Hepatitis ViralesFormas clnicas

34to Congreso Argentino de PediatraMircoles 4, Jueves 5, Viernes 6 y Sbado 7 de Octubre de 2006

Sede: Ciudad de Crdoba

Dra Mara Cristina Caero VelascoHeptologa Infantil. Hospital del NioSan Justo . Docente UBA

Hepatitis A

Mundialmente, se estima que

1.5 millon de casos clinicos

de HAV occurren cada ao

MundialmenteMundialmente, se , se estimaestima queque

1.5 1.5 millonmillon de de casoscasos clinicosclinicos

de HAV de HAV occurrenoccurren cadacada aoao

Weekly Epidemiological Record 5:38Weekly Epidemiological Record 5:38--44, 200044, 2000

Distribucin Geogrfica de la Infeccin por HAV

Distribucin Geogrfica de la Infeccin por HAV

Anti-HAV (Prevalencia)

AltaIntermediaBajaMuy baja

Bajo Nivel Socioeconmico (NBS)Bajo Nivel Socioeconmico (NBS)Uso de agua potableUso de agua potableNivel adecuado de excretasNivel adecuado de excretasTransmisin fecalTransmisin fecal--oral (agua y oral (agua y alimentos contaminados)alimentos contaminados)

55%

Epidemiologa de Infeccin de HAV

Epidemiologa de Infeccin de HAV

Los casos reportados de HAV no reflejan Los casos reportados de HAV no reflejan la verdadera incidencia de la infeccin la verdadera incidencia de la infeccin Debido a :Debido a :

Infecciones subclinicas son muy comunesInfecciones subclinicas son muy comunesen los primeros aos de la vidaen los primeros aos de la vida

Bajo reporteBajo reporte

Oportunidad

Oportunidad de de exposicinexposicin

tiempotiempo

Tasa de enfermedad

Alta Alta endemicidadendemicidad EndemicidadEndemicidadintermediaintermedia

Baja Baja endemicidadendemicidad

EPDEMIOLOGAEPDEMIOLOGA

Hepatitis A y s/esp.Porcentaje de casos por grupo de edad -Argentina 2001-2004

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0Po

rcen

taje 2001

2002

2003

2004

2001 21,7 41,9 18,8 14,8 2,7

2002 23,1 41,4 17,6 15,5 2,4

2003 20,9 39 22,01 16,04 2

2004 18,8 38,9 20,3 20,2 1,7

0 a 4 5 a 9 10 a14 15 a 49 50 y +

Reservorio y transmisin

Reservorio: seres humanos y rara vez chimpancs en cautiverio, otros ciertos primates no humanos .

Diseminacin: por contaminacin fecal de manos, pies y agua .

Periodo de incubacin: 15-50 das, promedio 28-30 das .

Transmisin: 2 semanas antes a 1 semana despus del inicio .

Donde y como

Concentracin de virus de la Hepatitis A

en los fluidos corporales

Concentracin de virus de la Concentracin de virus de la Hepatitis A Hepatitis A

en los fluidos corporalesen los fluidos corporales

Source: Viral Hepatitis and Liver Disease 1984;9-22J Infect Dis 1989;160:887-890

Heces

Suero

Saliva

Orina

Dosis Infecciosa por mlDosis Infecciosa por Dosis Infecciosa por mlml100 102 104 106 108 1010

Hepatitis A - ClnicaHepatitis A - Clnica

Perodo de Incubacin :Promedio de 30d Rango de 15-50 das

Ictericia por

Diagnstico Deteccin del anticuerpo IgM contra

VHA (IgM anti-VHA) es la prueba diagnstica de infeccin por VHA .

Los anticuerpos IgM contra VHA son detectables despus del inicio de la enfermedad y generalmente desaparecen 4 a 6 meses despus .

El aislamiento de VHA en cultivos de clulas es difcil . (fines de investigacin) .

La infeccin por VHA induce inmunidad de por vida y anticuerpos anti-VHA/totales persistentes de por vida .

Anticuerpos anti-VHA/totales: prueba para personas suceptibles antes de la vacunacin.

