0. Semana 5 Epidemiologia Clinica Pruebas Diagnosticas

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8/18/2019 0. Semana 5 Epidemiologia Clinica Pruebas Diagnosticas

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TEM A N ° 5:EPID EM IO LO G IA

CLIN ICA PR U EBA D E PR U EBAS

Prof. Dr. VICTOR SOTO

CACERESCorreo electrónico :[email protected]

"ACREDITACIÓN: COMPROMISO

DE TODOS"

ASIGNATURA: EPIDEMIOLOGIACICLO : QUINTO (Tercer Año)SEMESTRE: 2016IUNIDAD: 1SEMANA : !

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Escenario 1

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Con estos datos, me gustaría una

radiografía del tobillo para completar lavaloración:

A) SI

B) NO

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TESIS INICIAL

na radiografía de tobillo es imprescindible

para el mane!o de un tobillo tumefacto trasuna lesión por inversión"

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EIDENCIA

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Solamente los tobillos #ue son

Otta$a % re#uieren pruebaradiológica"

CONCLUSION

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Escenario 2

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&econo'co #ue mi letra de m(dico no

se entiende mu bien:

A) *+&A+&O

b) -A.SO

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TESIS INICIAL

/ .os m(dicos no escriben tan mal"

/ No causa maor da0o"

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.a letra del m(dico es muc1o menos legible

#ue la de otros profesionales de la salud"

n 234 de los errores cometidos a la 1ora deprescribir se deben a la ilegibilidad de la

escritura

EIDENCIA

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CONCLUSION

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Sackett, define a un Epidemiólogo Clínico:

Médico (Profesional de la salud) con amplio entrenamientoy eperiencia en la acti!idad clínica "uien, tras reci#ir unapreparación apropiada en Epidemiología y $ioestadística,

contin%a #rindando atención directa a los enfermos&

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Medicina #asada en la e!idencia

'a M$E es el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia disponible, en latoma de decisiones sobre la atención a los

pacientes considerados en su individualidad &

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En la actualidad se dispone de n%meros "ue indican con certea laposi#ilidad de predecir la presencia o ausencia de una enfermedaddeterminada al encontrar o no ciertos signos o síntomas&

Por eemplo:

Cu*l es la Sensi#ilidad, Especificidad si :

+ allagos clínicos para predecir Sinusitis ( -efinida por . SP/) 0acto rectal para predecir Ca de próstata (-efinida por $iopsiatransrectal de la gl*ndula)

1uscultación del *rea precordial, en pacientes con SS, en eldiagnóstico de !al!ulopatías (definida por cateteriación o

ecocardiografía) Eploración del a#domen ( como el 2signo de la onda3 o 2matidecam#iante3) en la detección de ascitis( -efinida medianteultrasonografía a#dominal )

4dentificación de pacientes con coronariopatía de alto riesgo (-efinida

mediante la so#re!ida o#ser!ada a lo largo de tres a5os deseguimiento de los pacientes)

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'a Epidemiología Clínica ayuda a:

Distingir cales ele!entos "ele#a!en cl$nico son s%cientes

Có!o es &osi'le !e(orar lasha'ili"a"es sensoriales

C)n"o es real!ente in"is&ensa'lerecrrir al so "e &re'as "e

la'oratorio y c)n"o el so "eestas &re'as es !)s 'ien re*e(o"e insegri"a" o "esi"ia

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Epidemiología clínica

COM#INACIÓN DEDISCIPLINAS

RELACIÓN CON ELPACIENTE

MEDICINA ACTUALMEDICINACL$NICA

E%&'e&oo*+, c+-&c,

DIAGNÓSTICO

PRONÓSTICO

TRATAMIENTO

O#SERACIÓN

SISTEMATI.ACIÓN

DE

SIGNOS / SINTOMAS

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'os clínicos pueden ser solicitadores compulsi!os de e*menesde la#oratorio, sin e!aluación de falla ó pérdida&

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Elección uiciosa del meor 0ratamiento

¿Qué le conviene más a mi paciente? Operarlo ó prescribirletratamiento farmacológico? ¿Darle el medicamento A ó B? ¿ó

ninguno?

