7/26/2019 106-342-1-PB (1)

1/8

5

Revista Romnde Bioetic, Vol. 7, Nr. 1, Ianuarie Martie 2009

PARTICULARITI ETICO-MEDICALE N NGRIJIREA NOU-

NSCUTULUI CU RISC VITAL

Maria Stamatin

, Luminia Pduraru

Rezumat

Specialitatea de neonatologie se confruntcu numeroase situaii complexe, derivate din bolile curisc vital ntlnite n ngrijirea nou-nscuilor, n special asfixia perinatali prematuritatea

extrem. Problemele medicului neonatolog constau nu numai n durata reanimrii nou-

nscutului, astfel nct sfie luate n considerare interesul i calitatea vieii acestuia, dar i nalegerea acelor nou-nscui care pot fi reanimai, prematuri la limita viabilitii, innd cont de

complexitatea i severitatea complicaiilor viitoare i prognosticul prost. Autorii articolului

comenteazproblemele bioetice specifice practicii neonatale i dau cteva exemple din practic,

exemple care sugereazcdeciziile etice trebuie luate n considerare n practica zilnic.

Cuvinte cheie:decizii etice, nou-nscut, limita viabilitii, asfixie perinatalsever.

Conf. univ., U.M.F. Gr.T.Popa, Iai, Romnia, maria.stamatin@yahoo.comef lucrri, U.M.F. Gr.T.Popa, Iai, Romnia, luminita.paduraru@gmail.com

Neonatologia este una din specialit-ile ce a dobndit recent o importanrecunoscuti a avut o dezvoltare rapid,susinutn ultimii 12 ani. Progresele nus-au lsat ateptate, astfel nct s-a ajunsrapid la situaia recuperrii unora din celemai dificile cazuri, aflate la limitaviabilitii sau cazuri cu asfixie sever

perinatal a cror evoluie ar fi fost spredeces n anii anteriori. Performaneles-au datorat nu doar dotrii moderne iechipamentelor de ultim generaie, dari unei instruiri de nalt profesionalism cunoiuni actualizate i cunotine bine

asimilate de ctre personalul medical alacestei specialiti.

Pe msura progreselor, au aprut idificulti etice de abordare i manage-ment ale situaiilor limit.

Astfel, s-a ajuns la identificarea unorsituaii particulare cu care se confrunt

practicarea neonatologiei.

Imposibilitatea comunicrii directecu pacientul

Nou-nscutul nu verbalizeaz, iarsimptomatologia clinic este frust decele mai multe ori, se concentreaz pe

7/26/2019 106-342-1-PB (1)

2/8

6

sindromul de detres respiratorie careeste o manifestare nespecific a unei

palete largi de entiti etiologice, de celemai multe ori cu risc vital (3).

Cunoaterea factorilor de risc presupunen primul rnd o urmrire riguroas asarcinii i o comunicare strnsmedic defamilie specialist obstetrician perina-tolog neonatolog, centratpe elementulesenial, femeia gravid. Situaiile limitse datoreaz fie patologiei sarcinii nciuda unei monitorizri riguroase, dar icazurilor n care gravida nu se prezintlamedic i astfel problemele ftului i nou-

nscutului rmn o surpriz creiatrebuie s i se fac farapid i susinut,n scopul asigurrii interesului prioritar alcopilului. Nou-nscutul aparinecategoriei de pacieni vulnerabili (definitn Ghidul etic internaional pentrucercetarea biomedical ce implicsubieci umani din 2002 ca fiindpersoanele absolut incapabile de a-i

proteja propriile interese). De aceea,

deciziile se transfer prinilor legitimisau comisiilor de etic medical alespitalelor.

