ПСИХИАТРИЯ - Psychiatr · 2015. 1. 25. · Lyubov E.B.Information about the Meeting of...

ИЗДАНИЕРоссийского общества психиатров,

ФГУ «Московский научно�исследовательский институт психиатрии Росздрава»

СОЦИАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ

ПСИХИАТРИЯ

ТОМ 18

Выпуск 4

Главный редактор И. Я. ГУРОВИЧ

Редакционная коллегия:

X. ВАН ЭНГЕЛАНД (Нидерланды), А. Г. ГОФМАН, В. П. КОТОВ, В. Н. КРАСНОВ (зам. главного редактора),

Т. С. МЕЛЬНИКОВА, Б. К. М. РААС (Нидерланды), О. Д. СОСЮКАЛО, М. Г. УЗБЕКОВ, А. Б. ХОЛМОГОРОВА, А. Б. ШМУКЛЕР (ответственный секретарь)

Редакционный совет:

О. П. ВЕРТОГРАДОВА (Москва), Р. Н. ВИНОГРАДОВА (Тверь), С. И. ГАВРИЛОВА (Москва), В. Н. КОЗЫРЕВ (Москва),

Н. Д. ЛАКОСИНА (Москва), Е. Б. ЛЮБОВ (Москва), В. В. МАКАРОВ (Москва), С. Н. МОСОЛОВ (Москва), Б. Н. ПИВЕНЬ (Барнаул), Ю. И. ПОЛИЩУК (Москва),

В. Я. СЕМКЕ (Томск), И. И. СЕРГЕЕВ (Москва), Л. К. ХОХЛОВ (Ярославль), С. Ю. ЦИРКИН (Москва),

Б. Д. ЦЫГАНКОВ (Москва), Л. К. ШАЙДУКОВА (Казань), Ю. С. ШЕВЧЕНКО (Москва), В. М. ШКЛОВСКИЙ (Москва),

В. С. ЯСТРЕБОВ (Москва), К. К. ЯХИН (Казань)

Секретарь Я. А. СТОРОЖАКОВАЗав. редакцией Л. И. САЛЬНИКОВА

Москва, 2008

THE JOURNAL of the Russian Society of Psychiatrists,

Moscow Research Institute of Psychiatry of the Russian Federation

SOCIAL AND CLINICAL

PSYCHIATRY

VOLUME 18

Number 4

Editor�in�Chief — I. Ya. GUROVICH

Editorial Board:H. VAN ENGELAND (the Netherlands), A. G. GOFMAN, V. P. KOTOV, V. N. KRASNOV (deputy editor�in�chief),

T. S. MELNIKOVA, B. C. M. RAES (the Netherlands), O. D. SOSJUKALO, M. G. UZBEKOV, A. B. KHOLMOGOROVA, A. B. SHMUKLER (executive secretary)

Editorial Council:

O. P. VERTOGRADOVA (Moscow), R. N. VINOGRADOVA (Tver), S. I. GAVRILOVA (Moscow), V. N. KOZYREV (Moscow), N. D. LAKOSINA (Moscow), E.B. LYUBOV (Moscow),

V. V. MAKAROV (Moscow), S. N. MOSOLOV (Moscow), B. N. PIVEN (Barnaul), Yu. I. POLISCHUK (Moscow),

V. Ya. SEMKE (Tomsk), I. I. SERGEYEV (Moscow), L. K. KHOKHLOV (Yaroslavl), S. Yu. TSIRKIN (Moscow),

B. D. TSYGANKOV (Moscow), L. K. SHAIDUKOVA (Kazan), J. S. SHEVCHENKO (Moscow), V. M. SHKLOVSKY (Moscow),

V. S. YASTREBOV (Moscow), K. K. YakHIN (Kazan)

Secretary Ya. A. STOROZHAKOVAOffice manager L. I. SALNIKOVA

Moscow, 2008

СОДЕРЖАНИЕ

Корень Е.В. Психосоциальная реабилитация детей и подростков с психическими расстройствами

в современных условиях .......................................................................................................................................................................... 5

Сухотина Н.К., Егорова Т.И. Оценочные шкалы синдрома дефицита внимания с гиперактивностью ........................................ 15

Тарабрина Н.В., Генс Г.П., Падун М.А., Коробкова Л.И., Шаталова Н.Е. Взаимосвязь психологических

характеристик посттравматического стресса и иммунологических параметров у больных раком молочной железы .................. 22

Гурович И.Я., Сторожакова Я.А., Голланд Э.В. Динамика показателя снятия с наблюдения больных шизофренией

и расстройствами шизофренического спектра в связи с выздоровлением, стойким улучшением

(данные по России за 1993–2006 годы)................................................................................................................................................... 29

ОБСУЖДЕНИЕ ПРОБЛЕМЫ КЛАССИФИКАЦИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Сторожакова Я.А. Ремиссии и личностно-социальное восстановление (recovery)

при шизофрении: предложения к 11 пересмотру МКБ ......................................................................................................................... 34

ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Лам Р.В., Аннеманс Л. Оценка эффективности эсциталопрама в различных условиях терапии большого депрессивного

и тревожных расстройств. Часть 1 .......................................................................................................................................................... 40

Горобец Л.Н. Влияние длительной противорецидивной терапии атипичными антипсихотиками на вес тела больных

с психическими расстройствами.............................................................................................................................................................. 49

Антохин Е.Ю. Эфевелон (венлафаксин) в структуре комплексной терапии дистимии ................................................................... 56

Айкенс Дж.Е., Крёнке К., Свиндл Р.В., Экерт Дж.Дж. Результаты и прогностические факторы продолжения приема

антидепрессивной терапии препаратами из группы СИОЗС в условиях первичного звена медицинской помощи ..................... 61

НАБЛЮДЕНИЯ ИЗ ПРАКТИКИ

Васильева Л.П., Лудын Т.Н. Медицинская сестра гериатрического отделения психиатрической больницы:

новые функциональные возможности..................................................................................................................................................... 66

Папсуев О.О., Висневская Л.Я., Шевченко В.А. Опыт взаимодействия психиатрической службы и комплексного

центра социального обслуживания.......................................................................................................................................................... 69

Михайлова И.И. Случай индуцированного помешательства. Комментарий Л.З. Волкова.............................................................. 73

ДИСКУССИИ

Бобров А.Е. Актуальные проблемы последипломного образования в психиатрии ......................................................................... 72

Дробижев М.Ю., Кикта С.В. Как выбирать антидепрессант для лечения депрессии?................................................................... 77

ОБЗОРЫ

Любов Е.Б. Арипипразол (абилифай): рациональный выбор при лечении шизофрении................................................................. 94

РЕЦЕНЗИИ

Бобров А.Е. Психопатология самосознания и кризис национально-культурной идентичности.

Рецензия на книгу А.А.Недувы Ностальгия: психология, психопатология, лечение. – Ашдод, 2006. – 155 с. ..............................103

ИНФОРМАЦИЯ

Шелыгин К.В. Всероссийская научно-практическая конференция «Экология психического здоровья:

взаимодействие образования, науки и практики в современной психиатрии». Архангельск, 16–20 июня 2008 г. .......................105

Любов Е.Б. О совещании главных психиатров Центрального Федерального округа.......................................................................107

ЮБИЛЕИ

Агарков А.П. Основные пути совершенствования психиатрической помощи в Томской области

(к 100-летнему юбилею Томской клинической психиатрической больницы) ....................................................................................109

3

CONTENTS

Koren E.V. Psychosocial rehabilitation of children and adolescents with mental disorders: modern perspective.................................... 5

Sukhotina N.K., Egorova T.I. Assessment scales for attention deficit / hyperactivity disorder ............................................................. 15

Tarabrina N.V., Gens G.P., Padun M.A., Korobkova L.I., Shatalova N.E. Relationship between psychological

characteristics of post-traumatic stress disorder and immune parameters in patients with breast cancer .................................................. 22

Gurovich I.Ya., Storozhakova Ya.A., Golland E.V. Dynamics of figures dealing with removing patients with schizophrenia

and schizophrenia spectrum disorders from the ‘observation list’ because of recovery or stable improvement

(data for Russia, 1993–2006)....................................................................................................................................................................... 29

DISCUSSION CONCERNING CLASSIFICATION OF MENTAL DISORDERS

Gurovich I.Ya., Shmukler A.B., Storozhakova Ya.A. Remissions and personal and social recovery in schizophrenia:

proposals for ICD-11 ................................................................................................................................................................................... 34

TREATMENT OF MENTAL DISORDERS

Lam R.W., Annemans L. Efficacy, effectiveness and efficiency of escitalopram in the treatment of major depressive

and anxiety disorders. Part 1........................................................................................................................................................................ 40

Gorobets L.N. The effect of long-term maintenance therapy with atypical antipsychotics on body weight of patients

with psychiatric disorders ............................................................................................................................................................................ 49

Antokhin E.Yu. Use of Efevalon (Venlafaxine) in the treatment of dysthymia ....................................................................................... 56

Aikens J.E., Kroenke K., Swindle R.W., Eckert G.J. Nine-month predictors and outcomes of SSRI antidepressant

continuation in primary care ........................................................................................................................................................................ 61

OBSERVATIONS FROM PRACTICE

Vasilyeva L.P., Loudyn T.N. Psychiatric geriatric nurse: new functional profile ..................................................................................... 66

Papsuyev O.O., Visnevskaya L.Ya., Shevchenko V.A. Interaction between the psychiatric service and the social care center ............ 69

Mikhailova I.I. A case of induced mandess. Comments by L.Z. Volkov .................................................................................................. 73

DISCUSSION

Bobrov A.E. Current challenges in post-graduate education in psychiatry................................................................................................ 77

Drobizhev M.Yu., Kikta S.V. How to choose the right antidepressant?................................................................................................... 82

REVIEWS

Lyubov E.B. Aripiprazole (Abilify): the rational choice in treatment of schizophrenia............................................................................ 94

BOOK REVIEWS

Bobrov A.E. Psychopathology of self-awareness and the crisis of national and cultural identity. Book review:

Neduva A.A. Nostalgia: psychology, psychopathology, treatment. – Ashdod, 2006. – 155 p.................................................................... 103

INFORMATION

Shelyghin K.V. The All-Russia Scientific-Practical Conference “Ecology of mental health: cooperation between education,

research and practice in modern psychiatry”, Arkhangelsk, June 16–20, 2008.......................................................................................... 105

Lyubov E.B. Information about the Meeting of Chief Psychiatrists of the Central Federal Region ......................................................... 107

ANNIVERSARIES

Agarkov A.P. Improvement of psychiatric care in the Tomsk region (on the occasion of 100-years jubilee of the Tomsk

Clinical Psychiatric Hospital) ................................................................................................................................................................109

4

Как этап развития психиатрии, а также с учетомпрофилактической направленности здравоохране-ния (не менее половины психических расстройств увзрослых начинаются в детском возрасте), в настоя-щее время особую значимость приобретают вопро-сы оказания психиатрической помощи детям иподросткам с психическими расстройствами какспециальным целевым группам, имеющим опреде-ленные особенности психического и социальногостатуса.

Проблема охраны психического здоровья детейсохраняет свою актуальность с начала организацииспециализированных психиатрических служб, ивопросы реабилитации детей и подростков с психи-ческими расстройствами всегда занимали важней-шее место в системе психиатрической помощи (7,9, 10, 12).

При этом одним из важнейших направленийсовершенствования психиатрической помощидетям и подросткам является широкое внедрениепринципов психосоциальной терапии и психос-оциальной реабилитации в повседневную практикудетских и подростковых психиатрических учреж-дений, что соответствует мировым тенденциям исовременному пониманию природы психическихрасстройств, в большей степени учитывающему нетолько биологические, но и психологические,социальные и средовые факторы (10, 14–24).

Современные требования к оказанию помощиобусловлены, в первую очередь, переходом отмедицинской (монодисциплинарной) к полипро-фессиональной модели, основанной на биопсихос-оциальном подходе, а также возрастающим пони-манием важности психосоциальной реабилитациикак результирующего итога усилий специалистов.С другой стороны, отмечается неуклонный ростчисла детей и подростков с непсихотическими фор-мами психической патологии и нарушениями пове-дения, в формировании и динамике которых средо-вые факторы играют ведущую роль. Это способ-ствует актуализации психосоциальной составляю-щей комплексной психиатрической помощи детям,

как в большей степени учитывающей социальныеаспекты психического расстройства.

Вместе с тем, концептуальные положения пси-хосоциальной реабилитации, к настоящему време-ни в достаточной степени разработанные теорети-чески и практически для взрослых пациентов (1–8,11, 13), требуют соответствующей оценки, допол-нения и раскрытия применительно к детской пси-хиатрии.

Психосоциальная реабилитация детей и подро-стков характеризуется рядом существенных отли-чий от реабилитации зрелой личности как в общихаспектах, так и в практической реализации. Этимобуславливается необходимость разработки инте-гративных лечебно-реабилитационных подходов иопределения форм и методов комплексной психос-оциальной терапии с участием как детских психиа-тров, так и психологов, психотерапевтов, дефекто-логов, социальных работников и других специали-стов (9, 10).

Понимание психосоциальной реабилитации какпроцесса, конечной целью которого является устой-чивая интеграция больного в сообщество надоступном уровне с одновременным сдерживаниемили предупреждением инвалидизации на основевосстановления ослабленных болезнью ресурсовличности и создания необходимых внешних усло-вий с применением комплекса психосоциальныхвоздействий (2, 3, 6, 8), требует учета спецификидетского контингента.

При определении главных целей реабилитацион-ных усилий в детской психиатрии необходимо учи-тывать, во-первых, что любое психическое рас-стройство в той или иной степени искажает психи-ческое развитие детей (от грубых дизонтогенетиче-ских нарушений с задержкой развития досостояний социальной дезадаптации с нарушениемпоследовательной смены этапов социализации) ипрепятствует адекватному усвоению ребенком техили иных навыков, обеспечивающих развитие всоответствии с возрастными требованиями (7, 12).Во-вторых, возвращение в прежнее доболезненное

5

УДК 616.89–053.5–082.8

ПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙИ ПОДРОСТКОВ С ПСИХИЧЕСКИМИ

РАССТРОЙСТВАМИ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ

Е. В. Корень

ФГУ «Московский НИИ психиатрии Росздрава»

состояние не может служить оптимальной цельюв психореабилитационной работе с ребенком,находящимся в процессе интенсивного роста иразвития.

В этой связи особо важная роль в разработкеадекватного реабилитационного подхода для детейи подростков принадлежит учету возрастных осо-бенностей формирующейся личности. Влияниевозрастного фактора проявляется как в своеобра-зии клинической картины и динамики нарушений,так и в возрастной реактивности, повышенной уяз-вимости к влиянию психогенных факторов, осо-бенностях реагирования на наличие психическогорасстройства, увеличении риска возникновенияпсихических нарушений в переходные возрастныепериоды, возрастной незрелости механизмов пси-хогенеза и саморегуляциии эмоций и поведения (7,12).

Одна из главных задач психосоциальной реаби-литации у детей состоит в том, чтобы расширитьвозрастной диапазон способов реагирования ребен-ка, обучить его необходимым навыкам самоконтро-ля и эффективного взаимодействия с окружающи-ми (14, 16, 17, 21). Это предполагает созданиесистемных модульных пространств, охватывающихзначимые для ребенка сферы (семья, школа, улица)и определенную организацию помощи (лечить вну-три и вместе с социальным окружением), позво-ляющую мобилизовать присущий каждой системепотенциал самозаживления.

Тем самым постулируется определяющая рольсемьи и сохраняющейся социальной поддержки припроведении психореабилитационных мероприятий,направленных на устранение социальной дезадапта-ции, восстановление потенциала самого пациента иобеспечение необходимых условий для оптималь-ного психического функционирования и нормально-го развития детей и подростков, страдающих психи-ческими расстройствами (10, 14, 17, 21).

Таким образом, целью психосоциальной реаби-литации в детской психиатрии является создание иподдержание поступательности и непрерывностицикла «развитие – интеграция – развитие».

Под этим подразумевается реадаптация с возвра-щением в стимулирующую среду и удержание всообществе для возможно более полной гармониза-ции искаженной болезнью личности ребенка, обес-печивающей устойчивость к воздействию различ-ных патогенных факторов, последующее норматив-ное развитие с учетом возрастающих возрастныхтребований, на основе восстановления утраченныхи последовательного формирования новых функ-ций, навыков и личностных качеств (абилитацион-ная составляющая психосоциальной реабилита-ции). Сказанное достигается путем мобилизацииусилий и возможностей самого пациента и родите-лей, оптимизации семейных отношений, нормали-зации средовых факторов, нивелирования актуаль-ных психотравмирующих обстоятельств и купиро-вания дезадаптирующих первичных и вторично

возникающих психопатологических расстройств,включая состояние дистресса.

С учетом вышеизложенного в качестве основныхконцептуальных особенностей и специфики прове-дения мероприятий по психосоциальной реабили-тации у детей и подростков можно выделить сле-дующее:

- опора на семью с активным участием родите-лей в лечебно-реабилитационном процессе;

- более широкий состав специалистов, уча-ствующих в оказании комплексной помощи;

- учет возрастного фактора и фактора развития, втом числе, ведущей психической деятельности(игровая, учебная, познавательная, общение) иотносительно легкой подверженности детей иподростков всевозможным сдвигам под влияниемнеблагоприятных внешних факторов;

- проведение комплексной диагностики какэтапа психосоциальной реабилитации;

- профилактическая (ресурсосберегающая) на-правленность психосоциальной реабилитации;

- использование как прямых психосоциальныхвоздействий на ребенка, так и опосредованных:через родителей и создание терапевтическойсреды;

- непрерывный и длительный характер психос-оциальных воздействий, обеспечивающий посту-пательность в достижении социальной компетент-ности.

Успешное решение задач психосоциальной реа-билитации, основанной на использовании биопси-хосоциальной модели, предполагает отношение кребенку с психическими расстройствами как лич-ности в целом. Такое понимание больного требуетиспользования мультимодальных характеристик иинтегративных показателей.

Наряду с многомерной диагностикой по МКБ-10(6 осей), позволяющей в достаточной степени учи-тывать различные личностные и социальные пара-метры, сопряженные с наличием психическогорасстройства по 1 оси, возникает необходимостьвводить и оперировать при оценке состояния ирешении проблем ребенка такими обобщеннымипонятиями как социальная дезадаптация, социаль-ное функционирование, качество жизни, психореа-билитационный потенциал, бремя семьи, группыриска, копинг-поведение (стратегии совладания сболезнью) и др. Этим обосновывается применениесоответствующих методов (шкалы, опросники,тесты) для количественной и качественной оценкисостояния в целом и эффективности проводимыхкомплексных лечебно-реабилитационных меро-приятий.

Анализ проблемы социальных и медико-психо-логических последствий наличия психическогорасстройства у детей и подростков позволяет гово-рить о ее чрезвычайной сложности и выделитьосновные аспекты ее решения.

Лечебно-коррекционные стратегии в отношениивсей совокупности дезадаптирующих воздействий

6

психического расстройства на ребенка должны рас-сматриваться в двух основных категориях:

- уменьшение или смягчение влияния негатив-ных и психотравмирующих факторов, связанных спсихическим расстройством;

- лечение формирующихся или обострившихсяпсихических расстройств и психосоциальная кор-рекция искажений психического развития и непато-логических психосоциальных отклонений и дефор-маций личности (усиление агрессивности, социаль-ная апатия, ограничение контактов, сужение жиз-ненных планов и др.).

Практическая реализация данного положения непозволяет ориентироваться исключительно наналичие психического расстройства, и возможнатолько в категориях психического здоровья с одно-временным проведением мероприятий по первич-ной, вторичной и третичной профилактике, чтопозволяет учитывать сложные нелинейные взаимо-отношения между теми или иными психопатологи-ческими проявлениями и характером социальнойдезадаптации, особенностями социальной ситуа-ции ребенка, включая наличие социальной под-держки, и другими факторами.

Усилия специалистов по первичной профилакти-ке психических расстройств в контексте психос-оциальной реабилитации должны быть направле-ны на выделение и работу с факторами и группамириска, выявление и усиление факторов, способ-ствующих устойчивости (resilience), трансфор-мацию копинг-стратегий и т.д. Вторичная профи-лактика касается лечения детей с психическимирасстройствами, предупреждения рецидивов иобострений, перехода болезненного состояния вхроническое течение.

Третичная профилактика непосредственно затра-гивает реабилитацию и психосоциальную коррек-цию детей и подростков в плане достижения аде-кватного уровня функционирования, сдерживанияинвалидизации и обеспечения условий для гармо-ничного развития личности, обеспечивающегоустойчивость к действию различных дезадапти-рующих факторов и делающего возможной реали-зацию его усилий для достижения более полнойсоциализации и равного с другими детьми положе-ния в обществе.

Решающим достоинством психосоциальных вме-шательств, рассматриваемых как самостоятельная,наряду с психофармакотерапией, лечебная страте-гия, является ориентация на их проведение поли-профессиональными бригадами непосредственно всообществе (без изоляции от привычной микросре-ды), что устраняет дополнительное стигматизирую-щее и депримирующее, а в некоторых случаях –драматическое по своим последствиям, воздей-ствие на ребенка пребывания в психиатрическойбольнице.

Кроме того, все основные виды психосоциаль-ной терапии, такие как полипрофессиональныебригады, психообразование детей и родителей,

индивидуальное ведение случая, семейная терапия,тренинг социальных навыков, психосоциальнаяподдержка и др., тесно связаны друг с другом ивыступают в качестве единого терапевтическогоинструмента, объединяющего в себе функции какнепосредственно нацеленного на решение конкрет-ных задач (формирование и поддержка мотивации клечению и возвращению в сообщество, снятие психо-эмоционального напряжения, связанного с неаде-кватными представлениями о психическом рас-стройстве, приверженность лечению и строгоевыполнение рекомендаций специалистов, устра-нение завышенных родительских экспектаций,дестигматизация, контроль за симптоматикой, про-филактика обострений и др.), так и опосредованно-го комплекса психосоциальных воздействий (тера-певтическая среда, социальная поддержка, группысамопомощи родителей, трудотерапия и др.).

В связи с тем, что родителям принадлежит ключе-вая роль как в формировании личности ребенка, таки в создании микросоциальной среды, влияющей нанего, проведению собственно психореабилитацион-ных мероприятий должна предшествовать подгото-вительная стадия детального выяснения врачом идругими вовлеченными в оказание помощи специа-листами особенностей личности родителей, особен-ностей их отношения к ребенку, воспитательнойтактики и общей психологической атмосферы всемье. Это необходимо для построения плана лечеб-но-педагогической и психореабилитационной рабо-ты, а также позволяет выработать индивидуальнуютактику в отношении ребенка и определить содер-жание психосоциальных и других мероприятий,включая формирование терапевтической среды, безсоздания которой воздействие на ребенка всегдадает частичный и нестойкий результат. Успешноепроведение подготовительной стадии обеспечиваетэффективность последующей работы.

Принцип партнерства считается стержневым впсихосоциальной реабилитации у взрослых боль-ных (6), поскольку основное требование, касаю-щееся формирования совместными усилиями врача(и других специалистов) и больного (и его окруже-ния) качеств, помогающих оптимальному приспо-соблению в среде, не может быть адекватно реали-зовано без адресации психосоциальных воздей-ствий к личности больного, формированию у негомотивации для активного участия в процессе инте-грации в общество.

При этом кардинальным условием эффективно-сти проводимых мероприятий является активнаяпозиция самого пациента и его окружения как вплане готовности к сотрудничеству, так и осознан-ного отношения к лечению и противостоянию нега-тивному влиянию психического расстройства. Реа-билитация как процесс не может быть начата и про-должена до тех пор, пока цели и жизненные роли неопределены самим пациентом.

Данный постулат тесно связан с меняющимисяпредставлениями о сущности лечения и значением

7

этических аспектов в медицине, особенно в пси-хиатрии. Недооценка традиционалистской психиат-рией роли этих аспектов и следование патерналист-ской парадигме, основанной на этической моделиПарацельса (пациент рассматривался как объектблагодеяний врача), в свое время привели к появле-нию так называемой антипсихиатрии, то есть кпрактическому отрицанию медицинской моделипсихического расстройства.

Поэтому, как никогда остро стоят вопросы ува-жения прав и свобод пациента как личности,соблюдения прав ребенка (право выбора, право наинформацию и др.), как это отмечено в ЖеневскойКонвенции и Конвенции о правах детей, реализуе-мые в модели биоэтики (принцип «уважения прав идостоинства человека»).

В то же время, полноценная реализация принци-па партнерства при работе с детьми вряд ли воз-можна в силу их возрастной незрелости, препят-ствующей достижению высокого уровня мотивациии готовности к совместной деятельности со взро-слыми, а также в силу законодательных ограниче-ний возраста принятия решения о лечении.

Речь, прежде всего, должна идти об изменениистиля взаимоотношений врача, ребенка-пациентаи его родителей в сторону равноправного сотруд-ничества с учетом нужд и потребностей как само-го ребенка, так и его ближайшего окружения.Поскольку психосоциальные воздействия в отно-шении детей в значительной степени опосредованычерез родителей и требуют активного участия близ-ких родственников, можно говорить о своеобраз-ном «делегировании полномочий» больного ребен-ка, с одновременным повышением ответственностиродителей за результаты проводимых лечебно-реа-билитационных мероприятий, особенно на млад-ших возрастных этапах. По нашему мнению, однимиз продуктивных путей разрешения данной про-блемы могло бы стать включение соответствую-щих договорных пунктов в расширенную процеду-ру информированного согласия, которая помимоэтого, может служить в качестве одного из спосо-бов психообразования пациентов и родителей наначальных этапах лечения.

В подростковом возрасте, по мере созреванияличности и развития самосознания, диапазон,направленность и характер применяемых способовпсихореабилитации приближается к наработанныму взрослых больных при сохраняющейся активнойроли родителей в проводимой работе.

Критериями установленного терапевтическогоальянса с больным ребенком и родителями могутсчитаться:

- спонтанная презентация жалоб;- признание наличия проблем, связанных с пси-

хическим расстройством;- чувство субъективного облегчения на приеме;- свободное обсуждение и поиск решений;- понимание родителями важности включения ре-

бенка в цикл «развитие-интеграция-развитие»

как основной цели психосоциальной реабилита-ции;

- совместное формулирование ближайших целейтерапии на основе понимания необходимости изме-нения «жизненных сценариев»;

- договоренность о последующих визитах.Вместе с тем, результаты проведенного нами

анкетирования 42 психиатров, работающих с деть-ми, показали, что, практически единодушно приз-навая на словах необходимость сотрудничества спациентом и семьей, на практике, более 80% вра-чей не готовы к повышению роли детей и родите-лей в процессе лечения. Показательно, что многиеиз них отметили, что «родители пассивны и частоне понимают, что им говорят».

Обратная ситуация отмечалась по результатаманкетирования родителей детей с психическимирасстройствами. Подавляющее большинство из нихвыразило неудовлетворенность контактами с вра-чом-психиатром. В первую очередь, это касалосьвопросов, связанных с обсуждением психическогосостояния, прогноза и альтернативных способовлечения ребенка, а также характера взаимоотноше-ний, отсутствия диалога и «жесткой» позицииврача. Справедливости ради можно отметить, чтоподобное стигматизирующее, c точки зрения роди-телей, отношение к ним докторов отмечалось неко-торыми из них не только со стороны психиатров, нои врачей других специальностей.

Подобное положение вещей свидетельствует оригидной приверженности сформировавшемусястилю работы, сохраняющихся патерналистскихустановках врачей и их недостаточной готовностиработать в новых условиях.

Позитивным изменениям в данном направле-нии может способствовать проведение тематиче-ских психообразовательных семинаров для задей-ствованных специалистов, включая средниймедицинский персонал. Программа тренингов дол-жна включать ознакомление и практическое овла-дение инструментарием психосоциальной терапиии психосоциальной реабилитации, включая устано-вление доверительных отношений между врачом,пациентом и родителями, что имеет колоссальноезначение в реализации идеи сотрудничества идостижении максимальных результатов лечения иреабилитации.

До настоящего времени в детской психиатриинет устоявшихся, основанных на доказательномподходе, форм мультидисциплинарного взаимодей-ствия (17). При решении актуальных реабилита-ционных задач с учетом комплексного характерапроблем ребенка одним из приоритетов становитсясоздание содержательной базы для осуществленияполипрофессионального (бригадного) подхода коказанию психиатрической помощи с продвижени-ем в сторону общественно ориентированной пси-хиатрии.

Одними из важных организационных условийявляются требования сосредоточения бригадной

8

работы в «одних руках» на всех этапах в рамкаходного учреждения, совершенствования профес-сиональных навыков взаимодействия и наличияпрочной внутренней связи между различными ком-понентами помощи. Необходимо отметить, чтотаким образом организованная система весьма чув-ствительна к выпадению даже одного из звеньев,отсутствие которого не позволяет ей работать воптимальном режиме (13).

Использование данного подхода в психосоциаль-ной реабилитации дает возможность включать ииспользовать в бригадной работе комплекснуюхарактеристику уровня социальной адаптации ипсихосоциального развития детей и подростков,включающую в себя оценку реального вклада иконкретных проявлений эмоциональных и пове-денческих психических расстройств и индивиду-ально-психологических характеристик с учетомструктуры психической деятельности, качествасформированности основных социальных навыков(коммуникативных, игровых, учебно-познаватель-ных) и этапов социализации.

Основные задачи системы специализированнойпсихиатрической помощи детям и подросткам, такили иначе, сводятся к профилактике и коррекциинарушений социально-психической адаптации лич-ности, что является необходимым условием после-дующего гармоничного развития и успешной ихинтеграции в обществе.

Эффективность комплексной лечебно-реабили-тационной помощи детям и подросткам, по нашемумнению, определяется сегодня не столько пробле-мой получения необходимого массива разнородныхдиагностических данных, сколько качеством инте-грации деятельности врача, психолога, социальногоработника и педагога, и основой этой интеграциидолжен являться многоуровневый функциональныйдиагноз-заключение.

Основным принципом диагностики такого рода,являющейся предпосылкой комплексной бригаднойработы, становится распознавание и учет влиянияфакторов различного уровня на степень нарушенийсоциального функционирования, проявляющихсяопределенными психическими проблемами кон-кретного ребенка.

Поскольку возникновение эмоциональных иповеденческих проблем у детей всегда обнаружива-ет зависимость от двух основных групп факторов –конституционально-биологических и микросо-циальных, они и должны являться объектом про-фессионального внимания.

В соответствии с этим систематизация и анализрезультатов диагностического исследования дол-жны осуществляться с учетом следующих положе-ний.

1. Комплексность подхода не допускает игнориро-вания или недостаточного внимания ни к одному изобязательных блоков диагностической информации(врачебной, психологической, педагогической). Изэтого следует, что объем обследования, проводимого

каждым специалистом, не может быть произволь-ным, основанным на субъективной оценке сложно-сти конкретного случая. Это всегда должны бытьсведения, достаточные для целостной оценки инди-видуальных особенностей психического состояния исоциального функционирования ребенка.

2. Характеристика индивидуальных особенно-стей психического состояния ребенка включает каквыявление имеющихся эмоциональных, поведенче-ских и других расстройств, так и индивидуальноесочетание клинико-психологических проявлений суровнем социально-психической адаптации.

3. Анализ результатов диагностических исследо-ваний не может ограничиваться формальной кон-статацией тех или иных выявленных нарушений (впорядке свободного перечисления), а обязательнодолжен сочетаться с попытками интерпретации ихпроявлений в основных сферах социальной актив-ности ребенка (коммуникативно-поведенческой иучебно-познавательной).

В представленном подходе заложены возможно-сти смысловой и структурной организации психо-реабилитационной работы с ребенком, рассматри-ваемым как целостная личность, испытывающаяпроблемы социальной адаптации, причинно связан-ные как с наличием тех или иных психических рас-стройств, так и с проблемами социально-психоло-гического порядка.

Помощь в преодолении или смягчении этих про-блем, определяющая сущность реабилитационнойпрактики, не должна центрироваться на какой-тоодной из составляющих имеющейся социальнойдезадаптации, затрагивающей различные сферыличности ребенка (познавательную, эмоционально-волевую или поведенческую). Однако выявлениеглавных зон и мишеней психосоциальных вмеша-тельств в каждом конкретном случае являетсяодной из основных целей бригадного взаимодей-ствия.

Клиническая психиатрическая диагностика и еепонятийный аппарат должны в определенной сте-пени соотноситься с аппаратом психолого-педаго-гической оценки и диагностики. При этом значи-мыми становятся не только клинико-диагностиче-ские оценки, но и социальные и психологическиехарактеристики, параметры социального функцио-нирования и связанные с ними социо-терапевтиче-ские и реабилитационные рекомендации.

На наш взгляд, комплексная многоосевая диагно-стика предписывает необходимость выполненияоптимального объема аналитической деятельностикаждым специалистом в рамках его профессио-нальной компетенции.

При таком подходе просматривается разделениеобщего объекта анализа на три относительно само-стоятельных блока: клинико-психопатологический,психологический и социально-педагогический.

В действительности же следует говорить лишь о«зонах преимущественной ответственности» врача,психолога и педагога, так как каждый из перечи-

9

сленных блоков информации всегда должен являть-ся продуктом их коллективных усилий, то есть бри-гадного сотрудничества, вне зависимости от кон-кретных его форм.

Таким образом, сверхзадача бригадного сотрудни-чества на любом этапе – определение приоритетов впсихосоциальной реабилитации, повышение точно-сти и эффективности тех или иных воздействий наоснове максимальной индивидуализации конкрет-ных проблем ребенка и установления их иерархиче-ской структуры в каждом отдельном случае.

Направленность на реабилитацию придает не-обходимую осмысленность диагностической дея-тельности, осуществляемой каждым специалистом,и создает тем самым предпосылки для заинтересо-ванного обмена информацией и интерпретацииполученных данных о ребенке.

Как показывает практика, до настоящего временипредставления о содержании и диапазоне профес-сиональных возможностей специалистов смежныхспециальностей являются во многих случаяхнеполными и неточными, несмотря на многие годысовместной деятельности.

Ориентируясь на последующие психореабилита-ционные мероприятия – основная «зона ответ-ственности» психиатра, работающего с детьми иподростками, связывается с необходимостью четко-го клинического обоснования выбора и проведенияпсихосоциальных вмешательств и медикаментоз-ной терапии психотических, ликвородинамиче-ских, аффективных и поведенческих расстройств,астенических состояний, дезорганизующих поведе-ние и деятельность детей как с выраженными, так ис незначительными проявлениями социальнойдезадаптации.

Возможный врачебный вклад в комплекснуюоценку психического состояния включает:

а) оценку реальной роли выявленных психопато-логических расстройств в формировании социаль-ной дезадаптации у детей и подростков (первич-ность по отношению к возникающим дезадаптив-ным проявлениям);

б) квалификацию и дифференциацию формиро-вания психических и поведенческих расстройств сучетом соотношения факторов биологического(включая органический) и психогенного регистров;

в) определение ведущей и сопутствующей(осложняющей) симптоматики в контексте наруше-ний социально-психической адаптации ребенка;

г) квалификацию аффективно-поведенческихрасстройств, формирующихся на фоне неблагопри-ятной психотравмирующей ситуации.

Психологическое участие представлено двумяосновными формами: патопсихологическое обсле-дование и психодиагностическое тестирование.

Первое направление, основанное на использова-нии принципов патопсихологического анализа пси-хической деятельности ребенка, ориентировано,прежде всего, на изучение психологических меха-низмов симптомообразования, формирующих и

дополняющих целостную клиническую картину ипридающих ей определенную специфику, важнуюдля ее разграничения с другими формами психиче-ской патологии.

Очевидным его достоинством является возмож-ность получения разнообразной качественной ин-формации о наиболее существенных сторонах пси-хической деятельности, недостатком – ограничен-ная возможность количественной оценки результа-тов.

Психодиагностическое направление обеспечива-ет, главным образом, количественную квалифика-цию изучаемого явления, позволяющую сопоста-вить достижения испытуемого с результатами, ста-тистически характеризующими как норму, так иразличные варианты отклонения от нее.

Поэтому наиболее эффективный уровень приме-нения психологического исследования ребенкаможет быть достигнут при гармоничном сочетанииобоих направлений, что, в принципе, характеризуетсегодня работу квалифицированного клиническогопсихолога и позволяет решать следующие задачи:

а) уточнение характера и механизмов формиро-вания нарушений эмоционально-волевой сферы ипознавательной деятельности на основе анализаэкспериментально-психологических данных и осо-бенностей социальной ситуации;

б) установление качественных особенностейструктуры психической деятельности как в операци-ональных, так и в мотивационных характеристиках;

в) оценка качества социально-психической адап-тации личности (включая и школьную адаптацию)и вероятных механизмов ее нарушения в контекстеконкретного случая.

Очевидно, что комбинированное использованиеобоих методов позволяет получить информацию окачестве нарушений психической деятельности;ведущих механизмах этих нарушений; наиболеесформированных звеньях психической деятельно-сти; предполагаемом уровне потенциальных воз-можностей и особенностях социально-психическойадаптации личности ребенка (основные зоны фру-страции, способы преодоления или компенсациисоциальных затруднений; механизмы психологиче-ской защиты; оценка эффективности стратегийповедения, патологические копинг-механизмы).

В структуре социально-педагогического подходак диагностике основное внимание уделяется изуче-нию особенностей психической деятельности, рас-сматривающихся в качестве факторов, специфиче-ски преломляющих внешние и, прежде всего, учеб-но-воспитательные воздействия на ребенка.

Психолого-педагогический метод в данном видедиагностики является преимущественно исследо-вательским инструментом педагога, воспитателя идефектолога, который позволяет не только конста-тировать те или иные особенности или отклоненияв психическом развитии ребенка, но и с достовер-ностью интерпретировать их проявления в учебнойдеятельности или в поведении детей.

10

Поэтому диагностический вклад педагога, непо-средственно работающего и контактирующего сребенком, может быть представлен весьма полез-ными сведениями, отражающими:

а) формы проявления социальной и индивиду-ально-психологической дезадаптации;

б) характер и степень выраженности затрудненийв усвоении учебной программы, проблемы вмежличностных взаимоотношениях и т.д.;

в) сферу конфликтного поведения и характераффективных реакций;

г) вероятные причины нарушений социальнойадаптации;

д) степень эффективности применявшихся пси-хосоциальных воздействий и психокоррекционныхприемов.

Такого рода данные, полученные, как правило, впроцессе достаточно тесного, длительного контак-та и осмысленного наблюдения за ребенком неред-ко имеют гораздо более важную диагностическуюценность, чем результаты разового психодиагно-стического исследования, даже проведенного нахорошем профессиональном уровне.

Не менее полезными и, безусловно, необходимы-ми являются аналогичные сведения, ожидаемые отпедагога общеобразовательной школы: педагогиче-ская характеристика является одним из главныхисточников объективной информации. Вместе стем, как показывает практика, а также данные спе-циальных исследований, учителя массовой школы,будучи слабо ориентированными в сущности наи-более значимых проявлений дезадаптивного пове-дения детей и подростков, оказавшихся в деприми-рующих обстоятельствах, связанных с возникнове-нием того или иного психического расстройства,далеко не всегда способны выделить и правильнооценить именно те особенности поведения и учеб-ной деятельности ребенка, которые могут иметьконкретное диагностическое значение. Наиболеечасто такая характеристика отражает поверхност-ные, несистематизированные, а иногда и противо-речивые впечатления о ребенке, малопригодныедля диагностического анализа.

По нашему опыту, тесное информативное взаи-модействие членов бригады на диагностическом ив последующем коррекционном этапе работы спо-собствует повышению объективности оценочногоотношения учителя к «трудному» ребенку. Этотмомент имеет крайне важное значение, так какдовольно часто у педагога легко формируетсяустойчивый стереотип отрицательного отношенияк такому ребенку, что служит дополнительным, аиногда и одним из основных источников егодезадаптации.

Как количественные оценки, так и качественныехарактеристики выявляемых негативных влиянийпозволяют существенно уточнить представления омеханизмах формирования дезадаптивных откло-нений в психическом состоянии ребенка, а, следо-вательно, повысить объективность результатов

диагностического и реабилитационного процесса, атакже точность выбора конкретных объектов кор-рекционной работы.

Специалист по социальной работе (социальныйработник) с момента первичного обращения(поступления) ребенка оценивает особенности егосемейного, школьного и социального функциони-рования. Отмечаются не только проблемы и труд-ности, но и благоприятные стороны и положитель-ные особенности социальной ситуации.

Сведения фиксируются как на настоящий мо-мент, так и по данным истории жизни пациента игруппируются по следующим категориям: жилищ-ные условия, материальное положение, составсемьи и особенности семейных взаимоотношений,тип воспитания, ближайшее (личностно-значимое)окружение; характеристика периода обучения (впрошлом или в настоящем) и уровень социализа-ции, досуг; проблемы медицинского обслужива-ния; юридические проблемы и проблемы, связан-ные с взаимодействием с государственными орга-нами и учреждениями; другие психосоциальныепроблемы.

Для уточнения роли негативных социальныхвлияний на ребенка может использоваться анализусловий семейной социализации ребенка, а также«карта сетевых контактов» и другие приемы.

Указанные сведения являются социальнымисоставляющими функционального диагноза, учи-тываемыми в работе полипрофессиональной брига-ды, на основе которых назначается фармакотера-пия, психотерапия и психосоциальное лечение,проводятся психообразовательные и другие меро-приятия для пациента и родителей.

Эффективность профессионального взаимодей-ствия специалистов зависит от соблюдения общихпринципов и некоторых правил, с учетом которых идолжна строиться бригадная работа на диагности-ческом этапе психосоциальной реабилитации.

1. Принцип автономного получения диагности-ческой информации.

Суть его состоит в том, что каждый специалист,во избежание индуцированных, навязанных оценокребенка со стороны своих коллег, должен получатьмассив первичных диагностических данных само-стоятельно, преждевременно не обмениваясь сведе-ниями с другими специалистами.

2. Принцип соблюдения границ профессиональ-ной компетенции.

Диагностическое обследование ребенка должнопроводиться каждым специалистом в инструмен-тальных и методических рамках, определяемых сущ-ностью конкретного исследовательского подхода.

3. Принцип понимания диагностики как этапапсихосоциальной реабилитации означает необхо-димость осмысления любой диагностическойзадачи в контексте реабилитационной помощиребенку.

Такой уровень диагностики должен осущест-вляться вне зависимости от формальной констата-

11

ции наличия той или иной психической патологиии отклонений психического развития и охватыватьвсе наиболее важные сферы психосоциальнойактивности ребенка (игровая и учебная деятель-ность, взаимоотношения с окружающими, особен-ности поведения и т.д.).

4. Принцип «совместного обсуждения», как орга-низационный подход к созданию условий для про-дуктивного обмена диагностической информациеймежду специалистами, включает в себя несколькоправил:

а) данные, представляемые для совместногообсуждения каждым специалистом, должны иметьформу аргументированного заключения, основан-ного на достоверном, фактическом материале(например, врачебное заключение не может бытьпредставлено без данных медицинского анамнезаили неврологического обследования ребенка, принеобходимости данных ЭЭГ и т.д.; психологиче-ское заключение – без протоколов психологическо-го тестирования и т.п.);

б) обсуждение всех диагностических данныхдолжно строиться на паритетных началах, то естьдолжно исходно основываться на представленияхо равноценном значении каждого блока информа-ции (медицинского, психологического, педагоги-ческого).

Соблюдение этих правил способствует болеерациональному и ответственному применениюпрофессиональных знаний каждым специалистом,а, следовательно, повышает надежность, обосно-ванность и практическую ценность результатовдиагностического исследования.

Касаясь вопросов непосредственного проведе-ния диагностической работы, следует подчеркнутьнеобходимость активного выявления детей, нужда-ющихся в той или иной психосоциальной помощи.На первом этапе пребывания ребенка в больницеили обращении в специализированное учреждение(адаптация к новым условиям) используется методнаправленного наблюдения, включающий в каче-стве объектов способность ребенка к установлениюи поддержанию контактов со сверстниками и пер-соналом, способность к целеполагающему поведе-нию, преобладающие проявления эмоциональной иповеденческой сферы и т.д.

Этот момент имеет принципиальное значение,поскольку, существовавшая до этого практика былаоснована на консультативной и лечебно-коррек-ционной работе в основном с детьми с выраженны-ми нарушениями поведения, не удерживающимисяв рамках амбулаторного лечения. Нередко такоеобращение оказывается явно запоздалым и, крометого, эффективность профессионального вмеша-тельства снижается из-за преимущественной кон-центрации лишь на индивидуально-психологиче-ских проблемах ребенка. О реальном характерепроблем, испытываемых ребенком, в таких случаяхудается получить лишь косвенное, неполное, ачасто и искаженное представление.

Основным итогом диагностического этапа пси-хосоциальной реабилитации являются:

- составление и обоснование адресных индиви-дуализированных рекомендаций медицинского,психологического и социально-педагогическогохарактера;

- определение критериев разрешения актуальныхпроблемных блоков и прогнозирование динамикидальнейшего психосоциального развития ребенка(с учетом особенностей психопатологической сим-птоматики, характера психотравмирующего воздей-ствия, семейной ситуации, уточнения социальногои учебного статуса, наличия или отсутствия пси-хосоциальной поддержки, появления опекунов ит.д.).

После проведения описанной диагностическойдифференциации детей начинается этапный про-цесс собственно психосоциальной реабилитации.

Как показывает наш практический опыт, для наи-более полной реализации модели бригадного взаи-модействия на данном этапе необходимо исходитьиз необходимости создания условий, способствую-щих как полноценному терапевтическому вмеша-тельству, так и психологической защищенностиребенка, начиная с ранних этапов курации в амбу-латорной сети, пребывания в больнице, дневномстационаре или социально-реабилитационном цен-тре, обеспечение которых несомненно приводит кповышению эффективности терапевтического вме-шательства как на уровне конкретного ребенка, таки всего учреждения в целом (терапевтическаясреда).

Следует отметить, что основная цель созданияустойчивой терапевтической и рабочей среды –обеспечение всесторонней профессиональной под-держки детей в процессе их психосоциальной реа-билитации.

Таким образом, непосредственно лечебно-реа-билитационная работа осуществляется в рамкахсформированной терапевтической среды путемвыработки с участием каждого специалиста (психо-лог, детский психиатр, педагог, социальная служба)индивидуального терапевтического плана при про-должении тесного динамического сотрудничествавсех специалистов.

Исходя из этого, комплексная и максимальноиндивидуализированная бригадная работа с коор-динирующей ролью детского психиатра, напра-вленная на компенсацию и профилактику рас-стройств адаптации, включая расстройства поведе-ния должна проводиться на основе:

1) психопатологической квалификации основ-ных психических расстройств в соответствии сМКБ-10;

2) анализа синдромальной структуры имеющей-ся психической патологии;

3) анализа этапа формирования психопатологи-ческого расстройства и степени его выраженности;

4) учета возраста, пола и особенностей личностии социальной ситуации ребенка;

12

5) системности лечебно-реабилитационных ме-роприятий;

6) преемственности принципов и методов лечеб-но-профилактических и социально-реабилитацион-ных мероприятий;

7) многопрофильной и интегративной деятель-ности специалистов смежного профиля.

Организационные формы реадаптации детей иподростков в процессе психосоциальной реабили-тации и в условиях приближения к сообществу вовсем их многообразии являются элементами еди-ной системы, в которой можно выделить ряд осно-вополагающих этапов:

1) I этап – с преимущественным использованиемметодов психофармакотерапии и психотерапии длядетей и подростков с психическими расстройства-ми на фоне сформированной терапевтическойсреды и фланкирующих психосоциальных воздей-ствий;

2) II этап – с приоритетностью методов психос-оциальной терапии, психологической психокоррек-ции и лечебной педагогики;

3) III этап – с ведущим воздействием социотера-певтических методов, обеспечивающих поступа-тельность процесса реабилитации и непрерывнуюсоциальную поддержку больных.

Выделение отдельных этапов лечебно-восстано-вительной помощи в определенной степени являет-ся условным, поскольку комплексный подход пре-дусматривает динамическую систему взаимосвя-занных компонентов, конечной целью которойявляется развитие психологически здоровой и спо-собной к необходимой самоорганизации и социаль-ным взаимодействиям личности.

Для практической деятельности представляетсяцелесообразным выявление различных групп рискадетей и подростков, основанное как на уровне иструктуре проявлений социальной дезадаптации,так и на характере имеющихся эмоциональных иповеденческих нарушений, что обеспечиваетреальную возможность дифференцированного(профильного) подхода, определения критериевпрогноза и адекватных лечебно-реабилитационныхмероприятий независимо от структуры, характера ивыраженности нарушений психического развития истепени социально-педагогической запущенности.

Профессиональное сопровождение лечебно-реа-билитационного процесса полипрофессиональнымколлективом специалистов с регулярной организа-цией этапных микроконсилиумов позволяет дина-мически оценивать эффективность психосоциаль-ных вмешательств и комплексного бригадноговзаимодействия и видоизменять индивидуальныетерапевтические планы в зависимости от сохране-

ния, нивелировки имеющихся или появления но-вых актуальных проблем, связанных с психическимздоровьем ребенка.

Как следует из вышесказанного, результатом реа-лизации технологий комплексной терапии и раннейпсихосоциальной реабилитации – лечебно-восста-новительных и психосоциальных терапевтическихмероприятий, осуществляемых путем бригадногосотрудничества для социально дезадаптированныхдетей и подростков с психическими и поведенче-скими расстройствами, является:

– сосредоточение на конкретных проблемах нетолько ребенка, но и его окружения, что обеспечи-вает более успешное осуществление лечебно-реа-билитационных мероприятий, направленных нагармонизацию личности и нормативное развитиеребенка;

– создание оптимальной терапевтической средыдля проведения реабилитации и коррекции индиви-дуальных факторов риска социальной дезадапта-ции;

– дальнейшее развитие социотерапевтическихметодов курации и профилактики социальнойдезадаптации у детей и подростков;

– обеспечение предпосылок для превентивныхподходов работы с детьми из группы риска;

– практическое исключение вероятности«выпадения» детей по разным причинам из реаби-литационного процесса.

Ожидаемый социальный и экономический(ресурсосберегающий) эффект психосоциальнойреабилитации рассматриваемой целевой группызаключается в повышении качества медицинскойпомощи, росте уровня социального функциониро-вания, улучшении качества жизни, снижении бре-мени для семьи, связанного с психическим рас-стройством у ребенка, и обеспечении оптимальныхусловий для полноценного развития и гармонизацииискаженной болезнью личности у данного контин-гента больных путем сокращения числа и длитель-ности госпитализаций в психиатрические стациона-ры, уменьшения количества пациентов с хронифи-цированными эмоциональными и поведенческимирасстройствами, а также глубины и стойкостисоциальной дезадаптации у детей и подростков спсихическими расстройствами.

Таким образом, главной целью данной работыявляется изложение перспективных, на наш взгляд,положений и подходов психосоциальной реабили-тации детей и подростков с психическими рас-стройствами. Представление конкретных форм иметодов психосоциальной терапии в практикесовременной детской психиатрии будет являтьсяпредметом последующих сообщений.

13

ЛИТЕРАТУРА

1. Гурович И.Я., Сторожакова Я.А. Социальная психиатрия исоциальная работа в психиатрии // Социальная и клиническая пси-хиатрия. – 1998. – Т. 8, № 4. – С. 5–20.

2. Гурович И.Я., Сторожакова Я.А. Психосоциальная реабилита-ция в психиатрии // Социальная и клиническая психиатрия. – 2001. –

Т. 11, № 3. – С. 5–13.3. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б. Практикум по психосоциальному

лечению и реабилитации психически больных. – М.: Медпрактика-М, 2002. – 179 с.

4. Гурович И.Я., Сторожакова Я.А. Общественно ориентирован-

ная психиатрическая служба // Социальная и клиническая психиат-рия. – 2003. – Т. 13, № 1. – С. 5–11.

5. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Сторожакова Я.А. Психосоциаль-ная терапия и психосоциальная реабилитация в психиатрии. – М.:Медпрактика-М, 2004. – 491 с.

6. Кабанов М.М. Психосоциальная реабилитация и социальнаяпсихиатрия. – СПб., 1998. – 256 с.

7. Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста. – М.: Медицина, 1995.8. Мелехов Д.Е. Социальная психиатрия и реабилитация психиче-

ски больных // Основы социальной психиатрии и социально-трудо-вая реабилитация психически больных. – Л., 1981. – С. 4–14.

9. Организация многопрофильных бригад в детско-подростковойпсихиатрической службе Свердловской области // Практическиерекомендации. – Екатеринбург, 2001. – 47 с.

10. Психическое здоровье и психосоциальное развитие детей.Доклад комитета экспертов ВОЗ // Серия технических докладов 613.– Женева, 1979.

11. Современные тенденции развития и новые формы психиатри-ческой помощи / Под ред. И.Я.Гуровича, О.Г.Ньюфельдта. – М.: ИД«МЕДПРАКТИКА-М», 2007. – 356 с.

12. Сухарева Г.Е. Клинические лекции по психиатрии детскоговозраста. – М.: Медицина, 1955.

13. Чомпи Л. Каким может быть будущее социальной психиатрии //Социальная и клиническая психиатрия. – 1999. – Т. 9, № 3. – С. 27–32.

14. Antshel K.M., Barkley R. Psychosocial interventions in attentiondeficit hyperactivity disorder // Child Adolescent Psychiatry Clin. N. Am.– 2008. – Vol. 17, N 2. – P. 421–437.

15. Barkley R.A. Psychosocial treatments for attention-deficit/hype-ractivity disorder in children // J. Clin. Psychiatry. – 2002. – Vol. 63,Suppl. 12. – P. 36–43.

16. Dreier M.P., Lewis M.G. Support and psychoeducation for parentsof hospitalized mentally ill children // Health Soc. Work. – 1991. – Vol.16, N 1. – P. 11–18.

17. David-Ferdon C., Kaslow N.J. Evidence-based psychosocial treat-ments for child and adolescent depression // J. Clinical Child AdolescentPsychology. – 2008. – Vol. 37, N 1. – P. 62–104.

18. Fristad M.A. Psychoeducational treatment for school-aged chil-dren with bipolar disorder // Dev. Psychopathol. – 2006. – Vol. 18, N 4. –P. 1289–1306.

19. Fristad M.A., Gavazzi S.M., Mackinaw-Koons B. Family psycho-education: an adjunctive intervention for children with bipolar disorder //Biol. Psychiatry. – 2003. – Vol. 53, N 11. – P. 1000–1008.

20. Holtkamp K., Herpertz-Dahlmann B., Vloet T., Hagenah U. Grouppsychoeducation for parents of adolescents with eating disorders: theAachen program // Eating Disorders. – 2005. – Vol. 13, N 4. – P.381–390.

21. Jensen P.S. The role of psychosocial therapies in managing aggres-sion in children and adolescents // J. Clin. Psychiatry. – 2008. – Vol. 69,Suppl. 4. – P. 37–42.

22. Last B.F., Stam H., Onland-van Nieuwenhuizen A.M., Grootenhu-is M.A. Positive effects of a psycho-educational group intervention forchildren with a chronic disease: first results // Patient Educ. Couns. –2007. – Vol. 65, N 1. – P. 101–112.

23. McCleary L., Ridley T. Parenting adolescents with ADHD: evalu-ation of a psychoeducation group // Patient Educ. Couns. – 1999. – Vol.38, N 1. – P. 3–10.

24. Tuttle J., Campbell-Heider N., David T.M. Positive adolescent lifeskills training for high-risk teens: results of a group intervention study //J. Pediatric Health Care. – 2006. – Vol. 20, N 3. – P. 184–191.

14

The author applies to child psychiatry the up-to-day concepts andpractical experience accumulated in psychosocial rehabilitation of adultsand stresses the importance of developing special integrative treatmentand rehabilitation approaches in child psychiatry that provide the persi-stence and consistence of the cycle ‘development – integration – develop-ment’.

He specifies the following essential points in child and adolescentpsychosocial rehabilitation: treating a child with mental disorder as a per-sonality; involving the family and partial taking over of the child’s res-

ponsibilities; different therapists involved in ‘complex’ treatment; takinginto account the age factor and development factor; good diagnosis as astage of psychosocial rehabilitation; preventive character of psychosocialrehabilitation (saving resources); development of modules for significantspheres of child’s life (family, school, ‘street’); long-term and continuouspsychosocial measures promoting social competence.

The paper also reflects current views on the forms, structure andmechanisms of effective cooperation within a multidisciplinary psychoso-cial rehabilitation team.

PSYCHOSOCIAL REHABILITATION OF CHILDREN AND ADOLESCENTS WITH MENTAL DISORDERS:MODERN PERSPECTIVE

E. V. Koren

Синдром дефицита внимания с гиперактивно-стью (СДВГ) является широко распространеннойформой психической патологии у детей. Эпидемио-логические исследования, выполненные в различ-ных странах, включая РФ, демонстрируют большойразброс показателей (от 1–3% до 24–28%) в популя-ции (1–3). Помимо локальных причин, приводящихк росту данной психической патологии среди детейконкретного региона, существуют общие законо-мерности, обусловленные, прежде всего тем, чтомежду нормой и патологией существует большоечисло переходных форм, которые могут рассматри-ваться в качестве легких проявлений СДВГ, его суб-пороговых вариантов или вариантов нормы. Кэтому следует добавить, что имеются клинические,биохимические, нейрофизиологические доказа-тельства гетерогенности синдрома дефицита вни-мания с гиперактивностью, что, в свою очередь,осложняет его диагностику, поскольку речь идет необ едином синдроме, а о смешанной группе рас-стройств.

Объединенная по феноменологическому принци-пу, в связи с наличием общих характеристик в видеслабо модулированного поведения с несоответ-ствующими возрасту гиперактивностью, дефици-том внимания, импульсивностью и отсутствиемустойчивой мотивации к деятельности, требующихволевых усилий, эта группа расстройств не имеетнадежных диагностических маркеров и четко очер-ченных границ.

Унифицированные критерии диагностики СДВГпредставлены двумя основными международнымиклассификациями: DSM-IV-TR и МКБ-10. Принци-пиальных различий в подходах к диагностике обоз-наченные классификации не имеют. Диагноз ста-вится на основании качественных критериев, кото-рые носят описательный характер, либо базируют-ся на наличии ряда стандартных поведенческихстереотипов, встречающихся в определенном воз-расте и приводящих к нарушению социальнойадаптации.

Такие критерии СДВГ, как раннее начало (до 6лет), длительность (не менее 6 мес.), нарушениевнимания и гиперактивность должны наблюдаться

более, чем в 1 ситуации, являются общими дляобеих классификаций.

Но имеются и достаточно важные различия.DSM-IV-TR выделяет три подтипа: с преобладани-ем гиперактивности/импульсивности, невнима-тельности и смешанный варианты. МКБ-10 невыделяет форм и подтипов СДВГ, в том числе опи-санных выше, но зато, наряду с СДВГ (гиперактив-ное расстройство внимания – F90.0) выделяетсягиперкинетическое расстройство поведения(F90.1), которые объединены в общую рубрику –гиперкинетические расстройства (F90).

Для диагностики СДВГ по DSM-IV-TR необхо-димо наличие 6 из 9 стандартных симптомов нев-нимательности и 6 из 9 симптомов гиперактивно-сти+импульсивности. Для диагностики гиперак-тивного расстройства внимания, согласно иссле-довательским критериям МКБ-10, необходимоналичие не менее 6 симптомов невнимательностииз 9, трех симптомов гиперактивности из 5 и хотябы 1 симптом импульсивности из 4. Посколькууказанные критерии как в DSM-IV-TR, так и вМКБ-10 не ранжированы по степени выраженно-сти, возникают сложности при оценке тяжестиСДВГ и дифференциации с субпороговыми состоя-ниями, в связи с чем субъективизм исследователяили врача при диагностике расстройства достаточ-но высок.

Это способствовало созданию оценочных шкал,предназначенных для балльной оценки симптомовСДВГ, позволяющих при условии их стандартиза-ции оценивать количественные отклонения отнормы, а также динамику состояния пациента впроцессе проведения терапевтических мероприя-тий и социальной реабилитации.

Наиболее известными оценочными шкаламиявляются: ADHD RS-IV (5), Strengths and Weaknessof ADHD-symtoms and Normal-behavior (7), шкалыC.K.Сonners (4), K.D.Gadow, J.Spafkin (6). Оценкасимптомов проводится в соответствии с критерия-ми классификации DSM-IV-TR, которая, как ужебыло указано, имеет определенные различия с кри-териями СДВГ МКБ-10. Оценочных шкал, в основукоторых были бы положены критерии диагностики

15

УДК 616.89–008.47–07

ОЦЕНОЧНЫЕ ШКАЛЫ СИНДРОМА ДЕФИЦИТАВНИМАНИЯ С ГИПЕРАКТИВНОСТЬЮ

Н. К. Сухотина, Т. И. Егорова


СДВГ (гиперактивного расстройства внимания)МКБ-10, так же как и гиперкинетического рас-стройства поведения, в доступных источникахвстретить не удалось.

Шкалы оценки СДВГ, основанные на критериях диагностики МКБ-10

В связи со сказанным, нами были разработаныоценочные шкалы, базирующиеся на критериях диаг-ностики гиперкинетических расстройств МКБ-10.Как и вышеперечисленные оценочные шкалы, ониоснованы на анкетировании родителей (версия дляродителей детей в возрасте от 6 до 13 лет) и учите-лей/воспитателей школы или детских садов (версиядля учителей и воспитателей детей в возрасте от 6до 13 лет).

В версии для родителей оценивается поведениеи эмоциональное реагирование в ситуациях, в кото-

рых ребенок находится вместе с родителями. Вер-сия для учителей составлена с акцентом на теформы поведения и эмоционального реагирования,которые наблюдает учитель или воспитатель впериод пребывания гиперактивного ребенка вшколе или детском саду.

В каждой шкале оценивается 18 симптомов,представленных в виде кратких характеристик осо-бенностей поведения и эмоционального реагирова-ния детей в различных ситуациях: в школе, дома,публичных местах. Диагностические шкалы вклю-чают субшкалы: «невнимательность», «гиперактив-ность», «импульсивность».

Невнимательность в обеих версиях характеризу-ют пункты: 1, 3, 5, 7, 9, 11, 13, 15, 17.

Гиперактивность в версии для родителей харак-теризуют пункты: 2, 4, 6, 8, 10; в версии для учите-лей – 2, 4, 6, 10, 14.

П/№ СимптомНикогда

или оченьредко

Иногда Часто Оченьчасто

1 Неспособен удерживать внимание на деталях из�за чего допускает ошибки при выполнениишкольных заданий и других видах деятельности

2 Проявляет бесцельную двигательную активность: бегает, прыгает, пытается куда�то залезтьчасто в неприемлемых ситуациях

3 Теряет свои вещи

4 Не может тихо спокойно играть или заниматься чем�либо на досуге

5 Способен концентрировать внимание только на вещах, представляющих интерес

6 При необходимости сидеть на одном месте крутится, вертится, беспокойно двигает рукамиили ногами

7 Обычно не заканчивает начатое дело до конца

8 Болтлив, часто говорит взахлеб, болтовней надоедает окружающим

9 Легко отвлекается на посторонние раздражители

10 Предпочитает подвижные игры, во время которых неадекватно шумен (кричит, топает нога�ми, хлопает в ладоши и т.п.)

11 Избегает (выражает недовольство) при выполнении заданий, требующих длительного сох�ранения внимания

12 На вопросы отвечает не задумываясь, часто не выслушав их до конца

13 Неспособен придерживаться инструкций и выполнить до конца задание без организующейпомощи взрослых

14 Неспособен ждать, дожидаться своей очереди в различных групповых ситуациях

15 Временами не слушает обращенную к нему речь, кажется, что он не слышит

16 Вмешивается в разговоры старших или игры других детей, перебивает, мешает

17 Забывчив в повседневной деятельности, без злого умысла нарушает одни и те же правила,требования распорядка дня

18 Нетерпелив, возникшее желание немедленно реализует или настаивает на выполнении другими

16

ШКАЛА ОЦЕНКИ СДВГ – КРИТЕРИИ МКБ)10Версия для родителей детей в возрасте от 6 до 13 лет

Фамилия, имя ребенка ______________________________________________________________________ Возраст _________________________________Кем заполнено _______________________________________________________________________________ Дата обследования ____________________

Импульсивность в версии для родителей харак-теризуют пункты: 12, 14, 16, 18; для учителей – 8,12, 16, 18.

Заполняющий ставит галочку или другой знак вклетке напротив симптома. «Никогда или оченьредко» – 0 баллов; «иногда» – 1 балл, «часто» – 2балла; «очень часто» – три балла.

Результаты оцениваются отдельно по субшкалам«невнимательность», «гиперактивность», «импуль-сивность», а также по общему баллу, который пред-ставляет собой сумму баллов по выделенным суб-шкалам.

Методика тестирования обязательно включаетпредварительное ознакомление родителей или вос-питателей/учителей с основными сведениями,касающимися СДВГ у детей, целями и задачамитестирования. Без вводной части сама процедуратестирования может быть неправильно истолкова-

на, что приведет к эмоциональным искажениям приоценке состояния ребенка при заполнении бланка.

После того, как заполняющий бланк в процессебеседы продемонстрировал понимание того, что ондолжен сделать и готовность к объективной оценкесостояния ребенка, ему предлагается заполнитьбланк в присутствии врача или медицинскогопсихолога. При скрининговых исследованиях, кото-рые чаще проводятся в организованных детскихучреждениях на относительно больших континген-тах детей, заполнение бланка может проводитьсяпосле вводной беседы самостоятельно педагогомили воспитателем без присутствия лица, ответ-ственного за тестирование.

В тексте представлены бланк шкалы оценкиСДВГ МКБ-10 для заполнения родителями детей ибланк шкалы оценки СДВГ МКБ-10 для заполненияучителем или воспитателем (школьная версия).

17

П/№ СимптомНикогда

или оченьредко

Иногда Часто Оченьчасто

1 С трудом сохраняет внимание во время занятий, легко отвлекается на посторонние раздра�жители

2 Предпочитает подвижные игры, во время которых неадекватно шумен (кричит, топает нога�ми, хлопает в ладоши и т.п.)