Una de las máximas contribuciones de la pidemiolog!a

a la "edicina #a sido aplicar la concepción $ la técnica

del estudio experimental en seres #umanos %nsa$o&l!nico &ontrolado Aleatorio'

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11 +mplear la resonancia magn(tica 6&7) en lugar de lamamografía como prueba de detección de c8ncer de mama

para mu!eres con riesgo promedio

12 +n mu!eres asintom8ticas con c8ncer de mama atratado, efectuar 1emogramas completos, estudios

bio#uímicos, estudios de marcadores tumorales,

radiografía de tóra9 o estudios por im8genes #ue nosean los adecuados"

1 +fectuar pruebas de pes#uisa en personas con ba!oriesgo de infección por el virus de la 1epatitis B"

20 +fectuar estudios por im8genes en pacientes conlumbalgia inespecífica"

21 +fectuar radiografía de tóra9 preoperatoria cuando no

1a presunción clínica de patología intrator8cica"

22 Indicar e98menes complementarios preoperatoriossistem8ticos, tales como 1emograma completo,

1epatograma pruebas metabólicas en pacientes por lo

dem8s sanos #ue ser8n sometidos a cirugía programada"

2 &eali'ar estudios de coagulación preoperatorios enpacientes sin factores de riesgo ni trastornos conocidos

predisponentes de 1emorragia con antecedentes

negativos de 1emorragia"

23 +fectuar estudios por im8genes en pacientes conmigra0a cl8sica, recidivante e9amen neurológico normal

24 +fectuar estudios por im8genes cerebrales 6C o &7)para evaluar el síncope simple en pacientes con e9amen

neurológico normal"

0 +fectuar una radiografía de tóra9 antes del alta a

pacientes 1ospitali'ados con neumonía e9tra1ospitalaria#ue tienen recuperación satisfactoria

! Controlar a los pacientes con asma o enfermedad pulmonarobstructiva crónica con todas las pruebas de función pulmonar,

incluidos los vol;menes pulmonares la capacidad de difusión

en lugar de la espirometría sola 6o el control de la tasa de flu!oespiratorio m89imo en el asma)"

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Significancia estadística y.ele!ancia clínica

'os resultados de un estudio pueden serestadísticamente significati!os y no ser clínicamenterele!antes& Por este moti!o los ensayos clínicos

aleatoriados y otros estudios de#en presentar susresultados incluyendo: la reducción relati!a del riesgo(...), la reducción a#soluta del riesgo (.1.) y eln%mero necesario a tratar para reducir un e!ento (//0)

forma excelente de determinar la relevancia clínica deun ensayo "ue adem*s sea estadísticamentesignificati!o, cuantifica el esfuero a realiar paraconseguir la reducción de un e!ento desfa!ora#le&

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Significancia estadística y.ele!ancia clínica

Cuanto m*s reducido es //0 (n%meronecesario a tratar) el efecto de la magnitud del

tratamiento es mayor & Si no se encontraseeficacia en el tratamiento la reducción a#solutadel riesgo sería cero y el //0 sería infinito&

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4ncidencia en

Epuestos

4ncidencia en/o

Epuestos.. ... .1. //0

(4e) (4o) 4e64o (78..)97 4o84e 76.1.

;< 7< &; =< &78&; +

&;< 7< &; =< &78&; +

C*lculo de .iesgo relati!o (..), .educción .elati!a del .iesgo (...), .educción 1#soluta del .iesgo

(.1.) y /%mero /ecesario de Pacientes a 0ratar para reducir un e!ento (//0) en situaciones diferentes&

Cuantificación de la eficacia terapéutica

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-iagnóstico Médico y Prue#as -iagnósticas

El proceso diagnóstico se sustenta so#re un modelo pro#a#ilístico Eemplo de aproimación pro#a#ilística al diagnóstico: >na causa com%n de

fie#re en el lactante es la 40> Por 'iteratura : P ? +&@< 1 partir de los datos de anamnesis y eploración física el médico puede

incrementar su certidum#re Si es lactante de seo femenino, con fie#re A@;&+BC la pro#a#ilidad asciende a

7&D< Si el médico recurre a la #%s"ueda de leucocituria en orina, la detección A 7

leucocitos6mm@ la pro#a#ilidad de infección aumenta al +&<

Estas estimaciones de P orientan al médico en su actitud terape%tica peroninguna de ellas le facilita una seguridad a#soluta so#re la eistencia de 40>, "uesólo podr* ser confirmada por el allago de un culti!o de orina positi!o ( Patrónde oro)

