… · Web...

FM-ACD-046-00

Date: 15/06/2561

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ.

คำาแนะนำาการใชรายงานการประเมนตนเอง

รายงานการประเมนตนเองสำาหรบมาตรฐานแตละหมวดประกอบดวย 5 สวนคอ i) ผลลพธของบทนน, ii) บรบท, iii) กระบวนการ, iv) ผลการพฒนาทโดดเดนและภาคภมใจ, v) แผนการพฒนา

i) ผลลพธของบทนน

ใหระบผลลพธของการดำาเนนงานทเกยวของกบกระบวนการในหมวดนนๆ โดยใชประเดนสำาคญทระบไวเปนแนวทางพจารณา ซง รพ.สามารถเพมเตมไดตามทเหนสมควร

ตววดตางๆ ควรระบหนวยของตววดใหชดเจน ถามการเปลยนแปลงผลลพธอยางมนยยะสำาคญ ควรอธบายไวในสวน iii) กระบวนการดวย

ii) บรบท

เปนการระบขอมลสำาคญทมผลตอการออกแบบ การปฏบต และการประเมนผลความสำาเรจ ซงทมสามารถระบขอมลสำาคญเพมเตมจากหวขอทใหแนวทางไวได

Iii) กระบวนการ

ควรเขยนสรปประเดนสำาคญอยางยอๆ bullet ละไมเกน 3-4 บรรทด โดยยดหลกการเขยนตามแนวคด 3P (Purpose-Process-Performance) ดงตวอยางตอไปน

(Good practice): เพอบรรลเปาหมาย.... รพ.ไดปฏบตตามระบบงานทมมาตรการตอไปน (1)… (2)…. (3)… ทำาใหเกดผลลพธ......

(Improvement): เพอปรบปรงกระบวนการ.... โดยมเปาหมาย..... ทมงานไดดำาเนนการปรบปรง (1)… (2)…. (3)… ทำาใหเกดผลลพธ......

(Effort): เพอแกปญหา..... ทมงานไดใชแนวคด...... โดยดำาเนนการตอไปน..... ทำาใหเกดบทเรยน.......

(Plan): เพอตอบสนองตอโอกาสพฒนาเรอง..... รพ.ไดวางแผนไวดงน.......

* สถานพยาบาลไมจำาเปนตองเขยนครบ bullet ทง 4 อนขางบน แตใหเขยนใหสอดคลองกบเหตการณจรงทเกดขนในชวงท

ผานมา

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 1SAR 2018 version 1.0

FM-ACD-046-00

Date: 15/06/2561

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. iv) ผลการพฒนาทโดดเดนและภาคภมใจ

ใหระบเฉพาะชอของการปฏบต กระบวนการ ระบบงาน ผลการพฒนา นวตกรรม ทโดดเดนและภาคภมใจ โดยรายละเอยดตางๆ ควรอยในหวชอ iii) กระบวนการอยแลว

v) คะแนนและแผนการพฒนาในแตละหมวดจะมหวขอสำาหรบการประเมนคะแนนตาม scoring guideline

ซงเปนการประเมนเพอหาโอกาสพฒนาScore ใหระบคะแนนการประเมนตนเองตงแต 1-5 ซงอาจจะมคะแนนใน

ระดบ 0.5 ดวยกไดDALI Gap เปนตวชวยสำาหรบการวเคราะหหาโอกาสพฒนาอกมมมองหนงวา

รพ.มจดออนในขนตอนใดในมาตรฐานเรองนน ถาเหนวาม gap ใหระบเฉพาะอกษรยอทเหนวาเปน gap ซงอาจจะมมากกวาหนงตวกได

D = gap ในการออกแบบ (design gap) อาจสอดคลองกบคะแนน 1 ถาม gap การออกแบบในภาพรวมA = gap ในการนำาไปปฏบต (action gap) มกสอดคลองกบคะแนน 2L = gap ในการประเมนและเรยนร (learning gap) มกสอดคลองกบคะแนน 3I = gap ในการปรบปรง (improvement gap) มกสอดคลองกบคะแนน 3

ประเดนทจะพฒนา เปนการระบประเดนสำาคญทพบจากการวเคราะหและทบทวน (และควรสอดคลองกบ gap) ตอไปน

การปฏบตตามมาตรฐานo Gap ทพบจากการปฏบตตามมาตรฐานทไมสมบรณo Gap ทพบจากการวเคราะห DALIo การยกระดบ maturity ของการปฏบตตามมาตรฐานทประเมนโดย

อาศย scoring guidelineo ผลการประเมนดวยเครองมอและวธการอนๆ

บรบทขององคกรo โจทยขององคกร (ความทาทาย ความเสยง ปญหา)o กลยทธ/เปาหมายทองคกรกำาหนด


FM-ACD-046-00

Date: 15/06/2561

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. I-1 การนำาi. ผลลพธ [รายงานผลลพธตามมาตรฐาน IV-4 (2) (3) (4) (5) (6)]ประเดนสำาคญทควรรายงาน: การสอสารและการสรางความผกพนกบกำาลงคนและผรบผลงาน การกำากบดแลกจการ ความรบผดชอบดานการเงน การปฏบตตามกฎหมายและกฎระเบยบ การประพฤตปฏบตอยางมจรยธรรม ความเชอมนของผมสวนไดสวนเสย ความรบผดชอบตอสงคมและการสนบสนนชมชนขอมล/ตวชวด เปาหมาย 2557 2558 2559 2560 2561

ii. บรบทวสยทศน: พนธกจ: คานยม: ระบบกำากบดแลองคกร:

iii. กระบวนการI-1.1 ก . วสยทศน พนธกจ คานยม และจรยธรรม :(1) ผนำาชนำาองคกร: การเปลยนแปลงทเปนผลจากวสยทศนขององคกร: ผนำาเปนแบบอยางในการปฏบตตามคานยม:(2)(3) ผนำาสงเสรมการปฏบตตามกฎหมายและหลกจรยธรรม:I-1.1 ข . การสอสาร (1) ผนำาสอสารและสรางความผกพน: กบกำาลงคน (สอสารการตดสนใจทสำาคญ/ความจำาเปนในการเปลยนแปลง, สราง

แรงจงใจ): กบผรบบรการ:I-1.1 ค . ผลการดำาเนนงานขององคกร (1) ผนำาสรางสงแวดลอมททำาใหองคกระประสบความสำาเรจ: การบรรลพนธกจ: การเปนองคกรทคลองตว: การมวฒนธรรมความปลอดภย: การเรยนร:ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 3SAR 2018 version 1.0

FM-ACD-046-00

Date: 15/06/2561

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. การพฒนาและสรางนวตกรรม: การสรางความผกพนกบผรบบรการ:(2) ผนำากำาหนดจดเนนทการปฏบต (focus on action):I-1.2 ก . การกำากบดแลองคกร (1) ระบบกำากบดแลองคกร: การปรบปรงระบบงานทเปนขอเสนอแนะจากระบบกำากบดแลองคกร:(2) การประเมนและปรบปรงผนำาและระบบการนำา: การปรบปรงระบบการนำาและ managerial competency ของผนำาทเปนผล

จากการทบทวน:(3) ระบบกำากบดแลทางคลนก:I-1.2 ข . การปฏบตตามกฎหมายและพฤตกรรมทมจรยธรรม (1) การปฏบตตามกฎหมายและความหวงกงวลของสาธารณะ: การปฏบตตามกฎหมายและกฎระเบยบ: การตอบสนองตอการคาดการณความเสยง/ผลกระทบเชงลบ/ความหวงกงวลของ

สาธารณะ: การใชทรพยากรอยางคมคาและรกษาสงแวดลอม:(2) การกำากบดแลเรองจรยธรรม:(3) ประเดนทางจรยธรรมทยากลำาบากในการตดสนใจ:I-1.2 ค . ความรบผดชอบตอสงคม (1) ความรบผดชอบตอความผาสกของสงคม (ดานสงแวดลอม สงคม เศรษฐกจ):

iv. ผลการพฒนาทโดดเดนและภาคภมใจ

v. แผนการพฒนามาตรฐาน Sco

reDALI Gap

ประเดนพฒนาใน 1-2 ป

1.การชนำาองคกรโดยผนำาระดบสง

2.การสอสาร สรางความ


FM-ACD-046-00

Date: 15/06/2561

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. มาตรฐาน Sco

reDALI Gap


ผกพนโดยผนำา3.การสรางสงแวดลอมท

เออตอการพฒนา4.ระบบกำากบดแลกจการ

การประเมนผนำา/ระบบการนำา

5.ระบบกำากบดแลทางคลนก

6.การปฏบตตามกฎหมาย ความรบผดชอบตอสาธารณะและการดำาเนนงานอยางมจรยธรรม

I-2 กลยทธi. ผลลพธ [รายงานผลลพธตามมาตรฐาน IV-4(1)]ประเดนสำาคญทควรรายงาน: การบรรลผลตามกลยทธและแผนปฏบตการ

ขอมล/ตวชวด เปาหมาย

2557

2558

2559

2560

2561

ii. บรบทปญหาและความตองการดานสขภาพทสำาคญ: โอกาสเชงกลยทธ: ความทาทายเชงกลยทธ: ขอไดเปรยบเชงกลยทธ: สมรรถนะหลกขององคกร: ปจจยความสำาเรจทสำาคญ:

iii. กระบวนการI-2.1 ก . กระบวนการจดทำากลยทธ :ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 5SAR 2018 version 1.0

FM-ACD-046-00

Date: 15/06/2561

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. (1) กระบวนการจดทำากลยทธ: (2) การกำาหนดโอกาสเชงกลยทธ การเลอกโอกาสพฒนา และการสงเสรมนวตกรรม

ในโอกาสทเลอกดำาเนนการ:(3) การวเคราะหขอมลและปจจยสำาคญทมผลตอการกำาหนดกลยทธ:(4) การกำาหนดสมรรถนะหลกขององคกร:(5) การตดสนใจเรองระบบงาน กระบวนการใดททำาเอง กระบวนการใดทจะใหผสง

มอบหรอพนธมตรทำา:I-2.1 ข . วตถประสงคเชงกลยทธ (1)(2)(3) กลยทธในดานคณภาพ ความปลอดภย การสรางเสรมสขภาพ:

ความทาทาย วตถประสงค เปาหมายและกรอบเวลา

ตวชวดทใชตดตาม

I-2.2 ก . การจดทำาแผนปฏบตการและถายทอดสการปฏบต (1) การจดทำาแผนปฏบตการระยะสน และระยะยาว:(2) การถายทอดประเดนททาทาย/ยาก ไปสการปฏบต ทงในองคกร และรวมกบผสง

มอบ/พนธมตร:(3) การจดสรรทรพยากรดานการเงนและอนๆ เพอปฏบตตามกลยทธ:(4) การจดทำาแผนและจดการกำาลงคนเพอปฏบตตามกลยทธ:(5) การกำาหนดตวชวดและใชในการตดตามความกาวหนา:I-2.2 ข . การปรบเปลยนแผนปฏบตการ ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 6SAR 2018 version 1.0

FM-ACD-046-00

Date: 15/06/2561

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. การตอบสนองตอผลการดำาเนนการทไมเปนไปตามทคาดการณ:



reDALI Gap


7. กระบวนการจดทำากลยทธและการวเคราะหขอมล

8. วตถประสงคเชงกลยทธทตอบสนองความทาทาย ครอบคลมคณภาพ ความปลอดภย การสรางเสรมสขภาพ

9. การจดทำาแผนปฏบตการ การถายทอดสการปฏบต และการจดสรรทรพยากร

10. การกำาหนดตวชวดและใชในการตดตามความกาวหนา


FM-ACD-046-00

Date: 15/06/2561

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. I-3 ผปวย/ผรบผลงานi. ผลลพธ [รายงานผลลพธตามมาตรฐาน IV-2]ประเดนสำาคญทควรรายงาน: ความพงพอใจ ความไมพงพอใจ คณคา การคงอย การแนะนำา การสรางความสมพนธ


2557

2558

2559

2560

2561

ii. บรบทสวนการตลาดทสำาคญ:กลมผปวย/ผรบบรการทสำาคญ (ระบความตองการสำาคญของผรบบรการแตละกลมในวงเลบ):ผรบผลงานอนๆ (และความตองการสำาคญ):ผมสวนไดสวนเสย:

iii. กระบวนการI-3.1 ก . การรบฟงผปวย / ผรบผลงาน (1) การรบฟงเสยงจากผปวย/ผรบผลงานอนในปจจบน ดวยวธทเหมาะสมกบกลม

ตางๆ เพอใหไดขอมลทใชประโยชนได: การรบฟงความตองการและความคาดหวง: การรบฟงขอมลปอนกลบหลงเขารบบรการ:(2) การรบฟงเสยงจากผปวย/ผรบผลงานอนในอนาคต:

I-3.1 ข . การประเมนความพงพอใจและความผกพนของผปวย / ผรบผลงาน (1) วธการประเมนทเหมาะสมกบกลมตางๆ:

I-3.2 ก . การใชขอมลเพอกำาหนดบรการและการอำานวยความสะดวก (1) การนำาขอมลความตองการ/ความคาดหวงมากำาหนดคณลกษณะของบรการ: (2) ชองทางการคนหาขอมล การเขารบบรการ และการรบการชวยเหลอ ทจดใหผปวย/ผรบผลงาน:ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 8SAR 2018 version 1.0

FM-ACD-046-00

Date: 15/06/2561

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. (3) การกำาหนดกลมผปวยทจะใหความสำาคญ:

I-3.2 ข . ความสมพนธกบผปวย / ผรบผลงานอน (1) การสรางความสมพนธกบผปวย/ผรบผลงาน เพอตอบสนองความคาดหวงและเพมความผกพน: (2) การจดการคำารองเรยน ผลการวเคราะหลกษณะของคำารองเรยนและแนวโนม และการนำาไปปรบปรง:

I-3.3 สทธผปวย ข(1) การสรางความตระหนกใหแกบคลากร: ก(1) ข(2)-(6) การคมครองสทธผปวยทเปนประเดนสำาคญของ รพ.: ข(7) การคมครองสทธผปวยทเขารวมงานวจยทางคลนก: ค การคมครองสทธผปวยทมความตองการเฉพาะ: ผปวยระยะสดทาย ผปวยเดก ผสงอาย ผพการ ผปวยทตองแยกหรอผกยด



reDALI Gap


11. การรบฟง/เรยนร ความตองการและความคาดหวงของผรบบรการแตละกลม

12. การประเมนความพงพอใจและความ


FM-ACD-046-00

Date: 15/06/2561

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. ผกพน

13. การใชขอมลเพอกำาหนดบรการและการอำานวยความสะดวก

14. การสรางความสมพนธและจดการคำารองเรยน

15. การคมครองสทธผปวย


FM-ACD-046-00

Date: 15/06/2561

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. I-4 การวด วเคราะห และจดการความรi. ผลลพธประเดนสำาคญทควรรายงาน: alignment & integration, การใชประโยชนจากขอมล, คณภาพของขอมลและสารสนเทศ, ความมนคงปลอดภยและพรอมใชของระบบสารสนเทศ, การจดการความรและการเรยนรทด

ขอมล/ตวชวด เปาหมาย 2557

2558

2559

2560

2561

ii. บรบทวตถประสงคเชงกลยทธ:กลมผปวย/ผรบบรการทสำาคญ:แหลงขอมลเปรยบเทยบ:เทคโนโลยสารสนเทศทสำาคญ:

iii. กระบวนการI-4.1 ก . การวดผลการดำาเนนการ (performance) ขององคกร (1) การเลอก รวบรวม เชอมโยงตวชวด, การม alignment ทวทงองคกร, การใช

ประโยชนเพอตดตามการปฏบตงานประจำาวนและความกาวหนาตามกลยทธ (ยกตวอยางการตดสนใจทเปนผลจากการตดตามตวชวด):

(2) การเลอกและใชขอมล performance ขององคกรทมการเปรยบเทยบกบ

องคกรภายนอก:(3) การใชขอมลเสยงของผปวยเพอสรางวฒนธรรมทมงเนนคนเปนศนยกลาง (ยก

ตวอยาง):(4) การปรบปรงระบบวดผลดำาเนนการขององคกร:

I-4.1 ข . การวเคราะหและทบทวนผลการดำาเนนการ (performance) ขององคกร (1) ประเดนสำาคญทไดจากการวเคราะหขอมลผลการดำาเนนการขององคกร (ความ

สำาเรจ/ความกาวหนา) ในรอบปทผานมา: ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 11SAR 2018 version 1.0

FM-ACD-046-00

Date: 15/06/2561


I-4.1 ค . การใชขอมลเพอปรบปรงผลการดำาเนนการ (performance) ของ องคกร

(1) ลำาดบความสำาคญเพอการปรบปรงผลการดำาเนนการขององคกรทเกดจากการทบทวน [เชอมโยงกบ II-1.1 ก(7)]:

I-4.2 ก . ขอมลและสารสนเทศ (1) การทำาใหมนใจในคณภาพของขอมลและสารสนเทศ (accuracy, validity, integrity, reliability, current):(2) การทำาใหมนใจในความพรอมใชของขอมลและสารสนเทศ, ระบบทมใชงานในปจจบน, ระบบทกำาลงพฒนาหรอมแผนจะพฒนา:

I-4.2 ข . การจดการระบบสารสนเทศ (1)(2) การทำาใหมนใจในความเชอถอไดของระบบสารสนเทศ ความมนคงปลอดภย

ของขอมล/สารสนเทศ:(3) การสงขอมลผปวยทางสอสงคมออนไลน โดยยงคงรกษาความลบของผปวย:

I-4.2 ค . ความรขององคกร (1) การสรางและจดการความร:(2) การระบ good practice และขยายผล:(3) การทำาใหการเรยนรฝงลกในวถการปฏบตงานขององคกร:



reDALI Gap


16. การวดผลการดำาเนนงาน

17. การวเคราะหขอมล


FM-ACD-046-00

Date: 15/06/2561

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. การทบทวนผลการดำาเนนงาน และนำาไปใชปรบปรง

18. คณภาพของขอมลและสารสนเทศ

19. การจดการระบบสารสนเทศ

20. ความรขององคกร


FM-ACD-046-00

Date: 15/06/2561

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. I-5 กำาลงคนi. ผลลพธ [รายงานผลลพธตามมาตรฐาน IV-3]ประเดนสำาคญทควรรายงาน: ขดความสามารถ อตรากำาลง การรกษาไว ทกษะทเหมาะสม บรรยากาศการทำางาน สขอนามย ความปลอดภย สทธประโยชน บรการ ความพงพอใจ ความผกพน การพฒนากำาลงคนและผนำา


2557

2558

2559

2560

2561

ii. บรบทกำาลงคนประเภทตางๆ ขององคกร: สมรรถนะหลกขององคกร: ปจจยทมผลตอความผกพนของกำาลงคน: ความเสยงดานสขภาพและความปลอดภยของกำาลงคน:

iii. กระบวนการI-5.1 ก . ขดความสามารถและความเพยงพอของกำาลงคน (1) ผลการประเมนขดความสามารถและความเพยงพอของกำาลงคน และการตอบสนอง: (2) การสรรหา วาจาง บรรจ และรกษากำาลงคน:(3) การวเคราะหการเปลยนแปลงความตองการและการเตรยมกำาลงคนใหพรอมรบ:(4) การจดระบบการทำางานและบรหารกำาลงคนเพอใหงานขององคกรประสบความสำาเรจ:

I-5.1 ข . บรรยากาศการทำางานของกำาลงคน (2) นโยบาย บรการ สทธประโยชน:

I-5.1 ค . สขภาพและความปลอดภยของกำาลงคน


FM-ACD-046-00

Date: 15/06/2561

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. (1) การปองกนและจดการกบความเสยงตอสขภาพ (สงแวดลอม ภาระงาน การหยบยก อนตรายจากการปฏบตงาน ความรนแรง) การปฏบตตามกฎหมาย และการใหภมคมกน: (2) การสรางเสรมสขภาพของกำาลงคน: (3) การประเมนสขภาพเมอแรกเขาและการตรวจเปนระยะ: (4) การดแลกำาลงคนทเจบปวยหรอบาดเจบจากการทำางาน:

I-5.2 ก . ความผกพนและผลการปฏบตงานของกำาลงคน (1) การสรางวฒนธรรมองคกรเพอใหบคลากรทมผลงานทด:(2)(3) การประเมนและปรบปรงความผกพนของกำาลงคน:(4) ระบบการจดการผลการปฏบตงาน:

I-5.2 ข . การพฒนากำาลงคนและผนำา (1) learning need ทสำาคญของกำาลงคนกลมตางๆ และวธการพฒนา/เรยนรทจดให:

กลมกำาลงคนและผนำา

Learning need ทสำาคญ

วธการพฒนา/เรยนร

(2) การประเมนผลการพฒนาและเรยนร: (3) การจดการเรองความกาวหนาในอาชพการงานและแผนการสรางผนำาเพอสบทอดการดำาเนนงาน:


v. แผนการพฒนา

มาตรฐาน Score

DALI Gap



FM-ACD-046-00

Date: 15/06/2561

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. 21. ขดความสามารถ

และความเพยงพอ22. สขภาพและความ

ปลอดภยของกำาลงคน23. การสรางเสรมสข

ภาพของกำาลงคน24. ความผกพนและ

ระบบการจดการผลการปฏบตงาน

25. การพฒนากำาลงคนและผนำา


FM-ACD-046-00

Date: 15/06/2561

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. I-6 การปฏบตการi. ผลลพธ [รายงานผลลพธตามมาตรฐาน IV-5 ในสวนทมไดรายงานไวในหมวดอนๆ]ประเดนสำาคญทควรรายงาน: ผลตภาพ รอบเวลา ประสทธผล ประสทธภาพของกระบวนการสำาคญ, ประสทธผลของระบบความปลอดภยขององคกร, การเตรยมพรอมรบภยพบตและภาวะฉกเฉน, ผลดานหวงโซอปทาน


2557

2558

2559

2560

2561

ii. บรบทขอกำาหนดของบรการสขภาพสำาคญ: ผสงมอบและพนธมตรสำาคญ: โอกาสเชงกลยทธ: การเปนสถาบนสมทบในการจดการเรยนการสอน: ภยพบตและภาวะฉกเฉนทมโอกาสเผชญ:

iii. กระบวนการI-6.1 ก . การออกแบบบรการและกระบวนการ (1) การระบขอกำาหนดของบรการสขภาพทสำาคญ:(2) การระบกระบวนการทำางานทสำาคญ และขอกำาหนดของกระบวนการ:(3) การออกแบบบรการและกระบวนการทำางานโดยใชแนวคดตางๆ: หลกฐานทางวชาการ แนวทางปฏบตของวชาชพ: เทคโนโลย: ความรขององคกร: คณคาในมมมองของผปวย/ผรบผลงานอน: ความคลองตว: ความปลอดภย: มตคณภาพอนๆ: (4) การควบคมเอกสาร:


FM-ACD-046-00

Date: 15/06/2561

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. I-6.1 ข . การจดการและปรบปรงกระบวนการ (1)(2)(3) การทำาใหเปนไปตามขอกำาหนดของกระบวนการ การใชตวชวด การ

ปรบปรงกระบวนการ บทเรยนจากการใช 3P หรอ PDSA ในโครงการพฒนาคณภาพและงานประจำา: บทเรยนจากการใช 3P หรอ PDSA ในการบรหารหนวยงานเพอบรรลเปาหมาย

และการตดตามกำากบงานประจำาวน: บทเรยนจากการใช 3P หรอ PDSA กบประเดนเชงกลยทธ หรอการปรบเปลยนวธ

การจดบรการสขภาพทสำาคญ:I-6.1 ค . การจดการหวงโซอปทาน I-6.1 ง . การจดการนวตกรรม I-6.1 จ . การจดการการเรยนการสอนทางคลนก I-6.2 ก . ประสทธภาพและประสทธผลของกระบวนการ (1) การควบคมตนทนโดยรวม การลดคาใชจายในการตรวจสอบและทดสอบ การ

ปรบปรงประสทธภาพและประสทธผล:I-6.2 ข . การเตรยมพรอมดานความปลอดภยและภาวะฉกเฉน (ยกเวนอคคภย ซงจะ

ตอบใน II-3)(1) การทำาใหสภาพแวดลอมของการปฏบตการทปลอดภย การปองกนอบตเหต การ

ตรวจสอบ การวเคราะห การฟ นฟ:(2) การเตรยมพรอมตอภยพบตหรอภาวะฉกเฉน: บทเรยนทไดรบจากการฝกซอมครงลาสด และการปรบปรงทเกดขน: ความพรอมใชตอเนองของระบบสารสนเทศ:



reDALI Gap


26. การออกแบบบรการและกระบวนการ


FM-ACD-046-00

Date: 15/06/2561

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. ทำางาน การจดการและปรบปรงกระบวนการทำางาน ประสทธภาพและประสทธผล

27. การจดการหวงโซอปทาน

28. การจดการนวตกรรม

29. การจดการดานการเรยนการสอนทางคลนก

30. ความพรอมสำาหรบภาวะฉกเฉนและภยพบตตางๆ


FM-ACD-046-00

Date: 15/06/2561

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. II-1 การบรหารความเสยง ความปลอดภย และคณภาพi. ผลลพธประเดนสำาคญทควรรายงาน: บรรยากาศทสงเสรมการพฒนาคณภาพ ระดบความกาวหนาของการพฒนาคณภาพ วฒนธรรมความปลอดภย ประสทธภาพของระบบบรหารความเสยงและกระบวนการบรหารความเสยง (risk register)


2557

2558

2559

2560

2561

ii. บรบทโครงสรางการบรหารงานคณภาพและความปลอดภย: วตถประสงคเชงกลยทธทเกยวของกบคณภาพและความปลอดภย: จดเนนหรอเขมมงขององคกรดานคณภาพและความปลอดภย: เปาหมายความปลอดภย: โรคทมความเสยงสง: หตถการทมความเสยงสง:

iii. กระบวนการII-1.1 ก . ระบบบรหารงานคณภาพ (1) การนำาระบบบรหารงานคณภาพตามแนวคด 3C-PDSA มาใช: (2) บทบาทของผนำาในการสนบสนนการพฒนาคณภาพและความปลอดภย: (3) การประสานงานและบรณาการ QM/PS/RM และการทำาใหสอดคลองกบแผน

กลยทธ: (4) การทำางานเปนทม (5) การประเมนตนเอง:(8) การทำาแผนพฒนาคณภาพ:


FM-ACD-046-00

Date: 15/06/2561

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. (9) การดำาเนนการตามแผน และการตดตามประเมนผล:(10) การประเมนตนเอง การทำาแผนพฒนาคณภาพ การดำาเนนการตามแผน:II-1.1 ข . คณภาพการดแลผปวย (1) การทบทวนการใหบรการและการดแลผปวย:(2)(3) การกำาหนดเปาหมายและการตดตามตวชวดการดแลผปวย:(4) การพฒนาคณภาพการดแลผปวย:II-1.2 ก . ระบบบรหารความเสยง (1) องคประกอบสำาคญและโครงหลกของการบรหารความเสยง (PDSA ของระบบ

บรหารความเสยง):(2)(3) แผนการบรหารความเสยง ระเบยบปฏบต กระบวนการบรหารความเสยง การ

ประเมนความเสยง และ risk register:(4) การรายงาน การเรยนรปรบปรง จากอบตการณและเหตเกอบพลาด:(5) การจดการเพอบรรลเปาหมายความปลอดภยของผปวย (PSG):(6) การประเมนประสทธภาพของการบรหารความเสยงและการตอบสนองทเกดขน:



reDALI Gap


31. ระบบบรหารงานคณภาพ การประสานงานและบรณาการ การทำางานเปนทม

32. การประเมนตนเองและจดทำาแผนพฒนา


FM-ACD-046-00

Date: 15/06/2561

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. คณภาพ

33. การทบทวนการใหบรการและการดแลผปวย

34. การพฒนาคณภาพการดแลผปวย

35. ระบบบรหารความเสยงและความปลอดภย

36. กระบวนการบรหารความเสยง

37. การเรยนรจากอบตการณ


FM-ACD-046-00

Date: 15/06/2561

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. II-2.1 การกำากบดแลวชาชพดานการพยาบาลi. ผลลพธประเดนสำาคญทควรรายงาน: ประสทธภาพประสทธผลของการกำากบดแลวชาชพ ผลลพธของปฏบตการพยาบาลทมตอผปวย (เชน ความปลอดภย ความสามารถในการดแลตนเอง ฯลฯ)


2557

2558

2559

2560

2561

ii. บรบทลกษณะผปวยสำาคญ: กลมผปวยทมความเสยงสง: จำานวนกำาลงคนดานการพยาบาลเทยบกบภาระงาน: สาขาทมพยาบาลเชยวชาญ:

iii. กระบวนการII-2.1 ก . การบรหารการพยาบาล (1) การจดทมผบรหาร: (2) การจดอตรากำาลง โดยเฉพาะอยางยงในหนวยงานทมความเสยงสง หรอ

ขาดแคลนบคลากร:(3) โครงสรางและกลไกกำากบดแลการกำากบดแลมาตรฐานและจรยธรรมวชาชพ: การกำากบดแลมาตรฐานและจรยธรรมวชาชพ: การนเทศ กำากบดแลปฏบตการพยาบาล: การสงเสรมการพฒนาคณภาพและความปลอดภย: การสงเสรมการตดสนใจทางคลนกและการใชเทคโนโลยทเหมาะสม: การควบคมดแลบคลากรทอยระหวางการฝกอบรมหรอมคณวฒตำากวาเกณฑ: การจดการความรและสงเสรมการวจย:(4) การประสานความรวมมอกบคณะกรรมการตางๆ:(5) การเชอมโยงการจดการความเสยง ความปลอดภย และคณภาพ กบภาพรวมประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 23SAR 2018 version 1.0

FM-ACD-046-00

Date: 15/06/2561

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. ขององคกร:

(6) การประเมนการบรรลเปาหมายของปฏบตการพยาบาล:II-2.1 ข . ปฏบตการพยาบาล (1) สทธผปวยและจรยธรรมวชาชพ:(2) การใชขอมลวชาการและมาตรฐานวชาชพ:(3) การใชกระบวนการพยาบาล การดแลทเปนองครวม สอดคลองกบภาวะสขภาพ

