8/10/2019 11_clanak

1/15

225

Autor za korespondenciju/Corresponding author:

Ivana Lali bacc.med.techn.Clinic of Obstetrics and Gynecology, Clinical Hospital CentreZagreb, Petrova 13, 10000 Zagreb, CroatiaTel: 385-1-46 04 646Mob:+385-98-13-14-889E-mail: ivis.zgng@gmail.com

SG/NJ 2013;18:225-39

DOI: 10.11608/sgnj.2013.18.051

SIGURN

OSTBOLESNIKA/

PATIEN

TSAFETY

Zdravstvena njega trudnica s EPH gestozama

Medical care of pregnant women with EPH gestosis

Ivana LaliKlinika za enske bolesti i porode, Kliniki bolniki centar Zagreb, Petrova 13, 10000 Zagreb, Hrvatska

Clinic of Obstetrics and Gynecology, Clinical Hospital Centre Zagreb, Petrova 13, 10000 Zagreb, Croatia

Received March 21st 2013; Accepted September 11th 2013;

Saetak:

Znanstveno, do danas nije tono razjanjena patoziologija nastanka gestoza.

Gestoza se nekada smatrala trudnikim otrovom, ali danas je bolest koja se

moe kontrolirati i sprijeiti.

EPH gestoza oznaava sindrom koji se javlja u trudnoi, a iji su glavni simptomi

nakupljanje tekuine [edem], pojava bjelanevina u urinu [proteinurija] i povi-

en krvni tlak [hipertenzija], a u najteim sluajevima konvulzije i koma.

Gestoze su poremeaj koji u osnovi zahvaa mlade ene tijekom prve trudno-

e, ali je utvreno da je uestalija kod ena starijih od 40 godina. Dva su oblika

gestoze: rane i kasne gestoze. Rane gestoze javljaju se u ranoj trudnoi, obino

tijekom prvog tromjeseja. Obuhvaaju prekomjerno luenje sline [ptyalismus]

i prekomjerno povraanje u trudnoi [emesis, hyperemesis]. U kasne gestoze

ubrajaju se EPH gestoza i eklampsija te se javljaju prije 24. tjedna trudnoe i 48

sati nakon poroaja.

Uestalost je kasnih gestoza 310% svih trudnoa. Podaci o uestalosti bolesti

neujednaeni su. U literaturi iz posljednjeg desetljea uestalost varira od 0,5

do 15,0% svih trudnoa. Tolike razlike ne mogu se pripisati samo geografskim,

klimatskim ili socijalno-ekonomskim initeljima. One su, uglavnom, posljedicaneujednaenosti u procjeni i razdiobi pojedinih simptoma bolesti.

U radu su prikazana etiologija, patogeneza i simptomatologija gestoza. Vano

je educirati studente i trudnice kako prevenirati nastanak gestoza te koliko je

bitna uporaba terapeutskih metoda/postupaka.

Kljune rijei: EPH gestoza edem proteinurija hipertenzija

Kratki naslov: EPH gestoze i trudnoa

Abstract:

Scientically, pathophysiology nor origin of gestosis has not been yet exactly

understood. Gestosis was once considered an antenatal poison, but today it is

a disease that can be controlled and prevented.

EPH gestosis is a syndrome that occurs in pregnancy, and its main symptoms are

uid accumulation [edema], the appearance of protein in the urine [proteinuria]

and high blood pressure [hypertension]. In severe cases, convulsiones and coma

can also develope.

Gestoses is a disorder that basically affects young women during their rst pre-

gnancy, but it was found to be more common among women older than 40 ye-

ars of age. There are two forms of gestosis: early and a late ones. Early gestoses

occur early in pregnancy, usually during the rst trimester. It includes excessive

salivation [ptyalismus] and excessive vomiting during pregnancy [emesis, hype-

remesis]. EPH Gestosis and eclampsia are considered late gestoses and occur af-

ter 24th week of pregnancy and 48 hours after birth.

The incidence of late gestosis is 3-10% of all pregnancies. The data in relevant

literature from the last decade varies from 0.5 to 15.0% in all of the pregnan-

cies. Such differences cannot be attributed to geographical, climatic and socio-economic factors. They are mainly due to discrepancies in the evaluation and

dissemination of certain symptoms.

This paper presents the etiology, pathogenesis and symptomatology of gesto-

sis. It is important to educate students and pregnant women to prevent the

occurrence of gestosis and the signicance of the use of therapeutic methods/

procedures.

Key words: EPH gestosis edema hypertension proteinuria

Running head: EPH gestoses and pregnancy

koji itekako mogu zaprijetiti trudnoi i raanju ive i zdravedjece.

Tri su osnovna imbenika rasta: genetski potencijal, unu-tarnji imbenik vezan uz djelotvornost majina organizmai posteljice te okolinski imbenici. Fetus je, iako zatien umaternici, podloan djelovanju vanjskih i biolokih imbe-nika.

EPH gestoza bolest je karakteristina za trudnou, te je po-

vezana s eklampsijom i drugim komplikacijama. Danas je ri-jetka jer je zdravstvena njega znaajno napredovala.

Zadatci medicinske sestre u skrbi za trudnice s EPH gesto-zama viestruki su. Potpora trudnici i njezinoj obitelji izni-mno je vana i time osiguravamo mir i relaksaciju pacijen-

Uvod

Trudnoa je, ako je planirana i eljena, jedno od najsretnijihrazdoblja u ivotu ene.

injenica je kako se trudnoi nikada nije posveivala tolikapanja kao danas. No inato toj spoznaji postoje imbenici

http://www.hums.hr/novi/index.php?option=com_content&view=article&id=21&Itemid=20http://www.hums.hr/novi/index.php?option=com_content&view=article&id=21&Itemid=20

8/10/2019 11_clanak

2/15

226 SG/NJ 2013;18:225-39

tici. Promatranje trudnice tijekom trudnoe, provoenjeodgovarajuih metoda u sluaju potrebe te pojaana me-dicinska skrb smanjuju pojavnost EPH gestoza. Najvanijeje educirati pacijenticu o njezinoj bolesti i upoznati je sasimptomima, terapijom i prevencijom.

Zatita zdravlja majke i djeteta meu prioritetnim je zadat-

cima cjelokupne javnozdravstvene zatite.

EPH gestoza

EPH-gestoza bolest je izazvana trudnoom u kojoj domini-raju tri simptoma edem, proteinurija i hipertenzija.

Iznimno se javlja prije 24. tjedna trudnoe i 48 sati nakonporoaja. Najee se javlja u posljednjih deset tjedanatrudnoe [1].

Ako uz simptome gestoze postoje i subjektivne tegobe[glavobolje, smetnje vida, vrtoglavice, munina, bol u gor-njem dijelu trbuha], tada je rije o prijeteoj eklampsiji

[eclampsia imminens], koja je prodromalni stadij najteegoblika bolesti zvanog eklampsija [eclampsia convulsiva].

Bolest ne pogaa samo majku, nego i plod dovodi u stanjevisoke ugroenosti.

Niz je pokuaja podjele bolesti. Od svih se najdulje odralaona koju je 1937. godine utemeljio te 1960. godine dopunioAmeriki komitet za zatitu majke, i ona koju je predloilaOrganizacija za gestozu [engl. Organisation Gestose].

Podjela gestoza:1. Akutna toksemija trudnoe

A. Preeklampsija a) blaga, b) teka

B. Eklampsija a) s grevima, b) bez greva2. Kronina hipertenzivna bolest u trudnoi

A. Bez superponirane akutne toksemije

B. Sa supersoniranom akutnom toksemijom

3. Neklasificirane toksemije

Ameriki autori pojmom preeklampsije obuhvaaju pojavusimptoma gestoze nakon 24. tjedna trudnoe kod dotadinae zdrave trudnice.

Ako su simptomi blagi, tj. ako je sistoliki tlak do 23,9 kPa(180mmHg) i dijastoliki do 14,7 kPa (110mmHg), te protei-nurija do 2,0 g/L po Esbachu, govori se o blagoj preeklamp-

siji. Vrijednosti iznad ovih znae teku preeklampsiju. Edemmoe, a ne mora biti prisutan i nije uvjet za dijagnozu pree-klampsije.

Kronina hipertenzivna bolest u trudnoi oznaava posto-janje hipertenzije za koju se znalo prije trudnoe ili je onaotkrivena prije 24. tjedna gestacije. Ovisno o tome dodajuli se na ovakvu hipertenziju simptomi gestoze, govori se ogestozi sa superponiranom ili bez superponirane akutnetoksemije.

Kao to vidimo, ameriki autori slue se terminom toksemi-ja iako nikada nije dokazano postojanje bilo kakvog toksinau tijelu gestotine trudnice [2].

Pojam gestoza opi je naziv za bolesti karakteristine utrudnoi, odnosno, za patoloka zbivanja u organizmutrudne ene.

Razlikuju se dva oblika gestoza, rane i kasne gestoze.

1] Rane gestoze:

Rane gestoze javljaju se u ranoj trudnoi, obino tijekomprvog trimestra i obuhvaaju tegobe poput prekomjernogluenja sline i prekomjernog povraanja u trudnoi.

Prekomjerno luenje lijezda slinovnica u trudnoi [lat.

Ptyalismus] uobiajen je i neugodan simptom rane trudno-e. ee se javlja kod ena koje imaju munine te povea-va osjeaj gaenja tijekom trudnoe. Ako se radi o velikimkoliinama,[vie od 1l/dan] moe nastati ulcerozni stomati-tis ili doi do dehidracije.

Kod ekstremnih sluajeva primjenjuju se lijekovi za smire-nje, sedativi, antihistaminici i atropin. Lijekovi za smirenjemoraju se primjenjivati veoma oprezno jer mogu dovestido nuspojava poput anksioznosti i tenzija.

Jutarnje munine i povraanje [emesis] javljaju se u svega1/3 trudnoe. Za muninu, povraanje i gadljivost od-govorna je visoka razina hormona HCG tijekom prvih 12

tjedana trudnoe. Padom razine HCG-a nakon 16 tjedanatrudnoe kod veine trudnica prestaju tegobe ovog tipa.Osim hormonskih faktora, vanu ulogu u nastanku ovih te-goba imaju psiholoki i emotivni faktori.

Kod lakih oblika povraanja trudnica povraa dva do petputa na dan, obino poslije jela, pri emu se tjelesna teinane mijenja, a vitalne su funkcije nepromijenjene. Umjerenoteko povraanje podrazumijeva povraanje pet do desetputa na dan, pri emu dolazi do pada tjelesne teine, pora-sta pulsa, smanjenja izluivanja tekuine i promjeni sasta-va elektrolita u krvi. Teki oblici povraanja s povraanjemdeset do dvadeset puta na dan praeni su tekom dehidra-

cijom, anurijom, u najteim sluajevima mogu dovesti dojavljanja halucinacija, delirija, utice, kome i smrti.

U ovakvim sluajevima nuna je hospitalizacija trudnice snadoknadom tekuine, elektrolita i vitamina, uz sedacijui kortikosteroidnu terapiju. Vrlo su rijetka takva oteenjafunkcije jetre i bubrega da je potrebno prekinuti trudnoukako bi se trudnica odrala na ivotu.

2] Kasne gestoze:

Kasne gestoze javljaju se poslije 24 tjedna trudnoe i 48 satinakon poroaja, a uestalost se kree od 3-10% trudnoe.Karakterizira ih pojava edema, proteinurije i hipertenzije.

