The Alvarado score for predicting acute appendicitis: a systematic reviewRobert Ohle, Fran O Reilly, Kirsty K O Brien, Tom Fahey and Borislav D Dimitro vJOURNAL READING

Diajukan untuk Memenuhi Persyaratan Pendidikan Kepranitraan KlinikFakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah SurakartaPembimbing : dr. Yudi Eko Prasetyo, MSi. Med. Sp.B

Disusun olehNama: Lina ZaenabuNIM: J500100013

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA2014Alvarado Score untuk Memprediksi Appendicitis Akut : Sistematic Review

Latar Belakang: Alvarado skor dapat digunakan untuk pasien dengan gejala suspect apendisitis, validitas nilai dalam kelompok-kelompok pasien tertentu dan pada titik potong (cut point) belum jelas. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menilai diskriminasi (keakuratan diagnosis) dan mengkalibrasi kinerja dari alvarado skore.

Metode: Pencarian sistematis dari studi validasi penelitian dalam Medline, Embase, DARE dan The Cochrane dilakukan sampai April 2011. Kami menilai akurasi diagnostik skor di dua titik potong : Skor 5 (1 sampai 4 dan 5 sampai10) dan nilai 7 (1 sampai 6 dan 7 sampai 10). Kalibrasi strata risiko yang dianalisis rendah (1 sampai 4), menengah (5 sampai 6) dan tinggi (7 sampai 10). Analisis difokuskan pada tiga sub-kelompok: pria, wanita dan anak-anak.

Hasil: Empat puluh dua penelitian dimasukkan dalam review. Dalam hal akurasi diagnostik, cut-point 5 bagus dalam membedakan appendicitis (sensitivitas 99% secara keseluruhan, 96% laki-laki, 99% wanita, 99a% anak-anak). Pada titik potong dari 7, direkomendasikan untuk membedakan appendicitis dan perkembangan operasi, skor tampil rendah di setiap sub-kelompok (spesifisitas keseluruhan 81%, pria 57%, wanita 73%, anak-anak 76%). Alvarado skor dikalibrasi yang baik pada pria di semua strata resiko ( rendah rr 1,06, 95 % ci 0.87 untuk 1,28; menengah 1.09, 0.86 untuk 1,37 dan tinggi 1.02, 0.97 untuk 1.08 ). Prediksi berlebihan tentang kemungkinan apendisitis pada anak-anak dalam kelompok risiko menengah dan tinggi dan pada wanita pada semua strata resiko

Kesimpulan: The Alvarado skor adalah berguna membedakan skor di titik potong 5 untuk semua kelompok pasien. Skor tersebut juga dikalibrasi pada pria, tidak konsisten pada anak-anak dan prediksi berlebih kemungkinan appendicitis pada wanita di seluruh strata risiko.

