Salud sexual y reproductiva, interrupción voluntaria del embarazo: Un enfoque internacional

Dr. Rodolfo Gomez Ponce de Leon1

La Organización Mundial de la Salud (OMS) recientemente en el artículo “The Mistreatment of Women during Childbirth in Health Facilities Globally: A Mixed-Methods Systematic Review”, declara un elemento relevante en el concepto del calidad de atención, que es que todas las mujeres tienen el derecho a recibir el más alto nivel de cuidado en salud, y esto incluye el derecho a una atención digna, respetuosa del embarazo en el

parto y el derecho a no sufrir violencia, ni discriminación (Bohren, 2015). Esto, es especialmente válido para la asistencia a las mujeres que transitan una situación de

aborto, sea este aborto legal, permitido por la legislación del país o inseguro y e ilegal. Siendo estas mujeres, quienes en general corresponden a los grupos más vulnerables en quienes los derechos deben ser especialmente protegidos y resguardados por los trabajadores del sistema de salud.Siendo los fundamentos básicos de esta declaración los cinco elementos presentes en el siguiente cuadro:

1 El Dr. Rodolfo Gomez es médico Gineco-Obstetra, Asesor Regional de Salud Reproductiva del Centro Latinoamericano de Perinatología/Salud de la Mujer y Reproductiva (CLAP/SMR) OPS -WHO

Asimismo, la OMS ha publicado una serie de guías que quiero compartir con ustedes, en 2012 publicó el documento “Aborto sin riesgos: guía técnica de políticas para sistemas de salud” que muestra con mucha claridad las orientaciones a los países en que se han comprometido en reducir el aborto en condiciones de riesgo, mostrando

estrategias de cómo evitarlo y poder organizar

los sistemas de control de calidad

a nivel nacional. Donde no solo se muestra la incidencia de Aborto inseguro

en el mundo , sino tambien cual es la responsabilidad de los sistemas de salud para su prevencion y la reduccion del impacto en la vida y salud de las mujeres.

Según estimaciones de la OMS entre el 2003 y 2008 el aborto inseguro en casi todas las regiones del mundo se incrementó en una pequeña proporción, excepto en Europa. Así, en estos cinco años América Latina y el Caribe se ubica dentro de las regiones donde el aborto inseguro es más prevalente, igual que muchos países de la región de África Subsahariana. Tal

como lo vemos en la Figura 1 de la publicación de la OMS. Podemos ver así también con claridad que el mundo en desarrollo aporta la casi totalidad de casos de aborto inseguro, dado que los números de abortos inseguros del mundo desarrollado son extremadamente bajos.

Respecto a la vinculación entre las tasas de las Muertes Maternas originadas en el aborto inseguro

y las indicaciones de acceso al aborto legal en los diferentes países del mundo se describe claramente que los países que tienen un acceso más liberal a las indicaciones de aborto

permitido en la ley, las tasas de muerte maternas por esta causa se reducen radicalmente. Como lo vemos en la figura 4.1 de la publicación citada de la OMS.

Hacia la izquierda vemos los países donde solo el aborto está permitido para salvar la vida de la mujer o sin indicación legal, y hacia la derecha los países que han incluido un concepto más permisivo incluyendo el solo pedido de la mujer como indicación legal de la interrupción del embarazo. O sea que el supuesto que al liberalizar el aborto las mujeres morirán más, es incorrecto.

Cuando consideramos algunas de las medidas que pueden reducir el numero de abortos, esta demostrado que es posible mediante la prevención primaria a través de la anticoncepción el número total de abortos disminuirá. Si una mujer que no desea quedar embarazada tiene los medios para no estarlo, entonces el número de embarazos no deseados se reduce como así también el aborto. La OMS muestra, en un análisis de datos de 59

países, donde cada punto es un país, que las mujeres sexualmente activas que utilizan método

anticonceptivo tienen una relación directa con la reducción de la tasa de abortos. O sea que a mayor uso de anticonceptivos modernos menor tasa de abortos. Otra clara evidencia que el aborto inseguro puede ser reducido, como así también el impacto que este tiene en la salud y vida de las mujeres. Obviamente hay un pequeño número de abortos que no van a ser evitados por la anticoncepción, pero sí sabemos que si queremos luchar en contra del aborto tenemos que ofrecer una anticoncepción segura, moderna, duradera y accesible (OMS, 2012).A modo de estudio de caso, quisiera presentar el ejemplo de Argentina, tal como lo analizan Fescina y de Mucio, vemos en el siguiente gráfico que desde 1990 en adelante la