Dificultatea contactrii iinformrii corecte i rapide a

aparintorilorcu privire lapatologia cu risc vital i deteriorarerapida strii nou-nscutuluiDe cele mai multe ori mama parcurge

ea nsi o stare special n delivrenipostpartum sau post intervenie cezari-an, care afecteaz percepia corect ainformaiilor furnizate. Patologia cu riscvital necesit pentru explicare unminimum de informaii medicale despecialitate, greu nelese de nespecia-liti. De cele mai multe ori tatl nu este nanturajul imediat pentru a putea fiinformat. Comunicarea vetilor neplcute

trebuie s se fac de ctre mediculneonatolog, cu mult tact, rbdare, darconcis i rapid pe de alt parte, lucru

dificil de realizat n urgen, deoarecespecialistul este dator nti s asigurengrijirea pacientului ce necesitprezenai aciunea sa susinut. Pe de altparte,

se tie c informaiile despre stareapacientului trebuie comunicate ct mairepede posibil i eventual n prezenaunei tere persoane, din familie sau dincadrul asistenei sociale, care s poatoferi un suport emoional. n cazurilegrave, pe lng urgena medicalintervine i necesitatea avertizriifamiliei despre evoluia nefavorabil a

bolii; vestea eventualului deces nu

trebuie sfie o loviturde trsnet cares ridice dubii cu privire la calitatea,promptitudinea i profesionalismulactului medical. Prinii trebuie s fieinui la curent att cu msurileterapeutice administrate, ct i cuevoluia bolii. Obligativitatea confideni-alitii informaiilor este nu doar parte aJurmntului lui Hipocrat, dar i unimperativ prevzut de lege i solicitat de

cele mai multe ori de familie. Se ajungede multe ori la refuzul comunicriiinformaiilor unor tere persoane, fie elemedici declarai rude cu nou-nscutul.Aceste situaii trebuie desigur bineevaluate, deoarece de multe ori priniisunt serios afectai de vetile neplcute,refuzsle accepte, neagstarea de fapti solicit reconfirmri de la rude sau

prieteni din domeniul medical. Un

avantaj spre deosebire de alte ri estefaptul cn Romnia nu existdificultide comunicare datorate diferenelor delimb, populaia fiind n mare parte denaionalitate romn, limbajul fiind facil,fluent (6). Doar n condiiile surdo-mutitii sau ale afeciunilor psihiatricefr discernmnt intervin astfel dedificulti majore de comunicare cumama, dar din fericire aceste situaii au

fost rare.

7/26/2019 106-342-1-PB (1)

3/8

7

Dificultatea obineriiconsimmntului real informat alprinilor cu privire la opiunileterapeutice

Legea drepturilor pacienilor (legeanr. 46 din ianuarie 2003) stipuleazdrepturile pacientului i n cazurilespeciale ale aparintorilor legali, de a fiinformai cu privire la terapiiledisponibile, cele considerate a finecesare, starea de sntate, evoluia

bolii, politica spitalului, identitatea istatutul profesional al personaluluimedical de ngrijire, dar consemneaz i

dreptul refuzului anumitor msuriterapeutice. Se impune astfelobligativitatea consimmntului infor-mat al pacientului sau al aparintorilorlegali ai acestuia cu privire la instituireasau continuarea terapiei de susinerevital n cazurile limit. Exist situaiicnd prinii nu sunt de acord ntre ei,sau cnd nu sunt disponibili n urgen.Se ajunge astfel la nevoia consultrii

comisiei de etic a spitalului, dar nelovim de imposi-bilitatea ntruniriiacesteia n urgen, la orice or, mai alescnd evoluia bolii spre deteriorare este

prea rapid i nevoia unei deciziitranante este capital. De aceea, nneonatologie, mai mult ca oriunde,medicul practician este nevoit sfacfaunei presiuni a deciziei etico-medicale nurgen, de unul singur, fr nici o

protecie legal i cu implicaii psiho-profesionale i chiar sociale importante(2, 7).

