2010 Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of

osteoporosis in Canada CMAJ 2010. DOI:10.1503/cmaj.100771

Chevrin Franckly, MDMai 2012

Plan • Introduction• Objectifs • Epidémiologie • Facteurs de risque• Investigation • Estimation du risque de fracture sur 10 ans • Approche thérapeutique • Options thérapeutiques• Conclusion

Introduction

• Changement dans le paradigme de la prise en charge de l’ostéoporose :

• Actuellement l’emphase est mise sur la prévention des fractures de fragilité et de leur conséquence plutôt que de traiter une ↓ de la densité osseuse… • Plusieurs facteurs cliniques augmentent le risque de

fracture indépendamment de la densité minérale osseuse • Il est important de faire une approche intégrée et de

baser la décision de traiter de préférence sur le risque absolue de fracture du patient

Objectifs

• Objectifs des lignes directrices 2010 • Les données ont montré que beaucoup de patients

avec fracture pathologique n’ont pas été pris en charge de manière appropriée• Les auteurs se concentrent sur :

– L’ évaluation et la prise en charge des hommes et des femmes > 50 ans qui sont à risque de fracture de fragilité et

– l’intégration de nouveaux outils pour l’estimation du risque de fracture sur 10 ans dans la prise en charge globale.

Epidémiologie

• Fardeau de la maladie • Excès de mortalité et de morbidité (surtout en cas de

fracture vertébrale et de la hanche) • Douleur chronique • Principale cause d’admission en institution • Impact économique important • Plus de 80% des fractures chez les femmes

ménopausées, > 50 ans

Facteurs de risque

• Tout homme et femme > 50 ans doivent être évalués pour facteurs de risque d’ostéoporose et de fracture pour identifier ceux qui sont à risque élevé de fracture

Les facteurs de risque

• Comment évaluer le risque d’ostéoporose et de fracture?

• Histoire détaillée et examen physique focalisé à la recherche de : – Facteurs de risque pour une ↓ de la minéralisation osseuse – Facteur de risque de chute – Facteur de risque de fracture

Les facteurs de risque

• Patients âgé < 50 ans • Fracture de fragilité • Utilisation prolongé de glucocorticoïdes• Utilisation d’autres médicaments à risque élevé• Hypogonadisme ou ménopause précoce (<45 ans)• Syndrome de malabsorption • Hyperparathyroïdie primaire • Maladie inflammatoire chronique • Autres pathologies qui s’associent avec une perte

osseuse rapide ou fractures

Les facteurs de risque

• Prise prolongée de corticoïdes • Un traitement pour durée cumulative de 3 mois au

cours de la dernière année à une dose équivalente de prédnisone ≥ 7.5 mg die

• Médicaments a haut risque • Aromatase inhibiteur ou traitement inhibiteur

d’androgène

Les facteurs de risque

• Patients âgé 50 – 64 ans • Histoire de fracture de fragilité après 40 ans • Utilisation prolongée de glucorticoïdes ou d’autres

médicaments à haut risque • Fractures vertébrale ou ostéopénie identifié à la

radiographie • Prise excessive d’alcool ou tabagisme actif • Petit poids (<60Kg) ou perte de poids importante (>10%

du poids à l’âge de 25 ans)

Les facteurs de risque

• Tout homme et femme ≥ 65 ans

Investigations

• Tout patient avec facteurs de risque doivent bénéficier d’un DMO :

• Ostéoporose se défini comme une densité minérale osseuse de 2.5 SD ou plus de la masse osseuse moyenne pour un jeune adulte (i.e. T-score ≤ -2.5)

Estimation du risque de fracture

• Estimation du risque de fracture sur 10 ans: • Deux outils sont disponibles au Canada pour estimer le

risque de fracture ostéoporotique majeure (i.e. fracture hanche, vertébrale, de l’avant bras et fracture proximale de l’humérus)

Estimation du risque de fracture

• Estimation du risque de fracture sur 10 ans: • Le CAROC (Canadian association of radiologists and

osteoporosis Canada): www.osteoporosis.ca

• Le FRAX (fracture risk assessment tool) de l’organisation mondiale de la santé, spécifique pour le Canada (www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.jsp?country=19)

Estimation du risque de fracture

• Estimation du risque de fracture sur 10 ans: – Avec ces outils, les hommes et les femmes > 50

ans sont stratifiés en trois groupes : • Risque faible : < 10% • Risque modéré : 10-20% • Risque élevé : > 20%