FecalHAV

Sntomas

ALTALT

IgM anti-HAVIgM anti-HAV

Total anti- HAV IgGTotal Total antianti-- HAV HAV IgGIgG

Meses despus de la ExposicinMeses despus de la ExposicinMeses despus de la Exposicin

Titu

loTi

tulo

0 1 2 3 4 5 6 12 24

Infeccin por Virus de la Hepatitis A

Infeccin por Virus de la Hepatitis A

viremia

viremiaHAV-RNA

HEPATITIS A

Citoptico directo?, hepatotropo,replica en el hgado,viremia,via biliar,heces.

Respuestas inmunomediadas del husped (CD8-HLA Clase I)

Se demuestra la lisis de los hepatocitos infectados con HAV a travs de los linfocitos T citotxicos .

Mecanismos de dao:

HEPATITIS A

Curso ClnicoLa enfermedad se presenta como:

Forma

Sintomtica Asintomtica

HEPATITIS ACurso ClnicoForma sintomtica: > 6 aos

Con ictericia Sin ictericia 70%

HEPATITIS A

Curso Clnico (Anti HAV IgM+ ) Forma Asintomtica:70%,-6aos

F. Subclnica F. Inaparente

HEPATITIS AOtras Formas Clnicas

Hepatitis colestticaHepatitis recurrenteHepatitis prolongadaHepatitis fulminanteHepatitis subfulminante

HEPATITIS A

Otras Formas ClnicasOtras Formas Clnicas :

Hepatitis colestticaProlongada ictericia con niveles totales de Bi srica que exceden los 10mg /dl.Prurito, fiebre, diarrea y prdida de peso.Descartar FHF .Curso puede ser de ms de 12 semanas.Pacientes se recuperan completamente.

HEPATITIS AHepatitis recurrente:

Entre 2 y 8 semanas despus del comienzo del cuadro clnico se observan sntomas recurrentes y luego aumento en los niveles de AST y ALT. En el segundo episodio el pico de ascenso de transaminasas es menor que el inicial. Los niveles de bilirrubina en el relapse pueden ser mayores o menores que en el debut. Nuevamente virocupria.

(3 -20%)

HEPATITIS AHepatitis prolongada:

La forma prolongada es aquella en la que el tiempo de evolucin excede los 3 meses, con niveles elevados de AST/ALT ,se presenta entre el 5 y 8 % de las formas sintomticas.

HEPATITIS AHepatitis prolongada y HLA Este estudio mostr un aumento de las

frecuencias de DRB 1* 13 en nios con formas prolongadas de Hepatitis, pero no en aquellas de evolucin habitual .

El 46,1 % (vs 9,8%) present el haplotipoDRB 1 * 1301 que esta fuertemente asociado con el mismo alelo encontrado en nios con HAI de tipo I.

Ninguno desarrollo HAI en el seguimiento. L Fainboim,MC Caero Velasco y col.

Hepatology, junio 2001

HEPATITIS AHepatitis fulminante (0,01-0,5%)

Es una severa injuria heptica complicada por el desarrollo de una encefalopata dentro de las 8 semanas de comienzo de la ictericia,con factor V < al 50% , marcada reduccin de la carga viral , con valores de Bb muy elevados (excesiva respuesta del husped).

HEPATITIS AHEPATITIS A

Hepatitis fulminanteHepatitis fulminanteLa tasa de mortalidad es alrededor del La tasa de mortalidad es alrededor del 80% sin 80% sin TxTx , el , el TxTx es un tratamiento es un tratamiento alternativo para aquellos pacientes sin alternativo para aquellos pacientes sin posibilidades de posibilidades de sobrevidasobrevida espontnea.espontnea.En nios con HF, con una edad media En nios con HF, con una edad media de 4 aos , el virus A fue el de 4 aos , el virus A fue el responsable en el 64% de los casos .responsable en el 64% de los casos .

Falla Heptica Fulminante Falla Heptica Fulminante

210 pacientes c/ FHF en 15 aos ( 210 pacientes c/ FHF en 15 aos ( HtalHtalGarrahanGarrahan/ / Posadas)DraPosadas)Dra CiccaCicca , , DraDra RamonetRamonet..Infeccin por HAV : 61 %Infeccin por HAV : 61 %Indeterminada 32%Indeterminada 32% Hepatitis HBV, HAI , txica 7%.Hepatitis HBV, HAI , txica 7%.EM = 5,3 aos , 87% < 10 aos y 63%

