Scienze e Tecniche Psicologiche

I semestre – a.a. 2013-14

NEUROPSICOLOGIA CLINICA

M.Sc. in Clinical Psychology Palermo Sara Ph.D. Program in Neurosciences & Traslating Research for Human Health

Department of Psychology, University of Turin

Via Po 14, 10123 sara.palermo@unito.it

NEUROPSICOLOGIA CLINICA Una breve introduzione

Una storia antica ….

Papiro chirurgico di Edwin Smith (2780 – 2200 a.C.)

Descrizione di 48 casi clinici

27 casi di lesione cerebrale

Presentazione del caso: Titolo: tipo lesione e localizzazione; Esame: procedure diagnostiche; Diagnosi:

Condizione che tratterò Condizione con la quale contenderò Condizione che non tratterò

cervello

Una storia antica ….

Circonvoluzioni cerebrali

Meningi

Liquido cerebro-rachidiano

Neuropsicologia (1) La neuropsicologia si pone l’obiettivo di studiare i processi cognitivi

e comportamentali correlati ai meccanismi anatomo-funzionali che ne sottendono il funzionamento.

Neuropsicologia clinica

Neuropsicologia applicata

Neuropsicologia sperimentale

Neuropsicologia cognitiva

Neuropsicologia (2) La neuropsicologia cognitiva è

la disciplina accademica che studia le funzioni mentali in quanto tali e le basi neurali delle funzioni normali. Studia gli effetti delle lesioni

cerebrali allo scopo di decifrare il funzionamento cognitivo normale.

La neuropsicologia clinica è la disciplina applicata che si occupa della diagnosi e della riabilitazione dei disturbi cognitivi in seguito ad una neurodegenerazione o ad una lesione cerebrale.

Assunti Teorici Le funzioni cognitive consentono all’uomo di comprendere

l’ambiente in cui vive. Esse comprendono funzioni a rappresentazione corticale focale e funzioni di estrema importanza, quali l’attenzione e la memoria, che non possono essere ricondotte ad una singola area corticale, ma rappresentano un sistema integrato indispensabile alle funzioni primarie.

apprendimento e memoria

Vista laterale di cervello umano

percezione

integrazione attività motoria

controllo delle funzioni

vitali

controllo cognitivo del comportamento

attività motoria

percezione

percezione

integrazione

linguaggio

Disfunzione neuropsicologica: definizione Anomalia del funzionamento dell’individuo che si esprime a livello

comportamentale, in conseguenza ad un danno neurologico. 2 tipi di anomalie: Durante lo sviluppo della funzione; Dopo che è stata raggiunta una normale competenza funzionale.

Funzioni compromesse

Funzioni preservate

i La neuropsicologia clinica integra fattori cognitivi, comportamentali e neurobiologici per stabilire un pattern di deficit associati presumibilmente con

specifiche entità nosografiche

Il metodo neuropsicologico L’osservazione clinica

L’osservazione ha luogo su un singolo paziente; Produzione di un case-report.

Le ricerche sperimentali La ricerca neuropsicologica ha luogo su gruppi di pazienti; L’esame neuropsicologico è standardizzato; La prestazione dei cerebrolesi viene confrontata con quella di un gruppo

normativo di controllo, mediante procedure statistiche adeguate.

Scopi dell’assessment neuropsicologico 1. Descrivere il profilo cognitivo di un individuo, in termini di

funzioni cognitive compromesse e risparmiate, nonché del livello e della gravità della compromissione;

2. Contribuire alla diagnosi medica precoce, predire la prognosi/evoluzione di malattia, porre diagnosi differenziale;

3. Determinare la presenza e la sede di una lesione; cerebrale (impossibilità al neuroimaging);

4. Guidare la gestione quotidiana del paziente e l’assistenza; 5. Progettare un intervento riabilitativo → abilità residue; 6. Valutare gli esiti di un intervento neuropsicologico,

farmacologico, neurochirurgico; 7. Fornire e certificare lo stato cognitivo di un individuo con valore a

fini peritali; 8. Fare ricerca.

ESAME NEUROPSICOLOGICO Strumenti, intervista ed osservazione

Esame Neuropsicologico: definizione (1) È un processo mirato alla delucidazione e misurazione del

funzionamento cognitivo di un individuo; Si compone di una serie di procedure e strumenti atti a raccogliere,

sintetizzare ed interpretare le informazioni sullo stato cognitivo di un individuo.

Esame Neuropsicologico: definizione (2) Fornisce informazioni sul comportamento, la personalità, le capacità

cognitive, le abilità apprese ed il potenziale riabilitativo di persone affette da neuro-degenerazione o cerebro-lesioni acquisite.

Ha come obiettivo la rilevazione delle manifestazioni

comportamentali delle funzioni cerebrali, compromesse o preservate. Tiene conto di 4 dimensioni:

La cognizione [dominio modulare e non-modulare]; Le funzioni esecutive; Il tono dell’umore e la motivazione; La consapevolezza.

Struttura dell’esame neuropsicologico Analisi della domanda di invio e setting; Anamnesi; Colloquio o intervista; Osservazione; Test standardizzati.

