Analisa data

No Data Etiologi Diagnosa

1. Ds :

-

Do :

- edema anasarka

- TTV : TD 100/60 mmHg, RR 20x/menit, N 90x/menit, T 370C

- Pemeriksaan urin: Protein +4, albumin 1,4 gr/dl

Peningkatan Permeabilitas glomerulus

Proteinuria massif

Penurunan serum albumin

Hipoalbuminemia

Penurunan tekanan onkotik plasma

Perpindahan cairan dr intraseluler ke intersisil

Edema

Kelebihan volume cairan

Kelebihan volume cairan b.d gangguan mekanisme regulasi

2. Ds :

-

Do :

- kulit kering dan pecah-pecah

- edema anasarka

- TTV : TD 100/60 mmHg, RR 20x/menit, N 90x/menit, T 370C

Pemeriksaan urin: Protein +4, albumin 1,4 gr/dl

Peningkatan Permeabilitas glomerulus

Proteinuria massif

Penurunan serum albumin

Hipoalbuminemia

Penurunan tekanan onkotik plasma

Perpindahan cairan dr intraseluler ke intersisil

Edema

Kerusakan Integritas kulit

Kerusakan Integritas kulit b.d Perubahan status cairan

3. DS:

-

Do:

- Pemberian terapi prednisone

Etiologi

Reaksi ag-ab

Permeabilitas glomerulus meningkat

proteinuria

Resiko infeksi b.d Pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat immunosupresi

(immunosupresan).

- Albumin 1,4 gr/dl

- Protein +4

hipoalbuminemia, hiperlipidemia

tekanan onkotik menurun

volume plasma menurun

retensi Na urin meningkat

edema

kerusakan integritas kulit

terapi prednisone

resiko infeksi

Rencana asuhan keperawatan

1. Kelebihan volume cairan b.d gangguan mekanisme regulasi

Tujuan dan Kriteria Hasil:

Setelah diberikan intervensi selama 3 x 24 jam. Kelebuhan volume cairan pada klien dapat diatasi dengan criteria hasil:

NOC: (1=berat…. 5=tidak ada)

NOC Data 1 2 3 4 5

Elektrolit and Acid Base Balance

Edema anasarka √

Kulit kering dan pecah-pecah √

Fluid Balance Kelebihan cairan √

Intervensi Keperawatan :

NIC : Fluid Monitoring

1. Kaji riwayat, jumlah dan tipe, intake cairan

2. Monitor serum dan elektrolit urin

3. Monitor serum dan osmolaritas urin

4. Monitor tanda dan gejala dari edema

NIC :Fluid Management

1. Kaji lokasi dan luas edema

2. Monitor TTV (TD,Nadi,RR,Suhu)

3. Monitor indikasi retens/kelebihan cairan

4. Monitor intake makanan/cairan dan hitung intake kalori

5. Batasi masukan cairan dengan serum Na<130 mEq/L

6. Pertahankan dan catatan intake dan output yang akurat

7. Timbang popok jika diperlukan

8. Kolaborasi : - diskusikan dengan dokter jika muncul tanda cairan berlebih

- berikan diuretic sesuai indikasi dan dosis

2. Kerusakan Integritas kulit b.d Perubahan status cairan

Tujuan dan Kriteria Hasil:

Setelah diberikan intervensi selama 3 x 24 jam. Kerusakan integritas klien dapat teratasi dengan criteria hasil:

NOC: (1=buruk….5=sangat baik)

Indikator 1 2 3 4 5

Keseimbangan intake dan output cairan 24 jam √

Turgor kulit √

Serum elektrolit √

NOC: (1=berat….5=tidak ada)

Indikator 1 2 3 4 5

Edema peripheral √

Intervensi keperawatan

NIC : Skin Surveillance

1. Inspeksi kekeringan kulit dan edema membrane mukosa

2. Observasi ekstremitas meliputi warna, edema dan adanya luka

3. Monitor adanya kemerahan dan abrasi kulit

4. Monitor adanya kekeringan yang berlebihan

5. Monitor kulit dan membrane mukosa pada area yang rusak(kering)

6. Gunakan alat pengkajian untuk mengidentifikasi pasien yang berisiko mengalami kerusakan kulit

7. Dokumentasi adanya perubahan pada kulit da membrane mukosa

NIC : Skin care : Topicaltreathment

1. Inspeksi kulit tiap hari untuk mengetahui risiko adanya kerusakan

2. Berikan lingkungan yang lembab dengan humidifier

3. Pakaikan pakaian yang longgar

4. Tinggikan area yang edem

5. Jaga linen tetap bersih, kering dan tidak ada lekukan

3. Resiko infeksi b.d Pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat immunosupresi

Tujuan dan Kriteria Hasil:

Setelah diberikan intervensi selama 3 x 24 jam. Klien tidak mengalami resiko infeksi dengan criteria hasil:

NOC:

NOC Data 1 2 3 4 5

Infection Control Skin integrity √

Mukosa integrity √

Risk Control Monitor environmental risk factor √

Modify Lifestyle √

Participates in screening for identified risks √

Intervensi Keperaawatan

NIC:Infection control

1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain

2. Pertahankan teknik isolasi

3. Batasi pengunjung bila perlu

4. Pertahankan lingkungan aseptic selama pemasangan alat

5. Gunakan keteter intemitten untuk menurunkan infeksi kandung kemih

6. Tingkatkan intake nutrisi

7. Berikan terapi antibiotic bila perlu

NIC : Infection Protection

1. Monitor tanda-tanda dan gejala infeksi sistemik dan local

2. Monitor kerentanan terhadap infeksi

3. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejal infeksi

4. Ajarkan cara menghindari infeksi

5. Laporkan kecurigaan infeksi