3 Теряет или забывает принести предметы, необходимые для школьных занятий

4 Обнаруживает стойкий характер чрезмерной двигательной активности, особенно заметной вовремя перемен и в группе продленного дня: бегает, прыгает, пытается куда�то залезть и т.п.

5 Обычно избегает заданий, требующих длительного сохранения внимания

6 Во время уроков или развивающих занятий встает со своего места, ходит по учебной ком�нате

7 Обычно не заканчивает начатое дело до конца

8 Неспособен дожидаться своей очереди в играх или во время групповых занятий

9 Неспособен придерживаться инструкций и без организующей помощи педагога справитьсядо конца с выполнением школьной работы

10 Сидя за партой, крутится, вертится, часто беспокойно двигает руками или ногами

11 Забывчив в повседневной деятельности, без злого умысла нарушает одни и те же правила,требования распорядка дня

12 На вопросы отвечает не задумываясь, часто не выслушав их до конца

13 Временами не слушает обращенную к нему речь, кажется, что он не слышит

14 Во время урока разговаривает с детьми, выкрикивает ответы, когда его не спрашивают,подает реплики с места

15 Неспособен удерживать внимание на деталях из�за чего допускает ошибки при выполнениишкольных заданий и других видах деятельности

16 Вмешивается в разговоры старших или игры других детей, перебивает, мешает

17 Теряет интерес к деятельности (игре), сталкиваясь с трудностями

18 Нетерпелив, возникшее желание немедленно реализует или настаивает на выполнении дру�гими

ШКАЛА ОЦЕНКИ СДВГ – КРИТЕРИИ МКБ)10Версия для учителей и воспитателей детей в возрасте от 6 до 13 лет

Фамилия, имя ребенка ______________________________________________________________________ Возраст _________________________________Кем заполнено _______________________________________________________________________________ Дата обследования ____________________

Проверка шкал оценки СДВГ МКБ-10 на надежность и валидность

1. Оценка ретестовой надежностиКоэффициент стабильности оценивался с помо-

щью приема тест-ретест, суть которого заключалсяв повторном исследовании испытуемых спустянеделю после первого исследования. Данный про-межуток эмпирически признан оптимальным приисследовании детей другими оценочными шкаламисимптомов СДВГ у детей. При укорочении интерва-ла некоторые родители или педагоги могут помнитьрезультаты 1-го исследования, при удлинении ин-тервала повышается вероятность воздействия наребенка дополнительных внешних факторов, изме-

няющих его поведение, что сказывается на резуль-татах повторного тестирования. Между тем, мырасполагаем несколькими наблюдениями, когдадети тестировались повторно через 6 и более меся-цев. Различия между балльными оценками отсут-ствовали или были минимальными и не превышали1–2 балла.

По случайному признаку из группы тестирован-ных детей были отобраны 20 школьников в возра-сте от 7 до 10 лет (11 мальчиков и 9 девочек), накоторых учителя повторно заполнили бланк шкалыоценки СДВГ МКБ-10, и 19 детей в возрасте от 6 до11 лет (17 мальчиков и 3 девочки), наблюдавшихсяв Центре психолого-медико-социального сопро-

18

Рис. 1. Показатели гиперактивно-сти+импульсивности тест-ретест

Рис. 2. Показатели невнимательно-сти тест-ретест

Рис. 3. Показатели суммарного баллатест-ретест

вождения. Значительное преобладание мальчиковво втором случае определялось спецификой обра-щаемости детей в Центр. Мальчики направляютсяна исследование значительно чаще девочек, в связис частотой и большей выраженностью нарушенийповедения. Среди повторно обследованных былидети с симптомами СДВГ и без симптомов СДВГ.

Для определения согласования 2 результатовобследования использовалась формула Спирмена,поскольку отклонения показателей при повторномобследовании колебались как в сторону увеличениябаллов, так и их уменьшения. Отдельно оценива-лись балльные оценки внимания и гиперактивно-сти в версии для родителей и в версии для учителейпри 2 результатах обследования. Поскольку гендер-ные различия в показателях тест-ретест отсутство-вали, оценка согласования проводилась по всейгруппе школьников и пациентов Центра.

Шкала оценки СДВГ МКБ-10 (версия для роди-телей):

Гиперактивность/импульсивность ρ=0,977±0,05;p>99%

Невнимательность ρ=0,985±0,04; p>99%Суммарный балл ρ=0,961±0,065; p>99%Рис. 1–3 графически отображают степень согла-

сованности результатов обследования при заполне-нии родительской версии шкалы.

Шкала оценки СДВГ МКБ-10 (версия для учи-телей):

Гиперактивность/импульсивность ρ=0,976±0,054; p>99%Невнимательность ρ=0,988±0,041; p>99%Суммарный балл ρ=0,962±0,064; p>99%Рис. 4–6 графически отображают степень согла-

сованности результатов обследования при заполне-нии школьной версии шкалы педагогами.

Как видно из представленных данных, различиямежду первым и вторым исследованием мини-мальны. Все представленные коэффициенты кор-реляции достоверны с вероятностью более 99%(p>99%). Это позволяет сделать вывод о том, чтообе шкальные оценки (версия для родителей и вер-сия для учителей) характеризуются высокой степе-нью надежности.

19

Рис. 4. Показатели гиперак-тивности тест-ретест

Рис. 5. Показатели невни-мательности тест-ретест

2. Оценка валидности2.1. Конкурентная валидностьПоскольку уже существуют методики, оцениваю-

щие те же показатели (невнимательность, гиперак-тивность/импульсивность, суммарный балл СДВГ),валидность которых доказана, использован способвалидизации, называемый конкурентной валидно-стью. Для этой цели выбрана ADHD RS-IV (5) какнаиболее близкая по теоретическому основанию испособу оценки симптомов.

По случайному признаку были отобраны 2 группыдетей. Одна группа численностью 56 детей состоялаиз пациентов Центра психолого-медико-социальногосопровождения, в том числе с симптомами СДВГ ибез симптомов СДВГ (14 девочек и 42 мальчика ввозрасте от 7 до 13 лет). Гендерные различия связа-ны с более частым направлением мальчиков в Центрс различными психологическими, дефектологиче-скими, логопедическими и психолого-психиатриче-скими проблемами. Поскольку эти дети посещалиЦентр в сопровождении родителей, заполнялась вер-сия СДВГ МКБ-10 для родителей. Вначале родите-лям, в подавляющем большинстве матерям, предла-галось заполнить СДВГ МКБ-10. В середине иликонце осмотра ребенка у психиатра Центра предла-гался вариант ADHD RS-IV (версия для родителей).

Вторая группа детей состояла из учащихся млад-ших классов общеобразовательной школы в коли-честве 44 детей (21 девочка и 23 мальчика в возра-сте от 7 до 10 лет). Учителям предлагалось запол-нить сначала версию для учителей СДВГ МКБ-10, ачерез некоторое время – версию для учителейADHD RS-IV .

И в том и в другом варианте вычислялся коэффи-циент корреляции между балльными оценками,полученными по общей шкале и субшкалам междуСДВГ МКБ-10 и ADHD RS-IV. Поскольку измене-ния были однонаправленными – в сторону умень-шения баллов при заполнении ADHD RS-IV, вычи-слялся коэффициент корреляции Пирсона.

В табл. 1 представлены средние по группам раз-личия, полученные по шкале оценке симптомовСДВГ МКБ-10 и ADHD RS-IV.

Шкалы оценки СДВГ МКБ-10 и ADHD RS-IV(версия для родителей):

Гиперактивность/импульсивностьr=0,858±0,062; p>99%Невнимательность r=0,905±0,053; p>99 %Суммарный балл r=0,839±0,074; p>99 %Шкалы оценки СДВГ МКБ-10 и ADHD RS-IV

(версия для учителей):Гиперактивность/импульсивностьr=0,983±0,028; p>99%Невнимательность r=0,974±0,034; p>99%Суммарный балл r=0,879±0,072; p>99%Как видно из представленных данных, различия

между исследуемыми шкалами оценки СДВГминимальны и носят однонаправленный характер.При исследовании шкалой оценки СДВГ МКБ-10баллы выше в обеих версиях (для родителей и учи-телей) по сравнению со шкалой оценки СДВГADHD RS-IV. Все представленные коэффициентыкорреляции достоверны с вероятностью более 99%(p>99%). Это позволяет сделать вывод о том, чтообе шкальные оценки (версия для родителей и вер-сия для учителей) характеризуются достаточновысокой степенью валидности.

2.2 Экспертная валидностьИсследование экспертной валидности обеих вер-

сий шкальной оценки СДВГ МКБ-10 проводилось в2 этапа.

Показатель Версия для родителей

Версия для педагогов

Невниматель�ность

От 1 до 3�х баллов;средние значения –

1,2 балла


1,18 балла

Гиперактив�ность


1,5 балла


0,82 балла

Общий балл От 1 до 6�ти баллов;средние значения –

2,5 балла

От 1 до 6�ти баллов;средние значения –

2,1 балла

20

Рис. 6. Показатели сум-марного балла тест-ре-тест

Таблица 1Средние различия в баллах по оценочным шкалам

СДВГ МКБ)10 и ADHD RS)IV

На первом этапе родители или педагоги заполня-ли бланк шкальной оценки СДВГ. На следующемэтапе эксперты (2 психиатра) оценивали состояниеребенка на предмет наличия СДВГ, ориентируясь наклинико-психопатологические критерии диагноза.Затем проводилась корреляция между шкальнымиоценками и заключениями экспертов-психиатров.

Оценка экспертной валидности родительскойверсии опросника проводилась в Центре психоло-го-медико-социального сопровождения. Всегобыло протестировано и проконсультировано пси-хиатрами 103 детей, направленных в Центр (21девочка и 82 мальчика). Существенных гендерныхразличий при сопоставлении балльных и эксперт-ных оценок получено не было. Поэтому приводятсяобщие для всей группы детей результаты корреля-ционного анализа (табл. 2).

Полученный в результате расчета коэффициентранговой корреляции ρ=0,950±0,178.

Оценка достоверности ρ проводилась с помощьюкритерия t.

При t=5,34 можно сделать вывод о том, что кри-терий ранговой корреляции достоверен с вероятно-стью более 99% (р>99%).

Таким образом, между шкальной (версия дляродителей) и экспертной оценкой симптомов СДВГсуществует прямая и сильная зависимость.

Оценка экспертной валидности школьной версии(для учителей) проводилась в 2 подготовительныхгруппах 2 детских садов, 1 и 3 классах общеобразова-тельной школы. Всего в детских садах было осмотре-

но 20 детей (8 девочек и 12 мальчиков), в школе – 45детей (18 девочек и 27 мальчиков). Существенныхгендерных различий при сопоставлении балльных иэкспертных оценок получено не было. Поэтому при-водятся общие для всей группы детей результатыкорреляционного анализа (табл. 3).

Коэффициент ранговой корреляции ρ=0,950±0,178При t=5,34 можно сделать вывод о том, что кри-

терий ранговой корреляции достоверен с вероятно-стью более 99% (р>99%).

Таким образом, между шкальной и экспертнойоценкой симптомов СДВГ существует прямая исильная зависимость.

Заключение

В данной статье представлены составленные наоснове критериев МКБ-10 оценочные шкалы сим-птомов СДВГ (версия для родителей и версия дляучителей).

Проведенная оценка ретестовой надежности иэмпирической валидности шкалы оценки СДВГ –критерии МКБ-10 позволяет заключить, что дан-ный инструмент диагностики отвечает требова-ниям, предъявляемым к опросным методикам, иможет использоваться для определения базовыхфеноменов – невнимательности, гиперактивности иимпульсивности в целях скрининговой диагности-ки СДВГ и оценки его выраженности, подтвержде-ния клинического диагноза.

Результаты популяционных исследований будутпредставлены в следующей статье.

Диапазонбалльных

оценок

Экспертныеоценки

Порядковыйномер (ранг)

Разностьрангов

Квадратразности

рангов

x y x1 y1 d d2

0–8 нет диагноза 1 1,5 �0,5 0,25

9–18 нет диагноза 2 1,5 +0,5 0,25

19–28 субпорог 3 3 0 0

29–37 СДВГ 4 4,5 �0,5 0,25

38–45 СДВГ 5 4,5 +0,5 0,25

Диапазонбалльных

оценок

Экспертныеоценки

Порядковыйномер (ранг)

Разностьрангов

Квадратразности

рангов

x y x1 y1 d d2

0–8 нет диагноза 1 1,5 �0,5 0,25

9–17 нет диагноза 2 1,5 +0,5 0,25

18–26 субпорог 3 3 0 0

27–35 СДВГ 4 4,5 �0,5 0,25

35–43 СДВГ 5 4,5 +0,5 0,25

21

Таблица 2Ранговая корреляция между шкальными и экспертными

оценками (версия для родителей)

Таблица 3Ранговая корреляция между шкальными и экспертными

оценками (версия для учителей)

ЛИТЕРАТУРА1. Брязгунов И.П., Касатикова Е.В. Дефицит внимания с гиперак-

тивностью у детей. – М.: Медпрактика, 2002. – 128 с.2. Кучма В.Р., Платонова А.Г. Дефицит внимания с гиперактивно-

стью у детей России. Распространенность, факторы риска, профилак-тика. – М.: РАРОГЬ, 1997. – 200 с.

3. Buitelarj R., van Engeland H. Epidemiological approaches // Hype-ractivity disorders of childhood / S.Sanberg (Ed.). – 1996. – P. 26–68.

4. Conners C.K. Rating scales for use in drug studies with children.Pharmacotherapy with children. – Washington DC: US Government Prin-ting Office, 1973.

5. Du Paul G.S., Power T.S., Anastoponlos A.D., Reid R. ADHDRating Scale-IV. Checklists, norms and clinical interpretation. – NewYork: Guilford Press, 1998. – 80 p.

6. Gadow K.D., Spafkin J. (1997). – цит. по Заваденко Н.Н. Гипе-рактивность и дефицит внимания в детском возрасте. – М.:ACADEMA, 2005. – C. 245.

7. Swanson J.M. et al. Strengths and weakness of ADHD-symptomsand normal behavior. – 2001. – цит. по по Заваденко Н.Н. Гиперактив-ность и дефицит внимания в детском возрасте. – М.: ACADEMA,2005. – C. 246–247.

ASSESSMENT SCALES FOR ATTENTION DEFICIT / HYPERACTIVITY DISORDER

N. K. Sukhotina, T. I. Egorova

The article presents assessment scales for ADHD symptoms based onthe ICD-10 criteria for this disorder (one version for parents and theother for teachers). The test-retest reliability and validity data show thatthis diagnostic instrument meets the requirements for assessment

techniques and can be used for evaluation of basic phenomena likedistraction, hyperactivity and impulsive behavior in the screening forADHD, evaluation of severity of this disorder and confirmation of theclinical diagnosis.

Последние десятилетия отмечены значительнымростом числа онкологических заболеваний в стра-нах Европы и Северной Америки. Среди женщиннаиболее часто встречающееся онкологическоезаболевание – рак молочной железы (РМЖ). Этотвид патологии занимает сейчас первое место позаболеваемости женского населения в России, вевропейских странах, в Северной Америке и Кана-де. Цифры говорят о том, что одна из 12 женщин напротяжении жизни заболевает РМЖ. Вероятностьрецидива после лечения приближается к 50%, авероятность смерти после рецидива – к 100% (12).Данные факты подчеркивают важность учета вза-имосвязи и взаимовлияния иммунологических ипсихологических механизмов в развитии и динами-ке РМЖ.

Основываясь на результатах исследований, про-водимых в проблемном поле психонейроиммуноло-гии – этой новой и успешно развивающейся науки,сотрудники лаборатории психологии посттравмати-ческого стресса Института психологии РАН и кафе-дры онкологии и лучевой терапии Московскогогосударственного медико-стоматологического уни-верситета поставили своей задачей изучить психо-логические последствия заболевания раком молоч-ной железы.

При выработке критериев оценки влияния психо-логических факторов на ход болезни у женщин,больных РМЖ, были учтены результаты исследова-ний, проведенных в крупнейших иммунологиче-ских и онкологических клиниках ряда стран Евро-пы и Северной Америки.

Стресс и функционирование иммунной системы.Работы последних лет выявили негативное влияниестрессовых событий на здоровье людей (8, 16), хотячетко определить механизмы, которые приводят ксоматическим нарушениям, пока не удается.

Был предпринят ряд исследований, подтвердив-ших огромное влияние стресса на иммунитет. Изу-чение изменения иммунного статуса у студентов-

медиков во время экзаменационной сессии выявилоэффекты подавления иммунной системы, выражен-ные в снижении процента Т-клеток (хелперов) инатуральных киллеров (NK-клеток) (17). Анализфункционирования иммунной системы у женщин,которые пережили развод со своими мужьями илипартнерами в предшествующий обследованию год,также указал на сниженный уровень иммунитета посравнению с контрольной группой (18).

Американские исследователи T.B.Herbert иS.Kohen (15) провели метаанализ 38 исследованийсвязи между стрессами и параметрами иммунитетау здоровых людей. Работы включали исследованиявоздействия кратковременных лабораторных стрес-соров (продолжительностью менее получаса), крат-ковременных естественных стрессоров (от несколь-ких дней до месяца) и долговременных естествен-ных стрессоров (более месяца). В целом, былиобнаружены данные, убедительно показывающиесвязь между стрессами и рядом иммунных пара-метров; было установлено, что иммунные эффек-ты различаются в зависимости от типа стрессоров.К сожалению, осталось невыясненным, ведут лииммунные изменения к возникновению заболева-ний и повышению риска смерти.

Одной из задач психонейроиммунологии являет-ся выявление особенностей иммунной системы упациентов с тревожно-депрессивными расстрой-ствами. Иммунологические исследования больныхс аффективными нарушениями представляют осо-бую важность для изучения связи стресса и теченияболезни у пациентов, страдающих РМЖ, так как этозаболевание вызывает тяжелый психологическийстресс, что нередко приводит к развитию тревожно-депрессивных симптомов. Согласно T.B.Herbert иS.Kohen, для депрессивных больных характерноснижение пролиферации Т-лимфоцитов и натураль-ных киллеров; выявлена линейная взаимосвязьмежду интенсивностью депрессивного аффекта ипоказателями клеточного иммунитета (15).

22

УДК 616.895-–02:618.19

ВЗАИМОСВЯЗЬ ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ХАРАКТЕРИСТИКПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО СТРЕССА И

ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ У БОЛЬНЫХРАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Н. В. Тарабрина*, Г. П. Генс**, М. А. Падун*, Л. И. Коробкова**, Н. Е. Шаталова*

*Институт психологии РАН, **Московский государственный медико-стоматологический университет

Психологические факторы течения РМЖ. Впоследние десятилетия во многих исследованиях,проводимых в рамках психоонкологии, изучаласьпроблема влияния психологических факторов нагенез и динамику рака молочной железы. Изучениепсихологических предикторов выживаемости приРМЖ стало особенно актуальным после того, какбыло показано, что пациенты, включенные в раз-личные психосоциальные реабилитационные меро-приятия, живут в два раза дольше тех, кто не посе-щал такие программы (26). Правда, данные, полу-ченные эмпирическими исследованиями о ролипсихологических факторов в вероятности манифе-стации рака, пока остаются неоднозначными. Неко-торые ясно указывают на наличие взаимосвязеймежду психологическим состоянием пациентов ивыживаемостью, в то время как другие такую связьне выявляют. Анализируя исследования последнихлет, H.McConnell (20) пришел к заключению, чтонеоднозначные результаты связаны с различиями вметодах оценки данных.

На основании проспективного исследованиябольных раком молочной железы в течение 20 летC.Burgess (10) пришел к выводу, что при наличииопухоли стрессовые состояния уменьшают срокжизни. Однако анализ данных по 359 онкологиче-ским больным, проведенный E.Raimbault (23),показал, что психологические и социальные факто-ры прямо не влияют на выживаемость и на проме-жуток времени от окончания курса лечения допоявления рецидива.

K.W.Pettingale и соавт. (22) убедительно показа-ли, что психологическая реакция на диагноз рака уженщин с ранними стадиями РМЖ, которая оцени-валась через 3 месяца после операции, была вза-имосвязана с летальным исходом через 5 лет.Выживание же без рецидива наблюдалось чаще убольных, реакцией которых на болезнь было отри-цание безысходности или «дух противоборстваболезни», чем у больных, реагировавших на диаг-ноз безучастным принятием судьбы, беспомощно-стью или согласием с безнадежностью (22).

Исследования, проведенные L.Derogatis и соавт.(13), выявили следующую закономерность: пациен-ты, которые при постановке диагноза демонстриро-вали более высокий уровень тревоги и депрессии,жили дольше, чем те, кто отрицал у себя наличиеэтих состояний. Первые, выражая открыто своиэмоции, старались тем самым получить поддержку,в то время как отрицание и подавление отрицатель-ных эмоций у других вело к негативному прогнозуи тяжести хода заболевания.

Взаимосвязь эндокринных, иммунологических ипсихологических факторов динамики РМЖ. Впоследние годы было установлено, что одним изиндикаторов позитивного/негативного прогнозаРМЖ является состояние иммунного статуса боль-ных. В случае РМЖ важную роль играет функцио-нирование Т-лимфоцитов и NK-клеток. РаботамиG.Van der Pomp и соавт. (30) показано, что пациен-

ты с низкими значениями Т-лимфоцитов в началелечения имели более высокий риск метастазирова-ния, чем те, у кого наблюдался нормальный уровеньТ-лимфоцитов. Именно низкий уровень Т-лимфо-цитов можно отнести к иммунным факторам реци-дива РМЖ (30).

Норвежские ученые L.Tjemsland и соавт. (29)показали взаимосвязь различных симптомовдистресса с данной субпопуляцией клеточногоиммунитета. Согласно им, после операции по уда-лению молочной железы именно депрессия стано-вится одним из важных факторов, способствующихснижению показателей иммунного статуса: В- и Т-лимфоцитов.

L.Tjemsland и соавт. проводили иммунологиче-ское и психологическое обследование больныхРМЖ за день до операции и через семь дней после.Полученные результаты показали, что дистресс, свя-занный с диагностированием РМЖ, оказывает пода-вляющее влияние на субпопуляции B- и Т4-лим-фоцитов (29). Следует отметить недостаточнуюэффективность методики оценки посттравматиче-ского стресса (в частности, ШОВТС) через семьдней после операции, так как диагностированиепроводилось в состоянии острого стресса, без учетаотсроченной реакции на диагноз РМЖ.

В работе R.H.Osborne и соавт. (21) рассматрива-лись психологические (тревога, депрессия, страте-гия совладания с раком, качество социальной под-держки), эндокринные (уровень пролактина и кор-тизола) и иммунные (количество и активность лим-фоцитов и натуральных киллеров) факторывыживаемости при РМЖ и было показано, что зна-чимый вклад в исход заболевания РМЖ вносят двафактора: низкая активность NK-клеток и психоло-гическая стратегия совладания с болезнью, назван-ная авторами «Минимизация значимости заболева-ния». Первый фактор (связь низкой активности NK-клеток с выживаемостью) интерпретированучеными как результат применения в процесселечения лучевой и химиотерапии. Действительно,эти виды лечения обладают иммунодепрессивнымвлиянием на организм. Положительное влияние навыживаемость при РМЖ копинг-стратегии «Мини-мизация значимости заболевания» было также под-тверждено исследованиями P.N.Butow и соавт. (11,12). Субшкала «Минимизация значимости заболе-вания» опросника «Психологическая адаптация кзаболеванию раком» (Mental Adjustment to CancerScale) (31) содержит утверждения, отражающиесубъективное отрицание влияния болезни на жизньиндивида: «Рак нисколько не изменил мою жизнь»,«Мысль о лечении совсем не беспокоит меня» и т.д.Полученный результат показал, что люди, склон-ные минимизировать влияние заболевания на своюжизнь, действительно имеют меньше выраженныхсимптомов болезни и более позитивный прогноз.

РМЖ является, как известно, гормонозависимымзаболеванием и взаимосвязь между гормональной ииммунной системами очевидна: некоторые гормо-

23

ны подавляют отдельные компоненты иммунитета,которые, в свою очередь, влияют на динамику забо-левания. Работами P.H.Black и его коллег показано,что специфика взаимодействия между гормональ-ной и иммунной системами может изменяться подвлиянием психологического стресса (9). Американ-ский ученый V.Riley справедливо утверждает, чтовлияние стресса на рост опухоли опосредованоиммунной системой, состояние которой определя-ется ростом в случае стресса секреции кортикосте-роидов (24). Данной проблеме был посвящен рядпсихонейроиммунологических исследований, вкоторых убедительно показано, что состоянияпсихологического дистресса приводят к дисбалансугипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и сим-пато-адреналовой систем, вызывая тем самымизменения в иммунном функционировании (7).

Исследования зарубежных ученых выявилимеханизм воздействия стресса на конкретные гор-моны (например, эстроген), которые могут контро-лировать рост опухоли (27). Вызванные стрессомизменения в гормональном статусе (например,повышение уровня кортизола) могут также непо-средственно снижать иммунную активность в отно-шении опухолевых клеток. При этом часть индуци-рованных стрессом процессов может способство-вать росту опухоли (например, изменение уровняэстрогена), другие же (например, снижение функ-ционирования NK-клеток) в большей степени воз-действуют на процессы метастазирования (30).

В работах S.Seppelt и соавт. (25) была предприня-та попытка проанализировать взаимосвязь копинг-стратегий, функционирования гипоталамо-гипофи-зарно-надпочечниковой системы и иммунологиче-ских показателей (25). Полученные ими результатысвидетельствуют о том, что у пациентов, больныхРМЖ, повышен уровень кортизола при стимуляциикортизол-релизинг гормоном (CRH) и сниженоколичество Т-хелперов по сравнению с контроль-ной группой – явное иммуносупрессивное воздей-ствие стресса. Вместе с тем, авторы пришли квыводу, что стресс может проявлять и противоопу-холевую активность в случае эффективной работыкопинг-механизмов.

На основании приведенного выше краткого обзо-ра состояния исследований по изучаемой проблемеможно сказать, что зарубежные ученые не достиглиоднозначной точки зрения относительно ролипсихологических факторов в динамике РМЖ. Вотечественной науке подобные исследования вооб-ще не проводились.

Посттравматический стресс у больных РМЖ.По мнению B.L.Green и соавт. (14) ясно выявляют-ся два основных отличия травмирующего воздей-ствия угрожающих жизни заболеваний от другихвидов стрессоров. Во-первых, это угроза, связаннаяс опасным для жизни заболеванием, исходящая неиз внешней среды, как при других травмах, а изсамого организма. Стресс, возникающий припоявлении онкологического заболевания, угрожаю-

щего будущей жизни человека, отличен от тех,которые связаны с другими видами травм – с собы-тиями прошлого, запечатленными в памяти и влия-ющими на состояние человека в настоящем.

Психотравмирующее воздействие онкологиче-ского заболевания по своему механизму сходно спереживанием стресса радиационной угрозы (6).Рак молочной железы, по сравнению с другимионкологическими заболеваниями, также имеетсвою специфику, которая состоит в исключительно«женском» характере заболевания и уродующихвнешний вид последствиях (3).

Достижения в изучении психологических факто-ров в лечении онкологических больных, в томчисле РМЖ, и новые проблемы, возникшие врезультате исследований последних лет, позволилис большей надежностью и целенаправленно при-ступить к реализации междисциплинарного науч-но-клинического проекта по выявлению взаимосвя-зи психологических характеристик пациентов сРМЖ и показателей их иммунного статуса. Изуча-лись параметры и выраженность признаков пост-травматического стресса (ПТСР) у больных РМЖ.Было получено подтверждение того, что заболева-ние раком является травматическим стрессором дляобследованной группы женщин. Реакция на диаг-ноз РМЖ у некоторой части больных женщинвключает интенсивный страх, беспомощность илидаже ужас и приводит к развитию у части больныхПТСР (5).

В исследуемой выборке у 41,3% больных РМЖприсутствовали отдельные признаки посттравмати-ческого стресса (ПТС) и у 24% ПТС достигал уров-ня, соответствующего клинической картине ПТСР(группа «ПТСР»). У них были выявлены: навязчи-вые переживания по поводу произошедшего собы-тия, стремление избежать ситуаций, напоминаю-щих об этом событии; повышенная физиологиче-ская реактивность как реакция на любые мыслиили образы, связанные с травмой, и признаки эмо-циональной возбудимости, которые не наблюда-лись до заболевания (трудности с засыпанием илиплохой сон; раздражительность или вспышкигнева; потеря сосредоточенности внимания; повы-шенный уровень настороженности, гипербдитель-ность, состояние постоянного ожидания угрозы;гипертрофированная реакция испуга).

Было установлено, что выраженность признаковпосттравматического стресса у больных РМЖобычно сопряжена с конкретными содержательны-ми характеристиками личности – базисными убеж-дениями, формирующимися из опыта взаимодей-ствия с окружающим миром и реакцией на вос-приятие происходящих событий. К характеристи-кам, взаимосвязанным с высокой интенсивностьюпризнаков ПТСР, относятся негативные базисныеубеждения о ценности и значимости собственного«Я», своей удачливости и способности контролиро-вать ситуацию, а также негативное убеждение одоброжелательности окружающего мира. В ходе

24

реализации проекта выяснилось, что уровень обра-зования отрицательно влияет на интенсивностьпараметров посттравматического стресса и чточисло предшествующих жизненных стрессов вза-имосвязаны с интенсивностью посттравматическихреакций, возникающих при диагностированииопасного для жизни заболевания.

Специально изучалась роль психосоциальныхстрессоров в этиологии РМЖ. Перечень психос-оциальных стрессов (ПС) включал стрессы, пере-житые больными на протяжении жизни, в томчисле те, которые обладают наиболее интенсивнымпсихотравмирующим воздействием. Анализ полу-ченных данных показал, что количество и субъек-тивная оценка интенсивности влияния на человекажизненных стрессов были значимо взаимосвязаныс уровнем выраженности посттравматическихреакций.

Были установлены взаимосвязи признаков пост-травматического стресса и психопатологическихсимптомов: депрессии, тревожности и психотизма.Чем больше травмирующих ситуаций переживалибольные РМЖ в течение жизни, чем более остроони оценивали их влияние на свою жизнь, темболее выраженная психопатологическая и пост-травматическая симптоматика появляется при реа-гировании на текущий стресс – заболевание РМЖ.

В результате сравнения клинической группы сгруппой здоровых женщин (n=61) было установле-но, что количество катастроф и общих травм, сте-пень их влияния и индекс травматичности заметнобольше в группе женщин с РМЖ. Женщины с РМЖчаще, чем здоровые, в прошлом подвергались опас-ности радиоактивного заражения, становились сви-детелями гибели других людей, переживали смертьблизких людей (в том числе, своих детей и внуков).Такие события, как развод родителей, развод смужем, серьезная экономическая нужда, лишения,сильные эмоциональные нарушения у близкихлюдей, аборты и проблемы с детьми чаще встреча-ются у больных РМЖ. Дети женщин с диагнозомРМЖ чаще страдали наркоманией, алкоголизмом,попадали в тюрьму. Тяжелые заболевания и родо-вые травмы также чаще отмечаются у детей жен-щин с РМЖ. 16 женщин указали на такое трагиче-ское событие, как смерть сына или дочери. В кон-трольной же группе такие события, как смертьребенка, назвали всего 4 женщины. Таким образом,было установлено, что природные катастрофы,смерть близких людей, несчастные случаи суще-ственно влияют на развитие онкологических забо-леваний. Можно также говорить о том, что стрессы,связанные с рождением детей, с переживаниямиугрозы для жизни детей или их смертью, относятсяк числу серьезных факторов, ведущих у женщин кразвитию РМЖ (2, 5).

Материалы и методы

Выборка пациентов, которые проходили лечениена базе кафедры онкологии и лучевой терапии

МГМСУ, состояла из 110 женщин в возрасте от 34до 72 лет с диагнозом РМЖ I–III стадии без отда-ленных метастазов (на момент обследования лече-ние было завершено). В выборку были включены тепациентки, которые завершили лечение не менеечем за 3 месяца до начала психологического ииммунологического обследований. Все пациентки,включенные в данное исследование, давали пись-менное информированное согласие.

Исследование психологического статуса прово-дилось с помощью методик, разработанных кол-лективом лаборатории психологии посттравмати-ческого стресса Института психологии РАН. Этиметодики позволяют определить наличие и уро-вень выраженности признаков посттравматическо-го стресса после диагностирования РМЖ, а такжеохарактеризовать общий уровень психологическо-го дистресса.

Шкала субъективной оценки воздействия трав-матического события (ШОВТС) (4) широко приме-няется в исследованиях посттравматических стрес-совых состояний и позволяет оценить доминирую-щий тип отсроченной психологической реакции натравматическую ситуацию: склонность к вторже-нию (навязчивому переживанию психотравмирую-щей ситуации), стремление избежать любых напо-минаний о психической травме, уровень физиоло-гической возбудимости, который не наблюдался допсихотравмирующего события.

Опросник оценки выраженности психопатологи-ческой симптоматики (SCL-90-R) (4) состоит из 90критериев, отражающих наличие или отсутствиеопределенных соматических и психологическихпроблем. Оценка и интерпретация результатов про-изводилась по 9 основным субшкалам, которыепредставляют конкретные виды симптомов: сома-тизация, обсессивность-компульсивность, межлич-ностная сензитивность, депрессивность, тревож-ность, враждебность, фобическая тревожность,паранойяльность, психотизм. Интегральным пока-зателем является индекс выявленного симптомати-ческого дистресса.

Оценка состояния клеточного иммунитета орга-низма проводилась в лаборатории клиническойиммунологии Российского Онкологического центраим. Н.Н.Блохина. Оценивали уровень субпопуля-ций лимфоцитов: CD3+, CD4+, CD8+,CD20+, HLA-DR+, CD38+, CD25+, CD16+, CD11b+, CD50+,CD45RA+, CD5+, CD7+, CD71+, CD95+,CD4+/CD8+.

Статистические методы обработки данных вклю-чали корреляционный и регрессионный анализ,выполненные в программном пакете Stаtistica 6.0.

Результаты и их обсуждение

Задача первого этапа эмпирического исследова-ния состояла в получении описательной статистикиполученных данных (в табл. 1, 2 и 3 приводятсязначения используемых в дальнейшем перемен-ных).

25

Проводился анализ взаимосвязей между иммун-ным статусом и непсихологическими переменны-ми: возрастом и стадией болезни. Полученныерезультаты корреляционного анализа по Спирменупоказали, что возраст положительно коррелирует сколичеством Т-хелперов (CD4+) (r=0,25; p<0,01), астадия болезни – отрицательно с CD11+ (r= –0,29;p<0,05). У старших по возрасту пациенток былобнаружен более высокий уровень Т-хелперов; длятяжелых стадий заболевания характерно снижен-ное количество клеток адгезии CD11+. По осталь-ным CD маркерам взаимосвязей с возрастом и ста-дией болезни обнаружено не было.

Установленная положительная связь между воз-растом и субшкалой «Соматизация» (по опросникувыраженности психопатологической симптоматикиSCL-90-R – r=0,20; p<0,05), что говорит о возраста-нии жалоб на соматическое здоровье среди пациен-ток старшего возраста.

Высказанная в последних исследованиях гипоте-за о взаимосвязи между психологическим и имму-нологическим уровнями проверялась по двумнаправлениям. Во-первых, с помощью шкалы оцен-ки влияния травматического события (ШОВТС)вычислялись корреляции параметров посттравма-тического стресса, связанных с переживаниемопасного для жизни заболевания (навязчивое,непроизвольное воспроизведение мыслей о произо-шедшем – симптом вторжения; избегание любойинформации, напоминающей о травме; признакифизиологического возбуждения при возникновенииситуаций, напоминающих факт травмы), с показа-телями клеточного иммунитета.

Результаты корреляционного анализа по Спирме-ну между субшкалами ШОВТС приведены втабл. 4.

Как видно из представленной таблицы, уровеньТ-хелперов отрицательно взаимосвязан с симпто-мами «Вторжение» и «Избегание», а также с общимбаллом по ШОВТС. Таким образом, у пациенток свысоким уровнем посттравматического стрессазафиксированы сниженные показатели Т-лимфоци-тов. Симптоматика вторжения также отрицательновзаимосвязана с количеством цитотоксических про-тивоопухолевых клеток – Т-киллеров (субпопуля-ция CD8+), что указывает на снижение иммунитетау пациентов, страдающих от мыслей и образов, свя-занных с заболеванием.

Во-вторых, в ходе реализации проекта определя-лась взаимосвязь психопатологических признаков(депрессии, тревоги, враждебности и др., оценива-вашихся с помощью «Опросника психопатологиче-скиой симптоматики» – SCL-90-R) с иммунологи-ческими характеристиками.

Результаты корреляционного анализа (табл. 5)подтвердили наличие высокой чувствительностиуровня Т-хелперов (CD4+) к следующим показате-лям дистресса: обсессивно-компульсивные симпто-мы, межличностная сензитивность, депрессия, тре-вожность, психотизм (часть полученных корреля-ций распространяется и на индекс иммунной регу-ляции (CD4/CD8). Этот вывод позволяет говорить отом, что у больных РМЖ, которые страдают отнавязчивых мыслей и действий, подавленногонастроения, симптомов тревоги и трудностей вмежличностных контактах, снижен уровень Т-хел-перов.

Итак, благодаря комплексному проекту, выпол-ненному сотрудниками лаборатории посттравмати-ческого стресса ИП РАН и врачами кафедры онко-логии и лучевой терапии МГМСУ, установлено, чтопосттравматические симптомы и психопатологиче-ские признаки отражают состояние хронического

Параметры М SDВторжение (I) 13,05 8,37Избегание (Av) 16,28 9,42Физиологическая возбудимость (Ar) 9,31 7,80Общий балл ШОВТС 38,65 23,20

Параметры М SD

Соматизация 0,95 0,58

Обсессивно�компульсивные расстройства 0,77 0,54

Межличностная сензитивность 0,71 0,55

Депрессия 0,67 0,52

Тревожность 0,65 0,58

Враждебность 0,50 0,48

Фобическая тревожность 0,38 0,51

Паранойяльные симптомы 0,55 0,55

Психотизм 0,42 0,49

Дополнительные вопросы 0,72 0,57

Общий индекс тяжести 0,66 0,46Индекс наличного симптоматическогодистресса 1,38 0,36

Общее количество симптомов 39,73 20,49

Параметры М SD

CD3+ 61,33 8,52

CD4+ 32,54 7,75

CD8+ 27,03 7,97

CD20+ 8,42 4,25

HLA�DR+ 13,39 6,41

CD38+ 36,41 12,61

CD25+ 1,33 1,33

CD16+ 21,12 8,03

CD11b+ 25,74 10,95

CD50+ 92,14 10,60

CD45RA+ 55,93 9,44

CD5+ 64,98 8,63

CD7+ 68,65 9,84

CD71+ 2,40 1,64

CD95+ 39,06 12,50

CD4+/CD8+ 1,30 0,55

26

Таблица 1Средние значения показателей шкалы оценки влияния

травматического события – ШОВТС (n=110)

Таблица 2Средние значения выраженности психопатологической

симптоматики SCL)90)R (n=110)

Таблица 3Средние значения показателей клеточного иммунитета

стресса, переживаемого больными с РМЖ. Полу-ченные результаты подтвердили высказанную внауке и клинике точку зрения о том, что именнохронический (а не острый) стресс подавляет кле-точный иммунитет (1). Следует подчеркнуть, чтоособенностью хронического стресса при РМЖявляется его кумулятивный характер: с одной сто-роны – это накопление негативных эмоциональныхпереживаний психотравмирующих событий, имев-ших место в жизни больного до момента заболева-

ния РМЖ, и острого стресса, вызванного диагно-стированием РМЖ, а с другой стороны – это экзи-стенциальное переживание угрозы жизни.

Было также установлено, что взаимосвязь с пси-хопатологическими характеристиками отражается,преимущественно, в показателе Т-хелперов(CD4+), который зависит также от возраста пациен-та, хотя утвердительно говорить о причинно-след-ственных связях между этими параметрами пока непредставляется возможным.

Признаки дистресса CD3+ CD4+ CD8+ CD20+ HLA�DR+ D38+ CD25+ CD16+

Соматизация –0,09 –0,17 –0,09 –0,02 0,07 0,13 –0,12 0,13

Обсессивно�компульсивные симптомы –0,07 –0,22* –0,13 –0,00 0,10 0,09 0,05 0,12

Межличностная сензитивность 0,02 –0,18* –0,06 –0,01 0,08 –0,01 –0,00 0,04

Депрессия –0,04 –0,27** –0,04 –0,06 0,05 0,10 –0,00 0,19*

Тревожность –0,03 –0,23* –0,00 –0,06 0,10 –0,00 –0,02 0,12

Враждебность 0,11 –0,18 –0,00 –0,01 0,04 –0,06 –0,06 0,09

Фобическая тревожность –0,01 –0,17 –0,00 0,03 0,08 �0,00 0,00 0,03

Паранойяльные симптомы –0,04 –0,17 –0,16 –0,08 0,02 0,05 –0,03 0,08

Психотизм –0,07 –0,23* –0,18 –0,11 0,18 0,06 –0,07 0,11

Дополнительная шкала –0,10 –0,23* –0,11 –0,06 0,15 0,01 –0,07 0,17

Общий индекс тяжести –0,04 –0,23* –0,11 –0,02 0,10 0,04 –0,02 0,12

Индекс наличного симптоматического дистресса –0,03 –0,23* –0,16 0,07 0,08 0,07 –0,01 0,16

Общее количество симптомов –0,07 –0,25** –0,06 –0,09 0,12 0,05 –0,02 0,13

CD11b+ CD50+ CD45RA+ CD5+ CD7+ CD71+ CD95+ CD4+/CD8+

Соматизация 0,10 –0,01 0,02 –0,10 0,00 –0,09 0,06 –0,09

Обсессивно�компульсивные симптомы 0,05 –0,05 0,01 –0,14 0,01 –0,05 0,05 –0,10

Межличностная сензитивность –0,01 0,03 –0,06 –0,09 –0,08 –0,03 0,05 –0,11

Депрессия 0,11 –0,02 0,05 –0,10 0,06 0,03 0,01 –0,20*

Тревожность 0,08 –0,05 0,04 –0,13 0,03 –0,01 0,04 –0,18*

Враждебность –0,03 0,10 –0,08 –0,03 0,05 –0,13 0,08 –0,16

Фобическая тревожность –0,03 –0,01 –0,06 –0,15 –0,07 –0,11 0,08 –0,13

Паранойяльные симптомы 0,04 –0,05 0,00 –0,14 0,07 0,06 –0,02 –0,05

Психотизм 0,12 –0,02 0,03 –0,16 –0,05 –0,00 0,10 –0,07

Дополнительная шкала 0,14 –0,10 0,12 –0,16 0,06 –0,02 –0,01 –0,12

Общий индекс тяжести 0,06 –0,03 0,01 –0,14 0,01 –0,03 0,06 –0,13

Индекс наличного симптоматического дистресса 0,04 –0,10 0,07 –0,09 –0,10 –0,00 0,10 –0,08

Общее количество симптомов 0,07 –0,04 0,03 –0,15 0,02 –0,06 –0,00 –0,18

27

Субшкалы ШОВТС CD3+ CD4+ CD8+ CD20+ HLA�DR+ D38+ CD25+ CD16+

Вторжение (I) –0,06 –0,23* –0,19* –0,12 0,05 –0,08 –0,05 0,08

Избегание (Av) 0,05 –0,27** –0,13 –0,13 0,04 –0,22 –0,14 0,01

Физиологическая возбудимость (Ar) –0,07 –0,16 –0,14 –0,10 0,01 –0,13 –0,03 0,12

Общий балл ШОВТС –0,00 –0,24** –0,15 –0,13 0,02 –0,17 –0,08 0,06

Субшкалы ШОВТС CD11b+ CD50+ CD45RA+ CD5+ CD7+ CD71+ CD95+ CD4+/CD8+

Вторжение (I) 0,06 –0,13 0,00 –0,09 –0,03 0,00 0,10 –0,03

Избегание (Av) 0,01 –0,00 –0,03 –0,06 –0,03 0,06 0,01 –0,14

Физиологическая возбудимость (Ar) 0,00 –0,09 –0,01 –0,08 –0,01 –0,08 0,00 –0,05

Общий балл ШОВТС 0,01 –0,08 –0,01 –0,06 –0,03 0,00 0,04 –0,09

Таблица 4Коэффициенты корреляции между показателями клеточного иммунитета и выраженностью посттравматического

стресса у больных РМЖ

Таблица 5Коэффициенты корреляции между показателями клеточного иммунитета и выраженностью психопатологической

симптоматики у больных РМЖ

Примечания: * – значимые корреляции, р<0,05; ** – значимые корреляции р<0,01.

Примечания: * – значимые корреляции, р<0,05; ** – значимые корреляции р<0,01.

Решение проблемы о прямом влиянии стресса наэтиологию и динамику онкологических заболева-ний далеко от своего завершения, однако уже сей-час можно утверждать, что интенсивные посттрав-матические реакции, которые присутствуют у частибольных РМЖ (в нашем исследовании – у 24% жен-щин), осложняют течение онкологического заболе-

вания, оказывая негативное воздействие на иммун-ный статус пациентов и увеличивая риск рецидивазаболевания. Поэтому одной из задач психотерапев-тической помощи этим больным должно статьосмысление прошлых стрессов для эффективнойборьбы со стрессами, возникающими в связи сзаболеванием.

28

1. Брайт Д., Джонс Ф. Стресс. Теории, исследования, мифы. –СПб.: Прайм-Еврознак, 2003. – С. 352.

2. Журавлев А.Л., Тарабрина Н.В., Генс Г.П. и соавт. Роль психос-оциальных стрессоров в динамике угрожающих жизни болезней (напримере рака молочной железы) // Фундаментальные науки – меди-цине. – М.: «Слово», 2005. – С. 42–44.

3. Падун М.А., Тарабрина Н.В. Когнитивно-личностные аспектыпереживания травматического стресса // Психологический журнал. –2004. – № 5.

4. Практическое руководство по психологии посттравматическо-го стресса / Под ред. Н.В.Тарабриной. – М.: «Когито-Центр», 2007. –С. 208.

5. Тарабрина Н.В., Генс Г.П., Коробкова Л.И. и соавт. Стресс иего последствия у больных раком молочной железы // ВестникРФФИ. – 2005. – № 6.

6. Тарабрина Н.В., Петрухин Е.В. Психологические особенностивосприятия и оценки радиационной опасности // Психологическийжурнал. – 1994. – Т. 15, № 1. – С. 27–40.

7. Ader R., Felten D., Cohen N. Central neural circuits in neural-im-mune interactions // Psychoneuroimmunology / R.Ader (Ed.). – NewYork: Academic Press, 1991.

8. Avison W.R., Gotlieb I.H. (Eds.). Stress and mental health. Con-temporary issues and prospects for the future. – New York: Plenum Press,1994. – P. 15–73.

9. Black P.H. Immune system – central nervous system interactions:effect and immunomodulatory consequences of immune system mediators onthe brain // Antimicrob. Agents Chemother. – 1994. – Vol. 38, N 1. – P. 7–12.

10. Burgess C. Stress and cancer // Cancer surv. – 1987. – Vol. 6, N 3.– P. 403–416.

11. Butow P.N., Coats A.S., Dunn S.M. Psychosocial predictors of sur-vival in metastatic melanoma // J. Clin. Oncology. – 1999. – Vol. 17. – P.2256–2263.

12. Butow P.N., Coates A.S., Dunn S.M. Psychosocial predictors ofsurvival: metastatic breast cancer // Annals of Oncology. – 2000. – Vol. 11.– P. 469–474.

13. Derogatis L., Abeloff N., Melisarators N. Psychological copingmechanisms and survival time in metastatic breast cancer // JAMA. –1979. – Vol. 242. – P. 1505–1508.

14. Green B.L., Epstein S.A., Krupnick J.L., Rowland J.H. Trauma andmedical illness: assessing trauma-related disorders in medical settings //Assessing Psychological trauma and PTSD / J.P.Willson & T.M.Keane(Eds.). – New York: Guilford Press, 1996. – P. 512–528.

15. Herbert T.B., Kohen S. Stress and immunity in humans: A meta-analytic review // Psychosom. Med. – 1993. – Vol. 55. – P. 364–379.

16. House J.S., Landis K.R., Umberson D. Social relationships andhealth // Science. – 1988. – Vol. 241. – P. 540–545.

17. Kennedy S., Kiecolt-Glaser J.K., Glaser R. Immunological con-sequences of acute and chronic stressors: Mediating role of interpersonalrelationships // Br. J. Med. Psychol. – 1988. – Vol. 61. – P. 77–85.

18. Kiecolt-Glaser J.K., Fisher L.D., Ogrocki P. et al. Marital quality,marital disruption, and immune function // Psychosom. Med. – Vol. 49,Issue 1. – P. 13–34.

19. Lutgendorf S.K., Sood A.K., Anderson B. et al. Social support,psychological distress, and natural killer cell activity in ovarian cancer //J. Clin. Oncology. – 2005. – Vol. 23. – P. 7105–7113.

20. McConnell H. Stressful life experiences and risk of relapse of bre-ast cancer: observational cohort study // Br. Med. J. – 2002. – Vol. 324. –P. 1420–1422.

21. Osborne R.H., Sali A., Aaronson N.K. et al. Immune function andadjustment style: do they predict survival in breast cancer? // Psycho-on-cology. – 2004. – Vol. 13. – P. 199–210.

22. Pettingale K.W., Watson M., Greer S. The validity of emotionalcontrol as a trait in breast cancer patients // J. Psychosoc. Oncology. –1984. – Vol. 2. – P. 21–30.

23. Raimbault E. Cancers et problemes psycho-sociaux // Diplome.Universitet de Paris, Facultet de medecine. – 1986.

24. Riley V. Psychoneuroendocrine influences on immunocompetenceand neoplasia // Science. – 1981. – Vol. 212, N 4499. – P. 1100–1109.

25. Seppelt S., Neises M. Cortisol, immune status and patient’s copingin primary breast cancer // Oncology. – 1998. – Vol. 21. – P. 496–502.

26. Spiegel D., Bloom J.R., Kraemer H.C., Gottheil E. Effect ofpsychosocial treatment on survival of patients with metastatic breast can-cer // Lancet. – 1989. – Vol. 14. – P. 888–891.

27. Sutherland D. Hormones and cancer // The basic science of onco-logy / I.Tannock, R.Hill (Eds.). – Toronto: Pergamon Press, 1987.

28. Tarabrina N. Perception and experiencing of “invisible stress” (inrelation to radiation incidents) // Psychological Responses to the New Ter-rorism: A NATO-Russian Dialogue / S.Wessley, V.N.Krasnov (Eds.). –IOS Press: 2005. – P. 129–137.

29. Tjemsland L., Soreide J.A., Matre R., Malt U.F. Prеoperativepsychological variables predict immunological status in patients with ope-rable breast cancer // Psycho-oncology. – 1997. – Vol. 6. – P. 311–320.

30. Van der Pomp G., Antoni M.H., Mulder C.L. et al. Psychoneuroim-munology and the course of breast cancer // Psycho-oncology. – 1994. –Vol. 3. – P. 271–288.

31. Watson M., Greer S., Young J. et al. Development of a questionna-ire Measure of Adjustment to Cancer: The MAC scale // Psychol. Med. –1988. – Vol. 18. – P. 203–209.

This article presents a review of literature concerning the impact ofstress on immunity of cancer patients and the results of a research on asso-ciations between distress parameters and cell immunity in patients withbreast cancer (BC) accomplished by researchers of the Laboratory forPost-Traumatic Stress of the Institute of Psychology RAS and physiciansof the chair of oncology and radiation therapy of the Moscow State Medi-co-Stomatological University.

In previous research, the authors have already shown that BChappens to be a traumatic stressor that can cause post-traumaticstress disorder (PTSD): the condition that fits the clinical pictureof PTSD has been found in 24% of patients. These patients demon-strate obsessive thoughts about the disease, avoidance behaviorconcerning the situations that remind of it and increased physiolo-

gical response as a reaction to any thought or image associated withthe trauma.

The patients with high levels of post-traumatic stress seem to showlower values of T-lymphocytes (CD4+). Besides, the CD4+ level seems tocorrelate with a number of distress parameters such as obsessive-compul-sive symptoms, interpersonal sensitivity, depression, anxiety and psycho-tic features (a number of correlations concerns also the immune regulationindex CD4/CD8).

The issue of direct impact of stress on the origin and development ofcancer needs further investigations but so far there is evidence that inten-se post-traumatic reactions, which are observed in some BC-patients, canaggravate the course of the oncological disorder and influence negativelythe patients’ immune status, thus enhancing the risk of relapse.


RELATIONSHIP BETWEEN PSYCHOLOGICAL CHARACTERISTICS OF POST-TRAUMATIC STRESSDISORDER AND IMMUNE PARAMETERS IN PATIENTS WITH BREAST CANCER

N. V. Tarabrina, G. P. Gens, M. A. Padun, L. I. Korobkova, N. E. Shatalova

Возможность выздоровления при шизофрении иего определение – проблема, получившая в послед-нее десятилетие новый импульс. Благоприятныеисходы шизофрении в настоящее время связываютс разными понятиями (5).

Одно из них (выздоровление, практическоевыздоровление, «заключительная ремиссия» и т.п.)отражает медицинский подход и клинико-психопа-тологическую, клинико-социальную оценку: дли-тельная (5 лет и более) глубокая ремиссия с высо-ким уровнем социальной адаптации (2, 3, 7). Такойподход определяется полной остановкой, заверше-нием процесса или длительными (сверхдлительны-ми) глубокими ремиссиями. В последние годыотмечается тенденция (9, 11) связывать благоприят-ный исход (выздоровление) с учетом лишь симпто-матических и функциональных, а также с использо-ванием операциональных критериев для объекти-визации оценки стойкого состояния в течение 5, 2или даже 1 года (например, с допущением наличияостаточной психопатологической симптоматикилишь по некоторым отдельным пунктам BPRS несвыше 4-х баллов и более 60–65 баллов по GAF), нотакой подход стирает грани между глубокой ремис-сией и выздоровлением.

На протяжении последних 10–15 лет сформиро-валось другое представление о выздоравливании –длительном личностном процессе возвращения(при измененности отношений, чувств, восприя-тий, целей, наличии вызванных болезнью ограни-чений) через сохранение надежды и восстановле-ние самоконтроля, преодоление утраты активнойпозиции, стигмы тяжелой психической болезни – кнаполненной смыслом жизни и обретению вновьзначимой ценностной роли (5).

Такое «обретение себя» при невозможности вер-нуться к прежней жизни – лишь один из вариантовизменений при выздоравливании на личностном

уровне, их диапазон, вероятно, весьма широкий: наодной стороне возвращение (полное или частич-ное) к прежним жизненным ценностям, на другой –отрицание прежней жизни и функционирование(вторая жизнь по J.Vie) на ином социальном уров-не. Это другое представление о выздоровлении наличностном уровне существенно дополняет первое.Такое личностное восстановление может достигатьвыраженности, несмотря на продолжающиеся обо-стрения и госпитализации, то есть еще при сохра-нении активности процесса.

Учет этих процессов социально-личностного вос-становления предъявляет новые требования к пси-хиатрическим службам: общение с больными нетолько в роли пациента, но в более целостном кон-тексте, сохранение надежды и большая ориентацияна выздоровление, стимулирование участия паци-ентов в системе психиатрической помощи, выборовпутей и активности в его достижении (10).

Сказанное по-новому освещает также возмож-ность констатации «практического выздоровления»при шизофрении и, следовательно, важность такогопоказателя как снятие с диспансерного наблюдениялиц в связи с длительной глубокой ремиссией свысокой и стойкой социальной адаптацией какзаключительного акта их клинико-социальной реа-билитации (2, 3, 7–9, 11).

В конце 80-х годов при выделении из континген-та больных группы больных шизофренией, находя-щихся под диспансерным наблюдением, и группыбольных, получающих консультативно-лечебнуюпомощь, одновременно были разработаны критерииснятия с наблюдения больных в связи с выздоровле-нием (стойким улучшением) (2), которые былипредставлены в утвержденных Министерствомздравоохранения методических рекомендациях (3).

Текущее состояние этой проблемы можно оце-нить на основе анализа динамики статистических

29

УДК 616.895.8-082.8

ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЯ СНЯТИЯ С НАБЛЮДЕНИЯБОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ И РАССТРОЙСТВАМИ

ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО СПЕКТРА В СВЯЗИ С ВЫЗДОРОВЛЕНИЕМ, СТОЙКИМ УЛУЧШЕНИЕМ

(ДАННЫЕ ПО РОССИИ ЗА 1993–2006 ГОДЫ)

И. Я. Гурович, Я. А. Сторожакова, Э. В. Голланд

Отделение внебольничной психиатрии и организации психиатрической помощиФГУ «Московский НИИ психиатрии Росздрава»

показателей деятельности психиатрических служб,взятых из имеющихся отчетных форм. В настоящейработе мы впервые проводим анализ динамикипоказателя снятия с наблюдения больных шизофре-нией и расстройствами шизофренического спектрав связи с выздоровлением или стойким улучшениемза 1993–2006 годы по России в целом и по отдель-ным территориям.

В настоящее время показатель состоящих поднаблюдением больных шизофренией на конец 2007года составил 389,6 на 100 тысяч населения постране (1). Данный показатель с середины 80-хгодов остается близким к стабильному после пе-риода постоянного роста (начиная с 1965 г., когдаон составлял 155,4 на 100 тыс. нас.) (1, 4). Этот ростявлялся следствием накопления больных шизофре-нией, находящихся под диспансерным наблюдени-ем. В настоящее время увеличение контингента засчет вновь выявленных больных нивелируется засчет снятия с наблюдения, в том числе и за счет сня-тия с наблюдения в связи с выздоровлением.

Число больных шизофренией, снятых с наблюде-ния в связи с выздоровлением или стойкой ремис-сией, по стране за 1993–2006 годы постоянно уме-ньшалось. Особенно значительным это уменьше-ние было по группе диспансерного наблюдения.Показатель числа больных, снятых с диспансерногонаблюдения в связи с выздоровлением или стойкойремиссией, рассчитанный на 100 тысяч человексреднегодового населения, уменьшился за анализи-руемый период в 2,0 раза, а доля этих больных вобщем числе больных шизофренией, состоящихпод диспансерным наблюдением на конец года,уменьшилась в 1,8 раза (с 0,81% в 1993 г. до 0,46%в 2006 г.). Совсем другая картина наблюдалась погруппе больных шизофренией, получающих кон-сультативно-лечебную помощь. Показатель числабольных, прекративших получать консультативно-лечебную помощь в связи с выздоровлением, впересчете на 100 тысяч среднегодового населения

увеличился в 1,5 раза, но доля этих больных вобщей популяции больных шизофренией, напро-тив, уменьшилась в 1,5 раза (с 7,19% в 1993 г. до4,68% в 2006 г.) (табл. 1); последнее связано с тем,что все большее количество больных шизофрениейс начала выявления остается в группе получающихконсультативно-лечебную помощь.

Анализ динамики показателя снятия с наблюде-ния в связи с выздоровлением или стойкой ремис-сией по территориям оказался затруднительным, всвязи с отсутствием явных тенденций измененияэтого показателя, которые маскировались выражен-ными подъемами и спадами в различные годы,носившими беспорядочный хаотический характер.Для выявления основных тенденций нами былирассчитаны среднеарифметические значения абсо-лютного числа «выздоровевших» больных за1993–2006 годы по каждой территории и определе-ны соотношения полученных значений к среднеа-рифметическому количеству больных шизофрени-ей, находящихся под наблюдением, также рассчи-танному за период 1993–2006 годы по каждой изтерриторий. Полученная таким образом усреднен-ная доля «выздоровевших» больных позволила раз-делить территории по величине этого показателя(табл. 2).

При анализе этого показателя среди состоящихпод диспансерным наблюдением больных быливыделены следующие группы. Значение до 0,50%показатель принимал в 38 территориях, от 0,51% до1,00% – в 28, от 1,01% до 1,50% – в 10, и свыше1,50% – в 4 территориях. Наибольшим он был вКемеровской (2,80%) и в Томской (1,97%) областях,наименьшим – в Республике Бурятия (менее 0,01%)и Читинской области (0,08%). В целом по РФ этотпоказатель составил 0,66%.

При анализе этого показателя в отношении боль-ных, получавших консультативно-лечебную по-мощь, выявляется несколько другое распределениепо территориям. Число территорий с уровнем пока-

30

Таблица 1 Динамика показателей, характеризующих прекращение наблюдения за больными шизофренией и расстройствами

шизофренического спектра в связи с выздоровлением или стойким улучшением по России за 1993–2006 гг.

Годы 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006Число «выздоровевших»больных шизофренией,находившихся поддиспансернымнаблюдением, на 100 тысячсреднегодового населения

3,09 3,03 2,96 2,64 2,74 2,35 2,43 2,37 2,10 1,93 1,99 1,83 1,69 1,57

Число «выздоровевших»больных шизофренией,получавших консультативно�лечебную помощь, на 100 тысяч среднегодовогонаселения

1,47 1,43 1,52 1,62 1,48 1,64 2,16 2,36 2,24 2,81 2,26 2,31 2,08 2,15

Доля «выздоровевших»больных шизофренией отобщего их количества вдиспансерной группе

0,81% 0,83% 0,81% 0,73% 0,76% 0,65% 0,68% 0,67% 0,59% 0,55% 0,57% 0,53% 0,49% 0,46%

Доля «выздоровевших»больных шизофренией отобщего их количества вконсультативной группе

7,19% 6,05% 5,59% 5,54% 4,70% 4,89% 6,07% 6,27% 5,54% 6,71% 5,30% 5,27% 4,57% 4,68%

зателя до 2,50% составило 11, значения от 2,51% до5,00% показатель принимал в 27 территориях, от5,01% до 7,50% – в 15, от 7,51% до 10,00% – в 12, асвыше 10,00% – в 15 территориях. Наибольшимэтот показатель был в Оренбургской (18,38%),Вологодской (18,24%), Мурманской (15,69%) иИвановской (15,59%) областях, наименьшим – вКраснодарском крае (0,92%) и в Белгородской обла-сти (0,94%). В Республике Калмыкия за 14 лет небыло ни одного больного, прекратившего получатьконсультативно-лечебную помощь в связи с выздо-ровлением или стойкой ремиссией. По России этотпоказатель составил 5,52%.

Отмеченное нами ранее общее уменьшениечисла больных шизофренией и расстройствамишизофренического спектра, снятых с наблюдения всвязи с выздоровлением или стойким улучшением,за анализируемый период нашло отражение в том,что в 2006 году распределение территорий по вели-чине показателя изменилось (табл. 2).

Среди больных, снятых с диспансерного наблю-дения в связи с выздоровлением, наибольшей сталагруппа территорий с наименьшими значениямипоказателя – до 0,50% (49 территорий). В томчисле, в 7 территориях (Адыгейская, Ингушскаяреспублики, республики Бурятия, Калмыкия иМарий Эл, Пензенская область и Чукотская АО) небыло в 2006 году ни одного больного шизофренией,снятого с диспансерного наблюдения в связи свыздоровлением или стойкой ремиссией. Уменьши-лась группа территорий с показателями от 0,51% до1,00%, и с показателями от 1,01% до 1,50%. Свыше1,50% этот показатель был в 5 областях, наиболь-шие значения он принимал в Республике Саха (Яку-тия) (2,03%).

При анализе доли больных шизофренией, пре-кративших получать консультативно-лечебную

помощь в связи с выздоровлением или стойкойремиссией, по территориям за 2006 год по сравне-нию с усредненными данными за 1993–2006 годыможно отметить увеличение числа территорий, гдеэтот показатель принимал значение до 2,50%, в 2,5раза. В том числе, в 8 территориях не было ни одно-го больного шизофренией, прекратившего получатьконсультативно-лечебную форму помощи в связи с«выздоровлением» в 2006 году. В 18 территорияхэтот показатель принимал значения от 2,51% до5,00% (в сравнении с 27 территориями по усреднен-ной оценке). От 5,01% до 7,50% этот показательсоставил в 14 территориях, от 7,51% до 10,00% – в8 территориях, а в 12 территориях он был более10,00%. Наибольшим он был в Тульской (17,29%) иОренбургской (16,76%) областях, а также в Чукот-ской области, в которой он составил 50,00%. Одна-ко к последнему значению следует отнестись кри-тически, так как в 2006 году в Чукотской АО всего2 больных шизофренией получало консультативно-лечебную помощь.

Как указывалось, анализ статистической отчет-ности по всем территориям РФ показал отсутствиечетких закономерностей в погодовой динамикепоказателя снятия с наблюдения в связи с выздоро-влением или стойким улучшением больных шизо-френией и расстройствами шизофреническогоспектра. Это обстоятельство, возможно, связано ссубъективными причинами, такими как админи-стративные установки в учреждениях, оказываю-щих психиатрическую помощь, особенностямиорганизации и качества диспансерного наблюденияи консультативно-лечебной помощи на местах (сте-пень соблюдения требований регулярности посе-щения пациентами участковых психиатров), атакже клиническими предпочтениями лечащих вра-чей.

31

ТТаблица 2 Показатели числа больных шизофренией, снятых с наблюдения в связи с выздоровлением или стойким улучшением,

в территориях РФ (1993–2006 гг.)

Примечания: усредненный показатель за 1993–2006 годы рассчитан как отношение среднеарифметического числа больныхшизофренией, снятых с наблюдения в связи с выздоровлением или стойким улучшением за период с 1993 по 2006 год, ксреднеарифметическому числу больных шизофренией, находящихся под наблюдением за тот же период по каждой изтерриторий; показатель за 2006 год – отношение числа больных шизофренией, снятых с наблюдения в связи с выздоровлением(стойким улучшением), к числу больных шизофренией, состоящих под наблюдением, данные за 2006 год.

