See discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.net/publication/318760710

Terapia manualna w diagnostyce i leczeniu szyjnopochodnego bólu głowy.

Manual therapy in the diagnosing and treatment of cervicogenic headaches.

Article · December 2014

CITATIONS

0READS

2,986

2 authors:

Kamil Zaworski

Pope John Paul II State School of Higher Education

24 PUBLICATIONS   11 CITATIONS   

SEE PROFILE

Robert Latosiewicz

Medical University of Lublin

75 PUBLICATIONS   517 CITATIONS   

SEE PROFILE

All content following this page was uploaded by Kamil Zaworski on 29 July 2017.

The user has requested enhancement of the downloaded file.

r e h a b i l i t a c j a / /

8

V A D E M E C U M F I Z J O T E R A P E U T Y

Z badań epidemiologicznych wyni-ka, że około 80% populacji w kra-jach rozwiniętych cierpi z powo-

du bólu głowy. Wśród nich około 50% ma tego typu doznania raz w miesiącu, a 5% – codziennie. Zaledwie 4% bada-nej populacji nigdy nie odczuwało bó-lów głowy (1). Bóle głowy pochodzenia szyjnego występują z częstotliwością od 0,4 do 2,5% w ogólnej populacji i wzrastają do 15-20% w grupie pacjen-tów z przewlekłymi bólami głowy (2).

Wyróżniamy pierwotne oraz wtórne bóle głowy. Pierwsze, stanowiące 80% wszystkich odnotowanych przypadków, to migreny, napięciowe bóle głowy, kla-strowe bóle głowy oraz inne pierwotne bóle głowy. Za wtórne bóle głowy uważa się wewnątrzczaszkowe oraz zewnątrz-czaszkowe zmiany organiczne lub za-burzenia procesów fi zjologicznych (3). Od roku 2004 szyjnopochodne bóle głowy wprowadzono do klasyfikacji

MGR KAMIL ZAWORSKI1, 2, DR HAB. N. MED. ROBERT LATOSIEWICZ2 1Dział Rehabilitacji SPZOZ Parczew. Kierownik: mgr Mateusz Mospinek 2Zakład Rehabilitacji i Fizjoterapii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie. Kierownik: dr hab. med. Piotr Majcher

Terapia manualnaw diagnostyce i leczeniu szyjnopochodnego bólu głowy

Title: Manual therapy in the diagnosingand treatment of cervicogenic headachesStreszczenie: Celem pracy jest przedstawienie możliwości terapii manualnej w diagnostyce i leczeniu szyjnopochodnych bólów głowy. Omówiono schemat diagnostyki odwracalnych zaburzeń funkcjonalnych w zakresie kręgosłupa szyjnego. Opisano i zaprezentowano graficznie techniki zabiegów terapii manualnej: mobilizacji stawowej i funkcjonalnego leczenia tkanek miękkich. Szczególną uwagę zwrócono na indywidualizację terapii i bezpieczeństwo

wykonywania zabiegów. Przedstawiono również przegląd aktualnego piśmiennictwa światowego dotyczącego wyników leczenia szyjnopochodnych bólów głowy metodami chiropraktyki i terapii manualnej.Słowa kluczowe: terapia manualna, szyjnopo-chodny ból głowy, diagnozowanie, leczenie

Summary: The aim of the study is to present the possibilities of manual therapy in the diagnosing and treatment of cervicogenic headaches. The diagnostic scheme of reversible functional disorders of the

cervical spine has been investigated. Manual therapy treatment techniques such as: joint mobilization and functional soft tissue treatment have been discussed and presented graphically. Particular attention was paid to the individualization of therapy and the safety of treatment. The overview of the world literature on the treatment outcomes of cervicogenic headaches with the use of chiropractic methods and manual therapy has been included. Keywords: manual therapy, cervicogenic headache, diagnosis, treatment

ICD-10, oznaczając je jako G44.841 (w klasyfi kacji International Headache Society – pozycja 11.2.1) (4).

Obraz kliniczny Szyjnopochodny zespół bólowy może mieć charakter somatyczny, psycho-genny lub mieszany. Przyczyną soma-tyczną są zmiany w obrębie kręgosłupa szyjnego, a dotyczące: tkanek miękkich (zmiany przeciążeniowe, następstwa urazów, zmiany naczyniopochodne), struktur kostnych i stawowych oraz struktur nerwowych (np. ucisk nerwów potylicznych). Szyjnopochodny ból gło-wy najczęściej lokalizuje się w okolicy potylicznej, bocznej powierzchni szyi oraz żuchwy. Struktury anatomiczne, których podrażnienie może być ma-nifestowane jako bóle głowy, to m.in.: mięśnie czepca, karku, opona twar-da, zatoki żylne, pnie i zwoje nerwów czaszkowych V, IX i X, górne nerwy

Ból głowy jest pojęciem niezwykle szerokim, którym pacjenci określają rozmaite nieprzyjemne doznania w zakresie mózgoczaszki i twarzoczaszki o zróżnicowanym podłożu i nasileniu.

