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1. RENTAS DE TRABAJO, PRESTACIO
NES (pensiones,subsidios de desempleo,salario social,etc.) Y RENTAS DE CAPITAL: bienes m
uebles e inmuebles (intereses bancarios, alquileres, dividendos, etc. o valor catastral). Aporte docum
entación
acreditativa. Si no percibiera ingresos se pondrá NO PERCIBE. No incluir su Pensión no Contributiva com
o ingreso. No incluir la vivienda habitual como renta de capital.
En el año 2011, se deberá consignar un cálculo aproximado de los ingresos a percibir.
- Cambio en la cuantía de los ingresos: Personales
- Cambio en la com
posición de la unidad económica de convivencia
- Pérdida de Residencia
Nacionalidad
En caso de haberse producido cambio de domicilio aporte Certificado del Padrón Municipal y rellene el siguiente apartado:
Domicilio.................................................................................................................................................................................................
Localidad/Provincia .................................................................... C.P. ....................
De la unidad económica de convivencia ( U.E.C.)
(Aportar documentación acreditativa)
(Aportar Certificado del Padrón Municipal con la fecha del cam
bio de la UEC)
Fallecimiento (Aportar Certificado de Defunción )
FECHA DE LA MODIFICACIÓN
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a - ¿Es Usted beneficiario o causante de Prestación Familiar por Hijo a Cargo?
b - ¿Tiene otros/as Subsidios/Pensiones solicitados/as a la Administración Española?
c - Este apartado sólo debe cumplim
entarlo si la pensión que usted tiene reconocida es de INVALIDEZ:
¿Ha realizado actividad laboral durante los años 2010 y 2011? SI
NO
Indique los periodosFECHA INICIO
FECHA FINALIZACIÓN
20102011
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¿Y en el extranjero?
d - ¿Ha percibido el Complem
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en el año 2010?
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CONCEPTOEMPRESA, ORGANISMO O PERSONA QUE LOS ABONA
CUANTÍA BRUTA ANUAL/RENDIMIENTOS EFECTIVOS/VALOR CATASTRAL
AÑO 2010AÑO 2011
IV. -
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PENSIONES NO CONTRIBUTIVAS DE LA SEGURIDAD SOCIAL DECLARACIÓN INDIVIDUAL DEL PENSIONISTA, AÑOS 2010/2011 D.N.I.:
Nº DE REFERENCIADEBERÁ PRESENTARLA ANTES DEL 01/04/2011. Antes de cumplimentar esta declaración lea atentamente las instrucciones que se adjuntan. Los espacios sombreados están destinados a la Administración.
I.- DATOS PERSONALES DEL PENSIONISTA: 1. APELLIDOS Y NOMBRE: Telf. de contacto:
2. PENSIÓN DE: EXPEDIENTE CUANTÍA / MES A 31-XII-2010II.- DATOS ECONÓMICOS DEL PENSIONISTA:1. RENTAS DE TRABAJO, PRESTACIONES (pensiones,subsidios de desempleo,salario social,etc.) Y RENTAS DE CAPITAL: bienes muebles e inmuebles (intereses bancarios, alquileres, dividendos, etc. o valor catastral). Aporte documentación
acreditativa. Si no percibiera ingresos se pondrá NO PERCIBE. No incluir su Pensión no Contributiva como ingreso. No incluir la vivienda habitual como renta de capital.
En el año 2011, se deberá consignar un cálculo aproximado de los ingresos a percibir.
- Cambio en la cuantía de los ingresos: Personales
- Cambio en la composición de la unidad económica de convivencia
- Pérdida de Residencia Nacionalidad
En caso de haberse producido cambio de domicilio aporte Certificado del Padrón Municipal y rellene el siguiente apartado:
Domicilio................................................................................................................................................................................................. Localidad/Provincia .................................................................... C.P. ....................
De la unidad económica de convivencia ( U.E.C.) (Aportar documentación acreditativa)
(Aportar Certificado del Padrón Municipal con la fecha del cambio de la UEC)
Fallecimiento (Aportar Certificado de Defunción )
FECHA DE LA MODIFICACIÓN
2010 2011
....................... .......................
....................... .......................