Lipsa unei experiene ndelungatecare s permit o statistic de mareacuratee n baza creia s putemcomunica prinilor o predicie ct mairealist a anselor de supravieuire icalitii vieii supravieuitorilor greveaz

mult posibilitatea unei informri realiste.S-a utilizat n ultima perioadalternativainformrii rezultatelor statistice pe plan

internaional, comunicate i recunoscutede principalele autoriti n neonatologie(4). Acestea ns nu se pot extrapolacondiiilor noastre de ngrijire sau

monitorizare, care nu sunt ntotdeaunasuperpozabile celor ce au comunicattiinific rezultatele din alte centre. Maimult, prinii solicit garanii icertitudini, procente i prognoze n zilesau ore, ceea ce este de fapt imposibil deoferit. Hazardarea n a oferi prognoze

personale, din experiena sau intuiiasubiectiv a fiecrui medic n parte nuface altceva dect sofere sperane false

sau baza unor idei fixe de care printeleeste predispus a se aga. Decepiaeventual va fi i mai mare, iarculpabilizarea se va repercuta cu i maimare forasupra corpului medical.

Lipsa unei legislaii clarecu privirela declararea nou-nscutului i laoportunitatea instituirii manevrelor

de reanimare sau terapie intensiv

la vrste de gestaie din ce n ce maimiciPrezenta legislaie prevede c se

consider nou-nscut viu orice ft careprezint minime semne de via imediatpostnatal, indiferent de vrsta gestaio-nal. Aceasta duce implicit la iniiereamsurilor de resuscitare la orice nou-nscut cu activitate minim cardiac,chiar dac gradul su de imaturitate va

duce la epuizarea rspunsului organic nperioade variabile, de la cteva ore, lazile sau sptmni postnatal. Se excludde la resuscitare nou-nscuii cu anence-falie, trisomie 13 sau 18 diagnos-ticateantenatal, precum i cei cu vrstegestaionale sub 23 de sptmni igreuti sub 400 grame (1).

Decizia de a nu resuscita sau de a

opri terapia intensiv atunci cndansele de supravieuire sunt minime saucnd, n ciuda supravieuirii, viitorul

7/26/2019 106-342-1-PB (1)

4/8

8

neurologic al nou-nscutului estedefinitiv compromis, este una dificil deluat (5). Astfel, cazuri de copii cugreuti extrem de mici la natere, sub

800 grame i vrste gestaionale sub 28de sptmni, care au fost recuperate ingrijite intensiv sptmni sau luni dezile cu terapii ce au implicat costurienorme, au dezvoltat complicaii petermen lung ce au solicitat interveniichirurgicale repetate i spitalizri

prelungite ulterioare n numeroase unitispitaliceti. n final, s-au pierdut dupcteva luni sau ani de eforturi susinute

medicale i mai ales umane ale familiei.O alt categorie de nou-nscui n caredecizia etic se impune la un anumitmoment este cea a nou-nscuilor cuasfixie perinatal sever. Dup stabiliza-re cardio-respiratorie, unii dintre acetia

prezint o deteriorare neurologic irecu-perabil, fr grad de contien i cudeficite motorii, psihice, cognitiveextrem de greu de ngrijit i descurajante

pentru aparintori. Prezena n familie aunui astfel de caz ce necesit ngrijirecontinu i strict este nu doardeprimant pentru ntreaga familie, dar

poate reprezenta un important factordestabilizator al unui cuplu, poate pune o

puternic amprent asupra dezvoltriipsihoafective a frailor acestui copil, pelng problemele de tip material croratrebuie s le fac fa ntreaga familie i

chiar societatea.