Усредненный показатель за 1993–2006 годы Число территорий Показатель за 2006 год Число территорий

Больные, находившиеся под диспансерным наблюдением

менее 0,50% 38 менее 0,50% 49

0,51%–1,00% 28 0,51%–1,00% 21

1,01%–1,50% 10 1,01%–1,50% 5

более 1,50% 4 более 1,50% 5

Больные, получавшие консультативно�лечебную помощь

менее 2,50% 11 менее 2,50% 28

2,51%–5,00% 27 2,51%–5,00% 18

5,01%–7,50% 15 5,01%–7,50% 14

7,51%–10,00% 12 7,51–10,00 8

более 10,00% 15 более 10,00% 12

Следует отметить значительные различия в зна-чении показателя снятия с наблюдения в связи свыздоровлением в диспансерной группе больных ив группе пациентов, получавших консультативно-лечебную помощь. Несмотря на то, что с формаль-ной точки зрения и в группе больных шизофренией,получавших консультативно-лечебную помощь, и вгруппе больных, находившихся под диспансернымнаблюдением, речь идет о клиническом выздоро-влении, следует отметить различия в фактическойпроцедуре прекращения оказания психиатрическойпомощи в связи с выздоровлением.

Так, для диспансерного контингента больныхкритерии снятия с наблюдения в связи с выздоро-влением достаточно четко сформулированы ивключают не только отсутствие продуктивной сим-птоматики, но и указание на стабильность и дли-тельность ремиссионного состояния (не менее пятилет) (2, 3). С другой стороны, для определениябольного как «выздоровевшего», если ранее онполучал консультативно-лечебную помощь, доста-точно всего лишь одного года стабильного ремис-сионного состояния хорошего качества, в течениекоторого больной не обращался за психиатриче-ской помощью.

Таким образом, значительно более высокий про-цент «выздоровевших» среди получавших консуль-тативно-лечебную помощь отчасти объясняетсяболее широкими критериями снятия с наблюденияв связи с выздоровлением в сравнении с континген-том больных, находящихся под диспансернымнаблюдением.

Значимым моментом представляется также, что всуществующей отчетности не находит отражениясмена оказания помощи с диспансерного наблюде-ния на консультативно-лечебную. Контингент боль-

ных, которым была изменена форма амбулаторнойпомощи, не фиксируется в отчетных документахкак снятые с диспансерного наблюдения и не отме-чается как «взятые» в консультативно-лечебнуюгруппу. Число таких больных невозможно устано-вить при существующих правилах заполненияотчетных форм, хотя изменение формы оказанияамбулаторной психиатрической помощи на менееинтенсивную так же, как и снятие с наблюдения всвязи с выздоровлением, в определенной степениможет говорить о становлении ремиссии и тенден-ции к выздоровлению.

Одновременно с этим, большой разброс значе-ний данного показателя может говорить о том, чтообоснование снятия с наблюдения и, особенно,среди больных получавших консультативно-лечеб-ную помощь, производится врачами в части случа-ев произвольно при отсутствии достаточных сведе-ний о состоянии больного. Важно отметить такжеимеющуюся нечеткость в инструкции, что безу-словно требует устранения.

Малообъяснимые беспорядочные колебания зна-чения показателя снятия с наблюдения больныхшизофренией и расстройствами шизофреническогоспектра в связи с выздоровлением или стойким улуч-шением при анализе по территориям, а также высо-кий разброс значений свидетельствуют о необходи-мости привлечения внимания к проблеме практиче-ского выздоровления при этих заболеваниях. Даннаяпроблема требует дальнейшего изучения, но с уче-том современной тенденции применения при оказа-нии психиатрической помощи системы психос-оциального лечения и психосоциальной реабилита-ции следует ожидать более обоснованного использо-вания критериев практического выздоровления пришизофрении в психиатрической практике.

32

ЛИТЕРАТУРА 1. Гурович И.Я., Голланд В.Б., Сон И.М., Леонов С.А., Огрызко

Е.В. Психиатрические учреждения России: показатели деятельности(1999–2006 гг.). – М.: Медпрактика, 2007. – 505 с.

2. Гурович И.Я. О клинико-социальных критериях снятия с дис-пансерного учета больных шизофренией – заключительного актасоциальной реабилитации // Вопросы организации психиатрическойпомощи. – М., 1982. – С. 6–14.

3. Гурович И.Я., Любов Е.Б., Зинченко И.Н. и соавт. Клинико-со-циальные критерии снятия с диспансерного учета больных шизофре-нией в связи с благоприятными исходами болезни и стойкой социаль-ной адаптацией. Методические рекомендации. – М., 1985. – 26 с.

4. Гурович И.Я., Зайцев Д.А., Прейс В.Б. и соавт. Основные пока-затели деятельности психиатрических учреждений и методика ихрасчетов (методические рекомендации). – М., 1990. – 18 с.

5. Гурович И.Я., Любов Е.Б., Сторожакова Я.А. Выздоровлениепри шизофрении. Концепция «Recovery» // Социальная и клиниче-ская психиатрия. – 2008. – Т. 18, № 2. – С. 7–14.

6. Зеневич Г.В. Шизофренические ремиссии и организация дис-пансерного наблюдения за больными в этом периоде. – Л., 1957. – С.8–28.

7. Любов Е.Б. Клинические и социальные критерии определенияисходов типа практического выздоровления при шизофрении.(Вопросы снятия с диспансерного учета). Автореф. дисс. ... канд.мед. наук. – М., 1987. – 24 с.

8. Штернберг Э.Я. (Ред.). Течение и исходы шизофрении в поз-днем возрасте. – М.: Медицина, 1981. – 192 с.

9. Bellack A.S. Scientific and consumer models of recovery in schi-zophrenia: concordance, contrasts, and implications // Schizophr. Bull. –2006. – Vol. 32, N 3. – P. 432–442.

10. Farkas M. The vision of recovery today: what it is and what itmeans for services // World Psychiatry. – 2007. – Vol. 6, N 2. – P. 4–10.

11. Liberman R.P., Kopelowicz A., Ventura J., Gutkind D. Operationalcriteria and factors related to recovery from schizophrenia // Int. Rev.Psychiatry. – 2002. – Vol. 14. – P. 256–272.

In recent decade, the issue of recovery in schizophrenia and the defi-nitions of this term have been widely discussed among professionals.Positive outcomes in schizophrenia are presently associated with differentconcepts.

One (recovery, practical recovery, “ultimate remission” etc.) is thereflection of predominantly medical approach and based on clinical-psychopathological and clinical-social evaluation. It means a long-term(5 years or longer) profound remission with high level of social adjust-

DYNAMICS OF FIGURES DEALING WITH REMOVING PATIENTS WITH SCHIZOPHRENIA /SCHIZOPHRENIA SPECTRUM DISORDERS FROM THE ‘OBSERVATION LIST’ BECAUSE OF RECOVERY

OR STABLE IMPROVEMENT (DATA FOR RUSSIA, 1993–2006)

I. Ya. Gurovich, Ya. A. Storozhakova, E. V. Golland

ment. This approach is based on ideas of absolute termination of the pro-cess and very long and profound remission. Nowadays we observe a ten-dency to associate positive outcome (recovery) only with symptoms andfunctional characteristics, and also with the use of operational criteriafor evaluation of patient’s stable condition within the period of 5 years,2 or even 1 year. This approach allows some residual psychopathologi-cal symptoms on specific BPRS items (score 4 or less) and GAF (morethan 60–65) and thus erases the border between profound remission andrecovery.

Another concept of recovery has evolved in recent 10 to 15 years. Itdescribes recovery as a long personal process to resuming meaningful lifeand finding a new role in it via hope and self-control, obtaining socialskills and coping with psychiatric stigma. This concept implies that thedisease has restricted the functioning of the person and changed his/ herrelations with people, emotions, goals etc.

However, finding a ‘new identity’ when the person cannot go back towhat had been before the disease, is just one variant of changes found inrecovery on personal level. It can show as a rather mixed picture: on theone hand, returning (complete of partial) to “old” values in life, and on theother hand, rejection of this ‘old’ life and functioning at different sociallevel (“second life” according to J.Vie). This concept adds to the “medi-cal” definition and significantly enriches it. Recovery of the personality

can be pronounced even despite ongoing relapses and repeated hospitali-zations i.e. while the process is active.

Dealing with these personal developments means also newchallenges for psychiatric care services. The service and the the-rapists are supposed to consider their clients not only as sick peo-ple but as personalities with a potential, they should maintainhope and be more oriented to recovery, they should stimulate pati-ents’ involvement with the care system and help to choose theright ways to the goal with the right intensity of progress.

These recent developments with the concept of recovery inevitablydraw the attention of professionals to the index of removing patients fromthe ‘observation list’ because of the patient’s long-term and profoundremission combined with good and stable social adjustment as a final actof their clinical and social rehabilitation. According to data available forRussia, this index was fluctuating in 1993–2006, with a tendency to a dec-rease from 0.81% to 0.46%, and for patients not under dispensary obser-vation who received “consultation-treatment” form of care in those yearsit dropped from 7.19% to 4.68%. The fluctuations found are difficult toexplain, and they seem to be associated with the ideas of local medicalauthorities about removing patients from the observation list because ofrecovery, and lack of clarity on this issue in current instruction. The latterneeds to be corrected.

33

Каждый пересмотр Международной классифика-ции психических и поведенческих расстройств(МКБ) отражает не только определенный этап вразвитии знаний в области психиатрии, но и, всвою очередь, влияет на практику, в частности, наоказание психиатрической помощи. Поэтому приподготовке очередного пересмотра МКБ необходи-мо учитывать как клиническую обоснованностьвыделяемых на настоящем этапе в области психи-ческой патологии диагностических категорий, так иряд других аспектов – задачи развития психиатри-ческой помощи и корреспондирование МКБ сэтими задачами, влияние диагностических факто-ров на профессионалов и пациентов, вопросы стиг-мы в области психиатрии и, наконец, этическиепроблемы, которые становятся все более важными.Все это имеет особое значение, когда речь идет отакой распространенной и наиболее тяжелой кате-гории как шизофрения.

В МКБ-10 шизофрения (F20) с описанием группсимптомов, которые являются важными для диагно-стики, представлена диагностическими категориямипараноидной (F20.0), гебефренической (F20.1), ката-тонической (F20.2), недифференцированной (F20.3),простой (F20.6), другими и неуточненной (F20.8 иF20.9) формами. Кроме этого, из всей клиническойкартины данного обычно длительно текущего заболе-вания, обнаруживающего, как указывается, «значи-тельное многообразие» и необязательно «неизбежноехроническое развитие и нарастающий дефект», выде-ляются только еще две категории: постшизофрениче-ская депрессия (когда депрессивный эпизод, частосвязанный с повышенным суицидальным риском,возникает как последствие шизофрении при сохране-нии некоторых шизофренических симптомов) и рези-дуальная шизофрения (хроническая стадия болезни,обычно характеризующаяся преобладанием негатив-ных симптомов).

Указанное выше «значительное многообразие»может быть отмечено лишь, как это делается в

адаптированном в нашей стране варианте МКБ-10,с помощью пятого знака с указанием непрерывно-го, эпизодического с нарастающим дефектом или состабильным дефектом, ремиттирующего течения,либо тем же знаком может быть обозначено нали-чие полной или неполной ремиссии.

Вообще МКБ-10 о ремиссионных состояниях,определяющих клиническую картину шизофрениина значительной, несомненно преобладающей,части длительности заболевания, других сведенийза исключением того, что они бывают полными илинеполными, не содержит. Вместе с тем, не только всвязи с указанным преобладанием по времени, вкотором находится пациент, но и в связи со смеще-нием акцента оказания психиатрической помощиво внебольничную среду, с возрастающей значи-мостью этого периода, на котором концентриру-ются лечебно-реабилитационные и профилактиче-ские в отношении дальнейших приступов/обо-стрений болезни мероприятия, состояние достиг-нутой ремиссии нуждается в выделении, наряду спостшизофренической депрессией (F20.4) и рези-дуальной шизофренией (F20.5), в самостоятельнуюдиагностическую категорию (в рамках шизофре-нии) и имеет для этого не меньше оснований, чемуказанные состояния.

Так, нельзя не учитывать, что среднее число гос-питализаций у больных шизофренией с длительно-стью болезни 15 лет и более составляет в среднемвсего лишь 3,0–5,1 (11). По данным, опубликован-ным в 1988 году (основанным на переписи всехзарегистрированных психически больных в Москвев 1983 г.) (5), среднее число госпитализаций, осу-ществляемых, естественно, при определенномуровне обострений, в зависимости от длительностиболезни возрастает (но не превышает шести в не-которых интервалах длительности), а в среднемсоставляет 4,3. При этом общая средняя длитель-ность госпитализаций (всех суммарно в течениежизни) составляет лишь 78,6 дня, то есть столько

34

ОБСУЖДЕНИЕ ПРОБЛЕМЫ КЛАССИФИКАЦИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

УДК 616.895.8–07

РЕМИССИИ И ЛИЧНОСТНО-СОЦИАЛЬНОЕВОССТАНОВЛЕНИЕ (RECOVERY) ПРИ ШИЗОФРЕНИИ:

ПРЕДЛОЖЕНИЯ К 11 ПЕРЕСМОТРУ МКБ

И. Я. Гурович, А. Б. Шмуклер, Я. А. Сторожакова


времени в среднем больной проводит в больнице. Вто же время общая средняя длительность интерва-лов между госпитализациями составляет 41,1 ме-сяца, то есть почти 3,5 года. По мере увеличениядлительности болезни средний интервал междугоспитализациями возрастает и в конечном итогестановится почти в 9 раз продолжительнее. Есте-ственно, интервал между госпитализациями нельзябез оговорок идентифицировать с ремиссиями, темне менее, приведенные цифры хорошо демонстри-руют огромную разницу между временем пребыва-ния пациентов с шизофренией в больнице и непо-средственно в социуме, в том числе в состоянииремиссии. Приведенные данные относятся к началу80-х годов. Однако с тех пор длительность пребы-вания больных в стационаре стала еще меньше, таккак с 1985 по 2006 годы длительность пребываниявыписанного больного шизофренией сократиласьна 23,1% (2).

Вместе с тем, нетрудно заметить, что в МКБ-10описание почти всех диагностических категорий,относящихся к F20, за исключением, естественно,простой формы, шизотипического расстройства ирезидуальной шизофрении, ориентированы восновном на острые или манифестные состояния,диагностируемые обычно в стационаре, и с которы-ми больные получают помощь преимущественно винтрамуральных условиях.

Деинституциализация, начиная с 70-х годов про-шлого века, как известно, охватила психиатриче-ские службы большинства стран, в то же времяклассификация психических расстройств и, в част-ности, шизофрении практически как бы оставляетпациентов в стенах психиатрических больниц.Выписываясь из психиатрической больницы, паци-ент остается без каких-либо изменений носителемнередко на многие годы или на всю жизнь диагно-стического обозначения, которое он получил в ста-ционаре, вместе с тем, зачастую возвращаясь кпрежним социальным ролям и обязанностям. Осо-бенно это касается лиц с более благоприятнымтечением заболевания, так как, согласно цитируе-мому выше источнику (5), группа больных шизо-френией с малым количеством госпитализаций (2,6) составляет большую часть (38,9%) пациентов посравнению с группами со средним или частымколичеством госпитализаций. 29,7% больных при-ступообразной шизофренией, несмотря на дав-ность заболевания 15 лет, перенесли только одинего приступ (госпитализацию) (10). Анализ офи-циальных отчетных данных всех психиатрическихслужб России за 2007 год показывает, что единовре-менно (на конец года) в стационарах находитсялишь 12,7% больных шизофренией.

Очевидно, и это подтверждается приведеннымиданными, что, во-первых, имеет место огромноеразличие во времени пребывания больных шизо-френией в острых состояниях/обострениях и времиссиях, и, во-вторых, это подчеркивает необхо-димость дифференцированной диагностической

оценки больных на ремиссионных этапах болезни.О все большем осознании этого свидетельствуетвновь вспыхнувший в последнее время интерес ккритериям оценки ремиссий, что широко обсужда-лось в литературе (13, 15, 16, 20–25) и привело копределению международно согласованных опера-циональных критериев ремиссионных состояний.Сказанное понятно с точки зрения запросов практи-ки: больные шизофренией не только во времяострых состояний, но и в период ремиссий являют-ся объектом активной терапевтической работы:фармакотерапии, психосоциальной терапии и пси-хосоциальной реабилитации. Согласно общеприня-тым стандартам (6, 12), фармакотерапия послекупирования симптоматики одного приступа забо-левания должна продолжаться в тех же дозах втечение года, а при многоприступном течении – напротяжении не менее 5 лет. В период такой фарма-котерапии (то есть во время ремиссий), возрастаетзначение сохранения комплайенса, важен противо-рецидивный эффект фармакотерапии. Опубликова-но большое число исследований (14, 17–19, 22) опротиворецидивном эффекте применяемых в этотпериод психосоциальных мероприятий, особенно сцелью предупреждения частых госпитализаций. Наэтот период приходится широкий круг мероприя-тий психосоциальной реабилитации, направленныхтакже на повышение уровня социального функцио-нирования пациентов. Наконец, есть еще одинаспект, представляющийся очень важным, – вос-приятие пациентом своего диагноза. Диагностиче-ское определение его состояния, прежде всего какремиссии (полной или даже неполной), при шизо-френии существенно меняет положение пациентапо отношению к болезни, и, несмотря на успехи втерапии и социальной адаптации, вместо постоян-ного и неизменного диагноза шизофрении, будетспособствовать оптимизации процесса социально-го восстановления, не на словах, а на деле демон-стрируя прогресс в состоянии пациента, его про-движении по пути избавления от симптомов, а диф-ференцированная оценка ремиссии – поддерживатьпозицию возможности и необходимости «управле-ния болезнью».

В отечественной психиатрии существует систе-матика ремиссионных состояний, основанная нафеноменологической характеристике расстройств,сохраняющихся вне обострения, или наблюдаю-щихся в этот период изменений личности (3, 4, 7,9). В частности, авторы выделяли параноидную,тимопатическую, апатическую, астеническую,гиперстеническую, псевдоневротическую, псевдо-психопатоподобную и другие варианты ремиссий.В недавнем клинико-эпидемиологическом исследо-вании А.Б.Смулевича и соавт. (9), посвященном, втом числе, разработке систематики ремиссий, былаотмечена высокая частота параноидного, тимопати-ческого и апатического вариантов.

В последние годы данная проблема стала актив-но обсуждаться в зарубежной литературе. Здесь, в

35

первую очередь, следует привести рекомендациирабочей группы по разработке критериев ремиссиипри шизофрении (13). Авторы определяют ремис-сию, используя показатель выраженности рас-стройств, а не относительного улучшения по срав-нению с исходным уровнем (то есть противопоста-вляют понятие «ремиссии» понятию «терапевти-ческий ответ»): необходимая для постановки диаг-ноза выраженность симптоматики определяется какнизкая, не влияющая на поведение пациента. Приэтом подчеркивается, что речь идет именно о сим-птоматическом, а не о функциональном улучшении,более близком к понятию «recovery» (выздоровле-ние).

В основу определения ремиссии был положендименсиональный подход (в противоположностькатегориальному подходу Э.Крепелина), в основекоторого лежит «измерение симптомов». Базируясьна результатах предшествующих работ, предлагает-ся выделить три «измерения» (dimension): 1) нега-тивная симптоматика (бедность речи и мимики,уменьшение спонтанности моторики, невырази-тельность жестикуляции, эмоциональная отгоро-женность и отсутствие модулированности голоса);2) дезорганизация (неадекватность аффекта, бед-ность содержания речи, соскальзывания, речевойнапор, отвлекаемость внимания); 3) «психотизм»или «искажение реальности» (галлюцинации ибред). Для количественной оценки этих показате-лей рекомендуется использовать ряд шкал (SAPS,SANS, PANSS, BPRS). Например, по шкале PANSSвыраженность симптоматики не должна превышать3 баллов по каждому из следующих пунктов: бред(Р1), необычное содержание мыслей (G9), галлю-цинации (РЗ), концептуальная (понятийная) дезор-ганизация (Р2), манерность и позирование (G5),притупленный аффект (N1), пассивно-апатическаясоциальная отгороженность (N4), нарушение спон-танности и плавности речи (N1).

Хотя признается, что у больных шизофренией вструктуре расстройств существенное место занима-ет когнитивная дисфункция и аффективные нару-шения, члены рабочей группы отказались от вклю-чения этих показателей в характеристику ремиссии,в частности потому, что, согласно действующимдиагностическим подходам, данная симптоматикане относится к признакам, на основании которыхвыставляется диагноз шизофрении. Также не учи-тывались такие показатели, как длительностьпериода без госпитализаций (не менее трех меся-цев), количество резидуальных симптомов (неболее одного), наличие критики к заболеванию,предлагающиеся некоторыми исследователями вкачестве одних из существенных характеристикремиссии.

Вместе с тем, ключевым, по мнению авторов,моментом является временной критерий, то естьдлительность улучшения. Из приводимого по этомувопросу обзора работ становится понятным суще-ствующий разброс мнений: предлагалось считать

достаточным период от 1 месяца до двух лет. Помнению рабочей группы, 6-месячный период явля-ется минимальным, чтобы при указанной вышевыраженности расстройств диагностировать ре-миссионное состояние.

В значительном числе работ (15, 16, 21–25) под-тверждается валидность предлагаемых критериев,в том числе указывается на возможность их исполь-зования в натуралистических условиях. Однако вповседневной клинической практике психометри-ческие шкалы, как правило, не используются, чтотребует в новой международной классификацииболезней представления характеристик ремиссиипри шизофрении в описательном виде.

Пожалуй, наиболее сложным при рассмотрениипроблемы ремиссии является описание феномено-логии данного состояния. Предлагаемые членамирабочей группы 8 признаков, экстраполированныеиз шкалы PANSS, не охватывают всю полноту кли-нической картины, оставляя без внимания некото-рые другие признаки.

Используя предлагаемые критерии, диагностикаэтого этапа болезни при некоторых формах шизо-френии была бы затруднительной. Определениеремиссии, основанное на оценке состояния боль-ных с помощью различных психометрическихшкал, которые к тому же несколько различаютсямежду собой по содержанию отдельных пунктов, и,как это признается в последних работах (20), лишьв ограниченной степени позволяют оценить исходыпри шизофрении, оказывается недостаточным.

Как уже отмечалось, члены рабочей группы отка-зались от включения в определение ремиссииаффективной симптоматики. В противоположностьэтой точке зрения, существенное значение аффек-тивных расстройств при шизофрении признаетсямногими исследователями, что находит отражениев соответствующих пунктах PANSS, а также в пред-ложенной на основе этой шкалы пятифакторноймодели шизофрении (8). Кроме того, в многочи-сленных описаниях ремиссионных состояний убольных шизофренией, сделанных отечественнымиавторами (3, 4, 7, 9), указывается на определенныйудельный вес в их структуре аффективной соста-вляющей и связанных с ней расстройств. Все это,несомненно, требует при выработке критериевремиссии учета и аффективных нарушений.

Для диагностического определения ремиссиипри шизофрении и расстройствах шизофреническо-го спектра могут быть использованы следующиеоперационально-описательные критерии.

Полная ремиссия предполагает отсутствие пози-тивных расстройств, обычно с восстановлениемкритического отношения к перенесенному психозуи невыраженностью личностных изменений.

При неполной ремиссии, вне зависимости отвыраженности симптомов, необходимо наличиеотносительно упорядоченного, социально приемле-мого поведения (отсутствие поступков категориче-ски недопустимых в данной культуре), в том числе

36

без агрессивных и аутоагрессивных тенденций;психопатологические расстройства в значительнойстепени дезактуализированы, лишены аффектив-ной насыщенности и становятся «частным делом»больного, не влияя на его поступки или влияя наних лишь в минимальной степени:

– при наличии бредовых идей (в том числе вели-чия или фантастического содержания), они не гене-рализованы, дезактуализированы, выявляютсятолько при направленном расспросе, практическине отражаются на поведении пациента и не сказы-ваются на взаимоотношениях с другими людьми;отсутствуют выраженная подозрительность, враж-дебность;

- галлюцинации в одной или (редко) в двухсферах, как правило, эпизодические и неотчетли-вые. При наличии более стойких галлюцинаторныхрасстройств, они имеют положительную (боль-ного хвалят, дают «добрые советы») или ней-тральную окраску (бытовые комментарии), легкоисчезают при переключении внимания (выполне-нии какого-либо дела, беседе) и не отражаютсявовне; наличие императивных галлюцинаций,угрожающих «голосов» противоречит диагности-ке ремиссии;

- психические автоматизмы (идеаторный, сенсор-ный, моторный) могут возникать лишь эпизодиче-ски, носят редуцированный мимолетный характер,отсутствует ощущение подчинения чужой воле инеприятный характер переживаний, возможнопоявление благожелательного воздействия или вза-имный «обмен информацией». В любом случае,данные переживания практически не сказываютсяна поведении, оставаясь фактом внутренней жизнипациента;

- субкататоническая симптоматика носит в значи-тельной степени редуцированный характер, про-являясь в виде манерности, моторной неловкости,нарушении спонтанности и плавности речи, сте-реотипии в речевой продукции, замедления движе-ний и речи, пассивной подчиняемости. Периодывыраженного возбуждения или ослабления контро-ля импульсивности отсутствуют;

- нарушения мышления могут проявляться в видеобстоятельности, склонности к резонерству, амор-фности ассоциаций, паралогичным построениями соскальзываниям. Периодически могут возни-кать шперрунги. Отмечаются некоторые трудностисосредоточения, поддержания и переключения вни-мания на новые объекты. Данные нарушения могутзаметно снижать интеллектуальную продуктив-ность, однако не являются препятствием к повсе-дневной деятельности и контактам с окружающи-ми;

- депрессивная симптоматика, как правило, носитстертый, атипичный характер с преобладаниемнерезко выраженных астено-адинамических нару-шений, с суточной ритмикой (например, улучшени-ем по второй половине дня), снижением витально-го тонуса, интересов, нерезко выраженной ангедо-

нией и сенесто-ипохондрическими жалобами. Воз-можно также наличие гипертимии, стеничности,моторной оживленности или смешанного аффекта.Кроме того, на протяжении ремиссии может отме-чаться смена знака аффекта. Чувство вины, идеисамообвинения и суицидальные мысли отсутству-ют;

- возможна относительно выраженная негатив-ная симптоматика в виде апатии, сглаженностиэмоциональных реакций, аутизации, обедненияречевой продукции, однако грубо не нарушающаяконтакты с социальным окружением, что позволяетпри определенной поддержке удерживаться в сооб-ществе.

Указанные критерии, естественно, могут бытьрасширены или уточнены.

На современном этапе понимания патогенезашизофрении и расстройств шизофреническогоспектра в рамках биопсихосоциальной модели,естественным образом доминирующим становитсяполипрофессиональный подход к оказанию пси-хиатрической помощи. Соответственно, исходызаболевания и результаты терапевтического вме-шательства подразумевают оценку, отвечающуюимеющимся у больных изменениям (клинико-пси-хопатологическим, социальным, личностным) сиспользованием других осей.

Нарушения социального функционированияпациентов являются одним из существенныхпоследствий заболевания, причем нередко ихпервые признаки выявляются уже в продромаль-ном периоде, еще до манифестации развернуто-го психотического состояния. Таким образом,оценка достигнутого улучшения в обязательномпорядке должна включать и социальные характе-ристики.

Учитывая, что для классификации (в том числе взависимости от этапа заболевания в процессе еготечения) состояния больного с точки зрения егосоциальных характеристик необходимо определе-ние выраженности данных нарушений, возможноцелесообразно дополнительное введение социаль-ной оси, учитывающей особенности социальногофункционирования пациентов (тем более, что такаяось существует в некоторых диагностических клас-сификациях, в частности в DSM-IV). Ниже приво-дится предлагаемый вариант описания уровнейсоциального функционирования.

1. Отсутствие снижения социального функцио-нирования. Отмечается доболезненный уровеньфункционирования, возможность социальногороста (обучение, профессиональный и карьерныйрост, создание семьи, содержательный досуг и т.п.).

2. Легкое снижение социального функционирова-ния. Отмечается незначительное снижение навыковмежличностного взаимодействия, затруднениесоциальных контактов, ухудшение трудового функ-ционирования, однако адаптация в социальнойсреде грубо не нарушена: имеет место лишь еенекоторое снижение или невыраженное изменение

37

38

(изменение социальной роли, смена жизненногостереотипа и т.п.).

3. Умеренное снижение социального функциони-рования. Отмечается заметное ухудшение социаль-ной адаптации. Испытывает затруднения в повсе-дневном функционировании. Обслуживает себясамостоятельно, однако повседневная активностьтребует усилий. Отмечается выраженный дефицитнавыков межличностного взаимодействия, замет-ное истощение социальной сети. Нетрудоспособенлибо может работать только в специально создан-ных условиях. Нуждается в поддержке окружаю-щих.

4. Тяжелое нарушение социального функциони-рования. Навыки независимого проживания в зна-чительной степени нарушены. Обслуживает себятолько на элементарном бытовом уровне. Нетру-доспособен. Грубо искажены навыки межличност-ного взаимодействия, что приводит к выраженномунарушению контактов с окружающими. Нуждаетсяв интенсивной помощи и поддержке.

Аргументы, приведенные в пользу включенияремиссий в число диагностических категорий,связанных с шизофренией, еще в большей степе-ни относятся и к личностно-социальному восста-новлению (recovery). Оно способствовало быреализации новых требований к психиатриче-ским службам, сформулированным в ряде работпо социально-личностному восстановлению(recovery) больных шизофренией (1). Более того,после публикации большого числа работ, посвя-щенных такому выздоровлению, и широкого приз-нания важности проблемы вряд ли было бы пра-вильным не учесть это в новой редакции МКБ.

Личностно-социальное восстановление (recove-ry), сопровождающееся функциональными измене-ниями со все большим расширением и углублениемих содержания, не является характеристикой какой-либо одной ремиссии, а представляет собой как бысквозной процесс, в том числе несмотря на продол-жающиеся обострения. Именно оценка его выра-женности (этапа) важна не в рамках ремиссии, а каксамостоятельная характеристика изменений, в томчисле для определения психосоциальных реабили-тационных мероприятий. В приведенных операци-онально-описательных критериях личностно-со-циального восстановления (которые могут ещеуточняться) выделяются слабое, умеренное и выра-женное личностно-социальное восстановление.При определении самостоятельной диагностиче-ской категории recovery, указанная дифференциро-ванная оценка могла бы отражаться дополнитель-ной осью.

Выраженное личностно-социальное восстано-вление.

1. Ведет активную и наполненную социальнуюжизнь. Считает, что жизнь имеет смысл и ценность.Работает, в том числе и не по специальности, полу-

чает удовольствие от работы, увлечен своей ролью,обязанностями, которые выполняет в обществен-ной организации, видит, что его труды полезныдругим. Понимает необходимость управлять болез-нью, активен в выполнении назначений, контакти-рует с друзьями. Понимает, как много зависит вжизни от него. Не тяготится как прежде положени-ем пациента.

2. Считает, что теперь жизнь определяется нестолько болезнью, а наполнена другим содержани-ем, в настоящем в основном полагается на себя вконтроле своей болезни, в планировании и постро-ении своей жизни. Способен принимать и активноискать поддержку окружающих. Доволен своейдеятельностью (работа, учеба, при их наличиисодержательный досуг, помощь другим).

Умеренное личностно-социальное восстановле-ние.

3. Верит в восстановление с обращением если нек прошлой жизни, то к другим занятиям и интере-сам, почувствовал, что может избавиться от чувствауниженности в связи с психическим заболеванием.Ведет значительно более активный образ жизни.Нашел новых друзей. Получает удовольствие отпроведенного с ними времени, от общих занятий,увлечен общественной работой, ищет возможностьустроиться на службу. Следит за своим состоянием,понимает как много от него зависит, вовремя обра-щается и принимает меры для предупрежденияобострений болезни.

Слабое личностно-социальное восстановление.4. Считает, что теперь полностью не поглощен

болезнью, как раньше. Пытается строить своипланы, доводить их до конца. Старается найти путиулучшения своего положения, своей финансовойситуации, взаимоотношений с членами семьи илидругими людьми, проводить более интересно досуг,найти занятие по душе. Знает, что надо противо-стоять болезни, хотел бы вернуться к постояннойработе, но понимает, что еще рано.

5. Высказывает надежды на будущее, несмотряна то, что чувствует себя плохо. Верит в возмож-ность перемен. Посещает места, где может устано-вить связи с другими людьми. Справляется с пов-седневными проблемами. Использует возможно-сти участия в групповых психосоциальных заня-тиях.

Указанные дополнения к МКБ могли бы способ-ствовать оптимизации представлений о шизофре-нии с учетом ее представленности в населениипреимущественно в виде ремиссионных состоя-ний, а динамика диагностики этих состояний иличностно-социального восстановления больныхпоказывала бы возможности биологической тера-пии и психосоциальной реабилитации. Кроме того,это приблизило бы МКБ к задачам и особенностямоказания психиатрической помощи на современ-ном этапе.

39

1. Гурович И.Я., Любов Е.Б., Сторожакова Я.А. Выздоровлениепри шизофрении. Концепция «recovery» // Социальная и клиническаяпсихиатрия. – 2008. – Т. 18, № 2. – С. 7–14.

2. Гурович И.Я., Голланд В.Б., Сон И.М. и соавт. Психиатриче-ские учреждения России: показатели деятельности (1999–2006 гг.). –М.: МЕДПРАКТИКА-М, 2007. – 571 с.

3. Жариков Н.А. Клиника ремиссий при шизофрении в отдален-ном периоде заболеваний. Дисс. … докт. мед. наук. – М., 1961.

4. Зеневич Г.В. Ремиссии при шизофрении. – Л., 1964. – 216 с.5. Киселев А.С., Сочнева З.Г. Закономерности начала, течения и

исходов основных психических заболеваний. – Рига: Зинатне, 1988. –235 с.

6. Краснов В.Н., Гурович И.Я., Мосолов С.Н., Шмуклер А.Б.(ред.). Психиатрическая помощь больным шизофренией. Клиниче-ское руководство. – М., 2007. – 260 с.

7. Морозов В.М. Ремиссии при шизофрении и вопросы трудовойэкспертизы и трудоустройства // Журн. невропатол. и психиатрии. –1953. – Т. 53, № 10. – С. 770–774.

8. Мосолов С.Н., Кузавкова М.В., Калинин В.В. и соавт. Анализвлияния атипичных антипсихотиков на 5-факторную модель шизо-френии // Социальная и клиническая психиатрия. – 2003. – Т. 13, №3. – С. 45–52.

9. Смулевич А.Б., Андрющенко А.В., Бескова Д.А. Проблемаремиссий при шизофрении: клинико-эпидемиологическое исследова-ние // Журн. неврологии и психиатрии. – 2007. – Т. 107, № 5. – С. 4–15.

10. Храмелашвили В.В., Либерман Ю.И. К прогнозу частоты при-ступов шизофрении (по данным эпидемиологического исследования)// Журн. невропатол. и психиатр. – 1976. – Вып. 5. – С. 747–754.

11. Шмаонова Л.М., Либерман Ю.И. Опыт дифференцированногоклинического подхода к эпидемиологическому описанию популяциибольных шизофренией // Журн. невропатол. и психиатр. – 1982. –Вып. 8. – С. 1184–1191.

12. American Psychiatric Association: Practice Guideline for the treat-ment of patients with schizophrenia. 2nd ed. // Am. J. Psychiatry. – 2004.– Vol. 161, Suppl. 2. – P. 1–114.

13. Andreasen N.C., Carpenter W.T., Kane J.M. et al. Remission inschizophrenia: proposed criteria and rationale for consensus // Am. J.

Psychiatry. – 2005. – Vol. 162, N3. – P. 441–449.14. Bustillo J.R., Lauriello J., Horan W.P., Keith S.J. The psychosocial

treatment of schizophrenia: An update // Am. J. Psychiatry. – 2001. – Vol.158, N 2. – P. 163–175.

15. De Hert M., van Winkel R., Wampers M. et al. Remission criteriafor schizophrenia: evaluation in a large naturalistic cohort // Schizophr.Res. – 2007. – Vol. 92, N l–3. – P. 68–73.

16. Docherty J.P., Bossie C.A., Lachaux B. et al. Patient-based and cli-nician-based support for the remission criteria in schizophrenia // Int. Clin.Pharmacol. – 2007. – Vol. 22, N 1. – P. 51–55.

17. Hogarty G.E., Kornblith S.J., Greenwald D. et al. Three-year trialsof personal therapy among schizophrenic patients living with or indepen-dent of family, I: Description of study and effects on relapse rates // Am.J. Psychiatry. – 1997. – Vol. 154, N 11. – P. 1504–1513.

18. Hogarty G.E., Greenwald D., Ulrich R.F. et al. Three-year trials ofpersonal therapy among schizophrenic patients living with or independentof family, II: Effects on adjustment of patients // Am. J. Psychiatry. – 1997.– Vol. 154, N 11. – P. 1514–1524.

19. Howard L., Leese M., Thornicroft G. Social networks and functio-nal status in patients with psychosis // Acta Psychiatr. Scand. – 2000. –Vol. 102. – P. 376–385.

20. Mortimer A.M. Symptom rating scales and outcome in schizophre-nia // Br. J. Psychiatry. – 2007. – Vol. 50, Suppl. (Aug). – P. s7–s4.

21. Opler M.G.A., Yang L.H., Caleo S. et al. Statistical validation ofthe criteria for symptom remission in schizophrenia: preliminary findings// BMC Psychiatry. – 2007. – Vol. 7. – P. 35–41.

22. Penn D.L., Mueser K.T. Research update on the psychosocial treat-ment of schizophrenia // Am. J. Psychiatry. – 1996. – Vol. 153. – P.607–617.

23. van Os J., Burns T., Cavalaro R. et al. Standardized remission cri-teria in schizophrenia // Acta Psychiatr. Scand. – 2006. – Vol. 113, N 2. –P. 91–95.

24. van Os J., Druckker M., Campo J. et al. Validation of remission cri-teria for schizophrenia // Am. J. Psychiatry. – 2006. – Vol. 163, N 11. – P.2000–2002.

25. van Os J., Kahn R. Remission criteria in schizophrenia // Dutch J.Psychiatry. – 2007. – Vol. 49, N 1. – P. 21–26.


REMISSIONS AND PERSONAL AND SOCIAL RECOVERY IN SCHIZOPHRENIA: PROPOSALS FOR ICD-11

I. Ya. Gurovich, A. B. Shmukler, Ya. A. Storozhakova

The ICD-10 mentions about remissions only that they can be completeand incomplete though these conditions determine the clinical picture ofschizophrenia during a far longer period than acute episodes of the disease.These periods are also important because of recent shift of psychiatric careto outpatient forms, which provide treatment and rehabilitation and alsorelapse prevention measures for schizophrenic patients in remission. Thereare grounds to make remission a separate diagnostic category (within schi-zophrenia), like it was done for ‘post-schizophrenic depression’ (F20.4) or‘residual schizophrenia’ (F20.5). Another significant reason concerns thepatient’s attitude towards his diagnosis. Using the diagnosis of ‘remission’(complete or incomplete) instead of permanent diagnosis of schizophreniachanges dramatically the patient’s attitude towards his disease and helps hissocial rehabilitation and progress in getting rid of the symptoms. Besides,differentiated evaluation of remission will improve the case managementand support the patient in taking control over the illness.

It is easily noticeable that almost all ICD-10 diagnostic categories con-cerning F20 concern mainly acute or manifest conditions, which are usual-ly diagnosed and treated in the hospital. Since the 70s, in majority of coun-

tries the psychiatric services have been deinstitutionalized, while thepsychiatric classification, specifically in the category of schizophrenia,seems to keep the patients in the hospitals.

The article describes clinical variants of remission in schizophreniaand proposes to introduce a social Axis that would reflect the social fun-ctioning of the patient (like the one present in the American DSM-IV) andprovides a scheme for description of different levels of social functioning.

The authors suggest to add to the classification the item of ongoingpersonal and social recovery that occurs despite possible exacerbations.The evaluation of quality of this stage is important as an independent cha-racteristic, which according to authors can be light, moderate or pronoun-ced personal and social recovery. This differentiated evaluation could bepresented by a separate axis.

These proposals concerning new version of the ICD would reformatideas about schizophrenia, which is presented in the population principa-lly by remissions. Besides, changes in the diagnosis could provide a bet-ter view on possible biological therapy and psychosocial rehabilitation,and adapt the ICD to the current situation with psychiatric care provision.

Большое депрессивное (БДР) и тревожные рас-стройства относятся к одним из наиболее распро-страненных заболеваний в группе аффективныхсостояний. Частота развития большого депрессив-ного расстройства в течение жизни составляет 16%,заболевание может приводить к значительномунарушению социального функционирования (47).Распространенность тревожных расстройств соста-вляет 25%, к ним относят генерализованное тре-вожное расстройство (ГТР), паническое расстрой-ство (ПР), социально-тревожное (СТР) и обсессив-но-компульсивное расстройство (ОКР) (48).

Депрессия и тревога часто являются коморбид-ными состояниями, при этом 35–60% пациентов сдепрессией также обнаруживают симптомы тре-вожного расстройства (47, 57, 73). Аналогичноэтому число пациентов с тревожным расстрой-ством, испытавших, по крайней мере, один депрес-сивный эпизод достигает 70% (79). Сочетание дан-ных расстройств приводит к более неблагоприят-ным исходам, большей нетрудоспособности, сни-жению качества жизни (КЖ) и увеличениюэкономических затрат в сравнении со случаямиотдельно протекающего большого депрессивногоили тревожного расстройства (8, 63, 64).

Депрессия соответствует тяжелой степени прак-тически у трети амбулаторных и у всех стационар-ных пациентов (96). Тяжелая степень депрессивно-го расстройства определяется при соответствиисостояния высоким баллам по шкалам оценкидепрессии (например, ≥28–30 баллов по шкалеоценки депрессии Монтгомери-Асберг, ≥25–28 бал-лов по шкале оценки депрессии Гамильтона,состоящей из 17 пунктов (HAM-D-17), или ≥28 пошкале HAM-D, состоящей из 21 пункта) (21). Вцелом, пациенты с более тяжелыми формамидепрессивного расстройства демонстрируют менее

благоприятные исходы заболевания, более низкоекачество жизни, частое оформление больничныхлистов и необходимость больших финансовых зат-рат в сравнении с пациентами с депрессией легкойили умеренной степени тяжести (10).

Депрессивные и тревожные расстройства оказы-ваются значительным экономическим бременемдля пациентов, их опекунов и служб в сфере здра-воохранения. В Европе, в соответствии с показате-лем связанных с нетрудоспособностью лет жизни(Disability Adjusted Life Years), депрессия составля-ет 6% бремени всех заболеваний и 30% бременинейропсихиатрических расстройств (74); стои-мость болезни, с учетом прямых и непрямых затрат,составляет €118 млрд. в год (€253 на жителя) (89).Распределение прямых и непрямых затрат в тера-пии большого депрессивного и тревожных рас-стройств представлено в табл. 1. Стоимость тольколекарственного обеспечения значительно возрослав течение последних 20 лет, в основном за счет уве-личения частоты назначения препаратов и их стоимо-сти (38). Однако стоимость лекарственных средствсоставляет только лишь 4–8% от общих затрат, в товремя как 61–65% затрат составляют непрямые рас-ходы, связанные, например, с потерей трудоспособ-ности (больничные листы, снижение продуктивно-сти в выполнении работы) или преждевременнойсмертью (87, 89). Основной вклад в стоимость лече-ния депрессивных и тревожных расстройств вносятгоспитализации, на частоту которых влияют эффек-тивность терапии (низкая частота терапевтическогоответа и наступления ремиссий), переносимость(побочные явления и следование терапевтическимназначениям) и работоспособность (12). Различия вэффективности между антидепрессантами могутприводить к сбережению денежных средств: увели-чение частоты наступления терапевтического отве-та и ремиссий может привести к меньшему исполь-зованию ресурсов здравоохранения, в том числеснижению количества визитов к врачу, обращенийк другим специалистам, меньшей необходимости

40

ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

УДК 616.89–085

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭСЦИТАЛОПРАМА ВРАЗЛИЧНЫХ УСЛОВИЯХ ТЕРАПИИ БОЛЬШОГО

ДЕПРЕССИВНОГО И ТРЕВОЖНЫХ РАССТРОЙСТВ.ЧАСТЬ 1*

Р. В. Лам1, Л. Аннеманс2

1Ванкувер (Канада), 2Брюссель (Бельгия)

* Расширенный реферат статьи, опубликованной в ExpertRev. Outcomes Res. – 2007. – Vol. 7, N 6. – P. 559–576, предоста-влен для публикации компанией Лундбек.

41

подбора дозировки, смены или усиления терапии,меньшему числу дней временной нетрудоспособ-ности и низкой частоте госпитализаций (25).Общие затраты на одного пациента в год в Европесоставляют от €1200 до €8000, при этом на непря-мые затраты приходится от €750–6000 (89).

Основной целью терапии БДР и тревожных рас-стройств является поддержание полноценной идлительной ремиссии и предупреждение развитиярецидивов. У пациентов с депрессией, демонстри-рующих достижение уровня ремиссии (длительно-го периода минимального присутствия болезнен-ной симптоматики), отмечается более благоприят-ный прогноз и функционирование в сравнении спациентами, не достигающими ремиссионногосостояния (82). К тому же достижение ремиссийприводит к значительному снижению медицинскихзатрат и улучшению показателя качества жизни(88).

Антидепрессанты – селективные ингибиторыобратного захвата серотонина (СИОЗС) и обратногозахвата серотонина и норадреналина (СИОЗСиН) –являются препаратами первой линии в терапии БДРи тревожных расстройств (64). Эсциталопрам(ципралекс, лексапро) является терапевтическиактивным S-изомером антидепрессанта циталопра-ма (75). Этот препарат относится ко второму поко-лению СИОЗС, он проявляет активность только нааллостерическое место связывания и поэтомуможет быть обозначен как аллостерический инги-битор обратного захвата серотонина. В настоящеевремя он является наиболее специфичным селек-тивным ингибитором серотонина (7, 75). R-изомерне только неактивен, но также может препятствоватьантидепрессивной активности S-изомера (71, 84).Эсциталопрам разрешен для применения в терапииБДР и тревожных расстройств (ГТР, ОКР, СТР, ПР)(23). В плацебо-контролируемых исследованиях сподбором терапевтических дозировок было показа-но, что рекомендуемая дозировка эсциталопрама втерапии депрессии составляет 10 мг/сут, с повыше-нием при необходимости до 20 мг/сут (16, 19, 58,100).

В ситуации, когда доступны большое количествогенерических форм препаратов с антидепрессив-ным действием (флуоксетин, циталопрам, сертра-лин и пароксетин) в Европе и США, необходимыубедительные доказательства преимущества брэн-довых форм препаратов, таких как эсциталопрам,венлафаксин замедленного высвобождения (XR)или дулоксетин, для объяснения дополнительныхэкономических затрат. Большинство экономиче-ских исследований оценивают общее бремя депрес-сивных расстройств, что затрудняет определениеособенностей медицинских затрат, которые могутбыть обусловлены различными вариантами тера-пии. Однако некоторые исследования оцениваютдополнительные затраты, возникающие когда недостигается ремиссия, что позволяет определитьособенности затрат при использовании различных

фармакологических средств. Некоторыми экономи-ческими (стоимостными) исследованиями, в кото-рых в качестве основного показателя использовалсяуровень достижения ремиссии, было показано, чтонедостижение ремиссии является основным факто-ром, определяющим дополнительные затраты приБДР. Так, например, в исследованиях, проведенныхС.Franсois и соавт. (34, 35) и К.Demyttenaere и соавт.(22) было показано, что затраты в случае не дости-жения ремиссии намного превышают таковые вслучае ее наступления, в основном за счет потреб-ности в специализированной помощи. Результатынатуралистического исследования стоимости деп-рессии, проведенного в Швеции (HEADIS), в кото-рое были включены наблюдения 426 больныхдепрессией, показали, что в течение 6 месяцевнаблюдения у пациентов, достигших состоянияремиссии, было отмечено значительно меньшееколичество визитов к врачу, меньшая длительностьпериода временной нетрудоспособности (что при-вело к уменьшению затрат на пациента на €2700;p<0,01) и значительное улучшение показателейкачества жизни, связанного с состоянием здоровья,в сравнении с пациентами не достигшими уровняремиссии (p<0,01) (88).

В данной статье впервые рассматриваются дан-ные опубликованной литературы в отношенииэффективности эсциталопрама в клинических илинатуралистических условиях, а также о его эконо-мической эффективности в терапии БДР и тревож-ных расстройств. В табл. 2 дано объяснение различ-ным понятиям эффективности, используемым в

Понятие Определение понятияЭффективность (efficacy)

Обнаруживается ли эффект в усло�виях клинических исследований

Действенность (effectiveness)

Обнаруживается ли эффект в усло�виях клинической практики

Стоимостная эффек�тивность (efficiency)

Приводит ли терапия к большемуресурсосбережению

Таблица 2Различные определения понятия «эффективность»

Таблица 1Прямые и непрямые затраты при большом депрессивном и тревожных расстройствах

Прямые затраты (лекарственное обеспечение, организа�ционные ресурсы)

• Приобретение лекарств • Госпитализации• Терапия побочных явлений

• Изменения в терапии вследствие отсутствия достаточ�ного терапевтического ответа (смена терапии, усилениетерапии или присоединение дополнительной терапии)

• Изменения в терапии вследствие плохой переносимости(прекращение приема, смена препарата, снижениедозировки или присоединение дополнительной тера�пии)

• Визиты к врачу• Обращение за психиатрической помощью

Косвенные затраты• Снижение работоспособности и заработка (отсутствие на

работе/больничные листы)• Затраты опекунов• Снижение работоспособности и заработка опекунов• Суициды/суицидальные попытки

данной статье. Первое понятие эффективности(efficacy) отражает способность оказания терапев-тического действия, оцениваемого с использовани-ем определенных шкал (часто это первичный кри-терий эффективности), в условиях клиническихисследований, другими словами, в условиях, когдастрого соблюдаются критерии включения и исклю-чения, режим дозирования препарата. Другое поня-тие эффективности (effectiveness) или действен-ность отражает способность медикаментозного илииного вмешательства оказывать терапевтическоедействие как в условиях клинических исследова-ний (но при этом используются иные критерииоценки эффективности, такие как ремиссия, резуль-таты, описываемые пациентами (patient-reportedoutcomes, PRO), работоспособность – часто вторич-ный критерий эффективности), так и в натурали-стических исследованиях, где нет строгой необхо-димости следования критериям включения/исклю-чения, режима терапии. Другое понятие эффектив-ности (efficiency) определяется как стоимостнаяэффективность терапии или вмешательства в срав-нении с другим вариантом терапии или вмешатель-ства при определенном назначении.

Эффективность в условиях клинических исследований

Наиболее важной целью или первичным крите-рием эффективности в клинических исследованияхтерапии депрессии является достижение измененияпоказателей клинических шкал по сравнению сисходным уровнем. К данным шкалам относятMADRS, которая состоит из 10 пунктов, оценивае-мых от 0 (наилучший) до 6 (наихудший) (66) ишкалы HAM-D, которая может включать различноеколичество пунктов (например, 6, 12, 17, 21 или 24)(39). Ремиссия и ответ на терапевтическое вмеша-тельство часто являются дополнительными целями,оцениваемыми в ходе клинического исследованияили в условиях клинической практики; ремиссиякак исход будет рассмотрена в следующей рубрикеи поэтому не будет обсуждаться здесь. Для оценкитревожных расстройств наиболее часто используе-мыми шкалами в условиях проведения клиниче-ских исследований являются шкала Liebowitz дляоценки социальной тревоги (LSAS), состоящая из24 пунктов, и шкала оценки тревоги Hamilton(HAM-A), состоящая из 14 пунктов (53).

Эсциталопрам в терапии большого депрессив-ного расстройства

Эсциталопрам является эффективным и хорошопереносимым средством в терапии БДР (16, 19, 58,100). В рандомизируемых контролируемых иссле-дованиях было показано, что эсциталопрам облада-ет значительно большей клинической эффективно-стью в сравнении с плацебо (16, 58, 77, 100).

Эсциталопрам в сравнении с СИОЗС и СИЗСиН.В рандомизируемых контролируемых исследова-ниях также было показано, что эсциталопрам зна-чительно более эффективен в сравнении с цитало-

прамом в терапии пациентов с БДР (14, 70). В мета-анализе четырех исследований (n=1 262) было под-тверждено превосходство эсциталопрама над цита-лопрамом и было показано, что эта разница особен-но существенна при терапии депрессивных рас-стройств тяжелой степени (4). Данный мета-анализбыл дополнен включением исследования, в кото-ром непосредственно сравнивались эсциталопрами циталопрам (70). В дополненном мета-анализе,который включил данные о 1 971 пациенте, средниеизменения показателя шкалы MADRS по сравне-нию с исходным уровнем были значительно вышедля эсциталопрама в сравнении с циталопрамом(средняя разница 1,20; 95% доверительный интер-вал ДИ – 0,35–2,05; p=0,006) (55). На терапии эсци-талопрамом чаще были отмечены случаи терапев-тического ответа (определяемые как число пациен-тов с редукцией показателя шкалы MADRS сисходной величины на ≥50%) с частотой 59,0% всравнении с 52,9% на терапии циталопрамом (отно-шение шансов, OR: 1,44; 95% ДИ: 1,17–1,77;p=0,001) (55).

Клиническая эффективность эсциталопрама оце-нивалась также в сравнении с традиционнымиСИОЗС и СИОЗСиН. В мета-анализе, включившем10 исследований по антидепрессивной терапииБДР, эсциталопрам (10–20 мг/сут, n=1 345) превос-ходил традиционные СИОЗС (циталопрам 20–40мг/сут; флуоксетин 20–40 мг/сут; пароксетин 20–40мг/сут; сертралин 50–200 мг/сут; n=1 102) по пока-зателю редукции общего балла шкалы MADRS(p<0,001) и проявил сходную эффективность с вен-лафаксином XR (75–225 мг/сут; n=240) (46). Былотакже проведено сравнение эсциталопрама с дру-гим СИОЗСиН – дулоксетином (49, 72, 99). Резуль-таты 24-недельного сравнительного исследованияэсциталопрама (10–20 мг/сут; n=141) и дулоксетина(60 мг/сут) продемонстрировали значимое превос-ходство первого в рамках краткосрочной терапии;отличия в среднем изменении показателя шкалыMADRS к 8-й неделе составили 2,1 (p<0,05) (99). В8-недельном двойном слепом рандомизированномисследовании, в котором пациенты (n=278) получа-ли терапию эсциталопрамом (10–20 мг/сут) илидулоксетином (60 мг/сут), было показано значи-тельное преимущество эсциталопрама по редукцииобщего балла шкалы MADRS с исходной величинык 8-й неделе терапии (наименьшее среднеквадрати-ческое отклонение – 2,42; 95% ДИ: –4,73 до –0,11;p<0,05); меньшее число пациентов преждевремен-но прекратили лечение на терапии эсциталопрамомв сравнении с пациентами на терапии дулоксети-ном (2 vs 13%; p<0,05) (50). В 8-минедельном пла-цебо-контролируемом исследовании оценки началатерапевтического действия дулоксетина в сравне-нии с эсциталопрамом было показано, что оба пре-парата привели к улучшению симптоматики (поданным подшкалы Maier HAM-D-17) в сравнении сплацебо ко 2-й неделе (p<0,05). Однако не былоотмечено отличий между дулоксетином, эсцитало-

42

прамом или плацебо в отношении частоты развитиятерапевтического ответа или ремиссии к 8-й неделе(73).

Эсциталопрам в терапии тяжелой депрессии.Эсциталопрам демонстрирует большую эффек-

тивность в терапии тяжелой депрессии в сравнениис другими антидепрессантами (исходное значениепо шкале MADRS≥30). В совокупном анализе дан-ных трех рандомизированных плацебо-контролиру-емых исследований сравнения клинических исхо-дов состояния 506 пациентов с тяжелой депресси-ей, пациенты, получавшие терапию эсциталопра-мом, продемонстрировали значительно большееулучшение показателя шкалы MADRS с исходнойвеличины в сравнении с пациентами, получавши-ми циталопрам (–17,3 vs –13,8; p=0,003), и болеечастое наступление терапевтического ответа (56 vs41%; p=0,007) (5, 61). Также в недавно проведенноманализе данных трех исследований оценивалиськлинические исходы у пациентов с учетом тяжестизаболевания и выделением группы очень тяжелойдепрессии (например, с исходным значением обще-го балла по шкале MADRS≥35) (52). Результатыподтвердили имевшиеся ранее данные о нараста-нии преимущества эсциталопрама над циталопра-мом при большей тяжести исходного состояния. Вмета-анализе сравнительных исследований эсцита-лопрама с другими антидепрессантами, эсцитало-прам приводил к большей редукции общего баллапо шкале MADRS (отличие на 2,34 пункта; 95%ДИ: 1,22–3,47; p<0,001) и более частому наступле-нию терапевтического ответа (67,6 vs 57,8%; OR:1,93; 95% ДИ: 1,41–2,64; p<0,001) и ремиссии (53,8vs 45,9%; OR: 1,59; 95% ДИ: 1,16–2,16; p<0,01) всравнении с другими исследуемыми препаратами(циталопрам, флуоксетин, пароксетин, сертралинили венлафаксин) (46).

Результаты приведенных мета-анализов и сово-купного анализа данных были подтверждены в двухрандомизированных двойных слепых клиническихисследованиях. Эсциталопрам в дозировке 20 мг зна-чительно превосходил по эффективности цитало-прам (40 мг/сут) (35) и пароксетин (40 мг/сут) (35) втерапии пациентов с тяжелой депрессией (значениеисходного балла по шкале MADRS≥30).

Эсциталопрам в терапии тревожных рас-стройств

Эсциталопрам также одобрен для применения втерапии тревожных расстройств (23). Эффектив-ность эсциталопрама была продемонстрирована врандомизированных, плацебо-контролируемыхисследованиях и исследованиях с активным препа-ратом сравнения у пациентов с генерализованнымтревожным расстройством (1, 6, 13, 21, 37, 69),социально-тревожным (45, 51, 76), паническим (92)и обсессивно-компульсивным расстройствами (32,93).

В ряде исследований была проведена оценкаэффективности эсциталопрама при тревожных рас-стройствах; в трех исследованиях был проведен

также анализ экономической целесообразности,результаты которых будут вкратце изложены далее(1, 13, 69). Данные двух этих исследований былииспользованы для построения фармакоэкономиче-ской модели использования эсциталопрама приГТР (28, 29, 44), в одном исследовании оценивалосьприменение эсциталопрама при СТР (69), наряду соценкой стоимостной эффективности (85).

C.Allgulander и соавт. оценивали клиническуюэффективность и переносимость эсциталопрама всравнении с плацебо в предупреждении развитиярецидивов (вслед за проведением открытого иссле-дования терапии эсциталопрамом) у пациентов сГТР (1). Период до развития рецидива был болеедлительным (p<0,001), а число пациентов, испытав-ших рецидив, более низким (p<0,001), с риском егоразвития в 4,04 раза ниже в группе, получавшихэсциталопрам, в сравнении с плацебо; переноси-мость терапии была схожей в обеих группах (1). Вдругом сравнительном исследовании эсциталопра-ма и пароксетина в терапии ГТР различия междугруппами по клинической эффективности недостигали статистической значимости. В то жевремя, меньшее число пациентов преждевременнопрекратили терапию вследствие развития побоч-ных эффектов в группе эсциталопрама в сравне-нии с пациентами, получавшими терапию парок-сетином (p=0,02) (13). В клиническом исследова-нии оценки эффективности эсциталопрама в срав-нении с плацебо в предупреждении развитиярецидивов у пациентов с СТР было отмечено значи-тельное улучшение по показателю частоты разви-тия рецидивов (22 vs 50%, с частотой развитиярецидива меньшей в 2,8 раза; p<0,0001) в группеэсциталопрама в сравнении с плацебо после 24недель терапии (69).

Переносимость эсциталопрама при использо-вании в терапии большого депрессивного и тре-вожных расстройств

Эсциталопрам продемонстрировал хорошуюпереносимость при терапии БДР; имевшие местопобочные явления (ПЯ), были, как правило, уме-ренной или легкой степени тяжести и кратковре-менными, без возникновения дополнительных ПЯв долгосрочной перспективе (7). Переносимостьявляется важным аспектом в терапии данной попу-ляции пациентов в связи с хроническим течениемзаболевания, необходимостью длительного леченияи отрицательного влияния плохой переносимостина соблюдение режима лекарственных предписа-ний. В терапии БДР эсциталопрамом в дозировке10 мг/сут частота развития побочных явлений ипреждевременного прекращения терапии в связи сих возникновением не отличалась от таковой всравнении с плацебо (16). В 24-недельном сравни-тельном исследовании эсциталопрама и циталопра-ма было показано, что профиль побочных явлениймежду двумя группами препаратов был схожим,однако частота преждевременного прекращениятерапии была значительно выше в группе цитало-

43

прама в период с 9–24 недели (4,0 vs 11,2%; p<0,05),что свидетельствует о лучшей переносимости эсци-талопрама в долгосрочной перспективе (18). Эсци-талопрам обладает лучшей переносимостью в срав-нении с СИОЗН венлафаксином и дулоксетином;частота преждевременного прекращения терапии всвязи с развитием побочных явлений была значи-тельно ниже в группе эсциталопрама в сравнении свенлафаксином (p<0,05) (38) или дулоксетином(p<0,05) (49, 72, 99).

Переносимость эсциталопрама в терапии тревож-ных расстройств сходна с таковой при БДР (21, 45,92). Несмотря на то, что большинство исследованийтерапии тревожных расстройств являются краткос-рочными, длительностью 8–12 недель, и отсутству-ют сравнительные данные по этой популяции паци-ентов (7), имеются сведения о хорошей переносимо-сти эсциталопрама в 24-недельных исследованиях втерапии СТР (51) и ОКР (93). Хорошая переноси-мость в долгосрочной перспективе имеет особенноважное значение в терапии панических расстройствв связи с минимально рекомендуемой длительно-стью терапии 12 месяцев (7).

Эффективность в клинических и близких к реальной практике условиях

Эффективность антидепрессивной терапии внатуралистических исследованиях может быть оце-нена с использованием различных валидизирован-ных критериев исходов, которые более близки кусловиям реальной практики, чем обычно исполь-зуемые критерии эффективности в условиях кли-нических исследований. К ним относят частотунаступления ремиссии, параметры качества жизни,результаты, описываемые пациентами, и показательработоспособности (например, насколько эффек-тивно терапия влияет на уменьшение числа офор-мляемых больничных листов/отсутствие на рабо-чем месте). В дополнение к клиническим исследо-ваниям результаты натуралистических исследова-ний могут оказаться важными показателямиэффективности в условиях реальной практики.

Ремиссия Исследователи и практикующие клиницисты

считают показатель ремиссии валидным и клиниче-ски значимым критерием, который является цельютерапии в остром периоде и долгосрочной перспек-тиве (80). Ремиссия определяется при отсутствии(или выраженности в минимальной степени) основ-ных симптомов депрессии (грусть и снижениеинтересов/чувства удовольствия) и наличии менеечем 3 из остальных критериев депрессивного рас-стройства в соответствии с DSM-IV в течениепоследовательного периода трех или более недель(17). Ремиссия также может быть определена приопределенной редукции общего балла по соответ-ствующим оценочным шкалам (например,MADRS≤12 или HAM-D-17≤7) (66).

Эффективность эсциталопрама в сравнении сциталопрамом оценивалась в двойном слепом

исследовании, в котором пациенты с показателемтяжести состояния на исходном уровне более чем30 баллов по шкале MADRS, получали фиксиро-ванные дозы эсциталопрама (20 мг/сут; n=138) илициталопрама (40 мг/сут; n=142) в течение 8 недель(70). Вторичным результатом терапии в исследова-нии была частота наступления ремиссии (ремиссияопределялась при значении общего показателяшкалы MADRS≥12). Частота наступления ремис-сии была значительно выше в группе эсциталопра-ма в сравнении с группой циталопрама (56,1 и43,6% соответственно; р=0,04). Соответствующеескорректированное число пациентов, нуждающих-ся в терапии для достижения ремиссии, было равнодевяти (95% ДИ: 4–117) (70).

В мета-анализе пяти сравнительных исследова-ний эсциталопрама и циталопрама показатель час-тоты наступления ремиссии составил 47,1 и 43,3%(OR: 1,27; 95% ДИ: 1,03–1,57; p=0,023) (55).

Описываемые пациентами результаты терапииОписываемые пациентами результаты терапии

(ОПР) отражают оценку всех аспектов своего само-чувствия пациентами (12). Оценка ОПР в клиниче-ских исследованиях может обеспечить данные опользе терапии с позиции пациентов. ИнструментыОПР (такие как опросники) позволяют оценить раз-личные аспекты терапии, от оценки отдельных сим-птомов до более широких показателей, таких каккачество жизни. Исследователи также рассматрива-ют возможности использования ОПР в клиниче-ской практике с целью улучшения оказания помо-щи пациентам (12).

Шкала MADRS-S – инструмент ОПР на основеMADRS (79). Этот инструмент использовался всравнительном исследовании для оценки эффек-тивности эсциталопрама и циталопрама (70). Сред-нее изменение с исходной величины до достижениярезультата по шкале MADRS-S отразило преиму-щество эсциталопрама (–9,9 vs –8,6 на терапиициталопрамом) и различие в терапии в 1,3 разабыло статистически значимым (p<0,05) (70). Этаразница была также клинически значимой, так какпредполагалось, что улучшение на 5% показателейОПР является значимым (78); значение по шкалеMADRS-S варьирует от 0 до 27 (95), поэтому улуч-шение в 1,3 раза может считаться клинически зна-чимым.

