1. OJO ROJO Autores:Carmen Dez Garretas (*) Jos Luis Snchez Vicente (*)(*) Mdico oftalmlogo. Hospital Cruz Roja-INSALUD de Ceuta. Manuela Gmez Gmez. Mdico 061 de Ceuta Direccin Correspondencia:Carmen Dez Garretas Apartado Postal 595 51080-CEUTA Tf: 956-512748 1

2. OJO ROJO NDICEI.Introduccin II. Esquema Anatomo-Funcional del Sistema Visual III. Historia Clnica Oftalmolgica: Protocolo de Urgencias IV. Concepto de Ojo Rojo 1. Categoras Clnicas 2. Clasificacin Clnica A/ Ojo Rojo Indoloro B/ Ojo Rojo Doloroso V.Ojo Rojo Indoloro 1. Clasificacin Clnica A/ Patologa Palpebral B/ Patologa Conjuntival 2. Diagnstico Diferencial de los Cuadros de Conjuntivitis VI. Ojo Rojo Doloroso 1. Clasificacin Clnica A/ Patologa Inflamatoria B/ Hipertensin Ocular Aguda: Glaucoma Agudo C/ Patologa Traumtica 2. Protocolo Clnico: Signos de Alerta del Ojo Rojo VII. Diagnstico Diferencial de los Cuadros de Ojo Rojo VIII. Bibliografa IX.Apndice de Ilustraciones X.Prueba de Evaluacin 1. Cuestionario 2. Respuestas2 3. OJO ROJO I. INTRODUCCINLos cuadros clnicos de Ojo Rojo constituyen el captulo ms frecuente de las ur- gencias oftalmolgicas. La atencin clnica de un proceso ocular urgente representa un problema para la mayora de los mdicos no especialistas en oftalmologa, generalmente poco familiarizados con la patologa oftlmica. La actitud mdica ante una urgencia oftalmolgica debe basarse en la historia clnica sistemtica del paciente, siendo la anamnesis ocular una etapa clave para la orientacin diagnstica del proceso. Este captulo es una gua clnica de actuacin para los mdicos no especialistas en of- talmologa, centrada en la resolucin de los procesos oculares urgentes que cursan con Ojo Rojo. Se han planteado como objetivos especficos:1. Proporcionar criterios diagnsticos que permitan identificar las categorasclnicas de ojo rojo.2. Establecer pautas de actuacin para llevar a cabo las primeras medidas te-raputicas o una terapia resolutiva.3. Identificar aquellos procesos oculares que requieren la valoracin oftalmo-lgica. II. ESQUEMA ANATOMO-FUNCIONAL DEL SISTEMA VISUALEl sistema sensorial visual permite la relacin y el conocimiento del mundo exterior a travs de la luz, estmulo especfico de los fotorreceptores oculares. El ojo es un transductor perifrico responsable de convertir patrones de energa lumnica en seales neuronales que puedan ser procesadas por el sistema nervioso central. La visin comienza con la captacin de imgenes enfocadas por los medios pticos sobre la matriz de los fotorreceptores retinianos. La absorcin de la luz por los fotorreceptores activa una compleja trama de conexiones sinpticas entre los elementos neuronales retinianos. La informacin sensorial que fluye a travs de este circuito retiniano converge sobre una va final comn, las clulas ganglionares. Estas clulas codifican la imagen visual en un tren de 3 4. potenciales de accin que se transmite a travs del nervio ptico al sistema nervioso central.La informacin visual codificada por la retina se proyecta, a travs de la va ptica, sobre el crtex occipital donde se efecta su transformacin en sensacin visual.La Estructura Anatmica del Sistema Visual comprende:1. Globo ocular2. Anejos oculares3. Va ptica4. Vascularizacin ocular5. Inervacin ocular1. GLOBO OCULARrgano esferoidal par que se aloja en la porcin anterior de la cavidad orbitaria (Figu- ra 1). Representa la quinta parte del volumen orbitario y est separado del resto del contenido orbitario por una fascia fibrosa, la cpsula de Tenon (Fascia Bulbi).Su estructura presenta tres membranas de cubierta (Tnicas) y un contenido:A/ Tnicas1/ Externa: Esclerocrnea2/ Media: vea a) vea anterior: Iris Cuerpo Ciliar b) vea posterior: Coroides3/ Interna: RetinaB/ Contenido1/ Cristalino2/ Humor Acuoso3/ Cuerpo Vtreo A/ Tnicas1/ Externa: Esclerocrnea. Estructura fibrosa formada por dos segmentos esfricos adosados, crnea y esclertica, que presenta una funcin esqueltica y protectora de los elementos sensoriales. a) Crnea4 5. Casquete esfrico, transparente y avascular, que forma la sexta parte anteriorde la tnica fibrosa. Se engasta en el foramen escleral anterior y se une a la esclerticaa travs del limbo esclerocorneal. Su estructura histolgica presenta cinco capas: epi-telio, membrana de Bowman, estroma, membrana de Descemet y endotelio. Su inerva-cin proviene del nervio nasociliar que forma un plexo anastomtico pericorneal, a ni-vel del limbo. Estos nervios corneales pierden la mielina a partir del limbo, al introdu-cirse en el espesor corneal. La sensibilidad corneal es tctil, trmica y dolorosa.Funcin: Protectora, como envoltura resistente, y ptica, como medio refrin-gente, representando el principal dioptrio ocular, con un poder refractivo medio de 43dioptras.b) EsclerticaMembrana fibrosa de aspecto externo blanco opaco que recubre las 5/6 partesposteriores del globo ocular. Posee escaso aporte vascular, nutrindose a partir de lacoroides y la epieslera. La epiesclera es un tejido conectivo laxo vascularizado que re-cubre su cara externa.Funcin: Esqueltica y protectora, representando la membrana ocular ms s-lida y resistente. Presenta la insercin distal (mvil) de los msculos oculomotores.c) Limbo EsclerocornealZona de transicin entre la crnea y la esclertica. A su nivel y en profundidad(Angulo iridocorneal) se localizan las entidades anatmicas responsables del drenajedel humor acuoso. Constituye la pared externa del ngulo iridocorneal.2/ Media: vea. Estructura vascular-nutricia situada entre la esclertica y la retina. a) vea AnteriorSe distinguen dos estructuras:1) Iris: Presenta el aspecto de un disco con una apertura central circular, lapupila, y constituye la porcin ms anterior de la vea. Su estructura presenta fibrasmusculares lisas que se organizan en dos msculos: esfnter del iris y dilatador de lapupila, responsables de la funcin pupilar. A nivel vascular se distinguen, el crculoarterial mayor del iris situado en el cuerpo ciliar y el crculo arterial menor del iris si-tuado en el rea peripupilar. Por su situacin, divide el compartimento acuoso del ojoen dos cmaras, anterior y posterior.Funcin: Diafragma ptico que permite y regula la entrada de los rayos lumi- 5 6. nosos modificando el dimetro pupilar. Acta de pantalla pigmentaria que absorbe luz.2) Cuerpo Ciliar: Segmento uveal medio, situado entre iris y coroides. Sus ele- mentos principales son los procesos ciliares y el msculo ciliar. Funcin: Produccin del humor acuoso, a travs de los procesos ciliares, y participacin en el mecanismo acomodativo ya que regula la traccin sobre la znula del cristalino, a travs del msculo ciliar.b) vea Posterior: Coroides Manto vascular y pigmentado que se extiende desde la ora serrata hasta el ca- nal escleral del nervio ptico. Funcin: Membrana Nutricia ocular, principalmente de la retina. Adems ac- ta como pantalla fisiolgica a la luz. 3/ Interna: Retina Estructura neurosensorial especializada destinada a recoger, elaborar y transmitir las impresiones visuales. Es una delgada lmina de aspecto transparente con tonalidad rojiza, situada entre la coroides y el vtreo, que se contina por su parte perifrica con la ora serrata y los cuerpos ciliares. Su estructura histolgica presenta clulas pigmentarias, gliales, neuronales y vasculares, que se estratifican en 10 capas. La primera capa, el epitelio pigmentario, acta de pantalla fisiolgica a la luz. Los elementos neuronales principales, fotorreceptores (Conos y Bastones), clulas bipolares y clulas ganglionares, son los encargados de la recepcin del estmulo sensorial y conduccin del impulso nervioso generado hacia el sistema nervioso central. Desde el punto de vista topogrfico e histolgico se distinguen tres reas, que presentan una implicacin funcional especfica: a) Retina Central: Regin especializada de la retina visual situada en el polo posterior, que presenta en su rea central la mcula ltea. El centro de la mcula es un rea deprimida, la fvea (Punto de fijacin del objeto), de carcter avascular y constituida slo por conos. Su vascularizacin proviene de la capa coroidea. Esta regin presenta predominio de conos, como fotorreceptores, especializados en la visin discriminativa (Agudeza Visual) y cromtica.6 7. b) Retina Perifrica: rea de la retina visual que se extiende hasta la ora serrata o periferia extrema. Sus fotorreceptores son principalmente bastones. Esta regin est especializada en la visin crepuscular y en la visin perifrica carac- terstica del campo visual.c) Ora Serrata: Representa la terminacin anterior de la retina visual. Esta regin est situada a 8 mm del limbo y presenta un espesor reducido con escasez de elementos neuronales, constituyendo la denominada retina ciega.B/ Contenido: Medios transparentes y refringentes que ocupan los tres compartimentos oculares, de delante a atrs: cmara anterior, cmara posterior y cmara vtrea.1/ Cristalino: Lente biconvexa transparente, de estructura epitelial, que est situada entre el iris y el cuerpo vtreo, y unida a los procesos ciliares por la znula de Zinn o ligamento suspensorio del cristalino. Esta estructura es avascular y carece de terminaciones nerviosas. Funcin: Representa el 2 elemento diptrico del sistema ptico ocular, con un poder de refraccin de 20 dioptras. Participa en la refraccin esttica y dinmica (Acomodacin). El mecanismo acomodativo posibilita el enfoque de objetos cercanos, ya que la plasticidad del cristalino permite modificar su curvatura y aumentar as su poder refractivo convergente.2/ Humor Acuoso: Fluido claro y transparente, con un alto contenido en agua (99%), producido en los procesos ciliares, que ocupa las cmaras anterior y posterior. El compartimento acuoso representa la quinta parte del volumen ocular y es el espacio comprendido entre la crnea y el cristalino. Funcin: Papel primordial en el mantenimiento de la presin intraocular (Pio) y como medio ptico transparente. La secrecin de humor acuoso genera la Pio necesaria para mantener un globo ocular pticamente eficaz. El humor acuoso proporciona nutricin a los tejidos avasculares en contacto con l: crnea, cristalino y vtreo anterior.3/ Cuerpo Vtreo: Hidrogel transparente que ocupa la cavidad posterior del globo ocular, por detrs del cristalino. Su estructura est constituida por una red de fibras de colgeno unidas por cido hialurnico, con un alto contenido en agua (98%). La cmara vtrea representa las 4/5 partes del volumen ocular. Funcin: Esqueltica, ptica, como medio transparente, metablica y aislante trmico. 7 8. 