SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA - SOBRATIPROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO

MESTRADO PROFISSIONALIZANTE EM TERAPIA INTENSIVA

CINTHIA DE FÁTIMA INFANTE

A IMPORTÂNCIA DA FISIOTERAPIA NA REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

SÃO PAULO - SPNOVEMBRO DE 2011

CINTHIA DE FÁTIMA INFANTE

A IMPORTÂNCIA DA FISIOTERAPIA NA REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

Dissertação apresentada à Banca

Examinadora do Programa de Pós-Graduação

Profissionalizante da Sociedade Brasileira de

Terapia Intensiva como requisito para obtenção

do título de Mestre em Terapia Intensiva.

ORIENTADOR

Profº. Dr. Rodrigo Tadine

SÃO PAULO - SPNOVEMBRO DE 2011

CINTHIA DE FÁTIMA INFANTE

A IMPORTÂNCIA DA FISIOTERAPIA NA REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

Dissertação submetida à banca examinadora como requisito para

obtenção do título de Mestre em Terapia Intensiva, no Programa de Pós-

Graduação Profissionalizante da Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva

Aprovado em: __________/____________/_________.

BANCA EXAMINADORA

Professor (a): ____________________ Instituição: _________________

Julgamento: _____________________ Assinatura: ________________

Professor (a): ____________________ Instituição: _________________

Julgamento: _____________________ Assinatura: ________________

Professor (a): ____________________ Instituição: _________________

Julgamento: _____________________ Assinatura: ________________

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO 7

1.1 REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR 8

2. OBJETIVOS 14

3. MATERIAIS E MÉTODO 15

4. RESULTADOS E DISCUSSÃO 16

5. CONCLUSÃO 18

REFERÊNCIAS 19

RESUMO

Sabe-se que as doenças cardiovasculares são as principais causas de

morbimortalidade no mundo atual, acometendo os indivíduos em sua idade mais

produtiva e causando prejuízos não só na saúde, mas também na economia

mundial. Por esse e outros motivos, faz-se necessário um programa de

reabilitação que possibilite a esses pacientes o retorno a uma vida ativa e

produtiva o mais cedo possível. A importância da atuação da fisioterapia na

recuperação precoce dos pacientes acometidos por doenças cardíacas é a

aplicação da reabilitação cardiovascular (RCV), cujos objetivos principais são

atenuar os efeitos deletérios do repouso no leito, prevenir um novo infarto e

reduzir a taxa de morbidade e mortalidade, além da preparação para o retorno a

um tipo de vida mais ativa após a alta hospitalar. Foi observado através dessa

revisão bibliográfica que a reabilitação cardiovascular intra-hospitalar apresenta

inúmeras vantagens na recuperação dos pacientes, é segura e efetiva e deve ser

aplicada em todos os pacientes que sofreram doença cardíaca isquêmica.

Palavras-chave: “Reabilitação cardíaca” “fisioterapia” “cirurgia

cardiotorácica”

ABSTRACT

It is known that heart disease are major causes of morbidity and mortality

in the world today, affecting individuals in their most productive years and causing

damage not only in health but also the world economy. For this and other reasons,

it is necessary to a rehabilitation program that enables these patients to return to

an active and productive life as soon as possible. The importance of physiotherapy

in the early recovery of patients suffering from heart disease is the application of

cardiac rehabilitation, whose main objectives are to mitigate the deleterious effects

of bed rest, prevent another heart attack and reduce the morbidity and mortality,

as well as preparation for a return to a more active kind of life after hospital

discharge. It was observed through this literature review that in-hospital cardiac

rehabilitation has many advantages in recovery of patients, is safe and effective

and should be applied in all patients who had ischemic heart disease

Key words: “Reabilitação cardíaca” “fisioterapia” “cirurgia cardiotorácica”

“physiotherapy”, “cardiac surgery” e “Exercise-based rehabilitation”

1. INTRODUÇÃO

Recentes dados da Organização Mundial da Saúde (OMS) indicam que, a

cada ano, 17,3 milhões de indivíduos morrem em todo o mundo vítimas de

doenças cardiovasculares e a estimativa é que em 2030, o total de mortes possa

chegar a 23,6 milhões. Atualmente as doenças cardiovasculares são a principal

causa de morbimortalidade em todo o mundo, atingindo indivíduos na sua idade

mais produtiva, causando prejuízos não só na saúde, como também psicossociais

e econômicos na maioria dos países desenvolvidos. (BERRY e CUNHA, 2010;

