· Title: 3REH 2006 Author: Gúthovci Subject: 3REH 2006 Created Date: 20070918191205Z

VYDAVATEĽSTVO LIEČREH GÚTH

REHABILITÁCIA 3 XLIII 2006, ISSN 0375-0922indexovaný v EMBASE/Excerpta Medica,Medline, SCOPUShttp://www.rehabilitacia.sk

Redakčná rada:

A. Gúth - šéfredaktorL. Merceková - asistentkaI. Hollá - asistentkaM. Štefíková - asistentkaM. Klenková - asistentkaA. Fratričová - asistentkaJ. Čelko - asistentJ. Benetin - asistentJ. Zálešáková - asistentka

V. Kříž - Kostelec n. Č. l.A. Krobot - ZlínM. Koronthályová - BratislavaM. Dorociaková - ŽilinaH. Lesayová - MalackyJ. Smolíková - BrnoJ. Kazimír - BratislavaF. Golla - OpavaV. Lechta - Bratislava

H. Meruna - Bad OeynhausenK. Ammer - WienE. Ernst - ExeterC. Gunn - VancouverE. Vaňásková - Hr. KrálovéZ. Csefalvay - BratislavaJ. Tentscher - WeißenfelsT. Doering - HannoverV. Tošnerová - Hr. Králové

titulky rehabilitacia 2006.indd 27. 3. 2006, 10:413

129

Rehabilitácia, Vol. 43, No. 3, 2006

REHABILITÁCIA 3 XLIII. 2006 str. 129 - 192

Odborný časopis pre otázky liečebnej, pracovnej, psychosociálnej a výchovnej rehabilitácieindexovaný v EMBASE / Excerpta Medica, šírený sieťou Internetuna adrese: http://www.rehabilitacia.sk, e-mail: [email protected]

OBSAH

REHABILITÁCIA No. 3 Vol.: XLIII. 2006 pp. 129 - 192Professional Journal for questions about treatment, working, psychosocial and educationalrehabilitation. Indexed in EMBASE / Excerpta Medica. Internet http://www.rehabilitacia.skRedaction adress: LIEČREH GÚTH, P. O. BOX 77, 833 07 Bratislava 37, Slovakia,facsimile: 00421/ 2 / 544 14 700, e-mail: [email protected]

CONTENTS

REHABILITÁCIA Nr. 3 Jahresgang XLIII. 2006 S. 129 - 192Fachzeitschrift für die Fragen der Heil-, Arbeits-, Psychosocial- und Erziehungsrehabilitation.Registriert in EMBASE / Excerpta Medica, Internet http://www.rehabilitacia.skAdresse der Redaktion: LIEČREH GÚTH, P. O. BOX 77, 833 07 Bratislava 37, Slowakei,Fax: 00421/ 2 / 544 14 700, e-mail: [email protected]

INHALT

Gúth, A.: Education 130Zaatar, A., Vařeka, I., : A laterality and direction of walk 131Vorálek, R. 1, Süss, V. 1, Tichý, M. 2: The joint examination in young voleyball-players 139Mucha, C.: The utilisation of myofeedback-trainingin arthrogenic inhibition musc.... 148Mikula, J., Twardziková, J.: The science problems in the scars and posibility of theirs... 155Šajterová, Z., Šajter, M.: The rehabiliation in thorax injury 163Cséfalvay, Z.: The efficacy and the accent of the treatment of aphasia 179Držíková, J.: The employment of LASER in radicular spine syndrom 184

Gúth, A.: Bildung 130Zaatar, A., Vařeka, I.: Lateralität und der Leitweg des Gehens 131Vorálek, R. 1, Süss, V. 1, Tichý, M.˛: Gelenkuntersuchung der jungen Volleyballspielerinen 139Mucha, C.: Einsatz des myofeedback - innervationstrainings bei arthrogener inhibition... 148Mikula, J., Twardziková, J.: Multidisziplinarische Problematik der Narben und komplexe... 155Šajterová, Z., Šajter, M.: Die Rehabilitationsheilung nach dem instabilen Brustkorb 163Cséfalvay, Z.: Effektivität und Therapieakzente der Patienten mit der chronischen Aphasie 179Držíková, J.: Die Ausnutzung der Lasertherapie in der Rehabilitation... 184

A. Gúth: Vzdelávanie 130A.. Zaatar, I. Vařeka: Lateralita a směrovost chůze 131R. Vorálek1,V. Süss1, M.Tichý:Kloubní vyšetření mladých Hráček volejbalu 139C. Mucha: Využitie Myofeedbacku - inervačného tréningu pri artrogénne.... 148J. Mikula, J. Twardziková:Multidisciplinárni problematika jizev a komplexní možnosti... 155Z. Šajterová, M. Šajter: Rehabilitačná liečba u pacienta po instabilnom hrudníku 163Z. Cséfalvay: Efektivita a akcenty terapie pacientov s chronickou afáziou 179J. Držíková: Využitie laseroterapie v rehabilitácii Pri radikulárnom vertebrogÉnnom... 184

130

Úvodník

VZDELÁVANIE

V rámci doškolováku (SZU) u lekárov v tomto školskom rokunaplno nabieha nový systém, ktorý sme zahájili od vstupuSlovenska do Európskej únie v máji 2004. Postupne sú totižnovopríjmaní lekári zaradení do nášho odboru ako do zá-kladného, t. j. budú sa pripravovať len na jednu atestáciupočas štvorročnej prípravy. Jednotlivé odbory, ktoré musílekár absolvovať v rámci cirkulácie, sú uvedené na interne-tovej stránke www.szu.sk.Z praktického hľadiska majú s týmito povinnosťami budú-cich atestantov problémy najmä primári jednotlivých praco-vísk. Keďže adept je prijatý na konkrétne pracovisko a musídochádzať za prácou na pracoviská iné, prípadne na praco-viská mimo nemocnice alebo mesta. Z hľadiska primára (tú-tora) však treba povedať, že si to môže zľahčiť tým, že vypra-cuje pre adepta prípravu na celé štyri roky hneď na začiatku,aby boli jednotlivé kroky cirkulácie vopred jasné. Tak môžeadept vypomôcť aj na vlastnom – rehabilitačnom pracovis-ku.Kurzy doporučené katedrou je optimálne rozplánovať tak, ženebudú nahustené v jednom roku. Adept tak môže absolvo-vať každý rok napr. jeden kurz manuálnej terapie, jeden kurzhipoterapie a jeden základný kurz. Následne získané teore-tické a praktické vedomosti si môže preverovať, upevňovaťa ďalším samoštúdiom zlepšovať počas celého nasledujúce-ho roka medzi jednotlivými kurzami. V druhom a treťom rokuprípravy si môže tento koncept zopakovať. V poslednom rokuprípravy bude mať pred sebou už len minimálne množstvoprednášok a praktických ukážok, takže sa môže sústrediťhlavne na samoštúdium. Uvedený spôsobo prípravy umožnískvalitniť praktickú a teoretickú časť ďalšieho vzdelávania.Od budúceho roka sa plánuje aj zavedenie novej formy štu-dentského indexu (logbook), v ktorom bude príprava a jejpriebeh dopodrobna zaznamenaný, takže študent bude nielenabsolvovať patričný počet vyšetrení, zásahov, vyhodnotenía pod., ale bude to musieť písomne doložiť. Na jednej straneto môžu adepti vnímať ako ruky zaväzujúci krok pre lekárovna druhej strane sa ,,vyčíri rybník“ a príprava bude ľahšieodsledovateľná.Pamätajte na to, že pôjdete atestestovať za štyri roky už dnes!06.09.06 A. Gúth

www.rehabilitacia.sk

131


LATERALITA A SMĚROVOST CHŮZE

Autoři: A. Zaatar1, I. Vařeka1,2

Pracoviště: 1Fakulta tělesné kultury UP v Olomouci , 2Lázně Luhačovice, a.s.

SouhrnU 46 probandů různých profesí a národností (19 žen a 27 mužů) ve věkovém rozmezí 18 až 33let (průměrný věk byl 23,5 roku) byl zkoumán vztah mezi směrovostí (zatáčivostí) chůze (navzdálenost 5, 10 a 20 metrů) a testy laterality ruky (17 testů), nohy (7 testů) a oka (5 testů) a vztahsměrovosti chůze k asymetrii zatížení dolních končetin ve stoji. Směrovost chůze byla stanovenapomocí indexu směrovosti z 10 pokusů, ostatní testy laterality byly prováděny pouze jednou.Byl prokázán vztah směrovosti chůze s některými testy laterální preference ruky (6 testů) a nohy(pouze test preference při chůzi ze schodů). Naopak nebyl prokázán vztah směrovosti chůze kokovosti a poněkud překvapivě ani k asymetrickému zatížení dolních končetin ve stoji.Klíčová slova: lateralita, směrovost, chůze, rehabilitaceZaatar, A., Vařeka, I., : A laterality and direction of walk

Summary

They tested relation between a direction of walkand laterality of a hand, a foot and an eye andin the next, relation between direction of walkand an asymmetrical load of standing legs. Thetested group included 46 probands /19 women,27 men/ in age of 18-33 years. The authors usedthe several tests /17 in hand, 7 in foot, 5 in eyeand 3 in walk on 5-10-20 m/. They proved thepositive relation in first case /direction and late-rality/ and no relation in case of walk-eye andasymmetrical load of standinf legs.

Key words: laterality – direction of walk - reha-bilitationZaatar, A., Vařeka, I.: Lateralität und der Leitwegdes Gehens

Zusammenfassung

Bei 46 Probanden verschiedenen Professionenund Nationalitäten (19 Frauen und 27 Männer)in der Altersspanne von 18 - 33 Jahre (Durch-schnittsalter war 23,5 Jahre) war die Relationzwischen den Leitweg (dem Wenden) des Gehens(auf die Distanz 5, 10 a 20 Meter) und den Testsder Handlateralität (17 Tests), des Beins (7 Tests)und des Auges ( 5 Tests) untersucht, wie auchdie Relation des Leitweges des Gehens zur Assy-metrie der Belastung unteren Extremitäten instehender Stellung. Der Leitweg des Gehens warmit der Hilfe des Indexleitweges von 10 Experi-mente festgestellt, andere Tests der Lateralitätwaren nur einmal durchgeführt. Die Relationzwischen den Leitweg des Gehens und manchenTests der Lateralpräferenz der Hand (6 Tests)und des Beins (nur der Präferenztest beim Ge-hen durch die Treppe) war bewiesen. Im Gegen-teil die Relation des Leitweges des Gehens zurassymetrischen Belastung unteren Extremitätenin stehender Stellung war nicht bewiesen.

Schlüsselwörter: Lateralität – Leitweg – Gehen– RehabilitationÚvod

Definic laterality, laterální preference a laterálnídominance je celá řada. V zásadě lze lateralitupovažovat za stranovou asymetrii zapojenípárových orgánů a struktur těla do různýchfunkcí (Vařeka, 2001). Laterální preferencespočívá v přednostním užívání (nikoliv všakvýhradním užívání) pravé nebo levé končetinynebo orgánu (např. oka) při koordinačně nebofyzicky náročnější činnosti (Měkota, 1984).Laterální dominance znamená převládnutí jednéčinnosti (funkce) jednoho párového orgánu či

struktury při současnem vykonávání různýchčinností (funkcí) a nebo stranově rozdílnou vý-konnost pro stejnou činnost (funkci) (Vařeka,2001).Lateralita má tři kategorie (dexterie, sinistrie,ambilateralita) a 5 základních druhů (rukovost,nohovost, zrakovost, točivost, zatáčivost(směrovost), zvláštním případem je tzv. zkří-žená lateralita (Vařeka, 2001). Jsou popisová-ny i další druhy laterality, které se projevují vefunkci dalších párových orgánů, např. ucha

133


nebo hlasivek, a týká se i některých nepáro-vých orgánů, např. jazyka. Mimoto se proje-vuje lateralita v řadě dalších forem např.v rozdílné teplotě odpovídajících si částí těla arozdíly v citlivosti (např. vůči chladu) (Měko-ta, 1984). Opakovaně byly prokázány věkovéa pohlavní rozdíly v lateralitě (Vařeková et al.,2003).Za příčinu vzniku a vývoje laterality je pova-žována řada faktorů, které jsou uvedenyv některých souhrnných pracích (Měkota,1984, Vařeka, 2001). Tradičně jsou zdůrazňo-vány faktory neurologické a anatomické, ale ivlivy sociální, genetické, náboženské, kulturní,psychické vlivy atd. Všechny tyto faktorypůsobí na lidské tělo a tak ovlivňují posturu,atitudu a další motorické činnosti, např. chůzi,která patří k nejdůležitějším (Borel, 2004; Va-hvanen, 1980; De-Bujanda, 2003). Právě vý-voj postury a laterality má zřejmě velmi úzkousouvislost (Vařeka, 2001).

Cíle a hypotézy

Hlavním cílem práce bylo nalézt vztah mezilateralitou (dominance či preference) ruky, nohyči oka a směrovostí chůze; a najít vztah meziasymetrií zatížení dolních končetin ve stoji asměrovostí chůze. Čtyři pracovní hypotézyvycházely z předpokladu, že směrovost chůzesouvisí s lateralitou dolních končetin, lateralitouočí, lateralitou horních končetin a asymetriízatížení dolních končetin ve stoji.Metodika

Bylo testováno 46 probandů různých profesía národností (19 žen a 27 mužů) ve věkovémrozmezí 18 až 33 let (průměrný věk byl 23,5roku), kteří neměli žádné zřetelné strukturálníporuchy funkcí pohybového systému nebozřejmou neurologickou poruchu (předevšímvestibulárního systému).Každý proband byl prakticky testován, kterouhorní končetinu spontánně používá při určitýchčinnostech častěji nebo jako první (rukovost).Okruh testovaných činností pro horní končetiny(HKK) byl: R1 - navlékání jehly (držení nitě);R2 - držení teleskopu (ruka bližší obličeji); R3- puška (ruka, která drží zbraň blíže obličeji amačká spoušť); R4 - míření přes palec; R5 -psaní; R6 - držení lžíce; R7 - držení zubníhokartáčku; R8 - držení hřebene; R9 - držení jehly;R10 - hod na cíl; R11 - chycení míčku; R12 -sepnutí rukou (který palec je výše); R13 -uvázání tkaničky (ruka výše/na konci); R14 -držení hokejky (ruka výše/na konci); R15 -držení smetáku (ruka výše/na konci); R16 -držení lopaty (ruka výše/na konci); R17 - drženísekery (ruka výše/na konci); R18 - drženíbasebalové pálky (na kterém rameni leží pálka).Dále byl každý proband obdobně testován kezjištění laterality dolních končetin (nohovost)následujícími testy: N1 - vedoucí noha při sklo-uznutí; N2 - vedoucí noha při chůzi do schodů;N3 - vedoucí noha při chůzi ze schodů; N4 -vedoucí noha při vykročení; N5 - kop na cíl;N6 - poskok na jedné noze; N7 - vedoucí nohapři skoku do dálky z místa.Okovost (zrakovost) byla zjišťována pomocítestů: O1 - navlékání jehly; O2 - pohled doláhve; O3 - teleskop; O4 - míření “puška”; O5- míření přes palec.Všechny výše uvedené testy byly prováděnypouze jednou, byla tedy zjišťována preferen-ce. Nerozhodnost ve výsledku testu znamena-la, že lateralita pro konkrétní činnost nebylavyjádřena.

Graf 1 Rozložení četností indexu směrovosti

IS -10 až -4 -3 až +3 +4 až +10S -1 0 +1

Tabulka 1 Stanovení směrovosti podle indexu směrovosti

134

Zaatar, A., Vařeka, I., : A laterality and direction of walk

Při testování asymetrie zatížení dolních konče-tin ve stoje byla pomocí mechanické osobníváhy zjištěna celková hmotnost probanda. Potése proband postavil na dvě váhy, zaujal vlastnívzpřímené držení těla v klidu se zavřenýmaočima a s horními končetinami volně visícímipodél těla. Žádná další korekce nebyla prove-dena a byla zjištěna strana většího zatížení,jednak absolutního (s přesností 0,5 kg) a přiminimálním rozdílu 10 % celkové hmotnosti.K testování směrovosti chůze byla na podlazevyznačena přímou dvacetimetrovou linií osachůze. Proband se postavil se zavřenýma oči-ma tak, aby měl tuto linii mezi nohama, a napovel šel vpřed. Jakmile přikročila jedna nohalinii, bylo to považováno za směrovost v opač-ném směru než noha, která linii překročila.Pokus byl opakován desetkrát a mimo stranupřekročení linie byl zaznamenáván i úsek,během kterého k překročení došlo (do 5, do 10nebo do 20 m). Ze získaných hodnot byl vy-počítán “index směrovosti” tak, že výsledekkaždého pokusu byl označen –1 při překroče-ní doleva, +1 při překročení doprava, 0 pokudnedošlo k překročení. Získané hodnotyze všech 10 pokusů byly sečteny a výslednáhodnota přestavovala index směrovosti (IS). Nazákladě hodnot indexu směrovosti byla stano-vena směrovost (S) podle následující tabulky(tab. č. 1):

Mimo “celkový” index směrovosti (IS20) a“celkovou” směrovost (S20) byl vypočítánindex směrovosti pro 5 metrů chůze (IS5) a pro10 metrů chůze (IS10). Na jejich základě bylanastavena směrovost pro 5 metrů (S5) a pro 10metrů chůze (S10).Získaná data byla zpracovaná za pomocí sta-tistického programu Statgraphics, k testováníhypotéz byly použity kontingenční tabulky aő2-test.Výsledky a diskuze

Rozložení četností hodnot indexu směrovostiukazuje graf 1.

Výsledky směrovosti chůze (stanovené na zá-kladě IS) jsou přehledně uvedeny v grafu 2. Lznamená stáčení doleva, P stáčení doprava, Nbez stáčení. Např. během prvních 5 metrů chů-ze převažovalo stáčení doleva u 5 probandů,během prvních 10 metrů chůze u dalších 2 pro-bandů (celkem tedy během prvních 10 metrů u5+2=7 probandů). Počet probandů bez stáčenína jednu či druhou stranu (N) s rostoucívzdáleností klesá. Je zajímavé, že zatímco stá-čení doleva se projevilo především během prv-ních 5 metrů chůze, stáčení doprava až ve 2.úseku, tedy mezi 5. a 10. metrem chůze.

Rozdíly v zatěžování dolních končetin ve stojina dvou vahách jsou uvedeny v grafu 3. Lznamená větší zatížení levé dolní končetiny, Ppravé dolní končetiny, N bez rozdíluv zatěžování a to buď absolutní (s přesností0,5 kg) či při minimálním rozdílu pod 10 %celkové hmotnosti.

Směrovost chůze a lateralita dolních kon-četinPouze pro test N3 (vedoucí noha při chůzi zeschodů) byl prokázán statisticky významnývztah mezi nohovostí a směrovosti chůze pou-ze pro vzdálenost do 20 m (p<0,05).V ostatních případech nebyla prokázána sta-tistická významnost vztahu na hladině p<0,05,je ale zajímavé, že pro testy N2 (vedoucí nohapři chůzi do schodů) a N3 (vedoucí noha přichůzi ze schodů) tato významnost roste spolus rostoucí vzdáleností. Vztah mezi směrovostíchůze a nohovostí byl tedy prokázán pouzepro test chůze ze schodů. Zajímavé je, že seprojevuje v převážné většině u vykročivšíchpravou dolní končetinou (rozdíl pouze abso-lutní, nikoliv statisticky významný).

Graf 2 Směrovost chůze

137


Směrovost chůze a lateralita očíPro žádný z 5 provedených testů okovostinebyla prokázána statisticky významná sou-vislost se směrovostí chůze. Přesto je u testůO2, O3, O4 a O5 zřejmé zvyšování statistickévýznamnosti vztahu ke směrovosti chůze připrodlužující se vzdáleností chůze.Směrovost chůze a lateralita horních končetinStatisticky významný vztah rukovosti kesměrovosti chůze byl zjištěn pro vzdálenostdo 10 m (p<0,05) a pro vzdálenost do 20 m(p<0,01) u testů R2 (ruka držící teleskop blížeobličeji) a R7 (ruka držící zubní kartáček), apro vzdálenost do 20 m (p<0,05) u testů R8(ruka držící hřeben), R13 (ruka výše/na koncipři uvázání tkaničky), R16 (ruka výše/na kon-ci- při držení lopaty) a R17 (ruka výše/na kon-ci- při držení sekery).Rostoucí statistická významnost vztahu kesměrovosti chůze s její vzdáleností byla zjištěnapro testy R2 (ruka držící teleskop blížeobličeji), R7 (ruka držící zubní kartáček), R8(ruka držící hřeben), R9 (ruka držící jehlu), R10(ruka pro hod na cíl), R11 (ruka pro chycenímíčku), R13 (ruka výše/na konci - při uvázánítkaničky), R15 (ruka výše/na konci - při drženísmetáku), R16 (ruka výše/na konci - při drženílopaty) a R17 (ruka výše/na konci - při drženísekery), nicméně v těchto případech nedosáhlahladiny p < 0,05.

Směrovost chůze a asymetrie zatíženídolních končetin ve stojiVýsledky neprokázaly vztah asymetrickéhozatížení dolních končetin a směrovosti chůzena hladině p<0,05. I zde byl ale pro oba testy(absolutní rozdíl zatížení a rozdíl nejméně 10% hmotnosti) zjištěn vzestup statistické vý-znamnosti vztahu při prodlužující se vzdále-nosti. Vztah mezi asymetrií zatížení nohou atesty nohovosti v tomto případě zkoumán

nebyl, v jiné práci ale nebyl prokázán (Vařeka,Králová, Vařeková, 2001).Výše uvedené výsledky se liší od práce May-erové a Mayera, kteří nezjistili souvislostsměrovosti lokomoce s rukovostí, nohovostíani zrakovostí (Měkota, 1989). Uvedení autořiovšem nesledovali vztah směrovosti lokomoce(chůze, plavání, bruslení) k jednotlivým testůmnohovosti, rukovosti či okovosti, ale k indexulaterality vypočtenému z několika různých testůpro horní či dolní končetiny nebo oči.Používání indexu laterality je ovšem proble-matické, protože záleží na typu zvolených testůa jejich počtu a metodika není standardizovaná,takže výsledky různých studií stejně nenímožné přímo srovnávat (Vařeka, 2001).Z popisu metodiky Mayerových také nenízcela jasný počet opakování testů směrovosti azpůsob stanovení výsledné směrovosti prokonkrétní způsob lokomoce. Jinou původnípráci zabývající se spontánní směrovostí chů-ze u probandů s intaktním pohybovým a ner-vovým systémem se nám v recentní literatuřenepodařilo nalézt. Práce týkající se asymetric-kých nálezů při kinematické či kinetické analý-ze chůze u pacientů po ortopedických opera-cích nebo s neurologickým onemocněním sev literatuře objevují opakovaně, žádná se všaknezabývá směrovostí. Navíc bez hlubší zna-losti zákonitostí výskytu stranových rozdílův běžné populaci je obtížné stanovit, nakolikjsou výsledky zjištěné u pacientů ovlivněnyonemocněním. Na druhé straně nemůžemes určitostí tvrdit, že směrovost chůze zjištěná unašich probandů nebyla ovlivněna klinickynevýraznou neurologickou poruchou (např.vestibulární) nebo ortopedickou vadou. Alevzhledem k tomu, že s výjimkou 6 probandůvětšina pacientů nepreferovala ve směrovostivýrazně žádnou stranu (viz graf č. 1), nebylazřejmě případná porucha či vada rozhodujícímfaktorem. I když lze logicky předpokládat

Graf 3 Rozdíly v zatěžování dolních končetin ve stoji

138

vztah nohovosti a směrovosti k běžným anato-mickým a funkčním asymetriím dolních kon-četin, které jsou v běžné populaci normou, nenínám známa původní práce, která by se tímtoproblémem zabývala.

ZávěrByl prokázán vztah směrovosti chůze s někte-rými testy laterální preference ruky (6 testů) anohy (pouze test preference při chůzi zeschodů). Naopak nebyl prokázán vztah směro-vosti chůze k okovosti a poněkud překvapivěani k asymetrickému zatížení dolních končetinve stoji. Ve všech případech statisticky vý-znamného vztahu mezi testem preference nohypři chůzi ze schodů a směrovostí chůze šlo opravostrannou preferenci v daném testu. Přivšech vyšetřeních (mimo opakovanou chůzi)byla hodnocena první reakce vyšetřovaného,tedy preference. Nebyla sledována dominan-ce, což by mohlo objasnit další možné vztahymezi směrovostí chůze a lateralitou.

Literatura1. BOREL, K., POLEZ, Ch., MANGAN, J.,CHAYS, A., LACOUR, M.: Walking performan-ce of vestibular-defective patients before andafter unilateral vestibular neurotiky. Behavio-ural Brain research, 150, 2004, č.1 - 2, s. 191- 200.2. DE-BUJANDA, E., NADERU, S., BOUR-BONNAIS, D., DICKSTEIN, R.: Associationsbetween lower limb impairments, locomotorcapacities and kinematic variables in the fron-tal plane during walking in adults with chronicstroke. Journal of Rehabilitation Medicine, 35,2003, č. 6, s. 259 - 264.3. MĚKOTA, K.: Syntetická studie o pohybovélateralitě, Acta Gymnica XIV, 1984, s. 93 –121.4. VAHVANEN, V., PIIRAINEN, H., KETTU-NEN, P.: Resection arthroplasty of the meta-tarsophalangeal joints in rheumatoid arthri-tis. A follow-up study of 100 patients.Scandinavian Journal of Revmatology, 9, 1980,č. 4, s. 257 - 65.5. VAŘEKA, I.: Lateralita ve vývojové kinezio-logii a funkční patologii pohypového systému.Rehabilitace a fyzikální lékařství, 2, 2001, s.92 - 97.

Adresa autora: A. Z., Katedra fyzioterapie,Fakulta tělesné kultury, UP, Tř. míru 115, 77111 OlomoucEmail: [email protected]

PORADCA UROLOGIC-KEJ REHABILITÁCIE

Urologickej rehabilitácii sa v našich podmien-kach venuje pomerne málo pozornosti. Na roz-diel od pracovísk v nemecky hovoriacich kra-jinách, kde sú na túto problematikušpecializované viaceré veľké centrá a praco-viská.V publikácii Wolfgang Ide/Winfried Vahlen-siesk/, Thomas Gilbert/Katrin Vollmer: Ratge-ber Urologische Rehabilitation 2006, PflaumVerlag München, ISBN 3 – 7905 – 0940 – Xautori rozoberajú najčastejšie urologické ocho-renia, u ktorých rehabilitácia prichádza do úva-hy.V oblasti týchto ochorení dominuje inkonti-nencia moču (najmä u žien), rakovinovéochorenia (rakovina prostaty u mužova karcinóm močového mechúra), infekčné ocho-renia (zápal močového mechúra, zápal prosta-ty) a veľkú skupinu pacientov tvoria poruchyerekcie. Autori pri poruchách erekcie rozobe-rajú príčiny a možné spôsoby liečby: hormó-ny, rastlinné preparáty, Viagra, medicínsky uret-rálny systém na erekciu, injekčná terapiaa vakuová terapia.

Autori sa venujú tréningu kontinencie, kde kla-dú dôraz najmä na pohybovú liečbu, pri ktorejzabezpečujú tréning panvového dna. Pacientimusia absolvovať výučbu k tomuto tréningu,aby pochopili základy anatómie. Sú uvádzanéaj akupresúrne body, elektrostimuláciaa biofeedback.

V ďalšom sa autori venujú terapii poškodenýcherekčných schopností. Vychádzajúz pohybovej liečby, z tréningu svalovej silydolných končatín a panvového dna, pričom súvyužívané prístroje umožňujúce izometrickétypy cvičení, ako aj terrabandy využívajúceuzavreté reťazce pri cvičeniach.

Samostatná kapitola je venovaná rovnováhe,mobilizácii a nácviku rovnováhy na instabil-ných plošinách. Nezabúda sa ani na masáže,elektroterapiu, medicínsky indikované kúpele,dietoterapiu a psychoterapiu.

Kniha urologickej terapie by mala patriť medzizákladné informačné zdroje rehabilitačnéholekára a fyzioterapeuta.

A. Gúth

Zaatar, A., Vařeka, I., : A laterality and direction of walk

139


KLOUBNÍ VYŠETŘENÍMLADÝCH HRÁČEK VOLEJBALU

Autoři: R. Vorálek1, V. Süss1, M. Tichý2

Pracoviště: 1. Univerzita Karlova v Praze, fakulta tělesné výchovy a sportu, 2. Ústav zdravotnic-kých studií, Univerzita J. E. Purkyně, Ústí nad Labem

SouhrnCílem příspěvku je ukázat na základě funkčního vyšetření kloubů, zda se vyskytují dysfunkcekloubů horních končetin u skupiny volejbalistek, které pravidelně trénují po dobu 4 – 5 let.Jedná se o případovou studii popisného charakteru, pomocí funkčního vyšetření kloubů a svalůhorních končetin.Výsledky manuálního vyšetření ukázaly, že funkční poruchy kloubů horních končetin jsou uhráček volejbalu poměrně časté. U našeho souboru se tyto poruchy vyskytly u osmi probandekz deseti. Více bývá zatěžována dominantní horní končetina, kterou je u všech probandek našehosouboru pravá. Větší zatěžování pravých horních končetin však není v souladu s naším nálezemvětšího výskytu funkčních poruch v levých horních končetinách. Je tedy možné, že na vině můžebýt to, že levé končetiny jsou u praváků méně svalově vyvinuté, tedy slabší a zřejmě i hůřepohybově koordinovatelné. Pro praxi lze doporučit důsledněji se věnovat kompenzačním cviče-ním a rozvoji všech pohybových schopností a ne věnovat se pouze specializovanému tréninku,zejména v počátečních fázích sportovní přípravy.Klíčová slova: Volejbal, manuální vyšetření horních končetin, kloubní blokáda

Vorálek, R. 1, Süss, V. 1, Tichý, M. 2: The jointexamination in young voleyball-players

Summary

The authors manually examined the arm jointsin young girls, who were trained periodically 5years. They proved function derangement in 8probands from 10. A dominant arm was moreladen, in all cases it was right side, but a positivefinding was on the left side. The left arms wereless developed in muscles, power and coordina-tion. That is why they recommend the compen-sation exercises, not only specialised training.

Key words: voleyball – manual examination –joint blockade – rehabilitation

Vorálek, R. 1, Süss, V. 1, Tichý, M.˛: Gelenkunter-suchung der jungen Volleyballspielerinen

Zusammenfassung

Das Ziel des Beitrages ist auf Grund der Funkti-onsuntersuchung der Gelenke zu zeigen, ob dieDysfunktionen der Gelenke oberer Extremitätenbei der Gruppe der Volleyballspielerinnen auftre-ten. Sie trainieren regelmässig Zeitlang von 4 –5 Jahren. Es handelt sich um die Fallstudie desbeschriebenen Charakters, mit Hilfe einer Funk-tionsuntersuchung der Gelenke und der Mus-keln oberer Extremitäten. Die Resultate der ma-nuellen Untersuchung zeigten, dass dieFunktionsstörungen der Gelenke oberer Extre-mitäten bei den Volleyballspielerinen verhält-nismässig häufig sind. Mehr ist die dominanteobere Extremität belastet, die bei allen Proban-dinen unserer Datei die rechte ist. Die Mehrbe-lastung der rechten oberen Extremitäten ist abernicht in Übereinstimmung mit unserem Unter-suchungsbefund der grösseren Funktions-störungsfällen in der linken oberen Extremitä-ten. Es ist also möglich, dass Schuld daran seinkann, dass die linke Extremitäten bei denRechtshänder weniger muskulös entwickelt sind,also sind schwächer und offenbar auch schlech-ter beweglich koordinationsfähig. Für die Pra-xis kann man empfehlen sich konsequenter denKompensationsübungen und der Entwicklungaller Bewegungsfähigkeiten zu widmen und nichtnur einem spezialisierten Training.

