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EM

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ESTABELECIDO EM 26/03/2008

ÚLTIMA REVISÃO EM

10/04/2008

Um dos maiores problemas mundiais de saúde pública, na atuali-dade, são as hepatites virais. Segundo a Sociedade Brasileira de He-patologia, o número estimado de pacientes infectados pelo vírus B da hepatite (HVB) seria de 450 milhões em 2005. Em relação ao vírus da hepatite C (HVC), previa-se que, em 2002, haveria 175 milhões de pa-cientes infectados em todo o mundo, dada a sua prevalência global média próxima de 3%, variando de 0,1 a 5%. No Brasil há cerca de dois milhões de portadores crônicos da hepatite B e de dois a três milhões de portadores de hepatite C. São escassas na literatura as informações a respeito dos aspectos clínicos da HVC crônica no Brasil e em Minas Gerais, em razão da sub-notificação dos casos e das dificuldades de diagnóstico e tratamento no nosso meio. O único estudo epidemioló-gico de base populacional no Brasil, realizado na cidade de São Paulo, demonstrou a prevalência de 1,42 % e 5,9% (1,04% de infecção ativa) para as hepatites C e B, respectivamente. Está em andamento no Brasil um estudo soro-epidemiológico de base populacional sobre hepatites virais do MS coordenado por Universidade do Pernambuco. Os resulta-dos preliminares regionais mostram prevalência de até 0,74% para vírus da hepatite B e 1,89% para hepatite C.

Em estudo recente realizado na Fhemig com pacientes apresentan-do hemorragia digestiva por fibrose hepática em fase final, observou-se que 15 e 16% dos pacientes tinham o vírus B e C, respectivamente, como causa da cirrose. Estudos epidemiológicos revelam forte relação entre infecção pelo HBV e carcinoma hepatocelular.

Os portadores crônicos do HVC constituem, na atualidade, quatro vezes a população acometida pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV). Estima-se que o número anual de mortes causadas pelo HVC, por cirrose e hepatocarcinoma, poderá superar o número de mortes causa-das pelo HIV (Sixty Internacional Symposium on Hepatitis C and Related Vírus, NIH, 1999). Nos Estados Unidos da América, a mortalidade pelo HVC aumentou 123% de 1995 a 2004 e continuou aumentando na faixa de 55 a 64 anos de idade

Como estes vírus têm via de transmissão em comum, é freqüente a associação entre eles. Este paciente co-infectado tem muitas vezes sua maior morbidade e mortalidade devida mais ao vírus da hepatite do que ao do HIV, dados os avanços terapêuticos atuais nesta última.

INTRODUÇÃO / RACIONAL

Principais

- Organizar de forma racional, atualizada, ágil, eficaz, integral e segura o atendimento a todo paciente portador de hepatite viral crônica B, C e co-infectado pelo HIV que chegue a este serviço de referência do Programa Nacional de Hepatites Virais (PNHV);

- Contribuir para implantação do primeiro “Projeto de Atenção In-

OBJETIVO

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O atendimento está integrado ao programa de Residência Médica de Infectologia, particularmente o R3. O atendimento é credenciado pelo SUS (PNHV) como um dos centros de referência para tratamento de hepatites crônicas B e C do Estado de Minas Gerais.

As biopsias hepáticas (PBH) serão realizadas no centro, preferên-cialmente guiadas por ultra-som, conforme consenso recente entre os médicos das especialidades correlatas, com revisão do protocolo exis-tente.

O exame de anatomia patológica é realizado, atualmente, em ser-viço terceirizado externo. Sessões de correlação anátomo-clínicas pe-riódicas discutirão as lâminas para definição de condutas, nos casos indicados.

Recursos Humanos

- 4 infectologistas, hepatologistas, clínicos ou gastroenterologis-tas com comprovada experiência em doenças hepáticas - 48 horas con-sultas;

- 2 ultra-sonografistas com experiência em doenças hepáticas e biopsia guiada por agulha – 24 horas atendimento semanal;

- 1 cirurgião geral;

- 1 anátomo-patologista para realização de exames e sessões clí-

MATERIAL/PESSOAL NECESSÁRIO

tegral aos Pacientes Portadores de Hepatites Virais” de Minas Gerais, com atenção farmacêutica e de enfermagem, incluindo aplicação monitorizada de medicamentos no Centro de Referência de Atenção aos Pacientes Porta-dores de hepatites – CRA-HEPA, em construção com a SES, em cumprimento a sua resolução 813 de Janeiro de 2006;

- Aprimorar-se no treinamento em parte da formação e reciclagem a médicos para atuação na área sejam infectologistas, hepatologistas, clínicos e gastroenterologistas, já que é um centro de referência;

- Otimizar a qualidade da atenção e custos com Protocolos Clínicos, com indicadores para avaliação de resultados.

Secundários

Facilitar que o modelo aqui proposto auxilie a organização de outros centros de referência.

- Obter dados para avaliação e replanejamento do serviço, bem como para estudo e trabalhos científicos a partir dos dados dos protocolos;

- Diminuir as internações no sistema com as complicações (ascite, pe-ritonite, encefalopatia, HDA, etc.), inexoráveis nestes pacientes não trata-dos, que com o uso de protocolos, serão menos graves e menos freqüentes, mais eficazes e de menor custo.

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nico-patológicas;

- 1 psicólogo com experiência clínica em doenças hepáticas;

- 2 endoscopistas com experiência em hipertensão portal e tra-tamento endoscópico de varizes de esôfago e gástricas – 24 de atendi-mento semanal (aumento 100%);

- 3 técnicos e/ou auxiliares de enfermagem;

- 2 farmacêuticos;

- 2 enfermeiros;

- 1 auxiliar administrativo;

- 1 auxiliar de farmácia.

Material

- Endoscópio com “overtube” ou mais moderno para ligadura elás- tica de varizes;

- Kit para ligaduras elásticas múltiplas;

- Solução esclerosante;

- Cateter para escleroterapia;

- Cianoacrilato de sódio;

- Lipiodol;

- Ultra-som com Doppler;

- Pistola automática para biópsias;

- Agulhas para biópsia;

- Sistema fechado a vácuo para paracentese;

- 3 computadores em consultórios;

- 1 impressora;

- Desenvolvimento e prontuário de atendimento informatizado e banco de dados dentro do SIGH.

Laboratório

- Anatomia patológica:

- Serviço com comprovada experiência em patologia de hepatites crônicas.

- Análises clínicas:

- Bioquímica rotineira;

- Hematologia rotineira;

- Sorologia rotineira para vírus;

- Contratação de sorologia eventual;

- Imunologia (implantação ou utilização de exames que

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são disponíveis no SUS);

- Função tireoideana

Auto-anticorpos (ANA, AMA, ASMA, anti-LKM1, anti-TPO, pesquisa de fator reumatóide e crioglobulinas);

- BETA HCG;

- Cinética do ferro (ferro sérico, ferritina, índice de satu- ração de transferrina);

- Cinética do cobre (cobre sérico, urinário e ceruloplasmina);

- Dosagem de alfa 1 antitripsina.

- Biologia molecular:

- Manter utilização do serviço do NUPAD para hepatite C;

- Para hepatite B, fluxo com SES (FUNED) e MS, para sua rea- lização quando houver indicação segundo protocolo ANEXO I.

Todos Profissionais

- Atender de forma integral e humanizada aos pacientes com he-patites virais;

- Possibilitar, estimular, ampliar e aprimorar a aquisição de co-nhecimento e práticas pelos diversos residentes e estagiários da Fhe-mig nas áreas correlatas;

- Dar suporte para os hepatopatas egressos de outros hospitais da Fhemig;

- Anotar em prontuário informatizado conforme modelo em desen-volvimento, todo procedimento e atenção dispensada ao paciente (SIGH).

Médicos

- Consultas médicas em seis turnos a pacientes encaminhados de qualquer serviço;

- Definir o diagnóstico de hepatite crônica B (HBe negativo e positivo) ou C, ter claro o objetivo a perseguir, observar os critérios de tratamento, fatores preditivos de boa e má resposta, critérios de exclusão, tratamentos padronizados e possíveis. (ANEXO I, ANEXO II, ANEXO III, ANEXO IV);

- Seguir os protocolos clínicos específicos para cada tratamento, individualizando o tratamento sempre que necessário;

- Seguir protocolo de abordagem completa das complicações he-páticas já instaladas naqueles pacientes com hepatites virais avançadas, tais como ascite, EPS, VEG, distúrbio de coagulação e desnutrição;

- Realizar USA e EDA nos pacientes com hepatopatia avançada conforme protocolo de hepatopatia crônica;

ATIVIDADES ESSENCIAIS

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- Acompanhar os exames com o serviço anátomo-patológico oti-mizando suas informações;

- Imprimir os exames conforme indicado no anexo de tratamento nas “listas de exames”, com pedidos desenvolvidos no SIGH.

