240446958 case-fiks

Get Homework/Assignment Done

Homeworkping.com

Homework Help

https://www.homeworkping.com/

Research Paper help


Online Tutoring


click here for freelancing tutoring sites

Laporan Kasus

KEHAMILAN PADA PASIEN DENGAN PENYAKIT JANTUNG



http://www.homeworkping.com/






Oleh :

Dewi Elfina

Maulia Nurul Annisa

Muhammad Hericos

Panggih Sekar Palupi

Rezki Purnama Sari

Ridwan Baihaqi

Pembimbing:

dr. Noviardi, Sp.OG(K)

KEPANITERAAN KLINIK SENIORBAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAURSUD ARIFIN ACHMAD PROVINSI RIAU

PEKANBARU2014

BAB 1

PENDAHULUAN

Kehamilan menyebabkan terjadinya sejumlah perubahan fisiologis dari

sistem kardiovaskuler yang akan ditolerir dengan baik oleh wanita yang sehat,

namun akan menjadi ancaman yang berbahaya bagi ibu hamil yang mempunyai

kelainan jantung sebelumnya. Tanpa diagnosis yang akurat dan penanganan yang

baik, maka penyakit jantung dalam kehamilan dapat menjadi penyebab yang

signifikan akan mortalitas dan morbiditas ibu.1,2

Penyakit jantung merupakan penyebab kematian terbanyak di Amerika

Serikat dan merupakan penyebab kematian ketiga terbanyak pada wanita usia 25-

44 tahun. Penyakit jantung berpengaruh pada sekitar 1% dari kehamilan, dengan

angka kematian maternal menurut SACH sebanyak 0,3 dari 100.000 di

massachusett. Namun menurut Tillery angka kematian maternal mencapai 10-25%

walaupun adanya perkembangan diagnosis dan penangan penyakit kardiovaskuler

maternal pada zaman sekarang.2,3

Meskipun insiden penyakit jantung dalam kehamilan sekitar 1%, gejala

seperti sesak nafas atau tanda seperti bising ejeksi sistolik yang merupakan gejala

dari penyakit jantung, dapat muncul pada sekitar 90% dari populasi kehamilan

sebagai konsekuensi perubahan fisiologis pada tubuh yang diinduksi oleh

kehamilan itu sendiri.4

Diantara beberapa penyakit kardiovaskuler, hipertensi merupakan penyakit

kardiovaskuler yang sering muncul pada kehamilan, sebanyak 6-8% dari seluruh

kehamilan. Di Negara barat, penyakit jantung bawaan merupakan penyakit

jantung yang paling banyak ditemukan selama kehamilan (75-82%). Di luar Eropa

dan Amerika bagian utara hanya berkisar 9-19%. Penyakit jantung reumatik

mendominasi di Negara selain Negara barat, berkisar 56-89% dari seluruh

penyakit jantung dalam kehamilan. Kardiomiopati jarang ditemukan, tetapi

merupakan penyebab berat dari komplikasi penyakit jantung dalam kehamilan.5

Di RS. Hasan Sadikin angka kematian ibu karena kelainan jantung pada

tahun 1994-1998 sebesar 5,4 % (2 dari 37 kasus), sedangkan di RSCM pada tahun

2001 penyakit jantung menyebabkan 10,3% kematian ibu dan merupakan

penyebab kematian terbanyak setelah preeklamsi/eklamsi dan perdarahan post

partum.6,7

BAB II

ILUSTRASI KASUS

IDENTITAS PENDERITA

Nama pasien : Ny. MA Nama suami : Tn. J

Umur : 30 tahun Umur : 31 tahun

Pendidikan : SD Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta

Agama : Islam Agama : Islam

Suku : Minang Suku : Minang

Alamat : Jl. Bintan Dumai Alamat : Jl.Bintan

Dumai

No. MR : 776696

ANAMNESIS

Seorang pasien masuk dari poli ke kamar bersalin Camar II RSUD AA Pekanbaru

pada tanggal 20 Mei 2014 Jam 12.00 WIB dengan G3P2A0H2 gravid 33-34

minggu belum inpartu + BSC 1 kali atas indikasi penyakit jantung + KPD 14 jam

+ janin tunggal hidup intrauterine + letak memanjang presentasi kepala

Keluhan Utama:

Keluar air-air sejak 14 jam sebelum masuk RS.

Riwayat penyakit Sekarang:

Pasien mengaku hamil 9 bulan. Tanggal HPHT pasien lupa. Sudah pernah USG 2

kali saat hamil 2 bulan dan 9 bulan, dikatakan janin dalam keadaan baik. ANC

rutin di Puskesmas oleh bidan. Pasien mengaku baru mengetahui dirinya sakit

jantung setelah melahirkan anak pertama, pernah dirawat di RS. Dumai sebanyak

4 kali dan RS. Yarsi sebanyak 3 kali karena jantungnya. Setelah itu berobat jalan

dan minum obat jantung selama 2 tahun. 14 jam sebelum masuk RS, pasien

mengaku keluar air-air yang tak tertahankan dari kemaluan,berwarna jernih, tidak

berbau, banyaknya ± 1 pembalut. Tidak ada keluar lendir bercampur darah. Tidak

ada nyeri pinggang menjalar ke ari-ari yang tak tertahankan. Pasien memiliki

riwayat keputihan, berwarna putih, tidak banyak, sedikit berbau, gatal dan tidak

pernah berobat. Gerakan janin dirasakan saat hamil 4 bulan sampai dengan

sekarang.

Riwayat Hamil Muda :

Pada saat hamil muda, pasien ada keluhan mual, muntah, tidak ada perdarahan

dari kemaluan.

Riwayat Hamil Tua

Pada saat hamil tua, ada keluhan mual, tidak ada muntah dan perdarahan dari

kemaluan.

Prenatal Care :

ANC setiap bulan selama hamil ke bidan tetapi tidak pernah USG.

Riwayat Minum Obat :

Vitamin

Riwayat Penyakit Dahulu:

Setelah melahirkan anak pertama pasien memiliki riwayat penyakit jantung, tidak

pernah menderita sakit diabetes mellitus dan asma.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluarga memiliki riwayat hipertensi, tidak ada yang memilki riwayat penyakit

diabetes mellitus, asma, dan penyakit jantung dalam keluarga.

Riwayat Haid :

Menarche usia 12 tahun, selama 7 hari, teratur, setiap bulan dan tidak ada nyeri

haid, ganti pembalut 1-2 kali/hari

Riwayat Perkawinan :

Satu kali perkawinan, pada usia 24 tahun

Riwayat Kehamilan/ Persalinan/ Abortus: 3/2/0/2

G1 : 2000/ laki-laki/ normal/ BB 3100 gram di bidan

G2: 2012/ perempuan/ operasi atas indikasi jantung/ BB 3500 gram/ di RSAA

G3: kehamilan ini

Riwayat KB :

Tidak ada memakai KB

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : Komposmentis

Vital Sign:

Tekanan Darah : 130 / 90 mmHg

Frek. Nadi : 113 x / menit

Frek. Nafas : 24 x / menit

Suhu : 36,9 oC

Gizi : Baik

TB : 160

BB : 55 kg (sebelum hamil) 69kg (hamil)

Kepala:

Mata: Palpebra tidak edema, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher: Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid, KGB, tidak ada

peningkatan JVP

Thoraks:

Paru: vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung

o Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

o Palpasi : Ictus cordis teraba pada linea midaxilaris sinistra SIK V

o Perkusi

batas jantung kanan RIC V-VI 1 jari lateral linea sternal

dekstra

o pinggang jantung tidak ditemukan pada SIK III sinistra

o batas jantung kiri RIC V linea midklavikula sinistra

Auskultasi : bunyi jantung 1 murmur (+), bunyi jantung 2 normal,

gallop (-)

Abdomen : Status Obstetrikus

Genitalia : Status Obstetrikus

Ekstremitas : Akral hangat, CRT <3 detik dan tidak adanya edema tungkai.

STATUS OBSTETRIKUS

Muka : Kloasma Gravidarum (+)

Mammae: Hiperpigmentasi areola mammae (+), mammae membesar dan

menegang (+), papilla mammae menonjol (+).

Abdomen

Inspeksi : Perut tampak membesar sesuai dengan usia kehamilan

Palpasi :

Leopold I : Fundus uteri pertengahan procesuss xyphoideus dan umbilicus,

teraba massa bulat, lunak dan tidak melenting

Leopold II : Teraba tahanan memanjang disisi kiri

Leopold III : Bagian terbawah janin teraba massa bulat, keras dan melenting

Leopold IV : Bagian terbawah belum masuk PAP

TFU : 30 cm

TBJ : 2790 gram

Auskultasi : DJJ: 140

His : -

Genitalia

Inspeksi : vulva dan urethra tenang.

Inspekulo : Portio licin, licin, OUE tertutup, fluksus (-), flour (-), tes valsava

(+), tes lakmus (+)

VT : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

Hemoglobin : 8,7gr %

Eritrosit : 3.480.000/uL

Hematokrit : 27,2 vol %

Leukosit : 8.400 g/dl

Platelet : 213.000 /uL

MCV : 78,4 L fl

MCH : 24,8 L pg

MCHC : 31,6 L g/dL

Hasil EKG 23/5/2014

Hasil CTG

RESUME PEMERIKSAAN

Pasien Ny. MA umur 30 tahun dating ke RSUD AA dengan keluhan

keluar air-air sejak 14 jam SMRS. Pasien mengaku hamil 9 bulan. Tanggal HPHT

pasien lupa. Sudah pernah USG 2 kali saat hamil 2 bulan dan 9 bulan, dikatakan

janin dalam keadaan baik. ANC rutin di Puskesmas oleh bidan. Pasien mengaku

baru mengetahui dirinya sakit jantung setelah melahirkan anak pertama, pernah

dirawat di RS. Dumai sebanyak 4 kali dan RS. Yarsi sebanyak 3 kali karena

jantungnya. Setelah itu berobat jalan dan minum obat jantung selama 2 tahun. 14

jam sebelum masuk RS, pasien mengaku keluar air-air yang tak tertahankan dari

kemaluan,berwarna jernih, tidak berbau, banyaknya ± 1 pembalut. Tidak ada

keluar lendir bercampur darah. Tidak ada nyeri pinggang menjalar ke ari-ari yang

tak tertahankan. Pasien memiliki riwayat keputihan, berwarna putih, tidak banyak,

sedikit berbau, gatal dan tidak pernah berobat. Gerakan janin dirasakan saat hamil

4 bulan sampai dengan sekarang.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD : 130/90 mmHg, HR: 113x/menit,

RR : 24x/menit, T : 36,9 C, palpasi jantung ictus cordis teraba pada linea

midaxilaris sinistra SIK V, perkusi batas jantung kanan RIC V-VI 1 jari lateral

linea sterna dextra, batas jantung kiri RIC V linea midclavikula sinistra, bunyi

jantung I murmur (+).

DIAGNOSIS KERJA

G3P2A0H2 gravid 33-34 minggu belum inpartu + BSC 1 kali atas indikasi

jantung IDT 1,8 tahun + CHF FC I + KPD 14 jam + Janin tunggal hidup

intrauterine + letak memanjang presentasi kepala

TERAPI / SIKAP

- Hemodinamik ibu dan janin stabil :

- Observasi: KU, TTV, His, DJJ/jam

- Observasi tanda-tanda inpartu

- Rencana konservatif :

- Cegah kontraksi : nifedipin 10 mg maksimal 4 kali pemberian sampai

dengan kontraksi hilang

- Cegah infeksi : ceftriaxone inj 2x1 gram

- Pematangan paru : dexametasone 2x6 mg/12 jam (selama 2 hari)

- Cek DPL – IVFD RL : 2 : 1/24 jam

RENCANA

- Rencana SC elektif setelah pematangan paru

- SC cito atas indikasi inpartu + CHF

PROGNOSIS : Dubia ad bonam

Laporan operasi:

Operasi tanggal 23 Mei 2014 pukul 12.15 wib

Diagnosis pre operasi: G3P2A0H2 gravid 36-37 minggu, inpartu kala I fase +

BSC 1 kali atas indikasi jantung IDT 1,8 tahun + CHF NYHA FC I + KPD 14 jam

+ Janin tunggal hidup intrauterine + letak memanjang presentasi kepala

- Pasien telentang di meja operasi dalam anestesi spinal

- A dan anti septik kepala operator dan daerah sekitarnya

- Insisi disekitar bekas luka lama, dinding abdomen di buka abdomen lapis

demi lapis.

- Tampak perlengketan ringan diantara fascia dan otot sisa dengan

peritoneum

- Setelah peritoneum dibuka tampak uterus gravidus

- Insisi corporal

- Dengan menarik kaki dilahirkan bayi perempuan 3300 gr AS 6/8 air

ketuban hijau kental jumlah cukup

- Luka operasi dirawat dan dijahit jelujur dua lapis

- Dilakukan tubektomi bilateral

- Perdarahan dikontrol

- Dinding abdomen ditutup lapis demi lapis

- Tindakan selesai,perdarahan ± 300cc

Diagnosis post operasi: P3A0H3 post SCTTP atas indikasi CHF NYHA FC I pada

BSC 1 kali + post tubektomi pumeroy bilateral

Terapi post op :

- IVFD RL : 5 2:1

- Ceftriaxone 1 gr/12 jam

- Ketorolac 30 cc/dalam 500 cc kl/D5

- Cek DPL jika HB < 8 transfusi

- Konsul kardiologi

Identifikasi bayi:

Nama bayi : By

Jenis kelamin : Perempuan

BBL : 3300 gr

PB : 50 cm

LK : 33 cm

LD : 35 cm

LP : 35 cm

A/S : 6/8

Follow up dan penatalaksanaan

Tanggal Subjective objektif assessment planning

20/5/2014 S : Mules (-) sesak (+)

O :

- KU : baik

- Kesadaran Compos mentis.

