, 8–9 2015 4 УДК 616.89:159.9(63) ББК 56.14+53.57+88 А43 Approved by The...

1

ФГАОУ ВО «РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ» МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

ФАКУЛЬТЕТ ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ КАФЕДРА ПСИХИАТРИИ, НАРКОЛОГИИ И ПСИХОТЕРАПИИ

МОСКОВСКОЕ РЕГИОНАЛЬНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ОБЩЕСТВЕННОЙ ОРГАНИЗАЦИИ «РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ПСИХИАТРОВ»

ГБУЗ «ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА № 13 ДЗ ГОРОДА МОСКВЫ»

РОО «КЛУБ ПСИХИАТРОВ»

ОБЩЕРОССИЙСКАЯ ОБЩЕСТВЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ «ОБЩЕРОССИЙСКАЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ

ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ЛИГА»

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПСИХИАТРИИ, НАРКОЛОГИИ

И ПСИХОЛОГИИ – ГРАНИ СОПРИКОСНОВЕНИЯ – МЕЖДИСЦИПЛИНАРНАЯ

ИНТЕГРАЦИЯ ДЛЯ ПОИСКА РЕШЕНИЙ

Материалы Второй ежегодной научно-практической конференции с международным участием

«Дроздовские чтения»

Москва, 8–9 декабря 2015 г.

Москва

Российский университет дружбы народов 2015

2

УДК 616.89:159.9(63) ББК 56.14+53.57+88 А43

У т в е р ж д е н о РИС Ученого совета

Российского университета дружбы народов

Ответственный редактор – Зражевская Инна Александровна –

доктор медицинских наук, профессор кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии факультета повышения квалификации медицинских работников Медицинского института

ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»

Редакционная коллегия : Березкин А.С., Горобец Т.Н., Дудко Т.Н., Иговская А.С., Клименко Т.В., Котова З.Ф., Краснов В.Н., Макаров В.В., Мосолов С.Н., Ротштейн В.Г.,

Тер-Исраелян А.Ю., Топка Э.О., Цыганков Б.Д., Шмилович А.Л., Шмуклер А.Б.

А43 Актуальные проблемы психиатрии, наркологии и психо-

логии – грани соприкосновения – междисциплинарная инте-грация для поиска решений : материалы Второй ежегодной на-учно-практической конференции с международным участием «Дроздовские чтения». Москва, 8–9 декабря 2015 г. / отв. ред. д.м.н., проф. И.А. Зражевская. – Москва : РУДН, 2015. – 548 с.

Издание подготовлено по материалам Второй научно-практической кон-

ференции с международным участием «Дроздовские чтения», посвященной 80-летию со дня рождения Эдуарда Семеновича Дроздова – одного из ведущих спе-циалистов в области психиатрии и наркологии РФ, выдающегося организатора здравоохранения. Сборник конференции включает публикации на такие важ-нейшие темы, как диагностика и терапия сочетанных заболеваний психиатриче-ского, наркологического и соматического профилей, включая проблемы ВИЧ-инфицирования, диагностики и лечения СПИДа у лиц с психическими и поведен-ческими расстройствами (в том числе связанными с употреблением психоактив-ных веществ); междисциплинарная интеграция психиатрии, наркологии и психо-логии; поиск и внедрение новых подходов к решению междисциплинарных про-блем. Особое внимание в тезисах и статьях уделено вопросам совершенствования лечения и реабилитации наркозависимости на основе стратегии полного отказа от немедицинского потребления наркотических средств.

Сборник предназначен для врачей-психиатров, психиатров-наркологов, психотерапевтов, клинических психологов, психологов, врачей общей практики, социальных работников и консультантов центров, осуществляющих реабилита-цию зависимых от психоактивных веществ.

УДК 616.89:159.9(63) ББК 56.14+53.57+88

ISBN 978-5-209-06986-7 © Коллектив авторов, 2015

© Российский университет дружбы народов, Издательство, 2015

3

PEOPLES’ FRIENDSHIP UNIVERSITY OF RUSSIA MEDICAL INSTITUTE

FACULTY OF ADVANCED TRAINING OF MEDICAL WORKERS DEPARTMENT OF PSYCHIATRY, NARCOLOGY AND PSYCHOTHERAPY

MOSCOW REGIONAL BRANCH OF PUBLIC ORGANIZATION «RUSSIAN SOCIETY OF PSYCHIATRISTS»

SBIH «PSYCHIATRIC HOSPITAL № 13 OF THE DEPARTMENT OF HEALTH OF MOSCOW»

RPO «CLUB OF PSYCHIATRISTS»

ALL-RUSSIAN PUBLIC ORGANIZATION «THE PROFESSIONAL PSYCHOTHERAPISTS LEAGUE»

ACTUAL PROBLEMS OF PSYCHIATRY, NARCOLOGY

AND PSYCHOLOGY – VERGE OF CONTACT –

INTERDISCIPLINARY INTEGRATION FOR SEARCHING THE SOLUTIONS

Materials of The Second Annual Scientific-Practical Conference with international participation

«Drozdovski Readings»

Moscow, the 8th–9th of December, 2015

Moscow

Peoples’ Friendship University of Russia 2015

4

УДК 616.89:159.9(63) ББК 56.14+53.57+88 А43

A p p r o v e d by The Editorial-Publishing Board

of The Scientific Council of Peoples’ Friendship University of Russia

Execut ive edi tor –

Zrazhevskaya Inna Alexandrovna, M.D., Ph.D., Doctor of Medical Sciences, Professor of the Department of Psychiatry, Narcology and Psychotherapy of The Advanced Training Faculty of medical workers

of Medical Institute of Peoples’ Friendship University of Russia

Editor ia l board: Berezkin A.S., Gorobec T.N., Dudko T.N., Igovskaya A.S., Klimenko T.V., Kotova Z.F., Krasnov V.N., Makarov V.V., Mosolov S.N., Rothstein V.G.,

Ter-Israelyan A.Y., Topka E.O., Tsygankov B.D., Shmilovich A.L., Shmukler A.B.

А43 Actual problems of psychiatry, narcology and psychology – verge of contact – interdisciplinary integration for searching the solutions : Materials of The Second Annual Scientific-Practical Confer-ence with international participation «Drozdovski Readings», (Moscow, the 8th–9th of December, 2015) / Executive editor Doctor of medical Sciences, Professor I.A. Zrazhevskaya. – Moscow: PFUR, 2015. – 548 p.

The publication prepared on the materials of The Second Scientific-Practical Con-

ference with international participation «Drozdovski Readings», devoted to the 80th anni-versary since the birthday of Edward Semenovich Drozdov, one of the leading experts in the field of psychiatry and narcology in Russian Federation, a prominent organizer of public health. The Book of Abstracts of the Conference includes publications on such important issues as: diagnosis and therapy of comorbid diseases psychiatric, narcological and somatic profiles, including the problems of HIV-infection, diagnosis and treatment of AIDS in persons with mental and behavioral disorders (including those associated with psychoactive substance use); interdisciplinary integration of psychiatry, narcology and psychology, search and implementation the new approaches for solving the interdiscipli-nary problems. Special attention in abstracts and articles are devoted to the issues of im-proving the treatment and rehabilitation of drug abuse on the base of strategy of full re-fusal from non-medical consumption of psychoactive substances. The collection of materials is intended for psychiatrists, narcologists and specialist in the field of addictions, psychotherapists, clinical psychologists, psychologists, general practitioners, social workers and consultants of centres, which conduct rehabilitation for persons, addicted from psychoactive substances.

УДК 616.89:159.9(63) ББК 56.14+53.57+88

ISBN 978-5-209-06986-7 © Collective of authors, 2015

© Peoples’ Friendship University of Russia (PFUR), Publisher, 2015

5

СОДЕРЖАНИЕ Зражевская И.А. Основные вехи жизненного пути Э.С. Дроздова .... 18

Незнанов Н.Г. Приветственный адрес ..................................................... 31

Березкин А.С. Приветственное слово ...................................................... 35

Абдуллаева В.К. Влияние антиоксидантов на показатели окислительного стресса при героиновой наркомании ......................... 41

Абдуллаева В.К., Сафарбаев Б.Б. Особенности клинической гетерогенности психосоматических расстройств ................................. 49

Абдуллаева В.К., Тургунов К.Б. Клинико-психопатологические особенности депрессивно-ипохондрических расстройств в инволюционном периоде ..................................................................... 54

Алексанин С.С., Чугунова Л.Н. Медико-психологическое сопровождение лечебно-диагностического процесса многопрофильной клиники .................................................................... 59

Арпентьева М.Р. Современные стратегии и модели психотерапии ........ 64

Бабарахимова С.Б., Искандарова Ж.М. Коморбидность депрессивно-дисморфофобических расстройств у подростков с учётом личностных особенностей ...................................................... 72

Бартош Т.П. Психологическая характеристика подростков с алекситимическими чертами ........................................... 77

Барцалкина В.В., Козлов Д.В. Новый подход к повышению качества работы негосударственных реабилитационных центров для лиц с аддиктивными расстройствами ............................................. 81

Барцалкина В.В., Штульман А.Д. Консультант по вопросам зависимостей – необходимая реалия настоящего времени ................. 87

Береза Ж.В. Медицинская модель реабилитации пациентов с химическими зависимостями: оценка эффективности...................... 93

Березкин А.С., Елфимова Е.В. Психофармакотерапия депрессивных расстройств у беременных женщин.............................. 98

Березкин А.С., Козлов Т.Н., Симбирцев А.А. Динамика клинико-социальных характеристик психически больных с общественно опасным поведением ................................................... 103

6

Беспалова Л.Ю. Катамнестическое исследование депрессивных расстройств при опиоидной зависимости, сочетанной с ВИЧ-инфекцией.............................................................. 108

Бочарова М.О., Андрющенко А.В. Рекуррентные депрессии у шизотипической личности (клинико-психопатологические аспекты)............................................ 112

Вавилов М.П. Опыт психотерапевтических бесед с онкологическими больными .............................................................. 117

Васильева Т.М., Максимова Н.Е., Петрова Г.В. Психологическая диагностика в комплексной оценке социальной опасности у лиц, страдающих шизофренией, состоящих под активным диспансерным наблюдением........................................ 121

Васина А.Н. Роль психологических факторов в профилактике маститов у женщин в послеродовом периоде ..................................... 126

Волынкин А.А., Власов П.Н., Петрухин В.А. Психоаффективные расстройства при последствиях черепно-мозговой травмы у беременных ............................................ 131

Глушко А.А., Копоров С.Г., Бегунов В.И., Орлова Н.Н. Дестигматизация наркологии: инвариантная модель лечения «pars pro toto» – «всех и каждого» ....................................................... 134

Горобец Л.Н. Применение пролонгированных антипсихотиков как один из подходов для минимизации развития нейроэндокринных дисфункций у больных шизофренией................ 139

Горобец Т.Н. Cтресс в процессе обучения в ВУЗе................................... 143

Горобец Т.Н., Зражевская И.А., Березкин А.С., Топка Э.О., Тер-Исраелян А.Ю. Программа психолого-психотерапевтической превенции и интервенции расстройств поведения у подростков как инструмент для профилактики употребления психоактивных веществ................................................ 148

Горобец Т.Н., Рыбакова М.С., Зражевская И.А., Березкин А.С., Топка Э.О., Тер-Исраелян А.Ю. Реабилитационная работа с подростками, вступившими в конфликт с законом............................................................................. 158

Гресс А.В. Роль личностных особенностей пациентов с депрессивными расстройствами в адаптации к заболеванию ........ 167

Деменко Е.Г., Есакова А.П. Профилактика наркологических расстройств среди несовершеннолетних............................................. 169

7

Дудко Т.Н., Адамова Т.В. Мотивационная сфера у лиц, зависимых от ПАВ ................................................................................ 172

Иона (Займовский), игумен. Духовность как новый горизонт аддиктологического исследования....................................................... 178

Захарова Н.М., Зубарева О.В. Особенности суицидального поведения у лиц, пострадавших от насилия ....................................... 198

Зиновьев С.В., Добровольская А.Е., Тявокина Е.Ю. Суицидное поведение у психически больных, регулярно употребляющих психоактивные вещества .......................................... 202

Иванов С. В., Петелин Д. С. Типология нозогенных реакций с явлениями аутоагрессии (феномен откладывания) при злокачественных новообразованиях ............................................. 205

Иванова Г.Р., Цыганков Б.Д., Добровольская Ю.В., Гаджиева У.Х. Комплексный подход к терапии тревожно-депрессивных расстройств, протекающих на фоне резидуально-органической недостаточности ЦНС........................................................................... 210

Иговская А.С. Исследование психотерапевтических стратегий при синдроме эмоционального выгорания медицинских работников поликлинической сети............................... 215

Исаева Е.Р., Береза Ж.В. Клинико-психопатологические характеристики матерей наркозависимых........................................... 220

Каландарова Ю.Б., Абдуллаева В.К. Клинико-психопатологические особенности дезадаптационных расстройств у детей с легкой умственной отсталостью........................................................ 225

Калын Я.Б., Шипилова Е.C. Эпидемиология и фармакоэкономика болезни Альцгеймера ............................................................................ 230

Катюшичев Д.А., Мишин А.В. Структура патронажного отделения психоневрологического интерната и экономические вызовы современности ............................................ 235

Клименко Т.В. Медицинский аспект комплексной реабилитации и ресоциализации больных наркоманией ............................................ 241

Козловский В.Л. Лекарственная резистентность и проблемы комбинированной терапии.................................................................... 246

Коломеец Н.С., Уранова Н.А. Нарушение кластеризации олигодендроцитов в нижней теменной коре при шизофрении связано с возрастом начала заболевания ............................................. 251

8

Колюцкая Е.В., Горшкова И.В. Шизотипическое расстройство с обсессивно – компульсивными и кататоническими симптомокомплексами .......................................................................... 256

Коротина О.В. Авторский ресурсный психотерапевтический театр в парадигме эстетичесих категорий ........................................... 260

Коряпина Ю.А., Максимова Н.Е., Карасева Е.А. Опыт применения проективных рисунков для диагностики суицидального поведения у подростков в центре суицидальной превенции на базе ГБУЗ ОКПНД......................................................... 266

Кузнецова Е.А. Особенности подростков с соматоформными вегетативными дисфункциями на разных уровнях их психического функционирования ................................................... 271

Кулаков С.А, Береза Ж.В. Коморбидная патология у наркозависимых пациентов стационарного отделения медицинской реабилитации.................................................................. 276

Кутянова И.П. Разработка индивидуальных программ реабилитации и ресоциализации зависимых от наркотиков с применением принципов кейс-менеджмента ................................... 279

Любов Е.Б. Персонал психиатрических больниц о суицидальном поведении: позиция и осведомленность ................. 289

Мазо Г.Э., Липатова Л.В. Расстройства биполярного спектра при эпилепсии.......................................................................... 298

Максимова Н.Е., Царева Е.В. Клиника, диагностика и лечение соматоформных расстройств желудочно-кишечного тракта ............. 302

Манолова О.Н. Батарейная методика исследования акцентуаций-деакцентуаций характера и свойств темперамента в системе психиатрической, наркологической и психологической помощи ..... 307

Мельников А.И., Загорец Т.Л. Принципы организации психологической помощи в ГБУЗ ПКБ им. Ю.В. Каннабиха ДЗМ ..... 312

Морозов П.В. Использование зарубежного опыта в методике преподавания психиатрии молодым врачам ....................................... 316

Ненастьева А.Ю., Рохлина М.Л., Захаров Е.Д. Злоупотребление прегабалином (Лирикой)......................................... 321

Носатовский И.А. Опыт фармакотерапии осложнений наркотизации марганецсодержащими наркотиками.......................... 326

9

Носов С.Г., Юрьева Л.Н. К вопросу развития и диагностики невротических и неврозоподобных расстройств при эпилепсии ...... 332

Овчинникова Т.Н. Системный подход к рассмотрению проблемы наркологической зависимости ........................................... 337

Олейчик И.В., Изнак А.Ф.,Бологов П.В., Изнак Е.В., Казачинская И.И., Кобзева М.П., Медведева Т.И. Транскраниальная магнитная стимуляция как средство оптимизации терапии эндогенных депрессий .................................... 342

Оруджев Н.Я., Можаров Н.С., Ванюшина Е.А., Алифанова М.К. Особенности когнитивных функций у детей младшего школьного возраста с синдромом дефицита внимания и гиперактивности ........ 347

Оруджев Н.Я., Поплавская О.В., Соколова А.Г., Земцов В.В. О первичной медицинской документации, используемой в психоневрологическом диспансере................................................... 350

Палин А.В. Особенности групповых реабилитационных программ у пациентов с декомпенсацией личностных расстройств психиатрического стационара ПКБ № 4 им П.Б. Ганнушкина.......... 358

Пономарёв Ю.В., Наркевич А.Б., Пономарёв А.Ю., Пономарёва Н.А., Пономарёв П.Ю. Использование имплантационной рефлексотерапии для лечения табакокурения ..... 361

Прибытков А.А., Лемясова Р.Н. Эффективность бензодиазепинов и низкопотентных антипсихотиков в терапии соматоформных расстройств............................................... 363

Рагимова А.А. Стресс-зависимые нарушения менструального цикла ... 368

Ротштейн В.Г. Еще раз об эпидемиологии депрессий.......................... 372

Рупчев Г.Е., Алексеев А.А. Проблема инкогерентности в норме и у больных шизофренией: опыт разработки опросника «Исследование противоречий» ............................................................ 377

Савушкина О.К., Бокша И.С., Прохорова Т.А., Терешкина Е.Б., Помыткин А.Н., Омельченко М.А., Самородов А.В., Каледа В.Г., Бурбаева Г.Ш. Исследование активности тромбоцитарных ферментов в решении задач биологической психиатрии................... 382

Садуакасова К.З. Особенности клиники и реабилитации при ингаляционных токсикоманиях у детей и подростков ................ 387

Сиволап Ю.П. Современные подходы к лечению алкогольной зависимости ..................................................................... 390

10

Соболев В.А., Чумаков Д.В., Давыдова И.А., Ярославская М.А. Исследование активных видов совладающего со стрессом болезни поведения пациентов с коморбидным течением хронической Эпштейн-Барр вирусной инфекции и шизоаффективного расстройства ...................................................... 395

Соболев В.А., Чумаков Д.В., Давыдова И.А., Ярославская М.А. Исследование пассивных видов совладающего со стрессом болезни поведения пациентов с коморбидным течением хронической Эпштейн-Барр вирусной инфекции и шизоаффективного расстройства ...................................................... 399

Соловьева Н.В., Кременицкая С.А., Вильянов В.Б. Влияние концентрации серотонина сыворотки крови на выраженность тревоги и эффективность применения сульпирида у больных с тревожными расстройствами...................... 402

Спирина И.Д., Шорников А.В. К вопросам клинико- психологических особенностей непсихотических психических расстройств у больных с асептическим некрозом головки бедренной кости ...................................................................... 404

Станько Э.П., Игумнов С.А. Критерии многофакторной оценки эффективности лечения опийной зависимости у пациентов с ВИЧ-инфекцией .................................................................................. 407

Станько Э.П. Cтруктура и динамика психопатологической симптоматики у пациентов с опийной зависимостью до и после лечения ................................................................................ 423

Станько Э.П. Комплексная оценка динамики клинико- психологических и психосоциальных характеристик ВИЧ-позитивных пациентов с опийной зависимостью ..................... 444

Степаненко А.П. Нефармакологическая практика лечения зависимого поведения: анализ опыта американских специалистов .... 472

Султанов Ш.Х. Фагоцитарная функция нейтрофилов при героиновой наркомании ................................................................. 477

Султанов Ш.Х. Особенности клиники и качества жизни у ВИЧ-инфицированных больных героиновой наркоманией. ........... 480

Трошина Д.В., Волель Б.А., Грубова М. В., Малютина А.А. Личностные (соматоперцептивные) расстройства у больных фибрилляцией предсердий ................................................................... 483

11

Туйчиев Ш.Т., Абдуллаева В.К. Клинические и психологические особенности женщин с конверсионными расстройствами ................ 488

Ходжаева Д.Х., Абдуллаева В.К. Особенности сексуальных дисфункций у больных героиновой наркоманией .............................. 492

Хохлова Л. П., Токарев С. Г. Сравнительное исследование восприятия субъективно значимых «хороших» и «плохих» людей пациентами наркологического диспансера и здоровыми испытуемыми. Результаты. Вероятная мишень для психотерапии и возможность оценки ее эффективности ........................................... 498

Цыганков Д.Б., Малыгин В.Я., Цыганков Б.Д. Клинико-психологические особенности больных с паническими расстройствами в структуре алкогольной болезни .. 502

Цыганков Б.Д. Особенности терапии и ведения пациентов с деменцией в практике врача-психиатра............................................ 525

Читлова В.В., Германова К.Н. Шизореактивная дистимия аспекты клиники и нозологии (к проблеме реактивной шизофрении) ........... 531

Шевякова С.И. Практика ведения мультисемейных групп в рамках применения системного подхода в реабилитации зависимых пациентов ............................................................................ 534

Шлюков В.М. О связи расстройств самосознания и бредообразования ............................................................................... 538

Шмилович А.А., Гончаренко С.Н. Оценка влияния социальных факторов на формирование мотивации к добровольной госпитализации больных параноидной шизофренией .................................................................. 540

Щевлягина М.Б. Личностная обусловленность склонности к игровой компьютерной аддикции у лиц с химической зависимостью................................................................. 545

12

CONTENT

Zrazhevskaya I.A. Main milestones of the life way of E.S. Drozdov.......... 25

Neznanov N.G. Salutatory address ............................................................... 33

Berezkin A.S. Greeting. ................................................................................. 38

Abdullayeva V.K. Antioxidants influence to the datas of oxidative stress in heroin addictions ..................................................... 41

Abdullayeva V.K., Safarbayev B.B. The features of clinical heterogeneity of the psychosomatic disorders........................................... 49

Abdullayev V.K., Turgunov K.B. Clinical and psychopathological features of depressive-hypochondriacal disorders in involutional period..... 54

Aleksanin S.S., Chugunova L.N. Mediсal and psychological support for treatment and diagnostic process in a multidisciplinary clinics ........... 59

Arpentieva M.R. Modern strategies and models of psychotherapy ................ 64

Babarahimova S.B., Iskandarova J.M. Comorbidity of depressive-dysmorphic disorder in adolescents, taking into account personal characteristics ............................................................................................ 72

Bartosh T.P. Psychological profile оf adolescents with alexithymia signs............................................................................... 77

Bartsalkina V.V., Кozlov D.V. New approach to improving the work quality of non-govermental rehabilitational centres for persons with addictive disorders.............................................. 81

Bartsalkina V.V., Shtulman A.D. Consultant on dependency as modern necessary reality....................................................................... 87

Bereza Z.V. The medical model of rehabilitation of drug addicts: efficacy evaluation..................................................................................... 93

Berezkin A.S., Elfimova E.V. Pharmacotherapy of depressive disorders in pregnant women..................................................................... 98

Berezkin A.S., Kozlov T.N., Simbircev A.A. The dynamics of clinical and social characteristics of mental patients with socially dangerous behaviour .......................................................... 103

13

Bespalova L.Y. A follow-up study of depressive disorders in opioid dependence combined with hiv infection ................................. 108

Bocharova M.O., Andryushchenko A.V., Pushkarev D.V., Romanov D.V. Recurrent major depression in schizotypal patients: clinical presentation and psychopathology.............................................. 112

Vavilov M.P. Our experience in psychotherapeutic conversation with cancer patients............................................................ 117

Vasilyeva Т.М., Maximova N.Е., Petrova G.V. Comprehensive assessment of social risk in individuals with schizophrenia who are under active medical observation............................................... 121

Vasinа A.N. The role of psychological factors in the prevention of mastitis in women in the postpartum period ....................................... 126

Volynkin A.A., Vlasov P.N., Petrukhin V.A. Psycho affective disorders in the sequelae of traumatic brain injury in pregnant women.................. 131

Glushko A.A., Koporov S.G., Begunov V.I., Orlova N.N. Narcology destigmatization: invariant model of tritment «pars pro toto» – «one end all» .....................................................................134

Gorobets L.N. Application of prolonged antipsychotics as one of approaches for minimization of neuroendocrine dysfunctions development in the patients with schizophrenia................. 139

Gorobets T.N. Stress in the learning process at the University ..................... 143

Gorobets T.N., Zrazhevskaya I.A., Berezkin A.S., Topka E.O., Ter-Israelyan A.Y. The program of psychological-psychotherapeutic prevention and intervention of behavioral disorders of adolescents as a tool for averting the use of psychoactive substances........................ 148

Gorobets T.N., Rybakova M.S., Zrazhevskaya I.A., Berezkin A.S., Topka E.O., Ter-Israelyan A.Y. Rehabilitation work with adolescents, which have conflicted with the law............................. 158

Gress A.V. The role of personal characteristics of patients with depressive disorders in adaptation to illness.................................... 167

Demenko E.G., Yesakova A.P. Prevention of substance abuse and addictive disorders in adolescents..................................................... 169

Dudko T.N., Adamova T.V. Motivational sphere of the persons dependent on psychoactive substances.................................................... 172

Iona (Zaimovsky), abbot. Spirituality as new horizon of addictological research........................................................................ 178

14

Zakharova N.M., Zubareva O.V. Peculiarities of suicidal behavior in persons, who suffered from violence................................................... 198

Zinoviev S.V., Dobrovolskaya A.E., Tyavokina E.Y. Suicidal behavior in psychiatric patients, regular drug users ............................................... 202

Ivanov S.V., Petelin D.S. Typology of nosogenic autoagressive reactions in cancer patients (delay phenomenon) .................................... 205

Ivanova G.R., Tsygankov B.D., Dobrovolskaya Y.V., Gadzhieva U.Kh. Comprehensive approach to therapy of anxiety and depressive disorders placed on a background of residual-organic insufficiency of the CNS .......................................... 210

Igovskaya A.S. Psychotherapeutic aid and prevention of medical personnel in burnout .............................................................. 215

Isaeva E.R., Bereza Z.V. Clinical-psychopathological characteristics of mothers of drug addicts ............................................... 220

Kalandarova Yu.B., Abdullayeva V.K. Clinical psychopathological features of disadaptation disorders in children with mild mental retardation ....... 225

Kalyn Y.B., Shipilova E.S. Epidemiology and pharmacoeconomic aspects of dementia........................................... 230

Katyushichev D.A., Mishin A.V. Social institution for persons with mental disorders and economic challenges of the present ............... 235

Klimenko T.V. Medical aspect of complex rehabilitation and resocialization of patients by drug addiction .................................... 241

Kozlovskii V.L. Treatment resistance and problems of polypharmacy .......... 246

Kolomeets N.S., Uranova N.A. Abnormalities in oligodendrocyte clusters in the inferior parietal cortex in schizophrenia is associated with age at onset ................................................................. 251

Kolyutskaya E.V., Gorshkova I.V. Schizotypal disorder with obsessive – compulsive and catatonic symptoms ....................................................... 256

Korotina O.V. Author′s resource psychotherapeutic theatre in paradigm of aesthetic categories.............................................. 260

Koryapina J.A., Maksimova N.E., Karaseva E.A. An experience of using projective pictures for detection teenagers' suicidal behavior in suicidal centre of crime prevention on the base of BIH RCPD ........... 266

Kuznetsova E.A. Characteristics of adolescents with somatoform autonomic dysfunction on different levels of their psychological functioning................................................. 271

15

Kulakov S.A., Bereza Z.V. Comorbid pathology in addict patients of the department of medical rehabilitation............................................. 276

Kutianova I.P. Methods for development of personal rehabilitation and resocialization programs for drug addicts......................................... 279

Lyubov E.B. Psychiatric hospital staff about suicidal behavior: position and awareness ............................................................ 289

Mazo G.E.. Lipatona L.V. Disorders of bipolar spectrum in epilepsy ......... 298

Maximova N.E., Thsareva E.V. Clinic, diagnostics and treatment of somatoforms disorders of the gastrointestinal tract............................. 302

Manolova O.N. Express-method for studying the character and temperament in the system of psychological help ............................ 307

Melnikov A.I., Zagorets T.L. Organization’s principles of psychological treatment in SBIH «Psychiatric hospital named after Y.V. Cannabich of the department of health of Moscow» ............... 312

Morozov P.V. Use of international experience in the methodology of teaching young doctors of psychiatry.................. 316

Nenastyeva A.Y., Rokhlina M.L., Zakharov E.D. Misuse of pregabalin ..... 321

Nosatovskiy I.A. Ехpеrience of pharmacotherapy of complications of the narcotization manganese-containing drugs ................................... 326

Nosov S.G., Yuryeva L.N. The question of development and diagnostics of neurotic and neurosis-like disorders in epilepsy........ 332

Ovchinnikova T.N. A systematic approach to address the problem of drug addiction ................................................................. 337

Oleichik I.V., Iznak A.F., Bologov P.V., Iznak E.V., Kazachinskaya I.I.,. Kobzeva M.P, Medvedeva T.I. Transcranial magnetic stimulation as a means of optimizing the treatment of endogenous depression.................................................. 342

Orudzhev N.J., Mozharov N.S., Vanyushina Е.А., Alifanova М.К. Features of cognitive functions in primary school children with attention deficit hyperactivity disorder............................................ 347

Orudjev N.Y., Poplavskaya O.V., Sokolova A.G., Zemtsov V.V. Primary health documentation used in the psycho-neurological outpatient service ......................................... 350

Palin A.V. Features of group rehabilitation programs for patients with decompensated personality disorders psychiatric hospital PCB № 4 of P.B. Gannushkina................................................................ 358

16

Ponomarev U.V., Narkevich A.B., Ponomarev A.U., Ponomareva N.A., Ponomarev P.U. The use of implantation acupuncture for the treatment of tobacco ................................................ 361

Pribytkov A.A., Lemjasova R.N. Efficacy of benzodiazepines and low-potency antipsychotics in treatment of somatoform disorders .. 363

Ragimova A.A. Stress-dependent menstrual disorders.................................. 368

Rothstein V.G. One more time about the epidemiology of depression.......... 372 Rupchev G.E., Alekseev A.A. The problem of inconsistency

in normal population and in patients with schizophrenia: the development of «The questionnaire of contradictions»..................... 377

Savushkina O.K., Boksha I.S., Prochorova Т.А., Tereshkina E.B., Pomytkin A.N., Omelchenko M.A., Samorodov A.V., Kaleda V.G., Burbaeva G.Sh. Activities for problem solutions in biological psychiatry............................ 382

Saduakasova K.Z. Features of clinic and rehabilitation at inhalation toxicomanias at children and teenagers .............................. 387

Sivolap Y.P. Modern approaches to the treatment of alcohol dependence ............................................................................. 390

Sobolev V.A., Chumakov D.V., Davydova I.A., Yaroslavskaya M.A The research of active coping behavior in patients with comorbid of chronic epstein-barr viral infections and schizoaffective disorder ...... 395

Sobolev V.A., Chumakov D.V., Davydova I.A., Yaroslavskaya M.A. The research of passive coping behavior in patients with comorbid of chronic epstein-barr viral infections and schizoaffective disorder ...... 399

Solov'eva N.V., Krementskaya S.A., Vil'yanov V.B. Influence of serum concentration of serotonin in the severity of anxiety and the effectiveness of sulpiride in patients with anxiety disorders....... 402

Spirina I.D., Shornikov A.V. To questions of clinic-psychological features of non-psychotic mental disorders in patients with avascular necrosis of the femoral head............................................ 404

Stanko E.P., Igumnov S.A. Effectiveness evaluation criteria multifactorial treatment of opioid dependence in patients with HIV-infection.............. 407

Stanko E.P. Structure and dynamics of psychopathological symptomatology at patients with opioid dependence before treatment... 423

Stanko E.P. Comprehensive assessment of clinical and dynamics psychological and psychosocial characteristics of HIV-positive patients with opioid dependence.............................................................. 444

17

Stepanenko A.P. Non-pharmacological practice of addiction behavior treatment: the analysis of american specialists' experience ..................... 472

Sultanov Sh.Kh. Phagocytic function of neutrophils at heroin addiction..... 477

Sultanov Sh.Kh. Features of clinics and quality of life in HIV-infected patients with heroin drug addiction ............................... 480

Troshina D.V., Volel B.A., Grubova M.V., Malyutina A.A. Personality (somatic perceptual) disorders in patients with atrial fibrillation............................................................................... 483

Tuychiev Sh.T., Abdullayeva V.K. Clinical and psychological features of women with conversion disorders....................................................... 488

Khodjaeva D.X., Abdullayeva V.K. The features of sexual dysfunction in patients with heroin addiction ............................................................. 492

Khoklova L.P., Tokarev S.G. A Comparative study of the perception of subjectively meaningful «good» and «bad» people in the narcological dispensary patients and healthy subjects. Results. Likely target for psychotherapy and the ability to evaluate its effectiveness................ 498

Tsygankov D.B., Malygin V.L., Tsygankov B.D. Clinico-psychological characteristics of patients with panic disorder in the structure of alcohol disease............................ 502

Tsygankov B.D. Special aspects of treatment and management of patients with dementia in the practice of psychiatrist.......................... 525

Chitlova V.V., Germanova K.N. Schizoreactive dystimia, clinical and nosological aspects (on the problem of process-reactive schizophrenia) .......................................................... 531

Shevjakova S.I. Course of multi family group work inside of system approach for addicts rehabilitation ............................... 534

Shlukov V.M. About communication of self consciousness disorder and delusion formation ........................... 538

Shmilovich A.A., Goncharenko S.N. Social factors influence assessment on motivation formation to voluntary hospitalization with paranoid schizophrenia patients ...................................................... 540

Shchevlyagina M.B. Personal conditionality of the tendency to computer game addiction in individuals with chemical dependence... 545

18

ОСНОВНЫЕ ВЕХИ ЖИЗНЕННОГО ПУТИ Э.С. ДРОЗДОВА

14 ноября 2015 года исполнилось 80 лет со дня рожде-

ния Эдуарда Семеновича Дроздова (14.11.1935 – 23.08.2011) – одного из ведущих специалистов в области психиатрии и наркологии Российской Федерации, выдающегося отечест-венного организатора здравоохранения, истинного апологета реабилитационного направления, который в течение 12 лет являлся Главным врачом ГБУЗ ПБ№13 ДЗМ – клинической базы Кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии Фа-культета повышения квалификации медицинских работников Медицинского института РУДН.

19

Эдуард Семенович был человеком незаурядной судьбы. Он родился в 1935 г. в городе Днепропетровске (Украина) в семье медиков. Босоногое детство, голодные послевоенные годы, самостоятельно проложенный тернистый жизненный путь, замечательные человеческие качества и, наконец, про-сто призвание привели его к самой гуманной и самой слож-ной профессии в медицине – психиатрии.

С 1954 г. по 1960 г. Эдуард Семенович обучался на пе-диатрическом факультете 2-го Московского ордена Ленина государственного медицинского института имени Пирогова (ныне ГБОУ ВПО «Российский национальный исследова-тельский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России), затем поступил в клиническую ордина-туру НИИ психиатрии. Он оказался талантливым врачом и прирожденным лидером, что позволило ему после окончания ординатуры уже через несколько лет практической работы стать заведующим отделением в Психиатрической больнице №14 города Москвы, а затем и главным врачом Психоневро-логического диспансера № 10.

В 1976 году Главное управление здравоохранения Мос-горисполкома переводит Э.С. Дроздова на должность Глав-ного врача Наркологического диспансера № 1. С этого мо-мента на многие годы его профессиональная судьба оказы-вается связанной с организацией Московской наркологиче-ской службы, с ее совершенствованием и дальнейшим раз-витием.

Огромный организаторский талант Эдуарда Семенови-ча, своеобразие его мышления и дальновидность настоящего руководителя особенно ярко проявились, когда в 1982 году он создал Наркологическую больницу № 17, которой руководил в дальнейшем свыше 10 лет. В те годы это был крупнейший наркологический стационар в мире! Уже в самом начале сво-его пути на этой должности Эдуард Семенович добился объ-единения в структуре этого лечебного учреждения всех нар-кологических отделений, ранее разбросанных по разным

20

психиатрическим стационарам. Именно его считают отцом-основателем Московской наркологической службы.

Однако Эдуард Семенович не остановился на этом. Вскоре по его инициативе и при поддержке Правительства города Москвы был организован эффективный лечебно-производственный комплекс на заводе им. И.А. Лихачева (ЗИЛ). Здесь Э.С. Дроздов, как истинный апологет реабили-тационного направления в медицине, заложил основы реаби-литации больных алкоголизмом в условиях промышленного предприятия. С его легкой руки и при постоянной заботе больные алкоголизмом проходили социально-трудовую реа-билитацию, получали новые профессии, рабочие места, со-вмещали созидательный физический труд с курсами нарколо-гического лечения на крупнейшем автозаводе Москвы.

В 1989 г. Эдуард Семенович защитил кандидатскую дис-сертацию «Принципы реабилитации больных алкоголизмом в наркологической больнице при крупном промышленном предприятии». В том же году Э.С. Дроздов возглавил всю наркологическую службу города. На посту Главного нарколо-га города Москвы он много и плодотворно работал по про-филактике алкоголизма и наркомании, по созданию системы гигиенического обучения и воспитания населения, написал много популярных статей и книг. Будучи глубоко верующим человеком, Эдуард Семенович был одним из первых в отече-ственной наркологии, кто установил связь с Русской право-славной церковью. Кроме того, на многие годы он стал по-стоянным активным членом Совета при Синодальном отделе РПЦ по тюремному служению.

В 1999 г. Э.С. Дроздов становится Главным врачом Пси-хиатрической больницы № 13. Огромный административный опыт и мощная созидательная энергия Эдуарда Семеновича помогли изменить к лучшему работу и этого лечебного учре-ждения. Стареющая к тому времени больница, начала стре-мительно преображаться: улучшились как условия содержа-ния и лечения больных, так и условия работы всего медицин-

21

ского персонала. Были открыты дневной стационар и полу-санаторное отделение для больных с аффективной патологи-ей. В целях профилактики внутрибольничной инфекции во всех отделениях были созданы палаты-изоляторы. Постоянно проводились работы по ремонту отделений, лифтовое хозяй-ство было полностью заменено, кроме того, лифты появились даже в тех корпусах, где ранее их не было. Во всех лечебных отделениях были оборудованы и по-новому оснащены поме-щения для отдыха больных. Под библиотеку было выделено новое помещение, а малые библиотеки появились во всех от-делениях.

Дроздов Э.С. уделял большое внимание организации ле-чебного процесса, повышению его качества и культуры ме-дицинского обслуживания, способствовал внедрению новых методов диагностики и лечения больных, а также гуманиза-ции отношения медицинского персонала к пациентам. Пер-вые годы работы Эдуарда Семеновича на должности главно-го врача совпали с внедрением в практику новых, атипичных нейролептиков, и он всемерно способствовал этому процессу. Не проходило недели, чтобы в больнице не проводились конференции, семинары, на которых выступали ведущие ученые города Москвы, делились опытом лечения новыми препаратами. Подъем получили психотерапевтические и пси-хореабилитационные направления. Резко расширился штат практикующих психологов, появились и стали активно рабо-тать специалисты по социальной работе, культработники, была создана арт-студия, широкое распространение приобре-ла групповая психотерапевтическая работа не только в сана-торных отделениях, но и в отделениях закрытого типа, был организован Совет родственников пациентов больницы.

Руководя большим коллективом, Э.С. Дроздов старался воспитывать в каждом работнике сознательное отношение к своим профессиональным обязанностям, уделял постоянное внимание работе с молодыми врачами. Он организовал тес-ное сотрудничество с Центром повышения квалификации

22

специалистов здравоохранения города Москвы, институтами и кафедрами, которые регулярно проводили в больнице вы-ездные циклы. Еженедельно проводились семинары для мо-лодых врачей (и эта традиция сохранилась до сих пор).

Особой заботой Эдуарда Семеновича была сестринская служба больницы. Он лично по утрам приходил в отделения и участвовал в сестринских планерках, узнавал из первых рук о проблемах содержания и ухода за больными, стремился оптимизировать сестринский труд, добивался уменьшения «текучести» кадров – младшего и среднего медицинского персонала. По инициативе Эдуарда Семеновича в больнице стали регулярно проводится сестринские конференции, кон-курсы на звание «Лучшая медицинская сестра». Победитель-ницы принимали участие в конкурсах среди медицинских сестер лечебных учреждений ЮВАО, добивались званий по-бедительниц и там. Дроздов Э.С. предложил организовать художественную самодеятельность силами сотрудников боль-ницы, ее ряды до сих пор постоянно пополняются и обнов-ляются. Члены художественной самодеятельности больницы и сейчас организовывают праздничные концерты для сотруд-ников и пациентов.

Кроме того, Эдуард Семенович постоянно стремился улучшить питание больных, он организовал масштабные ра-боты по ремонту и современному оснащению пищеблока, много времени и сил потратил на тщательный подбор гра-мотного, высокопрофессионального, добросовестного персо-нала для этого подразделения больницы.

Несмотря на годы, Эдуард Семенович Дроздов всегда был активен, охотно участвовал в общественной жизни горо-да: он был депутатом муниципального собрания района Люблино, являлся одним из отцов-основателей Региональной общественной организации «Клуб психиатров», сотрудничал с редколлегией газеты «Нить Ариадны» и т.д.

И что самое главное, несмотря на горы организацион-ной работы Эдуард Семенович оставался прекрасным вра-

23

чом. Он любил больных, и они отвечали ему взаимностью. Не было дня, чтобы возле его кабинета не стояла очередь из пациентов, как новых, так и давних, которые даже в случае выздоровления не порывали с ним связей многие годы и де-сятилетия. Он очень интересовался новинками медицины, был буквально заражен идеями метаболической, биотической терапии алкоголизма и наркомании, изучения осложнений нейролептической терапии, охотно принимал участие в ис-пытаниях новых лекарственных препаратов, форм и методов лечения.

Дроздов Э.С. – автор более 60 научных и научно-популярных работ, в том числе монографий.

Эдуард Семенович был награжден многими орденами и медалями: «Орден Гиппократа», «За заслуги в развитии ме-дицины и здравоохранения», «Ветеран труда», «Во имя жиз-ни на земле», «За веру и службу России», «Защитник рубе-жей Отечества», памятным знаком «За мужество и любовь к Отечеству».

Э.С. Дроздов был человеком, который сосредоточил в себе самые прекрасные человеческие качества. Он был ум-ным и проницательным, с хорошим чувством юмора, иронии и самоиронии. Его доброта и отзывчивость, простота и от-крытость привлекали к нему людей. Он сразу же откликался на нужды сотрудников, всегда был готов лично включиться в их судьбу, разрешить или хотя бы уменьшить имеющиеся проблемы. Конечно, как всякий человек, мог он и разгневать-ся, но никогда не был злопамятным. Все это привлекало к нему самых разных людей, у него была масса друзей, отно-шения с которыми он поддерживал в течение многих лет.

Уход Эдуарда Семеновича из жизни был внезапным, как говорится «на взлете».

Э.С. Дроздов пользовался огромным уважением и авто-ритетом в коллективе. Вот, что писали коллеги в некрологе в связи с внезапной кончиной Эдуарда Семеновича 23 августа 2011 года:

24

«Эдуард Семенович – человек незаурядной судьбы и не-обыкновенной силы духа, его замечательные качества и при-звание привели его к самой сложной и гуманной профессии в медицине – психиатрии.

С 1999 года Эдуард Семенович – наш главный врач, наш коллега и наставник, наш учитель и старший товарищ. Муд-рый руководитель, чуткий психолог и врач Божией мило-стью, все эти годы он учил нас во благо больных, передавая свой бесценный опыт, накопленный десятилетиями. Он спло-тил коллектив, сделал его большой семьей, он был отцом этой семьи.

Светлая память об Эдуарде Семеновиче вечно будет жить в сердцах его коллег, учеников, товарищей.

Наша скорбь безмерна...»

Инна Александровна Зражевская, доктор медицинских наук, профессор

кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии Факультета повышения квалификации медицинских работников

Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»

(биография составлена на основании воспоминаний коллег, друзей, родных и близких Э.С. Дроздова,

а также данных интернет-ресурсов)

25

MAIN MILESTONES OF THE LIFE WAY OF E.S. DROZDOV

The 14th of November, 2015 marked the 80th anniversary

from the date of birth of Edward Semenovich Drozdov (14.11.1935 – 23.08.2011) – one of the leading specialists in the field of Psychiatry and Narcology in Russian Federation, an outstanding fatherland organizer of public health, true apologist of rehabilitation direction, which during 12 years was a chief physician of clinical base of the Department of Psychiatry, Narcology and Psychotherapy of Advanced Training Faculty of medical workers of Medical Institute of PFUR.

Edward Semenovich was a human of extraordinary destiny. He was born in 1935 in Dnepropetrovsk (Ukraine) in family of

26

physicians. Barefoot childhood, hungry post-war years padded own thorny life way, remarkable human qualities and, finally, pro-hundred vocation led him to the most humane and the most difficult profession in medicine – psychiatry.

From 1954 to 1960 Edward Semenovich studied at the pediatric department of the Second Moscow Order of Lenin of the State Medical Institute named after Pirogov (now SBEI HPE «Russian National Research Medical University n.a. N.I. Pirogov» Russian Ministry of Health), and then entered the clinical internship of the SRI of Psychiatry. He was a talented physician and an inborn leader, which enabled him after finishing internship already after several years of practical work become the head of the department at the Psychiatric Hospital № 14 of Moscow, and then the chief doctor of Psycho-neurological dispensary № 10.

In 1976 the Moscow City Main Department of Health of Moskow Government shift E.S. Drozdov to a Chief physician of Narcological Dispensary № 1. Since this moment, for many years his professional destiny was associated with the organization of the Moscow Narcological Service, with its improvement and further development. A huge organizational talent of Edward Semenovich, the originality of his thinking and the vision of the real head especially bright manifested when in 1982 he created the Narcological hospital number 17, which further administered for over 10 years. In those years it was the largest addiction hospital in the world!

At the very beginning of his career on this position Edward Semenovich made the association in the structure of this medical institution of all narcological departments, previously scattered in different psychiatric hospitals. He is considered the Father of the founder of Moscow Narcological Service. However, Edward Semenovich did not stop on it. Soon after, on his initiative and with the support of the Government of Moscow was organized effective medical industrial complex at the factory n.a. I.A. Likhachev (ZIL). Here E.S. Drozdov, as a true apologist of the rehabilitation direction of medicine, laid the basis of rehabilitation

27

of patients with alcohol dependence in the conditions of industrial enterprises.

With his light hand and with constant care, patients with alcoholism have the social and labor rehabilitation, received new skills, jobs, combined the creative physical work with courses of addiction treatment in the largest car factory in Moscow.

In 1989, Edward Semenovich defended his PhD thesis «The principles of rehabilitation the patients with alcohol dependence in narcological hospital at the large industrial enterprise». In the same year E.S. Drozdov headed all the narcological treatment service of the city. As a chief narcologist of the city of Moscow, he worked much and fruitful for the prevention of alcoholism and drug addiction, to create a system of hygienic training and education of the population, has written many popular books and articles. Being a deeply religious human, Edward Semenovich was one of the first in the Fatherland Narcology, who established contact with the Russian Orthodox Church. In addition, for many years he became a permanent member of the Council of the active Synodal Department of Russian Orthodox Church in the prison service.

In 1999 E.S. Drozdov became the head physician of the Psychiatric Hospital № 13. The huge administrative experience and powerful creative energy of Eduard Semenovich helped change work for the better and this hospital. Aging, at that time, hospital began to transform rapidly: improved the conditions of detention and treatment of the patient, and conditions of work of all medical staff. There were open the outpatient department and half-sanatorium department for patients with affective disorders. In order to prevent nosocomial infection in all departments were created chamber insulators. Constantly carried out repair works of the departments, lift facilities were completely replaced, in addition, there were elevators even in those buildings where previously they were not. In all treatment departments were equipped and re-equipped with recreation rooms for patients. Under the library was allocated new room, small library appeared in all departments.

28

Drozdov E.S. paid great attention to the organization of the treatment process, improve the quality and culture of medical care contributed to the introduction of new methods of diagnosis and treatment of the patients, as well as the humanization of the relationship of medical staff to patients. The first years of the work of Edward Semenovich as a chief physician coincided with the introduction of new, atypical antipsychotics, and he strongly encouraged this process. Not a week goes by in the hospital were carried out conferences, seminars, which were the leading scientists of Moscow, shared their experience with new treatment medicaments. Lifting received psychotherapy and psycho-rehabilitation directions.

Sharply increased the staff of practicing psychologists, appeared and began to work actively professionals in social work, cultural workers, was created the art-studio, the group psychotherapeutic work has gained widespread not only in sanatorium departments, but also in the departments of closed type, was organized the Council of relatives of hospital patients. In leading a large team, E.S. Drozdov tried educate every employee conscious attitude to their professional duties, paid constant attention to work with young doctors.

He organized close cooperation with the Center of Advanced Studies and with departments that regularly carried out the field training in the hospital. Weekly seminars for young doctors (and this tradition has survived to this day). Special care of Edward Semenovich was the Nurses Service of the hospital. In the morning he personally came to the department and participated in nursing staff meetings, learned of the first hand about the problems of maintenance and care of patients sought to optimize the nursing work, reduce еру «Turnover» of personnel – primary and secondary medical personnel. At the initiative of Eduard Semeno- vich began regularly nurse conferences, competitions for the title of «Best Nurse» in the hospital.

The winners took part in a competition among Nurses of hospitals of SEAD, sought rank winners and there. Drozdov E.S.

29

proposed to organize amateur performances by the staff of the hospital, it still ranks are constantly replenished and updated. Members of amateur hospital and now organize holiday concerts for employees and patients. In addition, Edward Semenovich constantly sought to improve the nutrition of patients, he organized a large-scale repairs and modern facilities catering, a lot of time and efforts spent on the careful selection of competent, highly professional, conscientious staff for this department of the hospital.

Despite the years, Edward Semenovich Drozdov was always active, willing to participate in public life of the city, he was a deputy of the municipal assembly of district Lublino, was one of the founding fathers of the Regional public organization «Club of Psychiatrists» worked with the editorial board of the newspaper «Ariadne's thread», etc.

And most important, despite the mountains of organizational work, Edward Semenovich remained an excellent doctor. He loved patients, and they responded to him in return. It was not the day that near his cabinet did not stand a line of patients, both new and old, that even in the case of recovery, did not break ties with him for many years and decades. He was very interested in what's new medicine, was literally infected with the ideas of metabolic, biotic treatment of alcoholism and drug addiction, study of complications neuroleptic therapy, willingly participated in the testing of new medicaments, forms and methods of treatment. Drozdov E.S. – The author of more than 60 scientific and scientific-popular works, including monographs.

Edward Semenovich was awarded many orders and medals: «The Order of Hippocrates», «For merits in the development of medicine and public health», «Veteran of Labour», «For the name of life on earth», «For Faith and Service of Russia», «Defender of borders of the Fatherland», a memorable sign «For courage and love to the Fatherland». E.S. Drozdov was the man who concent- rated in himself the most wonderful human qualities. He was a smart and insightful, with a good sense of humor, irony and self-irony. His kindness and compassion, simplicity and openness

30

have attracted people to him. He simply responded the needs of the staff was always willing personally to be involved in their fate, to alleviate their problems. Of course, like every human, he could be angry, but was never spiteful. All this attracted to him all kinds of people, he had a lot of friends, relations with whom he maintained for many years.

Leaving from life of Eduard Semenovich was suddenly as It says «on the rise». E.S. Drozdov enjoyed great respect and authority in the team. That's what colleagues wrote in obituary with the sudden death of Eduard Semenovich at 23rd of August, in 2011:

«Eduard Semenovich – was a human of extraordinary destiny and exceptional strength of the spirit, his remarkable qualities and vocation led him to the most complex and humane profession in Medicine – Psychiatry. Since 1999, Eduard Semenovich – is our chief physician, our colleague and mentor, our teacher and a senior fellow.

A wise leader, a sensitive psychologist and a doctor the grace of God, all these years, he taught us for the benefit of patients, transferring his invaluable experience gained over decades. He rallied the team, made his big family, he was the father of the family. The bright memory of Eduard Semenovich will eternally live in the hearts of his colleagues, students, friends.

Our grief is immeasurable ...»

Inna Alexandrovna Zrazhevskaya, M.D., Ph.D., Doctor of Medical Sciences, Professor

of the Department of Psychiatry, Narcology and Psychotherapy of the Faculty of advanced training of medical workers

of Medical institute of Peoples' Friendship University of Russia

(biography compiled on the basis of memories of the colleagues, friends, relatives of E.S. Drozdov,

as well as of the data of Internet-resources).

31

ДОРОГИЕ КОЛЛЕГИ, ДРУЗЬЯ!

От лица Российского Общества Психиатров сердечно привет-

ствую участников Второй ежегодной научно-практической конфе-ренции с международным участием «Дроздовские чтения». Данная конференция является юбилейной, так как она посвящена 80-летию со дня рождения Эдуарда Семеновича Дроздова – одного из ведущих специалистов-практиков в области психиатрии и нарколо-гии Российской Федерации, выдающегося организатора здраво-охранения.

Научная программа конференции включает такие важнейшие темы, как междисциплинарная интеграция психиатрии, наркологии и психологии, создание новых научных направлений, поиск и вне-

32

дрение инновационных подходов к решению междисциплинарных проблем. Особого внимания заслуживают вопросы совершенство-вания международного сотрудничества в сфере лечения и реабили-тации наркозависимости на основе стратегии полного отказа от немедицинского потребления наркотических средств. Не менее актуальны проблемы лечения и профилактики сочетанных заболе-ваний у психически больных, в частности, проблемы ВИЧ-инфицирования, диагностики и лечения СПИДа у лиц с психиче-скими и поведенческими расстройствами (в том числе, связанными с употреблением психоактивных веществ).

Конференция предполагает творческое взаимодействие науч-ных работников и специалистов-практиков сферы психического здоровья, объединенных общим стремлением обеспечить макси-мальную эффективность в поддержании психического, психологи-ческого и соматического здоровья населения.

Уверен, что предстоящая конференция будет интересной и полезной для всех её участников!

Президент Российского общества психиатров, Директор Санкт-Петербургского

научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева,

Главный внештатный специалист-эксперт по психиатрии Росздравнадзора,

Президент WADP, д.м.н., профессор, Заслуженный работник высшей школы РФ

Николай Григорьевич Незнанов

33

DEAR COLLEAGUES, FRIENDS!

On behalf of the Russian Society of Psychiatrists cordially

welcome the participants of the Second Annual scientific and practical conference with international participation «Drozdovski readings». This conference is the Jubilee, as it is dedicated to the 80th anniversary from the birth day of Eduard Semenovich Drozdov – one of the leading specialists and practitioners in the field of psychiatry and narcology of the Russian Federation, an outstanding organizer of healthcare.

The scientific program of the conference includes such important topics as the interdisciplinary integration of psychiatry, narcology and psychology, the creation of new research directions, search and implementation the innovative approaches for solution the interdisciplinary issues.

34

Special attention should be paid to issues of improving the international cooperation in the field of treatment and rehabilitation of drug addiction on the base of strategy of full refusal from non-medical use of drugs substances. Not less actual are the problem of treatment and prevention of comorbid diseases in mentally ill patients, particularly, problems of HIV infection, diagnosis and treatment of AIDS in patients with mental and behavioral disorders (including those related to psychoactive substance use).

Conference involves a creative interaction between scientific employers and specialists- practitioners in the field of mental health, united by a common desire to ensure maximum efficiency in the maintenance of mental, psychological and physical health of population.

I am sure, that the forthcoming conference will be interesting and useful for all the participants!

President of the Russian Society of Psychiatrists, Director of St. Petersburg V.M. Bekhterev Psychoneurological Research Institute, Head Psychiatrist of Federal Agency for Public Health and Social Development,

President of WADP, Doctor of Medical Sciences, Professor, Honored Worker of Higher School of Russian Federation

Nikolay Grigoryevich Neznanov

35

ГЛУБОКОУВАЖАЕМЫЕ КОЛЛЕГИ!

Приглашаем Вас принять участие в Ежегодной научно-прак-

тической конференции с международным участием «Дроздовские чтения», посвященной памяти одного из ведущих специалистов в области психиатрии и наркологии Российской Федерации, выдаю-щегося организатора здравоохранения Эдуарда Семеновича Дроз-дова.

Инициатором проведения конференции была наша кафедра, так как ГБУЗ «Психиатрическая больница № 13 Департамента здравоохранения города Москвы» (главным врачом которой Э.С. Дроздов был в течение 12 лет, начиная с 1999 г. и до послед-них дней своей жизни) является клинической базой Кафедры пси-хиатрии, наркологии и психотерапии Факультета повышения ква-лификации медицинских работников Медицинского института РУДН. Данное предложение было с энтузиазмом поддержано кол-лективом ГБУЗ ПБ13 ДЗМ во главе с главным врачом, к.м.н. Алек-сеем Юрьевичем Тер-Исраеляном. Также на данную инициативу откликнулись члены Региональной общественной организации

36

«Клуб психиатров» (одним из основателей которой являлся Э.С. Дроздов) и Кафедра психиатрии и медицинской психологии Лечебного факультета Российского национального исследователь-ского медицинского университета им. Н.И. Пирогова. Кроме того, проведение Дроздовских чтений поддержали ближайшие родст-венники Эдуарда Семеновича – супруга Надежда Александровна и сын Филипп Эдуардович.

Первые Чтения состоялись 18 ноября 2014 года. В них при-няли участие главные врачи, заместители главных врачей, специа-листы из всех лечебных учреждений психиатрического и нарколо-гического профилей Москвы и Московской области, депутаты, ра-ботники социальной защиты, руководители и представители про-фессиональных и общественных организаций. В ходе конференции было принято решение сделать Дроздовские чтения ежегодными. В заключительной части первой научной сессии с воспоминаниями об Э.С. Дроздове выступили его коллеги, родственники и друзья. Прозвучало много теплых и искренних слов об Эдуарде Семено-виче как о высокопрофессиональном специалисте, выдающемся организаторе здравоохранения и просто прекрасном, порядочном человеке. Надежда Александровна Дроздова поблагодарила орга-низаторов и участников конференции за память о супруге. Слова особой благодарности из уст родных, друзей и коллег Эдуарда Се-меновича, прозвучали в адрес профессора нашей кафедры, д.м.н. Инны Александровны Зражевской, которая предложила основать Дроздовские чтения и взяла на себя все заботы по их организации.

В этом году научная сессия станет Юбилейной, в связи с тем, что она будет посвящена 80-летию со дня рождения Э.С. Дроздова. Заседания будут проходить в течение 2-х дней, в работе конферен-ции примут участие как отечественные, так и зарубежные специа-листы. Учитывая, что Эдуард Семенович проявил свои выдающие-ся профессиональные способности как врач и как организатор, и в психиатрии и в наркологии, в повестку сессии будут включены во-просы диагностики и терапии заболеваний психиатрического и наркологического профилей, а также сочетанных заболеваний. Так как Э.С. Дроздов был истинным апологетом реабилитационного направления в психиатрии-наркологии (он создал эффективный лечебно-производственный комплекс на заводе им. И.А. Лихачева, где заложил основы реабилитации больных алкоголизмом в услови-

37

ях промышленного предприятия), в рамках конференции состоится заседание секции, посвященной современным вызовам в этой сфе-ре: «Актуальные проблемы лечения и социальной реабилитации зависимости от психоактивных веществ – международная инте-грация для поиска решений».

Мы чтим память Эдуарда Семеновича Дроздова, он продол-жает жить в сердцах коллег, учеников, друзей и близких.

Заведующий кафедрой психиатрии, наркологии и психотерапии Факультета повышения квалификации медицинских работников

Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»,

Главный врач ГКУЗ «Психиатрическая больница № 5 ДЗМ», к.м.н.

Александр Сергеевич Березкин

38

DEAR COLLEAGUES!

We invite You to participate in the Annual scientific-practical

conference with international participation «Drozdovski readings», dedicated to the memory of one of the leading specialists in the field of psychiatry and narcology of the Russian Federation, a prominent organizer of Health Eduard Semenovich Drozdov.

The initiator of the conference was our Department as SBIH «Psychiatric Hospital № 13 of Moscow Health Department» (Chief physician of which was E.S. Drozdov during 12 years, starting from 1999 and until the last days of his life) is the clinical base of the Department of Psychiatry, Narcology and Psychotherapy of the Faculty of advanced training of medical workers of Medical Institute of PFUR. This proposal was enthusiastically supported by the collective of SBIH «Psychiatric Hospital № 13 of Moscow Health Department» headed by the Chief physician, Ph.D. Alexei Yuryevich Ter-Israelyan. Also on this initiative responded the members of the Regional public organization

39

«Club of Psychiatrists» (one of the founders of which was E.S. Drozdov) and the Department of psychiatry and medical psychology of the Faculty of medicine of Pirogov Russian National Research Medical University. In addition, conducting the Drozdovski readings were supported by Eduard Semenovich closest relatives – wife Nadezhda Alexandrovna and son Philip Eduardovich.

The First Reading took place on the 18th of November, 2014. Head physicians, deputies of chief physicians, specialists from all medical institutions of the psychiatric and narcological profiles of Moscow and the Moscow region, the deputies, workers of social protection, chiefs and representatives of professional and community organizations participated in this scientific session. During the first conference it was decided, that Drozdovski readings must be the annual. In the final part of the first scientific session colleagues, relatives and friends of E.S. Drozdov spoke with the memories about him. There were a lot of warm and sincere words about Edward Semenovich as a highly qualified specialist, outstanding organizer of Health and just great, decent human. Nadezhda Alexandrovna Drozdova thanked the organizers and participants of the conference for the memory of E.S. Drozdov. Words of special gratitude from relatives, friends and colleagues of Eduard Semenovich, were addressed to Professor of our Department, Doctor of Medical Sciences Inna Alexandrovna Zrazhevskaya, which proposed to establish the Drozdovski readings and took care of all solicitudes of their organization.

This year will be the Jubilee scientific session, due to the fact, that it will be dedicated to the 80th anniversary from the birthday of E.S. Drozdov. The meetings will be held during 2 days, in the conference will take part both domestic and foreign specialists. Given that Eduard Semenovich demonstrated his outstanding professional abilities as a doctor and as an organizer, both in psychiatry and narcology, in the agenda of the session will include questions of diagnostics and treatment of diseases of mental and narcological profiles and also comorbid diseases. As E.S. Drozdov was a true apologist of the rehabilitation direction in psychiatry and narcology (he created the effective medical-industrial complex at the plant n.a. I.A. Likhachev, where he laid the basis of rehabilitation of patients with alcohol dependence in the conditions of industrial enterprise), in the

40

framework of the conference will be a meeting of the section, devoted to the modern challenges in this field: «Actual problems of treatment and social rehabilitation of addiction from psychoactive substances – international integration for searching the solutions».

We honor the memory of Eduard Semenovich Drozdov, he continues to live in the hearts of colleagues, followers, friends and family – all those, who had the good fortune to communicate with him.

Head of the Department of Psychiatry, Narcology and Psychotherapy of the Faculty of advanced training of medical workers

of Medical Institute of Peoples’ Friendship University of Russia; Chief physician of SOIH «Psychiatric Hospital № 5 DHM», Ph.D.

Alexandr Sergeevich Berezkin

41

ВЛИЯНИЕ АНТИОКСИДАНТОВ НА ПОКАЗАТЕЛИ ОКИСЛИТЕЛЬНОГО СТРЕССА

ПРИ ГЕРОИНОВОЙ НАРКОМАНИИ

В.К. Абдуллаева

Ташкентский педиатрический медицинский институт, кафедра психиатрии, наркологии, детской психиатрии,

медицинской психологии и психотерапии

ТАШКЕНТ (УЗБЕКИСТАН)

ANTIOXIDANTS INFLUENCE TO THE DATAS OF OXI-

DATIVE STRESS IN HEROIN ADDICTIONS

V.K. Abdullayeva

Tashkent Pediatric Medical Institute Department of Psychiatry, Narcology, Child Psychiatry,

Medical Psychology and Psychotherapy

TASHKENT (UZBEKISTAN) Лечение и реабилитация больных героиновой наркома-

нией является сложной медико-социальной проблемой, охва-тывающей не только восстановление нормального психиче-ского статуса, но и физического здоровья пациентов. Устра-нение соматических последствий злоупотребления героином совершенно необходимо для стойкой терапевтической ремис-сии и социальной реабилитации пациентов с наркотической зависимостью [1, 3]. В связи с этим поиск эффективных средств, способных нивелировать последствия хронической интоксикации наркотиком, является одной из приоритетных задач при разработке стратегии терапии данной категории больных.

42

Злоупотребление героином сопровождается широким спектром соматических осложнений, в патогенезе которых существенная роль отводится активации свободно-радикаль- ного окисления и перекисного окисления липидов (ПОЛ). Глубокие сдвиги в медиаторном обмене, вовлечение микро-сомального окисления в биотрансформации наркотиков, пе-риодическая гипоксия при героиновой наркомании [2] позво-ляют предположить важную роль свободнорадикальных про-цессов (СРП) и окислительного стресса в патогенезе данного заболевания.

Окислительный стресс определяют как состояние сдвига динамического равновесия в системе прооксиданты-антиокси- данты в сторону усиления свободнорадикального окисления на фоне напряженности и дисбаланса компонентов антиокси- дантной системы. Показано, что при аддиктивных расстрой-ствах наблюдаются прогрессивно усиливающиеся нарушения структурно-метаболического гомеостаза, что проявляется в усилении свободнорадикального окисления (СРО), нарушении структурного состояния биомембран, взаимосвязанные с дис-функцией гормонально-медиаторного обмена [5]. Все эти па-тологические изменения сопровождаются соматическими на-рушениями и создают молекулярную основу аддикции, явля-ясь мишенями коррекции метаболизма при терапии наркома-нии. В связи с этим особый интерес представляет разработка эффективных способов лечения наркомании, направленных на нормализацию ключевых звеньев метаболизма, нарушенных при данной патологии. Применение в качестве антиоксиданта α–токоферола способно оказать коррегирующее и нормали-зующее влияние на метаболизм [4].

В соответствии с этим целью исследования явилось ус-тановление влияния комплексного лечения, включающего применение антиоксидантов, на прооксидантно-антиокси- дантный статус в крови больных героиновой наркоманией.

Материалы и методы. Проведено клинико-лаборатор- ное обследование 53 больных с диагнозом «зависимость от

43

опиатов» (F-11 МКБ-10). Все больные были мужского пола, средний возраст 36,9±6,7 года, стаж регулярного употребле-ния наркотических средств от 1 года до 10 лет. Были обсле-дованы две группы больных: 1-я группа – пациенты, полу-чавшие комплексное лечение по общепринятой схеме; 2-я группа – пациенты, которым проводили общепринятое лече-ние в сочетании с антиоксидантами. Альфа-токоферол назна-чали в дозе 300–500 мг/сутки в течение 20 дней наряду с тра-диционным лечением. Перед началом, в процессе, а также после завершения курса лечения учитывалась динамика пси-хологических, физиологических и биохимических реакций организма, проводилось анкетированное определение само-чувствия пациентов. Контрольную группу составили 12 прак- тически здоровых лиц соответствующего пола и возраста. Материалом для исследования явилась венозная кровь, кото-рую стабилизировали гепарином 50 Ед/мл. Пробы крови цен-трифугировали 15 мин при 3000 об/мин, отделяли плазму и получали 1 % гемолизат.

Интенсивность ПОЛ оценивали по уровню вторичного продукта малонового диальдегида (МДА), который опреде-ляли по методу И.Д. Стальной и соавтора (1977). Активность антиоксидантной системы эритроцитов характеризовали пу-тем определения активности супероксиддисмутазы (СОД), каталазы, образование среднемолекулярных пептидов – по методу Э. Габриэлян и соавторов (1977).

Результаты исследования и обсуждение. Генерация АФК сопровождается повреждением молекул белковой и ли-пидной природы. При взаимодействии АФК с этими молеку-лами образуются низкомолекулярные продукты, обладающие токсическим действием. К таким продуктам относятся СМП, имеющие молекулярную массу не более 5000 Да. У обследо-ванных пациентов отмечалось увеличение СМП в крови в среднем в 5,2 раза (табл. 1). Таким образом, особенностью биохимических нарушений гомеостаза у данной категории больных является развитие усиления генерации АФК в кро-

44

ви, следствием чего является развитие эндотоксемии в виду накопления продуктов деградации макромолекул белковой и липидной природы.

Вероятно, столь разительное увеличение изученных па-раметров явилось следствием недостаточности защитной си-стемы, включающей как ферменты с антипероксидным и ан-тирадикальным механизмом действия, так и резерв жиро- и водорастворимых биоантиоксидантов.

В процессе исследования было проведено сравнение эффективности традиционной терапии и комплексного лече-ния с применением в качестве антиоксиданта альфа-токо- ферола. Избыточное образование АФК при абстиненции ини-циирует процесс ПОЛ в крови пациентов обеих клинических групп (табл. 2), что подтверждается возрастанием уровня МДА в плазме и эритроцитах на 80–92% относительно нормы. Ин-тенсификация ПОЛ при наркомании может приводить к окис-лительному повреждению биомолекул и клеточных структур. Важнейшая роль в регуляции СРП принадлежит антиокси-дантному ферменту каталазе, который функционирует со-пряженно и ингибирует ПОЛ на стадии активации кислорода, зарождения и разветвления цепного процесса. В эритроцитах обеих групп пациентов с синдромом отмены наблюдается ин-гибирование каталазы на 25–36 % (табл. 2).

Таким образом, при героиновой наркомании в состоянии абстиненции наблюдается нарушение свободнорадикального гомеостаза и сдвиг прооксидантно-антиоксидантного баланса в крови в сторону усиления СРО, что приводит к развитию окислительного стресса, обладающего множественным по-вреждающим действием.

Сравнительное обследование двух групп больных нар-команией, получавших различное лечение – традиционное и традиционное в сочетании с альфа-токоферолом – показыва-ет более выраженный лечебный эффект биорегулируемой ан-тиоксидантной терапии. При проведении традиционного ле-чения 1-ой группе больных динамика большинства исследо-

45

Таблица

1 Генераци

я ВРФ

К в

групп

е обследованны

х больны

х

№

Группа

больных

СМП

, Е/мг белка

1 Больные героиновой

наркоманией

(n=

53)

0,10

9 ±0

,012

2

Контрольная

группа

(n=

12)

0,02

1±0,

001

P

1:2

< 0

,01

Примечание

. Полученны

е значения

достоверны

при

значении Р

< 0

,05.

Таблица

2

Интенсивность

ПОЛ

и активность антиоксидантны

х ферментов в эритроци

тах

больны

х героин

овой

наркоманией при различны

х способах

лечения

, М±m

Традиц

ионн

ое лечение

Тр

адиц

ионн

ое лечение

+ антиоксиданты

1-я группа

n

= 26

2-я группа

n

= 27

Показатели,

ед

. измерения

Контрольная

группа

Абстиненция

После

лечения

Абстиненция

После

лечения

МДА

нм

оль/г

Hb

3,93

± 0

,31

8,8

± 0,

32*

10,0

3 ±

1,0*

8,33

± 0

,34*

5,57

± 0

,24* **

Каталаза

нмоль

Н2О

2/мг

Hb/мин

27,6

1 ±

2,78

19

,88

± 2,

12

19,1

6 ±

0,63

* 17

,74

± 2,

06*

24,1

0 ±

2,13

**


: * – достоверность различий

по сравнению

с контрольной

группой

** –

достоверность

различий относительно

уровня до

лечения

46

ванных биохимических показателей свидетельствует о со-хранении состояния окислительного стресса. Так, после кур-са лечения содержание МДА в плазме и эритроцитах сущест-венно превышает норму (табл. 2). Нескомпенсированная акти-вация СРП в крови пациентов 1-й группы больных после ле-чения, по-видимому, связана с частичным ингибированием и снижением емкости антиоксидантной системы крови. После курса лечения, как и в состоянии абстиненции, в эритроцитах 1-ой группы больных сохраняются сниженными активности каталазы, которые затем нормализуются (табл. 2). Во 2-й груп-пе пациентов, которые получали традиционное лечение в со-четании с альфа-токоферолом интенсивность СРП в крови в целом снижается. Однако на фоне позитивной динамики пока-зателей во 2-й группе пациентов не наблюдается полной нор-мализации уровней МДА в эритроцитах. Включение антиок-сидантов в комплексное лечение пациентов 2-й группы приво-дит к стимуляции антиоксидантной системы крови. После снятия абстиненции антиоксидантная терапия способствует повышению активности каталазы (табл. 2).

Таким образом, при героиновой наркомании в состоянии абстиненции наблюдается нарушение свободнорадикального гомеостаза и сдвиг прооксидантно-антиоксидантного баланса в крови в сторону усиления СРО, что приводит к развитию окислительного стресса, обладающего множественным по-вреждающим действием.

Сравнительное обследование двух групп больных нар-команией, получавших различное лечение – традиционное и традиционное в сочетании с альфа-токоферолом – показыва-ет более выраженный лечебный эффект биорегулируемой ан-тиоксидантной терапии. При проведении традиционного ле-чения 1-й группе больных динамика большинства исследо-ванных биохимических показателей свидетельствует о со-хранении состояния окислительного стресса. Так, после кур-са лечения содержание МДА в плазме и эритроцитах сущест-венно превышает норму (табл. 2). Нескомпенсированная ак-

47

тивация СРП в крови пациентов 1-й группы больных после лечения, по-видимому, связана с частичным ингибированием и снижением емкости антиоксидантной системы крови. По-сле курса лечения, как и в состоянии абстиненции, в эритро-цитах 1-й группы больных сохраняются сниженными актив-ности каталазы, которые затем нормализуются (табл. 2). Во 2-й группе пациентов, которые получали традиционное лече-ние в сочетании с альфа-токоферолом, интенсивность СРП в крови в целом снижается. Однако на фоне позитивной дина-мики показателей во 2-й группе пациентов не наблюдается полной нормализации уровней МДА в эритроцитах. Включе-ние антиоксидантов в комплексное лечение пациентов 2-й группы приводит к стимуляции антиоксидантной системы крови. После снятия абстиненции антиоксидантная терапия способствует повышению активности каталазы (табл. 2).

Таким образом, включение антиоксидантной терапии в комплексное лечение больных героиновой наркоманией су-щественно снижает проявление окислительного стресса пу-тем стимуляции важнейших компонентов антиоксидантной системы крови.

Можно сделать заключение, что включение в качестве антиоксиданта альфа-токоферола является высокоэффектив-ным, безопасным способом активации и устойчивой стабили-зации компенсаторно-адаптивных реакций, направленных на коррекцию и восстановление структурно-метаболического гомеостаза у больных героиновой наркоманией.

ЛИТЕРАТУРА

1. Абдуллаева В.К., Одинец А.Г., Михайлов В.И. Особенности кли-

нических проявлений последствий хронической наркотизации у больных героиновой наркоманией // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохи-рургии. – 2013. – № 2. – С. 44–47.

2. Абдуллаева В.К., Одинец А.Г., Михайлов В.И. Состояние антира-дикальной защиты крови при экспериментальной модели наркотической интоксикации // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. – 2013. – № 2. – С. 48–51.

48

3. Абдуллаева В.К., Сахожко А.Н. Прогностические факторы фор-мирования героиновой наркомании // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. – 2013. – № 9. – С. 17–21.

4. Меньщикова Е.Б., Зенков Н.К., Ланкин В.З. и др. Окислительный стресс: Прооксиданты и антиоксиданты. – М.: Фирма «Слово», 2006. – 556 с.

5. Nestler E. Molecular mechanisms of drug addiction // J. Neurosci-ence. – 1992. – Vol. 12. – № 7. – Р. 2439–2450.

49

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ ГЕТЕРОГЕННОСТИ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

В.К. Абдуллаева, Б.Б. Сафарбаев




THE FEATURES OF CLINICAL HETEROGENEITY

OF THE PSYCHOSOMATIC DISORDERS

V.K. Abdullayeva, B.B. Safarbayev



TASHKENT (UZBEKISTAN) Актуальность изучения психосоматических расстройств

диктуется как высокой распространенностью таких рас-стройств [1, 2], так и недостаточной разработанностью про-блемы в целом. Несмотря на большое число исследований, выполненных с применением современных клинико-диагнос- тических методов, приводимые в литературе данные, как пра-вило, не позволяют полностью решить проблему психосома-тических расстройств в целом ряде важных клинических ас-пектов [3, 4]. Анализ проблемы необходим как для изучения природы психосоматических расстройств – вклада в их фор-мирование соматических факторов и разных в этиологиче-ском отношении психических заболеваний, так и в психопа-тологическом плане – для исследования возможностей пере-крывания психосоматических расстройств с болезненными

50

проявлениями, относящимися к другим регистрам. Такой подход представляется наиболее перспективным в изучении психосоматических расстройств, так как он позволяет учиты-вать сложность патогенетических соотношений, включаю-щих (наряду с психогенными факторами) не только психиче-скую, но и соматическую патологию.

Цель исследования – клиническое изучение психосо-матических расстройств с оценкой психопатологического и соматического состояния с учетом их клинической гетеро-генности.

Материалы и методы исследования. В исследовании участвовали 23 больных с психосоматическими расстройства-ми. В соответствии с условиями отбора включались пациенты, не обнаруживающие признаков выраженных изменений лич-ности, обусловленных органическим поражением ЦНС (F00-05, F07-09 по МКБ-10), грубым шизофреническим дефектом, умственной отсталостью (F71-F79), психическими и поведен-ческими нарушениями вследствие употребления психоактив-ных веществ (F10-F19). В исследовании проводился анализ психического состояния, субъективных и объективных анам-нестических сведений, медицинской документации (истории болезни, в том числе архивные, амбулаторные карты, справки), заключений специалистов о соматоневрологическом статусе с учетом параклинических данных (электрокардиография, ком-пьютерная томография, рентгенография, электроэнцефало-графия и др.). Преобладали лица женского пола, доля которых составила 63,3%. Средний возраст больных 46,2 ± 2,4 лет.

Результаты и их обсуждение. В ходе исследования бы-ло выявлено, что 48,1% пациентов имели высшее образова-ние, работали (92%), занимались умственным трудом (64%) и проживали вне брака (59%). Манифестации и экзацербации психосоматических расстройств значительно реже связаны с психогенными воздействиями (20%) и в значительно боль-шей степени сопряжены с соматогенными факторами – 48%. Психосоматические расстройства характеризовались значи-

51

тельно большей длительностью течения: персистирование менее 3-х месяцев на момент обследования установлено лишь у 5% больных, тогда как в 22% этот показатель ограни-чивался рамками 6 месяцев, а в подавляющем большинстве наблюдений (73%) длительность течения превышала 6 меся-цев. Вегетативные и алгические расстройства при психосо-матических расстройствах ограничивались рамками одной системы (бронхолегочной, сердечно-сосудистой или пищева-рительной) – 68%. У 14% больных выявлялись сенестопатии. Значительный вклад в формирование соматовегетативных нарушений при психосоматических расстройствах вносит как соматическая, так и психическая патология. Число больных с сопутствующей соматической патологией достигает 64%, а частота отдельных морфологических аномалий, таких как пролапс митрального клапана, лимфоидная гиперплазия ки-шечника (которые в изолированном виде не расцениваются специалистами как признаки патологии), достигает 92%. Психопатологическая симптоматика представлена в виде психических расстройств – личностных (8,1%), тревожно-фобичес- ких (паническое расстройство, агорафобия, генерализованное тревожное расстройство) – 56,5%, аффективных (27,8%) и эндогенно-процессуальных (вялотекущая шизофрения) – 7,7%. В результате интегративной (психопатологической, фи-зикальной, лабораторно-инструментальной) оценки установ-лена роль психосоматических соотношений и клиническая гетерогенность изученных расстройств. В спектре коморбид-ной психической патологии преобладают нарушения тревож-но-фобического и аффективного регистров (панические при-ступы – 54%, депрессивные состояния – 28%), формирую-щиеся преимущественно в рамках конституционально обу-словленных расстройств – 44% (невротические реакции – 25%, ипохондрическое развитие – 19%), панического рас-стройства (25%) и циклотимии (23%). Манифестация и ди-намика психосоматических расстройств реализуются при со-

52

участии патологии внутренних органов, которая различается как по клиническим проявлениям, так и степени тяжести. Обнаруживается устойчивая предпочтительность ассоциаций отдельных психосоматических расстройств с соматической патологией, а именно – ограничение функциональных рас-стройств рамками одного органа/системы сопряжено со зна-чительным возрастанием заболеваний и морфологических аномалий (врожденных либо приобретенных) именно в дан-ном органе/системе при минимальной представленности на-рушений в других внутренних органах. Так, у пациентов вы-явлены заболевания дыхательной системы (23,3%), сердечно-сосудистой (33,2%), с СРК – пищеварительной (43,5%).

Выводы. Психосоматические соотношения при психосо-матических расстройствах представлены в рамках континуума, на одном полюсе которого располагается психическая патоло-гия, включающая соматовегетативный комплекс, а на другом – соматические нарушения, амплифицированные функциональ-ными расстройствами. Центральное звено континуума форми-руют собственно психосоматические функциональные рас-стройства, с одной стороны, маскирующие, оттесняющие на уровень факультативных симптомов, психопатологические расстройства, а с другой – дублирующие симптомокомплексы соматического заболевания. Коморбидная психическая патоло-гия включает личностные (8,1%), тревожно-фобические (56,5%), аффективные (27,8%) и эндогенно-процессуальные (вялотекущая шизофрения, 7,7%) расстройства.


