2021

Resumen de beneficiosStanford Health Care Advantage Gold (HMO)Stanford Health Care Advantage Platinum (HMO)

Asistencia en los siguientes condados de California: Alameda, San Mateo y Santa Clara

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Resumen de beneficiosde Stanford Health Care Advantage Platinum (HMO)

y Stanford Health Care Advantage Gold (HMO)

Resumen de beneficiosStanford Health Care AdvantageStanford Health Care Advantage Platinum HMO H2986, Planes 001, 004, 006 y Stanford Health Care Advantage Gold HMO H2986, Planes 002, 007

Este es un resumen de los medicamentos y servicios de salud cubiertos por Stanford Health Care Advantage Platinum (HMO) y Stanford Health Care Advantage Gold (HMO).

1 de enero de 2021 – 31 de diciembre de 2021

Stanford Health Care Advantage (HMO) es un plan de HMO de Medicare Advantage con un contrato con Medicare. La inscripción en el plan depende de la renovación del contrato. La información sobre los beneficios provista no menciona todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, solicite la Evidencia de cobertura.

Para inscribirse en Stanford Health Care Advantage (HMO), debe tener derecho a Medicare Parte A, estar inscrito en Medicare Parte B y vivir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados de California: Alameda, San Mateo y Santa Clara.

Stanford Health Care Advantage (HMO) cuenta con una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si utiliza los proveedores que no están dentro de nuestra red, el plan podría no pagar estos servicios.

Stanford Health Care Advantage Gold

Stanford Health Care Advantage Platinum

Prima mensual del plan Condados de Alameda, San Mateo y Santa Clara: $69Debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare.

Condados de Alameda, San Mateo y Santa Clara: $99Debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare.

Deducible No paga nada.Este plan no tiene un deducible.

No paga nada.Este plan no tiene un deducible.

Responsabilidad máxima de gastos de su bolsillo(no incluye los medicamentos recetados, los beneficios voluntarios ni la prima del plan)

$6,500 por servicios que recibe de proveedores dentro de la redEl máximo que paga en copagos, coseguro y otros costos de servicios médicos para el año.

$5,250 por servicios que recibe de proveedores dentro de la redEl máximo que paga en copagos, coseguro y otros costos de servicios médicos para el año.

Servicios hospitalarios para pacientes internados 1

$275 de copago por día para los días 1 a 7$0 de copago por día para el día 8 en adelanteLos copagos se aplican a cada internación.Si usted recibe atención autorizada durante una hospitalización en un hospital fuera de la red después de que se estabilice su cuadro de emergencia, el costo que le corresponde pagar es el costo compartido que pagaría en un hospital de la red.

$275 de copago por día para los días 1 a 7$0 de copago por día para el día 8 en adelanteLos copagos se aplican a cada internación.Si usted recibe atención autorizada durante una hospitalización en un hospital fuera de la red después de que se estabilice su cuadro de emergencia, el costo que le corresponde pagar es el costo compartido que pagaría en un hospital de la red.

Cirugía y servicios para pacientes ambulatorios 1, 2(Centro quirúrgico ambulatorio y servicios ambulatorios en hospital)

Centro de cirugía ambulatoria: 20% de coseguroHospital de atención ambulatoria: 20% de coseguro

Centro de cirugía ambulatoria: $240 de copagoHospital de atención ambulatoria: $240 de copago

Visitas al consultorio del médicoMédico de atención primariaEspecialistas 1, 2

$10 de copago$30 de copago

$10 de copago$20 de copago

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y Stanford Health Care Advantage Gold (HMO)

Los servicios con un 1 podrían requerir autorización previa.Los servicios con un 2 podrían requerir una remisión de su médico.

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Resumen de beneficios de Stanford Health Care Advantage Platinum (HMO)

y Stanford Health Care Advantage Gold (HMO)

Stanford Health Care Advantage Gold

Stanford Health Care Advantage Platinum

Atención preventiva No paga nada.Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, incluidos los siguientes:• Examen de detección de aneurisma

aórtico abdominal• Asesoramiento para uso indebido de

alcohol• Medición de masa ósea• Examen de detección de cáncer de

mama (mamografía)• Reducción del riesgo de enfermedad

cardiovascular (terapia conductual)• Pruebas para detectar enfermedades

cardiovasculares• Exámenes de detección de cáncer

vaginal y de cuello uterino• Exámenes de detección de cáncer

colorrectal• Exámenes de detección de depresión• Exámenes de detección de diabetes• Exámenes de detección de VIH• Servicios de terapia nutricional médica• Examen de detección y asesoramiento

de obesidad• Exámenes de detección de cáncer de

próstata (PSA)• Examen de detección y asesoramiento

de infecciones de transmisión sexual• Asesoramiento para dejar de usar

tabaco• Vacunas, que incluyen vacunas contra

la gripe, la hepatitis B y el neumococo• Consulta preventiva “Bienvenido a

Medicare” (única vez)• Consulta preventiva anualLos servicios preventivos adicionales aprobados por Medicare durante el año contractual estarán cubiertos.