- Tanda vital:

TD: 130/90 mmHg

N : 82 x/menit

Frek. Napas: 24x/menit

Suhu : afebris

- Status generalis : jantung BJ I murmur (+), BJ II normal gallop(-)

- Status obstetrik :

His (-)

TBJ=2790 gram

TFU diantara pusat dengan procesus xypoideus

Perdarahan aktif (-)

A : G3P2A0H2 gravid 33-34 minggu belum inpartu + BSC 1 kali atas

indikasi jantung IDT 1,8 tahun + CHF FC I + KPD 14 jam + Janin tunggal

hidup intrauterine + letak memanjang presentasi kepala

P :





- Cegah kontraksi : nifedipin 10 mg maksimal 4 kali pemberian

sampai dengan kontraksi hilang



21/5/2014 S : Mules (-) ,sesak (-), BAB belum ada sejak 2 hari

O :

- KU : baik


- Tanda vital:

TD: 110/70 mmHg

N : 86 x/menit


Suhu : 36,8C

- Status generalis : jantung BJ I murmur (+),BJ II normal gallop(-)


His (-)

TBJ=2790 gram



A : G3P2A0H2 gravid 33-34 minggu belum inpartu + BSC 1 kali atas

indikasi jantung IDT 1,8 tahun + CHF FC I + KPD 14 jam + Janin tunggal

hidup intrauterine + letak memanjang presentasi kepala

P :





- Cegah kontraksi : nifedipin 10 mg maksimal 4 kali pemberian

sampai dengan kontraksi hilang



Konsul Jantung

Rencana USG

Bila keadaan baik rencanakan SC elektif setelah pematangan paru

ANAMNESIS TAMBAHAN

Seorang pasien masuk dari poli ke kamar bersalin Camar II RSUD AA

Pekanbaru pada tanggal 20 Mei 2014 Jam 12.00 WIB dengan G3P2A0H2

gravid 33-34 minggu belum inpartu + BSC 1 kali atas indikasi penyakit

jantung + KPD 14 jam + janin tunggal hidup intrauterine + letak

memanjang presentasi kepala

Keluhan Utama:

Keluar air-air sejak 14 jam

Riwayat Penyakit Sekarang:

Sejak 14 jam SMRS pasien mengeluhkan keluar air-air yang

banyak dari kemaluan, berwarna bening, tidak berbau, membasahi

hampir 1 pembalut. Keluarnya air-air tersebut secara tiba-tiba,

pasien saat itu sedang dalam keadaan beristirahat, keluar air-air

hanya sekali saja, tidak ada yang mempengaruhinya baik

perubahan posisi ataupun yang lainnya, pasien saat itu tidak ada

mengeluhkan apapun.

Pasien mengaku hamil 9 bulan. Tanggal HPHT pasien lupa, tapi

pasien ingat bulan september sudah tidak haid lagi, biasanya

mengalami haid pada awal bulan. Pasien tidak ada mengeluhkan

mules-mules, tidak ada keluar lendir bercampur darah, pasien tidak

demam, tidak ada gigi berlubang, pasien pernah memiliki riwayat

keputihan, berwarna putih, tidak banyak, sedikit berbau, gatal dan

tidak pernah berobat. Gerakan janin dirasakan sejak 4 bulan

kehamilan sampai sekarang.

Pasien rutin kontrol kehamilan ke Puskesmas, pasien sudah pernah

USG 2 kali saat hamil 2 bulan dan 9 bulan, dikatakan janin dalam

keadaan baik. Pasien mengaku baru mengetahui dirinya sakit

jantung setelah melahirkan anak pertama, pernah dirawat di RS.

Dumai sebanyak 4 kali dan RS. Yarsi sebanyak 3 kali karena

jantungnya. Setelah itu berobat jalan dan minum obat jantung

selama 2 tahun.

Riwayat Penyakit Dahulu:

6 bulan setelah melahirkan anak pertama pasien memiliki riwayat penyakit

jantung, dengan gejala sesak napas saat beraktivitas biasa, sesak miuncul

pada malam hari saat pasien tidur sehingga pasien terjaga dan

meninggikan kepala. Setelah kepala ditinggikan sesak sedikit berkurang,

pasien juga mengeluhkan bengkak pada kedua kaki. Kemudian pasien

berobat ke dokter jantung dan didiagnosis sebagai pembesaran jantung,

kemudian pasien diberi obat serta disuruh kontrol setiap bulannya, dokter

jantung juga menyarankan untuk tidak hamil lagi karena dapat

memperberat penyakit jantung nya jika pasien hamil. Namun pasien tetap

ingin punya anak, pada kehamilan kedua pasien tetap kontroil dan minum

obat penyakit jantungnya. Saat mau melahirkan dengan tindakan SC di

RSUD AA pasien di sarankan untuk steril oleh dokter dan dijelaskan

dengan tentang resiko jika pasien hamil lagi, tetapi pasien menolak untuk

steril. Setelah hamil kedua pasien masih rajin kontrol dan minum obat

jantung, namun pada hamil yang etiiga pasien sudah malas untuk minum

obat jantung, obat jantung diminum jika timbul gejala saja.

22/5/2014

07.00

WIB

S :Mules (-) sesak (-) keluar air-air (-)

O :

- KU : baik


- Tanda vital:

TD: 120/70 mmHg

N : 80 x/menit


Suhu : 36,8C

- Status generalis : jantung BJ I murmur (+),BJ II normal gallop(-)


His (-)

DJJ (+) 142 dpm

TBJ=2790 gram



I= V/U tenang

USG : letak kepala, DJJ (+) air ketuban cukup

Plasenta di corpus grade III

Sesuai kehamilan 36-37 mgg

A : G3P2A0H2 gravid 36-37 minggu belum inpartu + BSC 1 kali + CHF

FCI + KPD 1 hari + Janin tunggal hidup intrauterine + letak memanjang

presentasi kepala

P :


07.45 wib

08.15 wib


- Observasi tanda-tanda inpartu, fetal distress, tanda RUI

- Observasi IIU dan prolaps tali pusat

- Observasi perburukan sesak

- Lanjut pematangan paru hari ke II (2x6 mg IV)

- Cegah infeksi : ceftriaxon inj 2x1 gr IV

Hasil konsul jantung :

- Untuk pemberian metargin dan oxitocin tidak masalah untuk

jantung namun untuk menambahkan modalitas lain seperti gastrul

apabila bila ada rencana histerektomi dalam waktu dekat

kurangi beban jantung dengan tidak memberikan obat terlalu

banyak

- Untuk terapi cairan : lebih baik jangan, kecuali pasien sudah di

OK. Apabila akan tetap diberikan cairan control nadi untuk tidak

takikardi dan ronki

- Pemberian tranfusi darah PRC atauWB ACC

- Kalau bisa pasien periksa jantung lengkap echo dan x-ray

- BJ 1 murmur, BJ II dalam batas normal, gallop (-)- Suspek mitral regurgitasi modarate- ACC SC elektif dengan anestesi spinal- Perbaiki KU

- Diskusi dengan konsulen VK ibu dengan paritas 3 dan TP dengan

kontraksi uterus yang hilang timbul, dengan perdarahan ± 700 cc

dan masih merembes persiapkan histerektomi konsul dengan

konsulen OKO

- Lapor ke konsulen persiapkan tampon

- TD :120/80, N : 105x/menit, RR : 24x/menit, T : AF

- Kontraksi (+) baik perdarahan aktif (+)

- Konsulen visite advice kontraksi sudah mulai baik perdarahn aktif

08.20 wib

(-) lakukan observasi pasang tampon

23/2/2014

00.30 wib

S : pasien mules (+)

O :

- KU : baik


- Tanda vital:

TD: 140/80 mmHg

N : 80 x/menit


Suhu : AF

- Status generalis :konjungtiva anemis (+/+)


His (+) 3X 10 25”

DJJ (+) 147 dpm

VT porsio lunak,pembukaan 3 cm,ketuban (-), kepala HI inpartu

fase laten

A : G3P2A0H2 gravid 36-37 minggu belum inpartu + BSC 1 kali + CHF

FCI + KPD 1 hari + Janin tunggal hidup intrauterine + letak memanjang

presentasi kepala

P :

- SC cito atas indikasi inpartu dan CHF

23/5/2014

Jam 06.00

wib

S : Pasien keluar darah dari jalan lahir (+)

O :

- KU : Tampak sakit sedang


07.15

- Tanda vital:

TD: 110/70 mmHg

N : 90 x/menit


Suhu : AF

- Status generalis :konjungtiva anemis (+/+), ikterik (-)

- Paru vesikuler, jantung BJ I murmur (+) BJ II normal


V/U :perdarahan aktif (+) stocell (+)

VT : teraba stocell (+) porsio lunak, pembukaan 2 cm, posterior

Total perdarahan = 450 cc

A : P3A0H3 post SCTPP a/i NYHA FC I, BSC 1x, post tubektomi

pumeroy bilateral, post HPP ec atonia uteri

P :

- Metargin + Synto dalam RL 500 cc

- Gastrul 3 pervaginam + 3 rectal

Diskusi dengan konsulen onset :setuju dengan pemberian gastrul dan fluid

challenge 300 cc

Kontraksi baik,perdarahan aktif (-)

Kontraksi hilang timbul dilakukan eksplorasi dan terdapat perdarahn

merembes + stocell 250 cc

Dilakukan massase,uterus kembali

Diskusi dengan konsulen onsite (tambahkan gastrul 2 tab sublingual, inj

metargin 1 amp bolus, diskusi dengan konsulen ruangan dan konsul

jantung mengenai terapi cairan.

Konsul jantung

-pasien apabila harus histerektomi, spjp acc untuk pemberian

metargin dan oksitocin tidak masalah untuk jantung, namun untuk

menambahkan modalitas lain seperti gastrul apabila akan rencana

07.45

08.15

histerektomi dalam waktu dekat kurangi beban jantung dengan tidak

memberikan obat terlalu banyak.

- untuk terapi cairan lebih baik jangan, kecuali pasien sudah di OK, apabila

tetap akan memeberikan cairan control nadi untuk tidak takikardi dan

ronki.

- pemberian tranfusi darah PRC/WB ACC

- kalau bisa pasien periksa jantung lengkap, echo, x-ray

Diskusi dengan konsulen

Ibu dengan paritas 3 dan TP dengan kontraksi uterus yang hilang timbul,

dengan perdarahn ±200cc dan masih merembes persiapkan histerektomi

Konsul dengan konsulen OKO

Lapor ke konsulen persiapkan tampon

TD : 120/80 N: 105 P: 24 S.AF

Kontraksi baik(+) perdarahan aktif (-)

konsulen visiter:advis kontraksi sudah mulai baik, perdarahn aktif(-)

lakukan observasi tampon

23/5/2014

Jam 09.00

wib

S : lemas(+), nyeri luka operasi

O :



- Tanda vital:

TD: 120/80 mmHg

N : 99 x/menit


Suhu : AF

- Status generalis :konjungtiva anemis (+/+), ikterik (-)



TFU : 2 jari dibawah pusat

Kontraksi baik, perdarahan aktif (-)

DPL : HB 10,76 g/dl , HT 32,4 %, leukosit 21500

A : P3A0H3 post SCTPP a/i NYHA FC I, BSC 1x, post tubektomi

pumeroy bilateral, post HPP ec atonia uteri

P : - hemodinamik stabil : OBs KU,TTV,kontraksi,perdarahan/15 menit

- Mempertahankan kontraksi : IVFD RL 500 + 10 IU

oksitocin 30 tpm

Metargin 2X1 ampul

Synto dalam RL 500 cc

Gastrul 3 pervaginam + 3 rectal

- Atasi anemia : transfuse PRC 2 kolf

- Menegakkan diagnosis : USG

- Atasi infeksi : inj ceftriaxon 1 gr/12 jam

- Konsul jantung

- Terpasang tampon vagina 1 buah buka pukul 12.00 wib

- Atasi nyeri :drip Tramadol/8 jam

Hasil USG post SC

- Uterus antefleksi membesar

- Ukuran diameter 10 cm korpus uterus …………46,5

anterior 3 jari tak ada massa menyatu cavum uteri

24/5/2014 S : lemas,nyeri luka operasi

O :



- Tanda vital:

TD: 130/80 mmHg

N : 82 x/menit


Suhu : AF

- Status generalis :konjungtiva anemis (-/-), ikterik (-)



Bekas luka operasi kering,tidak ada nanah dan perdarahn aktif,

kontraksi baik

A : P3A0H3 post SCTPP a/i NYHA FC I pada bekas SC 1x, post

tubektomi pumeroy bilateral, post HPP ec atonia uteri, NH II

P : - hemodinamik ibu stabil : Obs KU,TTV,kontraksi,perdarahan/15 meni

- Atasi nyeri : paracemol 3x500mg

- Mencegah infeksi : inj ceftriaxon

- Mempercepat masa penyembuhan : VIT C

- Mobilisasi bertahap

- Motivasi ASI

25-5-2014 S : Nyeri bekas luka operasi (+) lemas (+)

O : KU: baik, kesadaran : CM

TD : 130/80 mmhg HR : 96 x/ menit RR : 18 x/ menit T : 36,6 C

Status Generalis : - konjungtiva anemis (-/-)- sclera ikterik (-/-)- Paru : vesikuler (+/+), wheezing (-/-), Ronki (-/-)- Abdomen : Status lokalis

Status lokalis : luka tertutup verban, pus (-), rembesan darah (-)Status Obstetri :

- TFU 2 jari dibawah pusat- Kontraksi baik, perdarahan aktif (-)

A : P3A0H3 post SCTPP a/I NYHA kls I, BSC 1 x post tubektomy pumoray bilateral, HPP ec atonia uteri NH III

P : - hemodinamik ibu stabil : Obs KU,TTV,kontraksi,perdarahan,diuresis

- Atasi nyeri : paracemol 3x500mg

- Mencegah infeksi : cefadroxil 2X500 mg


- Motivasi ASI

- Roboransia 1X1

26-5-2014 S : Nyeri bekas luka operasi (+), nyeri kepala (-) mual muntah (-)

O : KU: baik, kesadaran : CM

TD : 130/80 mmhg HR : 86 x/ menit RR : 24 x/ menit T : Afebris

Status Generalis : - konjungtiva anemis (-/-)- sclera ikterik (-/-)- Paru : vesikuler (+/+), wheezing (-/-), Ronki (-/-)- Jantung : BJ I-II,murmur (+), gallop (-)

Status lokalis : tampak bekas operasi berbalut perban, tidak ada rembesan darah

Status Obstetri : v/u tenang, perdarahan pervaginam (-) kontraksi baik

A : P3A0H3 post SCTPP a/I NYHA kls I, BSC 1 x post tubektomy pumoray bilateral, HPP ec atonia uteri NH III

P : - hemodinamik ibu stabil : Obs KU,TTV,kontraksi,perdarahan,diuresis

- Atasi nyeri : paracemol 500mg 3X1

- Mencegah infeksi : cefadroxil 500 mg 3X1


- Motivasi ASI

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3.1 PERUBAHAN FISIOLOGIS HEMODINAMIK SELAMA

KEHAMILAN

Kehamilan menginduksi perubahan fisiologis pada sistem kardiovaskuler

untuk memenuhi peningkatan kebutuhan metabolik dari ibu dan bayi. Hal ini

termasuk dalam peningkatan jumlah total darah dalam tubuh, curah jantung dan

penurunan tekanan resistensi perifer serta tekanan darah. Perubahan ini

mengakibatkan peningkatan beban hemodinamik pada jantung ibu dan dapat

menyebabkan gejala dan tanda-tanda mirip penyakit jantung. Adaptasi

kardiovaskular ini sangat penting untuk diketahui, yang mana pada wanita dengan

penyakit jantung yang sudah ada sebelumnya mungkin akan menunjukkan

pemburukan klinis selama masa kehamilan.1,2

Curah jantung merupakan hasil perkalian stroke volume dan denyut jantung.