Praca recenzowana

/ / 6 / 2 0 1 4

9

V A D E M E C U M F I Z J O T E R A P E U T Y

rdzeniowe (korzenie C1, C2 i C3), zatoki przynosowe oraz ucho środkowe. Bóle mogą się również lokalizować w okolicy gałek ocznych. Ten region bólu wynika z komunikowania się włókien korzeni C1, C2 i C3 (zaopatrujących czuciowo mięśnie przykręgosłupowe, torebki i powierzchnie stawów międzywyrost-kowych) z neuronami nerwu trójdzielne-go (2). Szyjnopochodny ból głowy może być także objawem depresji (1). U części chorych nie stwierdza się jednak żadnej z tych przyczyn (2).

Charakterystyka bólu głowy pocho-dzenia szyjnego (1, 2):– średnio duża intensywność (3-6 VAS), – ból niepulsujący, niekłujący,– zwykle początek objawów bólowych

w karku,– ataki bólu mają zmienny czas trwania

lub ból jest stały, ale jego intensyw-ność jest zmienna,

– ból jest zlokalizowany w obszarze potylicznym, czołowym, zaoczodoło-wym, skroniowym,

– występują objawy towarzyszące, takie jak nudności, zawroty głowy, zaburze-nia wzrokowe.Główne objawy przemawiające za bó-

lem głowy pochodzenia szyjnego (2):a) prowokacja bólu głowy przez:

– ruchy głowy i/lub utrzymanie wy-muszonej pozycji głowy,

– nacisk na okolicę potylicy lub region górnego odcinka szyjnego po stro-nie występowania bólu,

b) ograniczona ruchomość odcinka szyj-nego kręgosłupa,

c) bóle jednostronne karku, barku lub ramienia, raczej niekorzeniowe.

Diagnostyka Prawidłowe postępowanie lecznicze z pacjentami cierpiącymi na szyjnopo-chodne bóle głowy powinno zawierać w sobie rozpoznanie dysfunkcji odcinka szyjnego kręgosłupa oraz adekwatne le-czenie. Rozpoznanie powinno być opar-te na różnicowaniu szyjnopochodnych bólów głowy z pierwotnymi i wtórny-mi bólami głowy. Celem jest ustalenie związku bólu głowy ze zmianami o ob-rębie odcinka szyjnego kręgosłupa. Do postawienia diagnozy zazwyczaj wystarczający jest wywiad chorobowy

oraz badanie przedmiotowe. W przy-padku wątpliwości dotyczących etiolo-gii dolegliwości powinny być wykonane badania obrazowe i inne badania dia-gnostyczne oraz mogą być wykonane tzw. blokady diagnostyczne.

Często zalecanym badaniem obra-zowym jest przeglądowe zdjęcie RTG kręgosłupa szyjnego. Wiąże się to z po-wszechnym, acz błędnym przekona-niem, że to zmiany zwyrodnieniowe i wytwórcze w odcinku szyjnym kręgo-słupa są odpowiedzialne za występowa-nie bólów głowy. Nie można zanegować poglądu, że niektóre bardzo nasilone zmiany związane z przebudową kręgów szyjnych lub ich istotną dysfunkcją, na przykład po urazie kręgosłupa szyj-nego, mogą być przyczyną niektórych bólów szyi i głowy. Stanowisko to jest jednak nadużywane i najczęściej nie znajduje uzasadnienia. Zmiany w od-cinku szyjnym kręgosłupa są niezwykle częste i są stwierdzane również u tych osób, które nie cierpią na bóle głowy. Jeżeli wywiad od pacjenta lub badanie przedmiotowe mogą nasuwać podejrze-nie organicznej przyczyny bólów głowy, to zalecane jest wykonanie badań obra-zowych, takich jak tomografi a kompu-terowa (TK) lub rezonans magnetyczny (MRI) (5).

Dawniej jednym z najczęstszych am-bulatoryjnych badań w diagnostyce za-równo bólów głowy, jak i innych chorób układu nerwowego było badanie EEG. W diagnostyce szyjnopochodnych bó-lów głowy badanie EEG ma swoją war-tość jako badanie różnicujące jedynie w przypadku podejrzenia padaczki po-tylicznej z objawami autonomicznymi lub migrenie dysrytmicznej (6).

Badania naczyniowe, takie jak angio-grafi a, stosunkowo rzadko wykonuje się w diagnostyce bólów głowy. Są one oczywiście koniecznością w przypad-ku krwotoku podpajęczynówkowego, w którym ból głowy zwykle dominuje, a często jest jedynym objawem (5).

W przypadku objawów niespecyfi cz-nych, takich jak zgłaszany przez pacjen-ta „pierwszy tak silny ból w życiu”, bóle głowy z gorączką lub ciągle nasilające się bóle głowy, badaniem wyjaśniającym może być nakłucie lędźwiowe. Powyż-

sze objawy mogą świadczyć o zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych lub mó-zgu, krwotoku podpajęczynówkowym czy nowotworze opon miękkich (5).

