En tidning från Svensk förening för hematologi nr 2 2013 årgång 25

OHE

aHUS: A Life-threAtening hAeMAtOLOgiC DiseAse CAuseD by COMpLeMent-MeDiAteD thrOMbOtiC MiCrOAngiOpAthy (tMA)

70%

aHUSof ahus patients (with the most common mutation*) die, require dialysis, or have permanent renal damage within 1 year1

ahus = atypical haemolytic uraemic syndrome. *Cfh mutations = most common mutations1

• In aHUS, uncontrolled complement activation leads to systemic thrombotic microangiopathy (TMA)1,2-6

• 33% to 40% of all patients die or progress to end stage renal disease with the first clinical manifestation1,2

• Plasma exchange/infusion (PE/PI) does not address chronic, uncontrolled complement activation, the underlying cause of TMA in aHUS2,5,7-12

• Differential diagnosis of aHUS is warranted13

References: 1. Caprioli J et al; international registry of recurrent and familial hus/ttp. Blood 2006; 108:1267-79. 2. noris M et al. Clin J Am Soc Nephrol 2010; 5:1844-59. 3. Loirat C et al. Pediatr Nephrol 2008; 23:1957-72. 4. sallée M et al. Nephrol Dial Transplant 2010; 25:2028-32. 5. neuhaus tJ et al. Arch Dis Child 1997; 76:518-21. 6. Langman Cb. poster 0490. presented at the 17th Congress of the european hematology Association; June 14-17, 2012; Amsterdam, the netherlands. 7. Loirat C et al. Semin Thromb Hemost 2010; 36:673-81. 8. remuzzi g et al. Am J Transplant 2005; 5:1146-50. 9. Mache CJ et al. Clin J Am Soc Nephrol 2009; 4:1312-6. 10. Vergouwen MD et al. Am J Neuroradiol 2008; 29:e34. 11. Malina M et al. Pediatr Nephrol 2011; 26:1678. 12. Larekeb A et al. Pediatr Nephrol 2007; 22:1967-70. 13. Data on file. Alexion pharmaceuticals, inc.; 2012.

Soliris (eculizumab) 300 mg koncentrat till infusionsvätska, lösning. Receptbelagt läkemedel. Selektivt immunsuppressivt medel, hämmar aktiveringen av terminalt komplement. Indikationer: Behandling av patienter med paroxysmal nokturn hemoglobinuri (PNH). Data som visar den kliniska nyttan av Soliris vid behandling av patienter med PNH är begränsade till patienter som tidigare har genomgått transfusioner. Behandling av patienter med atypiskt hemolytiskt uremiskt syndrom (aHUS). Varningsföreskrifter: På grund av Soliris verkningsmekanism ökar patientens mottaglighet för meningokockinfektion (Neisseria meningitidis). Patienter måste därför skyddas genom vaccination och/eller antibiotika samt följas för tecken på meningit. Se avsnitten Kontraindikationer och Varningar och försiktighet i produktresumén eller på fass.se. Patienter yngre än 18 år måste vaccineras mot Haemophilus influenzae och pneumokockinfektioner. Datum för senaste översyn av produktresumén: 18 juni 2012.Alexion Pharma Nordics AB, 08-557 727 50. Se Fass.se för ytterligare information.

ALEXION Pharma Nordics AB7A Centralen, Vasagatan 7, 111 20 Stockholm, Sweden

13755 aHUS NEC Journal Ad 210x280.indd 1 14/05/2013 14:41

3

OHE InnehållOss Hematologer Emellan är en tidning som ges ut avSvensk förening för hematologi. Tidningen distribueras 4 gånger per år.

Ansvarig utgivare och redaktör: Jan Samuelsson jan.samuelsson@sodersjukhuset.se

Bilder: Scanpix, Shutterstock, Stafan Eliasson

Layout: Maria Samuelsson, Profilera BMC AB

Tryckeri: Åtta45

StyrelsenJan Samuelsson (ordförande)SödersjukhusetE-post: jan.samuelsson@sodersjukhuset.se

Maria Liljeholm (sekreterare)Norrlands UniversitetssjukhusE-post: Maria.Liljeholm@vll.se

Per Axelsson (skattmästare)Helsningborgs lasarettE-post: per.axelsson@skane.se

Anna Lübking (skattmästare elect)Skånes UniversitetssjukhusEpost: anna.lubking@skane.se

Cecilia Isaksson (övrig ledamot)Norrlands UniversitetssjukhusE-post: cecilia.isaksson@vll.se

Honar Cherif (övrig ledamot)Akademiska SjukhusetEpost: honar.cherif@akademiska.se

Anna Eriksson (ST-läkarrepresentant)Akademiska SjukhusetE-post: anna.eriksson@medsci.uu.se

Viktoria Hjalmar (adjungerad fackliga frågor)Karolinska Universitetssjukhuset, SolnaE-post: viktoria.hjalmar@karolinska.se

*Faktureringsadress:Svensk Förening för Hematologic/o skattmästare Per AxelssonFlugsnapparegatan 12254 50 HelsingborgSFHs organisationsnummer 8020124742

Ordförande har ordet 4

Minnesord Don Thomas 5

Specialistutbildningen 8

Möte mellan SFH och diagnosgrupperna 11

Kvalitetsindikatorer 14

Sammanfattning riktlinjer myelom och MPN 16

Slutrapporter Roche-SFH forskningsstipendium 2011 20

Aktuell avhandling 25

Kostnader för nya cancerläkemedel 26

Nya artiklar 29

Kalendarium 38

4

Ordförande har ordetArbetet med den nya specialitetsutbildningen fortgår med stor kraft. Flertalet specialitetsföreningar undertecknade ett brev till Socialstyrelsens direktör Lars-Erik Holm där vi protesterade mot den uppskjutna tidsplanen för införande av den nya specialistutbildningen. Svaret vi fick var tyvärr, kanske som väntat, tämligen innehållslöst. Tidsplanen för införande är således fortfarande höljd i dunkel. I april fick SFH för synpunkter det första underlaget till beskrivning av de gemensamma basåren för de medicinska specialiteterna. Dokumentet, som finns publicerat på hemsidan, slår fast att den föreslagna indelningen av specialiteter med hematologi som en egen basspecialitet gäller, vilket förstås glädjer oss som hematologer. Positivt är också att man nu även öppet talar om övergångsregler mellan nuvarande och kommande utbildningssystem, även om detaljer ännu ej är kända. Däremot finns oroande skrivningar att man anser att det på många sjukhus där ett större antal medicinpatienter handläggs kan komma att även i fortsättningen krävas dubbelspecialisering. Detta skulle i praktiken innebära cirka 5 års utbildning till hematolog och sedan ytterligare cirka 3 år internmedicin, dvs en ännu längre utbildning än idag, vilket går stick i stäv med Socialstyrelsens intentioner. Styrelsen har under ledning av Maria Liljeholm formulerat ett remissvar där vi argumenterar emot detta, och andra delar av förslaget som vi anser olämpliga. Du kan läsa vårt svar i sin helhet i detta nummer av OHE. Vi förväntar oss en formell remiss under sommaren eller början av hösten med ett slutgiltigt förslag till ny specialitetsindelning och dess struktur.

På senare år har verksamheten med SPUR inspektioner av våra enheter legat nere av många skäl. Nu har en ny organisation byggts upp i form av LIPUS, som kommer att handlägga SPUR inspektioner till ett avsevärt lägre pris än tidigare. SFH s SPUR-ansvarige Ingmar Nilsson har medverkat vid ”nystartsmöte” och SFH räknar med att inspektioner kan komma igång igen från hösten. Mer om detta i nästa OHE.

Jan Westin visade tydligt i 50-årsjubileumsboken att antalet hematologiska avhandlingar varit stort under senare år. Även det gångna året har många avhandlingar av hög kvalitet framlagts och jag vill uppmana alla handledare att nominera avhandlingar som försvarats mellan 1/8 2012 och 31/7 2013 till priset Årets avhandling. Nomineringar sänds till Rose-Marie Amini i Uppsala senast 1/9. Priset delas ut under fortbildningsdagarna i Sundsvall. Maria Strandberg och fortbildningsutskottet har som vanligt fått ihop ett högklassigt program så min förhoppning är att så många som möjligt anmäler sig, sänder in abstract och fallbeskrivningar. Mer information och länkar finns på hemsidan. Vi kommer att ha ett nyinsatt inslag på fredagsmorgo-nen där Maria Liljeholm informerar ST-läkare, handledare och övriga intresserade om den spännande utvecklingen av EHA:s passport där årlig självskattning av ST-läkarens uppnådda kompetens föreslås med Sverige som möjligt pilotland. Morot ”utlo-vas” till de som medverkar. Vidare planerar EHA att erbjuda ST läkare förkortade Master Class program runt enskilda ämnen.

1992 valdes Don Thomas och Jan Waldenström som de två första hedersmedlemmarna i SFH. Jan Waldenström gick bort 1996 och i oktober 2012 avled transplantationsgiganten Don Thomas. Jag vill rikta ett tack till Gösta Gahrton och Olle Ring-dén som i detta nummer av OHE på ett mycket levande sätt beskriver människan Don Thomas och hans avgörande insatser.

Artikelserien ”Hematologi i Sverige” kommer att återupptas i nästa OHE. En redaktionell miss av mig gör att vi ej fått in bidrag till detta nummer. Vi brukar även kunna ge information om vilka svenska abstracts som accepterats till EHA, men information om detta har ej släppts när OHE går till tryck. Jag hoppas att få träffa många av er i Stockholm, de som ej kommer till EHA vill jag på detta sätt tillönska en lugn och vilsam semester.

Jan Samuelsson

5

Donall Thomas, en gigant inom stamcellstransplantationsforsk-ningen har gått bortDonall Thomas avled den 20 oktober 2012. Han var född 1920. Han läste medicin vid Harvard Medical School och startade sin kliniska karriär vid Peter Bent Brigham Hospital i Boston på 1940 talet, men flyttade efter några år till Mary Imogene Bassett Hospital i Cooperstown, N.Y för att samarbeta med Joseph Ferrebee. Tillsammans startade de ett program för benmärgs-transplantation till hundar, som redan i mitten på 1950 talet ledde till försök på människa. Resultaten publicerade 1957 i New England Journal of Medicine. Sex patienter med terminal malignitet fick benmärg intravenöst från en donator. De avled alla in sin grundsjukdom, men i två fall – en patient med terminalt multipelt myelom och en med refraktär kronisk lymfa-tisk leukemi - var det möjligt att med markörer visa att benmärgen hade tagit – mogna hematopoetiska celler från donatorn kunde identifieras i perifert blod. Dessa första transplantationer ledde till mycket debatt och få trodde att stamcellstransplantation skulle bli en kliniskt viktig behandling.

Redan 1959 utförde Donall Thomas grupp transplanta-tioner med benmärg från identiska tvillingdonatorer till två patienter med refraktär akut leukemi. Transplantatio-nerna urfördes efter föregående supraletal myeloablativ helkroppsbestrålning Leukemin försvann från båda patienterna som tillfrisknade, men tyvärr endast under några månader.

Don flyttade 1963 från Cooperstown till Seattle och blev chef för onkologienheten vid University of Washington School of Medicine. Något senare fick han möjlighet att etablera sin verksamhet vid Fred Hutchinson Can-cer Research Center. Han fokuserade här under flera år på experimentell benmärgstransplantation. Med för bättrade metoder, HLA typning och helkroppsstrålning kunde hans grupp 1977 visa att 13 av 100 patienter

med refraktär akut leukemi kunde botas med benmärgs-transplantation. Det stora genombrottet kom när man började transplantera leukemipatienter med liten tumör-börda. Om transplantationerna utfördes i hematologisk remission kunde man bota mer än hälften av transplan-terade leukemipatienter.

Dons grupp i Seattle blev snart världsledande inom benmärgs och stamcellstransplantation. Man förbätt-rade tekniken, beskrev i detalj GVHD och började använda kombinationen methotrexat/cyklosporin för GVHD profylax med drastiskt förbättrade resultat. Man visade att det gick att använda obesläktade donatorer och utvecklade konditioneringsmetoderna. Indikatio-nerna expanderade och snart botade man mer än 50% av patienter med akut leukemi och kronisk myeloisk leukemi – en tidigare obotlig sjukdom. Antalet indika-tioner vidgades. Under 1970 talet spred sig metoden till de flesta större universitetsklinikerna i Europa och USA. Utvecklingen har därefter varit explosionsartad. Cirka 100 000 transplantationer görs nu varje år runt om i världen. Donatorregister över HLA-typade personer som erbjudit sig att ge benmärg eller stamceller från blod har byggts upp. Sammalagt finns lättillgängliga register över

6

cirka 15 miljoner sådan potentiella givare.

Undertecknad GG besökte Don i Seattle första gången i början på 1970 talet med avsikten att starta ett benmärgstransplantationsprogram vid Huddinge sjukhus. Don var en älskvärd, men lågmäld man som lät sina medarbetare synas mer än han syntes själv. Han följdes som en skugga av Dottie (Dorothy Martin), hustrun som han träffade redan under den tidiga studietiden och som var hans laboratorieassistent, sekreterare och ständiga följeslager-ska. Han delade frikostigt med sig av sina kunskaper. Under uppbyggna-den av vårt program var det tryggt att kunna ringa till Seattle och få råd.

Undertecknad OR arbetade under ett år hos Don i Seattle som Post Doc. Under denna tid inträffade det stora genombrottet för behandling av akut leukemi – patienterna trans-planterades nu i remission, vilket drastiskt förbättrade resultaten. OR lärde känna Don ganska väl och hör-de också många anekdoter. När Don presenterade de nya uppmuntrande resultaten på ett hematologmöte i USA anförde en kritisk kollega att med den höga toxiciteten och mor-taliteten borde stamcellstransplanta-tion vara förbjudet. I USA användes vid denna tid ofta begreppet acute non-lymphoblastic leukemia (ANLL) för alla akuta leukemier som inte uppfyllde kriterier för akut lymfo-blastleukemi. Begreppet användes även av Don. Opponenten vill göra sig rolig och säger: ” Vad menas med ANLL? Ska det betyda acute non-leukemia?” Don svarar – Acute non-leukemia kallar vi inte patien-terna förrän efter transplantationen.

När Don anställde läkare frågade han ofta om sökanden var skidåkare eller jägare. Vid ett tillfälle frågade någon honom varför han ställde denna fråga. Han replikerade att han ville ha en blandning - skidå-

karna ville vara lediga på vintern och jägarna på sommaren. Då fanns det alltid någon som kunde ta hand om patienterna och avdelningen.

Själv var Don jägare och fiskare. Han hade alltid ansvaret för avdelningen i februari. Då var det för dåligt väder för att jaga i Seattle med omnejd. Det var också den kortaste månaden på året.

Att gå rond tillsammans med Don var fantastiskt. Han kunde inte bara det mesta om stamcellstransplanta-tion, utan även om medicin i allmän-het. Han var som ett gående medi-cinskt uppslagsverk. Han hade en lågmäld framtoning, en stor portion humor, ett vänligt leende, och en bitande slagfärdighet. Vid ett tillfälle när han diskuterade ett patientfall med några av sina närmaste medar-betare, Dean Buckner och Reg Clift, inträder en man från en av Ameri-kas rikaste familjer på hans kontor. Don ber honom ta en stol. Mannen är irriterad över att Don fortsätter samtalet med sina kolleger, varpå mannen säger – Vet ni inte vem jag är? Don replikerar - Ta två stolar.

Don Thomas kom flera gånger till Stockholm, den första gången kom han inbjuden för att hålla ”Hud-dinge Hospital Transplant Lecture” på Riksstämman. I samband med detta presenterade OR antalet transplantationer och resultaten från Huddinge. Don gladde sig särskilt över att se att hans elever efter hem-komsten från Seattle med framgång utförde många transplantationer. Andra gången var han inbjuden för att tala på ett internationellt möte och då hade han med sig Dottie. Don tyckte mycket om Stockholm och särskilt tyckte han om inlagd sill och Livrustkammaren.

Tredje gången han kom till Stock-holm var 1990. Då tog han med sig inte bara Dottie, utan hela familjen för att tillsamman med Joseph Mur-

ray hämta Nobelpriset “for their discoveries concerning organ and cell transplantation in the treatment of human disease”. Denna intres-santa formulering visar att Nobel-priset inom ramen för testamentet kan tilldelas kliniker av Dons kaliber, även om det ibland kan vara svårt att exakt definiera ”upptäckten”.

