138302210 Chapter II Limfadenopati PDF

5/19/2018 138302210 Chapter II Limfadenopati PDF

1/19

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Kelenjar Getah Bening Normal 2.1.1. Anatomi dan Fisiologi Pembesaran KGB dapat dibedakan menjadi pembesaran KGB lokal (limfadenopati lokalisata) dan pembesaran KGB umum (limfadenopati

generalisata). Limfadenopati lokalisata didefinisikan sebagai pembesaran KGB han

ya pada satu daerah saja, sedangkan limfadenopati generalisata apabila pembesaran KGB pada dua atau lebih daerah yang berjauhan dan simetris. Ada sekitar 300 KGB di daerah kepala dan leher, gambaran lokasi terdapatnya KGB pada daerah kepaladan leher adalah sebagai berikut: 1,2,6

Gambar 1. Lokasi kelenjar getah bening (KGB) di daerah kepala dan leher. 6

Universitas Sumatera Utara


2/19

Secara anatomi aliran getah bening aferen masuk ke dalam KGB melalui simpai (kapsul) dan membawa cairan getah bening dari jaringan sekitarnya dan aliran getah bening eferen keluar dari KGB melalui hilus. Cairan getah bening masuk kedalam kelenjar melalui lobang-lobang di simpai. Di dalam kelenjar, cairan getah bening mengalir dibawah simpai di dalam ruangan yang disebut sinus perifer yang dilapisioleh sel endotel. 4,6-12 Jaringan ikat trabekula terentang melalui sinus-sinusyang menghubungkan simpai dengan kerangka retikuler dari bagian dalam kelenjar d

an merupakan alur untuk pembuluh darah dan syaraf. 4,6-12 Dari bagian pinggir cairan getah bening menyusup kedalam sinus penetrating yang juga dilapisi sel endotel. Pada waktu cairan getah bening di dalam sinus penetrating melalui hilus, sinus ini menempati ruangan yang lebih luas dan disebut sinus meduleri. Dari hiluscairan ini selanjutnya menuju aliran getah bening eferen. 4,6-12

Gambar 2. Skema kelenjar getah bening (KGB). 13



3/19

Pada dasarnya limfosit mempunyai dua bentuk, yang berasal dari sel T (thymus) dan sel B (bursa) atau sumsum tulang. Fungsi dari limfosit B dan sel-sel turunanyaseperti sel plasma, imunoglobulin, yang berhubungan dengan humoral immunity, sedangkan T limfosit berperan terutama pada cell-mediated immunity.4,6-12,14

Terdapat tiga daerah pada KGB yang berbeda: korteks, medula, parakorteks, ketiga

nya berlokasinya antara kapsul dan hilus. Korteks dan medula merupakan daerah yang mengandung sel B, sedangkan daerah parakorteks mengandung sel T. 4,6-12 Dalamkorteks banyak mengandung nodul limfatik (folikel), pada masa postnatal, biasanya berisi germinal center. Akibatnya terjadi stimulasi antigen, sel B didalam germinal centers berubah menjadi sel yang besar, inti bulat dan anak inti menonjol. Yang sebelumnya dikenal sebagai sel retikulum, sel-selnya besar yang ditunjukan oleh Lukes dan Collins (1974) sebagai sel noncleaved besar, dan sel noncleavedkecil. Sel noncleaved yang besar berperan pada limphopoiesis atau berubah menjadi immunoblas, diluar germinal center, dan berkembang didalam sel plasma. 4,6

