1-Exercício Enquanto Agente Terapêutico
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Exercício enquanto agente terapêu2co
Daniel Gonçalves 2013-‐2014
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Hipocrates, 460-‐370 A.C.
“If we could give every individual the right amount of nourishment and exercise, not too li)le not too much, we would have found the safest way to health”
“In a word, all parts of the body which were made for ac7ve use, if moderately used and exercised at the labor to which they are habituated, become healthy, increase in bulk, and bear their age well, but when not used, and when le: without exercise, they become diseased, their growth is arrested, and they soon become old.’’
Br J Sports Med 2004;38:6–7.
Exercício e o seu efeito preven2vo
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Int J Epidemiol 30: 1184-‐1192, 2001
Incidência de enfarte do miocárdio nos condutores de autocarros de Londres
Exercício e o seu efeito preven2vo
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Circula7on 2007, 115:2358-‐2368
Exercício e o seu efeito preven2vo
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N Engl J Med 2002;347:716-‐25
Exercício e o seu efeito preven2vo
Risco de Doença Cardiovascular
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AHributable frac2ons (%) for all cause deaths in 40 842 (3333 deaths) men and 12 943 (491 deaths) women.
Br J Sports Med January 2009 Vol 43 No 1
Exercício e o seu efeito preven2vo
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Exercício e o seu efeito preven2vo
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Qual o impacto da inac2vidade fisica nas doenças não transmissíveis?
6% 6%
10% 10%
A “erradicação” da inac2vidade Ysica contribuiria para uma redução de 6-‐10% nas principais doenças não transmissíveis
Lancet 2012; 380: 219–29
Exercício e o seu efeito preven2vo
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A erradicação da inac2vidade Ysica resultaria num aumento de 0.68 anos na esperança média de vida da população mundial
Lancet 2012; 380: 219–29
Exercício e o seu efeito preven2vo
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• Estudos epidemiológicos sugerem que o exercício confere cardioproteção
• Estudos com animais fornecem evidências diretas
de que o exercício confere cardioproteção
Doenças Cardiovasculares
Cardiopa2a isquémica: estratégias
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h7p://stemcells.nih.gov/info/scireport/chapter9.asp
Exercício e o seu efeito preven2vo
Cardiopa2a isquémica: o papel do exercício
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% re
cupe
ração
(traba
lho cardíaco)
Lennon et al., 2004
Intensidade do exercício
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Cardiopa2a isquémica: o papel do exercício
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Demirel et al., 2001
Quan2dade de exercício
Demirel et al., 1998
10 semanas de treino 3-‐5 dias de treino
Exercício e o seu efeito preven2vo
Cardiopa2a isquémica: o papel do exercício
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3 dias ±70% VO2max 60 min/dia
J Appl Physiol 96:1299-‐1305, 2004
Exercício e o seu efeito preven2vo
Cardiopa2a isquémica: o papel do exercício
Proteção
contra a
isquemia
perdura até
vários dias
após ul2ma
sessão
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J Appl Physiol 107:928-‐936, 2009.
Redução da dimensão da “cicatriz”
Exercício e o seu efeito preven2vo
Cardiopa2a isquémica: o papel do exercício
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J Appl Physiol 107:928-‐936, 2009.
Previne a perda de capilares e a formação de fibrose no tecido que “sobrevive”
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Cardiopa2a isquémica: o papel do exercício
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Exercício e o seu efeito preven2vo
Cardiopa2a isquémica: o papel do exercício
Prevenção da perda de massa muscular cardíaca por morte celular
Sedentário + Isquemia Treinado + Isquemia
FASEB J. 22, 2862–2871 (2008)
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• Exercício promove cardioproteção
• Previne alterações funcionais e estruturais cardíacas deletérias
• 3-‐5 dias são suficientes para conferir protecção
• Mesmo o exercício de intensidade moderada confere proteção
• Cardioproteção é transitória: sustentada mas….perde-‐se alguns
dias após a cessação do exercício
Exercício e o seu efeito preven2vo
Cardiopa2a isquémica: o papel do exercício
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William Heberden (1710-‐1801)
“I knew of one who set himself the task of sawing wood for half an hour every day, and was nearly cured’’
O primeiro registo da associação entre acEvidade Fsica e tratamento de uma doença (Angina Pectoris) pertence a William Heberden (1772):
Med Trans Coll Physician 2:59, 1772
Exercício e o seu efeito terapêu2co
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Trans Am Climatol Assoc Meet. 1889;6:253-‐68.