Dagen före Nobelprisutdelningen i konserthuset i Stockholm var det repetition med Nobelförsamlingens sekreterare och ceremonins general Stig Ramel. Då var det undertecknad GG och inte Dottie som skulle skrida fram med Don. Han verkade litet vilsekommen och frågade om inte Dottie fick vara med. Det fick hon inte – i varje fall inte under själva inträdet på scenen – varken under repetitionen eller under prisutdel-ningen. Men då jag (GG) hade äran att presentera honom vid den hög-tidliga prisutdelningen satt Dottie på en av de första raderna i Stockholms konserthus. Då var Don nöjd.

En gigant inom den kliniska trans-plantationsforsningen har gått bort.

Stockholm den 24 aprilGösta Gahrton Olle Ringdén

epoetin zeta

Korrigerar och upprätthåller

hb nivån1

Över 80.000 patienter behandlade sedan 20082

SE

ret

acrit

120

403

Retacrit® (epoetin zeta) är godkänt för subkutan och intravenös administrering vid behandling av anemi vid kronisk njursjukdom och subkutan administrering vid behandling av kemoterapi-inducerad anemi3.

Indikationer:• Symtomatisk anemi vid kronisk njursvikt hos barn och vuxna patienter i hemodialys samt vuxna patienter i peritonealdialys.• Allvarlig anemi av renalt ursprung med kliniska symtom hos vuxna med nedsatt njurfunktion, som ännu inte påbörjat dialysbehandling.• Anemi och reducering av transfusionsbehovet hos vuxna patienter som genomgår kemoterapi för solida tumörer, malignt lymfom eller multipelt myelom och som bedöms löpa risk för behov av transfusion utifrån allmäntillståndet t ex hjärt-/kärl-status eller anemitillstånd före kemoterapins början.• För att öka uttaget av autologt blod hos patienter vid förbehandling inför donation. Sådan användning måste vägas mot den rapporterade risken för tromboembolier. Behandling bör endast ges till patienter med måttlig anemi (utan järnbrist) och då blodsparande åtgärder ej finns tillgängliga eller anses otillräckliga inför planerad större elektiv kirurgi som bedöms kräva stor mängd blod (4 eller fler enheter blod för kvinnor och 5 eller fler enheter för män).• Retacrit kan användas för att minska exponering för allogen blodtransfusion hos vuxna patienter utan järnbrist som ska genomgå större elektiv ortopedisk kirurgi och som har hög risk för transfusionskomplikationer. Användningen bör begränsas till patienter med måttlig anemi (Hb 10-13 g/dl) som inte har

tillgång till ett autologt predonationsprogram och där den förväntade blodförlusten är måttlig (900-1800 ml).ATC-kod B03XA01. Injektionsvätska, lösning. Förpackningar:Förfylld spruta 6 x 1000 IE/0,3 ml, 6 x2000 IE/0,6 ml,6 x 3000 IE/0,9 ml, 6 x 4000 IE/0,4 ml, 6 x 5000 IE/0,5 ml,6 x 6000 IE/0,6 ml, 6 x 8000 IE/0,8 ml, 6 x 10 000 IE/1,0 ml, 1 x 20 000 IE/0,5 ml, 1 x 30 000 IE/0,75 ml, 1 x 40 000 IE/1,0 ml.Texten är baserad på produktresumé 2011-07-26. F, Rx.Referenser: 1. Wizemann V et al. Comparison of the therapeutic effects of epoetin zeta to epoetin alfa in the maintenance phase of renal anaemia treatment. Curr Med Res Opin 2008;24:625-637.2. Data on file. Hospira, Feb 2012.3. Retacrit produktresumé.För ytterligare information och priser se: www.fass.se respektive www.tlv.se

Hospira Nordic AB, Box 34116, 100 26 Stockholm. Tel +46 8 672 85 00, info.se@hospira.com, www.hospira.com

8

Gemensam kunskapsbas för de invärtesmedicinska specialiteterna - synpunkter från SFH SFH ställer sig mycket positiva till den nya specialitets-truktur som föreslagits av socialstyrelsen (SoS). Det är vår övertygelse att förändringen möjliggör en mer tidseffektiv och ändamålsenlig specialisttjänstgöring (ST) jämfört med idag.

Vi stödjer förslaget om en gemensam kunskapsbas för den invärtesmedicinska familjen med tidsåtgång på 2 år. Det är viktigt att kunskapsområdet definieras och gör det möjligt för ST- äkare att påbörja utbildning inom det nya systemet så snart som möjligt. För dem som redan påbörjat ST är det av yttersta vikt att SoS inrättar övergångsregler som möjlig-gör en smidig övergång till det nya systemet.

Vi ställer oss dock frågande och tveksamma till delar av förslaget om gemensam kunskapsbas och önskar framföra följande synpunkter.

Målet med dokumentet om gemensam kunskapsbas. Målet anges vara att ”övergripande ta ställning till struk-turen för den gemensamma kunskapsbasen” men att ”detaljer ska tas fram av specialitetsföreningarna i ett senare skede”. Vi ställer oss mycket tveksamma till det sistnämnda då det skulle fördröja processen åtskilligt. Att detaljstyra kunskapsbasen anser vi inte heller nödvändigt. Målet med nuvarande arbete bör vara ett underlag som tar ställning till strukturen i utbildningen och övergripande definierar gemensamma sjukdomsgrupper och färdig-heter. Detta ska självständigt kunna vara vägledande för planering och genomförande av ST. Förslaget styrker dessutom en ”flexibilitet för varje enskild ST- läkare att i samråd med sin handledare välja ingående placeringar”. Att föreslå ytterligare detaljstyrning av specialitetsfören-ingarna skulle motverka detta syfte.

Den gemensamma kunskapsbasens innehåll

Akut uppdrag Vi ifrågasätter ambitionen att lista akuta tillstånd. En checklista av detta slag är svår att göra komplett och riskerar att flytta fokus från den generella förståelsen

för akuta invärtesmedicinska tillstånd till ett begränsat diagnosbaserat synsätt. Vi förespråkar istället att kunskap och förståelse kring organ och processer poängteras. Det akuta uppdraget innebär att självständigt kunna hand-lägga och bedöma när organ och invärtesmedicinska processer sviktar. Om en lista trots allt ska användas och anses ändamålsenlig finns behov av förändring och kom-plettering. Akut hematologi saknas helt där flera tillstånd har hög morbiditet och mortalitet om de ej behandlas korrekt. Till detta bör räknas neutropen infektion, akut blödningsbenägenhet på basen av trombocytopeni eller koagulopati, trombotisk trombocytopen purpura, akut he-molys samt kunskap om när akut leukemi ska misstänkas.

Vidare anser vi att ulcus, i sitt akuta tillstånd, bör hand-läggas av kirurgisk enhet.

Vi stödjer bedömningen att bakjourskompetens inte uppnås inom ramen för ST, utan utvecklas under fortsatt klinisk tjänstgöring inom respektive specialitet.

Övrigt uppdragVi delar bedömningen kring vikten av goda kunskaper avseende de stora folksjukdomarna. Enligt resonemanget ovan förordar vi dock organ- och process- kunskap framför listade tillstånd. Således krävs goda kunskaper om metabolt syndrom och kronisk organsvikt, vilket krävs både för arbetet inom den egna basspecialiteten och för omhändertagande av internmedicinska patienter. Att lista endast ett fåtal sjukdomstillstånd som specialisten skall kunna handlägga primärt (vad betyder det?) anser vi motverkar syftet med en bred basutbildning. Avseende kardiovaskulär prevention anser vi att det bör handläggas av specialister inom Internmedicin och Allmänmedicin. Uppföljning av kroniska sjukdomar hos äldre, vilka ej kräver specialistkunskaper inom respektive basspecialitet, bör ske inom ramen för Allmänmedicin och Geriatrik.

Att besluta om och initiera palliativ vård samt behärska läkemedelsanvändning bygger på kunskap och erfa-renhet som med svårighet uppnås inom ramen för två års gemensam kunskapsbas. Färdigheterna förväntas uppnås under hela ST. Övriga, i dokumentet ej nämnda,

9

gemensamma delmål för basspe-cialiteterna utgörs av ledarskap, kommunikation och vetenskapligt förhållningssätt. Även dessa delmål förväntas uppnås inom ramen för hela ST.

Tid för ovanstående måste således fördelas under hela specialistutbild-ningen, inklusive den gemensamma kunskapsbasen. Utbildning i form av kurs samt tid för förbättringsarbete och arbete enligt vetenskapligt synsätt riskerar annars förläggas enbart under de 3 år som syftar till kompetens inom respektive basspecialitet.

Kurskrav föreslås för alla delmål. Vi ställer oss tveksamma till att utbudet av kurser kommer att täcka behovet och föreslår att kurs förordas men ej krävs inom varje delmål. Däremot kan ett minimum av totalantal kurser under hela ST krävas.

Utbildningens strukturDet är naturligt att utbildningen i den gemensamma kunskapsbasen påbör-jas i början av ST. Att inhämta hela den gemensamma kunskapsbasen under de två första åren förefaller dock orimligt. Som vi påpekar ovan kräver många delar i den gemensamma kun-skapsbasen återkommande utbildning under hela ST. Tiden som läggs på detta måste då summeras.

Tjänstgöring på akutmottagning bör inte planeras i en lång sammanhäng-ande period utan fördelas på återkom-mande jourplaceringar såsom natt- eller dag- joursveckor.

Även kunskaper inom delmål 2- 4 samt delmål rörande kommunikation, ledarskap och vetenskap är av den karaktär att återkommande utbildning är nödvändig.

I det nuvarande förslaget är det otyd-ligt hur fördelningen av den gemen-samma basen ska ske, sammanhäng-ande under två år eller fördelat under fem års ST?

Vi anser det nödvändigt att fördel-ningen sker under hela ST.

Val av tjänstgöringarVi delar uppfattningen att tjänstgö-ring inom alla basspecialiteter inte är möjligt då detta skulle leda till korta fragmenterade placeringar. För att uppnå de gemensamma delmålen 1 och 2 krävs tjänstgöring på enhet som följer patienten den första vårdtiden. Vi delar åsikten att breda internmedi-cinska enheter lättast tillgodoser dessa krav. I förslaget skrivs att ”på universi-tetssjukhus, där sådana enheter sällan förekommer, till förmån för subspecia-liserade enheter, kan detta dock vara svårt, och tjänstgöringen kan med fördel kompletteras med tjänstgöring på mindre subspecialiserad enhet/sjukhus”. SFH har under hela utred-ningens gång påpekat att kunskap om organsvikt bör ligga till grund för valet av tjänstgöringar. Således måste blivande specialister som utbildas på universitetssjukhus/andra större sjukhus med fördel kunna planera en ST med placeringar på specialise-rade enheter där just organsvikt lärs ut på ett funktionellt sätt. Hur valet av tjänstgöringar bäst tillgodoses kommer således att skilja sig mellan olika organisationer och avgörs bäst i samråd mellan handledare, ST- läkare och studierektor.

Fördelning av tidenTiden för den allmänna kunskaps-basen anges till två år. Föreslagen tid för akuttjänstgöring uppgår till ett år. Övriga tolv månader fördelas på delmål 2- 4 samt delar av den tid som bör förläggas på delmål gäl-lande kommunikation, ledarskap och vetenskapligt synsätt. Vi ifrågasätter fördelningen av tiden. Att självstän-digt hantera akuta sjukdomstill-stånd kräver förstås tjänstgöring på akutmottagningen. Dagens förslag innebär dock en stor viktning mot handläggning de första timmarna. Detta sker på bekostnad av den

fördjupning som krävs av en blivande specialist avseende omhändertagan-det de första dygnen. För att uppnå kompetens inom delmål 1 bör tjänst-göring på akutmedicinsk vårdavdel-ningen betonas.

I dokumentet angivna farhågorVi ställer oss mycket tveksamma till scenariot att dubbelspecialisering kommer att krävas inom många en-heter. Vi vill därför starkt invända mot formuleringen att ”även i framtiden kommer det, precis som nu, sannolikt att vara vanligt och ofta nödvändigt med dubbelspecialisering i internme-dicin för att med tillräcklig kompetens kunna omhänderta patienter på enheter med bred invärtesmedicinsk verksamhet och akutmottagningar.”

Kunskap om den akuta handlägg-ningen och handläggning av sjuk-domstillstånd de första dygnen skall inhämtas under den gemensamma kunskapsbasen. Vidare utbildning och klinisk erfarenhet sker därefter inom respektive basspecialitet. Det är vår absoluta övertygelse att fort-satt kliniskt arbete inom respektive basspecialitet ger den kunskap och erfarenhet som krävs för att hand-lägga invärtesmedicinska patienter de första dygnen. På detta sätt tillägnar sig idag majoriteten av specialister inom den internmedicinska familjen i Sverige sin bakjourskompetens. Detta betonas ju även i förslaget där bakjourkompetens förväntas uppnås när ”specialisten (oavsett basspecia-litet) uppnått ökad klinisk erfarenhet och ökade kunskaper”. Det är viktigt att SoS är tydliga med denna stånd-punkt.

SFH anser således att det vore mycket olyckligt om den nya specialitets-indelningen, istället för att uppfylla Socialstyrelsens intention att skapa en effektiv och ändamålsenlig utbildning, resulterar i ännu längre utbildningsti-der än de som i dagsläget är aktuella på grund av krav på dubbelspecialitet.

Dear Colleague, On behalf of the Nordic MDS Group it is our pleasure to invite you to the fourth Advanced Course on Myelodysplastic Syndromes arranged by the Nordic MDS Group, 5-6 September, 2013, Tivoli Hotel, Copenhagen, Denmark. The program will cover basic and clinical aspects of MDS, and will focus on recent research findings and therapeutic breakthroughs. Our intention is that this educational activity will provide a venue where we can discuss the relevance of new scientific information and enhance understanding of MDS. The organizing secretary has applied for EHA accreditation. We expect around 50 colleagues to attend and hope that also you will join us in Copenhagen in September. You will have the opportunity to bring your own case to discuss with the faculty. We are confident that this meeting will provide you with the opportunity to interact and exchange information with your peers as well as the possibility to build new relations. Welcome! Marianne Treppendahl, Rigshospitalet, Copenhagen, Denmark Astrid Olsnes Kittang, Haukeland University Hospital, Bergen, Norway Martin Jädersten, Karolinska Hospital, Stockholm, Sweden Freja Ebeling, Helsinki University Central Hospital, Helsinki, Finland On behalf of The Nordic MDS Group The meeting is supported by an unrestricted educational grant from Amgen, Celgene and Norvartis Oncology.

The cost for the course is 250€, which covers the educational program and meals. An additional 100€ will be charged if hotel is needed. Please register at www.hematology.dk/mds before 20/6 .

Scientific program Thursday, 5 September , 2013 09.00 Coffee and registration 09.50 Welcome address Marianne Treppendahl 10.00 Morphology and diagnosis of MDS Leonie Saft 10.50 Epidemiology and demographics – lessons from the EU MDS Registry Eva Hellström-Lindberg 11.40 Prognosis and risk assessment (incl. cytogenetics) Brigitte Schlegelberger/ Marianne Treppendahl 12.30 LUNCH 13.30 Flow cytometry in MDS Arjan van de Loosdrecht 14.20 Management of low-risk MDS Eva Hellström-Lindberg/ Astrid Olsnes Kittang 15.10 Coffee break 15.40 Controversies in the clinical management of MDS with del(5q) Lars Nilsson/ Martin Jädersten 16.30 MDS stem cells Petter Woll 17.20 Case discussion with the Faculty All 18.00 Adjourn 19.30 Dinner Friday, 6 September, 2013 08.30 The role of molecular genetics in MDS Martin Jädersten 09.30 The interaction between genetics and epigenetics and prospects for new treatment Kirsten Grønbæk 10.30 Coffee Break 11.00 Management of high-risk MDS Lars Kjeldsen/ Freja Ebeling 12.00 Stem cell transplantation in MDS including decision-making Ingunn Dybdal/ Søren Lykke Pedersen 13.00 Closing remarks Marianne Treppendahl 13.10 LUNCH

Invite you to

Advanced Course on Myelodysplatic Syndromes

Organizer: The Nordic MDS Group Date: 5-6 September, 2013 Venue: Tivoli Hotel, Copenhagen, Denmark

11

Möte med SFH:s styrelse, diagnos-grupperna, RCC och INCA 19 februari hölls detta årliga möte på Arlanda. Mötet inleddes med en redogörelse för SFH:s verksamhetsplan som publicerades i förra numret av OHE. En stor del av mötet ägnades åt diskussioner om nationella kvalitetsvariabler, vilket beskrivs i separat artikel av Mats Björeman.