Poetna slova ovih simptoma tvore kraticu EPH, EPH gesto-za. Mnogobrojne su podjele EPH gestoza, prema simptomi-ma, prema patogenezi, prema prateim bolestima, premateini simptoma.

Prema prijedlogu Organizacije za gestozu [T.E. Rippma-nn, 1970. godina], bolest je nazvana EPH-gestoza prematemeljnim simptomima bolesti: edem (E), proteinurija (P),hipertenzija (H) te rijei gestatio [lat. trudnoa] i osis [po-remeaj].

Predloena je sljedea podjela:

Prema simptomima bolesti

Monosimptomatska EPH-gestoza [jedan simptom];Polisimptomatska EPH-gestoza [kombinacija 2 ili 3simptoma];

Prijetea eklampsija [eclampsia iminens EI];

8/10/2019 11_clanak

3/15

227SG/NJ 2013;18:225-39

Polisimtomatska gestoza uz subjektivne simptome;

Eklampsija [eclampsia convulsiva EC].

Na osnovi nalaza

Superponirane gestoze

Pojava simptoma gestoze na preegzistirajuu vaskular- nu ili renalnu bolest

Esencijalne gestoze

Simptomi gestoze nisu postojali prije trudnoe i nestalisu nakon puerperija.

Prema teini simtoma (indeks gestoze)[3, 4].

Bitno je objektivno procijeniti teinu gestoze da bi se pre-venirale neeljene komplikacije. U tu svrhu predloena jeposebna tablica (C. Goecke, 1965), koja izgleda ovako:

Ako je zbroj bodova, nazvan indeks gestoze (Gestose In-

deks) do 3, tada se radi o lakoj gestozi, od 4 do 7 srednje te-koj, a od 8 do 11 o tekoj. Pri konanoj ocjeni uzima se u ob-zir najvii indeks zabiljeen tijekom bolesti [Tablica 1].

Etiologija i patogeneza

Etiologija je nepoznata, ali smatra se da su kasne graviditet-ne toksikoze posljedica meusobne nepodnoljivosti orga-nizma trudnice i fetusa. Danas se smatra da bar dio gestozaza nepoznate geneze nastaje kao reakcija majinog imuno-snog sustava na antigene koje je fetus naslijedio od oca.

Zanimljivo je da se EPH gestoze znatno ee javljaju kod

mladih prvorodilja ili kod prvorodilja starijih od 35 godi-na, nego kod vierodilja. ee su kod gojaznih nego kodmravih trudnica, kod trudnica s vieplodnom trudnoom,kod trudnica s grozdastom molom. Kod njih se EPH gestozejavljaju znatno prije i u mnogo teem obliku nego kod trud-nica s normalnom trudnoom.

Istraivanja su pokazala da prehrana nema znatan utjecajna nastanak EPH gestoza te kod pravilno lijeenih dijabeti-arki nema veeg rizika za nastanak EPH gestoza od zdravihtrudnica.

Kod trudnica s teim oblicima EPG gestoza primijeene sunie vrijednosti volumena plazme u cirkulirajuoj krvi, sni-

ena razina serumskog albumina, smanjena produkcijagenitalnih hormona placentnog podrijetla, kao i pad hu-manog placentnog laktogena. Zbog cirkulatornih smetnji(spazam krvnih ila i taloenje brina) na posteljici poroe-nih ena s EPH gestozom mogu se vidjeti stari infarkti po-steljice koja je esto manja i edematozna.

Veliki broj istraivanja pokuava gestozu vezati uz odre-ene imbenike kao to su paritet, dob i zanimanje majke,prekomjerni porast tjelesne teine, tjelesna visina, vie-plodna trudnoa, puenje, brano stanje, rasna i nacional-na pripadnost, godinje doba i klima, bolesti majke, stupanjzdravstvene zatite. Od svih navedenih imbenika jedino

je sa sigurnou dokazano da je gestoza uglavnom bolestprvorodilja te da je znatno ea u vieplodnoj trudnoi.Uzrona veza s ostalim navedenim uzronim iniocima nijesa sigurniu dokazana [5, 6].

Veina teorija smatra da je glavni uzrok EPH-gestoza sma-njenje uteroplacentarnog protoka krvi. Meutim, tek ne-davno, zahvaljujui suvremenim mogunostima ispitivanjahemodinamike omoguen je detaljan prikaz patogenet-skog mehanizma smanjenja uteroplacentarnog protokakrvi. I. Brosens je 1967. godine dokazao da u spiralnim ar-terijama nastaju strukturalne promjene. Spiralne arterijenalaze se u decidualnom dijelu sijela posteljice. Kao po-

sljedica djelovanja citotrofoblasta na stijenku spiralnih ar-terija normalno miino-elastino tkivo biva zamijenjenomjeavinom brinoidnog i broznog tkiva. Ove ziolokepromjene dovode do pojave pretvorbe malih spiralnih ar-terije u iroke vijugave kanale koji stvaraju vrlo nizak otporstruji krvi. Dopler-ultrazvuna tehnika iznimno je vana jernjome moemo mjeriti protok krvi u arterije arkuate. Nji-hova uloga je opskrbljivanje spiralne arterije i placente. Upacijentica u kojih nije dolo do opisanih promjena na spi-ralnim arterijama utvren je povean otpor. Povean otpordovodi do visoke uestalosti hipertenzije s proteinurijom,zastoja fetalnog rasta i fetalne hipoksije. Time je dokaza-no da promjene uteroplacentarnog protoka krvi uzrokujusimptome gestoza. Ove promjene mogu se prepoznati veu prvim mjesecima trudnoe, a ve nakon 20. tjedna moguse izdvojiti rizine trudnoe.

Teoriju koja se temelji na tome da je smanjen uteroplacen-tarni protok krvi uzrok EPH gestoze postavio je amerikiznanstvenik E. W. Page 1972. godine te ju je shematski pri-kazao [slika 1].

E. W. Page razradio je svoju teoriju s pomou pretpostavkeda u trudnoi dolazi do prenoenja trofoblastinih fragme-nata u plua trudnice te da se pritom u cirkulaciju isputaodreeni tip koagulansa. Na temelju te spoznaje te uoa-vanjem stanja i bolesti koje mogu remetiti uteroplacentarnikrvotok, Page je razradio svoju teoriju o etiologiji EPH-ge-stoza.

Glomeruralna endotelioza karakteristina je promjena ugestoza. Ona nastaje kao posljedica opsenih patolokihpromjena u placenti i zbog poveanog odljeva trofoblastau plua. Ove promjene posljedino nastaju zbog smanje-

TABLICA[1] Indeks gestoze po Goeckeu.

Bodovi 0 1 2 3

E Edemi (nakon mirovanja) Nema edema tibijalni generalizirani -

P Proteinurija (u g po Esbachu) 0,5-2 >2-5 >5

H Krvni tlak (sistoliki u mmHg) 140-160 >160-180 >180

Krvni tlak (dijastoliki u mmHg) 90-100 >90-100 >110

8/10/2019 11_clanak

4/15

228 SG/NJ 2013;18:225-39

fetalna hipoksija i smrt

stvaranje infarkta

sincicijalna degeneracija

abnormalna dijeta

proliferacija citotrofoblasta

velika hidatidozna mola

konvulzija

eklampsija

perivaskularna hemoragijai nekroza

cerebralnahemoragija

hepatinalezija

koma

smrt

kronina hipertenzivna bolest

hipertenzija

smanjenje volumenaplazme

optereenje solju

edem

smanjen renalniprotok plazme

oligurija

hiperuricemija

lezija glomeruralnogendotela

smanjena uteroplacentnacirkulacija

vazokonstrikcija

poveana patologijaplacente

pojaan odgovorkrvnih ila na

presorne supstancije

diseminiranaintravaskularna

koagulacija

poveano izlaenjetrofoblasta u plua

intracelularni pomak natrija

retencija natrija lagana brza

smanjenaglomeruralna

ltracija

ltracijaprobrina

SLIKA[1] Shematski prikaz znaenja uteroplacentarnog krvotoka i diseminirane intravaskularne koagulacije u etiopatogenezi EPH gestoze i eklampsije(po Pageu).

nog uteroplacentarnog protoka krvi. Fragmenti trofoblastaotapaju se, a njihov sadraj ulazi izravno u veliki optok krvi.Trofoblast je specian jer ima veu tromboplastinu aktiv-nost od bilo kojeg drugog tkiva u tijelu. Njegova je ulogaoslobaanje probrina koji je derivat brinogena. Probrinse odlae uz bazalnu membranu glomerula bubrega, toznatno smanjuje i gotovo opstruira lumen kapilara, to pri-

marno uzrokuje glomeruralnu endoteliozu.Posljedica je glomerularne endotelioze proteinurija, to do-vodi do smanjene glomerularne ltracije, retencije natrija iintracelularnog pomaka natrija.

Vano je naglasiti da je smanjen protok krvi kroz bubregene samo posljedica glomerularne lezije, nego i vazokon-strikcije koja nije samo lokalna.

Takoer, postoji poveana podraljivost arterija na presor-ne tvari zbog poveana odlaganja natrija u stijenci arterija.Posljedica je vazokonstrikcija i smanjenje uteroplacentar-nog protoka krvi. Ovakve promjene specine su za razvojdiseminirane intravaskularne koagulacije (DIK). Ako je tajproces opseniji i bri, doi e do stvaranja trombocitnihi brinskih tromba, perivaskularnih hemoragija i nekroza,eklamptikog napadaja, a u najteim sluajevima do cere-bralnih i hepatikih lezija, konvulzija, kome i smrti [7].

Suvremenim teorijama o etiologiji i patogenezi EPH-gesto-za pripadaju i one koje u sredite zbivanja stavljaju prosta-glandin. Unato poveanju vrijednosti renina, angiotenzinai aldosterona u organizmu trudne ene, normalno ne do-lazi do hipertenzije i retencije natrija jer postoje regulacij-ski mehanizmi koji omoguavaju odravanje normalnogkrvnog tlaka te osiguravaju adekvatan priljev krvi u utero-

placentarno podruje. Pretpostavlja se da prostaglandinidjeluju vazodilatatorno, na izravan nain ili posredno anta-gonistikim djelovanjem na presorne tvari. Prostaglandiniimaju izrazito antagonistiko djelovanje na vazokonstrik-torne agense kao to je angiotenzin II. Odatle pretpostav-ka da bi poremeaj prostagladinskog efekta mogao stvoritipodlogu za razvoj EPH-gestoze.

Na navedenim injenicama je L. Speroff [1973. godina] po-nudio jednu od najbolje razraenih hipoteza u ulozi pro-staglandina u etiologiji EPH-gestoza.

U sreditu je pozornosti i ove teorije uteroplacentarna ishe-mija. Ona ima dvojake posljedice. Prvo, dolazi do degenera-

cije trofoblasta i oslobaanja tromboplastina. Drugo, dolazido poveanja sekrecije trofoblastinog renina. Trombopla-stin izaziva tipine promjene na bubrezima (glomerularnaendotelioza), dok renin ulazi u majinu cirkulaciju i konver-tira se u monu vazopresornu tvar angiotenzin II. Rezul-

8/10/2019 11_clanak

5/15

229SG/NJ 2013;18:225-39

tat je vazospazam i poveani periferni otpor, koji, ako nijeznaajniji, poboljava uteroplacentarnu perfuziju. Povienarazina angiotenzina stimulira suprarenalke na pojaano lu-enje aldosterona, ali i pojaanu sekreciju trofoblastinogplacentarnog prostaglandina, kao i renalnih prostaglandi-na [4, 8, 9].