....................... .......................
III.- MODIFICACIÓN DE LA SITUACIÓN FAMILIAR Y ECONÓMICA (SEÑALAR CON UNA CRUZ DONDE PROCEDA).
2. OTROS DATOS DE INTERÉS.
a - ¿Es Usted beneficiario o causante de Prestación Familiar por Hijo a Cargo?
b - ¿Tiene otros/as Subsidios/Pensiones solicitados/as a la Administración Española?
c - Este apartado sólo debe cumplimentarlo si la pensión que usted tiene reconocida es de INVALIDEZ:
¿Ha realizado actividad laboral durante los años 2010 y 2011? SI NO
Indique los periodosFECHA INICIO FECHA FINALIZACIÓN
2010 2011 2010 2011
SI
SI
NO
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SI
SI
NO
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Pais......................................
¿La ha solicitado?
¿Y en el extranjero?
d - ¿Ha percibido el Complemento por Alquiler de su vivienda habitual
en el año 2010? SI NO
CONCEPTO EMPRESA, ORGANISMO O PERSONA QUE LOS ABONACUANTÍA BRUTA ANUAL/RENDIMIENTOS EFECTIVOS/VALOR CATASTRAL
AÑO 2010 AÑO 2011
IV. - DATOS ECONÓMICOS DE LOS MIEMBROS DE LA UNIDAD ECONÓMICA DE CONVIVENCIA (U.E.C.).Cónyuge, hijos, nietos, padres, abuelos, hermanos y esposos/as de todos ellos con los que convivía y/o convive1. En este apartado debe relacionarse todas las personas que vivían y/o viven con Ud, aportando documentación acreditativa de los ingresos declarados.
Si alguno de dichos miembros no percibian ingresos se pondrá NO PERCIBE en la casilla correspondiente. En el año 2011, se deberá consignar un cálculo aproximado de los ingresos a percibir.
VI. - LUGAR, FECHA Y FIRMA.
D./Dª………...….……………..….……………...…..………………………….……………………..…..como…………..……..……………………………………..(beneficiario, representante legal, etc.), DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD que sigo reunien-
do los requisitos exigidos en su día para el reconocimiento de la Pensión no Contributiva y ser ciertos todos los datos indicados en el presente documento, aceptando las responsabilidades que en otro caso pudieran derivarse y autorizando a que se realicen
consultas en ficheros públicos, incluidos los de la Agencia Estatal de la Administración Tributaria para acreditar los datos declarados referidos al beneficiario y a los miembros de la U.E.C. en que está inserto, asi como a cederlos a otras administraciones.
Estos datos quedarán protegidos de conformidad con la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, sobre Protección de Datos de Carácter Personal.
Asimismo, manifiesto que quedo enterado/a de la obligación de comunicar inmediatamente a la Consejería para la Igualdad y Bienestar Social cualquier variación que pueda producirse en lo sucesivo en los datos declarados. Si no lo hiciera y continuara
percibiendo la Pensión no Contributiva, estaré obligado a devolver las cantidades cobradas indebidamente, sin perjuicio de las demás responsabilidades en las que hubiera podido incurrir.
En…………..………….…………………………..……… , a ……...de……..…….……..……...…….de 2011 Firma del beneficiario o representante legal
Fdo:..............................................................................
RECUERDE QUE PARA LA VALIDEZ DE DICHA DECLARACIÓN ES IMPRESCINDIBLE QUE ESTÉ FIRMADA.
V. - DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL O GUARDADOR DE HECHO
NOMBRE Y APELLIDOS NÚMERO D.N.I. RELACIÓN CON EL PENSIONISTA
FECHA DE NACIMIENTO
CONCETOCUANTÍA ANUAL BRUTA / RENDIMIENTOS
EFECTIVOS / VALOR CATASTRALAÑO 2010 AÑO 2011
DILIGENCIA Para hacer constar que:
A este expediente se le ha efectuado la Revisión Anual en base a los datos que constan en la presente Declaración con el siguiente resultado:Confirmación del Derecho y Cuantía de la pensión que venia percibiento En ……….…………..…………….a…..…de……………………......de 2011
Firma del Empleado Público y Sello de la Administración