1. Смулевич А.Б., Волель Б.А., Сыркин А.Л., и соавт. Соматопсихоз

(коэнестезиопатические расстройства с явлениями экзистенциального криза) // Психич. расстройства в общ. мед. – 2007. – № 2. – С. 4–14.

2. Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Рапопорт С.И., Дробижев М.Ю., Иванов С.В. Органные неврозы как психосоматическая проблема. // Журн. неврол. и психиатр. – 2000. – Т. 100. – № 12. – C. 4–12.

3. Иванов С.В. К проблеме органных неврозов: клиническая типо-логия и психосоматические отношения // Актуальные вопросы психиат-

53

рии и наркологии. Материалы научной отчетной сессии, посвященной 20-летию НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН (ред. – В.Я. Семке). – Томск, 2001. – Вып. 10. – С. 39.

4. Wittchen H-U. Continued Needs for Epidemiological Studies of Men-tal Disorders in the Community // Psychother. Psychosom. 2004. – N 73. – P. 197–206.

54

КЛИНИКО-ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ДЕПРЕССИВНО-

ИПОХОНДРИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ В ИНВОЛЮЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

В.К. Абдуллаева, К.Б. Тургунов




CLINICAL AND PSYCHOPATHOLOGICAL FEATURES OF DEPRESSIVE-HYPOCHONDRIACAL DISORDERS

IN INVOLUTIONAL PERIOD

V.K. Abdullayev, K.B. Turgunov

Tashkent Pediatric Medical Institute Department of Psychiatry, Narcology, Child Psychiatry, Medical

Psychology and Psychotherapy

TASHKENT (UZBEKISTAN)

Значимость проблемы ипохондрии не только для психи-

атрии, но и для общей медицины подтверждается данными о том, что контингент больных с ипохондрическими расстрой-ствами составляет большую долю от числа всех лиц, обра-щающихся за медицинской помощью [1] .

При классификации депрессивных расстройств совре-менные авторы уделяют незначительное внимание ипохонд-рической симптоматике и неоднозначно оценивают ее диаг-ностическую значимость.

55

Классификация А.Б. Смулевича и соавт. относит ипо-хондрические депрессии к одной из типичных депрессий с преобладанием «позитивной аффективности» с усилением одной из облигатных составляющих депрессивного синдро-ма. По данной классификации, ипохондрические идеи небре-дового уровня являются патогенетически неотъемлемой ча-стью депрессии, и их наличие не несет существенной клини-ческой значимости [2].

Отсутствие диагностической ясности и четких диагно-стических критериев также способствует тому, что значи-тельное затруднение вызывает определение тяжести ипохон-дрической депрессии, для которой отсутствуют общепри-знанные шкалы и опросники [3].

Цель исследования – исследовать клинико-психопато- логические особенности депрессивно-ипохондрических рас-стройств.

Материал и методы исследования. Клинико-психо- патологическим и катамнестическим методом обследовано 47 больных с депрессивными расстройствами. Средний возраст 45,3±16,7 лет. Для проведения исследования были разработа-ны учетные документы (карта обследования), предназначен-ные для сбора материала. В карту были включены: сведения о больном (пол, возраст), анамнестические данные, включая ал-лергологический анамнез, данные о психическом и соматиче-ском состоянии больного, оценка изменения психического со-стояния в динамике, включая динамику по отдельным сим-птомам; данные психометрических шкал в динамике.

Результаты и их обсуждение. Распределение больных по синдромам было следующим: депрессивно-ипохондричес- кий синдром – 39,6%; тревожно-депрессивный синдром с ипохондрическими включениями – 34,1% больной, сенесто-ипохондрический синдром – 26,3%.

В группе пациентов с депрессивно-ипохондрическим синдромом (первая группа) ипохондрическая симптоматика была представлена фиксацией и гипернозогностической

56

оценкой собственно соматических симптомов депрессии – тахикардии, ощущения перебоев в сердце, вегетативных кри-зов с повышением артериального давления, сухости слизи-стых, запоров, трофических изменений кожи. Степень выра-женности ипохондрических жалоб зависела от тяжести соб-ственно депрессивного состояния.

При наличии анестетического компонента в структуре депрессивного синдрома ипохондрические проявления у па-циентов отмечались в тревожных опасениях за необрати-мость характера изменений физиологических функций, таких как сон, аппетит, половое влечение. Затяжной характер де-прессивного состояния у пациентов способствовал возникно-вению опасений о недиагностированном врачами «страшном диагнозе рака мозга» или «наличия где-то в теле онкологиче-ского процесса». Больные нередко обращались с просьбой о проведении «МРТ головы» или иных обследований для ис-ключения тяжелого соматического заболевания.

В рамках тревожно-депрессивного синдрома (вторая группа) у пациентов также наблюдались различного рода ипохондрические жалобы. Как правило, они появлялись на высоте тревоги, сопровождавшейся либо двигательным бес-покойством и неусидчивостью, либо наоборот – заторможен-ностью психической деятельности.

В первом случае ипохондрическая симптоматика харак-теризовалась незавершенностью и нестойкостью, пациентов беспокоила невозможность удержаться на одном месте, от-сутствие удобного положения тела, тахикардия, трудность концентрации внимания. Они высказывали обрывочные идеи возможного физического страдания без какой-либо даль-нейшей их разработки. При снижении уровня тревоги вне зависимости от тяжести собственно депрессии данные жало-бы быстро подвергались редукции и в дальнейшем пациен-тами не высказывались.

Также у пациентов с тревожно-депрессивным синдро-мом в структуре жалоб ипохондрической направленности

57

значительное место занимали симптомы витального характе-ра переживаемого состояния, такие как ощущение тяжести в груди, выраженной слабости, невозможности сосредоточить-ся, иногда – головной и мышечной боли. По мере облегчения симптомов депрессии ипохондрическая симптоматика под-вергалась полной редукции, и больными в дальнейшем выка-зывалось критическое отношение к ней.

У пациентов с сенесто-ипохондрическим синдромом (третья группа) ипохондрические жалобы сочетались с вол-нообразно изменяющейся депрессивной симптоматикой и характеризовались выраженным полиморфизмом. Манифе-стация ипохондрического спектра расстройств часто проис-ходила с соматоформных нарушений, нередко отмечавшихся с раннего или среднего подросткового возраста по типу «школьного невроза»: страха неполного опорожнения моче-вого пузыря перед выходом из дома в школу, перед началом урока, тошноты перед школой, вегетативных кризов пара-симпатикотонической направленности. Эти расстройства могли быть преходящими или повторяться время от времени в условиях возрастания стрессирующих нагрузок (контроль-ные, экзамены, резкая смена жизненного стереотипа с посту-плением в вуз). В последующем соматоформные расстрой-ства приобретали все более стойкий характер, сочетаясь с субдепрессивным аффектом с типичными суточными коле-баниями, нарушением засыпания или поверхностным харак-тером ночного сна.

Наиболее частыми проявлениями были алгические рас-стройства в форме упорных головных болей (пульсации, до-ходившей в восприятии до стуков, ноющая тупая боль, для-щаяся сутками на протяжении нескольких лет), перемещаю-щихся по телу болевых или необычных ощущений по типу сенестопатий («как будто мозг крутится, боль переходит из правой гемисферы в левую и, наоборот», «за грудиной как будто огненный шар»). Эти жалобы имели тенденцию к мо-нотонности, изменяясь лишь в своей интенсивности.

58

Также следует отметить, что ипохондрические рас-стройства не подвергались полной редукции и в случае отно-сительного облегчения депрессивной симптоматики, что рез-ко отличало их от ипохондрических нарушений в предыду-щих двух группах, где ряд ипохондрических расстройств подвергался обратной динамике при улучшении настроения.

Выводы. Таким образом, аффективная симптоматика у пациентов была квалифицирована в рамках следующих пси-хопатологических синдромов: депрессивно-ипохондричес- кий синдром – 39,6%; тревожно-депрессивный синдром с ипохондрическими включениями – 34,1% больной, сенесто-ипохондрический синдром – 26,3%. При анализе тяжести аффективной симптоматики были выявлены различия в под-группах больных, выделенных по синдромальному принци-пу. Выявленные зависимости обусловлены неоднородным генезом аффективных синдромов у больных с депрессивно-ипохондрическими расстройствами: развивающиеся незави-симо от ипохондрического состояния и вторичные к ипохон-дрии (как психогенная реакция).


1. Андрусенко М.П. Особенности течения поздних депрессий и эф-

фективность антидепрессантов // Психиатрия. – 2004. – № 1. 2. Вертоградова О.П., Кошкин К.А. Апатическая депрессия: струк-

тура и динамика // Соц. и клин, психиатр. – 2010.– 2:26–33. 3. Тиганов А.С. К вопросу о классификации эндогенных аффектив-

ных расстройств. В кн.: Аффективные расстройства. Междисциплинар-ный подход: Сборник науч. трудов, посвящ. памяти проф. Ю.Л. Нуллера. – СПб.: НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2009. – С. 65–74.

59

МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ СОПРОВОЖДЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА

МНОГОПРОФИЛЬНОЙ КЛИНИКИ

С.С. Алексанин, Л.Н. Чугунова

ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова» МЧС России,

отдел клинической психологии

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ (РОССИЯ)

MEDIСAL AND PSYCHOLOGICAL SUPPORT

FOR TREATMENT AND DIAGNOSTIC PROCESS IN A MULTIDISCIPLINARY CLINICS

S.S. Aleksanin, L.N. Chugunova

The Federal State Budgetary Institute «The Nikiforov Russian Center of Emergency and Radiation Medicine», EMERCOM of Russia, department of clinical psychology

ST. PETERSBURG (RUSSIA)

Федеральное государственное бюджетное учреждение

«Всероссийский центр экстренной и радиационной медици-ны им. А.М. Никифорова» МЧС России (далее по тексту – ВЦЭРМ) является многопрофильным клиническим, научным и образовательным учреждением, осуществляющим между-народное сотрудничество с Всемирной организацией здраво-охранения и учреждениями международной сети медицин-ской готовности и реагирования на чрезвычайные ситуации (ЧС) радиационного характера. В течение ряда лет во ВЦЭРМ внедряется медико-психологическое сопровождение (МПС) лечебно-диагностического процесса, включающее ряд

60

направлений, осуществляемых на всех этапах госпитализа-ции. МПС предполагает сопровождение как пациентов, так и медицинского персонала; оказывается специалистами с про-фильным медицинским (врачи-психотерапевты, психиатры) и психологическим (клинические психологи) образованием.

Специфичность и многогранность задач, решаемых ВЦЭРМ, с самого начала его существования свидетельство-вали об актуальности развития психологического обеспече-ния в структуре МЧС России. Созданный во ВЦЭРМ на базе научно-исследовательского подразделения, отдел клиниче-ской психологии (ОКП) предназначен для МПС лечебно-диагностического процесса и оказания специализированной медико-психологической помощи пациентам хирургического и терапевтического профилей, в том числе при заболеваниях и неотложных стрессовых состояниях, развившихся в резуль-тате ЧС природного и техногенного характера.

С целью повышения эффективности и качества оказания медицинской помощи проведен анализ и обобщение сущест-вующих путей, средств и способов МПС лечебно-диагнос- тического процесса в условиях многопрофильного непсихи-атрического стационара. В результате проведенных исследо-ваний, а также на основании многолетних клинических на-блюдений медико-психологических последствий у постра-давших от аварии на Чернобыльской АЭС, других аварий и катастроф и практического опыта по оказанию медико-психологической помощи в зонах ЧС осуществлены разра-ботка и внедрение современных методических подходов МПС лечебно-реабилитационного процесса в основе которых ле-жит междисциплинарная интеграция врачей соматического профиля, медицинских психологов и врачей-психотерапевтов. Разработаны методические рекомендации по МПС клиниче-ских подразделений ВЦЭРМ.

Интегративный подход предполагает клинико-психоло- гические вмешательства в лечебный процесс методами пси-хотерапии (медицинская и психологическая модели) и психо-

61

логического консультирования, основанных на изучении и коррекции внутренней картины болезни пациентов, приме-нении широкого спектра диагностических (в том числе ней-ропсихологических) исследований. В зависимости от клини-ческого состояния пациента работа специалистов медико-психологической службы ВЦЭРМ предусматривает само-стоятельный прием пациента медицинским психологом с привлечением в качестве консультанта врача-психотерапевта (психиатра) по показаниям, а также бригадный подход с включением медицинского психолога в состав различных функциональных групп, в том числе мультидисциплинарных бригад, участвующих в медицинской реабилитации пациен-тов. Медико-психологическую (психотерапевтическую) по-мощь получают пациенты с невротическими расстройствами, другими формами нарушений психического и психосомати-ческого здоровья пограничного уровня.

Основными формами работы специалистов медико-психологической службы ВЦЭРМ являются: индивидуальное консультирование пациентов, как первичное, носящее чаще диагностический (реже – мотивационный) характер, так и в форме индивидуальной психотерапии на всех этапах стацио-нарного лечения; групповая психотерапия; консультативные беседы с родственниками и краткосрочная семейная психоте-рапия; индивидуальные и групповые занятия с медицинским персоналом; сотрудничество с другими специалистами, ос-нованное на принципе коллегиальности; ведение и анализ персональной документации; участие в клинических разбо-рах, конференциях, научных публикациях; пролонгированная работа с пациентами осуществляется на базе амбулаторно-поликлинической службы или путем использования дистан-ционных форм консультирования посредством видеоконфе- ренций. Медицинские психологи привлекаются к участию в психологической подготовке пациента к госпитализации, прохождению болезненных (психотравмирующих) диагно-стических процедур, в подготовке к оперативному вмеша-

62

тельству. Оказывают психологическую и психотерапевтиче-скую помощь на этапе выздоровления, мобилизуя адаптив-ные и компенсаторные возможности больного к преодолению госпитализма, зависимости от врачей и лечебного учрежде-ния, помогая пациенту активно включаться в самостоятель-ную жизнь.

Специалисты ОКП принимают участие в решении задач психологической службы МЧС России, продолжая психоло-гическое сопровождение работников МЧС России и членов их семьи в условиях многопрофильной клиники; осуществ-ляют психологическое сопровождение профессиональной деятельности самих медицинских работников ВЦЭРМ. Это предполагает разработку и внедрение индивидуальных и групповых программ профилактики эмоционального выгора-ния медицинского персонала, лекционные и практические занятия по повышению психологической компетентности в работе с «психологически трудным пациентом», обучение персонала приемам и методам психической саморегуляции, проведение сеансов релаксации и др.

Все направления МПС лечебно-диагностического про-цесса осуществляются на основе соблюдения деонтологиче-ских принципов, связанных с интимным характером пережи-ваний пациентов, стремлением к максимальному неразгла-шению информации личного характера (особенно в условиях ведения электронных историй болезни) на принципах добро-вольности и конфиденциальности.

Современный уровень развития и образовательная под-готовка медицинских (клинических) психологов позволяют внести значительный вклад в улучшение качества медицин-ской помощи и повышение уровня психологической защи-щенности населения. Дальнейшее совершенствование МПС лечебно-диагностического процесса позволит значительно снизить уровень медико-психологических последствий ЧС. Этому будет способствовать решение актуальных на сего-дняшний день проблем о противоречивости статуса клиниче-

63

ских психологов в отечественной системе здравоохранения (например, отсутствие требований к лицензированию дея-тельности, исключение возможности финансирования услуг из средств бюджета обязательного медицинского страхова-ния, несогласованность требований образовательных стан-дартов и ведомственных документов министерства здраво-охранения). Этому будет способствовать утверждение новых нормативных документов и стандартов для общесоматиче-ских учреждений, совершенствование международной клас-сификации болезней.

При сохранении приоритета врача в руководстве лечеб-ным процессом, помимо традиционной для здравоохранения психодиагностической функции медицинского психолога, внедряемая во ВЦЭРМ модель МПС предполагает расши-ренный характер деятельности, соответствующий современ-ному представлению о роли психолога в целях решения ле-чебных, консультативно-диагностических, реабилитацион-ных и профилактических задач.

64

СОВРЕМЕННЫЕ СТРАТЕГИИ И МОДЕЛИ ПСИХОТЕРАПИИ

М.Р. Арпентьева

ФГБОУ ВПО «Калужский государственный университет им. К.Э. Циолковского», кафедра психологии развития

и образования Института психологии

КАЛУГА (РОССИЯ)

MODERN STRATEGIES AND MODELS

OF PSYCHOTHERAPY

M.R. Arpentieva

Kaluga K.E. Tsiolkovskiy state University. Institute of psychology

KALUGA (RUSSIA)

Современная психотерапия, в поисках транскультурных

и трансдисциплинарных универсалий, все чаще обращается к сравнению психотерапевтических культур «Востока» и «За-пада», тем смысла, которые организуют психотерапевтиче-ский процесс – со стороны клиента и консультанта, вопросам неэффективности подходов Запада в помощи людям Востока.

А. Лэнгле отмечал: «Та возможность, которая по своей ценности и значимости выделяется нами как наилучшая в данных обстоятельствах, несет в себе полноту актуального бытия, и есть смысл текущего момента… Смысл – это всегда реалистичный, сообразный обстоятельствам путь» [1]. В про-должение его мысли можно привести высказывание В. Франкла: «Есть смыслы, которые присущи людям опреде-ленного общества, и даже более того – смыслы, которые раз-

65

деляются множеством людей на протяжении истории. Эти смыслы относятся к человеческому положению вообще, чем к уникальным ситуациям… Таким образом, ценности можно определить как универсалии смысла, кристаллизующиеся в типичных ситуациях, с которыми сталкивается общество или даже все человечество. Обладание ценностями облегчает для человека поиск смысла, так как, по крайней мере в типичных ситуациях, он избавлен от принятия решений» [2].

А. Лэнгле, используя данные В. Франклом определения смысла и ценности, формулирует понимание ответственно-сти. «Ответственность – это мой ответ на тот смысл, который входит в резонанс с моей высшей ценностью. Поэтому ответ-ственность не имеет ничего общего с обязанностями, которые кто-то на меня возлагает. Ответственность – проявление сво-боды. Ее нельзя подменить соблюдением… законов, руково-дящих указаний и инструкций по эксплуатации… Ответст-венность – проявление отношения» [1].

Мы могли бы согласиться с А. Лэнгле, тем более, что отмеченные им и В. Франклом тенденции почти самоочевид-ны. Однако когда речь идет о нетипичных ситуациях, в кото-рых человек вынужден искать собственные ценности и соот-носить их с реальными обстоятельствами, то можно выде-лить как минимум две системы «возложения обязанностей»: 1) внешнее, принудительное «распределение» ответственно-сти, от которой пациенты (клиенты) стремятся избавиться как от иллюзии, чтобы улучшить качество своей жизни, обрести «подлинность», 2) внутреннее долженствование, опирающее-ся на всю систему жизненных смыслов человека, побуждаю-щее его переносить тяжелые и сверхтяжелые испытания, травмирующие, виктимизирующие ситуации и отношения, не столько в поисках «истинного», которое – уже давно найдено, сколько в поисках выхода – из лабиринта, в который человек опадает, утрачивая связь с истинным.

Вторая ситуация намного сложнее и, очевидно, ближе сути психотерапевтической помощи, особенно тогда, когда

66

речь идет о страданиях как психических и психосоматиче-ских нарушениях, страданиях «на грани» ресурсов выжива-ния или – иногда и за ними, в поле «невозможного», в кото-ром происходит встреча с Божественным.

Первая ситуация проще: экзистенциальный вакуум как ненайденность и потерянность побуждает «прокладывать путь», который, как известно, с попутчиком всегда выглядит короче и интереснее.

Третья возможность, свойственная Востоку, – возмож-ность отсутствия проблем, их иллюзорности, замена пред-ставлений о проблеме понятием «кармы», о которой бес-смысленно спорить, которую невозможно изменить и которая полностью отрицает свободу как таковую. Психотерапевт как учитель освобождения опирается на представление о том, что любые знания, умения, ценности иллюзорны и бессмыслен-ны, пока не достигнут уровень Ничто: путь к которому лежит в лабиринте межличностных проблем и личных страданий, этот путь – не есть излечение страдания, но исцеление самой жизни, понятой как Бог, возвращение к Нему как предельно-му смыслу за смыслом, ценности за ценностью [3].

Как показали результаты осуществленного нами кон-тент-анализа консультативных бесед американских и россий-ских консультантов, а также интент-анализ русского и амери-канского психотерапевтического дискурса, осуществленный А.Ф. Бондаренко и Т.И. Королюк [4; 5], пониманий россияна-ми других людей и ситуаций межличностных отношений бо-лее развернуто, диалогично, отличается большим принятием, в обращениях за психологической помощью российских кли-ентов преобладают жалобы, относящиеся к виктимизирую-щим межличностным отношениям, у американских – спектр обращений и жалоб шире, однако уровень принятия и осмыс-ления происходящего, их ценностно-смысловая наполнен-ность, ниже, чем у россиян.

Прецизионный анализ функций психотерапевтических высказываний в российских подходах показывает целост-

67

ность подхода к страждущему, его диалогичность. В амери-канских акцент делается на парциально выделяемые из цело-стной жизни человека переживания.

В содержании жалоб современных клиентов в России преобладает спектр переживаний, вызванных травмой меж-личностных отношений: обида и вина, унижение и беспо-мощность, ощущение тупика и душевная боль, переживания разочарования и предательства, которые переживаются, в ча-стности, на уровне психосоматических и психических нару-шений – страданий [6], сострадание вплетено в повседнев-ность, поэтому человек склонен даже к психологу обращаться не столько за состраданием (он имеет возможность удовле-творить подобную нужду и в повседневном общении), сколь-ко именно за помощью в деле избавления от страданий, исце-лением (излечением).

В западных традициях, применительно к многообразным западным и вестернизированным подходам, в качестве объек-та интенциональности психотерапевта выступает субъектив-ное как основное «место приложения» усилий психотерапев-та, внимание уделяется признанию автономии человека, его ответственности за себя и – реже – мир, конфликта долга и свободы, права жить более подлинной жизнью и необходимо-сти подчиняться законам социума, умению устанавливать контакт с самим собой, а не только с окружением. Российские клиенты обращаются к психотерапевту «не по прихоти», а по «жизненным показаниям», то есть в ситуации острого психо-физиологического страдания, сгорания от копившихся годами неотработанных переживаний, когда, вследствие травматиче-ских виктимизирующих его отношений, «болит душа», а со-страдание не помогает. Ресурсы клиента – в сверхличных ценностях, воплощенных в значимых других: человек есть «уравнение Я и другого» [7].

Американские клиенты желают более полно управлять своей жизнью, избавиться от лишнего самоконтроля, нала-дить связь с собой, научиться жить более подлинно и полно-

68

ценно, более осознанно и «стать живыми». Они нуждаются в «жизнеизменяющей психотерапии».

При этом если американский психотерапевт цель своей работы усматривает в освобождении клиента от «тираниче-ского должен», то в отечественном психотерапевтическом дискурсе понятие долга понимается как высшая, божествен-ная сущность человека.

Отечественные и некоторые западные исследователи ак-сиологические понятия «добро» и «зло» определяют как кри-терии душевного здоровья или нездоровья личности [8; 9]. Добро, соответствующее сути человека, исцеляет душу, воз-вращает ей целостность и ценно само по себе, а зло – ненор-мально как беззаконие, оно есть грех и отрицание святости, безнравственность. Поэтому оно – источник страданий и дис-гармонии. Американский психотерапевт зачастую имеет дело с проблемой личностной несвободы клиента или желанием более полной, полноценной жизни, которая трактуется в духе протестантского индивидуализма. Что касается восточной модели, то пути освобождения как возвращения к Богу в са-мом себе в целом вообще не нуждаются в психотерапии: на-личие собеседника и спутника возможно, но не обязательно. Пока иллюзии социального мира и интенсивны, спутник не-обходим, когда же человек сталкивается со смертью как анну-ляцией «я», его страданий, то осознает: выбор совершается в одиночестве. Добро и зло как ветви дерева Жизни – едины, единственное важное – их осознание как опыт ухода (паде-ния) и возвращения (просветления). Отсюда – различие ак-центов. У россиян акцент делается на проблеме добра и зла, выбора и нравственного осмысления происходящего, нравст-венного усилия по преодолению страдания, у американских консультантов «воздейственный радикал» приходится на ге-донистический посыл достижения личной свободы. В России свобода, говоря словами А.А. Ухтомского, дается только там, где есть «дары Духа Святого», а не произвол личности. По-этому психотерапевтическая помощь в России – это помощь

69

ценностно-смысловая: ориентированная на изменение отно-шений человека к себе и миру в направлении их гармониза-ции – друг с другом и высшими «пределами» своего бытия.

Одним из наиболее важных выводов, к которым пришли психологи и терапевты, разрабатывающие кросс-культурную парадигму, то, «что успешная адаптация в одной культуре может иметь своим следствием серьезные проблемы в другой культуре». Это касается как психологических проблем ми-грантов, так и существа самой психотерапии и социально-психологической помощи в целом: чем больше модель и кон-цепция психотерапии соответствует конкретному культурно-му контексту, тем вероятнее она будет «предубеждена» отно-сительно контрастного ей культурного контекста. И чем больше контраст, тем сильнее предубеждение.

Особенно важны здесь межкультурные различия инсти-туциональных аспектов оказания социальной и психологиче-ской помощи. Так, в коллективистских культурах в качестве буфера, смягчающего стресс, действует мощная социальная поддержка, осуществляемая родственниками и знакомыми, а в индивидуалистских культурах эти функции берут на себя пси-хотерапевты. И мигранты, переезжающие из коллективистских культур в индивидуалистские, испытывают соответствующие трудности: им сложно обратиться к психотерапевту, а в случае обращения их с высокой вероятностью постигнет разочарова-ние, если не новая травматизация; результатом становится хроническое посттравматическое стрессовое расстройство и другие психические расстройства. Наиболее оптимальным подходом к решению проблем может быть развитие культур-ной сензитивности, культурной эмпатии, клиент-центрированный подход. Люди, пережившие травматический опыт, требуют особой сензитивности со стороны терапевта, они ощущают непонятость со стороны других людей, что свя-зано с переживанием «внутренней изуродованности» (disfig-ured on the inside) и отсюда – с самореализующимся прогнозом непонятости со стороны: «Ведь другие не могут увидеть их

70

психологические шрамы» [11, P. 47]. У них подчас «нет слов», чтобы описать свой опыт, они испытывают беспомощность в попытках сообщить о своих переживаниях здесь-и-теперь.

Однако все психотерапевтические отношения являются кросс-культурными в большей или меньшей степени. Поэто-му преодоление кросс-культурности, нахождение общего языка, общих метафор и ценностей – неотъемлемая часть любого психотерапевтического процесса. Поэтому можно го-ворить о важности разработки универсального транскультур-ного подхода к психотерапии, основанного на понимании то-го, что любая психологическая помощь имеет культурную основу. Это означает среди прочего акцентирование внима-ния на таких аспектах взаимодействия с клиентом, как: по-ощрение связей клиента с его собственной культурой, гор-дость своей этнической и культурной принадлежностью; ин-формированность специалиста о процессах аккультурации и культурно-расовом притеснении; фасилитация понимания клиентом собственного взгляда на мир и своей включенности в семейную и культурную историю. Важно сознавать, что каждая психологическая теория и подход к помогающему взаимодействию отражает конкретно-специфичный для дан-ной культуры взгляд на мир, не соответствующий взгляду клиента иной культуры. Продуктивная интеграция возникает, когда происходит «удваивание» культурных «архетипов» и можно говорить о мультикультурной идентичности. Мульти-культурная идентичность приводит к расширению культур-ного потенциала, повышению гибкости, адаптационных воз-можностей и перспектив личностного развития. Все сущест-вующие направления можно рассматривать как «переход-ные», которые будут существовать до тех пор, пока психоте-рапевтический аспект культурных факторов не будет пред-ставлен в каждой форме психотерапии. Таким образом, путь психотерапии включает трансдискурсивное осмысление ее стратегий и моделей, насыщение практики концептами, тео-риями и техниками разных культур.

71

ЛИТЕРАТУРА 1. Лэнгле А. Жизнь, наполненная смыслом. Логотерапия как сред-

ство оказания помощи в жизни. – М.: Генезис, 2014. – 144 с. 2. Франкл В. Человек в поисках смысла. – М.: Книга по требова-

нию, 2012. – 366 с. 3. Уоттс А. Психотерапия: Восток и Запад. – М.: Весь мир, 1997. –

140 с. 4. Бондаренко А.Ф. Субъектность личности: измерение и предмет

отечественной психотерапевтической практики // Язык. Культура. Пси-хотерапия: сборник научных статей. – Киев: Кафедра, 2012. – С. 102–121.

5. Королюк Т.И. Этические переживания как предмет теоретиче-ского анализа в отечественной психологии XIX века // Психолингвисти-ка. – 2012. – Вып. 10. – С. 66–73.

6. Бондаренко А.Ф., Кондратюк Н.С. Русская традиция в психоте-рапии: в поисках истоков // Психотерапия. – 2008. – № 6. – С. 7–16.

7. Бахтин М.М. Автор и герой в эстетической деятельности // Эсте-тика словесного творчества. – М.: Искусство, 1979. – С. 7–180.

8. Братусь Б.С. Психологическое и нравственное пространство нормы // Журнал практикующего психолога. – 1997. – № 3. – С. 6–15.

9. Сикорский И.А. Начатки психологии. – К.: Типография Куль-женко, 1909. – 138 с.

10 Ухтомский А.А. От двойника к собеседнику // Ухтомский А.А. Доминанта. – С.–Пб.: Питер, 2002. – С. 335–391.

11 Longer R. Post-traumatic stress disorder in former POWs // Post-traumatic stress disorders / T.Williams (Ed.). – Cincinnati, Ohio: Disabled American Veterans, 1987. – P. 35–50.

72

КОМОРБИДНОСТЬ ДЕПРЕССИВНО-ДИСМОРФОФОБИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У ПОДРОСТКОВ С УЧЕТОМ ЛИЧНОСТНЫХ

ОСОБЕННОСТЕЙ

С.Б. Бабарахимова, Ж.М. Искандарова

Ташкентский Педиатрический Медицинский Институт, кафедра психиатрии, наркологии и детской психиатрии


COMORBIDITY OF DEPRESSIVE-DYSMORPHIC DIS-

ORDER IN ADOLESCENTS, TAKING INTO ACCOUNT PERSONAL

CHARACTERISTICS

S.B. Babarahimova, J.M. Iskandarova

Tashkent Pediatric Medical Institute, Department of Psychiatry, narcology and child psychiatry

TASHKENT (UZBEKISTAN)

Под коморбидностью понимают наличие у пациента не

менее двух расстройств, каждое из которых может считаться самостоятельным и диагностироваться независимо от друго-го (Ястребов В.С., Митихина И.А., 2012 г.). Подростковый возраст характеризуется большой частотой дебютов депрес-сивных состояний, формирующихся на фоне идей физиче-ского недостатка и собственной неполноценности. Реклама, средства массовой информации, телевидение, Интернет навя-зывают современной молодежи «облик идеального тела», па-раметры супергероев, стандарты культуризма. Все это пагуб-но влияет на психоэмоциональное состояние незрелых в личностном плане подростков. Согласно данным ВОЗ, де-

73

прессивные состояния с преобладанием в клинической кар-тине дисморфофобических расстройств встречаются пре-имущественно в подростково-юношеском возрасте и состав-ляют 8–16% в общей популяции 15–20-летних и более 50% всей психической заболеваемости среди контингента пациен-тов юношеского возраста.

Депрессивные расстройства пубертатного периода с элементами дисморфофобии относятся к широко распро-страненной нервно-психической патологии и в то же время представляют собой сложную медицинскую и социально-педагогическую проблему, так как нередко сопровождаются расстройствами поведения, нарушением развития, соматиче-скими проявлениями и изменением школьной дисциплины. Большую опасность представляет суицидальное поведение, возникающее на фоне депрессивных расстройств. Повышен-ная опасность осуществления суицидальных тенденций свя-зана с низким суицидальным порогом и недостаточной пси-хосоциальной зрелостью.

Цель исследования: изучить коморбидность дисмор-фофобических и депрессивных расстройств у подростков с учетом конституционально-личностных особенностей для улучшения лечебно-реабилитационной помощи, профилак-тики и прогноза данных состояний.

Материалы и методы исследования: в ходе исследо-вания были обследованы 12 подростков в возрасте от 15 до 17 лет с жалобами на наличие дефектов и недостатков в строении собственного тела, убежденности в собственной внешней непривлекательности или физической неполноцен-ности. Применялись клинико-психопатологический и патоп-сихологический методы исследования, сбор катамнестиче-ских данных. Для оценки выраженности депрессивной сим-птоматики применялась шкала Гамильтона, для определения устойчивых личностных характеристик испытуемых и осо-бенностей эмоционального реагирования использовался оп-росник Шмишека Леонгарда.

74

Результаты: в ходе проведенного исследования все па-циенты были разделены на три группы по преобладанию клинической симптоматики: дисморфофобической тип (5 больных – 41,6%), деперсонализационный тип (4 больных – 33,3%), ипохондрический тип (3 больных – 25,1%). Был вы-явлен ряд особенностей клинических проявлений подростко-вых дисморфофобических симптомокомплексов. Пациенты с дисморфофобическим типом считали себя неинтересными, непривлекательными внешне, высказывали недовольство своим ростом, чрезмерным оволосением, кривыми и худыми ногами, болезненно относились к наличию угревой сыпи, «лопоухих» ушей, слишком большого размера носа, гипере-мии и сальности кожных покровов, жаловались на слабово-лие, винили себя в бесчувственности, скованности, испыты-вали чувство неуверенности, находясь в обществе, страх по-казаться на людях, стремление уединиться и быть в одиноче-стве. Пациенты с деперсонализационным типом характери-зовались наличием убежденности в измененности собствен-ной внешности и лица, больные не узнавали себя в зеркале, лицо казалось чужим, безжизненным, с тупым, бессмыслен-ным выражением, они заявляли, что у них постарела кожа, изменились пропорции тела. У них наблюдался симптом зер-кала, пациенты подолгу разглядывали себя в зеркале, все больше убеждаясь в наличии у себя измененной внешности. Пациенты с ипохондрическим типом жаловались на пореде-ние и выпадение волос, маленький рост, непропорциональ-ное телосложение; внешние недостатки, по их мнению, были обусловлены авитаминозом, экологическими факторами, со-матическими нарушениями, неправильным образом жизни, неблагоприятной атмосферой, нарушением обмена веществ. Пациенты трех исследуемых групп предъявляли жалобы на пониженное и плохое настроение, внезапно возникающее чувство грусти, уныние, периодами отмечали выраженное чувство скуки и отсутствие желания что-либо делать, утом-ляемость и слабость. Также в формировании депрессивной

75

патологии были выявлены такие клинические проявления как потеря интересов и чувства радости в обычной активности, заметные страдания, высказывание идей самообвинения и безнадежности. В 75% случаев (9 пациентов) родители отме-чали значительное снижение школьной успеваемости, повы-шенную утомляемость, которая была сильнее выражена во второй половине дня. На основе детального анализа, вклю-чающего оценку особенностей конституционально-личност- ного склада пациентов, их эмоциональной и коммуникатив-ных сфер, характера реагирования на внешние средовые влияния, степени психофизической зрелости и ряда других клинических особенностей установлено, что для больных с дисморфофобическими расстройствами характерна выра-женная неоднородность личностной структуры; в ходе ис-следования были установлены на основании тестирования по опроснику Шмишека-Леонгарда следующий ряд их раз-новидностей: 4 пациента (33,3%) «мозаичные шизоиды»; 2 пациента (16,6%) – «сензитивные шизоиды»; 3 подростка (25%) – «психастеники»; «эмоционально-неустойчивые» – 3 подростка (25%). Выявлена определенная взаимосвязь ме-жду типом личности и клинической картиной дисморфофо-бического синдрома. Так, для мозаичных шизоидов харак-терны депрессивные расстройства, сочетающиеся с обссе-сивно-фобическими и деперсонализационными нарушения-ми; у пассивных шизоидов доминируют депрессии с идеями дефектов внешности и физического уродства; личностям с психастеническими чертами характера свойственны тревож-но-фобические и психастеноподобные депрессии; для боль-ных, соответствующих эмоционально-неустойчивому рас-стройству личности, характерны маскированные депрессии с доминированием соматовегетативных расстройств. На фоне депрессивных расстройств у пациентов значительно снижа-лась школьная успеваемость (80%), появлялись нежелание продолжать учебу (40%), конфликты со сверстниками (60%), уходы из дома, стремление к изоляции и одиночеству, появ-

76

ление суицидальных мыслей. Депрессивные расстройства, формирующиеся в сочетании с дисморфофобической патоло-гией, влияют на все стороны личности, вызывая состояние дезадаптации, и в зависимости от степени тяжести и формы депрессии приводит к появлению опасных для жизни подро-стка состояниям, в том числе и суицидальным тенденциям.

Вывод: проведенное исследование коморбидности де-прессивных и дисморфофобических расстройств у подрост-ков с учетом личностных особенностей установило типоло-гические варианты в зависимости от преобладания клиниче-ских проявлений, что позволит осуществить оптимальную диагностику, правильный выбор медикаментозного и психо-терапевтического подходов. Выявленные особенности ко-морбидности психических расстройств могут быть использо-ваны в работе не только врачей-психиатров, но и врачей дру-гих специальностей: пластических хирургов, дерматологов, стоматологов, терапевтов, к которым нередко обращается этот контингент больных.

77

ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОДРОСТКОВ С АЛЕКСИТИМИЧЕСКИМИ ЧЕРТАМИ

Т.П. Бартош

Научно-исследовательский центр «Арктика» ДВО РАН

МАГАДАН (РОССИЯ)

PSYCHOLOGICAL PROFILE ОF ADOLESCENTS

WITH ALEXITHYMIA SIGNS

T.P. Bartosh SRC «Arktika» FEB RAS

MAGADAN (RUSSIA)

Проблема психического здоровья подростков выражает-

ся в значительной распространенности психопатологических нарушений и преморбидных психических отклонений. Такой феномен, как алекситимия в структуре личности, развивается в подростковом возрасте, характеризуется трудностями в раз-личении и описании эмоций. Неидентифицированное чувст-во вызывает физиологическое напряжение, вызывающее из-менение на соматическом уровне. По литературным данным, алекситимия может быть выражена у соматически здоровых людей от 5 до 23% населения. Большинство исследователей алекситимии считают ее первичной личностной характери-стикой по отношению к тревоге и депрессии, повышающей риск их развития под влиянием стресса.

Цель исследования – изучение особенностей психологи-ческих показателей у подростков обоего пола с алекситими-ческими чертами.

В исследовании принимали участие 150 школьников 6–7-х классов гимназий № 1 и № 13 г. Магадана. Из них 81

78

(54%) мальчик и 69 (46%) девочек. Для оценки алекситимии использовали адаптированную в Психоневрологическом ин-ституте имени В.М. Бехтерева шкалу Торонто (TAS-26).

Школьники были разделены на 3 группы в соответствии с показателем уровня алекситимии: 1 группа – алекситимиче-ский тип личности – 74 балла и выше (44 школьника: 19 дево-чек и 25 мальчиков); 2 группа – 63–73 балла – переходный тип (56 школьников: 29 девочек и 27 мальчиков); 3 группа – не-алекситимический тип личности – 62 балла и ниже (51 школь-ник: 23 девочки и 28 мальчиков). Уровень социальной фруст-рированности для подростков (УСФ-п) определяли по разра-ботанной Л.И. Вассерманом и соавт. методике (Психоневроло-гический ин-т им. В.М. Бехтерева). Наличие невротических и неврозоподобных симптомов в эмоционально-аффективной сфере подростков определяли с помощью шкалы нервно-психической адаптации (НПА). Для оценки психической ри-гидности применяли Томский опросник ригидности. Само-оценку определяли с помощью Вербальной самооценки лич-ности. Для определения типов акцентуаций характера приме-нялся характерологический опросник К. Леонгарда – Г. Смише-ка. Обработка полученных данных проводилась стандартными методами с помощью программы «Statistica for Windows 6.0».

Данные нашего исследования показали, что у 36% ис-следованной выборки школьников обоего пола выявлены при-знаки алекситимии. Подростки с алекситимическими чертами характеризуются более выраженными проявлениями психи-ческой дезадаптации, неврозоподобными расстройствами, по сравнению со сверстниками без алекситимического радикала (p<0,01).

Высокий показатель НПА (более 35 баллов) регистриро-вали у 37% школьников 1-й группы, 10% и 3%, соответствен-но, во 2-й и 3-й группах. Такие проявления нервно-психичес- кого неблагополучия у подростков с алекситимическими при-знаками могут способствовать нарушениям функционального состояния и здоровья учащихся.

79

Ранее исследованиями показано, что алекситимия сопро-вождается повышением активности симпатико-адреналовой и гипоталамо-гипофизарной систем и существует корреляция между выраженностью алекситимии и содержанием кортизо-ла, адрено-кортикотропного гормона и норадреналина.

Исходя из этого, можем предполагать у подростков с алекситимическими чертами более высокое содержание гор-монов, отвечающих за адаптацию, соответственно, повышен-ное напряжение функциональных резервов организма, по-скольку различные ситуации воспринимаются как угрожаю-щие и вызывают тревогу.

По нашим данным, подростки с признаками алекситимии отличались наиболее выраженной социальной фрустрацией по сравнению со сверстниками 3-й группы. У них более высока вероятность развития психического стресса при повышении фрустрационной напряженности. Низкую самооценку демос-нтрировали 80% школьников с алекситимическими чертами, 54% – в переходной группе и 46% среди лиц неалекситимиче-ского типа. Корреляционный анализ показал положительную связь самооценки с алекситимией (r=0,35; p<0,05).

Изучение психической ригидности показало, что более 50% школьников с алекситимическими чертами демонстри-ровали высокую ригидность как состояние (РСО). Эти под-ростки наиболее склонны к фиксированным формам поведе-ния, неадекватным реакциям на неожиданные раздражители в состоянии стресса, утомления. Характерен медленный темп деятельности, трудности переключения, инертность. Выявленные взаимосвязи показывают, что ригидность у подростков с алекситимическим типом достаточно широко охватывает различные аспекты психоэмоциональной сферы, а в сочетании с алекситимией служит взаимодополняющим фактором влияния на формирование личности.

Исследование показало, что подростки обоего пола с алекситимическим радикалом в структуре личности характе-ризуются своими особенностями профиля акцентуаций. По

80

сравнению со сверстниками с неалекситимическим типом характеризуются достоверно более выраженными чертами дистимичности, менее – гипертимности. При этом выявля-ются гендерные различия в выраженности акцентуаций ха-рактера. Так, у девочек с алекситимическим радикалом, в от-личие от сверстниц-неалекситмиков, значимо преобладают черты тревожного, менее выражены черты гипертимного, застревающего, демонстративного типов характеров. Маль-чики-алекситимики в большей степени демонстрируют каче-ства экзальтированного, застревающего и педантичного ти-пов по сравнению с неалекситимиками.

Таким образом, исследование показало, что психологи-ческий профиль подростков обоего пола с алекситимически-ми чертами отличается от профиля сверстников-неалексити- миков. Данные индивидуально-психологические особенно-сти подростков следует учитывать при проведении психо-профилактических и коррекционных мероприятий.

81

НОВЫЙ ПОДХОД К ПОВЫШЕНИЮ КАЧЕСТВА РАБОТЫ НЕГОСУДАРСТВЕННЫХ

РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ ЦЕНТРОВ ДЛЯ ЛИЦ С АДДИКТИВНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ

В.В. Барцалкина1, Д.В. Козлов2

1 ГБОУ ВПО «Московский городской психолого-педагогический университет», кафедра возрастной психологии

2 Ассоциация некоммерческих организаций содействия профилактике наркомании и социально-опасного поведения

граждан «Национальный антинаркотический союз»

МОСКВА (РОССИЯ)

NEW APPROACH TO IMPROVING THE WORK QUALITY

OF NON-GOVERMENTAL REHABILITATIONAL CENTRES FOR PERSONS

WITH ADDICTIVE DISORDERS

V.V. Bartsalkina1, D.V. Кozlov2 1Moscow State University of Psychology & Education,

chair of age-related psychology 2The association of non-profit organizations for promotion

drug abuse prevention and socially dangerous behavior among citizens – «National Anti-drug Union»

MOSCOW (RUSSIA)

Одним из наиболее опасных и распространенных фак-

торов, подрывающих жизненные основы российского обще-ства и государства, является неуклонный рост употребления населением психоактивных веществ. Табакокурение, систе-матическое и чрезмерное употребление алкоголя, экспери-

82

ментирование (особенно в молодежной среде) с токсически-ми веществами (бензин, ацетон, аэрозоли и пр.) и наркотиче-скими средствами (в особенности т.н. дизайнерскими нарко-тиками – «спайсами») в последнее время стали принимать характер эпидемии.

Сложность ситуации со злоупотреблением психоактив-ных веществ в РФ еще более усиливается за счет того, что лечение и социально-психологическую помощь получает сравнительно небольшая часть нуждающихся, у которых сформировалась патологическая зависимость от психоактив-ных веществ.

Зависимость (аддикция) представляет собой комплекс-ную проблему, имеющую медицинский, психологический, ду-ховный и социальный аспекты. На первых этапах оказания помощи зависимому человеку проводится реабилитация или восстановительное лечение – это процесс и система медицинских и психологических мероприятий, направлен-ных на устранение или возможно более полную компенса-цию ограничений жизнедеятельности, вызванных нарушени-ем здоровья со стойким расстройством психических и физи-ческих функций.

Однако медицинская помощь – лишь начало процесса реабилитации таких больных, за которым должна следовать систематическая психологическая и психотерапевтиче-ская работа с сознанием зависимого человека.

Прекращение потребления алкоголя и наркотиков являет-ся только началом сложного процесса реабилитации зависи-мых. Дальнейшее проведение реабилитационно-восстанови- тельных мероприятий, направленных на сохранение ремиссии, является весьма сложной и ответственной задачей. И если на сегодняшний день процесс реабилитации наркозависимых и лиц с другими видами зависимостей реализуется во многих государственных и негосударственных медицинских и реаби-литационных центрах, то процесс ресоциализации только на-чал входить в практику помощи зависимым людям.

83

Ресоциализация означает повторную социализацию, ко-торая происходит на протяжении всей жизни индивида. Ре-социализация характеризуется изменениями установок инди-вида, целей, норм и ценностей жизни. Цель ресоциализации – обучение новым ценностям, нормам и правилам поведения взамен старых, т.е. обретение нового жизненного опыта.

Как показывает опыт работы с наркозависимыми, после прохождения реабилитационной программы у них может на-ступить «адаптационный шок», что чревато повышенным риском рецидивов. Большую роль в преодолении этой опас-ности играют группы взаимопомощи (Анонимные алкоголи-ки – «АА» и Анонимные наркоманы – «АН»), службы по-стреабилитационного сопровождения (например, «Дом на полпути»). Однако процесс ресоциализации не может огра-ничиваться только этими формами поддержки. Требуется полноценное включение наркозависимых в здоровые сооб-щества (образовательные, досуговые, спортивные, волонтер-ские, профессиональные, религиозные).

В любом случае процесс полного восстановления лич-ности – это процесс сугубо индивидуальный и требующий особого подхода с учетом личностных и психоэмоциональ-ных особенностей конкретного пациента.

Нам представляется, что успех реабилитации и ресо-циализации будет во многом зависеть от того, насколько ор-ганизация этих процессов будет учитывать и опираться на индивидуальные личностные особенности наркозависимых, исходя из которых можно будет выстраивать индивидуаль-ную траекторию реабилитации и ресоциализации, т.е. вы-здоровление, проектирование и воспроизводство нового сти-ля жизни человека по нескольким направлениям: сфера лич-ностного развития, сфера взаимоотношений, профессиональ-ная сфера.

Таким образом, процессы реабилитации и ресоциализа-ции являются трудоемкими и длительными, требующими вы-сокой профессиональной компетенции специалистов, особо-

84

го внимания к жизнедеятельности пациента в социуме, вплоть до формирования и коррекции микросоциума, необ-ходимого для выздоровления пациента.

К сожалению, реабилитационные структуры и сообще-ства в настоящее время в нашей стране разнородны и не скоординированы, область реабилитации и ресоциализации не лицензируется, отсутствуют единые профессиональные требования к кадровому составу профессионалов. Такое по-ложение не может не сказаться отрицательно на общей кар-тине выздоровления пациентов. Программы, применяемые в большинстве негосударственных реабилитационных цен-тров, не проходят необходимой научной супервизии и не попадают в зону контроля государственных служб. Все это приводит к тому, что полученный результат реабилитации и ресоциализации носит стихийный характер.

В связи с этим представляется своевременным и целе-сообразным создание специализированной структуры – Цен-тра многофункциональной помощи реабилитационным центрам (ЦМП).

Цель работы ЦМП – предоставление негосударствен-ным реабилитационным центрам многофункциональной по-мощи для повышения качества реабилитации и ресоциали-зации лиц с аддиктивными расстройствами.

Направления работы ЦМП: Научно-практическая деятельность: мониторинг реабилитационного и ресоциализацион-

ного процессов, осуществляющихся в реабилитационных центрах, с целью повышения их эффективности;

анализ действующих программ и моделей реабилита-ции и ресоциализации для лиц с аддиктивными расстрой-ствами;

супервизия работы специалистов негосударственных реабилитационных центров для лиц с аддикциями;

помощь в организации системы кейс-менеджмента (психологического и социального сопровождения) зависи-мых лиц;

85

разработка блока диагностических методик как осно-вы для построения индивидуальной траектории реабилита-ции и ресоциализации;

разработка технологии построения индивидуальных траекторий реабилитации и ресоциализации для лиц с аддик-тивными расстройствами;

разработка, апробация и совершенствование про-грамм помощи лицам с аддиктивными расстройствами и членам их семей.

Информационно-методическая деятельность: – информационно-методическое обеспечение реабили-

тационного, ресоциализационного и образовательного про-цессов:

разработка методической литературы для специали-стов и консультантов реабилитационных центров;

разработка научно-популярной литературы для реа-билитантов и членов их семей;

создание и обслуживание информационного сайта ЦМП. Образовательная деятельность: организация курсов повышения квалификации для

консультантов реабилитационных центров по проблемам за-висимостей, включая обучение навыкам построения индиви-дуальной траектории реабилитации и ресоциализации лицам с аддиктивными расстройствами;

подготовка и переподготовка специалистов в области реабилитации и ресоциализации лиц с аддиктивными рас-стройствами на базе факультетов повышения квалификации Московского городского психолого-педагогического универ-ситета и Медицинского института Российского университета дружбы народов.

Профилактическая деятельность в области зависи-мостей:

– подготовка тренеров в области: универсальной (первичной) профилактики социально-

значимых заболеваний, ориентированных на популяцию в це-лом (табакокурение, алкоголизм, наркомания, ВИЧ/СПИД);

86

селективной (вторичной) профилактики для детей группы риска развития алкогольной, наркотической, компь-ютерной зависимостей.

Оказание услуг населению: обеспечение координирующей функции, направлен-

ной на помощь обращающимся в подборе центра для прохо-ждения реабилитации и ресоциализации;

групповые и индивидуальные консультации для лиц с аддиктивными расстройствами и членов их семей;

оказание консультативной и психологической помо-щи детям и подросткам, находящимся в трудной жизненной ситуации или с риском развития аддикций;

предоставление индивидуальной психотерапевтиче-ской помощи по проблемам зависимости, детско-родительс- ких и супружеских отношений.

87

КОНСУЛЬТАНТ ПО ВОПРОСАМ ЗАВИСИМОСТЕЙ – НЕОБХОДИМАЯ РЕАЛИЯ НАСТОЯЩЕГО ВРЕМЕНИ

В.В. Барцалкина1, А.Д. Штульман2

1 ГБОУ ВПО «Московский городской психолого-педагогический университет», кафедра возрастной психологии

2 ООО «Корпоративное здоровье»


CONSULTANT ON DEPENDENCY AS MODERN NEC-

ESSARY REALITY

V.V. Bartsalkina1, A.D. Shtulman2

1Moscow State University of Psychology & Education, chair of age-related psychology

2Company with Limited Charge «Corporative health»

MOSCOW (RUSSIA)

В середине прошлого столетия начал формироваться но-

вый подход к болезням химической зависимости (алкоголиз-му, наркомании, токсикомании, табакокурению). Получила развитие концепция, нашедшая подтверждение на биологи-ческом уровне в результате открытия и выявления роли ней-ротрансмиттеров в формировании зависимости, что привело к созданию новой модели болезней зависимости – био-психо-социо-духовной.

Одновременно происходило изменение отношения к ле-чению зависимых людей. Фокус сместился с попыток излече-ния на реабилитацию – создание возможностей для пожиз-

88

ненного прекращения употребления. Впервые подход к помо-щи зависимым людям был сформулирован в виде Миннесот-ской модели (США). В связи с этим необходимо отметить роль Программы «12 Шагов», которая позволила увидеть новые черты болезни и предоставила инструменты, дающие возмож-ность справиться с проявлениями болезни и построить здоро-вый образ жизни. Более 95% реабилитационных центров в мире используют установки Миннесотской модели и принци-пы Программы «12 Шагов» в своей деятельности.

С момента формулирования принципов Миннесотской модели в области терапии зависимостей произошли значи-тельные изменения. Наука о зависимости – аддиктология – выделилась в самостоятельную область знаний, объединяю-щую достижения медицины, нейробиологии, психологии и социологии. Возникла новая профессия – консультант по во-просам химической зависимости – и необходимость разра-ботки для нее стандарта образования, представления о гра-ницах практики и особого этического кодекса.

В России в начале 90-х годов усилиями энтузиастов бы-ли созданы первые реабилитационные центры, реализующие принципы Миннесотской модели. К сожалению, до настоя-щего времени реабилитация такого рода не получила долж-ной поддержки со стороны государства, а также не получила должного признания коллег из других профессиональных со-обществ: врачей и психологов. Это связано, на наш взгляд, с недостатком знаний и профессиональных навыков у практи-кующих консультантов, с недостатком информации и заблу-ждениями у профессионалов смежных специальностей, а также с несформированным отношением общества к данному виду помощи.

Одним из ключевых направлений в решении этой про-блемы является, на наш взгляд, разработка и внедрение стан-дартов образования, моделей и программ обучения специа-листов нового поколения в области зависимости – консуль-тантов по вопросам зависимостей. Чем же отличается про-

89

фессия консультанта от подготовки специалистов из других областей знаний – медицины, психологии, педагогики? Рас-сматривая содержание подготовки консультантов с точки зрения потребностей практики, мы можем выделить сле-дующие важные моменты:

1. Осознание био-психо-социо-духовной природы зави-симости, что сопровождается процессом изменения отноше-ния к болезни, больному человеку, способам оказания помо-щи и своей роли в организации процесса выздоровления.

2. Преодоление двойственностей, присущих процессу развития зависимости. Распознавание и преодоление личной и профессиональной созависимости, которая является при-чиной «эмоционального выгорания».

3. Применение принципов здорового био-психо-социо-духовного образа жизни для элиминации двойного стандарта. Сознательный отказ от употребления веществ, изменяющих сознание, как часть здорового образа жизни, что является специфичным требованием к специалистам в области зави-симостей.

4. Признание необходимости профессиональной под-держки в виде командной работы или профессиональных групп для профилактики развития созависимости.

5. Знание основных теорий личности и видов терапии, а также их роли в терапии зависимостей.

6. Наличие специфической этики, которая является од-ним из важных признаков профессии.

Анализ научной литературы, посвященной проблемам эффективной помощи зависимым людям, позволяет конста-тировать, что прогресс в этой области требует от специалиста не только высокого профессионализма, но и непрерывного его совершенствования, т.к. от этого зависит успешное при-менение профессиональных навыков и знаний на разных уровнях и этапах консультирования.

Функционирование системы подготовки кадров с необ-ходимостью должно базироваться на следующих методоло-гических принципах:

90

• многоуровневый подход к обучению различных кате-горий специалистов;

• модульная (блочная) схема построения образователь-ных программ;

• согласование методологии на всех квалификационных уровнях;

• непрерывное обновление учебного процесса в соот-ветствии с новыми научными разработками и социо-культур- ными изменениями в обществе;

• формирование устойчивых навыков практической реа-лизации деятельности в области коррекции и реабилитации зависимых людей;

• адекватность международным образовательным стан-дартам.

Магистерская образовательная программа «Психология зависимости: реабилитация и ресоциализация», реализуемая в ГБОУ ВПО «Московский городсчкой психолого-педагоги- ческий университет» с 2014 года – это первая попытка осу-ществления системной работы по подготовке специалистов нового поколения, обладающих достаточными профессио-нальными компетенциями для обеспечения квалифицирован-ной помощи зависимым людям. Цель программы – подготов-ка консультантов по вопросам зависимостей.

Программа «Психология зависимости: реабилитация и ресоциализация» предназначена для лиц, имеющих высшее профессиональное образование в области психологии, педа-гогики, социальной или медицинской практики. Однако, учи-тывая актуальность профессиональной подготовки специали-стов данного профиля для практики, представляется возмож-ным включать в программу обучения также людей, уже вы-полняющих функции консультантов по химической зависи-мости из числа выздоравливающих, работающих в различ-ных реабилитационных программах и не имеющих необхо-димого базового или специального образования для выпол-нения такой работы. Такие специалисты при поступлении на

91

обучение должны представить ходатайства организаций, ко-торые подтверждают желание предоставить им работу по окончании обучения. Подобная политика не будет произво-дить раскола в существующей системе и позволит легализо-вать и поднять на должный уровень навыков и знаний пред-ставителей разных реабилитационных центров.

Условия для прохождения обучения. • Наличие основного высшего образования: минимум

бакалавр психологии, медицины, педагогики. • Для консультантов из числа выздоравливающих –

срок чистоты и трезвости не менее 3-х лет. • Участие в процессе личностного роста с использова-

нием программы «12 Шагов». • Принятие принципов здорового образа жизни (в част-

ности, отказ от употребления алкоголя, наркотиков, лекарств, изменяющих сознание, и никотина), что является спецификой профессии.

• Повышение квалификации и участие в постоянном повышении образования.

С учетом особенностей работы в области зависимостей, выполнение профессиональных обязанностей требует спе-цифической подготовки консультантов по вопросам зависи-мостей. В связи с этим профессиональная подготовка строит-ся вокруг решения определенных задач. Эти задачи имеют отношение не к базовой философской концепции болезни и выздоровления, а к новой образовательной парадигме и спе-цифическим результатам обучения:

– осознание собственных ценностей, отношений и эмо-циональных реакций, которые влияют на профессиональное поведение. Это включает в себя осознание того, как собст-венное поведение влияет на окружающих, и то, как поведе-ние окружающих влияет на консультанта;

– понимание этических, субкультуральных, сексуаль- ных, возрастных и социоэкономических различий, которые оказывают влияние на отношение, ценности и поведение консультантов;

92

– базовое понимание групповой динамики, которое за-ключается в способности хорошо функционировать в разных типах групп (группах знакомства, группах заданий, группах командного процесса). Это также включает в себя знание со-ответствующего и несоответствующего взаимодействия ве-дущего с группой и специфических навыков для работы в разнообразных групповых условиях;

– овладение широкой базой знаний о профилактике зло-употребления веществами, лечении и контроле. Обучающие-ся должны получить способность опираться на эти знания на своих рабочих местах, при планировании деятельности, ре-шении проблем, в процессе самообразования и консультиро-вания.

Программа включает в себя образовательную и разви-вающую части в соответствии с поставленными целями и задачами. Известно, что многие специалисты помогающих профессий происходят из дисфункциональных семей и, ве-домые наилучшими намерениями, сами не обладают навыка-ми здоровой жизни, что отражается на качестве их помощи клиентам и их собственной личной и профессиональной жизни. Данный факт стал основанием для разработки разви-вающей части программы, где уделяется особое внимание проблеме профессиональной созависимости и ее роли в раз-витии синдрома «эмоционального выгорания». Важной ча-стью образования, поэтому, сталличностный процесс, на-правленный на формирование специальных профессиональ-ных компетенций консультанта (эмпатическая обратная связь, активное слушание, вербальная и невербальная ком-муникация, групповой процессинг, командный процесс и т.д.), а также применение слушателями принципов програм-мы «12 Шагов» и принципов терапии для сознательного пре-кращения употребления веществ, изменяющих сознание, и работу с личной созависимостью, что является содержанием развивающей части программы.

93

МЕДИЦИНСКАЯ МОДЕЛЬ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ХИМИЧЕСКИМИ ЗАВИСИМОСТЯМИ:

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ

Ж.В. Береза

Ассоциация организаций здравоохранения «Медицинский центр Бехтерев»

Отделение медицинской стационарной реабилитации


THE MEDICAL MODEL OF REHABILITATION OF DRUG

ADDICTS: EFFICACY EVALUATION

Z.V. Bereza

The Association of Health Care Organizations «Medical center Bekhterev»

Department of Rehabilitation

SAINT-PETERSBURG (RUSSIA)

Программа «Комплексная психотерапевтическая меди-

цинская модель реабилитации пациентов с химическими и нехимическими аддикциями, расстройствами личностями, а также членов их семей» успешно разрабатывается и исполь-зуется в Ассоциации организаций здравоохранения «Бехте-рев» на протяжении шести с половиной лет. За это время раз-работаны и апробированы основные принципы и подходы оказания реабилитационной помощи, позволяющие эффек-тивно работать со «сложным» контингентом наркологиче-ских больных. Медицинская модель предполагает профес-сиональную психотерапевтическую помощь на всех этапах

94

реабилитационного процесса, адекватное фармакологическое лечение коморбидных психических расстройств, преимуще-ственно стационарную помощь на этапе раннего и позднего постабстинентного периода (до 45–60 дней после проведения дезинтоксикации), а также работу специалистов не только с самим пациентом, но с семейной системой в целом, на осно-ве специально разработанных программ семейной, индиви-дуальной и групповой психотерапии.

Цель исследования. Оценка эффективности медицин-ской модели стационарной реабилитации, опираясь на кли-нические, психологические и социальные характеристики пациентов на различных этапах лечебного процесса.

Материалы и методы. В исследовании приняли уча-стие 133 пациента, страдающих зависимостью от различных ПАВ, прошедших стационарное лечение в отделении реаби-литации Медицинского центра «Бехтерев» в 2013–2014 году. Критериями включения в исследование были: мужской пол, возраст от 18 лет, установленный диагноз (F 11.20, F 12.20, F 13.20, F 15.20 F 19.20 по МКБ-10), состояние вне острой фазы абстиненции (от 7 дня воздержания) и отрицательный политест на наличие ПАВ в моче, подписание добровольного информированного согласия на участие в исследовании. Оценка клинических, психологических, социальных показа-телей у пациентов проводилась клиническим методом, с ис-пользованием валидизированной шкалы – опросник «Индекс тяжести зависимости» – Addiction Severity Index (EuropASI русскоязычная версия), Опросник выраженности психопато-логической симптоматики – SCL-90-R, а также Тест аддик-тивных установок Мак-Маллина Гейхар. Пациенты, вклю-ченные в исследование, были обследованы трижды: в первый раз – в течение первой недели реабилитационного лечения, второй – перед окончанием стационарного этапа реабилита-ции через 45–60 суток после первого обследования, и третий раз – через 6 месяцев от начала лечения. В промежутке меж-ду обследованиями пациенты экспериментальной группы

95

проходили тестирование на наличие ПАВ в моче один раз в две недели для контроля соблюдения трезвости в процессе реабилитационного лечения. Также был собран катамнез че-рез год после окончания стационарного лечения.

Результаты и выводы. При первичном обследовании пациентов (n = 133), поступивших на отделение, с использо-ванием опросника «Индекс Тяжести Зависимости» наиболее высокие баллы, а следовательно и более выраженные нару-шения отмечались по разделам: «семья и социальные связи» – 0,456 (SD = 0,195); «медицинский статус» – 0,228 (SD = 0,256); «психиатрический статус» – 0,265 (SD = 0,407); «употребление наркотиков» – 0,295 (SD = 0,073); «употреб-ление алкоголя» – 0,125 (SD = 0,201), а такие разделы – «ра-бота / средства к существованию» – 0,166 (SD = 0,204) и «юридические аспекты» – 0,195 (SD = 0,146) получили более низкие баллы. По результатам первичного обследования (n=133) при помощи Опросника выраженности психопатоло-гической симптоматики – SCL-90-R показатели по всем шка-лам были выше нормы в 2–2,5 раза. Наиболее высокие пока-затели отмечались по шкалам «обсессивно-компульсивные расстройства» – 1,89 (SD = 0,63), – «депрессия» 1,54 (SD = 0,72), «враждебность» – 1,45(SD = 0,35) и «тревожность» – 1,36 (SD = 0,84) и «соматизация» – 1,26 (SD = 0,65), а «меж-личностная сенситивность» – 1,17 (SD = 0,24), паранойяль-ные симптомы» – 0,96 (SD = 0,81) и «фобическая тревож-ность» – 0,59 (SD = 0,68) выражены в меньшей степени. Об-щий индекс тяжести симптомов для этих пациентов был ра-вен 1,04 (SD = 0,43). Cредний показатель ТАУ при первичном обследовании (n=133) составил 116,46 (SD = 15,87) При вто-ром измерении на 45-й день стационарного лечения в обсле-довании принял участие 91 пациент (70%), остальные паци-енты досрочно прервали лечение по собственному желанию, выбыв из исследования. В результате статистического анали-за данных с использованием W-критерия Уилкоксона уста-новлено значимое (p < 0,05) улучшение показателей по всем

96

шкалам опросника SCL-90-R, а также снижение комплексных показателей ИТЗ по шкалам «медицинский статус», «психи-ческий статус», «употребление алкоголя» и «употребление наркотиков» (p < 0,05) по сравнению с изначальными показа-телями, полученными при поступлении на отделение реаби-литации, также отмечено повышение показателей по шкале «работа и средства к существованию» вследствие пребыва-ния пациентов в стационаре и отсутствия возможности рабо-тать. При втором измерении (n=91) средний показатель ТАУ также значительно снизился (p < 0,05) и составил 86,36 (SD = 19,48). Среди досрочно выбывших (n = 42) до окончания ста-ционарного этапа лечения, наиболее высокие комплексные показатели наблюдались по шкалам «употребление наркоти-ков» – 0,305 (SD = 0,043) «употребление алкоголя» – 0,254 (SD = 0,215) «работа / средства к существованию» – 0,547 (SD = 0,234), «медицинский статус» – 0,321 (SD = 0,355), «юридические аспекты» – 0,256 (SD = 0,194). В разделах «психиатрический статус» – 0, 142 (SD = 0,217), «семья и со-циальные связи» – 0,205 (SD = 0,174) регистрировались бо-лее низкие баллы. Показатели по шкалам «употребление нар-котиков», «употребление алкоголя» у данной группы боль-ных были значимо выше, чем у пациентов, продолжающих лечение, что может свидетельствовать о возможной актуали-зации влечения к ПАВ. Также по результатам обследования SCL-90-R у данной группы больных значимо более высокие показатели наблюдались по шкалам «враждебность» – 1,37 (SD = 0,94) и «обсессивно-компульсивные расстройства» – 1,06 (SD = 0,39) по сравнению с пациентами, продолживши-ми лечение в стационарном отделении Медицинской реаби-литации. При третьем измерении (n=47) через 6 месяцев у пациентов, продолжающих лечение по программе медицин-ской реабилитации (47 пациентов, 35% от общего числа по-ступивших) отмечено достоверное улучшение показателей ИТЗ (p< 0,05) по «шкале работа и средства к существова-нию», «семья и социальные связи», «медицинский статус»,

97

«юридические аспекты» по сравнению со вторым измерени-ем. Также отмечено значительное снижение показателей по таким шкалам опросника SCL-90-R, как ««обсессивно-компульсивные расстройства» – 0,43 (SD = 0,25), – «депрес-сия» 0,36 (SD = 0,22), «враждебность» – 0,97(SD = 0,15) и «тревожность» – 0,57 (SD = 0,82) и «соматизация» – 0,89 (SD = 0,45). Средний показатель ТАУ также значительно снизился и составил cоставил 65,45 (SD = 14,62).

Таким образом, в ходе реабилитационного процесса вы-явлены выраженные положительные изменения в клинико-психологических характеристиках пациентов.

Согласно данным годового катамнестического исследо-вания 67% процентов пациентов (89 человек) воздержива-лись от употребления ПАВ, из них 29 человек (22%) продол-жали лечение в рамках Медицинской модели реабилитации в амбулаторном режиме, 30 человек (22%) продолжали лечение в других амбулаторных ребилитационных программах, 8 че-ловек (6%) после срыва и непродолжительного употребления ПАВ вернулись для продолжения стационарного лечения на отделение реабилитации, у 46 человек (36%) произошел ре-цидив заболевания, 2 из них к моменту проведения годового исследования умерли по причине передозировки ПАВ и 2 человека умерли от соматических заболеваний. Так, из под-группы пациентов, прошедших полный курс стационарной реабилитации (n= 91), ремиссия на момент годового катамне-стического исследования отмечалась в 78%, а среди пациен-тов, досрочно прервавших лечение, только в 24%. При анали-зе с спользованием критерия W-критерия Уилкоксона между подгруппами пациентов имеются достоверные различая (p< 0,05) по данному признаку.

98

ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН

А.С. Березкин1,2, Е.В Елфимова2,3

1 Государственное казенное учреждение здравоохранения г. Москвы «Психиатрическая больница № 5 Департамента здравоохранения Москвы»

2 ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов, кафедра психиатрии, наркологии и психотерапии

факультета повышения квалификации медицинских работников 3 Многопрофильный медицинский центр Банка России


PHARMACOTHERAPY OF DEPRESSIVE DISORDERS

IN PREGNANT WOMEN

A.S. Berezkin1,2, E.V. Elfimova2,3

1 SPIH «Psychiatric hospital N 5» of the Department of health of Moscow»;

2 Peoples’ Friendship University of Russia 3 Multicare Medical Center of Bank of Russia

MOSCOW (RUSSIA) Назначение психофармакотерапии беременным женщи-

нам, страдающим депрессивными расстройствами, является наиболее сложным и малоизученным вопросом ввиду осо-бенностей данного контингента больных и ограниченных возможностей проведения клинических испытаний с высо-ким уровнем доказательности. Тем не менее, на приеме у психиатра оказываются беременные женщины, требующие лечения депрессивных расстройств.

99

Целью настоящего исследования явилось изучение не-обходимости и безопасности назначения психофармакотера-пии беременным женщинам, страдающим депрессивными расстройствами по данным литературы. Информационный поиск проводился по следующим ресурсам: Pubmed. Coch-rane Library, MD Consult, DynaMed, Trip Database. Отобрано: 4 нерандомизированных исследования, 3 обзора литературы.

Антенатальные депрессивные расстройства чреваты тя-желыми последствиями:

• нарушением коплаэнтности при получении медицин-ской помощи во время беременности;

• злоупотреблением табаком, алкоголем и медикамен-тами;

• снижением аппетита, в результате чего нарушается физиологическая прибавка веса;

• бессонницей; • тревогой (которая часто коморбидна с депрессией); • ухудшением течения ранее существующей депрессии,

что может привести к появлению психотических симптомов; • появлением суицидальных мыслей и совершением

суицидальных попыток; • нарушением взаимоотношений в системе «мать-плод»; • развитием послеродовой депрессии. Повторения депрессивных расстройств у женщин во

время беременности встречается в 43% случаев и возникают значительно чаще у тех из них, которые прекратили лечение психотропными препаратами в связи с планируемой бере-менностью или на ее ранних сроках (68%), чем у тех жен-щин, которые продолжали прием препаратов во время бе-ременности (26%). Женщины, которые не прекратили, но уменьшили дозы препаратов во время беременности, имеют средний риск возникновения депрессивных расстройств, который составляет 35%. Наиболее высокий риск развития повторных депрессий – в первом триместре беременности (51%), затем он снижается: 36% – во втором и 13% – в

100

третьем триместрах беременности; 60% женщин, которые прекращают прием психотропных препаратов во время бе-ременности, начинают его снова. Возобновление приема препаратов со второго триместра беременности несколько уменьшает риск рецидивов депрессивных состояний.

Ведение беременных женщин с расстройствами на-строения легкой и средней степени выраженности, которые ранее не принимали психотропные препараты и не имеют суицидальных тенденций, должно начинаться с психотерапии с использованием интерперсональных и когнитивно-поведен- ческих техник.

Принятие решения о назначении терапии психотропны-ми препаратами беременной женщине – крайне ответствен-ный шаг. В первую очередь, оценивается тяжесть депрессив-ного расстройства, количество, частота и тяжесть предшест-вующих депрессивных эпизодов, эффективность фармаколо-гических препаратов, если они применялись ранее.

Прежде чем назначить лечение во время беременности и лактации, необходимо провести серьезную беседу с женщи-ной и членами ее семьи о необходимости лечения и его по-тенциальных рисках:

к чему приведет отказ от лечения; тератогенный эффект препарата; нарушение вынашивания ребенка в связи с приемом

препарата; снижение массы тела ребенка и преждевременные

роды; проблемы неонатальной адаптации и развитие неона-

тального поведенческого синдрома у ребенка; возможность ухудшения состояния матери, если на-

значаемый препарат неэффективен или назначен в неадек-ватной дозе.

После диагностики депрессивного расстройства выбор психотропного препарата основывается на следующем:

ранее имевшийся ответ на назначение психотропных препаратов;

101

семейный анамнез назначения и эффективности пси-хотропных препаратов, если сама женщина ранее их не при-нимала;

профиль побочных эффектов в каждом конкретном клиническом случае;

лекарственное взаимодействия с другими препаратами; возможные побочные эффекты на женщину и ее плод; планируемое грудное вскармливание ребенка. Потенциальный риск применения антидепрессантов за-

висит от целого ряда факторов, включая срок беременности, длительность приема препаратов и коморбидные факторы. Поскольку степень депрессии у матери напрямую влияет на развитие ребенка, поддержание ровного настроения у жен-щины во время беременности и предотвращение послеродо-вой депрессии является важнейшей целью лечения.

Препаратами первой линии для лечения депрессивных расстройств, которые требуют медикаментозного лечения, у беременных женщин являются селективные ингибиторы об-ратного захвата серотонина (СИОЗС). Их прием может быть сопряжен с определенными рисками для плода, такими, как легочная гипертензия, преждевременные роды, низкий вес плода при рождении, дефекты в развитии кардиоваскулярной системы. Однако исследования, касающиеся данных побоч-ных эффектов, достаточно противоречивы и относятся, в ос-новном, к пароксетину. У тех пациенток, которые принимали пароксетин до беременности, отмена препарата не рекомен-дована. Наиболее хорошо изученным препаратом при бере-менности является СИОЗС флуоксетин. Он имеет более дли-тельный период полувыведения, чем другие препараты этой группы, и может аккумулироваться в организме плода. Кро-ме того, он обладает самой большой способностью прони-кать в организм ребенка через грудное молоко, что не позво-ляет рекомендовать его в числе препаратов первой линии при лечении депрессий у беременных.

Препаратом выбора из группы СИОЗС является сертра-лин.

102

При необходимости применять бензодиазепиновые транквилизатоы при беременности предпочтение следует от-давать клоназепаму или лоразепаму как препаратам с наи-меньшим периодом полувыведения, а из них – лоразепаму как препарату, у которого практически отсутствуют актив-ные метаболиты.

103

ДИНАМИКА КЛИНИКО-СОЦИАЛЬНЫХ ХАРАКТЕРИСТИК ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ С ОБЩЕСТВЕННО ОПАСНЫМ ПОВЕДЕНИЕМ

А.С. Березкин, Т.Н. Козлов, А.А. Симбирцев

ГКУЗ «Психиатрическая больница № 5» Департамента здравоохранения г. Москвы


THE DYNAMICS OF CLINICAL

AND SOCIAL CHARACTERISTICS OF MENTAL PATIENTS WITH SOCIALLY DANGEROUS BEHAVIOUR

A.S. Berezkin, T.N. Kozlov, A.A. Simbircev

«Psychiatric hospital № 5» Health Department

MOSCOW (RUSSIA) Цель исследования – на основании сравнительного

анализа стационарных контингентов больных, находившихся на принудительном лечении в 1987 и 2012 гг. изучить дина-мику клинико-социальных характеристик психически боль-ных с общественно опасным поведением.

Материал и методы. Объектом исследования являлись 400 больных, совершивших ООД, находившихся на принуди-тельном лечении в ГКУЗ «Психиатрическая больница № 5» ДЗ г. Москвы в 1987 г. и 2012 г. Выборку составляли пациен-ты мужского пола, старше 18 лет, направленные судом на принудительное лечение в психиатрический стационар, с раз-личными типами наблюдения на основании заключений су-дебно-психиатрических экспертных комиссий о невменяемо-сти и необходимости применения принудительных мер меди-

104

цинского характера. В соответствии с целью исследования было выделено две группы: первая – 200 больных, посту-пивших на принудительное лечение в 1987 г., и вторая, вклю-чавшая 200 пациентов, находившихся на принудительном ле-чении в 2012 г.

Методы исследования: клинико-психопатологический, патопсихологический, катамнестический и клинико-статис- тический. Для анализа персонографических характеристик была разработана эпидемиологическая карта. Динамика пси-хического состояния больных в процессе терапии оценива-лась путем динамического комплексного психолого-пси- хиатрического обследования, с помощью психометрических шкал PANSS и CGI. Полученные результаты составили осно-ву для формирования электронной базы данных с последую-щей статистической обработкой. Выбор временных проме-жутков (1987 г. и 2012 г.) определялся значимыми различия-ми социально-экономической ситуации в обществе, а также терапевтических подходов к ведению больных в эти периоды.

Результаты и обсуждение. Отмечено существенное увеличение (p<0,01) за 25-летний период количества боль-ных, относившихся к категории «БОМЖ». В 2012 г. их доля составила 10,0% (1987 г. – 3,5%). Оценка занятости больных до ООД показала существенное увеличение (p<0,01) доли не работавших (с 51,0 до 64,5%). Количество пациентов, выпол-нявших низкоквалифицированные виды труда, снизилось с 27,5% в 1987 г. до 18,0% в 2012 г., число занятых на высоко-квалифицированных работах также сократилось (с 5,0 до 0,5%). Анализ данных о трудоспособности в период совер-шения ООД показал значительное число инвалидов по пси-хическому заболеванию (41,0% в 1987 г. и 43,0% в 2012 г.). При этом обращает на себя внимание возросшая доля боль-ных с неоформленной инвалидностью при нарушенной тру-доспособности (с 29,0 до 42,0%). Обращает на себя внимание установленный высокий уровень распространенности у больных злоупотребления и зависимости от ПАВ с измене-

105

нием соотношения их видов в сравниваемые периоды време-ни – снижением доли злоупотребления и зависимости от ал-коголя (с 80,0% в 1987 г. до 68,0% в 2012 г.) и ростом зло-употребления наркотическими средствами (с 10,5% до 31,0% соответственно). Анализ социальных факторов риска в пери-од, предшествующий совершению ООД, показал, что как в 1987 г., так и в 2012 г. превалировал такой фактор, как небла-гоприятное социальное положение (91,5% и 88,5% соответ-ственно). Кроме того, более чем у половины пациентов име-ло место наличие антисоциального окружения (51,5% в 1987 г. и 57,0% – 2012 г). Вместе с тем в 2012 г. чаще отмеча-лись такие факторы риска, как неблагоприятные жилищные условия (p<0,01), вынужденная смена места жительства (p<0,01), утрата работы, угроза безработицы (p<0,01), отсут-ствие перспектив на будущее (p<0,01), конфликтные отноше-ния в семье (p<0,05). За 25-летний период (1987–2012 гг.) ус-тановлен значительный рост числа противоправных дейст-вий, направленных против личности. Так, рост доли убийств составил 2,5 раза (с 10,0% в 1987 г. до 25,0% в 2012 г.). Дос-товерно увеличилась доля корыстных правонарушений, свя-занных с насилием (с 8,5% в 1987 г. до 20,5% в 2012 г.). Рас-пространенность иных деликтов, направленных против лич-ности, возросла с 12,0% в 1987 г. до 17,5% в 2012 г. Сущест-венно (с 2,0% в 1987 г. до 13,5% в 2012 г.) увеличилась часто-та правонарушений, связанных с приемом и/или распростра-нением наркотических средств. При этом в структуре совер-шенных противоправных деяний уменьшилась (p<0,05) доля хулиганства (с 23,0% в 1987 г. до 4,5% в 2012 г.) и имущест-венных правонарушений (с 32,5% до 18,0%). Оценка особен-ностей психического состояния больных в период соверше-ния противоправных деяний проводилась нами с использова-нием принятой в судебной психиатрии научной концепции психопатологических механизмов ООД. Установлено, что в структуре механизмов совершения ООД лицами, признанны-ми судами невменяемыми, в оба временных периода преоб-

106

ладали негативно-личностные механизмы, со снижением их доли с 77,5% в 1987 г. до 62,0% в 2012 г. (p<0,05). Динамика продуктивно-психотических механизмов имела обратный ха-рактер, в 2012 г. они были выявлены практически у каждого третьего пациента (38,0%) из числа обследованных. Сопос-тавление данных, характеризующих варианты продуктивно-психотических механизмов ООД, показало значимое (p<0,05) увеличение доли правонарушений по мотивам «бредовой мести» – с 7,0% в 1987 г. до 18,0% в 2012 г. Несколько увели-чилась частота ООД, совершенных в связи с дисфорической агрессивностью (до 3,0% в 2012 г.), а также в результате им-пульсивных действий (до 2,5% в 2012 г.), однако значимых отличий этих и других вариантов продуктивно-психотичес- ких механизмов ООД отмечено не было. Характеристики не-гативно-личностных механизмов ООД выявил наличие опре-деленных различий. Так, в 2012 г. по сравнению с 1987 г. уменьшилась доля ООД, совершенных вследствие интеллек-туальной несостоятельности (p<0,05), а также связанных с эмоциональной бесконтрольностью (p<0,05). В то же время был отмечен рост распространенности психопатологических механизмов, связанных с извращенностью и расторможенно-стью влечений, а также обусловленных псевдосоциальной гиперактивностью (p<0,05). Анализ сведений о повторности совершенных правонарушений выявил, что более 50% обсле-дованных (52,0% в 1987 г. и 56,0% в 2012 г.) ранее привлека-лись к уголовной ответственности, в том числе порядка 20,0% из них – 3 и более раз (22,5% в 1987 г. и 18,5% в 2012 г.).

