Métodos de detección y valoración de caries dental

(International Caries Detection and Assessment System “ICDAS”, Caries Management by Risk Assessment “CAMBRA”).

ICDAS

En las últimas décadas se ha desarrollado un número importante de criterios de medición para identificar la presencia de caries dental. Sin embargo, en la medida en que el entendimiento del proceso de caries se ha expandido, los sistemas de criterios clínicos existentes se han desactualizado por evaluar un solo estadío del proceso: “lesiones cavitacionales”.

El desarrollo del Sistema Internacional de Detección y Valoración de Caries (ICDAS) surgió a raíz de los debates propuestos en las reuniones de Consenso sobre diagnóstico y manejo de la caries dental a lo largo de la vida del Instituto de Investigación Dental y Craneofacial de Estados Unidos (NIDCR).

El Comité de ICDAS desarrolló una visión para definir criterios de detección y valoración clínica que reflejan el entendimiento actual del proceso de caries, que pueden ser adoptados en varios escenarios (vigilancia epidemiológica, investigación clínica, práctica privada y educación), y proveen los fundamentos para la incorporación de herramientas diagnósticas novedosas y válidas.

La sigla ICDAS corresponde en inglés a “International Caries Detection and Asessment System”, su desarrollo tiene como meta final proveer flexibilidad a los clínicos e investigadores para escoger el estadío del proceso de caries o severidad (no cavitacional o cavitacional) que deseen medir así como otras características que se acomoden a las necesidades de su investigación o práctica.

CRITERIOS ICDAS

El diagnóstico de caries dental para la toma de una decisión de tratamiento correcta es un proceso que involucra al menos tres pasos: - la detección de la lesión de caries dental; - la valoración de su severidad y finalmente; - la valoración de la actividad. En caso de que la lesión se encuentre activa, se requiere algún tipo de manejo de caries dental, asociado con la severidad (profundidad histológica) de la lesión. En términos generales el punto de corte diagnóstico de severidad para una decisión de tratamiento operatorio es, en poblaciones/individuos de riesgo alto, cuando la lesión involucra la unión amelo-dentinal y, en poblaciones/individuos de riesgo bajo, cuando involucra estructura más allá del tercio externo en dentina. El uso adecuado de estos criterios diagnósticos visuales permite determinar la severidad de una lesión de caries; se recomienda combinar con análisis de radiografías coronales.

Para lesiones de caries coronal primaria, la clasificación de severidad del sistema ICDAS es:

CODIGO DE PROCESO DE CARIES CLASIFICACION HISTOLOGICA

0 Sin cambios visuales No desmineralización visible (subclínica)

1B Decoloración café confinada / ≤ 1 mm en superficie lisa

½ externa esmalte

1W

Opacidad blanca con secado de aire a la fisura

2B Decoloración café más allá de la fisura / > 1 mm en la superficie lisa

½ interna esmalte-1/3 externo dentina

2W

/ Opacidad blanca sin secado de aire

3 Perdida de integridad superficial (microcavidad) 1/3 medio dentina

4 Sombra subyacente de dentina 1/3 medio dentina

5 Cavidad detectable exponiendo dentina 1/3 interno dentina

6 Cavidad extensa, dentina claramente visible 1/3 interno dentina

Examen visual con el sistema ICDAS:

1. Valorar las superficies dentales libres de placa bacteriana, con buena iluminación y aire de la jeringa triple, siempre basando el examen en la observación de signos de caries dental:

- En sitios de posible aparición de lesiones o zonas naturales de retención de placa.

- Compromiso de estructura dental tipo: - mancha blanca/café; - micro cavidad; -sombra subyacente de dentina; - cavidad detectable o extensa opaca/brillante reblandecida/dura.

2. Valorar cada superficie dental:- Primero se observa si hay cavidad – exposición de dentina, en cuyo caso

será extensa cuando las paredes de la misma involucran dentina además de esmalte y, detectable, cuando solo cubren esmalte (profundidad histológica cubre más de 1/2 de la dentina).

- Si hay sombra subyacente, se notará un color gris azuloso que se transluce de la dentina, diferente a pigmentación por amalgama (profundidad histológica puede cubrir hasta 1/2 de dentina).

- Si se presenta pérdida de integridad superficial, esta se diferencia de una cavidad porque el piso está en esmalte y no hay socavado de estructura y, se debe diferenciar de una fosa/fisura cuya anatomía termina en forma de microcavidad pero sin ruptura de estructura ni presencia de los otros signos de caries (profundidad histológica puede cubrir hasta 1/2 de dentina).