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P.>E$1S-41F/GS04C1S

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C.40E.4HS P1.1 E' >SH -E P.>E$1S-41F/GS04C1S

Principio fundamental de las prue#as diagnósticas:4ndi!iduos "ue tienen una enfermedad son distintosde los "ue no la tienen y "ue las prue#as diagnósticas

permiten distinguir am#os grupos& Prue#as diagnósticas perfectas:

4ndi!iduos sin la enfermedad tienen un !alor uniforme de laprue#a&

Con la enfermedad !alor uniforme y distinto en la prue#a 'os resultados de las prue#as son consistentes con los del

grupo de enfermos y de sanos&

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I1.41C4H/ES J>E 1KEC01/ '1S P.>E$1S-41F/HS04C1S

Variabilidad de la prueba

Variabilidad de la poblaciónsin la enfermedad

Variabilidad de la población

con la enfermedad.

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EI1'>1C4H/ -E '1 I1.41$4'4-1- -E >/1P.>E$1

EXACTIT! "#A$I!E%&: &apacidad de producirresultados cercanos a la verdadera medida del

fenómeno anatómico( fisiológico o bio)u!mico*

'E(ETI)I$I!A! "C*+IA)I$I!A!&: &apacidad deproducir resultados consistentes cuando se repite en

las mismas condiciones* +actores )ue influ$en,

-as condiciones del paciente $ laboratorio

.ariabilidad interobservador

.ariabilidad intraobservador

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E+ACTIT,D

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                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    R                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                           O

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    D                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    ,                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                     C

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    I                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                     -                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    I                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    .

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    I                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    D                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   A                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    D

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                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    P                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    R                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    E

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                           C                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                             I                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                            S                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                             I                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   /

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                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                           O                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                     C

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                           O                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                              0                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    1

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    I                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   A                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    -                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    I                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                     .

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    I                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    D                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   A

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    D

ALTA

ALTA

BAJA

BAJA

30/61

EI1'>1C4G/ -E '1 I1'4-EL

>/1 P.>E$1 -41F/GS04C1 SE. I'4-1 S4ES C1P1L -E ME-4. CH..EC01ME/0E E'KE/GME/H J>E P.E0E/-E ES0>-41.

SE .EJ>4E.E >/ P10.G/ -E .EKE.E/C41 H2P10.G/ -E H.H3

( FH'- S01/-1.- )

31/61

P.>E$1 -E H.H

Es la prue#a o criterio utiliado para definirine"uí!ocamente una enfermedad E: #iopsia,angiograma, necropsia posterior

Se construye so#re el supuesto de "ueaplicando ésta prue#a es posi#le de tener el7< de realiar un diagnóstico correcto

Nay "ue e!aluar si es el meor criterio paradefinir a las personas con la enfermedad& E:citología en c*ncer de !eiga&

32/61

P10.G/ -E .EKE.E/C41

5

5IE.-1-E.H

PHS404IH(a)

K1'SHPHS404IH

(#)

K1'SH

/EF104IH(c)

IE.-1-E.H

/EF104IH(d)

P

. > E $ 1

01$'1 = =

33/61

P1.1 E' C1'C>'H -E '1 SE/S4$4'4-1- O

ESPEC4K4C4-1- Seleccionar la prue#a de oro para identificar

indi!iduos enfermos y sanos&

Seleccionar un grupo de pacientes "ue seg%n laprue#a de oro tienen enfermedad y otro "ue notiene&

>sar la prue#a de e!aluación para clasificar a los

indi!iduos como positi!os y negati!os& >sar la ta#la de = = para los c*lculos

34/61

SE/S4$4'4-1- Mide la eactitud de la prue#a de tamiae,

teniendo como referencia una prue#a de oro& Es la pro#a#ilidad de "ué la prue#a resulte

PHS404I1 si el paciente tiene la condición o

enfermedad Es la proporción de detectados por la prue#a de

tamiae de todos los realmente enfermos:

Proporción de Ierdaderos Positi!os (IP) Prue#as con alta Sensi#ilidad tienen pocos Kalsos

/egati!os

35/61

ESPEC4K4C4-1- Especificidad es proporción de sanos detectados

por la prue#a de tamiae de todos los realmentesanos (detectados por la prue#a de oro)&

