelisah ,dapat

diberikan obat penenang .Asetazolamid diberikan bila terjadi penyulit glaukoma.3

Biasanya hifema akan hilang sempurna .Bila berjalan penyakit tidak berjalan demikian

maka sebaiknya penderita dirujuk .3

Parasentesis atau mengeluarkan darah dari bilik mata depan dilakukan pada pasien

dengan hifema bila terlihat tanda-tanda imbisi kornea ,glaukoma sekunder ,hifema penuh dan

berwarna hitam atau bila setelah 5 hari tidak terlihat tanda-tanda hifema akan berkurang.3

Kadang-kadang sesudah hifema hilang atau 7 hari setelah trauma dapat terjadi

perdarahan atau hifema baru yang disebut hifema sekunder yang pengaruhnya akan lebih

hebat karena perdarahan lebih sukar hilang .3

Glaukoma sekunder dapat pula terjadi akibat kontusi badan siliar berakibat suatu reses

sudut bilik mata sehingga terjadi gangguan pengaliran caian mata .Zat besi di dalam bola

mata dapat menimbulkan siderosis bulbi yang bila didiamkan akan dapat menimbulkan ftisis

bulbi dan kebutaan .Hifema spontan pada anak sebaiknya dipikirkan kemungkinan leukimia

dan retinoblastoma .3



8

Klasifikasi Hifema

Berdasarkan banyaknya perdarahan dalam bilik mata depan

Menurut Edard Layden :

Tingkat I : <1/3 bilik mata depan

Tingkat II : 1/3-1/2 bilik mata depan

Tingkat III : >1/2 bilik mata depan

Menurut Rakusin :

Tingkat I : 1/4 bilik mata depan

Tingkat II :1/2 bilik mata depan

Tingkat III: 3/4 bilik mata depan

Tingkat IV : Mengisi penuh bilik mata depan

Selain hifema ,juga terdapat mikrohifema traumatik dan hifema post-surgikal dan hifema

non-traumatik(spontan) .Tanda-tanda pada mikrohifema traumatik adalah terendapnya sel

darah merah (SDM) , terlihat hanya dengan slit lamp .Kadang-kadang ,mungkin SDM nya

cukup untuk kita melihat tanpa slit lamp .Bagi hifema non-traumatik pula ,bisa disertai

dengan penurunan penglihatan atau hilang penglihatan transien (perdarahan yang intermitten

boleh mengkaburi visus buat sementara )3

Differential Diagnosis

1. Hematoma Palpebra

Merupakan pembengkakan atau penimbunan darah di bawah kulit kelopak akibat

pecahnya pembuluh darah palpebra .Merupakan kelainan yang sering terlihat pada trauma

tumpul kelopak .Trauma dapat terjadi akibat pukulan tinju atau benda-benda keras lainnya

.Dapat tidak berbahaya atau pun sangat berbahaya karena mungkin ada kelainan lain di

belakangnya .Pada keadaan yang lebih gawat ,akan terbentuk hematoma kaca mata .Ianya

terjadi apabila perdarahan terletak lebih dalam dan mengenai kedua kelopak dan

berbentuk kaca mata hitan yang sedang dipakai .Hematoma kaca mata dapat terjadi akibat



9

pecahnya A.oftalmika ,maka darah masuk ke dalam kedua rongga orbita melalui fisura

orbita .Akibat darah tidak dapat menjalar lanjut karena dibatasi septum orbita kelopak

mata maka akan berbentuk gambaran hitam pada kelopak seperti seseorang memakai

kaca mata .3

2. Pendarahan Subkonjungtiva

Kebanyakan perdarahan subkonjungtiva terjadi secara spontan tanpa ada penyebab

yang pasti karena perdarahan ini datang dari pembuluh darah konjungtiva. Beberapa hal ber-

ikut bisa saja menghasilkan perdarahan subkonjungtival yang spontan seperti: bersin, batuk,

muntah, menggosok mata, trauma (perlukaan), tekanan darah tinggi, kelainan perdarahan atau

kelainan medis yang menyebabkan perdarahan. Perdarahan subkonjungtiva juga dapat terjadi

bukan secara spontan dan merupakan akibat dari infeksi mata yang parah, trauma terhadap

kepala atau mata, atau setelah operasi mata atau kelopak mata. Gejala pendarahan

subkungjungtiva adalah sangat jarang orang merasakan nyeri saat perdarahan dimulai. Ketika

perdarahan pertama kali terjadi mungkin mengalami rasa tidak nyaman atau “rasa ada

sesuatu” di di mata atau di balik kelopak nya. Apabila perdarahan selesai, beberapa orang

masih merasakan iritasi yang sedang atau semata-mata rasa tidak nyaman yang membuat dia

selalu membawa pikirannya untuk mengamati matanya sendiri. Perdarahan sendiri adalah

