巻頭言

〜 多職種連携 〜

近年、病院内では医療水準や安全性の向上を目指す動きが加速されています。これは薬

剤師に限らず、すべてのスタッフの協力によって成し遂げられ、いわゆる多職種連携や、

協働と呼ばれる作業が重視される形となって現れています。

特に薬物治療は進歩の速度を緩めることがなく、薬剤師のますますの貢献が求められる

ようになりました。

個人的な事ですが、今から 17 年ほど前、私が薬理学に異動となった頃から、他学の薬学

部大学院の講義を担当するようになった頃のことを思い出します。ちょうど薬学部が 6 年

制に移行する準備が始まった時期で、4 年制の大学卒業生の知識が 10 年間でどのように変

化するか、身をもって感じさせていただく事ができました。それまでも病棟薬剤師が配置

されるなど、協働作業は始まっていましたが、担当する薬剤師さんの負担は大きかったの

ではないか、と想像していました。しかし 6 年制への移行の準備は見事に薬学部学生の知

識の範囲を広げると同時に、水準も向上させ、薬局外、病棟などの医療現場での学習・業

務の準備が整った事が感じられました。さらに 6 年制に移行後、十分な年数が経ち、その

後も薬学部大学院での講義経験からも、多職種連携協働作業の次の段階への準備が進みつ

つあると考えています。

このような流れはどんどん進みます。学生教育の段階から多職種連携がキーワードとな

って久しいですが、本学のような単科の医科大学では学内では対応が難しくなっています。

このような状況は薬学部でも単科の大学も存在し、同様の問題への対応を迫られています。

結果として異なる大学が連携するという形での、卒前・卒後教育が計画・実施される段階

に入り、本学でもその対応を急いでいます。

このような時代の流れはあまりにも速く、医療現場では薬剤師、医師を問わず、進んだ

教育を受けた若いスタッフと、私のような古いスタッフが混在する状況が存在します。病

院ではそれなりに教育対応は可能かもしれません。しかし外来患者が医療機関で薬剤師と

接点を持つことはほとんどなく、協働は調剤薬局の薬剤師が対象となります。クリニック

には薬剤師がいることはまれであり、当然と言えますが、病院であっても状況は同様です。

対応は急務である事は言うまでもなく、やはり学会での多職種連携による卒後教育が一手

段であろうことも疑う余地はありません。本学会は実学的な活動を中心に据えており、そ

のような活動への貢献ができる団体であると考えます。今後、学会員各位にはますますの

活躍の場が広がってゆくと思われ、新しい動きにも積極的参加をお願いいたしたいところ

です。どうぞよろしくお願い申し上げます。

聖マリアンナ医科大学 薬理学

松本直樹

日本アプライド・セラピューティクス学会の許可無く本誌の転載・転用を禁止します。

編集局

賛助会員名簿16

1

目次

巻頭言

松本 直樹

寄稿

3

9

寄稿

志賀　剛

非弁膜症性心房細動患者における抗凝固薬のアドヒアランス

岡松 良昌

チーム医療の中での病院歯科の役割 ー昭和大学病院歯科の場合ー

日本アプライド・セラピューティクス学会の許可無く本誌の転載・転用を禁止します。

アプライド・セラピューティクス Vol. 8 No. 2, pp 3-8, 2017

Vol.8 No.2(2017) - 3 -

＜寄稿＞

チーム医療の中での病院⻭科の役割

― 昭和⼤学病院⻭科の場合 ―

岡松 良昌

Yoshimasa Okamatsu

昭和大学病院 歯科・歯科口腔外科

〒142-8666 東京都品川区旗の台1－5－8

Keywords : チーム医療、口腔内細菌、地域医療

(Correspond author: okamatsu@dent.showa-u.ac.jp)

