1 2 · 2019. 12. 18. · Fundada en 1930 – Año 89, Vol. 89 • Núm. 2 • Abril-Junio 2019...

PERMANYERwwwpermanyercom

ISSN 1405-9940 bull eISSN 1665-1731

Revista internacional indexada en PubMed con Open Access

Fundada en 1930 ndash Antildeo 89 Vol 89 bull Nuacutem 2 bull Abril-Junio 2019

Manuscripts in English

International Journal listed in PubMed with Open Acess

1 Preoperatorio La arteria coronaria izquierda (A) se origina en la arteria pulmonar La arteria coronaria derecha (B) es ectaacutesica con colaterales a la arteria coronaria izquierda 2 Postoperatorio La arteria coronaria izquierda esta tunelizada a traveacutes de la arteria pulmonar (Y) a la aorta (X)

Incluida en PubMedMEDLINE ScopusSciVerse

Disponible enwwwarchivoscardiologiacom

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FECHA LIacuteMITE DE RECEPCIOacuteN DE TRABAJOS LIBRES

15 DE JUNIO DE 2019

HOTELES

HOTELTIEMPO DE TRASLADO

TARIFA HABITACIOacuteN

15 minutosFIESTA AMERICANA GRAND

HOLIDAY INN DIAMANTE

HOLIDAY INN ZONA KRYSTAL

HOTSSON

HOLIDAY INN EXPRESS CENTRO

HOLIDAY INN CENTRO

15 - 20 minutos

15 - 20 minutos

10 minutos

15 minutos

15 minutos

$ 20300 USD

$ 12900 USD

$ 12900 USD

$ 11100 USD

$ 10900 USD

$ 11700 USD

Tarifas por noche Incluye desayunos impuestos y propinas

RESERVACIONESBarbara Beristainpuntoeficazprodigynetmx+52 1 55 3331 8165

CUOTAS DE INSCRIPCIOacuteN

PRE-REGISTROHASTA EL 31 DE AGOSTO DE 2019

CUOTA EN PRE-REGISTRO Y EN SITIO

La cuota de inscripcioacuten al Congreso otorga derecho para asistir a todo el programa acadeacutemico comercial eventos sociales y culturalesLa cuota de acompantildeante incluye Inauguracioacuten cena de Clausura y 2 tours

$35000 USD

ACOMPANtildeANTES $25000 USD

PRE-REGISTRODE SEPTIEMBRE DE 2019 EN ADELANTE

EN SITIO

$40000 USD

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CONSEJEROSRafael Moreno Saacutenchez

INC CDMX Meacutexico

Jesuacutes Antonio Gonzaacutelez HermosilloINC CDMX Meacutexico

Joseacute Fernando Guadalajara BooINC CDMX Meacutexico

Gustavo Pasteliacuten HernaacutendezINC CDMX Meacutexico

Guillermo Fernaacutendez de la RegueraINC CDMX Meacutexico

Gilberto Vargas AlarcoacutenINC CDMX Meacutexico

Jesuacutes Vargas BarroacutenINC CDMX Meacutexico

COMITEacute EDITORIALDr Ignacio Chaacutevezdagger

Editor FundadorAlfonso Buendiacutea Hernaacutendez

Editor en JefeAlfredo de Micheli Serra

Editor Ejecutivo

Instituto Nacional de Cardiologiacutea Ignacio ChaacutevezDr Jorge Gaspar Hernaacutendez

Director GeneralDr Carlos Sierra Fernaacutendez

Director de Ensentildeanza

Dr Pedro Iturralde TorresDr Marco Antonio

Alcocer GambaDr Hermes Ilarraza Lomeliacute

Sociedad Mexicana de Cardiologiacutea

EDITORES ASOCIADOS (Nacional)Sandra Antuacutenez Saacutenchez

(CMN 20 de Noviembre ISSSTE CDMX Meacutexico)

Gabriela Borrayo Saacutenchez(CMN Siglo XXI CDMX Meacutexico)

Nilda Espinola Zavaleta(INC CDMX Meacutexico)

Veroacutenica Guarner Lans(INC CDMX Meacutexico)

Mariacutea del Carmen Lacy Niebla (INCICH CDMX Meacutexico)

Gabriela Melendez Ramiacuterez(INC CDMX Meacutexico)

Adriana Puente Barragaacuten(CMN 20 de Nov CDMX Meacutexico)Lilia Mercedes Sierra Galaacuten(Hospital ABC CDMX Meacutexico)

Clara Andrea Vaacutezquez Antona (INCICH CDMX Meacutexico)

Arturo Abundes Velasco(INC CDMX Meacutexico)

Carlos Alberto Aguilar Salinas(INCMNSZ CDMX Meacutexico)

Joseacute Benito Alvarez Mosquera(Hospital Espantildeol CDMX Meacutexico)

Joseacute Antonio Arias Godiacutenez(INC CDMX Meacutexico)

Joseacute Ramoacuten Azpiri Loacutepez

(Hospital Muguerza Monterrey NL Meacutexico)

Francisco Martiacuten Baranda Tovar(INC CDMX Meacutexico)

Miguel Beltraacuten Gaacutemez(Hospital Aacutengeles Tijuana Meacutexico)

Juan Calderoacuten Colmenero(INC CDMX Meacutexico)Jorge Catrip Torres(INC CDMX Meacutexico)

Jorge Luis Cervantes Salazar(INC CDMX Meacutexico)

Eduardo Chuquiure Valenzuela(INC CDMX Meacutexico)

Luis T Coacuterdova Alvelais(Cardiologiacutea Cliacuten Saltillo Coahuila Meacutexico)

Erasmo de la Pentildea Almaguer(Inst Cardiovascular Monterrey Meacutexico)

Jesuacutes de Rubens Figueroa(Inst Nac Pediatriacutea CDMX Meacutexico)

Guering Eid Lidt(INC CDMX Meacutexico)

Julio Erdmenger Orellana(HIM CDMX Meacutexico)

Armando Garciacutea Castillo(Doctors Hosp Monterrey Meacutexico)

Heacutector Gonzaacutelez Pacheco(INC CDMX Meacutexico)

Sergio Gonzaacutelez Romero(Hosp Cardiovascular Durango Meacutexico)Francisco Javier Guerrero Martiacutenez

(Leoacuten Guanajuato)Milton E Guevara Valdivia(CM La Raza CDMX Meacutexico)Pedro Gutieacuterrez Fajardo

(Instituto Cardiovascular Gdl Meacutexico)Joseacute Enrique Hernaacutendez Loacutepez(Hospital Espantildeol CDMX Meacutexico)

Hermes Ilarraza Lomeliacute(INC CDMX Meacutexico)

Pedro Iturralde Torres(INC CDMX Meacutexico)

Eric Kimura Hayama(Grupo CT Scanner CDMX Meacutexico)

Cristo Kusulas Zeroacuten(CMN Siglo XXI CDMX Meacutexico)

Joseacute Luiacutes Leiva Garza(Hospital Aacutengeles SL Potosi Meacutexico)

Mauricio Loacutepez Meneses(INC CDMX Meacutexico)

Joseacute Antonio Magantildea Serrano(CMN Siglo XXI CDMX Meacutexico)Eduardo Martiacuten Rojas Peacuterez

(INC CDMX Meacutexico)Arturo Martiacutenez Saacutenchez

(CMN Siglo XXI CDMX Meacutexico)

Juan Carlos Necoechea Alva(Hospital Aacutengeles CDMX Meacutexico)

Heacutector Peacuterez Grovas(INC CDMX Meacutexico)

Tomas Pulido Zamudio(INC CDMX Meacutexico)

Samuel Ramiacuterez Marroquiacuten(INC CDMX Meacutexico)

Francisco J Roldaacuten Goacutemez(INC CDMX Meacutexico)

Eugenio Ruesga Zamora(Hospital Aacutengeles CDMX Meacutexico)

Juan Pablo Sandoval Jones(INC CDMX Meacutexico)

Carlos Jerjes Saacutenchez Diacuteaz(Inst Cardiovascular Monterrey Meacutexico)

Jesuacutes Manuel Saacutenchez Yaacutentildeez(Inst Cardiovascular Monterrey Meacutexico)

Luis Efreacuten Santos Martiacutenez(CMN Siglo XXI CDMX Meacutexico)

Carlos Sierra Fernaacutendez(INC CDMX Meacutexico)

Enrique Vallejo Venegas(ABC CDMX Meacutexico)

Gilberto Vargas Alarcoacuten(INC CDMX Meacutexico)Juan Verdejo Pariacutes(INC CDMX Meacutexico)

wwwarchivoscardiologiacom VOLUMEN 89 - NUacuteMERO 2 Abril-Junio 2019 ndash ISSN 1405-9940 eISSN 1665-1731

Oacutergano Oficial del Instituto Nacional de Cardiologiacutea Ignacio Chaacutevez de la Sociedad Mexicana de Cardiologiacutea y de SIBIC-Internacional

METODOLOGIacuteA Y ESTADIacuteSTICAEnrique Berrios

Hospital Espantildeol MeacutexicoJavier Figueroa


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COMITEacute EDITORIAL INTERNACIONALAlicia Manceira

(Hospital La Fe Espantildea)

Adolfo Vera Delgado(Sociedad Meacutedica del Paciacutefico

Colombia)

Alfredo Ramiacuterez(Hospital Cliacutenico Universidad de

Chile Chile)

Antonio Bayeacutes de Luna(Hospital Quironsalud Espantildea)

Caacutendido Martiacuten Luengo(Hospital Universitario de Salamanca

Espantildea)

Carlos Macaya(Hospital Cliacutenico San Carlos

Espantildea)

Conrad Simpfendorfer(Cleveland Clinic EUA)

Eduardo Sosa(Instituto del Corazoacuten-InCor Brasil)

Ernest Garciacutea(Emory Nuclear Cardiology RampD

Laboratory EUA)

Expedito E Ribeiro da Silva(Instituto del Corazoacuten del Hc FMUSP

Brasil)

Feacutelix Malpartida de Torres(Servicio Andaluz de Salud Maacutelaga

Espantildea)

Francisco Loacutepez Jimeacutenez(Mayo Clinic EUA)

Francisco Navarro Loacutepez(Hospital Cliacutenico Espantildea)

Franccediloise Hidden Lucet(Hocircpital La Pitieacute Salpecirctriegravere Francia)

Gineacutes Sanz Romero(Centro Nac Invest

Cardiovasculares Espantildea)

Horacio Faella(Sanatorio Finochietto Argentina)

Joelci Tonet(Hocircpital La Pitieacute Salpecirctriegravere Francia)

Joseacute Luis Loacutepez Sendoacuten(Hospital Universitario La Paz

Espantildea)Joseacute Luis Zamorano

(Hospital Cliacutenico San Carlos Espantildea)Juan Antonio Muntaner

(Instituto de Cardiologiacutea Tucumaacuten Argentina)

Juan Carlos Kaski(Hospital St Georgeacutes Espantildea)

Julio E Peacuterez(Washington Univ Sch Med

St Louis EUA)Leonardo Rodriacuteguez

(Cleveland Clinic EUA)Leopoldo Peacuterez de Isla

(Hospital Cliacutenico San Carlos Espantildea)Marcelo Di Carli

(Brigham and Womenrsquos Hospital EUA)

Max Amor(Clinique Louis Pasteur Francia)

Miguel Aacutengel Goacutemez Saacutenchez

(Eborasalud Espantildea)

Natesa Pandian(Tufts Medical Center EUA)

Paul Friedman(Mayo Clinic EUA)

Pedro Brugada(Hospiten Estepona Maacutelaga

Espantildea)

Robert Frank(Multicare Puyallup Int Med Clinic

Francia)

Sam Asirvatham(Mayo Clinic EUA)

Sergio Perrone(Sanatorio de la Trinidad Mitre

Argentina)

COMITEacute EDITORIAL NACIONALMartha Franco Guevara

(INC CDMX Meacutexico)

Victoria Chagoya Hazas(Instituto de Fisiologiacutea Celular

UNAM CDMX Meacutexico)

Lydia Rodriacuteguez Hernaacutendez(Hospital Aacutengeles Pedregal CDMX

Meacutexico)

Emilia Patintildeo Bahena(INC CDMX Meacutexico)

Edmundo Chaacutevez Cosiacuteodagger(INC CDMX Meacutexico)

Marco Antonio Alcocer Gamba

(Hospital Aacutengeles Quereacutetaro Meacutexico)

Rodolfo Barragaacuten Garciacutea(Hospital Meacutedica Sur CDMX

Meacutexico)

Rafael Bojalil Parra(INC CDMX Meacutexico)

Jesuacutes Canale Huerta(Hospital CIMA Hermosillo Sonora

Meacutexico)

Joseacute Luis Criales Cortes(Grupo CT Scanner CDMX Meacutexico)

Manuel de la Llata Romero(CMN Siglo XXI CDMX Meacutexico)

Mauro Echavarriacutea Pinto(Hospital Star Medica Quereacutetaro

Meacutexico)

Luis Eng Cecentildea(Consultas Privadas Los Mochis

Sinaloa Meacutexico)

Emilio Exaire Murad(Hospital Meacutedica Sur CDMX

Meacutexico)

Jaime F Garciacutea Guerra(CM Zambrano Hellion Monterrey

NL Meacutexico)

Adolfo Garciacutea Sainz(Instituto de Fisiologiacutea Celular


Jorge R Goacutemez Flores(INC CDMX Meacutexico)

Valentiacuten Herrera Alarcoacuten(INC CDMX Meacutexico)

Enrique Hong Chon(INP-CINVESTAV CDMX Meacutexico)

Oscar Infante Vaacutezquez(INC CDMX Meacutexico)

Rauacutel Izaguirre Aacutevila(INC CDMX Meacutexico)

Guillermo Llamas Esperoacuten(Hospital Cardioloacutegica de Aguascalientes Meacutexico)

Luiacutes Llorente Peter(INCMNSZ CDMX Meacutexico)

Jorge Luna Guerra (Hospital Aacutengeles Tijuana

Meacutexico)

Pastor Luna Ortiz(INC CDMX Meacutexico)

Manuel Martiacutenez Laviacuten(INC CDMX Meacutexico)

Jesuacutes Martiacutenez Reding(INC CDMX Meacutexico)

Carlos Martiacutenez Saacutenchez(INC CDMX Meacutexico)

Jesuacutes Martiacutenez Saacutenchez(Medica Sur CDMX Meacutexico)

Aloha Meave(INC CDMX Meacutexico)

Javier Molina Meacutendez(INC CDMX Meacutexico)

Santiago Nava Townsend(INC CDMX Meacutexico)

Luis Muntildeoz Castellanosdagger


Gerardo Rodriacuteguez Diacuteez(Centro Meacutedico ABC CDMX

Meacutexico)

Erick Alexaacutenderson Rosas(INC CDMX Meacutexico)

Julio Sandoval Zaacuterate(Hospital ABC CDMX

Meacutexico)

Eduardo Salazar Daacutevila(INC CDMX Meacutexico)

Marco A Pentildea Duque(INC CDMX

Meacutexico)

Guillermo Torre Amione(CM Zambrano Hellion Monterrey

NL Meacutexico)

Carlos Zabal Cerdeira(INC CDMX Meacutexico)

Daniel Zavaleta Loacutepez(Consultas privadas Tuxtla

Gutieacuterrez Meacutexico)

CONSEJO CONSULTIVOFernando Alfonso

EspantildeaMario DelmarEstados Unidos

Valentiacuten FusterEstados Unidos

Manlio Maacuterquez MurilloMeacutexico

Joseacute JalifeEstados Unidos

EQUIPO EDITORIALSusana Baeacutez Peacuterez David Quintana Rangel Gilberto Magno Garciacutea Vicente Romero Ferrer

EDITORES ASOCIADOS (Internacional)Mariacutea Barbosa

(Hospital Socor Belo Horizonte Brazil)

Daniel Aguirre Nava(Hosp Roberto del Riacuteo Santiago

Chile)

John Jairo Araujo(Vall drsquoHebron-Sant Pau Espantildea)

Juan Joseacute Badimon(Inst Cardiovascular New York

EUA)

Diego Delgado(Hosp General de Toronto

Canadaacute)

Wistremundo Dones(Hosp Humacao Puerto Rico)

Heacutector Lucas Luciardi(Hosp Central de Salud

Argentina)

Ismael Guzmaacuten Melgar(Hospital Roosevelt

Guatemala)

Daniel Pintildeeiro(Hosp Clinicas Bs Aires Argentina)

Gustavo Restrepo (Cliacutenica Medelliacuten Medelliacuten) Juan Ramirez Taveras

(Corazones CIBAO RepDominicana)Jorge Trejo

(Mayo Clinic EUA)Fernando Wyss

(Cardiosolutions Guatemala)

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Esta obra se presenta como un servicio a la profesioacuten meacutedica El contenido de la misma refleja las opiniones criterios yo hallazgos propios y conclusiones de los autores quienes son responsables de las afirmaciones En esta publicacioacuten podriacutean citarse pautas posoloacutegicas distintas a las aprobadas en la Informacioacuten Para Prescribir (IPP) correspondiente Algunas de las referencias que en su caso se realicen sobre el uso yo dispensacioacuten de los productos farmaceacuteuticos pueden no ser acordes en su totalidad con las aprobadas por las Autoridades Sanitarias competentes por lo que aconsejamos su consulta El editor el patrocinador y el distribuidor de la obra recomiendan siempre la utilizacioacuten de los productos de acuerdo con la IPP aprobada por las Autoridades Sanitarias

ARCHIVOS DE CARDIOLOGIacuteA DE MEacuteXICO es una publicacioacuten trimestral editada y publicada por el Instituto Nacional de Cardiologiacutea Ignacio Chaacutevez Departamento de Publicaciones y Comunicacioacuten Social Juan Badiano Ndeg 1 Col Seccioacuten XVI Delegacioacuten Tlalpan CP 14080 Ciudad de Meacutexico Tel (52) (55) 5573 2911 Ext 23304 y 23302

Sitio web wwwarchivoscardiologiacom Editor Responsable Dr Alfonso Buendiacutea HernaacutendezNuacutemero de reserva de derecho al uso exclusivo Ndeg 04-2016-042611341600-102 Nuacutemero ISSN 1405-9940 ambos otorgados por el Instituto Nacional del Derecho de Autor

Nuacutemero de Certificado de Licitud de Titulo 11844 Nuacutemero de certificado de licitud de contenido 8444 Otorgado por La Comisioacuten Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas ldquoSecretariacutea de Gobernacioacutenrdquo

copy 2019 PermanyerMallorca 310 ndash Barcelona (Cataluntildea) Espantildea ndash permanyerpermanyercom

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Col Polanco Del Miguel Hidalgo ndash 11560 Ciudad de MeacutexicoTel (044) 55 2728 5183 ndash mexicopermanyercom

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Este papel cumple los requisitos de ANSINISO Z3948-1992 (R 1997) (Papel Permanente)

Edicioacuten impresa en Meacutexico

ISSN 1405-9940Ref 4797AX182

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Reproducciones con fines comerciales Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor no podraacute reproducirse ninguna parte de esta publicacioacuten ni almacenarse en un soporte recuperable ni transmitirse de ninguna manera o procedimiento sea de forma electroacutenica mecaacutenica fotocopiando grabando o cualquier otro modo para fines comerciales

Imagen portada Teacutecnica de Takeuchi en el origen anoacutemalo de la arteria coronaria izquierda de la arteria pulmonar Pp191


Archivos de Cardiologiacutea Meacutexico Continuacioacuten de Archivos Latinoamericanos de Cardiologiacutea y Hematologiacutea (1930) de Archivos del Instituto de Cardiologiacutea de Meacutexico (1944)1944 y 1961 por Instituto Nacional de Cardiologiacutea (registro 303757)

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Archivos de Cardiologiacutea de Meacutexico providesbullensp enspFreeenspfullensptextensparticlesenspndashenspfreelyensp

accessible onlinebullensp enspPeerenspreviewenspbyenspexpertensppracticingensp

researchersbullensp enspWorldwideenspvisibilityenspthroughensp

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La revista estaacute indexada o listada enThis journal is indexed inPubMedMEDLINE Excerpta MedicaEMBASE EBSCO Biological AbstractsBIOSIS Iacutendice de Revistas Mexicanas de Investigacioacuten Cientiacutefica y Tecnoloacutegica (CONACYT ) ISI-Master Journal List MD Consult (Elsevier) SJR SCIMAGO SCOPUS Perioacutedica (Iacutendice de Revistas Latino- americanas en Ciencias) Latindex Ulrichrsquos Internation- al Directory Medigraphic (Literatura Biomeacutedica) SciELO-Meacutexico

Archivos de Cardiologiacutea de Meacutexico (ISSN -1405-9940) is the official journal of the Instituto Nacional de Cardiologiacutea ldquoIgnacio Chaacutevezrdquo the Sociedad Mexicana de Cardiologiacutea (Mexican Society of Cardiology) and of Sociedad de Internos y Becarios del Instituto Nacional de Cardiologiacutea (SIBIC-Interna- tional) All the articles are evaluated by peers and double blind by the editorial committee it has been published without interrup-tion since 1930 Previously ldquoArchivos Latinoamericanos de Cardiologiacutea y He-matologiacuteardquo changed its name tordquoArchivos del Instituto Nacional de Cardiologiacutea de Meacutexicordquo when the Instituto Nacional de Cardiologiacutea in Meacutexico City in 1944Its name was changed again in the year 2001 to ldquoArchivos de Cardiologia de Meacutexicordquo its current name Itrsquo is published in quarterly fascicles in printed form as in the free access electronic magazineMost of the space will allocate to original papers the rest to review cardiology issues and brief communicationsThe magazine has a Crosscheck software that allows you to analyze each document with the documents that exist online to find matches It will not be allowed fraudulent practices with particular such as data forgery duplicities and plagiarism

La revista Archivos de Cardiologiacutea de Meacutexico representa el oacutergano oficial del Instituto Nacional de Cardiologiacutea Ignacio Chaacutevez de la Sociedad Mexicana de Cardiologiacutea y de los internos y becarios del instituto que es SIBIC-Internacional Es una publicacioacuten que recibe manuscritos en idioma espantildeol e ingleacutes que tiene todas las facilidades modernas de la viacutea de la electroacutenica para la recepcioacuten y aceptacioacuten de las investigaciones cardiovasculares cliacutenica y experimental En los siguientes subtemasbullensp Cirugiacuteaenspcardiovascularensp bullensp InsuficienciaenspCardiacabullensp Hemodinaacutemicaenspyenspcoronariaensp bullensp Electrofisiologiacuteabullensp Cardiopatiacuteasenspcongeacutenitasenspenenspnintildeosenspyenspadultosensp bullensp Rehabilitacioacutenbullensp Hematologiacuteaensp bullensp Cardio-OncologiacuteaEn las siguientes categoriacuteasbullensp Editorialesensp bullensp InvestigacioacutenenspBaacutesicabullensp Comentariosenspeditorialesensp bullensp InvestigacioacutenenspCliacutenicabullensp CartasenspCientiacuteficasensp bullensp Investigacioacutenenspcartaenspcientiacuteficabullensp Artiacuteculosenspopinioacutenensp bullensp Investigacioacutenenspcartaenspalenspeditorbullensp Artiacuteculosenspespecialesensp bullensp Encargobullensp Artiacuteculosenspdeenspinvestigacioacutenensp bullensp Suplementobullensp Artiacuteculosenspdeensprevisioacutenensp bullensp Trombosisbullensp Cartaenspalenspeditor-replicaensp bullensp Insuficienciaenspcardiacabullensp Imagenenspcardioloacutegicaensp bullensp CursoenspdeenspcardiologiacuteaSolo por invitacioacuten Todos los artiacuteculos son evaluados por pares doble ciego por el comiteacute editorial y no seraacuten revisados entre los miembros de la misma institucioacuten La mayor parte del espacio se destinaraacute a trabajos originales el resto a revisioacuten de temas cardioloacutegicos y a comunicaciones breves Se publicaraacuten en fasciacuteculos trimestrales tanto en forma impresa como en revista electroacutenica de acceso libre Se reservaraacute un lugar para noticias meacutedicasLa revista cuenta con un software Crosscheck que permite analizar cada documento comparaacutendolo con todos los documentos que existen online para evaluar coincidencias No se permitiraacuten praacutecticas fraudulentas con particular como la falsificacioacuten de datos duplicidades y el plagioEditor en Jefe Dr Alfonso Buendiacutea Hernaacutendez (Author ID 7006079294)Instituto Nacional de Cardiologia Ignacio Chavez Departamento de Cardiologiacutea Pediaacutetrica Tlalpan MeacutexicohttpswwwscopuscomauthiddetailuriauthorId=7006079294

Se aceptaraacute el canje con revistas cientiacuteficas del paiacutes o del extranjeroLos giros o cheques deben enviarse a nombre de Instituto Nacional de Cardiologiacutea Ignacio Chaacutevez

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SUMARIOARTIacuteCULO ESPECIALAuthorship From credit to accountability ndash Reflections from the Editorsrsquo network 105Fernando Alfonso Parounak Zelveian Jean-Jacques Monsuez Michael Aschermann Michael Boehm Alfonso Buendiacutea-Hernaacutendez Tzung-Dau Wang Ariel Cohen Sebija Izetbegovic Anton Doubell Dario Echeverri Nuray Enccedil Ignacio Ferreira-Gonzaacutelez Anetta Undas Ulrike Fortmuumlller Plamen Gatzov Carmen Ginghina Lino Goncalves Faouzi Addad Mahmoud Hassanein Gerd Heusch Kurt Huber Robert Hatala Mario Ivanusa Chu-Pak Lau Germanas Marinskis Livio Dei-Cas Carlos E Rochitte Kjell Nikus Eckart Fleck Luc Pierard Slobodan Obradović Mariacutea del P Aguilar-Passano Yangsoo Jang Olaf Roslashdevand Mikael Sander Evgeny Shlyakhto Ccediletin Erol Dimitris Tousoulis Dilek Ural Jan J Piek Albert Varga Andreas J FlammerFranccedilois Mach Alban Dibra Faiq Guliyev Alexander Mrochek Mamanti Rogava Ismael Guzmaacuten-Melgar Giuseppe DiPasquale Kanat Kabdrakhmanov Laila Haddour Zlatko Fras Claes Heldand and Valentyn Shumakov

INVESTIGACIOacuteN CLIacuteNICAThe world database for pediatric and congenital heart surgery A collaboration with the Registro Nacional de Cirugiacutea Cardiaca Pediaacutetrica 112James D St - Louis Jorge Cervantes-Salazar Alexis Palacios-Macedo Alejandro Bolio-Cerdaacuten Hiromi Kurosawa Richard A Jonas Nestor Sandoval James OrsquoBrien-Jr Christo I Tchervenkov Jeffery P Jacobs y James K Kirklin

Experiencia inicial en Meacutexico con la proacutetesis aoacutertica transcateacuteter Evoluttrade R por abordaje aoacutertico directo 117Hugo Gutieacuterrez-Leonard Patricia Martiacuten-Hernaacutendez Joseacute L Ojeda-Delgado Miguel A Corona-Perezgrovas Laacutezaro Hernaacutendez-Jimeacutenez Jorge Fagoaga-Valdivia Mariacutea del R Blaacutezquez-Cruz Victoria Rebollo-Hurtado y Pedro Echeverriacutea-Beacuteliz

Correlacioacuten del iacutendice de perfusioacuten con la repercusioacuten del conducto arterioso en prematuros 123Eduardo A Navarro-Guzmaacuten Ivaacuten Ledezma-Bautista Martha E Rubio-Hernaacutendez Francisco J Escalante-Padroacuten Victoria Lima-Roguel y Mauricio Pierdant-Peacuterez

Evaluation of the effect of hospitalization on mortality in patients with heart failure followed in primary care 130Francisco J Prado-Galbarro Ana E Gamintildeo-Arroyo Carlos Saacutenchez-Piedra Andreacutes Saacutenchez-Paacutejaro y Antonio Sarriacutea-Santamera

ARTIacuteCULO DE REVISIOacuteNProtocolo ultrasonograacutefico enfocado en cirugiacutea cardiaca posquiruacutergica CCROSS (Cardiac Cerebral Renal Optic nerve lung ultraSound Study) 138Jessica Garduntildeo-Loacutepez Edgar Garciacutea-Cruz y Francisco M Baranda-Tovar

La regionalizacioacuten de la atencioacuten de cardiopatiacuteas congeacutenitas una meta pendiente 150Juan Calderoacuten-Colmenero

INVESTIGACIOacuteN BAacuteSICAFeasibility of single catheter intervention for multivessel coronary artery disease using transradial approach 160Ricardo Allende-Carrera Jesuacutes A Viana-Rojas Adriana Saldierna-Galvaacuten Juan M Loacutepez-Quijano Joseacute de J Rivera-Arellano Joseacute L Leiva-Pons y Jorge Carrillo-Calvillo

ARTIacuteCULO ESPECIAL Sudden Death Report in Mexico (1998-2014) 167Angeacutelica G Fiscal-Maacutelaga Heidi Sosa-Cruz Ana L Calderoacuten-Garciduentildeas Rubeacuten Ruiz-Ramos Noeacute Loacutepez-Amador y Wendy Elena Becerra-Romero

ARTIacuteCULO ORIGINALComparacioacuten de oxiacutemetros para deteccioacuten de cardiopatiacuteas congeacutenitas criacuteticas 172Rociacuteo A Pentildea-Juarez Jorge A Chaacutevez-Saenz Adriaacuten Garciacutea-Canales Miguel A Medina-Andrade Mariacutea T Martiacutenez-Gonzaacutelez Lorenzo Gutieacuterrez-Cobiaacuten Daniela A Mendoza-Silva Cesar A Valerio-Carballo y Antonio F Gallardo-Meza

IMAacuteGENES EN CARDIOLOGIacuteA Young male with long-term impaired ejection fraction ndash endocardial fibroelastosis The importance of cardiac magnetic resonance 181Alberto Alperi Mariacutea Martiacuten Mariacutea Vigil-Escalera Iria Silva Helena Cigarraacuten y Ceacutesar Moriacutes

Infrecuente asociacioacuten de coronaria circunfleja anoacutemala y coartacioacuten aoacutertica 183Susan C Pumacayo-Caacuterdenas y Regina de la Mora-Cervantes

Pseudoaneurisma de aorta ascendente complicacioacuten posquiruacutergica 185Leydimar Anmad-Shihadeh Marcos Farrais-Villalba Joseacute L Martos-Maine Mariacutea Facenda-Lorenzo Patricia Couto-Comba Luiacutes Aacutelvarez-Acosta Rafael Llorens-Leoacuten y Julio Hernaacutendez-Afonso

CARTA CIENTIacuteFICARetraso prehospitalario en pacientes con infarto agudo de miocardio en la Ciudad de Meacutexico 188 Diego Araiza-Garaygordobil Hector Gonzaacutelez-Pacheco Carlos Sierra-Fernaacutendez Francisco Azar-Manzur Joseacute L Brisentildeo-De la Cruz Marco A Martiacutenez-Riacuteos Carlos Martiacutenez-Saacutenchez y Alexandra Arias-Mendoza

Teacutecnica de Takeuchi en el origen anoacutemalo de la arteria coronaria izquierda de la arteria pulmonar 191Carlos Domiacutenguez-Massa Tomaacutes Heredia-Cambra Alberto Berbel-Bonillo Oacutescar R Blanco-Herrera Joseacute A Montero-Argudo y Fernando Hornero-Sos

Choque cardiogeacutenico poscirugiacutea de revascularizacioacuten de miocardio debido a espasmo coronario 195Sebastiaacuten Prado-Nuacutentildeez Jin M Yamamoto-Kagami Vicente A Benites-Zapata Julio Moroacuten-Castro y Josiacuteas C Riacuteos-Ortega

Manejo de la hipertensioacuten con biofeedback en la carga del cuidador seguimiento y control de la hipertensioacuten 198Antonio Aguilar-Agudo

CARTA AL EDITORDiferir la implantacioacuten de stents coronarios en la angioplastia primaria una visioacuten criacutetica basada en la evidencia disponible 201Diego Fernaacutendez-Rodriacuteguez Kristian Rivera y Juan Casanova



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Authorship From credit to accountability ndash Reflections from the Editorsrsquo networkFernando Alfonso1 Parounak Zelveian2 Jean-Jacques Monsuez3 Michael Aschermann4 Michael Boehm5 Alfonso Buendiacutea-Hernaacutendez6 Tzung-Dau Wang7 Ariel Cohen8 Sebija Izetbegovic9 Anton Doubell10 Dario Echeverri11 Nuray Enccedil12 Ignacio Ferreira-Gonzaacutelez13 Anetta Undas14 Ulrike Fortmuumlller15 Plamen Gatzov16 Carmen Ginghina17 Lino Goncalves18 Faouzi Addad19 Mahmoud Hassanein20 Gerd Heusch21 Kurt Huber22 Robert Hatala23 Mario Ivanusa24 Chu-Pak Lau25 Germanas Marinskis26 Livio Dei-Cas27 Carlos E Rochitte28 Kjell Nikus29 Eckart Fleck30 Luc Pierard31 Slobodan Obradović 32 Mariacutea del P Aguilar-Passano33 Yangsoo Jang34 Olaf Roslashdevand35 Mikael Sander36 Evgeny Shlyakhto37 Ccediletin Erol38 Dimitris Tousoulis39 Dilek Ural40 Jan J Piek41 Albert Varga42 Andreas J FlammerFranccedilois Mach43 Alban Dibra44 Faiq Guliyev45 Alexander Mrochek46 Mamanti Rogava47 Ismael Guzmaacuten-Melgar48 Giuseppe Di Pasquale49 Kanat Kabdrakhmanov50 Laila Haddour51 Zlatko Fras52 Claes Held53 and Valentyn Shumakov54

1Chairman Editorsrsquo Network 2Editor in Chief Scientific Medical Journal 3Editor in Chief Archives des maladies du cœur et des vaisseaux-Pratique 4Editor in Chief Cor et Vasa 5Editor in Chief Clinical Research in Cardiology 6Editor in Chief Archivos de Cardiologiacutea de Meacutexico 7Editor in Chief Acta Cardioloacutegica Sinica 8Editor in Chief Archives of Cardiovascular Diseases 9Editor in Chief Medicinski Zurnal 10Editor in Chief SA Heart 11Editor in Chief Revista Colombiana de Cardiologiacutea 12Editor in Chief Kardiyovaskuler Hemsirelik Dergisi 13Editor in Chief Revista Espantildeola de Cardiologiacutea 14Editor in Chief Kardiologia Polska 15Editor in Chief Cardio News 16Editor in Chief Bulgarian Journal of Cardiology 17Editor in Chief Romanian Journal of Cardiology 18Editor in Chief Revista Portuguesa de Cardiologiacutea 19Editor in Chief Revue Tunisienne de Cardiologie 20Editor in Chief The Egyptian Heart Journal 21Editor in Chief Basic Research in Cardiology 22Editor in Chief Austrian Journal of Cardiology 23Editor in Chief Cardiology Letters 24Editor in Chief Cardiologia Croatica 25Editor in Chief Journal of the Hong Kong College of Cardiology 26Editor in Chief Seminars in Cardiovascular Medicine 27Editor in Chief Journal of Cardiovascular Medicine 28Editor in Chief Arquivos Brasileiros de Cardiologia 29Editor in Chief Sydaumlnaumlaumlni (Heart Beat) 30Editor in Chief Der Kardiologe 31Editor in Chief Acta Cardiologica 32Editor in Chief Heart and Blood Vessels 33Editor in Chief Revista Uruguaya de Cardiologiacutea 34Editor in Chief Korean Circulation Journal 35Editor in Chief Hjerteforum 36Editor in Chief Cardiologisk Forum 37Editor in Chief Russian Journal of Cardiology 38Editor in Chief Anatolian Journal of Cardiology 39Editor in Chief Hellenic Journal of Cardiology 40Editor in Chief Archives of the Turkish Society of Cardiology 41Editor in Chief Netherlands Heart Journal 42Editor in Chief Cardiologia Hungarica 43Editor in Chief Cardiovascular Medicine 44Editor in Chief Revista Shqiptare e Kardiologjiseuml 45Editor in Chief Azerbaijan Journal of Cardiology 46Editor in Chief Cardiology in Belarus 47Editor in Chief Cardiology and Internal Medicine (Georgian International Society of Cardiomyopathy) 48Editor in Chief Revista Guatemalteca de Cardiologiacutea 49Editor in Chief Giornale Italiano di Cardiologia 50Editor in Chief Journal Terapevticheskiy vestnic 51Editor in Chief Revue Marocaine de Cardiologie 52Editor in Chief Slovenska kardiologija 53Editor in Chief Svensk Kardiologi 54Editor in Chief Ukrainian Journal of Cardiology

On behalf of the Editorsrsquo Network European Society of Cardiology Task Force

This is a joint simultaneous publication initiative involving all interested National and Affiliated Cardiovascular Journals of the European Society of Cardiology

ARTIacuteCULO ESPECIAL

Correspondence Fernando Alfonso

E-mail falfhotmailcom

Available online 08-05-2019

Arch Cardiol Mex 201989(2)105-111

wwwarchivoscardiologiacom

Date of reception 18-12-2018

Date of acceptance 4-02-2019

DOI 1024875ACMM19000044

1405-9940 copy 2019 Instituto Nacional de Cardiologiacutea Ignacio Chaacutevez Published by Permanyer Meacutexico This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (httpcreativecommonsorglicensesby-nc-nd40)

Abstract

The Editorsrsquo Network of the European Society of Cardiology (ESC) provides a dynamic forum for editorial discussions and endorses the recommendations of the International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) to improve the scientific quality of biomedical journals Authorship confers credit and important academic rewards Recently however the ICMJE

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emphasized that authorship also requires responsibility and accountability These issues are now covered by the new (fourth) criterion for authorship Authors should agree to be accountable and ensure that questions regarding the accuracy and in-tegrity of the entire work will be appropriately addressed This review discusses the implications of this paradigm shift on authorship requirements with the aim of increasing awareness on good scientific and editorial practices

Key words Editorial ethics Scientific Process Authorship Accountability Scientific Journals Journals

Introduction

The Editorsrsquo Network of the European Society of Cardiology (ESC) is committed to foster implementation of high-quality editorial standards among ESC National Society Cardiovascular Journals (NSCJ)1-6 NSCJ plays a major role not only in disseminating original scientific research worldwide but also in education and harmo-nization of clinical practice2-6 Promoting editorial excellence is paramount to increase the scientific pres-tige of NSCJ1-6 In this regard the Editorsrsquo Network endorses the recommendations of the International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE)1 The ICMJE continuously updates its document on uniform requirements (previously known as the Vancouver guidelines) for manuscripts submitted to biomedical journals These include recommendations for the con-duct reporting editing and publication of scholarly work Notably vexing ethical issues are gaining in-creasing editorial relevance1

Biomedical research relies on trust and transparency of the scientific process where authors remain center stage17-9 This review will discuss the new recommen-dations on authorship issued by the ICMJE11011 with the aim of providing further editorial insight to be pro-gressively implemented by the NSCJ

New authorship requirements

In August 2013 an important revision of the ICMJE recommendations included a fourth criterion for author-ship to emphasize each authorrsquos responsibility to stand by the integrity of the entire work11011 Classically the ICMJE requirements for authorship included (1) sub-stantial contributions to the conception or design of the work or the acquisition analysis or interpretation of data for the work (2) drafting the work or revising it critically for important intellectual content and (3) final approval of the version to be published In the updated ICMJE requirements a new (fourth) criterion also should be met1 This novel requirement for authorship includes an agreement to be accountable for all as-pects of the work and ensures that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are

appropriately investigated and resolved1 The essence of this new requirement is that it helps to balance credit with responsibility10 With this revision the ICMJE em-phasizes that authorship is a serious commitment to accountability Now all four conditions must be met by each individual author1 The addition of a fourth crite-rion was motivated by situations in which some authors were unable to or refused to respond to inquiries on potential scientific misconduct regarding certain as-pects of the study or by denying any responsibility110-14 Editors occasionally face reluctant authors who try to distance themselves from a conflictive publication and shift responsibilities elsewhere11 The main novel idea is to emphasize the responsibility of each author to stand for the integrity of the entire work Each author of a scientific paper needs to understand the full scope of the work know which coauthors are responsible for specific contributions and have confidence in coau-thorsrsquo ability and integrity110-14 Should questions arise regarding any aspect of a study the onus is on all au-thors to investigate and ensure resolution of the issue which is then to be presented to the corresponding editor110-14

To better appraise this fourth criterion the precise meaning of responsibility and accountability should be revisited Responsibility is defined as the moral obliga-tion to ensure that a particular task is adequately per-formed1516 Accordingly responsibility relates to tasks that have been assigned to an individual1516 By con-trast accountability denotes the duty to justify a given action to others and to respond for the results of that action1516 Therefore accountability mainly relates to the awareness and assumption of the role of being the one to blame if things go wrong1516 Nevertheless of-tentimes responsibility is used interchangeably with accountability1516

Claiming that each individual author is held morally responsible in every case that misconduct is detected would appear unreasonable considering the complexity of current research Rather the fourth criterion sug-gests that each author must cooperate to clarify mis-conduct-related issues if the paper is called into question116

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F Alfonso et al Authorship and accountability

Research credits

Acceptance and publication of a scientific paper are always a cause of major celebration among authors11 Authorship provides prestige credit and scientific rec-ognition Authorship has important academic social and financial implications111 Currently authorship re-mains a major criterion for promotion and career ad-vancement among scholars Publication records are revised in depth for university tenures and job appoint-ments A total number of publications and citations remain currencies widely used to ascertain the aca-demic value of individual investigators In this regard the ICMJE recommendations on authorship are intend-ed to ensure that anybody who has made a ldquosubstan-tiverdquo intellectual contribution to a paper is given credit as an author1

Potential problems derived from publication of research

Publication of a scientific paper usually marks the end of a research project and opens a time for discus-sion and criticism or acceptance by the scientific com-munity11 Occasionally the healthy scientific debate fuelled by the publication of the paper raises serious concerns In rare cases even the integrity of the re-search or published paper is brought into question11 In these situations authors may try to escape from the embarrassment of publishing a scientifically flawed study This explains why the new fourth criterion is so pertinent to address issues related to scientific miscon-duct Should irregularities be confirmed editors must report to the authorsrsquo academic institution and eventu-ally to the readers with expressions of concern or in the worst case scenario with a retraction of the pub-lished paper1

Considerations on classical authorship criteria

Any researcher listed as an author should have made a ldquosubstantiverdquo intellectual contribution to the study and be prepared to take public responsibility for the work ensure its accuracy and be able to identify hisher contribution to the study1 However a problem with the definition of authorship involves the subjectivity in what constitutes a ldquosubstantialrdquo contribution to the research or the manuscript In fact the precise threshold of in-volvement required to qualify for authorship remains unclear As the real problem lies in defining what

represents a ldquosubstantialrdquo contribution means to quan-tify the actual work performed by individual authors have been proposed In this regard it has been sug-gested17 that substantial contribution to a publication consists of an important intellectual contribution without which a part of the work or even the entire work could not have been completed or the manuscript could not have been written17

According to the ICMJE1 persons who do not qualify as an author include those who ldquoonlyrdquo provide (1) re-cruitment of patients to a trial (2) general data collec-tion (3) obtaining samples for a study (4) acquisition of funding (5) general supervision of the research group by the department chairperson Conversely per-sons who significantly contributed to the paper but do not meet the four criteria for authorship should be listed in the acknowledgment section after obtaining their consent

Publishing individual contributions

The ICMJE authorship guidance is intentionally broad and open to accommodate the diversity of scientific research and allow space for the specific editorial pol-icies of individual journals1 However many have re-quested a more structured authorship framework to improve consistency and clarity in authorship require-ments The best means to present the relationship between authorship and intellectual involvement in re-search remain an issue of ongoing debate Currently the ICMJE does not mandate that all authors commu-nicate exactly what ldquocontributionsrdquo qualify them to be an author1 However unless authorship reflects to what extent individual researchers have been intellectually involved in the work it will remain misleading regarding relative research merits Honesty and openness in at-tribution ensure fairness in credit Many editors argue that authorship criteria should be revised to request a contribution declaration to fully capture deserving au-thorship and credit Accordingly to promote transpar-ency and remove ambiguity on specific contributions editors are now strongly encouraged to develop and implement contributorship policies in their journals1 As discussed however the question regarding the quality and quantity of contribution required to qualify an indi-vidual for authorship remains unresolved1 An interest-ing proposal in this regard suggests including contrib-utorship badges These badges are designed to fully capture the different types of collaboration in the sub-mitted work that otherwise will be difficult to recognize with traditional credentials Contributorsrsquo listing allows

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a more accurate and granular assessment of credit In addition this strategy provides additional insight on contributor-adjusted productivity18 Ideally each ICMJE criterion should have at least one badge Each badge includes a list of authors making a contribution to that specific role18-20 Others have proposed the value of assigning a numerical value to better evaluate the de-gree of relative contributions and eventually to create a contribution-specific index for each author to better assess research productivity18-20

Detailing authorsrsquo contributions inform the readers of the nature of the individual work and avoid diluting credits by precisely allocating merits In multi-authored papers it is particularly important that authors state the specific role that they played in the research Each research represents a significant amount of effort and on average the larger the number of authors the smaller percentage of effort for a given author Other forms of contributions not fulfilling criteria for author-ship may be recognized in the acknowledgment sec-tion or by listing these people as collaborators This is an important issue considering the ever increasing number of authors seen in recent publications that rep-resent a paradigm shift resulting from teamwork re-search18-24 Contributors credited as authors should take full responsibility and remain accountable for what is published118 In this regard contribution-adjusted credits can be further weighted by other factors to de-rive more effective parameters for measuring research productivity Currently every coauthor gets the exact amount of citation credit regardless of their contribu-tion Therefore an ldquoauthor matrixrdquo (including participa-tion in ideas work writing and stewardship) has been proposed to ldquoquantifyrdquo individual contributions and roles in multiauthored papers18-24

Byline location and hierarchy

There is no adequate guidance for author sequence in the byline In fact practices to clarify the relative merit of the different coauthors in a manuscript vary significantly among scientific disciplines18-22 For bio-medical journals the first author is the most important position followed by the last author and then the sec-ond author The first author is reserved for the person who made the largest contribution (investing most time in the project) usually the author who wrote the first draft of the paper Then the sequence of authors tends to represent progressively lesser contributions18 Fol-lowing this approach where the sequence determines credit the last author receives the least Accordingly

the last position might be considered as a rather gen-erous option Actually the last position is currently con-sidered as very important in biomedical research and in fact it is frequently associated with the correspond-ing author or the guarantor of the entire work18 How-ever many argue that senior scientists should grab the pen (keyboard) more often as writing remains essential for advancement in knowledge19 Senior authors have the responsibility to promote the academic career of new generation scientists

Many journals allow authors to declare that two or more individuals have made ldquoequal contributionrdquo to the research2125-28 In the last decade the percentage of articles with equal contribution statements has in-creased dramatically both in basic and medical scien-tific journals25 Notably the designation of ldquojoint first-au-thorsrdquo should be based on the quality and quantity of the work2125-28 Thus the ldquocontributed equallyrdquo desig-nation should be reserved to honestly reflect similar scientific contributions and not to inflate a curriculum vitae2125-28 Interestingly the practice of listing two individuals as ldquojoint last authorrdquo is used less frequent but steadily increasing These publications should in-clude a footnote clearly indicating that both authors equally contributed to the work2125-28

The corresponding author takes primary responsibil-ity for communication with the journal during the sub-mission peer-review publication and post-publication periods1 Currently most journals require contact e-mail addresses from all listed authors who then will be contacted to inform that the corresponding author sub-mitted the paper This ensures that they are aware that the paper has been submitted in their name The sys-tematic implementation of this electronic warning sys-tem paves the way to guarantee that the third authorship criterion has been met Therefore the policy now may be considered as a mere administrative requirement similar to the signing of a copyright transfer

The ldquoguarantorrdquo of the study may be different from the first or corresponding author and frequently is the principal investigator or more senior person in the group The guarantor takes full responsibility for the integrity of the work as a whole from inception to the published paper Accordingly the guarantor must be fully prepared to defend all parts of the research project and the final manuscript Guarantors vouching for the integrity of the entire work are of special value for multiauthor articles particularly when many institu-tions are involved All authors should also disclose potential conflicts of interest15 The ICMJE uniform conflict of interest disclosure has been recently

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updated and all authors should complete the corre-sponding standardized individual electronic docu-ment15 In particular authors of sponsored studies should indicate that they had full access to the data and take complete responsibility for the accuracy and integrity of the analysis This is important as roles and interests of different stakeholders may remain elusive or misleading in this type of the study1