วถชวต และบรบททางสงคม:(4) บนทกทางการพยาบาล:(5) การประเมนและปรบปรงปฏบตการพยาบาล:



reDALI Gap


38. ระบบบรหารการพยาบาล

39. ปฏบตการทางการพยาบาล


FM-ACD-046-00

Date: 15/06/2561

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. II-2.2 การกำากบดแลวชาชพแพทยi. ผลลพธประเดนสำาคญทควรรายงาน: ประสทธภาพประสทธผลของการกำากบดแลวชาชพ การศกษาตอเนอง มาตรฐานและจรยธรรม


2557

2558

2559

2560

2561

ii. บรบทลกษณะผปวยสำาคญ: กลมผปวยทมความเสยงสง: iii. กระบวนการ(1)(2) บทบาทหนาทและวธการทำางานขององคกรแพทย(5) การทำาหนาทขององคกรแพทย การกำาหนดสทธการดแลรกษาผปวยของแพทยแตละคน: การศกษาตอเนองของแพทยและการแลกเปลยนเรยนร: การควบคมดแลการปฏบตงานของแพทยทอยระหวางการฝกอบรม แพทยเวรท

ไมใชแพทยประจำา: การสงเสรมการปฏบตตามมาตรฐานและจรยธรรมของผประกอบวชาชพ การสงเสรมการทบทวนและพฒนาคณภาพการดแลผปวย การสงเสรมการพฒนาคณภาพเวชระเบยน การสงเสรมการตดสนใจทางคลนกและการใชเทคโนโลยทเหมาะสม การกำาหนดหรอรบรองนโยบายทเกยวกบการดแลผปวย(6) การปฏบตตามขอตกลงและแนวปฏบต:(7) การประสานความรวมมอกบคณะกรรมการตางๆ:



reDALI Gap



FM-ACD-046-00

Date: 15/06/2561

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. 40. องคกรแพทย


FM-ACD-046-00

Date: 15/06/2561

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. II-3 สงแวดลอมในการดแลผปวยi. ผลลพธประเดนสำาคญทควรรายงาน: ความพรอมใช ประสทธภาพ ความปลอดภย การพทกษสงแวดลอม ความเออตอสขภาพและการเรยนร


2557

2558

2559

2560

2561

ii. บรบทลกษณะสงกอสราง: เครองมอและเทคโนโลยสำาคญ: iii. กระบวนการII-3.1 ก . ความปลอดภยและสวสดภาพ (1) ผลการตรวจสอบและการปรบปรงโครงสรางอาคารสถานทใหเปนไปตามกฏ

หมาย เออตอความปลอดภย/ประสทธภาพ(2) การกำากบดแล ตดตาม และปรบปรงระบบบรหารอาคารสถานทและการรกษา

ความปลอดภย(3) การตรวจสอบความเสยง/การปฏบตทไมปลอดภย (ความถ สงทพบ การ

ปรบปรง)(4) ความเสยงดานสงแวดลอมทสำาคญและการปองกน(5) การใหความรและฝกอบรมดานสงแวดลอม

วนท เนอหา จำานวนผเขารวม

II-3.1 ข . วสดและของเสยอนตราย (1) วสดและของเสยอนตรายทสำาคญ มาตรการปองกน การจดการเมอเกดอบต

การณประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 27SAR 2018 version 1.0

FM-ACD-046-00

Date: 15/06/2561

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. II-3.1 ค . การจดการกบภาวะฉกเฉน (1) ภาวะฉกเฉนหรอภยพบตทมโอกาสประสบ ผลกระทบและความตองการบรการท

เพมขน การนำาแผนไปปฏบต(2) การจดทำาแผนรองรบภาวะฉกเฉนหรอภยพบต และการนำาแผนไปปฏบต

(3) การฝกซอมแผนII-3.1 ง . ความปลอดภยจากอคคภย (1) แผนปองกนและควบคมอคคภย (2) การสรางความตระหนก การซอมแผนและปรบปรง การประเมนผลระบบ(3) การตรวจสอบ ทดสอบ บำารงรกษาระบบและเครองมอในการปองกนและควบคม

อคคภยII-3.2 ก . เครองมอ (1) ผลการประเมนความเพยงพอและแผนการจดหา(2) การบรหารจดการเพอใหมเครองมอทจำาเปนพรอมใช(3) ผลการวเคราะหขอมลเกยวกบระบบบรหารเครองมอII-3.2 ข . ระบบสาธารณปโภค (1) แผนบรหารระบบสาธารณปโภค(2) ระบบไฟฟาสำารองและระบบสำารองสำาหรบแกสทใชทางการแพทย ความครอบคลม ระยะเวลาทสำารองได สมรรถนะของระบบไฟฟาสำารอง: ระบบสำารองสำาหรบแกสทใชทางการแพทย: การบำารงรกษา ทดสอบ และตรวจสอบ:(3) การตดตามขอมลระบบสาธารณปโภค เพอวางแผนปรบปรงหรอสรางทดแทนII-3.3 ก . สงแวดลอมเพอการสรางเสรมสขภาพ (1) สภาพแวดลอมทเออตอการมสขภาพด (2) สงแวดลอมเพอการเรยนร


FM-ACD-046-00

Date: 15/06/2561

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. (3)(4) การเขาถงอาหาร/ผลตภณฑเพอการสรางเสรมสขภาพ การใชวสดครภณฑท

ไมมอนตรายตอสขภาพII-3.3 ข . การพทกษสงแวดกลอม (1) ระบบบำาบดนำาเสย:(2) การลดปรมาณของเสย:(3) การกำาจดขยะ:(4) การรวมมอกบชมชนในการปรบปรงและปกปองสงแวดลอม:



reDALI Gap


41. ความปลอดภยและสวสดภาพของโครงสรางและสงแวดลอมทางกายภาพ การจดการกบวสดและของเสยอนตราย

42. การจดการกบภาวะฉกเฉน และการปองกนอคคภย

43. ระบบการบรหารเครองมอและสาธารณปโภค

44. สงแวดลอมเพอการสรางเสรมสขภาพ

45. การพทกษสงแวดลอม


FM-ACD-046-00

Date: 15/06/2561



FM-ACD-046-00

Date: 15/06/2561

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. II-4 การปองกนและควบคมการตดเชอi. ผลลพธเปาหมาย/ประเดนคณภาพทสำาคญ: เหมาะสม ปลอดภย ประสทธผล ประสทธภาพ


2557

2558

2559

2560

2561

ii. บรบทจำานวนเตยง จำานวนผรบบรการ: บรการทมความเสยงตอการตดเชอและลกษณะของการตดเชอ: การตดเชอสำาคญ: โอกาสรบผปวยตดเชอจากสถานพยาบาลอน: การตดเชอดอยา: จำานวน ICN และการศกษาอบรม: iii. กระบวนการII-4.1 ก . ระบบการปองกนและควบคมการตดเชอ (1) คณะกรรมการกำากบดแล การตดสนใจทสำาคญ(2) การวเคราะหความเสยงเพอกำาหนดการตดเชอทเปนจดเนนของการปองกนและ

ควบคม(3)(4) การนำาความรทางวชาการมาใชในการปองกนและควบคมการตดเชอ การ

กำาหนดนโยบายและเกณฑปฏบต(5)(6) การประสานงาน IPC ทวทงองคกร ความครอบคลมพนท การเชอมประสานระบบงาน IPC กบระบบงานพฒนาคณภาพและความปลอดภย(7) การสนบสนนทรพยากร บคลากร ระบบสารสนเทศ(8) การใหความรและฝกอบรมแกบคลากรและผปวย(9)(10) ICN กลไกการดำาเนนงานและประสานงาน


FM-ACD-046-00

Date: 15/06/2561

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. II-4.1 ข . การเฝาระวงและควบคมการตดเชอ (1) การเฝาระวงแบบ active prospective surveillance หรอ targeted

surveillance(2) การวนจฉยและยนยนการตดเชอทไมไดทำา active prospective

surveillance(3) การใชผลของการเฝาระวงเพอใหขอมลแกผเกยวของ และเพอปรบปรงระบบงาน(4)(5) การบงชการระบาดและการควบคมการระบาด (บทเรยนในรอบ 3 ปทผานมา)II-4.2 ก . การปองกนการตดเชอทวไป (1) มาตรการปองกนการตดเชอและทำาใหปราศจากเชอ Hand hygiene: Isolation precautions: Standard precaution อนๆ: การทำาความสะอาด ทำาลายเชอ ทำาใหปราศจากเชอ: การ reprocess กลองสองอวยวะ: การจดการกบวสดหมดอายและ single-use device reprocessing:(2) การปรบปรงและควบคมสงแวดลอมเพอลดความเสยงในการแพรกระจายเชอ

โรคและการปนเป อนในสงแวดลอม(3) การลดความเสยงตอการตดเชอในพนทตางๆ II-4.2 ข . การปองกนการตดเชอในกลมเฉพาะ (1) การดำาเนนการเพอลดความเสยงของการตดเชอทสำาคญขององคกร(2) การดแลผปวยทตดเชอซงตดตอไดทางโลหต ผปวยทมภมตานทานตำา การตด

เชอทดอยาและเชออบตใหม(3) การดแลเจาหนาททสมผสเลอด/สารคดหลง หรอเจบปวยจากการทำางาน




FM-ACD-046-00

Date: 15/06/2561


reDALI Gap


46. ระบบปองกนและควบคมการตดเชอ

47. การเฝาระวงและควบคมการตดเชอ

48. การปองกนการตดเชอทวไป

49. การปองกนการตดเชอในกลมเฉพาะ


FM-ACD-046-00

Date: 15/06/2561

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. II-5 ระบบเวชระเบยนi. ผลลพธประเดนสำาคญทควรรายงาน: ความถกตอง สมบรณ ทนเวลา มเนอหาทจำาเปน (สำาหรบการสอสาร การดแลตอเนอง การประเมนคณภาพ) ความปลอดภย การรกษาความลบ

