13-IAM Com Supra Total(1)

Infarte Agudo do Infarte Agudo do Miocrdio com Miocrdio com

Supradesnivelamento do Supradesnivelamento do Segmento Segmento STST

Infarte Agudo do Infarte Agudo do Miocrdio com Miocrdio com

Supradesnivelamento do Supradesnivelamento do Segmento Segmento STST

Luiz Carlos Ufei HassegawaTit.Esp.Med.Intensiva AMIB/AMBTit.Esp.Clin.Mdica SBCM/AMBTit.Esp.Cardiologia SBC/AMBPos Grad.Geriatria(PUC/RS)

Pos Grad.Met. Ens.Sup. Mestrando / HSESP

Infarto Agudo do Miocrdio

Cenrio no Brasil e no mundo:IAM: 300 a 400.000 novos casos/ano

no Brasil;O IAM responsvel por 60.080

bitos no Brasil (1 bito/5-7 casos);Principal causa isolada de morte (no

Brasil e em pases desenvolvidos).

Infarto Agudo do Miocrdio

Evoluo da mortalidade hospitalar:- Dcada de 50: 30%;- Dcada de 60: 15% (UTI e UCO,

controle de arritmias);- Dcada de 80: 6-10% (era da

reperfuso farmacolgica e mecnica).

- Continua sendo a causa lder de mortalidade (alta prevalncia, alta mortalidade pr-hospitalar)

Sndrome Coronria AgudaSndrome Coronria AgudaFISIOPATOLOGIA

ANGINAESTVEL

ANGINAINSTVEL

IAMSem Supra ST

IAMSupra ST

SIND. CORONARIANAS AGUDAS

Trombo Angiogrfico 0-1% 75% >90%

Ativao Plaquetria 0-5% 70-80% 80-90%

Ocluso Coron. Aguda 0-1% 10-25% >90%

Mortalidade 1-2% 3-8% 6-15%

41 2 3 4 5 6

Presentation

Working Dx

ECG

Cardiac Biomarker

Final Dx

UA

NQMI QwMI

No ST Elevation

NSTEMI

Ischemic Discomfort

Acute Coronary Syndrome

UnstableAngina

Myocardial Infarction

ST Elevation

Avaliao e Avaliao e Evoluo das Evoluo das

Sndromes Sndromes Coronrias Coronrias

AgudasAgudas

ApresentaoApresentao

DiagnsticoDiagnstico

Desconforto IsqumicoDesconforto Isqumico

Sndrome Coronria AgudaSndrome Coronria Aguda

ECGECG Sem Supra STSem Supra ST IAM com Supra STIAM com Supra ST

Marcadores de NecroseMarcadores de Necrose AIAI IAM s/ supra STIAM s/ supra ST

Dx FinalDx Final IAM no QIAM no Q IAM QAnginaInstvel

Infarte Agudo do MiocrdioInfarte Agudo do Miocrdio

Rotura da Placa / Eroso/ FissuraRotura da Placa / Eroso/ Fissura

Trombo PlaquetrioTrombo Plaquetrio

EmbolizaoEmbolizao

Necrose Tempo DependenteNecrose Tempo Dependente

Fluxo TIMI 2Fluxo TIMI 2 VasoconstrioVasoconstrio

Reduo da Pefuso TecidualReduo da Pefuso Tecidual

Arritmias / ICCArritmias / ICC

EdemaEdema InflamaoInflamao Fluxo TIMI 0Fluxo TIMI 0

No OclusivoAI / IAM sem SST

OclusivoIAM com SST

Troponina / CKMB

Morte

Estudos com angioscopia coronria mostramEstudos com angioscopia coronria mostram diferena na composio dos trombos:diferena na composio dos trombos:

- Na angina instvel: - Na angina instvel: alm do trombo ser suboclusivo (habitual)alm do trombo ser suboclusivo (habitual) trombo branco (maior contedo plaquetrio); trombo branco (maior contedo plaquetrio);

- No IAM: - No IAM: trombo oclusivo (habitual)trombo oclusivo (habitual) trombo vermelho (menor contedo plaquetrio).trombo vermelho (menor contedo plaquetrio).