Alfred Lebbeus Loomis (1831 – 1895)
Exercício e o seu efeito terapêu2co
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Henschen e o “coração de atleta” Em 1899, através da percussão, Henschen descreveu dilatação e hipertrofia do coração em atletas de Ski de fundo Descreveu estas alterações como sendo normais e benéficas, considerando que o coração destes atletas poderia realizar mais trabalho comparaEvamente a indivíduos sedentários Esta interpretação foi contestada pela maioria dos médicos da altura uma vez que a dilatação e hipertrofia do coração eram caracterísEcas apicas de doentes com IC
Exercício e o seu efeito terapêu2co
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Mallory GK, White PD, Salcedo-‐Salger J. The speed of healing of myocardial infarcEon: A study of the pathological anatomy of seventy two cases. Am Heart J 18:647-‐671, 1939
Paul Dudley white (1886-‐1973)
Exercício e o seu efeito terapêu2co
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N«*v Hoik. Uii\vctk\*u -&*/;;/Vu* ifitdAtcSL Ot^-lzn,.
Cardiovascular Rehabilitation
Edited by
PAUL DUDLEY WHITE, M.D.
Massachusetts General Hospital, Boston
HOWARD A. RUSK, M.D.
Director, Institute of Physical Medicine and Rehabilitation,
New York University-Bellevue Medical Center, New York
BRYAN WILLIAMS, M.D.
Clinical Instructor in Medicine, Southwestern Medical
School, University of Texas, Dallas
PHILIP R. LEE, M.D.
Department of Internal Medicine,
Palo Alto Clinic, Palo Alto, California
THE BLAKISTON DIVISION
McGraw-Hill Book Company, Inc.
New York Toronto London 1957
Gen
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n 20
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11:
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…”low level exercise should be promoted.” Paul Dudley white (1886-‐1973)
Exercício e o seu efeito terapêu2co
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N Engl J Med 2003;348:2007-‐18.
Exercício e o seu efeito terapêu2co Doentes com Insuficiência Cardíaca
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Exercício e o seu efeito terapêu2co Doentes com Insuficiência Cardíaca
Melhoria da Qualidade de Vida
Aumento da Capacidade de Exercício
Melhoria da Função Cardíaca
Eur J Heart Fail (2006) 8 (8): 841-‐850.
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Exercício e o seu efeito terapêu2co Doentes com Insuficiência Cardíaca Melhora a sobrevida
Circula7on.1999; 99: 1173-‐1182
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Circula7on. 2003 Aug 5;108(5):554-‐9
Exercício e o seu efeito terapêu2co Reverte a remodelação maladapta2va cardíaca
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Exercício e o seu efeito terapêu2co Maiores beneYcios na Fração de Ejeção (EF) ob2dos iniciando precocemente (1 semana após)
Trials 2011, 12:92
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TABLE 3. LV Volumes and Res2ng Hemodynamics
Control MCT AIT
Baseline Follow-‐Up Baseline Follow-‐Up Baseline Follow-‐Up LVDD, mm 67.2±8.1 67.8±12.5 69.1±8.6 68.2±6.5 66.7±6.8 59.0±6.8*†
LVSD, mm 56.2±9.2 56.7±13.7 56.6±8.8 53.9±7.4 53.9±6.7 46.1±8.2*†
LVEDV, mL 250.5±64.4 242.1±62.3 245.5±53.1 230.3±41.0 248.1±79.6 202.9±72.0*†
LVESV, mL 187.8±53.0 186.6±58.6 172.9±48.7 160.6±34.3 177.4±72.1 133.9±57.8*†
HR at rest, bpm 60±11 59±11 55±10 54±12 65±14 61±13
SV, mL 53.4±15.3 55.0±13.7 63.5±12.7 63.1±15.7 57.1±14.3 67.0±19.9*
CO, L/min 3.1±0.6 3.2±0.5 3.5±0.9 3.4±1.1 3.5±0.5 3.9±0.6*
EF, % 26.2±8.0 26.6±9.7 32.8±4.8 33.5±5.7 28.0±7.3 38.0±9.8*
Data are mean±SD. LVDD indicates LV diastolic diameter; LVSD, LV systolic diameter; LVEDV, LV end-‐diastolic volume; LVESV, LV end-‐systolic
diameter; HR, heart rate; SV, stroke volume; CO, cardiac output; and EF, ejecEon fracEon.