ตวชวด เปาหมาย

2557

2558

2559

2560

2561

ii. บรบทปรมาณผปวยนอกและผปวยใน: ขอบเขตการใช digital technology ในระบบเวชระเบยน: iii. กระบวนการII-5.1 ก . การวางแผนและออกแบบระบบ (1) (2) การกำาหนดเปาหมาย การออกแบบระบบเวชระเบยน การประเมนสวนขาด/ความซำาซอน/การไมไดใชประโยชน:(3) การประเมนการปฏบตตามนโยบายและวธปฏบตเกยวกบการบนทกเวชระเบยน:(4) การประมวลผลจากเวชระเบยนและการนำาขอมลทประมวลไดไปใช:(5) การประเมนประสทธภาพของระบบบรหารเวชระเบยน:II-5.1 ข . การรกษาความปลอดภยและความลบ (1) การจดเกบเวชระเบยน ความปลอดภย:(2) (3) การรกษาความลบของขอมลในเวชระเบยน:(4) การใหผปวยเขาถงขอมลของตนในเวชระเบยน:II-5.2 เวชระเบยนผปวย (1) การออกแบบและมาตรการเพอใหบนทกเวชระเบยนมขอมลเพยงพอตามขอ


FM-ACD-046-00

Date: 15/06/2561

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. กำาหนด(2) การทบทวนและปรบปรงคณภาพของการบนทกเวชระเบยน (ความสมบรณ ความถกตอง การบนทกในเวลาทกำาหนด):



reDALI Gap


50. ระบบบรหารเวชระเบยน

51. การทบทวนและความสมบรณของการบนทก


FM-ACD-046-00

Date: 15/06/2561

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. II-6 ระบบการจดการดานยาi. ผลลพธประเดนสำาคญทควรรายงาน: ถกตอง ปลอดภย ไดผล ทนเวลา adherence ประสทธภาพ


2557

2558

2559

2560

2561

ii. บรบทยาทตองระมดระวงสง: iii. กระบวนการII-6.1 ก . การกำากบดแลการจดการดานยา (1) การทำาหนาทของ PTC การบรรลเปาประสงคของระบบยา ประสทธภาพของการ

จดการระบบยา: (2) การปรบปรงบญชยาครงสดทาย นโยบายสำาคญ จำานวนยาในบญช(3) ผลการตดตามการปฏบตตามมาตรการปองกน ME/ADE การตอบสนองเมอ

เกด ME/ADE(4) ผลการตดตามการใชยาทมความเสยงสงหรอตองมความระมดระวงในการใชสง

(HAD)(5) ผลการดำาเนนงานตามแผนงานใชยาสมเหตผลและแผนงานดแลการใชยาตาน

จลชพ:(6) การตดตามตวชวด การทบทวนวรรณกรรม การประเมนและปรบปรงระบบ

จดการดานยา:II-6.1 ข . สงแวดลอมสนบสนน (1) การฝกอบรมเพอเพมความรความสามารถ:


FM-ACD-046-00

Date: 15/06/2561

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. (2) การเขาถงขอมลเฉพาะของผปวยแตละราย:(3) การเขาถงขอมลยาทจำาเปน:(4) ระบบคอมพวเตอรสนบสนนการตดสนใจเกยวกบการใชยา การสงสญญาณ

เตอน:(5) สงแวดลอมทางกายภาพเกยวกบการใชยา:II-6.1 ค . การจดหาและเกบรกษายา (1) การจดหายา:(2) การเกบสำารองยาอยางเหมาะสมและปลอดภย:(3) การจดใหมยา/เวชภณฑฉกเฉนในหนวยดแลผปวย:(4) การจายยาเมอหองยาปด:(5) การจดการกบยาทสงคนมาหองยา:II-6.2 ก . การสงใชและถายทอดคำาสง (1) การเขยนคำาสงใชยาและถายทอดคำาสง เพอการใชยาทถกตอง เหมาะสม

ปลอดภย:(2) medication reconciliation:(3) ถามการใช CPOE ระบบมฐานขอมลทเปนปจจบนทชวยสนบสนนการตดสนใจ:II-6.2 ข . การเตรยม เขยนฉลาก จดจาย และสงมอบยา (1) การทบทวนคำาสงใชยา:(2) การจดเตรยมยา:(3) การตดฉลากยา:(4) การสงมอบยาใหหนวยดแลผปวย:


FM-ACD-046-00

Date: 15/06/2561

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. (5) การสงมอบยาใหแกผปวย:II-6.2 ค . การบรหารยา (1) การบรหารยา การใช MAR การตรวจสอบซำา:(2) การใหความร การมสวนรวมของผปวย/ครอบครว:(3) การตดตามผลการใชยา:(4) การจดการกบยาทผปวยนำาตดตวมา:



reDALI Gap


52. การกำากบดแลการจดการดานยา

53. สงแวดลอมสนบสนน การจดหาและเกบรกษายา

54. การสงใชยาและการถายทอดคำาสง

55. การทบทวนคำาสง เตรยม เขยนฉลากจดจาย และสงมอบยา

56. การบรหารยาและตตตามผล


FM-ACD-046-00

Date: 15/06/2561

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. II-7.1 บรการรงสวทยา/ภาพการแพทยi. ผลลพธประเดนคณภาพ/ความเสยงทสำาคญ: คณภาพฟลม ปลอดภย ถกตอง รวดเรว

ขอมล/ตวชวด เปาหมาย 2557

2558

2559

2560

2561

ii. บรบทขอบเขตบรการ (ในเวลา นอกเวลา การสงตรวจภายนอก):การตรวจพเศษ/การทำา intervention ทางรงส:จำานวนผถายภาพรงส (ปรญญา/ตำากวาปรญญา):จำานวนรงสแพทย:เทคโนโลยสำาคญ:iii. กระบวนการII-7.1 ก . การวางแผน ทรพยากร และการจดการ (1) การวางแผนและจดบรการ:(2) ทรพยากรบคคล:(3)(4) พนทใชสอย เครองมออปกรณ การตรวจสอบจากหนวยงานตามกฎหมาย:(5) ระบบเทคโนโลยสารสนเทศทางรงสวทยา:(6) คณภาพของบรการทสงตรวจภายนอก:(7) การสอสารกบแพทยผสงตรวจ:II-7.1 ข . การใหบรการรงสวทยา (1) คำาขอสงตรวจ:(2) การใหขอมลและเตรยมผปวย:(3) การใหบรการในเวลาทเหมาะสม:ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 39SAR 2018 version 1.0

FM-ACD-046-00

Date: 15/06/2561

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. (4) การดแลระหวางไดรบบรการ: (5) กระบวนการถายภาพรงส:(6) การแสดงขอมลสำาคญบนภาพรงส: (7) การแปลผลภาพรงส:II-7.1 ค . การบรหารคณภาพและความปลอดภย (1) ความปลอดภยของผปวย:(2) การจดการเพอปองกนอนตรายจากรงส:(3) ระบบบรหารคณภาพ:



reDALI Gap


57. บรการรงสวทยา/ภาพการแพทย


FM-ACD-046-00

Date: 15/06/2561

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. II-7.2 บรการหองปฏบตการทางการแพทย/พยาธวทยาคลนกi. ผลลพธประเดนคณภาพ/ความเสยงทสำาคญ: ถกตอง แมนยำา รวดเรว ปลอดภย


2557

2558

2559

2560

2561

ii. บรบทขอบเขตบรการ (ในเวลา นอกเวลา การสงตรวจภายนอก):จำานวนผทำาการตรวจทางหองปฏบตการ (ปรญญา/ตำากวาปรญญา):iii. กระบวนการII-7.2 ก . การวางแผน ทรพยากร และการจดการ (1) การวางแผนและจดบรการ:(2)(4) พนทใชสอย เครองมอและอปกรณ:(3) ทรพยากรบคคล:(5)(6) การคดเลอกและตรวจสอบมาตรฐานงานบรการจากภายนอก เครองมอ วสด

นำายา หองปฏบตการทรบตรวจตอ ผใหคำาปรกษา:(7) การสอสารกบผสงตรวจ:II-7.2 ข . การใหบรการ (1) การจดการกบสงสงตรวจ:(2) กระบวนการตรวจวเคราะห:(3) การสงมอบผลการตรวจวเคราะห การรายงานคาวกฤต การรกษาความลบ:(4) การจดการกบสงสงตรวจหลงการตรวจวเคราะห:


FM-ACD-046-00

Date: 15/06/2561

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. II-7.2 ค . การบรหารคณภาพและความปลอดภย (1) ระบบบรหารคณภาพ:(2) การเขารวมโปรแกรมทดสอบความชำานาญระหวางหองปฏบตการ:(3) ระบบควบคมคณภาพ:(4) การเขาสกระบวนการรบรองมาตรฐานซงเปนทยอมรบ/การปฏบตตามขอแนะนำา

จากองคกรทมาประเมน:



reDALI Gap


58. บรการหองปฏบตการทางการแพทย/พยาธวทยาคลนก


FM-ACD-046-00

Date: 15/06/2561

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. II-7.4 ธนาคารเลอดและงานบรการโลหตi. ผลลพธประเดนคณภาพ/ความเสยงทสำาคญ: ถกตอง ปลอดภย เหมาะสม ทนความตองการ


2557

2558

2559

2560

2561

ii. บรบทขอบเขตบรการ:การเตรยมสวนประกอบของเลอดททำาได:iii. กระบวนการระบบตรวจสอบและทบทวนการใชโลหต/ผกำากบดแล:ระดบขนตำาของการสำารองเลอดและสวนประกอบของเลอด และผลการปฏบต:ระบบการแจงผลการตดเชอแกผบรจาคโลหต/จำานวนผตดเชอในรอบปทผานมา:มาตรฐานการตรวจรองรอยการตดเชอ (disease marker):ระบบคดแยก กกกน ชบงเลอดทไมผานการตรวจและเลอดทตดเชอ:ระบบหวงโซความเยนของการเกบรกษาและขนสง:ประเดนทยงไมสามารถดำาเนนการตามมาตรฐาน/แนวทางของศนยบรการโลหตแหง

ชาตได:การเขารวมระบบประกนคณภาพจากภายนอก:การรบรองคณภาพทไดรบ:



FM-ACD-046-00

Date: 15/06/2561



reDALI Gap


59. ธนาคารเลอดและงานบรการโลหต


FM-ACD-046-00

Date: 15/06/2561

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. II-7.3 พยาธวทยากายวภาค & II-7.5 บรการตรวจวนจฉยอนๆi. ผลลพธประเดนคณภาพ/ความเสยงทสำาคญ: ถกตอง ปลอดภย เหมาะสม ทนความตองการ


2557

2558

2559

2560

2561

ii. บรบทการตรวจวนจฉยทใหบรการ:iii. กระบวนการII-7.3 พยาธวทยากายวภาค (1) การประเมน การเตรยมผปวย การใหขอมลและขอคำายนยอม:II-7.5 บรการตรวจวนจฉยอนๆ (1) การประเมน การเตรยมผปวย การใหขอมลและขอคำายนยอม:(2) การแปลผลการตรวจ และรายงานผล:



reDALI Gap


60. พยาธวทยากายวภาค และบรการตรวจวนจฉยอนๆ


FM-ACD-046-00

Date: 15/06/2561

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. II-8 การเฝาระวงโรคและภยสขภาพi. ผลลพธประเดนคณภาพ/ความเสยงทสำาคญ: ถกตอง ครบถวน ทนเวลา ครอบคลม ประสทธภาพ


2557

2558

2559

2560

2561

ii. บรบทโรคและภยสขภาพสำาคญในพนท: โรคโรคและภยสขภาพสำาคญทอยในแผนเฝาระวง: โรคตดตอทตองเฝาระวง iii. กระบวนการII-8 ก . การบรหารจดการและทรพยากร :(1) (2) นโยบาย แผนกลยทธ แผนปฏบตการ: (3) (4) บคลากร งบประมาณ เทคโนโลย ทรพยากรอนๆ: (5) การสรางความรความเขาใจ: II-8 ข . การเกบและวเคราะหขอมลเฝาระวง :(1)(2) การเฝาระวง บนทก และจดเกบขอมล: (3)(4) การวเคราะห เปรยบเทยบ แปลความหมาย คนหาการเพมผดปกตหรอการ

ระบาด:(5)(6) การตดตามเฝาดสถานการณ การคาดการณแนวโนมเพอวางแผนปองกน:II-8 ค . การตอบสนองตอการระบาดของโรคและภยสขภาพ :(1) แผนตอบสนอง การเตรยมความพรอม:(2) ทม SRRT:(3) มาตรการปองกนทจำาเปน:ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 46SAR 2018 version 1.0

FM-ACD-046-00

Date: 15/06/2561

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. (4) ชองทางรบรายงาน: (5) การสอบสวนผปวยเฉพาะราย: (6) การสบคนและควบคมการระบาด: II-8 ง . การเผยแพรขอมลขาวสารและเตอนภย :(1) การจดทำารายงานและเผยแพรสถานการณโรคตอสาธารณะ:(2) การรายงานโรคตามกฎหมาย:



reDALI Gap


61. การเฝาระวงโรคและภยสขภาพ


FM-ACD-046-00

Date: 15/06/2561

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. II-9 การทำางานกบชมชนi. ผลลพธประเดนสำาคญทควรรายงาน: ความครอบคลม ผลกระทบ


2557

2558

2559

2560

2561

ii. บรบทชมชนทรบผดชอบ ความตองการ ศกยภาพ กลมเปาหมายสำาคญ:

iii. กระบวนการII-9.1 การจดบรการสรางเสรมสขภาพสำาหรบชมชน (1)(2) การกำาหนดชมชน ประเมนความตองการและศกยภาพ วางแผน ออกแบบ

บรการสรางเสรมสขภาพสำาหรบชมชน:(3) การรวมมอกบภาคทเกยวของ จดบรการสขภาพสำาหรบชมชน:(4) การประเมนและปรบปรง:II-9.2 การเสรมพลงชมชน (1) ภาพรวมของการทำางานรวมกบชมชน การสงเสรมการมสวนรวม การสรางเครอ

ขาย:(2) การสงเสรมความสามารถของกลมตางๆ เพอแกปญหาทสำาคญของชมชน:(3) การสงเสรมพฤตกรรมและทกษะสขภาพสวนบคคล:(4) การสงเสรมสงแวดลอมทางกายภาพและทางสงคมทเออตอการมสขภาพด การ

ชแนะและสนบสนนนโยบายสาธารณะ:



FM-ACD-046-00

Date: 15/06/2561

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. v. แผนการพฒนา

มาตรฐาน Score

DALI Gap


62. การทำางานกบชมชน


FM-ACD-046-00

Date: 15/06/2561

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. III-1 การเขาถงและเขารบบรการi. ผลลพธประเดนสำาคญทควรรายงาน: การเขาถง ความครอบคลม ประสทธผล ประสทธภาพ


2557

2558

2559

2560

2561

ii. บรบทกลมผปวยทมปญหาในการเขาถง:

iii. กระบวนการตวอยางโรค (proxy

disease)การปฏบตททำาใหเกดคณภาพของการเขาถงและเขา

รบบรการ

(1) การตอบสนองปญหาและความตองการบรการสขภาพของชมชน:

(2) การประสานงานกบหนวยงานทสงผปวยมา:(3) การคดแยก (triage) การดแลผปวยฉกเฉนหรอเรงดวนอยางเหมาะสม:(4) การดแลเบองตนและสงตอ สำาหรบผปวยทไมสามารถใหการรกษาได:(5) การรบผปวยเขาในหนวยบรการวกฤตหรอหนวยบรการพเศษ:(6) การใหขอมลและการขอ informed consent:



reDALI Gap


63. การเขาถงบรการทจำาเปนและบรการเรง


FM-ACD-046-00

Date: 15/06/2561

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. ดวน

64. กระบวนการรบผปวย การใหขอมล และ informed consent

III-2 การประเมนผปวยi. ผลลพธประเดนสำาคญทควรรายงาน: ถกตอง เหมาะสม รวดเรว ปลอดภย ประสทธภาพ


2557

2558

2559

2560

2561

ii. บรบทกลมผปวยทมโอกาสเกดปญหาในการประเมน:iii. กระบวนการ

ตวอยางโรค (proxy disease)

การปฏบตททำาใหเกดคณภาพของการประเมนผปวยและการวนจฉยโรค

III-2 ก . การประเมนผปวย (1) การประเมนทครอบคลมรอบดาน การเชอมโยงและประสานการประเมน การระบ

ปญหาเรงดวน:(2) ความสมบรณของการประเมนแรกรบ (ประวต ตรวจรางกาย การรบรความ

ตองการของตน ความชอบสวนบคคล จตใจ สงคม เศรษฐกจ:(3) ผประเมน วธการประเมน สงแวดลอม ทรพยากร การใชขอมลวชาการเพอชนำา

การประเมน (ยกตวอยางโรคทใช CPG ในการประเมนและประโยชนทเกดขน):(4)(5) การประเมนในเวลาทเหมาะสม การบนทกในเวชระเบยน การใชประโยชนจาก

บนทก การประเมนซำา:(6) การอธบายผลการประเมนใหแกผปวยและครอบครว:ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 51SAR 2018 version 1.0

FM-ACD-046-00

Date: 15/06/2561

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. III-2 ข . การสงตรวจเพอการวนจฉยโรค (1)(2) ผปวยไดรบการตรวจเพอการวนจฉยโรคทจำาเปน ในเวลาทเหมาะสม ผลการ

ตรวจมความนาเชอถอ:(3) การสอสาร การบนทก การสบคน ผลการตรวจ:(4) การอธบายผลการตรวจเพอการวนจฉยโรคแกผปวย:III-2 ค . การวนจฉยโรค (1)(2) การวนจฉยโรคทถกตอง การมขอมลเพยงพอสนบสนน การบนทกในเวลาท

กำาหนด การบนทกการเปลยนแปลงการวนจฉยโรค:(3) การทบทวนความเหมาะสมและความสอดคลองของการวนจฉยโรค:(4) การกำาหนดเรองการลดขอผดพลาดในการวนจฉยโรคเปนเปาหมายความ

ปลอดภยผปวย:



reDALI Gap


65. การประเมนผปวยและการสงตรวจเพอการวนจฉยโรค

66. การวนจฉยโรค


FM-ACD-046-00

Date: 15/06/2561

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. III-3 การวางแผนi. ผลลพธประเดนสำาคญทควรรายงาน: ความเหมาะสม ปลอดภย ประสทธผล ประสทธภาพ องครวม ตอเนอง


2557

2558

2559

2560

2561

ii. บรบทตวอยางโรคทคณภาพการวางแผนดแลมความสำาคญ:ตวอยางโรคทคณภาพการวางแผนจำาหนายมความสำาคญ:iii. กระบวนการIII-3.1 การวางแผนการดแลผปวย


การปฏบตททำาใหเกดคณภาพของการวางแผนการดแลผปวย

(1) การเชอมโยงและประสานแผนการดแลผปวย:(2) แผนตอบสนองตอปญหาและความตองการอยางครบถวน:(3) การใชขอมลวชาการเพอชนำาการวางแผนการดแลอยางเหมาะสม (ตวอยางโรคท

ใช CPG ในการประเมนและประโยชนทเกดขน):(4) การใหผปวย/ครอบครวมสวนรวมในการวางแผน:(5) แผนการดแลผปวยระบเปาหมายทตองการบรรล และบรการทจะให:(6) การสอสาร ประสานงาน เพอนำาแผนไปปฏบต เขาใจบทบาทของผเกยวของ:(7) การทบทวนและปรบแผนตามสภาวะหรออาการของผปวย:


FM-ACD-046-00

Date: 15/06/2561


III-3.2 การวางแผนจำาหนาย ตวอยางโรค (proxy

disease)การปฏบตททำาใหเกดคณภาพของการวางแผน

จำาหนาย

(1) การกำาหนดแนวทาง ขอบงช และโรคทเปนกลมเปาหมายสำาคญสำาหรบการวางแผนจำาหนาย (โรคทวางแผนจำาหนายลวงหนา หรอใช CareMap เพอการวางแผนจำาหนาย):

(2) การพจารณาความจำาเปนในการวางแผนจำาหนายผปวยแตละราย:(3) การมสวนรวมในการวางแผนจำาหนาย (แพทย พยาบาล วชาชพทเกยวของ ผ