Denyut jantung dan stroke volume meningkat seiring dengan bertambahnya usia

kehamilan. Volume plasma mencapai puncaknya sekitar 40% dari Volume plasma

awal pada masa gestasi 24 minggu. Peningkatan curah jantung sekitar 30-50 %

normal pada masa kehamilan. Peningkatan volume plasma ini tidak proporsional

dengan penambahan massa sel darah merah dimana volume plasma meningkat 30-

50% relatif lebih besar dibanding peningkatan sel darah merah yang hanya terjadi

20-30%. Hal ini akan menyebabkan terjadinya hemodilusi dan menurunnya

konsentrasi hemoglobin, sehingga mengakibatkan anemia fisiologis dalam

kehamilan dan menambah beban jantung.1,2,3

Pada awal kehamilan peningkatan curah jantung diakibatkan karena

peningkatan volume sekuncup, tetapi setelah masa gestasi 32 minggu, stroke

volume menurun akibat pembesaran uterus yang menekan vena kava inferior.

Penekanan vena kava inferior ini mengakibatkan penurunan aliran darah balik

vena ke jantung sehingga mengurangi preload dan berdampak akan terjadinya

hipotensi arterial yang dikenal dengan sindrom hipotensi supine, karena alasan

inilah tidak dianjurkan ibu hamil dalam posisi terlentang pada akhir kehamilan.3,4

Jadi pada akhir kehamilan curah jantung sangat tergantung pada denyut

jantung karena pengurangan volume sekuncup. Denyut jantung mulai meningkat

saat usia kehamilan 20 minggu dan terus meningkat hingga usia kehamilan 32

minggu dan terus bertahan tinggi hingga 2-5 hari setelah persalinan. Takikardia

akan mengurangi pengisian ventrikel kiri, mengurangi perfusi pembuluh darah

koroner pada saat diastol dan secara simultan kemudian meningkatkan kebutuhan

oksigen pada miokardium. Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan

oksigen akan memicu terjadinya iskemia miokard. Jadi wanita dengan penyakit

jantung koroner, gejalanya akan bertambah berat selama kehamilan.1,3

Resistensi vaskuler menurun pada trimester pertama dan awal trimester

kedua (sebagai akibat dari estrogen, progesteron, prostasiklin, atrial natriuretic

peptides, dan endothelial nitric oxide) sehingga tekanan darah sistemik biasanya

menurun pada awal kehamilan dan tekanan darah diastolik biasanya 10 mmHg di

bawah garis normal pada trimester kedua, tetapi kembali naik ke batas normal

secara perlahan pada trimester ketiga. Jadi tiga perubahan hemodinamik utama

yang terjadi dalam masa kehamilan adalah : peningkatan curah jantung,

peningkatan denyut jantung dan penurunan resistensi perifer.1,2,3

Selama persalinan, terjadi peningkatan curah jantung ( 15 % selama kala I

dan 50% selama kala II ) yang diakibatkan rasa takut, cemas, nyeri selama

persalinan dan kontraksi uterus. Kontraksi uterus akan mengembalikan darah 300

– 500 ml dari uterus ke sirkulasi sistemik. Respon simpatis dari rasa takut, cemas

dan nyeri akan menaikkan denyut jantung dan tekanan darah yang akan

meningkatkan curah jantung. Curah jantung lebih banyak meningkat selama

kontraksi dibandingkan dengan di antara kontraksi.2,5

Segera setelah persalinan darah dari uterus akan kembali ke sirkulasi

sistemik akibat hilangnya kompresi vena kava inferior dan kontraksi uterus yang

mengembalikan darah ke sirkulasi sistemik. Pada kehamilan normal, mekanisme

kompensasi ini akan melindungi ibu dari efek hemodinamik yang terjadi akibat

perdarahan post partum, namun bila ada kelainan jantung maka sentralisasi darah

yang akut ini akan meningkatkan tekanan pulmoner dan terjadi kongesti paru.

Dalam dua minggu pertama post partum terjadi mobilisasi cairan ekstra vaskuler

dan diuresis. Pada wanita dengan stenosis katup mitral dan kardiomiopati sering

terjadi dekompensasi jantung pada masa mobilisasi cairan post partum. Curah

jantung biasanya akan kembali normal setelah 2 minggu post partum.3,5

3.2 KELAINAN JANTUNG BERISIKO RENDAH TERHADAP IBU

HAMIL

3.2.1 Atrial Septal Defect (ASD)

Atrial septal defect (ASD) merupakan kelainan jantung kongenital yang

paling sering ditemukan dalam kehamilan dan umumnya asimptomatik. Pada

pemeriksaan tampak tanda yang khas berupa dorongan ventrikel kanan dan bising

sistolik yang keras pada tepi sternum kiri, dan bunyi jantung kedua yang terpisah.

Pada pemeriksaan elektrokardiografi (EKG) tampak hipertrofi ventrikel kanan dan

right bundle branch block dengan aksis jantung normal. Pada pemeriksaan foto

toraks tampak peningkatan vaskularisasi paru dan pembesaran ruang jantung

kanan.3,6,7

Biasanya perubahan pada kehamilan dapat ditolerir oleh penderita ASD

kecuali peningkatan volume darah yang terjadi pada trimester kedua. Ada

beberapa laporan mengenai terjadinya kegagalan jantung kongestif dan aritmia

pada pasien-pasien ini. Kegagalan jantung kongestif merupakan indikasi untuk

melakukan operasi untuk mengoreksi defek. Sebagian kecil penderita ASD

kemudian mengalami hipertensi pulmonal dan sindroma Eisenmenger ( shunt

balik dari kanan ke kiri karena tekanan arteri pulmonalis suprasistemik). Keadaan

ini dapat membahayakan jiwa penderita sehingga perlu penanganan yang hati-hati

dan serius.6

3.2.2 Ventricular Septal Defect (VSD)

Pasien penderita VSD yang mencapai usia reproduksi umumnya

mempunyai defek yang kecil sebab defek yang besar memerlukan koreksi pada

masa kanak-kanak. Pada pemeriksaan fisik akan ditemukan getaran dan bising

pada tepi sternum kiri, bunyi jantung pertama yang keras dan bunyi gemuruh

diastol. Pada defek yang kecil pemeriksaan EKG umumnya nampak normal

namun dapat pula tampak tanda hipertrofi ventrikel kiri dan kanan. Pada foto

toraks pembesaran ventrikel kanan dan atrium kiri.1,6

Umumnya kehamilan dapat ditolerir oleh penderita VSD karena kehamilan

menyebabkan penurunan resistensi vaskuler yang mengurangi terjadinya shunt

kiri – kanan. Morbiditas dan mortalitas meningkat bila terjadi hipertensi pulmoner

dan sindroma Eisenmenger. Pada masa postpartum penderita VSD dengan

hipertensi pulmonal berisiko untuk mengalami kegagalan jantung ketika terjadi

penurunan tekanan darah dan volume darah yang sesaat sehingga menyebabkan

shunt terbalik.7

3.2.3 Patent Ductus Arteriosus

Dengan makin majunya teknik operasi jantung anak maka kasus ini sudah

jarang ditemukan pada orang dewasa. Kebanyakan penderita asimptomatik

kecuali bila terjadi komplikasi hipertensi pulmonal. Pada pemeriksaan fisik

terdengar bising pada interkosta II. Hipertrofi ventrikel kanan dan kiri dapat

terlihat pada pemeriksaan EKG, dan pada pemeriksaan foto toraks tampak

hipervaskularisasi paru serta pembesaran ventrikel kiri dan atrium kiri. Seperti

pada kelainan shunt yang lain maka pemeriksaan doppler dan ekokardiografi

kontras bermanfaat untuk menentukan dimensi ruang dan mendeteksi shunt.6,7

Umumnya penderita dapat mentolerir perubahan pada kehamilan. Namun

seperti lesi shunt kiri-kanan yang lain harus dilakukan penanganan yang baik

untuk mencegah shunt balik yang terjadi karena hipotensi dan kehilangan darah

postpartum. Morbiditas dan mortalitas akan meningkat bila terjadi hipertensi

pulmonal. 6,7

3.2.4 Regurgitasi Mitral

Regurgitasi mitral mempunyai banyak penyebab, namun pada wanita muda

penyebab tersering adalah rematik (selalu berhubungan dengan stenosis mitral).

Tanda yang khas pada pemeriksaan fisik adalah bising holosistolik pada apeks

jantung yang menjalar ke aksila dan pada pemeriksaan EKG tampak tanda

pembesaran atrium kiri. Fibrilasi atrium jarang ditemukan kecuali bila atrium kiri

sangat membesar.6

Umumnya kehamilan dapat ditolerir dengan baik sebab pada kehamilan

normal terjadi penurunan resistensi vaskuler yang tidak membebani ventrikel. Bila

terjadi regurgitasi mitral yang berat akibat kongesti paru maka harus diberikan

diuresis dan digoxin profilaksis.6

3.2.5 Insufisiensi Aorta

Seperti pada regurgitasi mitral, insufisiensi aorta jarang ditemukan pada

wanita usia reproduksi dan biasanya disebabkan oleh rematik, hampir selalu

berhubungan dengan penyakit katup mitral. Penyebab insufisiensi yang jarang

adalah sindroma Marfan dan pada pasien yang hamil perlu dilakukan evaluasi

untuk menentukan apakah insufisiensi aorta yang tejadi disebabkan oleh sindroma

Marfan.6

Tanda khas pada pemeriksaan fisik adalah bising diastolik pada tepi atas

sternum yang paling kuat terdengar pada posisi duduk dan saat akhir ekspirasi.

Pada insufisiensi yang lama akan tampak gambaran pembesaran ventrikel kiri

pada pemeriksaan EKG dan foto toraks. Penanganannya sama dengan regurgitasi

mitral.3,6

3.2.6 Lesi Katup Trikuspidal Dan Pulmonal.

Regurgitasi trikuspidal merupakan hal yang sangat umum ditemukan pada

kehamilan normal dan jarang menimbulkan dampak klinis kecuali bila regurgitasi

trikuspidal yang berhubungan dengan anomali Ebstein yang akan meningkatkan

morbiditas dalam kehamilan. Stenosis trikuspidal dan insufisiensi pulmonal jarang

ditemukan dalam kehamilan dan hanya ada beberapa laporan saja mengenai kasus

ini.6

Stenosis pulmonal merupakan gambaran kelainan jantung kongenital yang

berdiri sendiri atau merupakan bagian dari tetralogi Fallot. Pada pemeriksaan fisik

gelombang “A” yang menonjol pada tekanan vena jugularis. Bising kresendo dan

dekresendo biasa terdengar sepanjang daerah parasternal kiri atas. Gambaran

EKG terlihat normal kecuali bila stenosis yang berat sehingga terjadi hipertrofi

ventrikel kanan dan deviasi aksis kanan. Pada pemeriksaan foto toraks tampak

pembesaran ventrikel kanan dan tonjolan arteri pulmonalis. 6,7

Kehamilan umumnya dapat ditolerir bahkan pada stenosis pulmonal yang

tidak dikoreksi. Walaupun pemasangan balon valvuloplasty perkutaneus

merupakan pengobatan terpilih namun bila terjadi kegagalan jantung

yangrefrakter selama kehamilan maka operasi merupakan tindakan yang lebih

baik sebab pemasangan balon memberikan efek radiasi pada janin.6

3.3 KELAINAN JANTUNG YANG BERISIKO SEDANG TERHADAP

IBU HAMIL

3.3.1 Stenosis Mitral

Stenosis katup mitral hampir selalu berhubungan dengan penyakit jantung

reumatik. Disfungsi katup akan terjadi seumur hidup. Kerusakan katup ini dipicu

oleh episode demam rheuma yang berulang. Demam rheumatik sendiri merupakan

respon imunologik terhadap infeksi streptococcus hemolitik grup-A. Insiden

penyakit ini dalam populasi dipengaruhi oleh kondisi kemiskinan. 3

Pasien dengan stenosis mitral asimptomatik mempunyai umur harapan

hidup 10 tahun sekitar 80%, namun bila kemudian menjadi simtomatik akan

berkurang menjadi 15%. Bila ada hipertensi pulmonal maka rata-rata harapan

hidup kurang dari 3 tahun. Kematian terjadi karena edem paru yang progresif,

kegagalan jantung kanan, emboli sistemik atau emboli paru. 3,6

Stenosis katup mitral menghalangi aliran darah dari atrium kiri ke ventrikel

kiri pada saat diastol. Luas permukaan katup mitral yang normal sekitrar 4 – 5

cm2. Gejala pada saat aktifitas akan nampak bila luas permukaan ini < 2,5 cm2.

Gejala pada saat istirahat dipastikan akan timbul bila luas permukaan < 1,5 cm2.

Curah jantung terbatas karena aliran darah yang relatif pasif selama diastol ;

peningkatan arus balik dari vena akan menyebabkan kongesti paru. Takikardia

relatif dalam masa kehamilan mengurangi pengisian ventrikel kiri dan selanjutnya

mempengaruhi curah jantung dan meningkatkan kongesti paru. 3

Kelelahan dan sesak pada saat aktifitas merupakan gejala khas untuk

stenosis mitral namun juga sering ditemukan pada kehamilan normal. Gejala lain

berupa bising diastolik dan distensi vena jugularis sering luput dari perhatian.

Pemeriksaan ekokardiografi diperlukan untuk menyingkirkan adanya stenosis

mitral khususnya pada pasien dari kelompok yang berisiko. Diagnosis

ekokardiografi stenosis mitral didasarkan pada gambaran khas stenosis berupa

katup yang mengalami kalsifikasi. Bila luas penampang katup kurang atau sama

dengan 1,0 cm2 biasanya diperlukan penanganan farmakologi dalam kehamilan

dan pemantauan hemodinamik yang invasif pada saat persalinan. Hipertensi

pulmonal yang merupakan komplikasi yang memperburuk stenosis mitral dapat

didiagnosis dengan pemeriksaan ekokardiografi. 3,6

Penanganan antepartum pada penderita stenosis mitral bertujuan untuk

mencapai keseimbangan antara upaya untuk meningkatkan curah jantung dan

keterbatasan aliran darah yang melewati katup stenosis. Kebanyakan ibu hamil

memerlukan diuresis berupa pemberian furosemid. Pemberian -blocker akan

menurunkan denyut jantung, meningkatkan aliran darah yang melewati katup dan

menghilangkan kongesti paru. 3,7

Wanita dengan riwayat penyakit katup rheuma yang berisiko untuk kontak

dengan populasi yang mempunyai prevalensi tinggi untuk infeksi streptococcus

harus mendapat profilaksis penicilllin G peros setiap hari atau benzathine

penicillin setiap bulan. Pasien yang mengalami fibrilasi atrium dan riwayat emboli

harus diterapi dengan antikoagulan. 3

Pada saat persalinan sering terjadi dekompensasi karena nyeri akan

menginduksi takikardia. Kontraksi uterus meningkatkan aliran balik vena dan

kemudian terjadi kongesti paru. Hemodinamik penderita dengan luas katup < 1

cm2 harus ditangani dengan bantuan kateter arteri pulmonalis. Denyut jantung

dipertahankan dengan mengontrol nyeri dan pemberian -blocker. Kala II

diperpendek dengan persalinan forcep atau vakum rendah. Seksio sesaria

dilakukan hanya atas indikasi obstetri. Pemberian diuresis yang progresif akan

menurunkan kongesti paru dan desaturasi oksigen. 3,7

3.3.2 Stenosis Aorta

Stenosis aorta jarang ditemukan pada kehamilan karena kelainan ini sering

ditemukan pada populasi yang lebih tua, namun penderita stenosis aorta yang

mempuyai katup aorta bikuspidal dapat menjadi simptomatik pada usia 20- an dan

30-an. Stenosis aorta menandakan adanya obstruksi aliran darah yang keluar dari

ventrikel kiri. Pada pemeriksaan fisik ditemukan bising sistolik kresendo dan

dekresendo pada tepi atas sternum, pada tipe yang berat bunyi jantung kedua tidak

terdengar. Pada EKG tampak tanda hipertrofi ventrikel kiri dan pada foto toraks

gambaran jantung membesar. 3,7

Pada kasus yang berat mortalitas ibu dilaporkan sekitar 17%, risiko untuk

mendapat bayi dengan kelainan jantung kongenital berkisar 17% - 26%, sehingga

dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan ekokardiografi terhadap janin pada

trimester kedua. Penanganan pada pasien terutama adalah tirah baring dan

mempertahankan volume darah yang adekuat. Pada saat persalinan dilakukan

pemantauan sentral dengan kateter Swan-Ganz dan cegah terjadinya hipotensi.

