CETOACIDOSIS DIABETICA La cetoacidosis diabética se observa principalmente en pacientes insulinodependientes, aunque un porcentaje importante de los casos no registran antecedentes de diabetes , son los que debutan con una cetoacidosis diabética.

LLaa cceettooaacciiddoossiiss ddii aabbééttiiccaa yy eell ccoommaa hhiippeerrgglluuccéémmiiccoo hhiippeerrooss mmoollaarr ssoonn ddooss eexxttrreemmooss ddee llaa DDMM ddeessccoo mmppeennssaaddaa yy rreepprreesseennttaann

eemmeerrggeenncciiaass mmeettaabbóólliiccaass..

CCUUAADDRROO CCLLIINNIICCOO LLaa hhiippeerrgglluucceemmiiaa yy llaa aacciiddoossiiss ccoonn uunn bbiiccaarrbboonnaattoo mmeennoorr aa 2200 mmEEqq//ll ssoonn llaass ddooss pprriinncciippaalleess ccaarraacctteerrííssttiiccaass ddee llaa CCAADD nnoo eexxiissttiieennddoo rreellaacciióónn eennttrree ggrraavveeddaadd ddeell ccuuaaddrroo yy vvaalloorreess ddee hhiippeerrgglluucceemmiiaa,,llaa pprreesseenncciiaa ddee cceettooáácciiddooss eenn oorriinnaa oo ddee cceettoonneemmiiaa nnooss ddaann uunnaa ccoonnffiirrmmaacciióónn ddeell ddiiaaggnnoossttiiccoo ddee CCAADD.. EEll aanniióónn GGAAPP ddeebbeerrííaa eessttaarr aallttoo ppeerroo eenn aallgguunnooss ccaassooss llaa eexxccrreecciióónn ddee cceettoonnaass pprroovvooccaa uunn aauummeennttoo ddee llaa rreeaabbssoorrcciióónn ddee cclloorroo eenn llooss ttúúbbuullooss rreennaalleess ddaannddoo hhiippeerrcclloorreemmiiaa qquuee eeqquuiilliibbrraa eell aanniióónn GGAAPP.. EEnn llaa mmaayyoorriiaa ddee llooss ccaassooss llaa CCAADD ppuueeddee pprroodduucciirrssee ppoorr ddééffiiccii tt eenn llaa mmeeddiiccaacciióónn ccoonn iinnssuulliinnaa ppeerroo hhaayy oottrrooss ffaaccttoorreess qquuee ssoonn ttaannttoo mmaass iimmppoo rrttaanntteess qquuee ssee ddeettaallllaann aa ccoonntt iinnuuaacciióónn::

FACTORES PREDISPONENTES

nn Dosis inadecuada de insulina (21Dosis inadecuada de insulina (21--49%)49%)nn INFECCION (30INFECCION (30--39%)39%)nn Diabetes de reciente comienzo(20Diabetes de reciente comienzo(20--

30%)30%)nn IAM,ACV.Pancreatitis aguda.IAM,ACV.Pancreatitis aguda.nn Ninguna causa específica( 2 Ninguna causa específica( 2 –– 10%) 10%)

FISIOPATOLOGÍA nnAAuummeennttoo ddee llaa ssíínntteessiiss hheeppááttiiccaa ddee gglluuccoossaa.. nnAAuummeennttoo ddeell GGlluuccaaggoonn qquuee eessttiimmuullaann llaa gglluuccooggeennoolliissiiss yy gglluuccoonneeooggéénneessiiss.. nnCCaappttaacciióónn ppeerr iifféérriiccaa ddiissmmiinnuuiiddaa ddee gglluuccoossaa ppoorr eell mmúússccuulloo.. ––GGlluuccaaggoonn iinnccrreemmeennttaa ll aa ooxxiiddaacciióónn ddee áácciiddooss ggrraassooss eenn eell hhííggaaddoo,,lloo ccuuaall ccoonndduuccee aa ll aa ffoorrmmaacciióónn ddee ccuueerrppooss cceettóónniiccooss nnLLaa ddeepplleecccciióónn ddee ppiirruuvvaattoo hhaaccee qquuee llooss AAGG lliibbrreess nnoo eennttrreenn eenn eell cciicclloo ddee KKrreebbss.. nnLLooss AAGG eennttrraann aa llaa mmiittooccoonnddrriiaa ddoonnddee ssoonn ooxxiiddaaddooss ffoorrmmaannddoo llooss ccuueerrppooss cceettóónniiccooss,,aacceettooaacceettaattoo yy bbeettaa--hhiiddrrooxxiibbuuttiirraattoo.. nnLLooss ccuueerrppooss cceettóónniiccooss ssoonn áácciiddooss ddéébbiilleess yy ssee ddiissoocciiaann ccoommpplleettaammeennttee aa pp HH ffiissiioollóóggiiccoo.. nnPPRROODDUUCCCCIIOONN DDEE GGRRAANN CCAARRGGAA DDEE HHIIDDRROOGGEENNOOSS QQ UUEE CCOONNDDUUCCEENN AA LLAA AACCIIDDOOSSIISS MMEETTAABBOOLLIICCAA..

