REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA

EDUCACION SUPERIOR

COLEGIO UNIVERSITARIO DE LOS TEQUES

CECILIO ACOSTA

P.N.F. DE ENFERMERIA.MISION SUCRE

Autoras:

Erika Lpez

Martha Pavas

Profesora:

Lcda. Matilde Lucena

Asignatura:

Mdico-Quirrgico II

Barquisimeto, Febrero de 2013

16

INTRODUCCIN

En el siguiente caso clnico se aplicar el proceso de enfermera en cada una de sus etapas y la metodologa utilizada ser a travs de la valoracin de enfermera y recoleccin de datos tanto subjetivos como objetivos, adems de la historia clnica y el examen fsico.

Luego se disear un plan de cuidados con el fin de eliminar en lo posible los posibles problemas encontrados y minimizar los riesgos, seguidamente se ejecutaran las acciones de enfermera para evaluar los resultados y finalmente elaborar el informe presente.

Las actividades llevadas a cabo durante la realizacin del presente caso clnico tiene la finalidad de formar como futuros profesionales de enfermera eficaces y eficientes, para brindar as una atencin directa a los usuarios, familiares y comunidad durante y despus de la enfermedad en pro de la salud.

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

Aplicar el proceso de enfermera como metodologa de trabajo para proporcionar cuidados a paciente con diagnstico mdico de fractura de tibia y peron recluida en el Hospital del IVSS Dr. Pastor Oropeza Riera

OBJETIVOS ESPECFICOS

Realizar la valoracin para obtener datos objetivos y subjetivos

Elaborar los diagnsticos para detectar problemas y necesidades interferidas

Planificar la atencin de enfermera para lograr el mayor bienestar del paciente

Ejecutar las acciones para resolver problemas y satisfacer las necesidades interferidas del paciente.

Evaluar los resultados para comparar los objetivos propuestos con los resultados y conocer los logros del paciente

VALORACIN DE ENFERMERARESUMEN DEL CASO

El presente caso clnico se va a elaborar con el fin de presentar una paciente femenina de 50 aos de edad que ingres al centro hospitalario Dr. Pastor Oropeza, debido a un arrollamiento por motocicleta, al respecto fue diagnosticada con una fractura de 1/3 distal de tibia y peron izquierdo, por lo que fue hospitalizada en el rea de ciruga el da 27 de Diciembre de 2012.

DATOS SOCIALES BSICOS

Nombre y Apellido: Y.E.

Edad: 50 Aos

Sexo: Femenino

Estado Civil: Casada

Fecha de Nacimiento: 23/01/1963

Lugar de Nacimiento: Barquisimeto

Direccin: Los pocitos calle 5 Sector I. Manzana B. Barquisimeto. Estado Lara.

MOTIVO DE INGRESO:

Arrollamiento por motocicleta el da 27 de Diciembre de 2012.

DIAGNOSTICO MDICO:

Fractura Segmentaria 1/3en Tibia y Peron Izquierdo. Traumatismo en Cervical.

EXAMEN FSICO

Paciente en condiciones estables consciente, orientado

T.A. 105/65mm

Pulso: 76 x minuto

FR: 24 x minuto.

Inmovilizada de cuello debido a traumatismo.

Trax expansible, miembros superiores asimtricos.

Herida en cadera derecha

Miembro inferior Izquierdo inmovilizado con frula

Sistema circulatorio con dificultad, en miembro inferior izquierdo.

TRATAMIENTO

Unasyn 45 gr E.V. c/8horas

Clexane 40 mg. E.V. s/c una vez al da

Ranitidina 1 gr E.V. c/8horas

Profenid 10 gr E.V. c/8horas

Senoco 1 compr.

S

S.O.A.P.E.

Se trata de paciente femenina que refiere Tengo mucho dolor en la pierna, no puedo dormir del dolor y siento mucho hormigueo, me molesta el collarn.

