1

Counselling 6 december 2006

Cecilia HuismanPenthecilia B.V.

Voorzitter NVRV en ACRP-NL

2

Counselling

Raadgeving Advisering Voorlichting

3

Attracting a study (awareness) Informing and convincing about the study Remain in the study

4

Klinisch Wetenschappelijk Onderzoek

Procedure / Plan van werving en selectie. Onderzoekspopulatie Informed consent procedure Includeren van proefpersonen

5

Informed Consent procedure

Geïnformeerde toestemming tot deelname aan een klinisch (medisch) wetenschappelijk onderzoek.

6

Informed Consent

Een werkwijze waarbij een proefpersoon zich vrijwillig bereid verklaard deel te nemen aan een bepaald onderzoek, na te zijn ingelicht over alle aspecten van het onderzoek die relevant zijn voor de beslissing van de proefpersoon om deel te nemen.

7

Includeren van proefpersonen

Periode van inclusie nadat in- en exclusie criteria zijn gecontroleerd en goed bevonden en de IC procedure conform wet- en regelgeving is toegepast.

8

Inhoud

Kader van wetgeving en beroepscode Waar gaat het mis Waarom informeren we proefpersonen? Hoe informeren we proefpersonen? Wie zijn betrokken partijen? Wervingstrategie Informed Consent gesprek: casuïstiek Opdracht

9

Te maken met..

Protocol / studie

Procedures

Personen

Wet- en regelgeving / beroepscode

vraagstelling en doel

selectie en werving, IC, inclusie, randomisatie, privacy

proefpersonen, artsen, ® verpleegkundigen, METC, CCMO, onafhankelijke arts

10

Code (1)

Eed en / of beroepscode Stelsel van waarden, normen regels en

principes Respect, vertrouwen, geheimhouding,

professionele houding, kennis en kunde, gunstbetoon

11

Code (2)

Arts: Eed van Hippocrates Verpleegkundige: - “Ik beloof dat ik geheim zal

houden hetgeen mij in de uitoefening van het beroep van verpleegkundige als geheim is toevertrouwd of wat daarbij als geheim te mijner kennis is gekomen of waarvan ik het vertrouwelijk karakter moet begrijpen"

Researchmedewerker, gedragscode ontwikkelt door de beroepsvereniging, NVRV (zie website)

12

Wetgeving (1)

WGBO WBP WMO (art 6), (incl. Eu richtlijnen) ICH-GCP (prg 4,8) Verklaring van Helsinki (9,10,11)

13

Wet op de geneeskundige behandelovereenkomst (WGBO)

Wet regelt de relatie tussen patiënt en zorgverlener. WGBO is dwingend recht !

Rechten van de patiënt: Het recht op informatie Het recht om geen informatie te willen. Het recht op inzage in zijn dossier. Het recht op bescherming van zijn privacy.

De plicht van de zorgverlener informatie te verstrekken.

14

Wet Medisch Wetenschappelijk Onderzoek met Mensen (WMO, maart 2006 herzien)

1. Bescherming proefpersoon en 2. zelfbeschikkingsrecht: “in vrijheid kunnen beslissen”

Degene die het onderzoek 3. uitvoert is verantwoordelijk voor informatieverstrekking en 4. toetsing dat informatie begrepen is:

“naar haar inhoud heeft begrepen”

(Art 6, lid 1 WMO)

Doel: geïnformeerde toestemming van proefpersoon

15

16

Waar gaat het mis?

Protocol: te hoge of te lage inschatting, te strakke in- en exclusie criteria, onduidelijke populatie, vraagstelling niet relevant of niet klinisch, doel niet gericht op afdelingsbeleid / speerpunt

Proefpersonen: toestemming weigeren, specifieke populatie, niet voldoen aan gestelde criteria, onvoldoende aanwezig

Artsen en verpleegkundigen: onvoldoende motivatie van behandelaars, belang onderzoek vs belang zorg/afdeling, verantwoordelijkheden niet juist gedefinieerd, niet betrokken, onvoldoende kennis, geen tijd

Procedures: wervingsmethode, IC procedure, verplichte procedures voor inclusie (specifieke metingen), studiespecifieke procedures, sponsor procedures

17

Wat heb je nodig?