PPaarraa ccoommpprreennddeerr mmeejjoorr ppoorrqquuee ssee pprroodduuccee llaa CCAADD eess ccoonnvveenniieennttee rreeppaassaarr llaass ffuunncciioonneess ddee llaa iinnssuulliinnaa ;; ééssttaa eenn eell tteejjiiddoo aaddiippoossoo ccuummppllee llaass ssiigguuiieenntteess ttaarreeaass:: nnLLaa lliippooppootteeiinnlliippaassaa ddeeggrraaddaa llaass VVLLDDLL eenn ttrr iigglliicceerriiddooss.. nnIInnhhiibbee llaa lliippaassaa ttiissuullaarr lloo ccuuaall iimmppiiddee llaa ddeeggrraaddaacciióónn ddee TTGGCC aallmmaacceennaaddooss.. nnIInnhhiibbee llaa pprroodduucccciióónn ddee PPrroossttaaggllaannddiinnaass nnSSIINN IINNSSUULLIINNAA nnLLaa lliippoopprrootteeiinnlliippaassaa ddiiss mmiinnuuyyee ssuu aaccttiivviiddaadd pprroodduucciieennddoo iinnccrreemmeennttoo ddee llííppiiddooss.. nnAAuummeennttaa llaa lliippaassaa ttii ssuullaarr qquuee ccaauussaa llaa lliibbeerraacciióónn ddee AAGG yy gglliicceerrooll aa llaa cciirrccuullaacciióónn.. nnEEll aauummeennttoo ddee PPGGII22 yy PPGGEE22 ddiissmmiinnuuyyee llaa rreessiisstteenncciiaa vvaassccuullaarr ppeerrii fféérriiccaa((ttaaqquuiiccaarrddiiaa,, hhiippootteennssiióónn,, nnaauusseeaa,, vvóómmii ttooss,, ddoolloorr aabbddoo mmiinnaall)) En los tejidos periféricos el déficit de insulina produce: nnLLaa ccaappttaacciióónn ddee gglluuccoossaa eenn eell mmúússccuulloo mmeeddiiaaddaa ppoorr iinnssuulliinnaa eess ttáá iinnhhiibbiiddaa ppoorr gglluuccaaggoonn,, ccaatteeccoollaa mmiinnaass ,, ccoorr ttiissooll yy HHoorr mmoonnaa ddeell ccrreecciimmiieennttoo.. nnEEssttoo ddiiss mmiinnuuyyee eell uussoo ddee gglluuccoossaa ppeerrii fféérrii ccaa oo rreessiisstteenncciiaa aa llaa iinnssuulliinnaa yy ccoonnssttrriibbuuyyee aa llaa hhiippeerrgglluucceemmiiaa.. PPeerroo pprroobbaabblleemmeennttee ddoonnddee ssee oobbsseerrvvaa mmaayyoorr ttrraassttoorrnnoo ddeebbiiddoo aa llaa hhiippeerrgglluucceemmiiaa eess eenn eell RRIIÑÑOONN,, qquuee dduurraannttee aallggúúnn ttiieemmppoo ccoonnsseerrvvaa ssuu ffuunncciióónn eell iimmiinnaannddoo eell eexxcceeddeennttee ddee gglluuccoossaa hhaassttaa qquuee llaa ffrraannccaa ddeesshhiiddrraattaacciióónn ccoonn uunn ddééffiiccii tt ddee vvoolluummeenn eesstt iimmaaddoo eennttrree 5500 aa 110000 mmll// KKgg ddee 44 aa 88 lliittrrooss eenn uunn aadduullttoo lloo hhaaccee ddeecclliinnaarr.. nnCCuuaannddoo llaa ffuunncciióónn rreennaall eess nnoorrmmaall yy ssee mmaannttiieennee llaa hhiiddrraattaacciióónn,, llaa gglluuccoossuurriiaa eevviittaa qquuee hhaayyaa hhiippeerrgglluucceemmiiaa ssiiggnnii ffiiccaattiivvaa.. nnCCoonn llaa ppeerrssiisstteenncciiaa ddee ddiiuurreessii ss oossmmóóttiiccaa,,ssee pprroodduuccee hhiippoovvoollee mmiiaa,,lloo ccuuaall ccoonndduuccee aa uunnaa ccaaiiddaa ddeell ffiill ttrraaddoo gglloommeerruullaarr qquuee eexxaacceerrbbaa llaa hhiippeerrgglluucceemmiiaa.. nnNNIIVVEELLEESS SSAANNGGUUIINNEEOOSS MMAAYYOORREESS AA 330000mmggddll RREEPPRREESSEENNTTAA DDEESSHHIIDDRRAATTAACCIIOONN