Farmacêuticos

- Supervisionar o acolhimento do paciente realizado pela recep-ção, capacitando o auxiliar administrativo para fornecer as primeiras informações e impressos necessários para abertura de processo de soli-citação de medicamentos excepcionais (SME). Receber processo de SME deferido/indeferido e responsabilizar-se pela comunicação ao paciente (ANEXO V);

- Supervisionar a dispensação dos medicamentos não injetáveis (e injetáveis em casos especiais) para os pacientes em tratamento das hepatites B, C e/ou co-infectados, capacitando o auxiliar de farmácia para as atividades relacionadas;

- Oferecer consultas de Atenção Farmacêutica quinzenais/mensais para avaliar efetividade e segurança dos medicamentos em uso pelos pacientes em tratamento de hepatites virais crônicas, documentando todos os atendimentos em formulários específicos, além do prontuário (ANEXO V);

- Identificar, resolver e prevenir problemas relacionados ao uso dos medicamentos. Para tanto, deverá informar à equipe médica sobre alterações no peso do paciente que levem à necessidade de redução de doses, sobre reações adversas como depressão com tendência a suicí-dio, anemia, leucopenia e plaquetopenia graves, bem como interações medicamentosas com anti-retrovirais e outros medicamentos, para que as devidas alterações na farmacoterapia sejam implementadas, garan-tindo a continuidade eficaz da terapia;

- Viabilizar o acesso aos medicamentos para o manejo das reações adversas ao tratamento (anemia e leucopenia), nos casos em que não se reduzirá a dose.

Enfermeiros

- Criar um vínculo de confiança para facilitar a interação pacien-te-enfermeiro e todo o serviço obtendo-se dados sobre hábitos de vida do paciente;

- Utilizando da anamnese de enfermagem, identificar lacunas no conhecimento que os pacientes têm sobre o seu problema de saúde, avaliando o grau de informação que eles necessitam, propiciando um ambiente favorável ao auto-cuidado (ANEXO VI);

- Prover a aplicação assistida dos medicamentos injetáveis, inter-feron alfa 2 a e 2 b, em nível ambulatorial para hepatite B e C;

- Fracionar e compartilhar o conteúdo do frasco de peginterferon alfa 2 b na aplicação ambulatorial de acordo com o peso corporal (ta

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bela 1) e a prescrição médica;

- Monitoramento do tratamento juntamente com equipe multi- profissional (ANEXO VI).

Psicólogos

- Disponibilizar atenção para escuta do paciente em suas necessi- dades expressas ou não, durante o tratamento, ajudando a ga- rantir sua adesão e sucesso do mesmo;

- Possibilitar o espaço onde conflitos, dúvidas e outros sentimen- tos que aflijam o paciente sejam trabalhados evitando que o tratamento e o convívio com as doenças sejam dolorosos;

- Avaliar todos os pacientes que irão usar interferon em questio- nário específico.

Assistente Social

- Identificar e encaminhar soluções para aspectos de natureza socio- econômica e cultural que interfiram na adesão e sucesso do tratamento.

Baseado nos critérios fundamentais estabelecidos pela portaria n° 860 e n° 863 de 4 de Novembro de 2002-MS, atualizado pela nº 34 de 28 de Setembro de 2007 e observações dos autores.

Critérios de inclusão gerais HVB e HVC

1. Compreensão da necessidade e desejo de tratar;

2. Assinatura do consentimento informado e preenchimento de toda documentação e exames;

3. Condição clínica:

- Ausência de cirrose ou cirrose compensada*

- Ausência de condição clínica grave explicitada em critério de exclusão;

- Ter entre 12 e 70 anos de idade;

- Acima de 2 anos de idade para hepatite B.

4. Condição laboratorial B e C:

- Condição laboratorial – HVC

- Ser portador de HVC - detecção por tecnologia biomolecular de ácido ribonucléico - PCR (teste qualitativo) positiva e genótipo 1 para PINF;

- Plaquetas acima de 50.000/mm3 (75.000/mm3 para PINF);

- Neutrófilos acima de 1.500/mm3;

SELEÇÃO DO PACIENTE

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- Biopsia hepática nos últimos 24 meses, evidenciando atividade necro-inflamatória de moderada a intensa, maior ou igual a A2 (ou atividade portal ou peri-septal grau 2 da classificação da Sociedade Brasileira de Patologia - SBP) e presença de fibrose de moderada a intensa, maior ou igual a F2 pelas classificações METAVIR ou SBP;

- Hepatite C aguda, biópsia só em casos excepcionais.

- Condição laboratorial – HVB

Devem ser tratados os pacientes que se enquadrarem em todos os seguintes critérios:

- HBsAg positivo no soro por mais de 6 meses;

- HBeAg positivo ou HBeAg negativo com carga viral do HBV superior a 30.000 cópias/ml Elevação de ALT > 2,5 x o valor de referência;

- ALT superior a duas vezes o limite superior da normali- dade em pelo menos duas determinações com intervalos superiores a trinta dias nos últimos 6 meses.

A PBH com atividade necro-inflamatória moderada a intensa e/ou fibrose moderada a intensa (> A2 e/ou > F2 pela classificação de ME-TAVIR) é um critério adicional e indispensável em situações especiais (ANEXO VII). A histologia deverá demonstrar > A2 e F2 (METAVIR)·

Havendo condições, o ideal é que se utlize a carga viral**;

- HBV DNA > 105, se HBe Positivo.

- HBV DNA > 104, se HBe negativo.

* Cirrose descompensada (Child-Pugh C ou B avançado) para pacientes vírus B que não usarão interferon.

** Este exame não é, sistematicamente, custeado pelo SUS.

Critérios de exclusão gerais HVB e HVC

1. Ausência dos critérios gerais de inclusão 1, 2, 3 acima, salvo cirrose descompensada (Child-Pugh C ou B avançado) para vírus B que não usará interferon;

2. Consumo abusivo de álcool nos últimos 6 meses;

3. Consumo regular de drogas ilícitas (considerar tratamento se o pa-ciente estiver em tratamento para dependência química com boa adesão).

Critérios de exclusão – HVC

- Condição clínica

- Tratamento prévio com interferon peguilado (PINF) (asso-ciado ou não à ribavirina);

- Cardiopatia grave;

- Doença da tireóide descompensada;

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- Neoplasias;

- Diabete melito tipo 1 de difícil controle ou descompensada;

- Convulsões não controladas;

- Imunodeficiências primárias;

- Homens e mulheres sem adequado controle contraceptivo;

- Gravidez (beta-HCG positivo);

- Transplante hepático e outras condições. Veja ANEXO VII - situações especiais.

- Condição laboratorial

Plaquetas e leucócitos (abaixo dos valores apontados em condições de inclusão).

Critérios de exclusão HVB

1. Interferon-alfa

- Não deverão receber interferon-alfa os pacientes com os mesmos critérios listados acima para HVC.

2. Lamivudina

- Pacientes portadores do vírus HIV, nas doses preconizadas nesse Pro-tocolo, pela indução de resistência do HIV à lamivudina. Veja ANEXO IV;

- Hipersensibilidade conhecida a qualquer um dos componentes da fórmula da lamivudina;

- Mulheres férteis sem adequado controle contraceptivo;

- Gravidez (o uso de lamivudina durante a gestação só deve ser considerado em casos em que os potenciais benefícios, claramente, sejam maiores que os potenciais riscos);

- Os critérios gerais de exclusão para HVB e HVC exceto cirrose descompensada.

Situações de alerta

- Psicose, depressão grave ou refratária ao tratamento;

- Doenças auto-imunes;

- Hipersensibilidade conhecida a qualquer um dos componentes da fórmula do interferon-alfa;

- Hemoglobina < que 10 g/dl.

Situações especiais

Algumas situações como: paciente com cirrose, genótipo 2 e 3 com cirrose, transplantados, manifestações extra-hepáticas, retratamento, hemofílicos e hemodialíticos, insuficiência renal crônica, doenças sin-

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tomáticas de outros sistemas como cardiovasculares e psiquiátrica, pacien-tes pediátricos, além de cirrose descompensada em HVB são considerados especiais e devem ser consideradas como se segue no ANEXO VII.

Esquemas terapêuticos

A portaria 863 supracitada foi revista e modificada pela portaria nº 34 do MS, publicada em 28/09/2007. Por ser o HEM um centro de referên-cia do MS, este protocolo indica a mesma diretriz deste órgão.

Contudo, é indicado no ANEXO VII e VIII, as mais recentes proposi-ções e situações, baseadas em alto nível de evidência e grau de reco-mendação na literatura, que poderão ser praticadas em serviços não vinculado ao MS, em situações especiais indicadas pelo Centro de Refe-rência e aceita pela SES e que eventualmente não tenham sido contem-pladas nas orientações da nova portaria.

Critérios de Interrupção do Tratamento

- Uso de qualquer interferon-alfa

- Todos aqueles pacientes que apresentarem efeitos ad-versos sérios ou pacientes intolerantes ao tratamento;

- Pacientes que tenham completado 48 semanas de trata-mento em quaisquer circunstâncias.

- Interferon-alfa peguilado

Quando utilizar interferon-alfa peguilado, o tratamento deve ser interrompido nos seguintes casos:

- Pacientes com HCV genótipo tipo 1, que após 12 semanas de tratamento com interferon peguilado em monoterapia ou associado à ribavirina, não tenham negativado o exame HCV - detecção por tecnologia biomolecular de ácido ribonucléico (teste quantitativo), ou que não tenham obtido uma redução maior ou igual a 100 vezes (2 logs) no número de cópias virais em relação à carga viral pré-tratamento;

- Genótipo 4 e 5 utilizando interferon-alfa peguilado associado à ribavirina e que tenham HCV - detecção por tecnologia biomolecular de ácido ribonucléico (teste qualitativo) positiva após 24 semanas de tratamento.