- Si existe una lesión de mancha blanca, se diferencia de una hipo mineralización (defecto estructural del desarrollo del esmalte) por su localización en zona retentiva de placa, por su opacidad (si está activa) y porque se hace más evidente al secar y disminuye su tamaño al aplicar agua. Si se observa sobre la superficie húmeda sin necesidad de secar, será de mayor severidad (histológicamente puede tener una profundidad hasta 1/3 en dentina) y si es necesario secar con la jeringa triple por 5 segundos será una lesión inicial de mancha blanca que corresponde a la primera manifestación visible de caries que el ojo humano es capaz de detectar (profundidad histológica cubre la 1/2 del esmalte). Estas dos lesiones pueden ser de color café, por pigmentos extrínsecos y consideradas entonces como lesiones más crónicas.

3. Los criterios son descriptivos y se basan en la apariencia visual de cada superficie dental, considerando que el examinador debe:

- Registrar lo que ve y NO asociar la observación con consideraciones de tratamiento

- En caso de duda: - para efectos epidemiológicos, asignar el código menos severo; - para efectos clínicos, evaluar individualmente en conjunto con riesgo de caries y diagnóstico integral

4. Usar un explorador de punta redonda (Sonda Periodontal WHO, 11.5) suavemente a lo largo de la superficie dental y solamente para adicionar información en la apreciación visual de cualquier cambio de contorno, cavitación o uso de sellante.

5. Se deben examinar de manera sistemática, primero la superficie oclusal, seguida de la mesial, vestibular, distal, lingual y radicular de cada diente.

6. Para efectos de diagnóstico de caries, los cálculos no se remueven y se registra “sano”.

CAMBRA

La caries dental es una infección bacteriana transmisible, curable y prevenible. Los agentes etiológicos de la caries dental son los estreptococo mutans y los lactobacilos.

El nivel de infección que causa daño a los dientes depende de factores múltiples. Ácidos generados por estas bacterias difunden a

través de la subsuperfice del esmalte y puede disolver calcio y fosfato, los cuales difunde fuera del diente, procesos llamado desmineralización.

Manejo de la caries mediante la evaluación de riesgo (CAMBRA en ingles) representa un enfoque basado en la evidencia para la prevención, la reversión, y el tratamiento de la caries dental el cual incluye una metodología para identificar la

causa de la enfermedad a través de la evaluación de los factores de riesgo para cada paciente en particular y luego la gestión de los factores de riesgo a través de productos químicos de conducta, y procedimientos mínimamente invasivos. 

La evaluación del riesgo y el énfasis en el proceso de la enfermedad es en general y no sólo la etapa de cavitación  de la lesión. Para simplificar este proceso, la Asociación Dental de California - en colaboración con expertos e investigadores - desarrollado formas de evaluación de 0-5 años de edad y para adultos. Los formularios de evaluación publicados de pacientes de 0-5ª fue adoptada por la Academia Americana de Odontología Pediátrica en 2010. La Asociación Dental Americana ha desarrollado formas de evaluación y estas una vez implementadas ayudarán a los clínicos para determinar si un paciente es de riesgo bajo, moderado, alto o extremo. 

Importancia de CAMBRA en odontología preventiva

La presencia de saliva provee amortiguadores, el calcio y fosfato extra para revertir los daños prematuros causados por la desmineralización. Para hacer esto los amortiguadores salivares primero deben neutralizar el acido y detener la desmineralización. Cuando la concentración del calcio y fosfato aumentan fuera del diente, estas difundirán de vuelta dentro del diente, proceso llamado re mineralización.

Ya sea que el proceso de desmineralización o re mineralización predomine depende de varios factores, algunos protectores y otros patogénicos. Entre los factores patogénicos están la bacterias; estreptococo mutans, y lactobacilos,

disfunciones salivares y pobres hábitos alimenticios. Los factores protectores incluyen concentraciones adecuadas de saliva, sellante, agentes antimicrobianos, fluoruro y otros agentes remineralizantes y una dieta efectiva.

La saliva es probablemente el factor más importante porque contiene muchos factores saludables; calcio, fosfato, agentes antibacteriales salivares, enzimas, amortiguadores y proteínas protectores. La teoría de balance de caries, descrita por featherstone, es la balanza dinámica entre desmineralización y re mineralización a través del día. Con CAMBRA, el tratamiento y detección no solo es centrada en etapas cavitadas si no también en etapas pre – cavitada. Es importante tratar lesiones lo mas prematuro posible en etapas pre cavitarias utilizando ,

estrategias que reducen patógenos, inhibir la desmineralización y aumentar la re mineralización.

Evaluación de riesgo de la caries por CAMBRA

La evaluación de riesgo de caries mide el balance de la caries de un paciente en un punto en el tiempo, y la información recolectada dirige el proceso en un tratamiento clínico. El tratamiento se basa en la evidencia y los pacientes son tratados de acuerdo a su ambiente oral y no tratando a los pacientes de forma similar. El tratamiento involucra estrategias que colocan al paciente en una balanza saludable.