2.1.2. Fungsi Kelenjar Getah Bening Fungsi utama KGB adalah sebagai penyaring (filtrasi) dari berbagai mikroorganisme asing dan partikel-partikel akibat hasil d

ari degradasi sel-sel atau metabolisme. 7-11



4/19

2.2. Epidemiologi Insiden limfadenopati belum diketahui dengan pasti. Sekitar 38% sampai 45% pada anak normal memiliki KGB daerah servikal yang teraba. Limfadenopati adalah salah satu masalah klinis pada anak-anak. Pada umumnya limfadenopati pada anak dapat hilang dengan sendirinya apabila disebabkan infeksi virus. 1,15 Studi yang dilakukan di Amerika Serikat, pada umumnya infeksi virus ataupun bakteri merupakan penyebab utama limfadenopati. Infeksi mononukeosis dan cytomegalovirus (CMV) merupakan etiologi yang penting, tetapi kebanyakan disebabkan infek

si saluran pernafasan bagian atas. Limfadenitis lokalisata lebih banyak disebabkan infeksi Staphilococcus dan Streptococcus beta-hemoliticus. 16 Dari studi yangdilakukan di Belanda, ditemukan 2.556 kasus limadenopati yang tidak diketahui penyebabnya. Sekitar 10% kasus diantaranya dirujuk ke subspesialis, 3,2% kasus membutuhkan biopsi dan 1.1% merupakan suatu keganasan. Penderita limfadenopati usia >40 tahun memiliki risiko keganasan sekitar 4% dibandingkan dengan penderita limfadenopati usia


5/19

Infeksi yang disebabkan oleh virus pada saluran pernapasan bagian atas seperti Rinovirus, Parainfluenza Virus, influenza Virus, Respiratory Syncytial Virus (RSV), Coronavirus, Adenovirus ataupun Retrovirus. Virus lainnya Ebstein Barr Virus(EBV), Cytomegalo Virus (CMV), Rubela, Rubeola, Varicella-Zooster Virus, HerpesSimpleks Virus, Coxsackievirus, dan Human Immunodeficiency Virus (HIV). 1,2,16,17

Infeksi HIV sering menyebabkan limfadenopati serivikalis yang merupakan salah satu gejala umum infeksi primer HIV. Infeksi primer atau akut adalah penyakit yangdialami oleh sebagian orang pada beberapa hari atau minggu setelah tertular HIV. Gejala lain termasuk demam dan sakit kepala, dan sering kali penyakit ini dianggap penyakit flu (influenza like illness). 3

Segera setelah seseorang terinfeksi HIV, kebanyakan virus keluar dari darah. Sebagian melarikan diri ke sistem limfatik untuk bersembunyi dan menggandakan diridalam sel di KGB, diperkirakan hanya sekitar 2% virus HIV ada dalam darah. Sisanya ada pada sistem limfatik, termasuk limpa, lapisan usus dan otak. 3

Pada penderita HIV positif, aspirat KGB dapat mengandung immunoblas yang sangat

banyak. Pada beberapa kasus juga tampak



6/19

sel-sel imatur yang banyak. Pada fase deplesi, pada aspirat sedikit dijumpai selfolikel, immunoblas dan tingible body macrophage, tetapi banyak dijumpai sel-sel plasma. 4

Limfadenopati generalisata yang persisten (persistent generalized lymphadenopathy/PGL) adalah limfadenopati pada lebih dari dua tempat KGB yang berjauhan, simetris dan bertahan lama. PGL adalah gejala khusus infeksi HIV yang timbul pada leb

ih dari 50% Orang Dengan HIV/AIDS (ODHA) dan PGL ini sering disebabkan oleh infeksi HIV-nya itu sendiri. 3

PGL biasanya dialami waktu tahap infeksi HIV tanpa gejala, dengan jumlah CD4 diatas 500, dan sering hilang bila kadar CD4 menurun hingga kadar CD4 200. Kuranglebih 30% orang dengan PGL juga mengalami splenomegali. 3