Es la pro#a#ilidad de "ué la prue#a resulte

/EF104I1 si el paciente no tiene la enfermedad Proporción de pacientes sin la Enfermedad "ue

tienen resultado /egati!o de la prue#a: Proporciónde Ierdaderos /egati!os (I/)

Prue#as con alta Especificidad tienen pocosKalsos Positi!os

C'C>'H -E SE/S4$4'4-1- O

36/61

C'C>'H -E SE/S4$4'4-1- OESPEC4K4C4-1-

Enfermos Sanos

Positi!os a # Falsos

positivos

/egati!osc

Falsosnegativos

d

0otal a c # dSensi#ilidad ? (a 6ac)7 Especificidad ? (d 6#d)7l n/mero real de individuos )ue se identifican erróneamente como 0 o 1

depende de la frecuencia relativa de la enfermedad

37/61

I1'H. P.E-4C04IH PHS404IH

Pro#a#ilidad de tener la enfermedad si laprue#a fue Positi!a

Proporción de IP respecto al total de Prue#asPositi!as VPP = a / a+b

38/61

I1'H. P.E-4C04IH /EF104IH

Probabilidad de no tener laenfermedad si la prueba fueNegativa

Proporción de VN respecto al total dePruebas Negativas

VPN = d / c+d

I1'H. P.E-4C04IH (IP) -E '1S P.>E$1S

39/61

I1'H. P.E-4C04IH (IP) -E '1S P.>E$1S-41F/GS04C1S

.2 positivo es la proporción de individuos con enfermedad %por la prueba deoro'( de todos los )ue tienen prueba positiva*

.2 negativo es la proporción de sanos de todos los )ue tienen la pruebanegativa*

Depende de la prevalencia de la enfermedad

-a prevalencia corresponde a la me3or estimación de la probabilidad deenfermedad antes de reali4ar la prueba*

Enfermos Sanos 0otal

Positi!os aVerdaderosPositivos

# a #

/egati!os c dVerdaderosnegativos c dIPP ? (a 6a#)7 IP/ ? (d 6cd)7

40/61

P.HP4E-1-ES

Sensi'ili"a" y Es&eci%ci"a" sonintr$nsecas a la &re'a

0o "e&en"en "e la &ro'a'ili"a"&re2 &re'a o Prevalencia "e laenfer!e"a"

a Sensi'ili"a" consi"era la

vali"e3 "e la &re'a entre losEnfer!os y la Es&eci%ci"a" lavali"e3 entre los Sanos

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P.HP4E-1-ES

os Valores &re"ictivos tienentili"a" &ost2&re'a.

S vali"e3 est) li!ita"a &or4e"e&en"e "e la Prevalencia

Can"o la Prevalencia "e laenfer!e"a" es 'a(a5 el VPP es

'a(o.

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P 1 10 !0 70

PP 3! 31 447 746

PN 774 736 414

El Ialor Predicti!o dependede la Pre!alencia

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.ecuerde "ue la sensi#ilidad y la especificidad !arían con la gra!edad de la enfermedad, deforma "ue la sensi#ilidad aumenta y laespecificidad disminuye cuanto m*s gra!esest*n los suetos "ue se estudian y cuanto m*sestrictos son los criterios de definición de laenfermedad "ue se utilian&

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En términos generales una prue#a muysensi#le se elige cuando la enfermedad en la"ue se aplica es gra!e pero cura#le o cuandoun resultado falso positi!o no supone para elindi!iduo ning%n peruicio psicológico nieconómico&

Cuando elegir una prue#a muy sensi#le

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En cam#io, una prue#a muy específica se eligecuando la enfermedad es gra!e y pr*cticamenteincura#le, cuando interesa descartar la

enfermedad o cuando un resultado falso positi!osupone para el indi!iduo un peruicio económicoo psicológico gra!e&

Cuando elegir una prue#a muy específica

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.ecuerde "ue la estimación de la sensi#ilidad

y la especificidad se a o#tenido en unamuestra de suetos y, por lo tanto,corresponden a estimaciones puntualessujetas a error aleatorio& Por ello, al presentarestos resultados, de#en complementarse consus correspondientes inter!alos de confiana (su c*lculo es e"ui!alente al de un inter!alo

de confiana de una proporción)&

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-EC4S4H/ES

1 A SE/S4$4'4-1- MEQH. IP/ Es decir ay mas

seguridad de "ue noeista la enfermedadcuando el resultado esnegati!o

1 A ESPEC4K4C4-1-

MEQH. IPP Nay mas seguridad de la

eistencia de laenfermedad cuando unaprue#a es positi!a

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REACIO0ES DE A PREVAE0CIA 6E VAOR PREDICTIVO