Mortalidad Materna se mantuvo más o menos estable con pequeñas variaciones. El compromiso que el país asumió cuando firmo que se adhería a los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) de reducir la mortalidad materna en el 75% debería tener la línea de descenso (en azul) para

alcanzar su objetivo en el tiempo planeado partiendo de los datos de Muerte Materna del inicio del compromiso de reducción. Sin embargo, el descenso tiene una velocidad menor a la necesaria para alcanzar este objetivo. Un dato relevante es que si se eliminara el aborto inseguro de las causes de muerte materna del país, mediante alguna estrategia mágica y exitosa, como por ejemplo ofrecer aborto legal y seguro a todas las mujeres que así lo solicitaran, y de hacer prevención primaria con un programa de anticoncepción de acceso universal y gratuito en conjunto con educación sexual integral, excluiríamos el aborto como causa de muerte materna y el país hubiera estado mucho más cerca haber cumplido la meta al final del 2015. Sirva esto como un ejemplo de como muchos países de la región que buscan reducir la Muerte Materna por complicaciones del aborto inseguro están utilizando estrategias que no solo no lo reducen, sino que por el contrario en muchos casos solo incrementan su incidencia e impacto, reduciendo por otro lado el impacto de otras acciones que se realizan para incrementar la salud y bienestar de las mujeres y el compromiso de sus gobiernos para garantizar el acceso universal a las acciones de salud. Aunque esto no es muy visible para algunas personas.

Manual de aborto seguro para la práctica clínica

La OMS publico el año pasado el “Manual de aborto seguro para la práctica clínica”, que proporciona algunos elementos cruciales y relevantes, basados en la mejor evidencia disponible para apoyar la toma de decisión sobre el método a utilizar para la interrupción del embarazo según la edad gestacional. También muestra la mejor evidencia en la asistencia a mujeres que han tenido un aborto incompleto y necesitan asistencia del sistema de salud. La guía enfatiza la importancia de detenerse en un punto muy importante de la asistencia a mujeres en situación de aborto, que es la calidad de la asistencia basada en la mejor evidencia científica disponible, sea este un aborto permitido por la legislación del país o un aborto incompleto. Es crucial poder establecer una relación empática y respetuosa con la mujer sobre el método de anticoncepción en el momento de la toma de decisión del aborto, y no después del procedimiento. Este método sabemos que debe ser moderno, seguro y de fácil acceso para poder tener impacto. Especialmente en las poblaciones más vulnerables, pensar en métodos reversibles de larga duración, que son los que han demostrado en estudios prospectivos la reducción significativa de embarazos en adolescentes y de continuidad del método a lo largo del seguimiento longitudinal de las usuarias. El Manual de práctica clínica para el cuidado del aborto seguro busca facilitar la aplicación práctica de las recomendaciones clínicas de la segunda edición de Aborto seguro: guía técnica y de políticas para los sistemas de salud (Organización Mundial de la Salud [OMS] 2012). Si bien los contextos legales, normativos, de políticas y de servicios pueden variar de un país a otro, las recomendaciones y las mejores prácticas descritas en estos documentos buscan permitir una toma de decisiones basada en la evidencia con respecto a los cuidados que se han de administrar para un aborto seguro. Este manual está dirigido a los proveedores que ya tienen las destrezas y el entrenamiento necesarios como para atender un aborto seguro y/o tratar las complicaciones de un aborto inseguro. No es ni un sustituto para capacitación formal, ni un manual de entrenamiento.Dada la calidad de la metodología de construcción de esta guía clínica por parte del equipo

de OMS, esta recibió importantes reconocimientos, lo que otorga a los usuarios/as de las mismas, garantías aún mayores que están accediendo ellos/as y sus pacientes a los más relevantes conocimientos científicos en el tema.

http://www.who.int/reproductivehealth/publications/unsafe_abortion/clinical-practice-safe-abortion/en/

Cuando el aborto tiene indicaciones legales y permitidas en la ley de los países, este debe ser seguro como cualquier otro procedimiento médico. La guía además muestra cuáles son las condiciones para un servicio de aborto en forma segura incluyendo una descripción técnica muy detallada y útil sobre las dosis, guías de administración, etc. Para que esta premisa de calidad y respeto de los derechos humanos se cumpla.Esta guía tiene 3 grandes secciones: la primera es sobre la valoración de los casos, la información y consejería a las mujeres, elementos clínicos de examen físico y laboratorio que son necesarios o no, para la provisión de la interrupción del embarazo teniendo en cuenta la edad gestacional como determinante de las conductas.