sesuatu yang pasti, wilayah merah terang yang berbatas tegas berada di sklera. Dalam area itu biasanya seluruh bagian putih tertutupi oleh darah. Perdarahan akan tampak meluas/membesar

dalam 24 jam pertama setelah onset (pertama kali terjadi) dan secara perlahan berkurang

ukurannya bersamaan dengan darah diserap kembali. 3

Etiologi

Hifema biasanya disebabkan oleh trauma tumpul pada mata seperti terkena bola, batu,

peluru senapan angin, dll. Selain itu, hifema juga dapat terjadi karena kesalahan prosedur

operasi mata. Keadaan lain yang dapat menyebabkan hifema namun jarang terjadi adalah

adanya tumor mata (contohnya retinoblastoma), dan kelainan pembuluh darah (contohnya

juvenile xanthogranuloma). 3

Hifema yang terjadi karena trauma tumpul pada mata dapat diakibatkan oleh

kerusakan jaringan bagian dalam bola mata, misalnya terjadi robekan-robekan jaringan iris,

korpus siliaris dan koroid.Jaringan tersebut mengandung banyak pembuluh darah, sehingga



10

akan menimbulkan perdarahan. Perdarahan di dalam bola mata yang berada di kamera

anterior akan tampak dari luar. Timbunan darah ini karena gaya berat akan berada di bagian

terendah.3

Klasifikasi

Berdasarkan penyebabnya hifema dibagi menjadi:3

Hifema traumatika adalah perdarahan pada bilik mata depan yang disebabkan

pecahnya pembuluh darah iris dan badan silier akibat trauma pada segmen anterior

bola mata.

Hifema akibat tindakan medis (misalnya kesalahan prosedur operasi mata).

Hifema akibat inflamasi yang parah pada iris dan badan silier, sehingga

pembuluh darah pecah

Hifema akibat kelainan sel darah atau pembuluh darah (contohnya juvenile

xanthogranuloma).

Hifema akibat neoplasma (contohnya retinoblastoma).

Berdasarkan waktu terjadinya, hifema dibagi atas 2 yaitu: 3

Hifema primer, timbul segera setelah trauma hingga hari ke 2.

Hifema sekunder, timbul pada hari ke 2-5 setelah terjadi trauma

Hifema dibagi menjadi beberapa grade menurut Sheppard berdasarkan tampilan

klinisnya: 3

Grade I: darah mengisi kurang dari sepertiga COA (58%)

Grade II: darah mengisi sepertiga hingga setengah COA (20%)

Grade III: darah mengisi hampir total COA (14%)

Grade IV: darah memenuhi seluruh COA (8%



11

Anatomi mata

Kelopak mata

Kelopak atau palpebra mempunyai fungsi melindungi bola mata,serta mengeluarkan

sekresi kelenjar yang membentuk film air mata di depan kornea.Palpebra merupakan alat

penutup mata yang berguna untuk ,melindungi bola mata terhadap trauma,taruma sinar dan

pengeringan bola mata.Pada kelopak mata terdapat bagian-bagian seperti :2

Gambar 2 : Kelopak mata

Kelenjar seperti : Kelenjar sebasea,kelenjar Zeis,dan kelenjar Meiborn

Otot seperti : M.orbicularis occuli,M.rioland,

Di dalam kelopak tedapat tarsus yang merupakan jaringan ikat dengan kelenjar di

dalamnya

Septum orbita yang merupakan jaringan fibrosis berasal dari rima orbita merupakan

pembatas isi orbita dengan kelopak depan.

Pembuluh darah yang memperdarahi palpebra a.palpebra

Persarafan sensorik kelopak mata atas didapatkan dari rumus frontal N.V ,sedang

kelopak bawah oleh cabang ke II saraf 5.



12

Sistem lakrimal

Sistem sekresi lakrimal terletak di daerah temporal bola mata.Sistem ekskresi mulai pada

pungtum lakrimal,kanalikuli lakrimal,sakus lakrimal,duktus nasolakrimal,meatus

inferior.Sistem lakrimal terdiri dari 2 bagian iaitu :2

Gambar 3 : Sistem lakrimal mata

Sistem produksi atau glandula lakrimal.Glandula lakrimal terletak di temporo antero

superior rongga orbita.

Sistem ekskresi yang terdiri dari puntum lakrimal,kanalikuli lakrimal,sakus lakrimal

dan duktus nasolakrimal.Saku lakrimal terletak di bagian depan rongga orbita.Air

mata dari duktus lakrimal akan mengalir ke dalam rongga hidung di dalam meatus

inferior.