Anestesi spinal dan epidural harus dilakukan dengan hati-hati pada pasien stenosis

berat karena bahaya hipotensi. Bila memungkinkan sebaiknya dilakukan koreksi

stenosis sebelum kehamilan, namun juga telah dilaporkan penggantian katup aorta

pada saat kehamilan yang memberikan hasil memuaskan. Valvuloplasty balon

pada katup aorta telah berhasil dilakukan pada saat kehamilan dengan luaran

maternal dan perinatal yang memuaskan.7

3.3.3 Sindroma Marfan

Merupakan kelainan autosom dominan dengan defek sintesis kolagen yang

mengenai mata, skelet, dan kardiovaskuler dengan derajat yang bervariasi. Gen

yang terkena berlokasi di kromosom 15. Manifestasi kardiovaskuler berupa

prolaps katup mitral dengan regurgitasi mitral, dilatasi aneurisma aorta yang

berhubungan dengan regurgitasi aorta. 7

Kehamilan akan meningkatkan risiko ruptur aorta pada penderita sindroma

Marfan. Morbiditas dan mortalitas tergantung pada apakah kelainan berupa

dilatasi pangkal aorta atau kelainan katup. Bila diameter pangkal aorta lebih dari

40 mm maka kematian dapat mencapai 50%, sebaliknya bila aorta tidak

membesar dan katup tidak terkena maka kehamilan dapat mencapai aterm dengan

morbiditas dan mortalitas maternal yang rendah. Penderita harus diberitahu

mengenai bahaya ini dan mendapat pengawasan ketat terhadap gejala dan tanda

diseks

i aorta. Pemeriksaan ekokardiogram serial dilakukan selama kehamilan

untuk menilai keadaan jantung khususnya pangkal aorta dan ada tidaknya

regurgitasi. Obat beta-blocker secara selektif dapat menurunkan risiko dilatasi

aorta yang progressif dengan menurunkan tekanan pulsatil pada dinding aorta. 7

3.4 KELAINAN JANTUNG YANG BERISIKO TINGGI TERHADAP

IBU HAMIL

3.4.1 Sindroma Eisenmenger

Pada sindroma ini terjadi hipertensi pulmonal yang mendekati tekanan

sistemik menyebabkan aliran balik dari shunt kiri – kanan menjadi shunt kanan –

kiri menyebabkan hipoksemia dan kematian. Pasien akan mengalami sianosis

perifer, kegagalan jantung kongestif dan hemoptisis. Kelainan kongenital yang

berupa shunt kiri – kanan seperti ASD, VSD atau PDA dengan hipertensi

pulmonal progresif dapat menyebabkan terjadinya sindroma Eisenmenger.6,7

Keadaan ini akan menyebabkan mortalitas ibu yang sangat tinggi (23 –

50%) yang dapat terjadi pada masa kehamilan atau periode postpartum. Penderita

harus diberitahu mengenai risiko ini dan ditawari untuk memilih terminasi

kehamilan atau melanjutkan kehamilannya. Bila penderita memilih untuk

melanjutkan kehamilan maka penanganannya meliputi tirah baring secara ketat,

pemberian oksigen kontinu, digoksin, pemantauan hemodinamik infasif pada

periode peripartum, percepat kala II dengan persalinan forsep rendah. Penderita

harus dirawat di rumah sakit. PaO2 ibu dipertahankan di atas 70% untuk

menjamin oksigenasi janin yang adekuat. 6,7

Berhubung karena tingginya kejadian pertumbuhan janin terhambat dan

kematian janin maka direkomendasikan untuk melakukan pemantauan janin

secara ketat dengan pemeriksaan USG serial dan NST dan atau pemeriksaan profil

biofisik. Periode peripartum merupakan periode yang genting berhubung karena

terjadi perubahan volume darah yang cepat dan kemungkinan perdarahan.

Penderita harus diawasi di rumah sakit selama seminggu sesudah persalinan sebab

risiko kematian ibu meningkat pada periode ini. 6

3.4.2 Hipertensi Pulmonal Primer

Hipertensi pulmonal primer merupakan keadaan dimana terjadi penebalan

abnormal dan konstriksi tunika media arteri pulmonalis yang menyebabkan

fibrosis tunika intima dan pembentukan trombus. Penyebabnya tidak diketahui,

ditemukan pada wanita muda dan menyebabkan peningkatan tekanan arteri

pulmonalis yang progresif. Gejalanya berupa sesak, fatique, palpitasi dan

kadangkala sinkop.6

Pada pemeriksaan fisik tampak penonjolan gelombang “A” pada vena

jugularis, desakan ventrikel kanan dan biasanya bunyi jantung kedua yang dapat

dipalpasi. Pada tahap akhir akan tampak tanda-tanda kegagalan jantung kanan

berupa peningkatan tekanan vena jugularis, hepatomegali dan edem. Pada

pemeriksaan EKG dan foto toraks tampak pembesaran ventrikel kanan dan deviasi

aksis jantung ke kanan. 6

Angka kematian maternal pada keadaan ini dapat melebihi 40%, bahkan

kematian tetap tinggi pada pasien yang asimptomatik atau dengan gejala yang

ringan pada saat sebelum hamil. Angka kematian janin dan neonatal pada kasus

ini juga tinggi. Penderita sering datang pada trimester kedua saat perubahan

hemodinamik yang maksimal dan sering dengan gejala kegagalan jantung kanan.

Berhubung karena tingginya angka kematian maternal maka penderita dianjurkan

untuk tidak hamil, dan bila hamil ditawarkan untuk menjalani terminasi

kehamilan pada trimester pertama. Namun bila penderita memilih untuk tetap

melanjutkan kehamilannya maka harus dilakukan tirah baring, rawat inap pada

trimester ketiga, pengobatan dini terhadap gejala kegagalan jantung kongestif

dengan digoksin dan diuretik dan lakukan pemantauan hemodinamik invasif

selama persalinan. Pemberian antikoagulan dapat memperbaiki prognosis

penyakit ini. Nifedipin dosis tinggi peros dan pemberian adenosin intravena

bermanfaat untuk menurunkan resistensi pembuluh darah pulmoner. 3,6

3.4.3 Kardiomiopati Peripartum

Kardiomiopati peripartum menyebabkan kegagalan jantung pada bulan

terakhir kehamilan atau pada 6 bulan pertama postpartum tanpa penyebab yang

jelas. Di Amerika Serikat insidennya bervariasi dari 1 per 4000 kelahiran sampai

1 per 1500 kelahiran. Puncaknya terjadi pada bulan kedua postpartum, meningkat

pada ibu yang berusia tua, multipara dan kulit hitam. Angka kematian ibu

bervariasi dari 25% – 50%.3,6

Walaupun penyebabnya belum diketahui namun diduga karena hipertensi,

infeksi virus, reaksi imunologik dan defisiensi vitamin. Di Nigeria dilaporkan

insiden yang lebih tinggi karena ibu postpartum mengkonsumsi garam dalam

jumlah yang besar.6

Gejala klinis yang timbul berupa orthopnea, dyspnea, kelemahan, palpitasi,

edem perifer dan kadang hemoptisis. Pada pemeriksaan fisik ditemukan

kardiomegali, irama gallop, distensi vena-vena di daerah leher. Pemeriksaan EKG

tampak gambaran segmen ST yang abnormal dan perubahan gelombang T.

Kardiomegali dan kongesti vena pulmonal merupakan tanda khas pada

pemeriksaan foto toraks. Pemeriksaan ekokardiografi bermanfaat untuk

menyingkirkan adanya kelainan katup. 3,6

Pengobatan berupa tirah baring, hindari aktifitas fisik, pengobatan

kegagalan jantung kongestif dengan digoksin dan diuretik. Berhubung karena

meningkatnya risiko tromboembolik pada pasien ini maka perlu dipertimbangkan

pemberian heparin. 6

Prognosis tergantung pada perjalanan penyakit saat postpartum. Bila

kardiomegali menetap maka prognosisnya jelek, sebaliknya bila ukuran jantung

kembali normal dalam 6-12 bulan menandakan prognsosis yang lebih baik.

Penderita yang refrakter dianjurkan untuk menjalani transplantasi jantung dan

sudah ada laporan mengenai keberhasilan persalinan sesudah transplantasi.6

3.5 DIAGNOSIS

Kebanyakan wanita dengan kelainan jantung telah terdiagnosis sebelum

kehamilan, misalnya pada mereka yang pernah menjalani operasi karena kelainan

jantung kongenital maka akan mudah untuk mendapat informasi yang rinci.

Sebaliknya penyakit jantung pertama kali didiagnosis saat kehamilan bila ada

gejala yang dipicu oleh peningkatan kebutuhan jantung.5

Gejala klasik penyakit jantung adalah : palpitasi, sesak nafas, dan nyeri

dada. Berhubung karena gejala ini juga dapat normal ditemukan selama kehamilan

maka perlu melakukan anamnesis yang cermat untuk menentukan apakah gejala

ini merupakan penyakit jantung ataupun bukan. Oleh karena itu perlu diperhatikan

pendekatan diagnosis kardiologis yang lengkap, mulai dari anamnesis,

pemeriksaan fisik, EKG, ekokardiografi sampai kateterisasi, termasuk klasifikasi

fungsional dan etiologi maupun kelainan anatomik.1,2

3.5.1 Anamnesis

Kebanyakan pasien mengakui toleransi melakukan aktivitas sangat

berkurang dan merasa mudah kelelahan. Kondisi ini berhubungan erat dengan

peningkatan berat badan yang diperoleh selama masa kehamilan dan akibatanemia

fisiologis pada kehamilan. Episode pingsan atau sakit kepala ringan terjadi

sebagai akibat dari kompresi mekanik dari rahim yang hamil pada vena cava

inferior, sehingga menyebabkan aliran balik vena ke jantung tidak adekuat,

terutama pada trimester ketiga. Gejala lain yang sering dikeluhkan termasuk

hiperventilasi dan ortopnea yang disebabkan oleh tekanan mekanik dari rahim

yang membesar pada diafragma. Palpitasi juga umum dijumpai dan hal ini diduga

berhubungan dengan sirkulasi yang hiperdinamik selama kehamilan.2

Pada pasien dengan riwayat penyakit jantung, sangat penting untuk

menanyakan tentang kapasitas fungsional, prevalensi gejala terkait lainnya,

regimen terapi yang diperoleh, tes diagnostik sebelumnya (misalnya,

ekokardiogram, tes olahraga, dan kateterisasi jantung), dan riwayat operasi

paliatif. Pada pasien tanpa penyakit jantung penting untuk menanyakan tentang

riwayat penyakit jantung rematik, episode sianosis pada saat lahir atau anak usia

dini, adanya gangguan reumatologik (misalnya lupus eritematosus sistemik),

episode aritmia, terjadinya sinkop eksersional atau nyeri dada, dan edema tungkai

yang sering terjadi. Selain itu, pertanyaan mengenai ada tidaknya riwayat keluarga

dengan penyakit jantung bawaan, penyakit arteri koroner prematur, atau kematian

mendadak pada anggota keluarga.2

Klasifikasi penyakit jantung (status fungsional) berdasarkan klasifikasi yang

ditetapkan oleh New York Heart Association pada tahun 1979, sebagai berikut7 :

Klas / derajat I : Aktivitas biasa tidak terganggu.

Klas / derajat II : Aktivitas fisik terbatas, namun tidak ada gejala saat

istirahat.

Klas / derajat III : Aktivitas ringan sehari-hari terbatas, timbul sesak atau

nyeri, palpitasi pada aktifitas yang ringan.

Klas / derajat IV : Gejala timbul pada waktu istirahat, dan terdapat gejala

gagal jantung.

3.5.2 Pemeriksaan Fisik

Hiperventilasi dapat ditemukan pada kehamilan normal, sehingga penting

untuk membedakan hiperventilasi dari dyspnea, yang umum ditemukan pada

gagal jantung kongestif.2

Impuls ventrikel kiri mudah teraba. Pulsasi perifer sering kolaps dan dapat

membingungkan dengan temuan klinis pada regurgitasi aorta.. Sejumlah besar

wanita hamil mengalami edema kaki. Hal ini terjadi sebagai akibat dari penurunan

tekanan onkotik koloid plasma dengan peningkatan seiring dengan tekanan vena

femoralis sebagai akibat dari aliran balik vena yang tidak adekuat.2

Pemeriksaan fisik harus fokus pada wajah, kelainan jari, atau skeletal yang

menunjukkan adanya anomali kongenital. Adanya clubbing, sianosis, atau pucat,

harus diamati dengan seksama. Pemeriksaan dada dapat mengesampingkan

deformitas pectus excavatum, tonjolan prekordial, atau adanya pulsasi ventrikel

kanan atau kiri. Bunyi jantung pertama biasanya terpisah (yang dapat

disalahartikan sebagai bunyi jantung keempat). Bunyi jantung pertama yang keras

dapat menunjukkan mitral stenosis, sedangkan bunyi jantung pertama intensitas

rendah menunjukkan blok jantung tingkat pertama. Bunyi jantung kedua terpisah

dapat diartikan sebagai defek septum atrium, sedangkan suara paradoksikal yang

terpisah dapat ditemukan pada hipertrofi ventrikel kiri yang berat atau blok

cabang berkas kiri. Bunyi jantung ketiga adalah normal pada kehamilan. Bunyi

jantung IV, ejection click, opening snap, atau mid sistolik hingga late sistolik

mengindikasikan penyakit jantung. Murmur sistolik dapat terdengar pada wanita

hamil dan merupakan hasil dari sirkulasi hiperkinetik selama masa kehamilan.