Korta nyheter från diagnosgrupperna

Transplantation (Mats Brune)Alla allogencentra är representerade. Gruppen är ung och arbetar med att finna sina former. Arbetar med att harmonisera transplantationsproces-sen. Har utarbetat riktlinjer för aplas-tisk anemi. Planerade arbetsområden kommande året är plan vid avsaknad av URD, konditionering vid MDS, harmonisering av thymoglobulindo-sering samt leukovorinschema.

Flera studier pågår i gruppen. Det framkom ett önskemål om att diagnosgruppsordförandena bör inbjudas till gruppens möten och så har redan skett till mötet i mars.

KML (Johan Richter)Behov av föryngring av gruppen. Huvuddelen av verksamheten bedrivs tillsammans med nordiska gruppen. I samband med nordiska mötet har den svenska gruppen ett mindre möte. Nationella riktlinjerär under revidering och kommer senare i vår, skall harmonisera med nya ELN riktlinjer. Manus skrivet avseende rapport från INCA. Flera pågående studier. STOP-studien (utsättning av TKI) svår att finansiera. Inget stöd från SKL, Blodcancerförbundet har sponsrat med 100 000 SEK.

KLL (Per-Ola Andersson)Revidering av nationella riktlinjer är klar, finns på SFH:s hemsida. Arbete

pågår med att skapa en biobank för behandlingskrävande KLL inför remissionssyftande behandling. CRF=INCA-data. Initialt drivs detta som ett projekt 2013-2015. Oklart med finansieringen därefter. Flera andra studier pågår.

Lymfom (Herman Nilsson-Ehle)Arbete med flera nationella riktlinjer, ex Waldenström, T-cellslymfom. Flera studier gående. För lång latenstid för inmatning i INCA vilket ger dåliga utdata. Arbete med att förbättra detta pågår med målet är att kunna synkronisera informa-tion mellan datajournal och INCA. Anordnar ”Nationella lymfomdagen” utan företagssponsring. Även årliga möten i nordiska gruppen.

ALL (Helene Hallböök)Få patienter, liten grupp. Vård-programsarbete i samarbete med NOPHO, EWALL samt tyskt protokoll för Burkittleukemi. Synpunkter från transplantationsgruppen önskas avseende transplantationsdelen i vård-programmet. ALL gruppen har fått i uppdrag att som pilotprojekt inkorpo-rera PROM och PREM i vårdprogram.

Plasmacellssjukdomar (Ingmar Turesson)Ulf-Henrik Mellqvist ordförande i gruppen. Uppdatering av nationella riktlinjer vilka nu även ska innefatta amyloidos. Studier bedrivs inom den nordiska gruppen. Problem med

finansieringen av biobanken. Tredje rapporten från myelomregistret är klar. 90 % täckningsgrad i INCA men problem med återrapporteringen.

MPN (Jan Samuelsson)Även i MPN gruppen behov av föryngring. I nuläget nordisk grupp men lite osäker framtid för denna. Finland ej längre med samt stora svårigheter att på senare tid genom-föra gemensamma nordiska studier. Möjligen behöver en svensk grupp formera sig. Inga pågående studier, dels på grund av gruppens problem enligt ovan, dels pga att Multiferon som NMPN hade för avsikt att an-vända i två klara studieprotokoll fn ej tillhandahålls. Nya starkt förkortade riktlinjer som nu även innehåller praktiska riktlinjer för användande av enskilda läkemedel är publice-rade på SFH:s hemsida.

AML (Martin Höglund)Gruppen har ett långsiktigt sam-arbete med HOVON, registersam-arbete med Ulm, och en aktiv roll i ELN s AML-grupp. Senaste året även ökat samarbete med Norge och Finland. Flera studier pågående, ex äldre patienter; azacytidin mot konventionell konsolidering. Från AML-registret utkom dec 2012 rap-port nr 7. Retrospektiv inmatning av cytogenetik nu klart och publiceras som abstract på AL-möte i München i feb 2013. Analys av sekundär AML presenterades som ”oral presenta-tion” på ASH i dec 2012.

12

Pågående reorganisation av nationell biobank med en central provsam-ling på Huddinge. Uppdatering av nationella vårdprogrammet gjordes i maj 2012. Ny revidering maj 2013. AML-vårdprogrammet ska som pilotförsök anpassas till den mall för hematologiska styrdokument som RCC fastställt.

MDS (Eva Hellström-Lindberg)Nordisk grupp med många yngre ak-tiva deltagare. Svenska diagnosgrup-pen har möte i anslutning till nordiska möten. Nordiska riktlinjer uppdateras varje år. Första INCA-rapporten publicerad. Flera studier pågår eller är på gång. Biobank på Huddinge med i dagsläget mer än 400 patien-ter. Pågår pilotprojekt i samarbete med BBMRI för preparering av DNA, i första hand från blod men framöver planeras även saliv. Alla patienter som registreras i INCA planeras även lämna prov för biobank. Analys med HaloPlex planeras för utvalda gener. Projektet finansieras av Cancerfon-den men även av företagssponsring. Varje regional INCA-representant får ekonomisk resurs för 1 sjuksköter-skedag/vecka för projektet.

Rapport från styrgruppsmöte i BCR.Styrgruppen består av en represen-tant från varje delregister samt Franz Rommel, Anders Wahlin och tre RCC-representanter. Täckningsgrad för 2011 87-95%. Tendens till att skillna-der mellan regioner och diagnoser jämnats ut. Täckningsgrad 2012; 58-82%. Således svårt med spon-tanrapportering på kort sikt medan täckningsgraden på sikt ofta blir god pga påminnelser från INCA. Svårt få in uppföljningsblanketter. Diagnos-grupperna uppmanades se över anta-let variabler i uppföljningsformulär. Diskussion pågår angående regelverk avseende önskan från delregister att införa nya uppföljningsformulär. Enhetliga rapportmallar utarbetas med myelomgruppens utrapport

som mall. Även enhetlig blankett för ansökan om forskningsuttag ur re-gister är utarbetad. SKL:s synpunkter på BCR är i grunden positiv men de påpekar att registren saknar patien-trepresentant, utvecklingen mot PROM bör fortsätta, eftersläpningen i inrapporteringen bör motverkas, och det behövs bättre återkoppling till verksamhetsutvecklingen.

En diskussion om hur man kan för-bättra rapporteringen följde. Överfö-ring av information från datajournal direkt till INCA vore önskvärt men sannolikt svårt med tanke på alla olika system som är i bruk. Över-föring från INCA till journalen kan möjligen vara mer realistiskt. INCA-rapporten skulle då få status som beslutsunderlag i kliniken. Det är givetvis viktigt med uppföljning för att visa resultat över tid. Samtidigt viktigt med rättvisa mellan diagnoserna avseende resursutrymme. Vem som rapporterar i INCA varierar med olika lösningar på olika sjukhus. Viktigt att beakta att rapporteringen är resurs-krävande framförallt för kollegor på mindre sjukhus utan hjälp från forsk-ningssköterska eller liknande. Kanske kan tekniska lösningar i framtiden underlätta. I nuläget viktigt att arbeta med kongruens mellan registren för att underlätta rapporteringen samt begränsa parametrar och variabler. Kanske kan en möjlighet vara en obligatorisk (klinisk) och en frivillig (forsknings-) del införs i framtiden (jämför EBMT A- och B-blankett)?

Lägesrapport från respektive RCC RCC Väst och Syd s verksamhet be-skrevs i föregånde nummer av OHE. Vid RCC Stockholm/Gotland är Hans Hägglund och Gerd Lärfars process-ledare på 10 % vardera, en sköter-ska anställd på 20 %. Gruppen har arbetat med en regional cancerplan för hematologin, fortsatt arbete med målsättningar skall ske. Pilotsjukdom har varit myelom. Studiebesök har

gjorts i verksamheterna och patient-föreningen är kontaktad. Problem-områden inringade och arbete pågår för att förbättrad rapportering till INCA, utveckla samverkan/nätverk i regionen, utveckla kontaktsjuksköter-skefunktionen och stärka/underlätta samarbetet mellan vård, forskning och utveckling.

RCC Norr Karin Forsberg är processledare för blodcancer med 20 %. Ingen ytterli-gare resurs till förfogande. Kartlägg-ning av processer och olikheter över regionen. Utvecklingsplan presenteras i april med fokus på regionala terapi-konferenser, inrapportering i INCA, brister i diagnostik i vissa processdelar samt kompetensförsörjning. Planeras även kontakt med patientföreningen.

RCC Sydöst Franz Rommel berättade att hemato-login ej representerad i RCC. Miss-nöje med detta har påtalats till RCC utan gehör. Beslutades att SFH skal kontakta RCC Sydöst i frågan. Efter en initial kommunikation har Franz Rommel valts in i ledningsgruppen för RCC Sydöst men ej erhållit ökade resurser. Dialogen mellan SFH och RCC Sydöst pågår.

RCC Uppsala–ÖrebroMats Björeman är ordförande i styr-gruppen för regionen. Hans Hagberg processägare för lymfom och Martin Höglund för blodcancer. Problem att komma igång pga diskussion vem som skall betala lön. Gruppen bilda-des för 1 år sedan och identifierade då prioriterings-områden; samarbete hematologi- palliativ vård, vidareut-bildning av sköterskor, förbättra INCA rapporteringen, ökad forskningsskö-terskeresurs på länsklinikerna. Andra förbättrings-områden är samarbetet kring kliniska studier i regionen, strukturerad biobankning även vid länskliniker samt utvecklingen av telemedicin.

NOXAFIL – bättre profylaktisk effekt hos neutropena patienter

Signifikant lägre förekomst av invasiva svampinfektioner (IFI), inklusive aspergillusinfektion, jämfört med flukonazol/itrakonazol (n=602)2,3

21 av 116 dödsfall i studien ansågs relaterat till svampinfektioner fördelat på 2% för posakonazol och 5% för flu/itrakonazol (p=0,001). Frekvensen av behandlingsrelaterade biverkningar var likvärdiga mellan flu- och posakonazol medan en ökad frekvens gastrointestinala biverkningar sågs vid behandling med itrakonazol.Frekvensen av allvarliga biverkningar möjligen eller sannolikt förknippade med behandlingen var signifikant fler i posakonazolgruppen (6% vs 2%, p=0,01)

Studiedesign: Prospektiv, randomiserad multicenterstudie där en blindad expertkommit té bedömde och klassifie-rade alla infektioner som bevisade, sannolika eller möjliga. Neutropena (eller förväntat neutropena) patienter be-handlades till icke-neutropeni, tills de fick en invasiv svampinfektion eller i 12 veckor ef ter randomisering. Primär endpoint var incidensen av bevisad eller sannolik invasiv svampinfektion under behandlingen. Sekundära endpoints var incidensen aspergillusinfektioner och olika mått på överlevnad.

10%

8%

6%

4%

2%

0%

Alla IFIs (primär endpoint) Aspergillusinfektion

75%*

86%*

Före

kom

st a

v be

visa

de/s

anno

lika

IFI (

%)

1%(2/304)

NOXAFIL (200 mg tre gånger om dagen)

Flukonazol (400 mg en gång om dagen) eller itrakonazol (200 mg två gånger om dagen)

P<0,001

2%(7/304)

8%(25/298)

(2/304)

7%(20/298)

Under profylax (7 dagar efter sista dos)

P<0,001

Bevisad effekt som profylax (högsta evidensgrad A1)1

* Relativ riskreduktion (RRR)

NOXAFIL - Det enda antimykotikum indicerat för profylax mot både Aspergillus och Candida

1. Maertens J et al. European guidelines for antifungal management in leukemia and hematopoietic stem cell transplant recipients: summary of the ECIL 3-2009 Update. BMT. 2011;46(5):709-718

2. Produktresumé NOXAFIL (augusti 2012)3. Cornely OA et al. Posaconazole vs Fluconazole or Itrakonazole in Patients with Neutropenia N Engl J Med 2007;356:348-59

MSD Box 7125, 192 07 Sollentuna, 08-578 135 00

Noxafil® (posakonazol) Oral suspension 40 mg/ml (Rx, F, SPC augusti 2012). Antimykotikum för systemiskt bruk.

Indikationsområden: Noxafil är avsett för behandling av vissa behandlingsresistenta invasiva svampsjukdomar hos vuxna samt orofaryngeal candida där topikal behandling förväntas ha otillräcklig effekt. Noxafil är även indicerat för profylaktisk behandling av patienter med hög risk för invasiva svampsjukdomar.

Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. • Samtidig behandling med ergotalkaloider. • Samtidig behandling med CYP3A4-substraten terfenadin, astemizol, cisaprid, pimozid, halofantrin eller kinidin eftersom detta kan resultera i ökade plasmakoncentrationer av dessa läkemedel, vilket kan leda till QTc- förlängning och sällsynta fall av torsades de pointes. • Samtidig behandling med HMG-CoA reduktashämmarna simvastatin, lovastatin och atorvastatin.

Utvalda varningar och försiktighet:Pozakonazol bör användas med försiktighet till patienter med pro-arytmiska tillstånd som: Medfödd eller förvärvad QTc-förlängning; kardiomyopati; sinus- bradykardi; existerande symtomatisk arytmi; samtidig användning av läkemedel kända för att förlänga QTc-inter-vallet (utöver kontraindicerade). Posaconazol hämmar CYP3A4 och bör endast vid specifika om-ständigheter användas med andra läkemedel som metaboliseras via CYP3A4.

Vid förskrivning och för information om priser och förpackningar se www.fass.se.

04-1

5-AI

NF-

1077

142-

0000

Mar

s 20

13

14

Målindikatorer inom svensk hematologiSocialstyrelsens upprättar nationella riktlinjer för de vanli-gaste cancerdiagnoserna. I riktlinjearbetet har man de se-naste åren ett önskemål om att sätta nationella mål för de olika kvalitetsindikatorer man identifierar inom respektive diagnosområde. Våra hematologiska diagnoser är var och en för små för att bli föremål för nationella riktlinjer, även om ett arbete pågår med att anpasssa det nationella vård-programmet för AML till formen för nationella riktlinjer.

Arbetssättet med sådana sk målindikatorer har diskuterats inom SFH, och Kvalitetsutskottet (KU) har tillsammans med de olika diagnosgrupperna fått i uppdrag att påbörja arbetet med att sätta målnivåer för ett antal kvalitetsindi-katorer som redan idag registreras i de olika delregistren inom Blodcancerregistret, BCR. Syftet med detta är att stimulera verksamheterna att utifrån egna resultat i kvali-tetsregistren förbättra rutiner kring vård och behandling för att skapa bästa möjliga resultat för våra patienter.

Här presenteras resultatet av detta arbete. Förslaget har godkänts av SFH-styrelsen. RCC i samverkan har under året informerats om det pågående arbetet och ställer sig bakom att SFH beslutar om att dessa målvärden ska gälla som nationella riktvärden inom svensk hematologi.

Gemensamma indikatorgrupper Täckningsgrad: För alla diagnoser där jämförelse med cancerregistret kan göras: Andel patienter registrerade i INCA inom 3 respektive 12 månader efter diagnos. Målvärden: > 70% resp > 95%.

Ledtider: Inom alla diagnosgrupper rekommenderas att tid-punkten för remissutfärdande till utredande enhet, tidpunk-ten för nybesök, tidpunkten för information om diagnos/behandling resp tidpunkt för start av behandling registreras. Den ledtid som i första hand rekommenderas att sätta mål-värde för inom relevanta diagnoser är den från remissutfär-dande till information om diagnos/behandling. Ledtider har ur sjukvårdens synvinkel olika betydelse för patienter med olika diagnoser, men ur patientens synvinkel kanske det inte är på det sättet – alla ledtider ses som väntan som kan leda till ökad oro. Att registrera ledtider har därför betydelse, och detta ska utvecklas i kommande versioner av det hemato-logiska indikatorbiblioteket. Socialstyrelsen har aviserat att man under 2013 ämnar besluta om obligatoriska ledtider

som skall registreras i nationella kvalitetsregister, och om så sker måste de förstås införas i våra register.