要旨

口腔の疾患の予防や口腔機能の維持あるいは向上は、口腔の健康のみならず全身の健康状

態の維持や向上に寄与している。口腔内細菌と全身疾患の関連性も明らかになりつつあり、超高

齢化社会に向けて、今後はより一層、口腔機能の維持管理が重要になると思われる。当科は平

成 9 年の昭和大学病院中央棟の開院と同時に診療がスタートしたが、院内における歯科の重要

度は年々高まってきている。一般歯科診療に加え、BP 投与前の歯科検診、回診への参加、また

外科系診療科を中心に各診療科との連携による周術期の口腔機能管理は増加傾向にある。つ

まり、医師や薬剤師、看護師などによる医療チームに、口腔の専門として歯科医師も積極的に参

画する必要性が今まで以上に高まってくると思われる。

一方、特定機能病院である昭和大学病院は、急性期医療の役割を担っており、現在の平均在

院日数は 12 日前後である。つまり院内での歯科治療は完結することが困難で、継続診療を地域

医療に委ねざるをえない。さらに継続的な口腔内の健康管理は、口腔内細菌と全身疾患との関

連性の観点からも非常に重要と考えられる。我々は「口腔ケアセンター地域連携協議会」を地域

歯科医師会と共に行っており、かかりつけ歯科医院が無い場合は、患者自身が歯科医院を選定

できるシステムを構築した。また、医師による講演を企画し、各種の全身疾患を地域の歯科医師と

一緒に学べる機会を継続している。

このように病院歯科は院内と地域をつなげる橋渡しの役割が重要であるが、今後は様々な場

所でのチーム医療が非常に重要になってくると考えられ、そこで活躍できる医療人の育成も急務

である。

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口腔と全身

歯や口には、食べ物の咀嚼や嚥下を司るばかりで

なく、発音や表情などを作る機能もあり、口腔の健康

を保つことは、身体の健康維持につながり、豊かな生

活を送るうえで大変重要と考えられている。残存歯数

が多い人、つまり自分の歯で咬める人の方が義歯の

人より日常生活動作能力（ADL）が高いことも報告さ

れており１）、これからの超高齢化社会にむけて、高齢

になっても歯の健康を保つことが、健康寿命の延長

につながることも指摘されている。口腔内の 2 大疾患

は「う蝕」と「歯周病」であり、これらの疾患が歯を失う

大きな原因であるが、この 2 大疾患は口腔内細菌の

感染によって引き起こされる。これまでの多くの疫学

研究により、これらの口腔内細菌が口腔内の疾患の

みならず、誤嚥性肺炎をはじめ、以前より指摘されて

いる感染性心内膜炎、さらに動脈硬化症や糖尿病、

早産・低体重児出産など多くの全身疾患に関連して

いる可能性が報告されている（Fig. 1）。要介護老人

の直接的死因の第一位である誤嚥性肺炎は、介護

や医療の現場で大きな問題として取り上げられている。

誤嚥性肺炎の多くは口腔内細菌の不顕性誤嚥が原

因と考えられており、口腔衛生状態を改善することに

より誤嚥性肺炎を予防できる可能性を示唆した研究

報告が出された２）。感染性心内膜炎の感染源として

以前より口腔内が指摘されてきたが、最近の疫学研

究により、歯周病が循環器疾患のリスクを高めること

が注目されている。歯周病のような歯肉の慢性的な

炎症状態は、持続的な菌血症が起こると考えられて

いるが、心臓弁３）や心冠動脈４）より歯周病原菌が検

出され、またアテローム性動脈硬化部位に生きた歯

周病原菌が認められたことも報告されている５）。また、

歯周病は糖尿病の「第６の合併症」といわれ６）、糖尿

病患者は健常者と比較して歯周病罹患率が高いこと

や、血糖コントロールが不良な患者は歯周病がより重

篤化していることなどが報告されている。早産・低体

重児出産に関しても、口腔細菌によって惹起された

歯肉の炎症によって誘導される炎症性物質が、大きく

関わっていると考えられている７）。疫学研究において

も早産・低体重児出産の妊婦は、歯肉の組織破壊部

位が多いことが示されている８）。一方で、骨粗鬆症や

癌の骨転移治療において重要な薬剤であるビスフォ

スフォネート（BP）製剤を投与中の患者が、歯科治療

後に顎骨壊死を起こすことが示された９）。また、BP 製

剤と作用機序の違う抗 RANKL 抗体（デノスマブ）に

おいても同様に顎骨壊死を起こす。現在、詳細なメカ

ニズムは不明で、明確な治療方法は確立されておら

ず、それら薬剤の投与前の歯科診察が必須とされて

いる（Fig. 2）。

Fig. 2: 薬剤に関連した顎骨壊死

Fig. 1: 口腔内細菌の関与が指摘されている疾患