Другим инструментом ОПР, который позволилоценить качество жизни на терапии эсциталопра-мом, явился Опросник удовлетворенности каче-ством жизни, состоящий из 15 пунктов (Q-LES-Q15)(26). Результаты значений шкалы Q-LES-Q15 быливключены во вторичный анализ данных рандомизи-рованного двойного слепого плацебо-контролируе-мого исследования с параллельными группами,проведенного W.J.Burke (16). В этом исследовании,где циталопрам (40 мг/сут) был активным препа-ратом сравнения с эсциталопрамом, назначаемымв двух дозировках (10 и 20 мг/сут), эсциталопрамв дозировке 20 мг/сут превосходил эсциталопрам

44

в дозировке 10 мг/сут и циталопрам в дозировке40 мг/сут (p≤0,01) (11).

Оценивалась эффективность эсциталопрама втерапии тревожных расстройств по шкале качестважизни, связанного с болезнью (HRQoL). По даннымшкалы HRQoL, использованной в 12-недельномоткрытом исследовании терапии эсциталопрамом,пациентами было отмечено значительное улучше-ние по всем оцениваемым параметрам состоянияздоровья SF-36 (p<0,001) (2). В 24-недельном иссле-довании по предупреждению развития рецидивов упациентов с СТР, в группе эсциталопрама в сравне-нии с плацебо у пациентов было отмечено значитель-ное улучшение по следующим параметрам SF-36:психическое здоровье (p<0,001), социальное функ-ционирование (p=0,001), эмоциональность и жизне-радостность (p<0,05) (85). При паническом рас-стройстве эсциталопрам продемонстрировал значи-тельное преимущество в сравнении с плацебо вулучшении показателей качества жизни (по общемузначению шкалы Q-LES-Q) (10).

Работоспособность У пациентов с депрессивными расстройствами

часто бывает сниженной трудоспособность, так какони чаще и на более длительные сроки оформляютбольничные листы (более длительное отсутствиена рабочем месте) и работают с меньшей продук-тивностью (59).

В сравнительном исследовании эффективностиэсциталопрама и циталопрама (70) было также про-ведено сравнение препаратов с экономическихпозиций (30). В течение двух месяцев, предшество-вавших началу исследования, число пациентов,оформлявших больничные листы (25,4 и 26,8%) исреднее число дней нетрудоспособности (9,46 и9,28 дней) было равным в группе эсциталопрама ициталопрама. Тем не менее, оба показателя возро-сли за двухмесячный период исследования; боль-шее увеличение было отмечено в группе цитало-прама (31,7% и 12,18 дней), чем в группе эсцитало-прама (26,8% и 11,56 дней); разница в количествеоформления больничных листов между двумя груп-пами достигала статистической значимости (p<0,01)(30). Наблюдаемое увеличение числа оформленныхбольничных листов в сравнении с периодом доначала исследования можно объяснить ошибочнымпредоставлением данных пациентами до началаисследования (например, пациенты затруднялись сточностью называть число дней нетрудоспособно-сти в период до начала исследования); так какисследование было рандомизированным, случаиошибки должны были быть равномерно распреде-лены между группами.

Рандомизированное двойное слепое 24-недельноеисследование терапии эсциталопрамом в сравнениис дулоксетином (99) включило стоимостной анализданных (101). Терапия эсциталопрамом сочеталась сменьшей продолжительностью периода временнойнетрудоспособности на 58% в течение 24-х недель всравнении с терапией дулоксетином (p<0,001) (102).

Эффективность эсциталопрама в натуралистических исследованиях

Результаты проведенных в натуралистическихусловиях исследований подтверждают таковые,полученные в рандомизированных клиническихисследованиях об эффективности эсциталопрама.

В проспективном натуралистическом 8-недель-ном исследовании, в котором сравнивались эсцита-лопрам (n=67) с циталопрамом (n=60) в терапии БДР(исходное значение по шкале MADRS≥30), болеевыраженное улучшение по шкале MADRS (p<0,001),частоте терапевтического ответа (по данным шкалы«Общего клинического впечатления», разделов«тяжесть заболевания» (CGI-S) и «улучшение»(CGI-I); p<0,001) и частоте наступления ремиссии(общий показатель шкалы MADRS≤12; p<0,001)было отмечено в группе пациентов, получавшихэсциталопрам в сравнении с циталопрамом (54).

Обширное (11 760 пациентов) мультицентровоеисследование эффективности эсциталопрама приБДР (различной степени тяжести) было проведенов частных медицинских центрах Германии (65).Среди 10 477 пациентов, завершивших 8 недельтерапии эсциталопрамом, 66% получали лечение вобщемедицинской сети, а 33% – в специализирован-ной. Частота наступления терапевтического ответадостигала 70% (снижение на ≥50% показателя крат-кой версии шкалы MADRS – svMADRS), а частотанаступления ремиссии – 56,8% (значение по шкалеsvMADRS≤12) к 8-й неделе терапии (65). Анало-гично с данными клинических исследований болеечасто отмечалось наступление терапевтическогоответа на терапию у пациентов, состояние которыххарактеризовалось тяжелой степенью депрессии(исходное значение по шкале MADRS≥30).

По данным исследования, проведенного в Австрии(104), терапия эсциталопрамом характеризоваласьзначительным снижением (по данным пациентов)числа дней временной нетрудоспособности (11,0дней за 3-месячный период до начала терапии в срав-нении с 5,4 днями за 3 месяца периода исследования;p<0,001) у 2 378 амбулаторных пациентов с аффек-тивными или тревожными расстройствами.

В исследовании длительностью 12 месяцев, вклю-чившем 590 пациентов с БДР, получавших в открытомпериоде терапию эсциталопрамом, которому предше-ствовал острый период двойной слепой терапии, былотмечен благоприятный профиль безопасности и пере-носимости с низким уровнем преждевременного пре-кращения лечения (98). Частота наступления клиниче-ского ответа устойчиво повышалась за период тера-пии, к концу 52 недель исследования состояние 86%пациентов достигло ремиссии (значение по шкалеMADRS≤12). Частота терапевтического ответа науровне 68% (оцениваемого как ≤2 баллов по шкалеCGI-I) и на уровне 66% (≤2 баллов по показателюобщей оценки состояния пациента) была получена в 8-недельном открытом исследовании эсциталопрама втерапии 5 433 пациентов с БДР, получавших лечение вобщемедицинской или специализированной сети (81).

45

46


1. Allgulander C., Florea I., Huusom A.K. Prevention of relapse ingeneralized anxiety disorder by escitalopram treatment // Int. J. Neuropsy-chopharmacol. – 2006. – Vol. 9, N 5. – P. 495–505.

2. Allgulander C., Jorgensen T., Wade A. et al. Health-related qualityof life (HRQOL) among patients with generalised anxiety disorder: eval-uation conducted alongside an escitalopram relapse prevention trial //Curr. Med. Res. Opin. – 2007. – Vol. 23, N 10. – P. 2543–2549.

3. Armstrong E.P., Skrepnek G.H., Haim Erder M. Cost-utility com-parison of escitalopram and sertraline in the treatment of major depressivedisorder // Curr. Med. Res. Opin. – 2007. – Vol. 23, N 2. – P. 251–258.

4. Auquier P., Robitail S., Llorca P.-M., Rive B. Comparison of esci-talopram and citalopram efficacy: a meta-analysis // Int. J. Psych. Clin.Pract. – 2003. – Vol. 7, N 4. – P. 259–268.

5. Azorin J.M., Llorca P.M., Despiegel N., Verpillat P. Escitalopram ismore effective than citalopram for the treatment of severe major depres-sive disorder // Encephale. – 2004. – Vol. 30, N 2. – P. 158–166.

6. Baldwin D.S., Huusom A.K., Maehlum E. Escitalopram and parox-etine in the treatment of generalised anxiety disorder: randomised, place-bo-controlled, double-blind study // Br. J. Psychiatry. – 2006. – Vol. 189.– P. 264–272.

7. Baldwin D.S., Reines E.H., Guiton C., Weiller E. Escitalopramtherapy for major depression and anxiety disorders // Ann. Pharmacother.– 2007. – Vol. 41, N 10. – P. 1583–1592.

8. Ballenger J.C. Clinical guidelines for establishing remission inpatients with depression and anxiety // J. Clin. Psychiatry. – 1999. – Vol.60, Suppl. 22. – P. 29–34.

9. Ballenger J.C., Davidson J.R., Lecrubier Y. et al. Consensus state-ment on panic disorder from the International Consensus Group onDepression and Anxiety // J. Clin. Psychiatry. – 1998. – Vol. 59, Suppl. 8.– P. 47–54.

10. Bandelow B., Stein D.J., Dolberg O.T. et al. Improvement of qual-ity of life in panic disorder with escitalopram, citalopram, or placebo //Pharmacopsychiatry. – 2007. – Vol. 40, N 4. – P. 152–156.

11. Bech P., Tanghoj P., Cialdella P. et al. Escitalopram dose-responserevisited: an alternative psychometric approach to evaluate clinical effectsof escitalopram compared to citalopram and placebo in patients with majordepression // Int. J. Neuropsychopharmacol. – 2004. – Vol. 7, N 3. – P.283–290.

12. Berto P., D’Ilario D., Ruffo P. et al. Depression: cost-of-illnessstudies in the international literature, a review // J. Ment. Health PolicyEcon. – 2000. – Vol. 3, N 1. – P. 3–10.

13. Bielski R.J., Bose A., Chang C.C. A double-blind comparison ofescitalopram and paroxetine in the long-term treatment of generalized anx-iety disorder // Ann. Clin. Psychiatry. – 2005. – Vol. 17, N 2. – P. 65–69.

14. Boulenger J.P., Huusom A.K., Florea I. et al. A comparative studyof the efficacy of long-term treatment with escitalopram and paroxetine inseverely depressed patients // Curr. Med. Res. Opin. – 2006. – Vol. 22, N7. – P. 1331–1341.

15. Bren L. The importance of patient-reported outcomes. It’s all aboutthe patients // FDA Consum. – 2006. – Vol. 40, N 6. – P. 26–32.

16. Burke W.J., Gergel I., Bose A. Fixed-dose trial of the single isomerSSRI escitalopram in depressed outpatients // J. Clin. Psychiatry. – 2002.– Vol. 63, N 4. – P. 331–336.

17. Cipralex® Product Monograph. H. Lundbeck A/S. – Copenhagen,Denmark, 2007.

18. Colonna L., Andersen H.F., Reines E.H. A randomized, double-blind, 24-week study of escitalopram (10 mg/day) versus citalopram (20mg/day) in primary care patients with major depressive disorder // Curr.Med. Res. Opin. – 2005. – Vol. 21, N 10. – P. 1659–1668.

19. Colonna L., Reines E.H., Andersen H.F. Escitalopram is well-toler-ated and more efficacious than citalopram in long-term treatment of mod-erately depressed patients // Int. J. Psychiatry Clin. Pract. – 2002. – Vol. 6.– P. 243–244 (Abstract P205).

20. Danchenko N., Hansen K., Holsten F., Despiegel N. Cost-effective-ness of escitalopram versus citalopram and venlafaxine in treatment ofsevere depression in Norway. Presented at the 6th World Congress onHealth Economics (iHEA). – Copenhagen, Denmark, 8–11 July, 2007(Abstract).

21. Davidson J.R., Bose A., Korotzer A., Zheng H. Escitalopram in thetreatment of generalized anxiety disorder: double-blind, placebo con-trolled, flexible-dose study // Depress. Anxiety. – 2004. – Vol. 19, N 4. –P. 234–240.

22. Demyttenaere K., Hemels M.E., Hudry J., Annemans L. A cost-effectiveness model of escitalopram, citalopram, and venlafaxine as first-line treatment for major depressive disorder in Belgium // Clin. Ther. –2005. – Vol. 27, N 1. – P. 111–124.

23. Dhillon S., Scott L.J., Plosker G.L. Escitalopram: a review of itsuse in the management of anxiety disorders // CNS Drugs. – 2006. – Vol.20, N 9. – P. 763–790.

24. Doyle J.J., Casciano J., Arikian S. et al. A multinational pharma-coeconomic evaluation of acute major depressive disorder (MDD): a com-parison of cost-effectiveness between venlafaxine, SSRIs and TCAs //Value Health. – 2001. – Vol. 4, N 1. – P. 16–31.

25. Einarson T.R. Evidence based review of escitalopram in treatingmajor depressive disorder in primary care // Int. Clin. Psychopharmacol. –2004. – Vol. 19, N 5. – P. 305–310.

26. Endicott J., Nee J., Harrison W., Blumenthal R. Quality of LifeEnjoyment and Satisfaction Questionnaire: a new measure // Psychophar-macol. Bull. – 1993. – Vol. 29, N 2. – P. 321–326.

27. Erder M.H., Sharma D., Jonas J.M. A comparison of total directmedical costs to managed care of escitalopram versus venlafaxine XRtreatment in generalized anxiety disorder // Int. J. Neuropsychopharmacol.– 2006. – Vol. 9, Suppl. 1. – P. S120.

28. Erder M.H., Sharma D., Saikali K. A comparison of total directcosts of escitalopram vs. paroxetine in generalized anxiety disorder(GAD). Presented at the 6th European Conference on Health Economics.– Budapest, Hungary, 6–9 July 2006 (P62).

29. Erder M.H., Sharma D., Saikali K. A comparison of total directcosts of escitalopram vs. paroxetine in generalized anxiety disorder(GAD). Presented at the 26th Annual Meeting of the Anxiety DisordersAssociation of America. – Miami, FL, USA, 23–26 March 2006 (P379).

30. Fantino B., Moore N., Verdoux H., Auray J.P. Cost-effectiveness ofescitalopram vs. citalopram in major depressive disorder // Int. Clin. Psy-chopharmacol. – 2007. – Vol. 22, N 2. – P. 107–115.

31. Fernandez J.L., Montgomery S., Francois C. Evaluation of the costeffectiveness of escitalopram versus venlafaxine XR in major depressivedisorder // Pharmacoeconomics. – 2005. – Vol. 23, N 2. – P. 155–167.

32. Fineberg N.A., Tonnoir B., Lemming O., Stein D.J. Escitalopramprevents relapse of obsessive-compulsive disorder // Eur. Neuropsy-chopharmacol. – 2007. – Vol. 17, N 6–7. – P. 430–439.

33. Francois C., Henrikkson F., Toumi M. et al. Swedish pharmacoeco-nomic evaluation of escitalopram, a new SSRI: comparison of cost-effec-tiveness between escitalopram, PR-citalopram, fluoxetine and venlafaxine// Value Health. – 2002. – Vol. 5. – P. 230 (Abstract).

34. Francois C., Sintonen H., Toumi M. Introduction of escitalopram, anew SSRI in Finland: comparison of cost-effectiveness between otherSSRIs and SNRI for the treatment of depression and estimation of budg-etary impact // J. Drug Assess. – 2002. – Vol. 5. – P. 221–237.

35. Francois C., Toumi M., Aakhus A.M., Hansen K. A pharmacoeco-nomic evaluation of escitalopram, a new selective serotonin reuptakeinhibitor. Comparison of cost-effectiveness between escitalopram, citalo-pram, fluoxetine, and venlafaxine for the treatment of depression in Nor-way // Eur. J. Health Econ. – 2003. – Vol. 4, N 1. – P. 12–19.

36. Gommoll C., Korotzer A., Chen S. Placebo-controlled trial of esci-talopram and venlafaxine XR in the treatment of generalized anxiety dis-order. Presented at the 26th Annual Meeting of the Anxiety DisordersAssociation of America. – Miami, FL, USA, 23–26 March, 2006(Abstract).

37. Goodman W.K., Bose A., Wang Q. Treatment of generalized anxi-ety disorder with escitalopram: pooled results from double-blind, placebo-controlled trials // J. Affect. Disord. – 2005. – Vol. 87, N 2–3. – P.161–167.

38. Greenberg P.E., Kessler R.C., Birnbaum H.G. et al. The economicburden of depression in the United States: how did it change between 1990and 2000? // J. Clin. Psychiatry. – 2003. – Vol. 64, N 12. – P. 1465–1475.

39. Hamilton M. A rating scale for depression // J. Neurol. Neurosurg.Psychiatry. – 1960. – Vol. 23. – P. 56–62.

40. Hemels M.E., Kasper S., Walter E., Einarson T.R. Cost-effective-ness analysis of escitalopram: a new SSRI in the first-line treatment ofmajor depressive disorder in Austria. Presented at the 20th InternationalConference on Pharmacoepidemiology and Therapeutic Risk Manage-ment. – Bordeaux, France, 22–25 August, 2004 (Poster).

41. Hemels M.E., Kasper S., Walter E., Einarson T.R. Cost-effective-ness of escitalopram versus citalopram in the treatment of severe depres-sion // Ann. Pharmacother. – 2004. – Vol. 38, N 6. – P. 954–960.

42. Hemels M.E., Kasper S., Walter E., Einarson T.R. Cost-effective-ness analysis of escitalopram: a new SSRI in the first-line treatment ofmajor depressive disorder in Austria // Curr. Med. Res. Opin. – 2004. –Vol. 20, N 6. – P. 869–878.

43. Hemels M.E., Sorenson J., Stage K.B. et al. Probabilistic cost-effectiveness model of escitalopram compared with citalopram and ven-lafaxine in the first-line treatment of major depressive disorder in Den-mark. Presented at the 46th Annual Meeting of the Scandinavian Collegeof Neuropsychopharmacology. – Helsingor, Denmark, 27–30 April, 2005(Poster).

44. Jorgensen T.R., Stein D.J., Despiegel N. et al. Cost-effectivenessanalysis of escitalopram compared with paroxetine in treatment of gener-alized anxiety disorder in the United Kingdom // Ann. Pharmacother. –

2006. – Vol. 40, N 10. – P. 1752–1758.45. Kasper S., Stein D.J., Loft H., Nil R. Escitalopram in the treatment

of social anxiety disorder: randomised, placebo-controlled, flexible-dosage study // Br. J. Psychiatry. – 2005. – Vol. 186, N 3. – P. 222–226.

46. Kennedy S.H., Andersen H.F., Lam R.W. Efficacy of escitalopramin the treatment of major depressive disorder compared with convention-al selective serotonin reuptake inhibitors and venlafaxine XR: a meta-analysis // J. Psychiatry Neurosci. – 2006. – Vol. 31, N 2. – P. 122–131.

47. Kessler R.C., Berglund P., Demler O. et al. The epidemiology ofmajor depressive disorder: results from the National Comorbidity SurveyReplication (NCS-R) // JAMA. – 2003. – Vol. 289, N 23. – P. 3095–3105.

48. Kessler R.C., McGonagle K.A., Zhao S. et al. Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States.Results from the National Comorbidity Survey // Arch. Gen. Psychiatry. –1994. – Vol. 51, N 1. – P. 8–19.

49. Khan A., Bose A., Alexopoulos G.S. et al. Double-blind compari-son of escitalopram and duloxetine in the acute treatment of major depres-sive disorder // Clin. Drug Investig. – 2007. – Vol. 27, N 7. – P. 481–492.

50. Kulp W., von der Schulenburg J.M., Greiner W. Cost-effectivenessof outpatient treatment in depressive patients with escitalopram in Ger-many // Eur. J. Health Econ. – 2005. – Vol. 6, N 4. – P. 317–321.

51. Lader M., Stender K., Burger V., Nil R. Efficacy and tolerability ofescitalopram in 12- and 24-week treatment of social anxiety disorder: ran-domised, double-blind, placebo-controlled, fixed-dose study // Depress.Anxiety. – 2004. – Vol. 19, N 4. – P. 241–248.

52. Lam R.W., Andersen H.F. The influence of baseline severity onefficacy of escitalopram and citalopram in the treatment of major depres-sive disorder: an extended analysis // Pharmacopsychiatry. – 2006. – Vol.39, N 5. – P. 180–184.

53. Lam R.W., Michalak E.E., Swinson R.P. Assessment Scales inDepression, Mania and Anxiety. – UK, London: Taylor & Francis, 2005.– P. 84–85.

54. Lanсon C., Sapin C., Note I., Farisse J. Comparison of escitalo-pram and citalopram in outpatients with severe major depressive disorder:a prospective, naturalistic, 8-week study // Int. J. Psych. Clin. Pract. –2006. – Vol. 10, N 2. – P. 131–137.

55. Lancon C., Verpillat P., Annemans L. et al. Escitalopram in majordepressive disorder: clinical benefits and cost effectiveness versus citalo-pram // Int. J. Psych. Clin. Pract. – 2007. – Vol. 11, N 1. – P. 44–52.

56. Lecrubier Y. The burden of depression and anxiety in general med-icine // J. Clin. Psychiatry. – 2001. – Vol. 62, Suppl. 8. – P. 4–9; discussionP. 10–11.

57. Lenze E.J., Mulsant B.H., Shear M.K. et al. Comorbid anxiety dis-orders in depressed elderly patients // Am. J. Psychiatry. – 2000. – Vol.157, N 5. – P. 722–728.

58. Lepola U.M., Loft H., Reines E.H. Escitalopram (10–20 mg/day) iseffective and well tolerated in a placebo-controlled study in depression inprimary care // Int. Clin. Psychopharmacol. – 2003. – Vol. 18, N 4. – P.211–217.

59. Lerner D., Adler D.A., Chang H. et al. Unemployment, job reten-tion, and productivity loss among employees with depression // Psychiatr.Serv. – 2004. – Vol. 55, N 12. – P. 1371–1378.

60. Lieb R., Becker E., Altamura C. The epidemiology of generalizedanxiety disorder in Europe // Eur. Neuropsychopharmacol. – 2005. – Vol.15, N 4. – P. 445–452.

61. Llorca P.M., Azorin J.M., Despiegel N., Verpillat P. Efficacy of esc-italopram in patients with severe depression: a pooled analysis // Int. J.Clin. Pract. – 2005. – Vol. 59, N 3. – P. 268–275.

62. Llorca P.M., Fernandez J.L. Escitalopram in the treatment of majordepressive disorder: clinical efficacy, tolerability and cost-effectivenessvs. venlafaxine extended release formulation // Int. J. Clin. Pract. – 2007.– Vol. 61, N 4. – P. 702–710.

63. Lydiard R.B. Social anxiety disorder: comorbidity and its implica-tions // J. Clin. Psychiatry. – 2001. – Vol. 62, Suppl. 1. – P. 17–23; discus-sion P. 24.

64. Mittal D., Fortney J.C., Pyne J.M. et al. Impact of comorbid anxi-ety disorders on health-related quality of life among patients with majordepressive disorder // Psychiatr. Serv. – 2006. – Vol. 57, N 12. – P.1731–1737.

65. Moller H.J., Langer S., Schmauss M. Escitalopram in clinical prac-tice: results of an open-label trial in outpatients with depression in a natu-ralistic setting in Germany // Pharmacopsychiatry. – 2007. – Vol. 40, N 2.– P. 53–57.

66. Montgomery S.A., Asberg M. A new depression scale designed tobe sensitive to change // Br. J. Psychiatry. – 1979. – Vol. 134. – P.382–389.

67. Montgomery S.A., Francois C., Despiegel N. Escitalopram versusplacebo in social anxiety disorder (SAD): better effectiveness, lower costsand improved quality of life // Eur. Neuropsychopharmacol. – 2003. –Vol. 13, Suppl. 4. – P. S369 (Abstract P.363.038).

68. Montgomery S.A., Huusom A.K., Bothmer J. A randomised study

comparing escitalopram with venlafaxine XR in primary care patientswith major depressive disorder // Neuropsychobiology. – 2004. – Vol. 50,N 1. – P. 57–64.

69. Montgomery S.A., Nil R., Durr-Pal N. et al. A 24-week random-ized, double-blind, placebo-controlled study of escitalopram for the pre-vention of generalized social anxiety disorder // J. Clin. Psychiatry. –2005. – Vol. 66, N 10. – P. 1270–1278.

70. Moore N., Verdoux H., Fantino B. Prospective, multicentre, ran-domized, double-blind study of the efficacy of escitalopram versus citalo-pram in outpatient treatment of major depressive disorder // Int. Clin. Psy-chopharmacol. – 2005. – Vol. 20, N 3. – P. 131–137.

71. Mork A., Kreilgaard M., Sanchez C. The R-enantiomer of citalo-pram counteracts escitalopram-induced increase in extracellular 5-HT inthe frontal cortex of freely moving rats // Neuropharmacology. – 2003. –Vol. 45, N 2. – P. 167–173.

72. Nierenberg A.A., Greist J.H., Mallinckrodt C.H. et al. Duloxetineversus escitalopram and placebo in the treatment of patients with majordepressive disorder: onset of antidepressant action, a noninferiority study// Curr. Med. Res. Opin. – 2007. – Vol. 23, N 2. – P. 401–416.

73. Nutt D.J. Care of depressed patients with anxiety symptoms // J.Clin. Psychiatry. – 1999. – Vol. 60, Suppl. 17. – P. 23–27; discussion P.46–48.

74. Olesen J., Leonardi M. The burden of brain diseases in Europe //Eur. J. Neurol. – 2003. – Vol. 10, N 5. – P. 471–477.

75. Owens M.J., Knight D.L., Nemeroff C.B. Second-generationSSRIs: human monoamine transporter binding profile of escitalopram andR-fluoxetine // Biol. Psychiatry. – 2001. – Vol. 50, N 5. – P. 345–350.

76. Pallanti S., Quercioli L. Resistant social anxiety disorder responseto escitalopram // Clin. Pract. Epidemol. Ment. Health. – 2006. – Vol. 2. –P. 35.

77. Rapaport M.H., Bose A., Zheng H. Escitalopram continuationtreatment prevents relapse of depressive episodes // J. Clin. Psychiatry. –2004. – Vol. 65, N 1. – P. 44–49.

78. Ringash J., O’Sullivan B., Bezjak A., Redelmeier D.A. Interpretingclinically significant changes in patient-reported outcomes // Cancer. –2007. – Vol. 110, N 1. – P. 196–202.

79. Rouillon F. Anxiety with depression: a treatment need // Eur. Neu-ropsychopharmacol. – 1999. – Vol. 9, Suppl. 3. – P. S87–S92.

80. Rudolph R.L. Achieving remission from depression with venlafax-ine and venlafaxine extended release: a literature review of comparativestudies with selective serotonin reuptake inhibitors // Acta Psychiatr.Scand. – 2002. – Vol. 415, Suppl. – P. 24–30.

81. Rush A.J., Bose A. Escitalopram in clinical practice: results of anopen-label trial in a naturalistic setting // Depress. Anxiety. – 2005. – Vol.21, N 1. – P. 26–32.

82. Rush A.J., Kraemer H.C., Sackeim H.A. et al. Report by the ACNPTask Force on response and remission in major depressive disorder // Neu-ropsychopharmacol. – 2006. – Vol. 31, N 9. – P. 1841–1853.

83. Sadri H., Mittman N. A qualitative review of recent economic eval-uations of escitalopram // J. Pharm. Technol. – 2007. – Vol. 23. – P. 35–40.

84. Sanchez C., Bogeso K.P., Ebert B. et al. Escitalopram versus citalo-pram: the surprising role of the R-enantiomer // Psychopharmacol. – 2004.– Vol. 174, N 2. – P. 163–176.

85. Servant D., Montgomery S.A., Francois C. Relapse in social anxi-ety disorder (SAD): costs and quality of life. Presented at the 16th Euro-pean College of Neuropsychopharmacology (ECNP). – Prague, CzechRepublic, 10–24 September, 2003 (abstract P.3.040).

86. Servant D., Montgomery S.A., Francois C., Despiegel N. Cost-effectiveness of escitalopram versus placebo in relapse prevention inpatients with social anxiety disorder. Presented at the 8th Annual Interna-tional Meeting of the International Society for Pharmacoeconomics andOutcomes Research. – Arlington, VA, USA, 18–21 May 2003 (AbstractPMH2).

87. Sobocki P., Ekman M., Agren H. et al. Resource-use and cost ofpatients treated for depression in primary care. Presented at: The 11thAnnual International Meeting of the International Society for Pharma-coeconomics and Outcomes Research. – Philadelphia, PA, USA, 2006(Abstract PMH17).

88. Sobocki P., Ekman M., Agren H. et al. The mission is remission:health economic consequences of achieving full remission with antide-pressant treatment for depression // Int. J. Clin. Pract. – 2006. – Vol. 60, N7. – P. 791–798.

89. Sobocki P., Jonsson B., Angst J., Rehnberg C. Cost of depression inEurope // J. Ment. Health Policy Econ. – 2006. – Vol. 9, N 2. – P. 87–98.

90. Sonawalla S.B., Fava M. Severe depression: is there a bestapproach? // CNS Drugs. – 2001. – Vol. 15, N 10. – P. 765–776.

91. Sorensen J., Stage K.B., Damsbo N. et al. A Danish cost-effective-ness model of escitalopram in comparison with citalopram and venlafax-ine as first-line treatments for major depressive disorder in primary care //Nord. J. Psychiatry. – 2007. – Vol. 61, N 2. – P. 100–108.

92. Stahl S.M., Gergel I., Li D. Escitalopram in the treatment of panic

47

48

disorder: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial // J. Clin.Psychiatry. – 2003. – Vol. 64, N 11. – P. 1322–1327.

93. Stein D.J., Andersen E.W., Tonnoir B., Fineberg N. Escitalopram inobsessive-compulsive disorder: a randomized, placebo-controlled, parox-etine-referenced, fixed-dose, 24-week study // Curr. Med. Res. Opin. –2007. – Vol. 23, N 4. – P. 701–711.

94. Sullivan P.W., Valuck R., Saseen J., MacFall H.M. A comparison ofthe direct costs and cost effectiveness of serotonin reuptake inhibitors andassociated adverse drug reactions // CNS Drugs. – 2004. – Vol. 18, N 13.– P. 911–932.

95. Svanborg P., Asberg M. A new self-rating scale for depression andanxiety states based on the Comprehensive Psychopathological RatingScale // Acta Psychiatr. Scand. – 1994. – Vol. 89, N 1. – P. 21–28.

96. Thase M.E. Treatment of severe depression // J. Clin. Psychiatry. –2000. – Vol. 61, Suppl. 1. – P. 17–25.

97. Ventura D., Armstrong E.P., Skrepnek G.H., Haim Erder M. Esci-talopram versus sertraline in the treatment of major depressive disorder: arandomized clinical trial // Curr. Med. Res. Opin. – 2007. – Vol. 23, N 2.– P. 245–250.

98. Wade A., Despiegel N., Heldbo Reines E. Escitalopram in the long-term treatment of major depressive disorder // Ann. Clin. Psychiatry. –2006. – Vol. 18, N 2. – P. 83–89.

99. Wade A., Gembert K., Florea I. A comparative study of the effica-cy of acute and continuation treatment with escitalopram versus duloxe-

tine in patients with major depressive disorder // Curr. Med. Res. Opin. –2007. – Vol. 23, N 7. – P. 1605–1614.

100. Wade A., Michael Lemming O., Bang Hedegaard K. Escitalopram10 mg/day is effective and well tolerated in a placebo-controlled study indepression in primary care // Int. Clin. Psychopharmacol. – 2002. – Vol.17, N 3. – P. 95–102.

101. Wade A.G., Fernandez J.L., Francois C. et al. A pharmacoeco-nomic comparison of escitalopram and duloxetine in treatment of majordepressive disorder (MDD) in the United Kingdom. Presented at the 10thAnnual European Congress of the International Society for Pharmacoeco-nomics and Outcomes Research. – Dublin, Ireland, 20–23 October 2007(Abstract PMH60).

102. Wade A.G., Toumi I., Hemels M.E. A pharmacoeconomic evalu-ation of escitalopram versus citalopram in the treatment of severe depres-sion in the United Kingdom // Clin. Ther. – 2005. – Vol. 27, N 4. – P.486–496.

103. Wade A.G., Toumi I., Hemels M.E. A probabilistic cost-effective-ness analysis of escitalopram, generic citalopram and venlafaxine as afirst-line treatment of major depressive disorder in the UK // Curr. Med.Res. Opin. – 2005. – Vol. 21, N 4. – P. 631–642.

104. Winkler D., Pjrek E., Moser U., Kasper S. Escitalopram in aworking population: results from an observational study of 2378 outpa-tients in Austria // Hum. Psychopharmacol. – 2007. – Vol. 22, N 4. – P.245–251.

EFFICACY, EFFECTIVENESS AND EFFICIENCY OF ESCITALOPRAM IN THE TREATMENT OF MAJORDEPRESSIVE AND ANXIETY DISORDERS. PART 1

R. W. Lam, L. Annemans

In addition to the large personal challenge that depression and anxietypresent, these disorders are associated with a substantial burden of disabi-lity and lost productivity, and are responsible for considerable strain onhealthcare resources and on society. Escitalopram is recommended as first-line therapy for the treatment of major depressive disorder and severedepression, and is indicated in anxiety disorders. Compared with otherantidepressants, escitalopram has equal or superior efficacy, as proven inclinical trial settings, equal or superior real-life effectiveness, establishedin both clinical and observational studies, and a better tolerability profile.

While drug acquisition costs are higher for escitalopram than for genericdrugs such as fluoxetine and citalopram, numerous prospective and mode-led economic analyses show that associated direct and indirect costs of tre-atment are lower with escitalopram than with citalopram, fluoxetine, ser-traline and venlafaxine. Thus, escitalopram appears to be more economi-cally efficient than many antidepressants currently available. Escitalopramhas a prominent role in the treatment of major depressive disorder andanxiety disorders, and may also prove to be important in the treatment ofmixed depressive anxiety disorder.

Проблема изменения веса тела у больных шизо-френией и шизоаффективным расстройством(ШАР) в процессе длительной терапии атипичны-ми антипсихотиками (АА) заслуживает присталь-ного внимания.

Актуальность изучения этого аспекта нейроэндо-кринных дисфункций обусловлена тем, что придлительной противорецидивной терапии анти-психотиками нового поколения увеличение весатела становится превалирующим побочным эффек-том, существенно повышающим риск заболеваемо-сти по определенным категориям – гипертензия,дислипидемия, сахарный диабет 2 типа, сердечно-сосудистые заболевания, инсульт, желчнокаменнаяболезнь, остеоартриты, ночное апноэ, респиратор-ные болезни, а также злокачественные опухолевыепроцессы в эндометрии, молочных железах, про-стате и толстом кишечнике (4–6).

Тем не менее, этот побочный эффект довольночасто игнорируется как практическими врачами, таки самими больными. Вместе с тем, следует подчер-кнуть, что в большинстве исследований последнихлет приводятся данные о росте числа больных с ней-ролептическим ожирением, высказывается мнениео том, что увеличение веса является наиболее труд-ным для коррекции побочным эффектом, а такжеподчеркивается тот факт, что АА в значительнойстепени различаются между собой по возможностивызывать повышение веса тела (2, 3, 6, 7, 14).

В связи с вышесказанным представляется обос-нованным уточнение особенностей влияния АА навес тела больных шизофренией и ШАР с цельюминимизации развития нейролептического ожире-ния при проведении длительной противорецидив-ной терапии.

Материалы и методы исследования

Группу обследованных составили 346 пациентов– 223 женщины и 123 мужчины в возрасте от 18 до55 лет (средний возраст 36,7±2,82 лет). Из них 160больных с диагнозом параноидная шизофрения снепрерывным типом течения (F20.00), 56 больныхпараноидной шизофренией с эпизодическим типом

течения и нарастающим дефектом (F20.01), 74больных параноидной шизофренией с эпизодиче-ским типом течения и стабильным дефектом(F20.02), 20 больных с шизотипическим расстрой-ством (F21.0) и 36 больных шизоаффективным рас-стройством депрессивного типа (F25.5) по крите-риям МКБ-10. Средняя длительность заболеваниясоставляла 8,3±1,2 года, из них 35 (10,1%) больныхс длительностью заболевания до 1 года, 168 (48,5%)– от 1 года до 5 лет и 143 (41,3%) – свыше 5 лет. У82 больных (23,7%) выявлялась наследственнаяотягощенность по метаболическим расстройствам(ожирение, сахарный диабет). У 111 пациентов(32,08%) в процессе ранее проводимой терапииотмечались те или иные эндокринные побочныеэффекты. 223 пациентам (64,45%) в анамнезе про-водилась терапия типичными нейролептиками, 89(25,7%) – получали как классические, так и атипич-ные антипсихотики, у 35 (19,8%) – терапия в анам-незе отсутствовала.

Критериями отбора больных являлись: возрастот 18 до 55 лет; отсутствие органических заболева-ний ЦНС; отсутствие эндокринных, тяжелых формсоматических и гинекологических заболеваний;отсутствие беременности и лактации; монотерапияАА не менее 1,5 лет.

Исследование влияния АА на вес тела у больныхшизофренией и ШАР проводилось в 2 этапа.

На первом, фармакоэпидемиологическом этапе,изучено 223 больных, наблюдавшихся амбулаторнов отделениях психиатрической эндокринологии,первого психотического эпизода и клинико-кон-сультативном отделении Московского НИИ пси-хиатрии Росздрава, а также в ряде ПНД (№№ 5, 8,9, 18, 19) города Москвы в период с 2000 по 2006год. Среди них было 58 мужчин и 165 женщин,средний возраст составил 36,5±1,74 года с длитель-ностью заболевания от 2 до 17 лет. Дизайн иссле-дования: открытое, сравнительное. Регистрацияантропометрических показателей (рост, вес, индексмассы тела – ИМТ1) проводилась до начала терапии

49

УДК 616.89–085:615.214

ВЛИЯНИЕ ДЛИТЕЛЬНОЙ ПРОТИВОРЕЦИДИВНОЙТЕРАПИИ АТИПИЧНЫМИ АНТИПСИХОТИКАМИ НА ВЕС

ТЕЛА БОЛЬНЫХ С ПСИХИЧЕСКИМИРАССТРОЙСТВАМИ

Л. Н. Горобец


1 ИМТ = масса тела (кг)/квадрат роста (м).

(фон) и на 3, 6, 12 и 18 месяцах лечения (I, II, III иIV этапах терапии соответственно). В процессеисследования было сформировано 5 групп (группи-рующий признак – монотерапия одним из изучае-мых препаратов): I группа – терапия рисперидоном;II группа – оланзапином; III группа – клозапином; IVгруппа – кветиапином и V группа – амисульпридом.

Популяционное исследование включало одномо-ментное комплексное обследование больных шизо-френией и ШАР, находившихся на динамическомамбулаторном наблюдении на территории 5 участ-ков ПНД №8 города Москвы в 2003–2004 годы,обслуживающего районы Богородский, Гольяново,Преображенский, Метрогородок и Сокольники.Общая численность населения исследуемой терри-тории составляла 294 350 человек. На моментобследования всего под диспансерным наблюдени-ем состояло 1 338 мужчин и 2 347 женщин. Путемсплошного анализа амбулаторных карт в соответ-ствии с указанными выше критериями для дальней-шего клинического изучения было отобрано 123больных, из них 65 мужчин и 58 женщин в возрастеот 21 до 55 лет с длительностью заболевания от 3до 16 лет.

Вновь выявленные больные ретроспективно при-соединялись к сформированным ранее группам сцелью увеличения их репрезентативности. Такимобразом, в анализ настоящего исследования вошлиданные о 346 больных.

В целом исследованные группы были сопостави-мы по основным клинико-демографическим харак-теристикам.

На выделенных этапах терапии, помимо измере-ния основных антропометрических показателей(рост, вес, ИМТ), вычислялась межэтапная разницапоказателей веса тела, что позволяло выявить нали-чие или отсутствие фармакогенной прибавки веса.

Анализ исследуемых показателей проводилсякак в выделенных группах, так и внутри групп сучетом гендерного фактора.

Обработка полученных данных проводилась всоответствии с общепринятыми в медицине мето-дами статистики с использованием компьютернойпрограммы Statistica 6.0.

Результаты и обсуждение

Анализ полученных данных показывает, что при-бавка веса тела у больных в процессе длительнойпротиворецидивной терапии в целом выявлялась в52,2% случаев при терапии рисперидоном; в 70,2%– оланзапином; в 50,8% – клозапином; в 22,0% –кветиапином и в 20% случаев – амисульпридом.

Таким образом, по снижению частоты встреча-емости этого побочного эффекта, атипичные анти-психотики распределились следующим образом:оланзапин → рисперидон → клозапин → кветиапин→ амисульприд.

При сопоставлении полученных нами резуль-татов с данными других исследований, обращаетна себя внимание тот факт, что они совпадают

только в отношении кветиапина и амисульприда(1, 9, 11, 13).

При терапии рисперидоном частота больных сприбавкой веса оказалась выше, чем при примене-нии клозапина, хотя различия и не достигали уровнястатистической значимости. Более того, доля паци-ентов с прибавкой веса тела при терапии оланзапи-ном обнаруживалась достоверно (p<0,01) чаще посравнению с клозапином, что также противоречитданным большинства исследований (4, 6, 8, 10, 12).

Однако следует подчеркнуть, что приводимыеданные получены нами при учете всех случаев при-бавки веса, что, по всей вероятности, и послужилопричиной выявленных противоречий.

При анализе частоты встречаемости больныхтолько со значимым увеличением (более 5–7% отфоновых показателей) веса тела, то есть фармако-генной прибавкой веса тела, препараты распреде-лись следующим образом: 47,6% больных при тера-пии оланзапином, 44,2% больных – клозапином;42,0% больных – рисперидоном; 11,1% – амисуль-придом и 10,3% – кветиапином. Таким образом,лишь терапия рисперидоном показала более высо-кую частоту встречаемости фармакогенной прибав-ки веса по сравнению с данными, приводимымиD.B.Allisson (7), J.K.Green (11), Е.Ваниной (1),J.W.Newcomes (14).

Представляет большой интерес установлениеразличий влияния длительной терапии каждым изисследованных препаратов на изменение веса телау больных шизофренией и ШАР с учетом гендерно-го фактора.

Данные по частоте встречаемости изменениявеса у пациентов мужского пола приведены нарис. 1.

Как видно из данных рис. 1, динамика частотывстречаемости изменения веса у мужчин имеет осо-бенности, характерные для каждого препарата.Доля больных с повышением веса на I, II и III эта-пах (3, 6, 12 месяцы терапии) была достоверно(p<0,01) выше при терапии оланзапином по сравне-нию с остальными препаратами. Терапия ами-сульпридом, наоборот, приводила к самому незна-чительному увеличению веса в эти периоды тера-пии. Оланзапин и рисперидон обнаружили сход-ство в динамике частоты встречаемости больныхс повышением веса тела: происходило достоверное(p<0,01) повышение доли больных с прибавкойвеса к 6-му месяцу терапии, а затем достоверное(p<0,01) ее снижение к 12-му месяцу терапии. Од-нако в отличие от рисперидона, при терапии кото-рым этот показатель к 18-му месяцу терапии неизменялся, при терапии оланзапином обнаружива-лось его достоверное (p<0,01) снижение. Крометого, при терапии этими препаратами к 18-му меся-цу терапии в 3,3% случаев отмечалось снижениевеса.

При терапии клозапином у мужчин происходилоснижение частоты встречаемости повышения весако II этапу (6 мес.), а затем ее повышение к 12-му

50

месяцу терапии. И в том, и в другом случае обнару-живались статистически достоверные (p<0,001)изменения показателей. К 18-му месяцу терапиивыявлялись слабые тенденции к увеличению долибольных с повышением веса. Снижения веса тела убольных на данном препарате не происходило.

Терапия кветиапином у мужчин не приводила кизменениям показателя: на всех этапах терапии,частота больных с повышением веса тела колеба-лась в пределах 9,0–13,6%. Вместе с тем, при тера-пии кветиапином происходило снижение веса телау больных на II, III и IV (6, 12, 18 мес.) этапах тера-пии, что отличает этот препарат от всех остальных.

Следует отметить, что длительная терапия ами-сульпридом фактически не оказывала влияния навес тела у мужчин. Исключение составлял IV этап(18 мес.) терапии, когда происходило достоверное

(p≤0,04) повышение доли больных с повышениемвеса.

Следует также отметить, что к 18-му месяцутерапии все препараты не обнаружили разницы вчастоте больных с повышением веса тела.

У больных женского пола, так же, как и у мужчин,терапия оланзапином обнаруживала самую высо-кую частоту встречаемости больных с повышениемвеса тела в течение 1 года лечения (рис. 2).

К IV этапу (18 мес.) доля пациентов с повышени-ем веса при терапии указанным препаратом имеластатистически значимые (p≤0,05) различия в часто-те формирования только с кветиапином и амисуль-придом. Однако в отличие от мужчин, при терапииоланзапином у женщин не обнаруживалось разли-чий в частоте больных с прибавкой веса к 3-му и 6-му месяцам лечения. В дальнейшем (к 12 мес.)

51

Рис. 1. Доля пациентов с изменением веса в процессе длительной противорецидивной терапии атипичными антипсихотиками(мужчины)Примечания: * – достоверность внутригрупповых различий между выделенными этапами терапии (критерий χ2, p<0,01); † – достоверность межгрупповых различий на выделенных этапах терапии (критерий χ2, p<0,01).

происходило достоверное (p<0,01) снижение долиэтих больных, и к 18-му месяцу терапии этот пока-затель не претерпевал изменений.

При терапии рисперидоном и клозапином дина-мика частоты встречаемости больных с повышениемвеса тела была сходна как у мужчин, так и у женщин.

При терапии кветиапином доля больных с повы-шением веса тела достоверно (p<0,01) снижаласьк 6-му месяцу и уже к 12-му месяцу, так же, как ик 18-му месяцу больные с прибавкой веса в дан-ной группе отсутствовали. Напротив, с 6-го месяцатерапии возрастало количество больных со сниже-нием веса тела, которое было характерно и для всехпоследующих этапов.

Как и у мужчин, амисульприд у женщин обнару-жил менее значимое влияние на вес тела, по сравне-нию с остальными антипсихотиками.

Первичный анализ данных о фармакогенной при-бавке веса показал, что распределение этого пока-зателя отличается от нормального. На рис. 3 криваяобозначает апроксимацию частот с нормальным рас-пределением у пациентов, увеличивающих свой весза первые 3 месяца терапии. Удаленные группызначений можно считать выбросами, связанными спричинами, не имеющими отношения к оценивае-мому влиянию (в данном случае – действию препа-ратов). По всем периодам как выбросы мы интер-претировали показатели увеличения веса телаболее чем на 20%.

Данные о частоте встречаемости фармакогеннойприбавки веса у мужчин приведены на рис. 4.

Как видно из данных рис. 4, у мужчин фармако-генная прибавка веса отмечалась при терапии олан-запином и клозапином на всех этапах терапевтиче-

52

Рис. 2. Доля пациентов с изменением веса в процессе длительной противорецидивной терапии атипичными антипсихотиками(женщины)Примечания: * – достоверность внутригрупповых различий между выделенными этапами терапии (критерий χ2, p<0,01); † – достоверность межгрупповых различий на выделенных этапах терапии (критерий χ2, p<0,01).

ского процесса; при терапии рисперидоном – толь-ко в периоды 3–6 и 12–18 месяцы терапии; притерапии кветиапином – фон – 3 месяц и 12–18 меся-цы лечения. Терапия амисульпридом хотя и приво-дила к повышению средних показателей прибавки

веса после 12 месяцев, однако, она не могла бытьоценена как фармакогенная, так как не превышала5% на каждом из исследуемых периодов лечения. Вцелом, то есть за 18 месяцев терапии, значимаяприбавка веса происходила при терапии риспери-доном, оланзапином, клозапином и кветиапином,причем средние показатели были достоверно выше(p<0,01) при терапии оланзапином по сравнению состальными препаратами.

В отличие от мужчин фармакогенная прибавкавеса у женщин (рис. 5) характерна для терапии (навсех ее этапах) оланзапином и рисперидоном; впериоды фон – 3 месяц, 3–6 месяцы и 12–18 меся-цы – клозапином и фон – 3 месяц и 6–8 месяцы –кветиапином. Кроме того, в отличие от мужчин, притерапии амисульпридом в период с 12 по 18 месяцыу женщин прирост массы тела составлял 8,14%, чтосоответствует фармакогенной прибавке веса. Болеетого, за весь период (1,5 года) значимую прибавкувеса обнаруживали больные при терапии всемипрепаратами.

С целью сравнительной оценки динамики весатела (наличия или отсутствия ожирения) у больныхв процессе длительной противорецидивной тера-пии был проведен анализ динамики ранжирован-ных показателей ИМТ (табл.1, 2).

Как видно из данных, приведенных в табл. 1 и 2,при терапии рисперидоном и оланзапином повыше-ние веса тела происходило у пациентов с нормаль-ным весом, а также с дефицитом веса, что выража-ется в достоверном (p<0,01) снижении доли паци-ентов с ИМТ<25,0 кг/м2 и ИМТ<18,0 кг/м2 и досто-верном (p<0,01) повышении доли пациентов с 1степенью избыточного веса (ИМТ>25,0 кг/м2). Притерапии клозапином у пациентов обоих полов при-бавка веса отмечалась независимо от фоновых зна-

53

Рис. 3. Показатели прибавкивеса к 3-му месяцу длительнойпротиворецидивной терапии убольных параноидной шизофре-нией и ШАР (%)

Рис. 4. Частота встречаемости больных с прибавкой веса умужчин на этапах длительной противорецидивной терапии (%)Примечания:* – достоверность внутригрупповых различиймежду фоновыми показателями и этапами терапии (критерийχ2, p<0,01); † – достоверность межгрупповых различий междуфоновыми показателями и 18 месяцами терапии (критерий χ2,p<0,01).

Чи

сло с

луч

аев

чений, о чем свидетельствует отсутствие динамикиранжированных показателей ИМТ. Отличительнойособенностью терапии кветиапином являлось то,что повышение веса тела было характерно длябольных с нормальным весом или его дефицитом,тогда как снижение – для больных с избыточнымвесом. Терапия амисульпридом, отличаясь незначи-тельным влиянием на вес тела, не приводила кизменениям ранжированных показателей ИМТ навсех этапах терапии.

Таким образом, анализ полученных данных пока-зывает, что длительная противорецидивная терапияоланзапином достоверно чаще (p<0,01) приводит кповышению веса тела в течение первого года лече-ния и, наоборот, терапия амисульпридом оказываетсамое незначительное влияние на вес тела у боль-ных в этот временной период. Кроме того, для дли-тельной терапии кветиапином отличительной осо-бенностью является снижение веса тела после 6-гомесяца применения препарата. Указанные особен-

54

Рис. 5. Частота встречаемостибольных с прибавкой веса у женщинна этапах длительной противоре-цидивной терапии (%)Примечания:* – достоверностьвнутригрупповых различий междуфоновыми показателями и этапа-ми терапии (критерий χ2, p<0,01);† – достоверность межгрупповыхразличий между фоновыми пока-зателями и 18 месяцами терапии(критерий χ2, p<0,01).

Примечания: Ранжирование показателей ИМТ: 1 – дефицит веса (<18,5); 2 – нормальный диапазон (18,5–24,9); 3 – 1 степеньизбыточного веса (25,0–29,9); 4 – 2 степень избыточного веса (30,0–34,9); 5 – 3 степень избыточного веса (>34,9); * – достоверность различий частот ранжированных показателей ИМТ в выделенных группах (χ2).

Таблица 1Динамика ранжированных показателей ИМТ в процессе длительной

противорецидивной терапии антипсихотиками у мужчин (%)

ЭтапыПрепарат

Рисперидонn=30

Оланзапинn=28

Клозапинn=30

Кветиапинn=22

Амисульпридn=13 ИМТ

Фон

–76,6203,3–

3,8*65,330,7

––

–56,6403,3–

–59

31,8–

9,1

–76,923––

12345

3 мес.

–73,323,33,3–

–61,534,63,8–

–50

43,33,33,3

–50

40,9–

9,1

–76,923––

12345

6 мес.

–66,6303,3–

–38,457,6

–3,8

–50

43,33,33,3

–54,436,3

–9,1

–76,923––

12345

12 мес.

–63,333,33,3–

–34,661,5

–3,8

–50

43,33,33,3

–68,118,14,59,1

–76,923––

12345

18 мес.

–60*

33,3*6,7–

–34,6*61,5*

–3,8

–50403,36,7

4,563,618,14,59,1

–76,923––

12345

55

ности характерны для пациентов обоих полов. И,наконец, сходство в динамике изучаемого показате-ля обнаруживают оланзапин и рисперидон у муж-чин и рисперидон и клозапин у женщин. Крометого, можно сделать вывод, что атипичные анти-

психотики различаются между собой по выражен-ности фармакогенной прибавки веса, имеют харак-терные временные особенности ее формирования,зависят от гендерного фактора и, в ряде случаев, отизначальных показателей веса тела.

Примечания: см. табл. 1.

ЭтапыПрепарат

Рисперидонn=58

Оланзапинn=56

Клозапинn=31

Кветиапинn=46

Амисульпридn=32 ИМТ

Фон

3,467,217,26,95,2

5,2*62

27,53,41,7

3,232,245,112,96,5

6,560,823,96,52,2

–71,821,86,3–

12345

3 мес.

3,463,718,98,65,2

–50

44,83,41,7

3,222,551,612,99,7

4,363

19,510,82,2

–71,821,86,3–

12345

6 мес.

3,460,322,48,65,2

–34,456,86,91,7

3,219,354,812,99,7

2,258,628,28,72,2

–68,7256,3–

12345

12 мес.

3,456,822,4125,2

–25,863,78,61,7

3,212,958

12,912,9

2,267,323,94,32,2

–68,7256,3–

12345

18 мес.

1,7*55,1*24,1*13,75,2

–24,1*63,7*

8,63,4

3,29,7

61,29,7

16,1

2,269,521,74,32,2

–62,528,19,4–

12345

Таблица 2Динамика ранжированных показателей ИМТ в процессе длительной

противорецидивной терапии антипсихотиками у женщин (%)

1. Ванина Е., Подольская А., Седки К. и соавт. Изменения веса тела,связанные с психофармакотерапией // Метаболические побочныеэффекты и осложнения психофармакотерапии (Приложение к журналу«Социальная и клиническая психиатрия»). – М., 2003. – С. 2–8.

2. Горобец Л.Н., Ермолаева Л.Г., Жмурина М.В. Проблемы уве-личения веса и развития сахарного диабета при нейролептическойтерапии шизофрении // Метаболические побочные эффекты и ослож-нения при психофармакотерапии (Приложение к журналу «Социаль-ная и клиническая психиатрия»). – М., 2003. – С. 22–28.

3. Горобец Л.Н. Нейроэндокринные дисфункции и нейролепти-ческая терапия. – М.: ИД «Медпрактика-М», 2007. – 312 с.

4. Крылов В.И. Метаболические эффекты атипичных нейролепти-ков // Российский психиатрический журнал. – 2004. – № 3. – С. 47–51.

5. Лавин Л. Эндокринология. – М., 1999. – 1128 с.6. Мосолов С.Н., Кабанов С.О. Метаболические нарушения при

антипсихотической терапии // Социальная и клиническая психиат-рия. – 2003. – Т. 13, Вып. 2. – С. 162–172.

7. Allison D.B., Mentor J.M., Heo M. et al. Antipsychotic-inducedweight gain: a comprehensive research synthesis // Am. J. Psychiatry. –

1999. – Vol. 156, N 11. – Р. 1686–1696.8. Bai Y.M., Lin C.C., Chen J.Y. et al. Weight gain among patients on

clozapine // Psychiatr. Serv. – 1999. – Vol. 50. – P. 704–705.9. Bernstein J.G. Induction of obesity by psychotropic drugs // Ann.

NY Acad. Sci. – 1987. – Vol. 499. – P. 203–215.10. Bustillo J.R., Buchanan R.W., Irish D., Breier A. Differential effect

of clozapine on weight: a controlled study // Am. J. Psychiatry. – 1996. –Vol. 153. – P. 817–819.

11. Green J.K., Goisman R.M. et al. Weight gain from novel anti-psychotic drugs: need for action // Gen. Hosp. Psychiatry. – 2000. – Vol.22. – P. 224–235.

12. Kinon B.J., Basson B.R. Long-term olanzapine treatment: weightchange and weight-related health factors in schizophrenia // J. Clin.Psychiatry. – 2001. – Vol. 62. – P. 92–100.

13. Masand P.S., Blackburn C.L., Ganguli R. et al. Weight gain associ-ated with the use of antipsychotic medications // J. Clin. Psychiatry. –1999. – Audiograph Series. – P. 2.

14. Newcomes J.W., Haupt D.W. The metabolic effects of antipsycho-tic medications // Can. J. Psychiatry. – 2006. – Vol. 51, N 8. – P. 480–491.

This article presents the results of an investigation concerning theeffects of relapse preventing medication with risperidone, olanzapine, clo-zapin, quetiapine and amisulpride on the body weight of patients withschizophrenia and schizoaffective disorders (SAD). The results of the epi-demiological, population and anthropometric study of 346 patients showthat medication, specifically olanzapine, clozapinе and risperidone, leads

to significant increase of patients’ body weight during the first year of tre-atment while quetiapine and amisulpride do not produce such noticeablechange of the body weight. The dynamics of pharmacogenic body weightincrease seems to depend on the factors of time, gender and initial anthro-pometric characteristics.


THE EFFECT OF LONG)TERM MAINTENANCE THERAPY WITH ATYPICAL ANTIPSYCHOTICS ON BODYWEIGHT OF PATIENTS WITH PSYCHIATRIC DISORDERS

L. N. Gorobets

56

Распространенность депрессивных расстройств,среди которых одно из значимых мест занимаетдистимия, обуславливает актуальность изучениямеханизмов формирования указанных заболеваний,а также разработки подходов к их терапии (2, 4, 10,15, 16, 27). Немаловажный аспект – появлениебольшого количества антидепрессантов, что такжесоздает проблему выбора препарата при назначе-нии терапии больным с разными типами депрессии(13, 18). Еще одной из актуальных проблем являет-ся рост депрессивных расстройств с резистентно-стью к лечению. В частности, отмечается, что20–40% леченых депрессий показывают в дальней-шем устойчивость к терапии (8, 17, 26).

Дистимии, несмотря не неглубокий характер рас-стройства, относят к одним из резистентных к тера-пии депрессиям (10, 18, 19). Хроническое течениезаболевания, отсутствие полноценных ремиссий, содной стороны, а с другой – сохранность относитель-ной критической оценки состояния своего нездоровьясоздают каждодневное психологическое напряжениедля больного дистимией, что ухудшает его качествожизни и нередко приводит к инвалидизации.

Появление антидепрессантов III поколения (вен-лафаксин, милнаципран, дулоксетин) с дозозависи-мым (венлафаксин) селективным механизмом дей-ствия на моноаминовые рецепторы (селективныеингибиторы обратного захвата серотонина и норад-реналина – СИОЗСН) явилось одним из путей прео-доления резистентности в терапии депрессий (5–7,20, 25) . Несмотря на то, что первый из СИОЗСН –венлафаксин, является одним из самых изученных вуказанной группе препаратов, в том числе и притерапии дистимии, отечественных исследованийприменения его генерической формы – эфевелона вструктуре комплексной терапии дистимическойдепрессии явно недостаточно (1, 3, 5, 9, 11, 21–24).

Цель работы: изучение клинической эффектив-ности эфевелона (венлафаксина) в структуре ком-плексной терапии больных дистимией.

Материал и методы исследования

В исследование включены пациенты с дистими-ческим расстройством, получавшие стационарное

лечение в психотерапевтическом отделении Орен-бургской областной клинической психиатрическойбольницы №1 (главный врач – Г.Б.Прусс). Включен-ные в исследование наблюдения отвечали предъя-вляемым МКБ-10 требованиям к данной диагности-ческой категории по характеру течения (12):

а) наличие у больных устойчивого, на протяже-нии не менее двух лет, или постоянно повторяюще-гося сниженного настроения;

б) имеющиеся промежуточные периоды нормаль-ного настроения не превышают нескольких недельи не сопровождаются периодами гипомании;

в) длительное сниженное настроение никогда(или очень редко) не бывает достаточным для удо-влетворения критериям рекуррентного депрессив-ного расстройства легкой или умеренной тяжести(F33.0 или F33.1);

г) в течение хотя бы некоторых из периодовдепрессии присутствуют не менее трех депрес-сивных симптомов, отражающих изменения ваффективной, соматической или поведенческойсферах (снижение энергии или активности, бес-сонница, снижение уверенности в себе или чув-ство неполноценности, трудности концентрациивнимания, частая слезливость, снижение интере-са или удовольствия от приятных видов деятель-ности, чувство безнадежности или отчаяния, нес-пособность справляться с рутинными обязанно-стями повседневной жизни, пессимистическоеотношение к будущему и негативная оценка про-шлого, социальная отгороженность, неразговор-чивость).

Критерии исключения: коморбидность дистимиис расстройствами галлюцинаторно-бредового реги-стра, алкоголизмом, наркоманией; сопутствующиеорганические заболевания ЦНС и тяжелая сомати-ческая патология в фазе декомпенсации.

Изученную выборку составили 20 пациентов (3муж., 17 жен.; средний возраст 42,7 лет). Все паци-енты находились на стационарном лечении повтор-но, средняя длительность заболевания к началуисследования составила 5,6 года. 90% пациентов допоступления в клинику принимали поддерживаю-щую терапию ТЦА (трициклическими антидепрес-

УДК 616.8954–085:615.214

ЭФЕВЕЛОН (ВЕНЛАФАКСИН) В СТРУКТУРЕКОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ДИСТИМИИ

Е. Ю. Антохин

ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава»

сантами – амитриптилин, мелипрамин, анафранил)и имели инвалидность II или III группы.

Эфевелон (венлафаксин) назначался с первогодня госпитализации в дозе 150 мг/сут с последую-щим быстрым наращиванием дозировки к 3-ейнеделе терапии до 300–375 мг/сут. Оценка динами-ки состояния объективизирована с помощью опрос-ника SCL-90-R (14) на 10, 21, 35 дни терапии. Ста-тистическая оценка сдвига показателей проведена спомощью непараметрического критерия Вилкоксо-на на основе программной системы Statistica forWindows (версия 7.0). В качестве значимых прини-мались результаты со степенью достоверности нениже 95% (p<0,05).

Результаты

Клинические проявления дистимического рас-стройства имели ряд особенностей, что, с нашейточки зрения, характеризовало данный контингентбольных как достаточно тяжелый, и, по-видимому,обуславливало резистентность к терапии ТЦА(рис.1). Прежде всего, депрессивный аффект отли-чался, с одной стороны, неглубоким уровнем, с дру-гой же – создавал у пациентов постоянное субъек-тивно переживаемое ощущение безрадостности, снизкой как физической, так и психологическойактивностью. В эмоциональном плане присутство-вала пессимистическая оценка прошлого, настоя-щего и будущего, причем в жалобах наиболее под-черкивалась несостоятельность во всех сферахжизнедеятельности. Нередки, особенно в первыедни лечения, были и дисфорические проявления,выражающиеся недовольством назначений, проце-дур обследования (особенно заполнения психоло-гических тестов), участием в групповых занятиях.В то же время в беседе пациенты высказывалинадежды на временное улучшение состояния. Осо-бенно отмечалось, с учетом опыта предыдущихгоспитализаций, что улучшение наступает толькопри нахождении в стационаре, а по выписке, несмо-тря на постоянный прием лекарств, «все возвраща-ется к прежнему состоянию». В поведении пациен-тов это проявлялось с первых дней госпитализациис некоторой противоречивостью в ожиданииэффекта терапии. До начала лечения больныеактивно декларировали недостаточное антидепрес-

сивное и противотревожное действие принимае-мых препаратов и широкий спектр побочных дей-ствий, в качестве главных из которых отмечалисьсухость во рту, запоры, головокружение, чрезмер-ная седация и набор веса (особенно у женщин).Вместе с тем, предложение перейти на прием анти-депрессанта нового поколения приводило к выра-женной тревожности. Тем не менее, индивидуаль-ное обоснование необходимости смены препарата сразбором причин резистентности, механизмов дей-ствия лекарств, преимуществ эфевелона (венлафак-сина) с первой встречи с пациентом способствова-ло формированию комплайенса на прием препара-та, что закреплялось на протяжении последующихдней лечения в структуре индивидуальной и груп-повой психотерапии.

Одной из главных особенностей клиническихпроявлений дистимии явилась выраженность сома-товегетативного симптомокомплекса (показатель«соматизации» в опроснике SCL-90-R один из веду-щих – рис. 1) в сочетании с высокой фобическойтревожностью (рис. 1). Это проявлялось в активныхжалобах на головную боль, в колебаниях давления,пульса, слабостью при ходьбе, головокруженияхпри перемене положения тела, выраженной потли-востью. Тупые боли и ощущение тяжести за груди-ной, тяжести в затылочной области создавали осно-ву для формирования кардио- и инсультофобий.Явной суточной динамики состояния не отмеча-лось. Некоторая активность жалоб на бессилиеотмечалась в утренние часы, соматовегетативные итревожные проявления с несколько большей интен-сивностью наблюдались ближе ко второй половинедня, что создавало трудности отхода ко сну и требо-вало в первую неделю терапии назначения транкви-лизаторов бензодиазепинового ряда (нитразепам,феназепам, диазепам). Указанные жалобы позволя-ли квалифицировать данный тип дистимическихрасстройств как «соматизированную дистимию»(10). Дисфорические состояния, которые сопровож-дали соматовегетативные расстройства, такжекупировались назначением в течение первых деся-ти дней мягких или атипичных нейролептиков вневысоких дозах (эглонил/сульпирид 100 мг/сут,сперидан/рисперидон 1–2 мг/сут).

57

Рис. 1. Синдромальный профиль больных дистимией по данным опросника SCL-90-Rдо начала комплексной терапииПримечания: здесь и далее som – «соматизация», o-c – «обсессивность-компульсив-ность», sen – «межличностная сензитивность», dep – «депрессия», anx – «тревож-ность», hos – «враждебность», phob – «фобическая тревожность», par – «паранойяль-ность», psy – «психотизм», gsi – «индекс выраженности симптомов».

Первые 10 дней антидепрессивной терапии эфе-велоном привели к улучшению психическогосостояния пациентов. Согласно данным опросникаSCL-90-R (рис. 2) отмечается достоверное сниже-ние почти всех шкал, за исключением «обсессивно-сти-компульсивности», «враждебности», «психо-тизма» ( см. таблицу).