FoU-indikator: Ett fortsatt arbete för att utveckla indi-katorer för deltagande i behandlingsinriktade studier, biobankning och andra forskningsrelaterade områden föreslås ske inom KU.

Utveckling av patientrapporterade utfallsmått blir i första hand en fråga för samverkan med RCC-organisationen, där AML och ALL-grupperna kan fungera som pilotgrup-per. Ett förslag till svenskt PREM-instrument har utveck-lats inom RCC Sydöst och ska testas i denna region under 2013. Om detta test utfaller positivt kan detta instrument komma att användas inom flera hemato-logiska kvalitetsregister. Det går ut på att patienterna själva, helst direkt på en pekskärm, utvärderar frågor om bemötande, väntetider, information om rutiner, om sjukdomen och om delaktighet i hur vården läggs upp.

Diagnosspecifika målindikatorer

ALLAndel patienter med kurativ behandlingsintention med cytogenetisk analys vid diagnos. Målvärde 100%.Andel patienter med kurativ behandlingsintention som överlever 30 dagar efter diagnos. Målvärde > 95%.

AMLAndel patienter <80 år med cytogenetisk analys vid diagnos. Målvärde > 80%.Andel överlevande patienter 30 dagar efter diagnos. Målvärde > 80%.

MPNDiagnos i enlighet med WHO-kriterier. Målvärde > 95%.ASA-användning vid PCV. Målvärde > 90%.Hematologisk CR enligt ELN hos högrisk PCV- och ET-patienter vid uppföljning 3 år: Målvärde > 80%.

MDSAndel patienter med cytogenetisk analys vid diagnos. Målvärde > 90%.Andel överlevande 1 år efter diagnos i int-2 + högrisk-gruppen. Målvärde > 50%.

15

KMLAndel patienter utvärderade i enlighet med nationella riktlinjer efter 12 månaders TKI-behandling. Mål-värde > 95%Andel patienter med kronisk fas vid diagnos som inte progredierar till accelererad fas/blastkris inom 24 måna-der. Målvärde > 96%.

Maligna lymfom

Ledtider: Tid från remissutfärdande till besök hos onkolog/hema-tolog högst 10 dagar. Målvärde > 80%Tid från nybesök till behandlingsbeslut högst 14 dagar. Målvärde > 80%Tid från behandlingsbeslut till start av behandling vid aggressiva lymfom högst 7 dagar. Målvärde > 80%Tid från remissutfärdande till terapistart högst 31 dagar. Målvärde > 80% Andel 2-årsöverlevande patienter med diffust storcelligt B-cellslymfom <60 år. Målvärde >80%

KLLAndel patienter undersökta med avseende på p53-mu-tation inför primär behandlingsstart. Målvärde > 90%

Tid från diagnos till beslut om behandling/expektans högst 28 dagar. Målvärde > 80%

PlasmacellssjukdomarAndel patienter < 66 år som fått högdosbehandling med ASCT. Målvärde > 85%Andel patienter med symtomatiskt myelom där man ge-nomfört FISH-analys inför behandling. Målvärde > 50%3-årsöverlevnad hos patienter med symtomatiskt myelom. Målvärde <66 år >75%, >66 år > 50%Andel patienter med symtomatiskt myelom som uppnått minst VGPR efter primärbehandling. Målvärde < 66 år >50%, >66 år >30%

Fortsatt arbeteKU kommer att sammanställa måluppfyllelsen för dessa indikatorer efter 2013, och har ett uppdrag att i dialog med diagnosgrupperna arbeta vidare med flera indikato-rer inför kommande år, bland andra de som rör ledtider, FoU och patientrapporterade erfarenheter.

Mats BjöremanOrdförande Kvalitetsutskottet SFH

Ferriprox® Deferipron. Indikation: Ferriprox är avsett för behandling av järnöverskott hos patienter med talassemia major när deferoxaminbehandling är kontraindicerad eller otillräcklig. Järnkelatkomplexbildare. Filmdragerad tablett 500 mg och 1000 mg, oral lösning 100 mg/ml. V03AC02, , F. Senaste översynen av SPC 2010-09-01. För fullständig information om priser och förpackningsstorlekar se www.fass.se. 102FER-SE-2012

Ökad valmöjlighet – färre tabletterFerriprox® deferipron 1000mg tablett halverar antalet tabletter. Ferriprox ges normalt i dosen 25 mg/kg kroppsvikt tre gånger/dag, för att erhålla en total dagsdos på 75 mg/kg kroppsvikt. Tabletten har brytskåra för ökad flexibilitet. Tabletten är obetydligt större än 500mg tabletten (1000mg: 19,2x8,1 mm, 500 mg: 17,7x7,3 mm).

112 76 Stockholm Tfn 08 697 20 00

www.sobi.com

Exempel: antal tabletter vid en kroppsvikt av 60kg

Nu även som 1000mg tablett

16

Uppdaterade riktlinjer för behandling av myelom och myeloproliferativa sjukdomar:Myelom:Rekommendationerna kring initial behandling är väsentligen oför-ändrade även om arbetsgruppen nu trycker hårdare på att trippel-kombinationer bör erbjudas till alla patienter där man har mer än en symtomlindrande ambition. Det finns mycket få studier som jämför olika behandlingskombinationer head-to-head vid relaps vilket gör möjligheterna att komma med riktigt handfasta råd begränsade. I stället har man försökt utveckla hur man kan resonera kring relapsbehand-ling för att om möjligt få ett bättre beslutsunderlag. Ett helt nytt avsnitt som tillkommit avhandlar smärt-behandling som ju är ett centralt område vid myelomsjukdomen.

Några nya myelomläkemedel har inte godkänts i Europa sedan förra versionen av riktlinjerna. I USA

har dock Kyprolis (carfilzomib - en proteasompumpshämmare) och Pomalyst (pomalidomid - en im-munmodulerare) blivit godkända vid relapserad sjukdom. Arbtesgruppen kommer noggrant att följa utveckling och integrera eventuella nya läke-medel i riktlinjerna underhand efter att de blivit tillgängliga inom vanlig klinisk verksamhet.

Ulf-Henrik Mellqvist

Myeloproliferativa sjukdomarRiktlinjerna har uppdaterats av en större skrivgrupp än tidigare där ett flertal nya yngre kollegor medverkat. Särskilt tack till Malin Hultcrantz som ansvarat för att sammanfoga alla bidrag. Inga principiella skillnader i behandlingen av MPN-sjukdomarna har införts jämfört med föregående version. Däremot har hela doku-

mentet kraftigt kortats ned på allmän begäran. Myelofibrosavsnittet är omskrivet så att varje enskilt kliniskt problem vid denna mångfacetterade sjukdom beskrivs separat. Behand-ling med ruxolitinib har infogats i riktlinjerna som behandling av mjältrelaterade problem och svåra allmänsymptom hos patienter som ej svarar på annan konventionell be-handling, vilket är den patientgrupp som har studerats i registreringstu-dierna. Handfasta doseringsriktlinjer för alla preparat som används vid MPN har tillkommit.

MPN- och myelomriktlinjerna finns förstås att tillgå på SFH:s hemsida. Även KLL gruppen har uppdaterat sina riktlinjer, en sammanfattning av nyheter i dessa kommer i nästa nummer av OHE.

Jan Samuelsson

Nya medlemmarVi har glädjen att hälsa följande personer välkomna i Svensk Förening för Hematologi.

Ordinarie: Kalin Mihaylov, hematolog, Hudiksvall, Sandra Eketorp Sylvan, ST Onkologi, Karolinska, Christer Nilsson, ST Internmedicin, SÖS, Natali Karandyszowska, ST hematologi SÖS, Antonio Izarra, hematolog, Umeå, Anna Weibull, ST hematologi, SÖS, Sophie Larsson, ST hematologi, Eksjö, Georgios Gavriilidis Forskare,

hematolog, Lund, Jenny Ambrosian, ST-hematologi, Nyköping.

Associerade: Hanna Svensson, Sjuksköterska, Borås, Magnus Gram, Forskare Infektionsmedicin Lund, Bengt Anderberg, Shire Pharmaceuticals, Helsingborg

Ansökan om medlemskap och adressändringar görs enklast via SFHs hemsida (www.sfhem.se).

SWEDISH ORPHAN BIOVITRUM AB

112 76 Stockholm, Tfn 08-697 20 00www.sobi.com

Referenser: 1. Aloxi produktresumé 2012-02 2. Gralla R et al Ann Onc 2003 Oct; 14 (10): 1570-7. 3. Saito et al, Lancet Oncol, 2009, 10(20); 115-24. 4. www.mascc.org 5. www.asco.org 6. www.nccn.org

Aloxi Palonosetron(A04AA05) är indicerat för: profylax mot akut illamående och kräkningar i samband med hög-emetogen kemoterapi vid cancer och profylax mot illamående och kräkningar i samband med måttligt emetogen kemoterapi vid cancer. Förpackningar: Injektionsvätska, lösning 250 μg, 5 ml injektionsflaska.Rx. EF. Uppdatering av produktresumén 2012-02. För fullständig information vid förskrivning se fass.se 002ALO-SE-2013

www.cancerillamaende.se

Singelterapi1 eller kombinationsterapiEn-dos1 eller flera doserEffekt upp till 5 dagar2-3 eller 24 timmar

Aloxi® förstahandsval i internationella guidelines4-6

MASCC/ESMO ASCO NCCN

Hög emetogen kemoterapi (HEC) ✔

✔ ✔AC/EC* ✔

Måttligt emetogen kemoterapi (MEC) ✔ ✔ ✔

✔

✔

Aloxi är förstahandsval

Aloxi rekommenderas som en av 5HT-3 blockerarna

* MASCC/ESMO: När NK-1 blockerare inte är tillgängligt

Nu kan du lätta patienternas börda på ett helt nytt sätt.

Myelofibros är en svårt handikappande sjukdom där splenomegali och en rad andra symtom försämrar patientens livskvalitet till en nivå som motsvarar den vid AML. Men nu kan du med hjälp av Jakavi lätta sjukdomsbördan för den här utsatta gruppen. 97 % av de behandlade patienterna uppnådde en snabb och bestående reduktion av sin mjältvolym, i tillägg till en signifikant förbättring av övriga symtom1, 2 – vilket ökade livskvaliteten. Jakavi tolereras också väl och har en hanterbar säkerhetsprofil.1–3 Lätta bördan nu.

Den första godkända JAK1/JAK2-hämmaren vid myelofibros

Jakavi (ruxolitinibfosfat) Indikation: Jakavi är avsett för behandling av sjukdomsrelaterad splenomegali eller symtom hos vuxna patienter med primär myelofibros (även kallat kronisk idiopatisk myelo fibros), post-polycythaemia vera-myelofibros eller post-essentiell trombocytemi-myelofibros. Dosering: Rekommenderad startdos av Jakavi är 15 mg två gånger dagligen för patienter med ett trombocyttal på 100 till 200 (x 109/l) och 20 mg två gånger dagligen för patienter med ett trombocyttal >200. Det finns begränsad mängd in-formation som kan utgöra grund för rekommendation om startdos för patienter med trombocyttal mellan 50 och <100. Den högsta rekommenderade startdosen till dessa patienter är 5 mg två gånger dagligen och dosen bör titreras med försiktighet. Kontraindikation: Graviditet och amning. Varningar och försiktighet: Behandling med Jakavi kan orsaka hematologiska biverkningar, däribland trombocytopeni, anemi och neutropeni. En fullständig blodkroppsräkning, inklusive differentialräkning av vita blodkroppar, måste göras innan behandling med Jakavi påbörjas. Behandlingen ska avbrytas vid trombocyttal under 50 eller absoluta neutrofiltal under 0,5. Förpackning: Burk om 6o tabletter i styrkorna 5, 15, och 20 mg. För pris, se www.fass.se. Produktresumén godkänd 2012-08-23. R, EF. ATC-kod L01XE18. För fullständig information se www.fass.se.

Referenser: 1. Harrison C et al. N Engl J Med. 2012;366(9):787-798. 2. Verstovsek S et al. N Engl J Med. 2012;366(9):799-807. 3. www.fass.se

Novartis Sverige AB | Box 1150 | 183 11 TÄBY | Tel 08-732 32 00 | Fax 08-732 32 01 | www.novartis.se

SE1209054301

19

UtnämningarNy professorJacob Odeberg har tillträtt en professur i kliniskt tilläm-pad proteomik vid Kungliga Tekniska Högskolan, med placering vid Science for Life Laboratory Stockholm. Professuren är förenad med anställning som specialistlä-kare vid Hematologiskt Centrum, Karolinska Universitet-sjukhuset/Solna. SFH gratulerar!

Kandidat Kork-priset till Anna SandstedtI december blev hon Årets handledare. Nu har US-läkaren Anna Sandstedt även belönats med Kandidat Kork-priset av avgångsstudenterna på läkarlinjen. Hon gör hematologin ”rolig och lättförståelig” tycker av-gångsstudenterna på läkarutbildningen.

Anna Sandstedt är överläkare och ansvarig för trans-plantationsverksamheten på Universitetssjukhuset i Lin-köping, handleder och undervisar på Hälsouniversitetet.

Motiveringen till Kandidat KorkMed egenkomponerade fallbeskrivningar, engagerad klinisk undervisning och uppsamlande seminarier för reflektion och frågor lyfter Anna Sandstedt fram det relevanta och viktiga inom hematologi. Hon tar tag i undervisningen av ett ämne som länge varit åsidosatt för studenterna på HU och tidigare känts rörigt och alltför omfattande. Genom sin pedagogiska förmåga, sympatiska bemötande och stora engagemang gör hon hematologin rolig och lättförståelig och får studenterna nyfikna på att lära sig mer.

Svensk Förening för Hematologi gratulerar Anna till de finns utmärkelserna. Vi glädjer oss extra åt att Anna nu-mera ingår i Fortbildningsutskotet och kommer att vara huvudansvarig för fortbildningsdagarna 2014, något som garanterar fortsatt högklassiga dagar.

EHA:s Hematology Master Class 2013SFH har glädjen att meddela att ST-läkare Mousa Majd från Västerås har antagits till Master Class som löper 2013-2014. Styrelsen gratulerar!

20

Telomerlängd och uttryck av olika Telomerase Reverse Transcriptase (hTERT) splice-varianter vid kronisk lymfatisk leukemi (KLL): kliniska och biologiska korrelationerSlutrapport efter mottagande av SFH-Roche stipendium 2011.Kronisk lymfatisk leukemi (KLL) är den vanligaste leukemiformen hos vuxna och har ett mycket heterogent klinisk förlopp som kan variera betydligt mel-lan patienter. Många patienter är helt asymptomatiska och sjukdomen kan vara indolent under många år. Andra patienter uppvisar sjukdomprogress efter flera års stillsam sjukdom och andra patienter har aktiv sjukdom med symptom redan vid diagnos. Under de senaste åren har man därför försökt förstå mekanismerna bakom det he-terogena kliniska förloppet av denna sjukdom och finna prognostiska biomarkörer för klinisk klassificering. Molekylära mönster har identifierats som definierar subgrupper av patien-ter med olika prognos eller terapis-var. Bland molekylära prognostiska (men ej prediktiva) markörer är IgHV mutationsstatus en av de som är bäst karakteriserad, där omuterad genotyp innebär dålig prognos.

Den replikativa potentialen av eukaryota celler regleras genom

specialiserade DNA-strukturer som kallas telomerer, de yttersta ändarna på kromosomerna. I vanliga kropps-celler förkortas kromosomerna vid varje celldelning, vilket gör att cellerna har en begränsad livslängd. Telomerlängd underhålls av två olika processer: aktiviteten av enzymet telomeras och alternative lengthe-ning of telomere (ALT) pathway.

Telomeras är ett ribonukleoprotein komplex som består av två väsent-liga komponenter: en katalytisk subenhet med omvänt transkriptas-aktivitet (hTERT) och en RNA-suben-het (hTR). I den vuxna organismen är telomerasuttryck begränsat till ett fåtal celltyper, särskilt könsceller och stam/progenitorceller.