The subjectivity and emotionality of authorship may explain why disputes among investigators are not un-common Authorship disputes among research teams should be avoided by deciding roles and responsibili-ties beforehand Ideally the order of authors should be collectively decided by the research team at the onset of the project29 Then the definitive author order should be revised when the work is completed taking into account the actual level of individual contributions17 Editors are unable to judge whether authors have met the authorship criteria The Committee on Publication Ethics (wwwpublicationethicsorg) guidelines are use-ful to solve publication disputes9 Editors should seek explanations and signed agreement of all authors in case of a request for a change in the author list1

Multiauthored articles

Scientific collaboration has become increasingly im-portant because the complexity of modern research involves different competencies16 Moreover a large number of patients and centers may be required to adequately address clinically relevant questions16 In addition multidisciplinary research groups offer the op-portunity of cross-pollination16 Therefore teamwork is currently commonplace in biomedical research Coau-thorship is the most tangible result of multilateral sci-entific collaboration Group (corporate) authorship has become increasingly common with variations in how individual authors and research group names are listed in the byline Notably citation impact is greater in pa-pers with multiple authors coming from international cooperation The problem of inflating publication and citation records of authors participating in multicenter studies has been a cause of concern18 This is due at least in part to collaboration-induced self-citation30 Salami publications or least publishable unit strate-gies are initiatives that inflate the number of publica-tions on the same research project by dividing the work (that could have been presented in a single main paper) into smaller component parts and then publishing them as several different articles Such strategies may be detected in some multicenter studies30 The use of

coauthor-adjusted citation indexes has been suggested to account for this phenomenon30

There is evidence that the number of coauthors per paper in medical literature has increased exponentially over time2231 The reason for this increase is probably multifactorial and includes increasing complexity of re-search as discussed but also author inflation Inappro-priate authorship is not ethical and eventually leads to diminish the value of authorship generating a situation where undeserved coauthors cannot take responsibility for the research2231 Interestingly the correlation be-tween research quality and number of authors is poor suggesting that the component of author inflation plays a greater role than that of research complexity31

Until now the number of authors in the byline was not considered in the evaluation of the relative academ-ic merit of individual authors3 However as a research project involves a defined amount of work the larger the number of authors in a paper the smaller the merit that deserves any given author Major efforts are made by some individuals whereas others contribute signifi-cantly less The credit received by people doing the work becomes diluted by the inclusion of many authors with little if any contributions Eventually this ldquofree lunchrdquo strategy undermines the value of being named on a scientific paper32

Authorship guidelines should be updated to adapt to the growing trend of collaborative research The larger the number of authors the more opportunities for con-tentious arguments and disputes Every author of a ldquogroup authorshiprdquo work must meet the four criteria for authorship Otherwise they should be identified just as investigators or collaborators rather than authors1 Giv-en the complexity and multiple tasks involved in current research it is clear that most authors cannot participate in every aspect of the work Accordingly specific re-sponsibilities should be tied to different research roles Authors should refrain from collaborating with col-leagues whose quality or integrity may inspire con-cerns1 Last but not least with a growing number of authors it is increasingly difficult to identify those who may be held morally responsible should scientific mis-conduct be detected2231 Holding everybody responsi-ble is unfair to the researchers that are not guilty of misconduct

Breaches in authorship from ghost to guest authors

Breaches in authorship are a form of deception Guest or gift (honorary) and ghost (hidden) authors

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represent a form of authorship abuse that should not be permitted33-37 Ghost authorship is omitting authors who have made relevant contributions to a paper Ghost authors provide contributions to a manuscript who do merit authorship but for different reasons are not included in the author byline Some ghost authors may have major conflicts of interest or are paid by a commercial sponsor This should be differentiated from ghostwriting Ghostwriters are writing contributors to a manuscript that do not fulfill authorship criteria but their contributions are not disclosed in the acknowledg-ments1736 Ghostwriting is also an unethical practice as it keeps hidden the involvement in the manuscript The concern is that writers hired by the industry might in-fluence the content of the publication or hide unwel-come results which introduces potential bias that is obscured when relevant academic guest authors are accredited with authorship17 Professional medical writ-ers should follow ethical publication practices and should openly disclose their involvement in the ac-knowledgment section36

The inclusion of individuals with minimal or no input reflects lsquolsquoloose authorshiprdquo practices33-37 Guest gift or honorary authorship is defined as coauthorship award-ed to people who do not meet the authorship criteria and have not contributed substantially to take public responsibility for the work1 This may be offered in the belief that the prestige of a scientifically respected per-son will increase the likelihood of publication or the impact of the work29 Oftentimes a well-known aca-demic senior name is used to conceal ghost authors with industry-related conflicts of interest29 Both the gift author and the remaining coauthors may benefit from this practice (a winndashwin situation) that nevertheless remains unethical The increased pressure for publish-ing among scholars seeking promotion and career ad-vancement (the ldquopublish or perishrdquo culture) may also help to explain these practices This pressure explains why some researchers accept the ldquogiftrdquo authorship in papers to which they have not contributed intellectually This abuse in authorship devalues the merit of being named as an author in a scientific paper As previously discussed quantitative contribution helps to prevent granting undeserved credits to guest authors who take away well-deserved credits from the authors who actu-ally did the work37-40

Studies suggest that breaches of authorship guide-lines are frequent In a recent survey one-third of au-thors believed that they had been excluded from deserved authorship and a similar number declared that they had experienced pressures to include

undeserved authors in their papers20 Another recent study of journals included in the Journal Citation Report database suggested that 85 of them included in their policy guidance the requirement that authors should be accountable for the research as a whole 32 explicitly prohibited guest or ghost authorship but only 5 re-quired authors to describe their individual contributions25

Final remarks

Authorship not only confers credit but also involves responsibility Authors should be accountable and vouch for the integrity of the entire work The Editorsrsquo Network of the ESC endorses the ICMJE recommen-dations on authorship and encourages individual NSCJ to adapt their editorial policies accordingly

Disclosures

None of the Editors authors of this paper have any potential conflict of interest that needs to be disclosed in relation to this manuscript

Acknowledgments

We are grateful for the support and assistance of Michael Alexander and Margot Bolard from the ESC Publications Department at the European Heart House

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11 Authorship and accountability Lancet 2013382744 12 Goodman NW Survey of fulfillment of criteria for authorship in published

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14 Rennie D Yank V Emanuel L When authorship fails A proposal to make contributors accountable JAMA 1997278579-85

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CLINICAL INVESTIGATION

Abstract

Objective Following the notable work accomplished by the Mexican Association of Specialists in Congenital Heart Disease (Asociacioacuten Mexicana de Especialistas en Cardiopatiacuteas Congeacutenitas) with the development of a national registry for conge-nital cardiac surgery the World Society for Pediatric and Congenital Heart Surgery has implemented an international platform to collect data and analyze outcomes of children with congenital heart disease Methodology This manuscript proposes a possible collaboration between Mexicorsquos national congenital cardiac database (Registro Nacional de Cirugiacutea Cardiacuteaca Pe-diaacutetrica) and the World Database for Pediatric and Congenital Heart Surgery Conclusion Such a partnership would advan-ce the countriesrsquo desire for the ongoing development of quality improvement processes and improve the overall treatment of children with congenital heart disease

Key words Congenital heart disease Database Cardiac surgery Quality improvement Outcomes United States of America

Resumen

Objetivo Siguiendo el notable trabajo realizado por la Asociacioacuten Mexicana de Especialistas en Cardiopatiacuteas Congeacutenitas (Asociacioacuten Mexicana de Especialistas en Cardiopatiacuteas Congeacutenitas AMECC) con el desarrollo de un registro nacional para la cirugiacutea cardiacuteaca congeacutenita la Sociedad Mundial de Pediatriacutea y Cirugiacutea Cardiacuteaca Congeacutenita ha implementado una

Correspondence James D St Louis

E-mail jdstlouiscmhedu






DOI 1024875ACMM19000027


The world database for pediatric and congenital heart surgery A collaboration with the Registro Nacional de Cirugiacutea Cardiaca PediaacutetricaLa base de datos mundial de cirugiacutea cardiacuteaca pediaacutetrica y congeacutenita una colaboracioacuten con el Registro Nacional de Cirugiacutea Cardiacuteaca Pediaacutetrica (RENACCAPE)

James D St-Louis1 Jorge Cervantes-Salazar2 Alexis Palacios-Macedo3 Alejandro Bolio-Cerdaacuten4 Hiromi Kurosawa5 Richard A Jonas6 Nestor Sandoval7 James OrsquoBrien-Jr1 Christo I Tchervenkov8 Jeffery P Jacobs9 and James K Kirklin10

1Department of Surgery University of Missouri-Kansas City School of Medicine Kansas City Missouri USA 2Department of Pediatric Cardiac and Congenital Heart Disease Surgery Instituto Nacional de Cardiologiacutea Ignacio Chaacutevez 3Department of Cardiac Surgery Instituto Nacional de Ciencias Meacutedicas y Nutricioacuten Salvador Zubiraacuten 4Department of Cardiac Surgery Hospital Infantil de Meacutexico Federico Goacutemez Mexico City Mexico 5Department of Cardiovascular Surgery Heart Institute of Japan Tokyo Womenrsquos Medical University Tokyo Japan 6Childrenrsquos National Medical Center Washington DC USA 7Department of Cardiovascular Surgery Instituto de Cardiopatiacuteas Congeacutenitas Fundacioacuten Cardioinfantil ndash IC Bogotaacute Colombia 8Division of Pediatric Cardiovascular Surgery The Montreal Childrenrsquos Hospital of the McGill University Health Centre Montreal Quebec Canada 9Department of Surgery Johns Hopkins All Childrenrsquos Heart Institute Johns Hopkins All Childrenrsquos Hospital and Florida Hospital for Children Saint Petersburg Tampa and Orlando Florida USA 10Department of Cardiovascular Surgery University of Alabama at Birmingham Birmingham Alabama USA

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JD St-Louis et al World database for pediatric and congenital heart surgery

In 2007 the historic inaugural meeting of the World Society for Pediatric and Congenital Heart Surgery (WSPCHS) was convened in Washington DC The or-ganizers and participants of this event were motivated and inspired by the prospect of a new era of global communication in the field of congenital heart disease Their mission galvanized with ratification of the soci-etyrsquos constitution directed members to promulgate ef-forts to ldquoto promote the highest quality of comprehen-sive cardiac care to all patients with congenital heart disease from the fetus to the adult regardless of the patientrsquos economic means with an emphasis on excel-lence in education research and communityrdquo12 Short-ly following this meeting the Mexican Association of Specialists in Congenital Heart Disease (Asociacioacuten Mexicana de Especialistas en Cardiopatiacuteas Congeacutenitas [AMECC]) was created to partner with the WSPCHS for the purpose of fulfilling this mission in Mexico This group of prestigious pediatric cardiologists and cardiac surgeons with governmental support began to work on several initiatives including the initiation of a national registry a plan for regionalization of congenital cardiac care and an evaluation of current resources dedicated to the treatment of congenital heart disease within the country The Pediatric Cardiovascular Surgical Data-base RegistryRegistro Nacional de Cirugia Cardiaca Pediatrica (RENACCAPE) which would collect informa-tion about the practice of congenital heart surgery with-in the country was launched as a national effort3 In 2012 RENACCAPE was able to recruit 11 congenital cardiac surgical programs with annual case volumes ranging from 70 to 6904 Table 1 provides a represen-tation of the case complexity over a 1-year period for centers submitting to this national registry (Table 1) However due to both financial limitations and the hes-itation of many centers to publically report their surgical outcomes participation in the database slowed result-ing in the temporary suspension of its activity

Nevertheless following the initial excellent work achieved by AMECC the WSPCHS has worked to implement a process by which information concerning the practice of congenital cardiac surgery will be

recorded and analyzed on a global scale5 During the 4th Scientific Meeting of the WSPCHS held in Sao Paulo Brazil a Town Hall meeting entitled ldquoA World Database for Pediatric and Congenital Heart Surgery (WDPCHS)rdquo was convened to explore the possibility of establishing a global database that would be available to all members of the World Society After much

plataforma internacional para recopilar datos y analizar los resultados de los nintildeos con cardiopatiacutea congeacutenita Metodologiacutea Este manuscrito propone una posible colaboracioacuten entre la base nacional de datos cardiacos congeacutenitos de Meacutexico (RENAC-CAPE) y la Base de Datos Mundial para la Cirugiacutea Cardiacuteaca Pediaacutetrica y Congeacutenita (WDPCHS) Conclusioacuten Esta asocia-cioacuten promoveriacutea el deseo de los paiacuteses de seguir desarrollando procesos de mejora de la calidad y mejorar el tratamiento general de los nintildeos con cardiopatiacutea congeacutenita

Palabras clave Cardiopatiacutea congeacutenita Base de datos Cirugiacutea cardiacuteaca Mejora de calidad Resultados Estados Unidos de Ameacuterica

Table 1 Surgical procedures performed from August 1 2011 to July 31 2012a

Surgical procedures Cases ()

Septal defect repair 109 (12)

Closure of patent ductus arteriosus 97 (10)

Repair of systemic to pulmonary fistula 85 (9)

Correction of TAPVC 67 (7)

Repair of atrial septal defect 64 (7)

Aortic coarctation repair 55 (6)

Tetralogy of Fallot repair 57 (6)

Atrioventricular canal correction 33 (3)

Pulmonary artery cerclage 23 (2)

Bidirectional cavopulmonary derivation 28 (3)

Total cavopulmonary connection (fontan) 21 (2)

Mitral valve surgery 21 (2)

Jatene surgery 14 (1)

Jatene surgery + VSD closure 13 (1)

Subvalvular aortic stenosis repair 11 (1)

Arterial trunk total correction 11 (1)

Correction of PAPVC 11 (1)

Double outlet right ventricle repair 10 (1)

Aortic arch repair 7 (1)

Other procedures 206 (22)

aAdapted from Cervantes‑Salazar J Calderon‑Colmenero J Ramirez‑Marroquin S et al Pediatric cardiovascular surgical database registry in Mexico First report Rev Invest Clin 2013 PAPVC partial anomalous pulmonary venous connection TAPVC total anomalous pulmonary venous connection VSD ventricular septal defect

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debate and consideration the Database Committee received the mandate to establish a database which would collect vital information allowing all centers to benchmark their outcomes and progress in providing surgical care to children with congenital heart disease The effort to establish a global database continued at the Joint Scientific Meeting of the World Society with Sociedad Latina de Cardiologia y Cirugia Cardiovas-cular Pediatrica held in Cartagena Colombia in Feb-ruary of 2015

The WSPCHS was fortunate to retain the services of the James and John Kirklin Institute for Research in Surgical Outcomes (KIRSO) at the University of Ala-bama at Birmingham Under the leadership of James K Kirklin KIRSO has been responsible for the creation and current maintenance of both nationally and inter-nationally acclaimed clinical databases With the expe-rience of this institute and invaluable input from multiple international experts in the fields of both congenital heart disease and database development a global platform for information exchange was created and ad-judicated by members of the society The WDPCHS went live on January 1 2017 following an extensive period of planning focused on determining the appro-priate variables to collect creating a design that can be applied on a global scale regardless of socioeco-nomic status and engaging in strategies to encourage international participation

The WDPCHS is designed to produce meaningful performance and quality analyses of surgical outcomes that extend beyond immediate hospital survival captur-ing important morbidities and mortalities for up to 1 year

postoperatively By utilizing standardized terms and definitions developed and adjudicated by several na-tional and international expert organizations67 the World Database has embraced a common language communication and assessment of congenital cardiac practices across the globe To provide individual centers adequately detailed outcomes analyses while remaining cognizant of limited financial and personnel resources variables were selected to provide the greatest oppor-tunity to evaluate programmatic deficiencies and to ef-fect necessary improvements in pre-operative selection intraoperative performance and post-operative man-agement Institutions will be able to confidentially com-pare their center-specific data to regional national and international aggregate data allowing for the identifica-tion and implementation of quality improvement strategies

Table 2 illustrates the organization of the World Da-tabase and the types of information that are being col-lected (Table 2) Institutional practice data are collected in sufficient detail to facilitate the creation of an interna-tional registry of congenital cardiac centers Such infor-mation collected includes annual center case volumes the number of congenital cardiac surgeons actively practicing in the center geographic region served pop-ulation served the number of other institutions within the geographic region and a description of the services provided The surgery form requires the input of only 17 variables Several of these variables such as primary cardiac procedure and cardiac diagnosis are organized into easy-to-navigate drop-down menus categorized for routine clinical practice These variables including prior

Table 2 Data collection forms

Form name Data to be entered

Institutional practice details Information detailing institutionrsquos congenital cardiac surgical practice (eg annual case volume population and region served number of congenital heart surgeons)

Demographics Patient information (eg patient name gender DOB)

Preoperative Pre‑operative details of patient history (eg prior cardiac operations chromosomal or syndromic abnormalities and pre‑operative risk factors)

Surgery Surgical data (eg height and weight at surgery bypass time and cross‑clamp time)

Discharge Complication and discharge information (eg reoperations required nature of post‑operative complications)

Follow‑up Data from 1‑year post‑index operation (eg readmission required reoperation required and patient status)

Death Details of death (eg date of death cause of death and autopsy findings)

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cardiac operations pre-operative risk factors weight cardiopulmonary bypass times and intraoperative com-plications were chosen by international experts in the field of congenital cardiac surgery to reliably represent the operative components of a surgical program The collection of follow-up information on readmission mor-bidities and mortalities for up to 1 year after surgery is a distinguishing feature that separates this database from others This longitudinal follow-up will for the 1st time provide a global picture of longitudinal care beyond the immediate post-operative period

Data quality is critical and collection of too much data may lead to the dilution of efficient and effective analysis increased expenditure of valuable resources and loss of enthusiasm from participating members For these reasons surgical procedures are assigned to one of two categories within the database This two-tiered system was created to allow for both the input of detailed data for a pre-selected group of surgical pro-cedures and collection of a limited number of variables for all cardiac operations performed (Table 3) Addition-al follow-up data cover important morbidities readmission for intervention related to the index surgi-cal procedure and mortality for up to 1 year postoper-atively Importantly the database will maintain the flex-ibility to incorporate additional procedures in the Tier I category as centers gain experience with the database and understand its value both for quality assurance and research

To advance its mission the WSPCHS has made this global quality improvement program available to its individual members free of charge On a national level congenital cardiac programs in Mexico that lack sufficient resources and facilities to undertake sophis-ticated outcomes analyses will be able to utilize this service with limited dedication of resources Centers are assured that their data are only identified to their institution Centers will also have the ability to draw comparisons to deidentified regional and national ag-gregate outcomes With this in mind there exist two possible avenues by which the WDPCHS could be implemented within Mexico First recent efforts by many leaders in congenital cardiac surgery and pedi-atric cardiology have reengaged the RENACCAPPE registry and will begin recruiting patients in the very near future If this successful it would be possible to establish a cross-map with WDPCHS allowing centers to submit their RENACCAPE data to WDPCHS with little additional expenditure of valuable resources The center-specific data could then be benchmarked against international aggregate data allowing for the

development of quality improvement projects and pro-cesses to improve overall outcomes Alternatively if this national database lacks the resources and sup-ports necessary to maintain such a costly endeavor and then the WDPCHS could be modified to serve as a primary national resource for the collection and eval-uation of information that would contribute to the im-provement of overall care of children with congenital heart disease within Mexico In any case finally being able to create a national database within Mexico is of utmost importance to AMECC and the WSPCHS It is the responsibility of both of these organizations to make the government aware of the need for a reliable source of information to improve the quality of care for congenital heart disease throughout Mexico and to assist in defining its health-care policies for decades to come

With the creation of the WDPCHS the WSPCHS is taking an essential step in the process of global im-provement of care for children with pediatric and con-genital heart disease Regardless of the specific path chosen by the governing organizations within Mexico the World Society invites all its members and partners to fully participate in this important initiative More de-tailed information concerning the WDPCHS can be found at httpwwwuabedumedicinewdpchs

Table 3 Tier I procedures

Procedure name

VSD repair

Atrioventricular septal defect repair

Coarctation repair

PAPVC repair

TAPVC repair

Glennhemi‑Fontan procedure

Fontan procedure

Tetralogy of Fallot repair

Arterial switch operation

Ebsteinrsquos anomaly repair

Truncus arteriosus repair

Modified Norwood procedure

HLHS biventricular repair

VSD ventricular septal defect HLHS hypoplastic left heart syndrome PAPVC partial anomalous pulmonary venous connection TAPVC total anomalous pulmonary venous connection

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Conflicts of interest disclosure

The authors have no conflicts of interest to disclose

Funding

The authors have no funding to disclose for this project

Ethical disclosures

Protection of human and animal subjects The authors declare that no experiments were performed on humans or animals for this study

Confidentiality of data The authors declare that no patient data appear in this article

Right to privacy and informed consent The au-thors declare that no patient data appear in this article

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7 Franklin RC Jacobs JP Tchervenkov CI Beacuteland MJ Bidirectional cross-map of the short lists of the European paediatric cardiac code and the international congenital heart surgery nomenclature and database pro-ject Cardiol Young 200212431-5

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Experiencia inicial en Meacutexico con la proacutetesis aoacutertica transcateacuteter Evoluttrade R por abordaje aoacutertico directoInitial experience in Mexico with the Evoluttrade R valve with direct aortic access

Hugo Gutieacuterrez-Leonard1 Patricia Martiacuten-Hernaacutendez1 Joseacute L Ojeda-Delgado1 Miguel A Corona-Perezgrovas2 Laacutezaro Hernaacutendez-Jimeacutenez1 Jorge Fagoaga-Valdivia2 Mariacutea del R Blaacutezquez-Cruz3 Victoria Rebollo-Hurtado4 y Pedro Echeverriacutea-Beacuteliz5

1Laboratorio de Cateterismo Cardiacuteaco Departamento de Radiologiacutea Invasiva 2Departamento de Cirugiacutea Cardiovascular 3Departamento de Ecocardiografiacutea 4Departamento de Tomografiacutea Computarizada Hospital Central Militar Ciudad de Meacutexico Meacutexico 5Proctor Internacional de TAVI Ciudad de Panamaacute Panamaacute

INVESTIGACIOacuteN CLIacuteNICA

Resumen

Antecedentes La estenosis aoacutertica es una de las valvulopatiacuteas maacutes frecuentes en el paciente mayor Su tratamiento es la cirugiacutea de corazoacuten sin embargo muchos pacientes no se benefician de este tratamiento por considerarse de alto riesgo quiruacutergico o inoperables Para estos uacuteltimos pacientes se desarrolloacute el implante de vaacutelvula aoacutertica transcateacuteter (TAVI) Obje-tivo Dar a conocer la factibilidad y seguridad de otras viacuteas de acceso para la implantacioacuten de vaacutelvulas aoacuterticas transca-teacuteter y que ademaacutes se puede realizar en el laboratorio de hemodinaacutemica Ademaacutes de un raacutepido crecimiento en tecnologiacutea y conocimientos actualmente ya se tiene mucha experiencia con TAVI Metodologiacutea Una de las limitantes es el diaacutemetro de los accesos vasculares femorales subclavio y axilar Es por esto por lo que se buscan otros accesos como el aoacutertico directo a pesar del caraacutecter invasivo de la minitoracotomiacutea y aortotomiacutea es teacutecnicamente factible familiar y faacutecil de aprender para los cirujanos cardiacuteacos Resultado Se ha asociado con resultados favorables y una menor tasa de complicaciones (sangrado riesgo de lesioacuten miocaacuterdica) y menor duracioacuten de la estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos en compa-racioacuten con la cirugiacutea o el acceso transapical Conclusioacuten Nuestro centro implantoacute con eacutexito la vaacutelvula aoacutertica autoexpan-dible Evoluttrade viacutea aoacutertica directa por presentar una diseccioacuten en la aorta transversa con posibilidades de embolizacioacuten

Palabras clave Aoacutertica Transcateacuteter Directa Autoexpandible Implantacioacuten Meacutexico

Abstract

Background Aortic stenosis is one of the most frequent valvulopathies in the elderly patient The treatment for aortic stenosis is heart surgery however many patients do not benefit from this treatment because they are considered to be at high surgical or inoperable risk Transcatheter aortic valve (TAVI) was developed for these patients Objective To make known the feasibi-

Correspondencia Patricia Martiacuten-Hernaacutendez

Hospital Central Militar

Perifeacuterico sn esquina Ejeacutercito Nacional

Col Lomas de Sotelo

CP 11200 Ciudad de Meacutexico Meacutexico

E-mail paty_martin75hotmailcom

Disponible en internet 08-05-2019



Fecha de recepcioacuten 27-09-2017

Fecha de aceptacioacuten 05-07-2018

DOI 1024875ACMM19000028

1405-9940 copy 2018 Instituto Nacional de Cardiologiacutea Ignacio Chaacutevez Publicado por Permanyer Meacutexico SA de CV Este es un artiacuteculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (httpcreativecommonsorglicensesby-nc-nd40)

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Introduccioacuten

La estenosis aoacutertica (EA) es la valvulopatiacutea cardiacuteaca maacutes frecuente en los paiacuteses desarrollados Su preva-lencia aumenta gradualmente con la edad el 02 a los 50-59 anos el 13 a los 60-69 anos el 39 a los 70-79 anos y el 98 a los 80-89 anos1 El implante percutaacuteneo de vaacutelvula aoacutertica (TAVI) ha revolucionado el tratamiento de la EA El TAVI actualmente es el tra-tamiento de eleccioacuten para los pacientes con EA de alto riesgo e inoperable y una opcioacuten terapeacuteutica para los pacientes de riesgo intermedio2

El acceso maacutes comuacutenmente utilizado es el transfe-moral (TF) siendo la primera opcioacuten en la mayoriacutea de los centros sin embargo hay un grupo de pacientes para quienes el acceso TF no es posible debido al tamano la tortuosidad o la calcificacioacuten del vaso femo-ral Como consecuencia se han desarrollado rutas alternativas de acceso no TF como son el transapical transaoacutertico (TAo) axilar subclavio y transcarotiacutedeo3-4 Existen estudios en donde el acceso femoral se asocioacute con menor tasa de mortalidad a 30 diacuteas y un ano en comparacioacuten con el acceso no TF5-6 mientras otros comparan el acceso TF con el TAo y el transapical mostrando mayor mortalidad a los 30 diacuteas y a un ano en el grupo transapical7 El acceso TAo se puede llevar a cabo en la mayoriacutea de los casos excepto en pacien-tes con aorta en porcelana calcio en la zona de entrada del cateacuteter aorta ascendente no accesible (de-formacioacuten anatoacutemica de la pared toraacutecica) y radiacioacuten al toacuterax8-9 La teacutecnica TAo puede ser maacutes compleja de aprender tanto en la seleccioacuten del paciente como en la teacutecnica de implantacioacuten lo que limita su uso en cen-tros de bajo volumen de pacientes sin embargo es una teacutecnica segura el acceso es una variante de una esternotomiacutea completa y por lo tanto la exposicioacuten de la aorta es una habilidad comuacuten para un cirujano Ade-maacutes tanto en la cirugiacutea como la TAVI con acceso TAo se realiza una canulacioacuten de la aorta con dos suturas de cordoacuten que hace el acceso maacutes raacutepido en caso de

una complicacioacuten la rotura aoacutertica y las disecciones que surgen de dicha canulacioacuten son extremadamente raras y son maacutes faacuteciles de tratar que una rotura ventri-cular El acceso TAo por miniesternotomiacutea sin abrir las cavidades pleurales es el mejor enfoque en pacientes con mala funcioacuten respiratoria Control maacutes fino sobre el posicionamiento debido a la proximidad al anillo aoacutertico8 Como acceso alternativo a una viacutea no factible TF tenemos tres opciones claras hoy en diacutea transapi-cal axilar y TAo no hay que pensar en una opcioacuten alternativa favorita a la TF sino que es funcioacuten del equipo multidisciplinario realizar una valoracioacuten indivi-dualizada para cada paciente3

Teacutecnica de acceso aoacutertico

Uno de los aspectos maacutes importantes de este acce-so es la distancia entre la puncioacuten en la aorta y el plano valvular aoacutertico ya que ha de haber la distancia sufi-ciente para alojar la vaacutelvula durante la liberacioacuten debe estar al menos a 6 cm de distancia del anillo La ex-posicioacuten de la aorta ascendente puede realizarse bien mediante una miniesternotomiacutea o a traveacutes de una to-racotomiacutea anterior derecha Para decidir la teacutecnica de abordaje utilizamos la angio-TC9 corte transverso a nivel del segundo cartiacutelago costal derecho trazamos una liacutenea perpendicular desde el borde derecho del esternoacuten y se calcula el porcentaje de la aorta a la izquierda o derecha de la liacutenea media Luego se cal-cula la distancia desde el borde exterior del cartiacutelago costal hasta la superficie superior externa de la aorta Una toracotomiacutea anterior derecha es el acceso de elec-cioacuten si la aorta estaacute gt 50 en la liacutenea media La es-ternotomiacutea seraacute de eleccioacuten cuando la aorta estaacute en la liacutenea media es maacutes profunda y su trayecto sea vertical10-13ndash Mini-esternotomiacutea implica una esternotomiacutea en laquoJraquo

a traveacutes del segundo o tercer espacio intercostal derecho o una T-esternotomiacutea a traveacutes del segundo espacio intercostal Las ventajas de esta teacutecnica son

lity and safety of other access routes for the implantation of transcatheter aortic valves and that it can also be performed in the hemodynamic laboratory In addition to rapid growth in technology and know-how TAVI is already very experienced Methodology One of the limitations is the diameter of the femoral subclavian and axillary vascular accesses This is why other approaches such as the direct aortic approach are sought despite the invasive nature of mini-thoracotomy and aortotomy is technically feasible familiar and easy to learn for cardiac surgeons Results In addition it has been associated with favo-rable outcomes and a lower rate of complications (bleeding risk of myocardial injury) and shorter length of stay in the Inten-sive Care Unit compared to surgery or transapical access Conclusion Our center successfully implanted the self-expanda-ble aortic valve Evoluttrade via direct aortic for presenting a dissection in transverse aorta with possibilities of embolization

Key words Aortic Transcatheter Direct Self-expanding Implantation Mexico

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H Gutieacuterrez-Leonard et al Proacutetesis aoacutertica transcateacuteter Evoluttrade R

la familiaridad de los cirujanos capacidad de man-tener el espacio pleural intacto (evita complicaciones como el derrame pleural) una raacutepida recuperacioacuten del paciente y la capacidad de convertirlo raacutepida-mente en esternotomiacutea raacutepida si es necesario Es la mejor teacutecnica cuando la aorta estaacute en la liacutenea media o maacutes profunda

ndash Toracotomiacutea anterior derecha se realiza comuacutenmen-te a traveacutes del segundo espacio intercostal derecho y es la teacutecnica de eleccioacuten si el paciente ha sufrido una esternotomiacutea previa y tiene puente de la arteria mamaria aorta ascendente horizontal (tumbada) aorta estaacute a la derecha y no muy lejos de la caja toraacutecica

Caso cliacutenico

Se trata de una mujer de 68 anos con riesgo quiruacuter-gico bajo por las escalas de valoracioacuten (EuroScore II de 21 y STS del 33) pero alto riesgo de complica-ciones respiratorias con obesidad moacuterbida (peso de 93 kg talla de 152 m e IMC de 402) y neumopatiacutea croacutenica con diagnoacutestico de EA criacutetica sintomaacutetica El ecocardiograma transtoraacutecico con vaacutelvula aoacutertica bicuacutes-pide aacuterea valvular aoacutertica indexada de 07 cm2 gra-diente medio de 47 mmHg velocidad maacutexima de 4 ms y funcioacuten sistoacutelica del ventriacuteculo izquierdo normal

Coronariografiacutea sin enfermedad ateroscleroacutetica signifi-cativa de las arterias coronarias La angiografiacutea y la angio-TC de vasos perifeacutericos con el sistema iliacuteaco-fe-moral con tortuosidad y calcificacioacuten moderada pero de pequeno calibre con arterias femorales de 5 mm (Figs 1 A y B) con una diseccioacuten de la iacutentima en el arco aoacutertico donde se observa un flap (Fig 1C) la vaacutel-vula aoacutertica nativa bicuacutespide (Fig1 D) con un anillo aoacutertico asimeacutetrico diaacutemetro de 17 x 26 mm periacutemetro de 7286 mm y un aacuterea de 3891mm2 medidas compa-tibles con una vaacutelvula aoacutertica autoexpandible Evoluttrade del nuacutemero 26 (Figs 1E y F) Se decide realizar el pro-cedimiento por acceso aoacutertico directo por malos acce-sos femorales y por una diseccioacuten del arco aoacutertico con riesgo de embolizacioacuten a vasos supraaoacuterticos

Procedimiento

La intervencioacuten se realizoacute bajo anestesia general y ventilacioacuten mecaacutenica Se administroacute heparina no fraccionada (100 UIkg) durante el procedimiento para conseguir un tiempo de coagulacioacuten activado de 200 a 250 segundos durante el procedimiento Se colocoacute marcapasos en la vena yugular derecha Se insertoacute un cateacuteter pig-tail 6F para monitorizacioacuten hemodinaacutemica y angiografiacutea aoacutertica de referencia a traveacutes de la arteria femoral Se realizoacute una

Figura 1 A y B angiografiacutea de arterias femorales y angio-TC de aorta abdominal e iliacuteacas con tortuosidad leve y arterias femorales con calibre menor de 5 mm C imagen en reconstruccioacuten sagital oblicua a nivel del arco aoacutertico donde se observa imagen lineal hipodensa que se proyecta en la luz de la aorta en relacioacuten con un flap con calcificaciones puntiformes en placa de ateroma D corte axial a nivel de senos de Valsalva donde se observa morfologiacutea bicuacutespide de la vaacutelvula aoacutertica con calcificaciones irregulares E y F mediciones del anillo aoacutertico asimeacutetrico con diaacutemetros de 17 x 26 mm periacutemetro de 7286 mm y aacuterea de 3891 mm2

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miniesternotomiacutea por ser la teacutecnica maacutes sencilla y con maacutes experiencia en nuestro centro (Fig 2A y 2B) y por encontrarse la aorta en un porcentaje ma-yor hacia el lado izquierdo del esternoacuten con una incisioacuten de 5 cm desde el hueco supraesternal hasta

el nivel de la tercera costilla para exponer la aorta ascendente (Fig 3A y B) En la pared aoacutertica se co-locaron dos suturas conceacutentricas de polipropile-no 3-0 en el sitio de insercioacuten deseado en laquobolsa de tabacoraquo se puncionoacute el centro de estas suturas

Figura 2 A en el corte axial de la angio-TC se observa un porcentaje mayor de la aorta a la izquierda en relacioacuten con el esternoacuten y la distancia entre el segundo espacio intercostal de la caja toraacutecica y la aorta de 44 cm que lo hace factible para una miniesternotomiacutea B punto teoacuterico de puncioacuten de la aorta a una distancia de 69 cm del anillo valvular aoacutertico (rectaacutengulo rojo) suficiente para poder desplegar la vaacutelvula

BA

Figura 3 A marcaje del sitio quiruacutergico para esta cirugiacutea de miacutenima invasioacuten se toma en cuenta desde el segundo espacio intercostal hasta el cuarto espacio intercostal B exposicioacuten de la aorta para ingreso del introductor 18 F C y D al introductor 18 F se le coloca un fragmento de sonda Foley a unos 05 a 1 cm de la punta que nos sirve de fijacioacuten y referencia para no ingresar maacutes de 05 a 1 cm del introductor dentro de la aorta E y F se cierra por planos dejando una herida de 5-6 cm

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con una aguja estaacutendar y se colocoacute un introductor de 6 F con una guiacutea de 0035 de punta J Cruzamos la vaacutelvula aoacutertica y situamos la guiacutea de alto soporte en el ventriacuteculo izquierdo Al introductor 18 F en la punta se le coloca un anillo de una sonda Neacutelaton para evitar que la parte externa del cateacuteter 18 F pe-netre a la parte interna de la aorta y pueda danar estructuras internas (Figs 3 C y D) realizamos el procedimiento en la forma habitual con el implante directo de una vaacutelvula aoacutertica transcateacuteter Medtronic CoreValvetrade Evoluttrade R del ndeg 26 el gradiente pi-co-pico postimplantacioacuten fue de 12 mmHg y en el aortograma no se evidencioacute insuficiencia aoacutertica Se realizoacute en el mismo procedimiento un ecocardiogra-ma transesofaacutegico observando una fuga paravalvular miacutenima y una adecuada expansioacuten y simetriacutea de la vaacutelvula ya implantada Al teacutermino se anudaron las suturas de la bolsa bajo visioacuten directa similar a la descanulacioacuten despueacutes de la circulacioacuten extracorpoacute-rea se cierran la herida por planos (Fig 3 E y F)

Discusioacuten

Con la adopcioacuten creciente de TAVI como tratamien-to definitivo para la EA sintomaacutetica grave se ha ob-servado un aumento en el nuacutemero absoluto de casos no TF y muchos centros se han enfocado en accesos aoacuterticos directos o subclavios14 Este es un caso cliacute-nico de una paciente de alto riesgo quiruacutergico en la cual el equipo meacutedico-quiruacutergico acordoacute que el ac-ceso maacutes factible era el TAo por tener vasos perifeacute-ricos de pequeno calibre (ambas femorales y la sub-clavia izquierda) Este es uno de los casos de acceso no-TF del cual se tiene que buscar otra viacutea de acce-so15 En estudios se ha observado que la mortalidad disminuye con el acceso TF comparado con el resto de las viacuteas de acceso tanto a 30 diacuteas como a un ano16 Las complicaciones potenciales de la viacutea TAo son las mismas que las de la viacutea TF Se ha descrito la perforacioacuten del ventriacuteculo izquierdo y diversas le-siones derivadas del empleo de la guiacutea extrastiff pero ya son muy raras dado el empleo de guiacuteas pre-formadas y la manipulacioacuten cuidadosa de la guiacutea dentro de la cavidad ventricular17

En todos los centros se debe tener experiencia en otra viacutea de acceso diferente a la TF para esos casos donde no es factible llevar a cabo el procedimiento por viacutea femoral sin embargo los estudios apoyan que la viacutea de acceso TF sigue siendo la primera opcioacuten en la mayoriacutea de los centros De los accesos no TF se debe seleccionar adecuadamente queacute tipo de viacutea

de acceso es la maacutes adecuada para el paciente seguacuten su anatomiacutea y todas sus comorbilidades ademaacutes de la experiencia teacutecnica del equipo implantador de vaacutelvulas

En el caso de nuestra paciente se implantoacute la vaacutelvula aoacutertica autoexpandible Evoluttrade por la viacutea TAo con eacutexi-to facilitando teacutecnicamente la implantacioacuten su sistema de liberacioacuten que la hace maacutes precisa y raacutepida

Conclusiones

Con los datos actuales se puede afirmar que el TAVI es el tratamiento de eleccioacuten para los pacientes con EA grave sintomaacutetica considerados inoperables o con alto riesgo quiruacutergico La primera opcioacuten para la viacutea de acceso es la TF pero siempre el centro debe estar familiarizado con las viacuteas no-TF dado el aumento progresivo de esta teacutecnica Cada uno de los accesos no-TF tiene sus peculiaridades y se debe escoger ade-cuadamente para cada paciente

El acceso TAo debe ser considerado como una al-ternativa segura al acceso TF cuando los vasos perifeacutericos son pequenos muy calcificados y con im-portante tortuosidad con tasas de eacutexito similares a la viacutea TF Es teacutecnicamente factible a pesar del caraacutecter invasivo de la minitoracotomiacutea y aortotomiacutea con resul-tados favorables menor tasa de complicaciones y me-nor estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos en comparacioacuten con el acceso transapical o la cirugiacutea Los nuevos dispositivos como la vaacutelvula autoexpandible Evoluttrade hacen que la viacutea de acceso TAo sea una op-cioacuten factible y segura incluso en centros de bajo volumen

Financiacioacuten

Ninguna

Conflicto de intereses

Ninguno

Responsabilidades eacuteticas

Proteccioacuten de personas y animales Los autores declaran que para esta investigacioacuten no se han reali-zado experimentos en seres humanos ni en animales

Confidencialidad de los datos Los autores decla-ran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicacioacuten de datos de pacientes

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Derecho a la privacidad y consentimiento infor-mado Los autores declaran que en este artiacuteculo no aparecen datos de pacientes

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16 Chandrasekhar J Hibbert B Ruel M Lam BK Labinaz M GloverC Transfemoral vs non-transfemoral access for transcatheter aortic valve implantation a systematic review and meta-analysis Can J Cardiol 201531(12)1427-38

17 Albarova OG Juez M Berenguer A Sanmiguel D Gonzalez JS Alba-rova OG Juez M Berenguer A et al Implante de vaacutelvula aoacutertica trans-cateacuteter Una revisioacuten de las viacuteas de abordaje Cir Cardiovasc (Barc) 201623(4)199-204

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Correlacioacuten del iacutendice de perfusioacuten con la repercusioacuten del conducto arterioso en prematurosCorrelation of perfusion index with patent ductus arteriosus repercussion in premature newborns

Eduardo A Navarro-Guzmaacuten1 Ivaacuten Ledezma-Bautista2 Martha E Rubio-Hernaacutendez3 Francisco J Escalante-Padroacuten1 Victoria Lima-Roguel2 y Mauricio Pierdant-Peacuterez11Departamento de Neonatologiacutea Hospital Central Dr Ignacio Morones Prieto 2Departamento de Epidemiologiacutea Cliacutenica Facultad de Medicina Universidad Autoacutenoma de San Luis Potosiacute 3Departamento de Pediatriacutea Hospital Central Dr Ignacio Morones Prieto San Luis Potosiacute Meacutexico


Resumen

Antecedentes El conducto arterioso es una estructura necesaria en la circulacioacuten fetal su persistencia puede provocar alteraciones hemodinaacutemicas El estaacutendar de oro diagnoacutestico es la ecocardiografiacutea no siempre disponible Las unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN) cuentan con oximetriacutea de pulso que mide el iacutendice de perfusioacuten (IP) el cual podriacutea funcionar como auxiliar en el diagnoacutestico de persistencia del conducto arterioso hemodinaacutemicamente significativo (PCAHs) Objetivo Correlacionar el incremento del iacutendice de perfusioacuten (ΔIP) a las 24 y 72 h de vida extrauterina con PCAHs en recieacuten nacidos prematuros de la UCIN de un hospital de segundo nivel Material y meacutetodos Estudio de cohorte analiacutetico pros-pectivo donde se incluyeron neonatos de 26 a 34 semanas de gestacioacuten sin comorbilidades a quienes se les realizoacute ecocardiograma y medicioacuten de IP en brazo y pierna a las 24 y 72 h Se efectuoacute anaacutelisis bivariante con Ysup2prueba exacta de Fisher y t de StudentU de Mann-Whitney ademaacutes correlacioacuten de Spearman y regresioacuten lineal para prediccioacuten de valores Resultados Se incluyeron 39 prematuros No se encontroacute diferencia significativa entre los pacientes sin y con PCAHs (mediana 022 [006 058] vs 003 [ndash027 02] p = 009) a las 24 h de vida y tampoco a las 72 h de vida (mediana 02 [0 047] vs 045 [ndash037 076] p = 047) Se encontroacute una correlacioacuten positiva entre el diaacutemetro del conducto arterioso (DCA) y el ΔIP (r 078 IC 95 060-088 p = 001) La foacutermula de prediccioacuten por regresioacuten lineal se expresa asiacute DCA = 131 + (205 x ΔIP) Conclusiones El IP no permite discriminar entre pacientes sin y con PCAHs El ΔIP podriacutea ser una herramienta para la monitorizacioacuten del diaacutemetro del conducto en neonatos despueacutes de las 72 h de vida

Palabras clave Conducto arterioso permeable Ecocardiografiacutea Recieacuten nacido prematuro Iacutendice de perfusioacuten Meacutexico

Abstract

Background The ductus arteriosus is a necessary structure in fetal circulation and its patency can produce hemodynamic alterations The diagnostic gold standard is echocardiography not always available In the neonatal intensive care unit (NICU)






DOI 1024875ACMM19000021


Correspondencia Mauricio Pierdant-Peacuterez

Av Venustiano Carranza 2405

Col Los Filtros

CP 78210 San Luis Potosiacute Meacutexico

E-mail mauriciopierdantuaslpmx Sin

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Introduccioacuten

La incidencia de la persistencia del conducto arte-rioso (PCA) en recieacuten nacidos preteacuterminos se encuen-tra aumentada especialmente en aquellos con peso menor de 1000 gramos (59) o con menos de 30 semanas de gestacioacuten (52)1-6

La ecocardiografiacutea transtoraacutecica es el estaacutendar de oro para su diagnoacutestico El impacto en la oxigenacioacuten de los tejidos dependeraacute de su significancia hemodinaacutemica En 2009 Sehgal et al definieron la persistencia de conduc-to arterioso (PCA) hemodinaacutemicamente significativo (PCAHs) mediante criterios ecocardiograacuteficos especiacutefi-cos78 La gran variabilidad de la repercusioacuten hemodinaacute-mica del conducto a lo largo del tiempo hace necesario una monitorizacioacuten continua del estado circulatorio del neonato especialmente en los prematuros

El iacutendice de perfusioacuten (IP) que se define como el radio de los componentes pulsaacutetil y no pulsaacutetil del flujo sanguiacuteneo en un tejido perifeacuterico se mide por medio de oximetriacutea de pulso y representa la laquofuerzaraquo del pul-so arterial Se ha propuesto como un paraacutemetro indi-recto y no invasivo uacutetil para la valoracioacuten del paciente en diversas situaciones sobre todo del estado hemo-dinaacutemico principalmente sepsis o choque9-12

Bajo la premisa de que con la PCA existe robo san-guiacuteneo se han hecho estudios intentando demostrar que el incremento del IP (ΔIP) es decir el IP preductal menos el IP posductal se encuentra incrementado en pacientes con PCAHs

En 2013 Vidal et al determinaron que con la medi-cioacuten de un solo IP (posductal) no era suficiente para diferenciar pacientes con y sin PCAHs13 sin embargo el mismo antildeo Khositseth et al en Tailandia y con una muestra de 30 neonatos encontraron que el ΔIP se

encontraba incrementado Fijando un punto de corte de ΔIP gt 105 establecieron una sensibilidad (S) del 67 una especificidad (E) del 100 un valor predictivo po-sitivo (VPP) del 100 y un valor predictivo negativo (VPN) del 8614 Tres antildeos despueacutes Balla et al en la India encontraron la misma diferencia y determinaron con una muestra de 27 pacientes (10 sin y 17 con PCA-Hs) al diacutea 1 con un punto de corte de ΔIP gt 085 S = 80 E = 94 VPP = 889 y VPN = 889 con una razoacuten de verosimilitud positiva (RVP) de 1333 Para el diacutea 3 de vida y un punto de corte ΔIP gt 095 se encon-traron valores similares de sensibilidad E = 882 VPP = 80 y VPN = 882 asiacute como una RVP=67814

No se han llevado a cabo estudios que validen estos resultados para el empleo sistemaacutetico de este tipo de monitorizacioacuten en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) en recieacuten nacidos preteacutermino para el escrutinio de PCA El objetivo de nuestro estudio fue comparar los valores del ΔIP medido con oximetriacutea de pulso con la PCA diagnosticado por ecocardiograma transtoraacutecico a las 24 y 72 h de vida extrauterina en recieacuten nacidos prematuros

Material y meacutetodos

Poblacioacuten

De julio de 2017 a junio de 2018 se reclutaron 43 re-cieacuten nacidos preteacutermino que ingresaron a la UCIN del Hospital Central Dr Ignacio Morones Prieto Se decidioacute no incluir a un paciente que presentoacute ventriacuteculo izquier-do hipoplaacutesico y se eliminaron 2 pacientes a quienes no se pudieron realizar el ecocardiograma o la medicioacuten del IP ademaacutes de no incluir a una paciente que tuvo sepsis temprana severa12 cuya madre teniacutea

they have pulse oximetry that measures perfusion index (PI) which could be used as a diagnostic tool in hemodynamic significant patent ductus arteriosus (HSPDA) Objective To correlate the perfusion index increment (ΔPI) in 24 and 72 h after birth with HSPDA in premature newborns of NICU in a second level hospital Materials and methods This is an analytic prospective study which included neonates of 26-34 weeks of gestational age without comorbidities who underwent echo-cardiography and measurement of PI in arm and leg 24 and 72 h after birth We did bivariate analysis with Y2exact Fisher test and Student t-testMann-Whitney U test besides Spearman correlation and linear regression for value prediction Results We included 39 premature newborns We did not find significant differences between patients without and with HSPDA (Median 022 [006-058] vs 003 [ndash027-02] p = 009) at 24 h neither 72 h after birth (Median 02 [0-047] vs 045 [ndash037-076] p = 047) We found a positive correlation between ductus arteriosus diameter (DAD) and ΔPI (r 078 CI 95 06-088 p = 001) The prediction formula with linear regression is expressed this way DAD = 131 + (205 x ΔIP) Conclusions The PI doesnacutet allow us to discriminate between patient without and with HSPDA The ΔPI could be a tool for the monitorization of DAD in neonates 72 h after birth