SSIIGGNNIIFFIICCAATTIIVVAA ,, AALLTTEERRAACCIIÓÓNN DDEE LLAA FFUUNNCCIIOONN RREENNAALL OO AAMMBBAASS CCOOSSAASS

RIÑON

nnLa diuresis osmótica hace que La diuresis osmótica hace que agua,Na,K,Mg Y fosfato sean agua,Na,K,Mg Y fosfato sean excretados junto con la excretados junto con la glucosa,produciendo un deficit glucosa,produciendo un deficit de Na y de K corporal total.de Na y de K corporal total.

Casi el total de estos pacientes presenta un K sérico normal o aumentado , pero cuando se inicia el tratamiento insulínico el K desciende dramáticamente , como se debe iniciar inmediatamente la reposición de K es necesario que el laboratorio lo monitoree horariamente o cada 2 horas , durante las primeras 6 Hs del tratamiento. Los valores pueden ser muy bajos menores a 2,5 meq/l. Obviamente que el Sodio baja en la proporción esperada de 1,5 meq/l por cada 1 gramo de aumento de glucosa, valores necesarios para mantener la osmolaridad sanguínea. UUnn aannaalliittoo aa vveecceess oollvviiddaaddoo eess eell FFóóssffoo rroo sséérriiccoo ccuuyyoo ddeesscceennssoo eess mmuuyy hhaabbii ttuuaall .. SSuu mmeeddiicciióónn eessttáá iinnddiiccaaddaa 44 hhss.. ddeessppuuééss ddee iinniicciiaaddoo eell ttrraattaammiieennttoo ,, ppuuddiiéénnddoossee eennccoonnttrraarr vvaalloorreess mmuuyy bbaajjooss aa vveecceess mmeennoorr aa 11 mmgg//ddll.. Hígado El principal disturbio patogénico responsable de la hiperglucemia es el aumento de la síntesis hepática de glucosa. En el estado no diabético y en la diabetes bien controlada, hay un balance entre insulina y las hormonas contra reguladores de insulina. Insulina promueve el almacenamiento y las vías de síntesis en el hígado que incluyen glucogénesis y lipogénesis. En ausencia de insulina, los niveles de hormonas contra reguladoras de insulinas aumentan y