Kennis! (o.a. studie, wetgeving, populatie, communicatie) scholing!

Vaardigheden Ervaring Motivatie Vertrouwen Empathie

18

Citaat reactie RV groep

Ik was een verpleegkundige die “Zorgt” en die nu dus iets “Wil”

Zorg dat de proefpersoon weet wat ie wil, ondersteuning in besluitvorming

19

Waarom informeren?

Kennis en informatie overdragen Weloverwogen beslissing tot deelname Bereiken van geïnformeerde toestemming Rechten en plichten Risico’s afwegen Regel en wetgeving Ethiek

20

Communicatie =

Informatie uitwisseling tussen zenders en ontvangers

21

IC en communicatie

Bewust gegeven van hulp bij menings- of besluitvorming door middel van

communicatie”.

22

Wat moet ik (niet) zeggen om haar te

overtuigen?

23

Communicatie

Voorbereiding: doel vooraf stellen, (weet wat je wil zeggen, wat is de casus / persoon)

Informatie geven Luisteren / waarnemen Respect voor de ander Wederzijds vertrouwen Rapport technieken (verbaal en non verbaal) Weerstand (positieve) Herhalen Vragen stellen Samenvatten

24

Weerstand

Wat te doen als mensen op zien tegen het prikken / injecteren?

25

Niet bagatelliseren Serieus nemen Vragen stellen: wat is de reden, wat is precies het

bezwaar, vertrouwen geven, wat is de voorkeur

Samenvatten en oplossing bepalen

26

Placebo effect: positief effect zonder interventie

Nocebo effect: negatief effect zonder interventie

27

The need to know and understand The need to feel known and understood

28

Verbale en non-verbale communicatie

VerbaalIn woorden

Makkelijk(er) voor te bereiden (onderwerpen)

Makkelijk(er) te verbeteren

Makkelijk(er) om mee te liegen (overtuigingen)

Wordt slechter onthouden

NonverbaalIn lichaamstaal, (houding,

spreektoon, hand en arm gebruik)

Moelijk(er) voor te bereiden

Moeilijk(er) te verbeteren

Moeilijk(er) om mee te liegen

Wordt goed onthouden

29

Freud in 1905:“ Geen sterveling kan een geheim bewaren. Al

zwijgen zijn lippen, dan kletsen zijn vingertoppen. Verraad sijpelt uit alle poriën”.

Citaat groep:“Mijn twijfel zit daar wel, maar dat ventileer ik

niet”

30

Hoe?

Mondeling en Schriftelijk Per deelnemer, soms per groep Oprecht en eerlijk (belasting!, voordeel, nadeel) Voldoende tijd Ruimte voor vragen Begrijpelijk, volledig In “eigen” taal

31

Hulpmiddelen

Schriftelijke informatie Folders / brochures Tekeningen Video Audio apparatuur Internet …….

32

Voorbeelden informatieoverdracht

Onderzoek bij vrouwen en sterilisatie: the use of video information in obtaining consent for female sterilisation: a randomised study.

Standaard informatie + of – video Conclusies:

meer en beter begrip in groep + video Niet minder angst! Meer en beter begrip indien verpleegkundige betrokken bij

informatie voorziening

BJOG. 2003 Dec;110(12):1062-71. Mason V, ea

33

Onderzoek audio tape en schriftelijke informatie bij 1e consult

Audio tape, 10 dgn later schriftelijke informatie Schriftelijke informatie, 10 dgn later Audio tape When asked to rank six communication options,

46% of patients gave the highest rank to the tape and 21% to the letter

The take-home message: patients prefer consultation audiotapes to summary letters”

Clin Oncol. 1994 Jun;12(6):1305-11. Tattersall MH,

34

Audio tape and cancer pt

The efficacy of audiotapes in promoting psychological well-being in cancer patients: a randomised, controlled trial.