F.G.Villamil.Fulminant Hepatitis A. IASL-EASL. Madrid. Abril 2002

Etiologa de Falla Heptica Fulminante en Argentina

Etiologa de Falla Heptica Fulminante en Argentina

%

29.1

19.4

14.6

12.1

11.2

3.4

2.4

2.4

5.4

30.1

5

1.4

58

0.5

2.7

2.3

Indeterminado

Autoimmune

Hepatitis B

Inducido por Droga

Hepatitis A

Embarazo

Txica

E de Wilson

Otros

0102030 0 10 20 30 40 50 60 70

HEPATITIS AHEPATITIS AHepatitis Hepatitis subfulminantesubfulminante

Es una severa injuria Heptica Es una severa injuria Heptica complicada por el desarrollo de complicada por el desarrollo de una encefalopata heptica , una encefalopata heptica , despus de las 8 semanas del despus de las 8 semanas del comienzo de la ictericia, pero comienzo de la ictericia, pero antes de los 6 meses desde el antes de los 6 meses desde el inicio de los sntomasinicio de los sntomas.

HEPATITIS AOtras formas de Presentacin

Vasculitis cutnea necrotizanteHAI tipo I Anemia hemolitca autoinmuneSindrome like Guillain BarrFallo renal agudoSindrome de ReySindrome HemofagocticoGlomerulonefritis aguda

CASE REPORT Prolonged acute hepatitis A mimicking autoimmunehepatitisRintaro Mikata, Osamu Yokosuka, Fumio Imazeki, Kenichi Fukai, Tatsuo Kanda, Hiromitsu SaishoELSEVIERPO Box 2345, Beijing 100023, China World J Gastroenterol 2005;11(24):3791-3793www.wjgnet.com World Journal of GastroenterologyISSN 1007-9327wjg@wjgnet.com 2005 The WJG Press andElsevier Inc. All rights reserved.

HEPATITIS A

Manifestaciones hematolgicas I en la infeccion aguda por virus A:

1- Anemia aplstica severa2- Anemia aplstica severa con

trombocitopeniaHematologic manifestations related to hepatitis A . Maiga My et Al

Gastroenterol Clin Biol 1997 ;21 (4):327-330

HEPATITIS A

Manifestaciones hematolgicas II en la infeccion aguda por virus A:

1- Trombocitopenia severa con progresiva colestasis como manifestacin inicial.

Thrombocytopenia in hepatitis A-an atypical presentation. Shenoy R et Al .J Trop Pediatr 2004 ;August 50(4):241-242 .

HEPATITIS A

Manifestaciones hematolgicas III en la infeccion aguda por virus A:

1-Hepatits A asocida con S. hemofagoctico.en tratamiento con inmunoglobulina IV.Puede estar asociado con FHF.

Hepatitis A virus infection associated with hemophagocytic syndrome. Tai,Cm et al .J Formos Med Assoc 2005 Jul :104(7): 507-510

HEPATITIS A

Manifestaciones nefrolgicas I en la infeccion aguda por virus A:

1-Nefritis intersticial asociado con fallo renal (necrosis tubular aguda)enHepatitis A aguda sin FHF.

Instertitial nephritis , acute renal failure in a patient wit non-hepatitis A infection. Vaboe al et al .Clin Nefhrol, 2002 Feb;57(2):149-53

HEPATITIS A

Manifestaciones nefrolgicas II en la infeccion aguda por virus A:

1-Fallo renal agudo (Nefritis tubulo -intersticial) y sindrome nefrtico en perodo de convalescencia de hepatitis A aguda con diagnstico de nefropata por Inmunoglobulina A.

Inmunoglobulin A nephropaty associated with hepatitis A virus infection .J Nephrol 2001 Mar-Apr;14(2):115-9

HEPATITIS A

Hepatitis A Conclusiones Inflamacin del hgado,autolimitada. Tpica: inicio agudo con fiebre, molestias

abdominales, seguido pocos das despus de ictericia.

Muchos casos leves, sin ictericia, y auto-limitantes: reconocibles slo por pruebas de la funcin heptica.

La severidad (FHF) en

Hepatitis C

Hepatitis Crnica CTRANSMISIN:Parenteral : sangre,derivados,agujas.Sexual:poco significativa.Vertical: es en la actualidad la ms frecuente en la infancia.

Riesgo de infeccin global 5-10%. Madre con viremia+ : 50%Coinfeccin VIH: 9-40%Evolucin: curacin en el 8%.Evolucin a 20 aos: cirrosis y riesgo de HCC.