Наиболее частыми из побочных действий,вызванных приемом эфевелона, были диспепсиче-ские расстройства с ощущением тяжести в эпига-стрии и тошнотой – 8 пациентов, а также у 4 боль-ных отмечалось усиление расстройств сна в видеудлинения фазы засыпания. Нарушения сна купи-ровались назначением транквилизаторов непосред-ственно перед сном, а также сдвигом приема вечер-ней дозы эфевелона за 4–5 часов до сна. Следуетотметить, что именно у этих пациентов была доста-точно выражена соматизированная тревога. Дисфо-рические проявления и фиксация на «новых» ощу-щениях, связанных с приемом «нового» препарата,были ожидаемы. Эти больные изначально высказы-

вали сомнения в действии эфевелона, которыйранее не назначался. Появление особенно диспе-псических симптомов нередко совпадало с чтениеминструкции к препарату, где одной из первых впобочных действиях указывается тошнота. Жалобына побочные действия преподносились больнымикак «устойчивость» к любым видам лечения. В дан-ном случае нельзя было полностью исключитьпсихологические установки на условную прият-ность болезни, тем более, что все указанные паци-енты имели группу инвалидности, и в конечномитоге полное выздоровление с угрозой лишенияединственного источника дохода являлось основ-ным сдерживающим фактором в отношении макси-мального улучшения состояния. Тем не менее, наз-начение транквилизаторов и нейролептиков (в томчисле с антиволемическим действием – сперидан,эглонил), а также повышение дозы эфевелона всочетании с активной психотерапией и социотера-певтическими мероприятиями способствовалокупированию побочных явлений и достижению

58

Дни терапииПоказатели шкал SCL�90�R

som* o�c sen* dep* anx* hos phob* par* psy gsi*

0 2,11 1,83 1,74 2,31 2,27 1,17 1,81 1,49 1,29 1,86

10 1,76 1,79 1,48 1,97 1,84 0,98 1,36 1,16 1,22 1,59

дни терапииПоказатели шкал SCL�90�R

som* o�c sen* dep* anx* hos* phob* par* psy gsi*

0 2,11 1,83 1,74 2,31 2,27 1,17 1,81 1,49 1,29 1,86

21 1,59 1,61 1,17 1,83 1,61 0,73 1,08 1,08 1,06 1,41


som* o�c* sen* dep* anx* hos* phob* par* psy* gsi*

0 2,11 1,83 1,74 2,31 2,27 1,17 1,81 1,49 1,29 1,86

35 1,28 1,41 1,00 1,49 1,46 0,40 0,79 0,92 0,87 1,14


som o�c sen* dep* anx* hos* phob* par psy gsi*

10 1,76 1,79 1,48 1,97 1,84 0,98 1,36 1,16 1,22 1,59

21 1,59 1,61 1,17 1,83 1,61 0,73 1,08 1,08 1,06 1,41


som* o�c* sen* dep* anx* hos* phob* par psy gsi*

10 1,76 1,79 1,48 1,97 1,84 0,98 1,36 1,16 1,22 1,59

35 1,28 1,41 1,00 1,49 1,46 0,40 0,79 0,92 0,87 1,14


som* o�c sen dep* anx hos* phob par psy* gsi*

21 1,59 1,61 1,17 1,83 1,61 0,73 1,08 1,08 1,06 1,41

35 1,28 1,41 1,00 1,49 1,46 0,40 0,79 0,92 0,87 1,14

Динамика показателей опросника SCL)90)R у больных дистимией в процессе комплексной терапии, включающей эфевелон (венлафаксин)

Примечания: * – статистически достоверные различия (p<0,05).

Рис. 2. Синдромальный профиль больных дистимией по данным опросника SCL-90-R(0–10 дней терапии)

комплайенса на лечение новым антидепрессантом.Это позволило в конечном итоге перейти на моно-терапию эфевелоном ко второй неделе лечения.

Улучшение состояния пациентов продолжилось, ик 21 дню терапии было объективизировано повтор-ным исследованием опросником SCL-90-R (рис. 3).

В сравнении с началом терапии вновь отмеченодостоверное снижение всех шкал за исключением«обсессивности-компульсивности» и «психотизма»(табл. 1). Шкала «обсессивность-компульсивность»,включающая навязчивые мысли и действия, а такжестрахи, претерпевала в первые три недели мини-мальные изменения. Это было связано, преждевсего, с навязчивыми ожиданиями пациентами воз-врата симптомов, сохраняющейся некоторой насто-роженностью к новой терапии. Следует отметить,что отсутствует достоверно значимое снижение с 10к 21 дню лечения и симптомокомплекса «соматиза-ция» (табл. 1), синдромально включающем, наряду саффективными проявлениями, основные симптомысоматизированной дистимии, что, по-видимому,является одним из основных факторов, сдерживаю-щих максимально возможное улучшение состоянияи достижение ремиссии. Тем не менее, дальнейшаямонофармакотерапия эфевелоном вместе с психоте-рапией и социотерапевтическими мероприятиями сдостижением максимальной дозировки эфевелона300–375 мг/сут к 21 дню с последующим снижени-ем дозы до 150 мг/сут способствовала выходу к 35дню терапии на достоверно значимое снижениевсех шкал опросника SCL-90-R (рис. 4). Клиниче-ское улучшение состояния пациентов проявлялось внормализации аффективного фона, стабилизациисоматовегетативных симптомов и восстановленииактивности. Уже с третьей недели терапии у 60%пациентов активно использовались полустационар-ные формы лечения (ночной, дневной стационар,лечебные отпуска), часть трудоспособных пациен-тов (4 чел.) приступила к выполнению работы с про-

должением приема эфевелона и посещением психо-терапевтических групп.

Несмотря на максимально высокие дозы препа-рата, терапия эфевелоном не сопровождалась ожи-даемыми пациентами явлениями седации, затормо-женности, холинолитическими эффектами, отмеча-емыми при терапии соматизированной дистимииТЦА даже среднетерапевтическими дозами. Ещеодним немаловажным аспектом, особенно отмечен-ным пациентами-женщинами, явилось анорекси-генное свойство эфевелона, что привело, наряду сулучшением аффективного и соматовегетативногосостояния, к потере веса и также способствовалоповышению качества комплайенса в отношениипродолжения приема эфевелона на этапе амбула-торной терапии.

Заключение

Результаты проведенного исследования позволи-ли установить, что назначение антидепрессивнойтерапии эфевелоном (венлафаксином) в структурекомплексной терапии одного из резистентных клечению типа депрессии – дистимии – показалосвою эффективность. Установлено, что эфевелонвлияет не только на аффективные проявления (соб-ственно гипотимические, тревожные и дисфориче-ские) заболевания практически с первых дней лече-ния, но и на соматовегетативный симптомоком-плекс, который является одним из факторов рези-стентности к терапии. Настоящее исследованиеподтвердило полученные ранее данные о хорошейпереносимости препарата в максимальных дозиров-ках, а также о высокой комплайентности при тера-пии эфевелоном. Немаловажным аспектом, с нашейточки зрения, является и включение препарата всписок дополнительного лекарственного обеспече-ния, что позволит достичь максимально возможногоуровня ремиссии на амбулаторном этапе лечения убольных дистимией, имеющих инвалидность.

59

Рис. 3. Синдромальный профиль больных дистимией по данным опросника SCL-90-R(0–21 день терапии)

Рис. 4. Синдромальный профиль больных дистимией по данным опросника SCL-90-R(0–35 день терапии)

60

1. Аведисова А.С. Венлафаксин (велаксин) – результаты междуна-родных исследований антидепрессанта 3 поколения // Психиатрия ипсихофармакотерапия. – 2006. – Т. 2, № 11. – С. 33–39.

2. Дробижев М.Ю. Психофармакотерапия депрессий. От теории кпрактике. – М., 2001. – 24 с.

3. Дробижев М.Ю. Что нужно знать о венлафаксине для его при-менения в клинической практике? (по материалам публикаций) //Психиатрия и психофармакотерапия. – 2006. – Т. 8, № 6. – С. 37–39.

4. Дробижев М.Ю. Депрессии у больных, наблюдающихся врача-ми разных специальностей в общей медицине // Психиатрия и психо-фармакотерапия. – 2007. – Т. 9, № 4. – С. 33–39.

5. Занен П. Применение венлафаксина в терапии психическихрасстройств // Социальная и клиническая психиатрия. – 2007. – Т. 17,№ 1. – С. 67–71.

6. Иванов М.В., Акименко М.А. Опыт изучения нейроморфологи-ческого субстрата аффективных расстройств в связи с проблемойтерапевтической резистентности // Психиатрия и психофармакотера-пия. – 2003. – Т. 2, № 5. – С. 56–60.

7. Иванов М.В., Банщиков Ф.Р., Кильдеев В.В. Опыт примененияэфевелона при лечении тревожно-депрессивных расстройств // Пси-хиатрия и психофармакотерапия. – 2006. – Т. 8, № 6. – С.24–27.

8. Ильин С.А., Цукарзи Э.Э., Мосолов С.Н. Сравнительная эффек-тивность и переносимость циклической транскраниальной магнит-ной стимуляции и электросудорожной терапии при затяжных, тера-певтически резистентных депрессиях // Социальная и клиническаяпсихиатрия. – 2008. – Т. 18, № 2. – С. 73–79.

9. Козырев В.Н., Зеленина Е.В., Лебедева О.И. Эффективность ипереносимость препарата эфевелона (венлафаксин) при терапиидепрессивных расстройств // Психиатрия и психофармакотерапия. –2007. – Т. 9, № 2. – С. 45–48.

10. Колюцкая Е.В. Дистимические депрессии (психопатология,типологическая дифференциация, терапия). Автореф. дисс. … канд.мед. наук. – М., 1994. – 25 с.

11. Краснов В.Н., Крюков В.В. Велаксин (венлафаксин) в совре-менной терапии депрессий: результаты первого российского много-центрового исследования эффективности и безопасности // Психиат-рия и психофармакотерапия. – 2007. – Т. 9, № 4. – С. 29–32.

12. Международная классификация болезней (10-й пересмотр).Классификация психических и поведенческих расстройств / Под ред.Ю.Л.Нуллера, С.Ю.Циркина. – СПб., 1994. – 196 с.

13. Мосолов С.Н. Тревожные и депрессивные расстройства:коморбидность и терапия. – М.: Артинфо Паблишинг, 2007. – 64 с.

14. Опросник выраженности психопатологической симптоматики(Symptom Check List – 90 – Revised – SCL-90-R) // Практикум по

психологии посттравматического стресса / Под ред. Н.В.Тарабриной.– СПб.: Питер, 2001. – С. 146–181.

15. Сиранчиев М.А. Неглубокие затяжные депрессии позднеговозраста (поздние дистимии). Автореф. дисc. … канд. мед. наук. – М.,2003. – 23 с.

16. Смулевич А.Б. Аффективные заболевания непсихотическогоуровня – циклотимия, дистимия // Руководство по психиатрии. – М.:Медицина, 1999. – С. 608–636.

17. Смулевич А.Б. Лечение резистентных затяжных эндогенныхдепрессий // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2002. – № 4. – С.128–132.

18.Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психическихзаболеваниях. – М.: Медицинское информационное агентство, 2003.– 432 с.

19. Ballus C., Quiros G., De Flores T. et. al. The efficacy and tolerabi-lity of venlafaxine and paroxetine in outpatients with depressive disordersor dysthymia // Int. Clin. Psychopharmacol. – 2000. – Vol. 15, N 1. – P.43–48.

20. Briley M. The logical evolution towards dual action antidepres-sants // Drugs in Focus. – 2001. – N 3. – P. 5–10.

21. Bymaster F.P., Dreshfield-Ahmad L.J., Threlkeld P.G. et al. Com-parative affinity of duloxetine and venlafaxine for serotonin and norepi-nephrine transporters in vitro an vivo, human serotonin receptor subtypes,and other neuronal receptors // Neuropsychopharmacology. – 2001. – Vol.25. – P. 871–880.

22. Gorman J.M., Papp L.A. Efficacy of venlafaxine in mixed depres-sion-anxiety states // Depress. Anxiety. – 2000. – N 12. – P. 77–80.

23. Hellerstein D.J., Batchelder S.T., Little S.A. et al. Venlafaxine inthe treatment of dysthymia: an open-label study // J. Clin. Psychiatry. –1999. – Vol. 60, N 12. – P. 845–849.

24. Montgomery S.A., Entsuah R., Hackett D. et al. Venlafaxine ver-sus placebo in the preventive treatment of recurrent major depression // J.Clin. Psychiatry. – 2005. – Vol. 66. – P. 1270–1278.

25. Neirenberg A.A., Peterson T.J., Alpert J.E. Prevention of relapseand recurrence in depression: the role of long-term pharmacotherapy andpsychotherapy // J. Clin. Psychiatry. – 2003. – Vol. 64, Suppl. 15. – P.13–17.

26. Thase M.E., Entsuah A.R., Rudolph R.L. Remission rates duringtreatment with venlafaxine or selective serotonin reuptake inhibitiors // Br.J. Psychiatry. – 2001. – Vol. 178. – P. 234–241.

27. Wittchen H.-U., Jacobi F. Масштабы и бремя психических рас-стройств в Европе: критический обзор и оценка 27 исследований(комментируемый реферат) // Психиатрия и психофармакотерапия. –2006. – Т. 8, № 1. – С. 59–61.


USE OF EFEVALON (VENLAFAXINE) IN THE TREATMENT OF DYSTHYMIA

E. Yu. Antokhin

Twenty in-patients with dysthymia received an SNRI Efevalon (venlafa-xine) as treatment for this frequently resistant to pharmacotherapy depressi-ve disorder. It was used as monotherapy. The medication proved effective in

the treatment of both affective manifestations and somatovegetative sym-ptom complex already after a few days of use. The maximum doses of thedrug were well tolerated, and the patients demonstrated good compliance.

Несмотря на показанную в контролируемых кли-нических исследованиях эффективность антиде-прессантов (9, 11, 23), их фактическая эффектив-ность в условиях первичного звена медицинскойпомощи (а именно на этом уровне производитсялечение большинства случаев депрессии) (4, 14)значительно ниже. Очень часто терапия отменяетсяв связи с нежеланием пациентов принимать лече-ние, вызванным теми или иными причинами (20,22). Например, среди пациентов, получающих лече-ние на уровне первичного звена медицинской помо-щи и принимающих трициклические антидепрес-санты, в 28% случаев терапия отменяется в течение1 месяца после его начала (17), и приблизительно в50% – в течение 6 месяцев (8, 17, 19, 27).

Точный прогноз возможности несоблюдениярежима приема лекарств и отмены терапии можетпозволить улучшить процесс лечения депрессий.Несмотря на то, что ранняя отмена антидепрессив-ной терапии отражает, с одной стороны, недоста-точное понимание пациентов необходимости лече-ния, с другой – побочные эффекты и прочие факто-ры (3, 6–8, 15, 17, 19, 27), многие натуралистиче-ские исследования нацелены на изучениетерапевтической эффективности в первые 8–12недель лечения (острая фаза), оценку действия ста-рых антидепрессантов, часто вызывающих побоч-ные эффекты, отбор групп психически больных, неявляющихся репрезентативными в отношенииобщей популяции пациентов, лечащихся в условияхпервичного звена медицинской помощи.

Цель данного исследования состояла в характе-ристике смены и отмены препаратов на протяжении9-месячного курса антидепрессивной терапииотносительно часто использующимися селектив-ными ингибиторами обратного захвата серотонина

(СИОЗС) у пациентов, получающих лечение вусловиях первичного звена медицинской помощи.

Методы

В исследование включались пациенты, поступив-шие на лечение в рамках исследования ARTIST (ARandomized Trial Investigating SSRI Treatment – ран-домизированное исследование, изучающее приме-нение СИОЗС). Основная цель проспективногонатуралистического исследования ARTIST состоялав том, чтобы оценить клинический ответ на приме-нение антидепрессантов из группы СИОЗС в усло-виях минимального воздействия на обычный ходлечения. Набор пациентов в исследование ARTISTосуществлялся в период между апрелем и ноябрем1999 года. Отбирались больные, которые, по мне-нию поликлинического врача, имели показания дляназначения СИОЗС, могли быть рандомизированына прием СИОЗС (флуоксетин, пароксетин или сер-тралин) и имели возможность приходить на перио-дические обследования со стандартными процеду-рами оценки результатов лечения. При этом какпациенты, так и исследующие врачи были осведо-млены о том, какой препарат был назначен, однакорешение относительно применяющихся доз, а такжеотносительно смены и отмены терапии принима-лось без участия исследователя.

Клиническое наблюдение осуществлялось 77практикующими врачами в 37 клинических учреж-дениях. Натуралистический дизайн исследованияпредназначен для максимального приближения креальным условиям ведения пациентов. По этойпричине врачи не проходили дополнительных тре-нингов и не получали каких-либо рекомендаций,которые могли бы повлиять на их обычный подходк диагностике, принятию решения относительнотерапии или лечению пациентов с депрессией.

В исследование ARTIST включались пациенты сдепрессией не моложе 18 лет, если их лечащий врачобщей практики считал, что им показана терапия

61

УДК 616.895.4-085.214.003.2

РЕЗУЛЬТАТЫ И ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫПРОДОЛЖЕНИЯ ПРИЕМА АНТИДЕПРЕССИВНОЙ

ТЕРАПИИ ПРЕПАРАТАМИ ИЗ ГРУППЫ СИОЗС В УСЛОВИЯХ ПЕРВИЧНОГО ЗВЕНА

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ*

Дж. E. Айкенс, К. Кренке, Р. В. Свиндл, Дж. Дж. Экерт

США

* Расширенный реферат статьи, опубликованной в General

Hospital Psychiatry. – 2005. – Vol. 27. – P. 229–236, предоставлен

для публикации компанией Eli Lilly.

СИОЗС и у них имелся доступ к домашнему теле-фону. Критериями исключения являлись: 1) нали-чие активных суицидальных мыслей на моментначала исследования; 2) прием СИОЗС в течение 2месяцев до базового обследования; 3) применениепрочих психотропных препаратов (не СИОЗС) длялечения любой психической патологии в среднихили высоких дозах; 4) наличие в анамнезе биполяр-ного аффективного расстройства; 5) злоупотребле-ние психоактивными веществами; 6) беременностьили кормление грудью; 7) наличие когнитивныхрасстройств (например, при деменции или психоти-ческом состоянии); 8) неспособность читать, гово-рить или писать на английском языке; 9) наличиезаболеваний в терминальной стадии.

Во время регистрации пациентов в исследованииу них собирались демографические данные (воз-раст, пол, расовая/этническая принадлежность ит.д.), собирался психиатрический анамнез, выясня-лись данные о приеме лекарственных средств внастоящее время, наличии суицидальных мыслей иотношении к приему алкоголя. Исходная готов-ность пациентов к приему антидепрессантов оце-нивалась при помощи пункта в предъявляемом сам-оопроснике: «Насколько для вас приемлемо прини-мать антидепрессанты, когда вам грустно?». Боле-вые ощущения в теле оценивались по одноименнойподшкале шкалы Medical Outcomes Study ShortForm-36, разработанной при проведении исследо-вания медицинских исходов.

Использование антидепрессантов оценивалосьпри помощи структурированного вопросника CATI,содержащего 38 пунктов. Эта оценка проводиласьисследовательским составом компании Elli Lillyand Company на момент начала исследования ичерез 1, 3, 6 и 9 месяцев после назначения лечения.

Данные о психическом состоянии больных такжесобирались на основании вопросника CATI. Нали-чие и тяжесть депрессии оценивались по шкале Pri-mary Care Evaluation of Mental Disorders (PRIME-MD) (21). Тяжесть депрессивной симптоматикиоценивалась по шкале Symptom Checklist 20 (SCL-20). Кроме того, оценка заболевания производиласьпо числу дней недееспособности из-за депрессиипутем суммирования числа дней, в течение которыхпациент большую часть дня проводил в постели, ичисла дней, в течение которых обычная активностьбыла снижена, по крайней мере, на 50%.

Анализ данных проводился при помощи про-граммы SPSS 11.02 for Mac OS X (SPSS, Inc., Chica-go, IL). Характеристика выборки, распределение,центральные тенденции и вариабельность основ-ных переменных анализировались методами опи-сательной статистики. Для анализа ассоциациимежду изначальными показателями и их терапевти-ческой динамикой использовалась множественнаярегрессия с попарными сравнениями для непре-рывных переменных. Различия между долгосроч-ными результатами при проведении различных кур-сов терапии анализировались при помощи диспер-

сионного анализа (ANOVA) с учетом поправки наизначальное значение.

Результаты

Из 601 пациента, подписавших информирован-ное согласие и рандомизированных на прием пре-паратов исследования, 573 пациентов прошли базо-вый опрос по телефону. Из них 189 были рандоми-зированы на прием пароксетина, 193 – флуоксетинаи 191 – сертралина. Характеристика пациентовпредставлена в табл. 1.

42% пациентов (228/546), по крайней мере, одинраз на протяжении исследования сменили или пре-кратили прием препаратов. В общей сложности 127пациентов (23,3%) прекратили прием леченияпосле отмены первого СИОЗС, а 101 (18,5%) былипереведены на прием следующего препарата (изчисла последних 39 больных – 38,6% позднее пре-кратили прием терапии). Таким образом, общийсуммарный коэффициент отмены терапии (включаятех пациентов, которые прекратили прием терапиипосле перевода на второй препарат) составил 7,2%за 1 месяц, 16,4% – за 3 месяца и 30,4% за 9 меся-цев после начала лечения.

В табл. 2 представлены результаты проведенногомультиномиального анализа, отражающие разли-чия в характеристиках изначального состояниягрупп пациентов с различной динамикой приематерапии, за исключением относительно небольшойгруппы больных, прекративших лечение послесмены препарата.

62

Среднее (±стан�дартное отклоне�ние) или процент

Возраст 46,2±15,8

Пол, % женщин 79%

Этническая/расовая принадлежность

Белые 84%

Афроамериканцы 13%

Латиноамериканцы 2%

Другие 1%

PRIME�MD (общий балл) 14,3±5,9

SCL�20 (средний балл) 1,7±0,7

Диагноз депрессивного расстройства

Большая депрессия и дистимия 41%

Только большое депрессивное расстройство 33%

Малая депрессия 8%

Только дистимия 7%Прием низких доз антидепрессантов (неСИОЗС) 8%

Ранее принимали антидепрессивнуютерапию 32%

Эпизод тревоги за последний месяц 34%

Принимали алкоголь за последний месяц 45%

Число коморбидных заболеваний

0 41%

1–2 30%

3+ 29%

Таблица 1Характеристика пациентов на момент

базового обследования (n=573)

В соответствии с этими данными оказалось, чтосмена терапии, по сравнению с продолжением илиотменой, была ассоциирована со значительно боль-шим числом дней недееспособности на моментначала исследования; отмена терапии по сравне-нию с ее продолжением была связана с достовернобольшим скептическим отношением пациентов кпроведению антидепрессивной терапии (однакодостоверных различий между пациентами, прекра-тившими прием терапии и переведенными на дру-гой препарат, обнаружено не было). Дальнейшийанализ не выявил дополнительных различий междуэтими группами пациентов ни по одному из сле-дующих параметров: тяжесть депрессии, диагноз,число применявшихся препаратов, наличие комор-бидных медицинских заболеваний, демографиче-ские характеристики.

Исходы депрессии оценивались по двум параме-трам: тяжесть депрессивной симптоматики и числодней недееспособности (для обоих параметровприменялась поправка на изначальные значения).При детальном анализе было показано, что исходпо обоим параметрам был достоверно хуже в груп-пе пациентов, сменивших один СИОЗС на другой,по сравнению с больными продолжившими приемпервого препарата или прекратившим прием тера-пии вовсе. При анализе значимых эффектов былоопределено, что пациенты, прекратившие приемтерапии, наименее вероятно отвечали критериямдепрессивных расстройств через 9 месяцев по срав-нению с пациентами, продолжившими прием пер-вого препарата (RR=0,52; доверительный интервал0,33–0,81) или сменившими СИОЗС (RR=0,51;доверительный интервал 0,30–0,88). А поисковыйдисперсионный анализ ANOVA и v2-анализ случаевотмены терапии не выявили различий между нали-чием депрессии по завершении 9 месяцев и изна-чальной готовностью принимать антидепрессанты,наличием специфического депрессивного рас-стройства и демографическими характеристиками,ни при отмене, ни на ранних, ни на поздних этапахлечения. Для оценки взаимосвязи между стадиейисследования (ранней или поздней) и депрессивнойсимптоматикой или нетрудоспособностью в любоймомент времени, группа пациентов, прекратившихприем лечения (n=127), была подразделена на 2подгруппы: больные, прекратившие прием лечениядо (n=63) и после (n=64) истечения 100 дней тера-пии. При этом между двумя выборками больных не

было обнаружено достоверных различий по тяже-сти депрессивной симптоматики или длительностинедееспособности ни на один из временных интер-валов (1, 3, 6 и 9 мес.) (все p<0,20, критерий t Стью-дента).

В силу того, что данные исследования имели вло-женную структуру, производилась оценка припомощи линейной смешанной модели для случай-ных эффектов, которая дает возможность опреде-лить корреляции по типу «параметры пациентов сучетом конкретных врачей», «параметры конкрет-ных врачей с учетом учреждений» и так далее.

Причины для смены и отмены терапии различа-лись. По сравнению с больными, которые прекрати-ли прием СИОЗС, больные, сменившие препарат,наиболее часто отменяли лечение в связи с неэф-фективностью (52% по сравнению с 34%, p=0,002)и побочными эффектами (73% в сравнении с 55%,p=0,002). Из 180 наблюдавшихся случаев побочныхэффектов, приведших к отмене терапии СИОЗС,наиболее распространенными были нежелательныеявления со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта (тошнота и рвота), следующимипо распространенности стали тревога/ажитация,бессонница и сексуальная дисфункция. Напротив, упациентов, прекративших лечение после приемапервого препарата, наиболее частой причинойотмены было улучшение настроения (58% в сравне-нии с 28% в группе переведенных на терапию дру-гими препаратами, p<0,001).

Обсуждение

Таким образом, четверть пациентов, принимав-ших СИОЗС для лечения депрессии, в течение 9месяцев прекратили терапию и не были переведенына прием второго препарата; в среднем период лече-ния у этих пациентов продолжался приблизительно14 недель. Еще пятая часть пациентов приблизитель-но через 6 недель после начала лечения была переве-дена на прием другого препарата из группы СИОЗС,из них примерно половина прекратила лечение втечение 90 дней после вступления в исследование.Курс лечения (а именно: случаи продолжения прие-ма первого препарата, смены и отмены терапии) независел от демографических характеристик и осо-бенностей исходного психического состояния, ноассоциировался с определенными базовыми прогно-стическими факторами, характером терапевтическо-го ответа на промежуточных этапах лечения и дол-госрочными результатами лечения. Единственнымпрогностическим признаком досрочной отменытерапии являлось скептическое отношение пациентак проведению антидепрессивной терапии. Это согла-суется с результатами одного из немногочисленныхдолгосрочных исследований, в котором E.H.Lin исоавт. (18) показали, что изначальные ожиданияпациентов, получавших интенсивную терапиюдепрессии, во многом предопределяли отношение иприверженность терапии трициклическими антиде-прессантами в долгосрочном периоде.

63

Фоновая характе�ристика χ2(2) р

Достовер�ные разли�

чия

OR (95% дове�рительныйинтервал)

Число дней нетру�доспособности 6,1 0,047

Продолже�ние<смена

1,06(1,01–1,10)

Отме�на<смена

1,05(1,02–1,11)

Скептическое отно�шение к приему

антидепрессантов6,7 0,036 Продолже�

ние< отмена0,79

(0,65–0,98)

Таблица 2Мультиномиальные факторы, имеющие

прогностическое значение для курса приема СИОЗС

64

У пациентов, прекративших прием первоначаль-но назначенных СИОЗС, состояние по истечении 9месяцев исследования относительно редко отвечалокритериям депрессивных расстройств. Также у нихотмечались более легкая депрессивная симптомати-ка и менее выраженная нетрудоспособность, чем упациентов, переведенных на прием других СИОЗС,хотя различия по этим показателям с пациентами,продолжившими прием изначально назначеннойтерапии, не достигали статистически достоверныхуровней. Согласно данным M.D.Sullivan и соавт.(26), несмотря на то, что при больших депрессияхоб этом ранее не сообщалось, у пациентов, получав-ших терапию пароксетином по поводу дистимииили малой депрессии, более благоприятные исходыотмечались у тех, кто не связывал свою депрессию сбиологическими причинами. В то время как скепти-ческое отношение пациентов к терапии обычноявляется препятствием в лечебном процессе, в неко-торых случаях оно может помочь выделить под-группу пациентов с хорошим краткосрочным прог-нозом. Если полученные результаты будут воспро-изведены, то это будет важным шагом в пониманииосновных механизмов и вопросов прогноза. К при-меру, возможно, что эти пациенты ранее выздора-вливали без лечения, или имеющиеся у них основ-ные проявления расстройства были ассоциированысо стрессом. С другой стороны, у этих пациентовможет быть увеличен риск обострений.

Были обнаружены и другие прогностическиефакторы для смены СИОЗС при проведении курсо-вой терапии. Смена препарата с наибольшей веро-ятностью происходила среди тех пациентов, у кото-рых на момент вступления в исследование большедругих была выражена нетрудоспособность, и укоторых она претерпела наименьшую положитель-ную динамику в течение первого месяца лечения.Несмотря на то, что у них в целом отмечалисьменее благоприятные исходы, функциональныерасстройства представляли собой ведущую пробле-му. Лечащие врачи должны наиболее тщательнооценивать медицинские и поведенческие аспекты

состояния, лежащие в основе неспособности паци-ентов выполнять собственную роль как в домаш-них, так и рабочих условиях. В этой группе боль-ных врачам, основываясь на клинической картине,следует наиболее тщательно и взвешенно прини-мать решения и проводить наиболее интенсивноеотслеживание состояния, особенно на ранних эта-пах лечения в течение первых 4 недель, когда функ-циональные расстройства имеют тенденцию кухудшению. Таким образом, у тех пациентов, укоторых нарушения функционирования не подда-ются терапевтическому воздействию при назначе-нии одного препарата, возможно требуется прове-дение когнитивно-поведенческой терапии, напра-вленной на повышение активности, либо введениедополнительных лекарств с целью ускорить насту-пление клинического ответа или уменьшить выра-женность побочных эффектов.

По результатам исследования можно сделатьвывод, что отношение пациентов к возможностиназначения антидепрессанта является важнымпрогностическим фактором в плане последующе-го приема СИОЗС. В последующих исследованияхпосредством более детального сбора анамнеза,использования стандартизированных шкал, оце-нивающих взгляды пациентов, выраженностьстрессовых воздействий и взаимоотношениямежду пациентом и врачом с периодом катамне-стического наблюдения не менее 5 лет, необходи-мо установить причины формирования отношенияпациентов к лечению. Также в последующихисследованиях желательно разграничить случаитвердого и сомнительного скептического отноше-ния больных к терапии и определить когда болееточными являются прежние воззрения и насколькопоследние взгляды поддаются коррекции. В заклю-чение необходимо сказать о значимости проблемывыраженности нетрудоспособности в качествепрогностического фактора для смены и отменытерапии, которая должна быть серьезно изучена сцелью разработки и проверки стратегий совлада-ния.


1. Aikens J.E., Nease D.E., Klinkman M.S. et al. Personal models ofdepression account for antidepressant adherence rate. Proceedings of the30th Annual Meeting of the North American Primary Care ResearchGroup, 2002.

2. Aikens J.E., Nease D.E., Klinkman M.S., Pecora K.E. What causesdepressed patients to believe they need an antidepressant? Proceedings ofthe 31st Annual Meeting of the North American Primary Care ResearchGroup (NAPCRG), 2003. – P. 19.

3. Aikens J.E., Nease Jr.D.E., Nau D.P. et al. Perceived medicationneed, medication concerns, and adherence to maintenance-phase antide-pressant therapy // Ann. Fam. Med. – 2005. – Vol. 3. – P. 23–30.

4. Arean P.A., Alvidrez J. Treating depressive disorders: whoresponds, who does not respond, and who do we need to study? // J. Fam.Pract. – 2001. – P. 50–52.

5. Brown C., Dunbar-Jacob J., Palenchar D.R. et al. Primary carepatients’ personal illness models for depression: a preliminary investiga-tion // Fam. Pract. – 2001. – Vol. 1. – P. 314–320.

6. Bull S.A., Hunkeler E.M., Lee J.Y. et al. Discontinuing or switchingselective serotonin-reuptake inhibitors // Ann. Pharmacother. – 2002. – Vol.36. – P. 578–584.

7. Demyttenaere K. Risk factors and predictors of compliance indepression // Eur. Neuropsychopharmacol. – 2003. – Vol. 13, Suppl. 3. – P.S69–75.

8. Demyttenaere K., Enzlin P., Dewe W. et al. Compliance with anti-depressants in a primary care setting: Beyond lack of efficacy and adverseevents // J. Clin. Psychiatry. – 2001. – Vol. 62, Suppl. 22. – P. 30–33.

9. Depression Guideline Panel. Depression in primary care: Volume 1.Detection and diagnosis. Clinical practice guideline, number 5. –Rockville, MD: US Department of Health and Human Services, PublicHealth Service, Agency for Health Care Policy and Research, AHCPRPublication No. 93-0550, April 1993.

10. Derogatis L.R., Lipman R.S., Covi L. SCL-90: an outpatient psychi-atric rating scale – preliminary report // Psychopharmacol. Bull. – 1973. –Vol. 9. – P. 13–28.

11. Greenberg P.E., Kessler R.C., Birnbaum H.G. et al. The economicburden of depression in the United States: how did it change between 1990and 2000? // J. Clin. Psychiatry. – 2003. – Vol. 64. – P. 1465–1475.

12. Karasz A., Sacajiu G., Garcia N. Conceptual models of psycholog-ical distress among low-income patients in an inner-city primary care clin-ic // J. Gen. Intern. Med. – 2003. – Vol. 18, N 6. – P. 475–477.

65

13. Katon W., Von Korff M., Lin E. et al. Collaborative management toachieve treatment guidelines. Impact on depression in primary care //JAMA. – 1995. – Vol. 273. – P. 1026–1031.

14. Kessler R.C., Berglund P., Demler O. et al. The epidemiology ofmajor depressive disorder: results from the National Comorbidity SurveyReplication (NCS-R) // JAMA. – 2003. – Vol. 23. – P. 3095–3105.

15. Kobak K.A., Taylor L., Katzelnick D.J. et al. Antidepressant med-ication management and Health Plan Employer Data Information Set(HEDIS) criteria: reasons for nonadherence // J. Clin. Psychiatry. – 2002.– Vol. 63. – P. 727–732.

16. Kroenke K., West S.L., Swindle R. et al. Similar effectiveness ofparoxetine, fluoxetine, and sertraline in primary care: a randomized trial //JAMA. – 2001. – Vol. 2. – P. 2947–2955.

17. Lin E.H., Von Korff M., Katon W. et al. The role of the primarycare physician in patients’ adherence to antidepressant therapy // Med.Care. – 1995. – Vol. 33. – P. 67–74.

18. Lin E.H., Von Korff M., Ludman E.J. et al. Enhancing adherence toprevent depression relapse in primary care // Gen. Hosp. Psychiatry. –2003. – Vol. 25, N 5. – P. 303–310.

19. Maddox J.C., Levi M., Thompson C. The compliance with antidepres-sants in general practice // J. Psychopharmacol. – 1994. – Vol. 8. – P. 48–53.

20. Melfi C.A., Chawla A.J., Croghan T.W. et al. The effects of adher-ence to antidepressant treatment guidelines on relapse and recurrence ofdepression // Arch. Gen. Psychiatry. – 1998. – Vol. 55. – P. 1128–1132.

21. Moride Y., Du Fort G.G., Monette J. et al. Suboptimal duration ofantidepressant treatments in the older ambulatory population of Quebec:

association with selected physician characteristics // J. Am. Geriatr. Soc. –2002. – Vol. 50. – P. 1365–1371.

22. Peveler R., Grorge C., Kinmonth A. et al. Effect of antidepressantdrug counselling and information leaflets on adherence to drug treatmentin primary care: randomized controlled trial // BMJ. – 1999. – Vol. 319. –P. 612–615.

23. Regier D.A., Hirschfeld R.M., Goodwin F.K. et al. The NIMHdepression awareness, recognition and treatment program: structure, aims,and scientific basis // Am. J. Psychiatry. – 1998. – Vol. 145. – P. 1351–1357.

24. Simon G.E., Lin E.H., Katon W. et al. Outcomes of inadequate anti-depressant treatment // J. Gen. Intern. Med. – 1995. – Vol. 10. – P.663–670.

25. Spitzer R.L., Williams J.B.W., Kroenke K. et al. Utility of a newprocedure for diagnosing mental disorders in primary care: the PRIME-MD 1000 study // JAMA. – 1994. – Vol. 272. – P. 1749–1756.

26. Sullivan M.D., Katon W.J., Russo J.E. et al. Patient beliefs predictresponse to paroxetine among primary care patients with dysthymia and minordepression // J. Am. Board Fam. Pract. – 2003. – Vol. 16, N 1. – P. 22–31.

27. Thompson C., Peveler R.C., Stephenson D., McKendrick J. Com-pliance with antidepressant medication in the treatment of major depres-sive disorder in primary care: a randomized comparison of fluoxetine anda tricyclic antidepressant // Am. J. Psychiatry. – 2000. – Vol. 157, N 3. –P. 338–343.

28. Von Korff M., Wagner E.H., Saunders K. A chronic disease scorefrom automated pharmacy data // J. Clin. Epidemiol. – 1992. – Vol. 45. –P. 197–203.

NINE-MONTH PREDICTORS AND OUTCOMES OF SSRI ANTIDEPRESSANT CONTINUATION IN PRIMARY CARE

J. E. Aikens, K. Kroenke, R. W. Swindle, G. J. Eckert

Background: This study aimed to identify the predictors and outcomesof SSRI antidepressant continuation, discontinuation and switching over a9-month period of naturalistic observation.

Methods: Primary care patients (n=573) with physician-diagnoseddepression from 37 practices were randomized to an open-label trial of oneof three selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) managed in theirprimary care setting. Psychiatric characteristics and treatment course wereassessed at baseline and at 1, 3, 6 and 9 months after medication initiation.

Results: Nineteen percent of patients switched SSRIs, which occurredsignificantly sooner than discontinuation (median: 41 vs. 100 days). Timeto discontinuation was primarily explained by baseline patient skepticismabout taking an antidepressant (62% increase in discontinuation risk). In

contrast, time to switch was associated with greater impairment at baseli-ne and lesser improvement in impairment during the first month on medi-cation. Patients who discontinued were significantly less likely to bedepressed 9 months after starting medication than those who either conti-nued or switched medication, and were less symptomatic and impairedthan patients who switched.

Conclusions: Baseline impairment may increase the risk for SSRI anti-depressant switching. Additionally, patient skepticism about antidepres-sants predicts early SSRI discontinuation and may predict rapid recovery.Intent-to-treat analyses in nonrandomized clinical trials may paradoxical-ly inflate antidepressant effect sizes.

Социальные факторы, изменение уровня жизнипривели к увеличению количества людей пожилогои старческого возрастов. Проблемы потери работы,потери связи с родственниками, социальная изоля-ция являются ведущими у данной группы возра-стов. Кроме того, с возрастом происходит накопле-ние количества заболеваний, протекающих у пожи-лого пациента одновременно, особенно болезней,которые ассоциируются с процессами старения истарости, таких как атеросклероз, ишемическаяболезнь сердца, сосудистая деменция, нарушениемозгового кровообращения, сахарный диабет,болезнь Альцгеймера, депрессивные расстройства,онкологические заболевания и т.д. Этим собствен-но объясняется тот факт, что число лиц, нуждаю-щихся в уходе, среди пожилых возрастает пропор-ционально увеличению возраста и постояннорастет. Важная роль в организации помощи такимпациентам отводится сестринским кадрам. Их уча-стие в профилактической, лечебно-диагностиче-ской и реабилитационной помощи позволяет обес-печить большую доступность медико-социальнойпомощи пожилым и старикам.

В ГУЗ ОО «КПБ им. Н.Н.Солодникова» созданоспециализированное соматогериатрическое отделе-ние, организованное для пациентов с сочетаниемпсихических и соматических расстройств. Основ-ными задачами отделения являются диагностика илечение психотических расстройств и обостренийтяжелых соматических заболеваний, осуществле-ние ухода, оказание социальной помощи, реабили-тация, а также оформление в дома интернаты паци-ентов преимущественно пожилого и старческоговозраста.

Особая по значимости роль медицинской сестрыв условиях соматогериатрического отделения дела-ет обязательным условием всех ее действий про-фессиональную компетентность, терпимость,навыки наблюдения, общения и интерпретацииполученных данных. В рамках предложенной кон-цепции нами была разработана и осуществляетсяна практике схема взаимодействия членов лечебной

бригады, призванная повысить качество оказаниямедицинской помощи, улучшить работу по профи-лактике осложнений.

Основными направлениями работы медицинскойсестры в соматогериатрическом отделении являются:

- оценка состояния здоровья пациента и степениснижения способности к самообслуживанию;

- определение проблем пациента и составлениеплана решения выявленных проблем;

- оказание необходимой помощи или привлече-ние необходимых специалистов;

- проведение психосоциальной реабилитации;- оценка эффективности проведенных мероприя-

тий;- сестринские рекомендации пациенту и его род-

ственникам.Главная цель сестринской деятельности – это

максимально возможная независимость пациента,облегчение его физических и психологическихстраданий. Основная задача – это организация каче-ственного, квалифицированного ухода, удовлетво-рение основных потребностей пациента.

Так как основная часть пациентов, поступающихв отделение, страдает деменцией в той или инойстепени в сочетании с психотическими расстрой-ствами и соматическими заболеваниями, основнойпроблемой является неспособность их к самооб-служиванию. Соответственно, первичное обследо-вание всех поступающих пациентов начинается соценки способности к самообслуживанию, кото-рую проводит медицинская сестра.

Особое внимание уделяется разработке докумен-тации, которая учитывала бы специфические тре-бования к персоналу, предъявляемые в связи с осо-бенностями ведения пациентов пожилого возрастаи позволяла бы провести качественный анализэффективности работы по профилактике осложне-ний. При сборе субъективной информации меди-цинская сестра сталкивается с трудностями,обусловленными спецификой психических рас-стройств. При расспросе пациент зачастую непредъявляет жалобы. Многие не способны предо-

66

НАБЛЮДЕНИЯ ИЗ ПРАКТИКИ

УДК 616.89–053.9–083.98

МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ГЕРИАТРИЧЕСКОГООТДЕЛЕНИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЫ: НОВЫЕ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ

Л. П. Васильева, Т. Н. Лудын

ГУЗ ОО «КПБ им. Н.Н.Солодникова», Омск

ставить достоверные сведения о себе, поэтомумедицинские сестры опираются на данные кругло-суточного наблюдения, заключения врачей, исполь-зуют вторичные источники информации: семью иимеющуюся медицинскую документацию.

Большое значение при этом имеет оценкасоциального статуса пациента. При его оценкемедицинская сестра ориентируется на шкалу оцен-ки психического состояния дементных больныхпожилого возраста.

На основе интерпретации и анализа данных,полученных при обследовании, выявляютсяпотребности и определяются проблемы пациента.Для пациентов отделения характерны такие про-блемы, как одиночество и социальная изоляция,нарушение двигательной активности, интеллекту-ального статуса, сна, невозможность выполнениягигиенических процедур, риск возникновенияосложнений. Учитывая, что в отделении концен-трируются пациенты с тяжелыми соматическимизаболеваниями, требующие интенсивного леченияи проведения большого количества манипуляций,медицинская сестра должна обладать сложнымимедицинскими, психологическими, техническимипознаниями и навыками.

После выявления проблем пациента медицин-ская сестра приступает к реализации запланиро-ванных сестринских вмешательств. Уход за паци-ентами нашего отделения более сложен и требуетбольшего внимания и времени, чем обычный меди-цинский уход. Для правильной организации гериа-трического ухода необходимо знание многих осо-бенностей в поведении людей пожилого возраста,у которых возрастные изменения функций пере-плетаются с симптомами заболевания и в боль-шинстве случаев с множественной возрастнойпатологией.

У пациентов отделения, как правило, нарушенакраткосрочная память. Они не могут запомнитьтекущие события, дату, время года, место нахожде-ния. Долгосрочная память нарушена в меньшейстепени, и пациенты способны предоставить неко-торые сведения о своей прошлой жизни и заболева-нии. Медицинская сестра поддерживает у пациентаконтакт с реальностью, используя сенсорные сти-мулы. Устанавливает факторы, которые влияют наневозможность самообслуживания (побочныеэффекты лекарственных средств, состояние выра-женного психического дефекта, физическая беспо-мощность). Она подчеркивает любой прогресс влечении, обучает навыкам самообслуживания.Такая работа требует от медицинской сестры терпе-ния и выдержки.

С внедрением отраслевого стандарта «Протоколведения больных. Пролежни» в работу отделения иоценки каждого пациента по шкале Бартела, ведет-ся тщательное наблюдение и контроль со сторонымедицинских сестер, выявляются пациенты сриском развития пролежней, организуются всемероприятия по их предупреждению и лечению.

Среди функций повседневной активности паци-ентов наиболее часто нарушена в той или иной сте-пени функция передвижения. Вследствие чего воз-никает риск травматизма пациентов в результатепадения. Огромная ответственность ложится намедицинскую сестру по профилактике и преду-преждению падений пациентов. Целью учетностиколичества падений является выявление и умень-шение факторов риска падений, снижение числаслучаев травм, вызванных падениями, при одновре-менном поддержании самостоятельности и сохра-нении чувства собственного достоинства лиц, нахо-дящихся в отделении.

В процессе оказания сестринской помощи паци-ентам отделения наиболее трудоемкой, требующейбольшого времени и внимания, является работа порешению психологических и социальных проблемпациента. Среди психологических проблем отме-тим чувство подавленности и растерянности. Непо-нимание окружающими и невозможность выразитьмысли вызывают у пациента злобность и агрессив-ные вспышки. Даже проблемы, связанные с возни-кновением бесцельных блужданий и бродяжнича-ния, во многом объясняются его эмоциональнымсостоянием. Социальные проблемы выражаются визменении семейных отношений; социальной изо-ляции; неэффективной адаптации к уходу за инва-лидом в семье; неэффективной сопротивляемости вобществе; нарушении приспособляемости. Здесь напервый план выходит психосоциальная реабилита-ция пациентов, которую медицинская сестра прово-дит на всех этапах оказания помощи. Медицинскийперсонал вовлекает пациентов в посильную дея-тельность, игры, творчество, создает в отделенииусловия, приближенные к домашним, организуетотдых. Проводится групповая реабилитация пожи-лых с использованием психологических методик,объединение пожилых в клубы по интересам, орга-низация групп само- и взаимопомощи из числапациентов и их родственников. Медицинскаясестра устанавливает с членами семьи психологи-ческий контакт, помогает адаптироваться к реаль-ным условиям, обучает уходу за пациентами надому.

Реабилитация и реадаптация пациентов с демен-цией в процессе сестринского ухода уменьшаетинтенсивность прогрессирования патологическогопроцесса, что приводит к положительному терапев-тическому эффекту. Основная цель такой работы –дольше сохранить и оптимально использовать то,что имеется, и, по возможности, восстановить утра-ченные функции. Здесь объем профессиональныхобязанностей медсестры становится намного шире,чем просто медицинская деятельность. Нередкоони внедряются в социальную область. Медицин-ская сестра координирует всю деятельность пооформлению и переводу пациентов в стационарныеучреждения социального обслуживания общего ипсихоневрологического профилей, решает вопросывосстановления социальных связей пациента. Сое-

67

68

динение в работе вопросов здравоохранения исоциальной защиты – один из способов комплекс-ного подхода к пациенту. Медицинская сестравыясняет домашние условия пациентов, поддержи-вает отношения с добровольными организациями,определяет роль своих коллег и помощников в ком-плексе мероприятий. Медицинская сестра должнабыть преданной своим престарелым пациентам,владеть навыками гериатрического и реабилита-ционного ухода за ними.

От эффективности проведения сестринскойпомощи зависят качественные показатели работылюбого отделения. Оценка эффективности сестрин-ской помощи проводится медицинской сестройпостоянно.

Комплексный подход к рассмотрению вопросовлечения, ухода, профилактики осложнений и ран-ней реабилитации диктует необходимость рассмо-трения его в динамической системе с обратнойсвязью, центральным звеном которой являетсяпациент. Роль медсестры заключается в своевре-менной оценке изменения состояния и сведении к

минимуму риска осложнений и их патологическо-го влияния на пациента при постоянном взаимо-действии с лечащим врачом и социально значимы-ми лицами, целью которого является улучшениекачества жизни пациента. Медицинские сестрыявляются не просто помощниками врача, исполни-телями его поручений, а представителями само-стоятельной профессии, которые владеют навыка-ми комплексного, всестороннего ухода за пациен-тами, облегчения их страданий, реабилитации,располагают знаниями в области психологии ипсихотерапии в пределах своей компетенции.Независимо от существующих и будущих возмож-ностей для профессиональной реализации меди-цинской сестры ее профессиональная роль утра-чивает узкомедицинский характер, приобретаяновое медико-социальное содержание, новуюсоциальную роль. В нашем отделении новыймедико-социальный облик медицинской сестры-профессионала требует от нее компетентностиорганизатора, координатора, исполнителя, мене-джера и советника.

В настоящее время в отечественной психиатрииактивно разрабатываются и развиваются новыеформы психиатрической помощи. При этом акцентделается на оказание ее в привычной пациентусреде в сообществе (1–3, 5, 11, 22). Однако допоследнего времени это в большей степени означа-ло развитие внебольничных форм психиатрическойпомощи (реабилитационные программы в дневныхстационарах, на участке диспансера, бригады на-стойчивого лечения в сообществе и прочее.).Социальная же служба, обладающая значительнымколичеством ресурсов (в частности, центры со-циального обслуживания – ЦСО), которые могутбыть использованы при работе с психически боль-ными, задействована была лишь в минимальнойстепени (4, 8).

ЦСО предназначены для обслуживания социаль-но уязвимых категорий населения, имеющих инва-лидность. Однако, руководствуясь имеющимся по-ложением о центре социального обслуживания (9)и вольно трактуя имеющееся социальное законода-тельство (10), к обслуживанию не принимаютсялица с инвалидностью вследствие онкологическихзаболеваний, страдающие туберкулезом и психиче-ски больные. При этом инвалиды по психическомузаболеванию в значительной степени нуждаются втаком обслуживании, что требует изменения сло-жившихся подходов (6, 7).

В 2005 году на базе Комплексного центрасоциального обслуживания «Бибирево» городаМосквы в рамках пилотной программы по межо-траслевому взаимодействию медицинских и со-циальных учреждений начался прием пациентовПНД №19, имеющих инвалидность вследствие пси-хических заболеваний.

На первом этапе работы сплошным невыбороч-ным методом были обследованы амбулаторныекарты больных шизофренией и расстройствамишизофренического спектра с инвалидностью начетырех участках ПНД №19, закрепленных за райо-ном Бибирево. Таких пациентов оказалось 530человек. На основании медицинской документации

заполнялась специально разработанная карта,включавшая в себя демографические (пол, возраст,семейное положение), клинико-диагностические(нозология, возраст начала заболевания, длитель-ность заболевания, количество госпитализаций иобращений за амбулаторной помощью) и социаль-ные показатели. Особая роль отводилась социаль-ному статусу и особенностям социального функци-онирования (наличие родственников и характеротношений с ними, условия проживания, социаль-ные навыки, наличие актуальных проблем всоциальной сфере, требующих внимания и др.).Помимо медицинской документации ПНД №19,для дополнения имеющейся информации, исполь-зовалась электронная база данных филиала бюроМедико-социальной экспертной комиссии (МСЭК)города Москвы, отражающая некоторую динамикуинвалидного статуса пациентов, наличие (или чащеотсутствие) индивидуального плана реабилитации,более подробное описание социального положенияпациентов и потребности во вмешательстве. Частьинформации (взаимоотношение с родственниками,умение распределить бюджет и т.д.) основываласьна сведениях, полученных от лечащего врача, само-го пациента и его родственников.

Анализ полученных данных позволил выявитьособенности данного контингента в отношениитечения заболевания, динамики инвалидности, и,самое важное, уязвимые стороны социальногофункционирования пациентов, что в дальнейшемпозволило сформулировать задачи по их реабилита-ции (6, 7). На этой основе были выделены пациен-ты, нуждающиеся в обслуживании в ЦСО.

Основными критериями для направления явля-лись: наличие группы инвалидности вследствиепсихического заболевания, стабильное психиче-ское состояние, а также согласие пациента на уча-стие в психосоциальной программе. Под стабиль-ным психическим состоянием подразумевалосьналичие устойчивой терапевтической ремиссии,неизменная схема лечения, социально-приемлимоеупорядоченное поведение. При этом не исключа-

69

УДК 616.89–0824–083

ОПЫТ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙСЛУЖБЫ И КОМПЛЕСНОГО ЦЕНТРА СОЦИАЛЬНОГО

ОБСЛУЖИВАНИЯ

О. О. Папсуев, Л. Я. Висневская, В. А. Шевченко


лись отдельные случаи амбулаторных обостренийпри возможности их купирования в ПНД.

Всего на обслуживание был направлен 41 паци-ент ПНД №19. В психосоциальной программе при-нимали участие пациенты трудоспособного возра-ста (средний возраст составил 37,7±10,4 лет), 59%из них – женщины, 41% – мужчины. Длительностьзаболевания у 45% пациентов составила от 5 до 15лет, а у 39% – свыше 15 лет. Примерно в равныхдолях распределилась длительность инвалидности,так до 3-х лет инвалидность имели 36% пациентов,4–7 лет – 36% и более 8 лет – 29% обратившихся.

Нозологически пациенты распределились следу-ющим образом: 56,1% страдают параноиднойшизофренией, 14,6% – недифференцированнойшизофренией, 4,9% – другими формами шизофре-нии, 17,1% – шизотипическим расстройством, 7,3%– шизоаффективным расстройством.

Более трети больных (36%) оценили свое мате-риальное положение как близкое к бедственному,«денежных средств хватает только на питание, дру-гие расходы недоступны». При этом 19% пациентовсчитали, что питаются скудно, вынуждены себяограничивать, покупая только дешевые продукты, а39% инвалидов жаловались на ветхость и изношен-ность своего гардероба.

Около половины (48%) редко или практически необщались со старыми друзьями и знакомыми, сузивсоциальную сеть до размеров семьи. При этом 61%опрошенных заявляли о потребности иметь друзей.Большинство пациентов проживали с родителями,супругами или другими родственниками. Только 1пациент проживал один, однако кроме него ещедвое ответили утвердительно в графе «одинок».

Около 30% пациентов занимали в семье подчи-ненное положение и с их мнением не считались, а71% опрошенных о своих взаимоотношениях с род-ственниками отзывались как о напряженных, ней-тральных или неустойчивых.

2/3 пациентов (71%) были способны к ведениюдомашнего хозяйства только на уровне элементар-ного самообслуживания, зачастую по инициативеокружающих.

Таким образом, пациенты нуждались в расшире-нии своих социальных сетей, формировании уте-рянных навыков самообслуживания, распределениябюджета, общения, а также в прямой социальнойподдержке.

ЦСО располагают возможностью обеспечиватьсвоих «подопечных» не только самым необходи-мым (теплой одеждой, обедами и проч.), но и орга-низовывать их досуг, дать возможность почувство-вать себя включенными в жизнь сообщества. Вструктуре ЦСО, как правило, имеются следующиеотделения: отделение первичного приема, отделе-ние срочной социальной помощи, отделение надом-ного обслуживания, отделение дневного пребыва-ния и отделение реабилитации (9).

Прием в отделение дневного пребывания осу-ществлялся на основании направления участкового

психиатра, а также стандартного набора докумен-тов (паспорт, свидетельство об инвалидности,справка от участкового инфекциониста); для отде-ления реабилитации требовалось оформлениекарты индивидуальной программы реабилитации(ИПР) в филиале бюро МСЭК.

Согласно договоренности с руководством ЦСО, вотделении дневного пребывания на 60 мест едино-временно могло обслуживаться не более 5 пациен-тов ПНД. Все они имели право на ежегодное обслу-живание с питанием в отделении в течение одногомесяца, при условии, что они не получали продо-вольственный набор за текущий год. На пользова-ние другими услугами отделения, участие в про-граммах отделения таких ограничений не наклады-валось и «подопечные» вольны приходить в любоеудобное им время. Это же касалось и пациентовПНД №19.

В отделении дневного пребывания пациентамобеспечивалось двухразовое питание, проводилисьразличные досуговые мероприятия (концерты, лек-ции, секции прикладного творчества и прочее).Отделения реабилитации могут иметь различнуюнаправленность. В случае ЦСО «Бибирево» на базеотделения реабилитации с пациентами работал спе-циалист по социальной работе, социальный работ-ник, а также врачи-специалисты (терапевт, невро-лог), психолог, инструктор биологической обратнойсвязи (БОС), тренер ЛФК. В соответствии с назна-чениями специалистов, ресурсы отделения позво-ляют пациентам получать физиотерапевтическоелечение, БОС-терапию, массаж, посещать занятиялечебной физкультуры, бассейн.

Центры социального обслуживания также распо-лагают возможностью оказания, так называемой,срочной социальной помощи остро нуждающимсяв ней гражданам. Такая помощь может состоять вдополнительном продовольственном обеспечении,имеется фонд теплой и повседневной одежды,выдаются талоны на бесплатное юридическое кон-сультирование, услуги парикмахерской и прачеч-ной.

Одновременно с прохождением стандартнойпрограммы для инвалидов в условиях отделениядневного пребывания и отделения реабилитацииЦСО, пациенты включались в группу, работавшуюна базе отделения реабилитации по программе пси-хообразования с элементами когнитивного тренин-га, тренинга социальных и коммуникативных навы-ков (2, 12). Групповой сеттинг состоял из 10 заня-тий, проводившихся 2 раза в неделю на протяжении5 недель, длительность каждого занятия составляла60 минут. Группа являлась закрытой и набор участ-ников был возможен не позднее второго занятия.Как правило, группа состояла из 4–6 человек.Помимо ведущего группы (врач-психиатр), в каче-стве со-ведущего привлекался штатный психологотделения реабилитации ЦСО.

Основное время в блоке занимали тематики пси-хообразовательного характера, а также затрагива-

70

лись некоторые стороны организации социальногофункционирования. В интерактивном форматеобсуждались вопросы проявлений психическогозаболевания, варианты его течения, прогноз, опре-делялись признаки надвигающегося обострения,рассматривались возможности лечения, необходи-мость поддерживающей терапии, побочные эффек-ты и осложнения, способы их преодоления, аспек-ты психосоциального лечения и психосоциальнойреабилитации. Значительная часть занятий былапосвящена вопросам распорядка дня, личного рас-писания, режима сна/бодрствования, организацииактивного проведения времени. С пациентамиобсуждались вопросы рационального планирова-ния расходов и трудоустройства. Уделялось внима-ние вопросам стигмы психической болезни и само-стигматизации. Пациенты стимулировались к обме-ну опытом по дезавуированию поведения, выдаю-щего их медицинский и социальный статус, в томчисле необходимость соблюдения гигиеническихнорм, принятых в обществе, адекватного обстанов-ке внешнего облика и поступков.

После прохождения психообразовательного цик-ла, пациентам предлагалось принять участие вгруппах поддержки (13), организованных на базеотделения реабилитации. Группы поддержки функ-ционировали в формате тренинга коммуникатив-ных навыков или досуговой группы. Тренинг ком-муникативных навыков проводился также совме-стно с психологом, в закрытых группах до 8 человекв каждой. Длительность одного занятия составляла80 минут. Занятия проводились 1 раз в неделю втечение 10-ти недель. Досуговая группа имеламенее строгие рамки, группа также набиралась изпациентов, прошедших психообразовательныймодуль, подразумевая медленное обновление соста-ва (slow-open group) за счет новых участников. Вгруппе действовали менее строгие правила посеще-ния и участия, на каждой встрече проводилось чае-питие. Роль ведущего (врача-психиатра или психо-лога) сводилась к предложению тем для беседы,подкреплению положительных установок (ком-плайенса, установок на труд, обучение, участие вобщественной деятельности и т.д.). Содержаниеобсуждаемых проблем касалось связанных с пси-хиатрической инвалидностью, стигматизацией иаутостигматизацией, вопросов жизни с болезнью,способов совладания. Также обсуждались встречивне стен ЦСО, само- и взаимопомощь внутри сооб-щества пациентов, аспекты культуры, искусства,новости в повседневной жизни. Группа собиралась1 раз в неделю на протяжении 1 года, встречи дли-лись от 1,5 до 2,5 часов.

Помимо непосредственно тренинга, данныегруппы также преследовали цель расширитьсоциальные сети пациентов за счет других участни-ков при создании более открытой, доверительнойобстановки, участия ведущих в групповом процес-се наравне с пациентами, чаепития.

С некоторыми пациентами в силу их психическо-го состояния, установок родственников, невозмож-ности или нежелания участвовать по разнымобстоятельствам в коллективной психосоциальнойреабилитации, проводилась индивидуальная рабо-та. Индивидуальные встречи также проводились и спациентами, посещающими групповые занятия дляуточнения их психического состояния, прояснениязанимаемой ими позиции, разъяснения малопонят-ного им материала, решения межличностных кон-фликтов, возникающих на группе или в среде подо-печных ЦСО, а также для обсуждения проблем,характер которых, по мнению пациентов, не пред-полагает публичного освещения на группе.

В случае изменения психического состояниявследствие особенностей течения болезни, наруше-ния лекарственного режима, психической травмынезамедлительно в известность ставился участко-вый психиатр, пациентам и их родственникам реко-мендовалось, как можно скорее, прийти на прием вПНД или же внести соответствующие изменения втерапевтическую схему до посещения врача.

По прошествии 2,5 лет с начала приема пациен-тов ПНД на обслуживание, сформировались нес-колько небольших групп пациентов, связанныхобщими интересами. Так, между собой регулярноподдерживают связь около 10 человек, 7 человекустроились на работу и имеют дополнительныйзаработок к пенсии по инвалидности, 4 человекапосещают различные курсы или приступили кочному обучению. Трое стали высказывать положи-тельные установки на тот или иной вид занятости.Одна из пациенток с высшим педагогическим обра-зованием организовала кружок по изучению анг-лийского языка для «подопечных» центра. Целена-правленная работа по установлению комплайентно-сти к приему лекарственной терапии проводилась с13 пациентами, ранее не соблюдавшими режимлечения, в результате чего была достигнута некото-рая стабильность схемы. Кроме того, психос-оциальная работа, проводимая с больными и ихпребывание в более тесном контакте с обществом,положительно сказались на внешнем обликеотдельных пациентов, которые стали более тща-тельно следить за своим внешним видом, соблю-дать гигиенические процедуры.

Подводя итог, можно говорить об эффективностивзаимодействия амбулаторной психиатрическойслужбы и Центра социального обслуживания.Помимо того, что данный вид помощи востребованв среде психически больных, использование ресур-сов социальных служб должно улучшать качествожизни пациентов, снижать нагрузку на участковоговрача ПНД. Таким образом, имея ресурсную базу,Комплексные центры социального обслуживаниямогут быть задействованы при работе с амбулатор-ными психиатрическими пациентами, имеющимиинвалидность в рамках концепции оказания пси-хиатрической помощи с опорой на сообщество.

71

72

1. Гурович И.Я., Сторожакова Я.А. Психосоциальная реабилита-ция в психиатрии // Социальная и клиническая психиатрия. – 2000. –Т. 11, № 3. – С. 5–13.

2. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б. (ред.). Практикум по психос-оциальному лечению и психосоциальной реабилитации психическибольных – М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2002. – 180 с.

3. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Сторожакова Я.А. Психос-оциальная терапия и психосоциальная реабилитация в психиатрии. –М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2004. – 491 с.

4. Ландышев М.А., Кольцов А.П. Опыт выполнения пилотнойпрограммы по общественной реабилитации в психиатрии // Матери-алы Российской конференции «Современные тенденции организациипсихиатрической помощи: клинические и социальные аспекты». –2004. – С. 70–71.

5. Марлетт Н., Шкляров С. Интер-дисциплинарные взаимоотно-шения и подходы в психиатрии, ориентированной на сообщество //Современные тенденции развития и новые формы психиатрическойпомощи / Под ред. проф. И.Я.Гуровича и проф. О.Г.Ньюфельдта. –М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2007. – С. 95–107.

6. Папсуев О.О., Шевченко В.А., Висневская Л.Я. Особенностисоциальной дезадаптации инвалидов вследствие шизофрении и рас-стройств шизофренического спектра и необходимость оказания им пси-хосоциальной помощи // Современные тенденции развития и новыеформы психиатрической помощи / Под ред. проф. И.Я.Гуровича и проф.О.Г.Ньюфельдта. – М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2007. – С. 140–146.

7. Папсуев О.О., Шевченко В.А., Семенчук Л.И., Суслов С.Е.

Клинико-социальные характеристики больных-инвалидов, стра-дающих шизофренией и расстройствами шизофренического спектра //Социальная и клиническая психиатрия. – 2007. – Т. 17, № 3. – С. 5–9.

8. Полищук Ю.И., Голубцова Л.И., Гурвич В.Б., Колпаков А.В.Анализ некоторых показателей состояния психического здоровьяпенсионеров, посещающих территориальных центр социальногообслуживания // Социальная и клиническая психиатрия. – 1997. – Т.7, № 3. – С. 25–30.

9. Постановление Министерства Труда и Социального РазвитияРФ от 8 июля 1997 г. N 36 «Об утверждении примерного положенияо центре социального обслуживания граждан пожилого возраста иинвалидов».

10. Федеральный Закон от 15 ноября 1995 г. № 195-ФЗ «Осоциальной защите инвалидов в Российской Федерации».

11. Фукс Д. Возрастающая роль социальной работы и ее влияниена прогрессивные перемены в системе психиатрической помощи вРоссии // Социальная и клиническая психиатрия. – 2005. – Т. 15, № 4.– С. 24–29.

12. Goldstein A.P., Krasner L., Garfield S.L. (Eds.). Social skills trai-ning for psychiatric patients. – New York: Pergamon Press, 1989. – 251 p.