Bóle głowy mogą towarzyszyć także nadwzroczności, astygmatyzmowi, ze-zie i – znacznie rzadziej – pozagałko-wemu zapaleniu nerwu wzrokowego (5, 6). Ocena laryngologiczna pozwala na rozpoznanie procesów zapalnych w obrębie zatok przynosowych, uszu, gardła, krtani, przerostu migdałków czy też procesów alergicznych w obrębie śluzówek powodujących obrzęk naczyń i lokalne przekrwienie (6).

Poza badaniami neurologicznymi, okulistycznymi, laryngologicznymi i obrazowymi nie należy zapominać o przydatności znaczne prostszych badań laboratoryjnych. Są to m.in.: odczyn Biernackiego i CRP (zapalenie tętnicy skroniowej), morfologia (mono-nukleoza), stężenie hormonu tyreotro-powego TSH (niedoczynność tarczycy), stężenie prolaktyny i TSH (wykluczenie guza przysadki), badanie moczu i kału na pasożyty (5, 6).

Blokady diagnostyczne środkami znieczulenia miejscowego dają możli-wość różnicowania kategorii, do której zaistniały ból można odnieść – nocy-ceptywna lub neurogenna. Poprzez blokadę nerwu segmentalnego można wykazać, że istnieją dwa różne zespoły bólowe – napięciowy i szyjnopochod-ny. W pierwszym zespole w badaniu palpacyjnym nie zawsze występuje tkliwość w okolicy szyi, a ból głowy nie ustępuje po blokadzie diagnostycznej. U pacjentów z rzeczywistym bólem szyjnopochodnym zawsze występuje tkliwość w okolicy szyi, zarówno nad powierzchnią stawu unkowertebralne-go, jak i na brzegu mięśnia czworobocz-nego. W tym przypadku blokada dia-gnostyczna nerwu segmentalnego lub jego gałęzi tylnej na poziomie C3-C4 lub C5 całkowicie znosi ból głowy (7).

Leczenie W leczeniu szyjnopochodnych bólów głowy wykorzystuje się środki farmako-logiczne, takie jak niesteroidowe leki przeciwzapalne, przeciwbólowe oraz miorelaksacyjne. Stosowane są także

r e h a b i l i t a c j a / /

10

V A D E M E C U M F I Z J O T E R A P E U T Y

metody fi zjoterapeutyczne, takie jak fi zykoterapia (zabiegi cieplne, ultradź-więki, elektroterapia, zwłaszcza elektro-stymulacja TENS, pole magnetyczne małej częstotliwości), kinezyterapia oraz masaż leczniczy (2, 8). Korzyst-ne efekty w okresie zaostrzeń dolegli-wości przynosi okresowe stosowanie kołnierza ortopedycznego. Czas jego stosowania należy jednak ograniczyć do niezbędnego minimum, gdyż dłuższe unieruchomienie wpływa na osłabienie mięśni karku i pogłębia niewydolność kręgosłupa. Rzadziej stosowane są zabiegi w formie blokad diagnostyczno-terapeutycznych, m.in. stawów międzywyrostkowych C2-C3, nerwów potylicznych, górnych korzeni szyjnych oraz punktów bolesnych (2). W przypadku bólów głowy psychogen-nych, bólów napięciowych i migren ko-nieczna jest konsultacja psychologicz-na. Pozwala ona na określenie wpływu czynników emocjonalnych na dolegli-wości pacjenta oraz podjęcie decyzji o objęciu chorego opieką długotermi-nową (6).

Jedną z metod leczenia szyjnopo-chodnych bólów głowy jest terapia ma-nualna, zajmująca się diagnozowaniem i leczeniem odwracalnych zaburzeń funkcjonalnych układu ruchu. Zaburze-nia te mogą wywodzić się z uszkodzeń strukturalnych, towarzyszyć im lub być ich następstwem. Wskazaniem do le-czenia za pomocą terapii manualnej są: zaburzenia czynności ruchu w sta-wie (hipermobilność, hypomobilność), zaburzenia czynności mięśni oraz za-burzenia postawy, zaburzenia odde-chowe, bóle i zawroty głowy. Przeciw-wskazaniem są m.in.: złamania, ostre stany zapalne, procesy nowotworowe, osteoporoza (9).

Diagnostykaw terapii manualnej Przed przystąpieniem do leczenia bó-lów głowy metodą terapii manualnej przeprowadzane jest badanie, w które-go skład wchodzą: oglądanie pacjenta, wywiad, badanie ruchomości czynnej i biernej kręgosłupa oraz specyfi czne dla terapii manualnej badanie palpacyj-ne oraz badanie gry stawowej. Prowa-

Badanie palpacyjne tkanek miękkich między kresą karkową a kręgiem C2 w pozycji siedzącej

Badanie palpacyjne tkanek miękkich między kresą karkową a kręgiem C2 w pozycji leżenia tyłem

Badanie palpacyjne ruchu zgięcia i wyprostu kręgu C1

Fot. 1

Fot. 2

Fot. 3

fot.

arch

iwum

autorów

/ / 6 / 2 0 1 4

11

V A D E M E C U M F I Z J O T E R A P E U T Y

dząc dokładną obserwację chorego, tera-peuta może uzyskać ważne informacje dotyczące dysfunkcji.