Murmur yang terdengar yaitu murmur midsistolik dan didengar terbaik pada linea

sternum kiri bawah dan di atas area pulmonal memerlukan penyelidikan lebih

lanjut oleh echocardiography dan USG doppler.2

3.5.3 Pemeriksaan Elektrokardiografi

Pemeriksaan EKG sangat aman dan dapat membantu menjawab pertanyaan

yang sangat spesifik. Kehamilan dapat menyebabkan interpretasi dari variasi

gelombang ST-T lebih sulit dari yang biasanya. Depresi segmen ST inferior sering

didapati pada wanita hamil normal. Pergeseran aksis QRS ke kiri, sering dijumpai,

tetapi deviasi aksis ke kiri yang nyata (-30o) menyatakan adanya kelainan

jantung.9

3.5.6 Pemeriksaan Ekokardiografi

Pemeriksaan ekokardiografi termasuk dopler sangat aman dan tanpa risiko

terhadap ibu dan janin. Pemeriksaan transesofageal ekokardiografi pada

wanitahamil tidak dianjurkan karena risiko anestesi selama prosedur pemeriksaan

radiografi. Semua pemeriksaan radiografi harus dihindari terutama pada awal

kehamilan. Pemeriksaan radiografi mempunyai risiko terhadap organogenesis

abnormal pada janin, atau malignancy pada masa kanak-kanak terutama leukemia.

Jika pemeriksaan sangat diperlukan, sebaiknya dilakukan pada kehamilan lanjut,

dengan dosis radiasi seminimal mungkin, dan perlindungan terhadap janin

seoptimal mungkin.9

3.6 PENATALAKSANAAN

3.6.1 Antepartum

Wanita dengan penyakit jantung sebelum memutuskan untuk hamil,

sebaiknya terlebih dahulu dikonsultasikan dengan dokter. Mortalitas maternal

umumnya bervariasi sesuai dengan status fungsional jantung selama onset

kehamilan, namun dapat bertambah tinggi seiring dengan bertambahya umur

kehamilan.7

Penanganan penyakit jantung pada kehamilan ditentukan oleh kapasitas

fungsional jantung. Pada semua wanita hamil, tetapi khususnya pada penderita

penyakit jantung, pertambahan berat badan yang berlebihan, dan retensi cairan

yang abnormal harus dicegah.3

Memburuknya kondisi jantung dalam kehamilan sering terjadi secara samar

namun membahayakan. Pada kunjungan rutin harus dilakukan pemeriksaan

denyut jantung, pertambahan berat badan dan saturasi oksigen. Pertambahan berat

badan yang berlebihan menandakan perlunya penanganan yang agresif. Penurunan

saturasi oksigen biasanya akan mendahului gambaran radiologi (foto toraks) yang

abnormal.3

Evaluasi resiko kehamilan pada wanita dengan penyakit jantung

direkomendasikan menggunakan klasifikasi resiko modifikasi dari WHO ( World

Health Organization ). Klasifikasi resiko ini mencakup semua faktor resiko

kardiovaskular maternal termasuk penyakit jantung sebelumnya dan komorbiditas

lainnya.1

Pada wanita dengan resiko WHO kelas I, Resiko mortalitas maternal sangat

rendah, wanita dengan resiko WHO kelas II mempunyai resiko mortalitas

maternal yang rendah sampai sedang, dan direkomendasikan follow up

kehamilannya tiap trisemester. Pada wanita dengan resiko WHO kelas III, ada

resiko tinggi akan komplikasi pada maternal, dan sangat direkomendasikan

membutuhkan advis dari dokter spesialis jantung dan kandungan, sedangkan pada

wanita dengan resiko WHO kelas IV, kehamilan dikontraindikasikan, tetapi bila

wanita tersebut hamil dan tidak mau melakukan terminasi, maka control tiap

bulan yang ketat harus dilakukan.1

Beberapa kelainan jantung dengan risiko kematian ibu yang tinggi antara

lain : sindroma Eisenmenger, hipertensi pulmonal dengan disfungsi ventrikel

kanan dan sindroma Marfan dengan dilatasi aorta yang signifikan.3American

College of Obstetricians and Gynecologists (1992) menekankan empat konsep

yang mempengaruhi penanganan wanita dengan penyakit jantung, yaitu :6

1. Peningkatan curah jantung dan volume plasma sebesar 50% terjadi pada

awal trimester ketiga.

2. Fluktuasi volume plasma dan curah jantung terjadi pada masa peripartum.

3. Penurunan tahanan vaskuler sistemik mencapai titik terendah pada

trimester kedua dan meningkat lagi sampai 20% di bawah normal pada

akhir kehamilan.

4. Hiperkoagubilitas. Perhatian khusus diberikan pada wanita yang

membutuhkan antikoagulan derivat koumarin sebelum kehamilan.

Penanganan antepartum termasuk kunjungan ke klinik jantung-kebidanan,

istirahat yang cukup, diet tinggi protein, rendah garam dan pembatasan cairan

pada trimester II dan III, perbaikan keadaan umum ( roboransia dan anti anemia ),

pencegahan infeksi, evaluasi pemberian digitalis, evaluasi terminasi kehamilan

dan pembedahan jantung. Pasien diharuskan segera melapor ke dokter bila

ditemukan gejala infeksi saluran pernafasan bagian atas, khususnya bila ada

demam.3,8

3.6.1.1 Antenatal Care (ANC)

Pemeriksaan antenatal care (ANC) adalah pemeriksaan kehamilan untuk

mengoptimalkan kesehatan mental dan fisik ibu hamil. Sehingga mampu

menghadapi persalinan, kala nifas, persiapan pemberiaan ASI dan kembalinya

kesehatan reproduksi secara wajar Kunjungan Antenatal Care (ANC) adalah

kunjungan ibu hamil ke bidan atau dokter sedini mungkin semenjak ia merasa

dirinya hamil untuk mendapatkan pelayanan/asuhan antenatal. Pelayanan

antenatal ialah untuk mencegah adanya komplikasi obstetri bila mungkin dan

memastikan bahwa komplikasi dideteksi sedini mungkin serta ditangani secara

memadai.11

Tujuan Asuhan Antenatal yaitu :

a. Memantau kemajuan kehamilan untuk memastikan kesehatan ibu dan

tumbuh kembang bayi;

b. Meningkatkan dan mempertahankan kesehatan fisik, mental, dan sosial ibu

dan bayi,

c. Mengenali secara dini adanya ketidaknormalan atau komplikasi yang

mungkin terjadi selama hamil, termasuk riwayat penyakit secara umum,

kebidanan dan pembedahan,

d. Mempersiapkan persalinan cukup bulan, melahirkan dengan selamat, ibu

maupun bayinya dengan trauma seminimal mungkin,

e. Mempersiapkan peran ibu dan keluarga dalam menerima kelahiran bayi

agar dapat tumbuh kembang secara normal

Keuntungan Antenatal Care

Dapat mengetahui berbagai resiko dan komplikasi hamil sehingga ibu

hamil dapat diarahkan untuk melakukan rujukan kerumah sakit.

Tabel 3.1 Pelaksanaan antenatal care pada penyakit jantungKelas penyakit

jantungKeterangan

Kelas I-II Frekuensi ANC trimester I-II setiap dua minggu Pada trimester III:

- setiap minggu- konsultasi dokter anak/kardiolog

nasehat diet :

- kurangi garam- banyak minum untuk memperlancar dieresis

pengawasan ketat terhadap:- nadi agar tidak melebihi 90x/menit- tensi harus normal- pernapasan jangan melebihi 20-28x/menit- temperature untuk menetapkan kemungkinan

infeksi berikan nasehat bila timbul keluhan agar segera datang

kembali setiap bulan, konsultasi rutin pada kardiolog atau bila

dipandang perluKelas III setiap minggu sejak trimester II

perhatikan keluhan dan gejala dekompensatio kordis konsultasi dengan kardiolog/dokter anak sesuai dengan

indikasi atau dilakukan secara rutin sekitar 14 hari menjelang persalinan harus masuk

rumah sakit untuk persiapan definitifKelas IV sebagian besar waktunya di rumah sakit, dengan

perawatan bersama dokter anak, kardiolog persiapan untuk menghadapi persalinan sehingga

terhindar dari dekompensatio kordis

Tabel 3.2 Kriteria Penyakit Jantung

Tabel 3.3 Profilaksis antibiotik yang direkomendasikan

Untuk persalinan dan kelahiran Ampisilin 2 gram IM atau IV, gentamisin 1.5mg/kgBB IM atau IV pada persalinan aktif, dosis tunggal lanjutan diberikan 8 jam kemudian dari post partum

Regimen oral untuk prosedur minor atau pada pasien beresiko rendah

Amoksisilin 3 gram per oral 1 jam sebelum prosedur dilakukan dan 1.5 gram 6 jam kemudian

Pasien dengan alergi penisilin Vankomisin 1 gram IV secara perlahan selama 1 jam, plus gentamisin 1.5mg/kgBB IM atau IV yang diberikan 1 jam sebelum prosedur dilakukan dapat diulang sekali lagi 8 jam kemudian

Tercapainya ibu dan bayi sehat juga didukung oleh:

- dokter anak:

1. mempersiapkan resusitasi bayi sehingga dapat langsung bernapas

dengan baik

2. menetapkan apakah bayi harus di NIUC

3. nasehat tentang pemberian ASI atau formula

- dokter jantung:

1. mengambil langkah untuk menghindari dekompensatio cordis

2. menyarankan apakah diperlukan persalinan buatan atau boleh spontan

3. memberikan pengobatan adekuat bila terjadi dekompensatio kordis

- dokter anestesi:

1. berusaha mengurangi rasa sakit

2. dapat mengendalikan kemungkinan terjadi dekompensatio cordis

3. anestesi lokal atau epidural

Ibu hamil dan penyakit jantung

Pemicu dekompensatio cordis:- Estrogen – retensio air

dan garam- Puncak akitivitas jantung:- Hemodilusi 32-34 minggu- Inpartu- post patum 12-24 jam

Kompensasi hamil:- Nadi naik 10-15x/menit- Isi sekuncup/curah

jantung naik- Pernapasan/ginjal

mengimbanginya

Ibu hamil + kelas I dan II- Setiap dua minggu

sampai trimester II- Trimester III-setiap

minggu- Konsultasi teratur/setiap

saat pada dokter ahli jantung

- Perhatikan saat puncak hemodilusi pada usia kehamilan 32-34 minggu

Perawatan post partum:- 14 hari di rumah sakit- Profilaksis antibiotic- Perdarahan hanya boleh diberikan oksitosin-masase-manual

Gambar 3.1 Skema penatalaksaan ibu hamil dengan penyakit jantung

3.6.2 Intrapartum

Persalinan untuk penderita kelainan jantung idealnya adalah singkat dan

bebas nyeri. Induksi persalinan dilakukan bila serviks sudah matang. Kadang kala

penderita penyakit jantung yang berat memerlukan pemantauan hemodinamik

yang invasif dengan pemasangan kateter arteri dan arteri pulmonalis.3,8

Selama persalinan penderita harus ditopang dengan bantal yang cukup untuk

membantu pernapasan, usahakan tersedianya oksigen yang dapat diberikan secara

Pengawasan antenatal

Ibu hamil + kelas III dan IV- ANC bersama dokter anak dan

jantung- Ibu hamil + jantung kelas III-

masuk rumah sakit 14 hari sebelum persalinan

- Ibu hamil + jantung kelas IV sebagian besar di rumah sakit

- Dianjurkan sterilisasi dengan teknik vasektomi tuba (Ma)

Persalinan ibu hamil + penyakit jantung Prinsipnya pervaginam

- Kala II dengan forceps atau vakum ekstraksi- Seksio sesaria atas indikasi obstetric

Penanganan kombinasi dokter anak, anestesi penyakit jantung dan dokter obstetric, dengan tujuan well born baby dan well health mother

intermitten atau terus menerus bila terdapat sesak napas atau sianosis. Kalau perlu

ahli jantung mendampingi proses partus. Sedasi dan analgesia yang cukup dengan

morfin sangat diperlukan. Metode persalinan bila sudah aterm dapat dipercepat

dengan pemecahan ketuban atau pada persalinan pervaginam dengan

mempercepat kala II, forsep atau episiotomi. Cara anastesi dapat dipilih antara

regional, spinal, kaudal, atau pudendal maupun umum.8

Pada kala II, mengedan dengan menafan nafas harus dilarang, karena

bertambahnya curah jantung selanjutnya harus dihindari. Pemakaian forsep sedini

mungkin sebaliknya sangat diperlukan. Pemakaian suntik ergometrin harus

dihindarkan karena bila diberikan secara IV akan menyebabkan kontraksi uterus

yang tonik dan meningkatkan aliran darah balik.8

Pada relaksasi uterus dan perdarahan yang besar lebih aman memberikan

oksitosin. Setelah kala III, harus diperhatikan tanda-tanda dekompensasi atau

edema paru karena saat inilah yang paling rawan pada proses persalinan. Tata

laksana gagal jantung akut berupa : posisi ½ duduk, anastesi kaudal terus

menerus, oksigen, digitalis (sebaiknya setelah ada indikasi tegas dari kardiologis),

lakukan observasi yang ketat ( perhatikan tekanan darah, nadi, pernapasan, balans

cairan, elektrolit, anemia dan sebagainya ).8

Standar penanganan penderita kelainan jantung dalam masa persalinan

adalah :1

1. Diagnosis yang akurat

2. Jenis persalinan berdasarkan pada indikasi obstetri

3. Penanganan medis dimulai pada awal persalinan

a. Hindari partus lama

b. Induksi dilakukan bila serviks sudah matang

4. Pertahankan stabilitas hemodinamik

a. Pemantauan hemodinamik invasif bila diperlukan

b. Mulai dengan keadaan hemodinamik yang sudah terkompensasi

c. Penanganan yang spesifik tergantung pada kondisi jantung.

5. Cegah nyeri dan respons hemodinamik dengan pemberian analgesia

epidural dengan narkotik dan teknik dosis rendah lokal.

6. Antibiotik profilaksis diberikan bila ada risiko endokarditis.

7. Ibu tidak boleh mengedan. Persalinan dengan vakum atau forcep rendah.

8. Hindari perdarahan dengan melakukan managemen aktif kala III dan

penggantian cairan yang dini dan sesuai.

9. Managemen cairan pada postpartum dini : sering diperlukan pemberian

diuresis yang agresif namun pelu hati-hati.

VBAC (Vaginal Birth After Cesarean)

VBAC (Vaginal Birth After Cesarean) ialah proses persalinan per vaginam

yang dilakukan terhadap pasien yang pernah mengalami seksio sesaria pada

kehamilan sebelumnya. Seksio sesaria adalah suatu cara melahirkan janin dengan

membuat sayatan pada dinding uterus melalui dinding depan perut. Berdasarkan

rekomendasi dari American College of Obstetricians and Gynecologists pada

tahun 2004 untuk menyeleksi pasien yang direncanakan untuk persalinan

pervaginam dengan riwayat seksio sesaria sebelumnya (VBAC).

