8/2/2019 1. San

1/58

GLANDA MAMARAGLANDA MAMARA

Clinica de Chirurgie Elias

8/2/2019 1. San

2/58

AnatomieAnatomie mamarmamar

Delimitarea regiunii mamare :

- medial : sternul- lateral : linia axilar anterioar- superior : coast III

- inferior : coast VII

8/2/2019 1. San

3/58

IrigaiaIrigaiaAAaa. Mamare. Mamare :

- extern (din axilar) i

- intern (toracic intern),

- rr ale aa. intercostale III-VII

8/2/2019 1. San

4/58

LIMFATICELELIMFATICELE: 2 reele, superf. si prof.,interconectate,

Curent principal axila ipsilat. staie intermediar(ggl. la marginea marelui pectoral: Sorgius, intre pectorali: Rotter)6 grupe ggl. / 3 staii :

- lat. de mic pectoral - 4 grupe (3 de la sn)- retropectoral : grup axilar intermediar- medial de micul pectoral: grup apical

Curent secundar : grup mamar intern (intratoracic) axila contralat. (ci presternale) inferior ggl. epifrenici

8/2/2019 1. San

5/58

8/2/2019 1. San

6/58

Dezvoltarea snuluiDezvoltarea snului::

Exist perioade evolutive i involutive, n trepte : postnatal - dezv sub influena hh. materni

( lapte de vrjitoare) stagnare prepubertar evoluie pubertar stagnare evolutie n gestaie i pregtire pt. secreie lactaie prima involuie mamar stagnare ntre sarcini

involuie senescent.

8/2/2019 1. San

7/58

FiziologieFiziologie mamarmamar

Dezv. se face sub aciunea a 3 hh. :estrogeni,progesteron

prolactin.

Influeneaz glanda mamar i:tiroida,suprarenalele,epifiza,placenta.

8/2/2019 1. San

8/58

mparmparirea pe cadrane a snului :irea pe cadrane a snului :

1. cadranul superointern-SI2. cadranul inferointern-II3. cadranul superoextern-

SE4. cadranul inferoextern-IE5. cadranul central - CC

6. prelungirea axilar - PA

8/2/2019 1. San

9/58

Explorarea clinicExplorarea clinic

Anamneza date fiziologice (menarha, nr. de sarcini,

durata i calitatea lactaiei, menopauza) simptome

Inspecia poziia glandei,simetria,

mobilitatea cu micarea braelor,deformri,coloraia tegumentelor,

vascularizaia (raportate la cadrane).

8/2/2019 1. San

10/58

Palparea supleea pielii,

pliu cutanat,formaiuni tumoraleplacarde.

8/2/2019 1. San

11/58

Explorarea paraclinicExplorarea paraclinic

1. Diafanoscopie

2. Termometria cutanat

3. Rx: - mamografie

4. - galactografie5. Ecografia6. RMN

7. Tomodensitometria

8. Xerografia:9. Scintigrafia

10. Termografia

8/2/2019 1. San

12/58

RxRx

Mamografie: etaleaz snul sub 3-5 KgF(dureroas!) mamografie digital matricial (microcalcificri) mamografie 3D digital (full field digital tomo-

synthesis) cu multiple proiecii simultane alesnului sub diferite unghiuri, eliminsuprapunerile generatoare de rezultatemamografice false; comprim 1 dat snul, nu de

2-3 ori ca cea standardGalactografie: opacifierea cu s.c. (lipiodol, odiston)

a canalelor galactofore

Arteriografie selectiv a art. toracice int. i ext.

8/2/2019 1. San

13/58

8/2/2019 1. San

14/58

EEcografiacografia

Evideniaz formaiunile lichide, solide, difereniazchistele i ectaziile ductale, relev sensibilitatea icompresibilitatea sub transductor, vizualizeazvascularizaia (Doppler); poate ghida punciacitologic;

Varianta 3D a ecografiei este n curs de evaluarediagnostic.Indicaii screening/diagnostic n caz de:

- refuz al mamografiei- mastoz fibrochistic- sni deni- vrst sub 35 ani- sarcin n evoluie- implante siliconice

8/2/2019 1. San

15/58

8/2/2019 1. San

16/58

Anatomia patologicAnatomia patologic

Citologie: - direct(puncia tumorii),- indirect (secreia mamelonar)

Biopsia (cea mai important)Puncia aspirativ (concludent n 90% cazuri)

Puncia cu ace biopticePuncia vacuum-asistatPuncia prin foraj (contraindicat n cazul

tumorilor suspectate de malignitate)Biopsia excizional (sectorectomia cu examenextemporaneu), oferind diagnosticul decertitudine

8/2/2019 1. San

17/58

8/2/2019 1. San

18/58

Anomaliile mamareAnomaliile mamare

Numerice- amastie uni/bilateral,- polimastie

De talie

- micromastie- macromastie

Ale plcii areolo-mamelonare- atelie uni/bilateral,- politelie,- mamelon ombilicat

Ginecomastia

8/2/2019 1. San

19/58

8/2/2019 1. San

20/58

Traumatismele snuluiTraumatismele snului= contuzii sau plgi infecii (risc crescut /

patologie mamar)

Citosteatonecroza (granulomul adipocit alCitosteatonecroza (granulomul adipocit alsnului)snului)

*Cauze: traumatisme, hematom intramamar, leziunivasculare directe cu necroz ulterioar.