Sndromes Coronrias AgudasSndromes Coronrias Agudas

TriagemTriagemCardacaCardaca

Quadro clnico: dor torcica, alteraes exame fsicoQuadro clnico: dor torcica, alteraes exame fsico

ECG (Eletrocardiograma)ECG (Eletrocardiograma)

Marcadores Bioqumicos: CK-MB, Troponin I, MioglobinaMarcadores Bioqumicos: CK-MB, Troponin I, Mioglobina

Dor torcicaDor torcica

Na Inglaterra: 500.000 atendimentos por ano, Na Inglaterra: 500.000 atendimentos por ano, nos setores de emergncianos setores de emergncia (Emerg Med J 2001;18:11-4)(Emerg Med J 2001;18:11-4)

Nos EUA: 5.000.000 de indivduos com dor no Nos EUA: 5.000.000 de indivduos com dor no peito ou outros sintomas sugestivos de isquemia peito ou outros sintomas sugestivos de isquemia miocrdicamiocrdica (J Am Coll Cardiol 2000;35:825-80)(J Am Coll Cardiol 2000;35:825-80)

No Brasil: estima-se um quantitativo de No Brasil: estima-se um quantitativo de 4.000.000 de atendimentos anuais por dor 4.000.000 de atendimentos anuais por dor torcicatorcica (Arq Bras Cardiol 2002;79,supl II)(Arq Bras Cardiol 2002;79,supl II)

DOR (definitivamente anginosa ou provavelmente anginosa):DOR (definitivamente anginosa ou provavelmente anginosa):

Sintoma cardinal ! Sintoma cardinal ! (embora possa ocorrer IAM sem dor).(embora possa ocorrer IAM sem dor).

Caractersticas da dor:Caractersticas da dor: Sensao (descrio) pelo paciente;Sensao (descrio) pelo paciente; Localizao;Localizao; Durao;Durao; Relao (do episdio atual ou prvio) com esforo;Relao (do episdio atual ou prvio) com esforo; Irradiao;Irradiao; Resposta ao nitrato. Resposta ao nitrato.



Avaliao dos fatores de risco associados DOENA ARTERIAL CORONRIA (DAC):

Sexo: masculinoIdade (> 60 anos em paises em desenvolvimento e > 65 anos em paises desenvolvidos);Histria familiar de DAC (H < 55 a, M < 60 a);HAS;Diabetes mellitus;Dislipidemia;Sedentarismo;Obesidade;Estresse, Depresso (?).

Avaliao do Paciente com Dor Torcica no PS

1. Vias 1. Vias AAreas, Respirao (reas, Respirao (BBreathing), reathing), CCirculao irculao ((ABCABC))

2. Sinais Vitais, aspecto geral2. Sinais Vitais, aspecto geral3.3. Presena ou ausncia de distenso venosa jugularPresena ou ausncia de distenso venosa jugular4.4. Ausculta pulmonar (crepitao)Ausculta pulmonar (crepitao)5. Ausculta Cardaca (sopros, galope)5. Ausculta Cardaca (sopros, galope)6.6. Presena ou ausncia de pulsosPresena ou ausncia de pulsos7.7. Presena ou ausncia de hipoperfuso sistmica (pele Presena ou ausncia de hipoperfuso sistmica (pele

fria, palidez)fria, palidez)

Exame Fsico Breve

Disseco de AortaDisseco de Aorta

TEPTEP

lcera Perfurantelcera Perfurante

Pneumotrax HipertensivoPneumotrax Hipertensivo

Sndrome Boerhaave Sndrome Boerhaave

(rotura esofageana com (rotura esofageana com

medistinite)medistinite)

Diagnsticos Diferenciais: Situaes de Urgncia (Risco Diagnsticos Diferenciais: Situaes de Urgncia (Risco de Vida)de Vida)

Avaliao do Paciente com Dor Torcica no PSAvaliao do Paciente com Dor Torcica no PS

Refluxo e espasmo Refluxo e espasmo esofageanoesofageano

Dor muscularDor muscular PleurisiaPleurisia Doena PpticaDoena Pptica Crise de PnicoCrise de Pnico

Hrnia CervicalHrnia Cervical Dor NeuropticaDor Neuroptica Dor biliar ou pancreticaDor biliar ou pancretica Somatizao e causas Somatizao e causas

psicognicas (ansiedade)psicognicas (ansiedade)


Diagnsticos Diferenciais: Outras situaesDiagnsticos Diferenciais: Outras situaes

EletrocardiogramaEletrocardiograma

Se o ECG inicial no diagnstico de IAM com

supra de ST, eletros seriados devem ser

realizados, principalmente se o paciente continua

sintomtico ou se h forte suspeita d IAM

III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII

Avaliao Inicial do ECGAvaliao Inicial do ECG

Classifique os pacientes com dor torcica em um dos trs Classifique os pacientes com dor torcica em um dos trs grupos acimagrupos acima