Выводы. 1) В течение 25-летнего периода (1987–2012 гг.) ухудшилась социальная адаптация лиц, находившихся на стационарном принудительном лечении, что выражается в увеличении (p< 0,01) количества больных, не имеющих по-стоянного места жительства, не работающих, не имеющих семьи, в возрастании доли пациентов с неоформленной инва-лидностью при нарушенной трудоспособности. 2) Установ-

107

лен факт существенного увеличения распространенности ко-морбидности имеющихся у больных тяжелых психических расстройств со злоупотреблением и зависимостью от нарко-тических веществ, что в значительной степени повышает риск общественной опасности. 3) Установлен значительный рост в структуре ООД лиц, находящихся на принудительном лечении, доли корыстных правонарушений, связанных с на-силием, убийств, иных агрессивных деликтов, направленных против личности. Наряду с этим уменьшилась частота со-вершения хулиганских действий, имущественных правона-рушений. 4) В структуре психопатологических механизмов опасных действий психически больных наиболее распро-страненными являются негативно-личностные (эмоциональ-ная бесконтрольность, дефицит высших эмоций, извращен-ность и расторможенность влечений, повышенная внушае-мость и подчиняемость, интеллектуальная несостоятель-ность). Вместе с тем выявлен значительный (p<0,01) рост распространенности продуктивно-психотических механиз-мов ООД со значительным увеличением частоты встречае-мости галлюцинаторно-параноидного синдрома. 5) Изложен-ное свидетельствует о высоком показателе повторности ООД у данной категории больных, значительно превышающем данные по РФ (порядка 30% больных). 6) Для эффективной профилактики общественной опасности целесообразно обес-печить межведомственное взаимодействие, расширять соци-альную помощь, психокоррекционную работу, сеть психо-неврологических интернатов и дневных стационаров, лечеб-но производственных мастерских, кабинетов активного дис-пансерного наблюдения и проведения амбулаторного прину-дительного лечения, создавать медико-реабилитационные отделения для формирования навыков самостоятельного проживания у пациентов, утратившие социальные связи, а также другие формы поддержки на различных этапах психо-социальной реабилитации.

108

КАТАМНЕСТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ

ПРИ ОПИОИДНОЙ ЗАВИСИМОСТИ, СОЧЕТАННОЙ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ

Л.Ю. Беспалова

Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова, кафедра интернатуры и резидентуры

по психиатрии и наркологии

АЛМАТЫ (КАЗАХСТАН)

A FOLLOW-UP STUDY OF DEPRESSIVE

DISORDERS IN OPIOID DEPENDENCE COMBINED WITH HIV INFECTION

L.Y. Bespalova

Kazakh National medical university S.D. Asfendiyarov

ALMATY (KAZAKHSTAN) Сочетание опиоидной зависимости и ВИЧ-инфекции –

это не только утяжеление клинических проявлений каждой из них, но и совместное влияние на психические процессы па-циентов. Среди психических и поведенческих расстройств у 228 ВИЧ-инфицированных зависимых от опиоидов наиболее часто встречались депрессивные расстройства (48,2%). Эти аффективные расстройства рассматривались как психогенные реакции на тяжелый психосоциальный стресс, обнаруженные в периоде установления ВИЧ-серопозитивности, и отнесены к рубрике посттравматических стрессовых расстройств (F43).

Операциональная диагностика депрессивных рас-стройств проводилась с учетом критериев времени – не более месяца – и критерия течения. Они квалифицированы как

109

кратковременные (55,5%) и у 44,5% как пролонгированные депрессивные реакции адаптации с четырьмя вариантами: ипохондрический с психотическими включениями (34,7%), апатический (26,5%), астено-депрессивный (20,4%) и тре-вожно-дисфорический (18,4%).

Трехлетнее катамнестичекое исследование 110 пациен-тов с депрессивными расстройствами проводилось с парал-лельной оценкой тяжести изначальной коморбидной патоло-гии. Несмотря на стратегию противоретровирусной терапии отмечено прогрессирование как ВИЧ-инфекции, так и опио-идной зависимости с сокращением 2-й стадии зависимости от опиоидов на 42,7% и с соответственным увеличением лиц с 3-й стадией зависимости более чем в два раза. По стадиям ВИЧ-инфекции также отмечено утяжеление течения с при-соединением оппортунистических заболеваний (51,2%).

Депрессивные расстройства так же претерпели значи-тельные изменения. Среди пациентов с кратковременными депрессивными реакциями у 18 (29,5%) пациентов в процес-се психокоррекционной и адекватной медикаментозной те-рапии (циталопрам, гептрал) наступила ремиссия. Среди ос-тавшихся 43-х пациентов у 9 (20,9%) имела место аутоагрес-сия (завершенные суициды). У 34 (79,1%) пациентов отме-чен переход в затяжные депрессии с увеличением астено-депрессивных и апатических вариантов пролонгированных депрессий. Произошло видоизменение структуры апатиче-ских депрессий с нарастанием проявлений нарко-ВИЧ-энцефалопатии.

У пациентов с астено-депрессивным вариантом относи-тельное смягчение симптомов наблюдалось у 11 (39,3%) па-циентов под влиянием малых доз сульпирида и общеукреп-ляющей терапии. При этом в становлении ремиссии с отно-сительной социальной адаптацией важную роль сыграла пси-хокоррекционная работа.

Более резистентным к медикаментозной терапии был ипохондрический вариант пролонгированной депрессии с

110

развитием сверхценных идей, совпавших со «стадией вто-ричных инфекций» (В.В. Покровский, 2003), с выявлением оппортунистических заболеваний вирусной, грибковой и бактериальной природы. Пациенты искаженно трактовали чувство дискомфорта и болезненные симптомы. В поведении отмечалось стремление к дополнительным обследованиям, обращение к целителям, поиском нетрадиционных методов лечения. Одним из основных методов лечения являлось пси-хотерапевтическое консультирование в форме собеседования с элементами рациональной психотерапии. При этом эффект психотерапевтического консультирования был более позити-вен в присутствии кого-либо из близких пациента.

Аутоагрессии и агрессивное поведение относительно часто встречались при тревожно-дисфорической депрессии, доходя до 77,8%. Частота асоциального поведения была обу-словлена учащением дисфорических реакций, обусловлен-ных нарастающей дисфункцией головного мозга. При агрес-сиях, направленных против окружающих, значительный те-рапевтический эффект отмечен при назначении карбамазе-пина.

Вне зависимости от тяжести коморбидной патологии, развитие депрессивных расстройств у этих лиц требует от врачей-психиатров проведения щадящей медикаментозной коррекции с применением мягких антидепрессантов и нор-мотимиков.

Медикаментозная терапия во всех случаях была непро-должительной, назначалась для купирования аффективных расстройств.

Для дальнейшей социальной адаптации пациентов гла-венствующую роль играла реабилитация и ресоциализация ВИЧ-инфицированных наркозависимых.

Медико-социальное воздействие, включая психотера-пию, психосоциальную поддержку, проводилось в СПИД-центрах, наркологических учреждениях, НПО. Среди множе-ства психотерапевтических методик, на наш взгляд, наиболее

111

приемлемой была групповая психотерапия, способствующая повышению самооценки, увеличению чувства ответственно-сти за свое поведение, поиска семейной реадаптации. Регу-лярная психокоррекционная работа способствовала умень-шению рецидивов заболевания, выработке положительных социальных установок.

112

РЕКУРРЕНТНЫЕ ДЕПРЕССИИ У ШИЗОТИПИЧЕСКОЙ ЛИЧНОСТИ

(КЛИНИКО-ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ)

М.О. Бочарова, А.В. Андрющенко, Д.Ф. Пушкарев, Д.В. Романов

Кафедра психиатрии и психосоматики ИПО Первого МГМУ им. И.М.Сеченова


RECURRENT MAJOR DEPRESSION

IN SCHIZOTYPAL PATIENTS: CLINICAL PRESENTATION AND PSYCHOPATHOLOGY

M.O, Bocharova, A.V. Andryushchenko, D.V. Pushkarev, D.V. Romanov

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

MOSCOW (RUSSIA) Введение. Медицинские и социально-экономические

прогнозы до 2030 года подтверждают увеличение бремени рекуррентных депрессий с учетом многообразия негативных последствий. Эпидемиологические данные показывают гете-рогенность депрессий, необходимость целенаправленного изучения патологии, формирующейся на особой шизофрени-ческой «почве» (шизотипическое расстройство и шизофре-ния по МКБ-10). Некоторые авторы указывают на повышен-ный риск депрессий среди пациентов с шизотипическим рас-стройством, по сравнению теми, у кого этот диагноз психо-метрически не подтвержден. Так, Siever et al. (1990) описал наличие большой депрессии у 65,4% пациентов с шизотипи-

113

ческим расстройством личности. Verdoux et al. (1999) пока-зали, что среди лиц с риском развития психоза (по PDI – 21) вероятность эпизода депрессии увеличивается в 9 раз. Отече-ственная практика также свидетельствует о широкой распро-страненности депрессии среди лиц, страдающих шизотипи-ческим расстройством. По мнению А.Б. Смулевича, состоя-ния, относимые к латентной шизофрении, нельзя рассматри-вать как однородную группу: меньшая часть случаев пред-ставляет прогредиентное заболевание; остальные – это врож-денная и приобретенная конституция. Нерешенность про-блемы и противоречивость данных подтверждают потреб-ность разработки аспектов соотношений депрессий с шизо-типией с помощью транснозологической категориальной мо-дели.

Цель исследования. Изучение групп рекуррентных де-прессий, формирующихся у пациентов с особой шизотипи-ческой «почвой», соответствующей рубрике F21 по МКБ-10, на основании анализа клинико-катамнестических и психо-метрических данных, полученных в соответствии с разраба-тываемой транснозологической (информационно-диагности- ческой) моделью аффективных расстройств.

Материалы и методы. Из общей базы данных больных с повторными депрессиями при патологии аффективного или шизофренического спектров, сформированной по программе «ЭДИП» (301 набл.), последовательно выделены выборка из 73 пациентов для дополнительного изучения патологии с помощью психопатологического (интервью: оригинального и стандартного – SCID-2) и психометрического (HAM-D, SPQ-74) методов исследования, затем – выборка из 18 пациентов с аффективной патологией (средний возраст – 40 лет, мужчин – 5 , женщин – 13), однородность которой определялась по на-личию более 2-х эпизодов депрессии на фоне шизотипии, подтверждаемой с помощью диагностических критериев МКБ-10 и SCID-2, дименсиональной и итоговой оценок по SPQ-74 в рамках 2-х кратного тестирования.

114

Результаты. С помощью клинико-психопатологического дифференциального анализа выделены 3 группы пациентов шизотипического круга, страдающих эндоформными депрес-сиями: I группа пациентов с шизотипическим РЛ, но без от-четливых признаков процессуальной прогредиентности (т.н. хорошо компенсированных шизотайпов) (5 набл.); II группа пациентов с вялотекущей шизофренией, протекающей с аф-фективными фазами на фоне нажитых изменений личности, с заметным нарушением профессионального и социального функционирования (11 набл.).; III группа пациентов, пере-несших психотические эпизоды в анамнезе с последующими рецидивами депрессий по циркулярному типу в виде «нажи-той циклотимии» (2 набл.). Хотя длительность заболевания в группах значимо не различалась, частота фаз была выше во II группе по сравнению с I и III группами.

У пациентов I группы в структуре шизотипии превали-ровали диссоциированность самовосприятия, аффекта, мыш-ления, памяти и поведения, странные верования в излечение с помощью самоусовершенствования, религиозных или псевдонаучных практик. Аффективная патология, манифе-стируя на фоне воздействия провоцирующих (условно пато-генных) факторов, «отщепляется» от патохарактерологиче-ских комплексов и развивается по собственной траектории с относительно стабильным течением в виде рекуррентных де-прессий (с дисгармоничной триадой аффективных, моторных и когнитивных нарушений), достаточно чувствительных к терапии антидепрессантами, нормотимиками и анксиотити-ками. Шизотипическая симптоматика отличается отсутстви-ем увеличения удельного веса первичных дефицитарных симптомов после экзацербаций депрессий, сбалансирован-ным соотношением доменов позитивной и негативной шизо-типии по SPQ-74. Ремиссии между депрессиями – полные или неполные с редкими пиками – отличаются от ремиссий пациентов II и III групп максимальной длительностью и вос-становлением стеничности и высокой психосоциальной ак-тивности.

115

При обследовании пациентов II группы в структуре ши-зотипии превалировали странности поведения (эксцентрич-ность), недоверчивость, бедность вербального контакта, уз-кий круг друзей, а суммарные баллы негативной субшкалы по SPQ-74 имели тенденцию к отрицательной динамике. Ма-нифестируя стертыми астеническими депрессиями, патоло-гия при повторных экзацербациях расширяется за счет при-знаков негативной аффективности, стойких коэнестезиопа-тических нарушений. Между депрессиями превалируют не-полные ремиссии: субклинические состояния, в том числе затяжные по типу дистимии со стабильной (консуматорной) ангедонией. Выявляемое у больных сужение круга эмоцио-нальных реакций, спонтанной психической активности, ге-нерализация апатии и абулии с утратой привлекательности большинства социальных стимулов обнаруживают связь с первичными негативными симптомами. В случаях 5 и более эпизодов депрессии дефицитарные проявления усиливаются как в структуре депрессий (отчуждение осознания витальных нарушений), так в структуре ремиссий (формирование ши-зофреноформных дистимий или псевдоциркулярных депрес-сий со сверхкоротким циклом – более 4-х в год, преоблада-нием аутохтонных колебаний над реактивной лабильно-стью).

III группа в данной выборке представлена минималь-ным числом наблюдений. После отчетливого шуба (в рамках приступообразно-прогредиентного течения шизофрении) формируются постпсихотическая депрессия или «нажитая циклотимия», как правило, с четкой сезонностью, частыми пиками, в том числе по типу смешанных состояний, без на-растания негативной симптоматики в межприступный пери-од. В структуре шизотипии превалировали недостаточность эмоциональной экспрессии, сверхбдительность, подозри-тельность при формировании новых контактов (при смене работы, врача и пр.). Нередко в депрессивную фазу актуали-зируются черты «позитивного» фактора шизотипии, который

116

в литературе связан с большим риском развития депрессии (Lewandowski et al.) – речь идет, в первую очередь, о таких доменах, как параноидное мышление и магическая идеация.

Заключение. Полученные данные позволяют диффе-ренцировать диагностические и терапевтические подходы к лечению больных с расстройствами шизотипического рас-стройства и коморбидной рекуррентной депрессией на осно-вании различий клиники и социального функционирования. Благоприятное соотношение аффективных и шизотипиче-ских расстройств в I группе позволяет после стабилизации состояния (в среднем через 6 месяцев лечения антидепрес-сантами) отказаться от приема препаратов и придерживаться стандартных рекомендаций консультирования у психиатра с учетом невысокого риска рецидива. Прогредиентные изме-нения во II и III группах требуют аугментации антипсихоти-ками и нормотимиками с учетом межгрупповых различий. Наряду с набором клинического материала проводится также молекулярно-генетический анализ образцов крови пациентов данной выборки в сравнении с пациентами с аффективной патологией без коморбидной шизотипии. Ожидается, что по-лученные клинико-генетические данные в рамках данной информационной модели позволят сформулировать более четкое представление о прогнозе рекуррентных депрессий и рациональной персонализированной терапии.

117

ОПЫТ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ БЕСЕД С ОНКОЛОГИЧЕСКИМИ БОЛЬНЫМИ

М.П. Вавилов

ГБОУ ДПО МЗ РФ «Российская медицинская академия последипломного образования»


OUR EXPERIENCE IN PSYCHOTHERAPEUTIC

CONVERSATION WITH CANCER PATIENTS

M.P. Vavilov

Russian medical academy of postgraduate education

MOSCOW (RUSSIA) Онкологические больные, с точки зрения медицинской

психологии, представляют особую группу пациентов, которая нуждается в психотерапевтической помощи с момента подоз-рения на злокачественную опухоль, в процессе верификации диагноза, подготовки к хирургической операции, химиолуче-вого лечения, реабилитации и социальной адаптации, вклю-чая надлежащее поддержание качества жизни. Понятно, что умелый контакт лечащего врача, сумевшего добиться полного доверия пациента – необходимый элемент этого процесса.

Мы располагаем 15-тилетним опытом общения и лече-ния постмастэктомического синдрома (ПРМЭС) у больных раком молочной железы (РМЖ), получавшим комплексное лечение в клинике РМАПО в 2001–2015 гг. Обследование таких больных дополнительно включало методы и приемы мануальной медицины в рамках консультации врача лечеб-ной физкультуры (ЛФК) и психотерапевта, согласно стан-дартам специализированной медицинской помощи больным

118

РМЖ (приказ МЗ РФ № 704н от 9.11.2012 г.). Это обследо-вание до и после радикальной мастэктомии (РМЭ) или ради-кальной резекции с подмышечной лимфодиссекцией (РР) по-зволяет оценить не только состояние плечелопаточного ре-гиона (ПЛР) и шейно-грудного отдела позвоночника (ШГОП), но и наладить контакт между врачом-консультантом и паци-енткой.

Нами разработана и апробирована на практике концеп-ция мануального подхода к патогенезу, симптоматологии, ле-чению и профилактике ПРМЭС. В основе этого синдрома лежит защитная миофиксация не только передней грудной стенки, но и всего ПЛР, блокада верхних ребер, брахиоплек-сопатия, нарушение венозного и лимфатического оттока в области операционного поля и верхней конечности (Патент РФ № 2218142 «Способ лечения постмастэктомического син-дрома» с приоритетом от 28.03.02 г.).

Тестирование мышц ПЛР и суставов ШГОП, проведе-ние компрессионных провокационных проб (Адсона, Райта, Ланге и др.) на сдавление сосудисто-нервного пучка в облас-ти верхней апертуры грудной клетки (ВАГК), как правило вызывает неподдельный интерес пациентов. В ответ на на-прашивающийся вопрос «А это зачем?» мы незамедлительно отвечаем инструктажем по упражнениям ЛФК, которые больные самостоятельно или под наблюдением медицинского персонала проводят в ранний послеоперационный период. Этот вводный инструктаж имеет важный психотерапевтиче-ский аспект для мотивации онкологических больных на вы-здоровление. Мы считаем необходимым пояснять физиоло-гический смысл отдельных упражнений. Так, для упражне-ния «брюшное дыхание» мы указываем, что отрицательное давление в полости плевры оказывает присасывающее дейст-вие на отток лимфы от передней грудной стенки и верхней конечности, а массаж «лимфатического ложа» (лимфатиче-ских сосудов и лимфатических узлов) брюшной полости стимулирует лимфообращение.

119

Таким образом, происходит невольное приобщение паци-ентки к процессу лечения. к активному настрою на выздоров-ление. Мы подчеркиваем, что в борьбе с раком нужны актив-ные бойцы за свое здоровье, что чем полнее и точнее выпол-няет пациентка предписанные упражнения ЛФК, тем меньше проблем возникает в ранний и поздний послеоперационный период. Кроме того, мы предупреждаем больных, что им необ-ходимо сразу после РМЭ или РР располагать верхнюю конеч-ность на стороне операции в возвышенном, но физиологиче-ском положении на специальной треугольной подставке – «прямоугольном клине» (Мика К.А., 2008) в течение 7 часов в сутки. Это, на наш взгляд, приковывает внимание, дисципли-нирует поведение больных и способствует конечному успеху.

В ходе первого знакомства с больными РМЖ приходит-ся сталкиваться с апатией, безразличием и бесстрастным от-ношением к инструктажу. Больная «слушает, но не слышит». Чаще подобное встречается у таких личностей, которые на-ходятся еще «на распутье», в процессе формирования пози-ции к своему заболеванию, когда не осознаны приоритеты и детали, когда личность находится в самом начале психологи-ческой перестройки. Нередко таким пациенткам приходится задавать вопросы «в лоб»: «Для чего живем?» «Дети, внуки, любимый человек?» «Что еще не удалось сделать в жизни?» «Сокровенная мечта?».

Откровенный разговор помогает «разбудить» больного, побудить его правильно переосмыслить жизненные ценно-сти, открыть перспективу. Обычно накануне хирургической операции задаю вопрос: «В Бога веруете?» И при положи-тельном ответе советую быть ближе к Богу, найти дорогу к храму, «научится молиться, верить, надеяться, терпеть, про-щать и любить». Доверительный контакт, возникший в ходе такой беседы-инструктажа, в которой как бы переплетаются конкретные практические рекомендации с психологическими вопросами и проблемами, легко поддерживается затем при посещении в послеоперационной палате.

120

В заключительной консультации перед выпиской из ста-ционара мы используем основные положения монографии Д. Серван-Шрайбера «Анти-рак. Новый образ жизни». Книга известного нейропсихолога, профессора клинической психи-атрии Питсбургского университета, ученого и врача, который сам перенес онкологическое заболевание головного мозга, с момента ее первой публикации в журнале Psychologies стала мировым бестселлером. Поскольку она касается, как говорит сам автор, «взаимодействия разума и тела», этот уникальный труд целиком принадлежит клинической психологии и реа-билитации пациентов онкологических клиник.

Практические рекомендации для пациентов основаны на выводах 8–11 глав этой книги. 1). Излагая принципы среди-земноморской диеты с отказом от рафинированных сахаров, мы представляем так называемую «антираковую тарелку», выбор пищи по гликемическому индексу, основы экологиче-ски чистого питания. 2). Аппелируя к рациональному чувству самосохранения и принимая как аксиому, что ощущение бес-помощности и паника усугубляют течение рака, мы стремим-ся поддержать у пациента желание жить, преодолеть страх. 3). Следующая позиция: учится поддерживать состояние внутреннего спокойствия. Как варианты путей реализации: церковь и вера в Бога; дыхательная гимнастика йога; медита-ция и аутогенная тренировка. 4). Тело против рака готовить регулярными плановыми физическими упражнениями.

Полученный опыт психотерапевтических бесед с боль-ными РМЖ врачом, не психотерапевтом, убедил нас в их по-ложительном влиянии на течение онкологического заболева-ния. Особенностью таких бесед мы считаем одновременное совмещение их с инструктажем и обучением самостоятель-ной постизометрической релаксации и ЛФК.

121

ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА В КОМПЛЕКСНОЙ ОЦЕНКЕ СОЦИАЛЬНОЙ

ОПАСНОСТИ У ЛИЦ, СТРАДАЮЩИХ ШИЗОФРЕНИЕЙ, СОСТОЯЩИХ ПОД АКТИВНЫМ ДИСПАНСЕРНЫМ

НАБЛЮДЕНИЕМ

Т.М. Васильева1, Н.Е. Максимова2, Г.В. Петрова3 1ГБУЗ Областной клинический психоневрологический

диспансер, отделение амбулаторных судебно-психиатрических экспертиз

2ГБУЗ Областной клинический психоневрологический диспансер, главный врач

3ГБУЗ Областной клинический психоневрологический диспансер, амбулатория № 1

ТВЕРЬ (РОССИЯ)

SYCHOLOGICAL DIAGNOSTICS IN THE COMPREHENSIVE ASSESSMENT OF SOCIAL

RISK IN INDIVIDUALS WITH SCHIZOPHRENIA WHO ARE UNDER ACTIVE MEDICAL OBSERVATION

Т.М. Vasilyeva1, N.Е. Maximova2, G.V. Petrova3 1Regional clinical psychoneurological dispensary,

outpatient Department of forensic psychiatric examinations 2Regional clinical psychoneurological dispensary,

head physician 3Regional clinical psychoneurological dispensary, dispensary N 1

TVER (RUSSIA) Больные шизофренией характеризуются относительно

высокой криминальной активностью и особо опасным пове-дением. Среди совершаемых ими общественно опасных дея-ний (ООД) отчетливо лидируют деликты против личности.

122

При этом на судебно-психиатрической экспертизе (СПЭ) они, как правило, признаются невменяемыми, а около 60% совершают повторные ООД.

Актуальной при принудительном лечении (ПЛ) и ак-тивном диспансерном наблюдении (АДН) становится про-блема выработки единой концепции и методологии деятель-ности психолога в стационарах, что включает и определение их роли, возможностей, задач, форм и методов работы. Ос-таются недостаточно разработанными показания для отме-ны принудительного лечения в стационаре или изменения его на амбулаторное принудительное наблюдение (АПНЛ) и лечение у психиатра (АДН).

Практика и задачи активного диспансерного наблюде-ния (АДН) и принудительного лечения (ПЛ) диктуют необ-ходимость проведения более комплексных и разнородных видов диагностической работы. В арсенале отечественных психологов крайне мало оригинальных или адаптированных зарубежных методик, направленных на оценку риска наси-лия. Наиболее разработанным инструментом для структур-ной оценки защитных факторов риска насилия является ме-тодика SAPROF (анализ реабилитационного потенциала лиц с психическими расстройствами и направленных на принудительное лечение), адаптированная В.Г. Булыгиной (2010) в Лаборатории психологических проблем судебно-психиатрической профилактики ФГБУ «ГНЦ ССП им. В.П. Сербского» МЗ России. Для диагностики психологиче-ского раздела (в который входят пункты: познавательная сфера, эмоционально-волевая сфера, индивидуально-психо- логические особенности, ценностно-смысловая сфера, ме-ханизмы психологической адаптации) необходимо примене-ние батареи психодиагностических методик, подбору кото-рых и была посвящено наше исследование.

Объект исследования: риск насилия и протективные факторы у лиц, страдающих шизофренией, состоящих под АДН вследствие совершения общественно-опасного деяния.

123

Предмет исследования: психологические показатели социальной опасности (риска насилия и протективных фак-торов): агрессивность, психологическое благополучие, сте-пень готовности к риску у данного контингента пациентов.

Участники исследования: мужчины, пациенты Тверско-го ГБУЗ ОКПНД, страдающие шизофренией (F20). Экспери-ментальную группу составили пациенты, состоящие под АДН вследствие противоправных деяний (15 человек), из них 5 человек обвинялись по ст. 105 УК РФ (убийство), 3 челове-ка по ст. 161 (грабеж), 1 – по ст. 206 (захват заложников), 6 человек по ст. 116 (побои, избиение). В качестве контроль-ной группы выступили пациенты дневных стационаров № 1 и № 3 и мужского отделения № 3, страдающие шизофренией более 5 лет, не находящиеся под АДН (15 человек).

Гипотеза исследования: для психологической диагно-стики социальной опасности необходимо исследование таких характеристик, как агрессивность, психологическое благопо-лучие, степень готовности к риску.

Методы и методики исследования: адаптированный оп-росник «Шкалы психологического благополучия» К. Рифф, «Тест руки» Вагнера (Hand test), методика исследования го-товности к риску Шуберта. Математическая обработка про-водилась с использованием стандартных пакетов программ (Microsoft Exel-2000, SPSS 17.0) с применением следующих методов математической статистики: описательная статисти-ка, U-критерий Манна-Уитни, факторный анализ.

Результаты эмпирического исследования. Выделены две группы факторов социальной опасности:

факторы риска насилия и факторы, защищающие от проявле-ния насилия (протективные, в том числе личностные структу-ры, тормозящие агрессию). При исследовании агрессивности с помощью методики «Тест руки» Вагнера обнаружено, что в экспериментальной группе общий индекс агрессивности и тенденция к открытому проявлению агрессии составили (2,47), что статистически достоверно выше (p<0,001), чем в

124

контрольной группе (–0,53). То есть пациенты, состоящие под АДН, имеют более высокую вероятность проявления откры-той агрессии, следовательно представляют большую социаль-ную опасность, чем пациенты контрольной группы.

При исследовании психологического благополучия с помощью опросника К. Рифф в экспериментальной группе общий показатель психологического благополучия составил 326,47, а в контрольной 350,73, то есть у пациентов, состоя-щих под АДН, уровень психологического благополучия дос-товерно ниже (p < 0,05), чем у пациентов, не совершавших ООД.

При исследовании степени готовности к риску с помо-щью методики Шуберта не обнаружилось статистически дос-товерных различий между группами испытуемых, но общий показатель готовности к риску у пациентов, состоящих под АДН, в среднем составил 6,53, что выше, чем в контрольной группе (–3,73).

Факторный анализ характеристик агрессивности, психо-логического благополучия и степени готовности к риску по-казал, что фактор агрессивности в экспериментальной группе занял первое место, тогда как в контрольной группе – вось-мое. В экспериментальной группе (у пациентов, состоящих под АДН) активность связана с агрессивностью, а в группе пациентов, не совершавших преступления, агрессивность связана со страхом, являющимся проявлением психопатоло-гической симптоматики.

Установлено, что протективными (снижающими риск насилия) факторами у пациентов, состоящих под АДН, яв-ляются: психологическое благополучие, автономность, само-принятие.

Выявлены личностные структуры, тормозящие агрес-сию у пациентов АДН. В них можно выделить: 1) эмоцио-нальные: страх перед наказанием, аффектация (чувствен-ность), положительное отношение к себе; 2) коммуникатив-ные: положительное отношение к другим; 3) диспозицион-

125

ные: пассивность, отсутствие тенденции к действию, замкну-тость.

Исследование показало, что мишенями для психосоци-альной реабилитации могут являться: психологическое бла-гополучие, автономность, коммуникативность, самоприня-тие, положительное отношение к другим.

В батарею репрезентативных методик для психологиче-ской диагностики социальной опасности у больных шизоф-ренией, состоящих под активным диспансерным наблюдени-ем, могут входить: адаптированный опросник «Шкалы пси-хологического благополучия» К. Рифф и «Тест руки» Вагнера (Hand test)). Данные по методике исследования готовности к риску Шуберта не показали достоверных различий в выбран-ных нами группах. Для дальнейшей проверки гипотезы о влиянии склонности к риску на прогноз социальной опасно-сти может быть применена другая методика, например, тест «Исследование склонности к риску» А.Г. Шмелева.

126

РОЛЬ ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ В ПРОФИЛАКТИКЕ МАСТИТОВ У ЖЕНЩИН

В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

А.Н. Васина

ГБУ «Московская служба психологической помощи населению», кафедра педагогики и медицинской психологии

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова»


THE ROLE OF PSYCHOLOGICAL FACTORS

IN THE PREVENTION OF MASTITIS IN WOMEN IN THE POSTPARTUM PERIOD

A.N. Vasinа

Moscow service of psychological aid to the population, Moscow state medical University named after I.M. Sechenov

MOSCOW, RUSSIA

Работа по профилактике лактационного мастита до не-

давнего времени строилась только исходя из физиологиче-ских факторов. Наше исследование показало, что в этой ра-боте надо учитывать и психологические факторы.

Актуальность исследования обусловлена необходимо-стью поддержания психического благополучия женщины в послеродовом периоде, которое в свою очередь влияет на психическое благополучие ребенка. Лактационный мастит может быть одним из факторов, препятствующих психологи-ческому комфорту женщины в послеродовом периоде. Мас-тит представляет собой воспаление молочной железы, свя-занное с внедрением в нее различных возбудителей. Изуче-

127

ние психологических факторов возникновения маститов по-зволит выявить, какая психологическая помощь необходима женщине с данным заболеванием.

В исследовании изучались два психологических факто-ра, которые могли бы способствовать возникновению масти-та: забота о себе и социальная ситуация развития.

В исследовании участвовали 164 женщины: 1) женщины в послеродовом периоде с нормальным его протеканием и с маститами и 2) их матери.

Исследование состояло из основного и предварительно-го этапов. На предварительном этапе на сроке 3 дня после родов тестирование проходили все женщины, соответствую-щие следующим критериям: а) 1-я беременность, 1 роды; б) замужество в) естественное родоразрешение; г) возраст от 19 до 30 лет; д) желанный ребенок. На сроке 1,5 месяца после родов эти женщины проходили тестирование снова.

В результате предварительного исследования выделены 2 группы женщин для основного исследования: женщины с нормальным протеканием послеродового периода (без после-родовой депрессии и соматических осложнений) и женщины с лактационными маститами. Кроме этих критериев, общим основанием для отбора женщин обеих групп явилось грудное вскармливание не менее двух месяцев.

Основную группу исследуемых составили 50 женщин с маститом. Средний их возраст: 25,6 ± 3,2 лет. У большинства мастит начинался в конце 2-й недели и в течение 3-й недели после родов.

На третьем дне после родов исследовано 24 женщины; на сроке 1,5 месяца после родов тестирование прошло 50 жен-щин.

Основное исследование проводилось в послеродовом отделении роддома г. Люберцы.

В контрольную группу вошли 50 женщин в послеродо-вом периоде с нормальным его протеканием, т.е. не имеющие осложнений в послеродовом периоде, в том числе – и депрес-

128

сии. Средний возраст этих женщин составил 25,2 ± 2,8 лет. Исследование женщин также проводилось на сроке 3 дня по-сле родов и 1,5 месяца после родов. На третьем дне после родов исследовано 38 женщин, на сроке 1,5 месяца после родов – 50. Для 38 из них это было второе исследование по-сле тестирования в роддоме на сроке 3 дня после родов.

Были исследованы также матери женщин: 40 матерей женщин группы «норма» и 24 матери женщин с маститами.

В работе применялось 5 методик. Некоторые методики (отмечены «*»), создавались самостоятельно: РАRI, анкета для женщин в послеродовом периоде (*), анкета по опреде-лению отношения к груди и представления о ее состоянии до беременности (*), анкета для женщин в послеродовом перио-де (*) и анкета по определению отношения к груди и пред-ставления о ее состоянии до беременности (*). При статисти-ческом анализе использовались программные продукты для ПК Microsoft Excel, Minitab (версия 15) и Statistica 6.0. Ис-пользовались критерий Манна-Уитни, критерий хи-квадрат, критерий Крускала-Уоллиса, точный критерий Фишера, ко-эффициент корреляции Спирмена.

При изучении социальной ситуации развития как воз-можного фактора возникновения мастита показано, что ССР женщин группы «норма» отличается от ССР женщин с мас-титами как после родов, так и в период их детства.

ССР в послеродовом периоде женщин с маститами ха-рактеризуется, в первую очередь, дефицитом поддерживаю-щих отношений со стороны их мужей и матерей. Так, полу-чение поддержки от матерей в этом периоде отметили 36% женщин с маститами и 82% женщин группы «норма» (p<0,05).

ССР в детстве женщин с маститами, в первую очередь, характеризуется недостаточностью телесного контакта мате-рей с дочерями и недостаточностью заботы матерей о телес-ных функциях дочерей. Так, анкета для женщин в послеродо-вом периоде показала, что 80% женщин группы «норма» на

129

вопрос о том, «часто ли целовала, обнимала Вас ваша мама в детстве», ответили «часто»; среди женщин с маститами та-ких 12% (p<0,05). Также матери женщин с маститами, в от-личие от матерей женщин группы «норма», значимо реже да-вали советы дочерям по уходу за своим телом. Так, только 34% женщин с маститами отметили, что их матери делали это часто, по сравнению с 66% женщин группы «норма» (p<0,05) и т.д.

При изучении недостаточности заботы о себе как воз-можного фактора возникновения лактационного мастита по-казано, что для женщин с маститами по сравнению с женщи-нами группы «норма» характерна неполная освоенность со-циокультурных навыков заботы о собственном теле. Это про-является в неполной сформированности, в частности, навы-ков содержания тела в комфорте и чистоте, ношения и подбо-ра красивых, комфортных вещей и т.д. Такая неполная осво-енность навыков заботы о себе проявляется у женщин, у ко-торых в послеродовом периоде возникает мастит, с детства. Эти женщины меньше заботятся о своем теле, в первую оче-редь – о груди, по сравнению с женщинами группы «норма». Так, только 25% женщин с маститами знали во время бере-менности, какие средства по уходу за грудью необходимо применять на протяжении всего перинатального периода, в группе «норма» – 74% (p<0,05).

Несмотря на то, что забота о своем теле относится к ги-гиеническим процедурам, в ней имеется психологическая со-ставляющая, в которой можно выделить сенсорный, когни-тивный, эмоциональный и мотивационно–поведенческий ас-пекты. Между женщинами с маститами и женщинами груп-пы «норма» имеется различие во всех составляющих, в част-ности – в сенсорной составляющей ухода за собой: женщины с лактационными маститами испытывают менее приятные физические ощущения при уходе за собой и менее диском-фортные ощущения при отсутствии такого ухода по сравне-нию с женщинами группы «норма». Так, анкета для женщин

130

в послеродовом периоде показала, что по 7-балльной системе от 1 до 7 женщины группы «норма» оценили выраженность приятных ощущений от ухода за собой в среднем в 5,3 ± 1,7 баллов, тогда как женщины с маститами – в 3,9 ± 1,7 балла (p<0,05).

Таким образом, совокупность психологических факто-ров (социальная ситуация развития, недостаточность заботы о себе и т.д.) вносит существенный вклад в возникновение мастита у женщин в послеродовом периоде наряду с перво-степенной ролью физиологических факторов в возникнове-нии данного заболевания. Социальная ситуация развития женщин с маститами в послеродовом периоде отличается от социальной ситуации развития женщин группы «норма» как в преморбиде (недостаточность телесного контакта и заботы о теле со стороны матери и т.д.), так и в послеродовом перио-де (дефицит поддерживающих отношений со стороны матери и мужа, дефицит заботы матери о теле женщины и т.д.). Осо-бенности заботы о себе у женщин с маститами отличаются от таковых у женщин группы «норма» как в преморбиде (дефи-цит навыков заботы о себе и т.д.), так и в послеродовом пе-риоде (недостаточность заботы о собственном теле и т.д.).

По результатам работы можно заключить, что психоло-гическая работа с женщинами с риском возникновения мас-титов должна быть, в первую очередь, направлена на разви-тие умений обращаться за поддержкой к окружающим и осуществлять заботу о себе.

131

ПСИХОАФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ПОСЛЕДСТВИЯХ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ

ТРАВМЫ У БЕРЕМЕННЫХ

А.А. Волынкин1,2, П.Н. Власов1,2, В.А. Петрухин2

1 ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова», кафедра нервных болезней лечебного факультета

2 ГБУЗ МО «Московский областной НИИ акушерства и гинекологии», Отделение патологии беременных


PSYCHO AFFECTIVE DISORDERS

IN THE SEQUELAE OF TRAUMATIC BRAIN INJURY IN PREGNANT WOMEN.

A.A. Volynkin1,2, P.N. Vlasov1,2, V.A. Petrukhin2

1Moscow State Medicine Dentistry University 2Moscow Regional Scientific Research Institute

of Obstetric and Gynecology

MOSCOW (RUSSIA)

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) – наиболее распростра-

ненный вид механических повреждений среди всех травм у населения. За последние десятилетия отмечается динамиче-ское повышение числа ЧМТ по количеству и по их тяжести. По данным ВОЗ, частота ЧМТ растет на 2% в год, что соот-ветственно увеличивает количество больных с отдаленными последствиями травматической болезни головного мозга (ТБГМ). Наиболее часто поражаются лица молодого, дето-родного возраста, что определяет социальную и демографи-ческую основу данной проблемы. Неврологические симпто-

132

мы в отдаленном периоде (через 2–10 лет и более) ТБГМ на-блюдаются в 50–90% случаев, из них психоаффективные на-рушения – наиболее частые проявления последствий ЧМТ.

В последние годы все большее внимание уделяется ре-продуктивному здоровью нации. В свете этого наступление беременности при последствиях ЧМТ как экстрагенитальной патологии представляет важное значение для здравоохране-ния.

Цель исследования. Изучить психоаффективные рас-стройства (астенический, тревожный, депрессивный синдро-мы) в отдаленном периоде ЧМТ у беременных, госпитализи-рованных в отделении патологии беременных ГБУЗ МО МОНИИАГ с 2013 по 2015 г.

Материал и методы исследования. Выполнено клини-ческое обследование 45 беременных с ЧМТ (отдаленный пе-риод), с использованием шкал: субъективной оценки астении (MFI-20); госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS).Статистическая обработка данных с использованием программы Statistica 6,0.

Результаты. В зависимости от вида полученной ЧМТ все беременные (n=45, в возрасте от 19 до 41года) были раз-делены на 2 группы (1 группа – пациентки с сотрясением го-ловного мозга (СГМ) – 44,7%; n=21; 2 группа – пациентки с ушибом головного мозга (УГМ) – 55,3%; n=24). Контроль-ную группу (3 группа) составили 23 практически здоровых беременных.

В 1 группе – в 6,7% (n=3) случаев верифицирован асте-нический синдром (средние показатели по шкале MFI-20 со-ставили 25±1,27, с максимальными изменениями в подшка-лах пониженной активности и физической астении). Во 2 группе – в 11,1% случаев выявлен астенический синдром (все случаи (n=5) с преобладанием изменений в подшкалах психической астении, снижении мотивации и пониженной активности), средние показатели по шкале MFI-20 составили 28±3,6. В 3 группе – не выявлены клинические признаки ас-

133

тенического синдрома (средние показатели по шкале MFI-20 составили 19±2,24).

Оценивая проявления тревожного и депрессивного син-дромов по госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS) выявлено – в 1 группе: по подшкале А (тревога) – 9,5±2,63 (9 случаев (20%) тревожного синдрома), по подшкале D (де-прессия) – 7±1,4 (2 случая (4,4%) субклинически выражен-ной депрессии). Во 2 группе данные показатели составили: по подшкале А – 11,43±2,8 (тревожный синдром у 15 бере-менных(33,3%)), по подшкале D – 8,2±1,5 (5 случаев (11,1%) субклинически выраженной депрессии). В 3 группе – сред-ние показатели суммарно (по подшкалам А и D) составили 5,5±1,25, что соответствует нормальным значениям.

Выводы. Выявлено значимое преобладание случаев (р<0,05) астенического синдрома (n=5; 11,1%) церебрального генеза и тревожного синдрома (n=15; 33,3%) среди беремен-ных с последствиями ЧМТ при УГМ.

134

ДЕСТИГМАТИЗАЦИЯ НАРКОЛОГИИ: ИНВАРИАНТНАЯ МОДЕЛЬ ЛЕЧЕНИЯ

«PARS PRO TOTO» – «ВСЕХ И КАЖДОГО»

А.А. Глушко, С.Г. Копоров, В.И. Бегунов, Н.Н. Орлова

ГБУЗ «МНПЦ наркологии ДЗМ»


NARCOLOGY DESTIGMATIZATION: INVARIANT MODEL OF TRITMENT

«PARS PRO TOTO» – «ONE END ALL»

A.A. Glushko, S.G. Koporov, V.I. Begunov, N.N. Orlova

Moscow Research and Practical Center of Addictions

MOSCOW (RUSSIA) Наркология (Н) и психиатрия (П) выполняют особую

интегративную и регуляторную функцию в современном об-ществе. Главная цель П и Н, как отрасли науки и практиче-ской медицины, состоит в сохранении здоровья как отдель-ной личности, так и всего общества в целом, «pars pro toto». Такая глобальная миссия П и Н закреплена юридически, рег-ламентирована множественными социально-правовыми ак-тами и законами.

Однако современная психиатрия, как независимый ин-ститут власти, еще не успела избавиться от ярлыка «кара-тельной», как тут же впала вместе с наркологией в противо-положную крайность и в результате «демократических пре-образований», которые принесли псевдоосвобождение пси-хическим и наркологическим больным, в мгновение ока пре-вратилась в социально беспомощный институт.

Беспомощность П и Н выражается прежде всего в их неспособности адекватно и эффективно защищать социаль-

135

ные, трудовые и иные права больных в сфере современных производственных отношений «работодатель–рабочий», пе-ред прессингом финансово-олигархических и банковских структур. Искажено и ущемлено право больного на лечение, когда требуется добровольное согласие у лиц с явными при-знаками неадекватности и «невменяемости». Лица, страдаю-щие психическими расстройствами и болезнями зависимости (БЗ), часто становятся жертвами финансово-кредитных ма-нипуляций, трудовых споров и отношений с работодателями негосударственных предприятий.

Фактически в новых социально-экономических услови-ях «стигматизация пациентов» посредством их постановки на психиатрический и наркологический учет равносильна не только запрету на профессию, но также дискредитирует все декларируемые государством программы по реабилитации и ресоциализации. Работодатель по своему усмотрению, трак-тует факт наркологического и психиатрического учета боль-ных и отказывает им в трудоустройстве даже по таким про-фессиям, как дворник, разнорабочий и т.д.

Согласно Конституции РФ Россия как социально ориен-тированное государство берет на себя обязательства по защи-те «прав большинства» перед «властью меньшинства», вла-стью капитала, бизнеса и олигархии. Такую же социально протективную роль должна выполнять современная П и Н. Учитывая вышеизложенные факты, назрел вопрос о «дестиг-матизации» П и Н. Не банкир, дающий больному кредит под «рабский процент», и не работодатель должен диктовать ус-ловия психически и наркологическим больным, если работа не относится к особым и декретированным законом катего-риям, а профессиональные навыки и способности лиц, со-стоящих на учете. Произвол со стороны коммерческого рабо-тодателя, финансового манипулятора и банковского клерка недопустим.

Однако без «дестигматизации» психиатрии и нарколо-гии их гуманная и социально протективная миссия невыпол-

136

нима. Ни один гражданин в обществе не должен испытывать на себе бремя ограничения производственных, профессио-нальных и творческих возможностей личности, обусловлен-ных фактом учета и диспансерного наблюдения.

Находиться под наблюдением врача-психиатра или пси-хиатра-нарколога должно стать нормой и достоинством для всех граждан России. Лицо, находящееся под патронажем П и Н, должно чувствовать себя полностью защищенным, а не изгоем общества, второсортным продуктом, невостребован-ной личностью, а зачастую везде гонимым гражданином.

На основании опыта ведения больных, состоящих на диспансерном учете в структурных подразделениях Москов-ского научно-практического центра наркологии Департамен-та Здравоохранения г. Москвы, разработана инвариантная мо-дель течения БЗ, включающая семь кластеров. Влечение «sui generis», нормативное (1а) и патологическое влечение (1б), острая (2) и хроническая (3) интоксикация, абстинентный (4) синдром, психопродуктивные (5) и дефицитарные (6) рас-стройства, а также конечные состояния и исходы (7) с инва-лидизацией и распадом личности.

Инвариантные кластеры течения БЗ стали основой для разработки инвариантной модели лечения и диспансерного наблюдения «всех и каждого», «pars pro toto» и кластеров (К) дифференцированного учета наркологических больных, а также здоровых лиц с теми или иными факторами риска, ко-торые имеют различные степени социального и трудового ограничения.

А. Прогностический К включает всех здоровых лиц с генетическими и наследственными факторами риска, но без синдрома зависимости и специфических социальных ограни-чений, обусловленных феноменом зависимости.

B. Профилактический К. Донозологическая, профилак-тическая группа лиц с длительностью учета 1 год, наличием или отсутствием социальных ограничений.

C. Клинический К. Манифестный период синдрома зави-симости подлежит активному лечению в течение 3–5 лет. В

137

зависимости от статуса пациента у него могут быть опреде-ленные те или иные специфические и типовые социальные ограничения.

D. Ремиссионный К. Соответствует группе больных, сня-тых с учета, и которые якобы чудесным образом исцели-лись. Однако наш опыт показывает, что чуда, как и ошибок бога не бывает. Более 60% из ранее снятых с учета лиц, вновь восстанавливаются в прежнем статусе наркологиче-ского больного.

Возникает логический вопрос: «Что дает процедура по-становки и снятия с учета прежде всего для самого пациен-та?». В нашей модели отсутствует механизм снятия и поста-новки на учет. Вместо него используется инвариантный прин-цип прогредиентно-регредиентной эволюции-инволюции БЗ. Механизм учета (снятие/постановка) заменен на инвариант-ные, биофизические кластеры эволюции-инволюции нарко-логических заболеваний, и в зависимости от динамического статуса пациента его автоматически переводят из одного кла-стера в другой, в рамках которого действуют те или иные со-циальные ограничения и преференции.

E. Продуктивный К. Доминирование психических рас-стройств при БЗ. Расширение социальных ограничений.

F. Дефицитарный К. Доминирование резидуально-орга- нических расстройств в структуре синдрома зависимости и обусловленный ими спектр социальных ограничений.

G. Кластер конечных состояний с инвалидизацией, рас-ширенными социальными ограничениями и мерами социаль-ной поддержки.

Заключение. Инвариантная модель лечения и ведения наркологических больных по принципу «pars pro toto» или наблюдение «всех и каждого» практически и «de facto» охва-тывает всю популяцию. Лица без синдрома зависимости, но с наличием периморбидных факторов автоматически включа-ются в прогностический кластер по обращению или при ак-тивном выявлении.

138

Принцип учета с постановкой и снятием заменен на мо-дель перманентного и постоянного наблюдения «всех и каж-дого». Механизм снятия с учета заменен на принцип перево-да больного из одного кластера в другой, по мере эволюции заболевания.

С целью практического внедрения инвариантной модели ведения наркологических больных по принципу «pars pro toto» или наблюдения «всех и каждого» необходимо разрабо-тать стандарты включения больных в кластерные группы и механизм перехода из одного кластера в другой. Стандарты кластеризации больных должны включать строгие эксперт-ные критерии социальных ограничений, о которых врач обя-зан информировать пациента.

Законодательные, исполнительные органы власти, а также представители бизнеса и работодатели должны строго руководствоваться клинико-экспертными заключениями вра-ча-психиатра, где указывается кластер (регистр) наблюдения с перечнем социальных преференций и ограничений для кон-кретного больного по конкретной профессии.

Врач психиатр-нарколог, соблюдая врачебную тайну, не информирует общество о диагнозе пациента, а сообщает только его учетный кластер и соответствующие данному кон-кретному случаю социальные ограничения и преференции.

Таким образом, врач берет на себя ответственность от-носительно социальных ограничений и преференций больно-го, а работодатель не вправе отказывать в трудоустройстве только по причине того, что потенциальный сотрудник со-стоит на учете. Сам работодатель также находится под при-стальным вниманием психиатра-нарколога, который диффе-ренцированно регистрирует и его, но в другом кластере и с другими социальными ограничениями.

Только посредством «дестигматизации» наркологии и психиатрии, а также «всех и каждого» можно внедрять гума-нистические и социально протективные модели ведения больных.

139

ПРИМЕНЕНИЕ ПРОЛОНГИРОВАННЫХ АНТИПСИХОТИКОВ КАК ОДИН ИЗ ПОДХОДОВ

ДЛЯ МИНИМИЗАЦИИ РАЗВИТИЯ НЕЙРОЭНДОКРИННЫХ ДИСФУНКЦИЙ

У БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ

Л.Н. Горобец

Московский НИИ психиатрии – филиал ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр

психиатрии и наркологии» МЗ РФ, Отдел психиатрической эндокринологии


APPLICATION OF PROLONGED ANTIPSYCHOTICS

AS ONE OF APPROACHES FOR MINIMIZATION OF NEUROENDOCRINE DYSFUNCTIONS

DEVELOPMENT IN THE PATIENTS WITH SCHIZOPHRENIA

L.N. Gorobets

Federal State Budgetary Founding «Federal Medical Research Center of Psychiatry and Narcology»

Department of Psychiatric Endocrinology

MOSCOW (RUSSIA) Рассматривая эволюционные аспекты развития ПФТ,

уместно отметить, что появление новых групп и форм (перо-ральных или инъекционных) антипсихотиков было связано с решением определенных терапевтических задач. Так, напри-мер, с целью преодоления проблем терапевтической рези-стентности и побочных эффектов, связанных с применением антипсихотиков первого поколения (АПП), в начале 1990-х

140

годов были разработаны антипсихотики нового (второго) по-коления (АВП), которые обладают значительным преимуще-ством, по сравнению с АПП – значимо лучшими эффектив-ностью и переносимостью (особенно в отношении способно-сти вызывать двигательные побочные эффекты – ЭПС), а также влиянием на негативную симптоматику и нейрокогни-тивный дефицит у больных шизофренией. В то же время нельзя не отметить, что в спектре побочных эффектов перо-ральных АВП на первый план выступают нейроэндокринные дисфункции (НЭД): нейролептическая гиперпролактинемия (НГП) и метаболические нарушения (метаболический син-дром, нейролептическое ожирение, дислипидемия и различ-ные формы гипергликемии), что в значительной степени влияет на комплаенс и качество жизни больных.

Для решения этих проблем в начале 2000-х годов были синтезированы пролонгированные формы АВП, которые в настоящее время нашли довольно широкое применение в психиатрической практике.

Клиническая эффективность и безопасность любого ан-типсихотического препарата (АП) определяется следующими основными парамертами: его химической формулой, способ-ностью связывания с белками, регулирующими фармакоки-нетику и лекарственной формой. Так, химическая формула АП определяет его специфический аффинитет к моноами-нергическим рецепторам в ЦНС, а также различные взаимо-действия с липидными структурами мембраны. Именно эти параметры в наибольшей степени определяют характерный для каждого препарата спектр эффективности, с одной сто-роны, и формирование тех или иных побочных эффектов – с другой. Кроме того, важными характеристиками антипсихо-тика являются его способность проникать через гематоэнце-фалический барьер (взаимодействие с транспортером P-гликопротеина), а также характер метаболических превраще-ний в печени с участием печеночного фермента CYP2D6 (ле-карственные взаимодействия). И, наконец, большое значение

141

имеет лекарственная формула препарата: таблетированные формы быстрого высвобождения (БВ), таблетированные формы длительного высвобождения – OROS (ДВ) и инъек-ционные формы (водные и масляные растворы). Различные способы доставки лекарственного вещества определяют ко-лебания показателей концентрации препарата как в плазме крови, так и в ЦНС. Таким образом, клиническая эффектив-ность и переносимость антипсихотика является результатом сочетания всех вышеуказанных характеристик.

Анализ научной литературы, касающийся переносимо-сти прологированных препаратов АВП, показал, что опреде-ленные преимущества в отношении минимизации формиро-вания НЭД имеет препарат палиперидон (ДВ и пальмитат), который, являясь активным метаболитом рисперидона, дей-ствует на моноаминергические рецепторы и не подвергается метаболизму в печени, что значительно снижает риск взаи-модействия с другими лекарственными препаратами. Это яв-ляется преимуществом для больных шизофренией с сопутст-вующими соматическими заболеваниями, тем более что об-щий уровень заболеваемости соматическими расстройствами у лиц, страдающих психическими заболеваниями, значи-тельно выше, чем в популяции в целом. В краткосрочных (6 недель) и длительных (52 недели) сравнительных исследо-ваниях палиперидона были получены данные о том, что сим-птомы гиперпролактинемии выявлены у 1–3% пациентов, преимущественно у женщин, а также дозозависимое увели-чение веса (средняя прибавка веса не более 2 кг) в продлен-ной открытой фазе лечения ПП.

Следует сказать, что сравнительные данные о различиях в частоте и выраженности формирования НЭД у больных с расстройствами шизофренического спектра при терапии АПП и АВП пероральными формами быстрого и длительно-го высвобождения и пролонгированными инъекционными формами убедительно продемонстрировли значительные преимущества пролонгированных форм АВП в вопросах эн-

142

докринологической переносимости и безопасности. Безус-ловно, многие из полученных данных при изучении указан-ных препаратов нуждаются в проверке и уточнении, по-скольку не охватывают всего спектра клинических, гормо-нальных и биохимических показателей, характеризующих весь спектр НЭД. Остается открытым довольно широкий круг вопросов, связанных с длительностью терапии, участи-ем факторов риска, а также гендерными и возрастными па-раметрами, участвующими в развитии НЭД у больных при антипсихотической терапии пролонгированными инъекци-онными формами АВП. Но уже на этом этапе можно гово-рить о том, что применение в клинической практике указан-ных форм АВП позволяет на фоне достаточной эффективно-сти в значительной степени улучшить социальное функцио-нирование больных и комплаенс, не в последнюю очередь за счет минимизации развития НЭД.

143

CТРЕСС В ПРОЦЕССЕ ОБУЧЕНИЯ В ВУЗЕ

Т.Н. Горобец

НОУ Институт психотерапии и клинической психологии


STRESS IN THE LEARNING PROCESS

AT THE UNIVERSITY

T.N. Gorobets

The Institute of psychotherapy and clinical psychology

MOSCOW (RUSSIA) Неослабевающий интерес вызывает у исследователей

стресс как неизбежное и объективно заданное явление, воз-никающее по первому требованию организма при воздейст-вии раздражителей выше пороговой силы. Если раздражитель истолковывается как угроза или вызов, провоцирующий ярко выраженную эмоциональную оценку, возникает стрессогенная реакция. Для многих людей активация эмоций (как отрицатель-ных, так и положительных) является стимулом для стресса. Стресс-реакцию организма человека как ответ именно на со-циальное воздействие рассматривают отечественные ученые Ю.А. Александровский, Л.А. Китаев-Смык, Б.С. Положий, Л.В. Смолова. В настоящее время термин «стресс» использует-ся для обозначения целого ряда явлений:

1) сильное, неблагоприятное, отрицательно влияющее на организм воздействие;

2) сильная неблагоприятная для организма физиологи-ческая или психологическая реакция на действие стрессора;

3) сильные, как благоприятные, так и неблагоприятные для организма реакции разного рода;

4) неспецифические черты (элементы) физиологических и психологических реакций организма при сильных, экстре-

144

мальных на него воздействиях, вызывающих интенсивные проявления адаптационной активности;

5) неспецифические черты (элементы) физиологических и психологических реакций организма, возникающие при лю-бых реакциях организма.

Таким образом, в целом стресс представляет собой неспе-цифический компонент адаптации, играющий мобилизующую роль и обусловливающий привлечение энергетических и пла-стических ресурсов для адаптационной перестройки организма. Итак, стресс – это неспецифическая универсальная приспо-собительная адаптационная реакция целостного организма в ответ на сильное раздражение как внешней, так и внут-ренней среды.

Значение стресса. Сущность реакции на стрессор за-ключается в активации всех систем организма, необходимой для преодоления «препятствия» и возвращения организма к нормальным условиям существования. Если стрессовая реак-ция выполняет эту функцию, ее адаптивная ценность становит-ся очевидной. Не вызывает сомнения положение о том, что биологической функцией стресса является адаптация. В связи с этим стресс предназначен для защиты организма от угрожаю-щих и разрушающих воздействий различной модальности – как психических, так и физических. Поэтому возникновение стрес-са означает, что человек включается в определенную деятель-ность, направленную на противостояние опасным для него воз-действиям. Одновременно с этим возникают особое функцио-нальное состояние и целый комплекс различных физиологиче-ских и психологических реакций.

Стрессовая реакция, возникающая у обучающихся в ВУЗе при психоэмоциональном стрессе, квалифицируется как неаде-кватное возбуждение защитных механизмов, когда организм активизируется для физической деятельности (борьбы или бегства). В условиях социальной регламентации поведения нет места ни тому, ни другому. Многократно возникающая и не получающая разрядки стрессовая реакция нередко приводит к

145

нарушениям, характеризующимся структурными изменениями в ткани и функциональной системе органа-мишени. Когда эти изменения возникают вследствие стресса, такая болезнь полу-чает название психосоматического или психофизиологического заболевания.

Стрессовая активация нередко является положительной, обогащающей человека осознанием своих реальных возмож-ностей. Селье называл положительный стресс эустрессом, а ослабляющий и разрушающий стресс – дистрессом. Обучаю-щиеся в ВУЗе студенты испытывают психоэмоциональную, информационную и временную перегрузку, что сопровожда-ется развитием дистрессовых состояний, вызывающих разви-тие психосоматической патологии.

Стимул, вызывающий стрессовую реакцию, называется стрессором. Раздражитель может стать стрессором в резуль-тате его когнитивной интерпретации, т.е. значения, которое человек приписывает данному раздражителю (психоэмоцио-нальный стресс). Некоторые раздражители способны вызы-вать стрессовую реакцию в результате достаточно долгого их воздействия на человека. При длительном воздействии стрес-согенных факторов возможны перестройки функциональных систем, ответственных за мобилизацию ресурсов. Причем не-редко эти перестройки могут повлечь за собой тяжелые по-следствия для здоровья человека: сердечно-сосудистую пато-логию, заболевания желудочно-кишечного тракта и т.п.

Наиболее продолжительные соматические реакции на стресс являются результатом активации так называемых эн-докринных осей.

Существуют три основные эндокринные оси, которые вовлекаются в стрессовую реакцию человека: адрено-корти- кальная, соматотропная и тиреоидная. Они связаны с актива-цией коры и мозгового вещества надпочечников и щитовид-ной железы. Показано, что эти оси могут быть активизирова-ны посредством многочисленных и разнообразных психоло-гических воздействий, включая различные психосоциальные

146

стимулы. В современном мире стресс, ограничиваясь только внутренними проявлениями, может приобретать затяжной ха-рактер. В этом случае у организма нет шансов нормализовать уже включившиеся стресс-адаптационные процессы, хотя нервная система продолжает реагировать на стрессоры при-вычным для организма человека способом.

Последствия продолжительного и кратковременного стресса у обучающихся в ВУЗе. Психическое и соматическое (телесное) так сильно переплетены между собой, что не может быть психического феномена без последующего соматическо-го, и наоборот, не существует соматического явления без пси-хологического. Стрессовая реакция представляет собой кон-центрированную сущность взаимоотношения психики и тела.

Принято считать, что все симптомы, вызванные стрес-сом, являются психосоматическими. Это значит, что в ответе на стресс принимают участие все системы – нервная, эндок-ринная, сердечно-сосудистая, желудочно-кишечный тракт и т.д. Очень часто, особенно после продолжительного стресса, вследствие истощения всего организма наступает слабость. Как правило, стресс вызывает ухудшение деятельности самого «слабого» звена в организме, уже больного органа, например язву желудка на фоне хронического гастрита. Ослабляя им-мунную систему организма, стресс повышает риск инфекци-онных заболеваний. Наиболее часто стресс влияет на состоя-ние сердечно-сосудистой системы. Проведенные исследования показали, что у обучающихся на первом курсе в ВУЗе студен-тов (обследовано 270 человек) на первом месте по количест-венному показателю – вегето-сосудистая дистония (149 чело-век), на втором месте – патология желудочно-кишечного трак-та (109 человек), на третьем месте – заболевания дыхательных путей и респираторные инфекции (88 человек).

Профилактика негативных последствий стресса у обучающихся в ВУЗе. Для профилактики дистресса и его негативных последствий необходимо формировать психоло-гическую устойчивость на основе саногенного мышления.

147

Для формирования психологической устойчивости необхо-димо повышать свою аутопсихологичсекую компетентность и использовать средства психологической защиты. Для этого в ВУЗах необходимо открывать кабинеты психологической разгрузки, проводить со студентами первого курса тренинги по формированию психической устойчивости и занятия по формированию аутопсихотерапевтической компетентности в цикле программ по безопасности жизнедеятельности.

148

ПРОГРАММА ПСИХОЛОГО-ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПРЕВЕНЦИИ И ИНТЕРВЕНЦИИ РАССТРОЙСТВ ПОВЕДЕНИЯ У ПОДРОСТКОВ КАК ИНСТРУМЕНТ

ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ УПОТРЕБЛЕНИЯ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ

Т.Н. Горобец¹, И.А. Зражевская2,3, А.С. Березкин2,4, Э.О. Топка2,3, А.Ю. Тер-Исраелян2,3

1НОУ «Институт психотерапии и клинической психологии», кафедра клинической психологии

2ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Медицинский институт, кафедра психиатрии,

наркологии и психотерапии Факультета повышения квалификации медицинских работников

3ГБУЗ «Психиатрическая больница № 13 ДЗ города Москвы» 4ГКУЗ «Психиатрическая больница № 5 ДЗ Москвы»


THE PROGRAM OF PSYCHOLOGICAL-PSYCHOTHERAPEUTIC PREVENTION

AND INTERVENTION OF BEHAVIORAL DISORDERS OF ADOLESCENTS AS A TOOL FOR AVERTING

THE USE OF PSYCHOACTIVE SUBSTANCES

T.N. Gorobets1, I.A .Zrazhevskaya2,3, A.S. Berezkin2,4, E.O. Topka2,3, A.Y. Ter-Israelyan2,3

1NOU «Institute of psychotherapy and clinical psychology», Department of clinical psychology

2Peoples’ Friendship University of Russia, Medical Institute, Department of psychiatry, narcology and psychotherapy

of the Advanced training faculty of medical workers 3SBIH «Psychiatric hospital № 13 of the DH of Moscow» 4SPHI «Psychiatric hospital № 5 of the DH of Moscow»

MOSCOW, RUSSIA

149

Учитывая, что как психологическая, так и психотерапев-тическая помощь имеют два ведущих направления – превен-цию (психопрофилактику, предупреждение расстройств пси-хической деятельности и социального функционирования) и интервенцию (преодоление, коррекцию перечисленных ранее нарушений, их реабилитацию), нами была разработана про-грамма психолого-психотерапевтической превенции и интер-венции расстройств поведения у подростков, одной из задач которой являлась профилактика употребления психоактив-ных веществ в данной возрастной группе.

Внедрение программы осуществлялось в ГОУ СОШ № 510 ЮАО, ГОУ СОШ № 186 ЮАО, ГОУ СОШ № 832 ЮАО, ДДУ № 38, Детской психиатрической больнице № 6 г. Москвы, Детской психоневрологической больнице № 18 ДЗМ, Центральной московской областной клинической пси-хиатрической больнице.

Профилактические и реабилитационные мероприятия организовывались в условиях совместной деятельности пси-хологов, педагогов, врачей, родителей и подростков с учетом принципов комплексности, опережающего обучения, когни-тивной социокультурной проблемной адекватности, опоры на механизмы и феномены массового сознания и культуры, субъект-субъектного взаимодействия. С целью отбора для участия в программе обследовано 216 детей в возрасте от 10 до 16 лет.

Чтобы оценить состояние здоровья подростков ком-плексно, мы применили мультидисциплинарный подход – обрабатывались данные осмотров и заключения всех специа-листов, которые наблюдали ребенка (врачей, клинических психологов, педагогов и школьных психологов, социальных педагогов). Изучались анамнестические сведения (при необ-ходимости запрашивались у врача детской консультации по месту прикрепления): наличие перинатальной патологии, эк-зогенных воздействий, задержек развития моторики, речи, явлений невропатии в раннем возрасте и т.п.; учитывались

150

данные периодических профилактических осмотров, заклю-чений участкового врача-педиатра и т.д., а также информация о социальной адаптации, полученная от родителей, педаго-гов, школьного психолога.

После проведения всестороннего анализа полученных данных была выделена «группа риска», в которую вошли де-ти, имеющие значительную отягощенность факторами риска нарушений психического здоровья и психосоциального функционирования, в том числе выраженную социально-педагогическую запущенность. Всего 96 подростков, из них 35 девочек и 61 мальчик. Все дети росли в семьях, где кто-то из членов семьи (один или оба родителя, брат/сестра и др.) страдал зависимостью от психоактивных веществ [ПАВ].

Целенаправленное обследование в контексте психосоци-ального функционирования позволило определить, что функ-циональное состояние детей зависит от следующих факторов: медико-биологических; социально-экономических; психоло-гических; педагогических. При этом даже если в рамках только одного из указанных комплексов факторов имеются выраженные негативные проявления, это влечет за собой значимые отрицательные последствия, и более того, может в целом определять характер психосоциального функциониро-вания подростка.

По результатам обследования установлено, что в группе риска 52,2% детей имели минимальные мозговые дисфунк-ции (включая синдром дефицита внимания с гиперактивно-стью); 36,1% – психические расстройства, представленные пограничной психической патологией: неврозами, невроти-ческими реакциями и т.п.; 11,7% – неврологические заболе-вания. Во всех случаях отмечались акцентуации характера, при этом у возбудимых личностей определялся крайне высо-кий риск возникновения девиантного, делинквентного пове-дения, формирования химических аддикций.

Согласно анамнестическим сведениям в дошкольном и младшем школьном возрасте у детей из группы риска отмеча-

151

лись неуживчивость, конфликтность, непослушание, склон-ность к садизму и т.п. В подростковом возрасте присоединя-лись многочисленные девиации поведения, также практиче-ски всегда отмечались специфические патохарактерологиче-ские подростковые реакции эмансипации и группирования со сверстниками. А, как известно, антисоциальные и асоциаль-ные поведенческие паттерны достаточно часто являются ба-зисом для развития алкоголизма и наркомании.

Базисом для программы послужила модель формирова-ния жизненных навыков подростков, предусматривающая: развитие личностной компетентности (становление саноген-ного мышления, обучение навыкам самоконтроля и конст-руктивного общения, умению произвести адекватную оценку ситуации и поведения, как своего, так и окружающих; фор-мирование способности своевременно распознавать назре-вающий конфликт при взаимодействии с окружающими и предотвращать его эскалацию, находить варианты мирного разрешения ситуации и т.д.); выработку навыков психологи-ческой самозащиты (устойчивости к негативному воздейст-вию социальной среды и т.п.).

Для успешного решения задачи долгосрочной профи-лактики употребления ПАВ подростками были проанализи-рованы внутренние и внешние условия и факторы, которые могут способствовать началу употребления психоактивных веществ; выводы легли в основу мероприятий по нейтрали-зации этих влияний. Разработанная нами программа включа-ла в себя выявление отношения детей к употреблению ПАВ; ознакомление их с влиянием психоактивных веществ на ор-ганизм и с устойчивостью поведенческих паттернов прове-дения досуга с употреблением алкоголя и наркотических ве-ществ; ознакомление с механизмами саногенного мышления и принципами организации здорового образа жизни и т.п. На практических занятиях у подростков формировалась уста-новка отрицания аутодеструктивного поведения и противо-стояния антисоциальному групповому давлению. Была выра-

152

ботана структурная единица компетентности подростка – компетентность в возможностях самостоятельного восста-новления психологического гомеостаза в трудных жизненных ситуациях.

Особенность построения коррекционного модуля дан-ной программы (в части «Коррекция поведения подростка») заключалась в том, что каждый участник программы само-стоятельно и творчески перерабатывал имеющийся опыт как теоретического, так и практического плана. Каждый подрос-ток при содействии психолога и педагога писал собственный авторский проект проведения коррекции с учетом особенно-стей его личности (темперамента, уровня тревожности и др.). Индивидуальный подход при создании коррекционной моде-ли поведения обеспечивает ее продуктивность и является наиболее эффективным в плане профилактики употребления ПАВ, так как позволяет разрешать внутриличностные кон-фликты и, на основе позитивной рефлексии, формировать новые паттерны поведения.

Программа психолого-психотерапевтической превенции и интервенции расстройств поведения у подростков направ-лена на коррекцию интрапсихического состояния в целом. Она не только ориентирует подростка на конкретные резуль-таты по изменению паттернов поведения и формирует готов-ность к инновационной деятельности, но и на основе прогно-стических оценок демонстрирует потенциал его собственных возможностей адаптации и развития. Также участнику про-граммы показывают возможности по вовлечению в творче-ский процесс саморазвития каждого сверстника и взрослого из его референтной группы, из его микросоциального окру-жения.

Кроме того, в ходе реализации программы проводилась систематическая работа с родителями согласно соответст-вующим модулям, включающим беседы, лекции, деловые иг-ры, тренинги по развитию родительской компетентности и др. Родители участвовали в программах семейной терапии

153

(психокоррекция межличностного взаимодействия в семье и т.п.). При необходимости подключались: служба занятости – для оказания помощи в трудоустройстве родителей; органы опеки – для решения вопроса о помещении детей в социаль-но-реабилитационные учреждения.

В процессе внедрения программы выявлено, что профи-лактические мероприятия наиболее успешны тогда, когда школьные учителя, психологи, родители и ближайшие свер-стники (последнее немаловажно) подростков объединены идеей не допустить не только систематического или эпизоди-ческого употребления психоактивных веществ, но даже по-пытку попробовать их.

Установлено, что дети из группы риска и их семьи нуж-даются в реабилитационных мероприятиях, предусматриваю-щих ряд направлений: медицинское (профилактические ос-мотры, диагностические мероприятия, постановка на учет, превентивные курсы лечения и т.п.); социально-экономическое (социальная помощь, патронаж социальных работников и со-циальных педагогов, правовое консультирование и т.д.); пси-хологическое (диагностика, консультирование как детей, так и их родителей, мониторинг изменений; психологическое консультирование педагогов в контексте определения вектора и силы педагогического воздействия и др.); педагогическое (дополнительные факультативные занятия по специальным программам, перевод в специализированные образователь-ные учреждения, патронаж социальных педагогов и др.).

Предполагается, что основным субъектом осуществле-ния представленной программы в общеобразовательных го-сударственных учреждениях станет государство – соответст-вующие государственные органы, муниципальные образова-ния и органы местного самоуправления.

Говоря о правовых основах реализации программ профи-лактики употребления ПАВ, следует отметить, что, по сути, таковые отсутствуют. Соответствующих нормативных актов, более или менее детально регламентирующих деятельность

154

государственных образовательных учреждений в контексте профилактики употребления ПАВ (кроме тестирования), не существует. На наш взгляд, их разработка, обсуждение и при-нятие необходимы. Основой деятельности по профилактике употребления психоактивных веществ должна стать правовая база, регламентирующая воспитательную работу школы во взаимодействии с родителями (или опекунами) детей и подро-стков. Имеет смысл хотя бы на уровне субъектов Российской Федерации разработать «Положение о профилактике употреб-ления психоактивных веществ детьми и подростками», рас-считанное на образовательные учреждения и досуговые цен-тры, действующие как на государственной или муниципаль-ной, так и на негосударственной основе. Насущный характер подобного нормативного акта обусловливается, с одной сторо-ны, спецификой содержания и целей деятельности названных учреждений, с другой – наличием потенциальных опасностей, которые приводят к утрате здоровья и инвалидизации, увели-чению смертности и другим негативным социальным послед-ствиям. Ведь психическое здоровье детей и подростков нашей страны имеет первоочередную значимость, так как в даль-нейшем именно подрастающее поколение должно быть спо-собно обеспечить стабильность нации.

Самым «больным» вопросом, связанным с профилакти-ческой деятельностью образовательных учреждений, являет-ся вопрос о ресурсах, необходимых для реализации соответ-ствующих программ, и об их источниках. Но кроме финансо-вого обеспечения работы психологов и педагогов, возможно, стоило бы задуматься о том, что в школах подростков не учат основам внутрисемейного общения, будущему материнству и отцовству, фактически исчезли уроки труда, все еще недоста-точно часов физической культуры и т.п. А профилактика употребления ПАВ детьми и подростками возможна только на основе комплексного подхода (с учетом всех аспектов жизнедеятельности ребенка) и систематического взаимодей-ствия школьных психологов, педагогов и членов семьи.

155

При разработке теоретической части программы была произведена систематизация психологических теорий и кон-цепций как отечественной, так и зарубежной школ в области коррекции поведения и деятельности человека. В результате авторы пришли к выводу о необходимости дальнейшего изу-чения разнообразных аспектов возможностей и методов кор-рекции, а также создания комплексных превентивных и пост-ситуативных реабилитационных мероприятий современных массовидных аутодеструктивно опасных явлений.

Выявление социально-психологических детерминант и особенностей динамики аутодеструктивных массовидных пат-тернов поведения на различных этапах возрастного развития; анализ подходов, методик и техник диагностических и кор-рекционных практик с кризисными состояниями служат бази-сом психологической помощи в форме коррекции поведения, в том числе и с целью профилактики употребления ПАВ подро-стками.


1. Берно-Беллекур И.В. Социально-психологические аспекты аутоде-структивного поведения: Автореф. дис. … канд. психол. наук. – СПб., 2003. – 26 с.

2. Войтова Л.М. Девиантное поведение: трансформация понятий нормы и отклонения в современном российском обществе: Автореф. дис. … канд. социол. наук. – М., 2002. – 25 с.

3. Волков Ю.Г. Социология: Лекции и задачи: Учеб. Пособие. – М.: Гардарики, 2003. – 314 с.

4. Гонеев А.Д. Дети группы риска: профилактика и коррекция пове-дения / А.Д. Гонеев, Ю.И. Цуканова // Мат. российско-французского се-минара по ювенальной юстиции: Сб. докл. междунар. семинара, 2–5 де-кабря 2002 г. – Курск, 2003. – С. 102–107.

5. Горобец Т.Н. Влияние особенностей характера на формирование аутодеструктивных паттернов поведения // Журнал «Прикладная психо-логия и психоанализ». – № 4. – 2004. – С. 3–21.

6. Горобец Т.Н. Аутодеструктивное поведение / Под ред. Дерка-ча A.A. – М.: Издательский дом «Эко», 2005. – 194 с.

7. Горобец Т.Н., Жданов О.И., Секач М.Ф., Храпик В.А. Медицин-ская акмеология. Уч. пособие. – М.: РАГС, 2005. – 184 с.

156

8. Горобец Т.Н., Курочкина Т.Н. Социально-психологические осо-бенности и акмеологические условия первичной профилактики наркома-нии / Под ред. Деркача A.A. – М.: Изд. Дом «Эко», 2006. – 308 с.

9. Горобец Т.Н. Основы коррекционной акмеологии / Под ред. Дер-кача А.А. – М.: РАГС, 2007. – 150 с.

10. Гройсман A.JI. Клиническая психология, психосоматика и пси-хопрофилактика. – М.: Издательский дом «Магистр-пресс», 2002. – 451 с.

11. Деркач A.A. Акмеология: личностное и профессиональное раз-витие человека. Акмеологические основы управленческой деятельности. – М.: РАГС, 2000.

12. Зражевская И.А. Нехимические аддикции // Независимость лич-ности. – 2011. – №3(7). – С. 25–33.

13. Зражевская И.А., Тер-Исраелян А.Ю., Березкин А.С., Скворцова М.А., Топка Э.О., Коровяков А.В. Неотложные задачи организации психо-терапевтической помощи и обучения психотерапевтов // Психическое здоровье. – 2014. – №11 (102). – С. 8–17.

14. Зражевская И.А., Тактайкин А.И., Латыпова О.В. Опыт при-менения личностно ориентированного подхода в педагогическом экспе-рименте // Медицина и образование в Сибири. – 2008. – № 2. (http://ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php?id=256)

15. Кудрина В.В., Зражевская И.А. Агрессивное поведение у жен-щин с антисоциальным личностным расстройством // Агрессия и психи-ческое здоровье населения Сибири: Материалы межрегиональной науч-но-практической конференции (Новосибирск, 7–9 декабря 2006 г.) / Под ред. акад. РАМН В.Я. Семке. – Томск, 2006. – С. 99–100.

16. Маклаков А.Г. Личностный адаптационный потенциал: его мо-билизация и прогнозирование в экстремальных условиях // Психол. жур-нал. – 2001. – Т. 22. – № 1.

17. Марасанов Г.И. Социальная компетентность: психологические условия развития в юношеском возрасте / Г.И. Марасанов, Н.А. Рото- таева. – М.: Когито-Центр, 2003. – 172 с.

18. Менделевич В.Д. Психология девиантного поведения. – М.: «МЕДпресс», 2001. – 427 с.

19. Молодежная политика Российской Федерации: проблемы и перспективы: Матер. Второй Всерос. науч.-практич. Конф / Под ред. Пис-карева Д.П.- Москва, 29–30 нояб. 2001 года. – М., 2001. – 116 с.

20. Панкин И.А. Психологические аспекты профессиональной адаптации // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: «Юридические науки». – 2001. – № 1. – С. 30–34.

21. Прихожан А.М. Тревожность у детей и подростков: психологи-ческая природа и возрастная динамика. – М.: Московский психолого-социальный институт; Воронеж: Изд-во НПО «МОДЭК», 2000. – 304 с.

157

22. Проблемы социальной адаптации различных групп населения в современных условиях: Мат. регион, науч.-практич. конф. – Владивосток: Изд-во Дальневост. Ун-та, 2000. – 336 с.

23. Психофизиология. Учебник для ВУЗов / Под ред Ю.И. Алек- сандрова. – СПб.: Питер, 2001. – 347 с.

24. Скворцова Е.С. Положение с потреблением психоактивных ве-ществ среди подростков-школьников в России (данные мониторинга 1999–2000 гг.). – М.: РИО ЦНИИОИЗ МЗ РФ, 2001. – C. 17–21.

25. Собчик Л.Н. Введение в психологию индивидуальности. – СПб.: Речь, 2000. – 320 с.

26. Социальные аспекты адаптации молодежи к меняющимся усло-виям жизни: Тез. науч.-практич. конф., 27 сент. 2000 г. – Волгоград: Русь, 2000. – 192 с.

27. Социология молодежи: Учеб. пособие / Волков Ю.Г., Добрень-ков В.И., Кадария Ф.Д. и др.; Под ред. Волкова Ю.Г. – Ростов н/Д: Фе-никс, 2001. – 576 с.

28. Степнова JI.A. Развитие аутопсихологической компетентности: овладение акмеологическими технологиями: Учебно-методическое посо-бие. – М.: РАГС, 2001. – 165 с.