Latar belakangApendisitis akut adalah penyebab paling umum dari akut abdomen yang memerlukan operasi, dengan risiko seumur hidup sekitar 7%. Gejala appendicitis tumpang tindih dengan sejumlah kondisi lain menjadikan tantangan diagnosis, terutama pada tahap awal dari presentasi. Pasien mungkin sesuai yang diprioritaskan ke strategi alternatif manajemen: jaminan, mengejar alternatif diagnosis atau pengamatan masuk ke rumah sakit. Jika dirawat di rumah sakit, pencitraan yang sesuai mungkin diperlukan sebelum melanjutkan ke appendektomy. Prediksi klinis aturan (Clinical prediction rules /CPRs) mengukur diagnosis gangguan target berdasarkan temuan gejala, tanda-tanda dan tes diagnostik yang ada, sehingga memiliki nilai diagnostik atau prognostik independen. Mereka juga dapat memperpanjang ke dalam pengambilan keputusan klinis jika perkiraan probabilitas terkait dengan rekomendasi manajemen, dan selanjutnya disebut sebagai aturan keputusan klinis. CPRS memiliki potensi untuk mengurangi kesalahan diagnostik, meningkatkan kualitas dan meningkatkan perawatan pasien yang tepat. Pada tahun 1986, Alvarado dibangun sistem penilaian klinis 10 poin, juga dikenal dengan singkatan MANTRELS, digunakan untuk diagnosis apendisitis akut berdasarkan gejala, tanda dan tes diagnostik pada pasien dengan dugaan apendisitis akut (Gambar 1).Alvarado skor memungkinkan stratifikasi risiko pada pasien dengan nyeri perut, menghubungkan kemungkinan apendisitis untuk rekomendasi untuk pulang, pengamatan atau intervensi bedah. Penyelidikan lebih lanjut, seperti USG dan computed tomography (CT) scanning, dianjurkan ketika probabilitas apendisitis adalah dalam skor kisaran menengah. Namun, jeda waktu, biaya tinggi dan ketersediaan variabel prosedur pencitraan berarti bahwa skor Alvarado mungkin menjadi bantuan diagnostik berharga ketika appendicitis diduga menjadi penyebab abdomen akut, khususnya di negara-negara sumber daya yang rendah, di mana pencitraan bukan pilihan yang dapat diambil..Sebuah dokumen kebijakan klinis terbaru dari American College of Emergency Physicians mengkaji nilai menggunakan temuan klinis sebagai pemandu pengambilan keputusan dalam apendisitis akut. Di bawah judul dari skor Alvarado, mereka menyatakan bahwa 'menggabungkan berbagai tanda dan gejala menjadi sistem penilaian mungkin lebih berguna dalam memprediksi ada atau tidaknya appendicitis'. Meskipun bukan merupakan rekomendasi yang kuat, skor Alvarado adalah satu-satunya sistem penilaian yang disajikan dalam dokumen.The Alvarado skor awalnya dirancang lebih dari dua dekade lalu sebagai nilai diagnostik, namun, kinerja dan kesesuaian untuk penggunaan klinis rutin masih belum jelas. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk melakukan review sistematis dan metanalisis studi validasi yang menilai skor Alvarado untuk menentukan kinerjanya (akurasi diagnostik atau diskriminasi di dua titik potong yang umum digunakan untuk pengambilan keputusan, dan kalibrasi skor). penelitian memiliki kecenderungan bahwa akurasi dari Alvarado dipengaruhi oleh jenis kelamin dan usia , kami fokus analisis kami pada tiga kelompok yang terpisah dari pasien: pria, wanita dan anak-anak.

MetodeSumber data dan strategi pencarianSebuah pencarian elektronik dilakukan pada PubMed (Januari 1986 sampai 4 April 2011), EMBASE (Januari 1986-4 April 2011), perpustakaan Cochrane, MEDION dan DARE database. Strategi pencarian disajikan sebagai diagram alur pada Gambar 2.Kombinasi kata kunci dan istilah MESH digunakan; 'appendicitis' OR 'alvarado' OR, 'Mantrels', digunakan dalam kombinasi dengan 26 term spesifik untuk CPR, beberapa diantaranya meliputi 'risk score', ' decision rule, predictive value, diagnostic score, dan diagnostic rule'. Sebuah pencarian kutipan dari artikel disertakan dilakukan dengan menggunakan Google Scholar. Referensi dari studi termasuk juga mencari hasil penelitiaan yang relevan. Peneliti yang menulis penelitian pada tahun tahun akhir (2001 dan seterusnya) dihubungi ketika penelitian mereka tidak melaporkan data yang memadai untuk memungkinkan inklusi. Tidak ada batasan bahasa ditempatkan Studi PilihanAgar dapat masuk dalam penelitian ini, peserta harus direkrut dari bagian gawat darurat atau bangsal bedah dan hadir dengan gejala sugestif apendisitis akut, termasuk sakit perut, nyeri lepas, mual, muntah atau suhu tinggi. Setiap penelitian termasuk menilai kinerja skor Alvarado dibandingkan dengan pemeriksaan histologis appendicitis setelah operasi (standard acuan). Bagi mereka yang tidak didiagnosis appendicitis dan pemeriksaan histologis, rawat jalan tindak lanjut atau tidak ada presentasi ulangi digunakan sebagai ukuran hasil alternatif. Untuk dimasukkan, studi harus melaporkan hasil dengan cara yang memungkinkan data yang akan diambil baik untuk analisis akurasi uji diagnostik skor Alvarado pada titik-titik potong tertentu atau analisis kalibrasi. Studi yang berfokus pada pasien hamil dikeluarkan (eksklusi).Dua reviewer (RO dan FO'R) menyelesaikan proses pemeriksaan. Kriteria inklusi didefinisikan secara a priori (sebelumnya). Mereka meninjau judul dan abstrak secara mandiri dan setelah diskusi yang memutuskan artikel harus ditinjau secara penuh. Artikel teks lengkap ditinjau secara independen oleh ulasan sama dan setiap perbedaan pendapat diselesaikan dengan diskusi. pada pencarian.

