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Traitement médical &

Rééducation Cervicalgies

d’origine dégénérative

MM Lefèvre-Colau, MCU-PHDepartment of Physical Medicine and Rehabilitation, Cochin Hospital (AP-HP), Paris Descartes University, INSERM U1153

Cervicalgies

Douleurs situées entre la région occipitale

& ligne passant par l’épineuse de T1

Douleur de la région occipito-cervico-scapulaire

-Cervicalgie

-Cervico-céphalalgies vers la tête

-Cervico-scapulalgies région postérieure

Ou Cervico-brachialgies

-NCB

-Myélopathie cervicoarthrosique

[Revel M. 1989]

Localisation Éliminer une cervicalgie symptomatique ou secondaire

Lésions secondaires à un traumatisme, infectieuse, tumorale ou inflammatoire & microcristalline

-Caractère de la douleur-Raideur globale-Antécédents

Contexte Etat généralFièvre etc.….

→ Avant de conclure à une Cervicalgie Commune.

→ Epidémiologie Cervicalgie Commune

Prévalence 20,6%

Parmi troubles Musculo-Squelettiques les + fréquents

derrière Lombalgies (26,9 %) & Scapulalgies (20,9 %)

Peu d’enquêtes épidémiologiques sur les conséquences en terme de « handicap»

Sauf « coup de fouet cervical »

Picavet HS, Pain 2003Guez M, Acta Orthop Scand 2002

Fouquet B, Rev Rhum 2004 Beaudreuil J. Rev Rhum 2004

A/ Cervicalgies communes: 3 situations

A/ 1.Sujet âgé

A/ 2.Sujet jeune

A/ 3. Whisplash

Orientation diagnostic et adaptation de la prise en charge thérapeutique

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A/ 1 Cervicalgie du sujet âgé

Lésions arthrosiques:

Unco-cervicarthrose

- Restriction de mobilité

- Douleur chronique

-– accès douloureux

-Fréquente C4 et T1

-dès fin 3ème décennie

A 1/ Uncus : Uncodiscarthrose

-Particularité anatomique CV de C3 à C7

-plateau vertébral supérieur se relèvelatéralement 2 saillies prismatiques (uncinate processes)

→ rôle biomécanique RC

« siège de lésions spécifiques permettant d’individualiser la pathologie cervicale de la pathologie lombaire »

Lefèvre-Colau et al. Revue du rhum monographie, 2013

Imputabilité des lésions? Fréquence de l’arthrose asymptomatique-Incidence & sévérité lésions dégénératives cervicales âge -seul faible % patients ayant lésions imagerie sera symptomatique

-Etudes radiologiques IRM transversales Fréquence importante d’anomalies détectées chez des sujets asymptomatiques: protusions discales, dégénérescence discale, ostéophytes→ 20% entre 45 et 54 ans & 60 % plus de 64 ans.

Rao RD, JBJSA 2007; Teresi 1987; Boden SD,. JBJS Am 1990; Lehto IJ,. Neuroradiology 1994

TT Unco-cervicarthrose

POUSSEES CONGESTIVES

AINS (dose d’attaque), antalgiques (forte dose) : 7 à 8 j

Collier cervical (1 à 2 semaines)

Infiltration Corticoïdes, articulaires postérieures, sous scopie

Bénéfice/risque

Pas de kinésithérapie

Poussée congestivearthrose articulaire postérieure -Épanchement à l’IRM

Tt unco-cervicarthrose Phase chronique Masso-kinésithérapie

Tractions cervicales

Détente musculaire

Posture tronc/scapulo-thoracique

Eveil et ajustement de la musculature périrachidienne (contractions multi-directionnelles)

RM rotateurs, extenseurs, fléchisseurs, inclinateurs

Mobilité cervicale, recherche mvts automatiques utilisant les liens avec l ’oculomotricité COUPLAGE OCULO-CERVICAL

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A/ 1. S âgé Cervico-céphalagie

Rachis cervical haut

Diminution de la rotation cervicale +++

Clinique

– Syndrome de la dent couronnée C1-C2

– mimant spondylodiscitecervicale ou méningite

– Compression médullaire

Médical:

– AINS/corticoides

– Colchicine

– Infiltration

Parfois chirurgical

– Décompression

– arthrodèse

Atteintes microcristallines CCA/goutte

Feydy Euro Radiol 2006 Benoist M. Polack Y. Rev Rhum, janv 2007

Efficacité Exercices cervicarthrose ? -21 RCT-Pathologies mécaniques RC tous types (whiplash, syndrome myofascial, cervicoarthrose, céphalées d’origine cervicale et NCB) Bénéfice Diminution de la douleur, amélioration fonction à court et long terme