No paga nada.Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, incluidos los siguientes:• Examen de detección de aneurisma

aórtico abdominal• Asesoramiento para uso indebido de

alcohol• Medición de masa ósea• Examen de detección de cáncer de

mama (mamografía)• Reducción del riesgo de enfermedad

cardiovascular (terapia conductual)• Pruebas para detectar enfermedades

cardiovasculares• Exámenes de detección de cáncer

vaginal y de cuello uterino• Exámenes de detección de cáncer

colorrectal• Exámenes de detección de depresión• Exámenes de detección de diabetes• Exámenes de detección de VIH• Servicios de terapia nutricional médica• Examen de detección y asesoramiento

de obesidad• Exámenes de detección de cáncer de

próstata (PSA)• Examen de detección y asesoramiento

de infecciones de transmisión sexual• Asesoramiento para dejar de usar

tabaco• Vacunas, que incluyen vacunas contra

la gripe, la hepatitis B y el neumococo• Consulta preventiva “Bienvenido a

Medicare” (única vez)• Consulta preventiva anualLos servicios preventivos adicionales aprobados por Medicare durante el año contractual estarán cubiertos.

Stanford Health Care Advantage Gold

Stanford Health Care Advantage Platinum

Atención de emergencia $80 de copagoNo se aplica si lo ingresan al mismo hospital por la misma afección en un plazo de 24 horas.Cobertura de emergencias solamente en los EE. UU. y sus territorios

$80 de copagoNo se aplica si lo ingresan al mismo hospital por la misma afección en un plazo de 24 horas.Cobertura de emergencias en todo el mundo: la atención de emergencia está cubierta fuera de los EE. UU. y sus territorios con un copago de $80. El máximo mundial para los servicios de emergencia y urgencia es $50,000.

Servicios de urgencia $35 de copagoCobertura de emergencias solamente en los EE. UU. y sus territorios

$35 de copagoCobertura de emergencias en todo el mundo: la atención de urgencia está cubierta fuera de los EE. UU. y sus territorios con un copago de $35. El máximo mundial para los servicios de emergencia y urgencia es $50,000.

Servicios de diagnóstico/análisis de laboratorio/diagnóstico por imágenes 1, 2

Servicios de laboratorio

Servicios de radiología de diagnóstico (p. ej., IRM, TC)

Pruebas diagnósticas, procedimientos y servicios de radiografías

Servicios radiológicos terapéuticos (como radioterapia contra el cáncer)

$10 de copago

$210 de copagoMamografías de diagnóstico: $0 de copago

$45 de copagoColonoscopias de diagnóstico: $0 de copago

20% de coseguro

$10 de copago

$210 de copagoMamografías de diagnóstico: $0 de copago

$25 de copagoColonoscopias de diagnóstico: $0 de copago

20% de coseguro

Exámenes de audición y equilibrio

$0 de copagoLos audífonos y los exámenes para ajustar audífonos no están cubiertos.

$0 de copagoLos audífonos y los exámenes para ajustar audífonos no están cubiertos.

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y Stanford Health Care Advantage Gold (HMO)

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y Stanford Health Care Advantage Gold (HMO)

Stanford Health Care Advantage Gold

Stanford Health Care Advantage Platinum

Servicios dentales Los servicios dentales preventivos e integrales no están cubiertos.Los beneficios suplementarios opcionales están disponibles por una prima adicional.

Los servicios dentales preventivos e integrales no están cubiertos.Los beneficios suplementarios opcionales están disponibles por una prima adicional.

Servicios oftalmológicos Examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones del ojo (incluye examen anual de detección de glaucoma): $10-$30 de copago. Anteojos o lentes de contacto después de cirugía de cataratas: $0 de copagoLos beneficios suplementarios opcionales están disponibles por una prima adicional.

Examen cubierto por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones del ojo (incluye examen anual de detección de glaucoma): $10-$20 de copago. Anteojos o lentes de contacto después de cirugía de cataratas: $0 de copagoLos beneficios suplementarios opcionales están disponibles por una prima adicional.