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当科のチーム医療の現状

このように、歯科治療は「口腔の健康」だけの問題

ではなく、健康寿命を延ばす医療として考えられてき

ており、それと同時に歯科医師をはじめ歯科関係者

も、全身疾患の治療を担う医療チームに積極的に参

画する必要性が高まってきている。チーム医療とは

「医療に従事する多種多様な医療スタッフが、各々の

高い専門性を前提に、目的と情報を共有し、業務を

分担しつつも互いに連携・補完し合い、患者の状況

に的確に対応した医療を提供すること」と考えられて

おり１０）、その中で歯科医師の役割は、①口腔内の診

断と治療、②健康な口腔の維持管理、であると思わ

れる。昭和大学病院歯科は中央棟の 7 階に位置し、

昭和大学病院（815 床）と昭和大学東病院（199 床）

の入院患者の歯科的な要求に対応する部署として、

平成 9 年 5 月に昭和大学病院中央棟の改築・開院と

同時に診療がスタートした。院内における歯科の要

求度は年々高まってきており、当科の診療は大きく変

わってきている。現在、我々が実践していることは主

に入院患者の歯科診療、回診、さらに周術期口腔機

能管理の３つに大別される。

入院患者の歯科治療を行うことは病院歯科として

は当然であるが、その要求は多岐にわたる。う蝕や歯

周病の歯科治療をはじめとして、義歯の制作や修理、

動揺歯の抜歯や粘膜疾患への対応などを行うが、こ

れらは基本的に経口摂取を支援し、栄養状態の回復

することによる、入院患者のＱＯＬ向上に寄与するも

のである。もちろん日常的な歯科診療でも、担当医師

や病棟看護師、病棟薬剤師あるいはその他の職種と

も、必要に応じて連絡を取り診療を進めていく。つまり、

病院歯科の診療は日常的にチーム医療を行ってい

るとも言える。

病院内のチーム医療の特徴的なものとして、回診

チームが上げられる。現在当科は摂食嚥下チームと

呼吸サポートチーム（RST）に参加している。摂食嚥

下チームはリハビリテーション科の医師を中心に、摂

食・嚥下認定看護師、管理栄養士、歯科医師、歯科

衛生士のチームで、歯科は口腔衛生状態と咀嚼状

態（義歯も含む）のチェックを行っており、誤嚥性肺炎

の予防に努めている。RSTチームは一般病棟での人

工呼吸器装着患者に対する回診で、麻酔科と呼吸

器内科の医師を中心として、看護師、理学療法士、

臨床工学技士、歯科医師、歯科衛生士のチームで、

歯科は口腔衛生状態や動揺歯のチェックを行い、人

工呼吸器関連性肺炎（VAP）の予防に努めている。こ

れらの回診への歯科の参加は、現場の医師や看護

師からの要望により行われており、病院内での歯科

の重要性が上がってきている。上記の回診にて歯科

の介入が必要な口腔衛生状態の患者は、歯科を中

心とした口腔ケア回診にて口腔ケアなどを行い、病棟

看護師が管理できるレベルにまで口腔衛生状態を改

善する。

2013 年より周術期口腔機能管理が保険導入され、

病院内の各診療科と歯科との恊働がさらに促進され

た。これは、がん患者等の周術期における歯科医師

の包括的な口腔機能管理を目的に新設されたもので

ある。この背景には、全身麻酔による侵襲性の高い

手術の術後の合併症や化学・放射線療法中に起こる

口内炎などの口腔内の有害事象に対し、口腔衛生を

含めた口腔管理が有用であることが認められた結果

と考えられる。実際、厚生労働省の中央社会保険医

療協議会総会に提出された資料によると、口腔機能

管理をされた群は、されなかった群に比較し、多くの

診療科で在院日数の減少が認められている１１）。我々

はこの保険導入以前より周術期口腔機能管理の連

携を組んでいた心臓血管外科を始め、消化器外科、

呼吸器外科など外科系診療科を中心に、化学・放射

線療法を行う内科系診療科を含め、多くの診療科と

連携するようになった（Fig. 3）。

地域医療との連携

一方で、急性期型や長期療養型など病院の役割

分担が急速に進められているなかで、昭和大学病院

は特定機能病院として、高度急性期病院の役割を担

っている。現在、当院の平均在院日数は12日前後で

あることから、患者の継続的な口腔内の健康管理は

重要だが、院内での歯科治療は限定的とならざるを

えない。口腔細菌が原因となるう触や歯周病は「生活

習慣病」の一つでもあることから、口腔内の治療も含

めた健康管理を退院後も継続していかなければなら

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ない事が重要であると考える。我々は昭和大学口腔

ケアセンターと共同で「口腔ケアセンター地域連携協