Belangrijkste conclusie: wel verbetering mbt informatie en begrip over de ziekte door audio tape, maar geen verschil in de groepen tav angst en stress over de ziekte en de behandeling

Br J Cancer. 1995 Feb;71(2):388-92. McHugh P, ea

35

Waarom ook schriftelijk

Opname van mondelinge informatie is zeer beperkt (10-20%), zeker indien emotionele informatie vooraf is gegeven

Tijdsdruk van (drukke) spreekuur, op dat moment geen tijd voor vragen

Neutrale houding arts/onderzoeker/behandelaar: toch witte jas etc..

Samengevatte informatie Familie kan ook lezen zonder gekleurde, vaak niet complete

informatie Betere weloverwogen beslissing

36

ZonMw onderzoek 2004 (hfdst 7)

Gebruik begrijpelijke taal Fraseer en herhaal en gebruik verschillende media Wees kernachtig maar hou ook rekening met personen die

meer willen weten Betrek patiënten organisaties bij beoordelen / opstellen van

informatie Houdt rekening met verschillen tussen proefpersonen Het is niet makkelijk om vast te stellen dat info begrepen is Mensen kunnen moeilijk risico's afwegen

37

Informed consent procedure betrokken partijen

De potentiële deelnemer / proefpersoon De (sub) onderzoeker / RV / CRC De sponsor / opdrachtgever De METC: toetsende instantie De CCMO: toezichthouder en/of toetsende instantie De onafhankelijk arts

Optie: patiënten verenigingen

38

IC procedure: proefpersoon

1) Informatie lezen en tijdens gesprek goed luisteren2) Informatie geven t.a.v. bestaande ziekte/afwijkingen3) Vragen stellen, nadere toelichting vragen indien

onduidelijkheden bestaan, evt. consult onafhankelijke arts4) Afwegen van risico’s5) Weloverwogen besluit nemen omtrent bereidwilligheid tot

vrijwillige deelname 6) Ondertekening van het toestemmingsformulier door

proefpersoon met naam en datum7) Terugtrekking van toestemming desgewenst

39

IC procedure, onderzoeker

1. Vaststellen of proefpersoon in staat is beslissingen te nemen2. Geven van (adequate, volledige) informatie over de studie

(mondeling en schriftelijk, gefaseerd)3. Vaststellen of de informatie begrepen is (toetsen)4. Bedenktijd geven en mogelijkheid tot vragen stellen5. In staat zijn tot het geven van vrijwillige toestemming6. Informeren gedurende voortgang en afsluiting van het

onderzoek7. Ondertekening van het toestemmingsformulier door persoon

die gesprek gevoerd heeft met naam en datum

40

Dient de handtekening van arts-onderzoeker op dezelfde datum, eerder of later dan die van de proefpersoon plaatst te vinden?

41

Problemen / + en - factorenIC proces onderzoeker - proefpersoon

PP kenmerken,

Informed consentgever

Motivatie en belang consentgever

Nivo consentgever Kennis over ziekte Angst, ongerustheid Hoop en vertrouwen Cultuur verschillen Specifiek zoals, vrouw,

AIDs, zeldzame afwijkingen

42

Problemen / + en - factorenIC proces onderzoeker - proefpersoon

Trial kenmerken Randomisatie Placeboarm Fase van onderzoek Veel extra bezoeken Extra interventies Wel/niet alternatieve

43

Problemen / + en - factorenIC proces onderzoeker - proefpersoon

Arts-onderzoeker kenmerken,

Informed consentvrager

Relatie arts –pp Moment van informeren Motivatie consentvrager Kennis en wijze van

overdracht (eerlijk, volledig) Belang van de onderzoeker

(publicatie), belang van het onderzoek (nieuwe behandeling)

44

Reden van niet deelname:

Geen juiste/correcte informatie of teveel gedetailleerd Angst voor risico’s en bijwerkingen Geen vertrouwen, onzekerheid vanwege deelname Geen tijd Verkeerde selectie Placebo arm / loting Moment van informeren Attitude consentvrager Gevoel van proefkonijn Extra belasting: teveel / te vaak (extra)onderzoeken, invasief Betrokkenheid familie?