Penilaian kualitas, ekstraksi data dan analisis statisticPenilaian kualitas kertas termasuk dinilai menggunakan QUADAS / quality assessment of studies of diagnostic accuracy included in systematic reviews (penilaian kualitas penelitian akurasi diagnostik termasuk dalam tinjauan sistematis) dan risiko bias dalam tabel pada software review Manager 5 dari kolaborasi Cochrane. Ringkasan kualitas kertas termasuk disajikan pada Gambar 3. Penilaian kualitas dilakukan secara independen oleh dua peneliti (RO an FO'R) dan setiap perselisihan diselesaikan dengan diskusi dengan penyidik ketiga (KO'B).Akurasi diagnostik skor AlvaradoUntuk akurasi diagnostik (diskriminasi kinerja) dari skor Alvarado, data yang diambil dan 2 2 tabel dibangun untuk penggunaan skor sebagai kriteria untuk masuk (skor 1 sampai 4 vs skor 5 sampai 10, Gambar 1) dan sebagai kriteria untuk operasi (skor 7 sampai 10 vs skor 1 sampai 6, Gambar 1). Ekstraksi data dilakukan secara independen oleh dua ulasan (RO dan FO'R) dan data dibandingkan. Sebuah bivariat efek random model yang digunakan untuk menghitung sensitivitas diagnostik ringkasan dan spesifisitas yang memungkinkan untuk heterogenitas di luar kesempatan sebagai akibat dari perbedaan klinis dan metodologi antara studi yang akan diperhitungkan. Heterogenitas dinilai menggunakan varians sensitivitas dan spesifisitas logit berubah, di mana nilai-nilai yang lebih kecil menunjukkan kurang heterogenitas di studi. HSROC (karakteristik operasi hirarkis penerima ringkasan) kurva juga dibangun dengan keyakinan 95%daerah yang menggambarkan presisi dengan yang dikumpulkan nilai diperkirakan dan daerah prediksi 95%, yang menggambarkan jumlah antara variasi studi. Analisis dilakukan dengan menggunakan software STATA (Stata Corp LP, College Station, TX, 77845, USA), dengan menggunakan "metandi" perintah.

Analisis Kalibrasi skor AlvaradoStudi derivasi awal skor Alvarado digunakan sebagai model prediksi terhadap yang semua studi validasi dibandingkan jumlah pasien yang didiagnosis dengan appendicitis seperti yang diperkirakan oleh skor Alvarado (predicted events / penderita yang diprediksi ) dibandingkan dengan jumlah sebenarnya penderita appendicitis (kejadian yang diamati) di masing-masing studi validasi. Analisis dilakukan secara terpisah di tiga strata risiko skor Alvarado (risiko rendah, skor 1 sampai 4; risiko menengah, skor 5 sampai 6, dan berisiko tinggi, skor 7 sampai 10) (Gambar 1). Dalam setiap strata risiko, masing-masing tiga utama populasi penelitian, pria, wanita dan anak-anak dianalisis secara terpisah.Hasil dari penilaian kalibrasi disajikan sebagai rasio risiko (RRS dengan interval kepercayaan 95%) dan diilustrasikan sebagai plot hutan. RR 1.00 menunjukkan prediksi lebih dari appendicitis dengan skor (jumlah diamati dengan appendicitiskurang dari jumlah yang diperkirakan). RR = 1 menunjukkan kalibrasi cocok antara nomor diamati dan diprediksi. Ulasan Manager 5 software dari kolaborasi Cochrane digunakan untuk melakukan analisis dikumpulkan, menentukan heterogenitas dan menghasilkan plot hutan. RRS dengan mereka CI 95% dihitung dengan metode Mantel-Haenszel (MH).Sebuah model efek acak digunakan dan heterogenitas dinilai oleh I2 statistik.Prevalensi diselidiki sebagai sumber heterogenitas dalam analisis subkelompok. Studi yang dichotomised, berdasarkan prevalensi mereka, sebagai baik lebih tinggi atau lebih rendah dari studi derivasi Alvarado itu, efek pada heterogenitas dan kalibrasi skor juga diselidiki.

