2008.04.35.1.2.Monterey.Spanish.Chavez Garcia

Dr. José Marcelino CHÁVEZ GARCÍA

Medicina Interna UMAE 25 IMSS, Monterrey Nuevo León

Course : 1

Year : 2008

Language : Spanish

Country : Mexico

City : Monterrey

Weight : 812 ko

Related text : no

PRUEBAS DE FUNCION

RESPIRATORIA

http://www.feea.net

Pruebas de función respiratoria

puntos a tratar

1.- Enfatizar la Importancia de la valoración preoperatoria y su aspecto respiratorio.

2.- Como se efectúa la evaluación de los pacientes: detectando aspectos clínicos relevantes, e identificando factores de riesgo de complicaciones.

3.-Como definir el perfil del paciente que por tipo de cirugía, o condiciones propias requiere de pruebas de función respiratoria.

4.-Tipo de pruebas función respiratoria , su interpretación y aplicación.

Valoración preoperatoria

• La evaluación preoperatoria, tiene importancia:

– Clínica.Identificación de riesgos, opciones de anestesia, cuidados intraoperatorios y postoperatorios.

– Médico-legal. MALPRAXIS ó NEGLIGENCIA.

LA RESPONSABILIDAD PROFESIONAL EN

CIRUGÍA Y SUS IMPLICACIONES MÉDICO –

LEGALES. FERNANDO GUZMÁN-TORO *YUSBELYS A GUERRERO-HERNÁNDEZ **

¿Que objetivos pretende la valoración

prequirúrgica?

• Valoración del estado funcional basal para comparar con:

– Valor estándar normal: Evaluación del deterioro funcional actual.

– Valor estándar mínimo: que permitirá separar en términos de :

Mortalidad, Morbilidad.

Alto riesgo, Bajo riesgo.

• Establecer contraindicación quirúrgica absoluta.

• Determinar los factores de riesgo y valoración de la mejoría tras medidas médicas aplicadas.

Valoración preoperatoria

¿Por qué es importante la exploración funcional

respiratoria en la valoración prequirúrgica?

Valoración preoperatoria(Respiratoria)Importancia

• Las complicaciones respiratorias son las más frecuentes en el periodo intra y postoperatoriovariando su incidencia del 3% en pacientes sin enfermedad pulmonar previa a un 90% en los que tienen patología pulmonar.

• Un gran número de los pacientes presentan EPOC la prevalencia de esta enfermedad es del 2.5-3.5% de la población adulta y asciende al 19% en los mayores de 65 años

VMª D. Sebastián Gil.

Servicio Neumología H.R

Carlos Haya Málaga

MARZO 1996

Valoración preoperatoria(Respiratoria)

Principio Básico

• I.-Evaluación:

– Cuidadoso interrogatorio y examen físico .

– Interrogar sobre disnea, intolerancia al ejercicio, tos crónica, antecedentes de bronco obstrucción, infecciones respiratorias recurrentes y tuberculosis.

– El examen físico debe evaluar la existencia de algunos signos: tipo de patrón respiratorio, uso de músculos accesorios, espiración prolongada, matidez a la percusión, asimetría de la entrada de aire, disminución del murmullo vesicular, sibilancias y roncus.

VALORACIÓN DE LA FUNCIÓN PULMONAR EN PACIENTES

CON RIESGO QUIRÚRGICO Cap. Damaris Reyes Hernández,

Tte. Cor. Arístides Dalcourt César 2 y Dra. Magaly Iglesias Duquesne

Rev Cubana Med Milit 2000;29(1):30-5


Principio Básico

II.- Identificación de factores de riesgo:

Definitivos.

Probables.

Posibles.


II.- Identificación de factores de riesgoFACTORES DEFINITIVOS

– Cirugía torácica y la abdominal: Mayor el riesgo entre más se aproximan al diafragma.

Cirugias de abdomen superior y toracotomias complicaciones que van de un 10-40%. Recuperación en las proximas 6-8 semanas.

Toracotomías: Paresia diafragma, derrame pleural y atelectasia.

– Cirugía con duración de más de 3 horas. Mayor riesgo de enfriamiento ,hipoventilación.

– Pacientes con riesgo quirúrgico ASA 2. Indicadores de pobre capacidad de ejercicio y estado nutricional.