Calitatea vieii supravieuitorilorartrebui sreprezinte un element importantn luarea deciziilor, mai ales pentru nou-nscut. Desigur c dreptul la via esteinalienabil, iar medicul este dator s-i

pun n aplicare ntreaga sa capacitateprofesional pentru salvarea fiecreiviei. Continuarea ns, cu orice pre, a

unor resuscitri prelungite, n ciuda uneihipoxii severe cu distrucie neuronalobiectivat ulterior EEG, va conduce la

grade severe de encefalopatie, cu viavegetativ, dar fr componenta umancontient. Cea mai frecvent situaie

parcurge urmtorul scenariu: nou-

nscutul, fie el prematur sau la termen,cu asfixie sever definit dup criteriilen vigoare, cu resuscitare complex i

prelungit la natere, este instalat peventilaie artificial i droguri desusinere a activitii cardiace, alimentat

parenteral i monitorizat complex, frsemne de stabilitate i fr activitateEEG. n urma discuiilor cu prinii,acetia solicitcontinuarea oricrui efort

pentru meninerea n via a pacientului,indiferent de consecine. Dupo perioadvariabilde terapie intensiv, se obine ostabilizare cardio-respiratorie care s

permit alimentarea prin metodepaliative, enteral, prin gavaj, dar frameliorare sau progres neurologic. Dupspitalizare ndelungat, n care seurmrete i educarea mamei n ngrijirilenecesare copilului, nou-nscutul este

externat, cu referire la specialistulneonatolog care realizeaz urmrireaevoluiei neurologice periodic i lakinetoterapeutul ce indic metodeleeventual utile n recuperare. n evoluie,entuziasmul familiei scade progresiv,decepia este copleitoare. Cu ct aceastsituaie se prelungete, apare sentimentulculpabilizrii personalului medical ifrecvent replica prinilor este dacafi

tiut de la nceput cse va chinui aa, nua fi insistat s-l meninei cu orice pren via.

Prezentm mai jos cteva exempleclinice cu implicaii diferite etice isociale, provenite din situaii clinicediferite.

7/26/2019 106-342-1-PB (1)

5/8

9

Cazul 1

Bebe S.E.: asfixie severcuconsecine devastatoarepermanente i implicaii

medico-legaleS.E., nou-nscut de sex feminin,provenit din natere natural la termen,prezen-taie pelvin, greutate la natere3600g, scor Apgar 4 la 1 minut, 7 la 5minute i 8 la 10 minute, s-a nscut ntr-o maternitate de nivel II i transferat nCentrul Regional de Terapie Intensiv

Neonatal nivel III la 24 ore de via,pentru asfixie perinatal. Dup explo-

rrile complexe impuse, s-au precizatdiagnosticele de encefalopatie hipoxic -ischemic stadiul II, cu convulsii din

primele zile de via, detresrespiratoriesever, hemoragie subarahnoidian,

paralizie de plex brahial post hematomtraumatic de umr, cardiomiopatiehipertrofic posthipoxic, insuficienrenal i hepatic posthi-poxice. Anecesitat 5 zile de ventilaie mecanic,

terapii complexe de la transfuzii desnge, alimentaie parenteral, antibio-profilaxie, tratamente chirurgicale deimobilizare, anticonvulsivante, cu evo-luie aparent bunn primele 12 zile. Estemonitorizat n program de urmrireneurologicde tip follow-up i, n ciudakinetoterapiei, prezint la vrsta de 1 ani 6 luni retard motor i psihoafectiv,tetraplegie flasc, nu verbalizeaz, nu

mai prezint crize convulsive, darsingurele achiziii sunt cele vegetative.Familia a acceptat cu greu realitatea,fiind cu un nivel intelectual i socio-material ridicat i demarnd proceduralegal de investi-gare a etiologieitulburrilor i responsabilizare a cadrelormedicale implicate n naterea itratamentul nou-nscutului.