VIRUS ARN. Se reconocen 6 genotipos.PATOGENICIDAD: inmuno mediadaMANIFESTACIONES CLINICAS:Lo ms frecuente es que no haya evidencias clnicas de infeccinDIAGNOSTICO:

- AntiVHC: + (por enzimo inmunoensayo - 20 a 50 das post. al inculo)

- Viremia x PCR +(7-21 das posterior al inculo)

- En inmunodeprimidos el anticuerpo puede ser negativo

- En la transmisin vertical: viremia por PCR .

Hepatitis C

LABORATORIO:

Aumento de GPT x 2 veces el valor normal a 25 veces (fluctuante) normales .Viremia sostenida fluctuante y sin relacin con dao histolgico

PBH:Es til para valorar el grado de actividad y estadio de fibrosis

Hepatitis C

EVOLUCIONAutolimitada: seroconversin de

antiVHC y viremia negativa en forma sostenida. (> 6 meses)

Crnica: AntiVHC + ,RNA x PCR +.

Hepatitis C

13 (6)Desconocido8 (3.6)Otros3 (1.3)

Contacto familiar infectado con HCV

102 (45.5)

Madre infectada HCV 10 (4.5)Ciruga sin transfusiones88 (39)

Transfusion de sangre derivados

No. (%)de niosTipo de exposicin

Hepatitis Crnica C224 nios Anti-HCV positivo

Chronic Hepatitis C virus infection in childrenJara Vega P et al .Clin Inf Disease2003 ,36:275

116 (52)>2 veces el ULN73 (32.5)2 veces el ULN

Aumentado35 (15.5)Normal

Nivel de ALT0Manifestaciones extrahepticas0Ictericia

31 (14)Sntomas0Hepatitis sintomtica aguda previa

No. (%)de

casosCaractersticas

Hepatitis Crnica CClnica224 nios

2 (1)No determinados4 (2)Otros

12 (7)3

16 (10)

2

95 (58)

1b

34 (21)

1a%Genotipos HCV

Hepatitis crnica C

80%

2.3 1.2

Para nios > 15 aos de eada(n = 25)

1.5 1.3

Para nios

Hepatitis Crnica C

N= 94 nios ( edad 1 m a 18 aos ) 1990-2002

45 % T. Vertical50 % Transfusiones5 % Desconocida

45 % T. Vertical50 % Transfusiones5 % Desconocida

Hospitales Garrahan , PosadasJulio Mendez, Nios de San Justo .Hospitales Hospitales GarrahanGarrahan , Posadas, PosadasJulio Julio MendezMendez, Nios de San Justo ., Nios de San Justo .

.RNA HCV + ,54 pac ( 57% )41,5% ALT alterada.> asintomticos>50 % dao heptico leve .

RNA HCV + ,54 pac ( 57% )41,5% ALT alterada.> asintomticos>50 % dao heptico leve .

94 niosEl 80% era Genotipo I.El 16% tena hepatomegalia.El 58 % tena HCV PCR +El 30% negativiz el PCR.El 60 % tenia una Hepatitis crnica leve en la histologa.

A los 7 aos de seguimiento el 43% tenia HCV negativo con ALT normal.

Hepatitis Crnica C

Hepatitis C en Nios

Afecta a 170 millones de personas en el mundoHCV en nios es menos frecuente, 0,2% en

Hepatitis C en NiosConclusiones II

Tasa de prevalencia en 705 nios sanos en Argentina : 0,57 % .

La transmisin vertical es del 5 % y se triplica en la madre HIV con la viremia materna ms elevada

(> 10*6 cop/ml).( F. Bortolotti,2001 )Los Ac maternos pueden persistir hasta los 18-24

meses .No hay un genotipo especfico el cual sea

preferencialmente transmitido .El modo de parto no parece influir en la tasa de

transmisin siempre que la madre sea slo aHCV +. BJOG 2001 April;108 (4)

Hepatitis C en NiosConclusiones III

No hay riesgo de transmisin por la leche materna (en aHCV+) BJOG 2001 April ; 108 (4).

La historia natural va a depender del husped y de factores virales.

Baja progresin a la cirrosis .

Bajo nivel ALT y de carga viral con dao histolgico

leve.

El prontico es ms severo en los pacientes

postranfusionales ,talasmicos y post neoplsicos .