Schlüsselwörter: Volleyball – manuelle Untersu-chung – Gelenkblokade – Rehabilitation

140

Úvod

Funkční poruchy jsou nejběžnější příčinoubolestí pohybového ústrojí. Nejčastěji se funkč-ní poruchy vyskytují v oblasti páteře a bývajívelmi často zřetězené. Znamená to, že poruchana jednom konci páteře může vyvolat dalšíporuchu na opačném konci. Nejběžnější funkčníporuchou je kloubní blokáda (Trojan, Druga,Pfeiffer a Votava, 2001).Funkční poruchy a řetězení poruch funkce jsouopakovaně empiricky ověřovány a mezi od-borníky diskutovány, různě definovány a vy-světlovány různými mechanismy. Ve výkladuvzniku řetězení funkčních poruch jsou odbor-níci rozděleni na dva proudy. První skupinapreferuje mechanický výklad vzniku na pod-kladě anatomicko-biomechanických vztahů.Druhý směr dává přednost výkladu kyberne-tickému, kde rozhodující úlohu při řízení mo-toriky má CNS (Vařeka a Dvořák, 1999).Kloubní blokáda je mechanickou překážkouv kloubu. Jinak řečeno je kloubní blokádafunkčně reverzibilní, omezená pohyblivost klo-ubů, spojená s pohybem omezeným kvantita-tivně, s kvalitativně změněnou, patologickoubariérou. Blokáda vzniká tím, že nastaneuskřinutí meziobratlového pouzdra v kloubníštěrbině, tedy mezi oběma kloubními ploška-mi. Malý kousek chrupavky zvaný meniskoidbrání spontánnímu uvolnění kloubního pouzdraa tím dochází k omezení pohyblivosti v kloubu(Lewit, 1996). Později Lewit (2003) upozor-ňuje, že tato teorie o meniskoidech není jedno-značně prokázána.Kloubní blokáda vyvolává reflexní odpovědina ostatních strukturách v segmentu a ty mo-hou ovlivňovat funkce dalších částí hybnéhosystému, orgánů. Reflexní změny jsou charak-terizovány hyperalgickou kožní zónou, pro-sáknutím podkoží, svalovými spasmy, boles-tivými “trigger pointy”.Omezení pohyblivosti dáváme do spojenís orgánem aktivního pohybu, tj. svalu. Ome-zená pohyblivost v jednom segmentu působíhypermobilitu v jiném (Lewit, 1996). Janda (In:Lewit, 1996) prokázal úlohu zkrácených svalůpři omezení pohyblivosti.Rychlíková (1997) píše o rozdělení funkčníchkloubních blokád na klinicky němé a klinickymanifestované. Němé funkční blokády nemoc-nému přímo nezpůsobí obtíže, pouze mohouobčas potíže vyvolat přes reflexní změny. Něméblokády mohou ovlivňovat i některé další funk-ce. Manifestované funkční kloubní blokády jsouvyvolány subjektivně bolestí, která nevzniká

okamžitě, ale postupně během několika hodin.Dochází při nich k omezení pohybu a vlivemsvých kompenzačních mechanismů si orga-nismus vytváří náhradní pohybový mecha-nismus, který vyvolá subjektivně obtíže. Za fyziologických podmínek vznikají i u zdra-vých jedinců lehké blokády, které se samyspontánně upravují. Prvním činitelem způsob-ujícím blokády je samo zatížení, které překra-čuje individuální odolnost, anebo pro jedinceškodlivý pohybový stereotyp. Nejčastějšípříčinou funkčních poruch a blokád a zejménarecidiv je chybný stereotyp následkem nerov-nováhy mezi svalovými skupinami, a staticképřetěžování (Lewit, 1996).Capko (1998) píše o funkční kloubní blokádějako o specifické funkční poruše páteře, kteráje charakterizována omezením pohybu neboúplnou nemožností pohybu v kloubu. Nejčastějise vyskytuje na meziobratlových kloubech.Není to jen porucha v určitém segmentu, alemůže vyvolat změny a poruchy i v dalšíchúsecích páteře. Dále Capko ve své publikacikonstatuje, že termín funkční blokáda má zcelajiný význam než termín kloubní blokádapoužívaný v ortopedii a traumatologii. Kloub-ní blokádu definuje jako bolestivou kloubnízarážku, která vzniká při pohybu se součas-ným omezením pohybu v kloubu, což jedůsledkem patologických strukturálních nit-rokloubních změn.A funkční kloubní blokáda je omezení pohybubez patomorfologických změn, které lze od-stranit a pohyb obnovit, chybí pružení a jepatrná bariéra.Klinické projevy funkční kloubní blokády ro-zeznává Capko subjektivní a objektivní. Mezisubjektivní projevy řadí omezení pohybuv různých směrech, bolest, dále reflexní změ-ny jako jsou hyperalgické zóny a svalovéspasmy. Jako objektivní projevy cituje omeze-ní hybnosti kloubu v různých směrech, lokálníhypermobilitu v sousedních pohybovýchsegmentech a reflexní změny, ke kterým patříhyperalgické zóny, svalové spasmy a bolesti-vé body.Nastane-li blokáda v pohybovém segmentu umladistvých, bývají následky na první pohledmálo patrné. Může se dostavit krátce trvajícíbolest, potíže se však zpravidla záhy upraví adojde ke kompenzaci (Lewit, 1996).Rychlíková (1997) popisuje funkční kloubníblokádu jako omezení kloubní vůle v jednom,nebo více možných směrech na podkladě funkč-ním a nikoliv jako důsledek degenerativníchzměn.

Vorálek, R. 1, Süss, V. 1, Tichý, M. 2: The joint examination in young voleyball-players

141


Podle Tichého (2003) patří funkční blokádakloubu k nejčastějším funkčním poruchámv pohybovém aparátu a je jednímz nejběžnějších termínů v klinické praxi. Tentotermín má vyjadřovat, že struktura kloubu, kostia měkké tkáně není stavebně narušená, alepřitom kloub nefunguje tak, jak by měl. Celkovýrozsah pohybu se u funkční blokády kloubunemění, dochází však k relativní změně dílčíchpohybů, ze kterých se celkový pohyb kolemjedné osy skládá.Výše uvedení autoři se shodují v tom, že funkčníkloubní blokádu je možné odstranit mobilizacínebo manipulací do omezeného směru, cožznamená, že porušenou funkci lze okamžitěodstranit.S pojmem funkční kloubní blokáda se setkává-me v pracích mnoha, autorů například Capka(1998), Jandy (1999), Lewita (2003), Rychlí-kové (2002), Véleho (1995). Tito autoři studo-vali problematiku dysfunkce kloubů a okol-ních kosterních svalů především manuálně bezpřístrojů, jejich výsledky jsou proto zatíženyznačnou subjektivností. Koncepčně novýpřístup k problematice dysfunkce kloubu a jehosvalů rozvíjí Tichý (2003, 2005), který se jižřadu let zabývá obecným mechanickýmchováním kloubů a kosterních svalů za fyzio-logických a funkčně patologických podmínek.Na rozdíl od ostatních autorů je jeho přístupvýhodný z následujících důvodů:

1. Současně vyšetřuje klouby a jejich svaly. Při-tom vychází z předpokladu, že funkční bloká-da kloubu může být způsobena nejen dysfunk-cí samotného kloubu, ale i kosterního svalu.2. Akcentuje vyšetření kloubu ve fyziologic-kých směrech pohybu, tedy ve směrech, kteréběžně v kloubu vykonáváme činností svýchkosterních svalů.3. Umožňuje vyšetření kloubu trojrozměrně,tzn. vyšetřit kloub ve všech základních osách arovinách, které umožňují anatomické poměry,a udělat si tak prostorovou představu o jehofunkčním stavu.

Díky takovéto metodice vyšetření můžemestanovit pravidla, podle kterých se chováfunkčně zablokovaný kloub ve srovnánís kloubem zdravým. Tato pravidla se týkajízměn rozsahu kloubních pohybů, změn veli-kostí kloubních vůlí a změn v napětí svalů čisvalových skupin, které v kloubu provádějíaktivní pohyby a jsou obecně aplikovatelné nakterýkoliv synoviální kloub lidského těla (Ti-chý, 2005).

Soubor a metodaJedná se o případovou studii popisného cha-rakteru, pomocí funkčního vyšetření kloubů asvalů horních končetin.

Sledovaný souborVýzkumný soubor tvořilo 10 hráček volejba-lového družstva Olympu Praha hrajícího Čes-kou extraligu kadetek ve věku od 15 do 16 let.Jednalo se o samovýběr - self selection (Ker-linger, 1972). V době provádění testu se všech-ny volejbalu aktivně věnovaly po dobu 4 – 5let a trénovaly 4x týdně, před začátkem výzku-mu byly informovány jak hráčky tak i trenér ojeho průběhu a souhlasili s ním.

Popis metodyVe fyzioterapeutické praxi existuje mnohopoužívaných vyšetření a testů, jejich částečnoustandardizací je možné optimalizování jejichdiagnostické užitečnosti (Janda, 1996; Gúth,1994, 2005; Tichý, 2005). V dnešní době, kdyse stále rozšiřují poznatky o funkci pohybovésoustavy, nám podrobná analýza vyšetřova-cích metodik může podat informace, kterémohou vést ke zkvalitnění jejich postupů. Vesvé práci se touto problematikou zabývalaJanušová (2005). Porovnávány byly výsled-ky hodnocení naměřených skupinou terapeutůpomocí statistických metod u vyšetřováníprobandů pomocí funkčního svalového testudle prof. Jandy (Janda, 1996). Srovnání probí-halo na dvou úrovních. Porovnáním naměře-ných hodnot:1. Mezi jednotlivými terapeuty2. Jednoho terapeuta formou test – retestPro standardizaci dosažených hodnot bylopoužito těchto metod:- jednofaktorový model (zpracováno v NCSSprogramu)

Tabulka č. 1. Charakteristika souboru:

142

- určení koeficientu reliability metodou stabili-ty (test – retest)- určení dalších charakteristik dle teorie testů –střední diagnostická chyba, mezní chyba testo-váníVýsledky ukázaly, že každý z hodnotitelů másvou jedinečnost, ve které se skrývá nereliabi-lita a specificita. Janušová (2005), konstatuje,že u hodnocení oslabených svalů (kde rozdílynepřekračují 1,5°) se celková dolní mez relia-bility pohybovala okolo 95 %, což je spolehli-vost měření pro klinické účely dostačující.V práci Jepsena (2004), kde byla porovnává-na inter – rater reliabilita examinatorů u hodno-cení 14 svalových skupin na horních končeti-nách, se reliabilita pohybovala v intervalu 75 –87 % (důležité je zmínit, že výsledky bylyvyhodnoceny jinou statistickou metodou a nelzeje tedy úplně přesně srovnávat). Pro praxiz toho vyplývá, že kontrolní vyšetření by mělvždy provádět tentýž hodnotitel.V případě našeho výzkumu byly použitymetody pro vyšetření funkčního stavu kloubůa svalů horních končetin (rameno, loket, zá-pěstí). Vyšetření vychází z konceptu popsa-ného Tichým (2005). Pro podrobnější infor-mace odkazujeme tam.Protože manuální techniky se potýkajís problémem určité subjektivity, bylo vyšetře-ní prováděno pouze jednou osobou s praxív oboru.Princip vyšetření, který do značné míry závisína zkušenostech vyšetřujícího, probíhal tímtozpůsobem:a) pasivní vyšetření velkých kloubů obouhorních končetin (ramenní kloub, loketní klo-ub, zápěstí) do krajních poloh všech základ-ních pohybů (rameno: flexe – extenze, abdukce– addukce, zevní rotace – vnitřní rotace, loket:flexe – extenze, supinace – pronace, zápěstí:palmární flexe – dorzální flexe, radiální dukce –

ulnární dukce) až po dosažení prvního odporu(fyziologické bariéry). Po dosažení bariérybyla vyšetřena kloubní vůle za ní až poanatomickou bariéru kvalitativním způsobem(přítomna – nepřítomna).b) palpační vyšetření hlavních kosterníchsvalů, které provádějí základní pohybyv jednotlivých kloubech uvedených pod bo-dem a). Pohmatem byl hodnocen svalový to-nus a to podle toho, jaký odpor kladla svalovátkáň vyšetřujícím prstům. Výsledek byl hod-nocen relativně na základě porovnání vyšetře-ní u stejných svalů v obou horních končetinách.Na základě manuálního vyšetření kloubů a svalůmohou nastat následující situace:1) zdravý kloub = přítomnost kloubní vůle vevšech směrech vyšetření, symetrické napětí vevšech svalových skupinách kloubu2) funkční blokáda kloubu = asymetrické roz-ložení kloubních vůlí (jedním směrem chybí,opačným směrem se zvětšuje), asymetrickénapětí svalů (ve směru chybění kloubní vůlejsou svaly hypertonické, v opačném směruhypotonické)3) strukturální blokáda kloubu = kloubní vůlechybí všemi směry pohybu, mění se velikostcelkového rozsahu pohybu, svalové napětí jevyšší ve všech svalových skupinách

CílCílem příspěvku je ukázat na základě funkční-ho vyšetření kloubů, zda se vyskytují dysfunk-ce kloubů horních končetin u skupinyvolejbalistek, které pravidelně trénují po dobu4 – 5 let

Hypotéza práceH1. Předpokládáme, že při dysfunkci kloubůhorních končetin nalezneme v těchto kloubechasymetrie:H1.1. Ve velikostech dílčích pohybůH1.2. Ve velikostech kloubních vůlíH1.3. V napětí antagonistických svalovýchskupin.

VýsledkyStručně pro připomenutí zopakujeme, jak byloklinické, manuální vyšetření kloubů a svalůhorních končetin prováděno. Jednalo se o pa-sivní vyšetření v krajních polohách kloubůve fyziologických směrech pohybu. Funkčnístav byl hodnocen podle přítomnosti, či absen-ce tzv. kloubní vůle. Kosterní svaly bylyvyšetřeny palpačně při úplné volní relaxacihorní končetiny.


Tabulka č. 2: Výsledek manuálního vyšetření kloubů a svalůhorních končetin

143


Výsledky jsou shrnuty v tabulce č. 2, ve kteréuvádíme výsledný nález u jednotlivých klo-ubů obou horních končetin.

Legenda:0 – bez patologického nálezu (zdravý kloub)F – flekční funkční blokádaE – extenční funkční blokádaS – strukturální blokádaPoznámka k tabulce č. 2: Způsob, jakým jsmedospěli k závěru, že se jedná o kloub zdravý,s funkční blokádou nebo se strukturální bloká-dou, je popsán v metodické části této práce.Z výsledků v tabulce č. 2 je zřejmé, že u žádnéprobandky našeho souboru nebyl izolovaněpostižen pouze jeden kloub, ale vždy dochá-zelo k vzájemnému funkčnímu ovlivnění všechkloubů končetiny. Byly tedy nalezeny celédysfunkční řetězce, které jsou popsányv tabulce č.3.Komentář k výsledkům manuálního vyšetřeníZjistili jsme, že u probandek našeho souboruje poměrně vysoký výskyt funkčních poruchkloubů horních končetin a jejich svalů. Tytoporuchy vytvářejí u všech probandek flekčnínebo extenční patologické řetězce.Konkrétně, ze 60 celkem vyšetřených kloubůbyla zjištěna porucha funkce u 30, tedy u 50%. Mnohem častější byl výskyt funkčníchporuch v kloubech než poruch strukturálních,a to v poměru 28 : 2. Častěji byla nalezenaporucha funkce v levé horní končetině nežv pravé a to v poměru 7 : 3. Častější byl nálezextenčních patologických řetězců v celých hor-ních končetinách než řetězců flekčních a tov poměru 6 : 2. Nezapočítali jsme v tomto pří-padě výsledek u probandky č. 1, u které bylystrukturálně narušené oba loketní klouby. Uosmi probandek z deseti (80 %) byly naleze-ny poruchy funkce alespoň v jedné horní kon-četině, u dvou z deseti (20 %) byla poruchafunkce v obou horních končetinách a u dvouprobandek z deseti (20 %) byly obě horní kon-četiny zdravé.

DiskuseVýsledky manuálního vyšetření ukázaly, žefunkční poruchy kloubů horních končetin jsouu hráček volejbalu poměrně časté. U našeho so-uboru se tyto poruchy vyskytly u osmi pro-bandek z deseti. Tento hojný výskyt si vysvětlu-jeme tím, že volejbal je fyzicky náročnýmsportem, při kterém dochází velmi rychle kezměnám polohy těla jak v prostoru, tak jednot-livých segmentů těla vůči sobě navzájem (vý-skoky, pády, rychlé změny směru pohybu).

Více bývá zatěžována dominantní horní kon-četina, kterou je u všech probandek našehosouboru pravá. Větší zatěžování pravých hor-ních končetin však není v souladu s naším ná-lezem většího výskytu funkčních poruchv levých horních končetinách. Je tedy možné,že na vině může být to, že levé končetiny jsouu praváků méně svalově vyvinuté, tedy slabšía zřejmě i hůře pohybově koordinovatelné.Parkanová (2001) a Ferrentti (1994) provedlirozbor četnosti výskytu úrazů jednotlivýchsegmentů těla u volejbalistů a zjistili, že jednímz nejčastěji postižených kloubů je ramenníkloub. Tento kloub je kloubem kořenovým procelou horní končetinu a jeho postižení následněovlivňuje funkční stav všech kloubů horníkončetiny (Tichý, 2005).Mnohem častější byl u našeho souboru vý-skyt funkčních než strukturálních poruch klo-ubů. To lze vysvětlit několika argumenty. Člen-ky našeho souboru byly ve věku 15 – 16 let,tedy ve věku, kdy je opotřebení struktur pohy-bového aparátu ještě vzácné. Funkční poruchybývají velmi často druhotné, tedy přenesené.To znamená, že primární příčina může býtvelmi vzdálená a do horní končetiny jepřenesená v důsledku nervového a mechanic-kého řetězení především prostřednictvímkosterních svalů. Tyto vztahy jsou popisova-né v české fyzioterapeutické literatuře - Janda(1984), Lewit (1996, 2003).U našeho souboru jsme nalézali pouze dvěvarianty patologických řetězců v horních kon-četinách, a to buď flekční nebo extenční. Uflekčního řetězce hypertonické flexory a všech-ny flekční pohyby v kloubech většího rozsa-hu. U extenčního řetězce byla situace opačná.Tyto námi nalezené řetězce jsou ve shoděs popisem Tichého (2005), který je nalézá usvých pacientů v rehabilitační praxi. Z jehozávěrů a našich výsledků můžeme soudit, že

Tabulka č. 3: Souhrnné nálezy u horních končetin

144

jejich výskyt není typický pouze pro volejba-listy, ale že se jedná o obecný jev. Primárnípříčina námi nalezených řetězců se tedy mohlanacházet i mimo horní končetinu v oblasti krkunebo trupu.Častěji se u probandek našeho souboru vy-skytoval řetězec extenční než řetězec flekční.Důvodem může být to, že extenzory horníchkončetin jsou při odbíjení míče vrchem mno-hem více namáhané než flexory. Musí totiž přisprávné technice nejprve dopadající míč ztlu-mit (decelerace) a posléze ho odbít (Haník aLehnert, 2004).Jedním z cílů této práce bylo zjistit funkční stavkloubů horních končetin, abychom mohliv dalších studiích zjišťovat, do jaké míry sefunkční stav kloubů a svalů horních končetinprojeví v kinematice pohybu horních konče-tin. Jinak řečeno, zda například flekční řetězecv jedné horní končetině povede ke zvětšenírozsahu flekčních pohybů jednotlivých kloubůve srovnání se zdravou druhou horní končeti-nou. Hypoteticky můžeme na základě prostu-dované literatury předpokládat, že by tomu takmělo být.Znalost těchto souvislostí by byla významnoupomocí pro trenéry nejen volejbalu, ale i jinýchsportovních odvětví, u kterých jde o přesný akoordinovaný pohybu. Otázka totiž zní, jeviditelná chyba v provádění pohybu zaviněnašpatným řízením pohybu nebo špatnou funkcípohybového aparátu?Hypotézu (H1) můžeme potvrdit. Dysfunk-ce kloubu se vyskytla u 50 % ze všech šedesá-ti vyšetřovaných kloubů horních končetin.Z těchto třiceti postižených kloubů bylo 28postižení funkčních a 2 strukturální.U všech funkčních blokád bylo zjištěno rela-tivní zvětšení rozsahů dílčích pohybů ve směrublokády (H1.1) a zvýšení napětí svalů (H1.3),které tento zvětšený dílčí pohyb vykonávají.Toto neplatí pouze u uvedených dvou struktu-rálních blokád, kde došlo k omezení rozsahupohybu ve všech směrech ve srovnání se zdra-vými klouby.Kloubní vůle u funkčních blokád byly distri-buovány asymetricky, a to tak, že kloubní vůlemizela ve směru zvětšeného dílčího pohybu,ale zvětšovala se oproti normálnímu stavu vesměru opačném (H1.2). Pouze u kloubů sestrukturální blokádou chyběly kloubní vůlevšemi směry.

ZávěryUkazuje se , že dysfunkce kloubů a svalů hor-ních končetin se u mladých hráček volejbaluvyskytují poměrně hojně. Mnohem častější

byly u našeho souboru dysfunkce funkční neždysfunkce strukturální. Dysfunkce kloubů asvalů měly u našeho souboru výraznou ten-denci k řetězení, přičemž toto řetězení má urči-tá pravidla, takže lze mluvit o řetězcích flekč-ních či extenčních. Pro teorii i praxi vesportovním tréninku se ukazuje, že je nutnévěnovat větší pozornost kompenzačním cviče-ním spojených se spoluprací s fyzioterapeu-tem. Stejný důraz je nutno věnovat od ranéhověku v přípravě organismu na zátěž a to vesmyslu rozvoje všech pohybových schopností.Touto studií jsme si vytvořili předpokladk dalšímu výzkumu, ve kterém chceme pomo-cí 3 D analýzy pohybu zjišťovat, do jaké míryse kloubní a svalové dysfunkce projevív kinematice pohybu.Do budoucna se ukazuje, že pro evaluaci po-hybových dovedností ve sportovních hrách jenutné zkoumat i další faktory, ovlivňující vý-kon hráče a tím i provedení herních dovednos-tí. Jednou z cest je triangulace vědeckých me-tod jako jsou kinematické analýzy a vyšetřovacímetody z oblasti rehabilitace a fyzikálnímedicíny.

Literatura1. CAPKO, J.: Základy fyziatrické léčby. Praha:Grada Publishing, 1998. ISBN 80-7169-341-3.2. FERRETTI, A.: Volleyball injuries. 1. ed.Roma: F. I. V. B., 1994.3. HANÍK, Z., LEHNERT, M. a kol.: Volejbal.Herní dovednosti a kondice v tréninku mládeže.Praha: Český volejbalový svaz, 2004.4. HORÁČKOVÁ, Š., TICHÝ, M., JELÍNEK, M.:Influence of muscle elektrostimulation on me-chanical behaviour of pelvic and coccyx com-plex muscles.2nd world congress of ISPRM, Pra-gue, Czech republic, May 2003, pp. 727 - 730.5. GÚTH, A.: Propedeutika v rehabilitácii. Bra-tislava: Liečreh., 1994.6. GÚTH, A. a kol.: Vyšetrovacie metodiky v re-habilitácii pre fyzioterapeutov. Bratislava: Lie-čreh., 2005 pp. 400.7. JANDA, V.: Základy kliniky funkčních nepa-retických poruch. Ústav pro další vzdělávánístředních zdravotnických pracovníků, Brno,1984.8. JANDA, V.: Funkční svalový test. 1. vyd. Pra-ha: Grada Publishing, 1996. ISBN 80-7169-384-7.9. JANDA, V.: Ke vztahům mezi strukturálními afunkčními změnami pohybového systému. Re-habilitace a Fyzikální lékařství. 1999, č. 1, s. 6 -8.10. JANUŠOVÁ, L.: Příspěvek ke standardizacifunkčního svalového testu – hodnocení reliabi-


147


lity s použitím faktorového modelu. Diplomovápráce. Praha: FTVS UK, 2005.11. JEPSEN, J. R., LAURSEN, L. H., LARSEN,A. I.: Manual strenght testing in 14 upper limbmuscles – a study of inter-rater reliability. ActaOrtopedica Scandinavia, 2004, vol. 75 no. 4, s.442 – 448.12. KERLINGER, F.N.: Základy výzkumu cho-vání. Praha: Československá akademie věd,1972.13. LEWIT, K.: Manipulační léčba. 4. vydání,Praha: Česká lékařská společnost J. E. Purkyně,1996. ISBN 80-7030-096-5.14. LEWIT, K.: Manipulační léčbav myoskeletální medicíně. 5. přepracované vy-dání. Praha: ST ve spolupráci s Českou lé-kařskou společností J. E. Purkyně, 2003. ISBN80-86645-04-5.15. PARKANOVÁ, M.: Poruchy pohybovéhoaparátu a svalové dysbalance u hráček volejba-lu ve věku 15 - 19 let. Diplomová práce. Praha:UK FTVS, 2003.16. RYCHLÍKOVÁ, E.: Manuální medicína. 2.vydání. Praha: Maxdorf, 1997. ISBN 80-85800-46-2.17. RYCHLÍKOVÁ, E.: Funkční poruchy kloubůkončetin. Praha: Grada Publishing, 2002. ISBN80-247-0237-1.18. TICHÝ, M.: Dysfunkce kloubů. Podstata kon-ceptu funkční manuální medicíny. Praha, 2005.ISBN 80-239-5523-3.19. TICHÝ, M.: Funkční blokáda kloubů a jejítypické příznaky. Pracovní seminář “Výzkum apraxe ve fyzioterapii” 4. 6. 2003 v Praze, CD.20. TICHÝ, M.: Kloubní vůle u normálních klo-ubů a kloubů s funkční blokádou. Pracovní se-minář “Výzkum a praxe ve fyzioterapii” 4. 6.2003 v Praze, CD.21. TICHÝ, M., ŠPRINGROVÁ, I. a HORÁČKO-VÁ, K.: Fixed Nutation of the Pelvis Result fromEvoked Pelvic Floor Muscles Hypertonus, a Pi-lot Study. Abstrakt of 2nd World Congress of theInternational Society of Physical and Rehabili-tation Medicine. 18. - 22. 5. 2003 v Praze. Pra-ha: ISPRM, 2003.22. TROJAN, S., DRUGA, R., PFEIFFER, J.,VOTAVA, J.: Fyziologie a léčebná rehabilitacemotoriky člověka. Praha: Grada Publishing,2001. ISBN 80-2470-031-X.23. VAŘEKA, I., DVOŘÁK, R.: Ontogeneze lid-ské motoriky jako schopnosti řídit polohu těžiště.Rehabilitace a fyzikální lékařství, 1999, č. 3, s.84 - 85.24. VÉLE, F.: Kineziologie posturálního systé-mu. Praha: Karolinum, 1995. ISBN 80-7184-100-5.Adresa autora: [email protected]

REHABILITÁCIAMOTORIKY

Kniha autoriek Gudrun Kesperovej a CorhelieHottingerovej „Mototherapie bei SensorischenIntegrationsstörungen“, vydavateľstvo ErnstReinhardt, Mníchov, r. 2002, ISBN 3-497-01615-2, poskytuje informácie a návody narehabilitačnú prax pre deti so senzorickýmiintegračnými poruchami. Pod pojem “terape-ut” zahŕňa všetkých, ktorí s dieťaťom prichá-dzajú do kontaktu. Teda i rodičov, resp. peda-gogických pracovníkov.Jednotlivé kapitoly sú uzatvorené do celkov,ktoré možno využiť aj jednotlivo. Venuje po-zornosť jednotlivým technikám taktilnej čipohybovej stimulácie, cvičeniu s loptami,kruhmi, švihadlami a inými pomôckami, rela-xačným cvičeniam, ako aj čvičeniam vo dvoji-ci, s nestabilnými či pohyblivými plošinami.Využíva netradičné papierové rolky, možnostinarábať s telom v rôznych rovinách a smeroch.Autori nezabúdajú pripomenúť, že dieťa musízvládať najskôr orientácie na vlasnom tele,smery nahor, nadol, vpravo či vľavo a pod.Autori upozorňujú, že vytýčenie terapeutické-ho cieľa treba hodnotiť individuálnes prihliadaním na možnosti detí s diagnózou,ako je napr. Downov syndróm, poruchy očno-svalovej kontroly, atetoidné pohyby, až poautistické deti, prípadne deti s poruchami rečia podobne.Prehľadná tabuľka priložená vo forme plagátuzjednodušuje orientáciu a sprehľadňuje celko-vý koncept knihy.Táto kniha je zaručene prínosom nielen prefyzioterapeutov, ale i návodom pre rodičova pomôckou pre pedagógov pracujúcichs výnimočnými deťmi.

L. Merceková

X. JUBILEJNÁJESENNÁ REHABILI-TAČNÁ KONFERENCIAV N. ZÁMKOCHHlavné témy konferencie:l. RHB v ortopedii2. RHB v traumatologii3. varia23 a 25.11.2006Kontakt: E. Lorenc, FRO NsP, Slovenská 11,940 34 N. Zámky, SR

148

VYUŽITIE MYOFEEDBACKU - INERVAČNÉHOTRÉNINGU PRI ARTROGÉNNEJ INHIBÍCIIMUSCULUS QUADRICEPS FEMORIS

Autor: C. MuchaPracovisko: Z bývalého rehabilitačného centra Univerzity v Kolíne a oddelenia Medicínskej re-habilitácie a prevencie, Nemeckej športovej školy Kolín

SúhrnCieľom vyšetrenia bolo preskúšať inervačný tréning podporovaný a kontrolovaný EMG –biofeedbackom u pacientov s artrogénnou svalovou inhibíciou a atrofiou, ako aj analyzovaťkritériá inervácie 10 dňového tréningového priebehu.Pri 75 pacientoch s 3 skupinami diagnóz (25 pacientov po operácii predného skríženého väzu, 26pacientov po meniskotómii, 24 pacientov so syndrómom retropatellárna bolesť) sa uskutočnil denne20 minútový biofeedback - tréning M. quadriceps femoris. Pred začiatkom tréningu sa obojstranneregistrovali maximálne inervačné potenciály a izometrická sila preťahovania M. quadriceps femorisz 90ş ohybu. V dalšom priebehu sa tieto protokolovali denne na chorej končatine, príp. v prvý, tretí,šiesty a desiaty deň. Získané dáta o celom kolektíve sa počas priebehu analyzovali. Súčasnenasledovalo porovnanie 3 subskupín s rozdielne vysokými oblasťami v inervačných potenciáloch,ktoré súčasne reprezentovali 3 rozdielne diagnózové skupiny.Maximálne inervačné potenciály, ktoré boli špecifické v každej skupine, sa dosiahli spravidla počas8 tréningových dní. Najmenší inervačný potenciál mali pacienti so syndrómom retropatellárnabolesť, takže sa počíta s výrazným vplyvom chronického syndrómu bolesti na svalovú inhibíciu aatrofiu. Naproti dvom ďalším skupinám pacientov títo nedosiahli hodnoty zdravej strany ani preinervačné potenciály, ani pre izometrickú silu kontrakcie. Pre vývoj sily v celkovom kolektívevznikla v pozorovanom intervale proporcionálna závislost od potenciálnej výšky.Celkovo výrazné zvýšenie inervačného nábora v 10 dňovom tréningovom intervale v rehabilitač-nej fáze pokoja sa pripúšťa záver, že Biofeedback – tréning je schopný reaktivovať výrazneobmedzenú inerváciu M. quadriceps femoris počas 8 – 10 dní liečenia, a tým prípadne zlepšiťefektivitu ďalších izometrických a dynamických posilňovacích cvičení.Klúčové slová: biofeedback, m. quadriceps fem., rehabilitácia

Mucha, C.: The utilisation of myofeedback-tra-iningin arthrogenic inhibition musc.quadricepsfemoris

Summary

The author applied to 75 patients /after opera-tion lig.cruciatum ant., meniscectomy and withretropatellaris discomfort/ 20-min trainingmusc.quadriceps femoris daily. There was wrotedown a maximum inervation potential and powerin isometric muscle tension /90° knee flexion inboth side/ on the beginning, during and termi-nation of examen. There was showed an ascen-ding inervation potential, that was why authorrecommended the isometric and dynamic exe-rcises also.