2. ANEJOS OCULARES A/ rbitaB/ PrpadosC/ ConjuntivaD/ Musculatura Ocular ExtrnsecaE/ Aparato Lagrimal A/ rbitaCavidad sea par con forma de pirmide cuadrangular truncada, de base anterior y vrtice posterior, que est excavada en el macizo crneo-facial a ambos lados de las fosas nasales. Se alojan los globos oculares con sus principales estructuras anejas, rodeados por un tejido adiposo lobulado (Grasa orbitaria) y las aponeurosis orbitarias (Figura 2). Estas aponeurosis son: la cpsula de Tenon, las vainas fasciales musculares y sus expansiones aponeurticas, y el septum orbitario. La cpsula de Tenon es una membrana fibroelstica que recubre la porcin escleral de globo ocular. El septum orbitario es un tabique de tejido conectivo elstico unido al periostio orbitario y situado entre el reborde orbitario y los tarsos del prpado. Cierra la base de la rbita dividindola en dos espacios, preseptal y retroseptal.Desde el punto de vista clnico, destaca la importancia de sus comunicaciones con los senos paranasales, las fosas nasales y las fosas craneales, anterior y media.Funcin: Esqueltica y protectora del globo ocular y sus estructuras anejas.B/ PrpadosRepliegues cutneo-msculo-mucosos, que cuando estn cerrados obturan la base de la rbita, recubriendo la cara anterior del globo ocular. La apertura palpebral delimita una abertura elptica: la hendidura palpebral. Los extremos de los bordes libres palpebrales se unen para formar los ngulos, interno (canto interno) y externo (canto externo). La musculatu- ra palpebral est constituida por tres msculos: el orbicular responsable del cierre palpebral, el elevador del prpado superior (EPS) y el msculo liso de Mller, coadyuvante del EPS en la elevacin y en el mantenimiento de su tono. El tarso es una lmina de tejido fibroso denso situada por debajo del plano muscular. Los tarsos constituyen un armazn fibroso, unidos por los ligamentos palpebrales, externo e interno, al esqueleto seo.Presenta tres tipos de glndulas de secrecin sebcea: Meibomio localizadas en el espesor del Tarso, Moll anexas a las pestaas y Zeiss anexas al folculo piloso de las pestaas y a los pelos del prpado. 8 9. Funcin: Protectora, como 1 barrera defensiva del globo ocular y lubricante de la superficie ocular, a travs de la secrecin de sus glndulas sebceas. Esta secrecin sebcea forma la capa ms superficial de la pelcula lagrimal, que evita la evaporacin de la capa acuosa lagrimal. C/ ConjuntivaMembrana mucosa delgada y transparente que tapiza la superficie posterior de los prpados, se refleja y recubre el segmento anterior del globo ocular hasta el limbo esclerocorneal. Se extiende desde el borde libre palpebral hasta el limbo, formando un anillo que circunscribe la crnea.Se distinguen tres reas topogrficas:Palpebral: adherida al tarso del prpado (Tarsal) y a la rbita. Bulbar: adherida a la esclertica y al limbo esclerocorneal. Frnix: reviste los pliegues de reflexin o fondos de saco.Su estructura histolgica presenta un epitelio cilndrico estratificado y un corion. El epitelio conjuntival contiene numerosas clulas caliciformes (Goblet cells) mucosecretoras, que segregan la capa mucoide de la pelcula lagrimal, en contacto con la superficie corneal. El corion o lmina propia est formado por un manto adenoideo y fibroso, rico en linfocitos, polimorfonucleares, mastocitos y macrfagos.Funcin: Protectora, nutricia y lubricante de la superficie ocular.D/ Musculatura Ocular ExtrnsecaEl control adecuado de los movimientos oculares facilita la alineacin de ambas fveas hacia objetivos de inters visual. La musculatura ocular extrnseca es la responsable de los movimientos oculares y est compuesta por seis msculos:1/ Msculos Rectos: Recto Superior: Elevacin. Recto Inferior: Depresin. Recto Lateral (Externo): Abductor, se aleja de la lnea media de la cara. Recto Medio (Interno): Adductor, se aproxima a la lnea media de la cara. 2/ Msculos Oblicuos:9 10. Oblicuo Superior (Mayor): Inciclotorsin y Depresin. Oblicuo Inferior (Menor): Exciclotorsin y Elevacin. E/ Aparato LagrimalSe distinguen dos sistemas:1/ Secretor: Glndulas Lagrimales Principal y Accesorias (Krause y Wol-fring), rganos productores de la capa acuosa de la pelcula lagrimal preocular. Laglndula lagrimal principal est ubicada en el ngulo superoexterno de la rbita, en lafosa lagrimal del hueso frontal, y las glndulas lagrimales accesorias, en el espesor dela estructura conjuntival.2/ Excretor: Va Lagrimal que se extiende desde el borde interno de los pr-pados hasta las fosas nasales. Est constituida por un conjunto de canales colectoresque comprenden, los puntos lagrimales, los canalculos lagrimales, el saco lagrimal yel canal lacrimonasal que desemboca en el meato nasal inferior (Fosas nasales). Sufuncin es el drenaje de la secrecin lagrimal desde el frnix conjuntival hasta las fo-sas nasales. La pelcula lagrimal preocular tiene una estructura trilaminar: capa externa lipdica,capa media acuosa y capa interna mucinosa en contacto con el epitelio corneal. Esesencial para el mantenimiento de una superficie ocular funcionalmente normal yforma una barrera entre el epitelio crneo-conjuntival y el medio externo. Su papel estriple: Defensa frente a las infecciones, Nutricin de la crnea y Perfeccin ptica deldiptrico aire-crnea.3. VA PTICALa va Retino-genculo-cortical forma parte de un plano ms o menos horizontal que se extiende desde el polo posterior del globo ocular hasta el polo occipital, a nivel de la base del crneo. Es una cadena neuronal que transmite las impresiones visuales retinianas hasta el crtex visual, formando el substrato neuronal de la percepcin visual (Figura 3).Se distinguen macroscpicamente las siguientes estructuras:10 11. A/ RetinaRepresenta el inicio de la va visual, donde se encuentran las dos primeras neuronas: clulas bipolares (1) y clulas ganglionares (2). La va ptica se origina en la IX capa de la retina, denominada capa de fibras pticas, que est constituida por los axones de las clulas ganglionares. Son las nicas clulas de la retina que se proyectan desde el ojo hasta el cerebro. B/ Nervio pticoEl II par craneal se extiende desde la lmina cribosa hasta el quiasma ptico. Estructural y funcionalmente es un fascculo de sustancia blanca del sistema nervioso central, constituido por los axones de las clulas ganglionares de la retina, aproximadamente 1.2 millones de fibras. Su porcin intraocular forma la papila, que est constituida por la extremidad distal de las fibras del nervio ptico, localizadas en el canal esclerocoroideo por delante de la lmina cribosa. La papila carece de fotorreceptores, por lo que su representacin en el campo visual es la de un escotoma absoluto que se conoce como mancha ciega. C/ Va Nerviosa Quiasma ptico: Estructura transversalmente oval que rene las fi- bras procedentes de ambos nervios pticos, a travs de sus ngulos anteriores. Presenta la denominada decusacin de las fibras nasales. Esta estructura reposa sobre la porcin anterior de la tienda de la hipfisis. Cintillas pticas: Tracto ptico que se extiende desde los ngulos posteriores del quiasma hasta el cuerpo geniculado lateral. Corresponde a la porcin termi- nal de las fibras que nacen de las clulas ganglionares de la retina. Cuerpos geniculados laterales: Centros de recepcin primaria en los que terminan las fibras de las clulas ganglionares de la retina. Esta estructura constituye la zona de unin entre la segunda y la tercera neurona de la va ptica. Las neuronas postsi- npticas del cuerpo geniculado lateral que reciben las aferencias retinianas se proyectan, a su vez, hacia la corteza visual primaria. 11 12. Radiaciones pticas (Haz Genculocalcarino): Estructuras menos de- finidas macroscpicamente, que se extienden en una ancha lmina de sustancia blanca desde los cuerpos geniculados laterales hasta el crtex occipital. Corresponden a los axones de las clulas de la sustancia gris del cuerpo geniculado lateral. Se articulan en el crtex occipital con las clulas receptoras de las sensaciones visuales.D/ Crtex VisualLa proyeccin visual de la corteza se conoce como rea estriada o rea 17 de Brodmann, situada a lo largo de los labios superior e inferior de la cisura calcarina, en el lbulo occipital. Adyacentes al rea estriada se encuentran el rea periestriada o 18 de Brodmann y el rea paraestriada o 19 de Brodmann. Las reas 18 y 19 son reas de funcin psicovisual en las que se efectan los fenmenos de integracin y de respuesta motora. 4. VASCULARIZACIN OCULAR A/ Sistema Arterial1/ Arteria Oftlmica: Eje arterial principal de la rbita. Rama de la arteriacartida interna que penetra en la rbita por el agujero ptico y en su trayecto propor-ciona ramas colaterales que vascularizan el globo ocular y sus tejidos anejos. La arte-ria oftlmica sale de la rbita y a nivel de la raz nasal termina en la arteria angular,que se anastomosa con la arteria facial, conectando con el sistema de la arteria carti-da externa.2/ Arteria Infraorbitaria: Rama terminal de la arteria maxilar interna (arteriacartida externa) que contribuye a la irrigacin de la regin infraorbitaria.La Regin orbitaria representa uno de los principales sistemas anastomticos entre lasarterias cartida externa e interna.B/ Sistema Venoso1/ Venas Oftlmicas Superior e Inferior: Principales colectores del drenajevenoso orbitario que desembocan en el seno cavernoso.2/ Vena Infraorbitaria: Constituye una va anastomtica de drenaje orbitariocon la vena oftlmica inferior, las venas faciales y los plexos pterigoideos. 12 13. C/ Sistema Linftico: Prpados, Aparato Lagrimal y Conjuntiva. 1/ Va Anterior: Grupo Ganglionar Submaxilar: drenan los colectores linfticos del tercio interno del prpado. Grupo Ganglionar Parotdeo y Preauricular: drenan los colectores linfticos de los dos tercios externos del prpado.2/ Va Postero-externa o Pterigoidea: Drena en la cadena ganglionar de la vena yugular externa y a su travs en la vena yugular interna.5. INERVACIN OCULARA/ Sensitiva 1/ Nervio Oftlmico de Willis: 1 divisin del nervio trigmino (V par cra- neal) que se divide en tres ramas principales: Nervio Lagrimal Nervio Frontal (Nervio Supraorbitario) Nervio Nasociliar: Conduce los principales impulsos somatosensiti-vos del ojo, junto con los impulsos sensitivos de la piel y de las membranasmucosas de la nariz.2/ Nervio Maxilar Superior: 2 divisin del nervio trigmino, a travs de los nervios infraorbitario y cigomtico. B/ Motora 1/ Nervio Motor Ocular Comn (III par): Inerva los msculos Rectos, supe- rior, medio e inferior; el oblicuo menor y el elevador del prpado superior (Apertura palpebral).2/ Nervio Pattico (IV par): Oblicuo Superior.3/ Nervio Motor Ocular Externo (VI par): Recto Lateral.4/ Nervio Facial (VII par): Orbicular del prpado (Cierre palpebral). 13 14. C/ Vegetativa 1/ Simptico Cervical: Los nervios simpticos proceden del centro cilio-espinal de la mdula y alcanzan la rbita a travs del ganglio cervical superior y del plexo carot- deo simptico. Su inervacin se dirige: Msculo liso vascular: Efecto vasomotor constrictor.Msculo palpebral de Mller: Coadyuvante de la elevacin palpebral.Msculo dilatador de la pupila: Midriasis.2/ Parasimptico Craneal: Msculo Esfnter del iris: Miosis. Las fibras parasimpticas son vehi- culadas por el III par craneal.Msculo Ciliar: Acomodacin. Las fibras parasimpticas son vehicu- ladas por el III par craneal.Secrecin de la glndula lagrimal principal: A travs del nervio Vi- diano.Secrecin glandular sebcea: Recibe influjos colinrgicos.Los Reflejos Pupilares constrictores son el reflejo Fotomotor Directo y el Consensual. La respuesta constrictora pupilar (Miosis) a la entrada de luz en el ojo recibe el nombre de reflejo fotomotor directo, reaccionando de la misma forma el ojo contralateral en condiciones normales, en cuyo caso hablamos de reflejo consensual. La estimulacin luminosa de una retina provoca una contraccin de la pupila en el ojo contralateral, que acontece debido a la decusacin parcial, tanto de las fibras del nervio ptico en el quiasma como de las fibras pupilares en el mesencfalo. III. HISTORIA CLNICA OFTALMOLGICA: Protocolo de Urgencias1. Datos de Filiacin Nombre Edad: Patologa ocular relacionada con cada grupo de edad. Sexo: Patologa ocular relacionada con el sexo. Profesin: Traumatologa laboral, enfermedades profesionales. 