Batasan limfadenopati pada infeksi HIV adalah sebagai berikut: Melibatkan sedikitnya dua kelompok kelenjar getah bening Sedikitnya dua kelenjaryang simetris berdiameter lebih dari 1 cm

dalam setiap kelompok

Berlangsung lebih dari satu bulan Tidak ada infeksi lain yang menyebabkannya



7/19

Pembengkakan kelenjar getah bening bersifat tidak sakit, simetris dan kebanyakanterdapat di leher bagian belakang dan depan, di bawah rahang bawah, di ketiak serta di tempat lain, tidak termasuk di inguinal. Biasanya kulit pada kelenjar yang bengkak karena PGL akibat HIV tidak berwarna merah. Kelenjar yang bengkak kadang kala sulit dilihat, dan lebih mudah ditemukan dengan cara menyentuhnya. Biasanya kelenjar ini berukuran sebesar sebesar buah anggur. 3 - Infeksi bakteri Peradangan KGB (limfadenitis) dapat disebabkan Streptokokus beta hemolitikus Grup A

atau stafilokokus aureus. Bakteri anaerob bila berhubungan dengan caries dentisdan penyakit gusi, radang apendiks atau abses tubo-ovarian. 3,4,6 kacang polongsampai



8/19

Tabel 1. Penyebab Infeksi pada Limfadenopati ServikalisBacteria Gram-positive cocci Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes (group A) Streptococcus agalactiae (group B) Anaerobic organisms Peptococcus sp Peptostreptococcus sp Gram-positive rods Bacillus anthracis Corynebacterium diphtheriae Gram-negative rods Bartonella henselae Calymmatobacterium granulomatis Haemophilus influenzae Serratia marcescens Associated with the enteric tract Acinetobacter sp Escherichia coli Proteus sp Pseudomonas aeruginosa Salmonella typhi Shigella sp Assoc

iated with zoonoses Brucella sp Francisella tularensis Yersinia pestis Yersiniaenterocolitica Yersinia pseudotuberculosis Anaerobic Bacteroides sp Mycobacteriaand Actinomycetes Actinomyces israelii Mycobacterium tuberculosis Mycobacteriumavium-intracellulare Mycobacterium scrofulaceum Nocardia asteroides Viruses DNAenveloped viruses Cytomegalovirus Epstein-Barr virus Herpes simplex virus types 1 and 2 Human herpesvirus 6 Varicella-zoster virus DNA nonenveloped viruses AdenovirusRNA enveloped viruses Human immunodeficiency virus Influenza virus Measles virus Mumps virus Parainfluenza virus Respiratory syncytial virus Rubella virus RNA nonenveloped viruses Coxsackieviruses Rhinoviruses Fungi Aspergillus fumigatus Candida spCryptococcus neoformans Dermatophytes Histoplasma capsulatum Paracoccidioides brasiliensis Sporothrix schenckii Protozoa Leishmania sp Toxoplasma gondii Trypanosoma brucei gambiense Trypanosoma brucei rhodesiense Spirochetes Leptospira int

errogans Treponema pallidum Rickettsiae Rickettsia tsutsugamushi

Pada awal infeksi, aspirat mengandung campuran neutrofil dan limfosit. Kemudianmengandung bahan pirulen dari neutrofil dan massa debris. Limfadenitis bakterialakut biasanya menyebabkan KGB



9/19

berwarna merah, panas dan nyeri tekan. Biasanya penderita demam dan terjadi leukositosis neutrofil pada pemeriksaan darah tepi. 3-,6,18-22 Pada infeksi oleh Mikobakterium tuberkulosis, aspirat tampak karakteristik sel epiteloid dengan latarbelakang limfosit dan sel plasma. Sel epiteloid berupa sel bentuk poligonal yang lonjong dengan sitoplasma yang pucat, batas sel yang tidak jelas, kadang seperti koma atau inti yang berbentuk seperti bumerang yang pucat, berlekuk dengan kromatin halus.