Servicios de salud mental 1, 2

Pacientes internados

Terapia grupal para pacientes ambulatorios

Terapia individual para pacientes ambulatorios

$270 de copago por día para los días 1 a 6; $0 de copago para el día 7 en adelante

Se aplica a cada internación.

$20 de copago

$30 de copago

$270 de copago por día para los días 1 a 6; $0 de copago para el día 7 en adelante

Se aplica a cada internación.

$10 de copago

$20 de copago

Centro de enfermería especializada (SNF, por sus siglas en inglés) 1, 2

$0 de copago por día para los días 1 a 20$150 de copago por día para los días 21 a 100Los copagos se aplican a cada internación.Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF por internación.No se requiere hospitalización previa.

$0 de copago por día para los días 1 a 20$100 de copago por día para los días 21 a 100Los copagos se aplican a cada internación.Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF por internación.No se requiere hospitalización previa.

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Stanford Health Care Advantage Gold

Stanford Health Care Advantage Platinum

Fisioterapia 1, 2 $30 de copago $20 de copago

Servicios de ambulancia 1 $210 de copago $200 de copago

Beneficio de transporte 1, 2 $0 de copago24 viajes de ida a lugares relacionados con la salud aprobados por el plan por año.

$0 de copago24 viajes de ida a lugares relacionados con la salud aprobados por el plan por año.

Medicamentos de Medicare Parte B 1

20% del costo de los medicamentos cubiertos de la Parte B

20% del costo de los medicamentos cubiertos de la Parte B

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MEDICAMENTOS RECETADOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS

Planes Platinum y Gold de Stanford Health Care Advantage

Para los miembros de Stanford Health Care Advantage Gold, existe un deducible de $250 para los medicamentos de nivel 3, 4 y 5. Debe pagar el costo total de los medicamentos de nivel 3, 4 y 5 hasta llegar al monto del deducible del plan. Para el resto de los medicamentos, no deberá pagar ningún tipo de deducible y comenzará a recibir la cobertura inmediatamente.

Para los miembros de Stanford Health Care Advantage Platinum, sin deducible.

Fase 1: Cobertura inicial (hasta $4,130 de costo máximo por recetas)

Suministro para 30 días en farmacia minorista

Suministro para 90 días en farmacia minorista

Suministro para 90 días en farmacia de pedido por correo

Nivel 1: Genérico preferido $5 de copago $15 de copago $10 de copagoNivel 2: Genérico no preferido $15 de copago $45 de copago $30 de copagoNivel 3: Marca preferida $47 de copago $141 de copago $94 de copagoNivel 4: Marca no preferida $100 de copago $300 de copago $200 de copagoNivel 5: Nivel especializado 33% de coseguro

(Platinum)28% de coseguro (Gold)

No disponible No disponible

Nivel 6: Select Care $2 de copago $6 de copago $4 de copago

Fase 2: Brecha de cobertura (hasta que los costos de su bolsillo alcancen $6,550)

Suministro para 30 días en farmacia minorista

Suministro para 90 días en farmacia minorista

Suministro para 90 días en farmacia de pedido por correo

Nivel 1: Genérico preferido $5 de copago o 25%, lo que sea menor

$15 de copago o 25%, lo que sea menor

$10 de copago o 25%, lo que sea menor

Nivel 2: Genérico no preferido 25% de coseguro 25% de coseguro 25% de coseguroNivel 3: Marca preferida 25% de coseguro 25% de coseguro 25% de coseguroNivel 4: Marca no preferida 25% de coseguro 25% de coseguro 25% de coseguroNivel 5: Nivel especializado 25% de coseguro No disponible No disponibleNivel 6: Select Care $2 de copago o 25%,

lo que sea menor$6 de copago o 25%, lo que sea menor

$4 de copago o 25%, lo que sea menor

Los costos compartidos podrían cambiar según la farmacia que elija y cuando ingresa en otra fase del beneficio de la Parte D. Los costos podrían diferir según el tipo o el estado de la farmacia. Para obtener más información, llámenos o consulte la Evidencia de cobertura en línea.

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y Stanford Health Care Advantage Gold (HMO)

Stanford Health Care Advantage Gold

Stanford Health Care Advantage Platinum

Cobertura en casos de catástrofe

El miembro paga la suma mayor de:• 5% de coseguro o• $3.70 por un medicamento genérico

o un medicamento considerado genérico y $9.20 por otros medicamentos (suministro para un mes).