14 15. 2. Antecedentes: Familiares:Generales: Diabetes Mellitus (DM), Hipertensin arterial (HTA).Oculares: Ametropas (Miopa), Glaucoma, Cataratas. Personales:Generales: DM, HTA, enfermedades sistmicas, alcoholismo, droga- diccin, tratamientos farmacolgicos, alergias.Oculares: Ametropas, portador de lentes de contacto, infecciones, in- flamaciones, traumas directos o de vecindad, ciruga ocular previa. 3. Anamnesis Ocular SntomasAlteraciones Visuales: Disminucin de la agudeza visual, alteracio- nes del campo visual (Escotomas), diplopa, visin iridiscente, miodesopsias (moscas volantes), fotopsias (destellos luminosos) y metamorfopsias, macropsias o micropsias (Patologa Macular).Dolor ocular / Sensacin de cuerpo extrao / Cefalea.Secreciones oculares anmalas: Serosa, mucosa, mucopurulenta.Trada sintomtica del segmento anterior: Es una trada defensiva re- fleja de origen trigeminal por irritacin de las terminaciones nerviosas. Lagrimeo: Hipersecrecin lagrimal. Fotofobia: Intolerancia visual anormal a la luz. Blefarospasmo: Cierre involuntario palpebral por contraccin tnica o clnica del msculo orbicular. Tiempo de Evolucin: Horas / Das Mecanismo Patognico: Espontneo / Traumtico4. Exploracin Fsica: SignosA/ Inspeccin Neoformaciones oculares Estado de la esttica y dinmica palpebral Laceraciones de estructuras oculares Ojo Rojo / Ojo Blanco 15 16. B/ Palpacin: Puntos dolorosos, fracturas orbitarias. C/ Exploracin Ocular Agudeza visual Lejos / Cerca Campo visual por confrontacin Reflejos pupilares: Fotomotor Directo / Consensual Anomalas pupilares estticas: Morfologa y tamao Motilidad Ocular Extrnseca / Palpebral: Paresias / Parlisis Diagnstico diferencial de Ojo Rojo: Hiperemia vascular conjuntival Inyeccin conjuntival Inyeccin ciliar o periquertica Inyeccin mixta Equmosis subconjuntival Tincin colorante vital: Colirio de Fluorescena 2% Tincin (+): Defecto epitelial Eversin del prpado superior: Cuerpo extrao tarsal Examen del segmento ocular anterior: Cuerpos extraos, laceraciones, exuda- dos en cmara anterior (Hyphema, hipopion). Valoracin digital de la presin intraocular Exploracin del Fondo de Ojo5. Exploraciones ComplementariasA/ Pruebas de Laboratorio Analtica de sangre: Qumica hemtica, hemograma y coagulacin. Estudios microbiolgicos. B/ Pruebas de diagnstico por imagen Radiologa simple (RX): Proyecciones de Caldwell, Waters, Rhese y Lateral. Tomografa Axial Computarizada (TAC): Mtodo de eleccin ante traumas oculares y orbitarios. Resonancia Magntica Nuclear (RMN). Indicaciones principales de la regin orbitaria: 16 17. Patologa inflamatoria: Sinusitis, celulitis orbitaria. Patologa traumtica: Fracturas seas, presencia y localizacin de CuerpoExtrao Intraocular (CEIO). Patologa neoplsica. Patologa neuro-oftalmolgica.EQUIPO BSICO PARA EXAMEN OCULAR DE URGENCIA 1. Escala de Agudeza Visual Lejos / Cerca.2. Placa Estenopeica y Oclusor ocular.3. Foco de luz: Linterna + Filtro azul-cobalto: Visualizacin de defectos epiteliales.4. Lupa o Frontal de magnificacin: Exploracin del segmento ocular anterior.5. Oftalmoscopio Directo: Exploracin del segmento ocular posterior (Fondo de ojo).6. Retractores del prpado, tipo Desmarres.7. Colirios de Exploracin: Anestsico tpico (Benoxinato, Tetracana y Oxibuprocana) Vasoconstrictor: Colirio fenilefrina 10% Colorante Vital: Colirio fluorescena 2% Midritico: Fenilefrina, Tropicamida. La exploracin de la agudeza visual requiere una escala visual de optotipos tipo Sne- llen, como el test de la E, situada a 5 metros para valorar la visin lejana y una lmina de lectura a 33 cm para la visin prxima. Los optotipos son los objetos o figuras destinados a la determinacin del valor de la agudeza visual. La placa estenopeica es una tarjeta negra, circular, con un orificio central de 2 a 10 mm de dimetro, que se coloca ante el ojo que debe leer. Su uso corrige parcialmente las ametropas (Defectos de refraccin), restituyendo la visin que se tendr tras la correccin ptica. Esta placa es til para realizar el diagnstico diferencial entre una ametropa y una lesin orgnica, ante una disminucin de la agudeza visual. Se requiere la oclusin monocular con una pantalla opaca para valorar la agudeza visual de cada ojo de forma independiente. 17 18. IV. CONCEPTO DE OJO ROJO Trmino que engloba un conjunto de entidades clnicas caracterizadas por la presencia de hiperemia conjuntival, localizada o difusa. Esta inyeccin vascular puede expresar la hiperemia de vasos conjuntivales, epiesclerales o esclerales. Traduce patologa del segmento ocular anterior es decir, de las estructuras situadas por delante del diafragma iridocristalinia- no.Las estructuras implicadas en el proceso patolgico pueden ser: Anejos Oculares:Sistema LagrimalPrpadosConjuntiva Crnea Epiesclera y Esclertica vea anterior: Iris y Cuerpo Ciliar Cristalino1. Categoras Clnicas de Ojo RojoA/ Inyeccin conjuntival B/ Inyeccin ciliar o periquertica C/ Inyeccin mixta D/ Equmosis subconjuntivalA/ Inyeccin Conjuntival: Hiperemia de vasos conjuntivales superficiales, ms in- tensa en el fondo de saco conjuntival (frnix), disminuyendo conforme nos acercamos al limbo esclerocorneal.La hiperemia conjuntival indica patologa del prpado y/o de la conjuntiva, y gene- ralmente representa un proceso de naturaleza banal (Figura 4).La instilacin tpica de un colirio vasoconstrictor (fenilefrina) en el fondo de saco conjuntival inferior atena o suprime la hiperemia durante algunos minutos, al actuar sobre los vasos superficiales mviles o deslizables (vasoconstriccin +).18 19. B/ Inyeccin Ciliar o Periquertica: Hiperemia de vasos conjuntivales profundos y epiesclerales, ms intensa a nivel del limbo formando un anillo hipermico periquertico (Figura 4).Esta hiperemia que afecta a vasos perilmbicos se relaciona con patologa ms severa del segmento ocular anterior, que afecte a crnea, iris o cuerpo ciliar.La instilacin tpica de un colirio vasoconstrictor no atena la hiperemia del crculo periquertico, ya que no acta sobre vasos profundos, no mviles (vasoconstriccin ). C/ Inyeccin Mixta: Hiperemia de vasos superficiales y profundos que confiere a la conjuntiva una tonalidad rojo-vinosa (Figura 5). Esta hiperemia es caracterstica del glaucoma agudo.La instilacin tpica de un colirio vasoconstrictor slo atena la hiperemia conjuntival relacionada con los vasos superficiales. D/ Equmosis Subconjuntival: Coleccin hemtica subconjuntival producida por ro- tura vascular, que se presenta clnicamente como una mancha rojo-vinosa que enmascara los vasos subyacentes.2. Clasificacin ClnicaEl trmino Ojo Rojo engloba una gran variabilidad de cuadros clnicos, basndonos en la sintomatologa referida en la anamnesis ocular, distinguimos dos grandes apartados:A/ Ojo Rojo Indoloro B/ Ojo Rojo Doloroso V. OJO ROJO INDOLORO La sintomatologa se caracteriza por la presencia de picor, escozor, ardor o sensacin de cuerpo extrao ocular, no asociado a disminucin de la agudeza visual. Estos sntomas acompaan a cuadros clnicos generalmente de naturaleza banal.1. Clasificacin ClnicaA/ Patologa Palpebral: Blefaritis B/ Patologa Conjuntival:1/ Hiposfagma19 20. 2/ Conjuntivitis A/ Patologa Palpebral: BlefaritisDesde el punto de vista oftalmolgico, el trmino blefaritis engloba un grupo de enfermedades caracterizadas por inflamacin del borde libre palpebral, que cursan bsicamente con hiperemia y engrosamiento cutneo. Desde el punto de vista epidemiolgico, es un trastorno con una gran prevalencia en la poblacin, constituyendo una de las causas ms frecuentes de inflamacin ocular externa. Clasificacin Clnica-etiolgica1/ Blefaritis Idiopticas 2/ Blefaritis Especficas1/ Blefaritis Idiopticas Representa el grupo ms frecuente en la poblacin y el de mayor inters oftalmolgico. Su etiopatogenia es plurifactorial, compleja y mal definida, interviniendo Factores: Constitucionales: Caractersticas de la secrecin sebcea, componente inmunolgico de atopia, hipersensibilidad retardada a las bacterias y factores psicosomticos. Ambientales: Polucin ambiental, higiene individual y agentes microbianos. Clasificacin Clnica-topogrficaa) Blefaritis anterior b) Blefaritis posterior: Meibomitis Esta divisin topogrfica es artificial, ya que son muy frecuentes las formas mixtas con implicacin de varios factores.a) Blefaritis anterior: Proceso inflamatorio que afecta principalmente al margen anterior o ciliar del borde libre palpebral es decir, a la base de las pestaas con implicacin de los folculos y de las glndulas sebceas anteriores (Moll y Zeiss). Desde el punto de vista etiopatognico, se reconocen dos formas: Blefaritis anterior Infecciosa o Estafiloccica: El germen ms frecuente- mente aislado ha sido el estafilococo (Epidermidis, Aureus), adems de otras bacterias (Estreptococo), hongos (Candida albicans) y la infestacin de los folculos pilosos por caros (Demodex folliculorum). Probablemente 20 21. se origine por un mecanismo de hipersensibilidad a los antgenos, toxinas oenzimas estafiloccicos. Blefaritis anterior Seborreica: Probablemente relacionada con una disfun-cin de las glndulas sebceas (Figura 6). En los frotis de las escamas se ha aislado Pi-tyrosporum ovale, un tipo de levadura, que puede estar implicado en la seborrea.b) Blefaritis posterior: Proceso inflamatorio que responde a una disfuncin de las glndulas de Meibomio (Glndulas sebceas posteriores). Los cambios inflamatorios afectan principalmente al margen posterior del borde libre y se caracterizan por un aumento y espesamiento de la secrecin de las glndulas de Meibomio, cursando con hiperemia, congestin y aumento del espesor del prpado alrededor de las glndulas.En los frotis de las escamas se han aislado Pityrosporum ovale y orbiculare, que podran jugar un papel en la seborrea, dada la buena respuesta a agentes antimicticos. Cuadro Clnico GeneralEnfermedad bilateral que presenta un curso clnico evolutivo crnico recurrente, estacional o precipitado por factores intrnsecos, de tipo psicosomtico. Anamnesis: SntomasDesde asintomtica, como trastorno cosmtico o hallazgo exploratorio, a sin-tomtica.Los sntomas suelen ser ms intensos con el despertar matutino: prurito, esco-zor e incluso dolor, asociado a la trada sintomtica del segmento anterior. Exploracin ocular: SignosBorde palpebral: Eritema, descamacin, engrosamiento (Tilosis) y telangiecta-sias.Disfuncin de las glndulas sebceas sobre todo de Meibomio: orificios dilata-dos o estenosados, concreciones calcreas, secrecin espumosa, orzuelos, chalazion, entreotros.Pestaas: La forma estafiloccica presenta escamas duras y fibrinosas, for-mando un collarete en la base de las pestaas. Se asocia a foliculitis con formacin depstulas y lceras cubiertas de costras amarillentas. Al desprenderse los collaretes y las 21 22. costras dejan una superficie cruenta. La forma seborreica cursa con caspa o escamas adheridas a las pestaas, que puedeser de dos tipos: seca y escamosa o grasa y amarillenta. Estas escamas se desprenden confacilidad, es un eczema del borde palpebral con hiperqueratosis y descamacin epitelial. Complicaciones Orzuelos y chalazia (Chalazion) Conjuntivitis crnica papilar o folicular Queratitis epitelial puntiforme en los cuadrantes corneales inferiores lceras marginales catarrales Queratoconjuntivitis sicca: Ojo seco evaporativo, debido a inestabilidad dela pelcula lagrimal por alteracin de su capa lipdica superficial. Asociaciones Dermatitis eczematoide (Eczema atpico) Dermatitis seborreica Acn Roscea Secuelas cicatriciales Hipertrofia y deformidad palpebral: Tilosis, ectropion (Eversin del borde li-bre palpebral) y entropion (Inversin del borde libre palpebral). Alteraciones de las pestaas: Cambios en su direccin (Triquiasis), prdida depestaas (Madarosis), pestaas blancas (Poliosis). Neovascularizacin corneal y leucomas (Opacidad corneal). Diagnstico Clnico: Basado en la anamnesis y los signos de la exploracin ocular, en la ma-yora de los casos no plantea problemas diagnsticos. Las formas complejas, por la presencia de complicaciones y otros cuadros asocia-dos, pueden requerir la valoracin del oftalmlogo. Las complicaciones corneales msgraves se observan con mayor frecuencia en la blefaritis infecciosa estafiloccica. 