14-10-2008 abstract book · 3 7 Πορείαασθενούς.. • Πυρετόςέως39οC,...
Transcript of 14-10-2008 abstract book · 3 7 Πορείαασθενούς.. • Πυρετόςέως39οC,...
Ελληνική Εταιρεία Λοιμώξεων
ΕΤΗΣΙΟ ΠΑΝΕΛΛΑΔΙΚΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΕΞΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΩΝ 2008-2009
Μάθημα 1ο
14 Οκτωβρίου 2008
ΕΙΣΗΓΗΤΕΣ:
Παναγιώτης ΚαλτσάςΠαθολόγος, Εξειδικευόμενος Λοιμωξιολογίας, Α΄ Παθολογική Κλινική,Γ. Ν. Νίκαιας - Πειραιά
Ασημίνα ΜπαλάσκαΠαθολόγος, Εξειδικευόμενη στη Λοιμιολογία, Α΄ Προπαιδευτική ΠαθολογικήΚλινική - Ερευνητικό Εργαστήριο Λοιμώξεων & ΑντιμικροβιακήςΧημειοθεραπείας, Γ.Ν.Α. «Λαϊκό»
Περικλής ΤόμοςΛέκτορας Θωρακοχειρουργικής, Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών
Διοργάνωση: Focus on Health
Με την ευγενική χορηγία της εταιρείας
1
1
Παρουσίαση ενδιαφέροντοςπεριστατικού
Α΄ Παθολογική ΚλινικήΓ. Ν. Νίκαιας - ΠειραιάΔ/ντής : Επικ. Καθηγ. Νέαρχος Γαλανάκης
Εισηγητής: Παναγιώτης ΚαλτσάςΕξειδικευόμενος Λοιμωξιολογίας
2
64 χρονος, οδηγός σχολικούλεωφορείου
• Εισάγεται γιατί: από 15μερου εμφανίζει εμπύ-ρετο εως 38,8ο C με εφιδρώσεις και καταβολήπου δεν ανταποκρίθηκε σε 5 ημ Amoxycillin
• Ατομικές συνήθειες:- Δεν καπνίζει από 8ετίας- περιστασιακή κατανάλωση αλκοόλ
• Ατομικό αναμνηστικό:- ΣΝ με ΟΕΜ και by pass από 8ετίας- χειρουργηθείσα εκκολπωματίτιδα παχέος καιχολοκυστεκτομή προ 10ετίας
3
Κλινικο-εργαστηριακά ευρήματα..
Κλινικά:• Ωχρότητα, εξάνθημα (-), λεμφαδένες (-)• Οιδήματα (-), οργανομεγαλία (-)• Νευρολογική εξέταση: κφ• ΑΠ= 130/65 mm Hg, σφ 105/min• Ήπιο συστολικό φύσημα μιτροειδούςΕργαστηριακά:• Γεν αίματος: Ht 38,1%, MCV 82, WBC 5.250 /UL,
(P 70%, L 18%, M 12%, H 0,3%) PLT 150.000 /UL, ΤΚΕ 65 mm.
• Πήξη=κφ
2
4
Κλινικο-εργαστηριακά ευρήματα..
• Γενική ούρων + μικροσκοπική εξέταση:ΕΒ 1014, Ηb: +++, ερυθρά: 20 κοπ, λεύκωμα: ++, 6-8 κοκκιώδεις κύλινδροι κοπ, σπάνια πυοσφαίρια
• Βιοχημικά: CRP 148 mg/dL, Ουρία 53 mg/dL, Κρεατινίνη 1,2 mg/dL, SGOT 40 IU/L, SGPT 58 IU/L, LDH 280 IU/L, αλβουμίνη 2,2 g/dL.
• Mantoux (-)• Αιμοκαλ/γειες και ουροκ/γεια: στείρες
5
α/α θώρακος
6
Λοιπός απεικονιστικός έλεγχος:
• ECHO καρδιάς (διαθωρακικό): μέτριαανεπάρκεια μιτροειδούς λόγω πρόπτωσηςπρόσθιας γλωχίνας
• ECHO κοιλίας: φλοιώδεις κύστεις δεξ νεφρού• CT θώρακος:
- ανεύρυσμα ανιούσης αορτής ~ 5 cm- ινώδη στοιχεία κατωτέρων λοβών άμφω- 2-3 μικροί (~1 cm) αποτιτανωμένοι λεμφαδένεςστο μεσοθωράκιο
• CT άνω/κάτω κοιλίας: εντύπωση πάχυνσης τουτοιχώματος του στομάχου
3
7
Πορεία ασθενούς..
• Πυρετός έως 39ο C, ανταποκρίνεται στααντιπυρετικά
• Επεισόδια ήπιας μακροσκοπικήςαιματουρίας (δίχως Folley και παρά τηδιακοπή Salospir & Plavix)
• Εμπειρική αγωγή με Vancomycin & Gentamicin
8
Εκτενέστερος έλεγχος..
• Επαναλαμβανόμενα στείρες αιμοκ/γειες & ουροκαλλιέργειες
• Διοισοφάγειο ECHO: ίδιο με το διαθωρακικό• Αbs για ιούς, μυκόπλασμα, βρουκέλλα, τοξόπλασμα, λεισμάνια: (-)
• ΄Ελεγχος για ΗΒV, HCV, HIV: (-)• Νεοπλασματικοί δείκτες: κφ• Κολλαγονικός κύκλος: κφ• Λεύκωμα ούρων 24ώρου: 1,8 g/L• Συμπλήρωμα Cολικό, C3, C4: κφ• Aνοσοκαθήλωση: κφ
9
Εκτενέστερος έλεγχος..
