153 - revistaobgin.cl · 153 ISSN 0718 - 3127 REVISTA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA HOSPITAL...

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ISSN 0718 - 3127

REVISTA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE

REV . OBSTET . GINECOL . - H OSP. S ANTIAGO O RIENTE D R. L UIS T ISNÉ B ROUSSE

F UNDADA EN EL AÑO 2006

Director Hospital Santiago Oriente Dr. Carlos Gómez EwertDr. Luis Tisné Brousse

abraB náyaG oicirtaP .rDocidéM rotceriD buS

Jefe de Servicio Obstetricia y Ginecología Dr. Manuel Sedano Lorca

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Editor Jefe Dr. Jorge Varas Cortés

acnalberroT énsiT egroJ .rDlairotidE étimoCDr. Manuel Sedano LorcaDr. Italo Campodónico GaribaldiDr. Ricardo Benítez Molina

©Servicio de Obstetricia y GinecologíaHospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse.

Profesor Dr. Luis Tisné Brousse (1909-1995)

Revista de distribución gratuita a los profesionales médicos de obstetricia yginecología.

Toda correspondencia debe ser enviada al Editor Jefe, Dr. Jorge Varas C., a las siguientes direc-ciones: Revista de Obstetricia y Ginecología Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse.Avenida Las Torres 5150, Peñalolén, Santiago.Teléfono 4725293. E mail: [email protected]

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INDICE

VOL 1, Nº 3, DICIEMBRE 2006

EDITORIAL Dr. Jorge Varas C. 157

NOTAS HISTÓRICASDr. Luis Tisné Brousse. Profesor Emérito. 159

ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓNManejo laparoscópico de masa anexial compleja, Dr. Jean P. Frez B. 163en mujeres mayores de 50 años. Dra. Karen Sepúlveda S.

Dra. Alejandra Catalán B.Dra. Emilia Zamora G.Dr. Jaime Corvalán A.Dr. Andrés Roos T.Int. Pía Cid R.Int. Jovanka Pavlov N.Int. Melanie Althausen K.

Experiencia clínica en histeroscopia diagnóstica Int. Julio Jiménez G. 171ambulatoria: Análisis de 1312 casos. Int. Jorge Hiriart B.

Int. Sebastián Coda E.Dr. Jaime Corvalán A.Dr. Marcos Olivares V.Dra. Emilia Zamora G.Dr. Javier Ilabaca S.

Contribución de la histeroscopia diagnóstica en el Dra. Emilia Zamora G. 176diagnóstico diferencial del sangrado uterino anormal, Dr. Jean P. Frez B.con énfasis en la metrorragia disfuncional. Dr. Jaime Corvalán A.

Dr. Marcos Olivares V.Int. Julio Jiménez G.

CASOS CLÍNICOSPlacenta percreta y hemoperitoneo: Dr. Jorge Varas C. 183Urgencia obstétrica extrema. Dr. Jaime Corvalán A.

Dr. Eduardo Faúndez P.Dra. Alicia Espinoza P.Int. Karen García A.Int. M. Loreto Godoy V.Dra. Lorena Espinoza U.

Embarazo gemelar con feto acardio y Dr. Jorge Varas C. 188corioangioma placentario. Int. Karen García A.

Int. M. Loreto Godoy V.Dra. Lorena Espinoza U.

Apendicitis aguda en el embarazo. Dra. Angélica Díaz R. 193Dr. Pedro Barrios R.Int. Fernando Bravo S.Int. Cristián Padilla C.Int. Pablo Soffia S.

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Gemelos unidos toracoonfalópagos. Dra. Andrea Osorio O. 197Presentación de un caso. Dr. Juan G. Rodríguez A.

Dr. José Lattus O.Dr. Juris Liepins B.Int. José Lasen de S.Int. Jorge Hiriart B.

Embarazo gemelar monocorial–monoamniótico: Dr. Domingo Laiz R. 203Presentación de un caso. Dra. Susana Aguilera P.

Dr. Hernán Rojas V.Dra. Corina Barrientos B.Int. José Lasen de S.Int. Jorge Hiriart V.Dr. José Lattus O.Dra. Fancy Gaete V.

Patología oftalmológica y embarazo: Dr. Jorge Varas C. 207Discusión de conducta actual frente a resolución del parto. Int. Karen García A.Caso clínico. Dra. Emilia Zamora G.

Ictericia en paciente con hiperemesis gravídica. Dr. Ramón Almuna V. 211Int. Constanza Valdés P.Int. M. Consuelo Sanhueza L.Int. Antonia Valenzuela V.Int. M. José Cordero R.Dr. Rodrigo Carvajal

Síndrome de Moebius. Dra. Beatriz Milet L. 215Dra. Ximena Alegría P.

ARTÍCULOS ESPECIALESManejo de pacientes obstétricas, Testigos de Jehová Dr. Jorge Varas C. 217

Dr. Ramón Almuna V.Int. Constanza Valdés P.Int. Antonia Valenzuela V.Int. M. José Cordero R.Int. Consuelo Sanhueza L.

ARTÍCULOS DE REVISIÓNAspectos endocrinos de la endometriosis. Dr. Sócrates Aedo M. 224

Dr. Arnaldo Porcile J.Dr. Daniel Vera C.

Telemedicina: Una herramienta poco explotada. Dr. Andrés Herrera V. 233

Revista de Revistas Dr. José Lattus O. 237Int. José Lasen de S.

CARTAS AL EDITOR 238

INSTRUCCIONES A LOS AUTORES 239

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Editar una Revista científica no es una tareasencilla y no está exenta de dificultades.Sin embargo, con el esfuerzo de todos hemos

sido capaces de avanzar por el camino trazado paracolaborar al progreso de la Obstetricia y Ginecología,de nuestro hospital, de la medicina nacional y parabeneficio de nuestras pacientes y sus hijos.

Dificultades de diversa magnitud han sido supe-radas, constituyendo una fuente de motivacionesadicionales el poder superarlas, generando a partirde ellas nuevas ideas.

Artículos de investigación, casos clínicos, artículosespeciales y de revisión se han ido sumando hastalograr llegar a este tercer número con el cual cumpli-mos nuestro primer año de vida.

Cada uno de los autores y coautores ha dedicadoparte de su tiempo y de su vida, con verdaderavocación, para colaborar en este proyecto que era almismo tiempo un desafío y que hoy ya podemoscomenzar a dimensionar.

Las palabras de apoyo entregadas por diversasautoridades, nos comprometen a seguir trabajandoen nuestra Revista, tanto en su publicación continuacomo en la calidad de sus artículos científicos.

Me he permitido incluir en Notas Históricas, eldiscurso del Profesor Dr. Luis Tisné Brousse, con motivode su designación como Profesor Emérito de la Facultadde Medicina de la Universidad de Chile, en ceremoniarealizada el 14 de diciembre de 1992, en el Salón deHonor de dicha casa de estudios. En él podemosclaramente apreciar y valorar su personalidad, su trayec-toria, su vocación, sus valores humanos, sus principioséticos y su visión de nuestra querida especialidad.

Invito a ustedes a leer detenidamente este mensa-je que refleja la figura de un Maestro y a extraer desu ejemplo de vida, ideas, pensamientos y valorespara ser mejores cada día.

Dr. Jor ge Varas C.Editor Jefe

EDITORIAL

REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (3): 157

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NOTAS HISTÓRICAS

REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (3): 159-162

Dr. Luis Tisné Brousse, Profesor Emérito

DISCURSO DEL PROFESOR DR. LUIS TISNÉ BROUSSE, EN CEREMONIA

REALIZADA EL 14 DE DICIEMBRE DE 1992, EN EL SALÓN DE HONOR DE LA UNIVERSIDAD DE CHILE.

Señor Rector de la Universidad de Chile, señorDecano de la Facultad de Medicina de la Univer-

sidad de Chile, señor Presidente de la Academia deMedicina, Autoridades Universitarias, Académicos,Instructores y alumnos de la Escuela de Delegación dePuericultura de nuestra Facultad, señoras y señores.

Es para mí motivo de orgullo el alto honor queme confieren el señor Rector de la Universidad deChile y la Facultad de Medicina al concederme elTítulo de Profesor Emérito, decisión y benevolenciaque me mueven a expresar indefinibles sentimientosde gratitud hacia las autoridades de nuestra sesqui-centenaria Casa de Estudios.

No puedo ocultar que al tener conocimiento delDecreto que me comunicaba tan señalada distinciónrecordé con afecto a nuestros maestros. También aquienes me enseñaron en el diario convivir enlaboriosas jornadas de hospital, consultorios y servi-cios de urgencia y a las sucesivas generaciones demédicos, que hasta hoy nos transmiten sus experien-cias en las sesiones de la Sociedad de Obstetricia yGinecología, en la Revista y en los Congresos de laespecialidad.

Recordé con simpatía a quienes colaboraron conmis inquietudes y responsabilidades en los distintosniveles de atención médica, con el solo estímulo denuestros comunes sentimientos hacia las mujeres ysus familias que, en los servicios públicos, confían ennosotros sin conocernos.

Estas remembranzas se extendieron a diciembrede 1925, fecha en que por primera vez ingresé a esteSalón de Honor a fin de rendir las pruebas para optaral grado de Bachiller en Humanidades.

La estricta disciplina impuesta por don GabrielAmunátegui Jordán, profesor de Derecho Constitu-cional, que dirigía el sorteo de asignaturas en austeraceremonia, nos hizo comprender a los estudiantesque estábamos en el ámbito de la Universidad deChile.

Por decidida inclinación ingresé a la Escuela deMedicina en abril de 1926 y egresamos en enero de1933, período de agitación política con desbordes,contiendas e inestabilidad del personal docente de laUniversidad, en que el alumnado participó conrebelde entusiasmo juvenil.

Nuestro curso compuesto por 130 condiscípulosera la única promoción de médicos de aquellos años,incluidos 20 estudiantes de la Universidad de Con-cepción que continuaban el segundo ciclo en laEscuela de Medicina de nuestra Universidad.

En quinto año fuimos alumnos de Clínica Obsté-trica del Profesor Carlos Mönckeberg, en un edificiomoderno, inaugurado el 1º de junio de 1927, al ladodel antiguo Hospital San Vicente de Paul. Su estruc-tura muy funcional, elegante y confortable fueplanificada por el Profesor y su hermano arquitectoGustavo Mönckeberg, recordando las mejores mater-nidades visitadas en viajes por Europa.

El auditorio, que aún se conserva, es semicircular;el cielo tiene forma de bóveda y en la parte queenfrenta a los asistentes, se encuentra un grancuadro pintado que representa a la pareja humana yel nacimiento de su primer hijo, bajo el cual se lee lasiguiente inscripción: “Madre, Mujer y Enferma sontres grandes títulos superiores a todas las grandezashumanas. Aprended a respetarles”.

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Esta inscripción y muchos otros conceptos queexpresaba en las clases producto de su experiencia,sabiduría y cultura incluso con alcances poéticos, segrababan en la mente de los alumnos como normasde conducta y ética médica.

Fuimos los últimos internos que vivimos duranteun año en los hospitales de Santiago, Valparaíso yConcepción, alojando en piezas individuales lo quenos permitió una práctica intensiva y recibir de partede los médicos residentes, nuestros voluntarios ins-tructores, experiencia, enseñanza de actitudes conlos enfermos y disciplina asistencial.

Personalmente usufructué de estas ventajas comointerno en Cirugía y Medicina del antiguo San Juan deDios que se ubicaba en la Alameda BernardoO’Higgins entre San Francisco y Santa Rosa y Obstetri-cia en la Maternidad del Hospital del Salvador.

Al obtener el título de médico ingresé a laAsistencia Pública y policlínicos del Servicio Médicodel Seguro Obrero en los cuales adquirí práctica deurgencia y atención en consultorios periféricos,durante veinte años.

El hospital siempre atrae al médico de vocaciónporque es un recinto donde concurrimos para apren-der de quienes saben más y entregan sus conoci-mientos con generosidad, en las salas, auditorios ypabellones.

A fines de 1935 decidí especializarme en Gíneco–Obstetricia porque es la especialidad en que laprevención rigurosa, la medicina interna y la cirugíacolaboran desde el consultorio hasta el hospital paraprevenir o solucionar patologías en etapas iniciales oavanzadas a fin de liberar a mujeres y niños deriesgos, accidentes y secuelas.

Ingresé a la Maternidad del Salvador en calidadde médico ad–honorem cuyo jefe, el profesor VíctorManuel Avilés, había remodelado el Servicio con suhabitual y exigente dinamismo, en beneficio de laAsistencia Obstétrica, enseñanza y sobre todo consalas y pabellones muy confortables para las pacien-tes y el personal.

El Dr. Avilés se destacaba por su habilidad técnica,autoridad académica y expresivos sentimientos haciala congoja ajena, atributos que modelaron su escuela.

En el Hospital del Salvador laboraban renombra-dos Jefes de Servicios Clínicos entre los que sobresa-lía el Dr. Hernán Alessandri y médicos de nuevasgeneraciones cuyos conceptos y técnicas renovadascrearon Subespecialidades de reconocidas proyec-ciones asistenciales.

Emergieron los Institutos de Neurocirugía e In-vestigaciones Cerebrales, de Enfermedades Médico-Quirúrgicas del Tórax, la Fundación López Pérez deOncología, el Servicio de Medicina Psicosomática y

Psiquiatría Social. Se amplió el Servicio de AnatomíaPatológica y se crearon laboratorios clínicos especia-lizados.

Iguales actividades exhibía el Hospital de NiñosLuis Calvo Mackenna cuya responsabilidad técnica seextiende a la atención de recién nacidos en laMaternidad del Salvador y consultorios periféricos oatención primaria como se denomina actualmente aestas actividades.

Tan prolífica diligencia de servicios e institutosconstituyó un complejo asistencial-docente y deinvestigaciones, de la Beneficencia y la Universidadde Chile, cuyas publicaciones prestigiaron a losestablecimientos del Área Oriente de Santiago.

La vocación, el espíritu de progreso, talento einvestigaciones de médicos de los servicios queademás concurrían a cursos y becas en Europa yEstados Unidos, daban lugar al intercambio deexperiencias en las sociedades científicas entre lascuales fue fundada la Sociedad Chilena de Obstetri-cia y Ginecología en 1935.

En estas florecientes condiciones laborales delHospital del Salvador, surgieron trabajos de intere-santes resultados, en lo que se refiere a diagnósticosy terapéuticas médico-quirúrgicas, los que se en-cuentran en las revistas nacionales de esos años.

En homenaje a todos sus esforzados autoresrecordaré los originales estudios de otoneurologíadel Dr. Santiago Riesco Mac Clure y del fisiólogo Dr.César Fernández, conocimientos que cultivaron enequipo los Drs. Jorge Otte Gabler y Arturo Tello delHospital Ramón Barros Luco.

El Dr. Riesco fue contratado por Universidades deEstados Unidos para divulgar y enseñar sus experienciasen servicios de la especialidad y en cursos de postgrado.

El Instituto de Neurocirugía destacó recientemen-te estos valores, a la entrada del establecimiento, enuna piedra sobriamente elaborada que, entre rosales,ostenta una inscripción que dice “A José SantiagoRiesco forjador y difusor de la Neurocirugía en Chile,América y Europa”.

Al ritmo de los avances en Fisiopatología yFarmacología Obstétricas, Medicina Interna y Ciru-gía, Prevención Social y Estadísticas, los médicos delServicio de Obstetricia renovaron conocimientos ycriterios en diversos cuadros Gíneco-Obstétricos encoordinación con los especialistas y laboratorios detodos los servicios e Institutos del Área y el InstitutoBacteriológico en cultivos de anaerobios y prepara-ción de antitoxinas.

Los cuadros más frecuentes de morbilidad ymortalidad correspondían a sepsis puerperales, he-morragias masivas, toxemia gravídica, shock, ane-mias crónicas, desnutrición y tuberculosis.


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Desde los años cuarenta los índices biomédicosnacionales, entre los que se encuentran los MaternoPerinatales, han descendido a equivalentes de paísescon ingresos de US$ 6.000 per cápita, no obstante queel promedio de nuestro país no alcanza a US$ 3.000.

Estos convincentes resultados, que se han obteni-do en los últimos cincuenta años, durante los cualeshemos tenido el privilegio de participar como actoresen Gíneco–Obstetricia y de los avances en otrasespecialidades como un beneficiario muy agradecido,se deben a múltiples causas de las cuales una síntesisde las principales corresponden a las siguientes:1. Vocación médica que conduce al perfecciona-

miento científico y a laborar en hospitales conespíritu de servicio público.

2. Administración eficiente de los escasos recursosdisponibles con efectos multiplicadores aunquesiempre sobrepasados por la demanda de losusuarios del sector público.

3. Descubrimiento de las sulfas y antibióticos.4. Modificación de los programas de estudio de

medicina, en los años cuarenta, que favorece lainstrucción y práctica de alumnos e internos ensalas y pabellones.

5. Creación del Servicio Nacional de Salud, en 1952,que permitió extender las acciones médicas atodo el territorio nacional.

6. Formación de los médicos generales de zona ainiciativa del Colegio Médico, entre 1953 y 1958,que desplegaron sus actividades progresivamenteen todas las provincias con derecho a becas deretorno y un reglamento de concurso de méritosque rigió hasta 1973.

7. Aumento de las promociones de matronas, enfer-meras y asistentes sociales.

8. Vigencia del programa de Planificación Familiardesde 1965, que reduce multiparidad y el númerode abortos.

9. Desarrollo de la Medicina Preventiva, HigieneAmbiental, Educación y Extensión de las comuni-caciones.

10. Tecnología moderna de diagnóstico y tratamiento.

En concordancia con estas políticas de salud,desde 1959 a 1975, creamos 11 consultorios materna-les en el Área Oriente, hasta la precordillera a fin decubrir poblaciones rurales agrícolas, ribereñas ymarginales, extensión que permitió realizar el pro-grama de Atención Integral de la Mujer con accionespreventivas, curativas y de educación.

Desde esa experiencia realizada con personalmédico del hospital en rotación periódica, sostene-mos que la ubicación de consultorios en poblacionesexpuestas, como eran las marginales de Peñalolén, la

Faena, Lo Hermida y otras, demuestra que la morbi-lidad desciende por atención médica aun antes quelleguen la urbanización y otros servicios de utilidadpública y que el clínico experto con sus diagnósticosprecoces en equipo con matronas y asistentes socia-les, al prevenir la patología grave, reduce la utiliza-ción de tecnología de alto costo y la limita a lasverdaderas e indispensables indicaciones.

Desde 1961 a 1973 fui asesor obstetra del Depar-tamento Médico de la Superintendencia de SeguridadSocial y durante esos catorce años visité hospitales,consultorios y postas de apartadas comarcas, desdeArica a Porvenir y de cordillera a mar.

El encuentro con ex–alumnos y médicos genera-les de zona nos permitió acumular experiencia queexponíamos en nuestros informes y en las clasesdándole a la enseñanza obstétrica una orientaciónhacia las realidades nacionales.

Decisiones económicas que dañaron a los hospi-tales del sector público y la supresión de losconcursos de méritos, entre otros factores, crearondeficiencias asistenciales que el cuerpo médico y losbeneficiarios, actualmente pueden criticar.

El Dr. Ignacio González Ginouvés, de la Escuelade Lucas Sierra, Profesor de Cirugía y ex rector de laUniversidad de Concepción, en un discurso en 1977,reproducido por la Revista Vida Médica, afirmaba que“El hospital era también nuestra escuela de comporta-miento y ética profesional que recibíamos de nuestrosjefes y mayores. Nos guiábamos por los ideales de lasana medicina, la justicia social, la equidad y laigualdad ante la enfermedad. Lo que construimos sedeteriora y resquebraja, lo que respetamos como éticay esperanza se ha esfumado, ante valores de dudosaaleación, pero mejor mercado”.

En conceptos de alcances semejantes se expresa elCardenal Fiorenzo Angelini, Presidente del ConsejoPontificio para la Pastoral de los Agentes Sanitarios,quien en una reciente entrevista dice: “El temploverdaderamente universal de la humanidad no son lasgrandes basílicas. Son los hospitales. Un porcentajemínimo de los creyentes de cada religión va a sutemplo. Al hospital van creyentes y no creyentes,cristianos y no cristianos. Sin embargo, en la actuali-dad, afirma, con veinte siglos de cristianismo aúndiscutimos sobre la humanización de la medicina, ydebemos insistir continuamente en todo el mundoque el enfermo no es una cosa, ni un número, sinoque una persona a quien debemos venerar. En estasociedad moderna tan industrializada y tecnológica,no vemos en el enfermo, no digo el rostro de Cristo,ni siquiera a un miembro de la casa”.

Tan expresivas y autorizadas opiniones conver-gen con nuestra experiencia en la necesidad de

DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. PROFESOR EMÉRITO

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rectificar conductas y éticas, de organizaciones eco-nómicas y médicas, en relación al acto humanitariodel médico cuando el enfermo recurre a sus conoci-mientos y conciencia. Es necesario recuperar ydesarrollar requisitos básicos substanciales en elfuncionamiento de los servicios públicos, especial-mente en los que están asociados a la docencia,como se realiza en los países intelectual y económi-camente desarrollados.

Me asiste la seguridad que nuestra medicinaconservará su prestigio y eficiencia, optimismo queencuentra apoyo en la vocación de los médicos quecon su trabajo ad–honorem e investigaciones sostie-nen a las sociedades científicas y revistas de altocontenido técnico y docente.

Testimonio de iguales alcances constituye laCorporación Nacional de Certificación de Especiali-dades Médicas que con el trabajo ad–honorem de150 médicos representantes de las Facultades deMedicina, Colegio Médico, Sociedades Científicas y

Academia de Medicina han acreditado la especializa-ción de 5.000 médicos para prestigio de los postulan-tes y garantía de los beneficiarios.

A las Universidades les corresponde la responsa-bilidad de analizar los descubrimientos científicos ytecnológicos de la modernidad, e investigar losbeneficios y riesgos que significan para el hombreconducción y compromiso que las Universidades deChile y Católica han entregado, en coincidenciahistórica, a los médicos humanistas de excepcionalnivel cultural, los Rectores Jaime Lavados Montes yJuan de Dios Vial Correa, decisión que prestigia a laMedicina Chilena.

Puedo agregar, con íntima complacencia, queambos rectores y el señor Decano Dr. AlejandroGoic, en un período de sus estudios de pregrado opostgrado fueron alumnos del Hospital del Salvador.

Muchas gracias.

Dr. Luis Tisné Br ousse


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ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN


Manejo laparoscópico de masa anexialcompleja en mujeres mayores de 50 años

Jean P Frez B1; Karen Sepúlveda S1; Alejandra Catalán B2, Emilia Zamora G2,Jaime Corvalán A2; Andrés Roos T2, Pía Cid Ra, Jovanka Pavlov Na, Melanie Althausen Ka.

RESUMEN

Se presenta la experiencia quirúrgica de la Unidad de Endoscopia del Servicio de Obstetricia yGinecología del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, en el manejo laparoscópico de masasanexiales complejas en las mayores de 50 años. Se analizaron 30 pacientes operadas entreagosto de 2002 y junio de 2006, evaluando características epidemiológicas y clínicas, lacorrelación anátomo-patológica en la biopsia contemporánea y diferida, la evolución y elmanejo laparoscópico en el tratamiento de masas anexiales aparentemente benignas. Elpromedio de edad fue de 59,7 ±7,66 años, el 100% correspondió a un hallazgo ecográfico, conun volumen promedio de 45,4 ±43,2 cm3. El CA 125 fue positivo en límite inferior en unapaciente. Se realizó anexectomía unilateral en el 53,3%, y el diagnóstico anatomopatológicomás frecuente fue el cistoadenoma en el 34,5%, con una correlación entre biopsiacontemporánea y diferida del 89,5%. No hubo complicaciones derivadas de la cirugía. Todoesto reafirma que la laparoscopia es la técnica por excelencia para el manejo de los tumoresanexiales complejos aparentemente benignos.Palabras clave: Masa anexial, manejo laparoscópico, mujeres posmenopáusicas.

SUMMARY

We present our surgical experience in the Gynecological Endoscopy Unit of Dr. Luis TisnéBrousse Hospital, in the laparoscopic management of the complex adnexals masses in thegreater ones of 50 years. 30 patients operated between August of 2002 and June of 2006 wasanalyzed, characteristic epidemiologists and clinics, the correlation contemporary anddeferred pathological anatomy, the evolution and the laparoscopic use in the processing of

1 Becados Obstetricia y Ginecología. Campus Oriente. Univer-sidad de Chile.

2 Servicio de Obstetricia y Ginecología, Unidad de EndoscopiaGinecológica, Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, Universidadde Chile.

a Internas de Medicina, Facultad de Medicina. Campus Orien-te. Universidad de Chile.

Correspondencia a: Dr. Jean P Frez B.Email: [email protected]

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INTRODUCCIÓN

Con el aumento del uso de la Ecografía Transvagi-nal en la posmenopausia, como complemento

del examen pélvico clínico, un mayor número decasos de masas pélvicas anexiales se están detectando.

Tomando en cuenta que el manejo de lostumores ováricos benignos y malignos difiere diame-tralmente, es muy importante determinar el riesgopreoperatorio de malignidad de dichos tumores.

Múltiples metodologías se han utilizado para deter-minar el riesgo de malignidad de las masas anexiales:morfología ecográfica1-8,41, Doppler color y PowerDoppler del flujo sanguíneo ovárico7-11,41,42, marca-dores tumorales (CA 125) en toma única12-15 oseriada16.

Tomando en cuenta estos principios y, en con-junto con la Unidad de Oncología del Hospital Dr.Luis Tisné Brousse, un grupo de pacientes fueronseleccionadas para el manejo laparoscópico de laslesiones anexiales complejas aparentemente benig-nas. El objetivo de este trabajo es presentar nuestraexperiencia quirúrgica en este grupo de mujeres.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó una revisión retrospectiva de las fichas depacientes mayores de 50 años, con el diagnóstico demasa anexial compleja operadas laparoscópicamente porla Unidad de Laparoscopia del Hospital Dr. Luis TisnéBrousse entre el 20 de agosto de 2002 y el 30 de junio de2006. Se analizaron variables epidemiológicas, clínicas y

del acto operatorio, relacionándolas con el resultado de labiopsia y la evolución clínica de las pacientes.

En la evaluación de las pacientes, se les realizóuna detallada historia clínica, y ecografía ginecológicatransvaginal realizada por especialistas del Servicio,cumpliendo con los criterios ecográficos de tipifica-ción de masa anexial compleja (presencia y grosor dela pared y tabiques, proyecciones papilares y áreassólidas, ecogenicidad) y de presunción de benigni-dad/malignidad (Criterios de Jeong)7, descritos en laliteratura8,41,42. Igualmente, se solicitó CA 125 comomarcador tumoral para determinar el comportamientobiológico de la lesión anexial. Aquellas pacientes quepresentaron algún grado de sospecha de malignidad,basados en los criterios de referencia del AmericanCollege of Obstetrician and Gynecologists (ACOG)17 ysu actualización posterior por la Clínica Mayo18-19

(Tabla 1) fueron derivadas a la Unidad de GinecologíaOncológica del Hospital Dr. Luis Tisné Broussé parasu evaluación de factibilidad de manejo laparoscópi-co. Se seleccionaron para manejo laparoscópico aque-llas pacientes que presentaron diagnósticopreoperatorio de masa anexial compleja aparente-mente benigna.

La laparoscopia se realizó con una punciónprincipal umbilical de 10 mm y 2 ó 3 puncionesaccesorias de 5 ó 10 mm en fosas ilíacas y suprapúbi-cas según fuese necesario. Durante el procedimiento,se realizó una revisión detallada de la cavidadabdomino-pélvica, toma de citología del líquidointratumoral en algunas ocasiones, análisis del anexocontralateral y de la lesión, estudio de la masa o susparedes a través de biopsia diferida y en algunasocasiones mediante biopsia rápida.

anexiales masses was evaluated. The average age was 59, 7± 7 , 66 years; the 100%corresponded to an echographic finding, with an average of 45,4 ± 43,2 cm3. CA 125 waspositive in inferior limit in one patient. Anexectomy was made in 53,3%, and the morefrequent diagnosis was Cistoadenoma in 34,5%, with a correlation between biopsycontemporary and deferred about 89,5%. There were no complications derived from surgery.All this reaffirms that laparoscopy is an excellent technique for management of benigncomplex adnexals tumors.Key words: Adnexal mass, laparoscopic management, postmenopausal women.

Tabla 1. Criterios de referencia a Oncología Ginecológica para masas pélvicas recientemente diagnosticadas.Criterios de la ACOG17 Modificados por Clínica Mayo. (Wesley 2006)18-19

Premenopáusica (<50 años) Posmenopáusica (!50 años)

CA 125 >50 U/mL CA 125 >35 U/mLAscitis AscitisEvidencia de metástasis abdominal o a distancia Evidencia de metástasis abdominal o a distancia


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Los datos fueron procesados mediante Excelversión 2003 obteniendo los promedios y porcentajesen cada una de las variables numéricas analizadas.

RESULTADOS

De un total de 233 masas anexiales en mujeresmayores de 50 años operadas por el equipo, 30correspondieron a masas complejas susceptibles demanejo laparoscópico (12,9%).

La edad promedio fue de 59,7 ±7,66 años (rango:50-78 años) (Figura 1).

En el 100% de los casos se diagnosticó la masaanexial compleja por examen ecográfico de rutina, yno como detección ecográfica asociada a algún tipode sintomatología derivada de la masa anexial.

El tamaño de la masa anexial fue de 45,4 ±43,2cm3 (rango: 8,7-190 cm3).

Se solicitó CA-125 al total de pacientes, con unpromedio de 10,4 ±10,2U/mL. Sólo un caso presentóun valor de 43 U/mL

Todos los tumores operados fueron consideradoscomo benignos a la inspección laparoscópica. Sóloen el 10% de los casos se realizó quistectomíaexclusivamente, teniendo que efectuar la anexecto-mía unilateral en el 53,3%, y bilateral en el 20% delos casos (Tabla 2, Figura 2).

En el 82,1% de los casos la masa correspondió aovario y 17,9% extraovárico (Tabla 3, Figura 3). Elinforme anatomopatológico más frecuente correspondió

a cistoadenoma en el 34,5% de los casos (1 Mucinoso[3,4%] y 9 Serosos [31,0%]), seguido por quistes serososen 17,2% e hidrosalpinx en 13,8%. En un caso no serealizó estudio anatomopatológico ya que en la laparos-copia diagnóstica se comprobó que se trataba de unSíndrome Adherencial con presencia de anexos norma-les. Cabe destacar que la correlación entre el informe dela biopsia contemporánea y diferida alcanzó a 89,5% encuanto a la certeza diagnóstica histológica y de 100% encuanto a informe de benignidad.

El tiempo quirúrgico promedio fue de 65 minutos(rango: 20-120 minutos), y el promedio de días dehospitalización fue de 1,1 días. No hubo complica-ciones quirúrgicas inmediatas ni tardías en las pa-cientes estudiadas.

DISCUSIÓN

La prevalencia de masas anexiales confirmadas eco-gráficamente en la población general varía entre0,17%-5,9% de las mujeres posmenopáusicas asinto-máticas y 7,1%-12% en mujeres sintomáticas1,2,20.

La estrategia de diagnóstico y manejo de tumoranexial en una mujer posmenopáusica conlleva auna decisión importante en cuanto a la vía deabordaje para resolver en forma segura y definitiva lalesión descrita.