Key words Patent ductus arteriosus Echocardiography Infant Newborn Perfusion index Mexico

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EA Navarro-Guzmaacuten et al Correlacioacuten del iacutendice de perfusioacuten

antecedente de corioamnionitis quedando un total de 39 neonatos para su anaacutelisis La edad gestacional de los neonatos calculada por meacutetodo de Capurro o Ba-llard seguacuten fuera adecuado osciloacute entre 26 y 342 se-manas de gestacioacuten (mediana 305 media 305 plusmn 24 semanas) y su peso entre 066 y 18 kg (mediana 11 media 114 plusmn 03 kg)

Se realizoacute ecocardiograma transtoraacutecico y medicioacuten de IP pre y posductal simultaacuteneo en dos ocasiones a las 24 y 72 h de vida extrauterina previo consentimiento informado de sus padres o tutores Para el caacutelculo de tamantildeo de muestra se tomoacute como base el estudio tai-landeacutes de Khositseth del 2013 siendo requerido al me-nos 8 pacientes por grupo (con y sin PCA) con una significancia (α) de 005 y una potencia (β) de 08 para probar la diferencia Se definioacute PCAHs seguacuten Sehgal et al como cualquiera de los siguientes hallazgos a) diaacutemetro transductal gt 15 mm b) relacioacuten auriacutecula izquierdaaorta gt 141 o c) flujo diastoacutelico retroacutegrado en la aorta descendente gt 3078

Dispositivos y variables

Todos los ecocardiogramas fueron realizados trans-toraacutecicamente por un solo cardioacutelogo pediatra con un coeficiente de correlacioacuten intraclase intraobservador de 092 (IC 95 088-095) utilizando un ecoacutegrafo Do-ppler color portaacutetil SonoSitereg TITANTM midiendo el diaacutemetro de la auriacutecula izquierda la raiacutez aoacutertica la relacioacuten auriacutecula izquierdaaorta el flujo de la aorta descendente y el diaacutemetro del conducto arterioso (DCA) en caso de persistencia

Para la medicioacuten del IP se usoacute el oxiacutemetro de pulso Masimo SETreg Radical-7 rainbow registrado por un solo observador (ILB) en modalidad neonatal midiendo si-multaacuteneamente a la ecocardiografiacutea con dos oxiacutemetros independientes el IP preductal (mediante un sensor colocado en la muntildeecamano derecha) y posductal (sensor colocado en tobillopie derecho) durante 10 minutos continuos registrando la medicioacuten cada 20 segundos y realizando un promedio de los 30 datos obtenidos en dicho periodo Definimos el ΔIP como el IP preductal menos el IP posductal (Fig 1) Las demaacutes variables fueron tomadas de forma ordinaria por neo-natoacutelogos y enfermeras tal como se registran en el expediente cliacutenico del aacuterea de neonatologiacutea15

Anaacutelisis estadiacutestico

Se usoacute el programa R Studioreg 35 Se proboacute norma-lidad de las variables continuas con la prueba de

Shapiro-Wilk seguacuten fuera apropiado se expresan como media plusmn desviacioacuten estaacutendar o mediana [rango intercuartiacutelico] Las variables categoacutericas como valor absoluto y porcentaje Se empleoacute la prueba de t de Student o U de Mann-Whitney para variables continuas y la Y2 o prueba exacta de Fisher para variables cate-goacutericas Se realizaron ademaacutes correlaciones para las variables continuas por meacutetodo de rho de Spearman y para las correlaciones donde se encontroacute significancia estadiacutestica se realizoacute regresioacuten lineal para prediccioacuten de valores

Resultados

De los 39 pacientes analizados 22 correspondieron al sexo masculino (564) y 17 al sexo femenino (436) Catorce pacientes (359) tuvieron diagnoacutesti-co de PCA en las primeras 24 h 2 de ellos sin signifi-cancia hemodinaacutemica mientras que solo en 9 (23) persistioacute a las 72 h 7 de ellos hemodinaacutemicamente significativos Ninguno de los neonatos presentoacute aper-tura del conducto previamente cerrado La Tabla 1 muestra las caracteriacutesticas cliacutenicas y hemodinaacutemicas de los pacientes No se encontraron malformaciones cardiacuteacas distintas a PCA El diaacutemetro del conducto a las 24 h en los 14 pacientes fue de 193 plusmn 08 mm (ran-go 03-4 mm) y los 9 pacientes con PCA a las 72 h de 222 plusmn 13 mm (rango 02-4 mm) Diez de los pacientes (259) fallecieron durante su internamiento ninguno atribuida a causas cardiacuteacas Las causas fueron

Figura 1 Fotografiacutea de procedimiento de medicioacuten de iacutendice de perfusioacuten y su incrementoIP iacutendice de perfusioacuten Preductal sensor colocado anterior a la presencia anatoacutemica del conducto arterioso es decir brazo derecho Posductal sensor colocado posterior a la presencia anatoacutemica del conducto arterioso es decir pie derecho

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hemorragia intraventricular severa sepsis neonatal tar-diacutea y choque seacuteptico

En el anaacutelisis bivariante comparando pacientes con y sin diagnoacutestico de PCA a las 24 y 72 h como se observa en las Tablas 2 y 3 no se encontraron diferen-cias significativas en caracteriacutesticas basales como edad gestacional peso sexo administracioacuten de esteroide prenatal administracioacuten de surfactante o sospecha de

sepsis temprana asiacute como en desenlace como morta-

lidad y diacuteas de estancia hospitalaria (p gt 005)

Respondiendo al objetivo general no se encontraron

diferencias estadiacutesticamente significativas en el ΔIP en

pacientes sin y con PCA a las 24 h (022 [006 a 058]

vs 003 [ndash027 a 02] p = 009) ni a las 72 h (02

[0 a 047] vs 045 [ndash037 a 076] p = 047)

Tabla 1 Estadiacutestica descriptiva de nuestra muestra

Variable n = 39 () Mediana [Q1 Q3] Media plusmn DE Rango

Edad gestacional (semanas) 302 [29 326] 305 plusmn 24 26 a 342

Peso (kg) 11 [09 138] 114 plusmn 03 066 a 18

Sexo (hombre) 22 (564)

Esteroide prenatal 16 (41)

Administracioacuten de surfactante 22 (564)

Sospecha de sepsis temprana 19 (487)

Tratamiento de PCA 4 (10)

Diacuteas de estancia hospitalaria 30 [20 485] 3895 plusmn 287 4 a 140

Mortalidad 10 (256)

Diagnoacutestico PCA a las 24 h 14 (359)

IP preductal 24 h 12 [085 153] 136 plusmn 09 027 a 415

IP posductal 24 h 094 [065 148] 111 plusmn 07 032 a 335

ΔIP 24 h 024 [ndash006 049] 024 plusmn 08 ndash212 a 276

Diaacutemetro CA 24 h (mm) 14 185 [16 215] 193 plusmn 08 03 a 4

Relacioacuten AI AO 24 h 12 [11 13] 124 plusmn 02 09 a 22

Flujo aorta desc 24 h (ms) 078 [056 09] 074 plusmn 03 025 a 19

Raiacutez aoacutertica 24 h (mm) 68 [63 73] 667 plusmn 09 63 a 73

Auriacutecula izquierda 24 h (mm) 84 [71 9] 84 plusmn 14 57 a 114




ΔIP 72 h 027 [0 063] 027 plusmn 07 ndash16 a 25






Q1 Q3 cuartil 1 cuartil 3 (rango intercuartiacutelico) DE desviacioacuten estaacutendar PCA persistencia de conducto arterioso IP iacutendice de perfusioacuten ΔIP incremento de iacutendice de perfusioacuten desc descendente CA conducto arterioso AI auriacutecula izquierda Ao aorta

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Tampoco se encontraron diferencias en el IP pre y posductal aislado a las 24 y 72 h (Tablas 2 y 3)

Se realizaron asociaciones estadiacutesticas entre los IP y las medidas ecocardiograacuteficas destacando una co-rrelacioacuten positiva por rho de Spearman entre el DCA y el ΔIP (r 078 IC 95 060-088 p = 001) en los 9 pacientes con PCA a las 72 h (Fig 2) Para la veracidad de dicha asociacioacuten se realizoacute un power test con los 9 pacientes de dicha correlacioacuten fijando el α en 005 y determinando una β de 07748061

En la regresioacuten lineal (DCA~ΔIP) se encontroacute una R2 = 066 error estaacutendar residual = 082 y significancia estadiacutestica con p = 0007 De este anaacutelisis de regresioacuten se obtuvo la siguiente foacutermula para predecir el DCA con base en el ΔIP DCA = 131 + (205 x ΔIP) Con base en esta foacutermula despejando el ΔIP y fijando el DCA

necesario para repercusioacuten hemodinaacutemica 15 mm po-driacuteamos inferir que cuando el ΔIP sea ge 009 el con-ducto arterioso tendraacute significancia hemodinaacutemica

Discusioacuten

El presente estudio no demostroacute la utilidad del uso del IP y su incremento para el diagnoacutestico de PCAHs en neo-natos preteacutermino al no lograr discriminar por este meacutetodo la presencia o no del conducto arterioso a diferencia de lo reportado en la literatura incluso con resultados con-tradictorios recordando que la hipoacutetesis era que en pre-sencia de PCAHs habriacutea maacutes robo de flujo sanguiacuteneo hacia preductal disminuyendo en el posductal y con ello el aumento del incremento sin embargo en nuestros re-sultados a las 24 h hubo una tendencia hacia que el ΔIP

Tabla 2 Comparativa por diagnoacutestico de PCA a las 24 h

Variable Diagnoacutestico de PCA a las 24 h Valor de p

No (25) Siacute (14)

Edad gestacional (semanas)Mediana [Q1 Q3]Media plusmn DE

30 [28 331]304 plusmn 269

3085 [29 319]306 plusmn 191

077

Peso (kg)Mediana [Q1 Q3]Media plusmn DE

121 [091 146]118 plusmn 031

107 [083 125]106 plusmn 025

023

Sexo (hombre) 15 (60) 7 (50) 054

Admin de esteroide prenatal 13 (52) 3 (21) 006dagger

Admin de surfactante 15 (60) 7 (50) 054

Sospecha de sepsis 12 (48) 7 (50) 090

Diacuteas de estancia hospitalariaMediana [Q1 Q3]Media plusmn DE

29 [20 48]359 plusmn 228

32 [25 515]442 plusmn 374

080Dagger

Mortalidad 6 (24) 4 (28) 1dagger

IP preductal 24 hMediana [Q1 Q3]Media plusmn DE

13 [097 176]14 plusmn 073

088 [070 127]13 plusmn 106

012Dagger

IP posductal 24 hMediana [Q1 Q3]Media plusmn DE

095 [068 141]108 plusmn 059

087 [052 162]117 plusmn 086

088Dagger

ΔIP 24 hMediana [Q1 Q3]Media plusmn DE

022 [006 058]031 plusmn 077

003 [ndash027 02]012 plusmn 092

009Dagger

t de StudentChi cuadradadaggerPrueba exacta de FisherDaggerU de Mann‑WhitneyPCA persistencia de conducto arterioso Q1 Q3 cuartil 1 cuartil 3 (rango intercuartiacutelico) DE desviacioacuten estaacutendar Admin administracioacuten IP iacutendice de perfusioacuten ΔIP incremento del iacutendice de perfusioacuten

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fuera mayor en pacientes sin PCA A las 72 h hubo una tendencia hacia el ΔIP mayor en los pacientes con PCA sin embargo no estadiacutesticamente significativo (p = 047)

Despueacutes de la determinacioacuten del IP se ha tratado de encontrar utilidad en patologiacuteas especiacuteficas para esta medicioacuten predominantemente cardiacuteacas y circulatorias tales como cardiopatiacuteas congeacutenitas estructurales y estados hiperdinaacutemicos como sepsis severa12 Sin em-bargo la alta variabilidad en los dispositivos que deter-minan este paraacutemetro complica la reproducibilidad de dichos estudios A diferencia de los resultados de nues-tro estudio Khositseth et al en 2013 con 30 pacientes y un punto de corte de ΔIP gt 105 pudieron diagnosticar PCAHs con una sensibilidad del 667 y especificidad del 7014 Por otro lado Balla et al con solo 27 pa-cientes fijaron el punto en 085 con una sensibilidad del 8015 Estos resultados no pudieron ser replicados en nuestro estudio En 2017 Goacutemez-Pomar publicoacute un



No (n = 30) Siacute (n = 9)


301 [29 3285]3045 plusmn 245

31 [29 315]307 plusmn 24

078


107 [087 133]111 plusmn 03

13 [105 145]123 plusmn 026

025

Sexo (hombre) 16 (53) 6 (66) 047


Admin de surfactante 18 (60) 4 (44) 046dagger

Sospecha de sepsis 16 (53) 3 (33) 045dagger


375 [212 487]402 plusmn 28

25 [12 29]345 plusmn 314

033dagger



127 [099 184]146 plusmn 071

133 [082 181]138 plusmn 063

075


101 [069 122]11 plusmn 059

071 [053 125]094 plusmn 056

03Dagger


02 [0 047]035 plusmn 074

045 [‑037 076]044 plusmn 052

047sect

t de StudentChi cuadradadaggerPrueba exacta de FisherDaggerU de Mann‑WhitneyPCA persistencia de conducto arterioso DE desviacioacuten estaacutendar Q1 Q3 cuartil 1 cuartil 3 (rango intercuartiacutelico) Admin administracioacuten IP iacutendice de perfusioacuten ΔIP incremento del iacutendice de perfusioacuten

Figura 2 Graacutefica de dispersioacuten de datos con liacutenea de regresioacuten (r 078 IC 95 060‑088 p = 001)DCA diaacutemetro de conducto arterioso a las 72 h de vida ΔIP incremento del iacutendice de perfusioacuten a las 72 h de vida

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artiacuteculo con 31 pacientes con monitorizacioacuten continua encontrando mayor utilidad en la variabilidad que en el valor crudo del ΔIP16 En nuestro estudio encontramos cierta similitud con los resultados de Alderliesten et al quienes en 342 neonatos reportaron un valor superior de IP posductal aislado en pacientes con PCAHS atri-buyeacutendolo a la circulacioacuten hiperdinaacutemica que se traduce en aumento de la amplitud del pulso aunado a un com-ponente con decreciente perfusioacuten general10 Uno de los elementos reflexivos maacutes predominantes es intentar en-tender en queacute momento se debe definir el ΔIP es decir iquestse tendriacutea que medir continuamente y registrar el cam-bio iquesttendriacutea que ser a una hora definida iquestcuaacutendo haya signos de repercusioacuten hemodinaacutemica ductal

Durante la realizacioacuten del subanaacutelisis de los paraacutemetros ecocardiograacuteficos se encontroacute una correlacioacuten positiva entre el DCA y el ΔIP en los 9 pacientes que persistiacutean con conducto permeable a las 72 h de vida es decir el ΔIP es directamente proporcional al DCA y por ende a su repercusioacuten hemodinaacutemica Mediante un anaacutelisis de regresioacuten lineal para prediccioacuten de valores se obtuvo una foacutermula que nos permite estimar el diaacutemetro del conducto a partir del ΔIP esto podriacutea resultar particularmente uacutetil para la monitorizacioacuten de este subgrupo de pacientes Es decir en un paciente diagnosticado por ecocardiograma con PCA a las 72 h de vida la monitorizacioacuten continua del IP pre y posductal permitiriacutean estimar el diaacutemetro en tiempo real mediante el ΔIP y con esto determinar la gravedad y repercusioacuten hemodinaacutemica de la PCAHs para su correcto tratamiento meacutedico o quiruacutergico

Conclusiones

El IP es un paraacutemetro de monitorizacioacuten que podriacutea ser uacutetil en determinadas patologiacuteas especialmente cardiacuteacas y hemodinaacutemicas sin embargo la alta variabili-dad de su medicioacuten entre oxiacutemetros limita su reproduci-bilidad Resulta necesario unificar los valores obtenidos con los diferentes sistemas y marcas comerciales que miden el IP

El ΔIP podriacutea resultar una herramienta uacutetil en la mo-nitorizacioacuten de pacientes diagnosticados con PCAHs mediante ecocardiograma a las 72 h de vida y con ello estimar continua y dinaacutemicamente el diaacutemetro del con-ducto con su consecuente repercusioacuten hemodinaacutemica sobre el neonato Se necesitan estudios posteriores para reproducir esta asociacioacuten y asiacute utilizarlo de ma-nera sistemaacutetica dentro de las salas de neonatologiacutea en este subgrupo de pacientes

Fuentes de financiacioacuten

La presente investigacioacuten no ha recibido ayudas es-peciacuteficas provenientes de agencias del sector puacuteblico sector comercial o entidades sin aacutenimo de lucro


Los autores declaramos no tener ninguacuten tipo de con-flicto de intereses en el presente estudio




Derecho de privacidad y consentimiento informa-do Los autores declaran que en este artiacuteculo no apa-recen datos de pacientes

Bibliografiacutea 1 Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica Diagnoacutestico y Tratamiento de la Persistencia del

Conducto Arterioso en nintildeos adolescentes y adultos [Internet] Meacutexico Secre-tariacutea de Salud 2010 Disponible en httpwwwcenetecsaludgobmxdescar-gasgpcCatalogoMaestro380_GPC_PERSISTENCIA_DEL_CONDUCTO_ARTERIOSOGER_PERSISTENCIA_CONDUCTO_ARTERIOSOpdf

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4 Coceani F Baragatti B Mechanisms for ductus arteriosus closure Semin Perinatol 201236(2)92-7

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7 Sehgal A McNamara PJ Does echocardiography facilitate determination of hemodynamic significance attributable to the ductus arteriosus Eur J Pediatr 2009168(8)907-14

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9 Piasek CZ Bel FV Sola A Perfusion index in newborn infants a nonin-vasive tool for neonatal monitoring Acta Paediatr 2014103(5)468-73

10 Alderliesten T Lemmers PMA Baerts W Groenendaal F Bel F van Perfusion index in preterm infants during the first 3 days of life Reference values and relation with clinical variables Neonatology 2015107(4)258-65

11 Cresi F Pelle E Calabrese R Costa L Farinasso D Silvestro L Perfusion index variations in clinically and hemodynamically stable preterm new-borns in the first week of life Ital J Pediatr 2010366

12 Felice CD Latini G Vacca P Kopotic RJ The pulse oximeter perfusion index as a predictor for high illness severity in neonates Eur J Pediatr 2002161(10)561-2

13 Vidal M Ferragu F Durand S Baleine J Batista-Novais AR Cambonie G Perfusion index and its dynamic changes in preterm neonates with patent ductus arteriosus Acta Paediatr 2013102(4)373-8

14 Khositseth A Muangyod N Nuntnarumit P Perfusion index as a diagnostic tool for patent ductus arteriosus in preterm infants Neonatology 2013104(4)250-4

15 Balla KC John V Rao PN S Varghese K Perfusion indexmdashBedside diag-nosis of hemodynamically significant patent ductus arteriosus J Trop Pe-diatr 201662(4)263-8

16 Gomez-Pomar E Makhoul M Westgate PM Ibonia KT Patwardhan A Giannone PJ et al Relationship between perfusion index and patent ductus arteriosus in preterm infants Pediatr Res 201781(5)775-9

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Evaluation of the effect of hospitalization on mortality in patients with heart failure followed in primary careEvaluacioacuten del efecto de las hospitalizaciones sobre mortalidad en pacientes con Insuficiencia cardiacuteaca seguidos en atencioacuten primaria

Francisco J Prado-Galbarro12 Ana E Gamintildeo-Arroyo13 Carlos Saacutenchez-Piedra4 Andreacutes Saacutenchez-Paacutejaro2 and Antonio Sarriacutea-Santamera1567

1Research Unit National School of Public Health Institute of Health Carlos III Madrid Spain 2Center for Population Health Research National Institute of Public Health Cuernavaca Morelos Mexico 3Infectology Unit Hospital Infantil de Meacutexico Federico Goacutemez Mexico City Mexico 4Research Unit Spanish Society of Rheumatology 5Faculty of Medicine University of Alcalaacute Alcalaacute de Henares 6Health Services Research on Chronic Patients Network 7IMIENS UNED Madrid Spain


Abstract

Background Heart failure (HF) is a serious health-care problem The aim of this study is to evaluate the effect of the first acute episode of decompensated HF that requires a hospitalization on the survival of newly diagnosed cases of HF with follow-up for 5 years in primary care (PC) Methods This was a longitudinal observational study of a retrospective cohort of patients with information extracted from electronic medical records of PC Incident cases of HF from 2006 to 2010 or until death were studied through a survival analysis with KaplanndashMeier and Cox proportional hazards multivariate regression after applying the propensity score matching technique (PSM) Results A total of 3061 new cases of HF were identified The PSM analysis was performed with 529 couples with a total of 1058 patients 5-year survival was 65 in no hospitalized and 53 in hospitalized patients Factors with an increased risk of mortality were having prescribed nitrates (heart rate [HR] = 156 108-224) Factors with protective effect were having received the annual influenza vaccine (HR = 004 001-015) and having been indicated X-rays by PC physician (HR = 076 067-088) Conclusions The findings indicate that hospitalizations are associated with a significant increase in mortality in patients recently diagnosed with HF It is important to reinforce the need for the prevention of acute decompensated HF and for strategies to improve post-discharge outcomes

Key words Heart failure Primary care Hospitalization Mortality Propensity score Spain

Resumen

Antecedentes La insuficiencia cardiaca (IC) es un serio problema de asistencia meacutedica El objetivo de este estudio es evaluar el efecto del primer episodio de IC aguda descompensada que requiere una hospitalizacioacuten en la supervivencia de

Correspondence Francisco Javier Prado-Galbarro

E-mail frjavipggmailcom






DOI 1024875ACMM19000022

1405-9940 copy 2018 Instituto Nacional de Cardiologiacutea Ignacio Chaacutevez Published by Permanyer Meacutexico This is an open access article under the CC la la licencia CC BY-NC-ND (httpcreativecommonsorglicensesby-nc-nd40)

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FJ Prado-Galbarro et al Evaluation of the effect of hospitalization on mortality

Introduction

Heart failure (HF) represents a serious public health problem due to the morbidity-mortality and use of heal-th-care services associated with this disease The diag-nosis of HF is usually associated with aging loss of quality of life reduction of physical and mental activity and high demand for health services12 HF is still a major cause of death with a prognosis that has been reported to be worse than some of the common can-cers3 In fact and despite recent advances in pharma-cological therapy survival rates have not improved over time

HF is a complex clinical syndrome with a diverse etio-logy involving multiple pathophysiological mechanisms and characterized by different clinical presentations and possible evolution Acute decompensated HF that requi-res hospitalization continues to be an important marker of disease progression and poor prognosis Neverthe-less significant variability in mortality rates after the onset of symptomatic HF has been reported which likely reflect differences either in the characteristics of HF pa-tients or in appropriate medical therapy45

The aim of this study is to evaluate the effect of the first acute episode of decompensated HF that requires hospitalization on the survival of newly diagnosed ca-ses of HF with 5 years of follow-up in primary care (PC)

Materials and methods

Data source

We made a multicenter longitudinal observational study of a retrospective cohort of patients with informa-tion extracted from electronic medical records The follow-up period was from January 1 2006 to

December 31 2010 The study setting was the San Carlos Clinical Hospital of Madrid which is a reference hospital for 22 basic PC areas located in the city of Madrid

The study population was composed of subjects 24 years of age or older with a single health insurance card an open clinical record and at least 1 medical visit to a PC center during 2006 Information was ex-tracted from the PC health information system (OMI-AP) A case of HF was defined through the registration of a diagnosis of HF in the electronic medical record (codes K77 and K82 of the International Classification of PC 1)

The research protocol was conducted according to the Declaration of Helsinki guidelines and the need to obtain written informed consent was waived due to the retrospective nature of the study Patientsrsquo records were anonymized and no identifiable personal data were available for the analysis Research Ethics Committee at the San Carlos Clinical Hospital revised and appro-ved the study protocol

Variables

The primary outcome was mortality after the 5th year of follow-up Sociodemographic variables used in this study included age sex economic activity (activepen-sioner) and the level of income (assigning each patient the income per capita of their health center) As clinical variables the presence of cardiovascular risk factors and associated comorbidities (valvular heart disease hypertension ischemic heart disease stroke arrhyth-mias diabetes obesity or overweight lipid metabolism disorder smoking and alcoholism) influenza vaccine administration in each of the years 2006-2010 (never

los casos de IC recientemente diagnosticados con un seguimiento de 5 antildeos en Atencioacuten Primaria (AP) Meacutetodos Estudio observacional longitudinal de una cohorte retrospectiva de pacientes con informacioacuten extraiacuteda de la historia cliacutenica electroacute-nica de AP Se estudiaron los casos incidentes de IC desde 2006 a 2010 o hasta su fallecimiento con un anaacutelisis de super-vivencia de Kaplan-Meier y un modelo de regresioacuten de Cox despueacutes de aplicar la teacutecnica del Propensity Score Matching (PSM) Resultados Se identificaron 3061 casos nuevos de IC El anaacutelisis PSM se realizoacute con 529 pareja con un total de 1058 pacientes La supervivencia a los cinco antildeos fue del 65 en pacientes no hospitalizados y del 53 en pacientes hospitalizados Los factores con mayor riesgo de mortalidad fueron tener prescritos nitratos (HR = 156 108-224) Los fac-tores con efecto protector fueron haber recibido la vacuna anual de la gripe (HR = 004 001-015) y haber sido indicadas radiografiacuteas por el meacutedico de AP (HR = 076 067-088) Conclusiones Los hallazgos indican que las hospitalizaciones se asocian con un aumento significativo de la mortalidad en pacientes diagnosticados recientemente con IC Es importante re-forzar la necesidad de prevenir la IC descompensada aguda y las estrategias para mejorar los resultados posteriores al alta

Palabras clave Insuficiencia cardiaca Atencioacuten primaria Hospitalizacioacuten Mortalidad Propensity score Espantildea

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vaccinated partially vaccinated in some but not all years of the follow-up and fully vaccinated) and the prescribed pharmacological treatment (insulin oral hypoglycaemic agents antithrombotic agents be-ta-blockers calcium channel blockers ACE inhibitors angiotensin-receptor blockers (ARBs) nitrates lipid re-ducers and diuretics) As variables for the use of ser-vices the complementary tests requested in PC have been incorporated such as the number of blood tests (complete blood count and serum biochemistry) X-rays

electrocardiograms as well as the number of referrals requested to cardiology (these tests were requested but there is no information on whether the patient went to perform them)

Statistical analysis

To evaluate the effect of hospitalizations an analysis based on propensity score matching (PSM) was con-ducted PSM can be used to adjust for selection bias

Table 1 Patientrsquos characteristics by heart failure hospitalization before and after propensity score matching

Variables Before PSM (n = 3061) n () After PSM (n = 1058) n ()

Not hospitalized (n = 2526)

Hospitalized (n = 535)

p Not hospitalized (n = 529)


p

Age (years) mean (SD) 7638 (1086) 7690 (926) 0665 7716 (881) 7694 (930) 0895

Men 945 (824) 202 (176) 0891 203 (502) 201 (498) 0899

Women 1579 (826) 333 (174) 326 (498) 328 (502)

Low medium income 354 (857) 59 (143) 0012dagger 79 (572) 59 (428) 0189

High income 1514 (809) 357 (191) 336 (489) 351 (511)

Very high income 658 (847) 119 (153) 114 (489) 119 (511)

Pensioner 2364 (821) 516 (179) 0009dagger 511 (500) 510 (500) 0867

Active 162 (895) 19 (105) 18 (486) 19 (514)

Referrals to cardiology mean (SD) 053 (082) 066 (098) 0023dagger 068 (092) 066 (098) 0414

Blood tests mean (SD) 415 (387) 518 (449) lt0001dagger 519 (448) 518 (449) 0877

X‑rays mean (SD) 121 (159) 119 (154) 0858 133 (159) 119 (154) 0101

Electrocardiogram mean (SD) 081 (117) 078 (124) 0250 101 (139) 078 (124) 0001dagger

Influenza vaccine Never 496 (839) 95 (161) 0275 77 (448) 95 (552) 0131

Influenza vaccine Some year 1444 (816) 326 (184) 317 (496) 322 (504)

Influenza vaccine Every year 586 (837) 114 (163) 135 (547) 112 (453)

Diabetes 761 (301) 227 (424) lt0001dagger 229 (433) 224 (423) 0756

Arterial hypertension 1882 (745) 416 (778) 0114 418 (790) 410 (775) 0551

Dyslipidemia 1136 (450) 237 (443) 0076 259 (490) 236 (446) 0156

Obesity and overweight 712 (282) 163 (305) 0289 176 (333) 160 (302) 0291

Valvulopathies 288 (114) 117 (219) lt0001dagger 126 (238) 117 (221) 0511

Arrhythmias 1181 (468) 330 (617) lt0001dagger 339 (641) 327 (618) 0445

Ischemic heart disease 475 (188) 154 (288) lt0001dagger 149 (282) 152 (287) 0838

Stroke 304 (120) 73 (136) 0303 76 (144) 73 (138) 0791

Deaths 400 (158) 119 (222) lt0001dagger 84 (159) 116 (219) 0012dagger

Mean (SD) of the continuous variables or absolute values () of the categorical variables MannndashWhitney U‑test Chi‑square test daggerSignificant at the 005 level SD standard deviation

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when assessing causal effects in observational studies as it permits to achieve balance between two groups based on the conditional probability of receiving an event of interest (in this case hospitalization due to worsening HF) given a series of measured covariates The PSM was calculated through a binary logistic re-gression model based on confounding factors at base-line (Table 1) using the nearest neighbor algorithm without replacement which consists of making 1 1 pairings and the covariates selected as predictors For the selection of covariates a bivariate analysis was performed including in the model that presents a sta-tistically significant relationship with the dependent va-riable (presence or absence of hospitalization) or others that were of interest for the study objectives (according to the 2016 European Society of Cardiology [ESC] guidelines6)

A global imbalance χ2 test was performed which si-multaneously evaluated whether any variable or any linear combination of the variables is unbalanced means after the pairing

We also introduced a simple multivariate imbalance measure (Iacus King and Porro 2011)78 This measure presents a perfect global balance if L1 = 0 and the larger values represent a greater imbalance between the groups with a maximum of L1 = 1 Therefore we had a good method if L1matching le L1

The standardized mean differences were plotted which quantify the bias in the means (or proportions)

of covariates between the groups and should be close to zero after matching

A KaplanndashMeier curve analysis was applied to deter-mine survival at 5 years for variable hospitalizations Differences between survival curves were assessed using the log-rank test

Survival was estimated by taking the starting date as the date of registration of the disease in the medical history and the end date as the end of follow-up (cen-sorship) or the date of the death of the patient To study the mortality death by any recorded cause in the me-dical record was included and the date of death was considered as the date when the patient was removed from the health insurance card system

The Cox proportional hazards model was used to estimate the relationship between the presence or ab-sence of hospitalizations and mortality adjusted for PSM and potential confounding variables Hazard ratio and its 95 confidence interval were calculated for predictive variables The validation of the model was carried out through the basic assumptions to verify the validation of the model proportionality and log-linear

Figure 1 Flow chart for the assembly of a matched cohort

Figure 2 (A and B) Histograms with overlaid kernel density estimates of standardized differences before and after matching

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the estimated (overlapping) kernel density function be-fore and after the PSM where it was observed that these differences were centered at zero after matching

Survival analysis

The survival of patients in the subpopulation after PSM was reduced from the 2nd year of follow-up com-pared to the cohort before PSM with survival of 95 84 76 67 and 59 respectively at 1 2 3 4 and 5 years with an average survival of 476 months (462-489) which decreased 14 points after applying the PSM technique1 Mean survival was 497 months (479-514) for the non-hospitalized and 456 months (435-476) for hospitalized patients Figure 3 shows statistically signi-ficant differences between the curves (Log-rank test p = 0002) Therefore the hospitalized group showed less survival rates

Prognostic factors for mortality

The crude effect of being hospitalized was heart rate (HR) = 156 (117-206) After adjustment for PSM and confounding factors the effect of being hospitalized decreased (HR = 149 112-198) (Table 3)

Table 2 Pharmacotherapy before and after propensity score matching






p

Insulin 275 (109) 96 (179) lt0001dagger 93 (176) 96 (176) 1000

Oral hypoglycemic agents 509 (202) 153 (286) lt0001dagger 156 (295) 151 (285) 0735

Antithrombotic agents 1757 (696) 467 (873) lt0001dagger 455 (860) 461 (871) 0588

Diuretics 1794 (710) 486 (908) lt0001dagger 477 (902) 480 (907) 0754

Beta‑blockers 788 (312) 258 (482) lt0001dagger 251 (474) 255 (482) 0806

Calcium antagonists 842 (333) 205 (383) 0027dagger 211 (399) 203 (384) 0614

ACE inhibitors 1141 (452) 325 (607) lt0001dagger 310 (586) 321 (607) 0491

ARBs 746 (295) 202 (378) lt0001dagger 196 (371) 197 (372) 0949

Lipid‑lowering 1249 (494) 286 (535) 0092 312 (590) 283 (535) 0072

Cardiac glycosides 1458 (577) 390 (729) lt0001dagger 394 (745) 386 (730) 0576

Nitrates 338 (134) 117 (219) lt0001dagger 111 (210) 115 (217) 0764

Centrally acting antiadrenergic 1 (004) 1 (02) 0319 0 (00) 1 (02) 1

Antiarrhythmic 206 (82) 49 (92) 0445 59 (112) 49 (93) 0310

Mean (SD) of the continuous variables or absolute values (percentages) of the categorical variables MannndashWhitney U‑test Chi‑square test daggerSignificant at the 005 level SD standard deviation ACE angiotensin‑converting enzyme ARBs angiotensin‑receptor blockers

For the statistical treatment and graphic representa-tion of the data the statistical package SPSS v 220 and Stata v 140 were used

Results

PSM

The analysis is focused on a cohort of 529 couples with a total of 1058 patients between hospitalized and non-hospitalized (Fig 1) After matching patients with and without HF hospitalization were balanced in all covariates (Tables 1 and 2) Table 1 shows sociodemo-graphic characteristics cardiovascular risk factors and associated comorbidity and use of services before and after PSM After matching 84 (159) patients died who were not hospitalized while 116 (219) hospitalized pa-tients died Table 2 displays pharmacological treatment

The p-value of the χ2 balance test of Hansen and Bowers was 0998 showing good covariate balance af-ter matching The results of measure L1 before mat-ching (0999) and after matching (0994) confirmed the balance achieved The histograms in figure 2a and b represent the standardized mean differences of all co-variates quadratic terms and interactions together with

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Having prescribed nitrates were associated with a

higher risk of mortality after PSM (HR = 156 108-224)

(Table 3) Factors with a protective effect were having

received influenza vaccination every year (HR = 004

001-015) and X-rays having been requested by PC physicians (HR = 076 067- 088) (Table 3)

Discussion

The main finding of this study is that a first acute epi-sode of decompensated HF requiring a hospitalization increases the risk of mortality in patients with a recent diagnosis of HF followed in PC A second relevant finding of this study is the existence of variables with both pro-tective and risk effect in HF survival regardless of hos-pitalization These results confirm those obtained using PSM as well to identify the risk of mortality after an initial hospitalization in novel patients with HF selected from a different source of information and settings9

The results obtained with the Cox model after PSM indicate that having been hospitalized increased the risk of death by 59 Consequently the risk in this model has been reduced by 6 compared to the model applied before PSM1

These data also showed that nitrates have an asso-ciation with mortality after PSM Several studies have

Table 3 Multivariable Cox proportional hazards models after PS

HR (CI 95) Before PSM (n = 3061) After PSM (n = 1058)

Hospitalization (crude) Hospitalization (adjusteddagger) Hospitalization (crude) Hospitalization (adjusted for PS)

Dyslipidemia 1091 (0879‑1355) 1205 (0866‑1678)

Arterial hypertension 1165 (0939‑1446) 1068 (0763‑1496)

Obesity 1051 (0848‑1304) 0927 (0675‑1273)

Stroke 122 (0955‑1559) 1015 (0687‑1499)

Influenza vaccine some year

0987 (0801‑1216) 0982 (0695‑1388)

Influenza vaccine every year

0015 (0004‑006) 0036 (0009‑015)

Total requested X‑rays 0815 (0747‑089) 0763 (0665‑0875)

Total requested ECG 0913 (0827‑1007) 0961 (0832‑1111)

Lipid‑lowering 0775 (061‑0985) 0725 (0508‑1035)

Nitrates 1162 (0898‑1503) 1557 (1083‑2238)

Hospitalization 1575 (1283‑1934) 1654 (1326‑2063) 1555 (1173‑2061) 1485 (1116‑1977)

‑2LL 760553 701446 248085 233987

CHI2 global 1912 41644 956 10778

daggerAge sex type of user total referrals to cardiology total requested blood tests valvulopathies arrhythmias ischemic heart disease diabetes mellitus antithrombotic agents beta‑blockers calcium antagonists ACE inhibitors and ARA‑II Significant at the 005 level ACE angiotensin‑converting enzyme PSM propensity score matching ECG electrocardiogram CI confidence interval HR hazard ratio

Figure 3 KaplanndashMeier estimated survival curves

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reported an increased risk of mortality in patients with chronic HF on nitrate treatment10-13 According to the ESC Guide6 treatment with nitrates should be used with great caution in patients diagnosed with mitral or aortic stenosis

It is noteworthy to mention that the annual uptake of the influenza vaccine continues to have a strong pro-tective effect In fact the influenza vaccine is often recommended to patients with HF due to their reducing effect on mortality and hospitalizations although there are different views on the effectiveness of influenza vaccination14-16

X-ray indication by PC could be considered an esti-mate of a more intense follow-up by PC physicians reflecting an orientation to early assessing of (and appropriate intervention in response to) an unexplained increase in signs and symptoms related with acute decompensation of the clinical status of HF patients Although X-ray provides little information about the car-diac function it could be still useful to rule out other explanations particularly diseases of the respiratory system and is more easily accessible in the Spanish PC doctors than biomarkers or echocardiography

An inherent disadvantage of the observational stu-dies is that by definition treatment assignment is not the result of any randomization process In clinical trials randomization determines that the covariates are distributed homogeneously among the compared groups (treateduntreated) being the differences in out-comes found only due to treatment However observa-tional studies are constituted by populations that are much more diverse in their characteristics Rosenbaum and Rubin17 implemented the PSM technique with the aim of reducing confounding and selection bias of co-hort studies

Another interesting aspect is the selection criterion used in administrative data sources the study coding criteria and data quality control (selection bias) are not clarified Therefore it is necessary to have very clear the inclusion criteria symptoms and signs of HF ele-vated peptic and evaluation of the left ventricular ejec-tion fraction Nor is there any reference to electrocar-diographic findings which implies that having a normal electrocardiogram virtually excludes HF61819

A limitation of the PSM is that it only takes into ac-count the variables observed in the logistic regression model used for the PSM calculation The existence of possible variables that have not been observed in the model can influence the PSM estimation leading to an unbalanced model20 In this work a good balance of the measured covariates between the two groups was

obtained but it is possible the presence of hidden bias after contrast due to non-measured latent variables Therefore in observational studies PSM can reduce open bias (observed variables) but it cannot do the same with hidden bias (latent variables) Another issue is that large samples are required since the larger the sample size the lower the likelihood of unbalanced covariates21

Despite the limitations of this methodology its appli-cation has been increasing In a review published by Stuumlrmer et al22 in 2006 192 publications from 1998 to 2003 in the field of health were considered where PSM was applied 40 were from 2003 PSM tends to pro-duce a lower estimation of effects than traditional me-thods with multivariable adjustments23 In this case it can be seen that the estimates obtained after PSM show weaker associations than those before the PSM1

These results highlight the importance of HF hospi-talization as a marker of disease progression and poor outcomes in chronic HF reinforcing the need for pre-vention of HF hospitalizations and strategies to improve post-discharge outcomes

Funding

REDISSEC (RETIC RD120001) and BRIGE HEALTH (European Union Health Program (2014-2020) project 664691)

Conflicts of interest

The authors declare no conflicts of interest

Ethical responsibilities disclosure




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Protocolo ultrasonograacutefico enfocado en cirugiacutea cardiaca posquiruacutergica CCROSS (Cardiac Cerebral Renal Optic nerve lung ultraSound Study)Ultrasonographic protocol focused on post cardiac surgery CCROSS (Cardiac Cerebral Renal Optic nerve lung ultraSound Study)

Jessica Garduntildeo-Loacutepez Edgar Garciacutea-Cruz y Francisco M Baranda-TovarUnidad de Terapia Intensiva Cardiovascular Instituto Nacional de Cardiologiacutea Ignacio Chaacutevez Ciudad de Meacutexico Meacutexico

ARTIacuteCULO DE REVISIOacuteN

Resumen

El uso de ecocardiografiacutea enfocada es de gran utilidad en la valoracioacuten tratamiento y seguimiento del paciente en estado criacuteti-co Es junto con la cliacutenica y el estetoscopio una herramienta que complementa el actuar del meacutedico ante las diversas etiologiacuteas que determinan un estado de choque o aumentan la morbimortalidad especialmente en pacientes posquiruacutergicos de cirugiacutea cardiacuteaca en quienes no se tiene algoritmos de manejo emergente en el posquiruacutergico Ante tal situacioacuten en el Instituto Nacional de Cardiologiacutea Ignacio Chaacutevez se ha realizado y propuesto un algoritmo de manejo en los pacientes posquiruacutergicos cardiacuteacos mediante ultrasonografiacutea enfocada abarcando ecoscopia transtoraacutecica ultrasonido pulmonar ultrasonido del nervio oacuteptico y renal mediante la valoracioacuten de iacutendices resistivos renales Diversas sociedades han creado sus protocolos de abordaje en pa-cientes en estado criacutetico por lo que en el Instituto especiacuteficamente en la terapia intensiva cardiovascular ha creado el protoco-lo CCROSS (Cardiac Cerebral Renal Optic nerve lung ultraSound Study) para el abordaje inicial de estos pacientes y se en-cuentra en marcha actualmente un estudio para su validacioacuten reproducibilidad y eficacia

Palabras clave Ultrasonido enfocado Cirugiacutea cardiacuteaca Posquiruacutergico inmediato Unidad de cuidados criacuteticos Meacutexico

Abstract

The use of echocardiography is very useful in the evaluation treatment and follow-up of the patient in critical condition Along with clinic and the stethoscope it is a tool that complements the act of the physician faced with the diversity of etiologies that determine the state of shock and increase morbidity and mortality especially in post cardiac surgery patients in whom there are no management emergency postsurgical algorithms In view of this situation at the National Institute of Cardiology Ignacio Chaacutevez a management algorithm has been made and improved in cardiac postsurgical patients through focused ultrasonography including transthoracic echography pulmonary ultrasound optic nerve ultrasound and renal ultrasound by evaluating renal resistive indices Several societies have created their protocols for addressing patients in critical condition

Correspondencia Jessica Garduntildeo-Loacutepez

Belisario Domiacutenguez 1

Col Seccioacuten XVI Del Tlalpan


E-mail jeck_7_7hotmailcom






DOI 1024875ACMM19000026


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J Garduntildeo-Loacutepez et al Protocolo ultrasonograacutefico enfocado en cirugiacutea cardiaca postquiruacutergica

Introduccioacuten

El manejo postoperatorio inmediato en cirugiacutea cardiacuteaca debe realizarse en terapia intensiva cardiovas-cular y requiere un equipo multidisciplinario con car-dioacutelogos yo meacutedicos especialistas en medicina criacutetica con alta especialidad en terapia intensiva cardiovascu-lar asiacute como con conocimientos avanzados en ecocar-diografiacutea criacutetica y ultrasonografiacutea criacutetica (pulmonar ac-cesos vasculares Doppler transcraneal etc) La deteccioacuten temprana de complicaciones derivadas de la cirugiacutea la circulacioacuten extracorpoacuterea y comorbilidades asociadas influyen de manera directa en el pronoacutestico del paciente El uso de la ecocardiografiacutea transtoraacutecica y transesofaacutegica ayuda al diagnoacutestico diferencial en los pacientes con inestabilidad hemodinaacutemica es un meacute-todo a la cama del paciente seguro de bajo costo y que debe estar disponible en todas las unidades de cuidados intensivos cardiovasculares1

El acceso inmediato a la ecocardiografiacutea las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana es clave para manejar la labilidad hemodinaacutemica que es comuacuten despueacutes de la cirugiacutea cardiacuteaca La ecocardiografiacutea transesofaacutegica es esencial para diagnosticar la causa de la inestabili-dad hemodinaacutemica en pacientes ventilados despueacutes de la cirugiacutea cardiacuteaca Un estudio ecocardiograacutefico puede respaldar un diagnoacutestico de falla del ventriacuteculo izquier-do (VI) hipovolemia e isquemia miocaacuterdica o identificar complicaciones quiruacutergicas cardiacuteacas como tapona-miento obstruccioacuten dinaacutemica del tracto de salida del VI secundaria a movimiento sistoacutelico de la valva de la vaacutelvula mitral anterior o fallo agudo del ventriacuteculo dere-cho (VD) La ecografiacutea pulmonar realizada al mismo tiempo que la ecografiacutea transtoraacutecica (ETT) agrega in-formacioacuten diagnoacutestica significativa que incluye la iden-tificacioacuten de edema pulmonar derrame pleural conso-lidacioacuten y neumotoacuterax2

Por lo antes mencionado los meacutedicos intensivistas cardiovasculares deben tener formacioacuten y adiestra-miento baacutesico-avanzado en ecocardiografiacutea criacutetica (transtoraacutecica y transesofaacutegica)23

Generalidades

La recuperacioacuten de la homeostasis es uno de los ob-jetivos primarios en el cuidado intensivo postoperatorio

de la cirugiacutea cardiacuteaca misma que se ve afectada por los cambios generados por el uso de la circulacioacuten extracorpoacuterea asiacute como el fenoacutemeno de isquemia-re-perfusioacuten en el corazoacuten hipotermia trastornos en el sistema de coagulacioacuten y efectos adversos de la tera-pia transfusional por sangrado4

La valoracioacuten cliacutenica debe complementarse con ul-trasonografiacutea enfocada siguiendo protocolos estable-cidos para determinar la causa primaria del estado de choque y resolucioacuten de esta asiacute como posibles com-plicaciones a otros oacuterganos

En el Instituto Nacional de Cardiologiacutea Ignacio Chaacute-vez de la Ciudad de Meacutexico se propone un protocolo ultrasonograacutefico enfocado a pacientes posquiruacutergicos cardiovasculares que tiene como objetivo detectar etiologiacutea del estado de choque y posibles complicacio-nes en el posquiruacutergico inmediato asiacute como su raacutepida resolucioacuten El algoritmo desarrollado se basa en la adaptacioacuten de un protocolo especiacutefico para pacientes operados de cirugiacutea cardiacuteaca enfocado a un anaacutelisis secuencial para la deteccioacuten de choque (cardiogeacutenico hipovoleacutemico obstructivo) valvulopatiacuteas alteraciones de la movilidad disfuncioacuten proteacutesica y valoracioacuten hemodinaacutemica no invasiva Por otro lado determina afecciones en otros sistemas tales como eventos vas-culares cerebrales de tipo hemorraacutegico o isqueacutemico secundario a procedimiento quiruacutergico bomba de cir-culacioacuten extracorpoacuterea anticoagulacioacuten y predecir le-sioacuten renal aguda mediante el iacutendice resistivo renal

Es importante determinar el tipo de choque y sus causas51 Choque cardiogeacutenico Hipoperfusioacuten tisular secun-

dario a colapso circulatorio por falla de bomba car-diacuteaca infarto de miocardio miocarditis fulminante siacutendrome poscardiotomiacutea etc