22 23. Tratamiento Es una enfermedad crnica que generalmente persiste durante toda la vida, difcil de erradicar ya que su causa suele ser desconocida, por lo que el tratamiento es paliativo y trata de controlar los sntomas y sus exacerbaciones. Pilar bsico: Higiene palpebral, lavando el borde palpebral con toallitas impregnadas de soluciones detergentes, para eliminar las escamas y evitar el acmulo de secreciones glandulares. Las formas seborreicas son ms difciles de tratar aconsejndose adems, masaje en el borde palpebral y aplicacin de compresas calientes, para favorecer la salida de la secrecin sebcea. La higiene palpebral mejora el 50% de las blefaritis, siendo necesaria durante toda la vida. Lgrimas artificiales: Uso frecuente a lo largo del da. En general la respuesta al tratamiento con las medidas higinicas es favorable y aunque tienden a recurrir, pueden conseguirse remisiones por largos perodos de tiempo. Las formas complicadas pueden requerir tratamiento con antibiticos y corticoides durante perodos de tiempo limitados. Es conveniente la prctica de cultivos y antibiogramas debido a la frecuencia de resistencias a los antibiticos por los estafilococos.2/ Blefaritis Especficas Proceso inflamatorio del margen palpebral que responde a un agente infeccioso especfico. Cuadros clnicos, desde el punto de vista etiolgico:a) Blefaritis Angular b) Blefaritis marginal por Herpes simplex c) Blefaritis Parasitaria a) Blefaritis Angular: Se asocia a infeccin por Moraxella Lacunata (Diplobacilo Gram) y suele presentarse como una blefaroconjuntivitis unilateral. El cuadro cursa con inflamacin de la piel del canto palpebral externo o interno, que puede estar macerado, hmedo e incluso ulcerado, asociado a una conjuntivitis folicular crnica.23 24. El diagnstico es clnico principalmente. El diagnstico etiolgico requiere el estudio del frotis del exudado que mostrar diplobacilos Gram () y un infiltrado celular de tipo mixto, polimorfonuclear y mononuclear. El tratamiento se basa en medidas higinicas y antibiticos por va tpica, en forma de co- lirio y pomada. En general es sensible a los aminoglucsidos (Gentamicina, tobramicina). b) Blefaritis Marginal por Herpes Simplex: El virus del herpes simplex (Tipos I y II) puede producir blefaroconjuntivitis vesiculo-ulcerativa, ms frecuente en la primoinfeccin herptica. Se presenta en forma de erupcin vesicular sobre base eritematosa en el borde palpebral (Figura 7), que evoluciona hacia la ulceracin y cicatriza sin dejar secuelas. Puede asociar una conjuntivitis folicular con adenopata preauricular y queratitis herptica. El diagnstico es clnico. El estudio del frotis del exudado vesicular muestra clulas gi- gantes multinucleadas con/sin inclusiones intranucleares eosinfilas. El tratamiento es tpico con pomada de aciclovir cinco veces al da, adems de medidas higinicas y lavado con suero fisiolgico isotnico en las curas. c) Blefaritis Parasitaria: Pitiriasis palpebral por parasitacin de pediculus pubis (Phthi- rus pubis). El piojo pbico tiene predileccin por las pestaas y el vello pbico debido a las condiciones de humedad y espacio entre los cilios, entre los que se suspende. Es una causa poco frecuente de blefaroconjuntivitis que produce prurito, conjuntivitis folicular y queratopata epitelial leve. La inspeccin macroscpica revela una imagen semejante a la blefaritis seborreica, por lo que su diagnstico clnico es microscpico (Biomicroscopa), observndose las liendres, cuerpos ovoides prendidos en las pestaas, y el piojo adulto transparente. El tratamiento requiere la extraccin manual o con pinzas de los piojos y liendres jun- to con la aplicacin tpica de pomada oftlmica de xido amarillo de mercurio al 1% (pediculicida) cada 12 horas durante una semana. Se ha mostrado tambin eficaz la aplicacin de fluorescena al 20%. B/ Patologa Conjuntival 1/ Hiposfagma 2/ Conjuntivitis 1/ Hiposfagma o Equmosis Subconjuntival 24 25. Coleccin hemtica subconjuntival producida por rotura vascular, que se manifiesta clnicamente como una mancha rojo-vinosa que enmascara los vasos subyacentes (Figura 8). Etiologaa) Espontneo Idioptico: Representa el 95% de las equmosis espontneas. Secundario a una maniobra de Valsalva: golpe de tos, estornudos, es-fuerzos en el parto. Secundario a Patologa sistmica: principalmente en individuos pre-dispuestos con hipertensin arterial, arteriosclerosis, fragilidad capilar y dis-crasias sanguneas.b) Infeccioso: En el contexto de conjuntivitis infecciosas.c) Traumtico: Coleccin hemtica subconjuntival generalmente consecutivaa un trauma contuso crneo-facial. La presencia de una hemorragia o equmosis sub-conjuntival puede estar relacionada con traumas producidos en diferentes reas del or-ganismo: ocular, facial, craneoenceflico o torcico. Cuadro Clnico Anamnesis: SntomasGeneralmente asintomtico, indoloro y no afecta a la visin. Slo si la coleccin san- gunea es elevada puede producir sensacin de cuerpo extrao, ya que puede alterar la distribucin de la pelcula lagrimal sobre la superficie ocular, provocando un adelgazamiento perifrico de la crnea (Dellen de Fuchs). Adems el antecedente traumtico puede implicar lesiones contusas de los tegumentos cutneos, fracturas seas y lesiones del globo ocular, que pueden causar dolor ocular. La naturaleza de las lesiones contusas secundarias al traumatismo es la que definir el cuadro clnico. Exploracin ocular: SignosMancha rojo-vinosa subconjuntival, generalmente plana y uniforme, que no sobrepasa el limbo esclerocorneal. Se observan los vasos conjuntivales superficiales que discurren sobre 25 26. la lesin pero se enmascaran los vasos subconjuntivales. En relacin con su intensidad, la hemorragia oscila entre una simple petequia nica o mltiple, unilateral o bilateral, y un hematoma subconjuntival que provoca una qumosis equimtica, localizada o difusa. En este ltimo caso, toda la conjuntiva se encuentra enrojeci- da, violcea y elevada, formando un rodete ms o menos notable alrededor del limbo. DiagnsticoClnico: Basado en la anamnesis y los signos de la exploracin ocular.Ante equmosis subconjuntivales de repeticin se recomienda: Pruebas analticas: Estudio de coagulacin y glucemia. Control de la tensin arterial.Ante un traumatismo orbitario o periorbitario se requerir la valoracin oftalmo- lgica.Ante un traumatismo craneoenceflico se solicitar una exploracin neurolgica. Tratamiento Generalmente no requiere, su resolucin es espontnea en una semana. La reabsorcin de la hemorragia subconjuntival se efecta de forma espontnea al cabo de varios das, evolucio- nando por todos los matices de color de la biligenia local. Ante una qumosis equimtica que altere la regularidad de la superficie ocular se aconseja la aplicacin frecuente de lgrimas artificiales para proporcionar una lubricacin ptima de la superficie ocular. Pronstico El hiposfagma traumtico presenta generalmente una evolucin favorable, sin embargo requiere una exploracin oftalmolgica sistemtica para descartar lesiones oculares y/u orbitarias asociadas. 2/ Conjuntivitis Proceso inflamatorio de la conjuntiva, de origen etiopatognico mltiple, que puede ser la respuesta a la agresin directa de un agente patgeno o bien mediada inmunolgica- mente (Figura 9). La participacin de la conjuntiva en las inflamaciones oculares externas es muy fre- cuente, asimismo puede implicar a la superficie corneal, en cuyo caso hablamos de querato- conjuntivitis. 26 27. Cuadro ClnicoLos rasgos clnicos dependen directamente de los cambios tisulares asociados a la in- flamacin. El insulto tisular provoca en la conjuntiva, liberacin de sustancias vasoactivas y floggenas que producen vasodilatacin, aumento de la permeabilidad vascular e infiltrado inflamatorio. Anamnesis: SntomasTienden a ser ms intensos por la maana, despus del sueo nocturno y con frecuen- cia se despiertan con los prpados pegados por el acmulo de secreciones. Los sntomas se deben a la estimulacin de las terminaciones nerviosas: Sensacin de cuerpo extrao, escozor o prurito y ocasionalmente dolor, si exis-te queratitis asociada. Visin borrosa transitoria que desaparece con el parpadeo, relacionada con lapresencia de secreciones. Trada sintomtica del segmento anterior, ms marcada ante queratitis asocia-da. Secreciones conjuntivales anmalas: serosa, mucosa, purulenta. La secrecinserosa o acuosa es una hipersecrecin lagrimal refleja, caracterstica de la infeccin vri-ca. La secrecin mucosa es una hipersecrecin mucinosa de las clulas caliciformes, tpicade las conjuntivitis alrgicas. La secrecin mucopurulenta se caracteriza por la combina-cin de suero exudado de los vasos conjuntivales, clulas epiteliales, fibrina, moco yclulas polinucleares; es un signo tpico de infeccin bacteriana o por clamydias. Exploracin ocular: SignosSon expresin de los fenmenos vasculares, infiltrativos y proliferativos. Edema Palpebral Inflamatorio, generalmente leve o moderado, que puede cau-sar una ptosis mecnica. La ptosis palpebral es una posicin anormalmente baja del pr-pado superior que cursa con disminucin de la hendidura palpebral y desaparicin delpliegue palpebral, en este caso de origen mecnico, por peso excesivo del prpado. Qumosis Conjuntival: Protrusin de la conjuntiva bulbar a causa del acmulode suero trasudado o exudado a travs de los vasos conjuntivales. Si el edema conjuntivales importante puede impedir el cierre palpebral.27 28. Hiperemia Conjuntival difusa, de predominio en los frnices. Formaciones Proliferativas Tisulares: Folculos, Papilas, pseudomembranas ymembranas. Los Folculos representan la hipertrofia del tejido linfoide del frnix y de laconjuntiva tarsal (Figura 10). Se presentan en forma de pequeas elevaciones redondeadasde la conjuntiva, constituidas histolgicamente por linfocitos en su rea central rodeadosde vasos hipermicos. Son caractersticos de las conjuntivitis virales, por clamydias y dealgunas especies bacterianas (Moraxella). Las Papilas son elevaciones aplanadas de formapoligonal que pueden aparecer en la conjuntiva tarsal superior dndole el aspecto de unaimagen en empedrado. Estas papilas pueden confluir formndose papilas gigantes. Histo-lgicamente se caracterizan por estar primariamente centradas por un vaso que se infiltrasecundariamente por clulas inflamatorias. Es un signo inespecfico de inflamacin con-juntival y muy tpico de las conjuntivitis alrgicas aunque aparece tambin en la mayorade las conjuntivitis bacterianas. La pseudomembrana es una placa constituida por clulasinflamatorias, moco y fibrina que se deposita sobre el epitelio conjuntival y se coagula enla superficie (Figura 11). Se desprende con facilidad del epitelio subyacente, dejando unasuperficie ntegra e hipermica. Si la inflamacin conjuntival es ms severa se formanmembranas caracterizadas por necrosis de las clulas epiteliales conjuntivales y una firmeadherencia fibrovascular entre el cogulo y el estroma de la conjuntiva. Su extraccinprovoca hemorragia dejando una superficie cruenta. Equmosis subconjuntival: nicas o mltiples, pueden aparecer en todas lasformas clnicas de conjuntivitis. Adenopata Preauricular: Generalmente es indolora, suele ser caracterstica delas conjuntivitis virales y por clamydias. Flictnula conjuntival: Lesin nodular blanco-griscea rodeada de un halohipermico prxima al limbo esclerocorneal. Es una reaccin de hipersensibilidad retar-dada a protenas extraas generalmente de origen tuberculoso, bacteriano o mictico. Patologa corneal: Queratitis epitelial puntiforme, infiltrados corneales subepi-teliales y microabscesos. Clasificacin Clnica-etiolgica a) Conjuntivitis Infecciosas:1) Bacteriana28 29. 