O

Al examen fsico, se observa paciente con fascie algica y de sueo, con uso de collarn para tratar traumatismo cervical. A la inspeccin se observa enrojecimiento e hinchazn del miembro inferior izquierdo

A

Dolor Agudo Relacionado con (R/C) Fractura (tibia y peron Manifestado por (M/P) la paciente Tengo mucho dolor en la pierna

Trastorno del Patrn del Sueo Relacionado con (R/C) Analgesia (dolor) Evidenciado por (E/P) la paciente No puedo Dormir del Dolor

Deterioro de la Movilidad Fsica Relacionado con (R/C) traumatismo cervical Evidenciado por (E/P) Uso de Collarn.

Perfusin Tisular Perifrica Ineficaz Relacionado con (R/C) Inmovilizacin Evidenciado por (E/P) enrojecimiento e hinchazn en miembro inferior izquierdo

P

Se planifican acciones para:

Apoyar emocionalmente

Educacin sobre movilizacin

Mejorar la Higiene y Confort

Proporcionar cuidados para la piel y reducir presin arterial

Aplicar tratamiento

Vigilar signos vitales

E

La paciente alivi el dolor transcurrido un periodo de una hora

La paciente logr tener sueo profundo durante la noche.

La paciente logr tener una mejor movilidad.

1

La paciente logr mejorar la circulacin neurovascular.

FICHA FARMACOLGICA

Nombre Comercial/Genrico

Presentacin

Indicaciones

Contraindicaciones

Unasyn/ Sultamicilina

Suspensin: Frasco de 60 ml. Frasco de 120 ml. Tabletas: aja de 10.

Va de Administracin: VO - IM - IV

Infecciones causadas por microorganismos susceptibles. Infecciones del tracto respiratorio superior, incluyendo sinusitis, otitis media y tonsilitis; inf. Del tracto respiratorio inferior incluyendo neumonas y bronquitis bacterianas, tracto urinario y Pelonefritis, infecciones de piel y tejido blando e infecciones gonoccicas.

En personas con antecedentes de una reaccin alrgica a cualquiera de las penicilinas.

Reacciones y Efectos Adversos: diarreas/heces blandas; rash y purito; somnolencia, sedacin, fatiga, malestar y cefalea

Clexane

Comprimidos 20 mg 60mg 80mg y 100mg

Ampollas 100mg y 200mg

Va de Administracin: VO - IM - IV

Profilaxis de la trombosis venosa en pacientes quirrgicos sometidos a ciruga ortopdica o ciruga general y en pacientes no quirrgicos inmovilizados, cuya situacin pueda definirse como de riesgo moderado o elevado.

Tratamiento de la trombosis venosa profunda establecida

Hipersensibilidad a la enoxaparina sdica, a la heparina o sus derivadas incluyendo otras heparinas de bajo peso molecular.

Hemorragias intensas activas o alto riesgo de hemorragia

Trombocitopenia o trombosis secundaria a la enoxaparina. Endocarditis septica.

En pacientes que reciban heparina con fines de tratamiento y no de profilaxis.

Ranitidina

Ampollas:300 mg Caja con 1 y 10

50 mg 12 mL, sol inyectable IM / IV

Va de Administracin: VO - IM - IV

Tto. De la ulcera duodenal, gstrica, estados de hipersecrecin, mastocitosis sistmica

En casos de H. a la R. insuficiencia renal o heptica, embarazo y lactancia.

Reacciones y Efectos Adversos: Nauseas, vmito, diarrea o estreimiento, cefalea, visin borrosa. Mareo, malestar general, prurito y erupcin cutnea, disminucin de los glbulos y plaquetas.

Profenid/

ketoprofeno

Comprimidos 100 mg, 150 mg y 200 mg.

Ampollas 100 mg, 150 mg y 200 mg.

Va de Administracin: VO - IM - IV

Artritis reumatoide. Artrosis. Espondilitis anquilosante. Episodio agudo de gota. Cuadros dolorosos asociados a inflamacin (dolor dental, traumatismos, dolor post-quirrgico odontolgico). Iny.: tto. de ataque de cuadros agudos con predominio del dolor.

Antecedentes de reacciones de hipersensibilidad, lcera pptica activa (antecedentes de hemorragia gastrointestinal, lcera o perforacin); I.H. grave; I.R. grave; 3er trimestre de gestacin; insuf. cardiaca grave; alteraciones de la zona ano-rectal: rectitis o antecedentes de proctorragia (rectal).

Senokot

Tabletas: Estuche con 30.