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1. Percentual de diagnósticos confirmados em relação a todos os atendidos;

2. Percentual de diagnósticos confirmados em relação ao atendidos, encaminhados de outros serviços com diagnóstico;

3. Percentual de diagnósticos tratados;

4. Tempo entre primeiro atendimento e início de tratamento;

5. Taxa de RV (final de tratamento) dos tratamentos iniciados no ano;

6. Taxa de RVS dos tratamentos iniciados no ano;

7. Diferença de taxa de RV e RVS entre tratamentos iniciados em anos anteriores e posteriores aos PC;

8. Número de pacientes com carga viral realizada/HBe negativo em atividade bioquímica.

ITENS DE CONTROLE

SIGLAS

HCV – Hepatite Crônica pelo Vírus CHBV – Hepatite Crônica pelo Vírus BAMT – Aminotransferases (ALT/TGP alanina e AST/TGP aspartato-ami-notransaminases)HDA – Hemorragia Digestiva AltaHCC – Carcinoma HepatocelularCRAP-HEPA – Centro de Atenção ao Paciente Portador de HepatitesSIGH – Sistema Informatizado de Gestão HospitalarSME – Solicitação de Medicamento EspecialUSA – Ultra-sonografia AbdominalEDA - Endoscopia Digestiva AltaPNHV – Programa Nacional de Heapatites ViraisMS – Ministério da SaúdeSES – Secretaria de Estado da SaúdePBH – Punção Biópsia HepáticaSBH – Sociedade Brasileira de HepatologiaIMC – Índice de Massa CorporalEPS – Encefalopatia PortossistêmicaVEG – Varizes Esôfago-gástricasMETAVIR – Escore de Lesões (estudos de 10 patologistas especialistas em hepatologia, Paris, 1993)A2 – Atividade Inflamatória Hepática Moderada, pelo METAVIRF2 – Grau de Fibrose Hepática Moderada com Septos, pelo METAVIRINF – Interferon alfaPINF – Interferon alfa PeguiladoRIBA - RibavirinaHEM - Hospital Eduardo de Menezes

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SUS - Sistema Único de SaúdePCR – HBV-DNA – Determinação do DNA vírus B pela técnica de Reação em Cadeia da PolimerasePCR – HCV-RNA – Determinação do RNA vírus C pela técnica de Reação em Cadeia da PolimeraseHBsAg – Antígeno “s” do vírus da hepatite BHBeAg – Antígeno “e” do vírus da hepatite BHBcAg – Antígeno “c” do vírus da hepatite BAnti-HBc – Anticorpo anti antígeno “c” do vírus da hepatite BAnti-HBe – Anticorpo anti antígeno “e” do vírus da hepatite BAnti-HBs – Anticorpo anti antígeno “s” do vírus da hepatite BRVS – Resposta Viral Sustentada (PCR qualitativo negativo 6 meses após termino do tratamento)RVP – Resposta Viral Precoce (PCR qualitativo negativo ou queda de 2 log – 100 vezes – do valor inicial, na 12ª semana de tratamento)RVR - Resposta Viral Rápida (PCR qualitativo negativo, na 4ª semana)ANA – Anticorpo Anti-núcleoAMA - Anticorpo Anti-mitocondriaASMA - Anticorpo Anti-músculo LisoAnti-LKM 1- Anticorpo Anti-microssomal Fígado-rimAnti-TPO - Anticorpo Anti-peroxidase

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27. Advances in the therapy of liver diseases; Arroyo, V., Sánchez-Fueyo, A., Fernadéz -Gómez, J., Forns, X., Rodés, J. Ed. Ars Médica - Barcelona - Setembro 2007.

D

28. Plano Nacional de prevenção e controle das hepa-tites virais – Secretária de Vigilânicia em Saúde – MS – versão preliminar em Março de 2006.

D

29. Changing Trends in Hepatitis C. Related Mortality in EEUU 1995 - 2001; Wise M., Hepatology 2008; 47; 1128-1155

I. Tratamento da HVB;

II. Tratamento da HVC genótipo 1;

III. Tratamento da HVC genótipo 2 e 3;

IV. Tratamento de co-infectados;

V. Procedimento operacional padrão da Farmácia - POP;

VI. Formulário de assistência de enfermagem;

VII. Situações especiais;

VIII. Novas orientações terapêuticas e tendências atuais;

IX. Ficha individual e guia de monitoramento INF+RIBA Ttº HVC - Genótipo 1;

X. Ficha individual e guia de monitoramento INF+RIBA Ttº HVC - Ge-nótipo 2 e 3;

XI. Ficha individual e guia de monitoramento INF Ttº HVB;

XII. Modelo do prontuário informatizado com roteiro de consultas, orientação para tipo e momento de exames complementares e “link” para anamnese completa no SIGH – HVC e HVB;

XIII. Lista de exames Tipo I;

XIV. Lista de exames Tipo II (cirrose);

XV. Lista de exames Tipo II (não cirrose)

XVI. Lista de exames Tipo III início tratamento;

XVII. Lista de exames Tipo III final tratamento.

ANEXOS E LINKS

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Tratamento da Hepatite viral B Crônica

Conceito:

Positividade do HBsAg por período maior que 6 meses, com aumento de AMT.

Formas:

- HBe positiva, Anti HBe negativo;

- HBe negativa, Anti HBe positivo.

Objetivos do Tratamento

- Soroconversão do HBe;

- Redução da carga viral;

- Diminuição do processo inflamatório, fibrose e risco de evolução para cirrose;

- Diminuição do risco de HCC;

- Soroconversão do HBs (raro);

Fatores Preditivos de Resposta ao Tratamento:

- ALT elevada;

- Início de infecção na idade adulta;

- Genótipo viral.

Fatores Preditivos de Má Resposta ao Tratamento:

- Pacientes imunossuprimidos ou portadores de co-infecção;

- Idosos;

- Portadores de comorbidades;

- Alta carga viral;

- Transmissão vertical;

- AMT normais.

Biópsia Hepática:

- Permite avaliar o grau de inflamação e fibrose hepática além do diagnóstico diferencial com lesões tumorais e outras hepatopatias.

- Realizar PBH em todo paciente candidato ao tratamento não é consensual e deve ser considerada em situações onde os achados histo-lógicos ajudariam a decidir não tratar ou tratar, como por exemplo:

- Portadores de alterações moderadas de AMT com carga viral alta ou o inverso;

- Situações em que não se é possível contar com a realiza- ção de carga viral;

- Casos onde o diagnóstico diferencial da hepatopatia não

ANEXO I

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se definiu por exames menos invasivos.

- Não deve ser realizada em pacientes com cirrose descompensa da, transtornos da coagulação e sem consentimento do paciente;

- O método de escolha é através da técnica percutânea guiada por US.

Pacientes Sem Indicação de Tratamento:

- HBe negativos com ALT persistentemente normal e HBV DNA < 104 por mais de seis meses (portador inativo);

- Pacientes HBe positivo com carga viral elevada e ALT normal ou minimamente alterada (imunotolerantes)*;

- Pacientes portadores de cirrose compensada, com HBe negativo, Anti HBe positivo, ALT normal e HBV DNA < 104 (Cirrose inativa).

Devido ao risco de HCC é recomendado que todo paciente deva ser acompanhado com exames semestrais de ultra-som abdominal (USA), alfa feto proteína (AFP) e AST.

* Pacientes com alteração leve de transaminases < 2x e HBV DNA ele-vado, devem ser candidatos à biopsia hepática para avaliar tratamento.

Tratamento:

HBe positivo

Atualmente existem no mercado internacional e nacional 6 droga dis-poníveis**;

- Imuno-moduladores;

- Interferon convencional por 16 a 24 semanas, dose de 5 milhões de UI diário ou 10 milhões 3 x por semana;

- Interferon peguilado (ANEXO VIII).

- Antivirais;

- De forma geral apresentam alta taxa de resposta virológi-ca com redução da carga viral e melhora histológica, a soroconvesão do HBe e variável e quando ocorre o antiviral deve ser mantido por mais 06 meses. Do contrário o período de uso é inderteminado;

- Lamivudina, o primeiro análogo nucleosídeo para HVB, deve ser usada na dose de 100 mg por dia, em única tomada. Tem risco acumulável de resistência YMDD;

- Adefovir***, análogo nucleotídeo, é proposto como 1ª es-colha ou na vigência de resistência (de preferência genotípica antes da fenotípica) a lamivudina, em associação indeterminada, após relatório ao parecerista;

- Entecavir*** como 1a escolha ou na vigência de resistência à lamivudina, após relatório ao parecerista;

- Telbivudine***, análogo nucleoside inibidor de polimerase

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de aprovação recente para HVB;

- Tenofovir*** anti-retroviral com ação antivírus da HB.

*Os interferons devem, na ausência de cirrose descompensada e ou-tras contra-indicações, ser considerados como drogas de 1ª escolha por apresentarem período determinado de tratamento, maior índice de res-posta sustentada e soroconversão do HBe além de não induzirem resis-tência.

** Nem todas disponíveis no SUS.

*** Medicamentos não padronizados pela portaria 860 e não disponí-veis no SUS, ao qual o CRA-HEPA (HEM) é vinculado.

Pacientes HBe negativo vide situações especiais (ANEXO VII).