2 Choque hipovoleacutemico Con efecto de precarga cardiacuteaca inadecuada secundario a peacuterdida del intra-vascular por ejemplo hemorragia postoperatoria hemorragia gastrointestinal uso excesivo de diureacuteti-cos etc poco aporte hiacutedrico

3 Choque distributivo Coexiste una precarga cardiacuteaca inadecuada debido a vasodilatacioacuten y fuga vascular ejemplos tiacutepicos son el siacutendrome vasopleacutejico posbom-ba el siacutendrome de respuesta inflamatoria sisteacutemica posoperatoria sepsis y la reaccioacuten anafilaacutectica

so in the Institute specifically in cardiovascular intensive therapy has created the CCROSS protocol (Cardiac Cerebral Renal Optic nerve lung UltraSound Study) for the initial approach of these patients and it is being carried out a study for its validation reproducibility and efficacy

Key words Focused ultrasound Cardiac surgery Immediate postsurgical Intensive care unit Meacutexico

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4 Choque obstructivo Precarga cardiacuteaca inadecuada debido a obstruccioacuten del retorno venoso por ejem-plo taponamiento pericaacuterdico neumotoacuterax a tensioacuten hipertensioacuten intraabdominal u obstruccioacuten del flujo sanguiacuteneo arterial (p ej embolia pulmonar)

Alteraciones cardiohemodinaacutemicas

El injerto de derivacioacuten aortocoronaria (ACBG) por estenosis de la arteria coronaria izquierda enfermedad triple vaso y angina refractaria al tratamiento meacutedico es el procedimiento quiruacutergico maacutes comuacuten Otros pro-cedimientos quiruacutergicos junto con el ACBG o solo incluyen reparacioacuten o reemplazo de vaacutelvulas repara-cioacuten de defectos congeacutenitos o adquiridos y reparacioacuten o reemplazo de la raiacutez aoacutertica Menos comunes son la extirpacioacuten de tumores intracardiacuteacos y la aneurismec-tomiacutea del VI6

Mundialmente se reporta una mortalidad global de la revascularizacioacuten miocaacuterdica del 32 Esta parece ser influenciada por la edad siendo en los menores de 70 antildeos del 26 y en los mayores de 70 antildeos del 6 La mortalidad en la cirugiacutea valvular es auacuten mayor siendo del 5 al 9 Sin embargo la mortalidad de los pacientes con cambio valvular mitral por isquemia es del 307

La disfuncioacuten miocaacuterdica es una consecuencia de isquemia o infarto perioperatorio misma que requiere intervenciones especiacuteficas y posible revascularizacioacuten Corresponde al 5 de los pacientes estables y al 10 de los inestables con una mortalidad del 1078

Sangrado mediastinal

Es una complicacioacuten que ocurre en el 5 al 25 de los pacientes de los cuales se reintervienen entre el 2 y el 4910 Dentro de las causas de bajo gasto se debe descartar el sangrado quiruacutergico activo de las liacuteneas de sutura o arterial Si el sangrado es mayor de 10 mlkg en la primera hora 8 mlkg en la segunda hora 6 mlkg en la tercera hora o si suma maacutes de 20 mlkg en las 4 primeras horas o se produce un aumento suacute-bito de la cantidad de sangrado cumple los criterios de reintervencioacuten910 Christensen define como sangra-do severo posquiruacutergico el mayor a 200 mlh a 1500 ml en las primeras 8 h11

Otra definicioacuten alternativa considera el sangrado gt 400 ml en la primera hora 300 ml en la primeras dos horas y 200 ml durante tres horas consecutivas12

Asiacute mismo otro panel de expertos define el sangrado severo posquiruacutergico como la peacuterdida de sangre a tra-veacutes de tubo endopleural mayor a 1001-2000 mlh en

las primeras 12 h o transfusioacuten de 5-10 unidades de paquetes globulares o plasma fresco congelado13

Taponamiento cardiacuteaco

Debe sospecharse en el contexto de bajo gasto car-diacuteaco postoperatorio Este puede resultar de una co-leccioacuten relativamente pequentildea de liacutequido pericaacuterdico posterior con compresioacuten asociada de una caacutemara cardiacuteaca adyacente o una caacutemara localizada En el periodo postoperatorio temprano las colecciones peri-caacuterdicas suelen ser de sangre o coaacutegulo sin drenar El diagnoacutestico puede ser complicado ya que signos claacute-sicos como el pulsus paradoxus suelen estar ausen-tes seguacuten la literatura su incidencia es del 19 Se pueden encontrar colecciones posteriores en el 66 de los casos y difusas en el 34 de los pacientes El colapso de la auriacutecula derecha es evidente en el 34 de VD en el 27 y el colapso ventricular izquierdo diastoacutelico estaacute presente hasta en el 65 de los casos El hallazgo maacutes frecuente es la disminucioacuten de flujo diastoacutelico mitral y aoacutertico durante la inspiracioacuten10 La presioacuten venosa central no necesita elevarse aunque la presioacuten venosa central en aumento frente a la hipo-tensioacuten y el bajo gasto cardiacuteaco con aumento progre-sivo de vasopresores e inotroacutepicos debe ser sospecha de tamponade La sospecha de acumulacioacuten de liacutequido pericaacuterdico tambieacuten se justifica cuando cesa brusca-mente el drenaje del tubo toraacutecico situacioacuten a la que nos vemos enfrentados en los pacientes posquiruacutergi-cos La ecocardiografiacutea de emergencia puede ser uacutetil aunque la sensibilidad de la ecocardiografiacutea transtoraacute-cica es pobre e incluso un ecocardiograma transtoraacute-cico laquonormalraquo no puede excluir el tamponade por lo que estaacute indicado un ecocardiograma trasesofaacutegi-co1415 Sin embargo la exploracioacuten fiacutesica y el comportamiento hemodinaacutemico son la principal clave de sospecha de esta patologiacutea

Falla de ventriacuteculo izquierdo

Puede deberse a disfuncioacuten transitoria (laquoaturdimien-toraquo) como resultado de un tiempo prolongado de bomba de circulacioacuten extracorpoacuterea (BCE) y tiempos de pinza-miento aoacutertico malperfusioacuten coronaria patologiacutea valvu-lar y cambios en la poscarga o precarga Instrumentos como la ecocardiografiacutea puede ayudar a evaluar el estado del volumen y tambieacuten a identificar anomaliacuteas de la pared segmentaria compatibles con isquemia y estenosis de la vaacutelvula o insuficiencia La optimizacioacuten de la precarga y la poscarga es esencial Se puede

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indicar angiografiacutea coronaria o reintervencioacuten quiruacutergica para su revascularizacioacuten Si estas medidas no logran restaurar una perfusioacuten adecuada se debe considerar el soporte mecaacutenico circulatorio1516

Falla de ventriacuteculo derecho

Puede ser provocada por un aturdimiento post bypass una malperfusioacuten coronaria o una falla del VI El VD es susceptible a cambios agudos en la poscarga y la precarga y un aumento repentino en cualquiera de ellos puede precipitar una falla aguda del VD El cateacuteter de flotacioacuten de arteria pulmonar y ecocardio-grama transtoraacutecico son extremadamente uacutetiles para evaluar la funcioacuten de VD1517

Choque poscardiotomiacutea

Se define como un iacutendice cardiacuteaco lt 22 lminm2 con adecuada precarga Puede ser secundario a fraca-so ventricular izquierdo yo derecho y asociarse o no a congestioacuten pulmonar La presioacuten arterial es normal o baja con cuadro cliacutenico compatible con bajo gasto car-diaco (GC) oliguria (diuresis inferiores a 05 mlkgh) saturacioacuten venosa central lt 60 (con saturacioacuten arte-rial normal) yo lactato gt3 mmoll sin hipovolemia Tie-ne una incidencia del 8 al 10 con una mortalidad de hasta el 70 Su diagnoacutestico diferencial es recalenta-miento anemia extrema reaccioacuten aleacutergica efecto far-macoloacutegico sepsis hiperaguda insuficiencia suprarre-nal hipertiroidismo o pancreatitis Se caracteriza por disminucioacuten en las concentraciones de vasopresina endoacutegenas Su manejo incluye la optimizacioacuten de la precarga y la utilizacioacuten de vasopresores como nora-drenalina y vasopresina1518

Estaacute demostrado que la cirugiacutea cardiacuteaca incrementa el estado metaboacutelico lo cual produce desequilibrio en-tre el aporte y la demanda especialmente en presencia de disfuncioacuten cardiacuteaca y reserva cardiovascular limita-da El soporte cardiovascular posquiruacutergico tiene como objetivo minimizar cualquier alteracioacuten sisteacutemica o local entre el aporte y el consumo de oxiacutegeno (VO2) Un incremento del VO2 entre el 10y el 20 ocurre en las primeras horas del posquiruacutergico y permanece hasta las 48 h especialmente en pacientes con soporte me-caacutenico ventilatorio dolor ansiedad y delirio119

Alteraciones pulmonares

Las complicaciones respiratorias son frecuentes en los pacientes posquiruacutergicos de cirugiacutea cardiacuteaca y

pueden ser consecuencia de factores inflamatorios se-cundarios a BCE factores mecaacutenicos y hemodinaacutemi-cos (edema pulmonar cardiogeacutenico por falla ventricular izquierda valvulopatiacutea mitral residual estenosis o insuficiencia)20

Los cambios posquiruacutergicos en la funcioacuten pulmonar se relacionan con muacuteltiples factores anestesia gene-ral relajacioacuten neuromuscular esternotomiacutea y drenajes mediastiacutenicos y pleurales edema pulmonar por hemo-dilucioacuten sobrecarga de fluidos y disminucioacuten en la presioacuten oncoacutetica edema intersticial provocado por la respuesta inflamatoria sisteacutemica dantildeo pulmonar pro-vocado por las transfusiones o por disfuncioacuten ventricu-lar y compromiso hemodinaacutemico1520

La disfuncioacuten pulmonar por la respuesta inflama-toria es bien tolerada en la mayoriacutea de los pacientes y se manifiesta con la disminucioacuten de la PaO2FiO2 de la distensibilidad alveolar y aumento del agua pulmonar total Los pacientes que desarrollan lesioacuten pulmonar aguda se benefician de medidas de proteccioacuten alveolar y en su caso de medidas de re-clutamiento alveolar para disminuir complicaciones secundarias a lesioacuten pulmonar asociada a ventila-cioacuten mecaacutenica2122

Es frecuente tambieacuten la aparicioacuten de derrames pleu-rales que no se deben puncionar a menos que causen deterioro respiratorio o bien derrames pleurales mayo-res del 5023

El desarrollo de atelectasia posquiruacutergica es etioloacute-gicamente multifactorial2425ndash Compresioacuten del loacutebulo inferior izquierdo en la disec-

cioacuten de la arteria mamaria izquierdandash Paraacutelisis freacutenica izquierda que ocurre en el 21 de

los pacientes que reciben hipotermia toacutepica con la consecuente disfuncioacuten mecaacutenica

ndash Atelectasias residuales despueacutes del colapso al sus-pender la ventilacioacuten mecaacutenica durante la BCE

ndash Disminucioacuten del surfactante alveolar La predisposi-cioacuten a atelectasias se incrementa en el postoperatorio por la presencia de dolor y los tubos de drenajeLa tromboembolia pulmonar ocurre en el 32 de los

pacientes casi exclusivamente en los de revasculari-zacioacuten con una mortalidad del 192425

Se debe por lo tanto valorar la etiologiacutea de las alte-raciones respiratorias tanto cliacutenicamente como me-diante la utilizacioacuten del ultrasonido pulmonar enfocado sustentadas en el consenso internacional basado en la evidencia en ultrasonografiacutea enfocada en pulmoacuten pu-blicado por Volpicelli26

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Protocolo CCROSS (Cardiac Cerebral Renal Optic nerve lung ultraSound Study)

En el Instituto Nacional de Cardiologiacutea Ignacio Chaacutevez se propone un protocolo ultrasonograacutefico enfocado a pacientes posquiruacutergicos cardiovasculares con el obje-tivo de detectar etiologiacuteas causales del estado de cho-que en estos pacientes Se basa en la implementacioacuten de protocolos descritos en la literatura utilizados en pa-cientes en estado de choque abarcando choque hipo-voleacutemico consecuencia de sangrado por mala teacutecnica quiruacutergica o coagulopatiacutea inducida hemotoacuterax choque cardiogeacutenico posbomba o por compromiso incidental de circulacioacuten coronaria infarto perioperatorio choque obstructivo y neumotoacuterax incidental por colocacioacuten de dispositivos transquiruacutergicos Por otro lado tambieacuten se persigue determinar afecciones en otros sistemas tales como eventos vasculares cerebrales de tipo hemorraacutegico o isqueacutemico secundario a procedimiento quiruacutergico bomba de circulacioacuten extracorpoacuterea anticoagulacioacuten y al mismo tiempo y de forma temprana predecir lesioacuten renal aguda mediante el iacutendice resistivo renal

Protocolo RUSH y protocolo FALLS

El Protocolo RUSH (Rapid Ultrasound in Shock) y el protocolo FALLS (Fluid Administration Limited by Lung Sonography) se basan en el manejo del choque de origen no determinado basado en la observacioacuten y hallazgos del ultrasonido toraacutecico mediante la evalua-cioacuten de tres pasos27 (Fig 1)1 La laquobombaraquo llamada asiacute a la determinacioacuten de la fun-

cioacuten cardiacuteaca de tal forma que el primero en evaluar es el espacio pericaacuterdico para determinar si el paciente

tiene derrame que comprometa el estado hemodinaacutemi-co Segundo se evaluacutea el VI para analizar la contrac-tilidad global determinacioacuten del tamantildeo y estado de la contractilidad en caso de choque cardiogeacutenico Terce-ro se centra en determinar el tamantildeo relativo del VI en comparacioacuten con el ventriacuteculo derecho lo cual es pri-mordial para descartar compromiso de cavidades de-rechas e interdependencia ventricular27

2 El laquotanqueraquo concepto conferido a determinar la con-dicioacuten de volumen intravascular mediante la vena cava inferior por medio del tamantildeo y el iacutendice de

Figura 1 Ultrasonido raacutepido en choque (RUSH) Paso 1 evaluacioacuten de la laquobombaraquo vista paraesternal eje cortolargo (A) vista subxifoidea (B) vista apical (C) Paso 2 evaluacioacuten del laquotanqueraquo eje largo IVC (A) vista pleural FAST (B) vista pleural FAST (C) pelvisFAST (D) edema pulmonar neumotoacuterax (E) Paso 3 evaluacioacuten de las laquotuberiacuteasraquo aorta supraesternal (A) aorta paraesternal (B) aorta epigaacutestrica (C) aorta supraumbilical (D) femoral (E) popliacutetea (F) (adaptado de Perera et al 201027)

Figura 2 Las cuatro vistas del escaneo Focus Assesment with Sonography for Trauma (FAST) A cuadrante superior derecho B cuadrante superior izquierdo C vista suprapuacutebica D vista subxifoidea del corazoacuten (adaptado de Giraldo-Restrepo et al 201532)eFAST extendido a aacutepices pulmonares

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colapsabilidad lo cual nos hace sospechar de choque hipovoleacutemico y respuesta a volumen positivo2728

3 Las laquotuberiacuteasraquo el uacuteltimo concepto que permite la evaluacioacuten de las grandes arterias y venas del cuer-po conocido como laquolas tuberiacuteas rotas u obstruidasraquo en busca de aneurisma abdominal yo trombosis ve-nosa profunda esta uacuteltima cuando existe falta de compresioacuten venosa total popliacutetea o femoral misma que ademaacutes sugiere en un paciente hipotenso trom-boembolia pulmonar masiva28

Protocolo BLUE

El protocolo BLUE (Bedside Lung Ultrasound in Emergency) permite el diagnoacutestico de insuficiencia res-piratoria aguda El edema pulmonar embolia pulmonar

neumoniacutea enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica asma y el neumotoacuterax producen perfiles especiacuteficos que pueden ser sospechados por medio de la imple-mentacioacuten de este protocolo29 (Figura 5)

Protocolo FALLS

El Protocolo FALLS (Fluid Administration Limited by Lung Sonography) adapta el protocolo BLUE a la falla circulatoria aguda Realiza la buacutesqueda secuencial de choque obstructivo cardiogeacutenico hipovoleacutemico y dis-tributivo mediante ecocardiografiacutea simple en tiempo real y luego ecografiacutea pulmonar para evaluar un paraacute-metro directo de la volemia cliacutenica la aparicioacuten de liacute-neas B que sugieren la presencia de siacutendrome inters-ticial se considera como el punto final para la terapia de fluidos3031 (Figura 6)

FAST y eFAST

FAST y eFAST (extended Focused Assessment with Sonography for Trauma) puede ayudar a identifi-car liacutequido libre sugestivo de hemoperitoneo hemotoacuterax hemopericardio neumotoacuterax hemotoacuterax

Figura 3 Vaina del nervio oacuteptico (VNO) A liacutenea de referencia vertical desde la unioacuten del nervio oacuteptico con el globo ocular a 3 mm B corte transversal perpendicular de la VNO

Figura 4 Curva obtenida por ultrasonografiacutea Doppler del flujo sanguiacuteneo En la parte superior de la figura patroacuten de flujo de arterias interlobares y arcuatas

Tabla 1 Factores de riesgo para el accidente cerebrovascular (ACV) temprano y tardiacuteo despueacutes de la cirugiacutea cardiovascular

ACV temprano o intraoperatoriondash Enfermedad vascular perifeacuterica y de caroacutetidasndash Cirugiacutea cardiacuteaca previandash Condicioacuten cliacutenica inicial deterioradandash Disfuncioacuten ventricular izquierdandash Estenosis de la circunfleja gt 70ndash Derivacioacuten de la arteria coronaria con corazoacuten detenidondash Derivacioacuten de la arteria coronaria con hipotermia y paro

circulatoriondash Elevacioacuten de creatinina preoperatoriandash Aterosclerosis aoacuterticandash Mayor tiempo en bypass cardiopulmonarndash Edad avanzada

ACV tardiacuteo o postoperatoriandash Estenosis principal izquierdandash Diabetesndash Uso disminuido de la arteria toraacutecicandash Sexo femeninondash Angina inestablendash Fibrilacioacuten auricular postoperatoriandash Soporte inotroacutepico

Ambos temprano y tardiacuteondash Edad avanzadandash Aacuterea de superficie corporal bajandash Fibrilacioacuten auricular preoperatoriandash ACV antiguondash Derivacioacuten de la arteria coronaria con hipotermia y paro

circulatorio

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Deslizamiento Pleural

Presente Independiente Ausente

Perfil B Perfil A Perfil AB o C Perfil B Perfil A

EDEMA NEUMONIacuteA NEUMONIacuteA Punto pulmonarPULMONAR

Anaacutelisis Venoso

Trombosis Vasos compresivos Presente AusenteVenosa

TEP Derrame Pleural o Consolidacioacuten NEUMOTOacuteRAX + Meacutetodos

Presente Ausente

NEUMONIacuteA BRONCOESPASMO

Figura 5 Protocolo BLUE Algoritmo para valorar la insuficiencia respiratoria aguda de acuerdo con los patrones ultrasonograacuteficos pulmonares Perfil A presenta deslizamiento pleural y liacuteneas A Perfil AB perfil B deslizamiento pleural en asociacioacuten con liacuteneas B Perfil B presencia de liacuteneas B semideslizamiento pleural Perfil C presencia de consolidaciones o aacutereas de atelectasia asociada o no a derrame pleural (adaptada de Lichtenstein 201429)

y atelectasia32-35 La sensibilidad variacutea entre el 69 y el 98 para la deteccioacuten de liacutequido libre y del 63 para la deteccioacuten de lesioacuten de oacutergano soacutelido32 en cuanto a la especificidad es alta para la deteccioacuten de liacutequido libre y oacuterganos soacutelidos (94-100) La sensibi-lidad de eFAST para el neumotoacuterax y el hemotoacuterax es maacutes alta que la de la radiografiacutea de toacuterax (11-21 frente a 43-77)3233 Se evaluacutea la ventana hepatorre-nal esplenorrenal peacutelvica subxifoidea y aacutepices pul-monares32-34 (Fig 2)

Protocolo CCROSS complicaciones neuroloacutegicas y medicioacuten ultrasonograacutefica de la vaina del nervio oacuteptico

Las complicaciones neuroloacutegicas han sido una pre-ocupacioacuten importante a lo largo de la historia de la cirugiacutea cardiacuteaca36

Se producen complicaciones neuroloacutegicas que in-cluyen ictus isqueacutemico lesioacuten cerebral hipoacutexica isqueacute-mica delirio y deterioro cognitivo que conllevan una

alta morbilidad y mortalidad Por otra parte la hiperten-sioacuten intracraneal como complicacioacuten frecuente en los enfermos con lesioacuten cerebral aguda requiere de un diagnoacutestico y tratamiento temprano y oportuno para asegurar una mejor evolucioacuten3738

La incidencia de ictus isqueacutemico postoperatorio (pre-dominantemente tromboemboacutelico) es de hasta el 4 para la revascularizacioacuten coronaria y puede aumentar al 10 para los reemplazos valvulares y los procedimien-tos combinados y este puede aumentar auacuten maacutes con la presencia de fibrilacioacuten auricular perioperatoria39

El delirio a menudo del tipo hipoactivo se desarrolla en el 25 al 50 de los pacientes despueacutes de una ci-rugiacutea cardiacuteaca y se asocia con deterioro cognitivo y aumento de la mortalidad40

Existen factores de riesgo para el accidente cerebro-vascular temprano y tardiacuteo despueacutes de la cirugiacutea car-diovascular4142 (Tabla 1)

En la actualidad disponemos de otras formas de valoracioacuten neuroloacutegica maacutes tempranas y menos invasivas como lo es la medicioacuten del nervio oacuteptico

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Este es una prolongacioacuten del sistema nervioso central y por lo tanto estaacute recubierto por meninges y liacutequido cefalorraquiacutedeo concepto anatoacutemico que explica el papiledema que se presenta con el incremento en la presioacuten intracraneana (PIC) y fundamento de los cam-bios en el diaacutemetro de la vaina del nervio oacuteptico como reflejo de las fluctuaciones de la PIC38

En 1965 se realizoacute el primer reporte de ultrasonogra-fiacutea del ojo Hansen y Helmke postularon en 1997 por queacute el incremento del diaacutemetro de la vaina del nervio oacuteptico (DVN) tiene una estrecha correlacioacuten con el in-cremento de la PIC43

Recientemente se ha propuesto que la medicioacuten del diaacutemetro de la vaina del nervio oacuteptico a traveacutes de

la ventana ocular puede ser un meacutetodo no invasivo para la deteccioacuten de hipertensioacuten endocraneana me-diante la utilizacioacuten de un transductor lineal de alta frecuencia (7-10 mhz) La explicacioacuten de esta medi-cioacuten se encuentra en que la porcioacuten maacutes distal del nervio oacuteptico estaacute recubierta por la duramadre for-mando una membrana conocida como vaina del ner-vio oacuteptico44

Ultrasonograacuteficamente el nervio oacuteptico se identifica como la estructura hipoecoica de trayecto regular pos-terior al globo ocular El estaacutendar de medicioacuten requiere trazar una liacutenea vertical que se inicia en la unioacuten del nervio oacuteptico con el globo ocular esta liacutenea es simplemente una referencia y debe medir 3 mm

Falla circulatoria aguda

Ultrasonido pulmonar (Protocolo BLUE) Neumotoacuterax

Usualmente Choque Obstructivo

Perfil B

Perfil A Usualmente Choque Cardiogeacutenico

Protocolo FALLS (Fluidoterapia) Mejoriacutea Cliacutenica

Sin mejoriacutea cliacutenica Usualmente Choque Hipovoleacutemico

Perfil B es generado

Usualmente

Choque seacuteptico

Ecografiacutea cardiacade emergencia simple Tampomiento embolismo pulmonar

Figura 6 Administracioacuten de liacutequidos limitada por ecografiacutea pulmonar el lugar de la ecografiacutea pulmonar en la evaluacioacuten de la insuficiencia circulatoria aguda (protocolo FALLS) (adaptada de Lichtenstein 201230)

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Posteriormente se traza una liacutenea horizontal de borde a borde del nervio oacuteptico esta segunda liacutenea es la que mide el valor en miliacutemetros del nervio oacuteptico4344 Para

la mayoriacutea de los autores revisados 5 mm es el punto de corte para que el estudio se considere positivo para hipertensioacuten endocraneana45 (Fig 3)

Figura 7 Protocolo CCROSS (Cardiac Cerebral Renal Optic nerve lung ultraSound Study)

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Figura 8 Hoja de datos sugerida para la valoracioacuten ultrasonograacutefica enfocadaIT insuficiencia tricuspiacutedea M mecaacutenica B bioloacutegica FTT flujo transtricuspiacutedeo VD ventriacuteculo derecho VI ventriacuteculo izquierdo AD auriacutecula derecha FEVI fraccioacuten de eyeccioacuten del ventriacuteculo izquierdo ITV de TSVI variabilidad del tracto de salida del ventriacuteculo izquierdo VCI vena cava inferior CIA comunicacioacuten interauricular OTSVI obstruccioacuten del tracto de salida del ventriacuteculo izquierdo HP hematoma permeable

Protocolo CCROSS y complicaciones renales e iacutendice resistivo renal

La extraccioacuten hepatoespleacutenica y renal de oxiacutegeno se incrementan hasta en un 50 en el posquiruacutergico

inmediato de cirugiacutea cardiacuteaca La lesioacuten renal aguda es una de las complicaciones maacutes frecuentes en el enfermo grave ocurre en un 30 de los pacientes posquiruacutergicos cardiacuteacos que se asocia a una elevada morbimortalidad46

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Los factores de riesgo asociados con la aparicioacuten de lesioacuten renal aguda despueacutes de cirugiacutea cardiacuteaca inclu-yen edad hipertensioacuten arterial previa lesioacuten renal pre-existente transfusioacuten sanguiacutenea soporte inotroacutepico duracioacuten de BCE pinzamiento aoacutertico hipoxia y hemo-dilucioacuten severa47

La evaluacioacuten de la lesioacuten renal aguda se realiza de manera convencional por medio de variables estaacuteticas las cuales se basan en marcadores tardiacuteos de lesioacuten renal como el volumen urinario el filtrado glomerular y auacuten maacutes tardiacuteo el nivel de creatinina El iacutendice resistivo renal (IRR) es un marcador de evaluacioacuten ultrasonograacutefica temprana de lesioacuten renal aguda que se caracteriza por ser accesi-ble reproducible cuantificable dinaacutemico y con una eleva-da sensibilidad especificidad y capacidad pronoacutestica48

Anatoacutemicamente las arterias renales derecha e iz-quierda son ramas directas de la aorta abdominal y se dividen a nivel del hilio renal en posterior y anterior estas se dividen en arterias segmentarias y a su vez en arterias interlobares localizadas perifeacutericamente ro-deando las piraacutemides renales que al llegar a la unioacuten corticomedular se dividen en arterias arcuatas Son precisamente estas uacuteltimas ramas arteriales donde se mide la velocidad de flujo arterial Se utiliza una teacutecnica ultrasonograacutefica modo 2D para localizar el rintildeoacuten y la teacutecnica Doppler color para visualizar la irrigacioacuten renal Se localizan las arterias de la unioacuten corticomedular renal y utilizando Doppler pulsado se genera una cur-va la cual tiene un pico sistoacutelico seguido de una me-seta y finalmente el pico diastoacutelico el cual genera una curva caracteriacutestica49 (Fig 4)

El IRR medido por ultrasonografiacutea Doppler fue des-crito por Pourcelot con la siguiente foacutermula

El IRR es una herramienta uacutetil para evaluar la resis-tencia vascular renal y se considera normal un rango comprendido de 060 a 070 Se recomienda la medi-cioacuten seriada (tres ocasiones) y hacer un promedio no debe existir variabilidad gt 10 para que se considere normal y reproducible50

Existen otras variables que pueden generar confu-sioacuten y modificar el valor del IRR Destacan la disminu-cioacuten de la distensibilidad arterial el incremento de la presioacuten arterial la frecuencia cardiacuteaca la edad la pre-sioacuten intraabdominal y la existencia de lesioacuten renal agu-da (LRA) por lo que se debe poner especial atencioacuten en estas ya que son variables que se alteran durante el posquiruacutergico incluida la cirugiacutea cardiacuteaca51

Conclusiones

Esta revisioacuten se realizoacute con el objetivo de plantear la necesidad de la creacioacuten de un nuevo protocolo ultra-sonograacutefico enfocado en la valoracioacuten inicial de los pacientes posoperados de cirugiacutea cardiacuteaca los cuales representan un reto para el cliacutenico que se desenvuelve en la terapia intensiva cardiovascular Actualmente el ultrasonido es una herramienta de gran ayuda para el abordaje y toma de decisiones en los pacientes en estado criacutetico Diversas sociedades han creado sus protocolos de abordaje por lo que en el Instituto Na-cional de Cardiologiacutea Ignacio Chaacutevez especiacuteficamente en la terapia intensiva cardiovascular ha creado el protocolo CCROSS (Cardiac Cerebral Renal Optic nerve lung ultraSound Study) para el abordaje inicial de estos pacientes y se encuentra llevando a cabo actualmente un estudio para su validacioacuten reproduci-bilidad y eficacia (Figuras 7 y 8)

Financiamiento



Los autores declaran no tener conflicto de intereses





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La regionalizacioacuten de la atencioacuten de cardiopatiacuteas congeacutenitas una meta pendienteRegionalization of congenital heart disease care a pending goal

Juan Calderoacuten-ColmeneroDepartamento de Cardiologiacutea Pediaacutetrica Instituto Nacional de Cardiologiacutea Ignacio Chaacutevez Ciudad de Meacutexico Meacutexico


Resumen

Las cardiopatiacuteas congeacutenitas son consideradas las malformaciones maacutes frecuentes En Meacutexico cada antildeo entre 12 y 16 mil nintildeos nacen con alguacuten tipo de cardiopatiacutea congeacutenita y es la segunda causa de mortalidad en menores de 1 antildeo y en nintildeos de entre 1 y 4 antildeos Se analiza la problemaacutetica de la atencioacuten de las cardiopatiacuteas congeacutenitas desde una perspectiva de poliacute-ticas de salud en el paiacutes con eacutenfasis en lograr regionalizar su atencioacuten con el fin de racionalizar la utilizacioacuten de los recur-sos disponibles y con el objetivo de atender al mayor nuacutemero de pacientes y lograr los mejores resultados cliacutenicos Se enfatiza la necesidad de promover la cooperacioacuten entre las diferentes organizaciones de la sociedad civil y las instituciones para intercambiar ideas que permitan crear consensos y proyectos conjuntos para una mejor utilizacioacuten de los recursos disponibles para lograr la atencioacuten universal y de calidad de los nintildeos con cardiopatiacutea congeacutenita en todo el paiacutes

Palabras clave Cardiopatiacuteas congeacutenitas Cirugiacutea cardiacuteaca Cateterismo intervencionista Mortalidad infantil Poliacuteticas de salud Meacutexico

Abstract

Congenital heart diseases are considered the most frequent malformations In Mexico every year between 12 and 16 thousand children are born with some type of congenital heart disease and it is the second cause of mortality in children under 1 year of age and in children aged between 1 and 4 years The problem of the care of congenital heart diseases is analyzed from a perspective of health policies in the country with an emphasis on regionalizing their care in order to rationalize the use of available resources and with the aim of serving the largest number of patients and achieve the best clinical results It em-phasizes the need to promote cooperation among the different civil society organizations and institutions to exchange ideas to create consensus and joint projects for a better use of available resources to achieve universal and quality care of children with congenital heart disease in all the country

Key words Congenital heart disease Heart surgery Interventional catheterization Child mortality Health Policies Mexico

Correspondencia Juan Calderoacuten-Colmenero

Juan Badiano 1



E-mail juanecalderonyahoocommx






DOI 1024875ACMM19000031


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J Calderoacuten-Colmenero La regionalizacioacuten de la atencioacuten

laquoLa pobreza es una privacioacuten de ciertas capacida-des una de las cuales es la salud entonces por defi-nicioacuten todo lo que se haga por mejorar la salud reduce la pobrezaraquo

Sir George AlleyneSi bien en Meacutexico hay indudables avances en indi-

cadores sociales la esperanza de vida pasoacute de alre-dedor de 36 antildeos en 1910 a 753 antildeos en 2017 la mortalidad en lactantes lt 1 antildeo disminuyoacute de 37 por 1000 nacidos vivos en 1990 a 12 por 1000 nacidos vivos en el 2016 el cumplimiento del programa de va-cunacioacuten es del 98 superior a paiacuteses como Italia EEUU y Reino Unido A pesar de los logros enume-rados nuestro paiacutes se encuentra en un punto criacutetico en el aacutembito de la salud y requiere romper con inercias realizar un profundo anaacutelisis de nuestros problemas y emprender acciones novedosas (Fig 1 y 2)

En el antildeo 2000 alrededor del 60 de la poblacioacuten mexicana contaba con acceso al Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) o al Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) el Ejeacutercito la Marina y Pemex (Petroacuteleos Mexicanos) teniacutean servicios de salud propios un pe-quentildeo porcentaje teniacutean alguacuten seguro meacutedico privado (lt 3 ) y el resto de la poblacioacuten careciacutea de alguacuten tipo de seguro para servicios de salud Knaul et al1 esti-maron que el 63 de las familias la mayoriacutea pobres y sin seguridad social habiacutea tenido que erogar gastos muy significativos lo que habiacutea condicionado un mayor empobrecimiento Tambieacuten fue estimado que el 58 del gasto total en salud proveniacutea de los hogares por medio del gasto de bolsillo Meacutexico es el segundo paiacutes miembro de la Organizacioacuten para la Cooperacioacuten y el Desarrollo Econoacutemico (OCDE) detraacutes de Letonia con el mayor porcentaje de gasto en bolsillo en salud de-finido como el gasto directo de las familias para sol-ventar requerimientos de la atencioacuten de la salud sin incluir seguros meacutedicos privados2 De acuerdo con informacioacuten de la Organizacioacuten Mundial de la Salud la inversioacuten en salud en nuestro paiacutes era del 49 del producto interno bruto (PIB) en el antildeo 2000 se elevoacute al 62 en el 2009 y disminuyoacute al 59 en el 20153 La inversioacuten en salud promedio o gasto de salud de los paiacuteses de Latinoameacuterica es del 7 y de los paiacuteses de la OCDE es del 894 Por otra parte Cano Valle et al4 refieren que de acuerdo con la OCDE (2012) el gasto administrativo en Meacutexico en el que se incluye acciones de rectoriacutea y gestioacuten en el Sistema Nacional de Salud se ubica cercano al 10 del gasto total en salud puacuteblica 25 veces maacutes que el promedio de los paiacuteses de la OCDE que es del 4 Lo anterior nos

muestra una inversioacuten en salud insuficiente aunada a un gasto administrativo elevado e ineficiente56 Esta situacioacuten no es privativa de nuestro paiacutes David Cutler profesor de Economiacutea Aplicada en Harvard College muy reconocido en el campo de la salud sentildealoacute en un ensayo que los recursos invertidos en servicios de salud en EEUU que no generan mejora en los servi-cios en salud ascienden al 30 del gasto total seguacuten Julio Frenk et al dicho monto equivale al valor total de la economiacutea de Meacutexico78

Se ha mencionado que por cada 10 de aumento en la esperanza de vida se incrementa el PIB en un 49 Es primordial establecer una relacioacuten entre desa-rrollo econoacutemico y salud modificar paradigmas para hacer que el nuacutecleo de atencioacuten sea una poblacioacuten saludable que pueda dinamizar la economiacutea y como consecuencia en un ciacuterculo armonioso provoque que se invierta en mayor bienestar10 En nuestro paiacutes para acrecentar la poblacioacuten con alguacuten tipo de seguro meacute-dico y disminuir el gasto de bolsillo de las familias se creoacute el Seguro Popular en el 2003 que en la actualidad tiene afiliadas a 53 millones de personas Esta entidad funciona como un oacutergano autoacutenomo de la Secretariacutea de Salud y cuenta con un paquete de servicios cono-cido como Cataacutelogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES) el cual contempla en la actualidad 287 intervenciones ademaacutes del Fondo de Gastos Catastroacute-ficos que incluye 149 intervenciones de alto costo De acuerdo con cifras de la Secretariacutea de Salud y de la Encuesta Intercensal 2015 el nuacutemero de mexicanos con seguro puacuteblico de salud pasoacute de cerca de 40 millones (41 de la poblacioacuten total) a 98 millones en 2015 (82 de la poblacioacuten total)10-12 En el caso de las malformaciones congeacutenitas del corazoacuten en el fon-do de gastos catastroacuteficos estaacute contemplada su aten-cioacuten quiruacutergica o mediante cateterismo intervencionista y si bien ha tenido diferentes reglamentaciones en los uacuteltimos tres sexenios ha posibilitado que se ayude a estos pacientes y que no represente un gasto de bol-sillo importante para las familias y una devastacioacuten fi-nanciera a las instituciones de salud Con sustento en caacutelculos actuariales el Seguro Popular realiza un pago a la institucioacuten prestadora del servicio por cada pacien-te con cardiopatiacutea congeacutenita (CC) atendido a quien se le realizoacute un procedimiento quiruacutergico o intervencionis-ta de $10074300 Seriacutea conveniente que el monto se ajustara en relacioacuten con la complejidad de los pacien-tes atendidos con base en los meacutetodos de estratifica-cioacuten de riesgo existentes RACHS-1 (Risk Adjustment in Congenital Heart Surgery) Aristoacuteteles STS-EACTS (Society of Thoracic Surgeons-European Association

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for Cardiothoracic Surgery) esta correccioacuten seriacutea de suma importancia para aquellas instituciones que ma-nejan un mayor volumen de pacientes con CC de ma-yor complejidad1516

En el antildeo 2010 publicamos el artiacuteculo Problemaacutetica de las cardiopatiacuteas congeacutenitas en Meacutexico Propuesta

de Regionalizacioacuten en el cual se abordoacute por primera vez la problemaacutetica desde una perspectiva del paiacutes y se propuso regionalizar su atencioacuten con el fin de hacer mejor uso de los recursos disponibles con el objetivo de atender al mayor nuacutemero de pacientes y lograr los mejores resultados cliacutenicos17

Figura 2 Porcentaje de cumplimiento en vacunacioacuten (adaptada de IndexMundi )14DPT difteria pertusis teacutetanos OCDE Organizacioacuten para la Cooperacioacuten y el Desarrollo Econoacutemicos

981

947

914

886

857

938

964

873

838

82

915 915

70

75

80

85

90

95

100

Meacutexico Italia Reino Unido Nueva

Zelanda

EU OCDE

DPT

Sarampioacuten

Figura 1 Mortalidad Infantil en menores de 1 antildeo (adaptada deIa Organization for Economic Co-operation and Development [OECD] MEXICO Country Highlights [OECD] Doing Better for Children)13

923

713

526

325

208169

141 133 123

0

10

20

30

40

50

60

70

80

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Las CC son consideradas las malformaciones maacutes frecuentes y fueron definidas por Mitchell et al18 como laquoanomaliacuteas estructurales evidentes del corazoacuten o de los grandes vasos intratoraacutecicos con una repercusioacuten real o potencialraquo La prevalencia referida de CC por 1000 recieacuten nacidos vivos va de 217 en Canadaacute a 106 en Japoacuten y 123 en Italia Estas diferencias en la pre-valencia se pueden explicar por el momento en que se realiza el muestreo ya sea en recieacuten nacidos o en menores de 1 antildeo de vida o a que sean incluidas pa-tologiacuteas como la aorta bivalva presente entre el 1 al 2 de la poblacioacuten o comunicaciones interventricula-res minuacutesculas con una incidencia del 2 al 5 y que tienen un cierre espontaacuteneo hasta en el 90 de los nintildeos y los conductos arteriosos silentes sin repercu-sioacuten hemodinaacutemica1920

Si bien desconocemos la prevalencia de las CC en Meacutexico haciendo una extrapolacioacuten a partir de la pre-valencia mundial reportada y conociendo el nuacutemero de nacimientos anuales (alrededor de 2 millones) se pue-de afirmar que nacen entre 12 a 16 mil nintildeos con CC otra forma de establecer su trascendencia es por la tasa de mortalidad en 1990 se ubicaba en el sexto

lugar como causa de muerte en los menores de un antildeo y a partir de 2005 como la segunda causa de mortali-dad donde permanece hasta la actualidad en el grupo etario de 1 a 4 antildeos es desde el 2009 la segunda causa de mortalidad (Fig 3) En la investigacioacuten de la Dra Teresa Murguiacutea-Peniche et al21 se encontroacute que de 1988 a 2013 la mortalidad infantil secundaria a CC en toda la repuacuteblica se incrementoacute en 248 con un aumento en el nuacutemero de decesos de 1144 a 1464 por 100 mil recieacuten nacidos En el uacuteltimo antildeo del estudio (2013) se documentoacute un total de 3593 decesos con-secutivos a CC un tercio de ellos ocurrioacute durante la primera semana de vida y los factores de riesgo en-contrados fueron ser del sexo masculino nacer en hospitales no institucionales y en zonas rurales Los autores concluyeron que las CC son un serio problema de salud puacuteblica en nuestro paiacutes que se requiere de una deteccioacuten temprana y un monitoreo epidemioloacutegi-co Existe otro estudio con un abordaje similar al anterior en el cual el investigador Saacutenchez-Barriga22

analizoacute la mortalidad por malformaciones congeacutenitas del corazoacuten y grandes arterias en el periodo del 2000 al 2015 encontrando que 70741 individuos entre nintildeos

Figura 3 Causas de Mortalidad en Meacutexico

Menores de un antildeoPrimera Causa

Entre 1 y 4 antildeos

AccidentesComplicaciones prematuro

6deg lugar

4deg lugar

2002

1990

3deg lugar

2005

2009 2013

9deg lugar

Cardiopatiacuteas congeacutenitas como causa de muerte en Meacutexico

2deg lugar

2deg lugar

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y adultos fallecieron por esa causa en el lapso men-cionado la tasa de mortalidad ajustada a la edad por cada 100000 se elevoacute de 33 a 4 con respecto a los menores de 1 antildeo la tasa de mortalidad por 100000 nacidos vivos se incrementoacute de 1439 a 2173 Es de mencionar que la regioacuten con mayor mortalidad fue la regioacuten socioeconoacutemica 7 (Ciudad de Meacutexico) seguacuten la clasificacioacuten del Instituto Nacional de Estadiacutestica y Geografiacutea (INEGI) El investigador afirma que el incre-mento en la mortalidad se puede explicar por una me-joriacutea en el diagnoacutestico de estas patologiacuteas por mi parte considero que la mayor mortalidad que se puede explicar en la Ciudad de Meacutexico es reflejo de la gran concentracioacuten de los servicios meacutedicos de alta especialidad

Las recomendaciones del Comiteacute de Cardiopatiacuteas Congeacutenitas de la Asociacioacuten Europea de Cirujanos Cardiotoraacutecicos (EACTS por sus siglas en ingleacutes) es-tablecen la necesidad de un hospital con capacidad para llevar a cabo cirugiacutea cardiovascular por cada cua-tro millones de habitantes En el 2010 Meacutexico teniacutea una poblacioacuten de 103 millones de habitantes y requeriacutea de al menos de 25 centros de cirugiacutea cardiacuteaca para la adecuada atencioacuten de las CC en el paiacutes en ese en-tonces existiacutean 11 centros hospitalarios con actividad de cirugiacutea cardiacuteaca pediaacutetrica consistente 8 de los cuales ubicados en la Ciudad de Meacutexico En el 2015 con una poblacioacuten de 119 millones de habitantes de acuerdo con la informacioacuten proporcionada por el INEGI los centros con capacidad para llevar a cabo cirugiacuteas cardiacuteacas pediaacutetricas necesarias deberiacutean ser por lo menos 3023

En la propuesta de regionalizacioacuten se consideroacute que la distribucioacuten de los centros para la atencioacuten medico-quiruacutergica de CC debiacutea sustentarse en las siguientes premisas a) la tasa de mortalidad por malformaciones del corazoacuten y grandes arterias en lt 1 antildeo de cada uno de los Estados del paiacutes b) aprovechar hospitales exis-tentes con infraestructura que permita en el menor plazo fortalecerlos tecnoloacutegicamente y con recursos humanos c) dar eacutenfasis en regiones con una elevada tasa de natalidad y d) priorizar zonas en que el tras-lado de los pacientes por factores tanto orograacuteficos como socioeconoacutemicos y culturales sea complicado

Por su parte la Secretariacutea de Salud con el objetivo de ampliar la cobertura a nivel nacional de servicios especializados dirigidos a atender padecimientos de poca frecuencia y alta complejidad diagnoacutestica y tera-peacuteutica decidioacute la edificacioacuten de Hospitales Regiona-les de Alta Especialidad (HRAE) siendo los lugares elegidos Tuxtla Gutieacuterrez Chiapas Ciudad Victoria

Tamaulipas Meacuterida Yucataacuten Oaxaca Oaxaca Silao Guanajuato e Ixtapaluca Estado de Meacutexico De ellos el uacutenico que no cuenta con Servicio pediaacutetrico es el de Oaxaca se desconoce el porqueacute ya que dicho Estado tiene una poblacioacuten de maacutes de 4 millones de habitan-tes elevada natalidad y marginalidad con serios pro-blemas socioeconoacutemicos y culturales que hacen muy difiacutecil el traslado de los pacientes cardioacutepatas a la Ciudad de Meacutexico para su atencioacuten Se puede decir en relacioacuten con la cirugiacutea de CC en los diferentes HRAE lo siguiente el hospital de Ixtapaluca fue inaugurado el 29 de marzo del 2012 a pesar de lo cual todaviacutea hoy el volumen de pacientes pediaacutetricos llevados a cirugiacutea cardiacuteaca es reducido hay que recordar que el Estado de Meacutexico es el maacutes poblado del paiacutes y tiene seguacuten el INEGI 16 millones de habitantes lo que obli-gariacutea con base en lo sugerido por la EACTS a que en dicha entidad hubiera cuatro centros capaces de llevar este tipo de intervenciones en un nuacutemero de alrededor de 250 cirugiacuteas por antildeo el Hospital Regional de Alta Especialidad del Bajiacuteo cumple 11 antildeos de existencia y si bien cuenta con los recursos tecnoloacutegicos y huma-nos necesarios se desconoce el nuacutemero de cirugiacuteas correctivas y paliativas de CC llevadas a cabo el grado de complejidad y los resultados en teacuterminos de morbi-mortalidad ya que no ha participado en el Registro Nacional de Cirugiacutea Cardiacuteaca Pediaacutetrica (RENACCA-PE) ni en ninguna otra plataforma de informacioacuten na-cional o internacional Otra situacioacuten enfrenta el HRAE de Tuxtla Gutieacuterrez Chiapas en el cual por variados problemas administrativos y sindicales el nuacutemero de cirugiacuteas que se llevan a cabo es miacutenimo lo que se ha subsanado parcialmente con el abordaje mediante cateterismo intervencionista (cierre de conducto arterioso y de comunicacioacuten interatrial plastia de coar-tacioacuten aoacutertica y dilatacioacuten con baloacuten en estenosis pul-monar entre otras) y Jornadas Quiruacutergicas llevadas a cabo por personal meacutedico y parameacutedico de alguacuten cen-tro hospitalario de EEUU a este respecto es de men-cionar que el Dr Aldo Castantildeeda un icono en la ciru-giacutea cardiovascular pediaacutetrica mundial desaprobaba lo que llamaba laquosafari meacutedicoraquo en el cual un grupo meacute-dicos y parameacutedicos de paiacuteses desarrollados acuden a diversas regiones subdesarrolladas para llevar a cabo cirugiacutea cardiacuteaca en nintildeos sin dejar un conoci-miento sustantivo en los equipos de trabajo locales el turismo quiruacutergico deberiacutea limitarse a aquellos paiacuteses o regiones de paiacuteses que difiacutecilmente tendraacuten la capa-cidad de contar con programas cardiotoraacutecicos autoacute-nomos22 En relacioacuten al HRAE de Ciudad Victoria Ta-maulipas recientemente se agregoacute al grupo de trabajo

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un cirujano cardiovascular con subespecialidad en CC y es de esperarse que paulatinamente se vaya logran-do un mayor volumen quiruacutergico Finalmente en cuanto al HRAE con sede en Meacuterida Yucataacuten los grupos meacutedico y parameacutedico han empezado a tener ya resul-tados loables no sin dificultades en cuanto a un mayor nuacutemero de cirugiacuteas cateterismos intervencionistas y complejidad de los casos atendidos