• Αναζήτηση μυκοβακτηριδίου αρνητική σε:- πτύελα, ούρα, γαστρικό υγρό
• Βυθοσκόπηση κφ• Γαστροσκόπηση: κφ• Βιοψία δέρματος-μυός-αγγείου μεανοσοφθορισμό: κφ
• Μυελόγραμμα: μετρίου βαθμούδυσερυθροποίηση
4
10
Πορεία ασθενούς..
• Ο ασθενής συνεχίζει να πυρέσσει• Εξακολουθεί να κάνει επεισόδια μικρήςμακροσκοπικής αιματουρίας
• Την 15η ημέρα νοσηλείας του μεταφέρεταιστην νεφρολογική κλινική για βιοψίααριστ. νεφρού την οποία κάνει τηνεπομένη ημέρα
11
Στη νεφρολογική κλινική:
• Σταδιακά επιδεινώθηκε η μακροσκοπικήαιματουρία
• Απάντηση βιοψίας νεφρού με ανοσοφθορισμό: - αλλοιώσεις διαμέσου νεφρίτιδας και- αλλοιώσεις μεσαγγειο-υπερπλαστικήςσπειραματονεφρίτιδας με εναπόθεση C3 στασπειράματα
• Τίθεται σε: Ciprofloxacin καιPrednisolone 25mg x 3 ΕΦ
12
και η επιπλοκή..
• Ο πυρετός εξακολούθησε και την 8η μέρανοσηλείας στη ΝΦ έκανε μαζικήαιματουρία.
• Αγγειογραφία: τραυματικό ανεύρυσμααριστ νεφρικής αρτηρίας με αρτηριο-φλεβική και αρτηριο- καλυκικήεπικοινωνία για το οποίο έγινε εμβολισμόςσε άλλο νοσοκομείο.
5
13
Επανεισαγωγή στην Παθολογική
• Ο ασθενής συνεχίζει πυρετό εως 39ο C υπόMeropenem από 4ημέρου
• Έχει ουροκαθετήρα και κεντρική γραμμή• WBC 9.470 (Π=92%), Hct=31%, PLT=60.000
CRP= 160 mg/L• Προοδευτικά επιδεινούμενη εικόνα από το ΚΝΣτο επόμενο 3ήμερο: - κεφαλαλγία, αφασικές διαταραχές- δίχως εστιακή σημειολογία- εμφάνιση αυχενικής δυσκαμψίας την 3η μέρα
14
Περαιτέρω έλεγχος & Θεραπεία
Στον ασθενή έγιναν: • CT εγκεφάλου: εικόνα εγκεφαλικής ατροφίας• Καλλιέργειες αίματος-ούρων: στείρες• Οστεομυελική βιοψία και καλλιέργεια γιακοινά μικρόβια και ΤΒ
• ΟΝΠ: - 42 κύτταρα (98% λεμφοκ)- Σάχαρο 16 mg/dL- Λεύκωμα 190 mg/dL- Gram χρώση: (-)
• Έναρξη εμπειρικής αντι-ΤΒ αγωγής:ΙΝΗ-RIF-PZA-EMB
15
Διαγνωστική επιβεβαίωση
1. PCR στο ΕΝΥ για ΤΒ : εντόνως θετική
2. Οστεομυελική βιοψία: νεκρωτικήφλεγμονή με φυματιώδη κοκκιώματα(αρνητική η καλλιέργεια μυελού και ηχρώση Ziehl-Nilsen)
6
16
Εξέλιξη του ασθενούς
• Σταδιακή απυρεξία εντός εβδομάδος• Βελτίωση της νευρολογικής εικόνας• Μετά 10ήμερο πήρε εξιτήριο σε καλήκατάσταση
• Δεν είχε ξανά αιματουρία, πρωτεινουρία, κυλινδρουρία
• Ολοκλήρωσε 12 μήνες αντιφυματικής αγωγής• 28 μήνες μετά εξακολουθεί να είναι υγιής.
17
Προβληματισμοί
1. Επρόκειτο για φυματίωση εξαρχής; (κεγχροειδής φυματίωση;)
2. Συνδέεται η σπειραματονεφρίτιδα με τηνφυματίωση και πώς;
3. Ποιά η θέση των κορτικοστεροειδών στηθεραπεία της φυματιώδους μηνιγγίτιδας;
18
1. Κεγχροειδής φυματίωση..
• Αρχικά ο όρος (John Manget, 1700) απηχούσε στηνιστολογία του πνεύμονα & την ακτινολογική του εικόνα
• Τώρα περιλαμβάνει όλους τους τύπους της διάσπαρτηςαιματογενούς ΤΒ, ακόμα και όταν λείπουν τα κλασσικάακτινολογικά ευρήματα
• Προσβάλλονται κυρίως όργανα με αιμοβρίθεια όπως: ηπαρ, σπλήνας, μυελός, ΚΝΣ μετά από αναζωπύρωσημιας κρυφής εστίας συνήθως μετά από πολύ καιρό(reactivation miliary tuberculosis)
7
19
Κεγχροειδής φυματίωση..