En la primera sección se muestra cuáles son las recomendaciones para cada edad gestacional, incluso mostrándolo de un modo grafico en una rueda de toma de decisiones para poder conversar con la mujer sobre sus opciones para la toma de decisiones informadas.La consejería es un proceso dirigido e interactivo a través del cual la mujer recibe voluntariamente apoyo, información adicional y orientación de una persona capacitada en un entorno propicio para compartir maneras de pensar, sensaciones y percepciones.

Los prestadores de salud tienen una clara guía por edad gestacional de cuáles son los métodos más seguros de interrupción del embarazo, siendo estos siempre recomendados sabiendo que una interrupción muy temprana en el primer trimestre se acompaña de menor riesgos y puede realizarse de modo ambulatorio en una muy grande proporción de casos.Los prestadores de salud deben también ser conscientes de la legislación local y las exigencias en cuanto a la notificación.

La OMS recomienda que dentro del marco de la legislación nacional, todas las normativas, normas y la práctica clínica relacionadas con el aborto deberían promover y proteger:

La salud de las mujeres y las adolescentes y sus derechos humanos; La toma de decisiones informada y voluntaria; La autonomía en la toma de decisiones; La no discriminación; La confidencialidad y privacidad

Hay evidencia contundente que si se inicia la anticoncepción luego de un aborto se mejora la adherencia y se reduce el riesgo de embarazo no buscado. Es crucial el suministro de información relevante y adecuada como asesoramiento anticonceptivo se basa en que las mujeres deben saber que la ovulación puede restablecerse dentro de las 2 semanas siguientes a un aborto, por lo que existe el riesgo de que quede embarazada a menos que use un método anticonceptivo eficaz.Si la mujer está interesada en la anticoncepción, necesita información precisa que la ayude a elegir el método anticonceptivo más apropiado para satisfacer sus necesidades. Hay que entender que algunas mujeres prefieren hablar de las opciones de anticoncepción una vez finalizado el aborto. Si una mujer está buscando un aborto después de lo que ella considera una falla del método anticonceptivo, analizar con ella si puede ser que haya utilizado el método de forma incorrecta y cómo utilizarlo correctamente, o si puede servirle cambiar a otro método. En última instancia, la decisión final sobre si se debe utilizar un método

anticonceptivo, y en ese caso, cuál sería el método a utilizar, corresponde únicamente a la mujer. El aborto con medicamentos es un proceso de múltiples pasos que involucra dos medicamentos (mifepristona y misoprostol) y/o dosis múltiples de una medicación (misoprostol solo). La OMS recomienda que las mujeres deben poder acceder, de ser necesario, a asesoramiento y atención de emergencia en caso de complicaciones. Informar a la mujer que el misoprostol podría tener efectos teratogénicos si el aborto fracasa y la mujer decide seguir adelante con el embarazo. No es necesario insistir sobre la terminación de un embarazo expuesto a la medicación, los datos sobre teratogenicidad son limitados y no concluyentes. Sin embargo, dado el potencial riesgo, en esta situación es importante hacer el seguimiento del embarazo. Es muy importante aclarar, como lo hace la OMS en esta guía, que la asociación considerada como Gold Standard para la

interrupción de un embrazo eutopico: Mifepristona y Misoprostol no interrumpen un embarazo ectópico. La ausencia de sangrado es una posible indicación de que el embarazo pueda ser ectópico, pero también puede significar que un embarazo intrauterino no se

abortó. Aun si el embarazo es ectópico, una mujer puede presentar algo de sangrado después de recibir mifepristona y misoprostol porque la decidua puede responder a las medicaciones pero no resuelve la terminación del embarazo. Evaluar a la mujer para detectar embarazo ectópico si relata síntomas o signos de embarazo que sigue adelante después de un aborto con medicamentos es una práctica recomendada por la OMS.EL Misoprostol puede ser administrado por vía vestibular (también llamada vía bucal) o sublingual como lo indica la figura.