議会」を 2013 年より年 2 回（本年より年 1 回）行って

きており、地域歯科医師会との連携をとりつつ、当院

の医療連携室を介して、かかりつけ歯科医院へ依頼、

あるいはかかりつけ歯科医院が無い場合はそれを探

すシステムを構築し、継続した口腔内の健康管理を

行うように努めている。

問題点と展望

病院歯科は歯科医師にとって多職種と協働する、

いわばチーム医療の「場」と言うことが出来る。しかし

ながら、歯科を標榜する病院が少ない、診療報酬が

医科と歯科で別、共通言語が少ない、などの理由を

背景に、病院内の医師、薬剤師、看護師などの医療

チームに、これまで歯科医師は積極的に参加してこ

なかったと思われる。病院内での各部署で歯科の専

門性が必要な場面が多いのにもかかわらず対応しき

れない、いわゆるマンパワー不足が起きている。また

退院後の状況に関しても、転院で他病院や施設に患

者が移った場合も、そこに歯科医がいるのかどうか？

自宅退院し、かかりつけ歯科医院に受診した場合も、

患者の状態を正確に伝達できるのかどうか？などの

地域の情報も満足な状況とは言えない。

こういった問題点を解消すべく、昭和大学は医療

系総合大学として各学部でチーム医療を教育の中に

取り入れ、歯学部では全身を診られる歯科医師の育

成として、低学年から地域医療に触れさせ、臨床実

習の中に 4 学部病棟実習や病院歯科実習など教育

現場に多職種との共同の場を取り入れている。また、

前述した地域の歯科医師会と行う「口腔ケアセンター

地域連携協議会」にあわせて、「周術期講習会」とし

て院内医師を講師に招き、地域の歯科医師と一緒に

退院された患者さんが有する全身疾患を学ぶ機会を

継続してつくっている。

急性期病院の病院歯科は院内のチーム医療への

参画のみならず、口腔機能の維持管理を地域医療

への橋渡しする事が重要な役割と言える。現在、各

地域の医師会、薬剤師会、歯科医師会の交流も進ん

でいる中で、院内でのチーム医療と地域でのチーム

医療を含め、様々な医療の場面がチーム医療の

「場」となり、新しい医療人による新しいチーム医療の

カタチが生まれてくるものと思われる（Fig. 4）。

Fig. 3: 当科の周術期口腔機能管理依頼件数

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Vol.8 No.2(2017) - 7 -

【引用文献】

1) 多田章夫、花田信弘、西村明. 高齢者の口腔健

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2) Yoneyama T, Yoshida M, Matsui T, Sasaki

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3) Nakano K, Nemoto H, Nomura R, Inaba H,

Yoshioka H, Taniguchi K, Amano A,

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4) Ishihara K, Nabuchi A, Ito R, Miyachi K,

Kuramitsu HK, Okuda K. Correlation

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bacterial DNA in coronary stenotic artery

plaque [corrected] and in dental plaque

samples. J Clin Microbiol. 2004

Mar;42(3):1313-1315.

5) Kozarov EV, Dorn BR, Shelburne CE, Dunn

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6) Löe H. Periodontal disease. The sixth

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Nakamura M, Yoshinaga M, Kamitomo M,

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Dec;74(12):1764-1770.

8) Offenbacher S, Katz V, Fertik G, Collins J,

Boyd D, Maynor G, McKaig R, Beck J.