Konjungtiva

Konjungtiva merupakan membran yang menutupi sklera dan kelopak bagian

belakang.Bermacam-macam obat mata dapat diserap melalui konjungtiva ini.Konjungtiva

terdiri atas tiga bagian iaitu:2

Konjungtiva tarsal yang menutupi tarsal,konjungtiva tarsal sukar digerakkan dari

tarsus.

Konjungtiva bulbi menutupi sklera dan mudah digerakkan dari sklera bawahnya.

Konjungtiva fornises atau forniks konjungtiva yang merupakan tempat peralihan

konjungtiva tarsal dengan konjungtiva bulbi.



13

Bola mata

Gambar 4 : Anatomi bola mata

Bola mata berbentuk bulat dengan panjang maksimal 24 mm. Bola mata di bagian depan (kornea) mempunyai kelengkungan yang lebih tajam sehingga terdapat

bentuk dengan 2 kelengkungan yang berbeda.

Bola mata dibungkus oleh 3 lapisan jaringan, yaitu: 2

1. Sklera, merupakan jaringan ikat yang kenyal dan memberikan bentuk pada

mata, merupakan bagian terluar yang melindungi bola mata. Bagian terdepan

sklera disebut kornea yang bersifat transparan yang memudahkan sinar masuk

ke dalam bola mata. Kelengkungan kornea lebih besar dibandingkan sklera

2. Jaringan uvea, merupakan jaringan vaskuler. Jaringan sklera dan uvea

dibatasi oleh ruang yan potensial yang mudah dimasuki darah bila terjadi

perdarahan pada ruda paksa yang disebut perdarahan suprakhoroid. Jaringan

uvea ini terdiri atas iri s, badan siliar, dan khoroid. Pada iris didapatkan pupil,

dan oleh 3 susunan otot dapat mengatur jumlah sinar masuk ke dalam bola

mata. Otot dilatator dipersarafi oleh parasimpatis. Otot siliar yang terletak di

badan siliar mengatur bentuk lensa untuk kebutuhan akomodasi. Badan silia r

yang terletak di belakang iris menghasilkan cairan bilik mata (akuor humor)



14

yang dikeluarkan melalui trabekulum yang terletak pada pangkal iris yang

dibatasi kornea dan sklera.

3. Retina, terletak paling dalam dan mempunyai susunan sebanyak 10 lapisan

yang merupakan membran neurosensoris yang akan merubah sinar menjadi

rangsangan pada saraf optik dan diteruskan ke otak. Terdapat rongga yang

potensial antara retina dan khoroid sehingga retina dapat terlepas dari khoroid

yang disebut ablasi retina. Badan kaca mengisi rongga di dalam bola mata dan

bersifat gelatin yang hanya menempel pada papil saraf optik, makula dan pars

plana. Bila terdapat jaringan ikat di dalam badan kaca disertai dengan tarikan

pada retina, maka retina akan robek dan akan terjadi ablasi retina. Lensa

terletak di belakang pupil yang dipegang di daerah akuatornya pada badan

siliar melalui zonula zinn. Lensa mata mempunyai peranan pada akomodasi

atau melihat dekat sehingga sinar dapat difokuskan di daerah makula lutea.

Terdapat 6 otot penggerak bola mata, dan terdapat kelenjar lakrimal yang

terletak di daerah temporal atas di dalam rongga orbita. Sistem sekresi air

mata atau lakrimal terletak di daerah temporal bola mata. Sistem ekskresi

dimulai pada punctum lakrimal, kanalikuli lakrimal, sakus lakrimal, duktus

nasolakrimal, dan meatus inferior.

Kornea

Kornea adalah selaput bening mata,bagian selaput mata yang tembus cahaya

merupakan lapisan jaringan yang menutup bola mata sebelah depan dan terdiri atas

lapis:2

1. Epitel

2. Membran Bowman

3.

Stroma

4. Membran Descement

5. Endotel



15

Gambar 5 : Lapisan – lapisan kornea

Rongga orbita

Rongga orbita adalah rongga yang berisi bola mata dan terdapat 7 tulang yang

membentuk dinding orbita iaitu lakrimal,etmoid,sfenoid,frontal,dan dasar orbita yang

terutama terdiri atas tulang maksila bersama-sama tulang palatinum dan zigomatikus.2

Dinding orbita terdiri atas tulang :2

1. Atap atau superior : os frontal

2.

Lateral : os frontal,os zigomatik,ala magna os sfenoid

3.