3-,6,18-22

Gambar 3. Limfadenitis granulomatosa. Tampak sel epiteloid pada aspirat penderita limfadenitis tuberkulosis. 4

Keganasan seperti leukemia, neuroblastoma, rhabdomyo-sarkoma dan limfoma juga dapat menyebabkan limfadenopati. Diagnosis defenitif suatu limfoma membutuhkan tindakan biopsi eksisi, oleh karena itu diagnosis subtipe limfoma dengan menggunakan biopsi aspirasi jarum halus masih merupakan kontroversi. Aspirat Limfoma non-Hodgkin



10/19

berupa populasi sel yang monoton dengan ukuran sel yang hampir sama. Biasanya tersebar dan tidak berkelompok. 1,2,4 Diagnostik sitologi Limfoma Hodgkin umumnyadibuat dengan ditemukannya tanda klasik yaitu sel Reed Sternberg dengan latar belakang limfosit, sel plasma, eosinofil dan histiosit. Sel Reed Sternberg adalahsel yang besar dengan dua inti atau multinucleated dengan sitoplasma yang banyakdan pucat. 4

Gambar 4. Limfoma Hodgkin. Tampak sel Reed Sternberg klasik dengan atar belakanglimfosit dan eosinofil. 4 Metastasis karsinoma merupakan penyebab yang lebih umum dari limfadenopati dibandingkan dengan limfoma, khususnya pada penderita usialebih dari 50 tahun. Dengan teknik biopsi aspirasi jarum halus lebih mudah mendiagnosis suatu metastasis karsinoma daripada limfoma. 2,4



11/19

Gambar 5. Metastasis keratinizing squomous cell carcinoma. Tampak sel-sel yang mengalami keratinisasi pada aspirat dari penderita karsinoma laring. 4 Penyakit lainnya yang salah satu gejalanya adalah limfadenopati adalah penyakit Kawasaki,penyakit Kimura, penyakit Kikuchi, penyakit Kolagen, penyakit Cat-scratch, penyakit Castleman, Sarcoidosis, Rhematoid arthritis dan Sisestemic lupus erithematosus (SLE). 1-3,15-17 Obat-obatan dapat menyebabkan limfadenopati generalisata.

Limfadenopati dapat timbul setelah pemakaian obat-obatan seperti fenitoin dan isoniazid. Obat-obatan lainnya seperti allupurinol, atenolol, captopril, carbamazepine, cefalosporin, emas, hidralazine, penicilin, pirimetamine, quinidine, sulfonamida, sulindac). 1-3,15-17 Imunisasi dilaporkan juga dapat menyebabkan limfadenopati di daerah leher, seperti setelah imunisasi DPT, polio atau tifoid. 1-3,15-17



12/19

Meskipun demikian, masing-masing penyebab tidak dapat ditentukan hanya dari pembesaran KGB saja, melainkan dari gejala-gejala lainnya yang menyertai pembesaranKGB tersebut. 1

2.4. Diagnosis Diagnosis limfadenopati memerlukan anamnesis, pemeriksaan fisik,dan pemeriksaan penunjang apabila diperlukan. 1,2 2.4.1. Anamnesis Dari anamnesis dapat diperoleh keterangan lokasi, gejala-gejala penyerta, riwayat penyakit, r

iwayat pemakaian obat dan riwayat pekerjaan. 1,2,15,16

Lokasi Lokasi pembesaran KGB pada dua sisi leher secara mendadak biasanya disebabkan oleh infeksi virus saluran pernapasan bagian atas. Pada infeksi oleh penyakit kawasaki umumnya pembesaran KGB hanya satu sisi saja. Apabila berlangsung lama (kronik) dapat disebabkan infeksi oleh Mikobakterium, Toksoplasma, Ebstein Barr Virus atau Citomegalovirus. 1,2,15,16

Gejala penyerta Demam, nyeri tenggorok dan batuk mengarahkan kepada penyebab infeksi saluran pernapasan bagian atas. Demam, keringat malam dan penurunan berat badan mengarahkan kepada infeksi tuberkulosis atau keganasan. Demam yang



13/19

tidak jelas penyebabnya, rasa lelah dan nyeri sendi meningkatkan kemungkinan oleh penyakit kolagen atau penyakit serum (serum sickness), ditambah adanya riwayatpemakaian obat-obatan atau produk darah. 1,2,15,16