Elevao do ST, BRE novo ou supostamente

novo

Fortemente suspeito de leso

Ausncia de alteraes do ST ou nas ondas T

No diagnstico

Depresso do ST ou inverso T

Fortemente suspeito de isquemia

EletrocardiogramaEletrocardiograma


IAM com IAM com Supra STSupra ST

IAM sem IAM sem Supra ST Supra ST / Angina / Angina InstvelInstvel

Padres de Supra ST no ECG

Evoluo Natural do Supra ST do IAM no ECGEvoluo Natural do Supra ST do IAM no ECG

1

43

2

Onda Q

ECG no IAM com Supra Correlao entre artria ocluda, parede infartada e Correlao entre artria ocluda, parede infartada e derivao do ECG alteradaderivao do ECG alterada

II

IIII

IIIIII

IIII

aVRaVR

aVLaVL

aVFaVF

V1V1

V2V2

V3V3

V4V4

V5V5

V6V6

ESTE UM IAM...ESTE UM IAM...

... ANTERIOR EXTENSO (OU NTERO LATERAL)... ANTERIOR EXTENSO (OU NTERO LATERAL)


... INFERIOR... INFERIOR


... INFERIOR COM INFARTE DE VD... INFERIOR COM INFARTE DE VD

PericarditePericardite Angina atpicaAngina atpica Repolarizao precoceRepolarizao precoce Wolff-Parkinson-WhiteWolff-Parkinson-White Ondas T invertidas e profundas, Ondas T invertidas e profundas,

sugestivas de leso em SNCsugestivas de leso em SNC

Hipertrofia VEHipertrofia VE Sndrome BrugadaSndrome Brugada MiocarditeMiocardite HipercalemiaHipercalemia Bloqueios completos de ramoBloqueios completos de ramo Angina VasospasticaAngina Vasospastica Cardiomiopatia hipertrficaCardiomiopatia hipertrfica


Diagnsticos Diferenciais: Outras Situaes Diagnsticos Diferenciais: Outras Situaes CardiovascularesCardiovasculares

ApresentaoApresentao

DiagnsticoDiagnstico

Desconforto IsqumicoDesconforto Isqumico

Sndrome Coronria AgudaSndrome Coronria Aguda

ECGECG Sem Supra STSem Supra ST IAM com Supra STIAM com Supra ST

Marcadores de NecroseMarcadores de Necrose AIAI IAM s/ supra STIAM s/ supra ST

Dx FinalDx Final IAM no QIAM no Q IAM QAnginaInstvel

Infarte Agudo do MiocrdioInfarte Agudo do Miocrdio

INFARTO AGUDO DO MIOCRDIOINFARTO AGUDO DO MIOCRDIOENZIMAS CARDACASENZIMAS CARDACAS

CPK (24 - 195 U/L);CPK (24 - 195 U/L);

CKMB ( at 16 U/L);CKMB ( at 16 U/L);

Troponina T e I;Troponina T e I;

Mioglobinas.Mioglobinas.

00 11 22 33 44 55 66 7788

Cardiac troponin-no reperfusion Cardiac troponin-no reperfusion

Days After Onset of STEMIDays After Onset of STEMI

Mul

tiple

s of

the

UR

LM

ultip

les

of th

e U

RL

Upper reference limitUpper reference limit11

22

55

1010

2020

5050

URL = 99th %tile of URL = 99th %tile of Reference Control GroupReference Control Group

100100

Cardiac troponin- Cardiac troponin- reperfusion reperfusion

CKMB- reperfusion CKMB- reperfusion CKMB- no CKMB- no reperfusion reperfusion

Alpert et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:959.Wu et al. Clin Chem 1999;45:1104.

Marcadores de Necrose MiocrdicaMarcadores de Necrose Miocrdica

TRATAMENTO DO IAM TRATAMENTO DO IAM COM SUPRA STCOM SUPRA ST

MMORFINA EVORFINA EVOOXIGNIO 2 A 4L/MINXIGNIO 2 A 4L/MINNNITROGLICERINA SL ou SPRAYITROGLICERINA SL ou SPRAYAASPIRINA 200mgSPIRINA 200mg-BLOQUEADOR-BLOQUEADOR

Por que?Por que? Quando? Como? Ateno! Quando? Como? Ateno!