29. Сычев М.М. Психогенетика: биосоциальные основы поведения и индивидуальности человека. – Смоленск: Универсум, 2001. – 160 с.

158

РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ РАБОТА С ПОДРОСТКАМИ, ВСТУПИВШИМИ В КОНФЛИКТ С ЗАКОНОМ

Т.Н. Горобец1, М.С. Рыбакова2, И.А. Зражевская3,4, А.С. Березкин3,5, Э.О. Топка3,4, А.Ю. Тер-Исраелян3,4

1НОУ «Институт психотерапии и клинической психологии», кафедра клинической психологии

2ГБУ «Городской центр “Дети улиц”» СВАО города Москвы 3ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Медицинский институт, кафедра психиатрии, наркологии и психотерапии Факультета повышения квалификации

медицинских работников 4 ГБУЗ «Психиатрическая больница № 13 ДЗ города Москвы»

5ГКУЗ «Психиатрическая больница № 5 ДЗ Москвы»


REHABILITATION WORK WITH ADOLESCENTS,

WHICH HAVE CONFLICTED WITH THE LAW

T.N. Gorobets1, M.S. Rybakova2, I.A. Zrazhevskaya3,4, A.S. Berezkin3,5, E.O. Topka3,4, A.Y. Ter-Israelyan3,4

1NOU «Institute of psychotherapy and clinical psychology»,

Department of clinical psychology 2SBI «City center “Children of streets”» NEAD of Moscow

3Peoples’ Friendship University of Russia, Medical Institute, Department of psychiatry, narcology and psychotherapy of the

Advanced training faculty of medical workers 4SBIH «Psychiatric hospital № 13 of the DH of Moscow» 5SPHI «Psychiatric hospital № 5 of the DH of Moscow»

MOSCOW (RUSSIA)

159

Деятельность психологической службы в правоохрани-тельных органах и органах уголовно-исполнительной систе-мы Министерства юстиции Российской Федерации тесно связана с вопросами реабилитации и ресоциализации подро-стков, вступивших в конфликт с законом. К сожалению, в РФ до сих пор отсутствует единство между разными ведомства-ми, задействованными в организации реабилитационного процесса, в понимании того, какой из вариантов считать правильным. Имеющиеся научные обоснования и доказа-тельная база всё еще недостаточны и не позволяют прийти к единому мнению об эффективности существующих моделей и программ реабилитации. Не выработаны критерии, соглас-но которым можно было бы произвести объективное сравне-ние программ, реализуемых на современном этапе, и дать им однозначную оценку.

Учитывая, что в деятельности пенитенциарных учреж-дений, основанных на карательно-репрессивном принципе, имеется тенденция применения, по мере возможности, вос-становительных подходов (в рамках социальной работы), на-ми была проведена реабилитационная работа с подростками, вступившими в конфликт с законом. Внедрение реабилита-ционной программы осуществлялось в отделении ГБУ «Го-родской центр “Дети улиц”» СВАО и ФКУ УИИ УФСИН России по городу Москве (филиалы Уголовно-исполнитель- ной инспекции). В реализации программы участвовали пси-хологи, педагоги, психотерапевты, психиатры. Все специали-сты были обучены методам работы с подростками, вступив-шими в конфликт с законом, на специально организованных мастер-классах.

Теоретико-методологической основой для разработки программы реабилитации послужили: структурно-функцио- нальный анализ трудовой деятельности (Иванова Е.М., Кли-мов Е.А.); теоретические подходы к изучению внедрения ювенальной юстиции (Карнозова Л.М., Мельникова Э.Б., Мелешко Н.П.); специальные методологические принципы

160

юридической психологии (Еникеев М.И., Забродин Ю.М., Марьин М.И., Поздняков В.М., Ратинов А.Р., Романов В.В., Сочивко Д.В., Столяренко А.М.); концептуальные методы индивидуальной и групповой психокоррекции в работе с осужденными (Дебольский М.Г., Хачатурян С.Д.); научные труды Ахвердовой О.А., Боева И.В., Дозорцевой Е.Г. по ран-ней диагностике делинквентного и криминального поведения подростков.

Всего в исследование было включено 199 подростков, вступивших в конфликт с законом – это лица, непосредствен-но совершившие противоправные действия, достигшие воз-раста административной или уголовной ответственности, имевшие выраженные проявления девиантного поведения. Из них: 101 человек – основная группа – осужденные с ис-пытательным сроком в виде условного осуждения (все со-стояли на учете в комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав, в группе или отделах по делам несовершен-нолетних в полиции и филиалах уголовно-исполнительных инспекций); 98 человек – контрольная группа – лица, совер-шившие правонарушения или преступления, но не имеющие судимости (все состояли на учете в комиссии по делам несо-вершеннолетних и защите их прав, в группе или отделах по делам несовершеннолетних в полиции). Подростки из кон-трольной группы в реабилитационные мероприятия не вклю-чались.

Применялись следующие методы исследования: неструк-турированное интервью, структурированное интервью, на-блюдение, анкетирование. Также с дифференциально-диагнос- тической целью использовались опросники: КИЛО Е.А. Че-баловой (комплексное исследование личности осужденного – многофакторный опросник для диагностики различных ха-рактерологических особенностей личности); методика FPI-B Фаренберга; методика изучения акцентуаций личности К. Леонгарда (модификация С. Шмишека); тест-опросник Г. Айзенка (для диагностики выявления характерологических

161

особенностей личности); опросник родительского отношения Варги А.Я. (для определения особенностей внутрисемейных детско-родительских взаимоотношений).

Уровневый анализ социально-психологических особен-ностей личности несовершеннолетних правонарушителей выявил, что доминирующими правонарушениями подростков являлись корыстные (ст. 158 УК РФ) и корыстно-насильс- твенные деяния (ст. 161 и 162 УК РФ), также имели место деяния, связанные с хранением и распространением наркоти-ческих веществ (ст. 228 УК РФ).

В ходе исследования выделены 2 типа испытуемых, ко-торые мы назвали «дезадаптированный манипулятивный» (или «дезадаптированный интриган») – 67,3% и «адаптиро-ванный импульсивный» – 32,7%.

Для представителей первого типа были характерны вы-сокая дезадаптация (которая основана на тревожности, ри-гидности, склонности к преодолению норм и правил, гедони-стических установках), сопряженная с повышенной манипу-лятивностью и лживостью. При этом наблюдается, однако, большая стабильность (меньшее саморазрушение), объяс-няемая снижением импульсивности и заменой импульсивно-го поведения манипулятивным.

Представители второго типа отличались низкой дезадап-тацией, большей импульсивностью, соответственно меньшей манипулятивностью, силой Эго, меньшей лживостью, боль-шей интеллектуальной открытостью и повышенным само-разрушением – определенной нестабильностью. Это означа-ет, что они более отчуждены, более агрессивны, эмоциональ-ны и склонны к риску.

Разработанная нами реабилитационная программа для подростков, вступивших в конфликт с законом, составлялась с учетом вышеуказанных типов и была направлена на инди-видуально-личностные особенности подростков, базирова-лась на выявлении и задействовании потенциала их лично-сти, включала психологическую коррекцию девиантного и

162

деликвентного поведения, помощь в формировании и ста-новлении просоциального поведения, поддержку в закрепле-нии данных поведенческих паттернов в повседневной жизни в качестве ведущих и т.п. Целью внедрения программы явля-лось достижение системных изменений личности подростка, вступившего в конфликт с законом.

Реабилитационная программа состояла из следующих этапов: формирование навыков стабилизации эмоциональной сферы; снижение тревожности, импульсивности, агрессивно-сти; повышение способности к адекватной эмоциональной разрядке в конкретный момент; повышение адекватности по-ведения в целом; проработка когнитивных конструкций, ле-жащих в основе ригидности, гедонистических установок, склонности ко лжи, риску и к преодолению норм и правил социального функционирования; формирование уверенности в себе за счет освоения навыков доверительного общения и работы по постепенному снижению уязвимости в межлично-стных контактах; снижение уровня аутодеструктивных про-явлений личности несовершеннолетних правонарушителей.

В процессе реализации программы подростки последо-вательно прорабатывали эмоциональный (принятие себя, снижение тревожности, формирование эмпатии к другим лю-дям и т.п.), когнитивный (дезадаптивные когнитивные схемы и т.д.) и поведенческий (побуждение к самоизменению и др.) компоненты. В ходе работы с основной группой использова-лись: когнитивно-поведенческая терапия, различные вариан-ты арт-терапии (в т.ч., гештальт-ориентированная арт-коррекция), психогимнастические упражнения, методы ре-лаксации и различные варианты аутогенной тренировки. На начальных этапах нами активно применялась рационально-эмотивная терапия, которая позволяла осуществить конфрон-тацию с подростками, показать осужденным их иррацио-нальные установки, инициировать пересмотр последних и, в конце концов, закрепить использование рациональных, гиб-ких установок вместо первоначальных абсолютистских. Арт-

163

терапевтические методы позволяли как нельзя лучше объе-динить индивидуальный подход к подростку и групповую форму работы. Использование когнитивно-поведенческой психокоррекции было действенным в плане сокращения по-вторного совершения несовершеннолетними насильственных правонарушений.

В качестве базисной формы психокоррекционной рабо-ты был выбран групповой психокоррекционный тренинг – применение ролевых игр, направленных на тренировку об-разцов нормативного равноправного взаимодействия с парт-нерами по общению и получение обратной связи по итогам отыгрывания. Также применялись активные дискуссионные методы обучения. Участникам группы давались домашние задания с последующим групповым обсуждением процесса выполнения и полученных результатов. Преимуществом групповой психокоррекции являлась возможность получения обратной связи и поддержки от других подростков, имеющих схожие проблемы или переживания, что очень значимо в этом возрастном периоде. В процессе группового взаимодей-ствия приходило принятие ценностей и потребностей других, каждый участник чувствовал себя пользующимся доверием и доверяющим, получающим помощь и помогающим, приня-тым и принимающим. Именно в такой обстановке, среди равных, им было проще обучаться новым умениям, экспери-ментировать с различными стилями отношений.

При построении программы реабилитационных меро-приятий для подростков, вступивших в конфликт с законом, мы учитывали, что ключевое значение имеют факторы деза-даптации, связанные с семьей. Поэтому в рамках программы проводилось комплексное семейное консультирование (роди-телей подростка либо лиц, заменяющих их; других близких родственников; лиц, проживающих совместно с подростком и его семьей) с целью формирования паттернов социально-приемлемого эмоционального реагирования, социальной поддержки и контроля.

164

Анализ результатов исследования показал, что у 74 уча-стников программы (основная группа) 73,27 % имели место изменения формальных и содержательных свойств личности (в реальном повседневном поведении подростков разделить данные свойства крайне сложно, т.к., согласно А.В. Бруш- линскому, содержательные и формальные свойства личности являются недизъюнктивными, т.е. опосредуют, взаимопрони-кают и взаимообуславливают друг друга, сливаясь в единый психический процесс), эти подростки предприняли конкрет-ные шаги по изменению своего образа жизни на правопос-лушный. 27 человек (26,73%) пошли по криминальному пути адаптации. В контрольной группе процент вставших на путь личностных изменений в плане ассимиляции норм законопос-лушного поведения был значительно ниже – 47 подростков (47,96%). Соответственно, существенно выше было количест-во подростков, которые не отказались от привычного образа жизни в рамках криминальной субкультуры – 51 (52,04%). Значимые достоверные отличия в результатах, полученных в основной и контрольной группах, позволяют сделать вывод об эффективности предлагаемой научно обоснованной про-граммы реабилитации подростков, вступивших в конфликт с законом.


1. Абубакаров A.A. Криминологический анализ и предупреждение

пьянства и алкоголизма как негативного социального явления в совре-менной России: Автореф. дис. … канд. юрид. наук. – М., 2002. – 27 с.

2. Баринова О.В., Рыбакова М.С. Трудности организации работы психолога с подростками, вступившими в конфликт с законом, в учреж-дениях социального обслуживания (на примере отделений ГБУ «Город-ской центр «Дети улиц») // Психология и эргономика: единство теории и практики. – Тверь. Триада, 2011. – № 13. – С. 28–33.

3. Бреслав Г.Э. Психологическая коррекция детской и подростковой агрессивности. – СПб.: Речь, 2007. – 144 с.

4. Брушлинский А.В. Проблема субъекта в психологической науке // Психологический журнал. – 1991. – № 6. – С. 6–10.

165

5. Горобец Т.Н. Алкоголизм и безопасность социума // Журнал «Безопасность Евразии». – №1 (11). – М., 2003. – С. 54–69.

6. Горобец Т.Н. Аутодеструктивное поведение кризисной личности / Развитие и саморазвитие личности / Под ред. Деркача А.А. – М.: РАГС. – 2004. – 168 с.

7. Горобец Т.Н. Суицид манифестная форма аутодеструкции / Раз-витие и саморазвитие личности / Под ред. Деркача A.A. – М.: РАГС, 2004. – С. 149–156.

8. Горобец Т.Н. Феномен ауто деструктивного поведения: социаль-но-психологический и акмеологический аспекты / Под ред. Деркача A.A. – М.: Изд. Дом «Эко», 2006. – 628 с.

9. Горобец Т.Н. Жданов О.И. Стресс: сущность, функции, значение // Мир психологии. – № 4 (56). – 2008.

10. Зражевская И. А. Нехимические аддикции // Независимость личности. – 2011. – №3(7). – С. 25–33.

11. Зражевская И.А., Тер-Исраелян А.Ю., Березкин А.С., Скворцова М.А., Топка Э.О., Коровяков А.В. Неотложные задачи организации психо-терапевтической помощи и обучения психотерапевтов // Психическое здоровье. – 2014. – №11 (102). – С. 8–17.

12. Зражевская И.А., Тактайкин А.И., Латыпова О.В. Опыт при-менения личностно ориентированного подхода в педагогическом экспе-рименте // Медицина и образование в Сибири. – 2008. – № 2. (http://ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php?id=256).

13. Кудрина В.В., Зражевская И. А. Агрессивное поведение у жен-щин с антисоциальным личностным расстройством // Агрессия и психи-ческое здоровье населения Сибири: Материалы межрегиональной науч-но-практической конференции (Новосибирск, 7–9 декабря 2006 г.) / Под ред. акад. РАМН В.Я. Семке. – Томск, 2006. – С. 99–100.

14. Ильин Е.П. Мотивация и мотивы. – СПб.: Питер, 2000. – 508 с. 15. Журавлева И.В. Здоровье подростков: социологический анализ.

М.: Ин-т социологии РАН, 2002. – 238 с. 16. Карнозова Л.М. Восстановительная медиация: базовые идеи и

направления развития (заметки к обсуждению темы) // Вестник восстано-вительной юстиции. – № 7, 2010. – С. 18–28.

17. Куликов Л.В. Детерминанты удовлетворенности жизнью // Об-щество и политика: современные исследования, поиск концепций. – СПб., 2000. – С. 476–510.

18. Купер К. Индивидуальные различия. – М.: Аспект пресс, 2000. – 173 с.

19. Лабковская Е.Б. Юридическая психология: теории девиантного поведения: Учеб. пособие. – СПб.:Изд-во С-Петерб. гос. ун-та, 2000. – 79 с.

166

20. Лурия А.Р. Природа человеческих конфликтов. Объективное изу-чение деградации поведения человека. – М.:Когито-Центр, 2002. – 526 с.

21. Максудов Р.Р. Проведение программ восстановительного пра-восудия для несовершеннолетних. Изд-во: Институт права и публичной политики, 2009. – 136 с.

22. Нагиева О.В., Рыбакова М.С. Практикум по психологическому консультированию подростков, вступивших в конфликт с законом: Учеб-но- методическое пособие. – Тверь: Изд-во ТГУ, 2012. – 108 с.

23. Нагиева О. В., Рыбакова М. С. Организация работы с подрост-ками, вступившими в конфликт с законом: Учебно-методическое пособие. – Тверь: Изд-во ТГУ, 2012. – 232 с.

24. Пилиева Д.Э. Методологические аспекты изучения отклоняю-щегося поведения // Вопросы социологии и социальной работы: Сб. науч. Тр. – Владикавказ, 2002. – Вып. 3. – С. 110–116.

25. Плахов В.Д. Девиантология как научная и учебная дисциплина // Юридическая мысль. – 2001. – № 6. – С. 6–16.

26. Плешаков В.А. Институт семьи в предупреждении пьянства и алкоголизма среди несовершеннолетних: его недостатки и возможности // Преступность в России и борьба с ней: региональный аспект / Под ред. Плешакова В.А., Долгова A.B. – М., 2003. – С. 183–196.

27. Прохорова M.JI. Наркотизм: уголовно-правовое и криминоло-гическое исследование. – СПБ.: Юрид. Центр Пресс, 2002. – 284 с.

28. Рыбакова М.С. Особенности оптимизации деятельности психо-лога с подростками, вступившими в конфликт с законом // Вестник уни-верситета (Московский государственный университет управления). – М., 2013. – № 10. – С. 123–125.

29. Рыбалкина О.П. Криминологические особенности антиобщест-венного поведения несовершеннолетних наркоманок и предупреждение совершаемых ими преступлений: Автореф. дис. … канд. юрид. наук. – М., 2001. – 21 с.

30. Силласте Г. Угрозы безопасности детства в России начала 21 века (социологич. анализ) // Безопасность. – 2001. – № 1–2. – С. 50–62.

31. Сухарев A.B. Этнофункциональный подход к проблеме психи-ческого вырождения // Прикладная психология и психоанализ. – 2002. – № 2 .– С. 52–66.

32. Харабет К.В. Суицидальное поведение как форма девиантного поведения военнослужащих // Военно-уголовное право. Прил. к журн. «Право в вооруженных силах». –2003. – № 1–2. – С. 13–14. Харабет К.В. Суицидальное поведение как форма девиантного поведения военнослу-жащих // Право в вооруженных силах. – М., 2003. – № 2. – С. 13–14.

33. Харабет К.В. Наркотизм как форма социальных отклонений военнослужащих // Военно-уголовное право. Прил. к журн. «Право в воо-руж. силах». – 2003. – № 5–6.

167

РОЛЬ ЛИЧНОСТНЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ ПАЦИЕНТОВ С ДЕПРЕССИВНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ

В АДАПТАЦИИ К ЗАБОЛЕВАНИЮ

А.В. Гресс

Первый МГМУ им. И.М.Сеченова


THE ROLE OF PERSONAL CHARACTERISTICS OF PATIENTS WITH DEPRESSIVE DISORDERS

IN ADAPTATION TO ILLNESS

A.V. Gress


MOSCOW (RUSSIA) Цель. Исследование личностных особенностей пациен-

тов с депрессивными расстройствами. Характеристика материалов и методов. В исследова-

нии приняли участие 59 женщин в возрасте от 20–49 лет, средний возраст 34±4,4 года, находившихся на лечении в ре-жиме стационара в ГБУЗ ПКБ имени Ю.В. Каннабиха ДЗМ. Все пациенты проходили первичное психологическое кон-сультирование и диагностическое исследование у психологов отделения психологической реабилитации.

По результатам психиатрического обследования всем пациенткам были выставлены диагнозы, относящиеся к клас-су расстройству настроения (аффективные расстройства) по МКБ-10 (F30-F39). При поступлении пациентки предъявляли жалобы на чувство страха, тревогу, внутреннее напряжение, эмоциональную неустойчивость, раздражительность, плакси-вость, беспокойство, сниженное настроение и потерю инте-

168

реса к окружающим событиям, общую слабость, расстрой-ства сна.

Для изучения личностных особенностей применялась методика СМИЛ Л.Н. Собчик, 2002 г. При статистической обработки результатов исследования рассчитывались средние арифметические значения, стандартные отклонения.

Результаты тестирования и их обсуждения. В ходе ис-следования было установлено, что личностный профиль паци-енток характеризуется преобладанием негативных установок мышления, катастрофизации, пессимистического взгляда на жизнь, склонности к острому переживанию неудач, неустой-чивости самооценки, неуверенности в себе, навязчивых пе-реживаний, эмоциональной лабильности, склонности к реак-циям раздражения и напряженности, эгоцентризму, болез-ненной сосредоточенности на своем самочувствии, высокого уровня тревожности, повышенной утомляемости, ощущений опустошенности, усталости, угнетенности.

Выводы. 1. Личностные характеристики, такие как преобладание

негативных установок мышления, навязчивых переживаний, тенденции к реакциям раздражения и напряженности, преоб-ладание болезненной сосредоточенности на своем состоянии способствует социально-психологической дезадаптации па-циенток.

2. Полученные в результате проведенного исследования данные могут быть полезны в построении профилактических и медико-психологических разделов программ лечения и реабилитации, оценки их эффективности в системе оказания помощи и улучшении оказания качества жизни больных.

3. Изучение личностных особенностей пациенток по-зволяет индивидуализировать подход лечения, более точно определить психотерапевтиеские «мишени».

4. Результаты исследования могут быть использованы в практической работе врачей общего профиля, врачей-психиатров, клинических психологов.

169

ПРОФИЛАКТИКА НАРКОЛОГИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ СРЕДИ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ

Е.Г. Деменко, А.П. Есакова

ГБУЗ «Московский научно-практический центр наркологии» Департамента здравоохранения г. Москвы


PREVENTION OF SUBSTANCE ABUSE AND ADDICTIVE

DISORDERS IN ADOLESCENTS

E.G. Demenko, A.P. Yesakova Moscow Research and Practical Centre for Narcology

of the Department of Public Health

MOSCOW (RUSSIA) Среди основных параметров, характеризующих нарко-

логическую ситуацию в России, особую тревогу вызывает активное вовлечение значительной части молодежи в потреб-ление психоактивных веществ (ПАВ).

Приоритет профилактических мер среди несовершенно-летних закреплен пунктом 1 статьи 7 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в котором указано, что «государство признает охрану здоровья детей как одно из важнейших и необходимых условий физического и психиче-ского развития детей».

Эффективная профилактическая стратегия должна учи-тывать сложность «био-психо-социо-духовной» модели фор-мирования зависимостей и подразумевать воздействие не только на уровне индивидуума, но и на уровне среды. Таким образом, профилактика болезней зависимости среди несовер-шеннолетних является неотъемлемой частью более обширных усилий всех субъектов профилактики (системы образования,

170

социальной защиты, культуры, физкультуры и спорта, право-охранительных органов, общественных организаций, СМИ, религиозных организаций), направленных на снижение уязви-мости и поддержку устойчивости детей и молодежи к упот-реблению ПАВ и всем видам негативного поведения.

Московским НПЦ наркологии разработана и реализует-ся инновационная профилактическая технология «Раннее профилактическое вмешательство». Ранняя диагностика по-требления ПАВ является условием своевременного профи-лактического вмешательства, эффективной превентивной ме-рой формирования болезней зависимости. Тестирование обу-чающихся признано сдерживающим фактором вовлечения в наркотизацию, создает необходимые условия безопасности образовательной среды.

Ранняя диагностика незаконного потребления наркоти-ческих средств и психотропных веществ обучающимися об-разовательных организаций (тестирование) состоит из двух этапов: социально-психологического тестирования (сфера ответственности системы образования) и профилактического медицинского осмотра (сфера ответственности системы здравоохранения). Порядок проведения профилактических медицинских осмотров утвержден приказом Министерства здравоохранения РФ от 6 октября 2014 года № 581н «О по-рядке проведения профилактических медицинских осмотров обучающихся в образовательных организациях и профессио-нальных образовательных организациях, а также образова-тельных организациях высшего образования в целях раннего выявления незаконного потребления наркотических средств и психотропных веществ».

Профилактические медицинские осмотры проводятся в отношении обучающихся, достигших возраста 13 лет, при наличии добровольного информированного согласия в пись-менной форме обучающегося, достигшего возраста 15 лет, либо одного из родителей или иному законного представите-ля обучающегося, не достигшего возраста 15 лет.

171

Профилактические медицинские осмотры проводятся в четыре этапа.

Первый этап – профилактическая информационно-разъяснительная беседа с обучающимися; сбор анамнестиче-ских сведений и сведений о принимаемых по назначению врача наркотических и психотропных лекарственных препа-ратах, медицинский осмотр, проводимый врачом психиат-ром-наркологом.

Второй этап – предварительные химико-токсикологичес- кие исследования (далее – ХТИ).

Третий этап – подтверждающие химико-токсикологичес- кие исследования.

Четвертый этап – разъяснение обучающемуся, достиг-шему возраста 15 лет, либо одному из родителей или иному законному представителю обучающегося, не достигшего воз-раста 15 лет, результатов проведенного профилактического медицинского осмотра.

Биологическим объектом для предварительных и под-тверждающих ХТИ на наличие наркотических средств и пси-хотропных веществ является моча.

При получении отрицательных результатов предвари-тельных ХТИ профилактический медицинский осмотр счи-тается завершенным.

При получении положительных результатов, подтвер-ждающих ХТИ, врач психиатр-нарколог разъясняет результа-ты проведенного медицинского осмотра и направляет в спе-циализированную медицинскую организацию, оказывающую специализированную наркологическую помощь (при нали-чии письменного информированного согласия).

В 2014 году проведено 18275 профилактических меди-цинских осмотров в 216 образовательных организациях, по-лучено 227 положительных результатов (1,2%).

За период с января по сентябрь 2015 года было проведе-но 33612 профилактических медицинских осмотров, выявле-но 202 положительных результата (0,6%).

172

МОТИВАЦИОННАЯ СФЕРА У ЛИЦ, ЗАВИСИМЫХ ОТ ПАВ

Т.Н. Дудко, Т.В. Адамова

НИИ наркологии – филиал ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии

им. В.П. Сербского» Минздрава РФ


MOTIVATIONAL SPHERE OF THE PERSONS

DEPENDENT ON PSYCHOACTIVE SUBSTANCES

T.N. Dudko, T.V. Adamova

Addiction Research Institute – Branch of Federal State Institution «Federal Research Center of Medical Psychiatry

and Toxicology named VP Serbian» Ministry of Health of the Russian Federation

MOSCOW (RUSSIA)

Понятие «мотивация» тесно связано с понятием «мо-

тив», под которым понимают внутреннее психологическое образование, побуждающее индивида своей энергетической заряженностью к определенному действию или поведению. В качестве мотивов могут выступать потребности (биологи-ческие, социальные), личностные интересы, социальные ус-тановки, ценностные ориентации, убеждения, чувство дол-га, эстетические категории, а также различные аффективные и поведенческие расстройства, патологическое влечение к ПАВ и др. При наличии нескольких мотивов один из них может быть главенствующим, но даже в этом случае все мо-

173

тивы взаимодействуют друг и другом, образуя единую сис-тему мотивов. Как правило, именно взаимосвязанная систе-ма мотивов при определенных условиях оказывает побуж-дающее действие. В случаях «борьбы мотивов» опреде-ляющим становится наиболее веский (сильный) мотив, ко-торый в свою очередь всегда соотносится с внешними усло-виями и ресурсами самого индивида. У лиц с наркологиче-скими заболеваниями сила мотива, естественно, зависит от периода обострения заболевания – острое состояние или ремиссия.

Мотивы и мотивация находятся во взаимосвязи с воз-действием внутренних и внешних факторов. Любой внешний раздражитель или стимул может способствовать запуску мо-тивационного процесса и активизировать комплекс мотивов. В этих случаях понятие стимула становится тождественным понятию «мотиватор».

Цель исследования состояла в сравнительном анализе психологических мотивов достижения, успеха, одобрения у пациентов, зависимых от ПАВ, и у лиц, не имеющих зависи-мости от ПАВ. В процессе исследования использовались сле-дующие стандартизированные психологические тесты:

шкала оценки потребности в достижении цели (не-удовлетворенность достигнутым, настойчивость в достиже-нии своей цели, стремление добиться своего, во что бы то ни стало) (Орлов Ю.М., 1978 г.);

шкала мотивации успеха и боязни неудачи (мотивация на успех подразумевает, что достижение успеха вызовет более сильные (положительные) эмоции, чем возможная неудача (Н.П. Фетискин, В.В. Козлов, Г.М. Мануйлов, 2002 г.);

шкала оценки мотивации одобрения (стремление за-служить одобрения значимых окружающих людей, стремле-ние к контакту и общению с ними) (Д. Краун, Д. Марлоу, 1960 г.).

Всего приняли участие в исследовании 141 пациента в стадии ремиссии.

174

Первую основную группу испытуемых составили боль-ные алкоголизмом (47 чел.) в ремиссии от одного до трех ме-сяцев. Из них 66% (31 чел.) – мужчины, и 34% (16 чел.) – женщины. Средний возраст – 34,2 лет. Высшее образование – 59,6% (28 чл.), незаконченное высшее – 8,5% (4 чел.), сред-нее специальное – 7% (3 чел.), среднее – 14,9% (7 чел.). Се-мейное положение: холостые – 27,6% (13 чел.), жена-ты/замужем – 31,9% (15 чел.), разведены – 29,85 (14 чел.), состоят в гражданском браке – 10,7% (5 чел.).

Вторую основную группу составили больные наркома-нией (54 чел.) в ремиссии от одного до трех месяцев. Из них 77,8% (42 чел.) – мужчины, 22,2% (12 чел.) – женщины. Средний возраст – 24,8 лет. Высшее образование – 35% (15 чел.), незаконченное высшее – 25,5% (11 чел.), среднее специальное – 17% (8 чел.), среднее – 32,5% (14 чел.). Се-мейное положение: холостые – 62,8% (27 чел.), жена-ты/замужем – 16,3% (7 чел.), разведены – 7% (3 чел.), состоят в гражданском браке – 13,9% (6 чел.).

Третью группу (контрольную, 40 чел.) составили лица, не имеющие зависимости от ПАВ, – офисные служащие, вра-чи, психологи, младший медицинский персонал. Из них: 20% (8 чел.) – мужчины, и 80% (32 чел.) – женщины. Средний возраст – 35,8 лет. Высшее образование – 62,5% (25 чел.), не-законченное высшее – 5% (2 чел.), среднее специальное – 25% (10 чел.), среднее образование – 7,5% (3 чел.). Семейное положение: холостые – 27,5% (11 чел.), женаты/замужем – 45% (18 чел.), разведены – 25% (10 чел.), состоят в граждан-ском браке – 2,55 (1 чел.).

В результате тестирования высокий уровень потребно-сти в достижении цели у лиц с алкогольной зависимостью выявлен всего у 2% (1 чел.), средний уровень – 53,2% (25 чел.), низкий – 44,7% (21 чел.). У лиц с наркотической зави-симостью высокий уровень достижения не выявлен – 0%, средний уровень – 43,4% (23 чел.), низкий уровень достиже-ния – 56,6% (30 чел.).

175

У лиц без зависимости от ПАВ высокий уровень дости-жения установлен у 5% (2 чел.), средний – у 37,5%, низкий – у 57,5%.

При диагностике уровня мотивации на успех или боязни неудачи у лиц с алкогольной зависимостью (1 группа) уста-новлено: мотивированы на успех – 28% (13 чел.), мотивиро-ваны на неудачу – 12,8% (6 чел.), мотивационный полюс не выражен у 59,6% (28 чел.).

Среди лиц с наркотической зависимостью мотивация на успех – 30% (16 чел.), на неудачу – 9,4% (5 чел.), мотиваци-онный полюс не выражен – 60,4% (32 чел.).

В группе, не имеющих зависимости от ПАВ: мотивация на успех – 35% (14 чел.); мотивация на неудачу – 2,5% (1 чел.); мотивационный полюс не выражен – 62,5% (25 чел.).

Уровень мотивации одобрения у лиц с алкогольной за-висимостью: высокий – 0%; средний – у 12,8% (6 чел.), низ-кий – у 87,2% (41 чел.).

У наркозависимых: высокий уровень мотивации одоб-рения также составлял 0%; средний – у 22, 6% (12 чел.), низ-кий – у 77, 4% (41 чел.).

В группе, не имеющих зависимости от ПАВ, высокий уровень мотивации одобрения – 57,5% (23 чел.), средний – 37,5% (15 чел.), низкий уровень мотивации одобрения – 5% (2 чел.).

Таким образом, при сравнении результатов тестирова-ния не наблюдается существенных различий в показателях уровня потребности в достижении у зависимых от ПАВ (1 и 2 группы) и у лиц, не имеющих зависимости (3 группа). Во всех трех группах высокий уровень потребности в достиже-нии не превышал 5%. В первой группе он составлял 2% (1 чел.), во второй группе – 0%, в третьей – 5% (2 чел.).

Небольшие различия были выявлены в показателях уровня мотивации на успех: высокий уровень в первой груп-пе составил 28% (13 чел.), во второй – 30% (16 чел.) и в третьей – 35% (14 чел.). Следовательно, если не обнаружи-

176

ваются существенные различия по мотивации достижений у групп с зависимостью от ПАВ (1 и 2 группа) и лиц, не имеющих зависимости (3 группа), то можно предположить, что они могут быть обнаружены во внутренней структуре других мотивационных комплексов, а также в их количест-венных соотношениях.

Существенно различия (статистически недостоверные) были установлены в показателях мотивации на неудачу (т.е. желания избежать неудачи, провала и последующих непри-ятностей): в 1 группе ориентированы на неудачу 12,8% (6 чел.), во 2 группе – 9,4% (5 чел.), в 3 группе – 2,5% (1 чел.).

Уровень мотивации одобрения показывает степень стремления к похвале значимыми другими лицами (ЗДЛ) и существенно влияет на качество взаимоотношений с другими людьми. Если эта мотивация слабая или не выражена, то от-мечается склонность игнорировать мнение и интересы окру-жающих людей и наклонность к антиобщественному поведе-нию. Если же слишком сильная, то индивидуум может отка-заться от собственных стереотипов поведения и начать тра-тить всю свою адаптационную энергию на стремление по-нять, какие поступки принято считать правильными, приспо-собиться и будет стремиться их совершать. У большинства зависимых от ПАВ (1 и 2 группы) он находится на достаточ-но низком уровне. У лиц с алкогольной зависимостью (1 группа) – низкий уровень мотивации – у 87,2% (41 чел.), высокий уровень составляет 0%. У больных наркоманией низкий уровень – у 77,4% (41 чел.), высокий – 0%. В группе лиц без зависимости от ПАВ низкий уровень мотивации одобрения составлял 5% (2 чел.), высокий – 57,5% (23 чел.).

Проведенные исследования позволяют сделать следую-щие предварительные выводы. По двум психологическим тестам – «шкала оценки потребности в достижении цели» и «шкала мотивации успеха и боязни неудачи» различия лиц с зависимостью от ПАВ (1 и 2 группа) и лиц, не имеющих за-висимости (3 группа), минимальны. Вместе с тем шкала

177

оценки уровня мотивации одобрения у групп с алкогольной и наркотической зависимостью существенно отличается от по-казателей группы лиц без зависимости от ПАВ. Именно при-сутствие мотива одобрения характеризует людей, не имею-щих проблем с ПАВ. Этот тест отражает морально-этический уровень наркологического здоровья, наличие критики своего поведения и образа жизни. Злоупотребление ПАВ и сам об-раз жизни наркологических больных ведет к различной сте-пени психической и духовной деградации у преобладающего большинства пациентов. Мотив на одобрение у них слабый, а мотив зависимости от ПАВ – сильный. Но именно с одобре-нием во многом связаны мотивы прекращения пьянства, нар-котизации, ответственности перед семьей и пр. Этот показа-тель позволяет понять, что одними увещеваниям, напутст-виями, благостными пожеланиями невозможно существенно изменить мировоззрение наркологических больных и до-биться стабильных терапевтических ремиссий. Психотера-певтическая тактика для этого контингента больных должна быть комплексной и долговременной.

178

ДУХОВНОСТЬ КАК НОВЫЙ ГОРИЗОНТ АДДИКТОЛОГИЧЕСКОГО

ИССЛЕДОВАНИЯ

Игумен Иона (Займовский)

бакалавр психологии, руководитель профилактической программы для химически зависимых и их родственников

«Метанойя», Данилов монастырь


SPIRITUALITY AS NEW HORIZON

OF ADDICTOLOGICAL RESEARCH

Abbat Iona (Zaimovsky)

Danilov monastery

MOSCOW (RUSSIA)

Когда речь заходит о духовной стороне зависимого по-ведения и мышления, необходимо, на наш взгляд, рассматри-вать ее в широком контексте общенаучных поисков и иссле-дований1. Интерес современной науки к феномену духовно-сти – тема большого исследования. В России, как нам кажет-ся, почва для такого исследования была подготовлена вы-дающимися отечественными учеными, такими как А.А. Ух-томский с его учением о «доминанте» и Д. Е. Мелехов с его идей синтетического подхода в психиатрии. Отметим, что сегодня, как полагают психологи юнгианской школы Урсула Виртц и Йорг Цобели, обращение науки к духовности ини-циировано глобальными вызовами последнего столетия2.

1 Благодарю за помощь в создании этой статьи научного консультанта профилактической программы «Метанойя» к. филос. наук Р. Ю. Кузьмина.

2 «Поиск глубокого понимания процессов исцеления души стано-вится все насущнее, ведь мы живем в обществе, которое многократно и

179

1. Определения духовности. Со времен Аристотеля на-учная работа с понятиями фокусируется на необходимости дать непротиворечивое определение исследуемому явлению. На сегодняшний день существует огромное число попыток дать определение духовности с научной точки зрения. В каче-стве лишь одного примера укажем на исследования Сандры Шнайдерс (1986, 1990), на которые опирается в своей книге аддиктолог О. Морган (см. [Morgan, 1999, 19]). Шнайдерс от-мечает, что если в прежние десятилетия понятие духовности скорее ассоциировалось с «субъективизмом» и антинауч- ностью, теперь оно на законных основаниях фигурирует в ис-следованиях религиозных, гуманитарных и даже естественно-научных вопросов. Она обнаруживает, что сегодня о духовно-сти говорят в науке с определенным энтузиазмом. Шнайдерс рассматривает духовность как стремление к предельной, выс-шей ценности, которая может быть выявлена в жизни каждого человека на любом этапе. Она предлагает работать с феноме-ном духовности при помощи понятий дескриптивности, ин-тердисциплинарности и холистичности. Шнайдерс говорит о кросс-культурном и экуменическом подходе, который одно-временно нацелен на индивидуальный опыт и предполагает глубокую личную вовлеченность исследователя в предмет ис-следования, то есть, проще говоря, наличие осознаваемого ду-ховного опыта у самого исследователя. сложным образом травмировано. <...> Естественнонаучные методы по-зволяют получить описание того, что уже существует, но не того, что должно быть. В эпоху, когда в массах нарастают разрушительные тен-денции, отчужденность и дезориентированность, встает проблема пере-смотра используемых нами научных методов и подходов. <...> Мы стано-вимся свидетелями того, как наука все больше обращается к недогмати-ческой духовности и исследует ее значение для развития личности, для психического и физического здоровья» [Вирц и Цобели, 2012, 7–8]. Не-смотря на то, что суждение авторов о «догматизме» традиционных рели-гий само в известном смысле не лишено того самого догматизма, с кото-рым ведется полемика, в целом их оценку ситуации мы можем признать правомочной.

180

Аддиктолог Уильям Миллер в статье «Духовность, лече-ние и выздоровление» [Miller, 2003] утверждает: дать научное определение духовности по-прежнему не представляется воз-можным, тем не менее, в последние два десятилетия несколь-ко экспертных комитетов в Америке ведут серьезную работы в этом направлении (Larson, Swyers&McCullough 1998; Miller& Thoresen 2001, NIAAA, 1999 – см. [Miller, 2003, 401–403]).

Сегодня, как полагает Миллер, в академической науке изучение духовности базируется на вполне определенных постулатах. Среди более или менее общепринятых утвер-ждений, которые приводит ученый, мы выделим два:

1) Следует отличать духовность от религии (так!) [Miller, 2003, 390]. Религия рассматривается преимуществен-но как социальный феномен, определяемый своими граница-ми – членство, верования, разрешенные и запрещенные прак-тики. Духовность же – это один из важнейших элементов внутри понятия «религия», но и вместе с тем некое надрели-гиозное или метарелигиозное понятие. Миллер, избегая по-гружения в споры по данному вопросу, предлагает употреб-лять оба понятия как парные: «духовность/религиозность».

Разделение (или даже противопоставление) духовности и религиозности в западной науке – по всей видимости, есть следствие отрицания в протестантском богословии понятия Священного Предания, с одной стороны, и воздействие ин-тегризма духовных движений нового типа (нью-эйдж), с дру-гой. Мы считаем, что противопоставление духовности и ре-лигиозности должно быть подвергнуто богословской крити-ке, поскольку, по нашему мнению, духовности в чистом виде не существует, она всегда одновременно имеет те или иные (общественные или персональные; более или менее выявлен-ные) религиозные формы. Вместе с тем отождествлять поня-тие религиозности и духовности также было бы неверно в богословском отношении, поскольку не всякая религиозность может считаться подлинно духовной. Отметим, что в совре-менном аддиктологическом дискурсе духовность и ее проти-

181

вопоставление религиозности играет важную роль – и это тема отдельного исследования.

У. Миллер выделяет еще один пункт: 2. «Духовность следует рассматривать через призму индивидуального, а не коллективного опыта» [Miller, 2003, 391]. Этот тезис, как нам кажется, восходит к феноменологии религии У. Джеймса, которая оказала существенное влияние на философию реаби-литации от химической зависимости3. В рамках православно-го богословия, с опорой на идеи А. Хомякова, И. Киреевского и других православных богословов, необходимо рассмотреть феномен духовности в химической зависимости с позиций учения о соборности, в котором дана попытка снять противо-поставление индивидуального и коллективного.

Интересно отметить, что аддиктолог Оливер Морган, к трудам которого мы еще обратимся, намечает эту перспективу в своем исследовании. В частности, он указывает на важность изучения восточно-христианской (православной) традиции. В противовес западному индивидуализму именно восточно-христианская традиция, по мысли ученого, разрабатывает та-кие понятия, как (в обратном переводе с английского) «собор-ность» и «общинность» (у Моргана – «communion», «solidar-ity»). Они, по мысли ученого, могут оказаться значимыми при работе с зависимостью [Morgan & Jordan, 1999, 253].

Вместе с тем постулат, приведенный У. Миллером, не может быть проигнорирован в отношении диагностики зави-симости. Благодаря деятельности «АА» понятия «алкоголиз-ма», «зависимости» сегодня не могут быть сведены к чисто медикалистским, поскольку в них есть неотчуждаемый ду-ховный аспект. Но если это верно, то тогда возникает пара-доксальная ситуация: существует мнение, что только сам ал-коголик может диагностировать свой алкоголизм, что любое внешнее суждение будет слишком неточным или предвзятым.

3 См. Иона (Займовский), игум. Феномен религиозного прагматиз-

ма в АА: «Оксфордские группы» vs Уильям Джеймс – в печати.

182

Такая установка, разделяемая «АА» и Миннесотской реаби-литационной моделью, в отличие, скажем, от моделей «Сина-нон» и «Дэйтоп», базируется не на конфронтации терапевта и пациента или группы и индивида, когда терапевт или группа работает с «отрицанием» индивида, не желающего признавать свою зависимость. Напротив, более продуктивным считается «мягкий» подход, когда признание самого себя зависимым (алкоголиком, наркоманом и т. д.) есть дело духовного само-определения и является сугубо персональным.

Проблеме взаимоотношения «духовности» и «зависимо-сти» посвящены сегодня десятки монографий и сотни статей. Остановимся лишь на некоторых из них, чтобы охарактери-зовать основные тенденции в изучаемом вопросе.

2. Два полюса. Сложность исследуемого феномена про-воцирует многовариантность подходов. Мы обозначим толь-ко крайние точки спектра: речь может идти как о биомеди-цинском, экспериментально-доказательном исследовании ду-ховности, так и о подходе, практикующем те или иные фор-мы духовности, более всего соотносимом с новыми религи-озными идеями и движениями (Нью-Эйдж в широком и в уз-ком смысле).

В качестве примеров второго подхода назовем две рабо-ты: книгу психотерапевта и одного из создателей транспер-сонального направления в психологии Кристины Гроф «Жа-жда целостности: привязанность, зависимость и духовный путь» [Grof, 1994; Гроф, 2003] и книгу д. м. н., клинического и социального психолога Паскаля Скоулса «Зависимость и выздоровление: биопсихосоциодуховная модель химической зависимости» [Scoles, 2009].

В первой книге зависимость рассматривается как иска-женная форма жажды обретения целостности, свойственной всем людям.

Для автора поиск этой целостности воплощается в оп-ределенной духовной практике, а именно в практике транс-персональной медитации, которую психотерапевт не может

183

рекомендовать пациентам, если сам ей не следует. Книга Паскаля Скоулса базируется на юнгианском подходе к про-блеме, хотя он рассматривает также концепции А. Мас- лоу и М. Эриксона. В работе дан краткий обзор важнейших религиозных традиций (иудаизм, христианство, ислам, инду-изм, буддизм, конфуцианство, даосизм), сообщества АА, а также некоторых научных моделей химической зависимости, учитывающих духовную компоненту (интегративная модель, модель развития). Главный акцент в книге, на наш взгляд, ставится на практической проработке духовных составляю-щих химической зависимости, и предпочтение отдается юн-гианскому учению о символическом и архетипическом.

На другом полюсе расположены исследования духовно-сти в рамках доказательной медицины.

Ученый-психиатр и один из крупнейших аддиктологов современности Марк Галантер посвятил ему множество своих работ и пришел к следующему выводу: «духовность предлага-ет людям путь, помогающий избежать неуверенности», что не может не считаться позитивным результатом даже с точки зре-ния самых строгих ученых [Galanter et al, 2011].

Галантер утверждает, что достижение уверенности осу-ществляется с помощью вполне определенных физиологиче-ских механизмов. Он ссылается на серию исследований, начи-ная с 60-х годов ХХ века и по настоящее время. Так, в одном из исследований рассматривалась реакция пациентов с уда-ленным мозолистым телом. Разным полушариям их мозга со-общалась различная визуальная информация. Тем не менее, мозг находил возможность, пусть и с помощью иллюзии, при-вести эту информацию в некоторое соответствие и избавить человека от неуверенности. Общий вывод, который делает ис-следователь, таков: мозг человека достраивает за ним картину до некоторой определенности. Человек не осознает этого, зато осознает и принимает вымышленную ясность, которую пред-лагает ему его мозг. То есть человек на уровне физиологии из-бегает состояния неуверенности [там же].

184

Анализируя множество естественнонаучных экспери-ментов, призванных изучить феномен духовности, Галантер еще в 1978 году обосновал тезис о том, что духовные пере-живания обладают неоспоримым «эффектом облегчения» страданий («relief effect»), что не может быть проигнориро-вано ни психиатрией, ни наукой о зависимости [там же].

Таким образом, сегодня, по мнению Галантера, речь идет не о том, изучать или не изучать духовность, а о том, как максимально эффективно применить уже известные данные к области психиатрии и аддиктологии. Галантер отстаивает идею, согласно которой врачебная практика должна быть обогащена знаниями о духовно-религиозных ценностях и о молитвенном опыте, накопленном человечеством [Galanter et al, 2011, 89].

3. Духовность и зависимость (по исследованию О. Мор- гана). Мы обозначили два полюса в изучении духовности. Срединную позицию, соединяющую объективно-исследова- тельский и персонально-экзистенциальный интерес, на наш взгляд, представляет исследование теолога-клинициста Оли-вера Моргана (США, Университет г. Скрентона). В своей об-зорной работе Морган описывает, как развивалась изучение духовности в связи с исследованием зависимости в Америке [Morgan, 1999-2]. По оценкам Оливера Моргана, концепция Сандры Шнайдерс, рассмотренная выше, коррелирует с дос-тижениями наук о зависимом поведении [Morgan, 1999, 19], а обращение к исследованию духовного опыта в химической зависимости и выздоровлении – часть общенаучного тренда последних десятилетий.

Поскольку американский опыт в исследовании зависи-мости является, на наш взгляд, передовым, изучение его ис-тории представляется целесообразным. Если начало совре-менных исследований химической зависимости, сменивших господствующую до Первой мировой войны моралистиче-скую модель, приходится на 1930-е гг., то уже в 1940-е гг. американские ученые обратили внимание на взаимосвязь вы-

185

здоровления от химической зависимости и обретения опре-деленного духовного опыта, и тем самым феномен «духовно-сти» стал предметом исследования в науках о химической зависимости [Morgan, 1999, 4–5]. Это исследование, по оцен-кам Моргана, осуществлялось в три этапа.

Первый этап характеризуется уникальным, но кратко-временным сотрудничеством различных специалистов и мощным развитием отдельных областей исследования, став-шим следствием этого сотрудничества. Морган называет две организации, сыгравшие наиболее существенную роль в этом процессе, – это Исследовательский совет по алкоголизму (в его работе в конце 1930 гг. принимали участие лидеры «АА» Уильям Уилсон и Марти Манн), а также летняя Йельская школа 1943 года, собравшая более 80 специалистов различ-ного профиля, в том числе священнослужителей многих хри-стианских конфессий.

С самого начала работы Йельской школы в ней была намечена междисциплинарная и межрелигиозная перспекти-ва в поиске эффективного лечения и профилактики зависи-мости. Значимо то обстоятельство, что христианские лидеры играли в этом процессе активную роль.

Однако с развитием частнонаучных перспектив интерес к духовной стороне проблемы постепенно ослабевает: «“Наука” о зависимости и ее лечении (медицинская, физиологическая, психологическая) стала основным способом мышления о про-блеме, другие способы утратили значимость. Теперь предпоч-тение отдается исследованию нейрохимических закономерно-стей, генетических моделей, измеримых психологических черт и вполне определенных наблюдаемых закономерностей. Хотя наука внесла большой вклад в понимание и лечение зависимо-сти, другим более целостным способам мышления и работы с зависимостью приходилось ждать благоприятного времени для своего развития» [Morgan, 1999, 6]. Морган утверждает, что сами религиозные общины отказались от диалога с нау-кой, передоверив «область понимания и лечения зависимости

186

в руки направлений, которые не были особенно открыты или чувствительны к влиянию духовности», поэтому сегодня, по мысли Моргана, «задача религиозной веры и богословия со-стоит в возобновлении диалога о зависимости» [там же, 7].

Первым ученым, как полагает О. Морган, заговорившим о необходимости обратить внимание на «духовное» измере-ние проблемы, стал доктор медицины Гарри Тибу (Harry Tie-bout). Его интерес к этой проблеме возник из удивления пе-ред успехом его безнадежных пациентов, который он был вынужден признать, но не смог объяснить с научной точки зрения. Эти достижения, как отмечает Тибу, были вызваны тем, что больные алкоголизмом люди приобрели некий ду-ховный опыт (по преимуществу в рамках работы по новой на то время программе «Анонимные Алкоголики»).

Одним из главных открытий Тибу, не утративших свою актуальность и сегодня, стала смена установки исследовате-ля: вместо того, чтобы объяснять выздоровление в рамках той или иной медикалистской теории или парадигмы, Тибу предложил отнестись с полным доверием к «историям» сво-их пациентов и признать тем самым недостаточность чисто медицинского подхода к проблеме: «Я оказался перед вопро-сом: Что же произошло? И мой ответ таков: пациент обрел некий духовный или же религиозный опыт. Сам по себе этот ответ не давал ясности, и только много позже я понял, что же это значило» [Tiebout, 1944]. Открытия доктора Тибу нашли отражение в целом ряде его публикаций, многие из которых отмечают важность духовного элемента в выздоровлении от химической зависимости.

В 1961 году Тибу публикует работу «Анонимные Алко-голики – эксперимент вживую», в которой он отмечает, что изменения, которые происходят благодаря работе по про-грамме АА, можно охарактеризовать как духовный процесс «обращения» («conversion») и «капитуляции» («surrender») с ясной психоэмоциональной, когнитивной и поведенческой динамикой.

187

Второй этап, давший новый развернутый взгляд на ду-ховность в выздоровлении, совпал по времени с возникнове-нием и развитием теории семейных систем и изучением сис-темной психодинамики в семьях химически зависимых [Morgan, 1999, 8]. Алкоголь и другие наркотики стали рас-сматриваться как «центральный организующий принцип» в жизни зависимых и членов их семей.

Научная разработка этих тем дала развитие популярным представлениям о взаимозависимости злоупотребления хими-ческими веществами и семейной жизни, способствовала изу-чению феномена «созависимости». Были созданы десятки мо-делей для целенаправленной стационарной и амбулаторной работы с зависимыми и их родственниками. Новые исследова-ния и методы можно отнести к «области практической духов-ности», призванной улучшить качество жизни семьи. Важную роль в этой фазе сыграли исследования Грегори Бейтсона.

Третий этап изучения духовного измерения химиче-ской зависимости, по оценкам О. Моргана, приходится на 1980-е гг., когда в науке ставится вопрос не столько о меха-низмах зависимости, но, главным образом, о динамике вы-здоровления. Именно тогда в науке окончательно утвержда-ется высокая оценка эффективности групп самопомощи «АА» и подобных им, а духовный компонент выздоровления рассматривается как тема для всестороннего исследования4. Духовность в общем и целом понимается и описывается фе-номенологически: в процессе выздоровления «нечто» проис-ходит с химически зависимым, с его образом мысли и дейст-вия, с его способностью принимать решения. Выздоравли-

4 «С первых же дней изучения зависимости его мощной движущей

силой стало как существование АА, так и перспективы этого движения, а также других подобных движений и групп самопомощи было мощным и иногда противоречивым импульсом <...>. Опыт 12 Шагов продолжает воздействовать на область зависимости и ее лечения... и современные исследователи признают значительность и позитивность исцеления от зависимости по 12 Шаговой программе» [Morgan, 1999, 8].

188

вающий алкоголик или наркоман налаживает внутренний диалог, переживает более глубокую и осмысленную связь с миром, становится более открыт к общению с другими людьми – с ним происходит определенная внутренняя транс-формация5. Благодаря изменениям в процессе выздоровления зависимый становится более зрелой личностью, он готов брать на себя ответственность за собственное поведение. Все это, согласно философии «АА» и ряду исследований, и есть сущность духовной компоненты в процессе выздоровления.

Некоторая размытость в оценках духовности позволяет исследователям поставить под вопрос уместность самого это-го термина и отождествить духовное и психологическое. Есть и такие ученые, которые «переводят» специфику духовного опыта в понятия внешне более соответствующие научно-секулярным и гуманистическим требованиям, называя духов-ность одним из важных «естественных исцеляющих факто-ров» или «экстралечебной» компонентой выздоровления.

Однако О. Морган не соглашается с такой редукцией на основании того, что сами выздоравливающие свидетельствуют именно о духовном перевороте, о вмешательстве «Высшей Силы» и др. Морган разделяет позицию д-ра Г. Тибу и истори-ка Э. Курца: наиболее последовательная научная позиция тре-бует признать ограниченность наших знаний о зависимости и ее преодолении и отнестись с максимальным вниманием к свидетельствам выздоравливающих алкоголиков. Нам кажет-ся, что этот тестимониальный аспект должен быть учтен как один из критериев целостного подхода к химической зависи-мости, могущий стать предметом диалога науки и Церкви.

5 Морган указывает на серию исследований по пастырскому понима-

нию проблемы алкоголизма, в которых рассматривается «духовная транс-формация» личности как ключевой фактор выздоровления. См. Clinebell (1954, 1963), Woodruff (1985), (1968, 10). Hall (1984), Albers (1982), и Roessler (1982). Морган утверждает, что хотя каждое из исследований со-держит ценные открытия, в целом в них можно обнаружить преемство с трудами Г. Бейтсона и Г. Тибу (см. Albers, 1994) [Morgan, 1999, 16].

189

В качестве продолжателя линии Г. Тибу и Г. Бейтсона Морган отмечает консультанта клиники алкоголизма в Стэн-форде, доктора философии Стефанию Браун (исследования 1977, 1985). Она выдвинула и обосновала идею «эволюцион-ной модели выздоровления» («developmental model of recovery»), ставшую одной из ведущих сегодня в науке о зависи-мости на Западе (см., например, указание на теорию Браун как на основополагающую в книге Теренса Горски [Горски, 2006, 3]). В своей концепции Браун научно обосновала раз-граничение двух понятий – «сухой» и «трезвый» алкоголик. Быть «сухим» – значит, длительное время физически воздер-живаться от алкоголя и других наркотиков; обретение «трез-вости» означает постепенное движение на пути к сбаланси-рованной жизни, личностный рост, включающий психологи-ческое, диалогическое и духовное развитие и изменение. От-крытие Браун привело ее к разработке «континуумной» мо-дели выздоровления, начинающейся с выздоровления и при-водящей с течением времени к изменениям в чувствах, мыс-лях, самооценке, отношении к миру.

Исследование С. Браун оказалось катализатором нового способа понимания динамики выздоровления и природы ду-ховного компонента в жизни выздоравливающего зависимо-го. Возможно, начиная именно с него все большее внимание уделяется в исследованиях информации, полученной непо-средственно от выздоравливающего. Новые исследования позволили более достоверно и критично отнестись к этой информации6. Например, у некоторых исследователей воз-

6 Так, сама Браун исследовала опыт 80 абстинентных алкоголиков в

АА для проверки своей модели (Браун, 1977); Turner (1993) интервьюи-ровал алкоголиков, сохранявших трезвость на протяжении двух и более лет; Sommer анализировал опыт тех, у кого было от 4 до 7 и более лет трезвости, Морган – 10 лет, Hennessey-Heine(1995) – 19,5 лет – в послед-нем исследовании описана динамика: (а) от «изолированного я» к «я-в-отношении», (б) от саморазрушительного поведения к поведению, улуч-шающему жизнь, (в) дана попытка зафиксировать «начало новой жизни» [Morgan, 1999, 17].

190

никло сомнение, не может ли опыт в рамках субкультуры АА односторонне искажать свидетельства алкоголиков об их вы-здоровлении?

В этом отношении важно указать на работу ученого К. Кубичека (Kubicek K. Self-defined attributes of success: A phenomenological study of long-term recovering alcoholics (1998), цит. по: [Morgan, 1999, 26]). Он изучал людей с 6-ю или более годами постоянной трезвости; половина из них ка-ким-либо образом участвовала в программе АА, а другая по-ловина находилась в «спонтанной ремиссии», то есть обрета-ла выздоровление без какой бы то ни было определенной групповой поддержки. Ученый задался вопросом о том, како-вы элементы успешного выздоровления. В целом Кубичек обнаружил 13 таких элементов. Важно, что 5 из них были одинаково важны для обеих групп исследуемых. Помимо со-циальной поддержки, воспоминания негативных последствий употребления, обновленной честности в жизни, желания здо-ровья все участники исследования говорили о духовном ком-поненте (точнее, о «принятии помощи от “Высшей Силы”») как об одном из ключевых моментов выздоровления.

Таким образом, исследование Кубичека показывает, что свидетельство о духовном перерождении и необходимости связи с Высшей Силой не является исключительной особен-ностью выздоровления в рамках «субкультуры» АА.

Последние исследования феномена духовности в зави-симости и выздоровлении включают это понятие в арсенал для работы с клиентами в массовом порядке (См. например, недавнее издание: [Craig et al., 2011], глава о духовности про-граммы 12 Шагов написана Оливером Морганом). Благодаря проведенным исследованиям понятие духовности играет важ-ную роль в академическом исследовании зависимости на уровне национальных исследовательских центров [Morgan, 1999, 8]. Например, в 1999 году Национальный институт по изучению злоупотребления алкоголем и алкоголизма (NIAAA) провел научную конференцию на тему «Изучение духовно-

191

сти в алкоголизме и выздоровлении» [там же]. А Националь-ный институт исследований заботы о здоровье (National Healthcare Institute) публично провозглашает необходимость научного изучения духовности в выздоровлении [там же]. Феномену духовности посвящено сегодня множество иссле-дований (см. библиографию в [Morgan, 1999-2, 21–30]).

Многие авторы-аддиктологи и психотерапевты отмеча-ют вклад, который внесло и продолжает вносить в понимание природы зависимости движение АА. Трансперсональный психолог Кристина Гроф замечает: «Успех общества «Ано-нимных алкоголиков» (АА) и многих групп, занимающихся по программе «Двенадцать шагов», говорит о силе и важно-сти духовного измерения в понимании причин алкоголизма и в его лечении» [Гроф, 2003, 5].

Д-р Паскаль Скоулс посвящает главу в своей работе эф-фективности АА и говорит о том, что в АА воплощает «ду-ховность обычных людей» (spirituality of ordinary people, [Scoles, 2008, 108–110]).

Исследователь О. Морган также говорит о том положи-тельном начале, которое внесло в изучение феномена духов-ности движение «АА» [Craig et al., 2011], сходную позицию отстаивают У. Миллер [Miller, 2003] и М. Галантер [Galanter et al, 2011].

4. Отечественный опыт. В России, насколько нам из-вестно, на настоящий момент практически отсутствуют на-учно-медицинские исследования аспекта духовности в отно-шении химической зависимости и выздоровления от нее. Существует небольшое количество исследований христиан-ской духовности, и в первую очередь аскетического учения о страстях7. При достаточно скромной научной проработанно-

7 Укажем на книгу д. психол. н., профессора, зав. кафедрой психо-

логии развития МПГУ Мухиной В.С. в соавт.: Мухина В.С. Хвостов А.А. Отчуждение от себя. О саморазрушающих страстях человеческих. – М., 2011; а также на статью православного психотерапевта Д.В. Новикова

192

сти8, тем не менее, все чаще и настойчивее декларируется необходимость практического применения тех или иных ду-ховных принципов и практик в процессе реабилитации. Зна-чимость включения духовных аспектов в реабилитационный процесс подчеркивает отечественный аддиктолог проф. В. Д. Менделевич: «Как показывают зарубежные исследова-ния, введение в реабилитационные программы алкоголиков и наркоманов тренингов, связанных с развитием духовности и воспитания религиозного чувства, положительно оценивается как самими пациентами, так и специалистами (Arnold et al., 2002; Cook, 2004)» [Менделевич, 2007, 506].

Сходную оценку дает и к.м.н. нарколог О.В. Зыков: «Повышение эффективности наркологической помощи воз-можно только в случае отказа от традиционной репрессивно-ограничительной модели и замены ее новой парадигмой – духовно-реабилитационным подходом, на основе которого будут созданы новые организационные формы, новые техно-логии лечебно-реабилитационного процесса» [Правовая нар-кология, 2011, 10–11].

На практике, констатирует О.В. Зыков, духовно-ориенти-рованные методы активно применяются во многих реабилита-ционных центрах: «В Российской Федерации около 800 него-сударственных организаций заявляют о том, что они занима-ются реабилитацией наркозависимых. Абсолютное большин-ство этих организаций в своей работе использует те или иные

«Религиозно-аскетическое понятие “страсть”. Психологический и клини-ческий аспекты» (статья, опубликованная в третьем номере «Московско-го психотерапевтического журнала» за 2005 год). Интернет-ресурс: https://sites.google.com/site/dnovikov64/Home/mytexts-1. Дата обращения: 21.09.15. Ср., также, публикации в журнале Консультативная психология и психотерапия. № 5 (84). Специальный выпуск: Христианская психоло-гия и антропология. – М., 2014, и другие работы Ф.Е. Василюка, С.С. Хо-ружего и др.

8 См., например, и наши работы: [Иона (Займовский), 2012, 2013, 2014, 2015].

193

технологии духовно-реабилитационной деятельности. Эти ор-ганизации имеют либо религиозную христианскую направ-ленность, либо используют подход 12-ти шаговой программы Анонимных алкоголиков и наркоманов, в которой формулиру-ется понятие о Боге и нравственных ценностях» [там же].

В образовательной сфере также заявляют о себе новые направления, изучающие духовный аспект зависимости. Укажем на стартовавшую в феврале 2013 года первую в Рос-сии двухлетнюю обучающую программу в МГППУ (Москов-ском городском психолого-педагогическом университете)9.

Наука о зависимости в России, насколько мы можем су-дить, с интересом присматривается к духовному опыту и на-следию Православной церкви: «В оказании духовно-реабили- тационной помощи особо значима роль традиционных кон-фессий и Русской Православной Церкви как наиболее крупной религиозной организации, обладающей наибольшим духов-ным потенциалом среди общественных институтов в нашей стране» [Правовая наркология, 2011, 10–11].

По мысли д. м. н. нарколога Т.Н. Дудко, можно считать фактом, что «в комплексной медико-социальной работе и ре-социализации наркологических больных максимальный пси-хотерапевтический эффект достигается в тех случаях, когда содержание психотерапии учитывает религиозное мировоз-зрение пациентов» [Дудко, 2012, 71]. В этом отношении прак-

9 Как отмечает ее руководитель В.В. Барцалкина, «в рамках при-

оритетного Национального Проекта “Образование” в МГППУ разработа-ны многоуровневые образовательные программы переподготовки спе-циалистов: “Аддиктология” и “Превентология”, целью которых явилась разработка стандартов образования, моделей и программ обучения ад-диктологов и превентологов – специалистов нового поколения в области реабилитации и профилактики зависимостей» [Барцалкина, 2011, 82]. Существенное место в этих программах отводится изучению духовной природы зависимости и выздоровления. Духовность, по мысли В. В. Бар-цалкиной, проявляется у выздоравливающих аддиктов, в первую очередь, в ответственном поведении.

194

тическое взаимодействие Церкви и наркологии сегодня, как отмечает Дудко, характеризуется «позитивной динамикой»: Церковь все чаще привлекает к работе в конфессиональных центрах специалистов в области зависимости, а наркология, в свою очередь, проводит переподготовку своих работников в области духовно-религиозной природы зависимости [там же]. Исследования христианской духовности с научной точки зрения ведутся сегодня и психологическим факультетом Рос-сийского православного университета св. Иоанна Богослова (см., например, работы проф. Б. С. Братуся, проф. Ф. Е. Васи- люка, доц. А. В. Лызлова и др.).

Хотя на практике актуальность духовного, духовно-религиозного компонента в выздоровлении от химической зависимости признается сегодня российской наркологией, тем не менее, на уровне теоретической разработки этой про-блемы у нас сделано пока очень и очень мало. При этом нет сомнения в том, что исследование духовно-религиозного ас-пекта зависимости и выздоровления, а также практическая реализация результатов такого исследования — это «новый горизонт» современной аддиктологии и перспектива разви-тия любого интегративно ориентированного подхода.

На Западе изучение духовности наукой о зависимости уже приносит ощутимые результаты. В завершении нашей статьи мы публикуем документ, ставший, как нам кажется, важным плодом этой научной работы.

5. «Ключевые компетенции для клириков и церков-ных работников, помогающих алкоголикам, наркоманам и членам их семей»10.

10 Данный документ взят нами из книги греческого православного священника Димитрия Мораитиса. См. [Moraitis, 2013, 59–60]. Документ был принят соответствующим подразделением американского департа-мента здравоохранения и социальной поддержки в 2004 году. О. Димит-рий полагает, что все позиции этого документа должны быть приняты православным сообществом как рекомендации к действию. На русском языке публикуется впервые.

195

1. Иметь представление об общепринятом определении алкоголизма и наркомании, осознавать, что зависимые под-вергаются социальному отвержению.

2. Иметь представление об основных симптомах алко-голизма и наркомании, о признаках абстиненции, о том, как зависимость влияет на личность и семью, а также об особен-ностях различных стадий выздоровления.

3. Осознавать, что возможными признаками болезни могут быть, помимо прочего, конфликты между супругами, насилие в семье (физическое, эмоциональное и вербальное), самоубийства, госпитализация или столкновение с крими-нальными структурами.

4. Понимать, что зависимость препятствует религиоз-ному и духовному развитию; уметь эффективно объяснить важность духовности и практической религиозности в вы-здоровлении, используя при этом Писание, предание и ри-туалы, принятые в общине верующих.

5. Осознавать пользу ранней интервенции как для зави-симых, так для их семей и детей, вовлеченных в зависимые отношения.

6. Обладать навыками пастырской работы с зависимы-ми, а также их семьями и детьми, вовлеченными в зависимые отношения.

7. Уметь надлежащим образом поддержать зависимых и их семьи, укрепляя в них надежду на выздоровление.

8. Хорошо представлять себе возможности, которыми обладает община в деле помощи аддиктам и их семьям.

9. Обладать базовыми знаниями о 12-шаговых сообще-ствах: АА, АН, Ал-Анон, Нар-Анон, Ал-Атин и др.

10. Уметь применять знания о зависимости, а также ценности и установки выздоровления к самим себе и в собст-венных семьях.

11. Уметь создавать и структурировать соответствую-щую среду для помощи и поддержки зависимых и их семей.

12. Обладать навыками профилактической работы в от-ношении социума.

196


1. Барцалкина В. В. Актуальность научного направления «Аддикто- логия» // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Аддиктивное поведение: профилактика и реа-билитация». – М., 2011. – C. 77–83.

2. Вирц У., Цобели Й. Жажда смысла. Человек в экстремальных си-туациях: Пределы психотерапии. Пер. с нем. – М.: Когито-Центр, 2012.

3. Горски Т. Путь выздоровления. План действий для предотвра- щения срыва. – М.: Институт общегуманитарных исследований, 2006.

4. Дудко Т. Н. Проблемы реабилитации наркологических больных и система взаимодействия государственных наркологических учреждений с конфессиональными реабилитационными центрами // Наркология. – № 4 (124). – 2012. – С. 70–75.

5. Иона (Займовский), игумен. «Богословие зависимости». Предпо- сылки и перспективы // Церковь и время. Научно-богословский и церковно-общественный журнал. – № 2 (71). – 2015. – С. 34–80.

6. Иона (Займовский), игумен. Динамизм программы 12 Шагов. Подступы к богословию зависимости // III-я Международная научно-практическая конференция «Аддиктивное поведение: профилактика и реабилитация». Материалы конференции (Москва, 6–7 ноября 2013 года). – М., 2013. – С. 126–138.

7. Иона (Займовский), игумен. Поиск целостного подхода к зависи- мости: диалог науки и Церкви // Наркология. – № 9. – 2014. – С. 75-86.

8. Иона (Займовский), игумен. Трезвость и спасение души. Несколь-ко слов о духовности Анонимных Алкоголиков // II-я Междуна- родная научно-практическая конференция «Аддиктивное поведение: про-филактика и реабилитация». Материалы конференции (Москва, 6–7 декабря 2012 года). – М., 2012. – С. 96–103.

9. Мелехов Д.Е. Психиатрия и актуальные проблемы духовной жизни. Сборник памяти профессора Д.Е. Мелехова. – М.: Свято-Филаретовский православно-христианский институт, 2011.

10. Менделевич [Руководство по аддиктологии] / Под ред. проф. В.Д. Менделевича. – СПб.: Речь, 2007.

11. Правовая наркология. Концепция реформы системы нарколо-гической помощи. – М., 2011.

12. Стандарты реабилитации / Под общей редакцией О.В. Зыкова. М., 2012.

13. Ухтомский А. Доминанта души / Из гуманитарного наследия. Рыбинск: Рыбинское подворье, 2000.

14. Brown S. Treating the alcoholic: A developmental model of recov-ery. NY, Wiley. 1985.

197

15. Craig et al. [Integrating spirituality and religion into counseling. A guide to competent practice]. Ed. By Craig S. Cashwell and J. Scott Joung. Second ed. AlexandriaVA: American Counseling Association, 2011.

16. Galanter M., Dermatis H., Talbot N. et al. Introducing spirituality into psychiatric care // J Relig Health. 2011, № 50. P. 81–91.

17. Grof Ch. The Thirst for Wholeness: Attachment, Addiction, and the Spiritual Path. Paperback, 1994 [рус пер: Ольга Цветкова: Гроф Кристина. Жажда целостности. М.: АСТ, 2003].

18. Kurtz E. Not-God. A History of Alcoholics Anonymous. Hazelden, 1991.

19. Miller R. W. Spirituality, Treatment, and Recovery // Recent Devel-opments in Alcoholism. Volume 16. Ed. by Mark Galanter. New York: Kluwer Academic/Plenum Publishers. 2003. P. 391–404.

20. Moraitis D. Returning the Lost Sheep: Ministry to the Alcoholic and Addict: an Orthodox Perspective. [б.м.], 2013.

21. Morgan O. J. & Jordan M. R. Addiction and Spirituality: a Clinical-Theological Reflection // Addiction and Spirituality. A Multidisciplinary Ap-proach. Ed. by Morgan O. J. and Jordan M. R. – St. Louise, Missouri: Chalise Press, 1999. P. 251–267.

22. Morgan O. J. Addiction and Spirituality in Context // Addiction and Spirituality. A Multidisciplinary Approach. Ed. by Morgan O.J. and Jordan M.R. – St. Louise, Missouri: Chalise Press, 1999. P. 3–30.

23. Scoles P. A Biopsychosocial-Spiritual Model of Chemical Depen-dancy. – Cengage Learning, 2008.

24. Tiebout H. Therapeutic mechanisms in Alcoholics Anonymous // American Journal of Psychiatry, 100 (1944), 468–473.

198

ОСОБЕННОСТИ СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ У ЛИЦ, ПОСТРАДАВШИХ ОТ НАСИЛИЯ

Н.М. Захарова1, О.В. Зубарева2

1 ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, Отдел неотложной психиатрии и помощи

при чрезвычайных ситуациях 2 НИИСП им. Н.В. Склифосовского, Отделение кризисных

состояний и психосоматических расстройств


PECULIARITIES OF SUICIDAL BEHAVIOR

IN PERSONS, WHO SUFFERED FROM VIOLENCE

N.M. Zakharova1, O.V. Zubareva2 1 FSBI «V. Serbsky Federal Medical Research Centre

for Psychiatry and Narcology» of the Ministry of Health of the Russian Federation.

2 SBI «N.V .Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine» of Moscow Healthcare Department

MOSCOW (RUSSIA) Одним из актуальных вопросов современной психиат-

рии является изучение последствий воздействия психотрав-мирующей ситуации у людей, против которых были совер-шены противоправные действия. Возникающие у них психи-ческие нарушения могут приводить к социальной дезадапта-ции, формированию патологических черт личности, возник-новению коморбидных психических и соматических заболе-ваний, снижению качества жизни.

Наиболее тяжелым последствием перенесенного наси-лия в любом возрасте является суицид. По официальным

199

данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно в мире происходит от 10 до 20 миллионов суицидальных по-пыток, и аутоагрессивные действия все чаще становятся фор-мой поведения, к которой прибегает человек в той или иной кризисной ситуации.

Как показывает практика, зачастую потерпевшие, нуж-дающиеся в помощи, в силу стигматизации или иных при-чин, оказываются вне поля зрения психолого-психиатричес- кой службы. Они обращаются за помощью на отдаленных этапах психотравмы, имея выраженные психические рас-стройства, или пытаются самостоятельно решить возникшие психические проблемы, нередко путем суицида.

Изучение особенностей клинической картины психиче-ских нарушений и провоцирующих факторов суицидального поведения определяется необходимостью устранения и про-филактики возникающих негативных последствий для пси-хического здоровья потерпевших.

Цель исследования: выявление особенностей развития суицидального поведения у лиц, подвергшихся различным видам насилия.

Материалы и методы: в исследование были включены 32 пациента, госпитализированных в соматопсихиатрическое отделение для хирургических больных НИИ СП им. Н.В. Склифосовского по поводу различных травм, полученных в результате суицидальных действий. Возникновение психиче-ских расстройств во всех случаях было связано с пережитым насилием.

Проводилось комплексное обследование, включающее клинический, анамнестический, клинико-психопатологичес- кий и лабораторные методы исследования. Классификация психического состояния проводилась в соответствии с МКБ 10.

Результаты: Распределение пациентов по полу было примерно оди-

наковым (мужчин – 15, женщин – 17 человек).

200

Средний возраст пациентов составил 44,8 лет. Следует отметить, что распределение суицидов в молодом возрасте (до 40 лет) было примерно одинаковым как у мужчин, так и у женщин. При этом отмечалось увеличение их числа у муж-чин в предпенсионном возрасте (56–60 лет), а у женщин – старше 60 лет.

В большинстве случаев (93,75%) суициды были истин-ными и не окончились летальным исходом в силу случайного стечения обстоятельств.

В процессе исследования было выделено 3 группы по характеру совершенного насилия:

1. Преступления против половой неприкосновенности личности (изнасилование посторонними лицами). Суици-дальные мысли у представителей данной группы в основном возникали в первые минуты, часы, до 3 суток после деликта. Потерпевшие испытывали «позор», страх перед непонимани-ем близкими людьми, ощущение «грязи». У них отмечались симптомы острой реакции на стресс (F43.0) со временем пе-реходящие в депрессию. Эти пациентки нуждались в дли-тельной психотерапевтической помощи на фоне антидепрес-сантов.

2. Преступления против собственности (ограбление, мошенничество). Пациенты этой группы совершали суицид через 1–2 недели на фоне стойкого выраженного снижения настроения, мыслей о безвыходности ситуации, стыде перед родными. В этих случаях состояние оценивалось как кратко-временная депрессивная реакция, обусловленная расстрой-ством адаптации (F43.20). Как правило, пережитый стресс от неудавшегося суицида, реакции родных, госпитализации в психиатрический стационар приводили к быстрой дезактуа-лизации антивитальных мыслей, а 2–3 психотерапевтические беседы закрепляли успех без применения психотропных средств.

3. Насилие в семье (физическое, психологическое, фи-нансовое). При длительном, в течение нескольких лет, наси-

201

лии в семье в анамнезе у пациентов отмечались стойкие де-прессивные расстройства, нередко с мыслями о нежелании жить (F32). Однако суицид осуществлялся необдуманно, «спонтанно», под воздействием особо психотравмирующего момента. Этим пациентам требовалось медикаментозное и психотерапевтическое лечение, а также юридическая под-держка и помощь социальных служб.

Обращает на себя внимание, что во всех случаях, кроме изнасилований, провоцирующим фактором суицида служило резкое ухудшение (или угроза такового) устоявшегося фи-нансового положения. При изнасиловании на первый план выступали чувство вины, отвращения к себе, брезгливости. Более чем в трети случаев суицидальные действия соверша-лась на фоне алкогольного опьянения.

Таким образом, анализ материала показал, что суици-дальные попытки, совершаемые потерпевшими от разных видов насилия, являются истинными. В процессе исследова-ния была выявлена взаимосвязь между видом насилия и сроками совершения суицидальной попытки. Предраспола-гающими факторами суицидального поведения являются: резкое ухудшение финансового состояния, высокая степень стигматизации общества, алкогольное опьянение. Повышен-ным фактором риска является также предпенсионный возраст у мужчин, пожилой и старческий – у женщин.

Проведенное исследование демонстрирует потребность в организации и оказании психолого-психиатрической по-мощи потерпевшим в кратчайшие сроки, после совершения насилия, что, с высокой вероятностью, позволит снизить ко-личество суицидов среди лиц данной категории.

202

СУИЦИДНОЕ ПОВЕДЕНИЕ У ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ, РЕГУЛЯРНО УПОТРЕБЛЯЮЩИХ

ПСИХОАКТИВНЫЕ ВЕЩЕСТВА

С.В. Зиновьев, А.Е. Добровольская, Е.Ю. Тявокина

ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», отдел неотложной психиатрии, наркологии

и психореабилитации


SUICIDAL BEHAVIOR IN PSYCHIATRIC PATIENTS,

REGULAR DRUG USERS

S.V. Zinoviev, A.E. Dobrovolskaya, E.Y. Tyavokina

St. Petersburg Research Institute of Emergency Care


По данным отечественных и зарубежных авторов, нали-

чие коморбидной аддиктивной патологии у психически боль-ных является статистически значимым фактором риска со-вершения самоубийства. По данным мониторинга госпитали-зации поступивших после совершения суицидной попытки в НИИ скорой помощи пациентов, у 20–25% из них имелось одновременно сочетание психической и наркологической па-тологии.

Для изучения компонентов суицидного поведения и оп-тимизации помощи данной группе больных были обследова-ны клинико-психопатологическим методом 50 наркологиче-ски интактных психически больных, покушавшихся на само-убийство (35 мужчин и 15 женщин, средний возраст составил

203

40,5+ 6,2 года) и 50 совершивших суицидные попытки паци-ентов с сочетанием психической патологии и расстройств, связанных с регулярным употреблением психоактивных ве-ществ (ПАВ) – (43 мужчины и 7 женщин, средний возраст – 43,5+4,2 года).

При сравнении социально-демографических показателей обеих групп пациентов среди больных с «двойным диагнозом» значимо чаще встречались инвалиды по психическому заболе-ванию (72,0% против 48,0; p<0,05). Достоверно меньшим бы-ло количество лиц, состоящих в браке (28, 0 и 70,0; p<0,01).

Нозологический состав в обеих группах пациентов был фактически идентичным (органические психические рас-стройства – 38,0 и 44,0%, расстройства шизофренического спектра – 28,0 и 34,0%). В плане наркологического диагноза у психически больных чаще всего отмечалась синдромально очерченная зависимость от алкоголя (58,0%) и полисубстант-ное употребление нескольких ПАВ с вредными последствия-ми (бензодиазепины, барбитураты, каннабиноиды – 20,0%). Ведущими мотивами приема ПАВ психически больными бы-ли атарактические (для успокоения, релаксации, засыпания) либо аутистические, вычурные («улучшить здоровье», «под-нять энергетику», «получить тайное знание»).

В большинстве случаев суицидная попытка в обеих группах больных предпринималась на фоне доминирования тоскливого или тревожно-тоскливого настроения (40,0 и 36,0%) либо под влиянием обманов восприятия и автоматиз-мов (12,0 и 22,0% соответственно). Больные с коморбидной аддиктивной патологией чаще выбирали более брутальные способы совершения суицида (прыжок с высоты – 26,0 про-тив 8,0%, p<0,05; самоповешение – 14,0 и 6,0%, различия не-значимы). Предсуицидный период у них был более корот-ким, а сами попытки – более импульсивными.