Avaliação pré-tratamento e seguimento durante o tratamento. (ANEXOS XI e XII)

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Tratamento da Hepatite Viral C Crônica – GENÓTIPO 1

- Todo paciente com genótipo 1 que tiver critério de inclusão e sem critério de exclusão deverá, no presente momento, ser tratado com terapia combinada; interferon peguilado (peguinterferon alfa 2 a 40 Kd ou 2 b 12 Kd) associado à ribavirina, exceto em situações espe-ciais previstas (ANEXO VII);

- Alfa 2 a 40 Kd - dose será de 1 ampola de 180 mcg, SC 1 x por semana ou;

- Alfa 2 b 12 Kd - 1,5 mcg por kg de peso, SC por semana, oriunda de ampolas de 80, 100, 120 ou 150 mcg conforme cálculo e indicação médica e monito- rado pelo farmacêutico e enfermeiro;

- Ribavirina genótipo 1: (1000 mg por dia para pacientes com menos de 75 kg e 1250 mg por dia para pacientes com 75 kg ou mais) ou 12,5 a 15 mg/kg de peso/dia para < de 40 kg e > 75, respectivamente, até o limite de 1250 mg/dia, em duas tomadas (12/12 horas);

- Em casos de necessidade de redução (não resposta a eritropoetina), não abaixar aquém de 20% da dose inicial ou até 10,6 mg/kg/dia;

- A duração do tratamento é de 48 semanas, desde que o paciente tenha negativado ou diminuído 2 (dois) log (100 vezes) no valor do PCR do início do tratamento.

Recomendações

- Salvo exceções, o paciente deverá seguir o cronograma de consultas e exames laboratoriais, concomitantemente ao atendimento de enfermagem e farmacêutico, como proposto no ANEXO IX (SIGH);

- Todo atendimento será anotado no prontuário eletrônico do SIGH;

- Deverá ser evitada a redução de doses. O atendimento farmacêu- tico e de enfermagem, farão o alerta para avaliar a prescrição de fatores de crescimento mielóide.

Recursos para evitar interrupção e diminuição de doses em caso de efeitos colaterais;

Usar a 12ª semana como referência:

- Dentro deste período, primeiro usar fatores de crescimento e só reduzir em caso de não resposta;

- Após a 12ª semana o inverso da primeira estratégia.

Situações clínicas de efeitos colaterais (limites de segurança, veja Seleção de Pacientes, pág. 7):

ANEXO II

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- Anemia = Hb ≤ 10 g/dl ou queda sintomática de 3 g/dl do valor inicial, usar eritropoetina 40.000 UI, SC por semana até atingir nível > que o acima;

- Leucopenia – neutrofilos < 750 cel mm3. Usar filgrastima 300μg, SC uma vez por semana, até ultrapassar este nível;

- Plaquetopenia.

- Suspensão:

- Os limites serão neutrófilos < 500/mm3 e Hb 8,0/dl ou sintomas, após uso de fatores de crescimento mielóide e/ou redução, sem sucesso;

- Não havendo disponibilidade de trombopoetina, poderão ser reduzidas até em 50% ou suspensas doses de medicamentos quando as plaquetas atingirem o patamar de 50.000 ou 25.000, respectivamente;

- Efeitos colaterais graves, incontornáveis ou intratáveis também justificarão a suspensão temporária ou definitiva, caso a caso, se não melhorar com diminuição.

- Todo paciente com IMC elevado e/ou esteatose hepática, deve ser orientado para o tratamento específico;

- Seguir ficha de orientação e guia de monitoramento (ANEXO IX).

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ANEXO III

Tratamento da Hepatite Viral C Crônica, GENÓTIPO 2 E 3

- Todo paciente com genótipo 2 e 3 que tiver critério de inclusão e sem critério de exclusão deverá, no presente momento, ser tratado com terapia combinada; interferon associado a ribavirina, exceto em situações especiais previstas (ANEXO VII):

- Interferon-alfa 2 a ou 2 b convencional, 3 milhões de unidades 3 vezes por semana, associado à ribavirina em dose por quilo de peso;

- Ribavirina genótipo 2 e 3: (800 a 1000 mg por dia) para pacientes com peso inferior a 75 kg e 1.000 mg para aqueles com 75 kg ou mais. Mesma dose/kg de peso do genótipo 1, para pacientes com peso inferior ou igual a 40 kg e superior a 75 kg, respectivamente, até o limite de 1000 mg/dia, em duas tomadas diárias (12/12 horas);

- Mesmo cuidado com a redução como no genótipo 1;

- A duração do tratamento é de 24 semanas.

- Salvo exceções, o paciente deverá seguir o cronograma de consultas e exames laboratoriais como proposto no ANEXO X, concomitante ao atendimento de enfermagem e farmacêutico;

- Todo atendimento será anotado no prontuário do SIGH. (ANEXO XII e ANEXO X);

- Deverão ser observadas todas as recomendações para o genótipo 1 em relação a:

- Evitar redução de doses;

- Uso de eritropoetina ou filgrastimao;

IMC elevado e/ou esteatose hepática;

- Efeitos colaterais graves como plaquetopenias incontor- náveis ou intratáveis;

- Para genótipos 4 e 5 a portaria atual do MS recomenda o IFN convencional com duração de 48 semanas.

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Tratamento da Hepatite Viral Crônica em Co-infectados

- Critérios gerais de inclusão e exclusão são os mesmos para os pacientes monoinfectados com vírus B ou C;

- As indicações de tratamento serão as mesmas do monoinfectado;

- Avaliar nos pacientes em tratamento o histórico medicamento- so. Muitos medicamentos usados na terapia antiviral do HIV podem evoluir com inúmeras alterações hepáticas, dentre elas a hepatite;

- É fundamental discernir as alterações causadas pelos medicamentos, doenças associadas e pelos vírus das hepatites B e C;

- O tempo e indicações de uso do interferon será o mesmo do monoinfectado. Em caso de interferon peguilado o tempo de uso será de 1 ano;

- O paciente ideal para usar interferon é aquele que nunca apre- sentou imunodeficiência e não faz uso de terapia antiviral altamente ativa contra HIV e não esteja em falha terapêutica;

- Os exames laboratoriais serão os mesmos do monoinfectado, com exceção da carga viral para HIV e TCD4 que deverão ser mensais.

Co-Infectado HVC-HIV:

- Todos os genótipos deverão ser tratados por 48 semanas e aqueles que não conseguirem a redução de 2 log na semana 12 deve- rão ter seu tratamento interrompido;

- Todos os genótipos deverão usar interferon peguilado associado ou não à ribavirina;

- Qualquer grau de fibrose (F1 a F4) deve ser tratado.

Aqueles pacientes co-infectados HIV-HCV sem infecção oportunista ativa ou nos últimos seis meses, com contagem de linfócitos TCD4+ > 200 céls/mm3 e com carga viral menor que 5.000 cópias/mm ou conta-gem de linfócitos TCD4+ > 500 céls/mm3 independentemente da carga viral, ou seja, estáveis clínica e laboratorialmente, poderão ser trata-dos seguindo as mesmas normas deste protocolo.

É prioridade o tratamento da doença oportunista e/ou HIV naqueles pacientes infectados pelo HIV com doença oportunista em atividade ou sem estabilidade clínico-laboratorial. O uso simultâneo de ribavirina e DDI deve ser cauteloso, pois pode aumentar o risco de acidose lática e pancreatite e o D4T/DDI (risco aumentado de toxicidade mitocondrial / acidose lática). A associação de zidovudina com ribavirina, também deve ser examinada com cautela, pois as duas drogas têm como efei-to adverso a anemia. Sempre que possível, durante o tratamento com ribavirina, deve-se utilizar esquema anti-retroviral que não contenha essas drogas.

ANEXO IV

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Co-Infectado HVC-HVB

O tempo e indicações de uso do interferon será o mesmo do monoin-fectado. Em caso de interferon peguilado o tempo de uso será de 1 ano, independente do HBe/ANTI-HBe. Os pacientes serão então divididos em três grupos:

A. Pacientes com SIDA/indicação de terapia altamente ativa contra o HIV e virgens de tratamento:

- Com indicação de tratar HIV , sem indicação de tratar HBV:

- Iniciar tratamento para o HIV tentando incluir tenofovir e a lamivudina;

- Acompanhar a evolução nas consultas periódicas.

- Com indicação de tratar HIV e HBV:

- Iniciar tratamento para HIV tentando inclir tenofovir e a lamivudina;

- Acompanhar evolução nas consultas periódicas.

B. Pacientes com SIDA experimentados com tratamento para HIV/HBV necesitando de tratar HBV:

- Avaliar histórico de tratamento, se possível usar tenofovir + lamivudina.

- Se houver evidências de resistência avaliar entecavir*/interferon.

C. Pacientes sem SIDA e com indicação de tratar HBV:

- Avaliar possibilidade de usar interferons, se não adefovir;

- Existe o risco teórico do adefovir* induzir resistência cruzada, usar com cautela;

- Nunca usar terapia que tenha ação sobre o HIV;

- Entecavir demonstrou pequena atividade anti-HIV, evitar o uso.

* Medicamento não padronizado no SUS.

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Procedimento Operacional Padrão da Farmácia

Acolhimento, abertura do processo de solicitação de medicamentos excepcionais, encaminhamento para deferimento/indeferimento pela SES/MG.

Responsável pela execução: Auxiliar administrativo

Supervisão: Farmacêutico

Orientações iniciais para abertura de processo de solicitação de me-dicamentos excepcionais

1. Acolher o paciente e dar as primeiras informações a respeito das etapas pelas quais o seu processo irá passar:

- Montagem do processo e avaliação por parecerista no CRA- HEPA;

- Envio do processo deferido para cadastramento pela SES;

- Disponibilização do tratamento no centro de referência.

2. Fornecer os impressos necessários para abertura do processo:

- Formulários;

- Termos de consentimento;

- Relação de documentos;

- Extrair cópia dos exames necessários;

- Encaminhar para realização, no mesmo dia, eventuais exames faltosos.

Abertura de processo de solicitação de medicamentos excepcionais

1. Recepcionar o paciente.

2. Receber e conferir a documentação que compõe o processo:

- Formulários preenchidos;

- Termo de consentimento assinado pelo médico assistente e pelo paciente;

- Cópia de todos os documentos e exames necessários.