ปวย ครอบครว):(4) การประเมนปญหาของผปวยทจะเกดขนหลงจำาหนาย เพอประโยชนในการ

วางแผนจำาหนาย:(5) การเตรยมผปวยและครอบครวใหมศกยภาพและความมนใจในการดแลตนเอง

หลงจำาหนาย เชอมโยงกบแผนการดแลระหวางอยใน รพ.:



reDALI Gap


67. การวางแผนการดแลผปวย

68. การวางแผนจำาหนาย


FM-ACD-046-00

Date: 15/06/2561

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. III-4 การดแลผปวยi. ผลลพธประเดนสำาคญทควรรายงาน: ถกตอง เหมาะสม ปลอดภย ทนเวลา ประสทธผล ประสทธภาพ คนเปนศนยกลาง ตอเนอง


2557

2558

2559

2560

2561

ii. บรบท::iii. กระบวนการIII-4.1 การดแลทวไป


การปฏบตททำาใหเกดคณภาพของการดแลทวไป

(1) การมอบความรบผดชอบใหผทมคณสมบตเหมาะสม การดแลตามหลกปฏบตซงเปนทยอมรบ:

(2) การจดสงแวดลอมทเออตอการดแลทมคณภาพ ปลอดภย คำานงถงศกดศร เปน

สวนตว สะดวกสบาย ปองกนอนตราย/สงรบกวน:(3) การจดการกบภาวะแทรกซอน ภาวะวกฤต หรอภาวะฉกเฉน:(4) การตอบสนองความตองการของครอบครวในการมสวนรวมดแลผปวย:(5) การแลกเปลยนขอมลและประสานการดแลผปวยภายในทมเพอความตอเนองในการดแล:III-4.2 การดแลและบรการทมความเสยงสง


การปฏบตททำาใหเกดคณภาพของการดแลและบรการทมความเสยงสง


FM-ACD-046-00

Date: 15/06/2561


(1) การวเคราะหและจดทำาแนวทางการดแลผปวยและบรการทมความเสยงสง:(2) การฝกอบรมการดแลผปวยในสถานการณทมความเสยงสง และการนำามา

ปฏบต:(3) การทำาหตถการทมความเสยง:(4) การเฝาระวงการเปลยนแปลงอาการผปวย เพอแกไขหรอปรบเปลยนแผนการ

รกษา:(5) การตอบสนองและความชวยเหลอเมอผปวยมอาการทรดลงหรอเปลยนแปลงเขา

สภาวะวกฤต (rapid response system):(6) การตดตาม วเคราะหแนวโนมของเหตการณไมพงประสงค เพอนำามาปรบปรง:



reDALI Gap


69. การดแลทวไป70. การดแลและ

บรการทมความเสยงสง


FM-ACD-046-00

Date: 15/06/2561

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. III-4.3 ก. การระงบความรสกi. ผลลพธประเดนสำาคญทควรรายงาน: เหมาะสม ปลอดภย ประสทธผล


2557

2558

2559

2560

2561

ii. บรบทกลมผปวยใชบรการระงบความรสก ทมความเสยงสง:iii. กระบวนการ

ตวอยางผปวยทเสยงสง

การปฏบตททำาใหเกดคณภาพและความปลอดภยของการระงบความรสก

(1) การประเมนความเสยง การวางแผน การปรกษาผเชยวชาญ เพอการระงบความรสกทปลอดภย :

(2) การเตรยมความพรอมผปวย การใหขอมล และการใหผปวยมสวนรวมตดสนใจ:(3) การใชกระบวนการระงบความรสกทราบรน ปลอดภย โดยบคลากรทมคณวฒ

รวมถงการฝกอบรม/ฟ นฟทกษะของบคลากรททำาหนาทระงบความรสก :(4) การเฝาตดตามผปวยระหวางระงบความรสกและพกฟ น การแกไขภาวะฉกเฉน

การจำาหนายจากบรเวณรอฟ น:(5) การปฏบตตามคำาแนะนำาของราชวทยาลยวสญญแพทย (เครองมอ วสด ยา):การดแลการใช deep sedation


v. แผนการพฒนาประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ ฉบบท 4 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) 57SAR 2018 version 1.0

FM-ACD-046-00

Date: 15/06/2561


reDALI Gap


71. การระงบความรสก


FM-ACD-046-00

Date: 15/06/2561

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. III-4.3 ข. การผาตดi. ผลลพธประเดนสำาคญทควรรายงาน: เหมาะสม ปลอดภย ประสทธผล ประสทธภาพ

ขอมล/ตวชวด (ตวอยาง) เปาหมาย

2557

2558

2559

2560

2561

ii. บรบทกลมผปวยผาตดทมความเสยงสง:iii. กระบวนการ

ตวอยางผปวยทเสยงสง

การปฏบตททำาใหเกดคณภาพและความปลอดภยของการผาตด

(1) การประเมนผปวย การประเมนความเสยง การวางแผนการผาตด การปรกษาผเชยวชาญ:

(2) การอธบายขอมลใหผปวย/ครอบครว และการใหผปวยมสวนรวมตดสนใจ:(3) การเตรยมความพรอมผปวยกอนผาตด:(4) การปองกนการผาตดผดคน ผดขาง ผดตำาแหนง ผดหตถการ:(5) การจดสงแวดลอมและระบบงานของหองผาตดใหมความพรอม มประสทธภาพ

ปลอดภย (ด SPA):(6) บนทกการผาตด การใชประโยชนเพอการสอสารและความตอเนองในการดแล:(7) การดแลหลงผาตด และการตดตามภาวะแทรกซอนหลงผาตด:(8) การเฝาระวงการตดเชอแผลผาตด:


FM-ACD-046-00

Date: 15/06/2561

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. iv. ผลการพฒนาทโดดเดนและภาคภมใจ


reDALI Gap


72. การผาตด


FM-ACD-046-00

Date: 15/06/2561

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. III-4.3 ค. อาหารและโภชนบำาบดi. ผลลพธประเดนสำาคญทควรรายงาน: ถกตอง เหมาะสม ประสทธผล ประสทธภาพ ตอเนอง


2557

2558

2559

2560

2561

ii. บรบทกลมผปวยทการดแลทางโภชนการมความสำาคญตอการฟ นตว:


disease)การปฏบตททำาใหเกดคณภาพของการดแลทาง

โภชนาการ

(1) การจดอาหารทมคณคาทางโภชนาการพนฐาน ระบบบรการอาหาร การปองกนความเสยง:

(2) การคดกรองภาวะโภชนาการ การประเมนอยางละเอยดเมอมขอบงช การวางแผน

และการดแลทางโภชนาการ/ โภชนบำาบดในกลมผปวยสำาคญ:(3) การใหความรดานโภชนาการและโภชนบำาบดแกผปวยและครอบครว:(4) บทเรยนเกยวกบสขาภบาลอาหารในการผลต จดเกบ สงมอบ จดการของภาชนะ

และเศษอาหาร:



reDALI Gap


73. อาหารและโภชนบำาบด


FM-ACD-046-00

Date: 15/06/2561



FM-ACD-046-00

Date: 15/06/2561

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. III-4.3 ง/จ การดแลผปวยระยะสดทาย/การจดการความปวดi. ผลลพธประเดนสำาคญทควรรายงาน: เหมาะสม ปลอดภย ประสทธผล


2557

2558

2559

2560

2561

ii. บรบทกลมผปวยระยะสดทายท รพ.ใหการดแล:กลมเปาหมายในการจดการความปวด:

iii. กระบวนการIII-4.3 ง . การดแลผปวยระยะสดทาย (1) การสรางความตระหนกแกบคลากรในความตองการของผปวยระยะสดทาย:(2) บทเรยนเกยวกบการประเมน/รบรความตองการของผปวยระยะสดทาย: (3) การตอบสนองความตองการของผปวยอยางรอบดาน (รางกาย จตสงคม

อารมณ จตวญญาณ) และการใหผปวย/ครอบครวมสวนรวมในการตดสนใจ:III-4.3 จ . การจดการความปวด (1) การคดกรองและการประเมนความปวด:(2) การแจงโอกาสทจะเกดความปวด และการใหผปวยมสวนรวมในการเลอกวธ

จดการความปวด:(3) การจดการความปวด การเฝาระวงผลขางเคยง และการจดการความปวดในผ

ปวยซงรกษาตวทบาน:



reDALI Gap



FM-ACD-046-00

Date: 15/06/2561

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. 74. การดแลผปวย

ระยะสดทาย75. การจดการความ

ปวด


FM-ACD-046-00

Date: 15/06/2561

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. III-4.3 ฉ. การฟ นฟสภาพi. ผลลพธประเดนสำาคญทควรรายงาน: เหมาะสม ประสทธผล ประสทธภาพ ตอเนอง


2557

2558

2559

2560

2561

ii. บรบทกลมผปวยทการฟ นฟสภาพมความสำาคญตอการฟ นตว:


disease)การปฏบตททำาใหเกดคณภาพของการฟ นฟสภาพ

(1) การประเมนและวางแผนฟ นฟสภาพ:(2) การใหบรการฟ นฟสภาพในสถานพยาบาล การชวยเหลอผพการและฟ นฟสภาพผ

ปวยในชมชน:(3) การปฏบตตามมาตรฐาน กฎระเบยบ ขอบงคบ:



reDALI Gap


76. การฟ นฟสภาพ


FM-ACD-046-00

Date: 15/06/2561

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. III-4.3 ช. การดแลผปวยโรคไตเรอรงi. ผลลพธประเดนสำาคญทควรรายงาน: เหมาะสม ปลอดภย ประสทธผล องครวม ตอเนอง


2557

2558

2559

2560

2561

ii. บรบท:

iii. กระบวนการ(1) การปฏบตตามแนวทางปฏบตทไดมาตรฐาน:(2) การปฏบตตามขอแนะนำาของคณะอนกรรมการตรวจรบรองมาตรฐานการรกษา

โดยการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม:



reDALI Gap


77. การดแลผปวยโรคไตเรอรง


FM-ACD-046-00

Date: 15/06/2561

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. III-5 การใหขอมลและเสรมพลงแกผปวย/ครอบครวi. ผลลพธประเดนสำาคญทควรรายงาน: เหมาะสม ประสทธผล ตอเนอง