La OMS menciona para el seguimiento de las mujeres durante el proceso cuando se utiliza Mifepristona y misoprostol que hay evidencia que desde el punto de vista médico que muestra que no es necesario hacer un control obligatorio de rutina. La mujer debería poder acudir a una visita

de control si así lo desea. De agendarse una visita de control, debe realizarse entre los días 7 y 14. En cambio cuando se utiliza el regimen de Misoprostol solo, se recomienda hacer un seguimiento clínico para garantizar que se ha consumado el aborto. (Este esquema es menos efectivo que el esquema combinado). Como saber si el proceso de aborto se ha completado? Mediante la valoracion de signos y síntomas clínicos con el examen bimanual, los niveles de gonadotropina coriónica humana (hCG) o la ecografía (de estar disponible) puede confirmar que se ha completado el aborto. En esta segunda seccion de la guia se describe los metodos basados en evidencia para la interrupcion segura del embarazo en el primer y tambien en el segundo trimestre con una detallada descripcion de los procedimeintos y cuidados clinicos.En la tercera parte de la guia se aborda la atención post-aborto que correspondería tanto a las mujeres que han accedido al aborto legal como las que han tenido un aborto espontáneo. No hay ninguna diferencia entre el tratamiento del aborto legal, una vez que este se ha producido, y el de las mujeres que han tenido un aborto espontáneo sin complicaciones.

Inmediatamente después del aborto, prácticamente todos los métodos anticonceptivos se pueden usar sin restricciones y sin riesgos (categoría 1). Sólo el dispositivo intrauterino de cobre y el que libera levenorgestrel estarían contraindicados (categoría 4) en los casos de infección o sepsis. La anticoncepción debería iniciarse de manera inmediata después del aborto y aquí hay una pequeña diferencia entre

el concepto clásico de iniciar anticoncepción con el útero completamente evacuado y el uso de medicamentos para el aborto que hace que la evacuación uterina sea un proceso de hasta 10 a 15 días. Por lo tanto esperar a que se evacúe completamente el contenido uterino no tendría ningún sentido, se podría iniciar ya anticipadamente cuando se tiene certeza de haber dado la droga antiprogesterona y se inicia la expulsión con misoprostol.

La pregunta de qué hacer frente un caso de un aborto incompleto sea este después de una interrupción legal del embarazo o después de un aborto espontaneo o provocado es respondida por la OMS recomendando tres esquemas de uso de misoprostol que en la inmensa mayoría de los casos completaran el proceso sin necesidad de mayores intervenciones. Vale destacar la presencia o sospecha de infección puede y debe variar la conducta, pero en general el misoprostol puede utilizarse de acuerdo el esquema presentado en el siguiente cuando, cuando estamos frente a una mujer con un aborto incompleto no complicado;

Las complicaciones que planteen riesgo de muerte son raras cuando se realiza un aborto seguro; aun así, es posible que aparezca alguna complicación, aunque se tomen todas las precauciones necesarias. Cuando el aborto lo realiza algún prestador no seguro o se realiza en algún lugar no seguro, dichas complicaciones son mucho más frecuentes. Algunas mujeres que consultan posteriormente pueden acudir cuando ya están graves y necesitan atención inmediata de emergencia por patologías que pueden poner su vida en riesgoEl término “inicio inmediato de la anticoncepción” se refiere al día mismo del procedimiento. Esto es muy importante porque sabemos que la anticoncepción post-aborto es uno de los

componentes de más descuidados en estos programas en todo el mundo y en especial en América Latina. Es una prioridad el poder implementar un programa eficaz que garantice el acceso especialmente de

poblaciones vulnerables a un método seguro y moderno garantizaría que la mujer no tenga un aborto de mayor riesgo. Sabemos que una mujer 15 días después de su aborto podría ovular nuevamente, por lo tanto si indicamos a esta mujer que vaya a su casa, y cuando deje de sangrar solicite un turno en la atención primaria para poder iniciar un método anticonceptivo en la atención primaria, que sería lo ideal, hemos perdido una grandiosa oportunidad de evitar que esa mujer vuelva con un embarazo no deseado o aun peor con un aborto en condiciones de riesgo. (OMS, 2014).