3. Cadastrar o paciente no serviço, coletando os seguintes dados:

- Nome completo;

- Filiação;

- Data de nascimento;

- Endereço completo;

- Telefone para contato;

- Carteira de identidade;

- Cartão do SUS;

ANEXO V

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- CPF;

- Médico assistente;

- Data de abertura do processo.

4. Informar que o CRA-HEPA entrará em contato com o paciente assim que o processo seja deferido/indeferido.

5. Emitir um cartão de protocolo, confirmando o recebimento do processo completo, e entregar ao paciente. Este cartão deve conter o telefone do CRA-HEPA.

6. Separar o processo recebido e encaminhá-lo para o parecerista responsável.

Processos deferidos – Fluxo com a SES-MG

1. Receber o processo deferido encaminhado pelo parecerista ao setor de acolhimento do CRA-HEPA;

2. Registrar, no cadastro do paciente, a situação do processo e a data;

3. Preencher a ficha de encaminhamento de processos deferidos CRA-HEPA – GEAF, em duas vias, e anexar ao processo;

4. Encaminhar o processo para a GEAF para cadastro no Sistema de Medicamentos Excepcionais (SIME) e liberação dos medicamentos, alertando para a necessidade de se reter a segunda via da ficha de encaminhamento de processos deferidos CRA-HEPA – GEAF carimbada e assinada pelo recebedor na GEAF;

5. Receber e arquivar a ficha carimbada e assinada pelo recebedor na GEAF junto ao cadastro do paciente.

6. Receber o processo cadastrado e encaminhado pela GEAF, ar-quivá-la e registrar a situação (data da liberação do medicamento) no cadastro do paciente no centro de referência;

7. Informar a situação à farmacêutica para que seja feito o plane-jamento da transferência do medicamento para o CRA-HEPA;

8. De posse do medicamento, entrar em contato com o paciente para agendamento das consultas farmacêutica e de enfermagem, dis-pensação/aplicação dos medicamentos;

Processos indeferidos – medidas a serem adotadas

1. Receber a cópia do parecer de indeferimento do processo enca-minhado pela GEAF/SES, arquivá-la e registrar a situação no cadastro do paciente no centro de referência;

2. Informar a situação ao farmacêutico para que este entre em contato com o paciente e comunique o motivo do indeferimento do processo e da disponibilidade deste documento (cópia do parecer de indeferimento) no centro de referência.

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Formulários para documentação dos atendimentos farmacêuticos realizados

AVALIAÇÃO INICIAL Data:___/___/___

Nome:Moradia/Família:

Razã

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Re

enco

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Medicamento Indicação Regime PosológicoDose, Via, Freqüência,

Duração

Início Resposta Efet./Seg.

Med

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ento

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Pas

sado

Medicamento Indicação Data Resposta

Hepatites

Out

ras

Subs

tânc

ias

Substância História de uso

Tabaco □ Não faz uso

□ 0-1 maço por dia □ >1 maço por dia

□ história anterior de uso □ tentativa de parar

Álcool □ Não faz uso

□ _____ g por dia □ história anterior de uso

Outras drogas ilícitas

□ Não faz uso

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História Médica Pregressa (Problema de saúde grave, hospitalizações, cirurgias, gravidez, parto)

Quando foi diagnosticada a hepatite?Qual a via de contaminação e quando se contaminou?Data da primeira aplicação de interferon: ___/___/___

História Familiar

Revisão de Sistemas

Avaliação Clínica do Farmacêutico (Problemas relacionados do uso de medicamentos – descrição)

Plano de Cuidado/Avaliação de Resultados

Anam

nese

Queixa principal/história atual da doença:

História pregressa:

História familiar:

Relacionamento afetivo/ social (atividades profissionais – crenças - lazer):

Apresenta dificuldades para se alimentar? Qual?

Possui restrições alimentares? Quais?

Alcoolismo: □ não □ sim, há quanto tempo ____ e quantos gramas por dia

Queixa: dispnéia: □ sim □ não Astenia: □sim □não

Déficits

□ Cognição/percepção □ Motor - Qual: □Sensorial – Qual:

Observações:

Vida Sexual Ativa? □não □Sim Usa Preservativo? □ sim □ não

Sorologia: (Pos) – (Neg) □ HBsAg □ Anti-HBc IgM □ Anti–HBs

□ Anti-HVA IgG □ HBeAg □ Anti-HBc total □ Anti–HCV

História Vacinal: 1 – Completo 2 – Incompleto N – Não Vacinado

( ) Hepatite A ( ) Hepatite B

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Exam

e Fí

sico

Peso atual: Peso anterior: Altura: Imc:

FR: FC: PA: T.Ax:

Observações e condutas

Regi

stro

de

Aplic

ação

e M

onit

oram

ento

Data Medicamento Lote Dose Local Peso PA Enfermeiro

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

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ANEXO VII

Situações especiais – hepatite C (Contempladas na portaria do MS)

1. Hepatite C aguda:

A hepatite C aguda deixou de ser situação especial com a última portaria (03/2007). O escopo deste Protocolo é o tratamento de hepa-tites crônicas B, C e co-infectados. A forma aguda é tratada em outro Protocolo, nº 007 (ver www.fhemig.mg.gov.br).

2. Acompanhamento e Cuidados Especiais com o Paciente com Cirrose

O paciente com cirrose deve ser adequadamente classificado quan-to a sua reserva funcional e sobrevida usando o escore prognóstico de Child-Pugh. Embora cirrose hepática seja um diagnóstico histológico, clinicamente e/ou através de exames laboratoriais, pode definir um quadro de cirrose particularmente com os estigmas clássicos e mais re-centemente com escores e exames laboratoriais preditores de fibrose.

Guardados diagnósticos diferencias, aqueles com estes dados e/ou que apresentem varizes de esôfago e indícios ecográficos compatíveis com cirrose, clinicamente compensados (Child-Pugh A ou B baixo), de-vem ser tratados. Nesta condição mesmo aqueles com indicação de transplante também podem ser tratados, sem a necessidade de biópsia hepática e com menor chance de recidiva pós-transplante.

Deve ser estritamente acompanhado, mantido sua medicação usual como diuréticos, lactulona, beta bloqueadores, vitaminas e ter o trata-mento suspenso ao primeiro sinal de descompensação.

3. Retratamento

Recidivantes e não respondedores já tratados com interferon con-vencional associado ou não à ribavirina:

- Recidivantes, aqueles que tiveram resposta, bioquímica ou viro-lógica, ao final do tratamento, assim como os não respondedores, po-dem ser retratados com PINF e RIBA por 1 ano independente do genóti-po, seguindo as demais recomendações deste protocolo para o genótipo 1, inclusive a observância da RVP;

- Os co-infectados HIV-HVC, terão o mesmo tratamento, guardada as particularidades deste grupo (ANEXO IV);

- O mesmo tratamento se aplica, na mesma condição de não resposta, para os genótipos 4 e 5. Entretanto, o PCR deverá ser feito na 24ª semana.

4. Pacientes Pediátricos:

Pacientes maiores de 3 anos e abaixo de 18 anos com indicação de tratamento da hepatite C, serão tratados com o INF e RIBA por kg de peso. Aguardam-se estudos mais robustos e liberação da ANVISA para uso de PINF em pediatria. A casuística pediátrica na Fhemig é ínfima. Dessa forma, pacientes abaixo de 12 anos de idade, serão avaliados

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para o tratamento com hepatologia pediátrica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais.

5. Paciente com Distúrbios Psiquiátricos e Usuários De Drogas:

Pacientes com distúrbios psiquiátricos de tipo e graus variados têm sido tratados, apresentando RVS com todos seus benefícios. Da mesma forma a individualização para usuários de drogas pode conceder estes benefícios a estes pacientes. Recomenda-se veementemente, entretan-to, que estes tenham a sua condição psiquiátrica estabilizada, realizan-do tratamento psiquiátrico regular, antes, durante e após o tratamento e com avaliação e liberação formal e documento do especialista em psiquiatria. Centro de referência com experiência no trato com estes pacientes, com psicólogos e apoio psiquiátrico, são desejados.

6. Paciente com Doenças Cárdio e Cérebro Vascular:

Doença coronária ou insuficiência cardíaca, bem como vasculares ce-rebrais, devem ter a sua condição clínica estabilizada. Estes pacientes são mais sujeitos aos efeitos adversos e sugere-se nesses casos avaliar a relação risco-benefício, particularmente em se tratando de pacientes com fibrose hepática avançada ou cirrose.

7. Pacientes com Insuficiência Renal Crônica:

Pacientes com depuração da creatinina endógena (DCE) abaixo de 50 ml/min e/ou em hemodiálise devem ser tratados em Centros de Re-ferência no tratamento da hepatite C;

A ribavirina é contra-indicada em pacientes com insuficiência re-nal terminal e com DCE < que 50 ml/min ou em hemodiálise. Taxas de resposta viral sustentada com INF mais alta do que em pacientes sem insuficiência renal são alcançadas nesses pacientes, possivelmente pelo aumento da meia vida do medicamento nessa situação. A atividade do interferon peguilado é diminuída em pacientes com insuficiência renal crônica.

8. Hemólise, Hemoglobinopatias e Supressão de Medula Óssea:

Considerar a monoterapia com interferon peguilado-alfa, de acordo com genótipo.

9. Tratamento Sem Biópsia

a. Hemofílicos: pacientes com hemofilia podem realizar o trata-mento sem a necessidade da biópsia hepática;

b. Pacientes com cirrose compensada diagnosticada clinicamente e/ou através de exames laboratoriais, e que apresentem varizes de esô-fago e indícios ecográficos dessa situação, também podem realizar o tratamento sem a necessidade de biópsia hepática.