*Clinic: tumefacie nodular ru delimitat,

dureroas, aderent la piele i straturile profunde,retract mamelonul. Ggl. axilari pot fi mrii,sensibili, cu consisten elastic.

*Diagnostic: biopsie excizional (ex. extemporaneu)

*Tratament : sectorectomie.

8/2/2019 1. San

21/58

IINFLAMATII ACUTE ALE SANULUINFLAMATII ACUTE ALE SANULUIEEtiopatogenietiopatogenie

Frecv. n lactaie.n afara ei tulb. endocrine, tumoriCauze determinante:

- ageni patogeni (stafilococ, rar streptococ),- tulb.endocrine (neonatal, pubertar, la menopauz)

Cauze favorizante: lips igiena, trauma, lactaie.

Ci de propagare:- directe: traumatisme fisuri, ragade.

Propagare: /ducte gland, /limf grsime

- indirecte: cale hematogen (septicopioemii).

8/2/2019 1. San

22/58

EExamen clinicxamen clinic

Inspecie: - volum sector/sn, congestie,- tegumente pstoase, edem (las godeu),- circulaie colateral venoas (Haller),- microleziuni (ragade) sau alte leziuni,

- focare la distan (dentare, sinusale, anexiale)Palpare: - durere, hipertermie local,

- fluctuen,

- la compresie exprim lapte i puroi (Lab.),- adenopatie satelit.

Semne generale: febr, frison, alterare stare gen.

8/2/2019 1. San

23/58

DDiagnosticiagnostic

DiagnosticulDiagnosticul ++Clinic: - evidenierea puroiului n lapte se

face cu 1 compres (laptele e

absorbit, puroiul nu)Paraclinic:

- leucocitoza,- neutrofilie i deviere la stg. a formulei,- cultur din secreii cu Ab.-grama.

8/2/2019 1. San

24/58

DiagnosticDiagnostic diferentialdiferential

Angorjarea snului (congestie mamar):- e fiziologic dac glanda nu e golitcomplet de lapte.

- tumefacie uniform, fr inflamaie.- dispare dup mulgere.

Mastit acut carcinomatoas la tinere n

gestaie sau lactaie.- inflamaie evident, febr i adenopatii.- cultura (secreie) este - ,

- puncia aspirativ -celule neoplazice

.

8/2/2019 1. San

25/58

8/2/2019 1. San

26/58

FormeForme ttopograficeopografice

Abces premamar (supramastit)- inflamaia acut / esut gras premamar,- profunzime, axil sau fistulizeaz,evacund puroi.

- adenit.Abces retromamar (inframastit)

- inflamaia / esut gras retromamar, de la

mastit cu abces n buton de cama.- fluctuen /an submamar,- semne inflamatorii

- micarea snului - durere.

8/2/2019 1. San

27/58

8/2/2019 1. San

28/58

Abcesul tuberos- inflamaie acut a glandelor sudoripare areolare,

~ cu hidrosadenita.- durere- loc. perimamar, roie-albstruie, dureroas,

dimensiuni (1mm 2cm).- fistulizeaz spontan.

Mastit acut ()

8/2/2019 1. San

29/58

8/2/2019 1. San

30/58

FForme cliniceorme cliniceForme clinice evolutive :Forme clinice evolutive :

- mastita- flegmon difuz al snului - /imunitate scazut, /toate

esuturile, difuzeaz - necroz.- flegmon lignos (lemnos) - inflamaie subacut, cu

volum, durere - supuraie.Forme clinice clasificate dup vrst :Forme clinice clasificate dup vrst :

* n afara lactaiei:- mastita nou-nascutei: snii , ~ ca sticla de ceas,

duri, dureroi, grefarea infeciei - supuraie.- mastita pubertar la baieti: - trece spontan

- sau - supuraie.- mastit n premenopauza: tumefacie ferm, aderent

la piele, cu adenit, poate - cancer.

8/2/2019 1. San

31/58

TTratamentratamentProfilacticProfilactic: igien locala nainte & dup alptare,

golirea de lapte a snului.CurativCurativ: - Rp. (faza de galactoforit),

- intreruperea alptarii cu golirea snului,

- Antib., AINS, BrBr-ergocriptin = antiPRL;LLocalocal: pansamente alcoolizate, AINS.