Delegación de funciones (task shifting) La tercera guía que quiero comentarles de la OMS se titula “Health worker roles in providing safe abortion care and post-abortion contraception” y aborda el tema de la delegación de funciones (task shifting). La delegación de funciones señala según el análisis de la evidencia científica, cuanto de la responsabilidad de la atención del aborto o anticoncepción post-aborto un médico ginecólogo puede pasarle a un médico generalista, y a su vez cuanto los médicos pueden pasarle a las parteras, cuanto las parteras a las enfermeras, las enfermeras a las asistentes de enfermería, al trabajador comunitario de salud, y hasta la propia mujer.La evaluación de las prácticas que se consideraron en la Guía de práctica Clínica ahora son observadas desde el ángulo

de quien podría asegurar un adecuado cuidado de acuerdo a la evidencia científica de implementación de estas prácticas por los diferentes trabajadores de la salud en un sistema de salud que

funcione articulado. Con el código de si es recomendado en todos los casos, o en circunstancias específicas, o en una rigurosa investigación. Por otro lado también se describe los casos en que No debería de ninguna manera utilizar esa transferencia de funciones y redistribución de roles.En el manejo de las técnicas de evacuación uterina en el primer trimestre que pueden ser usadas tanto para los abortos legalmente permitidos como para la asistencia a mujeres con abortos incompletos vemos que la evidencia que respalda la intervención de profesionales de la salud es clara, incluso bajo ciertas circunstancias los médicos de medicinas tradicionales y/o complementarias podrían tener un papel cuando las condiciones están dadas.

Los trabajadores comunitarios de salud, solo en el contexto de una investigación controlada tendrían un papel que jugar en la administración de misoprostol para el aborto incompleto. Otro ejemplo es el caso de la anticoncepción post-aborto, la guía indica que ni los trabajadores promotores de salud comunitaria, ni los agentes de farmacia podrían realizar la tarea de inserción y remoción de Dispositivos Intrauterinos (DIUs). En cambio sí podrían realizar esta tarea las enfermeras tituladas, y las auxiliares de enfermería, solamente en condiciones de investigación. Mientras que es muy seguro que lleven a cabo la inserción y remoción de DIUs, enfermeras, matronas, personal clínico avanzado, médicos generalistas y médicos ginecólogos.

Asimismo, la iniciación de los inyectables puede ser llevada a cabo por los farmacéuticos y asistentes de farmacia e incluso trabajadores promotores de salud.

Con respecto a ligadura tubaria hay evidencia que bajo condiciones de investigación, tanto enfermeras como parteras podrían realizarla, pero la evidencia científica muestra que sería un acto más bien relacionado a la profesión médica, independientemente de su especialidad, dado que médicos no ginecólogos , recibiendo la capacitación adecuada podrían realizarla en condiciones de seguridad y están avaladas por la evidencia científica. Aunque en condiciones de una investigación rigurosamente controlada las parteras y enfermeras podrían brindar este servicio

En el caso de la consejería pre y post aborto, no le corresponde ni están capacitados los trabajadores de farmacia, tal vez en condiciones especiales los trabajadores de salud, y sí es seguro que la realicen los auxiliares de enfermería, parteras, personal clínico avanzado y médicos.

Pero en el caso de la provisión de información sobre el aborto seguro, existe evidencia muy fuerte que prácticamente todos pueden hacerlo, desde los trabajadores de farmacia bajo condiciones especiales, los t promotores de salud y toda la distribución de las profesiones que tienen que ver con la asistencia de la mujer, ese es un modo magnifico de empoderar a las mujeres y sus familiar para evitar el aborto inseguro con un fuerte impacto en la vida y la salud de las mujeres , que Uruguay ha demostrado cabalmente que puede realizarse mediante una estrategia de reducción de riesgos y daños..