Jarabe: Fco con 120 mL.

Va de Administracin: VO

Alivio eficaz del estreimiento ocasional. Restaurador de la regularidad intestinal. Constipacin funcional del embarazo, puerperio y el producido por medicamentos, dietas y enfermedades crnicas.

Abdomen quirrgico agudo, impactacin fecal, obstruccin intestinal.

Reacciones y Efectos Adversos: Raras veces puede observarse, en casos de sobredosificacin: Clicos abdominales, diarrea, nuseas, distensin abdominal y flatulencias.

CUADRO DE NECESIDADES INTERFERIDAS

Necesidades Interferidas

Problemas Reales

Problemas Potenciales

Necesidad Funcional

(Confort)

Dolor Agudo

Irritabilidad

Necesidad Funcional

(Actividad y Ejercicio)

Dificultad para la Marcha

Lesin por fractura

Necesidad Fisiolgica

(Sueo y Reposo)

Sueo alterado

Riesgo a alteracin Psicolgica

Necesidad Fisiolgica

(Deterioro Neuromuscular)

Circulacin

Riesgo de disfuncin neurovascular perifrica

CUADRO ANALITICO

Datos Subjetivos

Datos Objetivos

Dominio Clases Alteraciones

Etiqueta Diagnostica

Dx de Enfermera Real

Dx de Enfermera de Riesgo o Potencial

Paciente refiere que Tengo mucho dolor en la pierna

A la inspeccin se paciente con fascie lgica de dolor

Dominio 12

Confort

Clase 1:

Confort

Fsico

00132

DOLOR AGUDO

DOLOR AGUDO

Relacionado con (R/C) Fractura (tibia y peron Manifestado por (M/P) la paciente Tengo mucho dolor en la pierna

Riesgo a irritabilidad R/C Dolor Agudo

Paciente refiere que No puedo Dormir del Dolor.

A la inspeccin se observa paciente con fascie de sueo

Dominio 4

Actividad/Reposo

Clase 1:

Sueo/Reposo

00198 TRASTORNO DEL PATRN DEL SUEO

TRASTORNO DEL PATRN DEL SUEO

Relacionado con (R/C) Analgesia (dolor) Evidenciado por (E/P) la paciente No puedo Dormir del Dolor

Riesgo de confusin aguda R/C Insomnio

Paciente refiere que Me molesta mucho este collarn no me puedo movilizar.

A la inspeccin se observa dificultad para la realizacin de la entrevista por collarn

Dominio 4

Actividad/Reposo

Clase 1:

Sueo/Reposo

00085

DETERIORO DE LA MOVILIDAD FSICA

DETERIORO DE LA MOVILIDAD FSICA

Relacionado con (R/C) traumatismo cervical Evidenciado por (E/P) Uso de Collarn.

Riesgo de lesin R/C Uso del collarn

Paciente refiere que Siento hormigueo e hinchazn en mi perna.

A la inspeccin se observa enrojecimiento e hinchazn en miembro inferior izquierdo

Dominio 4

Actividad/Reposo

Clase 1:

Sueo/Reposo

00204 PERFUSIN TISULAR PERIFRICA INEFICAZ

PERFUSIN TISULAR PERIFRICA INEFICAZ Relacionado con (R/C) Inmovilizacin Evidenciado por (E/P) enrojecimiento e hinchazn en miembro inferior izquierdo

Riesgo de disfuncin neurovascular perifrica R/C Inmovilidad Miembro inferior izquierdo

plan de atencin de enfermera

Diagnostico Real

Razonamiento del Diagnostico

Criterio de Resultado

Modelo de Enfermera

Acciones de Enfermera

Evaluacin de Enfermera

DOLOR AGUDO

Relacionado con (R/C) Fractura (tibia y peron Manifestado por (M/P) la paciente Tengo mucho dolor en la pierna

Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesin real o potencial con u final anticipado o previsible en menos de 6 meses

Fecha: 17/01/2013

Hora: 2:00 p.m.

La paciente aliviar el dolor en un periodo de una hora

DOROTHEA OREM

Apoyo Emocional

Vigilar signos vitales

Cumplir tratamiento indicado para aliviar el dolor

Fecha: 17/01/2013

Hora: 3:00 p.m.