En 2007 quedoacute constituida la World Society for Pe-diatric and Congenital Heart Surgery (WSPCHS) con la misioacuten de optimizar la atencioacuten de los pacientes con CC en todo el mundo Para alcanzar dicho objetivo se planteoacute como una de las estrategias la creacioacuten de registros para conocer la situacioacuten mundial en relacioacuten con el tratamiento quiruacutergico de los pacientes con CC En Meacutexico en 2006 se creoacute la Asociacioacuten Mexicana de Especialistas en Cardiopatiacuteas Congeacutenitas (AMECC) que congrega a la mayoriacutea de los especialistas que se interesan y manejan las CC en nuestro paiacutes como una asociacioacuten hermana de la WSPCHS En la cumbre mundial de la WSPCHS celebrada en Montreal en el antildeo de 2008 se hizo el compromiso de mejorar la aten-cioacuten cardiacuteaca de los nintildeos con CC en el mundo y la AMECC suscribioacute con la representacioacuten del Dr Samuel Ramiacuterez Marroquiacuten ese enorme reto Es relevante mencionar que en el artiacuteculo 5 de los estatutos de la AMECC se establece que su misioacuten es la de organizar el trabajo colectivo con la participacioacuten de todas las instituciones gubernamentales y privadas cuya meta es el que todos los enfermos con un defecto cardiacuteaco congeacutenito que residan en el territorio nacional tengan acceso a una adecuada atencioacuten meacutedica y quiruacutergica El Dr Christo Tchervenkov ex presidente de la WSP-CHS resumioacute su visioacuten del abordaje de la atencioacuten de las CC y la llamoacute la laquoMedicina del respetoraquo cuyos pilares son responsabilidad educacioacuten sostenibilidad asociacioacuten empoderamiento compromiso trabajo en equipo y confianza (acroacutenimo RESPECT por sus siglas en ingleacutes)24

Con estos antecedentes en el antildeo 2010 se conformoacute un grupo colegiado de Cardiologiacutea y Cirugiacutea Cardiacuteaca Pediaacutetrica dependiente de la Comisioacuten Coordinadora de los Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad (CCINSAHE) coordinado por el Dr Manuel de la Llata en el que se establecieron varias acciones en el campo de las CC la primera fue llevar a cabo el proyecto de regionalizacioacuten en la atencioacuten quiruacutergica de los nintildeos aquejados con CC la segunda accioacuten fue realizar un censo de recursos humanos y tecnoloacutegicos para la atencioacuten de estos pacientes en el paiacutes El censo mostroacute que el tratamiento de las CC en

Meacutexico era en un 67 por cirugiacutea y el resto por cate-terismo intervencionista y que un 85 de estos pro-cedimientos se llevaban a cabo en los grandes centros hospitalarios de la Ciudad de Meacutexico Monterrey y Gua-dalajara El total de cirugiacuteas cardiovasculares realiza-das en el antildeo 2009 fue de 4000 lo que da un prome-dio de 38 cirugiacuteas por milloacuten de habitantes mientras que el promedio de cirugiacutea de CC por cada milloacuten de habitantes en Europa es de 62 y el de Espantildea de 5225 La tercera accioacuten fue la creacioacuten de una base de datos el RENACCAPE que utilizando la nomenclatura inter-nacional permitiera obtener la informacioacuten del trabajo realizado en los diversos centros del paiacutes y permitiera cuantificar los avances logrados Esta base de datos fue ideada y culminada con recursos propios por el Dr Jorge Cervantes Salazar y fue puesta a disposi-cioacuten de manera gratuita de la CCINSAHE y la AMECC26 Con la informacioacuten de la base de datos se logroacute la publicacioacuten del primer reporte de cirugiacutea car-diacuteaca pediaacutetrica que abarcoacute del 1 de agosto del 2011 al 31 de julio del 2012 y en el que se incluyoacute la informacioacuten de praacutecticamente mil pacientes con la par-ticipacioacuten de las siguientes instituciones con los por-centajes respectivos Instituto Nacional de Cardiologiacutea Ignacio Chaacutevez (40) Hospital Infantil de Meacutexico Fe-derico Goacutemez (25) Instituto Nacional de Pediatriacutea (16) Hospital Hidalgo en Aguascalientes(12) Hos-pital Regional de Alta Especialidad Tuxtla Gutieacuterrez Chiapas (6) Hospital Regional de Alta Especialidad en Meacuterida Yucataacuten y Hospital Regional de Alta Espe-cialidad de Oaxaca (04) Con respecto a los pacien-tes atendidos el 10 correspondioacute a recieacuten nacidos el 29 a menores de 1 antildeo y el 30 a nintildeos de 1 a 5 antildeos La indicacioacuten quiruacutergica fue electiva en el 89 y la mortalidad de la totalidad del grupo fue del 825

En una publicacioacuten posterior se recapituloacute sobre los avances y pendientes en este proceso de regionaliza-cioacuten en la revista de la WSPCHS Dicha publicacioacuten merecioacute una editorial de la cardioacuteloga pediatra Sara K Pasquali del Michigan Medicine Congenital Heart Cen-ter y de Jeffrey P Jacobs Jefe de la Divisioacuten de Ciru-giacutea Cardiovascular del Johns Hopkins All Childrenrsquos Heart Institute en la que expresaron laquoSe ha demos-trado que la recopilacioacuten rigurosa de datos significati-vos para informar las mejores praacutecticas es un primer paso criacutetico y la Asociacioacuten Mexicana de Especialistas en Enfermedades Congeacutenitas del Corazoacuten debe ser elogiada por dar este paso importante para mejorar la calidad de la atencioacuten en nintildeos con cardiopatiacutea congeacute-nita en Meacutexico Los futuros esfuerzos de colaboracioacuten entre RENACCAPE (base de datos mexicana) y la base

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de datos de cirugiacutea cardiacuteaca congeacutenita de la Society of Thoracic Surgeons pueden facilitar auacuten maacutes este objetivo Esta base de datos ampliada podriacutea mejorar y respaldar auacuten maacutes el anaacutelisis de resultados y la me-jora de la calidad en pacientes con enfermedad cardiacutea-ca congeacutenita y pediaacutetrica en Ameacuterica del Norteraquo2728

En la IV sesioacuten cientiacutefica de la WSPCHS que tuvo lugar en Sao Paulo Brasil en 2014 se debatioacute sobre la necesidad de establecer una base de datos mundial cuyo objetivo seriacutea el promover el conocimiento sobre la praacutectica global y los resultados de la cirugiacutea cardiacuteaca pediaacutetrica y congeacutenita el contar con una herramienta para fomentar la mejora de la calidad en los hospitales participantes que no tuviera limitaciones geograacuteficas o econoacutemicas con respecto a la elegibilidad para la par-ticipacioacuten y que fuera una fuente de informacioacuten para evaluar el progreso en proveer la atencioacuten quiruacutergica en nintildeos con CC en el mundo Este proyecto World Data Base for Pediatric and Congenital Heart Surgery cristalizoacute en 2017 y seguacuten el uacuteltimo reporte hay 48 centros hospitalarios inscritos que han informado sobre 3436 cirugiacuteas En Meacutexico participan a traveacutes del Instituto Nacional de Pediatriacutea y del Centro Pediaacutetrico del Corazoacuten ABC-Kardias del Programa Quiruacutergico de Cardiopatiacuteas Pediaacutetricas y del Instituto Nacional de Cardiologiacutea Ignacio Chaacutevez29

Existe otra base de datos la International Quality Improvement Collaborative for Congenital Heart Disea-se (IQIC) que inicioacute oficialmente en 2008 y cuyo fin era obtener informacioacuten sobre la cirugiacutea cardiacuteaca congeacuteni-ta en entornos de recursos limitados con el objetivo general de guiar los esfuerzos de mejoriacutea de la calidad y reducir la mortalidad quiruacutergica de las CC Hoy en diacutea hay 64 centros inscritos de 25 paiacuteses en el IQIC Meacutexico participa a traveacutes del Instituto Nacional de Pe-diatriacutea y del Programa Quiruacutergico de Cardiopatiacuteas Pe-diaacutetricas de Kardias AC y el Centro Meacutedico ABC30

El grupo colegiado de lo que se llamoacute Consejo Coor-dinador de la Regionalizacioacuten de la Atencioacuten de Car-diopatiacuteas Congeacutenitas permanecioacute en funciones hasta el antildeo de 2017 despueacutes de haber llevado a cabo aparte de lo ya mencionado dos reuniones nacionales con foros de anaacutelisis y discusioacuten sobre temas de gran importancia para el campos de la cardiologiacutea y cirugiacutea cardiovascular pediaacutetricas Desafortunadamente el grupo se disolvioacute sin haber logrado los objetivos para los que fue formado ya que las autoridades conside-raron otras prioridades en poliacuteticas de salud

La atencioacuten quiruacutergica de las CC en nuestro paiacutes se ha ido subsanando en diversas formas por el esfuerzo de Meacutedicos y Sociedades Civiles Es de destacar lo

realizado en el Centenario Hospital Miguel Hidalgo en Aguascalientes (12) donde se estaacute llevando a cabo un programa de cirugiacutea cardiacuteaca pediaacutetrica con un buen volumen de casos operados y cada vez con un mayor grado de complejidad En esta entidad se ha aplicado una herramienta uacutetil el laquoprograma de acompantildeamientoraquo con el Instituto Nacional de Cardio-logiacutea Ignacio Chaacutevez que consiste en analizar los ca-sos de mayor complejidad y previo consenso decidir sobre el abordaje quiruacutergico y la institucioacuten donde se llevaraacute a cabo el procedimiento En caso de ser reque-rido alguno de los cirujanos cardiovasculares del Ins-tituto Nacional de Cardiologiacutea Ignacio Chaacutevez asiacute como cirujanos y anestesioacutelogos participan con el equipo quiruacutergico local en Aguascalientes Tambieacuten se estaacuten realizando cateterismos intervencionistas con el valio-so apoyo del Dr Joseacute Antonio Garciacutea Montes Este programa es resultado del empuje y el entusiasmo de los cardioacutelogos pediatras en especial de la Dra Julieta Gonzaacutelez Palacios y cirujanos cardiovasculares de di-cha institucioacuten y los recursos financieros que sustentan el programa son estatales y del Seguro Popular Este programa ha permitido que se manejen la gran mayoriacutea de las CC del Estado y que tenga una positiva influen-cia en estados circunvecinos como el de Zacatecas Un esquema similar se lleva a cabo en otros nosoco-mios como el Hospital Pediaacutetrico de Sinaloa que reci-be apoyo de cirujanos cardiovasculares de Monterrey o de la Ciudad de Meacutexico cuando asiacute es necesario

Otra experiencia a mencionar es la del Hospital Ge-neral de Mexicali en Baja California en donde se ha logrado un programa exitoso de cirugiacutea cardiacuteaca pediaacutetrica mediante jornadas quiruacutergicas en las que participa un equipo especializado de cirujanos cardio-vasculares del Instituto Nacional de Cardiologiacutea Ignacio Chaacutevez y cirujanos y anestesioacutelogos cardiovasculares hemodinamistas e intensivistas locales Han alcanzado un excelente volumen de cirugiacuteas cardiacuteacas que ha incluido cirugiacutea cardiacuteaca neonatal Este programa se puede denominar como hiacutebrido por el origen de los recursos financieros provenientes del Seguro Popular de recursos estatales y la Fundacioacuten Meacutedicos con Co-razoacuten siendo eficientemente administrados por el Pa-tronato del Hospital General de Mexicali Merece una mencioacuten especial la enorme labor administrativa y de coordinacioacuten desarrollada por el Dr Hugo Martiacutenez Espinoza

Otro programa hiacutebrido desarrollado en la Ciudad de Meacutexico es el promovido por la fundacioacuten Kardias y el Centro Meacutedico ABC Institucioacuten de Asistencia Privada (IAP) y encabezado por el cirujano cardiovascular Alexis

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Palacios Macedo Los recursos financieros son suminis-trados por la Fundacioacuten el Hospital y el Seguro Popular Es de mencionar que dicho programa se lleva a cabo todo el antildeo y cuenta con el apoyo estrateacutegico del Hos-pital de Nintildeos de Texas De ser un programa netamente quiruacutergico desde el segundo semestre del 2017 ha sido complementado con cateterismo intervencionista Otro programa con recursos privados en su totalidad es el llamado Corazones Invencibles llevado a cabo median-te jornadas quiruacutergicas o de cateterismo intervencionista en el Hospital Zambrano Hellion en Monterrey con el apoyo econoacutemico de la fundacioacuten TecSalud y la Asocia-cioacuten CardioChavitos con la participacioacuten voluntaria de meacutedicos especialistas de la localidad profesionales de la salud de los hospitales San Joseacute y Zambrano Hellion y meacutedicos de la International Childrenacutes Heart Founda-tion Asiacute mismo en el H+ de los Cabos la Fundacioacuten Corazoacuten de Nintildeo realiza Jornadas denominadas Unidos de Corazoacuten de cateterismos intervencionistas estudios electrofisioloacutegicos terapeacuteuticos y cirugiacuteas cardiacuteacas pe-diaacutetricas con recursos donados por la sociedad civil y con el apoyo de dicho hospital En estas jornadas par-ticipan meacutedicos especialistas de diversos estados de la Repuacuteblica y en forma paralela se realizan jornadas de diagnoacutestico en CC

Es necesario hacer alguna consideracioacuten sobre los programas de laquohermandadraquo en los cuales se establece un acompantildeamiento de dos programas cardiacuteacos uno un centro de excelencia establecido y el otro alguacuten programa en evolucioacuten en un paiacutes en desarrollo para establecer una relacioacuten de valor para ambas institucio-nes En aquellos paiacuteses donde uno de los problemas principales es el deficiente acceso a la atencioacuten los centros de excelencia existentes pueden contribuir a la creacioacuten y el apoyo de nuevos centros lo que se podriacutea denominar programas nacionales de hermandad o de tutoriacutea Los programas de acompantildeamiento internacio-nal son primordiales en paiacuteses sin centros capaces de proporcionar ese apoyo Los siguientes puntos son esenciales para alcanzar eacutexito en dicha asociacioacuten a) tener el objetivo de trabajar en equipo y que incluya compartir la responsabilidad y establecer un intercam-bio abierto de informacioacuten los esfuerzos deben enfo-carse en la educacioacuten y sostenibilidad del programa b) establecer la necesidad de medir los resultados de sus servicios cardiotoraacutecicos para mejorar el progra-ma para lo cual se debe contar con una base de datos fiable cuyos resultados deberaacuten ser revisados de ma-nera perioacutedica por la institucioacuten con las metas claras de aumentar el volumen quiruacutergico mejorar la calidad y reducir la morbilidad y la mortalidad c) idealmente

contar con una estructura de recaudacioacuten de fondos llaacutemese organizaciones de la sociedad civil o fundacio-nes locales con un manejo trasparente de estos que permita su adecuada canalizacioacuten y utilizacioacuten de los recursos y d) construir puentes para obtener el apoyo gubernamental y comunitario local para la sostenibili-dad del programa con objetivos establecidos a media-no y largo plazo31

Existen otras asociaciones orientadas a la atencioacuten de nintildeos de escasos recursos que padecen una afec-cioacuten cardiacuteaca y que requieren de una cirugiacutea cardiacuteaca correctiva o cateterismo intervencionista como la Fun-dacioacuten Derechos de la Infancia creada por el Ing Luis Martiacutenez Zepeda (1915-2010) quien se formoacute en el Instituto Politeacutecnico Nacional y teniacutea una visioacuten social muy profunda Esta fundacioacuten ha apoyado de manera decidida y con importantes recursos la atencioacuten de ni-ntildeos cardioacutepatas en diversos hospitales Instituto Nacio-nal de Cardiologiacutea Hospital Infantil de Meacutexico Instituto Nacional de Pediatriacutea y el Hospital de Especialidades Pediaacutetricas de Tuxtla Gutieacuterrez La Asociacioacuten de Ayu-da de Nintildeos en Estado Criacutetico (ADANEC) con maacutes de dos deacutecadas de existencia ha hecho una labor loable en la atencioacuten quiruacutergica de los nintildeos aquejados con alguacuten tipo de CC Esta asociacioacuten lleva a cabo jornadas quiruacutergicas en diversas partes del paiacutes y las de mayor complejidad se realizan en el Hospital de Alta Especia-lidad Materno Infantil en Monterrey por el equipo de salud de ADANEC En este recuento es importante mencionar a la Fundacioacuten Gonzalo Riacuteo Arronte la cual tiene un amplio reconocimiento en el Sector de la Salud por su contribucioacuten en la modernizacioacuten tecnoloacutegica y la ampliacioacuten de la cobertura de los servicios meacutedicos en nuestro paiacutes Proporciona donativos en especie a instituciones hospitales cliacutenicas y centros de salud que prestan servicios de salud a poblacioacuten de escasos re-cursos o en situacioacuten de vulnerabilidad

Con los ejemplos arriba sentildealados es evidente que la sociedad civil ha apoyado en forma decidida la atencioacuten de los nintildeos con patologiacutea cardiacuteaca congeacutenita dicha labor ha sido de gran relevancia pero el objetivo de atender a todos los nintildeos con CC de manera oportuna y con calidad no se podraacute alcanzar a pesar de los va-liosos afanes de todas estas organizaciones que traba-jan en forma admirable pero de manera aislada Como bien lo expresan Dearani et al32 el propoacutesito de mejo-rar el acceso a la atencioacuten de los nintildeos con CC solo se podraacute lograr mediante la construccioacuten de alianzas de grupos y con una coordinacioacuten de sus esfuerzos Es necesario promover la cooperacioacuten no la competencia ya que esta provoca duplicaciones innecesarias de

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esfuerzos y termina siendo ineficiente Seriacutea deseable establecer puentes entre las diferentes organizaciones civiles e instituciones de salud para intercambiar ideas que permitan crear consensos y proyectos conjuntos para una mejor utilizacioacuten de los recursos disponibles

Como colofoacuten se puede concluir que en el aacutembito de la poliacutetica de salud la Secretariacutea de Salud debe considerar la atencioacuten de las CC como una prioridad nacional con el fin de que se le destinen mayores re-cursos financieros con un manejo administrativo muy eficiente para construir infraestructura hospitalaria su-ficiente asiacute como fortalecer y consolidar de manera estrateacutegica a los diferentes grupos de trabajo de hos-pitales regionales ya existentes debiendo incrementar el apoyo a los Institutos Nacionales de Salud para que continuacuteen como centros generadores de conocimiento y sedes para la formacioacuten de recursos humanos especializados y centros que acompantildeen a diversos programas de cirugiacutea cardiacuteaca pediaacutetrica y cateterismo intervencionista en el paiacutes Se debe lograr la accesibi-lidad la disponibilidad y la asequibilidad de la atencioacuten quiruacutergica o de cateterismo intervencionista de las CC33 Las metas en la esfera asistencial son a) lograr la atencioacuten de los nintildeos aquejados con CC en todo el paiacutes b) consolidar equipos de trabajo en los Hospitales Regionales de Alta Especialidad (HRAE) c) fortalecer Hospitales Estatales con capacidad para llevar a cabo cirugiacutea cardiacuteaca pediaacutetrica d) utilizar la base de datos nacional RENACCAPE para contar con una herramien-ta que permita conocer la labor desarrollada en este

campo en el paiacutes y que permita evaluar los avances y e) obtener resultados adecuados comparados con los estaacutendares internacionales Desde el punto de vista social se debe orientar la mirada de la sociedad sobre la importancia de las CC en nuestro paiacutes (Fig 4)

Es necesario reflexionar sobre los retos que debe-mos afrontar y recordar lo que Sir George Alleyne Premio Ciencia de la Paz de la Fundacioacuten Interameri-cana del Corazoacuten (2008) y Doctor Honoris Causa por la Universidad de Toronto (2017) atinadamente afir-moacute6 laquoLa equidad en materia de salud es fundamen-talmente un tema eacutetico-moral y no debemos negarnos a considerarlo asiacuteraquo

Financiacioacuten



El autor hacer constar que no posee ninguacuten conflicto de intereses


Proteccioacuten de personas y animales El autor decla-ra que para esta investigacioacuten no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales

Figura 4 Prioridades en la atencioacuten de las cardiopatiacuteas congeacutenitas (adaptada de Dearani et al 2016)31

bull Fondos gubernamentalesbull Organizaciones sociedad civilAsequibilidad

Accesibilidad bullSuministros suficientesbullFormacioacuten recursos humanosbullInfraestructura hospitalaria

bull Educacioacuten paciente y familiabull Medios de comunicacioacuten Concienciacioacuten

Resultadosbull Incremento del volumenbull Menor morbilidad y mortalidadbull Mejora en la calidad de la atencioacuten

Factores socialesbull Soporte del Estadobull Esquema regulatoriobull Estructura social y cultural

Factores meacutedicosbull Comunicacioacutenbull Trabajo en equipobull Capacitacioacuten

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Confidencialidad de los datos El autor declara que en este artiacuteculo no aparecen datos de pacientes

Derecho a la privacidad y consentimiento infor-mado El autor declara que en este artiacuteculo no apare-cen datos de pacientes

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Feasibility of single catheter intervention for multivessel coronary artery disease using transradial approachViabilidad de la intervencioacuten con un solo cateacuteter para la enfermedad de la arteria coronaria con muacuteltiples vasos mediante abordaje transradial

Ricardo Allende-Carrera1 Jesuacutes A Viana-Rojas2 Adriana Saldierna-Galvaacuten3 Juan M Loacutepez-Quijano4 Joseacute de J Rivera-Arellano4 Joseacute L Leiva-Pons4 and Jorge Carrillo-Calvillo4

1Departamento de Cardiologiacutea Hospital de Especialidades Meacutedicas de la Salud San Luis Potosiacute 2Departamento de Cardiologiacutea Instituto Nacional de Ciencias Meacutedicas y Nutricioacuten ldquoSalvador Zubiraacutenrdquo Mexico City 3Centro Meacutedico de Rioverde Rioverde San Luis Potosiacute 4Departamento de Cardiologiacutea Hospital Central ldquoDr Ignacio Morones Prietordquo San Luis Potosiacute San Luis Potosiacute Meacutexico

BASIC RESEARCH

Abstract

Objective The objective of the study was to describe the feasibility of single catheter intervention using the transradial approach for percutaneous coronary intervention (PCI) Background The transradial approach for PCIs has fewer vascular events and complications and lower mortality rate However complications can result from forearm artery tortuosity a longer learning curve and artery spasm that can complicate delay and impede coronary artery interventions The latter is usually exacerbated by the changing and manipulation of catheters Methods We performed a study using a single catheter on patients undergoing coronary assessment and treatment Procedural outcomes including success procedural time bleeding access site complications and contrast used were all analyzed Results We included 327 patients of whom 70 were male The mean age was 633 plusmn 111 years mean height was 1659 plusmn 77 cm mean weight was 733 plusmn 113 kg and mean body index was 265 plusmn 35 kgm2 Contrast use averaged 1585 plusmn 605 ml Three vessels were treated in 3 of all cases two vessels in 32 and one vessel in 65 Procedural success was achieved in 945 of the cases A second catheter was required in 9 cases (27) and crossover to the femoral approach was performed in 9 cases (27) due to a lack of support artery spasm difficult anatomy or the need for a larger catheter Three complications were related to access including a Class 2 hematoma that was treated conservatively with no further complications Conclusions Our study showed that using a single catheter to perform both diagnostic and therapeutic procedures has a higher success rate lower spasm incidence and fewer complications than reported in literature

Key words Percutaneous coronary intervention Diagnostic catheterization Percutaneous coronary intervention complications Transradial approach Mexico

Resumen

Objetivo Describir la factibilidad del uso de un solo cateacuteter en el intervencionismo coronario percutaacuteneo por viacutea transradial Antecedentes El abordaje transradial en las intervenciones coronarias ha mostrado menores eventos cardiovasculares y complicaciones y menor mortalidad Sin embargo algunos eventos adversos pueden resultar por trotuosidad de las arterias


Correspondence Ricardo Allende-Carrera

E-mail ricardoallendegmailcom






DOI 1024875ACMM19000024 Sin

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R Allende-Carrera et al Single catheter for coronary interventions

Introduction

The transradial approach for percutaneous coronary interventions (PCIs) has shown some benefits compared to the transfemoral approach1 These include fewer vas-cular events2 fewer bleeding complications lower mor-tality and earlier ambulation34 These factors favor the transradial approach over the transfemoral approach5 However some factors make the transradial approach a less favorable option for treating coronary arteries Such factors include the tortuosity of arm and forearm arte-ries a longer learning curve and artery spasms that can complicate delay and impede coronary artery interven-tions6 The latter complication is usually caused by the changing and manipulation of catheters Typically both femoral and transradial access requires one catheter to assess each coronary artery and another to treat the affected vessel Nevertheless models have shown that femoral catheters used in the transradial approach have a very different catheter landing on the aortic root com-pared to the transfemoral approach To this effect ca-theter exchange has been related to increased procedu-ral time contrast use bleeding and radial artery spasm7

We performed a study to evaluate the feasibility of a single catheter to assess and treat coronary arteries

Methods

Study population

We included 327 consecutive patients undergoing coronary assessment and treatment for whom a single catheter was used for the entire procedure Patients

were enrolled between January 2014 and December 2015 An Ikari left catheter was used (Terumo Medical Corporation Tokyo Japan) For patients shorter than 5acute6rdquo the Ikari 35 cm curve left catheter was used For patients over 5acute6rdquo the 4 cm curve catheter was used (Fig 1)

Study endpoints and definitions

The primary endpoint was the rate of procedural suc-cess and complications Complications were one or more of the following1 Crossover determined as the failure of a single cathe-

ter to perform both the angiography and angioplasty2 Access site-related injury defined as dissection ste-

nosis perforation rupture arteriovenous fistulae pseudoaneurysm hematoma compartment syndro-me or hemostatic device failure documented either clinically or by imaging studies8

3 Artery spasm defined as an increase of vascular tone resulting in a difficulty in manipulating the ca-theter accompanied by pain in the arm of the fo-rearm of the patient It was considered significant when it prevented the operators from continuing or when the patient suffered considerable pain excee-ding five on the verbal numeric scale9

Procedural considerations

All patients agreed to participate in the study and signed an informed consent form before the procedure whenever possible or after the procedure in emergent cases

del brazo curva de aprendizaje maacutes larga o espasmo arterial que puede complicar retardar o impedir la intervencioacuten coro-naria Eacutesta uacuteltima es usualmente exacerbada por el intercambio de cateacuteterres o la manipulacioacuten de los mismos Meacutetodos Realizamos un studio utilizando un solo cateacuteter en pacientes sometidos a coronariografiacutea e intervencioacuten corona-ria Los desenlaces del procedimiento incluyendo eacutexito tiempo de procedimiento sangrado complicaciones en el sitio de acceso y uso de medio de contraste fueron analizados Resultados Incluimos 327 pacientes 70 de los cuales fueron varones La edad promedio fue de 633 plusmn 111 antildeos la estatura promedio fue de 1659 plusmn 77 cm peso promedio de 733 plusmn 113 kg y el iacutendice de masa corporal promedio de 265 plusmn 35 kgm2 El contraste utilizado promedio fue 1585 plusmn 605 ml El total de vasos tratados fue de tres en 3 de los casos dos en 32 de los casos y uno en 65 El eacutexito del procedimiento fue logrado en 945 de los pacientes No obstante un Segundo cateacuteter fue requerido en 9 intervenciones (27) y cambio en la viacutea de acceso fue realizado en 9 casos (27) por falta de apoyo espasmo arterial anatomiacutea dificil o necesidad de un cateacuteter de mayor lumen Tres complicaciones asociadas al sitio de acceso incluyendo un hematoma clase 2 fueron re-gistradas el cual se tratoacute conservadoramente Conclusiones Nuestro estudio mostroacute que el uso de un cateacuteter uacutenico para realizar tanto procedimientos diagnoacutesticos como terapeacuteuticos tiene una tasa de eacutexito mayor con menor incidencia de es-pasmo y complicaciones reportadas en la literatura

Palabras clave Intervencioacuten coronaria percutaacutenea Cateterismo diagnoacutestico Complicaciones en intervencioacuten coronaria percutaacutenea Cateterismo transradial Meacutexico

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All lesions were evaluated by a group of four inter-ventional cardiologists and were considered significant according to the ACCAHASCAI guidelines1011

Catheter manipulation technique

For all cases a 6- French Ikari Left catheter was used The catheter was connected to pressure and con-trast lines through a ldquoYrdquo connector A 0035-inch J-ti-pped 110-cm guidewire was directed into the catheter through the ldquoYrdquo connector and the whole system was flushed outside the patient with heparinized saline The catheter was then inserted through the introducer shea-th and advanced through the forearm and arm arteries to the aortic root with the ldquoJrdquo Guidewire The J Guidewire was then retracted into the catheter For stable elective patients angiography was started near the non-affected artery If the affected artery was unknown or if multiple vascular lesions were suspected angiography was ini-tiated on the left coronary artery (LCA) In the cases of acute coronary syndromes the procedure was started with angioplasty of the suspected artery

Left artery cannulation was performed by pushing the J-Guidewire to the aortic valves Then the catheter was brought down to the aortic valves and the guidewire was retracted into the catheter Subsequently the catheter was retracted directed toward the left coronary cusp and then pushed down to bend the curve just to the point necessary to cannulate the left coronary ostium

Right artery cannulation was performed by pushing the J-guidewire down toward the aortic valves The

catheter was then pushed down and turned clockwise toward the right coronary cusp Then the Guidewire was retracted while pushing the catheter at the same time to cannulate the right coronary artery (RCA) (Fig 2)

Access site evaluation

Clinical follow-up and access site evaluation were performed daily during hospitalization and at discharge A detailed examination of the puncture area was per-formed looking for complications such as bleeding he-matoma ecchymosis loss of arterial pulse cyanosis paleness or any other change All changes compared to baseline were registered


Demographic variables such as sex age height and weight were obtained Diagnosis clinical presentation and treated artery information were also collected Out-comes such as procedural success arterial spasm bleeding and complications were analyzed

Continuous variables are presented as the mean (standard deviation) or median (25thndash75th interquartile range) depending on variable distribution Categorical variables were analyzed by frequency distribution re-presented as percentages Analyses between affected vessels were performed with ANOVA p lt 005 was

Figure 1 Image of two Ikari catheters On the left is the 35 cm curve and on the right is the 4 cm curve

Figure 2 Image which shows the left and right coronary artery cannulation technique (A-F) Cannulation of the left coronary artery (LCA) which shows contrast injection into the LCA system (A) retraction of the catheter to the ascending aorta to disengage the LCA (B) clockwise 90deg rotation of the catheter to change the tip of the catheter to the contralateral sinus (C) stabilization of the catheter on the aorta will allow continuing with changing of the sinus (D) advancement and simultaneous 90deg rotation of the catheter down to the aortic root and the right coronary ostium will place the catheter correctly (E) cannulation and contrast injection into the right coronary artery (F)

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considered statistically significant All analyses were conducted using the statistical package SPSS version 19 (IBM Armonk NY USA)

Results

Patients and baseline characteristics

We analyzed 327 consecutive patients who underwent coronary artery assessment and intervention using the transradial approach Baseline and procedural characte-ristics of the study population are shown in Table 1 The male sex was predominant with 70 of all patients (234 males93 females) The mean age was 633 plusmn 111 years Anthropometric measures revealed a mean height of 1659 plusmn 77 cm mean weight of 733 plusmn 113 kg and mean body index of 265 plusmn 35 kgm2 Contrast use was 1585 plusmn 605 ml Three vessels were treated in 3 of all cases two vessels in 32 and one in 65 of all cases Procedural success was achieved in 945 of all cases performed with a single catheter using the trans-radial approach A second catheter was required in 9 ca-ses (27) and crossover to the femoral approach was performed in 9 cases (27) due to lack of support artery spasm difficult anatomy or the need of a larger catheter Three complications were related to access including a Class 2 hematoma that was treated conservatively with no further complications Specific analysis of the treated vessels and ipsilateral and contralateral arteries was per-formed with no significant difference observed with fluo-roscopy or contrast use among left anterior descending (LAD) + RCA LAD + circumflex artery (Cx) or RCA + Cx (Table 2) Analysis was also performed in cases of failure to complete the procedure with a single catheter

Baseline and procedural characteristics among failed procedures with crossover or two-catheter use

A total of 18 patients required two-catheter use or crossover to femoral access Reasons for two-catheter use included lack of support in nine patients and unfa-vorable coronary anatomy for the catheter on the remai-ning six patients 12 of the 15 patients were male (80) and their mean age was 71 plusmn 121 years Anthropometric characteristics included a mean weight of 735 plusmn 129 kg mean height of 1635 plusmn 67 cm and mean body mass index of 277 plusmn 34 kgm2 Procedural characteristics included a mean fluoroscopy time of 101 plusmn 52 minutes The mean contrast volume used was 186 plusmn 837 ml The procedural context was ST-segment elevation myocar-dial infarction (STEMI) in 9 of 15 patients (60) 50 of the patients required three-vessel interventions and the remaining 50 required two-vessel intervention Proce-dural success with a single catheter was achieved in 312 of the 327 patients (954) (Table 3)

Discussion

Coronary procedures usually require different cathe-ters to evaluate measure and treat different lesions Femoral access may facilitate backup catheter stabili-ty and adequate control of the lesion

Table 3 Clinical and procedural characteristics of failed procedures

Age (years) 71 plusmn 121

Weight (kg) 735 plusmn 120

Height (cm) 1635 plusmn 67

BMI (kgm2) 277 plusmn 34

Fluoroscopy (min) 101 plusmn 52

Contrast (ml) 186 plusmn 837

Table 2 Clinical and procedural characteristics between culprit vessel

LAD + RCA LAD + Cx RCA + Cx p value

Age 64 plusmn 12 66 plusmn 10 66 plusmn 9 092

Fluoroscopy 17 plusmn 9 21 plusmn 12 24 plusmn 16 063

Contrast (ml) 163 plusmn 29 175 plusmn 37 187 plusmn 37 048

LAD Left anterior descending RCA Right coronary artery Cx Circumflex artery

Table 1 Demographics clinical and procedural characteristics of patients

n ()

Male sex 234 (70)


Body mass index (Kgm2) 265 plusmn 35

Contrast use 1585 plusmn 605 ml

Three vessels treated () 3

Two vessels treated () 32

One vessel treated () 65

Single catheter success () 954

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Most of the problems reported when using transradial access were an inability to access radial artery arterial spasm anatomical limitations failure to cannulate the target vessel and inadequate catheter support12

The incidence of crossover due to spasm or anatomy abnormalities is reported to be approximately 39 Some factors that cause an increase of radial artery spasm include anatomical abnormalities young age female gender therapeutic procedures pain procedu-ral time and the use of three or more catheters13

Dehghani et al showed a procedural failure of 47 during 2100 transradial procedures with a total of 12 plusmn 06 catheters used for successful procedures versus 14 plusmn 06 catheters for failed procedures when treating the RCA and 12 plusmn 06 catheters for successful proce-dures versus 16 plusmn 10 catheters for failed procedures when treating the LCA During transradial failures ope-rators used six and seven catheters for RCA and LCA respectively before crossover to TF14

Some factors have been studied associated with PCI failure They have been described as a failure of arterial access inability to advance the catheter into the ascen-ding aorta and inability to complete the PCI due to lack of guide support 13 of the cases had an inadequate arterial puncture Among cases of failure to advance the catheter into the ascending aorta 34 of patients had radial artery spasm 10 had radial artery loop or tor-tuosity 6 had radial artery dissection and 1 had radial artery stenosis Failure to complete PCI due to lack of guide support was due to subclavian tortuosity in 18 and inadequate guide backup support in 17

The importance of catheter selection may directly be related to appropriate support adequate access to co-ronary ostium and procedural success15

An additional backup catheter (Voda XB and EBU) may improve procedural success with different moda-lities However there have been limitations with treating left main lesions short left main with ostial circumflex lesions and right coronary lesions (Fig 3) The Amplatz right catheter facilitates ostial access to right proximal mid- or distal coronary lesions However when signi-ficant tortuosity is present it may be difficult to stabilize or advance the catheter Furthermore it does not offer adequate support stability or control when treating the left coronary system The Amplatz left catheter may provide good support and stability to the RCA and may ease balloon and stent placement Nevertheless when treating proximal and ostial lesions the complexity mi-ght increase In addition it does not offer good support for interventions of the LCA through the transfemoral approach (Figs 4A-4D)

The Judkins traditional JL and JR catheters have good curvature and support for the femoral approach but do not transmit the same force when used in the transradial approach (Figs 5A-5D)

Feasibility of single-catheter use for the right and LCAs

Procedural success requires both optimal stent pro-file and guidewire support Some principles of guide catheter selection are necessary for successful PCI Backup support and coaxial engagement are two fea-tures of catheter properties necessary for every

Figure 3 Diagram of the additional backup catheters and their contact angles

BA

Figure 4 Diagram of the Amplatz left catheter in the right coronary ostium (A) Amplatz left catheter in the left coronary ostium Note the low one-point support on the contralateral wall (B) Right Amplatz catheter in the on the right coronary ostium Note the absence of support on the contralateral wall (C) Right Amplatz catheter in the left coronary ostium Note the lack of support on the contralateral wall when performed by the transradial approach (D)

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procedure Ikari showed that the Ikari L catheter has some modifications from the Judkins L catheter that may facilitate procedures1 A shorter length between the third and fourth angles2 Longer length between the second and first angles3 A first angle to fit the brachiocephalic artery

As shown in Fig 5 these properties improve backup support for the LCA When used in the RCA it may be used in a passive way as with the Judkins R catheter However when more force is necessary the contralateral aortic wall will increase backup support not provided by any other catheters as shown during in vitro studies16

Benefits of single-catheter use for right and LCAs

Operator dexterity and learning curve have some influence on rates of procedural success radial spasm artery dissection procedural time and contrast use However single-catheter use shows some benefits over the selection of two or more catheters

For STEMI patients transradial access has fewer bleeding complications

Both the total and procedural times are minimized thus eliminating the catheter exchange time Therefore

door-to-balloon time is shortened Fluoroscopy time is reduced because the tip of the catheter always remains over the valvular plane and only clockwise rotation is needed to place the catheter in the coronary ostium

Radial artery spasm is diminished because the arte-rial path is minimally manipulated

Bleeding is low because the system is always closed and no catheter exchange is needed Finally after the procedure it has the benefits of radial access

Conclusions

Procedural success is achieved with a single catheter in 945 of all cases It is a feasible technique that provides appropriate catheter support a low complica-tion rate low procedural time and a low bleeding rate with reduced cost

Disclosures

None

Funding

None

Acknowledgments

Authors would like to thank Ms Teresa Delgadillo for the given support to complete this protocol

Ethical Responsibilities



Right to privacy and informed consent The authors declare that no patient data appear in this article

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Figure 5 Diagram of the Judkins right coronary catheter in the right coronary ostium Note the lack of support on the contralateral wall (A) Ikari left catheter in the right coronary ostium (B) Judkins left coronary catheter in the left coronary ostium Note the absence of a landing zone on the ostium (C) Ikari left catheter on the left coronary ostium Note the support on the contralateral wall when performed using the transradial approach (D)

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SPECIAL ARTICLE

Abstract

Introduction Sudden death (SD) is a health problem worldwide affecting all strata of the population The main cause of SD is ischemic heart disease (IHD) The aims of the study were as follows (i) to analyze the incidence of deaths from IHD in two successive periods (1998-2006 and 2007-2015) to visualize the magnitude of the problem and (ii) to review the official reports of SD in the same lapse of time Materials and Methods During that period instantaneous death (ISD) and death that occurred in the first 24 h after the onset of symptoms were analyzed according to the official databases of National Institute of Statistics and Geography (INEGI) and National Health Information System (SINAIS) Results There was an un-der-registration of SD cases in Mexico Only 1394 cases of ISD were recorded officially in 17 years period of study whereas it is estimated that 33000 cases occur annually exclusively due to sudden cardiac death Conclusion There is a serious gap in the official epidemiological information placing the real problem in perspective would help to establish the adequate public policies for both prevention and investigation of the causes of SD in Mexico

Key words Sudden death Sudden cardiac death 24 h sudden death Mexico

Resumen

Introduccioacuten La muerte suacutebita (MS) es un problema mundial de salud que afecta a todos los estratos de la poblacioacuten La prin-cipal causa de MS es la cardiopatiacutea isqueacutemica Los objetivos del estudio fueron i) Analizar la incidencia de muertes por cardio-patiacutea isqueacutemica en dos periacuteodos sucesivos (1998-2006 y 2007-2015) para visualizar la magnitud del problema y ii) revisar los informes oficiales de MS en los mismos lapsos Metodologiacutea Durante ese periacuteodo se analizaron la muerte instantaacutenea (MSI) y la muerte ocurrida en las primeras 24 h despueacutes del inicio de los siacutentomas (MS24h) de acuerdo con las bases de datos oficiales del Instituto Nacional de Estadiacutestica y Geografiacutea (INEGI) y el Sistema Nacional de Informacioacuten de Salud (SINAIS) Resultados Existe un subregistro de casos de MS en Meacutexico Solo 1394 casos de MSI se registraron oficialmente en el periacuteodo de estudio de 17 antildeos mientras que se estima que ocurren 33000 casos al antildeo solo por muerte suacutebita cardiacuteaca Conclusioacuten Existe una subre-gistro de informacioacuten epidemioloacutegica oficial poner el problema real en perspectiva ayudariacutea a establecer poliacuteticas puacuteblicas adecuadas tanto para la prevencioacuten como para la investigacioacuten de las causas de la MS en Meacutexico

Palabras clave Muerte suacutebita Muerte suacutebita cardiacuteaca Muerte suacutebita 24h Meacutexico

Correspondence Ana Laura Calderoacuten Garciduentildeas

E-mail acald911hotmailcom






DOI 1024875ACMM19000025

1405-9940 copy 2018 Instituto Nacional de Cardiologiacutea Ignacio Chaacutevez Published by Permanyer Meacutexico SA de CV This is an Open Access article under the license CC BY-NC-ND (httpcreativecommonsorglicensesby-nc-nd40)

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Introduction

Sudden death (SD) has become a global health prob-lem It has a great public impact because it occurs unexpectedly without apparent cause and it may affect individuals of any age1

In general SD is divided into (1) instantaneous or ful-minant SD (ISD) which occurs seconds or minutes or up to an hour after the collapse and in which the individual literally falls dead usually in the presence of witnesses and generally associated with cardiac pathology includ-ing arrhythmias and (2) not instantaneous SD (24 h SD) that occurs up to 24 h after the onset of symptoms2

SD in general is responsible for 4-5 million annual deaths worldwide the majority due to ischemic heart disease (IHD)3

Within the classification of ISD sudden cardiac death (SCD) refers to death of cardiac origin that occurs with-in 1 h from the start of symptoms when death is witnessed

In the United States of America the SCD-adjusted rate by age and sex was 69100000 inhabitants with an estimate of 212910 cases in 20091 In Latin Amer-ican countries such as Cuba the calculated rate for SCD was 909-101100000 inhabitants representing 11-123 of natural deaths4 In China the rate was 413 cases100000 inhabitantsbyear5

The most frequent causes of SCD include ischemic heart disease (60-70) cardiomyopathies (20-30) and primary arrhythmias (5-10)6

In Mexico the estimated annual incidence of acute myocardial infarction cases is around 140000 of which the fourth part dies in the event7

Some authors in Mexico considering the number of deaths due to acute myocardial infarction have calcu-lated approximately 33-53000 SCDyear8

SD is not only a health problem but by the fact of being unexpected it may be suspicious of criminality After discarding a criminal act SD continues to have great importance especially when it occurs in young people because it is often necessary in addition to a SD protocol of autopsy a molecular autopsy to detect certain pathologies such as hereditary arrhythmogenic diseases or channelopathies9

The aims of the study were as follows (i) to analyze the incidence of deaths from ischemic heart disease in two successive periods (1998-2006 and 2007-2015) to visualize the magnitude of the problem and (ii) to review the official reports of SD in the same lapse of time and to compare these data with those calculated for annual SCD according to literature


It was a cross-sectional descriptive and retrospec-tive study The national epidemiological files of SD (ISD 24 h SD) stored in the National Health Information System (SINAIS)10 and the information about the num-ber of inhabitants in Mexico and main causes of death at the files of the National Institute of Statistics and Geography (INEGI)11 were meticulously reviewed

The cumulative incidence of deaths from ischemic heart disease in the periods of 1998-2006 and 2007-201510000 inhabitants was calculated in the global population and in those lt 45 years of age The same calculation stratified by sex was also performed The population data for the first and second periods were obtained from the 2000 and 2010 population censuses respectively11

The information issued by SINAIS in relation to SD was analyzed and it was contrasted with the number of SCD calculated for Mexico according to literature

Results

During the period of 1998-2006 there were 434190 deaths from acute IHD in the country with an incidence of 690 deaths10000 inhabitants in a population of 15 years or older while in the population of 15-45 years of age there were 19100 cases with an incidence of 4110000 inhabitants (Table 1)

For the second period the incidence increased es-pecially at the expense of mortality in men This was remarkable even in young subjects because while the incidence of IHD in women between 15 and 45 years of age remained similar (16 and 17 for the first and second periods respectively) in men the increase was evident (Table 1)

The database with a record of SD in the general population in Mexico is the SINAIS Two categories were found ISD and 24 h sudden death (24 hSD) For 24 hSD official record was found only from 1998 to 2005 As of the year 2006 this type of SD was no lon-ger codified

Table 2 shows the registered cases of ISD and 24 hSD at a national level in the general population ge 15 years of age according to SINAIS In a period of 17 years a total of 1394 cases of ISD were document-ed (an average of 82 casesyear) In the same period in the group of le 45 years only 319 cases were report-ed nationwide (19 deathsyear in average) of which 192 were men and 127 were women ISD in le 45 years old was 228 of all cases

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AG Fiscal-Maacutelaga et al Sudden death in Mexico

When the population between 15 and 45 years was analyzed in the same period of time 8687 deaths in women and 37837 deaths in men were attributed to

acute myocardial infarction If it is known that in isch-emic heart disease SD is the first form of presentation in 19-26 of patients12 then in the group of 15 to

Table 1 Incidence of acute ischemic heart disease in Mexico

Over 15 years of age (2000 census) Over 15 years of age (2010 census)

1998‑2006 W M 2007‑2015 W M

Ischemic heart disease

434190 193994 241007 Ischemic heart disease 645241 283648 361540

2000 census 62842638 32798814 30043824 2010 census 78423336 40766755 37656281

Incidence per 10000 inhabitants

690 591 802 Incidence per 10000 inhabitants

822 695 960

15‑45 years of age 15‑45 years of age



2000 census 45904906 23928721 21976185 2010 census 53479571 27599180 25880391



51 17 87

Population from 15 to gt 75 years old W women M men SOURCE INEGI

Table 2 Instantaneous SD and 24 h sudden death 1998‑2014 in Mexico

ISD 15‑45 year old cases

UA cases All cases ge 15 years of age

24 h SD 15‑45 years old cases

UA cases 15‑45 years old cases

1998 27 1 78 1998 6 0 51

1999 18 2 76 1999 6 2 34

2000 17 0 80 2000 0 0 2

2001 23 2 70 2001 5 0 13

2002 21 1 97 2002 16 4 53

2003 17 5 130 2003 2 1 9

2004 27 0 126 2004 1 2 5

2005 13 0 78 2005 2 0 8

2006 12 2 49 2006 NA NA NA

2007 26 0 77 2007 NA NA NA

2008 17 1 70 2008 NA NA NA

2009 20 0 84 2009 NA NA NA

2010 17 0 87 2010 NA NA NA

2011 12 1 79 2011 NA NA NA

2012 20 1 88 2012 NA NA NA

2013 18 0 66 2013 NA NA NA

2014 14 0 59 2014 NA NA NA

TOTAL 319 16 1394 TOTAL 38 9 175

SINAIS ISD instantaneous sudden death lt45 years old cases UA undetermined age 24 hSD 24 h sudden death that occurred 24 h or less after the onset of symptoms SD sudden death

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45 years old calculating 20 of SD as the first mani-festation of the disease at least 9304 deaths (1737 women and 7567 men) could have presented as SD This contrasts with the official report of 319 cases in total for this same age group in the same lapse of time