2) Clamydias3) Vrica4) Oftalma Neonatorumb) Conjuntivitis No Infecciosas1) Alrgicas2) Queratoconjuntivitis sicca3) Conjuntivitis ocupacional a) Conjuntivitis InfecciosasProceso inflamatorio producido por la accin patognica de un microorganismo. La superficie ocular constituye una barrera externa frente a la contaminacin de agentes infecciosos sin embargo, su alteracin o la especial virulencia del germen pueden condicionar la posibilidad de infeccin.Las conjuntivitis infecciosas son muy frecuentes en todas las comunidades. Los agen- tes ms frecuentes son los virus, las clamydias y las bacterias, siendo menos frecuentes hongos y parsitos. Etiologa Bacterias: Estreptococos en adultos y Haemophilus influenzae en nios, constituyen las causas ms frecuentes de conjuntivitis bacteriana aguda en climas templados. Otras especies causales pueden ser estafilococos, proteus y pseudomona aeruginosa, y muy raramente Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis y Corynebacterium diphtheriae. El Staphylococcus aureus y la Moraxella lacunata son los agentes causales ms frecuentes de conjuntivitis bacteriana crnica. Virus: Los adenovirus son los agentes ms frecuentes. Otras causas pueden ser la familia de Herpes virus, virus Coxsackie, virus del Molluscum contagiosum y enterovirus. Clamydias: Chlamydia trachomatis es el agente causal del tracoma, conjuntivitis crnica endmica en los pases subdesarrollados, producida por los serotipos A, B y C. En los pases desarrollados la infeccin por clamydias ms frecuente es la conjuntivitis de inclusin en el adulto, producida por los serotipos D al K de la Chlamydia trachomatis. En los recin nacidos la conjuntivitis de inclusin constituye la causa ms frecuente de Ophthalmia neonatorum en los pases desarrollados. Cuadro Clnico: Formas Clnicas 29 30. Generalmente son procesos banales y de carcter bilateral, aunque el cuadro clnico de comienzo puede ser unilateral y en unas horas o das extenderse al ojo contralateral. Su curso clnico evolutivo puede ser agudo o crnico en relacin con las caractersti- cas biolgicas del microorganismo y la capacidad defensiva del husped. Las formas agudas presentan un comienzo brusco, una sintomatologa florida y una evolucin generalmente inferior a tres semanas. Las formas crnicas presentan una clnica ms larvada siendo caracterstico que los sntomas sean ms intensos que los signos. El predominio de algunos rasgos clnicos va a caracterizar las diversas formas de con- juntivitis infecciosas:1) Conjuntivitis Bacterianas Las formas agudas son frecuentes en nios y raras en adultos. Edema Palpebral, generalmente leve o moderado. Las infecciones por Neisseria especie y Corynebacterium diphteriae cursan con edema palpebral intenso y qumosis conjuntival. Generalmente cursan con hipertrofia papilar: Papilas de pequeo ta- mao. Secrecin mucopurulenta o purulenta abundante de color amarillo- verdoso. Equmosis subconjuntival. Membranas o pseudomembranas: Streptococcus pyogenes, Neisseria especie, Corynebacterium diphtheriae y pseudomona aeruginosa. Patologa corneal: Neisseria especie y Corynebacterium diphtheriae. 2) Conjuntivitis Vricas: Se distinguen dos formas clnicas asociadas a los adenovirus, la queratoconjuntivitis epidmica (QCE) producida por los serotipos 8 y 19, y la fiebre adenofaringoconjuntival (FAFC) producida por los serotipos 3 y 7. Secrecin serosa o serofibrinosa. Hipertrofia folicular: Folculos en el tarso y frnix, inferiores. Equmosis subconjuntivales: Son tambin caractersticas de las infec- ciones por enterovirus y virus coxsackie. Membranas o pseudomembranas Queratitis: Presencia de infiltrados corneales subepiteliales en el 80% 30 31. de la QCE y en el 30% de la FAFC.Adenopata preauricular.Clnica sistmica: Malestar general, cefalea, fiebre e infeccin del tracto respiratorio superior.3) Conjuntivitis por Clamydias: La Conjuntivitis de Inclusin del adulto es una conjuntivitis folicular crnica de comienzo agudo o subagudo que afecta a adultos jvenes sexualmente activos, ya que es un proceso de transmisin sexual.Edema palpebral y qumosis conjuntival.Secrecin mucoide o mucopurulenta.Hipertrofia folicular e hipertrofia papilar, de carcter moderado o in- tenso.Micropannus corneal superior: Proliferacin de tejido fibrovascular que, procedente del limbo, invade la superficie corneal entre el epitelio y la membrana de Bowman (Figura 5).Queratitis epitelial puntiforme e infiltrados corneales subepiteliales.Adenopata preauricular.Clnica sistmica: Infeccin genital, urinaria o del tracto respiratorio asociada a la infeccin ocular.4) Oftalma Neonatorum: Conjuntivitis que se presenta durante el primer mes de vida, que cursa con secrecin mucopurulenta o purulenta, hiperemia conjuntival difusa, edema palpebral y qumosis conjuntival. Etiologa: Qumica: Producida por el nitrato de plata o los antibiticos usados como tra-tamiento profilctico de la conjuntivitis neonatal gonoccica. Presenta un curso auto-limitado. Chlamydia trachomatis: Agente de la conjuntivitis de inclusin del recin na-cido, por transmisin materna a travs del canal del parto. Produce una conjuntivitisaguda purulenta con reaccin papilar, pero no desarrollan hipertrofia folicular debido 31 32. a la inmadurez del tejido linfoide del recin nacido. Neisseria gonorrhoeae: Conjuntivitis hiperaguda purulenta muy grave ya que puede provocar perforacin corneal. Herpesvirus: Generalmente causada por el herpes simplex tipo II. Produce un cuadro de blefaroconjuntivitis que puede complicarse con queratitis. Diagnstico Clnico Pruebas de Laboratorio Clnico: La anamnesis y la exploracin ocular nos proporcionan los datos principa- les para establecer el diagnstico, que generalmente no plantea problemas. El predominio de algunos signos clnicos caracteriza las diferentes formas clnicas y puede orientarnos en el diagnstico etiolgico. Pruebas de Laboratorio: Proporcionan el diagnstico etiolgico de confirmacin. Estudio citolgico y microbiolgico: Tinciones de Gram y Giemsa del frotis conjuntival. Cultivo y antibiograma: Confirma el diagnstico etiolgico y proporciona la sensibilidad in vitro del microorganismo a los antibiticos. Tratamiento General: Medidas HiginicasSolucin detergente ocular para la limpieza de la superficie palpebral y de laspestaas.Irrigacin frecuente (Horaria) de la superficie ocular con solucin salina est-ril.Aplicacin de compresas fras.Higiene personal para evitar el contagio: No compartir toallas, lavado frecuen-te de las manos y evitar tocarse los ojos. Especfico32 33. Conjuntivitis Bacteriana: Inicialmente se puede prescribir un colirio antibiticoo una asociacin de amplio espectro (Aminoglucsido, quinolona) por va tpica cada treshoras durante el da y una aplicacin de pomada por la noche. La mayora de las conjunti-vitis bacterianas agudas responden favorablemente al tratamiento tpico mejorando en 48horas, sin embargo debe prolongarse durante 10 das. Son cuadros autolimitados que seresuelven generalmente sin complicaciones. Conjuntivitis Vrica: Actualmente el tratamiento es sintomtico ya que ningnfrmaco antivrico es eficaz, a excepcin de la familia de herpesvirus. Se basa en la apli-cacin de colirios antiinflamatorios no esteroideos (Diclofenaco), lgrimas artificiales yeventualmente antibiticos tpicos para evitar una sobreinfeccin bacteriana. En los indi-viduos inmunocompetentes las conjuntivitis vricas son enfermedades de curso autolimi-tado que se resuelven espontneamente en el plazo de una a tres semanas habitualmentesin secuelas. Conjuntivitis por Clamydias: El tratamiento debe realizarse por va sistmica ytpica. Los antibiticos de eleccin son las tetraciclinas como doxiciclina en dosis de 100mg por va oral dos veces al da. Por va tpica se aplicarn colirios y pomadas de tetraci-clinas, eritromicina o sulfamidas. Este tratamiento debe mantenerse de tres a seis semanas,asimismo debe prescribirse tambin al compaero sexual. Oftalma Neonatorum: Inicialmente se prescribir un antibitico de amplio es-pectro por va tpica hasta el diagnstico etiolgico definitivo tras el cultivo del exudadoconjuntival. b) Conjuntivitis no Infecciosas:1) Alrgicas2) Queratoconjuntivitis sicca3) Conjuntivitis ocupacional 1) Conjuntivitis AlrgicasLa mucosa conjuntival representa la estructura corporal ms idnea de nuestra economa33 34. para la presentacin de reacciones alrgicas y ms genricamente, reacciones de hipersensibilidad frente a alergenos areos, de contacto o antgenos microbianos, bien de forma local o formando parte de una reaccin de hipersensibilidad generalizada.El trmino alergia debe restringirse a aquellas entidades en las que participa principalmente una reaccin de hipersensibilidad tipo I, es decir mediada por inmunoglobulinas tipo E. En algunos procesos participa tambin un mecanismo de hipersensibilidad retardada o tipo IV.Genricamente hablamos de conjuntivitis por reaccin de hipersensibilidad, aquellos procesos inflamatorios de la mucosa conjuntival de base inmune en los que el dao tisular se debe a una reaccin de hipersensibilidad frente a un antgeno inocuo en ausencia de dicha reaccin.La alergia ocular, conjuntival, es una patologa muy frecuente en la prctica clnica e importante ms por su frecuencia que por su severidad.Las conjuntivitis por reaccin de hipersensibilidad engloban una gran variabilidad de entidades clnicas y vamos a centrar nuestro estudio en el prototipo conjuntival de reaccin de hipersensibilidad inmediata mediada por inmunoglobulinas tipo E (Ig E).La conjuntivitis alrgica o atpica representa el prototipo de reaccin de hipersensibi- lidad mediada por Ig E. Se reconocen dos formas, aguda o estacional y crnica o perenne. Las formas crnicas son aquellas que presentan ms de tres semanas de duracin, que pudiendo ser estacionales suelen tener un carcter anual con perodos de reagudizacin. Generalmente existe una historia familiar y personal de atopia: rinitis alrgica, blefaritis, asma bronquial, urticaria y en ocasiones respuesta alrgica anafilctica inmediata tras la exposicin al alergeno. Los alergenos responsables de la atopia suelen ser los areos, siendo el polnico el ms frecuente y otros inhalantes como el polvo casero, caros, caspa, plumas de animales, perfumes, esporas vegetales; y menos frecuente alergenos alimenticios y parasito- sis. Los factores psicosomticos actan como factores desencadenantes.La reaccin de hipersensibilidad tipo I se caracteriza por la fijacin de Ig E sobre la superficie de los mastocitos y basfilos en el corion conjuntival ante el primer contacto con el alergeno, que con frecuencia es sensibilizante. En un segundo contacto se produce la unin del antgeno a los anticuerpos Ig E provocando la liberacin de factores vasoactivos y leucotcticos, como histamina y leucotrienos, responsables de las manifestaciones clnicas. 