Cazul 2

Bebe C.T.: resuscitare prelungitcu deces n perioada perinataltardiv

C.T., un nou-nscut de sex masculinde 2500g, s-a nscut la termen prinoperaie cezarian, cu scor Apgar 1 la 1minut, 3 la 5 minute, 4 la 10 i 20 deminute. A fost reanimat prelungit icomplex (o or) n sala de natere, cuinstalarea unor micri respiratorii abiadup o or, dar nsoite de convulsiitonico-clonice precoce. A necesitatventilaie mecanic 8 zile, corecia

acidozei metabolice severe cu doze foartemari de bicarbonat, repetate de 6 ori,susinere tensional cu dopamin idobutamintrei zile i tratament precocei agresiv cu dou anticonvulsivante.Asfixia perinatal sever s-a nsoit deinsuficien renal sever, bronhoplegie,absena reflexelor i spasticitate marcatgeneralizat, alimentaie dificil, doar

prin gavaj. EEG-ul a precizat complexe

vrf-und i microvoltaj, iar examenulcomputer-tomografic a evideniat edemcerebral difuz cu difereniere slab ntresubstana albi cea cenuie. Cazul a fosttransferat 40 zile postnatal la un centrude pediatrie, secie de neurologie

pediatrici ulterior externat frnici unprogres i nici o achiziie neurologic. Adecedat la domiciliu la douluni de via.

Cazul 3Bebe D.R. cu diagnosticul:

encefalopatiehipoxic-ischemicstadiu III, cu consecine

imprevizibileD.R., s-a nscut prin operaie

cezarian, la termen, cu 4000g, ntr-ounitate de nivel II, sarcina fiindcorespunztor urmrit. Indicaia decezarian a fost diminuarea intensitii

micrilor fetale percepute de gravid.Scorul Apgar a fost 8 la 1 minut i 7 la 5i 10 minute. A dezvoltat rapid postnatal

7/26/2019 106-342-1-PB (1)

6/8

10

hipotonie, cianoz, suflu cardiac,bradicardie, alterarea strii generale curespiraii superficiale i s-a decistransferul n centrul de nivel III, intubat

i asistat respirator. n evoluie au aprutelemente clinice clasice de encefalopatiehipoxic, cu markeri biochimici moderatcrescui, dar cu detres respiratoriesever, de etiologie neurologic. A fostventilat mecanic 10 zile, cu apariiaconvulsiilor tonico-clonice la 13 zile

postnatal, care nu au cedat laanticonvulsivantele uzuale. Examenulcomputertomografic a precizat atrofie

cerebral posthipoxic, EEGul a artatlinie izoelectric, iar echocardiografia apus n eviden cardiomiopatie hipertro-fic posthipoxic. Biopsia muscularindicat pentru hipotonie accentuat i

persistent a precizat atrofie muscularposthipoxic. Dup 52 zile de evoluietrenant cu persistena episoadelorconvulsive i fr nici o ameliorareclinicneurologic, n urma unui episod

de convulsii subintrante a fost transferatn secia de pediatrie unde a decedat la 3luni de via, n ciuda tuturor msurilorde ngrijire n terapie intensiv.

Cazul 4

Bebe M.I. cu diagnosticul:

encefalopatiehipoxic ischemicstadiul III, frexplicaieaparent, cu prognostic sever i

implicaii socio-familialeM.I., nou-nscut de sex feminin, la

termen, 40 sptmni vrstgestaional,3600g, cu scor Apgar 1 la 1 minut, 4 la 5i 10 minute, 5 la 20 de minute, s-anscut pe cale naturalntr-o maternitatede nivel II, prezentnd asfixie perinatalsever ce a necesitat reanimare pre-lungit i complex. La 30 minute deresuscitare a prezentat respiraii ine-

ficiente de tip gasp, iar dup40 minute aprezentat respiraii spontane eficiente. La4 ore postnatal a dezvoltat convulsii

tonico-clonice generalizate care s-aumeninut timp de 48 ore chiar subtratament anticonvulsivant susinut, ndubl asociere. Dup natere a prezentat

bos sero-sangvinolent, echimoza feei,tulburri de tonus, reactivitate i reflexe.Biochimic s-au obiectivat insuficienhepato-renal, cu acidoz metabolic, ncadrul sindromului posthipoxic. La 14zile postnatal a fost transferat n centrulsuperior de ngrijire pentru continuareainvestigaiilor. EEG nregistratpe 24 orea artat traseu cu amplitudine normalalternnd cu traseu izoelectric pe ambele