45

Reden van niet deelname:reacties consortium

Belasting: prikken, bezoeken ZH Onzekerheid, controle willen behouden Loting: bezwaar, placebo Angst om kind, injecties Slechte PIF Risico te groot Wil dat behandelend arts beslist (vertrouwen?)

46

Reden van deelname

• Wil graag behandeling / beter worden (therapeutisch voordeel)• Altruïsme• Gratis medicatie• Geen andere behandelopties• Vertrouwen in arts / plezier doen / moeilijk om nee te zeggen• Gecontroleerde behandeling (veilig)• (extra) Aandacht• Geld• Betrokkenheid familie?

47

Reden van deelname reactie consortium

Vroeggeboorte willen voorkomen Altruïsme Van de onzekerheid af willen Zinvol onderzoek Familie advies Ervaring

48

Sponsor /opdrachtgever

Ontwikkelen patiënteninformatie en IC formulieren Organisatie / coördinatie rondom toetsingsprocedure “Verify informed consent are properly signed and

dated” Indien amendement: aanvulling patiënten info en

indien noodzakelijk toetsing, opnieuw controle tekenen van nieuwe aan gepaste info

49

Problemen sponsor - site

PIF niet aan te passen!, te lang, vakjargon etc..

Geen duidelijke vergoedingen afgesproken bij failures en drop outs

Competitieve inclusie, veel druk op behalen van target

Sluiten van site indien onvoldoende inclusie

50

GCP should be a bridge

instead of a gap between

sponsor and investigators sites

51

METC

Beoordelen van schriftelijke informatie op: Inhoud (conform informatie protocol) Leesbaarheid (begrijpelijkheid, nivo 3) Volledigheid (regel en wetgeving) Bejegening Lengte

Doel: bescherming deelnemer Geen rol in (her)schrijven

52

Problemen METC

Veel aandacht voor PIF, altijd retour met vragen / aanpassingen (70%)

Lokale haalbaarheid: toch PIF beoordeling, delay start studie

Vaak geen inzicht in kennis afdelings- procedures en patiëntenzorg

53

(nieuwe) Richtlijn PIF: vijf criteria

1. Lengte PIF: max. drie A4 =1500 woorden (= exclusief bijlagen + IC form)

2. Taalniveau: EU-taalniveau 3 =VMBO

3. Structuur (gelaagde informatie)4. Bejegening (tone of voice)5. Inhoud

Uitgangspunt:PIF moet aan al deze vijf criteria voldoen. Anders afwijzen!

54

hulpmiddelen

Schrijfwijzer Checklist (verplichte onderdelen) Standaard teksten Verklarende woordenlijst (synoniemen) Folder wetenschappelijk onderzoek

(Zoveel mogelijk geschreven op nivo 3) www.ccmo.nl

55

Rol RV/CRC

Ontwikkelen / beoordelen van de patiënteninformatie (PIF) en Informed Consent (IC) formulieren

Indien gewenst herschrijven / aanpassen Ontwikkelen / beoordelen van de IC procedure (SOP) Bewaken van de gehele procedure Geven van (aanvullende)informatie aan potentiële

deelnemer(s), m.n. van praktische aard Update houden van PIF en IC (amendement) Archivering van PIF en (getekende) IC Bijhouden logboek!