Y hoy tenemos el honor de contar con la presencia del Ex viceministro de Salud de Uruguay, el Dr Leonel Briozzo quien nos podrá dar más detalles del secreto del éxito de la implementación de la Iniciativa Sanitaria contra el Aborto Provocado en Condiciones de Riesgo que su país ha desarrollado y recibido innumerables reconocimientos internacionales incluyendo OMS y OPS

Finalmente ¿qué papel le queda a la mujer para poder auto-gestionar su propio aborto en el primer trimestre? En realidad como la OMS no puede recomendar el proceso completo, se recomienda pequeñas fracciones o acciones dentro del proceso de aborto en el primer trimestre. Solamente bajo condiciones de investigación, la mujer puede identificar si ella es legible, es decir si reúne las condiciones para la realización de un aborto, es decir, la mujer puede identificar que tiene un embarazo de menos de 9 semanas, que no tiene ninguna condición médica que contraindique el uso de las drogas, etc. La mujer bien podría en un contexto de seguridad y contando con apoyo cercano del equipo

de salud, manejar el uso de la mifepristona y misoprostol, tanto como identificando si se ha completado el proceso de aborto con medicamentos. Hay evidencia muy fuerte que la propia mujer teniendo consignas muy claras y con parámetros muy específicos puede identificar con tanta seguridad como el médico o la partera que el proceso del aborto con medicamentos se ha completado, por lo tanto pensar que sólo la certificación de completitud la puede hacer un profesional de la salud con un ecógrafo en la mano es una visión equivocada. Además, la mujer podría auto administrarse también el anticonceptivo inyectable, así como se está pensando en la oxitocina de inyección Uniject que la mujer se la inyecta en la pierna después del parto para el manejo activo, también no habría ningún problema en la auto inyección, si hay evidencia científica que lo soporte (OMS, 2015).

Red CLAP protocolo SIP MUSALa misión del Centro Latino Americano de Perinatología, Salud de la Mujer y Reproductiva (CLAP/SMR-OPS/OMS), es promover, fortalecer e incrementar las capacidades de los países de la Región de las Américas en el cuidado de la salud de la mujer, la madre y el recién nacido con el involucramiento del hombre, desde una perspectiva de género y derechos humanos con eficiencia y equidad. Los marcos estratégicos del CLAP/SMR son la cooperación técnica, el fortalecimiento de la investigación y la implementación de prácticas costo efectivas en el área de salud materna, reproductiva y neonatal. En este contexto es que el CLAP/SMR propone una plataforma de trabajo regional centrada en la construcción de una red de instituciones y centros asistenciales vinculados a la salud de la mujer y neonatal que trabaje en el desarrollo de componentes para mejorar la calidad de

vida de las ciudadanas y ciudadanos para el alcance de los Objetivos del Desarrollo Sostenible (ODS) Post 2015, llamada RED CLAP que fue lanzada en Brasilia en 2015.

La Red CLAP cuenta con un protocolo de asistencia a Mujeres en Situación de Aborto (MUSA) es una innovación del Centro Latinoamericano de Perinatología, Salud de la Mujer y Reproductiva (CLAP/SMR) que consiste en un sistema informático para mujeres en situación de aborto utilizado como lenguaje común para lograr disminuir la muerte materna por las complicaciones del aborto inseguro en la región e incrementar la calidad de la asistencia a las mujeres que acceden a abortos permitidos en las leyes de los países , dentro de la asistencia universal a Salud Sexual y Reproductiva

En el mes de mayo de 2015, un grupo de expertos de América Latina con amplia experiencia en el uso del Sistema Informático Perinatal (SIP) en su país a nivel nacional, sub- nacional o regional se reunieron en Panamá donde:

• validaron el set de variables incluidas en la Historia Clínica de Aborto;

• definieron un set de variables “mínimas comunes” para un sistema de registro regional para ser utilizado en la Red CLAP;en el protocolo MUSA y

• definieron reportes automáticos del SIP Aborto.

Previo a este encuentro, cada experto revisó detenidamente el módulo de asistencia a mujeres en situación de aborto del SIP, así como sus variables y reportes automáticos, tomando en cuenta las necesidades específicas de cada país y como se ajustaban el uno al otro. Se analizaron las fortalezas y debilidades del SIP Aborto y de las estrategias de implementación utilizadas basándose en  la experiencia individual y colectiva, registrando las lecciones aprendidas.Al finalizar la reunión se trazó un plan de trabajo a ser desarrollado en los próximos 6 meses de ajuste a las actuales necesidades de la región y de cada país, alimentando un sistema web que utilizará aplicaciones para tablets y teléfonos celulares inteligentes, manteniendo el sistema clásico de historia clínica en papel con alimentación en un computador regular. Se configuró un Comité Ejecutivo de Agencias que lideraran el proceso junto al CLAP/SMR, la Federación Latinoamericana de Sociedades de Obstetricia