HasilPencarian literatur menghasilkan> 3.000 judul dan abstrak untuk skrining.Teks lengkap dari 91 artikel memenuhi kriteria kelayakan, dan artikel tersebut diambil (Gambar 2). Tiga puluh tujuh artikel dimasukkan dari pencarian, dan lima artikel yang diambil setelah kutipan pencarian, dengan total 42 artikel yang memenuhi kriteria inklusi. Studi termasuk berasal dari berbagai pengaturan dan negara-negara (Tabel 1).Sembilan studi berlangsung di bangsal bedah, tiga studi hanya ditentukan bahwa pasien dirawat di rumah sakit, semua studi yang tersisa dilakukan dalam pengaturan gawat darurat.Karakteristik rinci dari semua studi termasuk disajikan pada Tabel 1.Hasil penilaian kualitas yang ditunjukkan pada Gambar 3.Kualitas keseluruhan dari penelitian yang termasuk dianggap dapat diterima untuk sebagian besar barang-barang berkualitas.Penilaian dari variabel klinis menyusun skor Alvarado dan standar referensi untuk diagnosis (hasil histologis appendicitistersebut) diinterpretasikan secara mandiri dalam kebanyakan studi.Penelitian retrospektif jarang dilaporkan jika pencetak gol terbanyak menyadari diagnosis akhir (assessment blind).Kualitas barang, 'waktu antara tes', adalah waktu antara pemberian skor Alvarado dan memverifikasi diagnosis dengan patologi atau tindak lanjut dan sangat buruk dilaporkan.Sebagai bagian dari kriteria inklusi kami, semua studi harus mengkonfirmasi diagnosis apendisitis pada mereka yang menjalani operasi appendicitis, namun tindak lanjut dari mereka habis miskin di sebagian besar studi (item Semua diverifikasi dengan tes acuan ').

Akurasi diagnostik skor AlvaradoAlvarado skor membedakan dengan baik kriteria observasi ( titik potong 5) dengan tingkat sensitivitas tinggi yaitu 99% secara keseluruhan (n = 28 penelitian, [5, 8, 10, 18-42), dan pada data dimana penelitian tersedia, juga menampilkan hasil yang baik pada subgrup analisa pada laki-laki, wanita, dan anak-anak (mencapai sensitifitas: 0,96 untuk laki-laki, n = 5 [23,30,33-35]; 0.99 untuk wanita, n = 5 [23,30,34,35,43] dan 0.99 untuk anak-anak, n = 9 [10, 21, 23, 27, 28, 3 0, 40-42]) (Tabel 2 ). Pada pasien dengan skor Alvarado tinggi skor (titik potong 7, cr iteria untuk operasi), hasil keakuratan diagnostik mempunyai nilai klinis yang lebih terbatas (spesifisitas untuk semua penelitian 0,82, n = 29, [5,8, 10,1 1,18 - 25, 27- 32,3 4-3 8,41, 42,44-47]), dengan rentang spesifitas dari 0.57 untuk analisis subkelompok laki-laki (n = 6, [9,23, 30, 34, 35, 45]), 0.73 untuk analisis subkelompok wanita (n = 7, [9,23,30,33 -35,45]) dan 0,76 untuk analisis subkelompok anak-anak (n = 9, [10, 21, 23, 27, 28, 30, 41, 42, 47]) (Tabel 2)Secara keseluruhan, terdapat heterogenitas tinggi pada semua penelitian dan tinggi pada sub-kelompok anak-anak yang ditunjukkan dengan variasi logit sensitifitas dan spesifisitas (Tabel 2) dan prediksi elips pada SROC curves

Kalibrasi skor AlvaradoThe Alvarado skor dikalibrasi dengan baik pada tiga strata risiko untuk laki-laki: (resiko rendah RR 1.06, 95% CI 0 0,87 sampai 1.28; risiko menengah 1.09, 0,86- 1.37 dan risiko tinggi 1,02, 0.97 sampai 1,08). Pada wanita, ada over prediksi sistematic pada semua strata resiko : risiko rendah (RR 5.35, 2.17 sampai 13.19), risiko menengah (RR 1,82, 1,20-2,78) dan risiko tinggi (RR 1,1 4, 1. 04 sampai 1,25). Pada anak-anak tidak ada trend yang significant seperti over prediksi pada strata resiko rendah (5. 03, 0 0,52 sampai 48. 8 2) dan over prediksi yang significant pada resiko menengah (1. 81, 1,13 sampai 2,89) dan atrata risiko tinggi (1,13, 1,01 sampai1 .27) (gambar 4, 5, 6). H eterogenitas antara rasio resiko prediksi dan observasi terlihat secara nyata pada anak pada semua strata resiko dan wanita pada resiko tinggi (I2 > 50%), dan, karena itu, semua hasil ini harus dipecahkan dengan hati-hati.Dalam analisis subkelompok berdasarkan prevalensi (Gambar S2), kategori prevalensi tinggi terdiri dari enam penelitian [9, 10,23,32,37,39] skor terprediksi dengan baik pada kelompok inidan heterogenitas dibawah 50% pada kelompok resiko tinggi dan rendah (resiko rendah RR 0,65, 95% CI 0,25-1,75,I2 = 34%; resiko menengah RR 0,99, 95% CI 0,70 sampai 1,40, I2 = 72%; berisiko tinggi RR 0.99, 95% CI 0 0,96 sampai 1. 0 2, I2 = 0%). Sub kelompok dengan prevalensi rendah terdiri dari 24 penelitian, ada over prediksi significant pada semua strata resko. Walaupun begitu, heterogenitas sangat tinggi I2= 78% sampai 85%) menyatakan bahwa faktor lain, mungkin usia dan jenis kelamin, berkontribusi dengan tingginya tingkat heterogenitas dalam kelompok ini. Sayangnya, tidak cukup penelitian yang memiliki informasi usia dan jenis kelamin yang memungkinkan kita untuk melakukan analisis subkelompok lanjut.