• Επίπτωση: 4-8% του συνόλου των ΤΒ (CDC)• Συχνότερη στα παιδιά <1 έτους Vs ενήλικες
8% έναντι 1%1
• Risk factors2: ΗΙV, καρκίνος, ΣΔ, ηλικιακάάκρα, αλκοολισμός και νεφρ ανεπάρκεια
• Έχει σχετιστεί και με ιατρικούς χειρισμούς3: λιθοτριψία, καθετηριασμός της ουρήθρας, μεταμόσχευση συμπ οργάνων
1 . Pediatr Infect Dis J 1991 2. Transplantation 1997
3. N Engl J Med 1990
20
Κεγχροειδής φυματίωση
• H χρόνια μορφή (>2 μήνες) είναι συνηθέστερη της οξείας• Προέχουν: Πυρετός, ιδρώτες νυχτερινοί, βήχας• Σχεδόν στο 50% απουσιάζουν τα συμπτώματα από τοαναπνευστικό και η α/α θώρακα είναι κφ
• Το γαστρεντερικό συμμετέχει στο 33% και το ΚΝΣ στο20% των ασθενών
• Μόνο 28-53% έχουν Mantoux (+)• Η PCR στο αίμα υπερέχει των άλλων μεθόδωνδιάγνωσης
• Επίσης επί βιοψιών: ήπαρ > μυελού οστών > βρογχικών• Θεραπεία: 4 φάρμακα- 9 μήνες (12 μήνες σε παιδιά, ανοσοκατασταλμένους, οστά, ΚΝΣ, λεμφαδενίτιδα)
• Θνητότητα 5-20%
21
2. Φυματίωση και νεφρός
ΤΒ ουροποιογενητικού:• 2η σε συχνότητα (27%) εξωπνευμονική εστία ΤΒ μετάτην λεμφαδενική εντόπιση
Τυπική εικόνα:• άσηπτη πυουρία, μικροσκοπική αιματουρία, στενώσεις, παθολογικός απεικονιστικός έλεγχος (75%)
• Σπάνια: πυρετός, ιδρώτες, απώλεια βάρους• Στους άντρες σε ποσοστό 80% προσβάλλει συγχρόνωςκαι το γεννητικό σύστημα
• (+) για ΤΒ καλλ/γεια ούρων στο 80-90%• Χορηγούνται κορτικοειδή αν υπάρχουν στενώσεις
8
22
Σπάνια εικόνα :
Tuberculus interstitial nephritisΣυνδυάζει:1. φυσιολογικού μεγέθους νεφροί2. Κοκκιώματα στη βιοψία νεφρού3. Εικόνα διάμεσης νεφρίτιδας (σπειραμα-
τονεφρίτιδας) που μπορεί να οδηγήσει σενεφρική ανεπάρκεια
Morgan SH. Tuberculus interstitial nephritis. The tip of an iceberg? Tubercle 1990;71:5-6
23
Εξαιρετικά σπάνια εικόνα:
Immune complex glomerulonephritis secondary to ΤΒΣυνδυάζει:1. Παρουσία ανοσοσυμπλεγμάτων ΙgΑ είτε ΙgΜ & C3
στον ανοσοφθορισμό2. Απουσία κοκκιωμάτων στη βιοψία3. Ίαση με αντι-ΤΒ αγωγή
1. Ir J Med Sci. 1990 Jun;159(6):187.
2. Indian J Med Sci. 1989 Mar;43(3):55-8
3. Arch Intern Med. 1985 Mar;145(3):554-6.
24
3. Κορτικοστεροειδή στην ΤΒμηνιγγίτιδα;
Ν Εngl J Med 2004;351:1741-51
9
25
• - Dexamethasone — A total dose of 8 mg/day for children weighing <25 kg; 12 mg/day for adults and children >25 kg, for 3 weeks, then tapered off gradually over the following 3 to 4 weeks.
• - Prednisone — A dose of 2 to 4 mg/kg per day for children; 60 mg/day for adults, for 3 weeks, then tapered off gradually over the following 3 weeks.
Προτεινόμενα σχήματα;
Ν Εngl J Med 2004;351:1741-51
10
2828
ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ
ΕπώδυνηΕπώδυνη ΔιόγκωσηΔιόγκωση ΤραχήλουΤραχήλου--ΠυρετόςΠυρετός
ΑΑ. . ΜπαλάσκαΜπαλάσκαΠαθολόγοςΠαθολόγος, , ΕξειδικευόμενηΕξειδικευόμενη στηστη ΛοιμωξιολογίαΛοιμωξιολογία
14/10/0814/10/08