ChirurgicalChirurgical(abcese constituite) :sub anestezie general - incizii n zone de max.

fluctuen, semicirculare sau n anulsubmamar.

Drenajul = obligatoriu!

8/2/2019 1. San

32/58

IINFLAMATIILE CRONICE ALE SANULUINFLAMATIILE CRONICE ALE SANULUI

NespecificeNespecificeAAbces cronicbces cronic - mastite acute ne/inadecvat

tratate.Tumor nodular, mobil, dureroas, cuedem, adenit i puroi la puncie.

Tratament: - incizie,- extirpare,- drenaj,

- Ab.

8/2/2019 1. San

33/58

GGalactocelulalactocelul- tumor lichidian inflamatorie, cu lapte

alterat.- abces cronic deschis / 1 canal galactofor

pe care-l obstrueaz, determinnd

retenia.- local - central = cavitate cu perei fibroi

& coninut cremos-cazeos lactescent.- net delimitat, ferm, pstoas, las

godeu, de obicei fr adenopatie.

Tratamentul e chirurgical: extirpare.

8/2/2019 1. San

34/58

SSpecificepecificeTTuberculoza snuluiuberculoza snului:

- n per. activa sexuala,- cale hematogen sau limfatic,- forme: *. locale (abces rece),

*. diseminate*. pseudoneoplazice.

- incizie / puncie - cazeum.

-F

oliculi Kster.- adenit.

Tratament : tuberculostatice, sectorectomie.

8/2/2019 1. San

35/58

8/2/2019 1. San

36/58

SifilisulSifilisul (f.rar)(f.rar)SSancrul mamarancrul mamar

- lez sau fisur, - distrug mamelonul, frdurere, cu microadenopatii axilare

SSifilideleifilidele

- tegument, areol, mamelon, mici infiltraiiGGome mamareome mamare (sifilis III)- ramolism, apoi ulcerare.- noduli duri, mobili, fr adenopatie, seaglomereaza,- - fluctuen, ulceraii cu margini nete icrater aspect murdar).

Tratamentul: Ab. i chirurgical n stadiul III.

8/2/2019 1. San

37/58

8/2/2019 1. San

38/58

AActinomicoza mamarctinomicoza mamar :- unica sau multipla,- pot conflua / fistuliza (secreie)

Tratament: antimicotice, local KIKI,Chirurgical: - rezecie sector

- mastectomie

8/2/2019 1. San

39/58

Mastoza fibrochisticMastoza fibrochistic (boala Reclus)(boala Reclus)

CauzeCauze: - inflamatorii,- disembrioplazice,- endocrine (Hiperestrogenism,

hipo/Hiper-tiroidism). stres & abuz de alcool i cofein.

MorfopatologieMorfopatologie :

Macro: chistechiste multiple, atmosfer scleroas,lichid.

Micro: microchistechiste + perei fibroi,

+ epitelii cilindrice/ fond atrofic.

8/2/2019 1. San

40/58

8/2/2019 1. San

41/58

ClinicClinic : - durere premenstrual.- secreie mamelon cu n. orificii,- frecv. bilateral- tumor nereg, mobil, sensibil,- fr adenopatii axilare.

DiagnosticDiagnostic ++/ clinic i confirmat de ecografie

DDgg diferdifer. : - tumori benigne,

- mastit cronic,- galactocel,- cancer mamar

8/2/2019 1. San

42/58

TTratamentratamentMedicamentosMedicamentos (

8/2/2019 1. San

43/58

Chistul solitar al snuluiChistul solitar al snului

MMorfopatologieorfopatologie:- Tumora mare, net delim, cu perei cu epit.cilindric sau cubic, cu scleroza acinilor, cuconinut.

EEtiopatogenietiopatogenie: - frecv n preclimax.

CCliniclinic:

- Tumora mobil, bine delimitat, sensibil,ce crete rapid, fr adenopatii axilare.

TTratament chirurgicalratament chirurgical : sectorectomia.

8/2/2019 1. San

44/58

8/2/2019 1. San

45/58

Tumori mamare benigneTumori mamare benigneClasificare dup originea tisular :

- conjunctive: lipoame, fibroame- epitelio-conjunctive: adenolipoame,

adenofibroame

- epiteliale: adenoame, papiloameintracanaliculare- heterotopice: condroame, osteoame

- vasculare: angioame, angiosarcoameClinic: localizari multiple, net delim, mobile,

infl horm, lent, fr adenopatie,

fr semne cutanate.

8/2/2019 1. San

46/58

FForme cliniceorme cliniceAAdenofibromul mamadenofibromul mamarr:: cea mai frecv. T benigna.