De senaste åren har telomeras kommit i forskningsfokus eftersom hög telomerasaktivitet är en av de mekanismer som upprätthåller den obegränsade tillväxten av cancercel-ler. Vid KLL är telomerasaktivitet och telomerlängd väl karakteriserade prognostiska markörer. I tidigare studier har man visat att leukemi-celler från patienter med progres-

siv sjukdom har hög telomeras aktivitet1. En korrelation har också beskrivits mellan hög telomerasak-tivitet och omuterad IgHV genotyp2. Telomerlängd har också visat sig vara en oberoende prediktor för överlevnad och behov av terapi vid KLL3 och ett samband mellan korta telomerer och genetisk komplexitet, högrisk genomiska avvikelser och kort överlevnad har rapporterats. Telomerasaktivitet regleras genom ett antal olika mekanismer. Bland dessa verkar regleringen av hTERT-mRNA-uttryck vara det viktigaste och ”rate-limiting” steget för telome-rasaktivering.

Alternativa splice-varianter av hTERT pre-mRNA har rapporterats, och att flera är lokaliserade i den kritiska reverse transcriptase domänen av hTERT. Splice-varianterna uppvisar antingen deletion eller insert av specifika kodande sekvenser som leder till ett icke-funktionellt trun-kerat protein. Två splicing siter har beskrivits, α and β, som genererar trunkerade transkripter. Endast den otrunkerade varianten (FL, α+β+) har funktionell betydelse. del-α

21

splice varianten har visat sig fungera som dominant negativ modulator av telomerasaktivitet. Detta antyder att telomerasaktivitet kunde regleras av både transkriptionskontrollmekanis-mer och alternativ splicing av hTERT.

Tidigare studier avseende hTERTs uttryck vid KLL med reverse-trans-cription-polymerase chain reaction (RT-PCR)-baserade metoder har använt primers bindande antingen till DNAregionen före eller efter dele-tionerna α och β. Sådana metoder kunde inte därför diskriminera mellan de olika alternativa splice-varianterna. Terrin et al4 har studerat hTERT uttryck hos 134 KLL patienter som prognostisk faktor i relation till andra kända prognostiska markörer, dvs IgHV mutationsstatus samt uttryck av CD38 och ZAP-70. En real-time PCR assay utvecklades för att kvantifiera hTERT funktionell variant (hTERT-FL) samt alla andra varianter tillsammans (hTERT-AT). Kumulativt uttryck av alla varianter var högre i patienter med omuterad IgHV genotyp.

I detta forskningsprojektet5 har vi utvecklat och validerat en ny real-time PCR metod som diskriminerar mellan de olika alternativa splice-va-rianterna för kvantifiering av hTERT transkripten med antingen α dele-tion (del-α, α-β+), β deletion (del-β, α+β-) eller både α och β deletioner (del-αβ, α-β-). Med denna metod analyserade vi hTERT uttryck hos 97 KLL patienter och 6 friska kontroll-individer och i CD34+ stamceller. I samarbete med en engelsk forsk-ningsgrupp (Royal Bournemouth Hospital) har vi också mätt telomer-längd med en egen PCR-baserad metod. Möjliga korrelationer med olika kliniska variabler (sjukdoms-stadium och -aktivitet) och IgHV mutationsstatus har sedan studerats med omfattande statistisk analys.

Syftet med denna studie var alltså att karaktärisera hTERT splice-varianter i KLL i förhållande till sjukdomsaktivi-

tet, kliniskt stadium, IgHV mutations-status och telomerlängd.

Av 97 analyserade patienter ut-tryckte 32% ingen hTERT splice variant alls. Alla dessa patienter var icke-progressiva och alla, förutom två, hade muterade IGHV gener. Den funktionella varianten hTERT-FL (α+β+) uttrycktes vid högre nivåer hos patienter med omuterade än muterade VH-gener. Genomsnittlig FL uttryck var 5-6 gånger högre i IGHV omuterade jämfört med mute-rade patienter (p<0.0001). FL nivåer korrelerade med andel (%) VH homologi (r=0.33, p=0.001, n=94) och omvänt med telomerlängd (r=-0.44, p=0.0001). Uttrycket hos hTERT-FL var 6 gånger högre i pro-gressiva jämfört med icke-progres-siva patienter (p<0.0001). Samma samband observerades när IGHV omuterade och muterade patient grupperna analyserades separat. När patienterna subgrupperades utifrån kliniskt stadium så observe-rade vi högt hTERT-FL uttryck vid avancerat kliniskt stadium.

del-α transkriptet hade också högre uttryck i IGHV omuterade än muterade patienter (p<0.0001) och nivåerna korrelerade med andel (%) VH homologi (r=0.38, p=0.0002, n=92). Uttrycket av detta transkript var också signifikant högre hos progressiva än hos icke-progressiva patienter (p<0.0001), men när IGHV muterade och omuterade patien-ter analyserades separat kvarstod skillnaden endast för den omuterade patientgruppen.

För del-β (α+β-) transkriptet ob-serverades ingen skillnad mellan omuterade och muterade patienter, medan båda patientgrupperna be-fanns ha betydligt lägre uttrycksni-våer än hos friska givare. Icke-pro-gressiva patienter uttryckte betydligt lägre nivåer av del-β jämfört med båda friska givare (p<0.0001) och progressiva patienter (p=0.01).

del-αβ (α-β-) transkriptet hade högre uttryck i IGHV omuterade jämfört med muterade patienter (p=0.0025) och hos progressiva jämfört med icke-progressiva pa-tienter (p=0.006). Ingen korrelation observerades med VH homologi. CD34+ celler uttryckte alla splice va-rianter förutom del-β. Sammantaget korrelerade FL uttrycket signifikant med det av de andra splice varian-terna.

Som rapporterats i tidigare studier, visade sig telomerlängden vara signifikant kortare hos patienter med omuterade jämfört med muterade IGHV gener (median relativ TL 0.67 vs 1.6, p <0,0001, n=71) och korre-lerade omvänt med IGHV homologi (r=-0,46, p <0.0001). TL visade sig också vara högre i icke-progressiva vs progressiva patienter (median 1.54 vs 0.53, p <0,0001). Uttryck av alla hTERT transkript korrelerade omvänt till TL.

Denna studie är den första som i detalj kartlägger hela mönstret av hTERT uttryck inklusive både den funktionella och de trunkerade va-rianterna i olika sjukdomsfaser och kliniska stadier av KLL. Vi fann att uttrycket av den funktionella trans-kriptet FL var högre hos progressiva jämfört med icke-progressiva pa-tienter. Detta kan tänkas bero på en högre andel av omuterade patienter bland de progressiva patienterna. Studien visade att det är nödvändigt att gruppera KLL patienter beroende på IgHV mutationsstatus för att kunna korrekt tolka data om hTERT uttryck.

En relativ ökning av hTERT-FL nivåer kan förekomma hos enskilda patien-ter under sjukdomsprogress. Två patienter testades i två olika sjuk-domsfaser, dvs när sjukdomen var tidig och utan symtom, och därefter vid sjukdomsprogress. Vi noterade att vid sjukdomsprogress (ökning lymfocytos och benmärgssvikt i det

22

första fallet, stigande lymfocytos och förekomst av konstitutionella symtom i den andra), så ökade FL nivåerna medan del-α nivåerna sjönk. Resultaten antyder att det kan föreligga en pågående process vid progress av KLL som gynnar uttryck av den funktionella transkriptet medan den dominanta negativa modulatorn varianten del-α avtar.

KLL har ett mycket heterogent klinisk förlopp och således finns ett behov av att hitta nya prognostiska markörer för att tidigt identifiera patienter som kommer att utveckla en aggressiv sjukdom i framtiden. Splicevarianter har identifierats i cancer jämfört med normala celler vilka kunde användas antingen som diagnostiska och prognostiska markörer eller som målstrukturer för terapi. Cancer-specifika splicing händelser kan generera nya epitoper som kan fungera som målstrukturer.

Vi har tidigare visat i en preklinisk studie att KLL patienter som har telo-meraspositiva leukemiceller spon-tant kan utveckla telomerasspecifika T celler som kan döda de telomera-spositiva leukemicellerna6. Korrela-tionen mellan uttryck av hTERT-FL och telomeras aktivitet antyder att hTERT-FL mRNA är translaterad i leukemiska celler, vilket innebär att det kan bildas nya leukemi-specifika målstrukturer.

Marzia Palma

Referenser

1. Trentin L, Ballon G, Ometto L, et al. Telomerase activity in chronic lymphop-roliferative disorders of B-cell lineage. Br J Haematol 1999;106:662-8.

2. Damle RN, Batliwalla FM, Ghiotto F, et al. Telomere length and telomerase activity delineate distinctive replicative features of the B-CLL subgroups defined by im-munoglobulin V gene mutations. Blood 2004;103:375-82.

3. Rossi D, Lobetti Bodoni C, Genuardi E, et al. Telomere length is an independent predictor of survival, treatment require-ment and Richter’s syndrome transfor-mation in chronic lymphocytic leukemia. Leukemia 2009;23:1062-72.

4. Terrin L, Trentin L, Degan M, et al. Telomerase expression in B-cell chronic lymphocytic leukemia predicts survival and delineates subgroups of patients with the same igVH mutation status and different outcome. Leukemia 2007;21:965-72.

5. Palma M, Parker A, Hojjat-Farsangi M, et al. Telomere lenght and expression of human Telomerase Reverse Transcrip-tase splice variants in chronic lymphocy-tic leukemia. Experimental hematology 2013 (in press).

6. Kokhaei P, Palma M, Hansson L, Osterborg A, Mellstedt H, Choudhury A. Telomerase (hTERT 611-626) serves as a tumor antigen in B-cell chronic lymphocytic leukemia and generates spontaneously antileukemic, cyto-toxic T cells. Experimental hematology 2007;35:297-304.

Tidig och rätt behandling är avgörande

Förstahandsvalet, A1-rekommendation, vid behandling av invasiv aspergillosVuxen- och barnindikationCNS-penetrationMixtur, tabletter och IV beredning

effektnär den är som viktigast

VFE

1202

01P

SE

18

Vfend (vorikonazol) ATC kod: J02AC03 Bredspektrumantimykotikum för systemiskt bruk Rx. Ingår i läkemedelsförmånen. Indikationer: Vfend är ett antimykotikum indicerat för: Behandling av invasiv aspergillos. Behandling av candidemi hos patienter utan neutropeni. Behandling av fluconazol-resistenta allvarliga invasiva Candida infektioner (inklusive C. krusei). Behandling av allvarliga svampinfek-tioner orsakade av Scedosporium spp och Fusarium spp. Förpackningar: Tabletter 50 mg: 28 st, 56 st; tabletter 200 mg: 28 st, 56 st; pulver till infusionsvätska, lösning 200 mg; pulver till oral suspensio 40 mg/ml. Senaste översynen av information: oktober 2012. För prisuppgifter och fullständig information, se www.fass.se. Referenser: Baddley J.W et al, CID 2010; 50 (12) 1559-67, Walsh T.J et al CID 2008; 46: 327- 60, IDSA guidelines. ECIL4 guidelines. fass.se. Schwarts Blood 2005 106: 2641- 2645.

23

Prognostiska faktorer vid diffust storcelligt B-cellslymfom (DLBCL) – en populations-baserad studie. Slutrapport efter mottagande av SFH-Roche stipendiumDiffust storcelligt B-cellslymfom (DLBCL) är den vanligaste lym-fomtypen. International Prognostic Index (IPI) är ett etablerat index, som grundar sig på en stor studie på patienter med aggressiva B-cellslymfom, behandlade under 1980-talet. Baserat på kliniska parametrar vid diagnos kunde fyra riskgrupper identifieras med olika sjukdomsfri och total överlevnad. IPI är fortfarande det enda prognostiska instrument som används i klinisk ru-tin men även inom samma riskgrupp ses en påtaglig skillnad i överlevnad. Med modern behandling botas drygt 60 % men för de patienter (ca 25 %) som återfaller tidigt eller är refraktära mot behandling överlever endast ett fåtal. En stor kunskaps-lucka vid DLBCL är således att det saknas pålitliga biologiska prognos-tiska markörer för tidig identifiering av dessa högriskpatienter som skulle behöva alternativ behandling.

I syfte att tidigt kunna identifiera högriskpatienter vill vi studera om globalt uttryck av proteiner (proteo-mik) och metaboliter (metabolomik) kan ge prognostisk information. Finns det enskilda eller grupper av proteiner/metaboliter, vars uttryck i tumörvävnad eller förekomst i serum tydligt skiljer sig mellan

patienter med god prognos och dålig prognos? Går det att bättre än idag identifiera de patienter med störst risk att drabbas av terapisvikt eller återfall - patienter vars prognos eventuellt skulle kunna förbättras om de tidigt kunde erbjudas en alternativ behandling.

Ur Västsvenska Lymfomregistret identifieras samtliga DLBCL-patienter som insjuknade mellan 1/1 2004 och 31/12 2008. Via journalen inhämtas kliniska data, såsom IPI-faktorer och genomgången behand-ling. Alla patienter (beräknas till minst 300 stycken) som fått immu-nokemoterapi med kurativ intention inkluderas. Med tanke på att det är en strikt populationsbaserad studie görs ingen skillnad mellan könen. Patienterna delas in i subgrupper utifrån resultatet vid den kliniska uppföljningen. Initialt jämförs två grupper: A) Patienter som återfallit inom 1 år efter avslutad behandling och B) Botade patienter (dvs. som inte återfallit i sjukdom minst 5 år efter avslutad behandling). Patien-terna i de två grupperna skall i övrigt vara matchade med hänsyn till ålder, kön och genomgången behandling. Klinisk information från patienterna samlas in från journalen, såsom ål-der, kön, sjukdomsstadium, labdata, IPI-stadium och genomgången behandling. Tidpunkt för eventuellt återfall i sjukdom registreras.

Initiala resultat och fortsatt planering.Fyra etablerade DLBCL-cellinjer och en Burkitts lymfom cellinje har märkts in med stabilt isotopmärkt lysin och arginin (13C6-Lys och 13C6-Arg) genom att odla cellerna i SILAC-medium under minst 8 celldel-ningar. Lika mängder protein från de fem cellinjerna har mixats och denna s.k. super-SILAC mix har använts som referens för kvantifiering av protein från vävnadsextrakt. I en inledande explorativ studie har vi även genom-fört en kvantitativ proteomikanalys på färskfrusen tumörvävnad från 10 DLBCL-patienter från två tydliga kliniska grupper: 5 patienter med progress under behandling/återfall inom 1 år efter avslutad behandling samt 5 botade patienter (återfallsfria minst 5 år).

De individuella lymfomextrakten har blandats med super-SILAC mixen och proverna har analyserats med mass-spektrometrisk metodik (LC-MS/MS) på ett högupplösande instrument (FT-ICR, Proteomiksektionen, Labora-toriet för Klinisk kemi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset). Specialiserad mjukvara (MaxQuant) utvecklad för kvantifiering av SILAC-data har använts för att extrahera information ur masspektra, som sedan används för identifiering och kvantifiering av enskilda proteiner. Sammanlagt

24

har 3590 proteiner identifierats och kvantifiering av drygt 2000 av dessa proteiner har varit möjlig. För varje kvantifierat protein erhålls värden som motsvarar kvoten mellan proteinets signal i referensmixen och signalen i proteinextraktet från varje enskild tumörbiopsi. De logaritme-rade kvoterna följer en normalfördel-ning och kan sålunda användas för att identifiera univariata skillnader i proteinuttryck mellan grupperna. En dubbelsidig t-test med signifi-kanströskel vid p=0.05 resulterade i 88 differentiellt uttryckta proteiner vid jämförelse av grupperna. Med hjälp av multivariat diskriminantanalys (PCA) har vi också tagit fram en panel med 17 proteiner som ger en fullstän-dig separation av de båda grupperna. Här ses bl.a. proteiner involverade i cellproliferation/-tillväxt, tumörinva-sion, adhesion och anti-apoptos.

De biologiskt mest intressanta protei-ner, som vi med hjälp av proteomik

identifierade som differentiellt ut-tryckta vid jämförelse mellan patient-grupperna enl. ovan, har vi även för verifiering undersökt med Western-Blot-teknik. Vi har nu påbörjat arbetet med att validera resultatet med im-munhistokemisk teknik på paraffinin-bäddat tumörmaterial från en större patientgrupp. Parallellt påbörjar vi nu också arbetet metabolomikanalys med NMR teknik som genomförs på serum tagna vid diagnostillfället, dvs innan behandlingsstart, från 40-50 patienter, hälften från varje grupp av botade patienter respektive sådana som snabbt återfallit i sjukdom enl. ovan. Skillnader i förekomst och nivåer av metaboliter mellan de två patientgrupperna kräver avancerade regressionsanalyser såsom multiva-riat diskriminantanalys (PCA).