В обеих группах доминирующим способом совершения суицида был прием большого количества лекарственных средств (74,0 и 64,0%). У таких пациентов при поступлении

204

либо выходе из комы часто наблюдалась клиническая карти-на экзогенно-органических или экзоформных расстройств. Повторные суицидные попытки достоверно чаще совершали больные с коморбидной аддиктивной патологией (22,0 про-тив 6,0%; p<0,05). Также среди них чаще встречались комби-нированные способы совершения суицида (12,0 против 4,0%; p<0,05).

У пациентов с «двойным диагнозом» нередко было трудно быстро дифференцировать попытку суицида от пере-дозировки ПАВ без суицидных намерений. Больные с регу-лярным употреблением ПАВ чаще поступали в стационар без сознания. Часть больных с «двойным диагнозом» (30,0%) поступали в ургентном порядке в другие отделения много-профильного стационара, чаще всего в отделения реанима-ции и интенсивной терапии и на хирургические койки. Кроме того, больные с «двойным диагнозом» достоверно дольше находились на стационарном лечении по сравнению с паци-ентами без сопутствующего наркологического расстройства (средний койко-день 15,7 против 7,6; p<0,05).

Таким образом, суицидная активность у психически больных, регулярно употребляющих ПАВ, является само-стоятельной четко очерченной проблемой. Зависимость при этом выступает в качестве одного из предикторов суицида. Поведение таких больных в целом более интенсивное и бру-тальное, среди них больше социально дезадаптированных лиц. Как один из вариантов организации помощи данному контингенту может рассматриваться создание психиатриче-ских (соматопсихиатрических) отделений в структуре круп-ных городских многопрофильных стационаров. Это позволит значительно сократить время ожидания специализированной помощи и оптимизировать расход ресурсов медицины для оказания этой помощи в пределах одного учреждения.

205

ТИПОЛОГИЯ НОЗОГЕННЫХ РЕАКЦИЙ С ЯВЛЕНИЯМИ АУТОАГРЕССИИ (ФЕНОМЕН ОТКЛАДЫВАНИЯ)

ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЯХ

С.В. Иванов1, 2, Д.С. Петелин1

1 ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава

России, кафедра психиатрии и психосоматики Института Профессионального Образования

2 ФГБНУ «Научный Центр Психического Здоровья», Отдел по изучению пограничной психической патологии

и психосоматических расстройств


TYPOLOGY OF NOSOGENIC AUTOAGRESSIVE

REACTIONS IN CANCER PATIENTS (DELAY PHENOMENON)

S.V. Ivanov1,2, D.S.Petelin1

1I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

2Mental Health Research Centre

MOSCOW (RUSSIA) Введение: несвоевременное обращение за медицинской

помощью является важной медицинской проблемой и тради-ционно описывается в рамках понятия «откладывание» (delay). Тем не менее, данное понятие объединяет несколько различных явлений: несвоевременное обращение из-за де-фектов организации медицинских служб, из-за неверного

206

распознания симптомов и наконец откладывание обращения за помощью в силу различных психических расстройств. По-следнее понятие может быть трактовано как нозогенная ре-акция и представляет интерес в плане изучения с позиций клинической психиатрии. Несмотря на большой объем лите-ратуры по вопросу откладывания, до настоящего времени от-сутствует типология данных реакций.

Цель исследования: построение типологии нозогенных реакций, сопровождающихся аутоагрессивным поведением в форме откладывания обращения за медицинской помощью при злокачественных новообразованиях.

Материалы и методы: работа выполнена на базе ФГБНУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина. В исследование было вклю-чено 60 пациентов, проходивших стационарное лечение по поводу злокачественных новообразований, которому пред-шествовало откладывание в течение одного или более меся-ца. Из исследования исключались больные с манифестными формами психической патологии. Пациенты были обследо-ваны клиническим и психометрическим методом.

Результаты. Длительность откладывания колебалась в широких пределах (от 1 до 480 мес., средняя длительность 36,8±13,5 мес.). Нозогенные реакции с явлениями аутоагрес-сии при злокачественных новообразованиях характеризова-лись клинической гетерогенностью и дифференцировались на 4 типа в зависимости от ведущего психопатологического синдрома.

1) Фобический тип реакций откладывания (n=14, сред-няя длительность откладывания – 9±2.32 мес. – минимальная относительно других типов). На первом плане в клинической картине были явления танатофобии, сопровождающиеся из-беганием любой информации, касающейся заболевания. Сам факт наличия патологии, равно как и необходимость лечения, не подвергается сомнениям. В ряде наблюдений отмечались признаки субсиндромальной депрессии, включая подавлен-ность, слезливость, идеи неизлечимости онкологического за-

207

болевания. По мере утяжеления онкологического заболевания с развитием выраженных соматических симптомов аномаль-ное поведение подвергалось быстрой редукции. На госпи-тальном этапе комплаентность была полной. У всех пациен-тов с данным типом реакции выявлялись признаки акцентуа-ции по тревожному типу в рамках различных расстройств личности.

2) Реакции откладывания с явлениями паранойи борьбы (n=14, средняя длительность откладывания – 30.8±8.5 мес. – втрое больше, чем при фобическом типе откладывания). Для данного типа откладывания было характерно признание на-личия опухоли с попытками справится с ней самостоятельно. Клиническая картина данных реакций определялась сверх-ценными идеями самостоятельной борьбы со злокачествен-ным новообразованием. Доминировало представление о спо-собности разобраться в функционировании своего организма и опухоли лучше, чем на это способны врачи. Отмечались попытки самолечения, не достигающие, впрочем, степени выраженной аутоагрессии (прогулки на свежем воздухе, кор-рекция диеты, физическая активность). Следует отметить, что данный тип откладывания имел место лишь в случае медленнорастущих опухолей, обращение за медицинской помощью происходило либо под давлением родственников, либо по мере утяжеления симптоматики до такой степени, что она начинает мешать повседневному функционированию. К формированию таких реакций предрасполагало наличие паранойяльного расстройства личности.

3) Диссоциативный тип реакций откладывания с явле-ниями компартмент-диссоциации (n=20, средняя длитель-ность откладывания – 32±7.3 мес. – сопоставима с таковой при реакциях с явлениями паранойи борьбы). Компартмент-диссоциация характеризуется частичным отчуждением эмо-циональных переживаний, вызванных стрессором и по кли-ническим проявлениям сопоставима с истерической диссо-циацией в традиционном понимании (E. Holmes и соавторы,

208

2005). Клиническая картина данного типа реакций была бо-лее сложной и определялась «двойным» синдромом, фасад которого был представлен диссоциативной симптоматикой (сомнения в наличии онкологического заболевания, пре-уменьшение тяжести имеющихся симптомов, убежденность в ошибочно характере инструментальных обследований), а фон – явлениями латентной тревоги (избегание любой ин-формации, касающейся здоровья, транзиторные тревожные пароксизмы, нарушения сна по типу ранней инсомнии). За-частую отмечаются отдельные попытки самолечения с целью уменьшить выраженность симптоматики – местная терапия, обезболивающие, средства народной медицины на фоне со-храняющихся сомнений в наличии опухоли (явления двойного сознания). Динамика данного типа реакций характеризовалась уменьшением удельного веса диссоциативных расстройств по мере утяжеления онкологического заболевания с трансформа-цией на госпитальном этапе в тревожно-фобическую нозоген-ную реакцию. Типичный преморбид диссоциативных реакций с явлениями компартмент-диссоциации – истерическое рас-стройство личности.

4) Диссоциативный тип реакций откладывания с явле-ниями детачмент-диссоциации (n=12, средняя длительность откладывания – 86.9±25.3 мес. – наибольшая в изученной выборке). Детачмент-диссоциации характеризуется полным элиминированием из сферы сознания как когнитивных, так и эмоциональных аспектов стрессора (онкологического заболе-вания) (E. Holmes и соавторы, 2005). Клиника данного типа реакции определялась двумя этапами – абберантной ипохон-дрии и сверхценных образований. Во время первого этапа реакции, дебютирующей при обнаружении признаков опухо-ли происходит отчуждение как самого факта болезни, так и исходящей от нее угрозы для жизни и здоровья. На следую-щем этапе проявления абберантной ипохондрии дополняются кататимно окрашенными (гипертимия) сверхценными ком-плексами полного здоровья. Больные сохраняют полную убе-

209

жденность в отсутствии заболевания и непоколебимо хоро-шее настроение несмотря на подчас тяжелые симптомы, оче-видные результаты диагностических мероприятий; признаки латентной тревоги в отличие от компартмент-диссоциации не выявляются. Даже при значительном утяжелении заболева-ния диссоциативная симптоматика редуцировалась лишь час-тично – происходило признание наличия опухоли, но с пре-уменьшением последствий заболевания (убежденность в полном излечении). К формированию данного типа реакций предрасполагало наличие шизотипического расстройства личности (фершробены с явлениями гипертимии).

Выводы: клинические проявления нозогенных реакций с явлениями аутоагрессии при злокачественных новообразо-ваниях обнаруживают тесную связь с преморбидными свой-ствами личности, нельзя исключать также вклад соматоген-ного фактора – отсутствие болей и других труднопереноси-мых симптомов на начальных этапах онкологического забо-левания, медленный рост опухоли. Описанные реакции воз-можно рассматривать в виде континуума или ряда состояний, на одном полюсе которого располагается фобический тип ре-акций, характеризующийся максимальной выраженностью тревоги, а на другом – реакции с явлениями детачмент-диссоциации, сопровождающиеся полным элиминированием тревоги за здоровье.

210

КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ТЕРАПИИ ТРЕВОЖНО-ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ, ПРОТЕКАЮЩИХ НА ФОНЕ РЕЗИДУАЛЬНО-ОРГАНИЧЕСКОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ЦНС

Г.Р. Иванова, Б.Д. Цыганков, Ю.В. Добровольская, У.Х. Гаджиева

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико- стоматологический университет им. А.И. Евдокимова»,

кафедра психиатрии, наркологии и психотерапии факультета дополнительного профессионального образования


COMPREHENSIVE APPROACH TO THERAPY

OF ANXIETY AND DEPRESSIVE DISORDERS PLACED ON A BACKGROUND OF RESIDUAL-ORGANIC

INSUFFICIENCY OF THE CNS

G.R. Ivanova, B.D. Tsygankov, Y.V. Dobrovolskaya, U.Kh. Gadzhieva

State Budget Educational Institution of Higher Professional Education,

Moscow State University of Medicine and Dentistry n.a. A.I. Evdokimov,

Department of psychiatry, addiction and psychotherapy, Faculty of additional professional education

MOSCOW (RUSSIA) Резидуально-органическая недостаточность (РОН) цен-

тральной нервной системы представляет собой группу раз-нообразных нервно-психических нарушений, обусловленных относительно стойкими последствиями органических пора-жений головного мозга (Жислин С.Г., 1965; Нисс А.И., 1989;

211

Цыганков Б.Д., Овсянников С.А., 2012). Она является биоло-гическим фактором, способствующим хронизации и утяже-лению течения невротических расстройств, влияющим на клиническую и социальную адаптацию пациентов (Осет-ров А.С.,1994, Васильева А.В., 2012).

Как правило, клинически она представлена умеренно выраженной энцефалопатией, проявляющейся в основном астенической, церебрастенической симптоматикой, в картине болезни прослеживаются цефалгический синдром, синдром когнитивных нарушений, отмечаются снижение эффективно-сти психофармакотерапии и повышение частоты побочных эффектов.

Наличие данной патологии позволяет говорить об орга-нически измененной реактивности головного мозга, приводя-щей к декомпенсации в условиях повышенной нагрузки (Ма-лыгин В.Л., Цыганков Б.Д., 2005, Стародубцев А.А., 2010). Кроме того, показано, что под влиянием РОН структура лично-сти пациента усложняется, дополняется негрубыми психоорга-ническими явлениями с акцентом на эпилептоидных, истеро-формных, астено-органических чертах (Нисс А.И., 1989). Осо-бого внимания заслуживают клинические особенности и воз-можности терапии психических расстройств на фоне РОН, в частности, невротических расстройств аффективного спектра.

В современных исследованиях доказана эффективность когнитивно-бихевиоральной терапии (КБТ) и релаксацион-ных техник при лечении различных невротических рас-стройств, коморбидных с неврологической, сосудистой, со-матической патологией, в комбинации с психофармакотера-пией. Это обусловило выбор терапевтической тактики. Цель исследования подразумевала поиск возможностей повыше-ния эффективности комплексной терапии тревожно-депрес- сивных расстройств, протекающих на фоне резидуально-органической недостаточности ЦНС, проводимой в стацио-наре с учетом клинико-психопатологических особенностей больных. Задачи исследования включали изучение клинико-

212

психопатологических особенностей тревожно-депрессивных расстройств, протекающих на фоне РОН ЦНС, разработку комплексного метода психотерапии указанных расстройств, сравнение эффективности стандартной психофармакотера-пии и комплексной психотерапии (КБТ, релаксационные техники) в комбинации со стандартной психофармакотера-пией в динамике стационарного лечения.

Методы исследования: клинико-биографический, кли-нико-психопатологический, экспериментально-психологичес- кий (шкала депрессивности А. Бека (BDI), шкала тревоги А. Бека (BAI), опросник выраженности психопатологической симптоматики SCL-90-R (Л. Дерогатис), шкала самооценки «Самочувствие. Активность. Настроение» (САН)), клинико-статистический.

Материалы исследования. В исследование были вклю-чены 114 пациентов Научно-практического психоневрологи-ческого центра Департамента здравоохранения г. Москвы, у которых диагностировались тревожно-депрессивные рас-стройства, протекающие на фоне РОН ЦНС, из них женщины – 77% (88), мужчины – 23% (26). При формировании выборки использовались следующие критерии включения: возраст от 18 до 60 лет, соответствие критериям диагнозов тревожных и депрессивных расстройств по МКБ-10 и нозологически ори-ентированной классификации, наличие подтвержденной при осмотре врача-невролога и инструментальном обследовании негрубой экзогенно-органической патологии. При изучении анамнеза с целью выявления предпосылок появления РОН в 72,81% случаев пациенты сообщали о выполненных под нар-козом операциях (одно-, двухкратных), в 65,79% случаев об-наруживалась перенесенная ЧМТ, в 35,08% – патология ЛОР-органов, в 32,46% – патология перинатального периода. По нашим наблюдениям, пациентами, демонстрировавшими ра-нее высокие умственные способности и высокую выносли-вость, изменения в их психическом и неврологическом со-стоянии (астения, быстрая истощаемость, эмоциональная ла-

213

бильность, эмоциональная дезорганизация психической дея-тельности и заторможенность мышления, гипомнезия), зачас-тую воспринимаются как невыносимые. Эмоциональная ла-бильность в сочетании с гиперестезией делает пациентов раз-дражительными вплоть до эксплозивности.

В то же время, сохраняющаяся критика к перенесенным состояниям гнева заставляет особо тяжело переживать соб-ственную «несдержанность». Пациенты демонстрируют ког-нитивные нарушения (катастрофизация, поляризованное мышление, негативное селектирование, проч.), требующие соответствующей коррекции.

В соответствии с задачами исследования пациенты бы-ли разделены на контрольную группу (n=65), в которой па-циенты получали стандартные психофармакологическое ле-чение и неспецифическую терапию, и основную группу (n=49), в которой стандартная терапия сочеталась с группо-вой психотерапией, проводимой по специально разработан-ной методике. По демографическим, клинико-психопатоло- гическим и прочим особенностям основная и контрольная группы были статистически однородными.

С учетом влияния РОН на характер течения тревожно-депрессивных расстройств как основного заболевания и адап-тивные возможности пациентов был разработан метод психо-терапевтической коррекции. Психотерапевтическая програм-ма основывалась на методах когнитивно-бихевиоральной те-рапии, релаксационных техниках и проводилась в групповом формате. В ее задачи входили повышение самостоятельности пациентов, принятие ответственности за свое поведение и са-мочувствие, создание адекватного представления о собствен-ной жизни, эмоциональных и физических возможностях. Па-циентам предлагалось обучение самостоятельной коррекции дезадаптивных когнитивных конструкций (работе с автома-тическими мыслями), обучение саморегуляции (коррекция вегетативного дискомфорта с помощью аутогенной трени-ровки, навыки совладания с негативными эмоциями), обуче-

214

ние навыкам саногенного образа жизни (оптимизация режима труда и отдыха, питания, умственной и физической нагрузки). В задачи тренинга также входило формирование и нормали-зация представлений о необходимости регулярных обследо-ваний у врача невролога, приема курсовой терапии с целью предотвращения рецидивов органической патологии.

Результаты. У пациентов обеих групп показатели по всем шкалам опросника выраженности психопатологической симптоматики SCL-90-R значительно превышали условно принятые нормативы. Наиболее высокие значения прослежи-вались по шкалам соматизации, тревоги, депрессии, что соот-ветствовало общей направленности жалоб пациентов. У груп-пы больных тревожно-депрессивными расстройствами, проте-кающими на фоне РОН ЦНС, получавших кроме фармакоте-рапии комплексную когнитивно-поведенческую и релаксаци-онную психотерапию во время стационарного лечения в срав-нении с контрольной группой, отмечались тенденции к боль-шему снижению уровня тревоги и депрессии к окончанию срока госпитализации. Так, при поступлении в клинику сред-ний балл по опроснику тревоги Бека (BAI) составил 23,3±7,8 и 22,2±8,4, после окончания лечения – 15,8±7,6 и 11,6±4,6 (в контрольной и основной группах соответственно). Среднее значение уровня депрессии (шкала DEP опросника SCL-90-R) до начала лечения составило в контрольной группе 1,7±0,9, в основной – 1,8±0,7. После завершения лечения этот показа-тель составил 1,47±0,7 в контрольной группе и 1,16±0,6 в ос-новной. Выводы: полученные данные свидетельствуют о воз-можности дополнительной психотерапевтической коррекции тревожно-депрессивной симптоматики у пациентов с органи-ческой недостаточностью. Включение в программу лечения изучаемой категории пациентов комплексной психотерапии, ориентированной на клинико-психопатологические особенно-сти данной группы пациентов, позволяет ожидать повышения эффективности лечебного процесса.

215

ИССЛЕДОВАНИЕ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ СТРАТЕГИЙ ПРИ СИНДРОМЕ ЭМОЦИОНАЛЬНОГО

ВЫГОРАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ СЕТИ

А.С. Иговская

ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», кафедра психиатрии, наркологии и психотерапии

факультета повышения квалификации медицинских работников


PSYCHOTHERAPEUTIC AID AND PREVENTION

OF MEDICAL PERSONNEL IN BURNOUT

A.S. Igovskaya

Peoples’ Friendship University of Russia

MOSCOW (RUSSIA) По своей природе люди, выбирающие врачебную специ-

альность, как правило, заботливые и сострадательные. Такие личностные особенности, как высокая ответственность, гу-манистическая жизненная установка, подавление отрица-тельных эмоций и рационализация поведения, часто способ-ствуют личностному перенапряжению и деформации. Интен-сивное общение в эмоционально насыщенной атмосфере и когнитивной сложности часто приводит медицинских работ-ников в состояние стресса, трудностям управления своей эмоциональной сферой и, как следствие, психоэмоциональ-ным проблемам. Это – хроническая усталость, расстройства сна, аддиктивное поведение в виде работоголизма, злоупот-ребления психоактивными веществами; неудовлетворенность в личной жизни, стертые и соматизированные депрессии, а в

216

тяжелых случаях – психосоматические заболевания, пара-суицидальное поведение.

В 1974 г. американский психиатр H. Freudenberger впер-вые описал такое состояние у социальных работников, рабо-тающих с зависимыми от наркотиков при местной церкви, и назвал его burn-out (эмоциональное выгорание). “Эмоцио-нальное выгорание” – это выработанный личностью меха-низм психологической защиты в форме полного или частич-ного исключения эмоций (понижениях тонуса) в ответ на из-бранные психотравмирующие воздействия».

В зарубежной литературе эти проблемы довольно под-робно изучены. Так К. Маслач определяла burn-out как «син-дром физического и эмоционального истощения, включая развитие отрицательной самооценки, отрицательного отно-шения к работе и утрату понимания и сочувствия по отно-шению к клиентам». К. Маслач подчеркивала, что «выгора-ние» – это не потеря творческого потенциала, не реакция на скуку, а скорее «эмоциональное истощение, возникающее на фоне стресса, вызванного межличностным общением». Да-лее этот феномен продолжили изучать Perlman B., Hart- man E., Kyriacou C., Kondo K., Costa P., МсСгае R., Langle A., Schaufeli W.

В отечественной науке феномен личностной деформа-ции начал изучаться как самостоятельный лишь с конца 1990-х гг., а до этого он либо обозначался, либо рассматри-вался в контексте более широких аспектов. Исследования burn-out связаны прежде всего с такими именами, как В.В. Бойко (1996); М.Б. Борисова; В.Е. Орел; Т.Ю. Фокина; Л.И. Ларенцева.

В современных условиях жизни и изменениях трудового процесса в медицинской сфере интерес к проблемам «эмо-ционального выгорания» резко вырос.

Сохранение своего психического здоровья, умение эф-фективно избавляться от стрессов естественным образом, сохранение самообладания и психического равновесия, уме-

217

ние извлекать пользу из стрессовых ситуаций, полноценное социальное функционирование повышают работоспособ-ность и улучшают эмоциональный климат в коллективах. Этот позитивный, гуманный принцип лежит в основе разра-батываемой нами психотерапевтической программы помощи медицинским работникам поликлинической сети.

Целью психотерапевтической работы явилось улучшение эмоционального состояния работников медицинского коллек-тива и формирование позитивной социальной атмосферы в медицинских учреждениях. Нами поставлены задачи:

– выявление индивидуальных эмоциональных трудно-стей;

– выявление коммуникативных проблем в коллективе; – трудности индивидуальной адаптации в коллективе

и/или в семье; – коррекция межличностных взаимодействий (обучение

навыкам управления эмоциями); – обучение приемам самопомощи при стрессовых си-

туациях; – формирование позитивной социальной реальности в

коллективе. Для разработки психотерапевтической стратегии мы

опирались на комплексную оценку психоэмоциональных проблем медицинских работников. Она учитывала, наряду с клиническими параметрами, уровень адаптации в различ-ных сферах. К клиническим параметрам относились: стадия и длительность нежелательных симптомов: эмоциональное истощение (годами накопленная усталость), снижение на-строения, длительные расстройства сна, склонность к рес-пираторным заболеваниям, колебаниям артериального дав-ления и др. соматическим заболеваниям.

Деформацию личности, обозначенную K. Maslach как стадию деперсонализации/дегуманизации, имеющую такие признаки, как негативное, переходящее в циничное отноше-ние к пациентам и коллегам, автоматическое «функциониро-

218

вание», переживание собственной несостоятельности, тре-вожность, раздражительность, зависимость от психически активных веществ. Для оценки симптомов «эмоционального выгорания» использовался опросник «эмоционального выго-рания» В.В. Бойко; опросник Маслач и Джексон.

Каждый параметр оценивался в баллах, и на основании суммарного результата выводился интегральный показатель стадии эмоционального выгорания. Выявлялся его вариант – более легкий или тяжелый. Применялись следующие виды психотерапевтических тактик: индивидуальная полимодаль-ная психотерапия, групповая психотерапия с ситуационным тренингом, тренинг навыков управления эмоциональной сферой, тренинг навыков управления конфликтными ситуа-циями.

Психотерапевтическая программа для работников поли-клинической медицинской сети разрабатывалась впервые (работа продолжается и в настоящее время) и включала в се-бя такие аспекты, как информационные лекции по теме «эмоциональное выгорание», «профессиональная деформа-ция личности», «конфликтология»; тренировку навыков управления своей эмоциональной сферой, успешного разре-шения конфликтных ситуаций, психотерапию насущных коммуникативных проблем, семейных проблем, повышенной тревожности. По составу были созданы группы: из врачей поликлиники разных специальностей – отдельная группа, численностью 7–8 чел. Отдельная группа из медсестринского персонала численностью 6–7 человек. Занятия проводились 1–2 раза в неделю и длились 50–60 минут для индивидуаль-ных встреч и 1–1,5 часа для групповых. Групповая психоте-рапия проводилась в недирективном стиле, где участники са-ми задавали определенную, волнующую на данный момент их тему. Также организовывались встречи в форме семина-ров-тренингов. Оптимальная суммарная длительность психо-терапевтического воздействия – от 2 до 6 месяцев (с переры-вами).

219

Работа велась на партнерской основе, по принципу кон-сультативной помощи профессионала, как «равного равно-му». Семинары-тренинги, в основном, были направлены на коррекцию эмоциональной сферы участников, разбору эмо-циональных состояний врачей на работе и в семье, трениров-ке навыков управления своими чувствами и эмоциями. Ряд встреч был посвящен такой сложной, актуальной на сего-дняшний день теме, как конфликтология и управление кон-фликтами.

Исследование началось в мае 2015 года. Под наблюде-нием находилось 105 человек, работающих в поликлиниче-ской сети КДЦ №4 ЗАО г. Москвы (гл. врач Буславская И.О.). При оценке результатов применялись психологическое тес-тирование, шкала социального функционирования, шкала экзистенции (Existenzskala) А. Лэнгле и К. Орглер.

Предварительно установлено, что применение в разра-батываемой программе социально-ориентированных психо-терапевтических методик приводит к общему улучшению личностных характеристик медицинских работников: успо-коению и уравновешиванию эмоциональной сферы, улучше-нию социального климата на рабочих метах, гармонизации в семье, установлению более теплых отношений с коллегами, заметному уменьшению конфликтов с пациентами.

220

КЛИНИКО-ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ МАТЕРЕЙ НАРКОЗАВИСИМЫХ

Е.Р. Исаева1, Ж.В.Береза2

1Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Факультет клинической психологии 2Ассоциация организаций здравоохранения

«Медицинский центр Бехтерев» Отделение медицинской стационарной реабилитации


CLINICAL-PSYCHOPATHOLOGICAL

CHARACTERISTICS OF MOTHERS OF DRUG ADDICTS

E.R Isaeva1, Z.V. Bereza2

1The St. Petersburg State Medical University n. a. Acad. I.P. Pavlov The Department of Clinical Psychology

2The Association of Health Care Organizations «Medical center Bekhterev», Department of Rehabilitation


Актуальность. Поведение созависимых родственников

является фактором, поддерживающим наркотизацию, нередко осложняет процесс лечения и реабилитации наркозависимых, т.к. поведение созависимого прямо или косвенно приводит к отказу пациента от продолжения лечения и включения в реа-билитационные программы (Москаленко В.Д., 2009). Таким образом, современные подходы к оказанию профессиональ-ной помощи пациентам с зависимостью от ПАВ предполага-

221

ют работу специалистов не только с самим пациентом, но с семейной системой в целом, на основе специально разрабо-танных программ семейной, индивидуальной и групповой психотерапии и психокоррекции.

Для нахождения адекватных «мишеней» психотерапии родственников наркозависимых необходимо исследовать структуру феномена созависимости с позиций доказательно-го подхода.

Цель исследования: оценить клинико-психопатологи- ческие характеристики эмоционального состояния матерей наркозависимых и их взаимосвязь с уровнем созависимости.

Материалы и методы. Экспериментальную группу со-ставили 60 матерей пациентов, госпитализированных в нар-кологический стационар с диагнозом: «Наркозависимость» (F 11.20, F 12.20, F 13.20, F 15.20, F 19.20 по МКБ-10). Груп-пу сравнения составили 33 матери условно здоровых испы-туемых. Критериями включения стали возраст до 70 лет, а также отсутствие наркологических, органических или эндо-генных психических расстройств. Исследование проводилось с помощью клинического (критерии МКБ-10) и эксперимен-тально-психологического методов: шкала оценки выражен-ности клинических симптомов Symptomatic Checklist – 90 (SCL-90-R), для оценки уровня созависимости использова-лась Шкала созависимоси Фишера (в адаптации Москален-ко). Для статистических расчетов использовался статистиче-ский пакет SAS. Для выявления различий между выборками мы использовали критерий Манна-Уитни. Для количествен-ных признаков приведены средние и ошибки среднего (M± SE), для описания качественных признаков – использованы частоты и процентное отношение. Для выявления связи меж-ду признаками использовался критерий Пирсона-Хи-квадрат. Различая рассматривались как статистические значимые при р<0.05.

Результаты. Средний возраст матерей наркозависимых – 51,8 лет (SD-7,2). Среди них преимущественно встречались

222

лица с высшим образованием – 72%, и 28% составляли лица со средним и средне-профессиональным образованием. Средний возраст матерей условно здоровых лиц – 54,7 лет (SD-7,6). Здесь также преимущественно встречались лица с высшим образованием – 59%, и 41% составляли лица со средним и средне-профессиональным образованием. Таким образом, контрольная группа значимо не отличалась от экс-периментальной ни по одной из указанных характеристик. У 33 матерей наркозависимых (55%) экспериментальной груп-пы были диагностированы аффективные расстройства невро-тического круга, сопровождающиеся снижением работоспо-собности. Острая реакция на стресс (F 43.0) у 4 обследован-ных; неврастения (F48.0) – у 6 испытуемых; смешанная тре-вожная и депрессивная реакция, обусловленная расстрой-ством адаптации, (F 43.22) у 13 обследованных; диссоциа-тивное расстройство F 44.0 у 3 матерей наркозависимых; со-матизированное расстройство – (F 45.0) у 4 испытуемых; па-ническое расстройство (F 41.0) было зарегистрировано в 3 случаях. Аффективные расстройства в виде депрессивного эпизода легкой степени тяжести без соматических симптомов (F 33.0) были диагностированы у 3 матерей наркозависимых, что составляет 5% от общего числа испытуемых эксперимен-тальной группы. У 13 матерей наркозависимых (22%) из экс-периментальной группы были выявлены реактивные состоя-ния субклинического уровня (транзиторные расстройства сна, колебания настроения, повышенная утомляемость, си-туативная тревожность и пр). И только у 18% случаев у мате-рей наркозависимых не было выявлено психических наруше-ний. Среди испытуемых контрольной группы отсутствие психопатологических симптомов определялось в 70% случа-ев (23 обследуемых матерей условно здоровых лиц). Сим-птомы невротических расстройств субклинического уровня были выявлены у 5 человек (16%), а у 5 (14%) обследован-ных были диагностированы невротические расстройства, со-ответствующие критериям F45.0, F48.0, F41.0. При сравне-

223

нии двух групп испытуемых с использованием критерия Манна-Уитни были выявлены значимые (р<0,05) отличия между группами по признаку наличия психических наруше-ний различного регистра. При обследовании с использовани-ям Опросника SCL-90-R выявило, что наиболее высокие по-казатели у матерей наркозависимых отмечались по шкалам «депрессия» – 1,49 (SD = 0,73), «тревожность» – 1,43 (SD = 0,73), «соматизация» – 1,26 (SD = 0,75), « враждебность» – 1,26 (SD = 0,85), а более низкие – по шкалам «психотизм» 0,91 (SD = 0,66), «паранойяльные симптомы» 1,01 (SD = 0,75) и «фобическая тревожность» 1,00 (SD = 0,76). Общий индекс тяжести симптомов составил для пациентов из этой группы 1,29 (SD = 0,64), индекс выраженности дистресса – 1,57 (SD = 0,64). У испытуемых контрольной группы наихудшими по-казателями были «межличностная сензитивность» – 0,64 (SD = 0,46), «обсессивно-компульсивные расстройства» – 0,64 (SD = 0,34), «соматизация» – 0,6 (SD = 0,52). Показатели по шкалам «тревожность» – 0,44 (SD = 0,4), «враждебность» – 0,48 (SD = 0,47), «депрессия» — 0,52 (SD = 0,47), «параной-яльные симптомы» — 0,52 (SD = 0,47), «психотизм» – 0,24 (SD = 0,28), «фобическая тревожность» – 0,3 (SD = 0,36) вы-ражены в меньшей степени. Общий индекс тяжести симпто-мов был равен 0,44 (SD = 0,33), индекс выраженности дист-ресса – 0,48 (SD = 0,63). При сравнении двух групп при по-мощи критерия Манна-Уитни у матерей наркозависимых па-циентов выявлены статистически значимо (р<0,05) более вы-сокие показатели по всем шкалам SCL-90. Самые высокие показатели в сравнении с контрольной группой выявлены у матерей наркозависимых по шкалам «депрессия», «тревож-ность», «общий индекс тяжести симптомов» и «индекс вы-раженности дистресса», что подтверждает клинические дан-ные о преобладании в группе испытуемых невротических ре-акций тревожно-депрессивной структуры. В эксперимен-тальной группе матерей наркозависимых пациентов количе-ство испытуемых с высоким уровнем созависимости (УС>30)

224

составило 48 человека (80%), а с показателями по Шкале Со-зависимости соответствующим норме (УС<30) – 12 человек (20%). При анализе с использованием критерия Пирсона – Хи-квадрат между подгруппами имеются достоверные раз-личия (p< 0,05) по большинству шкал SCL-90.

Выводы. Исследование показало, что эмоциональный компонент феномена созависимости представлен высоким уровнем тревожности, депрессии, соматизации, враждебно-сти, общим уровнем дистресса. Тревожность включает в себя ощущение беспокойства, внутреннее напряжение, а также приступы паники, чувства опасности, опасения и страха. Под депрессией понимают симптомы дисфории, ангедонии, апа-тии, а также такие признаки, как отсутствие интереса к жиз-ни, недостатка мотивации и потери жизненной энергии, чув-ства безнадежности, вины, ощущение бессмысленности жиз-ни, мысли о суициде. Соматизация подразумевает ощущения соматических эквивалентов тревожности в сердечно-сосудис- той, желудочно-кишечной, респираторной систем. Враждеб-ность включает мысли, чувства или действия, которые явля-ются проявлениями негативного аффективного состояния злости, агрессии, раздражительности, гнева и негодования. Степень клинической выраженности этих проявлений корре-лирует с выраженностью созависимых паттернов поведения. Также у матерей наркозависимых с высокими показателями по Шкале созависимости чаще встречается высокий уровень переживаемого дистресса.

225

КЛИНИКО-ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ДЕЗАДАПТАЦИОННЫХ

РАССТРОЙСТВ У ДЕТЕЙ С ЛЕГКОЙ УМСТВЕННОЙ ОТСТАЛОСТЬЮ

Ю.Б. Каландарова, В.К. Абдуллаева




CLINICAL PSYCHOPATHOLOGICAL FEATURES OF DISADAPTATION DISORDERS IN CHILDREN

WITH MILD MENTAL RETARDATION

Yu.B. Kalandarova, V.K. Abdullayeva

Tashkent Pediatric Medical Institute Department of Psychiatry, Narcology, Child Psychiatry, Medical

Psychology and Psychotherapy

TASHKENT (UZBEKISTAN) Проблема умственной отсталости является одной из

наиболее значимых в современной детской психиатрии. Это связано с достаточной распространенностью умственной от-сталости, составляющей 1–3% населения земного шара [1, 2, 5]. Согласно данным A.A. Корсунского (2001) и Е.В. Макуш-кина (2006) по распространенности психической патологии детского возраста умственная отсталость оказывается на вто-ром месте (31%), а в подростковом возрасте выходит на пер-вое место (50,3%, из них 80% – легкие формы). Контингент детей с легкой умственной отсталостью можно определить как «группу риска» в связи с тем, что сочетание и взаимодей-

226

ствие «органического», дизонгогенетического, депривацион-ного, личностного факторов обусловливает у них как лег-кость возникновения, так и стойкость проявлений непсихоти-ческой психопатологической симптоматики, способствующей и определяющей возникновение дезадаптационных состоя-ний [3, 4].

Цель исследования – определить клинико-психопато- логические особенности дезадаптационных расстройств у детей с легкой умственной отсталостью.

Материал и методы исследования. Было проведено исследование 22 детей с легкой умственной в возрасте от 7 до 11 лет. Применялся клинико-психопатологический, клини-ко-катамнестический методы. Для установления достоверно-сти анамнестических сведений анализировалась медицинская документация, психолого-педагогические характеристики.

Результаты и их обсуждение. Анализ причин поступ-ления детей показал, что 6,3% детей испытывали раннюю депривацию, большая часть обследованного контингента проживала в семьях с асоциальным и алкогольным бытом в условиях гипоопеки и безнадзорности (62,5%). Следователь-но, становление жизненных установок у изучаемого контин-гента происходило в условиях эмоциональной депривации, отвержения родителями, которые характеризовались узким кругом интересов, ограниченностью запросов, безразличием к собственной судьбе, положению и воспитанию детей.

Проявления дезадаптационных расстройств в виде не-психотической психопатологической симптоматики обнару-жили значительный полиморфизм, однако на основании ком-плексного клинико-психопатологического и психолого-педагогического анализа выделены три типа дезадаптацион-ных расстройств у детей с легкой умственной отсталостью: агрессивно-дисфорический, астено-гипобулический, аддик-тивный.

1. Агрессивно-дисфорический тип – характеризуется симтпомокомплексом в виде повышенной эмоционально-

227

волевой возбудимости, вспыльчивости, гневливости, суетли-вости, расторможенности. У всего контингента детей отмеча-лась неустойчивость настроения, со склонностью к аффек-тивным разрядам, вспышкам гнева и агрессией, сопровож-давшимися криками, бранью, разрушительными действиями, возникавшим даже по незначительному поводу или без про-воцирующих причин.

2. Астено-гипобулический тип – обусловлен декомпен-сацией расстройств преимущественно астенического спектра в виде повышенной истощаемости, утомляемости, вялости, повышенной ранимости, пассивности, нарушений концен-трации и переключаемости внимания, замедленных темпов интеллектуальной деятельности, слабости мнестических процессов, эмоциональной неустойчивости с легкой сменой настроения. Характерна также была задержка психомоторно-го, речевого развития, бедность движений, склонность к ре-акциям тормозимого типа с обидчивостью, преобладали эмо-ционально-волевые нарушения в виде безынициативности, несобранности, слабости побуждений с неспособностью к длительным действиям, требующим волевых усилий.

3. Аддиктивный тип – наблюдается у детей при ранней алкоголизации и употреблении психоактивных веществ. Ад-диктивные расстройства сопровождались агрессивным пове-дением, драчливостью, прогулами школы, уходами из интер-ната, воровством, лживостью. Провокационное и вызываю-щее поведение, неумение подчиняться принятым обществен-ным нормам, совершение мелких и значительных правона-рушений приводило в отдельных случаях к уголовной ответ-ственности с выраженной социальной дезадаптацией.

В настоящем исследовании установлено, что значитель-ный вклад в формирование и развитие дезадаптационных расстройств вносят как микросоциальные условия (деприва-ция развития), так и экзогенно-органические факторы в соот-ветствии с клинико-физиологическими формами психическо-го недоразвития.

228

В группе преобладал агрессивно-дисфорический тип (70,9%). Астено-гипобулический тип дезадаптационных рас-стройств встречался в 22,3%. Аддиктивный тип дезадаптации составил 6,8%.

Установлено, что расстройства поведения при состоя-ниях общего психического недоразвития у детей, встречаю-щиеся при агрессивно-дисфорическом и аддиктивном типах дезадаптационных расстройств, соотносятся с рубриками МКБ-10. При дезадаптационных расстройствах по агрессив-но-дисфорическому типу наиболее часто встречающимися нарушениями поведения являются вызывающее провокаци-онное поведение (18,6%), чрезмерная драчливость и хулиган-ство (16,8%), постоянное откровенное непослушание (15%). При дезадаптационных расстройствах по аддиктивному типу наиболее часто встречаемыми нарушениями поведения были: прогулы в школе и уходы из интерната (17,9%), лживость (17,1%), воровство (15,4%).

Выводы. Таким образом, полученные данные свиде-тельствуют о том, что дезадаптационные расстройства воз-никают у детей с легкой умственной отсталостью в резуль-тате сложного сочетания депривационных, возрастных и эк-зогенно-органических факторов в соответствии с клинико-физиологическими особенностями психического недоразви-тия и проявляются в виде непсихотической психопатологи-ческой симптоматики, протекающие по трем типам: агрес-сивно-дисфорическому, астено-гипобулическому, аддиктив-ному.


1. Исаев Д.Н. Умственная отсталость у детей и подростков. – СПб.,

2004. 2. Соколова Е.В. Отклоняющееся развитие: причины, факторы, ус-

ловия преодоления. – Новосибирск, 2003. – 288 с. 3. Семаго Н.Я., Семаго М.М. Проблемные дети: основы диагности-

ческой и коррекционной работы психолога. – М., 2001. – 208 с.

229

4. Супрун С.А. Клинико-психологические аспекты социальной де-задаптации у детей-сирот с легкой умственной отсталостью // Психологи-ческая теория и практика в изменяющейся России: Сборник тезисов Все-российской научной конференции. – Челябинск, 2006. – С. 241–243.

5. Shu B.C. Mental health of primary family caregivers with children with intellectual disability who receive a home care programme / B.C. Shu, F.W. Lung, C. Huang // J. Intellect Disabil Res. 2002. – Vol. 46 (Pt 3). – P. 257–263.

230

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ФАРМАКОЭКОНОМИКА БОЛЕЗНИ АЛЬЦГЕЙМЕРА

Я.Б. Калын, Е.C. Шипилова

Отдел гериатрической психиатрии Федерального государственного бюджетного научного учреждения

«Научный центр психического здоровья»


EPIDEMIOLOGY AND PHARMACOECONOMIC

ASPECTS OF DEMENTIA

Y.B. Kalyn, E.S. Shipilova

FSGI «The Mental Health Research Centre»

MOSCOW (RUSSIA) Увеличение доли пожилых в народонаселении мира ве-

дет к неуклонному росту численности больных пожилого возраста, страдающих деменцией, ставшей одной из главных социально-медицинских проблем современного общества. Прогнозируется дальнейшее нарастание нагрузки на нацио-нальное здравоохранение, социальные службы и экономику в целом в связи с деменцией по мере продолжающегося демо-графического старения. По данным за 2014 год около 44 мил-лионов человек в мире имели диагноз деменции, наиболее частыми видами которой были болезнь Альцгеймера (БА), сосудистая деменция, лобно-височная деменция и деменция с тельцами Леви (World Alzheimer’s Report, 2014). Всего за один год распространенность деменции в мировой популяции выросла на 2 миллиона человек и в текущем 2015 году достиг-ла 46 миллионов. К 2050 году прогнозируется рост болезнен-ности БА до 131,5 миллиона человек (World Alzheimer’s

231

Report, 2015). В 50–75% случаев деменции выявляется бо-лезнь Альцгеймера, затрагивая около 5% мужчин и 6% жен-щин старше 60 лет. Сосудистая деменция возникает у 20–30% пациентов, лобно-височная деменция – 5–10%, демен-ция с тельцами Леви затрагивает менее 5% обратившихся. Двое из трех пациентов с болезнью Альцгеймера являются женщинами. Повсеместно распространена гиподиагностика данной патологии – только у 1 из 4 пациентов имеется офи-циальный диагноз. По данным за 2015 год, деменция в стра-нах Европы регистрируется у 10,5 миллионов человек, США – у 9,4 миллионов, в странах Азии – у 22,9 миллионов, в Аф-рике – у 4 миллионов.

Болезнь Альцгеймера стоит на первом месте среди фак-торов, приводящих к дезадаптации и ухудшению качества жизни в позднем возрасте. У 30% пациентов с БА также от-мечаются выраженные сопутствующие кардиоваскулярные заболевания, у 29% – сахарный диабет. Болезнь Альцгеймера снижает продолжительность жизни. Так, средняя продолжи-тельность жизни после обнаружения болезни Альцгеймера составляет от 4 до 8 лет (Alzheimer’s Association, 2014).

Расходы на лечение и уход за пациентами с болезнью Альцгеймера в США в 2015 году составят 226 миллиардов долларов США, общемировые затраты на борьбу с данной проблемой – 605 миллиардов долларов США, что составляет 1% от общемирового ВВП (World Alzheimer’s Report, 2015).

Клинико-эпидемиологическое исследование репрезента-тивных групп московского населения, проведенное в отделе по изучению болезни Альцгеймера и ассоциированных с ней расстройств НЦПЗ РАМН, показало, что наиболее тяжелые формы психической патологии – состояния деменции раз-личного генеза – выявляются у 10,4% обследованного насе-ления в возрасте 60 лет и старше (Калын Я.Б., 2001). Среди различных причин деменции в пожилом возрасте преоблада-ет БА с поздним началом (сенильная деменция альцгейме-ровского типа). На её долю приходится почти половина слу-

232

чаев деменции у пожилых и стариков: сенильный тип БА ди-агностирован у 4,5% обследованной популяции. В том числе «мягкая» (начальная) сенильная деменция альцгеймеровского типа установлена у 2,7%, а клинически выраженная – у 1,8% обследованного пожилого населения. Экстраполяция полу-ченных данных на половозрастную структуру населения Рос-сии в целом свидетельствует о том, что уже в настоящее вре-мя в стране общая численность больных, страдающих БА, приближается к 1,9 млн человек.

Согласно данным того же исследования, те или иные виды специализированной психиатрической помощи необхо-димы 42,5% пожилого населения, тогда как реально такую помощь получает не более пятой части нуждающихся в ней пожилых людей. Результаты упомянутого выше исследования также показали, что даже в Москве 90,7% случаев деменции остаются недиагностированными. Явно недостаточное обес-печение специализированной психиатрической помощью пожилого населения и особенно лиц, страдающих деменци-ей, настоятельно требует усовершенствования имеющихся, а также разработки и внедрения новых организационных форм специализированной помощи.

Осознание социально-экономической значимости про-блемы БА связано с ростом численности населения, подвер-женного риску развития заболевания, с длительностью его те-чения и вызываемой им тяжелой инвалидизацией пациента и постоянным ростом расходов на их содержание и лечение, в частности в специализированных учреждениях для психиче-ских больных хроников. В связи с этим в экономически разви-тых странах особое внимание уделяется организации меди-цинского и социального обслуживания больных с деменцией в условиях разнообразных форм амбулаторной помощи (клини-ки памяти (memory clinic), альцгеймеровские центры, вне-больничные университетские клиники и т.п.). Помимо этого предприняты специальные исследования по анализу фармако-экономических аспектов болезни Альцгеймера.

233

Методом математического моделирования показано, что затраты на содержание больных с деменцией (без учета стоимости лекарственной терапии) предположительно со-ставляют в Российской Федерации 74,8 млрд рублей в год (Чикина Е.С. и др., 2005). Однако все, проводившиеся в тече-ние последних лет мероприятия по улучшению психиатриче-ской помощи этому контингенту больных были направлены главным образом, на расширение стационарных форм помо-щи: создание отделений с дополнительным сестринским ухо-дом в психиатрических больницах, увеличение числа мест в психоневрологических интернатах. Вместе с тем указанные организационные меры не затрагивали внебольничное об-служивание пожилых больных. По мнению ведущих специа-листов, в том числе комитета экспертов ВОЗ по проблемам медицинского обеспечения пожилых, акцент в развитии пси-хиатрической помощи лицам пожилого и старческого возрас-та должен быть смещен в сторону внебольничных форм по-мощи. Это диктуется как экономической целесообразностью, так и современной гуманистической установкой на предот-вращение социальной дезадаптации и явлений госпитализма, легко возникающих при помещении пожилых больных в ста-ционар.

Нами было предпринято исследование для оценки эко-номической целесообразности применения длительной пато-генетической терапии БА в условиях специализированного амбулаторно-консультативного подразделения для пожилых больных с расстройствами памяти и деменцией. Для решения поставленной задачи была сформирована группа из 100 больных БА, длительно наблюдающихся и получающих не-обходимую патогенетическую терапию в специализирован-ном амбулаторно-консультативном подразделении отдела по изучению болезни Альцгеймера ФГБНУ НЦПЗ. В контроль-ную группу, аналогичную по половозрастным и клиническим характеристикам исследуемой когорте, были включены 100 пациентов с БА, поступавшие в тот же период на стационар-

234

ное лечение в геронтопсихиатрические отделения ГКПБ № 15 г. Москвы и не получавшие до госпитализации патоге-нетической терапии. Установлено, что своевременно начатая амбулаторная длительная патогенетическая терапия позволя-ет отсрочить время институционализации больных с БА по сравнению с теми пациентами, которые не получают соот-ветствующего лечения. Экономические затраты, связанные с преждевременной институционализацией больных БА, пре-вышают стоимость соответствующей амбулаторной патоге-нетической терапии почти в 7 раз. Очевидна экономическая целесообразность создания организационных условий для амбулаторного лечения больных с БА (клиники памяти или Альцгеймеровские центры).

235

СТРУКТУРА ПАТРОНАЖНОГО ОТДЕЛЕНИЯ ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКОГО ИНТЕРНАТА

И ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ВЫЗОВЫ СОВРЕМЕННОСТИ

Д.А. Катюшичев, А.В. Мишин

Государственное бюджетное учреждение города Москвы Психоневрологический интернат № 30 Департамента труда

и социальной защиты населения города Москвы


SOCIAL INSTITUTION FOR PERSONS

WITH MENTAL DISORDERS AND ECONOMIC CHALLENGES OF THE PRESENT

D.A. Katyushichev, A.V. Mishin

Psychoneurological nursing home № 30 of Moscow Department of social protection of population

MOSCOW (RUSSIA) Проведен анализ возможных путей оптимизации на-

домного социально-медицинского обслуживания психически больных граждан в современных экономических условиях. Установлены негативные последствия решений, основанных исключительно на финансовой составляющей.

Ключевые слова: патронаж, психиатрия, экономика. The analysis of possible ways of optimization of social and

health care of mentally ill citizens in the current economic condi-tions. Identified the negative effects of decisions based solely on the financial component.

Key words: patronage, psychiatry, economics.

236

Социальная политика ряда европейских стран претерпе-ла существенные изменения с середины 2000-х годов и про-должает реформироваться в соответствии с установками об-щей политики Евросоюза, направленной на развитие служб местного сообщества и максимальное вовлечение граждан в функционирование системы социальной защиты. Введена практика стандартизации, лицензирования и мониторинга социальной помощи, установлена система конкуренции служб за средства, которые выделяются государством [16].

Опыт стран, которые эксперты считают успешными в этой области (Нидерланды, Дания и Германия), убеждает в том, что ключ к успеху – поддержка широкого спектра служб, доступных получателям услуг с разным уровнем доходов [18]. Проведенные в последнее десятилетие реформы пенси-онного обеспечения по замыслам политиков ЕС должны бы-ли решить указанную задачу и в странах ЦВЕ за счет поощ-рения долговременных накоплений и децентрализации соци-альных служб [17].

На протяжении всей своей жизни человек, страдающий психическим расстройством, нуждается в социальном сопро-вождении и поддержке. В ряде стран мира решение этой про-блемы возведено в ранг вопросов национальной безопасно-сти [7].

Патронаж психически больных – форма надомного со-циально-медицинского обслуживания, направленная на про-дление пребывания душевнобольных граждан в привычной для них социальной среде, поддержание их социального ста-туса, защиту их прав и законных интересов, а также оказание им доврачебной помощи в домашних условиях [5, 6].

Создание в 2011 году патронажных отделений в струк-туре психоневрологических интернатов (ПНИ) являлось ра-дикальной инновацией Департамента социальной защиты населения г. Москвы, поскольку ранее психически больные граждане обслуживались социальными работниками Центров социального обслуживания, не имеющими специальной под-

237

готовки и знаний, необходимых для работы с данным контин-гентом.

Подавляющее большинство получателей услуг патро-нажных отделений – пожилые люди, страдающие органиче-скими заболеваниями головного мозга, шизофренией, демен-цией.

В настоящее время кадровый состав патронажных отде-лений ПНИ представляет собой полипрофессиональные бри-гады, в которых трудятся медицинские сестры, социальные работники и младший медицинский персонал. Руководство отделениями осуществляется врачами-психиатрами.

К наиболее востребованным видам деятельности патро-нажного отделения следует отнести предоставление соци-ально-бытовых и социально-медицинских услуг.

Вступление в силу Федерального закона РФ от 28 де-кабря 2013 г. N 442-ФЗ «Об основах социального обслужива-ния граждан в Российской Федерации» [1] и движение к ры-ночной экономике ставит ряд принципиальных задач, важ-нейшей из которых является максимально эффективное ис-пользование кадрового потенциала, создание трудового кол-лектива, который наилучшим образом способствовал бы реа-лизации целей и приоритетов патронажного отделения.

Очевидными формами оптимизации являются сокраще-ние штатного состава, замещение более высокооплачиваемых должностей медицинских сестер должностями социальных работников и переход к аутсорсингу.

Проведенный нами хронометраж рабочего времени пер-сонала обнаруживает невозможность увеличения эффективно-сти работы отделения путем увеличения нагрузки на сотруд-ников и сокращения их численности. Такого рода оптимизация неизбежно приведет к ухудшению качества услуг, увеличению очереди на обслуживание, а в случае значительного сокраще-ния кадров – к невыполнению государственного задания.

Не вызывают сомнений минусы аутсорсинга: риск бан-кротства фирмы-поставщика услуг, отказ от исполнения обя-

238

зательств по договору, отсутствие частных организаций, рас-полагающих персоналом, ориентированным на работу с людьми, имеющими ментальные нарушения.

Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 18 ноября 2013 г. № 677н «Об утверждении профессиональ-ного стандарта Социальный работник» значительно расши-ряет требования к знаниям и навыкам данных специалистов. Осуществление ухода за тяжелобольными, проведение сани-тарно-гигиенических мероприятий, динамическое наблюде-ние за состоянием физического и психического здоровья ста-новятся трудовыми функциями социальных работников [3, 12]. Однако, как показывает практика и проведенные нами исследования (структурный анализ услуг, предоставленных отделением, анализ СТЭП-факторов, SWOT-анализ, финан-сово-экономические расчеты, анализ рисков), механическое замещение должностей медицинских сестер должностями социальных работников нецелесообразно и не имеет долго-срочного финансово-экономического обоснования [2, 4].

Сокращение коечного фонда в структуре здравоохране-ния и статистическое увеличение доли душевнобольных сре-ди населения повышают значимость надомной социальной помощи [14, 15]. Сфера социальных услуг – серьёзный сек-тор социальной безопасности [13]. Обслуживанием больных занимаются сотрудники, прошедшие длительный период теоретической и практической подготовки. Сочетание особой уязвимости и опасности психически больных для себя и ок-ружающих в периоды обострений психических расстройств определяет необходимость особого подхода в работе с полу-чателями услуг и персоналом, осуществляющим социальное обслуживание [8]. Реальных конкурентов, подготовленных к предоставлению услуг этому сложному контингенту, не су-ществует. Отсутствует специальная сертификация и лицензи-рование предоставления социальных услуг психически боль-ным. Действуют государственные ограничения на получение информации о состоянии психического здоровья граждан для

239

коммерческих организаций. Важными проблемами социаль-ного обслуживания лиц с ментальными нарушениями пред-ставляются частое сочетание у них психических и соматиче-ских заболеваний, особенности проявлений сопутствующих заболеваний, а так же то, что психически больные в большей степени страдают соматическими заболеваниями, чем психи-чески здоровые сходных возрастных групп [9–11].

Оптимальной моделью патронажного отделения ПНИ, обеспечивающей качественное и безопасное социальное об-служивание психически больных получателей услуг, является существующая полипрофессиональная бригада.

Высокая степень ответственности, возлагаемая на соци-альную сферу в период экономической нестабильности, тре-бует правильной оценки опасности принятия управленческих решений, основанных исключительно на финансовой состав-ляющей.

ЛИТЕРАТУРА 1. Закон РФ от 28 декабря 2013 года 442-ФЗ «Об основах социаль-

ного обслуживания граждан в Российской Федерации». 2. Указ Президента РФ от 7 мая 2012 г. № 597 «О мероприятиях по

реализации государственной социальной политики». 3. Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 18 но-

ября 2013 г. № 677н «Об утверждении профессионального стандарта Со-циальный работник».

4. Приказ № 861 от 14.10.2014 г. ДСЗН г. Москвы «О внесении из-менений в Приказ №433 ДСЗН г. Москвы от 26.06.2013 г.»

5. Жигарева Н.П. Коровяков А.В. Организация патронажной рабо-ты в стационарных учреждениях социальной защиты // Материалы Фо-рума «Социальная сплоченность на новом рубеже социальной работы», приуроченного к 20-летию социальной работы в России, 24–25 мая 2011. – М., 2011. – С. 21–31.

6. Жигарева Н.П. Коровяков А.В. Патронажное отделение учреж-дения стационарного социального обслуживания для лиц с нарушением психического здоровья // Социальная и клиническая психиатрия. – 2013. – №1. – С. 65–69.

7. Заплетнюк С.Г., Пильник И.В., Бологова С.Н., Зинченко Е.Г., Катюшичев Д.А., Мишин А.В. Нам с вами по пути // Материалы научно-практической конференции «Социальная интеграция психически боль-ных». Москва, ноябрь 2014 г. – С. 34–37.

240

8. Катюшичев Д.А. Гетероагрессия в структуре ипохондрических состояний // Научные материалы Первого национального конгресса по социальной психиатрии «Психическое здоровье и безопасность в обще-стве». Москва, 2–3 декабря 2004. – С. 60–61.

9. Катюшичев Д.А., Мишин А.В. Сравнительный анализ динамики ипохондрических нарушений при болезни Альцгеймера и сосудистой де-менции на фоне соматической патологии // Материалы V Международного конгресса Нейрореабилитация. Москва, 3–4 июня 2013 г. – С. 131–133.

10. Катюшичев Д.А., Мишин А.В. К проблеме патокинеза ипохондри-ческих нарушений при болезни Альцгеймера и сосудистой деменции // Ма-териалы российской научной конференции с международным участием «Психиатрия: дороги к мастерству». Ростов-на-Дону, 5 июня 2013 г. – С. 325–332.

11. Катюшичев Д.А., Шмелева Н.П. К проблеме трансформации клинической картины сосудистой деменции в условиях интоксикации. // Материалы IV научно-практической конференции «Актуальные иннова-ционные медицинские технологии в области неврологии и смежных ме-дицинских специальностей». Москва, 13 ноября 2013 г. – С. 66–68.

12. Портфель социального работника «Оказание социально-медицинских услуг клиентам организации социального обслуживания»: сборник методических материалов / Под ред. Н.В. Лебедевой, канд. пси-хол. наук. – М.: ИПК ДСЗН, 2014. – 46 с.

13. Теория социальной работы: учебник / Под ред. Е.И. Холостовой, Л.И. Кононовой, М.В. Вдовиной – М., 2012. – 345 с.

14. Чеверев А.В., Казаковцев Б.А. Паллиативная медицинская по-мощь и психиатрия // Психическое здоровье. – № 11. – 2014. – С. 67–80.

15. Чеверев А.В., Катюшичев Д.А. К проблеме межведомственного взаимодействия в процессе курации лиц пожилого возраста с когнитив-ными нарушениями // Материалы научно-практической конференции «Организация медико-социальной помощи инвалидам, проживающим в специализированных стационарных учреждениях социальной защиты населения города Москвы». Москва, 25 сентября 2014 г. – С. 121–125.

16. Шмидт В., Панчоха К. Помогающие специалисты в заботе о пожилых в Чехии: опыт несистемного сопротивления непоследователь-ной политике // Социология власти. – № 3. – 2014. – С. 126–140.

17. Bettio F., Veraschchagina A. (2012) Long-term care for the elderly: Provisions and providers in 33 European countries. European Commission: Luxemburg.

18. Roit B. (2010) Strategies of care: Changing Elderly care in Italy and the Netherlands, Netherlands: Amsterdam university Press.

241

МЕДИЦИНСКИЙ АСПЕКТ КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ И РЕСОЦИАЛИЗАЦИИ БОЛЬНЫХ

НАРКОМАНИЕЙ

Т.В. Клименко

Научно-исследовательский институт наркологии – филиал «Федерального медицинского исследовательского центра психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского»

Минздрава России


MEDICAL ASPECT OF COMPLEX REHABILITATION

AND RESOCIALIZATION OF PATIENTS BY DRUG ADDICTION

T.V. Klimenko

The Research institute of narcology – the branch of the «Federal medical research center of psychiatry

and narcology by V.P. Serbsky» Ministry of Health of Russian Federation

MOSCOW (RUSSIA) С целью увеличения эффективности лечения больных

наркоманией последние несколько лет в Российской Федера-ции интенсивно развивается программа комплексной реаби-литации и ресоциализации наркопотребителей и больных наркоманией (далее – комплексная реабилитация).

Несмотря на то, что под комплексной реабилитацией подразумевается совокупность медицинских, социальных, педагогических и организационных мер по «освобождению» наркопотребителей от наркотической зависимости, оказание медицинской помощи данной категории больных организа-ционно и нормативно выведено за рамки программы ком-

242

плексной реабилитации. Это в первую очередь связано с тем, что основным координатором данной программы является ФСКН России, в компетенцию которой не входит осуществ-ление контрольных и координационных функций других фе-деральных и региональных органов и служб и подведомст-венных им организаций, в том числе государственных и не-государственных медицинских организаций по профилю «наркология».

В связи с такой организационной разобщенностью воз-никают проблемы, связанные с установлением эффективного взаимодействия между государственными наркологическими организациями, оказывающими услуги по лечению и меди-цинской реабилитации больных с наркотической зависимо-стью, и негосударственными общественными и конфессио-нальными центрами социальной реабилитации и ресоциали-зации (РЦ), на которые приходится основной объем услуг по комплексной реабилитации. Все это обусловливает разрыв непрерывного лечебно-реабилитационного процесса, нару-шение его комплексности, отсутствие оказания необходимой медицинской помощи пациентам РЦ, нарушение принципов диспансерного наблюдения за больными наркоманией и как результат – отсутствие ожидаемого эффекта от организации программ комплексной реабилитации.

Отсутствие эффективного взаимодействия между меди-цинскими организациями и РЦ связано с тем, что админист-рация и врачи психиатры-наркологи медицинских организа-ций неохотно идут на взаимодействие с РЦ по следующим причинам: 1) отсутствие объективной и полной информации о деятельности РЦ; 2) неблагонадежная российская история о деятельности РЦ; 3) выраженный коммерческий аспект в деятельности многих РЦ; 4) отсутствие лицензирования дея-тельности РЦ, поскольку оказываемые ими услуги по соци-альной реабилитации относятся к социальным услугам, ко-торые не подлежат лицензированию; 5) коммерциализация большинства попыток по объективизации деятельности РЦ

243

посредством так называемой добровольной сертификации; 6) в связи с отсутствием лицензирования и регулированием деятельности по оказанию социальных услуг на региональ-ном уровне отсутствие нормативных оснований для разра-ботки и принятия единых (федеральных) стандартов дея-тельности РЦ; 7) результативность и эффективность реали-зуемой в нескольких субъектах страны программы предос-тавления сертификата на реабилитацию остается неизвест-ной, поскольку за несколько лет ее существования ни в от-крытой, ни в специализированной для врачей психиатров-наркологов литературе информации об этом представлено не было; 8) отсутствие нормативных документов, регулирую-щих порядок взаимодействия государственных наркологиче-ских организаций с РЦ, в том числе – регулирование финан-совых аспектов оказания медицинской помощи пациентам, находящимся в РЦ.

Немаловажное значение в создании негативного облика всей деятельности по социальной реабилитации имеет и же-сткая конкурентная борьба между РЦ, которая ведется в СМИ и в Интернете посредством выкладывания взаимных обвинений и разного рода компрометирующих сведений. При этом не учитывается, что любая негативная информация отпугивает не только пациентов от участия в реабилитаци-онных программах РЦ, но и врачей психиатров-наркологов, формируя у них настороженное отношение к деятельности РЦ.

Это не означает, что с имеющимися в деятельности РЦ нарушениями не следует бороться. Деятельность по обеспе-чению прав наркологических больных на получение квали-фицированной медицинской помощи и социальных услуг должна осуществляться на постоянной и системной основе, но с использованием предназначенного для это государст-венного ресурса.

Все предпринимаемые до настоящего времени попытки отрегулировать деятельность по социальной реабилитации,

244

привести ее к организационному и методологическому едино-образию, сделать ее более прозрачной, нормативно и методо-логически организованной пока остаются малоэффективными: 1) большинство субъектов страны и многие ассоциации и сою-зы, объединяющие РЦ, разрабатывают собственные стандарты реабилитации и критерии оценки качества услуг по социаль-ной реабилитации, поскольку все разработанные к настояще-му времени стандарты и критерии, в том числе разработанные Государственным антинаркотическим комитетом, носят реко-мендательный характер, 2) отсутствие у большинства РЦ стремления быть включенным в региональные реестры РЦ, поскольку нормативно не урегулирована система сертифика-тов на реабилитацию; 3) многие реабилитационные союзы и ассоциации разрабатывают и активно внедряют собственную систему добровольной сертификации; 4) большинство РЦ ор-ганизуют деятельность по социальной реабилитации по соб-ственным технологиям, что связано с отсутствием методоло-гии и научно обоснованных национальных технологий соци-альной реабилитации больных наркоманией.

Для преодоления данных проблем необходимо в первую очередь активно включиться в решение данных проблем профессиональному наркологическому сообществу. Посколь-ку именно врачи психиатры-наркологи оказываются на пер-вых рубежах лечебно-реабилитационного процесса и тради-ционно пользуются большим доверием и уважением у паци-ентов, именно от них во многом зависит вовлечение пациента в дальнейшие программы лечебно-реабилитационного про-цесса. Но при направлении пациента в конкретный РЦ врач психиатр-нарколог берет на себя ответственность за закон-ность его деятельности и за качество оказываемых там услуг. В связи с этим и медицинские наркологические организации и работающие в них врачи психиатры-наркологи должны ак-тивно вовлекаться в работу по регулированию деятельности по социальной реабилитации и ресоциализации больных наркоманией и по организации деятельности РЦ.

245

Также немаловажной проблемой является необходи-мость приведения в соответствие с нормативными требова-ниями Минобрнауки России обучающего процесса и обу-чающих программ для сотрудников и волонтеров РЦ. В на-стоящее время данный важный аспект деятельности по соци-альной реабилитации организован достаточно самостийно, без учета нормативных требований.

246

ЛЕКАРСТВЕННАЯ РЕЗИСТЕНОСТЬ И ПРОБЛЕМЫ КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ

В.Л. Козловский

ФГБУ СПб «Научно-исследовательский психоневрологический институт им.В.М.Бехтерева» МЗ РФ, отделение психофармакологии и фармакотерапии пациентов

с резистентной психической патологией


TREATMENT RESISTANCE AND PROBLEMS

OF POLYPHARMACY

V.L. Kozlovskii

St.-Petersburg V.M.Bekhterev psychoneurologica research institute


Низкая чувствительность пациентов с психической па-

тологией остается столь же актуальной, что и в 60–70 годах прошлого века. С момента внедрения в психиатрическую практику первых препаратов с психотропной активностью и поныне до ~30% пациентов оказываются исходно нечувстви-тельными к проводимому лечению. Несмотря на успехи пси-хофармакологии, процент таких пациентов остается на преж-нем уровне, однако неблагоприятная тенденция отмечена в виде роста больных с вторичной резистентностью, которую часто рассматривают в качестве ятрогенного фактора, свя-занного с проводимым лечением (игнорирование фармакоди-намических и фармакокинетических аспектов действия пре-паратов).

247

Известная сложность экспериментального исследования вторичной лекарственной резистентности на животных обу-словлена отсутствием «природных» моделей резистентности. Особенно актуально проблема стоит при исследованиях, свя-занных с развитием резистентности к средствам, обладающим антипсихотической активностью. Если пути изучения актив-ности антидепрессантов и психостимуляторов в эксперименте позволяют оценить изменение выраженности спонтанной или обусловленной моторной реакции (гиперактивность), то кри-терии специфической реакции на антипсихотики отсутствуют вовсе или регистрируется неспецифическое седативное дей-ствие, или эквивалент экстрапирамидного синдрома.

Таким образом, сложности моделирования лекарствен-ной нечувствительности в экспериментальных исследовани-ях связаны с методологическими трудностями проведения подобного исследования. К сожалению, и в рамках доказа-тельного подхода с учетом принципов надлежащей практики, в клинических условиях, доказательную базу может соста-вить только алгоритм диагностики расстройства, основанный на констатации response/nonresponse, тогда как дальнейшее исследование феномена в рамках приемов доказательной ме-дицины оказывается ограничено рамками дизайна исследо-вания.

Особенно сложным с клинических позиций оказывается проведение исследования, направленного на изучение эффек-тивности комбинированного лекарственного подхода в пре-одолении состояния резистентности. Политерапия несколь-кими лекарственными средствами одновременно является на практике наиболее частым приемом, используемым врачами для повышения чувствительности пациента к проводимой терапии.

Любопытно, что стратегии преодоления резистентности к лекарственной терапии на стадии констатации токового, уже не имеют «нозоориентированного» подхода. В равной мере представители группы антипсихотиков назначаются

248

совместно с антидепрессантами и противоэпилептическими препаратами, вне зависимости от формального диагноза и предшествующей базовой терапии. «Доказать» эффектив-ность конкретной применяемой схемы лечения невозможно даже с привлечением самых изощренных методов статисти-ческого анализа.

Итак, исследование эффективности клинических спосо-бов преодоления лекарственной резистентности так же, как и экспериментальных подходов, остается вне рамок доказа-тельных исследований и потому не может рассматриваться в качестве потенциально утверждаемых стандартов и протоко-лов ведения подобных пациентов.

Известные приемы преодоления лекарственной рези-стентности, разработанные в последней четверти ХХ столетия подразделяются на методы фармакологического и нефармако-логического воздействия. К последним относятся: ЭСТ, транс-краниальная стимуляция, глубинная стимуляция структур го-ловного мозга и т.п. Фармакологические приемы основывают-ся на способности препаратов вызывать «неспецифическую шоковую реакцию» (атропин, пентилентетразол, инсулин) и избирательное нейрохимическое действие (бета-блокаторы, стимулянты и т.п.). Стратегии преодоления резистентности связаны с периодическими «отменами» лекарственной тера-пии, проведением «зигзагов» (изменение режима дозирования препаратов»), «полярной терапии».

Очевидно то, что сказанное имеет в своей основе дест-руктивное воздействие на «патологическую систему болезни» и ее составляющую – измененную нейрохимическую переда-чу. «Дефект» последней связан как с этапами развития психи-ческих нарушений, так и приходящим фармакотерапевтиче-ским пособием. Формирование резистентности к антипсихо-тикам и антидепрессантам обусловлено разными нейрохими-ческими механизмами, принципиально различающимися по основному действию (синергисты/антагонисты моноаминовых медиаторов).

249

Несмотря на сказанное, на практике ведущей стратегией преодоления резистентности остается комбинированная те-рапия. С середины ХХ столетия стратегия комбинированного лечения определялась в подавляющем большинстве случаев любого терапевтического пособия. Однако с начала 90 годов, монотерапевтический подход к лечению психических рас-стройств стал преобладающим и до настоящего времени со-храняет свое приоритетное значение. Политерапевтический характер лекарственного пособия остается ведущим только у пациентов со сформированной лекарственной резистентно-стью. Очевидные преимущества монотерапевтической стра-тегии сходят на нет, когда пациент начинает получать не-сколько лекарственных препаратов одновременно, причем часть их низ них могут быть антагонистами по основному эффекту и синергистами в развитии побочных явлений.

Характерно, что препараты группы антидепрессантов и антипсихотиков последних поколений имеют поливалентное действие, взаимодействуя одновременно с несколькими ней-рохимическими мишенями. Это отчасти сближает их фарма-кодинамическое действие с таковым препаратов первых по-колений. При этом формируемый такими средствами лекар-ственный гомеостаз имеет уникальную, свойственную только этому средству нейрохимическую картину взаимодействия со специфическими местами связывания.

По сути, подобные препараты моделируют нейрохими-ческое состояние, эквивалентное действию комбинированной фармакотерапии, но стандартизованное исходно.

В этой связи представляется нецелесообразным исполь-зовать данные средства для преодоления лекарственной рези-стентности в комбинации с предшествующим средством ба-зовой терапии. Адекватный подход к назначению подобного препарата может быть определен только после элиминации базового средства и последующей нейрохимической пере-стройки метаболизма ЦНС. В тоже время препараты с из-вестным механизмом избирательного нейрохимического дей-

250

ствия вполне годятся для подобной стратегии, выступая в ка-честве средств адьювантного лечения. В подобной ситуации клинически могут эксплуатироваться как их специфические (длительно формирующиеся эффекты), так и неспецифиче-ское действие (обусловленное прямым взаимодействием с нейрохимическими мишенями).

Выводы: 1. Постановка диагноза резистентности нивелирует но-

зологические границы заболеваний; 2. Состояние резистентности de facto является качест-

венно иным нейрохимическим нарушением, требующим принципиально нового терапевтического подхода, зависимо-го от характера предшествующей терапии;

3. Лекарственная резистентность – состояние, эффек-тивное преодоление которого не подпадает под разработку «стандартизованных» методов лекарственного воздействия;

4. Комбинированная терапия как способ преодоления резистентности не должна рассматриваться в качестве при-оритетного направления среди других способов фармаколо-гической коррекции патологии.

251

НАРУШЕНИЕ КЛАСТЕРИЗАЦИИ ОЛИГОДЕНДРОЦИТОВ В НИЖНЕЙ ТЕМЕННОЙ КОРЕ

ПРИ ШИЗОФРЕНИИ СВЯЗАНО С ВОЗРАСТОМ НАЧАЛА ЗАБОЛЕВАНИЯ

Н.С. Коломеец, Н.А. Уранова

ФГБНУ «Научный центр психического здоровья», лаборатория клинической нейроморфологии


ABNORMALITIES IN OLIGODENDROCYTE CLUSTERS

IN THE INFERIOR PARIETAL CORTEX IN SCHIZOPHRENIA IS ASSOCIATED

WITH AGE AT ONSET

N.S. Kolomeets, N.A. Uranova

Mental Health Research Center

MOSCOW (RUSSIA) В настоящее время благодаря внедрению методов диф-

фузионно-тензорной томографии в практику клинических исследований были получены доказательства выраженных нарушений структуры миелина и проводящих миелинизиро-ванных трактов в мозге больных шизофренией. Эти данные вызвали интерес исследователей к миелинизирующим олиго-дендроцитам. Показаны нарушения экспрессии многих спе-цифических белков олигодендроцитов и миелина, а также снижение численной плотности олигодендроцитов и повреж-дение ультраструктуры олигодендроцитов и миелина в сером и белом веществе ряда областей мозга.

Установлено, что в мозге взрослых животных и челове-ка существует большая популяция (10%) клеток предшест-

252

венников олигодендроцитов, которые способны пролифери-ровать и диффенцироваться в зрелые миелинобразующие олигодендроциты. Экспериментальные работы показали, что в результате деления предшественников олигодендроцитов в зрелом мозге млекопитающих образуются кластеры (группы) из 2 и более клеток, морфологически неотличимые от олиго-дендроцитов при окрашивании по методу Ниссля и содержа-щие клетки на разных стадиях дифференцировки. В литера-туре имеется единственное сообщение о нарушении про-странственной организации (снижение кластеризации) оли-годендроцитов в подлежащем белом веществе префронталь-ной коры при шизофрении.

Префронтальная и нижняя теменная кора являются ча-стью гетеромодальной ассоциативной коры. С нарушениями фронто-париетальных связей и дисфункцией нижней темен-ной доли, включающей супрамаргинальную (поле 40 по Бродману) и прилежащую ангулярную извилину (поле 39 по Бродману), связывают такие ключевые для шизофрении сим-птомы, как когнитивные нарушения и позитивные симптомы. Ранее в нашей лаборатории был выявлен дефицит олигоден-дроцитов в сером и подлежащем белом веществе префрон-тальной коры, а также в сером веществе нижней теменной доли коры (поле 39) при шизофрении. В литературе имеются данные о связи между выраженностью прижизненных струк-турных нарушений коры теменной доли мозга и возрастом пациентов к началу заболевания.

Целью настоящего исследования было определить, имеются ли снижение численной плотности олигодендроци-тов и нарушения их кластеризации в слое 3 поля 40 при ши-зофрении и оценить влияние возраста пациентов к началу заболевания на эти параметры.

Исследование проведено слепым методом на срезах по-ля 40 нижней теменной коры аутопсийного мозга мужчин (24 случая шизофрении и 24 контрольных случая без психи-ческой патологии). Срезы, окрашенные по методу Ниссля,

253

были предоставлены Медицинским научно-исследовательс- ким институтом Стенли (США). Диагностика шизофрении при жизни пациентов проводилась по DSM-IV. Продолжи-тельность заболевания варьировала от 1 года до 35 лет (20,8±10,3), возраст к началу заболевания – от 9 до 34 лет (19,0±5,8). Для исследования влияния возраста к началу за-болевания на исследуемые параметры были выделены две подгруппы шизофрении: случаи с началом заболевания в подростковом (9–18 лет, 13 случаев) и в зрелом возрасте (19–34 лет, 11 случаев). Для определения численной плотности олигодендроцитов (NvОл) и кластеров олигодендроцитов (NvОлК) в подслоях а, b и с слоя 3 использовали стереоло-гический метод оптического дисектора.

Не было выявлено достоверных изменений в NvОл (p≥0.43) в трех изученных подслоях слоя 3 поля 40 при ши-зофрении по сравнению с контрольной группой. NvОлК во всех подслоях слоя 3 в группе шизофрении достоверно сни-жалась (на 25–38%, p<0.01) по сравнению с соответствую-щими показателями в контрольной группе. При этом в кон-трольной группе были выявлены достоверные положитель-ные корреляции между NvОл и NvОлК (R ≥ 0.6, p ≤0.002) во всех подслоях слоя 3. Такие корреляции отсутствовали в группе шизофрении.

Сравнение подгрупп шизофрении с началом заболева-ния в подростковом и зрелом возрасте показало, что измене-ния NvОлК статистически значимы только для подгруппы с ранним началом заболевания (9–18 лет) по сравнению с кон-тролем (–40%, p<0.01).

Результаты настоящего исследования впервые проде-монстрировали нарушение кластеризации олигодендроцитов в третьем слое поля 40 при шизофрении с ранним началом заболевания: обнаружено существенное и достоверное сни-жение Nv кластеров олигодендроцитов (в среднем на 30%), что может отражать нарушения пролиферации и дифферен-цировки олигодендроцитов у этих пациентов.

254

В пользу такого заключения свидетельствуют данные литературы о выраженных нарушениях клеточного цикла олигодендроцитов при шизофрении, указывающие на замед-ление их «кругооборота» в мозге пациентов, а также о сни-жении числа клеток, экспрессирующих Olig2 (транскрипци-онный фактор, необходимый для дифференцировки олиго-дендроцитов). Показано, что генетическая вариабельность гена Olig2 является фактором риска развития шизофрении.

Выявленная нами связь между Nv кластеров олигоденд-роцитов и возрастом пациентов к началу заболевания гово-рит в пользу того, что нарушение кластеризации олигоденд-роцитов при шизофрении имеет отношение к патогенезу за-болевания. Начало заболевания во второй декаде жизни сов-падает с наибольшей интенсивностью миелинизации мозга человека. По данным некоторых нейровизуализационных ис-следований, выраженность изменений структуры теменной коры также зависит от возраста пациентов к началу заболева-ния.

Причинами нарушений структуры олигодендроцитов и миелина, а также олигодендрогенеза при шизофрении могут быть генетические факторы, чувствительность олигодендро-цитов к глутаматной токсичности, а также нарушения имму-нитета и нейровоспаление, неоднократно показанные при этом заболевании. Иммунокомпетентные клетки мозга, аст-роциты и микроглия, играют важную роль в регуляции про-лиферации и созревания предшественников олигодендроци-тов. Направленность действия микроглии на олигодендроге-нез зависит от типа ее активации. Полученные нами ранее данные показали, что увеличение пропорции атрофичных миелинизированных аксонов в СА3 области гиппокампа при шизофрении было достоверно связано с преобладанием ра-мифицированной палочковидной микроглии в этой области мозга. Преобладание палочковидной или амебоидной микро-глии в исследованной области гиппокампа в свою очередь зависело от возраста пациентов к началу заболевания. Име-

255

ются данные о связи типа активации микроглии с состоянием Т-клеточного иммунитета, ряд показателей которого при ши-зофрении коррелирует с возрастом к началу заболевания.

В пользу взаимосвязи между нарушениями иммунитета и патологией олигодендроцитов и миелина при шизофрении свидетельствуют данные о способности атипичных нейро-лептиков стимулировать созревание и/или пролиферацию предшественников олигодендроцитов, а также об их «проти-вовоспалительном» действии в плане нормализации уровня провоспалительных цитокинов в крови пациентов и подавле-ния активации микроглии in vitro. Важным для развития представлений о патогенезе шизофрении является изучение патологии миелина и олигодендроцитов у групп пациентов с различным иммунным фенотипом.

Работа выполнена при поддержке Медицинского науч-но-исследовательского института Стенли (США).

256

ШИЗОТИПИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО С ОБСЕССИВНО-КОМПУЛЬСИВНЫМИ

И КАТАТОНИЧЕСКИМИ СИМПТОМОКОМПЛЕКСАМИ

Е.В. Колюцкая, И.В.Горшкова

ФГБНУ «Научный центр психического здоровья»


SCHIZOTYPAL DISORDER

WITH OBSESSIVE-COMPULSIVE AND CATATONIC SYMPTOMS

E.V. Kolyutskaya, I.V. Gorshkova

Mental Health Research Centre

MOSCOW (RUSSIA) В 1966 году Blacker описал кататонические и обсессив-

ные феномены как проявление единого психопатологическо-го континуума, описав клинический случай наличия у боль-ного с ОКР кататонической симптоматики. Rachman в 1974 году впервые описал комплекс двигательных нарушений в рамках обсессивно-компульсивного расстройства, обозна-ченный как обсессивная замедленность. Позже было опубли-ковано большое количество отдельных наблюдений, при ко-торых прослеживаются обсессивные и кататонические фено-мены как дополняющие друг друга симптомокомплексы (Же-лезнова М.В. 2008, Белова Н.А. 2013).