Inferior : is zigomatik,os maksila,os palatina

4. Nasal : os maksila,os lakrimal,os etmoid

Otot penggerak mata

Otot ini menggerakkan mata dengan fungsi ganda dan untuk pergerakan mata tergantung pada

letak dan sumbu penglihatan sewaktu aksi otot.Otot penggerak mata terdiri atas 6 otot iaitu :2

M.oblik inferior

Mempunyai origo pada fossa lakrimal tulang lakrimal,berinsersi pada sklera

posterior 2mm dari kedudukan makula,dipersarafi saraf okulomotorius bekerja untuk

menggeakkan mata ke atas,abduksi dan eksiklotorsi2

M.oblik superior

Mempunyai origo pada anulus Zinn dan ala parva tulang sfenoid di atas

foramen optik,berjalan menuju troklea dan dikatrol balik dan kemudian berjalan di

atas otot rektus superior,yang kemudian berinsersi pada sklera di bagian temporal



16

belakang bola mata.Berfungi untuk menggerakkan bola mata untuk depresi terutama

bila mata melihat ke nasal,abduksi dan insikoltorsi.2

M.rektus inferior

Mempunyai origo pada anulus Zinn,berjalan antara oblik inferior dan bola

mata atau sklera dan insersi 6mm di belakang limbus yang pada persilangan dengan

oblik inferior diikat kuat oleh ligamen Lockwood.Menggerakkan mata depresi (gerak

primer) dan eksoklotorsi ,aduksi (gerak sekunder)2

M.rektus lateral

Mempunyai origo pada anulus Zinn di atas dan di bawah foramen

optik.Menggerakkan bola mata terutama abduksi.2

M.rektus medius

Mempunyai origo pada anulus Zinn dan pembungkus dura saraf

optik.Menggerakkan mata untuk aduksi (gerakan primer.)2

M.rektus superior

Mempunyai origo di anulus Zinn dekat fisura orbita superior beserta lapis dura

saraf optik.Fungsinya menggerakkan mata – elevasi terutama bila mata melihat ke

lateral : aduksi terutama bila tidak melihat ke lateral dan insklitorsi.2

Patofisiologis

Trauma tumpul yang mengenai mata dapat menyebabkan robekan pada pembuluh

darah iris, akar iris dan badan silier sehingga mengakibatkan perdarahan dalam bilik mata

depan. Iris bagian perifer merupakan bagian paling lemah. Suatu trauma yang mengenai mata

akan menimbulkan kekuatan hidraulis yang dapat menyebabkan hifema dan iridodialisis, serta

merobek lapisan otot spingter sehingga pupil menjadi ovoid dan non reaktif. Tenaga yang

timbul dari suatu trauma diperkirakan akan terus ke dalam isi bola mata melalui sumbu

anterior posterior sehingga menyebabkan kompresi ke posterior serta menegangkan bola mata

ke lateral sesuai dengan garis ekuator. Hifema yang terjadi dalam beberapa hari akan berhenti,

oleh karena adanya proses homeostatis. Darah dalam bilik mata depan akan diserap sehingga

akan menjadi jernih kembali. 4



17

Reaksi peradangan

Peradangan akut merupakan respon langsung tubuh terhadap cedera atau kematian

sel.Gambaran makroskopis peradangan digambarkan pada 2000 tahun lalu dan masih dikenal

sebagai tanda-tanda pokok peradangan yang mencakup kemerahan ,panas,nyeri dan pembengkakan atau dalam bahasa Latin klasik rubor,kalor,dolor dan tumor.Pada abad terakhir

ditambahkan tanda pokok yang kelima iaitu perubahan fungsi atau fungsio laesa.4

Gambar 6 : Mekanisme peradangan

Rubor (kemerahan)

Rubor atau kemerahan biasanya merupakan hal pertama yang terlihat di daerah yang

mengalami peradangan.Seiring dengan dimulainya reaksi peradangan ,arteriol yang memasuk

daerah tersebut berdilatasi sehingga memungkinkan lebih banyak darah mengalir ke dalam

mikrosirkulasi local.Kapiler-kapiler yang sebelumnya kosong atau mungkin hanya sebagian

meregang ,secara cepat terisi penuh dengan darah.Keadaan ini disebut hyperemia atau

kongesti,menyebabkan kemerahan local pada peradangan akut.Tubuh mengontrol produksi

hyperemia pada awal reaksi peradangan,baik secara neurologis maupun kimiawi melalui

pelepasan zat-zat seperti histamine.4

Kalor (Panas)

Kalor atau panas,terjadi bersamaan dengan kemerahan pada reaksi peradangan

akut.Sebenarnya,panas secara khas merupakan reaksi peradangan yang terjadi pada



18

permukaan tubuh yang secara normal lebih dingin dari 37°C yang merupakan inti

tubuh.Daerah peradangan di kulit menjadi lebih hangat dari sekelilingnya karena lebih banyak

darah dialirkan dari dalam tubuh ke permukaan daerah yang terkena dibandingkan dengan ke

daerah normal.Fenomena hangat local ini tidak terlihat di daerah-daerah meradang yang

terletak jauh di dalam tubuh karena jaringan – jaringan tersebut sudah memiliki suhu inti 37 °C

dan hyperemia local tidak menimbulkan perbedaan.4

Dolor (Nyeri)