Betydelse:Vår förväntan är att projektet ska kun-na hjälpa oss att finna nya biologiska

prognostiska markörer som förhopp-ningsvis kan ge oss möjlighet att differentiera den behandling som ges till patienter med DLBCL. Detta skulle kunna innebära att patienter hos vilka de prognostiska markörerna talade för en förväntat sämre prognos skulle kunna erbjudas tyngre behand-lingsalternativ, som förhoppningsvis skulle kunna innebära en förbättrad överlevnad hos denna patientgrupp. Omvänt skulle de med en förväntat bättre prognos kunna erbjudas be-handling med lättare, mindre toxiska immunokemoterapeutiska regimer för att minska biverkningarna men ändå behålla det goda behandlings-resultatet.

Dessutom är studien designad för att kunna ge potentiell information om nya terapeutiska mål vid DLBCL-sjukdomen.

Martin Stensson

Gilead Sciences Nordic Office, Hemvärnsgatan 9, SE-171 54 Solna SWEDEN. Phone +46 8 5057 1800 www.gilead.com

• Bevisat god effekt vid invasiv aspergillus- och candida infektioner 1,2

• In vitro-fungicid effekt mot aspergillus och candida 3

• Väl dokumenterad effekt och säkerhet med mer än 900 000 behandlade patienter 4

1. Cornely et al. Clin Infect Dis 2007;44 :1289-97. 2. Kuse et al. TheLancet 2007 ; 369 : 1519-27.3. Groll AH, Kolve H. Eur J Clin Microbial Infect Dis 2004 ; 23 : 256-70. 4. Data on file- Gilead Sciences International LtD (June 2012).

AmBIsome® VId InVAsIVA sVAmpInfektIoner

AMbISoME® förKorTAD proDuKTTExT. Ambisome® (amfotericin b inkapslat i liposomer rx,f) 50 mg pulver till infusionsvätska, lösning. Indikationer: Svåra systemiska och djupa svampinfektioner orsakade av candida eller aspergillus hos patienter som inte svarar på behand-ling med konventionellt amfotericin b, som utvecklar njurtoxicitet eller där behandling med konventionellt amfotericin b anses kontraindicerad på grund av misstänkt nedsatt njurfunktion. Visceral leishmaniasis. Empirisk behandling av förmodad svampinfektion hos neutropena patien-ter med feber. Kontraindikationer: överkänslighet mot amfotericin b eller andra ingående substanser. Graviditet och amning: (b2 och IVa) Ambisome skall enbart användas under graviditet och amning om de möjliga fördelarna överväger de potentiella riskerna. förpackning: 10 injektionsflaskor innehållande 50 mg pulver till infusionsvätska. Ytterligare information: Vid förskrivning och för aktuell information om villkor i förmånssystemet, förpackningar och priser se www.fass.se. baserad på produktresumé: 2012–07–19.

131/

SE/1

2-09

/PM

/138

8

YoU’Ve Won tHe BAttLedon’t

LosetHe

WAr

25

AvhandlingLotta Ohm (Karolinska/Solna) har disputerat 22 februari på avhandlingen ”Chronic myeloid leukemia – clinical, experimental and health economic studies, with special reference to imatinib tretament”. I delarbete I studera-des en kohort av 45 nydiagnostiserade KML-patienter i kronisk fas och behandlingssvar bedömdes med FISH, PCR och kromosom banding analys. I ”landmark analysis” påvisades att ett tidig gynnsamt svar, definierat som mindre än 10% BCR-ABL-positiva celler med FISH efter 3 månaders behandling, utgjorde en prediktiv markör för förbättrat långsiktigt kliniskt resultat. Bland evaluerbara patienter uppnådde 51% detta svar. En stor majoritet, 95% av dessa responders, nådde fullständigt cytogenetiskt svar inom 12 månader och 100% en hän-delsefri överlevnad vid 48 månader.

I delarbete II utvärderades effekten av behandling med imatinib på leukotriensignaler (LT) för att utvärdera LT:s eventuella roll som en klinisk biomarkör prediktiv för behandlingssvar. Ökad LT signalering har tidigare föreslagits som en viktig bakomliggande faktor för leukocytos vid KML. Aktiviteten och uttrycket av LTC4S, som katalyserar bildningen av LTC4 från LTA4, bestäm-des i neutrofiler från 11 CML-patienter i kronisk fas under inledningsfasen av behandling med imatinib, och resultaten relaterades till den parallella utvecklingen av BCR-ABL-uttryck. Ett avvikande uttryck av LTC4S i CML neutrofiler noterades i regel, men det normaliserades snabbt efter påbörjad behandling med imatinib, tidigare än minskat uttryck av BCR-ABL. Resultaten indikerar att ökat uttryck och aktivitet av LTC4S i KML ligger nedströms om ökad BCR-ABL aktivitet, dvs att Bcr-Abl proteinet direkt eller indirekt orsakar en uppreglering av LTC4S. Det är möjligt att en tidig utvärdering av LTC4S uttryck under behandling med imatinib kunde tjäna som ett snabbare sätt att bedöma behandlingssvar.

I delarbete III undersöktes det faktiska utfallet av behandling av patienter med KML i Sverige under fyra decennier och den relativa överlevnaden (RS) efter behandling med imatinib och andra läkemedel fastställ-des . Trender i överlevnad bedömdes samt kort- och långsiktig överdödlighet bland alla patienter (n = 3173) oberoende av tidpunkt för diagnos. Patienterna delas in i fem åldersgrupper (<50, 50-59, 60-69, 70-79 och> 79 år) och fem tidsperioder (1973-1979, 1980-1986, 1987-1993, 1994-2000 och 2001 - 2008). Det noterades att i alla tidsperioder var ålder en stark prediktor för överlev-nad, med överlägsen överlevnad för de yngsta patienter-

na. I analyser som inkluderade ålder och tid för diagnos förbättrades RS för varje tidsperiod i alla åldersgrupper, men mest markant var förbättringen hos patienter yngre än 79 år, allra mest hos patienter 70-79 år. Överlevnad i alla åldersgrupper var störst i den sista tidsperioden, främst som en följd av en ökad användning av imati-nib. Äldre patienter hade fortfarande i denna studie en allvarlig prognos. Svenska KML-registerdata visade att bland patienter diagnostiserade mellan 2002-2008 be-handlades 66 % av patienter mellan 70-79 år med TKI, och endast 18% av patienter > 80 år.

Slutligen jämfördes i delarbete IV behandlingskost-naderna under de senaste decennierna med tidigare decenniers behandlingsregimer och relaterades till den förväntade förbättrade överlevnaden. KML-patienter som diagnostiserats i landet mellan 1973 och 2008 (n = 1778) utvärderades avseende sk inkrementell kostnads-effektivitet (ICER) mellan tre perioder i samband med brett genomförande av imatinib (III), interferon-α och allogen stamcellstransplantation (II), och symtomatisk behandling (I). Man observerade betydande hälsovin-ster över tid, parallellt med ökade vårdkostnader. Den genomsnittliga överlevnaden var 2,9, 9,2 och 18,5 år under perioderna I-III. Den resulterande ICER var £ 45 700 per vunnet QALY när perioderna III och II jämför-des. I en separat analys av grupper med olika ålder vid diagnos visade lägre ICERS för individer <50 år vid diagnos: £ 38 500 per vunnet QALY. Eftersom prevalen-sen av KML patienter ökar och om man antar att 75% av KML patienter behandlas med imatinib till dagens priser, skulle imatinibbudgeten behöva fördubblas fram till 2050. En framtida potential för utsättande av imati-nib hos utmärkta responders skulle minska ICER per QALY. Dock kommer en minskad kostnad för imatinib knutet till att patentet löpt ut för läkemedlet troligen att ha en större inverkan på ICER per QALY. En estimerad prissänkning på 80% (global konkurrens) eller 30% (förväntad förändring för biologiska läkemedel) skulle vara förknippade med en ICER £ 20 000 och £ 36 000, respektive per QALY.

26

I längden orimliga priser för cancerläkemedel En mycket väslskriven och tankeväckande artikel - The Price of Drugs for Chronic Myeloid Leukemia (CML); A Reflection of the Unsustainable Prices of Cancer Drugs: From the Perspective of a Large Group of CML Experts – har nyligen publicerats i Blood on-line 25:e April. Artikeln borde diskuteras på samtliga “journal clubs” och liknande fora på våra kliniker. Korresponderande huvudförfattare är Hagop Kantar-jian och artikeln är undertecknad av 100 eminenta KML forskare. Norden representeras av Johan Rich-ter, Henrik Hjort-Hansen, Kimmo Porkka och Jesper Stentoft. Artikeln har redan uppmärksammats av bl a NY Times. Här följer en sammanfattning.

Experterna uppmärksammar de höga priserna för cancerläkemedel, med särskilt fokus på priserna för godkända tyrosinkinashämmare för behandling av KML. Man belyser de många faktorer som är inblan-dade i cancerdrogprissättning, deras inverkan på enskilda patienter och hälso-och sjukvårdspolitik, och argumenterar för behovet av att sänka priserna för cancerläkemedel för att fler patienter skall kunna erhålla dem och för att upprätthålla en långsiktigt sund hälso- och sjukvårdspolitik.

Genom positiva samarbeten med Pharma, har vi haft turen att ha 3 nya läkemedel som godkänts av FDA under 2012 för behandling av KML: bosutinib, ponatinib och omacetaxin. Detta är ett tillägg till 3 andra redan godkända medel; imatinib, dasati-nib och nilotinib. De tre nya läkemedlen har dock närmast astronomiska kostnadsnivåer: ponatinib $ 138.000 per år, omacetaxin $ 28.000 för induktion och $ 14.000 per underhållskur, och bosutinib ca $ 118.000 per år. Av de 12 läkemedel som godkänts av FDA för olika cancerindikationer under 2012, var 11 prissatta över $ 100.000 per år. Cancerläkeme-delspriserna har nästan fördubblats jämfört med ett decennium sedan, från ett genomsnitt på $ 5.000 per månad till mer än $ 10.000 per månad.

Kostnaden för att ta fram ett nytt cancerläkemedel till marknaden rapporteras vara ungefär $ 1 miljard. Detta är en mycket argumenterad kostnad som vissa oberoende experter beräknat till $ 60-90.000.000. Oavsett summa så omfattar den kostnader för utveckling av nya (framgångsrika) droger och alla andra droger som misslyckades under utveckling och därmed sammanhängande kostnader, inklusive

27

kostnader för utförande av kliniska prövningar som krävs för godkännande, bonusar, löner, infrastruk-tur och reklam bland annat. Med andra ord, när ett företag säljer omkring en miljard dollar av en drog är merparten av resterande inkomster ren vinst.

Tacksamma patienter kan enligt författarna ha blivit ”de ekonomiska offer” för behandlingsframgången genom att behöva betala det höga priset årligen för att överleva. I Europa och många utvecklade länder skyddar allmän sjukförsäkring patienter från de direkta ekonomiska bekymren av sjukdom. Så är inte fallet i USA, där patienterna får betala i genomsnitt 20% av läkemedlet. Detta innebär en utgift på ca $ 20-30,000 per år, vilket motsvarar en fjärdedel till en tredjedel av en genomsnittlig hushållsbudget. Detta har medfört att medicinska sjukdomar och höga lä-kemedelspriser är den enskilt vanligaste orsaken till personlig konkurs i USA. Höga priser på läkemedel kan också vara den enskilt vanligaste orsaken till då-lig compliance och utsättande av läkemedel, samt en orsak bakom olika behandlingsrekommendationer i olika länder. I många tillväxtländer där regeringarna inte har råd att budgetera för sådana läkemedel före-språkas istället allogen stamcellstransplantation som primär behandling, eftersom det kostar i genomsnitt $ 30-80,000 dollar som engångskostnad.

Imatinib utvecklades som en ”goodwill gest” av Novartis, och blev en storsäljare, med en årlig omsättning på om $ 4700000000 under 2012. Genom att vara en av de mest framgångsrika riktade cancerbehandlingarna kan imatinib ha angett takten för de stigande kostnaderna för cancerläkemedel. Initialt kostade imatinib nästan $ 30.000 per år i USA när medlet släpptes 2001. Nu har priset ökat till $ 92.000 i USA under 2012, trots att samtliga kostnader för forskning redovisades i det ursprung-liga förslaget till priset. Behandlingspenetration av TKIs vid KML uppskattas till ca 25-30% globalt. När behandlingspenetrationen och compliance är hög (t.ex. i enskilda institutionella studier, i Cooperative Group prövningar, och i Sverige), är den uppskat-tade 10-årsöverlevnaden över 80% . När behand-lingspenetration är lägre kan resultatet bli sämre. I USA tar ca 10% av patienterna inte sina receptbe-lagda läkemedel, främst på grund av höga kostnader. Trender i KML-överlevnad i USA visar en förbättring sedan 2001, men den uppskattade 5-års överlev-naden är fortfarande endast runt 60%, vilket tyder på lägre behandlingspenetration i USA jämfört med Sverige. Dyra läkemedelspriser kan således förhin-dra många patienter från att komma åt dessa livräd-dande läkemedel.

Som läkare följer vi den Hippokratiska eden ”Pri-mum non nocere” (framför allt gör ingen skada). Författarna anser att de ohållbara läkemedelspri-serna vid KML och annan cancer kan orsaka skada för patienter. Gruppen förespråkar därför lägre läkemedelspriser som en nödvändighet för att rädda livet på patienter som annars inte har råd dem. Pris-sättning av cancerläkemedel innefattar komplexa samhälleliga och politiska frågor som kräver omedel-bar uppmärksamhet, och som kommer att behöva överväga många olika faktorer och involverar många intressenter. Författarna föreslår att påbörja en dia-log genom att anordna regelbundna möten, där alla berörda parter inbjuds, för att ta itu med orsakerna till höga priser för cancerläkemedel och erbjuda lösningar för att minska dem. För KML, och för andra cancerformer, anser författarna att läkemedelspriser bör avspegla objektiva mått på nytta, men att de inte bör överstiga värden som skadar våra patienter och samhällen.

Tänk långsiktigt även för patienterna med multipelt myelom.

Enligt oss ska multipelt myelom inte hindra henne från att börja.

Celgene AB, Kista Science Tower, Färögatan 33, 164 51 KISTA, Sverige. Tlf: +46 8 - 703 16 00

SE

186

-01

02 1

3

29

Nya vetenskapliga artiklar av svenska forskare Ulf-Henrik Mellqvist (Göteborg) har lett NMSG:s randomiserade studie som undersökt bortezomib som konsolideringterapi efter hög-dosbehandling (HDT) och autolog stamcellstransplantation (ASCT) till bortezomib-naiva patienter med nydiagnostiserat multipelt myelom. 370 patienter randomiserades tre månader efter ASCT till att få 20 doser av bortezomib under 21 veckor eller ingen konsolidering. Hypotesen var att konsoliderings-terapi skulle förlänga progres-sionsfri överlevnad (PFS). PFS efter randomisering var 27 månader för bortezomib-gruppen jämfört med 20 månader för kontrollgruppen (p

= 0,05). 51 av 90 patienter i be-handlingsgruppen jämfört med 32 av 90 kontroller förbättrade sitt svar efter randomisering (p = 0,007). Ingen skillnad i överlevnad sågs. Trötthet rapporterades oftare av de behandlade bortezomibpatienterna i självrapporterade livskvalitetsfråge-formulär, medan några andra större skillnader QoL inte noterades mellan grupperna. Konsolideringsterapi verkade vara till nytta för patienter som inte uppnådde minst en mycket god partiell respons (VGPR) men inte för patienter som redan uppnått ≥ VGPR vid randomisering. Konsoli-dering med bortezomib efter ASCT i bortezomib patienter förbättrar

således PFS utan negativ inverkan på QoL (Bortezomib consolidation after autologous stem cell transplan-tation in multiple myeloma: a Nordic Myeloma Study Group randomized phase III trial. Blood. 2013 Apr 24, Epub ahead of print).