Oględziny rozpoczynają się już w cza-sie wejścia pacjenta do gabinetu. Nale-ży zwrócić szczególną uwagę na ruchy, postawę ciała i wyraz twarzy pacjenta. Istotne są także zmiany trofi czne skóry, obrzęki oraz używanie przez chorego środków pomocniczych, takich jak gor-sety, ortezy itp. Zadawane w wywiadzie pytania powinny dotyczyć aktualnych dolegliwości, ich początku i ewolucji. Należy przeprowadzić także wywiad socjalny oraz rodzinny. Następnie wy-konywane jest ogólne badanie ruchów czynnych i biernych odcinka szyjnego kręgosłupa (zgięcie/wyprost, rotacja w prawą i lewą stronę oraz zgięcie boczne w prawą i lewą stronę) (9, 10). Badanie dla potrzeb terapii manualnej powinno obejmować również: – palpacyjną ocenę elastyczności skóry

(umożliwia ona precyzyjną lokalizację zmian i zwiększonego „oporu skór-nego”) i ocenę przesuwalności skóry

względem powięzi (zwiększony opór wskazuje na przybliżoną lokalizację zmian refl ektorycznych skóry),

– palpacyjne badanie ruchomości krę-gosłupa,

– badanie gry stawowej,– różnicowanie bólu szyjnopochodnego

z bólem pochodzenia mięśniowego.Techniki badania palpacyjnego skóry

i tkanek miękkich:A. Pacjent siedzi (fot. 1). Terapeuta obej-

muje głowę pacjenta i wykonuje zgię-cie połączone ze zgięciem bocznym oraz rotacją w tę samą stronę. Druga ręka terapeuty wykonuje palpację zmian napięcia w tkankach miękkich między kresą karkową a kręgiem C2. Przez zwiększenie nacisku palcem wykonującym palpację w czasie na-pięcia i rozluźnienia mięśni prowo-kuje się objawy bólowe w uszkodzo-nych tkankach miękkich.

B. Pacjent leży na wznak (fot. 2). Te-rapeuta utrzymuje głowę pacjenta. Podczas wykonywania zgięcia, połą-czonego ze zgięciem bocznym, dru-

gą ręką wykonujemy palpację tkanek miękkich pomiędzy kresą karkową a kręgiem C2. Przez zwiększenie nacisku palcem wykonującym pal-pację w czasie napięcia i rozluźnie-nia mięśni prowokowane są objawy bólowe w uszkodzonych tkankach miękkich.

Techniki palpacyjnego badania rucho-mości kręgosłupa:A. Badanie ruchomości C1 w płaszczyź-

nie strzałkowej.Pacjent siedzi bokiem do terapeuty (fot. 3). Jedną ręką terapeuta stabili-zuje głowę pacjenta do swojej klatki piersiowej. Palec wskazujący dru-giej ręki przykładany jest pomiędzy kręgiem szczytowym a wyrostkiem sutkowatym czaszki. Terapeuta wy-czuwa ruch pomiędzy tymi struk-turami występujący w trakcie poru-szania głowy pacjenta w kierunku zgięcia i wyprostu przez drugą rękę badającego. W celu dokładnej oce-ny ruchomości kręgu szczytowego względem wyrostka sutkowatego

r e h a b i l i t a c j a / /

12

V A D E M E C U M F I Z J O T E R A P E U T Y

test wykonywany jest porównawczo po obu stronach kręgosłupa.

B. Badanie ruchomości C1 w płaszczyź-nie czołowej.Pacjent siedzi (fot. 4). Terapeuta stoi za pacjentem, obejmując obiema rękami jego głowę, tak aby palce wykonujące palpację mogły wyczuć wyrostki poprzeczne kręgu szczyto-wego po obu stronach. Terapeuta wykonuje zgięcie boczne w prawo i lewo głową pacjenta. Oceniana jest ruchomość kręgu szczytowe-go po obu stronach. Wyrostek po-przeczny C1 powinien być bardziej wyczuwalny po stronie wykonywane-go zgięcia bocznego.

C. Badanie ruchomości C2.Pacjent siedzi (fot. 5). Jedna ręka te-rapeuty spoczywa na głowie pacjen-ta, druga ułożona jest na plecach, tak aby palec wskazujący znajdował się na wyrostku kolczystym C2. Gór-na ręka terapeuty wykonuje rotację lub rotację i zgięcie boczne głowy, zaś druga sprawdza współrotację wyrostka kolczystego C2. Przy izo-lowanym ruchu rotacji wyrostek kolczysty powinien poruszyć się w zakresie 20-40° wykonanego ru-chu. W przypadku rotacji połączo-nej ze zgięciem bocznym wyrostek kolczysty porusza się w zakresie 0-40° wykonanego ruchu.