13. Hogarty G.E., Kornblith S.J., Greenwald D. et al. Three-year trialsof personal therapy among schizophrenic patients living with or indepen-dent of family, I: Description of study and effects on relapse rates // Am.J. Psychiatry. – 1997. – Vol. 154, N 11. – P. 1504–1513.

14. Liberman R.P. Psychiatric rehabilitation of chronic mental patients.– Washington, D.C.: American Psychiatric Press, 1988.


Сотрудники Центра по изучению систем под-держки психического здоровья НЦПЗ РАМН, рабо-тающие на базе ПНД №5 города Москвы, обратиливнимание на описание главным врачом этого дис-пансера редкого в психиатрической практике икрайне интересного, с точки зрения клиническойквалификации и сюжета развивающихся событий,случая индуцированного психоза у жителей дома,который находился в зоне обслуживания ПНД.

Этот случай нам показался интересным и в планемеханизмов формирования массового индуцирован-ного психоза: описываемые события происходили дохарактерных для сегодняшних дней массовых высту-плений населения по поводу случаев экологическогонеблагополучия, до появившихся в СМИ и интернетеописаний «психических», «психологических» и«суицидальных» вирусов, заразности психическихзаболеваний и расстройств, психических эпидемий,«широкой практики» зомбирования людей, описаний«эффективных» способов защиты от этих явлений,до знаменитых телесеансов Кашпировского и Чума-ка, эпидемий «посещения НЛО» и др.

Существенным недостатком описания приводи-мого случая является отсутствие полных анамне-стических и иных сведений об индукторе и инду-центах – это связано со сменой их местожитель-ства, передачей медицинских документов в другиедиспансеры и последующей их потерей.

Сведения об описываемых ниже событиях былиполучены путем интервью, которое было взято углавного врача ПНД №5 города Москвы Л.З.Волко-ва, проработавшего на протяжении многих десяти-летий в системе диспансерной психиатрическойслужбы Москвы. Данные об анализируемом случаесобраны и обобщены старшим научным сотрудни-ком Центра к.м.н. И.И.Михайловой.

События, которые происходили в течение 3 меся-цев с жителями подъезда пятиэтажного дома одно-го из спальных районов города Москвы, относятсяк началу 80-х годов.

Группа жильцов обратилась в правоохранитель-ные органы, в органы местной власти и в психиа-трический диспансер с жалобой на то, что несколь-ко месяцев назад въехавшая в их дом женщинасредних лет (назовем ее А.) травит жильцов подъез-да какими-то ядохимикатами.

Инициатором указанной акции явилась другаяженщина (Б.), 35 лет, проживавшая с мужем и доче-рью-подростком этажом выше А. Выяснилось, чтодважды, за год и за три года до описываемых собы-тий, по направлению невропатолога Б. (инициатормногочисленных обращений) консультировалась вПНД по месту жительства в связи с истеро-невро-тическими реакциями. В течение полутора месяцевона ссорилась с А., которая неоднократно обвинялаБ. в том, что она ее травит. Указанная женщинаобращалась с жалобами на А. в различные инстан-ции. Ее жалобы выглядели примерно так: «Яоднажды облокотилась на подоконник и глядела наулицу. Вдруг из окна А. вылетело оранжевое зло-вонное облако, после чего я почувствовала себяплохо. Я поняла, что это наша новая соседка, кото-рая последний месяц постоянно скандалит, говорит,что под ее окном дети прыгают и орут нарочно, чтомоя дочь с мячиком прыгает по комнате нарочно,чтобы вызвать приступ астмы. К тому же А.постоянно говорит о том, что жильцы дома ее тра-вят, что она замечала у себя на железном подокон-нике какие-то пятна, вероятно, отравляющихвеществ. Я поняла, что она нарочно наговаривалана нас, чтобы всех дезинформировать и дезориен-тировать. Это не мы ее травили, а она нас началатравить. Именно поэтому я почувствовала себяплохо. Теперь мне понятно, почему моя дочь сталауставать и жаловаться на головную боль, почему унее появились синяки под глазами». Муж Б., води-тель по специальности, стал жаловаться на боли всердце. Решив, что это от курения, он бросилкурить. Однако через неделю боли в сердце не толь-ко не стали слабее, но даже усилились. Б. активновыражала свою озабоченность врачам районнойполиклиники и соседям, подробно рассказывалаим, что происходит с ней и ее близкими. Она гово-рила, что подобные проблемы возникали и раньше,но такого тяжелого состояния еще никогда не было.

Довольно подробно свои жалобы она изложиласвоей другой соседке (В.), которая проживала натой же лестничной площадке и работала завучем вшколе. Последняя среди жильцов считалась однойиз наиболее активных, любящей во всем порядок,очень обстоятельной в жизни, доводящей все деладо конца. Она возмутилась «преступными» дей-

73

УДК 616.89–056.77

СЛУЧАЙ ИНДУЦИРОВАННОГО ПОМЕШАТЕЛЬСТВА

И. И. Михайлова

НЦПЗ РАМН

ствиями А. и сразу организовала собрание жильцовподъезда. Приглашенная на него А., «виновница»всего происходящего, не явилась. На собраниибыла назначена комиссия, которая поехала на преж-нее место жительства новой соседки, чтобысобрать о ней более подробные данные. Сведения отом, что А., ныне инвалид по соматическому забо-леванию, ранее работала на химическом комбинате,вызвали у членов делегированной комиссии, азатем и у жителей подъезда, «настоящий шок», тре-вогу, поскольку явились для них прямым доказа-тельством производимых новой жиличкой дей-ствий. Комиссией также было установлено, что А.конфликтовала с соседями по прежнему местужительства, даже пыталась ошпарить кипяткомдетей, которые шумели под ее окнами. Вся полу-ченная членами комиссии информация была дове-дена до сведения жильцов и активно обсуждалась.Жильцы описывали друг другу отмечавшиеся у нихразнообразные признаки отравления, высказывалиразличные предложения о продолжении «расследо-вания», принятии необходимых мер и т.д. При про-ведении поквартирного обхода, организованного наочередном собрании жителей подъезда, было уста-новлено, что «действительно происходит массовоеотравление жителей», и решено принимать сроч-ные меры по его предотвращению. Жители подъез-да стали срочно заклеивать замочные скважины идверные щели. После очередного «совещания»жильцов мужчины из этого подъезда попыталисьпроникнуть в квартиру А., чтобы обнаружить сосу-ды или емкости, в которых она готовит «отраву».Они с трудом и ненадолго попали в ее квартиру,поскольку указанная дама, будучи могучего тело-сложения, «вышвырнула» их за дверь. Однако заэто время они успели увидеть там мужа А., кадро-вого рабочего завода. По характеру он был мягким,скромным человеком, зависимым от жены, котораяпериодически разрешала ему выпить немного крас-ного вина. Увидев входящих в квартиру людей, мужстал поспешно прятать что-то под стол. Соседи«поняли», что муж помогает А. в массовом отравле-нии жителей дома, готовит ей для этой цели какие-то химикаты. Вскоре после описанного инцидентажители подъезда «поймали подозреваемую наместе преступления»: А. застали в три часа ночи вподъезде с разведенным в тазу каким-то «отрав-ляющим веществом».

После получения этих «очевидных свидетельств»жители подъезда посетили различные инстанции, втом числе психоневрологический диспансер, с тре-бованием срочно изолировать их новую соседку каксовершающую, возможно, по болезненным моти-вам, общественно опасные действия, поместив ее впсихиатрическую больницу. Участковому психиа-тру и главному врачу диспансера жители сообщили,что на основании имеющихся данных они подгото-вили в отношении нее очередные документы в про-куратуру. На дом выехал участковый психиатр спатронажной сестрой.

При посещении А. выяснилось, что она являетсяинвалидом 2 группы вследствие бронхиальнойастмы. За последние пять лет А. сменила ужетретье место жительства в связи с имевшими, по еемнению, место преследованиями со стороны жиль-цов: ее, во-первых, травят, а во-вторых, специально«треплют нервы», чтобы вызвать приступ бронхи-альной астмы «на нервной почве». Обращал на себявнимание внешний вид квартиры: все окна и рамыбыли тщательно заклеены, открытой оставаласьодна форточка. На подоконнике стоял большойфлакон одеколона с пульверизатором. Открываяфорточку, А. дезинфицировала воздух одеколоном,чтобы уничтожить какие-то вредные примеси в воз-духе. Ночное столкновение с соседями она объяс-нила следующим образом: «Соседи показываютмне всякие пятна, царапины и черные черточки настенах подъезда. Они считают, что это результатдействия каких-то моих ядов». Чтобы избежатьподобных претензий, больная развела в тазу сти-ральный порошок и ночью пошла мыть стеныподъезда. За этим занятием ее и застали жителидома.

У А. была диагностирована по МКБ-9 параноид-ная шизофрения с бредом преследования и отравле-ния на этапе «преследуемого преследователя», что,по мнению лечащего врача, и обусловило патологи-ческое мигрирование больной. В связи с личност-ной сохранностью и бытовым содержанием бредо-вой фабулы, А. до описываемых событий ни разу необследовалась психиатрами.

Больная была взята под диспансерное наблюде-ние ПНД №5 и в дальнейшем неоднократно осма-тривалась участковым психиатром, но, не призна-вая у себя наличия психического заболевания,принимать назначенные лекарства отказывалась.Поскольку показания для недобровольной госпита-лизации в психиатрический стационар отсутствова-ли, никаких иных действий к ней психиатрамипредпринято не было.

Между тем события бурно обсуждались жильца-ми дома. Обычно обсуждение происходило вечерому подъезда, где собирались от 8 до 10 человек. Каж-дый из них высказывал свое мнение по поводу про-исходящего, описывал свои ощущения, связанные сотравлением, жаловался на недомогание. При этомвсе жильцы отмечали, что их состояние резко ухуд-шается, как только они входят в подъезд. На одномиз этих собраний завуч В., инициатор созданиякомиссии, сообщила, что у ее дочери-студенткипоявились сильные головные боли, а у свекровистали неметь и отниматься ноги, она пересталапередвигаться по квартире и целыми днями лежит впостели.

Дольше всех оставался не вовлеченным в дан-ную ситуацию пожилой пенсионер, живший эта-жом ниже А. До пенсии он работал бухгалтером вминистерстве, увлекался рисованием, отличалсязамкнутостью и жил обособленно от окружающих.Наконец, он стал рассказывать соседям, что теперь,

74

75

когда «над ним стала жить эта преступница», из-под ее дверей и из вентиляционного отверстия всанузле просачиваются отравляющие вещества. Вкачестве доказательства он указывал на сырость вобласти канализационного стока санузла. По этойпричине после посещения туалета у него якобыначинает кружиться голова, появляется выражен-ная слабость, чего ранее не отмечалось.

Однажды мимо группы жильцов проходилаучастковый терапевт поликлиники, которая зналаситуацию. Она посочувствовала им, с возмущениемзаявив: «Почему психиатры не принимают мер?Ведь известно, что у нее банальный сенильныйпсихоз!». Присутствовавшие при этом жильцыверхних этажей, геологи по специальности, услы-шав слово «сенильный», сразу сделали забор возду-ха в подъезде и отвезли его на анализ в лаборато-рию на предмет наличия сенильной кислоты. Ещене получив результатов анализа, они стали отме-чать, что чувствуют запах горького миндаля. Понесколько раз в день они вызывали участковогомилиционера и с возмущением говорили: «РазвеВы не чувствуете запах горького миндаля?» Впо-следствии жильцы подъезда все более активножаловались на разные виды соматического неблаго-получия, но в одной и той же форме: «У меня ираньше было похожее, но такого тяжелого рас-стройства никогда не было». Многие жильцыподъезда стали еще более активно обращаться врайонную поликлинику по поводу различныхтелесных недомоганий.

По многочисленным запросам жильцов дом нео-днократно посещали сотрудники районного отделе-ния милиции, не обнаружившие никаких обще-ственно опасных действий со стороны А. Однакорезультаты расследования не разубедили жильцов,которые продолжали доказывать участковомумилиционеру наличие опасности, ссылаясь назапах горького миндаля в доме.

Учитывая сложившуюся ситуацию и общийнакал страстей, руководство ПНД вело переговорыс местными властями о предоставлении А. кварти-ры в другом доме, куда предполагалось переселитьее после запланированной госпитализации. Дей-ствия ПНД в отношении А. не были известныжильцам.

В это время один из жителей подъезда, военный,обратился с жалобой на происходящее в МинздравСССР, а также к главному психиатру города МосквыЮ.К.Янушевскому, поскольку, согласно его заявле-нию, у его жены, матери и дочери после вселения

соседки по лестничной площадке резко ухудшилосьсостояние, появились гипертонические кризы ипрочее. Дежурному психиатру по городу было даноуказание обследовать больную. Поскольку А. отбеседы с приехавшими к ней на дом сотрудникамибригады скорой психиатрической помощи отказа-лась, она была госпитализирована недобровольно водну из психиатрических больниц города. Основа-нием для госпитализации послужила статья 29 (в)Закона об оказании психиатрической помощи игарантиях прав граждан при его оказании (суще-ственный вред здоровью больного вследствие ухуд-шения психического состояния, если лицо будетоставлено без психиатрической помощи). Об осно-ваниях для госпитализации больной жильцы домапроинформированы не были в соответствии состатьей 9 указанного закона (сохранение врачебнойтайны при оказании психиатрической помощи).

Посетивший жителей подъезда участковый пси-хиатр обнаружил у жильцов разную степень охва-ченности описанными переживаниями. В течениенескольких недель после госпитализации А. онипродолжали принимать защитные меры противпредполагаемого отравления и предъявлять врачамполиклиники разнообразные соматические жало-бы, отражавшие значительное усугубление отме-чавшейся ранее симптоматики. Согласно собран-ным врачом данным, муж А. поначалу с юморомотносился к высказываниям жены о том, что ее тра-вят, говорил, что «она фантазерка, у нее от каждогозапаха наступает приступ астмы». В разговоре сокружающими приступы астмы у жены он связы-вал с тем, что «ее расстраивают». Во время беседыс психиатрами, которые посещали жену на кварти-ре, он демонстрировал невысокий интеллектуаль-ный уровень, высказывал примитивные суждения,но очевидных признаков психического расстрой-ства не выявлял. После госпитализации А. сосед полестничной площадке, военный, считая мужа боль-ной ее сообщником, пригрозил ему судом и тюрем-ным заключением. На следующий день после этогоразговора муж больной приехал на работу и пове-сился на чердаке здания своего завода.

Через 3 месяца после начала приведенной исто-рии в связи с очередной административной реорга-низаций в районе описываемый дом был переданпод наблюдение другого ПНД. При сборе информа-ции по данному случаю выявилось, что А. за про-шедший с тех пор период сменила несколько местжительства. Настоящий адрес ее проживания вы-явить не удалось.

Анализируемый случай представляет собой при-мер группового психоза. Его особенностью являет-ся следующее:

1. Как известно, при массовых психозах у участ-ников событий наблюдается одна и та же клиниче-ская картина. Примером являются массовые случаи

псевдохолеры, которые наблюдались у жителейОдессы спустя год после известной эпидемии холе-ры в городе. Согласно описаниям этих случаев, увсех больных наблюдались клинические признакихолеры (диарея, обезвоживание и др.). В нашемслучае у жильцов подъезда клиническая картина

КОММЕНТАРИИ

76

расстройств была разной, однако никто не сомне-вался в том, что ухудшение состояния здоровьявызвано отравлением химикатами, которые якобыраспыляла больная.

2. Как правило, возникновению индуцированно-го психоза предшествует определенный временнойэтап распространения соответствующих слухов,которые «подготавливают почву». В нашем случаеуказанный этап включал 2 периода. Первый – кон-фликты А. с жильцами дома и сообщение им фабу-лы А. (жильцы дома травят А.). В этот период ужильцов формировалось негативное отношение кА. как к источнику конфликтов и готовилась почвадля развития темы отравления. Второй этап –инверсия Б. фабулы А. (А. травит жильцов дома) ииндукция новой фабулой В. Далее, сочетание«почвы», инвертированной фабулы, предполагаю-щей наличие опасности для жильцов, ее соответ-ствие негативному восприятию жильцами А., атакже совместная деятельность демонстративной истеничной личностей (Б. и В.) вызвали быстроевовлечение в психоз остальных жителей подъезда.

3. При индуцированных психозах небольшихмасштабов индуктор является авторитетной фигу-рой, а индуцированные поддаются его суггестии.Отличительная особенность нашего случая заклю-чалась в наличии двух индукторов, А. и Б., особымавторитетом ранее не обладавших. Развитию психо-за способствовало своеобразное сочетание лич-ностных черт А., Б. и наиболее значимого индуцен-та В., определившее их роли в развитии психоза. А.явилась источником фабулы отравления и объектомагрессии жильцов. Б., будучи демонстративнойличностью, обеспечила яркость, эмоциональнуюнасыщенность фабулы и ее актуальность для жиль-цов. В., благодаря стеничным чертам, явилась идей-ным вдохновителем и организатором бредовогоповедения, направленного на преследование и разо-блачение больной. Контакт этих своеобразных лич-ностей, обеспечивший взаимодополняющее сочета-ние привнесения нового сюжета, пожалуй, и явился

основным пусковым механизмом массового психо-за жителей дома. Не проводя клинических анало-гий, динамику развития описанного психоза можносравнить с таковой при паранойяльной шизофре-нии, когда этап защиты от преследования сменяет-ся этапом «преследуемого преследователя».

4. Поскольку муж А. ранее у психиатров ненаблюдался, его реакцию можно предположительнорасценить как реактивное действие, а не суицид впсихозе. В пользу данного предположения говорятдлительность психотравмирующей ситуации, вне-запное лишение больного как зависимой личности,опекающего его лица, а также возникновение угро-зы судебного преследования. Высказывания мужаА. свидетельствовали о том, что обвинения соседейпо подъезду и дому он воспринял как элемент оче-редного конфликта и до конца не осмыслил.

5. Может сложиться впечатление, что действияпсихиатрических служб способствовали распро-странению бреда у жильцов и суициду мужа А.Вместе с тем, указанные действия не нарушализакона об оказании психиатрической помощи.Вероятно, требует специального пояснения тотфакт, что больная А. не была госпитализированаранее участковым психиатром ПНД. Такое решениебыло принято в интересах больной с учетом еесостояния и ситуации в целом. Решение о госпита-лизации было принято не сразу, поскольку фактгоспитализации А. мог значительно обострить кон-фликт больной А. с жильцами после выписки в тотже дом и обусловить возникновение выраженной истойкой оппозиции больной по отношению к пси-хиатрическим службам и лечению.

6. Описанная история ярко демонстрирует дей-ствие психиатрической стигмы: узнав, что новаясоседка психически больна, жильцы подъезда ужене сомневались в ее способности совершать любыенелепые и жестокие поступки.

Главный врач ПНД № 5 Л.З.Волков(Москва)

Последипломное профессиональное образованиеявляется одним из ключевых инструментов эконо-мического и социального развития. Особенно боль-шое значение имеет этот вид образования дляразвития отечественной медицины, посколькурешение многих задач здравоохранения, включаягуманистические, технологические, организацион-ные, кадровые и финансовые, упирается в пробле-му повышения и поддержания профессионализмамедицинских работников. Реформа психиатриче-ской службы также невозможна без существенногообновления последипломного образования.

Говоря о проблемах последипломного образова-ния в психиатрии и путях его дальнейшего разви-тия, следует, прежде всего, обратить внимание накадровую ситуацию. По имеющимся данным (3) внастоящее время за психиатрической помощьюобращается 5,5% населения страны, то есть 7,8миллионов человек. Для этого количества больныхв стране имеется около 30 тысяч специалистов вобласти психического здоровья с высшим образова-нием (включая психиатров, наркологов, психотера-певтов, медицинских психологов и социальныхработников). Это означает, что на одного специали-ста приходится примерно 260 больных, что позво-ляет выделить на каждого из них в год порядка 6часов рабочего времени. Хотя на практике эти зат-раты, по всей видимости, существенно ниже, всеже нельзя не признать, что при правильной органи-зации и сохранении существующего уровня обра-щаемости психиатрическая служба вполне всостоянии оказывать квалифицированную помощьбольшинству из пациентов.

Однако, эпидемиологические данные свидетель-ствуют о том, что истинная распространенностьпсихических расстройств в населении существенновыше обращаемости и составляет от 15 до 20%.Развитие новых направлений психиатрическойслужбы, ее приближение к населению и интеграцияс общей медицинской помощью будет способство-вать росту контингентов лиц, находящихся поднаблюдением специалистов по психическому здо-ровью. В результате такого роста количества паци-ентов, нуждающихся в помощи, психиатрическая

служба будет уже не в состоянии справляться с ока-занием возложенных на нее обязанностей даже впринципе. Поэтому дефицит кадров, который отме-чается в настоящее время в большинстве психиа-трических лечебных учреждений, по всей видимо-сти, будет возрастать и далее. Примечательно, что сучетом демографической ситуации полагаться приэтом на существенное увеличение количествамедицинских работников, занятых в сфере психиат-рии, не стоит. Поэтому решение проблемы кадрово-го голода видится только на путях интенсификациии повышения технологической оснащенности пси-хиатрической помощи.

Однако связанные с этим изменения организа-ционных форм и методов лечебно-профилактиче-ской работы с необходимостью влекут повышениетребований, которые предъявляются к квалифика-ции сотрудников. Психосоматика, нелекарственнаятерапия, психотерапия, нейропсихиатрия реабили-тационная и профилактическая психиатрия требу-ют качественно нового уровня профессиональнойподготовки. В связи с этим увеличение объемовоказания психиатрической помощи сопровождает-ся объективными требованиями по изменению еехарактера и улучшению качества.

Таким образом, психиатрическая служба сталки-вается не только с нарастающим дефицитомкадров, но и с необходимостью укрепления имею-щегося кадрового состава. Эта ситуация усугубля-ется проблемами, которые имеются в самой систе-ме последипломного образования. Среди них сле-дует указать на лавинообразное увеличение объемазнаний, а также на сложность и внутреннюю проти-воречивость этой системы. Следует подчеркнуть,что она формировалась в ответ на запросы психиа-трической службы советского периода и поэтомунедостаточно соответствует изменившимся прио-ритетам подготовки кадров для здравоохранения.

Сказанное можно проиллюстрировать следую-щей схемой (рисунок). Как видно из нее, системупоследипломного образования можно разделить надве неравные части. Первая, наиболее развитаячасть, обеспечивает допуск к профессиональнойдеятельности и поддержание минимально необхо-

77

ДИСКУССИИ

УДК 616.89(075.5)

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПОСЛЕДИПЛОМНОГООБРАЗОВАНИЯ В ПСИХИАТРИИ

А. Е. Бобров


димого уровня квалификации. Она включает пер-вичную специализацию в форме клинической орди-натуры и интернатуры, а также регулярное повы-шение квалификации, прежде всего, в виде такназываемых сертификационных циклов. Причемпрохождение указанных циклов является главнымусловием оценки профессионального соответствияврачей. Важно отметить, что это – обязательноепоследипломное образование – направлено лишьна воспроизведение традиционных, устоявшихсяклинических представлений, причем в усреднен-ном и максимально доступном для большинстваврачей формате.

Вторая часть – дополнительное образование –включает тематическое усовершенствование инепрерывное образование. Сюда относятся разно-образные формы повышения квалификации врачей,осуществляемые в целях интеграции клиническогоопыта и усовершенствования в определенных,сравнительно узких областях. Здесь происходитосвоение передовых методов, обучение альтерна-тивным и дополнительным диагностическим под-ходам, формирование новых практических навы-ков. Важной областью дополнительного образова-ния является профессиональная переподготовка посоответствующим субспециальностям (психотера-пия, наркология, судебная психиатрия, сексология).Сюда же относятся тематические программыусовершенствования для получения допусков копределенным видам деятельности (детская игеронтологическая психиатрия, нейропсихиатрия иэпилептология, суицидология, электросудорожнаятерапия и др.). Важнейшей особенностью дополни-тельного образования и, в частности, непрерывногообразования является личная заинтересованность

специалистов в повышении своего профессиональ-ного уровня.

К сожалению, именно эта область последиплом-ного образования у нас сильно отстает, на что нео-днократно указывалось ранее (2, 4). Причем однимиз препятствий для ее развития является недоста-точная увязка принципов оценки квалификацииврачей (а, значит, и служебного роста) с уровнем ихпрофессиональных знаний и умений. Именно всвязи с этим Президиум правления Российскогообщества психиатров проводит последовательнуюлинию на то, чтобы учитывались результаты непре-рывного образования врачей при оценке уровня ихквалификации.

Вторым отрицательным фактором является недо-статочная развитость инструментов формированияпрофессиональной идентичности у наших специа-листов (1). Положение вещей усугубляется негатив-ной ролью, которую играет профессиональнаястигматизация и относительная обособленностьпсихиатров в медицинской среде.

Говоря о сложностях функционирования сложив-шейся системы профессионального образования впсихиатрии, целесообразно сослаться на ряд недав-них зарубежных публикаций (5, 6, 8). Авторы этихисследований анализируют сложившуюся в разви-тых странах систему последипломного образованияв психиатрии, а также рассматривают в сравнитель-ном аспекте особенности обучения психиатров наЗападе и в России. Суть обнаруживаемых различийможно свести к следующему.

- Длительность образования в нашей странесущественно меньше и составляет в лучшем случае2 года, тогда как в странах Европы длительностьобразования по психиатрии составляет от 3 до 7лет, достигая в среднем 5 лет.

78

Система профессионального образования в психиатрии

- Наши программы по сравнению с западнымименее детализированы и подробны. А, значит, икритерии оценки освоения профессиональных зна-ний более размыты.

- Используемая в России психиатрическая терми-нология в меньшей степени соответствует между-народным стандартам, что затрудняет доступнаших специалистов к международной информа-ции.

- Недостаточная конкретность обучающих про-грамм и нередко встречающийся авторитарныйстиль преподавания приводят к тому, что образова-ние, которое дается в разных школах, существенноразличается. Особенно большие различия в этомотношении прослеживаются между НИИ и кафе-драми медицинских вузов.

- В нашей стране, по мнению зарубежных коллег,отмечается чрезмерное увлечение биологическойпсихиатрией и обращается меньшее внимание намедицинскую психологию и психотерапию.

Можно по-разному относиться к перечисленнымразличиям. Однако необходимость совершенство-вания системы профессионального образования невызывает сомнения. Основными направлениямиздесь являются совершенствование методическойработы, видоизменение организационных принци-пов образования и оптимизация учебного процесса.

Особую остроту задачам совершенствованияметодической работы придает предстоящий перес-мотр образовательных стандартов по психиатрии.Первостепенное значение в этом плане имеет уточ-нение квалификационных характеристик врача-психиатра, разграничение их с характеристикамиврачей других специальностей, а также определе-ние их взаимосвязи с квалификационным описани-ем субспециальностей – наркологии, психотерапии,сексологии и судебной психиатрии.

В этой области имеется целый ряд спорныхмоментов. Одним из примеров является широкоеиспользование психотропных препаратов врачами,не прошедшими специализацию по психиатрии.Необходимо ли иметь общую психиатрическуюподготовку, чтобы осуществлять такое лечение? И,наоборот, стоит ли ограничивать компетенцию вра-ча-психиатра только назначением психотропныхпрепаратов, как это считают некоторые психотера-певты? Имеется также целый ряд неясностей вобласти наркологии. Например, следует ли сводитьее предмет к химическим зависимостям или же ккомпетенции нарколога необходимо отнести иповеденческие (нехимические) зависимости? Ещеодним примером является вопрос о разграничениимежду сексологией, урологией и так называемойандрологией. Аналогичные вопросы возникают и всудебной психиатрии, например, о квалификациисудебно-психиатрических экспертов и врачей-пси-хиатров, привлекаемых судами в качестве специа-листов.

Еще одно обстоятельство в улучшении учебно-методической работы касается совершенствования

государственных стандартов образования по спе-циальности «психиатрия». Эти стандарты в видупроисходящих изменений нуждаются в обновле-нии, детализации и конкретизации. Актуальнымявляется также и вопрос об унификации разрабаты-ваемых на их основе учебных программ, без чегоневозможно ставить вопрос о формировании еди-ных требований к специалистам.

Представляется необходимым внесение целогоряда уточнений и изменений в перечень требова-ний, предъявляемых к современному специалисту вобласти психиатрии. Прежде всего, общеврачебныенавыки. Они, скорее всего, должны быть уточненыи конкретизированы с учетом происходящей стан-дартизации оказания медицинской помощи.

Думается, необходимо расширить перечень диаг-ностических навыков, которыми должен владетьсовременный специалист, в частности, включить вквалификационные требования владение психоме-трическими методами оценки и умение интерпре-тировать данные нейрофизиологических исследо-ваний. Принципиальное значение для психиатраимеет умение оценивать характер межличностныхвзаимодействий, в частности, особенности взаимо-действий между врачом и пациентом, а также вну-трисемейных взаимоотношений.

Серьезную коррекцию следует внести в необхо-димые лечебно-профилактические и реабилита-ционные навыки, которыми должен владеть врач-психиатр. Представляется необходимым очертитькруг основных лекарственных схем и режимов при-менения психофармакологических препаратов, ихкомбинаций, а также методов, направленных напреодоление терапевтической резистентности.

Важнейшим направлением образования в пси-хиатрии является обучение психотерапевтическимподходам. Понятно, что за время, отведенное наординатуру и тем более интернатуру, ни о какомовладении психотерапией говорить невозможно.Поэтому, в квалификационных требованиях речьдолжна идти лишь о базисных навыках психотера-певтической работы, таких как формирование тера-певтического альянса, эмпатическое слушание, ока-зание психологической поддержки, техники релак-сации, прояснения, выявления ошибок суждения икогнитивных искажений, основные элементыпсихологической работы с семьей.

Важным требованием квалификационной харак-теристики врача-психиатра является овладениепсихосоциальной терапией и реабилитацией. Этоособенно касается психообразовательной работы,сотрудничества с больными и их родственниками,проведения социальных тренингов и работы посоциально-трудовому восстановлению.

Наконец, необходимо включение требований пооказанию экстренной помощи как в стационарных,так и в амбулаторных условиях.

Следует обратить внимание еще на два пункта,которые, по всей видимости, должны быть болеечетко обозначены и переформулированы в новых

79

квалификационных характеристиках врача-психиа-тра. Это правовые знания и умения, а также соблю-дение этических принципов во взаимоотношении сбольными и коллегами. Закон о психиатрическойпомощи не исчерпывает всего многообразия право-вых и этических ситуаций, в которых оказываютсянаши врачи. Поэтому разработка этой проблемати-ки и создание соответствующих учебных программ– совершенно необходимы.

Очевидно, могут потребоваться определенныеновации в плане написания обучающих программпо психиатрии. С учетом международного опыта итрадиций отечественной психиатрии, эти програм-мы должны включать следующие компоненты:

- теоретические основы психиатрии: биологиче-ские, психологические и социальные аспекты;

- психиатрическая пропедевтика (методы иметодики обследования);

- общая психопатология (симптомы, синдромы,патологические стили поведения);

- классификация психических расстройств;- частная психиатрия;- возрастные аспекты психиатрии (детская и

подростковая, геронтологическая психиатрия);- биологические методы терапии;- психотерапия;- психосоциальная терапия и реабилитация;- правовые и этические аспекты психиатрии,

основы медико-социальной, судебной и военно-врачебной экспертизы;

- организационные основы психиатрии;- исследовательская методология в психиатрии. Вторым направлением оптимизации последи-

пломного образования в психиатрии, очевидно,должно стать совершенствование его организа-ционных принципов. И здесь главной задачей явля-ется создание постоянно действующего механизмакооперации и обмена опытом работы. Решение этойзадачи без использования ресурсов Российскогообщества психиатров невозможно, в связи с чем,целесообразно создание в его рамках соответ-ствующего методического совета или другогопостоянно действующего совещательного органа.

Серьезную и весьма сложную задачу представля-ет обеспечение организационных условий по инте-грации последипломного психиатрического образо-вания с образованием в смежных областях. Здесьследует указать на необходимость обучения пси-хиатров навыкам диагностики и лечения нервныхзаболеваний, а также поддержание необходимогоуровня их знаний по вопросам внутренней медици-ны. Обучение будущих психиатров по этим про-граммам предполагает кооперирование с соответ-ствующими кафедрами и возрастание общей педа-гогической нагрузки. Практика показывает, чтобольшой проблемой является организация ротации,как при обучении будущих специалистов, так и приповышении квалификации преподавательскогосостава.

Наконец, нельзя не указать на существованиеобщих проблем организации образовательнойработы в самих педагогических коллективах. К нимнадо отнести нередко возникающие сложности вовзаимоотношениях между кафедрами и админи-страцией клинических баз. Нередко приходитсяиметь дело с недостаточной профессиональноймотивацией преподавателей, бюрократизацией иформализмом. Большую проблему создает недоста-точное финансирование и неразвитость инфра-структуры образования, включая проблему обще-житий, библиотек, учебных пособий и свободногодоступа в Интернет.

Преодоление этих организационных затруднений– очень непростая задача, и большую помощь вэтом может оказать Российское общество психиа-тров. Важным механизмом оптимизации реоргани-зационных процессов в психиатрической службеможет стать совершенствование положения о кли-нических базах, создание и ведение национальногореестра клинических баз по психиатрии, улучше-ние работы квалификационных комиссий, повсеме-стное включение в их работу руководителей кафедрпоследипломного образования. Интересным напра-влением может оказаться регулярное определениерейтингов образовательных центров и отдельныхспециалистов, открытая публикация диссертацион-ных работ и отзывов оппонентов в Интернет, орга-низация регулярных школ молодых специалистов.Представляется необходимым более активное при-влечение к этой работе членов Российской акаде-мии медицинских наук. Возможно, обществу следу-ет обсудить также перспективу разработки норма-тивов платного образования, а также рекомендацийпо работе с коммерческими организациями.

Третье направление совершенствования после-дипломного образования состоит в оптимизацииучебного процесса. Здесь следует обратить внима-ние на необходимость увеличения длительностипервичного профессионального образования содного–двух до трех–четырех лет. При этом, нарядус расширением теоретической подготовки, будущиеспециалисты нуждаются в проведении специаль-ных тренингов по освоению широкого круга прак-тически значимых вопросов (использование крите-риев МКБ-10, освоение коммуникативных навыков,проведение тренингов по психофармакологии и др.)(7).

Имеется также настоятельная потребность в при-дании программам обучения направленности насамостоятельное обучение врачей. Важнейшимусловием этого является распространение соответ-ствующих учебно-методических материалов идистанционных форм профессионального образо-вания, введение индивидуальных планов и журна-лов образования, а также повышение роли квали-фикационных экзаменов. Значительным ресурсомоптимизации учебного процесса является реализа-ция дополнительных программ супервизии для

80

81

молодых специалистов, а также гибкое сочетаниеформ обязательного и факультативного обучения.

Следует подчеркнуть, что совершенствованиеучебного процесса при последипломной подготов-ке должно быть направлено не только на всемерноеразвитие способности специалиста к самостоятель-ной и ответственной работе, но и на умение вписатьсвою деятельность в рамки бригадного подхода.Решению этих задач способствует применение про-блемно-ориентированных методов обучения, прикоторых у врача вырабатывается опыт комплексно-го и многостороннего решения профессиональныхзадач, основанный на интеграции различных зна-ний и навыков.

Таким образом, система профессиональногообразования в психиатрии стоит перед необходимо-стью существенного преобразования. Эта необхо-

димость обусловлена не только глобализациейобразования и болонским процессом. Она диктует-ся переходом отечественной психиатрии на прин-ципиально новый уровень, расширением сферыкомпетенции психиатров, распространением новыхформ организации помощи, появлением болееэффективных лечебно-профилактических и диагно-стических методов. Все это способствует суще-ственному возрастанию требований к профессио-нализму врачей-психиатров, расширению их круго-зора и углублению специализации. В новых усло-виях система профессиональной подготовкистановится важнейшим механизмом реформирова-ния отечественной психиатрической службы. Аде-кватная «настройка» этого механизма – важнейшаязадача профессиональной ассоциации врачей-пси-хиатров.


1. Бобров А.Е. О совершенствовании послевузовского обученияпсихиатрии // Материалы Российской конференции «Современныетенденции организации психиатрической помощи: клинические исоциальные аспекты». – М., 2004. – С. 27–29.

2. Бобров А.Е., Старостина Е.Г. О некоторых тенденциях в про-фессиональной подготовке психиатров в Европе и США (по матери-алам конгресса Ассоциации европейских психиатров AEP, 14–18апреля 2004 г.) // Социальная и клиническая психиатрия. – 2004. – Т.14, № 3. – С. 107–109.

3. Дмитриева Т.Б. Психическое здоровье и общество: новыевызовы и угрозы // Выступление на научно-практической конферен-ции «Психическое здоровье и общественная безопасность». – Екате-ринбург, 2008.

4. Краснов В.Н. Выступление на Пленуме Российского обществапсихиатров. – Москва, 2003.

5. Lerner V., Frolova K., Witztum E. Education and postgraduate edu-cation of psychiatrists in the Soviet Union and their integration into a newmilieu. A view from the present to the past of former Soviet psychiatrists// Isr. J. Psychiatry Relat. Sci. – 2007. – Vol. 44, N 3. – P. 219–224.

6. Lotz-Rambaldi W., Schдfer I., ten Doesschate R., Hohagen F. Spe-cialist training in psychiatry in Europe – results of UEMS-survey // Eur.Psychiatry. – 2008. – Vol. 23, N 3. – P. 157–168.

7. Rezvyy G., Parniakov A., Fedulova E., Olstad R. Correcting biasesin psychiatric diagnostic practice in Northwest Russia: Comparing theimpact of a general educational program and a specific diagnostic trainingprogram // BMC Medical Education. – 2008. – Vol. 8, N 15.http://www.biomedcentral.com/1472-6920/8/15/prepub

8. Schneidman M., Shulkin A., Kurs R. Professional integration andre-education for immigrant psychiatrists: A Personal perspective “Docen-do Distimus” // Isr. J. Psychiatry Relat. Sci. – 2007. – Vol. 44, N 3. – P.215–218.

Существующие рекомендации по использованиюантидепрессантов у больных депрессиями базиру-ются на данных, поступающих из различных источ-ников. Одним из них являются результаты клиниче-ских исследований (испытаний) препаратов, отве-чающие самым высоким методологическим стан-дартам. Так, отбор пациентов осуществляется построгим диагностическим критериям или шкалам.Исследование обязательно носит сравнительныйхарактер. Антидепрессант сопоставляется с биоло-гически нейтральным веществом (плацебо) либодругим известным психотропным средством тогоже класса. Причем ни врач, ни сам пациент незнают о том, что они назначают (исследуемый пре-парат, плацебо, антидепрессант сравнения) илиполучают (соответственно). Для этого все таблетки(содержащие препарат или плацебо) изготавлива-ются одинаковыми. Больные распределяются нагруппы принимающих исследуемый антидепрес-сант, плацебо или препарат сравнения случайнымобразом (рандомизация). Наконец, эффективностьи безопасность лечения фиксируются при помощистандартизованных шкал или опросников.

Казалось бы, перед нами вполне надежныйисточник данных, позволяющий сформулироватьрекомендации по использованию антидепрессантову больных депрессиями. Однако результаты клини-ческих исследований (испытаний) препаратов, а,следовательно, основанные на них суждения обэффективности рассматриваемых медикаментоз-ных средств все чаще порождают недоверие и дажеотторжение (18). При этом подчеркивают, что в96% таких работ хотя бы один из ее непосредствен-ных участников связан с фармацевтической компа-нией, производящей антидепрессант (23). Указыва-ют, что врачу, выполняющему исследование, нес-мотря на все описанные выше предосторожности,довольно легко понять, что именно принимает егобольной (2). Ведь любой антидепрессант обладаетхарактерным маркером – побочными эффектами.Они не только связаны с механизмом действия пре-парата, но еще и возникают в самом начале тера-пии, оставляя на состоянии пациентов вполне раз-

личимые «отпечатки пальцев». Плацебо, будучибиологически нейтральным веществом, побочнымиэффектами не обладает. Как будет действовать врач,вскрыв «код исследования», оплачиваемого фарма-цевтической компанией, известно только ему сам-ому.

Недоверие связано и с использованием средних изачастую фиксированных суточных дозировок пре-паратов (18). В клинической практике этого обычноне бывает. Здесь врач адаптирует дозу под конкрет-ного пациента, и суточные дозировки варьируют всамых широких пределах. Несопоставима степеньприверженности больного терапии. Очевидно, чтодавление, оказываемое на пациента во время кли-нического испытания, заставляющее его приниматьпрепарат, действует гораздо сильнее, чем рекомен-дации, полученные от лечащего врача в обычнойситуации (18).

Часто при проведении исследований использу-ются диагнозы, принятые в других странах (27).Например, отечественные психиатры могут стол-кнуться с публикациями, в которых представленымалопонятные им диагностические рубрики из аме-риканской классификации психических рас-стройств DSM-IV-TR (21): «большое депрессивноерасстройство» (9), «большой депрессивный эпи-зод» (17, 33) и т.д.

Применение МКБ-10 (12) также не всегда спо-собствует восприятию работы. Возьмем, к примеру,проблему определения тяжести депрессии. Дляэтого в МКБ-10 предлагается использовать спе-циальные критерии, основанные на подсчете числасимптомов. Между тем, практикующие врачи вРоссии привыкли для той же цели применять совер-шенно иную процедуру. Для диагностики тяжелойдепрессии они стремятся выявить психотическиесимптомы (8). Соответственно у лиц, проводящихклинические исследования, и у практикующих вра-чей бытуют разные представления о тяжестисостояния больного.

Вызывают отторжение единообразные формули-ровки выводов. Обычно препарат «имярек» демон-стрирует «высокую эффективность и хорошую

82

УДК 616.895.4–085:615.214

КАК ВЫБИРАТЬ АНТИДЕПРЕССАНТ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯДЕПРЕССИИ?

М. Ю. Дробижев, С. В. Кикта

ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова, ГМУ УД президента РФ

переносимость» (33). В качестве вариантов фигури-руют «высокая эффективность и безопасность» (9)и эффективность «с благоприятным профилемпереносимости» (34).

С особой настороженностью встречают результа-ты исследований, в которых сравниваются два(редко три) антидепрессанта. С одной стороны, этиработы не свободны от вышеописанной ангажиро-ванности. С другой – различия, обнаруживаемыемежду антидепрессантами, обычно минимальны, ивряд ли могут быть использованы на практике (22).Проиллюстрируем это положение лишь одним при-мером. В одном из исследований сравниваются дваантидепрессанта (30). Результаты работы свиде-тельствуют о том, что эффективность препаратоввполне сопоставима. Исключением является лишьнекоторое преимущество одного из них в планескорости ответа на терапию. «Это отличие, выяв-ленное на более ранних стадиях лечения, остава-лось стабильным в течение нескольких недель». Нозатем различия уменьшались «вследствие усилениядисперсии данных». Очевидно, что эти формули-ровки вряд ли помогут практикующему врачу привыборе антидепрессанта. Более того, тривиаль-ность представленных данных подвела сотрудни-ков журнала, которые по ошибке перепечаталиреферат той же статьи всего через несколько меся-цев (31, 32).

Перейдем теперь к другому, более традиционно-му для отечественной психиатрии, источникуинформации о рациональном выборе антидепрес-сантов. Этот источник – различные концепции,определяющие как правильно назначать рассматри-ваемые препараты. Одна из этих концепций связанас дифференциацией всех депрессий на два типасиндромов-мишеней: с заторможенностью и апати-ей, либо с тревогой и ажитацией (14). Соответ-ственно этому антидепрессанты также разделяютна две группы: с психостимулирующим и седатив-ным эффектом. Первые – предпочтительны длялечения депрессий с заторможенностью и апатией,вторые – с тревогой и ажитацией.

Несмотря на самое широкое распространение внашей стране, рассматриваемая концепция подвер-гается критике (15). Действительно, психомоторнаязаторможенность и апатия представляют собой пси-хопатологически неоднородные расстройства ивряд ли могут быть объединены в пределах едино-го синдрома-мишени. Далее, в пределах рассматри-ваемого подхода антидепрессанты классифициру-ются не по их тимоаналептической активности(способности эффективно купировать симптомыдепрессии), а по неким психостимулирующим иседативным свойствам. Получается, что одни анти-депрессанты по своему механизму действия похо-дят на психостимуляторы (например, амфетамины),другие – на седативные препараты (например, пре-параты валерианы, пустырника, мяты, бромиды ибарбитураты). Между тем это совершенно разныеклассы психофармакологических средств (14). К

примеру, психостимуляторы и седативные препара-ты действуют на людей без психических рас-стройств. Антидепрессанты у здоровых людейповышения настроения не вызывают. Психостиму-ляторы и некоторые седативные препараты (барби-тураты) способны вызвать зависимость. Примене-ние антидепрессантов не сопровождается этимосложнением лекарственной терапии.

Кроме того, многолетний опыт использованияпрепаратов, обладающих тимоаналептическойактивностью, показал, что многие из них вообще невписываются в указанную схему, поскольку необладают ни седативным, ни психостимулирую-щим действием (15). Для этих медикаментозныхсредств даже вводится специальное понятие «анти-депрессанты сбалансированного действия» (14).Однако для этих антидепрессантов не выделяетсяспецифического синдрома-мишени. Считается, чтоони эффективны как при депрессиях с заторможен-ностью и апатией, так и с тревогой и ажитацией.

Совсем недавно была предложена новая концеп-ция рационального выбора антидепрессантов (15).Она основана на дифференциации двух типов сим-птомов депрессии: с гиперестезией (позитивнаяаффективность) и гипо-, анестезией (негативнаяаффективность), которые объединяются в соответ-ствующие синдромы-мишени. Первый из нихвключает признаки депрессивной гиперестезии(тоску, витальную тревогу, идеи малоценности, гре-ховности, ущерба, суицидальные мысли, ипохон-дрические идеи). Второй объединяет признакидепрессивной гипо- или анестезии (болезненноебесчувствие, явления моральной анестезии, депрес-сивная девитализация, апатия, ангедония, астения).

Предполагается, что при депрессиях с депрес-сивной гиперестезией эффективны все антидепрес-санты, вне зависимости от их механизма действия(препараты, воздействующие на серотонинергиче-ские, норадренергические структуры мозга, двой-ного действия и др.), с учетом единственного огра-ничения: выбор препаратов зависит от тяжестисостояния. При тяжелой депрессии предпочтитель-ны ТЦА, тогда как при легкой среднетяжелой –современные препараты. Они же эффективны прилечении депрессивных состояний с депрессивнойгипо- или анестезией.

К сожалению, рассматриваемая концепция такжене лишена недостатков. Во-первых, не совсем ясно,почему одни патологические идеи, отражающиесодержание самосознания депрессивного больногорассматриваются в качестве плюс-, а другие минус-симптома. Например, неотвязные размышления особственной никчемности, порочности с негатив-ной переоценкой прошлого, настоящего, перспек-тив на будущее относятся к депрессивной гипер-естезии, а мучительное чувство собственной изме-ненности и утраты эмоций – к гипестезии. Во-вто-рых, неясно, почему терапевтические эффектыантидепрессантов никак не зависят от их механиз-мов действия. Получается, что на больного дей-

83

ствует не медикаментозное средство, а сам фактприема? Иными словами препарат обладает нетимоаналептическими свойствами, а скорее плаце-бо-эффектом. В-третьих, так ли уж зависит выборантидепрессанта от синдрома-мишени? Легко заме-тить, что в значительной мере он связан не столькос гипер- и гипестезией, сколько с тяжестью депрес-сии. Так, мишенью для ТЦА являются наиболеетяжелые депрессивные состояния. Сферой приме-нения остальных антидепрессантов являются всепрочие депрессии.

Растущая неудовлетворенность, связанная сотсутствием ясных ориентиров для рациональногоиспользования антидепрессантов, ведет к тому, чтопоявление каждого нового препарата этого классасопровождается многочисленными попыткамиуточнить показания для его назначения. При этомпрактикующие врачи ориентируются либо на свойклинический опыт, либо на публикации отечествен-ных специалистов в области психиатрии. Беда,однако, состоит в том, что как первые, так и вторыев силу, подчас высокой стоимости антидепрессан-тов и/или проведения исследования, ограничены вколичестве наблюдений. В результате нередки слу-чаи, когда практикующие психиатры вынужденыделать вывод об эффективности препарата послеего использования у нескольких больных. В своюочередь специалисты поставлены перед необходи-мостью высказывать суждения, проанализироваввсего 2–3 десятка случаев. В итоге выводы практи-кующих врачей зачастую носят случайный харак-тер. Что же касается специалистов, то они нередковынуждены прибегать к весьма общим характери-стикам, не способствующим уточнению показанийдля назначения антидепрессантов. Так, в одной изпубликаций сообщается, что наилучший ответ налечение препаратом отмечается в случае, если«проявления меланхолии, тревоги/соматизации,моторной ретардации и когнитивных нарушенийпредставляют собой единый, монолитный симпто-мокомплекс» (7). В другой статье предикторыэффективности того же антидепрессанта включа-ют: 1) субъективно ощущаемое угнетенное настро-ение с чувством уныния, отчаяния, идеями несо-стоятельности, пессимистическими мыслями; 2)чувство болезненного дискомфорта, раздражения,психического и мышечного напряжения, беспокой-ство по незначительному поводу, беспричинныестрахи, тревожное ожидание несчастья; 3) выра-женные нарушения сна, аппетита, вегетативныепроявления, ипохондрические опасения по поводусобственного здоровья и повышенной утомляемо-сти (10).

По поводу еще одного современного антидепрес-санта сообщают, что он дает наилучшие результатыпри тревожных руминациях – сомнениях в возмож-ности принятия простейших повседневных реше-ний, проявляющихся нерешительностью, неуверен-ностью в правильности своих действий в настоя-щем, когда необходимость выбора превращается в

мучительный, не имеющий завершения процесс, тоесть «помешательстве сомнений» и «поглощаю-щем» типе коморбидности (6). Одновременно тотже препарат является эффективным средствомтерапии депрессий различной степени тяжести игенеза, протекающих с соматовегетативными ифункциональными соматоформными нарушениямии обладает вегетостабилизирующим действием (1).

Таким образом, представленные данные со всейочевидностью свидетельствуют о необходимостипоиска новых источников данных для разработкисовременных рекомендаций по рациональномуиспользованию антидепрессантов в клиническойпрактике. В частности, для поиска синдромов-ми-шеней могут быть использованы достижения такназываемой функциональной психопатологии. Впределах этого направления клинической психиат-рии устанавливаются значимые соотношениямежду симптомом психического расстройства инарушением обмена нейротрансмиттеров (моноа-минов) в центральной нервной системе (ЦНС) (28,29, 36). Так, с избытком дофамина в прилежащемядре (n. accumbence) связывают возникновениебреда и галлюцинаций. Значительное число сим-птомов ассоциируется с так называемыми синдро-мами дефицита моноаминов (СДМ) (рис. 1).

В частности, ангедония, апатия, аспонтанность,уплощенный аффект, эмоциональная отгорожен-ность, затрудненное абстрактное мышление, нару-шение его плавности и содержательности связаны ссиндромом дефицита дофамина (СДД). Тревога,приступы паники, фобии, обсессии и компульсии,пищевой крейвинг, булимия ассоциируются с син-дромом дефицита серотонина (СДС). Трудности сконцентрацией внимания, снижение объема рабо-чей памяти, замедление информационных процес-сов, моторная заторможенность, утомляемостьобуславливает синдром дефицита норадреналина(СДН). Некоторые из симптомов являются проявле-нием двух СДМ одновременно. Так, сниженноенастроение в наибольшей мере связано с СДС и вменьшей с СДН. Напротив, боли, отражающие

84

Рис. 1. Дефицит моноаминов и психопатология (36)

свойственное депрессиям нарушение работы анти-ноцицептивных (обезболивающих) систем организ-ма ассоциируются, прежде всего, с СДН, и в мень-шей степени с СДС.

Очевидно, что сами по себе СДМ являются впол-не перспективными мишенями для психофармако-терапии. Но можно ли с помощью этих синдромовдифференцировать депрессии? Обратимся к недав-но опубликованным результатам анализа базы дан-ных программы ПАРУС (2 327 наблюдений депрес-сивных состояний в общемедицинской сети, прео-бладали амбулаторные больные – 74,4%, женскогопола – 63,3%, средний возраст – 49,5±14,4 года) (3,4). Этот анализ был предпринят для сравнениядепрессий, наблюдавшихся терапевтами (540наблюдений, 23,2%), кардиологами (466 наблюде-ний, 20,0%) и неврологами (565 наблюдений,24,2%). В ходе работы установлена сопоставимостьгрупп пациентов, наблюдавшихся в терапевтиче-ской, кардиологической и неврологической практи-ках, по демографическим показателям, соматиче-скому состоянию. Вместе с тем, выявлены суще-ственные различия по клиническим особенностямдепрессий, которые документировались ответамипациентов на вопросы шкалы центра эпидемиологи-ческих исследований США – CES-D и их жалобами.

Так, у больных в терапевтической практике зна-чимо чаще встречается ангедония (CES-D: невоз-можность чувствовать себя счастливым человеком,отсутствие удовольствия от жизни, сопряженные сбезнадежностью). Для пациентов, включенных висследование кардиологами, наряду со сниженнымнастроением (тоска), характерно беспокойство,страхи (по CES-D) и другие жалобы свойственныеприступу паники (панической атаке): боли в серд-це, сердцебиение, одышка, нехватка воздуха, холодв конечностях. Больным, получающим лечение уневрологов, свойственны сниженное настроение(тоска), идеи отношения, обеднение содержанияречи (CES-D). Выражены астенические жалобы(повышенная утомляемость, упадок сил, вялость,снижение трудоспособности, сонливость, раздра-жительность). Характерен широкий круг соматиче-ских симптомов. Среди последних: головокруже-ния, обмороки, проблемы при половой жизни.Характерны боли разнообразной локализации (вголове, спине, шее, руках), явления гиперестезии(покалывание в различных частях тела, «мурашки»под кожей, ее жжение, сухость, стягивание). Одно-временно у больных депрессией, наблюдающихсяневрологами, отмечаются нарушения, напоминаю-щие конверсионные расстройства: «комок» в горле,озноб, внутренняя дрожь, дрожь в руках или ногах.Таким образом, депрессии, наблюдающиеся тера-певтами и кардиологами, носят достаточно моно-морфный характер. Вместе с тем депрессии вневрологической практике более разнообразны посвоим клиническим проявлениям.

Сопоставим выявленные клинические особенно-сти депрессий с СДМ. Можно видеть, что симпто-

мы депрессивных состояний в терапевтическойпрактике, в первую очередь, отражают проявленияСДД (ангедония), в кардиологической – СДС (раз-личные проявления тревоги, включая беспокой-ство, страхи, симптомы панической атаки, с болямив сердце) и лишь отчасти СДН (сниженное настро-ение). Депрессии, наблюдаемые неврологами,включают симптомы, свойственные – СДН и СДС(астения, нарушения внимания и памяти, снижен-ное настроение, боли). Некоторые из проявленийдепрессивных состояний в неврологической прак-тике не укладываются в проявления СДМ. Имеютсяв виду явления гиперестезии и конверсии. Однаколегко предположить, что они возникают по тем жемеханизмам, что и боли (нарушение работы анти-ноцицептивных систем) либо связаны с тревогой.Иными словами – являются проявлением СДН иСДС либо только СДС. Таким образом, депрессии вобщемедицинской сети вполне могут дифференци-роваться в зависимости от СДМ.

Перейдем теперь к результатам анализа другойбазы данных, содержащей сведения о клиническихособенностях депрессий у 334 пациентов (201 жен.,133 муж., средний возраст 37,2±12,3 года), находив-шихся в клинике пограничной психической патоло-гии и психосоматических расстройств НЦПЗРАМН (руководитель – академик РАМН А.Б.Смуле-вич) (2). Среди клинических особенностей депрес-сивных состояний отмечены тоска – у 81 больного(24,2% от всех наблюдений), тревога – у 131(39,2%), психомоторное торможение – у 155(46,3%), моральная анестезия – у 69 (20,8%), апатия– у 218 (65,4%), ангедония – у 57 (17,1%), астения –у 160 (47,9%). С помощью метода главных компо-нент (с последующим Varimax вращением) прове-ден факторный анализ перечисленных проявленийдепрессии. В качестве значимых для интерпрета-ции принимались факторные нагрузки >0,50. Наи-большую часть общей дисперсии (58,2%) объясня-ет решение, включающее три фактора. Первый изних включает ангедонию и моральную анестезии(доля в общей дисперсии 22%, факторные нагрузки0,77 и 0,80 соответственно), второй – тоску и трево-гу (19,6%, 0,80 и 0,75), третий – психомоторноеторможение и астению (16,6%, 0,61 и 0,88).

Очевидно, что представленные результаты фак-торного анализа вполне совпадают с тремя СДМ.Так, первый фактор включает проявления СДД(ангедония и моральная анестезия), второй – связанс симптомами СДС и СДН (сниженное настроениеи тревога), третий – с СДН (астения и психомотор-ное торможение). Соответственно в пределах кон-тингента больных психиатрической клиники такжемогут быть выделены депрессии, обнаруживающиепроявления СДМ.

Таким образом, проявления СДД, СДН и СДСвполне могут рассматриваться в качестве основыдля дифференциации депрессий. Тогда представля-ется актуальным диагностировать депрессивныесостояния, протекающие с симптомами одного,

85

двух или всех трех СДМ. В итоге формируется 7синдромов-мишеней. Среди них, депрессии, проте-кающие с проявлениями только одного (СДД, СДНили СДС), двух СДМ (СДД и СДН, СДД и СДС,СДН и СДС) и всех трех СДМ (СДД, СДН и СДС).Преимущества такой классификации депрессивныхсостояний очевидны. Во-первых, она основана насовременных представлениях о патогенезе психи-ческих расстройств. Во-вторых, оценить особенно-сти депрессивного состояния можно при клиниче-ском осмотре, без использования шкал и опросни-ков. В-третьих, рассматриваемая классификациясоотносится с уже имеющимися подходами к диф-ференциации синдромов-мишеней, равно как и страдиционными вариантами депрессий, включая ихразделение по тяжести (табл. 1) 1..

При этом во многом умозрительные или феноме-нологические представления уточняются на осно-вании современных данных о формированииаффективных расстройств. Так, депрессии, проте-кающие с заторможенностью и апатией, связаны сСДД и СДН, тревогой и ажитацией – с СДС, пози-тивной аффективностью – с СДС и СДН, негатив-ной – с СДД и СДН. Соответствующие ассоциацииобнаруживаются между традиционными варианта-ми депрессий и СДМ. Так, тоскливые депрессив-ные состояния связаны с СДН и СДС, тревожные –с СДС, астенические – с СДН, адинамические – сСДН, апатические и ангедонические – с СДД, сома-тизированные – с СДН и СДС, деперсонализацион-ные – с СДД и СДН, тревожно-апатические – с СДДи СДС.

Рассматриваемая дифференциация соотноситсяи с оценкой тяжести депрессий. При этом такаяоценка приобретает более солидную основу, неже-

ли простой подсчет числа основных симптомов иливыявление психотических симптомов (табл. 2).

Действительно, если за основу взять СДМ, тополучаются следующие соотношения. Чем легчедепрессия, тем менее выражены нарушения обменамоноаминов. Соответственно, наиболее легкиедепрессивные состояния протекают с симптомамитолько одного СДМ (СДД, СДН или СДС). След-ствием этого является мономорфность клиническойкартины. Среднетяжелые депрессии возникают вусловиях более выраженных нарушений обменамоноаминов. Закономерно предположить, они фор-мируются при соучастии двух СДМ (СДД и СДН,СДД и СДС, СДН и СДС). Понятно также, что такиедепрессивные состояния представлены более поли-морфной симптоматикой. Наконец, наиболее тяже-лые депрессии отражают нарушения обмена всехмоноаминов. Соответственно в их клиническойкартине можно встретить три СДМ (СДД, СДН иСДС). Иными словами эти депрессии наиболееполиморфны по своим проявлениям.

Обращает на себя внимание отсутствие в табл. 2клинических терминов для обозначения наиболеетяжелых депрессивных состояний. Дело в том, чтодоминирующий в отечественной психиатрии опи-сательный подход предусматривает обозначениелюбого синдрома по наиболее выраженному клини-ческому проявлению. Это вполне возможно в отно-шении легких и даже среднетяжелых депрессий.Однако для полиморфной картины тяжелогодепрессивного синдрома подобрать соответствую-щий описательный термин представляется ужечрезвычайно трудной задачей.

Интересным и неожиданным следствием пред-ставленной дифференциации синдромов-мишенейявляется отнесение депрессий с тревогой и ажита-цией к легким депрессивным состояниям (табл. 2).Такое допущение вполне возможно, если иметь ввиду весьма умеренные проявления двигательного

86

Депрессивные синдромы СДД СДН СДС

заторможенность и апатия (14) + + �

тревога и ажитация (14) � � +

с позитивной аффективностью(15) � + +

с негативной аффективностью(15) + +

«традиционные»

тоскливые � + +

тревожные � � +

астенические � + �

адинамические � + �

апатические + � �

ангедонические + � �

соматизированные � + +

деперсонализационные + + �

тревожно�апатические + +


тяжелые + + +

среднетяжелые

с заторможенностью и апатией (14) + + �

с негативной аффективностью (15) + + �

с позитивной аффективностью (15) � + +





легкие

с тревогой и ажитацией (14) � � +






Таблица 1 СДМ и депрессивные синдромы

Таблица 2 СДМ, депрессивные синдромы и их тяжесть

1Это особенно важно, потому что практикующие врачи,

привыкшие к определенной терминологии, вряд ли будут

обозначать депрессии как серотониновые, норадреналиновые,

серотонино-норадреналиновые и т.д.

или речевого беспокойства (ажитация от лат. agita-tio — приведение в движение), сопровождающиепроявления СДС. Однако эту ажитацию следуетдифференцировать от более тяжелого психомотор-ного возбуждения, наблюдающегося при психоти-ческих расстройствах, связанных не с СДМ, а сизбытком содержания в ЦНС дофамина и норадре-налина (36).

Дифференциация депрессий по симптомам СДМпозволяет также связать в единое целое представле-

ния о нарушении обмена моноаминов, тяжестиаффективных (депрессивных) расстройств и ихраспространенности. Известно, что встречаемостьдепрессий различной тяжести можно уподобитьпирамиде (рис. 2).

В ее основании – наиболее многочисленные слу-чаи легких депрессивных состояний. В серединепирамиды среднетяжелые депрессии. Ее верхушкусоставляют наиболее тяжелые случаи, распростра-ненность которых не так велика. В свете предста-влений о СДМ, эти соотношения могут быть объяс-нены большей вероятностью поражения патологи-ческим процессом, по крайней мере первоначаль-но, лишь одной из систем нейротрансмиттеров, именьшей – нескольких.

Последним (и четвертым в порядке перечисления,но не значения) достоинством предлагаемой новойдифференциации синдромов-мишеней является воз-можность установления прямых соотношениймежду ними и основными психофармакологически-ми свойствами антидепрессантов. Действительно,подавляющее большинство современных препара-тов, обладающих тимоаналептическими свойствами,можно дифференцировать на группы в соответствиис их способностью восполнять недостаток одного,двух или даже трех моноаминов (табл. 3).

87

Группа/механизм действия Традиционные названия: представители

1. «Тройного действия», восполняющие дефицит серотонина, норадреналина, дофамина

1.1 Ингибиторы обратного захвата ТЦА*: имипрамин (мелипрамин), амитриптилин (саротен), венлафак�син (эфевелон) в высоких дозах

1.2 Ингибиторы моноаминоксидазыНеобратимые (ИМАО**) – в РФ не используются.

Обратимые типа А (ОИМАО�А***): моклобемид (аурорикс), пирлин�дол (пиразидол).

2. «Двойного действия»

2.1 Восполняющие дефицит серотонина, норадреналина

2.1.1 Ингибиторы обратного захвата ИОЗСН****: дулоксетин (симбалта), венлафаксин (эфевелон) в сред�них дозах, милнаципран (иксел). ТЦА: кломипрамин (анафранил)

2.1.2 Блокаторы рецепторов миртазапин (ремерон, миртазонал)

2.2 Восполняющие дефицит норадреналина и дофамина

2.2.1 Ингибиторы обратного захвата ИОЗНД***** – в нашей стране не применяются

2.2.2 Блокаторы рецепторов агомелатин (вальдоксан)2

2.3 Восполняющие дефицит серотонина и дофамина

3. «Одинарного действия» (селективные)

3.1 Восполняющие дефицит серотонина

3.1.1 Ингибиторы обратного захвата

СИОЗС*******: флуоксетин (прозак), пароксетин (паксил), сертралин(золофт, депрефолт), флувоксамин (феварин), циталопрам (ципра�мил, опра), эсциталопрам (ципралекс). ИОЗСН: венлафаксин (эфе�

велон) в низких дозах3.1.2 Ингибиторы обратного захвата и блокаторы рецепторов тразодон (триттико, азона)

3.2 восполняющие дефицит норадреналина

3.2.1 ингибиторы обратного захвата СИОЗН******: мапротилин (людиомил)

3.2.2 блокаторы рецепторов миансерин (леривон)

3.3 восполняющие дефицит дофамина

Стимуляторы обратного захвата серотонина ССОЗС********: тианептин (коаксил)

Примечания: * – трициклические антидепрессанты, ** – ингибиторы моноаминоксидазы, *** – обратимые ингибиторы моноа�миноксидазы типа А, **** – ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, ***** – ингибиторы обратного захватасеротонина и норадреналина, ****** – селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина, ******* – селективные инги�биторы обратного захвата серотонина, ******** – селективные стимуляторы обратного захвата серотонина.