La paciente alivi el dolor transcurrido un periodo de una hora

TRASTORNO DEL PATRN DEL SUEO

Relacionado con (R/C) Analgesia (dolor) Evidenciado por (E/P) la paciente No puedo Dormir del Dolor

Interrupciones durante un tiempo limitado de la cantidad y

Calidad del sueo debida a factores externos.

Fecha: 17/01/2013

Hora: 2:00 p.m.

La paciente conseguir tener sueo durante la noche

Brindar apoyo emocional y trato agradable

Informar sobre importancia del sueo

Tratar factor que afecta el sueo

Brindar tcnicas de relajacin.

Fecha: 18/01/2013

Hora: 2:00 p.m.

La paciente logr tener sueo profundo durante la noche.

DETERIORO DE LA MOVILIDAD FSICA

Relacionado con (R/C) traumatismo cervical Evidenciado por (E/P) Uso de Collarn.

Limitacin del movimiento fsico independiente,

Intencionado del cuerpo o de una o ms extremidades.

Fecha: 17/01/2013

Hora: 2:00 p.m.

La paciente lograr tener una mejor movilidad al lapso de una hora con las orientaciones de enfermera

DOROTHEA OREM

Brindar Apoyo emocional

Mejorar la Higiene y Confort

Recuperacin General y confianza

Fecha: 17/01/2013

Hora: 3:00 p.m.

La paciente logr tener una mejor movilidad al lapso de una hora con las orientaciones de enfermera

PERFUSIN TISULAR PERIFRICA INEFICAZ Relacionado con (R/C) Inmovilizacin Evidenciado por (E/P) enrojecimiento e hinchazn en miembro inferior izquierdo

Disminucin de la circulacin sangunea perifrica que puede comprometer la salud.

Fecha: 17/01/2013

Hora: 2:00 p.m.

La paciente lograr mejorar la circulacin neurovascular

Fomentar la Salud

Proporcionar cuidados para la piel y reducir presin arterial

Fomentar el movimiento dentro de los lmites.

Fecha: 17/01/2013

Hora: 3:00 p.m.

La paciente logr mejorar la circulacin neurovascular

TEORIZANTE DE ENFERMERIA. DOROTHEA OREM

Las teoras o modelos de enfermera estn basadas en cuatro aspectos o elementos fundamentales:

-Persona

-Salud

-Entorno

-Cuidado (Rol Profesional o de Enfermera).

Dorotea Orem defini el concepto de persona, salud y enfermera como:

CONCEPTO DE PERSONA:

Concibe al ser humano como un organismo biolgico, racional y pensante. Como tal es afectado por el entorno Y es capaz de acciones predeterminadas que le afecten a l mismo, a otros y a su entorno, condiciones que le hacen capaz de llevar a cabo su autocuidado. Adems es un todo complejo y unificado objeto de la naturaleza en el sentido de que est sometido a las fuerzas de la misma, lo que le hace cambiante. Es una persona con capacidad para conocerse, con facultad para utilizar las ideas, las palabras y los smbolos para pensar, comunicar y guiar sus esfuerzos, capacidad de reflexionar sobre su propia experiencia y hechos colaterales, a fin de llevar a cabo acciones de autocuidado y el cuidado dependiente.

CONCEPTO DE SALUD:

La Salud es un estado que para la persona significa cosas diferentes en sus distintos componentes. Significa integridad fsica, estructural y funcional; ausencia de defecto que implique deterioro de la persona; desarrollo progresivo e integrado del ser humano como una unidad individual, acercndose a niveles de integracin cada vez ms altos. El hombre trata de conseguir la Salud utilizando sus facultades para llevar a cabo acciones que le permitan integridad fsica, estructural y de desarrollo.

CONCEPTO DE ENFERMERA:

Enfermera es proporcionar a las personas y/o grupos asistencia directa en su autocuidado, segn sus requerimientos, debido a las incapacidades que vienen dadas por sus situaciones personales.

Los cuidados de Enfermera se definen como ayudar al individuo a llevar a cabo y mantener, por si mismo, acciones de autocuidado para conservar la Salud y la vida, recuperarse de la enfermedad y afrontar las consecuencias de esta.

