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EVALUATION DE LA DOULEUR AIGUE

F. BOUREAU

Centre d'Evaluation et de Traitement de la Douleur, Hôpital Saint-Antoine.

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DOULEUR AIGUE vs CHRONIQUESYMPTOME vs SYNDROME

UtileProtectriceSignal d’alarme

InutileDestructriceDouleur-maladie

Mécanisme unifactoriel Mécanisme plurifactoriel

Anxiété Dépression

Comportementréactionnel

Comportement appris

Modèle médical Modèle biopsychosocial

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Nociceptif

Neuropathique

PsychogèneIdiopathique

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MECANISMES DESDES DOULEURS NOCICEPTIVES

• LÉSION TISSULAIRE

• HYPERSTIMULATION DES VOIES DE TRANSMISSION

• SENSIBILISATION, HYPERALGÉSIE

• EFFICACITE DES ANALGÉSIQUES

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COMMENT ÉVALUER LA DOULEUR ?

• Introspection vs Observation – auto- vs hétéro-évaluation – questionnaire vs échelle

• Accepter le malade comme “expert”.

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• VALIDITE (VALIDITY)– DE CONTENU (CONTENT) – D’APPARENCE (FACE) – DE CONSTRUIT (CONSTUCT ) – CONCOURANTE (CONCURRENT)– DE PREDICTION (PREDICTIVE)

• FIDELITÉ (RELIABILITY)

– test / retest , kappa– Cohérence interne ( de Cronbach)

• SENSIBILITE CHANGEMENT

OUTIL VALIDÉ = TROIS QUALITÉS MÉTROLOGIQUES

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ECHELLES GLOBALES (UNIDIMENSIONNELLES)

ECHELLE VERBALE SIMPLE (EVS)

ECHELLE NUMÉRIQUE (EN)

ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE (EVA)

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ECHELLE VERBALE SIMPLE (EVS)

absence de douleur douleur faible douleur modérée douleur intense douleur extrêmement intense

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ECHELLE NUMERIQUE ( EN, d’après B.P.I.)

Sur une échelle de 0 à 10, pouvez vous indiquer:

le niveau de la douleur au moment présent

• Pas de douleur : 0 • Douleur Maximale 10

10

ECHELLE NUMERIQUE ( EN, d’après B.P.I.)

Sur une échelle de 0 à 10, pouvez vous indiquer:

• le niveau de la douleur au moment présent • Pas de Douleur

Douleur 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Maximale

• la douleur généralement ressentie au cours de dernières 24 h? Pas de Douleur Douleur 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Maximale

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ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE (EVA)

douleurmaximale

imaginable

pas dedouleur

Nous vous proposons d’utiliser une sorte de thermomètre qui permet de mesurer l’intensité de la douleur :Une extrémité correspond à la douleur maximum imaginablePlus le trait est proche de cette extrémité, plus la douleur est importanteUne extrémité correspond à la douleur absente « je n’ai pas mal »Plus le trait est proche de cette extrémité, moins la douleur est importante

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• Validité EVA= EVS = EN• Sensibilité EVA > EVS , EN?• Facilité de compréhension EVA < EN < EVS• Facilité de passation EVA= EVS = EN• Adhésion du malade EVS > EN > EVA• Risque d’erreur de score EVA > EVS = EN

ECHELLES GLOBALES AVANTAGES, FAIBLESSES

Jensen 92

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ECHELLES GLOBALES QUE CHOISIR ?

• EVA : la “réglette” concrétise le principe de l’évaluation pour les soignants et les malades

• EN : possède des propriétés comparables à EVA, ne nécessite pas de support

• EVS : conserve une place pour certains malades

• UNE PLACE POUR LES TROIS ECHELLES ?

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RELATIONS EVA / EVS

• Corrélation élevée (Wallenstein , 80)

• Douleur “modérée” (Collins ,97)

– moy. = 49 (EVA)– 90% scores > 26

• Douleur “intense” (Collins, 97)

– moy. = 75 (EVA)– 90% > 49

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Douleur au moment présent EN / EVA /EVS

20 40 60 80

2

4

6

8

10

0

EVA présent

EN présent

EVS présent

Absente

y = 0.099 x + 0.56

Extrêmement intense

Faible

Intense

Modérée

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COMPARAISON EN, EVA, EVS• Corrélations EN / EVA : 0.8 à 0.9• Corrélations EVA / EVS : 0,77

• Régression :– EN = 0,1 x EVA + 0,5– EVA = Xi x EVSi + Constante

Echelles EVA et EN : scores équivalentsEVA et EVS très liées, en particulier pour les

catégories extrêmes

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Signification des notes de l’EN

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

EN EVS Autres termes d’intensité

Comportement

Extrêmement intense (9,2)

Intense (8,21)

Modérée (4,78)

Faible (1,98)

Absente (0,22)

Extrême (8,65)

Forte (7,33)

Extrêmement faible (1,13)

Appel IDE (6,97)

Demande antalgique supplémentaire (6,21)

Insupportable (9,44)

Supportable (4,2)Satisfait du soulagement (3,92)

Tolérance

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EVALUER SYSTEMATIQUEMENT L’INTENSITÉ DE LA DOULEUR ?

Identifier les malades douloureux Améliorer la relation médecin-malade:

en montrant que l'on croit à la plainte Faciliter les prises de décisions Critères communs pour une équipe Faciliter les transmissions Trace dans dossier

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CROYANCES MODIFIANT LA PLAINTE SPONTANEE

Douleur inévitable Antalgiques réservés aux douleurs intolérables Accoutumance, Dépendance Effets secondaires Accélère l'évolution Se montrer vaillant face à la douleur Oser dire que traitement non efficace Ne pas alarmer les proches ...

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EVALUER C’EST RENDRE VISIBLE

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ECHELLES GLOBALES :

• AVANTAGES• Standardisation du recueil d’information• Comparaison pour un individu. • DPO, Cancer• LIMITES• Ne présume pas de la cause• Intègre l'organique et le psychologique • Pas de comparaison interindividuelle

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DE L’EVALUATION A LA DECISION Didactique mais ne pas être réducteur !

0

20

40

60

80

100

PALIER I PALIER II PALIER III

EVAmax.

0-3 4-6 7-10

I II

III

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CONCLUSION

• Evaluer = “rendre visible la douleur”• Besoin d’un moyen de

communication malade-soignants (dossier)

• Absence de moyen =– risque de méconnaître , – sous-estimer ou de ne pas croire...

• Complémentaire, sans se substituer à entretien/examen