el glucagon se torna la hormona primaria del metabolismo de los carbohidratos. En la cetoacidosis hay un incremento relativo o absoluto en los niveles de glucagon. Tanto el glucagon como catecolaminas estimulan glucógenolisis y gloconeogénesis. Producción incrementada de glucosa hepática y captación periférica disminuida de glucosa conducen a la hiperglucemia comúnmente vista en la cetoacidosis. Glucagon también incrementa la capacidad de oxidación de los ácidos grasos en el hígado, lo cual conduce a la formación de cuerpos cetónicos e inhibe la conversión de acetil CoA a malonil CoA, por la acetil CoA carboxilasa, lo cual es el primer intermediario en la vía de la lipogénesis. En presencia de malonyl CoA, la Carnitina Palmotil Transferasa I es inhibida. Esta inhibición, a su vez, evita la oxidación de los ácidos grasos, porque la CPT I es requerida para el transporte de los ácidos grasos libres dentro de las mitocondrias donde son oxidados. Cuando los niveles de malonyl CoA caen , aumentan los niveles de CPTI y los ácidos grasos son transportados dentro de las mitocondrias. Además la desviación de piruvato para la gluconeogénesis deplecciona los niveles de piruvato y sin piruvato en las mitocondrias, los ácidos grasos libres son incapaces de entrar en el ciclo del ácido cítrico. Mas bien ellos entran en la mitocondria donde son oxidados y los cuerpos cetónicos, acetoacetato y beta-hidroxibutirato se forman. Los cuerpos cetónicos son ácidos débiles y se disocian completamente a pH fisiológico. La acidosis metabólica ocurre cuando las reservas alcalinas estan depleccionadas en un intento de amortiguar la gran carga de hidrogeniones que se producen CONCENTRACIÓN DE CETOACIDOS El acetoacetato requiere una concentración de mas de 3 meq/l para poder ser detectado con la reacción del nitrprusiato , tanto para sangre o para orina mediante tiras reactivas, por eso no se puede detectar en los casos de cetoacidosis alcoholica. En éste caso es mas importante la presencia de β hidroxibutirico que esta presente en concentraciones de mas de 12 meq/l, mientras que en cetoacidosis diabética esta en menor proporción.

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LABORATORIO

nn CETOACIDOSIS DIABETICACETOACIDOSIS DIABETICAnn GLUCEMIA GLUCEMIA > de 250> de 250--300 mgdl300 mgdlnn pH < de 7,30pH < de 7,30nn Bicarbonato sBicarbonato séérico < de 15 mErico < de 15 mE--llnn AniAnióón GAP aumentado.n GAP aumentado.nn Cetonas urinarias y sCetonas urinarias y sééricas positivas.ricas positivas.

PORQUE AC.METABOLICA

nnLa lipólisis aumentada y la La lipólisis aumentada y la cetogénesis conduce a la cetogénesis conduce a la excesiva formación de los excesiva formación de los cuerpos cetónicos,lo cual cuerpos cetónicos,lo cual produce acidosis metabólica.produce acidosis metabólica.

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SÍNDROME HIPERGLUCEMICO HIPEROSMOLAR.. Hay casos en que el aumento de glucemia puede superar los 600 mg/dl y en estos casos hay que diferenciar si se trata de una cetoacidosis diabética o un Síndrome hiperglucémico hiperosmolar (SHH).. Cuando un paciente presenta hiperglucemia mayor a 600 mg/dl y se desea saber su origen el EAB nos puede orientar , porque estos pacientes si tienen un SHH no presentan acidemia y tampoco cetoacidos en orina. Aunque el cuadro clínico sea similar las consecuencias del tratamiento pueden ser disímiles en cuanto a la cantidad de insulina utilizada y a la reposición de líquidos. Resumiendo un SHH presenta el siguiente cuadro: Los hallazgos son hiperglucemia y deshidratación. La hiperglucemia, conduce a diuresis osmótica y deshidratación e inicia los eventos que conducen al síndrome. La glucosuria afecta la capacidad de concentración del riñón, lo cual exacerba la pérdida de agua y deshidratación. El aumento de la osmolaridad del extracelular crea un gradiente osmótico, el cual mueve el agua desde el intracelular al extracelular. Aunque un aumento del agua del extracelular causa una tendencia a hiponatremia (que puede estar presente en los estadios iniciales) la profunda deshidratación que ocurre posteriormente conduce a la normalización de la concentración del sodio o incluso a hipernatremia. La diuresis osmótica conduce a la perdida e Na, K, Mg. y fosfato en la orina. Como hay pérdida de agua libre de electrolitos, se produce hipovolemia, deshidratación intra – extracelular y se desarrolla hiperosmolaridad. La hipovolemia conduce a la liberación de hormonas contra reguladoras de insulina que exacerban la hiperglucemia. Mientras que la hiperglucemia y la depleción de volumen son hallazgos prominentes, la falta de cetoacidosis probablemente representa la suma de: ü niveles de insulina intraportal mayores que los vistos en la cetoacidosis ü menores niveles de hormonas contrareguladoras de insulina ü inhibición relativa de lipólisis por el estado hiperosmolar que resulta en