DiskusiTemuan UtamaSistematic review ini menunjukkan bahwa alvarado skor pada titik potong 5 sangat baik sebagai clinical prediction rules (CPR) dalam menyingkirkan diagnosis diduga appendicitis pada semua kelompok pasien. Keakuratan diagnostik dalam memasukkan diagnosis appendicitis pada cut point 7 tidak cukup spesific dalam setiap kelompok pasien untuk melanjutkan langsung ke intervensi bedah ( operasi). Dalam hal kalibrasi, yang diamati, diperkirakan perkiraan di laki-laki menunjukkan skor baik pada setiap strata resiko. Pada wanita over prediksi di semua strata risiko sehingga harus digunakan dengan hati-hati. Validitas skor pada anak-anak tidak conclusive; kalibrasi analisis menunjukkan tingginya hetogenitas pada semua strata resiko. Validasi penelitian dibutuhkan sebelum implikasi klinis skor alvarado direkomendasikan untuk grup usia ini.

Implikasi KlinisSebuah dokumen terbaru dari Amerika College of Emergency Physicians mereview nilai dari penemuan klinis sebagai panduan membuat keputusan pada appendicitis akut. Mereka menyatakan bahwa dengan mengkombinasikan berbagai macam tanda dan gejala, seperti pada skor Alvarado ,mungkin lebih bergubba dalam memprediksi ada atau tidak adanya appendicitis. Tinjauan sistematis ini mendukung penggunaan.Skor Alvarado sebagai triage CPR yang diterapkan untuk 'menyingkirkan' diagnosis apendisitis di skor di bawah lima poin (sensitivitas 94% sampai 99%), tapi bukan yang memasukkan diagnosis appendicitis. Pasien dengan skor kurang dari 5 dapat dipertimbangkan untuk pulang dengan pesan untuk selalu dipantau dan assesment kembali jika gejala berubah atau memburuk. Keuntungan dari penerapan Alvara adalah sebagai dasar dalam menerima pasien di rumah sakit atau melakukan pemeriksaan pencitraan dapat diberikan pada pasien resiko tinggi. Sangat berguna bagi negara bersumber daya rendah dimana pemeriksaan diagnostik terbatas atau tidak ada. Berdasarkan review tersebut, skor alvarado pada titik potong 5 dibandingkan dengan CPR lain yang digunakan pada praktek klinis. Pada cut-off dari lima poin lebih baik dibandingkan dengan Ottawa Ankle and knee rules juga dapat menyingkirkan diagnosis dan punya sensitifitas yang tinggi dan digunakan pada instalasi gawat darurat untuk memutuskan apakah pasien harus dikirim ke pemeriksaan radiografi untuk membedakan apakah terdapat fraktur. Aplikasi dari CPR ini adalah untuk mengidentifikasi pasien dengan risiko rendah fraktur, di mana fraktur dapat secara pasti dikesampingkan dan pasiendapat pulang tanpa pencitraan yang tidak perlu. Untuk tujuan ini, penting CPR tersebut memiliki sensitivitas yang tinggi. Metaanalysis dari validasi penelitian menunjukkan sensitivitas yang tinggi dalam membandingkan Alvarado pada titik potong 5 (Ankle and knee rules - 9 7,6% , k \nee rule - 98,5% dan skor alvarado pada cut point 5 - 99%).

12