Por mucho tiempo, y aun en nuestros días, lalaparotomía es la vía de abordaje más frecuente autilizar, debido al temor a que la lesión corresponda a

Figura 1. Distribución etárea de las pacientes con masas anexiales complejas operadas vía laparoscópica en elHospital Dr. Luis Tisné Brousse, entre agosto de 2002 y junio de 2006.

MANEJO LAPAROSCÓPICO DE MASA ANEXIAL COMPLEJA EN MUJERES MAYORES DE 50 AÑOS

Edad

10%

27%

63%

50-5960-69>70

166

un cáncer y exista la necesidad de realizar protocolode etapificación, por el riesgo de ruptura del tumorque varía entre 6% a 27%21-23, o por el riesgo demetástasis tumorales en el sitio de punción. En estaúltima situación se han reportado incidencias entre0%-2,3%, lo cual es comparable a la laparotomía24-26.

La laparoscopia aparece como una técnica ade-cuada en muchos casos en que se seleccionan laspacientes con un estudio preoperatorio exigente,permitiendo además la evaluación intraoperatoria deltumor.

Usando sólo criterios ecográficos la predicción debenignidad o malignidad (Tabla 5) en masas anexia-les (Ueland, Score DePriest !5)8 se logra, en globo,una Sensibilidad del 98,1%, Especificidad 80,8%,Valor Predictivo Positivo de 0,409; Valor predictivonegativo de 0,997, con una Razón de Verosimilitud(+) [LR +] de 5,1 y Razón de Verosimilitud (-) [LR-] de42,5. Si a estos criterios agregamos el uso delDoppler que nos informa sobre la presencia ylocalización del flujo sanguíneo, la cantidad de flujoy su velocimetría (Tabla 6, Score de Alcázar !6)41 laSensibilidad aumenta al 100% y la Especificidad

Tabla 2. Tipo de cirugía laparoscópica realizada en laspacientes con masas anexiales complejas operadas

en el Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, entre agostode 2002 y junio de 2006

Tipo Procedimiento Nº %

Quistectomía 3 10,0Anexectomía unilateral 16 53,3Anexectomía bilateral 6 20,0Laparoscopía diagnóstica 2 6,7Tumerectomía 1 3,3Anexectomía bilateral conhisterectomía 2 6,7Total 30 100,0

Tabla 3. Diagnóstico anatomopatológico en laspacientes con masas anexiales complejas operadas

en el Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, entre agostode 2002 y junio de 2006

Diagnóstico Histológico N° %

Cistoadenofibroma 3 10,3Teratomas maduros 1 3,4Quistes foliculares 1 3,4Ovarios involutivos 1 3,4Leiomioma 1 3,4Quistes Endometriósicos 3 10,3Quistes serosos 5 17,2Hidrosalpinx 4 13,8Cistoadenomas 10 34,5Total 29 100

Figura 3. Diagnóstico anatomopatológico enlas pacientes con masas anexiales complejasoperadas en el Hospital Dr. Luis TisnéBrousse, entre agosto de 2002 y junio de2006.


Figura 2. Tipo de cirugía laparoscópicarealizada en las pacientes con masas anexia-les complejas operadas en el Hospital Dr.Luis Tisné Brousse, entre agosto de 2002 yjunio de 2006.

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aumenta al 96% (LR+ 24,5; LR- 50,5) en la premeno-pausia y al 94% (LR+ 16,4; LR- 49,5) en la posmeno-pausia, convirtiéndose en una muy importanteherramienta en la determinación de la malignidad deuna masa anexial.

Aunque no existen exámenes de laboratorioaprobados para la detección temprana del cáncerovárico, el CA 125 se ha utilizado ampliamente comoherramienta de screening. Es una mucina (glicopro-teína) codificada por el gen MUC16 ubicado en elbrazo largo del cromosoma 19 en la posición 13.2, deelevado peso molecular y que se sintetiza en elepitelio celómico, por lo que puede ser producidopor diferentes estructuras como los mesotelios (pleu-ra, peritoneo y pericardio) y estructuras derivadas delos conductos de Müller. Sus resultados debenevaluarse en el contexto de cada paciente, dado queexisten variadas patologías benignas que elevan losvalores de esta proteína: patologías hepáticas (cirro-sis, hepatitis crónica, hepatitis granulomatosa), pro-cesos con afectación de serosas (derrame pleural,

derrame pericárdico, tuberculosis peritoneal, síndro-me de Meigs, colagenosis, etc.), patología ginecoló-gica no maligna (endometriosis, salpingitis, miomas,quistes y tumores benignos de ovario, etc.), procesosfisiológicos del endometrio (primer trimestre delembarazo, posparto y menstruación), sarcoidosis,colitis, diverticulitis, pancreatitis y tras los tres prime-ros meses de cirugía abdominal27-29. Debido a queestos procesos patológicos benignos ocurren menosfrecuentemente en la posmenopausia, el CA 125 esmás útil en este grupo de mujeres. Un estudioreportó que valores preoperatorios de CA 125 >65 U/mL predicen acertadamente el cáncer ovárico en el49% de las mujeres premenopáusicas y en el 98% delas posmenopáusicas13. Por otro lado, se encuentraelevado en aproximadamente el 90% de las pacientescon estadios avanzados del cáncer ovárico, pero sóloen el 50% de las pacientes en estadios tempranos30.

La evaluación ecográfica transvaginal en conjuntocon el uso de los marcadores tumorales, y suevolución durante la fase diagnóstica, permite teneruna orientación en cuanto a la posibilidad demalignidad de una masa anexial. Es especialmenteútil la combinación de los niveles de CA 125 y ladeterminación de la Morfología Tumoral Ecográfica,reportándose incluso valores de hasta 94% en laSensibilidad de detección de Cáncer Ovárico15 (Figu-ra 4, Tabla 4), con casi 100% de Especificidad cuandose utilizan valores iguales o superiores a 135 U/mLde CA 12516.

Van Nagell31 en julio de 2005 propone unalgoritmo de seguimiento de pacientes portadoras demasas anexiales complejas en la mujer posmenopáu-sica, en el cual destaca que pacientes con tumores dehasta 5 cm de diámetro y CA 125 normal, podríanseguirse con control ecográfico y serológico (CA 125)en 1 mes. Si el tumor incrementa su complejidad opresenta valores ascendentes de CA 125, se deberealizar manejo quirúrgico de la masa. En cambio, sila masa o la complejidad disminuyen, manteniendoun CA 125 normal, se podría manejar conservadora-mente con seguimiento cada 3 a 6 meses. Si

Tabla 6. Score Ecográfico de Alcázar41

Valor Proyecciones Áreas sólidas o Localización VelocimetríaPapilares tumor sólido flujo sanguíneo Doppler

0 No No Ausente o periférico Otro2 Si - - Alta velocidad/Baja resistencia4 - Si Central -

Tabla 5. Puntaje total del Índice Morfológico Tumoraly su correlación con la histología tumoral

(Ueland 2003)8

Puntaje N Benigno Maligno

0 10 10 (100%) 0 (0%)1 65 65 (100%) 0 (0%)2 79 78 (99%) 1 (1%)3 88 88 (100%) 0 (0%)4 73 73 (100%) 0 (0%)5 54 43 (80%) 11 (20%)6 28 19 (60%) 9 (32%)7 13 8 (62%) 5 (38%)8 13 1 (8%) 12 (92%)9 13 3 (23%) 10 (77%)10 6 1 (17%) 5 (83%)

TOTAL 442 389 (88%) 53 (12%)


168

inicialmente el CA 125 es elevado o se incrementa enlos controles, debe realizarse manejo quirúrgico de lalesión. Pacientes con tumores complejos iguales omayores a 5 cm de diámetro con proyeccionespapilares o evidencia ecográfica de fluido extratumo-ral, deben ser derivadas a oncoginecólogo para suevaluación.

La evaluación laparoscópica intraoperatoria conénfasis en la superficie tumoral, visualización devasos sanguíneos en la cápsula tumoral, componenteintratumoral, presencia de ascitis, componente adhe-rencial, etc.; permitiría una aproximación mayor paradescartar cáncer32.

La mayoría de los informes histológicos corres-ponden sólo a biopsias diferidas, lo que podría seruna crítica a nuestro trabajo, ya que en la literatura sesugiere la biopsia rápida como elemento crucial parala toma de decisiones33.

Por otra parte, la posibilidad de encontrar unalesión maligna por laparoscopia en pacientes previa-mente seleccionados fluctúa entre 0,4% a 1% segúnlo reportado en la literatura nacional e internacio-nal34-38.

Con los resultados de nuestra serie, que aún espequeña y presenta el sesgo de una cuidadosaselección de las pacientes candidatas al manejolaparoscópico, y basados en la buena correlaciónencontrada con los datos de la literatura revisada,concluimos que la laparoscopia es una vía seguracuando se respetan todas las normas sugeridas en elmanejo de las masas anexiales en la posmenopau-sia39-40, con una baja tasa de complicaciones enmanos de personal debidamente entrenado paraabordar masas anexiales complejas, y que lo másimportante en el manejo de éstas es la selecciónobjetiva de la paciente, como el estudio y manejocompleto en todos los casos.

Planteamos con convencimiento, que esta vía deabordaje permite el tratamiento completo de laslesiones anexiales complejas aparentemente benig-nas, acortando días de hospitalización, logrando unarecuperación más rápida y disminuyendo el dolorposoperatorio.

Todo esto apunta a que la laparoscopia es latécnica por excelencia para el manejo de los tumoresanexiales complejos aparentemente benignos.

Tabla 4. Criterios Ecográficos de Benignidad y Malignidad de las masas anexiales7. (Jeong, 2000)

Benigno Maligno

Baja ecogenicidad Ecogenicidad moderada en lesiones sólidasPared quística fina Paredes o septos de densidad irregularQuiste unilocular,si es septado debe tener un septo fino Presencia de proyecciones papilaresAusencia de increscencias o excrescencias

Figura 4. Índice de Morfología Tumoral.

REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (3): 163-170

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AgradecimientosDr. Miguel A. Celis M., Unidad de Oncología Gineco-lógica, Hospital Dr. Luis Tisné Brousse; Dr. ClementeArab E., Unidad de Oncología Ginecológica, HospitalDr. Luis Tisné Brousse; Sra. Marjorie Berríos S. Sede Hospital Dr. Luis Tisné Brousse.

REV . O BSTET . G INECOL . - H OSP. S ANTIAGO O RIENTE D R. L UIS T ISNÉ B ROUSSE . 2006; V OL 1 (3): 163-170

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Experiencia clínica en histeroscopiadiagnóstica ambulatoria:Análisis de 1.312 casos

Julio Jiménez G3, Jorge Hiriart B3, Sebastián Coda E3, Jaime Corvalán A1,Marcos Olivares V1, Emilia Zamora G1, Javier Ilabaca S2.

RESUMEN

Se presenta la experiencia de la Unidad de Endoscopia Ginecológica del Centro de Referenciade Salud Cordillera Oriente-Servicio Obstetricia y Ginecología Hospital Dr. Luis Tisné Brousse,realizando una revisión retrospectiva de las histeroscopias diagnósticas realizadas desde juliode 1998 hasta mayo de 2006. El total de histeroscopias fue 1.312. El promedio de edad fue52,9 años (18-91 años). El procedimiento fue exitoso en 89%, presentando patología en 83%de las histeroscopias. Los motivos de consulta más frecuentes fueron sangrado uterino anormal(33,9%), engrosamiento endometrial (17,5%) y pólipo endometrial (8,4%). Los hallazgoshisteroscópicos más frecuentes fueron pólipo endometrial (25,6%), mioma uterino (20,7%) yatrofia endometrial (13,6%). Se encontró cáncer en 13 casos. Se tomaron 429 biopsias (32,6%)resultando normal 170 (39,6%). Los hallazgos histológicos más frecuentes fueron pólipoendometrial (13,9%), hiperplasia simple sin atipias (9,0%) y con atipias (0,9%), cáncer en 13pacientes (3,0%) e hiperplasia compleja con atipias en 3 pacientes (0,6%). El 57% de laspacientes corresponde a mujeres mayores de 50 años, grupo donde se encontró el mayorporcentaje de patología. La histeroscopia diagnóstica es un procedimiento seguro y bientolerado que permite precisar el diagnóstico de alteraciones endometriales en gran parte de loscasos.Palabras clave: Histeroscopia diagnóstica.

SUMMARY

We present our experience of Gynecological Endoscopy Unit of Centro de Referencia de SaludCordillera – Dr. Luis Tisné Brousse Hospital, carrying out a retrospective review of theDiagnostic Hysteroscopy from Julio 1998 until May 2006. The total of the procedures was 1312.The average age was 52, 9 years (18-91). The procedure was successful in 89%, founding

1 Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Dr. Luis TisnéBrousse y Centro de Referencia de Salud Cordillera Oriente.

2 Becado de Obstetricia y Ginecología, Universidad de Chile,Campus Oriente

3 Internos de Medicina Universidad de Chile, Campus Oriente.Correspondencia a: Julio Jiménez G.E mail: [email protected]

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La histeroscopia tiene sus inicios en 1807 cuandoPhillip Bozzini inventó el primer endoscopio

conocido con el fin de visualizar el interior del úteroy la vejiga1. En 1970 Edstrom2 describe la utilizaciónuna solución de Dextrane 32% para la distensiónuterina logrando una adecuada visualización de lacavidad uterina, permitiendo así el diagnóstico vi-sual, la toma dirigida de biopsias de lesiones delendometrio y la cirugía intrauterina.

Los avances en endoscopia uterina han sidovertiginosos apoyados por el desarrollo tecnológicode instrumental adecuado para el procedimiento,permitiendo disminuir las molestias, necesidadesanestésicas y la permanencia intrahospitalaria de laspacientes3.

Actualmente la histeroscopia diagnóstica se reali-za con endoscopios rígidos o flexibles de pequeñocalibre (5-8 mm) permitiendo la realización en formaambulatoria con mínimos requerimientos de aneste-sia local.

Las indicaciones de histeroscopia son3,5,6: Sangra-do uterino anormal en la pre y posmenopausia,diagnóstico de leiomiomas submucosos y póliposendometriales, localización y retiro de dispositivosintrauterinos (DIU) y de otros cuerpos extraños,engrosamiento endometrial, evaluación de infertili-dad, diagnóstico y manejo de adherencias intrauteri-nas, diagnóstico de malformaciones uterinas,colecciones líquidas endometriales, evaluación decavidad uterina en usuarias de tamoxifeno y meta-plasia ósea.

Las contraindicaciones absolutas son3,5,6: Enfer-medad inflamatoria pélvica, embarazo, infeccióncervical, sangrado uterino masivo, cáncer cervicoute-rino conocido y perforación uterina reciente.

Contraindicaciones relativas son3: adenocarcino-ma endometrial, estenosis cervical severa, úteromayor de 12 cm y falta de entrenamiento deloperador.

La causa más frecuente de indicación es elsangrado uterino anormal con reportes nacionalesdel 40%8 y algunos internacionales de hasta el 87%4.

La histeroscopia diagnóstica es considerada comoun procedimiento útil, bien tolerado y costo efectivopara un conjunto de patologías con un alto porcenta-je de éxito en la realización del mismo3-5,7-10.

El objetivo de esta publicación es describir lashisteroscopias diagnósticas ambulatorias realizadasentre julio de 1998 y mayo de 2006, considerando eldiagnóstico de derivación, diagnóstico histeroscópi-co y resultado de biopsias realizadas.

MATERIAL Y MÉTODO

Se revisaron todas las histeroscopias diagnósticasrealizadas desde julio de 1998 a mayo de 2006 en laUnidad de Endoscopia Ginecológica del Centro deReferencia de Salud Cordillera – Hospital Dr. LuisTisné Brousse. De un total de 1.335 se eliminaron 23por no contar con la información para realizar larevisión.

La información se obtuvo del libro de pabellónde histeroscopias diagnósticas del Centro de Referen-cia de Salud Cordillera Oriente, registrándose lafecha, edad, diagnóstico previo, toma de biopsia yconclusión histeroscópica. El resultado de la biopsiase obtuvo de las fichas clínicas de las pacientes.

En la evaluación de las pacientes se realizóhistoria clínica completa, además de examen eco-gráfico transvaginal, concluyendo un diagnósticoprevio, con el que se presentaban al estudiohisteroscópico. Una a dos horas antes del procedi-miento se administró a las pacientes un comprimidode misoprostol de 200 mcg vía oral y/o en fondo desaco vaginal. Se utilizó un anestésico local consis-tente en lidocaína en aerosol aplicada directamentesobre el cuello del útero. El tamaño y posición delútero fueron evaluados por examen bimanual deloperador.

pathology in 83% of the hysteroscopies. The most frequents reasons for consultations wereabnormal uterine bleeding (33.9%), endometrial thickened (17.5%) and endometrial polyp(8.4%). The most frequent hysteroscopic founding were endometrial polyp (25.6%), uterinemyoma (20.7%) and endometrial atrophy (13.6%). Carcinoma was found in 13 cases. Biopsywere taken in 429 cases (32.6%), been normal in 170 biopsies (39.6%). The most frequenthistological founding were endometrial polyp (13.9%), Simple hyperplasia without atypicalcells (9.0%) and with atypical cells (0.9%), Cancer in 13 patients (3.0%), complex hyperplasiawith atypical cells in 3 patients (0.6%). 57% of patient were older than 50 years, group werewas found the higher pathology percentage. The diagnostic hysteroscopy is a safety procedureand acceptable which is able to diagnostic endometrial alterations in most of cases.Key Words: Diagnostic hysteroscopy.

INTRODUCCIÓN


173

El equipo consta de óptica e histeroinsufladorCooper, videograbadora Samsung, videoprinter ymonitor Sony. Se utilizó espéculo vaginal (Cuzco)para la visualización del cérvix, aseptización conpolividona yodada y dilatación hasta Hegar 8. Luegose introduce el histeroscopio Karl Storz de visiónantero-oblicua de 30º y 8 mm de diámetro.

Para la distensión de la cavidad uterina se utilizóCO2.

Durante el procedimiento se realizó una exhausti-va revisión de la cavidad endometrial y en los casosestimados por el operador, se tomó muestra de tejidopara biopsia, utilizando Pipelle.

Los datos obtenidos fueron procesados medianteExcel versión 2003.

RESULTADOS

Se realizaron 1.312 histeroscopias diagnósticas. Elpromedio de edad fue 52,9 años, con un rangodesde los 18 a los 91 años.

El procedimiento no se pudo realizar o fueincompleto en 144 pacientes (10,97%), presentándo-se 2 casos de complicaciones (falsa vía).

Del total de pacientes 445 (33,9%) fueron enviadasa histeroscopia por sangrado uterino anormal (SUA)(como primer o segundo diagnóstico), 346 (26,4%)por engrosamiento endometrial (EE), 230 (17,5%) porpólipo endometrial, 111 (8,4%) por mioma submuco-so (MsM), 89 (6,7%) por colección líquida endometrial(CLE), 28 (2,1%) por metaplasia ósea (MO) y 25 (1,9%)por dispositivo intrauterino (Tabla 1).

El diagnóstico histeroscópico, excluyendo las histe-roscopias frustras, fue pólipo endometrial en 300 (25,6%)pacientes, mioma uterino en 242 (20,7%), normal en 200(17,1%), atrofia endometrial en 160 (13,6%), hiperplasiaendometrial en 146 pacientes (12,5%). Se encontrócáncer endometrial en 13 casos. El resto de los hallazgosse detallan en la Tabla 2. Se distribuyó por rangos deedad los diagnósticos más frecuentes, los que sepresentan en la Tabla 3 y Figura 1.

Se tomaron 429 biopsias durante los procedi-mientos (32,6%) resultando normal 170 (39,6%). Loshallazgos histológicos más frecuentes fueron: pólipoendometrial en 60 pacientes (13,9%), hiperplasiasimple sin atipias en 39 pacientes (9,0%) y conatipias en 4 pacientes (0,9%), cáncer en 13 pacientes(3,0%), hiperplasia compleja sin atopias en 1 pacien-te y con atipias en 3 pacientes (0,6%). El resto de losresultados de las biopsias se detallan en la Tabla 4.

DISCUSIÓN

La histeroscopia diagnóstica es un procedimientoque puede ser realizado en forma segura ambulato-

Tabla 3. Diagnósticos histeroscópico por rango de edad

<30 31-40 41-50 51-60 >60

Pólipo 6 26 86 102 80Mioma 1 23 80 76 48Normal 16 49 71 43 21Atrofia 0 2 21 78 59Hiperplasia 3 17 55 40 31Otros 3 10 34 47 40total 29 127 347 386 279

503 (43%) 665 (57%)

Tabla 2. Diagnóstico histeroscópico

n %

Pólipo Endometrial 300 25,6Mioma 242 20,7Normal 200 17,1Atrofia Endometrial 160 13,6Hiperplasia Endometrial 146 12,5Colección líquida endometrial 24 2,0DIU 14 1,1Sinequias 35 2,9Metaplasia ósea 14 1,1Cáncer 13 1,1Pólipo endocervical 10 0,8Otros 24 2,0Total 1.168 100

Tabla 1. Motivo de consulta

N %

Sangrado Uterino Anormal 445 33,9Engrosamiento Endometrial 346 26,4Pólipo endometrial ecográfico 230 17,5Mioma submucoso 111 8,4Colección líquida endometrial 89 6,7Metaplasia ósea 28 2,1DIU extraviado 25 1,9Otros 38 2,8

1.312 100

EXPERIENCIA CLÍNICA EN HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA AMBULATORIA: ANÁLISIS DE 1.312 CASOS

174

riamente y fuera del pabellón, en un recintoadecuado y cómodo para la paciente y el histeros-copista.

Constituye un excelente procedimiento diagnósti-co, permitiendo apreciar el aspecto del endometrio ytomar muestras dirigidas de las lesiones sospechosascon bajo riesgo asociado al procedimiento3,4,8-10,12.

En nuestro centro se realizan histeroscopias diag-nósticas con un porcentaje de éxito del 89% y un

bajo índice de complicaciones. Se encontró patologíaen el 83% de las histeroscopias realizadas.

Los diagnósticos son similares a otras seriesnacionales e internacionales destacando la presenciade pólipos endometriales, mioma submucoso, atrofiaendometrial e hiperplasia endometrial8,9,11,13-15.

El 57% de las pacientes corresponde a mujeresmayores de 50 años, rango donde se concentran lamayor cantidad de hallazgos patológicos de la serie,encontrándose el total de los diagnósticos de cáncerdentro de este grupo etáreo.

La realización de grandes series clínicas permitedesarrollar análisis científicos significativos, para esto sedebe realizar un buen registro de los diferentesparámetros involucrados en los procedimientos. Permi-te también el adecuado adiestramiento de histerosco-pistas logrando la difusión de esta técnica entregandoherramientas diagnósticas de alta sensibilidad en algu-nas patologías de la mujer.

El Servicio de histeroscopias diagnósticas delCentro de Referencia de Salud Cordillera Orientese ha desarrollado desde sus inicios, no sólo comouna entidad de diagnóstico, sino que también seha orientado, mediante el registro y análisis de susactividades, como un aporte a los conocimientosrelacionados a la ginecología. La difusión de estaserie está relacionada con la realización de otraspublicaciones donde se analizará las característicasde los hallazgos histeroscópicos en forma aislada.

Tabla 4. Resultados de biopsias

N %

Normal 170 39,6Pólipo Endometrial 60 13,9Hiperplasia simple sin atípias 39 9,0Biopsia Insuficiente 27 6,2Mioma 14 3,2Cáncer endometrial 13 3,0Endometritis 6 1,3Metaplasia ósea 5 1,1Hiperplasia simple con atípias 4 0,9Hiperplasia compleja con atípias 3 0,6Hiperplasia compleja sin atípias 1 0,2Otros 87 20,2Total 429 100

Figura 1. Diagnósticos histeroscópicos por rango de edad.


175

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EXPERIENCIA CLÍNICA EN HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA AMBULATORIA: ANÁLISIS DE 1.312 CASOS

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Contribución de la histeroscopia diagnósticaen el diagnóstico diferencialdel sangrado uterino anormal,con énfasis en la metrorragia disfuncional

Emilia Zamora G1; Jean P Frez B2; Jaime Corvalán A1; Marcos Olivares V1;Julio Jiménez G3.

RESUMEN

Se presenta la experiencia de la Unidad de Endoscopia Ginecológica del Centro ReferenciaSalud (CRS) Cordillera-Servicio Obstetricia y Ginecología, Hospital Dr. Luis Tisné Brousse,realizando una revisión retrospectiva de las histeroscopias diagnósticas realizadas a pacientescon diagnóstico de sangrado uterino anormal (SUA), desde julio de 1998 hasta mayo de 2006.El total de procedimientos fue de 378. La edad promedio de las pacientes fue de 52,6 años,grupo que se dividió en premenopáusicas y posmenopáusicas. En el grupo de laspremenopáusicas el diagnóstico histeroscópico más frecuente fue normalidad, seguido depólipo endometrial y miomatosis uterina. El diagnóstico histológico más frecuente fueendometrio proliferativo. La correlación entre el diagnóstico histeroscópico y la biopsia fue de73%. En el grupo de las posmenopáusicas el diagnóstico histeroscópico más frecuente fueatrofia endometrial, seguido de pólipo endometrial y normalidad. El diagnóstico histológicomás frecuente fue hiperplasia endometrial simple sin atipias. La correlación entre eldiagnóstico histeroscópico y la biopsia fue de 86,7%. Se concluye que la histeroscopiadiagnóstica tiene un importante rol en el estudio del SUA y, en particular contribuye adescartar causas orgánicas en el diagnóstico de metrorragia disfuncional, siendo un métodoseguro, rápido, que permite una total visualización de la cavidad endometrial y eventual tomade muestra para biopsia, con baja tasa de complicaciones y relativo bajo costo.Palabr as clave : Histeroscopia diagnóstica, sangrado uterino anormal, metrorragiadisfuncional.

SUMMARY

We present our experience in the Gynecological Endoscopy Unit of Centro de Referencia SaludCordillera-Dr. Luis Tisné Brousse Hospital, carrying out a retrospective revision of theOutpatient Hysteroscopy carried out to patient with diagnostic of Abnormal Uterine Bleeding

1 Servicio de Obstetricia y Ginecología, Unidad de EndoscopiaGinecológica, Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, Universidadde Chile.

2 Becado Obstetricia y Ginecología. Campus Oriente, Universi-dad de Chile.

3 Interno Escuela de Medicina, Universidad de Chile.Correspondencia a: Dra. Emilia Zamora G.E mail: [email protected]

177

(AUB), from July 1998 until May of 2006. The total of procedures was 378. The average age ofthe patients was 52.6 years, group that was divided in premenopausal and postmenopausalpatients. In the group of the premenopausal patients the more frequent hysteroscopic diagnosiswas normality, followed by endometrial polyp and uterine myomatosis. The more frequenthistological diagnosis was proliferative endometrium. The correlation between the hysteroscopicdiagnosis and the biopsy was 73%. In the group of postmenopausal patients the more frequenthysteroscopic diagnosis was endometrial atrophy, followed by endometrial polyp andnormality. The more frequent histological diagnosis was endometrial hyperplasia withoutatypia. The correlation between hysteroscopic diagnosis and the biopsy was 86.7%. Weconclude that the hysteroscopy has an important list in the study of the AUB and, in particularit contributes to discard organic causes in the diagnosis of dysfunctional uterine bleeding,being a sure and quick method that allows a total visualization of the endometrial cavity andeventual taking of sample for biopsy, with drop rate of complications and relative low cost.Key words: Outpatient hysteroscopy, abnormal uterine bleeding, dysfunctional uterinebleeding.

INTRODUCCIÓN

E l sangrado uterino anormal (SUA) es uno de losmotivos de consulta más frecuentes en ginecolo-

gía, tanto en adolescentes como en otros gruposetarios1. Existe una gran variedad de causas de SUA,las que podrían clasificarse en tres grandes catego-rías: orgánica, iatrogénica y disfuncional (Tabla 1).

Las causas orgánicas incluyen enfermedades sis-témicas como la enfermedad de von Willebrand,patología tiroidea, insuficiencia renal y lesiones deltracto reproductivo, como miomas y pólipos. Lascausas iatrogénicas incluyen el uso de hormonasexógenas, medicamentos no hormonales que pue-den afectar los procesos de coagulación y cuerposextraños como los dispositivos intrauterinos. Descar-tando las causas orgánicas e iatrogénicas, el resto delos sangrados uterinos anormales pueden ser clasifi-cados como metrorragia disfuncional.

La metrorragia disfuncional puede ocurrir conciclos ovulatorios y anovulatorios; y puede tambiéncoexistir con lesiones estructurales asintomáticascomo pólipos endometriales y miomas subserosos ointramurales1. Su diagnóstico implica descartar otras

causas de metrorragia realizando un exhaustivoestudio de la cavidad endometrial; los métodosclínicos mayormente usados son la ultrasonografíatransvaginal, la sonohisterografía con solución salinay la histeroscopia2.

El objetivo de este trabajo es presentar la experien-cia de la Unidad de Endoscopia Ginecológica delCentro de Referencia de Salud Cordillera-Hospital Dr.Luis Tisné Brousse, en relación a la contribución de lahisteroscopia diagnóstica en el diagnóstico diferencialde los sangrados uterinos anormales, con énfasis en lametrorragia disfuncional.

MATERIAL Y MÉTODO

Se hizo una revisión retrospectiva de las histerosco-pias diagnósticas realizadas a pacientes con diagnós-tico de SUA, efectuadas en la Unidad de EndoscopiaGinecológica del Centro de Referencia de SaludCordillera-Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, desdejulio de 1998 hasta mayo de 2006.

Se analizaron variables clínicas, epidemiológicasy del procedimiento, relacionándolas con el diagnós-tico histeroscópico y el resultado de la biopsia en loscasos en que se realizó.

En la evaluación de las pacientes se realizó unahistoria clínica completa, además de un examenecográfico transvaginal, concluyendo un diagnósticoprevio, con el que se presentaban al estudio histeros-cópico. Una a dos horas antes del procedimiento seadministró a las pacientes un comprimido de miso-prostol de 200 mcg vía oral y/o en fondo de sacovaginal. Se utilizó un anestésico local consistente enlidocaína en aerosol aplicada directamente sobre elcuello del útero.

Durante el procedimiento se realizó una exhausti-va revisión de la cavidad endometrial y en los casos

Tabla 1. Etiología de SUA

Causas Orgánicas– Enfermedades Sistémicas– Lesiones del Tracto ReproductivoCausas Iatrogénicas– Hormonas– Medicamentos no HormonalesCausas Disfuncionales– Anovulatorias– Ovulatoria

CONTRIBUCIÓN DE LA HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA EN EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL SANGRADO UTERINO ANORMAL,CON ÉNFASIS EN LA METRORRAGIA DISFUNCIONAL

178

estimados por el operador, se tomó muestra de tejidopara biopsia, utilizando un Pipelle.

Los datos obtenidos fueron procesados medianteExcel versión 2003.

RESULTADOS

De un total de 416 histeroscopias diagnósticasrealizadas a pacientes con diagnóstico previo de SUAentre julio de 1998 y mayo de 2006, 38 (9,1%)resultaron frustras, por lo que no fueron considera-das para el análisis. La causa más frecuente queobligó a abortar el examen fue el dolor de lapaciente, seguido del hecho de no poder traspasar elorificio cervical externo y a continuación los casos demetrorragia activa en la paciente, lo que impidió unabuena visión al operador (Tabla 2).

Excluyendo el grupo recién mencionado, el totalde procedimientos realizados correspondió a 378.