Dolor atau nyeri pada suatu reaksi peradangan tampaknya ditimbulkan dalam berbagaicara.Perubahan pH local atau konsentrasi ion-ion tertentu dapat merangsang ujung-ujung

saraf.Hal yang sama ,pelepasan zat-zat kimia tertentu seperti histamine atau zat-zat kimia

bioaktif lain dapat merangsang saraf.Selain itu,pembengkakan jaringan yang meradang

menyebabkan peningkatan tekanan local yang tidak meragukan lagi dapt menimbulkan nyeri.4

Tumor (Pembengkakan)

Aspek yang paling mencolok pada peradangan akut mungkin adalah tumor atau

pembengkakan local yang dihasilkan oleh cairan dan sel-sel yang berpindah dari aliran darah

ke jaringan intertisial.Campuran cairan dan sel-sel ini yang tertimbun di daerah peradangan

disebut eksudat.Pada awal perjalanan reaksi peradangan sebagian besar aksudat adalah cairan

yang terlihat secara cepat di dalam lepuhan setelah luka bakar ringan pada

kulit.Kemudian,sel-sel darah putih atau leukosit,meniggalkan aliran darah dan tertimbun

sebagai bagian eksudat. 4

Fungsio laesa (Perubahan fungsi)

Fungsio laesa atau perubahan fungsi merupakan bagian yang lazim pada reaksi

peradangan.Sepintas mudah dimengerti bagian yang bengkak,nyeri disertai sirkulasi abnormal

seharusnya berfungsi secara abnormal.Akan tetapi,cara bagaimanapun fungsi jaringan yang

meradang itu terganggu tidak dipahami terperinci.4



19

Manifestasi klinis5

Nyeri pada mata dan berair

Penglihatan menurun

Udem palpebra

Penglihatan menurun

Penglihatan ganda

Tampak darah menumpuk di bagian bawah BMD

TIO meningkat

Midriasis

Epifora dan bleforospasm

Pasien yang dating dengan hifema biasanya akan mengeluh nyeri dan mata berair.

Penglihatan ketajaman pasien biasanya menurun dan terdapat penumpukan darah pada mata

yang dapat dilihat sekiranya pendarahannya banyak. Semasa pasien duduk akan terlihat darah

terkumpul pada bagian bawah segmen anterior mata da hifema akan terlihat memenuhi

seluruh ruang bilik mata depan. Selain itu, bias juga terdapat peningkatan tekanan intraocular

yang bisa terjadinya glukoma.5

Terjadinya hifema akan menyebabkan penurunan visus mata karena mata menggangu

media refraksi mata. Darah yang mengisi kamera okuli secara langsung ini akan

mengakibatkan tekanan intraocular mata meningkat karena pertambahan volume pada mata

oleh darah. Kenaikan tekanan intraokuler ini disebut glaukoma sekunder. Glaukoma sekunder

juga dapat terjadi akibat massa darah yang menyumbat jaringan trabekulum yang berfungsi

membuang humor aqueous yang berada di kamera anterior. Selain itu akibat darah yang lama

berada di kamera anterior akan mengakibatkan pewarnaan darah pada dinding kornea dan

kerusakan jaringan kornea. Terdapat pula tanda dan gejala yang relative jarang: penglihatan

ganda, blefarospasme, edema palpebra, midriasis, dan sukar melihat dekat.5

Penatalaksanaan

Banyak aspek yang menjadi kontroversi ,termasuklah hospitalisasi dan tirah baring

total di mana dipersoalkan adakah ianya diperlukan .Tetapi suatu kondisi persekitaran yang

atraumatik dibutuhkan .Hospitalisasi dipertimbangkan pada pasien non-compliant ,pasien



20

dengan perdarahan diathesis atau diskrasia darah ,pasien dengan kecederaan orbital atau

cedera okular berat yang lain ,dan juga pada pasien dengan peningkatan TIO dan sickle cell .6

Hospitalisasi dan rawatan yang agresif juga dipertimbangkan juga untuk kasus anak-anak

terutama pada anak-anak yang berisiko amblyopia misalnya pada anak-anak yang berusia

sekitar 7-8 tahun atau apabila dicurigai kasus penderaan .6

1. Meninggikan kepala ketika berbaring untuk memperlancar aliran darah

2.

Letakkan suatu perlindungan (bisa plastik atau logam) pada mata yang terlibat setiap

masa .Jangan ditambal ,karena ini dapat menghalang kita daripada mengetahui jika

pasien itu mengalami sebarang kehilangan penglihatan secara tiba-tiba akibat

perdarahan semula.

3.

Larutan Atropin 1% atau Skopolamin 0,25%

4. Tidak boleh diberi NSAID atau sebarang produk yang mengandung Aspirin

5.