El miembro paga la suma mayor de:• 5% de coseguro o• $3.70 por un medicamento genérico

o un medicamento considerado genérico y $9.20 por otros medicamentos (suministro para un mes).

Servicios quiroprácticos 1 $20 de copago por servicios cubiertos por MedicareAtención de rutina no cubierta

$20 de copago por servicios cubiertos por MedicareAtención de rutina no cubierta

Suministros para la diabetes 1

Suministros de control de la diabetesCapacitación para el autocontrol de la diabetesCalzado o plantillas ortopédicos

0% de coseguro

$0 de copago

0% de coseguro

0% de coseguro

$0 de copago

0% de coseguro

Equipo médico duradero (p. ej., sillas de ruedas, oxígeno) 1

20% de coseguro para los elementos cubiertos por Medicare

20% de coseguro para los elementos cubiertos por Medicare

Cuidado de los pies (servicios de podología) 1, 2

$30 de copago por exámenes y tratamiento de ciertas afecciones o daño nervioso relacionado con la diabetesCuidado de rutina de los pies para miembros con ciertas afecciones médicas que afectan las extremidades inferiores

$20 de copago por exámenes y tratamiento de ciertas afecciones o daño nervioso relacionado con la diabetesCuidado de rutina de los pies para miembros con ciertas afecciones médicas que afectan las extremidades inferiores

Atención médica domiciliaria 1,2

$0 de copagoPara la atención médicamente necesaria si está confinado en su hogar, corresponde a lo descrito por Medicare, e incluye:• Atención de enfermería especializada

de medio tiempo• Fisioterapia• Patología del habla y lenguaje• Terapia ocupacional• Servicios médicos sociales• Servicios de auxiliares médicos

domiciliarios• Suministros médicos

$0 de copagoPara la atención médicamente necesaria si está confinado en su hogar, corresponde a lo descrito por Medicare, e incluye:• Atención de enfermería especializada

de medio tiempo• Fisioterapia• Patología del habla y lenguaje• Terapia ocupacional• Servicios médicos sociales• Servicios de auxiliares médicos

domiciliarios• Suministros médicos

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Stanford Health Care Advantage Gold

Stanford Health Care Advantage Platinum

Cuidados paliativos Usted no paga nada por los cuidados paliativos que reciba de programas de cuidados paliativos certificados por Medicare. Comuníquese con nosotros para obtener más detalles.

Usted no paga nada por los cuidados paliativos que reciba de programas de cuidados paliativos certificados por Medicare. Comuníquese con nosotros para obtener más detalles.

Servicios por abuso de sustancias para pacientes ambulatorios 1, 2

Consulta grupal: $20 de copagoConsulta individual: $30 de copago

Consulta grupal: $10 de copagoConsulta individual: $20 de copago

Dispositivos ortopédicos (p. ej., aparatos ortopédicos, extremidades artificiales) 1

20% de coseguro para los elementos cubiertos por Medicare

20% de coseguro para los elementos cubiertos por Medicare

Servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios (servicios de rehabilitación) 1, 2

Consulta de terapia ocupacionalConsulta de terapia del habla y lenguaje Servicios de rehabilitación cardíaca y pulmonar

$30 de copago$30 de copago

$30 de copago

$20 de copago$20 de copago

$25 de copago

Tratamiento de diálisis/enfermedad renal terminal (ESRD, por sus siglas en inglés)

20% de coseguro 20% de coseguro

Consultas de telesalud con el médico de atención primaria

Teladoc®(Servicios prestados a través de la aplicación Teladoc® en su teléfono inteligente iPhone o Android, a través de Teladoc.com o llamando al número gratuito 1-800-Teladoc)

$10 de copago $10 de copago

Programas de ejercicio/bienestarMembresía en un centro Silver&Fit® o Programa Silver&Fit® de ejercicio en casa(Los servicios prestados que requieran un pago adicional no están cubiertos).

Sin cobertura No paga nada.

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Stanford Health Care Advantage Platinum

Acupuntura 1, 2 Servicios cubiertos por Medicare (dolor crónico en la parte baja de la espalda): $30 de copago

Servicios cubiertos por Medicare (dolor crónico en la parte baja de la espalda): $20 de copagoServicios suplementarios: $10 de copago (hasta 15 consultas por año)

Beneficio de comidas después del alta 1, 2

Inmediatamente después de una cirugía u hospitalización Afecciones crónicas, entre otras, trastornos cardiovasculares, EPOC o diabetes

$0 de copago por hasta 28 días, máximo de 56 comidas por año$0 de copago por hasta 14 días, máximo de 28 comidas por año

$0 de copago por hasta 28 días, máximo de 56 comidas por año$0 de copago por hasta 14 días, máximo de 28 comidas por año

Beneficios suplementarios opcionales

Además de los beneficios que incluye el plan, puede elegir añadir beneficios suplementarios opcionales que ofrecen cobertura dental y para la vista por una prima mensual adicional.