Α΄Α΄ ΠροπαιδευτικήΠροπαιδευτική ΠαθολογικήΠαθολογική ΚλινικήΚλινική -- ΕρευνητικόΕρευνητικό ΕργαστήριοΕργαστήριοΛοιμώξεωνΛοιμώξεων & & ΑντιμικροβιακήςΑντιμικροβιακής ΧημειοθεραπείαςΧημειοθεραπείας ««ΓΓ..ΚΚ. . ΔαΐκοςΔαΐκος»», , ΓΓ..ΝΝ..ΑΑ. . ««ΛαϊκόΛαϊκό»»
2929
ΣτοιχείαΣτοιχεία ασθενούςασθενούς: : ΆνδραςΆνδρας ΙρακινόςΙρακινός, 33 , 33 ετώνετών, , οικοδόμοςοικοδόμοςΑιτίαΑιτία εισόδουεισόδου:: ΕπώδυνηΕπώδυνη διόγκωσηδιόγκωσητραχηλικήςτραχηλικής χώραςχώρας καικαι πυρετόςπυρετός απόαπό 10 10 ημέρουημέρου
3030
ΠαρούσαΠαρούσα νόσοςνόσος
ΠυρετόςΠυρετός απόαπό 1010ημέρουημέρου έωςέως 4040οο C C οξείαςοξείαςέναρξηςέναρξης, , χωρίςχωρίς ρίγοςρίγος καικαι φρίκιαφρίκια, , πουπουυποχωρούσευποχωρούσε μερικώςμερικώς μεμε τητη λήψηλήψηαντιπυρετικώναντιπυρετικώνΤαυτόχροναΤαυτόχρονα καικαι προοδευτικάπροοδευτικάεπιδεινούμεναεπιδεινούμενα ::ΑδυναμίαΑδυναμία κατάποσηςκατάποσης υγρώνυγρών καικαιστερεώνστερεώνΕπώδυνηΕπώδυνη διόγκωσηδιόγκωση πρόσθιαςπρόσθιαςτραχηλικήςτραχηλικής χώραςχώρας
11
3131
ΑτομικόΑτομικό ΑναμνηστικόΑναμνηστικό :: ελεύθεροελεύθεροΣυνήθειεςΣυνήθειες ζωήςζωής ::ΔενΔεν καπνίζεικαπνίζειΔενΔεν καταναλώνεικαταναλώνει αλκοόλαλκοόλΟικογενειακήΟικογενειακή κατάστασηκατάσταση :: ΈγγαμοςΈγγαμος μεμε 4 4 τέκνατέκνα
3232
ΑνασκόπησηΑνασκόπηση ΣυστημάτωνΣυστημάτων
ΠέρανΠέραν τωντων αναφερθέντωναναφερθέντων στηνστηνπαρούσαπαρούσα νόσονόσο, , ουδένουδέν
3333
ΦυσικήΦυσική ΕξέτασηΕξέταση (1)(1)ΌψηΌψη πάσχοντοςπάσχοντος, , θρέψηθρέψη υπολειπόμενηυπολειπόμενηΖωτικάΖωτικά σημείασημεία: : ΑΠΑΠ:: 100/60 100/60 mmHgmmHg, , σφσφ..:: 95/95/minmin, , αναπνοέςαναπνοές: 20/: 20/minminΤράχηλοςΤράχηλος ::ΠρόσθιαΠρόσθια τραχηλικήτραχηλική χώραχώρα :: οιδηματώδηςοιδηματώδης, , εξέρυθρηεξέρυθρη, , επώδυνηεπώδυνη, , περιορισμόςπεριορισμός τωντωνκινήσεωνκινήσεων λόγωλόγω άλγουςάλγους..ΛεμφαδένεςΛεμφαδένες :: υπογνάθιοιυπογνάθιοι καικαι υπερκλείδιοιυπερκλείδιοιψηλαφητοίψηλαφητοί (1(1--2 2 cmcm), ), ευκίνητοιευκίνητοι καικαιεπώδυνοιεπώδυνοι..
12
3434
ΦυσικήΦυσική ΕξέτασηΕξέταση (2)(2)
ΑναπνευστικόΑναπνευστικό: : ΔυσχέρειαΔυσχέρεια στηνστην εξέτασηεξέταση, , λόγωλόγω κακήςκακήςσυνεργασίαςσυνεργασίαςΈκπτυξηΈκπτυξη τωντων πνευμόνωνπνευμόνων μειωμένημειωμένηΜείωσηΜείωση αναπνευστικούαναπνευστικού ψιθυρίσματοςψιθυρίσματοςάμφωάμφω, , παράτασηπαράταση εκπνοήςεκπνοής μεμεμουσικούςμουσικούς ρόγχουςρόγχους κατάκατά τηντην εκπνοήεκπνοή
3535
ΦυσικήΦυσική ΕξέτασηΕξέταση (3)(3)
ΚυκλοφορικόΚυκλοφορικό : : SS1, 1, SS2 : 2 : ευκρινείςευκρινείς, , ρυθμικοίρυθμικοί, , χωρίςχωρίςφυσήματαφυσήματα σεσε όλεςόλες τιςτις εστίεςεστίεςακροάσεωςακροάσεως τηςτης καρδιάςκαρδιάςΣφαγίτιδεςΣφαγίτιδες χωρίςχωρίς διατάσειςδιατάσειςΠεριφερικέςΠεριφερικές αρτηρίεςαρτηρίες ψηλαφητέςψηλαφητές
3636
ΦυσικήΦυσική ΕξέτασηΕξέταση (4)(4)
ΠεπτικόΠεπτικό : : ΚοιλιάΚοιλιά μαλακήμαλακή, , ευπίεστηευπίεστη, , ανώδυνηανώδυνη, , εντερικοίεντερικοί ήχοιήχοι παρόντεςπαρόντες, , ήπαρήπαρ--σπλήναςσπλήνας δενδεν ψηλαφώνταιψηλαφώνται
ΝευρικόΝευρικό –– ΜυοσκελετικόΜυοσκελετικό : : κκ..φφ..