Placentarni prostaglandini (prostaciklin) svojim vazodila-tatornim efektom smanjuju ishemiju uteroplacentarnogpodruja, dok renalni prostaglandini imaju antagonistikiuinak na angiotenzin, pa prema tome djeluju vazodepre-sorno. Ako antagonistiki efekt prostaglandina nije dovolj-no izraen, dolazi do pojaanog vazospazma sa svim dalj-njim posljedicama. Moemo zakljuiti da poveana razinaprostaglandina kod poetne ishemije uterusa predstavljakompenzatorni odgovor. Ako je on adekvatan, odravajuse normalni homeostatski i cirkulacijski odnosi u organiz-mu trudnice. Doe li do poremeaja renin angiotenzin prostaglandinskog sustava, razvija se gestoza. Smanjenje

produkcije prostaglandina posljedica je klinikog razvojabolesti.

Kontrolom biosinteze prostaglandina (prostaciklina) u trud-noi mogue je identicirati rizine trudnice. U trudnicakoje su dobile gestozu, porast biosinteze prostaglandinabio je manji tijekom cijele trudnoe i tijekom pojave prvihsimptoma bolesti.

Takoer moramo spomenuti ulogu prostaglandina u spre-avanju procesa agregacije trombocita antagonistikimdjelovanjem na tromboskan A2. Ako izostane adekvatanprostagladinski efekt, uz vazokonstrikciju dolazi do agre-gacije trombocita, porasta tromboskana A2te koagulacije i

tromboze uteroplacentarnih arterija. Tromboskan A2djelu-je i vazokonstriktorno, to jo dalje pogorava uteroplacen-tarni protok krvi. [Slika 2]

Takoer, treba navesti suvremene teorije koje pokuavajurastumaiti etiopatogenezu gestoza poremeajem izmeumajke i ploda.

EPH gestoza smatra se rezultatom manjkave adaptacije.Tijekom trudnoe trajno je prisutna dinamika ravnoteaizmeu imunolokih reakcija odbacivanja i facilitacije. Nor-malna reakcija facilitacije lagano prevladava pa dolazi dotolerancije alogenog fetusa u majinu organizmu, odnosno,do adaptacije. Adaptacija se oituje s jedne strane sustav-

nom cirkulacijskom adaptacijom [poveani volumen plaz-me i poveani udarni volumen srca, a smanjena vaskularnaosjetljivost i sustavni otpor], a s druge uteroplacentarnomkrvoilnom adaptacijom, koja se oituje trofoblastinominvazijom spiralnih arterija i smanjenim otporom protoka.Ispravnom adaptacijom poveava se i sustavna i uteropla-centarna perfuzija. Izostanak ovakve adaptacije naziva se ibolest slabe adaptacije ili MAD [engl. maladaptation di-sease]. Nepoznat je razlog izostanka adekvatne imunolo-ke interakcije izmeu majke i ploda. Pretpostavlja se da jezatitni imunosni odgovor manje ekasan u prvoj trudnoi.Reakcija odbacivanja, odnosno, majin imunosni odgovorsuprimiran je da bi se izbjeglo odbacivanje antigena razli-itog fetusa. Gestoza nastaje onda kada je imunosupresi-ja jae izraena. Zbog ovog mehanizma vea je uestalostgestoza kod grozdaste mole i vieplodne trudnoe, u kojihje nivo korionskog gonadotropina izrazito visok. Korionskigonadotropin hormon je koji ima vrlo naglaene imunosu-presivne osobine.

Smatra se da pojavu gestoza uvjetuje i genski defekt, jerje vea uestalost pojava gestoza u ena u ijoj obiteljskojanamnezi ve postoji pojava gestoza (majka, sestre) te kodkonsangviniteta. Jo uvijek nije sasvim sigurno utvrenapovezanost gestoze s genima, ali suvremenom metodomsve smo blii rjeenjima.

Ako se EPH gestoza javila blizu termina poroaja, te je nje-zin utjecaj na organizam ploda krae trajao, ako je u pitanjulaki oblik gestoza, tada se plod raa normalne teine i ne-ma nikakvih posljedica. Meutim, ako je bolest due trajalate je rije o teem tipu gestoza, tada plod pokazuje znatne

SLIKA[2] Shematski prikaz uloge prostaglandina u etiopatogenezi EPH-gestoze [po Speroffu].

degeneracija

trofoblasta

ishemija

uterusa

renin

oslobaanjetromboplastina

renalnaglomerularna

lezija

proteinurija hipertenzija edem

poveanareapsorpcija

natrija

smanjenaglomerularna

ltracija

renalniprostaglandini

aldosteron

suprarenalka

vazodilatatorno

angiotenzi angiotenzin I angiotenzin II

vazospazam vazodepresorno

placentniprostaglandini

proteinurija

8/10/2019 11_clanak

6/15

230 SG/NJ 2013;18:225-39

simptome posljedica bolesti, poput retardacije (usporenograsta), distroja i u najteim sluajevima, intrauterine smrti.

EPH gestoze dijele se u dvije grupe, i to:

Ad 1]Grupa pravih EPG gestoza gestoza nastaje kao po-sljedica funkcionalnih poremeaja bez pojave anatomskihpromjena kojima bi se bolest mogla pripisati;

Ad 2]Grupa pseudogestoza gestoza se nadovezuje na ra-nije bolesti ene [esencijalna hipertenzija, hipertenzija bu-brenog porijekla, grozdasta mola, dijabetes].

Klinika slika

Gestoze lakeg i srednjeg tekog tipa nemaju izraenesimptome. Meutim, gestoza je bolest koja se razvija vietjedana, mjeseci te je promjenjivog tijeka. EPH gestozu inetri simptoma:

Edem

Edem gestoze je gestotini poremeaj, odnosno, dolazi donagle pojave edema i naglog porasta tjelesne teine. Tako-er, imamo i izolirani edem (monosiptomatska E-gestoza)koji se ne registrira kao gestoza. Prekomjerni porast tjele-sne teine u trudnoi u mnogim sluajevima ne mora zna-iti poveanje retencije tekuine, moe biti znak poveanjatkiva (uglavnom masnog) kao posljedica prekomjerne i ne-pravilne prehrane.

Kod izoliranog edema nema specinih tegoba ni nepo-voljna utjecaja na plod.

Proteinurija

Proteinurija obino nije masivnog tipa, ali ako traje dulje,tada dolazi do gubitka bjelanevine s disproteinemijom iedemom kao posljedicom. Patoloku proteinuriju moemodokazati pokusom po Esbachu. Vrijednost od 0,5 i vieoznaava patoloku proteinuriju. Masivne i dugotrajne pro-teinurije ee su kod nakalemljenih gestoza s renalnomosnovom. Kod esencijalnih gestoza proteinurija obino nijetako masivna.

Proteinurija moe biti posljedica uroinfekcije, pogotovo uranoj trudnoi, te znak bolesti bubrega. Ako je dokazanauroinfekcija, treba je obavezno tretirati jer moe dovesti dokasnijeg razvoja gestoze.

Hipertenzija

Hipertenzija je esto jedini simptom gestoze. Ona ima i naj-nepovoljniji utjecaj na majku i plod. Porast krvnog tlakaizravna je posljedica opeg spazma arteriola. To moe bitiznak prave, esencijalne gestoze, ali i preegzistirajue bole-sti bubrega, kronine hipertenzije ili neke prolazne bolesti.Vano je prevencija, stoga moramo rano, ve od samog po-etka trudnoe i redovito mjeriti krvni tlak.

Subjektivni simptomi ovisni su o teini hipertenzije, kao i oizraenosti vazospazma u pojedinim organima. Obino setegobe u obliku glavobolja, zamuenja vida, lupanja srca,

munine i osjeaja ope slabosti pojavljuju tek nakon to jeR/R 15,6/14,7 kPa (180/110 mmHg) ili vie. Visoke vrijednostitlaka su opasne za plod jer mogu dovesti do intrauterinogzastoja rasta i hipoksije.

Prema teini klinike slike prave EPH gestoze dijele se na tristupnja: nephropathia gravidarum, preeklampsijai eklampsi-

ja.

Nephropathia gravidarum

Nephropathia gravidarum najblai je oblik. Javlja se u dru-

goj polovici trudnoe. Simptomi su lagano povien krvnitlak, pojava edema na potkoljenicama, nogama i licu, pro-teinurija te poveana specina teina urina. Ova tri simp-toma se rijetko javljaju istovremeno. U veini sluajevimajavlja se samo jedan simptom i dominira. Tada govorimo omono-simptomatskom obliku oboljenja. U poetku bolestinema subjektivni simptoma, osim lakog zamaranja i opeslabosti.

Nephropathia gravidarum ne predstavlja opasnost za enu,ali ako se ne tretira, moe dovesti do preeklamsije i eklamp-sije.

Prijetea eklampsija i eklampsijaRani simptom prijetee eklampsijenajee je pojava gene-raliziranih edema, uz ve postojeu hipertenziju i/ili protei-nuriju. Nagli porast tjelesne teine esto prethodi klinikimsimptomima. Proteinurija je obino kasni simptom, ali je prirazvoju prijetee eklampsije progredijentna.

Kliniki se prijetea eklampsija pojavljuje obino u kasnimtjednima trudnoe, katkad neposredno prije poroaja. Uzpostojee, sve tee simptome gestoze, pojavljuju se i su-bjektivne tegobe, kao to su glavobolje u eonom predjelus protezanjem od tjemena do zatiljka, titranje pred oima,mraenje i pojava dvostrukih slika znae pogoranje bole-

sti. Najvea ugroenost je kod pojave trbunih simptoma,munine, povraanja, boli u gornjem dijelu trbuha, bolneosjetljivosti u gornjem desnom kvadrantu (napetost je-trene kapsule) i defansa trbune stijenke. im se primijetesimptomi preeklampsije, trudnicu je potrebno obaveznohospitalizirati. Osnovni je cilj hospitalizacije suzbijanje izra-enih simptoma i poboljanje stanja trudnice. Pri obaveznojhospitalizaciji, da bi se izbjegao vanjski utjecaj koji moeuzrokovati eklamptiki napadaj, trudnica se mora smjesti-ti u posebnu sobu, izolirana od buke i vanjskih podraaja.U teim sluajevima eklamptiki napadaj moe uzrokovatioteenje kardiovaskularnog sustava, modanog i bubre-

nog plemenitog parenhima.Da bi se dobilo ivo i za ivot sposobno novoroene, usvim sluajevima preeklampsije treba nastojati iznijeti trud-nou do samog termina ili bar dok plod ne bude spremanza izvanmaternini ivot.

U preeklampsiji prehrana ima velik utjecaj. Ovisno o teini,treba provesti odgovarajuu dijetu, potrebno je izbaciti sol,masti i proteine. U teim sluajevima najbolje da se trudni-ca prvih dana hrani samo voem.

Potrebno je svakodnevno mjeriti teinu bolesnice, krvnitlak, diurezu te koliina izluenih proteina.

Preeklampsija predstavlja velik rizik za plod jer je zbog kro-

ninog spazma posteljinih ila oteana razmjena hranjivihtvari izmeu majke i ploda. Plod esto strada pri poroaju,manje je teine i manje otporan kada se rodi.

Osjeaj svrbea u nosu esto je znak skorog eklamptikognapadaja. Ako postoji teka i perzistentna glavobolja, gene-

8/10/2019 11_clanak

7/15

231SG/NJ 2013;18:225-39

ralizirani edemi, ako je smanjena diureza i ako postoje pro-mjene na onoj pozadini, onda nastaje konvulzivni oblikbolesti eklampsija.