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Fig. 4: 院内と地域のチーム医療

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Vol.8 No.2(2017) - 8 -

Periodontol. 1996 Oct;67(10

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9) Yoneda T, Hagino H, Sugimoto T, Ohta H,

Takahashi S, Soen S, Taguchi A, Toyosawa

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Bisphosphonate-related osteonecrosis of the

jaw: position paper from the Allied Task

Force Committee of Japanese Society for

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Osteoporosis Society, Japanese Society of

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and Maxillofacial Radiology, and Japanese

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J Bone Miner Metab. 2010

Jul;28(4):365-383.

10) 厚生労働省. チーム医療の推進に関する検討

会.

http://www.mhlw.go.jp/shingi/2010/03/dl/s0

319-9a.

11) 厚生労働省. 中央社会保険診療協議会総会.

http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouho

u-12400000-Hokenkyoku/0000039902

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アプライド・セラピューティクス Vol. 8 No. 2, pp 9-15, 2017

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＜寄稿＞

非弁膜症性心房細動患者における抗凝固薬のアドヒアランス

志賀 剛

Tsuyoshi Shiga

東京女子医科大学循環器内科

〒162-8666 東京都新宿区河田町8-1

Keywords : アドヒアランス、心房細動、直接作用型経口抗凝固薬、ワルファリン

(Correspond author: mshiga@hij.twmu.ac.jp)