Analgesik ringan misalnya Acetaminophen .Hindari sedatif .

6. Gunakan steroid topikal misalnya Prednisolon asetat 1% 4-8 kali sehari jika terjadinya

iritis (photophobia ,luka dalam) ,ruptur kapsul lensa ,terdapatnya protein atau sel darah

putih di dalam bilik mata depan .Kurangkan frekuensi penggunaan steroid sejurus

selepas gejala dan simptom berkurang untuk menurunkan angka kejadian glaukoma

akibat steroid

Pada anak-anak ,langkah berhati-hati diperlukan dalam pengambilan obat steroid topikal

.Peningkatan cepat TIO sering terjadi pada anak-anak dan penggunaan steroid jangka lama

berisiko untuk terkena katarak .Pada sesetengah kasus ,penggunaan steroid bermanfaat .Anak-

anak perlu selalu diperhatikan jika terjadi peningkatan TIO dan harus ditappering off

penggunaan steroid secepatnya .6

7.

Jika terjadi peningkatan TIO:

Peningkatan TIO terutama selepas trauma ,bisa transien atau akut .Meninggikan kepala pasien

dapat menurunkan TIO dan dengan itu masalah sel darah merah dapat diselesaikan.6

Penyakit / trait non-sickle cell (>30mmHg) :6

Dimulakan dengan Beta-Blocker (misalnya Timolol atau Levobunolol 0,5% b.i.d)

Jika TIO masih tinggi ,tambahkan agonis alpha topikal (misalnya Apraclonidine 0,5%

atau Brimonidine 0,2% t.i.d) atau carbonic anhidrase inhibitor topikal (misalnya



21

Dorzolamide 2% atau Brinzolamide 1% t.i.d) .Elakkan dari menggunakan analog

Prostaglandin dan miotika (dapat menyebabkan inflamasi) .Pada anak balita ,agonis

alpha topikal dikontraindikasikan .

Jika terapi obat topikal gagal ,tambahkan Asetazolamid (500mg p.o 20mg/kg/hari

dibagi 3 kali per hari untuk anak-anak ) atau Manitol (1-2g/kg IV dalam waktu 45

menit sehari) .Jika Manitol benar-benar dibutuhkan untuk mengawal TIO ,evakuasi

pembedahan akan segera dilakukan .

Penyakit/trait sickle cell (≥24mmHg) :6

Dimulakan dengan Beta-Blocker (misalnya Timolol atau Levobunolol 0,5% b.i.d)

Penggunaan obat-obatan yang lain harus digunakan dengan sangat berhati-hati

.Dorzolamide topikal dan Brinzolamide dapat menurunkan pH aqueous dan

menginduksi peningkatan sickle cell .Miotika atau Prostaglandin pula dapat

menyebabkan inflamasi .

Seeloknya ,elak pemakaian diuretik sistemik karena ianya meningkatkan sickle

cell dengan menginduksi asidosis sistemik dan kontraksi volume .Jika carbonic

anhydrase inhibitor dibutuhkan ,gunakan Metazolamid 50mg p.o selama 8 jam

.Jika Manitol dibutuhkan untuk mengawal TIO ,evakuasi pembedahan akan segera

dilakukan .

AC parasentesis selamat dan efektif jika TIO tidak bisa diturunkan secara medis

.Prosedur ini selalunya hanya sementara apabila evakuasi pembedahan diantisipasi

.

8. Jika dihospitalisasi ,gunakan antiemetik p.r.n untuk mual hebat atau muntah

6(misalnya Proklorperazin 10mg IM selama 8 jam atau 25mg p.r.n selama 12 jam :

<12tahun ,trimetobenzamid supossitoria,100mg PR selama 6 jam p.r.n)

9.

Indikasi dilakukan surgeri pada hifema :6

Tumpukan darah stroma kornea

Visual memburuk

Hifema yang tidak menurun <50% dalam waktu 8 hari [(untuk memprevensi

sinekia periferal anterior (PAS)]

TIO > 60mmHg dalam waktu 48 jam ,di samping terapi medis maksimal

(untuk prevensi atrofi optik)



22

TIO>25mmHg dengan hifema total > 5 hari (untuk prevensi tumpukan darah

stroma kornea)

TIO 24mmHg > 24jam (atau sebarang peningkatan transien pada TIO >

30mmHg ) pada pasien penyakit sickle cell/trait .

Sebelum ini ,Asam Aminokaproik sistemik digunakan untuk memstabilisasikan bekuan

darah dan memprevensi perdarahan semula.Terapi ini sudah jarang digunakan .Asam

Aminokaproik topikal sekarang lagi di bawah penyelidikan .Ia juga dapat mengurangkan

perdarahan semula .6

Follow up

1.