10. Transplantado

Vários serviços têm tratado pacientes transplantados com sucesso e segurança normalmente em torno do 4º ano pós-transplante, quando

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o enxerto já mostra algum grau de fibrose. A atual portaria, 2007, não definiu conduta para este paciente.* A SBH recomenda, no consenso de 2005, o tratamento por 48 semanas, com PINF +RIBA sem necessidade de PCR-HCV RNA na 12ª semana.

Situações Especiais - Hepatite B

1. Cirrose Hepática

O uso de INF é contra-indicado nos pacientes com cirrose descom-pensada.Pacientes portadores de cirrose descompensada CHILD > 07 de-vem ser considerados candidatos a transplante hepático, o início de uso de antivirais nesses pacientes habitualmente melhora a função hepática com o adiamento do transplante e usualmente em melhores condições e com menor carga viral.

- Pacientes com cirrose hepática descompensada, com alteração leve de transaminases < 2x e HBV DNA elevado devem ser considerados, com PBH ou não, para avaliar tratamento, desde que não seja com in-terferon, sendo a lamivudina a presente indicação e disponibilidade;

- O transplante hepático deve ser precedido de tratamento anti-viral e uso de Imunoglobulina específica (HBIg) durante e após o pro-cedimento. Pacientes em lista de espera devem ser tratados seguindo com lamivudina, único disponível no Ministério da Saúde, em condições ordinárias. Há que se tentar prever com maior exatidão possível o iní-cio do seu uso, pois quanto maior a distância entre o início do uso e o transplante, maior a indução de resistência;

- Situações específicas para uso de outras drogas devem ser discu-tidas com o parecerista, tanto para o transplante como cirrose descom-pensada.

2. Outras Considerações

- Para fins de padronização a tendência atual é de quantificar a carga viral em UI/ml sendo o fator de conversão = (5,6), ou seja, 01 UI = 5,6 cópias;

- Tanto os níveis de HBV DNA como de aminotransferases sofrem flutuações durante o tempo, sendo importante considerar mais de uma medida. O HBV DNA sofre maior variação nos pacientes HBe negativo;

- Os pacientes com carga viral e aminotransferases elevadas têm maior probabilidade de sofrerem soroconversão espontânea, sendo que um período de observação de 6 meses é recomendado.

3. Pacientes HBe Negativo

A replicação viral nesses casos sugere a emergência de mutação pré core/core promoter, com replicação sem a presença ou com níveis in-detectáveis do antígeno HBe. Ocorre elevação da ALT, freqüentemente com níveis flutuantes, devendo esses pacientes ser acompanhados por períodos regulares com aminotransferases e dosagem de carga viral se-riadas. A presença do HBV DNA em títulos > 104, indica replicação e

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necessidade de tratamento. Nesses pacientes o objetivo principal do tratamento é a diminuição da replicação viral e do dano hepático, visto que o HBeAg está ausente. As drogas para o tratamento são as mesmas usadas no paciente HBe positivo sendo que o tempo de uso é indetermi-nado o que aumenta o risco de resistência. O interferom deve ser usado por 48 semanas.

* No item 3.2 da portaria está indicada a regulamentação para o paciente transplantado à ser posta nas próximas revisões da Câmara Técnica.

POP Nº 012

FOLHA 31/58

248

Informações Complementares e Novas Tendências Terapêuticas Não Contempladas Sistematicamente Pelo SUS.

Hepatite B

Atualmente existem 6 opções de tratamento para a HVB. Nas di-retrizes do MS estão indicados somente INF e lamivudina. Trabalhos recentes sugerem o uso do PINF. Estão recentemente indicados para o uso, outros análogos nucleosídeos como adefovir, entecavir, telbivudi-ne e tenofovir. Este último, parte da terapia anti-retroviral, busca sua aprovação para uso em HVB na Europa e EEUU com base nos últimos estudos que mostraram sua superioridade ao adefovir em HB positivo e negativo. O tenofovir só tem registro na ANVISA para o HIV.

Deverão ser considerados para tratamento em situações especiais como resistência induzida, risco inaceitável de indução de resistência, intolerância, não resposta a outros tratamentos encaminhados ao pa-recerista com evidências de grau A de recomendação. Recentemente o Estado de S. Paulo (Resolução SS nº 40, de 31 de Março de 2006) norma-liza o uso do adefovir.

ANEXO VIII

POP Nº 012

FOLHA 32/58

Tabela 4. Comparação entre os medicamentos aprovados para terapia da Hepatite (adaptado 1)Parâmetro IFN

(vs não-terapia) 12-24S

PcgIFNa2a

(vc. Lamivudina) 46 sem

lamivudina

(vc. placebo)

52 sem

Adefovir

(vs. placebo)

48S

Entecavir

(vs. lamivudina)

48S

Perda HBV DNA

Perca HBeAg

37% (17%)

33% (12%)

25% (40%)

30% (22%)S48

34% (21%) S72

44% (16%)

32 (11%)

21% (0)

24% (11%)

46% S96

53% S144

67% (36)

22% (20%)

Soroconversão

HBeAg

18% 27% (20%)S48

32% (19%) S72

16-18% (4-6%)

50% com 5 anos

12% (6%)

33% S96

46% S144

21% (18%)

Normalização ALT

Melora histlógica

Resistência

23%

Sem dado

Não

39% (62%)

38% (34%) S72

Não

41-72%

49-56% (23-25%)

14 a 65% 5 anos

48% (16%)

53% (25%)

0% 1 ano

68% (60%)

72% (62%)

0% anos 1 e 2

2% 2 anos

15% 4 anos

Durabilidade da sorocnversão

80-90% em 5 anos Não disponível 77% aos 37 meses 91% na semana 55 82% na semana 24

Terapia tempo-finito

Tolerância

Sim

Efeitos adversos

5M/dia ou

10M/TIW por

16 semanas

Sim

Efeitos adversos

180 mcg/sem

48 semanas

?

Boa

100 mg/dia

?

Boa

10 mg/dia

?

Boa

0,5 mg/dia

Via de administração SC SC VO VO VO

249

O adefovir como primeira escolha ou na vigência de resistência a lamivudina, tem seu uso atualmente recomendado em associação à mesma por tempo indeterminado, ao contrário de três meses como se propunha inicialmente.

Estudos recentes mostram que a adição do adefovir a lamivudina antes da resistência fenotípica (AMT e PCR elevados), mostra melho-res resultados quando se pode determinar a resistência genotípica. Ou-tros mostram que cepas resistentes a lamivudine se mantêm sensiveis a análogos acíclicos como (adefovir, tenofovir e alamifovir), reduzida sensibilidade a entecavir, e alta resistência cruzada a L-nucleosideos testados como o emtricitabine, telbivudine, clevudine, e torcitabine.

Hepatie C

11. Encurtamento do tempo de tratamento.

Genótipo 2 e 3

Para pacientes portadores destes genótipos tem sido propostos tra-tamento de mais curta duração. Trabalhos têm mostrado eficácia em 12 e em 16 semanas, de uso de PINF+RIBA. O perfil do paciente que beneficiaria deste encurtamento é aquele que demonstra RVR em 4 semanas.

Genótipo 1 carga viral baixa, 24 semanas;

Estudo multicêntrico de Jansen, Marcellin, Hadziyannis e outros, de 2006, mostram que os pacientes com genótico 1, baixa carga viral e RVR em 4 semanas, tem uma probabilidade de 89% de RSV.

Estudo de 2005 de Zeuzem, fase 4, aberto, controle com grupo his-tórico demonstrou a eficácia do tratamento de 24 semanas com PINF mais RIBA em pacientes com hepatite C crônica genótipo 1 e baixa vire-mia pré-tratamento isto é; <= 600.000 UI/ml.

12. Genótipo 1 - prolongamento por 72 semanas;

Estudos recentes têm demonstrado que nem todos pacientes genó-tipo 1 se beneficiam de prolongamento de tratamento por 72 semanas. Além do mais o abandono após 48 semanas é relativamente grande, dificultando adesão a esta proposição. Contudo os pacientes chamados respondedores lentos, que não mostram RVR na 4ª semana, e, sobretu-

POP Nº 012

FOLHA 33/58

Tabela 5. Aparecimento de resistência aos antivirais (adaptado 1)Medicamento Ano 1 Ano 2 Ano 3 Ano 4 Ano 5

Lamivudina 24% 42% 53% 70% ND

Adefovir 0% 3% 11% 18% 29%

Entecavir (virgem LAM) 0% 0% ND ND ND

Entecavir (LAM prévia) 7% 9% ND ND ND

250

do os que têm carga viral baixa, podem beneficiar do prolongamento.

Grande estudo liderado por Adrian Di Bisceglie, patrocinado pelo National Institutes of Health (HALT-C), que visava provar a efetividade o INF por longo tempo para minimizar o avanço da cirrose, mostrou em 2007 seus resultados finais desfavoráveis.

13. Tratamento das manifestações extra-hepáticas.

Menos de 5 % dos pacientes apresentam manifestações extra-hepa-ticas. O paciente com vírus da hepatite C pode apresentar crioglobu-linemia, vasculite, doença de Behcet, liquen plano, glomerulonefrite, lymphoma e porfiria cutânea tarda. Crioglobulinemia é uma das mais comuns e pode apresentar com uma plêiade de sintomas. Artrite reuma-tóide gravemente sintomática pode ser a primeira manifestação de HCV e responder com desaparecimento total dos sintomas após tratamento antiviral. A terapia antiviral pode ser efetiva contra a glomerulonefrite membranosa e poliarterite nodosa causada pelo vírus da hepatie B.