Technika palpacyjnego badania gry stawowej – badanie gry stawowej pole-ga na wykonaniu przez terapeutę ruchu translatorycznego w stawie. Ruch może się odbywać prostopadle do płaszczy-zny stawowej (trakcja lub kompresja) lub równolegle do niej (ślizg). Podczas badania gry stawowej wykonuje się ruch we wszystkich możliwych kierun-kach dla danego stawu (10).

Techniki badania gry stawowej kręgu C1:A. Badanie w pozycji siedzącej.

Pacjent siedzi bokiem do stojącego terapeuty (fot. 6). Terapeuta obejmu-je jedną ręką głowę pacjenta i kręg C1, drugą – kręg C2 (stabilizuje), tak aby palec wskazujący dolnej ręki sty-kał się z małym palcem górnej ręki. Górna ręka wykonuje ruch ślizgowy dobrzusznie.

Badanie palpacyjne ruchu zgięcia bocznego kręgu C1

Badanie palpacyjne ruchu kręgu C2 w pozycji siedzącej

Badanie gry stawowej kręgu C1 w pozycji siedzącej

Fot. 4

Fot. 5

Fot. 6

/ / 6 / 2 0 1 4

13

V A D E M E C U M F I Z J O T E R A P E U T Y

B. Badanie w pozycji leżącej.Pacjent leży na wznak (fot. 7). Tera-peuta układa krawędź palca wska-zującego jednej ręki na potylicy pacjenta. Palec wskazujący drugiej ręki leży płasko na łuku kręgu szczy-towego i tym palcem terapeuta wyko-nuje przesunięcie kręgu szczytowego w przeciwną stronę.

Różnicowanie bólu szyjnopochodnego W przypadku testowania ruchów czyn-nej i biernej rotacji szyi należy określić, czy ból może pochodzić z mięśnia czwo-robocznego lub mięśnia dźwigacza ło-patki. Różnicowanie przeprowadza się poprzez ruch czynny połączony z okre-ślonym ustawieniem obręczy barkowej w sposób powodujący zbliżenie przycze-pów testowanego mięśnia. Zmniejszenie objawów bólowych może potwierdzać umiejscowienie zmian lub uszkodzenia w mięśniu.

W trakcie testowania mięśnia czwo-robocznego terapeuta unosi obręcz barkową (fot. 8), a pacjent proszony jest o wykonanie ruchu rotacji szyi w stronę przeciwną.

Dla mięśnia dźwigacza łopatki tera-peuta ustawia ramię pacjenta w rotacji

Badanie gry stawowej kręgu C1 w pozycji leżenia tyłem

Testowanie mięśnia czworobocznego Testowanie mięśnia dźwigacza łopatki prawego

Fot. 7

Fot. 8 Fot. 9

wewnętrznej, pacjent wykonuje rotację szyi w stronę przeciwną (fot. 9).

Zabiegi manualne Cele zabiegów manualnych to przywró-cenie równowagi czynnościowej szyjne-go odcinka kręgosłupa oraz likwidacja bądź zmniejszenie objawów subiektyw-nych. W przypadku stwierdzenia zabu-rzeń stawowych w formie ograniczenia ruchomości (hypomobilność) przepro-

wadzana jest mobilizacja stawowa, na-tomiast przy wykryciu zaburzeń w ob-rębie tkanek miękkich stosowane jest ich leczenie funkcjonalne.

Zabiegi poprzedzone są testami prób-nymi potwierdzającymi zasadność i bez-pieczeństwo użycia wybranych technik. Należy także pamiętać o ogólnych prze-ciwwskazaniach do stosowania technik terapii manualnej, m.in.: niestabilno-ści stawów kręgosłupa, osteoporozie,

r e h a b i l i t a c j a / /

14

V A D E M E C U M F I Z J O T E R A P E U T Y

objawach neurologicznych świadczą-cych o ucisku na korzeń nerwowy, scho-rzeniach układu naczyniowego oraz bra-ku współpracy ze strony pacjenta.

Testy bezpieczeństwa:1. Test niestabilności segmentu rucho-

wego C1 (fot. 10) – pacjent siedzi, terapeuta stabilizuje jedną ręką gło-wę i szyję pacjenta w lekkim zgięciu do przodu. Druga ręka przeprowadza przesunięcie brzuszne kręgu obro-towego poprzez wyrostek kolczysty. W ten sposób stwierdza się, czy nie jest uszkodzone więzadło poprzecz-ne kręgu szczytowego (l. transversum atlantis).

2. Test przepływu krwi w tętnicy kręgowej (a. vertebralis) – pacjent leży na wznak z głową poza leżanką (fot. 11). Tera-peuta ustawia głowę pacjenta w mak-symalnej rotacji i zgięciu bocznym w tym samym kierunku. Głowa jest utrzymywana w końcowym zakresie ruchu. Pojawienie się zawrotów głowy, oczopląsu, bólu i nudności oznacza problem z przepływem krwi w tętnicy po stronie przeciwnej do ruchu zgię-cia bocznego i rotacji.