На основании изучения обсессивно-компульсивных и кататонических феноменов можно выделить следующие под-ходы к оценке их коморбидности: первый основан на суще-ствовании обсессивного и кататонического феномена как проявлении единого психопатологического континуума, вто-

257

рой определяет кататонию как следствие утяжеления клини-ческой картины шизофрении, протекающей с преобладанием ОКР, третий подход выделяет обсессивную замедленность как одно из проявлений ОКР наряду с обсессиями и компуль-сиями.

Целью исследования является анализ структуры и ди-намики шизотипического расстройства с обсессивно-ком- пульсивными и кататоническими проявлениями. В задачи ис-следования входит: анализ динамики указанных расстройств; определение зависимостей между психопатологической структурой коморбидных симптомокомплексов и течением эндогенного заболевания.

Материал исследования: изученную выборку состави-ли 19 наблюдений (17 мужчин, 2 женщины; средний возраст 33 года). 84% пациентов не состоят в браке, 89% не работают или являются инвалидами по психическому заболеванию. Средний возраст начала заболевания 19 лет, в среднем паци-енты госпитализируются 2 раза в год, средняя продолжи-тельность госпитализаций 3 месяца.

Результаты исследования. В результате типологиче-ской дифференциации выделены 2 типа коморбидных обсес-сивных и кататонических расстройств: 1 тип – заболевание развивается с ОКР в дебюте и характеризхуется перекрыва-нием обсессивно-компульсивных расстройств и кататонии с образованием общих симптомов – включение кататонических феноменов в структуру «обсессивной замедленности» и дви-гательных навязчивостей (компульсий и ритуалов). 2 тип – заболевание протекает с кататонией в дебюте. Данный тип характеризуется коморбидностью двух относительно незави-симых симптомокомплексов, происходит формирование ОК феноменов в контексте явлений «мягкой кататонии».

При первом типе в ряду обсессивно-компульсивных фе-номенов доминируют овладевающие представления, контра-стные обсессии, навязчивые сомнения, а также защитное по-ведение в виде идеаторных ритуалов, счета, контраксиозных

258

ритуалов, а также навязчивых воспоминаний. Кататониче-ские феномены представлены ступорозными состояниями, блокировкой, моторными стереотипиями, эхо-феноменами, явления «восковой гибкости», изменениями мышечного то-нуса.

При втором типе доминируют двигательные навязчиво-сти (компульсии), явления мизофобии, а также генерализо-ванная тревога. Защитное поведение исчерпывается компуль-сивными ритуалами. Кататонические феномены представле-ны более широко, нежели при первом типе, и включают мо-торные стереотипии, возбуждение, ступорозные сотояния, эхо-феномены, персеверации, изменения мышечного тонуса, явления «восковой гибкости», негативизм, мышечное проти-водействие, манерность и вычурные позы.

Также обнаружены различия и в стереотипе динамики изученных расстройств. Для динамики коморбидных рас-стройств первого типа характерно начало заболевания в юношеском возрасте, доминирование ОКР с постепенным формированием кататонических симптомов, возникающих на высоте обсессий и исчезающих в периоды послабления сим-птоматики. Для коморбидных расстройств второго типа ха-рактерно более раннее начало заболевания (детский и подро-стковый возраст) с доминированием явлений мягкой катато-нии. ОКР присоединяются к 6–8 году течения заболевания, быстро хронифицируются, обнаруживая независимый от ка-татонии стереотип динамики.

Обсуждение. Для первого типа кататонические феноме-ны выступают в качестве вторичных по отношению к ОКР психопатологических образований. Кататоническая симпто-матика формируется в пределах обсессивно-компульсивного симтомокомплекса и тесно связана с динамикой навязчиво-стей. Видоизменение обсессивно-компульсивного симптомо-комплекса происходит за счет включения в структуру ритуа-лов (идеаторных и двигательных) отдельных кататонических проявлений (ступорозные состояния, блокировка, двигатель-

259

ные стереотипии). Обратные зависимости обнаружены при состояниях второго типа. Синдромально незавершенные ка-татонические расстройства (без тенденции к развитию и утя-желению) формируются в качестве инициального проявления эндогенного процесса и не достигают уровня синдромально завершенных расстройств – «мягкая кататония», не имеют тенденции к развитию и утяжелению. Данные феномены со-существуют с расстройствами невротического регистра, об-наруживая тропность к ОКР с доминированием двигатель-ных расстройств (компульсий и ритуалов).

Выводы. Резюмируя выявленные типологические раз-личия, можно сделать вывод о том, что речь идет о полярной структуре коморбидности. Формирование коморбидных рас-стройств первого типа реализуется расширением обсессивно-компульсивного синдрома за счет присоединения кататони-ческих феноменов с образованием общих симптомов. Комор-бидные расстройства второго типа характеризуется автоном-ным сосуществованием обсессивно-компульсивных и ката-тонических (мягкая кататония) расстройств в условиях отно-сительной низкой активности эндогенного процесса.

260

АВТОРСКИЙ РЕСУРСНЫЙ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ТЕАТР В ПАРАДИГМЕ

ЭСТЕТИЧЕСИХ КАТЕГОРИЙ

О.В. Коротина

ФБГУ «ФМИЦППН» им В.П. Сербского


AUTHOR′S RESOURCE PSYCHOTHERAPEUTIC

THEATRE IN PARADIGM OF AESTHETIC CATEGORIES

O.V. Korotina

The Federal Public Health Agency «Federal Medical Research Center of Psychiatry and Narcology named after VP Serbia»

of Russian Federation Health Ministry

MOSCOW (RUSSIA)

Психотерапевтическое направление в наркологи про-

должает совершенствоваться, используя не только новые тех-нологи, но и относительно более ранние наработки, среди которых эстетические категории всегда имели свое почетное место. Целенаправленное внедрения эстетических категорий в практику психотерапевтических методик и психологическо-го консультирования позволяет повысить эффективность профилактического направления в наркологии на всех ее эта-пах. Эстетические категории могут выступать как мотивы вовлечения в потребление психоактивных веществ, так и способствовать безрецидивному течению болезней зависи-мостей.

«Ресурсный психотерапевтический театр» – иннова-ционное направление в реабилитации и ресоциализации лиц, имеющих зависимости, как химические, так и нехимические.

261

В контексте проблемы аддикций театр можно рассматривать как один из методов обучения, воспитания и психо-социо-духовного оздоровления. Не случайно Аристотель говорил об «очищающем» действии театра, о его воспитательной функ-ции, а Гёте определял театр как средство гармонизации стра-стей.

Главная цель Ресурсного психотерапевтического театра – не просто успешный и зрелищный спектакль (хотя это не-маловажно в нашем психотерапевтическом процессе), а от-крытие внутреннего личностного ресурса для полноценной жизни человека, реабилитация пациента в его собственных глазах, подготовка к интеграции в здоровую среду, к вере в себя и свои возможности вне употребления ПАВ и других видов зависимости.

Задачи Ресурсного психотерапевтического театра: – вызвать стойкое улучшение эмоционального состоя-

ния аддиктов и длительную ремиссию; – открыть позитивный ресурс личности аддикта; – создать условия для обретения аддиктом себя в твор-

честве; – помочь аддикту войти в социальное поле и профес-

сиональные сообщества, интегрируясь в здоровую, трезвую среду.

Работа «актера-реабилитанта» с текстом, образом, телом позволяет сформировать субъективный опыт переживания собственных состояний, расширить репертуар эмоциональ-ных проявлений, получить доступ к информации бессозна-тельного, обходя психологические защиты, и в конечном сче-те сформировать ресурс личности, позволяющий более широ-ко и адекватно реагировать на внешние компоненты окру-жающей действительности.

Ресурсный психотерапевтический театр как эстетиче-ская система дает «актеру-реабилитанту» небывалые воз-можности почувствовать нюансировку характеров, расширяя его представления о себе и других и облегчая таким образом

262

его вхождение в социум. При этом тяга к предмету патологи-ческого пристрастия заменяется тягой к творчеству, тягой к познанию, а значит тягой к общению с людьми, к установле-нию творческих и дружеских контактов, что является одним из скрытых ресурсов трезвой части личности аддикта.

В Ресурсном психотерапевтическом театре «актеры», участвуя в театральном действе, получают возможность про-ходить через катарсис к трезвой части своей личности, к творческому здоровому мышлению, к пониманию реальной возможности быть режиссером собственной жизни, писать сценарии своего бытия.

Ресурсный психотерапевтический театр призван по-мочь аддиктам, прошедшим программу и находящимся на амбулаторном сопровождении, в том, чтобы:

• осознать, какие бывают у них «маски» и реальное по-ведение;

• поработать со своими чувствами, эмоциями, состоя-ниями и настроением;

• узнать о барьерах общения; • стать увереннее в себе и лояльнее к окружающим; • научиться формировать, выражать и отстаивать свою

точку зрения; • научиться говорить «ДА» или «НЕТ» именно тогда,

когда это нужно; • понять, можно ли одновременно не идти на поводу у

других людей и считаться с их мнением. «Арттерапия» или «Терапия творчеством» в мире психо-

терапии не открытие, это известный психотерапевтический прием. В Ресурсном психотерапевтическом театре акцент сделан именно на вскрытии и обнаружении внутреннего ре-сурса пациента для усиления его мотивации на трезвость че-рез работу во время репетиций спектаклей, отдельных ми-ниатюр и этюдов, через психотерапевтические сессии после просмотра спектаклей и т.д. Обнаружившийся ресурс ис-пользуется как мотив к здоровому образу жизни, как мотив

263

преодоления болезни, как мотив на долгосрочную перспекти-ву поддержания своего здоровья и здоровья своего ближай-шего окружения. Сыграв сцены из собственной жизни, про-играв себя в различных жизненных обстоятельствах, в кото-рых пациент был или в которые мог бы попасть, он находит примирение с собой, начинает осознавать свои внутренние конфликты, которые разрушают, являются деструктивными для человека. Это осознание помогает человеку реадаптиро-ваться в обществе. Преображаясь в театральном действе, ме-няется мышление человека, меняются его действия, меняется мировоззрение, а соответственно, изменяются стереотипы и формы поведения, появляется интерес к здоровой и трезвой жизни.

Узнавание другого человека – это узнавание себя. Про-игрывая роли, которые пишутся под каждого участника спек-такля, учитывая его проблемы и степень болезни, у пациен-тов формируется мотивация к трезвости. С одной стороны, через обсуждение переживаний своей потерянности в жизни, своей неполноценности в силу своего заболевания, своей ма-лоценности для здорового общества, с другой стороны, в «актерах» пробуждается их личностный ресурс, их нерас-крытые ранее возможности, что является мощным целебным воздействием.

Работа в данной модальности позволяет развивать тео-ретическую и методологическую основу психотерапии, прак-тической психологии и психологического консультирования, а также популяризацию в обществе работу психологов и пси-хотерапевтов как профилактику. Ресурсный психотерапевти-ческий театр через призму эстетических категорий – это одна из модальностей психотерапии и психологической коррек-ции, основой которой является искусство, творчество. В про-цессе изучения пациентом своей роли-переживания происхо-дит активизация как психического, так и соматического ре-сурса пациента. В процессе проигрывания своей роли, по-гружения в нее пациент преодолевает возникающее сопро-

264

тивление, психологические препятствия. В случае, если роль не получается, если пациент не верит в свои силы, в свой по-тенциал, возникают внутренние конфликты, которые разре-шаются в процессе репетиций, обсуждений, выступлений, когда пациент попадает в постоянно изменяющуюся реаль-ность. Психокоррекционный и психотерапевтический эффект через творческое самовыражение, через ответственность, че-рез осознание своих переживаний, которые возникают в про-цессе работы над спектаклями и постановками, постоянно заставляет пациента приспосабливаться, адаптироваться к изменениям, что меняет психологическую реальность, то есть создаются такие ресурсные условия, которые позволяют пациенту получить новый опыт и выстроить границы своего поведения.

В момент, когда пациенты проигрывают свои роли, про-исходит моделирование таких эстетических категорий, как «прекрасное» и «красивое», характерные для трезвой и здо-ровой жизни, а также «трагичное» и «безобразное», харак-терные для реальной жизни пациента и его окружения в пе-риод употребления.

Нередко зрители, которые оказываются вовлеченными в психотерапевтический процесс при просмотре постановок, начинают осознавать и переживать свои личные (и не только свои) психоэмоциональные состояния, которые раньше по-давлялись и не осознавались. В момент просмотра, сопере-живая, и после просмотра, уже на специально организован-ном психотерапевтическом семинаре, многие приходили к осознанию своих внутренних конфликтов. В некоторых слу-чаях просмотр спектакля активизировал внутренний ресурс для преодоления тяжелых жизненных ситуаций.

Спектаклями ресурсного психотерапевтического театра создается атмосфера уникального лечебного воздействия за счет специально подобранных тем для постановок, которые базируются на внутренних потребностях аддиктов (зависи-мых и созависимых), что приводит к снижению эмоциональ-

265

но-психологического напряжения, к проработке психологи-ческих блоков. Зрители и актёры совместно переживают те трагичные и драматичные периоды в жизни, где было упот-ребление, и те прекрасные моменты, когда наступает осоз-нанная трезвая жизнь. И пациенты, и их родственники, и их друзья вовлечены в единый процесс сопереживания, который не всегда возможен в их реальной жизни.

266

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ПРОЕКТИВНЫХ РИСУНКОВ ДЛЯ ДИАГНОСТКИ СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ

У ПОДРОСТКОВ В ЦЕНТРЕ СУИЦИДАЛЬНОЙ ПРЕВЕНЦИИ НА БАЗЕ ГБУЗ ОКПНД

Ю.А. Коряпина, Н.Е. Максимова, Е.А. Карасева

Областной клинический психоневрологический диспансер

ТВЕРЬ (РОССИЯ)

AN EXPERIENCE OF USING PROJECTIVE PICTURES FOR DETECTION TEENAGERS' SUICIDAL BEHAVIOR

IN SUICIDAL CENTRE OF CRIME PREVENTION ON THE BASE OF BIH RCPD

J.A. Koryapina, N.E. Maksimova, E.A. Karaseva

Budget Institute Of Healthcare Regional Clinical Psychoneurological Dispensary

TVER (RUSSIA) Подростковый возраст является одним из периодов по-

вышенного суицидального риска. Это этап формирования са-мосознания и самоопределения, и фактически означает сим-волическое «умирание» детства и переход человека на «новый уровень». Большинство детей переживают этот возраст доста-точно бурно, и по данным ВОЗ (2014 г.) самоубийство являет-ся ведущей причиной смерти среди подростков. Поэтому так важно распознать наличие суицидальных мыслей и своевре-менно оказать помощь. Но, работая с подростком, психолог зачастую сталкивается с тем, что чаще инициатором обраще-ния выступают родители или учителя, а сам подросток не-охотно впускает в свой внутренний мир взрослого. Он не рас-крывается в беседе, пытается общаться на формальном уров-

267

не. Он или она могут не давать волю чувствам, скрывая свои проблемы, но в то же время находиться в состоянии глубокой депрессии. Важную помощь в диагностике в таком случае мо-гут оказать проективные методы. В частности, проективные рисунки, которые являются ценным инструментом для пони-мания особенностей личности и проблемной ситуации, порой даже скрытых, не осознаваемых самим подростком.

Центр суицидальной превенции (далее – ЦСП) был от-крыт 1 января 2013 года на базе ГБУЗ Тверской области «Об-ластной клинический психоневрологический диспансер», со-гласно приказу Минздрава РФ от 06.05.1998 №148 «О спе-циализированной помощи лицам с кризисными состояниями и суицидальным поведением». В данной работе мы проводим анализ проективных рисунков подростков (52 человека), на-блюдавшихся в ЦСП (2013–2015 г.), позволяющий выделить некоторые закономерности в изображениях и комментариях к ним. Методики, используемые в работе ЦСП: «Дом. Дерево. Человек», «Человек под доджем», «Несуществующее живот-ное», «Рисунок семьи», «Мое состояние», «Мир со мной – мир без меня», «Мой жизненный путь». Рассмотрим некото-рые из них. Ниже перечислены выявленные нами наиболее показательные особенности в рисунках подростков с суици-дальным поведением.

1. Рисунок «Человек»: – нарушение полоролевой идентификации (встречается

у 63% обследуемых): выделение среднего пола «оно» либо идентификация с мужской фигурой у девочек, что можно ин-терпретировать как отрицание собственной женственности, пренебрежение внешним видом, выделение актуальной части личности, а так же трудности самоидентификации в целом;

– отсутствие лица (76%): можно интерпретировать как ощущение сенсорной изоляции, погруженность, сосредото-ченность на внутренней проблеме, игнорирование внешних стимулов. Следует отметить, что лица у человеческой фигу-ры отсутствуют при достаточно хорошей прорисовке тела,

268

что следует различать с формальным изображением человека («фигура из палочек»), где отсутствие лица можно трактовать как снижение мотивационного компонента;

– прижатые руки, руки за спиной, отсутствие рук (49%): трудности в контактах, нарушение социального взаимодейст-вия;

– неустойчивость позы, маленькие ступни, расположе-ние «на носочках» (54%): проблема психологической устой-чивости в жизни;

– в некоторых случаях можно наблюдать проецирование суицидальных переживаний на рисунок (21%): порезы на ру-ках, перечеркнутая, заштрихованная шея, наличие символики и атрибутов смерти (кресты, черепа и т.д.).

Важно обратить внимание на комментарии к рисункам, отношение к изображенной фигуре, эмоции, которая она вы-зывает. Актуальны здесь также будут вопросы об окружении, социальном статусе изображенного человека, его планах, мечтах, тревогах и т.д. Особое внимание должны обратить на себя негативные оценки изображенного человека (например, «он тупой», «не нужный», «никчемный»), предположение об изоляции от людей и социальной жизни (например, «он один», «у него никого нет», «он стоит в толпе, но никто его не видит»), отсутствие планов на будущее и мечтаний (на-пример, «он ничего не хочет», «просто существует»). Следу-ет внимательно следить за импульсивными высказываниями, оговорками, словами сказанными «в шутку» (например, «да это труп ходячий. Я шучу», «такого и убить не жалко»).

2. Рисунок «Человек под дождем»: направлен на оцен-ку адаптивности человека, его способность преодолевать не-благоприятные ситуации, противостоять им, а также приме-няемые им защитные механизмы;

– маленькая фигура, внизу листа (45%): чувство неза-щищенности, депрессивные переживание, подверженность стрессам;

– интенсивный дождь, гроза, молнии (38%): восприятие трудностей как «фатальных», труднопреодолимых;

269

– человек без «защиты», мокнущий под дождем (56%): плохая адаптивность;

– стоящий в луже (43%): лужа – символ нерешенной проблемы, потеря ориентиров.

Так же, как и в предыдущем рисунке, важна оценка и комментарии рисующего. Из практики, данная методика яв-ляется ресурсной в плане коррекции, рекомендуется задавать такие вопросы, как «чем можно помочь человеку под дож-дем?», «что сам человек может сделать, что бы справится с дождем?». Возможна дорисовка деталей, а так же полная пе-рерисовка с прорабатыванием текущего состояния.

3. Рисунок «Дерево»: можно рассматривать как символ того, как человек чувствует себя в окружающей его реально-сти.

– мертвое, засохшее дерево (73%): как показатель физи-ческой неполноценности, психологической неадекватности;

– дерево, страдающее от какого-то внешнего фактора (46%): считает окружающую среду виноватой в его трудно-стях;

– дерево, имеющее различные повреждения (62%): дуп-ло, сломанные ветки, расколотый ствол как символы различ-ных психологических травм.

Здесь актуальны будут вопросы о состоянии дерева (жи-вое оно или мертвое (если не обговорено в процессе выпол-нения), здоровое или больное, о причинах его текущего со-стояния, а также о возможности его «исцеления», «оживле-ния», и при каких условиях это возможно (как о самооценке прогноза, а так же об имеющихся ресурсах для работы).

4. Рисунок «Дом»: может рассматриваться в двух вари-антах как отношение обследуемого к самому себе и как его восприятие семьи. Сразу обратит на себя внимание разру-шенный дом, пустой, заброшенный. А также необходимо от-метить некоторые детали:

– дом на заднем плане (31%): ощущение отвегнутости в семье/желание ограничится от окружения, отвергнуть то, что символизирует дом;

270

– отсутствие окон/дверей (46%): нарушение контактов, замкнутость, нежелание впускать в свое «я».

При общем анализе рисунков так же обращается вни-мание на палитру использованных цветов: черный, серый, коричневый темно-синий (при депрессивной окраске пере-живаний), красного (при включении агрессивных тенден-ций)

В заключение необходимо подчеркнуть, что проектив-ные рисунки – только один из методов диагностики, исполь-зуемый при работе с подростками с суицидальным поведени-ем. Для того, чтобы выводы были достоверными, необходимо комплексное обследование. Наличие перечисленных призна-ков в рисунках не может гарантировать суицидальные мысли у подростка, а их отсутствие – свидетельствовать об обрат-ном. Однако в большинстве случаев выявленные критерии указывают на наличие определенных проблем и требуют бо-лее внимательного наблюдения и углубленной работы.

271

ОСОБЕННОСТИ ПОДРОСТКОВ С СОМАТОФОРМНЫМИ ВЕГЕТАТИВНЫМИ ДИСФУНКЦИЯМИ НА РАЗНЫХ УРОВНЯХ

ИХ ПСИХИЧЕСКОГО ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ

Е.А. Кузнецова

Санкт-Петербургский государственный университет, кафедра медицинской психологии и психофизиологии

ГКУЗ «Центр восстановительного лечения “Детская психиатрия” им. С.С. Мнухина»


CHARACTERISTICS OF ADOLESCENTS

WITH SOMATOFORM AUTONOMIC DYSFUNCTION ON DIFFERENT LEVELS

OF THEIR PSYCHOLOGICAL FUNCTIONING

E.A. Kuznetsova

St.-Petersburg State University


Соматоформная вегетативная дисфункция на сегодняш-

ний день является комплексной междисциплинарной про-блемой, требующей для своего решения как усилий врачей различных профилей, так и работы психологов. В связи с за-дачами комплексной помощи настоящее исследование на-правлено на изучение различных особенностей подростков с соматоформными вегетативными дисфункциями, позволяю-щих определить мишени терапии и коррекции их состояния.

Методы и выборка. В исследовании приняло участие всего 166 подростков в возрасте от 13 до 17 лет. Из них в

272

контрольную группу (группа условно здоровых подростков) вошло 66 человек. 106 человек составили группу подрост-ков с различными соматоформными вегетативными дис-функциями (СВД), из них 60 – подростки с изолированной формой СВД и 40 – подростки с СВД и сопутствующим со-матическим заболеванием (сочетанная форма СВД). Для ис-следования эмоциональных особенностей личности подро-стка был использован многофакторный личностный опрос-ник Кеттела Для описания эмоционального состояния под-ростка использовались методики «интегративный тест тре-вожности», опросник Зунга, шкала алекситимии в адапта-ции Балашовой, шкала астении Малковой, а также метод клинико-диагностического интервью, направленного на вы-явление стрессовых переживаний и событий в прошлом. Влияние эмоционального состояния на когнитивную сферу изучалось при помощи адаптированных к условиям настоя-щего исследования методик «эмоциональный Струп-тест», «10 слов», «семантический дифференциал» для различных групп стимулов. Наконец, для исследования особенностей системы отношения к болезни и здоровью подростков с со-матоформнвыми вегетативными дисфункциями и их родст-венников использовался модифицированный вариант мето-дики «незаконченные предложения».

Подробные данные, описывающие использованные ме-тоды и полученные результаты, были представлены нами ра-нее (Кузнецова, 2014, 2015). В настоящем исследовании представлен результат анализа и обобщения всех полученных данных.

Результаты. На личностном уровне выявлены различия между здоровыми подросткам и подростками с СВД. Так, ес-ли здоровые подростки демонстрируют разнообразие раз-личных типов личности с гармоничными чертами, для под-ростков с СВД выделяется комплекс общих преобладающих личностных черт: скрытность, сдержанность, тревожность, осторожность, внутренняя эмоциональная неустойчивость,

273

прагматичность, расчет, пониженное внимание к своим и чу-жим чувствам и эмоциям, высокий внешний уровень само-контроля. Подобный комплекс черт является предраспола-гающим к возникновению различных соматоформных вегета-тивных дисфункций.

Основным запускающим механизмом для СВД является возникновение и воздействие стрессового фактора: 73,6% подростков с СВД и только 15% здоровых подростков отме-чали наличие в своей жизни стрессовых факторов.

Стрессовые переживания подростков с СВД связаны в первую очередь с социальной средой подростков, увеличени-ем учебных нагрузок и связанных с ним страхов. При этом для подростков с изолированной формой СВД переживание стрессового события сопровождается повышением тревоги, в то время как для подростков с сочетанной формой пережива-ние стрессового события сопровождается широким спектром эмоциональных изменений – повышением тревоги, эмоцио-нальной сдержанностью, астенизацией, снижением настрое-ния. В целом для подростков с СВД характерен более высо-кий уровень как ситуативной, так и личностной тревоги, од-нако подростки с изолированной формой СВД при этом де-монстрировали высокий уровень тревоги за будущее, ощу-щение неясности и неопределенности будущего. Подростки с сочетанной формой СВД демонстрировали низкую тревогу за будущее. Такое различие между двумя исследуемыми груп-пами связано с большей субъективной ясностью и понятно-стью текущего физического состояния подростками с соче-танной формой СВД: имея верифицированный диагноз со-путствующего заболевания, они меньше волновались за свое самочувствие и то, как оно повлияет на их будущее. Все «не-объяснимые» симптомы при этом рассматривались подрост-ками в структуре их основного заболевания, и на сознатель-ном уровне это их успокаивало.

Помимо описанных особенностей подростки с СВД также обнаруживали эмоциональную сдержанность и бед-

274

ность в проявлении эмоций в сравнении с подростками кон-трольной группы, при этом данные черты были достоверно более выражены у группы подростков с сочетанной формой СВД, доходя в ряде случаев до клинически значимого уровня алекситимии.

У здоровых подростков не обнаруживалось астениче-ских проявлений, в то время как у подростков с изолирован-ной формой СВД преобладали признаки ситуативной астени-зации, а подростки с сочетанной формой СВД демонстриро-вали признаки длительной личностной астенизации на всех уровнях психического функционирования. Риск психической дезадаптации подростков с различными соматоформными вегетативными дисфункциями повышен, фрустрационная толерантность – снижена. Также такие подростки могут об-наруживать признаки пограничных нервно-психических рас-стройств.

На когнитивном уровне для подростков с различными СВД характерна более медленная переработка эмоционально-значимой болезненной информации, в то время как скорость переработки нейтральной информации не отличается от та-ковой у здоровых подростков. Подобный эффект не наблюда-ется у здоровых подростков: скорость переработки нейтраль-ной и болезненной информации у них различается в гораздо меньших пределах. При этом у здоровых подростков качест-во воспроизведения информации, описывающей болезненное состояние, определяется настроением, в то время как у под-ростков с СВД качество воспроизведения информации, опи-сывающей болезненное состояние, определяется в первую очередь степенью утомляемости.

Интерес представляют различия в представлениях о со-стоянии своего здоровья.

Если условно здоровые подростки достаточно трезво и объективно подходят к пониманию и оценке своего здоровья, подростки с изолированной формой СВД в представлениях о болезни чаще снижают важность своего состояния, хотя и

275

беспокоятся о нем в долгосрочной перспективе. Подростки с сочетанной формой СВД – напротив, признают и даже ката-строфизируют свое состояние, но связывают его, тем не ме-нее, со своим эмоциональным благополучием, и не беспоко-ятся о состоянии своего здоровья в долгосрочной перспек-тиве.

Наконец, на поведенческом уровне подростки с СВД бо-лее замкнуты в общении, проявляют черты индивидуализма. В конфликте для них характерны защитно-избегающие тен-денции, такие подростки зависимы от оценок окружающих, стремятся избегать конфликтов, склонны к замешательству в ситуациях межличностного взаимодействия. По мнению са-мих подростков, их семьи склонны излишне переживать за состояние здоровья подростка (характерно для группы под-ростков с изолированной формой СВД), или напротив – по-дозревать симуляцию, списывая необъясненные с точки зре-ния основного заболевания симптомы на «выдумку» подро-стка (характерно для группы подростков с сочетанной фор-мой СВД).

Таким образом, полученные данные иллюстрируют ког-нитивные, эмоциональные, личностные и поведенческие особенности, характерные для подростков с различными со-матоформными вегетативными дисфункциями, и позволяют получить комплексное представление о психическом профи-ле таких подростков. Это, в свою очередь, позволяет как вы-работать практические рекомендации для врачей и специали-стов, работающих с такими подростками, так и обозначить перспективы для оказания комплексной помощи.

276

КОМОРБИДНАЯ ПАТОЛОГИЯ У НАРКОЗАВИСИМЫХ ПАЦИЕНТОВ СТАЦИОНАРНОГО ОТДЕЛЕНИЯ

МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

С.А. Кулаков, Ж.В. Береза

Ассоциация организаций здравоохранения «Медицинский центр Бехтерев»

Отделение медицинской стационарной реабилитации


COMORBID PATHOLOGY IN ADDICT PATIENTS

OF THE DEPARTMENT OF MEDICAL REHABILITATION

S.A. Kulakov, Z.V. Bereza

The Association of Health Care Organizations «Medical center Bekhterev», Department of Rehabilitation


Своевременное выявление и лечение сопутствующей со-

матической и психической патологии у наркозависимых паци-ентов, проходящих лечение в реабилитационных центрах и отделениях наркологических стационаров, является неотъем-лемой частью процесса реабилитации и одним из важнейших факторов успеха реабилитационных мероприятий в целом.

Цель исследования. Оценка распространенности ВИЧ-инфекции, вирусного гепатита С и коморбидных психических расстройств у наркологических пациентов стационарного реа-билитационного отделения и влияния сопутствующих заболе-ваний на приверженность пациента лечению. Было обследо-вано 133 пациента стационарного отделения реабилитации Медицинского центра «Бехтерев». Критериями включения в исследование были: возраст от 18 лет, установленный диагноз

277

(F 11.20, F 12.20, F 13.20, F 15.20, F 19.20 по МКБ-10), состоя-ние вне абстиненции и отрицательный политест на наличие ПАВ в моче, подписание добровольного информированного согласия на участие в исследовании. В процессе проведения исследования были выделены две группы пациентов: 1) паци-енты, прошедшие полный курс стационарной реабилитации (от 45 суток) – 69% (n=91); 2) пациенты, досрочно выбывшие из программы в связи с отказом от лечения – 31% (n=42).

Методы. Клинико-анамнестический метод, клинико-пси- хопатологический метод (критерии МКБ-10, а также исполь-зовались клинические диагностические шкалы: госпитальная шкала тревоги и депрессии HADS, MMPI, опросник выра-женности психопатологической симптоматики SCL-90) также всем обследуемым было проведено серологическое исследо-вание крови на АТ к ВИЧ и вирусу гепатита С.

Результаты и выводы. АТ к ВИЧ были выявлены у 38 пациентов (26,57%). В начале прохождения реабилитацион-ной программы посещали инфекциониста и получали АРВТ только 21 человек (55,3%), к окончанию стационарного этапа реабилитационного лечения встали на учет к инфекционисту и начали получать АРВТ еще 11 человек, таким образом ко-личество пациентов с АРВТ увеличилось до 32 человек (84,2%) от ВИЧ-позитивных пациентов. Носителями гепати-та С были 87 человек (60,1%), из них 6 получали специфиче-скую противовирусную терапию. Также можно отметить, что к концу стационарного этапа реабилитации количество ВИЧ-положительных пациентов, получающих АРВТ и наблюдаю-щихся у врача-инфекциониста, значительно увеличилось до 84,2% от общего числа ВИЧ-инфицированных.

Согласно нашим данным, ни один пациент, получавший ранее АРВТ или терапию гепатита С в процессе реабилита-ции, не прекратил противовирусную терапию, а часть ВИЧ-инфицированных пациентов ранее не принимавших АРВТ, не посещавших врача-инфекциониста, в процессе прохождения реабилитационной программы возобновили или начали АРВТ

278

ВИЧ-инфекции. Таким образом, приверженность пациента к наркологическому лечению может благоприятно сказаться на приверженности к лечению сопутствующей патологии. Со-гласно нашим данным в группе пациентов, досрочно пре-рвавших реабилитационное лечение, количество ВИЧ-инфи- цированных и пациентов с гепатитом С достоверное не пре-вышало количество инфицированных пациентов в группе, прошедших полный курс реабилитации. При анализе с ис-пользованием критерия согласия Пирсона – Хи-квадрат (χ2) носительство ВИЧ инфекции и Гепатита С не являются стати-стически значимым факторами досрочного прекращение реа-билитационного лечения.

Согласно нашим данным частота встречаемости комор-бидной психической патологии среди пациентов составляет 65%. При этом выявлена корреляционная связь (р< 0,05) меж-ду ВИЧ-инфекцией и наличием психических расстройств. Так, психические расстройства диагностировались у 52% ВИЧ-инфицированных пациентов. С наибольшей частотой у обсле-дуемых определялись различные виды расстройств личности в стадии суб- и декомпенсанции – 33%, гораздо реже диагно-стировались аффективные эндогенные – 11% или невротиче-ские – 15% психические расстройства, расстройства шизофре-нического спектра составили 6%. У пациентов, досрочно вы-бывших из реабилитационной программы (n=42) значительно (р<0,05) чаще встречались наркозависимые, имеющие специ-фические расстройства личности (17%), большинство из них страдали диссоциальным личностным расстройством и эмо-ционально-неустойчивым личностным расстройством.

При анализе с использованием критерия согласия Пир-сона – Хи-квадрат (χ2) наличие коморбидной психической патологии в виде расстройства зрелой личности является зна-чимым фактором (p<0,05) досрочного прерывания реабилита-ционного лечения, тогда как наличие эндогенных, аффектив-ных или невротических психических расстройств таким фак-тором не является.

279

РАЗРАБОТКА ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ПРОГРАММ РЕАБИЛИТАЦИИ И РЕСОЦИАЛИЗАЦИИ

ЗАВИСИМЫХ ОТ НАРКОТИКОВ С ПРИМЕНЕНИЕМ ПРИНЦИПОВ

КЕЙС-МЕНЕДЖМЕНТА

И.П. Кутянова

Центр индивидуальных программ реабилитации НП «НАРЦ» МОСКВА (РОССИЯ)

METHODS FOR DEVELOPMENT

OF PERSONAL REHABILITATION AND RESOCIALIZA-TION PROGRAMS

FOR DRUG ADDICTS

I.P. Kutianova

Individual rehabilitation programs center (NARS)

MOSCOW (RUSSIA)

Аннотация: В статье раскрываются основные механиз-мы и методы индивидуального подхода в реабилитации лиц, имеющих разные формы зависимостей: основные характери-стики, которые необходимо учитывать при составлении инди-видуального плана реабилитации, этапы составления индиви-дуального плана реабилитации и ресоциализации, приводится основная характеристика наиболее распространенных про-грамм реабилитации в Российской Федерации. Описаны ос-новные цели и задачи кейс-менеджмента на всех этапах реа-билитации и ресоциализации.

Ключевые слова: зависимость от наркотиков, индивиду-альные программы реабилитации, кейс-менеджмент, модели реабилитации.

280

Summary: The article is dedicated to main mechanisms and methods for development of personal rehabilitation programs for various forms of addicted behavior: main characteristics of drug addicts to be considered in development of a personal rehabilitation plan, stages of development of the personal rehabilitation and resocialization plan. The most common in Russia rehabilitation models are studied and main goals of case management on all stages of rehabilitation are described in the article.

Key words: drug addiction, personal rehabilitation programs, case management, rehabilitation models.

Проблема употребления наркотических веществ являет-

ся не только проблемой биологической, но и проблемой всей личности, прибегающей к употреблению психоактивных ве-ществ в конкретной жизненной ситуации [8]. В связи с этим, при организации реабилитации и ресоциализации зависимых от наркотиков необходимо применять комплексный и индиви-дуальный подход, учитывая, что зависимые люди обладают своим уникальным набором характеристик, связанных со сле-дующими факторами.

1. Видом зависимости и типом потребляемого психоак-тивного вещества.

2. Разным уровнем реабилитационного потенциала и го-товности к конструктивным изменениям.

3. Различным стажем потребления психоактивных ве-ществ, который предполагает различные виды и формы реа-билитационного воздействия, – преобладание стационарных либо амбулаторных форм реабилитации и ресоциализации зависимых от наркотиков и алкоголя.

4. Возрастными, гендерными особенностями зависимых от наркотиков и алкоголя.

5. Состоянием здоровья, наличием сопутствующих забо-леваний, психических отклонений зависимых от наркотиков и алкоголя.

6. Прошлого опыта и попыток излечения от зависимости.

281

7. Психологических и личностных особенностей зави-симых от наркотиков и алкоголя.

8. Духовных, культурных характеристик (конфессио-нальной принадлежности).

9. Социальных характеристик (условий проживания, ма-териальной обеспеченности, наличия семьи, особенностей внутрисемейных взаимоотношений).

10. Профессиональной принадлежности, наличия увле-чений, хобби.

Индивидуальные особенности могут выступать как ре-сурсом в преодолении проблем, так и фактором, усугубляю-щим текущее состояние и зависимость. Анализ данных фак-торов позволяет выявить сильные и слабые стороны, выявить ресурсы зависимого человека к прохождению реабилитации и ресоциализации.

Все эти характеристики должны учитываться при разра-ботке индивидуальной программы реабилитации, они задают все многообразие различных моделей, форм, программ реа-билитации зависимых от наркотиков и алкоголя.

В целом эти признаки можно сгруппировать в несколько подгрупп:

1. Информация, связанная с историей зависимости, пре-дыдущими попытками решить свою проблему.

2. Физические данные – общее состояние здоровья, со-путствующие заболевания.

3. Социальные характеристики. 4. Психологические характеристики и личностные осо-

бенности зависимых от наркотиков и алкоголя. На основании перечисленных групп характеристик мож-

но выделить несколько крупных категорий лиц, которые нуж-даются в специализированных программах реабилитации:

– зависимые от наркотиков; – зависимые от алкоголя; – подростки в возрасте до 18 лет, молодежь от 18 до 21

года, поскольку для этих категорий требуется создание осо-бых условий, – организация возможности продолжения обу-

282

чения в средних, средних специальных, высших учебных за-ведениях. Также необходимо создание условий реабилитации, которые соответствуют возрастным и психологическим осо-бенностям подростков и молодежи;

– женщины, поскольку они имеют более тяжелые по-следствия зависимости, как в физическом, так и в душевном плане. Многие зависимые женщины имеют малолетних детей, для которых отсутствуют условия в стандартных центрах реа-билитации;

– зависимые от наркотиков и алкоголя с двойным психи-атрическим диагнозом, который мог появиться в том числе в результате потребления наркотиков;

– бездомные, поскольку их реабилитация связана с ре-шением множества социальных проблем;

– участники боевых действий, имеющие зависимость, поскольку зачастую они имеют сопутствующие посттравма-тические стрессовые расстройства [1];

– инвалиды, лица, имеющие сопутствующие серьезные соматические расстройства, поскольку они нуждаются в по-стоянном медицинском сопровождении;

– зависимые от наркотиков и алкоголя, вышедшие из мест лишения свободы;

– зависимые от азартных игр; – зависимые от сексуальных и любовных отношений. Перечисленные категории отражают разные формы за-

висимостей, кроме наркотической, однако основное внимание в данной статье уделено зависимости от наркотиков, посколь-ку она имеет более тяжелые последствия в связи с физиче-скими, социально-психологическими и юридическими по-следствиями потребления психоактивных веществ. Также кроме отличительных черт имеются общие черты в разных видах зависимости, которые позволяют объединять людей с разными формами зависимости в рамках одного центра реа-билитации, амбулаторной службы помощи.

В России в настоящее время развиты формы реабилита-ции зависимых людей преимущественно первых двух катего-

283

рий – зависимых от наркотиков и алкоголя. Остальные кате-гории чаще всего выпадают из поля зрения специалистов.

Вместе с тем каждая категория зависимых людей нуж-дается в определенной специфике реабилитационных про-грамм, которая может реализовываться в двух вариантах: создание нескольких подпрограмм под целевые категории в рамках одного центра либо специализация центров реабили-тации для определенной категории зависимых людей.

Необходимо отметить также, что не все категории зави-симых людей, которые нуждаются в особых программах реа-билитации, можно совмещать в рамках одного центра реаби-литации. Так, если категории лиц, зависимых от алкоголя и наркотиков, зачастую проходят реабилитацию совместно, то реабилитация подростков и зависимых лиц, имеющих со-путствующие психические расстройства, должна проходить в специализированных центрах реабилитации, поскольку данные категории весьма специфичны и требуют особого подхода.

Индивидуальные программы реабилитации зависимых людей могут строиться на двух уровнях:

1. Организационном – работа со случаем на принципах кейс-менеджмента и социального кураторства, начиная с эта-пов мотивирования и заканчивая составлением программы постреабилитационного развития. Этот уровень охватывает целостный процесс организации помощи зависимому чело-веку.

2. Составление индивидуальных программ реабилита-ции в рамках центра реабилитации, учитывая индивидуаль-ные потребности и особенности участников программ реаби-литации.

Чем шире выбор и разнообразие реабилитационных про-грамм, тем выше возможность подобрать программу реаби-литации, которая будет максимально соответствовать потреб-ностям и личностным особенностям зависимых людей. Это, в свою очередь, существенно повышает эффективность процес-

284

са реабилитации, поскольку при подборе программы реаби-литации учитывается не только само заболевание, но и весь комплекс физических, социальных, психологических измене-ний, сопутствующих развитию зависимости.

Программы реабилитации можно разделить по следую-щим признакам:

– низкопороговые – высокопороговые – по удобству и доступности вовлечения в программу реабилитации. Некото-рые центры требуют предварительной амбулаторной подго-товки, длительного посещения амбулаторных программ до начала стационарной реабилитации, наличия множества ус-ловий принятия в реабилитационный центр (предваритель-ных консультаций, анализов и т.п.) – их можно отнести к вы-сокопороговым программам, которые рассчитаны на наличие устойчивой мотивации зависимого человека к прохождению реабилитации. Другие центры берут на реабилитацию без до-полнительных условий и рассчитаны в большей степени на зависимых людей, которые не имеют устойчивой мотивации к прекращению потребления наркотиков;

– платные – бесплатные. Как правило, платные програм-мы предлагают улучшенные бытовые условия реабилитации, наличие квалифицированного персонала, уменьшение объема трудотерапии в процессе реабилитации. Вместе с тем зачас-тую дорогостоящие программы ориентируются на кратко-срочный курс реабилитации, за счет этого эффективность та-ких программ может снижаться;

– стационарные – амбулаторные программы реабилита-ции. На ранних стадиях потребления наркотиков используют-ся преимущественно амбулаторные программы, при сформи-рованной зависимости используются преимущественно ста-ционарные формы реабилитации зависимых людей;

– конфессиональные – светские программы реабилита-ции. В качестве ресурса духовноориентированные программы реабилитации используют помощь Бога или высшей силы; светские программы реабилитации базируются на когнитив-

285

но-рационалистическом, а также на бихевиоральном подходе в реабилитации зависимых людей;

– профессиональные программы реабилитации – комму-ны. В профессиональных программах и моделях реабилита-ции акцент ставится прежде всего на профессиональном со-обществе, которое руководит и координирует процесс реаби-литации. В коммунах преобладают формы самоуправления, с предоставлением позитивной и негативной обратной связи поведению резидентов в сообществе.

Для успешной организации индивидуального подхода в реабилитации и ресоциализации зависимых людей необходи-мо соблюдение следующих условий.

1. Многообразие программ реабилитации. 2. Наличие системы координации и направления в цен-

тры реабилитации, которые специализируются на работе с разными категориями, с учетом индивидуальных особенно-стей и потребностей зависимых людей.

3. Развитие кадрового потенциала, системы подготовки и переподготовки кадров.

4. Развитие реабилитационного потенциала, разработка специализированных программ реабилитации для всех кате-горий зависимых людей.

5. Государственная поддержка программ реабилитации и ресоциализации. Поскольку негосударственные центры реа-билитации в настоящее время практически не получают по-мощь от государства, многие уникальные и специализирован-ные программы являются фактически недоступными для за-висимых людей.

В целом, тема разработки индивидуальных программ реабилитации зависимых людей является актуальной в прак-тике работы с зависимыми людьми. Индивидуальный подход в организации реабилитации и ресоциализации зависимых людей позволяет обеспечить рост эффективности всех затрат по комплексной реабилитации и ресоциализации.

Необходима дальнейшая научно-исследовательская про-работка темы индивидуального комплексного подхода в реа-

286

билитации и ресоциализации зависимых людей. Вместе с тем практический опыт составления индивидуальных программ реабилитации уже имеется, – Центром индивидуальных про-грамм реабилитации НП «НАРЦ» успешно организуются ин-дивидуальные программы комплексной реабилитации и ресо-циализации. Центр осуществляет координационные функции направления зависимых людей в центры реабилитации, вхо-дящие в состав Национальной ассоциации реабилитационных центров. В случае если обратившийся нуждается в медицин-ской помощи, специалисты Центра содействуют направлению его в медицинское наркологическое учреждение. В рамках работы Центра организуется работа на этапе мотивирования, а также постреабилитационного сопровождения, организова-на групповая и индивидуальная работа с близкими зависимо-го человека.

Дальнейшее развитие направления индивидуальных программ реабилитации возможно при создании комплексной системы реабилитации и ресоциализации зависимых людей, выстраивании эффективного государственно-общественного партнерства, расширения реабилитационной базы, в том чис-ле для сложных категорий зависимых: женщин с детьми; не-совершеннолетних потребителей ПАВ; зависимых, не имею-щих определенного места жительства; зависимых с сопутст-вующими психическими расстройствами.


1. Агибалова Т.В., Петросян Т.Р., Кузнецов А.Г., Гуревич Г.Л., Шу-

валов С.А. Особенности формирования, течения и терапии зависимости от алкоголя у пациентов с посттравматическим стрессовым расстрой-ством // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. – N 6. – 2003. – Вып. 2. – С. 33–38.

2. Анисимова О.П. Применение технологий кейс-менеджмента в социальном сопровождении несовершеннолетних нарушителей // Вузов-ская наука – Северокавказскому региону: Мат. XI науч.-техн. конф. Т. 2. Общественные науки. – Ставрополь, 2007.

287

3. Батищев В.В., Батищева Н.В. Стационарная программа психо-терапии и реабилитации больных алкоголизмом и наркоманией. Про-грамма Решение: теория и практика – М., 2009.

4. Бохан Н.А. Ранняя профилактика и неоабилитация больных опийной наркоманией / Н.А.Бохан, А.Л.Катков, Ю.А. Россинский. – Пав-лодар, 2005. – 287 с.

5. Брюн Е.А., Кошкина Е.А., Агибалова Т.В., Дудко Т.Н., Бузик О.Ж., Копоров С.Г., Михайлов М.А., Сокольчик Е.И., Власовских Р.В., Рычкова О.В., Былинкина В.С., Шипицин В.В., Гордовская Н.А., Кислова Т.В. Со-временные подходы в организации медико-социальной реабилитации наркологических больных / Методические рекомендации для врачей пси-хиатров-наркологов, психотерапевтов, медицинских психологов, специа-листов по социальной работе, социальных работников, организаторов здравоохранения и других специалистов, работающих в медицинских организациях, оказывающих помощь наркологическим больным. – «Ти-пография ПАРАДИЗ», 2013. – 124 с.

6. Валентик Ю.В. Реабилитация в наркологии. – М., 2001. – 48 с. 7. Ваисов С.Б. Наркотическая и алкогольная зависимость. Практи-

ческое руководство по реабилитации детей и подростков. – СПб., 2008. – 54–60 с.

8. Вешнева С.А., Бисалиев Р.В. Современные модели реабилитации наркозависимых // Наркология. – 2008. – №1. – С. 55–62.

9. Власовских Р.В., Гаспер И.Б., Давлетов Л.А., Копоров С.Г., Аги-балова Т.В., Вальчук Д.С. Оценка эффективности программы реабилита-ции зависимых от психоактивных веществ в амбулаторном реабилитаци-онном отделении наркологического диспансера // Вопросы наркологии. – 2013. – № 3. – С. 60–69.

10. Дворниченко Л.А. Региональная комплексная модель ранней профилактики употребления психоактивных веществ в детском и подро-стковом возрасте (на примере Белгородской области): Автореф. дис. … канд. мед. н. – Москва, 2013.

11. Дудко Т.Н. Организационно-методические аспекты реабилита-ции наркологических больных в Российской Федерации / Т.Н. Дудко, В.Е. Пелипас, М.Г. Цетлин, Л.Н. Рыбакова // Современные проблемы нарколо-гии. Сб.науч.тр. / Под ред.чл-корр.РАМН Н.Н. Иванца. – Москва, 2005. – С. 236–256.

12. Зобнев В.М. Опыт деятельности психотерапевтического сооб-щества больных алкоголизмом и членов их семей (в условиях летнего загородного оздоровительного лагеря) // В сб.: Актуальные проблемы алкоголизма. – М., 1986. – С. 68–71.

13. Кулаков С.А., Вайсов С.Б., Руководство по реабилитации нарко-зависимых. – СПб., 2006. – С. 112–156.

288

14. Мудрик А.В. Социализация человека: Учебное пособие для сту-дентов высших учебных заведений. – М.: Издательский центр «Акаде-мия», 2004. – 304 с.

15. Соборникова Е.А. Амбулаторная реабилитация пациентов нар-кологического профиля: Автореф. дис. … канд. мед. н. – М., 2012.

16. Социальная политика и социальная работа в изменяющейся России: Сб. / Под ред. Е. Ярской-Смирновой, П. Романова. – М., 2002.

17. Сурнов К.Г. Некоторые принципы психологической реабилита-ции больных алкоголизмом // Журн. невропатол. и психиат. им. С.С. Кор-сакова. – 1981. – Вып. 12. – С. 1866–1870.

18. Anthenelli R.M., Schuckit M.A., Genetics In: Lowinson J.H., Ruiz P., Millman R.B., Langrod J.G., Editors, Substance abuse: A comprehensive text-book (3rd ed.), Williams and Wilkins, Baltimore (1997), pp. 167–195.

19. G. De Leon, The Therapeutic Community: Theory, Model, and Method Springer Publishing Company, (2000) (228-305).

20. Siegal, H.A.; Rapp, R.C.; Kelliher, C.W.; Fisher, J.H.; Wagner, J.H.; and Cole, P.A. The strengths perspective of case management: A promising inpatient substance abuse treatment enhancement. Journal of Psychoactive Drugs. 1995;27(1):67–72.

21. Siegal, H.A.; Rapp, R.C.; Li, L.; Saha, P.; and Kirk, K. The role of case management in retaining clients in substance abuse treatment: An ex-ploratory analysis. Journal of Drug Issues. 1997;27(4):821–831.

22. Sullivan, W.P. Wolk, J.L. and Hartmann, D.J. Case management in alcohol and drug treatment: Improving client outcomes. Families in Society: The Journal of Contemporary Human Service. 1992; 73:195–201.

23. Teague, G.B.; Schwab, B.; and Drake, R.E. Evaluation of Services for Young Adults With Severe Mental Illness and Substance Use Disorders. Alexandria, VA: National Association of State Mental Health Program Direc-tors. 1990.

24. Wang G. Rehabilitation strategies [microform]: the case of Vancou-ver downtown eastside British Columbia,) Ottawa: Library and Archives Can-ada, 2006. pp. 566-589.

25. Weil, M.; Karls, J.M.; and Associates. Case Management in Human Service Practice. A Systematic Approach to Mobilizing Resources for Clients. San Francisco: Jossey-Bass. 1989.

289

ПЕРСОНАЛ ПСИХИАТРИЧЕСКИХ БОЛЬНИЦ О СУИЦИДАЛЬНОМ ПОВЕДЕНИИ: ПОЗИЦИЯ И ОСВЕДОМЛЕННОСТЬ

Е.Б. Любов

Московский НИИ психиатрии, отдел суицидологии


PSYCHIATRIC HOSPITAL STAFF ABOUT SUICIDAL

BEHAVIOR: POSITION AND AWARENESS

E.B. Lyubov

Moscow Research Institute of Psychiatry

MOSCOW (RUSSIA) Введение. Исследования «отношения» групп профес-

сионалов к суицидальному поведению (СП) в целом и подо-печных в частности через опыт, аффект, поведение ширятся в разных странах. Основные сведения получены из многопро-фильных и психиатрических больниц (ПБ). Так, единичные русскоязычные работы касаются малых выборок врачей, мед-сестер ПБ.

Цель исследования: изучение опыта, осведомленности и отношения персонала к СП.

Задачи. 1. Выяснить различия позиции (осведомленность, понимание) СП отдельных групп персонала. 2. Определить позицию персонала в отношении СП пациентов и возможно-стей его коррекции и предупреждения. 3. Уточнить позицию персонала относительно эвтаназии. 4. Оценить потребность обучения (тематического усовершенствования) суицидологии персонала.

Материалы и методы: анонимно невыборочно опроше-ны (2013–2014 гг.) 1485 человек (1225 женщин, или 82,5%):

290

237 психиатров-наркологов (далее – психиатров), 81 меди-цинских психологов (психологов), 98 врачей-консультантов (консультантов), 562 медсестер, 466 санитарок и 41 соци-альных работников (соцработников) девяти ЛПУ: Вологод-ской ОПБ (n=446), Иркутской ОКПБ № 1 (n=66), Кировской (n=170), Липецкой (n=279), Пермской (n=45) ОПБ, Москов-ской ПБ №13 (n=72), Ставропольской ККПБ №1 (n=255), сомато-психиатрического отделения многопрофильной КБ № 85 ФМБА России (n=59) и МСЧ «Газпром добыча Ям-бург» (n = 93). Итак, сопоставлены позиции групп персона-ла, работающих с разными контингентами пациентов в ре-гионах, отличных по уровням СП и развитости психиатри-ческих и суицидологических служб.

В ряде ПБ (отделений) участвовал почти весь (≥85%) персонал. Большей частью в опросе участвовали женщины среднего возраста; до 1/3 респондентов (помимо психологов) – пенсионного возраста, что выражено и стажем. Наиболее представлены медсестры и санитарки, составляющие хребет коллектива любого ЛПУ. Средний и младший медперсонал теснее и длительнее контактируют с больными, чем врачи, и в глазах пациентов более отражают качество больничной по-мощи. Стаж санитарок и соцработников невелик по сравне-нию с иными группами респондентов, что предполагало их малый теоретический м практический опыт. Привлечение к опросу санитарок без медицинского образования, более представляющих «общее население», чем профессионалов, позволило шире рассмотреть спектр позиций. Православны-ми себя заявили >80% респондентов; нерелигиозными и атеистами назывались <10%, как и россияне в целом.

Структурированный оригинальный опросник оценки осведомленности и отношения к СП разработан на основе шкалы Understanding of Suicidal Patient scale и опросника At-titudes Towards Suicide questionnaire. Добавлены вопросы об опыте СП пациентов, отношении к эвтаназии («праву на лег-кую смерть»), потребности обучения. Согласно задачам ис-

291

следования вместо подсчета баллов подсчитаны доли дихо-томических ответов «Да» и «Нет» при исключении переход-ных «Скорее да, чем нет», а также «Не знаю».

Статистический анализ. Критерий χ² (согласия Пирсо-на) позволил сравнить распределения частот вне зависимости от того, распределены они нормально или нет. Отношение шансов (OR) Мантеля-Хензеля оценило скорректированное отношение шансов в качестве оценки относительного риска, выведенной из подобранных наборов данных.

Результаты и обсуждение. Опыт СП пациентов. СП – трагичное, но, к счастью, относительно нечастое событие (суициды: 100–400 на 100 000 госпитализаций) в стенах ПБ, что затрудняет индивидуальный прогноз. Печальный опыт отмечен, однако, 51% психиатрами, 24,6% психологами, 22,4% консультантами, 15,3% медсестрами, 23,1% санитар-ками, 14,6% соцработниками; причем 20% «опытных» указа-ли до 6 (!) эпизодов СП вне связи с должностью. Относи-тельно малая часть непсихиатров, отрицающая опыт СП, свя-зана, возможно, с непониманием (вытеснением?) события.

Отношение к СП. Тема СП не табуирована для персона-ла, на что указала и готовность участвовать в опросе. Сани-тарки более (р =0,0001, χ² = 61,5, OR= 0,32), чем остальные респонденты, открыты обсуждению СП, надеемся, и с пациен-тами. «Не понимают» проблем «молодых и здоровых» суици-дентов < 3

1 психиатров, психологов, в меньшей мере, чем ос-

тальные респонденты (p <0,0001, χ² = 217, OR= 1,2). Называя СП «грехом» 2

1 психиатров, психологов, большинство (>65%)

консультантов, медсестер, санитарок и соцработников, но объ-ясняют позицию вероисповеданием < 2

1 респондентов. По

Дюркгейму, христиане не склонны оправдывать суицид (но «прощают» душевнобольного). Однако, по Европейскому со-циальному исследованию ценностей, религиозность россиян – «на среднем уровне» и более носит фасадный характер. При этом отношение респондентов к СП в целом терпимо, как и в

292

европейском обществе, включая Россию. Склонные к СП «люди с улицы», как и профессионалы с суицидальными мыс-лями, жестче отстаивают право на суицид. Допускают, что «любой может покончить с собой», до 90% респондентов, причем суицид может стать единственным выходом для каж-дого пятого психиатра, медсестры, санитарки вероятнее, чем для психологов, консультантов, соцработников (p <0,0001, χ² = 20,57, OR = –1,39). Меньшинство ответивших (но каждый де-сятый психиатр) объясняет суицид одиночеством и готово ма-нипулировать угрозами, но мысли о суициде обыденны, как у «всех», для 4

1 – 31 ответивших, тогда как международные по-

пуляционные исследования указывают на усредненные 10% лиц, отмечающих в течение жизни суицидальные мысли. Са-мыми оптимистичными («без мрачных мыслей») стали кон-сультанты (p=0,05, χ² = 3,6, OR = 0,8). Могли бы подумать о суициде как избавлении от тяжкой болезни 4

1 психиатров,

психологов, соцработников, но чаще (> 31 ) медсестры и сани-

тарки (p<0,0001. χ² = 334, OR = – 7,2). Санитарки более допус-кают суицид как облегчение бремени семьи (p<0,0001, χ² = 34,5, OR= –1,59) и разделяют ( 2

1 группы) идею эвтаназии

(p<0,0001, χ² = 98,8, OR = –0,56) по сравнению с < 31 психиат-

ров, психологов, пятым-четвертым консультантом, медсест-рой, соцработником.

По Монтеню, «природа назначила нам лишь один путь появления на свет, но указала тысячи способов, как уйти из жизни». Неизлечимые и отчаявшиеся все активнее поднима-ют вопрос о эвтаназии, хотя в РФ более актуален аспект дос-тупности качественной паллиативной помощи. Социологиче-ский опрос фонда «Общественное мнение», охвативший 1,5 тыс. жителей 43 регионов, указал на 3

1 россиян, ратую-щих за легализацию эвтаназии. Тема близка отечественным респондентам и созвучна с представлением 2

1 респондентов о суициде как бегстве от тяжких жизненных обстоятельств и

293

страданий неизлечимой болезни, но психальгия, побуждаю-щая суицид, возможно, горше физических мук.

Женщины (у нашей выборки, как и у медиков РФ – «женское лицо») более сопереживают суицидентам, но раз-дражение медперсонала свойственно и нашим респонден-там. Суициденты «раздражают» чаще 4

1 психиатров, пси-хологов, соцработников против (отрадно) 4

1 медсестер, са-нитарок (p <0,0001, χ² = 200,1, OR = – 0,11).

Возможно, малое сопереживание пациентам при терпи-мости и настораживающем принятии СП «в общем» – част-ный пример отношения ко всем подопечным, признак выго-рания психиатрического персонала. С другой стороны, суи-циденты сетуют на черствость, отстраненность и дискрими-нацию «бесчувственным» персоналом, пренебрежение ду-шевными проблемами, что нельзя списать лишь на предвзя-тость в неразрешенном эмоциональном кризисе. Трудно свы-кающиеся с хронотопом ПБ, склонные к побегу и боящиеся жизни за ее стенами, требовательные «критиканы и законни-ки», обвиняют, порой небезосновательно, персонал в «пло-хом лечении». «Чрезмерные претензии», aгрессия как проек-тивная защита против саморазрушения отторгают «трудного больного», приводят к избеганию суицидентов как защитной позиции персонала. Пренебрежение и непонимание повыша-ет риск СП уязвимых к отторжению пациентов ПБ], затруд-няют адресное лечение, терапевтический контакт как основу кризисной помощи. Возраст и стаж персонала влияют на от-ношение к суицидентам неоднозначно: по минованию «пика» нарастает (в связи с профессиональной деформацией?) отчу-жденность даже при «правильном», но формальном обуче-нии. Замыкая порочный круг, СП пациента – типовой фактор риска выгорания профессионала, означенного ВОЗ как суи-цидоопасное состояние, на что указывает и терпимость к СП

294

наших респондентов. Но примечательно, что лишь 40–60% респондентов рассматривают СП больного как серьезный профессиональный промах («Опыт – имя, которое каждый дает своим ошибкам». Оскар Уайльд).

Осведомленность о СП / бдительность. До 43 опро-

шенных полагает попытку самоубийства криком о помощи, не исключая, таким образом, из числа страдающих психиче-ски больных и в 2–3 раза реже – средством наказания (само-наказания?) или мести. Самоубийство обычно совершают «вдруг» (в состоянии аффекта)», – считает меньшая часть (20–40%) респондентов, то есть потенциально предотврати-мо. Однако близкие замышляющего суицид ничего не подоз-ревают (до 60% ответов), что увы, верно. Хотя «большинство помышляющих о самоубийстве избегает обсуждать эту тему» ( 3

1 – 21 персонала), увеличения риска суицида при прицель-

ном расспросе опасаются не более 41 ответивших в проти-

вовес распространенному в населении мнению «Суицид не следует обсуждать, и он непредотвратим», поддержанному мифом о провокации СП расспросами. В меньшей мере пси-хологи, нежели > 3

1 психиатров и > 60% медсестер и санита-

рок полагают что заявляющие о намерении не совершат са-моубийство (p = 0,0001, χ² = 74,6, OR = 0,818).

Причины СП. Не более 40% опрошенных утверждают, что «все суициденты – душевно больны», но психические расстройства до 4

3 опрошенных выдвигает на первый план

при выборе причины СП (но не мозговые изменения), исхо-дя из классического эскиролевского представления и со-гласно «клинической иллюзии», когда персонал судит о всех суицидентах по выборке знакомых пациентов – наиболее тяжелых (требующих госпитализации). При этом >70% бе-лорусских врачей (не психиатров) считают СП следствием психического расстройства, но < 2

1 медсестер ПБ в РФ (ка-

295

ждая пятая считает суицидента «слабаком», что и показыва-ет ему в общении).

Лечение и предупреждение СП. Относят к группе высо-кого риска СП, совершившего попытку суицида, и полагают для него необходимым лечение фактически все, но не обяза-тельно в ПБ (до 3

2 больничных работников). Потребность в суицидологических койках (палатах) ощущает

21 медперсо-

нала и 41 соцработников. Приравнивают суицидентов по не-

обходимости внимания к тяжело соматически больному (воз-можно, и в связи с медицинскими последствиями СП) > 2

1 ответивших. Вопреки представлению о природе СП и «ле-карственному климату» ПБ лишь 65% психиатров и 2

1 пси-хологов основные надежды возлагают на фармакотерапию, На противоположном полюсе мнений – 2

1 санитарок, более доверяющих немедикаментозным «сну и покою» (p <0,0001, χ² = 166, OR= 2,2). Возможности ЭСТ как доказательно эф-фективного средства неотложной помощи при СП, приветст-вуемое самими пациентами, выделяет лишь каждый десятый психиатр, как и спиртное (средство самолечения?). Принижая роль микросоциального (экзистенциального) неразрешимого конфликта как спускового крючка СП личности с изначально низкой стрессоустойчивостью (таковы суициденты), выде-ляют психотерапию при малой ее реальной доступности в ПБ не менее 4

3 психиатров и медсестер, психологов и соцработ-ников, >60% консультантов, санитарок. Семейную терапию одобряют как важную часть помощи суицидентам не менее 70% психиатров, психологов и соцработников против >40%, возможно, менее не осведомленных, консультантов и санита-рок (p<0,0001, χ² = 71,7, OR = –1,2). Беседы со священнослу-жителем одобряют лишь 40–55% респондентов, хотя боль-шинство заявили себя верующими. Скепсис к предупрежде-нию СП отличен в профессиональных группах, но в нашей выборке перспектива предупреждения СП полагается реаль-

296

ной. Суицидент амбивалентен, и профессионал обязан при-вить ему оптимистический взгляд на настоящее и будущее. Допускают возможность пресечь СП>85% психиатров, пси-хологов и соцработников, но вдвое меньше (30–40%) кон-сультантов, медсестер, санитарок (p = 0,044, χ² = 4, OR = 3,4). Отрицают шанс избавления от суицидальных мыслей не бо-лее 4

1 респондентов, Респонденты (до 85%) резонно отме-чают, что дело профилактики СП не сводится лишь к про-фессиональным усилиям, хотя лишь 30% врачей, не психиат-ров, полагают дело лечения СП их обязанностью. Понимают необходимость длительного (месяцы–годы) наблюдения суи-цидента по выписке не более 2/3 респондентов, срединную позицию (40–50%) занимают психиатры и психологи, медсе-стры и санитарки.

Обучение и навыки ведения пациентов с СП. Полагает, что обучены (на рабочем месте) < 4

1 психиатров, психологов,

21 консультантов, соцработников и повсеместно все (!) мед-сестры и санитарки; при этом признаются в достаточности знаний и умения < 2

1 психиатров, консультантов, санитарок, каждый пятый психолог и 3

1 соцработников. Апробирован-ным путем профилактики СП пациентов служит повышение бдительности профессионалов через целевое обучение, осве-домленность и навыки, а не опыт («сын ошибок трудных»). Если >40% норвежских врачей (не психиатров) обучены оцен-ке и лечению СП, то осведомленность их белорусских коллег недостаточна при достойной распространения региональной программе обучения интернистов, способствующей снижению риска СП пациентов вне психиатрических служб. Профессио-налы выражают умеренную потребность в целевом обучении, в отечественной повседневной практике недостаточном при завышенной самооценке уровня подготовки (особо среднего и младшего медперсонала), хотя анонимность позволила не скрывать свои «слабости».

297

Выводы. Респонденты на большинство вопросов ответи-ли сходно, что полезно при бригадной работе. Так, статисти-чески значимые различия ответов в группах респондентов по-лучены лишь по 11 позициям из 47, но общие заблуждения остаются заблуждениями. Настораживает, что совпадающие в > 4

3 позициях (против ожиданий) суждения психиатров и пси-

хологов мало отличны от санитарок, по гипотезе, рупора «гла-са народа», склонных к тиражированию мифов о СП. Не отме-чено различий в суждениях профессионалов психиатрических и непсихиатрического (Ямбург) ЛПУ. Возможно, респонденты более руководствуются обыденным житейским опытом (пози-цией наивного реализма), но не профессиональным багажом, выверенным научно доказательными данными. Анонимные ответы, показательно, не сдвинуты и в сторону социальной желательности при некоторой непоследовательности и двой-ственности суждений. Уровень осведомленности респонден-тов о причинах, мотивах (обычно смешиваемых), риске СП снижают результативность работы и свидетельствуют о риске эмоционального выгорания. Необходимы дифференцирован-ное тематическое обучение, формальная и неформальная под-держка сотрудников. Обширная репрезентативная выборка в рамках многоцентрового исследования позволяет распростра-нить результаты, по крайней мере, на иные ПБ.

Ограничения исследования. Изучена позиция большей частью работников стационарного звена психиатрической службы. Не выделены наркологи и психиатры, персонал от-делений для острых и хронических больных, но ротация спе-циалистов характерна для ПБ. Выборка МСЧ Ямбурга отно-сительно мала и представлена лишь одним врачом – не пси-хиатром. Связь позиции с показателями СП (на региональ-ном и национальном уровнях, культуральным контекстом, вероисповеданием (большая часть данной выборки – право-славные), стажем и опытом СП респондентов особо не изу-чена.

298

РАССТРОЙСТВА БИПОЛЯРНОГО СПЕКТРА ПРИ ЭПИЛЕПСИИ

Г.Э. Мазо, Л.В. Липатова

ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева» МЗ РФ


DISORDERS OF BIPOLAR SPECTRUM IN EPILEPSY

G.E. Mazo, L.V. Lipatova

St. Petersburg V.M. Bekhterev Psychoneurological Research Institute


Аффективные нарушения имеют высокую коморбид-

ность с эпилепсией, однако большинство исследований по-священо вопросам взаимосвязи эпилепсии с депрессией, при этом данных о связи эпилепсии с биполярными аффектив-ными расстройствами (БАР) до сих пор недостаточно.

В результате различных исследований установлено, что 5,7 млн взрослых американцев, составляющих 2,6% от насе-ления США старше 18 лет, имеют БАР. В группе больных эпилепсией биполярные расстройства, согласно критериям DSM-IV, встречаются у 12,2% обследованных, что в 7 раз чаще, чем в общей популяции. Впоследствии диагноз БАР был поставлен почти 50% пациентам из этой выборки, что дает возможность сделать вывод, что примерно 6% больных эпилепсией (БЭ) имеют оба заболевания (Ettinger A.B. et al.,

299

2005). Европейские исследования подтверждают эти данные (Mula M. et al., 2008).

При прицельном исследовании постиктальных психи-ческих симптомов у больных эпилепсией (БЭ) было уста-новлено, что в 22% случаев наблюдались состояния ма-нии/гипомании, зачастую ассоциированные с другими психо-тическими нарушениями (Mazza M. et al., 2007). Несмотря на распространенную среди пациентов с эпилепсией нестабиль-ность настроения (например, пре- и интериктальной дисфо-рии или постиктальной мании/гипомании), она имеет отлич-ную от биполярного аффективного расстройства природу. Тем не менее, биохимические, структурные и функциональ-ные нарушения, характерные для первичного БАР, так же мо-гут вторично возникать на фоне эпилепсии.

Цель исследования: оценка встречаемости БАР среди БЭ с непсихотическими психическими расстройствами (F06.822) и анализ проводимой терапии БЭ с аффективными расстройствами биполярного спектра.

Материалы и методы. Обследовано 50 больных с эпи-лепсией, средний возраст пациентов составил 40 лет (от 19 до 74 лет), соотношение лиц мужского и женского пола – 38/62%.

Начальным этапом исследования было выявление при-знаков гипомании по шкале НСL-32 (Hypomania Checklist-32), которая состоит из трех разделов: первый раздел дает возможность определить самооценку больным своего со-стояния в момент обследования. Главный (второй) раздел представляет собой 32 вопроса по различным признакам ги-помании, с ответами «да»/«нет», итоговый балл выводится суммацией положительных ответов. Вопросы последнего раздела оценивают влияние подъёмов настроения на семью, общение, работу, досуг и реакцию окружающих, среднюю длительность подъемов настроения, их наличие и длитель-ность за последний год.

Второй частью исследования была диагностика БАР у БЭ по шкале индекса биполярности, представляющей собой

300

список из 5 разделов, в каждом из которых перечислены воз-можные симптомы заболевания, оцениваемые в баллах с мак-симальным количеством 20 (признак, безусловно указываю-щий на БАР), максимальное количество баллов по шкале – 100. В каждом разделе необходимо выбрать вариант симпто-ма/течения заболевания, наиболее характерный для данного случая, и прибавить к общему количеству баллов описываю-щее его числовое значение. Итоговый балл описывает про-центную вероятность того, что конкретный случай исследо-вания является БАР.

Результаты и обсуждение. Среднее количество положи-тельных ответов на 32 базовых вопроса было 11,1 (SD=4,5), от 3 до 20; в основной версии HCL-32 точкой разделения служит уровень 14 или выше (Мосолов С.Н. и др., 2015), его набрали 17 респондентов (34%): 6 мужчин и 11 женщин, которые охва-тили все возрастные категории с максимумом в 74 года и ми-нимумом в 19 лет (средний возраст 37 лет). Это позволяет го-ворить о высокой вероятности наличия у них БАР с рекомен-дацией дальнейшего психиатрического обследования. 9 (53%) из этих респондентов на вопрос о сравнении себя с другими людьми ответили, как «я в общем получше других», а на пункт о самочувствии на момент опроса 9 пациентов (53%) ответили «немного лучше, чем обычно»; 10 респондентов (59%) оцени-ло реакцию окружающих людей на их подъемы настроения как «положительную». Эпизоды подъёмов настроения сопро-вождали БЭ от 0 до 100 дней в году (в среднем 37,1). 8 из 17 (47%) больных, прошедших точку разделения первой шкалы, получили от 20 баллов и больше (с максимумом в 37) по ин-дексу биполярности, что соответствует ≥20% вероятности за-болевания БАР. Среди выбранных 17 пациентов лишь 8 (47%) получают антиэпилептические препараты с позитивным нор-мотимическим действием (29 % БЭ – вальпроаты от 1000 до 2000 мг в сутки, 12 % – окскарбазепин 1500 мг в сутки, 5% – ламотриджин 300 мг в сутки). Антидепрессанты не были на-значены ни одному больному.

301

Выводы. Использование скриниговых инструментов свидетельствует о высокой вероятности присутствия бипо-лярных нарушений у пациентов с эпилепсией. Это определя-ет целесообразность изучения данной проблемы, что позво-лит получить новые знания, касающиеся не только биологи-ческих механизмов, лежащих в основе коморбидности этих нарушений, но и патофизиологических аспектов формирова-ния расстройств биполярного спектра.

302

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СОМАТОФОРМНЫХ РАССТРОЙСТВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Н.Е. Максимова, Е.В. Царева

ГБУЗ Тверской области «Областной клинический психоневрологический диспансер»

ТВЕРЬ, ТВЕРСКАЯ ОБЛАСТЬ (РОССИЯ)

CLINIC, DIAGNOSTICS AND TREATMENT

OF SOMATOFORMS DISORDERS OF THE GASTROINTESTINAL TRACT

N.E. Maximova¹, E.V. Thsareva²

Regional clinical mental hospital

TVER, TVER REGION (RUSSIA)

Соматоформные расстройства, ранее называемые ор-

ганными неврозами, по МКБ-10 выделяются в самостоя-тельную рубрику. Больные данной патологией являются глу-боко страдающими, постоянно наблюдаются, обследуются и лечатся у интернистов без должного эффекта, на что указывается в работах Б.Д. Карвасарского, А.В. Фролькиса, Ю.А. Березанского и других исследователей, занимавшихся проблемами органных неврозов. В настоящее время больные соматоформными расстройствами, по данным ВОЗ, со-ставляют до 25% всей общесоматической практики, погло-щая около 20% всех средств, расходуемых на здравоохране-ние. Все это является основанием для дальнейшего изучения этиологии, патогенеза, клиники, диагностики СФР и совер-шенствование методов их терапии.

303

Целью нашего исследования являлось изучение клинико-психологического статуса больных, страдающих СФР ЖКТ, на основе полученных результатов разработка комплексной модели гештальт-терапии для лечения данной категории боль-ных и оценка ее эффективности. Проводилось углубленное дифференциально-диагностическое исследование больных СФР ЖКТ с целью выделения критериев для исключения аф-фективной патологии (маскированной депрессии средней и тяжелой степени). Был изучен психический статус и психоло-гические характеристики больных, страдающих соматоформ-ными расстройствами желудочно-кишечного тракта. На осно-ве полученных данных разработана комплексная модель геш-тальт-терапии для лечения СФР ЖКТ и ее модификации для индивидуального и группового варианта их лечения и оцене-на ее эффективность.

Все исследуемые нами больные длительное время на-блюдались и безуспешно лечились у интернистов с подозре-нием на следующие заболевания: гастроэзофагальные и дуо-деногастральные рефлюксные болезни, хронический гастрит, хронический панкреатит, дискинезии кишечника гипермо-торного и гипомоторного типа, дисбактериоз кишечника, дискинезии желчевыводящих путей, хронический некамен-ный холецистит и некоторые другие. Под нашим наблюдени-ем находились 94 больных, которым при тщательном обсле-довании, был выставлен диагноз СФР ЖКТ. Органические заболевания органов пищеварения в стадии обострения, ор-ганические поражения ЦНС, эндокринные и метаболические нарушения у больных при детальном обследовании интер-нистами были исключены. У 27 больных была выявлена хро-ническая соматическая патология ЖКТ вне обострения, не определяющая клинической картины заболевания; ведущая роль в формировании симптоматики принадлежала психопа-тологическим синдромам. Диагноз СФР с локализацией в системе ЖКТ выставлялся с опорой на критерии как пози-тивной, так и негативной диагностики.

304

Исследованием установлено, что у 45% больных выяв-лялось Соматоформное вегетативное расстройство с локали-зацией в верхнем отделе ЖКТ. У этих больных на первый план выходили часто меняющиеся, разнообразные и нестой-кие симптомы вегетативного раздражения, субъективно от-носимые пациентами к системе ЖКТ: сухость во рту, ощу-щение давления, распирания в эпигастрии, аэрофагия, икота, причем симптомы вегетативного раздражения играют ос-новную роль, также наблюдаются субъективное ощущение тревоги и внутреннего беспокойства, астения, нарушения сна.

У 22% больных был выставлен диагноз Соматизирован-ное расстройство с локализацией в системе ЖКТ. По сравне-нию с другими группами СФР эти больные стойко – в тече-ние не менее 2-х лет, предъявляли жалобы на соматические симптомы, чаще носящие характер моносимптома: тошноту, рвоту, трудности при глотании, боли, тяжесть, ощущение пе-реполнения и вздутия в области живота, частый стул. В рав-ной степени их беспокоили симптомы психического диском-форта: тревога, беспокойство, вялость, апатия, бессонница.

Ипохондрическое расстройство с проявлениями в ЖКТ встречалось у 20% больных. В отличие от больных с сомати-зированным расстройством ипохондрические пациенты не только тяготятся симптоматическим дискомфортом, но и ис-пытывают страх наличия у них какого-то еще не найденного, серьезного и угрожающего жизни заболевания ЖКТ, длящее-ся не менее 6-ти месяцев с соответствующими соматически-ми симптомами, частые консультации у специалистов, трево-га и беспокойство, нарушения сна, астения.

В 13% случаев у больных было диагностировано сомато-формное вегетативное расстройство нижнего отдела в системе ЖКТ (13%). Симптомы вегетативного раздражения, субъек-тивно относимые пациентом к нижнему отделу ЖКТ, были часто меняющиеся и нестойкие: атонические запоры или уча-щенный стул; метеоризм – симптомы вегетативного раздраже-

305

ния играли основную роль, Также наблюдались ощущение тревоги, неустойчивое настроение, нарушения сна.

Из обследования были исключены лица, у которых был выставлен диагноз СФ болевое расстройство, так как эта па-тология часто была обусловлена расстройствами депрессив-ного спектра.

С учетом задач исследования, больные были разделены на две группы. 1-ю группу – основную составил 71 человек, больные получали в процессе терапии сибазон – 10–15mg в сутки и психотерапевтическое лечение: комплексную модель гештальт – терапии. 2-я группа – контрольная состояла из 23 человек и, получая то же психофармакологическое лече-ние, лечилась с помощью аутогенной тренировки.

В клинической беседе, несмотря на пестроту клинико-патопсихологической симптоматики, мы выделили ряд наибо-лее часто встречающихся синдромов у больных СФР ЖКТ, которые носили преимущественно смешанный характер В 46% случаев наблюдались фобии с ипохондрией, 20% – субде-прессивно-ипохондрический синдром, у 15% больных была выявлена астеноипохондрическая симптоматика, в 8% случаев клиника соответствовала астено-субдепрессивному синдрому, 7% пациентов страдали, в основном, от астенической симпто-матики, в 4% случаев проявления укладывались в обсессивно-фобический синдром. Депрессивные переживания больных имели психогенное начало; в них звучала психотравмирующая ситуация болезни; как правило, отсутствовали сезонные и су-точные колебания настроения, изменения веса, выраженные нарушения аппетита, снижение самооценки.

Исследование психологических характеристик проводи-лось по шкалам Гиссенского опросника соматических жалоб, шкале тревожности Спилбергера–Ханина, изучался уровень алекситимии, проводилось тестирование по методике «Тип отношения к болезни».

У больных СФР ЖКТ выявлен ряд особенностей. Для данного контингента пациентов характерным является ощу-

306

щение поражения органов ЖКТ различной локализации, со-матическая концепция возникновения заболевания, неадек-ватное восприятие ощущений, умеренный уровень тревож-ности и неправильное отношение к своему заболеванию в целом, что значительно нарушает социальную адаптацию па-циентов. С учетом психического статуса и психологических характеристик больных СФР ЖКТ нами была разработана комплексная модель метода гештальт-терапии для данного контингента пациентов.