Pasien perlu harus berjumpa dokter setiap hari selama 3 hari selepas trauma inisial

untuk diperiksa visual acuity ,TIO ,dan untuk pemeriksaan slit lamp .Dilihat jika ada

perdarahan baru ,peningkatan TIO ,tumpukan darah kornea dan cedera intraokular lain

.Hemolisis yang mungkin muncul seperti fluid merah terang harus dibedakan dari

perdarahan semula yang mana sepatutnya akan membentuk bekuan merah terang yang

baru .Jika TIO meningkat ,rawatlah seperti yang dinyatakan awal tadi .6

2. Pasien harus diinstruksi untuk kembali segera jika terjadi peningkatan sakit atau

penurunan penglihatan secara tiba-tiba (mungkin simptom perdarahan semula atauglaukoma sekunder)6

3. Jika terjadi perdarahan semula ,atau TIO meningkat ,pasien harus dihospitalisasi

4. Setelah follow up inisial ,pasien mungkin dipertahankan dengan siklopegia long acting

(misalnya larutan Atropin 1% ,Skopolamin 0.25% ) tergantung kepada keburukan

kondisi.Steroid topikal mungkin ditappering off apabila darah ,fibrin dan sel darah

putih membaik .6

5. Kaca mata atau perlindungan mata semasa siang dan perlindungan mata waktu

malam.Pada semua pasien ,pemakaian perlindungan mata (polikarbonat atau lensa

Trivex) harus dipakai pada bila-bila masa dirasakan wujudnya potensi cedera mata.6

6.

Pasien harud menghindar dari aktivitas fisikal berat (termasuk Valsalva Manuever

atau menunduk bawah) selama 1 minggu setelah perdarahan semula atau cedera inisial

.Waktunya harus diperpanjang > 1 minggu kalau darah masih kekal dalam COA .6



23

Bedah Pada Hifema

1.

Parasintesis

Parasentesis merupakan tindakan pembedahan dengan mengeluarkan darah

atau nanah dari bilik mata depan ,dengan teknik dibuat insisi kornea 2mm dari limbus

ke arah kornea yang sejajar dengan permukaan iris .Biasanya bila dilakukan

penekanan pada bibir luka maka koagulum dari bilik mata depan keluar .Bila darah

tidak keluar seluruhnya maka bilik mata depan dibilas dengan garam fisiologik

.Biasanya luka insisi kornea pada parasentesis tidak perlu dijahit .2

2.

Iridosiklitis

Pada trauma tumpul dapat terjai reaksi jaingan uvea sehingga menimbulkan

iridosiklitis atau radang uvea anterior .Pada mata akan terlihat mata merah ,akibat

adanya darah di dalam bilik mata depan amak akan terdapat suar dan pupil yang

mengecil dengan tajam penglihatan menurun .2

Pada uveitis anterior diberikan tetes mata midriatik dan steroid topikal .Bila

terlihat tanda radang berat maka dapat diberikan steroid sistemik .Sebaiknya pada

mata ini diukur tekanan bola mata untuk persiapan memeriksa fundus dengan

midriatika .2

Terapi Mikrohifema

1)

Kebanyakan mikrohifema boleh dirawat menggunakan prosedur pasien luar

2) Skopolamin 0,25% b.i.d atau Atropin 1% q.d .Pada anak-anak ,Skopolamin lebih

dipilih.

3)

Selebihnya ,sama seperti terapi hifema di atas

Terapi non-traumatik (spontaneous) dan hifema post-surgikal atau mikrohifema

Pertimbangkan larutan Atropin 1% q.d – t.i.d atau Skopolamin 0,25% q.d-t.i.d ,aktivitas

dibatasi ,elevasi kepala ketika berbaring ,penghindaran Aspirin dan NSAID .Direkomendasi

plastik protektif atau pelindung logam jika etiologi tidak jelas .Monitor TIO .Hifema post-

surgikal dan mikrohifema selalunya memerlukan observasi sahaja dengan perhatian yang benar terhadap TIO.2



24

Komplikasi

1. Imbibisi kornea

Darah yang terdapat pada hifema dikeluarkan dari bilik mata depan dalam bentuk sel

darah merah melalui bilik mata (kanal schlem) dan permukaan depan iris. Penyerapan

melalui permukaan depan iris ini dipercepat dengan adanya kegiatan enzim fibrinolitik

yang berlebihan didaerah ini. Sebagian hifema dikeluarkan dalam bentuk hemosiderin.

Bila terdapat hemosiderin yang berlebihan dalam bilik mata depan maka dapat terjadi

penimbunan pigmen ini didalam lapisan-lapisan kornea yang berwarna kecoklat-coklatan

yang disebut imbibisi kornea. Jika sudah terjadi seperti ini hanya dapat diperbaiki dengan

keratoplasty.7

2. Glaukoma Sekunder

Glaukoma akut terjadi apabila jaringan trabekular tersumbat oleh fibrin dan sel atau

apabila pembentukan bekuan darah menyebabkan penyumbatan pupil. Hal ini terjadi

akibat darah dalam bilik mata, karena unsur-unsur darah menutupi sudut bilik mata

trabekula, sehingga hal ini akan menyebabkan tekanan intraocular.7

3.