E 8,or %re'&c9&8o 'e , %re;, 8,r&,r< *r,-'ee-9e=e*>- =e, , %re8,e-c&, 'e , e-?ere','

E 8,or %re'&c9&8o =er< ,@or =& , %re;, =e ,%&c, ,%,c&e-9e= e ,c'e- , , co-=9, eB9er-, 'e -o=%&9, 'o-'e eB&=9e ,9, %re8,e-c&, 'e -,e-?ere',' e =& =e ,%&c, , &=, %re;, , -,%o;,c&- 'e , co-&',' 'o-'e , %re8,e-c&, 'e

e=9, e-?ere',' e= ,= ;,F, ,>- ,-9e-&e-'o ,%re;, -, ,9, =e-=&;&&',' @ e=%ec&?&c&','

De;e =,r=e e Teore, 'e #,@e= %,r, 8,or%re'&c9&8o 'e -, %re;, e- , %o;,c&-

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0EH.EM1 -E 0HM1S $1OES

/os permite calcular la proporción de enfermos entrelos positi!os y negati!os a la prue#a&

'a tasa de enfermedad glo#al en la po#lación&

IP ? S Pre! 6 S Pre! (78E 78P)

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Se-=&;&&',' B Pre8,e-c&,

PP <Sensibilidad x Prevalencia + Complemento x Complemento

de Especificidad de

Prevalencia

1OR7A SI7PI1ICADA TEORE7A DE

-A6ES

S B PPP < S B P 5 E B P

.aón de Ierosimilitud

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.aón de Ierosimilitud Como los !alores predicti!os se modifican con la

pre!alencia de la enfermedad y los !alores "ueocasionalmente incluyen los fa#ricantes de las prue#aspro!ienen de estudios ecos en pacientes de ospitalesde referencia, no se puede asumir "ue el rendimiento de

la prue#a sea igual en otras po#laciones& 'a .I (.aón de Ierosimilitud) no es influida por la

pre!alencia de la enfermedad y, por tanto, es la medidade eactitud "ue se prefiere en la actualidad cuando se

interpretan los resultados de un paciente indi!idual&

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C*lculo de la .aón de Ierosimilitud

.I () ?SENSIBILIDAD

1 - ESPECIFICIDAD

.I (8) ?1 - SENSIBILIDAD

ESPECIFICIDAD

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LIKELIHOOD RATIO (LR)

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LIKELIHOOD RATIO (LR)

Likelihood atio signi"ca literalmentecociente de probabilidad. #n medicina$el Likelihood atio se utili%a en los testcl&nicos 'un e(amen m)dico cual*uiera

para determinar de forma estad&sticalas probabilidades de *ue un pacientepresente o no una patolog&a cual*uiera.

,e de"ne como la ra%ón entre laprobabilidad de tener determinadoresultado del test en la población con lacondición versus tener el mismo

resultado en la población sin la

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LR m ide la capacidad del exam en dem odificar la probabilidad del diagnóstico

después de aplicarlo

=Cu8l es el rendimiento de la ultrasonografía

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=Cu8l es el rendimiento de la ultrasonografía

para el diagnóstico de &C- en pacientes con S>+5

&esultados

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Cálculo de LR

Ultrasonografía confirm a RC

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Cálculo LR

Ultrasonografía descarta RC

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!uía de práctica clínica" E#aluación $ m ane%o delfeto pe&ue'o para la edad gestacional

RC!*+,,+ #stimación de peso fetal ultrasonogr-"ca para detección de

F

,ensibilidad $ a 01$23 #speci"cidad 4$5 a 16$13

?eor escenario .& resultado 6%): 3,@2

.& resultado 6/): 3,

7e!or escenario .& resultado6%): ,

.& resulado 6/): 3,@

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-nterpretación del resultado de

LR.&resultado

positivo

.&resultado

negativo

Cambio &esultado

23 3,2 Importante Concluente

D/23 3,2/3,E 7oderado 7oderada utilidad

E/D 3,D/3,E ?e#ue0o Algunas veces ;tiles

E F3,D .eve &ara ve' relevante

61/61

[email protected]

Muchas

gracias

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