TITOTO et al, 2005)

Tanto o infarto agudo do miocárdio (IAM) como outras doenças

cardiovasculares foram por muitos anos tratados com várias semanas de repouso

no leito, crendo que o repouso era necessário para uma completa cicatrização do

miocárdio. Como o repouso prolongado no leito é extremamente prejudicial e

pode resultar em alterações em todos os órgãos e sistemas, os pacientes, na

ocasião da alta hospitalar, estavam tão limitados fisicamente e emocionalmente

que o retorno às suas atividades familiares, sociais e profissionais era um grande

desafio. (DIRETRIZ DE REABILITAÇÃO CARDÍACA, 2005)

A reabilitação cardiovascular, que foi originalmente desenvolvida para

pacientes que se recuperavam do infarto agudo do miocárdio, mas que hoje

extendeu sua área de abrangência para outras patologias cardíacas, é o

“somatório das atividades necessárias para garantir aos pacientes portadores de

cardiopatia as melhores condições física, mental e social, de forma que eles

consigam, pelo seu próprio esforço, reconquistar uma posição normal na

comunidade e levar uma vida ativa e produtiva”, segundo a Organização Mundial

da Saúde (COMITÊ DE ESPECIALISTAS DA ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE

SAÚDE, 1964).

O principal objetivo dos programas de Reabilitação Cardiovascular e o

motivo pelo qual eles foram originalmente criados é permitir aos cardiopatas

retornar, o quanto antes, à vida produtiva e ativa, a despeito de possíveis

limitações impostas pelo seu processo patológico. Enfatizando a prática de

exercícios físicos e ações educacionais voltadas para mudanças no estilo de vida,

esses programas permitem que a maioria dos pacientes tenha alta hospitalar

precocemente após o evento cardíaco, sem perder a capacidade funcional

1.1. REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR

O IAM continua sendo o principal problema de saúde no mundo

industrializado. O fato de surpreender o indivíduo em sua idade mais produtiva

torna essa doença um prejuízo não só para a saúde, mas traz conseqüências

psicossociais e econômicas profundamente deletérias. (BRAUNWALD et al, 2003)

Nesse cenário, é essencial a adoção de medidas preventivas para evitar a

progressão e recorrência da doença coronariana e minimizar suas seqüelas,

objetivando a reintegração do indivíduo às suas atividades sociais e profissionais

e preservando sua qualidade de vida. (BERRY e CUNHA, 2010)

A reabilitação cardiovascular é uma intervenção complexa multidisciplinar

que envolve amplo espectro de terapias, como aconselhamento nutricional e

psicológico, orientação sobre fatores de risco modificáveis e terapia

medicamentosa. O maior sucesso dos programas de reabilitação cardiovascular

se deve aos exercícios físicos aplicados pelo fisioterapeuta no período intra-

hospitalar, sendo esse considerado a base destes programas. Porém, a

reabilitação cardiovascular vai além de programa de exercícios físicos. As metas

principais são as mudanças no comportamento médico, físico e psicossocial,

educando o paciente e família sobre mudanças nos hábitos de vida que atuam

diretamente nos fatores de risco modificáveis associados às doenças

cardiovasculares. Quando bem conduzidos, esses programas são capazes de

diminuir o tempo de hospitalização, reduzindo assim os custos na saúde

(RICARDO e ARAÚJO, 2006; PULZ et al, 2006; DIRETRIZ DE REABILITAÇÃO

CARDÍACA, 2005; DIRETRIZ DE REABILITAÇÃO CARDIOPULMONAR E

METABÓLICA, 2006)

De acordo com PULZ et al, 2006, os programas de RC foram divididos em

três fases

Fase I: aguda, são as atitudes de reabilitação tomadas

durante o período compreendido desde o início do evento coronário até a

alta hospitalar;

Fase II: condutas adotadas após a alta hospitalar e os

períodos de dois a três meses;

Fase III: fase de manutenção, compreende os procedimentos

após o terceiro mês;

A fase hospitalar da reabilitação cardiovascular é um programa de

intervenção fisioterapêutica com o objetivo de evitar complicações respiratórias e

motoras que se inicia assim que o paciente seja considerável estável. Uma

criteriosa avaliação deve ser realizada, considerando fatores como morfologia e

ritmo do eletrocardiograma, sintomas, enzimas e exame clínico. A velocidade de

avanço do programa depende do progresso diário do paciente e alterações no

programa podem ser feitas a qualquer momento, de acordo com o estado clínico

do paciente (FARDY et al, 1998; PULZ et al, 2006; GONÇALVES et al, 2006;

SANTOS, 2006; MAIR et al, 2008; ARCÊNCIO et al, 2008)

Citando RICARDO E ARAÚJO, 2006, a RCV é indicada para pacientes

que receberam um diagnóstico de infarto agudo do miocárdio ou foram

submetidos à revascularização miocárdica ou transplante cardíaco e, ainda, para

aqueles com angina crônica estável e insuficiência cardíaca crônica.