34 35. Cuadro ClnicoLas formas agudas presentan una clnica florida de carcter bilateral y simtrico, a diferencia en las formas crnicas los sntomas son desproporcionados frente a la baja intensidad de los signos clnicos, de ah que muchas veces sean considerados individuos psiconeurticos. Anamnesis: SntomasPrurito: Picor de intensidad variable acompaado de escozor o sensacin de cuer- po extrao.Trada sintomtica del segmento anterior.Secrecin conjuntival: Mucosa o seromucosa de color blanco-amarillento, aspecto lardceo y muy adherente. En ocasiones es mucopurulenta, indicativo de sobreinfec- cin bacteriana. Exploracin ocular: SignosEdema palpebral y qumosis conjuntival.Hiperemia conjuntival difusa de predominio en los frnices.Hiperplasia papilar: Papilas en la conjuntiva tarsal superior. El tamao de las pa- pilas es variable y en otras entidades clnicas como la queratoconjuntivitis vernal y la conjuntivitis gigantopapilar, alcanzan un tamao considerable (Figura 12). DiagnsticoClnico: Basado en la anamnesis, antecedentes familiares y personales de atopia, y los signos de la exploracin ocular.Pruebas de Laboratorio: Diagnstico de confirmacin Frotis conjuntival: Presencia de nivel elevado de eosinfilos en el exudadoconjuntival aunque su ausencia no excluye el carcter alrgico. Serologa: Eosinofilia y elevacin de Ig E total en suero y en lgrima. Cultivo microbiolgico negativo. Pruebas alrgicas: Pruebas cutneas intradrmicas de alergenos especficos ydeteccin de Ig E especfica elevada en suero. TratamientoBasado en una estrategia multidisciplinar e individualizado en cada caso, en funcin de su carcter espordico o perenne y el grado de severidad clnica.35 36. Etiolgico: Evitar el contacto con el alergeno causal, si se conoce. Se aconseja el cambio de residencia durante los perodos de alta concentracin de plenes en el medio ambiente, eliminar las posibles fuentes de alergenos como alfombras, animales de compaa, alimentos y tratamiento de parasitosis.Patognico inespecfico: Tratamiento paliativo sintomtico Medidas generales: Aplicacin de compresas fras e irrigacin ocular con so-lucin salina estril y lgrimas artificiales. Colirios vasoconstrictores como nafazolina y tetrahidrazolina. Frmacos estabilizadores de las clulas cebadas: Colirio de cromoglicato di-sdico, neodocromil o cido espaglmico. Antihistamnicos: Entre otros, se pueden emplear levocabastina por va tpicay ebastina por va oral. Antiinflamatorios no esteroideos por va tpica como diclofenaco. Corticoides tpicos: Prescripcin reservada al brote agudo. Deben usarse aso-ciados al tratamiento de base durante perodos cortos de tiempo y con la menor dosisposible.Patognico especfico: Desensibilizacin especfica mediante inmunoterapia, si se conoce el alergeno causal como es el caso de los plenes.Tratamiento de las complicaciones: Antibioterapia frente a sobreinfecciones bac- terianas. 2) Queratoconjuntivitis SiccaLa conjuntivitis asociada a trastornos de la pelcula lagrimal constituye una causa muy frecuente de atencin en consulta oftalmolgica.En trminos generales, el sndrome de ojo seco engloba un grupo heterogneo de enfermedades, clnica y etiopatognicamente, en las que la pelcula lagrimal por alteraciones cuantitativas y/o cualitativas, no consigue mantener una adecuada homeostasis de la superficie ocular, presentndose asociado o no a manifestaciones sistmicas.Clnicamente, los sntomas principales son sensacin de cuerpo extrao, picor, escozor o sensacin de sequedad ocular que empeoran conforme va avanzando el da. La presencia de dolor 36 37. ocular es indicativa de afectacin corneal. Ante la sospecha de un cuadro de ojo seco debe solicitarse la exploracin oftalmolgica para la prctica de pruebas diagnsticas especficas. El tratamiento del ojo seco conlleva siempre dificultades, de un lado las que entraa el ser una enfermedad crnica y de otro la gran variabilidad de cuadros etiopatognicos que causan trastornos de la superficie ocular. En trminos generales, las medidas teraputicas deben ir encaminadas al mantenimiento de una superficie ocular hmeda de forma estable, siendo los sustitutos lagrimales los ms ampliamente usados para este fin. 3) Conjuntivitis Ocupacional Conjuntivitis bilateral crnica consecutiva a la irritacin ocular por factores ambientales y/o el entorno laboral. Entre sus factores predisponentes destacan, la polucin ambiental, el aire acondicionado, la calefaccin, defectos de refraccin no corregidos y la fijacin visual mantenida frente a la pantalla del ordenador. Cuadro Clnico Anamnesis: Sntomas Sensacin de cuerpo extrao o escozor en ambos ojos de intensidad variable. Trada sintomtica del segmento anterior ocular: Principalmente lagrimeo, si no hay repercusin corneal. Secrecin conjuntival serosa o mucoide. Exploracin ocular: Signos Signos de blefaritis. Hiperemia conjuntival. Hipertrofia papilar o folicular leve. Diagnstico Clnico: Basado en la anamnesis y la exploracin ocular. Pruebas de laboratorio: Cultivo de exudado conjuntival para descartar una sobre- infeccin bacteriana. 37 38. Pruebas de alergia: Para descartar un proceso alrgico. La sintomatologa es inespecfica por lo que la clave para el diagnstico la proporciona las variaciones de intensidad de los sntomas en relacin con el trabajo y el descanso. TratamientoProfilctico: Evitar la exposicin a agentes irritantes, uso de filtros en los monito- res, correccin de los defectos de refraccin e higiene palpebral.Sintomtico: Irrigacin ocular con solucin salina y aplicacin de lgrimas artifi- ciales. 2. Diagnstico Diferencial de los Cuadros de Conjuntivitis RASGO CLNICO VIRAL CLAMYDIASBACTERIANAALRGICA SensacinCuerpo extrao Cuerpo extraoCuerpo extraoPrurito SecrecinSerosa Mucopurulenta MucopurulentaMucosa FolculosComn ComnAlguna especie Ausente Papilas Infrecuente Frecuente Comn Comn AdenopataComn ComnInfrecuenteAusente Preauricular Frotis Conjuntival MononuclearInfiltrado mixto Polimorfonuclear Eosinfilos Partculas virales Cuerpos basfilos Agente bacterianoMastocitos VI. OJO ROJO DOLOROSOLa sintomatologa se caracteriza por la presencia de Dolor ocular propiamente dicho en el rea de la lesin, que puede irradiarse por la zona periorbitaria correspondiente al rea de inervacin sensitiva del nervio oftlmico. Este dato nos permite realizar el diagnstico diferencial con la sensacin de cuerpo extrao, ardor o prurito, sintomatologa subjetiva que el paciente38 39. refiere como dolor. La presencia de dolor ocular asociado a disminucin de la agudeza visual es indicativo de una patologa ocular ms severa.1. Clasificacin ClnicaA/ Patologa Inflamatoria B/ Hipertensin Ocular Aguda: Glaucoma Agudo C/ Patologa Traumtica A/ Patologa Inflamatoria1/ Patologa Palpebrala) Orzuelob) Herpes Zoster Oftlmico 2/ Patologa del Saco Lagrimal: Dacriocistitis Aguda 3/ Patologa Epiescleral: Epiescleritis 4/ Patologa Corneal: Queratitisa) Infecciosasb) No Infecciosas 5/ Patologa Uveal: Uvetis Anterior Aguda 6/ Patologa Orbitaria: Celulitis Orbitaria 1/ Patologa Palpebral a) Orzuelo b) Herpes Zoster Oftlmico a) Orzuelo Proceso inflamatorio supurativo agudo de las glndulas sebceas palpebrales, que presenta el aspecto de una formacin nodular en el borde libre palpebral, con intensa reaccin local y dolor (Figura 13). Se distinguen dos tipos, segn su ubicacin:39 40. Orzuelo externo: Se produce en las glndulas sebceas anteriores, Moll y Zeiss, que estn asociadas a los folculos pilosos de las pestaas. Orzuelo interno: Se produce en las glndulas sebceas posteriores, denominadas glndulas de Meibomio. Etiopatogenia Generalmente de origen infeccioso bacteriano estafiloccico. Se presentan con gran frecuencia asociados a blefaritis. Cuadro Clnico Anamnesis: Sntomas Dolor local que aumenta a la palpacin. Trada sintomtica del segmento anterior, si el cuadro es intenso. Secrecin purulenta tras su fistulizacin cutnea espontnea. Exploracin ocular: Signos Inicialmente eritema cutneo difuso y edema palpebral unilateral que puede causar una blefaroptosis mecnica, principalmente los orzuelos internos que son de ma- yor volumen. Tumoracin Dolorosa Palpebral. Diagnstico Clnico basado en la anamnesis y la exploracin ocular. Diagnstico Diferencial Principalmente puede plantear problemas diagnsticos con el chalazion. El chalazion es un proceso inflamatorio crnico estril, de tipo granulomatoso, de las glndulas de Meibomio. Es un granuloma de cuerpo extrao reactivo al material sebceo retenido en la glndula obstruida. Clnicamente se presenta como una tumoracin nodular palpebral indolora sin signos inflamatorios agudos, lo que le diferencia del orzuelo. Tratamiento Compresas Calientes Pomada antibitica tpica de aminoglucsidos (Gentamicina) dos o tres veces al da. Drenaje quirrgico de la coleccin de pus si no se resuelve o fistuliza espont- neamente. Tratamiento de la blefaritis de base. 40 41. b) Herpes Zoster Oftlmico (HZO)Proceso infeccioso causado por el herpesvirus varicella-zoster (VZV) que afecta a la primera rama del nervio trigmino, el nervio oftlmico (Figura 14).Representa la 2 localizacin en frecuencia tras la regin torcica y el nervio frontal es la rama del nervio oftlmico ms frecuentemente implicada. EtiopatogeniaLa enfermedad se produce generalmente por reactivacin del virus, que ha permaneci- do latente en el ganglio sensitivo de Gasser tras la primoinfeccin causante de la varicela en la infancia.Se consideran factores predisponentes: La edad avanzada y los procesos que cursan con inmunodepresin celular entre ellos, SIDA, neoplasias, discrasias sanguneas, pacientes trasplantados y aquellos estn recibiendo tratamiento inmunosupresor.El virus varicella-zoster se reactiva y comienza a replicarse en el ganglio sensitivo, provocando una necrosis neuronal y una marcada inflamacin, lo que dar lugar a una intensa neuralgia. La neuritis persiste, mientras el virus se disemina por el nervio sensitivo, alcanzan- do la zona de piel del dermatomo correspondiente a las terminaciones sensitivas del nervio afecto. Cuadro Clnico Anamnesis: Sntomas Prdromos: Cefalea, malestar general y fiebre, preceden varios das a la erup- cin. Disestesias y dolor en el rea de inervacin del nervio oftlmico, que suele preceder unos das a la erupcin