niveles menores de ácidos grasos libres y que son los que sirven de sustrato para la cetogenesis.

Síndrome hiperglucemico hiperosmolar

nn Hiperglucemia Hiperglucemia >a 600 mgdl>a 600 mgdl..nn Hiperosmolaridad Hiperosmolaridad > a 320 mOsmkg> a 320 mOsmkg..nn Deshidratación de 10 a 12 litros.Deshidratación de 10 a 12 litros.nn Ausencia de cetosis severa.Ausencia de cetosis severa.nn Acidemia leve.Acidemia leve.nn Mayores de 50 años.Mayores de 50 años.

PATOGENESIS

nnLLaa hhiippeerrgglluucceemmiiaa pprroodduuccee ddiiuurreessii ss ooss mmoottii ccaa yy ddeesshhiiddrraattaacciióónn.. nnLLaa gglluuccoossuurrii aa aaffeeccttaa ll aa ccoonncceennttrraacciióónn rreennaall,,lloo ccuuaall eexxaacceerrbbaa llaa ppéérrddiiddaa ddee aagguuaa.. nnSSee mmuueevvee eell aagguuaa ddee llaa ccéélluullaa hhaaccii aa eell vvaassccuullaarr.. nnHHaayy HHiippoovvoollee mmiiaa yy ddeesshhiiddrraattaacciióónn iinnttrraa yy eexxttrraacceelluullaarr.. nnHHiippeerrnnaattrree mmiiaa.. nnHHiippeerroossmmoollaarriiddaadd.. nnLLaa hhiippoovvoollee mmiiaa lliibbeerraa hhoorr mmoonnaass ccoonnttrraa rreegguullaaddoorraass ddee iinnssuulliinnaa qquuee aauummeennttaann llaa gglluucceemmiiaa.. nnHHaayy ffaall ttaa ddee aacciiddoossiiss ppoorr mmaayyoorr iinnssuulliinnaa iinnttrraappoorr ttaall,,iinnhhiibbiicciióónn ddee llaa lliippóólliissiiss ppoorr eell eess ttaaddoo hhiippeerroossmmoollaarr..

LABORATORIO

nn Déficit de agua corporal total 9 litros.Déficit de agua corporal total 9 litros.nn Na sérico es 5 a 10 meql mayor que en Na sérico es 5 a 10 meql mayor que en

la cetoacidosis.la cetoacidosis.nn El Na disminuye 1,6 a 1,8 mEq por El Na disminuye 1,6 a 1,8 mEq por

cada 100 mgdl que aumenta la glucosa.cada 100 mgdl que aumenta la glucosa.nn Para glucosa Para glucosa >a 400 es 2,4 mEql>a 400 es 2,4 mEqlnn Leve acidosis y Gap leve aumento.Leve acidosis y Gap leve aumento.

LABORATORIO

nn Por dehidratación hay Por dehidratación hay hemoconcentración con Incremento de hemoconcentración con Incremento de Hto,Hb,Proteinas,LDH.Hto,Hb,Proteinas,LDH.

Calcio,amilasa,Transaminasas.Calcio,amilasa,Transaminasas.Incremento de CPK debido a Incremento de CPK debido a

rabdomiolisis.rabdomiolisis.

CONCLUSIONES Tanto la cetoacidosis diabética como el SHH son emergencias en las cuales el laboratorio debe responder rápidamente y seriadamente , o sea que requiere de determinaciones de EAB, electrolitos, glucemia etc, a veces cada 2 o 4 hs. El bioquímico debe familiarizarse con el diagnóstico presuntivo y hacer las determinaciones que hagan al diagnóstico diferencial de CD o SHH.