13
3737
3838
3939
ΕργαστηριακόςΕργαστηριακός έλεγχοςέλεγχος (1)(1)
TKE:TKE: 100 mm100 mm, , CRP:CRP: 419419mgmg//LLΗΗct:ct: 41.8 41.8 % % HbHb:: 14.2g14.2g//dldlRBC:RBC: 4.43 M4.43 M//μμllMCV:MCV: 94.4 fl94.4 fl, , MCH:MCH: 32.132.1 pgpg, , MCHC:MCHC: 34 34 gg//dldlWBC:WBC: 16.6 K16.6 K//μμll ((ουδετερόφιλαουδετερόφιλα 90.1 90.1 %,%,λεμφοκύτταραλεμφοκύτταρα 3.9 3.9 %, %, μονοκύτταραμονοκύτταρα 6.0 6.0 %%))PLT: 166 000PLT: 166 000
14
4040
ΕργαστηριακόςΕργαστηριακός έλεγχοςέλεγχος (2)(2)
NaNa++: : 131399 mMolmMol//LLKK++: 4.3: 4.3 mMolmMol//LLCa2+:Ca2+: 99 mgmg//dldlGluGlu:: 130130 mgmg//dldlUr:Ur: 9494 mgmg//dldlCreaCrea:: 1.1.22 mgmg//dldlUU..A:A: 7.37.3 mgmg//dldlTbilTbil:: 1.071.07 mgmg//dldl, , dBildBil::0.0.6161 mgmg//dldlTPrTPr:: 66.5.5 gg//dldl, , Alb:Alb: 33.9.9 gg//dldlCholChol:: 110808 mgmg//dldl, , HH..DD..LL..::1515 mgmg//dldl, , TgTg:: 189189 mgmg//dldl
SGOT:SGOT: 1717 UU//LL, , SGPT:SGPT: 1212 UU//LLγγGT:GT: 1111 UU//LL,, ALP:ALP: 151151 UU//LLLDH:LDH: 373744 UU//LLCK:CK: 1143 43 UU//LLAMS:AMS: 2121 UU//LLPT:PT: 14.014.0 secsec, , INR:INR: 1.31.333
4141
ΕργαστηριακόςΕργαστηριακός έλεγχοςέλεγχος (3)(3)ΗλεκτροφόρησηΗλεκτροφόρηση λευκωμάτωνλευκωμάτων: : ΑύξησηΑύξηση αα1 & 1 & αα2 2 σφαιρινώνσφαιρινών, , ελάττωσηελάττωση λευκωματίνηςλευκωματίνης
ΑέριαΑέρια αίματοςαίματος στονστον αέρααέρα : :
SatSat: : 9292% % pH:pH: 7,7,489489POPO22:: 5858,,44PCOPCO22:: 3232,,77HCOHCO33:: 2424,,33
4242
ΕργαστηριακόςΕργαστηριακός έλεγχοςέλεγχος (4)(4)
MantouxMantoux ((--) ) KKαλλιέργειεςαλλιέργειες αίματοςαίματος γιαγια κοινάκοινά καικαι ββ--ΚΚochoch((2 2 ζεύγηζεύγη): ): στείρεςστείρεςΚαλλιέργειαΚαλλιέργεια ούρωνούρων: : στείραστείραHbsAgHbsAg ((--), ), antianti--HCV HCV ((--) , ) , HIV HIV ((--))
15
4343
ΕργαστηριακόςΕργαστηριακός έλεγχοςέλεγχος ((55))
ΓενικήΓενική ούρωνούρων::ΧροιάΧροιά: : κίτρινηκίτρινηόψηόψη: : ελελ. . θολήθολήpHpH: 6: 6ΕΒΕΒ:: 101025 25 λεύκωμαλεύκωμα: 150 : 150 mgmg//dldlγλυκόζηγλυκόζη: (: (--) ) οξόνηοξόνη: (: (--) ) αιμοσφαιρίνηαιμοσφαιρίνη: : ολίγηολίγηουροχολινογόνοουροχολινογόνο:: 11mgmg//dldlχολερυθρίνηχολερυθρίνη: (: (--))νιτρώδηνιτρώδη: (: (--) ) πυοσφαίριαπυοσφαίρια: 1: 1--3 3 κκ..οο..ππ..ερυθράερυθρά: 1: 1--3 3 κκ..οο..ππ..
ΤΤSHSH: 0,86 : 0,86 mUmU//llΤΤ3: 0,95 3: 0,95 nmolnmol//LLΤΤ4: 112 4: 112 nmolnmol//LLFT3: 2.7 pg/FT3: 2.7 pg/mLmLFT4: 20.2 FT4: 20.2 pmolpmol/L/L
4444
ΕργαστηριακόςΕργαστηριακός έλεγχοςέλεγχος (6)(6)CMV CMV IgGIgG (ELISA) : 2.66 (ELISA) : 2.66 iUiU / ml (+)/ ml (+)CMV CMV IgMIgM (ELISA) : 0.27 (ELISA) : 0.27 iUiU / ml (/ ml (--))
VCAVCA-- IgGIgG EBV (ELISA) : >170 AU/mlEBV (ELISA) : >170 AU/ml(+)(+)VCAVCA-- IgMIgM EBV (ELISA) : 11.03 AU/ml EBV (ELISA) : 11.03 AU/ml ((--))
ToxoToxo IgGIgG : 0.00 : 0.00 iUiU / ml (/ ml (--))ToxoToxo IgMIgM : 0.25 : 0.25 iUiU / ml (/ ml (--))
4545
αα//αα θώρακοςθώρακος
16
4646
UU//SS τραχήλουτραχήλου--θυρεοειδούςθυρεοειδούςαδένααδένα
ΘυρεοειδήςΘυρεοειδής αδέναςαδένας:: ελέγχεταιελέγχεται μεμε ελαφράελαφρά αυξημένοαυξημένοπάχοςπάχος ισθμούισθμού (5,1 (5,1 mmmm), ), οριακόοριακό μέγεθοςμέγεθος ((ΔΕΔΕ) ) λοβούλοβού(2,2 (2,2 XX 1,8 1,8 XX 4 4 cmcm)) καικαι φυσιολογικόφυσιολογικό μέγεθοςμέγεθος ((ΑΡΑΡ) ) λοβούλοβού (1,8 (1,8 XX 1,2 1,2 XX 3,4 3,4 cmcm). ). ΘυρεοειδικόΘυρεοειδικό παρέγχυμαπαρέγχυμα:: μικρήμικρή αδρότητααδρότητα ηχοδομήςηχοδομής, , χωρίςχωρίς εμφανήεμφανή παρουσίαπαρουσίαόζωνόζωνΣτηνΣτην προσθιοπλάγιαπροσθιοπλάγια επιφάνειαεπιφάνεια τουτου θυρεοειδούςθυρεοειδούςαδένααδένα, , αμφοτερόπλευρααμφοτερόπλευρα παρατηρείταιπαρατηρείται σύνθετησύνθετησυλλογήσυλλογή υγρούυγρού μεμε ηχογενήηχογενή στοιχείαστοιχεία πουπουκεφαλοουραίακεφαλοουραία εκτείνεταιεκτείνεται απόαπό τοτο θυρεοειδήθυρεοειδή χόνδροχόνδρομέχριμέχρι τηντην μεσότηταμεσότητα τουτου ((ΑΡΑΡ) ) λοβούλοβού καικαι σχεδόνσχεδόν τοτοκάτωκάτω όριοόριο τουτου ((ΔΕΔΕ) ) λοβούλοβού. . ΗΗ συλλογήσυλλογή έχειέχει πάχοςπάχοςπερίπουπερίπου 8 8 mmmm -- 1 cm.1 cm.