Obiljeje eklampsije su toniko-kloniki grevi i/ili dubokabesvjesnost. Eklampsija se pojavljuje iznimno bez simpto-ma gestoze ili su vrlo blagi.

Stupanj i kvaliteta antenatalne zatite iznimno su vani. Akoje antenatalna zatita dobra, rizik za nastanak eklampsijesmanjen je. Istraivanja su pokazala da uestalost eklamp-sije u posljednjem desetljeu kree od 1 do 8 na 1000 po-roaja.

Eklampsija se najee javlja potkraj trudnoe i tijekomporoaja, ali i nakon poroaja i u prvim danima babinja.Eklamptiki napadaj obino se nadovezuje na preeklamp-siju, ali poetni stadij moe proi neprimijeeno te se javljanagli i iznenadni napadaj teeg stupnja.

Od eklampsije najee obolijevaju prvorodilje, zatim kodvieplodne trudnoe, dijabetiarki, gojaznih ena i trudnica

s hipertenzijom.

Kod eklampsije nastaju znatne patoloke promjene na or-ganima vanima za ivot. Na mozgu nastaje edem te sumogua sitna mjestimina krvarenja. U najteem sluajunastaju encefaomalacije. Na plunom parenhimu esto sezapaaju znaci kongestije sa sitnim mnogobrojnim trombi-ma u krvnim ilama. Jetra su blijeda i vrsta sa sitnim su-bkapsularnim krvarenjima. Oko vena centralis vide se de-generativne promjene u hepatocitima. Bubrezi su poveanite se na presjeku bubrene kore vide tokasta krvarenja.Baumanove kapsule ispunjene su glomerularnim vaskular-nim petljama ije su kapilare ishemine. Glomerularne eli-

je propadaju. Tubuli su esto dilatirani mokraom bogatomproteinima. Njihove elije esto su zahvaene hijalinom de-generacijom i masnom inltracijom.

U toku preeklampsije i eklampsije esto se javljaju spazmiarteriola, osobito na sudovima retine, bubrega i predje-lu splanhikusa. Zbog zadravanja soli i vode u organizmutrudnice, smanjena je glomerularna ltracija. Degenerativ-ne promjene u glomerulima uzrokuju gubitak seruma pro-teina putem mokrae.

Osim majke, tijekom eklamptikog napada pati i plod. Kro-nina hipertenzija krvnih ila posteljice popraena je uma-njenjem protoka krvi kroz posteljicu te je velik rizik za intra-

uterinu smrt ploda. Tijekom eklamptikog napadaja velik jerizik za nastanak parcijalnog odljutenja pojedinih dijelovaplacente. Stoga treba svratiti pozornost na stanje ploda ismiriti simptome bolesti. Nakon poroaja novoroene tre-ba posebnu zdravstvenu njegu jer je smanjene tjelesne te-ine i manje otporno.

Prije pravog eklamptikog napada od subjektivnih simpto-ma trudnica se ali na glavobolju, treperenje i svjetlucanjepred oima, zujanje u uima i malaksalost. Mjerenjem ko-liine izluene tekuine vidi se oligurija, katkada i anurija,izraena proteinurija. Pojavljuju se edemi lica, nogu i donjihdijelova tijela. Krvni tlak je veoma visok, sistoliki preko 200

mmHg te se uporno odrava. Eklamptiki napad predstav-lja karakteristinu sliku eklampsije.

Kod eklamptikog napadaja razlikuju se etiri faze, i to:

Ad 1] Poetna faza s ukoenim izrazom lica, sitnim brilar-nim simetrinim trzajima lica, a zatim gornjih ekstremiteta.

Traje obino manje od 30 sekunda te pacijentica gubi svi-jest.

Ad 2]Toniki grevi s prestankom disanja. Sudjeluju trbunii torakalni miii, dijafragma i leni miii. Ruke su svinute,potisnute uz tijelo, noge ispruene, eljusti stisnute, skelet-na muskulatura u tonikom gru, disanje prestaje i pojavlju-

je se cijanoza koja se brzo pojaava. Ova je faza najopasnijai traje obino 20-ak sekundi.

Ad 3]Nastupaju kloniki trzaji miia cijelog tijela. im po-puste tonine kontrakcije muskulature, javljaju se klonikekontrakcije gotovo svih miia. Osobito su izraeni klonikigrevi miminih i onih miia te ekstremiteta. Disanja i da-lje nema. ena je jako cijanotina, na ustima se, zbog ugri-za jezika, pojavljuje sukrvava pjena. Kada slom izgleda ne-izbjean, slijedi duboki udisaj, a grevi popuste i prestanu.Od prvih brilarnih trzajeva do udisaja proe 1,5-2 minute.

Ad 4]Pacijentica lei u dubokoj komis napuhnutim cijano-tinim licem i sterkoroznim disanjem. Pacijentica se postu-

pno oporavlja. Nieg se ne sjea i tui se na umor i glavobo-lju. Ako tijekom eklamptikog napadaja trudnica rodi, ondase obino eklamptiki napad ne ponavlja.

Ako se eklamptiki napadaj javi u trudnoi prije terminaporoaja, onda se katkad i uz terapiju mogu poslije javitieklamptiki napadaju, i vie puta na dan.

Ako napadaji slijede jedan za drugim, govorimo o eklamp-tikom stanju [status eclampticus]. To je najtei stupanj ukojem bolesnica ne dolazi k svijesti, nego se pojavljuje na-padaj za napadajom. Ovo je stanje vrlo opasno i esto zavr-ava smru ene. Oblik eklampsije bez konvulzija [eclamp-sija sine eclampsia] vrlo je rijedak, a praen je simptomima

oteenja jetara.

Eklampsija je najtei oblik gestoze i ozbiljno ugroava i-vot majke i, posebno, ploda. I u najrazvijenijim zemljamaeklampsija je jedan od vodeih uzroka smrti majke u trud-noi i poroaju. Smrtnost je velika, oko 10 do 15%.

Uzroci smrti najei su zbog cirkulatornog kolapsa [zastojsranog rada, edem plua, ok], krvarenja u mozgu, guenjaaspiriranim sadrajem i bubrene insucijencije bubrega.

Od ostalih ranim komplikacija javlja se sljepilo ili intrakrani-jalna krvarenja. Od postpartalnih komplikacija javlja se as-piracijska pneumonija te trajno povien krvni tlak.

U diferencijalnoj dijagnostici treba uzeti u obzir esencijalnuhipertenziju, kronini glomerulonefritis, poremeaje i obo-ljenja praena konvulzijama [hipertenzivna encefalopatija,epilepsija, hipoglikemija, hipokalcemija].

Prevencija epilepsije sastoji se od organizirane slube kon-trole trudnica, organiziranja savjetovalita ili individualnekontrole kod osobnog lijenika te hospitalizacije ako je po-trebna.

Hellp sindrom

HELLP sindrom je tei oblik preeklampsije koji se javlja iz-meu 28. i 38. tjedna trudnoe. Sindrom se moe prepo-

znati na temelju klinikih i labaratorijskih vrijednosti. Ako sene prepozna, moe dovesti do hepatorenalnog sindroma iadultnog hemolitikog uremikog sindroma s letalnim is-hodom trudnice i ploda.

HELLPje skraenica od poetnih rijei koje oznaavaju:

8/10/2019 11_clanak

8/15

232 SG/NJ 2013;18:225-39

H[engl. hemolysis] mikroangiopatska hemolitika anemija;

EL [engl. elevated liver enzymes] poviena razina jetrenihenzima;

LP engl. [low platelets] trombocitopenija [smanjen brojtrombocita].

Kliniki se manifestira intenzivnom boli u epigastriju zbogakutne masne degeneracije jetara koja trudnicu naglo do-vodi u teko stanje. Trudnica se ali na gaenje, povraanje,glavobolju, rijetko se pojavljuje utica, edema.

Ako se HELLP sindrom ne prepozna na vrijeme, trudnoa sene prekine ili se trudnica neadekvatno lijei, moe doi doletalnog ishoda za trudnicu i plod, tako da je rano otkriva-nje i adekvatan tretman trudnice vrlo vaan.

Lijeenje i metode/postupci kod EPH-gestoza

U svim stanjima u kojima nemamo u cijelosti deniranuetiologiju i patogenezu, ni terapija ne moe potpuno za-dovoljiti. Ipako, zahvaljujui opem napretku i novim spo-znajama, danas moemo bitno i rano utjecati na gestoze tesprijeiti razvoj njihovih najteih oblika. Ne smije se zabo-raviti da su upravo ti teki oblici bolesti najvea opasnostza majku i znatno povisuju fetalni i neonatalni morbiditeti mortalitet.

Openite mjere

Nemedikamentni postupak vrlo je vaan. Dobra antenatal-na skrb omoguuje rano otkrivanje rizinih trudnoa, uo-avanje prvih simptoma bolesti te pravodobno lijeenje.Pravilno mjerenje krvnog tlaka, pregled mokrae na bje-

lanevine i kontrola tjelesne teine ne bi smjeli izostati kodsvakog pregleda trudnice.

Kod pojave prvih simptoma gestoze preporuuje se sma-njenje zikih aktivnosti. Ako se bolest pogorava, potreb-no je potpuno mirovanje (leanje) u bonom poloaju, jerse tako najvie poboljava protok krvi u maternici. Od lijeko-va preporuuju se blagi sedativi i vitamini. Ako prekomjernoporaste tjelesna teina, preporuuje se redukcijska dijeta.

Preporuuje se ultrazvuni pregled te EKG-pregled i pre-gled one pozadine ako se gestoza javi rano u trudnoi(prije 20. tjedna) da bi se smanjio rizik za nastanak hidatido-zne mole i kronine hipertenzije.

Najvaniji je cilj rano identiciranje rizinih trudnica, da bise sprijeile mnogobrojne komplikacije, kao to su hiper-tenzija, oteenja funkcija bubrega (kreatinin vei od 1,5mg%) ili drugi test bubrene funkcije sa stupnjem smanje-na za 50% i vie.

Potreban je stalan nadzor, i prema potrebi, hospitalizacija.Hospitalizirati treba sve pacijentice kod kojih se simptomigestoze pogoravaju, ako je indeks gestoze vei od 7, ako jeutvren intrauterini zastoj rasta ili intrauterina ugroenostdjeteta.

Dijeta

Potrebno je svakodnevno mjeriti diurezu i ordinirati ono-liku koliinu tekuine, voa, koliko je pacijentica izgubilatijekom dana. U najteim fazama bolesti ordinira se samovoe, a kasnije, kada se bolest povue, ordinira se laganadijeta. Preporuuje se hrana bez soli i masti, a daju se uglji-

kohidrati, proteini, posebice u mladoj kuhanoj piletini i te-letini, obrano mlijeko, mladi sir, puding.

Medikamentna terapija

Diuretici: Tijekom trudnoe diuretici se primjenjuju samou sluajevima akutnog zatajenja bubrega, edema plua te u

pojedinih bolesnica koje su i izvan trudnoe uzimale kom-binaciju hipotenziva i diuretika zbog kronine hipertenzije.

Antihipertenzivi: Antihipertenzivi mogu kompromitiratifetoplacentarni krvotok, utjecati na fetalni rast i razvoj teprikriti ili i pogorati superponiranu gestozu. Antihiperten-zive ne treba davati dok dijastoliki tlak ne prijee 13,3 ili14,7 kPa (100-110mmHg), a sistoliki 15,6 kPa (180mmHg).Ako se radi o superponiranoj gestozi, tada i neto prije.