Sistem skoring VBAC

Untuk memprediksi keberhasilan penanganan persalinan pervaginam bekas

seksi sesar, beberapa peneliti telah membuat sistem skoring. Flamm dan Geiger

menentukan panduan dalam penanganan persalinan bekas seksio sesar dalam

bentuk sistem skoring. Weinstein dkk juga telah membuat suatu sistem skoring

untuk pasien bekas seksio sesar (Weinstein D, 1996, Flamm BL, 1997). Adapun

skoring menurut Flamm dan Geiger (1997) yang ditentukan untuk memprediksi

persalinan pada wanita dengan bekas seksio sesar adalah seperti tertera pada tabel

dibawah ini:

Tabel 3.4 : Skor VBAC menurut Flamm dan Geiger

No Karakteristik Skor

1

2

3

4

5

Usia < 40 tahun

Riwayat persalinan pervaginal

- sebelum dan sesudah seksio sesarea

- persalinan pervaginal sesudah seksio sesarea

- persalinan pervaginal sebelum seksio sesarea

- tidak ada

Alasan lain seksio sesarea terdahulu

Pendataran dan penipisan serviks saat tiba di

Rumah Sakit dalam keadaan inpartu:

- 75 %

- 25 – 75 %

- < 25 %

Dilatasi serviks > 4 cm

2

4

2

1

0

1

2

1

0

1

Dari hasil penelitian Flamm dan Geiger terhadap skor development group

diperoleh hasil seperti tabel dibawah ini:

Tabel 3.5 : Angka keberhasilan VBAC menurut Flamm dan Geiger

Skor Angka Keberhasilan (%)

0 – 2

3

4

5

6

7

8 – 10

42-49

59-60

64-67

77-79

88-89

93

95-99

Total 74-75

3.6.3 Puerperalis

Persalinan dan masa puerperium merupakan periode dengan risiko

maksimum untuk pasien dengan kelainan jantung. Selama periode ini, pasien

harus dipantau untuk mengetahui ada tidaknya tanda-tanda gagal jantung,

hipotensi dan aritmia. Perdarahan postpartum, anemia, infeksi dan tromboemboli

merupakan komplikasi yang menjadi lebih serius bila ada kelainan jantung.2,3

Sangat penting untuk mencegah kehilangan darah yang berlebihan pada kala

III. Oksitosin sebaiknya diberikan secara infus kontinu untuk menghindari

penurunan tekanan darah yang mendadak. Alkaloid ergot seperti metil ergometrin

tidak boleh dipakai karena obat ini dapat mengakibatkan peningkatan tekanan

vena sentral dan hipertensi sementara.1,2

Dalam masa post partum diperlukan pengawasan yang cermat terhadap

keseimbangan cairan. Dalam 24-72 jam terjadi perpindahan cairan ke sirkulasi

sentral dan dapat menyebabkan kegagalan jantung. Perhatian harus diberikan

kepada penderita yang tidak mengalami diuresis spontan. Pada keadaan ini, bila

ada penurunan saturasi oksigen yang dipantau dengan pulse oxymetri, biasanya

menandakan adanya edema paru.1,2

Penderita harus mendapat istirahat yang cukup dan diberikan pencegahan

dengan antibiotik terhadap kemungkinan infeksi, termasuk endokarditis. Penderita

dengan kelas fungsional NYHA I dan II diusahakan untuk mobilisasi dini,

pemberian obat-obat kardiovaskular dievaluasi lagi, selanjutnya ditentukan follow

up dan prognosis untuk kehamilan selanjutnya. Harus dicegah terjadinya

dekompensasi kordis, dan perhatikan pula cara perawatan bayi, termasuk rawat

rumah pada saat penderita dipulangkan.2

Pada post partum terjadi perubahan hemodinamik ibu hamil:

1. pirau retroplasenta berakhir sehingga darah akan kembali menuju sirkulasi

umum sebesar 500-600cc

2. terjadi retraksi otot jantung, sehingga tahanan perifer akan meningkat

3. terjadi perubahan retensio air dan garam kembali menuju sirkulasi umum

untuk dapat dikeluarkan melalui ginjal

4. terdapat kemungkinan perdarahan post partum

Pada jantung normal situasi demikian bukan merupakan tugas yang berat,

tetapi jantung dengan kelas penyakit II dan III, besar kemungkinan terjadi

dekompensatio kordis sehingga memerlukan penanganan adekuat dari ahli

penyakit jantung.11

Terdapat kemungkinan perdarahan post partum sehingga memerlukan uterotonika.

1. Untuk menimbulkan kontraksi otot uterus dapat diberikan oksitosin

bolus atau drip sehingga perdarahan post partum dapat dikendalikan

2. Jangan diberikan ergometrin-preparat ergot karena dapat

menimbulkan:

a. Vasokonstriksi pembuluh darah sehingga tahanan perifer

meningkat

b. Dapat terjadi vasokonstriksi pembuluh darah koroner sehingga

akan menambah beratnya dekompensatio kordis.

Pengawasan post partum dilakukan di rumah sakit selama 14 hari, sampai

dapat dijamin keadaan jantungnya stabil untuk aktivitas puerperiumnya. Setelah

post partum, hematokrit akan meningkat 2-3%. Komposisi darah menjadi normal

setelah 5-8 minggu karena diuresis akan mengkompensasi hemodilusi darah.

Prinsip perawatan post partum dengan mobilisasi dini tidak berlaku bagi

post partum dengan penyakit jantung. Kemampuan mobilisasi harus dilakukan

sesuai dengan:

1. Kelas penyakit jantungnya

2. Apakah terjadi dekompensatio kordis post partum

3. Apakah terjadi perdarahan post partum

Sesuai dengan petunjuk dari ahli penyakit jantung yang merawatnya

3.6.4 Penggunaan Obat Kardiovaskular

1. Diuretik

Diuretik dapat digunakan untuk pengobatan gagal jantung kongestif yang

tidak dapat dikontrol dengan retriksi natrium dan merupakan obat lini terdepan

untuk pengobatan hipertensi. Tidak satu diuretik pun merupakan kontra indikasi

dan yang paling sering digunakan adalah golongan diuretik tiazid dan forosemid.

Diuretik tidak boleh digunakan untuk profilaksis terhadap toksemia atau

pengobatan terhadap edema pedis.9,10

Diuretik diberikan untuk mengurangi gejala-gejala dispnea nokturnal

paroksismal dan exertional dan edema perifer yang nyata dalam kehamilan.

Komplikasi ibu terhadap terapi diuretik mirip dengan pasien yang tidak hamil

seperti alkalosis metabolik, penurunan toleransi karbohidrat, hipokalemia,

hiponatremia, hiperurisemia, dan pankreatitis.10

2. Obat Inotropik

Digoksin bermanfaat untuk efek baik pada kontraktilitas ventrikel dan pada

kontrol di tingkat atrial fibrilasi. Indikasi penggunaan digitalis tidak berubah pada

kehamilan. Digoksin dan digitoksin dapat melalui plasenta, dan kadar serum pada

janin lebih kurang sama dengan ibu. Digoksin dengan dosis yang sama bila

diberikan pada ibu hamil, akan menghasilkan kadar serum yang lebih rendah bila

dibanding diberikan pada wanita yang tidak hamil. Jika efek yang diinginkan

tidak tercapai, maka perlu diukur kadarnya dalam serum. Digitalis dapat

memperpendek masa gestasi dan kelahiran, karena efeknya pada miometrium

sama dengan efek inotropiknya pada miokardium. Digoxin juga disekresi dalam

ASI.9,10

Bila inotropik intravena atau vasopressor diperlukan, obat-obat standar

seperti dopamin, dobutamin, atau norepinefrin dapat digunakan, tetapi efeknya

membahayakan janin karena akan menurunkan aliran darah ke uterus dan

mestimulasi kontraksi uterus. Efedrin adalah obat awal yang baik pada percobaan

binatang dan tidak mempengaruhi aliran darah ke uterus.9

3. Vasodilator

Bila diperlukan pada krisis hipertensi atau untuk mengurangi afterload dan

preload emergensi, nitropruside merupakan obat vasodilator pilihan. Rekomendasi

yang kontroversi telah dibuat karena obat ini sangat efektif, bekerja segera, dan

mudah ditoleransi. Juga efeknya segera menghilang bila penggunaan obat tersebut

segera dihentikan. Namun, nitroprusside natrium harus digunakan hanya ketika

semua intervensi lain telah gagal dan ketika itu sangat penting untuk kesejahteraan

ibu. Bahkan di bawah kondisi, dosis dan durasi terapi harus diminimalkan karena

metabolisme agen ini untuk tiosianat dan sianida, yang dapat mengakibatkan

keracunan sianida janin pada model binatang, akan tetapi tidak menjadi problem

yang signifikan pada manusia.9,10

Hidralazin, nitrogliserin, dan labetalol intravena adalah pilihan lain untuk

obat parenteral. Reduksi afterload kronik untuk pengobatan hipertensi, regurgitasi

aotral atau mitral, atau disfungsi ventrikel selama kehamilan telah didapat dengan

calcium chanel blocker, hidralazin, dan metildopa. Efek yang membahayakan

terhadap janin tidak dilaporkan. ACE inhibitor merupakan kontra indikasi pada

kehamilan karena obat ini menambah risiko untuk terjadinya kelainan pada

perkembangan ginjal janin. Hingga kini, tidak ada data yang melaporkan

mengenai penggunaan losartin, valsartin, dan penghambat angiotensi II.9

4. Obat Penghambat Reseptor Adrenergik

Dalam observasi terlihat bahwa penggunaan obat penghambat beta dapat

menurunkan darah ke umbilikus, memulai kelahiran prematur, dan mengakibatkan

plasenta yang kecil serta infark plasenta dan mempunyai potensi untuk

menimbulkan bayi berat badan lahir rendah, sehingga penggunaannya

memerlukan perhatian. Sebagian besar penelitian tidak mendukung hal ini dan

obat penghambat beta telah banyak digunakan pada wanita hamil tanpa efek yang

merugikan. Sehingga penggunaannya untuk indikasi klinis sangat beralasan. 9

Beta blockers umumnya aman dan efektif selama kehamilan, walaupun

mungkin ada tingkat peningkatan pembatasan pertumbuhan janin ketika mereka

diberikan. Sesekali kasus apnea neonatus, hipotensi, bradikardia, danhipoglikemia

juga telah dilaporkan, terutama setelah penggunaan jangka panjang dari

propanolol. Beta blocker tidak berhubungan dengan peningkatan risiko kelainan

kongenital. Propranolol, labetalol, atenolol, nadolol, dan metoprolol diekskresikan

dalam ASI. Meskipun efek samping belum dilaporkan, adalah tepat untuk

memantau bayi yang baru lahir untuk gejala blokade beta ketika obat tersebut

pernah digunakan.10

5. Obat Anti Aritmia

Penghambatan nodus atrioventrikuler (AV node) kadang-kadang diperlukan

semasa kehamilan. Untuk itu dapat digunakan digoksin, penyekat beta, dan

penyekat kalsium. Laporan awal menyokong, penggunaan adenosin yang dapat

digunakan secara aman sebagai obat penyekat nodus. Obat ini umumnya lebih

disukai untuk menghindarkan penggunaan obat anti aritmia standar pada pasien

semasa kehamilan. Bila diperlukan untuk aritmia berulang atau untuk keselamatan

ibu, maka dapat digunakan. 9

Lidokain merupakan obat lini pertama yang diberikan. Depresi neonatus

transien telah terbukti terjadi bila kadar lidokain darah janin melebihi 2,5

mikrogram/liter. Untuk itu, direkomendasikan untuk memelihara kadar lidokain

darah pada ibu 4 mikrogram/liter, karena kadar pada janin 60% dari kadar pada

ibu. 9

Jika diperlukan obat anti aritmia oral, dapat dimulai dengan kuinidin karena

mempunyai availabilitas jangka panjang. Dan obat ini paling sering digunakan

karena tidak jelas efek yang membahayan pada bayi. Informasi awal mengenai

amiodaron mendukung kemungkinan meningkatnya angka kehilangan janin dan

deformitas janin. 9

6. Anti Koagulan

Fenomena tromboembolik tidak jarang merupakan komplikasi CHF. Lebih

lanjut, pasien hamil bahkan tanpa penyakit jantung akan mengalami peningkatan

risiko untuk terjadinya thromboemboli. Sebagai contoh, kejadian

tromboembolivena mungkin sebanyak5 kasus dalam 1.000 kelahiran dan

selanjutnya meningkat setelah melahirkan. 9,10

Bila diperlukan antikoagulan, sebagian penulis menganjurkan

menggunakan heparin untuk trimester pertama dan kemudian dilanjutkan dengan

pemberian warfarin pada lima bulan berikutnya, dan kembali lagi menggunakan

heparin sebelum melahirkan. Walaupun kehamilan yang sukses dapat dicapai

dengan cara ini, penulis memilih untuk menghindarkan penggunaan warfarin

selama kehamilan. Obat anti platelet ternyata meningkatkan kesempatan untuk

terjadinya perdarahn maternal dan dapt melewati plasenta. Selain itu, warfarin

juga memberikan efek teratogenik pada janin, termasuk warfarin embryopathy

dan kelainan sistem saraf yang terdiri dari displasia garis tengah punggung dan

perut serta perdarahan ketika digunakan selama trimester pertama. 9,10

Meskipun heparin memiliki sejumlah efek samping, termasuk menipisnya

antitrombin III, trombositopenia, dan dini osteoporosis ibu, itu tetap merupakan

agen yang aman pada kehamilan. Suatu studi dengan melakukanevaluasi pada 100

kehamilan terkait dengan terapi heparin memperoleh hasil yaitu terdapat 17 janin

yang dilahirkan dengan efek samping heparin.Sembilan adalah kelahiran

prematur, yang memiliki hasil akhir normal dan lima dikaitkan dengan kondisi

komorbiditas yang dirasakan menjadi faktor risiko komplikasi lainnya. 9

Baik heparin atau warfarin tidak disekresikan ke dalam ASI dan karena itu

tidak menimbulkan efek antikoagulan pada bayi yang menkonsumsi ASI.

Akibatnya, kedua obat tersebut dapat digunakan pada periode postpartum. 10

3.7 PEMILIHAN KONTRASEPSI 14

Kontrasepsi yang baik harus memiliki syarat-syarat antara lain aman, dapat

diandalkan, sederhana (sebisa mungkin tidak perlu dikerjakan oleh dokter),

murah, dapat diterima oleh orang banyak, dan dapat dipakai dalam jangka

panjang. Sampai saat ini belum ada metode atau alat kontrasepsi yang benar-benar

100% ideal.

Jenis-jenis kontrasepsi yang tersedia antara lain:

A. Metode sederhana

a. Tanpa alat

Pantang berkala

Metode kalender

Metode suhu badan basal

Metode lendir serviks

Metode simpto-termal

Coitus interruptus

b. Dengan alat

a. Mekanis (barrier)

Kondom pria

Barier intra vaginal antara lain : diafragma, kap serviks, spons, dan

kondom wanita.

b. Kimiawi

Spermisid antara lain : vaginal cresm, vaginal foam, vaginal jelly, vaginal

suppositoria, vaginal tablet, dan vaginal soluble film.