La edad promedio de las pacientes sometidas alprocedimiento fue de 52,6 años (rango: 25–91 años)(Figura 1). Sin embargo, para homologar el análisiscon la literatura, se dividió el total en dos grupos:premenopáusicas (menores de 48 años) correspon-diente a 123 pacientes (33%) y, peri o posmenopáu-sicas (igual o mayores de 48 años), correspondientea 255 pacientes (67%) (Figura 2).

En el grupo de las premenopáusicas el diagnósti-co histeroscópico más frecuente fue de normalidad(43,1%) (incluye la visualización de endometrioproliferativo y secretor), seguido de pólipo endome-trial (16,3%) y de miomatosis uterina (19%) (Tabla yFigura 3). Se tomó muestra para biopsia en 42 de 123pacientes. El diagnóstico histológico más frecuentefue endometrio proliferativo (13,8%) (Tabla y Figura

5). La correlación entre el diagnóstico histeroscópicoy la biopsia fue de 73%.

En el grupo de las posmenopáusicas el diagnósti-co histeroscópico más frecuente fue atrofia endome-trial (29,8%), seguido de pólipo endometrial (22,7%)y de normalidad (16,5%) (incluye la visualización deendometrio proliferativo y secretor) (Tabla y Figura4). Se tomó muestra para biopsia en 89 de 255pacientes. El diagnóstico histológico más frecuentefue hiperplasia endometrial simple sin atipias (Tablay Figura 5). La correlación entre el diagnósticohisteroscópico y la biopsia fue de 86,7%.

DISCUSIÓN

El sangrado uterino anormal es uno de los motivos deconsulta más frecuentes en ginecología, siendo múlti-ples sus causas de origen (Tabla 1)1. Es muy impor-tante una cuidadosa evaluación de esta condición, yaque el cáncer endometrial puede diagnosticarse en

Tabla 2. Causas de suspensión del procedimiento

Causas de suspensión del procedimiento Nº %

Dolor 14 36,8Cuello uterino infranqueable 13 34,2Metrorragia activa 6 15,8Escape de CO2 por orificio cervical 1 2,6Orificio cervical externo no identificado 1 2,6Falsa vía 1 2,6No especificado 2 5,3Total 38 100

Figura 1. Distribución por edad de histeroscopiasdiagnósticas realizadas a pacientes con SUA en HospitalDr. Luis Tisné Brousse entre julio de 1998 y mayo de2006.

Figura 2. Distribución de histeroscopias diagnósticasrealizadas a pacientes pre y posmenopausia con SUA enHospital Dr. Luis Tisné Brousse entre julio de 1998 ymayo de 2006.


179

cerca de 10% de las mujeres posmenopáusicas conmetrorragia. Los pólipos endometriales y los miomasuterinos submucosos son anormalidades frecuentesen las mujeres premenopáusicas, habiéndose reporta-do en más de 40% en los casos de SUA7 y másfrecuentemente aún en mujeres con terapia hormonalde reemplazo8,9. La hiperplasia endometrial se obser-va comúnmente en mujeres premenopáusicas entreedades de 40 a 45 años, obesas o con terapiaestrogénica sin progestágeno10.

La histeroscopia ha sido considerada como elgold standard para la evaluación de la cavidad

uterina11,12. Aunque en general produce malestar enlas pacientes, es un procedimiento ampliamenteaceptado, ya que permite realizarse en forma ambu-latoria, no requiere de exámenes de laboratorioprevios, permite una rápida reinserción al trabajo yes de costo relativamente bajo13. Además permite latoma de biopsia bajo control visual16. Las complica-ciones asociadas al procedimiento son muy bajas,<1%, incluyendo hemorragias, infecciones, perfora-

Tabla 4. Diagnóstico histeroscópico en mujeresposmenopáusicas con SUA realizados en Hospital

Dr. Luis Tisné Brousse, entre julio de 1998y mayo de 2006

Diagnóstico histeroscópico Nº %

AE 76 29,8PE 58 22,7N 40 15,7M 34 13,3EE 24 9,4CA 9 3,5HESSA 2 0,8M + EE 2 0,8Sq 2 0,8MO 2 0,8AE + MO 1 0,4CLE 1 0,4EP 1 0,4ES 1 0,4HQ 1 0,4Piometra 1 0,4Total 255 100

AE: atrofia endometrial; PE: pólipo endometrial; N:normal; M: miomatosis; EE: endometrio engrosado;CA: cáncer; HESSA: hiperplasia endometrial simple sinatipia; Sq: sinequia; MO: metaplasia ósea; CLE: colec-ción líquida endometrial; EP: endometrio proliferativo;ES: endometrio secretor; HQ: hiperplasia quística.

Tabla 3. Diagnóstico histeroscópico en mujerespremenopáusicas con SUA realizados en Hospital

Dr. Luis Tisné Brousse, entre julio de 1998y mayo de 2006

Diagnóstico histeroscópico Nº %

N 47 37,4PE 20 16,3M 19 15,4EE 15 12,2AE 7 5,7HESSA 6 4,9EP 4 3,3ES 3 2,4CLE 1 0,8Sq 1 0,8Total 123 100

N: normal; PE: pólipo endometrial; M: miomatosis;EE: endometrio engrosado; AE: atrofia endometrial;HESSA: hiperplasia endometrial simple sin atipia; EP:endometrio proliferativo; ES: endometrio secretor;CLE: colección líquida endometrial; Sq: sinequia.


Figura 3.

Figura 4.

Premenopáusicas

50

40

30

20

10

0N PE M EE AE HESSA EP ES

Posmenopáusicas

8060402010

0AE PE N M EE CA HESSA

180

ción uterina y posible daño a órganos adyacentes. Ennuestra serie en sólo un caso se produjo una falsavía, debiendo suspender el examen.

Schwarzler et al en 1998 y Dueholm et al en 2001describen a la histeroscopia como la más sensiblepara diagnóstico de pólipos endometriales (92%) conuna especificidad de 82%. Para los miomas uterinossubmucosos una sensibilidad de 82% y especificidadde 87%14,15. Cepni et al en 2005 describen un valorpredictivo positivo para la histeroscopia en el pólipoendometrial de 81% en mujeres premenopáusicas yde 77% en mujeres posmenopáusicas17.

En nuestra serie, la correlación entre el diagnósti-co histeroscópico y el resultado de la biopsia fue de73% para las premenopáusicas y de 86,7% para lasposmenopáusicas, sin embargo se tomó muestrapara estudio histológico en menos de la mitad de losprocedimientos en ambos grupos, lo cual puedeconstituir una crítica a nuestro trabajo, ya que en la

literatura se sugiere realizar biopsia endometrial poraspiración o curetaje a todas las pacientes sometidasa histeroscopia diagnóstica.

La metrorragia disfuncional puede ocurrir conciclos ovulatorios y anovulatorios; y puede tambiéncoexistir con lesiones estructurales asintomáticascomo pólipos endometriales y miomas subserosos ointramurales1. Su diagnóstico implica descartar otrascausas de metrorragia realizando un exhaustivoestudio de la cavidad endometrial. La metrorragiadisfuncional anovulatoria es más común en lasedades extremas del ciclo reproductivo (perimenar-quia y perimenopausia) y en mujeres con síndromede ovario poliquístico. En este caso, la prolongadaexposición del endometrio a la estimulación estrogé-nica, sin la oposición de progesterona, puede mani-festarse en un sangrado irregular, prolongado yexcesivo. La metrorragia disfuncional ovulatoria ocu-rre entre la adolescencia y la perimenopausia. Usual-

Tabla 5. Diagnóstico histológico en histeroscopias diagnósticas realizadas a pacientes con SUAen Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, entre julio de 1998 y mayo de 2006

Premenopáusicas PosmenopáusicasDiag. Histológico Nº Diag. Histológico Nº

EP 17 HESSA 28HESSA 15 PE 23PE 4 AE 15HESCA 2 EP 9ES 2 CA 5M 1 M 5Endometritis 1 N 3

Actinomyces 1

EP: endometrio proliferativo; HESSA: hiperplasia endometrial simple sin atipia; PE: pólipo endometrial; HESCA:hiperplasia endometrial simple con atipia; ES: endometrio secretor; M: miomatosis; AE: atrofia endometrial; CA:cáncer; N: normal.


Figura 5.

20151050

EP HESSA PE HESCA ES M Endometritis

Premenopáusicas3025201510

50

HESSA PE AE EP CA M N Actinomyces

Posmenopáusicas

181

mente se manifiesta en un sangrado regular y con unpatrón predecible1,3. Sus causas no están bien defini-das, pero las teorías sugieren una pérdida o desequi-librio en los procesos de hemostasia a nivelendometrial y alteraciones en la síntesis y relación deciertas prostaglandinas vasoconstrictoras (PGF2-∀) yvasodilatadoras (PGE2), resultando una mayor sensi-bilidad endometrial a la vasodilatación, con unaconsecuente disminución de la agregación plaqueta-ria4-6.

En nuestro análisis, la histeroscopia diagnósticacontribuyó a descartar causa orgánica en el 43,1% demujeres premenopáusicas y en el 16,5% de las

posmenopáusicas con SUA. En estas pacientes sepodría determinar que la causa del SUA es disfuncio-nal y probablemente respondieron a manejo médicode su patología.

Con los datos expuestos y los resultados obteni-dos, podemos concluir que la histeroscopia diagnós-tica tiene un importante rol en el estudio del SUA y,en particular para contribuir a descartar causasorgánicas en el diagnóstico de metrorragia disfuncio-nal, siendo un método seguro, rápido, que permiteuna total visualización de la cavidad endometrial yeventual toma de muestra para biopsia, con baja tasade complicaciones y de relativo bajo costo.

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183

CASO CLÍNICO


Placenta percreta y hemoperitoneo:Urgencia obstétrica extrema

Jorge Varas C1, Jaime Corvalán A1, Eduardo Faúndez P1, Alicia Espinoza P2,Karen García Aa, M. Loreto Godoy Va, Lorena Espinoza U3.

RESUMEN

La placenta percreta corresponde a una alteración de la placentación, de baja incidencia,pero asociada a graves complicaciones, por lo que la sospecha antenatal es de granimportancia. Se presenta un caso de placenta percreta, asociado a hemoperitoneo masivo quedetermina riesgo vital de la paciente, constituyendo una emergencia obstétrica extrema. Seenfatiza la importancia del diagnóstico antenatal y el manejo en equipo. Se revisa la literaturaasociada al tema.Palabras clave: Placenta percreta, hemoperitoneo, urgencia obstétrica.

SUMMARY

Placenta Percreta is an abnormally attachment of placenta, which has a low incidence butwith serious complications, so the antenatal suspicion is very important. We report a case ofplacenta percreta with peritoneum massive hemorrhage, which threats the patients life,becoming in an obstetric extremely emergency. The importance of antenatal diagnostic andthe team work is emphasized. Literature report related is reviewed.Key words: Placenta percreta, peritoneum hemorrhage, obstetric emergency.

1 Servicio Obstetricia y Ginecología. Hospital Dr. Luis TisnéBrousse.

2 Unidad de Anestesiología. Hospital Dr. Luis Tisné Brousse.3 Unidad de Anatomía Patológica. Hospital Dr. Luis TisnéBrousse.

a Internas de Medicina. Facultad de Medicina. Campus Orien-te. Universidad de Chile.

Correspondencia a: Jorge Varas C.Email: [email protected]

INTRODUCCIÓN

E l acretismo placentario corresponde a una alteración de la placentación, con adherencias anor-

males de la placenta a la pared uterina por ausencia

parcial o total de una decidua basal normal y eldesarrollo imperfecto de la membrana fibrinoide deNitabuch. Las vellosidades coriales invaden el mio-metrio, pudiendo estar involucrado uno, algunos otodos los cotiledones1,2.

184

Existen tres variantes de esta condición. En laforma más común, la placenta acreta (78%), lasvellosidades coriales están adheridas al miometriosin penetrar en él. Menos común es la placentaincreta (15%), en la cual existe invasión miometrialprofunda. Por último se encuentra la placenta percre-ta (5%) definida como la invasión vellositaria de todoel espesor miometrial con perforación de la serosa,pudiendo llegar a peritoneo o vejiga. Si bien es laforma menos frecuente, es la que produce la mayormorbimortalidad materna y perinatal1-3.

La incidencia reportada varía ampliamente desde1 en 540 a 1 en 70.000 nacimientos, con unaincidencia promedio aproximada de 1 en 7.0002,4.Según otros autores la incidencia fluctúa entre 1 en540 y 1 en 93.000 partos5.

Entre los factores de riesgo conocidos que seasocian a esta patología tenemos: edad maternamayor de 35 años, multiparidad, placenta previa,cesárea anterior, cirugía uterina, legrados uterinos,abortos previos, antecedentes de endometritis, abla-ción endometrial y radiación uterina1,2.

La morbimortalidad materna está significativa-mente aumentada en placenta percreta. La mortali-dad secundaria a hemorragia y sus complicacionespuede llegar al 10%7.

Otras complicaciones que se pueden presentarson la rotura uterina, lesión de vía urinaria ydigestiva1.

El diagnóstico se debe sospechar en aquellaspacientes con los factores de riesgo mencionados,asociado a una ultrasonografía modo B y flujoDoppler que muestre signos sugerentes de placenta-ción anormal, constituyendo el principal examen deapoyo diagnóstico4. Otros exámenes complementa-rios son los marcadores bioquímicos (alfa fetoproteí-na, creatinin-fosfoquinasa), la resonancia nuclearmagnética y la cistoscopia principalmente para eva-luar compromiso vesical. El diagnóstico definitivo serealiza mediante estudio anatomopatológico.

Existen dos estrategias para el manejo de laplacenta percreta: la histerectomía y resección de losórganos involucrados y el manejo conservador dejan-do la placenta in situ después del parto.

Se presenta un caso de placenta percreta, asocia-do a hemoperitoneo masivo que determina riesgovital de la paciente, constituyendo una emergenciaobstétrica extrema.

CASO CLÍNICO

Paciente de 39 años de edad, multípara de dos,ambos partos por operación cesárea (último en

diciembre de 2001) recién nacidos de 4.200 y 4.100gramos, respectivamente.

Embarazo actual con fecha de última menstruación4 de marzo de 2006. Ultrasonografía obstétrica realiza-da el 19 de junio concluye “Gestación de 15+2

semanas, según biometría fetal, acorde con ameno-rrea. Imagen compatible con hematoma subamnióti-co”.

Permanece hospitalizada del 21 al 28 de julio pormetrorragia, que cede espontáneamente. Se realizaultrasonografía (24/07/06) que señala: “Gestación20+2 semanas percentil 50-75. Placenta previa oclusi-va. ¿Acretismo placentario?”.

El control ecográfico del 10 de agosto informa:“Gestación 22+5 semanas, percentil 75-90. Placentaacreta oclusiva total”, hospitalizándose ese mismodía en Sala de Alto Riesgo Obstétrico.

El 22 de agosto la ultrasonografía concluye:“Gestación 24+3 semanas, percentil 75-90. Placentaprevia oclusiva. Acretismo placentario”.

Evoluciona asintomática hasta la mañana del 23de agosto en que presenta dolor abdominal difuso ymeteorismo. Se le administra supositorio antiespas-módico y metoclopramida en dos oportunidades,persistiendo con náuseas, sin vómitos, muy quejum-brosa.

Evaluada por Residencia Obstétrica a las 13:30horas, se comprueba presión arterial 131/67 mm Hg,temperatura axilar 36,8°C y rectal 37,4°C. Abdomenmuy distendido, meteorizado, doloroso difusamentea la palpación, con ruidos hidroaéreos escasos. Úteroen reposo, latidos cardiacos fetales 140 por minuto,regulares. Se plantean diagnósticos: Multípara dedos, embarazo 24+4 semanas, doble cesarizada,placenta previa oclusiva, acretismo placentario, ab-domen agudo. Se indica ayuno, hidratación parente-ral, se solicitan exámenes y evaluación por cirujanode turno.

La ultrasonografía abdominal informa: “Vesículabiliar amplia, de paredes delgadas, sin visualizarseimágenes de cálculos en su interior. Riñones no seidentifican imágenes que sugieran nefrolitiasis nihidronefrosis. Escasa cantidad de líquido libre distri-buido en forma laminar en el espacio de Morrison.Abundantes asas intestinales con peristaltismo au-mentado y gran contenido aéreo, principalmente enflancos y fosas ilíacas. No es posible identificarimagen compatible con apéndice cecal inflamado opresencia de plastrón apendicular”.

Hematocrito 29%, hemoglobina 10,3 gr%, recuen-to de leucocitos 17,9. Pruebas hepáticas y enzimaspancreáticas normales.

Evaluada por cirujano de turno, se decide explo-ración quirúrgica con diagnóstico de apendicitis


185

aguda. Se realiza laparotomía de Mc Burney, inicial-mente bajo anestesia espinal. Al llegar a cavidadperitoneal se constata abundante cantidad de sangre,por lo que se realiza cierre por planos para explora-ción por gíneco–obstetra.

Bajo anestesia general, se realiza laparotomíamedia infraumbilical: “Abierto peritoneo se comprue-ba hemoperitoneo masivo, originado en rotura uteri-na a nivel de ángulo derecho del segmento inferiorpor el que protruye trofoblasto y sangra profusamen-te. Se amplía rotura uterina y se extrae sin dificultadfeto vivo, sexo femenino, 650 gramos. Realizada laextracción fetal se evidencia acretismo placentariocon sangrado masivo, profuso e imposibilidad deextraer placenta. Se procede a histerectomía obstétri-ca, con ligadura de anexos, ligamentos redondos yarterias uterinas. Se realiza histerectomía subtotal,persistiendo el sangrado en muñón cervical por loque se continúa con extirpación del cérvix, lograndocontrolar la hemorragia, con sutura hemostática. Secomprueba punto de sangrado en infundíbulo-pélvi-co izquierdo, por lo que se decide realizar anexecto-mía. Finalmente se encuentra lesión vesical deaproximadamente 1 cm que se amplía para explora-ción, comprobando mucosa vesical sana. Sutura devejiga en dos planos, revisión de hemostasia y cierrede pared abdominal por planos. Sonda Foley vesicalevidencia hematuria”.

Se estima pérdida sanguínea en aproximadamen-te una volemia y media. Se aporta un total de 11litros de volumen: cristaloides, coloides y hemoderi-vados. La paciente permanece 2 horas 45 minutos enpabellón.

Ingresa a la Unidad de Tratamiento Intensivo(UTI) intubada ventilando espontáneamente conapoyo de ambú, consciente, sin dolor, hemodinámi-camente estable, hipotérmica. Permanece un día enUTI y un día en Unidad de Cuidado Intermedio,siendo posteriormente trasladada a Sala de Ginecolo-gía. Se retira sonda Foley el 30 de agosto y es dadade alta el 31 de agosto de 2006.

Controlada en forma ambulatoria los días 7 y 20de septiembre, la paciente se encuentra en buenestado general, asintomática, en tratamiento consulfato ferroso. La herida operatoria se encuentracicatrizada, cúpula vaginal sana, orina clara.

El recién nacido permanece hospitalizado en UTINeonatal, con peso de 1.405 gramos el 15 de octubrede 2006.

El informe anátomo–patológico señala (examenmacroscópico): “Útero, placenta y cuello en conjuntode 663 gramos. El cuello está separado de la placenta.Cuerpo uterino de 13 cm de longitud por 9 cm dediámetro transverso y 10 cm de diámetro anteroposte-

rior. En la región ístmica se aprecia tejido placentarioexuberante y cordón umbilical. Abierto el útero, elmiometrio mide 2,5 a 5 cm de espesor con cavidadendometrial de 3 x 4 cm con endometrio hemorrágicode 0,2 cm de espesor. La placenta es de inserción baja,se aprecia desgarrada e impresiona incompleta, en laregión cervical ístmica infiltra profundamente la paredllegando en zonas hasta la superficie serosa. El discoes de 10 x 8 cm de ejes mayores y el espesor es hasta3 cm, membranas opacas y cordón umbilical deinserción marginal de 18 cm de longitud por un cm dediámetro. Cuello uterino separado del cuerpo es de 9cm de longitud por 5 cm de diámetro con exocérvixblanquecino, tiene una incisión suturada alta de 5 cmde longitud y el canal es muy irregular. Anexoizquierdo con trompa de 7 cm de longitud por 0,7 cmde diámetro con extremo fimbriado, serosa lisa ypared de 0,1 cm de espesor. Ovario de 3 x 2 x 1 cm.Al corte, heterogéneo”.

Concluyendo: “Útero grávido, placenta de inser-ción ístmico-cervical. En este punto la pared cervicalse encuentra adelgazada, con vellosidades corialesen su espesor. Tejido vellositario de tercer trimestrecon vascularización adecuada, cordón umbilical deinserción marginal y membranas ovulares dentro delímites histológicos normales, endometritis agudafocal, cervicitis crónica. Parénquima ovárico concuerpo lúteo y folículo quístico. Trompa uterinanormal”.

DISCUSIÓN

La placenta percreta es un cuadro infrecuente, sinembargo no existe ningún estudio en nuestro medioque muestre su real incidencia. Pese a su bajafrecuencia, es necesario un alto índice de sospechapara el diagnóstico precoz y manejo adecuado de lasgraves complicaciones que puede originar.

La sospecha clínica se basa en la presencia de losfactores de riesgo previamente mencionados, conénfasis en los antecedentes de placenta previa,cesárea anterior y cualquier procedimiento o patolo-gía que conduzca a cicatriz uterina; dado que elcuadro es asintomático la mayoría de los casos.Cuando se hace clínicamente evidente, la principalmanifestación es la hemorragia, que puede presen-tarse antes, durante o posterior al parto, correspon-diendo a su vez a una complicación que puedeponer en peligro la vida de la paciente. La pérdidasanguínea intraoperatoria significativa puede necesi-tar transfusión sanguínea masiva, con las complica-ciones que ello implica, como coagulaciónintravascular diseminada, reacciones postransfusio-

PLACENTA PERCRETA Y HEMOPERITONEO: URGENCIA OBSTÉTRICA EXTREMA

186

nales, aloinmunización, sobrecarga de volumen ymenos comúnmente infecciones7.

De las otras complicaciones, la lesión vesical sepuede sospechar frente a un cuadro de hematuriamacroscópica (20% de los casos) o más frecuente-mente de microhematuria, asociado a retenciónplacentaria u otras complicaciones como shock ocoagulopatía por consumo1.

El antecedente de cesárea anterior se considerade gran relevancia, puesto que la incidencia deacretismo placentario ha aumentado principalmenteasociado al mayor número de partos por cesárea. Lascesáreas previas se relacionan con un riesgo aumen-tado de placenta previa y ésta a su vez se asocia a unaumento de acretismo placentario (75% de las placentaspercretas se asocian con placenta previa). Aproximada-mente el 25% de las pacientes con placenta previa y unacesárea anterior presentan placenta acreta/percreta y casi50% de las pacientes con placenta previa y dos cesáreasanteriores presentan placenta acreta/percreta2,6,7.

La ultrasonografía modo B y flujo Doppler tiene unasensibilidad de 93% y especificidad de 79% para eldiagnóstico de esta patología, según algunos autores7,8.Entre los criterios ecográficos tenemos: 1. La ausencia oadelgazamiento (<1 mm) de la zona hipoecogénicamiometrial normal en el segmento inferior (probable-mente el criterio de mayor sensibilidad para el screeningde placenta percreta); 2. La presencia de espacioslacunares vasculares en el parénquima placentario (“apa-riencia de queso suizo”, asociado a placenta acreta en87,5%); 3. Adelgazamiento, irregularidad y disrupciónfocal de la interfase hiperecogénica entre las paredesuterina y vesical, signo muy sospechoso de invasión deesta última; 4. Extensión del tejido placentario más alláde la serosa uterina, hallazgo poco frecuente pero casipatognomónico de placenta percreta4,7,10. La evaluacióncon Doppler color de una placenta acreta/percreta no hamostrado tener mayor sensibilidad que la evaluaciónmediante ultrasonografía modo B. Sin embargo, estudiosrecientes sugieren que el power Doppler puede aumen-tar el nivel de certeza en la identificación de la zonamiometrial, en la determinación del grado de invasión7.

Como estudio complementario, la resonancianuclear magnética puede ser útil especialmente en elcompromiso vesical y en la visualización de la pareduterina lateral y posterior cuando existe implantaciónposterior de la placenta. La cistoscopia inmediata-mente antes de la cirugía puede ayudar en eldiagnóstico de compromiso vesical y permite unapreparación del equipo quirúrgico para una proba-ble cirugía extensa ya sea por necesidad de cistecto-mía parcial, dificultad en la disección vesical oidentificación de uréteres y lesión ureteral7.

Los niveles séricos de alfa-fetoproteína aumenta-dos por paso de sangre fetal a la circulación materna,pueden orientar el diagnóstico de acretismo placen-tario. El aumento de la concentración de creatinin-fosfoquinasa también se asocia a placenta acreta/percreta debido a la invasión trofoblástica del mio-metrio con lisis de la fibra muscular secundaria1,5.

Con respecto al enfrentamiento terapéutico, es degran importancia la sospecha diagnóstica prenatal yaque permite la planificación oportuna con partocontrolado, minimizando los riesgos maternos yfetales. En este sentido se recomiendan controlesperiódicos con ultrasonografía, considerar la hospita-lización frente a cualquier complicación y disponerde personal entrenado e implementación adecuada(entre ellos los hemoderivados).

De las dos estrategias para el manejo de laplacenta percreta; el manejo conservador, si bienpermite que el embarazo siga su curso, tiene elriesgo de presentar una complicación antepartocomo una hemorragia profusa, compromiso digesti-vo con irritación peritoneal, disfunción del tractourinario o hematuria. En estos casos se debeconsiderar la interrupción del embarazo. Algunosautores recomiendan la interrupción del embarazoa las 34-35 semanas, previa maduración pulmonar,ya que se ha visto que la incidencia de hemorragiaanteparto aumenta marcadamente desde las 36semanas5. Una estrategia es la programación decesárea, dejando la placenta in situ, con el usoposterior de quimioterapia adyuvante con meto-trexato para contrarrestar la función placentaria yaumentar la tasa de resorción.

La mayoría de los casos se resuelven mediantehisterectomía obstétrica, siendo el objetivo de losúltimos estudios la optimización de la resecciónquirúrgica de la placenta y de los órganos involucra-dos (útero, vejiga, colon), realizada por personalexperimentado, dado la gravedad del cuadro5. Serecomienda histerectomía fúndica o corporal alta, noinsistiendo en la remoción placentaria por el riesgode sangrado incontrolable.

Existen signos intraoperatorios que nos orientanal diagnóstico de acretismo placentario entre ellos;una distorsión, solevantamiento o hipervasculariza-ción acentuada del segmento inferior, tejido placen-tario invadiendo la serosa uterina u otros órganos1.

Con respecto al caso clínico expuesto, se destacagravedad extrema del cuadro con riesgo vital de lapaciente. Llama la atención que si bien el diagnósticode placentación anormal fue sospechado prenatal-mente con un curso asintomático hasta las 24+3semanas, presenta cuadro de abdomen agudo de


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causa no precisada, constatándose hemoperitoneomasivo en la laparotomía. Sin una sospecha clínicaprevia y hospitalización oportuna, el manejo multi-disciplinario adecuado de la paciente no hubiesesido posible. Por lo anterior, se recomienda control

prenatal estricto, hospitalización preventiva y ultraso-nografía obstétrica precoz y seriada.

Se destaca la actuación del equipo de ResidenciaGineco-Obstétrica, de Anestesiología, Cirugía y de UTIen la resolución del caso, con resultados óptimos.

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PLACENTA PERCRETA Y HEMOPERITONEO: URGENCIA OBSTÉTRICA EXTREMA

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CASO CLÍNICO


Embarazo gemelar con feto acardio ycorioangioma placentario: Caso clínico

Jorge Varas C1, Karen García A2, M. Loreto Godoy V2, Lorena Espinoza U3.

RESUMEN

Se presenta caso clínico de embarazo gemelar con feto acardio asociado a la presencia decorioangioma placentario, diagnóstico confirmado mediante estudio anatomopatológico de laplacenta y sus anexos. Se revisa la literatura existente en relación a ambas patologías. Sedestaca la importancia del estudio histopatológico para la certificación del diagnósticoprenatal de corioangioma y para el diagnóstico de feto acardio que no había sido detectadopreviamente.Palabras clave: Embarazo gemelar, feto acardio, corioangioma.

SUMMARY

We present a case of twin pregnancy with an acardiac fetus associated to placentalchorioangioma. The diagnosis was made by hystopathologic study of placenta and its annexes.Literature search related with these pathologies was made. We emphasized the importance ofhystopathologic study for certification prenatal diagnosis of Chorioangioma and for diagnosisof Acardiac Fetus who were not detected previously.Key words: Twin pregnancy, acardiac fetus, chorioangioma.

1 Servicio Obstetricia y Ginecología. Hospital Dr. Luis TisnéBrousse.

2 Internas 7° Año de Medicina. Campus Oriente. Facultad deMedicina. Universidad de Chile.

3 Unidad de Anatomía Patológica. Hospital Dr. Luis TisnéBrousse.

Correspondencia a: Jorge Varas C.Email: drjorgevaras @ gmail.com

INTRODUCCIÓN

En la actualidad el embarazo múltiple ha aumentado en forma importante, debido fundamental-

mente al empleo de técnicas de reproducción asisti-

da. Esto trae como consecuencia un incremento delos embarazos de alto riesgo, debido a las complica-ciones maternas y fetales propias del embarazomúltiple, como preeclampsia, rotura prematura demembranas, restricción de crecimiento intrauterino,

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prematuridad, polihidroamnios. Complicaciones me-nos frecuentes corresponden a fetos unidos o siame-ses y anomalías congénitas.

El feto acardio corresponde a una malformacióncongénita que se presenta en embarazos múltiplesmonocigóticos, caracterizado por la ausencia total oparcial de tejido cardiaco en uno de los fetos. Seestima que aproximadamente el 1% de los embara-zos múltiples monocoriales y 1 de cada 35.000embarazos presenta este tipo de malformación1.

El feto acardio se desarrolla in útero en formaseparada de su gemelo homólogo, el cual es habi-tualmente normal2. Sin embargo, se produce unacondición denominada secuencia de riego arterialgemelar invertido, en la cual el feto acardio desarro-lla severas malformaciones incompatibles con la viday el feto sano es sometido a un esfuerzo cardiacoextremo, pudiendo desarrollar insuficiencia cardiacacon un aumento del riesgo de mortalidad entre 50%a 70%1.

Otra entidad clínica, que es más frecuente enembarazo múltiple, especialmente gemelar, es elcorioangioma. Esta patología también llamada he-mangioma, mixoma o fibroma placentario, es eltumor no trofoblástico más frecuente de la placen-ta3,5,8. Corresponde a una malformación arterioveno-sa benigna, que puede ser única, múltiple o másraramente difusa. Pueden ser redondos, ovoides oreniformes, encapsulados como una masa dominantefirme y bien definida dentro del parénquima placen-tario5,8. Se reporta una incidencia de 1% de lasplacentas examinadas microscópicamente5,8, y unaincidencia clínicamente evidente de 1 de cada 3.500a 1 de cada 9.000 nacimientos5, siendo más frecuenteen primíparas, embarazos con fetos de sexo femeni-no y como mencionamos anteriormente en embara-zos gemelares3,8.

La mayoría son tumores pequeños (80%)3, sinembargo tumores mayores de 4 a 5 cm se asociancon mayor frecuencia a complicaciones, dentro delas cuales se describen: polihidroamnios (con y sintrabajo de parto prematuro), hemorragia anteparto,anomalías fetales (hemangioma de hígado y piel),restricción del crecimiento intrauterino, anemia ytrombocitopenia fetal, distocias, insuficiencia cardia-ca, hidrops y muerte fetal secundaria a circuitoarteriovenoso en la circulación fetal4-7,9.