MODELO O TEORA GENERAL DE ENFERMERA DE DOROTHEA OREM

Una vez definidos los elementos que conformaran el marco conceptual de su teora o modelo, Orem define su modelo como una teora general de enfermera que se compone de otras relacionadas entre s:

a) Teora del Autocuidado: En la que explica el concepto de autocuidado como una contribucin constante del individuo a su propia existencia: "El autocuidado es una actividad aprendida por los individuos, orientada hacia un objetivo. Es una conducta que existe en situaciones concretas de la vida, dirigida por las personas sobre s mismas, hacia los dems o hacia el entorno, para regular los factores que afectan a su propio desarrollo y funcionamiento en beneficio de su vida, salud o bienestar".

Define adems tres requisitos de autocuidado, entendiendo por tales los objetivos o resultados que se quieren alcanzar con el autocuidado:

Requisitos de autocuidado universal: son comunes a todos los individuos e incluyen la conservacin del aire, agua, eliminacin, actividad y descanso, soledad e interaccin social, prevencin de riesgos e interaccin de la actividad humana.

Requisitos de autocuidado del desarrollo: promover las condiciones necesarias para la vida y la maduracin, prevenir la aparicin de condiciones adversas o mitigar los efectos de dichas situaciones, en los distintos momentos del proceso evolutivo o del desarrollo del ser humano: niez, adolescencia, adulto y vejez.

Requisitos de autocuidado de desviacin de la salud, que surgen o estn vinculados a los estados de salud.

b) Teora del dficit de autocuidado: En la que describe y explica las causas que pueden provocar dicho dficit. Los individuos sometidos a limitaciones a causa de su salud o relaciones con ella, no pueden asumir el autocuidado o el cuidado dependiente. Determina cundo y por qu se necesita de la intervencin de la enfermera.

c) Teora de los sistemas de enfermera: En la que se explican los modos en que las enfermeras/os pueden atender a los individuos, identificando tres tipos de sistemas:

Sistemas de enfermera totalmente compensadores: La enfermera suple al individuo.

Sistemas de enfermera parcialmente compensadores: El personal de enfermera proporciona autocuidados.

Sistemas de enfermera de apoyo-educacin: la enfermera acta ayudando a los individuos para que sean capaces de realizar las actividades de autocuidado, pero que no podran hacer sin esta ayuda.

OBJETIVO DE LA ENFERMERA

Para Orem el objetivo de la enfermera radicaba en: " Ayudar al individuo a llevar a cabo y mantener por s mismo acciones de autocuidado para conservar la salud y la vida, recuperarse de la enfermedad y/o afrontar las consecuencias de dicha enfermedad. Adems afirma que la enfermera puede utilizar cinco mtodos de ayuda:

Actuar compensando dficit

Guiar

Ensear

Apoyar

Proporcionar un entorno para el desarrollo.

MODELO O TEORA GENERAL DE ENFERMERA DE DOROTHEA OREM APLICADO AL CASO CLINICO

Es as como las personas desarrollan prcticas deautocuidado que se transforman en hbitos que contribuyen a la salud y el bienestar. Todas estas actividades son medidas por la voluntad son actos deliberados y racionales que realizamos muchas veces sin darnos cuenta siquiera se han transformado en parte de nuestra rutina de vida. Cuando un accidente ocurre, al igual que este caso clnico, esta capacidad se ve limitada o ausente y es all donde el personal de enfermera plica la teora de Dorotea Orem.

Teora del dficit de autocuidado Los individuos sometidos a limitaciones a causa de su salud o relacionado con ella, no pueden asumir el autocuidado o el cuidado dependiente ameritando el cuidado de enfermera. En el caso de la fractura de tibia o peron este se ve limitado por la inmovilidad del miembro inferior izquierdo por lo que la enfermera orientar utilizando los sistemas de enfermera.

Sistemas de Enfermera de apoyo-educacin: la enfermera acta ayudando a los individuos para que sean capaces de realizar las actividades de autocuidado, logrando as la prevencin de riesgos que acechan a la vida, mejorando as el bienestar fsico.

Adems en el caso expuesto se aplican los cinco mtodos propuestos por Orem tales como:

Actuar compensando dficit: Al ayudar a la paciente a realizar su higiene y movilizacin.