Table 2 shows also the number of 24 hSD cases from 1998 to 2005 there were 175 cases with an average of 22 casesyear In individuals le45 years old 38 cases were reported 23 cases in men and 15 in women with an annual average of five cases All reports of 24 hSD were as mentioned suspended without explanation since the year 2006

Discussion

From the analysis carried out it is evident that there is an under-registration of cases of SD in Mexico The official figures are very low even when compared ex-clusively with the calculated SD of cardiac origin

In the studied period of 17 years (1998-2014) only 1394 cases of ISD were registered with an average of 82 casesyear It is interesting to compare the official reports in Mexico with other countries In Spain in 1999 9000 SD cases were calculated with a population of around 40 million people at that time (225100000year)13 In China in 2015 approximately 544000 cases of SCD were reported in a population of 1376 million (395100000year)14 In 2014 there was a report in Germany of SCD rate of 81100000year15 in Ireland in 2008 it was 555100000year16 and in Thai-land in 1993 38100000year17

As showed in Table 1 mortality from ischemic car-diovascular disease in Mexico is increasing especially in men however one of its consequences the SD has a very low official register The poor record of these health problems can have a negative impact on the establishment of prevention measures at the public policy level since there is no official epidemiological support to show the reality of the problem

Given that the highest percentage of SD occurs in subjects gt 45 years old due to ischemic heart disease it is advisable to control the risk factors such as ath-erosclerosis obesity diabetes mellitus arterial hyper-tension dyslipidemia sedentary lifestyle and smoking6 Furthermore in the SCD in young people it is neces-sary to implement preventive measures and detection of structural heart diseases and channelopathies18 Of-ficially 228 of all SD cases occurred in individuals between 15 and 45 years of age and this is a worri-some situation Preventive measures must be estab-lished especially in high-performance athletes or in

those children and young people in whom ldquoinnocentrdquo clinical data (dyspnea palpitations andor syncope) are not taken into consideration until it is done retro-spectively after the SD of these subjects19

Education of parents teachers coaches and doctors is fundamental as well as the participation of the government to control this health problem in the Mexican population20

Conclusion

The record of cases of SD in Mexico is far below the reality Even so 228 of SD cases occur in individuals 45 years of age or younger From the framework of public policy the implementation of preventive mea-sures is urgent besides the education of the population is a priority


None

Funding sources

This research did not receive any specific grant from funding agencies in the public commercial or not-for-profit sectors

Acknowledgments

We are grateful for the scholarship granted by CONA-CYT for Master studies to AGFM and HSC We appre-ciate the scholarship to support to the National System of Researchers granted to WEBR

Ethical responsibilities




References 1 Stecker EC Reinier K Marijon E et al Public health burden of sudden

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2 Chugh SS Reinier K Teodorescu C et al Epidemiology of sudden car-diac death clinical and research implications Prog Cardiovasc Dis 200851213-28

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7 Chaacutevez Domiacutenguez R Ramiacuterez Hernaacutendez JA Casanova Garceacutes JM Coronary heart disease in Mexico and the clinical epidemiological and preventive relevance Arch Cardiol Mex 200373105-14

8 Asensio E Narvaacuteez R Dorantes J et al Conceptos actuales sobre la muerte suacutebita Gac Meacuted Meacutex 200514189-98

9 Campuzano O Beltramo P Fernandez A et al Molecular autopsy in a cohort of infants died suddenly at rest Forensic Sci Int Genet 2018 3754-63

10 Sistema Nacional de Informacioacuten en Salud Available from httpwwwdgissaludgobmxcontenidossinaise_mortalidadgeneralhtml [Last ac-cessed on 2018 Aug 09]

11 Instituto Nacional de Estadiacutestica y Geografiacutea Available from httpwwwbetainegiorgmxproyectosccpv2000 [Last accessed on 2018 Aug 09]

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16 Byrne R Constant O Smyth Y et al Multiple source surveillance inci-dence and aetiology of out-of-hospital sudden cardiac death in a rural population in the West of Ireland Eur Heart J 2008291418-23

17 Tungsanga K Sriboonlue P Sudden unexplained death syndrome in North-East Thailand Int J Epidemiol 19932281-7

18 Garcia-Elias A Benito B Ion channel disorders and sudden cardiac death Int J Mol Sci 201819E692

19 Marrakchi S Kammoun I Bennour E et al Inherited primary arrhythmia disorders cardiac channelopathies and sports activity Herz 2018 Doi 101007s00059-018-4706-2

20 Twig G Yaniv G Levine H et al Body-mass index in 23 million adoles-cents and cardiovascular death in adulthood N Engl J Med 2016 3742430-40

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Comparacioacuten de oxiacutemetros para deteccioacuten de cardiopatiacuteas congeacutenitas criacuteticasComparison of oximeters for the detection of critical congenital heart diseases

Rociacuteo A Pentildea-Juarez1 Jorge A Chaacutevez-Saenz2 Adriaacuten Garciacutea-Canales2 Miguel A Medina-Andrade1 Mariacutea T Martiacutenez-Gonzaacutelez2 Lorenzo Gutieacuterrez-Cobiaacuten1 Daniela A Mendoza-Silva2 Cesar A Valerio-Carballo1 y Antonio F Gallardo-Meza2

1Departamento de Cardiologiacutea pediaacutetrica 2Departamento de Pediatriacutea Hospital General de Occidente Zapopan Jalisco Meacutexico

ARTIacuteCULO ORIGINAL

Resumen

Introduccioacuten y objetivos En algunos centros el tamiz cardiacuteaco no se realiza con la justificacioacuten de no tener el oxiacutemetro adecuado Comparamos la efectividad de dos marcas de oxiacutemetros para realizarlo Meacutetodos En los neonatos a teacutermino del Servicio de alojamiento conjunto del Hospital General de Occidente en Zapopan Jalisco Meacutexico de mayo a noviembre del 2018 se realizoacute tamiz cardiacuteaco seguacuten las guiacuteas de la Academia Americana de Pediatriacutea con dos oxiacutemetros el Masimo SETreg (aprobado por la FDA) y el ChoiceMMedreg comparando su efectividad para la deteccioacuten de cardiopatiacuteas congeacutenitas criacuteticas el tiempo de toma y los falsos positivos Resultados En cada grupo se analizaron 1022 pacientes con el oxiacutemetro Massi-mo SETreg se obtuvieron 83 pruebas positivas (812) de las cuales 22 casos presentaron alguna cardiopatiacutea (265) lo que representa una sensibilidad del 100 una especificidad del 939 un valor predictivo positivo del 265 y un valor pre-dictivo negativo del 100 (Odd Ratio [OR] 073 IC 95 06-08) Con el oxiacutemetro ChoiceMMedreg se obtuvieron 168 pruebas positivas (164) de las cuales 22 casos presentaron alguna cardiopatiacutea (1309) con una sensibilidad del 100 una especificidad del 854 un valor predictivo positivo del 1309 y un valor predictivo negativo del 100 (OR 086 IC 95 08-092) En cuanto al tiempo para realizar el tamiz cardiacuteaco la media en minutos del oxiacutemetro Masimo SETreg fue 538 y del oxiacutemetro ChoiceMMedreg fue 97 minutos Conclusiones El oxiacutemetro ChoiceMMedreg presentoacute mayor cantidad de falsos po-sitivos y mayor tiempo de realizacioacuten del tamiz cardiacuteaco en comparacioacuten al Masimo SETreg sin embargo ambos presentan un valor predictivo negativo del 100 siendo igualmente uacutetiles como meacutetodo de deteccioacuten de cardiopatiacuteas criacuteticas

Palabras clave Oximetriacutea de pulso Cardiopatiacutea congeacutenita Enfermedad criacutetica

Abstract

Introduction and objectives In some centers the pulse oximetry is not performed with the justification of lack of the ade-quate oximeter We compared the effectiveness of two brands of oximeters to perform it Methods In neonates a term of the joint housing service of a Hospital General de Occidente in Zapopan Jalisco Mexico from May-November 2018 an

Correspondencia Rociacuteo Alejandra Pentildea-Juaacuterez

Departamento de Cardiologiacutea Pediaacutetrica del

Hospital General de Occidente

Av Zoquipan 1050 Col Seattle

CP 45170 Zapopan Jalisco Meacutexico

E-mail alepejzgmailcom






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RA Pentildea-Juarez et al Comparacioacuten de oxiacutemetros en cardiopatiacutea

Introduccioacuten

Las cardiopatiacuteas congeacutenitas criacuteticas (CCC) son consi-deradas como un riesgo alto de colapso cardiovascular o incluso de muerte1 La prevalencia epidemiologiacutea y el impacto tardiacuteo en el diagnoacutestico de cardiopatiacuteas criacuteticas se han descrito en varias publicaciones2 Las CCC afec-tan aproximadamente a 2 de cada 1000 nacimientos por lo que se estima que nacen alrededor de 40000 bebes con alguna CCC por antildeo solo en EEUU y 135 millones alrededor del mundo Estas cardiopatiacuteas repre-sentan alrededor del 40 de las muertes provocadas por malformaciones congeacutenitas y la mayoriacutea de las muertes por enfermedad cardiovascular que ocurren en el primer antildeo de vida3 En Meacutexico entre 1990 y 2010 la mortalidad infantil ha disminuido del 24 al 118 por cada 1000 nacimientos Sin embargo la mortalidad por cardiopatiacuteas congeacutenitas se ha incrementado En el antildeo 2000 la mortalidad por cardiopatiacuteas congeacutenitas fue de 2596 nintildeos menores de 1 antildeo representando el 67 de todas las muertes en este grupo de edad En el 2008 la mortalidad por cardiopatiacuteas congeacutenitas aumentoacute a 2848 nintildeos correspondiendo al 96 del total Ademaacutes se sabe que existe un 30 de muertes por CCC que se atribuyen a errores en el diagnoacutestico o un diagnoacutestico tardiacuteo4 Un comuacuten denominador de las CCC es la pre-sencia de hipoxemia manifestada como cianosis no siendo notoria a simple vista en todos los recieacuten nacidos (RN) por ello ha sido necesario realizar estudios no invasivos para la deteccioacuten temprana de estos pacien-tes En 2009 Granelli et al5 en un grupo de 39821 RN introdujeron la oximetriacutea de pulso para la deteccioacuten de CCC con una sensibilidad adecuada Posteriormente la Academia Americana de Pediatriacutea en conjunto con la Asociacioacuten Americana del Corazoacuten6 determinaron que algunos pacientes con cardiopatiacuteas criacuteticas no se detec-taban previo a su egreso hospitalario resultando en una

alta morbilidad y mortalidad Por ello se recomendaba realizar sistemaacuteticamente oximetriacutea de pulso a RN asin-tomaacuteticos despueacutes de las primeras 24 horas de vida pero antes de su egreso hospitalario para detectar car-diopatiacuteas criacuteticas (Fig 1) A partir de ese momento la oximetriacutea de pulso se determinoacute como una herramienta uacutetil no invasiva y de bajo costo para la deteccioacuten de estos pacientes En nuestro paiacutes se estaacuten realizando esfuerzos para la obligatoriedad de la realizacioacuten del cribado de oximetriacutea de pulso de CCC sin embargo auacuten no es obligatorio realizarlo Uno de los principales obs-taacuteculos para llevarlo a cabo es el oxiacutemetro de pulso con el que se realiza el cribado ya que se sabe que existen muacuteltiples factores que pudieran afectar la exactitud como el movimiento baja perfusioacuten interferencia elec-tromagneacutetica interferencia con la luz ambiental varian-tes de la hemoglobina y la altura entre otros7 Se deben considerar caracteriacutesticas puntuales del equipo de me-dicioacuten de oximetriacutea de pulso para realizar el tamizaje de CCC entre las cuales se incluye8ndash Cumplir con la norma de la Organizacioacuten Internacio-

nal de Normalizacioacuten y ser aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) para uso hospitalario en RN

ndash Adaptarse al movimiento del paciente y contar con un rendimiento adecuado en situacioacuten real

ndash Utilizar sensores recomendados para su colocacioacuten en las extremidades neonatales y sin necesidad de medios de fijacioacuten que pudieran afectar la integridad de la piel Los sensores para adultos no se deben utilizar en los RN

ndash Garantizar el uso de sensores indicados para cada monitorHasta el momento solo se dispone de dos dispositi-

vos de medicioacuten de oximetriacutea de pulso que cuentan con los requisitos recomendados por la FDA que son el oxiacutemetro Masimo SETreg y el oxiacutemetro Covien Nellcorreg9

examination of the characteristics of the American Academy of Pediatrics with both oximeters (ChoiceMMedreg and Masimo SETreg) was carried out comparing the detection of critical congenital heart disease (CCC) time of intake and false positives Results In each group 1022 patients were analyzed with the Masimo SETreg oximeter 83 positive tests were obtained (812) of which 22 cases had some heart disease (265) which represents a sensitivity of 100 specificity of 939 positive predictive value of 265 and negative predictive value of 100 (OR 073 95 CI 06-08) With the ChoiceMMedreg oxime-ter 168 positive tests were obtained (164) of which 22 cases had some heart disease (1309) with a sensitivity of 100 specificity of 854 positive predictive value of 1309 and negative predictive value 100 (OR 086 95 CI 08-092) Regarding the time to perform the cardiac sieve the mean in minutes of the Masimo SETreg oximeter was 538 and the Choi-ceMMedreg oximeter was 97 minutes Conclusions The ChoiceMMedreg oximeter contains a large number of false positives and a greater number of echocardiograms and comparatively longer cardiac screen printing with Masimo SETreg however both with a negative predictive value of 100 eliminating such excuses

Key words Pulse oximetry congenital heart disease Critical illness

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sin embargo pocos centros en nuestro paiacutes cuentan con alguno de ellos ya que su costo es elevado Uno de los dispositivos maacutes utilizados en el medio hospita-lario es el oxiacutemetro ChoiceMMedreg que no estaacute avalado por la FDA para el cribado de CCC pero es uno de los que maacutes frecuentemente se utilizan para este fin El objetivo de nuestro estudio es evaluar si el oxiacutemetro ChoiceMMedreg tiene una eficacia similar como meacutetodo de screening para CCC en comparacioacuten con uno de los oxiacutemetros avalados por la FDA (Masimo SETreg)

Meacutetodos

Se trata de un estudio prospectivo longitudinal y ob-servacional que se realizoacute de marzo a noviembre del 2018 en el Servicio de habitacioacuten conjunta en el Hos-pital General de Occidente en Guadalajara Jalisco Meacutexico Se incluyeron RN a teacutermino (37 a 416 semanas de gestacioacuten) con peso adecuado para la edad gesta-cional (mayor a 2500 g) y mayores de 24 horas de vida que se encontraban en el aacuterea de habitacioacuten conjunta Fueron valorados por meacutedicos pediatras y cardioacutelogos pediatras los cuales les realizaban prueba de oximetriacutea seguacuten el esquema de la Academia Ame-ricana de Pediatriacutea La prueba consiste en la medicioacuten de oximetriacutea de pulso pre y posductal (extremidad

superior derecha y cualquier extremidad inferior) pos-terior a las 24 horas de vida en el cunero fisioloacutegico en RN de teacutermino aparentemente sanos Un resultado se considera positivo si a) cualquier medida de satu-racioacuten es lt 90 b) la saturacioacuten de oxiacutegeno es lt 95 en ambas extremidades en 3 medidas separadas por 1 hora o c) hay una diferencia absoluta gt 3 en la saturacioacuten de oxiacutegeno entre la mano derecha y el pie en las 3 mediciones cada una separada por una hora Cualquier medicioacuten que sea gt 95 en cualquiera de las extremidades con una diferencia lt 3 en la satu-racioacuten de oxiacutegeno entre las extremidades superior e inferior seriacutea considerada un resultado negativo y el examen terminariacutea89 (Fig 1) A todos los pacientes que ingresaron al estudio se les realizoacute tamizaje cardioloacutegi-co con ambos oxiacutemetros Para ello se conformaron dos equipos meacutedicos que incluiacutean un meacutedico pediatra y un cardioacutelogo pediatra Cada uno de los grupos realizaban las oximetriacuteas con un equipo distinto ya sea con el oxiacutemetro Masimo SETreg o con el oxiacutemetro ChoiceM-Medreg con los cuales ademaacutes de realizar prueba de oximetriacutea se realizaba exploracioacuten fiacutesica completa En cuanto a la valoracioacuten ecocardiograacutefica se realizaba al teacutermino de la valoracioacuten por ambos oxiacutemetros dichos estudios se realizaban con equipo Phillips Epic 7reg con sonda 5 por un cardioacutelogo pediatra Las variables para

Figura 1 Algoritmo para tamiz cardioloacutegico Academia Americana de Pediatriacutea (adaptada de Martin et al 20138) RN recieacuten nacido

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estudiar fueron el nuacutemero de intentos (esto con base en el oxiacutemetro Masimo SETreg con el que se realiza la prueba en 3 minutos) las pruebas positivas las prue-bas falsas positivas y la realizacioacuten de ecocardiograma en ambos grupos Este estudio fue aprobado por el Comiteacute de Investigacioacuten y Eacutetica del Hospital

Resultados

Durante el periodo de estudio se evaluaron 1022 pa-cientes La edad de gestacioacuten promedio fue de 389 plusmn 15 semanas y el peso promedio fue de 3229 g (2500 a 4500 g) De los pacientes estudiados 518 fueron varones (507) El 647 (n = 661) nacieron por viacutea abdominal y en el 988 de los casos el embarazo fue uacutenico Se valoroacute la presencia de patologiacutea materna la cual se en-contraba en el 23 de nuestra poblacioacuten siendo la maacutes frecuente la diabetes gestacional (38) seguida de la preeclampsia (30) el hipotiroidismo (17) y asma lu-pus y siacutendrome de HELLP (41 cada trastorno)

Oxiacutemetro Masimo SETreg

Primer registro

En la primera toma de oximetriacutea se ingresaron 1022 pacientes la saturacioacuten preductal promedio fue del 967 (819-100) la saturacioacuten posductal promedio fue del 948 (783-998) con una diferencia de saturacioacuten promedio del 19 (65-208) En cuanto a los iacutendices de perfusioacuten preductal el promedio fue de 25 (03-16) y

posductal de 218 (01-188) De las 1022 oximetriacuteas fueron positivas 33 (32) negativas 578 (565) y pro-bables 411 (402) (Fig 1) Los resultados ecocardiograacute-ficos fueron normales 21 (636) hipertensioacuten pulmonar 4 (121) cardiopatiacuteas no criacuteticas 5 (152) y cardiopa-tiacuteas criacuteticas 3 (91) (1 transposicioacuten de grandes arterias 1 conexioacuten anoacutemala total de venas pulmonares y 1 coar-tacioacuten de la aorta) Se detectaron 3 RN con datos de sepsis y 2 con datos de neumoniacutea (Fig 2)

segundo registro

Se ingresaron un total de 411 pacientes de los cuales el 484 pertenecen al sexo femenino La saturacioacuten preductal promedio fue del 9638 (89-100) mientras que el promedio de la posductal fue del 9499 (816-998) La diferencia de saturacioacuten fue del 139 (14-103) el iacutendice de perfusioacuten preductal fue del 244 (03-107) y el iacutendice de perfusioacuten posductal fue del 201 (02-101) En cuanto a los resultados 21 prue-bas fueron positivas (51) 271 negativas (659) y 119 probables (29) (Fig 1) y en los resultados de los ecocardiogramas encontramos un 24 (n = 5) de car-diopatiacuteas no criacuteticas y 16 normales en este grupo se ingresaron 3 pacientes con datos de sepsis (Fig 2)

tercer registro

Se realizaron 119 pruebas de oximetriacutea de los cuales el 58 corresponden al sexo femenino La saturacioacuten

Figura 2 Resultados de tamiz cardioloacutegico en las tres tomas con oxiacutemetro Masimo SETreg

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preductal promedio fue del 96 (903-996) la satu-racioacuten posductal promedio fue del 944 (897-987) la diferencia de saturacioacuten fue del 16 (01-69) El iacutendice de perfusioacuten preductal fue del 25 (06-96) y el iacutendice de perfusioacuten posductal del 21 (05-96) En cuanto a los resultados 29 pruebas resultaron po-sitivas (243) de los cuales solo 5 pacientes (172) presentaron alguacuten tipo de cardiopatiacutea no criacutetica (Fig 1) En el grupo de ecocardiogramas normales se detecta-ron 2 pacientes con datos de sepsis (Fig 2)

En cuanto al nuacutemero de intentos seguacuten el programa del oxiacutemetro que en promedio son 3 minutos en el 601 (615 pacientes) fue solo un intento y el resto solo dos intentos con una media de tiempo de 538 minutos

Oxiacutemetro ChoiceMMedreg

Primer registro

Se realizaron un total de 1022 pruebas de oximetriacutea de las cuales la saturacioacuten preductal promedio fue del 96 (88-100) y la saturacioacuten posductal fue del 93 (76-98) La diferencia de saturacioacuten es del 23

(18-164) En cuanto a los resultados 37 pruebas resultaron positivas (36) negativas el 437 (n = 447) y el resto probable (Fig 3) Los resultados del ecocardiograma fueron normales 34 (919) hiperten-sioacuten arterial pulmonar 1 (27) cardiopatiacutea criacutetica 1 (27) (conexioacuten anoacutemala total de venas pulmonares) y cardiopatiacutea no criacutetica 1 (27) (Fig 4) Se detectaron 2 RN con datos de sepsis y 2 con neumoniacutea

segundo registro

Se realizaron 538 pruebas de oximetriacutea de las cua-les 270 pacientes pertenecen al sexo femenino (5018) La saturacioacuten preductal promedio fue del 95 (90-99) la saturacioacuten posductal fue del 93 (81-99) En cuanto a la diferencia de saturacioacuten el promedio fue del 242 (0-105) Del total de pruebas realizadas solo 30 resultaron positivas (557) 153 negativas (284) y 355 probables (659) (Fig 3) Los resultados del ecocardiograma fueron cardiopatiacutea criacute-tica 1 (35) (transposicioacuten de grandes arterias) car-diopatiacutea no criacutetica 1 (35) y el resto normales (933) (Fig 4) Ademaacutes se detectaron 4 pacientes con datos de sepsis

Figura 3 Resultados ecocardiograacuteficos con oxiacutemetro Masimo SETreg HAP hipertensioacuten pulmonar

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tercer registro

Se realizaron un total de 355 pruebas de oximetriacutea de las cuales el 504 (n = 179) pertenecen al sexo femenino La saturacioacuten preductal promedio fue del 94 (90-99) la saturacioacuten posductal fue del 94 (86-97) con una diferencia de saturacioacuten del 15 (0-78) En los resultados de la prueba de oximetriacutea 101 (284) fueron positivas (Fig 3) En cuanto a los resultados ecocardiograacuteficos fueron con hipertensioacuten arterial pulmonar 3 (29) cardiopatiacutea criacutetica 1 (099) (coartacioacuten de la aorta) cardiopatiacutea no criacuteticas 13 (1287) y el resto normales (Fig 4) Se detectaron 2 pacientes con datos de sepsis

En cuanto al nuacutemero de intentos el 15 (n = 153) requirieron 1 intento el 37 (n = 379) 2 intentos el 242 (n = 248) 3 intentos y el 238 (n = 242) requi-rieron maacutes de 4 intentos con una media de tiempo de 97 minutos

Pruebas positivas

Con el oxiacutemetro Masimo SETreg de las 1022 pruebas de oximetriacutea que se realizaron 83 fueron positivas (812) de las cuales 22 presentaron alguacuten tipo de cardiopatiacutea (265) lo que representa una sensibilidad del 100 una especificidad del 939 un valor pre-dictivo positivo del 265 y un valor predictivo negativo del 100 (OR 073 IC 95 06-08) En comparacioacuten con el oxiacutemetro ChoiceMMedreg de las 1022 oximetriacuteas realizadas 168 fueron positivas (164) de las cuales

22 presentaron alguna alteracioacuten cardiacuteaca (1309) con una sensibilidad del 100 una especificidad del 854 un valor predictivo positivo del 1309 y un valor predictivo negativo del 100 (OR 086 IC 95 08-092) (Tabla 1)

Discusioacuten

Desde septiembre del 2011 en los EEUU se indicoacute el screening para deteccioacuten de CCC10 este es impor-tante porque si estas patologiacuteas no se detectan a tiem-po se asocian a una mortalidad sumamente alta11 En Meacutexico el tamiz cardioloacutegico no estaacute regulado de ma-nera obligatoria uno de los principales laquoobstaacuteculosraquo que se reportan es el material y sobre todo el costo elevado de llevarlo a cabo En cuanto a los costos del tamiz cardiacuteaco se han realizado varios estudios en los cuales se reporta que en promedio el costo por scree-ning de CCC es de $250 pesos incluso en el estudio realizado en Nueva Jersey refieren un costo menor de $92 pesos e incrementando un 3 si requiere ecocar-diograma y transporte seguacuten el estudio realizado en Minnesota912-14 En comparacioacuten tratar un RN con una CCC puede suponer un miacutenimo de $895000 pesos15 esto sin tomar en cuenta el alto porcentaje de mortali-dad en este grupo de pacientes como se ha mencio-nado previamente Por lo tanto el laquocosto elevadoraquo de realizar el tamiz cardiacuteaco no es una excusa para no realizarlo

Otro punto importante que se refiere impide en algu-nas instituciones realizar el tamiz cardiacuteaco es el

Figura 4 Resultados de pruebas de tamiz cardiacuteaco con oxiacutemetro ChoiceMMedreg

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equipo En nuestro estudio encontramos que ambos oxiacutemetros presentan un valor predictivo negativo del 100 esto es muy similar a los estudios realizados por Riede et al16 donde se realizoacute oximetriacutea de pulso en 41445 RN y se obtuvo un valor predictivo negativo del 9999 Resultados similares se obtuvieron en la revisioacuten sistemaacutetica de base de datos realizada por Plana Maria et al17 en la cual valoraron alrededor de 21 estudios donde se estudiaron 10000 RN aparente-mente sanos con una sensibilidad del 763 y una especificidad del 999 En nuestro estudio encontra-mos resultados muy similares si bien es cierto que el valor predictivo negativo de ambos oxiacutemetros es del 100 lo que nos indica que ambos pueden detectar las CCC de una manera similar sin embargo con el equipo Massimo SETreg el diagnoacutestico de las CCC se realizoacute en la primera toma en comparacioacuten con el equipo ChoiceMMedreg en el cual se diagnosticaron en la tercera toma

En cuanto a los falsos positivos en nuestro estudio observamos que en con el oxiacutemetro Masimo SETreg el valor predictivo positivo es del 265 y con el ChoiceM-Medreg del 1309 lo que indica que la cantidad de falsos positivos es moderada por lo que se realizaron

varios ecocardiogramas sin ser necesario lo cual po-driacutea ocasionar maacutes gastos principalmente con el equi-po ChoiceMMedreg Por ello pudiera ser maacutes rentable conseguir un equipo de Masimo SETreg sin embargo en distintos estudios se ha observado que estos falsos positivos tienen miacutenimo impacto en la estimacioacuten de costos10 (Fig 5)

En lo que corresponde al tiempo encontramos que la media de tiempo con el equipo Masimo SETreg fue de 538 minutos y en la mayoriacutea de los pacientes se re-quirioacute un solo intento para realizar la prueba en com-paracioacuten con el equipo ChoiceMMedreg con el cual la media fue de 97 minutos es decir casi el doble de tiempo y en dos pacientes se requirioacute hasta 21 minutos para realizar una prueba de oximetriacutea El total de prue-bas realizadas y sus resultados se muestran en la figura 6

Otro punto importante que se tiene que analizar es la estimacioacuten del iacutendice de perfusioacuten con el equipo Masimo SETreg el cual no es posible valorarlo con el equipo ChoiceMMedreg El iacutendice de perfusioacuten es una evaluacioacuten de la fuerza pulsaacutetil en un sitio especiacutefico de control y como tal es una medida indirecta y no invasiva de la perfusioacuten perifeacuterica El reconocimiento

Tabla 1 Comparacioacuten de eficacia para deteccioacuten de cardiopatiacuteas congeacutenitas criacuteticas con ambos oxiacutemetros

Oxiacutemetro Total de tamizados

Pruebas positivas

Ecos anormales

Sensibilidad Especificidad Valor predictivo

positivo

Valor predictivo negativo

OR IC 95

Massimo SETreg 1022 83 22 100 939 265 100 073 (06-08)

ChoiceMMedreg 1022 168 22 100 854 1309 100 086 (08-092)

IC intervalo de confianza OR Odd Ratio

Figura 5 Resultados ecocardiograacuteficos con oxiacutemetro ChoiceMMedreg

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Figura 6 Total de pruebas realizadas con ambos oxiacutemetros

temprano del deterioro cardiocirculatorio es importante para evitar la hipoxia tisular que en uacuteltima instancia podriacutea conducir a una insuficiencia multiorgaacutenica Has-ta el momento los estudios cliacutenicos que han evaluado la efectividad cliacutenica del iacutendice de perfusioacuten han apo-yado su aplicabilidad cliacutenica tal es el caso de su aso-ciacioacuten con el diagnoacutestico de cardiopatiacuteas congeacutenitas e incluso sepsis temprana18 En nuestro estudio con el iacutendice de perfusioacuten se detectaron de una forma maacutes temprana cardiopatiacuteas no criacuteticas al igual que se de-tectaron pacientes con datos de sepsis

Conclusiones

Encontramos que con ambos oxiacutemetros la especifi-cidad es alta con una sensibilidad moderada para detectar CCC

Sin embargo creemos que se debe valorar la canti-dad de tiempo para realizar la prueba (que es mayor con el equipo ChoiceMMedreg) y la cantidad de falsos positivos lo cual puede llevar a incrementar los costos

Ademaacutes como se mencionoacute previamente si bien es cierto que en ambos oxiacutemetros el valor predictivo ne-gativo es similar con el equipo Masimo SETreg se de-tectaron las CCC de una forma maacutes temprana al igual que el iacutendice de perfusioacuten nos puede detectar de forma maacutes temprana cardiopatiacuteas no criacuteticas y datos de sepsis

Existen muacuteltiples estudios donde se ha determinado que el screening de oximetriacutea de pulso para detectar cardiopatiacuteas criacuteticas es adecuado y obligado en algu-nos paiacuteses Se reducen los costos de atencioacuten y sobre todo la mortalidad en estos pacientes por lo que

creemos imperativo su realizacioacuten no siendo un impe-dimento el no contar con un oxiacutemetro aprobado por la FDA

Financiamiento





Proteccioacuten de personas y animales Los autores declaran que para esta investigacioacuten no se han realiza-do experimentos en seres humanos ni en animales


Derecho a la privacidad y consentimiento informado Los autores declaran que en este artiacuteculo no aparecen datos de pacientes

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Young male with long-term impaired ejection fraction ndash endocardial fibroelastosis The importance of cardiac magnetic resonance

Varoacuten joven con fraccioacuten de eyeccioacuten deteriorada a largo plazo - fibroelastosis endocaacuterdica la importancia de la resonancia magneacutetica cardiacuteaca

Alberto Alperi1 Mariacutea Martiacuten1 Mariacutea Vigil-Escalera1 Iria Silva1 Helena Cigarraacuten2 and Ceacutesar Moriacutes1

1Aacuterea del Corazoacuten 2Servicio de Radiodiagnoacutestico Hospital Universitario Central de Asturias Oviedo Asturias Spain

IMAGES IN CARDIOLOGY


Correspondence Alberto Alperi

Aacuterea del Corazoacuten

Hospital Universitario Central de Asturias

Avda de Roma sn

CP 33011 Oviedo Asturias

E-mail albertoalperigarciahotmailcom






DOI 1024875ACMM19000020

A 32-year-old male was referred to the cardiology ou-tpatient clinic of our institution for follow-up of dilated cardiomyopathy At the age of 3 months he had presented significant dyspnea and an enlarged cardiac silhouette had been discovered at the chest X-ray Echocardiography had showed the left atrium (LA) and left ventricle (LV) dilation with severely depressed LV ejection fraction (LVEF) A diagnosis of dilated cardiomyopathy was made at that time He had been treated transitorily with loop diuretics and permanently with angiotensin-converting enzyme inhibitors and beta-blockers He was stabilized and evolved in New York Heart Association functional Class IIIV reaching the adulthood

His last transthoracic echocardiography showed mar-kedly LA and LV dilation moderately reduced (43) LVEF and trabeculated areas at the LV apical seg-ments Coronary artery disease was ruled out by a normal coronary angiography

With the suspicion of non-compaction cardiomyopa-thy a cardiac magnetic resonance (CMR) was requested The cine steady-state free precession images demons-trated enlarge left cavities with moderately depressed LVEF normal interventricular wall thickness and right and left apical ventricular hypertrabeculation although not fulfilling non-compaction criteria (Fig 1)

At late gadolinium images a diffused subendocardial late gadolinium hyperenhancement involving the basal and midsegments of the LV in a circumferential pattern was present (Fig 2) At that time etiological diagnosis of endocardial fibroelastosis (EFE) was performed

EFE is a rare condition whose primary form mani-fests most frequently during the 1st month of life It con-sists of a thickening of the endocardium by collagen and elastic fibers1 Its secondary form is mostly related to hypereosinophilia and lymphoproliferative disorders2 Primary EFE is mostly manifested with dilation and sys-tolic impairment of the LV However there are primary EFE cases with features of other conditions such as restrictive cardiomyopathy3 A great number of cases have poor prognosis and require heart transplantation during childhood some of them misdiagnosed mostly as dilated cardiomyopathy4

There are not unified diagnostic criteria for this disease what rends the diagnosis difficult during the adult age A high grade of suspicion comprehensive clinical history and histological evidence of fibrosis either by biopsy or at the CMR are mandatory

In our particular case clinical history with onset at 3 months of age and diffused EFE evidenced at CMR enabled this diagnosis

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Authors do not have any conflicts of interest

Funding source

No funding for this manuscript

Ethical disclosures


Confidentiality of data The authors declare that they have followed the protocols of their work center on the publication of patient data


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Figure 2 Cardiac magnetic resonance late gadolinium enhancement sequence Diffused subendocardial hyperenhancement (A) Midventricular short-axis view (B) Four chamber view

BA

Figure 1 Cardiac magnetic resonance cine steady-state free precession Left atrium and left ventricle (LV) dilation with RV and LV trabeculation (A) Four chamber view (B) Midventricular short-axis view

BA

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Infrecuente asociacioacuten de coronaria circunfleja anoacutemala y coartacioacuten aoacuterticaUncommon association of anomalous circumflex coronary and aortic coarctation

Susan C Pumacayo-Cardenas y Regina de la Mora-CervantesDepartamento de Tomografiacutea Computarizada Cardiovascular Instituto Nacional de Cardiologiacutea Ignacio Chavez Ciudad de Meacutexico Meacutexico






DOI 1024875ACMM19000023

Paciente de 25 antildeos de edad con antecedente de coartectomiacutea y ampliacioacuten de arco aoacutertico a los 2 antildeos de edad Aortoplastia con stent a los 13 antildeos de edad por recoartacioacuten se encuentra asintomaacutetico en reposo y en esfuerzo niega episodios de dolor toraacutecico disnea y siacutencope El examen cliacutenico ECG y la ecocardiografiacutea fueron normales La angiotomografiacutea de control para la coartacioacuten de aorta que se obtuvo mediante protocolo de adquisicioacuten no sincronizado demostroacute stent iacutentegro permeable sin evidencia de recoartacioacuten Como hallaz-go incidental se detectoacute (Fig 1) origen anoacutemalo de la coronaria circunfleja (CX) de la arteria pulmonar izquier-da con trayecto caudal entre ambas arterias pulmona-res donde da origen a ramo del nodo sinusal y luego recorre medial a la auriacutecula izquierda para dirigirse ha-cia el surco atrioventricular izquierdo Es importante no-tar que el flujo de la CX es retroacutegrado dado por hiper-densidad que se observa desde la CX hacia la arteria pulmonar En la reconstruccioacuten volumeacutetrica (Fig 2A) se observoacute el stent debajo de la arteria subclavia izquierda y el trayecto de la CX Es importante notar la circulacioacuten coronaria colateral de la descendente anterior y la co-ronaria derecha a traveacutes de sus ramos diagonales y agudo marginal respectivamente (Fig 2 B y C)

El origen de la CX desde la arteria pulmonar (ACCAPA) es una anomaliacutea coronaria congeacutenita de baja prevalencia (lt03)1-2 y menos frecuente cuando

se origina de la arteria pulmonar izquierda2 La presen-tacioacuten cliacutenica es muy variable al ser una patologiacutea muy infrecuente dependeraacute de la circulacioacuten coronaria cola-teral se ha reportado desde muerte suacutebita e infarto de miocardio hasta asintomaacuteticos siendo un hallazgo La asociacioacuten con otras cardiopatiacuteas congeacutenitas se pre-senta en el 3-36 de los casos entre las maacutes frecuen-tes se han descrito aquellas que comprometen la for-macioacuten embrioloacutegica del tronco-cono como la ventana aortopulmonar tetralogiacutea de Fallot conducto arterioso estenosis pulmonar y coartacioacuten de aorta y de forma maacutes infrecuente el siacutendrome de cimitarra2-3

Este caso es importante por presentar una patologiacutea (ACCAPA) infrecuente y maacutes auacuten al originarse en la rama pulmonar izquierda asociada a coartacioacuten aoacuterti-ca en el contexto de un paciente asintomaacutetico cuyo diagnoacutestico se realizoacute mediante una tomografiacutea de se-guimiento no dirigido para coronarias evidenciaacutendose tambieacuten la circulacioacuten colateral de la coronaria derecha y descendente anterior que permitioacute la supervivencia del paciente

Financiamiento



IMAGEN EN CARDIOLOGIacuteA

Correspondencia Susan C Pumacayo-Caacuterdenas

Col Belisario Domiacutenguez Sec XVI Del Tlalpan


E-mail pumacayocardenasgmailcom Sin

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Bibliografiacutea 1 Ccedilitaku H Kamberi L Gorani D Koccedilinaj D Krasniqi X Anomalous origin

of left circumflex artery Med Arch 201569423-4 2 Sekelyk R Mykychak Y Fedevych O Yemets I Anomalous origin of

circumflex coronary artery from right pulmonary artery associated with coarctation of the aorta a case report of surgical treatment World J Pediatr Congenit Heart Surg 2011597-9

3 Aktas D Erdem A Ccedilelik N Kamalı H Sarıtas T A rare coronary anomaly with masked diagnosis Anomalous left circumflex artery from right pul-monary artery Turk Kardiyol Dern Ars 201543(6)551-3

Figura 1 Angiotomografiacutea protocolo FLASH A origen de la coronaria circunfleja (CX) desde parte proximal y cara interna de la API con trayecto caudal entre API y APD donde da origen a ramo del nodo sinusal B se observa origen y flujo retroacutegrado de circunfleja hacia API (flecha blanca) Trayecto de CX hacia el surco atrioventricular izquierdo (flechas negras)API arteria pulmonar izquierda APD arteria pulmonar derecha VCS vena cava superior CD coronaria derecha VI ventriacuteculo izquierdo

A B

Figura 2 Reconstruccioacuten volumeacutetrica A vista lateral izquierda Se observa el stent debajo de la arteria subclavia izquierda Noacutetese origen de CX y relacioacuten con la DA con origen y trayecto conservado y su primera diagonal de buen calibre y desarrollo B vista cara inferior muestra ramo agudo marginal de buen desarrollo y calibre brindando circulacioacuten hacia territorio de PL C vista lateral izquierda se observan primer y segundo ramos diagonales de buen desarrollo brindando la circulacioacuten colateral hacia el territorio del ramo OMAP tronco de la arteria pulmonar API arteria pulmonar izquierda CD coronaria derecha CX coronaria circunfleja DA descendente anterior DX ramos diagonales 1 y 2 PL ramo posterolateral de la CX OM oblicua marginal

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Pseudoaneurisma de aorta ascendente complicacioacuten posquiruacutergicaPseudoaneurysm of ascending aorta postoperative complication

Leydimar Anmad-Shihadeh1 Marcos Farrais-Villalba1 Joseacute L Martos-Maine1 Mariacutea Facenda-Lorenzo1 Patricia Couto-Comba1 Luiacutes Aacutelvarez-Acosta1 Rafael Llorens-Leoacuten2 y Julio Hernaacutendez-Afonso1

1Servicio de Cardiologiacutea Hospital Universitario Nuestra Sentildeora de la Candelaria 2Servicio de Cirugiacutea Cardiacuteaca Hospiten Rambla Santa Cruz de Tenerife Canarias Espantildea


Correspondencia Leydimar Anmad-Shihadeh

Servicio de Cardiologiacutea

Hospital Universitario Nuestra Sentildeora de Candelaria

Carretera del Rosario ndeg 145

CP 38010 Santa Cruz de Tenerife Canarias Espantildea

E-mail shihadehleydimargmailcom






DOI 1024875ACMM19000030

La cirugiacutea de la aorta ascendente mediante el uso de tubos valvulados (con la teacutecnica de Bentall Bono desde la deacutecada de los setenta) ha sido una alternativa para los pacientes con trastornos como la anuloectasia y la disec-cioacuten aoacutertica tipo A asociados o no a la enfermedad de Marfan Sin embargo no deja de ser una cirugiacutea con altos riesgos de mortalidad fundamentalmente atribuida a las complicaciones tardiacuteas tanto inherentes a la teacutecnica como a las secundarias (infecciones o por causas de enferme-dades del tejido conectivo de la aorta primitiva) especial-mente en los puntos donde conecta con las proacutetesis1

Presentamos el caso de un paciente de 57 antildeos que ingresa en nuestro hospital desde la Unidad de Imagen de la Seccioacuten de Cardiologiacutea por hallazgo ecocardio-graacutefico En sus antecedentes personales destacaban dos cirugiacuteas de aorta ascendente (AA) en 2008 (sin complicaciones quiruacutergicas con teacutecnica de Bentall Bono) y posteriormente en 2017 por insuficiencia aoacutertica severa con teacutecnica de Bentall Bono con un posquiruacutergico complicado con infeccioacuten dehiscencia y hematoma de la herida quiruacutergica al sexto diacutea del pro-cedimiento presentoacute cuadro febril con hemocultivos positivos para Staphylococcus epidermidis trataacutendose

seguacuten antibiograma y con buena evolucioacuten inicial Sin embargo el dieciochoavo diacutea posquiruacutergico presentoacute nuevamente dehiscencia de la herida quiruacutergica y es-ternoacuten precisando sistema VAC con hemocultivos de control negativos Se realizoacute asimismo limpieza quiruacuter-gica y resutura esternal con cierre de herida Se pautoacute vancomicina endovenosa durante seis semanas y ri-fampicina 600 mg al diacutea sin complicaciones A pesar de esto al mes volvioacute a reingresar por hematoma es-pontaacuteneo de la herida quiruacutergica requiriendo drenaje y antibioterapia empiacuterica con quinolonas

En el ingreso actual en el examen fiacutesico se objetiva-ron crepitantes bilaterales ingurgitacioacuten yugular y soplo pandiastoacutelico Se realizoacute ecocardiograma transesofaacutegi-co que mostroacute ventriacuteculo izquierdo y ventriacuteculo derecho en liacutemites altos de la normalidad ambos con contrac-tilidad conservada visualizaacutendose tubo proteacutesico en AA y proacutetesis mecaacutenica aoacutertica con gradientes normales pero con regurgitacioacuten periproteacutesica severa (tiempo de hemipresioacuten 70 ms vena contracta 12 mm) (Fig 1 A y B) En la regioacuten posterior a nivel supravalvular se ve imagen de dilatacioacuten entre la pared del tubo valvulado y de la aorta nativa con expansioacuten sistoacutelica (flechas


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Fig 1 C y D) por lo que se realizoacute tomografiacutea compu-tarizada (TC) de aorta que reveloacute gran coleccioacuten adya-cente a raiacutez de aorta de 92 x 73 x 100 mm con peacuterdida de planos con tubo proteacutesico en su cara lateral derecha

y comunicacioacuten amplia con luz aoacutertica compatible con gran hematoma mediastiacutenico secundario a rotura pro-teacutesica Estableciendo el diagnoacutestico por imagen de pseudoaneurisma posquiruacutergico secundario a rotura

Figura 2 Tomografiacutea computarizada gran coleccioacuten adyacente a raiacutez de aorta de 92 x 73 x 100 mm con peacuterdida de planos con tubo proteacutesico en su cara lateral derecha y comunicacioacuten amplia con luz aoacutertica compatible con gran hematoma mediastiacutenico secundario a rotura proteacutesica A pseudoaneurisma posquiruacutergico secundario a rotura proteacutesica (flechas) B control postoperatorio

BA

Figura 1 Regurgitacioacuten periproteacutesica severa (tiempo de hemipresioacuten 70 ms vena contracta 12 mm) (A y B) En la regioacuten posterior a nivel supravalvular se ve imagen de dilatacioacuten entre la pared del tubo valvulado y de la aorta nativa con expansioacuten sistoacutelica (flechas) (C y D)

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L Anmad-Shihadeh et al Pseudoaneurisma de aorta ascendente

proteacutesica (flechas Fig 2A) es sometido a una interven-cioacuten quiruacutergica por teacutecnica de Bentall Bono y es dado de alta sin complicaciones hasta el momento (ver TC control postoperatorio Fig 2B)23

Financiacioacuten

Ninguna


Ninguno


Proteccioacuten de personas y animales Los autores declaran que para esta investigacioacuten no se han

realizado experimentos en seres humanos ni en animales



Bibliografiacutea 1 Valenzuela Garciacutea LF Gallego Garciacutea de Vinuesa P Guerrero de

Mier M Beltraacuten J Araji O Barquero Aroca JM Pseudoaneurisma como complicacioacuten de la reconstruccioacuten de aorta ascendente mediante injerto valvulado dehiscencia perianular simulando una insuficiencia aoacutertica severa Rev Esp Cardiol 199952737-40

2 Gutieacuterrez Saacutenchez JA Cirugiacutea de la aorta ascendente suprasinusal Cir Cardiov 200714(4)311-9

3 Lindefjeld D Martiacutenez A Heusser F Zalaquett R Cierre percutaacuteneo de pseudoaneurisma post-operatorio de aorta ascendente con dispositivo Amplatzer Rev Chil Cardiol 20123163-6

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Retraso prehospitalario en pacientes con infarto agudo de miocardio en la Ciudad de MeacutexicoPre-Hospital delay of patients with ST-elevation myocardial infarction in Mexico City

Diego Araiza-Garaygordobil1 Hector Gonzaacutelez-Pacheco1 Carlos Sierra-Fernaacutendez1 Francisco Azar-Manzur1 Joseacute L Brisentildeo-De la Cruz1 Marco A Martiacutenez-Riacuteos2 Carlos Martiacutenez-Saacutenchez1 y Alexandra Arias-Mendoza1

1Unidad Coronaria 2Direccioacuten Instituto Nacional de Cardiologiacutea Ignacio Chaacutevez Ciudad de Meacutexico Meacutexico






DOI 1024875ACMM19000019

Sr EditorEn Meacutexico el 474 de los pacientes con infarto

agudo de miocardio con elevacioacuten del segmento ST (IAMCEST) no reciben terapia de reperfusioacuten1 Si bien muacuteltiples factores contribuyen a este fenoacutemeno2 el retraso hasta la reperfusioacuten (atribuible al paciente o al sistema de salud) podriacutea constituir una barrera impor-tante a la reperfusioacuten oportuna El objetivo de este trabajo es evaluar el tiempo de retraso prehospitalario (tiempo inicio-a-puerta onset-to door) en pacientes mexicanos con IAMCEST

Realizamos un estudio descriptivo y retrospectivo del tiempo inicio-a-puerta en pacientes mayores de 18 antildeos con diagnoacutestico final de IAMCEST atendidos en un centro de atencioacuten cardiovascular de la Ciudad de Meacutexico entre enero de 2013 y mayo de 2016 Se inclu-yeron pacientes reperfundidos (inicio de fibrinoacutelisis o angioplastia antes de las primeras 12 horas) y no re-perfundidos Los pacientes del estudio se presentaron directamente o fueron referidos al centro de estudio para recibir fibrinoacutelisis angioplastia primaria o para completar estrategia farmacoinvasiva este hospital es el uacutenico que ofrece servicio de angioplastia primaria 247 para pacientes no derechohabientes en la Ciudad de Meacutexico