要旨

非弁膜症性心房細動患者に対する血栓塞栓予防としての抗凝固療法は、ワルファリンから直

接作用型経口抗凝固薬までその選択肢が増えたことにより治療の幅が広がった。しかし、どんな

にいい薬であっても患者が服用しなければその効果は得られない。

今までの研究から抗凝固薬の服薬アドヒランスが悪いと全死亡および脳卒中のリスクを上げる

ことが報告されている。なぜ抗凝固薬の服薬アドヒアランスが悪化するのか？その理由として飲み

忘れ、服薬よりも優先すべきものがある、薬をのまなくてもだいじょうぶだろうという過信や服薬に

関する誤解などが指摘されている。さらにノンアドヒアランスの背景因子として、若年、脳卒中リス

クが低い、認知障害、社会からのサポートが少ない、就労、病気への知識が少ないなどが挙げら

れている。

一方、抗凝固薬を開始しても 1 年以内に中止する例が 2～3 割あるといわれる。その理由とし

て出血など有害事象が多く、他に「患者の希望」や「医師の選択（好み）」も報告されている。抗凝

固薬継続の背景に医療者側の要因が存在している。

服薬アドヒアランスの向上には、その治療が患者にとって実行可能か、服薬を妨げる因子は

何か、その解決には何が必要かを医療者が患者とともに考え、治療していくことが必要である。実

臨床では選択した抗凝固薬治療を患者にいかに続けてもらえるかということが新たな課題となる。

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Vol.8 No.2(2017) - 10 -

1. はじめに

非弁膜症性心房細動（NVAF）患者に対する血栓

塞栓予防としての抗凝固療法は、直接作用型経口抗

凝固薬（DOAC）が市販され、従来のワルファリンの

みから抗凝固薬の選択肢が増えたことにより治療の

幅が広がった。しかし、どんなにいい薬であっても患

者が服用しなければその効果は得られない。

ワルファリンに対するリバーロキサバンの非劣性を検

証した ROCKET-AF 試験によると、抗凝固療法を中

止した例は DOAC（リバーロキサバン）であろうとワル

ファリンであろうとも脳卒中＋全身塞栓症のリスクの高

いことが示された 1)。またこのことは大規模臨床試験

（RCT）のみならずコホート研究からも示され、DOAC

の服薬アドヒランスが悪いことは全死亡および脳卒中

の リ ス ク を 上 げ る こ と が 報 告 さ れ 2) 、 と く に

CHA2DS2-VASc score ≥4 の血栓塞栓リスク例でノン

アドヒアランスに伴う脳卒中発症のリスクが高く、中止

期間が長いほどそのリスクが上げることが報告されて

いる 3)。

2. 抗凝固薬治療とアドヒアランス

ア ド ヒ ア ラ ン ス の 測 定 法 に は 、 medication

possession ratio （対象薬が処方されるべき日数に

対して実際に服薬した総日数の比、残薬調査：

MPR）、proportion of days covered（対象薬の処

方日数を調査対象期間の日数で除した割合；PDC）、

medication event monitoring system（自動服薬

記録薬瓶：MEMS）、自己報告など種々の方法があ

る 4)。抗凝固薬については一般に PDC80%以上をア

ドヒランス良好と判断される。ワルファリンにおいては

80%を切ると効果指標であるプロトロンビン時間-国際

標準比（PT-INR）の Time in Therapeutic Range

(TTR)が悪くなったという報告もある 5)。

一方、DOAC はワルファリンと比べ、食品や他の薬

との相互作用が少なく、細かな用量調節が必要ない

ことからアドヒランスが良くなると期待された。いずれも

後ろ向き検討ではあるが、コホート研究から DOAC

のアドヒアランスに関する報告が出てきている 2,3,6-13)。

（Table 1）もちろん、アドヒアランスの測定方法が異な

り、一概には単純な比較できない。しかし、これらの結

果から DOAC 服用患者におけるノンアドヒアランスの

頻度はほぼ 25～50%であり、ワルファリンと比べて必

ずしも大きく改善はしていない。

3. アドヒアランス悪化の要因

ではなぜ服薬アドヒアランスが悪化するのか？その

理由として飲み忘れ、服薬よりも優先しなければあっ

た、薬をのまなくてもだいじょうぶだろうという過信や

服薬に関する誤解などが指摘されている 14)。（Table

2）さらにノンアドヒアランスの背景因子として、若年、

脳卒中リスクが低いこと、認知障害や社会からのサポ

ートが低いこと、就労していること、病気への知識が

Table 1. 抗凝固薬のノンアドヒアランスの頻度

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少ないことなどが挙げられている 14,15)。（Table 3）一

方、東京女子科大学の医療機関で抗凝固薬を服用

している NVAF の外来通院患者 378 名を対象に質

問紙（Siegal scale）を用いたアドヒアランスの調査を

行ったところ、14%がノンアドヒアランスとされ、その理

由として若年、就労、1 日 2 回以上の循環器薬の服

用が挙げられた 16)。

比較的若年でリスクが低く、仕事が忙しいとつい

つい服薬を忘れてしまうという実態がわかる。

4. 抗凝固薬の中止とその要因

抗凝固療法としては長年ワルファリンが用いられて

きた。しかし、ワルファリンにはさまざまな食品や薬と

の相互作用があり、PY-INR によるモニタリングと用量

調節が必要なことから、臨床現場ではその使用に限

界がある。米国のコホート研究である ATRIA 研究か

らはワルファリンを新規導入した NVAF 患者 4,188 例

のうち、1 年で 26.3%が治療を中止していたと報告さ

れた 17)。また、その要因として、年齢が 65 歳未満で

あること、PT-INR のコントトロールが悪いこと（TTR が

低い）、CHADS2 スコアが低いことが挙げられた。

米国で 2010～2012 年に DOAC であるダビガトラン

あるいはワルファリンによる抗凝固治療を開始した

NVAF 患者 5145 例を対象としたコホート研究による

と、マッチドペア（各群 1745 例）の検討ではワルファリ

ンに比しダビガトランのほうが 1 年継続率の高いこと

が示された 3)。（63% 対 39%） また、ダビガトラン治

療の中止原因として、血栓塞栓症リスクが低いこと

（CHADS2スコア＜2）、出血リスクが高いこと、腎障害

や肝疾患などの合併リスクがあることなどが示された 3)。

抗凝固薬の継続に CHADS2スコアが低いことや出血

のリスクが関係することは、抗凝固薬共通の問題であ

る。

5. 抗凝固薬の中止：日本における自験例での検討

東京女子医科大学病院で 2011 年～2014 年に経

口抗凝固薬を開始した NVAF 患者のうち、DOAC で

あるダビガトラン、リバーロキサバン、アピキサバンを

それぞれ当院で新規採用されてから 18 ヶ月の間に

導入された患者、またワルファリンをダビガトランと同

時期に新規導入された患者を対象とした。内訳は、ダ

ビガトランが 197 例、リバーロキサバンが 107 例、アピ

キサバンが 102 例と DOAC 全体で 401 例、そして対

照となるワルファリンが 200 例であった。観察期間は

それぞれの薬において採用から 24 か月とした。

これら抗凝固薬開始後の中止をみてみると、ワルフ

ァリンが 6 か月で 12%、12 か月で 18%であったのに

対し、DOAC では 6 か月で 21%、12 か月で 30%と、

ワルファリンに比べて治療開始後 1 年以内に中止と

なる例が多かった 18)。（Fig. 1）この検討の結果、1)