Keywords: biofeedback- m.quadriceps fem. –rehabilitation

Mucha, C.: Einsatz des myofeedback - innerva-tionstrainings bei arthrogener inhibition desmusculus quadriceps femoris

Zusammenfassung

Ziel der Untersuchung war, ein EMG-Biofe-edback-unterstütztes und kontrolliertes Innerva-tionstraining bei Patienten mit arthrogener Mus-kelinhibition und –atrophie zu prüfen sowie dieInnervationskriterien eines 10tägigen Trai-ningsverlaufs zu analysieren.Die insgesamt deutliche Steigerung der Inner-vationsrekrutierung in dem 10tägigen Trai-ningsintervall der rehabilitativen Frühphase lässtden Schluss zu, dass das Biofeedback-Traininggeeignet ist, eine erheblich eingeschränkte In-nervation des M. quadriceps femoris innerhalbvon 8-10 Behandlungstagen zu reaktivieren unddadurch möglicherweise die Effizienz weitererisometrischer und dynamischer Kräftigungsü-bungen zu verbessern.

Schlüsselwörter: biofeedback- m.quadriceps fem.– rehabilitation

Mucha, C.: The utilisation of myofeedback-trainingin arthrogenic inhibition musc.quadriceps ...

149


Úvod

Biofeedback je postup, ktorý sa široko využívav medicíne (2,4,6) a psychológii (1,13), slúži vovšeobecnosti na to, aby sa zaznamenali funkcietela, ktore nie sú pozorovateľné, alebo sú sotvapozorovateľné a znázorniť ich cez indikačnézariadenie (17). Týmto sa ponúka pacientovikontrolná a učiaca pomoc, aby cvičenímovplyvňoval určité funkcie tela. Existujú mnohéindikácie pre použitie Biofeedbacku (16).EMG-Feedback, ktorý je využitý v tejto práci,sa používa hlavne pri muskulo-skeletálnychdysfunkciách a ochoreniach rozličných etio-patogenéz, medzi iným tiež pri muskulárnejstrate sily v dôsledku zranení alebo inervač-ných porúch. Preto sa EMG Feedback postupvyužil pri mnohých vyšetreniach aj na regene-ráciu sily (2, 6, 7, 8, 10, 12, 14, 15,18 ).Existuje ale len málo vyšetrení na inervačnýtréning u pacientov s artrogénnou svalovouinhibíciou a posttraumatickou atrofiou z inakti-vity. Taktiež nie sú takmer žiadne výsledky oinervačnej charakteristike v postoperatívnejskorej rehabilitácii.Preto sa malo v tomto vyšetrení otestovať, ktorékvantitatívne oblasti inervácie existujú upacientov po chirurgickom zákroku kolennéhokĺbu, ako aj pri patellárnom syndróme bolesti stam známou artrogénnou inhibíciou M.quadriceps femoris a aké vývoje priebehu vy-plývajú z 10- dňového inervačného tréningu,ktorý bol podporovaný EMG-Feedbackom. Ktomu sa mal preskúšať súčasný dôsledok tohtoinervačného tréningu na regeneráciu silykontrakcie.

Metodika

25 pacientov po operácii predného skríženéhoväzu (13 mužov, 12 žien, vek 18 – 53 rokov),26 po meniskoktómii ( 14 mužov, 12 žien, vek20 – 45 rokov), ako aj 24 pacientov so syndró-mom retropatellárna bolesť ( 14 mužov, 10 žien,vek 17 – 41 rokov) boli podrobení 10 dňovémuMyofeedback-inervačnému tréningu. Akopočiatočné kritériá platili súhlas pacientov,chýbajúce sprievodné diagnózy a plánovateľ-ná kontinuita.Po operácii sa začal tréning od druhého poope-račného dňa. U všetkých pacientov sa v prvýdeň tréningu uskutočnil návod a uvedenie doprocedúry, pričom bola nacvičovaná hlavne ajmaximálna inervácia M. quadriceps femorispomocou terapeuta. Počas tréningu ležalipacienti na lehátku s ľahko zdvihnutým trupom,pričom prístroj bol nastavený tak, že pacientvidel na digitálne zobrazenie.Ako cvičiaci prístroj sa použil prístroj EMG-Myofeedback EFB-100 (Fa. Schippers, medi-cínska technika). Okrem indiferentnej elektró-dy slúžia tomuto prístroju dve povrchovéelektródy ako snímač meraných hodnôt. Ichpozícia sa taktiež označila na hlave M. vastusmedialis a medzi hlavami M. vastus interme-dius a lateralis.Pomocou týchto dvoch rozdielnych elektródsa zistí suma svalových potenciálov motoric-kých jednotiek, ktoré ležia v oblasti elektród,ako potenciálny rozdiel medzi oboma meriaci-mi bodmi, povedie sa cez zosilovač a spracujeako optické digitálne zobrazenie (svalový po-tenciál v µV), ako aj akustický signál.

Obr. 1 Obr. 2 Obr. 3

150

Pritom môžu byť znázornené dve rôzne po-tenciálne hodnoty: Hodnota vrchol-vrchol(Uss), pri ktorej sa znázornia všetky potenci-álne zmeny, ako aj efektívne napätie (Ueff) akointegračná hodnota z výšky a šírky sumypotenciálu.Keďže pri nastavení hodnoty vrchol-vrcholpočas inervačného tréningu vychádzajú rýchlosa meniace a zčasti veľmi krátko vysoké hodno-ty, ktoré môžu pacienti len ťažko sledovať, pre-viedli sme tréning s efektívnou hodnotou.Najpv sa musela uložiť do pamäti tréningováhodnota. Tréningová hodnota sa vypočítala zostrednej hodnoty 10 maximálnych inerváciímínus 15%. Po zvýšení inervačného času nad40% stanovených 20 cvičiacich minút sa zno-va zistila tréningova hodnota tým, že sa zaseodpočítalo 15% z posledného maximálnehoinervačného potenciálu. Cvičiaci čas sa taktiežmusel predtým nastaviť, pričom ho prístrojpercentuálne udáva pomocou integrovanéhopočítača na digitálnom ukazovateli a po uply-nutí nastaveného času ho prístroj vypne. Zá-visle od dosiahnutej potenciálnej výšky boli kdispozícii rôzne tréningove oblasti: 0-20 µV, 0-200 µV a 0-2000 µV. Ak sa inervačný potenci-ál pacientov zvýšil nad primárne nastavenúoblasť, musela sa tréningova oblasť počas tré-ningu zodpovedajúco zmeniť.V celkovom priebehu intervencie sa zaproto-kovali získané maximálne inervačné potenciá-ly, tréningove hodnoty, ako aj inervačný časnad tréningovou hodnotou. Pred začiatkom tré-ningu sa registroval maximálny inervačný po-tenciál zdravej strany.Okrem toho sa dynamometricky merala izo-metrická sila kontrakcie kolenného kĺbu z 90o

ohybu kolena (ukazovatel-Dynamometer; Fa.H. Köhne), pričom východiskova hodnota savytvorila zo strednej hodnoty 5 napätí a regis-trovala sa na oboch kolenných kĺboch.

Záznam izometrickej sily kontrakcie z 90şohybu kolena bol potrebný, pretože túto pozí-ciu kolena mohli realizovať všetci pacienti, ajpostoperatívni. V ďalšom priebehu nasledova-li merania sily na trénovanej nohe v prvý, tretí,šiesty a desiaty deň cvičenia.

Dáta získané z tréningového protokolu sa ana-lyzovali, pričom sa štatisticky vypočítal vyvojinervačných potenciálov v závislosti od ťažnejsily v tréningovom intervale. Popri maximál-nych inervačných potenciáloch a sile kontrak-cie sa vypočítali ich relatívne prírastky, ako ajkvocient z výsledkov trénovanej a zdravej nohy.Diferenciácia troch rozličných tréningovýchoblastí reprezentovala súčasne účastníkovrozdielnych diagnostických skupín.

VýsledkyNa obr. 1 a 2 sú znázornené stredné hodnotymaximálneho inervačného potenciálu od prvé-ho po desiaty tréningový deň, ako aj izometric-ká sila kontrakcie v prvý, tretí, šiesty a desiatydeň v celom kolektíve. Zatiaľ čo maximálnyinervačný potenciál prudko stúpa od prvéhopo piaty tréningový deň, v ďalšom priebehu sarastúco stabilizuje. Naproti nemu stúpa silakontrakcie, aj keď pomalšie, ale stúpa ďalej.Stúpanie priamok v druhej polovicitréningového intervalu je výrazne odlišné me-dzi vzostupom inervačných potenciálov a vzos-tupom sily kontrakcie (p<0,01). Na obr. 1



151


výrazne vidíme, že pacienti sa učili počasprvých ôsmich tréningových dní mobilizovaťneinervované motorické jednotky, takže potomzostal ich inervačný potenciál konštantný,prípadne čiastočne dokonca opäť klesol.Relatívne veľké štandardné odchýlky v týchtovýsledkoch vyplývajú v neposlednom rade zrozdielneho veku a funkčného stavu, ako aj zrozdielnych diagnóz v celkovom kolektíve.V prvých 10 dňoch inervačného tréningu stúpasila kontrakcie proporcionálne k inervačnémupotenciálu. Túto lineárnu závislosť ukazuje obr.3. Koeficient korelácie je 0,99.Priemerné zvýšenie maximálneho inervačnéhopotenciálu v porovnaní k východiskovej hodnotezdravej strany ukazuje v celkovom kolektive obr.4. Zatiaľ čo východiskova hodnota zdravej stranybola 251 µV, dosiahla trénovaná strana priemernúhodnotu 273 µV a prekročila túto o 8,8%.Naprotinej nedosiahli pacienti na chorej strane s30,9 kp východiskovú silu zdravej strany s 32,4kp. Ona leží o 4,6 % nižšie (Obr. 5). Za to môžebyť prípadne zodpovedná prekážka silypreťahovania, ktorá indukuje bolesť, počas prie-behu merania.Diferenciáciu pacientov po ich dosiahnutýchmaximálnych východiskových potenciáloch do220 µV, 400 µV a 800 µV v celkovom kolek-tíve a vývoj tréningu, ktorý sa dosiahol v tých-to podskupinách zobrazuje obr. 6 a 7. Je zrejmé,že pacienti s maximálnym inervačným poten-ciálom do 220 µV nedosiahli ani východisko-vý potenciál, ani východiskovú silu zdravejstrany, zatiaľ čo pacienti, ktorí dosiahli 400 µVprip. 800 µV, mohli dokonca predstihnúťvýchodiskové hodnoty ich zdravej strany.

Zodpovedajúce priradenie inervačných poten-ciálov a sily preťahovania k diagnózovým sku-pinám a ich vývojom priebehu ukazuje obr. 8 a9. Pacienti po operácii väzu a menisku mohlidosiahnuť výrazne lepšie hodnoty inervácie asily ako tí, ktorí mali syndróm retropatellárnejbolesti. Tým zodpovedajú diagnózové skupi-ny subskupinám rôznych potenciálnych ob-lastí.

DiskusiaPri posudzovaní inervačných potenciálov vpriebehu EMG-Biofeedback tréningu sa dajúvšimnuť viaceré metodické faktory vplyvu(17).Tu použité elektródy chloridu strieborného sadnes štandardne uprednostňujú (16). Umiest-nenie elektród sa realizovalo na vyznačenýchmiestach, aby sa vylúčili v priebehu distančnéartefakty. Pre tréningovu hodnotu sa navrhujev literatúre často 20%-ná subtrakcia z maximál-nej potenciálnej hodnoty. Tu zvolenych 15%sa však preukázalo ako spoľahlivé predefinovaný kolektív pacientov v minulom tes-te. To platí rovnako pre zvolený čas tréningu20 minút pre cvičiaci deň, hlavne v prvýchdňoch tréningu potrebujú pacienti zopár mi-nút, aby si znova nacvičili maximálny inervač-ný potenciál, ktorý dosiahli v predchodzí deňa v literatúre (9) sa uvádzajú dokonca časycvičenia až do 30 minút.Či v danom prípade mohol byť dosiahnutý ajpri kratšom čase tréningu po priemerne ôs-mich tréningových dňoch, ako v tomto vyšet-rovanom kolektíve, už najväčší individuálnyinervačný potenciál (obr. 1) definovaného tré-ningového intervalu, musí zostať zatiaľ otvore-né. Po príslušných odporúčaniach z literatúry


152

(16) sa zvolilo vždy 10 sekúnd pre časy napätiaa pauzy, keďže 10 sekúnd pre čas napätia saodporúča pre väčšinu fyziologických aergonomických podmienok, vrátane svalovejsubstitúcii.Vývoj inervačného nábora v priebehu inervač-ného tréningu, ktorý je podkladom, ukazuje zacelý kolektív obr. 1. Tu sa dá jasne rozoznať,že spravidla nasleduje aktivácia očividne za-brzdených motorických jednotiek počas 8 díitréningu a inervačný potenciál sa mohol zvýšiťo 224% (obr. 4). Paralelne k zvyšovaniuinervačného nábora pokračovalo zlepšenie izo-metrickej sily preťahovania týchto pacientov(obr. 2).Proporcionalita inervačnáho potenciálu ukáza-ná na obr. 3 a sila v našom vyšetrovanom ko-lektíve zodpovedá rozsiahle údajom z literatú-ry (1, 4). Sherman (17) poukazuje avšak na to,že vzrast inervačných potenciálov so silou jeskôr idiosynkratický a môže sa odlišovať užpri zdravých.Ak sa berú do úvahy výsledky v subskupi-nách s rozdielne dosiahnutými potenciálnymioblasťami na obr. 6, tak je jasné, že pacienti svyššími východiskovými potenciálmi súschopní reaktivovať rýchlejšie maximálne iner-vačné potenciály, ako aj dosiahnutú silu preťa-hovania (obr.7) v porovnaní k zdravej strane,ako tí, čo majú nižšie východiskové potenciá-ly. Keďže tieto subskupiny reprezentujúsúčasne rôzne diagnózové skupiny – najvyššievýchodiskové potenciály zopovedajú skupinepacientov po operácii predného skríženéhoväzu, stredne východiskové potenciály skupi-ne pacientov po meniskoktmii a najnizžšievýchodiskové potenciály pacientom sosyndrómom retropatellárna bolesť – za tútodiferenciáciu vo výsledkoch mohli byť zodpo-vedné hlavne silnejšie bolesti a výraznejšia atro-fia svalstva (5, 18).To platí hlavne pre skupinu pacientov sosyndrómom retropatellárna bolesť. Predsa všakmohlo byť dosiahnuté aj v tejto skupine, hocina celkovo nižšej úrovni, výrazné zvýšenieinervačných potenciálov a sily kontrakcie (obr.8 a 9), ktoré pokračovalo v neposlednom radeso zlepšením klinického stavu. Tento výsle-dok sa preto môže zjednotiť s údajmi z literatú-ry (5, 11), aj keď sú tam základom spravidladlhšie intervaly pozorovania a tréningu, ako ajčiastočne iné cieľové premenné. Zároveňpoukazuje tento čiastkový výsledok na vplyvchronických syndrómov bolesti pri artrogén-nej svalovej inhibícii. Preto sa nie zriedka od-porúča EMG-Biofeedback tréning na cielené

zlepšenie sily M. vastus medialis pri retropa-tellárnom syndróme bolesti (3, 11), hoci exis-tujú aj výsledky (9), ktoré popierajú aditívneefekty tejto tréningovej formy naproti jediné-mu konzervatívnemu cvičiacemu liečeniu.Prednostným cieľom tohto vyšetrenia bolo všakanalyzovať inervačnú charakteristiku EMG-Biofeedback tréningu vo vyšetrovanomkolektíve, ktorý bol špecificky diagnózou akvantifikovať účinok tréningu pre skorú fázurehabilitácie, pričom z výsledkov vyplývajúnasledovné závery:S EMG-Biofeedback postupom sa môžu sčas-ti kvantitatívne zaznamenať výrazné postope-ratívne inervačné deficity u pacientov po ope-rácii predného skríženého väzu, pomeniskoktómii, ako aj patellárnom syndrómebolesti a ďalekosiahle reaktivovat v priebehu10-dňoveho tréningu. Tym sa mohli zlepšiťpodmienky pre pokračujúce silové cvičenia M.quadriceps femoris, pričom nie je vylúčené, žefunkčný celkový výsledok týchto pacientovsa môže vytvárať efektívnejšie v ďalšom reha-bilitačnom priebehu. Či je prospešný EMG-Biofeedback tréning ku konzervatívnej cvičia-cej terapii dodatočne nad 8-10 - dňový interval,príp. vôbec nie je schopný zvýšiť výsledokrehabilitácie naproti monoterapii, sa musí naj-prv podrobiť ďalším vyšetreniam.

Literatúra

1. ANDREASSI JL.: Psychophysiology: humanbehavior and physiological response. Mahwah(NJ): Erlbaum; 2000.2. ASFOUR SS, KHALIL TM, WALY SM,GOLDBERG ML, ROSOMOFF RS, ROSO-MOFF HL.: Biofeedback in back muscle stren-gthening. Spine 1990;15:510-3.3. BANOVETZ JM, BANOVETZ SL, ALBRI-GHT JP.: Basic science and conservative careof patellofemoral dysfunction: a review of theliterature. Iowa Orthop J 1996;16:88-96.4. BASMAJIAN JV, DELUCA C.: Muscles ali-ve. Baltimore (MD): Williams and Wilkins;1983.5. BIZZINI M, CHILDS JD, PIVA SR, DELIT-TO A. Systematic review of the quality of ran-domized controlled trials for patellofemoralpain syndrome. J Orthop Sports Phys Ther2003;333:4-20.

Adresa autora: C. M., Deutsche Sporthoch-schule Köln, Abt. Med. Rehabilitation undPrävention, Carl-Diem-Weg 6, 50933 Köln,Nemecko


153


KÚPA A PREDAJ PRAXE

Kniha je vydaná v roku 2006 (nemecký origi-nál Jens M. Gartung: Leitfaden Praxiskauf/Ver-kauf, Pflaum Verlag, ISBN 3 – 7905 – 0939 - 6)a je určená pre logopédov, ergoterapeutova fyzioterpeutov ako aj liečiteľov, ktorí kupujúalebo predávajú svoju ambulanciu.

Kniha vznikla v nemeckom prostredí, kde po-treba predaja alebo kúpy praxe má mnohoroč-nú tradíciu. Môže sa zdať, že pre naše pome-ry, kde súkromné praxe v týchto rokoch skôrlen vznikajú – sú teda novoutvárané, nie je dô-vod na rozvinutie obchodu s cieľom kúpy ale-bo predaja praxe. Autor knihy pokrýva nielenpraktické otázky tohto problému, ale aj všetkyprávnické problémy sprevádzajúce zmenuvlastníckych práv.

Autor si postupne v jednotlivých kapitoláchdal úlohu zodpovedať hlavné praktické otáz-ky. V kapitole ,,koncepčná fáza” vychádzaz potreby minimálne trojročného plánovanéhoobdobia, počas ktorého je potrebné zohľadniťa naplánovať zmeny. Z ekonomického dôvo-du nepripúšťa ,,kľudové obdobie” (aby sa prax

zavrela), lebo tým dochádza zákonitek finančným stratám. V ďalšom podáva návod,kde sa kompletizujú predstavy jednotlivýchkrokov predaja, pričom vypracoval checklistys konkrétnymi otázkami, na ktoré si musí maji-teľ dať odpovede. Nezabúda ani na ekonomic-ké cieľové predstavy a analýzu trhu. Predáva-júci by si mal vypracovať presný časový plán,v ktorom sú rozpracované jednotlivé konkrét-ne kroky. V ,,plánovacej fáze 1.” si musípredávajúci vypracovať svoju cenovú ponu-ku. Autor poukazuje, že okrem materiálnejstránky má veľakrát nemateriálna stránka ďale-ko väčšiu hodnotu. Na vyjadrenie hodnotymožno použiť priemerný brutto zisk za rok,ktorý získame spriemerovaním poslednýchpiatich rokov. Z uvedeného vychádza aj kúp-na cena, ktorú autor hneď analyzuje aj zo stra-ny možného financovania pôžičkami, finanč-nými poistkami a pod. Venuje sa ajproblematike ochrany pred konkurenciou.

V ,,plánovacej fáze 2.” analyzuje právne as-pekty jednotlivých krokov. Vo ,,fáze prevodu”opäť analyzuje právne aspekty a v poslednejčasti knihy sa venuje konkrétnym zákonom,na ktoré sa môže v jednotlivých krokoch oprieť. M. Gúthová

155


MULTIDISCIPLINÁRNÍ PROBLEMATIKA JIZEVA KOMPLEXNÍ MOŽNOSTI JEJICH PREVENCEA KOMBINOVANÉ TERAPIE

Autoři: J. Mikula, J. Twardziková

Pracoviště: Slovenské liečebné kúpele Piešťany, a.s., Piešťany

SouhrnPráce se zabývá souhrnnou problematikou jizev. Prevencí vzniku hypertrofické nebo keloidníjizvy je promašťování, tlakové obklady a masáže, jež usnadňují fysiologické vyzrávání jizvy.Moderními formami hojení jsou silikonové gely, hydroaktivní ošetřování a zcela nová extrakorpo-rální terapie nárazovými vlnami. Práce rovněž upozorňuje na možné důsledky jizev lokalizova-ných v akupunkturních meridiánech. Moderní preventivní i léčebnou metodou k eliminacipatologických jizevnatění je biostimulační laser s infračerveným scannerem. Je uvedena zmínka oinjekční aplikací steroidů do jizvy a možnostech lokální i celotělové kryoterapie velmi nízkýmiteplotami (-120°C). Jsou vysvětleny možnosti i rizika vyhlazení kožního reliéfu u vystupujícíchnepravidelností povrchu kůže pomocí dermabraze, mikrodermabraze a její alternativy - laserové-ho resurfacingu (erbiový, uhličitý a vaskulární laser). Možnosti remodelace atrofické jizvy spo-čívají v implantaci hyaluronu či kolagenu, liposukci okolní tkáně či laserové korekci laseremSmoothbeam. V závěru jsou shrnuty možnosti korekce jizev pomocí plastické chirurgie, proble-matika peritoneálních adhesí, vertebroviscerálních vztahů a hernie in cicatricae.Klíčová slova: hypertrofická a keloidní jizva, laseroterapie, dermabraze, remodelace atrofickéjizvy, kolagenní vlákna, fyzikální terapie.

Mikula, J., Twardziková, J.: The science prob-lems in the scars and posibility of theirs preven-ce and therapy.

Summary

The authors described the general and newmethods in this problem. They directed to thefact that scars are localised in acupuncture me-ridiáne. The new lately methods utilize the stero-ids, the silicon jellys, the hydroactive treatmentsand the impulse-waves, the biostimulating laserwith infrared scanner, the cryotherapy… In thenext they explained the risks and positives ofdermabrasis and laser-resurfacing. The implan-tation of hyaluron-acid or collagen, liposuctionaround of scar, or laser-correction are remodu-lation posibilities of atrophic scars. The localapplication sulphid and sulphate minerál wa-ters and subcutaneous carbonic therapy impro-ve elasticity of collagen fibres in scar. Theelectrotherapy such as ionophoresis, magne-totherapy, Rebox and next are limited. In theend the authors described problems of peritone-al adhesis, hernia in scar and posibility of plas-tic surgery.

Key words: hypertrophic and celoid scars – la-serotherapy – dermabrasis - remodelation ofatrophic scar - coollagen fibros - electrotherapy

Mikula, J., Twardziková, J.: MultidisziplinarischeProblematik der Narben und komplexe Möglichke-iten ihrer Prävention und kombinierter Therapie

Zusammenfassung

Die Arbeit befasst sich mit der Gesamtproblema-tik der Narben. Die Prävention der hypertrophis-chen oder keloiden Narbeentstehung ist die Dur-chfettung, der Kompressionsumschlag undMassagen, den sie erleichten psysiologische Nar-beausreife. Die moderne Formen der Heilung sindSilikongel, hydroaktive Behandlung und ganzneue extrakorporale Therapie mit Stoßwellen. DieArbeit gleicherweise macht auf mögliche Folge-rungen der in den Akkupunkturmeridiane lokali-sierten Narben aufmerksam. Die beschränkteMöglichkeiten zur Narbebehandlung gibt auchdie Mechanotherapie, vor allem galvanischerStrom (Iontophorese), diadynamischer Strom CP,Rebox und Magnetotherapie (inbegriffen den Be-merimpuls). Am Ende sind die Möglichkeiten derNarbekorrektion mit der Hilfe der plastischenChirurgie subsummiert, die Problematik der pe-ritonealen Adhäsion, vertebrovisceralen Beziehun-gen und Hernie in Cicatricae.

Schlüsselwörter: hypertrophische und keloideNarbe – Lasertherapie – Dermabrasie – Remo-delation – atrophische Narben

156

Úvod

Možnosti hojení porušené integrity kůže jsoulimitované. Dokonalá reparace poraněné ce-listvosti kůže není možná, existují však reálnémožnosti, jimiž lze eliminovat negativní funkč-ní i estetické důsledky hojení. Produktem hoje-ní kožních ran je však vždy jizva. Průběh hojenía vzhled jizvy jsou závislé od hloubky poraněnía časového horizontu, ve kterém se vzhled jizvymění. Následkem pouze povrchovéhoporušení integrity kůže, tedy epidermis, jepoměrně minimální jizva. Porušení integrity celékůže, tedy dermis, má za následek již vznikviditelné jizvy obsahující kolagenní vlákna.Hrubé a hluboké porušení integrity kůže, aletaké svalů a tukové tkáně vede ke vzniku výrazněviditelných, velmi zanořených a často značněnapnutých jizev, omezujících i kloubní funkce.To samozřejmě může výrazně komplikovatrehabilitaci a v konečném důsledkuv závažných případech negativně ovlivnit ob-novu pohybových funkcí a narušit i soběstač-nost. Řadu negativních důsledků mohou půso-bit peritoneální adhese a jizvami ovlivněnévertebroviscerální vztahy. Byly publikovány izávažné důsledky jizev lokalizovanýchv průběhu akupunkturních drah a bodů.V neposlední řadě je jizva i značným problé-mem dermatologickým, kosmetickým a este-tickým, což může v konečném důsledku býtzdrojem i značné psychické traumatizace.Vznikající jizva prochází několika vývojový-mi stádií, což mění i její vzhled. Na počátkudominuje spíše nápadné zarudnutí jizvy, kpostupnému blednutí dochází až po několikaměsících. Vývoj a přeměny jizvy trvají cca od3- 6 měsíců u drobných a povrchových jizev,ale až 2 roky u hlubokých jizev. Ukládají senová kolagenní vlákna, cévy se postupně přib-ližují původnímu stavu. Nikdy se však již ne-vytvoří vlasové folikuly a potní žlázy. Jizvavedle estetických problémů může nejednouzpůsobit i značné potíže v rehabilitaci, a protoje nutné jizvu i v rámci rehabilitačního vyšetře-ní nejen popsat, ale s ohledem na její lokalituvyhodnotit i její dopad na pohybové funkce.Vizuálně je nutné upřesnit její velikost, barvu alokalizaci. Palpační vyšetření je potřebnézaměřit na tloušťku jizvy, její fixaci k podkožíči jiným strukturám a především je nutno defi-novat vliv jizvy na anatomickou symetrii, funkcisvalů, funkci kloubů a funkční omezení konče-tin.S ohledem na tato rizika je proto i zde nejdůle-žitější prevence, čímž je míněno zajištění fyzi-

ologických podmínek pro hojení, které sicevzniku jizvy nezabrání, ale mohou negativnídopad jizvy alespoň částečně eliminovat. Mezihlavní podmínky fysiologického způsobuhojení náleží především dokonalá korekce aošetření rány. Rána nesmí být znečištěna ahojení nesmí být komplikováno infekcí. Obra-zem fysiologického hojení je především vyvá-žený poměr mezi kolagenní novotvorbou aodbouráváním starého kolagenu. Bohužel všakani fysiologické hojení nezabrání vzniku jizvy,stejně jako ani fysiologicky vyhojenou jizvunelze nikdy definitivně odstranit. Existují jenomezené možnosti částečné spontánní úpravyvzhledu a velmi omezené jsou rovněž mož-nosti chirurgické či jiné korekce. Nejčastějšímproduktem patologického hojení je vznik hy-pertrofických a keloidních jizev. Hypertrofic-ké jizvy jsou poměrně široké, zarudlé, červe-né, bolestivé nebo svědivé. Bývají častozaměňovány s keloidy, na rozdíl od keloidůvšak nezasahují cípovitě do okolí, ale jsou lo-kalizovány v rozsahu původní rány. Predilekčnívýskyt stejný jako u keloidů. Hypertrofickéjizvy mají poměrně značný sklon ke vznikukontraktur s následnou progresí estetických ifunkčních důsledků. Keloidní jizvy jsouzbytnělé, tlusté, vystupující nad povrch a cí-povitě zasahující do okolí, čímž se odlišují odjizev hypertrofických. Mají často zarudlý ažčervenofialový vzhled, rovněž jsou svědivé ažbolestivé. Vznik těchto jizev je důsledkem ne-rovnováhy mezi kolagenní novotvorbou a de-gradací starého kolagenu, kdy se kolagenní no-votvorba po dokončení hojení nezastaví.Prevence této komplikace hojení bývá velmiobtížná, s ohledem na riziko možnosti vznikukdykoliv. Častější výskyt bývá především umladých a spíše snědých jedinců, predilekční-mi lokalitami jsou uši, ramena a oblast nad ster-nem.

Preventivní podpora fysiologického způsobuhojení spočívá především ve snaze o urychlenítzv. fysiologického vyzrávání jizvy. Nesmírnědůležitá je prevence vysychání kůže. Doporu-čuje je promašťování jizvy mastným krémem,kde je široká paleta možností (mimo jiné mě-síčková mast, bílá vazelína, borová mast, Cal-cium panthotenicum ung., Panthenol, čisté ne-solené vepřové sádlo, Indulona aj.). Velmidůležitá je důsledná ochrana před UV zářením,a to minimálně po dobu 3 měsíců, kdy je ne-zbytné používat ochranné krémy s minimálníhodnotou UV faktoru 20. Další velmi důleži-tou zásadou je nekouřit.

Mikula, J., Twardziková, J.: The science problems in the scars and posibility of theirs prevence...