-Exercices d’assouplissement-Renforcement musculaire (cervicalgie chronique ou céphalées cervicales) Exercices sont centrés sur la région scapulo-cervicale

Effet sur douleur, fonction effet global percu à court terme-Rééducation proprioceptive

1 seul essai qualité moyenne qui comparait les exercices de recouplage oculo- cervical à un groupe témoin (antalgiques, AINS) Revel 1994

Kay TM, Gross A, Goldsmith CH, et al. Exercises for mechanical neck

disorders. Cochrane Database Syst Rev 2012;8:CD004250. Revel M, Arch

Phys Med Rehabil 1994

A/ 1.Sujets âgé

Myélopathie cervico-arthosique

Diagnostic : clinique

• Pas de signe pathognomonique

délai de diagnostic parfois long

Troubles de la marche et de l’équilibre

Faiblesse membres supérieurs, inferieurs

Troubles préhension & dextérité

Syndrome pyramidal

Rétrécissement canalaire cervical

-Myélopathie cervico-arthrosique (cervical spondylotic myelopathy).

-canal cervical étroit congénital (0–13mm) -prédisposé MCA

Autres facteurs peuvent rétrécir canal cervical

-hypertrophie ligament flavum-cyphose cervicale dégénérative -spondylolisthésis dégénératif

Discuter le Traitement chirurgical

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A/ 2. Cervicalgie du Sujet Jeune

Cervicalgies posturales

- Postures prolongées

- Douleurs postérieures diffuses + base du crâne (muscles)

- Accentuation en fin de journée

- Liée à la durée de la posture

Morphotype – mobilité – terrain:

- femmes jeunes longilignes, cou peu musclé.

- Médicaments peu efficaces

- Kinésithérapie ++

- renforcement muscles extenseurs du cou : Force-Endurance

-Douleurs & tensions musculaires du complexe cou/épaule

« Non radiating neck pain, tension neck syndrome»

Ensemble d’affections péri-articulaires touchant les tissus mous (muscles, tendons,nerfs, vaisseaux, cartilages) des membres et du dos.

Résultent d’un déséquilibre entre les capacités fonctionnelles des personnes et les sollicitations qui apparaissent dans un contexte de travail notamment sans possibilité de récupération suffisante.

Cervico-scapulalgie Troubles musculo squelettique membres sup

TMS-MS « non spécifique »

[Buckle 1999, Yassi 1997, Meyer 2002]

Coût humain et socioprofessionnel considérable +++

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TMS Non-spécifique complexe cou/épaule

-Définies principalement

« Localisation douleur ».

-postures statiques prolongées et/ou avec des métiers nécessitant des taches répétitives et/ou contraignantes

[Staal 2007, Suilter 2001]

Niveau d’évidence très faible (hétérogénéité majeure des études)

Absence de bénéfices des exercices & efficacité comparable des interventions d’ergonomie ou comportementales et des traitements usuels sur la douleur et la fonction

Interventions associant plusieurs composantes ,,,

« Multidisciplinary treatment programme » exercices globaux + ergonomie + thérapie comportementale semblent les plus efficaces, mais les auteurs n’ont pas analysés l’effet de cette association

Conservative interventions for treating work-related complaints of the arm, neck or shoulder in adults.

Verhagen AP, Bierma-Zeinstra SMA, Burdorf A, Stynes SM, de Vet HCW, Koes BW. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013

[Meijer E 2006]

Sujet jeune -Arthropathie cervicale débutante ?

Chondropathie débutante ?- Articulaire post ou uncovertébrale- Douleurs localisées à 1 ou 2 étages - Mobilité limitée et douloureuse- (rotation)

DIM ? Ecole R MaigneDérangement intervertébral mineur- Trouble mécanique dynamique du

segment mobile- -> mise en tension de la capsule

articulaire postérieure +irritation des branches postérieures des nerfs rachidiens

Flex

Rot Dt

Lat DLat G

Rot G

Ext

Traitement

- AINS + pendant les crises- Manipulations ? ± danger- Psychotropes –- Dès 25 ans , lésions chondropathies AP :

MK - Renforcement M - Reprogrammation de la musculature cervicale - Couplage oculo-cervical

A/ 2. S jeune Rachis cervical haut-Cervico-céphalalgies

Atteinte du rachis cervical haut: C1-C2-C3

névralgie de arnold

C1-C2 Névralgie d’Arnold

• Céphalée doit être unilatérale et qu’elle doit s’associer à des signes et symptômes d’atteinte du rachis cervical.

• irritation ou lésion directe fibres nerveuses du grand nerf occipital ou grand nerf d’Arnold

• foramen intervertébral C1-C2,

• ganglion spinal racine C2, le + volumineux ganglions cervicaux,

• adhère à la face postérieure de l’articulation latérale C1-C2.