L’esame neuropsicologico sarà preceduto da una preliminare

consultazione di: Condizione medica generale e neurologica in particolare; Referti neuro-radiologici; Relazioni cliniche e scolastiche.

Analisi della domanda L’analisi della domanda orienta il tipo e la modalità d’esecuzione dell’esame, nonché la comunicazione dei risultati e la stesura del referto. I quesiti possono essere suddivisi in: Diagnostici

Differenziale tra patologie; Differenziale tra funzioni deficitarie / preservate.

Descrittivi Capacità di intendere e di volere; Attitudine alla guida; Mantenimento porto d’armi

Definizione del Problema: Chi è l’inviante?

Qual è la richiesta?

Importanza del setting L’obiettivo dell’esame neuropsicologico è quello di valutare la

migliore prestazione possibile del soggetto ad una data prova. Allora: Il setting deve essere tale da essere confortevole, rispettare la

privacy dell’individuo e non distrarre il soggetto o ingenerargli ansia.

Il colloquio/l’intervista neuropsicologica (1)

Scopo Primario collaborazione con il paziente e alleanza di lavoro

Scopo Secondario

raccolta anamnestica

Scopo terziario spiegazione delle procedure di valutazione e di restituzione

Il colloquio/l’intervista neuropsicologica (2) Permette di rilevare: La capacità di gestire un colloquio informale; L’esistenza dei prerequisiti cognitivi all’esame neuropsicologico; Riconoscere gli aspetti emotivi e motivazionali; La consapevolezza di malattia; Aspettative e credenze sulla malattia e la terapia. È in questa fase che si firmano: Consenso Informato; Trattamento dei dati personali sensibili.

Il colloquio/l’intervista neuropsicologica (3) Lo scopo è quello di rilevare: Storia personale Descrizione soggettiva dei disturbi e del livello cognitivo

premorboso Motivazione (apatia) Espressività delle emozioni e disturbi emotivi Autocontrollo (disinibizione) Esame di realtà (eventuali disturbi di tipo psicotico) Personalità premorbosa e modificazione della personalità Consapevolezza dei disturbi Impatto dei disturbi in bADL, IADL, aIADL Relazioni familiari e supporto sociale (burden)

Tecniche di conduzione del colloquio 1. All’inizio chiedere semplicemente dati anagrafici, biografici e

abitudini di vita. → Qualcosa di cui il paziente è a conoscenza.

2. Tecnica ad imbuto: focalizzare l’attenzione del paziente sulle

ragioni dell’esame prima, sui deficit poi.

→ All’inizio è preferibile porre domande suggestive o a scelta multipla;

→ Passare progressivamente a domande a risposta aperta.

Colloquio con i familiari Verificare la correttezza delle informazioni ricevute dal paziente; Comprendere come il paziente si comporta nel quotidiano a livello

ecologico; Valutare il livello di disagio del nucleo familiare e la possibilità e/o

disponibilità a farsi carico del paziente; Aiutare i caregivers a comprendere la patologia.

L’assessment neuropsicologico integrato (1) Osservazione indiretta

Comportamenti riferiti da familiari, personale sanitario Intervista e liste comportamentali Questionari

Osservazione diretta informale Comportamenti emersi durante l’intervista ed i test

Osservazione diretta strutturata Scheda osservativa di un comportamento Test neuropsicologici non-standardizzati

Osservazione diretta standardizzata

L’assessment neuropsicologico integrato (2)

COLLOQUIO (ANAMNESI)

ASSESSMENT NEUROPSICHIATRICO

ASSESSMENT FUNZIONALE

SCREENING COGNITIVO

BATTERIA AD HOC

OSSERVAZIONE CLINICA

Funzioni da esaminare

Stato di vigilanza e orientamento spazio-temporale; Tono dell’umore e grado di collaborazione; Eloquio spontaneo e linguaggio; Attenzione e concentrazione; Memoria; Motilità intenzionale (prassie); Funzioni percettive e di esplorazione spaziale; Disegno e costruzione; Conoscenza del corpo; Calcolo; Capacità di programmazione e funzioni esecutive; Efficienza intellettiva.

ESAME NEUROPSICOLOGICO Anamnesi e testistica

Anamnesi Anamnesi personale

Anagrafica, scolarità, professione, livello socioculturale, abitudini di vita, socialità, personalità premorbosa

Anamnesi patologica remota Malattie internistiche, traumatismi, interventi chirurgici, disturbi

pscopatologici, condotte d’abuso Anamnesi patologica prossima

Evento patologico causa della condizione attuale, esordio, tipo e decorso; deficit sensoriali; farmacoterapia

Anamnesi familiare Presenza di malattie genetiche, familiarità per patologie

Descrizione degli eventi significativi occorsi nella vita recente e passata che possono aver influenzato lo stile cognitivo, il numero delle abilità apprese e le risposte emotive attuali.

Test neuropsicologici (1) o Procedure sistematiche per l’osservazione del comportamento e la

sua descrizione per mezzo di una scala numerica o un sistema di categorie;

o Permettono di quantificare la prestazione cognitiva della persona in esame.