II.- Identificación de factores de riesgo

FACTORES DEFINITIVOS

– Pacientes con enfermedad pulmonar crónica (EPOC). Oscila entre un paciente con proceso obstructivo respiratorio hasta aquel que cursa con hipercapnia,hipoxemia e hipertensión pulmonar.

– Historia de tabaquismo 8 semanas previas a la cirugía causa disfunción de la vía aérea. Reducción de hasta un 50% las complicaciones.

Valoración preoperatoria(Respiratoria


FACTORES DEFINITIVOS

– El uso de relajante muscular o enfermedad muscular de base como la miastenia gravis:

• Uso de relajantes de larga duración.

• Empleo de drogas que interaccionan con bloqueadores(aminoglucósidos).



FACTORES PROBABLES

• Anestesia general.

• Cirugía de emergencia.

• PaCo2 45mmHg.

Valoracion preoperatoria(Respiratoria)


FACTORES POSIBLES

– Edad > 70 años: Relacionada a mayor morbilidad.

– La obesidad: Controvertida su importancia, aunque depende del grado de obesidad.

– Alteraciones radiológicas previas en la placa de tórax.Lesión pulmonar residual.

Fisiopatología de las complicaciones

pulmonares postoperatorias

• La depresión de los centros respiratorios genera hipoventilación alveolar con desarrollo de hipoxemia e hipercapnia.

• Puede desarrollarse obstrucción de la vía aérea superior por las estructuras blandas de la faringe y la lengua originando un cuadro de obstrucción respiratoria alta con la consecuente insuficiencia respiratoria.

• De igual manera la perdida del reflejo de la tos y cierre glótico pueden favorecer microaspiraciones y obstrucción de la vía área inferior por acúmulo de secreciones.



• Las alteraciones en la mecánica respiratoria,originadas como consecuencia de:

– La disminución de la fuerza muscular; pueden llevar a la pérdida de volumen pulmonar con disminución de la capacidad residual funcional. Esto significa que determinados sectores del pulmón mantienen la pequeña vía aérea cerrada durante el ciclo respiratorio, originando atelectasias.

• La capacidad residual funcional se reduce deacuerdo al tipo de cirugia :

– La laparotomía inferior 10 a 15%.

– La laparotomía superior hasta un 30%

– La toracotomía con resección pulmonar puedeproducir reducciones de 35% o más.



• La presencia de oxígeno en altas concentracionesen los alvéolos debido al uso de altas fraccionesinspiradas durante la anestesia , favorece larápida reabsorción del gas alveolar y el colapso delos mismos cuando la vía aérea se obstruye.


Indicaciones para pruebas de función respiratoria

• Cualquier cirugía pulmonar.

• Presencia de enfermedad pulmonar conocida.

• Tabaquismo.

• Disnea inexplicable o síntomas respiratorios en pacientes candidatos a cirugía de cabeza, cuello, traumatológica o abdominal inferior.

• Edad mayor de 70 años.

• Obesidad mórbida.

• Cirugía abdominal alta.

• Cirugía coronaria.


• La valoración comprende tres aspectos:

– La mecánica respiratoria.

– La función pulmonar propiamente dicha (intercambio gaseoso).

– Interacción cardiopulmonar.


1.-Mecánica Respiratoria

Ricardo Sandoval Padilla.Espirometría: ¿Especie en extinción? NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX, Vol. 65, No. 3, 2006

Datos que aporta la Espirometría

• Volumenes pulmonares

– VC Volumen corriente.

– VRE Volumen residual espiratorio. Máxima.

– VRI Volumen residual inspiratorio.Máxima.

– VR Volumen residual no exhalado.


Datos que aporta la Espirometría

• Capacidades pulmonares

– Capacidad inspiratoria suma de volumen corriente y volumen residual inspiratorio Máximo.( VC + VIR).

– Capacidad residual suma de volumen espiratorio residual Máximo y volumen residual que se queda en pulmones.(VER+VR).

– Capacidad vital es la suma de capacidad inspiratoria y volumen espiratorio residual.

– Capacidad pulmonar total es la suma de capacidad inspiratoria y capacidad residual.


Pruebas de función respiratoria:

Espirometría.



cálculos espirométricos

• Capacidad vital forzada FVC . Se obtiene por medio de una inspiracion máxima y una exhalación también máxima.

• FEV1. Volumen espiratorio forzado en el primer segundo.Aire exhalado durante el primer segundo del esfuerzo espiratorio máximo.

• FEV1/FVC Indice Tiffeneau expresado en %.