14. ALT normal.

Aproximadamente 30% dos pacientes com HCV cursam com ALT per-sistentemente normal. A maioria destes tem algum grau de lesão histo-lógica. Com o advento de novos tratamentos, têm-se considerado com maior flexibilidade o tratamento para estes pacientes, com biópsia ou não, e de acordo com informes clínicos e epidemiológicos, como tempo de infecção, imunossupressão e outros fatores que possam concorrer para uma fibrose instalada sem transaminites.

Novas Drogas

O foco atual dos estudos e pesquisas no tratamento da HCV é o tra-tamento antiviral especificamente dirigido - STAT-C. (specifically tar-geted antiviral therapy for HCV) que inclui agentes que miram passos específicos no ciclo da replicação viral. Estes agentes são os inibidores de protease e polimerase.

Entre os análogos nucleosídeos em desenvolvimento estão o celgosi-vir um potente inibidor da alpha-glucosidase I, o HCV-796, bem como o valopicitabine (NM283), inibidor de RNA polimerase.

Os estudos feitos com valopicitabine em associação com PINF sem RIBA, mostraram queda na carga viral, porém sem RVS, indicando a ne-cessidade de estudo com terapia tríplice.

O inibidor de protease, boceprevir (SCH 503034), em combinação com PIFN-α-2b e RIBA, em genótipo-1, em recente estudo fase II, em não res-pondedores, mostrou boa tolerância e diferença na queda da carga viral. Estudo fase II com pacientes genótipo-1 está em andamento.

Os inibidores de proteases orais para HCV, telaprevir (VX-950), tem mostrado dramática redução na carga viral dentro de 2-4 semanas, em estudos recentes. Embora o surgimento de resistência, a associação com PINF e RIBA oferece melhor supressão viral.

POP Nº 012

FOLHA 34/58

251

Outro análogo nucleosídeo inibidor de polimerase, o R1626, com rá-pida supressão viral dose dependente, mostrou efeitos colaterais como cefaléia, anemia e distúrbio gastrintestinal em estudos fase 1.

Estas novas terapias têm se mostrado promissoras sendo necessá-rios, entretanto, estudos complemetares focados na resistência e efei-tos colaterais

Obs.:

1. Os anexos de IX a XVII, encontram-se disponíveis na intranet da Fhemig e no SIGH, como instrumentos internos de gestão da clínica.

2. Todas as novas tendências apontadas nesse anexo constituem estado da arte, não sendo contempladas sistematicamente pelo SUS.

POP Nº 012

FOLHA 35/58

252

ANEXO IX

POP Nº 012

FOLHA 36/58

FICHA INDIVIDUAL E GUIA DE MONITORAMENTO

INTERFERON + RIBAVIRINA

PACIENTES HEPATITE C. Genótipo 1, 48 Semanas (12 meses)

Nome: Registro Hem:

Nº Atendimento

Solicitar exames DATA EVENTO

1º Tipo 1 +

USA +

EDA (F 3-4)

( -- /-- / -- ) SELEÇÃO

1ª de várias consultas até 90 dias antes do início ttº (ana-mnese completa) + Amostra nº 1 do PCR

2º Tipo 1 s/n ( -- /-- / -- ) Visita inicial antes do início do tratamento. (paciente já deverá estar de POSSE do ttº)

DATA INÍCIO TRATAMENTO ( -- / -- / -- )3º Tipo 2 ( -- /-- / -- ) 2 semanas após início do tra-

tamento

4º Tipo 2 ( -- /-- / -- ) 4 semanas após início do tra-tamento


6º Tipo 3 início de ttº ( -- /-- / -- ) 12 semanas após início do tratamento Amostra nº 2 / negativação/queda 2 log.

7º Tipo 2 ( -- /-- / -- ) 18 semanas após início do tratamento




11º Tipo 3 final de ttº ( -- /-- / -- ) 48 semanas após início do tratamento Amostra nº 3 con-trole RVFT

DATA TÉRMINO TRATAMENTO ( -- /-- / -- )12º Tipo 2 ( -- /-- / -- ) 8ª semana APÓS tratamento

13º Tipo 3 início de ttº ( -- /-- / -- ) 24ª semana APÓS tratamen-toAmostra nº 4 / controle RVS

OBS.:

1. Todo paciente deve ter uma cópia deste formulário na frente do seu prontuário para guiar a consulta, devendo o mesmo ser preenchido pelo médico a cada consulta.

2. Para o co-infectado, acrescentar a carga viral para HIV e TCD4 que deverão ser mensais.

253

POP Nº 012

FOLHA 37/58

CONTROLE TARDIO PÓS TRATAMENTO

DATA TÉRMINO TRATAMENTO (--/--/--)

Nº Atendimento

Solicitar exames

Data Evento

14º Tipo 2 (--/--/--) 1 Ano APÓS tratamento

15ºTipo 3 final s/

T. gravidez(--/--/--)

2 Anos APÓS tratamento Amostra de sangue n. 5 RVS

16ºTipo 3 final s/


3 Anos APÓS tratamento Amostra de sangue n. 6 RVS

17ºTipo 3 final s/


4 Anos APÓS tratamento Amostra de sangue n. 7 con-

trole RVS

18ºTipo 3 final s/



trole RVS

Observações

14º

15º

16º

17º

18º

RVS sm= resposta viral sustentada seis meses

RVS 1= resposta viral sustentada 1 ano





Se cirrose, obv manual de acompanhamento de cirrose

254

ANEXO X

POP Nº 012

FOLHA 38/58


INTERFERON + RIBAVIRINA

PACIENTES HEPATITE C Genótipo 2 e 3, 24 Semanas (6 meses)

Nome: Registro Hem:

Nº

AtendimentoSolicitar exames DATA EVENTO

1º Tipo 1 +

USA +

EDA (F 3-4)

( -- /-- / -- ) SELEÇÃO


2º Tipo 1 s/n ( -- /-- / -- ) Visita inicial antes do início do tratamento. (paciente já deverá estar de POSSE do ttº)


tamento



6º Tipo 3 início de ttº ( -- /-- / -- ) 12 semanas após início do tratamento Amostra nº 2 / negativação/queda 2 log.



DATA TÉRMINO TRATAMENTO ( -- /-- / -- )9º Tipo 2 ( -- /-- / -- ) 8ª semana após início do tra-

tamento

10º Tipo 2 ( -- /-- / -- ) 24ª semana após tratamento

Amostra nº 4 controle RVS sm

OBS.:


2. Para o co-infectado, acrescentar a carga viral para HIV e TCD4 que deverão ser mensais

255

POP Nº 012

FOLHA 39/58

CONTROLE TARDIO PÓS TRATAMENTO - HVC genótipo 2 e 3

DATA TÉRMINO TRATAMENTO (--/--/--)

Nº Atendimento

Solicitar exames

Data Evento

11º Tipo 2 (--/--/--)

1 Ano APÓS tratamento

Amostra de sangue n. 5 con-trole RVS 1

12ºTipo 3 fim de ttº

s/ t. gravidez(--/--/--)

2 Anos APÓS tratamento Amostra de sangue n. 6 RVS 2



3 Anos APÓS tratamento Amostra de sangue n. 7 RVS 3




trole RVS 4




trole RVS 5

Observações

11º

12º

13º

14º

15º

RVFT = resposta viral final do tratamento

RVS sm = resposta viral sustentada seis meses







256

ANEXO XI

POP Nº 012

FOLHA 40/58


PACIENTES HEPATITE B

INTERFERON POR 24 SEMANAS (6 MESES)

Nome: Registro Hem:

Nº

AtendimentoSolicitar exames DATA EVENTO

1º Tipo 1 +

USA +

EDA (F 3-4)

( -- /-- / -- ) SELEÇÃO


2º Tipo s/n ( -- /-- / -- ) Visita inicial antes do início do tratamento. (paciente já deverá estar de POSSE do ttº)


tamento






9º Tipo 3 fim de ttº ( -- /-- / -- ) 24 semanas após início do tratamento

DATA TÉRMINO TRATAMENTO ( -- /-- / -- )11º Tipo 2 ( -- /-- / -- ) 4ª semana APÓS tratamento

10º Tipo 2 ( -- /-- / -- ) 12ª semana APÓS tratamento

12º Tipo 3 fim de ttº ( -- /-- / -- ) 24ª semana APÓS tratamento Amostra de sangue nº 4 con-trole RVS sm

OBS.:



257

POP Nº 012

FOLHA 41/58

CONTROLE TARDIO PÓS TRATAMENTO - hepatite crônica B

Pelo menos a cada 6 meses, principalmente se não soronvertido e/ou cirrótico

Nº Atendimento

Solicitar exames

Data Evento

13ºTipo 2 com USA

e AFP(--/--/--) 40ª semana tratamento

14ºTipo 2 com USA

e AFP(--/--/--)

56ª semana tratamento 1,5 ANOS APÓS tratamento

15ºTipo 2 com USA

e AFP(--/--/--) 70ª semana APÓS tratamento

16ºTipo 2 com USA

e AFP(--/--/--)

96ª semana 2 ANOS APÓS tra-tamento

Amostra de sangue n. 5 con-trole RV 2

17ºTipo 2 com USA


18ºTipo 2 com USA


19ºTipo 2 com USA

e AFP(--/--/--)