Questo consente di: o Collocare la prestazione del soggetto rispetto a dei valori normativi; o Confrontare la prestazione dei pazienti fra loro; o Confrontare la prestazione di uno stesso paziente in momenti diversi.

Test neuropsicologi (2)

Test di screening Composti da diverse

sottoprove ognuna delle quali esamina abilità specifiche in modo non approfondito

Permettono di tracciare un iniziale profilo cognitivo del paziente

Test abilità-specifici Indagano singole abilità

cognitive Permettono di descrivere in

maniera dettagliata il profilo cognitivo del paziente

Criteri di selezione dei test di screening Richiesta dell’inviante/ motivo dell’esame Sede della lesione cerebrale

Corticale/sottocorticale, lateralità sn/dx, focale/diffusa

Natura/eziologia della malattia Vascolare, traumatica, degenerativa, tumorale, dismetabolica

Tempo intercorso dall’esordio/fase della malattia Acuta, post-acuta, esiti oppure stato evolutivo iniziale-intermedio-

terminale

Tipo di decorso della malattia Progressivo, cronico, verso il recupero

Criteri di selezione dei test di approfondimento In base ai risultati dei test di screening l’utilizzo di batterie precostituite

onnicomprensive è dispendioso e aspecifico. ↓

Creazione di batterie personalizzate ad hoc per la situazione clinica attuale del paziente e lo scopo della valutazione.

Procedure di somministrazione Procedure standard manualistiche alle quali attenersi rigorosamente

per ricavare un punteggio standardizzato della performance del soggetto al test

Procedure modificate, per una maggiore comprensione della disfunzione in essere e delle abilità preservate nascoste (riserva cognitiva → adattamento): Si concede più tempo Si modifica la modalità di risposta Si allerta l’attenzione Si ripete Si forniscono ulteriori spiegazioni Si chiede di riconsiderare la risposta Si forniscono delle cues di risposta

Analisi dei risultati Il punteggio di un test non

sostituisce mai l’osservazione clinica, ma può costituire l’inizio della fase diagnostica.

Il risultato va valutato in riferimento alla distribuzione dei punteggi del gruppo normativo e all’attendibilità del test Correzione per sesso, età e

scolarità.

DS Percentile

Normale 0-1 18-50

Borderline 1-2 16-05

Deficitario 2-3 05-01

Gravemente Deficitario

>4

Profilo Neuropsicologico (1) I risultati ai test devono essere integrati, valutati ed interpretati alla

luce di altri fattori: Contesto socio-culturale; Condizioni di vita attuali; Anamnesi medica remota ed attuale; Contesto in cui avviene la valutazione neuropsicologica.

Profilo Neuropsicologico (2) Analisi dei punteggi più bassi → funzioni/processi deficitari Analisi dei punteggi più alti → funzioni/processi preservati Centrale è l’analisi dei processi cognitivi implicati in un’area

deficitaria! Rilevare associazioni e dissociazioni nei deficit evidenziati,

confrontandole con i modelli teorici cognitivi; Elaborare un’ipotesi finale, da verificare e supportare con

l’osservazione clinica, l’intervista, l’evidenza neuroanatomica e potenziali biomarcatori.

Integrazione dei dati di assessment Sviluppo del profilo di funzionamento neuropsicologico attuale; Previsione del potenziale di adattamento e funzionamento

dell’individuo; Restituzione al paziente e alla famiglia; Integrazione del progetto riabilitativo; Sviluppo di un eventuale programma di riabilitazione

neuropsicologica.

ESAME NEUROPSICOLOGICO Restituzione e relazione diagnostica

Relazione Neuropsicologica Dati socio-anagrafici; Richiedente e richiesta dell’inviante; Dati clinici/comportamentali rilevati al colloquio; Dati clinici/comportamentali riportati dal caregiver primario; Sintesi della documentazione sanitaria disponibile; Ideazione, linguaggio e insight; Sinossi della valutazione neuropsichiatrica/neuropsicologica e tabella coi

punteggi psicometrici e bibliografia dei dati normativi usati; Descrizione quantitativa della performance ai test per punteggio

equivalente; Descrizione qualitativa della performance ai test per dominio cognitivo; Diagnosi neuropsicologica e conclusioni.

Colloquio di restituzione Riportare una sintesi di quanto emerso dalla valutazione in modo

comprensibile per il paziente; Sottolineare gli elementi di forza emersi e le funzioni residue da cui

ripartire; Fornire indicazioni circa la gestione della vita quotidiana; Suggerire eventuali esercizi di mantenimento delle funzioni residue

e di riabilitazione delle funzioni compromesse.

Utile il colloquio con i familiari!

Metodologia: Sinossi 1. Raccolta informazioni anamnestiche

Anamnesi patologica cognitiva personale; Precedenti patologie di rilievo; Patologie croniche all’osservazione; Accertamenti diagnostici precedenti; Terapia farmacologica in atto; Anamnesi patologica cognitiva familiare.

2. Osservazione clinica

Aspetti relazionali; Comunicazione e linguaggio; Stato emotivo attuale.

3. Testistica psicometrica 4. Sintesi qualitativa e quantitativa dei risultati 5. Restituzione e stesura della relazione diagnostica