• FEV6. Volumen espiratorio forzado al 6 seg.

• FEF 25 -75 % Flujo exhalado en la primera mitad de la capacidad vital forzada *lts /min

• MVV. Ventilación voluntaria máxima. Cantidad de aire que una persona puede exhalar mientras respira lo mas rápido y profundo.

ARISTIDES, N y DALCOURT, César. Valor clínico de los estudios espirométricos. Rev Cub Med Mil, Mayo-ago. 2000, vol.29, no.2, p.134-139. ISSN 0138-6557.


valores espirométricos

• Tanto la FVC como FEV1 se expresan como porcentaje de un predicho, valor calculado previamente por ecuaciones de regresión múltiple, tomando en cuenta variables antropométricas y/o epidemiológicas, tales como:edad, género, talla, raza, etc, obtenidos en milesde sujetos sanos pulmonares.

• La relación FEV1/FVC puede expresarse como porcentaje del predicho.Para la interpretación se emplea el valor concifras absolutas. Por ejemplo, un FEV1 de 1.5 lts dividido entre FVC 2.5 lts, nos da un Tiffeneau de 0.6 o sea del 60%.




Los pulmones de un sujeto normal vacían al menosel 80% de su FVC en el primer segundo

Espirometria

forma de lectura

1.-Leer la relación VEF1s: Este es el valor más

importante para ver la evolutividad de una

enfermedad respiratoria.

2.-La CVF para ver si hay disminución.

3.-Evaluar relación de VEF1s/CVF para valorar

obstrucción.



Mecánica Respiratoria

• Espirometría:

Algunos estudios indican que un volumen

espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1) o una capacidad vital forzada (CVF) (Ideal > 80%),menor del 70 % del valor esperado mayor riesgo de complicaciones.

Una relación VEF1/CVF(ideal >75%, limite 70%),

menor del 65% son predictores de complicaciones.



• Un VEF1 menor de 2 litros en pacientes candidatos a neumonectomía implica un alto riesgo quirúrgico.

– En estos pacientes se debe indicar un gamagrama para predecir el VEF1 postoperatorio, que debe ser mayor de 800 ml para prever una mortalidad menor del 15 % y una aceptable función pulmonar.



• Las gammagrafías cuantitativas pulmonares de

ventilación, perfusión o ambas aportan datos que combinados con los obtenidos de la espirometría, nos permiten predecir con bastante exactitud los valores funcionales postcirugía.



• Asociaciones europeas y americanas han sugerido la sustitución de la relación:

– FEV1/FVC por FEV1/VC o

– FEV1/FEV6

Al considerar que la primera sobreestima la presencia de obstrucción con reserva su aplicación en nuestro medio.



• No existe un umbral en los resultados de la espirometría que permita contraindicar en forma absoluta un procedimiento. Solo sirven como marcos de referencia para :

– Posponer.

– Optimizar los pacientes.

– Alertar a la familia sobre el incremento probable del riesgo.

– Estudiar de forma más profunda.

Valores espirometricos

Espirometria

patrones espirométricos

• Patrón obstructivo: indica reducción del flujo de las vías aéreas por de la resistencia al flujo(asma) ó por de retracción elástica (enfisema):

• CVF disminuída o normal.

• VEF1 disminuído.

• Relación VEF1/CVF disminuída.

Clasificación del grado de obstrucción

bronquial en función del valor de VEF1

expresado en porcentaje del valor normal.

Espirometria


• Patrón restrictivo: se ve en alteraciones del parénquima pulmonar(fibrosis), del tórax(cifoescoliosis), de los músculos respiratorios o sus nervios (GB)

-CVF disminuída.

-VEF1dismuído.

-VEF1/CVF normal.

Espirometria


• Patrón Mixto: combinación de las 2 anteriores. Se ve en EPOC avanzado. La obstrucción provoca atrapamiento y esto la CVF

– CVF disminuída.

– VEF1 disminuído.

– VEF1/CVF disminuído.

Ir cronica. Periodo preoperatorio

EVALUACIÓN RESPIRATORIA PREOPERATORIA EN PACIENTES CON EPOCDr. Fernando Chávez CaballeroMédico NeumólogoHospital Universitario JaponésSanta Cruz de la Sierra Bolivia abril 2003,

Interpretación Espirometria

Reporte de Espirometría

Contraindicaciones de la espirometría

ABSOLUTAS:

Neumotórax.