Este trabajo se centroacute en el tiempo inicio-a-puerta que contempla el intervalo desde el inicio de los siacutento-mas hasta la llegada a puerta de un hospital con capacidad de angioplastia o fibrinoacutelisis3 Simultaacutenea-mente se analizoacute el tiempo de inicio de siacutentomas a primer contacto meacutedico (time-to-first medical contact) La informacioacuten se obtuvo del expediente cliacutenico elec-troacutenico si los datos no estuvieron disponibles el caso se excluyoacute del estudio Para el anaacutelisis estadiacutestico las variables categoacutericas se describieron mediante porcen-tajes y las variables continuas con distribucioacuten no nor-mal mediante medianas y rango intercuartiacutelico (RIC)

Un total de 1494 pacientes con IAMCEST fueron inclui-dos en la muestra Los pacientes mayoritariamente fueron hombres (837) con hipertensioacuten arterial sisteacutemica (470) historia de uso de tabaco (332) y antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 (388) La tasa de reperfusioacuten fue del 627 de los cuales 451 (301) recibieron fibri-noacutelisis y 487 (326) angioplastia primaria

La informacioacuten sobre el tiempo de retraso prehospitala-rio se encontroacute en el 914 (n = 1365) de los expedientes La mediana de tiempo inicio-a-puerta fue 648 [RIC 371-748] min La mediana de tiempo a primer contacto meacutedico fue de 138 min [RIC 87-152] Entre los pacientes que no recibieron reperfusioacuten (510 373) el 268 (137)


CARTA CIENTIacuteFICA

Correspondencia Diego Araiza-Garaygordobil

Juan Badiano 1

Col Belisario Domiacutenguez Seccioacuten XVI Del Tlalpan


E-mail dargaraygmailcom Sin

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D Araiza-Garaygordobi et al Retraso prehospitalario en pacientes con infarto agudo de miocardio

tuvieron un primer contacto meacutedico dentro de las primeras 12 horas desde el inicio de los siacutentomas

El tiempo total de isquemia es un factor asociado a desenlaces como mortalidad tamantildeo final del infarto e insuficiencia cardiacuteaca4 Varios factores pueden influir en el tiempo total de isquemia incluyendo variables geograacute-ficas culturales sociales y relacionadas al sistema de salud El retraso prehospitalario (onset-to-door time) pue-de dividirse en dos el retraso asociado al paciente (tiem-po de primer contacto meacutedico) y al sistema (primer con-tacto meacutedico a puerta) El retraso del paciente depende de factores sociales y geograacuteficos como la accesibilidad a servicios de salud y factores culturales sobre la per-cepcioacuten y el significado de sus siacutentomas Al comparar los resultados de nuestro estudio con otros registros el tiem-po a primer contacto meacutedico en Meacutexico es similar al

observado en otros paiacuteses (Fig 1A) Registros de China Reino Unido e India han reportado tiempos de primer contacto meacutedico de 132-170 minutos56 en comparacioacuten con los 138 minutos observados en nuestro estudio

Es el retraso del sistema en Meacutexico el que resulta preocupante En este trabajo se identificoacute una mediana de 510 minutos (85 horas) resultando en un tiempo inicio-a-puerta de 648 minutos Registros de siacutendro-mes coronarios agudos en paiacuteses como Polonia (PL-ACS)7 y Francia (FAST-MI)8 han reportado tiempos inicio-a-puerta de 180 a 260 minutos En paiacuteses en desarrollo los registros ACCESS9 (Latinoameacuterica Aacutefri-ca y Oriente Medio) y CREATE10 (India) reportaron 240 a 300 minutos Nuestro estudio muestra un tiempo inicio-a-puerta que duplica el reportado en el registro CREATE y por lo menos triplica los resultados del

Figura 1 A Comparacioacuten del tiempo al primer contacto meacutedico en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevacioacuten del segmento ST (IAMCEST) en Meacutexico y otros paiacuteses (mediana en minutos) B Comparacioacuten del tiempo inicio-a-puerta en pacientes con IAMCEST en Meacutexico y otros paiacuteses (mediana en minutos)ACCESS ACute Coronary Eventsmdasha multinational Survey of current management Strategies CREATE Treatment and Outcomes of Acute Coronary Syndromes in India FAST MI French Registry on Acute ST-Elevation Myocardial Infarction PL ACS Polish Registry of Acute Coronary Syndromes

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registro franceacutes (Fig 1B) Las causas detraacutes de este fenoacutemeno pueden ser muacuteltiples la extensioacuten geograacutefi-ca del aacuterea metropolitana de la Ciudad de Meacutexico las condiciones de traacutefico la fragmentacioacuten del sistema de salud en diferentes proveedores deficiencias en la capacidad diagnoacutestica y de referencia etc

En este estudio no se ahondoacute sobre el tiempo puer-ta-aguja o tiempo puerta-baloacuten subintervalos de tiem-po que si bien son ampliamente conocidos indican la calidad de atencioacuten de un hospital y no la funcionalidad de un sistema de salud Las limitaciones del trabajo incluyen un sesgo inherente de seleccioacuten el centro de estudio es un hospital nacional de referencia Es posi-ble que pacientes maacutes graves y con patologiacutea compleja hayan sido trasladados al centro del estudio La infor-macioacuten sobre el retraso prehospitalario se obtuvo me-diante interrogatorio dirigido al paciente yo familiar y al meacutedico de referencia en el momento del ingreso y podriacutea estar sometida a sesgo de recuerdo

Este trabajo representa solo una instantaacutenea de un uacutenico centro y su entorno geograacutefico y seriacutea necesaria una evaluacioacuten a nivel poblacional para comprender una situacioacuten compleja como las dinaacutemicas del manejo del infarto cardiacuteaco Sin embargo este estudio enfatiza la importancia de evaluar este retraso en los sistemas de atencioacuten del infarto en otras regiones geograacuteficas y de establecer medidas para disminuir el tiempo de re-traso del sistema meacutedico en la atencioacuten del infarto agudo de miocardio en Meacutexico

Financiamiento

No se contoacute con financiamiento para la realizacioacuten de este trabajo


Los autores reportan que no existe conflicto de inte-reacutes para la elaboracioacuten de este trabajo





Bibliografiacutea 1 Martinez-Saacutenchez C Borrayo G Carrillo J Juarez U Quintanilla J

Jerjes-Saacutenchez C Clinical management and hospital outcomes of acute coronary syndrome patients in Mexico The Third National Registry of Acute Coronary Syndromes (RENASICA III) Arch Cardiol Mex 2016 36221-324

2 Martiacutenez-Saacutenchez C Arias-Mendoza A Gonzaacutelez-Pacheco H Araiza- Garaygordobil D Marroquiacuten-Donday LA Padilla-Ibarra J et al Reperfu-sion therapy of myocardial infarction in Mexico A challenge for modern cardiology Arch Cardiol Mex 201787144-50

3 Song JX Zhu L Lee CY Ren H Cao CF Chen H Total ischemic time and outcomes for patients with ST-elevation myocardial infarction does time of admission make a difference J Geriatr Cardiol 201613658-64

4 Denktas AE Anderson HV McCarthy J Smalling RW Total ischemic time the correct focus of attention for optimal ST-segment elevation myocardial infarction care JACC Cardiovasc Interv 20114599-604

5 Dong S Chu Y Zhang H Wang Y Yang X Yang L et al Reperfusion times of ST-Segment elevation myocardial infarction in hospitals Pak J Med Sci 2014301367-71

6 Alexander T Mullasari AS Joseph G Kannan K Veerasekar G Victor SM et al A System of care for patients with ST-segment elevation myocardial infarction in India The Tamil Nadu-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Program JAMA Cardiol 20172498-505

7 Poloński L Gasior M Gierlotka M Kalarus Z Cieśliński A Dubiel JS et al Polish Registry of Acute Coronary Syndromes (PL-ACS) Charac-teristics treatments and outcomes of patients with acute coronary syn-dromes in Poland Kardiol Pol 200765861-72

8 Danchin N Coste P Ferriegraveres J Steg PG Cottin Y Blanchard D et al FAST-MI Investigators Comparison of thrombolysis followed by broad use of percutaneous coronary intervention with primary percutaneous coro-nary intervention for ST-segment-elevation acute myocardial infarction data from the french registry on acute ST-elevation myocardial infarction (FAST-MI) Circulation 2008118268-76

9 Bazzino O Monaco R Mario B Sergio C Valeria CM Sergio E et al ACCESS Investigators Management of acute coronary syndromes in developing countries acute coronary events-a multinational survey of current management strategies Am Heart J 2011162852-9

10 Xavier D Pais P Devereaux PJ Xie C Prabhakaran D Reddy KS et al CREATE registry investigators Treatment and outcomes of acute coro-nary syndromes in India (CREATE) a prospective analysis of registry data Lancet 20083711435-42

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Teacutecnica de Takeuchi en el origen anoacutemalo de la arteria coronaria izquierda de la arteria pulmonarTakeuchi technique in the anomalous origin of the left coronary artery from the pulmonary artery

Carlos Domiacutenguez-Massa Tomaacutes Heredia-Cambra Alberto Berbel-Bonillo Oacutescar R Blanco-Herrera Joseacute A Montero-Argudo y Fernando Hornero-SosServicio de Cirugiacutea Cardiovascular Hospital Universitario y Politeacutecnico La Fe Valencia Espantildea






DOI 1024875ACMM19000033



Correspondencia Carlos Domiacutenguez-Massa

Av de Fernando Abril Martorell 106

CP 46026 Valencia Espantildea

E-mail dominguezmassagmailcom

Introduccioacuten

Las anomaliacuteas de las arterias coronarias representan el 22 de los defectos cardiacuteacos congeacutenitos1 siendo la maacutes frecuente el origen anoacutemalo de la arteria coro-naria izquierda de la arteria pulmonar (conocida por su acroacutenimo en ingleacutes ALCAPA anomalous origin of the left coronary artery from the pulmonary artery)1 El ALCAPA o siacutendrome de Bland-White-Garland tiene una incidencia de 1 de cada 30000 a 300000 recieacuten nacidos1-3 con una mortalidad del 90 en el primer antildeo de vida2 En el adulto suelen estar asintomaacuteticos o presentar insuficiencia mitral cardiopatiacutea isqueacutemica insuficiencia cardiacuteaca o arritmias ventriculares ma-lignas (causa de muerte suacutebita en el 80-90)2 La mayoriacutea de los pacientes adultos presenta dilatacioacuten significativa de la arteria coronaria derecha debida al aumento del flujo a la arteria coronaria izquierda aso-ciado con extensas colaterales intercoronarias Sin em-bargo una arteria coronaria derecha gigante asociada al siacutendrome de ALCAPA es inusual3 El mecanismo de la insuficiencia mitral en el ALCAPA consiste en la disfuncioacuten de los muacutesculos papilares por isquemia (ha-bitualmente el muacutesculo papilar posterior) pero otras veces es consecuencia de la dilatacioacuten del anillo mitral secundariamente a la configuracioacuten esferoidal que

adopta el ventriacuteculo izquierdo isqueacutemico lo que causa un defecto de coaptacioacuten de los velos mitrales1

El diagnoacutestico se realiza con angiografiacutea coronaria pero la tomografiacutea computarizada (TC)-coronariografiacutea tambieacuten establece un diagnoacutestico claro dando ademaacutes informacioacuten anatoacutemica adicional antes de la cirugiacutea4 La cirugiacutea estaacute recomendada en todos los pacientes incluso si estaacuten asintomaacuteticos1

Descripcioacuten del caso

Mujer de 44 antildeos que realizando ejercicio fiacutesico in-tenso experimentoacute una peacuterdida suacutebita de la conciencia iniciaacutendose maniobras de reanimacioacuten cardiopulmonar baacutesica hasta la llegada del Servicio de Asistencia Meacute-dica Urgente Se documentoacute fibrilacioacuten ventricular que fue revertida con desfibrilacioacuten eleacutectrica La paciente fue trasladada al Hospital El electrocardiograma (ECG) estaba en ritmo sinusal a unos 70 lpm con ejendash30 y signos de hipertrofia ventricular izquierda La ecocar-diografiacutea mostroacute insuficiencia mitral ligera-moderada sin otras alteraciones valvulares El ventriacuteculo izquierdo estaba ligeramente dilatado con hipocinesia de los segmentos medio y basal de la cara anterior y de la zona basal del septo preservando la funcioacuten sistoacutelica Se realizoacute coronariografiacutea urgente que reveloacute ectasia

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severa de la arteria coronaria derecha con extensas colaterales a la arteria coronaria izquierda

Estabilizada la paciente se realizoacute una TC-corona-riografiacutea (Fig 11) que fue diagnoacutestica del siacutendrome de ALCAPA la arteria coronaria izquierda naciacutea a nivel lateral izquierdo de la arteria pulmonar y se re-llenaba a traveacutes de numerosas colaterales dependien-tes de ramas de la arteria coronaria derecha cruzan-do el miocardio ventricular Ademaacutes habiacutea importante dilatacioacuten y tortuosidad de todas las arterias corona-rias en relacioacuten con el desarrollo de colaterales en el contexto de isquemia croacutenica Como estudio com-plementario se realizoacute una resonancia magneacutetica que demostroacute dilatacioacuten ventricular con infarto subendo-caacuterdico de las caras anterior anteroseptal y anterola-teral (todos segmentos viables) asociado con insufi-ciencia mitral moderada debido a hipocinesia del muacutesculo papilar anterolateral en relacioacuten a isquemia croacutenica

Se programoacute para cirugiacutea preferente realizaacutendose la teacutecnica de Takeuchi a traveacutes de esternotomiacutea media completa Tras establecer el bypass cardiopulmonar se realizoacute arteriotomiacutea transversa de la arteria pulmonar visualizaacutendose la vaacutelvula pulmonar y el origen anoacutemalo de la arteria coronaria izquierda en el tronco pulmonar apreciaacutendose el nacimiento de la arteria coronaria iz-quierda a nivel lateral izquierdo de la arteria pulmonar Se obtuvo una lenguumleta de arteria pulmonar a nivel del origen anoacutemalo de la arteria coronaria izquierda

(Fig 2A) Con un punch se realizoacute un agujero en la aorta y en la arteria pulmonar para la realizacioacuten de la ventana aortopulmonar (Fig 2B) Con la lenguumleta de arteria pulmonar se procedioacute a tunelizar un conducto desde el origen de la arteria coronaria izquierda hasta la ventana aortopulmonar (Fig 2C) Se utilizoacute cardio-plejiacutea anteroacutegrada para comprobar la estanqueidad de la sutura realizada Por uacuteltimo se cerroacute la arteria pul-monar utilizando un injerto de pericardio autoacutelogo para evitar su estenosis (Fig 2D)

La paciente fue extubada a las 6 horas del procedi-miento Presentoacute como uacutenica complicacioacuten postopera-toria dos episodios de fibrilacioacuten auricular con regular tolerancia hemodinaacutemica El primer episodio revirtioacute a ritmo sinusal con cardioversioacuten farmacoloacutegica y el se-gundo con cardioversioacuten eleacutectrica En las primeras se-manas se realizoacute una TC-coronariografiacutea (Fig 12) que confirmaba la permeabilidad de la arteria coronaria izquierda tunelizada a traveacutes de la arteria pulmonar En la ecocardiografiacutea el ventriacuteculo izquierdo permaneciacutea dilatado y persistiacutea una insuficiencia mitral ligera En la revisioacuten de la paciente a los 6 meses postoperatorios se encontroacute una buena evolucioacuten cliacutenica tolerando pro-gresivamente el esfuerzo fiacutesico

Discusioacuten

La cirugiacutea estaacute recomendada en todos los pacientes con ALCAPA incluso si estaacuten asintomaacuteticos Hay varias

Figura 1 Reconstruccioacuten de la TC-coronariografiacutea 1 Preoperatorio La arteria coronaria izquierda (A) se origina en la arteria pulmonar La arteria coronaria derecha (B) es ectaacutesica con colaterales a la arteria coronaria izquierda 2 Postoperatorio La arteria coronaria izquierda estaacute tunelizada a traveacutes de la arteria pulmonar (Y) a la aorta (X)

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C Domiacutenguez-Massa et al Teacutecnica de Takeuchi

opciones quiruacutergicas que se dividen seguacuten se deje un solo sistema coronario o si se restablecen los dos sis-temas coronarios con mejores resultados a largo pla-zo14 Las estrategias maacutes usadas son el reimplante directo y la teacutecnica de Takeuchi5 El uso de la arteria pulmonar en la teacutecnica de Takeuchi parece mejor que el uso de pericardio u otro material sinteacutetico debido a que el pericardio conlleva mayor riesgo de formacioacuten de aneurismas debido a alta presioacuten y los materiales sinteacuteticos son maacutes trombogeacutenicos6

El bypass de la arteria coronaria izquierda con oclu-sioacuten o ligado del origen anoacutemalo es una estrategia al-ternativa No obstante hay dudas sobre el flujo compe-titivo de las colaterales que pueden afectar a la permeabilidad del injerto teniendo ademaacutes el inconve-niente de la oclusioacuten del injerto a medio-largo plazo Por ello la cirugiacutea de revascularizacioacuten coronaria con el cierre de la arteria coronaria anoacutemala debe ser reser-vada para aquellos casos en los que la transferencia coronaria no es factible7

La cirugiacutea de la vaacutelvula mitral en los pacientes con ALCAPA sigue siendo controvertida Algunos autores no recomiendan la cirugiacutea valvular mitral durante el reimplante coronario indicando que la insuficiencia mi-tral mejora o desaparece completamente posterior-mente particularmente en la infancia Por el contrario otros autores recomiendan realizar una anuloplastia mitral simultaacuteneamente cuando existe insuficiencia mi-tral moderada a severa La decisioacuten de corregir la in-suficiencia mitral debe ser flexible y basada en sus causas subyacentes pues la insuficiencia mitral resi-dual se ha identificado como un factor de riesgo de reintervencioacuten pero no de muerte89

Conclusioacuten

La cirugiacutea del ALCAPA debe individualizarse en re-lacioacuten con la edad pronoacutestico y anatomiacutea de cada paciente La teacutecnica de Takeuchi se elige cuando no es posible el reimplante coronario por una anatomiacutea

Figura 2 Fotografiacuteas del campo quiruacutergico Se marca con una flecha el paso quiruacutergico explicado A Arteriotomiacutea pulmonar para visualizar la vaacutelvula pulmonar y el origen de la arteria coronaria izquierda B Realizacioacuten de la ventana aortopulmonar C Tunelizacioacuten de la arteria coronaria izquierda a traveacutes de la arteria pulmonar con la lenguumleta de arteria pulmonar para que se origine en la aorta por la ventana aortopulmonar realizada D Cierre y ampliacioacuten de la arteria pulmonar con parche autoacutelogo de pericardio

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desfavorable como el caso presentado que teniacutea un nacimiento a nivel lateral izquierdo de la arteria pulmo-nar No hay evidencia en la literatura de la actitud correcta sobre la insuficiencia mitral que suele resol-verse al cesar el evento isqueacutemico desencadenante

Financiamiento








Bibliografiacutea 1 Ramiacuterez S Curi-Curi PJ Calderoacuten-Colmenero J Garciacutea J Britton C

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Choque cardiogeacutenico poscirugiacutea de revascularizacioacuten de miocardio debido a espasmo coronarioCardiogenic shock after CABG surgery due to coronary spasm

Sebastiaacuten Prado-Nuacutentildeez1 Jin M Yamamoto-Kagami1 Vicente A Benites-Zapata1 Julio Moroacuten-Castro2 y Josiacuteas C Riacuteos-Ortega2

1Escuela de Medicina Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas 2Departamento de Cirugiacutea Cardiacuteaca Instituto Nacional Cardiovascular INCOR EsSalud Lima Peruacute




Presentacioacuten del caso

Paciente mujer de 55 antildeos de edad con historia de infarto agudo de miocardio y desorden cerebrovascular isqueacutemico diagnosticados cuatro antildeos atraacutes asiacute como hipertensioacuten dislipidemia y antecedente de artritis reu-matoide de 10 antildeos de evolucioacuten tratada con corticoides y metrotexato Fue admitida por emergencia con diag-noacutestico de siacutendrome coronario agudo sin elevacioacuten del segmento ST (dolor toraacutecico de un diacutea de evolucioacuten e infradesnivel del ST de 2 mm en derivadas de cara an-terior en el electrocardiograma) y elevacioacuten de enzimas cardiacuteacas (CPK MB 45 Ul) el cual fue estabilizado en emergencia con terapia meacutedica La paciente poseiacutea un ecocardiograma 3 meses previos al evento donde poseiacutea una fraccioacuten de eyeccioacuten ventricular izquierda (FEVI) del 45 y con hipocinesia moderada en cara anterior

Se le realizoacute cateterismo cardiacuteaco diagnoacutestico 24 h despueacutes de su ingreso a emergencia el cual mostroacute oclusioacuten severa del 95 en el ostium coronario izquier-do (Fig 1) y resto de arterias coronarias sin lesiones angiograacuteficamente significativas ademaacutes se observoacute circulacioacuten colateral heterocoronaria de coronaria dere-cha a descendente anterior Dos diacuteas despueacutes del ca-teterismo se realizoacute la cirugiacutea de baipaacutes coronario con el uso de arteria mamaria interna bilateral colocaacutendose

la mamaria izquierda hacia arteria marginal y la derecha a descendente anterior

En el postoperatorio inmediato (2 h despueacutes de la cirugiacutea) la paciente presentoacute inestabilidad hemodinaacutemi-ca franca con iacutendice cardiacuteaco de 20 lm2 presioacuten ar-terial media de 60 mmHg y frecuencia cardiacuteaca de 120 latidos por minuto a pesar del uso de dobutamina hasta 10 mgkg por minuto y noradrenalina hasta 03 ugkg por minuto el electrocardiograma mostroacute infradesnivel del segmento ST de hasta 3 mm en II III y aVf V4 V5 V6 y supradesnivel de 2 mm en aVR asiacute como elevacioacuten de CPK MB en 15 Ul La ecocardio-grafiacutea mostraba una FEVI del 35 con hipocinesia severa difusa Inmediatamente despueacutes se colocoacute ba-loacuten de contrapulsacioacuten intraaoacutertico por puncioacuten femoral derecha con lo que se consiguioacute la estabilizacioacuten tran-sitoria mejorando el iacutendice cardiacuteaco hasta 24 lmin sin embargo las alteraciones en el electrocardiograma eran persistentes por lo que se realizoacute cateterismo cardiacuteaco de emergencia 4 h despueacutes de la cirugiacutea ante la sospecha de infarto de miocardio perioperatorio por oclusioacuten de injertos y con posibilidad de angioplastia del tronco coronario izquierdo

Las imaacutegenes de la angiografiacutea coronaria mostraron permeabilidad de ambos baipases sin embargo el





DOI 1024875ACMM19000032

Correspondencia Sebastiaacuten Prado-Nuacutentildeez

cLas droseras 112 CP

Salamanca de Monterrico Lima Peruacute

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flujo de las arterias mamarias era filiforme debido a espasmo severo de ambas arterias y tambieacuten se ob-servoacute espasmo severo de las arterias coronarias nati-vas (Fig 2 A y B) Con estos hallazgos se suspendioacute el uso de noradrenalina y se inicioacute terapia vasodilata-dora con nitroglicerina guiada por los niveles de pre-sioacuten arterial A las 48 h del postoperatorio a la paciente se le retira el baloacuten de contrapulsacioacuten y el uso de dobutamina asiacute como la ventilacioacuten mecaacutenica Se ini-cioacute terapia farmacoloacutegica con verapamilo

La evolucioacuten posterior fue satisfactoria sin embargo se realizoacute un nuevo cateterismo cardiacuteaco tres semanas despueacutes de la cirugiacutea el cual mostroacute permeabilidad y buen flujo de los baipases y anastomosis coronarias sin lesiones (Fig 2 C y D) En este tiempo la FEVI era de 40 y la motilidad se encontroacute solo hipocinesia leve en regioacuten anteroseptal el resto de los paraacutemetros eran normales Actualmente la paciente tiene un antildeo de seguimiento con buena evolucioacuten cliacutenica con trata-miento vasodilatador con verapamilo ademaacutes de tra-tamiento antiagregante e hipolipemiante

Discusioacuten

El caso presentado es un espasmo coronario posto-peratorio que puso a la paciente en shock pero que se resolvioacute satisfactoriamente con el uso del baloacuten de contrapulsacioacuten aoacutertico y vasodilatadores Un estudio analizoacute el perfil de 115 casos de espasmo coronario perioperatorios y concluyoacute que la media de edad era 64 antildeos de los cuales el 84 eran hombres y los mayores factores de riesgo eran la hipertensioacuten histo-ria de angina ser fumador y tener diabetes mellitus1 Cabe resaltar que el uso de doble arteria mamaria se

realizoacute ya que es una paciente menor de 70 antildeos y con una expectativa de vida mayor a 10 antildeos2 La fisiopa-tologiacutea del espasmo coronario perioperatorio no ha sido aclarada en detalle3

El espasmo coronario postoperatorio ha sido relacio-nado con trauma de la arteria coronaria por la manipu-lacioacuten durante la cirugiacutea alcalosis baja temperatura corporal tubos de drenaje toraacutecicos y factores vasoes-paacutesticos de las plaquetas dantildeadas durante el baipaacutes cardiopulmonar45 La incidencia durante la primera hora es de entre el 08 al 133

Debemos sospechar de espasmo cuando el paciente presenta inestabilidad hemodinaacutemica inexplicable en el postoperatorio Y cuando se excluyen otras causas de inestabilidad como taponamiento cardiacuteaco y neumotoacute-rax a tensioacuten se debe considerar la angiografiacutea coro-naria No se recomienda la reexploracioacuten quiruacutergica en estos casos6

El tratamiento indicado es la inyeccioacuten intravenosa de vasodilatadores como isosorbida trifosfato de ade-nosina o bloqueadores de los canales de calcio Se reporta que el mejor tratamiento es aplicar inyecciones intracoronarias de vasodilatadores durante la angiogra-fiacutea coronaria Tambieacuten es posible poner implantes de stents en casos de lesiones focales en espasmos

Figura 1 A coronariografiacutea izquierda que muestra la lesioacuten severa en el ostium del tronco izquierdo y adelgazamiento difuso de la DA B coronaria derecha sin obstrucciones y se evidencia la circulacioacuten colateral a la DA CX arteria circunfleja DA arteria descendente anterior TCI tronco coronario izquierdo

A B

Figura 2 A y B coronariografiacutea en el postoperatorio inmediato espasmo severo de baipases coronarios asiacute como de las arterias coronarias nativas C y D coronariografiacutea a la tercera semana del postoperatorio que muestra flujos adecuados en los injertos mamarios asiacute como anastomosis permeables y buenos flujos en DA y CX AMII arteria mamaria interna izquierda AMID arteria mamaria interna derecha CX arteria circunfleja DA arteria descendente anterior

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S Prado-Nuacutentildeez et al Espasmo coronario postoperacioacuten

refractarios pero por las complicaciones que trae con-sigo este tratamiento no es el maacutes recomendado6

En los pacientes con inestabilidad hemodinaacutemica el uso del baloacuten de contrapulsacioacuten aoacutertico puede incre-mentar el flujo coronario Y fue este tratamiento junto con los vasodilatadores los que finalmente pudieron ayudar a la paciente a superar la inestabilidad6 Asiacute tambieacuten se reportoacute el caso de tres pacientes con cua-dros similares de las cuales dos fallecieron y una logro sobrevivir tras el uso de baloacuten de contrapulsacioacuten aoacuter-tico llegando a recuperarse totalmente7 Generalmente el pronoacutestico a largo plazo de los pacientes es bueno la supervivencia a 5 antildeos puede llegar a ser mayor del 948

A pesar de ser una entidad poco frecuente es im-portante que los Servicios de Cirugiacutea la tengan en cuenta como una posible complicacioacuten en el periodo postoperatorio Su diagnoacutestico temprano y tratamiento adecuado pueden prevenir posibles consecuencias y la muerte del paciente

Financiacioacuten

La presente comunicacioacuten no ha recibido ayudas especiacuteficas provenientes de agencias del sector puacutebli-co sector comercial o entidades sin aacutenimo de lucro


Los autores declaran no tener ninguacuten conflicto de intereses





Bibliografiacutea 1 Koshiba K Hoka S Clinical characteristics of perioperative coronary

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Manejo de la hipertensioacuten con biofeedback en la carga del cuidador seguimiento y control de la hipertensioacutenManagement of hypertension with biofeedback in caregiver burden monitoring and control of hypertension

Antonio Aguilar-Agudo121Asociacioacuten Parkinson Coacuterdoba 2Grupo de investigacioacuten Comportamiento de riesgo salud y seguridad laboral Departamento de Psicologiacutea Facultad de Ciencias de la Educacioacuten Universidad de Coacuterdoba Coacuterdoba Espantildea






DOI 1024875ACMM19000045

Se presenta el caso de una mujer de 59 antildeos que cuidaba de su esposo con enfermedad de Parkinson y demencia que acudioacute por problemas relacionados con la carga del cuidador Presentaba siacutentomas de estreacutes psicosocial cefaleas insomnio y tensioacuten arterial (TA) alta Habiacutea incrementado el consumo de tabaco hasta ahora moderado Fue derivada para valoracioacuten meacutedica consiguiendo normalizar la TA basal (Fig 1) tras recibir tratamiento farmacoloacutegico (ramipril 5 mg 1 compdiacutea) para la hipertensioacuten (HTA) Sin embargo aumentos en la TA seguiacutean siendo habituales en escenarios vividos como estresantes durante los cuidados hacia su coacuten-yuge Esto poniacutea en riesgo la salud de la paciente siendo un obstaacuteculo para continuar desempentildeando el rol de cuidadora

El Joint National Committee 71 (JNC-7) propone adop-tar estilos de vida saludables para el control de la HTA Para el JNC-82 las decisiones sobre la atencioacuten deben considerar e incorporar las caracteriacutesticas cliacutenicas y las circunstancias de cada paciente individual y refleja que los meacutedicos quieren orientacioacuten sobre el manejo de la HTA con la mejor evidencia cientiacutefica posible Las pau-tas del Colegio Americano de Cardiologiacutea y la Asocia-cioacuten Estadounidense del Corazoacuten3 establecen la rela-cioacuten entre HTA y estreacutes psicosocial situaacutendolo como un

factor de riesgo (FR) relativamente fijo Varias publica-ciones hacen referencia al efecto de las intervenciones no farmacoloacutegicas mediante el uso de teacutecnicas de me-ditacioacuten trascendental sobre la TA destacaacutendose las debilidades metodoloacutegicas de este tipo de tratamientos4 Las pautas de 2017 enfatizan como objetivo para el tra-tamiento una presioacuten sistoacutelica lt 130 mmHg y diastoacutelica gt 80 mmHg

En este sentido el presente documento describe un tratamiento no farmacoloacutegico para el manejo de la HTA (no asociada a problemas orgaacutenicos) y con ello la eli-minacioacuten de un FR de enfermedades cardiovasculares (CV) El enfoque se centra en la estrategia de laquocuidar al cuidadorraquo La pregunta central al evaluar este meacuteto-do es determinar coacutemo el estudio llegoacute a sus conclu-siones siendo el propoacutesito facilitar la comunicacioacuten clara de los hallazgos de la investigacioacuten para estimu-lar la publicacioacuten de investigaciones relevantes

Numerosas publicaciones muestran evidencias para considerar el tratamiento con biofeedback (BFB) como una alternativa que incrementa la conciencia de llevar un control sobre la TA fomentando la adopcioacuten de un estilo de vida saludable5 Ademaacutes ofrece datos obje-tivos y medibles La Guiacutea ESC 20166 propone como estrategia para facilitar el cambio conductual ayudar a



Correspondencia Antonio Aguilar-Agudo

San Alberto Magno sn

CP 14071 Coacuterdoba Espantildea

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A Aguilar-Agudo Manejo de la hipertensioacuten con biofeedback

las personas a entender la relacioacuten entre su compor-tamiento y la salud Los Comentarios a la Guiacutea7 inclu-yen aportaciones acerca de la intervencioacuten individual sobre los FR se destacan como estrategias hacer partiacutecipe al paciente de su enfermedad y la recomen-dacioacuten de intervenir si el FR psicosocial es diagnosti-cable o puede contribuir a un empeoramiento de las enfermedades CV

Durante el estudio el entrenamiento con BFB se llevoacute a cabo utilizando el sistema ProComp5TM-Infini-tireg (Thought Technology Ltd) empleando los sensores BVP (volumen del pulso) y RESP (tasa respirato-ria TR) Durante cada sesioacuten se proporcionaban se-ntildeales visuales en una pantalla de ordenador RESP que podiacutea medir frecuencia y amplitud abdominal en cada respiracioacuten y en combinacioacuten con el BVP

I-1 I-2 I-3 I-4 I-5 I-6 I-7 I-8 I-9 F-1 F-2 F-3 F-4 F-5 F-6 F-7 F-8 F-9PRE-

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TA)

TA inicio TA tratamiento farmacoloacutegico TA entrenamiento biofeedback

Figura 1 Registros de TA al inicio (I) tras tratamiento farmacoloacutegico (F) durante cinco situaciones estresantes reales con medidas de TA antes (PRE) y despueacutes (POST) de realizar RA en casa

Figura 2 Sentildeales visuales (RESP y BVP) proporcionadas a la paciente durante la fase de intervencioacuten (arriba el entrenador para los ejercicios de RA)

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proporciona el seguimiento de la variabilidad de la fre-cuencia cardiacuteaca (VFC) Se utilizoacute un protocolo para el entrenamiento de 6 respiracionesminuto como patroacuten para confluir en una VFC oacuteptima Durante cinco sema-nas se realizaron diez sesiones de veinte minutos Se propuso la praacutectica en casa de los ejercicios de respi-racioacuten abdominal (RA) Acabada la fase de entrena-miento la paciente teniacutea habilidades para sincronizar su FC con la TR (Fig 2) y habiacutea adquirido competen-cias para la ejecucioacuten de una teacutecnica praacutectica y senci-lla sin necesidad de recibir las sentildeales visuales

Se hicieron algunos ensayos con la paciente y se propuso su uso tras percibir eacutesta indicios de tensioacuten y ansiedad en situaciones estresantes cotidianas La re-visioacuten de los registros de TA (Fig 1) indicaron una mayor habilidad en la paciente para mostrar un com-portamiento relajado en situaciones estresantes tras la RA provocando con ello una reduccioacuten de la TA Durante todo el proceso se indicoacute a la paciente que el tratamiento farmacoloacutegico no debiacutea ser interrum-pido correspondiendo cualquier decisioacuten al respecto a su meacutedico de referencia que debiacutea supervisar de ma-nera habitual el control de la TA

Este estudio describe coacutemo una paciente adquirioacute habilidades (patroacuten de respiracioacuten aprendido) para el manejo de TA alta asociada a los cuidados de su coacuten-yuge La reduccioacuten de la sintomatologiacutea que provoca la carga del cuidador mediante el desarrollo de habili-dades para su autorregulacioacuten puede tener un impacto en la calidad de vida de los cuidadores y como con-secuencia tambieacuten en las personas receptoras de los cuidados

Financiamiento



El autor declara no tener conflicto de intereses


Proteccioacuten de personas y animales Los autores declaran que los procedimientos seguidos se confor-maron a las normas eacuteticas del comiteacute de experimenta-cioacuten humana responsable y de acuerdo con la Asocia-cioacuten Meacutedica Mundial y la Declaracioacuten de Helsinki


Derecho a la privacidad y consentimiento informa-do Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes yo sujetos referidos en el artiacuteculo Este documento obra en poder del autor de correspondencia

Bibliografiacutea 1 Chobanian AV Bakris GL Black HR Cushman WC Green LA Izzo JL Jr

et al Joint National Committee on Prevention Detection Evaluation and Treatment of High Blood Pressure National Heart Lung and Blood Institute National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee Seventh Report of the Joint National Committee on Preven-tion Detection Evaluation and Treatment of High Blood Pressure Hypertens 2003421206-52

2 James PA Oparil S Carter BL Cushman WC Dennison-Himmelfarb C Handler J et al 2014 Evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults Report from the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8) JAMA 2014311(5)507-20

3 Whelton PK Carey RM Aronow WS Casey DE Jr Collins KJ Dennison Himmelfarb C et al 2017 ACCAHAAAPAABCACPMAGSAPhAASHASPCNMAPCNA Guideline for the Prevention Detection Evaluation and Management of High Blood Pressure in Adults Executive Summary A Re-port of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines Hypertens 2018711269-324

4 Canter PH Ernst E Insufficient evidence to conclude whether or not Transcendental Meditation decreases blood pressure results of a syste-matic review of randomized clinical trials J Hypertens 200422(11)2049-54

5 Nakao M Yano E Nomura S Kuboki T Blood pressure-lowering effects of biofeedback treatment in hypertension a meta-analysis of randomized controlled trials Hypertens Res 20032637-46

6 Arrarte V Berenguel A Gonzalez C de la Hera JM Lekuona I Marzal D et al Guiacutea ESC-2016 sobre prevencioacuten de la enfermedad cardiovascular en la praacutectica cliacutenica Rev Esp Cardiol 201669(10)939

7 Arrarte V Berenguel A Gonzalez C de la Hera JM Lekuona I Marzal D et al Comentarios a la guiacutea ESC-2016 sobre prevencioacuten de la enfermedad cardiovascular en la praacutectica cliacutenica Rev Esp Cardiol 201669(10)894-9

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Diferir la implantacioacuten de stents coronarios en la angioplastia primaria una visioacuten criacutetica basada en la evidencia disponibleDeferring stenting in primary angioplasty a critical view based on available evidence

Diego Fernaacutendez-Rodriacuteguez Kristian Rivera y Juan CasanovaServicio de Cardiologiacutea Hospital Universitari Arnau de Vilanova Institut de Recerca Biomegravedica de Lleida Lleida Espantildea

CARTA AL EDITOR

Correspondencia Diego Fernaacutendez-Rodriacuteguez

Hospital Universitari Arnau de Vilanova

Av Alcalde Rovira Roure 80

CP 25198 Lleida Espantildea

E-mail dfernan2hotmailcom






DOI 1024875ACM19000095

Encontramos muy interesante el trabajo de Custo-dio-Saacutenchez et al1 sobre la utilidad de diferir el implante de stents en pacientes remitidos para angio-plastia primaria (AP) en los que persiste una alta carga de trombo residual tras preparar la lesioacuten culpable

Se evaluaron un total de 833 pacientes remitidos para AP Los pacientes fueron reclasificados en funcioacuten de la carga de trombo residual tras pasar la guiacutea de angioplastia y realizar predilatacioacuten con baloacuten yo trom-boaspiracioacuten en los que se obteniacutea un flujo Thromboly-sis In Myocardial Infarction Flow (TIMI) 2-3 sobre la arteria responsable del infarto De 47 pacientes con alta carga de trombo residual 19 recibieron implante inmediato de stent y en 28 pacientes se retrasoacute el im-plante seguacuten el criterio del operador Se observoacute que el grupo de implante diferido presentaba mejores indi-cadores de perfusioacuten miocaacuterdica evaluados mediante la escala Thrombolysis In Myocardial Infarction Myo-cardial Perfusion (TMP) y se evitoacute el implante de stents en un 56 de los pacientes aunque durante el segui-miento no se detectaron diferencias significativas entre los grupos en cuanto al pronoacutestico cliacutenico No se rea-lizaron estudios adicionales maacutes especiacuteficos como la resonancia magneacutetica cardiacuteaca para una mejor eva-luacioacuten del estado de la microcirculacioacuten

Los beneficios de una estrategia de implante diferido de stents consistiriacutea hipoteacuteticamente en preservar la

integridad de la microvasculatura al evitar la emboliza-cioacuten y el no reflujo asociado con el implante inmediato de stents en la AP Asimismo el ahorro de stents en determinados pacientes podriacutea evitar la aparicioacuten de complicaciones como reestenosis o trombosis de stents Sin embargo la estrategia diferida ha presenta-do resultados contradictorios sobre la preservacioacuten mi-crovascular en estudios de resonancia23 y el principal estudio que evaluacutea eventos cliacutenicos (DANAMI-3-DE-FER)4 asiacute como un metaanaacutelisis de ensayos cliacutenicos5 no objetivaron beneficios en las variables de valoracioacuten cliacutenica duras asociaacutendose incluso a mayor necesidad de revascularizacioacuten del vaso diana4 Estos hechos unidos a la inherente necesidad de recateterizacioacuten en esta estrategia ha llevado a que las sociedades cien-tiacuteficas no avalen su uso rutinario6

Basaacutendonos en lo previo aportamos ciertas consideracionesndash Tamantildeo muestral El reducido tamantildeo del estudio de-

bido a su caraacutecter uniceacutentrico y a la dificultad de re-clutar este tipo de pacientes como confirman estudios similares67 no permitioacute cuantificar como significativas muacuteltiples diferencias en caracteriacutesticas cliacutenicas y an-giograacuteficas asiacute como en los resultados cliacutenicos lo que pudo afectar a las conclusiones del estudio

ndash Reduccioacuten de la carga tromboacutetica La implantacioacuten de stents en la fase aguda del infarto se asocia con


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embolizacioacuten tromboacutetica Actualmente la principal es-trategia para reducir la carga tromboacutetica es la trombec-tomiacutea manual y a pesar de no recomendarse rutina-riamente es una herramienta muy uacutetil en pacientes con alta carga tromboacutetica68 En el presente trabajo maacutes de un 40 de pacientes por grupo no recibioacute trombecto-miacutea Esto pudo haber incrementado la embolizacioacuten y empeorado la perfusioacuten miocaacuterdica especialmente tras el implante inmediato del stent

ndash Ectasia coronaria Los autores hipotetizan que la estrategia diferida podriacutea asociarse con implante de stents de mayor diaacutemetro en el segundo procedi-miento al reducirse la vasoconstriccioacuten aguda Sin embargo en sus datos no se observaron diferencias significativas en el diaacutemetro de los stents finalmente implantados (4 plusmn 07 mm vs 37 plusmn 07 mm p = NS) incluso cuando la estrategia diferida se asociaba con mayor prevalencia de ectasias coronarias (57 vs 16 p = 0005) No obstante concordamos que en casos extremos de ectasia coronaria la ausencia de disponibilidad de stents de diaacutemetro suficiente para lograr una adecuada aposicioacuten podriacutea ser una limi-tacioacuten al implante de stents en la fase aguda9

ndash Prevencioacuten de la restenosis y trombosis de stent El trabajo informa de una reduccioacuten superior al 50 en el implante de stents en el grupo de estrategia dife-rida Sin embargo este ahorro no se tradujo en be-neficios cliacutenicos ya que el grupo de estrategia diferi-da presentoacute mayor porcentaje de revascularizacioacuten del vaso diana trombosis de stent infarto recurrente y fallecimiento aunque sin alcanzar la significacioacuten estadiacutestica probablemente debido al reducido tama-ntildeo muestral A diacutea de hoy la baja tasa de reestenosis y trombosis con el uso de stents farmacoactivos de nueva generacioacuten en el infarto10 ha reducido el intereacutes por la estrategia diferida y las guiacuteas no recomiendan su uso extensivo6

Una aportacioacuten relevante del presente estudio1 es des-cribir que una estrategia de implante diferido de stents restringida a pacientes con alta carga tromboacutetica resi-dual podriacutea ser una alternativa a la estrategia conven-cional en la AP Este trabajo refuerza la necesidad de ampliar la investigacioacuten acerca del papel de la carga tromboacutetica residual sobre la funcioacuten microvascular y el pronoacutestico a largo plazo en estos pacientes

Bibliografiacutea 1 Custodio-Saacutenchez P Damas-De Los Santos F Pentildea-Duque MA Couti-

ntildeo-Castelaacuten D Arias-Saacutenchez E Abundes-Velasco A et al Deferred versus immediate stenting in patients with ST - segment elevation myo-cardial infarction and residual large thrombus burden reclassified in the culprit lesion Arch Cardiol Mex 2018 pii S1405-9940(18)30032-6

2 Casse SE Belle L Ndrepepa G Bosson JL Fusaro Loslashnborg et al Deferred vs Immediate Stenting in Primary Percutaneous Coronary Inter-vention A Collaborative Meta-analysis of Randomized Trials With Car-diac Magnetic Resonance Imaging Data Can J Cardiol 2018341573-80

3 Carrick D Oldroyd KG McEntegart M Haig C Petrie MC Eteiba H et al A randomized trial of deferred stenting versus immediate stenting to prevent no- or slow-reflow in acute ST-segment elevation myocardial infarction (DEFER-STEMI) J Am Coll Cardiol 2014632088-98

4 Kelbaek H Hofsten DE Kober L Helqvist S Klovgaard L Holmvang L et al Deferred versus conventional stent implantation in patients with ST-segment elevation myocardial infarction (DANAMI 3-DEFER) an open-label randomized controlled trial Lancet 20163872199-206

5 Mahmoud AN Saad M Elgendy AY Mentias A Elgendy IY et al Defe-rred or immediate stent implantation for primary percutaneous coronary intervention Ameta-analysis of randomized trials Catheter Cardiovasc Interv 201891260-4

6 Ibanez B James S Agewall S Antunes MJ Bucciarelli-Ducci C Bueno H et al 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial in-farction in patients presenting with ST-segment elevation Eur Heart J 201839119-77

7 Tang L Zhou SH Hu XQ Fang ZF Shen XQ Effect of delayed vs immediate stent implantation on myocardial perfusion and cardiac func-tion in patients with ST-segment elevation myocardial infarction under-going primary percutaneous intervention with thrombus aspiration Can J Cardiol 201127541-7

8 Ahn SG Choi HH Lee JH Lee JW Youn YJ Yoo SY et al The impact of initial and residual thrombus burden on the no-reflow phenomenon in patients with ST-segment elevation myocardial infarction Coron Artery Dis 201526245-53

9 Schram HCF Hemradj VV Hermanides RS Kedhi E Ottervanger JP Zwolle Myocardial Infarction Study Group Coronary artery ectasia an independent predictor of no-reflow after primary PCI for ST-elevation myocardial infarction Int J Cardiol 201826512-7

10 Sabateacute M Brugaletta S Cequier A Intildeiguez A Serra A Jimeacutenez-Queve-do P et al Clinical outcomes in patients with ST-segment elevation myocardial infarction treated with everolimus-eluting stents versus ba-re-metal stents (EXAMINATION) 5-year results of a randomised trial Lancet 2016387357-66

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Research credits










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pub

licac

ioacuten

copy

Per

man

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019

126










[0 a 047] vs 045 [ndash037 a 076] p = 047)




Peso (kg) 11 [09 138] 114 plusmn 03 066 a 18







Mortalidad 10 (256)




















Sin

cont

ar c

on e

l con

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l edi

tor

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toco

piar

se n

ingu

na p

arte

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esta

pub

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copy

Per

man

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019

127






Discusioacuten






30 [28 331]304 plusmn 269

3085 [29 319]306 plusmn 191

077


121 [091 146]118 plusmn 031

107 [083 125]106 plusmn 025

023

Sexo (hombre) 15 (60) 7 (50) 054





29 [20 48]359 plusmn 228

32 [25 515]442 plusmn 374

080Dagger



13 [097 176]14 plusmn 073

088 [070 127]13 plusmn 106

012Dagger


095 [068 141]108 plusmn 059

087 [052 162]117 plusmn 086

088Dagger


022 [006 058]031 plusmn 077

003 [ndash027 02]012 plusmn 092

009Dagger


Sin

cont

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esta

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Per

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128








301 [29 3285]3045 plusmn 245

31 [29 315]307 plusmn 24

078


107 [087 133]111 plusmn 03

13 [105 145]123 plusmn 026

025

Sexo (hombre) 16 (53) 6 (66) 047





375 [212 487]402 plusmn 28

25 [12 29]345 plusmn 314

033dagger



127 [099 184]146 plusmn 071

133 [082 181]138 plusmn 063

075


101 [069 122]11 plusmn 059

071 [053 125]094 plusmn 056

03Dagger


02 [0 047]035 plusmn 074

045 [‑037 076]044 plusmn 052

047sect



Sin

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Conclusiones




























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Abstract



Resumen









DOI 1024875ACMM19000022


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Introduction





Data source





Variables




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p

Age (years) mean (SD) 7638 (1086) 7690 (926) 0665 7716 (881) 7694 (930) 0895

Men 945 (824) 202 (176) 0891 203 (502) 201 (498) 0899

Women 1579 (826) 333 (174) 326 (498) 328 (502)


High income 1514 (809) 357 (191) 336 (489) 351 (511)

Very high income 658 (847) 119 (153) 114 (489) 119 (511)


Active 162 (895) 19 (105) 18 (486) 19 (514)