y Ginecología (FLASOG) y la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO).El SIP MUSA, que cuenta con una Historia Clínica y un programa de soporte que crea una base de datos y cuenta con un robusto motor de análisis, permite que en el mismo Centro de Salud, los datos de la HC puedan ser ingresados a una base de datos creada con el programa del SIP y así producir informes locales. A nivel de país o regional, las bases de datos pueden ser consolidadas y analizadas para describir la situación de diversos indicadores en el tiempo, por áreas geográficas, redes de servicios u otras características poblacionales específicas. En el nivel central se convierte en un instrumento útil para la vigilancia de eventos materno-neonatales y para la evaluación de programas nacionales y regionales.Un elemento de calidad de asistencia en el SIP MUSA será el análisis a través del modelo de las tres demoras de Deborah Maine, donde uno de los planteamientos importantes es que la mujer salga del servicio con un anticonceptivo elegido e iniciado. La primera demora en el modelo de Deborah Maine es el tiempo que toma a una mujer decidir pedir ayuda, y tienen mucho que ver con el nivel de información, los criterios de alarma, el nivel de empoderamiento de las mujeres en gestionar su propia salud y en la calidad conocida de la asistencia en los servicios de salud. La segunda demora es el tiempo que toma a la mujer llegar al hospital, contando las barreras geográficas, económicas , sociales que deba atravesar para poder acceder al servicio de salud que le salvara la vida,.Finalmente la tercera demora, es el tiempo desde que la mujer llegó al servicio hasta que recibió el tratamiento solicitado que es la que mediríamos en el caso de aborto legal y también en los casos de abortos incompletos, dado que en general las mujeres que se presentan a los servicios públicos de salud en situación de aborto, son las ultimas en ser asistidas y en las peores condiciones. Hay investigaciones realizadas en África que muestran que la tercera demora es significativamente mayor en las mujeres que tuvieron un aborto y sufrieron por esto graves complicaciones que incluso les costaron la vida. Estas tres demoras son las que automáticamente en un solo click van a poder ser reportadas con este sistema SIP MUSA.

A continuación les presento la Historia Clínica de Asistencia a Mujeres en Situación de Aborto:

Entre otras cosas me gustaría destacar algunos elementos de calidad de asistencia que se pueden monitorear usando SIP MUSA es el análisis de la tasa de complicaciones por método de evacuación uterina utilizado, la evaluación de la calidad de la asistencia mediante el score del dolor, antes, durante y después del tratamiento. También mediante el uso del Sistema se permite medir la transición de niveles más ambulatorios, dado que la evidencia científica muestra que esto es posible, el sistema monitorea donde los procedimientos son realizados y por qué profesionales de la salud, dato que a nivel central

puede ser utilizado perfectamente para monitorear la migración desde los hospitales de tercer nivel hacia la atención primaria. También visibiliza la consejería, coloca a la mujer en el centro de la atención, evalúa la disponibilidad de métodos anticonceptivos y cuales métodos las usuarias del sistema de salud eligen más y cuales finalmente reciben del sistema de salud. Dada la característica de Historia Clínica que genera una base de datos primaria de registros protegidos y confidenciales , permite también diseñar investigaciones operativas, que es justamente una de las fundamentaciones para crear esta Red CLAP con el protocolo MUSA, permitir trabajos de investigación colaborativo con un lenguaje común propuesto por cualquiera de las instituciones que forman parte.

Bibliografía

Bohren M. y otros (2015), “The Mistreatment of Women during Childbirth in Health Facilities Globally: A Mixed-Methods Systematic Review”, PLoS Medicine, vol. 12, Nº 6, junio.

OMS (Organización Mundial de la Salud) (2012) Aborto sin riesgos: guía técnica y de políticas para sistemas de salud – 2ª ed., Montevideo.

OMS (Organización Mundial de la Salud) (2014) Manual de aborto seguro para la práctica clínica, Montevideo.

OMS (Organización Mundial de la Salud) (2015) Health worker roles in providing safe abortion care and post-abortion contraception, Geneva.