56

Praktische punten IC procedure

Organisatie: Leg bevoegdheden en verantwoordelijkheden vast middels

een authorization form Beschrijf de IC procedure in een SOP Draag zorg voor documentatie in medisch dossier over de

informatie die gegeven is Altijd de juiste PIF (up-date) uitgeven Houd een logboek bij van aantal proefpersonen en wel/niet

toestemming Onderneem acties indien veel proefpersonen weigeren

57

Praktische punten IC procedure

Uitvoering Aparte ruimte, eventueel met familie Informeer bij arts/onderzoeker wat wel/niet

verteld is en waarom Toets informatie die ontvangen is Geef tijd en neem tijd Verwijs naar onafhankelijke arts en

aanvullende info (internet)

58

Praktische punten

Archivering In Investigator file of TMF en in (medisch,

research) dossier van de deelnemer en natuurlijk een kopie of origineel voor proefpersoon

59

Toestemmingsformulier

- Overeenkomst met proefpersoon ter bevestiging van afspraken benoemd in PIF

- Verwijzen naar schriftelijke informatie- Onderzoeker / subonderzoeker tekent voor

informatie verstrekking NIET voor deelname- Indien RV/CRC mede informatie verschaft dan ook

mede ondertekenen- Controleer datum, naam en handtekening(en)

60

out-patient clinic Medical Oncology• inventory complaints• inventory options for treatment• general information phase 1 clinical trials

other treatment options

PATIENT

from UMC Utrecht or

other hospital

contact with other disciplines if desired

• dietician• psycho-social care• other medical specialists• palliative care• transfer nurse• home care• music therapist

no further participation

2nd visit research unit phase 1 clinical trialsresearch physician• specific trial information• written patient information for a specific trial

research nurse• practical information about a specific trial and

study procedures• consequences and impact on daily life

no further participation1st visit research unit phase 1 clinical trialsresearch physician• more information about phase 1 clinical trials• written information about phase 1 clinical trials

no further participation

3rd visit research unit phase 1 clinical trialsresearch physician• patient’s conclusion• sign written informed consent

research nurse• plan and perform screening visit • plan following study procedures

out-patient clinic Medical Oncology• inventory complaints• inventory options for treatment• general information phase 1 clinical trials

other treatment options

PATIENT

from UMC Utrecht or

other hospital

contact with other disciplines if desired

• dietician• psycho-social care• other medical specialists• palliative care• transfer nurse• home care• music therapist

no further participationno further participation

2nd visit research unit phase 1 clinical trialsresearch physician• specific trial information• written patient information for a specific trial

research nurse• practical information about a specific trial and

study procedures• consequences and impact on daily life

no further participationno further participation1st visit research unit phase 1 clinical trialsresearch physician• more information about phase 1 clinical trials• written information about phase 1 clinical trials

no further participationno further participation

3rd visit research unit phase 1 clinical trialsresearch physician• patient’s conclusion• sign written informed consent

research nurse• plan and perform screening visit • plan following study procedures

INFORMED CONSENT PROCEDURE

61

Werving en selectie

62

Vragen vooraf!

Is er voldoende interesse EN TIJD in de studie? Vooraf haalbaarheid vastgesteld? (aantallen, tijd!, kosten) Zijn er concurrerende protocollen (op locatie/afdeling maar ook in

omgeving) Is er sprake van competitieve inclusie? Is er sprake van goede beloning / vergoeding voor werven en failures? Zijn in- en exclusie te “strak’ / onduidelijk? Zijn er procedures die belastend zijn, pijnlijk, invasief, complex in

uitvoering? En zo ja wat kan hier aangepast worden? Dient vooraf gestopt te worden met medicatie nemen? Is de PIF juist / volledig en correct beschreven? Zijn de juiste personen betrokken, wie is verantwoordelijk? (vast

aanspreekpunt) Vooraf wervingsplan opgesteld?