emisfere cerebrale, inconstant bilateraltraseu cu convulsii. Echografia transfon-tanelarnu a obiectivat prezena vreunuitip de hemoragie, iar computertomografiacerebrala pus n evidenhipodensitatea emisferelor cerebrale de cauzhipoxicsau posibil metabolic. S-a externat la 45zile postnatal cu status echilibrat cardio-

pulmonar, dar cu tulburri neurologicesevere, spasticitate accentuat, hiper-

excitabilitate, tulburri de reflexe ceafecteaz i reflexul de supt icoordonarea cu deglutiia, fcnd ali-mentaia la tetin greoaie, prelungit,dificil, n reprize. La domiciliu, subtratament continuu cu anticonvulsivante,nu a mai prezentat episoade convulsive

patente, dar achiziiile neurologice nus-au ameliorat, a meninut tulburrilecognitive i motorii, rmnnd n status

vegetativ chiar i la vrsta de 7 luni, subkinetoterapie. Din punct de vedere social,nou-nscutul aparine unei familiiilegitime, cu o mamde 21 ani i un tatde 38 ani, care ns nu manifestnelegere fade starea nou-nscutului inu pot furniza ngrijirile necesare nsiguran. Drept urmare, bunica materna preluat responsabilitatea ngrijirii.Dificultatea a constat i n imposibilitatea

acceptrii i nelegerii de ctre familie acauzelor i prognosticului nefavorabil al

bolii singurului copil al familiei, aparent

7/26/2019 106-342-1-PB (1)

7/8

11

nejustificat, pornind de la o sarcinaparent normal, frriscuri, la termen.

Caz 5

Bebe B.A.: complicaieseveraprematuritii extreme, cu evoluienefavorabilFetide 930g i 28 sptmni vrst

gestaional, nscut natural ntr-omaternitate de nivel II i transferat deurgen n centrul nivel III, a prezentatiniial detres respiratorie severnecesitnd ventilaie mecanic 10 zile,terapie cu surfactant, terapie cu tripl

asociere de antibiotice pentru probebiologice pozitive de infecie. Dup oaparent evoluie favorabil cardio-

pulmonar, a 15-a zi de viaa dezvoltathemoragie cerebral intraventriculargrad III, cu evoluie ulterioar sprehidrocefalie i leucomalacie ventricular.n ciuda tratamentului chirurgical ntr-uncentru specializat de neurochirurgie,untul ventriculo-peritoneal a necesitat

repetate dezobstruri, evoluia clinicneurologica fost precar, hidrocefalia aprogresat. Secundar s-au asociat compli-caii severe ca retinopatia prematuritiistadiul II, care nu a putut fi corectatchirurgical din cauza riscului anestezic.n prezent, la 10 luni postnatal, cudistrofie sever, anemie sever, hidro-cefalie impresionant i encefalopatie,dupspitalizri repetate i prelungite, se

afl n com n stadiu terminal n seciede reanimare pediatrie, cu prognosticextrem de sever. n permanen a avutsuport afectiv i de ngrijire n mamadevotat, de condiie social medie,familie solid cu un copil sntos nantecedente asupra cruia situaia poateavea consecine moral-afective pe viitori care necesit consiliere i suport

psihologic.