Angor inestable .

Desprendimiento de

retina.

Hemoptisis activa.

• RELATIVAS

Traqueotomía.

Fístula bp.

Problemas bucales.

Hemiplejía facial.

Náuseas por la boquilla.

No comprender la

maniobra (ancianos,

niños).

Estado deteriorado.

Gasometria arterial

Punción arterial

2.-Intercambio Gaseoso

Realizar Test de Allen

Intercambio Gaseoso

Gasometria arterial

• Permite conocer el estado del intercambio

gaseoso.

• Evalúa el estado ácido básico del organismo.

Interpretación de gases arteriales

Diferencia alveolo/arterial de OxigenoPAO2= FIO2 x (Pb- PH2O) - PACO2

R

• PAO2= media de PO2 alveolar.

• FIO2= concentración fraccional de O2 en el gas inspirado.

• Pb= presión barométrica.

• PH2O= presión del vapor de agua a 37º (usualmente se asume en 47 mmHg).

• PACO2= medida de la PCO2 alveolar (se asume que debe ser igual a la PCO2 arterial).

• R= índice de intercambio respiratorio ó cociente respiratorio.

• El índice de intercambio gaseoso (R), en condiciones estables, suele ser menor de 1, dado que se consume más O2 (VO2) que CO2 (VCO2) producido. Se acepta que dicho valor es de 0.8

Insuficiencia respiratoria

DIAGNOSTICO:

Se basa en la determinación GA: No Criterios rígidos : PaO2 < 60 mmHg.

PaCO2>50mmHg o 5mmHg del valor basal del EPOC.

Ph < 7.30 con FiO2: 0.21

TIPOS:

Tipo I Hipoxémica.

Tipo II Hipercápnica.

Tipo III Mixta.

Tipo IV Mixta con Hipotensión.


Intercambio Gaseoso

• Gases en sangre arterial: estudios con bajo número de pacientes indicaban que la PaCO2 > 45mm Hg era un fuerte factor de riesgo para el desarrollo de complicaciones pulmonares, otros estudios actuales no encontraron esta asociación en forma estadísticamente significativa.

• Sin embargo debemos recordar que no todo lo estadísticamente significativo es clínicamente relevante y viceversa y que los pacientes con hipercapnia crónica en general presentan un importante compromiso de la función pulmonar.


Intercambio Gaseoso

• No es el mismo riesgo un paciente hipercápnicocon una PaCO2 de 50 mm Hg, que otro con unaPaCO2 de 85 mm Hg.

• La hipoxemia arterial (PaO2 < 50 mm Hg) ha sidoreportada como una contraindicación relativa decirugía.

• La medida de la DLCO por la técnica de la respiración única de CO fue sugerida tempranamente por Candler en 1963, quien consideró valores aceptables > 60% , cifras por debajo de 50% del normal calculado es contraindicación clara de resección pulmonar

Capacidad de difusión del monoxido de

carbono: técnica

• El CO posee una gran afinidad con la Hb.

• Se hace inspirar una mezcla de 0,3% de CO, 10% de Helio, 21% de O2 y el resto de Nitrogeno (retener respiración 10seg).

• Se toma muestra del gas espirado y se determina la concentración de CO y He.

Capacidad de difusión del monoxido de

carbono depende de:

• Edad: la DELCO va disminuyendo con la edad.

• Tamaño corporal: es proporcional.

• Del volumen pulmonar (se debe estar seguro que el paciente inspiró hasta el 90% de la CV).

• Del hematocrito: se une a la Hb.


3.-Interacción Cardio-Pulmonar

• La determinación de la capacidad funcional es unaevaluación clínica muy fácil de realizar.

• El VO2 Máximo tiene valor como predictor de complicaciones postoperatorias. La incidencia de éstas es baja si el VO2 Máximo es mayor de 15 ml/Kg/min.

• Existe una prueba que consiste en caminar durante 6 minutos, recorrer menos de 610 metros en ese tiempo muestra una buena correlación con un VO2 Máximo menor de 15 ml/Kg/min.

Integración de los estudios en la valoración

preoperatoria• Primera Etapa

– Evaluación clínica.

– Pruebas de Función Respiratoria.• Espirometria

• Gases arteriales:CO2 , O2 y DLCO

• Segunda Etapa

– Medicina nuclear

– FEV1 o el DLCO que el paciente tendrá en elpostoperatorio (ppoFEV1),

• Tercera Etapa

– Cuando el valor postoperatorio del FEV1 o delDLCO es < del 40 %, se considera que existealto riesgo de complicaciones postoperatoriasse indica en este caso pruebas de ejercicio.