Цель комплексной модели гештальт-терапии: осознание пациентом внутренних психологических механизмов невро-тического заболевания и их проработка, обретение удовле-творяющего пациента равновесия с окружающей средой, преодоление невротической симптоматики: ощущений сома-тического и психологического дискомфорта, улучшение уровня социального функционирования.

Комплексная модель гештальт-терапии показала свою достоверную клиническую эффективность непосредственно после окончания курса лечения: у 90,1% больных основной группы и лишь у 51,8% – в контрольной отсутствовали про-явления болезни. В катамнезе за дальнейшей терапией в свя-зи с различными жалобами обращалось 10,9% пациентов ос-новной группы и 64,0% – контрольной. Данная модель спо-собствует отчетливой нормализации психологических харак-теристик. После лечения в основной группе пациентов на-блюдается достоверное снижение общего давления жалоб и соответствие личностной и реактивной тревожности уровню здоровых лиц; показатели алекситимии стали соответство-вать норме вдвое чаще, чем в контрольной; тип отношения к болезни гармонизировался в 78,9% случаев после примене-ния комплексной модели гештальт-терапии, а после приме-нения аутогенной тренировки – лишь в 48,3%. По всем пара-метрам клинической шкалы с высокой степенью достоверно-сти в основной группе исследования наблюдаются значи-тельные улучшения.

307

БАТАРЕЙНАЯ МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ АКЦЕНТУАЦИЙ-ДЕАКЦЕНТУАЦИЙ ХАРАКТЕРА И СВОЙСТВ ТЕМПЕРАМЕНТА В СИСТЕМЕ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ, НАРКОЛОГИЧЕСКОЙ

И ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

О.Н. Манолова

ФГБОУ ВПО Российская академия народного хозяйства и государственной службы

при Президенте Российской Федерации, кафедра акмеологии и психологии профессиональной

деятельности


EXPRESS-METHOD FOR STUDYING

THE CHARACTER AND TEMPERAMENT IN THE SYSTEM OF PSYCHOLOGICAL HELP

O.N. Manolova

The Russian Presidential Academy of National Economy and Public Administration

MOSCOW (RUSSIA)

Проблема корректного исследования относительно ус-

тойчивых индивидуальных характеристик взрослого челове-ка (темпераментальных свойств, профиля характера) в сис-теме психиатрической, наркологической и психологической помощи в настоящее является актуальной проблемой и осу-ществляется не только в научных, но и, значительно чаще, в прикладных, диагностических целях, в также с целью разра-ботки коррекционных программ.

308

Методики подобной направленности составляют неотъ-емлемую часть стартовой диагностики, экспресс-диагности- ки, позволяют осуществить сравнительный анализ по груп-пам, прогноз. На основе выявленных закономерностей дос-товерно объективируются не только полярные, но и смешан-ные типы.

Наряду с высокими стандартами валидности, надежно-сти, достоверности современная практика предъявляет высо-кие требования к компактности методик, т.е. необходимо со-кращение объема стимульного материала до допустимых психометрических пределов без потерь в содержании и каче-стве.

Предлагаемая методика является модифицированным вариантом, объединяющим в себе сокращенные формы «Оп-росника формальных свойств индивидуальности – ОФДСИ-26-В»*и «Опросника черт характера»** для взрослых, вали-дизированных на репрезентативной выборке в норме, разра-ботанных в русле теоретических принципов школы Теплова-Небылицына.

Измерительная процедура, осуществляемая настоящим тест-опросником, позволяет проанализировать усредненные характеристики выборки, индивидуальный профиль характе-ра субъекта, осуществить оценку динамики отдельной черты, исследовать согласованность черт в профиле характера, вы-делить акцентуации и деакцентуации черт индивидуального характера в масштабе выборки, провести сравнительные операции, осуществить достоверный прогноз темперамен-тальных составляющих черт характера взрослого человека в норме, исследовать его акмеологический ресурс.

Впервые характер индивида рассматривается не «из-вне», – через призму ролей и отношений, – данная модель позволяет выделить те индивидуальные характеристики, раз-витие которых детерминировано «изнутри» биологически заданными свойствами, закрепление которых в специфиче-ских для индивида паттернах поведения – комплексе согла-

309

сованных черт, позволяет индивиду актуализировать себя в социуме определенным образом.

Под влиянием средовых воздействий, содержания жиз-недеятельности индивида, личностных накоплений, реально-го опыта, темпераментальные свойства (выносливость, темп, пластичность, эмоциональная ранимость) получают даль-нейшее развитие и проявляются в типичных, повторяющихся паттернах поведения, репертуаре стратегий и тактик индиви-да, специфике отношений, выборе ролевых предпочтений. Формируется новый уровень обобщенных индивидуально-психологических свойств – характер, как динамико-содержа- тельная подструктура индивидуальности.

Характер оформляется в качестве модулей поведения – черт характера. Каждая черта характера формируется на ос-нове устойчивой комбинации формально-динамических свойств индивида, которые, в свою очередь, являясь радика-лом черты, определяют ее качественное своеобразие.

Согласно литературным данным, характер проявляется в бытии индивида, его поступках, поведении, общении; вы-ражается в типичных для данного субъекта способах само-репрезентации, например, в системе отношений, в содержа-тельной деятельности индивида, в планировании жизненной траектории; социально значим; является профессионально важным качеством; не отождествляется с личностью и структурой «Я»; представлен совокупностью относительно устойчивых психических свойств субъекта; выступает как важнейший адаптивный механизм субъекта в социальной среде, определяет границы психического образа «Я» в раз-личных ситуациях; рефлексируем индивидом; обладает мо-тивообразующей функцией; сопряжен с другими интраин-дивидуальными подструктурами (темпераментом, способ-ностями, интеллектом и т.п.); обладает определенной воз-растной динамикой; состоит из уникального набора черт, каждая из которых представляет собой комплекс, органи-зующую определенные устойчивые подсистемы психики и

310

поведения; совокупность черт образует уникальный про-филь (структуру) индивидуального характера; в характере выделяются формально-динамическая (темпераментальная) и содержательная детерминанты. Данное обобщение позво-ляет оценить характер как системную индивидуально-психологическую категорию, в которой находит свое отра-жение вся совокупность психических явлений. В основе теоретической модели теста-опросника черт характера ле-жит специальная теория индивидуальности В.М. Русалова и теоретическая концепция К. Леонгарда, касающаяся типов акцентуированных личностей.

Темперамент является ядром характера, его наиболее устойчивым компонентом, он выступает необходимым усло-вием регуляции и адаптации человеческого поведения в нор-мальной ситуации, а также индивидуальным ресурсом моби-лизации необходимых, сопряженных с темпераментом, черт характера.

В данном тест-опроснике при составлении списка во-просов (пунктов) мы исходили из представления А. Англайт- нера и Дж.С. Уиггинса о необходимости учета пяти важней-ших условий при формулировке пунктов:

1. Понимание (чтобы, каждый пункт понимался сходу, с первого чтения);

2. Исключение двусмысленности (чтобы пункт не со-держал слов или их сочетаний, имеющих двойной смысл);

3. Абстрактность (чтобы пункт характеризовался рав-ным уровнем абстрактности);

4. Нацеленность на личный опыт (чтобы пункт был на-правлен на личный опыт испытуемого);

5. Оценка социальной желательности (чтобы пункт по возможности исключал ответ, соответствующий общеприня-тым социальным нормам, т.е. был относительно нейтраль-ным).

В результате данный тест-опросник отвечает следую-щим требованиям.

311

1. Каждая шкала включает равное количество пунктов (а именно 2).

2. Пункты имеют наибольшие веса в исходных тестах (ОФДСИ и ОЧХ)

3. Использована 4-балльная система ответов испытуе-мых.

4. Каждая шкала имеет распределение, близкое к нор-мальному, что позволяет оценивать как крайнюю «положи-тельную» выраженность той или иной черты (акцентуацию), так и крайнюю «негативную» выраженность данной черты характера (деакцентуацию).

5. Границы «акцентуации» и «деакцентуации» различ-ны для разных черт, поскольку средние значения и диспер-сии черт варьируют в зависимости от черты и от особенно-стей изучаемой популяции (профессии, возраста и т.д.).

6. Все шкалы имеют достаточно высокий показатель внутренней надежности. Коэффициент альфа Кронбаха для всех шкал не ниже 0,70.

7. Стимульный материал теста-опросника ОФДСИ при-веден к единой форме адресации.

8. Весь тест-опросник содержит 46 вопросов, 24 из них шкалы темперамента, 20 – шкалы характера и 2 – контроль-ная шкала.

9. Методика основана на самоотчете испытуемых. 10. Процедура диагностического исследования может

осуществляться как в компьютерном, так и в бланковом виде. Таким образом, представленный тест-опросник «Темпе-

рамент–характер» представляет собой надежный, валидный, компактный диагностический инструмент с нормативными данными для измерения всего диапазона темпераментальных свойств и черт характера взрослого человека.

312

ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

В ГБУЗ ПКБ им. Ю.В. КАННАБИХА ДЗМ

А.И. Мельников, Т.Л. Загорец

ГБУЗ ПКБ имени Ю.В. Каннабиха ДЗМ, отделение психологической реабилитации


ORGANIZATION’S PRINCIPLES

OF PSYCHOLOGICAL TREATMENT IN SBIH «PSYCHIATRIC HOSPITAL NAMED

AFTER Y.V. CANNABICH OF THE DEPARTMENT OF HEALTH OF MOSCOW»

A.I. Melnikov, T.L. Zagorets

SBIH «Psychiatric hospital named after Y.V. Cannabich of the Department of health of Moscow»

MOSCOW (RUSSIA) Государственное бюджетное учреждение здравоохране-

ния города Москвы «Психиатрическая клиническая больница имени Ю.В. Каннабиха Департамента здравоохранения Мо-сквы» оказывает консультативно-диагностическую и лечеб-но-реабилитационную помощь больным с различными фор-мами пограничными психических расстройств. Традиционно в больнице успешно наблюдаются и проходят лечение паци-енты, страдающие невротическими, депрессивными, психо-соматическими, тревожно-фобическими и личностными рас-стройствами, а также пациенты с расстройствами адаптации и благоприятно протекающими формами эндогенных и орга-нических заболеваний. Наблюдение и лечение осуществляет-

313

ся в дифференцированных режимах – амбулаторном, стацио-нарном, полустационарном, что позволяет с максимальной эффективностью решать диагностические и лечебные задачи. Кроме того, отличительной особенностью больницы является режим «открытых дверей», что подразумевает наличие дос-таточного уровня критичности больных и их способность со-блюдать санаторный режим лечения.

Широкое применение прихокоррекционных и психо-профилактических методов работы в лечении различных форм пограничной психической патологии оправдано ее кли-нической спецификой. В механизмах развития, компенсации и декомпенсации при пограничных психических расстрой-ствах определяющая роль принадлежит психическому факто-ру, а возникающие симптомы тесно связаны с личностно-типологическими особенностями больных. Кроме того, след-ствием практически любого пограничного состояния являет-ся развитие у пациентов в той или иной степени выраженно-сти социальной дезадаптации, нарушений отношений с ок-ружающими, неустойчивости психоэмоционального состоя-ния и самооценки, что также требует психологической кор-рекции. Все это объясняет адекватность и широкое распро-странение различных форм психотерапевтических мероприя-тий при данной группе заболеваний.

Коллектив психологов ПКБ имени Ю.В. Каннабиха име-ет огромный опыт проведения психодиагностической, психо-коррекционной и социально-реабилитационной работы с па-циентами, страдающими пограничными психическими рас-стройствами. Психологи больницы, помимо традиционных для психиатрических стационаров патопсихологических и нейропсихологических диагностических обследований, при-меняют методы компьютерной психодиагностики, проводят групповые психологические тренинги, занимаются с боль-ными индивидуально. При этом все формы работы доступны для пациентов, находящихся на любом режиме лечения или наблюдения.

314

Благодаря поддержке администрации больницы к на-стоящему времени создано целое отделение психологической реабилитации (ОПР), в котором трудится 17 медицинских психологов, владеющих различными методами психотерапии и психокоррекции. Целью работы ОПР является оказание всесторонней психологической помощи пациентам на всех стадиях лечения – начиная с момента поступления и закан-чивая курацией (ведением) больных в амбулаторном режиме. Многие специалисты отделения прошли специализацию в международных психотерапевтических школах и владеют методами когнитивно-поведенческой психотерапии, эриксо-новского гипноза, гештальт-терапии, телесно-ориентирован- ной терапии, терапии творческим самовыражением (ТТС), психосинтеза, арт-терапии, нейролингвистического програм-мирования. Организованы группы, повышающие социаль-ную адаптацию пациентов: тренинг трудоустройства, клуб ТТС, тренинг уверенного поведения, группа обучения навы-кам саморегуляции и релаксации, тренинг повышения стрес-соусточивости.

В основу организации работы отделения психологиче-ской реабилитации были взяты такие принципы как ком-плексность, персонифицированность, доступность, профес-сионализм и конфиденциальность психологической помощи. Принцип комплексности заключается в сочетании индивиду-альных и групповых методов работы, к которым добавляются контрольные психодиагностические обследования, позво-ляющие оценить динамику и эффективность проводимых психокоррекционных мероприятий. Персонифицированность психологической помощи подразумевает индивидуальный подход к проблемам каждого конкретного пациента и подбор оптимальных методов психологической коррекции в каждом случае. Профессионализм оказываемой психологической по-мощи обеспечивается с одной стороны неуклонно растущей квалификацией работающих в ОПР психологов, проведением регулярных супервизий и баллинтовских встреч, а с другой –

315

тесным взаимодействием с психиатрами и психотерапевтами больницы на всех этапах лечения больных. Принцип доступ-ности заключается в возможности получения бесплатной психологической помощи при любом режиме лечения, в том числе на этапе амбулаторного наблюдения, что, по сути, обеспечивает возможность получения психологических услуг абсолютно любому москвичу. При этом наблюдение в Город-ском центре пограничных состояний не влечет за собой по-становку на учет в ПНД, а информация о пациентах предос-тавляется только по запросу из органов юстиции.

316

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЗАРУБЕЖНОГО ОПЫТА В МЕТОДИКЕ ПРЕПОДАВАНИЯ ПСИХИАТРИИ

МОЛОДЫМ ВРАЧАМ

П.В. Морозов

РНИМУ имени Н.И. Пирогова, факультет усовершенствования врачей,

кафедра психиатрии


USE OF INTERNATIONAL EXPERIENCE

IN THE METHODOLOGY OF TEACHING YOUNG DOCTORS OF PSYCHIATRY

P.V.Morozov

Department of Psychiatry, Faculty for Advanced Medical Studies, N.I. Pirogov's Russian National Medical Research University

MOSCOW (RUSSIA)

Работа на посту представителя ВПА по Восточной Ев-

ропе, а также посла Европейской коллегии нейропсихофар-макологии предоставила мне дополнительные возможности по использованию новых методов и моделей обучения моло-дых психиатров. Являясь Председателем комиссии Россий-ского общества психиатров (РОП) по работе с молодыми учеными и специалистами, я, по возможности, старался вос-пользоваться сложившейся ситуацией. О своем опыте работы по внедрению некоторых моделей обучения я и хотел бы рас-сказать коллегам.

Подготовка обзорных статей (проект Академии ВПА-Сервье).

317

В рамках образовательной программы Всемирной пси-хиатрической ассоциации в 2013 году была создана восточ-ноевропейская образовательная Академия ВПА –Сервье (East European Educational WPA-Servier Academy). Предыстория создания такова. На 2-й встрече президентов национальных психиатрических обществ восточноевропейского региона Всемирной психиатрической ассоциации (ВПА) в Харькове (Украина) осенью 2012 года было решено создать «банк» журналов нашей 10-й зоны ВПА с целью улучшения обмена научной информацией

На основе рекомендаций национальных обществ были отобраны 12 молодых исследователей из разных стран (Рос-сия, Беларусь, Украина, Грузия, Армения, Азербайджан, Ка-захстан), одинаково хорошо владеющими русским и англий-ским языками. Критериями для отбора являлись: интерес к научным исследованиям, практическая работа в психиатрии не менее 3 лет, равная и пропорциональная представленность стран региона в Академии

В течение двух лет члены этой группы, молодые психи-атры, посещали крупные европейские конгрессы (Европей-ской психиатрической ассоциации-EPA и Европейской колле-гии нейропсихофармакологии-ECNP) и составляли обзоры по наиболее интересным проблемам, обсуждавшимся на кон-грессах. Эти обзоры передавались на регулярных встречах Президентов национальных обществ в «банк» главных ре-дакторов психиатрических журналов Восточной Европы для последующих публикаций.

Основными направлениями работы Академии являлись: – Посещение основных европейских психиатрических

съездов (EPA и ECNP) два раза в год. – Выбор наиболее интересных и актуальных тем для на-

учных обзоров. – Подготовка для дальнейшего редактирования работ

кураторами. – Редактирование и доработка обзоров после замечаний

кураторов.

318

– Одновременное распределение оконченных докладов среди национальных обществ психиатров 10-й зоны ВПА (Восточная Европа).

– Посещение ведущих психиатрических клиник (Мюн-хен, Париж, Берлин, Барселона и т.д.), лекции руководителей клиник для членов Академии.

Принципы публикаций. – Возможность публиковать те же обзоры в психиатри-

ческих журналах в разных странах. – Подготовка «сборных команд» авторов, участвующих

в программе (в том числе авторов из разных стран). – Подготовка отчетов-обзоров на русском языке, в каче-

стве языка общения психиатров 10-й зоны ВПА (Восточная Европа).

Первый подобный опыт был осуществлен на Конгрессе ЕPА в Ницце, 11 первых обзоров были переданы для публи-кации Президентам обществ на 3-м совещании 6 июня 2013 года в Казахстане. Согласно договоренности, достигну-той на встрече Президентов психиатрических обществ, был согласован примерный текст заметки, предваряющей воз-можные публикации работ членов «ВПА-Сервье Академии», которые подготовили для наших журналов серию обзорных материалов по различным проблемам психиатрии:

«Данный обзор подготовлен по материалам Конгресса Европейской психиатрической ассоциации (апрель 2013 года, Ницца) участниками проекта Восточноевропейская академия Всемирной психиатрической ассоциации и компании «Сер-вье» специально для психиатрических журналов Зоны 10 ВПА (East European Educational WPA-Servier Academy – «EEE WPA-Servier Academy»)».

Доклады продолжают публиковать, многие приняты в пе-чать. Работы опубликованы в журнале им. П.Б. Ганнушкина (Россия), в «Украинском вестнике психоневрологии» (Украи-на), газете «Дневник психиатра», журнале «Психиатрия» (Рос-сия), журнале «Архив психиатрии» (Украина), «Азербайджан-

319

ском журнале психиатрии» (Азербайджан), в журнале «Пси-хиатрия, психотерапия и медицинская психология» (Беларусь), в «Сибирском вестнике психиатрии и наркологии», «Ураль-ском журнале психиатрии, наркологии и психотерапии» (Рос-сия), «Трудном пациенте» (Россия), журнале «Психиатрия, психотерапия и наркология» (Казахстан), «Армянском журна-ле психического здоровья». Сообщили о своих намерениях опубликовать наши статьи коллеги из Грузии. Число публика-ций уже не поддается учету, но общее количество, похоже, пе-ревалило за пять десятков. И это менее, чем за 2 года, причем большинство публикаций – т.н. «ваковские».

На заключительном этапе обучения лучшие «академи-ки» уже начали выступать в качестве лекторов на различных симпозиумах, в том числе и за рубежом.

Этот труд высоко оценили Президенты Европейской ас-социации психиатров и Европейской Коллегии нейропсихо-фармакологии, члены Исполкома Всемирной психиатриче-ской ассоциации и Президенты психиатрических обществ, входящих в 10-ю зону ВПА.

Мы уверены, что регулярное распространение подобной научной информации среди психиатров стран бывшего Со-ветского Союза послужит развитию образовательных про-грамм на нашем континенте, повысит профессиональный уровень специалистов.

Выработка навыков подготовки презентаций научных докладов в условиях многоступенчатого научного конкурса Школы молодых психиатров.

Данную модель мы позаимствовали (чуть видоизменив ее) в конкурсе, проводившемся в рамках Семинара ECNP в Суздале в 2013. На конкурс Школы молодых психиатров 2015 года поступило 122 научных работы. 8 членов комис-сии тщательно изучили все работы, оценив их дважды пере-крестным «слепым» методом по 5 критериям (актуальность, методология, изложение, результаты, оформление), и на ос-новании суммы баллов определили 25 победителей (приз-

320

грант на поездку в Суздаль). Далее в самом Суздале группа по 8 человек на специальном семинаре каждый день пред-ставляла свои работы в 5-минутном докладе. По итогам раз-бора и обсуждения 2-мя сопредседателями-менторами отби-рались 2 лучшие работы для представления на пленарном заседании. И в последний день Школы в финале Конкурса были представлены 6 лучших докладов, но уже в 10-минутном формате – так были определены 3 победителя конкурса.

Данная модель способствует выработке у молодых уче-ных навыков возможного улучшения представления собст-венных работ (стиль, свобода изложения, владение материа-лом, умение выделить главное, учесть замечания) в условиях многоступенчатого конкурса.

Дистанционное обучение психофармакологии («аспи-рантура» у профессора С. Сталя)

Подобная модель используется в пассивной форме: т.е. мы не в силах влиять или самим применять ее, однако полу-чение значительного гранта от спонсора позволило включить в Программу Neuroscience Education Institute (США) более 70 молодых психиатров, готовых получить звание Master Degree in Psychopharmacology (условно: магистр психофар-макологии). Все обучение происходит через Интернет (он-лайн), вначале проводится тестирование, и далее в течение года необходимо выполнить 8 сложных заданий, пройдя ко-торые соискатель допускается к выпускному экзамену. Зада-ния довольно сложные и, увы, отсев велик. Однако и приви-легии выпускников достаточно высоки: бесплатное пользо-вание научными библиотеками, редукция взносов на кон-грессах по психофармакологии и др.

321

ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ ПРЕГАБАЛИНОМ (ЛИРИКОЙ)

А.Ю. Ненастьева, М.Л. Рохлина, Е.Д. Захаров

НИИ наркологии – Филиал ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава РФ


MISUSE OF PREGABALIN

A.Y. Nenastyeva, M.L. Rokhlina, E.D. Zakharov

Research Institute for Addictions Department of health of Russia

MOSCOW (RUSSIA)

Тенденция к злоупотреблению так называемыми «ап-

течными» препаратами стала отчетливо проявляться в по-следние годы во многих странах, в том числе и в России. Этот феномен опасен в первую очередь тем, что на рынке по-стоянно появляются новые лекарственные формы, которые отпускаются без рецепта и потому являются достаточно дос-тупными. Последние 3 года в наркологические отделения стали периодически поступать больные героиновой наркома-нией, употребляющие или злоупотребляющие одновременно с героином лекарственным препаратом прегабалин (лирика). Прегабалин является структурным аналогом гамма-амино- масляной кислоты. Аддиктивный потенциал прегабалина практически не изучен, хотя имеются отдельные описания возможности формирования зависимости к этому препарату. В отделении клинических исследований наркоманий НИИ наркологии проводится изучение клинических проявлений и медико-социальных последствий злоупотребления прегаба-

322

лином с целью ранней диагностики и разработки дифферен-цированной терапии для пациентов.

Цель. Изучение развития, клинического течения зло-употребления прегабалином (лирикой), медико-социальных последствий его приема и разработка соответствующих тера-певтических рекомендаций с учетом выявленных клиниче-ских особенностей.

Материалы и методы. Изучены 45 пациентов, потре-бителей прегабалина в возрасте от 24 до 43 лет. Все пациен-ты получали стационарное лечение в клинике ФМИЦПН. Основные методы исследования: клинико-диагностический, клинико-психопатологический, статистический. Подробно изучалось развитие злоупотребления прегабалином: мотивы начала употребления, в том числе с целью одурманивания, сроки и начальные проявления синдрома зависимости, дли-тельность потребления, динамика толерантности, особенно-сти эйфории, синдрома отмены и влечения к препарату, на-личие ремиссий заболевания, медицинские и социальные последствия немедицинского употребления препарата. Тя-жесть абстинентного состояния оценивалась при помощи Клинической шкалы оценки тяжести синдрома отмены опиоидов COWS (Wesson DR, Ling W., 2003). Для изучения интенсивности аффективных расстройств использовалась шкала оценки депрессии Монтгомери-Асберг (Montgo- mery S.A, Asberg M., 1979), при исследовании тяжести пато-логического влечения к ПАВ применялись квантифициро-ванная шкала патологического влечения к наркотику (Вин-никова М.А., 2001) и визуально-аналоговая шкала влечения к опиатам (ВАШ). Статистический анализ проводился с помо-щью программ Statistica 7.0, SPSS 10.0 for Windows.

Результаты исследования. Все больные до начала употребления прегабалина страдали зависимостью от опиои-дов. Значительная часть пациентов (80,5%) эпизодически со-четали употребление героина с психостимуляторами, тропи-камидом или другими холинолитиками.

323

В преморбиде у большинства пациентов в структуре личности на первый план выступали черты неустойчивости и конформности – 61%, у 34,1% – отмечалась склонность к асоциальным формам поведения. Возраст начала употребле-ния опиоидов варьировал от 14 до 29 лет. Длительность сис-тематического употребления опиоидов до начала употребле-ния прегабалина у обследованных пациентов составила от 2 до 27 лет. 4,9% больных до начала употребления прегаба-лина злоупотребляли залдиаром и препартом нурофен плюс.

Среди мотивов начала употребления прегабалина почти все пациенты указывали на желание смягчить проявления опийного абстинентного синдрома (ОАС). Даже при первом употреблении малых доз – не более 300 мг препарата – у больных отмечалась седация: «успокоение», иногда легкая эйфория. Большинство сразу же начинали употреблять более высокие дозы препарата, постепенно их увеличивая. На на-чальных этапах, когда дозы прегабалина были в пределах 600–900 мг, состояние описывалось пациентами как напоми-нающее алкогольное опьянение, продолжительностью не бо-лее 2 часов. Пациенты испытывали «умиротворение», «по-кой», «расслабленность», «приподнятое настроение». Все исследованные пациенты или сразу, или спустя некоторый промежуток времени (не более 2 месяцев) возобновляли при-ем прегабалина с прежней целью: смягчить или предотвра-тить проявления ОАС и начинали употреблять прегабалин систематически, ежедневно. Этому способствовало возник-новение неприятных ощущений после прекращения употреб-ления препарата. Не позднее 2–3 недель начинала расти то-лерантность к прегабалину, достигая 3000–4200 мг, в отдель-ных случаях – до 12600 мг в сутки, обычно на 1–2 приема. При употреблении высоких доз прегабалина возникало со-стояние, напоминающее действие психостимуляторов. Осо-бенно ярко описывали это состояние пациенты, в анамнезе которых было эпизодическое или систематическое употреб-ление психостимуляторов. Больные отмечали возбуждение,

324

«подъем», прилив сил, приподнятое настроение, нередко по-вышение аппетита. Такое состояние продолжается от 2 до 5 часов. Ряд больных (19,5%) даже при употреблении доста-точно высоких доз прегабалина эйфории или какого-либо действия препарата якобы не испытывали.

Состояние, наблюдающееся после прекращения упот-ребления высоких доз прегабалина, можно рассматривать как проявление абстинентного синдрома. Он характеризовался крайне подавленным настроением с выраженной дисфорией, тревогой, нередко с возбуждением, нарушениями сна вплоть до полной бессонницы, мышечным дискомфортом. Аффек-тивные расстройства сохранялись на протяжении более дли-тельного времени (от нескольких месяцев до полугода) в сравнении с обычными больными с зависимостью от герои-на. У большинства больных (90,2%) возникали вегетативные расстройства: ринорея, заложенность носа, слабость, сердце-биения, «мурашки» по коже, гипергидроз (в одних случаях только в дистальных отделах конечностей, в других – общий гипергидроз в виде своеобразных «приливов»). У части па-циентов отмечалось ощущение извращения запахов, повы-шенная чувствительность к звукам, свету, «ощущение, что находишься в туннеле». В отдельных случаях возникали бо-левые ощущения в конечностях, преимущественно в мышцах и суставах, напоминающие алгический синдром при ОАС. Влечение к прегабалину носит постоянный характер, может достигать степени компульсивности и сохраняется на протя-жении длительного времени. Частые спонтанные обострения влечения к препарату в течение нескольких недель после от-мены прегабалина создают дополнительные трудности для удержания пациента в терапевтической программе.

Учитывая особенности статуса больных, наблюдающие-ся после поступления в стационар: сохраняющееся влечение к прегабалину, выраженные аффективные расстройства в ви-де дисфорической депрессии, нередко сопровождающейся психопатоподобным поведением, нарушения сна, мышечный

325

дискомфорт, нередко достигающий степени алгического син-дрома, отсутствие критики, терапия должна быть направлена на купирование указанных расстройств. С этой целью ис-пользовалась комбинация антипсихотических препаратов и антидепрессантов, дозы которых подбирались индивидуаль-но. Следует отметить, что у большинства изученных больных потребовалось применение более высоких доз купирующей терапии.

Выводы. Аддиктивный потенциал прегабалина не вы-зывает сомнений. Об этом свидетельствуют как данные лите-ратуры, так и наши собственные наблюдения. Лечащие вра-чи, назначающие прегабалин, должны быть хорошо осведом-лены о потенциальных рисках его назначения, тщательно оценивать проблемы злоупотребления различными ПАВ в анамнезе пациента, должны своевременно выявлять призна-ки злоупотребления прегабалином для своевременного ока-зания помощи.

326

ОПЫТ ФАРМАКОТЕРАПИИ ОСЛОЖНЕНИЙ НАРКОТИЗАЦИИ МАРГАНЕЦСОДЕРЖАЩИМИ

НАРКОТИКАМИ

И.А. Носатовский

ФБГУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии» МЗ РФ,

отделение психических расстройств, осложненных патологическими формами зависимости


ЕХPЕRIENCE OF PHARMACOTHERAPY

OF COMPLICATIONS OF THE NARCOTIZATION MANGANESE-CONTAINING DRUGS

I.A. Nosatovskiy

FSBI «Federal medical research center of psychiatry and narcology» MH RF

MOSCOW (RUSSIA) Синдромы последствий и осложнений злоупотребления

ПАВ существенно определяют актуальное состояние боль-ных и представляют самостоятельную лечебно-реабилита- ционную проблему. Они часто возникают при злоупотребле-нии так называемыми «уличными», «дизайнерскими» или кустарными ПВА, которые включают дополнительные техно-логические вещества. Этиопатогенез, клиника и лечение этой патологии сочетают компетенцию нескольких дисциплин – наркологии, неврологии, психиатрии.

В конце ХХ века в СССР была распространена эфедро-новая наркомания, протекавшая с тяжелыми интоксикацион-ными осложнениями. Позже получила распространение так

327

называемая фенилпропаноламиновая (ФПА) наркомания. В обоих случаях технология кустарного производства амфета-миноподобных ПВА включала использование магранцово-кислого калия и уксусного ангидрида. Оказалось, что стойкие нервно-психические осложнения злоупотребления этими стимуляторами преимущественно обусловлены хронической марганцевой интоксикацией (ХМИ). Тяжесть осложнений побудила изъять ФПА из состава композитных противопро-студных препаратов на фармакологическом рынке РФ. Не-смотря на снижение заболеваемости этим видом зависимо-сти, остается немало людей с ранним наркотическим опытом, страдающих инвалидизирующими осложнениями.

Улучшение условий труда привело к существенному со-кращению производственных отравлений марганцем. Про-блема переместилось из области профессиональной патоло-гии в сферу наркологической практики. Выявление у моло-дых лиц специфических симптомов марганцевого поражения стало своеобразным маркером их прежнего наркоманическо-го опыта. Проблема терапии ХМИ еще далека от удовлетво-рительного разрешения. Многие годы обсуждается терапев-тическое применение комплексообразующих препаратов (КП) при ХМИ. Терапевтические надежды возлагались на допаминергические средства, однако результаты применения левадопы неоднозначны. Некоторый эффект отмечен у средств, влияющих на процессы холинэргической медиации и активность перекисного окисления. Китайские исследова-тели сообщают о стойкой редукции паркинсонической сим-птоматики у больных ХМИ при использовании ПАСК. Обобщая опыт лечения наркоманов с ХМИ, наркологи ори-ентируют на комплексное, интенсивное лечение (фармако- и физиотерапию, рефлексотерапию). На ранних этапах заболе-вания удается стабилизировать нервно-психический статус пациентов, но во многих случаях постинтоксикационная симптоматика не только с трудом поддавалась лечению, но и продолжала прогрессировать.

328

Цель работы – выяснение возможностей фармакологи-ческой коррекции нервно-психических расстройств и повы-шения функциональной возможностей лиц с ХМИ в резуль-тате наркотизации.

Материал и методы. Исследование проведено у 110 больных МЭ в возрасте 22,1± 2,5 лет, которые ранее злоупот-ребляли наркотиком на основе ФПА. На фоне фармакотера-пии в динамике оценивались параметры неврологического, клинико-психопатологического и патопсихологического ис-следования, психометрических шкал.

Пациенты МЭ характеризовались комплексом экстрапи-рамидных расстройств умеренной и выраженной степени в виде паркинсоноподобного синдрома, дистонии, постураль-ных нарушений статики и походки; псевдобульбарных нару-шений, включающих расстройства речи; глазодвигательные нарушения, вегетативную дисфункцию, аффективные, уме-ренные когнитивные расстройства и определенные патоха-рактерологические черты.

Результаты исследования. В открытом исследовании изучалась эффективность препарата – nacom (левадопа + ин-гибитор дофадекарбоксилазы, 690 мг/сутки, 3 месяца). Эф-фективность терапии при использовании препарата в макси-мальных или субмаксимальных дозах расценивалась как не-большая, а уровень побочных явлений (43,7%) – как высо-кий. Уменьшение двигательных расстройств имело преходя-щий характер.

Бромокриптин (парлодел) способствует восстановлению дофаминового истощения как биологической основы патоло- гической зависимости. В дозе на порядок более высокой – (10,0–15,0 мг/сутки), в части случаев смягчал тяжесть экст-рапирамидных нарушений.

Тетацин кальция не влиял на изменения в статико-локо- моторной, рефлекторной, аффективной и др. сферах больных. Хотя терапия КП снижает общую марганцевую нагрузку, од-нако отсутствие клинического эффекта связано с их фармако-логическими свойствами (снижение липофильности, затруд-

329

няющее прохождение лекарства через гематоэнцефалический барьер). Оправдано его использование при острых формах ли-бо на начальных стадиях ХМИ, то есть прежде, чем сформи-руются стойкие нервно-психические расстройства.

Не получили подтверждения литературные данные об эффективности ПАСК, который применяли внутрь или парен-терально в дозе 5,0 г в течение 2,5–3 месяцев. Положительные отчеты не выходят за рамки плацебо эффекта, а динамика нев-рологического статуса не показывает значимых изменений.

Получены положительные результаты при изучении ан-тагониста NMDA-глютаматных рецепторов – акатинола-мемантина (20–30 мг/сутки, в течение двух месяцев). Пози-тивная динамика интегративных когнитивных характеристик отмечалась к 4-й неделе терапии, а к 8-й – определялась ста-тистически достоверными различиями. Улучшалась неспе-цифическая и специфическая память, нейродинамические и регуляторные процессы. Повышалась активность, работо-способность, улучшалось внимание больных, уменьшалась их импульсивность. Через два месяца улучшались показатели «самочувствия», «активности», «настроения» соответственно на 38%, 20% и 25%. Уровень двигательных возможностей больных возрос на 18%. Смягчались постуральная неста-бильность и нарушения ходьбы, гипокинезия и дизартрия. В целом, существенное улучшение регистрировалось у 21% больных, незначительное – у 63%, улучшение отсутствовало у 16% больных.

Использование антидепрессанта миртазапина (30 мг в сутки, монотерапия в течение месяца) дало положительный эффект при устранении субдепрессивных расстройств. Тоск-ливая и апатическая симптоматика редуцировалась после 2-й недели терапии. Число высокочувствительных больных к миртазапину ко 2-й неделе лечения составило 34%, к 3-й – 78%, а к 4-й – 89%.

Амантадин-гидрохлорида (мидантан) и амантадин-суль-фат (РК-Merz) 0,2–0,3 г/сутки также обладают способностью

330

блокировать глутаматные NMDA-рецепторы, снижая гипер-стимуляцию неостриатума со стороны кортикальных нейро-нов. Их назначали для увеличения синтеза дофамина и со-кращения потенциала мозгового дегенеративного процесса.

Центральные холинолитики – бипериден [акинетон] и тригесифинедил [циклодол] (4–6 мг/сутки, и в ряде случаев 10,0–12,0 мг/сутки) обеспечивают отчетливое уменьшение ригидности, тремора, сокращения гиперкинезов, улучшение походки и других моторных функций. Механизм их действия связан с компенсацией избыточности холинергической ин-нервации в полосатом теле. Однако длительность терапевти-ческого действия препаратов была сопоставима с продолжи-тельностью их применения. Акинетон обладает более «мяг-ким» терапевтическим действием и меньшими побочными явлениями. Пациенты молодого возраста хорошо переносили длительную терапию, однако нередко возникал стимулирую-щий, будоражащий эффект.

Целесообразным оказалось применение высоких доз ноотропила (10,0–12,0 гр. в сутки, капельно, в течение 15 дней). Оправдано применение кортиксена (в/м инъекций, №10, 2–3 в год), которое обеспечивало улучшение общей мо-торики, повседневной активности.

Клоназепам применяли симптоматически для сокраще-ния частоты и выраженности болезненных дистоний, что яв-лялось вынужденной мерой из-за одновременно негативного действия на локомоторные функции, постуральные реакции, дизартрию, когнитивное функционирование больных.

Ботулотоксин применялся для коррекции стойких дис-тонических контрактур. При несомненной результативности процедур продолжительность терапевтического эффекта ог-раничена 1.5–2 месяцами с последующим его ослаблением.

Обращали внимание не только на динамику отдельных расстройств, но и на целостное воздействие лекарственных средств на функциональную активность больных. В наруше-нии повседневной активности наибольшую роль играли рас-

331

стройства двигательных функций, мышечно-тонические на-рушения. Их недостаточность выявлялась даже в тех благо-приятных случаях, когда остальные функции и системы больных выглядели вполне сохранными.

Монотерапия решала исследовательские задачи, обычно же лечение имело комплексный характер, в целом устраняя церебрастенические, вегетативные нарушения, нормализуя сон, дисфагию. Вместе с тем более чем 8-летний период на-блюдения свидетельствует о ригидности общей структуры экстапирамидного и псевдобульбарного синдромов. Среди обследованных у 76% имелась стойкая утрата трудоспособ-ности, не зарегистрировано случаев снятия инвалидности или снижения нетрудоспособности.

Заключение. Появление первых признаках отравления требует немедленного прекращения контакта с источниками интоксикации и начала интенсивной терапии. Установлена малая результативность патогенетической терапии ХМИ при применении комплексобразующих препаратов. Большинство препаратов обладает симптоматическим действием. Дофами-нэгические средства обеспечивают лишь непостоянный, пре-ходящий клинический эффект, а холинолитики заметно ос-лабляют двигательно-тонические расстройства. Хотя нейро-протективные и антидепрессивные средства уменьшают аф-фективные и когнитивные нарушения, продолжительность их эффекта соизмерима с длительностью применения. Симпто-матическая фармакотерапия ХМИ сопряжена с риском появ-ления или углубления расстройств иного регистра. Профи-лактика ХМИ тесно связана с ранней диагностикой наркотиз-ма, устранением причин и условий злоупотребления наркоти-ками. Эффективность препаратов лучше выявляется средст-вами глобальной клинической оценки, чем при использовании узко ориентированных «объектвивизирующих» шкал. Воз-можности терапевтической редукции симптоматики ХМИ обычно не достаточны для восстановления адаптации, повсе-дневной активности и трудоспособности больных.

332

К ВОПРОСУ РАЗВИТИЯ И ДИАГНОСТИКИ НЕВРОТИЧЕСКИХ И НЕВРОЗОПОДОБНЫХ

РАССТРОЙСТВ ПРИ ЭПИЛЕПСИИ

С.Г. Носов, Л.Н. Юрьева

ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», кафедра психиатрии ФПО

ДНЕПРОПЕТРОВСК (УКРАИНА)

TO THE QUESTION OF DEVELOPMENT

AND DIAGNOSTICS OF NEUROTIC AND NEUROSIS-LIKE DISORDERS IN EPILEPSY

S.G. Nosov, L.N. Yuryeva

State Establishment «Dnipropetrovsk Medical Academy of Health Ministry of Ukraine»

DNIPROPETROVSK (UKRAINE) Актуальность проблемы в том, что невротические (НР),

неврозоподобные (НПР) расстройства часто встречаются у больных эпилепсией (не менее чем у 60% больных). В лите-ратуре по психиатрии очень мало внимания уделяется рас-смотрению непсихотической психопатологии эпилепсии, что не позволяет врачам на необходимом уровне понимать разви-тие и диагностику НР и НПР, а также лечение больных эпи-лепсией с этими расстройствами. Кроме того, НР и НПР из-меняют течение эпилептогенеза: ускоряется течение эпилеп-сии, учащаются припадки, быстрее формируются стойкие аффективные расстройства и специфические изменения лич-ности, увеличивается резистентность больного эпилепсией к проводимому лечению, растет социальная и профессиональ-ная дезадаптация больных эпилепсией.

333

Основными патогенетическими закономерности разви-тия НР при эпилепсии являются: влияние психотравмирую-щих ситуаций, стрессовых факторов с длительной неразре-шимостью ситуации, со стойким повышением уровня трево-ги и формированием развернутой симптоматики невроза. При эпилепсии НР являются коморбидными нарушениями, являющимися острой или длительной реакцией личности больного на наличие эпилепсии или на факторы, не связан-ные с ней.

НР способны качественно и количественно видоизме-няться под влиянием эпилепсии (психогенное влияние по-вторных эпилептических припадков и снижение устойчиво-сти больных к разнообразным психогенным воздействиям под влиянием эпилептической органической астении), а так-же изменять течение самой эпилептической болезни (частые спазмы сосудов под влиянием постоянной невротической тревоги с ухудшением церебральной гемодинамики и лико-ворообращения, упрочением гипоксии и эпилептической ор-ганической астении; стойкие изменения обмена нейромедиа-торов; провокация припадков в связи с ухудшением качества и количества ночного сна невротического происхождения).

НПР при эпилепсии возникают в связи с механизмами эпилептогенеза, ведущими к церебральным патофункцио-нальным нарушениям, похожим на невротические, и к фор-мированию сходной с невротической симптоматики, но воз-никающей без психогенеза. Связь НПР с эпилептическим процессом прослеживается как на нейрофизиологическом (с изменением эпиактивности), так и на клиническом уровне (патогенетическая связь с припадками, специфическими из-менениями личности, эпилептическими психозами).

НПР развиваются в результате эпилептической дезинте-грации деятельности мезодиэнцефальных и медиобазальных лимбических структур мозга, появляющейся вследствие на-рушения деятельности многих медиаторных систем головно-го мозга – серотонина, норадреналина, дофамина, ГАМК,

334

глутамата, расстройств ликвородинамики и гемодинамики. НПР могут быть связаны с пароксизмальным эпилептогене-зом (перииктальные НПР), а также с непароксизмальной или с обеими составляющими эпилептогенеза (интериктальные НПР).

Характерными особенностями эпилептических НПР яв-ляются: отсутствие прямой связи с психогенезом, отражение в клинике НПР преморбидных личностных особенностей больного с развитием соответствующего клинического вари-анта НПР; изменения клиники этих психопатологических со-стояний отражают динамику эпилептического процесса: улучшение мозговой деятельности сопровождается значи-тельной редукцией НПР вплоть до их полного (чаще времен-ного) прекращения, и наоборот.

Невротические и неврозоподобные расстройства могут сочетаться в своем развитии при эпилепсии, оказывая влия-ние друг на друга. На начальных этапах развития эпилепсии при преобладании НР над НРП невротические нарушения способны вуалировать (скрывать) своими проявлениями лег-кие неврозоподобные нарушения.

Неврозы способны усиливать выраженность неврозопо-добных расстройств в связи с ростом астении и ухудшением сна в виде инсомний, обусловленных выраженной невроти-ческой тревогой, что в результате ведет к активизации паро-ксизмального эпилептогенеза, к повышению частоты эпилеп-тических припадков и увеличению вероятности развития и степени выраженности перииктальных (преиктальных, по-стиктальных и интраиктальных), а также частично связанных с пароксизмальным эпилептогенезом интериктальных НПР. Наконец, НР способны повышать степень выраженности ин-териктальных НПР, тесно связанных с непароксизмальным эпилептогенезом, стойкой диффузной нарастающей эпилеп-тической энцефалопатией, в связи с влиянием тревоги на со-судистые и ликвородинамические патогенетические компо-ненты эпилептического процесса. В свою очередь, НПР спо-

335

собны активизировать НР путем усиления реакции личности больного на неврозоподобную симптоматику, а также сни-жать интенсивность НР за счет вуалирования их преобла-дающими НПР.

С практической точки зрения важно клинически разли-чать НР и НПР. Основные причины развития НР и НПР раз-личны – психогенез и эпилептогенез, и факторы, которые провоцируют эти нарушения, соответственно психогенные при НР и провоцирующие эпилептогенез – при НПР. Различ-но влияние этих расстройств на личность больного: длитель-ные НР ведут в невротическому развитию личности, тогда как НПР ведут к заострению основных черт личности, прив-несению астении, самотрансформации в аффективную пато-логию, изменению характера пациента с тенденцией к фор-мированию определенного клинического типа специфиче-ских для эпилепсии изменений личности. На протяжении су-ток выраженность НР может многократно изменяться в лю-бое время в связи с периодическим влиянием психогенных причин, тогда как динамика перииктальных НПР подчинена активизации пароксизмального эпилептогенеза и сочетается с появлением припадков, а клинические проявления интерик-тальных НПР более выражены вечером в связи с ростом ор-ганической астении, ухудшением ликвородинамики и гемо-циркуляции в это время суток. При НР преобладает психиче-ская астения, тогда как при НПР отчетливо выражена и физи-ческая астения. Кроме того, НПР могут возникать по альтер-нативному механизму по отношению к припадкам с форми-рованием феномена Ландольта с насильственной нормализа-цией ЭЭГ, что полностью исключено для НР. На ЭЭГ при НР зачастую наблюдаем явления десинхронизации, обусловлен-ной интенсивной тревогой, без эпилептической активности, тогда как НПР зачастую сопровождаются эпилептической активностью (особенно перииктальные НПР). Антиэпилеп-тические препараты, влияя на механизмы пароксизмального эпилептогенеза, оказывают полный позитивный лечебный

336

эффект на перииктальные НПР и частичный эффект на инте-риктальные НПР, причем антиэпилептические средства эф-фективны вне зависимости от их анксиолитических свойств, тогда как на НР оказывает влияние только узкий круг только антиэпилептических средств, обладающих отчетливым ан-ксиолитическим эффектом. Антидепрессанты, эффективные при НР, могут быть эффективны при интериктальных НПР и противопоказаны при интраиктальных НПР; часть этих пре-паратов может усилить активность пароксизмального эпи-лептогенеза, увеличить частоту приступов и связанных с ни-ми НПР. Выраженный лечебный эффект психотерапии при НР отсутствует при НПР эпилептического происхождения.

Таким образом, НР и НПР у больных эпилепсией, имея разные патогенетические закономерности развития, клиниче-ски влияют друг на друга, способствуя активизации психопа-тологии по принципу «замкнутого круга» и усилению меха-низмов эпилептогенеза. Поэтому раннее дифференцирован-ное распознавание этих нарушений у больных эпилепсией имеет большое практическое значение на пути оказания мак-симально эффективной патогенетически ориентированной помощи этим больным. Редукция НР и НПР у больных эпи-лепсией способствует замедлению прогрессирования эпилеп-тогенеза, предотвращению развития аффективных психиче-ских расстройств и специфических для эпилепсии изменений личности.

337

СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД К РАССМОТРЕНИЮ ПРОБЛЕМЫ НАРКОЛОГИЧЕСКОЙ ЗАВИСИМОСТИ

Т.Н. Овчинникова

Московский социально- гуманитарный институт, факультет психологии


A SYSTEMATIC APPROACH TO ADDRESS

THE PROBLEM OF DRUG ADDICTION

T.N. Ovchinnikova

MSGI, Moscow Social- gumanitarnony Institute, Department of Psychology

MOSCOW (RUSSIA) Определяя зависимость как несвободу от чего-то, при-

вязанность к объекту, без которого человеку трудно обой-тись, стоит отметить, что в России в последние годы доволь-но сильно возросли различные виды зависимостей. И алко-гольная зависимость выражена наиболее явно. Борьба с нар-кологической зависимостью ведется в России путем лечения обратившихся за помощью, что бывает довольно редко, и с помощью силовых приемов в форме различных видов запрета на алкоголь. В данной работе мы предлагаем рассмотреть истоки возникающих в России зависимостей, в контексте системного подхода, сосредоточив основное внимание на алкогольной. Целостный (системный) подход к пониманию жизнедеятельности человека требует рассмотрения субъекта в его развитии, в единстве взаимоотношений с окружающим миром (Э.В. Ильенков, А.С. Арсеньев, В.С. Библер). Только в этом случае субъект в состоянии развиваться, преобразуя окружающий мир и самого себя.

338

Поскольку человек живет в двойственном по своей при-роде мире (М.М. Бахтин, В.С. Библер, Ю.М. Лотман и др.), то любую выполняемую субъектом деятельность следует рассматривать как двояко детерминированную, то есть как включающую в себя, как минимум, две составляющие: лич-ностно-смысловую и операционально-техническую (Ов-чинникова, 2011, 2014).

Двойственный характер побудительности, соответствуя двойственности выполняемой человеком деятельности, проявляется в одновременной ориентации человека на внеш-ний и на внутренний мир, в умении согласовать характер их побудительности между собой. И, если один мотив1, направ-ленный на решение внешней задачи, чаще всего характеризу-ет сознательно поставленную конкретную цель (то, что де-лается), то другой мотив, отражая глубинную смысловую ориентацию личности (то, ради чего что-то делается), не всегда осознается. Тогда любую активность человека, – дея-тельность, общение, поступок и пр., – можно рассматривать как «равнодействующую» двух сфер сознания, – в результате взаимодействия которых порождается «я» субъекта, развива-ется его психика (Овчинникова Т.Н., 2013, 2015).

Развитие психики субъекта имеет место в случае посто-янной активации двух указанных составляющих, состоит как бы в «деятельном проживании» осуществляемой деятель-ности, в процессе которой происходит становление личност-ных смысловых и операционально-технических свойств в их единстве. Только в этом случае чувственная и рациональ-ная ткани сознания реализуют себя в совместной работе, в творческом поиске, обращаясь то к прошлому (имеющийся опыт), то к будущему (цели и смыслы).

Рассматривая же социальные условия жизни человека, а также внутренние, глубинные психические особенности, оп-

1 Понятие «мотива» употребляется здесь нами условно, с целью

обоснования истинного характера побудительности осуществляемой че-ловеком деятельности.

339

ределяющие формирование и специфику его сознания, не-трудно заметить, что возможности человека, как и его по-требности, включая духовные, не получают реализации в со-временном российском обществе. С целью дать анализ про-исходящего кратко охарактеризуем процесс взаимодействия внутренних глубинных психических особенностей человека с социальными, условиями его жизни, воздействующими на развитие его сознания.

Одной из существенных особенностей культуры России, в отличие от западноевропейских стран, является отсутствие правового сознания у ее жителей. (Так исторически сложи-лось, факт этот необходимо учитывать.) То, что с понимани-ем будет принято человеком западной культуры, русским че-ловеком будет использовано для реализации собственных воз-можностей с учетом лишь своей собственной ситуации, вне понимания общей обстановки, вплоть до нарушения «зако-нов». Такое поведение живущих в России людей является: 1) проявлением отсутствия стратегической цели в жизни лю-дей, которая способствовала бы их объединению2: 2) своего рода зеркальным отражением (зеркалом) взаимоотношений власти с народом.

Отсутствие общей стратегической цели заставляет лю-дей замыкаться в средствах и смыслах только собственной жизни, отгораживая и отдаляя людей друг от друга. Вместо центростремительного эффекта развития, свойственного живому развивающемуся субъекту (В.С. Библер, 1993), мы можем наблюдать противоположный по сути, центробежный его эффект, провоцирующий лишь адаптацию любой ценой.

2 Если для одного общества основной целью является повышение

уровня жизни населения страны, а развитие всех остальных сфер (эконо-мики, политики и пр.) рассматривается как средство для реализации по-ставленной цели, то в России эти отношения перевернуты. Поэтому все силы такого общества направлены на создание «материально-техничес- кой базы» государства, где человек рассматривается как «рабочая сила», как средство достижения намеченных результатов).

340

Происходит это, на наш взгляд, в связи с нарушением одной из методологических основ философии, заключаю-щейся в выделении и учете двух различных логик, – логики органических систем и логики механических систем, в ре-альной практике и организации социальных, экономических и хозяйственных сфер деятельности. В результате происхо-дит своего рода столкновение двух систем, – вещного мира и органического (живого), развивающегося по иной логике субъекта, – препятствующее их развитию (Овчиннико-ва Т.Н., 2014).

В связи с этим навязанная человеку цель извне (практи-чески, без возможности выбора), перекрывая возможность его творческой активности (деятельности) и преобразуя ее в функциональную, нарушает полноценный обмен психической энергии, способствуя стрессам и болезням. (Овчинникова, 2011). Поэтому живущие в таких условиях люди в поиске путей реализации творческих сил могут оказаться способ-ными избрать любые сферы деятельности, в которых реали-зуется их энергетический потенциал, вплоть до коррупции и криминала (Овчинникова Т.Н., 2014.)

Поскольку не каждый человек способен бороться и от-стаивать заложенную в нем потребность творчества, свой творческий потенциал, вырабатывая другие формы защиты, способствующие уходу от внешней реальности, то одной из них становится стремлении к алкоголю.

По мнению некоторых ученых философов, понимающих человека как открытую саморазвивающуюся систему, «со-циальность всегда влияет на развитие личности тормозящим и искажающим образом» (Арсеньев, 2001, с.179). И, действи-тельно, реализация человеком себя требует регулярной ак-туализации имеющихся у человека сил, возможностей и спо-собностей, отражающих имеющиеся у него потребности. Самореализация практически невозможна в случае подчине-ния субъекта социуму: он должен иметь возможность само-стоятельно направлять свои усилия на избранную цель, кото-

341

рая формируется в соответствии с его потребностями и за-просами общества. Самореализация – это добровольная, а не вынужденная акция, в процессе которой человек способен трудиться на благо общества, наращивая свой духовный по-тенциал и воплощая его в своей деятельности на благо обще-ства.

Изменить же сложившееся положение дел возможно не частичными мерами и силовыми приемами, направленными на кажущийся «источник» беды (на зависимого от алкоголя человека), а действуя системно, что позволяет выявлять ис-токи, а не последствия происходящего в реальной жизни.

С этой целью необходима смена акцентов во взаимоот-ношениях власти с народом, когда живой человек, являю-щийся потенциалом развития общества, оказывается в цен-тре внимания государства и власти. Возможность же дости-жения подобных изменений мы видим в налаживании об-ратной связи живущих в стране людей с государственной властью. В результате живой человек, являющийся потен-циалом развития общества, оказывается в центре внимания государства и власти, цель которой, направленная на улучше-ние жизни людей, куда относятся также и возможности (способности) человека, способствует повышению произво-дительности труда и качества их труда.

Более того, полноценная реализация субъектом своих жизненных сил, позволяющая поддерживать его эмоцио-нальный тонус и позитивный настрой, является прекрасным средством оздоровления, как детей, так и взрослых (Овчини-кова Т.Н., 2011.)

342

ТРАНСКРАНИАЛЬНАЯ МАГНИТНАЯ СТИМУЛЯЦИЯ КАК СРЕДСТВО ОПТИМИЗАЦИИ ТЕРАПИИ

ЭНДОГЕННЫХ ДЕПРЕССИЙ

И.В. Олейчик, А.Ф. Изнак, П.В. Бологов, Е.В. Изнак, И.И. Казачинская, М.П. Кобзева, Т.И. Медведева

ФГБНУ «Научный Центр Психического Здоровья»


TRANSCRANIAL MAGNETIC STIMULATION

AS A MEANS OF OPTIMIZING THE TREATMENT OF ENDOGENOUS DEPRESSION

I.V. Oleichik, A.F. Iznak, P.V. Bologov, E.V. Iznak, I.I. Kazachinskaya, M.P. Kobzeva, T.I. Medvedeva

Federal State Budget Scientific Institution

«Mental Health Research Center»

MOSCOW (RUSSIA)

Актуальность темы исследования. Широкая распро-

страненность эндогенных депрессий, недостаточная эффек-тивность терапии, увеличение числа рецидивов, количества затяжных и терапевтически резистентных форм определяет актуальность и научно-практическую значимость разработки новых методов патогенетической терапии, профилактики и прогноза данных состояний.

До настоящего времени остаются неясными причины недостаточной эффективности современных антидепрессан-тов, а также механизм формирования затяжных и фармакоре-зистентных депрессивных расстройств. В связи с этим вни-мание клиницистов все больше привлекают альтернативные

343

психофармакотерапевтические методы терапии, в том числе транскраниальная магнитная стимуляция.

Цель исследования: проанализировать клиническую эффективность и переносимость метода транскраниальной магнитной стимуляции при лечении разных типов эндоген-ных депрессивных состояний в зависимости от их психопа-тологической структуры и нозологической принадлежности, а также определить прогностическое значение изменений спектральной структуры ЭЭГ и ряда когнитивных функций в процессе комплексной терапии фармакорезистентных де-прессивных расстройств.

Материал и методы исследования. В исследование были включены 35 пациентов клиники ФГБНУ НЦПЗ (все женщины) в возрасте от 18 до 56 лет (средний возраст 36,3 ± 3,9 лет) с эндогенными депрессиями различной психопатоло-гической структуры, развившимися в рамках эндогенного аффективного заболевания (F 31-33 по МКБ-10) и приступо-образной шизофрении (F 20.4 по МКБ-10) с манифестацией депрессии в возрасте от 21 до 50 лет включительно. Степень выраженности депрессии должна была соответствовать средней или тяжелой (выше 17 баллов по шкале HDRS-17). У всех пациентов терапевтический ответ на 2 курса предшест-вующей антидепрессивной терапии был недостаточным, что позволяло рассматривать эти состояния как фармакорези-стентные. В ходе исследования все пациенты получали ком-плексную синдромологически обоснованную антидепрес-сивную терапию, включавшую прием антидепрессантов (преимущественно селективных ингибиторов обратного за-хвата серотонина) и курс высокочастотной ритмической транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС) дорсолате-ральной префронтальной коры левого полушария.

Клинический эффект терапии количественно определяли с помощью оценочной шкалы Гамильтона для депрессии (HDRS-17) дважды: до начала терапии и по окончании курса ТМС. Сеансы ТМС проводились ежедневно (всего от 10 до 15

344

сеансов). Каждый сеанс ТМС включал 40 серий по 40 прямо-угольных магнитных импульсов с частотой 20 Гц (всего 1600 импульсов) с интервалами между сериями по 14 секунд.

С целью оценки динамики функционального состояния головного мозга в процессе терапии у всех пациентов триж-ды: до начала курса терапии, после 1-го сеанса ТМС и непо-средственно (через 20–30 минут) после 10-го сеанса ТМС, проводилась многоканальная регистрация фоновой ЭЭГ с помощью аппаратно-программного комплекса для топогра-фического картирования «Нейро-КМ» и компьютерной про-граммы «BrainSys».

Для оценки динамики когнитивных функций в процессе терапии использовалась компьютерная версия Висконсинско-го теста сортировки карточек (WCST). Статистическая обра-ботка комплекса клинических, психологических и нейрофи-зиологических данных осуществлялась с использованием программ описательной и непараметрической статистики па-кетов «STATISTIСA для Windows» и SPSS, а также статистиче-ских программ, встроенных в пакет программ для анализа и топографического картирования ЭЭГ «BrainSys».

Результаты исследования. В исследованной группе у большинства пациентов уже после 2 недель комплексной ан-тидепрессивной терапии с проведением 10–15-ти сеансов ТМС отмечено выраженное улучшение состояния по клини-ческим оценкам и по показателям шкалы HDRS-17. Среднее по группе значение суммы баллов шкалы HDRS-17 достовер-но (p<0.001) уменьшилось с 20,35±5,82 до начала терапии до 7,63 ± 6.64 после 10-ти сеансов ТМС. При этом у 17-ти из 35-ти пациентов (у 48,6%) сумма оценок по шкале HDRS-17 после 15-ти сеансов ТМС составила 7 и менее баллов, что, по клиническим оценкам, соответствует ремиссии − выходу из депрессивного состояния. У 14-ти из 35-ти пациентов (у 40%) она составила от 8 до 14 баллов, что клинически соответству-ет легкой степени депрессии. Из них у 4-х больных (у 11,4%) состояние депрессии легкой степени тяжести сохранилось −

345

сумма баллов шкалы HDRS-17 уменьшилась менее чем на 50% (на 32% и 33% соответственно). И только у 4-х из 35-ти пациентов (у 11,4%) сумма оценок по шкале HDRS-17 после курса ТМС составила 20 и 23 балла (при исходных значениях равных 26 баллам), что клинически соответствует сохране-нию состояния депрессии умеренной степени тяжести.

Среднее по группе значение суммы баллов кластера де-прессии (DEPR) шкалы HDRS-17 уменьшилось с 9,00±2,62 до 3,82±1,46. Среднее по группе значение суммы баллов кла-стера тревоги (ANX) шкалы HDRS-17 уменьшилось с 7,18±2,30 до 2,18±1,50.

Таким образом, доля «респондеров» в исследованной выборке больных депрессией после 3-недельного курса ком-плексной антидепрессивной терапии с применением ТМС составила 77,2% (27 из 35-ти пациентов), причем почти по-ловина пациентов (17 из 35-ти) вышли в полную ремиссию.

Нейрофизиологическое обследование показало, что в результате комплексной антидепрессивной терапии с приме-нением ТМС параллельно с улучшением клинического и психологического состояния пациентов происходит улучше-ние функционального состояния головного мозга в виде ус-корения теменно-затылочного альфа-ритма за счет снижения спектральной мощности его низкочастотного компонента альфа-1 и увеличения спектральной мощности высокочас-тотного компонента альфа-3. Кроме того, нивелируется ле-вополушарный акцент спектральной мощности альфа-1 под-диапазона ЭЭГ в теменно-затылочных отведениях, что ука-зывает на повышение активации задних отделов левого и снижение активации задних отделов правого полушария.

Улучшение клинического состояния пациентов в виде снижения значений показателей шкалы Гамильтона HDRS-17 достоверно ассоциируется с улучшением выполнения Вис-консинского теста WCST. Пациенты, у которых зафиксирова-ны большие изменения по шкале Гамильтона, обнаруживают меньший «процент персевераторных ошибок».

346

Заключение. Полученные данные позволяют сделать вывод, что даже короткий курс высокочастотной транскрани-альной магнитной стимуляции дорсолатеральной префрон-тальной коры левого полушария существенно усиливает и ускоряет действие антидепрессантов у пациентов с ранее ди-агностированной фармакорезистентной депрессией. Положи-тельный эффект ТМС касается как редукции симптомов де-прессии, так и улучшения общего самочувствия и восстанов-ления ряда нарушенных когнитивных функций. Терапевтиче-ский эффект ТМС, по-видимому, опосредован активацией не только префронтальной коры, но и тесно связанных с ней подкорковых структур головного мозга. Таким образом, ТМС является перспективным нелекарственным способом коррек-ции клинического состояния и функционального состояния головного мозга больных депрессией, и в том числе методом преодоления фармакорезистентности в составе комплексной терапии депрессивных расстройств.

Исследование поддержано Российским гуманитарным научным фондом (грант РГНФ № 15-06-10541а).

347

ОСОБЕННОСТИ КОГНИТИВНЫХ ФУНКЦИЙ У ДЕТЕЙ МЛАДШЕГО ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА

С СИНДРОМОМ ДЕФИЦИТА ВНИМАНИЯ И ГИПЕРАКТИВНОСТИ

Н.Я. Оруджев, Н.С. Можаров, Е.А. Ванюшина, М.К. Алифанова

ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет МЗ РФ»,

кафедра психиатрии, наркологии и психотерапии с курсом психиатрии, психиатрии-наркологии ФУВ

ВОЛГОГРАД (РОССИЯ)

FEATURES OF COGNITIVE FUNCTIONS IN PRIMARY SCHOOL CHILDREN WITH ATTENTION

DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDER

N.J. Orudzhev, N.S. Mozharov, Е.А. Vanyushina, М.К. Alifanova

Volgograd State Medical University Chair of psychiatry, narcology and psychotherapy with a course

of psychiatry, narcology and psychotherapy faculty of improvement of doctors

VOLGOGRAD (RUSSIA) Введение. У младших школьников, страдающих син-

дромом дефицита внимания и гиперактивности, отмечают: трудности удержания внимания, снижение избирательности внимания, выраженную отвлекаемость с частыми переклю-чениями с одного занятия на другое, которые сопровождают-ся сниженной работоспособностью, замедленным темпом мышления, сниженной памятью, также имеют место трудно-сти освоения школьных навыков и слабая успеваемость.

348

Проблемы, связанные с изучением синдрома дефицита внимания и гиперактивности у младших школьников, сего-дня актуальны и социально значимы. Многие родители и пе-дагоги обращаются к врачам и психологам с жалобами на «гиперактивных и трудных детей», имеющих проблемы в обучении, в связи с нарушением когнитивной сферы.

Цель исследования – определить нарушения в уровне развития памяти, внимания и мышления у детей младшего школьного возраста с синдромом дефицита внимания и гипе-рактивности для разработки программы их психологической коррекции.

Методы и методики исследования. Эмпирические: тестирование (Методика «Распределение внимания», Коррек-турная проба (Тест Бурдона), Методика «Заучивание 10 слов» А.Р. Лурия, Тест зрительной ретенции Бентона, Узнавание фигур (тест Бернштейна), Методика экспресс-диагностики интеллектуальных способностей (И.С. Аверина, Е.И. Щебла-нова).

Базами эмпирического исследования являются ГБУЗ «Волгоградский областной клинический психоневрологиче-ский диспансер» и МБОУ Варламовская СОШ, Городищен-ского района, Волгоградской области.

Результаты. Уровень интеллекта у младших школьников с синдромом дефицита внимания и гиперактивности, хотя и в целом и ниже, чем у сверстников, но остается в зоне средних значений возрастной нормы, что может свидетельствовать об общей сохранности интеллекта; уровень узнавания фигур низкий почти у половины экспериментальной группы (45,8%) и только у 16,7% – высокий уровень, тогда как в контрольной группе наблюдается обратная картина: лишь 16,7% детей имеют низкий уровень узнавания, а 45,8% здоровых детей – высокий уровень узнавания; общий уровень показателей за-поминания по методике «10 слов» у контрольной группы в среднем в два раза выше, чем у экспериментальной, высокий объем зрительной кратковременной памяти встречается лишь

349

у 12,5% младших школьников с СДВГ, для 29,2% характерен низкий объем зрительной кратковременной памяти; младшие школьники с СДВГ (50% детей) имеет низкую устойчивость внимания и лишь 4,2% – высокую, а также большинство де-тей имеют средний и низкий уровни распределения внимания (50% и 25% соответственно). Проведенное исследование по-зволило выявить проблемные зоны когнитивной сферы младшего школьника с СДВГ и наметить пути их коррекции.

Заключение. Сегодня в научной литературе, как психо-логической, так и медицинской, значительный интерес про-является к младшим школьникам, страдающим синдромом дефицита внимания и гиперактивности, так как многие роди-тели и педагоги обращаются к врачам и психологам с жало-бами на «гиперактивных и трудных детей», имеющих про-блемы в обучении, в связи с нарушением когнитивной сферы. Однако в научной литературе психологическая характеристи-ка детей СДВГ зачастую противоречива, что затрудняет раз-работку специализированных программ коррекции.

Синдром дефицита внимания и гиперактивности у младших школьников является сложным многофакториаль-ным нарушением, в структуре которого помимо поведенче-ских расстройств лежат когнитивные нарушения, т.е. страда-ет внимание, память и мышление.

Было выявлено, что у младших школьников с СДВГ ха-рактерны когнитивные нарушения, такие как трудности удержания внимания, снижения избирательности внимания, выраженной отвлекаемости с частыми переключениями с од-ного занятия на другое, сопровождается сниженной работо-способностью, замедленным темпом мышления, сниженной памятью, а также трудности освоения школьных навыков и слабая успеваемость.

350

О ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ, ИСПОЛЬЗУЕМОЙ

В ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКОМ ДИСПАНСЕРЕ

Н.Я. Оруджев1, О.В. Поплавская¹, А.Г. Соколова1,2, В.В. Земцов2

1 ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет МЗ РФ»,

кафедра психиатрии, наркологии и психотерапии, с курсом психиатрии, психиатрии-наркологии ФУВ

2 ГБУЗ «ВОКПНД»

ВОЛГОГРАД (РОССИЯ)

PRIMARY HEALTH DOCUMENTATION USED

IN THE PSYCHO-NEUROLOGICAL OUTPATIENT SERVICE

N.Y. Orudjev, O.V. Poplavskaya, A.G. Sokolova, V.V. Zemtsov

Volgograd State Medical University Department of psychiatry, narcology and psychotherapy

with the course of psychiatry, psychiatry-narcology of the faculty of improvement of doctors

VOLGOGRAD (RUSSIA) Ежегодный рост количества лиц, страдающих психиче-

скими расстройствами, обуславливает необходимость совер-шенствования организации психиатрической помощи, кото-рая во многом зависит от нормативного регулирования отно-шений в данной сфере. На сегодняшний день очевидно, что быстро и существенно изменявшееся за последние десятиле-тия законодательство, регулирующее работу психиатриче-

351

ской службы, содержит пробелы, требующие изучения и раз-работки рекомендаций по их урегулированию. Сокращение объема стационарной психиатрической помощи и перенесе-ние ее во внебольничные условия диктует необходимость разработки новых подходов для решения ряда актуальных задач амбулаторной психиатрической службы [2, 3].

Одной из проблем организации амбулаторной психиат-рической помощи является противоречие в формах исполь-зуемой в психоневрологическом диспансере (ПНД) первич-ной медицинской документации. Например, учетная форма N 025/у «Медицинская карта пациента, получающего меди-цинскую помощь в амбулаторных условиях» (далее – Карта) является основным учетным медицинским документом ме-дицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях взрослому населению, была утвер-ждена обновленным Приказом МЗ РФ от 15 декабря 2014 г. N 834н «Об утверждении унифицированных форм медицин-ской документации, используемых в медицинских организа-циях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению» (далее – Приказ) [7]. При этом форма 25/у-04 «Медицинская карта амбулатор-ного больного», используемая ранее при обращении в учреж-дение, оказывающее первичную медико-санитарную помощь, в соответствии с Приказом от 22 ноября 2004 г. № 255 «О по-рядке оказания первичной медико-санитарной помощи граж-данам, имеющим право на получение набора социальных ус-луг» [5], была признана недействительной.

Однако в п. 3 приложения № 2 к Приказу сказано, что карты новой утвержденной формы N025/у не ведутся на паци-ентов(ок), обращающихся за медицинской помощью в амбула-торных условиях в специализированные медицинские органи-зации или их структурные подразделения по профилям онко-логия, фтизиатрия, психиатрия, психиатрия-наркология, дер-матология, стоматология и ортодонтия, которые заполняют свои учетные формы. Специфической учетной формой амбу-

352

латорной психиатрической службы является форма N030-1/у-02 «Карта обратившегося за психиатрической (наркологиче-ской) помощью», которая по сути своего содержания являет-ся контрольной картой диспансерного наблюдения. После отмены консультативно-лечебной помощи (КЛП) как вида амбулаторной психиатрической помощи в 2013 году [8] фор-му N030-1/у-02 перестали заполнять на больных, не состоя-щих на ДН, в то время как альтернативы Карте для психиат-рической службы предложено не было. Поэтому на данный момент в условиях государственного бюджетного учрежде-ния здравоохранения Волгоградский областной клинический психоневрологический диспансер (ГБУЗ ВОКПНД) приме-няется форма 025/у-04, заполнение которой для учреждений оказывающих специализированную амбулаторную помощь законодательно не запрещено [5, 6, 7].

Однако данная форма имеет ряд недостатков для исполь-зования врачами-психиатрами амбулаторного звена в совре-менных условиях. С целью совершенствования работы в дан-ном направлении мы изучили мнение 40 врачей-психиатров ГБУЗ Волгоградского областного клинического психоневроло-гичского диспансера (ГБУЗ «ВОКПНД») в отношении удобст-ва заполнения и использования первичной медицинской доку-ментации.

Все респонденты отметили, что для полного отображе-ния информации на первой странице Карты не хватает графы шифра по МКБ-10, даты первичного обращения в данную организацию за специализированной медицинской помощью, даты первичного выявления психического расстройства, в результате приходится дописывать данные в свободные места формы, что изменяет ее первоначальный вид.

В связи с тем что психические расстройства являются социально значимыми заболеваниями [4] и обеспечение пси-хиатрической помощью финансируются не через структуру обязательного медицинского страхования (ОМС), а из феде-рального или регионального бюджета, вынесение наименова-

353

ния страховой организации, номеров страхового полиса и страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС) на первую страницу неактуально.

Особенностью ведения первичной медицинской доку-ментации в психоневрологических диспансерах является объемность записей осмотров (дневников курации), если они выполняются неформально. Постепенно карты пациентов, находящихся на диспансерном наблюдении, получаются дос-таточно большими, их приходится «оборачивать», т.е. делать жесткие обложки для предотвращения износа основной час-ти карты. На жесткой обложке указываются сведения осо-бенно необходимые для работы участковых врачей-психи- атров: шифр заболевания, фамилия, имя и отчество пациента, год рождения, адрес прописки и фактического проживания, группа инвалидности и срок переосвидетельствования, имеет ли пациент право на льготное обеспечение, отметка о недее-способности. Таким образом, получается другая форма ти-тульного листа медицинской документации, информация на которой достаточна для персонала диспансера, следователь-но, должна присутствовать на первой странице первичного медицинского документа, что мы и приняли во внимание, предлагая новый вариант Карты.

В дополнение к основной амбулаторной карте у пациен-тов, стоящих на диспансерном наблюдении (ДН) в ГБУЗ «ВОКПНД», отдельно ведется форма N 030-1/у-02 «Карта обратившегося за психиатрической (наркологической) помо-щью» [6]. Данная форма храниться отдельно или в карте и частично дублирует информацию из нее. Однако так как на пациентов, не состоящих на ДН, форма N030-1/у-02 с 2013 года не заводится, отслеживать количество и длительность госпитализаций в этом случае врачам не очень удобно. По-желание внести отдельную таблицу для записи информации о госпитализациях было высказано всеми респондентами (пункт 21 в предложенной форме).

Когда человек обращается в ПНД для получения плат-ных медицинских услуг, например медицинских осмотров,

354

его может привести в замешательство само название пер-вичного медицинского документа, в котором звучит «…карта амбулаторного больного». Существующий в обществе страх перед обращением в психиатрическую службу и «постанов-кой на учет» может подкрепляться формулировкой, звучащей в названии медицинского документа, копию с которого каж-дый имеет право затребовать, кроме того само определение «больной» в медицине заменено термином «пациент», а в психиатрии термином «лицо с психическим расстройством» [2, 9].

В связи с тем что врачи высказали мнение о недостаточ-ном удобстве работы с Картой, пришло время пересмотреть форму первичной медицинской документации в амбулаторной психиатрической службе. Учитывая мнение опрошенных рес-пондентов – врачей-психиатров ГБУЗ «ВОКПНД», мы пред-ложили следующую форму амбулаторной карты для лиц, об-ратившихся в ПНД. Как вариант названия первичного меди-цинского документа амбулаторной психиатрической службы, мы бы предложили формулировку «Амбулаторная карта обратившегося за специализированной медицинской по-мощью».

Для интеграции усилий врача-психиатра, психолога и специалиста по социальной работе нами предложено и вне-дрено в практику ГБУЗ «ВОКПНД» ежегодное заполнение таблицы: «Курс реабилитационных мероприятий на 20__год». В таблице перечислены такие реабилитационные мероприя-тия как психологическая адаптация, семейное психологиче-ское консультирование, психологическая коррекция, соци-ально-реабилитационная работа, процедуры по адаптации в условиях микро- и макросреды. Напротив каждого меро-приятия, после его проведения, ставиться дата исполнения и роспись исполнителя.

Принимая во внимание проблемы, описанные в данной статье, необходимо обновить формы медицинской амбула-торной карты и рекомендации по ее ведению, а также целе-

Приложение № 1

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 15 декабря 2014 г. № 834н

Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД

Код по МКБ-10 Дата Код организации по

ОКПО__________________

Медицинская документация

Учетная форма № 025/у

Адрес Утверждена приказом Минздрава России

от 15 декабря 2014 г. № 834н

АМБУЛАТОРНАЯ КАРТА ОБРАТИВШЕГОСЯ ЗА СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮ №

Код льготы 1. Дата заполнения медицинской карты: число месяц год____________________ 2. Фамилия, имя, отчество 3. Пол: муж. – 1, жен. – 2 4. Дата рождения: число месяц год 5. Место регистрации: субъект Российской Федерации район город населенный пункт ___________________________________________________ улица дом квартира тел.________________________________________________ 6. Местность: городская – 1, сельская – 2 _____________________________________________________________ 7.Тел: __________________________________________________________________________________________ 8.Социальное положение: опекаемый-1, опекун-2, дееспособный -3 _______________________________________ Инвалидность (первичная, повторная, группа) ______________________________________________________ Срок переосвидетельствования______________________________________________________________________ 9.Родственники: ФИО _____________________________________ тел: ________________________ ФИО _____________________________________ тел: 10. Заболевания, по поводу которых осуществляется диспансерное наблюдение:

Дата начала диспансерного наблюдения

Дата прекращения диспансерного наблюдения

Диагноз Код по МКБ-10 Врач

11. Лекарственная непереносимость стр. 2 ф. № 025/у

12. Семейное положение: состоит в зарегистрированном браке – 1, не состоит в браке – 2, неизвестно – 3. 13. Полис ОМС: серия № 8. СНИЛС 14. Наименование страховой медицинской организации 15. Код категории льготы 11. Документ : серия № 16. Образование: профессиональное: высшее – 1, среднее – 2; общее: среднее – 3, основное – 4, начальное – 5; неизвестно – 6. 17. Занятость: работает – 1, проходит военную службу и приравненную к ней службу – 2; пенсионер(ка) – 3, студент(ка) – 4, не работает – 5, прочие – 6. 18. Место работы, должность __________________________________________________________________ 19. Изменение места работы ___________________________________________________________________ 20. Изменение места регистрации ______________________________________________________________ 21. Лист записи госпитализаций: _______________________________________________________________

№ Дата поступления Дата выписки Кем направлен Код по МКБ-10 Врач Дата регистрации

эпикриза в ПНД

356

сообразно в настоящее время рассмотреть возможность ут-верждения «Амбулаторной карты обратившегося за специа-лизированной медицинской помощью» законодательно.


1. Закон РФ от 2 июля 1992 г. N 3185-I «О психиатрической помощи

и гарантиях прав граждан при ее оказании» // СПС Консультант Плюс // Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верхов-ного Совета Российской Федерации от 20 августа 1992 г. – N 33. – ст. 1913.

2. Замятина И.И., Поплавская О.В., Земцов В.В., Усачев А.А. Акту-альные проблемы организации диспансерного наблюдения лиц с психи-ческими расстройствами // XVI съезд психиатров России. Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Психи-атрия на этапах реформ: проблемы и перспективы» – СПб., 2015. – С. 537–538.

3. Оруджев Н.Я., Поплавская О.В., Черная Н.А. Организационно-правовые проблемы оказания психиатрической помощи // В сборнике: Сборник трудов научно-практической конференции профессорско-препо- давательского коллектива, посвященной 80-летию Волгоградского госу-дарственного медицинского университета, 2015. – С. 78–80.

4. Постановление от 1 декабря 2004 г. №715 «Об утверждении пе-речня социально значимых заболеваний и перечня заболеваний, пред-ставляющих опасность для окружающих» // Собрание законодательства Российской Федерации от 6 декабря 2004 г. – N 49. – ст. 4916.

5. Приказ от 22 ноября 2004 г. № 255 «О порядке оказания первич-ной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получе-ние набора социальных услуг» // «Российская газета» от 21 декабря 2004 г. – N 282.

6. Приказ от 31 декабря 2002 г. № 420 «Об утверждении форм пер-вичной медицинской документации для психиатрических и наркологиче-ских учреждений» // Текст приказа опубликован в «Российской газете» от 21 декабря 2004 г. – N 282.

7. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 декабря 2014 г. N 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской доку-ментации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их за-полнению» // Опубликован на «Официальном интернет-портале правовой информации» (www.pravo.gov.ru) 26 февраля 2015 г. Система ГАРАНТ: http://base.garant.ru/70877304/#block_215#ixzz3nFgobGcB дата обращения 20.10.2015.