140ª semana 3 ANOS APÓS tratamento

192ª semana 3 ANOS APÓS tratamento

Amostra de sangue n. 6 con-trole RV 4

Observações

20º

21º

22º

14º

15º








258

POP Nº 012

FOLHA 42/58ANEXO XI


PACIENTES HEPATITE B

Análogos nucleosídeos e nucleotídeos

Nome: Registro Hem:

Nº Atendimento

Solicitar exames DATA EVENTO

1º Tipo 1 +

USA +

EDA (F 3-4)

( -- /-- / -- ) SELEÇÃO

1ª de várias consultas até 90 dias antes do início ttº (anamnese completa) + Amostra PCR nº 1

2º Tipo s/n ( -- /-- / -- ) Visita inicial antes do início do tratamento. (paciente já deverá estar de POSSE do ttº)

DATA INÍCIO TRATAMENTO ( -- / -- / -- )3º Tipo 2 ( -- /-- / -- ) 2 semanas após início do trata-

mento

4º Tipo 2 ( -- /-- / -- ) 4 semanas após início do trata-mento





9º Tipo 3 fim de ttº ( -- /-- / -- ) 24 semanas após início do trata-mento (se elevação AMT suspeita de mutação, com HBe, Anti-HBe, com ou sem PCR, imunológico e hormônios) se não, tipo 2

10º Tipo 2 ( -- /-- / -- ) 30 semanas após início do trata-mento (obs. 1)



12º Tipo 3 fim de ttº ( -- /-- / -- ) 48 semanas após início do trata-mento (obs. 1 e 2)

Amostra de sangue n. 4 controle RVTF

OBS.:

1. Sempre que houver suspeita de mutação como na 9ª consulta, tomar o mesmo procedimento.

2. Como não há ainda tempo ideal de ttº, considerar esta possibilidade.



259

POP Nº 012

FOLHA 43/58

CONTROLE TARDIO PÓS TRATAMENTO - hepatite crônica B

Pelo menos a cada 4 meses, principalmente se não soronvertido e/ou cirrótico

Nº Atendimento

Solicitar exames

Data Evento

13ºTipo 2 com USA

e AFP(--/--/--)

52ª semana de ou 4 APÓS (?) tratamento

14ºTipo 2 com USA

e AFP(--/--/--)

58ª semana de ou 4 APÓS tratamento

15ºTipo 2 com USA

e AFP(--/--/--)

64ª semana,1,5 ano e meio, de ou 16 semanas APÓS (?)

tratamento

16ºTipo 2 com USA

e AFP(--/--/--)

70ª semana de ou 22 APÓS (?) tratamento

17ºTipo 2 com USA

e AFP(--/--/--)

76ª semana (se HBe +) ou 82ª (se HBe/HBV de ou 28 APÓS

(?) tratamento

18ºTipo 2 com USA

e AFP(--/--/--)


(?) tratamento

19ºTipo 2 com USA

e AFP(--/--/--)


(?) tratamento


(?) tratamento

Observações

20º

21º

22º

14º

15º








260

POP Nº 012

FOLHA 44/58ANEXO XII

261

POP Nº 012

FOLHA 45/58

262

POP Nº 012

FOLHA 46/58

263

POP Nº 012

FOLHA 47/58

264

POP Nº 012

FOLHA 48/58

265

POP Nº 012

FOLHA 49/58

266

POP Nº 012

FOLHA 50/58

267

POP Nº 012

FOLHA 51/58

268

POP Nº 012

FOLHA 52/58

269

POP Nº 012

FOLHA 53/58

ANEXO XIII

LISTA DOS EXAMES TIPO I

1. Hematologia:

- Hemograma completo

- VCM;

- VHS;

- TP/RNI;

- PTT.

2. Bioquímicos:

Mandatórios

AST e ALT;

Bilirr. Total (dir.);

FA;

GGT;

- Proteína total e fração;

- Uréia;

- Creatinina;

- Alfa feto proteína (se cirrose ou vírus B);

- Ác. Úrico;

- Colesterol;

- Triglicérides;

- Glicose.

- Se necessários

- Na+;

- Cl-;

- K+;

- Vit. B12;

- Ácido fólico;

3. Sorologia:

HbsAg;

Anti HBc IgG;

Anti HBc IgM (se suspeita agudo);

Anti HBs (titulado);

Anti HAV IgM (se suspeita agudo);

Anti HAV IgGAnti HVC (título);

ANEXO XIII

270

POP Nº 012

FOLHA 54/58

- Anti HVD (se indicado);

- Anti HVE (se indicado)

4. Exame de Urina Rotina;

5. Exame Parasitológico de Fezes ou Bx Retal;

6. Testes de Função Tireoideana: TSH / T4 LIVRE e Ac. Anti pero-xidase tireoideana;

7. Imunologia:

ANA Ac. Anti-nucleares

AMA Ac. Anti mitocondrial

ASMA Ac. Anti-músculo liso

Anti LKM Ac. Anti microssomal fígado e rim

p e c ANCA Ac. Anti citoplásmico dos neutrófilos

P de fator reumatóide

P de crioglobulinas

8. Cinética do Cobre: Ceruloplasmina VR / Cobre urinário / Cobre sérico

9. *Cinética do Ferro: Índice de saturação de transferrina / Ferritina / Ferro Sérico;

10. Teste de gravidez ( , HCG na urina ou soro);

11. Genotipagem do HCV;**

12. Teste quantitativo de HCV-RNA;**

13. Ultra-sonografia abdominal;

14. EDA – endoscopia digestiva alta se evidência de hipertensão por-tal ou sintoma que justifique. Havendo varizes (VEG) segue programa de VEG;

15. Biópsia hepática (últimos 24 meses antes da 1ª dose do medica-mento), não havendo contra-indicação;

16. Outros exames complementares para seleção (para pacientes considerados de risco):

RX de tórax: - ECG: -Exame oftalmológico.

17. Outros: * Exame genético para hemocromatose e outros exames, consultar manual de diagnóstico diferencial de hepatopatias crônicas e hepatites agudas.

** No caso do HBV, dispensa-se item 11 e 12 e pede-se HBV-DNA, se possível.

271

POP Nº 012

FOLHA 55/58

LISTA DOS EXAMES TIPO II (cirrose)

1. Hematologia:

- Hemograma completo;

- VCM;

- VHS;

- TP/RNI;

- PTT.

2. Bioquímica Simplificada:

- AST;

- ALT;

- Bilirr. Total (dir.);

- FA;

- GGT;

- Proteína total e frações;

- Uréia;

Creatinina;

- Acido úrico.

Obs.: Avaliar momento de USA, AFP e EDA e teste de gravidez.

ANEXO XIV

272

POP Nº 012

FOLHA 56/58

LISTA DOS EXAMES TIPO II (não cirrose)

1. Hematologia:

- Hemograma completo

2. Bioquímica Simplificada:

- AST;

- ALT;


- Creatinina;

- Ácido úrico.

3. Teste de Gravidez:

- 24ª e 32ª semana

ANEXO XV

273

LISTA DE EXAMES TIPO III início (12ª semana)

1. Hematologia:


- VCM;

- VHS;

- TP/RNI;

- PTT.

2. Bioquímicos:

- AST;

- ALT;


- FA;

GGT;


- Uréia;

- Creatinina;

- Colesterol;

- Triglicérides;

- Glicemia;

- Ác. úrico;

- Alfa-feto proteína (se fibrose avançada ou vírus B, e último exa-me há mais de 4 meses).

3. Exame de Urina Rotina

4. Testes de Função Tireoideana:

- TSH;

- Ac. Anti peroxidase tireoideana;

- T4 LIVRE.

5. Imunologia:

ANA Ac. Anti nucleares;

AMA Ac. Anti mitocondrial;

ASMA Ac. Anti músculo liso;

Anti LKM Ac. Anti microssomal fígado e rim;

p e c ANCA Ac. Anti citoplásmico dos neutrófilos.

6. Teste de Gravidez;

7. USA (se fibrose avançada ou vírus B);

8. HCV-RNA pelo PCR quantitativo (avaliar queda carga viral e con-tinuidade ou não do tratamento na 12ª semana - genótipo 1);

ANEXO XVI

POP Nº 012

FOLHA 57/58

274

LISTA DE EXAMES TIPO III – Fim de tratamento e acompanhamentos

1. Hematologia:


- VCM;

- VHS;

- TP/RNI.

2. Bioquímicos:

- AST;

- ALT;

- Bilirr. total (dir.);

- FA;

- GGT;


- Uréia;

- Creatinina;

- Colesterol;

- Triglicérides;

- Glicemia;

- Ác. úrico;

Alfa feto proteína (se fibrose avançada ou vírus B, e último exa-me há mais de 4 meses).

3. Exame de Urina Rotina;

4. Testes de Função Tireoideana:

- TSH;

- Ac. Anti peroxidase tireoideana;

- T4 LIVRE.

5. Imunologia:

ANA Ac. Anti nucleares;

AMA Ac. Anti mitocondrial;

ASMA Ac. Anti músculo liso;

Anti LKM Ac. Anti microssomal fígado e rim;

p e c ANCA Ac. Anti citoplásmico dos neutrófilos.

6. Teste de Gravidez;

7. USA (se fibrose avançada ou vírus B, e último exame há mais de 4 meses);

8. Para hepatite B HBV-DNA pelo PCR, qualitativo

9. Para hepatite C HCV-RNA pelo PCR, qualitativo (avaliar na 24ª semana genótipo 2/3 e na 48ª genótipo 1).

ANEXO XVII

POP Nº 012

FOLHA 58/58

215 Protocolo 012 · ema: ome do t N ados HIV ect ônicas B, C e Co-inf ais Cr ir es V o das...

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