Guiar: Cuando la enfermera le indica los pasos necesarios

Ensear: Las tcnicas ms adecuadas para satisfacer sus necesidades

Apoyar: Brinda apoyo para minimizar los riesgos asociados con el dficit de autocuidado y el cuadro diagnstico.

Proporcionar un entorno para el desarrollo. La enfermera brindara el tratamiento y ajustara el entorno para qie el proceso de sanacin se cumpla efectivamente.

FISIOPATOLOGANOMBRE DE LA ENFERMEDAD:

Fractura Segmentaria 1/3en Tibia y Peron Izquierdo. Traumatismo en Cervical.

DEFINICIN DE LA ENFERMEDAD

Es una fractura de los dos huesos de la parte baja de la pierna. Esta fractura puede ocurrir en cualquier lugar entre la rodilla y el tobillo.

CAUSAS O ETIOLOGA

Entre las causas que pueden originar esta lesin se encuentran:

Una fuerza directa o impacto en los huesos a lo largo de los mismos o en sus extremos. Accidente de vehculo o motorizado.

Fuerzas rotacionales o indirectas en los huesos, por ejemplo, a causa de un choque fuerte. Practica de un deporte.

Por torsin, especialmente cuando el hueso soporta carga o cuando el pie est fijo.

El hueso puede fracturarse en varios lugares, cuando hay un impacto directo serio, (una fractura con minuta o segmentaria ) y es probable que rompa la piel (fractura abierta)

CONSECUENCIAS

La unin tarda o falta de unin, mala alineacin de la rodilla y el tobillo (unin defectuosa en rotacin del pie), repeticin de la fractura (osteomielitis), infeccin del hueso o perdida de movimiento.

SNTOMAS

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Dolor Agudo

Incapacidad para caminar

Hinchazn

Hemorragia Interna

Exceso de sensibilidad en la zona afectada.

TRATAMIENTO

Inmovilizacin del miembro con yeso o frula e intervencin quirrgica.

PRUEBAS DIAGNSTICAS

Radiografa: Examen diagnostico que utiliza rayos invisibles de energa electromagntica para producir imgenes en los huesos

Imgenes por Resonancia Magntica: Procedimiento diagnostico que utiliza una combinacin de imgenes grandes de radiofrecuencia y una computadora para producir imgenes detalladas de un rgano del cuerpo.

CONCLUSIONES

Las fracturas son variadas lesiones de origen traumtico o una que pone en riesgo la vida en forma ms o menos inmediata, o que puede generar daos severos que dificulten una vida plena. Un paciente fracturado requiere una atencin rpida y eficaz por parte del equipo de salud que garantic el mantenimiento de la vida y a su vez una satisfactoria recuperacin. Lo que hace de vital importancia que el personal de enfermera aplique las cinco etapas del proceso de atencin.

Al aplicar las cinco etapas del proceso de atencin de enfermera se obtuvo informacin subjetiva por medio de la entrevista, la cual fue complementada con el examen fsico, para la obtencin de los datos objetivos.

Una vez analizados los datos identificamos las necesidades y/o problemas que interferan el bienestar de la paciente, pudiendo establecer los diagnsticos de enfermera.

La planificacin de las acciones fueron fundamentados en la teora de Dorotea Orem, donde como personal de enfermera utilizamos los distintos sistemas compensatorios, reconociendo las limitaciones y capacidad que tena la paciente y su familia para favorecer el autocuidado personal de esta manera se emple tanto el sistema compensatorito total, sistema compensatorio parcial, as como el educativo y apoyo.

La ejecucin de los cuidados planificados y la evaluacin de los mismos permitieron la resolucin de los problemas que afectaron la salud de la paciente.

PRECIO

TARIFAS

DESCRIPCIN

BS POR UNIDAD

CANTIDAD

TOTAL

TRANSCRIPCION E IMPRESIN

TEXTO

3 PP

10

30

TRANSCRIPCION E IMPRESIN

CUADROS

5 PP

5

25

INVESTIGACIN

5 PP-8PP

7

30

PRESENTACIN CON ANIMACIN

7 P/L

15

105

190