1230 Fernandez Bussy

Cáncer Pulmonar

Dr. Sebastian Fernández-BussyJefe, Neumología Intervencional

Clinica Alemana de SantiagoChile

Jemal A et al CA Cancer J Clin 2010;60:277-300

Clinical stages Pathological stages

Goldstraw P. et al. J Thorac Oncol 2007 Aug;2(8):706-14

• Sobrevida a los 5 años: 15%

• Diagnóstico de enfermedad localizada: 16%

Cancer Facts and Figures. Amercan Cancer Society 2005

Definiciones

• Nódulo pulmonar solitario (SPN)– Lesion dentro y rodeada de parénquima– Menor a 3cm

• Masa– Mayor a 3cm

Causas de SPNs

• Neoplasicas-malignas– Carcinoma broncogénico– Carcinoide– Metastasis– Sarcoma pulmonar– Plasmacitoma

• Neoplasica-benigna– Hamartoma– Chondroma– Lipoma– Leiomyoma– Hemangioma

• Vascular– Infartos (organizing)– AV malformación

• Enf. tejido conectivo– Nódulo reumatoideo– Wegener’s granulomatosis

Causas de SPNs

• Inflamatorias– Granuloma

• TB• Histoplasmosis• Coccidiomycosis• Cryptococcosis• Nocardiosis• Dirofilaria immitis

– Quiste hidatídico– Mycetoma– Neumonia organizada– Pseudotumor inflamatorio– Neumonia redonda

• Otras– Ganglio intrapulmonar– Amyloidosis– Silicosis– Neumonia lipoide– Cuerpo extraño– Hematopoiesis

extramedular– Atelectasia redonda– Impactación mucoide– Opacidades semejantes

• Líquido en cisuras• Opacidad pared torácica• Artefacto

Causas más comunes de SPNs

• Malignas SPNs– Cáncer pulmonar– Carcinoide– Metastasis

• Melanoma, sarcoma, colon, mama, riñón, testiculo• Múltiples nódulos

• Benigno SPNs– Granulomas infecciosos

• Histoplasmosis, coccidiomycosis, mycobacteria– Hamartomas

SPNs-Evaluation

• Edad– Más probabilidad de malignidad cuanto más edad– <50 versus >50 años

• Factores de riesgo– Tabacco– Asbestos– Historia familiar– Radon– Metales: arsenico, chromium, nickel, cadmium,

beryllium– Neoplasia previa o actual

Epidemiología

• Fumar cigarillos es la causa más frecuente de cáncer pulmonar

0

5

10

15

20

25

None 1-9 10-19 20-39 >40

Cigarettes smoked per day

Relative Risk

Epidemiología

• Dejar de fumar modifica el riesgo de cáncerpulmonar

0

5

10

15

20

0 1-4 5-9 10-14 15-19 20

Years after quiting smoking

Relative Risk

SPNs-Características radiológicas

• Tamaño-probablilidad de malignidad– < 3 mm: 0.2%– 4-7 mm: 0.9%– 8-20 mm: 18%– > 20 mm: 50%

• Bordes-probablilidad de malignidad– Lisos: 20%– Lobulados: 60%– Espiculados: 90%– Corona radiata: 95%

SPNs-Radiographic Features

Scalloped Borders


Lobulated


Spiculated Borders


Corona Radiata

64 yo lady, 40 pack/year, routine CXR

Corona radiata (Well-differentiated adenoCA)

Nodule with air bronchogram(poorly differenciated adenoCA)

58 yo, smoker 25 pack/year

Punctuate Calcifications Amorphous Calcifications

CALCIFICACIONES DE PROBABLES NEOPLASIAS

SPNs-Características radiológicas

• Crecimiento– Revisar Rx o TAC previas– Lesiones malignas: entre 20 y 400 días– Lesiones benignas: < 20 days o > 400 días– Recomendación general: establidad de 2 años

sugiere benignidad• No aplica para opacidades vidrio esmerilado• No aplica para carcinoide

4 mm

55 yo man, smoker > 20 pack/year

1 year later----Well-differentiate AdenoCA

72 yo gentleman, smoker 40 pack/year

12 months later----------moderate differentiated adenoCA

Original Article

Reduced Lung-Cancer Mortality with Low-Dose Computed Tomographic Screening

The National Lung Screening Trial Research Team

N Engl J MedVolume 365(5):395-409

August 4, 2011

Cumulative Numbers of Lung Cancers and of Deaths from Lung Cancer

The National Lung Screening Trial Research Team. N Engl J Med 2011;365:395-409

Resultados• 53,454 personas con alto riesgo para CA pulmonar

en USA

• Randomizados a TAC annual por 3 años o RX torax

• Screening positivo 24.2% en TAC y 6.9% en Rx

• 96.4% de resultados positivos en TAC y 94.5% en Rx, eran falsos positivos

• 247 muertes per 100,000 persona-año en grupo TAC y 309 en grupo Rx.