Lijek izbora za lijeenje hipertenzije u trudnoi, koji se da-nas u svijetu najvie koristi i koji je najbolje ispitan, jest alfa-metildopa. Ovim se lijekom obino zapoinje antihiperten-zivna terapija, i to u dozi od 3x125mg. Doza se poveava, u

odnosu na vrijednosti krvnog tlaka, do 1500-2000mg po-dijeljeno u 3-4 dnevne doze. Svrha je sniziti krvni tlak do17,9/13,3 kPa (160/100mmHg) ili neto nie. Ne preporuu-je se dijastoliki tlak sputati ispod 11,9 kPa (90mmHg), jermoe doi do hipoperfuzije placente.

Ako se ni s 2000 mg metildope na dan ne postignu elje-ne vrijednosti tlaka, preporuuje se uz metildopu dodati ihidralazin (dihidralazin) 100-300 mg per os na dan, podije-ljeno u 4 jednake doze. Zadovoljavajue lijeenje nastoji sepostii to manjom dozom. Oba lijeka daju se peroralno imogu se dugo koristiti u trudnoi. Preporuljivo je baremjedanput na mjesec kontrolirati krvnu sliku, direktan Coom-

bsov test i funkcije jetara.Posljednjih godina u terapiji hipertenzije u trudnoi kori-ste se i beta-blokatori. Nisu potpuno istraene sporednenuspojave ovog lijeka. Primijeeni su adaptacijski probleminovoroenadi (hipoglikemija i bradikardija), ije su majkedugo lijeene beta-blokatorima. Beta blokatorima se kori-stimo, ali najee uz atenololu dozi od 50 do 100 mg nadan u jednoj dozi. Ako je potrebno, moe se kombinirati i shidralazinom.

Meutim, moe se dogoditi da hipertenzija, unato pero-ralnoj terapiji, progredira ili dolazi do hipertenzivne krize,posebice u tekih gestoza. Tada je potrebno postii naglo

poputanje vazospazma. Najee se koriste hidralazin pa-renteralno (i.m. ili i.v.) ili diazoksid. Hidralazin se daje u do-zi od 20 mg i.m. (jedan ili vie puta), a efekt se odrava i.v.infuzijom (40 mg u 500 mL 5% glukoze). Treba imati u viduda se uinak postie tek 20-30 minuta nakon i.m. injekcije itraje 2-3 sata.

Diazoksidje najmoniji vazodilatator koji se koristi u trud-noi. Daje se iskljuivo i.v., potrebno je brzo inicirati dozuod 150 do 300 mg ili se daje u obliku bolusa svakih 60 se-kunda 30 mg. Kod i.v. naina primjene moe doi do naglogpada tlaka i kompromitiranja fetoplacentarnog krvotoka pase radije preporuuje primjena putem bolusa. Nakon inici-ranja svakih 30 mg, potrebno je kontrolirati tlak (svake mi-

nute). Kada se postigne eljeni uinak, terapiju treba preki-nuti. Diazoksid je potrebno koristiti vrlo oprezno, uz inten-zivan nadzor majke i ploda.

Ako se vazodilatatorima (diazoksid, hidralazin) uspije snizitikrvni tlak, a stanje majke i ploda nije takvo da trudnou tre-

8/10/2019 11_clanak

9/15

233SG/NJ 2013;18:225-39

ba dovriti, nastavlja se peroralnom terapijom (metildopaili hidralazin ili oba u kombinaciji).

Sedativi i antikonvulzivi: Od sedativa u trudnoi najviese koriste benzodiazepini (diazepam). U svrhu sedacije dajese peroralno 2-3x2-5mg, a kod preeklampsije i i.m. 2-3x10mg. Koristi se i u terapiji eklampsije. Diazepam djeluje de-

presivno na plod pa se ne smije davati ako poroaj trebauslijediti u idua tri sata, a vee doze (vie od 30 mg) i 15sati do poroaja.

Antikonvulziv koji se najdue i najvie koristi u trudnoi jestmagnezijev sulfat(MgSO4). Ovaj lijek djeluje depresivno namozak, a smanjuje i neuromuskularni podraaj na nain dasniava koliinu acetilkolina i osjetljivost neuromuskularneploe na acetilkolin. Koristi se uglavnom za terapiju eklamp-tikih konvulzija. Ako se stanje pacijentice unato terapijipogorava i moemo oekivati eklamptiki napadaj, prepo-ruuje se dati 10 ml 50% MgSO4 (5 g) duboko i.m. u svakigluteus. Ako nema depresije disanja, ako postoji patelarni

reeks, diureza nije manja od 100 mL u protekla 4h i ako jeMg u serumu iznad 5 mEq/L, tada nakon 4h treba ponovi-ti dozu. Danas se magnezij daje u obliku trajne i.v. infuzije,od 1 g MgSO4na sat, otopljen u 5-10% glukozi ili Ringero-voj otopini. Preporuena je koncetracija magnezija od oko5mEq/L, jer koncentracija iznad 10mEq/L moe uzrokovatikljenut perifernog miia. Lijeenjem se gube subjektivnisimptomi, a mirovanjem i objektivni simptomi.

Antikoagulancije: Koriste se u svrhu sprjeavanja disemi-nirane intravaskularne koagulacije. Najei antikoagulansje heparin. Obino se poinje dozom od 20 000 jedinica i.v.tijekom prvih 6-7 dana, a nakon toga koliina lijeka potpu-

no se smanjuje na 15 000-10 000 jedinica na dan subkuta-no, do kraja trudnoe. Ova se terapija uglavnom provodikod tekih oblika bolesti. Tijekom terapije potrebno je nad-zirati protrombinsko vrijeme, brinogen i trombocite. Tako-er, ovom vrstom terapije postie se poboljanje funkcijeposteljice, posebno u sluajevima kada postoje rani znako-vi intrauterinog zastoja rasta, takoer, u trudnica u kojih suse u ranijim trudnoama pojavljivale eklampsije, smrti edau trudnoi, usporenje fetalnog rasta, posebice ako se jo uprvom ili drugom tromjeseju nau znakovi diseminiraneintravaskularne koagulacije.

Danas se koristi i aspirin. Male doze (1mg/kg tjelesne tei-

ne na dan) mogu ispraviti poremeenu ravnoteu izmeuprostaglandina i tromboksana A2 (PGI2/TXA2) i uspostavitidominaciju prostaglandina. Takoer, dokazano je da maledoze Aspirina sniavaju poveanu vaskularnu osjetljivostna angiotenzin II i vraaju je na nivo normalne osjetljivosti,kao u normotenzivnoj trudnoi.

Najbitnija je dobra antenatalna skrb. Kod pojave prvihsimptoma gestoza treba smanjiti ziku aktivnost. Ako sebolest pogorava, potrebno je leanje u bonom poloaju,strogo mirovanje te redukcijska dijeta kod porasta tjelesneteine.

Osnovni su principi lijeenja eklampsije:

1. Smiriti konvulzije;2. Kontrolirati krvni tlak;

3. Stabilizirati majku;

4. Dovriti poroaj.

Posljednjeg desetljea u svijetu je kao lijek izbora u kontro-li konvulzija kod eklampsije rehabilitiran magnezijev sulfat.Danas se uglavnom koristi shema koju je predloio Pritc-hard [1975. godina], i to:

Najprije se da 20 mL 20% otopine MgSO4 (4g) i.v. tijekom3-4 minute. Odmah nakon i.v. primjene daje se 20 mL 50%

otopine (10g) u svaki gluteus. Dalje se svaka 4 sata daje10mL (5g) 50% otopine naizmjenino u svaku stranu. Ovaterapija nastavlja se 24 sata nakon poroaja. Magnezij inji-ciran i.v. kao bolus naputa krvotok nakon 15 minuta, aapsorpcija iz i.m. depoa traje i do 90-120 minuta da bi sepostigao maksimalni nivo magnezija u plazmi. S obziromna to da je zbog toga kod kombinirane i.v.-i.m. primjeneMgSO4katkada teko odravati konstantan nivo Mg u krvi,neki misle da je upravo to razlog to se katkada eklamptikinapadaju ponavljaju unato primjeni MgSO4. Zato se pre-poruuje iskljuivo i.v. primjena. Daje se 4 g 10% MgSO4u250mL 5% glukoze tijekom 15 minuta. Nakon toga se na-

stavi i.v. infuzija iste otopine u dozi odravanja, a to je 1g/dLna sat. Potrebno je prevenirati predoziranje. Ako se pojaveznakovi predoziranja, kalcijev glukonat i.v. je momentalniantidot.

Diazepamse daje u svrhu sedacije i smirivanje konvulzija.Najee se daje i.v. 10 mg tijekom 3-4 minute, a doza semoe ponavljati do potpunog smirenja bolesnice. Uinakdiazepama se dalje odrava i.v. infuzijom u dozi od 2 do 4mg na sat (30mg u 500mL 5% glukoze). Nuspojave su du-boko uspavljivanje bolesnice, to moe rezultirati krivomprocjenom objektivnog stanja svijesti te depresivan uinakdiazepama na plod. Nakon to su konvulzije prestale, po-

trebno je pacijenticu dovesti k punoj svijesti te metabolikibalans vratiti u normalu (minerali, glukoza).

Svaki sluaj teke gestoze, a pogotovo eklampsije, trebaobvezno hospitalizirati. Ako eklamptiki napadaj doivi kodkue, do dolaska u bolnicu moe se dati poetna terapijaMgSO4 (i.v.+i.m.) ili diazepam. Kod napadaja bolesnicu jepotrebno pridravati kako se ne bi ozlijedila, u usta se stavidrvena patula omotana gazom ili gumena lula radi spre-avanja ugriza jezika za vrijeme napadaja. Oko bolesnicetreba vladati mir i to manje svjetla, jer svaki jai zvuni ilisvjetlosni podraaj moe provocirati novi napadaj.

Dovrenje trudnoeje terapija koja ovisi o dobi trudnice, fe-

talnoj oksigenaciji, gestacijskoj dobi, rastu i maturaciji dje-teta te o reakciji na lijeenje. Ako postoje znakovi fetalne hi-poksije, preporuuje se carski rez, u suprotnome, poroajse moe izvriti vaginalno uz intenzivan nadzor fetusa.

Ako status eclampticusperzistira, onda trudnou treba do-vriti u interesu majke. Ako trudnica povoljno reagira na li-jeenje, odnosno, prestanu konvulzije, krvni tlak se smanjiili normalizira, trudnoa se obino nastavlja sve do potvr-enog potpunog zastoja u rastu fetusa (dijagnoza se po-stavlja na temelju mjerenje fundus-simza i ultrazvunabiometrija) ili do pojave znakova fetalne hipoksemije (di-jagnoza se postavlja na temelju kardiotokograje). Ako je

dokazana dovoljna fetalna pluna maturacija, tj. L/S omjerplodne vode iznad kritine granice, tada se poroaj moedovriti i prije termina jer su dananje neonatalne jediniceopskrbljene za pomo takvoj novoroenadi.