B. Metode modern

a. Kontrasepsi hormonal

Pil KB

AKDR (Alat Kontrasepsi Dalam Rahim) / IUD (Intra Uterine Devices)

Suntikan KB

Susuk KB

b. Kontrasepsi mantap

Medis Operatif Pria (MOP)

Medis Operatif Wanita (MOW) 3, 4, 7

Berdasarkan lama efektivitasnya, kontrasepsi dapat dibagi menjadi :

A. Non MKJP (Non Metode Kontrasepsi Jangka Panjang), yang termasuk dalam

kategori ini adalah kondom, pil, suntik, dan metode-metode lain selain metode

yang termasuk dalam MKJP. 3

B. MKJP (Metode Kontrasepsi Jangka Panjang), yang termasuk dalam kategori

ini adalah jenis susuk/implant, IUD, MOP, dan MOW.

1) Susuk / implant

Kontrasepsi susuk yang sering digunakan adalah Norplant. Susuk adalah

kontrasepsi sub dermal yang mengandung Levonorgestrel (LNG) sebagai bahan

aktifnya. Mekanisme kerja Norplant yang pasti belum dapat dipastikan tetapi

mungkin sama seperti metode lain yang hanya mengandung Progestin. Norplant

memiliki efek mencegah ovulasi, mengentalkan lendir serviks, dan menghambat

perkembangan siklis endometrium. Efektivitas Norplant sangat tinggi mencapai

0,05 – 1 kehamilan per 100 wanita dalam tahun pertama pemakaian. Angka

kegagalan Norplant <1 kehamilan per 100 wanita per tahun dalam 5 tahun

pertama pemakaian. Angka kegagalan ini lebih rendah bila dibandingkan dengan

metode barier, pil KB, dan IUD.

Keuntungan dan kerugian Norplant antara lain :

Keuntungan susuk :

a. Norplant merupakan metode kontrasepsi yang sangat efektif

b. Tidak merepotkan dan tidak mengganggu senggama

c. Resiko untuk lupa lebih kecil dibandingkan pil KB dan suntikan karena

Norplant dipasang tiap 5 tahun

d. Mudah diangkat dan segera setelah diangkat kesuburan akseptor akan

kembali

e. Pemasangan dapat dilakukan oleh petugas non medis yang terlatih

f. Dapat mengurangi efek samping yang ditimbulkan oleh Estrogen karena

Norplant tidak mengandung Estrogen

g. Lebih efektif secara biaya karena walaupun harganya mahal tetapi masa

pemakaiannya mencapai 5 tahun.

Kerugian Norplant :

a. Efektivitas dapat berkurang bila digunakan bersama obat-obatan tertentu

b. Merubah siklus haid dan meningkatkan berat badan

c. Tergantung pada petugas

d. Tidak melindungi dari resiko tertularnya PMS 3, 4, 7, 9, 12

2) AKDR (Alat Kontrasepsi Dalam Rahim) atau IUD (Intra Uterine Devices)

AKDR adalah kontrasepsi yang terbuat dari plastik halus berbentuk spiral

atau berbentuk lain yang dipasang di dalam rahim dengan memakai alat khusus

oleh dokter atau paramedis lain yang terlatih. Mekanisme kerja AKDR belum

diketahui tetapi kemungkinan AKDR menyebabkan perubahan-perubahan seperti

munculnya sel-sel radang yang menghancurkan blastokis atu spermatozoa,

meningkatkan produksi prostaglandin sehingga implantasi terhambat, serta

bertambah cepatnya pergerakan ovum di tuba falopii. Efektivitas IUD mencapai

0,6 – 0,8 kehamilan per 100 wanita selama tahun pertama penggunaannya. Angka

kegagalan IUD 1 – 3 kehamilan per 100 wanita per tahun. Keuntungan dan

kerugian pemakaian AKDR antara lain :

Keuntungan AKDR :

a. Efektivitas tinggi

b. Dapat memberikan perlindungan jangka panjang sampai dengan 10

tahun

c. Tidak mengganggu hubungan seksual

d. Efek samping akibat Estrogen dapat dikurangi karena AKDR

hanyamengandung Progestin

e. Tidak ada kemungkinan gagal karena kesalahan akseptor KB

f. Reversibel

g. Dapat disediakan oleh petugan non medis terlatih

h. Akseptor hanya kembali ke klinik bila muncul keluhan

i. Murah

Kerugian AKDR :

a. Perlunya pemeriksaan pelvis dan penapisan PMS sebelum pemasangan

b. Butuh pemerikasaan benang setelah periode menstruasi jika terjadi

kram, bercak, atau nyeri.

c. Akseptor tidak dapat berhenti menggunakan kapanpun ia mau 3, 4, 7,

9,13

3) Metode Operatif Pria (MOP)

MOP merupakan suatu metode kontrasepsi operatif minor yang aman,

sederhana, dam sangat efektif, memakan waktu operasi relatif singkat dan tidak

memerlukan anestesi umum. MOP dilakukan dengan cara memotong vas deferens

sehingga sperma tidak dapat mencapai air mani dan air mani yang dikeluarkan

tidak mengandung sperma. Efektivitas sangat tinggi mencapai 0,1 – 0,15

kehamilan per 100 wanita selama tahun pertama pemakaian. Angka kegagalan <1

kehamilan per 100 wanita. Keuntungan dan kerugian MOP antara lain :

Keuntungan MOP :

a. Sangat efektif

b. Tidak mengganggu senggama

c. Tidak ada perubahan fungsi seksual

d. Baik untuk klien yang bila mengalami kehamilan akan

membahyakanjiwanya

e. Murah

Kerugian MOP :

a. Permanen, kesuburan tidak dapat kembali normal

b. Efek tertunda sampai 3 bulan atau 20 kali ejakulasi

c. Nyeri setelah prosedur serta komplikasi lain akibat pembedahan dan

anestesi

d. Hanya dapat dilakukan oleh dokter yang terlatih

e. Tidak memberi perlindungan terhadap PMS 3, 4, 14, 15

4) Metode Operatif Wanita (MOW)

MOW adalah tindakan operasi minor untuk mengikat atau memotong kedua

tuba falopii sehingga ovum dari overium tidak akan mencapai uterus dan tidak

akan bertemu dengan spermatozoa. Efektivitas MOW sekitar 0,5 kehamilan per

100 wanita selama tahun pertama pemakaian, sedikit lebih rendah dibandingkan

MOP. Keuntungan dan kerugian MOW antara lain :

Keuntungan MOW :

a. Sangat efektif

b. Segera efektif

c. Permanen

d. Tidak mengganggu senggama

e. Baik untuk klien yang bila mengalami kehamilan akan membahyakan

jiwanya

f. Pembedahan sederhana dan hanya perlu anestesi lokal

g. Tidak ada efek samping jangka panjang

h. Tidak ada gangguan seksual

Kerugian MOW :

a. Permanen

b. Nyeri setelah prosedur serta komplikasi lain akibat pembedahan dan

anestesi

c. Hanya dapat dilakukan oleh dokter yang terlatih

d. Tidak memberi perlindungan terhadap PMS

e. Meningkatkan resiko kehamilan ektokpik

Sistem rujukan

Sistem rujukan merupakan suaitu sistem pelayanan kesehatan dimana

terjadi pelimpahan tanggung jawab timbal balik atas kasus atau masalah kesehatan

yang timbul secara horizontal maupun vertikal, baik untuk kegiatan pengiriman

penderita, pendidikan, maupun penelitian14

Sistem rujukan paripurna terpadu merupakan suatu tatanan, dimana

berbagai kompenan dalam jaringan pelayanan kebidanan dapat berinteraksi dua

arah timbal balik, antara bidan didesa, biidan dan dokter di puskesmas

dipelayanan kesehatan dasar, dengan para dokter spesialis di RS kabupaten untuk

mencapai rasionalisasi penggunaan sumber daya kesehatan dalam proses

penyelamatan ibu dan bayi baru lahir yaitu penangan ibu risiko tinggi dengan

gawat-obstetri atau gawat darurat obstetri secara efisien, efektif, profesional,

rasional dan relevan dalam pola rujukan terencana14

Terdapat 2 sistem rujukan yaitu:14

1. Rujukan terencana

Menyiapkan dan merencanakan rujukan ke rumah sakit jauh-jauh hari bagi

ibu risiko tinggi (risti). Sejak awal kehamilan diberi KIE (komunikasi,

informasi, edukasi), ada dua macam rujukan terencana yaitu;

a. Rujukan dini berencana (RDB) untuk ibu dengan APGO (ada potensi

gawat obstetri) dan AGO (ada potensi obstetri), ibu Risti masih sehat

belum in patu, belum ada komplikasi persalinan, ibu berjalan sendiri

dengan suami, ke RS naik kendaraan umum dengan tenang, santai, mudah,

murah dan tidak membutuhkan alat maupun obat

b. Rujukan dalam rahim (RDR), didalam RDB terdapat pengertian RDR atau

rujukan in utero bagi janin ada masalah, janin risiko tinggi masih sehat

misalnya kehamilan dengan riwayat obstetri jelek pada ibu diabetes

mellitus, partus prematurus iminens. Bagi janin, selama pengiriman rahim

ibu merupakan alat transpor dan inkubator alami yang aman, nyaman,

hangat, steril, murah, mudah, memberi nutrisi dan O2 tetap ada hubungan

fisik dan psikis dalam lindungan ibunya.

Pada jam-jam kritis pertama bayi langsung mendapatkan perawatan

perawatan spesialistik dari dokter spesialis anak. Manfaat RDB/RDR pratindakan

diberi KIE, tidak membutuhkan stabilisasi, menggunakan prosedur, alat, obat

standar (obat generik), lama rawat inap pendek dengan biaya efisien dan efektif

terkendali, pascatindakan perawatan dilanjutkan dipuskesmas.14

2. Rujukan tepat waktu (RTW)

Untuk ibu dengan gawat obstetri, pada kelompok FR (faktor krisiko) III

AGDO (ada gawat darurat obstetri) perdarahan antepartum dan preeklampsia

berat/eklampsia dan ibu dengan komplikasi persalinan dini yang dapat

terjaadi pada semua ibu hamil dengan atau tanpa FR. Ibu GDO (gawat darurat

obstetri) membutuhkan RTW dalam penyelamlatan ibu atau bayi baru lahir.

Rujukan terencana merupakan suatu kegiatan proaktif antisipatif.

Rujukan terencana berhasil menyelamatkan ibu dan bayi baru lahir,

pratindakan tidak membutuhkan stabilisasi, penanganan dengan prosedur standar,

alat, obat generik, dengan biaya murah terkendali. Rujukan terlambat

membutuhkan stabilisasi, alat, obat, dengan biaya mahal, dengan hasil ibu dan

bayi mungkin tidak dapat diselamatkan.14

Paket kehamilan dan persalinan amandengan 6 komponen utama yaitu:14

1. Deteksi dini masalah

2. Prediksi kemungkinan komplikasi persalinan

3. KIE kepada ibu hamil, suami dan keluarga, pelan-pelan menjadi tahu-

peduli-sepakat-gerak (TaPeSeGar), berkembang perilaku kebutuhan

persiapan dan perencanaan persalinan aman/rujukan terencana, deka

persalinan (near term) belum inpartu, ibu dapat berjalan sendiri naik

kendaraan umum berangkat ke RS

4. Prevensi proaktif komplikasi persalinan

5. Antisipasi 38 minggu melakukan persiapan/perencanaan persalinan aman

6. Intervensi, penanganan adekuat di pusat rujukan.

Kartu prakiraan disproporsi kepala/panggul (KPDKP): digunakan pada

kehamilan 38 minggu pada hamil tunggal, letak kepala dengan diukur panjang

telapak kaki kanan ibu dan tinggi fundus uteri untuk menentukan disproporsi

kepala dan panggul. Dalam persalinan menggunakan partograf WHO. Dalam

pelayanan kebidanan bagi ibu lhamil, sejak tahan 1994 diseluruh 29 kabupaten/9

kota di provinsi jawa timur dengan rata-rata jumlah persalinan 550.000 pertahun,

telah dilaksanakan “sistem pelayanan kesehatan ibu berbasis maslah berbasis

keluarga melalui paket kehamilan dan persalinan aman dan rujukan terencana

didukung saistem rujukan paripurna terpadukabupaten/kota” sebagai program

KIA dinas kesehatan dinas kesehatan provinsi dan kabupaten/kota didapatkan

angka kematian ibu (AKI) rata-rata 168,2/100.000 KH (susenas 2000). Laporan

dinas kesehatan provinsi tahun 2006 dengan rata-rata sekitar 100/100.000 KH.

Sistem ini telah dilaksanakn di wilayah berbeda-beda, kabupaten aceh utara

(1997), provinsi kepulauan riau (1999), provinsi sulawesi tengah (2003).14

Pada saat ini berkembang kemitraan bidan didesa dan dukun, dimana

persalinan ditolong oleh bidan, dukun hadir memberikan perawatan

pascapersalinan kepada ibu dan bayi baru lahir dengan kesepakatan pembagian fee

diantara mereka.14

Pendekatan holistik dari hulu desa siaga sampai hilir dirumah sakit

rujukan.

Berawal dari rumah ibu hamil, melaui KIE disiapkan direncanakan

persalinan aman. Bagi ibu hamil dengan resiko tinggi dengan gawat obstetri masih

sehat dilakukan rujukan, dipuskesmas PONED atau ke RS PONEK. Pelayanan

kebiidanan dalam peningkatan mutu upaya penyelamatan ibu/bayi baru lahir

sangat membutuhkan intervensi simultan terpadu terhadap masalah keseatan dan

sosial yaitu budaya, biaya, geografis yang berkaitan dengan tempat tinggal ibu

hamil, akses rujukan dan transportasi dengan infrastrukturnya, berawal dari

HULU-Desa Siaga, penanganan adekuat di HILIR-RS rujukan

BAB IV

PEMBAHASAN

1. Apakah diagnosis di camar II pada pasien ini sudah tepat ?

2. Apakah penatalaksanaan di camar II pada pasien ini sudah tepat ?

3. Apakah sistem rujukan pada pasien ini sudah tepat?

4. Apakah tubektomi fumeroy bilateral merupakan pilihan yang tepat pada

pasien ini ?