Rock P: Evaluation and Perioperative Management of the

Patient with Respiratory Disease. 53rd Annual Meeting

Refresher Course Lectures of the American Society of

Anesthesiologists, Orlando, Florida, 253, 2002

Calculos postoperatorios

• A partir del VEF1, se calcula el VEF1 predictivo postoperatorio (VEF1 ppo), que es considerado el test de mayor válidez para predecircomplicaciones respiratorias postoperatorias, a partir de la siguiente fórmula:

• Los pacientes con VEF1ppo >40% en su granmayoría no presentan complicaciones en elpostoperatorio.

Datta D, Lahri B: Preoperative Evaluation of Patients

Undergoing Lung Resection Surgery. Chest 123: 2096 2103.

2003.

Revista sociedad de anestesiolog[a chile

Vol. 36, Agosto de 2007, Nº 2

Calculos post- resección pulmonar

Datta D, Lahri B: Preoperative Evaluation of Patients

Undergoing Lung Resection Surgery. Chest 123: 2096 2103.

2003.

Revista sociedad de anestesiolog[a chile

Vol. 36, Agosto de 2007, Nº 2

Retrospective Analysis

in Lung Function After Pneumonectomy:

Janssen-Heijnen and Pieter E. Postmus

Sietske A. Smulders, Frank W. J. M. Smeenk, Maryska

L. G.

2004;125;1735-1741 Chest

Postoperative FVC and FEV1 according to Kristersson/Olsen

Calculos importantes

• FEV1 < 1.51 LTS o < 70%.(60%)Ideal > 80%

• FEV1/FVC < 70%(50%).Ideal > 80%

• FE 25%-75% FVC <40%

• PA02 < 60mmHg(<50).

• PACO2 > 45mmHg

Calculos importantes

• DLCO < 50%. Ideal superior a 60%

• Postquirúrgico:

FEV1 <40%.

DLCO <40% .

• Consumo de Oxigeno.

< 15ml/kg/min.

Indices de riesgo pulmonar

• Epstein en 1993 desarrolló un índice de riesgo cardiopulmonar en pacientes sometidos a resección pulmonar:

• Riesgo cardiovascular de Goldman.

• Factores de riesgo respiratorios (obesidad, tabaquismo, tos productiva, silbilancias y roncus).

• Relación VEF1/CVF < 70 % y PaCO2 > 45 mm Hg).

Epstein 5, Failing L. Daly B. Maximal Oxigen Uptake is not an

independent

Predictor of Postoperative Complication. Chest 1991; l00:95s.





Epstein 5, Failing L. Daly B. Maximal Oxigen Uptake is not an

independent

Predictor of Postoperative Complication. Chest 1991; l00:95s.


• La sumatoria máxima de puntos posibles fue de 10.

• Los pacientes con escores de 4 o más tenían un riesgo mayor de complicaciones respiratorias postoperatorias.


• Lawrence en 1996 publica un estudio caso -control en pacientes sometidos a cirugía abdominal, con un análisis multivariado que encontró como predictores independientes de complicaciones pulmonares a las siguientes variables:

• Anormalidad en el examen físico del tóraxOR: 5,8 (IC95%:1,04-32.1), P:0,045

• Rx de tórax anormalOR: 3,2 (IC95%:1,07-9,4), P:0,038

• Elevado índice de riesgo cardíaco de GoldmanOR: 2,0 (IC95%:1,17-3,6), P:0,01

• Elevado índice de comorbilidad de CharlsonOR: 1,6 (IC95%:1,004-2,6)






• Los índices de riesgo permiten integrar información proveniente de los antecedentes y hallazgos clínicos y de los estudios complementarios. No están desarrollados, validados y difundidos como los índices de riesgo cardíaco.

• Con el examen físico, y con el análisis de la capacidad funcional, podremos tener un concepto claro de la situación de nuestro paciente desde el punto de vista respiratorio y de la situación que a este respecto enfrentaremos en el quirófano, en un alto porcentaje de casos.





2008.04.35.1.2.Monterey.Spanish.Chavez Garcia

Documents

Transcript of 2008.04.35.1.2.Monterey.Spanish.Chavez Garcia