2557

2558

2559

2560

2561

ii. บรบทตวอยางโรคทคณภาพการใหขอมลและเสรมพลงมความสำาคญ: ลกษณะประชากร/ผรบบรการทมผลตอการใหขอมลและเสรมพลง:


disease)การปฏบตททำาใหเกดคณภาพของการใหขอมลและ

เสรมพลง

(1) การประเมน การวางแผนและกำาหนดกจกรรมการเรยนร:(2) การใหขอมลทจำาเปน การสรางการเรยนร เพอการดแลตนเองและพฤตกรรม

สขภาพทเหมาะสม:(3) การใหความชวยเหลอดานอารมณ จตใจ และคำาปรกษา:(4) การรวมกนกำาหนดแผนการดแลผปวยโดยทมผใหบรการกบผปวย/ครอบครว:(5) การจดกจกรรมเสรมพลง/เสรมทกษะใหแกผปวย/ครอบครว ใหมความสามารถ

ในการดแลตนเอง:(6) การประเมนผลกระบวนการเรยนรและเสรมพลง:




FM-ACD-046-00

Date: 15/06/2561


reDALI Gap


78. การใหขอมลและเสรมพลง


FM-ACD-046-00

Date: 15/06/2561

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. III-6 การดแลตอเนองi. ผลลพธประเดนสำาคญทควรรายงาน: เหมาะสม ประสทธผล องครวม ตอเนอง


2557

2558

2559

2560

2561

ii. บรบทระดบการใหบรการ:ลกษณะหนวยบรการในเครอขาย:ตวอยางโรคทการดแลตอเนองมความสำาคญตอประสทธผลในการรกษาและคณภาพ

ชวตของผปวย:


disease)การปฏบตททำาใหเกดคณภาพของการดแลตอเนอง

(1) การระบกลมผปวยสำาคญทตองใชขนตอนจำาหนายและการสงตอผปวยเปนกรณพเศษ:

(2) การดแลขณะสงตอ บคลากร การสอสาร:(3) ยานพาหนะและอปกรณทางการแพทยทใชในการสงตอ:(4) ระบบนดหมายเพอการรกษาตอเนอง ระบบชวยเหลอและใหคำาปรกษาหลง

จำาหนาย:(5) ความรวมมอกบชมชนและองคกรอนๆ เพอความตอเนองในการตดตามดแลผ

ปวย (รวมทงการพฒนาศกยภาพแกหนวยบรการทใหการดแลตอเนอง) และบรณาการกจกรรมสรางเสรมสขภาพ:

(6) การสอสารขอมลของผปวยแกหนวยบรการทเกยวของเพอการดแลตอเนอง:(7) การทบทวนการบนทกเวชระเบยนเพอการดแลตอเนอง:


FM-ACD-046-00

Date: 15/06/2561

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. (8) การตดตามผลการดแลตอเนองและนำาผลการตดตามมาใชวางแผน/ปรบปรง

บรการ:



reDALI Gap


79. การดแลตอเนอง


FM-ACD-046-00

Date: 15/06/2561

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. ตอนท IV ผลการดำาเนนการ

นำาเสนอขอมลตวชวดสำาคญในตาราง อธบายการเปลยนแปลงของผลลพธ (จากความพยายามในการพฒนาหรอจากสถานการณทเปลยนแปลงไป) โดยอาจใช run chart หรอ control chart ทม (annotation) ประกอบ

IV-1 ผลดานการดแลสขภาพ80 ผลลพธการดแลผปวยในมตการเขาถง


2557

2558

2559

2560

2561

กราฟพรอมคำาอธบายประกอบในกราฟ (ถามประโยชนในการทำาความเขาใจไดดขน)

81 ผลลพธการดแลผปวยในมตการดแลตอเนองตวชวด เปา

หมาย255

7255

82559

2560

2561


82 ผลลพธการดแลผปวยในมตความเหมาะสมในการดแลตวชวด เปา

หมาย255

7255

82559

2560

2561


83 ผลลพธการดแลผปวยในมตประสทธผลในการดแลตวชวด เปา

หมาย255

7255

82559

2560

2561


FM-ACD-046-00

Date: 15/06/2561

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. กราฟพรอมคำาอธบายประกอบในกราฟ (ถามประโยชนในการทำาความเขาใจไดดขน)

84 ผลลพธการดแลผปวยในมตประสทธภาพในการดแลตวชวด เปา

หมาย255

7255

82559

2560

2561


85 ผลลพธการดแลผปวยในมตความปลอดภยในการดแลตวชวด เปา

หมาย255

7255

82559

2560

2561


86 ผลลพธการดแลผปวยในมตคนเปนศนยกลาง ( รวมทงความพงพอใจของผ ปวย )


2557

2558

2559

2560

2561


87 ผลลพธดานการสรางเสรมสขภาพ [IV-1(2)] ตวชวด เปา

หมาย255

7255

82559

2560

2561



FM-ACD-046-00

Date: 15/06/2561

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. 88 ผลลพธของ PSG:S ( การผาตดทปลอดภย )


2557

2558

2559

2560

2561


89 ผลลพธของ PSG:I ( การปองกนการตดเชอ , ระบบปองกนและควบคม การตดเชอ )


2557

2558

2559

2560

2561


90 ผลลพธของ PSG:M ( ความปลอดภยในการใชยา การจดการระบบยา การ ใหเลอดและองคประกอบของเลอด )


2557

2558

2559

2560

2561


91 ผลลพธของ PSG:P ( กระบวนการวนจฉยและการดแล ) ตวชวด เปา

หมาย255

7255

82559

2560

2561


92 ผลลพธของ PSG:L (line, tube, catheter, lab)


FM-ACD-046-00

Date: 15/06/2561

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. ตวชวด เปา

หมาย255

7255

82559

2560

2561


93 ผลลพธของ PSG: E ( การตอบสนองตอสถานการณเรงดวน ) ตวชวด เปา

หมาย255

7255

82559

2560

2561



FM-ACD-046-00

Date: 15/06/2561

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. IV-3 ผลดานกำาลงคน94 ผลลพธดานกำาลงคน (IV-3)


2557

2558

2559

2560

2561


IV-4 ผลดานการนำา95 ผลลพธดานการนำา (IV-4)


2557

2558

2559

2560

2561


IV-6 ผลดานการเงน96 ผลลพธดานการเงน (IV-6)


2557

2558

2559

2560

2561



FM-ACD-046-00

Date: 15/06/2561

รายงานการประเมนตนเอง (SAR 2018) รพ. รายงานการประเมนตนเองของ CLT/PCT

พนธกจ/ความมงหมาย:

ขอบเขตบรการ:

ผรบบรการสำาคญและความตองการ:

จดเนนของการจดบรการและการพฒนา:

กลมโรคสำาคญ (Key Clinical Population)

โรคDisease

เกณฑ

มความเสยงสง High

risk

มคาใชจายสง/นอนโรง

พยาบาลนาน High

cost/Long LOS

มปรมาณผปวยมากHigh

volume

มหลกฐานใหมหรอ

เทคโนโลยใหมทนำามาใชในการดแลผ

ปวยNew

evidence/ technolo

gy

การดแลมความซบซอนComplex

Care

หมายเหต: เปนการบอกภาพรวมวากลมผปวยทสำาคญของ CLT/PCT มอะไรบาง เพอเปน

ฐานสำาหรบพจารณาตอวาจะทบทวน/สรปผลคณภาพการดแลผปวยในกลมใดบาง ในประเดนใดบาง

ระบโรคสำาคญใหมากทสด ใหคะแนนนำาหนกความสำาคญของแตละโรคตามเกณฑตางๆ โดยใหนำาหนกคะแนน 1-5

ความสำาคญอาจจะมาจากเกณฑขอใดขอหนงหรอหลายขอรวมกนกได

ตวชวดของกลมโรคสำาคญจำาแนกตามมตคณภาพ

โรคDisease

การเขาถงและ

เขารบบรการAcce

ss

การดแลตอเนองContinuity

ความเหมาะสมAppropriate

ประสทธผล

Effective

ประสทธภาพ

Efficient

ความปลอด

ภยSafe

การดแลทยดคนเปน

ศนยกลาง

People-

centered

การสราง

เสรมสขภา

พ Health

Promotion


FM-ACD-046-00

Date: 15/06/2561


หมายเหต: นำาโรคทวเคราะหไวในตารางแรกมาระบตวชวดตามมตตางๆ (ไมจำาเปนตองครบ

ทกมต) ผลลพธของตวชวดทระบจะมรายละเอยดในขอมลรายโรค และนำาไปสรปรวมใน

รายงานประเมนตนเองตอนท IV

ความเสยงและมาตรการปองกนโรค/กระบวนการ ความเสยง มาตรการปองกน

ผลการดำาเนนการสำาคญในภาพรวม:

สรปการพฒนา การสรางนวตกรรม และการวจยสำาคญ:

แผนการพฒนาในอนาคต:


FM-ACD-046-00

Date: 15/06/2561


Clinical Tracer / Clinical Quality Summary: การดแลผปวย (โรค/หตถการ) สรปโดยใช PowerPoint ใหมองคประกอบตอไปน

1. Purpose: แสดงเปาหมายของการดแลผปวยและอาจแสดง Driver Diagram ทแสดงองคประกอบสำาคญในการใหบรการทมคณภาพ

2. Process: (ก) แผนภมแสดง flow chart ของการดแลผปวยพรอมทงประเดนคณภาพ/ความเสยงทสำาคญในแตละขนตอน (ข) ตารางแสดงการใช process management โดยระบ process, precess requirement, process design, in-process measure (ถาม)

3. Performance: อาจแสดงผลในรปแบบของ run chart หรอ control chart พรอมคำาอธบายประกอบทระบชดเจนถงชวงเวลาทมการเปลยนแปลงผลหรอมการปรบปรง

4. Improvement Summary: สรปการพฒนาคณภาพ การวจย นวตกรรม และผลลพธทเกดขน

5. Plan: ระบแผนการพฒนาในอนาคต


… · Web...

Documents

Transcript of … · Web...