• Reducción relativa de mortalidad del 20.0% con TAC (95% CI, 6.8 to 26.7; P = 0.004)

SPNs-PET

• PET es más sensible y específico que TAC paradestinguir entre maligno y benigno

• Sensibilidad 96%, especificidad 79%, precisión 91%

• Falsos positivos: infección, inflamación, granulomas

• Falsos negativos: carcinoma in-situ, carcinoide, algunos adenoCA bien diferenciados

• SUV > 2.5 sugiere malignidad o inflamación activa

65 year-old female with LUL noduleMedically inoperable due to COPD

Virtual bronchoscopy path to target lesion

Cáncer pulmonar: clasificación

• CA no microcítico:– Adenocarcinoma– Escamoso– Células grande

• CA microcítico o células pequeñas

Patología

• Adenocarcinoma– Subtipo más común, aprox 35%

– Más común en mujeres

– Subtipo más común en no-fumadores

– Localización: periférico

Patología

• Escamoso– Aprox 30%

– Más frecuente en hombres

– ~2/3 localización central e involucra bronquioprinciapl o lobar

Patología

• Cáncer células grandes– Aprox ~10% de Ca pulmonar– Tumor menos diferenciado

• CA células pequeñas– Aprox ~20% de CA pulmonar– El más agresivo– Metástasis extratoráxicas muy comunes

Presentación clínica

• Dyspnea 26-60%• Tos 35-75%• Dolor de pecho 20-45%• Hemoptisis 5-10% (hasta 50% asociado a otro Sx• Disfonía 5-18%

• Atelectasia• Derrame pleural 7-25%

Clinical Presentation


• Sme. vena cava superior

– Más comunmente asociado a CA

celulas pequeñas

– Cefalea, edema de cara y cuello,

mareos, cambios visuales

– Examen físico

• Edema facial y extremidades

superiores

• Venas cervicales distendidas

• Venas en tórax agragdadas

Metástasis a distancia

• Hígado

• Suprarrenales

• Hueso

• CNS

Positron-Emission Tomography

Left adrenal gland metastasis


Left iliac wing lytic metastasis


• Síntomas extratoráxicos– Hasta 1/3 presenta síntomas relacionados con

metástasis– Dolor óseo, el más común– Siguiente, el relacionado con CNS

• Nausea, vómitos, cefalea• Incoordinación, cambios status mental,

convulciones


• Manifestación extratoráxicas– Suprarenales

• Nausea, vomitos, debilidad• Hyponatremia, hyperkalemia• Más común en AdenoCA

– Hypercalcemia• Nausea, debilidad, cambios status mental• Más común en CA escamoso

– Eaton-Lambert syndrome• Similar a miastenia gravis, la fuerza mejora con

el ejercicio• Más común en CA células pequeñas

Chart illustrates the descriptors from the 7th edition of the TNM staging system for lung cancer

UyBico S J et al. Radiographics 2010;30:1163-1181

Etapificación inicialI

13%

II10%

II IA22%

II IB22%

IV33%

II II I IAI I IBIV

Etapificación no-invasiva

• Evaluación clínica

• CT scan

• PET scan

• MRI scan

• CT or MRI cerebro

• Centigrama óseo

Etapificación del mediastino

• Aspiración transbronquial (TBNA)

• Endosonografía bronquial (EBUS-TBNA)

• Endosonografía endoscópica digestiva (EUS-FNA)

• Punción transtoráxica (TTNA)

• Mediastinoscopia

• Mediastinoscopia cervical extendida

• Madiastinostomia anterior (Chamberlain)

• VATS


T1N2 tumor (right paratracheal node)


T2N2 tumor (right paratracheal node)

Etapificación

• Información sobre pronóstico

• Determina tratamiento– Etapa IA y IB-cirugía

– Etapa IIA y IIB-cirugía

– Etapa IIIA-quimioradioterapia, posible neoadyuvanciaseguido de cirugía

– Etapa IIIB-quimioradioterapia

– Etapa IV- quimioterapia vs medidas paliativas

Tratamiento• Etapa I and II

– Cirugía tratamiento de elección– 70% sobrevida 5 años etapa I– 55% sobrevida 5 años etapa II– Quimioterapia adyuvante en etapa II y

posiblemente en IB – Radioterapia convencional “intención curativa”

• Pts que no toleran o no quieren cirugía• Sobrevida 5 años…. 20%

– Radioterapia esterostática• Sobrevida a 3 años hasta 80%

Tratamiento

• Etapa IIIA – Tradicionalmente no qurúrgicos– Quimioterapia/radioterapia– Sobrevida a las 5 años…..10-15%– Inducción con quimio/radioterapia y posterior

resección quirúrgica???

Tratamiento

• Etapa IIIB – Preferible quimioradioterapia concomitante– Bevacizumab se puede agregar en no-escamosos– Sobrevida 5 años…….10%

Tratamiento• Etapa IV

– Quimioterapia aunque en debate– Sobrevida media 3-6 meses, quimioterapia agrega 3-

4 meses– Medidas paliativas (ej: stents, pleurodesis en derrame

pleural)

Tratamiento

– Base de platinum• Cisplatin or carboplatin• Paclitaxel or docetaxel• Gemcitabine• Pemetrexed• Vinorelbine

– Bevacizumab en no-escamosos– Erlotinib en mutación EGFR– Crizotinib en mutación ALK

Conclusiones• Cáncer pulmonar es la primer causa de muerte por

cáncer

• Elegir técnicas diagnósticas mínimamente invasivas ya que la mayoría de los pacientes (> 75%) no son candidatos a tratamiento quirúrgico

• Desarrollo actual de técnicas cada vez más sensibles para procesar muestras pequeñas

• Quimioterapia personalizada con marcadores moleculares y radioterapia esteroestática (SBRT) ofrecen nuevas alternativas

Muchas gracias

[email protected]

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