63

Inhoud wervingsplan

Om welke populatie gaat het (helder beschrijven)? Waar bevindt zich de populatie? Hoe wordt / kan de populatie (het beste) benaderd worden? (opsomming van

alle mogelijke wijze van werving, creativiteit!) Afspraken mbt target (aantallen) Tijdslijn van indiening en goedkeuringsprocedure Afspraak over start en stop inclusie periode Afspraken over pre-screen activiteiten en door wie Waar zitten de (mogelijke) knelpunten (bijv. jaargetijde, specifieke periode) Afspraken over (reiskosten) vergoedingen Procedure van inplannen van (poli) afspraken en voorrangsrecht Taken en verantwoordelijkheden van de betrokken personen Bepaal moment van actie indien onvoldoende inclusie

64

Wijze van werving, wat werkt wel, wat niet?

Mailing (brieven) / advertenties Dossier search / database search Brochure / folder / posters plaatsen

(polikliniek) Huisartsenpraktijk / verloskundige praktijk Internet advertentie en informatie Patiëntenorganisaties betrekken Keuringsbureaus / pre-screening

65

Belang van goede / snelle werving en inclusie

Wetenschap: minder centra, meer kwaliteit Ethiek: snellere beschikbaarheid van data Gezondheidzorg: snellere beschikbaarheid

nieuwe behandelingen

66

Awareness!

Onderzoek bekend bij collega’s en actief betrokken? Of verwijzing?

Gebruikt iedereen het zelfde wervingsplan, is er uitwisseling?

Groep informatie of individueel? Patiënten organisaties betrokken bij

wervingsplan?

67

Includeren

Wat is het juiste moment deelname te vragen in uw studies? Wie is het eerste contact en is deze persoon betrokken bij het

onderzoek? Is documentatie (in- en exclusie criteria, PIF, folders etc..)

direct voorhanden? Wat zijn de beweegredenen van proefpersonen om deel te

nemen tot nu toe? En om NIET deel te nemen? Bij wie kan de proefpersoon nog meer terecht voor vragen? Is

dit de aangewezen persoon hiervoor? Wat is de ervaring tot nu toe in overige centra?

68

Evalueer!

What went well

What needs improvement

69

Regels knellen…….

maar beschermen!

70

Beschrijf puntsgewijs de optimale informed consent procedure

Beoordeel PIF Venofer studie

71

IC gesprek, amphia studie

Mw. K., 29 jaar, nu 13 weken zwanger van een dichoriale gemelli. Obstetrische voorgeschiedenis: 2 x spontaan bevallen bij 39 en 40 weken, beide keren thuis. 2 gezonde zoons. Mw. K. begrijpt dat de kans op een vroeggeboorte verhoogd is. Echter, aangezien

haar eerste twee zwangerschappen ongecompliceerd verliepen en ze heeft ‘laten zien’ dat ze steeds netjes om en nabij de uitgerekende datum bevalt, denkt ze dat de kans op vroeggeboorte bij haarzelf niet zo groot is.

Daar komt nog bij dat mw een goede vriendin heeft, die bij 41 weken van een tweeling is bevallen. Dat was een zeer langdurige en moeizame bevalling, die uiteindelijk uitmondde in een keizersnee. De vriendin had gezegd dat dat onder andere kwam omdat haar kinderen zo groot waren.

Omdat mw K. nog weet hoe zwaar ze de laatste weken van haar eerdere zwangerschappen vond en omdat ze ook nog weet hoe haar vriendin er op het einde van de zwangerschap ‘als een olifant’ bij liep, zou ze liever iets te vroeg bevallen dan te laat. Dan weet ze tenminste ook zeker dat haar kinderen niet te groot zijn.

Kortom, al die injecties hoeven voor haar niet zo.

72

Aandachtspunten voor observatie

Wijze van benaderen proefpersoon Wijze van informatie geven Opbouw / structuur van het gesprek Hoe gaat consent vrager om met weerstand? Beoordeel verbaal en non verbale communicatie Wordt er conform ICH-GCP en WMO gehandeld? Verbeterpunten?