A Sociedade Brasileira de Cardiologia diz que a reabilitação

cardiovascular tem recomendação grau A, evidência de nível 1 em pacientes de

coronariopatias, insuficiência cardíaca, hipertensão arterial sistêmica e ainda na

pneumopatia crônica e recomendação grau A-B, evidência de nível 2-3 em

doença arterial obstrutiva periférica, obesidade, síndrome metabólica, diabete

melito e para pacientes com escore elevado de risco para doença cardiovascular,

pulmonar e metabólica. (DIRETRIZ DE REABILITAÇÃO CARDIOPULMONAR E

METABÓLICA, 2006)

Mas as indicações dos programas de reabilitação cardíaca vão além,

como mostra Tabela I.

Tabela I - Indicações para a Reabilitação Cardiovascular

• Teste de Esforço anormal indicando isquemia

• Pacientes pós IAM

• Angina estável

• Cirurgia de Revascularização do Miocárdio

• Após Angioplastia Transluminal Coronariana

• Insuficiência Cardíaca Congestiva Compensada

• Miocardiopatias

• Pós-transplante cardíaco

• Após outras cirurgias cardíacas

• Pacientes com marcapasso

• Pacientes com implante de desfibrilador automático para

cardioversão

• Doença vascular periférica

• Doenças Cardiovascular de alto risco inelegível para intervenção

cirúrgica

• Síndrome da morte súbita cardíaca

• Doença renal terminal

• Risco de Doença Arterial Coronariana

Adaptado do American College of Sports Medicine 1995a (PULZ et al, 2006).

Os programas de reabilitação cardíaca estão contra-indicados nos casos

de angina instável, Pressão arterial sistólica de repouso > 200 mmHg ou diastólica

> 110 mmHg, queda ortostática da pressão arterial > 20 mmHg com sintomas,

freqüência cardíaca de repouso > 120 bpm, arritmias incontroláveis, depressão do

segmento ST > 2mm, insuficiência cardíaca congestiva descompensada,

estenose aórtica crítica, doença sistêmica aguda ou febre, pericardite ou

miocardiopatia ativa, embolia recente, tromboflebite, diabetes descontrolado e

outros distúrbios metabólicos graves. (PULZ et al, 2006; DIRETRIZ DE

REABILITAÇÃO CARDÍACA, 2005)

Os exercícios na fase hospitalar da reabilitação cardiovascular seguem a

estratégia de mobilização precoce que compreendem movimentos de amplitude

com os braços e pernas para manter a flexibilidade e elasticidade mecânica dos

músculos, exercícios metabólicos de extremidades, atividades de auto-cuidado e

técnicas de tosse efetiva para eliminar obstruções respiratórias e manter os

pulmões limpos durante as primeiras 48 horas. A postura deve progredir do

decúbito para a posição sentada e depois de pé, de acordo com a capacidade dos

pacientes. No terceiro dia na enfermaria, os pacientes devem começar a caminhar

por curtos períodos de tempo, aumentando gradativamente o tempo e depois

evoluindo para descida de degraus. Durante os exercícios, é essencial que o

profissional observe cuidadosamente os sintomas de isquemia miocárdica,

congestão pulmonar ou queda da pressão arterial. Deve ser feita a monitorização

da freqüência cardíaca, da pressão arterial de pé e, se necessário, do ECG. A

freqüência cardíaca de exercício não deve exceder 20 bpm acima da freqüência

de repouso, e a pressão sistólica não deve exceder 20 mmHg acima dos níveis de

repouso. A Tabela II mostra um protocolo de evolução dos exercícios na Fase I da

Reabilitação Cardiovascular. (FRONTERA et al, 2001, TITOTO ET AL, 2005;

DIRETRIZ DE REABILITAÇÃO CARDIOPULMONAR E METABÓLICA, 2006)