157


Velmi účinnou podporu tzv. fysiologickéhovyzrávání jizvy představují preventivní tlako-vé obklady a masáže. Vliv dlouhodobého tla-ku na jizvu účinně brání hypertrofickému jizve-ní a trvalý tlak na cévní stěnu rovněž vede kezměknutí a oploštění jizvy. Plošné tlakové ob-klady u popálenin a dalších čerstvých jizev všakvyžadují dlouhodobou celodenní aplikaci, ne-přetržitě v období půl až jednoho roku. Preven-tivně je možné rovněž využití tlaku elastickéhoprádla nebo bandáží. Stejně důležitou prevencíjsou tlakové masáže, se kterými lze začít ihned,když je srostlá rána, tj. cca za 1-2 týdnypo odstranění stehů. Provádějí se kolmým tla-kem prstu proti jizvě. Tlak se po 30 sec. uvolnía postupně se ošetřuje celá délka či plocha jizvy.Masáž má charakter přiměřeného bodového tla-ku, kdy dojde ke znatelnému odkrvení nehtové-ho lůžka tlak vyvíjejícího prstu, s postupnýmošetřením jednoho místa vedle druhého, nikolivvšak formou přejíždění prstu přes jizvu. Dopo-ručená frekvence tlakových masáží je minimálně3x denně po 10 min., raději však více, a to alespoňpo dobu 2 měsíců.Podobný efekt jako tlakový obvaz či masážpředstavuje také preventivní aplikace moder-ních silikonových gelů (Topidel, Silikos, Triblok polymer gel). Jedná se o průhledný poly-merní gel, který obsahuje silikon a další mine-rální látky zpevňující tkaninu. Aplikace se pro-vádí přiložením gelu lokálně přímo na zhojenoujizvu a fixací náplastí. Opět je podmínkou dlo-uhodobá aplikace, až 20 hodin denně. Účinekspočívá zejména v prevenci hypertrofickéhohojení jizev a urychlení vyzrání jizvy.Další účinnou metodou, která zásadně zkracu-je hojení chronických defektů, je tzv. metodika„vlhké terapie“. Zatímco podle EuropeanWound Management Association (EWMA)akutní rány se hojí 7-10 dnů, chronické hojeníje velmi dlouhodobé, od 8 týdnů až do hori-zontu měsíců či dokonce let. Příčinou tohotostavu je často porucha prokrvení na žilní čitepenné úrovni, navíc v chronicky infikovanémterénu. Bylo prokázáno, že proces hojení pro-bíhá nejrychleji v trvale vlhkém, mírně kyse-lém prostředí rány, která není infikovaná. A toje i podstatou “vlhké terapie”. Ideální algoritmussprávného hojení chronického defektu jeexsudace – fáze čištění, proliferace – fázegranulace, epitelizace – fáze reparace. Hovoříse též o tzv. hydroaktivním ošetřování, kterézlepšuje migraci buněk, činnost fibroblastů,granulaci a konečnou epitelizaci. Kromě řadyrizik a dalších komplikací chronického hojeníje zcela jasné, že každé jeho zkrácení eliminuje

i velikost vzniku jizvy, která jako méněhodnot-ná tkáň stále představuje potenciální nebezpečípro recidivu defektu, zejména pokud se nacházív predilekčních místech pro vznik dekubitů.Jednou ze zcela nových technologií výrazněurychlujících hojení posttraumatických a poo-peračních ran, popálenin, ale také dosud těžkohojitelných torpidních defektů je extrakorpo-rální terapie nárazovými vlnami (ETNV,Extrakorporale Stoßwellentherapie, ESWT).Bylo prokázáno, že biologická tkáň produkujevlivem nárazové vlny růstové faktory, přede-vším VEGF (Vesel Endothelial Growth Fac-tor), GMP (Bone Morphogenetic Protein), OP(Osteogenetic Protein) či NO (oxid dusnatý).Prof. H. Pitzaová (Innsbruck) prokázala, ženárazové vlny umožňují revaskularizaci ische-mické kůže. Dr. Gerdesmeyr (Mnichov) pro-kázal in vitro baktericidní efekt nárazových vln,a to na závažných patogenech (Staphylococ-cus aureus). Metodika ETNV je charakterizo-vána jako účinná, neinvazivní metoda beznežádoucích účinků.Německý akupunkturista Willy Penzel(APM) publikoval svou metodu preventivníakupunkturní masáže. Jedná se o masážmeridiánů speciální tyčinkou. Vychází z teorietradiční čínské medicíny, kdy čínská akupunk-turní masáž vede k energetické stimulaci orga-nismu a normalizaci dynamiky mezi principyjin a jang.Podle těchto teorií se jizva může stát patologic-kou bariérou, která přeruší energetický oběhakupunkturních meridiánů. Tomu pak odpoví-dá zcela specifické dělení jizev do tří rozdíl-ných skupin. Tzv. “jizva volná” se vyznačujenormální rovnoměrnou citlivostí v jizvě a okolí,“rušící jizva s nedostatkem energie” je charak-terizována sníženou citlivostí až znecitlivěnímv jizvě či její části a konečně “rušící jizva spřebytkem energie” je spojena s hypersenziti-vitou až bolestivostí jizvy či její části. Aku-punktura rovněž definuje 10 nejdůležitějšíchtzv. bodů čchi-kung, které mohou výrazně ov-livnit komplexní energetickou aktivizaci orga-nismu. Tyto body se nacházejí na nejrůzněj-ších místech těla, na temeni hlavy, na kořeninosu (mezi obočím), na hrotu jazyka, ve střed-ní čáře v polovině sterna, na pupku, jednu dlaňpod pupkem, ve středu obou dlaní, ve středuplanty mezi přední a prostřední třetinou,uprostřed v rozkroku a na zádech ve středuspojnice hřebenů.Jsou-li tyto body zasaženy jizvou, může tovolat dokonce i různé klinické příznaky, jejichžvysvětlení je fysiologicky velmi obtížné. Např.

158

tzv. dráždivý bod DP17, který se nachází nadstředem sterna, popisuje akupunktura jako bod,který reguluje plíce, uvolňuje hrudní koš, ov-livňuje hospodaření s vodou. Jeho poraněnípůsobí kašel, městnání a otoky horní polovi-ny těla. Tímto bodem však prochází sternoto-mie, např. po operacích srdce a skutečně napracovišti provádějící pooperační kardioreha-bilitaci byly pozorovány otoky horní polovi-ny těla i pacientů, kde sternotomie probíhaladůsledně středem a bod byl zasažen následnoujizvou. Tito pacienti přitom byli oběhově dobřekompenzováni a městnání horní poloviny tělabylo obtížně vysvětlitelné. U pacientů, kdevedla sternotomie mírně laterálně od střední čáry,nebyly uvedené příznaky pozorovány.

W. Penzel v rámci své metodiky provádí oše-tření jizvy krémem s elektricky vodivým chlo-ridem amonným (salmiak) s cílem energetické-ho přemostění jizvy. Hypersenzitivní jizvytlumí delším tlakem 2-3 min., necitlivé jizvyelektricky stimuluje, např. stejnosměrnýmproudem o frekvenci 50-100Hz. Lokalizaceelektrod je nejčastěji nad a pod jizvou.Cílem práce je na tomto místě pouze upozornitna možná rizika zdravotních potíží, vyvola-ných jizvou zasahující do akupunkturníchmeridiánů či bodů, stejně jako na preventivnía léčebné možnosti vycházející z tradiční aku-punktury, které jsou samozřejmě doménouzkušených akupunkturních odborníků.Velmi účinnou a moderní prevencí patologic-kého hojení je laseroterapie. Především bi-ostimulační terapeutický laser představujeúčinnou prevenci hypertrofického hojení jizev.Podmínkou je výkonný biostimulační laser 5J/cm2 a minimálně 10-20 aplikací o dostatečnédávce. Naopak nedostatečná dávka je zcela bezefektu. Mezi hlavní výhody terapeutickéholaseru náleží především urychlení hojení, lo-kální snížení bolestivosti, podpora změkčení avyblednutí jizev ke snadnější rehabilitaci a eli-minace rizika keloidního hojení. Laser rovněžpodporuje celkovou biostimulaci tělesnýchstruktur, stimulaci hojení ranných ploch poautotransplantaci včetně urychlení přihojenítransplantátů.K ošetřování velkých ploch, např. po popále-ninách, je vhodný biostimulační laser s in-fračerveným scannerem, např. o parametrech830nm/200mW. Např. k plošnému ošetření zadjsou doporučovány dávky 2J/cm2/100mW ažs 20 minutovou aplikací, k plošnému ošetřenípopálených prstů, kde hrozí velmi negativnívliv jizev na omezení hybnosti, lze doporučit

i vyšší dávku 3J/cm2/200 mW, ale v kratšímaplikačním čase několika minut. Existujíi možnosti lokální laseroterapie bodovýmisondami, např. 670nm/10mW, 2J/cm2 neboinfračervená laserová sonda 830nm/40mW, 3J/cm2 . Laseroterapii je nezbytné průběžněkombinovat s tlakovými masážemia promašťováním hojících se ploch. Lze vyu-žít i kombinace laseroterapie s biolampou.Zahájení ošetření rozsáhlých popáleninovýchjizev laserotepií se nemá odkládat, maximálníefekt laseroterapie je porozován v prvních dvouměsících aplikace, pozdější zlepšování se jižzpomaluje. Účinnost této metodiky bylaprokázána v mnoha případech, m.j. je prezen-tovaná i publikovanou kazuistikou novoro-zence popáleného na 20 % těla (II.- IV. st) přivznícení inkubátoru 72 hodin po porodu.Vyhlazení lze docílit rovněž injekční aplika-cí steroidů přímo do jizvy. Dochází jenk minimální resorpci do krevního oběhu a rizi-ko vedlejších účinků steroidů je zcela nepatrné.Aplikace se doporučuje především u hyper-trofických a keloidních jizev, opakování co 4-6týdnů. Očekávaným efektem je vyhlazení jizvy.Terapeutickou účinnost lze zvýšit kombinova-ným ošetřením zejména u červených,bolestivých a progredujících keloidních jizev.Po injekční aplikaci kortikoidů dojde k oploš-tění jizvy a následné ošetření cévním laseremvzhled jizvy ještě dále vylepší.Určité možnosti ošetření jizev dává rovněžlokální kryoterapie prováděná tekutým du-síkem nebo kapalným vzduchem. Nejčastějšíaplikace bývají na zádech a ramenou, efektbývá uváděn asi 30 %, využití bývá v praxidermatologů. Jako velmi efektivní lze považo-vat i celotělovou kryoterapii v kryogenníkomoře (-120°C, 3 minuty), která navozujevelmi intenzivní biochemickou regeneraci, jejížpodstatou je výrazná aktivní hyperemie, vý-razně zlepšující oxidaci a trofiku tkání, jakoži podporující odplavování mediátorů zánětů. Tovše vede k podpoře hojivých procesů, proti-zánětlivému efektu a podpoře imunity. Výraz-ně je usnadněná i následná rehabilitace, a to prosvalové uvolnění, antispastický a analgetickýefekt.Dermabraze je chirurgickou metodou vyhla-zení kožního reliéfu u vystupujících nepravi-delností povrchu kůže, např. u poúrazovýchjizev, traumatické tetováže, jizev po akné, poo-peračních jizev a keratóz. Jedná se o metodupracující pomocí jemné elektrické ruční frézys různými nástavci. Délka zákroku je cca 30-60 minut, ošetření větších ploch se provádí


159


v několika krocích, ošetření hlubokých nerov-ností je často nutno provést opakovaně. Ná-sledně je vždy nutný plošný, mírně tlakovýobvaz do samovolného odhojení, preventivněvhodná antibiotika a nesmírně důležitý striktnízákaz slunění a kouření minimálně po dobu 6týdnů. Očekávaným dosaženým efektem jekůže hladší a bez nerovností. Lepší výsledkyjsou publikovány u světlých typů kůže. Jednáse o chirurgickou metodika, která je však spo-jena s určitý rizikem výkonu. Nutno upozor-nit především na nebezpečí bakteriální a virovéinfekce (herpes), riziko možné progrese zji-zvení u predispozičních typů, kde hrozí pře-devším keloid a hypertrofické jizvení. V těchtopřípadech se doporučuje kombinace se steroi-dy. Především nedodržení zákazu slunění zvy-šuje riziko vzniku hyperpigmentované plochy.Naopak riziko vzniku hypopigmentovanýchploch je zvýšené u snědé pleti. Z těchto dů-vodů je nezbytné důsledné předoperační vy-šetření s posouzením míry rizika a důslednýmvyloučením kontraindikací, ke kterým patřípředevším kontaktní kožní alergie, stavy poomrzlinách, aktivní akné, předchozí ozařováníči chemický peeling, psychicky labilní a ne-spolupracující jedinec.Novou možností ošetření je mikrodermab-raze (Ionto-Skin, Ionto-Skin Check). Jedná seo kontrolovanou mikro-abrazi mikroskopickyjemným krystalickým pískem, který je popoužití vakuově odsáván společněs biologickým materiálem uvolněnýmz povrchu kůže. Přístroj identifikuje 9 typů pletipodle tloušťky a vlhkosti, od extrémně mastnéaž po abnormálně suchou. Jednou z hlavníchindikací metodiky je ošetření jizev, strií ahyperkeratozy.

Alternativními možnostmi dermabraze jsouchemický peeling a především laserový resur-facing, tedy ošetření jizev laserem. K ošetřenívystouplých hypertrofických jizev se využí-vá korekce erbiovým laserem, který kromějizev může korigovat i hyperpigmentaci. Oše-tření nepatrně krvácí, je spojeno se vznikemdrobné krusty, která se sama odloučí. Ke ko-rekci povrchové vrstvy jizvy se využívá car-bon dioxid laser (CO

2). Tento uhličitý laser

provádí tzv. remodelaci kolagenu, což vede kezjemnění a zpevnění kožního povrchu. Zákroknekrvácí, vzniká přechodné zarudnutí a otok,hojení nastává asi do 14 dnů. Pro korekci čer-vených jizev je indikován tzv. vaskulární la-ser. Jeho paprsek se zachytí v červeni cévekv jizvě a způsobí zatavení a postupnou resorpci

cévek. Výsledkem je vyblednutí a stažení jizvy.I u všech těchto ošetření platí striktní zákazslunění, včetně nezbytné důsledné ochrany předslunečním zářením a rovněž je vhodné nekouřit.Poněkud jiné metodiky se užívají u korekceatrofické jizvy, která je vkleslá a vpadlá podúrovní okolí. Pro korekci zanořené jizvy exis-tují dvě možnosti, a to buď vyzvednutí atrofic-ké jizvy nebo remodelace jejího okolí.

Vyzvednutí zanořené jizvy se provádí pomocívýplňového materiálu. Jednou z možností jeinjekční aplikace implantátu hyaluronanu.Kyselina hyaluronová je látka našemu těluvlastní a současně je totožná u všech živočiš-ných druhů a tkání. Hyaluronan váže a přená-ší vodu a kromě korekce jizev se užívá ke ko-rekci vrásek kolem očí, úst a rtů. Používá sebuď preparát extrahovaný z kohoutích hřebín-ků (Hylaform) nebo stabilizovaná kyselinahyaluronová non-animálního původu (Restyla-ne, Perlane), která nevyžaduje test na alergii.Další možností je injekční aplikace implan-tátu kolagenu. Používá se bovinní kolagen zhovězího dobytka, jehož struktura je podobnálidskému, opět je však nutný test na alergii.Efekt však bývá jen dočasný. Zyderm I sepoužívá ke korekci drobných vrásek v tenkékůži, např. kolem očí a rtů. Zyderm II jevhodnější naopak na hlubší vrásky čela a tváří.Zyplast je indikován ke korekci jizev a korekcinasolabiálních rýh, ev. korekci rtů.Ke tvarování vnořené jizvy remodelací jejíhookolí se využívá především liposukce, tedyodstranění normální tukové tkáně z podkoží vokolí jizvy. I tato metoda má jen omezenémožnosti.Další možností je laserová korekce atrofic-kých jizev. Toto ošetření se provádí přede-vším laserem Smoothbeam. Je vhodné např.u jizviček po akné. Dochází k prohřátí podko-ží, po kterém nastává následná přestavba kola-genu v jizvě, což vede k postupnému vyrov-nání jizvičky s okolím. Zarudnutí po ošetřenítrvá jen několik minut či hodin, většinou je nutnéminimálně 6 a více ošetření. Tato metodikanejenže umožňuje provádět ošetřeníu aktivního akné, ale současně zmírňujei samotné akutní projevy tohoto onemocnění.

Existují rovněž i určité možnosti balneologic-kého ovlivnění jizev. Jedná se předevšímo využití sulfidových a sulfátových minerál-ních vod a sírného bahna. Jejich biochemickéúčinky vedou především k potlačení aktivityleukocytární elastázy a aktivity chondroitiná-

160

zy C, inhibici depolymerizace kyseliny hya-luronové a mají rovněž glukosamin protektivníefekt. Tyto vlastnosti podporují ochranuproteoglykanu, kolagenu, elastinu, hyalurona-nu, chondroitinsulfátu a chondrocytů. Dochá-zí k vzestupu sérové koncentrace kyselinyhyaluronové, podpoře hydratace a posílenígelovité bariéry kůže, jejíž podstatou jsou hay-luronan a kolagen. Kůže představuje hlavnídepo celkových tělesných zásob hyaluronanu.Rovněž chondroitinsulfát, glukosaminglykano-vý biopolymer obsahující sulfátový iont, jedůležitou složkou pojivové tkáně, která máschopnost zadržovat vodu a udržuje jedinečnéreologické vlastnosti pojiva. Díky těmto účin-kům se stává i tuhé, kolagenní vazivov hypertrofických a keloidních jizvách měkčí,pružnější, elastičtější, jak potvrzují zkušenostiautorů s aplikací např. piešťanských termál-ních vod a bahna.K péči o jizvy lze rovněž využít uhličitouterapii. CO

2 je látka, která posunuje pH ke

straně kyselé, což příznivě ovlivňuje zlepšenívýživy tkání a patologicky změněného vaziva,urychlení hojení tkání, má antiedematózní aprotizánětlivé účinky. Plynný CO

2 aplikova-

ný do podkoží v oblasti jizvy a jejího okolíjako plynová uhličitá injekce vede ke zvýšenípCO

2 a následnému vzestupu HCO

3 . Důsled-

kem je pokles pH, vzniká acidóza a hyperkap-nie, které podpoří tvorbu bikarbonátu a zlepšíperfuzi. Pokles pH rovněž podporuje uvolňo-vání kyslíku z oxyhemoglobinu. Při poklesupH<6,8 dochází ke zvýšení permeability ka-pilár, při dalším poklesu pH<6,5 se zvyšujepružnost vláken kolagenu a klesá pevnost ex-tenzibilních vláken, což pozitivně ovlivní i vlast-nosti jizev.Omezené možnosti k ošetření jizev dává i fy-zikální terapie, a to především některé elek-troléčebné metody. Iontoforéza v ošetření ji-zev teoreticky využívá galvanického prouduk aplikaci léčiv ve formě iontů či elektrickypolarizovaných koloidů. Jde o využití princi-pu, podle kterého jsou vysokomolekulární lát-ky (např. hyaluronidáza, Mobilat, Mobilisin,aj.) vpraveny hluboko do tkání. Jejich průnikiontoforézou je však podle řady názorů spor-ný. Tyto látky však mají snadný průchod přeskapilární bariéru a může rovněž docházet kaditivní kombinaci s kapilární hyperémií. Níz-komolekulární látky (např. Ca, K, I, prokain)jsou zachyceny kapilární vrstvou koria a od-plaveny krevním oběhem.Z anody je možné provádět aplikaci hyaluro-nidázy (např. při myopatii, Dupuytrenově

kontraktuře, jizvách a srůstech), nebo kalia, kterémá sklerolytický efekt u jizev, keloidů, induracía chronických infiltrátů. Z katody lze aplikovatMobilat a Mobilisin, nebo také jodid, který máresorpční a sklerolytický efekt na keloidníjizvy, chronické kožní infiltráty.Určité možnosti k ošetření jizev dávají rovněždiadynamické proudy. Jedná se především oproudy střídající se v krátké periodě (CP - co-urant modulé en courtes périodes), což je proudmodulovaný v krátkých periodách. Rytmickéstřídání MF a DF v 1 sekundových intervalechvyvolává vždy střídavě 1 sekundu mravenčenía 1 sekundu kontrakci. Při využití (nad)prahověmotorické intenzity lze účinek shrnoutpředevším jako dynamogenní, vazodilatační,hyperemizující, eutonizační, trofický adráždivý. Vedle známých indikací (ICHDKK,svalová atonie, svalové spasmy, rigiditakloubní, posttraumatická bolest, kontuze,distorze, záněty vaziva, faciální neuralgie, bolestz adynamie) jsou s doporučeném indikačnímseznamu uváděny rovněž hypertrofické jizvy.Ze široce používaných elektroléčebnýchpřístrojů lze k ošetřené jizev použít rovněžRebox. Obdélníkový Rebox impuls má para-metry 2–4 kHz, 150–250 µs, 0,75 x IPEAK.Zde se jedná o princip transkutánní redukce akorekce lokální acidózy elektrickými impulsyneinvazivní elektrodou v léčené oblasti(TCLA), což vede ke zvýšení mikrocirkulacekrve a lymfy, výraznému myorelaxačnímu aspasmolytickému efektu. Pro chorobná místajsou velmi často typickými markery ischémie,svalový spasmus a nedostatek volných iontů.Jsou to místa vysokého elektrického odporu,kdy proud prochází s určitou časovou latencí adochází k vyrovnání iontového deficitu přesu-nem iontů z okolí. Do širokého indikačníhospektra náleží kromě řady dalších rovněž chro-nické hypertrofické jizvy po operacích a po-páleninách, transkutánně ovlivnitelné krevnímikrocirkulační poruchy v tkáni, lymfostáza aosmotická nerovnováha v extracelulárníchtekutinách.Využití magnetoterapie v procesu hojení aošetření jizev je poměrně známé. Magnetotera-pie podporuje procesy hojení, čemuž odpoví-dají i mnohé indikace léčby pulsním magnetic-kým polem. Mimo řady dalších zde náležíurychlení hojení svalů, šlach, vazů a kostí pooperacích, čerstvé fraktury, včetně osteosyn-téz, prevence algodystrofického syndromu,protrahované hojení fraktur, konzervativní léč-ba uvolňující se TEP, syndrom karpálního tu-nelu, Dupuytrenova kontraktura, popáleniny


161


a jiné kožní defekty, hojení amputačních pahý-lů. Ve všech těchto případech může mít hojeníči obraz nemoci větší či menší souvislosts hojením či problematikou jizev. U BEMERmagnetoterapie se jedná o generování pulsní-ho magnetického pole o velmi nízké indukci ase širokospektrou měnící se vlnovou délkou afrekvenci. Signál trvá celkem 35 msec., začínávelmi pomalou frekvencí a nízkou hustotoutoku, hustota narůstá přibližně do 35–100µT.Tyto nízké hodnoty odpovídají hladině elek-tromagnetického pole země či elektromagnetic-kého pole indukovaného v samotných živýchorganismech. To plně postačuje k pozitivnímuovlivnění buněčných pochodů a jsou zcelaeliminována veškerá možná rizika akontraindikace. Hlavní efekt slabě pulzujícíchmagnetických polí BEMER spočívá vezlepšení prokrvení tkání na úrovni velkých cévi mikrocirkulace, zlepšením výživy a okysli-čení tkání, zvýšením pO2, normalizaci energe-tických buněčných pochodů a zlepšení bioe-nergetického stavu organismu. BEMER terapiemá i prokázané analgetické působení vlivemodplavování mediátorů zánětu a produktů ka-tabolismu, na eliminaci možné ischémie se po-dílí i vliv na rozrušení řetízkování erytrocytů,zlepšující reologické a transportní vlastnostikrve. Hojení jizev a rehabilitace po operativ-ních zákrocích je zde usnadněno a zkráceno(Preissinger, M.).Ostatní možnosti chirurgické korekce jizevby se měly zvažovat až po vyčerpání všechkonzervativních možností. Je-li skutečněchirurgické ošetření nezbytné, může se jednato excisi jizvy, náhradu jizvy kožním transplan-tátem, Z-plastiku dlouhých jizev – tzv. tvar “cik-cak” či změnu uložení tvaru a průběhu jizvy.Hlavní význam plastických korekcí jizev jezmírnění vlivu jizvy na omezení funkce kloubů,např. obnova funkce ruky a prstů, obnovafunkce víček, aj. Je však nutno mít stále napaměti, že každá další operace současněpředstavuje riziko vzniku nových jizev!Ve výčtu této problematiky nelze opomenoutrovněž srůsty či peritoneální adhese (adhes-iones peritonnei), kde je charakter tkáně po-dobný jako u jizev. Jde často o možný důsle-dek operací a traumat. Nejčastějšímipredispoziční faktory jsou infekce, nadměrnátraumatizace a krvácení. Zdravotní důsledkyjsou velmi závažné a široké, především možnéomezení funkce vnitřních orgánů, neplodnost,komprese ureterů s rizikem vzniku hydronefró-zy, biliární dysfunkce, ileózní stavy, aj. Perito-neální adhese jsou velmi často původem tzv.

vertebroviscerálních komplikací, protože prá-vě u nich začíná nejednou bludný kruh zře-tězení závažných vertebrogennícha myoskeletálních poruch.Zcela jiným problémem, opět vyvolaným ne-kvalitní jizvou v důsledku patologického hoje-ní, je hernia in cicatricae, kde je jizevnatátkáň vždy méněhodnotná, se značně menšípevností a odolností na tlak i tah. Zde je chirur-gická plastická korekce velmi nutná a častoi velmi složitá.

Literatura1. BENDA, J.: Natural Sulphur ContainingMineral Waters in Balneology. II. Effect onHuman Organism during Internal and exter-nal Spa Treatment. Rehabilitace a fyzik. lék., 3,109 - 115, 1997.2. CAPKO, J.: Základy fyziatrické léčby. Gra-da 1998.3. DAHMEN, G. P., NAM, V. C.: Die Extrakor-porale Stoßwellentherapie (ESWT) als neuesanalgetisches Verfahrenzur Behandlung vonknochennahen Schmerzen und Weichteil-schmerzen: Indikation, Technik und bisherigeErgebnisse.4. EVERS, A.: Reaktion von Kranken mit en-tzündlichen und nicht entzündlichen Ge-lenkveränderungen auf Behandlung mit einerSchwefel-Sol-Thermalquelle. Z. Reumaforch.26, 1 - 2, 73 - 78, 1966.5. EVERS, A.: Schwefelwässer. In Amelung W.,Evers, A.: Handbuch der Bäder- und Klima-heilkunde. Friedrich-Karl Schattauer Verlag,Stuttgart, 394 - 412,1962.6. Extrakorporale Stoßwellentherapie, aus Wi-kipedia, der freien Enzyklopädie: http://de.wikipedia.org/wiki /Extrakorpora-le_Sto%C3%9Fwellentherapie .7. FIBÍR, A.: Péče o jizvy. www.arcom.cz/pub/sos .8. GÚTH, A.: Vyšetrovacie metodiky v rehabi-litácii pre fyzioterapeutov. LIEČREH GÚTH2004.9. HINTENAUSOVI, B. A M., MÁLEK, P.,KOUPIL, J., FRÝDA, P.: Kazuistika laserovéléčby rozsáhlých popálenin a popáleninovýchjizev. www.sos.htyn.cz/publikace.htmh t t p : / / w w w. e s w t . c o m / E S W T / E S W T /ESWT%20Grundlagen.htm .10. Ionto-Skin Abrasion: www.ionto.de .11. KOLESÁR, J. A KOL.: Fyziatria. Osveta1975.12. MARTINICKÝ, D.: Chronické kožné de-fekty – liečba vlhkou terapiou. Medical practi-ce, 4, 48 - 51, 2006.

162

13. MIKULA J., TWARDZIKOVÁ, J.: Jizva –nejen vada na kráse, ale i možný problémv rehabilitaci. Smrdácke dni, 30.9. - 1.10.2005,Prírodné liečebné kúpele Smrdáky, in Sborníkabstraktů.14. MIKULA, J., TWARDZIKOVÁ, J.: Jazvanemusí byť chybou krásy - ako predísť ťaž-kostiam pri rehabilitácii. DERMA REVUE 4,2005, s. 12 - 13.15. MIKULA, J., TWARDZIKOVÁ, J.: Kombi-nace klasické terapie piešťanským sírným pe-loidem a moderního S.E.T. konceptu v terapiivertebrogenních onemocnění. 2. Mezinárodníkonference fyzioterapeutů, Brno 9. - 10.9.2005,in Sborník abstraktů, UNIFY ČR – ISSN 1801– 4062.16.MIKULA, J.: Možnosti ovlivnění vertebro-genní bolesti a svalového hypertonu pomocíkryogenní terapie. XVI. Zjazd Spoločnosti prefyziatriu, balneológiu a liečebnú rehabilitácius medzinárodnou účasťou Trenčianske Tepli-ce, 26. – 27. máj 2006.17. MIKULA, J.: Terapie slabě pulsujícímmagnetickým polem o velmi nízké indukci. XVI.zjazd Spoločnosti pre fyziatriu, balneológiua liečebnú rehabilitáciu s medzinárodnou účas-ťou, Trenčianske Teplice, 26. – 27. máj 2006.18. Nové možnosti liečby problémových rán.JATROS Dermatologie, 3, 2005, 10 - 1119. PODĚBRADSKÝ, J., VAŘEKA, I.: Fyzikál-ní terapie II. Grada 1998.20. ROVENSKÝ, J., FUSKA, J.: Výskum fakto-rov podieľajúcich sa na účinku prírodných lie-čivých zdrojov piešťanských kúpeľov. Vý-skumný ústav chorôb reumatických, Piešťany,výskumná správa, s. 8, 39, Bratislava – Pieš-ťany 2001.21. ŠOS, Z.: Ošetření jizev v rámci APM dleW. Penzela:http:// www.arcom.cz/pub/sos .22. TWARDZIKOVÁ, J., MIKULA, J.: Proble-matika jizev a možnosti jejich fyzikální i dalšíkombinované terapie. XVI. zjazd Spoločnostipre fyziatriu, balneológiu a liečebnú rehabili-táciu s medzinárodnou účasťou, TrenčianskeTeplice, 26. – 27. máj 2006.

Práce byla ve zkráceném znění prezentovánaspoluautorkou na XVI. Zjazdu Spoločnosti prefyziatriu, balneologii a liečebnú rehabilitáciu,26. - 27.5.2006, v Trenčianských Tepliciach

Adresa autora: J. M., Slovenské liečebné kú-pele Piešťany, a.s., Piešťany, [email protected]

SHIATSU

Na tomto mieste analyzujeme publikáciuSieglinde Butz – Bergau: Ganzheitliche Shiat-su Therapie 2006, Pflaum Verlag, ISBN 3 –7905 – 0929 – 9. Táto technika pochádzaz Japonska. V názve sú ukryté dve slová ,,shi”– prst a ,,atsu” – tlak. Dalo by sa teda povedať,že táto metóda je jedna z foriem akupresúry,ktorá sa vyvinula v japonskom prostredí zostaročínskej akumpunktúrnej medicíny.Vychádza sa tu z existencie tzv. ,,Ki” čo mož-no preložiť ako životná energia. Pri väčšineochorení, podľa tejto teórie, dochádzak poruche toku energie, z čoho rezultujú ocho-renia v prvej fáze na úrovni psychiky a v druhejfáze na úrovni štruktúry. Shiatsu je tu prezen-tovaná ako metóda regulačnej terapie.

Pomocou využívania tlaku sa ovplyvňujú drá-hy energetického toku tzv. meridiány, čo má zanásledok energetickú harmonizíciu. Autorkaprezentuje písomné čínske a japonské prame-ne, z ktorých vychádza. Uvádza Shiatsu, akosúčasť fyzioterapie.

Samostatná kapitola je venovaná základomvýchodnej prírodnej filozofii, kde sa popisujeenergia a posuny energie. V kapitole základyShiatsu praxe sú popisované základné bodya manévre, ktoré sa využívajú pri Shiatsu me-tóde. Popisujú sa vplyvy jingu a jangu, analy-zuje sa vplyv piatich elementoch a následne súv kapitole podrobne rozobraté jednotlivémeridiány. V druhej polovici knihy sa podáva-jú praktické aspekty kompexnej shiatsu tera-pie. Sú zoradené meridiány podľa jednotlivýchelementov. Každá meridián je najprv rozobra-tý teoreticky, a potom prakticky na obrázkochukazuje možnosti akupresúrnych miest. Uve-dená publikácia je vhodná najmä pre tých kole-gov, ktorí sa v rámci rehabilitácie venujú akup-resúre resp. akupunktúre. A. Gúth ml.