El siguiente caso clínico, ocurrido recientementeen el Servicio de Obstetricia y Ginecología delHospital Dr. Luis Tisné Brousse se presenta con elpropósito de dar a conocer la presencia de estaspatologías, la importancia del estudio antenatal y suposterior confirmación anatomopatológica.

CASO CLÍNICO

Paciente de 24 años, multípara de 2 (operacióncesárea enero 2002; parto normal febrero 2003). Sinantecedentes mórbidos. Durante su tercer embarazoa las 29 semanas de gestación, es hospitalizada en laUnidad de Alto Riesgo Obstétrico de nuestro Servi-cio, con diagnóstico de Síndrome Hipertensivo seve-ro del embarazo, con cifras tensionales de 162/90,administrándole sulfato de magnesio y corticoides.Se realizan exámenes de laboratorio entre los quedestaca: Proteinuria 2.441 mg/24 hr, ácido úrico 6,6mg/dl, TTPA 29,6 segundos, protrombina 100%,hematocrito 23,3%, hemoglobina 7,7 gr/dL, plaquetas289.000, LDH 696 U/L y pruebas hepáticas normales.La ultrasonografía obstétrica (17/03/06) concluye“Gestación de 29 semanas por fecha de últimamenstruación operacional (20/08/05), calculada porecografía precoz, bajo el percentil 5 de la curva decrecimiento intrauterino. Restricción de CrecimientoIntrauterino (RCIU). Déficit ponderal de 34%. Dop-pler de arteria umbilical normal. Líquido amnióticonormal. En la placenta se observa una formaciónnodular prominente, que mide 75 por 121 mm, quecontiene múltiples imágenes quísticas pequeñas,pudiendo corresponder a un corioangioma”.

Se decide la interrupción del embarazo medianteoperación cesárea, a las 30 semanas, con diagnósti-cos de Síndrome Hipertensivo severo del embarazo,RCIU severo, presentación transversa, comprobandodurante la intervención quirúrgica la presencia demeconio en el líquido amniótico. Recién nacidofemenino de 925 gramos, apgar 7-8. Placenta ymembranas de 980 gramos, con zonas tumorales yquísticas e inserción velamentosa del cordón.

El estudio anatomopatológico macroscópico, re-vela placenta que impresiona corresponder a dosdiscos unidos: el mayor mide 18,5 x 15 x 4,5 cm consuperficie fetal gris blanquecina y superficie maternacon cotiledones desgarrados y múltiples vesículas de1 a 2 cm de eje mayor. Superficie fetal con vasosgruesos que confluyen hacia cordón umbilical deinserción velamentosa a 4 cm del borde del disco.Uno de los vasos que convergen hacia este cordónse dirige (o proviene) al disco más pequeño quemide 13 x 8,5 x 3 cm en la que se encuentra adheridaárea ovoide de 4,5 x 2,5 cm pardusca, macerada(¿tejido embrionario?).

En la superficie fetal cercana al borde del discomenor, se observa un área granular violácea de 8 cmde diámetro. No se identifica tabique o membranaseparando ambos discos placentarios. Cordón umbi-lical troncal, presenta tres vasos sanguíneos, mide 20cm de longitud y 1,1 cm de diámetro.

EMBARAZO GEMELAR CON FETO ACARDIO Y CORIOANGIOMA PLACENTARIO

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Diagnóstico anatomopatológico:· Muestra constituida por dos discos placentarios

unidos, con un cordón de inserción velamentosa,con tres vasos sanguíneos.

· Tejido vellositario con dismadurez acentuada ydegeneración hidrópica de vellosidades coriales(Figura 1).

· Hemangioma (Corioangioma) de 8 cm de diáme-tro (disco menor) (Figura 2).

· Tejido fetal con maceración acentuada de 4,5 cmde eje mayor, en relación a disco menor (Figura3).

· Hallazgos compatibles con embarazo gemelarcon feto acardio.

El recién nacido es hospitalizado durante 24 díasen Unidad de Tratamiento Intensivo Neonatal, y 25días en Unidad Intermedio, con diagnósticos: reciénnacido de pretérmino (30 semanas), pequeño para

edad gestacional, infección connatal, íleo séptico,hipermagnesemia, hipoprotrombinemia del prematu-ro, enfermedad hemolítica por incompatibilidad 0/A,hemorragia intraventricular grado I, estenosis relativade ramas pulmonares, anemia, hernia inguinal iz-quierda y observación de hipoacusia derecha.

La madre evoluciona con cifras tensionales eleva-das siendo manejada con nifedipino con buenarespuesta, otorgándose el alta a los cuatro díasposoperatorios.

DISCUSIÓN

El caso presentado, describe una malformacióninfrecuente denominada feto acardio, en la cual unode los fetos presenta ausencia total de tejido cardiaco(holocardio) o tejido miocárdico rudimentario (pseu-docardia), mientras que el otro tiene función cardia-

Figura 1. Tejido vellositario con dismadurez acentuada y degeneración hidrópica de vellosidades coriales.

Figura 2. Corioangioma de 8 cm de diámetro (disco menor).


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ca normal1. Algunos autores sostienen que la fallaprimaria sería la falta de fusión de los tubos cardia-cos primitivos, entre los días 14 a 21 del desarrolloembrionario, período en el cual se fusionan losprimordios cardiacos. Otros piensan que se debería auna comunicación vascular anormal, con atrofiasecundaria de las estructuras ya formadas, producidapor una inversión del torrente sanguíneo en el fetoanormal por anastomosis entre los vasos de loscordones umbilicales de ambos fetos2.

La placentación monocorial se asocia a múltiplesanastomosis vasculares que comunican las circula-ciones arteriales de ambos gemelos. El feto sano secomporta como perfusor y el malformado comoreceptor, el cual desarrolla severos defectos conmayor desarrollo de tronco en desmedro de extremi-dades superiores y cabeza, debido a la mejorperfusión de los territorios irrigados por la arteriaaorta abdominal e ilíaca primitiva.

La ultrasonografía permite sospechar el diagnósticoen presencia de un embarazo gemelar monocorial,asociado a la ausencia de latido cardiaco en uno de lospolos embrionarios o una masa heterogénea multilobu-lada con imágenes hiperecogénicas correspondientes aelementos óseos, y el otro feto estructuralmente nor-mal. La velocimetría Doppler permite calcular el índicede resistencias vasculares entre el feto perfusor y elreceptor. Sin embargo su aplicación es limitada ya queno existen diferencias significativas1.

Respecto a corioangioma, corresponde a unhemangioma placentario compuesto de vasos capila-res proliferados, bien diferenciados y separados por

escaso tejido conjuntivo. Se pueden distinguir trespatrones histológicos distintos: angiomatoso o vascu-lar maduro (compuesto por numerosos vasos sanguí-neos frecuentemente capilares), celular o inmaduro(formado por células primitivas presumiblementeendoteliales compactadas), degenerativo (cambiosmixoides, hialinización, necrosis o calcificaciones)3,4.Su etiología es desconocida, sin embargo se piensaque puede originarse de una proliferación excesivade angioblastos indiferenciados (mesénquima corió-nico) en una o más vellosidades (avalado por lasmalformaciones telangectásicas en las adyacencias yen las vellosidades distales). De igual manera sepiensa que la hipoxia es un factor que interviene enla angiogénesis placentaria3.

Los grandes corioangiomas pueden ser diagnosti-cados fácilmente mediante ultrasonografía, observán-dose como una lesión subcoriónica compuesta deimágenes hipoecogénicas alrededor de un centroecogénico. La combinación de hallazgos como poli-hidroamnios, cardiomegalia, irregularidades placen-tarias y RCIU ayudan a sospechar el diagnóstico depequeños corioangiomas. La utilización del Dopplercolor puede facilitar el diagnóstico si se identificanvasos sanguíneos al interior del tumor3,5.

Nuestro caso clínico corresponde a un embarazogemelar monocorial, en el cual se presentan ambostipos de patologías: feto acardio y corioangioma pla-centario, las que ocurren precisamente en este tipo deembarazos y que podrían explicar las diversas compli-caciones observadas: síndrome hipertensivo del emba-razo, RCIU, distocia de presentación, parto prematuro.

Figura 3. Tejido fetal con maceración acentuada de 4,5 cm de eje mayor, en relación a disco menor. Hallazgoscompatibles con embarazo gemelar con feto acardio.

EMBARAZO GEMELAR CON FETO ACARDIO Y CORIOANGIOMA PLACENTARIO

192

Respecto al estudio, la ultrasonografía mostróalteraciones morfológicas placentarias, que asociadascon el hallazgo de RCIU hicieron sospechar eldiagnóstico de corioangioma, no así el de fetoacardio. Sin duda, el estudio histopatológico fuefundamental en el diagnóstico de feto acardio y en laconfirmación del diagnóstico de corioangioma.

El manejo conservador continúa siendo unaconducta aceptada, a menos que exista una insufi-ciencia cardiaca que haga considerar la interrupcióndel embarazo en caso de embarazos cercanos altérmino, o utilización de procedimientos intervencio-nistas obliterativos de cortocircuitos placentarios, noexentos de riesgo1. En caso de corioangioma se

recomienda manejo conservador en tumores meno-res de 5 cm; en los mayores, vigilancia estrecha porla posibilidad de desarrollar las complicaciones antesmencionadas. El pronóstico dependerá de las com-plicaciones3.

En conclusión, es fundamental un alto índice desospecha clínica y ecográfica para el diagnóstico deestos tipos de patologías, que nos permitirán eldiagnóstico precoz, reduciendo y manejando ade-cuadamente las complicaciones materno-fetales. Asímismo, es de gran importancia el estudio anatomo-patológico para la certificación en la sospechaprenatal de estas patologías y para el diagnóstico deaquellas que no fueron detectadas previamente.

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193

CASO CLÍNICO


Apendicitis aguda en el embarazo

Angélica Díaz R1, Pedro Barrios R1, Fernando Bravo Z2, Cristián Padilla C2,Pablo Soffia S3.

RESUMEN

La apendicitis aguda es una causa común de cirugía no obstétrica durante el embarazo. Es dedifícil diagnóstico en la mujer y más aún en la embarazada.Se presenta un caso clínico, ocurrido en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del HospitalDr. Luis Tisné Brousse durante julio del año 2006, en una paciente embarazada conapendicitis aguda, de evolución atípica, que requirió apoyo diagnóstico imagenológico (TAC)y resolución con drenaje percutáneo.Palabras clave: Apendicitis, embarazo, TAC.

SUMMARY

Appendicitis is the most common non obstetric surgery during pregnancy. The diagnosis isdifficult in women and much more in pregnant.We present a clinic case occurred at Obstetrics and Gynaecology Service, Dr. Luis TisnéBrousse Hospital in july 2006, in a pregnant patient with acute appendicitis, with an atipicevolution, who requires imagenologic support (TAC) and percutaneous drainaje resolution.Key words: Appendicitis, pregnancy, TAC.

1 Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Dr. Luis TisnéBrousse.

2 Interno de Medicina. Facultad de Medicina. Campus Oriente.Universidad de Chile.

3 Servicio de Radiología. Hospital Padre Hurtado.Correspondencia a: Dr. Angélica Díaz R.E mail: [email protected]

INTRODUCCIÓN

La apendicitis aguda es la causa más común decirugía no obstétrica durante el embarazo1,2. La

incidencia de apendicitis durante la gestación a nivelmundial es de un caso por cada 1.200 embarazos3.Sin embargo, algunos autores postulan que esta tasa

es aún menor ya que el embarazo podría tener unefecto protector frente a esta enfermedad4.

El diagnóstico de apendicitis aguda no es fácil enla mujer, más aún durante el embarazo. Durante ésteexisten cambios fisiológicos y anatómicos, comoleucocitosis relativa y desplazamiento del apéndicepor el útero grávido, lo que retrasa el diagnóstico5.

194

Todo esto resulta en un incremento del riesgo decomplicaciones y además aumento de la morbilidado mortalidad tanto materna como fetal.

CASO CLÍNICO

Paciente de 40 años, multípara de 2, con antecedentede doble cicatriz de cesárea y miomectomía (1996),cursando embarazo de 26+2 semanas. Consulta enurgencia del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse el 15/07/06 por dolor abdominal mal definido y contrac-ciones uterinas dolorosas aisladas. Ingresa con diag-nóstico de síndrome de parto prematuro. Al ingresoafebril (36,2ºC), PA 106/62 mmHg, en buen estadogeneral, bien hidratada y al examen dirigido destacaun abdomen blando, depresible e indoloro, conruidos hidroaéreos presentes y normales. En elexamen ginecobstétrico destaca dinámica uterinapresente (2/10 minutos), latidos cardiacos fetales 140por minuto, regulares. Al examen con espéculo:Cérvix cerrado, con flujo genital de aspecto micótico.Ecografía transvaginal: cervicometría 50 mm, funnel(-). Exámenes de ingreso: leucocitos 12.100 x mm3

con 12% de baciliformes, hematocrito 34,9%, sedi-mento urinario con hematuria microscópica (eritroci-tos 12-20 por campo). Se indica corticoterapia,tocolisis con fenoterol y terapia antibiótica conampicilina más eritromicina.

Evoluciona afebril, con dolor abdominal maldefinido en cuanto a localización y carácter, intermi-tente, de mediana intensidad, sin signos de irritaciónperitoneal. Persiste dinámica uterina a pesar de

terapia tocolítica con fenoterol por lo que se agreganifedipino. Cursa con taquicardia materna 110 latidospor minuto, leucocitos 12.700 x mm3, PCR 15,5. Sinmodificaciones cervicales. Cultivo vaginal negativo yestudio de líquido amniótico no concluyente (reali-zado tres días posterior a inicio de terapia antibióti-ca), de aspecto claro, leucocitos 600 x mm3, glucosa44 mg/dl, gram y cultivo negativos. Sedimentourinario y urocultivo negativos.

Al quinto día de ingreso por persistencia de dolorabdominal difuso se solicita ecografía abdominal quemuestra pequeña cantidad de líquido libre en lagotera parietocólica y se solicita evaluación porequipo de cirugía quienes descartan patología deresolución quirúrgica. Se agrega diarrea, sin produc-tos patológicos, de dos días de duración que seinterpreta como secundaria a uso de antibióticos y setrata con biolactus orales.

Al día 11 de evolución se realiza ecografíatransvaginal que muestra colección líquida de aspec-to organizado en fondo de saco. Ecografía abdominalmuestra ligera distorsión de la grasa peritoneal enfosa ilíaca derecha, pero no se logra determinar si lasimágenes visualizadas son de origen intestinal oanexial. Se cambia tratamiento antibiótico a ceftriazo-na más metronidazol.

En evaluación conjunta multidisciplinaria (equipode alto riesgo obstétrico, internistas y cirujanos) sedecide realizar tomografía axial computada (TAC)abdominopélvico, que muestra colección encapsula-da en fosa ilíaca derecha en relación a apéndicececal dilatado y engrosado, compatible con abscesode origen apendicular (Figuras 1 y 2). Se realiza

Figura 1. Colección encapsulada en fosa ilíaca derecha. Figura 2. Instalación de drenaje pigtail.


195

punción guiada bajo TAC y se instala pigtail paradrenaje, a través del cual se extraen 80 cc de pus demal olor, vaciándose completamente la colección. Seenvían muestras a cultivo las que a las 48 horasmuestran desarrollo de Escherichia coli sensible aantibióticos habituales. El drenaje se maneja conirrigación diaria de 5 cc de solución fisiológica. Serecolectan 50 a 100 cc diarios de secreción purulenta.Evoluciona en buenas condiciones, sin dinámicauterina y con disminución del dolor abdominal.

Al día 4 posdrenaje la paciente refiere pérdida delíquido por genitales, sin sangrado. En el examen conespéculo se aprecia pérdida de líquido turbio a travésdel cérvix. Se realiza cesárea de urgencia por roturaprematura de membranas a las 28+4 semanas deembarazo. Durante la intervención quirúrgica se apre-cian adherencias múltiples, sin líquido libre intraabdo-minal, líquido amniótico escaso y turbio enviandomuestra a cultivo cuyo resultado es negativo. Se extraepor polo cefálico recién nacido de sexo masculino,1.435 gramos de peso, apgar 9-9. Se realiza revisión dela pelvis con imposibilidad de explorar correderaparietocólica derecha por múltiples adherencias. Semantiene tratamiento antibiótico por 14 días, conbuena evolución posoperatoria. Se controla con TACal segundo día de puerperio encontrándose regresióndel proceso inflamatorio apendicular, retirándose caté-ter pigtail (Figura 3). Se da de alta en buenascondiciones al sexto día de puerperio.

En control ambulatorio puerperal, la paciente seencuentra en buenas condiciones generales, sindolor abdominal, en lactancia materna. Lactante enbuenas condiciones, con desarrollo normal y sincomplicaciones neonatales.

DISCUSIÓN

El cuadro de apendicitis aguda es un desafío diag-nóstico, más aún durante el embarazo. Este hecho yafue señalado por Hancock en 1848, quien describióel primer caso de apendicitis en una mujer embara-zada6. Esto es más difícil si consideramos los cam-bios anatómicos que presenta el ciego durante elembarazo, como lo señaló Baer5. Todo esto resultaen un retraso en el diagnóstico de esta patología quepuede llevar a importantes complicaciones que in-cluso pueden resultar en mortalidad fetal, la que seha comunicado en hasta 5%7. Las complicacionesmaternas o fetales se derivan directamente de unretraso en el diagnóstico de la apendicitis aguda. Eldiagnóstico se basa en los elementos de una detalla-da anamnesis y examen físico, los que permitenestablecer conductas en la mayor parte de los casoscon el apoyo de elementos sencillos de laboratorio8.Sin embargo, esta aproximación tiene un margen deerror que varía entre 12% y 23%8,9. En el estudiorealizado por Butte et al, en nuestro país, seconcluye que el diagnóstico de esta patología estardío en las embarazadas, llegando incluso a cifrasde 25% de pacientes con apendicitis perforada conuna morbilidad de 28,3% en el mismo grupo10.

En la mujer no gestante el diagnóstico ya tienesus dificultades, al considerar los diagnósticos dife-renciales propios de ella, desde el embarazo ectópi-co, ovulación hemorrágica y otras patologíasanexiales. En la mujer embarazada el espectrodiagnóstico diferencial se amplía a las complicacio-nes propias de la gestación y el cuadro clínico semodifica por los cambios anatómicos y fisiológicosque el embarazo conlleva. Se ha descrito que sólo en50% de las pacientes embarazadas que cursan unaapendicitis aguda se presentan náuseas o vómitos yel 25% se presentará afebril11. El síntoma cardinal esel dolor abdominal en la fosa ilíaca derecha11, el quepuede estar acompañado de contracciones uterinas.Creemos que la clave diagnóstica es indagar acucio-samente en la temporalidad de los síntomas, ya queel dolor abdominal en muchos casos precede elinicio de las contracciones uterinas12. Indagandoretrospectivamente en la anamnesis, la pacienterefiere dolor abdominal desde una semana antes dela aparición de contracciones uterinas dolorosas.

Por otro lado el recuento de leucocitos en laembarazada es de menor utilidad que en la pobla-ción general, debido a un aumento fisiológico que seve en el curso del embarazo.

En un estudio realizado por Tracey et al, seconcluye que la incidencia de apendicitis perforadaen el tercer trimestre es mayor, lo que refleja unaFigura 3. Control posretiro drenaje.

APENDICITIS AGUDA EN EL EMBARAZO

196

mayor tardanza en el diagnóstico y por tanto unmayor número de complicaciones hacia el final delembarazo2.

En cuanto a exámenes de apoyo para el diagnósti-co, se describe la tomografía axial computada comoun examen imagenológico seguro en población noobstétrica para la identificación de apendicitis yaparece como útil, seguro y no invasivo para realizarel diagnóstico de apendicitis aguda en el embarazo17.Cabe destacar que el uso de imágenes durante elembarazo (ya sea radiografías o TAC) es motivo decontroversia para el equipo médico. Existen revisionesque señalan que el uso de imágenes diagnósticasdurante el embarazo no se asocia con efectos adver-sos significativos si son a bajas dosis, hecho que seencuentra estandarizado según examen imagenológi-co y trimestre del embarazo13,14. Para el caso específi-co de una TAC de abdomen, la dosis media utilizadaen útero es 8 mGy y la dosis máxima es 49 mGy. Elriesgo de anomalías para el feto es realmente significa-tivo a partir de los 500 mGy14,15. En este caso la dosis

aproximada sería de 8 mGy de acuerdo a losparámetros utilizados durante el examen.

Otra herramienta descrita es la resonancia mag-nética, que aparece como un examen promisoriopara el diagnóstico de apendicitis en una pacienteembarazada con dolor abdominal agudo cuando nose puede visualizar el apéndice ecográficamente16,aunque no existe experiencia en nuestro medio enesta patología.

El tratamiento es quirúrgico, no existiendo dife-rencias significativas en cuanto al abordaje, ya seaabierto o laparoscópico, aunque se sugiere el uso dela vía abierta en el primer y segundo trimestre delembarazo1.

En este caso, el diagnóstico tardío obligó a unmanejo médico, con terapia antibiótica y drenajepercutáneo. Creemos por tanto, que una adecuada yacuciosa historia clínica nos ayudará a hacer undiagnóstico más preciso, sin esperar la presencia delos síntomas clásicos de la apendicitis en las pacien-tes embarazadas.

REFERENCIAS

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197

CASO CLÍNICO


Gemelos unidos toracoonfalópagos.Presentación de un caso

Andrea Osorio O1, Juan Guillermo Rodríguez A1, José Lattus O1, Juris Liepins B1,José Lasen de S2, Jorge Hiriart B2.

RESUMEN

Se presenta el caso clínico de un embarazo con fetos unidos toracoonfalópagos, diagnosticadopor ecografía a las 16 semanas de gestación, su evolución clínica y el resultado perinatal. Seexpone un resumen de la historia clínica y una revisión bibliográfica de este tipo demalformaciones.Palabras Clave: Gemelos unidos, toracoonfalópagos.

SUMMARY

A clinical report of pregnancy with thoracoonphalopagus conjoined twins diagnosed byultrasound scan to 16 weeks of gestation, the clinical evolution and perinatal results. There isexposed a summary of the clinical history and a bibliographical review of this type ofmalformations.Key words: Conjoined twins, thoracoonphalopagus.

1 Centro de Referencia Perinatal Oriente (CERPO) y Unidad deMedicina Perinatal, Servicios y Departamento de Obstetricia-Ginecología y Neonatología, Hospital Dr. Luis Tisné Brousse.Campus Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.

2 Interno de Medicina. Facultad de Medicina. Campus Oriente.Universidad de Chile

Correspondencia a: Dr. Juan Guillermo Rodríguez A.E mail: [email protected]

INTRODUCCIÓN

Los gemelos unidos o siameses son individuosmonocigóticos, de un mismo huevo fecundado y

monocoriónicos que se desarrollan unidos entre sípor alguna parte de su anatomía. Son del mismosexo y genéticamente idénticos. Son más frecuentesdel sexo femenino 3 es a 1, ocurre 1 cada 50.000 a100.000 partos y tan sólo 1 de cada 200.000 sobrevi-ve1-4. Son resultado de una división tardía (después

del día trece de gestación) de un embarazo monoci-gótico, dando lugar a dos fetos fusionados.

CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de una paciente de 26 años,G2P1A0, con recién nacido sano de 3.480 gramos en1999, procedente de Santiago.

Ingresa al Centro de Referencia Perinatal Oriente(CERPO), cursando embarazo de 16 +2 semanas de

198

gestación, concordante con ecografía precoz de las 7semanas, con diagnóstico de embarazo gemelar,toracoonfalópagos, corazón único. Sin antecedentesmórbidos de importancia, refiere tabaquismo sus-pendido a las 6 semanas de gestación.

En nuestro centro, se controla periódicamentecon ecografía obstétrica cada 3 semanas, y ecocar-diografía fetal, tanto en CERPO como en HospitalLuis Calvo Mackenna.

El control con Doppler obstétrico a las 20, 34 y36+3 semanas resultó en rangos normales.

En base al estudio ecocardiográfico, y en conjun-to con el equipo de cardiología del Hospital Luis

Calvo Mackenna se concluye la no factibilidad deseparación de éstos.

Se le ofrece consejería y manejo psicológico conpsicóloga de la Unidad. La paciente fue evaluada porésta en la primera sesión, sin embargo, rechazafuturas intervenciones con esta profesional.

En reunión equipos de CERPO, Neonatología,Alto Riesgo Obstétrico, Centro Cardiovascular Hospi-tal Luis Calvo Mackenna, Comité de Ética y Direcciónde nuestro hospital, se discute manejo posnatal aseguir. Debido a la no factibilidad de separación nisobrevida de ambos fetos y por las múltiples malfor-maciones cardiacas, se plantea como alternativa

Tabla 1. Controles Ecotomografía Obstétrica

Controles

Feto A 19 sem 22+2 sem 25+6 sem 29 sem 32 sem

DBP 37 53 63 77 79DFO 50 67 85 90 105Hemisferio 50 26 29 37 38Ventrículo Ant. 3,2 5,3 5 4,6 6Ventrículo Post. 4,0 5,7 5,4 5,7 6Cerebelo 19 26 26 36 37AC 119 155 204 239 270Fémur 23 36 43 52 57Talla 21 28 32 37 40PEF 400 740 1242 1668Pc (Vaccaro) 10-25 10-25 5-10Pc MINSAL 25-50 25-50 25-50Cordón 3 vasos 3 vasos 3 vasos 3 vasos Único 5 vasos

Feto B

DBP 40 50 64 67 79DFO 52 69 81 88 103Hemisferio 19 22,5 31 30 38Ventrículo Ant. 3,0 6 5,4 4,6 6,5Ventrículo Post. 6,0 6 6 5,7 6,5Cerebelo 18 23 25 44AC 114 157 206 225 265Fémur 22 35 44 49 57Talla 21 28 33 36 40PEF 393 769 1090 1614Pc (Vaccaro) 10-25 Bajo 5 5-10Pc MINSAL 25-50 10-25 25-50Cordón 3 vasos 3 vasos 3 vasos 3 vasos Único 5 vasos

Descripción

Ambos fetos de sexo masculinoAmbos fetos se encuentran unidos a nivel tóraco-abdominal compartiendo corazón único y parte del hígado.Resto de la anatomía fetal normal.

Conclusión

Gestación gemelar doble, monocorial monoamnióticaToracoonfalópagos con corazón único.


199

cuidados mínimos, previa evaluación en el pospartoinmediato por equipo de neonatología y cardiologíainfantil.

A las 33 semanas es hospitalizada por amenazade parto prematuro que se maneja con tocolisis(nifedipino vía oral) para realizar inducción demadurez pulmonar con betametasona 12 mg/día pordos días, intramuscular. Cervicometría de controlindica longitud de cuello de 32 mm con funnelnegativo. Se decide alta.

Último control en CERPO a las 36+3 semanas, seindica hospitalización a las 36+6 semanas para inte-rrupción a las 37 semanas de gestación medianteoperación cesárea electiva. Sin embargo, a las 36+4

semanas de gestación presenta rotura prematura demembranas por lo que se decide interrupción delembarazo mediante cesárea con cardiólogo infantilpresente en sala de UTI neonatal.

Se realiza laparotomía media infraumbilical, histe-rotomía segmentaria arciforme. Amniotomía da salidaa líquido amniótico claro. Se extrae sin dificultadambos fetos: Recién nacidos (RN) toracoonfalópagosmasculinos. Alumbramiento dirigido. Revisión instru-mental y escobillonaje de la cavidad uterina. Histero-rrafia en un plano y peritonización. Revisión ambosanexos sanos. Hemostasia satisfactoria. Cierre paredpor planos. Orina clara, útero retraído, loquios nor-males.

Nacen RN gemelar toracoonfalópagos con cora-zón único y compartiendo parte del hígado (Figura1). Nacen en regulares condiciones, con apoyo deO2 a flujo libre. Apgar 4-5 cada uno, bradicardiamantenida y poco esfuerzo respiratorio. Presentanun onfalocele común de aproximadamente 10 cm ysoplo cardiaco IV/VI multifocal. Sin dismorfias engenitales ni extremidades.

Evaluado en conjunto con equipo neonatologíase concluye aportar medidas de soporte básico

debido a que de acuerdo a ecocardiografía posnatalse confirma que estos gemelos están fuera decualquier terapia específica. Se autoriza la presenciade los padres. A 1 hora 15 minutos de nacer seconstata el fallecimiento de ambos gemelos.

DISCUSIÓN

La frecuencia de embarazos múltiples ha aumentadoconsiderablemente en el último tiempo, a lo cual hacontribuido de manera importante los tratamientosde infertilidad y la fertilización in vitro5-7. Hasta elmomento se desconoce cuáles son los factores queinciden en la división tardía, que da origen a losgemelos unidos o siameses1.

La mortalidad perinatal de los gemelos unidos hasido reportada en 70%-80% de los casos, descono-ciéndose la tasa de pérdidas espontáneas en elprimer trimestre1. Aunque el 60% de los gemelosunidos nacen vivos, 35% vive sólo un día y no suelensobrevivir a la separación quirúrgica, cuando presen-tan fusión cardiaca3.

Debido a que existen muchos sitios de unión,Spencer R. propuso una clasificación simplificada delos gemelos unidos en ocho tipos según el sitio deunión (cefalópagos, toracoonfalópagos, onfalópagos,isquiópagos, parápagos, craneópagos, pigópagos yraquípagos) y los gemelos atípicos8.

Los gemelos unidos toracoonfalópagos (73%-75%del total) corresponden a individuos simétricos cuyaconexión se encuentra en la región esternal o cercade ella, con los individuos situados cara a cara. Laanatomía interna es variable, habitualmente tienenórganos separados, excepto el hígado2,9,10, aunquelas cardiopatías congénitas están presentes en el 75%de gemelos toracoonfalópagos con algún grado defusión del saco pericárdico en 90% de los casos11.

Tabla 2. Controles Ecocardiografía Fetal

Controles19+2 sem 21 sem 31 sem

ConclusiónToracoonfalópagos con masa Toracoonfalópagos Corazón único con tresventricular única, Masa cardiaca única ventrículos, insuficienciacon tres ventrículos Toracoonfalópago ubicado de una válvula AV moderadaCanal AV mal balanceado a la derecha, ventrículo único Atresia pulmonar delInsuficiencia moderada Toracoonfalópago ubicado feto ubicado a la derechade una válvula AV a la izquierda,

canal AV mal balanceado

GEMELOS UNIDOS TORACÓPAGOS

200

Estudio por imágenes

La ecografía como medio diagnóstico constituye unaherramienta imprescindible para la detección prenatalprecoz de malformaciones congénitas fetales, lo quepermite ofrecer una mejor atención materno-infantil, querepercute notablemente en la morbilidad perinatal9.

La sospecha diagnóstica mediante ultrasonidopara un diagnóstico temprano de gemelos unidos,consiste en la visualización en un saco gestacional dedos embriones, muy o totalmente adyacentes entre síy como todo embarazo monoamniótico, por lapresencia de un solo saco vitelino. En ultrasonidosposteriores se confirmará la sospecha con la identifi-cación de dos fetos fusionados entre sí a través dediferentes segmentos corporales1.