Ulf-Henrik och Ola Landgren (NIH) har också medverkat i en över-siktspublikation från international myeloma working group om plasma-cellsleukemi (PCL). Den klassificeras som antingen primär PCL som in-träffar vid diagnos eller som sekun-där PCL hos patienter med återfall / refraktärt myelom. Primär PCL är en distinkt klinik-patologisk enhet med olika cytogenetiska och moleky-lära fynd. Det kliniska förloppet är aggressivt med korta remissioner och dålig överlevnad. Diagnosen är

baserad på det procentuella (> 20%) och absoluta antalet (> 2 × 109/ l) plasmaceller i det perifera blodet. Det föreslås att tröskelvärdena för diagnosen omprövas och konsen-susrekommendationer görs för diagnos liksom respons- och pro-gressionskriterier. Induktionsterapi måste inledas snabbt och ha hög klinisk aktivitet ledande till snabb sjukdomskontroll i ett försök att mi-nimera risken för tidig död. Intensiva kemoterapiregimer och bortezomib-baserade regimer rekommenderas

följt av högdosbehandling med autolog stamcellstransplantation om möjligt. Allogen transplantation kan övervägas hos yngre patienter. Multicenterstudier behövs för att understödja reviderade definitioner och bättre förståelse för patoge-nesen bakom PCL (Fernández de Larrea C et al. Plasma cell leukemia: consensus statement on diagnostic requirements, response criteria and treatment recommendations by the International Myeloma Working Group. Leukemia. 2013; 4:780-91).

Huiqiong Lin (Karolinska/Solna) detaljstuderar heatshock protein 90 (Hsp90) vars aktivitet krävs för att bibehålla aktiviteten hos många signalproteiner, däribland medlemmar

av JAK/STAT- och PI3K signalvägarna. Hämmare av Hsp90 (Hsp90-Is) har demonstrerat varierande aktivitet mot multipelt myelom (MM) i kliniska prövningar. Syftet med denna studie

var att avgöra vilka signalvägar som avgör olika känslighet för Hsp90-Jag 17DMAG mot en panel av MM-cellinjer och färska MM-celler. Tre CD45+ cellinjer med aktivering av

30

JAK/STAT3 var känsliga för 17DMAG och genomgick uttalad apoptos vid behandling. I motsats därtill var majo-riteten av CD45- cellinjer, beroende av aktivering av PI3K, mer resistenta mot denna drog. Odling av den mest resi-stenta cellinjen, LP1 i närvaro av IL-6 resulterade i uppreglering av CD45 och pSTAT3 och sensibiliserade mot 17DMAG-inducerad apoptos, främst i den inducerade CD45+ subpopulatio-nen av celler. Höga CD45 expressers bland primära myelomceller uttryckte också signifikant högre nivåer av pSTAT3, jämfört med låga CD45

expressers. Ex vivo-behandling av primära myelomceller med 17DMAG resulterade i en starkare caspase3 aktivering i tumörprover som var höga CD45 expressers. STAT3 aktivitet hämmades effektivt av Hsp90-Is i både cellinjer och primära celler, vilket antyder en betydelse av STAT3-inakti-vering för pro-apoptotiska effekterna av HSP90-Is. Överuttryck av STAT3C, en variant med ökad DNA-bindande aktivitet i U266-celler, skyddar celler från 17DMAG-inducerad celldöd. Nedreglering av STAT3-målgenen MCL-1 på både mRNA och protein-

nivå efter 17DMAG var signifikant försvagat i STAT3C-uttryckande celler, och övergående överuttryck av MCL-1 skyddade U266 celler från 17DMAG-inducerad celldöd. Sam-manfattningsvis kan således fyndet att CD45+ MM-celler är särskilt känsliga för Hsp90-Is jämfört med låga CD45 expressers ge en rationell grund för val av MM patienter mottagliga för Hsp90-I behandling (An activated JAK/STAT3 pathway and CD45 expres-sion are associated with sensitivity to Hsp90 inhibitors in multiple myeloma. Exp Cell Res. 2013;319:600-11).

Eva Hellström-Lindberg är med-författare av en fördjupad analys av AZA-001 studien som tidigare har fastslagit att azacytidin avsevärt förbättrar den totala överlevnaden jämfört med konventionella regimer vid avancerad MDS. Denna analys gjordes för att undersöka förhål-landet mellan behandlingssvar och total överlevnad. AZA-001 data analyserades i en multivariat Cox regressionsanalys med svar som en tidsvarierande kovariat. Svarskate-gorier var ”overall response” (OR), vilket definierades som komplett remission, partiell remission, eller någon hematologisk förbättring, och ”stable disease” (SD) definierat

som avsaknad av remission el-ler hematologisk förbättring, eller progression. Att uppnå OR med azacytidin minskade risken för död med 95% jämfört med att uppnå OR med konventionella regimer (hazard ratio 0,05 [0,01-0,43], p = 0,006). Känslighetsanalyser visade att signi-fikant förbättrad total överlevnad var uppenbar för patienter med hema-tologisk förbättring som aldrig hade uppnått total eller partiell remis-sion (hazard ratio 0,19 [0,08-0,46], p <0,001). Stabil sjukdom i både azacytidingruppen och konventio-nellt behandlade patienter var också förenad med en signifikant minskad risk för dödsfall (hazard ratio 0,09,

[0,06 och -0,15], p <0,001). Dessa resultat visar azacytidin s positiva effekt på överlevnad jämfört med konventionella regimer hos patienter med högrisk MDS som uppnår he-matologiska svar men aldrig uppnår fullständig eller partiell remission, förutom den överlevnadsfördel som uppnås genom komplett eller partiell remission (Gore SD et al. A multivariate analysis of the relation-ship between response and survival among patients with higher-risk myelodysplastic syndromes treated within azacitidine or conventional care regimens in the randomized AZA-001 trial. Haematologica. 2013 Apr 12, Epub ahead of print).

Eva har vidare medverkat i ett europeiskt arbete som undersökt en genkluster på kromosom 20 i regionen som ofta är deleterad vid kroniska myeloida maligniteter. Man visade att en enda heterozygot 20q deletion konsekvent resulterade i fullständig förlust av uttryck av gener-na L3MBTL1 och SGK2, vilket tyder på en patogen roll för förlust av det aktiva faderligt ärvda locus. Samtidig förlust av både L3MBTL1 och SGK2

dysreglerar erytropoes och megaka-ryopoes, med tydliga konsekvenser i varje poes. L3MBTL1 och SGK2 samarbetade i transkriptionsreglering av MYC genom att påverka olika as-pekter av kromatinstruktur. L3MBTL1 är känt för att reglera ”nucleosomal packning”, och här visas att SGK2 inaktiverade BRG1, ett viktigt ATP-beroende helicas inom SWI / SNF komplexet som reglerar nucleosomal positionering. Dessa resultat visar ett

samband mellan en genkluster och malignitet, avslöjar en ny patoge-netisk mekanism i samband med förvärvade områden av genomisk förlust och understryker de komplexa molekylära och cellulära konsekven-ser av ”enkla” cancer-associerade kromosomdeletioner (Aziz A et al. Cooperativity of imprinted genes inactivated by acquired chromosome 20q deletions. J Clin Invest. 2013 Apr 1, Epub ahead of print).

Karolinska Hematology Seminar XI 29 - 30 augusti 2013

Hematologiskt Centrum vid Karolinska Universitetssjukhuset arrangerar, i samarbete med Roche AB, ett tvådagars vetenskapligt hematologiseminarium i internatform. Karolinska Hematology Seminar kommer som vanligt att innehålla State-of-the-art föreläsningar och ge tillfälle till många fördjupade diskussioner och utbyten av erfarenheter. I år ägnas seminariet åt ämnen som AML, KLL, T-cellslymfom/ovanliga lymfom, biosimilarer inom hematologin, behandling av den äldre lymfom/leukemipatienten, svampinfektioner hos immunsupprimerad patient samt myelofibros. Föreläsarna är internationellt ledande inom respektive område Richard Schlenk, Claire Dearden, Hanneke C Kluin-Nelemans, Guillaume Cartron, David Linch, Olivier Lortholary samt Giovanni Barosi.

Tid och plats 29 – 30 augusti 2013 på Rånäs slott i Rimbo.

Kostnaden för att delta är 2200 kr, varav 800 kr avser seminarieavgift och 1400 kr avser 50% av kost och logi. Sista anmälningsdag är 12 juni. Anmälningsblanketter och detaljerat program skickas till huvudmannen, vars skriftliga godkännande krävs för deltagande. Magnus Björkholm Lotta Humble magnus.bjorkholm@karolinska.se lotta.humble@roche.com

SE.MHE.1302.05

32

Maryann Nikpour (Karolinska/Huddinge) har studerat refraktär anemi med ringsideroblaster (RARS) som kännetecknas av mitokondriell ferritinackumulation (FTMT) och markant undertryckt uttryckning av järntransportören ABCB7. För att testa hypotesen att ABCB7 är en viktig förmedlare av den ineffektiva erytropoesen vid RARS modulera-des ABCB7-uttryck i hematopoetiska celler. ABCB7 upp- och nedreglering påverkade inte tillväxten och över-levnaden av K562-celler. I normal benmärg ledde ABCB7-nedreglering

till minskad erytroid differentiering, tillväxt och kolonibildning, och resulterade i ett genuttrycksmönster som liknar det som observerats i intermediära RARS-erytroblaster, och i ansamling av FTMT. Ökat ABCB7-uttryck återställde erytroid kolonitillväxt och minskade FTMT-expressionsnivån i RARS CD34 + märgceller. Mutationer i SF3B1 ge-nen, en central del av RNA-splicing maskineriet, har nyligen identifierats i en hög andel patienter med RARS och 11 av de 13 RARS-patienterna i studien uppvisadfe denna muta-

tion. ABCB7-exonanvändning skilde sig mellan normal benmärg och RARS, liksom inom RARS kohorten. Dessutom resulterade ”silencing” av SF3B1 i nedreglering av ABCB7 i K562-celler undergående erytroid differentiering. Resultaten stödjer att ABCB7 är inblandat i fenotypen av förvärvad RARS och antyder en relation mellan SF3B1-mutationer och ABCB7 nedreglering (The transporter ABCB7 is a mediator of the phenotype of acquired refrac-tory anemia with ring sideroblasts. Leukemia. 2013 Apr;27(4):889-96).

Regina Jitchin (Karolinska/Huddinge) har bedömt immunologiska föränd-ringar i T-celler, B-celler, NK-celler, dendritiska celler och monocyter hos steroid-refraktära GVHD patienter 30, 90, och 180 dagar efter behandling med mesenkymala stamceller (MSC, n = 6) eller placebo (n = 5 ). MSC var bioaktiva då en betydande minskning av epitelcellsdöd, en biomarkör för akut GVHD, noterades. Det fanns flera fynd som antyder att MSCs

påverkar patienternas immunförsvar i riktning mot en mer toleragen profil. Infusion av MSCs var fr.a associerad med förhöjda nivåer av reglerande (foxp3 + och IL-10 +) T-celler, minsk-ning av pro-inflammatoriska IL-17+ T (Th17)-celler, och ökat typ-2 T-hjälparcellssvar . Vidare var IL-2, som nyligen har visat sig ha en positiv im-munmodulerande effekt hos GVHD patienter, högre hos MSC-behandla-de patienter vid samtliga utvärderade

tidpunkter under sex månader efter MSC-infusion. Sammantaget kan re-sultaten bidra till förbättrad möjlighet att övervaka och bedöma MSC-be-handlingseffekt, samt öka förståelsen för MSC ”in vivo effekter (Alterations in the cellular immune compartment of patients treated with third-party mesenchymal stromal cells following allogeneic hematopoietic stem-cell transplantation. Stem Cells. 2013 Apr 4, Epub ahead of print).

Maria Askmyr (Lund) har studerat IL-1RAP, en co-receptor för IL1 och IL33 receptorer, som tidigare visat sig vara mycket uppreglerat på kandidat KML-stamceller. Gruppen har även tidigare visat att antikroppar riktade mot IL1RAP selektivt avdödar leukemicel-ler. Här har man analyserat IL1RAP-expression i en serie av 29 patienter med AML. Baserat på nivå av uttryck

i mononukleära celler (MNC) delades proverna i tre grupper; IL1RAP låg (n = 6), IL1RAP medel (n = 11) och IL1RAP hög (n = 12). I CD34+/CD38- populationen, uttryckte båda medel- och höga gruppen högre IL1RAP än motsvarande normala celler. I syfte att rikta behandling mot AML-stamceller, genererades en anti-IL1RAP monoklonal antikropp.

Efter användning av denna antikropp uppnåddes selektivt avdödande av AML-MNC, AML-CD34+/CD38+ och AML-CD34+CD38- celler. Resultaten talar således för att IL1RAP är ett lovande nytt terapeutisk mål vid AML (Selective killing of candidate AML stem cells by antibody targeting of IL1RAP. Blood. 2013 Mar 11 Epub ahead of print).

Magnus Björkholm (Karolinska/Solna), Mats Jerke-man (Lund) och många andra svenskar har medverkat i NLG:s studie av högriskpatienter med aggressiva B-cellslymfom. Inklusionskriterier var åldern 18-65 år,

primärt diffusa stora B-cellslymfom eller grad III folliku-lära lymfom utan kliniska tecken på CNS-sjukdoma och negativ cerebrospinalvätskecytologi, ålders-justerat IPI 2-3 och WHO performance status 0 -3. Behandlingen

33

bestod av sex kurser av R-CHOEP-14 följt av en kur med högdos cytara-bin och en kur högdos metotrexat. Primär endpoint var failure-free survival (FFS) vid 3 år. 156 patien-ter med en medianålder på 54 år (intervall 20-64 år) deltog. Tre toxiska dödsfall observerades. Tre års total

överlevnad (OS) och FFS (medianob-servationstid 52 månader för överle-vande) var 81% respektive 65%. Sju patienter drabbades av CNS-återfall, alla inom 6 månader. Resultaten är lovande med god 3-års OS och FFS, låg toxisk dödlighet och ett lägre än förväntat antal CNS-händelser. (Holte

H et al. Dose-densified chemoim-munotherapy followed by systemic central nervous system prophylaxis for younger high-risk diffuse large B-cell/follicular grade 3 lymphoma patients: results of a phase II Nordic Lymphoma Group study. Ann Oncol. 2013;24(5):1385-92).

Sandra Eloranta (Karolinska/Solna) har använt befolkningbaserade data för att uppskatta hur behandlings-relaterad dödlighet som orsakas av sjukdomar i cirkulationsorganen (DCS) påverkat tidstrender i Hodg-kin-dödlighet bland 5462 patienter diagnostiserade i åldrarna 19 till 80 år mellan 1973 och 2006. DCS-död-

lighet inom 20 år efter diagnos har minskat kontinuerligt sedan mitten av 1980-talet och förväntas ytter-ligare minska bland patienter som diagnostiserats i modern tid. Ålder vid diagnos och kön var viktiga prediktorer för ökad DCS-dödlighet, där hög ålder och manligt kön var associerat med högre DCS-död-

lighet, som dock utgör en relativt liten andel av den totala dödligheten bland patienter med HL i Sverige (Temporal trends in mortality from diseases of the circulatory system after treatment for Hodgkin lymp-homa: a population-based cohort study in Sweden (1973 to 2006). J Clin Oncol. 2013;31:1435-41).

Eva Kimby (Karolinska) har delta-git i en randomiserad studie som utvärderade effekt och säkerhet av rituximab som in vivo rening före transplantation och som underhålls-behandling omedelbart efter högdos kemoterapi och autolog stamcell-stransplantation (HDC-ASCT) hos patienter med recidiverande fol-likulärt lymfom (FL ). Patienter som uppnådde antingen komplett eller mycket god partiell remission med kemoterapi randomiserades till ritux-imab purging (P +, 375 mg/m2 en gång per vecka under 4 veckor) eller observation (NP) före HDC –ASCT, och till underhåll med rituximab (m

+, 375 mg/m2 en gång varannan månad (totalt fyra infusioner) eller observation (NM). Från oktober 1999 till april 2006 inkluderades 280 patienter. Medianåldern var 51 år (26-70), och karakteristika vid inklusion var väl balanserade mellan grupperna. I genomsnitt var patien-terna 44 månader (intervall, 3-464 månader) från diagnos, med 79% efter att ha fått två linjer och 15% med tre linjer av tidigare behandling. Medianuppföljning var 8,3 år. In vivo rensning hade ingen effekt, 10-års progressionsfri överlevnad (PFS) 48% för P + och 42% för NP grup-perna (hazard ratio [HR] 0,80, 95%

CI, 0,58-1,11, P = 0,18). Däremot hade underhåll en signifikant effekt på PFS (10 år PFS 54% för M + och 37% för NM, HR, 0,66, 95% CI, 0,47-0,91, P = .012). Total överlev-nad (OS) förbättrades ej av vare sig rituximab-rensning eller underhåll (Pettengell R et al. Rituximab Purging and/or Maintenance in Patients Undergoing Autologous Transplanta-tion for Relapsed Follicular Lympho-ma: A Prospective Randomized Trial From the Lymphoma Working Party of the European Group for Blood and Marrow Transplantation. J Clin Oncol. 2013;31:1624-30).