163


REHABILITAČNÁ LIEČBA U PACIENTAPO INSTABILNOM HRUDNÍKU

Autori: Z. Šajterová, M. ŠajterPracovisko: Klinika fyziatrie, balneológie a liečebnej rehabilitácie SZU, Bratislava

SúhrnPoranenia hrudníka patria medzi najčastejšie stavy, s ktorými sa traumatológ vo svojej praxistretáva. Môžu byť ako izolované poranenia, alebo sú často súčasťou polytraumatizmu. Závaž-nosť týchto poranení je daná tým, že hrudná trauma často postihuje orgány, ktoré zaisťujú základnévitálne funkcie - dýchanie a srdcovú činnosť. Niektoré poranenia hrudníka sú také ťažké, že nie súzlučiteľné so životom, iné zranenia hrudníka život bezprostredne ohrozujú a bez neodkladnej aúčinnej pomoci vedú tiež k fatálnemu koncu a konečne i zranenia, ktoré sú považované za ľahšie,majú tiež často neistý a komplikovaný priebeh. Preto pri každom poranení hrudníka treba vylúčiťporanenie vnútorných orgánov, ktoré môže byť pre pacienta tiež smrteľné. Autori predkladajúrehabilitačné možnosti pri takomto poranení.Kľúčové slová: poranenie, hrudník, rehabilitácia

Šajterová, Z., Šajter, M.: The rehabiliation inthorax injury

Summary

The chest injuires often affected respire and car-dialfunction, that is why patient´s life is distres-sed. It´s important to examine thoracal organsin every thorax injuires. The authors describerehabilitation methods in these cases.

Key words: injury – chest - rehabiliatation

Šajterová, Z., Šajter, M.: Die Rehabilitationshei-lung nach dem instabilen Brustkorb

Zusammenfassung

Die Brustkorbverletzungen gehören zu den häu-figsten Befinden, mit den sich der Traumatologein seiner Praxis begegnet. Können wie isolierteBeschädigungen sein, oder oft sind ein Teil derMehrfachverletzungen. Die Schwere dieser Ver-letzungen ist dadurch gegeben, dass dasBrusttrauma oft die Organe betrifft, die die pri-märe Lebensfunktionen sichern – Atmen undHerzfunktion. Manche Brustkorbverletzungensind so schwer, dass die mit dem Leben nichtkompatibel sind, andere Brustkorbverletzungendas Leben direkt gefährden und ohne dringendeund wirksame Hilfe oft zu einem fatalen Endeführen und letztens auch Verwundungen, die wieleichte betrachtet sind, haben oft unsicheren undkomplizierten Verlauf. Deshalb bei jeder Brust-korbverletzung ist nötig die Verletzung der In-nenorgane, die für den Patient auch tödlichsein können, auszuschliessen Die Autoren prä-sentieren die Rehabilitationsmöglichkeiten beisolcher Verletzung.

Schlüsselwörter: Verletzung – Brustkorb – Reha-bilitation

Úvod

Poranenia hrudníka patria medzi najčastejšiestavy, s ktorými sa traumatológ v praxi stretá-va. Môže ísť o izolované poranenia, často súvšak aj súčasťou polytraumatizmu. Závažnosťtýchto poranení je daná tým, že hrudná traumačasto postihuje orgány, ktoré zaisťujú základ-né vitálne funkcie - dýchanie a srdcovú činnosť.Niektoré poranenia hrudníka sú také ťažké, ženie sú zlučiteľné so životom, iné zranenia

hrudníka život bezprostredne ohrozujú a bezneodkladnej a účinnej pomoci vedú tiežk fatálnemu koncu, a konečne i zranenia, ktorésú považované za ľahšie, majú často neistý akomplikovaný priebeh /9/. Preto pri každomporanení hrudníka treba vylúčiť poranenie vnú-torných orgánov, ktoré môže byť pre pacientatiež smrteľné /3/.Závažnosť poranení hrudníka sa zvyšuje:1. u pacientov vyššieho veku (nad 60 - 70 ro-kov), u ktorých je často postihnutý srdcovo-

164

cievny a dýchací systém a u týchto porane-ných aj jednoduchá kontúzia hrudnej stenymôže viesť k rozvoju respiračného zlyhania anáslednému úmrtiu,2. u polytraumatizovaných pacientovs poranením viacerých orgánových systémov,kde úraz hrudníka podstatne zhoršuje prognó-zu /36/.Najzávažnejšou kombináciou z hľadiska prog-nózy sa zdá byť kombinácia poranenia hrud-níka a CNS.Zvýšený výskyt traumatizmu hrudníka súvisíhlavne so zvýšením dopravy, pričom najmädopravné nehody zaberajú popredné miestomedzi príčinami ťažkých a závažných hrud-ných poranení /21/. Prevažnú väčšinu hrud-ných poranení predstavujú tupé poranenia.

Z uvedeného vyplýva, že poranenia hrudníkapredstavujú závažný medicínsky, ale i celo-spoločenský problém.

Etiológia a epidemiológia poranení hrud-níkaAž 80 % tupých poranení je následkom auto-mobilových nehôd. Počet prenikajúcich pora-není je takmer zhodný s počtom tupých pora-není a spolu so stúpajúcim spoločenskýmnásilím ročne narastá.

Poranenie hrudníka je priamou alebo spolu-zodpovednou príčinou úmrtia u 50 % zomre-tých po úraze. Včasná smrť máva najčastejšieniektoré z nasledujúcich príčin:- obštrukciu dýchacích ciest,- nestabilnú hrudnú stenu,- otvorený pneumotorax,- masívny hemotorax,- tenzný pneumotorax,- tamponádu srdca.

Neskorými príčinami smrti sú hlavne respirač-né zlyhanie, sepsa a nepoznané poranenie /58/.

Mortalita hospitalizovaných pacientovs izolovaným poranením hrudníka je 4 - 8 %,pri pridruženom poranení jedného ďalšiehoorgánu dosahuje 10 - 15 % a pri spoločnomporanení viacerých orgánov predstavuje až 35%. Asi 85 % poranení hrudníka nevyžadujeotvorenú torakotómiu, avšak často je potrebnépreviesť okamžite niektoré život zachraňujúcezákroky, ktoré patria do kompetencie všetkýchlekárov.

Tupé poranenia vznikajú najčastejšie pri do-pravných nehodách v tomto poradí:- zlomeniny rebier,- haemothorax,- pneumothorax,- nestabilný hrudník.

Môžu byť izolované alebo kombinovanés inými poraneniami. Najčastejšie pridruženýmporanením pri tupej hrudnej traume je- intrakraniálne poranenie,- poranenie dolných končatín,- vnútrobrušné poranenia (slezina, pečen, ob-ličky) /38/.

Anatomické poznámkyStena hrudníka má dve hlavné funkcie:- chráni životne dôležité orgány (srdce, veľkécievy a pľúca) pred vonkajšími vplyvmi,- spolu s bránicou umožňuje dýchanie /3, 5, 9,28/.

Hrudná stena sa skladá z troch základnýchvrstiev:- povrchová – vonkajšia,- stredná,- hlboká - vnútorná.

Povrchovú alebo vonkajšiu vrstvu steny hrud-níka tvorí kožný kryt a podkožie s podkožnýmicievami, nervami a lymfatickými cievami.

Strednú vrstvu hrudnej steny tvorení svalovýobal, ktorý sa delí na predné, laterálne a dorzál-ne svaly.

Hlbokú vrstvu hrudnej steny predstavuje kostrahrudného koša, medzirebrové priestory sosvalmi, cievami, nervami a lymfatickýmicievami a fascia endothoracica s parietálnoupleurou.

Fyziológia dýchaniaSkelet hrudníka pozostávajúci z hrudnej častichrbtice, rebier a hrudnej kosti je utvorený tak,aby sa pohybmi rebier mohol ním uzavretýsúdkovitý priestor zväčšovať alebo zmenšo-vať. Horný hrudný priestor sa pritom zväčšu-je alebo zmenšuje prevažne anteroposteriálne,dolný priestor viac v laterálnom smere /14/.

Dýchacie svaly sú všetky svaly, ktoré zväčšu-jú alebo zmenšujú objem pľúc (priamo alebonepriamo zmenou vnútorného priestoru hrud-níka). Pľúca sa môžu zväčšovať alebo zmen-šovať dvoma spôsobmi:

Šajterová, Z., Šajter, M.: The rehabiliation in thorax injury

165


- pohybom bránice sa zväčšuje alebo zmenšu-je objem hrudnej dutiny,- pohybmi rebier (elevácia a depresia) sa zväč-šuje alebo zmenšuje objem hrudnej dutinyv anteroposteriálnom diametre /8/.

Najdôležitejším dýchacím svalom je bránica,ktorá pri pokojovom dýchaní zabezpečuje asi60 % zmeny objemu dýchania.

Inerváciu väčšiny dýchacích svalov zabezpe-čujú hrudné a driekové segmenty chrbtovejmiechy. Iba najvýznamnejší dýchací sval brá-nica je inervovaná z 3. a 4. krčného segmentucez nn. phrenici. Sama bránica stačí preto za-bezpečiť ventiláciu v pokojových podmienkachi pri relatívne vysokom prerušení miechy alebospinálnej anestézy zasahujúcej príliš kraniálne/14, 44/.

Podľa svalov zúčastnených na dýchaní rozli-šujeme dve formy dýchania /8, 44/.

Bránicové alebo abdominálne dýchanie sa usku-točňuje pohybmi bránice. Pri vdychu sa bráni-ca kontrahuje, pričom sa kopulovité vyklenu-tie vťahuje do brušnej dutiny. Tým zväčšujevnútorny priestor hrudníka, podobne ako piest,ktorý sa pohybuje vo valcovom čerpadle, čímsa v hrudníku utvára podtlak potrebný navdych. Pokles bránice vyvoláva rozopnutiepľúc, vyvíja tlak na brušné orgány a vydúvabrušnú stenu. Pri výdychu sa bránica relaxuje.Jej vyklenutie sa zväčšuje a vnútorný priestorhrudníka sa zmenšuje. Výdych zabezpečujúsily spôsobené vdychom. Patrí k nim elastic-ký ťah pľúc a napnutie brušnej steny. Kon-trakcia svalstva brušnej steny môže výdychpodporovať.

Abdominálne dýchanie v pokoji predstavuje asi2/3 dychového objemu. Dýchacie pohybybránice sa dajú sledovať röntgenologicky. Súpríčinou posunov hraníc pľúc pri dýchaní.

Torakálne alebo rebrové dýchanie sa uskutoč-ňuje pohybom hrudníka následkom kontrakcievonkajších medzirebrových svalov. Pri vdy-chu sa hrudník nadvihuje a jeho vnútornýpriestor v dôsledku elastickosti pľúc sa rozši-ruje. Výdych sa uskutočňuje poklesom rebier,čím sa vnútorný priestor hrudníka zmenší. Jespôsobený relaxáciou výdychových svalov av dôsledku pôsobenia elastických síl pľúc, kto-ré sa usilujú vrátiť pľúca do pôvodnej polohy/44/.

Rebrové dýchanie predstavuje v pokoji asi 1/3dychového objemu.

Patofyziologický základ poranení hrudníkaSprievodné poranenia zlomenín rebier, ktorémôžu akútne ohrozovať život poraneného, sú:- haemothorax,- pneumothorax,- kontúzia pľúc.

Hlavným príznakom je bolesť. Tá znemožňu-je adekvátnu inspiráciu, ale na druhej strane ajexpektoráciu. Dôsledkom sú:- atelektázy,- hromadenie sekrétu,- vždy infekcie.

Okrem toho je tu aj mechanický základ. Môžebyť prítomný paradoxný pohyb pri instabil-nom hrudníku – instabilnej hrudnej stene.

Takisto v prípade, keď oxygenácia a parciálnytlak CO

2 sú normálne alebo len málo poškode-

né, je u pacientov so sériovými zlomeninamirebier masívne znížená vitálna kapacita - len na40 % normálnej hodnoty v priemere. Pri insta-bilnej hrudnej stene sú funkcie pľúc ešte viacpoškodenéTreba však vedieť, že táto hodnotapri spontánnom dýchaní ďalej klesá a len veľmipomaly a ťažko sa vracia k opakovanému vzras-tu. Preto aj funkcie dýchania sú oveľa viac po-stihnuté, ako ukazuje analýza krvných plynov,pretože tie bývajú patologické, keď už pacientje respiračne insuficientný. Pacienti s normálnouváhou s dychovou aktivitou pod 18 l/min súspravidla v respiračnej insuficiencii, potrebujúteda respirátor a terapiu. S dychovou aktivitoumedzi 18 - 28 l/min sú pacienti v kritickom sta-ve. Spontánne dýchanie je možné, ale pacient jena hranici respirátora. Nad 28 l/min je liečba bezrespirátora. Väčší pokles arteriálneho pO

2 je tiež

podstatným prejavom pľúcneho poškodeniaalebo totálnej dekompenzácie /5/.

Pri zlomenách rebier, najčastejšom type pora-nenia hrudníka, môže ísť o jednoduchoú zlo-meninu jedného rebra, zlomeninu rebras hemopneumotoraxom, ale aj závažnú mno-hopočetnú zlomeninu s vylomením voľnéhosegmentu steny s vnútorným poranením. Hlav-ným príznakom jednoduchej zlomeniny je naj-mä bolesť pri nádychu. Terapia spočíva hlav-ne v pokojovom režime, v polosede,v podávaní analgetík a eventuálne v blokádeinterkostálnych nervov. Hlavne u starších pa-

166

cientov môžu viacnásobné zlomeniny rebierpodmieňovať voľné zníženie ventilácies následnou pneumonitídou.Nestabilný hrudník – ide o blokové zlomeninyrebier – sa objavuje, keď v dôsledku mnoho-početných zlomenín rebier časť hrudnej stenystratí kostené spojenie so zvyškom hrudníkaa paradoxne sa v nadväznosti na dýchanie sa-mostatne vťahuje a vyklenuje. Tým dochádzak potenciálne závažnému zníženiu ventilačnejefektivity. Rozsah tohto vplyvu záleží na veľ-kosti vylomeného segmentu a na bolesti, ktorádýchanie sprevádza. Vylomený blok je zvy-čajne lokalizovaný na ventrálnej strane hrudní-ka a rebrá sú zlomené minimálne na dvochmiestach. Nestabilný segment môže tiež vznik-núť následkom obojstrannej kostochondrálnejseparácie alebo fraktúr sterna. Tieto poraneniasa pri prvom vyšetrení niekedy podceňujú,pretože pri prijatí pacienta je paradoxná po-hyblivosť bloku rebier pozorovateľná len asiv polovici prípadov. Toto zranenie často spre-vádza kontúzia pľúc, ktorá po 24 - 48 hodi-nách vyvolá pokles elasticity pľúcneho tkani-va. Na ventiláciu je teda potrebný zvýšenýnegatívny intrapleurálny tlak, ktorý však ne-stabilitu hrudnej steny zvýrazní. Len čo saventilácia ukáže ako nedostatočná, objavuje saatelektáza, hyperkapnia, hypoxia, hromadeniesekrécie a neproduktívny kašeľ. Hladina arte-riálneho pO

2 sa väčšinou znižuje ešte skôr, ako

sa stav manifestuje klinicky. Na posúdenieúčinnosti liečby sú potrebné opakované mera-nia krvných plynov. Pri ľahších prípadochvystačíme s blokádou interkostálnych nervova podávaním analgetík. Vo väčšine prípadov jevšak nutné podporné dýchanie mechanickýmventilátorom cez endotracheálnu kanylus manžetou. Vonkajšia fixácia hrudnej steny jemenej spoľahlivá ako ventilácia s pozitívnymtlakom, ale svoje uplatnenie môže mať pri roz-siahlejších vylomených segmentoch alebo inýchdevastujúcich poraneniach s nestabilitouhrudnej steny /58/.

Respiračná insuficienciaRespiračná insuficiencia je u väčšiny pacien-tov multifaktoriálna a rozpoznať ju jev jednotlivých prípadoch veľmi ťažké. Z tohodôvodu je tendencia nazývať skupinu respi-račných porúch spoločným názvom “šokovépľúca” alebo “ARDS”. RTG hrudníkaa vyšetrenie arteriálnych krvných plynov jeabsolútne najpotrebnejšie /5/.O respiračnej insuficiencii hovoríme, ak:

- frekvencia dýchania je – menej ako 10 dy-chov za minútu, viac ako 30 dychov za minútu,- dychový objem – menej ako 7 ml/kg váhy (-500 ml),- pa CO

2 – viac ako 55 mmHg (Fi O

2 0,21),

- pa O2 – menej ako 55 mmHg (Fi O

2 0,21) /

2,40/.

Klinický obraz a klasifikácia instabilityhrudnej stenyZlomeniny rebier patria k najčastejším morfo-logickým prejavom hrudnej traumy. Zlomeni-ny rebier môžeme z viacerých hľadísk rozde-liť na:- jednoduché alebo- trieštivé,- izolované alebo- mnohopočetné – sériové zlomeniny rebier,- dislokované bez komplikácie alebo- dislokované s komplikáciami /9, 21/.Medzi najčastejšie komplikácie patrí:- pneumothorax,- haemothorax,- haemopneumothorax,- poranenie pečene, sleziny, zriedkavo obli-čiek pri zlomeninách bazálnych rebier /9, 21,46, 47, 51/.Pacienti so zlomeninami rebier majú väčšinoudosť výrazné bolesti, dýchajú povrchovoa šetria zranenú oblasť. Zlomeniny rebier saklinicky prejavujú bolestivosťou, mechanickýmobmedzením dýchania a pridruženýmiporaneniami ako napr. kontúzia srdca, pneu-motorax, hemopneumotorax, poranenie pľúc-neho parenchýmu, mediastinálne krvácanie,pneumomediastínum alebo poranenie vnútrob-rušných orgánov – pečeň, slezina, obličky.Vznikajú priamym alebo nepriamym porane-ním. Ak vznikne zlomenina bez traumy, je ne-vyhnutné myslieť na metastázy alebo únavovézlomeniny. To všetko má za následok zhorše-nie alveolárnej ventilácie a hromadenie sekrétuv bronchoch. Práve preto sú tieto zlomeninyobávané u geriatrických pacientova u pacientov s chronickým pľúcnym ochore-ním, ktoré sa hrudnou traumou zhoršuje /9, 21,47, 50/.Zlomeniny rebier nie sú terapeutický problém.O takýto problém však ide v prípade, ak vedúk instabilite hrudnej steny, čo má za následokporuchu mechaniky dýchania a vedie k rozvojurespiračnej insuficiencie. Ireverzibilnárespiračná insuficiencia je hlavným symptó-mom instabilného hrudníka s paradoxnou


168

respiráciou a má za následok vysokú letalitunad 50 % /27, 46/.Eschapasse a Gaillard rozdeľujú instabilituhrudného koša na osem typov:I. typ – veľká predná instabilita,II. typ – malá predná instabilita,III. typ – veľká anterolaterálna instabilita,IV. typ – malá anterolaterálna instabilita,V. typ – laterálna instabilita,VI. typ – posterolaterálna instabilita,VII. typ – centrolaterálna instabilita,VIII. typ – komplexná instabilita /22/.Podľa Lindenmaiera instabilný hrudník vznikáv týchto prípadoch:- bilaterálne sériové zlomeniny rebier,- zlomeniny sterna so sériovými zlomeninamirebier,- unilaterálne sériové segmentové zlomeninyrebier /19/.V prvých dvoch prípadoch vzniká ventrálnainstabilita, ktorá sa vyskytuje asi v 30 %. Oveľačastejšia je laterálna instabilita, ktorá tvorí 70 %všetkých zlomenín a predstavujú ju unilaterálnesériové segmentové zlomeniny rebier - blokovésériové zlomeniny rebier, tzv. flail chest /34,40, 43/. Podobne aj iní autori, napr. Glinza kolektív, ako aj Rüter, Trentz a Wagner, vosvojich prácach rozoznávajú tieto dva základnétypy instability hrudnej steny, ktoré sanajčastejšie vyskytuje v bežnej klinickej praxi/6, 38, 51/.

Na Slovensku Látal a kolektív rozdeľujú zlo-meniny rebier na dve skupiny:1. sériové zlomeniny rebier – t.j. jednoduchézlomeniny troch a viacerých rebier, ktoré spra-vidla nespôsobujú instabilitu hrudníkovej ste-ny a funkčné respiračné poruchy, ktoré vyvo-lávajú, sú malé.2. blokové zlomeniny rebier (flail chest – vylo-menie hrudníkovej steny) – sú duplexné zlo-meniny viacerých rebier, niekedy ajv kombinácii so zlomeninou sterna alebo kosto-chondrálnych spojení. Tým vzniká voľnepohyblivý segment hrudnej steny, ktorý mápre pacienta zlú prognózu. Tieto zlomeninymôžu vzniknúť na rôznych miestach hrudní-ka. Podľa toho rozlišujeme ich tri formy:· predný typ - je spôsobený mnohopočetnýmizlomeninami rebier parasternálne v oblasti chru-paviek s možnosťou kombinácie so zlomeni-nou sterna. Tento typ instability je najnebez-pečnejší.· laterálny typ – vyskytuje sa najčastejšie.· zadný typ – vytvárajú ho zlomeniny rebierlokalizované paravertebrálne. Vyskytuje sa

veľmi zriedkavo a vzhľadom na to, že rebrá súchránené mohutným chrbtovým svalstvom, súnásledky tohto typu zlomenín minimálne /3/.

Rehabilitačné možnostiDôležitou súčasťou komplexnej liečby úrazovhrudníka je liečebná rehabilitácia. Indikuje satak v akútnych štádiách, ako aj v neskorompooperačnom období. Výber rehabilitačnýchmožností závisí od viacerých faktorov – musí-me brať do úvahy klinický stav pacienta, cha-rakter patologického procesu, komplikácie, typa intenzitu respiračnej poruchy, pridruženétraumy.Liečebná rehabilitácia má za cieľ kontrolu res-pirácie, bronchiálnu hygienu a korekciu porúchstatiky a dynamiky celého hrudníka.V akútnom štádiu je rehabilitácia pacientas instabilným hrudníkom zameraná na polo-hovanie pacienta, hygienu dýchacích ciest a napredchádzanie komplikáciám. Vykonáva sahneď po operačnom zákroku, viackrát dennena ARO alebo JIS. Má za cieľ odstraňovaťzvýšenú sekréciu hlienov, a tým obnoviť funk-ciu dýchania, optimalizovať činnosť svalovhrudníka aplikáciou reflexnej metodiky, pred-chádzať zrastom a uvoľňovať jazvy. Viskozituhlienu môžeme ovplyvniť inhalačne.Ak to stav pacienta dovolí, pridávame do reha-bilitačného programu počas hospitalizácienácvik správneho dýchania v normálnom ryt-me, prehĺbeného a bránicového dýchania, dol-né hrudné dýchanie na rozvíjanie spodnýchčastí hrudníka na oboch stranách, ďalej pokra-čujeme dynamickou dýchacou gymnastikous pohybmi horných a dolných končatín zakontroly krvného tlaku, srdcovej frekvencie adychovej frekvencie. Na zmiernenie bolesti,ktorá obmedzuje dýchacie pohyby, aplikuje-me analgetiká a fyzikálnu terapiu. Taktiež pa-cienta učíme fixovať hrudník rukami na zmier-nenie bolesti. S pacientom nacvičujeme kašeľ avykašliavanie. Pridávame lokalizované dýcha-nie, mierne rezistované rukami fyzioterapeutas cieľom rozvinúť a prevzdušniť pľúca.

Cvičenie je prísne individuálne podľa stavupacienta, za kontroly vitálnych funkcií. Ak toumožní stav pacienta, vertikalizujeme ho. Ver-tikalizáciu pacienta robíme s ohľadom na kli-nický stav pacienta, na operačnú ranu, drény.V priebehu cvičebnej jednotky si všímame ve-domie a spoluprácu pacienta, frrekvenciu a hĺb-ku dýchania, schopnosť spontánneho dýcha-nia, typ dýchania, využitie pomocnýchdýchacích svalov, rigidnosť hrudníka, dýcha-


169


cích svalov a bránice, deformity hrudníka,schopnosť spontánneho kašľa a vykašliava-nia, vitálne funkcie, dušnosť, cyanózu, opu-chy dolných končatín, stenokardie a potivosťkože.Využívajú sa rôzne terapeutické možnosti ametodické postupy:I. Odhlieňovacie techniky:a) polohová drenáž pľúcnych segmentov,b) asistovaný kašeľ s asistovanou expektorá-ciou robíme manuálne,c) manuálne asistované a rezistované dýchaniev sede,d) u pacientov pri vedomí a mobilnejších mánezastupiteľné miesto autogénna drenáž.II. Relaxácia – pôsobí na zlepšenie kontrakciesvalov, lebo len kvalitne relaxovaný sval jeschopný kvalitnej kontrakcie. Využívame rela-xáciu celkovú a lokalizovanú, pasívnua aktívnu. Začíname uvoľňovaním inspirač-ných, respektíve expiračných svalov.III. Dýchacia gymnastika – je systém cvičenízameraných na mechaniku dýchania, ktoré de-líme na:základnú dýchaciu gymnastiku – ide o súbor cvi-čení zameraných na rytmus dýchaniav koordinácii s niektorými svalovými pohybmi,špeciálnu dýchaciu gymnastiku – súbor cviče-ní zameraných na hĺbku dychu, typ dýchania,zväčšenie rozdielov pri inspiračnoma expiračnom postavení hrudníka. Rozlišuje-me:· celkové statické dýchanie – zamerané na in-spiračné a expiračné dýchacie svaly, prehlbujedýchanie, a tým zlepšuje mechaniku dýchania,· celkové dynamické dýchanie – zamerané naprehĺbenie dýchania v kombináciis precvičovaním niektorých svalov a svalovýchskupín (svaly ramenného pletenca, svaly hor-nej končatiny, svaly trupu, svaly dolných kon-čatín),· lokalizované dýchanie – zamerané na určitéčasti hrudníka s cieľom zväčšiť exkurziu hrud-níka. Využívame cviky proti odporu. Rozlišu-jeme bránicové dýchanie, dolné postranné hrud-né, predné hrudné, zadné hrudné, horné hrudnédýchanie.IV. Motorická reedukácia – pohybová liečbana zvýšenie fyzickej kondície a celkovej mo-bility pacienta.V. Pohybová liečba s využitím nových meto-dík:- mäkké techniky na spúšťacie body,- uvoľňovanie fascií,- facilitačné techniky – Vojtova metodika, faci-litácia podľa Kabáta, rytmická stabilizácia,- postizometrická relaxácia, auto PIR,

- antigravitačné relaxačné cvičenia,- mobilizačné techniky,- spinálne cvičenia,- cviky podľa Kaltenborna, automobilizačnécvičenia.VI. Fyzikálna terapia1. Manuálna masáž môže byť:– klasická – spôsobuje relaxačný účinok hy-pertonického svalstva, stimuluje ochabnutésvalstvo a ovplyvňuje vegetatívny a obehovýsystém, čím zlepšuje presun kyslíka, živín,obranných látok a pod.–reflexná – ktorá vychádza z toho, že pri ocho-reniach vnútorných orgánov vznikajú sekun-dárne zmeny na periférii v určitých segmen-toch. Ich ovplyvnením dochádza reflexnek ovplyvneniu vnútorných orgánov.2.Elektroliečba – využíva rôzne druhy elek-trického prúdu (jednosmerný a striedavý)s rôznou frekvenciou (nízkofrekvenčný, stred-nofrekvenčný, vysokofrekvenčný), ako aj účin-ky mechanického vlnenia vo forme ultrazvu-ku. Jej význam spočíva v efekte analgetickom,hyperemizačnom, myorelaxačnoma spazmolytickom. Je kontraindikovaná priimplantovaní osteosyntetického materiálu,vzhľadom na jeho elektrickú vodivosť, ako ajpre možnosť poškodenia implantátu ultrazvu-kovým vlnením.- Magnetoterapia – využíva účinky magnetic-kého poľa na živé tkanivá. Spôsobuje zvýšenéprekrvenie, a tým zlepšenie výživy danýchtkanív, má analgetický a spazmolytický efekt.Je vhodná aj pri zavedení kovového materiáludo organizmu, je kontraindikovaná pri implan-tovanom kardiostimulátore.3.Svetloliečba – bioptrónová lampa a laser majúnajmä biostimulačný efekt, zlepšujú hojenie rána jaziev, urýchľujú vstrebávanie zápalovýchvýpotkov podporou miestnej imunity.4.Inhalačná liečba – ide o úmyselné, aktívnevdychovanie plynov, pár, hmlovín s cieľompredchádzať komplikáciám instabilného hrud-níka, prípadne ich už liečiť. Pomocou inhaláto-rov je možné aplikovať rôzne druhy farmák –bronchodilatanciá, mukolytiká, kortikosteroidy.Ambulantná fáza nadväzuje na hospitalizačnúliečbu aspoň štyri týždne po operačnom zá-kroku. V rámci idividuálneho LTV sa zameria-vame na:– mäkké uvoľňovacie techniky na spúšťaciebody,– uvoľňovanie skrátených svalov šijea hrudníka, PIR, auto PIR a AGR,– optimalizácia činnosti svalov hrudníka,

170

– zlepšovanie celkovej pohyblivosti hrudníka,rebier, chrbtice,– mobilizácia jazvy,– korigovanie chybného držania tela,– posilňovanie oslabených svalových skupín,hlavne brušných a gluteálnych svalov, ale ajmedzilopatkových.

Literatúra1. BROMAGE, P. R.: Epidural analgesia, Philadelphia, Saunders,

1978.

2. BUCHINGER, W., MAIER, R., ESCHBERGER, D., QUELL, M.,

TROJAN, E., POIGENFÜRST, J., VÉCSEI, V., KUDERNA, H.: Die

Therapie des instabilen Thorax. Hefte zur Unfallheilkunde, Heft 223.

Berlin-Heidelberg, Springer-Verlag, 1992, s. 468.

3. ČERNÝ, J. a kol.: Špeciálna chirurgia, 3 Chirurgia hrudníka. Osveta

Martin, 1993, s. 335 – 355.

4. DINKEL, E., UHL, H., REINBOLD, W. D., WIMMER, B., WENZ W.:

Computertomographie beim Thoraxtrauma, Radiologe 27, 1987, s.

391.

5. GLINZ, W.: Chest Trauma. Berlin, Springer, 1981, s. 303.

6. GLINZ, W.: Problems caused by the unstable thoracic wall and by

cardiac injury due to blunt injury. Injury 17, 1986, s. 318 – 321.

7. GÚTH, A. a kol.: Vyšetrovacie a liečebné metodiky pre fyziotera-

peutov. Bratislava, Liečreh Gúth, 1998, s. 447.

8. GUYTON, A. C.: Textbook of Medical Physiology. W. B. Saunders

Company, Philadelphia-London-Toronto-Mexico City- Rio de Jane-

iro-Sydney-Tokyo-Hong Kong, 1986, s. 1057.

9. HÁJEK, M. a spol.: Traumatológie hrudníku. Praha, Avicenum,

1980.

10. JEANBOURQUIN, D.: Les traumatismes du thorax. EdiCerf, 1994,

95 – 116.

11. JOKA, TH., OBERTACKE, U., HERRMANN, J.: Frühdiagnostik

der Lungenkontusion durch Bronchoskopie. Unfallchirurg 6, 1987, s.

286 – 291.

12. JUDET, R.: Osteosynthese costale. Rev. Chir. Ortoped. 59, 1973,

1, s. 334.

13. KADLEČÍK, R., ŠAJTER, M., BILICKÝ, J., SIVÍK, E., JAVORKA,

V.: Zobrazovacie modality pri traume hrudníka. Slov. Radiol. 9, 2002,

98 – 103.

14. KEIDEL, W. D. a kol.: Stručná učebnica fyziológie. Bratislava,

Vydavateľstvo SAV, 1973, s. 466.

15. KISCH, G., KOZLOFF, L., JOSEPH, W. L., ADKINS, P.: Indica-

tions for early thoracotomy in the management of chest trauma. Ann.

Thorac. Surg., 1976, s. 22 – 23.

16. LARSEN, R. a kol.: Anestezie, Grada Publishing, Praha, 1998,

448 – 472.