8/10/2019 11_clanak

10/15

234 SG/NJ 2013;18:225-39

Dijagnostika

Kod trudnica s EPH gestozama iznimno je vana dobra an-tenatalna skrb. U preventivne, pa i u dijagnostike svrhe,potrebno je redovito mjeriti tjelesnu teinu, krvni tlak, pre-gled urina na bjelanevine. Najmanja sumnja na znakove

EPH gestoze zahtijeva niz laboratorijskih pretraga, ultra-zvuno i kardiotokografsko praenje (CTG). Obojeni Doo-pler ima veliku ulogu u dijagnosticiranju EPH gestoze. Mje-renje protoka krvi kroz krvne ile maternice tijekom 20-24tjedna trudnoe moe u velikom postotku dokazati pojavukasne gestoze. Obvezna je hospitalizacija uz stalan nadzor.Terapija se ordinira prema nalazima, stanju trudnice te tjed-nima trudnoe. Poroaj se takoer, ovisno o simptomima,moe dovriti vaginalnim putem ili carskim rezom.

Sestrinske intervencije

Procjena i intervencije:

Viestruka je vanost sestre u prepoznavanju i brizi za paci-jenticu s preeklampsijom. Budui da su komplikacije u trud-noi este te se mogu pojaviti prije, tijekom i nakon poro-aja, vano je da medicinska sestra paljivo promatra trud-nice, uoi pojavu ranih simptoma, te pravodobno reagirau sluaju pogoranja stanja. Cilj je procjene da medicinskasestra prepozna simptome vezane uz pojavu preeklampsi-je (kao to su glavobolja, zamagljen vid, mrlje i bljeskanjepred oima, bol u epigastriju, povraanje, tromost i ukoe-nost miia) prije negoli ih pacijentica postane svjesna. Po-daci prikupljeni ovim putem (uz poznavanje pacijentiinog

nutritivnog statusa, unosa i eliminacije tekuine, te stajali-ta o trudnoi) pomau pri planiranju tijeka lijeenja.

Tijekom prvog prenatalnog pregleda vano je procijenitipostoje li predispozicijski faktori rizika koji bi upuivali namogunost pojave hipertenzivne bolesti za vrijeme trud-noe. Veliku vanost ima mjerenje tjelesne teine te uspo-redba njezine promjene tijekom trudnoe. Dobivanje 1 lbtjedno smatra se normalnim. Iznenadno dobivanje 2 lb ilivie tjedno smatra se sumnjivim, dok je dobivanje 3 lb tjed-no ve alarmantno. Tada moramo obratiti pozornost na tlakte postroiti medicinske mjere.

esta pojava preeklampsije edem je na prstu. Moe se po-

javiti nekoliko tjedana prije pojave hipertenzije. U sluajusumnje na edem, medicinska sestra treba pitati pacijenticuje li joj prsten postao tijesan. Nuno je obratiti pozornosti na pojavu edema na licu, koji karakterizira oticanje onihkapaka, meutim, u ranim stadijima taj je simptom tekouoljiv.

Vitalne signale i vrijednost tlaka trebalo bi provjeravati sva-ka etiri sata, nou nije potrebno osim u sluaju poveanjatlaka u nonim satima. Procjene unosa i eliminacije tekui-ne obavljaju se na dnevnoj bazi ili u eim razmacima akoje potrebno. Uzorak mokrae potrebno je svaki dan slati ulaboratorij radi analize proteina. Laboratorijski nalazi treba-

li bi biti u okviru referentnih vrijednosti, a svaka promjenanas moe upozoriti na poremeenu funkciju rada organa.

Preeklampsije rijetko utjee na rad bubrega, jetara i foto-placentalne jedinice, ali se mogu uoiti hematoloke pro-mjene. Poviena je razina kreatinina u serumu, BUN-a (blo-

od urea nitrogen) i koncentracija mokrane kiseline, javljase proteinurija i abnormalnosti u sedimentu urina. Promje-ne na jetrima mogu se pratiti preko SGOT-a i LDH (laktatdehidrogenaze).

Procjena dubokih tetivnih reeksa radi se na patelarnoj te-tivi kvadricepsa, procjeni brahioradijalisa, Ahilovog reek-

sa, reeksu tetive bicepsa i tricepsa. Posebnu pozornosttreba obratiti na simetrinost reeksa. Klonus treba odre-diti brzom dorzieksijom stopala dok istodobno izvodimolaganu eksiju koljena. Kod pacijenanta s hipereksijom prikonstantnom pritisku na taban mogu se primijetiti nevoljnitrzaji izmeu ekstenzije i eksije. Ako postoji problem ili semiini reeksi ne mogu izazvati, medicinska sestra moese posluiti tehnikom pojaavanja, pri emu pacijent kon-trolira miie koje trenutano ne procjenjujemo.

Tijekom prepartalnog razdoblja sestra mora informirati pa-cijentice o vanosti prehrane, pogotovo o prehrani bogatojproteinima. U ovom razdoblju nisu preporuene dijete. Pree-

klampsija je usko povezana s loom prehranom.Trudnice bi trebalo informirati o simptomima preeklampsijetako da pravodobno mogu reagirati i zatraiti lijeniku po-mo. Kada ena prepozna simptome preeklampsije, prepo-ruuje se lei u boni poloaj kako bi se poboljao protokkrvi u maternicu i bubrege. Krvni tlak, vitalne znakove, sta-nje svijesti potrebno je kontrolirati. Ako simptomi ne nestaju,pacijenticu treba obvezno hospitalizirati uz stalan nadzor.

Zadaa je med. sestre stvoriti ugodnu atmosferu. Pacijen-ticu se smjeta u zamraenu i mirnu (potrebno je priguitisve glasne zvukove) jednokrevetnu sobu. Sestra se brineoko posjeta. Pacijenticu treba osloboditi anksioznosti jer o

tome ovisi uspjeh lijeenja. Medicinska sestra treba provje-riti opremu potrebnu za sigurnu i uinkovitu njegu pacije-nata. titnik za zube koji se umee u usta prilikom napadajamora biti u blizini pacijentice tako da se moe brzo upotri-jebiti i u sluaju napada sprijeiti nehotine ozljede.

Oprema za kateterizaciju dio je obavezne medicinske opre-me. Zbog zadravanja vode i smanjene diureze uvodi seurinarni katetar i time se odrava diureza. U lijeenju paci-jentica s preeklampsijom vana je i aspiracijska sisaljka (zaaspiraciju mukoze) i maska za kisik (za sprjeavanje simpto-ma cijanoze i depresije).

Pretrage je najbolje izvoditi nakon uspavljivanja pacijenti-ce. Prije uspavljivanja vano je ukloniti proteze i naoale.Medicinska sestra mora paziti na znakove trudova, osobitonakon uspavljivanja. Za pacijenticu je vaan odmor. Medi-cinska sestra stoga mora izraditi raspored aktivnosti, kakobi je to manje uznemiravala. Zbog toga se davanje lijeko-va, uzimanje uzoraka za pretragu i njega pacijentice obav-ljaju istodobno.

Hospitalizirana pacijentica dri se na odreenoj prehrani,koja ima dovoljno proteina i energetske vrijednosti. Unostekuine i natrija ne ograniava se, ali mora biti u referen-tnim vrijednostima (2.5- 7.0 g/dan, 15-2000 ml/dan) te bitiprilagoena potrebama bolesnice i njezinim aktivnostima.Pacijenticu treba informirati da konzumira to manje soli i

masti te izbjegavati hranu bogatu natrijem.Jo jedna veoma bitna uloga medicinske sestre briga je ouzimanju lijekova za snienje krvnog tlaka. Kada je potreb-no, medicinska sestra mora slijediti odreene upute u pri-premi lijeka - pogotovo ako je MgSO4 propisan.

8/10/2019 11_clanak

11/15

235SG/NJ 2013;18:225-39

Procjenom ene u eklampsiji medicinska sestra moe po-staviti jednu od sljedeih dijagnoza:

Ad 1]visok rizik od ozljede zbog ziolokog decija;

Ad 2]potencijalno tetan uinak lijekova;

Ad 3]nemogunost brige za sebe;

Ad 4]mogui poroaj nedonoeta ili ivotno ugroenogdjeteta.

Rano prepoznavanje ovih dijagnoza prua osnovu za plani-ranje i pruanje odgovarajue njege.

Ako se eklampsija razvija, medicinska sestra mora odmahintervenirati kako bi zatitila pacijenticu od moguih ozlje-da i daljnje zioloke dekompenzacije. Njega i medicinskaterapija meusobno se upotpunjuju. ene s eklampsijommoraju biti pod stalnim nadzorom. Tijekom konvulzija pa-cijentica se moe udariti glavom o krevet, pasti na pod ili seugristi za jezik. Kako bismo sprijeili ozljede, bone stranekreveta trebale bi biti zatiene jastucima, a u blizini treba

drati i predmet koji bi se umetnuo u eljusti na poetkukonvulzije. Za to nam mogu posluiti vrsta gumena cijev,rolani runik ili postavljene tipaljke. Medicinska sestra pri-likom umetanja mora paziti da ne ozlijedi pacijenticu, ali ida je pacijentica ne ugrize za prste. Okretanjem pacijenticeu boni poloaj, u poetku napada, omoguuje se cirkula-cija u uteroplacentarnu jedinicu, te sprjeava aspiracija. Sa-mo potpuno svjesnoj pacijentici smije se davati tekuina nausta, u suprotnome moe rezultirati aspiracijom tekuine,te posljedino pneumonijom.

S obzirom na to da glasni zvukovi, jaka svjetlost, udaranje okrevet ili iznenadni propuh mogu potaknuti pojavu konvul-

zije, sestrinska je zadaa zatititi pacijenticu od vanjskih po-draaja. Potrebno je eliminirati jako svjetlo. Soba u kojoj senalazi pacijentica trebala bi biti zamraena. Potrebno je uklo-niti jaka svjetla, te je dovoljna mala lampa postavljena tako dane obasjava pacijenticu, ali omoguava uoavanje promjenestanja pacijentice, kao to su trzaji i cijanoza. Razgovor trebasvesti na minimum, i to najniim moguim tonom.

Za vrijeme kome, koja slijedi nakon konvulzija, treba pazitida bolesnica ne aspirira povraeni sadraj ili sluz. Katkad jepotrebno postaviti oralni airwayi aspirirati nazofarinks. Ki-sik se daje tijekom ili neposredno nakon napadaja kako bise sprijeila ili lijeila majina i fetalna hipoksija. Pacijenticutreba postaviti u drenani poloaj kako bi se poboljala dre-naa i dini putovi odrali prohodnima. Drenae se katkadpospjeuju podizanjem donjeg dijela nogu nekoliko cen-timetara iznad kreveta kako bi omoguili drenau sekretaiz dinih puteva. Moramo prati eventualnu komplikacijuplunog edema, koji moe nastati zbog takvog poloaja ti-jela. U sluaju pojave jae dispneje, pacijentici podignemouzglavlje.

Ako je medicinska sestra prisutna na poetku epileptinognapadaja, vano je procijeniti uzrok napadaja, tono vrije-me poetka napadaja te trajanje svake faze konvulzija. Ka-da napad prestane, vano je da medicinska sestra provjerivitalne znakove majke, sranu akciju fetusa. Procjena se vri

svakih pet minuta do stabilizacije pacijenta, a nakon togasvakih 15 minuta. Pozornost se svraa na dubinu i traja-nje kome koja slijedi nakon napadaja. Auskultaciju toraksaobavlja medicinska sestra kako bi dijagnosticirala eventual-ni simptom plunog edema ili simptom zatajenja srca. Tako-

er je vano pratiti diurezu i parenteralnu nadoknadu teku-ine. Umetanjem Swan-Ganz katetera dobivamo detaljnijuprocjenu hemodinamskog statusa. Osim hemodinamskogstatusa potrebno je pratiti pluni kapilarni tlak, srani out-put i MAP te se trebaju biljeiti u centralni volumni status.