vesicular y se intensifica con la aparicin de las vescu- las. Trada sintomtica del segmento anterior, si cursa con proceso ocular asociado, conjuntivitis, queratitis o uvetis. Exploracin: Signos Erupcin eritemato-vesicular hemifacial que se distribuye por las regiones41 42. fronto-temporal y orbitaria. Su extensin depende de las ramas que estn afectadas, fron-tal, lagrimal y/o nasociliar. Se caracteriza por la aparicin de ppulas sobre una baseeritematosa que progresan a vesculas en unas horas, acompaadas de una adenopatasatlite. Las vesculas drmicas evolucionan hacia pstulas con hemorragias en 3-4 das yen una semana se forman costras drmicas que curan dejando cicatrices permanentes. Signos dependientes de las complicaciones oculares asociadas, que suelen pre-sentarse cuando se observa el denominado signo de Hutchinson correspondiente a lapresencia de vesculas herpticas en el dorso de la nariz, e indicativo de afectacin delnervio nasociliar. Las manifestaciones oculares ms frecuentes son: Blefaroptosis por edema yconjuntivitis folicular aguda asociada a las vesculas del borde palpebral.La evolucin del HZO generalmente es favorable, resolvindose el proceso en el plazo de tres o cuatro semanas, dejando reas residuales de hipo o hiperpigmentacin. Sin embargo, algunos pacientes pueden desarrollar complicaciones ms graves: Oculares: Queratitis, epiescleritis, uvetis anterior, vasculitis retinia- na, neuropata ptica isqumica y oftalmoplejia externa (Oculomotora), entre otras. Neuralgia post-herptica: Persistencia crnica del dolor en el territo- rio afectado tras la curacin del HZO ms all de 1-3 meses. Diagnstico Clnico: La topografa de la erupcin eritemato-vesicular constituye una clavediagnstica. Pruebas de Laboratorio: La tcnica de Tzanck es el estudio del frotis obtenidopor raspado de la base de las vesculas y teido con Giemsa, que revela clulas gigantesmultinucleadas y clulas epiteliales con cuerpos de inclusin eosinfilos intranucleares.Esta tcnica es positiva en el 70% de las vesculas. La elevacin srica del ttulo de anti-cuerpos frente al virus del herpes zoster es sugestiva de infeccin reciente pero no esdiagnstica. El cultivo del virus a travs del aspirado de la base de las vesculas propor-ciona el diagnstico de confirmacin. 42 43. Requiere valoracin oftalmolgica para efectuar una exploracin ocular inmediata y un seguimiento evolutivo de la enfermedad. Tratamiento Frmacos antivirales sistmicos: Aciclovir por va oral en dosis de 800 mgcinco veces al da, durante 7-10 das. Este tratamiento mejora el curso clnico ya quedisminuye la duracin de las lesiones cutneas y especialmente la frecuencia de complica-ciones oculares y de neuralgia post-herptica. Pomada de Aciclovir tpica, cutnea y oftlmica, cinco veces al da. Corticoides tpicos para controlar la inflamacin ocular. Analgesia por va oral. 2/ Patologa del Saco Lagrimal: Dacriocistitis AgudaProceso inflamatorio agudo purulento del saco lagrimal y del tejido conectivo circun- dante (Pericistitis), generalmente consecutivo a una obstruccin de la va lagrimal (Figura 15).Desde el punto de vista clnico se reconocen dos formas, congnita y adquirida: Dacriocistitis congnita del recin nacido: La obstruccin de la va lagrimalse localiza en el conducto lacrimonasal a nivel de su desembocadura en el meato nasalinferior. Desde el nacimiento presentan epfora unilateral (10-20% bilaterales) conepisodios de conjuntivitis mucopurulenta asociada y en la gran mayora de los casos,se resuelve de forma espontnea durante los tres primeros meses de vida. Se mantienehasta los seis meses con medidas higinicas y masaje hidrosttico del saco lagrimal,aceptndose en general la prctica de un sondaje lagrimal a partir de los seis meses, sino hay resolucin espontnea. El desarrollo de un cuadro de dacriocistitis aguda en elrecin nacido es infrecuente. Dacriocistitis adquirida: La obstruccin se debe a una inflamacin crnicade la va lagrimal. Su etiopatogenia es compleja y mal definida, interviniendo factoresanatmicos y factores infecciosos locales o de vecindad (Patologa nasal). Actualmen-te estos cuadros han disminuido en frecuencia, condicionado por la mejora de los43 44. hbitos higinicos. Se observa una predileccin del sexo femenino en la edad mediade la vida. Inicialmente la obstruccin es unilateral pero con el tiempo puede afectarseel lado contralateral. EtiologaLa infeccin bacteriana es la ms frecuente. En adultos los agentes ms habituales son Staphylococcus Aureus, Streptococcus pneumoniae y Streptococcus pyogenes, mientras que en nios predomina Haemophilus Influenzae. Cuadro ClnicoEl proceso puede ser de presentacin primaria en individuos sin antecedentes de epfo- ra sin embargo, lo ms frecuente es la agudizacin de una forma crnica, generalmente mujeres con epfora crnica por obstruccin de la va lagrimal. Anamnesis: Sntomas Epfora, sntoma clave en la patologa de la va lagrimal, fenmeno de extrava-sacin lagrimal debido a obstruccin de los canales colectores. Dolor intenso en el canto palpebral interno (Fosa lagrimal) que aumenta con lapalpacin. Sintomatologa general: Cefalea, malestar general y fiebre, de carcter leve. Trada sintomtica del segmento anterior, si presenta otras complicacionesoculares asociadas. Exploracin ocular: Signos Tumefaccin eritematosa, tensa, indurada y caliente en el ngulo nasal internoque puede extenderse a la porcin interna de los prpados sobre todo al inferior y hacia lamejilla adyacente. La expresin o presin cutnea sobre la regin del saco, en la fase supurativa,provoca el reflujo del contenido mucopurulento por el punto lagrimal inferior. Adenopata submaxilar. Complicaciones Conjuntivitis infecciosa crnica. Queratitis ulcerativa infecciosa. La fistulizacin del proceso infeccioso hacia la cavidad orbitaria puede provo-car celulitis orbitaria y excepcionalmente, tromboflebitis del seno cavernoso e incluso44 45. septicemia. La evolucin espontnea ms frecuente es la delimitacin del proceso inflamatorio en forma de absceso o piocele y su fistulizacin hacia la piel por debajo del ligamento cantal medial. Diagnstico Generalmente no plantea problemas, basndonos en la anamnesis y la exploracin. La recogida de muestras del exudado permitir realizar el cultivo bacteriolgico y un antibio- grama, y con ello el diagnstico etiolgico del proceso. Tratamiento Mdico: Inicialmente reducir el proceso inflamatorio agudo.Antibitico bactericida de amplio espectro por va sistmica: En adultos di-cloxacilina 500 mg/6 horas y en nios Amoxiclavulnico 20-40 mg/kg/da en tres dosis,durante 10-14 das.Antiinflamatorio no esteroideo oral (Diclofenaco 50 mg/12 horas).Analgesia por va oral.Tratamiento tpico de la conjuntivitis infecciosa asociada.Descompresin del saco lagrimal: Si el cuadro no cede al tratamiento mdico,puede requerirse el drenaje quirrgico del absceso mediante incisin percutnea y coloca-cin de un tubo de drenaje. La aplicacin de compresas calientes sobre la zona alivia los sntomas pero puede fa- vorecer la fistulizacin cutnea, originando una cicatrizacin antiesttica. Quirrgico: Tratamiento de la impermeabilidad de la va lagrimal. Tras la resolucin de la fase aguda el paciente debe ser remitido a su oftalmlogo para valorar la permeabilidad de la va lagrimal. La recanalizacin quirrgica de la va lagrimal obstruida evitar nuevos episodios. Actualmente la tcnica de eleccin que permite la reconstruccin funcional de la va es la dacriocistorrinostoma. 3/ Patologa Epiescleral: Epiescleritis Proceso inflamatorio de la epiesclera, en el territorio comprendido entre la insercin de los msculos rectos y el limbo, con frecuencia recurrente y generalmente de carcter benigno. Se presenta con mayor frecuencia en adultos jvenes.45 46. EtiologaIdioptica: 70% de los casos.Asociada a enfermedades sistmicas y procesos infecciosos: 30% de los casos. Entre ellas, atopia, Acn Roscea, conectivopatas como, artritis reumatoide, lupus eri- tematoso sistmico y sndrome de Reiter, vasculitis como, panarteritis nodosa, granu- lomatosis de Wegener y sndrome de Behet. Clasificacin Clnica Epiescleritis Simple: Inflamacin y congestin vascular difusa. Generalmen-te, se afecta un cuadrante ocular, observndose una hiperemia sectorial subyacente a laconjuntiva bulbar. Epiescleritis Nodular: La inflamacin y la congestin vascular se localizanen un rea definida, elevada, redonda u oval, de color rojo oscuro, denominada ndu-lo. Por ello, este proceso tambin recibe el nombre de Botn de Epiescleritis (Figura16). Cuadro ClnicoLa epiescleritis puede presentarse como manifestacin ocular aislada o asociada a alte- raciones de otras estructuras oculares como queratitis, uvetis, catarata, glaucoma, edema de papila, afeccin de nervios oculomotores y edema de mcula. Anamnesis: SntomasDesde sensacin de ardor o irritacin a dolor ocular. El dolor ocular suele serde intensidad leve y no empeora a la palpacin.Trada sintomtica del segmento anterior, de intensidad leve. Exploracin ocular: SignosHiperemia del plexo vascular epiescleral superficial de forma difusa o nodularcomo una elevacin hipermica redondeada y circunscrita. DiagnsticoEsta entidad clnica requiere la valoracin oftalmolgica, ya que puede plantear pro- blemas de diagnstico diferencial con un cuadro ms severo de Escleritis. La aplicacin tpica de un vasoconstrictor (Fenilefrina) facilita el diagnstico diferencial entre epiescleritis y escleritis, ya que blanquea el plexo vascular epiescleral superficial sin cambios en el plexo 46 47. vascular profundo.Debe realizarse una exploracin ocular y una exploracin sistmica por aparatos para el diagnstico etiolgico. TratamientoLa epiescleritis es una enfermedad benigna y autolimitada que puede resolverse es- pontneamente sin tratamiento en el curso de unos das o semanas.Conducta teraputica:Tpica: Aplicacin de compresas fras y lgrimas artificiales, para proporcio-nar alivio.Sistmica: Administracin de antiinflamatorios no esteroideos, como el diclo-fenaco, slo ante casos de episodios muy prolongados o recurrencias frecuentes.Etiolgica: Tratamiento de la enfermedad sistmica subyacente.La administracin de antiinflamatorios esteroideos tpicos est contraindicada debido al riesgo de provocar hipertensin ocular, catarata o infecciones, pero adems puede producir el llamado efecto rebote por el cual la epiescleritis se reactiva al suspender los corticoste- roides con una severidad incluso mayor que antes del inicio de este tratamiento. 