Grand nerf occipital est la branche postérieure cutanée de cette racine.

Güvençer, Clinical Neurology and Neurosurgery 2011 Larry, Pain Physician 2002 B. Lavignolle, 1993 Jean-Yves Maigne 2008

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Etiologie Névralgie d’Arnold

Michael Y Wang, Neurosurg Focus 2002

-Arthropathie C1-C2

-Syndrome canalaire lorsqu’il perfore l’aponévrose cervicale superficielle au niveau de la lame tendineuse du trapèze ou par contracture du muscle oblique

-Séquelle d’une entorse cervicale avec compression du ganglion C2 lors d’un traumatisme en extension-rotation (whiplash)

A 2/ S Jeune . « Cervicalgies psychosomatiques »

Diagnostic d’élimination

Fréquence surestimée

- F = H

- Points douloureux multiples (dorsal, céphalée), pas de logique anatomique

- Mobilité et radios : normales

- Troubles du sommeil +tendance dépressive

- Antalgiques, AINS -, anxiolytiques ± traitements physiques -

- Antidépresseurs + plusieurs mois

- Pas T du couplage oculo-cervical pas de tt physique

A/ 3. CERVICALGIES POST-TRAUMATIQUE

Whiplash injury ou coup du lapin, coup de fouet cervical

Radiographies dynamiques : instabilité C4-C5 se réduisant en hype extension

CAS PARTICULIERS CERVICALGIES POST-TRAUMATIQUES :Whiplash injury ou coup du lapin, coup de fouet cervical

-Déficit de proprioception [Loudon 1997]-Perturbations de la proprioception cervicale et de l ’oculomotricité [Heikkilä 1996, 1998]

Rôle dans les pseudo vertigesAltérations de la proprioception plus grandes quand le symptôme est présent [Treleaven 2003]

Conflit d ’informations: Proprio cou/Vestibule ?[Norré 1976 , Brandt 1996]

Altération Proprioception cervicale après traumatisme cervical en coup de fouet

REEDUCATIONTest de repositionnement

Tête/tronc Reprogrammation oculo-cervicale

But améliorer la PC du RC

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Rachis cervical & proprioception

Connaissance précise par la proprioception

Position de la tête & du corps est indispensable

• Pour transposer les données recueillies au niveau céphalique

adopter des réactions adéquates en réponses

– aux stimulations externes (venant de l’environnement)

– ou internes (ajustements posturaux et mouvements)

[Van Necehel 2008]

-Perception de l’orientation

tête & cou dans l’espace

Proprioception (PC) RC

-Orienter la tête toutes les directions

-couplage oculo-cervical

Facilite le couplage visuel avec

l’ environnement

-Œil & tête se déplacent de façon conjuguée

-Ces fonctions étant asservi aux organes des sens & à la proprioception Système Vestibulaire./Afférences Visuelles/ Afférences PC RC

[Richmond, Wyke , Mc Lain 1994]

nbx mécanorécepteurs articulaires (corpuscules de ruffini) (interapohysaires postérieures)

Nbx R PC musculo-tendineux(fuseau neuromusculaires & Corpusculestendineux de golgi)

Gastrocnémien: densité FNM: 9/g5eme IO main : 90/gM. transversaire épineux cou: 500/g

Proprioception du rachis cervical Couplage oculo-cervical

Relation privilégiée entre rachis cervical & systèmes visuel

Cervicalgiques: Subjectivement cette harmonie est perturbée

Examen clinique : Surutilisation mobilité oculaire au détriment mobilité cervicale

non-stabilisation céphalique, (contractures musculaires, limitation mobilité cervicale)

sensation déséquilibre la scène visuelle n’est pas centré sur la rétine

Ceci plaide en faveur d’une reprogrammation sensori-motrice région cervicale

Test de repositionnement céphalique (TRC)

À ce jour, seul le test qui mesure la proprioception du rachis cervical

Evaluation

« capacité à replacer la tête sur le tronc »

après un mouvement actif de la tête dans le plan transversal

sans contrôle visuel et en position assise

[Revel et al. 1991, 1995 ]

TEST DE REPOSITIONNEMENT

CEPHALIQUE .

H

G

DO

B

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Rot D0 Rot G0 Flex0 Ext0

Sujets 3°50 3°50 3°31 3°43

sains ± ± ± ±

(n = 30) 0°76 1°14 1°14 0°82

Sujets 6°10 6°11 5°48 5°47

cervicalgiques ± ± ± ±

(n = 30) 2°23 2°10 0°23 2°29

[Revel et al. 1991, 1995 ]

Rayon : 4,5°Spécificité : 93%Sensibilité : 86%Valeur discriminante : 89%

Confirmation de ces valeurs dans d ’autres études[Rix et col 2001, Heikkilä et al. et Loudon et al.]