La publicación de casos de diagnóstico ultrasono-gráfico precoz es muy infrecuente, y demuestra quefrente a embarazos monocoriales, monoamnióticos,aun cuando rarísimo, debe sospecharse la presenciade fetos fusionados1. El uso de ultrasonografíatridimensional puede ser útil para la confirmacióndiagnóstica y clasificación del tipo de gemelosunidos sospechado mediante ultrasonografía bidi-mensional12.

Los hallazgos ecográficos más significativos enfetos toracoonfalópagos corresponde a la visualiza-ción de un solo foco de actividad cardiaca, imposibi-

lidad de separar los cuerpos de ambos fetos de suporción ventral y la posición fetal cara a cara10.

La resonancia magnética se puede utilizar comocomplemento a la ultrasonografía prenatal, particu-larmente en casos de malformaciones fetales com-plejas; además, el detalle anatómico que proporcionapuede contribuir en la planificación de la cirugía yfacilita el consejo a la familia13,3.

Manejo

El manejo de esta patología comienza cuando sehace el diagnóstico. El término electivo del embarazoes a menudo aconsejado cuando hay fusión cardiacao cerebral, y cuando va a resultar en deformidadesseveras después de la separación4. Después delnacimiento, según el grado de anormalidad y lascondiciones de los fetos, se puede realizar la separa-ción quirúrgica4,14.

Los mejores candidatos a la separación son losonfalópagos, a pesar de lo compleja que resulta lacirugía de hígado, intestino y pared abdominal.Nunca se ha conseguido que sobrevivan siamesestoracoonfalópagos que comparten corazón y esexcepcional la sobrevivencia de uno de ellos2, yaque usualmente los fetos toracoonfalópagos tienenunido el corazón, haciendo imposible la separaciónquirúrgica15.

Figura 1. Gemelos toracoonfalópagos.


201

Resultado perinatal

Los intentos de separación han sido progresivamentemás osados a lo largo del presente siglo, por elavance notable de la medicina y hay numerososcasos de éxito y también de fracasos, con uno o dossobrevivientes, algunos publicados y otros no2.

La tasa de supervivencia para la separaciónelectiva de los gemelos unidos es aproximadamentede 80%, la cual disminuye si se realiza una separa-

ción de emergencia, como cuando uno de losgemelos está muerto o amenaza la supervivencia delotro gemelo4,14.

En relación a los gemelos toracoonfalópagos,sólo tres casos de separación exitosa han sidoreportados en la literatura; en el primero unosobrevivió alrededor de un mes, el segundo caso,uno sobrevivió dos años después de la separación yel tercero, en el momento de la publicación una delas gemelas aún vivía a la edad de 15 años16.

GEMELOS UNIDOS TORACÓPAGOS

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203

CASO CLÍNICO


Embarazo gemelar monocorial-monoamniótico: Presentación de un caso yrevisión de la literatura

Domingo Laiz R1, Susana Aguilera P1, Hernán Rojas V1, Corina Barrientos B2, JoséLasen de S3, Jorge Hiriart B3, José Lattus O1, Fancy Gaete V4.

RESUMEN

Se presenta un caso clínico de gestación gemelar monocorial-monoamniótica (GMM) resuelto alas 35 semanas por operación cesárea. Se realiza además una revisión bibliográfica referida aeste tipo de embarazos.Palabras clave: Gestación gemelar monocorial - monoamniótica.

SUMMARY

A clinical report of a case of monochorionic-monoamniotic twins resolved at 35th week of gestationperforming a cesarean section. Also a complete bibliographic review about this type of pregnanciesis informed.Key words: Monochorionic & monoamniotic twins.

1 Servicio y Departamento de Obstetricia y Ginecología Hospi-tal Dr. Luis Tisné Brousse. Universidad de Chile, CampusOriente.

2 Becada Obstetricia y Ginecología Hospital Dr. Luis TisnéBrousse.

3 Interno Medicina Universidad de Chile.4 Anátomo-Patóloga, Hospital Dr. Luis Tisné Brousse.Correspondencia a: Dr. Domingo Laiz R.E mail: [email protected]

INTRODUCCIÓN

Los GMM resultan de la división tardía de unoocito fertilizado. Estos embarazos son relativa-

mente infrecuentes, estimándose una incidencia de 1en 10.000 embarazos. Además, los GMM son el tipode placentación menos frecuente, correspondiendosolo al 1%-5% de los embarazos monozigotos1,2.

La problemática se centra en la altísima mortalidad, dela cual 40%-70% es debida a patología funicular, la quegenera sufrimiento fetal secundario a enredos, enrosca-

miento y nudos de los cordones umbilicales, restringien-do la adecuada perfusión de uno o ambos fetos. Lamortalidad de los embarazos GMM es altísima llegando a20%-60%3, correspondiendo 50%-62% a embarazos quese prolongan más allá de las 32 semanas4. La elevadamortalidad después de las 32 semanas se asocia a laspatologías funiculares descritas. El resto de la mortalidadse debería a transfusión feto-fetal, malformaciones congé-nitas, restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) yparto prematuro espontáneo o programado5.

CASO CLÍNICO

Paciente de 22 años, primigesta, en control en HospitalSan Juan de Dios debido a embarazo gemelar monoco-rial-monoamniótico diagnosticado a las 17 semanas degestación. Tiene como antecedente un amniodrenaje de700 cc a las 24+4 semanas debido a polihidroamnios. Serealizó maduración pulmonar completa a las 28 semanasde gestación. La ecografía de las 32 semanas, sugiere

204

RCIU del gemelar II y un síndrome de transfusión feto-fetal. Es hospitalizada el 7 de septiembre 2006 en dichohospital debido a que tenía programada cesárea electivaa las 35 semanas de gestación.

Debido a falta de apoyo neonatal se deriva alHospital Dr. Luis Tisné Brousse por presentar amena-za de parto prematuro con dinámica uterina de 2/10minutos, sin rotura de membranas. A su ingreso anuestro Servicio se realiza examen físico que resultanormal y examen obstétrico que muestra cuellocervical cerrado. La monitorización electrónica pes-quisa latidos cardiacos fetales Gemelo I 140 porminuto y Gemelo II 143 por min, ambos fetosactivos. Ingresa con diagnósticos de: 1) Primigesta, 2)Embarazo gemelar monocorial-monoamniótico de35+1 semanas 3) Síndrome de transfusión feto-fetal,4) RCIU gemelar II, 5) Maduración pulmonar com-pleta y 6) Amenaza de parto prematuro.

Se realiza operación cesárea de urgencia. Alextraer ambos fetos se comprueba nudo verdadero yentrecruzamiento entre ambos cordones (Figura 1).

Alumbramiento dirigido completo objetivándose ges-tación monocorial-monoamniótica (Figura 2). Se envía laplacenta a anatomía patológica (Biopsia N° 606940) queinforma: “placenta monocorial-monoamniótica de 1.230grs, una sola cavidad amniótica con membranas periféri-cas y superficie fetal con vasos prominentes que incluyedos cordones umbilicales de inserción excéntrica a 4 cmde distancia entre ellos. El cordón umbilical N° 1 mide 57cm de longitud, con tres vasos y presenta 2 nudosverdaderos. El cordón umbilical N° 2 mide 74 cm, contres vasos y se encuentra enredado con el cordón N°1 enun nudo verdadero laxo. Las membranas ovulares nopresentan alteraciones histológicas”.

La evolución de los gemelos fue la siguiente:Epicrisis del Gemelo I, informa un Recién Nacido

Pretérmino Pequeño para Edad Gestacional (RNPTPEG) de 35+1 semanas, peso al nacer 2.265 g, talla 44

cm, perímetro cefálico 32,5 cm y sexo femenino. Hijade madre sana, de 22 años, con embarazo controlado.Nace por cesárea en buenas condiciones generales,Apgar 8-9, líquido amniótico claro. Evoluciona alimen-tándose con buena tolerancia, con hematocrito normale ictericia fisiológica con bilirrubina total de 12,3 mg/dl.Se da de alta, el día 20.09.2006, con diagnósticos deRNPT PEG 35+1 semanas, gemelar I e ictericia fisiológi-ca, con peso al alta de 2.105 grs.

Epicrisis del Gemelo II, informa un RNPT PEG de35+1 semanas, peso al nacer 1.830 g, talla 43 cm,perímetro cefálico 31 cm y sexo femenino. Hija de madresana, de 22 años, con embarazo controlado. Nace porcesárea en buenas condiciones generales, Apgar 8-9,líquido amniótico claro. Evoluciona alimentándose den-tro de las 24 horas con algunos residuos alimentarios ysangre digerida, dextro normal, poliglobulia asintomáticae ictericia fisiológica con bilirrubina total de 10,3 mg/dl.En relación a su poliglobulia se realizó electroforesis conhematocrito de 72% y control posterior de 58%. Se da dealta, el día 20.09.2006, con diagnósticos de RNPT PEG35+1 semanas, gemelar II, ictericia fisiológica y poliglobu-lia asintomática tratada y con peso al alta de 1.754 grs.

DISCUSIÓN

En general los gemelos dizigotos son más comunesque los monozigotos, correspondiendo estos últimosal 31%6. La incidencia de embarazos monozigotos esrelativamente estable a nivel mundial, representando0,4%-0,5% de los nacimientos, lo que no ocurre conlos dizigotos que tienden a variar principalmente enrelación a la etnia y terapias de fertilización asistida7.

La patogenia de los embarazos múltiples monozigóti-cos y el tipo de placentación guarda relación con elmomento en que ocurre la división posfertilización dondela: 1) Placentación bicoriónica-biamniótica se genera

Figura 1. Figura 2.


205

cuando ocurre la división previo a la etapa de mórula, osea dentro de los 3 días posfertilización; 2) Placentaciónmonocorial-biamniótica entre los días 4 a 8 posfertiliza-ción; 3) Placentación monocorial-monoamniótica cuandoocurre la división entre los días 8 a 12, y 4) Siameses si ladivisión ocurre pasado los 13 días posfertilización.

Los factores involucrados en el día en que segenera la división posfertilización son desconocidosaún, pero existen algunos factores que se suponenpodrían estar relacionados, como son el sexo de losgemelos y la fertilización in vitro.

Los estudios internacionales han demostrado queexiste una mayor prevalencia en embriones femeni-nos respecto de los masculinos en relación a geme-los monozigotos e incluso en siameses8. De hecho larazon9,10 gemelos monozigotos masculinos vs geme-los monozigotos femeninos es de 0,281.

En relación a las técnicas de fertilización in vitrousando manipulación de la zona, se ha visto queéstos tienen mayor frecuencia de embarazos múlti-ples. De hecho, aproximadamente el 17% de losembarazos múltiples ocurren en mujeres, que usaroneste método, cifra que es mayor en GMM2.

Los embarazos GMM se caracterizan porque tienenuna sola placenta, con un corión y un amnios. Engeneral los cordones umbilicales se insertan en una zonacentral o excéntrica, aproximadamente a 6 cm deseparación entre cada uno, mientras que un tercio tieneninserciones marginales o velamentosas11. Las anastomo-sis vasculares entre los GMM casi siempre están presen-tes, pero la transfusión feto-fetal es menos común que engemelos monocoriales-biamnióticos12.

El diagnóstico de la monoamniocidad se realiza demanera clínico-anatómica cuando los gemelos presentanlas siguientes características13. 1) Mismo sexo, 2) Placen-ta única, 3) Ausencia de membranas entre los gemelos.

El diagnóstico prenatal se puede realizar medianteecografía. El método óptimo para su diagnóstico es laecografía transvaginal antes de las 14 semanas, ideal-mente entre la 9ª y 10ª semana, cuando se visualiza ladivisión de las membranas amniótica y corial14. Avanza-do el primer trimestre y a inicios del segundo trimestre,la monoamniocidad se debe sospechar si existe unaplacenta con dos polos fetales sin sugerencia que existauna membrana intergemelar. A pesar de esto, existencasos en que una membrana intergemelar fina no esvisualizada (monocorial-biamniótica), lo que tiene unvalor predictivo positivo de sólo 9%-25% para diagnos-ticar monoamniocidad15. El signo patognomónico demonoamniocidad es el entrelazamiento funicular1. Elentrelazamiento o anudamiento funicular se diagnosticacon ecografía Doppler que muestra los nudos y 2distintos latidos cardiofetales.

Los GMM están sujetos a las mismas complicacionesde los embarazos gemelares, pero además están ex-

puestos a riesgos propios de la monozigocidad (síndro-me de transfusión feto-fetal) y de la monoamniocidad.Las complicaciones más frecuentes de la monoamnioci-dad son: 1) Entrelazamiento funicular, ya sea porenredos, enroscamientos y nudos verdaderos, 2) Bajopeso de nacimiento, 3) Malformaciones congénitas.

El entrelazamiento de los cordones umbilicales es lacomplicación más frecuente de los GMM, inclusoencontrándose en dos tercios de estos embarazos.Inicialmente los enredamientos o anudamientos sonsueltos, pero muchas veces estos se tensan, generandosufrimiento e incluso muerte fetal. En la mayoría de losembarazos GMM existe compresión intermitente de loscordones, lo que se ha asociado a morbilidad neuroló-gica posterior16. En general el 65% de los enredamien-tos o anudamientos se diagnostican durante el parto ysólo 35% de manera antenatal. Se ha observado que lastasas de pérdida debido a enredamiento de cordónaumentan progresivamente desde la semana 30 enadelante, con una mortalidad a las 30-32 semanas de6% y una mortalidad a las 33-35 semanas de 11%.

En relación al bajo peso al nacer, se ha observadoque hasta 20% de los partos de GMM tienen más de20% de discordancia de peso al nacer, lo cual se harelacionado principalmente con el síndrome de transfu-sión feto-fetal, aunque el enredamiento funicular tam-bién ha sido propuesto como una causa importante17.

La tasa de malformaciones congénitas en losmonozigotos es del 3,7%, mientras que en los dizigo-tos de 2,5%. Además estas malformaciones serían aunmás frecuentes en los GMM.

El manejo de los embarazos monoamnióticos esen general similar al de cualquier embarazo gemelarcon ciertas excepciones.

La vigilancia prenatal y el parto de este tipo deembarazos debe ser lo más temprano posible duran-te el tercer trimestre debido a la altísima tasa demortalidad perinatal. En pacientes hospitalizados, sedebe monitorizar los latidos cardiacos fetales desdela semana 28 en adelante por 2-4 horas diarias paraevaluar la reactividad y ausencia de desaceleracionesvariables. Además se debe realizar una ecografíaDoppler umbilical seriada para detectar flujo alteradosugerente de compresión u obstrucción cordal.

Existe suficiente información que determina la edadgestacional más adecuada para que ocurra el parto. Laliteratura recomienda las 32 semanas para realizar elparto, debido a la alta mortalidad perinatal que llega aser sobre el 10% pasada las 32 semanas18. La vía delparto recomendado es la cesárea con la función deevitar complicaciones asociadas al enredamiento decordones umbilicales, no obstante existen reportes departos vaginales exitosos5,19-21. Se ha visto que realizarla cesárea antes de las 32 semanas conlleva unexcelente pronóstico neonatal22,23.

EMBARAZO GEMELAR MONOCORIAL-MONOAMNIÓTICO

206

Además los riesgos asociados al parto de pretérmi-no son menores que el continuar el embarazo más alláde las 32 semanas. Respecto al caso clínico expuesto, seprograma la cesárea electiva para la semana 35 degestación, lo que implica riesgos importantes, siendolos buenos resultados perinatales de este caso, unaexcepción a lo descrito en la literatura.

En conclusión se propone en la literatura elsiguiente protocolo de manejo de estos embarazosque permite otorgarle una sobrevida de estos fetossuperior al 90%5,19,21,23:1. Ecografía desde las 15 a 18 semanas

2. Ecografía seriada para evaluar crecimiento fetalcada 2 semanas.

3. Inducción de madurez pulmonar desde las 24 a26 semanas.

4. Monitorización electrónica diaria desde las 24 a26 semanas.

5. Amniocentesis desde las 32 a 34 semanas paracertificar madurez pulmonar.

6. Interrupción electiva del embarazo (de preferen-cia cesárea) desde las 32 semanas o previo sipresenta signos de sufrimiento fetal en la monito-rización electrónica.

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207

CASO CLÍNICO


Patología oftalmológica y embarazo: discusiónde conducta actual frente a resolución delparto. Caso clínico

Jorge Varas C1, M. Loreto Godoy Va, Karen García Aa, Emilia Zamora G1.

RESUMEN

Durante el embarazo se producen una serie de cambios que afectan los distintos órganos ysistemas, entre ellos el visual. El conocimiento de éstos y su mecanismo de producción nospermite evitar procedimientos innecesarios. Se presenta el caso clínico de una pacienteembarazada con antecedente de alta miopía bilateral. El objetivo es discutir el manejo actualde estas pacientes durante el embarazo y parto. Es fundamental un control obstétrico yoftalmológico periódico, no existiendo contraindicación del parto vaginal a menos que existaalguna complicación o patología obstétrica que lo amerite.Palabras claves: Embarazo, alta miopía, parto.

SUMMARY

During the pregnancy many changes are produced in all systems, including the visual system.The knowledge of these changes and it’s production mechanism let us to avoid unnecessaryprocedures. We present a case of a pregned woman with bilateral high myopia. The objective ofthis work is to discuss the contemporary management of these patients during the pregnancyand delivery. It’s essential a periodic obstetric and ophthalmologic checking, without thecontraindication of a vaginal delivery, unless another obstetric pathology or complicationcondition it.Key words: Pregnancy, high myopia, delivery.

1 Servicio Obstetricia y Ginecología, Hospital Dr. Luis TisnéBrousse.

a Internas de Medicina. Campus Oriente. Facultad de Medici-na. Universidad de Chile.

Correspondencia a: Dr. Jorge Varas C.E mail: [email protected]

INTRODUCCIÓN

Los cambios que ocurren en los órganos de lossentidos durante el embarazo han sido poco

estudiados y, específicamente, las manifestacionesoculares que se producen durante la gestación.

Conocerlas resulta de gran importancia paraevitar procedimientos innecesarios.

En el embarazo se produce una disminución dela presión intraocular, lo que se atribuye en parte aun incremento del flujo de salida del humor vítreo.La mayoría de las embarazadas presenta un leve,pero mesurable incremento del grosor corneano, quese piensa, se debe a la presencia de edema. Tambiénse observan opacidades castaño rojizas en la superfi-

208

cie posterior de la córnea (espigas de Krukenberg)con una frecuencia mayor a la esperada. Se postulaque este aumento de la pigmentación se debe aefectos hormonales. Además, se encuentra disminui-da la sensibilidad corneana, puede existir una pérdi-da transitoria de la acomodación tanto en elembarazo como en la lactancia y en ocasiones unligero ascenso de la tensión de la arteria central de laretina1. Pese a todos estos cambios, el fondo de ojoes normal y toda alteración del mismo es sospechosode alguna patología2.

Funcionalmente se puede presentar fatiga visualpor los trastornos de acomodación, acentuación delos trastornos de refracción, especialmente aumentode la miopía y más excepcionalmente hemianopsiabitemporal, así como parestesias musculares y amau-rosis transitoria, las que ameritan mayor estudio2.

Los vicios de refracción, por otra parte, son undefecto óptico por el cual la imagen de un objeto noes proyectada en forma precisa en el plano retinal,incluyen la miopía, hipermetropía y astigmatismo.Nos referiremos a la miopía por ser la patologíapresente en nuestro caso clínico. Ésta corresponde aldefecto refractivo en el cual los rayos paralelosprocedentes del infinito se enfocan por delante de laretina. Se puede clasificar según su etiología enmiopía axial, la más frecuente, producida por au-mento del diámetro anteroposterior del globo ocular;miopía de curvatura, producida por aumento de lacurvatura corneal o más raramente del cristalino,generalmente son poco intensas y miopía de índice,por aumento del índice de refracción del cristalino.

En cuanto a la clínica, la mala visión de lejos es elsíntoma característico, pero hay que distinguir dostipos de situaciones: la miopía simple, variantefisiológica de la normalidad de evolución limitadahasta los 22 ó 23 años y la miopía patológica, magna,progresiva o maligna, supone una situación patológi-ca que se cree debida a una alteración del desarrollodel segmento posterior del globo ocular. Oftalmoscó-picamente, se observa un cuadro denominado corio-rretinosis miópica en el que existe una atrofiacoriorretiniana generalizada, la cual puede afectartanto a la mácula (reducción de la agudeza visual)como a la retina periférica, con la aparición dedegeneraciones predisponentes al desprendimientode retina (especialmente en alta miopía). El trata-miento consiste en la corrección del defecto ópticomediante gafas, lentes de contacto o métodos quirúr-gicos.

Por su parte, el desprendimiento de retina sedefine como la separación entre la retina neurosen-sorial del epitelio pigmentario por líquido subretinia-no. Existen tres tipos de desprendimientos:

regmatógenos (causados por roturas en la retina);exudativos (relacionados con procesos inflamatorioso tumorales); y traccionales (retinopatía diabéticaproliferante y traumatismos penetrantes)3.

En los desprendimientos regmatógenos la acumu-lación de líquido subretiniano produce separaciónde la retina originando una pérdida del campo visualcorrespondiente a la zona del desprendimiento.Entre los factores de riesgo tenemos: miopía, trauma-tismos, hemorragia vítrea, uveítis, glaucoma e histo-ria familiar de desprendimiento de retina. El pacientedebe ser referido al oftalmólogo para su valoración eintervención quirúrgica.

Los desprendimientos exudativos se deben aenfermedades sistémicas, retinovasculares o comorespuesta a la inflamación de la retina o de lacoroides. Producen una disminución de la funciónvisual correspondiente al área de la retina afectada.La agudeza visual central puede permanecer intacta,o por el contrario, verse severamente afectada4-6.Entre las etiologías tenemos: causas oculares (corio-rretinopatía serosa central, tumores coroideos, pos-quirúrgicos, retinocoroiditis infecciosa, etc.); causassistémicas (alteraciones vasculares o hemodinámicasagudas: crisis hipertensivas, síndrome hipertensivodel embarazo, falla renal o vasculitis). En el diagnós-tico pueden emplearse la ecografía ocular, tomogra-fía axial computada, resonancia magnética nuclear,angiografía fluoresceínica, angiografía con verdeindocianina, y la tomografía de coherencia óptica. Eltratamiento debe dirigirse a la corrección del procesosubyacente4-7.

Los desprendimientos traccionales se deben abandas fibrosas en el vítreo que surgen de laorganización de exudados inflamatorios y de hemo-rragias en el vítreo, siendo la causa más frecuente laretinopatía diabética. Otras causas son los cuerposextraños intraoculares, las lesiones oculares perfo-rantes, etc. El tratamiento consiste en la realizaciónde una vitrectomía.

Las alteraciones retinianas en forma de despren-dimiento de retina seroso constituyen una de lascomplicaciones infrecuentes de la preeclampsia8.Patogénicamente se relaciona con alteraciones en lacirculación coroidea y del epitelio pigmentario de laretina (EPR), demostrable angiográficamente8,9.

La finalización de la gestación así como el controlde la preeclampsia (hipertensión arterial, edema yproteinuria desarrollados en el tercer trimestre degestación) permiten una mejoría del proceso retinia-no alcanzándose agudezas visuales finales cercanas ala basal10,11.

Se presenta el caso clínico de una paciente conantecedente de alta miopía bilateral, cursando emba-


209

razo de 39 semanas. El objetivo de este trabajo esdiscutir el manejo actual de estas pacientes duranteel embarazo.

CASO CLÍNICO

Paciente de 30 años, con antecedente de alta miopíabilateral. Multípara de 1, con cesárea anterior en elaño 2001 por rotura prematura de membranas ydilatación estacionaria. Cursando embarazo de 39semanas, ingresa a nuestro Servicio el día 24 deseptiembre de 2006.

En agosto de 2006 fue evaluada por oftalmólogo,quien recomienda “evitar el trabajo de parto con elobjeto de disminuir riesgos de desgarro y desprendi-miento de retina”.

La ecografía obstétrica muestra gestación de 39semanas, percentil 50, con líquido amniótico mode-radamente aumentado. Placenta alta en pared poste-rior.

El día 27 de septiembre se realiza operacióncesárea sin incidentes, con diagnósticos de multíparade 1, embarazo de 39 +3 semanas, cicatriz de cesáreaanterior, trabajo de parto y vicio de refracciónsevero. Se realiza laparotomía de Pfannenstiel, histe-rotomía segmentaria arciforme y amniotomía queda salida a líquido con meconio ++, extrayéndosefeto por polo cefálico, de sexo femenino, 3.545 gr.Apgar 8-9. Alumbramiento dirigido, limpieza de lacavidad uterina, histerorrafia y peritonización. Ins-pección de anexos normales, cierre de pared porplanos. La madre y el recién nacido presentan unabuena evolución clínica.

DISCUSIÓN

Con respecto a este tema existe escasa informaciónactual publicada. Sin embargo, se sabe que la miopíay el desprendimiento de retina se ven influenciadosdurante el embarazo, principalmente en pacientescon factores de riesgo asociados. En la miopía eledema corneal desencadenado por el mismo emba-razo predispone a su aparición o la intensifica. Encuanto al desprendimiento de retina, se sabe que lapreeclampsia es un factor de riesgo importante para

el desprendimiento seroso. A su vez las pacientescon alta miopía tienen mayor riego de presentar undesprendimiento de retina3.

En el síndrome hipertensivo del embarazo seproduce una hipertensión arterial acelerada, brusca eintensa que lleva a necrosis arteriolar precapilar conexudación al epitelio pigmentado llegando a produ-cir un desprendimiento de retina seroso, usualmentebilateral y buloso que se acompaña de compromisode visión, reversibles durante las primeras semanasposparto, pudiendo recurrir en el mismo ojo enembarazos subsecuentes. En estadio severo, y eneclampsia, se puede producir oclusión arterial, neu-ropatía óptica isquémica, papiloflebitis isquémica,neovascularización periférica y ceguera cortical, cau-sando pérdida visual.

La preeclampsia por lo general responde satisfac-toriamente a la finalización de la gestación, así comoal control adecuado de la presión arterial mediantereducción del peso, y medicación antihipertensiva12.

La coriorretinopatía central serosa es una altera-ción macular caracterizada por desprendimiento reti-nal seroso localizado (foveal), que afecta gestantesprimíparas o multíparas sanas (se observan exudadosserosos subretinianos en 90% de pacientes embara-zadas en comparación con menos del 20% en lapoblación general). La aparición del cuadro es en eltercer trimestre del embarazo, resolviéndose en elprimer trimestre posparto. Es posible encontrar exu-dados subretinianos que se piensa son por fibrina yen casos severos se aprecia fibrosis subretinianaresidual4-6.

El manejo de estas pacientes se basa principal-mente en un control tanto obstétrico como oftalmo-lógico periódico, detectando precozmente cualquiercomplicación. La resolución del parto puede efec-tuarse mediante parto vaginal siempre que no existaotra patología asociada que condicione operacióncesárea.

En nuestro caso clínico se recomendó evitar eltrabajo de parto, sin embargo, esta conducta actual-mente es discutida por el solo hecho de presentaralguna de estas alteraciones oftalmológicas. Se acep-ta el concepto de lograr un buen control clínico,indicando la resolución del parto mediante cesáreaen aquellos casos en que exista alguna patologíaobstétrica que lo amerite.

PATOLOGÍA OFTALMOLÓGICA Y EMBARAZO: DISCUSIÓN DE CONDUCTA ACTUAL FRENTE A RESOLUCIÓN DEL PARTO

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REFERENCIAS

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CASO CLÍNICO


Ictericia en paciente con hiperemesisgravídica

Ramón Almuna V1, Constanza Valdés Pa, M. Consuelo Sanhueza La, AntoniaValenzuela Va, M. José Cordero Ra, Rodrigo Carvajal2.

RESUMEN

Introducción: La hiperemesis gravídica corresponde a una patología de la mujer embarazadacaracterizada por la presencia de vómitos persistentes, que se ha asociado a alteracioneshepáticas, con elevación de transaminasas e hiperbilirrubinemia. En Chile sólo dos artículoshan reportado hiperemesis gravídica con compromiso hepático. Caso Clínico: Paciente de 35años, multípara de 1, embarazo 8 +5 semanas. Consultó en Hospital Dr. Luis Tisné Brousse,por cuadro de cinco semanas de evolución con vómitos alimentarios abundantes, ictericia ybaja de peso. Exámenes de laboratorio mostraron alteraciones en las pruebas hepáticas. Setrató con hidratación parenteral, fármacos antieméticos y piridoxina, evolucionandofavorablemente. Comentario: Se ha descrito en la literatura que hasta 32% de las pacienteshospitalizadas por hiperemesis gravídica tienen alteraciones en las pruebas hepáticasatribuibles exclusivamente a ésta, mientras que 50% tendría enfermedad hepatobiliarasociada. En el caso clínico presentado, al iniciar el tratamiento de la hiperemesis gravídicahubo regresión de las alteraciones hepáticas, lo que evidencia que la presencia de ictericia enesta paciente era una manifestación más de hiperemesis gravídica.Palabras clave: Hiperemesis gravídica, ictericia, compromiso hepático.

SUMMARY

Introduction: Hyperemesis gravidarum corresponds to a pathology of the pregnant womancharacterized by incoercible vomits, that has been associated to hepatic alterations, withelevation of aminotransferases and bilirubin. In Chile only two articles have reportedhyperemesis gravidarum with hepatic commitment. Case report: Thirty five years old patient,with pregnancy 8 +5 weeks, was admitted at Dr. Luis Tisné Brousse Hospital with a history of 5weeks of vomiting, jaundice and loss of weight. Laboratory tests showed alterations in the


2 Médico Becado Servicio Obstetricia y Ginecología, HospitalDr. Luis Tisné Brousse, Universidad de Chile.

a Internas de Medicina, Campus Oriente. Universidad de ChileCorrespondencia a: Dr. Rodrigo Carvajal.E mail: [email protected]

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INTRODUCCIÓN

La hiperemesis gravídica (HG) se ha definido comola presencia de vómitos persistentes por más de 15días con un volumen diario de 600 cc1, asociado apérdida de peso (mayor al 5%), deshidratación,alteraciones hidroelectrolíticas y metabólicas, déficitnutricional e intensa cetonuria2-4. Se presenta mayor-mente en el primer trimestre del embarazo. Se estimauna incidencia de 5 por 1.000 embarazos5.

La HG se ha asociado a alteraciones hepáticas,con elevaciones de transaminasas, generalmentemenor a tres veces lo normal e hiperbilirrubinemiadirecta6. De realizarse una biopsia hepática, éstasaldría normal, o podría mostrar evidencias decolestasia7. En Chile sólo dos artículos han reportadoHG con compromiso hepático1,8. Se presenta por loinusual del caso.

CASO CLÍNICO

Paciente de 35 años, multípara de 1, cursandoembarazo de 8+5 semanas. Ingresa al Hospital Dr.Luis Tisné Brousse, con historia de 5 semanas deevolución caracterizada por vómitos alimentariosabundantes, aproximadamente quince episodiosdiarios, asociado a ictericia, dolor abdominal difuso,coluria y baja de peso cuantificada en seis kilos.Previo al ingreso consultó en dos oportunidades alservicio de urgencia por presentar deshidratación,secundaria a los vómitos. Al momento de suingreso, destacaba paciente ictérica y deshidratada,con resto del examen físico segmentario sin altera-ciones.

Es hospitalizada con los diagnósticos: multíparade 1, embarazo 8+5 semanas e hiperemesis gravídica.Se solicitan exámenes de laboratorio dentro de losque destacaban VHB y VHC no reactivos, cetonuriapositiva, TSH 0,03 y T4 de 17,6, y pruebas hepáticascuya evolución se muestra en las Figuras 1, 2 y 3. Serealiza ecografía obstétrica que muestra gestación de8+6 semanas acorde con amenorrea. La ultrasonogra-fía abdominal fue informada normal.