Hepatitis B

Distribucin Geogrfica de la Infeccin Crnica HBV

Distribucin Geogrfica de la Infeccin Crnica HBV

Prevaleca de HBsAg

8% - Alta 2-7% - Intermedia

nios.Excrecin del virus en todos los fluidos.Infeccin crnica en 5a:2-10%Tasa de FHF : 0,5-1 %. > contagioso que VIH

400millones de portadores2 billones de pers. infectadas

HBV Genotipos

A B C D E F G H

China Espaa

Genotipo A

Genotipo D

Genotipo B y C

FavoreceHepatitis antiHBe+( mutante Pre-coreA 1896)

Favorece HCC

Evolucin de la Infeccin por virus de la Hepatitis B de acuerdo a la edad de la

infeccin .

Evolucin de la Infeccin por virus de la Hepatitis B de acuerdo a la edad de la

infeccin .

Infeccin Sintomtica

Infeccin Crnica

Edad a la Infeccin

Infe

ccin

crn

ica

(%)

Infe

ccin

Sint

omt

ica

(%)

Nacimiento 1-6 meses 7-12 meses 1-4 aos Nios mayoresy adultos

0

20

40

60

80

100100

80

60

40

20

0

HEPATITIS BMADRE HBsAg +

HBeAg (-)HBeAg (+)

Tasa de transmisin 20%

Evolucin a portador 20%FHF

Tasa de transmisin 70-90%

Evolucin a portador 90%Hepatitis crnica(60-90%)HCC

INMUNIDAD DEFICIENTE:

1) Baja produccin de IFN, interleukinas.

2) Inadecuada presentacin de Ag (HLA-Clase I) para la accin de los linfocitos T.

PATOGENIA (??)

Tal vez por la alta produccin de Ag: se produce una tolerancia de los linfocitos T y/o deficit en la produccin de citoquinas. La Portacin Crnica del VHB (HBsAg+ por ms de 6 meses) es muy heterognea desde el punto de vista clnico, virolgico e histopatlgico que se expresa esquemticamente en las diferentes fases de infeccin .

Hepatitis B

1-Fase de Replicacin viral con inmunotolerancia (falta de respuesta inmune)

DNA VHB: >105 copias y HBeAg +

GPT: N levemente aumentada

PBH: Lesin mnima

Esta fase es la caracterstica en pediatra

Hepatitis BFases de la Infeccin

2-Fase de Replicacin viral con inmunoeliminacin: generalmente precede a la seroconversin Ag e a Anti e. (suele seguir a la fase anterior).HBsAg: +DNA: descenso de la carga viral.HBe Ag + : aclaramiento del Ag eGPT: muy aumentadaPBH:actividad inflamatoria: Hep.Crnica

Hepatitis B

3-Replicacin mnima o ausente ( inactivo): suele continuar a la fase anterior.

HB Age : (-)Anti Hbe: +DNA: < 105 copias /ml (x PCR)y neg x hibridacinGPT: normal

PBH: sin actividad o leve inflamacinEsta fase corresponde al portador HBsAginactivo.

Hepatitis B

Fase de Reactivacin: espontnea o por inmunosupresin.DNA: ttulos altosGPT: elevadasPBH: empeoramiento histolgico

Hepatitis B

Hepatitis crnica B tpica

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

+++ ++ +

HCleve

HCmod

HC levenormal

VHB-DNA

ALT

40

HBeAg+ antiHBe+

Fase replicativa Fase no replicativa

Inmunotolerancia Inmunelimacin Portador inactivo

+

Reactivacin

EmpeoramientoHistolgico

+

1 2 34

> 105 < 105

HBsAg(-) anti HBs(+) anti HBc IgG(+)

HBsAg(-) HBV DNA(+) suero

tejido

Infeccin pasada

Infeccin oculta

Hepatitis BPatentes

DIAGNOSTICODIAGNOSTICOClnica es mnima asintomticoMarcadores sricos y virolgicosHBsAg+ en suero por un perodo superior a 6 mesesLos infectados crnicos muestran a lo largo de su vidas diferentes estados o fases .