*Different from baseline, P<0.01;
†different from controls and moderately trained, P<0.02. Circula7on 19;115:3086-‐94, 2007
Exercício e o seu efeito terapêu2co Ganhos mais marcados com Treino Intervalado
• MCT-‐ walked 70% to 75% of peak heart rate for 47 minutes for 12 weeks • AIT-‐ four 4-‐minute intervals at 90% to 95% of peak heart rate for 12 weeks
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Hypertension 2009;53;701-‐707
Exercício e o seu efeito terapêu2co Modelos animais: exercício reverte fenó2po maladapta2vo
![Page 31: 1-Exercício Enquanto Agente Terapêutico](https://reader034.fdocuments.us/reader034/viewer/2022051419/5695d4801a28ab9b02a1a7d6/html5/thumbnails/31.jpg)
Exercício e o seu efeito terapêu2co Modelos animais: exercício reverte fenó2po maladapta2vo
Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2010 Nov;299(5):H1348-‐56
![Page 32: 1-Exercício Enquanto Agente Terapêutico](https://reader034.fdocuments.us/reader034/viewer/2022051419/5695d4801a28ab9b02a1a7d6/html5/thumbnails/32.jpg)
Am J Physiol Heart Circ Physiol 297:H1361-‐H1368, 2009
Exercício e o seu efeito terapêu2co Modelos animais: exercício reverte fenó2po maladapta2vo
![Page 33: 1-Exercício Enquanto Agente Terapêutico](https://reader034.fdocuments.us/reader034/viewer/2022051419/5695d4801a28ab9b02a1a7d6/html5/thumbnails/33.jpg)
Exercício e o seu efeito terapêu2co Doenças respiratórias: Hipertensão Pulmonar Arterial
RIGHT VENTRICULAR OVERLOAD
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-‐ does not aggravate pulmonary artery remodeling
-‐ does not seem to worsen right heart failure
-‐ improves func2onal capacity
-‐ improves cardiorespiratory func2on
-‐ improves health-‐related quality of life CirculaGon 2006;114;1482-‐1489 Prog Cardiovasc Dis 2011;53:454-‐63 Chest 2013; 143:333–343 Respir Med 2013;107:778-‐84 Eur Respir J 2009;34:669-‐75
Exercício e o seu efeito terapêu2co Doenças respiratórias: Hipertensão Pulmonar Arterial
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0
20
40
60
80
100
120
Sildenafil Epoprostenol Iloprost Bosentan Drugs+Exercise Training
N Engl J Med 2005;353:2148 –2157; N Engl J Med 1996;334:296 –302; N Engl J Med 2002;347:322–329;
N Engl J Med 2002;346:896–903; CirculaGon 2006;114:1482-‐1489
6 MWD test Av
erage meters a
bove baseline values
Exercício e o seu efeito terapêu2co Doenças respiratórias: Hipertensão Pulmonar Arterial
![Page 36: 1-Exercício Enquanto Agente Terapêutico](https://reader034.fdocuments.us/reader034/viewer/2022051419/5695d4801a28ab9b02a1a7d6/html5/thumbnails/36.jpg)
Exercício e o seu efeito terapêu2co Obesidade/ Peso
Percentage Change in Weight Based on Intensity and Dura2on (N = 196)
JAMA. 2003;290(10):1323-‐1330
Significant weight loss was achieved through the combinaEon of exercise and diet during 12 months, although no differences were found based on different exercise dura2ons and intensi2es in this group of sedentary, overweight women
![Page 37: 1-Exercício Enquanto Agente Terapêutico](https://reader034.fdocuments.us/reader034/viewer/2022051419/5695d4801a28ab9b02a1a7d6/html5/thumbnails/37.jpg)
PLoS ONE 8(2): e56415.