Segundo recomendações do American College of Sports Medicine e do I

Consenso Nacional de Reabilitação Cardiovascular, 1997, a intensidade do

treinamento pode ser dada por 70 a 85% da freqüência cardíaca máxima, o que

equivale a 50 a 80% do pico de consumo de oxigênio do indivíduo. A utilização de

uma escala de percepção subjetiva do cansaço é também um modo de se

prescrever a intensidade de exercício. (BERRY e CUNHA, 2010)

Parte fundamental da fase I, a educação e as modificações do

comportamento devem ser iniciadas precocemente durante a hospitalização, e

algumas vezes podem preceder o início dos exercícios. O paciente e seus

familiares recebem informações sobre a doença cardíaca, as ações e efeitos das

medicações em uso, a importância da atividade física diária e as possíveis

implicações da doença vida social, sexual e profissional do paciente. Os hábitos

alimentares e aspectos nocivos do estilo de vida são modificados, com especial

ênfase na cessação do tabagismo. As intervenções psicológicas também devem

ser consideradas, visando ao controle do estresse, o que pode ser obtido por

meio de técnicas de relaxamento, terapia de grupo e tratamento da depressão. O

objetivo é que paciente e familiares sejam colaboradores na fase hospitalar, que

auxiliem nas mudanças do estilo de vida e sejam suporte emocional para a total

recuperação e reinserção social do paciente. (FARDY et al, 1998; DIRETRIZ DE

REABILITAÇÃO CARDÍACA, 2005)

Tabela II: Etapas de evolução dos exercícios da Fase I da Reabilitação Cardiovascular

Etapas Programa de Atividades LocalGasto

Calórico

• Paciente deitado    

1 • Exercícios respiratórios UTI 1 a 2 METs

• Exercícios ativos de extremidades

• Exercícios ativo-assistidos de cinturas, cotovelos e joelhos

• Paciente sentado

2 • Exercícios respiratórios associados aos MMSS UTI 1 a 2 METs

• Exercícios de cintura escapular

• Exercícios ativos de extremidades

• Exercícios ativos de joelhos e quadris

• Paciente em pé

3 • Conduta anterior Enfermaria 2 a 3 METs

• Exercícios ativos de MMSS

• Alongamento ativo de MMII

• Iniciar deambulação: 35 m (2 a 3 minutos) no ritmo do

paciente

• Paciente em pé

4 • Alongamento ativo de MMSS e MMII Enfermaria 2 a 3 METs

• Exercícios ativos de MMSS (diagonais e circundução)

• Deambulação: 70 m (3 a 5 minutos)

• Paciente em pé

5 • Conduta anterior Enfermaria 3 a 4 METs

• Alongamento ativo de MMSS e MMII

• Rotação de tronco e pescoço

• Deambulação: 140 m (8 a 10 minutos)

• Paciente em pé

6 • Alongamento ativo de MMSS e MMII Enfermaria 3 a 4 METs

• Exercícios ativos de MMSS associado à caminhada

• Descer escada lentamente e retornar de elevador (8

degraus)

• Deambulação: 210 m (8 a 10 minutos)

• Continuar a 6ª etapa

7 • Descer e subir escadas lentamente Enfermaria 3 a 4 METs

• Receber orientações finais para a alta hospitalar

Adaptado do Protocolo da Emary University School of Medicine e Mayo Clinic (PULZ et al, 2006)

2. OBJETIVO

O objetivo desse estudo é enfatizar a importância da fisioterapia, através

dos programas de reabilitação cardiovascular intra-hospitalares, na recuperação

precoce dos pacientes que sofreram infarto agudo do miocárdio.

3. MATERIAIS E MÉTODO

Para obtenção dos dados desta revisão bibliográfica, utilizou-se uma

estratégia de pesquisa eletrônica para ensaios clínicos, metanálises e artigos

científicos, com o objetivo maior de identificar estudos e diretrizes que relacionam

“atuação fisioterapêutica”, “cirurgia cardiotorácica” e “reabilitação cardíaca” nas

bases de dados BIREME e Scielo e “physiotherapy”, “cardiac surgery” e

“Exercise-based rehabilitation” nas bases de dados PubMed e MEDLINE. Foram

utilizados artigos publicados nos últimos 10 anos. Utilizaram-se também Diretrizes

da Sociedade Brasileira de Cardiologia e livros especializados no assunto

publicados nos últimos 15 anos.