Techniki zabiegów mobilizacji Zabiegi mobilizacji wykonywane są w przypadku stwierdzenia zaburzeń ruchu i zaburzeń w grze stawowej (za-blokowania). Termin „zablokowanie” używany jest do określenia przejściowej hypomobilności stawu lub segmentu ru-chowego. Jako przyczyny zablokowania wymieniane są najczęściej niewłaściwe wzorce ruchowe prowadzące do niefi -zjologicznych obciążeń stawów, urazy, zmiany strukturalne stawu oraz zmiany odruchowe (10).

Techniki mobilizacji: A. Pacjent leży przodem (fot. 12). Tera-

peuta stabilizuje jedną ręką głowę pacjenta, układając ją na kości po-tylicznej, drugą ręką wykonuje ruch przez łuk kręgu szczytowego w kie-runku dobrzusznym.

B. Pacjent leży tyłem (fot. 13). Tera-peuta obejmuje brodę pacjenta i ustawia kręgosłup szyjny w zgię-ciu bocznym i przeciwnej do niego rotacji. Górny odcinek szyjny usta-wia w lekkim wyproście, aby rozluź-

Testowanie niestabilności segmentu ruchowego C1

Test przepływu krwi w tętnicy kręgowej (a. vertebralic)

Mobilizacja segmentu C1 w pozycji leżenia przodem

Fot. 10

Fot. 11

Fot. 12

/ / 6 / 2 0 1 4

15

V A D E M E C U M F I Z J O T E R A P E U T Y

nić krótkie mięśnie karku. Terapeu-ta utrzymuje tę pozycję, stabilizując głowę pacjenta pomiędzy swoją ręką a przedramieniem. Palec wskazują-cy drugiej ręki jest ułożony na łuku kręgu C1 i wykonuje przesunięcie do góry (doczaszkowo).

Techniki leczenia funkcjonalnego tkanek miękkich Zaburzenie przesuwalności skóry wzglę-dem powięzi może być leczone przez:1. Rozluźnianie skóry metodami stret-

chingu – w obszarze zidentyfi kowa-nych zmian tkankowych należy de-likatnie rozciągnąć skórę do granicy elastyczności i utrzymać napięcie w tym punkcie przez ok. 10-15 s bez dalszego zwiększania siły. Powinno się wtedy wyczuwać stopniowe roz-luźnianie skóry, a palce aplikujące siłę powinny wolno oddalać się od siebie. Następnie należy powtórzyć proce-durę, dochodząc tym razem do nowo ustawionej, przesuniętej już granicy elastyczności i utrzymać napięcie kil-ka s dłużej (fot. 14).

2. Uogólnione rozluźnienie pozycyjne – terapeuta lokalizuje punkt o wygó-rowanej wrażliwości. Zastosowanie delikatnej kompresji powoduje odtwo-rzenie dolegliwości bólowych pacjen-ta (fot. 15). Następnie terapeuta zmie-nia pozycję ciała pacjenta, utrzymując kompresję odnalezionego punktu, aż do momentu, w którym ból wyga-śnie. Pozycja musi zostać utrzymana przez co najmniej 30 s (fot. 16). Na ko-niec należy zmienić pozycję pacjenta tak, aby opracowane tkanki uległy roz-ciągnięciu (fot. 17).

3. Leczenie dysfunkcji tkanek miękkich – pacjent leży na wznak (fot. 18). Obie ręce terapeuty podtrzymują głowę pacjenta i ustawiają odcinek szyjny w zgięciu bocznym połączonym z ro-tacją w tę samą stronę. Terapeuta wy-konuje zgięcie w odcinku szyjnym pacjenta, rozciągając długie mięśnie karku. W czasie tego ruchu, przez ucisk palcami ułożonymi na miejscu diagnozowanego podczas badania za-burzenia, może przeprowadzić lecze-nie tkanek miękkich przez rytmiczne powtarzanie powyższej procedury.

Mobilizacja segmentu C1 w pozycji leżenia tyłem

Rozluźnianie skóry metodami stretchingu

Uogólnione rozluźnianie pozycyjne; zastosowanie kompresji w punkcie o zwiększonej wrażliwości

Fot. 13

Fot. 14

Fot. 15

r e h a b i l i t a c j a / /

16

V A D E M E C U M F I Z J O T E R A P E U T Y

Skuteczność zabiegówterapii manualnej Skuteczność zabiegów terapii manu-alnej w leczeniu szyjnopochodnych bólów głowy staje się coraz częściej podmiotem badań na całym świecie. Brakuje jednak takich badań w pi-śmiennictwie polskim.