Riwayat penyakit Riwayat penyakit sekarang dan dahulu seperti adanya peradangantonsil sebelumnya, mengarahkan kepada infeksi oleh Streptococcus; luka lecet pada wajah atau leher atau tanda-tanda infeksi mengarahkan penyebab infeksi Staphil

ococcus; dan adanya infeksi gigi dan gusi juga dapat mengarahkan kepada infeksibakteri anaerob. Transfusi darah sebelumnya dapat mengarahkan kepada Citomegalovirus, Epstein Barr Virus atau HIV. 1,2,15,16

Riwayat pemakaian obat Penggunaan obat-obatan Limfadenopati dapat timbul setelahpemakaian obat-obatan seperti fenitoin dan isoniazid. Obat-obatan lainnya seperti allupurinol, atenolol, captopril, carbamazepine, cefalosporin, emas, hidralazine, penicilin, pirimetamine, quinidine, sulfonamida, sulindac. Pembesaran karena obat umumnya seluruh tubuh (limfadenopati generalisata). 1,2,15,16

Riwayat pekerjaan Paparan terhadap infeksi paparan/kontak sebelumnya kepada orang dengan infeksi saluran napas atas, faringitis oleh Streptococcus, atau tuberku

losis



14/19

turut membantu mengarahkan penyebab limfadenopati. Riwayat perjalanan atau pekerjaan, misalnya perjalanan ke daerah-daerah di Afrika dapat mengakibatkan penyakit Tripanosomiasis, orang yang bekerja dalam hutan dapat terkena Tularemia. 1,2,15,16

2.4.2. Pemeriksaan fisik Secara umum malnutrisi atau pertumbuhan yang terhambatmengarahkan kepada penyakit kronik seperti tuberkulosis, keganasan atau gangguan

sistem kekebalan tubuh. 1,2,15,16 Karakteristik dari KGB dan daerah sekitarnyaharus diperhatikan. KGB harus diukur untuk perbandingan berikutnya. Harus dicatat ada tidaknya nyeri tekan, kemerahan, hangat pada perabaan, dapat bebas digerakkan atau tidak dapat digerakkan, apakah ada fluktuasi, konsistensi apakah kerasatau kenyal. 1,2,15,16 Ukuran: normal bila diameter 0,5 cm dan lipat paha >1,5 cm dikatakan abnormal. Nyeri tekan: umumnya diakibatkan peradangan atau proses perdarahan. Konsistensi: keras seperti batu mengarahkan kepada keganasan, padat seperti karet mengarahkan kepada limfoma; lunak mengarahkan kepada proses infeksi;fluktuatif mengarahkan telah terjadinya abses/pernanahan.



15/19

Penempelan/bergerombol: beberapa KGB yang menempel dan bergerak bersamaan bila digerakkan. Dapat akibat tuberkulosis, sarkoidosis atau keganasan. Pembesaran KGBleher bagian posterior biasanya terdapat pada infeksi

rubela dan mononukleosis. Supraklavikula atau KGB leher bagian belakang memiliki

risiko keganasan lebih besar daripada pembesaran KGB bagian anterior.1,2,15,16

Pembesaran KGB leher yang disertai daerah lainnya juga sering disebabkan oleh infeksi virus. Keganasan, obat-obatan, penyakit kolagen umumnya dikaitkan degnan pembesaran KGB generalisata. 1,2,15,16 Pada pembesaran KGB oleh infeksi virus, umumnya bilateral lunak dan dapat digerakkan. Bila ada infeksi oleh bakteri, kelenjar biasanya nyeri pada penekanan, baik satu sisi atau dua sisi dan dapat fluktuatif dan dapat digerakkan. Adanya kemerahan dan suhu lebih panas dari sekitarnyamengarahkan infeksi bakteri dan adanya fluktuatif menandakan terjadinya abses.Bila limfadenopati disebabkan keganasan tanda-tanda peradangan tidak ada, KGB keras dan tidak dapat digerakkan oleh karena terikat dengan jaringan di bawahnya.