ABORDAGEM INICIALABORDAGEM INICIAL

MONABMONAB

Por que?Por que?Antiagregao plaquetriaAntiagregao plaquetriaReduz a mortalidade Reduz a mortalidade fibrinlise (ISIS 2) fibrinlise (ISIS 2)Reduz re-infarte no fatalReduz re-infarte no fatalEfeito aditivo ao trombolticoEfeito aditivo ao tromboltico

Quando?Quando?Todos os pacientes com SCATodos os pacientes com SCA


ASPIRINAASPIRINA

Como?Como?200mg VO200mg VO

AtenoAtenoAlergia (nica contra-indicao absoluta)Alergia (nica contra-indicao absoluta)AsmaAsmalcera Ppticalcera Pptica


ASPIRINAASPIRINA

Por que?Por que? Retorno VenosoRetorno Venoso Pr-carga e consumo de O2 Dor na Isquemia AnsiedadeAnsiedade

Quando?Quando? Dor persistenteDor persistente Evidncia de CongestoEvidncia de Congesto


MORFINAMORFINA

Como?Como? 1 a 3 mg EV a cada 5 min1 a 3 mg EV a cada 5 min

Ateno!Ateno! PAS < 90 mmHgPAS < 90 mmHgInfarto de VDInfarto de VD Depresso da ventilaoDepresso da ventilao Nusea e vmito (comum)Nusea e vmito (comum) Prurido ou broncoespasmoPrurido ou broncoespasmo


MORFINAMORFINA

Por que?Por que? Retorno VenosoRetorno Venoso Pr-carga e consumo de O2 Dor na Isquemia

Quando?Quando? DorDorCongestoCongesto


NITRATONITRATO

Como?Como? SL: nitrato 5mg cada 5 ou NTG spraySL: nitrato 5mg cada 5 ou NTG spray EV: NTG 10 a 20 EV: NTG 10 a 20 g/ming/min

Ateno!Ateno! PAS < 90 mmHgPAS < 90 mmHgInfarto de VDInfarto de VD Limitar queda da PASLimitar queda da PAS

10% se normotenso10% se normotenso 30% se hipertenso30% se hipertenso


NITRATONITRATO

Por que?Por que? FC e fora de contraoFC e fora de contrao Tamanho do IAM Arritmias MortalidadeMortalidade ReinfarteReinfarte

Quando?Quando? Todo IAM sem contra-indicaoTodo IAM sem contra-indicao


- BLOQUEADOR- BLOQUEADOR

Como?Como? AtenololAtenolol

5mg EV lento; repetir 10; max. 10mg5mg EV lento; repetir 10; max. 10mg MetoprololMetoprolol

5mg EV lento; repetir 5 ; max. 15mg5mg EV lento; repetir 5 ; max. 15mg PropranololPropranolol

0,1mg/Kg EV lento / 3 doses (intervalos 2 0,1mg/Kg EV lento / 3 doses (intervalos 2 a 3)a 3)



Ateno!Ateno! ICC / EAPICC / EAP DPOC / AsmaDPOC / Asma FC < 50 a 60 bpmFC < 50 a 60 bpm PAS < 90 mmHgPAS < 90 mmHg Bloqueio AtrioventricularBloqueio Atrioventricular Da Vascular PerifricaDa Vascular Perifrica DiabetesDiabetes



ABRIR ARTRIAABRIR ARTRIATERAPIA DE REPERFUSOTERAPIA DE REPERFUSO Estratgia inicial empregada para restaurar o Estratgia inicial empregada para restaurar o

fluxo na coronria ocludafluxo na coronria ocluda3 OPES:3 OPES:

Reperfuso FarmacolgicaReperfuso FarmacolgicaAngioplastia Primria Angioplastia Primria Cirurgia (raramente necessrio como 1a. Cirurgia (raramente necessrio como 1a. Opo) Opo)

OBJETIVO PRINCIPAL:OBJETIVO PRINCIPAL:

Importncia da Importncia da Reperfuso PrecoceReperfuso Precoce

Prognstico depende de:Prognstico depende de:

Tempo at incio do tratamentoTempo at incio do tratamento

TEMPO MSCULOTEMPO MSCULO

Restaurao precoce e completa do fluxo Restaurao precoce e completa do fluxo coronriocoronrio

Restaurao sustentada do fluxo coronrio Restaurao sustentada do fluxo coronrio

Se o quadro tem < 3h de evoluo e no haver demora para realizar Se o quadro tem < 3h de evoluo e no haver demora para realizar angioplastia, ambos tratamentos esto corretosangioplastia, ambos tratamentos esto corretos

Tromboltico a melhor opo se:

Apresentao precoceApresentao precoce (3 horas ou menos do incio dos sintomas) e haver demora para angioplastia (ver abaixo)

Angioplastia no uma opoAngioplastia no uma opoLab hemodinmica indisponvelAcesso vascular difcilNo h equipe de hemodinmica com experincia disponvel