Se inicia tratamiento de hidratación parenteral,fármacos antieméticos y piridoxina.

Evoluciona favorablemente, cediendo los vómi-tos, la deshidratación y la coluria, siendo dada dealta seis días luego de su ingreso.

DISCUSIÓN

Es normal encontrar un aumento progresivo de lasfosfatasas alcalinas (FA) durante los primeros meses deembarazo dado principalmente por el aporte de laplacenta, llegando a valores hasta cuatro veces lonormal9,10. Con respecto a las otras pruebas hepáticas,transaminasas (TA), bilirrubina y gamaglutamiltransfera-sa (GGT), en forma normal mantienen valores similaresa los observados en mujeres no embarazadas o biendisminuyen levemente, por lo que un aumento de estosvalores deberá hacer sospechar de una patologíahepatobiliar agregada9-11. Debemos considerar quehasta el 50% de las pacientes con HG que requierenhospitalización presentan enfermedad hepatobiliar aso-ciada y el 32% de las alteraciones en pruebas hepáticasson atribuibles a la HG únicamente12. Esta se presenta-rá con los síntomas y signos ya descritos propios de laenfermedad además de alteraciones del laboratoriohepático: aumentos de las TA, lo que ocurre hasta en50% de las pacientes (generalmente el alza es modera-da, menor a tres veces el valor normal, con valores nosuperiores a las 200 UI/dl) e hiperbilirrubinemia mode-rada, las cuales generalmente retornan a valores norma-les cuando cesan los vómitos13.

La fisiopatología de la HG no está aún completa-mente dilucidada, pero se sabe que involucraría a loscambios hormonales producidos en el inicio delembarazo, los centros eméticos del tronco cerebral ya la disfunción del sistema nervioso y músculo lisoenteral, resultando en una alteración de la motilidadgastrointestinal2. Con respecto a la causa de ladisfunción hepática asociada a HG la teoría másaceptada postula que existiría una alteración en laoxidación mitocondrial de los ácidos grasos, lo cualtambién se ha observado en el síndrome HELLP y enla esteatohepatitis aguda del embarazo14.

hepatic function. She was treated with parenteral hidratation, anti-emetic drugs andpyridoxine, with a favorable evolution. Commentary: The literature has described that up to32% of the patients hospitalized with hyperemesis gravidarum have alterations of the hepaticfunction and this is attributable to the hyperemesis gravidarum, and a 50% would have ahepatobiliar disease associated. In this clinical case when initiating the treatment, the hepaticfunction regress to normality, which evidence that the presence of jaundice in this patient wasa manifestation of hyperemesis gravidarum.Key words: Hyperemesis gravidarum, jaundice, hepatic commitment.


213

Figura 1.

ICTERICIA EN PACIENTE CON HIPEREMESIS GRAVÍDICA

Figura 3.

Figura 2.

214

Otras posibles complicaciones maternas, apartede las alteraciones hepáticas, asociadas a la HGincluyen rotura esplénica, perforación esofágica,síndrome de Mallory-Weiss, neumotórax, neuropatíaperiférica y síndrome de Wernicke. En el feto seasocia a restricción del crecimiento fetal y a unamayor mortalidad14.

El tratamiento deberá ser iniciado con apoyopsicológico de la paciente, enérgica rehidrataciónparenteral con la paciente hospitalizada, correcciónde los trastornos hidroelectrolíticos y ácido base quepueda presentar y reiniciar una alimentación paulati-na según la tolerancia del paciente. La terapiafarmacológica en el tratamiento de la hiperemesisgravídica incluye piridoxina y doxylamina, medica-

mentos de primera línea y únicos aceptados por laFDA14. También se han utilizado antieméticos comofenotiazina, clorpromazina y droperidol, antihistamí-nicos (meclizina y dramamina), la metroclopramida,que produce un aumento de presión a nivel delesfínter esofágico y corticoides (metilprednisolonaen dosis de 16 mg 3 veces al día)15. En casos másseveros, puede llegar a ser necesario el uso denutrición parenteral total16. En el caso presentado, lapaciente luego del tratamiento con antieméticos yrehidratación adecuada presentó una mejoría tantoclínica como de los valores de laboratorio, volviendoa valores normales rápidamente, siendo dada de altaen buenas condiciones generales, sin complicacionespara ella o para el feto.


REFERENCIAS

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215

CASO CLÍNICO


Síndrome de Moebius

Beatriz Milet L, Ximena Alegría P.

RESUMEN

El síndrome de Moebius es un cuadro de rara ocurrencia, caracterizado por parálisis del VI yVII par craneano, que determina una parálisis facial congénita bilateral. Existen asociacionescon factores teratogénicos, como el misoprostol, en el embarazo.Palabr as clave : Síndrome de Moebius, aplasia nuclear infantil, parálisis oculofacialcongénita y diplejia facial.

SUMMARY

Moebius syndrome is an infrecuent entity, which is characterized by palsy of VI and VIIcraneal nerves, resulting in bilateral facial paralysis. Associations with teratogenic factors havebeen described, including the use of misoprostol during pregnancy.Key words: Moebius syndrome, facial nerve aplasia, congenital oculo facial palsy, bilateralfacial palsy.

Servicio de Neonatología. Hospital Dr. Luis Tisné Brousse.Correspondencia a: Dra. Ximena Alegría P.E mail: [email protected]

INTRODUCCIÓN

E l síndrome de Moebius constituye un cuadropoco frecuente, caracterizado por compromiso

del VI y VII par craneano. Esto se traduce en unaparálisis facial bilateral congénita y del músculo rectoexterno del ojo, resultando en una fascie de máscaray estrabismo convergente.

Esta malformación fue descrita inicialmente porVon Graete y Saemisch en 1880, sin embargoMoebius describió un estudio completo de la enfer-medad en 1892 al comunicar 43 casos de parálisisfacial congénita y adquirida. La etiopatogenia de estaenfermedad es controvertida, atribuyéndose a altera-ciones en el desarrollo embrionario mesodérmico oectodérmico. También se describen asociaciones conteratógenos y factores hereditarios.

Dentro de las alteraciones encontradas, se descri-be la presencia de hendiduras palatinas, paladar

ojival, malformaciones auriculares, anomalías enmiembros superiores, sindactilia, agenesia de múscu-lo pectoral o glándula mamaria (síndrome de Po-land) y retardo mental en el 10% de los pacientes. Eltratamiento es fundamentalmente quirúrgico y estáorientado a la corrección del cierre palpebral, plie-gue epicántico y corrección de la ptosis facial.

CASO CLÍNICO

Hijo de madre de 22 años, primigesta que cursó conembarazo controlado en Centro de Referencia PerinatalOriente (CERPO) del Servicio de Obstetricia y Ginecolo-gía del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, por diagnósticoantenatal de artrogriposis, Restricción del CrecimientoIntrauterino (RCIU), polihidroamnios, mano en garra ypie bot bilateral en ecografía obstétrica de 24 semanas.Se efectúa ecocardiograma fetal (27/06/06) normal, ycariograma fetal 46 XX.

Nace por cesárea debido a deterioro de unidadfetoplacentaria, presentando líquido amniótico claro,abundante. Recién nacido pretérmino de 36 sema-nas, pequeño para la edad gestacional, sexo femeni-

216

no, 1.685 g, talla 42,5 cm, circunferencia craneana32,5 cm, APGAR 2-5. Nace en malas condicionesgenerales, sin esfuerzo respiratorio, requiriendo ven-tilación a presión positiva con bolsa y máscara eintubación endotraqueal, dificultosa por rigidez enapertura mandibular. Presenta al examen físico fasciehipomímica, con hipotonía generalizada, sin movi-mientos espontáneos de extremidades, fontanelaanterior amplia, pabellón auricular de implantaciónbaja, fisura palatina, pie bot derecho y mano en garraderecha. Se introduce sonda nasogástrica hasta cá-mara gástrica sin inconvenientes. Es hospitalizado enUTI y conectado a ventilación mecánica.

Evoluciona presentando movimientos espontá-neos de extremidades superiores e inferiores enforma progresiva, hasta vencer gravedad. Sin embar-go, sin mímica facial ni respiraciones espontáneas,con dependencia a ventilación mecánica hasta ahora.A los 34 días de vida presenta una crisis hipóxica conconvulsión tónico clónica generalizada de tres minu-tos de duración, por lo que se inicia tratamiento confenobarbital. No repite eventos convulsivos.

Se realizan ecografía encefálica y renal normal (28/07/06). Se obtiene el antecedente de uso de misopros-tol durante el primer trimestre del embarazo, en dosisaltas. Se realiza evaluación por neurología, y dado losantecedentes maternos, recién nacido con diplejia facialperiférica, parálisis VI par bilateral, microglosia, artrogri-posis temporomandibular, parálisis IX y posiblementeX par craneano, se plantea el diagnóstico de síndromede Moebius secundario a uso de misoprostol.

DISCUSIÓN

El misoprostol es una droga sintética, análoga deprostaglandina E1, comercializada para el tratamientodel síndrome ulceroso debido a su efecto antisecretor yprotector de la mucosa gástrica. En adición, sonconocidos sus efectos uterotónicos, provocando con-

tracciones uterinas y metrorragia con el resultado deuna expulsión total o parcial del contenido uterino. EnBrasil ocurren alrededor de 1.500.000 abortos anuales,dentro de los cuales en 50%-75% de los casos se utilizamisoprostol como droga abortiva1. No obstante, existeuna tasa de fracasos2 y alrededor de 80% de losembarazos llegan a término. En estos casos, el riesgo deefectos adversos en fetos expuestos a misoprostol seencuentra aún en estudio. El uso de misoprostol en losprimeros dos meses de vida podría causar un eventoisquémico en el tronco encefálico en desarrollo, siendoconsecuencia de síndrome de Moebius3.

En los últimos quince años, reportes de casos hansugerido que el misoprostol podría tener efectos terato-génicos4,5. En particular, puede ser causa de secuenciade Moebius, una enfermedad poco frecuente caracteriza-da por parálisis congénita del sexto y séptimo parcraneano, con/sin parálisis de otros pares, asociado aanomalías de miembros y defectos craneofaciales.

Estudios prospectivos que evalúan la relación entreel uso de misoprostol y estas anomalías son controver-siales. Schuler et al6 no encontraron efectos teratogéni-cos en un grupo de 86 mujeres expuestas encomparación con un grupo control. Sin embargo, en unestudio de cohorte de 4.862 mujeres embarazadas, daSilva Dal Pizzol et al7 encuentran un riesgo de anoma-lías 2,6 veces mayor respecto a aquellas no expuestas.

Dentro de las malformaciones a nivel cerebral,existe un riesgo aumentado de presentar holopro-cencefalia y extrofia vesical. En relación a asociacióncon síndrome de Moebius, el riesgo en pacientesexpuestos a misoprostol es de 25,31 y la asociacióncon defectos de miembros sería de 11,8 veces8.

Al parecer, existe una asociación entre el uso demisoprostol durante el primer trimestre de embarazo yel desarrollo de malformaciones, dentro de ellas síndro-me de Moebius. Por este motivo, resulta importanterealizar mayores estudios para dilucidar el desarrollo deotras malformaciones y prevenir su uso en el tratamien-to del síndrome ulceroso en embarazadas.

REFERENCIAS

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217

ARTÍCULOS ESPECIALES


Manejo de pacientes obstétricas,Testigos de Jehová

Jorge Varas C1, Ramón Almuna V1, Constanza Valdés Pa, Antonia Valenzuela Va,M. José Cordero Ra, Consuelo Sanhueza La.

RESUMEN

La comunidad religiosa de los Testigos de Jehová proscribe las transfusiones de sangre para susadherentes, obedeciendo según sus creencias, a un mandato divino. Actualmente en Chileexisten 119.455 Testigos de Jehová, por lo que es altamente probable que nos veamosenfrentados al dilema de atender a un paciente y no poder realizar una transfusión. Elrechazo a tratamiento en una situación crítica es un problema médico, legal y ético por lo quees necesaria la creación y aplicación de protocolos para su manejo. Los programas demedicina y cirugía sin transfusiones sanguíneas, creados para evitar el uso de sangre yderivados, manejan a estos pacientes durante el pre, intra y posoperatorio. En Chile existeexperiencia en cirugías sin transfusiones, sin embargo, su implementación requiere equiposmultidisciplinarios.El médico tiene el deber de informar y el paciente el derecho de rechazar el tratamiento, elmédico tiene el derecho de rechazar la solicitud de un paciente, si sus valores se contraponencon los del paciente. Han existido varios casos judiciales en los que médicos y hospitales haninterpuesto recursos de protección para autorizar transfusiones de sangre a las cuales se oponeel paciente o parientes de éste invocando motivos religiosos, los que han sido acogidos por laCorte de Apelaciones y luego confirmados por la Corte Suprema. La paciente obstétrica Testigode Jehová representa un riesgo único en cuanto a morbilidad y mortalidad materna. Ennuestro Hospital existe escasa experiencia con respecto a este tipo de pacientes, siendo undesafío para el equipo médico la implementación de un programa de medicina y cirugía sintransfusión sanguínea y el desarrollo de un protocolo hospitalario con conductas biendefinidas que sean transmitidas oportunamente al paciente.Palabras clave: Testigo de Jehová, transfusión, cirugía sin sangre.


a Internas de Medicina, Campus Oriente. Facultad de Medici-na. Universidad de Chile

Correspondencia a: Dr. Jorge Varas C.E mail: [email protected]

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INTRODUCCIÓN

La comunidad religiosa de los Testigos de Jehová fuefundada en 1884 en Penssylvania1 y recién en juliode 1945 las transfusiones de sangre fueron proscritaspara sus adherentes2. La decisión de rechazar cual-quier tipo de transfusión, ya sea, sangre total,glóbulos rojos, glóbulos blancos, plaquetas y plasma,nace de la interpretación literal de la Biblia, basadosen el entendimiento de ésta, la cual respetan comopalabra de Dios. Este entendimiento se basa enpasajes bíblicos como Génesis 9:3, 4; Levítico 17:10 yHechos 15:28, 29. El primer pasaje citado contiene elmandato dado a Noé, el que señala que la sangre nose debía consumir; siendo a él a quien Dios le señalóque la sangre debía considerarse algo especial. En lasegunda cita, la cual fue provista a los israelitas, Diosles advierte que “cualquier hombre (...) que comieracualquier clase de sangre, ciertamente fijaría surostro contra el alma que estaba comiéndola”, estollevaría a que la persona fuera “cortada de entre supueblo”. Y el tercer pasaje muestra la reunióncelebrada en Jerusalén, donde los apóstoles y ancia-nos decretaron que los cristianos deberían “abstener-se de sangre”3. En relación a sus creencias, laabstención de sangre obedece a un mandato divino,y el castigo si ésta se realizara sería perder la vidaeterna en el Reino de Dios.

Sin embargo, al interior de la comunidad de losTestigos de Jehová existe un movimiento disconfor-me y algunas veces contradictorio a las políticas detransfusión de su comunidad: “Testigos de JehováAsociados para la reforma en el uso de la sangre”4.Este movimiento visualiza la transfusión y el uso deproductos sanguíneos diferentes a la albúmina (clási-camente aceptada) como un procedimiento semejan-te al trasplante de órganos, intervención quegeneralmente está permitida por su fe5.

Las “cirugías sin sangre”, que se realizan enpacientes que por razones religiosas se oponen atransfusiones, cuando no hay existencia disponiblede sangre, cuando los suministros no son seguros opor incompatibilidad, presentan mayor riesgo que lapoblación general. Un estudio realizado en EstadosUnidos en mujeres Testigos de Jehová mostró queéstas tienen 44 veces más de riesgo de muertematerna, por hemorragia obstétrica mayor6.

Rehusar el tratamiento por parte de los pacienteses algo que sucede frecuentemente en la práctica,pero la mayoría no corresponden a tratamientosvitales, el rechazo en una situación crítica es discuti-do en el ámbito médico y es un problema ético.Debido a lo antes descrito es necesaria la creación yaplicación de guías clínicas para el manejo de estassituaciones, incluyendo mecanismos diferentes a laterapia transfusional convencional.

ABSTRACT

The Jehovah’s Witness religious community prohibits the blood transfusions for its adherents,obeying according to its beliefs to a divine mandate. At the moment in Chile there are 119,455Jehovah’s Witnesses, reason why it is probable that we faced the dilemma to take care of apatient and not to be able to make a transfusion. The rejection to treatment in a criticalsituation is a medical, legal and ethical problem reason why it is necessary the creation andapplication of protocols for its handling. The medicine and surgery bloodless programs, createdto avoid the use of blood and its derivatives, handle these patients during the pre, intra and thepostsurgical event. There is experience in Chile of bloodless surgeries; nevertheless, itsimplementation requires a multidisciplinary team. The doctor must inform and the patientshould make the decision, having this one the right to reject the treatment and the doctor toreject the request of a patient, if the system of own values of the doctor hits those of the patient.Several judicial cases have existed in which doctors and hospitals have interposed protectionresources to authorize blood transfusions to which the patient or relatives of this one is againstinvoking religious reasons, those that have been accept by the Appeal Court and thenconfirmed by the Supreme Court. The Jehovah‘s Witness obstetrical patient represents anunique risk as far as morbidity and maternal mortality, reason why it is necessary to have inmind strategies different from the conventional therapy in these situations. In our hospitalthere is little experience with this type of patients, being a challenge for the medical team toimplement medicine and surgery bloodless programs or to develop a protocol for the handlingthese patients.Key words: Jehova’s Witness, transfusion, bloodless surgery.


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En respuesta a la negativa a transfundirse de estegrupo, a nivel mundial se han creado Programas deAtención Médico-Quirúrgicas sin uso de sangre7. Ensu desarrollo se comprobó que los límites de latolerancia a la anemia eran mucho mayores de lopresupuestado, que las indicaciones de la transfusiónno están claras y que su uso está lejos de serinocuo8. Actualmente en Chile existen 119.455 Testi-gos de Jehová9, por lo que es altamente probableque como médicos nos veamos enfrentados aldilema de atender a un paciente y no poder, en casonecesario, realizar una transfusión.

Es importante entonces poner en conocimientode los pacientes esta reforma para una elección másidónea en el momento de aceptar o rechazar algúntipo de producto sanguíneo.

MANEJO MÉDICO-QUIRÚRGICO10

Los principios ocupados en los Programas de Medici-na y Cirugía Sin Transfusiones Sanguíneas (PMCSTS)para evitar el uso de sangre y derivados son: realizaruna evaluación preoperatoria del paciente, conocer ypracticar estrategias de preparación de éstos, restrin-gir las pérdidas, optimizar el transporte y considerarestrategias tendientes a minimizar el consumo deoxígeno y, diseñar estrategias en equipo tanto en elintra, como en el posoperatorio.1. Evaluación preoperatoria. Incluye anamnesis y

examen físico completo, con énfasis en la detec-ción de anemia y hemorragias, ingesta de medi-camentos que interactúen con la hemostasia yexámenes de laboratorio (hemograma, ferritina,vitamina B12, ácido fólico y pruebas de coagula-ción). En los pacientes que ingieren fármacos oque tienen coagulopatías, el manejo debe seradecuado a cada situación.

2. Estrategias de preparación. Entre los objetivosespecíficos considerados en pacientes que serealizarán una cirugía sin transfusión de sangreestá aumentar el hematocrito al máximo duranteel preoperatorio, así como tratar la anemia11. Estose realiza administrando hierro oral o endoveno-so y usando eritropoyetina humana recombinan-te. Se ha demostrado que el uso de ésta última esuna intervención segura y eficaz durante elembarazo con mínimos efectos adversos y portanto, constituye una herramienta importantepara el manejo de estas pacientes12-14. Ademásde aumentar el hematocrito en caso de anemia,se debe identificar la causa de ésta y tratarla.

3. Minimizar pérdidas de sangre en el perioperato-rio. Esto incluye restringir al máximo las pérdidas

por extracción; limitando el muestreo innecesa-rio, realizando, en lo posible, análisis de micro-métodos, efectuar controles y toma de muestraspor técnicas no invasivas, y la prevención deotras pérdidas, como por ejemplo la vía digestiva.

4. Mantención de oferta de oxígeno tisular. Esto selogra optimizando la función de bomba y lavolemia.

5. Estrategias en el intraoperatorio. Se incluyen lahemodilución intraoperatoria, las técnicas quirúr-gicas para minimizar las pérdidas de sangre,utilización de técnicas mínimamente invasivas,utilización de fármacos que disminuyen el san-grado perioperatorio (como por ejemplo ácidotranexámico, aprotinina y desmopresina), mante-ner temperatura adecuada en pabellón, realizaranestesia en hipotensión controlada, recupera-ción de sangre intraoperatoria y autotransfusión.El uso de cell saver proporciona sangre autólogaen forma rápida y eficiente, disminuyendo losrequerimientos de sangre alogénica. Hay queconsiderar que mediante este método se recupe-ran sólo glóbulos rojos, lo que deteriora lacoagulación por mecanismos de extracción deplaquetas, factores de coagulación y proteínas.La autotransfusión no es aceptada por todos lospacientes Testigos de Jehová.

6. Manejo en el posoperatorio. En el posoperatorioes importante diagnosticar y tratar precozmentelas hemorragias y, manejar racionalmente losfactores relacionados con la hemostasis.

MANEJO OBSTÉTRICO

Tratar a un paciente Testigo de Jehová en situacionesmédicas de urgencia es una situación difícil ydurante el embarazo se suman mayores dilemas, yaque no sólo se trata de una paciente, sino que elmédico debe abogar también por el bienestar delfeto. Además la paciente obstétrica Testigo de Jehováse encuentra en un mayor riesgo de morbimortalidadmaterna. Singla et al, describió de forma retrospecti-va durante un período de once años, el resultadoobstétrico de este grupo y lo comparó con lapoblación obstétrica general. Encontró una frecuen-cia de 512 muertes maternas por 100.000 nacidosvivos en comparación con 12 muertes maternas por100.000 nacidos vivos en la población general, loque se traduce en un riesgo de muerte 44 vecesmayor debido a hemorragia obstétrica mayor6.

Son numerosas las cirugías exitosas realizadas sinla utilización de transfusión alogénica en obstetri-cia15, entre las cuales se describe la histerectomía

MANEJO DE PACIENTES OBSTÉTRICAS, TESTIGOS DE JEHOVÁ

220

electiva16; cáncer cervical en paciente embarazada17

y la placenta previa18.También en la literatura se describen casos en

que la paciente ha fallecido como consecuencia deuna hemorragia masiva y la negación a la transfu-sión19.

Estudios internacionales describen su experienciaquirúrgica en pacientes ginecológicas u obstétricasTestigos de Jehová. Éstos muestran que las cirugíasse pueden realizar, que la morbilidad posoperatoriano es mayor que en la población general y reco-miendan que se establezcan protocolos de mane-jo15,20,21.

El personal de la salud que atiende a estaspacientes, debe estar preparado para el manejo delas hemorragias, la mayoría de las veces de carácterurgente y de forma masiva. Los esfuerzos debenenfocarse en las pacientes con factores de riesgosconocidos para inercia uterina, como son úterosobredistendido por embarazos múltiples, trabajo departo prolongado y macrosomía fetal; y en lospacientes con potenciales hemorragias22.

Las pacientes obstétricas Testigos de Jehová,tienen mayor riesgo de muerte materna debido ahemorragia. El médico debe informar de este mayorriesgo, cuando los derivados sanguíneos son recha-zados6.

Se requiere de tratamiento quirúrgico rápido yagresivo cuando la hemorragia obstétrica se presentaen esta población6.

EXPERIENCIA NACIONAL E INTERNACIONAL

A nivel internacional se enumeran distintas razonespara el desarrollo de PMCSTS, dentro de éstas seencuentra el respeto a los pacientes que se niegan ala transfusión, las complicaciones de la transfusiónalogénica como la anafilaxia, la incompatibilidad degrupo, el riesgo de infecciones virales y bacteria-nas23-25, entre otras. Por tanto, el desarrollo de estosprogramas benefician a pacientes que se niegan arecibir una transfusión y a los pacientes en general,es así como a nivel internacional constituye una metaesperable minimizar las transfusiones26. Hasta el año2000 en el mundo había 180 centros asistenciales conel PMCSTS, de los cuales 120 se encontraban enEstados Unidos27. Son numerosas las cirugías realiza-das sin la utilización de transfusión alogénica, entrelas cuales están el by pass de arteria coronaria,aneurisma de aorta abdominal, trasplante cardiaco,trasplante hepático, cirugía traumatológica28-34.

Existe una recopilación de lo aprendido en elmanejo de pacientes Testigos de Jehová a través del

mundo. Esto se encuentra en el Hospital InformationServices International-For Jehovah’s Witnesses (HIS).Es un centro de investigación científica que poseeuna base de datos con publicaciones médicas, éticasy jurídicas. En esto cooperan las sucursales que losTestigos de Jehová tienen a través del mundo,quienes cuentan con una Red Asistencial dirigida porlos Servicios de Información sobre Hospitales (SIH)quienes reportan al HIS la experiencia obtenida.Ambos servicios –HIS y SIH– trabajan con Comitésde Enlace con los Hospitales (CEH). Los miembrosde estos CEH sirven de interlocutores entre médico ypaciente, a petición de este último. De modo que,esta Red Asistencial, que trabaja con la comunidadmédica, juega un papel importante, reduciéndose almínimo las confrontaciones, potenciando de estamanera la cooperación y comunicación35.

En Chile el Director de Servicios de Informaciónsobre Hospitales-Chile para Testigos de Jehová juntocon sus coordinadores desarrollan y organizan elprograma en conjunto con el director médico, víncu-lo de comunicación entre el paciente y el equipomédico. Además remite los pacientes a los médicosespecialistas del centro y trabaja con los traslados depacientes de otros hospitales que van a buscartratamiento sin sangre, desarrolla programas educati-vos y sistemas de información y comunicación36.

En Chile existe experiencia en cirugías sin trans-fusiones8. Los centros asistenciales con experienciaen este tipo de cirugías son el Hospital ClínicoUniversidad de Chile, Hospital Clínico UniversidadCatólica, Hospital Gustavo Fricke de Viña del Mar,Hospital Dipreca, Hospital Roberto del Río, HospitalDr. Luis Calvo Mackenna y Clínica Antofagasta27.

La implementación de un PMCSTS es factible enhospitales y clínicas de Chile8. Es importante para eldesarrollo de éstos, la integración de grupos multi-disciplinarios y la introducción de estrategias pre,intra y posoperatorias que permiten el tratamiento depacientes con gran cirugía, con riesgos aceptables ysin vulnerar los principios del consentimiento infor-mado.

BIOÉTICA EN EL MANEJO DE PACIENTES OBSTÉTRICAS

TESTIGOS DE JEHOVÁ

Por lo general al discutir un caso de bioética, seocupan los principios mínimos y máximos, que soncuatro. Los mínimos corresponden a justicia, que serelaciona con la distribución de los recursos, y nomaleficencia, que se refiere a no dañar. Los máximoscorresponden al respeto de la autonomía del pacien-te y a la beneficencia. Los problemas éticos surgen


221

de la confrontación de estos principios. Al atender auna paciente Testigo de Jehová embarazada losproblemas éticos surgen rápidamente.

Al aplicar los principios éticos, la no maleficenciase vería violada en caso de, si por comodidad o porrutina, el equipo sanitario no emplea todos losmedios a su alcance para evitar o reducir la hemorra-gia, si no se ha efectuado un estudio preoperatoriocompleto para descartar y tratar las patologías, si nose valora el riesgo quirúrgico, si el profesional, porno implicarse en un mayor riesgo, no aplica el mejortratamiento posible de los que se dispone o tambiénsi se administra una transfusión de sangre sin sernecesario. ¿Pero en el caso de ser necesario unatransfusión la no maleficencia para estos pacientes,sería dejarlos morir y no realizar una transfusión orealizar una transfusión, salvando la vida del pacien-te pero sentenciarlo a perder la vida eterna en elReino de Dios? La mayoría de los Testigos de Jehovápreferirían morir a perder la vida eterna, es así comolos médicos de estas pacientes deben entender esteconcepto antes de tomar cualquier decisión37.

El principio de autonomía se refiere a la capaci-dad de tomar decisiones informadas y es el antónimodel paternalismo. Este principio es esencial paraestablecer una buena relación médico-paciente. Elmédico tiene el deber de informar y el paciente, conesta información debe tomar la decisión teniendo elderecho, a su vez, de rechazar algún tratamiento unavez que ha entendido su diagnóstico y las alternati-vas de su manejo. Se vería afectado si realizamosalgún acto médico sin el consentimiento informadodel paciente. Entonces es posible decir que cuandose trata de adultos, se deben respetar las ideasreligiosas de las personas aun cuando esto vayacontra las propias, respetando así el principio deautonomía. El caso de los Testigos de Jehová esparticularmente complejo ya que involucra muyprofundamente la situación de las familias en elmovimiento religioso. Es recomendable evaluar muybien las consecuencias de actuar imprudentemente,es posible salvar la vida física, pero también esposible poner en grave riesgo la vida social delpaciente y de su familia.

Entonces, frente a este tipo de situaciones hayque evaluar bien la situación, con actitud de respeto,intentando evitar el conflicto y manejando prudente-mente el problema. Se recomienda recurrir a lapersuasión como una herramienta que facilite unabuena comprensión del problema y ayude a tomardecisiones en conjunto, sin confusiones respecto decuáles son los principios que se están defendiendo yhasta dónde se puede transar en ellos.

Por otra parte el médico tiene el derecho derechazar la solicitud de un paciente, si el sistema devalores propios del médico choca con los delpaciente, y transferir al paciente a otro médico.

JURISPRUDENCIA

En Chile, en los últimos 15 años, han existido varioscasos judiciales en los que médicos y hospitales haninterpuesto recursos de protección para autorizartransfusiones de sangre a las cuales se opone elpaciente o parientes de éste invocando motivosreligiosos. Todos estos fallos están publicados enhttp://microjuris.com/MJCH/Chile.cfm, principal pro-veedor de información jurídica en la red, y han sidoacogidos por la Corte de Apelaciones y luegoconfirmados por la Corte Suprema.

El recurso de protección es una acción constitu-cional de emergencia cuyo propósito es proteger losderechos fundamentales ante acciones y omisionesde terceros ilegítimas y arbitrarias38. Los recursos deprotección que se han interpuesto en casos detransfusiones de sangre se fundan en el artículo 19,Nº 1 de la Constitución Política39, esto es, en elderecho a la vida que dicha Carta Fundamentalasegura a todas las personas (En: Redondo Caro,José Francisco con Carrillo Sáez, Domingo [Recursode protección/12-09-2002] Corte de Apelaciones deCoyhaique). Se argumenta que el juramento y rolprofesional del médico lo obligan a él y a lasinstituciones sanitarias a preservar la vida de suspacientes con todos los medios naturales a sualcance, como hoy día se considera la transfusión desangre, que no es un medio artificial sino que losavances científicos han permitido descubrir de quémodo ésta puede contribuir a prolongar y mejorar lavida de otro, sin que el donante se perjudique por elaporte que efectúa. Se persigue, en definitiva, tutelarun derecho preponderante, valorado de acuerdo conlas normas socioculturales generalmente admitidas yel acatamiento de las normas éticas y técnicas queintegran la Lex Artis médica.