Zbiorcze opracowanie wyników badań z 21 publikacji przygotowane przez Bryansa i wsp. wskazuje na istot-ne zmniejszenie objawów u pacjentów z migrenami i bólami głowy pochodze-nia szyjnego (11). Autorzy uważają, iż typ leczenia, jego dawkowanie i czas powinny zależeć od określonych wytycz-nych, doświadczeń klinicznych i uzyska-nych wyników. Zwracają także uwagę, że dowody na zastosowanie terapii manualnej jako jedynej metody lecze-nia u pacjentów z napięciowym bólem głowy są niejednoznaczne. W przygoto-wanym przez Bronforta i wsp. opraco-waniu 49 przeglądów klinicznych oraz 16 baz badań wykonanych w Wielkiej Brytanii potwierdzono skuteczność sto-sowania terapii manualnej w leczeniu szyjnopochodnych bólów głowy (12). Autorzy wskazują także na skuteczność mobilizacji w leczeniu zawrotów głowy pochodzenia szyjnego oraz migreny. Przegląd 37 artykułów przeprowadzony przez Chaibiego i wsp. dowodzi, iż fi -zjoterapia i terapia manualna mogą być efektywną metodą leczenia tego typu schorzeń (13). Badania tych autorów również potwierdzają skuteczność te-rapii manualnej w leczeniu migreny, któ-rej towarzyszą nudności, wymioty oraz nadwrażliwość na światło. W badaniach wieloośrodkowych Eriksen i wsp. oceni-li wyniki stosowania terapii manualnej w odcinku szyjnym kręgosłupa u 1090 pacjentów (14). Autorzy stwierdzili znaczące obniżenie nasilenia bólów, wysoki stopień satysfakcji pacjentów z zabiegów oraz brak ciężkich zdarzeń niepożądanych.

Warto zwrócić uwagę także na trwa-łość efektów leczenia metodami terapii manualnej. W badaniach Chaibiego i wsp. 40-letnia pacjentka poddana zabie-gom manualnym nie zgłosiła objawów przez pół roku po zakończonej terapii (15). Studium przypadku przeprowadzo-

Uogólnione rozluźnianie pozycyjne;zmiana pozycji ciała do momentu ustąpienia bólu

Fot. 16

Rozluźnianie pozycyjne;rozciągnięcie wcześniej opracowanych tkanek

Fot. 17

Funkcjonalne leczenie tkanek miękkichw pozycji leżenia tyłem

Fot. 18

/ / 6 / 2 0 1 4

17

V A D E M E C U M F I Z J O T E R A P E U T Y

ne przez Hubbarda i wsp. udowodniło pozytywny wpływ leczenia manualne-go na objawy migrenowe (16). Liczba ataków migrenowych u 39-letniej pa-cjentki zmniejszyła się z 2-3 (od 20 lat) do 1-2 tygodniowo po serii zabiegów. W badaniach van Duijna i wsp. 40-letni pacjent cierpiący z powodu bólów głowy został poddany leczeniu manualnemu obejmującemu 16 spotkań w ciągu 9 ty-godni (17). Według autorów osiągnięto wyraźną poprawę funkcjonalną – Neck Disability Index (NDI) zmniejszył się do 3/50 z początkowego 20/50.

Stosowanie terapii manualnej może być także skuteczne w leczeniu syndro-mu cyklicznego wymiotowania. Hub-bard i wsp. podają przypadek 7-letniej pacjentki cierpiącej na tego typu zespół od ponad 4 lat (18). W przebiegu choro-by pojawiły się także bóle głowy i brzu-cha trwające po 2 miesiące. Zastosowa-nie technik manualnych spowodowało natychmiastowe ustąpienie objawów.

Podsumowanie Istotą podjęcia właściwej terapii szyj-nopochodnych bólów głowy jest wła-ściwe rozpoznanie. Realizację tego celu umożliwia odpowiedni dobór metod diagnostycznych, w tym technik z za-kresu terapii manualnej. Trzeba przy tym pamiętać, że niepotrzebne posze-rzanie zakresu diagnostyki nie tylko nie przynosi korzyści, lecz często powoduje frustrację pacjenta i jego rodziny oraz podnosi koszty leczenia (6).

W leczeniu szyjnopochodnych bólów głowy postępowanie niefarmakologicz-ne, takie jak terapia manualna, metody fi zykoterapeutyczne czy kinezyterapia, przynosi pozytywne efekty (2, 6, 19, 20-22). Stosowanie wyłącznie leków przeciwbólowych nie rozwiązuje proble-mu, łagodzi jedynie objawy. Z czasem, z uwagi na długotrwałe stosowanie tych środków, stają się one mniej skuteczne, pacjent przyjmuje ich więcej, co może doprowadzić do uszkodzeń układu po-karmowego, wątroby czy nerek (1).