4747
ΓενικευμένηΓενικευμένη διόγκωσηδιόγκωση λεμφαδένωνλεμφαδένων ((μέχριμέχρι καικαι2,5 2,5 cmcm) ) παρατηρείταιπαρατηρείται στονστον τράχηλοτράχηλοαμφοτερόπλευρααμφοτερόπλευρα ((υπογνάθιοιυπογνάθιοι, , άλυσοιάλυσοι τωντωνστερνοκλειδομαστοειδώνστερνοκλειδομαστοειδών καικαι σφαγιτιδικέςσφαγιτιδικέςάλυσοιάλυσοι λεμφαδένωνλεμφαδένων) ) μεμε υποηχογένειαυποηχογένεια καικαιωοειδέςωοειδές-- αποστρογγυλεμένοαποστρογγυλεμένο σχήμασχήμαΑυξημένηΑυξημένη αιμάτωσηαιμάτωση παρατηρείταιπαρατηρείται κατάκατά τόπουςτόπουςστονστον τράχηλοτράχηλο κατάκατά τοντον dopplerdoppler έλεγχοέλεγχο
4848
ΔιαγνωστικέςΔιαγνωστικές ΣκέψειςΣκέψεις ΚλινικήςΚλινικής
ΟξείαΟξεία βακτηριακήβακτηριακή θυρεοειδίτιδαθυρεοειδίτιδαLudwigLudwig’’s anginas anginaΑποστήματαΑποστήματα τραχηλικήςτραχηλικής χώραςχώρας
17
4949
ΠορείαΠορεία νόσουνόσου (1) :(1) :
ΑγωγήΑγωγή : : ΕνυδάτωσηΕνυδάτωσηΒρογχοδιασταλτικάΒρογχοδιασταλτικάΑντιφλεγμονώδηΑντιφλεγμονώδη,, συστηματικάσυστηματικάΑμπικιλλίνηΑμπικιλλίνη--σουλμπακτάμησουλμπακτάμη 3gr x 4 3gr x 4 i.vi.v. . καικαι κλινδαμυκίνηκλινδαμυκίνη 600mg x 4 600mg x 4 i.vi.v..
5050
CTCT σπλαχνικούσπλαχνικού, , εγκεφαλικούεγκεφαλικού κρανίουκρανίου--τραχήλουτραχήλου (2(2ηη μέραμέρα νοσηλείαςνοσηλείας):):
5151
CTCT σπλαχνικούσπλαχνικού, , εγκεφαλικούεγκεφαλικού κρανίουκρανίου--τραχήλουτραχήλου (2(2ηη μέραμέρα νοσηλείαςνοσηλείας):):
18
5252
ΠορείαΠορεία νόσουνόσου (2):(2):ΤηνΤην 44ηη ημέραημέρα τηςτης νοσηλείαςνοσηλείας,, έγινεέγινε παρακέντησηπαρακέντηση απόαπόΩΡΛΩΡΛ, , τηςτης συλλογήςσυλλογής τηςτης πρόσθιαςπρόσθιας τραχηλικήςτραχηλικής χώραςχώρας& & ελήφθηελήφθη μικρήμικρή ποσότηταποσότητα υγρούυγρού,, τοτο οποίοοποίο εστάληεστάληγιαγια καλλιέργειακαλλιέργεια ::
ΑναπτύχθηκεΑναπτύχθηκε Streptococcus Streptococcus mitismitis
ΤηνΤην 66ηη ημέραημέρα τηςτης νοσηλείαςνοσηλείας, , έγινεέγινε προσπάθειαπροσπάθειαπαροχέτευσηςπαροχέτευσης τηςτης συλλογήςσυλλογής υπερηχογραφικάυπερηχογραφικά αλλάαλλάαυτόαυτό δενδεν κατέστηκατέστη δυνατόνδυνατόν
ΤηνΤην 99ηη ημέραημέρα νοσηλείαςνοσηλείας, , υποβλήθηκευποβλήθηκε σεσε νέανέα CTCTτραχήλουτραχήλου
5353
CTCT τραχήλουτραχήλου-- (9(9ηη μέραμέρα νοσηλείαςνοσηλείας):):
5454
CTCT τραχήλουτραχήλου-- (9(9ηη μέραμέρα νοσηλείαςνοσηλείας):):
19
5555
ΤηνΤην ίδιαίδια ημέραημέρα έγινεέγινε εκεκ νέουνέου παρακέντησηπαρακέντηση απόαπόΩΡΛΩΡΛ τηςτης οπισθοφαρυγγικήςοπισθοφαρυγγικής συλλογήςσυλλογής καικαιεστάληεστάλη πύοπύο γιαγια καλλιέργειακαλλιέργεια: :
ΑναπτύχθηκεΑναπτύχθηκε P. aeruginosaP. aeruginosa
5656
ΠροτάσειςΠροτάσεις ΠροσέγγισηςΠροσέγγισης