Los argumentos de las partes demandadas se hanbasado en la profesión de la religión de la Congrega-ción Testigos de Jehová, que se opone terminante-mente a que se efectúe transfusiones de sangre,basándose su creencia en la Biblia, en el AntiguoTestamento, Génesis, Capítulo 9, versículo 4 quetextualmente dice: «sólo carne con su alma –susangre– no deben comer», según Traducción delNuevo Mundo de las Santas Escrituras, Edición 1985,Publicaciones Watchtower Bible and Tract Society ofNew York, U.S.A.


222

La Corte de Apelaciones y la Corte Suprema hanacogido los argumentos de los demandantes y hanseñalado que procede acoger el recurso de proteccióninterpuesto ante negativa del paciente y familiaresquienes invocando razones de índole religiosa se opo-nen a la práctica de una transfusión de sangre dispuestapor el médico tratante, pudiendo para ello recabar elauxilio de la fuerza pública en caso de oposición.

Si bien es cierto, nuestra Constitución, en elartículo 19, Nº 6 asegura a todos los habitantes lalibertad de conciencia, la manifestación de todas lascreencias y el ejercicio libre de todos los cultos queno se opongan a la moral, a las buenas costumbres oal orden público, debe prevalecer el derecho a lavida por sobre lo anterior y se deduce que habiendosolicitado la atención médica, el paciente tambiénbusca preservar su salud y conservar su vida.

En conclusión, en nuestro país ha existido unaunívoca tendencia jurisprudencial a favor del dere-cho a la vida en los casos de transfusiones de sangre.

COMENTARIOS

La paciente obstétrica Testigo de Jehová representauna situación única en cuanto al alto riesgo demorbilidad y mortalidad materna6.

En nuestro Servicio existe experiencia limitadacon respecto a este tipo de pacientes, siendo un

desafío para el equipo médico la implementación deun protocolo hospitalario para el manejo de pacien-tes sin transfusión de sangre.

Siendo la medicina una ciencia no exacta, setienen que seguir desarrollando y aplicando estrate-gias que concilian la práctica de la medicina, respe-tando las convicciones de sus pacientes.

Sin embargo, como es de conocimiento de todoslos que a diario se ven enfrentados a urgenciasGíneco-Obstétricas, en donde está presente la posibi-lidad de hemorragias de gran cuantía y en formaviolenta, la transfusión sanguínea es absolutamenteimprescindible para salvar la vida de las pacientes.

La profesión del médico es salvar vidas y nopermitir la muerte del paciente cuando ésta escompletamente evitable mediante una transfusión.Por tanto ¿puede ser enjuiciado un profesional quecumple con su deber, apegado además a la Constitu-ción chilena que protege el derecho a la vida?

El Consentimiento Informado, firmado por elpaciente y/o sus familiares, respecto al rechazo a unatransfusión sanguínea, ¿libera al médico de responsa-bilidad penal, cuando la paciente fallece por anemiaaguda?

Estas y otras interrogantes respecto a este grupoespecial de pacientes nos motivaron a tratar estetema de la manera más completa y objetiva posible,quedando abiertas las puertas para el debate quenecesariamente debe ocurrir.

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ARTÍCULOS DE REVISIÓN


Departamento de Obstetricia y Ginecología. Facultad de Medi-cina. Campus Oriente. Universidad de Chile. Hospital Dr. LuisTisné Brousse.Correspondencia a: Dr. Sócrates Aedo M.; Los Conquistadores2251. Depto 2. Providencia. Stgo. Chile, Fono-FAX 2326859.E mail: [email protected]

Aspectos endocrinos de la endometriosis

Sócrates Aedo M, Arnaldo Porcile J, Daniel Vera C.

RESUMEN

La endometriosis sigue siendo hoy en día una enfermedad enigmática en la que las actualesalternativas terapéuticas son insatisfactorias especialmente en los casos de recurrencia. Enaños recientes ha habido un gran progreso en entender la endocrinología de la enfermedad, loque producirá cambios en el manejo de la enfermedad, ante lo cual se procede a revisar larelación existente entre la endometriosis, aromatasa, ciclooxigenasa y resistencia aprogesterona con un enfoque clínico, para así proporcionar a nuestras pacientes un manejoactualizado acerca del problema de la endometriosis.Palabras clave: Endometriosis, aromatasa, estrógeno, inhibidor de aromatasa.

SUMMARY

The endometriosis continues being nowadays an enigmatic disease in which the presenttherapeutic alternatives are unsatisfactory specially in the cases of recurrence. In recent yearsthere has been a great progress in understanding the endocrinology of the disease, which willproduce changes in the handling of the disease, before which it is come to review the existingrelation between the endometriosis, aromatase, ciclooxygenase-2 and resistance toprogesterone with a clinical approach, thus to provide to our patients a handling updatedabout the problem of the endometriosis.Key words: Endometriosis, aromatase, estrogen, aromatase inhibitor

INTRODUCCIÓN

La endometriosis se caracteriza por la presencia deglándulas y estroma endometrial fuera de la

cavidad endometrial1, originando morbilidad, la que

incluye dolor pélvico crónico, múltiples cirugías einfertilidad. La prevalencia de la endometriosis pélvi-ca se estima en 6% a 10% de la población femeninageneral, pero en mujeres con dolor pélvico crónicoy/o infertilidad su frecuencia se eleva a cifras deentre el 35 al 40%1-3.

A pesar de la alta prevalencia y de ser reconocidaen el pasado siglo como una importante causa deinfertilidad y dolor pelviano crónico1, la endometrio-sis sigue siendo hoy en día una enfermedad enigmá-tica en la que las actuales alternativas terapéuticas

225

son insatisfactorias especialmente en los casos derecurrencia4.

Cómo se origina la enfermedad es un misterio yexisten varias teorías para explicar su génesis. Detodas ellas, la de la implantación a partir de lamenstruación retrógrada1,5 es la que más aceptacióntiene, aunque no se puede descartar otra teoríatotalmente e incluso es posible que se llegue adesarrollar la misma enfermedad a partir de variosorígenes.

En los últimos años las principales líneas deinvestigación (genética, endocrina e inmunológica)han intentado responder qué alteraciones inician omantienen el implante en las pacientes afectas deendometriosis y en este contexto, se ha logradodeterminar que la enfermedad tendría un patrónhereditario poligénico6-11 en que múltiples factoresinmunológicos y endocrinos9,10 jugarían un rol en lafisiopatología de la enfermedad.

Existen evidencias de que la endometriosis ten-dría un componente hormonal significativo en sufisiopatología1,7,9,10 (Tabla 1), lo que ha motivado elestudio de la endocrinología de la enfermedad, conlo que se ha evidenciado, que a nivel del implanteendometriósico existirían ciertas aberraciones mole-culares endocrinas (ciclooxigenasa, aromatasa y re-sistencia a progesterona)4,12-14 que contribuiríansignificativamente a la patogénesis de la endometrio-sis. Ahora bien, considerando las implicancias tantodiagnóstica, como terapéutica que dichos aspectostendrán sobre el manejo de la enfermedad es quehemos decidido realizar la presente comunicación.

AROMATASA, ENDOMETRIOSIS Y CICLOOXIGENASA TIPO 2

En el ovario la producción de estradiol (estrógenobioactivo) es producido a partir del colesterol en unaserie de conversiones enzimáticas que involucran la

cooperación paracrina de las células de la granulosay la teca. Las dos etapas limitantes que controlan lasíntesis de estradiol son: a) una al inicio, en laentrada de colesterol a la mitocondria de la célula dela teca, que es regulada por la proteína aguda deesteroidogénesis (Proteína StAR) y, otra, b) en lacélula de la granulosa que es la P450 aromatasa, quees un complejo enzimático que se ubica en elretículo endoplásmico liso, y cuya función es laproducción estrogénica, para lo cual aromatiza losesteroides estrogénicos C-18 a partir de esteroides C-19 (Figura 1)14,15.

En años recientes se ha logrado demostrar lapresencia de significativa actividad de StAR y P450aromatasa no sólo en los implantes endometriósicos(endometrio ectópico), sino también en el tejidoendometrial uterino (endometrio eutópico) de laspacientes afectadas por la enfermedad (no existiríaactividad de StAR y P450 aromatasa en tejido endo-metrial en mujeres sanas12-14,16.

Lo anterior plantea la posibilidad de hacer eldiagnóstico de endometriosis mediante el empleo dela biopsia endometrial, buscando por medio de latécnica de PCR la actividad StAR y aromatásica en elendometrio de las mujeres sospechosas de tener laenfermedad. A este respecto en la Tabla 2 se muestrael resumen de dos trabajos, que utilizando la técnicade PCR para aromatasa, han demostrado su utilidaden el diagnóstico de endometriosis17-19.

En el implante endometriósico existen una seriede condiciones, en especial, el aumento de sustan-cias inflamatorias tales como: VEGF-1 e ILß-14,12-

14,16,20, que favorecen la inducción de una enzimadenominada ciclooxigenasa tipo 2 (COX-2), la quesería responsable de la producción de sustancias enel proceso inflamatorio, en especial la prostaglandinaE2. Dicha prostaglandina E2 sería un estímulo signifi-cativo para inducir la actividad de la proteína StAR yaromatasa observada en el implante endometriósico

Tabla 1. Evidencias de la participación endocrina en la endometriosis1,7,9,10

1. Poco frecuente antes de la menarquia y después de la menopausia2. Ablación ovárica determina regresión completa3. Rara en mujeres con amenorrea4. Mejora o se estabiliza durante episodios de amenorrea fisiológica5. Embarazo frecuente y precoz en la vida reproductiva parece prevenir la aparición de la enfermedad6. Concomitancia con otras patologías estrógeno dependientes (hiperplasia endometrial, mioma uterino)7. Se pone manifiesto o empeora con medicación hormonal8. Síntomas y signos cíclicos y paralelos a las variaciones hormonales del ciclo menstrual9. Los implantes tienen receptores de estrógenos y progesterona que además no siguen los mismos

cambios cíclicos que en el endometrio eutópico

ASPECTOS ENDOCRINOS DE LA ENDOMETRIOSIS

226

Figura 1. Esteroidogénesis ovárica14,15. Las etapas limitantesen la síntesis de estradiol están dadas a 2 niveles a) ProteínaStAR: determina el ingreso de colesterol a la célula de la tecab) P450 aromatasa: ocurre en la célula de la granulosa ydetermina la transformación de andrógenos a estrógenos.P450SCC= Enzima citocromo P450SCC (colesterol side chaincleavage); P450C17= 17-Hidroxilasa (17/20 liasa) citocromoP450; 3ß-HSD-2= 3ß-Hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 2;17ß-HSD-1= 17-ß hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 1; 17ß-HSD-2= 17-ß hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 2.


Tabla 2. Resumen de dos trabajos en que se empleó la biopsia endometrial en la detección de aromatasa en elendometrio eutópico y luego se compara este resultado, con la detección quirúrgica tradicional de endometriosis.

Es de hacer notar que ambos trabajos presentan aspectos críticos en su metodología

Aspecto a Aromatase p450 messenger RNA expression Detection of aromatase cytochrome p-450

diferenciar in eutopic endometrium is not specific marker in endometrial biopsy specimens as

for pelvic endometriosis19. diagnostic test for endometriosis18.

Tipo estudio Prospectivo, observacional, multicéntrico en Estudio retrospectivo, caso control enLondres Japón

Características 60 pacientes en edad reproductiva que se Se incluyeron 105 pacientes en edadmuestra realizaron laparoscopia por subfertilidad, reproductiva que se realizaron laparoscopia

estudio de dolor pélvico o esterilización o laparotomía

Intervención Biopsia endometrial al momento de la laparoscopia. Biopsia endometrial en endometrio eutópico

Técnica para Medición de P450 mRNA por RT-PCR Medición de P450 mRNA por RT-PCRmedir PCR y análisis inmunohistoquímico.

Diagnóstico Hecho en laparoscopia con clasificación Hecho con estudio de biopsia de úterode American Fertility Society. extraido en 91 casos y 14 casos con biopsiaendometriosis por laparoscopia con clasificación

American Fertility Society.

Resultados Por problemas de muestreo se evaluaron 58 La presencia de aromatasa P-450 sólo fuepacientes para el diagnóstico de endometriosis obtenida en sujetos con adenomiosis, miomatosisla sensibilidad fue de 82% especificidad de 59% o endometriosis y en ningún caso en sujetosvalor predictivo positivo de 76% y valor libres de enfermedad con sensibilidadpredictivo negativo de 67% de 91% y especificidad de 100%

Aspectos Había 7% de pacientes con anticonceptivos Se empleó la biopsia de útero en 91críticos hormonales orales. de 105 casos

Sólo se realizó diagnóstico por laparoscopia.

227

y tejido endometrial eutópico de la mujer afecta deendometriosis4,12-14,16,20. En otras palabras el im-plante debiera ser considerado un sitio de inflama-ción “patológico” donde se producen diversassustancias entre las cuales destaca la prostaglandinaE2, la que sería responsable de inducir la actividadde la proteína StAR y aromatasa, favoreciendo así lasíntesis local de estradiol. A su vez la mayorproducción de estradiol en el implante sería unestímulo significativo para activar la producción deCOX-2 y así se produce un feed-back positivo, en elcual la inflamación favorece la producción de estra-diol y el estradiol favorece la inflamación (Figura 2).

El endometrio de las mujeres sin endometriosis nopresenta actividad para la P450 aromatasa. En cambioel tejido endometrial de las mujeres (endometrioeutópico) con endometriosis moderada a severa pre-senta RNAm para aromatasa, siendo dichas cantidadesmuy inferiores a las detectadas en el propio implanteendometriósico11,16, lo cual plantea un defecto genéti-co en mujeres con endometriosis que se manifiestapor este sutil aumento de la expresión de aromatasaen este endometrio eutópico.

De la observación anterior es posible plantearque en las pacientes con endometriosis existiría unendometrio defectuoso con producción aberrante dearomatasa y proteína StAR, de tal forma que cuandoeste endometrio alcanza la cavidad pélvica durante elfenómeno de la menstruación retrógrada, causaríauna reacción inflamatoria por acción de prostaglan-dinas y citokinas, que aumentarían en forma marca-da la producción de aromatasa y proteína StAR, y porende se produce un aumento en la síntesis deestrógenos locales a nivel de implante, lo que segúnhemos señalado es un estímulo para producir infla-

mación (inducción COX-2) y esta misma inflamacióna su vez induce más producción estrogénica localgenerándose así un feed-back positivo, lo cual contri-buiría en forma significativa a la formación y desarro-llo de implantes endometriósicos4,12-14,16,20.

RESISTENCIA A LA PROGESTERONA EN LA ENDOMETRIOSIS

La androstenediona es transformada por acción de laaromatasa en estrona (E1). Dicha estrona, es unestrógeno débil que requiere ser transformado enestradiol (E2) para lograr una acción estrogénica real.La enzima responsable de la conversión de estrona aestradiol es la 17-ß hidroxiesteroide deshidrogenadatipo 1. En cambio la 17-ß hidroxiesteroide deshidro-genada tipo 2 va a ser responsable de la conversiónde estradiol a estrona por tanto inactiva el estradioltransformándolo a un estrógeno débil como laestrona (Figura 1)21-23.

Durante la fase lútea las células glandularesendometriales expresan la 17-ß hidroxiesteroide des-hidrogenada tipo 224, en esto la progesterona tendríaun rol fundamental24,25. La expresión de la actividadenzimática de la 17-ß hidroxiesteroide deshidrogena-da tipo 2 en el epitelio endometrial, tendría un rolprotector contra la acción del estradiol en el endo-metrio eutópico, por tanto la acción de la progestero-na en la expresión de la 17-ß hidroxiesteroidedeshidrogenasa tipo 2 debiera ser considerada unapropiedad antiestrogénica de la progesterona25.

En el implante endometriósico se ha observadoque existiría una activación de la 17-ß hidroxiesteroi-de deshidrogenasa tipo 121,26, en cambio la actividad17-ß hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 2 estaría

Figura 2. Factores que promueven la actividadaromatasa en el implante endometriósico. Seproduciría un feed back positivo, en el cual elestrógeno induciría actividad inflamatoria (activa-ción COX-2) y a su vez la actividad inflamatoria(producción de prostaglandina E2) sería unfactor significativo en el aumento de la síntesisde estrógenos. Contribuirían inicialmente a estefenómeno tanto VEGF-1 e ILß-1 que son reco-nocidos factores que inducen la actividad de laCOX-24,12-14,16,20.VEGF= vascular endotelial grow factor; IL-1ß=interleuquina 1-ß; COX-2= ciclooxigenasa tipo2; PGE2= prostaglandina E2; E2=estradiol;A=andrógenos.


228

reducida, lo cual plantea que en el implante endo-metriósico estaría reducida la inactivación del estra-diol21-23. Vista así las cosas en el implanteendometriósico existiría un mecanismo deficientepara inactivar el estradiol26, lo cual en conjunto a laexpresión aberrante de aromatasa y proteína StAR,favorecerían el aumento de los niveles locales deestradiol en dicho implante.

Además de los efectos mitogénicos directos delestradiol, éstos acontecimientos se pueden ver comouna acción defectuosa de la progesterona, que nopuede inducir la 17-ß hidroxiesteroide deshidrogena-da tipo 2 en el implante endometriósico. Esto esimportante porque solamente mitad de pacientesexperimentan reducción del dolor con uso de proges-tinas. Otra evidencia de la resistencia a progesteronaen el implante endometriósico se demuestra enestudios con dioxina, una toxina ambiental asociada aldesarrollo de endometriosis. El efecto de la dioxinapareciera ser el bloqueo del efecto inhibitorio de laprogesterona en el desarrollo de la lesión endometrió-sica en asociación con defectos en la expresión delTGF-ß (transforming growth factor-ß)27,28.

Recientemente se ha demostrado que el implanteendometriósico a diferencia del endometrio eutópicoexpresaría solo una isoforma del receptor de proges-terona PR-B lo cual pudiera tener asociación con lapérdida del control progestínico del tejido endome-triósico29 (Figura 3).

IMPLICANCIAS CLÍNICAS

De acuerdo a lo que hemos planteado, en la endome-triosis existirían una serie de condiciones que favore-

cerían la inflamación y biosíntesis local de estrógenosa nivel del implante, lo que permitiría explicar elcomportamiento biológico de la enfermedad.

En la actualidad el diagnóstico y tratamientoinicial de la endometriosis, debiera contemplar lacirugía1, pero esto a la luz de lo que hemosseñalado, siempre debiera ir seguido de un trata-miento médico crónico permanente, dado que lasalteraciones biomoleculares12-14 descritas en el im-plante tienen un componente genético11 significativoque predispone indudablemente a la paciente apresentar nuevas recidivas de implantes en el tiempoy tal vez esta sea la causa de las recidivas, enaquellas pacientes que se abandonan después deltratamiento quirúrgico. De acuerdo a la experienciaobservada en la unidad creemos conveniente larecomendación, obviamente dependiendo la severi-dad del caso de endometriosis, el empleo poscirugíade anticonceptivos hormonales orales combinados

Una de las estrategias terapéuticas en la endome-triosis es la producción de un estado de hipoestroge-nismo lo cual es logrado mediante el empleo deDanazol® o analógos GnRh. El Danazol® no es muyempleado por sus efectos secundarios (masculiniza-ción) en cambio los GnRh agonistas son generalmen-te empleados con éxito para controlar el dolordurante las primeras etapas del tratamiento, pero eldolor reaparece hasta en 75% de las tratadas condicha medicación30,31.

Hay varias explicaciones potenciales para falta derespuesta al tratamiento con GnRH análogos en lasmujeres con endometriosis. Primero, el efecto desupresión de la secreción ovárica del estrógeno estransitoria una vez terminado el tratamiento de 6meses, la secreción ovárica estradiol se reasume y se

Figura 3. La falta de inactivación delestradiol por el tejido endometriósico seríauna consecuencia de la resistencia a laprogesterona29. Se propone este modelopara explicar la acción deficiente de laprogesterona en endometriosis. En ausen-cia de PR-B, los efectos sin oposición dePR-A pueden dar lugar a niveles crecientesdel estradiol (E2), diferenciación y apopto-sis deficiente, y proliferación incontrolada.PR-B= receptor progesterona tipo B;PR-A=receptor de progesterona tipo A;E2=estradiol; E1=estrona; 17ß-HSD2=17ß-hidroxiesteroide deshidrogenasatipo 2.


229

estimula el crecimiento de la endometriosis residual.Otra explicación probable para la falta de respuestaal tratamiento con GnRH análogos es la presencia desitios extraglandular múltiples para la biosíntesis delestrógeno. Es decir la producción significativa deestradiol continúa en el tejido adiposo, piel, y elimplante endometriósico por sí mismo durante eltratamiento de análogos de GnRH. Por tanto, elbloqueo de la actividad de la aromatasa en estossitios extra ováricos al usar un inhibidor de laaromatasa podría posibilitar la remisión de la enfer-medad por períodos más largos (Figura 4).

Es así como se abre una nueva alternativaterapéutica para el manejo de la endometriosisrecurrente, donde ya existen resultados clínicospromisorios con el empleo de inhibidores de laaromatasa (Tabla 3)32-37.

Es clínicamente relevante señalar que la actividadde la ciclooxigenasa es inhibida por drogas antiinflama-torias no esteroidales tales como Aspirina®, ibuprofeno,Voltaren® y son usadas para tratar el dolor asociado a la

endometriosis con tasas de éxito variables1. Los meca-nismos de acción están basados en una inespecíficainhibición de la cicloxigenasa y por tanto una inhibi-ción en la síntesis de prostaglandinas.

Los nuevos inhibidores específicos de la COX-2,(roxecoxib, valdecoxib, celocoxib), podrían propor-cionar una buena alternativa terapéutica en la endo-metriosis38-40, pero su uso no ha sido aún aprobadopara el manejo de la esta patología38. Los problemascon el empleo de estos productos estarían dados poruna parte por los eventuales riesgos teratogénicos ypor otro lado por sus efectos colaterales durante elempleo crónico, motivo por el cual recientemente seretiro del mercado roxecofib (2004) y valdecoxib(2005)41-43.

En resumen el uso de inhibidores de la aromatasae inhibidores de la COX-2 puede ser, actualmenteúnicamente recomendado para pacientes con endo-metriosis severa recurrente, (definida según los estu-dios clínicos realizados) debido a que aún, estasalternativas terapéuticas se encuentran en estudio4,14.

Figura 4. Sitios de acción de los inhibidores de la aromatasa para tratar endometriosis. Esta figura representa lasfuentes del estrógeno endógeno en mujeres con endometriosis: [1] ovario y tejido extra-ovárico (tejido adiposo/piel)y [2] la biosíntesis local en implante endometriósico. Los agonistas de GnRH eliminan el estradiol secretado por elovario. En los casos resistentes al tratamiento con agonistas de GnRH o en endometriosis posmenopáusica, el uso delos inhibidores de la aromatasa bloquearía la formación de estrógeno a nivel extra-ovárico, ovárico e implanteendometriósico. La producción de estrógeno en el implante endometriósico puede ser crítica, al momento decontrolar el crecimiento de dicho implante. La endometriosis recurrente, especialmente después de la ooforectomía,puede presentar lesiones que son extremadamente sensibles a niveles bajos del estradiol, y así supresión de laproducción del estradiol tanto en tejido extraóvarico (tejido adiposo y piel) y en tejido endometriósico puede sernecesario para el tratamiento eficaz de la endometriosis.A=andrógenos; E2=estradiol.


230

Año

Autor

Tipo estudioIndicación

Medicación

Duración

Tamaño

Resultados(m

eses)m

uestraprincipales

1998Takayam

ma

Reporte casoEndom

etriosis postemenopáusica no

Anastrazole

91

Liberación dolor, reducciónet al.

respondente a tratamiento m

édicotam

año lesioneso quirúrgico

2004Raíz et al.

Reporte casoEndom


Letrozole9

1Liberación dolor, reducción


édicotam

año lesioneso quirúrgico

2004A

ilawadi

EstudioEndom


Letrozole + acetato6

1090%

liberación dolor,et al.

prospectivorespondente a tratam

iento médico

de Noretindrona

100% de reducción

pilotoo quirúrgico

tamaño lesiones

2004Soysal et al.

Randomizado

Endometriosis prem

enopáusicaAnastrazole + análogos

680

100% liberación dolor

GnRH

2004Shippen

Reporte casoEndom

etriosis premenopáusica no

Letrozole + progesterona6

2Liberación dolor,

et al.respondente a tratam

iento médico

reducción tamaño lesiones

o quirúrgico

2005Á

msterdam

PilotoEndom

etriosis premenopáusica no

Anastrazole+anticonceptivo

610

93% liberación dolor

et al.prospectivo


édicohorm

onal oralo quirúrgico

Tabla 3. Resum

en de trabajos clínicos con empleo de inhibidores de la arom

atasa para el tratamiento de la endom

etriosis


231

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233

ARTÍCULOS DE REVISIÓN


Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Dr. Luis TisnéBrousse.Facultad de Medicina. Campus Oriente. Universidad de Chile.Correspondencia a: Dr. Andrés Herrera V.E mail: [email protected]

Telemedicina:Una herramienta poco explotada

Andrés Herrera V.

RESUMEN

El uso de telemedicina ha tenido un crecimiento importante en Chile y el mundo, debido aldesarrollo de la tecnología y la capacidad de manejo de datos digitales. Sin embargo,numerosos proyectos han fallado en su implementación. Se describe una breve historia de latelemedicina, su desarrollo en nuestro país y una visión personal del futuro de ésta,intentando explicar el por qué de sus fallas y cómo aprender de ellas.Palabras clave: Telemedicina.

SUMMARY

Telemedicine have grown in Chile as in the world, mainly because of the development intechnology and the capacity of managing digital data. Although many projects have failed intheir implementation. We describe a brief history of telemedicine, its development in ourcountry and a personal vision of its future, trying to explain the reasons of its failures and howto learn of them.Key-words: Telemedicine.

En los últimos años se ha producido un aumentode aplicaciones prácticas de telemedicina, favo-

recido por el desarrollo de tecnologías de informa-ción y comunicaciones, que hacen más accesiblescapacidades de manejo de datos, audio y video enforma digital. La telemedicina no es más que unanueva herramienta al servicio de la medicina. Lamotivación principal de su uso fue en un principio lade poder acercar los cuidados médicos salvando

barreras de distancia para poblaciones rurales, comu-nidades aisladas, tripulaciones de barcos, o en lasfuerzas armadas1.

Se define Telemedicina como “La distribución deservicios de salud, en el que la distancia es un factorcrítico, donde los profesionales de la salud usaninformación y tecnología de comunicaciones para elintercambio de información válida para el diagnósti-co, tratamiento y prevención de enfermedades odaños, investigación y evaluación; y para la educa-ción continuada de los proveedores de salud pública,todo ello en interés del desarrollo de la salud delindividuo y su comunidad.”(O. M. S. 1998).

La historia de la telemedicina ha seguido el ritmodel desarrollo de las telecomunicaciones: el telégra-

234

fo, el teléfono, la radio, la televisión y los enlaces porsatélite se han aprovechado para uso médico desdeel primer momento de su introducción. Desde iniciosde la centuria de 1900, se ha utilizado la medicina adistancia y existen ejemplos de equipos que fuerondesarrollados para la transmisión de resultados derayos X a través del telégrafo en Australia2.

Telemedicina existe como tal, desde fines de ladécada de 1950. Una de las primeras implementacio-nes se efectuó en la Universidad de Nebraska enEstados Unidos, y consistió en un circuito cerrado detelevisión bidireccional comunicado por microondas,desde un centro médico universitario hacia unhospital a 200 kilómetros de distancia, para trata-miento y educación médica.

En los años sesenta, se inició el programa detelemedicina en vuelos espaciales de la NASA (Pro-grama STARPAHC), de tal manera que el personal entierra podía monitorear las respuestas biomédicas delos astronautas al vuelo espacial y proporcionarles elapoyo médico necesario. A mediados de los ’60 seimplementó la primera estación telemédica en elMassachussets General Hospital de Boston, llamado“Telediagnosis”, dirigido por los Drs. Byrd, Fitzpa-trick, y Sanders, que acuñaron el término “Telemedi-cina” y realizaron determinaciones de presiónarterial, análisis de sangre y electrocardiograma entremiles de usuarios del aeropuerto de Boston.

Los primeros proyectos, estuvieron dirigidos a lateleconsulta y a la teleeducación.

El desarrollo de la telemedicina hasta su sofisticadonivel actual ha pasado por muchas etapas, íntimamenterelacionadas con aspectos tecnológicos. Así, el crecien-te nivel de complejidad que desde la década de 1960han ido adoptando las telecomunicaciones, revolucio-nó este campo. El mayor aporte, lo brindó el adveni-miento de la computación, que posibilitó elalmacenamiento masivo de datos médicos y su transfe-rencia a otros sitios para ser consultados. Las primerasimplementaciones de telemedicina y computadorasofrecían la posibilidad de consultar grandes bases dedatos e historias clínicas, y de proveer educaciónmédica a distancia. En los últimos veinte años, escuando hace eclosión la computación gráfica, modifi-cando todas las prácticas médicas, por la posibilidad deincorporar imágenes a las herramientas con que habíacontado la telemedicina hasta ese momento. Finalmen-te, el advenimiento de las grandes redes de computa-doras, entre ellas Internet, transformó la telemedicinaen un recurso al alcance de grandes sectores de lapoblación y la comunidad médica.

La telemedicina desarrollada a nivel mundial, hatenido como meta, facilitar una mejor atención ensalud para contribuir a la equidad, la accesibilidad, la

eficiencia, evitar los desplazamientos desde sitioslejanos a las grandes urbes, y con ello, mejorar lasatisfacción de profesionales y usuarios y reducir loscostos globales3-5.

TELEMEDICINA EN CHILE

Nadie puede negar que Chile tiene un escenariotopográfico casi único. Siendo sus bordes la montañade Los Andes por un lado y el Océano Pacífico por elotro, se expande por unos pequeños 177 kilómetrosde este a oeste y unos enormes 5.152 kilómetros porruta carretera desde Arica a Punta Arenas. Estageografía le otorga algunas claras ventajas y desven-tajas.

La población chilena se estima en 15.000.000 dehabitantes, sin embargo es una población mal distri-buida, con una densidad país de 20,4 hab/Km2 y lacapital Santiago con 401,9 hab/Km2. Los médicosestán aun más centralizados que la población gene-ral. El 60% de los médicos de Chile lo hace en lacapital, donde habita la mayor parte de la población.El costoso transporte de pacientes, falta de apoyodiagnóstico para los centros primarios y de médicosespecialistas fuera de Santiago, sumado a tasas demorbilidad elevadas, son grandes dificultades para elSistema de Salud Chileno6,7.

Como ejemplo, se puede citar el ámbito de laimagenología, servicios basados en la existencia delequipo adecuado y de los profesionales capaces derealizar diagnósticos. Existe un número insuficientede radiólogos, los que en algunas regiones sonmenos del 50% de los necesarios. A través de latelemedicina se podría resolver ese “cuello de bote-lla” y entregar servicios de diagnóstico de calidad, ala población de las diversas regiones6-8.

La integración de la telemedicina en el Sistema deSalud Chileno, comienza a nivel experimental el año1996, al realizar el Dr. Mena una conexión entre losdepartamentos de patología y radiología de losHospitales Sótero del Río y el Hospital Clínico de laPontificia Universidad Católica de Chile, ubicados a16 kilómetros de distancia. Esta experiencia esreconocida a nivel internacional como el primerproyecto formal de telemedicina en nuestro país.