Richard Rosenquist (Uppsala) är huvudförfattare till en intressant översiktsartikel om prognostiska markörer vid KLL. Under de senaste två decennierna har en intensiv jakt pågått för att finna nya biomarkörer som kan förutsäga prognos samt

vägleda beslut om behandling. Två av de mest tillförlitliga molekylära prognostiska markörerna, som båda erbjuds i rutinmässig diagnostik, är IGHV-gen mutationsstatus och FISH-detektion av prognostiskt relevant genomiska avvikelser (t.ex.

11q-, 13q-, +12 och 17p-). Utöver dessa markörer har en myriad av ytterligare biomarkörer postulerats som potentiella prognosmarkörer vid KLL. Vissa är på proteinnivå - t.ex. CD38, ZAP70 och TCL1, vissa på RNA-nivå - t.ex. LPL, CLLU1 och

34

mikro-RNA, medan vissa är på ge-nomisk nivå - t.ex. TP53, NOTCH1, SF3B1- och BIRC3 mutationer. Ansträngningar görs nu för att testa dessa nya markörer i större patientgrupper samt i prospektiva studier med det yttersta målet att

kombinera de ”bästa” markörerna i ett ”KLL prognostiskt index” för den enskilde patienten. Även om dessa studier har markant förbättrat vår kunskap om både prognostisering och biologin av sjukdomen, finns det fortfarande ett stort behov av att

finna biomarkörer som kan förut-säga terapisvar (Prognostic markers and their clinical applicability in ch-ronic lymphocytic leukemia - where do we stand? Leuk Lymphoma. 2013 Mar 12 Epub ahead of print).

Larry Mansouri (Uppsala) har fortsatt “grävandet” efter ny prognosmarkö-rer vid KLL. Gruppen har analyserat telomerlängd (TL) i en populations-baserad kohort av nydiagnostiserade KLL-patienter (n = 265) och relaterat TL till andra prognostiska markörer. Korta telomerer var särskilt förknip-pat med högrisk genetiska markörer, såsom NOTCH1, SF3B1 eller TP53 avvikelser, och förutspådde en kort

tid till behandling (TTT) och total överlevnad (OS) (båda p <0,0001). TL var en oberoende prognostisk faktor och indelade patienter med annars goda prognostiska egenskaper (t.ex. muterade IGHV gener, gynnsamm cy-togenetik) i undergrupper med olika utfall. I uppföljande prov (n = 119) tagna 5-8 år efter diagnos korrelerade TL väl med TL-värde vid diagnos och hade inte påverkats av behandlingen.

Sammantaget visar dessa nya data att korta TL redan vid diagnos är förknippad med dålig prognos hos KLL-patienter och att TL kan mätas i senare skeden av sjukdomen (Short telomere length is associated with NOTCH1/SF3B1/ TP53 aberrations and poor outcome in newly diagno-sed chronic lymphocytic leukemia patients. Am J Hematol. 2013 Apr 26 Epub ahead of print).

Jan Samuelsson har medverkat i ett ELN-projekt syftande till att förbättra standardiserade responskriterier så att tolkning och jämförelse av kliniska studier underlättas, vilket förhoppningsvis kan leda till ett snabbare godkännande av nya terapeutiska medel från tillsynsmyn-digheter. European Leukemia Net s (ELN) responskriterier för essentiell trombocytemi (ET) och polycvtemia vera (PV) som utfärdats under 2009 har fått stor spridning, men det finns

bevis för att de inte förutsäger svar eller kliniskt relevanta mått som har direkt nytta för patienterna. Den här artikeln presenterar reviderade rekommendationer för bedöm-ning av respons på ET och PV. Nya definitioner av fullständig och partiell remission införlivar kliniska, hematologiska och histologiska svar samt inkluderar en standardiserad symptombedömning (MPN-SAF), Vidare inkluderas avsaknaden av sjukdomsprogress och vaskulära

händelser. Vi förutspår med att dessa kriterier kommer att antas allmänt och hoppas att de kommer att underlätta utvecklingen av nya och mer effektiva behandlingar för ET och PV. (Barosi G et al. Revised response criteria for polycythemia vera and essential thrombocyt-hemia: a ELN and IWG-MRT con-sensus project. Blood 2013 Apr 16 Epub ahead of print).

Therese Högfeldt (Karolinska/Solna) arbetar efter hypotesen att miljöfak-torer kan vara involverade i pato-genesen av DLBCL. I denna studie har man jämfört genuttrycksprofiler i lymfkörtelvävnad från patienter med DLBCL från två olika geografiska områden med olika miljöexponering. Prover från egyptiska och svenska

patienter med DLBCL samt kontroller studerades. Genuttrycksanalys med microarray och kvantitativ PCR visade signifikant högre uttryck av STAT3 i tumörmaterial från svenska jämfört med egyptiska patienter och kontroll-material från båda länderna. Detta bekräftades på proteinnivå med hjälp av konfokalmikroskopi. Receptortyro-

sinkinaset ROR1, en ”överlevnadsfak-tor” för maligna celler, överuttrycktes och var signifikant relaterat till STAT3-uttryck (Patients with activated B-cell like diffuse large B-cell lymphoma in high and low infectious disease areas have different inflammatory gene signatures. Leuk Lymphoma. 2013;54:996-1003).

Kraften att gå vidare

med fa-refraKtär KLL

•49%ORRvidbehandlingmedArzerraavFA-refraktärKLL1

•45%ORRävenompatiententidigareocksåfåttrituximab-innehållanderegim1

•45%avpatienternaupplevdetotalregressavkonstitutionellasymtom1

•Median4,6månadersprogressionsfriöverlevnad1

•Median13,9månaderstotalöverlevnad1

ARZERRA® (ofatumumab) human monoklonal antikropp, ATC-kod L01XC10, Rx, EF

Indikation: ARZERRA är indicerat för behandling av kronisk lymfatisk leukemi (KLL) hos patienter som är refraktära mot fludarabin och alemtuzumab.

Varningar/försiktighet: ARZERRA har förknippats med infusionsreaktioner och ska administreras under övervakning av läkare med erfarenhet av cancerbehandling och i en miljö där det finns omedelbar tillgång till komplett utrustning för återupplivning. Dos av ofatumumab enligt doseringsschema se fass.se.

Styrkor och förpackningar: 100mg/5ml koncentrat för infusion, förpackning om 3 flaskor. 1000mg/50ml koncentrat för infusion, förpackning om 1 flaska.

För fullständig information om säkerhetsföreskrifter, kontraindikationer, biverkningar och dosering se www.fass.se.

Översyn av produktresumén datum: 2013-02-20.

Om du vill rapportera en biverkan eller oönskad händelse, kontakta biverkningsenheten på GlaxoSmithKline: Telefon: 08-638 93 00. Postadress: Biverkningsenheten, GlaxoSmithKline, Box 516, 169 29 Solna.

Referens: 1. ARZERRA® produktresumé. 2013-02-20. www.fass.se

Box 516, 169 29 Solna, 08-638 93 00, info.produkt@gsk.com, www.glaxosmithkline.se SE/O

FA/0

011b

/12

2013

05

SE_OFA_0011b_12_Arzerra_Annonse_A4.indd 1 16.05.2013 13:25:00

36

Kom ihåg!Skicka in abstracts och fallbeskrivningar till Fortbild-ningsdagarna 2-4 oktober 2013.

Under förra årets dagar presenterades 23 postrar, som kunde diskuteras under ”posterwalken” med respektive författare.

Nu hoppas vi på ännu fler abstracts.

Även i år utlottas tio stipendier för abstractsbidragen. Stipendierna täcker kongressavgift, resa och logi.

Abstracts ska skickas in via länk på SFH:s hemsida www.sfhem.se senast 30 juni.

Såsom tidigare år erbjuds ST-läkarna även denna gång möjligheten att vinna ett av fem stipendier, som täcker kongressavgift, resa och logi. Skicka in fallbeskrivningar som anknyter till årets ämnen: koagulation, kronisk lymfatisk leukemi, behandling med JAK-2-inhibitorer, teleomerers betydelse, akut promyelocytleukemi eller funktionell järnbrist. Fallen kommer att presenteras av respektive ST-läkare i samband med föreläsningen.

Fallen ska skickas in via länk på SFH:s hemsida www.sfhem.se senast 30 juni.

För att erhålla stipendium för abstract eller fallbeskriv-ning krävs medlemskap i SFH. Undantagna är medicine kandidater.

Redo för en ny teknik?

OnControl™• Erbjuder Dig en snabb och säker teknik

• Får Dig att uppnå en hög volym med högkvalitativa prover

• Bidrar till att säkerställa korrekt diagnos och stadieindelning

• Bättre provresultat första gången minskar behovet av upprepade biopsier.

OnControl™ hjälper Dig upprätthålla en effektiv och säker patientvård.

Ni träffar oss på EHA i Stockholm 13-16 Juni i monter C11:13

98% lyckad märgbiopsiprovtagning1

www.im-medico.sewww.vidacare.com

1. Miller L, Philbeck T, Montez D, et al. Powered bone marrow biopsy procedures produce larger core specimens, with less pain, in less time than with standard manual devices. Hematology Reports 2011;3(e8):22-5.

Styrelsen ber att få önska en lång och skön sommar!

38

Hematologiskt KalendariumDatum Möte/Kongress Plats2013

13-16/6 EHA Stockholm

19-22/6 International conference lymphoma Lugano

29/6-4/7 International society thrombosis & hemostasis Amsterdam

22-25/8 ISEH – hematology and stem cell scientific meeting Wien

5-6/9 NMDS - Advanced course on MDS Köpenhamn

26-29/9 ESH - iCMLf International Conference on CML Estoril

27-29/9 ESH – focus thrombocytopenia/disorders of platelet function Lissabon

29/9-2/10 International symposium on APL Rom

3-4/10 SFH fortbildningsdagar Sundsvall

4-6/10 ESH International conference myeloma Dublin

10-13/10 Controversies in Stem Cell Transplantation/Cellular Therapies Berlin

24-27/10 ESH/Eurocord cord blood congress/Innovative sickle cell Monaco

6-7/11 ESH International Conf Haematological Disorders in the Elderly Barcelona

8-9/11 7th biannual international conference on MPN & MDS New York

7-10/12 ASH New Orleans

2014

5-6/2 ESH – updates in lymphoid malignancies and myeloma Paris

28/2-2/3 ESH – molecular insights/therapeutic strategies in ALL Lissabon

30/3-2/4 EBMT Milano

5-9/4 AACR San Diego

12-15/6 EHA Milano

Studiegruppsmöten 2013

11/9 Nordiska MPN-gruppen

13/9 Plasmacellsgruppen

13/11 Svenska KLL-gruppen

14-15/11 Nordiska MDS-gruppen

Håll järnet utanför kroppen

Novartis Sverige AB | Box 1150 | 183 11 TÄBY | Tel 08-732 32 00 | Fax 08-732 32 01 | www.novartis.se

Referenser: 1. Lyons, Presented ASH 2011. Abstract 2800. 2. Gattermann N et al. Eur J Hematol. 88:3;260-68. 3. Gattermann et al. Blood 2010; Vol. 116(21): 2912. 4. Cappellini MD et al. Blood 2006;107(9):3455-3462.Indikation: Exjade är indicerat för behandling av kroniskt ökad järninlagring orsakad av frekventa blodtransfusioner (erytrocytkoncentrat ≥ 7 ml/kg/månad) till patienter med betatalassemi major från 6 års ålder och äldre. Exjade är också indicerat för behandling av kroniskt ökad järninlagring när deferoxaminbehandling är kontraindicerad eller otillräcklig hos följande patientgrupper: patienter med övriga former av anemier, patienter i åldern 2–5 år, patienter med betatalassemi major med ökad järninlagring orsakad av blodtransfusioner (erytrocytkoncentrat ≥ 7 ml/kg/månad). Det rekommenderas att behandling sätts in efter transfusion av ungefär 20 enheter (omkring 100 ml/kg) erytro koncentrat eller då det finns evidens från kliniska kontroller att kroniskt ökad järninlagring föreligger (t.ex. serumferritin > 1000 µg/l). Doseringen (uttryckt i mg/kg) skall beräknas och avrundas till närmaste hela tablettstorlek. Den rekommenderade initiala dygnsdosen av Exjade är 20 mg/kg kroppsvikt. Dosjusteringar kan göras i steg om 5 till 10 mg/kg och skall skräddar sys utifrån den enskilda patientens svar och behandlingsmål. Dispergerbar tablett 125, 250 och 500 mg. 84 tabletter i blister. Produkt-resumén uppdaterad 2011-12-19. R. F. ATC-kod: V03AC03. För fullständig information, förmån och priser v.g. se www.fass.se

Kelerade patienter med lågrisk MDS lever längre tack vare färre hjärthändelser samt minskad oxidativ stress och progression till AML.1 Kelering med Exjade ger hematologisk respons samt dokumenterat god sänkning av serumferritin.2-3 Det är också patienternas val: 97 % föredrar Exjade framför Desferal.4

Välj att hålla järnet utanför kroppen.

SE

1205

0367

19

• Revolade® doseras per oralt 1 gång dagligen¹• Revolade® minskar signifikant blödningsrisken1,2,3

Hjälp dina vuxna patienter behandla sin kroniska, refraktära ITP varhelst de vill vara*

REVOLADE® (eltrombopag) trombopoetinreceptoragonist, ATC-kod B02BX05, Rx, F.

Indikation*: Revolade är indicerat för vuxna patienter med kronisk immunologisk (idiopatisk) trombocytopen purpura (ITP) som har genomgått splenektomi och som är refraktära mot andra behandlingar (t ex kortikosteroider, immunglobuliner). Revolade kan övervägas som andra linjens behandling för vuxna, icke-splenektomerade patienter hos vilka kirurgisk behandling är kontraindicerad.

Varningar/försiktighet: Eltrombopagbehandlingen bör ske under övervakning av en läkare med erfarenhet av behandling av hematologiska sjukdomar. Dosen av eltrombopag måste anpassas individuellt. ITP-diagnosen hos vuxna och äldre patienter ska bekräftas genom uteslutning av andra kliniska diagnoser med förekomst av trombocytopeni, framför allt måste diagnosen MDS uteslutas.

Styrkor och förpackningar: 25 mg 28 filmdragerade tabletter, 50 mg 28 filmdragerade tabletter, i blisterförpackning.

För fullständig information om säkerhetsföreskrifter doktor/patient, kontraindikationer, biverkningar, doseringar och pris, se www.fass.se.

Översyn av produktresumén datum: 2012-06-27.

Om du vill rapportera en biverkan eller oönskad händelse, kontakta biverkningsenheten på GlaxoSmithKline: Telefon: 08-638 93 00. Postadress: Biverkningsenheten, GlaxoSmithKline, Box 516, 169 29 Solna.

Referenser:1. Revolade® produktresumé.2. Cheng G, et al. Lancet 2011; 377: 393-402. Eltrombopag for management of chronic immune thrombocytopenia (RAISE): a 6-month, randomised, phase 3 study. Erratum in Lancet 2011; 377: 382.3. Saleh MN, et al. Safety and efficacy of extended treatment with eltrombopag in adults with chronic immune thrombocytopenia (ITP) from June 2006 to February 2011. ASH meeting, December 2011. Abstract 3296.

Box 516, 169 29 Solna, 08-638 93 00, info.produkt@gsk.com, www.glaxosmithkline.se SE/E

LT/0

010b

/12

2013

05

SE_ELT_0010b_12_Revolade_Annonse_A4.indd 1 16.05.2013 13:30:37