Medicinska sestra treba obratiti pozornost na eventualne

znakove trudova ili abrupcije posteljice. Medicinska sestratrebala bi posumnjati na poetak poroaja kada pacijenti-ino uzdisanje ili premjetanje postane pravilno i u redovi-tim intervalima, svakih pet minuta. Kada se to uoi, trebapregledati enu i uoiti konzistenciju (tvrdou), teksturu(oblik), visinu uterusa i traiti znakove ispupenja membra-ne ili krvarenje. Konvulzije mogu ubrzati trudove te je po-trebna brza priprema za poroaj. Iako medicinska sestra ni-je izravno odgovorna za odluke vezane uz prekid trudnoeili termin poroaja, njezina uloga obuhvaa njegu tijekomporoaja i prenatalnu pripremu pacijentice za trudove i po-roaj.

Vrlo je bitno da sestra obraa pozornost na stanje svijestipacijentice sa srednjom ili tekom preeklampsijom. Klinikaprocjena stanja svijesti ukljuuje procjenu pacijentove svje-snosti vanjskih stimulansa i unutarnje raspoloenje, bud-nost i emocionalno izraavanje, promatraju se poremeajiu orijentaciji i panji.

Dijagnoza: Umor

Cilj: Tijekom hospitalizacije pacijentica nee osjeati umor

Intervencije:

procijeniti raspoloenje i ope stanje nakon dolaska pa-cijentice (znakove, simptome, osobna anamneza)

poduzeti potrebne mjere kako bi zatitili pacijenticu odtjelesnih ozljeda

promatrati sposobnost brige za sebe (ureivanje, higije-na, unos hrane i tekuine, eliminacija otpadnih tvari)

po potrebi, pomo u obavljanju samonjege

kontrolirati tjelesni status pacijentice (tjelesna teina, hi-dracija)

promatrati i regulirati pacijentiinu razinu aktivnosti iokolinskih podraaja u skladu s njezinim potrebama

pomo pacijentici u odravanju ciklusa spavanja - bud-nosti (odmor po rasporedu, tehnike oputanja)

promatrati kognitivne funkcije (koncentracija, pozor-nost, pamenje)

osigurati psihoterapiju za pacijenticu (interpersonalnu,branu, obiteljsku, grupnu)

razgovarati s pacijenticom u redovitim razmacima kakobi pokazali brinost i/ili omoguili da razgovara o svo-jim osjeajima

Dijagnoza:Visok rizik za neuravnoteenostprehrane i tekuine

Cilj: Pacijentica e imati uravnoteenu prehranu i tekuinu

tijekom hospitalizacijeIntervencije:

ispitati boluje li pacijentica od alergije na hranu

utvrditi pacijentiinu eljenu prehranu

8/10/2019 11_clanak

12/15

236 SG/NJ 2013;18:225-39

odrediti, u suradnji s dijetetiarom, broj kalorija i vrstuhranjivih tvari koja je potrebna za zadovoljavanje nutri-tivnih potreba pacijentice

poticati kalorijski unos sukladno stanju pacijentice i stiluivota (aktivnosti)

savjetovati laganu, raznovrsnu hranu

ponuditi biljne zaine kao zamjenu za sol

omoguiti pacijentici izbor hrane

kontrolirati tjelesnu teinu u odgovarajuim razmacima

osigurati odgovarajue informacije o tjelesnim potreba-ma za hranom i kako ivjeti u skladu s tim

svakodnevno mjeriti tjelesnu teinu i usporeivati s pri-janjim rezultatima

mjerenje vitalnih funkcija, posebice krvnog tlaka

educirati pacijenticu o vanosti uravnoteene prehranebogate proteinima

savjetovati pacijenticu da ne treba dosoljavati hranu teda izbjegava hranu bogatu natrijem, masti

tekuina se smije davati samo potpuno svjesnoj paci-jentici

potrebno je mjeriti diurezu i specinu teinu urina

sve podatke potrebno je upisati u listu za praenje pa-cijentice

Dijagnoza: Nesanica

Cilj: Pacijenca e ima olakan ciklus redovitog ciklusa

spavanja - budnos

Intervencije:odrediti pacijentiin obrazac za spavanje (aktivnosti)

procijeniti bolesnikov normalan ciklus spavanja

objasniti pacijentici vanost sna tijekom trudnoe

utvrditi utjecaj medikamentozne terapije na bolesnikovsan (obrazac spavanja)

promatrati i zabiljeiti obrazac spavanja i broj sati sna

promatrati pacijenticu tijekom sna i zabiljeiti tjelesneokolnosti (apnea tijekom sna, opstrukcija dinih pute-va, bol/nelagoda, uestalost mokrenja tijekom noi) i/ilipsiholoke (strah, anksioznost) koje ometaju san

prilagoditi okoli (svjetlost, buka, temperatura, madrac,krevet) radi poboljanja sna

nauiti pacijenticu metode relaksacije miia ili drugenefarmakoloke metode

razmotriti sa pacijenticom i obitelji tehnike za pobolja-vanje sna te osigurati broure s informacijama o tehni-kama poboljavanja sna

Dijagnoza: Nemogunost brige za sebe

Cilj: Pacijenca e se sama brinu za sebe

Intervencije:

utvrditi ope stanje pacijentice

procijeniti stupanj pomoi u njezi (higijena, oblaenje,unos hrane i tekuine) te po potrebi pomoi pacijentici

poticati pacijenticu da sama izvodi njegu

upozoriti je na eventualne ozljede

savjetovati pacijentici da koristi udobnu, sigurnu obuute udobnu odjeu

osigurati pacijentici ugodnu temperaturu sobe, mir

Dijagnoza: Neupuenost

Spremnost na unaprjeenje zdravlja

Cilj: Pacijentica e znati objasniti svoju bolest, kako je pre-venirati, prepoznati simptome i lijeenje

Intervencije:

procijeniti sadanje znanje pacijentice o njezinoj bolesti

educirati je o nainu nastanka, prevenciji, simptomima ilijeenju njezine bolesti

posebice je upozoriti na vanost poznavanja simptoma

educirati obitelj o pacijentiinoj bolesti te ih upoznatikako se nositi s tim

savjetovati pacijenticu da se strogo dri uputa lijenikaponuditi pacijentici broure

savjetovati pacijentici da se, ima li ikakvih pitanja, obratistrunoj osobi

Dijagnoza: Anksioznost

Strah

Cilj: Pacijentica nee biti anksiozna niti osjeati strah tije-kom trudnoe

Intervencije:

educirati pacijenticu o njezinoj bolesti te stupnju bolesti

medicinska sestra trebala bi u estim razmacima komu-nicirati s pacijenticom

procijeniti stupanj straha i anksioznosti

relaksirati pacijenticu i osigurati joj mir

nauiti je tehnikama relaksacije

medicinska sestra treba biti potpora i pruiti dovoljnoinformacija pacijentici

procijeniti stupanj anksioznosti i straha svaki put tije-kom komunikacije i izvravati intervencije u skladu sprocjenom

Dijagnoza: EdemCilj: Pacijentica tijekom trudnoe nee imati edeme po pr-stima, ektremitetima, licu

Intervencije:

procijeniti stanje pacijentice

u sluaju edema na prstu potrebno je pitati pacijenticuje li joj prsten postao tijesan

medicinska sestra mora promatrati stanje pacijentice

u sluaju oticanja onih kapaka obavijestiti lijenika

mjeriti vitalne znakove, krvni tlak svaka 4 sata

po potrebi mjeriti vitalne znakove i u nonim satimaprocjena unos i eliminaciju tekuine

uzorak mokrae svaki dan slati u laboratorij

procijeniti stanje pacijentice pri svakom kontaktu

8/10/2019 11_clanak

13/15

237SG/NJ 2013;18:225-39

Dijagnoza: Preeklampsija

Cilj: Pacijentica tijekom hospitalizacije nee doi u stanjepreeklampsije

Intervencije:

educirati pacijenticu o simptomima preeklampsije

upozoriti je na vanost prepoznavanja simptoma te na-ine prevencije preeklampsije

savjetovati pacijentici da, ako prepozn simptome pree-klampsije, legne u boni poloaj kako bi se poboljaoprotok krvi u maternicu i bubrege

kontrolirati vitalne funkcije, posebice krvni tlak

zadaa je medicinske sestre stvoriti pacijentici ugodnuatmosferu

pacijentici je potrebno osigurati zamraenu i mirnu jed-nokrevetnu sobu

pacijenticu treba osloboditi od anksioznosti

medicinska sestra treba osigurati opremu potrebnu zasigurnu i uinkovitu njegu pacijentice

osigurati titnik za usta blizu pacijentice

dio obvezne medicinske opreme jest oprema za katete-rizaciju, aspiracijska sisaljka, maska za kisik

pretrage je najbolje izvoditi nakon uspavljivanja paci-jentice

prije spavanja vano je upozoriti pacijenticu da skineproteze i naoale

medicinska sestra mora paziti na znakove trudova

osigurati pacijentici odmor i to manje umaranje

savjetovati pacijentici da izbjegava glasne zvukove, jakusvjetlost, udaranje o krevet ili iznenadni propuh

zadaa je medicinske sestre zatititi pacijenticu od vanj-skih podraaja

razgovor treba svesti na minimum, i to najniim mogu-im tonom

Dijagnoza: Eklampsija

Cilj: Pacijentica tijekom hospitalizacije nee imati eklamp-tiki napadaj

Intervencije:

ako se eklampsija razvija, medicinska sestra mora od-mah intervenirati kako bi zatitila pacijenticu od mogu-ih ozljeda

potrebno je procijeniti uzrok napadaja, tono vrijemepoetka napadaja te trajanje svake faze konvulzije

nakon napadaja mjeriti vitalne znakove majke i sranuakciju fetusa svakih pet minuta dok se pacijentica nestabilizira, a nakon toga svakih 15 minuta

tijekomkome koja nastaje nakon napadaja treba pazitida pacijentica ne aspirira povraani sadraj ili sluz

potrebno je postaviti oralni airway i aspirirati nazofa-

rinksprimijeniti kisik neposredno nakon ili tijekom napadaja

pacijenticu je potrebno postaviti u drenani poloaj ka-ko bi se poboljala drenaa i dini putovi ostali prohod-nima

promatrati znakove eventualnog plunog edema

u sluaju jae dispneje potrebno je podii uzglavlje

medicinska sestra mora paziti na dubinu i trajanje kome

potrebno je auskultirati prsni ko, pratiti siurezu te pa-renteralno nadoknaditi tekuinu

medicinska sestra treba obratiti pozornost na znakove trudova i abrupciju placente

procijeniti stanje svijesti (pacijentiina svjesnost vanj-skih stimulansa, unutarnje raspoloenje, budnost, emo-cionalno izraavanje, poremeaje u orijentaciji i pozor-nosti)

Dijagnoza: Visok rizik za ozljedu tijekomeklamptikog napadaj

Cilj: Pacijentica se nee ozlijediti

Intervencija:

medicinska sestra treba osigurati sigurnost pacijentice

bone strane kreveta trebale bi biti zatiene jastucima

u blizini kreveta trebao bi se drati predmet koji bi seumetnuo u eljust na poetku konvulzije (vrsta gume-na cijev, zarolani runik ili postavljene tipaljke)

medicinska sestra prilikom umetanja premeta u eljusttreba paziti da ne ozlijedi pacijenticu te da pacijenticane ugrize nju za prste

u poetku napadaja okrenuti pacijenticu u boni poloaj

prevenirati aspiraciju

Dijagnoza: Visok rizik za poroaj nedonoeta

ili ivotno ugroena djeteta

Cilj: Pacijentica e iznijeti trudnou do termina ili dok fetusne bude spreman na ekstrauterini ivot