Un estudio del instituto nacional de salud, durante varios años, con ensayo clínico aleatorizado fue recientemente completado por featherston et al. Comprobando la validez de CAMBRA. Este estudio evaluó paciente de alto riesgo con intervenciones simple de flúor y clorhexidina. El grupo control recibió atención convencional restaurativa. Los resultados mostraron que el grupo de CAMBRA redujo incidencia de caries en la población de alto riesgo y los de solamente restauración no. De esta manera se comprueba que el tratamiento de los síntomas por solo restauraciones dentales solamente no eliminara caries dental.

Herramientas de Evaluación de CambraLa herramienta de evaluación de la caries se ha desarrollado en los

formatos para su uso por proveedores de servicios dentales, para los pacientes de edad 0 a 5 y pacientes de 6 años hasta adultos. Las herramientas de evaluación son con enfoque global para prevenir y tratar la infección de caries , se compone de los siguientes:

Indicadores de Caries- (nivel socioeconómico) con bajo nivel socioeconómico, los problemas de desarrollo, y la presencia de caries, manchas blancas, y las restauraciones colocadas en los últimos 3 años.Factores de riesgo - el tipo y la cantidad de Estreptococos mutans (MS) y lactobacilos (LB), la placa visible, las raíces expuestas, reducir los factores de la saliva y el flujo de saliva insuficiente, refrigerios frecuentes, fosas y fisuras profundas, y aparatos de ortodoncia.Factores de Protección contra la caries - fuentes de fluoruro sistémico y tópico, el flujo de saliva adecuada y el uso regular de la clorhexidina, xilitol, y el calcio y el fosfato de pasta.

Examen clínico - presencia de manchas blancas, descalcificación, restauraciones, PDB y un cultivo bacteriano y pruebas de flujo de saliva.

Después de que las herramientas de evaluación del riesgo de caries se ha utilizado para determinar el nivel de riesgo de los pacientes, el siguiente paso es desarrollar un plan de tratamiento preventivo y terapéutico con las siguientes guias Clinicas:

Determine el riesgo de caries en general como: riesgo bajo, moderado, alto ó extremo.

De bajo riesgo - no hay lesiones dentales, sin PDB visible, fluoruro óptimo con cuidado dental regular.Riesgo moderado - lesión dental en los últimos 12 meses, PDB visible, fluoruro óptimo, atención odontológica irregular.De alto riesgo - una o más lesiones cavitadas, placas, fluoruro óptimo, sin cuidado dental, alto desafío bacteriano, discapacidad en el flujo salival , consumo frecuente de bocadillos.Riesgo extremo - paciente de alto riesgo con necesidades especiales o hipo salivación grave, alto nivel bacteriano.

DETERMINACION DEL PLAN DE INTERVENCION Y PREVENCION DE LA CARIES

Los pacientes de 0 a 5 – Tomar en cuenta en función del nivel de riesgo: la saliva y las pruebas bacterianas, antibacterianos, el consumo de fluoruro, el uso y aplicación profesional de barniz de flúor, la frecuencia de las radiografías, la frecuencia de los exámenes periódicos, las instrucciones de higiene oral , xilitol y / o bicarbonato de sodio, selladores y lesiones existentes.

Los pacientes de 6 años hasta adultos - En función del nivel de riesgo del paciente: la frecuencia de las radiografías, la frecuencia de caries, exámenes periódicos , instrucciones de higiene oral, saliva y pruebas bacterianas, antibacterianos como la clorhexidina y el xilitol, el uso de flúor y la aplicación profesional de barniz de flúor; control de pH, calcio y fosfato, y selladores.

Recomendaciones según el nivel de riesgo

Paso 1 – Equilibrio de caries dental, que se centra en la necesidad de evaluar, gestionar y tratar los indicadores de la enfermedad, factores de riesgo y de protección.

Trasmisión Bacteriana - transmisión vertical de madre o cuidador con el niño y la transmisión horizontal de una persona a otra.Medicamentos- específicamente relacionados con el pH y los niveles de azúcar en suspensiones orales y tabletas.Bocadillos y bebidas - relacionadas con la frecuencia y los niveles de pH y el azúcar.

Paso 2 - Suministros esenciales

-Fluoruros - pastas de dientes con un 0,2% y 0,05% de fluoruro de sodio, mantenimiento con enjuagues orales, barniz de fluoruro de sodio.-Selladores - a base de resina o ionómero de vidrio.-Las pruebas de saliva - Prueba de riesgo de caries, las bacterias. -Pruebas de bacterias - Prueba de riesgo de caries , prueba de Susceptibilidad-Xilitol - Epic, Spry, Omni Theragum, Ice Breakers Cubes-Productos para potencializar el efecto buffer - pastas de dientes de bicarbonato de sodio y la goma, DenClude, ProClude-El gluconato de clorhexidina - Peridex, PerioGard-La tecnología de detección - DIAGNOdent, Dialux Probe, Caries ID, LOGICON Software Detector de Caries-Productos para la xerostomía - Salivart, Optimoist, Biotene