Efeito do exercício no tecido adiposo visceral
Exercício e o seu efeito terapêu2co
![Page 38: 1-Exercício Enquanto Agente Terapêutico](https://reader034.fdocuments.us/reader034/viewer/2022051419/5695d4801a28ab9b02a1a7d6/html5/thumbnails/38.jpg)
Mol Cell Endocrinol. 2010, 316:129-‐39c
Exercício e o seu efeito terapêu2co Tecido adiposo
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N Engl J Med 2009;360:1509-‐17
Tecido adiposo Exercício e o seu efeito terapêu2co
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“Browning” do tecido adiposo branco
Nat Rev Endocrinol. 2013 Published online
Exercício e o seu efeito terapêu2co
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“Browning” do tecido adiposo branco Exercício e o seu efeito terapêu2co
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Exercício e o seu efeito terapêu2co Diabetes
![Page 43: 1-Exercício Enquanto Agente Terapêutico](https://reader034.fdocuments.us/reader034/viewer/2022051419/5695d4801a28ab9b02a1a7d6/html5/thumbnails/43.jpg)
Exercício e o seu efeito terapêu2co Diabetes
![Page 44: 1-Exercício Enquanto Agente Terapêutico](https://reader034.fdocuments.us/reader034/viewer/2022051419/5695d4801a28ab9b02a1a7d6/html5/thumbnails/44.jpg)
Exercício e o seu efeito terapêu2co Cancro
Breast Cancer Res Treat. 2014 Feb 20
Melhora a qualidade de vida Melhora a fadiga Aumenta a funcionalidade geral
![Page 45: 1-Exercício Enquanto Agente Terapêutico](https://reader034.fdocuments.us/reader034/viewer/2022051419/5695d4801a28ab9b02a1a7d6/html5/thumbnails/45.jpg)
J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2010 Sep;1(1):9-‐21
Exercício e o seu efeito terapêu2co Caquexia
![Page 46: 1-Exercício Enquanto Agente Terapêutico](https://reader034.fdocuments.us/reader034/viewer/2022051419/5695d4801a28ab9b02a1a7d6/html5/thumbnails/46.jpg)
Exercício e o seu efeito terapêu2co
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Exercício e o seu efeito terapêu2co Drogas mime2zantes do exercício: será possível?
Cell. 2008 August 8; 134(3): 405–415.
AMPK-‐> importante regulador do metabolismo
Orally acEve AMPK agonist AICAR was sufficient to overcome the exercise requirement.
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Exercício e o seu efeito terapêu2co
Desafios
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h7ps://www.heart.org/HEARTORG/GetngHealthy/PhysicalAcEvity/American-‐Heart-‐AssociaEon-‐RecommendaEons-‐for-‐Physical-‐AcEvity-‐Infographic_UCM_450754_SubHomePage.jsp
Qual a melhor “dose” de exercício?
Exercício e o seu efeito terapêu2co
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Qual a melhor “dose” de exercício?
Exercício e o seu efeito terapêu2co
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Qual a melhor “dose” de exercício?
Exercício e o seu efeito terapêu2co
• Tipo • Dose • Frequência de “toma” • Duração do “tratamento” • Objec2vo terapeu2co • Afeitos adversos (que convém antecipar)
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Exercício e o seu efeito terapêu2co Como gerir situações com múl2plas doenças crónicas?
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Efeito do Exercício Físico na ABSORÇÃO Dependente da via de administração: • Intramuscular é • Subcutânea é • Transdérmica é • Inalação é • Oral ê
Exercício e o seu efeito terapêu2co Interação com as terapias farmacológicas
?
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Exercício e o seu efeito terapêu2co Interação com as terapias farmacológicas
Efeito do Exercício Físico na ABSORÇÃO Dependente da via de administração
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Efeito do Exercício Físico na DISTRIBUIÇÃO do fármaco
• Dependente de proteínas do sangue (ex: albumina) • Exercício pode alterar a distribuição:
-‐ aumento da concentração de proteínas -‐ re-‐distribuição do fluxo sanguíneo
Exercício e o seu efeito terapêu2co Interação com as terapias farmacológicas
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Efeito do Exercício Físico no METABOLISMO do fármaco
• Corresponde à a2vação do fármaco
• Fígado é o principal responsável
• Depende do fluxo de sangue e da a2vidade de enzimas
• Exercício influencia os 2 factores
Exercício e o seu efeito terapêu2co Interação com as terapias farmacológicas
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Exercício induz redução do fluxo de sangue para o rim (dependente da intensidade) -‐> redução da taxa de filtração glomerular -‐> menor excreção do fármaco
Efeito do Exercício Físico na EXCREÇÃO do fármaco
Exercício e o seu efeito terapêu2co Interação com as terapias farmacológicas
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Exercício e o seu efeito terapêu2co Interação com as terapias farmacológicas Ex: beta-‐bloqueadores reduzem a capacidade de realizar exercício Ysico em Hipertensos
PHYS THER. 1995; 75:387-‐396.