Brak wdrożenia odpowiedniej terapii może doprowadzić do nasilenia obja-wów. Stosowanie terapii manualnej pozwala na dokładną lokalizację za-burzonych struktur oraz ich celowane

leczenie. Techniki leczenia, takie jak mobilizacja stawowa czy funkcjonal-ne leczenie tkanek miękkich, cechują duże bezpieczeństwo stosowania oraz wysoka skuteczność w przypadku szyj-nopochodnych bólów głowy. Nieodzow-nym elementem utrzymania trwałości efektów leczniczych jest nauczenie pa-cjenta zasad profi laktyki i prawidłowych nawyków ruchowych. Pacjent powinien zostać zapoznany ze sposobami utrzy-mywania prawidłowej postawy zarówno w miejscu pracy, jak i w trakcie wypo-czynku. Zalecana jest zmiana stylu życia z siedzącego na aktywny oraz wykony-wanie ćwiczeń ruchowych (19, 22).

Piśmiennictwo

1. Strzeciwko A., Mastalerz-Migas A.: Bóle głowy – diagnostyka i metody le-czenia. „Med. Rodz.”, 2006; 9: 61-63.

2. Gasik R.: Szyjnopochodny ból głowy. „Pol. Merk. Lek”, 2008; 24: 549-551.

3. Falkowski R., Brzozowski M., Kosso-lik K., Andrzejewski W., Paszkiewicz-Woźniak D.: Diagnostyka i leczenie pier-wotnego bólu głowy w oparciu o masaż tensegracyjny. „Rehabil. Prakt.”, 2011; 4: 58-63.

4. Bożuta E.: Nowa klasyfi kacja bólów gło-wy i najnowsze wytyczne terapeutyczne. „Terapia”, 2005; 10: 38-42.

5. Różniecki J.: Czy, co i kiedy badać w bó-lach głowy? „Pol. Prz. Neurol.”, 2006; 2: 78-85.

6. Krajnik-Gwóźdź A., Kmieć T.: Bóle głowy – diagnostyka i leczenie. „Klin. Pediatr.”, 2006; 14: 5126-5131.

7. Mordawski S.: Bóle głowy pochodzenia szyjnego. „Post. Rehab.”, 1997; 9: 35-42.

8. Straburzyńska-Lupa A., Straburzyński G.: Fizjoterapia. Wyd. Lek. PZWL, War-szawa 2007.

9. Frish H., Roex J.: Terapia manualna. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 1998.

10. Kaltenborn M.K: Kręgosłup – badanie manualne i mobilizacja. Wydawnictwo Rolewski, Lubicz 1998.

11. Bryans R., Descarreaux M., Duranle-au M., Marcoux H., Potter B., Ruegg R., Shaw L., Watkin R., White E.: Eviden-ce-based guidelines for the chiropractic treatment of adults with headache. „J. Manipulative Physiol. Ther.”, 2011; 34: 274-289.

12. Bronfort G., Haas M., Evans R., Leinin-ger B., Triano J.: Effectiveness of manual therapies: the UK evidence report. „Chi-ropr Osteopat.”, 2010; 18: 3.

13. Chaibi A., Tuchin P.J., Russel M.B.: Ma-nual therapies for migraine: a systematic review. „Headache Pain”, 2011; 12:127-133.

14. Eriksen K., Rochester R.P., Hurwitz E.L.: Symptomatic reactions, clinical outcomes and patient satisfaction asso-ciated with upper cervical chiropractic care: a prospective, multicenter, cohort study. „BMC Musculoskelet Disord.”, 2011; 12: 219.

15. Chaibi A., Tuchin P.J.: Chiropractic spi-nal manipulative treatment of migraine headache of 40-year duration using Gon-stead method: a case study. „J. Chiropr. Med.”, 2011; 10: 189-193.

16. Hubbard T.A., Kane J.D.: Chiropractic management of essentials tremor and mi-graine: a case report. „J. Chiropr. Med.”, 2012; 11: 121-126.

17. Duijn J., Duijn A.J., Nitsch W.: Orthopa-edic Manual Physical Therapy Including Thrust Manipulation and Exercise in the Management of a Patient with Cervico-genic Headache: A Case Report. „J. Man Manip. Ther.”, 2007; 15: 10-24.

18. Hubbard T.A., Crisp C.A.: Cessation of cyclic vomiting in a 7-year-old girl after upper cervical chiropractic care: a case report. „J. Chiropr. Med.”, 2010; 9: 179-183.

19. Chaitow L., Fritz S.: Masaż leczniczy. Bóle głowy i górnego odcinka kręgosłu-pa. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2009.

20. Haas M., Spegman A., Peterson D., Aickin M., Vavrek D.: Dose–response and effi cacy of spinal manipulation for chronic cervicogenic headache: a pilot randomized controlled trial. „Spine J.”, 2010; 10: 117-120.

21. Roberts J., Wolfe T.: Chiropractic care of a 6-year-old girl with neck pain; heada-ches; hand, leg, and foot pain and other non-musculoskeletal symptoms. „J. Chi-ropr. Med.”, 2009; 8: 131-136.

22. Sherrod C.W., Casey G., Dubro R.E., Johnson D.F.: The modulation of upper extremity musculoskeletal disorders for a knowledge walker witch chiropractic care and applied ergonomics: a case stu-dy. „J. Chiropr. Med.”, 2013; 12: 45-54.

View publication statsView publication stats