UveitisTrauma merupakan salah satu penyebab Uveitis Anterior, biasanya terdapat riwayat truma

tumpul mata atau adneksa mata. Luka lain seperti luka bakar pada mata, benda asing, atau

abrasi kornea dapat menyebabkan terjadinya Uveitis Anterior. Visual aquity dan tekanan

intraocular mungkin terpengnaruh, dan mungkin juga terdapat darah pada anterior

chamber.7

4. Kebutaan

Zat besi didalam mata dapat menimbulkan siderosis bulbi yang bila didiamkan dapat

menimbulkan fitsis bulbi dan kebutaan.7

Prognosis

Mata sembuh dengan baik setelah trauma minor dan jarang terjadi sekuele jangka

panjang. Prognosis tergantung pada jumlah banyaknya darah yang tertimbun pada kamera

okuli anterior (COA). Pada hifema dengan darah yang sedikit tanpa adanya glukoma

biasanya prognosis baik karena darah akan diserap kembali dan hilang sempurna dalam



25

beberapa hari. Sedangkan pada hifema yang telah mengalami glaukoma, prognosisnya

tergantung pada seberapa besar glaukoma tersebut menimbulkan defek pada ketajaman

penglihatan. Sedangkan bila darah lebih dari setengah tingginya bilik mata depan, maka

prognosa buruk yang akan disertai dengan beberapa penyulit. Hifema yang penuh di dalam

bilik mata depan akan memberikan prognosis lebih buruk dibandingkan dengan hifema

sebagian.Bila tajam penglihatan telah mencapai 1/60 atau lebih rendah maka prognosis

penderita adalah buruk (malam) karena dapat menyebabkan kebutaan. Trauma tumpul dapat

menyebabkan kehilangan penglihatan yang tidak dapat diterapi jika terjadi lubang retina pada

fovea.

Hifema sekunder terjadi pada hari ke 5-7 sesudah trauma biasanya lebih hebat dibanding

dengan hifema primer, dan dapat memberikan rasa sakit sekali. Dapat terjadi keadaan yang

disebut sebagai hemoftalmitis atau peradangan intraokular akibat adanya darah yang penuh di

dalam bola mata. Dapat juga terjadi siderosis akibat hemoglobin atau siderin tersebar dan

diikat oleh jaringan mata. Prognosis penglihatan pada penderita hifema dipengaruhi oleh 3

faktor penting, yaitu:

a.

Kerusakan struktur mata yang lain: ruptur koroid

b. Perdarahan sekunder

c. Komplikasi berupa glaukoma, corneal bloodstaining atau atropi optikus

Penanganan adalah untuk mencegah atau mengurangi terjadinya komplikasi. Sekiranya

terdapat pembaikkan visus mata maka penanganan hifema dikatakan berhasil. Hifema yang

sembuh dengan visus 20/40 atau lebih baik tergantung dari derajat keparahan hifema, yaitu:

Hifema grade 1 : 80%

Hifema grade 2 : 60%

Hifema grade 3 dan 4 : 35%



Daftar pustaka

1. TRAUMA, David VF, Kenneth LM, Physical Examination, McGraw Hill. 8th Ed.

2008. 422-31

2.

Prof.dr.H.Sidarta Ilyas,SpM ,Ilmu penyakit mata,Edisi ketiga,2010, ,Fakultas

Kedokteran UI,halaman 1-12

3. S ankar PS, Chen TC, Grosskreutz CL, Pasquale LR. Traumatic hyphema. Int

Ophthalmol Clin 2002;42:57-68

4. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-proses Penyakit,Edisi 6,Vol 1,2006,Penerbit

Buku Kedokteran EGC,halaman 56-58

5.

lyas,Sidharta.Katarak lensa mata Keruh. Glosari Sinopsis. Cerakan Kedua. Balai

Penerbitan FKUI. Jakarta. 2007.6.

Ilyas, Sidharta; Mailangkay; Taim, Hilman; Saman,Raman; Simarmata,Monang;

Widodo,Purbo.Ilmu Penyakit Mata untuk dokter umum dan mahasiswa kedokteran.

Edisi kedua. Sagung Seto.Jakarto. 2002.

7.

Ilyas,Sidharta. Ilmu Penyakit Mata. Cetakan ketiga. Balai PenerbitanFKUI.Jakarta.

200

3 - Hifema Et Causa Trauma Tumpul

Documents

Transcript of 3 - Hifema Et Causa Trauma Tumpul