Morfopat: struct epitelioconj.: T de diferite, durei ncaps., alb roietice /seciune, cu mici cavitichisticechistice . Micro: membr bazal integr, cu proliffibroas pericanaliculara, - intracanaliculara(n tumor Phylodes).

Clinic: - 20-30 ani, n perif, la brb.- creste lent, transformarea maligna e rar.

8/2/2019 1. San

47/58

TTumor Phylumor Phylllodesodes

- - intracanalic (fibroadenom),- - sarcom.

Etiopatogenie: frecv la adolesc.

Clinic: - T gigante,- consist neomogen,

- fr adenop sausemne cutan.

8/2/2019 1. San

48/58

AAdenomul mamar purdenomul mamar pur: prolif epit (rar).Forma: - acinoas

- tubular.

TTumorile heterotopiceumorile heterotopice (f. rare)

Se dezvolta prin metaplazia (a es. locale)sau din incluziuni embrionare (teratoame). dezv. malign.

AAngioamelengioamele - T moi, confluente, nedelim,cu crestere lent.

8/2/2019 1. San

49/58

Stri mamare precanceroaseStri mamare precanceroase

CCarcinoamelearcinoamele ductaleductale sausau lobularelobulare inin situsitu(DCIS, LCIS) (risc de 8 x N)

MMastozaastoza cucu vievie proliferareproliferare sau proliferare atipic

(risc de 2,5-4 x N)CChistulhistul solitarsolitar (risc de 2 x N)

TTumoriumori vegetantevegetante intracanaliculareintracanaliculare

TTumorumor PhylodesPhylodesDiverse predispoziii pt. cancerpredispoziii pt. cancer: iritatie cronic,

selectie clonal.

8/2/2019 1. San

50/58

Mastita cu plasmociteMastita cu plasmociteAnatomie patologicAnatomie patologic:

- T /sect galben-brun, cu coninut purulent- micro: infiltrate limfo-plasmocitare bogate ninterstiii

ClinicClinic:- ntre 20-30 ani, la civa ani dup alptare.- debut precoce, inflamaie local / ntreagagland, - tumefactie neregulat, imprecis delim.

i nedureroas, retracta mamelonul & infiltrat tegum.- la comprimare : secreie seropurulent

EvolutiaEvolutia - malignitate.

8/2/2019 1. San

51/58

TratamentTratament:- sectorectomie cu ex. extemporaneu.

Mastita cu plasmocite ne oblig lamamectomie total simpl!

BBOALA PAGETOALA PAGET

8/2/2019 1. San

52/58

BBOALA PAGETOALA PAGETMMorfopatologieorfopatologie

Anatomia patologic: 2 grupe de leziuni :1)1) cutanatecutanate eczemaeczema (cruste, congestie, prurit- ulcer) / areol sau mamelon

- micro: epiderm eczematizat cellPaget(citopl clar

vacuolat, nuclei mari, nn nucleoli i mitoze).Prezente n epiderm, absente n derm, cancer spinosau bazocelular. Caracter discheratozic (stratificarestrat cornos).

2) tumora2) tumora, localizat frecvent central: cancer epitelialcu punct de plecare - canalele galactofore, glandelesebacee i sudoripare.micro: nn mitoze atipice, monstruoziti nucleare, cu

cell. Paget.

8/2/2019 1. San

53/58

PPatogenieatogenie

Ipoteze :

a) discheratoza, frecvent precanceroas, cell

Malpighi - cell Paget, pierd legturileintercelulare (desmoliza), - diseminareaneoplazic.

b) debut ca tumor de epitelii glandulare,leziunile cutanate = secundare.

8/2/2019 1. San

54/58

ClinicClinic

- la 40-60 ani,- frecvent unilateral,

- debut ca eczem cutanat, cu vegetaii

cornificate,- ulceraie policiclic, pruriginoas,NEdureroasa, cu - lent(n ani).

- cicatrizarea poate - retracia mamelon i, ntimp, apare T.

- adenopatiile axilare pot fi prezente.

8/2/2019 1. San

55/58

8/2/2019 1. San

56/58

DiagnosticDiagnostic ++ :- elementele clinice- biopsia de piele i tumor.

Diagnosticul diferenDiagnosticul diferenialial :- leziuni luetice (goma ulcerat)- leziuni de lupus eritematos- TBC

- psoriazis

8/2/2019 1. San

57/58

TTratamentratament

Chirurgical :- dac nu exist adenopatii axilare:

mamectomie total cu iradierea

regiunii pectorale,

- dac exist adenopatii, se face

mamectomie radical i radioterapie.

8/2/2019 1. San

58/58

Graphic PlasmaBlade Breast Lumpectomy Surgery Video using the PEAK PlasmaBladeTM (no audio).flv