À la valeur seuil de 4,5° d’angle d’erreur moyenne86 % cervicalgiques testés performance moyenne > 4,5°93 % sujets erreur moyenne > 4,5° sont cervicalgiques.

À partir de cette valeur, le TRC permet de discriminer les sujets cervicalgiques des sujets sains.

REEDUCATIONCervicalgie

Reprogrammation oculo-cervicale But améliorer la PC du RC

8 semaines

Différents aspects de la coordination oculomotrice

2 phases:

1. Découplage

Ex analytiques avec découplage de la participation oculaire et cervicale

2. Recouplage

Puis des exercices recherchant les meilleures performances du couplage oculo-cervical

Programme de rééducation Reprogrammation oculo-cervicale

[Revel et al. 1991, 1995 ]

Micro contractions multiples et multidirectionnelles: solliciter les R proprioceptifs cervicaux

Découplage Travail automatique de la musculature extrinsèque de l’œil

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Découplage

-Participation cervicale

Active alors que le

Champ visuel est

restreint à la

vision fovéale

RECOUPLAGE

Travail de poursuite oculaire

Sujet assis ou debout : exercices de suivi d’une cible mobile

dans tous les plans de l’espace : mouvements linéaires

simples et en progression mouvements complexes associant

déplacements linéaires et circulaires, avec variations de

vitesse.

Rem : on peut rajouter des résistances manuelles aux déplacements de la tête afin de favoriser le

travail actif dans certaines amplitudes. Le réglage de l’amplitude des mouvements se fait par

l’ajustement de la distance entre l’objet et l’œil (la proximité de la cible avec les yeux favorise une

plus grande amplitude cervicale).

Variations des références oculo-vestibulaires : intégration de la mobilité oculaire et cervicale dans la mobilité du corps total.

Yeux ouverts

Yeux fermés

Sujet debout, exercices de déplacement

multidirectionnels du corps avec point fixe

visuel (en progression avec obstacles au sol)

Sollicitations simultanée contractions musculairesCervicales, oculaires & équilibreLes sollicitations labyrinthiques sont intégrées dans les exercices par les changements de posture ou sur plan basculant

B/ Névralgie cervico-brachiale

Etiologie NCB commune

Hernie Discale 20 à 25 % cas

TDM cervical ostéophyte uncovertébraldroit (hypertrophie dégénérative de l’uncus) responsable d’une sténose foraminale.[Radhakrishnan K Brain 1994]

Uncocervicarthrose

Cause + fréquente 70 à 75% cas

Conflit radiculaire foramen rétréci -antérieur (dégénérescence arthrosique uncus & ostéophytes) -postérieur dégénérescence arthosique articulaire postérieure

Au rachis cervical , l’inverse rachis lombaire 1ère étape (8 à 10 j)

- radios standard

- orthèse (2 à 3 semaines)

- AINS (dose d'attaque)

2ème étape (10 à 15 j)

- orthèse

- corticoïdes (prednisone 1/2

mg/kg/j)

Stratégie thérapeutique NCB

3ème étape

– imagerie du conflit (IRM,

scanner)

Traitement du conflit

– IAP

– Intradiscale

– tractions cervicales

– ou chirurgie

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Intérêt de l’Intradiscale cervicale

Indication

– NCB résistante traitement per os

– Conflit ostéophytique

– Rationnel

• Poussée congestive uncus

• Uncocervicarthrose

• Epaississement capsule articulaire

• Adulte communications entre DIV & articulations uncovertébrales

Prothèse discale cervicale/arthrodèse- Indication PTDC: NCB résistante au traitement conservateur due a

une hernie discale molle touchant donc un disque encore mobile.

- centrage PTDC doit être parfait afin d’éviter la migration & usure.

- Réduit le taux d’atteintes des niveaux adjacents ?

- Aussi efficace sur la clinique que l’arthodèse.

Pointillart V Anterior discectomy without interbody fusion for cervical disc herniation. Eur Spine J 1995; Vital J.-M. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie, 44-162, 2011.

CONCLUSION

-Imagerie de plus en plus performante : ATTENTION

- parallélisme radio-clinique ?

-si pas de lésions anatomiques : dédramatisation !!!

-Sinon tt spécifique en fonction des lésions

-Rééducation joue un rôle essentiel, compte tenu de leur retentissement fonctionnel.

-Données récentes de la littérature

-Trace les grandes lignes de cette prise en charge.