Prima mensual adicional $20VSP Examen WellVisionAnteojos con receta médica• Montura (se incluye en los anteojos con receta

médica)

• Lentes (se incluyen en los anteojos con recetamédica)

• Lentes de contacto (en lugar de anteojos)

$25 de copago cada año calendario$150 de asignación por una amplia selección de monturas o lentes de contacto, cada dos años calendarioLentes monofocales, bifocales con línea divisoria y trifocales con línea divisoria cada dos años calendario$25 de copago en elementos para la vista cada dos años calendario$60 de copago máximo para un examen de lentes de contacto (ajuste y evaluación) cada dos años calendario

DeltaCare® EE. UU. (DHMO) • Servicios preventivos

Exámenes orales iniciales/de rutina, limpiezadental, tratamiento con flúor, sellador, radiografíascomo parte de un examen general, asesoramientonutricional e instrucciones para higiene oral

• Servicios generalesEmpastes, anestesia general, consulta ytratamiento paliativo de dolor dental

• Servicios importantesCoronas, puentes fijos y extraíbles, dentaduraspostizas completas y parciales, cirugía oral,periodoncia y endodoncia

$0 de copago

$0 – $125 de copago

$5 – $445 de copago

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Lista de verificación previa a la inscripción

Antes de tomar una decisión sobre la inscripción, es importante que entienda por completo nuestros beneficios y normas. Si tiene alguna pregunta, puede llamar y hablar con un representante de servicio al cliente al 1-855-996-8422.Explicación de los beneficios☐ Revise la lista completa de beneficios que se encuentra en la Evidencia de cobertura (EOC, por sus siglas

en inglés), especialmente para los servicios que requieren un chequeo de rutina con su médico. Visite StanfordHealthCareAdvantage.org o llame al 1-855-996-8422 para ver una copia de la EOC.

☐ Revise el directorio de proveedores (o hable con su médico) para asegurarse de que los médicos que usted consulta actualmente se encuentren dentro de la red. Si no figuran en la lista, significa que probablemente deberá elegir un médico nuevo.

☐ Revise el directorio de farmacias para asegurarse de que la farmacia que usted utiliza para los medicamentos recetados se encuentre dentro de la red. Si la farmacia no figura en la lista, probablemente deberá elegir una farmacia nueva para sus recetas.

Explicación de reglas importantes☐ Además de su prima mensual del plan, debe seguir pagando la prima de Medicare Parte B. Esta prima

normalmente se descuenta todos los meses de su cheque del Seguro Social.☐ Los beneficios, las primas o los copagos/coseguro pueden cambiar el 1 de enero de 2022. ☐ Excepto en situaciones de emergencia o urgencia, no cubrimos servicios prestados por proveedores fuera

de la red (médicos que no figuran en el directorio de proveedores).

Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos de Medicare Original, consulte su manual actual Medicare & You (Medicare y Usted). Puede consultarlo en línea en Medicare.gov u obtener una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.Este documento está disponible en otros formatos, como braille, letra grande o audio.Para obtener más información, llámenos al número de teléfono que se indica a continuación o visite StanfordHealthCareAdvantage.org.Número de teléfono gratuito: 1-855-996-8422 TTY: 711, de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semanaPuede dejar un mensaje los fines de semana del 1 de abril al 30 de septiembre y los feriados. Deje su mensaje y le devolveremos la llamada al siguiente día hábil.Puede consultar el directorio de proveedores del plan en nuestro sitio web StanfordHealthCareAdvantage.org.Puede consultar el directorio de farmacias del plan en nuestro sitio web StanfordHealthCareAdvantage.org.Cubrimos medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos los medicamentos de la Parte B, como quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. Puede consultar el formulario completo del plan (lista de los medicamentos recetados de la Parte D) y cualquier restricción en nuestro sitio web StanfordHealthCareAdvantage.org.Es posible que los planes ofrezcan beneficios suplementarios además de los beneficios de la Parte C y de la Parte D.

Stanford Health Care AdvantageP.O. Box 2336Dublin, CA 94568-9802StanfordHealthCareAdvantage.org H2986_21-057_M

http://www.StanfordHealthCareAdvantage.org

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