Posteriormente, el año 1998 se inicia una expe-riencia entre el Servicio de Cardiología del HospitalLuis Calvo Mackenna y el Servicio de Cardiología dela Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill,Estados Unidos, siendo ésta una de las primerasexperiencias internacionales de telemedicina. Al ter-minar el financiamiento del proyecto piloto, sesuspende esta actividad.


235

Ese mismo año, el Ministerio de Salud de Chile,pone en marcha un proyecto piloto para transmitirradiografías y biopsias. Se realiza una conexión entrelos hospitales de Coquimbo y La Serena, y los deCombarbalá e Illapel. En la Región del Maule, entanto, Talca se vinculó con Linares y Cauquenes, y enla Región de La Araucanía, los hospitales de Villarri-ca, Nueva Imperial y Angol se comunicaron con elHospital Base de Temuco. El proyecto se suspendeel año 2001 por críticas respecto de la calidad deimágenes.

El año 1999 el Dr. Lobos de Clínica Las Condescomienza a realizar telediagnóstico entre ese Centroy la Isla Juan Fernández.

En el 2000, la Universidad de Chile y el Dr.Palestrini ingresan al programa Argonauta que trans-mitía imágenes radiológicas desde la Antártica ypretende contar con un sistema de telemonitoreo depacientes.

Ese mismo año, la Universidad Católica de Val-paraíso y el Dr. Orellana, presentan un Centro deInvestigación en Telemedicina, financiado en partecomo Proyecto FONDEF, creado inicialmente para latransmisión e interacción sincrónica de imágenescerebrales tridimensionales entre centros hospitala-rios distantes a través de Internet a alta velocidad

El año 2001 se crea la red temática de Telemedici-na e Informática Médica, con apoyo de Cyted. Éstatiene por objeto posibilitar y facilitar la cooperacióny el intercambio de conocimiento entre los gruposen los temas de telemedicina, sistemas de informa-ción clínicos, imágenes y señales biomédicas. Partici-pan nueve grupos internacionales de España,Venezuela, Cuba, Brasil, Méjico y Chile, concretandosólo algunos proyectos9.

El Ministerio de Salud de Chile, estableció unproyecto para el período 2004-2010 por 6 milmillones de dólares para digitalizar la administraciónmédica, acelerar la infraestructura de tecnologías dela información y comunicaciones en todo el país.

Actualmente la Universidad de Concepción, haimplementado en la Facultad de Medicina, la Unidadde Telemedicina con la finalidad de gestionar cono-cimientos relacionados con telemedicina y discipli-nas afines, creando condiciones académicas,científicas y tecnológicas que permitan mejorar lacalidad de la docencia en salud10.

CONSIDERACIONES EN TELEMEDICINA

Un sinnúmero de experiencias y proyectos no hanlogrado el impacto epidemiológico nacional que seesperaba de ellos.

Un estudio realizado el año 1998, demostró quela mayor barrera de implementación de telemedicinaen Chile, en ese momento, era el alto costo de laimplementación de los sistemas, siendo el 64% de lascausas, falla en la ejecución de proyectos. Estabarrera ha ido disminuyendo con la impresionantereducción de costos de la tecnología, el amplioacceso a ésta y al incremento en las capacidades detransmisión de datos digitales.

El segundo lugar en las barreras, se debía alrechazo del estamento médico de implementar estasnuevas tecnologías, correspondiendo a 51% de lasdificultades para realizar proyectos. La aceptaciónpor los profesionales es una cuestión básica que estárelacionada con aspectos tales como: cambio de lasrutinas normales de trabajo; reestructuración deresponsabilidades; exigencias de colaboración; es-fuerzo y tiempo requerido para formación y dominiode las nuevas técnicas; tiempo requerido para entre-nar a los pacientes; aumento del tiempo invertido enlas teleconsultas, etc.

Para muchas organizaciones, los mayores proble-mas que se han encontrado al poner en marcha unprograma de telemedicina no han sido técnicos sinoresistencias de carácter organizativo y de factoreshumanos y profesionales, sin olvidar las cuestioneseconómicas. Para la operación de un sistema detelemedicina se requiere tecnología y una infraes-tructura relacional. La primera se puede comprarpero la segunda constituye el verdadero reto que amenudo no se tiene en cuenta. En los proyectoscomplejos de iniciativa institucional resulta funda-mental un liderazgo apropiado y la gestión delcambio en la organización. La telemedicina es comu-nicación. Por ello, la colaboración es un aspectofundamental para el éxito en la implantación prácticade sistemas de telemedicina y muy particularmenteen la conexión primaria-especializada.

Una reflexión acerca de la manera en que puedeconfigurarse la salud en esta nueva sociedad, permi-te intuir que el contacto directo con el paciente y laadecuada satisfacción de sus necesidades puededepender en gran medida del correcto uso de lainformática y las telecomunicaciones.

Al considerar la situación del profesional médicoante la telemedicina es ilustrativo considerar lasdirectrices éticas hechas públicas por el ComitéPermanente de Médicos Europeos (CPME) en 1997.Una de las cuestiones más importantes a tener encuenta es la relación médico-paciente así como losmarcos legales y reguladores del ejercicio de laprofesión en este nuevo contexto11.

Por otro lado, surgen interrogantes médico-lega-les, aún no resueltas en la legislación chilena,

TELEMEDICINA: UNA HERRAMIENTA POCO EXPLOTADA

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cuestiones de seguridad y de quién debe teneracceso a información confidencial de los pacientes.

Como expone Litewka en un artículo reciente-mente publicado en el Acta Bioética, “no queda clarocuáles serían los canales por los cuales interactuaríanel público, los proveedores de salud y los pacientes,así como tampoco los mecanismos que regularían elejercicio de la telemedicina, protegiendo la confiden-cialidad de la información recolectada, el respeto porla autonomía de los usuarios y su derecho a decidiruna forma alternativa de atención.

Quienes apoyan el uso de la telemedicina enAmérica Latina, afirman, sosteniendo un punto de vistautilitario, que esta práctica contribuiría a una mayorequidad, al ofrecer mejor uso de los recursos disponiblesa un mayor número de habitantes. Queda por verse silos problemas irresueltos de inequidades y accesibilidada los sistemas de salud en la región pueden sersuperados por la atención remota. No debería soslayarse

el efecto casi hipnótico que genera una tecnologíaapasionante combinado con los intereses de gruposfinancieros y políticos locales, ávidos unos de vender yotros de figurar como responsables de cambios revolu-cionarios en aras del bienestar de la población”12.

El doctor Jean Paul Jacob predijo en el 2004 que lospróximos 30 años estarán marcados por la desapariciónde las computadoras y la creciente presencia de lacomputación invisible. Una computación omnipresen-te, donde los dispositivos electrónicos de bolsillo queutilicemos estarán interconectados por Internet, tenien-do los negocios, la gente y la salud siempre en la mano.Así, la medicina deberá adaptarse a estos cambios, quevan a un ritmo peligrosamente rápido, ya que nopermiten que se solucionen cuestiones éticas, legales ycientíficas de gran importancia. Es de esperar que en elfuturo la tecnología en medicina logre complementar elnivel de tecnología y las aplicaciones capaces deotorgar beneficios a los pacientes.

REFERENCIAS

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2. Standing Committee of Europeans doctors: Ethicalguidelines in telemedicine 1997 [citado 15 Febrero2006] Disponible en la World Wide Web: http://cpme.dyndns.org:591/adopted/cp%201997_033.pdf

3. LITEWKA SERGIO. Telemedicina: un desafío para Améri-ca Latina. Acta bioeth. [online]. 2005, vol.11, no.2[citado 06 Marzo 2006], p.127-132. Disponible en laWorld Wide Web: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1726-569X2005000200003&lng=es&nrm=iso

4. COSOI P EDUARDO. Telemedicina en el Mundo. RevChil Pediatr [online]. mayo 2002, vol.73, no.3 [citado20 Febrero 2006], p.300-301. Disponible en la WorldWide Web:http://www.scielo.cl/scielo.php?script= s c i _ a r t t e x t & p i d = S 0 3 7 0 4 1 0 6 2 0 0 2 0 0 0300014&lng=es&nrm=iso

5. MENA BELTRÁN. Telemedicina en Chile. Telemedicineand Telehealth Networks, 1996. [citado 01 Marzo2006] Disponible en la World Wide Web: http://escuela.med.puc.cl/paginas/telemedicina/telemed-paper-esp.html

6. VILLALOBOS EVA. TELMED-UDEC: Un Nuevo Horizontede Integración de las TIC en la Salud Chilena .RevistaeSalud.com; Vol 1, No 3 (2005) [citado 10Febrero 2006] Disponible en la World Wide Web:http:// www.revistaesalud.com/ojs/index.php/revis-taesalud/article/view/27

7. Telemedicina, C.I.D.T.E.L, Portal Telemedicina Uni-versidad de Valparaíso 2000.

8. CYTED Red iberoamericana de telemedicina e infor-mática médica [citada 02 de marzo 2006] Disponibleen la World Wide Web: http://www.cyted.org/Menu5/RedConsul.asp?CodRed=175

9. Treatment by telegraph (1917): Excerpt from theobituary of John Joseph Holland (1876-1959). Jour-nal of Telemedicine and Telecare 3, pp 223, 1997.

10. Portal telemedicina TELMED. Portal TelemedicinaUniversidad de Concepción 2004.

11. TAYLOR PATRICK. A survey of research in telemedicine:telemedicine systems. J Telemed Telecare 1998; 4: 1-17.

12. DEL POZO FERNANDO. Telemedicina: una visión delpasado y del futuro. Todo Hospital, nº 178: 444-52,Julio, 2001.

13. Portal TMT Telemedicine. Web Medical Center.[citado 15 Febrero 2006] Disponible en la WorldWide Web http://www.e-tmt-telemedecine.com/index.php?famille=10&ss_famille=3&language=es

14. Grupo de Bioingeniería y Telemedicina. UniversidadPolitécnica de Madrid [citado 02 marzo 2006. Disponi-ble en la World Wide Web: http://www.gbt.tfo.upm.es

15. ATA. American Telemedicine Association. [citado 02marzo 2006. Disponible en la World Wide Web:http://www.atmeda.org/

16. IMIA. International Medical Informatics Association.[citado 02 marzo 2006. Disponible en la World WideWeb: http://www.imia.org/

17. SLACK WARNER. Cybermedicine: how computing em-powers doctors and patients for better health care.Ed. Jossey-Bass, Estados Unidos, primera ed. 1997.

18. SHORTLIFFE EDWARD. Medical informaticas: Computerapplications in health care and biomedicine. Ed.Springer, Estados Unidos, segunda ed, 2001.


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REVISTA DE REVISTAS


Factores de riesgo para la atencióndel parto instrumentado conEspátulas de Thierry en primíparas

Chafika Mazouni, Geraldine Portu, Florence Bretelle, Anderson Moundou, HeleneHeckenroth & Marc Gamerre. Acta Obstetricia et Ginecológica. 2006; 85: 298–301.

Análisis y resumen: Dr. José Lattus O., Interno de Medicina José Lasen de S.Servicio y Departamento de Obstetricia y Ginecología Hospital Dr. Luis TisnéBrousse, Universidad de Chile. Campus Oriente Peñalolén.Mail: [email protected]

RESUMEN

El propósito de este trabajo de investigación fueidentificar los factores de riesgo del parto instrumen-tado con Espátulas de Thierry en las primíparas ycompararlo con igual número de partos espontáneosnormales.

Material y método. Se trata de un estudio de tipocaso y control llevado a cabo en un hospital públicode nivel terciario en el Departamento de Obstetriciay Ginecología y Departamento de Bioestadística deMarsella, Francia entre enero 2001 y diciembre 2003.Fueron evaluadas un total de 582 nulíparas, cursandocon embarazo único de término, mayor de 37semanas, en presentación cefálica y que tuvieron suparto por vía vaginal con o sin instrumentación. Paraello se consideró como control a la primípara queevolucionó a parto vaginal espontáneo y que seguíainmediatamente a una primípara cuyo parto vaginalfue instrumentado. Se utilizó las Espátulas de Thierryejecutadas por un residente especialista o médico enespecialización tutorado por residente, en cabezafetal en planos medio bajo o III plano y en el IVplano o plano de salida, sin rotaciones cefálicas, yaque en el servicio no se ejecuta este tipo demaniobras. Se utilizó anestesia epidural continua conropivacaína al 0,15%, más sufentanyl 0,5 ∝g/ml entodas las pacientes. El análisis estadístico consideróel OR para cada factor de riesgo y un P-value <0,05como significativo.

Resultados. El total de partos fue de 4.841 en elperiodo estudiado, de los cuales 422 (8,7%) fueroninstrumentados, de estos 312 fueron primíparas. El

número final de cohorte 291 partos con fórceps y 291partos espontáneos vaginales en primíparas. La indi-cación de la instrumentación fue sufrimiento fetal enel 42%, expulsivo detenido 50%, y ambos en el 8%restante. Los factores de riesgo independiente para laatención del parto instrumental de tipo fórceps, eneste caso Espátulas de Thierry, fueron un pesoestimado mayor de 4.000 g (OR: 6.5; 95% CI: 1.6-26.9), distocia de posición cefálica en occípito poste-rior (OR: 5.8; 95% CI: 2.5-13.8), y anestesia peridural(OR: 7.7; 95% CI: 4.1-14.7), edad mayor a 35 años(OR: 2.4; 95% CI: 1.1, 5.1), inducción electiva deltrabajo de parto (OR: 2.1; 95% CI: 1.4, 3.1), prolonga-ción de la fase latente o primer estadio del trabajo departo por más de 420 min. (OR: 2.3, 95% CI: 1.3, 4.2),y un trabajo de parto prolongado en la segunda fasede 2 horas promedio (OR: 1.6, 95% CI: 1.1, 2.4).

Conclusiones. Es importante identificar a laspacientes primíparas que tienen los factores deriesgo descritos cuando son admitidas al hospital.Una edad mayor de 35 años y la inducción electivadel trabajo de parto constituyen factores de riesgoimportantes para la resolución del parto con fórceps.Por otro lado, la anestesia epidural tiene una influen-cia significativa en el aumento del número de partosinstrumentados en pacientes primíparas, explicadopor la modificación de la actividad uterina, que serelacionaría con distocia cervical, prolongando así, eltrabajo de parto. Por lo demás las distocias deposición cefálica occípito posteriores y un peso fetalmayor de 4.000 g también son factores de riesgoimportantes para la resolución del parto con fórcepsen las pacientes primíparas.

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CARTAS AL EDITOR


Santiago, 24 de octubre de 2006

SeñorDr. Jorge Varas C.Editor JefeRevista Obstetricia y GinecologíaHospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné BroussePresente

Estimado Dr. Varas:

Son tantas las reminiscencias de la vida médica vivida, que hacen de ella un íntegro de difícilprospección. Cómo no recordar su primer turno en el viejo Hospital del Salvador, reciénllegado de Quemchi, en la zona insular. En lontananza, no conjeturaba que llegaría aalcanzar una publicación con la impronta de Luis Tisné Brousse.Esta idea suya, de difícil consecución, estoy cierto es el producto de años de observación,participación y deseo de superación, en ímprobas jornadas laborales académicas y societariasen el ámbito de la especialidad. Hay que tener arrojo para emprender tan extenuante peroconfortante labor y estimular a los pares y hacerlos suyos, esta magnífica ideación.En un farragoso devenir de la práctica médica chilena, con sombras y luces, una centella deciencia y reflexión, es altamente halagüeño en el diario acaecer nosocomial, no exento dedesapacibles jornadas por inequidades humanas, en el impoluto arte de sanar. Un grupohumano al servicio del prójimo hace un ejemplo, mayor realce si lo grafica y edita para elmejor hacer y superación de los congéneres.Este tipo de revista y sus publicaciones clínicas, eran el Alma Mater de Luis Tisné B. y muchoslo conocieron haciendo, estimulando este acervo cultural entre sus colegas, pares, discípulos yseguidores. El hospital que lleva su nombre es un reconocimiento sin igual, esta Revista es sufluido vital. Hago votos para que todos aportemos algo a tan loable iniciativa, es lo más difícil;escribir lo que se hace.Hoy me encuentro en otros menesteres de la labor médica, y desde allí oteo sin remilgos entreotros el quehacer científico nacional. Dr. Varas: Ha sido una gran idea, un desafío mayor, elsolo intento merecen dos palabras muy profundas: Muchas Gracias.

DR. JORGE TISNÉ TORREBLANCAPresidenteConsejo Regional SantiagoColegio Médico de Chile A.G.

Nota del Editor

Agradezco muy sinceramente las expresiones del Dr. Jorge Tisné Torreblanca, referente a nuestra Revista deObstetricia y Ginecología creada recientemente. Reitero mi compromiso a seguir trabajando en la senda deideales, vocación, valores humanos, principios éticos que trazara el Profesor Dr. Luis Tisné Brousse.

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Los trabajos enviados a la Revista de Obstetricia y Ginecolo-gía, del Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse,deberán ajustarse a las siguientes instrucciones.

1. El trabajo debe ser escrito en papel tamaño carta, dejandoun margen de al menos 3 cm. en los cuatro bordes. Todas laspáginas deben ser numeradas en el ángulo superior derecho,empezando por la página del título. Debe entregarse dosejemplares idénticos de todo el texto, acompañados por unacopia idéntica para computador en CD, con espaciado a 1,5líneas, con tamaño de letra 12 pt, tipo Times New Roman,justificada a la izquierda. Las figuras que muestren imágenesdeben entregarse en copias fotográficas de excelente calidad.

Al pie de la página del título, debe mostrarse un recuentocomputacional de palabras, contadas desde el comienzo de laIntroducción hasta el término de la Discusión (se excluyen parael recuento, la página del Título, el Resumen, los Agradecimien-tos, las Referencias, Tablas y Figuras).

Se solicita que los “Artículos de Investigación” no sobrepa-sen 2.500 palabras, los “Artículos de Revisión” y los “Especiales”pueden extenderse hasta 3.000 palabras. Los “Casos Clínicos” nodeben exceder 1.500 palabras, pudiendo agregárseles hasta dosTablas y Figuras y no más de 20 referencias. Las “Cartas alEditor” no deben exceder 1.000 palabras, pudiendo agregárseleshasta 6 referencias y una tabla o figura.

2. Los Artículos de Investigación deben dividirse en seccio-nes tituladas: “Resumen”, “Introducción”, ”Material y Método”,”Resultados” y “Discusión”.

Otros tipos de artículos, tales como los “Casos Clínicos” y“Artículos de Revisión”, pueden acomodarse mejor a otrosformatos pero deben ser aprobados por el Editor.

3. Artículos de Investigación.Deben ser originales e inéditos. El ordenamiento de cada

trabajo será el siguiente:3.1. Página del TítuloLa primera página del manuscrito debe contener:

1) El título del trabajo, que debe ser conciso pero informativosobre el contenido central de la publicación.

2) El o los autores, identificándolos con su nombre de pila,apellido paterno e inicial del materno. Al término de cadanombre debe identificarse con número en “superíndice”, el

3) Nombre de la o las Secciones, Departamentos, Servicios eInstituciones a las que perteneció dicho autor durante laejecución del trabajo.

4) Nombre y dirección del autor con quien establecer corres-pondencia o solicitarle separatas. Debe incluirse su númerode fax y correo electrónico.

5) Fuente de apoyo financiero si lo hubo, en forma de subsidiode investigación (grants), equipos, drogas o todos ellos.Debe aclararse toda ayuda financiera recibida, especificandosi la organización que la proporcionó tuvo o no tuvo

REVISTA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍAHOSPITAL SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNE BROUSSE

INSTRUCCIONES A LOS AUTORES

influencia en el diseño del estudio; en la recolección, análisiso interpretación de los datos; en la preparación, revisión oaprobación del manuscrito.

6) Señale con letras minúsculas en “superíndices” a los autoresque no sean médicos y use dichos superíndices paraidentificar su título profesional o su calidad de alumno deuna determinada escuela universitaria.

7) Al pie de la página del título coloque el recuento computa-cional de palabras.

8) Cada una de las secciones siguientes (3.2 a 3.8) debe iniciarseen nuevas páginas.3.2 Resumen.La segunda página debe contener un resumen en español e

inglés de no más de 250 palabras que describan los propósitos delestudio o investigación, el material y método empleados, losresultados principales y las conclusiones mas importantes.

Los autores pueden proponer 3 a 10 “palabras clave” (keywords).

3.3 Introducción.Breve exposición de los objetivos de la investigación y de la

literatura estrictamente atingente al estudio. Limite su extensión,en lo posible, a no más de 200 palabras.

3.4 Material y Método (o “Pacientes y Método”).Describa la selección de los pacientes, animales de experi-

mentación o tejidos y sus respectivos controles. Señale elnúmero de casos u observaciones, los métodos estadísticosutilizados y el nivel de significación elegido. Si el estudio seefectuó en seres humanos, explicite si la investigación fueaprobada por el Comité de Ética de la Institución.

3.5 Resultados.Presente sus resultados siguiendo una secuencia lógica y

concordante, en el texto, las Tablas y las Figuras. Los datos nopueden presentarse simultáneamente en Tablas y Figuras. En eltexto destaque las observaciones importantes, sin repetir todoslos datos presentados en las Tablas o Figuras. No discuta losresultados en esta sección.

3.6 Discusión.Discuta los resultados obtenidos en su investigación y no una

revisión del tema. No repita detalladamente datos que aparecenen “Resultados”. Explicite las concordancias o discordancias desus resultados con otros estudios. Conecte sus conclusiones conlos propósitos del estudio establecidos en la “Introducción”. Eviteformular conclusiones que no estén respaldadas por sus resulta-dos. Cuando sea apropiado proponga recomendaciones.

3.7 Agradecimientos.Exprese su agradecimiento solo a personas que hicieron

contribuciones substantivas a su trabajo. Los autores son respon-sables por la mención de personas e instituciones a quienes loslectores podrían atribuir un apoyo a los resultados del trabajo ysus conclusiones.

3.8 Referencias.Limite las referencias (citas bibliográficas) a las más relevan-

tes. Numérelas en el orden según aparecen en el texto,

240

identificadas entre paréntesis por números arábigos al final de lafrase o párrafo en que se las alude. Las anotaciones de cadareferencia debe ser la siguiente:a) Para artículos de Revistas. Apellido e inicial del nombre del o

los autores en mayúsculas. Mencione todos los autores cuandosean seis o menos; si son siete o más incluya los seis primerosy agregue “et al”. Limite la puntuación a comas que separenlos autores entre sí. Sigue el título completo del artículo, en suidioma original. Luego el nombre de la revista en que apareció,abreviado según el estilo usado por el Index Medicus, año depublicación; volumen de la Revista, página inicial y final delartículo. Ejemplo: Scholl T, Hediger M, Belsky D. Prenatal careand maternal health during adolescent pregnancy:a review andmeta – analysis. J Adolesc Health 1994; 15(6): 444-456.

b) Para capítulos en libros. Ejemplo:18. Croxatto H. Prostaglandinas. Funciones endocrinas del

riñón. En: Pumarino H, ed. Endocrinología y Metabolis-mo. Santiago: Editorial Andrés Bello, 1984; 823 – 840.

c) Para artículos en formato electrónico: citar autores, título delartículo y revista de origen tal como para su publicación enpapel, indicando a continuación el sitio electrónico donde seobtuvo la cita y la fecha en que se hizo la consulta. Ejemplo:Rev Med Chile 2003; 131: 473–482. Disponible enwww.scielo.cl (Consultado el 14 de julio de 2003).Los autores son responsables de la exactitud de sus referencias.3.9 Tablas, Figuras e Ilustraciones.Deben ser originales y venir en hojas separadas.Presente cada tabla, separando sus celdas con doble espacio

(1,5 líneas). Numérelas en orden consecutivo y asígneles un títuloque explique su contenido sin necesidad de buscarlo en el textodel manuscrito (Título de la Tabla). Sobre cada columna coloqueun encabezamiento corto o abreviado. Separe con líneas horizon-tales solamente los encabezamientos de las columnas y los títulosgenerales. Las columnas de datos deben separarse por espacios yno por líneas verticales. Cuando se requieran notas aclaratorias,agréguelas al pie de la tabla. Use notas aclaratorias para todas lasabreviaturas no estándar. Cite cada Tabla en su orden consecutivode mención en el texto del trabajo.

Denomine “Figura” a cualquier ilustración que no sea Tabla(Ejemplos: gráficos, ecografías, radiografías, electrocardiogra-mas, etc.). Las Figuras deben tener un título que expreseclaramente el contenido.

Las fotografías de pacientes deben cubrir parte(s) de surostro para proteger su anonimato.

Es deber del médico garantizar que los pacientes a que sehaga referencia en publicaciones científicas, reuniones clínicasy presentaciones públicas permanezcan en el anonimato. Contodo si fuera imprescindible revelar la identidad de algúnpaciente, el facultativo deberá contar siempre con el consenti-miento escrito de aquél. (Artículo 34, Código de Ética, ColegioMédico de Chile A. G. )

Las drogas deben designarse por su nombre genérico y nopor su nombre comercial.

La publicación de Figuras en colores debe ser consultadacon el Editor.

3.10 Unidades de medida.Use unidades correspondientes al sistema métrico decimal.

Las abreviaturas o símbolos que se emplean con mayor frecuen-cia, aparecen listadas en la Revista.

3.11 Las ideas, opiniones o conclusiones expresadas en losartículos son de la exclusiva responsabilidad de los autores.

3.12 El Comité Editorial de la Revista de Obstetricia yGinecología del Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse,se reserva el derecho de no publicar aquellos trabajos que nocumplan con los requisitos antes señalados.

4. Toda correspondencia debe ser enviada al Editor Jefe, Dr.Jorge Varas C., a las siguientes direcciones: Revista de Obstetriciay Ginecología del Hospital Santiago Oriente Dr. Luis TisnéBrousse. Avenida Las Torres 5150, Peñalolén, Santiago. Teléfono4725293. E mail: [email protected]

Advertencia: El Director, Editor Jefe y Comité Editorial de laRevista de Obstetricia y Ginecología del Hospital SantiagoOriente Dr. Luis Tisné Brousse, no asumen ninguna responsabi-lidad por injurias o daños a personas o propiedades (bienes),que pudieran derivar del uso de productos, métodos, procedi-mientos, instrucciones o ideas contenidas en el material presen-tado. Debido al rápido avance de la ciencia médica, se debe, enparticular, realizar siempre una verificación independiente de losdiagnósticos y dosis de fármacos.

ABREVIATURAS PARA UNIDADES DE MEDIDA

La siguiente lista indica las abreviaturas o símbolos de usointernacional que representan a las unidades de medida emplea-das con mayor frecuencia en los trabajos publicados por laRevista. Los autores deben utilizar estas abreviaturas o símbolosen el texto, Tablas y Figuras de los trabajos que envían a laRevista de Obstetricia y Ginecología del Hospital Santiago Orien-te Dr. Luis Tisné Brousse para su publicación.

TERMINOLOGIA ABREVIATURA O SÍMBOLO CORRECTO

cuentas por minuto cpmcuentas por segundo cpscurie CiEquivalente EqGramo gHora hunidad internacional IUkilogramo kglitro lmetro mminuto minsegundo skilo-(prefijo) kdeci-(prefijo) dcenti-(prefijo) cmili-(prefijo) mno significativo NSnúmero de observaciones nprobabilidad (estadístico) P

Nótese que a ninguna abreviatura o símbolo se le agrega “s” paraindicar plural.Una lista más completa de abreviaturas o símbolos de uso comúnen biología y medicina aparece publicada en Annals of InternalMedicine 90: 98 – 99, 1979.

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GUÍA DE EXIGENCIAS PARA LOS MANUSCRITOS(EXTRACTADAS DE LAS “INSTRUCCIONES A LOS AUTORES”)

DEBE SER REVISADA POR EL AUTOR RESPONSABLE, MARCANDO SU APROBACIÓN EN CADA CASILLERO QUE CORRESPONDA.TODOS LOS AUTORES DEBEN IDENTIFICARSE Y FIRMAR LA PÁGINA DEL REVERSO. AMBOS DOCUMENTOS DEBEN SER

ENTREGADOS JUNTO CON EL MANUSCRITO

1. Este trabajo (o partes importantes de él) es inédito y no se enviará a otras revistas mientras seespera la decisión de los editores de esta Revista.

2. El texto está escrito espaciado a 1,5 pt, en hojas tamaño carta, enumeradas.

3. Respeta el límite máximo de longitud permitido por esta Revista: 2.500 palabras para los“Artículos de Investigación”; 1.500 palabras para los “Casos Clínicos”; 3.000 palabras para los“Artículos de Revisión”, 1.000 palabras para “Cartas al Editor”.

4. Incluye un resumen de hasta 250 palabras, en castellano y, en lo posible, traducido al inglés.

5. Las referencias (citas bibliográficas) se presentan con el formato internacional exigido por laRevista y se eligieron según se recomienda en las Instrucciones a los Autores.

6. Incluye como referencias sólo material publicado en revistas de circulación amplia, o enlibros. Los resúmenes de trabajos presentados en congresos u otras reuniones científicaspueden incluirse como citas bibliográficas únicamente cuando están publicados en revistas decirculación amplia.

7. Si este estudio comprometió a seres humanos o animales de experimentación, en “Material yMétodos” se deja explícito que se cumplieron las normas éticas exigidas internacionalmente.Para los estudios en humanos, se debe identificar a la institución o el comité de ética queaprobó su protocolo.

8. El manuscrito fue organizado de acuerdo a las “Instrucciones a los Autores”, publicadas enabril, agosto y diciembre de cada año y se entrega 3 copias de todo el material, incluso de lasfotografías.

9. Las Tablas y Figuras se prepararon considerando la cantidad de datos que contienen y eltamaño de letra que resultará después de la necesaria reducción en imprenta.

10. Si se reproducen Tablas o Figuras tomadas de otras publicaciones, se proporciona autorizaciónescrita de sus autores o de los dueños de derechos de publicación, según corresponda.

11. Las fotografías de pacientes y las Figuras (radiografías, etc.) respetan el anonimato de laspersonas involucradas en ellas.

12. Se indican números telefónicos, de fax y el correo electrónico del autor que mantendrácontacto con la Revista.

Nombre y firma del autor que mantendrá contacto con la revista

Teléfonos: Fax: E-mail:

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DECLARACIÓN DE LA RESPONSABILIDAD DE AUTORÍA

El siguiente documento debe ser completado por todos los autores de manuscritos. Si es insuficiente elespacio para las firmas de todos los autores, pueden agregar fotocopias de esta página.

TÍTULO DEL MANUSCRITO

DECLARACIÓN: Certifico que he contribuido directamente al contenido intelectual de este manuscrito,a la génesis y análisis de sus datos, por lo cual estoy en condiciones de hacerme públicamenteresponsable de él y acepto que mi nombre figure en la lista de autores.En la columna “Códigos de Participación” anoto personalmente todas las letras de códigos quedesignan/identifican mi participación en este trabajo, elegidas de la Tabla siguiente:

Tabla: Códigos de Par ticipación

a Concepción y diseño del trabajo g Aporte de pacientes o material de estudiob Recolección/obtención de resultados h Obtención de financiamientoc Análisis e interpretación de datos i Asesoría estadísticad Redacción del manuscrito j Asesoría técnica o administrativae Revisión crítica del manuscrito k Otras contribuciones (definir)f Aprobación de su versión final

Conflicto de inter eses: No existe un posible conflicto de intereses en este manuscrito (ver Editorial yArtículo Especial en Rev Méd Chile, enero de 2003). Si existiera, será declarado en este documento y/oexplicado en la página del título, al identificar las fuentes de financiamiento.

NOMBRE Y FIRMA DE CADA AUTOR CODIGOS DE PARTICIPACION

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