Таблица 3 Классификация антидепрессантов: группы и механизмы действия

Рис. 2. Депрессии: тяжесть и синдромы дефицита моноаминов

ТЯЖЕЛЫЕ ДЕПРЕССИИ

УМЕРЕННЫЕ ДЕПРЕССИИ

ЛЕГКИЕ ДЕПРЕССИИ

Синдромы дефицита:

норадреналина

серотонина

дофамина

В частности препараты тройного действия вос-полняют дефицит сразу трех моноаминов (серото-нина, норадреналина и дофамина). Cоответственно,они могут купировать проявления СДД, СДН, СДС,как все вместе, так и в различных сочетаниях.Иными словами все антидепрессанты тройногодействия могли бы быть эффективны при любыхдепрессиях. Этому, однако, препятствуют особен-ности психофармакологических свойств рассматри-ваемых препаратов. Так, антидепрессанты тройно-го действия с разной степенью эффективности вос-полняют дефицит моноаминов в ЦНС.

К наиболее активным в этом отношении препара-там относятся ингибиторы обратного захвата,затрудняющие работу белков (ферментов), обеспе-чивающих захват серотонина, норадреналина идофамина из межсинаптической щели обратно внейрон (11).

Причем ТЦА (имипрамин, амитриптилин)обнаруживают рассматриваемые эффекты в обыч-ных терапевтических дозах (11). «Тройное» дей-ствие венлафаксина на обмен моноаминов выявля-ется лишь при использовании максимальных – 375мг (20) или даже более высоких суточных дозиро-вок – 400–600 мг (25). Это объясняется простран-ственной конфигурацией молекулы антидепрессан-та, которая лучше всего подходит (или являетсякомплиментарной) к ферменту, обеспечивающемуобратный захват серотонина, в меньшей степенинорадреналина и в еще меньшей – дофамина (37).

Как бы то ни было, быстрое увеличение содержа-ния в ЦНС сразу трех моноаминов приводит как кмощному антидепрессивному эффекту, так и ксерьезным побочным явлениям. Последние возни-кают из-за того, что серотонин, норадреналин идофамин выделяются не только в «нужных» длялечения депрессии структурах головного мозга, номногих иных (36)3 . В результате за высокую эффек-тивность рассматриваемые антидепрессанты трой-ного действия «расплачиваются» переносимостью(рис. 3).

На практике это означает, что препараты лучшеиспользовать для лечения наиболее тяжелыхдепрессивных состояний, протекающих с симпто-мами всех трех СДМ, либо среднетяжелых депрес-сий, для которых не существует соответствующихмедикаментозных средств, восполняющих дефицитдвух моноаминов.

В значительно меньшей степени на обмен серо-тонина, норадреналина и дофамина в ЦНС влияютантидепрессанты, угнетающие разрушение этихнейротрансмиттеров моноаминоксидазой (11).

В особенности это касается ОИМАО-А (мокло-бемид, пирлиндол), действующих в течение всеголишь нескольких часов (11). Соответственно,ОИМАО-А показаны скорее при лечении нетяже-

лых депрессий, где они вступают в конкуренцию сселективными препаратами (табл. 3).

Эти своего рода «одинарные» антидепрессантыпоказаны при многочисленных легких мономорфныхдепрессиях, патогенез которых связан с одним изтрех СДМ (СДД, СДС или СДН). Ведь именно в этойситуации селективный механизм действия антиде-прессантов, сопряженный с ограниченным числомпобочных эффектов (хорошей переносимостью), ока-зывается наиболее востребованным (рис. 3).

Наиболее богатый выбор селективных препара-тов при лечении депрессий, протекающих с про-явлениями СДС (с тревогой и ажитацией, тревож-ные). Среди этих антидепрессантов представленымедикаментозные средства по-разному восполняю-щие дефицит моноаминов (табл. 3). Однако эти раз-личия в механизме действия не столь значимы как уантидепрессантов тройного действия. Так, пода-вляющее большинство препаратов, предназначен-ных для купирования депрессий с проявлениямиСДС (с тревогой и ажитацией, тревожные депрес-сии), обладают уже упоминавшейся выше способно-стью блокировать ферменты, обеспечивающиеобратный захват серотонина из межсинаптическойщели обратно в нейрон (СИОЗС: флуоксетин, парок-сетин, сертралин, флувоксамин, циталопрам, эсцита-лопрам; ИОЗСН: венлафаксин в низких дозах).Лишь один препарат – тразодон, наряду с указанныммеханизмом действия, способен также блокироватьрецепторы, регулирующие восприятие нейротран-смиттеров постсинаптическим нейроном (36).

Классическим примером селективного антиде-прессанта, предназначенного для лечения легкихмономорфных депрессивных состояний с симптома-ми СДС (с тревогой и ажитацией, тревожные депрес-сии), является селективный ингибитор обратногозахвата серотонина – циталопрам. Среди достоинствпрепарата, наряду с мягким тимоаналептическимдействием, упоминают об отличной переносимости(5). В частности, циталопрам не оказывает седатив-ного эффекта, не вызывает ортостатической гипо-тензии, нарушений ритма и проводимости сердца, невлияет на психомоторные и познавательные функ-ции, и потому может назначаться больным с тяжелы-ми соматическими заболеваниями, пожилым паци-

88

3 Кроме того, побочные эффекты антидепрессантов тройно-

го действия связаны с их возможностью блокировать различ-

ные рецепторы, расположенные как в ЦНС, так и вне нее.

Рис. 3. Эффективность и переносимость антидепрессантов

ентам и т.д. При лечении депрессий с симптомамиСДС возможно использовать и венлафаксин. Как отом уже упоминалось выше, пространственная кон-фигурация молекулы антидепрессанта лучше всегоподходит для воздействия на фермент, обеспечиваю-щий обратный захват серотонина. В результате, внизких суточных дозах (75–150 мг) венлафаксинвесьма близок к СИОЗС (36).

Переходя теперь к лечению депрессий, протекаю-щих с симптомами СДН (астенические, адинамиче-ские), укажем, что необходимым для их купирова-ния механизмом действия обладает весьма ограни-ченное число селективных антидепрессантов(мапротилин и миансерин) (табл. 3). Столь скудныйвыбор усугубляется и некоторыми обстоятельства-ми, связанными с механизмом действия препаратов.Несмотря на то, что мапротилин является ингибито-ром обратного захвата, а миансерин реализует своюактивность через блокаду рецепторов, регулирую-щих работу нейрона, оба эти антидепрессанта бло-кируют гистаминовые H

1-рецепторы (36).

Кроме того, мапротилин обладает выраженнымиантихолинергическими свойствами. Между тем,эти особенности механизма действия препаратовассоциируются с развитием седативного эффекта,сонливостью, ухудшением внимания (16, 36). Врезультате могут усугубляться выступающие вструктуре депрессии и связанные с СДН трудностиконцентрации внимания, «дефицит» рабочей памя-ти, замедление информационных процессов,моторная заторможенность, утомляемость. Соот-ветственно, при практическом использованиимиансерина и мапротилина могут возникнуть опре-деленные сложности.

Выбор селективных препаратов для лечениядепрессий, протекающих с симптомами СДД (апа-тические, ангедонические), еще более ограничен(табл. 3). Фактически он сводится к одному антиде-прессанту – тианептину. Между тем, механизм воз-действия этого препарата на обмен дофамина носитвесьма сложный характер, и вряд ли отличаетсяэффективностью. Этот механизм основан на реци-прокных отношениях серотонина и дофамина вЦНС (3). Тианептин стимулирует обратный захватсеротонина из межсинаптической щели обратно впресинаптический нейрон. Соответственно, препа-рат способствует умеренному росту концентрациидофамина (13)4.

Таким образом, в настоящее время существуетнастоятельная потребность в увеличении арсеналаселективных антидепрессантов, предназначенныхдля лечения депрессивных состояний, протекаю-щих с проявлениями СДН (астенические, адинами-ческие) и СДД (апатические, ангедонические). Дляэтого (помимо синтеза новых препаратов) могутбыть предложены две стратегии. Первая из них уже

упомянута выше. Она связана с использованиемОИМАО-А (моклобемид, пиразидол). Эти антиде-прессанты, хотя и обладают механизмом тройногодействия, значительно слабее (в сравнении с ТЦАили венлафаксином в высоких дозах) воздействуютна обмен моноаминов.

Вторая стратегия связана с использованием неко-торых СИОЗС (пароксетин, сертралин). Дело в том,что эти препараты, наряду со свойством ингибиро-вать обратный захват серотонина (первичное фар-макологическое свойство), могут, хотя и гораздослабее (вторичное фармакологическое свойство),влиять на обмен других моноаминов (36)5. Так,пароксетин является слабым (в сравнении с воздей-ствием на обмен серотонина) ингибитором обрат-ного захвата норадреналина. Соответственно, этотантидепрессант может в какой-то мере рассматри-ваться в качестве альтернативы селективным пре-паратам (мапротилину и миансерину), купирую-щим депрессии, протекающие с симптомами СДН(астенические, адинамические).

Вторичное фармакологическое свойство сертра-лина связано с ингибированием обратного захватадофамина. Соответственно, этот антидепрессантявляется альтернативой тианептину, показанномудля лечения депрессий с симптомами СДД (апати-ческие, ангедонические), а также препаратам двой-ного действия, способным купировать депрессив-ные состояния с проявлениями СДД и СДС (тре-вожно-апатические). Причем в отличие от ситуациис пароксетином, рассмотренной выше, в силунепрямого механизма действия тианептина наобмен дофамина, а также отсутствия медикамен-тозных средств, восполняющих дефицит дофаминаи серотонина, рассматриваемая альтернатива можетбыть вполне полноценной.

Медикаментозные средства двойного действияпоказаны при достаточно часто встречающихсясреднетяжелых депрессиях, возникновение которыхсвязано с симптомами двух из трех СДМ. Именнопри таких депрессивных состояниях находит наи-лучшее применение сочетание эффективности ипереносимости, связанное с двойным механизмомдействия препаратов (рис. 3). К сожалению, созда-ние рассматриваемой перспективной группы меди-каментозных средств еще не завершено (табл. 3).

Так, в настоящее время отсутствуют антидепрес-санты двойного действия для купирования депрес-сий, протекающих с проявлениями СДД и СДС(тревожно-апатические). В результате, как о томупоминалось выше, при лечении рассматриваемыхдепрессивных состояний приходится прибегать кназначению селективных препаратов, обладающихподходящими вторичными фармакологическимисвойствами (сертралин), либо вовсе к ТЦА (ими-

89

4 Продофаминергические свойства препарата дополняются,

однако, снижением концентрации внеклеточного глутамата и

нейропротективным эффектом.

5 Конечно, эти свойства несколько «подрывают» реноме

селективного препарата. Однако следует иметь в виду, что

любая селективность препарата в настоящее время носит не

абсолютный, а относительный характер.

прамин, амитриптилин) или венлафаксину в высо-ких дозах (антидепрессанты тройного действия).

Для лечения депрессивных состояний с симпто-мами СДД и СДН (с заторможенностью и апатией,негативной аффективностью, деперсонализацион-ные депрессии) доступен лишь агомелатин, кото-рый, помимо воздействия на обмен дофамина инорадреналина (за счет антагонизма к регулирую-щим серотониновые 2С рецепторы), является еще иагонистом мелатониновых рецепторов 1-го и 2-готипа (МТ1 и МТ2) (24, 26). В результате агомелатинимитирует действие хронобиотического гормонамелатонина, функции которого явно нарушены придепрессиях. Иными словами, механизм действияпрепарата лишь отчасти сходен с антидепрессанта-ми двойного действия. Кроме того, агомелатинлишь недавно зарегистрирован в России. Соответ-ственно, при осуществлении терапии депрессивныхсостояний с симптомами СДД и СДН (с затоможен-ностью и апатией, негативной аффективностью,деперсонализационные депрессии) приходилось ивидимо еще долго придется прибегать к ТЦА (ими-прамин, амитриптилин) или венлафаксину в высо-ких дозах (антидепрессанты тройного действия).

Значительно больший арсенал препаратов нако-плен для лечения депрессий с проявлениями СДН иСДС (с позитивной аффективностью, тоскливые,соматизированные). Большинство этих антидепрес-сантов затрудняют работу белков-ферментов, обес-печивающих захват серотонина из межсинаптиче-ской щели обратно в нейрон (табл. 3). Это – ИОЗСН(дулоксетин, венлафаксин в средних дозах, милна-ципран) и некоторые ТЦА (кломипрамин). Лишьодин миртазапин реализует свое влияние на обменнейротрансмиттеров через блокаду рецепторов.

Данные о сравнительной эффективности антиде-прессантов с различными механизмами восполне-ния дефицита серотонина и норадреналина носятпротиворечивый характер (19, 20, 23). Гораздо важ-нее представляется учет иных особенностей меха-низма действия препаратов.

Так, эффективность ИОЗСН (дулоксетин, венла-факсин в средних дозах, милнаципран) и некоторыхТЦА (кломипрамин) базируется лишь на влиянииантидепрессантов на обмен серотонина и норадре-налина. Напротив, механизм действия миртазапинавключает ряд других особенностей, которые могутпотенциально способствовать большей активностипрепарата при, по крайней мере, некоторых депрес-сиях с проявлениями СДН и СДС (с позитивнойаффективностью и соматизированных). Имеется ввиду способность препарата блокировать H

1-гиста-

миновые, серотониновые рецепторы типа 2С и 3.Это приводит к развитию седативного эффекта,улучшению сна, аппетита, а также выраженномупротиворвотному действию (36). Кроме того, понекоторым данным миртазапин является частич-ным агонистом каппа-3-опиоидных рецепторов(35). Соответственно, предполагается, что антино-цицептивное (обезболивающее) действие препара-

та, весьма важное при лечении соматизированныхдепрессий, реализуется не только через нормализа-цию обмена норадреналина и серотонина, но и врезультате воздействия на опиоидную систему (36).Иными словами, миртазапин может быть болееэффективным средством при лечении таких депрес-сивных состояний, чем остальные препараты«двойного» действия.

Завершая изложение рекомендаций по рацио-нальному использованию антидепрессантов, осно-ванных на новых синдромах-мишениях следуетподчеркнуть, что представленные данные позволя-ют существенно облегчить работу не только практи-ческого врача, но и фармацевтических компаний.Дело в том, что в настоящее время на отечествен-ный рынок все чаще выходят фирмы, изготавливаю-щие воспроизведенные препараты или дженерики.В отличие от фармацевтических компаний, произво-дящих 1–2 оригинальных антидепрессанта (брен-да), эти фирмы могут располагать целой линейкой,состоящей из 5–6 медикаментозных средств рассма-триваемого класса. Их правильное позиционирова-ние невозможно без сравнительной оценки показа-ний препаратов при различных депрессиях. Очевид-но, что базой для подобной оценки могут служитьпредставленные рекомендации.

Возьмем к примеру компанию Actavis, произво-дящую три СИОЗС: опру (циталопрам), актапарок-сетин (пароксетин), депрефолт (сертралин); и двапрепарата «двойного» действия: эфевелон (венла-факсин), миртазонал (миртазапин). Изложенныевыше данные позволяют сформулировать следую-щие рекомендации для назначения представителейэтой линейки антидепрессантов.

Эфевелон обнаруживает наибольшее число пока-заний (табл. 4).

90


тяжелые * + + +


с заторможенностью и апатией (14) ** + + �

с негативной аффективностью (15) ** + + �

с позитивной аффективностью (15) * � + +

тоскливые * � + +

соматизированные * � + +

деперсонализационные ** + + �

тревожно�апатические ** + +

легкие

с тревогой и ажитацией (14) * � � +

тревожные * � � +





Таблица 4 СДМ, депрессивные синдромы и показания

для эфевелона (венлафаксина)*

Примечания: здесь и далее в табл. 5–8 * – обозначеныосновные показания, ** – дополнительные.

Среди них основные: 1) использование в высо-ких суточных дозах при тяжелых депрессиях (ссимптомами всех трех СДМ); 2) использование всредних дозах – при среднетяжелых с проявления-ми СДН и СДС (с позитивной аффективностью,тоскливые, соматизированные); 3) использование внизких дозах – при легких с симптомами СДС (стревогой и ажитацией, тревожные). Кроме того, ввысоких дозировках венлафаксин можно использо-вать для замены (дополнительные показания)отсутствующих или недостаточно представленныхв настоящее время препаратов для лечения депрес-сивных состояний с симптомами СДД и СДС (тре-вожно-апатические) или СДД и СДН (с затормо-женностью и апатией, негативной аффективно-стью, деперсонализационные депрессии).

Основных показаний у миртазонала значительноменьше, чем у венлафаксина, а дополнительные –отсутствуют (табл. 5).

Так, препарат показан, прежде всего, при лече-нии среднетяжелых депрессий с симптомами СДНи СДС (с позитивной аффективностью, тоскливые,соматизированные). Однако, при этих депрессив-ных состояниях миртазонал в силу некоторых осо-бенностей механизма действия (способность пре-парата блокировать H

1-гистаминовые, серотонино-

вые рецепторы типа 2С и 3, а также частичный аго-низм к каппа-3-опиоидным рецепторам) являетсявполне достойной альтернативой венлафаксину.

Переходя теперь к трем СИОЗС, укажем, чтоменьше всего показаний у опры (табл. 6).

Этот селективный антидепрессант предназначендля лечения легких депрессий с симптомами СДС (стревогой и ажитацией, тревожные). При этом основ-ные преимущества препарата связаны не столько сего эффективностью, сколько с переносимостью.

Основные показания актапароксетина те же, чтои у опры (табл. 7).

Этот антидепрессант предназначен, преждевсего, для лечения легких депрессий с симптомамиСДС (с тревогой и ажитацией, тревожные). Однакоу актапароксетина в силу особенностей механизмадействия (вторичное фармакологическое свойство,позволяющее ингибировать обратный захват норад-

91





с негативной аффективностью (15) + +






легкие

















легкие



астенические ** � + �

адинамические ** � + �








с позитивной аффективностью (15) * � + +

тоскливые * � + +

соматизированные * � + +



легкие

с тревогой и ажитацией (14) � � +






Таблица 5 СДМ, депрессивные синдромы и показания к назначе)

нию миртазонала (миртазапин)

Таблица 6СДМ, депрессивные синдромы и показания к назначе)

нию опры (циталопрам)

Таблица 7СДМ, депрессивные синдромы и показания к назначе)

нию актапароксетина (пароксетин)

92

реналина) есть и дополнительные показания. Этотпрепарат, как о том уже упоминалось выше, можетдо некоторой степени (используются вторичныефармакологические свойства препарата) заменятьселективные антидепрессанты (мапротилин имиансерин), предназначенные для лечения легкихдепрессий с симптомами СДН (астенические, ади-намические). Это дополнительное показание акта-пароксетина существенно расширяет возможностилинейки препаратов в целом.

Последний из СИОЗС, входящий в линейку пре-паратов – депрефолт (табл. 8).

Основные показания у этого антидепрессанта теже, что у опры и актапароксетина. Однако за счетдополнительных показаний, связанных с упоминав-шимся выше вторичным фармакологическим свой-ством достаточно слабо ингибировать обратныйзахват дофамина, депрефолт способен существеннорасширить возможности рассматриваемой линейкиантидепрессантов. Действительно, при такомиспользовании препарат способен выступить вроли отсутствующих в настоящее время медика-ментозных средств, чье двойное действие напра-влено на купирование депрессий, протекающих ссимптомами СДД и СДС (тревожно-апатические).Кроме того, депрефолт представляется эффектив-ным конкурентом тианептина, восполняющегодефицит дофамина, хотя и непрямым образом.Иными словами препарат может применяться прилечении легких депрессий с симптомами СДД (апа-тические, ангедонические).

Таким образом, представленная линейка препа-ратов фирмы Actavis (опра, актапароксетин, депре-фолт, эфевелон, миртазонал) вполне перекрываетвсе имеющиеся в настоящее время синдромы-ми-шени. Этот вывод имеет существенное практиче-ское значение, поскольку может быть использованкак в повседневной работе организаторов здравоох-ранения, так и сотрудников самой фармацевтиче-ской компании.

Завершая настоящую публикацию, следует отме-тить, что рассмотренный подход к дифференци-ации синдромов-мишеней и антидепрессантов невыходит за рамки некоторых современных тенден-ций в отечественной психиатрии. Действительно, внашей стране все чаще появляются работы, анали-зирующие эффективность препаратов с позицийфункциональной психопатологии.





с негативной аффективностью (15) + + �





тревожно�апатические ** + +

легкие





апатические ** + � �

ангедонические ** + � �

Таблица 8 СДМ, депрессивные синдромы и показания

к назначению депрефолта (сертралин)


1. Александровский Ю.А., Аведисова А.С., Ромасенко Л.В. исоавт. Терапия депрессий, протекающих с соматовегетативными рас-стройствами: перспективы применения милнаципрана // Психиатрияи психофармакотерапия. – 2004. – Т. 6, № 1. http://www.consilium-me-dicum.com/media/psycho/

2. Дробижев М.Ю. Синдромы дефицита моноаминов и выборантидепрессанта (на модели дулоксетина) // Психиатрия и психофар-макотерапия. – 2008. – Т. 10, № 1. – С. 28–32.

3. Дробижев М.Ю. Эффективность коаксила. Sine ira et studio //Психиатрия и психофармакотерапия. – 2008. – Т. 10, № 2. – С. 37–42.

4. Дробижев М.Ю., Макух Е.А. Депрессии у больных, наблюдаю-щихся врачами разных специальностей в общей медицине // Психиат-рия и психофармакотерапия. – 2007. – Т. 9, № 4. – С. 26–29.

5. Дробижев М.Ю., Мухин А.А. Селективные ингибиторы обрат-ного захвата серотонина: возможности выбора (комментарии к рабо-там Thase и соавт.) // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2004. –Т. 6, № 1. http://www.consilium-medicum.com/media/psycho/

6. Дубницкая Э.Б., Андрющенко А.В. Опыт применения икселапри терапии непсихотических тревожных депрессий // Психиатрия ипсихофармакотерапия. – 2006. – Т. 8, № 4. http://www.consilium-medi-cum.com/media/psycho/

7. Иванов М.В., Банщиков Ф.Р., Кильдеев В.В. Опыт примененияэфевелона при лечении тревожно-депрессивных расстройств // Пси-хиатрия и психофармакотерапия. – 2006. – Т. 8, № 6. http://www.consi-lium-medicum.com/media/psycho/

8. Иванов С.В. Результаты применения коаксила при терапии 414пациентов с депрессивным эпизодом в условиях клинической практи-ки (открытое мультицентровое наблюдение) // Психиатрия и психо-

фармакотерапия. – 2002. – Т. 4, № 1. – С. 18–22.9. Иванов С.В. Симбалта (дулоксетин) в терапии депрессивных

расстройств. Психиатрия и психофармакотерапия. – 2007. – Т. 9, № 1.http://www.consilium-medicum.com/media/psycho/

10. Козырев В.Н., Зеленина Е.В., Лебедева О.И. Эффективность ипереносимость препарата Эфевелон (венлафаксин) при терапиидепрессивных расстройств // Психиатрия и психофармакотерапия. –2007. – Т. 9, № 2. http://www.consilium-medicum.com/media/psycho/

11. Машковский М.Д., Андреева Н.И., Полежаева А.И. Фармаколо-гия антидепрессантов. – М.: Медицина, 1983. – 240 с.

12. Международная классификация болезней МКБ-10. Электрон-ная версия. http://www.mkb10.ru

13. Мосолов С.Н. Клинико-фармакологические свойства совре-менных антидепрессантов // Психиатрия и психофармакотерапия. –2002. – Т. 1 (Приложение). – С. 3–11.

14. Мосолов С.Н. (Ред.). Справочное руководство по психофарма-кологии. Психофармакологические и противоэпилептические препа-раты, разрешенные к применению в России: 2-е изд. – М.: БИНОМ,2004.

15. Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психическихзаболеваниях. – М.: Медицинское информационное агентство, 2003. –432 с.

16. Справочник Видаль «Лекарственные препараты в России». –Москва, Россия http://www.vidal.ru/vidal_main/doc_5982.htm

17. Терзич О., Реболь В. Эффективность и безопасность препаратаМирзатен при лечении большого депрессивного эпизода // Психиат-рия и психофармакотерапия. – 2006. – Т. 11, № 2. http://www.consilium-medicum.com/media/psycho/

93

18. Barbui C., Hotopf M. Forty years of antidepressant drug trials //Acta Psychiatr Scand. – 2001. – Vol. 104. – P. 92–95.

19. Baldomero E.B., Ubago J.G., Cercуs C.L. et al. Venlafaxine exten-ded release versus conventional antidepressants in the remission ofdepressive disorders after previous antidepressant failure: ARGOS study// Depress. Anxiety. – 2005. – Vol. 22, N 2. – P. 68–76.

20. Benkert O., Grunder G., Wetzel H., Hackett D. A randomized,double-blind comparison of a rapidly escalating dose of venlafaxine andimipramine in inpatients with major depression and melancholia // J.Psychiatr. Res. – 1996. – Vol. 30, N 6. – P. 441–451.

21. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders.http://en.wikipedia.org/wiki/Diagnostic and Statistical Manual of MentalDisorders.

22. Geddes J.R., Freemantle N., Mason J. et al. SSRI for depression(Cochrane review) // Cochrane Library, Issue 1, 2003. Oxford: UpdateSoftware.

23. Hansen R.A., Gartlehner G., Lohr K.N. et al. Efficacy and safety ofsecond-generation antidepressants in the treatment of major depressivedisorder // Ann. Intern. Med. – 2005. – Vol. 20, N 143(6). – P. 415–426.

24. Masson-Pevet M., Recio J., Guerrero H.Y. et al. Effects of to mela-tonin analogues, S-20098 and S-20928, on melatonin receptors in the parstuberalis of the rat // J. Pineal Res. – 1998. – Vol. 25. – P. 172–176.

25. Mbaya P. Safety and efficacy of high dose of venlafaxine XL in tre-atment resistant major depression // Hum. Psychopharmacol. – 2002. –Vol. 17, N 7. – P. 335–339.

26. Millan M.J., Gobert A., Lejeune F. et al. The novel melatonin ago-nist agomelatine (S20098) is an antagonist at 5-hydroxytryptamine 2creceptors, blockade of which enhances the activity of frontocortical dopa-minergic and adrenergic pathways // J. Pharmacol. Exp. Ther. – 2003. –Vol. 306. – P. 954–964.

27. Naylor C.D. Grey zones of clinical practice: some limits to eviden-ce-based medicine // Lancet. – 1995. – Vol. 345. – P. 840–842.

28. Praag van H.M. 5-HT and the functional approach // Biol. Psychia-try. – 1987. – Vol. 22, N 12. – P. 1503–1504.

29. Praag van H.M., Asnis G.M., Kahn R.S. et al. Nosological tunnel

vision in biological psychiatry. A plea for a functional psychopathology //Ann. NY Acad. Sci. – 1990. – Vol. 600. – P. 501–510.

30. Rossini D., Serretti A., Franchini L. et al. Sertraline versus fluvo-xamine in the treatment of elderly patients with major depression: a doub-le-blind, randomized trial // J. Clin. Psychopharmacol. – 2005. – Vol. 25,N 5. – P. 471–475.

31. Rossini D., Serretti A., Franchini L. et al. Сертралин в сравнениис флувоксамином при лечении пожилых пациентов с большойдепрессией (расширенный реферат) // Психиатрия и психофармако-терапия. – 2007. – Vol. 9, N 1. http://www.consilium-medicum.com/me-dia/psycho/

32. Rossini D., Serretti A., Franchini L. et al. Феварин в сравнении ссертралином при лечении пожилых пациентов с большой депресси-ей: двойное слепое рандомизированное исследование (реферат) //Психиатрия и психофармакотерапия. – 2006. – Т. 8, № 5.http://www.consilium-medicum.com/media/psycho/

33. Rouillon F., Warner B., Pezous N., Bisserbe J.C. Эффективностьмилнаципрана в профилактике рецидивов депрессии: 12-месячноеплацебо-контролируемое исследование (расширенный реферат) //Психиатрия и психофармакотерапия. – 2006. – Т. 8, № 1.http://www.consilium-medicum.com/media/psycho/

34. Rush A., Bose A. Эсциталопрам в клинической практике(результаты открытого натуралистического исследования) (расши-ренный реферат) // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2005. – Т.7, № 6. http://www.consilium-medicum.com/media/psycho/

35. Schreiber S., Rigai T., Katz Y., Pick C.G. The antinociceptive effectof mirtazapine in mice is mediated through serotonergic, noradrenergicand opioid mechanisms // Brain Res. Bull. – 2002. – Vol. 30. – Suppl. 58,N 6. – P. 601–605.

36. Stahl S.M. Essential psychopharmacology. Neuroscientific basisand practical applications, 2-nd ed. – Cambridge: Cambridge universitypress, 2005. – 601 p.

37. Stahl S.M., Grady M.M., Moret C., Briley M. SNRIs: their pharma-cology, clinical efficacy, and tolerability in comparison with other classesof antidepressants // CNS Spectr. – 2005. – Vol. 10, N 9. – P. 732–747.

В соответствии с клиническими рекомендациями(2, 5, 91) атипичные антипсихотики (АА) за исклю-чением клозапина – априори являются препаратамипервого выбора при шизофрении, но у практиче-ского врача мало данных для их дифференцирован-ного взвешенного выбора. В рекомендациях указы-ваются общие подходы к выбору лечения на уровне«усредненного» пациента. Результаты 1600 РКИ 62антипсихотиков: 51 типичных нейролептиков (ТН)и 11 АА не выявили существенных преимуществ вдейственности АА. Представление о существенномулучшении в отношении негативных и когнитив-ных расстройств при лечении АА пока недостаточ-но обосновано (41), но АА и не усугубляют эти рас-стройства в такой степени, как ТН в завышенныхдозах и/или в обычном сочетании с антихолинерги-ческими корректорами. Меньший риск ЭПР и поз-дней дискинезии в рекомендованных дозах – дока-занное преимущество АА (74, 97, 120), отличающееих от ТН. Однако мета-анализы РКИ не позволяютвыделить «лучшего» АА, за исключением клозапи-на, резервируемого для резистентной шизофрении(12, 32, 50, 74, 82). Выводы ряда исследований сле-дует интерпретировать и с учетом источникафинансирования (4, 87): поддерживаемые фарма-цевтическими компаниями исследования обычновыявляют преимущества «нужного» препарата (48,103). В противовес проводятся независимые праг-матические исследования, такие как CATIE (69).Отдельные натуралистические исследования ука-зывают на некоторые отличия АА при лечении востром периоде (82) и длительном (116) лечении васпектах симптоматического и функциональногоулучшения. В результате психиатры при выбореАА чаще руководствуются своим опытом («нравит-ся – не нравится»), и повседневная практика, неотражая рекомендаций, основанных на доказатель-ствах, оказывается небезопасной и расточительной(1, 72). Между тем, количество назначений АА взападных странах прогрессивно растет, в основномза счет молодых больных и расширения показанийк применению, при этом увеличиваются и меди-цинские затраты (3). В связи с критическим отно-шением к дорогостоящим АА и данными об их

сходной с ТН клинической эффективности (69),делаются административные попытки сокращенияформуляров медицинских компаний за счет отдель-ных АА (64, 111, 115), что приводит к большемупотреблению других АА и малоизученным отда-ленным клинико-экономическим издержкам. Вэтой связи актуально определение и уточнениепараметров рационального применения отдельныхАА и, в частности, арипипразола в повседневнойпрактике (20, 66, 117).

Aрипипразол (абилифай) – относительно новыйАА, появился на российском рынке в начале 2007 го-да. Некоторые клиницисты относят арипипразол кантипсихотикам третьего поколения (68), считаяего первым представителем класса антипсихотиковдопамин-серотониновых стабилизаторов (113).Арипипразол обладает свойствами парциальногоагониста D

2 и серотониновых 5-HT

1A-рецепторов и

антагониста серотониновых 5-HT2A

-рецепторов(77). Не до конца ясно, насколько уникальные фар-макохимические характеристики отличают его отдругих АА в аспекте воздействия на продуктивныеи негативные симптомы; более прогнозируем егопрофиль безопасности.

Безопасность и переносимость лечения – прио-ритет современной медицины и выбора любоголекарства. Нежелательные явления ухудшают ком-плайенс, удовлетворенность пациента лечением,опосредованно повышают уровень рецидивов иповторных госпитализаций (11, 63). Несмотря наметодологические проблемы оценки и интерпрета-ции данных, класс АА разнороден, в первую оче-редь, в связи с различным профилем нежелатель-ных действий: по риску ЭПР (наибольший: высо-кие дозы рисперидона), гипергликемии и дислипи-демии, повышения веса (клозапин и оланзапин),гиперпролактинемии (высокие дозы aмисульприда,рисперидона), удлинения QT интервала (зипраси-дон, сертиндол) (45). Экстрапирамидные расстрой-ства и поздняя дискинезия ухудшают переноси-мость лечения и приверженность к терапии, функ-ционирование пациентов (97), дополнительностигматизируя их. Риск ЭПР при применении ари-пипразола в остром периоде и поддерживающем

94

ОБЗОРЫ

УДК 616.89–085

АРИПИПРАЗОЛ (АБИЛИФАЙ): РАЦИОНАЛЬНЫЙ ВЫБОРПРИ ЛЕЧЕНИИ ШИЗОФРЕНИИ

Е. Б. Любов


(до 52 недель) лечении меньший, чем при лечениигалоперидолом (9, 28) и не превышает 10% в РКИ(26) и натуралистическом исследовании (120).Дозозависимость возникновения ЭПР, имеющаяместо при лечении амисульпридом, зипрасидоном,рисперидоном, оланзапином, не столь выраженапри приеме арипипразола (73). Показателен невы-сокий риск ЭПР при более чем 85% уровне блока-ды D

2рецепторов в минимальных терапевтических

дозах арипипразола (77), видимо, в связи с указан-ными выше фармакологическими особенностямиарипипразола. Риск развития aкатизии, однако, уарипипразола не ниже, чем у других АА (38, 57).Акатизия в малой степени связана с блокадой D

2рецепторов и отмечена при лечении всеми анти-психотиками, включая клозапин (41, 60). Этот син-дром часто расценивается клиницистами как психо-тическая ажитация и ведет к повышению дозы ней-ролептика, что замыкает порочный круг (70).Необходим плавный перевод больного на арипи-празол с предыдущего лечения во избежание разви-тия «рикошетных» симптомов отмены, в том числеЭПР (49, 104, 110). Поздняя дискинезия отмечена у0,2% пациентов (краткосрочные исследования ари-пипразола). При годичной терапии АА риск ееразвития в 10 раз ниже, чем у ТН в высоких дозах(29). Поэтому АА (и арипипразол, в частности) –препараты выбора при поздней дискинезии вслед-ствие лечения ТН (80, 97).

Гиперпролактинемия не свойственна арипипра-золу (38), возможно, в связи с его свойствами пар-циального агониста D

2. Следовательно, арипипра-

зол показан при симптоматической гиперпролак-тинемии вследствие лечения отдельными ТН и АА(33) и становится препаратом выбора для больныхс карциномой груди, возникшей на фоне повышен-ного уровня пролактина (45). Риск повышения веса(более 7% от исходного), сахарного диабета 2 типаи дислипидемиии при лечении арипипразолом схо-ден с плацебо в течение 6-месячного наблюдения(98). Риск повышения веса в ряду АА минимален уарипипразола и зипрасидона (9, 16, 41, 92). Так, при26-недельном лечении (многоцентровое РКИ) при-бавка веса отмечена у 37% лечащихся оланзапиноми 14% больных, получающих арипипразол (85): на4 и 1,5 кг соответственно. Возможно и существен-ное снижение веса в течение 6 месяцев лечения (25,57) при переходе на арипипразол пациентов, приба-вивших вес на фоне других АА, а также нормализа-ция уровня триглицеридов и липопротеидов (93).Однако перевод больного на арипипразол не всегдадостаточен (59): важно подключение комплекснойпрограммы по снижению веса в рамках общегооздоровления образа жизни пациента (5). Риск диа-бета (напрямую не связанный с повышением веса)невысок при лечении арипипразолом, зипрасидо-ном, рисперидоном и высокопотентными ТН (41,100, 124). Хотя проспективные РКИ (треть – неменее года) не выявляют существенных отличий вриске развития гипергликемии при лечении различ-

ными антипсихотиками (19), у лечившихся арипи-празолом пациентов в натуралистическом исследо-вании STAR в меньшей степени отмечена гипергли-кемия, чем на фоне кветиапина, оланзапина, риспе-ридона (16). В любом случае учет метаболическогориска важен при выборе антипсихотика (74), как искрининг аномалий обмена глюкозы уже в первыемесяцы лечения всеми АА (5), обучение пациента иего близких раннему выявлению симптомов диабе-та; своевременное направление к соответствующимспециалистам. Meтаболический синдром (объемталии >102 cм у мужчин и >88 cм у женщин; липо-протеин высокой плотности <40 mg/dL у мужчин и<50 mg/dL у женщин; диастолическое кровяноедавление > или =85 мм Hg столба или систоличе-ское > или =130 мм Hg столба; триглицериды нато-щак > или =150 mg/dL, глюкоза крови натощак >или =110 mg/dL) – фактор риска диабета и ишеми-ческой болезни сердца в общей популяции и средибольных шизофренией. При лечении арипипразо-лом частота возникновения синдрома ниже, чем нафоне некоторых АА (71). При своевременном выяв-лении синдрома и переводе на арипипразол воз-можно улучшение состояния у 50% больных через3 месяца лечения (33).

Сердечно-сосудистые расстройства при дли-тельном антипсихотическом лечении связаны сожирением, гипергликемией и дислипидемией,гипертензией при повышении веса. Удлинениеинтервала QT (более 500 мс) на ЭКГ при лечениирядом ТН и АА повышает риск пируэтной аритмии(torsades de pointes), полиморфной желудочковойтахикардии и внезапной смерти (74, 129). У арипи-празола меньший риск клинически значимого удли-нения QT, чем у рисперидона и галоперидола взавышенных дозах (22, 38).

Другие нежелательные явления. В целом перено-симость арипипразола в диапазоне терапевтиче-ских доз хорошая. На ранних этапах лечения болеечасты по сравнению с плацебо бессонница и беспо-койство (у 10–20% больных), тошнота, головнаяболь, головокружение (15, 28, 40, 57, 127), обычнопроходящие в течение недели (117). Риск возникно-вения симптомов рикошета, смешиваемых нередкос нежелательными действиями арипипразола, нижепри постепенном переходе на новое лечение. Доустановления равновесной концентрации арипи-празола (в течение 2-х нед.) дозу предыдущегоантипсихотика желательно оставить на прежнемуровне, а затем следует постепенно отменить пред-шествующий препарат, снижая его дозу в течениенескольких недель. Седация отмечена при приемевсех АА, за исключением сертиндола (73), возмо-жен и седативный дозозависимый эффект арипи-празола (в 10% при лечении 15 мг и 15% при назна-чении 30 мг), условно полезный при леченииострых состояний и при бессоннице. Перенос прие-ма арипипразола на вечер при сонливости и на утропри неспецифической активизации, временное сни-жение дозы арипипразола, присоединение бензо-

95

диазепинов на несколько дней помогают большин-ству пациентов. Арипипразол, как и другие АА,провоцирует злокачественный нейролептическийсиндром (ЗНС) в редких случаях (21). Гематологи-ческие дискразии у новых АА (и арипипразола, вчастности) редки (122). В целом спектр, выражен-ность и частота нежелательных действий арипипра-зола в рамках РКИ соответствуют таковым в повсе-дневной практике. При выборе антипсихотикаважно соизмерять пользу препарата и потенциаль-ный риск ранних и отставленных нежелательныхявлений, их приемлемость для конкретного пациен-та (табл.1) в ходе информированного согласия идинамического наблюдения. Нет хороших и плохихлекарств, но есть «правильные лекарства для пра-вильного пациента». Важно предупреждать, корри-гировать любые побочные действия, вызывающиедистресс пациента и повышающие риск обрыватерапии, что ведет к снижению ее эффективности.

Действенность арипипразола (в РКИ) сходна сТН (галоперидолом) и рисперидоном (9, 23) востром периоде и при длительном лечении шизо-френии и шизоаффективного расстройства.

Подход к ведению острых больных меняется свнедрением АА (94). Безопасность и действенностьарипипразола в дозах до 30 мг/день доказана привыраженной ажитации (78, 79, 83) и сопоставима сэффективностью зипрасидона 80–160 мг/день (132).

Возможности неотложного лечения расширитинъекционная (для внутримышечного введения)форма арипипразола. Она применяется в странахЕвропейского Союза и США для лечения ажитациии нарушений поведения при шизофрении, а в СШАи при биполярном расстройстве I типа. Инъекцион-ная форма арипипразола сопоставима по действен-ности с инъекционным галоперидолом (106), нолечение сопряжено с меньшим риском ЭПР: 2%против 13% соответственно (8). В многоцентровомРКИ успокоение больного без гиперседации (важнодля ранних диагностики и психосоциальных вме-шательств) достигнуто при введении внутримы-шечного арипипразола 9,75 мг в течение 45 минут(через 105 минут при лечении галоперидолом 7,5

мг) (123). Итак, арипипразол – быстродействующаяи хорошо переносимая (возможна головная боль)альтернатива внутримышечной форме галоперидо-ла при острых психотических состояниях. Возмож-но преемственное продолжение лечения арипипра-золом в пероральной форме (30).

Противорецидивный эффект арипипразола иоланзапина (10–20 мг/день) сходен по даннымисследования, проводившегося в течение года (26).Критериям симптоматической ремиссии (7) в тече-ние 52 недель лечения соответствовали существен-но больше пациентов на арипипразоле, чем на гало-перидоле: 32 и 22% соответственно (53). Упрочениеремиссии как основа дальнейших реабилитацион-ных мероприятий – важная составляющая биопси-хосоциального подхода (2, 5, 90). Ремиссия позво-ляет выработать навыки и способности, необходи-мые для функционального восстановления больно-го, обеспечивает условия реабилитационныхмероприятий. Углублению ремиссии способствуетсистематическое лечение хорошо переносимымпрепаратом (54).

Клиническая эффективность арипипразола (вповседневной практике) определена его действен-ностью, безопасностью, переносимостью и ком-плайенсом пациента (90, 96). В повседневной прак-тике шанс выписки из стационара после леченияобострения в течение трех недель (82) выше прилечении галоперидолом (89%), чем арипипразолом(64%), но не учтены другие параметры эффектив-ности, в частности, удовлетворенность пациенталечением и готовность продолжать его во внеболь-ничных условиях. Длительное лечение стабилизи-рованных больных акцентирует внимание на аспек-тах комплайенса, бремени нежелательных действий(90, 121). Симптоматическая и функциональнаяэффективность арипипразола доказана в различныхусловиях лечения в течение 6–12 месяцев (25, 36), атакже у пациентов, нуждающихся в перемене анти-психотика в связи с непереносимостью и/или недо-статочной эффективностью лечения (57). Однаконедостаток данных долговременных сравнитель-ных исследований АА (и арипипразола, в частно-

96

АспектыАтипичные антипсихотики

Арипипразол Клозапин Оланзапин Кветиапин Рисперидон Зипрасидон Галоперидол

Нежелательные явления

Антихолинергические 0 +++ + 0 0 0 0

Сердечная реполяризация 0 0 0 0 0 + 0

Гипотензия + +++ ++ ++ +++ + +

Гиперпролактинемия 0 0 + 0 ++ + ++

Сахарный диабет 2�го типа ? ++ ++ + + + +

Сексуальные расстройства + ++ ++ + ++ + ++

Повышение веса 0 +++ +++ ++ + 0 0

ЭПР + 0 + 0 ++ + ++++

ЗНС ? + + + + + +++

Таблица 1Преимущества и риск применения АА и ТН (модифицировано из 41)

сти) в обычной практике затрудняет обоснованиеих рационального выбора и применения (41, 108).

Социальное функционирование (СФ) и качествожизни (КЖ) больного – важные аспекты оценкиклинической эффективности любого медицинскоговмешательства, предопределяющие социальноевыздоровление пациента (44, 63, 78). Клинические,функциональные (СФ) и гуманистические (КЖ)показатели результативности фармакотерапии вза-имосвязаны более, чем представлялось ранее приизучении малых групп больных шизофренией (90).Используя арипипразол, можно восстановить СФбольных, которые в результате неправильного лече-ния ТН стали социально беспомощными (вслед-ствие, например, ЭПР). Хорошая переносимостьпрепарата и удовлетворенность лечением косвенновлияют на КЖ, поэтому в ряде случаев арипипразолможет быть предпочтительнее других АА (31, 57).

Фармакоэкономическая позиция арипипразола.Стоимость в Канаде (41) месячного курса арипи-празола (10–30 мг в сутки) 370–740 канадских дол-ларов, в 20 раз дороже, чем лечение галоперидолом(4–12 мг в сутки), в 1,5 раза дороже, чем лечениекветиапином (300–600 мг в сутки) или оланзапином(10–20 мг в сутки) и втрое, чем лечение рисперидо-ном (2–6 мг в сутки). В США несколько иные соот-ношения затрат в пересчете на день лечения(табл. 2).

Средние затраты на 1 день лечения больного аби-лифаем (арипипразол) (15 мг), зелдоксом (зипраси-дон) (120 мг), сероквелем (кветиапин) (600 мг),зипрексой (оланзапин) (10 мг), рисполептом (рис-перидон) (4 мг) находятся в ценовом интервале160–300 руб. (www.medlux.ru). Однако фармакоэко-номические исследования указывают, что отпу-скная цена лекарства имеет иллюзорно-объектив-ную ценность при формировании формуляра ивыборе врача, а ресурсосберегающий потенциалпрепарата проявляется в полной мере при егорациональном выборе и применении (1, 58). Эконо-мические анализы применения АА немногочислен-ны и противоречивы, так как опираются на данныеРКИ (7, 31, 37, 99) или популяционных баз данных(24, 27, 95), что априори нивелирует потенциаль-ные преимущества отдельного препарата для целе-

вых субпопуляций больных (1). Поэтому их трудноинтерпретировать в свете повседневной практики,и при предположении взаимозаменяемостилекарств (101) вновь используется затратно-мини-мизационный подход формирования формуляров.Мало учтены социальный эффект терапии и улуч-шение качества жизни пациентов (31, 76), чтоважно для обоснования затрат на реабилитацион-ные программы. Из 870 публикаций об арипипразо-ле в Medline на 21 сентября 2008 г. 29 посвященыфармакоэкономике (3,3%), оригинальных 16 или1,8%. Арипипразол, как и прочие пероральные АА,менее затратно-эффективен при длительном лече-нии, чем рисполепт конста за счет априорно зало-женной в модель лучшей антирецидивной эффек-тивности последнего (37), которая, тем не менее,может сойти на нет при плохой переносимостилечения или отказе от него по причине некритично-сти больного. Арипипразол предпочтительнее рядаАА в аспектах улучшения качества жизни и удовле-творенности лечением больных и их близких,необходимых составляющих клинического исоциального восстановления (90), и эти моментыследует учесть в последующих фармакоэкономиче-ских анализах. Так, при подсчете относительныхвесов АА (арипипразола, зипрасидона, кветиапина,оланзапина, рисперидона) с учетом действенности,нежелательных действий, затрат и комплайенсанаиболее высок обобщенный показатель полезно-сти у арипипразола (14). Поэтому адекватноиспользовать в фармакоэкономических исследова-ниях подход затраты-полезность (31), позволяю-щий указать преимущества хорошо переносимоголекарства для отдельных (уязвимых к определен-ным нежелательным действиям) групп пациентов(51), а также указывающий клинико-экономическиевыгоды профилактики серьезных медицинскихпоследствий (1, 88). Так, возможно уменьшение на23 случая диабета в гипотетической когорте из 1000пациентов при выборе арипипразола; число необхо-димых для лечения случаев во избежание одноготакого осложнения – 43 (16).

Факторы, потенциально определяющие клиническую эффективность и

фармакоэкономическую позицию арипипразола

Дозировка – ключевой фактор оптимизации тера-пии ТН и АА (1, 120). Завышенные дозы АА снижа-ют переносимость лечения при его удорожании,субтерапевтические – эффективность (41). Равно-весная концентрация препарата в крови устанавли-вается спустя две недели после начала лечения(117), уровень ее выше вчетверо, чем в первый деньлечения (119), но пока нет данных об оптимальнойконцентрации в крови арипипразола, как и зипраси-дона, сертиндола (81). Доза арипипразола 10 мгприводит к блокаде 85% D2 рецепторов (77), болеечем требуется для антипсихотического эффекта.Дозозависимый эффект арипипразола пока точноне определен (61). Возможно, минимальной тера-

97

Атипичный антипсихотик*

Дозировка (мг / день) Затраты /день, $

Aрипипразол (А) 10–30 6,15–6,15

Зипрасидон 120–160 6,26–6,24

Кветиапин 200–800 3,68–9,28

Рисперидон 2–8 3,37–10,74

Oланзапин 5–20 4,41–12,49

Таблица 2Стоимость распространенных атипичных антипсихотиков(Department of Veterans Affairs Pharmacy Benefits ManagementStrategic Healthcare Group, Medical Advisory Panel, and MentalHealth Strategic Healthcare Group Updated versionshttp://www.pbm.va.gov or http://vaww.pbm.va.gov)

Примечания: *– здесь и далее АА упомянуты, согласно их меж�дународным названиям по алфавиту.

певтической и служит доза 10 мг/день. В исследова-ниях не доказано увеличение эффективности ари-пипразола при повышении суточной дозы до 15 мг(34) и 30 мг (119). Не отмечено это и в натуралисти-ческом исследовании BETA (120). При 8-недельномвнебольничном лечении в повседневной практике54% пациентов сохранили начальную дозу арипи-празола 10–15 мг (127), у 29% пациентов суточнаядоза арипипразола была повышена до максимальнорекомендованной – 30 мг в день, однако ценностьэтого повышения дозы неизвестна. Сходны данныеи в длительных РКИ (98). Возможно, при широкомфармакоэпидемиологическом изучении арипипра-зола будут пересмотрены рекомендуемые терапев-тические дозы (в настоящее время кветиапин при-меняется в больших дозах, а рисперидон в мень-ших, чем рекомендовано ранее) и клиническаяэффективность арипипразола. Дозы арипипразоласледует вдвое уменьшить при сочетании с CYP3A4или CYP2D6 ингибиторами (например, флуоксети-ном, пароксетином) и вдвое увеличить при совме-стном назначении с CYP3A4 индукторами (карба-мазепином) (34, 112). Однако присоединение инги-биторов может привести к нежелательным действи-ям скорее у АА с узким терапевтическим окном,как клозапин и рисперидон, чем у препаратов сшироким терапевтическим окном (оланзапин илиарипипразол). Коррекции доз у пожилых пациентови больных с проблемами печени не требуется. Пре-кращение курения существенно увеличивает уров-ни клозапина, возможно, оланзапина, в отношенииарипипразола таких данных нет. Переход на арипи-празол с поддерживающей терапии другим анти-психотиком возможен в виде перекрестного титро-вания (20). В этой связи важен учет эквивалентно-сти доз арипипразола по отношению к другим ТН иАА. Американской психиатрической ассоциациейпутем консенсуса определена эквивалентность дозарипипразола и рисперидона. 70% экспертов расце-нили дозу арипипразола 15–20 мг/сутки как эквива-лентную дозе рисперидона 4 мг/сутки. Примерно100 мг/день хлорпромазина соответствует арипи-празолу 7,5 мг, зипрасидону 60 мг, оланзапину 5 мг,рисперидону 2 мг, кветиапину 75 мг (128). Действи-тельно, при 4-недельном лечении обострения шизо-френии арипипразол в дозе 15 мг/день сходен поэффективности с рисперидоном 6 мг/день (23), проти-ворецидивный эффект арипипразола в дозе 15–30 мгсходен с таковым у оланзапина (10–20 мг/день) втечение 52-недельного открытого исследования (26).

Обрыв терапии рассматривается как один изкритериев общей терапевтической эффективностилекарства. В CATIE (69) прекращение лечения ТН иАА (без арипипразола) при разном профиле неже-лательных действий (табл. 1) достигло 75% за 18месяцев. Обрыв терапии достигает 50% при дли-тельном (до года) лечении арипипразолом (25, 26,38, 57), как и при лечении другими АА (62). 35%больных прекратили прием препарата в 8-недель-ном натуралистическом исследовании арипипразо-

ла (127). В то же время в 52-недельном исследова-нии существенно меньше больных, получающихарипипразол, прекратили лечение в связи с нежела-тельными действиями, чем лечившихся галопери-долом: 8 против 18% соответственно (38). Доляпрекращения лечения в связи с нежелательнымиявлениями (5–7%) при приеме АА вообще сходна вразличных РКИ (62). Укрепление комплайенса воз-можно при выборе антипсихотика, согласно прог-нозируемому соотношению риск/польза на индиви-дуальном уровне. Хотя в обычной практике времядо прекращения лечения АА по любым поводамнесколько длиннее, чем на фоне ТН (10), выборхорошо переносимого лекарства не решает пробле-мы комплайенса автоматически. Несоблюдениережима лечения больными на популяционномуровне определено в большей мере «внутреннейкартиной болезни» пациента, дисфункциональнымотношением к самому факту лечения (1, 90). Дляудержания больного на лечении важно связать егоактуальные и изменчивые потребности с приемомлекарства. Простота подбора дозы и схемы леченияарипипразолом (однократно в сутки вне связи седой) облегчает соблюдение режима лечения прикогнитивных расстройствах и контроль обученны-ми и заинтересованными в результате терапииблизкими больного. Залогом соблюдения режималечения становится терапевтический союз врача спациентом и его близкими, участие последних впроцессе выбора лекарства и управлении лечением.

Полифармация. АА и ТН требуют обычно неменее 16 недель для выявления терапевтическогоэффекта, но «нетерпение» врача приводит к завы-шению доз, полинейротерапии в повседневнойпрактике (1, 13, 114). Распространено сочетаниеАА в надежде повысить эффективность терапии, нов результате, как правило, она лишь удорожается(72, 115, 130) и становится небезопасной. В течениегода не более 30–60% пациентов получают моноте-рапию АА (1, 39), в том числе и арипипразолом(25). Однако в отдельных случаях оправдано присо-единение арипипразола к галоперидолу у больныхс гиперпролактинемией на предмет ее нормализа-ции (110), к клозапину при лечении резистентныхостаточных симптомов (47, 86, 131). При этом воз-можно снижение дозы клозапина и частичная ниве-лировка ряда его нежелательных (дозозависимых)действий (55). Воздействие АА на депрессию (суи-цидальность) и враждебность больных шизофрени-ей (56) не привело к уменьшению потребности вантидепрессантах на поддерживающей фазе лече-ния. Так, в естественных условиях лечения АА до40% пациентов получали антидепрессанты (116).Важность назначения антидепрессантов при пост-шизофренической депрессии и, видимо, при шизо-аффективном расстройстве не уменьшается и привыборе арипипразола. Напротив, меньшая потреб-ность в корректорах (у 23% больных против 57%,получающих галоперидол) при лечении арипипра-золом (53) может привести на фоне приема арипи-

98

99

празола к облегчению фармакогенных когнитивныхрасстройств. Стационарные пациенты, получавшиеарипипразол, чаще нуждались в транквилизаторахпо сравнению со сверстниками, принимавшимидругие АА, из-за возбуждения и бессонницы (82),но систематическое лечение транквилизаторами нафазе поддерживающего лечения (возможноеисключение – поздняя дискинезия) – признак низ-кого качества повседневной фармакотерапии (1).

Выбор целевой субпопуляции больных

Первый эпизод шизофрении. Многие клиниче-ские руководства рекомендуют АА для таких боль-ных, но на популяционном уровне выгоды длитель-ной терапии АА, в том числе за счет большей безо-пасности, эффективности и лучшего комплайенсаеще не до конца ясны (52, 102). Предварительныеданные об эффективности арипипразола 15–30 мгполучены в 28-дневном открытом исследовании: у60% больных существенное клиническое улучше-ние; увеличение веса у 2-х из 60 пациентов (38).Исходя из вышеизложенного, арипипразол можетстать препаратом выбора для пациентов с рискомповышения веса (молодые – в группе риска). С уче-том благоприятного профиля нежелательных дей-ствий возможно применение арипипразола в про-дромальном периоде шизофрении.

Пожилые. АА с меньшей вероятностью вызыва-ют ЭПР (требуют в меньшей степени корректоров)и лучше переносимы в этой субпопуляции (42), каки арипипразол (75). Достоинством арипипразолаявляются низкий риск удлинения QT, возникнове-ния адренергических и антихолинергическихпобочных эффектов, к которым уязвимы пожилыепациенты.

Терапевтически рефрактерная шизофрения.Апробировать новый АА на самых тяжелых боль-ных – обычное желание клинициста. Однако прилечении резистентной шизофрении не обнаружива-ется отличий между АА, за исключением клозапи-на, (107, 120). Переход на клозапин после неудачно-го курса АА эффективнее, нежели перевод на оче-редной АА нового поколения (84). Вместе с тем, врамках 12-недельного РКИ арипипразол (15–30 мгв сутки), улучшил симптомы шизофрении и КЖбольных после неуспешных курсов рисперидонаили оланзапина, как, впрочем, и перфеназин (54),что указывает на необходимость не менее трех кур-сов лечения различными ТН и АА как критериярезистентности.

Пациенты с коморбидными соматическими рас-стройствами (диабет, паркинсонизм, сердечнаяблокада) и нежелательными эффектами прежнегоантипсихотического лечения (гиперпролактинемия,

неврологические, метаболические расстройства).Переход на арипипразол позволяет рассматриватьряд нежелательных действий при их своевремен-ной диагностике как обратимые. Отдельные иссле-дования посвящены переносимости и эффективно-сти арипипразола у детей и подростков (43, 105),группы риска развития неврологических и метабо-лических нежелательных расстройств. В настоящеевремя арипипразол зарегистрирован для взрослыхпациентов.

Дальнейшие длительные прагматические иссле-дования определят клиническую и экономическуюэффективность арипипразола (по сравнению с дру-гими АА, в первую очередь, зипрасидоном, позици-онируемым близко к арипипразолу по профилюбезопасности, и ТН) на разных этапах шизофрениии в различных субпопуляциях пациентов. Так, инте-ресно изучить анксиолитический и антидепрессив-ный эффект арипипразола в рамках аффективныхрасстройств при шизофрении. Мало данных о воз-действии арипипразола на негативную симптомати-ку и когнитивные расстройства. Пока же выделениеарипипразола в группу антипсихотиков третьегопоколения лишь усложнит систематизацию АА.

При постоянно расширяемом ряде АА не отмече-но существенного «прорыва» психофармакотера-пии в аспекте эффективности: поиск направлен насоздание препаратов, более безопасных и лучшепереносимых, соответственно примату выборалечения в современной психиатрии (126). Дорого-визна АА требует более точных и гибких клинико-экономических критериев их применения в повсе-дневной практике. Исследование CATIE (69) под-черкнуло возможность «прироста эффективности»АА и ТН при индивидуализированной оценке соот-ношения риск-польза терапии. Пока мы не можемвыделить «лучшего или худшего АА», но можемутверждать, что они взаимозаменяемы лишь напопуляционном уровне. Адекватный выбор и при-менение АА у конкретного пациента определяеткачество помощи, обращенной к его нуждам и про-блемам как к целостной личности.

Арипипразол, соответствуя действенности иэффективности АА (помимо клозапина) и ТН, отли-чается низким риском возникновения метаболиче-ских расстройств, «бича» ряда АА, а также ЭПР(возможно, поздней дискинезии) и гиперпролак-тинемии, компрометирующих относительно деше-вые ТН. Профиль нежелательных эффектов арипи-празола важен с учетом того факта, что более третибольных шизофренией вынуждены лечиться анти-психотиками многие годы. Это позволяет выдви-нуть арипипразол в первый ряд выбора поддержи-вающего лечения (20).


1. Гурович И.Я., Любов Е.Б. Фармакоэпидемиология и фармако-экономика в психиатрии. – М.: Медпрактика, 2003. – 264 с.

2. Психиатрическая помощь больным шизофренией: Клиническоеруководство / Под ред. В.Н.Краснова, И.Я.Гуровича, С.Н.Мосолова и

соавт. – М.: Медпрактика-М, 2007. – 260 с.3. Alessi-Severini S., Biscontri R.G., Collins D.M. et al. Utilization

and costs of antipsychotic agents: a Canadian population-based study,1996–2006 // Psychiatr. Serv. – 2008. – Vol. 59. – P. 547–553.

4. Als-Nielsen B., Chen W., Gluud C. et al. Association of funding andconclusions in randomized drug trials // JAMA. – 2003. – Vol. 290. – P.921–928.

5. American Psychiatric Association: Practice guideline for the treat-ment of patients with schizophrenia, second edition // Am. J. Psychiatry. –2004. – Vol. 161. – P. 1–56.

6. Ananth J., Parameswaran S., Gunatilake S. et al. Neuroleptic malig-nant syndrome and atypical antipsychotic drugs // J. Clin. Psychiatry. –2004. – Vol. 65. – P. 464–470.

7. Andreasen N., Carpenter W., Kane J. et al. Remission in schizophre-nia: proposed criteria and rationale for consensus // Am. J. Psychiatry. –2005. – Vol. 162. – P. 441–449.

8. Andrezina R., Josiassen RC., Marcus R.N. et al. Intramuscular ari-piprazole for the treatment of acute agitation in patients with schizophre-nia or schizoaffective disorder: a double-blind, placebo-controlled compa-rison with intramuscular haloperidol // Psychopharmacol. – 2006. – Vol.188. – P. 281–292.

9. Argo T.R., Carnahan R.M., Perry P.J. Aripiprazole, a novel atypicalantipsychotic drug // Pharmacotherapy. – 2004. – Vol. 24. – P. 212–228.

10. Ascher-Svanum H., Zhu B., Faries D. et al. Time to discontinuationof atypical versus typical antipsychotics in the naturalistic treatment ofschizophrenia // BMC Psychiatry. – 2006. – Vol. 21, N 6. – P. 8.

11. Awad A.G., Voruganti L.N. Impact of atypical antipsychotics onquality of life in patients with schizophrenia // CNS Drugs. – 2004. – Vol.18. – P. 877–893.

12. Barbui C., Lintas C., Percudani M. Head-to-head comparison ofthe costs of atypical antipsychotics: a systematic review // CNS Drugs. –2005. – Vol. 19. – P. 935–950.

13. Barbui C., Nosе M., Mazzi M.A. et al. Determinants of first- andsecond-generation antipsychotic drug use in clinically unstable patientswith schizophrenia treated in four European countries // Int. Clin.Psychopharmacol. – 2006. – Vol. 21, N 2. – P. 73–79.

14. Bettinger T.L., Shuler G., Jones D.R. Wilson J.P. Schizophrenia:multi-attribute utility theory approach to selection of atypical antipsycho-tics // Ann. Pharmacother. – 2007. – Vol. 41. – P. 201–207.

15. Bhattacharjee J., El-Sayeh H.G. Aripiprazole versus typical anti-psychotic drugs for schizophrenia // Cochrane Database Syst. Rev. – 2008.– N 3. CD006617.

16. Blonde L., Kan H.J., Gutterman E.M. et al. Predicted risk of diab-etes and coronary heart disease in patients with schizophrenia: aripiprazo-le versus standard of care // J. Clin. Psychiatry. – 2008. – Vol. 69. – P.741–748.

17. Bounthavong M., Okamoto M.P. Decision analysis model evalua-ting the cost-effectiveness of risperidone, olanzapine and haloperidol inthe treatment of schizophrenia // J. Eval. Clin. Pract. – 2007. – Vol. 13. –P. 453–460.

18. Brown E.S., Jeffress J., Liggin J.D. et al. Switching outpatientswith bipolar or schizoaffective disorders and substance abuse from theircurrent antipsychotic to aripiprazole // J. Clin. Psychiatry. – 2005. – Vol.66. – P. 756–760.

19. Bushe C.J., Leonard B.E. Blood glucose and schizophrenia: asystematic review of prospective randomized clinical trials // J. Clin.Psychiatry. – 2007. – Vol. 68. – P. 1682–1690.

20. Cassano G.B., Fagiolini A., Lattanzi L. et al. Aripiprazole in thetreatment of schizophrenia: a consensus report produced by schizophreniaexperts in Italy // Clin. Drug Investig. – 2007. – Vol. 27, N 1. – P. 1–13.

21. Chakraborty N., Johnston T. Aripiprazole and neuroleptic malig-nant syndrome // Int. Clin. Psychopharmacol. – 2004. – Vol. 19. – P.351–353.

22. Chan H.Y., Lin W.W., Lin S.K. et al. Efficacy and safety of aripi-prazole in the acute treatment of schizophrenia in Chinese patients withrisperidone as an active control: a randomized trial // J. Clin. Psychiatry. –2007. – Vol. 68. – P. 29–36.

23. Chan J., Sweeting M. Review: Combination therapy with non-clo-zapine atypical antipsychotic medication: a review of current evidence //J. Psychopharmacol. – 2007. – Vol. 21. – P. 657–664.

24. Chen L., McCombs J.S., Park J. The impact of atypical antipsycho-tic medications on the use of health care by patients with schizophrenia //Value Health. – 2008. – Vol. 11, N 1. – P. 34–43.

25. Christensen A.F., Poulsen J., Nielsen C.T. et al. Patients with schi-zophrenia treated with aripiprazole, a multicentre naturalistic study // ActaPsychiatr. Scand. – 2006. – Vol. 113. – P. 148–153.

26. Chrzanowski W.K., Marcus R.N., Torbeyns A. et al. Effectivenessof long-term aripiprazole therapy in patients with acutely relapsing orchronic, stable schizophrenia: a 52-week, open-label comparison witholanzapine // Psychopharmacol. – 2006. – Vol. 189, N 2. – P. 259–266.

27. Citrome L. Comparison of intramuscular ziprasidone, olanzapine,or aripiprazole for agitation: a quantitative review of efficacy and safety //J. Clin. Psychiatry. – 2007. – Vol. 68. – P. 1876–1885.

28. Citrome L., Sanders K., Рalmer L. et al. Atypical antipsychotics:hospitalizations and expenditures in a Medicaid cohort // XIV World Con-

gress of Psychiatry. – Prague, Chech Republic, Abstracts. – 2008. – Suppl.2. – Vol. 104. – P. 1251.