Hepatitis B

Infeccin Aguda por Virus de la Hepatitis B Infeccin Aguda por Virus de la Hepatitis B Curso Serolgico TpicoCurso Serolgico Tpico

Semanas despus de la exposicinSemanas despus de la exposicinSemanas despus de la exposicin

TtuloTtulo

Sntomas

HBeAg anti-HBe

Total anti-HBc

IgM anti-HBc anti-HBsHBsAg

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 100

Progresin a la Cronicidad de la Hepatitis BProgresin a la Cronicidad de la Hepatitis BCurso SerolgicoTpicoCurso SerolgicoTpico

Semanas despus de la exposicinSemanas despus de la exposicin

TtuloTtulo

IgM anti-HBc

Total anti- HBc

HBsAg

Agudo(6 meses)

HBeAg

Crnico(aos)

anti-HBe

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 Years

HEPATITIS B

Inmunidad Injuria Replicacin husped Heptica Viral

EVOLUCIN

Hep.AgudaResolucin

F.Fulminante

Favorable

CUADRO CLINICOCUADRO CLINICOAsintomtico: lo ms frecuente en pediatra

Hepatitis aguda: con la seroconversin o reactivacin

Hepatitis fulminante : hijos de madres

HBeAg - , HBsAg+

Hepatitis B

HEPATITIS BCURSO CLNICO de la INFECCIN EN RN

Infeccin HBV

Sintomtico (5-10%)Asintomtico (90-95%)

Estado de portador crnico( 70-90% )

CuracinCuracin

Enf. Heptica Crnica(30-50 % )

Muerte por HCCMuerte por cirrosis

Hepatitis B Clnica

Hepatitis B Clnica

Periodo de Incubacin: Promedio 60-90 dasRango 45-180 das

Enfermedad Clnica(ictericia )

PRONOSTICO:PRONOSTICO:

Evolucin hasta los 18 aos: Riesgo de cirrosis: 3-5%

Riesgo de HCC: 1-4%

MUTANTES DEL VHBMUTANTES DEL VHB:

Ocurren naturalmente

Por presin de seleccin por tratamiento antiviral

Hepatitis B

FORMAS DEL VHBVirus salvajeMutante precoreMutante promotor ( variante e (-)YMDD: x tratamiento con lamivudineN 236 T: x tratamiento con Adefovir

Hepatitis B

Evolucin tras la Evolucin tras la seroconversinseroconversin

Nios caucasianosNios caucasianosRemisin Remisin

Bioqumica

Histolgica

95% ALT normal

Normal 50%50%

Leve fibrosisy/o inflamacin portal45%

45%

Cirrosis inactiva 55--15%15%

HI La Paz

-2 a +2 aosPost-antiHBe

Evolucin HB n= 185 nios1975 -1985

HepatitisHBe+

Remisin estableantiHBe+

Reactivacin hepatitis antiHBe

Aclaran HBsAg

7.5 % 84 %84 % 6 %

Cirrosis 3 % H crnica 93 %Mn. Lesin 4 %

0 %

Evolucin 10 a 20 aosEvolucin 10 a 20 aos

HCC

Descompensacin

1.1 %

Biopsia inicial

6 %

Bortolotti, JaraJ Hepatol 1998

15514 6+52

Cirrosis HBV

BortolottiJ Pediatr

n=292niosItaliaBiopsian=10

Cirrosis166 HCA (severa en n=39)102 HCP14 HCL

Biopsia secuencial Biopsia secuencial n=202n=202NINGUNO CIRROSISNINGUNO CIRROSIS

Varones 100%VHD 30%Transfusin RN 30%Madre HBsAg 30%Edad

Cirrosis en nios

Bortolotti, JaraJ Hepatol 1998

n=5

Remisin: ALT normalantiHBe+

HCC9 aoseguimiento

HCC16 aoseguimiento

HBsAg (-)

Seguimiento 10 - 20 aosSeguimiento 10 - 20 aos

TODOSTODOS

n=1n=1

Ningunodescompensacin

HCC en nios

ChangHepatology 1991

n=8 nios 7 varones/ 1 mujer

Edad 6 - 14 aos Todos antiHBe+Todos madre HBsAg+

5 / 8 integracin HBV-DNA en tej tumoral

HCC en HBV+Pico incidencia: edad 40-60 aos

HCC en HBV+Pico incidencia: edad 4040--60 aos60 aos

nico sitioAdultos: mltiples sitiosde integracin (> con edad?)

JapnHB Vertical: HCC 4% (13-21 a)

Espaa-ItaliaHB: HCC 1.1%

FujisawaJPGN 2000

Bortolotti, JaraJ Hepatol 1998

Muchas Gracias