抗凝固薬を開始後、治療を中止する例が少なくなく、

2) ワルファリンに比べて NOAC では開始後早期に

中止となる例が多いこと、3) DOAC の中止理由とし

て消化器症状や小出血など「薬の副作用」が最も多く、

中止理由の 4 割を占めていたのに対し、ワルファリン

Table 2. 抗凝固薬治療（ワルファリン）に対す

るノンアドヒアランスの主な理由

Table 3.抗凝固薬治療（ワルファリン）に対する

ノンアドヒアランスに影響する因子 14,15)

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では 2 割弱であったことがわかった。さらに「飲みたく

ない」といった患者の都合というのも中止理由にあっ

た。また、中止例の約 1/10 が自己判断で治療を中止

しており、その半数以上が治療開始後 2 週間以内に

止めていた。なお、脳卒中や全身性塞栓症の発症率

は各 DOAC やワルファリンの間で有意な違いは認め

なかったが、DOAC を自己中止した後に脳虚血イベ

ントを起こした例が 2 例認められた 18)。

6. なぜ抗凝固薬を止めるのか

前述した自験例の調査では DOAC よりもワルファリ

ンの継続率が高かった。ただ、NOAC の 1 年継続率

については欧米のコホート研究の報告と大きな変わり

はない 17,19-22)。（Table 4）むしろ欧米の報告よりワル

ファリンの継続率が高いということである。なぜ、治療

管理が面倒なワルファリンの継続率が日本で高いの

かという理由として、専門医へのアクセスが容易で細

やかな治療管理ができる日本の医療制度の利点とと

もに PT-INR という定量的効果指標があることでむし

ろ患者側も治療への意識が高まりアドヒアランスが向

上している可能性が考えられる。そこには医療内容

（薬）だけでの問題でなく、PT-INRの評価とそれに付

随する生活指導や合併症管理を介して患者・医療者

の相互関係が密になっていくことが大きく寄与してい

ると思われる。

米国で行われたコホート研究（ORBIT-AF）から

ワルファリンの中止理由をみると「患者の希望」

（21.1%）や「出血イベント」（20.2%）よりも「医師の選

択（好み）」（47.7%）が最も高かった 23)。 抗凝固薬の

継続、アドヒアランスの背景にわれわれ医療者側の要

因が存在しているという事実を認識しなければいけな

い。一方、DOAC についてはドイツで行われたコホー

ト研究（Dresden NOAC registry）から観察期間

544 日（中央値）に 18.5%が治療を中止し、その理由

と有害事象が 54.2%と多く、とくに出血に係わるもの

が最も原因として多かった（30.0%）21)。

Fig. 1. 抗凝固薬開始後の中止（自験例）

Table 4. 欧米のコホート研究による抗凝固薬

の 1 年継続

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Vol.8 No.2(2017) - 13 -

7. 抗凝固薬の服薬アドヒアランスの向上のために

服薬アドヒアランスには、患者（心理、行動を含め

た）、薬、疾患、医療システム、医師‐患者関係など

様々な因子が影響し、その向上へのアプローチは単

純でない。 ただ、自験例の結果を踏まえて考えると、

以下のことが抗凝固薬の服薬アドヒアランス向上と維

持に必要であろう。

1) 抗凝固薬を開始する際に薬による有害事象（副

作用）と比較的起こりうる事象（消化器症状や出血な

ど）について前もって説明しておく。とくに DOAC で

は開始から数か月以内に有害事象が起こりやすいこ

とを話しておく。また、もっとも多い事象である小出血

は抗凝固薬治療においてよく認められるが、必ずしも

重篤な大出血の予知にはならないことなどを理解し

ていただくことも大事である。

2) 抗凝固薬中止のリスクともし中止すべきかどうかと

困ったら医師あるいは薬剤師に相談すること、そして

その際の対応についても予め説明しておく。いつでも

医療者に相談できる（アクセスできる）ということを示し