29. Correll C.U., Leucht S., Kane J.M. Lower risk for tardive dyskine-sia associated with second-generation antipsychotics: a systematic reviewof 1-year studies // Am. J. Psychiatry. – 2004. – Vol. 161. – P. 414–425.

30. Daniel D.G., Currier G.W., Zimbroff D.L. et al. Efficacy and safe-ty of oral aripiprazole compared with haloperidol in patients transitioningfrom acute treatment with intramuscular formulations // J. Psychiatr. Pract.– 2007. – Vol. 13, N 3. – P. 170–177.

31. Davies A., Vardeva K., Loze J.Y. et al. Cost-effectiveness of aripi-prazole for the management of schizophrenia in the UK // http://ispor.con-fex.com/ispor/intl2008/research/papers/proof.cgi

32. Davis J.M., Chen N., Glick I.D. A meta-analysis of the efficacy ofsecond-generation antipsychotics // Arch. Gen. Psychiatry. – 2003. – Vol.60. – P. 553–564.

33. De Hert M., Hanssens L., van Winkel R. et al. A case series: eva-luation of the metabolic safety of aripiprazole // Schizophr. Bull. – 2007.– Vol. 33. – P. 823–830.

34. DeLeon A., Patel N.C., Crismon M.L. Aripiprazole: a comprehen-sive review of its pharmacology, clinical efficacy, and tolerability // Clin.Ther. – 2004. – Vol. 26. – P. 649–666.

35. de Leon J., Armstrong S.C., Cozza K.L. The dosing of atypicalantipsychotics // Psychosomatics. – 2005. – Vol. 46. – P. 262–273.

36. Di Lorenzo R., Amoretti A., Forghieri M. et al. Aripiprazole: effec-tiveness and safety under naturalistic conditions // Exp. Clin. Psychophar-macol. – 2007. – Vol. 15. – P. 569–575.

37. Edwards N.C., Locklear J.C., Rupnow M.F., Diamond R.J. Costeffectiveness of long-acting risperidone injection versus alternative anti-psychotic agents in patients with schizophrenia in the USA // Pharmacoe-conomics. – 2005. – Vol. 23, Suppl 1. – P. 75–89.

38. El-Sayeh H.G., Morganti C. Aripiprazole for schizophrenia //Cochrane Database Syst. Rev. – 2006.– Vol. 2. CD004578.

39. Faries D., Ascher-Svanum H. et al. Antipsychotic monotherapy andpolypharmacy in the naturalistic treatment of schizophrenia with atypicalantipsychotics // BMC Psychiatry. – 2005. – Vol. 27, N 5. – P. 26.

40. Fleischhacker W.W. Aripiprazole // Expert Opin Pharmacother. –2005. – Vol. 6. – P. 2091–2101.

41. Gardner D.M., Baldessarini R.J., Waraich P. Modern antipsychoticdrugs: a critical overview // CMAJ. – 2005. – Vol. 172, N 13. – P.1703–1711.

42. Gareri P., De Fazio P., De Fazio S. et al. Adverse effects of atypi-cal antipsychotics in the elderly: a review // Drugs Aging. – 2006. – Vol.23. – P. 937–956.

43. Gibson A.P., Crismon M.L., Mican L.M., Fischer C. Effectivenessand tolerability of aripiprazole in child and adolescent inpatients: a retro-spective evaluation // Int. Clin. Psychopharmacol. – 2007. – Vol. 22, N 2.– P. 101–105.

44. Gilmer T.P., Dolder C.R., Lacro J.P. et al. Adherence to treatmentwith antipsychotic medication and health care costs among Medicaid ben-eficiaries with schizophrenia // Am. J. Psychiatry. – 2004. – Vol. 161. – P.692–699.

45. Haddad P.M., Sharma S.G. Adverse effects of atypical antipsycho-tics: differential risk and clinical implications // CNS Drugs. – 2007. – Vol.21. – P. 911–936.

46. Hamann J., Leucht S., Kissling W. Are the second-generation anti-psychotics cost-effective? A critical review on the background of differenthealth systems // Pharmacopsychiatry. – 2003. – Vol. 36. – P. 18–26.

47. Henderson D.C., Kunkel L., Nguyen D.D. et al. An exploratoryopen-label trial of aripiprazole as an adjuvant to clozapine therapy in chro-nic schizophrenia // Acta Psychiatr. Scand. – 2006. – Vol. 113. – P.142–147.

48. Heres S., Davis J., Maino K., Jetzinger E. et al. Why olanzapinebeats risperidone, risperidone beats quetiapine, and quetiapine beats olan-zapine: an exploratory analysis of head-to-head comparison studies of sec-ond-generation antipsychotics // Am. J. Psychiatry. – 2006. – Vol. 163. –P. 185–194.

49. Hung G.C, Chen Y.Y. Extrapyramidal side effects associated witharipiprazole administration in a schizophrenic patient // Pharmacopsychia-try. – 2007. – Vol. 40, N 2. – P. 83–84.

50. Johnsen E., Jшrgensen H.A. Effectiveness of second generationantipsychotics: a systematic review of randomized trials // BMC Psychia-try. – 2008. – Vol. 25, N 8. – P. 31.

51. Jones P.B., Barnes T.R., Davies L. et al. Randomized controlledtrial of the effect on Quality of Life of second- vs first-generation anti-psychotic drugs in schizophrenia: Cost Utility of the Latest AntipsychoticDrugs in Schizophrenia Study (CUtLASS 1) // Arch. Gen. Psychiatry. –2006. – Vol. 63. – P. 1079–1087.

52. Kahn R.S., Fleischhacker W.W., Boter H. et al. Effectiveness ofantipsychotic drugs in first-episode schizophrenia and schizophreniformdisorder: an open randomised clinical trial // Lancet. – 2008. – Vol. 371,N 9618. – P. 1085–1097.

100

53. Kane J.M., Crandall D.T., Marcus R.N. et al. Symptomatic remis-sion in schizophrenia patients treated with aripiprazole or haloperidol forup to 52 weeks // Schizophr. Res. – 2007. – Vol. 95, N 1–3. – P. 143–150.

54. Kane J.M., Meltzer H.Y., Carson W.H. et al. Aripiprazole for treat-ment-resistant schizophrenia: results of a multicenter, randomized, doub-le-blind, comparison study versus perphenazine // J. Clin. Psychiatry. –2007. – Vol. 68. – P. 213–223.

55. Karunakaran K., Tungaraza T.E., Harborne G.C. Is clozapine-ari-piprazole combination a useful regime in the management of treatment-re-sistant schizophrenia? // J. Psychopharmacol. – 2007. – Vol. 21. – P.453–456.

56. Keck P.E., Strakowski S.M., McElroy S.L. The efficacy of atypicalantipsychotics in the treatment of depressive symptoms, hostility, and sui-cidality in patients with schizophrenia // J. Clin. Psychiatry. – 2000. – Vol.61, Suppl. 3. – P. 4–9.

57. Kerwin R., Millet B., Herman E. et al. A multicentre, randomized,naturalistic, open-label study between aripiprazole and standard of care inthe management of community-treated schizophrenic patients Schizophre-nia Trial of Aripiprazole: (STAR) study // Eur. Psychiatry. – 2007. – Vol.22. – P. 433–443.

58. Kilian R., Angermeyer M.C., Becker T. Methodological issues ofnaturalistic observational studies on the economic evaluation of neurolep-tic treatment for schizophrenic disease // Gesundheitswesen. – 2004. –Vol. 66, N 3. – P. 180–185.

59. Kim S.H., Ivanova O., Abbasi F.A. et al. Metabolic impact ofswitching antipsychotic therapy to aripiprazole after weight gain: a pilotstudy // J. Clin. Psychopharmacol. – 2007. – Vol. 27. – P. 365–368.

60. Kinghorn W.A., McEvoy J.P. Aripiprazole: pharmacology, effica-cy, safety and tolerability // Expert Rev. Neurother. – 2005. – Vol. 5. – P.297–307.

61. Kinon B.J., Ahl J., Stauffer V.L. et al. Dose response and atypicalantipsychotics in schizophrenia // CNS Drugs. – 2004. – Vol. 18. – P.597–616.

62. Kinon B.J., Liu-Seifert H., Adams D.H., Citrome L. Differentialrates of treatment discontinuation in clinical trials as a measure of treat-ment effectiveness for olanzapine and comparator atypical antipsychoticsfor schizophrenia // J. Clin. Psychopharmacol. – 2006. – Vol. 26. – P.632–637.

63. Lambert M., Conus P., Eide P. et al. Impact of present and past anti-psychotic side effects on attitude toward typical antipsychotic treatmentand adherence // Eur. Psychiatry. – 2004. – Vol. 19. – P. 415–422.

64. Law M.R., Ross-Degnan D., Soumerai S.B. Effect of prior autho-rization of second-generation antipsychotic agents on pharmacy utiliza-tion and reimbursements // Psychiatr Serv. – 2008. – Vol. 59. – P. 540–546.

65. Leucht S., Wahlbeck K., Hamann J., Kissling W. New generationantipsychotics versus low-potency conventional antipsychotics: a syste-matic review and meta-analysis // Lancet. – 2003. – Vol. 361. – P.1581–1589.

66. Levoyer D., Drapier D., Fadier-Salice G., Millet B. Clinical impactof aripiprazole in patients suffering from schizophrenia // Encephale. –2007. – Vol. 33, N 3. – P. 332–338.

67. Lewis S.W., Davies L., Jones P.B. et al. Randomised controlled tri-als of conventional antipsychotic versus new atypical drugs, and new aty-pical drugs versus clozapine, in people with schizophrenia respondingpoorly to, or intolerant of, current drug treatment // Health Technol.Assess. – 2006. – Vol. 10, N. 17. – P. 1–165.

68. Lieberman J.A. Dopamine partial agonists: a new class of anti-psychotic // CNS Drugs. – 2004. – Vol. 18. – P. 251–267.

69. Lieberman J.A., Stroup T.S., McEvoy J.P. et al. Effectiveness ofantipsychotic drugs in patients with chronic schizophrenia // N. Engl. J.Med. – 2005. – Vol. 353. – P. 1209–1223.

70. Lima A.R., Bacalcthuk J., Barnes T.R., Soares-Weiser K. Centralaction beta-blockers versus placebo for neuroleptic-induced acute akathi-sia // Cochrane Database Syst. Rev. – 2004. – N 4. CD001946.

71. L’Italien G.J., Casey D.E., Kan H.J. et al. Comparison of metabo-lic syndrome incidence among schizophrenia patients treated with aripi-prazole versus olanzapine or placebo // J. Clin. Psychiatry. – 2007. – Vol.68. – P. 1510–1516.

72. Loosbrock D.L., Zhao Z., Johnstone B.M., Morris L.S. Anti-psychotic medication use patterns and associated costs of care for indivi-duals with schizophrenia // J. Ment. Health Policy Econ. – 2003. – Vol. 6,N 2. – P. 67–75.

73. Lublin H., Eberhard J., Levander S. Current therapy issues andunmet clinical needs in the treatment of schizophrenia: a review of thenew generation antipsychotics // Int. Clin. Psychopharmacol. – 2005. –Vol. 20, N 4. – P. 183–198.

74. Luft B., Taylor D. A review of atypical antipsychotic drugs versusconventional medication in schizophrenia // Expert Opin. Pharmacother. –2006. – Vol. 7. – P. 1739–1748.

75. Madhusoodanan S., Brenner R., Gupta S. et al. Clinical experien-ce with aripiprazole treatment in ten elderly patients with schizophrenia or

schizoaffective disorder: retrospective case studies // CNS Spectr. – 2004.– Vol. 9. – P. 862–867.

76. Magnus A., Carr V., Mihalopoulos C. et al. Assessing cost-effecti-veness of drug interventions for schizophrenia // Aust N Z J. Psychiatry. –2005. – Vol. 39, N 1–2. – P. 44–54.

77. Mamo D., Graff A., Mizrahi R. et al. Differential effects of aripi-prazole on D(2), 5-HT(2), and 5-HT(1A) receptor occupancy in patientswith schizophrenia: a triple tracer PET study // Am. J. Psychiatry. – 2007.– Vol. 164. – P. 1411–1417.

78. Marder S.R. Subjective experiences on antipsychotic medications:synthesis and conclusions // Acta Psychiatr. Scand. – 2005. – Vol. 111. –P. 43–46.

79. Marder S.R., West B., Lau G.S. et al. Aripiprazole effects in pati-ents with acute schizophrenia experiencing higher or lower agitation: apost hoc analysis of 4 randomized, placebo-controlled clinical trials // J.Clin. Psychiatry. – 2007. – Vol. 68. – P. 662–668.

80. Margolese H.C., Chouinard G., Kolivakis T.T. et al. Tardive dyski-nesia in the era of typical and atypical antipsychotics. Part 2: Incidenceand management strategies in patients with schizophrenia // Can. J.Psychiatry. – 2005. – Vol. 50. – P. 703–714.

81. Mauri M.C., Volonteri L.S., Colasanti A. et al. Clinical pharmaco-kinetics of atypical antipsychotics: a critical review of the relationshipbetween plasma concentrations and clinical response // Clin. Pharmacoki-net. – 2007. – Vol. 46. – P. 359–88.

82. McCue R.E., Waheed R., Urcuyo L. et al. Comparative effectiven-ess of second-generation antipsychotics and haloperidol in acute schi-zophrenia // Вr. J. Psychiatry. – 2006. – Vol. 189. – P. 433–440.

83. McEvoy J.P., Daniel D.G., Carson W.H. et al. A randomized, doub-le-blind, placebo-controlled, study of the efficacy and safety of aripiprazo-le 10, 15 or 20 mg/day for the treatment of patients with acute exacerba-tions of schizophrenia // J. Psychiatr. Res. – 2007. – Vol. 41. – P. 895–905.

84. McEvoy J.P., Lieberman J.A., Stroup T.S. et al. Effectiveness ofclozapine versus olanzapine, quetiapine, and risperidone in patients withchronic schizophrenia who did not respond to prior atypical antipsychotictreatment // Am. J. Psychiatry. – 2006. – Vol. 163. – P. 600–610.

85. McQuade R.D., Stock E., Marcus R. et al. A comparison of weightchange during treatment with olanzapine or aripiprazole: results from arandomized, double-blind study // J. Clin. Psychiatry. – 2004. – Vol. 65,Suppl. 18. – P. 47–56.

86. Mitsonis C.I., Dimopoulos N.P., Mitropoulos P.A. et al. Aripipra-zole augmentation in the management of residual symptoms in clozapine-treated outpatients with chronic schizophrenia: An open-label pilot study// Prog. Neuropsychopharmacol. Biol. Psychiatry. – 2007. – Vol. 30–31. –P. 373–377.

87. Montgomery J.H., Byerly M., Carmody T. et al. An analysis of theeffect of funding source in randomized clinical trials of second generationantipsychotics for the treatment of schizophrenia // Control. Clin. Trials. –2004. – Vol. 25. – P. 598–612.

88. Mortimer A., Williams P., Meddis D. Impact of side-effects of aty-pical antipsychotics on non-compliance, relapse and cost // J. Int. Med.Res. – 2003. – Vol. 31, N 3. – P. 188–196.

89. Mullins C.D., Obeidat N.A., Cuffel B.J. et al. Risk of discontinua-tion of atypical antipsychotic agents in the treatment of schizophrenia //Schizophr. Res. – 2008. – Vol. 98, N 1–3. – P. 8–15.

90. Nasrallah H.A., Lasser R. Improving patient outcomes in schi-zophrenia: achieving remission // J. Psychopharmacol. – 2006. – Vol. 20,Suppl. 6. – P. 57–61.

91. National Institute for Clinical Excellence: Core Interventions in theTreatment and Management of Schizophrenia in Primary and SecondaryCare. London: NICE, 2002.

92. Newcomer J.W. Second-generation (atypical) antipsychotics andmetabolic effects: a comprehensive literature review // CNS Drugs. –2005. – Vol. 19, Suppl.1. – P. 1–93.

93. Newcomer J.W., Campos J.A., Marcus R.N. et al. A multicenter,randomized, double-blind study of the effects of aripiprazole inoverweight subjects with schizophrenia or schizoaffective disorderswitched from olanzapine // J. Clin. Psychiatry. – 2008. – Vol. 69. – P.1046–1056.

94. Nordstrom K., Allen M.H. Managing the acutely agitated andpsychotic patient // CNS Spectr. –2007. – Vol.10, Suppl. 17. – P. 5–11.

95. Obradovic M., Mrhar A., Kos M. Cost-effectiveness of antipsycho-tics for outpatients with chronic schizophrenia // Int. J. Clin. Pract. –2007.– Vol. 61. – P. 1979–1988.

96. Peuskens J. Clinical effectiveness in adults with chronic schi-zophrenia // Eur. Neuropsychopharmacol. – 2004. – Vol. 14, Suppl. 4. – P.S453– 459.

97. Pierre J.M. Extrapyramidal symptoms with atypical antipsychotics:incidence, prevention and management // Drug Saf. – 2005. – Vol. 28, N3. – P. 191–208.

98. Pigott T.A., Carson W.H., Saha A.R. et al. Aripiprazole StudyGroup. Aripiprazole for the prevention of relapse in stabilized patients

101

102

with chronic schizophrenia: a placebo-controlled 26-week study // J. Clin.Psychiatry. – 2003. – Vol. 64. – P. 1048–1056.

99. Polsky D., Doshi J.A., Bauer M.S., Glick H.A. Clinical trial-basedcost-effectiveness analyses of antipsychotic use // Am. J. Psychiatry. –2006. – Vol. 163. – P. 2047–2056.

100. Ramaswamy K., Masand P.S., Nasrallah H.A. Do certain atypicalantipsychotics increase the risk of diabetes? A critical review of 17 phar-macoepidemiologic studies // Ann. Clin. Psychiatry. – 2006. – Vol. 18. –P. 183–194.

101. Rosenheck R.A., Leslie D.L., Doshi J.A. Second-generation anti-psychotics: cost-effectiveness, policy options, and political decisionmaking // Psychiatr. Serv. – 2008. – Vol. 59. – P. 515–520.

102. Rummel C., Hamann J., Kissling W., Leucht S. New generationantipsychotics for first episode schizophrenia // Cochrane Database Syst.Rev. – 2003. – N 4. CD004410.

103. Safer D.J. Design and reporting modifications in industry-sponso-red comparartive psychopharmacology trials // J. Nerv. Ment. Dis. – 2002.– Vol. 190. – P. 583–592.

104. Salmoiraghi A., Odiyoor M. A case of Aripiprazole and extrapyra-midal side effects // J. Psychopharmacol. – 2006. – Vol. 20. – P. 592–593.

105. Sanford M., Keating G.M. Aripiprazole: in adolescents with schi-zophrenia // Paediatr. Drugs. – 2007. – Vol. 9. – P. 419–423.

106. Sanford M., Scott L.J. Intramuscular aripiprazole: a review of itsuse in the management of agitation in schizophrenia and bipolar I disorder// CNS Drugs. – 2008. – Vol.22. – P. 335–352.

107. Schafer I., Lambert M., Naber D. Atypical antipsychotics in the-rapy refractory schizophrenia // Nervenarzt. – 2004. – Vol. 75. – P. 79–91.

108. Sebastian C.S., Glazer W., Buckley P.F. Naturalistic studies ofsecond generation antipsychotics in the treatment of schizophrenia // Curr.Med. Chem. – 2004. – Vol. 11. – P. 329–342.

109. Shim J.C., Shin J.G., Kelly D.L. et al. Adjunctive treatment witha dopamine partial agonist, aripiprazole, for antipsychotic-induced hyper-prolactinemia: a placebo-controlled trial // Am. J. Psychiatry. – 2007. –Vol. 164. – P. 1404–1410.

110. Shim J.C., You Y.S., Kelly D.L. Aripiprazole treatment causesextrapyramidal side effects but not prolactin elevation: a disconnect of thestriatal D2 occupancy story: case report // J. Clin. Psychopharmacol. –2008. – Vol. 28. – P. 353–354.

111. Soumerai S.B., Zhang F., Ross-Degnan D. et al. Use Of AtypicalAntipsychotic Drugs For Schizophrenia In Maine Medicaid Following APolicy Change // Health Aff. – 2008. – Vol. 7, N 3. – P. w185–w195.

112. Spina E., de Leon J. Metabolic drug interactions with newer anti-psychotics: a comparative review // Basic Clin. Pharmacol. Toxicol. –2007. – Vol. 100. – P. 4–22.

113. Stahl S.M. Dopamine system stabilizers, aripiprazole, and thenext generation of antipsychotics, part 1, “Goldilocks” actions at dopami-ne receptors // J. Clin. Psychiatry. – 2001. – Vol. 62. – P. 841–842.

114. Stahl S.M., Grady M.M. A critical review of atypical antipsycho-tic utilization: comparing monotherapy with polypharmacy and augmen-tation // Curr. Med. Chem. – 2004. – Vol. 11. – P. 313–327.

115. Stahl S.M., Grady M.M. High-cost use of second-generation anti-psychotics under California’s Medicaid program // Psychiatr. Serv. – 2006.– Vol. 57. – P. 127–129.

116. Suarez D., Haro J.M. Overview of the findings from the Europe-an SOHO study // Expert Rev. Neurother. – 2008. – Vol. 8. – P. 873–880.

117. Sullivan G., Bienroth M., Jones M. et al. Practical prescribingwith aripiprazole in schizophrenia: consensus recommendations of a UKmultidisciplinary panel // Curr. Med. Res. Opin. – 2007. – Vol. 23. – P.1733–1744.

118. Surles R.C. Atypical Antipsychotics: Considerations for Medica-id Coverage // Am. J. Manag. Care. – 2005. – Vol. 11. – P. S248–S253.

119. Swainston-Harrison T., Perry C.M. Aripiprazole: a review of itsuse in schizophrenia and schizoaffective disorder // Drugs. – 2004. – Vol.64. – P. 1715–1736.

120. Tandon R., Belmaker R.H., Gattaz W.F. et al. World PsychiatricAssociation Pharmacopsychiatry Section statement on comparative effec-tiveness of antipsychotics in the treatment of schizophrenia // Schizophr.Res. – 2008. – Vol. 100, N 1–3. – P. 20–38.

121. Thomas P. The stable patient with schizophrenia - from anti-psychotic effectiveness to adherence // Eur. Neuropsychopharmacol. –2007. – Vol. 17, Suppl. 2. – P. S115–122.

122. Thome J., Kopf D. Haematological abnormalities during treat-ment with atypical antipsychotics // Psychiatr. Prax. – 2005. – Vol. 32, N4. – P. 167–171.

123. Tran-Johnson T.K., Sack D.A., Marcus R.N. et al. Efficacy andsafety of intramuscular aripiprazole in patients with acute agitation: a ran-domized, double-blind, placebo-controlled trial // J. Clin. Psychiatry. –2007. – Vol. 68. – P. 111–119.

124. van Winkel R., De Hert M., Wampers M. et al. Major changes inglucose metabolism, including new-onset diabetes, within 3 months afterinitiation of or switch to atypical antipsychotic medication in patients withschizophrenia and schizoaffective disorder // J. Clin. Psychiatry. – 2008. –Vol. 69. – P. 472–479.

125. Vohora D. Atypical antipsychotic drugs: current issues of safetyand efficacy in the management of schizophrenia // Curr. Opin. Investig.Drugs. – 2007. – Vol. 8. – P. 531–538.

126. West J.C., Wilk J.E., Olfson M. et al. Patterns and quality of tre-atment for patients with schizophrenia in routine psychiatric practice //Psychiatr. Serv. – 2005. – Vol. 56. – P. 283–291.

127. Wolf J., Janssen F., Lublin H. et al. A prospective, multicentre,open-label study of aripiprazole in the management of patients with schi-zophrenia in psychiatric practice in Europe: Broad Effectiveness Trialwith Aripiprazole in Europe (EU-BETA) // Curr. Med. Res. Opin. – 2007.– Vol. 23. – P. 2313–2323.

128. Woods S.W. Chlorpromazine equivalent doses for the newer aty-pical antipsychotics // J. Clin. Psychiatry. – 2003. – Vol. 64. – P. 663–667.

129. Zareba W., Moss A.J. QT interval and its drug-induced prolonga-tion / I.Gussak, C.Antzelevitch (Eds.). Cardiac repolarization bridgingbasic and clinical science. – Totowa (NJ): Humana Press, 2003. – Р.311–328.

130. Zhu B., Ascher-Svanum H., Faries D.E. et al. Cost of antipsycho-tic polypharmacy in the treatment of schizophrenia // BMC Psychiatry. –2008. – Vol. 4, N 8. – P. 19.

131. Ziegenbein M., Wittmann G., Kropp S. Aripiprazole augmenta-tion of clozapine in treatment-resistant schizophrenia: a clinical observa-tion // Clin. Drug Investig. – 2006. – Vol. 26, N 3. – P. 117–124.

132. Zimbroff D., Warrington L., Loebel A. et al. Comparison of zipra-sidone and aripiprazole in acutely ill patients with schizophrenia or schi-zoaffective disorder: a randomized, double-blind, 4-week study // Int.Clin. Psychopharmacol. – 2007. – Vol. 22. – P. 363–370.

..

Книга известного отечественного психиатра –Александра Александровича Недувы появилась наполках библиотек. Она посвящена сверхчувстви-тельной клинико-социальной проблеме – психопа-тологическим аспектам реакции на расставание сродиной. Эта книга – о расставании с прошедшимвременем, былыми ценностями и с самим собой. Вней, независимо от воли автора, звучат боль ирадость, целеустремленность и растерянность,надежда и разочарование многих и многих людей,рискнувших сменить не только место жительства,но и иллюзии.

Особую драматическую тональность даннойкниге придает то, что осмысление конкретной кли-нической проблемы неизбежно погружает читателяв гуманистические парадоксы нашего времени –стремление к свободе через утрату прошлого, прео-доление заблуждений, приводящее к невозможностиобретения истины, потеря индивидуального смыслабытия как результат национальной самореализации.

Ностальгия – это печальный «сюрприз», которыйпреподносит человеческому разуму экзистенция,накладывающая осязаемые пределы на идеальнуюбезграничность мечты. Она выражает особую меруиндивидуального страдания, возникающего врезультате отречения от незнакомой части своего«Я», которая аккумулирует потерянное время,неисчерпанное пространство, незавершенные отно-шения и нереализованные ресурсы саморазвития.

Естественно, что у разных людей эта мера неоди-накова. И автор с присущим ему большим врачеб-ным опытом и осторожной проницательностьюисследует феномен ностальгии в окружающей егомноголикой и разнородной среде израильских репа-триантов из России. Для некоторых из них носталь-гия – «приговор» к большой депрессии, для других– форма постепенного приспособления к новойжизни, для третьих – средство переформатирова-ния и оптимизации сознания, источник креативно-сти и стойкости.

Оставаясь на клинических позициях, в которыхпочти физически чувствуется родная поздне-совет-ская феноменологическая традиция, А.А.Недуватщательно разрабатывает психопатологическуютипологию ностальгии. Он выделяет условноболезненные варианты этого феномена – дистими-ческий, депрессивный, маскированный, обсессив-ный и полиморфный. Указанные варианты автордополняет целым рядом форм ностальгии, которыепо существу относятся к адаптационным личност-ным реакциям – гиперкомпенсаторный, рассудоч-но-рассуждательский, демонстративно-театраль-ный, амбивалентный, а также псевдоностальгиче-ский. В работе приведено большое количествоживых клинических наблюдений, которые весомодополняются неформальным и в то же время оченьемким психопатологическим анализом прослежен-ных человеческих судеб. Ценно, что при этом авторрассматривает не только гетерономные формыностальгии, но и приводит описание широкогоспектра гомономных, а также соматизированныхреакций тоски по родине.

Научно-теоретическую направленность книгиподчеркивает стремление А.А.Недувы не ограни-чиваться систематическим исследованием клиниче-ских форм ностальгии, а проникнуть в психологи-ческие и психобиологические механизмы этого рас-стройства. Указание на этологические корниностальгии кажется вполне естественным для авто-ритетного специалиста по психофармакологии,продуктивно работавшего в Московском НИИ пси-хиатрии. Вместе с тем, выделение самосознаниякак основной инстанции, на которой развертывает-ся ностальгия, свидетельствует о новом измерении,в котором происходило профессиональное развитиеавтора.

Психопатология самосознания, безусловно, игра-ет ведущую роль в клинике и динамике ностальгии.Эта область исследований затрагивает когнитивно-смысловую структуру аномальных реакций лично-

103

РЕЦЕНЗИИ

УДК 616.89–05

ПСИХОПАТОЛОГИЯ САМОСОЗНАНИЯ И КРИЗИСНАЦИОНАЛЬНО-КУЛЬТУРНОЙ ИДЕНТИЧНОСТИ

Рецензия на книгу А.А.Недувы Ностальгия: психология, психопатология, лечение. –

Ашдод, 2006. – 155 с.


104

сти и является одним из наиболее интригующихнаправлений научного поиска в современной пси-хиатрии. Множеством контекстов проблема психо-патологии самосознания сопряжена с задачами пси-хотерапии, профилактики и реабилитации психиче-ских расстройств.

Становление личности осуществляется черезцелую последовательность этапов, которые характе-ризуются обретением гендерной, возрастной,национально-культурной, профессиональной игражданской идентичности, каждая из которых про-дуцирует новые социальные роли и статусы, форми-рует соответствующие стереотипы и стили поведе-ния. Бесконечность выборов в процессе движенияпо линии жизни уравнивается все возрастающимколичеством утерянных перспектив и нереализован-ных возможностей. При этом с каждым новымвыбором происходит постепенное изменение самос-ознания, редуцирующее значение прошлого опыта иповышающее ценность новых переживаний. Врезультате изменяется направленность личности,происходит трансформация ценностей, «пульсиру-ет» самооценка и, перемещаясь по градиенту сам-оуважения, человек оказывается перед необходимо-стью совершения поступков. Важнейшим условиемэтого движения является чувство константностисамосознания, которое амальгамирует непрерыв-ную последовательность внутренних образов «Я» ификсирует самоопределение индивидуальности всоциально опосредованных отношениях любви,разлуки, достоинства и ответственности.

При ностальгии этот процесс прерывается. Какпоказывает автор, ностальгия – это состояние лич-ности, при котором разрывается связь времен ипространств. Личность диссоциирует между «здесь

и сейчас» и «там и тогда». Репатриант ощущаетсвою неадекватность и невостребованность, кото-рая проистекает из того, что множество преждеосвоенных социально-ролевых, когнитивных иаффективно-потребностных позиций не поглоща-ются идеализированным национально-культурнымотождествлением. Конфликт между иллюзиями иреальностью, непреодолимость когнитивного дис-сонанса являются источником душевных страданийи нарушений социального функционирования.

Хотя сам автор чрезвычайно осторожен в оценкенозографической самостоятельности ностальгии,подчеркиваемая им социальная значимость этогоявления, описанное психопатологическое своеобра-зие и выдвигаемая гипотеза о патогенетическихмеханизмах ностальгии убеждают в целесообразно-сти специального выделения этой категории в клас-сификациях психических расстройств.

А.А.Недува показывает, что преодоление куль-турного шока, формирование нового восприятияреальности и консолидация смыслового ядра лич-ности при ностальгии могут быть в значительнойстепени ускорены с помощью продуманной тера-певтической тактики. Она включает дифференци-рованное психофармакологическое лечение, ауто-тренинг и специально разработанную автором наоснове НЛП специфическую форму психологиче-ской работы с образами. Не вызывает сомнения, чтоположительные результаты, которых добиваетсяавтор, в значительной степени связаны с обаяниемего собственной личности и уникально проработан-ным опытом межкультурного перехода.

Профессор А.Е.Бобров(Москва)

16–20 июня 2008 года в Северном государствен-ном медицинском университете (СГМУ, Архан-гельск) состоялась Всероссийская научно-практи-ческая конференция «Экология психического здо-ровья: взаимодействие образования, науки и прак-тики в современной психиатрии».

В ее работе принимали участие представителинаучно-исследовательских и образовательныхучреждений, государственных и частных медицин-ских и фармакологических фирм и клиник, предста-вители администрации Архангельской области,практические врачи из различных регионов Рос-сийской Федерации, студенты – всего более 500человек.

С приветственными словами к участникам кон-ференции выступили: главный специалист-экс-перт психиатр Минздравсоцразвития РФ, дирек-тор Государственного научного центра социаль-ной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского,академик РАМН Т.Б.Дмитриева, ректор Северногогосударственного медицинского университета ака-демик РАМН П.И.Сидоров, председатель Прези-диума Российского общества психиатров, дирек-тор Московского НИИ психиатрии профессорВ.Н.Краснов.

С докладом «Психическое здоровье и националь-ная безопасность: вызовы XXI века» выступила ака-демик РАМН Т.Б.Дмитриева. Доклад был посвященстратегическим вопросам состояния общественногоздоровья, демографии и психического здоровьянаселения Российской Федерации. Был очерченкруг основных проблем, связанных с социально-экономическими последствиями психических рас-стройств, ростом депрессивных расстройств, высо-кой распространенностью аддиктивных рас-стройств, растущим уровнем смертности от неесте-ственных причин, самоубийств и насилия вобществе, социальным расслоением, низким каче-ством лечения в психиатрии и социальной незащи-щенностью больных психическими расстройствамии, наконец, изменением демографического балансаи неблагополучной экологической ситуацией в стра-

не. В докладе были предложены основные страте-гии борьбы с новыми вызовами и угрозами психи-ческому здоровью и адекватные ответы на них.

С докладом, посвященным взаимодействиюнауки, клинической практики и образования высту-пил председатель Правления Российского обществапсихиатров, директор Московского НИИ психиат-рии, профессор В.Н.Краснов. Он раскрыл основ-ные тенденции современной психиатрии: глобали-зацию подходов, унификацию понятийного аппара-та, классификационных критериев и нарастающуюинформационную избыточность, в определенноймере отвечающую доктрине доказательной медици-ны. Особое внимание было привлечено к полипро-фессиональной лечебно-реабилитационной дея-тельности и компромиссу применения сочетанныхтерапевтических действий – биологической и пси-хосоциальной терапии. Оценивая стремительноеразвитие научной психиатрии и активное реформи-рование психиатрической помощи в мире, профес-сор В.Н.Краснов подчеркнул, что российская пси-хиатрия, осваивая современные достижения нейро-биологии и опираясь на традиции и собственныйопыт клинической и психосоциальной работы,имеет все основания считать для себя задачей воз-рождение и развитие принципов клинической пси-хопатологии с учетом достижений современнойнейробиологии.

Целый блок докладов на конференции былпосвящен новой тенденции в психиатрии – синер-гетическому подходу в изучении психического здо-ровья. С докладом на тему «Синергетическая пара-дигма ментального здоровья» выступил ректорСГМУ академик РАМН П.И.Сидоров (Архан-гельск). Он теоретически обосновал необходимостьвнедрения нового синергетического подхода в изу-чении ментальной экологии человека, представилбиопсихосоциальную модель онтогенеза и фрак-тальную динамику зависимых расстройств, предло-жил новую концепцию системного мониторингакак установления причинно-следственных связеймежду внешними воздействиями, здоровьем и каче-

105

ИНФОРМАЦИЯ

УДК 616.89–08:616–084

ВСЕРОССИЙСКАЯ НАУЧНО-ПРАКтИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ«ЭКОЛОГИЯ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ:

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ОБРАЗОВАНИЯ, НАУКИ И ПРАКТИКИВ СОВРЕМЕННОЙ ПСИХИАТРИИ»

К. В. Шелыгин

Архангельск

106

ством жизни людей, для прогнозирования неблаго-приятных явлений и процессов. ПрофессоромП.И.Сидоровым было особо отмечено, что систем-ный экологический мониторинг является важней-шим приоритетом национальной безопасности иустойчивого развития страны. В рамках реализацииконцепции системного мониторинга разработаныего структурно-функциональная модель и алгоритмреализации, предложена методика оценки менталь-ной экологии личности (индекс ментальной эколо-гии личности), которая позволяет решить основныезадачи: анализ факторов психического здоровья,оценку качества жизни и социального функциони-рования как маркеров психического здоровья, ана-лиз структуры доболезненных форм психическихрасстройств, нозологической структуры психиче-ской патологии, выявление психической патологиии оценку уровня психического здоровья,

Профессора Т.В.Чернобровкина (Москва) иБ.М.Кершенгольц (Якутск) рассмотрели аддиктив-ные состояния и аддиктивные заболевания с точкизрения синергетических аспектов теории самоорга-низации. Авторами были представлены убедитель-ные примеры взаимосвязи синергетики и здоровьячеловека; раскрыты философия синергетики зави-симостей и психопатологическая составляющаясиндрома зависимости с позиций синергетическойпарадигмы; раскрыты принципы лечения аддиктив-ных заболеваний, базирующиеся на теории и мето-дологии синергетики.

Профессор И.А.Новикова (Архангельск) остано-вилась на синергетической концепции психосома-тических заболеваний. Доцент И.Б.Якушев (Архан-гельск) на синергетической основе проанализиро-вал особенности ментальной медицины на Руси вIX–XVI веках.

Психосоматическому подходу в медицине былпосвящен доклад директора научно-исследователь-ского психоневрологического института им.В.М.Бехтерева профессора Н.Г.Незнанова (Санкт-Петербург). Им отмечены современные модели здо-ровья и болезни, основные негативные тенденции вклинической медицине и низкий уровень диагно-стики психических расстройств в соматическихслужбах, даны основные эпидемиологическиехарактеристики психосоматических расстройств.Психосоматическая проблематика привлекла боль-шое внимание слушателей, включая обзор спектрапсихических расстройств у пациентов соматиче-ских стационаров и поликлиник, вопросы внедре-ния психосоматического подхода в практическуюмедицину, анализ терапевтических интервенций истратегии дальнейшей разработки концепции пси-хического здоровья как основы методологии психо-соматического здоровья. Профессор Н.Г.Незнановостановился на важности разработки концепциипсихического здоровья как основы методологиипсихосоматического подхода, направленной наулучшение медицинской помощи пациентам с

коморбидной патологией, на факторах, влияющихна комплайенс, а также на путях оптимизациипсихолого-психиатрической помощи населению.

В рамках конференции проходило обсуждениеширокого круга вопросов, отражающих практиче-ски все грани изучения психического здоровья.Генеральный директор издательства «Гениус»А.А.Иришкин (Черногория) изложил новую кон-цепцию издательской политики в области мен-тального здоровья, представив ведущие научно-практические периодические российские и меж-дународные издания: «Психическое здоровье»,«Наркология», «Психотерапия», «International Jour-nal of Addiction Research».

Профессор Н.И.Ванчакова (Санкт-Петербург)провела анализ хронической соматической патоло-гии с летальной угрозой с позиции клиническойантропологии. Вопросам экологической психоло-гии было посвящено выступление профессораЛ.И.Губаревой (Ставрополь), раскрывшей особен-ности нарушения возрастной динамики и нейро-психологического статуса лидеров и отверженных вусловиях химического загрязнения окружающейсреды.

Доцент А.А.Шмилович (Москва) осветил клини-чески важный вопрос прогноза психогенно-спрово-цированных психозов шизофренического спектра,к.м.н. Н.Б.Захаров (Киров) систематизировал видыдеятельности социальных служб в охране психиче-ского здоровья на примере инновационных подхо-дов, внедренных в Кировской областной психиа-трической больнице: различные уровни и формыпсихосоциальной работы, опыт вовлечения боль-ных и их микросоциального окружения в культур-ную, спортивную и другие виды социальной актив-ности. Доцент Е.Г.Щукина (Архангельск) провелаанализ новых направлений перинатальной психоло-гии – современного лечебно-реабилитационногоподхода, основанного на междисциплинарномсотрудничестве врачей психиатров, акушеров-гине-кологов, психологов и специалистов по социальнойработе.

Проблемам коморбидности зависимых рас-стройств было посвящено выступление профессораА.Г.Соловьева (Архангельск), который рассмотрелих в рамках выполнения научной программыИнститута психологии и психоневрологии СГМУ«Социально-клинические и биологические аспектынаркологических заболеваний»; представлены какрезультаты исследования различных вариантовкоморбидной патологии, так и новые методы диф-ференциальной диагностики сомато-неврологиче-ских расстройств алкогольного и табачного генеза.

В ходе выездной сессии на Соловецкие островаконференцию завершили семинары «Роль РусскойПравославной церкви в поддержании ментальногоздоровья населения» и «Оказание психиатрическойи наркологической помощи населению отдаленныхи островных территорий».

В мае 2008 года в Рязанской Солотче прошлорабочее совещание главных психиатров ЦФО.Обсуждены актуальные проблемы организациипсихиатрической помощи в регионах, судебно-пси-хиатрической экспертизы, фармакоэкономики (этатема становится непременной на встречах органи-заторов здравоохранения и клиницистов), льготно-го лекарственного обеспечения.

Тугоподвижная, малоэффективная и затратнаяорганизация региональных психиатрическихслужб, их «остаточное» финансирование (не толькообъем, но структура, питающая в основном боль-ничное звено) мало соответствует модели специа-лизированной помощи нового типа, ориентирован-ной на сообщество (1–2) и социальное выздоровле-ние (3) большинства пациентов.

Фон деятельности региональных служб. Про-должается убыль населения в большинстве (кромеБелгородской, Московской) областей ЦФО приабсолютном росте числа врачей в ряде регионов.Сокращение коек в ряде областей от 15 до 1 123(лидер – Московская область) сопровождается ихувеличением в Костромской и Смоленской. Различ-на выявляемость шизофрении: на Северо-Западеменьше (влияние Ленинградской школы), но этипоказатели и не должны быть одинаковыми. Раз-личны показатели умственной отсталости, косвен-ного показателя социального благополучия населе-ния. Снижение уровня недобровольной госпитали-зации в ряде областей – индикатор нарушений пси-хиатрического закона. Наибольший уровеньгоспитализаций – в Московской области. Происхо-дит снижение длительности стационирования, ноего усредненные показатели различны: от 90–100до 42 дней (в Московской области). Ярославскаябольница, уверенно идущая к юбилею (2010 г.), рас-положена в зданиях конюшни и бывшей тюрьмы. Вбольнице децентрализованное отопление (32 тех-паспорта для лицензирования на 32 здания). Под-московные больницы (Ногинск, Электросталь)обеспечены областным бюджетом, но психиатриче-ские кабинеты ЦРБ находятся под ударом (арендаих помещений истекает к 2009 г.). В 9 областях(получены данные о половине территорий ЦФО)

ранжир затрат на койко-день: 296 рублей (Смолен-ская область) – 714 (Липецкая область); на питаниеуходит 31–92 рублей, на лекарства 14 (Смоленскаязагородная больница) – 101 рубль. Зарплата 6–16тысяч рублей (Тверь). Лидер по зарплатам медпер-сонала – Московская область; в среднем психиатрполучает 27 000 рублей, медсестра – 21 000 и 11 000младший медперсонал. В отдельных областях(Тверская область) те же выплаты вдвое ниже. Уро-вень помощи не связан с зарплатой. ПредлагаемыйЗаконодательными собраниями областей единыйкойко-день в ЦФО может лишь служить ориенти-ром для изучения предельных (не менее 500 руб. с«нормами» питания и лечения) значений. Дневныестационары отсутствуют в отдельных областях, нов Ивановской области обеспеченность полустацио-нарными койками на порядок выше, чем по стране.ЛТМ не упомянуты Трудовым кодексом. Их работ-ники должны быть обеспечены отпусками, иметьтрудовые книжки, получать оговоренное возна-граждение. Реабилитационной цели служит сме-шанный состав вольнонаемных и пациентов. Вряде областей ЛТМ закрыты полностью, сокраще-ны места в других. Однако в Твери из областногобюджета покупают сырье для пошивочного цеха, вОрехово-Зуево налажено производство мебели.Обычно же ЛТМ в структуре крупных больницнерентабельны, задавлены налогами, не имеют гос-заказа. Необходимо лицензирование ЛТМ для реа-лизации продукции. По Федеральному закону про-исходит передел собственности ЛПУ (и дело несводится к смене печатей). Глава региона можетзакрыть любое ЛПУ на областном финансирова-нии; смена местного руководства приводит к вре-менному параличу сменяемого синхронно управле-ния здравоохранения. Гарантии Национальногопроекта «Здоровье» оказываются не обеспеченны-ми на местах. Лимиты льготников переданы нарегиональное обеспечение и под контроль террито-риальных фондов. Субъект Федерации формируетзаявку на лекарства и контролирует ее. Руководи-тель психиатрического ЛПУ и его врачи как испол-нители гарантий государства оказываются междвух огней вышестоящих контролирующих орга-

107

УДК 616.89(061.3)

О СОВЕЩАНИИ ГЛАВНЫХ ПСИХИАТРОВЦЕНТРАЛЬНОГО ФЕДЕРАЛЬНОГО ОКРУГА

Е. Б. Любов


108

нов и рядовых «потребителей» психиатрическойпомощи. Множатся претензии за неадекватнуювыписку дорогостоящих лекарств. Из сообщенийглавных психиатров 11 территорий видны различияобеспеченности области и областных центров, тоесть, не обеспечено право сельских и городскихжителей на равное обслуживание. В отдельныхрегионах 40% «льготников центра» потребляют до70% психиатрического бюджета. В абсолютномвыражении финансирование психиатрии сниженонаполовину (Ивановская область) при снижающем-ся количестве «льготников». До 40% разочарован-ных пациентов отказываются от льгот, но продол-жают, естественно, пользоваться бесплатной пси-хиатрической помощью. При этом заявка на обес-печение региональных психиатрических бюджетоввыполнена на 2–5% Федерального транша (чем оза-бочен и Премьер Министр РФ). Доминирующиенад медицинскими социальные издержки «боль-ших» психических расстройств диктуют необходи-мость высококачественного бесплатного биопси-хосоциального лечения во избежание инвалидно-сти, а не скудный бесплатный «лекарственныйпоек» инвалиду. Пока же система льготного обеспе-чения задерживает назначение «дорогого» (выпи-сываемого комиссионно) препарата на 1,5–2 меся-ца; отмена его не означает возможность лечениядругого больного. Дополнительная заявка в Депар-тамент здравоохранения дважды в год на конкрет-ного больного («опоздал – не успел») позволяетперсонифицированный учет. В Твери при необхо-димости в лекарствах на 10 млн. рублей выделены1 млн. рублей и дополнительные 3 млн. по ЗаконуТверской области. Больные шизофренией и эпиле-псией (но не депрессией и деменцией) получаютамбулаторную помощь по Закону и при отказе отпакета льгот. Не инвалиды обеспечены лечением изобластного бюджета, инвалиды – из Федеральногобюджета. Обеспечение половины больных шизо-френией и эпилепсией атипичными антипсихотика-ми отнесено к высокотехнологичной помощи, но изобластного бюджета выделена лишь четвертьнеобходимой суммы. Система аукционов, пришед-шая на смену ДЛО, привела уже к массовому

расторжению контрактов с поставщиками, длякоторых неприемлемы фиксированные низкиецены и отсроченные платежи. Что нового. В Ряза-ни открыт Дом на половине пути, построено зданиеЦСПЭ, медленно, но верно возводится новый боль-ничный корпус на 120 коек. Новый корпус ждут вШацке, при этом Церковь участвует в финансирова-нии строительства Центра детского аутизма. ВТвери проведен капитальный ремонт «стражного»отделения, но не хватает, как и всюду, штатных дол-жностей (психологов, охраны). Необходимо страхо-вание медперсонала. В Иваново собираютсяоткрыть «бесстражное» отделение. В этой связиследует отметить, что лишь каждый десятый паци-ент из проходящих принудительное лечение полу-чает его амбулаторно. Таким образом, большие уси-лия и нелишние средства направлены на улучшениежизни больничных пациентов, но пока скромноразвивается внебольничная помощь, перепрофили-зация запустевающих больничных отделений – ско-рее исключение. Вместе с тем, открытие на их базеобщежитий или психогеронтологических отделе-ний (с частичным софинансированием близкимибольных) – апробированный и экономическивыгодный (для больницы тоже) подход. Включениепсихиатрии в ОМС потребует разработки отрасле-вых стандартов (первый шаг в виде клиническихруководств делается). Медицинские стандартыдолжны гарантировать финансирование психиат-рии (сколько «нужно» отрасли – пока не известно),причем рационализация помощи может привестине столько к снижению затрат (в первую очередь,на ресурсоемкую больничную помощь), как к ихперераспределению в пользу стационарозамещаю-щих и внебольничных реабилитационных служб. Вэтой связи полезен был бы экономический анализдеятельности таких «стартовых площадок» врегионах.

В сообщении использованы материалы выступле-ний докторов Б.И.Гольцова (Липецк), А.П.Кольцова(Рязань), Н.Е.Максимовой (Тверь), А.Р.Махонько(ФГУ ГНЦ Сербского), Е.В.Новицкого (Московскаяобласть), А.В.Петрова (Ярославль), Е.В.Руженской(Иваново), А.М.Фтермана (Иваново).

1. Гурович И.Я., Голланд В.Б., Сон И.М. и соавт. Психиатрическиеучреждения России: показатели деятельности (1999–2006 гг.). – М.,2007. – 572 c.

2. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Сторожакова Я.А. Психосоциаль-ная терапия и психосоциальная реабилитация в психиатрии. – М.:

Медпрактика-М, 2004. – 492 с. 3. Гурович И.Я., Любов Е.Б., Сторожакова Я.А. Выздоровление

при шизофрении. Концепция «recovery» // Социальная и клиническаяпсихиатрия. – 2008. – Т. 18, № 2. – С. 7–14.


В октябре 2008 года Томская областная клиниче-ская психиатрическая больница празднует свой100-летний юбилей. Вековой путь знаменуетсяопределенными достижениями, но сохраняютсятрудности объективного характера, которые тормо-зят позитивное развитие службы.

В разработанной идеологии дальнейшего совер-шенствования психиатрической помощи в Томскойобласти и ее продвижения в сторону общественноориентированной психиатрии приоритетным сталоразвитие и внедрение в практику психосоциальнойтерапии и психосоциальной реабилитации, которыесоздали содержательную базу для осуществленияполипрофессионального (бригадного) подхода коказанию психиатрической помощи. Выполнениеданной задачи выделено в качестве ключевой в дея-тельности нашей больницы в настоящее время.

При этом стоит отметить, что предлагаемые в Рос-сии экономические и структурно-организационныеизменения деятельности психиатрической службывсе еще недостаточно определены, а разработанныеранее программы совершенствования и реструкту-ризации психиатрической службы федерального ирегионального уровней не были профинансированыи практически остались невыполненными. Поэтомуреформирование, особенно продвинувшееся впериод выхода из экономического кризиса, осущест-вляется преимущественно на методически-органи-зационном уровне (1). Эти изменения, вместе с тем,безусловно, очень значимы, являются концептуаль-ными и отражают развитие отечественной психиа-трической помощи.

С 2005 года нами начата работа по подготовке к100-летнему юбилею больницы: написана и пред-ставлена на рассмотрение в администрацию Том-ской области Областная целевая программа «Разви-тие психиатрической службы Томской области» напериод 2006–2008 годы, основной целью которойявляется повышение качества оказания психиатри-ческой помощи жителям Томской области. Основ-ными задачами программы являются:

1. Внедрение биопсихосоциальной модели ока-зания психиатрической помощи населению Том-ской области с переходом к полипрофессионально-му подходу.

2. Расширение сети стационарзамещающих ви-дов медицинской помощи за счет увеличения числадневных стационаров, лечебно-трудовых мастер-ских, общежитий, психоневрологических диспан-серов и кабинетов, максимально приближенных кместу проживания.

3. Улучшение условий пребывания пациентов впсихиатрическом стационаре, уменьшение коечно-го фонда палатных отделений и приведение площа-дей палат к утвержденной санитарной норме.

4. Оказание психиатрической помощи населе-нию Томской области с использованием современ-ных методов диагностики и лечения.

5. Развитие социально-трудовой реабилитациипсихически больных.

6. Приведение материально-технической базыобластного государственного учреждения здраво-охранения «Томская клиническая психиатрическаябольница» к территориальному стандарту, предус-мотренному Федеральной отраслевой программой.

Пройдя трудные этапы деятельности, можно с уве-ренностью сказать, что период реабилитационнойперестройки, начатый в 1967 году главным врачомТомской областной психиатрической больницыА.И.Потаповым и заведующим кафедрой психиатрииТомского медицинского института, профессоромЕ.Д.Красиком, продолжается по настоящее время.

Смена социально-экономического строя обще-ства в 90-х годах, несомненно, изменила многиенаправления деятельности больницы: реабилита-ция больных от преимущественно трудовой прио-брела психосоциальный характер. В ситуациифинансового дефицита необходимо было опреде-лить приоритетные направления развития лечебно-диагностического процесса.

Уже с 1989 года в больнице при открытии детско-го отделения для лечения больных детей с погра-

109

ЮБИЛЕИ

УДК 616.89–08

ОСНОВНЫЕ ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯПСИХИАТРИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ В ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ

(к 100-летнему юбилею Томской клинической психиатрической больницы)

А. П. Агарков

ОГУЗ «Томская клиническая психиатрическая больница»

ничными нервно-психическими и речевыми рас-стройствами активно применялся бригадный методработы с полипрофессиональным подходом. Вштатное расписание отделения на 40 коек быливведены ставки воспитателей, логопедов, психоло-гов, дефектолога, музыкального работника. Благо-даря комплексному подходу к коррекции рас-стройств удалось добиться хороших результатов,пациенты успешно адаптируются в детских коллек-тивах, снимаются с диспансерного наблюдения.

Психиатрическая служба Томской области разде-лена на несколько специализированных направле-ний: детско-подростковое, первого эпизода, психо-терапевтическое, геронтопсихиатрическое, патоло-гии речи, суицидологическое, что позволяет охва-тить и улучшить качество жизни различных группнаселения.

Все более значимой в деятельности больницыоказывается работа социальной службы по органи-зации социально-правовой защиты пациентов,повышению уровня их социальной адаптации. В2004 году принято в Европейский союз наше Том-ское региональное общество инвалидов «Новыевозможности», являющееся отделением Всерос-сийской организации.

С начала 2004 года организован геронтопсихиа-трический кабинет во взрослом диспансерномотделении больницы. В перспективе уже в 2008году планируется открытие областного геронтопси-хиатрического центра в сотрудничестве с НИИ пси-хического здоровья ТНЦ СО РАМН. Образованиегеронтопсихиатрического центра обусловленовысокой востребованностью этой службы, необхо-димостью создания научно обоснованных ком-плексных биопсихосоциальных программ реабили-тации этого контингента.

В декабре 2004 года состоялось торжественноеоткрытие детского диспансерного отделения. Вкратчайший срок (два месяца) произведен капи-тальный ремонт практически разрушенного здания,находившегося в Федеральной собственности. Онобыло предоставлено больнице благодаря активномуучастию администрации Томской области и личногубернатора В.М.Кресса, в связи с аварийнымсостоянием прежнего здания ДДО. Отделениеоснащено новой мебелью, медицинским оборудо-ванием. На базе детского диспансерного отделенияработает дневной стационар и стационар на домуна 50 коек. Можно уверенно сказать, что такой дет-ский диспансер – единственный в Сибири.

В октябре 2005 года открыто новое отделениепервого психотического эпизода на 30 коек кругло-суточного и 20 коек дневного стационара для осу-ществления комплекса организационных, клинико-терапевтических и психосоциальных реабилита-ционных мероприятий, направленных на оказаниепомощи больным с первыми эпизодами болезни.Обоснованием раннего вмешательства при первомпсихотическом эпизоде болезни является возмож-ность ускорения наступления ремиссии, уменьше-

ния социальных потерь, терапевтического воздей-ствия на нейрокогнитивный дефицит у больныхшизофренией на инициальном этапе болезни, чтоспособствует их социальному восстановлению,улучшению долгосрочного прогноза, то есть вто-ричной профилактике повторных обострений, хро-нификации заболевания с уменьшением в дальней-шем числа и длительности госпитализаций и уде-шевлению помощи в долгосрочной перспективе. Вотделении на постоянной основе проводится нес-кольких видов групповой работы с больными и ихродственниками. Кроме того, с рядом больных про-водится индивидуальная социальная работа, напра-вленная на решение социальных задач, возника-ющих перед больным и его родственниками в связис развитием заболевания. Одним из видов лечебно-реабилитационного вмешательства, проводимогово вновь открытом отделении, является психообра-зовательная работа, способствующая стимуляцииактивной позиции пациента в преодолении психи-ческого заболевания и его последствий, формирова-нию ответственности за свое социальное поведениеи выработке адекватной стратегии совладания сболезнью, восстановлению нарушенных из-за пси-хического заболевания социальных контактов иповышению социальной компетенции.

В 2006 году закончено формирование детско-по-дростковой психиатрической службы Томскойобласти. В рамках научно-практического объедине-ния (детское диспансерное отделение, детско-по-дростковые отделения больницы, детско-подро-стковый научный отдел ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СОРАМН) выполнялись научно-исследовательскиеработы; внедрены в практику научно-обоснован-ные полипрофессиональные программы реабили-тации детей с нервно-психическими расстройства-ми, ранним детским аутизмом, синдромом дефици-та внимания и гиперактивности (БОСЛАБ-терапия;кинезиотерапия; оперантная терапия и др.). Прово-дится активная работа с родителями: организацияобразовательных семинаров, семейное консульти-рование, активное участие родителей в реабилита-ционном процессе.

В сентябре 2005 года проведена совместно с науч-ными сотрудниками ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМНВсероссийская научно-практическая конференцияс международным участием, посвященная пробле-мам психических нарушений в детско-подростко-вом возрасте.

Опыт работы службы доложен на втором нацио-нальном Конгрессе по социальной психиатрии«Социальные преобразования и психическое здоро-вье» в городе Москве 29–30 ноября 2006 года и вне-сено предложение о применении данной моделиоказания психиатрической помощи детям и подро-сткам в других регионах Российской Федерации.

В июне 2006 года службой по надзору в сферездравоохранения и социального развития была про-ведена проверка контроля качества медико-со-циальной помощи населению Томской области в

110

ОГУЗ ТКПБ. Основным замечанием комиссиибыло отсутствие отделения специализированноготипа для принудительного лечения лиц, стра-дающих психическими расстройствами. По реше-нию губернатора В.М.Кресса было выделено 5миллионов рублей, и 1 января 2007 года отделениеспециализированного типа для принудительноголечения на 50 коек уже начало свою работу.

В течение 2006 года продолжалось усовершен-ствование амбулаторной психиатрической помощи.Администрацией Томской области выделено новоесовременное 5-этажное здание, общей площадью2,5 тысяч м2, для размещения в нем взрослого дис-пансерного отделения с дневными стационарами,кризисным отделением. На сегодняшний день вдиспансерном отделении работают участковые вра-чи-психиатры, врач-геронтолог, создан участок пер-вичного приема, психологическая служба, органи-зована работа стационара на дому.

Реабилитация психически больных в Томскойпсихиатрической больнице всегда занимала лиди-рующее место и в разные периоды развития пере-живала соответствующие изменения: от преоблада-ния трудовой до психосоциальной реабилитации,которая особо актуальной стала в последние годы.В 2006 году пациенты, длительно находящиеся налечении в больнице, стали самостоятельно посе-щать столовую, совершать покупки в магазинах,посещать культурно-массовые мероприятия, ходитьв пробные домашние отпуска, что является неотъе-млемой составляющей лечебного процесса, необхо-димой для восстановления работоспособности, воз-вращения в общество и улучшения качества жизнипсихически больных.

В 2006 году начаты мероприятия по созданиюединой информационной сети в больнице, котораяпоможет организовать лечебно-реабилитационныйпроцесс на высоком современном уровне. В 2008году проводится компьютеризация рабочих местмедицинского персонала больницы (врачей, меди-цинских сестер, психологов, логопедов, дефектоло-га, работников аптеки), вводится электронная исто-рия болезни. Детская служба больницы с марта2008 года уже работает по новой системе информа-ционной обработки медицинской документации.

Мероприятия по празднованию Всемирного Дняпсихического здоровья в ОГУЗ «ТКПБ» в течениенескольких лет приобретают масштабный харак-тер. Используется пропаганда психического здоро-вья через средства массовой информации, плакатыи листовки; лекции врачей-психиатров, психотера-певтов и психологов больницы для школьников,педагогов, родителей, работников здравоохранения.Совместно с общественной организацией инвали-дов вследствие психических расстройств и их род-ственников «Новые возможности» организуютсябесплатные кинофестивали. В детском медико-пе-дагогическом центре и во взрослом диспансерномотделении проводятся «Дни открытых дверей»,анонимные консультации ведущих научных спе-

циалистов в области психиатрии, юридические кон-сультации для пациентов и их родственников поправовым вопросам. Организуются выезды бригадврачей ОГУЗ «ТКПБ» и научных сотрудниковкафедр СибГМУ в районы Томской области с кли-нико-диагностической целью, а также для чтениялекций в медицинских учреждениях районов,выступлений в СМИ о проблемах психическогоздоровья населения.

Остаются актуальными задачи, от решения кото-рых зависит качество оказания психиатрическойпомощи. Во-первых, это недостаточное финансиро-вание приоритетных направлений, урезание коли-чества ставок психологов, социальных работников,педагогов, необходимых для реализации полипро-фессионального подхода к организации помощи, атакже ставок медицинского персонала, включаяврачебные. Оказывается проблемой организациявыездов полипрофессиональных бригад в районыобласти, так как эта деятельность требует дополни-тельных затрат. В 2007–2008 году бригады всоставе врача-психиатра, психолога, логопеда,научного сотрудника выезжали в три района обла-сти: Шегарский, Бакчарский, Парабельский. Про-водится работа по составлению атласа распростра-ненности психических расстройств в районах обла-сти. Во-вторых, наблюдается кадровый отток изпсихиатрической службы как врачебного, так исреднего медицинского персонала из-за сниженияпрестижа профессии и материальной заинтересо-ванности. В-третьих, усиление контролирующеговлияния надзирающих органов, в частности феде-ральной службы по надзору в сфере здравоохране-ния и социального развития, по проверке выполне-ния требований по контролю качества медицинскойпомощи в соответствии со стандартами. Известно,что федеральные стандарты помощи по психиатриина сегодняшний день отсутствуют, а составленныев больнице на основе клинического руководства«Модели диагностики и лечения психическихрасстройств» (2) утверждены в департаментездравоохранения. Финансово-экономические рас-четы подтверждают возможность обеспечениялабораторными анализами и функциональнымиобследованиями лишь 0,1–0,2 больных от общегочисла пациентов.

В конце 2004 года состоялась передача всех ком-муникаций (сетей водоснабжения, канализации,тепловых, электрических сетей и подстанцийп. Сосновый бор), находившихся на балансе боль-ницы, в муниципальное управление.

Наряду с совершенствованием лечебно-диагно-стического процесса, в больнице, благодаря под-держке администрации Томской области, проводят-ся капитальные и текущие ремонты (в связи с вет-хостью материальной базы). На базе нового пище-блока, введенного в эксплуатацию в 2002 году,открыта общественная столовая, позволяющая пол-ноценно питаться сотрудникам и пациентам боль-ницы. В 2003 году запущена газовая котельная,

111

112

которая обеспечивает горячей водой больницу ипоселок Сосновый бор. В 2005 году законченостроительство хозяйственного блока с банно-пра-чечным комплексом, с размещением в нем хозяй-ственно-технической службы, бассейна, тренажер-ного зала, библиотеки, музея больницы. Для завер-шения строительства этого объекта администраци-ей Томской области был выделен 21 млн. рублей. В2005 году закончен капитальный ремонт отделенияпервого психотического эпизода. В конце 2005 годабыл начат капитальный ремонт корпуса, в которомразместились три отделения: соматогериатрическоеи общепсихиатрические. В феврале 2006 года отде-ления уже начали функционировать в новых усло-виях.

Текущий ремонт проведен почти в половинеотделений больницы, причем силами самих сотруд-ников. Готовится к сдаче корпус из двух отделений:

женское клиническое и пограничное геронтопси-хиатрическое с отделом НИИ психического здоро-вья. Проводится реконструкция корпуса, имеющегоценность памятника архитектуры, где планируетсяразместить аптеку, лабораторный блок, отделениефункциональной диагностики, кабинеты специали-стов, рентгенологический кабинет. Ввод в эксплуа-тацию данных корпусов позволит получить допол-нительные площади, что приведет площади палат кутвержденной санитарной норме.

Резюмируя сказанное, хочется отметить, что навтором веку своего существования больница нахо-дится в состоянии непрерывного развития. Благода-ря творческому коллективу и активной поддержкеадминистрации Томской области, нам удаетсярешение поставленных задач, и мы намерены вдальнейшем приблизиться к российским стандар-там оказания психиатрической помощи.


1. Гурович И.Я. Реформирование психиатрической помощи: орга-низационно-методический аспект // Социальная и клиническая пси-хиатрия. – 2005. – Т. 15, № 4. – С. 12–17.

2. Модели диагностики и лечения психических расстройств. Подред. В.Н.Краснова и И.Я.Гуровича. – М., 2000. – 223 с.

Журнал зарегистрирован в Государственном Комитете СССР по печати.Свидетельство № 1582 от 25 февраля 1991 г.

Сдано в набор 5.10.2008. Подписано в печать 14.11.2008. Формат 60х90/8. Гарнитура Таймс. Печать офсетная. Бумага офсетная. Уч.�изд. л. 14. Усл. печ. л. 14. Тираж 3000 экз. Цена по подписке 65 руб.

Заказ

Издательский дом «МЕДПРАКТИКА�М», Москва, Волоколамское ш. 4

Tел. 158�4702, E�mail: [email protected]; www.medpractika.ruОтпечатано с готовых диапозитивов в ФГУП «Производственно�издательский комбинат ВИНИТИ».

140010, г. Люберцы Московской обл., Октябрьский пр�т, 403. Тел. 554�21�86.

© «Социальная и клиническая психиатрия»

ПСИХИАТРИЯ - Psychiatr · 2015. 1. 25. · Lyubov E.B.Information about the Meeting of...

Documents

Transcript of ПСИХИАТРИЯ - Psychiatr · 2015. 1. 25. · Lyubov E.B.Information about the Meeting of...