Intervencije:

medicinska sestra mora paziti na pojavu trudova, even-tualne abrupcije placente

medicinska sestra treba intervenirati ako primijeti paci-jentiino uzdisanje ili ako premjetanje postane pravil-no i u redovitim intervalima svakih pet minuta

potrebno je pregledati pacijenticu i uoiti konzistenci-ju, teksturu, visinu uterusa i traiti znakove ispupenja

membrane ili krvarenje

ako se pojave konvulzije, potrebno je ubrzati pripremeza poroaj jer konvulzije ubrzavaju trudove

medicinska sestra sudjeluje u njezi tijekom poroaja iprenatalnoj pripremi pacijentice za trudove i poroaj

Dijagnoza: Potencijalno tetan uinak lijekova

Cilj: Pacijentica nee imati simptome tetnosti lijekova

Intervencije:

medicinska sestra mora pitati pacijenticu boluje li odalergije na pojedine lijekove

tijekom primjene lijekova medicinska sestra mora pro-matrati pacijenticu

ako se pojave znakove toksinosti, medicinska sestratreba obavijestiti lijenika te intervenirati

8/10/2019 11_clanak

14/15

238 SG/NJ 2013;18:225-39

mjeriti vitalne znakove i procijeniti stanje pacijentice

nadoknaditi tekuinu i elektrolite

ako se pojavio strah kod pacijentice, medicinska sestramora intervenirati i pruiti potporu pacijentici

Upute za pripravu magnezijeva sulfata

PRIPREMA MgSO41] Intramuskularna doza:

MgSO4,10g ili 5g

10 g MgSO4 u 20 ml 50% otopine

podijeliti u 2 doze, 10 ml u svaku

dodati 0.5 ml lidokaina u svaku dozu

2] Intravenozna doza:

MgSO4, 2g do 4g, IV

2g- 4g MgSO4 u 20 ml- 40 ml 10 % otopine

dodati odreenu koliinu MgSO4 te nakon toga dodati100 ml IV tekuine

uliti lijek nakon 10-minutnog perioda

MgSO4, 1g, IV pomou IMED

1 g MgSO4 u 2 ml

dodati 10 g MgSO4 u 20 ml-500 ml D5/u

uliti lijek u 50 ml/h pomou IMED-a da bi dali MgSO41g/h (5)

Procjena pacijenta koji treba primiti MgSO4

Detekcija znakova magnezijeve intoksikacije. Rani simptomi

u majke su vruica, e, znojenje, hipotenzija te slabljenje re-eksa, dok su kasniji simptomi hipermagnezemije depresijaCNS-a, paraliza dinog sustava i slabljenje cirkulacije. CNS de-presija manifestira se anksioznou. To prelazi u pospanost,letargiju, pojavljuju se tekoe u govoru i hodu, moe doi ido zanoenja u stranu dok pacijentica stoji uspravno.

Tetivni reeksi provjeravaju se svakog sata ako pacijent pri-ma kontinuiranu i.v. infuziju ili prije svake doze ili izmeudoza. Najvaniji znak za detekciju hipermagnezije je izosta-nak patelarnog reeksa. Ako je pacijentica primila epidural-nu, vano je provjeriti brahoradijalni reeks i reeks bicepsa.

Kod mokrae treba obratiti pozornost na boju i volumen.Ako je volumen mokrae manji od 30ml/h, tada e sljedeadoza MgSO4 biti uskraena.

Ako pacijentica prima i.v. infuziju, tada je potrebno krvnitlak, temperaturu, puls i disanje provjeravati svakih 15 30minuta. Kod pacijentica s prekinutom terapijom MgSO4prije i nakon svake promjene potrebno je provjeravati krv-ni tlak, temperaturu, puls, disanje. MgSO4 ne smije primatipacijentica s frekvencijom disanja manjom od 12/14 po mi-nuti ili sa smanjenom frekvencijom pulsa te niskim tlakom.

Pacijentica se moe aliti na glavobolju, slabost, muninu ipovraanje, stoga medicinska sestra mora procijeniti jesu liti simptomi odgovor na lijeenje ili pokazatelji toksemije.

Kalcijev glukonat je lijek koji mora uvijek biti pokraj paci-jentiinog kreveta jer je protuotrov za intoksikaciju magne-zzijem. Doza koja se primjenjuje je 5 mEq do 10mEq (10-20ml) i.v. u trominutnom periodu.

Da bi sprijeili intoksikaciju MgSO4, i.v. dozu moramo regu-lirati infuzijskom pumpom. Medicinska sestra mora pratitidiurezu, tetivne reekse te rad dinog sustava prije, tijekomi nakon uzimanja MgSO4 te rada srca fetusa CTG-om radisprjeavanja komplikacija.

Ako je ordiniran i.v. hidralizin radi sniavanja krvnog tlaka,

tada je potrebno provjeravati krvni tlak svakih pet minuta,promatrati pacijenticu zbog nuspojava kao to su tahikar-dija i crvenilo. Hidralizin moe izazvati dodatno smanjenjeprotoka krvi u posteljicu, stoga je praenje fetusa obvezno.

Testiranje tetivnih reeksa

Medicinska sestra tetivne reekse mora provjeravati sva-kog sata.Testiranjem miia stimuliramo tetivu te dobivamoprisiljeni reeks. Osjetilni impuls pokrenut je stimuliranjemtetive te kao odgovor na ovu reakciju pokree motorni su-stav. Kada testiramo pacijenticu koja je nedavno primila

epiduralnu, njezin motorni odgovor bit e umanjen. U tomse sluaju ne koristi patelarni reeks, samo reeks bicepsa ireeks brahioradijalisa.

Testiranje reeksa patelarne tetive

Odsutnost ili smanjenje patelarnog reeksa upuuje naodreenu razinu toksinosti u organizmu (7mg/l 10mg/l).Ova se metoda izvodi na nain da bi koljeno trebalo biti po-stavljeno pod kutom od 90 stupnjeva. Noga je potpomo-gnuta nogom kreveta, a udarac se zadobije neposredno is-pod patele te se prate reakcije kvadricepsa.

Testiranje reeks bicepsaOva metoda izvodi se na nain da je podlaktica oputena,palac poloimo na pacijentovu tetivu bicepsa te brzo udari-mo reeksnim ekiem. Biceps e odgovoriti laganom kon-trakcijom.

Testiramo i reeks brahioradijalisa i reeks bicepsa. Testira-mo ih tako da udarimo u tetivu i promatramo kontrakcijumiia. Kod napetih pacijentica teko se izazove reeks paje tada nuna relaksacija. Reeksi jedne strane usporeujuse s reeksima druge strane te se izraavaju pomou arbi-trarne skale:

0 = odsutnost reeksa

+1 = hipoaktivnost reeksa

+2 = normalni reeksi

+3 = hiperaktivnost reeksa

+4 = klonus

Reeks brahoradijalisa

Ova se metoda izvodi na nain da je podlaktica i aka paci-jentice oputena. Postavimo prst na tetivu i lagano lupka-mo reeksnim ekiem po prstu. Brahioradijalna tetiva na-lazi se na lateralnoj povrini radijusa. Brahioradijalni miie se kontrahirati.

Savjeti za oputanje pacijentice

Ako je pacijentica napeta moemo upotrijebiti metoduoputanja, psihika priprema.

8/10/2019 11_clanak

15/15

239SG/NJ 2013;18:225-39

Kod testiranja patelarnog reeksa savjetujemo pacijenti-ci da ispreplete prste ruku te ih vue u suprotnom smjeru.Koncentriranjem na ziku aktivnost opustit e nogu.

Kod testiranja reeksa bicepsa i reeksa brahioradijalisasavjetujemo pacijentici da neto zagrize. Opustit e rukukoncentriranjem na drugu aktivnost. Ako je potrebno upo-

trijebiti jednu od ovih metoda, raunajte na oslabljenu re-eksnu reakciju.

Klonus je iznenadno istezanje hipertoninog miia, pri e-mu dolazi do reeksne kontrakcije. Klonus predstavlja po-veanje reeksa razdraljivosti i prisutan je u napetih paci-jentica. Ako je do toga dolo tijekom dodatne relaksacije,dolazi do reeksne kontrakcije koja se moe nastaviti dokimpuls istezanja nije pokrenut. Dorzalna eksija stopala iliotro pokretanje patele distalno zorno nam to prikazuju.

Zakljuak

EPH gestoza najea je bolest koja se javlja u trudnoi. Ra-

di se o poremeaju koji u osnovi zahvaa vrlo mlade enetijekom prve trudnoe, ali je utvreno da je uestalija kodena koje imaju vie od 40 godina. Podatci nam pokazujuda je rije o komplikaciji trudnoe od koje obolijeva oko 5 8% svih buduih majki. Uzrok gestoze jo nije potpunodokazan.

Gestoza je obiljeena nenormalnim porastom krvnog tlaka(hipertenzije) i pojavom bjelanevina albumina u mokrai(proteinurija). Kod nekih ena javljaju se otoci (edemi), po-sebice na nogama, koji nisu povezani sa stajanjem. Zbogtoga se ova bolest naziva EPH gestozama.

EPH gestoze danas moemo kontrolirati i sprijeiti preven-tivnim mjerama. EPH gestoza je idealan primjer kako i koli-ko redoviti ginekoloki pregledi tijekom antenatalne skrbiigraju ulogu i imaju vanost u nadziranju pravilnog tijekatrudnoe i poroaja. Dijagnostika i pravodobno prepozna-vanje EPH gestoza vrlo su vani u antenatalnoj njezi trud-nice.

Medicinske sestre dio su tima i imaju veliku ulogu u eduka-ciji trudnica te su najbolji zdravstveni djelatnici za savjeto-vanje i uspostavljanje kumunikacije.

Takoer, medicinska sestra trebala bi biti dostupna svakojpacijentici jer joj nije samo psihiki potrebna, nego joj pru-a informacije, odnosno, edukaciju.

Edukacija je iznimno vana jer se prevencijom mogu spri-jeiti mnogobrojne komplikacije tetne za trudnicu i samplod. Medicinska sestra treba osigurati mir pacijentici i re-laksirati je.

Stalni napredak medicinske nauke odnosi se i na stalnuedukaciju medicinskih sestara. Nova dostignua mijenjajui samu medicinsku sestru.

Literatura / References

[1] Verklan Terese M., Marleneb W (2004). Core Curriculum for neonatalintensive care nursing, Houston, Texas: Elsevier.

[2] Davidson, MR, London ML, Ladewig PA. (2008). Clinical handbook forolds maternal newborn nursing & womens health across the lifes-pan. Eighth edition, New Jersey: Upper Saddle River.

[3] Ljubojevi N. Ginekologija i porodnitvo. Zagreb; 2005.

[4] Draani A. i sur. Porodnitvo. Zagreb, kolska knjiga, 1999.

[5] Reede SJ, Martin LL. Maternity nursing; Family, newborn and womenshealth care. Sixteenth edition, New York, 1987.

[6] Grguri J. Zdravlje trudnica; promicanje i ouvanje zdravlja trudnica -prehrana, 2007.

[7] Bilui M. Lijekovi i trudnoa, 2007.

[8] NANDA, nursing diagnoses; denitions & classications 2005-2006,NANDA, 2005.

[9] McCloskey Dochterman J,, Bulechek GM.; Nursing interventions cla-ssication (NIC). Fourth edition, Mosby, 2004.