17. LATARJET, J., DUBOIS, J.: Les contusions pulmonaires. A propos

de 32 cas. Lyon Chir., 75, 1979, s. 30 – 35.

18. LIECHTY, R. D., SOPER, R. T.: Fundamentals of Surgery. St.

Louis, Baltimore-Toronto-Philadelphia, The C. V. Mosby Company,

1989, s. 648.

19. LINDENMAIER, H. L., KUNER, E. H., WALZ, H.: Die operative

Behandlung der Thoraxwandinstabilität. Unfallchirurg 4, 1990, s. 172

– 177.

20. LINSER, U., KROTZ, M., HAUSER, H.: Whole-body computed

tomography in polytrauma: techniques and management. Eur. Radi-

ol. 12, 7, 2002, 1728 – 1740.

21. LUDI, D., INDERBITZI, R., STIRNEMANN, P., RIS, H. B.: Der

klinische Stellenwert von Rippenfrakturen beim Einfach – und Mehr-

fachverletzten. Unfallchirurg 2, 1992, s. 87 – 90.

22. MAIER, R., BUCHINGER, W., ESCHBERGER, D., QUELL, M.,

TROJAN, E., POIGENFÜRST, J., VÉCSEI, V., KUDERNA, H.: Die

Thoraxwandistabilität – Technik und Ergebnisse der Rippenverplat-

tung. Hefte zur Unfallheilkunde, Heft 223, Berlin Heidelberg, Sprin-

ger-Verlag, 1992, s. 188.

23. MICHEK, J., ZELNÍČEK, P., KUBAČÁK, J., VIKTORA, P., BRAD-

NOVÁ, B.: Včasné ošetření instabilního hrudníku

u polytraumatizovaných. Rozhl. Chir. 75, 1996, 4, s. 202 – 205.

24. MICHEK, J., ZELNÍČEK, P., KUBAČÁK, J., VRASTYÁK, J.: In-

stabilní hrudník u polytraumatizovaných pacientů: souprava ke sta-

bilizaci. Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologiae čechosl.

63, 1996, s. 91 – 94.

25. MOORE, D. C.: Regional block, Springfield, Thomas, 1978.

26. MOORE, D. C.: Complications of regional anesthesia, Springfield,

Thomas, 1955.

27. MOORE, P. G., JAMES, O. F., BYTH, P. L., SIMPSON, T. J.:

Factors effecting outcome after chest injury. Anaest. Intensive Care

13, 1985, s. 362.

28. NETTER, F. H.: The CIBA Collection of Medical Illustrations,

Volume 7 Respiratory System. CIBA, New Jersey, 1979, s. 328.

29. OLEJNÍK, J. A KOL.: Perioperačná liečebná starostlivosť. Bra-

tislava, Ebner, 1999, s. 234.

30. OLEJNÍK, J. A KOL.: Perioperačný manuál chirurga. Bratisla-

va, Ebner, 2002, s. 388.

31. PARIS, F., TARAZONA, V., BLASCO, E., CANTO, A., CASILLA,

M., PASTOR, J., PARIS, M., MONTERO, R.: Surgical stabilisation of

traumatic flail chest. Thorax 30, 1975, s. 521 – 527.

32. POIGENFÜRST, J.: Die Plattenosteosynthese mehrfacher Rip-

penbruche zur Stabilisierung der Thoraxwand. Unfallchirurgie 4, 1978,

1, s. 47.

33. RAJ, P., NOLTE, H., STANTON-HICKS, M.: Atlas der Regionala-

nästhesie, Springer, Berlin, 1988

34. REHM, K. E.: Die Osteosynthese der Thoraxwandinstabilitäten.

Hefte Unfallheilk., 1986, s. 175.

35. REUTER, M.: Trauma of the chest. Eur. Radiol. 6, 1996, 707 – 716.

36. ROSCHECK, H., MAROHL, K., ALBRECHT, K., KRONIG, W.: Die

Bedeutung von Thoraxtraumen als alleinige oder Mit – Verletzung bei

Polytraumen. Unfallchirurg 9, 1988, s. 422 – 427.

37. RUTHEFORD, R. B.: The Management of Trauma. Chapter 13:

Thoracic injuries. W. B. Saunders Company, 1979, s. 371.

38. RÜTER, TRENTZ, O., WAGNER, M.: Unfallchirurgie 2. München,

Wien, Baltimore, Urban & Schwarzenberg, s. 232 – 234, 308 – 339.

39. ŘEHÁK, F., ŠMAT, V.: Chirurgie plic a mediastina. Praha, Avice-

num, 1986, s. 276.

Šajterová, Z., Šajter, M.: The rehabiliation in thorax injuryŠajterová, Z., Šajter, M.: The rehabiliation in thorax injury

Pokračovanie Literatúry na str. 174

171


ÚLOHA REHABILITÁCIE V STAROSTLIVOSTIO TERMINÁLNE CHORÝCH JEDINCOV

Autori: I.Vaňo, A.Királová Pracovisko: Doliečovacie oddelenie FN Nitra, Klinika FBLR FN Nitra

SúhrnPráca je zameraná na úlohu rehabilitácie v starostlivosti o terminálne chorých jedincov . Napriekvšetkým pozitívnym zmenám, ku ktorým došlo v posledných rokoch v tejto oblasti, sa väčšinezomierajúcich jedincov v našej krajine nedostáva adekvátnej kvalitnej starostlivosti. Záver životamnohých z nás je tak zbytočne sprevádzaný bolesťou, osamelosťou, stratou dôstojnosti a ďalšímiformami utrpenia. Paliatívna starostlivosť je moderná celosvetovo rýchle sa rozvíjajúca starostli-vosť, ktorá kladie hlavný dôraz na kvalitu života nevyliečiteľne chorých a v ktorej dôležitú úlohuzohráva aj rehabilitácia.Kľučové slová: paliatívna starostlivosť, rehabilitácia

Vaňo, I., Királová, A.: The rehabilitation aspectfor taking care of terminal ill individuals

Summary

This study is aimed on rehabilitation aspect fortaking care of terminal ill individuals. In spite ofall positive changes that have been executed inrecent years in this area, the most of dying indi-viduals don´t get an adequate quality care inthis country. The end of life of majority of us isthen accompanied by pain, loneliness, loss ofdignity and next forms of suffering. Palliativecare is worldwide modern quickly developingcare, which puts the main emphasis on qualityof life of incurable ill people, and which impor-tant role included of rehabilitation.

Key words: palliative care, rehabilitation

Vaňo, I., Királová, A.: Die Aufgabe der Rehabi-litation in der Fürsorge um terminalkranke Ein-zelwesen

Zusammenfassung

Die Arbeit ist auf die Aufgabe der Rehabilitationin der Fürsorge um terminalkranke Einzelwesenorientiert. Trotz allen positiven Änderungen, zuden in den letzten Jahre auf diesem Gebiet kam,bekommt die Mehrheit der Sterbende Einzelwe-sen bei uns zulande nicht die adäquate quali-tätsgerechte Fürsorge. Das Ende des Lebens vie-len von uns ist so vergeblich mit dem Schmerz,der Verlassenheit, mit dem Würdeverlust undanderen Formen des Leidens angeleitet. Die Pal-liativfürsorge ist moderne weltweit schnellentwic-kelte Fürsorge, die den Hauptwert auf die Le-bensqualität den unheilbaren Kranken basiertund bei der eine wichtige Rolle die Rehabilita-tion spielt.

Schlüsselwörter: Palliativfürsorge – Rehabilita-tion

Úvod

Slovo palium pochádza z latinčiny a znamenáprikrývku, plášť, čo evokuje predstavu cha-rakteru paliatívnej starostlivosti ako niečoho,čo tíši bolesť, keď už nie je možné chorobuvyliečiť. V našich podmienkach je paliatívnastarostlivosť ešte pomerne novým pojmom.I napriek snahám mnohých odborníkovz radov lekárov, sestier, občianskych združeníi charitatívnych organizácií je často paliatívnastarostlivosť spoločnosťou neprijímaná(Clarc,1999).Podľa Svetovej zdravotníckej organizácie jepaliatívna starostlivosť aktívna, celková sta-rostlivosť o pacientov v čase, keď ich chorobauž neodpovedá na kauzálnu liečbu a kontrola

bolesti alebo iných symptómova psychologických a sociálnych problémov jeprvoradá. Celkovým cieľom paliatívnej starost-livosti je najvyššia možná kvalita života pa-cienta a jeho rodiny.V Koncepcii paliatívnej starostlivosti MZ SR(2002) je paliatívna starostlivosť vymedzenáako “osobitný druh zdravotnej starostlivosti,ktorá sa poskytuje vo forme ambulantnej zdra-votnej starostlivosti alebo ústavnej starostlivostiosobe s chronickou, nevyliečiteľnou a zároveňpokročilou a aktívne progredujúcou chorobous časovo obmedzeným prežívaním.” Paliatívnastarostlivosť smeruje k zlepšeniu možnejkvality života osobou až do smrti, k zmierneniujej utrpenia a bolesti, a stabilizácii jejzdravotného stavu (Sheehan, 2004).

172

Najnovšie sa používa definícia Svetovej zdra-votníckej organizácie (2002), ktorá uvádza, žepaliatívna starostlivosť je prístup, ktorý zlep-šuje kvalitu života pacientov a ich rodín zoči-voči život ohrozujúcemu ochoreniu tým, že včasrozpozná, neodkladne diagnostikuje a liečibolesti a iné fyzické, psychosociálnea duchovné problémy,a tým predchádza utrpe-niu a zmierňuje ho (Aries, 1991).

Rehabilitácia a paliatívna medicínaRehabilitácia v paliatívnej medicíne získavav posledných rokoch stále väčší význam. Aždonedávna bola rehabilitácia považovaná zavhodnú u tých pacientov, ktorých životná prog-nóza sa počítala na roky, naproti tomu cieľomrehabilitácie u terminálne chorých jedincov jemaximálne zlepšenie kvality života a zaistenieproduktivity s minimálnou závislosťou. Sústanovené štyri stupne rehabilitácie, ktorépatria do paliatívnej starostlivosti (Randal,1998):

1. preventívna, ktorej úlohou je zabrániť vzni-ku poruchy funkcie ( napríklad z inaktivity)2. reštitučná, kde liečba predpokladá návratfunkcie do pôvodného stavu3. podporná, ktorá má zabrániť progresii stra-ty danej funkcie4. paliatívna, ktorá má zabrániť vývoju kom-plikácií progredujúceho ochorenia

Rehabilitácia vo všeobecnosti deklaruje návratčloveka do aktívneho života, pričom za aktivitusa považuje aj to, že pacient dokáže byť určitúčasť dňa sebestačný, bez závislosti na druhejosobe.Má niektoré špecifické zvláštnosti podmiene-né skutočnosťou, že je aplikovanáu nevyliečiteľne chorých pacientovs limitovanou dĺžkou a poruchou mobility. Jejvýber je podmienený nielen závažnosťouochorenia, ale i odhadom účinnosti rehabilitač-ného procesu a prognóze správania sa pacien-ta pri zhoršujúcom sa ochorení. S prihliadnutímk týmto zvláštnostiam musí byť zostavenýi liečebný plán a zvolené ciele, metódya prostriedky rehabilitácie (Siegelová, 1998,Hockley, 1993).

Rehabilitačný program Je zostavený a priebežne upravovaný podľafunkčnej a klinickej diagnostiky, sústavného mo-nitorovania stavu pacienta, jeho motiváciou kuaktivite a tiež jeho sociálnymi a rodinnými pod-mienkami. Dôležité je posúdenie a pravidelnévyhodnocovanie mobility a sebaobslužnosti

podľa príslušných testov a indexov. Náplňprogramu a jeho zmeny, rovnako ako priebežnéhodnotenie výsledkov je potrebné uskutočňovaťv spolupráci ošetrujúceho lekára, geriatra, fyziatraa fyzioterapeuta, internistu, neurológa, onkológaa ďalších profesionálnych pracovníkov spolus rodinnými príslušníkmi pacienta. Interdiscipli-nárny prístup je tu nevyhnutnosťou. Cieľom jezlepšenie kvality zostávajúceho života.

Ciele rehabilitácieCiele rehabilitácie majú tiež svoje zvláštnosti.Patrí k nim samozrejme nielen zlepšenie, prí-padne stabilizácia funkčného stavu, primeranápsychická i fyzická výkonnosť, ale i plnenieďalších úloh, ako:- posilnenie nezávislosti a sebavedomie pacienta- zníženie sociálnej izolácie a úzkosti- limitácia hypokinetického problému ako po-škodenie následkom dlhodobého pobytu nalôžku- zníženie závislosti na nedostatočnej mobilitea zvýšenie aktivity v dennom živote- prevencia zlomenín podmienených metastá-zami a tlmenie bolesti- zmenšenie opuchov, lymfedému a účinnéovplyvnenie ďalších patologických symptó-mov- udržanie, prípadne obnovenie mobility a jejudržanie v čo najdlhšom čase- umožnenie pacientovi opustiť lôžko a pre-pustenie do domáceho prostredia- zlepšenie celkovej kvality života, ku ktorejmôže patriť aj určitý návrat do spoločnosti,návštevy kultúrnych akcií a pod.

Metódy a prostriedky na zlepšenie kvalityživota terminálne chorých jedincovČas je významný faktor v paliatívnej medicí-ne. Je preto dôležité využiť všetky dostupnémetódy a prostriedky, ktoré by dokázali pre-chodne zlepšiť zdravotný stav.Vzácne predĺ-ženie okamžikov zlepšenia v paliatívnej me-dicíne dostáva nový rozmer.Formami aplikáciesú (Marvany,1993):a) farmakoterapiab) liečebná telesná výchovac) fyzikálna terapiad) ergoterapiae) psychoterapiaf) socioterapiag) muzikoterapiah) kreativívna činnosťi) úprava životosprávyj) vybavenie pacienta vhodnými rehabilitačný-mi pomôckamik) inštruktáž pre rodinných príslušníkov

Vaňo, I., Királová, A.: The rehabilitation aspect for taking care of terminal ill individuals

173


a) Farmakoterapia - je potrebná za účelomliečby základného ochorenia, zmiernenie bo-lestí, uvoľnenie spasticity, prevencie trombo-embolickej choroby, apd.b) Liečebná telesná výchova - má veľkývýznam na zlepšenie kvality života.Primeranáfyzická aktivita, pravidelné zmeny polohy majúveľký význam pre udržanie funkcií kardiovas-kulárneho, respiračného, gastrointestinálneho,urologického aj lokomočného aparátu.Cvičenieje prevenciou bolesti a straty funkcie kĺbov,vzniku kontraktúr, tromboembolickej choroby,dekubitov, imobilného syndrómu. Vediek zvýšeniu svalovej sily, koordinácii pohybova môže stimulovať aj ďalšie funkcie, napríkladpsychické.Integrálnou súčasťou je nácvikdenných aktivít,obliekania,sebaobsluhy, chôdzea transferov. Dôležité je pravidelné vyhodno-covanie výsledkov liečby.c) Fyzikálna terapia - kryoterapia , aplikáciatepla, elektroliečba nízkofrekvenčnými, stred-nofrekvenčnými a vysokofrekvenčnými prúd-mi, magnetickým poľom, polarizovaným svet-lom, lymfodrenážami, apd. pomáha v rámcirehabilitácie úspešnejšie udržať alebo zlepšiťfunkčný stav pacienta tým, že sa zmierni bo-lesť, zlepší prekrvenie, zmierni edém, stimulu-jú oslabené svaly, apd. Nutné je však prihliad-núť na základné a ďalšie ochorenia, celkovýklinický stav a dodržať kontraindikáciefyzikálnej liečby.d) Ergoterapia - má nezastupiteľné miestov komplexe liečebnej rehabilitácie.Buď sa sna-žíme využiť zostávajúci pracovný potenciálpacienta, alebo sa pokúsime naučiť ho náhrad-ným funkciám. Preferujeme bežné denné čin-nosti. Prihliadame pritom na záľuby a doterajšieaktivity pacienta. Napr. v niektorých krajináchEÚ sa rozvíja gardenterapia (Gúth). Pacientpritom nemusí pracovať v záhrade. Stačí“črepníková záhrada”. Pacient nielenže mádôvod starať sa o kvety, ale odpútame jehomyseľ od choroby, čo je v podstate priergoterapii aj zámer psychoterapeutický.e) Psychoterapia - pre tieto stavy je typickádepresia, beznádej, obavy.Ak sú ergotera-pia, záľuby a citlivý prístup málo úspešné,zainteresovanie klinického psychológa alebopsychiatra do liečebného plánu spolu s farma-koterapiou je nesmierne dôležité. Pacient musíchcieť žiť a my by sme ho v tom mali podpo-riť.Už samotné aj drobné úspechy v cvičení,denných aktivitách, v sebestačnosti sú dôvo-dom na pochvaľu pacienta a podporenie jehonádejí.

f) Socioterapia - uskutočňuje sa v spolupráciso sociálnymi pracovníkmi, ktorí vyhodnotiasituáciu a stanovia sociálnu diagnózu, na pod-klade ktorej sa pacientovi bude môcť pomocťv jeho sociálnej sfére.Každého pacienta jepotrebné vidieť v bio-psycho-sociálnom kon-texte.g) Muzikoterapia - patrí ku najstarším for-mám využitia liečebného efektu umenia.U pacienta môže vyjadriť a vyvolať pocity,ktoré sa nedajú vyjadriť slovami. Pacient jumôže pasívne prijať počúvaním, alebo sa môžeaktívne zapojiť hrou na hudobný ná-stroj.Pôsobenie hudby na respiráciu, kardio-vaskulárne parametre, svalovú aktivitua trávenie sú veľmi dobre známe. Hudba odrá-ža duševné pochody a mení fyziologické funk-cie. Pri muzikoterapii sa dostavuje plánovanýemocionálny zážitok.h) Kreatívna činnosť - čítanie krásnej litera-túry je pre niektorých pacientov veľmi význam-ným zdrojom nových myšlienok. Vyššímstupňom aktivity je aktívna literárna tvorba,napísanie svojich pamätí, zachytenie určitejhistorickej udalosti, ktorú prežili, alebo kroni-ku obdobia v ktorej žili.(Buijssen,2003). Ajpasívna návšteva výstavy alebo vnímanie ume-leckého diela je možnosťou výberu.Cieľomumeleckej tvorby u týchto pacientov je aktívnevyužitie času, ktorý je im vymedze-ný.Výsledky tvorivej činnosti dodávajú pacien-tovi pocit vhodne prežitého dňa. Majú veľkúsilu psychoterapie.i) Úprava životosprávy - súvisí so základnýmochorením, pohybovým obmedzením, dieto-terapiou, užívaním liekov a zaradením vyššiespomínaných aktivít do bežného denného plá-nu.Je dôležité vypracovať určitý systém , kto-rý by sa podľa možnosti denne dodržiaval.j) Vybavenie pacienta vhodnými rehabili-tačnými pomôckami - na uľahčenie cvičenia,transferov, obliekania, bežných denných akti-vít, apd. Ide hlavne o antidekubitor, polohova-cie dlahy, protézy, ortézy, barle, invalidnývozík, toaletnú stoličku, madlá, bandáže, po-môcky na cvičenie.k) Inštruktáž rodinných príslušníkov - spo-luúčasť rodinných príslušníkov pri aktivitáchpacienta je vítaná.Čím lepšia informovanosťrodiny, tým sa očakáva väčšia podpora vovšetkých spomínaných oblastiach.

ZáverRehabilitácia v terminálnej fáze ochorenia jev súčasnosti veľmi málo využívaná. Podľaposledných názorov by mala prebiehať spolu

174

s liečbou internou, chirurgickou,onkologickou,a podobne. Napríklad veľa onkologických cen-tier už zavádza liečebnú rehabilitáciu po chi-rurgickom výkone. Moderné centrá kladú dô-raz i na udržanie dobrej fyzickej kondíciev priebehu chemoterapie alebo rádioterapie(Clarc, 1999). Pacient má z týchto liečebnýchpostupov fyzický aj psychický prospech. Vosvete existujú denné stacionáre, kde sa posky-tuje rehabilitácia v terminálnej fáze ochoreniapacientom izolovaným v domácej starostlivosti.Vytváranie skupín pacientov s rovnakýmpostihnutím je veľmi významné a často krátdodáva odvahu pacientom pre ďalší život. Tátozmena je tiež dôležitá pre rodinu, ktorá tvorídomáci ošetrovateľský tím a môže svoju úlohuna určitý čas prerušiť. Multidisciplinárnastarostlivosť v skupinovej liečbe umožňujepacientom premýšľať o iných veciach akoo sebe samých. Pacienti si v skupine môžuvzájomne odovzdávať uspokojenie z už do-siahnutých liečebných úspechov a vzájomnesa posilňovať (Randal, 1998).Rehabilitácia je dôležitou súčasťou paliatívnejmedicíny. Musí však byť komplexná, interdis-ciplinárna a integrovaná s ostatnými liečebný-mi postupmi. Musí využívať v širšom rozsahui niektoré špeciálne metódy a prostriedky,napríklad pedagogické, sociálnei psychologické.Správne volená rehabilitácia vedie ku zlepše-niu či stabilizácii funkčného stavu organizmu.S prihliadnutím na závažnosť ochorenia pri-spieva k optimalizácii priebehu a výsledkomkomplexnej terapie, kladne ovplyvňuje psy-chiku pacienta a prejavy progredujúceho ocho-renia.V konečnom dôsledku zlepšuje celkovúkvalitu života nielen pacientovi, ale aj jeho ro-dine a spoločnosti.

Literatúra1. ARIES, P.: Western Attitudes towards Death. London:Marion Boy-ars, 1991, č.24, str.345 - 348.2. BUIJSSEN, H., BUNTIK, R.: Care for careers working in paliativecare. De Stel Publisher Nijmegen, 2003, č.5, str. 45 - 67.3. CLARC, D.: Paliative care service developments in seven europe-an countries, 1999, 28, str. 347 - 362.4. GÚTH, A. a kol.: Liečebné metodiky v rehabilitácii pre fyziotera-peutov, LIEČREH GÚTH, str.439 - 440.5. HAŠKOVCOVÁ, M.: Rub života s líc smrti. Grada, Praha, 2003, str.79 - 86.6. HOCKLEY, J.: Rehabilitation in paliativ care. Pallia.Med., 7 ,1993,Suppl.1, s. 9 –15.7. MARVANY, D.: Role of the physiotherapist in palliativ care.J. PainSymptom Mgmt,8, 1993, s.68 - 71.8. RANDAL, F.: Paliative care ethics.Oxfort University Press, 1998,str.67 - 79.9. SIEGELOVÁ, J.: Rehabilitace v paliativní medicině , In: Paliativ-ní medicína. J.Vorlíček a kol. Avicenum, Praha,1998, str.297 - 3.10. Sheehan, D.: Hospice and Paliative care:koncept and praktice.

Jones and Bartlett,2004, 5, str. 278 - 312.

Adresa autora: I.V., Doliečovacie odd. FN Nitra,Špitálska č.6, 94901,Nitra, [email protected]

Vaňo, I., Királová, A.: The rehabilitation aspect for taking care of terminal ill individuals

Hefte zur Unfallheilkunde, Heft 223, Berlin-Heidelberg, Springer-Verlag, 1992, s. 192.41. SCHIL., H., STRUNK, H., WEBER, W.: Pulmonary contusion: CTvs plain radiograms. J. Comput. Assist. Tomogr. 13, 1989, 417 – 420.42. SCHINDLER, G., LAZARUS, G.: CT des Thorax beim Polytrau-ma. Hefte zur Unfallheilkunde, Heft 223, Springer-Verlag Berlin Hei-delberg, 1992, s. 55.43. SCHMIT-NEUERBURG, K. P., ZERKOWSKI, H. R., HANKE, J.:Stabilisierende Operationen am Thorax. Chirurg 57, 1986, s. 1 – 14.44. SCHUBERT, E.: Fyziológia človeka. Martin, Osveta, 1991, s.288.45. SLOVÁKOVÁ, V. a kol.: Rehabilitácia pri ochoreniach dýchacie-ho ústrojenstva a hrudníka. Rehabilitácia 3, 2000, s. 132 – 184.46. SVENNEVIG, J. L., BUGGE-ASPERHEIM, B., GEIRAN, O. R.,VAAGE, J., PILLIGRAM-LARSEN, J., FJELD, N. B., BIRKELAND,S.: Prognostic factors in blunt chest trauma: Analysis of 652 cases.Ann. Chir. Gynaecol. 8, 1986, s. 75 – 78.47. SYMBAS, P. N., VLASIS, S. E., HATCHER, C. Jr.: Blunt and pe-netrating diaphragmatic injuries with or without herniation of organsto the chest. Ann. Thorac. Surg. 42, 1986, s. 158.48. TRINKLE, J. K., RICHARDSON, J. D., FRANZ, J. L., GROVER,F. L., AROM, K. V.: Management of flail chest without mechanicalventilation. Ann. Thorac. Surg. 19, 1975, s. 355 – 363.49. TURNEY, S. L., RODRIGUEZ, A., COWLEY, R. A.: Managementof Cardiothoracic Trauma. Williams and Wilkins, 1990.50. VÉCSEI, V.: Instabiler Thorax – Chirurgische Therapie. Hefte zurUnfallheilkunde, Heft 158, Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 1982,s. 353.51. VÉCSEI, V.: Definition der Thoraxwandinstabilität, ihre Patho-physiologie un Komplikationen. Hefte zur Unfallheilkunde, Heft 174,Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 1985, s. 209.52. VÉCSEI, V.: Instabiler Thorax, operative Behandlung. Vortrag68, Berlin, Dtsch. Ges. Unfallheilk. 1991.53. VICHARD, P., MIRBEY, J.: Proposition d´une classification pro-nostique des volets thoraciques. Chirurgie 110, 1984, 807 – 816.54. VICHARD, P., ZEIL, A., VIENNET, A., MAURIN, A.: Strategie derThoraxwandstabilisierung. Hefte zur Unfallheilkunde, Heft 223, Sprin-ger-Verlag Berlin Heidelberg, 1992, s. 165.55. VOGT, P., CASSIM, A., STURM, J. A., TSCHERNE, H.: Herzkon-tusion als seltene Ursache des Schocks bei schwerem Polytrauma.Unfallchirurg 10, 1991, s. 498 – 501.56. VYHNÁNEK, F., VOJTÍŠEK, O., NOVÁK, L., ŠTURMA, J.: Významtupého poranění hrudníku pro stanovení léčebného postupu a prognózyu polytraumat. Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologiae če-chosl. 61, 1994, s. 181 – 184.57. WAGNER, R., JAMIESON, P.: Pulmonary contusion. Evaluationand clasification by computed tomography. Surg. Clion. North. Am.69, 1989, 31 – 40.58. WAY, L. W. a kol.: Současná chirurgická diagnostika a léčba.Praha, Grada Publishing, 1998, s. 1660.59. WENDSCHE, P.: Současný trend stabilizace úrazů torakolum-bální páteře. Zpravodaj úrazové chirurgie 3, 1995, 4.60. WENDSCHE, P.: Úskalí a komplikace při stabilizaci úrazů tora-kolumbální páteře. Zpravodaj úrazové chirurgie 3, 1995, 5.

Adresa autora: Z. Š., Klinika fyziatrie, balneo-lógie a liečebnej rehabilitácie, Limbová 5, 83103Bratislava

Dokončenie Literatúry zo str. 170

176

HOSPIMedica – vše pro zdravotně handicapovanéStředoevropská přehlídka kompenzačních, rehabilitačních a protetických pomůcek

Největší středoevropská přehlídka kompen-začních, rehabilitačních a protetických pomů-cek bude doplněna bohatým doprovodnýmprogramem. Na veletrhu se pod hlavičkou 11.ročníku akce Pro Váš úsměv představí nestát-ní neziskové organizace s humanitárním za-měřením. Pro zdravotně handicapované náv-štěvníky je připraven Vlak plný úsměvů,příznivci sportu mohou navštívit národní hryzdravotně postižených.Veletrh se každoročně stává centrem zdravotněpostižených, platformou pro výměnu zkuše-ností a místem konání řady konferencí. Mezinejvýznamnější budou patřit konference Ná-rodní rady zdravotně postižených: “Novýsystém sociálních služeb-praktické radypro uživatele a poskytovatele” a “Desateropro lepší komunikaci – problémyv komunikaci zdravotnických pracovníkůs pacienty se zdravotním postižením”Kromě kompletní přehlídky pomůcek a slu-žeb pro handicapované občany vnímají náv-štěvníci veletrh HOSPIMedica jako ojedinělou

příležitost vyzkoušet si potřebné pomůckypřímo na ploše veletrhu. Na vše, co přivádělodo pavilonů brněnského výstaviště zdravotněpostižené návštěvníky a osoby profesně sezabývající problematikou života s postiženímz celé České republiky naváže také Liga zapráva vozíčkářů. Pavilony znovu ožijí barev-ností výrobků chráněných dílen, dusotem ko-ňských kopyt během hipoterapie, nabídkamia speciálními službami neziskových organiza-cí…Neodmyslitelnou součástí veletrhu je také do-provodný program Pro Váš úsměv, který budeletos poprvé součástí kampaně “30 dní proneziskový sektor”. V rámci programu Pro Vášusměv se uskuteční:

1. Semináře, konference, diskusní programy– seminář NRZP k problematice Záko-na o sociálních službách– program Fóra dárců a Informačníhocentra nadací pro podnikatelské subjekty,potenciální sponzory a dárce

REKLAMAHOSPIMEDICA

177


– seminář Konzultačního centra pro od-straňování bariér na téma Přístupnost staveb aodstraňování architektonických bariér– prezentace programu Agentury pod-porovaného zaměstnávání Ligy za práva vo-zíčkářů– pracovní jednání poskytovatelů osob-ní asistence, členů Asociace poskytovatelůosobní asistence (APOA), spojeno s prezen-tací informačních technologií podporujícíchprovoz osobní asistence– valná hromada nestátních neziskovýchorganizací Jihomoravského kraje poskytujícíchsociální služby

2. Poradenské a informační službyUž tradičně jsou návštěvníkům veletrhu v ex-pozici Ligy za práva vozíčkářů k dispozici po-radny s různým zaměřením:– Paragrafík – sociálně právní poradna pro živots postižením– poradna pro podporované zaměstnávání– poradna ohledně architektonických bariér– právní poradna pro neziskové organizaceJUDr. Lenky Deverové

3. Expozice chráněných dílenPro inspiraci a motivaci předvádějí chráněnédílny z celé republiky výsledky své snahy za-jistit svým klientům pracovní uplatnění a se-berealizaci.

4. TerapieNeodmyslitelnou součástí akce jsou ukázkycanisterapie a hipoterapie a výcviku asistenč-ních a vodících psů, které představí občanskásdružení Piafa a Šemík, Milan Dvořák – školapro výcvik asistenčních psů, Pes pro Tebe,Helppes, Pomocné tlapky.

5. Dětský programPředstavení pro děti z ústavů sociální péče adětských domovů bude letos plně v rukou Maj-dy z Kouzelné školky, tedy Magdaleny Rei-fové.. Návštěva ze ZOO – program brněnskézoologické zahrady přivede do pavilonu roz-todivná zvířátka a také rady, jak se o něsprávně starat. Dětský koutek bude po celoudobu akce k dispozici dětem, jejichž rodičebudou potřebovat čas a klid třeba k výběrukompenzační pomůcky. Děti se mohou zúčast-nit nové soutěže “Namaluj veselý zážitek zprázdnin”, kterou vyhlašuje Liga ve spoluprá-ci s Mgr. Spiesovou (knihkupectví na ulici No-vobranské v Brně).