4/ Patologa Corneal: QueratitisLa patologa inflamatoria corneal es la respuesta tisular producida tras la agresin de agentes patgenos externos o bien mediada inmunolgicamente. La reaccin inflamatoria tisular que se desencadena a nivel corneal repercute en el segmento anterior ocular, presen- tando signos conjuntivales y signos dependientes de la reaccin uveal asociada.Los signos corneales dependen de la presencia de edema e infiltrado inflamatorio y de la lesin tisular. Se caracterizan por grados variables de prdida de transparencia y prdida de sustancia. Se denomina lcera a la prdida tisular combinada de epitelio y estroma corneal.Las queratitis son siempre enfermedades potencialmente graves. Su importancia reside en el deterioro visual que pueden ocasionar, consecutivo a las alteraciones de la transparencia y de la curvatura corneal, as como por la posibilidad de complicaciones derivadas de la perforacin ocular: catarata, glaucoma, endoftalmitis y ptisis bulbi (Atrofia del globo ocular). Clasificacin Clnica-etiolgicaa) Queratitis Ulcerativa Infecciosab) Queratitis Ulcerativa No Infecciosa47 48. a) Queratitis Ulcerativa InfecciosaLos procesos infecciosos corneales se caracterizan por la ulceracin del epitelio cor- neal asociada a un infiltrado subyacente del estroma corneal. EtiopatogeniaEn general, en ojos previamente sanos las lceras corneales infecciosas se producen asociadas a un traumatismo corneal es decir, requieren un defecto epitelial previo. Sin embargo, hay especies bacterianas capaces de infectar el epitelio corneal ntegro como, Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheriae, Haemophilus especie y Listeria. Factores Predisponentes Traumatismos mecnicos, quemaduras y causticaciones. Ante un traumatismoprovocado por un cuerpo extrao de naturaleza vegetal deben sospecharse agentesanaerobios u hongos. Uso de lentes de contacto, relacionado con el uso prolongado y la contaminacinde la lente o de los productos de limpieza y conservacin. Patologa oftlmica: Dacriocistitis crnica, Conjuntivitis, Queratoconjuntivitissicca (Ojo seco), Queratitis por exposicin. Abuso de medicacin tpica: Antibiticos, antivirales, corticoides, anestsicos,etc. Factores Desencadenantes: Agentes Microbianos Bacterias: Los agentes ms frecuentes en los pases desarrollados son, por ordende frecuencia, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus y pseudomona aeru-ginosa. En portadores de lentes de contacto la especie bacteriana ms frecuente es lapseudomona aeruginosa. Virus: Herpes simplex (Tipos I y II), herpes varicella-zoster y adenovirus. La que-ratitis por herpes simplex es la causa ms frecuente de ceguera corneal de origen infec-cioso en los pases desarrollados. Hongos: Los gneros ms frecuentes son Aspergillus, Fusarium y Candida. Parsitos: La Acanthamoeba es un protozoo cuya infeccin generalmente se aso-cia al uso de lentes de contacto. Factores Agravantes: Procesos debilitantes que pueden empeorar el pronstico co-48 49. mo diabetes mellitus, alcoholismo, drogadiccin, SIDA, neoplasias y tratamientos inmunosu- presores. Cuadro ClnicoGeneralmente la sintomatologa de comienzo es brusca y de carcter unilateral. La in- tensidad y el tiempo de evolucin del proceso clnico dependen de la virulencia del germen. Las lceras con clnica larvada y tiempo de evolucin largo estn producidas por grmenes indolentes como Staphylococcus epidermidis, Moraxella y hongos. Los procesos con clnica florida y tiempo de evolucin corto hablan a favor de especies ms agresivas como Neisseria, pseudomona y neumococo. Anamnesis: SntomasDisminucin de la agudeza visual en grado variable segn la topografa lesional, siendo las lceras de localizacin central las que conllevan un mayor deterioro visual. La visin borrosa depende de la disminucin de la transparencia corneal y/o inflama- cin uveal asociada.Dolor ocular de intensidad variable: El dolor es ms intenso cuanto ms superfi- cial es el defecto, ya que las terminaciones nerviosas se localizan en el epitelio.Trada sintomtica del segmento anterior muy marcada.Secrecin Conjuntival: Sus caractersticas dependen del agente causal. Exploracin ocular: SignosLos signos clnicos van a definir las diversas formas clnicas de queratitis en relacin con el agente microbiano implicado:Hiperemia ciliar: signo comn a todas las formas de queratitis.Queratitis bacteriana: Defecto epitelial de forma disciforme con bordes irregulares y de localizacin central con una extensin variable. Los bordes y el lecho de la lcera muestran un aspecto blanquecino por el edema e infiltracin del estroma corneal. Pue- den cursar con reaccin uveal importante: miosis y presencia de infiltrado inflamatorio en cmara anterior formando un nivel de hipopion (Figura 17). El hipopion suele ser estril, es un fenmeno reactivo que no implica la presencia de grmenes en cmara an- terior salvo que exista perforacin corneal. La presencia de hipopion es caracterstica del neumococo y de la pseudomona aeruginosa.Queratitis herptica: La queratitis por herpes simplex comienza con una erupcin49 50. vesicular que evoluciona hacia la formacin de una lcera epitelial de aspecto dendrti- co o geogrfico en el rea central corneal (Figura 18). La sensibilidad corneal puede es- tar disminuida en el rea corneal afectada.Queratitis mictica: lcera de aspecto blanco-grisceo sobreelevada con lesiones satlites asociadas e hipopion. Complicaciones y SecuelasLeucoma corneal: Los procesos cicatriciales reparadores conducen a la aparicin de opacidades corneales blanquecinas permanentes y a veces con neovasos asociados.Sinequias del iris anteriores y posteriores que provocan anomalas en la forma pupilar y pueden ocasionar un glaucoma secundario.Cataratas secundarias.Perforacin corneal: Representa la complicacin ms grave, consecutiva a los procesos de necrosis tisular. Esta situacin permite la invasin de grmenes en la cma- ra anterior producindose un cuadro de endoftalmitis infecciosa que puede conducir a la prdida de la visin. DiagnsticoClnico: Basado en la anamnesis y los signos de la exploracin ocular. La prueba de tincin con fluorescena evidencia el defecto epitelial y la morfologa de la lcera.Pruebas de laboratorio: Estudio citolgico: Tinciones de Gram y Giemsa. Cultivo microbiolgico y antibiograma de muestras procedentes del exudadoconjuntival y del raspado de la lcera corneal.Ante la sospecha de una queratitis ulcerativa infecciosa se solicitar su valoracin of- talmolgica ya que requiere estudio biomicroscpico y pruebas de laboratorio para establecer el diagnstico etiolgico. TratamientoEl tratamiento de las queratitis ulcerativas infecciosas se basa en medidas generales y tratamiento especfico en relacin con el agente causal. Las medidas generales ya se han comentado en el apartado de los cuadros de conjuntivitis. 50 51. Ante procesos graves como lceras extensas con hipopion se recomienda el tratamien- to en rgimen hospitalario.Eliminar los reservorios de grmenes: Suspensin del uso de lentes de contacto, eliminacin de cuerpos extraos.La oclusin monocular est contraindicada ante un ojo rojo con secrecin ya que puede representar un factor favorecedor para el crecimiento de grmenes.La aplicacin teraputica de colirios anestsicos est contraindicada porque des- hidratan y ulceran el epitelio corneal al inhibir el proceso de reparacin epitelial. Ade- ms abolen el reflejo de parpadeo y pueden ocasionar reacciones alrgicas.Los corticoides tpicos potencian las queratitis herpticas y micticas, adems pueden aumentar la Pio y provocar cataratas. Tratamiento especfico:Queratitis Bacteriana: Ciclopljico como atropina 1% para prevenir una reaccin uveal anterior y antibiticos bactericidas de amplio espectro.Queratitis Herptica: Ciclopljico y pomada de aciclovir.Queratitis Micticas: Ciclopljico y frmacos antifngicos.La va de administracin puede ser tpica, subconjuntival y sistmica. b) Queratitis Ulcerativa No Infecciosa: 1) Queratitis catarral marginal2) Queratitis por exposicin 1) Queratitis catarral marginalPatologa inflamatoria corneal perifrica ligada a una reaccin de hipersensibilidad frente a los antgenos de agentes infecciosos. El agente causal ms frecuente es el Staphylo- coccus aureus. Su prevalencia es elevada entre los pacientes afectos de blefaroconjuntivitis estafiloccica crnica. Cuadro Clnico Anamnesis: SntomasDolor ocular.Trada sintomtica del segmento ocular anterior. Exploracin ocular: SignosHiperemia ciliar. 51 52. Infiltracin subepitelial blanco-griscea de forma oval localizada en crnea pe-rifrica prxima al limbo esclerocorneal. El epitelio corneal se desprende formndose unalcera con poca tendencia hacia la extensin centrpeta o perifrica (Figura 19). Diagnstico Clnico: Basado en la anamnesis y el examen oftalmolgico por biomicroscopa. La prueba de tincin con fluorescena pone de manifiesto el defecto tisular perifrico. Los infiltrados y lceras marginales catarrales constituyen una complicacin de las ble- faroconjuntivitis estafiloccicas. Pruebas de laboratorio: Los cultivos de las muestras procedentes de la lcera son estriles. Tratamiento Blefaritis de base: Higiene palpebral y antibiticos tpicos. Buena respuesta a los corticosteroides tpicos: Se recomiendan medroxiprogeste- rona o fluorometolona por su menor efecto hipertensor ocular. 2) Queratitis por ExposicinPatologa inflamatoria corneal consecutiva a la deficiente hidratacin de la superficie corneal por la pelcula lagrimal preocular, derivada de la incapacidad de los prpados de recubrir la crnea en cada parpadeo. Etiologa: Factores locales y sistmicos que provocan alteraciones del reflejo de parpadeo y/o la exposicin constante de un rea de la superficie corneal. Lagoftalmos: Dificultad o imposibilidad de oclusin de la hendidura palpebral al cerrar los ojos. Las causas son mltiples: origen neurognico por parlisis del orbicular (Parlisis de Bell) que causa un ectropion paraltico y en general los procesos que cur- san con ectropion del prpado inferior. Exoftalmos: Enfermedad de Graves-Basedow. Anestesia general Estados de coma Cuadro Clnico52 53. Anamnesis: Sntomas Dolor ocular Trada sintomtica del segmento anterior ocular. Visin borrosa en relacin con la presencia de secrecin conjuntival y/o la pr- dida de transparencia corneal consecutiva al defecto epitelial. Exploracin ocular: Signos Alteracin de la motilidad palpebral, ectropion del prpado inferior, exoftal- mos. Hiperemia ciliar. Alteraciones de la superficie corneal: El espectro clnico es variable, desde de- fectos epiteliales punteados en el segmento inferior de la crnea a graves ulceraciones con neovascularizacin, infeccin e incluso perforacin ocular. Diagnstico Clnico: Basado en la anamnesis y la exploracin ocular. Este cuadro requiere va-loracin oftalmolgica. Tratamiento Preventivo: Aplicacin frecuente de lgrimas artificiales para lubricar la superfi-cie ocular. Se recomienda la oclusin nocturna con parche ocular. Etiolgico: Patologa subyacente. Quirrgico: Ciruga palpebral. 5/ Patologa Uveal: Uvetis Anterior Aguda Proceso inflamatorio del tracto uveal anterior, iris y cuerpo ciliar, de origen etiopatognico mltiple, que representa la respuesta a una agresin directa o bien mediada inmunolgicamente por antgenos exgenos o endgenos. Generalmente se afectan ambas estructuras, denominndose tambin iridociclitis, debido a su contigidad anatmica y sus vnculos vasculares, crculos arteriales mayor y menor del iris, si bien tambin puede existir iritis o ciclitis de forma aislada.53 54. Epidemiologa Las uvetis anteriores constituyen la forma ms frecuente de inflamacin intraocular. En general, es una enfermedad poco frecuente, de incidencia variable segn el medio. En Espaa las uvetis anteriores representan el 75% del total de uvetis. Su importancia radica en varios aspectos, por un lado el compromiso visual que pue- den originar y adems pueden ser consecutivas a una neoplasia primaria o metastsica o bien la primera manifestacin de una enfermedad sistmica y por tanto una clave diagnstica. Clasificacin Clnica Se clasifican segn su localizacin, en relacin con el segmento anatomo