ておくことは患者の信頼と安心感にも繋がる。

3) ワルファリンでいままで行ってきた患者教育と同様

に DOAC についてもわかりやすい資料や手帳等を

用いた患者教育を繰り返して行うことが必要である。

医師が説明したといっても患者は必ずしもその内容

を理解していないという調査もある。日本でワルファリ

ンの継続率が高い理由に PT-INR のモニタリングを

通して何度も薬の性質や治療の意義について繰り返

し て 説 明 し て い る こ と も 挙 げ ら れ る 。 DOAC は

PT-INR のような指標がないため、医師・患者間で抗

凝固治療に関する会話が少なくなっていないだろう

か？とくにリスクの低い NVAF 患者（一次予防、比較

的年齢が若い）については治療の必要性を含めて繰

り返し確認していくことが必要である。

4) 米国でダビガトランを 20 人以上処方した 67 施設

（Veterans Health Administration）を対象に調査

した報告によると、薬剤師が患者の服薬指導に対し

積極的に介入（それは対面でも電話でも）することで

アドヒランスが改善した 24)。医師のみならず地域の保

険薬局（薬剤師）と連携した抗凝固治療継続へのフォ

ローアップシステムを作ることが求められるだろう。

8. おわりに

NVAF患者に対する抗凝固薬療法の有用性は

確立したが、問題はいかに治療を継続していく

かである。アドヒアランスの維持には個々の患

者の背景や嗜好なども考慮して薬を処方しな

ければいけない。そのためにはまず医療者が抗

凝固療法に対して正しい認識をもつこと、そし

て治療の意義や薬の性質を繰り返し患者に説

明していきこと、そして医師と薬剤師が協働し

て患者の服薬アドヒアランス向上に取り組ん

でいくことが必要である。

【利益相反】

著者は第一三共株式会社より講演料を得ている。

また、エーザイ株式会社、第一三共株式会社、ファイ

ザー株式会社より奨学寄附金を受けている。

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Vol.7 No.2(2016) - 16 -

日本アプライド・セラピューティクス学会賛助会員

（平成 29 年 5 月 1 日現在 五十音順）

エルメッドエーザイ（株） （株）太田中央薬局 （株）大塚製薬工場

大正富山医薬品（株） 大鵬薬品工業（株） 田辺製薬販売（株）

テバ製薬株式会社 東和薬品（株） 日新製薬（株）

日本調剤（株) （株）ファーコス 明治製菓（株）

ヤンセンファーマ（株）

本学会の運営にあたり、上記企業、団体のご協賛を得ました。

ここに深甚なる感謝の意を表します。

日本アプライド・セラピューティクス学会

会長 緒方 宏泰

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アプライド・セラピューティクス　Vol.8 No.2平成29 年33月31日発行

発　行 日本アプライド・セラピューティクス学会 事務局 〒100 - 0003 東京都千代田区一ツ橋1-1-1 パレスサイドビル （株）毎日学術フォーラム内 TEL：03 - 6267- 4550　FAX：03 - 6267- 4555 E-mail：ats@mynavi.jp（総合お問い合わせ） E-mail：asts@mynavi.jp（会員係）

編集委員会 委員長　丸山 徹 委　員　朝倉俊成　　上野高浩　　緒方宏泰　　　川瀬祐子 木内祐二　　永井尚美　　浜田知久馬　　林 宏行 藤田朋恵　　増原慶壮　　松本宜明　 　　 三原 潔 角南由紀子

編　集 「アプライド・セラピューティクス」編集部 連絡先 〒221-0855 横浜市神奈川区三ツ沢西町８－８－４０２ 有限会社M. I. R. A. I. MUGEN　内 TEL:050- 3736- 8459 / 090-2739-5173

FAX:020- 4662- 2773 E-mail：applied-therapeutics@mirai-mugen.co.jp

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