5757
CTCT θώρακοςθώρακος (9(9ηη μέραμέρα νοσηλείαςνοσηλείας):):
20
5858
CTCT θώρακοςθώρακος (9(9ηη μέραμέρα νοσηλείαςνοσηλείας):):
5959
ΠορείαΠορεία νόσουνόσου (3):(3):ΟΟ ασθενήςασθενής συνέχισεσυνέχισε νανα πυρέσσειπυρέσσει καθκαθ’’ όληόλη τητη διάρκειαδιάρκειατηςτης νοσηλείαςνοσηλείας τουτου καικαι νανα έχειέχει υψηλούςυψηλούς δείκτεςδείκτεςφλεγμονήςφλεγμονήςΤηνΤην 1010ηη ημέραημέρα νοσηλείαςνοσηλείας έγινεέγινε διακομιδήδιακομιδή στηστη Β΄ΧΒ΄Χ. . ΚΚ. . μετάμετά απόαπό εκτίμησηεκτίμηση τουτου ασθενούςασθενούς απόαπό τοτοΘωρακοχειρουργόΘωρακοχειρουργό κκ. . ΤόμοΤόμοΑκολούθησεΑκολούθησε χειρουργικήχειρουργική παροχέτευσηπαροχέτευση τωντωναποστημάτωναποστημάτων τραχήλουτραχήλου--μεσοθωρακίουμεσοθωρακίουΕλήφθησανΕλήφθησαν διεγχειρητικέςδιεγχειρητικές καλλιέργειεςκαλλιέργειες οιοι οποίεςοποίες ήτανήταναρνητικέςαρνητικέςΤηνΤην 1111ηη ημέραημέρα νοσηλείαςνοσηλείας έγινεέγινε διακομιδήδιακομιδή σεσε ΜΕΘΜΕΘΈγινεΈγινε τροποποίησητροποποίηση τωντων αντιμικροβιακώναντιμικροβιακών σεσεπιπερακιλλίνηπιπερακιλλίνη--ταζομπακτάμηταζομπακτάμη 4,54,5 g x 4 g x 4 i.vi.v..,, βάσειβάσει τηςτηςνέαςνέας καλλιέργειαςκαλλιέργειας πύουπύου ((Pseudomonas aeruginosa)Pseudomonas aeruginosa)ΕπιστροφήΕπιστροφή στηστη Β΄ΧΒ΄Χ..ΚΚ. . μετάμετά απόαπό 66 ημέρεςημέρες
6060
ΕΚΒΑΣΗΕΚΒΑΣΗ
ΕξιτήριοΕξιτήριο απόαπό τητη Β΄ΧΒ΄Χ..ΚΚ. . σεσε καλήκαλή κλινικήκλινικήκατάστασηκατάσταση καικαι μεμε πλήρηπλήρη υποχώρησηυποχώρηση τωντωνδεικτώνδεικτών φλεγμονήςφλεγμονήςΟδηγίεςΟδηγίες γιαγια συνέχισησυνέχιση τηςτης αγωγήςαγωγής μεμεαμοξυκιλλίνηαμοξυκιλλίνη--κλαβουλανικόκλαβουλανικό 11gg xx 3 & 3 & κλινδαμυκίνηκλινδαμυκίνη 600600 mgmg xx 3 3 p.op.o., ., γιαγια 10 10 ημέρεςημέρες καικαιεπανεκτίμησηεπανεκτίμηση σταστα ΕΕ..ΙΙ. . ΛοιμώξεωνΛοιμώξεων
21
6161
ΕΝΕΝ ΤΩΤΩ ΒΑΘΕΙΒΑΘΕΙ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΕΦΑΛΗΣΚΕΦΑΛΗΣ--ΤΡΑΧΗΛΟΥΤΡΑΧΗΛΟΥ
ΜασητηρίωνΜασητηρίων χώρωνχώρωνΠαρειακώνΠαρειακών, , παρωτιδικώνπαρωτιδικών χώρωνχώρων καικαιπεριοχήςπεριοχής κυνοδόντωνκυνοδόντωνΥπογναθίουΥπογναθίου καικαι υπογλωσσίουυπογλωσσίου χώρουχώρου(Ludwig(Ludwig’’s angina)s angina)ΠλαγίουΠλαγίου φαρυγγικούφαρυγγικού χώρουχώρουΟπισθοφαρυγγικούΟπισθοφαρυγγικού && προτραχειακούπροτραχειακούχώρουχώρου
6262
ΟΔΟΙΟΔΟΙ ΔΙΑΣΠΟΡΑΣΔΙΑΣΠΟΡΑΣ ΤΩΝΤΩΝ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝΛΟΙΜΩΞΕΩΝ ΚΕΦΑΛΗΣΚΕΦΑΛΗΣ ––ΤΡΑΧΗΛΟΥΤΡΑΧΗΛΟΥΜΕΣΩΜΕΣΩ ΤΩΝΤΩΝ ΔΙΑΦΟΡΩΝΔΙΑΦΟΡΩΝ ΑΝΑΤΟΜΙΚΩΝΑΝΑΤΟΜΙΚΩΝ ΔΙΑΜΕΡΙΣΜΑΤΩΝΔΙΑΜΕΡΙΣΜΑΤΩΝ
ΟφθαλμικόςΟφθαλμικός κόγχοςκόγχος
ΠεριοχήΠεριοχή κυνοδόντωνκυνοδόντων ΥποκροταφικόςΥποκροταφικός χώροςχώρος