1. Apakah diagnosis di camar II pada pasien ini sudah tepat

Pada diagnosis pasien ini G3P2A0H2 gravid 32-33 minggu belum inpartu

+ BSC 1 kali + CHF FC I + KPD 1 hari + Janin tunggal hidup intrauterine + letak

memanjang presentasi kepala. Diagnosis pada pasien ini sudah sesuai dengan

kaidah penulisan diagnosis yaitu penulisan diagnosis ibu yang diikuti dengan

diagnosis janin. Diagnosis G3, karena kehamilan ini merupakan kehamilan ketiga

pada pasien ini (multigravida). Untuk gravid 32-33 minggu pada pasien ini, jika

berdasarkan HPHT (rumus Neagle) tidak dapat di hitung karena pasien lupa

HPHT nya dan tinggi fundus uteri belum sesuai dengan usia kehamilan, sehingga

dapait diusulkan pemeriksaan penunjang yaitu USG, tinggi fundus uteri pada

pemeriksaan pertengahan antara prosesus xipoideus dengan umbilikus adalah 32

minggu (8 bulan), namun pada diagnosis pasien ini gravid 36-37 minggu

berdasarkan dari pemeriksaan USG. Pasien didiagnosis belum inpartu karena

belum ada tanda-tanda inpartu, yaitu tidak adanya his pada pasien 2 x 30 detik

dalam 10 menit, tidak ada pembukaan serviks.

Diagnosis bekas SC 1 kali ditegakkan dari riwayat kehamilan pasien pada

tahun 2012 pasien melahirkan anak kedua dengan SC atas indikasi penyakit

jantung. Diagnosis CHF FC 1 ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaaan fisik dan

pemeriksaan penunjang. Berdasarkan anamnesis didapatkan pasien sesak nafas,

jantung berdebar-debar dan mudah lelah saat beraktivitas yang lebih berat dari

pada aktivitas yang biasanya dilakukan. Dari pemeriksaan tanda-tanda vital

didapatkan denyut jantung 115 kali permenit dan teratur. Berdasarkan

pemeriksaan fisik torak dari perkusi jantung didapatkan batas jantung kiri sejajar

dengan linea midklavikula setinggi SIK V, sedangkan pada saat auskultasi jantung

jantung ditemukan murmur pada S1 dan S2. Dari pemeriksaan penunjang, EKG

didapatkan sinus takikardia dan gambaran LVH, hal ini menandakan adanya

suatu tanda adanya gagal jantung dan faktor pencetus lain, misalnya gangguan

irama jantung (takikardi ventrikuler, supra ventrikuler takikardi dan sindrome

preeksitasi) serta abnormalitas segmen ST dan gelombang T. Berdasarkan teori

penyakit jantung NYHA FC I dengan timbulnya keluhan sesak napas diluar

aktiviitas yang biasa dilakukan, jadi seharusnya diagnosis CHF FC I diganti

dengan penyakit jantung NYHA FC I.

Diagnosis Ketuban Pecah Dini (KD) ditegakkan berdasarkan pasien yang

mengaku keluar air-air dari kemaluan yang tak tertahankan sejak 14 jam sebelum

masuk rumah sakit, berwarna jernih, tidak berbau, dari pemeriksaan tes lakmus

menunjukkan perubahan warna kertas lakmus berwarna biru pada saat melakukan

pemeriksaan dalam. berdasarkan teori ketuban pecah dini adalah pecah ketuban

sebelum persalinan mulai pada tahapan kehamilan manapun. Untuk mendiagnosis

KPD dapat dilakukan pemeriksaan salah satu nya pemeriksaan pH cairan ketuban

dengan menggunakan kertas lakmus. Jadi kesimpulan diagnosis KPD pada pasien

ini sudah tepat.

Janin hidup tunggal intrauterin letak memanjang presentasi kepala

ditegakkan dari pemeriksaan Leopold, DJJ 145 kali/menit. Jadi kesimpulan

diagnosis secara keseluruhan masih belum tepat.

2. Apakah penatalaksanaan pada kasus ini sudah tepat?

Penatalaksanaan awal pada pasien ini adalah memperbaiki hemodinamik ibu,

kemudian pasien diberikan obat-obatan jenis steroid berupa dexametason untuk

pematangan paru janin dan pemberian nifedipine untuk mengurangi kontraksi dari

uterus serta pemberian antibiotik cefalosporin generasi III (ceftriaxon) untuk

mencegah terjadinya infeksi pada KPD. Kemudian dilakukan konsul ke dokter

spesialis jantung dengan hasil BJ 1 murmur, BJ II dalam batas normal, gallop (-),

suspek mitral regurgitasi moderate, dapat dilakukan SC elektif dengan anestesi

spinal. Pasien ini di rencanakan Secsio Cesarea elektif setelah pematangan paru

selesai, namun pada pasien ini dilakukan Secsio Cesarea cito karena pada tanggal

23/5/2014 jam 01.00 wib adanya tanda-tanda inpartu.

Berdasarkan teori, pemberian terapi kortikosteroid untuk pematangan

surfaktan paru janin diberikan saat kehamilan kurang dari 35 minggu, pemberian

tokolisis jika didapatkan adanya kontraksi uterus yang reguler dengan perubahan

serviks dan pemberian antibiotik diberikan jika terdapat adanya infeksi pada

ketuban pecah dini dan sebagai profilaksis akibat ketuban pecah dini lebih dari 18

jam.

Penatalaksanaan pada pasien ini seharusnya pemberian dexametason tidak

perlu diberikan karena kehamilan pada pasien ini lebih 35 minggu yaitu dengan

gravide 36-37 minggu setelah dilakukan USG ulang. Seharusnya pada pasien ini

dilakukan koreksi Hb terlebih dahulu sebelum dilakukan tindakan operasi

sebanyak 2 labu PRC. Pasien dilakuakan Secsio sesaria atas indikasi obstetri skore

VBAC 3 dengan tingkat keberhasilan 51-60%. Seharusnya pada saat Secsio

sesaria harus didampingi oleh dokter spesialis jantung dan dokter spesialis anak.

Jadi kesimpulan penatalaksanaan pada pasien ini masih belum tepat.

3. Apakah sistem rujukan pada pasien ini sudah tepat?

Pasien ini melakukan pemeriksaan kehamilan setiap bulannya, dimulai

pada bulan kedua kehamilan pasien kontrol ke dokter kandungan, kemudian pada

bulan berikutnya pasien kontrol kehamilan ke bidan dan terkhir pada bulan ke

sembilan kehamilan pasien kontrol ke dokter kandungan. Pasien mengaku

dilakukan pemeriksaan USG sebanyak 2 kali pada bulan ke dua dan ke sembilan

kehamilan dengan hasil pemeriksaan janin normal dan sehat. Pasien mengaku

tidak ada melakukan kontrol penyakit jantungnya selama kehamilan ke dokter

jantung. Berdasarkan anamnesis pasien dirujuk karena penyakit jantung.

Sebenarnya pasien sudah direncanakan terminasi perabdominan di RSUD Dumai

tetapi karena pasien menderita penyakit jantung, pasien harus dirawat diruangan

khusus, karena ruangan tidak tersedia di RSUD Dumai, pasien dirujuk ke RSUD

AA.

Berdasarkan teori penatalaksaan antenatal care pada pasien dengan

penyakit jantung tergantung kelas penyakit jantungnya, penyakit jantung kelas I-II

pada trimester I-II dapat melakukan kontol kehamilan setiap dua minggu, pada

trimester III dapat melakukan kontol kehamilan setiap minggu dan konsultasi

dokter anak/kardiolog. Setelah melakukan ANC yang tepat dan benar maka pasien

harus mendapatkan sistem rujukan yang baik, sistem rujukan yang baik pada

pasien ini seharusnya sistem rujukan berencana tipe rujukan dini berencana

(RDB) untuk ibu dengan ada potensi gawat obstetrik (APGO) dan ada gawat

obstetrik (AGO) dengan resiko tinggi masih sehat belum inpartu, belum ada

komplikasii persalinan, ibu berjalan sendiri dengan suami, ke rumah sakit naik

kendaraan umum dengan tenang, santai, mudah, murah dan tidak membutuhkan

alat dan obat. Pada pasien ini kelompok FR I APGO yaitu persalinan yang lalu

dengan tindakan serta bekas secsio secaria dan kelompok FR II AGO berupa

penyakit ibu. Jadi kesimpulan sistem rujukan pada pasien ini adalah belum tepat.

4. Apakah tubektomi fumeroy bilateral merupakan pilihan yang tepat

pada pasien ini ?

Berdasarkan data yang didapat dari anamnesis, pasien menginginkan

untuk tidak hamil lagi, pasien ingin menggunakan kontrasepsi yang nilai

keberhasilan nya tinggi sehingga dapat membuat pasien tidak hamil kembali.

Pasien merasakan kehamilan yang ketiga ini sering merasa sesak napas dan

jantung berdebar-debar, selain itu pasien merasa sudah cukup mempunyai 3 orang

anak sehingga pasien tidak ingin lagi untuk hamil.

Berdasarkan teori keluaga berencana (KB) adalah tindakan yang

membantu pasangan suami istri untuk menghindari kehamilan yang tidak

diinginkan, mendapatkan kelahiran yang memang sangat diinginkan, mengatur

interval diantara kehamilan, menentukan jumlah anak dalam keluarga. Wanita

dengan usia 20-35 tahun merupakan usia yang baik untuk melahirkan, dengan

jumlah anak 2 orang dan jarak antara 2-4 tahun, namun pada wanita diatas 35

tahun sebaiknya mengakhiri kesuburan setelah memiliki 2 orang anak. Tidak ada

kontrasepsi yang bisa melindungi 100% untuk wanita yang memiliki penyakit

jantung baik kontrasepsi alami maupun yang menggunakan alat, tiap-tiap

kontrasepsi memiliki angka kegagalan yang cukup tinggi. Efektifitas teoritis

untuk pil KB sebesar 99,7% sedangkan efektifitas praktisnya sebesar 90-96%,

artinya pil cukup efektif jika tidak lupa minum pil secara teratur. Pada

konitrasepsi suntik hormonal efektifitasnya secara teori 99,75% namun dalam

prakteknya hanya 95%, AKDR memiliki efektifitas yang sangat efektif (0,5-1

kehamilan per 100 wanita setelah pemakaian 1 tahun), sedangkan inplant

efektifitas secara teori 99,7% namun dalam prakteknya hanya 97%.

Ciri-ciri kontrasepsi yang diperlukan pada pasien ini adalah kontrasepsi

yang memilki efektivitas yang sangat tinggi, dapat dipakai untuk jangka panjang,

dan tidak menambah kelainan yang sudah ada. Kontrasepsi mantap dapat

dijadikan pilihan pada pasien ini seperti tubektomi dan vasektomi dengan

efektifitas secara tori sebesar 99,9% dan dalam prakteknya sebesar 99%. Jadi

dapat disimpulkan bahwa pemilihan kontrasepsi pada pasien ini berupa tubektomi

pumeroy bilateral adalah pilihan yang tepat.

BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

5.1 Kesimpulan

Adapun kesimpulan dari laporan kasus ini ialah sebagai berikut

1. Diagnosis pasien dengan G3P2A0H2 gravid 32-33 minggu belum inpartu

+ BSC 1 kali + CHF FC I + KPD 1 hari + Janin tunggal hidup intrauterine

+ letak memanjang presentasi kepala di camar II belum tepat

2. Penatalaksanaan pasien ini di camar II belum tepat, seharusnya pasien

tidak perlu diberikan pematangan paru

3. Sistem rujukan pada pasien ini belum tepat, seharusnya pasien ini

mendapatkan sistem rujukan sistem rujukan berencana tipe rujukan dini

berencana (RDB)

4. Pemilihan tubektomi sebagai kontrasepsi pada pasien ini sudah tepat

karena tubektomi memiliki efektifitas secara teori sebesar 99,9% dan

dalam prakteknya sebesar 99%

5.2 Saran

Adapun saran dalam laporan kasus ini adalah sebagai berikut

1. Setiap pasien yang dirawat di ruang rawat hendaknya dilakukan anamnesis

dan pemeriksaan fisik kembali secara menyeluruh sehingga didapatkan

diagnosis yang tepat karena diagnosis berhubungan dengan penatalaksaan

penyakitnya

2. Sebaiknya dinas kesehatan kabupaten/kota dapat menerapkan kepada

rumah sakit di kabupaten/kota untuk mengikuti sistem rujukan yang baik

dan benar

DAFTAR PUSTAKA

1. Zagrosek VR, et al. ESC Guidelines on the management of cardiovascular disease in pregnancy. In : European heart journal (2011). Berlin: European Society of Cardiology; 2011. p. 3150-91

2. DeCherney AH, Nathan L, Goodwin TM, Laufer N, eds. Cardiac disorder in pregnancy. In : Current diagnosis & treatment obstetrics & gynecology. 10 th ed. New York: The McGraw Hill; 2006. p. 22.1-9

3. Easterling TR, Stout K. Heart disease. In: Obstetrics-normal and problem pregnancies. 5 th ed. Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, eds. London: Churchill Livingstone Inc; 2002. p. 913-34.

4. Swiet MD, ed. Heart disease in pregnancy. In: Medical disorders in obstetrics practice. 4 th ed. London: Blackwell Publishing; 2002. p. 125-58

5. Bender JR, Russel KS, Rosenfeld LE, Chaudry S, eds. Heart disease in pregnancy. In : Oxford American Handbook of Cardiology. New York : Oxford University Press; 2011. p. 405-10

6. Tillery KA, Clarck SL. Cardiac disease in pregnancy. In : Clinical obstetrics the fetus & mother. 3 rd ed. Reece A, Hobbins JC, eds. New York: Blackwell Publishing; 2007. p. 700-14

7. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap LC, Wenstorm KD, eds. Cardiovascular diseases. In : Williams obstetrics. 22 nd ed. New York: McGraw Hill; 2007. p. 1181-203.

8. Hartanuh, Edi. Penyakit jantung pada kehamilan. In : Buku Ajar Kardiologi FKUI. Rilantono LI, Baraas F, Karo SK, Roebiono PS, eds. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2003. p. 289-99

9. Anwar, TB. Wanita kehamilan dan penyakit jantung. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatra Utara: USU repository; 2004. p. 1-33

10. Lang, RM. Pharmacologic Management of Heart Failure in Pregnancy. [online]. [cited 2012 December 09]; Available from: URL: http://cmbi.bjmu.edu.cn/uptodate/congestive%20heart%20failure/Treatment/Pharmacologic%20management%20of%20heart%20failure%20in%20pregnancy.htm.

11. Manuaba, IGB. Manuaba, IAC. Manuaba, IGBF. Penyakit ibu dan kelainan tidak langsung pada kehamilan. Dalam: Pengantar kuliah Obstetri. Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC, 2003.

12. Cunningham F, MacDonals P, Gant N, Leveno K, Glistrap L, Hankins Gea. Cardiovaskular diseases. In: Williams Obstetrics. 21sted NewYork: Mc Graw Hill, 2001. P1181-203)

13. Artoni F, Sedyawan J. Kelainan Jantung Pada Kehamilan dan Persalinan tahun 2001 di RSCM. In: Pertemuan ilmiah tahunan XIII POGI;2002;Malang:2002

14. Prawirohardjo, dkk. 2008. Dalam : Ilmu Kebidanan. Jakarta : PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo

http://cmbi.bjmu.edu.cn/uptodate/congestive%20heart%20failure/Treatment/Pharmacologic%20management%20of%20heart%20failure%20in%20pregnancy.htm



240446958 case-fiks

Education

Transcript of 240446958 case-fiks