1,2,15,16 Pada infeksi oleh mikobakterium, pembesaran kelenjar berjalan

berminggu-minggu sampai berbulan-bulan, walaupun dapat mendadak, KGB menjadi fluktuatif dan kulit diatasnya menjadi tipis, dan dapat pecah dan terbentuk jembatan-jembatan kulit di atasnya. 1,2,15,16



16/19

Adanya tenggorokan yang merah, bercak-bercak putih pada tonsil, bintikbintik merah pada langit-langit mengarahkan infeksi oleh bakteri streptokokus. Adanya selaput pada dinding tenggorok, tonsil, langit-langit yang sulit dilepas dan bila dilepas berdarah, pembengkakan pada jaringan lunak leher (bull neck) mengarahkan kepada infeksi oleh bakteri difteri. Faringitis, ruam-ruam dan pembesaran limpa mengarahkan kepada infeksi Epstein Barr Virus (EBV).1,2,15,16

Adanya radang pada selaput mata dan bercak koplik mengarahkan kepada campak. Adanya pucat, bintik-bintik perdarahan (bintik merah yang tidak hilang dengan penekanan), memar yang tidak jelas penyebabnya, dan pembesaran hati dan limpa mengarahkan kepada leukemia. Demam panjang yang tidak berespon dengan obat demam, kemerahan pada mata, peradangan pada tenggorok,

strawberry tongue, perubahan pada tangan dan kaki (bengkak, kemerahan pada telapak tangan dan kaki) dan limfadenopati satu sisi (unilateral) mengarahkan kepadapenyakit Kawasaki. 1,2,15,16

2.4.2. Pemeriksaan Penunjang

Ultrasonografi (USG) USG merupakan salah satu teknik yang dapat dipakai untuk mendiagnosis limfadenopati servikalis. Penggunaan USG untuk mengetahui ukuran, bentuk, echogenicity, gambaran mikronodular, nekrosis intranodal dan ada tidaknya kalsifikasi. 15,23



17/19

USG dapat dikombinasi dengan biopsi aspirasi jarum halus untuk mendiagnosis limfadenopati dengan hasil yang lebih memuaskan, dengan nilai sensitivitas 98% dan spesivisitas 95%.15,23

Gambar 6. Gray-scale sonogram metastasis pada KGB. Tampak adanya hypoechoic, round, tanpa echogenic hilus (tanda panah). Adanya nekrosis koagulasi (tanda kepala

panah). 23

CT Scan CT scan dapat mendeteksi pembesaran KGB servikalis dengan diameter 5 mmatau lebih. Satu studi yang dilakukan untuk mendeteksi limfadenopati supraklavikula pada penderita nonsmall cell lung cancer menunjukkan tidak ada perbedaan sensitivitas yang signifikan dengan pemeriksaan menggunakan USG atau CT scan. 15,23



18/19

2.4. Pengobatan Pengobatan limfadenopati KGB leher didasarkan kepada penyebabnya. Banyak kasus dari pembesaran KGB leher sembuh dengan sendirinya dan tidak membutuhkan pengobatan apapun selain observasi. 1 Kegagalan untuk mengecil setelah 4-6 minggu dapat menjadi indikasi untuk dilaksanakan biopsi KGB. Biopsi dilakukanterutama bila terdapat tanda dan gejala yang mengarahkan kepada keganasan. KGByang menetap atau bertambah besar walau dengan pengobatan yang adekuat mengindikasikan diagnosis yang belum tepat. 1 Antibiotik perlu diberikan apabila terjadi

limfadenitis supuratif yang biasa disebabkan oleh Staphyilococcus. aureus dan Streptococcus pyogenes (group A). Pemberian antibiotik dalam 10-14 hari dan organisme ini akan memberikan respon positif dalam 72 jam. Kegagalan terapi menuntut untuk dipertimbangkan kembali diagnosis dan penanganannya. 17 Pembedahan mungkindiperlukan bila dijumpai adanya abses dan evaluasi dengan menggunakan USG diperlukan untuk menangani pasien ini. 17



19/19

138302210 Chapter II Limfadenopati PDF

Documents

Transcript of 138302210 Chapter II Limfadenopati PDF