ΠαρειακόςΠαρειακός AAπόστημαπόστημα άνωάνω γνάθουγνάθου ΠαρωτιδικόςΠαρωτιδικός
χώροςχώρος AAπόστημαπόστημα κάτωκάτω γνάθουγνάθου χώροςχώρος
ΥπογνάθιοςΥπογνάθιος & & ΥπογλώσσιοςΥπογλώσσιος ΜασητήριοςΜασητήριος ((ΜασητήραςΜασητήρας, , πτερυγοειδήςπτερυγοειδήςχώροςχώρος χώροςχώρος & & κροταφικόςκροταφικός μυςμυς))
ΠλάγιοςΠλάγιος φαρυγγικόςφαρυγγικός χώροςχώρος
ΚαρωτιδικόΚαρωτιδικό έλυτροέλυτρο ΟπισθοφαρυγγικόςΟπισθοφαρυγγικός χώροςχώροςΜεσοθωράκιοΜεσοθωράκιο
ΚρανίοΚρανίο
6363
ΣΥΧΝΟΤΕΡΑΣΥΧΝΟΤΕΡΑ ΑΙΤΙΑΑΙΤΙΑ ΠΕΡΙΦΑΡΥΓΓΙΚΩΝΠΕΡΙΦΑΡΥΓΓΙΚΩΝΑΠΟΣΤΗΜΑΤΩΝΑΠΟΣΤΗΜΑΤΩΝ
ΑμυγδαλίτιδαΑμυγδαλίτιδαΦαρυγγίτιδαΦαρυγγίτιδαΟδοντικήΟδοντική λοίμωξηλοίμωξη ((ΣυνηθέστεραΣυνηθέστερα περιακροριζικόπεριακροριζικόαπόστημααπόστημα))ΡήξηΡήξη τοιχώματοςτοιχώματος οισοφάγουοισοφάγουΠαρωτίτιδαΠαρωτίτιδαΩτίτιδαΩτίτιδαΜαστοειδίτιδαΜαστοειδίτιδαΠαραρρινοκολπίτιδαΠαραρρινοκολπίτιδαΑπομακρυσμένεςΑπομακρυσμένες εστίεςεστίες λοίμωξηςλοίμωξης μέσωμέσωλεμφαγγειακήςλεμφαγγειακής διασποράςδιασποράς
22
6464
ΜΙΚΡΟΒΙΑΚΑΜΙΚΡΟΒΙΑΚΑ ΑΙΤΙΑΑΙΤΙΑ
ΣυνήθωςΣυνήθως πολυμικροβιακέςπολυμικροβιακές λοιμώξειςλοιμώξειςΠροέλευσηΠροέλευση παθογόνωνπαθογόνων: : ΣυχνότεραΣυχνότερα απόαπό τητηφυσιολογικήφυσιολογική χλωρίδαχλωρίδα στοματικήςστοματικής κοιλότηταςκοιλότητας>80%>80% τηςτης φυσιολογικήςφυσιολογικής χλωρίδαςχλωρίδας: : Streptococcus, Streptococcus, PeptostreptococcusPeptostreptococcus, , VeillonellaVeillonella, Lactobacillus, , Lactobacillus, CorynebacteriumCorynebacterium, , ActinomycesActinomycesΣυχνότεραΣυχνότερα αίτιααίτια σεσε ενεν τωτω βάθειβάθει λοιμώξειςλοιμώξεις τραχήλουτραχήλου: : αναερόβιααναερόβιαΣεΣε μικρότερομικρότερο ποσοστόποσοστό: : Staphylococcus Staphylococcus ααureusureus & & Gram (Gram (--) ) βακτηρίδιαβακτηρίδια συμπεριλαμβανομένηςσυμπεριλαμβανομένης τηςτηςPseudomonas aeruginosa, Pseudomonas aeruginosa, πιοπιο συχνάσυχνά σεσεανοσοκατεσταλμένουςανοσοκατεσταλμένους, , νοσηλευόμενουςνοσηλευόμενους, , ηλικιωμένουςηλικιωμένους & & βαρέωςβαρέως πάσχοντεςπάσχοντες
6565
ΕΠΙΠΛΟΚΕΣΕΠΙΠΛΟΚΕΣ
ΑπόφραξηΑπόφραξη αναπνευστικήςαναπνευστικής οδούοδούΔιάβρωσηΔιάβρωση βρόγχωνβρόγχων & & ρήξηρήξη στιςστις αεροφόρουςαεροφόρουςοδούςοδούςΜικροβιαιμίαΜικροβιαιμίαΣηπτικήΣηπτική θρομβοφλεβίτιδαθρομβοφλεβίτιδα έσωέσω σφαγίτιδαςσφαγίτιδαςΣηπτικήΣηπτική θρθρooμβοφλεβίτιδαμβοφλεβίτιδα σηραγγώδουςσηραγγώδουςκόλπουκόλπουΔιάβρωσηΔιάβρωση τηςτης έσωέσω καρωτίδαςκαρωτίδαςΜεσοθωρακίτιδαΜεσοθωρακίτιδαΟστεομυελίτιδαΟστεομυελίτιδα γνάθωνγνάθων
6666
ΣχόλιαΣχόλια ΧειρουργούΧειρουργού