X‑rays mean (SD) 121 (159) 119 (154) 0858 133 (159) 119 (154) 0101







Dyslipidemia 1136 (450) 237 (443) 0076 259 (490) 236 (446) 0156





Stroke 304 (120) 73 (136) 0303 76 (144) 73 (138) 0791



Sin

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A

B

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Survival analysis










p








ARBs 746 (295) 202 (378) lt0001dagger 196 (371) 197 (372) 0949

Lipid‑lowering 1249 (494) 286 (535) 0092 312 (590) 283 (535) 0072




Antiarrhythmic 206 (82) 49 (92) 0445 59 (112) 49 (93) 0310



Results

PSM



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135







Discussion







Dyslipidemia 1091 (0879‑1355) 1205 (0866‑1678)


Obesity 1051 (0848‑1304) 0927 (0675‑1273)

Stroke 122 (0955‑1559) 1015 (0687‑1499)


0987 (0801‑1216) 0982 (0695‑1388)


0015 (0004‑006) 0036 (0009‑015)



Lipid‑lowering 0775 (061‑0985) 0725 (0508‑1035)

Nitrates 1162 (0898‑1503) 1557 (1083‑2238)


‑2LL 760553 701446 248085 233987

CHI2 global 1912 41644 956 10778



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Funding












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137






















Sin

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Resumen



Abstract












DOI 1024875ACMM19000026


Sin

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Introduccioacuten




Generalidades











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Sin

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Sin

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Sin

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143




Protocolo BLUE



Protocolo FALLS


FAST y eFAST









circulatorio

Sin

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144









Presente Ausente












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Perfil B





Usualmente

Choque seacuteptico



Sin

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148








Conclusiones


Financiamiento












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150




Resumen



Abstract




Juan Badiano 1









DOI 1024875ACMM19000031


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152






981

947

914

886

857

938

964

873

838

82

915 915

70

75

80

85

90

95

100


Zelanda

EU OCDE

DPT

Sarampioacuten


923

713

526

325

208169

141 133 123

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1960 1970 1980 1990 2000 2005 2010 2012 2016

Sin

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153










6deg lugar

4deg lugar

2002

1990

3deg lugar

2005

2009 2013

9deg lugar


2deg lugar

2deg lugar

2deg lugar

Sin

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Financiacioacuten













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BASIC RESEARCH

Abstract



Resumen










DOI 1024875ACMM19000024 Sin

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Introduction



Methods

Study population












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D

CB

F

A

E

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163



Results





Discussion
















n ()

Male sex 234 (70)








Sin

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BA


DC

BA

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Conclusions


Disclosures

None

Funding

None

Acknowledgments













DC

BA

Sin

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yer 2

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167




SPECIAL ARTICLE

Abstract



Resumen










DOI 1024875ACMM19000025


Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scrit

o de

l edi

tor

no p

odraacute

repr

oduc

irse

ni fo

toco

piar

se n

ingu

na p

arte

de

esta

pub

licac

ioacuten

copy

Per

man

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168


Introduction















Results





Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scrit

o de

l edi

tor

no p

odraacute

repr

oduc

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ni fo

toco

piar

se n

ingu

na p

arte

de

esta

pub

licac

ioacuten

copy

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169






1998‑2006 W M 2007‑2015 W M



2000 census 62842638 32798814 30043824 2010 census 78423336 40766755 37656281



822 695 960




2000 census 45904906 23928721 21976185 2010 census 53479571 27599180 25880391



51 17 87







1998 27 1 78 1998 6 0 51

1999 18 2 76 1999 6 2 34

2000 17 0 80 2000 0 0 2

2001 23 2 70 2001 5 0 13

2002 21 1 97 2002 16 4 53

2003 17 5 130 2003 2 1 9

2004 27 0 126 2004 1 2 5

2005 13 0 78 2005 2 0 8

2006 12 2 49 2006 NA NA NA

2007 26 0 77 2007 NA NA NA

2008 17 1 70 2008 NA NA NA

2009 20 0 84 2009 NA NA NA

2010 17 0 87 2010 NA NA NA

2011 12 1 79 2011 NA NA NA

2012 20 1 88 2012 NA NA NA

2013 18 0 66 2013 NA NA NA

2014 14 0 59 2014 NA NA NA

TOTAL 319 16 1394 TOTAL 38 9 175


Sin

cont

ar c

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l con

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l edi

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toco

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170




Discussion







Conclusion



None

Funding sources


Acknowledgments










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l edi

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Per

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171



















Sin

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piar

se n

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arte

de

esta

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licac

ioacuten

copy

Per

man

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019

172





Resumen



Abstract













DOI 1024875ACM19000019


Sin

cont

ar c

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Per

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173


Introduccioacuten










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Per

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174



Meacutetodos




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Per

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175



Resultados



Primer registro



segundo registro


tercer registro



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Per

man

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176





Primer registro



segundo registro



Sin

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Per

man

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tercer registro



Pruebas positivas



Discusioacuten




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178









Pruebas positivas

Ecos anormales


positivo


OR IC 95

Massimo SETreg 1022 83 22 100 939 265 100 073 (06-08)

ChoiceMMedreg 1022 168 22 100 854 1309 100 086 (08-092)



Sin

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Per

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Conclusiones






Financiamiento












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Sin

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esta

pub

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Per

man

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181










Avda de Roma sn








DOI 1024875ACMM19000020








Sin

cont

ar c

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Per

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182




Funding source


Ethical disclosures










BA


BA

Sin

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esta

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Per

man

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183








DOI 1024875ACMM19000023





Financiamiento








cont

ar c

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Per

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184













A B


A B C

Sin

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esta

pub

licac

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copy

Per

man

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185
















DOI 1024875ACMM19000030






Sin

cont

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repr

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Per

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BA


DC

BA

Sin

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Per

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187



Financiacioacuten

Ninguna


Ninguno










Sin

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pub

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Per

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188









DOI 1024875ACMM19000019










Juan Badiano 1




cont

ar c

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Per

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189







A

B

A

Sin

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esta

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190





Financiamiento



















Sin

cont

ar c

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l con

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odraacute

repr

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piar

se n

ingu

na p

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de

esta

pub

licac

ioacuten

copy

Per

man

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019

191








DOI 1024875ACMM19000033







Introduccioacuten






Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

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prev

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or e

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repr

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piar

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esta

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Per

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192







Discusioacuten



1 2

Sin

cont

ar c

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l con

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Conclusioacuten



A B

C D

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Per

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019

194



Financiamiento


















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esta

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Per

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195

















DOI 1024875ACMM19000032





cont

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l edi

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esta

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Per

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196




Discusioacuten







A B


A B

C D

Sin

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Financiacioacuten

















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l edi

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esta

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1POST

-1PRE-

2POST

-2PRE-

3POST

-3PRE-

4POST

-4PRE-

5POST

-5


Sistoacutelica 200 180 160 150 180 170 160 190 160 120 130 140 130 120 130 120 120 120 160 120 170 120 170 130 170 120 160 120

Tens

ioacuten

arte

rial (

TA)




Sin

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019

200





Financiamiento
















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CARTA AL EDITOR











DOI 1024875ACM19000095









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_Hlk1644088

_Hlk532968416

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esta

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Editor Ejecutivo
































































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Colombia)


Chile Chile)



Espantildea)


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Laboratory EUA)


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Francia)



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Meacutexico)






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Meacutexico)




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NL Meacutexico)











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Meacutexico)



Meacutexico)



Meacutexico)


NL Meacutexico)













Chile)



EUA)


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Guatemala)






Sin

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esta

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ISSN 1405-9940Ref 4797AX182










PubMedMEDLINE






wwwpermanyercom

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esta

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105













DOI 1024875ACMM19000044


Abstract


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106




Introduction








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107


Research credits










Sin

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l edi

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esta

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Final remarks


Disclosures


Acknowledgments















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Abstract



Resumen









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Procedure name

VSD repair


Coarctation repair

PAPVC repair

TAPVC repair


Fontan procedure








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Funding


Ethical disclosures












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Resumen



Abstract





Col Lomas de Sotelo








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Introduccioacuten









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Caso cliacutenico



Procedimiento



D

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BA


D

CB

F

A

E

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Discusioacuten





Conclusiones



Financiacioacuten

Ninguna


Ninguno




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Resumen



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Col Los Filtros



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Introduccioacuten









Poblacioacuten




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Resultados



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[0 a 047] vs 045 [ndash037 a 076] p = 047)




Peso (kg) 11 [09 138] 114 plusmn 03 066 a 18







Mortalidad 10 (256)




















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Discusioacuten






30 [28 331]304 plusmn 269

3085 [29 319]306 plusmn 191

077


121 [091 146]118 plusmn 031

107 [083 125]106 plusmn 025

023

Sexo (hombre) 15 (60) 7 (50) 054





29 [20 48]359 plusmn 228

32 [25 515]442 plusmn 374

080Dagger



13 [097 176]14 plusmn 073

088 [070 127]13 plusmn 106

012Dagger


095 [068 141]108 plusmn 059

087 [052 162]117 plusmn 086

088Dagger


022 [006 058]031 plusmn 077

003 [ndash027 02]012 plusmn 092

009Dagger


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301 [29 3285]3045 plusmn 245

31 [29 315]307 plusmn 24

078


107 [087 133]111 plusmn 03

13 [105 145]123 plusmn 026

025

Sexo (hombre) 16 (53) 6 (66) 047





375 [212 487]402 plusmn 28

25 [12 29]345 plusmn 314

033dagger



127 [099 184]146 plusmn 071

133 [082 181]138 plusmn 063

075


101 [069 122]11 plusmn 059

071 [053 125]094 plusmn 056

03Dagger


02 [0 047]035 plusmn 074

045 [‑037 076]044 plusmn 052

047sect



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Conclusiones




























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Abstract



Resumen









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Introduction





Data source





Variables




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p

Age (years) mean (SD) 7638 (1086) 7690 (926) 0665 7716 (881) 7694 (930) 0895

Men 945 (824) 202 (176) 0891 203 (502) 201 (498) 0899

Women 1579 (826) 333 (174) 326 (498) 328 (502)


High income 1514 (809) 357 (191) 336 (489) 351 (511)

Very high income 658 (847) 119 (153) 114 (489) 119 (511)


Active 162 (895) 19 (105) 18 (486) 19 (514)



X‑rays mean (SD) 121 (159) 119 (154) 0858 133 (159) 119 (154) 0101







Dyslipidemia 1136 (450) 237 (443) 0076 259 (490) 236 (446) 0156





Stroke 304 (120) 73 (136) 0303 76 (144) 73 (138) 0791



Sin

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A

B

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Survival analysis










p








ARBs 746 (295) 202 (378) lt0001dagger 196 (371) 197 (372) 0949

Lipid‑lowering 1249 (494) 286 (535) 0092 312 (590) 283 (535) 0072




Antiarrhythmic 206 (82) 49 (92) 0445 59 (112) 49 (93) 0310



Results

PSM



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Discussion







Dyslipidemia 1091 (0879‑1355) 1205 (0866‑1678)


Obesity 1051 (0848‑1304) 0927 (0675‑1273)

Stroke 122 (0955‑1559) 1015 (0687‑1499)


0987 (0801‑1216) 0982 (0695‑1388)


0015 (0004‑006) 0036 (0009‑015)



Lipid‑lowering 0775 (061‑0985) 0725 (0508‑1035)

Nitrates 1162 (0898‑1503) 1557 (1083‑2238)


‑2LL 760553 701446 248085 233987

CHI2 global 1912 41644 956 10778



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Funding












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Resumen



Abstract












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Introduccioacuten




Generalidades











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Sin

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esta

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Sin

cont

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ingu

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esta

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Protocolo BLUE



Protocolo FALLS


FAST y eFAST









circulatorio

Sin

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esta

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Presente Ausente












Sin

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esta

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Perfil B





Usualmente

Choque seacuteptico



Sin

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Sin

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ingu

na p

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de

esta

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148








Conclusiones


Financiamiento












Sin

cont

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o de

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019

150




Resumen



Abstract




Juan Badiano 1









DOI 1024875ACMM19000031


Sin

cont

ar c

on e

l con

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io p

or e

scrit

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l edi

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repr

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ni fo

toco

piar

se n

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na p

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esta

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licac

ioacuten

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Per

man

yer 2

019

151








Sin

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l edi

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piar

se n

ingu

na p

arte

de

esta

pub

licac

ioacuten

copy

Per

man

yer 2

019

152






981

947

914

886

857

938

964

873

838

82

915 915

70

75

80

85

90

95

100


Zelanda

EU OCDE

DPT

Sarampioacuten


923

713

526

325

208169

141 133 123

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1960 1970 1980 1990 2000 2005 2010 2012 2016

Sin

cont

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l edi

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repr

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se n

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na p

arte

de

esta

pub

licac

ioacuten

copy

Per

man

yer 2

019

153










6deg lugar

4deg lugar

2002

1990

3deg lugar

2005

2009 2013

9deg lugar


2deg lugar

2deg lugar

2deg lugar

Sin

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l edi

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Per

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yer 2

019

154







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Per

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155







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Per

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019

156










Sin

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Per

man

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019

157







Sin

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licac

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Per

man

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158






Financiacioacuten













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Per

man

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159






































Sin

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Per

man

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160




BASIC RESEARCH

Abstract



Resumen










DOI 1024875ACMM19000024 Sin

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Per

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161


Introduction



Methods

Study population












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D

CB

F

A

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licac

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Per

man

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019

163



Results





Discussion
















n ()

Male sex 234 (70)








Sin

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Per

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164












BA


DC

BA

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licac

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Per

man

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165











Conclusions


Disclosures

None

Funding

None

Acknowledgments













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BA

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Per

man

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166














Sin

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Per

man

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167




SPECIAL ARTICLE

Abstract



Resumen










DOI 1024875ACMM19000025


Sin

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Per

man

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168


Introduction















Results





Sin

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169






1998‑2006 W M 2007‑2015 W M



2000 census 62842638 32798814 30043824 2010 census 78423336 40766755 37656281



822 695 960




2000 census 45904906 23928721 21976185 2010 census 53479571 27599180 25880391



51 17 87







1998 27 1 78 1998 6 0 51

1999 18 2 76 1999 6 2 34

2000 17 0 80 2000 0 0 2

2001 23 2 70 2001 5 0 13

2002 21 1 97 2002 16 4 53

2003 17 5 130 2003 2 1 9

2004 27 0 126 2004 1 2 5

2005 13 0 78 2005 2 0 8

2006 12 2 49 2006 NA NA NA

2007 26 0 77 2007 NA NA NA

2008 17 1 70 2008 NA NA NA

2009 20 0 84 2009 NA NA NA

2010 17 0 87 2010 NA NA NA

2011 12 1 79 2011 NA NA NA

2012 20 1 88 2012 NA NA NA

2013 18 0 66 2013 NA NA NA

2014 14 0 59 2014 NA NA NA

TOTAL 319 16 1394 TOTAL 38 9 175


Sin

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Per

man

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019

170




Discussion







Conclusion



None

Funding sources


Acknowledgments










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171



















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Per

man

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172





Resumen



Abstract













DOI 1024875ACM19000019


Sin

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Per

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019

173


Introduccioacuten










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Per

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019

174



Meacutetodos




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Per

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175



Resultados



Primer registro



segundo registro


tercer registro



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Per

man

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176





Primer registro



segundo registro



Sin

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Per

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177


tercer registro



Pruebas positivas



Discusioacuten




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Per

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178









Pruebas positivas

Ecos anormales


positivo


OR IC 95

Massimo SETreg 1022 83 22 100 939 265 100 073 (06-08)

ChoiceMMedreg 1022 168 22 100 854 1309 100 086 (08-092)



Sin

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Per

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179




Conclusiones






Financiamiento












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Per

man

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180



















Sin

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de

esta

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licac

ioacuten

copy

Per

man

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019

181










Avda de Roma sn








DOI 1024875ACMM19000020








Sin

cont

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Per

man

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019

182




Funding source


Ethical disclosures










BA


BA

Sin

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copy

Per

man

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019

183








DOI 1024875ACMM19000023





Financiamiento








cont

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Per

man

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184













A B


A B C

Sin

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na p

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de

esta

pub

licac

ioacuten

copy

Per

man

yer 2

019

185
















DOI 1024875ACMM19000030






Sin

cont

ar c

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l con

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or e

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repr

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piar

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na p

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esta

pub

licac

ioacuten

copy

Per

man

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019

186





BA


DC

BA

Sin

cont

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piar

se n

ingu

na p

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de

esta

pub

licac

ioacuten

copy

Per

man

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187



Financiacioacuten

Ninguna


Ninguno










Sin

cont

ar c

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repr

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piar

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na p

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de

esta

pub

licac

ioacuten

copy

Per

man

yer 2

019

188









DOI 1024875ACMM19000019










Juan Badiano 1




cont

ar c

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l con

sent

imie

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prev

io p

or e

scrit

o de

l edi

tor

no p

odraacute

repr

oduc

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piar

se n

ingu

na p

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de

esta

pub

licac

ioacuten

copy

Per

man

yer 2

019

189







A

B

A

Sin

cont

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or e

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l edi

tor

no p

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repr

oduc

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piar

se n

ingu

na p

arte

de

esta

pub

licac

ioacuten

copy

Per

man

yer 2

019

190





Financiamiento



















Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scrit

o de

l edi

tor

no p

odraacute

repr

oduc

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ni fo

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piar

se n

ingu

na p

arte

de

esta

pub

licac

ioacuten

copy

Per

man

yer 2

019

191








DOI 1024875ACMM19000033







Introduccioacuten






Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scrit

o de

l edi

tor

no p

odraacute

repr

oduc

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piar

se n

ingu

na p

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de

esta

pub

licac

ioacuten

copy

Per

man

yer 2

019

192







Discusioacuten



1 2

Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scrit

o de

l edi

tor

no p

odraacute

repr

oduc

irse

ni fo

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piar

se n

ingu

na p

arte

de

esta

pub

licac

ioacuten

copy

Per

man

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193





Conclusioacuten



A B

C D

Sin

cont

ar c

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imie

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prev

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l edi

tor

no p

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repr

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piar

se n

ingu

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esta

pub

licac

ioacuten

copy

Per

man

yer 2

019

194



Financiamiento


















Sin

cont

ar c

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l con

sent

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prev

io p

or e

scrit

o de

l edi

tor

no p

odraacute

repr

oduc

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ni fo

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piar

se n

ingu

na p

arte

de

esta

pub

licac

ioacuten

copy

Per

man

yer 2

019

195

















DOI 1024875ACMM19000032





cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scrit

o de

l edi

tor

no p

odraacute

repr

oduc

irse

ni fo

toco

piar

se n

ingu

na p

arte

de

esta

pub

licac

ioacuten

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Per

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Discusioacuten







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A B

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Financiacioacuten

















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DOI 1024875ACMM19000045












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-1PRE-

2POST

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-3PRE-

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-4PRE-

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-5


Sistoacutelica 200 180 160 150 180 170 160 190 160 120 130 140 130 120 130 120 120 120 160 120 170 120 170 130 170 120 160 120

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Financiamiento
















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CARTA AL EDITOR











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_Hlk1644088

_Hlk532968416

_GoBack


15 DE JUNIO DE 2019

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Editor Ejecutivo
































































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Colombia)


Chile Chile)



Espantildea)


Espantildea)




Laboratory EUA)


Brasil)


Espantildea)
























Espantildea)


Francia)



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Meacutexico)






Meacutexico)



Meacutexico)




Meacutexico)




Meacutexico)


NL Meacutexico)











Meacutexico)












Meacutexico)



Meacutexico)



Meacutexico)


NL Meacutexico)













Chile)



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DOI 1024875ACMM19000044


Abstract


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Introduction








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Research credits










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Final remarks


Disclosures


Acknowledgments















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Abstract



Resumen









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Procedure name

VSD repair


Coarctation repair

PAPVC repair

TAPVC repair


Fontan procedure








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Funding


Ethical disclosures












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Resumen



Abstract





Col Lomas de Sotelo








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Introduccioacuten









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Caso cliacutenico



Procedimiento



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Discusioacuten





Conclusiones



Financiacioacuten

Ninguna


Ninguno




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Resumen



Abstract







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Col Los Filtros



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Introduccioacuten









Poblacioacuten




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Resultados



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[0 a 047] vs 045 [ndash037 a 076] p = 047)




Peso (kg) 11 [09 138] 114 plusmn 03 066 a 18







Mortalidad 10 (256)




















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Discusioacuten






30 [28 331]304 plusmn 269

3085 [29 319]306 plusmn 191

077


121 [091 146]118 plusmn 031

107 [083 125]106 plusmn 025

023

Sexo (hombre) 15 (60) 7 (50) 054





29 [20 48]359 plusmn 228

32 [25 515]442 plusmn 374

080Dagger



13 [097 176]14 plusmn 073

088 [070 127]13 plusmn 106

012Dagger


095 [068 141]108 plusmn 059

087 [052 162]117 plusmn 086

088Dagger


022 [006 058]031 plusmn 077

003 [ndash027 02]012 plusmn 092

009Dagger


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301 [29 3285]3045 plusmn 245

31 [29 315]307 plusmn 24

078


107 [087 133]111 plusmn 03

13 [105 145]123 plusmn 026

025

Sexo (hombre) 16 (53) 6 (66) 047





375 [212 487]402 plusmn 28

25 [12 29]345 plusmn 314

033dagger



127 [099 184]146 plusmn 071

133 [082 181]138 plusmn 063

075


101 [069 122]11 plusmn 059

071 [053 125]094 plusmn 056

03Dagger


02 [0 047]035 plusmn 074

045 [‑037 076]044 plusmn 052

047sect



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Conclusiones




























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Abstract



Resumen









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Introduction





Data source





Variables




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p

Age (years) mean (SD) 7638 (1086) 7690 (926) 0665 7716 (881) 7694 (930) 0895

Men 945 (824) 202 (176) 0891 203 (502) 201 (498) 0899

Women 1579 (826) 333 (174) 326 (498) 328 (502)


High income 1514 (809) 357 (191) 336 (489) 351 (511)

Very high income 658 (847) 119 (153) 114 (489) 119 (511)


Active 162 (895) 19 (105) 18 (486) 19 (514)



X‑rays mean (SD) 121 (159) 119 (154) 0858 133 (159) 119 (154) 0101







Dyslipidemia 1136 (450) 237 (443) 0076 259 (490) 236 (446) 0156





Stroke 304 (120) 73 (136) 0303 76 (144) 73 (138) 0791



Sin

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Survival analysis










p








ARBs 746 (295) 202 (378) lt0001dagger 196 (371) 197 (372) 0949

Lipid‑lowering 1249 (494) 286 (535) 0092 312 (590) 283 (535) 0072




Antiarrhythmic 206 (82) 49 (92) 0445 59 (112) 49 (93) 0310



Results

PSM



Sin

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scrit

o de

l edi

tor

no p

odraacute

repr

oduc

irse

ni fo

toco

piar

se n

ingu

na p

arte

de

esta

pub

licac

ioacuten

copy

Per

man

yer 2

019

135







Discussion







Dyslipidemia 1091 (0879‑1355) 1205 (0866‑1678)


Obesity 1051 (0848‑1304) 0927 (0675‑1273)

Stroke 122 (0955‑1559) 1015 (0687‑1499)


0987 (0801‑1216) 0982 (0695‑1388)


0015 (0004‑006) 0036 (0009‑015)



Lipid‑lowering 0775 (061‑0985) 0725 (0508‑1035)

Nitrates 1162 (0898‑1503) 1557 (1083‑2238)


‑2LL 760553 701446 248085 233987

CHI2 global 1912 41644 956 10778



Sin

cont

ar c

on e

l con

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imie

nto

prev

io p

or e

scrit

o de

l edi

tor

no p

odraacute

repr

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ni fo

toco

piar

se n

ingu

na p

arte

de

esta

pub

licac

ioacuten

copy

Per

man

yer 2

019

136











Funding












Sin

cont

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l con

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io p

or e

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l edi

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no p

odraacute

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esta

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ioacuten

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Per

man

yer 2

019

137






















Sin

cont

ar c

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io p

or e

scrit

o de

l edi

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no p

odraacute

repr

oduc

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ni fo

toco

piar

se n

ingu

na p

arte

de

esta

pub

licac

ioacuten

copy

Per

man

yer 2

019

138




Resumen



Abstract












DOI 1024875ACMM19000026


Sin

cont

ar c

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l con

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io p

or e

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l edi

tor

no p

odraacute

repr

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piar

se n

ingu

na p

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esta

pub

licac

ioacuten

copy

Per

man

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019

139


Introduccioacuten




Generalidades











Sin

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no p

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esta

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Per

man

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140
















Sin

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l edi

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esta

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Per

man

yer 2

019

141





















Sin

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Per

man

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019

142











Sin

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piar

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esta

pub

licac

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Per

man

yer 2

019

143




Protocolo BLUE



Protocolo FALLS


FAST y eFAST









circulatorio

Sin

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Per

man

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019

144









Presente Ausente












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Per

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Perfil B





Usualmente

Choque seacuteptico



Sin

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Per

man

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146





Sin

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Per

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147






Sin

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Per

man

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148








Conclusiones


Financiamiento












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Per

man

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019

149



















































Sin

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esta

pub

licac

ioacuten

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Per

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150




Resumen



Abstract




Juan Badiano 1









DOI 1024875ACMM19000031


Sin

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Per

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151








Sin

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esta

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licac

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copy

Per

man

yer 2

019

152






981

947

914

886

857

938

964

873

838

82

915 915

70

75

80

85

90

95

100


Zelanda

EU OCDE

DPT

Sarampioacuten


923

713

526

325

208169

141 133 123

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1960 1970 1980 1990 2000 2005 2010 2012 2016

Sin

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esta

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ioacuten

copy

Per

man

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019

153










6deg lugar

4deg lugar

2002

1990

3deg lugar

2005

2009 2013

9deg lugar


2deg lugar

2deg lugar

2deg lugar

Sin

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Per

man

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019

154







Sin

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esta

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Per

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155







Sin

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esta

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Per

man

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019

156










Sin

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esta

pub

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Per

man

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157







Sin

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Per

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158






Financiacioacuten













Sin

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Per

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159






































Sin

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licac

ioacuten

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Per

man

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019

160




BASIC RESEARCH

Abstract



Resumen










DOI 1024875ACMM19000024 Sin

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Per

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161


Introduction



Methods

Study population












Sin

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Per

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162















D

CB

F

A

E

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Per

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019

163



Results





Discussion
















n ()

Male sex 234 (70)








Sin

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Per

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019

164












BA


DC

BA

Sin

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esta

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Per

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165











Conclusions


Disclosures

None

Funding

None

Acknowledgments













DC

BA

Sin

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Per

man

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166














Sin

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prev

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or e

scrit

o de

l edi

tor

no p

odraacute

repr

oduc

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piar

se n

ingu

na p

arte

de

esta

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licac

ioacuten

copy

Per

man

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167




SPECIAL ARTICLE

Abstract



Resumen










DOI 1024875ACMM19000025


Sin

cont

ar c

on e

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prev

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or e

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repr

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se n

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na p

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de

esta

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Per

man

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168


Introduction















Results





Sin

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no p

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169






1998‑2006 W M 2007‑2015 W M



2000 census 62842638 32798814 30043824 2010 census 78423336 40766755 37656281



822 695 960




2000 census 45904906 23928721 21976185 2010 census 53479571 27599180 25880391



51 17 87







1998 27 1 78 1998 6 0 51

1999 18 2 76 1999 6 2 34

2000 17 0 80 2000 0 0 2

2001 23 2 70 2001 5 0 13

2002 21 1 97 2002 16 4 53

2003 17 5 130 2003 2 1 9

2004 27 0 126 2004 1 2 5

2005 13 0 78 2005 2 0 8

2006 12 2 49 2006 NA NA NA

2007 26 0 77 2007 NA NA NA

2008 17 1 70 2008 NA NA NA

2009 20 0 84 2009 NA NA NA

2010 17 0 87 2010 NA NA NA

2011 12 1 79 2011 NA NA NA

2012 20 1 88 2012 NA NA NA

2013 18 0 66 2013 NA NA NA

2014 14 0 59 2014 NA NA NA

TOTAL 319 16 1394 TOTAL 38 9 175


Sin

cont

ar c

on e

l con

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prev

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repr

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se n

ingu

na p

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de

esta

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Per

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170




Discussion







Conclusion



None

Funding sources


Acknowledgments










Sin

cont

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o de

l edi

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piar

se n

ingu

na p

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esta

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Per

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019

171



















Sin

cont

ar c

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l con

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imie

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prev

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or e

scrit

o de

l edi

tor

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se n

ingu

na p

arte

de

esta

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Per

man

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172





Resumen



Abstract













DOI 1024875ACM19000019


Sin

cont

ar c

on e

l con

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imie

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prev

io p

or e

scrit

o de

l edi

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se n

ingu

na p

arte

de

esta

pub

licac

ioacuten

copy

Per

man

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019

173


Introduccioacuten










Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scrit

o de

l edi

tor

no p

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ni fo

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piar

se n

ingu

na p

arte

de

esta

pub

licac

ioacuten

copy

Per

man

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019

174



Meacutetodos




Sin

cont

ar c

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or e

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l edi

tor

no p

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repr

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piar

se n

ingu

na p

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de

esta

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Per

man

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175



Resultados



Primer registro



segundo registro


tercer registro



Sin

cont

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prev

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piar

se n

ingu

na p

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de

esta

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Per

man

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019

176





Primer registro



segundo registro



Sin

cont

ar c

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sent

imie

nto

prev

io p

or e

scrit

o de

l edi

tor

no p

odraacute

repr

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piar

se n

ingu

na p

arte

de

esta

pub

licac

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Per

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177


tercer registro



Pruebas positivas



Discusioacuten




Sin

cont

ar c

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l con

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prev

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or e

scrit

o de

l edi

tor

no p

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oduc

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ni fo

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piar

se n

ingu

na p

arte

de

esta

pub

licac

ioacuten

copy

Per

man

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019

178









Pruebas positivas

Ecos anormales


positivo


OR IC 95

Massimo SETreg 1022 83 22 100 939 265 100 073 (06-08)

ChoiceMMedreg 1022 168 22 100 854 1309 100 086 (08-092)



Sin

cont

ar c

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l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scrit

o de

l edi

tor

no p

odraacute

repr

oduc

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ni fo

toco

piar

se n

ingu

na p

arte

de

esta

pub

licac

ioacuten

copy

Per

man

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019

179




Conclusiones






Financiamiento












Sin

cont

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pub

licac

ioacuten

copy

Per

man

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019

181










Avda de Roma sn








DOI 1024875ACMM19000020








Sin

cont

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Per

man

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Funding source


Ethical disclosures










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BA

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Per

man

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DOI 1024875ACMM19000023





Financiamiento








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DOI 1024875ACMM19000030






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BA


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Financiacioacuten

Ninguna


Ninguno










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DOI 1024875ACMM19000019










Juan Badiano 1




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A

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Financiamiento



















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esta

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Per

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DOI 1024875ACMM19000033







Introduccioacuten






Sin

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Discusioacuten



1 2

Sin

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Conclusioacuten



A B

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Financiamiento


















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DOI 1024875ACMM19000032





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Discusioacuten







A B


A B

C D

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Financiacioacuten

















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esta

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198








DOI 1024875ACMM19000045












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esta

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1POST

-1PRE-

2POST

-2PRE-

3POST

-3PRE-

4POST

-4PRE-

5POST

-5


Sistoacutelica 200 180 160 150 180 170 160 190 160 120 130 140 130 120 130 120 120 120 160 120 170 120 170 130 170 120 160 120

Tens

ioacuten

arte

rial (

TA)




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Financiamiento
















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201



CARTA AL EDITOR











DOI 1024875ACM19000095









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_Hlk532968416

_GoBack












Editor Ejecutivo
































































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Colombia)


Chile Chile)



Espantildea)


Espantildea)




Laboratory EUA)


Brasil)


Espantildea)
























Espantildea)


Francia)



Argentina)






Meacutexico)






Meacutexico)



Meacutexico)




Meacutexico)




Meacutexico)


NL Meacutexico)











Meacutexico)












Meacutexico)



Meacutexico)



Meacutexico)


NL Meacutexico)













Chile)



EUA)


Canadaacute)



Argentina)


Guatemala)






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esta

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Per

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ISSN 1405-9940Ref 4797AX182










PubMedMEDLINE






wwwpermanyercom

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DOI 1024875ACMM19000044


Abstract


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Introduction








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Research credits










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Final remarks


Disclosures


Acknowledgments















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Abstract



Resumen









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Procedure name

VSD repair


Coarctation repair

PAPVC repair

TAPVC repair


Fontan procedure








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Funding


Ethical disclosures












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Resumen



Abstract





Col Lomas de Sotelo








DOI 1024875ACMM19000028


Sin

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Introduccioacuten









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Caso cliacutenico



Procedimiento



D

CB

F

A

E

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BA


D

CB

F

A

E

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esta

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Discusioacuten





Conclusiones



Financiacioacuten

Ninguna


Ninguno




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repr

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esta

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122






















Sin

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se n

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de

esta

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123




Resumen



Abstract







DOI 1024875ACMM19000021




Col Los Filtros



cont

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de

esta

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Introduccioacuten









Poblacioacuten




Sin

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Resultados



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[0 a 047] vs 045 [ndash037 a 076] p = 047)




Peso (kg) 11 [09 138] 114 plusmn 03 066 a 18







Mortalidad 10 (256)




















Sin

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127






Discusioacuten






30 [28 331]304 plusmn 269

3085 [29 319]306 plusmn 191

077


121 [091 146]118 plusmn 031

107 [083 125]106 plusmn 025

023

Sexo (hombre) 15 (60) 7 (50) 054





29 [20 48]359 plusmn 228

32 [25 515]442 plusmn 374

080Dagger



13 [097 176]14 plusmn 073

088 [070 127]13 plusmn 106

012Dagger


095 [068 141]108 plusmn 059

087 [052 162]117 plusmn 086

088Dagger


022 [006 058]031 plusmn 077

003 [ndash027 02]012 plusmn 092

009Dagger


Sin

cont

ar c

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esta

pub

licac

ioacuten

copy

Per

man

yer 2

019

128








301 [29 3285]3045 plusmn 245

31 [29 315]307 plusmn 24

078


107 [087 133]111 plusmn 03

13 [105 145]123 plusmn 026

025

Sexo (hombre) 16 (53) 6 (66) 047





375 [212 487]402 plusmn 28

25 [12 29]345 plusmn 314

033dagger



127 [099 184]146 plusmn 071

133 [082 181]138 plusmn 063

075


101 [069 122]11 plusmn 059

071 [053 125]094 plusmn 056

03Dagger


02 [0 047]035 plusmn 074

045 [‑037 076]044 plusmn 052

047sect



Sin

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Conclusiones




























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Per

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Abstract



Resumen









DOI 1024875ACMM19000022


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Per

man

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131


Introduction





Data source





Variables




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p

Age (years) mean (SD) 7638 (1086) 7690 (926) 0665 7716 (881) 7694 (930) 0895

Men 945 (824) 202 (176) 0891 203 (502) 201 (498) 0899

Women 1579 (826) 333 (174) 326 (498) 328 (502)


High income 1514 (809) 357 (191) 336 (489) 351 (511)

Very high income 658 (847) 119 (153) 114 (489) 119 (511)


Active 162 (895) 19 (105) 18 (486) 19 (514)



X‑rays mean (SD) 121 (159) 119 (154) 0858 133 (159) 119 (154) 0101







Dyslipidemia 1136 (450) 237 (443) 0076 259 (490) 236 (446) 0156





Stroke 304 (120) 73 (136) 0303 76 (144) 73 (138) 0791



Sin

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A

B

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Per

man

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134



Survival analysis










p








ARBs 746 (295) 202 (378) lt0001dagger 196 (371) 197 (372) 0949

Lipid‑lowering 1249 (494) 286 (535) 0092 312 (590) 283 (535) 0072




Antiarrhythmic 206 (82) 49 (92) 0445 59 (112) 49 (93) 0310



Results

PSM



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Per

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135







Discussion







Dyslipidemia 1091 (0879‑1355) 1205 (0866‑1678)


Obesity 1051 (0848‑1304) 0927 (0675‑1273)

Stroke 122 (0955‑1559) 1015 (0687‑1499)


0987 (0801‑1216) 0982 (0695‑1388)


0015 (0004‑006) 0036 (0009‑015)



Lipid‑lowering 0775 (061‑0985) 0725 (0508‑1035)

Nitrates 1162 (0898‑1503) 1557 (1083‑2238)


‑2LL 760553 701446 248085 233987

CHI2 global 1912 41644 956 10778



Sin

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136











Funding












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137






















Sin

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Per

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138




Resumen



Abstract












DOI 1024875ACMM19000026


Sin

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139


Introduccioacuten




Generalidades











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Sin

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Per

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141





















Sin

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Per

man

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019

142











Sin

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Per

man

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143




Protocolo BLUE



Protocolo FALLS


FAST y eFAST









circulatorio

Sin

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Per

man

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144









Presente Ausente












Sin

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Perfil B





Usualmente

Choque seacuteptico



Sin

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Sin

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147






Sin

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148








Conclusiones


Financiamiento












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149



















































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150




Resumen



Abstract




Juan Badiano 1









DOI 1024875ACMM19000031


Sin

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man

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019

152






981

947

914

886

857

938

964

873

838

82

915 915

70

75

80

85

90

95

100


Zelanda

EU OCDE

DPT

Sarampioacuten


923

713

526

325

208169

141 133 123

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1960 1970 1980 1990 2000 2005 2010 2012 2016

Sin

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Per

man

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019

153










6deg lugar

4deg lugar

2002

1990

3deg lugar

2005

2009 2013

9deg lugar


2deg lugar

2deg lugar

2deg lugar

Sin

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Financiacioacuten













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BASIC RESEARCH

Abstract



Resumen










DOI 1024875ACMM19000024 Sin

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Introduction



Methods

Study population












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D

CB

F

A

E

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Results





Discussion
















n ()

Male sex 234 (70)








Sin

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BA


DC

BA

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Conclusions


Disclosures

None

Funding

None

Acknowledgments













DC

BA

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SPECIAL ARTICLE

Abstract



Resumen










DOI 1024875ACMM19000025


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Introduction















Results





Sin

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tor

no p

odraacute

repr

oduc

irse

ni fo

toco

piar

se n

ingu

na p

arte

de

esta

pub

licac

ioacuten

copy

Per

man

yer 2

019

169






1998‑2006 W M 2007‑2015 W M



2000 census 62842638 32798814 30043824 2010 census 78423336 40766755 37656281



822 695 960




2000 census 45904906 23928721 21976185 2010 census 53479571 27599180 25880391



51 17 87







1998 27 1 78 1998 6 0 51

1999 18 2 76 1999 6 2 34

2000 17 0 80 2000 0 0 2

2001 23 2 70 2001 5 0 13

2002 21 1 97 2002 16 4 53

2003 17 5 130 2003 2 1 9

2004 27 0 126 2004 1 2 5

2005 13 0 78 2005 2 0 8

2006 12 2 49 2006 NA NA NA

2007 26 0 77 2007 NA NA NA

2008 17 1 70 2008 NA NA NA

2009 20 0 84 2009 NA NA NA

2010 17 0 87 2010 NA NA NA

2011 12 1 79 2011 NA NA NA

2012 20 1 88 2012 NA NA NA

2013 18 0 66 2013 NA NA NA

2014 14 0 59 2014 NA NA NA

TOTAL 319 16 1394 TOTAL 38 9 175


Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scrit

o de

l edi

tor

no p

odraacute

repr

oduc

irse

ni fo

toco

piar

se n

ingu

na p

arte

de

esta

pub

licac

ioacuten

copy

Per

man

yer 2

019

170




Discussion







Conclusion



None

Funding sources


Acknowledgments










Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scrit

o de

l edi

tor

no p

odraacute

repr

oduc

irse

ni fo

toco

piar

se n

ingu

na p

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de

esta

pub

licac

ioacuten

copy

Per

man

yer 2

019

171



















Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scrit

o de

l edi

tor

no p

odraacute

repr

oduc

irse

ni fo

toco

piar

se n

ingu

na p

arte

de

esta

pub

licac

ioacuten

copy

Per

man

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019

172





Resumen



Abstract













DOI 1024875ACM19000019


Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scrit

o de

l edi

tor

no p

odraacute

repr

oduc

irse

ni fo

toco

piar

se n

ingu

na p

arte

de

esta

pub

licac

ioacuten

copy

Per

man

yer 2

019

173


Introduccioacuten










Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scrit

o de

l edi

tor

no p

odraacute

repr

oduc

irse

ni fo

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piar

se n

ingu

na p

arte

de

esta

pub

licac

ioacuten

copy

Per

man

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019

174



Meacutetodos




Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

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prev

io p

or e

scrit

o de

l edi

tor

no p

odraacute

repr

oduc

irse

ni fo

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piar

se n

ingu

na p

arte

de

esta

pub

licac

ioacuten

copy

Per

man

yer 2

019

175



Resultados



Primer registro



segundo registro


tercer registro



Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scrit

o de

l edi

tor

no p

odraacute

repr

oduc

irse

ni fo

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piar

se n

ingu

na p

arte

de

esta

pub

licac

ioacuten

copy

Per

man

yer 2

019

176





Primer registro



segundo registro



Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scrit

o de

l edi

tor

no p

odraacute

repr

oduc

irse

ni fo

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piar

se n

ingu

na p

arte

de

esta

pub

licac

ioacuten

copy

Per

man

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177


tercer registro



Pruebas positivas



Discusioacuten




Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scrit

o de

l edi

tor

no p

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repr

oduc

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ni fo

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piar

se n

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de

esta

pub

licac

ioacuten

copy

Per

man

yer 2

019

178









Pruebas positivas

Ecos anormales


positivo


OR IC 95

Massimo SETreg 1022 83 22 100 939 265 100 073 (06-08)

ChoiceMMedreg 1022 168 22 100 854 1309 100 086 (08-092)



Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

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or e

scrit

o de

l edi

tor

no p

odraacute

repr

oduc

irse

ni fo

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piar

se n

ingu

na p

arte

de

esta

pub

licac

ioacuten

copy

Per

man

yer 2

019

179




Conclusiones






Financiamiento












Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scrit

o de

l edi

tor

no p

odraacute

repr

oduc

irse

ni fo

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piar

se n

ingu

na p

arte

de

esta

pub

licac

ioacuten

copy

Per

man

yer 2

019

180



















Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scrit

o de

l edi

tor

no p

odraacute

repr

oduc

irse

ni fo

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piar

se n

ingu

na p

arte

de

esta

pub

licac

ioacuten

copy

Per

man

yer 2

019

181










Avda de Roma sn








DOI 1024875ACMM19000020








Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scrit

o de

l edi

tor

no p

odraacute

repr

oduc

irse

ni fo

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piar

se n

ingu

na p

arte

de

esta

pub

licac

ioacuten

copy

Per

man

yer 2

019

182




Funding source


Ethical disclosures










BA


BA

Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scrit

o de

l edi

tor

no p

odraacute

repr

oduc

irse

ni fo

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piar

se n

ingu

na p

arte

de

esta

pub

licac

ioacuten

copy

Per

man

yer 2

019

183








DOI 1024875ACMM19000023





Financiamiento








cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scrit

o de

l edi

tor

no p

odraacute

repr

oduc

irse

ni fo

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piar

se n

ingu

na p

arte

de

esta

pub

licac

ioacuten

copy

Per

man

yer 2

019

184













A B


A B C

Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

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prev

io p

or e

scrit

o de

l edi

tor

no p

odraacute

repr

oduc

irse

ni fo

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piar

se n

ingu

na p

arte

de

esta

pub

licac

ioacuten

copy

Per

man

yer 2

019

185
















DOI 1024875ACMM19000030






Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scrit

o de

l edi

tor

no p

odraacute

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oduc

irse

ni fo

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piar

se n

ingu

na p

arte

de

esta

pub

licac

ioacuten

copy

Per

man

yer 2

019

186





BA


DC

BA

Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scrit

o de

l edi

tor

no p

odraacute

repr

oduc

irse

ni fo

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piar

se n

ingu

na p

arte

de

esta

pub

licac

ioacuten

copy

Per

man

yer 2

019

187



Financiacioacuten

Ninguna


Ninguno










Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scrit

o de

l edi

tor

no p

odraacute

repr

oduc

irse

ni fo

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piar

se n

ingu

na p

arte

de

esta

pub

licac

ioacuten

copy

Per

man

yer 2

019

188









DOI 1024875ACMM19000019










Juan Badiano 1




cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scrit

o de

l edi

tor

no p

odraacute

repr

oduc

irse

ni fo

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piar

se n

ingu

na p

arte

de

esta

pub

licac

ioacuten

copy

Per

man

yer 2

019

189







A

B

A

Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scrit

o de

l edi

tor

no p

odraacute

repr

oduc

irse

ni fo

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piar

se n

ingu

na p

arte

de

esta

pub

licac

ioacuten

copy

Per

man

yer 2

019

190





Financiamiento



















Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scrit

o de

l edi

tor

no p

odraacute

repr

oduc

irse

ni fo

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piar

se n

ingu

na p

arte

de

esta

pub

licac

ioacuten

copy

Per

man

yer 2

019

191








DOI 1024875ACMM19000033







Introduccioacuten






Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scrit

o de

l edi

tor

no p

odraacute

repr

oduc

irse

ni fo

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piar

se n

ingu

na p

arte

de

esta

pub

licac

ioacuten

copy

Per

man

yer 2

019

192







Discusioacuten



1 2

Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scrit

o de

l edi

tor

no p

odraacute

repr

oduc

irse

ni fo

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piar

se n

ingu

na p

arte

de

esta

pub

licac

ioacuten

copy

Per

man

yer 2

019

193





Conclusioacuten



A B

C D

Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scrit

o de

l edi

tor

no p

odraacute

repr

oduc

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ni fo

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piar

se n

ingu

na p

arte

de

esta

pub

licac

ioacuten

copy

Per

man

yer 2

019

194



Financiamiento


















Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scrit

o de

l edi

tor

no p

odraacute

repr

oduc

irse

ni fo

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piar

se n

ingu

na p

arte

de

esta

pub

licac

ioacuten

copy

Per

man

yer 2

019

195

















DOI 1024875ACMM19000032





cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scrit

o de

l edi

tor

no p

odraacute

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oduc

irse

ni fo

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piar

se n

ingu

na p

arte

de

esta

pub

licac

ioacuten

copy

Per

man

yer 2

019

196




Discusioacuten







A B


A B

C D

Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scrit

o de

l edi

tor

no p

odraacute

repr

oduc

irse

ni fo

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piar

se n

ingu

na p

arte

de

esta

pub

licac

ioacuten

copy

Per

man

yer 2

019

197





Financiacioacuten

















Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scrit

o de

l edi

tor

no p

odraacute

repr

oduc

irse

ni fo

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piar

se n

ingu

na p

arte

de

esta

pub

licac

ioacuten

copy

Per

man

yer 2

019

198








DOI 1024875ACMM19000045












cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scrit

o de

l edi

tor

no p

odraacute

repr

oduc

irse

ni fo

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piar

se n

ingu

na p

arte

de

esta

pub

licac

ioacuten

copy

Per

man

yer 2

019

199





1POST

-1PRE-

2POST

-2PRE-

3POST

-3PRE-

4POST

-4PRE-

5POST

-5


Sistoacutelica 200 180 160 150 180 170 160 190 160 120 130 140 130 120 130 120 120 120 160 120 170 120 170 130 170 120 160 120

Tens

ioacuten

arte

rial (

TA)




Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

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prev

io p

or e

scrit

o de

l edi

tor

no p

odraacute

repr

oduc

irse

ni fo

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piar

se n

ingu

na p

arte

de

esta

pub

licac

ioacuten

copy

Per

man

yer 2

019

200





Financiamiento
















Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scrit

o de

l edi

tor

no p

odraacute

repr

oduc

irse

ni fo

toco

piar

se n

ingu

na p

arte

de

esta

pub

licac

ioacuten

copy

Per

man

yer 2

019

201



CARTA AL EDITOR











DOI 1024875ACM19000095









Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scrit

o de

l edi

tor

no p

odraacute

repr

oduc

irse

ni fo

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piar

se n

ingu

na p

arte

de

esta

pub

licac

ioacuten

copy

Per

man

yer 2

019

202

















Sin

cont

ar c

on e

l con

sent

imie

nto

prev

io p

or e

scrit

o de

l edi

tor

no p

odraacute

repr

oduc

irse

ni fo

toco

piar

se n

ingu

na p

arte

de

esta

pub

licac

ioacuten

copy

Per

man

yer 2

019

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1 2 · 2019. 12. 18. · Fundada en 1930 – Año 89, Vol. 89 • Núm. 2 • Abril-Junio 2019...

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