6. Kultura a relaxaceKrátké křídlo pavilonu A2 opět poskytne pros-tor kulturním počinům zdravotně postižených,proto zde najdete:– pěvecká, divadelní a taneční pódiová vysto-upení umělců s postižením i bez, videopro-jekce z činnosti nestátních neziskových orga-nizací, ale také prezentaci výcviku asistenčníchpsů,– tradiční výstavu fotografií “Život nejen nakolech” spojenou se soutěží na téma Život sezdravotním postižením připravuje Liga za prá-va vozíčkářů,– příjemné posezení a odpočinek vám nabídnečajovna QUIDO ve spolupráci s Café na půlcesty. Zde vám budou k dispozici lahodné horkéi studené nápoje a velmi zdravé pokrmy.

K cestě do Brna mohou zdravotně handicapo-vaní a jejich doprovod využít speciální bezba-riérové vlaky, které v úterý 24. 10. vypravujípro zdravotně postižené a jejich doprovodČeské dráhy a Unie železničních zaměstnan-ců. Vlaky budou vyjíždět z Přerova a tradičněz Prahy. Letos poprvé pojede vlak i z Bratisla-vy.

Pro širokou veřejnostNávštěvu veletrhu HOSPIMedica by si nemě-li nechat ujít všichni příznivci zdravého život-ního stylu. Během čtyř dnů budou Centru pod-pory zdraví v pavilonu V přítomni lékaři zerůzných zdravotnických oborů a na stánku Ma-sarykova onkologického ústavu budou náv-štěvníky veletrhu informovat o onkologickýchdiagnózách, léčebných postupech a prevencinádorových onemocnění. Během veletrhu zdenajdete také informace Poradny pro zdravouvýživu a odvykání kouření MOÚ.V “Centru komplexní péče o nohu” v pavilonuA najdou návštěvníci veletrhu odborníkyz České podiatrické společnosti i 25 firem za-bývající se problematikou péče o nohy.Návštěvníci mohou na veletrhu také nakoupitnové výrobky zdravé výživy, přírodní kosme-tiku, vitamíny a výrobky chráněných dílen.

Provozní informaceVeletrh bude pro návštěvníky otevřen od 24. –27. října 2006 v době od 10.00 do 18.00 hodin(poslední den pak do 15.00 hodin). Celodennívstupné činí 80,- Kč, zlevněné 40,- Kč.

178

V současné době žádáme o kreditaci kurzů UNIFY-ČR a certifikát ČLK.

MonadaNad Opatovem 2140, 149 00 Praha 11 tel.: 272 941 280e-mail:[email protected] 736 750 929www.monada.cz kontaktní osoba: pí Michálková pí Kořínková

Sledujte prosím naše www.monada.cz

179


EFEKTIVITA A AKCENTY TERAPIE PACIENTOVS CHRONICKOU AFÁZIOU

Autor: Z. CséfalvayPracovisko: Katedra logopédie, Pedagogická fakulta, Univerzita Komenského, Bratislava

SúhrnV procese komplexnej rehabilitácie pacientov s ložiskovým poškodením mozgu má nezastupi-teľné miesto terapia získanej poruchy reči: afázie. Na objektivizáciu efektivity terapie afázie bolirealizované výskumy v ktorých sa porovnávali výsledky dvoch skupín pacientov (s terapioua bez terapie). V práci uvádzame prehľad reprezentatívnych výskumov zameraných na mapovanieefektivity terapie afázie. Prevažná väčšina výsledkov výskumov poukazuje nato, že systematická,teoreticky - motivovaná a dlhodobá terapia je u pacientov s afáziou efektívna.V chronickom štádiu ochorenia je dôležité, aby terapia afázie bola zameraná aj na rozvíjaniekonverzácie v každodenných životných situáciách (tzv. pragmatický prístup). V práci stručnepribližujeme tieto pragmaticky orientované prístupy: konverzačný tréning a skupinovú terapiuafatikov.Kľúčové slová: chronická afázia, efektivita terapie, konverzačný tréning, komunikačná kompe-tencia

Cséfalvay, Z.: The efficacy and the accent of thetreatment of aphasia

Summary

In the process of complex rehabilitation of pa-tients with focal brain damage treatment of apha-sia plays an important role. Different groups ofpatients (with and without treatment for apha-sia) had been compared in many research stu-dies to evaluate the efficacy of the treatment foraphasia. This paper focuses on describing theresults of representative research finding in thisregard. The vast majority of research resultsshow significant improvement in aphasia pa-tients with systematic, theory-based and long-term treatment compared to those without the-rapy.In the chronic stage it is important to focus onenhancing conversational skills in everyday com-munication for the patient with aphasia (i.e.pragmatic approaches). Conversational trainingand group treatment for aphasia is described inthis regard.

Key words: chronic aphasia, treatment efficacy,conversational training, communication com-petence

Cséfalvay, Z.: Effektivität und Therapieakzenteder Patienten mit der chronischen Aphasie

Zusammenfassung

Im Prozess der komplexen Rehabilitation derPatienten mit der fokalen Hirnverletzung hat eineunvertretbare Stelle die Therapie der gewonne-nen Sprachstörung: Aphasie. Für eine Objekti-vierung der Effektivität der Aphasietherapie wa-ren die Forschungen realisiert, in den dieErgebnisse zweier Patientengruppen (mit The-rapie und ohne Therapie) hielten entgegen. Inder Arbeit zitieren wir die Übersicht der reprä-sentativen Forschungen auf die Mappierung derEffektivität der Aphasietherapie konzentriert. DieMehrheit der Forschungsergebnisse hindeutetdarauf, dass die systematische, theoretisch –motivierte und langfristige Therapie ist bei denPatienten mit der Aphasie effektiv.In der chronischen Phase der Erkrankung ist eswichtig, dass die Aphasietherapie auf die Entwic-klung der Konversation in den täglichen Le-bensssituationen (der sog pragmatische Zugriff)konzentriert wurde. In der Arbeit resümieren wirdiese pragmatisch orientierte Zugriffe: Konver-sationstraining und Gruppentherapie der Apha-tiken.

Schlüsselwörter: chronische Aphasie – Effektivi-tät der Therapie – Konversationstraining – Kom-munikationskompetenz

Úvod

Skvalitnenie komplexnej zdravotníckej starost-livosti v posledných desaťročiach okrem iné-ho prinieslo aj výrazný nárast počtu pacien-

tov, ktorí sa po vzniku závažných ochorenímozgu vrátia do domáceho prostredia, alenásledky ochorenia im neumožnia plne sa in-tegrovať do spoločnosti. Do tejto skupiny patriaaj pacienti, u ktorých po prekonaní ložiskové-

180

ho poškodenia mozgu vznikla ťažká poruchakomunikácie: afázia.

V rámci komplexnej rehabilitácie má preto ne-zastupiteľné miesto aj terapia reči. V minulostibola poskytovaná starostlivosť týmto pacien-tov predovšetkým v akútnom resp. subakút-nom období (počas niekoľkých mesiacov odvzniku ochorenia), v súčasnosti však vidímevýznamný posun záujmu aj o chronickýchpacientov. Nové výskumy potvrdzujú zisteniaz praxe, že pozitívne zmeny v obraze afáziemôžu nastať aj niekoľko rokov po vznikumozgového ochorenia.

Aká má byť terapia pacientov s chronickouafáziou? Kto a ako môžu participovať naprocese rehabilitácie afatikov? Je optimiz-mus opodstatnený?

Predovšetkým je treba uviesť existujúce dôka-zy o efektivite terapie afázie. V prvom rade jenutné uviesť, že v období prvých mesiacov odvzniku ochorenia prebieha spontánna úpravaafázie, v pozadí týchto zmien stojí ústupperifokálneho edému, revaskularizácia a pod.Sledovanie efektu terapie prebieha vo výsku-mu predovšetkým u pacientov s chronickouafáziou, kedy na nepredpokladá spontánnaúprava, resp. zmeny sú len minimálne. Okremzmapovania efektivity terapie však pre klinic-kú prax je dôležité aj zistiť to, ktoré terapeutic-ké postupy a aké podmienky pre terapiuprinášajú optimálny výsledky.

Je terapia afázie efektívna aj v chronickomštádiu ochorenia?

Na všeobecnú otázku, či je terapia afázie efek-tívna máme dnes k dispozícii závery viac akodvesto výskumov, ktoré dokumentujú pozitív-ny vplyv intervencie (podrobný prehľaduvádzajú napr. Basso, 2003, Schlenck, Perleth,2004). Existuje niekoľko spôsobov, ako hod-notiť efektivitu terapie afázie. Najfrekvento-vanejšou jednoduchou schémou je porovnaťdve skupiny pacientov s afáziou pred a poterapii, pričom jedna skupina tvorí kontrolnúskupinu, tj. pacienti bez terapie (napr. Hagen,1973, Basso, 1979). V prvom období výsku-mov efektivity bola použitá táto schéma. Po-chopiteľne sa tu okamžite vynorí etická otáz-ka, koho zaradiť do kontrolnej skupiny(skupina “bez terapie”). Autori mnohých vý-skumov tento problém vyriešili tým, že dokontrolnej skupiny zaradili tých, ktorí terapiu

z rôznych dôvodov odmietli sami (pozri napr.Shewan, Kertesz, 1984). Situáciu skompliko-valo však to, že terapiu odmietali častejšie pa-cienti s “ťažkou afáziou”. Prevažná väčšinatakýchto výskumov ukázala, že systematickáterapia prináša dobré efekty, tj. pacienti, ktorímali terapiu afázie, boli pri kontrole lepší, akotí, ktorí terapiu nemali (Hagen, 1973, Basso,1979, Shewan, Kertesz, 1984).

Dôležitým faktorom porovnávania dvoch sku-pín je, aby zaradenie do jednotlivých skupínbolo náhodné (randomizované). Randomizo-vaný výber pacientov s afáziou uskutočnili vdvoch výskumoch Lincoln a spol. (1984) aWertz a spol. (1986). V oboch prípadoch au-tori porovnávali výsledky dvoch skupín pa-cientov s afáziou, pričom v jednej skupine bolipacienti, ktorí nemali poskytnutú terapiu reči.V prvej práci autori nezistili významné roz-diely medzi dvoma skupinami a preto sa do-mnievali, že terapia afázie bola neefektívna(Lincoln, 1984).

V sledovanom súbore dlhodobú terapiu (pô-vodne plánovanú na 2 hodiny týždenne v ob-dobí 24 týždňov) absolvovalo len menej ako30 % pacientov, tj. u mnohých z nich bolaterapia prerušená skôr. Na rozdiel od tohtovýskumu vo vzorke pacientov vo výskume,ktorý realizoval Wertz a kol. (1986) terapiaprebiehala síce len 12 týždňov, ale oveľa inten-zívnejšie (10 hodín za týždeň). Wertz a kol.(1986) kolegovia zistili, že v skupine, kde malipacienti intenzívnu terapiu, bola afázia prikontrole po terapii signifikantne miernejšia,ako u tých, ktorí nemali terapiu.

V súčasnosti máme už k dispozícii aj niekoľ-ko prác, ktoré riešili otázku efektivity terapieafázie pomocou meta-analýzy (Whurr, Lorch,Nye, 1992, Robey, 1998). Meta-analýza jematematická metóda, pomocou ktorej sa synte-tizujú výsledky nezávislých výskumov publi-kovaných v literatúre, v tomto prípade výsku-my zamerané na efektivitu terapie afázie. Tentopostup sa aplikoval aj niektorých inýchdruhoch narušenej komunikačnej schopnosti.Robey (1998) zaradil do analýzy len výsku-my zamerané na skupiny afatikov. Výsledkomtejto analýzy je miera efektu terapie. Robey(1998, s. 181) výsledky meta-analýzy zhŕňanasledovne: výsledky vedeckých štúdií po-tvrdzujú, že terapia u pacientov s afáziou jeefektívna.

Cséfalvay, Z.: The efficacy and the accent of the treatment of aphasia

181


Napriek týmto pozitívnym výsledkom nemož-no uzavrieť túto otázku za definitívne vyrieše-nú. Ako vidno z predchádzajúceho prehľadu,zodpovedané boli najmä všeobecné otázky (“Jeterapia afázie efektívna?”), kým pre klinickúprax logopédov, psychológov, lekárov arehabilitačných pracovníkov je dôležité aj to,aký typ terapie je efektívny daný typ afázie.Nie je však nepodstatná ani otázka, ako dlh máterapia prebiehať, aby sme zaznamenali signi-fikantné zlepšenie. Tieto otázky sú v súčasnostipredmetom viacerých výskumov.

Špecifiká komunikácie pacientovs chronickou afáziou

Presná hranica, kedy hovoríme o chronickejafázii nie je stanovená, ale vo väčšine odbor-ných publikácii sa uvádza minimálne 12 me-siacov od vzniku ochorenia. Je to obdobie, poktorom sa vyskytujú už len minimálne spon-tánne zmeny v zmysle zmiernenia porúch reči.V nedávnej minulosti ešte prevládal názor, žepo tomto období nemá význam venovať syste-matickú pozornosť a starostlivosť afázii,pretože možnosť pozitívneho ovplyvnenia jeminimálna. Po krátkom pozorovaní komuni-kácie pacienta s afáziou veľmi skoro zistíme,že napriek často veľmi ťažkým deficitom vprodukcii alebo percepcii reči, ich komuniká-cia môže byť relatívne úspešná. Okrem empi-rických údajov máme dnes k dispozícii viacprác dokumentujúcich dobrú úroveň pragmati-ky u pacientov s fokálnymi léziami mozgu.Oproti ostatným jazykovým rovinám (fonolo-gickej, lexikálnej, gramatickej) sú pragmatickéschopnosti pacientov s afáziou pomerne dobrezachované.

Jedným z najvýraznejších negatívnych dôsled-kov straty schopnosti komunikovať po moz-

govom poškodení je aj to, že títo ľudia sadostávajú do sociálnej izolácie. Táto spoločen-ská izolácia prináša nedostatok komunikačnýchpríležitostí, nedostatok možností rozvíjaťexistujúce schopnosti a zručnosti. Týmto savytvorí “začarovaný kruh”, ktorý výraznestigmatizuje život každého pacienta s afáziou.Popri ťažkostiach v komunikácii predsa vidí-me, že mnoho ľudí s afáziou predsa vstupujedo interpersonálnej komunikácie.

Z uvedeného vyplýva, že pre pacientas chronickou afáziou sa stáva sociálna izoláciafaktorom, ktorý významne limituje ich mož-nosti ďalšieho rozvíjania. Znamená to, že ak satýmto pacientom neumožní zúčastňovať sa narôznych aktivitách (a pritom nemusí ísť výlučneiba o spoločenské aktivity), obmedzujeme impríležitosti, aby mohli prejaviť svojukompetenciu. Hyperprotektívne správanie zostrany rodiny (urobiť všetko namiesto pacien-ta, odpovedať z neho, rozhodovať za neho a i.),prinesie stav, ktorý nazývame naučenou pasi-vitou. Po kratšom či dlhšom čase sa pacienti“zmieria” s tým, že aj o otázkach, ktoré satýkajú ich samotných rozhodujú iní. Výrazeobmedzená komunikácia pacientov s ťažkouafáziou často evokuje u komunikačných part-nerov dojem, že absencia okamžitej odpovedeznamená aj absenciu myšlienky, názoru a pod.

V predstave mnohých ľudí, nezriedka aj od-borníkov, je pacient s ťažkými poruchamiv expresívnej reči človekom, ktorý nie je schop-ný kompetentne hovoriť a rozhodovať o dôle-žitých otázkach svojho života, z čoho potomvyplýva, že ich vzájomná komunikácia je čas-to umelá, neprirodzená. Kaganová je autorkouprístupu, nazývaná ako podporná konverzá-cia (Kagan, Galey, 1993). Keďže pacientis ťažkým stupňom afázie majú problémy pri

Obr. 1 Psychosociálne dôsledky sociálnej izolácie pacientovs chronickou afáziou(upravené podľa Kaganovej, 1998)

Obr. 2 Predpoklady odhalenia kompetencie u pacienta s chronickouafáziou(upravené podľa Kaganovej, 1998)

182

dekódovaní aj verbálnej kódovaní informácie,pri úspešný prenos informácie potrebujú maťpripravených konverzačných partnerov. Prí-pravu takýchto konverzačných partnerov pri-rovnávajú k rampám, ktoré staviame pre ľudína invalidnom vozíku. Tieto rampy im umož-ňujú prístup k miestam, kde sa predtým ne-mohli dostať a tak sa stávajú viac kompetent-ným riešiť otázky svojho života. Analógiu rámppoužíva pri definovaní komunikačných rámppre pacientov s afáziou. Príprava potencionál-nych komunikačných partnerov nespočíva ibav tom, že ich naučíme efektívne komunikovaťv určitých situáciách, ale najmä v tom, že ichpresvedčíme o kompetencii pacientov s afá-ziou. Odhalenie kompetencie pacientovs afáziou je možné vtedy, kedy sa im ponúknedostatok komunikačných príležitostí. Tietopríležitosti budú mať pacienti vtedy, ak sa impodmienky upravia tak, aby sa mohli zúčast-ňovať na rôznych spoločenských aktivitách(pozri obr. 2).

Ilustráciou pre terapeutický postup, ktorý jezameraný predovšetkým na uľahčenie transak-cií je tzv. “konverzačný tréning”. Cieľom je,aby sa pacient s afáziou snažil využiť kom-penzačné komunikačné stratégie pri vysielaníinformácie (Holland, 1997). V prvej fáze ide oprípravu scenára, ktorý pozostávaz niekoľkých (maximálne 6-8) viet. Terapeut apacient zostavujú tento scenár spoločne. Ide oidentifikáciu najpodstatnejších elementov infor-mácie, ktoré sa zoradia do logickej sekvencie.Scenár je zachytení tak, aby ho pacient moholľahko využiť vtedy, keď nastane nejakáprekáža pri vysielaní správy (napr. ťažkostipri aktualizácii slova, perseverácie, a pod.).Môže teda ísť o napísane kľúčových slov ale-bo viet (ak pacient má zachované aspoň čias-točne schopnosť čítať izolované slová), aleboich schematické znázornenie. Po tomto prebie-ha nácvik scenára. Logopéd vždy navrhujepacientovi, akú stratégiu by mohol použiť priakomkoľvek zablokovaní. Po niekoľkonásob-nom opakovaní sa do miestnosti pozve niektoz príbuzných, ktorý tento scenár nepozná.Úlohou pacienta je, aby zreprodukoval potreb-né informácie pre komunikačného partnera.V tejto fáze, v prípade potreby, vstupuje logo-péd vtedy, ak pacient nie je sám schopnýpokračovať, resp. ak komunikačný partnerneponúka adekvátnu pomoc (pomocné aleboujasňujúce otázky, alternatívy, a i.). Druhouúlohou logopéda je, aby pomohol partneroviidentifikovať najúčinnejšie ”pomocné” straté-

gie. Cieľom je teda, aby sa skvalitnila vzájom-ná komunikácia afatika a jeho komunikačnéhopartnera. Táto komunikácia je snímaná video-kamerou a následne sa spoločne analyzuje.Terapeut ponúka niektoré alternatívy pre faci-litáciu komunikácie. Pacient s afáziou taktodostáva spätnú väzbu, ktorá mu môže pomôcťeliminovať prekážky. Aplikáciu konverzačné-ho tréninigu v našich podmienkach publikova-li Šebianová, Cséfalvay (2000).

Kaganová a Galeyová (1993) zdôrazňujú, žekonverzačný tréning má byť rozšírený na širšíokruh komunikačných partnerov. Do tohtookruhu ľudí sa vždy vyberajú tí, ktorí budúpre ďalší život pacienta dôležití (okrem rodinyteda aj priatelia, lekár, rehabilitačný pracovník,právnik a pod.).

Transfer nadobudnutých komunikačných(konverzačných) zručností je možnév podmienkach, kde majú pacienti upravenépodmienky. Akonáhle to zdravotný stav pa-cienta dovoľuje, je vhodné zaradiť ho do sku-pinovej terapie. Skupina prirodzeným spôso-bom stimuluje interakciu medzi jej členmi, atým posilňuje pragmatické zručnosti, ako jenapr. výmena rolí (produktor-recipient), inici-ovanie komunikácie, rozšírenie repertoáru rôz-nych dorozumievacích funkcií. Skupina ponú-ka širší okruh komunikačných partnerov aprirodzené komunikačné akty ako počas indi-viduálnej terapie. Zvyšuje istý sa tým pravde-podobnosť generalizácie a transferu na inékomunikačné situácie. Skupina - priamo aleboaj nepriamo - posilňuje psychosociálnu integ-ráciu jej členov tým, že ponúka také podpornéprostredie, v ktorom je výrazne posilňovanákomunikácia. Rôzne formy komunikácie súmodelované členmi skupiny alebo terapeutom(Cséfalvay, 2002, Elman, 1999)

Vplyvom afaziologických pragmatických škôl,sa začala sledovať aj úspešnosť komunikácie vreálnych životných situáciách. Túto zmenumožno charakterizovať tak, že pre terapeutastalo dôležitejším to, ako sa určitý špecifickýdeficit (napr. porucha porozumenia reči) pre-javí v schopnosti komunikovať v konkrétnejsituácii. V hodnotení efektivity terapie sa zame-rali sa mapovanie úspešnosti komunikáciev reálnych situáciách. Z hľadiska pacienta ajeho okolia totiž je nesporne dôležitejšie, či poterapii bude schopný zúžitkovať získané zruč-nosti aj mimo nemocničných podmienok. Pretodnes vidíme silnejúci trend vyniesť terapiu aj

Cséfalvay, Z.: The efficacy and the accent of the treatment of aphasia

183


mimo ambulanciu logopéda do prostredia, ktorébude blízke prirodzenému prostrediu ľudís afáziou. Pochopiteľne tento posun platípredovšetkým pre pacientov s chronickouafáziou.

Závery pre klinickú prax

Prevažná väčšina výskumov zameraná na ma-povanie efektivity terapie afázie dokazujepozitívny vplyv systematickej intervencie.Doterajšia prax bola orientovaná najmä na pa-cientov v akútnom a subakútnom období ocho-renia. Rehabilitácia pacientov s ložiskovýmpoškodením mozgu však má pokračovať aj poniekoľkých mesiacoch od vzniku ochorenia.Výskumy a klinickú skúsenosti však pouka-zujú nato, že afatickí pacienti budú sa môžuzlepšovať aj v chronickom štádiu ochorenia.V tomto štádiu budú profitovať z terapie naj-mä vtedy, ak bude orientovaná na využitie ichzachovanej kompetencie. Aj pacienti s ťažkýmstupňom afázie sú totiž schopní komunikovaťefektívne, ak sú ich komunikační parteri vhod-ne pripravení. Preto terapia afázie v chronickomštádiu ochorenia má byť orientovaná aj nakomunikačných partnerov (napr. pomocoukonverzačného tréningu). Pripravenýkomunikačný partner sa stáva pre afatika“mostom” pre integráciu do života aj pri pretr-vávaní ťažkých neurologických deficitov.

Literatúra1. BASSO, A., CAPITANI, E., VIGNOLO, L.:Influence of rehabilitation on language skill inaphasia patients: a controlled study. Arch. Ne-urology, 1979,36, s.190 - 196.2. BASSO, A.: Aphasia and its Therapy. NewYork: Oxford University Press, 2003.3. CSÉFALVAY, ZS. (1999): Hodnotenie efekti-vity terapie afázie. In: Lechta,V. a kol.: Logo-paedica III. Bratislava: LiečReh Gúth, s. 11 -18.4. CSÉFALVAY, ZS.: Terapia afázie. In: Lech-ta, V. a kol.: Terapia narušenej komunikačnejschopnosti. Martin, Osveta, 2002.5. ELMAN, R. J.(ED.): Group Treatment ofNeurogenic Communication Disorders. TheExpert Clinician´s Approach. Boston, Oxford,Johannesburg, Melbourne, New Delhi, Singa-pore: Butterworth-Heinemann. 1999.6. HAGEN, C.: Communication abilities in he-miplegia: effect of speech therapy. In: Arch.Phys. Med. Rehabil., 54, 454 - 463, 1973.7. HOLLAND, A. L. (1997): Pragmatic As-sessment and Treatment for Aphasia. In: Wal-

lace, G. L.: Adult Aphasia Rehabilitation.Boston-Oxford-Melbourne-Toronto-Munich-New Delhi-Tokyo: Butterworth- Heinemann.8. KAGAN, A., GALEY, G. F. (1993): Functio-nal is not enough: Training conversation Part-ners for Aphasic Adults. In: Holland,A.L.,Forbes, M. M.: AphasiaTreatment - WordPerspectives. San Diego: Singular PublishingGroup, Inc.9. KAGAN, A: Supported conversation foradults with aphasia: methods and resourcesfor training conversation partners. In: Apha-siology, 12, 1998, s.816 - 830.10. LINCOLN, N. B., MCGUICK, E., MUL-LEZ, G. P., LENDREM, W., JONES, A. C.,MISCHELL, J. R. A.: Effectiveness of speechtherapy for aphasic stroke patients: A rando-mized controlled study. In: Lancet,1, 1984.s.1197 - 1200,11. ROBEY, RANDALL, R.: A Meta-analysis ofClinical Outcomes in te Treament of Aphasia.In: Jornal of Speech, Language, and HearingResearch, 41, s.172 - 187, 1998.12. SHEWAN, C. M., KERTESZ, A.: Effects ofspeech and language treatment on recoveryfrom aphasia. In: Brain and Language, 23, s.272 - 299, 1984.13. SCHLENCK, K. J., PERLETH, S.: Lan-gzeitverlauf bei Aphasie und der Effekt vonSprachtherapie in der chronischen Phase. In:Die Sprachheilarbeit, Vol. 49, 6, 2004. s. 269- 276.14. ŠEBIANOVÁ, D., CSÉFALVAY, ZS.: Klinic-ká aplikácia konverzačného tréninigu. ActaAphasiologica, CD, Bratislava, 2000. s.53 -59, ISBN 80-968578-0-015. WERTZ, R. T., WEIS, D., ATEN, J., BRO-OKSHIRE, R., GARCIA-BUNUEL, L., HOL-LAND, A. KURTZKE, J., LAPOINTE, L., MI-LIANTI, F., BRANNEGAN, N., GREENBAUM,H., MARSHALL, R., VOGEL, D., CARTER, J.,BARNES, N.,GOODMAN, R.: Comparison ofclinic, home and deffered language treatmentfor aphasia: A Veterans Administration coope-rative study. In: Archives of Neurology, 43,s.653 - 658, 1986.16. WHURR, R., LORCH, M. P., NYE, C.: Ameta-analysis of studies carried out between1964 and 1988 concerned with the efficacy ofspeech and language treatment for aphasic pa-tients. In: European Journal of Disorders ofCommunication, 27, s.1 - 17, 1992.

Adresa autora: Z. C. Katedra logopédie, Peda-gogická fakulta, Univerzita Komenského, Bra-tislava

184

VYUŽITIE LASEROTERAPIE V REHABILITÁCIIPRI RADIKULÁRNOM VERTEBROGÉNNOMSYNDRÓME

Autorka: J. DržíkováPracovisko: NSP FRO, NITRA

SúhrnVýchodisko: Objektivizácia účinnosti liečby laserom u pacientov s vertebrogénnym algickýmsyndrómom v lumbosakrálnej oblasti chrbtice.Súbor a metódy: Sledovaný súbor pacientov s diagnózou radikulárny algický syndróm (s RTG,CT alebo MRI verifikovaným druhom postihnutia) alebo stav po operácii LS chrbtice pre herniudisku tvorilo dvadsať pacientov, desať z nich bolo hospitalizovaných a desať bolo liečenýchambulantne v máji a v júni 2005 na oddelení FBLR FN Nitra. V súbore bolo 40 % mužov od 36do 69 rokov (priemer 52,67) a 60 % žien vo veku 29 až 66 rokov (priemer 52,67). Po operácii LSchrbtice bolo osem pacientov, z toho šiesti boli preložení priamo z neurochirurgie na desiaty ažštrnásty deň po operácii. Na aplikáciu laseroterapie sme používali impulzný diódový laser(aktívne médium GaAs) s vlnovou dĺžkou 904 nm, s maximálnym priemerným výkonom 25mW.Liečebná dávka laseru bola aplikovaná v hustote 0,6 - 1,8 J/cm2 na LS oblasť a prislúchajúcidermatóm na dolnej končatine, frekvencia 5 000 Hz, liečba bola aplikovaná desaťkrát. Súčasťouliečby bola aj liečebná telesná výchova a poučenie o zásadách školy chrbtice. Bolesť sme hodno-tili pomocou vizuálnej analógovej škály (VAŠ). Štatistickými metódami sme porovnali vstupnéa výstupné hodnoty VAŠ, priemerná vstupná hodnota bolesti bola 5,88 ± 0,51 a priemernávýstupná 3,15 ± 0,41. Pomocou t-testu sme zistili štatisticky významný rozdiel medzi vstupný-mi a výstupnými hodnotami, p < 0,001. Nezistili sme štatisticky významný rozdiel medzi pacientmis akútnymi a chronickými bolesťami, medzi operovanými a neoperovanými pacientmi ani medzipohlaviami. Zmiernenie algicity po aplikácii laseru udáva aj literatúra.Záver: Na základe štatistického hodnotenia v našom súbore môžeme konštatovať, že liečba laseromu pacientov s radikulárnym algickým syndrómom, s akútnymi či chronickými ťažkosťamiv pooperačnom období, bez rozdielu pohlavia, vedie k významnému zmierneniu algicity pacienta.Má tak významné miesto medzi ostatnými metódami fyzikálnej terapie.Kľúčové slová: laseroterapia, algicita, dynamika chrbtice

Držíková, J.: The employment of LASER in ra-dicular spine syndrom

Summary

The author examined 20 patients with radicularsyndrom / 8 patients were after neurochirurgichelp/. She utilized impuls-diod LASER /904 nm,25mV, 5000 Hz/ in treatment dose 0.6-1.8 J/cm2 on low-back area and an appurtement der-matom on patient´s leg. All patients took otherrehabiliatation methods also. The author ascer-tained measure of painby the assistance of Visu-al Analogic Scale on the beginning and the endof test. On the basis of a statistical evaluationshe finded out improvement in all probands.There was no different between patients with chro-nic and acute back-pain and between patientswith or without operation. It´s means that LA-SER is very important method in electotherapy.

Key words: laserotherapy – pain – back mobili-ty

Držíková, J.: The employment of LASER in radicular spine syndrom

J. Držíková: Die Ausnutzung der Lasertherapiein der Rehabilitation bei dem radikulärvertebra-gennen Syndrom

Zusammenfassung

Der Ausgangspunkt: die Objektivierung der Ef-fektivität der Laserbehandlung bei den Patien-ten mit dem vertebragennen algischen Syndromin der lumbosakralen Wirbelsäule.Zusammenfassung und Methoden: die verfolgtePapientengruppe mit der Diagnose radikuläral-gisches Syndrom (mit der RTG, CT oder MRIverifizierte Art der Schädigung) oder der Zustandnach der LS Wirbelsäuleoperation für die Her-nieplatte, bildeten 20 Patienten, 10 davon war-en hospitalisiert und 10 waren in ambulanterBehandlung im Mai und im Juni 2005 auf derFBLR FN Nitra. In der Gruppe waren 40 %Männer von 36 bis 69 Jahre (Durchschnitt 52,67)und 60 % Frauen im Alter 29 bis 66 Jahre (Dur-schnitt 52,67). Nach der LS Wirbelsäuleopera-tion waren 8 Patienten, davon 6 waren direktaus der Neurochirurgie auf den 10. – 14. Ope-

185


rationstag verlegt. Auf die Applikation der La-sertherapie benutzten wir den Impulsdiodenla-ser (das aktive Medium GaAs), mit der Wellen-länge 904 nm und mit dem maximalenLeistungsdurchschnitt 25 mW. Kurative Laser-dosis war in der Dichte 0,6-1,8 J/cm˛ auf LSZone und gehörige Dermatom auf der unterenExtremität, die Frequenz 5000 Hz appliziert. DieBehandlung war 10-mal appliziert. DerBestandteil der Behandlung war auch die Heil-gymnastik, die Erziehung und die Belehrung überdie Wirbelsäuleschuleprinzipien. Den Schmerzbewerteten wir mit der Hilfe der visuellen Ana-logskale (VAŠ). Mit den statistischen Methodenverglichen wir die Eingangs- und Ausgangswer-te VAŠ, die durchschnittliche Eingangswerte desWehes war 5,88 ± 0,51 und die durchschnittlicheAusgangswerte war 3,15 ± 0,41. Mit der Hilfedes t-Testes stellten wir statistisch bedeutendeDifferenz zwischen den Eingangs- und Aus-gangswerte, p<0,001 fest. Wir haben nicht sta-tistisch bedeutende Differenz zwischen den Pa-tienten mit den akuten und chronischen

Schmerzen, zwischen den operierten und nichtoperierten Patienten und auch nicht zwischenden Geschlechter festgestellt. Die Milderung derAlgizität nach der Laserapplikation zitiert auchdie Literatur.