Demora para realizar angioplastiaDemora para realizar angioplastiaTempo porta-balo > 1hTempo do contato inicial at iniciar angioplastia > 90 min

Angioplastia a melhor opo se:

Pessoal treinado em um laboratrio com respaldo de Pessoal treinado em um laboratrio com respaldo de cirurgia cardaca;cirurgia cardaca;

Contato mdico inicial at incio do procedimento < 90 min

IAM de alto riscoIAM de alto riscoChoque cardiognicoEdema agudo de pulmo

Contraindicao ao uso de fibrinolticoContraindicao ao uso de fibrinoltico

Apresentao tardia (>3h incio dos sintomas)Apresentao tardia (>3h incio dos sintomas)

H dvida quanto ao diagnstico de IAM com supraH dvida quanto ao diagnstico de IAM com supra

Idade > 75 anosIdade > 75 anos

Escolhendo o melhor Escolhendo o melhor tratamentotratamento

AVCh prvioAVCh prvioM formao cerebrovascularM formao cerebrovascularNeoplasia maligna intracranianaNeoplasia maligna intracraniana

-primria ou metasttica-primria ou metastticaAVCi h menos de 3 mesesAVCi h menos de 3 meses-EXCETO se h menos de 3 h-EXCETO se h menos de 3 hSuspeita de disseco de aortaSuspeita de disseco de aortaSangramento ativo (Sangramento ativo (nono inclui inclui menstruao) ou distrbio de menstruao) ou distrbio de coagulaocoagulaoTrauma fechado de face ou cabea Trauma fechado de face ou cabea h menos de 3 mesesh menos de 3 meses

FibrinolticosFibrinolticosContra-indicaes Contra-indicaes

absolutasabsolutas

HAS severa, mal controladaHAS severa, mal controladaPA > 180/110 mmHg na admissoPA > 180/110 mmHg na admissoAVCi h mais de 3 meses, ou outra AVCi h mais de 3 meses, ou outra patologia intra-craniana no presente patologia intra-craniana no presente nas CI absolutasnas CI absolutasRCP traumtica ou prolongada (>10 RCP traumtica ou prolongada (>10 min)min)Cirurgia de grande porte < 3 semanasCirurgia de grande porte < 3 semanasSangramento interno recente (< 2 a 4 Sangramento interno recente (< 2 a 4 sem)sem)


relativasrelativas

Puno vascular no Puno vascular no compressvelcompressvelReao alrgica prvia aos Reao alrgica prvia aos trombolticos (estreptoquinase)trombolticos (estreptoquinase)Uso do tromboltico h mais de 5 Uso do tromboltico h mais de 5 dias (estreptoquinase)dias (estreptoquinase)GravidezGravidezDoena pptica ativaDoena pptica ativaUso de anticoagulante oralUso de anticoagulante oral


relativasrelativas

Streptokinase Alteplase Reteplase Tenecteplase

Dose 1.5 MU over Up to 100mg in 10U x 2 30-50mg 30-60 min 90 min (wt-based) each over 2 min based on weight

Bolus Admin. No No Yes YesAntigenic Yes No No

NoAllergic React Yes No No NoSystemic Marked Mild Moderate Minimal Fibrinogen Depletion ~90-min patency 50 75 75? 75 rates (%)TIMI grade 3 flow, % 32 54 60 63

Comparao dos Comparao dos trombolticostrombolticos

ANGIOPLASTIA ANGIOPLASTIA PRIMRIAPRIMRIA

Sala de HemodinmicaSala de Hemodinmica

ANGIOPLASTIA ANGIOPLASTIA PRIMRIAPRIMRIA

Acesso VascularAcesso Vascular

ANGIOPLASTIA PRIMRIAANGIOPLASTIA PRIMRIA

Placa RotaPlaca Rota Ocluso completa CDOcluso completa CD

BALO TERAPUTICA

ANTI-PLAQUETRIA

STENT STENTS FARMACOLGICOS

Mecanismos para preveno

de trombos distais

Inibidor GP IIb/IIIa

AASAClopidogrel

Plaqueta

Evoluo da Evoluo da AngioplastiaAngioplastia

Coronary StentingCoronary Stenting

External ElasticLamina

Tunica media

Lumen

Lamina

IntimalArea

PTCA

External Elastic Lamina

Intimal Area

InternalElasticLamina

Treatment

Stent

CoronaryStenting

Treatment Restenosis

Internal Elastic

ANGIOPLASTIA PRIMRIAANGIOPLASTIA PRIMRIA

Ocluso completa CDOcluso completa CD Angioplastia com Angioplastia com stent com sucessostent com sucesso

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13-IAM Com Supra Total(1)

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