Approche thérapeutique

• Patient à faible risque (< 10%): • Il est peu probable que ces patients puissent bénéficier

d’un traitement pharmacologique • Réévaluer le risque dans 5 ans

Approche thérapeutique

• Patient à risque modéré (10%-20%): • X-ray thoraco-lombaire (T4-L4) ou évaluation pour

fracture vertébrale peut aider a faire une décision

Approche thérapeutique

• Patient à risque modéré (10%-20%): • Les facteurs a prendre en compte pour mettre en route un

traitement pharmacologique : – Présence de fracture vertébrale additionnelle par évaluation pour

fracture vertébrale ou la X-ray vertébrale de profil – ATCD de fracture poignet chez patient > 65 ans et ceux avec T-

score ≤ -2.5– T-score lombaire << T-score col fémoral – Perte osseuse rapide – Homme sous traitement anti-androgène pour ca prostate – Femme sous traitement Aromatase inhibiteur pour cancer du

sein – Traitement répété ou a long terme de corticoïde – Chute récurrente (≥ 2 dans la dernière année)

Approche thérapeutique

• Patient à risque modéré (10%-20%): • Pour ces patients :

– Répéter le DMO dans 1-3 ans et réévaluer le risque – Bonne évidence que ces patients peuvent bénéficier d’un

traitement pharmacologique

Approche thérapeutique

• Patient à risque élevé• Patients avec une estimation du risque sur 10 ans >

20%• Patients avec ATCD de fracture de fragilité de la hanche

ou de la colonne vertébrale • OU patients avec > d’une fracture de fragilité

– Bonne évidence que ces patients peuvent bénéficier d’un traitement pharmacologique

– Toujours considérer la préférence du patient

Options thérapeutiques

• Non-pharmacologique • Encourager une santé osseuse de base pour tout

patient > 50 ans: – Exercice de mise en forme de façon régulière– Apport de calcium (diète et supplément) 1200 mg die – Vitamine D 800-2000 UI (20-50g) die – Stratégie de prévention de chute – Cesser tabagisme …

Options thérapeutiques

• Pharmacologique – Femme ménopausée qui nécessitent un

traitement • Alendronate, risedronate ou acide zoledronic peut être

utilisé comme traitement de première ligne pour prévenir fracture de la hanche, vertébrale et non- vertébrale • Raloxifene (SERM): prévenir fracture vertébrale • Si besoin de traitement des signes vasomoteurs liés à la

ménopause → traitement hormonal

Options thérapeutiques

• Pharmacologique – Femme ménopausée qui nécessitent un

traitement • Si intolérance au traitement de première ligne,

calcitonine ou etidronate peut être considéré pour prévenir les fractures vertébrales

Options thérapeutiques

• Pharmacologique – Hommes qui nécessitent un traitement • Alendronate, risedronate et acide zoledronique

peuvent être utilisés en première ligne pour prévenir les fractures • Testostérone n’est pas recommandé comme

traitement de l’ ostéoporose

Options thérapeutiques

• Pharmacologique – Effets secondaires traitement • Calcium a forte dose : ↑ risque calcul rénal et maladie

cardiovasculaire • Bisphosphotante : syndrome grippal, ↑ risque

d’ostéonécrose de la mâchoire • Traitement hormonal et Raloxifene: ↑ risque

événement thromboembolique

Options thérapeutiques

• Pharmacologique – Surveillance thérapeutique ?

– Patient sous traitement: on peut répéter DMO après 1-3 ans , réponse considérée comme bonne si amélioration ou pas de changement

– Patient à risque modéré : DMO dans 1-3 ans – Patient à faible risque de fracture : DMO dans 5-10 ans

Options thérapeutiques

• Pharmacologique – Quand faut-il arrêter?

– Pas de recommandation claire …

Options thérapeutiques

• Pharmacologique – Quand référer à un spécialiste?

– Détérioration de la densité osseuse ou fracture chez patient sous traitement première ligne bien conduit

– Intolérance au traitement de 1er et 2e ligne – Ostéoporose 2e , en dehors du champ de pratique du médecin

de 1ere ligne – DMO extrêmement basse

Conclusion

• Point important à retenir : • La prise en charge de l’ostéoporose doit être guidée

par l’évaluation du risque absolue de fracture ostéoporotique• ATCD de fracture pathologie est un facteur de risque

important à prendre en compte dans l’évaluation • Il faut individualiser les recommandations concernant

les modifications du style de vie et le traitement pharmacologique dans le but d’augmenter l’adhérence au plan de traitement