Exercise intensity
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Exercício e o seu efeito terapêu2co Qual a melhor estratégia para manter a adesão?
0
10
20
30
40
50
60
70
Adesão Total Adesão Parcial Não Adesão
J Phys Act Health 2009 ; 6 : 483 – 92 .
Adesão a 6 meses de a2vidade Ysica prescrita
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Exercício e o seu efeito terapêu2co Porque é que nem todos os indivíduos respondem posi2vamente?
Distribu2on of the response to the HERITAGE exercise program with adverse responders highlighted in red.
PLoS One. 2012;7(5):e37887
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Percentages of adverse responders for each risk factor trait by study, with number of adverse responder subjects in each bar.
Exercício e o seu efeito terapêu2co Porque é que nem todos os indivíduos respondem posi2vamente?
PLoS One. 2012;7(5):e37887
![Page 62: 1-Exercício Enquanto Agente Terapêutico](https://reader034.fdocuments.us/reader034/viewer/2022051419/5695d4801a28ab9b02a1a7d6/html5/thumbnails/62.jpg)
Exercício e o seu efeito terapêu2co Gestão do risco
Sobretreino
Sports Med 2004; 34 (14): 967-‐981
Exercício)
Lesão)das)fibras)músculares)
Inflamação)e)edema)
Dor)
Agressão)
ac<vam)
Nociceptores)ac<vados)
24C48)horas)
• Estado pro-‐inflamatório permanente
• Imunodepressão atrasa ainda mais a regeneração
• Maior suscep2bilidade a infecções
Imuno-‐depressão
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Exercício e o seu efeito terapêu2co Gestão do risco
Degeneração da carElagem e dos ossos próximos, que pode causar dor, rigidez e redução da funcionalidade das arEculações afetadas
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Manifestações clínicas: • mialgia • fraqueza generalizada • urina escura
Exercício e o seu efeito terapêu2co Gestão do risco
Revista Factores de Risco, No12 JAN-‐MAR 2009
Rabdomiólise
É filtrada do sangue ao nível d Fgado e degradada em substâncias que podem induzir lesão para as células do Fgado
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h7p://www.nsc.org/NSC%20Picture%20Library/News/web_graphics/Injury_Facts_37.
Exercício e o seu efeito terapêu2co Gestão do risco
O risco de morte é reduzido mas está presente… nomeadamente em doentes cardíacos.
![Page 66: 1-Exercício Enquanto Agente Terapêutico](https://reader034.fdocuments.us/reader034/viewer/2022051419/5695d4801a28ab9b02a1a7d6/html5/thumbnails/66.jpg)
Exercício e o seu efeito terapêu2co Gestão do risco
Doença das artérias coronárias
Circula7on 2007, 115:2358-‐2368
O risco de morte é reduzido mas está presente… nomeadamente em doentes cardíacos
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Bibliografia Thomas L. Lenz. PharmacokineEc Drug InteracEons With Physical AcEvity. American journal of lifestyle medicine 2010 4: 226 American College of Sports Medicine (2009). ACSM's exercise management for persons with chronic diseases and disabili7es (3rd ed.). Champaign, IL: Human KineEcs. G E Moore. The role of exercise prescripEon in chronic disease. Br J Sports Med 2004;38:6–7. Mai-‐Lis Hellénius, Carl Johan Sundberg. Physical acEvity as medicine: Eme to translate evidence into clinical pracEce. Br J Sports Med 2011;45:158 Catherine M Certo. History of Cardiac RehabilitaEon. Phys Ther. 1985; 65:1793-‐1795. B. K. Pedersen, B. SalEn. Evidence for prescribing exercise as therapy in chronic disease. Scand J Med Sci Sports 2006: 16 (Suppl. 1): 3–63