Caz 6

Bebe M.M.: prematuritatecucomplicaii severe i implicaiisociale particulare

Fetia M.M., de 29 sptmni vrstgestaional (prematuritate sever) s-anscut prin cezariancu greutatea 1250g,duptravaliu declanat, dintr-o mamde30 ani, cu 2 avorturi n antecedente,suferind de boal Hodgkin stadiuavansat. Cuplul parental a decis meni-nerea i finalizarea cu orice prea sarciniiactuale, dei au fost informai asuprariscurilor de decompensare a bolii mamei

n condiiile sarcinii, dar i a probabi-litii crescute a naterii prematuregenerate de afeciunea matern. Deasemenea, li s-au comunicat n detaliu iriscurile nou-nscutului prematur, cu

posibilele complicaii. Viitorii prinii-au exprimat opiunea ferm de a facetotul posibil pentru a avea un copil,indiferent de consecine. Dup naterescorul Apgar a fost 4 la 1 minut, 5 la 5

minute i 6 la 10 minute, nou-nscutul afost resuscitat prompt i admis n terapieintensiv unde a dezvoltat boalamembranelor hialine, hemoragie intra-ventricular grad III, hidrocefalietetraventricular activ posthemoragic,enterocolit ulcero-necrotic, persistende canal arterial, necesitnd ngrijiri nterapie intensiv40 zile. A fost transferatn secie de neurochirurgie n alt

localitate, pentru drenajul ventriculo-peritoneal al hidroce-faliei. A necesitatrepetate intervenii chirurgicale, cuevoluie trenant i repetate decom-

pensri. ntre timp, s-a produs agravareabolii materne i decesul acesteia, cuimplicaii inclusiv locative, tatl fiindnevoit s-i mute domiciliul n rural, ladistan mare de unitatea spitaliceascunde acum, la 2 ani i jumtate de la

natere, fetia se afl n com, artificialmeninutn via.

7/26/2019 106-342-1-PB (1)

8/8

12

ConcluziiCazurile prezentate pot suferi

multiple comentarii i observaii. Fiecareare particularitatea sa i acest lucru

subliniaz implicarea moral, etic,bioetic important pe care o are echipade neonatologi, aspecte uneori greu de

perceput, neateptate sau chiar necu-noscute. Din practica de acest tip derivnecesitatea acordrii unei atenii maisporite i unui sprijin consistent

psihologic i moral necesar de acordatatt familiei nou-nscutului sever afectat,dar uneori i participanilor la actul

medical, martori la asemenea drame care

indubitabil i las amprenta n timpasupra atitudinii umane, psihice, moralei profesionale a oricrui individ.Inexistena unor norme legale care s

ajute la reglementarea unor atitudini, launiformizarea unor practici medicale,lasloc la interpretri i mai ales la erori.Este cert necesitatea unei preocuprimai susinute n domeniul bioetic specifical neonatologiei, iar articolul de fa sevrea un start la discuie i colaborare nlumea medical, dar i a factorilorresponsabili i decizionali care ar puteacontribui la prevenirea i diminuarea

unor astfel de drame.Bibliografie[1]. Bloom R.S., Cropley C., The Neonatal Resuscitation Steering Committee, The American

Heart Association and The American Academy of Pediatrics, Textbook of NeonatalResuscitation,Elk Grove, VA, AAP, 2007;

[2]. Bogdan C., Observaii privind respectarea dreptului la consimmnt informat lasubiecii competeni i la cei vulnerabili,Revista Romnde Bioetic, vol.6, nr.1, 2008;

[3]. Gavrilovici C., Cnd sfritul vieii survine la nceputul vieii, Revista Romn deBioetic, vol. 5, nr. 2, 2007;

[4]. Nuffield Council of Bioethics, Dilemmas in current practice: babies born at the

borderline of viability, in Critical care decisions in fetal and neonatal medicine: ethicalissues,Ed. Latimer Trend & Company Ltd., London, pg. 65-88, 2006;[5]. Peabody J.L., Martin G.I., From how small is too small to how much is too much:

ethical issues at the limits of neonatal viability, Clinics in perinatology, pg. 473-490, sept1996;

[6]. Sexson W.R., Overall S.W., Ethical Decision Making in Perinatal Asphyxia, Clinics inperinatology, pg. 509-519, sept. 1996;

[7]. StngO.C., Vicol M.C., Consimmnt informat i vulnerabilitate,Revista RomndeBioetic, vol 5, nr. 4, pg. 49-52, 2007.