Der Abschluss: Auf Grund der statistischenBewertung in unserer Datei können wir konsta-tieren, dass die Heilung mit Laser bei Patientenmit dem radikuläralgischen Syndrom, mit aku-ten oder chronischen Schwierigkeiten, in derpostoperative Phase, ohne Geschlechtdifferenzführt zu bedeutender Milderung der Algizität beidem Patient. Hat also eine bedeutende Stellezwischen anderen Methoden der physikalischenTherapie.

Schlüsselwörter: Laserotherapie – Algizität –Wsirbelsäuledynamik

186

Úvod

Na našom Oddelení fyziatrie, balneológiea liečebnej rehabilitácie FN Nitra využívameliečbu laserom od roku 1994. Používame infra-červený diódový laser Phyaction 796 a BiolaserL1 s možnosťou použitia červeného alebo in-fračerveného spektra.V práci sme sa zamerali na liečbu laseromu pacientov s vertebrogénnymi bolesťamiv oblasti LS chrbtice, s ktorými sa stretávamečasto v ambulancii aj na lôžkovom oddelení.Názov laser je skratka z anglického názvu Li-ght Amplification by Stimulated Emission ofRadiation = svetlo, zosilňované pomocou sti-mulovanej emisie žiarenia. Laserové svetlo jecharakterizované štyrmi základnými vlastnos-ťami. Je to žiarenie:- monochromatické – má konštantnú vlnovúdĺžku,- koherentné – priebeh svetelných vĺn je para-lelný, svetlo kmitá v jednej fáze, s rovnakouamplitúdou, je časovo a priestorovo koherent-né,- polarizované – fotóny kmitajú v jednej rovi-ne,- nondivergentné – zväzok laserového lúča jeúzky, nerozptyľuje sa (Javůrek, 1995,Poděbradský, Vařeka, 1998).

Vo všeobecnosti účinky laseroterapie môžemerozdeliť do dvoch skupín:1. Stimulácia biologických procesov:a) na humorálnej úrovni ovplyvňuje homeostá-zu a úroveň pH, zasahuje do tvorby ATP, pod-poruje tvorbu neurotransmiterov,b) na membránovej úrovni zvyšuje metaboliz-mus buniek a podporuje transmembránový

prenos, aktivuje pumpu Na - K a zvyšujemembránový potenciál,c) na bunkovej úrovni stimuluje mitózu, zvy-šuje fagocytovú aktivitu, aktivitu leukocytov,makrofágov, imunoglobulínov a fibroblastov,d) na tkanivovej úrovni podporuje vazodilatá-ciu, zlepšuje resorpciu edémov, má antiflogis-tický účinok, podporuje neovaskularizáciu,zvyšuje tvorbu kolagénu a granulácií.2. Analgetický účinok:a) lokálny – cez tkanivový nervový systémzabezpečením zvýšeného prahu dráždivosti,cez metabolicky aktívne tkanivá (zvýšenieATP) alebo myorelaxáciu a ovplyvnením sva-lového metabolizmu,b) celkový – zabezpečený zvýšeným uvoľňo-vaním serotonínu, zvýšenou produkciouprostaglandínov a beta-endorfínov (Šajter,2005).Dávka sa vyjadruje v jouloch na štvorcovýcentimeter (J/cm2).Väčšinou sa pri biostimulačnom pôsobení udávahodnota 1 až 15 J/cm2, označuje sa ako powerdensity, hustota energie. Vo väčšine indikácií satáto dávka pohybuje medzi 1-6 J/cm2. (Javůrek,1995).

Cieľ a úlohyCieľom tejto práce je zhodnotenie účinku lieč-by laserom na zmiernenie algicity a zlepšeniecelkového klinického stavu u pacientov s radi-kulárnym algickým syndrómom pri ochore-niach LS chrbtice (diskopatie, listézy a degene-ratívne zmeny) a u pacientov po operáciách vtejto oblasti. Zamerali sme sa na objektivizáciuzmiernenia algicity hodnotením bolesti pomocouvizuálnej analógovej škály a na objektivizáciuzlepšenia dynamiky chrbtice meraním podľaSchobera, Stibora, Thomayera a lateroflexiía svalovej sily paravertebrálneho a brušnéhosvalstva podľa svalového testu.Charakteristika súboruSledovaný súbor tvorilo 20 pacientov, 10 z nichbolo hospitalizovaných a 10 bolo liečenýchambulantne od začiatku mája do konca júna 2005na Oddelení fyziatrie, balneológie a liečebnejrehabilitácie v Nitre s diagnózou radikulárnehoalgického syndrómu (s RTG, CT alebo MRIverifikovaným druhom postihnutia), prípadneako stav po operácii LS chrbtice pre herniudisku. Súbor sa skladal z 8 mužov (40 %) a 12žien (60 %). Vek pacientov sa pohyboval užien od 29 do 66 rokov s priemerným vekom52,67, u mužov od 36 do 69 rokov (priemer52,67). Dve pacientky boli preložené na našeoddelenie z Neurologickej kliniky FN Nitra,


187


šiesti pacienti, ktorí boli po operácii LS chrbtice,boli preložení z Neurochirurgického oddeleniaFN Nitra, dve pacientky poslal nahospitalizáciu neurológ. Z ambulantnýchpacientov sa u troch začalo s rehabilitáciou poprepustení z neurologickej kliniky, šiesti boliodoslaní z neurologickej ambulancie a jedenpacient z ortopedickej ambulancie.V CT, prípadne MRI náleze bola prítomnáhernia intervertebrálneho disku L3/4 v jednomprípade, v dvoch prípadoch išlo o herniu diskuL4/5 a šesť pacientov bolo po operácii herniedisku v tomto segmente. V segmente L5/S1 bolazistená hernia disku u štyroch pacientov a pooperácii v tomto segmente boli dvaja pacienti.U dvoch pacientov bol zistený syndrómlaterálneho recessu, u ďalších troch bola prí-tomná spondylolistéza (L4/5 u dvoch a L5/Sl ujedného). Jedna pacientka mala v CT obrazedegeneratívnu spinálnu stenózu L3-S1, ďalšiedve hypertrofickú spondylartrózu a jeden pa-cient bol s protrúziou disku a masívnym oste-ofytom. U niektorých pacientov bolo prítom-ných viac patologických zmien súčasne. Jednapacientka bola po prekonaní spondylodiscití-dy L5/S1 v minulosti po operácii, s prítomný-mi rozsiahlymi pooperačnými zmenami a zjaz-vením. V klinickom obraze bol u nej prítomnýaj ťažký motorický deficit naľavej dolnej končatine. U ďalších piatich pa-cientov bol prítomný aj motorický deficit akrál-ne, ale ľahkého stupňa. O chronickú bolesť,trvajúcu dlhšie ako tri mesiace išlo u štrnástichpacientov, o akútnu u šiestich pacientov, pri-čom od začiatku ich ťažkostí uplynuli mini-málne tri týždne. U pacientov, ktorí boli pooperácii LS chrbtice sme zahájili liečbu po pre-klade z neurochirurgického oddelenia na 12. -14. deň. Liečba trvala približne dva týždne,pričom laser bol aplikovaný desaťkrát.MetodikaVšetci pacienti sa v deň nástupu na liečbu podro-bili vstupnému lekárskemu vyšetreniu, v ktoromsme okrem základného fyzikálneho arehabilitačného vyšetrenia, hodnotili funkčnéparametre chrbtice meraním podľa Schobera,Stibora, Thomayera a lateroflexií vpravo avľavo, testovanie svalovej sily m. erector spinae

a m. rectus abdominis podľa svalového testu.Intenzitu bolesti sme hodnotili pomocou vizu-álnej analógovej škály (Gúth, 2003), ktorá mávýhodu v číselnom vyjadrení, a tým aj možnostištatistického spracovania. Podobne ajhodnotenie dynamiky chrbtice, ktoré je takistoovplyvnené do určitej miery aj algicitou. Robilisme vstupné a výstupné testovanie všetkýchpacientov súboru, to znamená pred začatím apo ukončení liečby.

Výsledky, ktoré sme získali, sme hodnotili štan-dardnými štatistickými metódami (popisnáštatistika, t-test, korelačná analýza). Pracovalisme na hladine významnosti alfa – 0,05, 0,0la 0,001. Na vypočítanie štatistickej význam-nosti ovplyvnenia bolesti LS chrbtice liečboulaserom sme použili t-test. Všetky vypočítanéhodnoty sme zo štatistického hľadiskaanalyzovali prostredníctvom softvérovej apli-kácie SAS a Excel.

Na aplikáciu laseroterapie sme používali prí-stroj Phyaction 796 od firmy Uniphy, s 25 Wsondou. Ide o impulzný diódový laser (aktív-ne médium GaAs) s vlnovou dĺžkou 904 nm, smaximálnym priemerným výkonom 25mW, smožnosťou nastavenia frekvencie od 5 do 5000 Hz. Liečebná dávka laseru bola v hustote0,9 - 1,2 J/cm2 na jazvu u operovaných pacien-tov, na miesta výstupov koreňov vo výškeforamina intervertebralia a hyperalgické zónyv hustote 1,5 - 1,8 J/cm2, pričom sme ožiariliniekoľko bodov. Na dolnej končatine v miestekorešpondujúceho dermatómu sme laser apli-kovali tiež bodovo v dávke s hustotou energie0,6 - 0,9 J/cm2. Použili sme frekvenčnú modu-láciu 5 000 Hz. Pri voľbe dávky sme sa riadilitoleranciou pacienta.Všetci pacienti boli poučení o zásadách školychrbtice (Gúth, 2003), mali v rehabilitačnomprograme liečebnú telesnú výchovu – cvičebnúzostavu pre vertebrogénne ochorenia, uoperovaných pacientov sme využívali metodi-ku podľa Brunkowej. Pacienti s motorickýmdeficitom cvičili podľa svalového testu, jednapacientka s ťažkým motorickým deficitom malaaplikovanú bodovú elektrostimuláciu, piatipacienti stimulačný TENS na m. tibialis anterior.Hospitalizovaní pacienti cvičili 2x denne,ambulantní pacienti po inštruktáži cvikov cvičilidoma aspoň 1x denne. Súčasťou liečby bola ajmedikamentózna analgetická terapia, ktorá bolapostupne redukovaná podľa toleranciepacienta.Výsledky

Tab. 1 Hodnotenie bolesti vizuálnou analógovou škálou - priemernévstupné a výstupné hodnoty, variabilita, t - test

188

V celkovom číselnom hodnotení dvadsiatichpacientov nášho súboru vizuálnou analógovouškálou hodnotenia bolesti bola pri vstupnomhodnotení dosiahnutá priemerná hodnota 5,88± 0,51, pričom hodnoty sa pohybovali od 3 do10. Pri výstupnom hodnotení sa celkové hod-noty pohybovali od 0 do 7 (priemerne 3,15 ±0,41). Hodnotu 0, čiže úplný ústup bolesti,sme dosiahli u jedného pacienta, čiastočné zlep-šenie bolo zaznamenané u osemnástich pacien-tov, jedna pacientka udávala po liečbe rovnakúintenzitu bolesti ako pred liečbou – tab. 1. Prie-merná vstupná hodnota merania podľa Scho-bera na začiatku liečby bola 2,70 ± 0,24 cm, poliečbe 3,15 ± 0,24 cm – tab. 2. Meranie podľaStibora – priemerná vstupná hodnota bola 4,50± 0,47 cm, po liečbe 5,80 ± 0,43 cm – tab. 3.Meranie podľa Thomayera - na začiatku lieč-by bola priemerná vstupná hodnota 28,90 ±4,70 cm a po liečbe 25,85 ± 4.15 cm – tab. 4.Pri meraní lateroflexií - vpravo bola priemernávstupná hodnota 13,35 ± 1,02 cm, výstupná15,78 ± 1,01 cm a vľavo - priemerná vstupnáhodnota 13,25 ± 1,10 cm, výstupná hodnota15,58 ± 1,10 cm – tab. 5. Priemerná vstupnáhodnota svalovej sily m. erector spinae bola2,80 ± 0,07, výstupná 3,10 ± 0,1 a priemernávstupná hodnota svalovej sily m. rectus abdo-minis pred liečbou bola 2,78 ± 0,07 a po ukon-čení liečby 3,10 ± 0,10. Pre hodnotenie t-testusme nulovú hypotézu (H0 = liečba bolesti LSchrbtice laserom nemá vplyv na zmierneniealgicity u pacienta) testovali oproti alternatív-nej hypotéze (H1 = liečba bolesti LS chrbticelaserom má vplyv na zmiernenie algicity u pa-cienta). Pri štatistickom porovnaní vstupnýcha výstupných údajov z vizuálnej analógovejškály hodnotenia bolesti sme pomocou t-testuzaznamenali vysoko signifikantný štatistickýrozdiel medzi hodnotami pred začatím liečby apo jej ukončení, p< 0,001.

P hodnotu spolu s ďalšími charakteristikamiuvádzame v tabuľke 1, graf 1. Týmto sme nu-lovú hypotézu (H0) zamietli a prijali sme alter-natívnu hypotézu (H1), ktorá hovorí, že liečbabolesti LS chrbtice laserom má vplyv nazmiernenie algicity u pacienta.

Pri štatistickom porovnaní vstupných a vý-stupných údajov merania podľa Schobera,Thomayera, lateroflexií vpravo a vľavo smepomocou t-testu zaznamenali štatisticky ne-signifikantný rozdiel medzi hodnotami predzačatím liečby a po jej ukončení, p > 0,05.

P hodnoty uvádzame spolu s ďalšími charak-teristikami v tabuľke 2, 4 a 5. Pri meraní podľaStibora a pri štatistickom porovnaní vstupnýcha výstupných údajov sme pomocou t-testuzaznamenali rozdiel medzi hodnotami predzačatím liečby a po jej skončení tesne na hranicištatistickej významnosti, p < 0,05 (tabuľka 3).Ďalej sme pomocou t-testu porovnali rozdielvstupných a výstupných hodnôt vizuálnejanalógovej škály bolesti u mužov a žien.Nezistili sme štatisticky významný rozdielmedzi týmito skupinami, p > 0,05. Podobnesme porovnali skupinu hospitalizovanýchpacientov a tých, ktorí dochádzali na liečbuambulantne. Taktiež sme nezistili štatistickyvýznamný rozdiel, p > 0,05. Korelačnouanalýzou sme hľadali parametre, ktoré sanavzájom ovplyvňujú. Zisťovali sme vzťahmedzi hodnotením bolesti a meraním podľaSchobera, Stibora, Thomayera a lataroflexíí.Hodnoty korelačných koeficientov a hladinyvýznamnosti sú uvedené v tabuľke 7. Na zá-klade hodnôt vypočítaných korelačných ko-eficientov možno konštatovať, že zmierneniealgicity má vplyv na zlepšenie merania dyna-miky chrbtice podľa Schobera, Stibora a late-roflexií. Pri meraní podľa Thomayera bola za-znamenaná kladná hodnota korelačnéhokoeficientu, avšak hladina významnosti bolaštatisticky nevýznamná.

DiskusieNa základe dosiahnutých výsledkovv sledovanom súbore pacientov na našom od-delení môžeme považovať liečbu laseromu pacientov s bolesťami LS chrbticea radikulárnym algickým syndrómom za ob-jektívne účinnú v zmiernení algicity pacientaa tým aj celkového klinického stavu. Všetcipacienti nášho súboru liečbu laserom dobreznášali.

Hodnotenie bolesti pomocou vizuálnej analógo-vej škály je síce zaťažené subjektívnou chybou,ale je jednoducho realizovateľné, má výhoduv číselnom hodnotení a je vhodnou metódou naorientačné zhodnotenie efektu liečby.

Zlepšenie, hoci rôzneho stupňa, sme dosiahlitakmer u všetkých pacientov. Len jedna pa-cientka udávala po liečbe rovnaký stupeň bo-lesti ako pred liečbou. Pritom však počas lieč-by udávala prechodné zlepšenie. Išloo pacientku sledovanú a liečenú psychiatrompre depresívny syndróm. Pri vzájomnej ko-munikácii priznala psychické vypätie vyplý-


189


vajúce z osobných problémov. Preto sa domnie-vame, že aj psychika mala vplyv na vnímaniealgicity a celkového stavu. Napriek tomu záve-rečné vyšetrenie dynamiky chrbtice a svalovejsily paravertebrálneho a brušného svalstvavykazovalo zlepšenie, ktoré si však pacientkaneuvedomovala a nevnímala ho ako zlepšeniecelkového stavu.

Bolesť v oblasti chrbtice je komlex perceptuál-nych fenoménov zahrňujúcich senzorickústimuláciu a psychosociálne faktory. Centrál-ny nervový systém tlmí, zvýrazňuje alebomodifikuje bolestivé stimuly z periférie. En-dorfínmi mediovaný analgetický systém saprirovnáva k “termostatu bolesti” v CNS; afe-rencie môže akcentovať alebo znižovať (Bu-ran, 2003).

V našom súbore sme nepreukázali signifikant-ný rozdiel v účinnosti liečby u pacientovv akútnom štádiu ochorenia a u pacientovs chronickými ťažkosťami, ani me-dzi pacientmi po operácii LS chrbticea neoperovanými. Liečba laserom je účinná pricelom rade akútnych i chronických bolestivýchstavov (Moore, 2004), ako môžeme konštato-vať aj na základe dosiahnutého efektuu pacientov v našom súbore. Klinicky je doká-zané aj urýchlené hojenie rán povzbudenímenergetického metabolizmu bunky (Procház-ka, 2001). Liečba laserom sa osvedčila aj priznížení intenzity a dĺžky pooperačnej bolesti-vosti (Moore, 2004).V našom súbore bolo väčšie percento žien akomužov. Tento fakt dokumentuje vo svojej práciaj Schneider - ženy častejšie trpia na bolestivésyndrómy chrbtice. Majú pravdepodobne nižšíprah bolestivosti, čo sa prejavilo tým, že vovizuálnej analógovej škále udávali vyšší stu-peň bolesti. V redukcii bolesti sa však rozdielymedzi pohlaviami nezistili (Schneider, 2004).V našom súbore pacientov sme nezistili signi-fikantný rozdiel medzi vstupnýma výstupným meraním dynamiky chrbtice, čomohol spôsobiť fakt, že sme pacientov sledo-vali len krátky čas. Väčšina pacientov aj poukončení lasereoterapie pokračovala ambulant-ne v liečebnej telesnej výchove, keď bol väčšíčasový priestor na ďaľšie zlepšovanie. Štatis-tickou metódou výpočtu korelačných koeficien-tov sme zistili závislosť medzi zmiernenímalgicity a sekundárnym zlepšovaním dynami-ky chrbtice a zlepšením svalovej sily paraver-tebrálneho a brušného svalstva.

Klinické a röntgenové štúdie preukázali, žeherniovaná časť intervertebrálneho disku mátendenciu v dvoch tretinách prípadov časomregredovať, čiastočne alebo úplne v priebehuasi 6 mesiacov. Uvažuje sa o možnosti fagocy-tózy pri extrudovaných diskoch a imunologickejreakcii (Buran, 2003). Preto sa v súčasnostiracionálnejšie pristupuje k chirurgickej liečbe.Využívajú sa skôr prostriedky konzervatívnejterapie, do ktorej patrí aj rehabilitácia.Laseroterapia si našla svoje miesto v liečbetýchto ochorení.

ZáverLiečba laserom spolu s liečebnou telesnou vý-chovou a dodržiavaním zásad školy chrbtice jevhodnou liečbou u hospitalizovaných ajambulantných pacientov s vertebrogénnymiťažkosťami v LS oblasti chrbtice, či už ideo akútne alebo chronické bolesti, ako aju pacientov po operácii LS chrbtice. Má vý-znamný vplyv na zmiernenie algicity, čím sasekundárne podieľa aj na zlepšení dynamikychrbtice a svalovej sily chrbtového a brušnéhosvalstva bez rozdielu veku a pohlavia.

Literatúra1. GÚTH, A. a kol.: Liečebné metodiky v rehabilitácii pre fyziotera-

peutov. Bratislava, Liečreh Gúth, 472 s. ISBN 80-88932-16-5.

2. GÚTH, A.: Fenomén bolesti. Rehabilitácia a bolesť, 34, 2001, č.

261 – 262.

3. GÚTH A. a kol.: Vyšetrovacie metodiky v rehabilitácii pre fyzio-

terapeutov. 2. vyd. Bratislava, Liečreh Gúth, 2003, 400 s. ISBN 80-

88932-13-0.

4. GÚTH A. a kol.: Výchovná rehabilitácia alebo Ako učiť školu

chrbtice. 2. vyd. Bratislava, Liečreh Gúth, 2003, 94 s. ISBN 80-

88932-12-2.

5. JAVŮREK, J.: Fototerapie biolaserem. Léčebná metoda budouc-

nosti. 1. vyd. Praha, Grada Publishing, 1995, 201 s. ISBN 80-7169-

046-5.

6. MOORE, K.: Laser a liečba bolesti. Laser partner - Clinixperien-

ce: http://www.laserpartner.cz/lasp/web/cz/2004/0072. htm 1. 7. 2005.

7. PECÁR, A.: Neurofyziológia a bolesť. Rehabilitácia a bolesť, 34,

2001, č. 263 – 266.

8. PODĚBRADSKÝ, J., VAŘEKA, I.: Fyzikální terapie I. Praha,

Grada Publishing, 1998, 264 s. ISBN 80-7169-661-7.

9. PROCHÁZKA, M.: Současné klinické využití neinvazivních la-

serů. Rehabilitácia, 34, 1997, č. 143 – 149.

10. PROCHÁZKA, M.: Současné možnosti využití neinvazivních

laserů. Medicína: http://www.zdrava-rodina.cz/med/med0301/

med0321. html 1. 7. 2005.

11. SCHNEIDER, S.: The association between social factors, em-

ployment status and self - reported back pain – a representative

prevalence study on the German general population. Journal of public

health: http://www.springerlink.com/media 1. 3. 2005.

Adresa autora: J. D., FRO, NSp Nitra

191


Vydavateľstvo

LIEČREH GÚTHpripravilo pre Vás a preVašich pacientov nasle-dujúce publikácie:

REHABILITÁCIAČasopis , ktorý sa venuje liečebnej, pracovnej,psychosociálnej a výchovnej rehabilitácii, vy-chádza 4x do roka, momentálne stojí jedno čís-lo 50 Sk alebo 54 Kč.

M. Szabová: Pohybom proti ASTMEAutorka ponúka na 144 čiernobielych stranáchs 90 obrázkami vlastné poznatky a v literatúredostupné informácie, ktoré sú potrebné nazvládnutie chronických ťažkostí pri astme.Koncová cena je 150 Sk(Kč) + pošt. a balné.

V. Vojta:Cerebrálne poruchy pohybového ústrojen-stva v dojčenskom veku,Publikácia na 266 stranách, ktorá bola prelo-žená v r. 1993. Do vyčerpania posledných zá-sob zašleme za 100 Sk(Kč) + pošt. a balné.

A. Gúth a kol.: vyšetrovacie metodiky vREHABILITÁCII pre fyzioterapeutovje publikácia zaoberajúca sa na 400 stranáchproblematikou vyhodnocovania v rehabilitá-cii. Cena je 400 Sk(Kč) + poštovné a balné.

A. Gúth a kol.: liečebné metodiky vREHABILITÁCII pre fyzioterapeutovje nová publikácia zaoberajúca sa na 470 stra-nách problematikou liečebných metodík, z kto-rých viac ako tretina ešte nebola po slovenskyv našom odbore publikovaná. Cena je 400Sk(Kč) + poštovné a balné.

B. Bobathová: Hemiplégia dospelýchPreklad originálnej metodiky z angličtiny kom-pletne. Cena je 200 Sk(Kč) + pošt. a balné.

Už vyšlaááá!!!A. Gúth: Výchovná rehabilitácia alebo Akoučiť Pilatesa v škole chrbtice. Rozsah pub-likácie je 112 strán. Kniha sa zaoberá školouchrbtice a v rámci toho cvičením podľa Pilate-sa. Cena je 100 Sk + pošt. a balné.

Zober si papier a môžeš napísať objednávku!

OBJEDNÁVKANA KNIHU:NA ČASOPIS:

Záväzne si objednávam časopis Rehabilitáciaod roku 2006. Časopis posielajte na moju do-mácu adresu:

__________________________________meno

__________________________________ulica

__________________________________mesto

__________________________štát

Vydavateľstvo

LIEČREH GÚTHP. O. BOX 77Bratislava 37833 07Slovensko

Navštívte našu novú stránku www.rehabilitacia.sk

192

REHABILITÁCIA, časopis pre otázky liečebnej, pracovnej, psychosociálnej a výchovnej rehabilitácie. Vydáva Vydavateľstvo LIEČREH GÚTHza odbornej garancie Katedry FBLR Slovenskej zdravotníckej univerzity, Bratislava. Zodpovedný redaktor: Anton Gúth. Kontaktná adresa redakcie adistribúcie: LIEČREH GÚTH, P.O.BOX 77, 833 07 Bratislava 37, tel. 00421/2/59 54 52 43, fax 00421/2/544 147 00, e-mail: [email protected]: TONO. Tlačiareň: Tlač Prikler, Bratislava. Vychádza 4-krát ročne, jeden zošit stojí 50 Sk, resp. 54 Kč - platné pre rok 2006. Objednávky napredplatné (aj do zahraničia) a inzertnú plochu prijíma redakcia na kontaktnej adrese. Pri platbách poštovou poukážkou akceptujeme len prevodysmerované zo Slovenska na náš účet č. 10006 1024020/4900 v Istrobanke Bratislava a z Čiech na účet 196498575/0300 v ČSOB Hodonín. Tento časopisje indexovaný v EMBASE/Excerpta Medica, MEDLINE a SCOPUS. Internetová stránka: www.rehabilitacia.sk. Nevyžiadané rukopisy nevraciame.Za obsah a kvalitu reklám a článkov zodpovedá autor. Podávanie „Tlačovín“ v SR povolené Riaditeľstvom pôšt Bratislava č.j. 4/96 zo dňa 30.8.1996. V ČRna základe dohody o podávaní poštových zásielok „Obchodní psaní“ č. 603 04/06. Indexové číslo: 49 561. Reg. č. MK: 10/9. ISSN 0375-0922.

V prípade, že Tvoj priateľ, kolega alebo iný pracovník, ktorý v minulosti dostávalčasopis REHABILITÁCIA

ho tentokrát neobdržal, môžeš ho informovať, že pravdepodobne neuhradil predplatné, a preto sme ho vyradili z evidencie. redakcia

KOSTIHOJV REHABILITAČNEJMEDICÍNEVerím, že všetci, ktorí pracujete v rehabilitácii,a teraz čítate tento článok, ste už mali možnosťstretnúť sa s kostihojom. Myslím na niektorúz jeho foriem upravených na liečebné účely.Ukazuje sa, že ideálny je extrakt z vňate kosti-hoja v masťovom základe. Masť možno naná-šať v rovnomernej vrstve na potrebný povrchtela. Tí, ktorí sa dostali k tube Traumaplantu,ktorý obsahuje kostihoj, mi istotne potvrdiaefektivitu liečby pomocou tohto preparátu.

Pojmy ako rehabilitácia a kostihoj sú nám vovšeobecnosti známe. O možnosti ich vzájom-ného spolupôsobenia pri zvládnutí chorobnýchstavov uvažujeme skôr v teoretickej, ako prak-tickej rovine. Už v predchádzajúcom čísle somupriamoval Vašu pozornosť na možnosť spo-lupôsobenia kostihoja a niektorej z rehabilitač-ných procedúr.

So zelenou, asi 50cm vysokou rastlinous veľkými, dlhými listami, s drobným ochlpe-ním a do fialova sfarbenými kvetmi, ktorú ofi-ciálne v slovenčine nazývame kostihoja v češtine kostival (Symphytum officinalis) samôžeme stretnúť v naších záhradách alebo nalúkach ako s divo rastúcou, resp. prenesenoudo blízkosti naších obydlí. Rastlina sa popisujeuž v roku 1562 v Mathioliho herbári. Odporú-ča sa na aplikáciu zvoka aj vnútorne. Je zaují-mavé, že už vtedy sa odporúčala na spracova-nie vňať, kvet aj koreň. Počas ďaľších storočísa uprednostňoval koreň a až v súčasnosti saopäť vracia nemecký výrobca k extraktu z vňatev základe s masťou. Práve táto forma vplývahlavne na zvýšené napätie svalov, miestnyopuch, urýchľuje hojenie rán a upravuje zme-ny na koži. Opuch, urýchlené hojenie rany,porušený kožný kryt sú všetko ochoreniaa poranenia, ktoré by sme prenechali iným od-

borníkom v rámci medicíny – chirurg, trauma-tológ, internista a pod. Rehabilitační lekári afyzioterapeuti majú možnosti poradiť svojímpacientom, aby si zaobstarali na zníženienepríjemného svalového napätia popisovanýkostihoj - keďže každý z nás vie, že bolesť idevždy ruka v ruke so zmenou svalového napä-tia. Stále totiž platí Jandovská poučka, že tamkde nie je zvýšené napätie, tam nie je ani bolesť... Z vyššie uvedeného vyplýva aj odporúča-nie pre súčasnú aplikáciu s rehabilitačnýmiprocedúrami, ktoré taktiež veľakrát pracujú naznížení svalového napätia, zlepšení pohybli-vosti, čo vedie druhotne k zmierneniu bolesti.Výhodné sa javí taktiež aplikovanie mastiv prestávkach medzi jednotlivými rehabilitač-nými sedeniami. Dá sa pomocou neho prekle-núť napríklad víkend – keď bola posledná re-habilitačná procedúra aplikovaná v piatok,momentálny stav ešte nedovoľuje cvičeniea nasledujúca procedúra bude aplikovaná ažv pondelok.

Rehabilitácia spolu s dennou aplikáciou Trau-maplantu, resp. jeho intermitentnou aplikáciou,otvára nové možnosti rehabilitačnej liečby bo-lestivých stavov, s ktorými sa v naších ambu-lanciách denne stretávame. Kostihoj apliko-vaný v masťovom základe je jednoznačneúčinný. Pre nás, zástancov novodobej - súčas-nej medicíny sa môže zdať jeho aplikácia, akovyplýva z vyššie uvedených riadkov, archaic-ká. Musíme si však byť vedomí, že aj najmo-dernejšej medikamentózne zložky súčasnej lieč-by majú svoj základ v záhrade, na lúke alebov lese – lebo nám ich ponúka sama príroda v tejnajoptimálnejšej verzii (veľakrát v rastlinke,ktorú si ani nevšimneme resp. ju považujemeza burinu). Keby som chcel uzavrieť: len kom-plexný prístup k pacientovým problémom námumožní zvládnuť ťažkosti v optimálnom časo-vom horizonte pre jeho prospech, na ktoromnám, ako predpokladám, najviac záleží.A. Gúth

· Title: 3REH 2006 Author: Gúthovci Subject: 3REH 2006 Created Date: 20070918191205Z

Documents

Transcript of · Title: 3REH 2006 Author: Gúthovci Subject: 3REH 2006 Created Date: 20070918191205Z