4. RESULTADOS E DISCUSSÃO

Os efeitos agudos de exercício físico regular e as adaptações crônicas

observadas em médio prazo são de grande importância na manutenção da saúde

dessa população, atuando de forma favorável sobre os fatores de risco:

hipertensão arterial, dislipidemia, diabetes, obesidade, sedentarismo, insegurança

e depressão. (BERRY e CUNHA, 2010). Há evidências de que exercício regular,

realizado por longos períodos, associado a uma abordagem multidisciplinar

envolvendo intervenções psicológicas, dietéticas e farmacológicas, possa

influenciar na prevenção da aterosclerose e na redução de eventos coronários.

(DIRETRIZ DE REABILITAÇÃO CARDIOPULMONAR E METABÓLICA, 2006)

De acordo com as DIRETRIZES DE REABILITAÇÃO CARDÍACA, 2005,

o estilo de vida sedentário associa-se a um risco duplamente elevado de doença

arterial coronariana, havendo uma redução em torno de 20% a 25% no risco de

morte nos pacientes pós-infarto do miocárdio que participam de programa de

reabilitação cardiovascular, quando comparados aos que não realizam atividades.

Já TAYLOR ET AL, 2004, demonstraram, através de revisão sistemática

e metanálise de 48 estudos randomizados e controlados que incluíram 8.940

pacientes, que os programas de reabilitação cardíaca com ênfase no exercício

foram associados a uma redução de 20 a 30% nas taxas de mortalidade total e

cardíaca, além de redução significativa em todos os fatores predisponentes de

doença coronariana (taxas de colesterol, triglicerídeos, pressão arterial sistólica e

tabagismo) e confirmam os benefícios da reabilitação cardiovascular baseada em

exercícios na recuperação precoce de pacientes cardíacos.

RICARDO E ARAÚJO, 2006, analisaram, através de revisão sistemática

em 21 ensaios clínicos controlados e randomizados envolvendo 2.220 pacientes,

que a reabilitação cardiovascular é uma estratégia eficiente na recuperação de

coronariopatas, sendo associada a uma menor mortalidade por todas as causas e

por eventos cardiovasculares, menor probabilidade de reinfarto, melhora da

função endotelial com subseqüente vasodilatação coronariana, aumento na

variabilidade da freqüência cardíaca, melhora da função miocárdica,

desenvolvimento de circulações colaterais, melhora no perfil lipídico, além de

interferir nos marcadores inflamatórios e nos fatores de coagulação. E ressaltam

que o melhor efeito do exercício sobre as taxas de mortalidade seria mediado

pela sua ação indireta sobre os fatores de risco para doenças ateroscleróticas

como tabagismo, dislipidemia, excesso de peso corporal, pressão arterial e o

diabetes melito.

BERRY E CUNHA, 2010, encontraram, num estudo prospectivo,

observacional, incluindo 37 pacientes, melhora na capacidade funcional, na

eficiência do sistema cardiorrespiratório e no perfil bioquímico dos pacientes que

realizaram reabilitação cardiovascular e emendam que a abordagem

multidisciplinar envolvendo exercícios físicos, reeducação alimentar e estímulos a

hábitos saudáveis de vida deve ser parte obrigatória no tratamento das

cardiopatias.

GONÇALVES ET AL, 2006, através da aplicação questionário de

qualidade de vida MOS SF-36 num estudo contendo 24 indivíduos submetidos à

cirurgia cardíaca de revascularização do miocárdio, com quadro clínico estável e

que participaram do programa supervisionado de reabilitação cardíaca,

observaram que a autoconfiança foi devolvida trazendo melhor perspectiva de

vida e segurança para retomada das atividades da vida diária. Nos dois meses

pós-cirúrgicos, os participantes encontravam-se física e emocionalmente

melhores, referindo benefícios trazidos pela reabilitação cardíaca.

Os programas de reabilitação cardíaca representam uma ferramenta

fundamental para que mudanças no estilo de vida se concretizem, criando hábitos

de vida mais saudáveis e auxiliando na redução de novos eventos

cardiovasculares.

5. CONCLUSÃO

Os pacientes que aderem a programas de reabilitação cardíaca

apresentam aumento da capacidade funcional, redução de sintomas, benefício

psicológico e restituição da autoconfiança, auxílio no controle de fatores de risco,

favorece a retomada mais rápida das atividades de vida diária e profissional e

aumento da sobrevivência que estão associadas à melhora da qualidade de vida,

além de reduzir as taxas de mortalidades cardiovascular e total.

Apresentando tantas vantagens, é evidente que os programas de

reabilitação cardíaca conduzidos pelo fisioterapeuta são seguros e efetivos,

devendo ser oferecidos a todos os pacientes que sofreram doença cardíaca

isquêmica.

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