357

8. Федеральный закон от 25.11.2013 N 317-ФЗ «О внесении измене-ний в отдельные законодательные акты Российской Федерации и призна-нии утратившими силу отдельных положений законодательных актов Российской Федерации по вопросам охраны здоровья граждан в Россий-ской Федерации» // Собрание законодательства Российской Федерации от 2 декабря 2013 г. – N 48. – ст. 6165.

9. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» ст. 22 п. 5 // Текст Федерального закона опубликован в «Российской газете» от 23 ноября 2011 г. – N 263.

358

ОСОБЕННОСТИ ГРУППОВЫХ РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ ПРОГРАММ У ПАЦИЕНТОВ

С ДЕКОМПЕНСАЦИЕЙ ЛИЧНОСТНЫХ РАССТРОЙСТВ ПСИХИАТРИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА

ПКБ № 4 им П.Б. ГАННУШКИНА

А.В. Палин

ГБУЗ «ПКБ № 4 им. П.Б. Ганнушкина» ДЗМ, медико-реабилитационное отделение


FEATURES OF GROUP REHABILITATION PROGRAMS

FOR PATIENTS WITH DECOMPENSATED PERSONALITY DISORDERS PSYCHIATRIC HOSPITAL

PCB № 4 OF P.B. GANNUSHKINA

A.V. Palin

GBUZ "PCB number 4 of P.B. Gannushkina "DZM Medical and rehabilitation department

MOSCOW (RUSSIA)

Как показывает клиническая практика, у пациентов с

декомпенсацией личностных расстройств на фоне алкоголи-зации по мере медикаментозного купирования явлений ин-токсикации прогрессивно увеличивается значение психосо-циальных реабилитационных воздействий. Реабилитацион-ные программы при этом должны учитывать такие важные факторы, как кратковременность пребывания этих пациен-тов в психиатрическом стационаре (в среднем 21 день) и также высокий риск их регоспитализаций. Обращают на се-бя внимание такие особенности поступающих в ПКБ № 4

359

им. П.Б. Ганнушкина пациентов с личностной патологией, как частая коморбидность с ВИЧ-инфекцией и наличие среди этого контингента лиц БОМЖ. В связи с вышеперечисленны-ми данными в клинике ПКБ № 4 им П.Б. Ганнушкина реаби-литационная работа была построена в виде кратковременных групповых (с целью большего охвата пациентов) тренингов.

Система оказания психореабилитационной помощи ос-новывается на биопсихосоциальной модели и полипрофес-сионального подходе. Во главе полипрофессиональной брига-ды находится лечащий врач-психиатр, который инициирует процесс реабилитации пациента. В дальнейшем подключает-ся врач-психотерапевт и медицинский психолог после совме-стного осмотра и уточнения мишеней психотерапии и психо-социальной реабилитации начинается работа с пациентом. По завершении работы дается заключение по реабилитации и ре-комендации пациенту по дальнейшей программе реабилита-ции в амбулаторных условиях.

Основной фокус в групповой работе был сосредоточен на мотивации к отказу от алкоголя, комплайнсу и сотрудниче-ству с врачом после выписки, а также психообразовании. Чет-ко структурированная тренинговая работа с использованием мотивирующего интервью и техник когнитивно-поведенчес- кой психотерапии в групповом формате позволяет в совре-менных условиях оказания психиатрической помощи помочь пациенту сформировать навыки совладания с аддиктивным поведением и выработки более адаптивных форм реагирова-ния. За 2014 год в клинике проведено 38 групп (среднее коли-чество пациентов в группе 10 человек). Всего была оказана реабилитационная помощь 278 пациентам. Из них женщин – 63,3% (N=176), мужчин – 36,7% (N=102).

Безусловно, полноценная реабилитация этих пациентов требует более длительных сроков и особых подходов, тем не менее, в начале реабилитационного пути вклад таких четко структурированных групповых тренингов в формирование мотивации пациентов к дальнейшей работе со специалистами

360

в амбулаторных условиях не только психиатрической, но и наркологической службы трудно переоценить. До недавнего времени работа с этой когортой пациентов была сосредоточе-на в основном на фармакологической коррекции, что приво-дило к частым регоспитализациям и рецидивам. В настоящее время с развитием медико-реабилитационной службы в усло-виях ПКБ № 4 им. П.Б. Ганнушкина терапевтическая тактика в отношении данной категории пациентов включает ком-плексный биопсихосоциальный подход с использованием на-чальных реабилитационных мероприятий и, соответственно, более качественного оказания помощи.

361

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ИМПЛАНТАЦИОННОЙ РЕФЛЕКСОТЕРАПИИ

ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ТАБАКОКУРЕНИЯ

Ю.В. Пономарёв1, А.Б. Наркевич1, А.Ю. Пономарёв1, Н.А. Пономарёва2, П.Ю. Пономарёв1 1ООО «Клиника восточной медицины»

2ФГКУ «Санаторно-курортный комплекс «Дальневосточный» МО РФ

ВЛАДИВОСТОК (РОССИЯ)

THE USE OF IMPLANTATION ACUPUNCTURE

FOR THE TREATMENT OF TOBACCO

U.V. Ponomarev1, A.B. Narkevich1, A.U. Ponomarev1, N.A. Ponomareva2, P.U. Ponomarev1

1Oriental medicine clinic 2Sanatorium-resort complex «Far East» MO RF

VLADIVOSTOK (RUSSIA) Никотиновая зависимость распространена повсеместно,

лечение ее медикаментозными средствами далеко не всегда эффективно.

Несколько десятилетий акупунктура (рефлексотерапия) достаточно успешно используется для снятия абстинентного синдрома и лечения различных нарушений работы внутрен-них органов и нервной системы, последствий никотинома-нии. Для закрепления эффекта рефлексотерапии при отказе от курения требуется проводить от 5 до 15 сеансов иглоука-лывания на курс с повторными курсами в течение несколь-ких месяцев. Это ограничивает применение метода у многих пациентов, особенно в условиях санаторно-курортного лече-ния из-за временного лимита.

362

В Клинике восточной медицины г. Владивостока разра-ботана и запатентована новая методика пролонгированной рефлексотерапии имплантацией инородных тел в точки аку-пунктуры. Методика заключается во введении в точки ци-линдрических отрезков золота и рассасывающихся органиче-ских нитей, которые остаются в тканях и оказывают на них длительное раздражающее воздействие. Лечебное действие вместо суток как при корпоральной рефлексотерапии или 5–7 дней при аурикулярной микроиглотерапии продолжается от полугода до нескольких лет и таким образом заменяет 3–4 курса иглотерапии по 10 процедур. Имплантированные мате-риалы находятся в глубине тканей, не видны, не вызывают никаких ощущений, не ограничивают пациента в обычной жизни, спорте, проведении диагностических, лечебных и других процедур.

С 2010 года этим методом пролечено 160 человек в ус-ловиях амбулаторного и санаторно-курортного учреждения. Всем пациентам была проведена одна процедура импланта-ционной рефлексотерапии. Сразу поле введения имплантов в точки акупунктуры у всех больных отмечалось резкое сни-жение никотинозависимости, вегетативных нарушений аб-стинентного синдрома, улучшалось общее самочувствие и эмоциональный фон. 140 человек сразу бросили курить, что составляет 88%. В течение 2 лет возобновили курение 18 че-ловек (11%). При обычной иглотерапии эффективность дос-тигает 70%, но рецидивы бывают у 30–40% пациентов.

Таким образом, имплантационная рефлексотерапия яв-ляется высокоэффективным методом нелекарственного ле-чения никотинозависимости, предотвращает рецидивы таба-кокурения в течение длительного времени (катамнез до 2–3 лет). Данный метод может рекомендоваться пациентам, не имеющим возможности проходить длительные курсы игло-терапии, вынужденных работать в экстремальных условиях, стрессовых ситуациях, и особенно отягощенным длительным (от 15 до 45 лет) «стажем курильщика».

363

ЭФФЕКТИВНОСТЬ БЕНЗОДИАЗЕПИНОВ И НИЗКОПОТЕНТНЫХ АНТИПСИХОТИКОВ

В ТЕРАПИИ СОМАТОФОРМНЫХ РАССТРОЙСТВ

А.А. Прибытков1, Р.Н. Лемясова2

1ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей», кафедра психиатрии

2ГБУЗ «Областная психиатрическая больница им. К.Р. Евграфова», отделение № 9

ПЕНЗА (РОССИЯ)

EFFICACY OF BENZODIAZEPINES

AND LOW-POTENCY ANTIPSYCHOTICS IN TREATMENT OF SOMATOFORM DISORDERS

A.A. Pribytkov1, R.N. Lemjasova2

1Penza institution of advanced medical studies 2Evgrafov’s Regional Psychiatric Clinic

PENZA (RUSSIA) Введение. Невзирая на высокую распространенность

соматоформных расстройств (СФР) [Wittchen H.U. et al., 2011], возможности терапевтических вмешательств при дан-ной патологии изучены недостаточно. В наибольшей степени подтверждена эффективность антидепрессантов и когнитив-но-поведенческой психотерапии, имеются предварительные сведения о возможности использования антипсихотиков [Kroenke K., 2007; Somashekar B. et al., 2013].

В ретроспективных исследованиях установлено, что в психиатрических стационарах России и стран Центральной Европы при лечении СФР наиболее часто используются ан-тидепрессанты и широко назначаются препараты с неуста-

364

новленной терапевтической эффективностью: антипсихоти-ки, бензодиазепины, антиконвульсанты, а в нашей стране еще ноотропы и витамины [Прибытков А.А. с соавт, 2015; Mundt A. et al., 2010]. Настоящее исследование предпринято для уточнения возможностей использования бензодиазепи-нов (на примере феназепама) и антипсихотиков (на примере тиоридазина) в качестве адьювантной терапии СФР. Базис-ным препаратом служил сертралин.

Цель исследования: оценить эффективность и безо-пасность феназепама и тиоридазина в качестве адьювантной терапии СФР.

Материалы и методы. Проведено открытое исследова-ние с длительностью наблюдения 4 недели. Выборка включа-ла 65 пациентов с диагностической оценкой соматоформное расстройство (F45). Использовались следующие шкалы: шка-ла общего клинического впечатления (CGI), шкала Гамильто-на для оценки тревоги (HARS), опросник «Скрининг сомато-формных симптомов – 7» (SOMS-7). Было сформировано три терапевтические группы: 1 группа – монотерапия сертрали-ном (23 пациента), 2 группа – терапия сертралином в комби-нации с феназепамом (21 пациент) и 3 группа – терапия сер-тралином в комбинации с тиоридазином (21 пациент). Сер-тралин назначался в гибких дозах от 50 до 150 мг/сут одно-кратно. Стартовая доза препарата составляла 50 мг/сут, в дальнейшем суточная доза могла повышаться на 50 мг в не-делю при недостаточной эффективности терапии. Феназа-пам назначался в дозе 2 мг/сут (по 1 мг 2 раза в день), тио-ридазин – 30 мг/сут (по 10 мг 3 раза в день). В процессе лече-ния проводилась регистрация нежелательных явлений.

Возраст пациентов, включенных в исследование, соста-вил от 21 до 62 лет (средний возраст 37 ± 8,1). В исследован-ной выборке преобладали женщины: 44 женщины (67,7%) и 21 мужчина (32,3%).

С целью оценки статистической значимости динамики показателей внутри группы использовался критерий Уил-

365

коксона. Оценка статистической значимости различий меж-ду группами сравнения проводилась с использованием кри-терия Краскела-Уоллиса. В случае выявления статистически значимых различий проводилось парное сравнение групп с использованием критерия Манна-Уитни. Статистический анализ проводился с помощью программы Statistica 10.0.

Полученные результаты. Полностью завершили курс терапии 61 человек (93,8%). По причине побочных эффектов выбыло 4 человека: по 1 пациенту в 1 и 2 группах, 2 человека в 3 группе. Побочные эффекты выявлены у 21,7% пациентов в первой группе, 19% во второй, и 28,6% – в третьей. В пер-вой группе отмечались следующие побочные эффекты: на-рушения со стороны желудочно-кишечного тракта (17,4% наблюдений), усиление тревоги (13%), нарушение сна (13%), сексуальная дисфункция (8,7%). Во второй группе выявлены диспепсические расстройства (14,3 %), сонливость (14,3%), сексуальная дисфункция (9,5%). В третьей группе имели ме-сто сонливость (19%), диспепсические расстройства (14,3%), нарушение сна (9,5%), гипосаливация (9,5%), сексуальная дисфункция (9,5%).

Статистически значимое снижение тяжести состояния (оценка по шкале CGI) в первой и третьей группах по срав-нению с показателями до начала терапии выявлено на вто-рой неделе лечения (p < 0,03). Во второй группе уменьше-ние показателя тяжести состояния достигло статистической значимости на первой неделе терапии (p = 0,013). При срав-нении групп по тяжести состояния установлена статистиче-ски значимая разница на первой неделе терапии (p = 0,015). Не выявлено статистически значимых различий между по-казателями групп до лечения и на 2–4 неделях терапии (p > 0,05). При попарном сравнении групп обнаружено статисти-чески значимое различие в пользу второй группы (комбина-ции сертралина с феназепамом) по сравнению с первой (p = 0,028) и третьей (p = 0,016) группами. Не выявлено разли-чий между первой и третьей группами (p = 0,747).

366

В соответствии с полученными результатами раннее снижение выраженности тревоги наблюдалось во второй группе, где статистически значимое снижение показателя шкалы HARS отмечено на первой недели терапии (p = 0,01). В первой группе снижение симптомов тревоги в сравнении с исходными показателями достигло статистической значимо-сти на второй неделе лечения (p = 0,022). В третьей группе значимое снижение симптомов тревоги выявлено на второй неделе терапии (p = 0,01).

На момент включения в исследование значимые разли-чия по выраженности тревоги между сравниваемыми груп-пами отсутствовали (p = 0,78). Снижение симптомов тревоги на первой и второй неделях терапии преобладало в группе комбинированной терапии сертралином и феназепамом по сравнению с монотерапией сертралином (p < 0,05) и комби-нацией сертралина и тиоридазина (p < 0,05). На третьей не-деле терапии выраженность тревоги во второй группе была значимо ниже, чем в первой (p = 0,016), различия между вто-рой и третьей группами оказались незначимы (p = 0,057). Различия между первой и третьей группами не достигали статистической значимости на протяжении всего исследова-ния. На четвертой неделе лечения значимых различий между группами не отмечено.

После проведенной терапии отмечена статистически значимая редукция выраженности соматических симптомов (оценка по шкале SOMS-7) во всех группах в сравнении с исходными показателями (p < 0,001). Значимых различий между группами как на момент включения в исследование (p = 0,67), так и спустя 4 недели терапии (p = 0,853) не вы-явлено.

Заключение. Во всех исследованных терапевтических группах обнаружено значимое снижение выраженности сим-птомов соматоформных расстройств. Установлено раннее улучшение состояния пациентов и быстрая редукция выра-женности симптомов тревоги в группе больных, получавших

367

сертралин в комбинации с феназепамом (на первой неделе лечения). В других терапевтических группах значимая дина-мика отмечена на второй неделе лечения. При сравнении групп между собой выявлено преимущество в пользу комби-нации сертралина и феназепама на первой неделе терапии по критерию улучшения состояния и на первой-второй неделях по критерию выраженности тревоги. Значимых различий между группами монотерапии сертралином и комбинации сертралина с тиоридазином не обнаружено (на всем протя-жении исследования). На четвертой неделе терапии значимая разница между группами отсутствовала.

На основании полученных данных можно сделать вы-вод, что монотерапия сертралином эффективна в лечении соматоформных расстройств. Адьювантная терапия феназе-памом обеспечивает раннее улучшение состояния пациентов и быстрое купирование сопутствующих симптомов тревоги. Присоединение к лечению тиоридазина не выявило дополни-тельных преимуществ в сравнении с монотерапией сертра-лином. Продолжительность адьювантной терапии бензодиа-зепинами должна быть ограниченной во времени с учетом отсутствия преимуществ на четвертой неделе и риска разви-тия лекарственной зависимости при длительном лечении.

368

СТРЕСС-ЗАВИСИМЫЕ НАРУШЕНИЯ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА

А.А. Рагимова

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, кафедра психиатрии и психосоматики ИПО


STRESS-DEPENDENT MENSTRUAL DISORDERS

A.A. Ragimova


MOSCOW (RUSSIA) Актуальность исследования. Стресс-зависимые нару-

шения менструального цикла (СНМЦ) отличаются высокой распространенностью (в пределах от 1,4% до 3,5%) и оказы-вают выраженное влияние на качество жизни (КЖ) и здоро-вье женщины. Сбои в менструальной функции, вызванные эмотивными факторами, значительно чаще (до 5%) встреча-ются у молодых женщин (18–25 лет), провоцируя или спо-собствуя появлению гинекологических (бесплодие) или ка-ких-либо других, не связанных с репродуктивной функцией, соматических (онкологических) заболеваний. Так, по данным ряда публикаций, СНМЦ ассоциированы с увеличением рис-ка возникновения рака молочной железы (до 20%) , болезни коронарных сосудов (до 50%) и опорно-двигательной систе-мы (до 14%). Следует отметить, что стрессовые факторы, ас-социированные с нарушениями менструального цикла, не обязательно носят объективно катастрофический характер (угроза жизни, военные действия, тюремное заключение и пр.). Дистресс может быть связан и с субъективно значимыми

369

(психогенными\кататимными) факторами, относящимися к повседневной производственной\учебной или семейной жиз-ни (экзаменационная сессия, межличностные конфликты, из-менения привычных условий жизни – длительные команди-ровки пр.) [Drew F., 1962, Вихляева Е.М., 2002]. Воздействие стресса на репродуктивную систему женщины реализуется в рамках континуума клинических расстройств: от значимых, выраженных нарушений генеративного цикла (дисфункцио-нальные маточные кровотечения, аменорея) до субсиндро-мальных проявлений (дис- или олигоменорея, синдрома предменструального напряжения), не требующих активного медикаментозной коррекции, но в значительной степени влияющих на эмоциональное состояние и КЖ пациенток. Снижение КЖ у пациенток с СНМЦ наряду с соматическими факторами ассоциировано и с наличием психических рас-стройств, среди которых, по ряду публикаций, выполненных с применением психометрических методов, на первый план выступают тревожные (до 23%) и депрессивные (до 35%) на-рушения [Fabio F., 1993; Блох М.Е. 2012; Кузнецова И.В., Ко-новалов В.А. 2014].

Цель исследования – изучение психических (личност-ных) расстройств пациенток со стрессогенными нарушения-ми менструального цикла.

Материалы и методы исследования. В исследование вошли пациентки, обратившиеся за помощью в клинику акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева при НОКЦ «Женское здоровье» (директор – профессор Ищенко А.И.) Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России. В ис-следовании использовались клинико-психопатологический и психометрический методы обследования. В рамках клиниче-ских разборов с участием академика РАН А.Б. Смулевича (заведующего кафедрой психиатрии и психосоматики ИПО Первого МГМУ им.И.М. Сеченова) формулировалось диаг-ностическое заключение в соответствии со стандартными критериями психопатологических синдромов и расстройств

370

личности по МКБ-10. Материалы обследования пациентов дополнены данными психодиагностических методик: шкалы оценки психологического стресса PSM–25 и самооценки уровня тревожности Спилберга.

Результаты и обсуждение. Изученную выборку соста-вили 21 женщина (средний возраст 24,8 ± 3,9 лет). Все паци-ентки изученной выборки демонстрировали высокие значе-ние по показателям трудовой или социальной адаптации. В соответствии с классификацией МКБ-10 патология наруше-ния менструального цикла у пациенток изученной выборки распределялась по трем группам: олигоменорея (N.91.4) – 6 набл.; аменорея (N.91.1) – 11 набл.; дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) (N.92.1) – 4 набл. Психиче-ские расстройства, в рамках которых формировались стрес-согенные нарушения цикла, рассматривались в пределах сле-дующих категорий МКБ 10: расстройство адаптации (F.43.2) (18 набл.) и реакции на тяжелый стресс (F43.0) (3 набл.). По-следние были зарегистрированы в случае формирования ре-акций на факт развода или утраты (смерти) значимого близ-кого. Предиспозиция к формированию нарушений цикла в структуре психогенных состояний соотносилась в большин-стве случаев (52%) и с высокими показателями по субшкале реактивной тревожности Спилберга. Оценка стрессового фактора, провоцирующего возникновение нарушений менст-руального цикла, соответствовала следующим показателям шкалы PSM-25: экзаменационная сессия (118,6 балла) (27%), размолвка с объектом привязанности – 26% (142,4 балла), трудности на производстве/в учебе (26%) (144 балла) и смерть/заболевание близкого (21%) (150 баллов). Таким об-разом, согласно результатам, полученным по шкале PSM-25, установлено, что все пациентки имели средний уровень пси-хологического стресса.

Конституциональные свойства пациенток с СНМЦ со-ответствовали следующим категориями личностных рас-стройств (F. 60.0): шизоидное (53%, 11 набл.), шизотипиче-

371

ское (19%, 14 набл.), истерическое (14%, 3 набл.) и погра-ничное (14%, 3 набл.). Следует также отметить, что для всех изученных пациенток были характерны явления невропати-ческого диатеза (сенсибилизация к инфекционным агентам, «псевдоаллергические» реакции, метеочувствительность, ор-тостатизм, термоневроз и пр. ).

Для большинства пациенток (18 набл.) СНМЦ реализо-вывались в рамках тревожной реакции (F.43.2) (психогении, от 2-х недель до 6 мес.) в ответ на субъективно значимые об-стоятельства (сессия, ссоры со значимыми близкими, кон-фликты на рабочем месте). В картине такого рода психогении наряду с выраженной тревогой ситуативного характера (страх перед экзаменами и пр.), опасениями не справиться со значимой ситуацией, нарушениями сна и аппетита выявля-ются и разного рода полиморфные соматизированные (го-ловные боли напряжения, головокружение, тазовые, мышеч-ные и мигренозные боли, сухость во рту, чувство нехватки воздуха и пр.) и конверсионные (онемение по типу «перча-ток» и «носок», «ком» в горле и пр.) расстройства.

Для второй группы пациенток (3 набл.) нарушение мен-струальной функции являлось единственным (ограничен-ным) соматизированным проявлением реакции на тяжелый стресс (F43.0). В рамках такого рода затяжной (до 1.5 лет) психогении, формирующейся во всех 3 случаях у пациенток с шизоидным РЛ, отмечались характерные для клиники реак-ций утраты: подавленность, тоска по навеки утраченному супругу, горечь необратимости потери, сосуществующие с другими (не отражающими денотат депрессии) аффективны-ми (апатия, ангедония) и диссоциативными (повторяющиеся навязчивые переживания травмирующего события – flash back) расстройствами.

372

ЕЩЕ РАЗ ОБ ЭПИДЕМИОЛОГИИ ДЕПРЕССИЙ

В.Г. Ротштейн

ГБУЗ ПБ №13 ДЗМ, ФГБНУ НЦПЗ


ONE MORE TIME ABOUT THE EPIDEMIOLOGY

OF DEPRESSION

V.G. Rothstein

SBIH «Psychiatric hospital № 13 of the Department of health of Moscow»

Mental Health Research Centre

MOSCOW, RUSSIA По данным ВОЗ, в 2012 году распространенность де-

прессий в развитых странах составила 25% населения. Иными словами, каждый четвертый житель этих стран хотя бы раз в жизни перенес депрессивное состояние. Ожидается, что в ближайшие годы депрессия станет наиболее частой причиной временной утраты трудоспособности, обогнав сердечно-сосудистые заболевания, травмы и т.п.

Естествен огромный интерес к выяснению причины столь большой частоты обсуждаемого расстройства и ее стре-мительного роста. Нами проводились специальные исследова-ния этой проблемы. Удалось установить, что динамика часто-ты депрессий отчетливо разделяется на три периода: ранний (до 1916 г.), когда частота депрессий оценивалась примерно в 1,5 случая на 1000 населения (0.15%); средний (1916–1950 го-ды), когда этот показатель колебался от 20 до 50 случаев на 1000 (2–5%), и поздний, начавшийся после 1950 года и про-должающийся до наших дней. Важно подчеркнуть, что в наше

373

время наблюдается не просто увеличение показателя частоты депрессий по сравнению с предшествующим периодом (как случилось после 1916 года), а постоянный и стремительный его рост. Математическая обработка соответствующих дан-ных, проведенная нами в 1997 году, обнаружила, что этот рост имеет экспоненциальный характер. В опубликованной тогда работе предсказывалось, что через несколько лет распростра-ненность депрессий должна составить 25% населения; как ви-дим, этот прогноз вполне оправдался. Важно, что этот тренд сохраняется, т.е. частота депрессий становится все больше.

Хорошо известно, что одна из причин роста статистиче-ских показателей распространенности того или иного заболе-вания заключается в увеличении выявляемости больных, что, в свою очередь, связано с улучшением организации помощи этим больным. В связи с этим представляется интересным сопоставить рост частоты депрессий с определенными собы-тиями в истории психиатрии.

В XIX и в начале XX столетия понятие «депрессия» (или «меланхолия») подразумевало не просто расстройство настроения, а психоз. В руководстве Р. Краффт-Эбинга (1881) есть история болезни, в которой описан «легчайший случай меланхолии», наблюдавшийся автором. Описан тяжелый психоз с бредом виновности и повторявшимися суицидаль-ными попытками. Иными словами, первый период в истории показателя распространенности депрессий – это период больничной психиатрии, и относящиеся к тому времени дан-ные отражают число депрессивных больных, вынужденных госпитализироваться. Если говорить только о таких больных, то их примерно столько же (менее 1% населения) и сегодня.

В 1916 году американский Национальный комитет пси-хической гигиены, возникший в связи с деятельностью Clifford Beers, стимулировал возникновение внебольничных психиатрических учреждений. Ю.В. Каннабих (1929) указы-вал, что в ближайшие после этого годы такие учреждения широко распространились в европейских странах, в том чис-

374

ле и в России. К психиатрам пришли совершенно новые, го-раздо более легкие пациенты. Ясно, что среди них было множество сравнительно легких случаев депрессии, которые не требовали госпитализации и поэтому не попадали в поле зрения психиатров в эпоху больничной психиатрии. Клини-ческая структура вновь сформировавшегося контингента больных принципиально изменилась1. Число выявленных случаев депрессии возросло до 3–5% населения.

Событие подобного же характера привело к возникно-вению современного уровня показателя распространенности депрессий. В 60–70-е годы возник и стал быстро нарастать интерес к случаям психических расстройств у пациентов врачей общей практики. После работ P. Kielholz (1973, 1982) о ларвированных («маскированных») депрессиях в этой об-ласти начался настоящий бум. Менее чем за 20 лет (с 1973 по 1990 год) число выявляемых случаев депрессии среди паци-ентов врачей общей практики увеличилось почти в пять раз.

Таким образом, и этот «всплеск» показателя распростра-ненности депрессий связан с тем, что снова – как после 1916 года – в поле зрения психиатров попал новый контингент больных, и в формировании показателя частоты депрессий стали принимать участие не выявлявшиеся ранее больные.

Можно утверждать, что в настоящее время мы сталкива-емся с четырьмя различными классами депрессий, а именно:

1. Госпитальные депрессии. Грубые расстройства пове-дения делают необходимой госпитализацию этих больных.

2. Внебольничные институциональные депрессии. По-ведение больных нарушено менее грубо. Госпитализация не является необходимой и, если производится, то по относи-тельным, а не абсолютным показаниям. Лечение обычно проводится в амбулаторных психиатрических учреждениях.

1 Среди пациентов современных московских психиатрических уч-

реждений более 20% не стационировались ни разу в жизни, а преимуще-ственно госпитализированные больные составляют менее 10%.

375

Эти два класса депрессий клинически весьма опреде-ленны. Они легко идентифицируются в рамках любой диаг-ностической системы. Распространенность этих состояний известна, и ее показатель достаточно стабилен – менее 1% процента для госпитальных депрессий и 3–5% для внеболь-ничных.

3. Так называемые внеинституциональные депрессии. Страдающие ими пациенты не знают, соматически они боль-ны или психически (и часто не думают об этом); они обра-щаются к врачу общей практики и попадают к психиатру только по его совету. Они готовы лечиться у психиатра, но, однако, в медицинском учреждении общего типа; обращаться в специализированное психиатрическое учреждение они из-бегают. Сравнительно небольшая тяжесть расстройства дает больным такую возможность.

4. Пассивные внеинституциональные депрессии. Паци-енты, сталкиваясь с определенными проблемами, не расце-нивают их как болезнь. Обычно они выявляются в процессе профилактических медицинских осмотров или массовых об-следований. Больные с готовностью выслушивают врачебные рекомендации, охотно следуют направлению к неврологу, психологу или психотерапевту, но к психиатру предпочитают не обращаться.

Третий и четвертый классы депрессий гораздо менее определенны. Диагностические проблемы здесь существенно сложнее; синдромологически они очерчены нечетко. Именно в этой связи появились такие термины, как «предболезнь», «субсиндромальные депрессии» и т.п. Выявление внеинсти-туциональных, а особенно пассивных внеинституциональ-ных расстройств и является причиной постоянного роста по-казателя распространенности депрессий в наше время. Не-достаточная очерченность этих состояний приводит к тому, что по мере упрощения методики обследований – а в особен-ности скрининговых обследований – выявляется все больше таких расстройств. Их количество, которое, как говорилось,

376

сегодня составляет десятки процентов населения, заставляет поставить следующий вопрос: действительно ли все эти со-стояния представляют собой патологическое аффективное расстройство, или часть из них – эпизоды психологического характера, свойственные всем людям? Ведь часто указывает-ся, что пониженное настроение, продолжающееся более двух недель, – достаточное основание для констатации депрессии.

Резюмируя сказанное, заметим, что если критерии диаг-ностики депрессии не будут уточнены, то перспектива увели-чения показателя распространенности депрессий до 100% не должна вызывать ни недоверия, ни удивления.

377

ПРОБЛЕМА ИНКОГЕРЕНТНОСТИ В НОРМЕ И У БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ:

ОПЫТ РАЗРАБОТКИ ОПРОСНИКА «ИССЛЕДОВАНИЕ ПРОТИВОРЕЧИЙ»

Г.Е. Рупчев1,2, А.А. Алексеев1

1 Московский Государственный Университет им. М.В. Ломоносова,

факультет психологии, кафедра нейро- и патопсихологии 2 ФГБНУ «Научный Центр Психического Здоровья»,

лаборатория психофармакологии


THE PROBLEM OF INCONSISTENCY

IN NORMAL POPULATION AND IN PATIENTS WITH SCHIZOPHRENIA: THE DEVELOPMENT

OF «THE QUESTIONNAIRE OF CONTRADICTIONS»

G.E. Rupchev1,2, A.A. Alekseev1

1 Lomonosov Moscow State University 2 Mental Helth Researh Center

MOSCOW (RUSSIA)

Введение. Инкогерентность является относительно но-

вым, но активно разрабатываемым понятием в психологиче-ской науке (Mitina, Osin, 2008; Scott et all, 2010; Рассказо- ва Е.И., Тхостов А.Ш., Абрамова Ю.А,2015). В узком смысле инкогерентность «психодиагностическая» (тестовая) – это не-согласованность, противоречивость ответов, преимуществен-но в опросниках, когда на близкие по смыслу вопросы (или

378

одни и те же) дается то ответ «да», то ответ «нет», без прояв-ления мотивации лжи или ухода от тестирования. В широком смысле инкогерентность «структурная» выявляется не только в грубом противоречии ответов (решений) при психодиагно-стике, сколько в выявлении некоторой базовой характеристики сложившийся категориальной системы психики проявляю-щейся в различных сферах: в структуре и динамики когнитив-ных, аффективных и мотивационных составляющих индиви-дуального сознания. Поэтому «структурную инкогерентность» можно рассматривать как ведущую стилевую характеристику, опосредующую разные психические процессы. В таком опре-делении инкогерентность м.б. потенциально первичной по от-ношению к таким разным традиционным психопатологиче-ским категориям, как амбивалентность, дискордантность, дез-организация, представляющими различные, но грубые (кли-нически выраженные) формы проявления противоречия.

Таким образом, актуальными оказываются задачи диф-ференцировки данных категорий и создания инструментария, позволяющего оценивать формы и степень проявления про-тиворечивости, как в норме, так и при патологии.

Материалы и методы. Экспериментальная группа: 25 больных шизофренией (8 женщин; 17 мужчин) в основном параноидной формы эпизодического типа течения. Средний возраст 38,8 лет (от 18 до 62). Продолжительность заболева-ния от первого эпизода до 17 лет.

Контрольная группа: 15 здоровых испытуемых, не имевших опыта обращения за психиатрической помощью (6 женщин; 9 мужчин). Средний возраст 32,1 лет (от 23 до 60). Основная методика – экспериментальный опросник «Ис-следование противоречий» из 39 пунктов. Испытуемым предлагалось ответить «да» или «нет» на ряд вопросов, каж-дый из которых начинался с фразы «Может ли человек одно-временно хорошим и плохим?» (пример). Пункты опросника представляли собой пары прилагательных или глаголов, со-держащие либо не содержащие противоречия. Проведение

379

опросника дополнялось беседой с прояснением ответов на отдельные пункты опросника.

За каждый ответ «ДА» начислялся 1 балл. Обработка ре-зультатов проводилась по следующим шкалам (названия шкал предварительные):

– «физические антонимы»: к данной шкале относились пары противоположных по смыслу слов, отражающих физи-ческие характеристики («толстый и худой», «большой и ма-ленький»), макс. балл – 13;

– «психологические и социальные антонимы»: слова, от-ражающие социальные и психологические характеристики («хороший и плохой», «любить и ненавидеть»), макс. балл – 14;

– «физические не-антонимы»: слова, отражающие фи-зические характеристики («маленький и тяжелый»), макси-мальный балл – 6;

– «психологические и социальные не-антонимы»: к дан-ной шкале относились пары не противоположных по смыслу слов, отражающих социальные и психологические характе-ристики («добрый и грустный»), максимальный балл – 6.

Статистическая обработка данных проводилась с помо-щью Statistica 8.0 (критерий Манна-Уитни для анализа досто-верности различий между группами (р<0,05)).

Результаты и их обсуждение. Из 26 пациентов только одна пациентка отказалась от его заполнения, что говорит о клинической переносимости разработанного опросника.

В ходе статистической обработки данных были получе-ны значимые различия между группами по трем из четырех шкал опросника. Значимых различий между группами не на-блюдалось только по одной шкале опросника, шкале «Физи-ческие антонимы». Большинство испытуемых как контроль-ной, так и экспериментальной группы давали ответы «нет» на пункты данной шкалы, т.е. отвергали возможность сосу-ществования противоположных физических характеристик (средний балл в контрольной группе – 2,4; средний балл в экспериментальной группе – 2,21).

380

Наиболее значительные различия между группами на-блюдались для шкалы «Психологические и социальные анто-нимы» (Z= –3.17; p-level=0.0016). Здоровые испытуемые зна-чимо чаще больных шизофренией допускали возможность со-существования противоположных социальных и психологиче-ских характеристик (средний балл в контрольной группе – 8,33; средний балл в экспериментальной группе – 5,72). Дос-таточно высокий балл здоровых испытуемых по данной шка-ле указывает на существование инкогерентности образа мира (по крайней мере, в определенных его аспектах) как норма-тивного феномена. Более того, можно предполагать, что сама возможность удержания противоречия является условием для формирования целостного и дифференцированного пред-ставления о социальном объекте (противоречивом по самой своей природе). Более низкие оценки больных шизофренией по данной шкале показывают, что для больных шизофренией противоречивость в социальных и психологических характе-ристиках оказывается менее переносимой, а сами эти конст-рукты являются более полярными и взаимоисключающими. Данный результат соотносим с распространенным в психо-аналитическом подходе представлением о плохой интеграции между собой и отделенности друг от друга противоречивых аспектов репрезентаций Я и объект-репрезентаций при ши-зофрении.

Также статистически значимые различия между груп-пами были обнаружены по шкалам «Физические не-анто- нимы» (Z= –2.26; p-level=0.024) и «Психологические и соци-альные не-антонимы» (Z= –2.57; p-level=0.01). Здоровые ис-пытуемые значимо чаще отвечали утвердительно на пункты, относящиеся к данным шкалам. Более того, средний балл по обеим шкалам в контрольной группе оказался близок к мак-симальному («Физические не-антонимы» – 5.60; «Психоло-гические и социальные не-антонимы» – 5.73). По значитель-ному количеству пунктов этих шкал все здоровые испытуе-мые дали утвердительные ответы. Данный результат является

381

ожидаемым, так как пункты данных шкал не содержали од-новременно противоположных характеристик.

При этом больные шизофренией чаще здоровых испы-туемых отвечали «НЕТ» на пункты данных шкал. Средние баллы: «Физические не-антонимы» – 4.60; «Психологические и социальные не-антонимы» – 4.76. Иными словами, пациен-ты чаще видели противоречие там, где его не было, что мо-жет указывать на базово иной способ структурирования ин-формации больными шизофренией. Хотя сам обнаруженный феномен требует своего уточнения, характер пояснений неко-торых пациентов к таким необычным ответам может свиде-тельствовать о большей «синкретичности» в восприятии, «слитости» характеристик в норме, являющихся различными. Так, одна пациентка прокомментировала следующим образом свой ответ «нет» на пару «легкий и мокрый»: «То, что намок-ло, не может оставаться легким, оно становится тяжелым».

Выводы 1. Возможно, что клинические проявления (амбивалент-

ность например) являются следствием не избыточной терпи-мости к противоречию (нечувствительностью), а стремлением уйти от контакта с противоречием. В результате «целост-ность» воспринимаемого объекта (человек, объекты мира, со-бытия), в которой противоположные аспекты существуют как ее элементы, при шизофрении не может быть «удержана» и распадается («расщепляется») на отдельные части, уже вос-принимающиеся как изолированные и противоположенные.

2. Выраженность инкогеренции должна учитываться при интерпретации индивидуальных психодиагностических данных.

382

ИССЛЕДОВАНИЕ АКТИВНОСТИ ТРОМБОЦИТАРНЫХ ФЕРМЕНТОВ В РЕШЕНИИ

ЗАДАЧ БИОЛОГИЧЕСКОЙ ПСИХИАТРИИ

О.К. Савушкина1, И.С. Бокша1, Т.А. Прохорова1, Е.Б. Терешкина1, А.Н. Помыткин2, М.А. Омельченко2,

А.В. Самородов3, В.Г. Каледа2, Г.Ш. Бурбаева1

1ФГБНУ Научный центр психического здоровья, лаборатория нейрохимии

2ФГБНУ Научный центр психического здоровья, Отдел по изучению эндогенных психических расстройств

и аффективных состояний 3МГТУ им. Н.Э. Баумана, кафедра Биомедицинских технических систем


ESTIMATION OF PLATELET ENZYMATIC ACTIVITIES FOR PROBLEM SOLUTIONS

IN BIOLOGICAL PSYCHIATRY

O.K. Savushkina1, I.S. Boksha1, Т.А. Prochorova1, E.B. Tereshkina1, A.N. Pomytkin1, M.A. Omelchenko1,

A.V. Samorodov2, V.G. Kaleda1, G.Sh. Burbaeva1

1 Mental Health Research Center, 2 Bauman Moscow State Technical University

MOSCOW (RUSSIA)

Цель работы – определение степени изменения уров-

ней ферментов энергетического и глутаматного метаболизма при эндогенных психозах и поиск связей между клиническим состоянием больных и уровнями этих ферментов.

383

Объект исследований – тромбоциты крови больных эндогенными психозами.

Методы – спектрофотометрия, электрофорез, Вестерн-иммуноблоттинг с хемилюминесцентным усилением сигна-ла, дифференциальное центрифугирование, традиционные клинико-психопатологические методы с использованием «Шкалы позитивных и негативных симптомов» (PANSS).

Введение. Этиология эндогенных психозов не ясна, и среди гипотез, пытающихся объяснить их возникновение, центральное место занимают нейрохимические гипотезы, предполагающие дисбаланс активности нейромедиаторных систем. Глутаматергическая система (наряду с другими ней-ромедиаторными системами) играет роль в развитии психозов, и именно в этом аспекте мы рассматривали участие глутамат-дегидрогеназы (ГДГ) как центрального фермента глутаматного метаболизма, а также белка, подобного глутаминсинтетазе, (ГСПБ) в патогенезе психотических расстройств. Учитывая мультифакторность этих расстройств, следует обратить вни-мание также на роль, которую играют нарушения энергетиче-ского метаболизма (с которым тесно связан обмен глутамата) в их патогенезе. Нейрохимические исследования мозга направ-лены на выяснение патогенеза психотических расстройств, но важен также поиск таких биохимических изменений в крови больных, которые помогли бы правильно подобрать антипси-хотическую терапию и прогнозировать ее эффективность.

В этом случае внимание привлекают тромбоциты крови: в экстрактах тромбоцитов, приготовленных с соответствую-щими детергентами, определяется активность фермента энергетического метаболизма – цитохром с-оксидазы (ЦО), активность ГДГ, а также определяется количество ГСПБ и изоферментов ГДГ–иммунохимическим методом.

Результаты и обсуждение. Исследование состояло из двух частей – (1) определение количества тромбоцитарных ферментов в группе с первым приступом эндогенного психо-за в курсе антипсихотической терапии галоперидолом и кло-

384

запином и (2) определение количества тромбоцитарных фер-ментов в группе с эндогенными приступообразными психо-зами в курсе антипсихотической терапии различными типич-ными и атипичными нейролептиками.

(1) Исследование уровней тромбоцитарных ГДГ, ГСПБ и активности ЦО в группе с первым (манифестным) при-ступом эндогенного психоза.

Больные с первым приступом эндогенного психоза (из них у 32 – диагноз шизофрения (ШЗ) и у 22 – шизоаф- фективное расстройство (ШР)) обследовались до начала и по окончании курса лечения. Антипсихотическая терапия боль-ных была комбинированной: с применением галоперидола и клозапина в течение 60 дней. Контрольную группу составили 25 здоровых мужчин.

При сравнении уровней ГСПБ, ГДГ и активности ЦО в группе больных в целом до лечения и в контрольной группе были обнаружены достоверные различия (Манн-Уитни U-тест) между группами в количестве ГСПБ (p<0,006), актив-ности ЦО (p<0,0001), но не ГДГ. Количество ГСПБ у больных выше, чем в группе контроля, а активность ЦО – ниже.

Анализ полученных данных проводили также при раз-делении группы больных на подгруппы с диагнозами ШЗ и ШР. Критерий Краскел-Уоллиса показал достоверные разли-чия в уровнях ГСПБ и активности ЦО между двумя подгруп-пами больных ШЗ, ШР и контрольной группой: H=8,04, p=0,018 и H=32,53 p=0,00001 соответственно, а в количестве ГДГ достоверных различий не обнаружено. По критерию Манна-Уитни U-тест, в подгруппе ШЗ исходная активность ЦО была достоверно ниже, чем в подгруппе ШР (p=0,038), а по количеству ГСПБ и ГДГ подгруппы ШЗ и ШР до начала лечения достоверно не различались между собой. В подгруп-пах ШЗ и ШР, как и в общей группе, активность ЦО в резуль-тате лечения достоверно повысилась (критерий Вилкоксона, p<0,05), но только у тех больных, у которых она была изна-чально ниже медианы.

385

Таким образом, обнаружены достоверные связи между количеством ГСПБ, ГДГ и активностью ЦО в тромбоцитах крови и клиническими оценками состояния, а также эффек-тивностью антипсихотической терапии группы больных с первым (манифестным) приступом эндогенного психоза. Эти корреляционные связи биохимических параметров с числом баллов по PANSS, а также с их изменением под действием лечения говорят о возможности использования этих пара-метров для выделения подгруппы «нонреспондеров» в отно-шении терапии галоперидолом и клозапином.

(2) Исследование активности тромбоцитарных фер-ментов ГДГ и ЦО в группе с эндогенными приступообраз-ными психозами.

Группа больных с эндогенными психозами (n=77) вклю-чала 55 пациентов с диагнозом ШЗ и 22 – c диагнозом ШР. Пациенты обследовались до начала и по окончании курса те-рапии антипсихотиками: рисперидон, азалептин, оланзапин, клопиксол, галоперидол, этаперазин. Контрольная группа – 39 мужчин без психической патологии.

Обнаружено, что ферментативные активности ГДГ и ЦО в группе больных в целом до лечения и после достоверно ниже, чем в контрольной группе (U-тест Манна-Уитни р<0,00001 и p<0,00001 соответственно). Если разделить группу больных на 2 подгруппы: ШЗ и ШР, то критерий Краскел-Уоллиса показывает достоверное различие в актив-ности ГДГ и ЦО между этими подгруппами и контрольной группой (p=0,0001). Эти различия между подгруппами и кон-трольной группой в активности ГДГ и ЦО сохранялись и по-сле лечения, хотя становились менее заметными (p=0,001).

Достоверные корреляции активностей ГДГ и ЦО выяв-лены во всех исследованных группах и подгруппах. Для этих двух биохимических признаков коэффициенты линейных уравнений регрессии (y=a+b*x, где x – активность ЦО, y – активность ГДГ) различались в группах контроля и у пациен-тов с разными диагнозами (ШЗ и ШР) до и после лечения.

386

После лечения в подгруппе ШЗ значения коэффициентов становились более приближенными к значениям в контроль-ной группе, чем до лечения, для подгруппы ШР значения ко-эффициентов достоверно не изменились. Таким образом, ха-рактер взаимосвязи активностей ГДГ и ЦО зависел от диаг-ноза и проведенного лечения.

Тот факт, что активности тромбоцитарных митохондри-альных ферментов ЦО и ГДГ коррелируют между собой, как у больных с эндогенным психозом, так и в контрольной группе, подтверждает связь глутаматного и энергетического метаболизма, а то, что коэффициенты в уравнениях регрес-сии различаются в контрольной группе и у больных, указы-вает на изменение этой связи при патологии и тенденции к ее «восстановлению» после антипсихотического лечения боль-ных подгруппы ШЗ.

Таким образом, уровень активности тромбоцитарной ЦО может служить предиктором эффективности антипсихо-тической терапии клозапином и галоперидолом больных с первым приступом эндогенного психоза; активности ГДГ и ЦО связаны как между собой, так и с клиническими пара-метрами – суммами баллов по PANSS, и, кроме того, инфор-мация об уровнях активности ГДГ и ЦО может служить це-лям оценки эффективности комбинированной фармакотера-пии при эндогенных психозах.

387

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И РЕАБИЛИТАЦИИ ПРИ ИНГАЛЯЦИОННЫХ ТОКСИКОМАНИЯХ

У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

К.З. Садуакасова

Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова,

кафедра психиатрии, психотерапии и наркологии

АЛМАТЫ (КАЗАХСТАН)

FEATURES OF CLINIC AND REHABILITATION

AT INHALATION TOXICOMANIAS AT CHILDREN AND TEENAGERS

K.Z. Saduakasova

S.D. Asfendiyarov Kazakh national medical university

ALMATY (KAZAKHSTAN)

История изучения ингаляционных токсикоманий (ИТ)

показывает, что до настоящего времени она не достигла пол-ного исчезновения ни в одной стране и, как правило, в боль-шинстве случаев является как бы плацдармом для развития алкоголизма и болезней зависимости, приобретая больше ха-рактер симптоматического сопровождения иных нозологий.

Токсический эффект ингаляционных токсикоманических веществ (ИТВ) связан с угнетением центральной нервной системы – действуя на кору головного мозга, а затем, по мере повышения концентрации в крови, и на стволовые структуры мозга, ИТВ вызывают ряд психических расстройств, имею-щих специфические особенности. Как известно, вещества, дающие эффект опьянения, обладают способностью раство-

388

ряться в жирах, а при ингаляции, ускоряется их всасывае-мость через альвеолярную мембрану легких и распределение во всем организме, и, вследствие их липофильной природы к накоплению в тканях головного мозга. Нейроны состоят на 70% из жировых клеток, что объясняет появление эйфории и других психопатологических образований уже при первых ингаляциях. Общим механизмом действия различных ИТВ считается их способность вызывать изменение сознания.

В клинике ИТ можно выделить состояния острой инток-сикации и динамику формирования собственно ингаляцион-ной токсикомании. Каждое из этих расстройств может харак-теризоваться развитием психотического расстройства, а мо-жет протекать «без осложнений», т.е. без острых психотиче-ских расстройств.

Острые психотические расстройства при ИТ соответст-вуют реакциям экзогенного типа и проявляются в виде: дели-риозных, экзогенно-ориентированных формах онейроида и сумеречных синдромов, соответственно, сопровождающихся иллюзорными расстройствами восприятия, истинными гал-люцинациями, психомоторным возбуждением и др. психопа-тологическими феноменами. Особенность интоксикацион-ных психозов заключалась в следующем: они возникали уже при первых ингаляциях, исчезали при прекращении вдыха-ния (подвергались обратному развитию); довольно часто встречались описания «наплывов» зрительных образов (гал-люциноз) в виде ярких множественных обманов восприятия в виде отрывков из ранее виденных мульфильмов, образов различных животных, а то и просто мелькания известных им «картинок».

Тщательное изучение «мультиков» показало, что в большинстве они возникали вне помрачения сознания, при отсутствии грубого расстройства мышления (не сопровожда-лись бредом), имелась сохранность критики как до появления зрительных образов, так и после их исчезновения, вызывали адекватную эмоциональную реакцию, имели экстрапроек-

389

цию. В ряде случаев по описаниям детей, мы выделили «управляемые» и «внушенные мультики». Мы квалифициро-вали эти состояния как «галлюциноз» в соответствии со сводным понятием этого психопатологического феномена.

В структуре интоксикационных психозов мы наблюдали и предикторы эндогенного процесса. Так в ряде случаев опи-сание острой интоксикации ИТВ позволило квалифицировать ряд симптомов как экстракампинные псевдогаллюцинации, рудименты идеаторных автоматизмов, которые после систе-матического приема ИТВ в период манифеста шизофрении приобретали четкие клинически очерченные формы синдро-ма Кандинского-Клерамбо. Причем в фабуле бреда, вербаль-ных псевдогаллюцинациях отражались патологические сим-птомокомплексы, переживаемые ими во время предыдущих сеансов ИТ.

При неосложненной ИТ достаточно убрать ребенка из референтной группы даже при наличии физической зависи-мости. При разработке мероприятий по лечению и реабили-тации следует исходить из возрастных особенностей. Так, хорошо зарекомендовала себя групповая условно-рефлектор- ная терапия, с формированием рвотного рефлекса на ИТВ. Причем, как показала наша практика, в формулу внушения надо вводить все известные ребенку ИТВ.

В детском возрасте требуется коррекция не столько па-тологической зависимости, сколько устранение сомато-неврологических осложнений, проявлений психоорганиче-ского синдрома, стойких патохарактерологических реакций, сформированных в процессе употребления ИТВ.

При симптоматических формах ИТ – лечение основного заболевания. При осложненных формах ИТ с потреблением алкоголя, других ПАВ требуется систематическое лечение и длительная реабилитация в специализированных реабилита-ционных центрах для детей и подростков с приоритетом пси-хотерапевтических мероприятий.

390

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТИ

Ю.П. Сиволап

Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова,

кафедра психиатрии и наркологии


MODERN APPROACHES TO THE TREATMENT

OF ALCOHOL DEPENDENCE

Y.P. Sivolap

First Moscow State Medical University Department of Psychiatry and Addictive Medicine

MOSCOW, RUSSIA

Алкогольная зависимость, а также алкоголь-ассоцииро-

ванные болезни, травмы и преждевременные смерти – равно как неблагоприятные социальные и экономические последст-вия злоупотребления алкоголем – относятся к наиболее серь-езным и далеким от разрешения проблемам развитых стран, что определяет необходимость эффективного лечения рас-стройств, связанных с употреблением алкоголя.

Одна из основных трудностей лечения алкоголизма за-ключается в том, что за специальной помощью обращается не более 5–8% лиц, злоупотребляющих алкоголем и стра-дающих алкогольной зависимостью.

Данные современных мета-анализов дают основания для предположения, что увеличение этого показателя до 40% способно снизить количество мужских и женских смертей, связанных с приемом алкоголя, соответственно на 13% и 9%.

391

Недостаточное вовлечение лиц, испытывающих про-блемы с алкоголем, в программы противоалкогольной тера-пии объясняется, по-видимому, следующими основными причинами: 1) отсутствие мотивации к лечению; 2) ограни-чение целей терапии полным воздержанием от алкоголя, не-возможным для многих пациентов либо не соответствующим их ожиданиям и предпочтениям; 3) недостаточный доступ к лечебным программам, участие в которых не влечет за собой нежелательных социальных последствий (например, диспан-серный учет); 4) стигматизация пациентов, обращающихся за помощью в специализированные – психиатрические и нарко-логические – клиники.

До недавних пор в соответствии с клиническими реко-мендациями наиболее авторитетных экспертных институтов и международных организаций – таких, как Всемирная орга-низация здравоохранения (ВОЗ), Европейское агентство по лекарственным препаратам (European Medicines Agency, EMA), британский Национальный институт здравоохранения и клинического мастерства (National Institute for Health and Care Excellence, NICE), Национальный институт по изучению проблем злоупотребления алкоголем и алкоголизма (National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, NIAAA) в США, а также американское Управление по контролю качества пище-вых продуктов и лекарственных средств (Food and Drug Ad-ministration, FDA) – в лечении алкоголизма традиционно ис-пользовались три лекарственных препарата: дисульфирам, акампросат и налтрексон.

Необходимо отметить, что наряду с отмеченной триадой препаратов в настоящее время изучается противоалкогольная активность и других лекарственных средств – таких, напри-мер, как гамма-гидроксибутират, топирамат, ламотриджин, габапентин, прегабалин, баклофен, мемантин и ондансетрон.

Основной и практически единственной целью лечения алкоголизма на протяжении многих десятилетий считалась ремиссия – устойчивое и продолжительное прекращение употребления алкоголя.

392

К сожалению, стойкой трезвости, как показывает кли-ническая практика и данные многочисленных исследований, способны достичь не более 25–30% пациентов с алкоголь-ной зависимостью, и поэтому наряду с частотой и продол-жительностью ремиссии, как наиболее желаемого результа-та лечения, рассматриваются и другие критерии эффектив-ности терапии, в том числе удержание пациентов в лечебной программе, сокращение общего потребления алкоголя (total alcohol consumption), уменьшение количества дней тяжелого пьянства (heavy drinking days), предотвращение или облег-чение запоев.

В 2010 г. ВОЗ при одобрении Высоким Совещанием ООН была принята глобальная стратегия снижения потреб-ления алкоголя и уменьшения опасных последствий этого употребления, или стратегия снижения вреда (harm reduction) от алкоголя.

В соответствии с новой стратегией ВОЗ в 2013 г. в стра-нах Европейского Союза и в 2015 г. в Российской Федерации зарегистрировано первое лекарственное средство, предназна-ченное для снижения потребления алкоголя – налмефен (се-линкро); таким образом, количество препаратов с противоал-когольной активностью, рекомендуемых для клинической практики, увеличилось с трех до четырех.

Налмефен является модулятором опиоидных рецепторов и служит антагонистом мю-опиоидных рецепторов и парци-альным (частичным) агонистом каппа-рецепторов.

Влиянием на каппа-рецепторы обусловлено дополни-тельное преимущество налмефена по сравнению с «чисты-ми» опиоидными агонистами: препарат не только препятст-вует получению удовольствия от алкоголя и производимому им прайминг-эффекту (лежащему в основе нарушения коли-чественного контроля потребления), но и устраняет раздра-жительность, дисфорию, тревогу и другие проявления нега-тивной аффективности, возникающей у лиц с алкогольной зависимостью при прекращении употребления алкоголя и

393

связанной с высокой активностью динорфина как лиганда каппа-рецепторов. Таким образом, благодаря антагонистиче-скому влиянию на мю-рецепторы и частично агонистическо-му влиянию на каппа-рецепторы налмефен способен препят-ствовать как положительному подкреплению (positive rein-forcement), так и отрицательному подкреплению (negative re-inforcement), связанному с действием алкоголя на систему вознаграждения (reward system) и определяющему его спо-собность вызывать зависимость.

По данным систематического обзора M. Roerecke и со-авторов (2013), у пациентов, сокращающих потребление ал-коголя, под влиянием налмефена, риск смерти значительно снижается по сравнению с пациентами, продолжающими употреблять алкоголь в прежних количествах; еще более зна-чительным уменьшением риска смерти сопровождается пол-ное прекращение употребления алкоголя.

В соответствии с исследованием C. François и соавто-ров (2014), уменьшение количества дней тяжелого пьянства под влиянием налмефена на 20 в год позволяет предотвра-тить появление новых случаев болезней и травм (включая 109 случаев острого коронарного синдрома, 34 случая ише-мического инсульта, 15 случаев геморрагического инсульта, 77 случаев цирроза печени, 56 случаев панкреатита, 74 слу-чая респираторных инфекций, 66 и 510 травм, связанных и не связанных с дорожными авариями) на 941 единицу в рас-чете на 100 000 населения, а сокращение общего потребле-ния алкоголя на 3000 г ЧА способно уменьшить заболевае-мость и травматизм в той же популяции на 1325 случаев.

Расширение целей терапии, в соответствии с концепци-ей снижения вреда, позволяет существенно расширить круг лиц, обращающихся за врачебной помощью, в том числе за счет индивидов, не готовых к полной трезвости, и пациентов клиник общего профиля, что определяет возможности дос-тижения впечатляющих результатов в снижении потребления алкоголя и уменьшение его вредных последствий.

394

Участие врачей общей практики в программах снижения потребления алкоголя позволяет избежать стигматизации лиц, злоупотребляющих алкоголем, и повысить мотивацию последних к лечению.

Успешное применение стратегии сокращения потребле-ния алкоголя и уменьшения его опасных последствий может способствовать существенному повышению уровня общест-венного здоровья и снижению смертности населения в стра-нах с традиционно высоким потреблением алкоголя, к кото-рым, наряду с некоторыми европейскими государствами, от-носится Российская Федерация.

Низкая результативность моделей, нацеленных на не-достижимую для многих пациентов полную трезвость, и до-казанная многими корректными научными исследованиями эффективность стратегии снижения вреда, вызванного чрез-мерным потреблением алкоголя, определяет настоятельную необходимость применения сдерживающих терапевтических вмешательств в мировой и отечественной клинической прак-тике.

395

ИССЛЕДОВАНИЕ АКТИВНЫХ ВИДОВ СОВЛАДАЮЩЕГО СО СТРЕССОМ БОЛЕЗНИ

ПОВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С КОМОРБИДНЫМ ТЕЧЕНИЕМ ХРОНИЧЕСКОЙ

ЭПШТЕЙН-БАРР ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ И ШИЗОАФФЕКТИВНОГО РАССТРОЙСТВА

В.А. Соболев, Д.В. Чумаков, И.А. Давыдова, М.А. Ярославская

ГБУЗ «Психиатрическая клиническая больница имени Ю.В. Каннабиха ДЗМ»


THE RESEARCH OF ACTIVE COPING BEHAVIOR

IN PATIENTS WITH COMORBID OF CHRONIC EPSTEIN-BARR VIRAL INFECTIONS AND SCHIZOAFFECTIVE DISORDER

V.A. Sobolev, D.V. Chumakov, I.A. Davydova, M.A. Yaroslavskaya

«Y.V. Kannabiha Hospital of the Department of health of Moscow»

MOSCOW (RUSSIA) Цель исследования – изучение параметров активных

видов совладающего со стрессом поведения пациентов с ко-морбидным течением хронической Эпштейн-Барр вирусной инфекции (ЭБИ) и шизоаффективного расстройства.

Характеристика групп обследованных и методы ис-следования. В исследовании приняли участие 30 человек в возрасте от 21 до 49 лет. Основная группа включала в себя 15 пациентов с коморбидным течением хронической Эп-

396

штейн-Барр вирусной инфекции в стадии обострения и ши-зоаффективного расстройства (МКБ 10: F25). Больные были приняты на лечение в отделения ГБУЗ «ПКБ им. Ю.В. Кан- набиха ДЗМ» г. Москвы по рекомендации Хорошило-вой Н.В., к.м.н., врача аллерголога-иммунолога Московского научно-исследовательского института эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского. Все пациенты про-ходили первичное психологическое консультирование и ди-агностическое исследование у к. психол. н., клинического психолога М.А. Ярославской. Жалобы пациентов при ко-морбидном течении ЭБИ и шизоаффективного расстройства сводились к головным болям, ощущениям слабости, устало-сти, учащению простудных заболеваний, поражению кожно-го покрова пузырьковыми высыпаниями с большей концен-трацией в области верхней и нижней губы, слизистой рта, половых органов, увеличению лимфатических узлов, повы-шению температуры тела; со стороны психики вышеописан-ные особенности дополнялись такими симптомами, как: эмоциональная неустойчивость, раздражительность, подоз-рительность, тревожность, чувство «сделанности мыслей», их «открытости». Средний возраст пациентов составил 43,4±15,3. С целью получения усредненных значений по ме-тодикам вторую группу составили 15 условно здоровых че-ловек, средний возраст – 41,5±16,2. Группы являлись сопос-тавимыми по основным социально-демографическим харак-теристикам. Для изучения частоты использования и оценки степени эффективности копинг-стратегий применялся ко-пинг-опросник Ways of Coping Questionnaire (WCQ) R.S. La- zarus, S. Folkman, адаптированный в лаборатории психонев-рологического института им. В.М. Бехтерева под руково-дством Л.И. Вассермана, 2009.

Статистическая обработка результатов исследова-ния. При статистической обработке результатов рассчиты-вались среднеарифметические значения, стандартные откло-нения, достоверность различий между группами. Последний

397

показатель рассчитывался по U-критерию Манна–Уитни. При обработке результатов использовалась компьютерная статистическая программа «Statistica 6.0». Использовали также программу MICROSOFT EXCEL 2003. Расчет произ-водился с достоверностью p ≤ 0,05.

Результаты тестирования, их обсуждение, выводы. Достоверные различия (P<0,05) были выявлены при сопос-тавлении результатов больных и здоровых испытуемых из 1 и 2 выборки. Здоровые испытуемые обнаруживают большую жизнестойкость, сбалансированно оперируют широким спек-тром активных копинг-стратегий в сравнении с пациентами при коморбидном течении ЭБИ с шизоаффективным рас-стройством. Здоровые испытуемые занимают активную лич-ностную позицию, оказывают выраженное сопротивление стресс-средовым воздействиям, в структуре мотивационной направленности отмечается преобладание мотивации дости-жения, уверенность и быстрота в принятии решений. Боль-ные при коморбидном течении ЭБИ с шизоаффективным расстройством активнее, в сравнении со здоровыми испы-туемыми, обращаются к копингу «конфронтация», реже ис-пользуют стратегии «самоконтроль», «поиск социальной поддержки», «принятие ответственности», «планирование решения проблемы», «положительная переоценка». Таким образом, пациенты при коморбидном течении ЭБИ с шизо-аффективным расстройством испытывают выраженный ди-стресс, имеют высокий уровень социально-психологической дезадаптации. У больных с коморбидным течением ЭБИ и шизоаффективного расстройства выявляется разбалансиро-ванность функционирования эмоционального, когнитивного, поведенческого компонентов копинга. Пациенты при комор-бидном течении ЭБИ с шизоаффективным расстройством не-дооценивают значимость возможностей действенного пре-одоления проблемных ситуаций, проявляют недостаточную целенаправленность и рациональную обоснованность пове-дения в проблемной ситуации, предрасположенность к эмо-

398

циональной лабильности, аффективным вспышкам, внешне-обвиняющим реакциям, раздражительности, тревожности, слабому учету социальной действительности, испытывают выраженные трудности в использовании социальных ресур-сов, склонны не признавать личной роли в возникновении трудностей, ухудшении своего состояния. Аффективные вспышки, враждебность пациентов неперсонифицированы, нецеленаправленны, они становятся результатом временной эмоциональной разрядки, вследствие ухудшения их психиче-ского и соматического статуса. Эмоциональная неустойчи-вость пациентов вызывает образование и нарастание кон-фликтных ситуаций с социальным окружением и, как следст-вие, приводит больных к социальной изоляции, ощущению одиночества, восприятию большинства ситуаций как нега-тивных.

Полученные результаты определяют целесообразность поиска механизмов регуляции психической деятельности, ресурсов организма и личности для успешного приспособле-ния к заболеванию и преодолению его последствий у пациен-тов при коморбидном течении ЭБИ с шизоаффективным рас-стройством.

399

ИССЛЕДОВАНИЕ ПАССИВНЫХ ВИДОВ СОВЛАДАЮЩЕГО СО СТРЕССОМ БОЛЕЗНИ

ПОВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С КОМОРБИДНЫМ ТЕЧЕНИЕМ ХРОНИЧЕСКОЙ

ЭПШТЕЙН-БАРР ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ И ШИЗОАФФЕКТИВНОГО РАССТРОЙСТВА

В.А. Соболев, Д.В. Чумаков, И.А. Давыдова, М.А. Ярославская

ГБУЗ «Психиатрическая клиническая больница имени Ю.В. Каннабиха ДЗМ»


THE RESEARCH OF PASSIVE COPING BEHAVIOR

IN PATIENTS WITH COMORBID OF CHRONIC EPSTEIN-BARR VIRAL INFECTIONS AND SCHIZOAFFECTIVE DISORDER

V.A. Sobolev, D.V. Chumakov, I.A. Davydova, M.A. Yaroslavskaya

«Y.V. Kannabiha Hospital of the Department of health of Moscow»

MOSCOW (RUSSIA)

Цель исследования – изучение параметров пассивных

видов совладающего со стрессом поведения пациентов с ко-морбидным течением хронической Эпштейн-Барр вирусной инфекции (ЭБИ) и шизоаффективного расстройства.

Характеристика групп обследованных и методы ис-следования. В исследовании приняли участие 30 человек в возрасте от 21 до 49 лет. Основная группа включала в себя 15 пациентов с коморбидным течением хронической Эп-

400

штейн-Барр вирусной инфекции в стадии обострения и ши-зоаффективного расстройства (МКБ 10: F25). Больные были приняты на лечение в отделения ГБУЗ «ПКБ им. Ю.В. Кан-набиха ДЗМ» по рекомендации Хорошиловой Н.В., к.м.н., врача аллерголога-иммунолога Московского научно-иссле- довательского института эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского. Все пациенты проходили первич-ное психологическое консультирование и диагностическое исследование у к. психол. н., клинического психолога М.А. Ярославской. Жалобы пациентов при коморбидном те-чении ЭБИ и шизоаффективного расстройства сводились к головным болям, ощущениям слабости, усталости, учаще-нию простудных заболеваний, поражению кожного покрова пузырьковыми высыпаниями с большей концентрацией в об-ласти верхней и нижней губы, слизистой рта, половых орга-нов, увеличению лимфатических узлов, повышению темпе-ратуры тела; со стороны психики, вышеописанные особенно-сти, дополнялись такими симптомами, как: эмоциональная неустойчивость, раздражительность, подозрительность, тре-вожность, чувство «сделанности мыслей», их «открытости». Средний возраст пациентов составил 43,4±15,3. С целью по-лучения усредненных значений по методикам вторую группу составили 15 условно здоровых человек, средний возраст – 41,5±16,2. Группы являлись сопоставимыми по основным социально-демографическим характеристикам. Для изучения частоты использования и оценки степени эффективности ко-пинг-стратегий применялся копинг-опросник Ways of Coping Questionnaire (WCQ) R.S. Lazarus, S. Folkman, адаптирован-ный в лаборатории психоневрологического института им. В.М. Бехтерева под руководством Л.И. Вассермана, 2009.

Статистическая обработка результатов исследова-ния. При статистической обработке результатов рассчитыва-лись среднеарифметические значения, стандартные отклоне-ния, достоверность различий между группами. Последний показатель рассчитывался по U-критерию Манна–Уитни.

401

При обработке результатов использовалась компьютерная статистическая программа «Statistica 6.0». Использовали также программу MICROSOFT EXCEL 2003. Расчет произ-водился с достоверностью p ≤ 0,05.

Результаты тестирования, их обсуждение. Достовер-ные различия (P < 0,05) были выявлены при сопоставлении результатов больных и здоровых испытуемых из 1 и 2 выбор-ки. Здоровые испытуемые демонстрируют умеренность в об-ращении к пассивным стратегиям, они склонны к рациональ-ной оценке ситуации, у них достаточно развиты навыки са-мостоятельного решения трудностей, целеполагания, рас-смотрения вариантов разрешения затруднительных ситуаций. Пациенты с коморбидным течением хронической ЭБИ и ши-зоаффективного расстройства склонны чрезмерному обра-щению к пассивным копингам «дистанцирование», «бегство – избегание» в сравнении со здоровыми испытуемыми. С це-лью снижения эмоционального напряжения, возникающей тревоги в стрессовой, конфликтной ситуации, в частности заболевания, больные зачастую перекладывают ответствен-ность за свои действия и состояние здоровья на других лю-дей, уходят от разрешения проблем в концептуальные по-строения, стараются снизить их значимость для себя. Выше-изложенное негативно сказывается на социально-психологи- ческой адаптации пациентов, их качестве жизни и сущест-венно повышает риск развития инвалидизации.

Выводы: 1. Больные при коморбидном течении ЭБИ и шизоаф-

фективного расстройства испытывают выраженный дистресс. 2. Чрезмерное обращение к пассивным стратегиям мо-

жет являться частью индивидуального ответа на заболевание и выявляет в большей степени дезадаптивное отношение к болезни.

3. Личностный стереотип реагирования пациентов при коморбидном течении ЭБИ и шизоаффективного расстрой-ства является важной «мишенью» психокоррекционных ме-роприятий.

402

ВЛИЯНИЕ КОНЦЕНТРАЦИИ СЕРОТОНИНА СЫВОРОТКИ КРОВИ НА ВЫРАЖЕННОСТЬ

ТРЕВОГИ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ СУЛЬПИРИДА У БОЛЬНЫХ С ТРЕВОЖНЫМИ

РАССТРОЙСТВАМИ Н.В. Соловьева, С.А. Кременицкая, В.Б. Вильянов Научный центр персонализированной психиатрии


INFLUENCE OF SERUM CONCENTRATION

OF SEROTONIN IN THE SEVERITY OF ANXIETY AND THE EFFECTIVENESS OF SULPIRIDE IN PATIENTS WITH ANXIETY DISORDERS

N.V. Solov'eva, S.A. Krementskaya, V.B. Vil'yanov

Closed Corporation «Scientific Centre

of Personalized Psychiatry»

MOSCOW (RUSSIA)

Под наблюдением в Научном центре персонализирован-

ной психиатрии находились 132 больных с тревожными рас-стройствами, которым проводилась оценка концентрации се-ротонина сыворотки крови. Из них 67 человек мужского пола и 65 человек женского пола. Возрастное распределение: под-ростки от 11 до 18 лет – 31 человека (19 мальчиков и 12 дево-чек), взрослые (от 18 до 60 лет) – 80 человек (39 мужчин и 41 женщин), пожилые (старше 60 лет) – 21 человек (9 мужчин и 12 женщин). Оценка уровня серотонина производилась в ла-боратории ИНВИТРО. Уровень тревоги оценивался по шка-ле тревоги Гамильтона (HARS).

403

По результатам обследования больных перед началом лечения были выделены три группы испытуемых, у которых содержание серотонина в сыворотке крови превышало рефе-ренсные значения (более 220 нг/мл), соответствовало им (50–20 нг/мл) или было ниже. Была определена связь концентра-ции серотонина с уровнем тревоги по шкале Гамильтона (HARS) – наиболее высокие результаты оценки по шкале Га-мильтона получены у пациентов с высоким содержанием се-ротонина, высокая степень значимости по критерию Манна-Уитни.

Сульпирид назначался всем пациентам в суточной дозе от 50 до 400 мг. Средняя длительность терапии сульпиридом превысила 90 дней. Наиболее отчетливая результативность лечения проявилась в группе больных с изначально высокой концентрацией серотонина, в которой редукция показателей оценки по шкале Гамильтона в среднем составила 15,9 бал-лов (с 28,2 до 12,3). В группе с изначально нормальной кон-центрацией серотонина средний показатель оценки по шкале Гамильтона снизился почти на 10 баллов (с 23 до 12,3). Наи-менее отчетливым результат лечения был в группе пациентов с низкими значениями концентрации серотонина перед лече-нием, в среднем только 5 баллов (с 18,8 до 13,8).

Высокие показатели концентрации серотонина сыворот-ки крови ассоциируются с большей интенсивностью прояв-лений тревоги, что нашло отражение в более высоких показа-телях их оценки по шкале Гамильтона. Эффективность суль-пирида при терапии тревожных расстройств также ассоции-руется с показателями концентрации серотонина в сыворотке крови, это видно из динамики тревоги по шкале Гамильтона. Полученные результаты указывают на связь концентрации серотонина с интенсивностью тревоги и то, что серотонин может является маркером прогноза эффективности сульпи-рида при терапии тревожных расстройств.

404

К ВОПРОСАМ КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ НЕПСИХОТИЧЕСКИХ

ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У БОЛЬНЫХ С АСЕПТИЧЕСКИМ НЕКРОЗОМ

ГОЛОВКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

И.Д. Спирина, А.В. Шорников

ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», кафедра психиатрии общей и медицинской психологии

ДНЕПРОПЕТРОВСК (УКРАИНА)

TO QUESTIONS OF CLINIC-PSYCHOLOGICAL

FEATURES OF NON-PSYCHOTIC MENTAL DISORDERS IN PATIENTS WITH AVASCULAR NECROSIS

OF THE FEMORAL HEAD

I.D. Spirina, A.V. Shornikov

SE «Dnepropetrovsk Medical Academy of the Ministry of Health of Ukraine»

DNEPROPETROVSK (UKRAINE)

Одной из актуальных задач психиатрии в настоящее

время является разработка методов диагностики и лечения непсихотических психических расстройств при различных соматических заболеваниях.

Отдельного внимания заслуживают клинико-психопато- логические особенности пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Если особенности непсихотических психических расстройств при заболеваниях и травмах кисти, при коксартрозе еще попадают в поле зрения исследователей,

405

то расстройства при асептическом некрозе головки бедрен-ной кости остаются пока без внимания ученых. Проблема АНГБК последнее время признается Всемирной организаци-ей здравоохранения одной из самых серьезных угроз здоро-вью людей из-за длительной нетрудоспособности и высокого удельного веса инвалидности у таких больных. Асептиче-ский некроз головки бедренной кости относится к одной из наиболее распространенных патологий тазобедренного сус-тава и составляет 1,2–4,7% от всех дегенеративно-дистрофических заболеваний данного сочленения.

Актуальность данного исследования определяется тем, что существующие психологические, медицинские и психо-терапевтические исследования не дают достаточного уровня информированности по проблемам профилактики и реабили-тации неспихотических психических расстройств при АСГБК.

Недостаточная изученность психопатологической сим-птоматики у пациентов с АНГБК требует детального иссле-дования. В частности, отсутствует анализ структуры психи-ческих нарушений, недостаточно изучено влияние на них различных факторов (таких как пол, возраст, социальный статус, особенности основного заболевания). Требуют уточ-нения принципы коррекции и профилактики психических расстройств непсихотического регистра у больных, стра-дающих АНГБК.

Пациенты с АНГБК обременительно воспринимают ог-раничения своей физической и повседневной деятельности, что приводит к психологическому дистрессу.

Поскольку АНГБК поражает молодых людей с высоки-ми потребностями мобильности и физической активности, это может привести к значительному ухудшению их повсе-дневной жизни, что впоследствии может вызвать нежела-тельные психологические эффекты.

Наличие длительного хронического болевого синдрома может вызвать у таких больных различные психические на-рушения преимущественно невротического регистра. При

406

этом различные психопатологические состояния невротиче-ского регистра препятствуют активному включению больных в реабилитационный процесс.

Среди непсихотических расстройств у больных с АНГБК (по А.И. Сердюку) можно выделить 4 основные фор-мы: реакции психической дезадаптации, соматогенный асте-нический симптомокомплекс, острые невротические рас-стройства, невротические расстройства с затяжным течением (личностные развития), на фоне которых возникло основное заболевание.

Целью исследования является определение клинических особенностей непсихотичних психических расстройств у больных асептический некроз головки бедренной кости и разработка системы коррекции этих нарушений.

На этапе клинического исследования планируется об-следовать 140 больных: первая группа – основная – 100 больных с непсихотическими психическими расстройствами на фоне АСГБК, вторая группа – сравнительная – 40 боль-ных, страдающих только АНГБК.

Полученные данные позволят определить предикторы ранней диагностики непсихотичних психических рас-стройств у больных с АНГБК, что позволит разработать и внедрить систему восстановительной терапии у этой катего-рии больных.

407

КРИТЕРИИ МНОГОФАКТОРНОЙ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОПИЙНОЙ

ЗАВИСИМОСТИ У ПАЦИЕНТОВ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ

Э.П. Станько1, С.А. Игумнов2 1 УО «Гродненский государственный медицинский университет» (Гродно)

2 ГУО «Белорусский государственный университет» (Минск)

БЕЛАРУСЬ

EFFECTIVENESS EVALUATION CRITERIA MULTIFACTORIAL TREATMENT

OF OPIOID DEPENDENCE IN PATIENTS WITH HIV-INFECTION

E.P. Stanko1, S.A. Igumnov2 1 Grodno State Medical University (Grodno)

2 Belarusian State University (Minsk)

BELARUS Реферат. В статье приведены результаты клинико-

психологического исследования ВИЧ-позитивных (ВПН) и ВИЧ-негативных пациентов с опийной зависимостью (ВНН) до и после лечения, на этапах становления и стабилизации ремиссии. Целью работы была разработка научно-обоснован- ных критериев результативности лечения опийной зависимо-сти у пациентов с ВИЧ-инфекцией. В обследовании прини-мали участие 238 ВПН и 289 ВНН. Изучались интенсивность наркотизации, количество госпитализаций, длительность ле-чения, ремиссий, параметры социального функционирования пациентов. Выявлены изменения изучаемых показателей у исследованных пациентов до и после лечения, спустя 1, 3, 6 и 12 месяцев от начала наблюдения.

408

Результаты исследований свидетельствует о более худ-ших изучаемых показателях у ВПН, чем у ВНН. Подходы к оценке результатов лечения основаны на анализе основных параметров лечения и функционирования пациентов. Эффек-тивность лечения опийной зависимости у пациентов с ВИЧ-инфекцией определяется количественными показателями их медико-социального статуса, включающего клинический и социальный критерии оценки с учетом длительности воз-держания от употребления наркотических веществ и уровнем их дезадаптации.

Ключевые слова: многофакторная оценка, критерии, ле-чение, социальное функционирование, опийная зависимость, ВИЧ.

Abstract. The results of the clinical and psychological study

of HIV-positive (HPN) and HIV-negative patients with opioid dependence (HNN) before and after treatment, at the stages of formation and stabilization of remission. The aim of the work was to develop evidence-based criteria for the effectiveness of treatment for opioid dependence in patients with HIV infection. The survey was attended by 238 HPN and 289 HNN. We studied the intensity of anesthesia, number of hospitalizations, duration of treatment, remission, the parameters of social functioning of pa-tients. The changes of the studied parameters in patients studied before and after treatment, after 1, 3, 6 and 12 months from the start of observation.The findings suggest a worst performance among the studied HPN than the HNN. Approaches to the evalua-tion of treatment based on analysis of the basic treatment parame-ters and functioning patients. The efficacy of treatment of opioid dependence in patients with HIV infection is determined by quan-titative indicators of their health and social status, including clini-cal and social assessment criteria taking into account the duration of abstinence from drug use and the level of their exclusion.

Key words: multi-factor evaluation criteria, treatment, so-cial functioning, opioid dependence and HIV.

409

Одной их наиболее актуальных проблем для стран Ев-ропейского Союза (Harm Reduction International, 2012) и СНГ (Киржанова В.В., 2009), несмотря на предпринимаемые уси-лия по борьбе с потреблением наркотиков, является рост за-болеваемости наркозависимостью и ее медико-социальные последствия. В мире к категории «проблемных» наркопотре-бителей относятся примерно 27 млн человек, что составляет 0,6% взрослого населения. В Беларуси с начала 90-х годов уже наблюдалось увеличение числа лиц, страдающих нарко-зависимостью [1]. Однако реальная распространенность по-требления наркотиков, общая и первичная заболеваемость наркоманиями значительно выше официальных данных, по-скольку на каждого выявленного потребителя наркотиков приходится примерно 7 не выявленных [2]. Запрещенные наркотики подрывают социально-экономическое развитие стран и способствуют росту преступности, нестабильности и распространению ВИЧ-инфекции (Федотов Ю.В., 2012).

Одной из причин распространения наркоманий и ВИЧ-инфекции является низкая эффективность проводимых ле-чебно-реабилитационных и профилактических мероприятий. Наркологическая помощь, в основном, ограничивается купи-рованием синдрома отмены, а также острых психотических и соматических расстройств вследствие употребления ПАВ. Низкий терапевтический результат зависимости от наркоти-ческих средств обусловлен игнорированием основных прин-ципов лечения наркозависимых пациентов (НЗП), в частно-сти этапности и комплексности, отсутствием клиент-центри- рованного подхода, учитывающего потребности НЗП, осо-бенностью течения наркологических расстройств, носящих системный, хронический характер [3]. Поэтому в течение го-да более 70% НЗП многократно находятся на лечении, а 90% НЗП в течение года после однократного курса стационарного лечения возобновляют прием наркотиков [4]. На низком уровне организована биопсихосоциальная реабилитация НЗП. В течение года полная ремиссия наблюдается лишь у

410

7–9,1% НЗП, которые имели опыт участия в долгосрочных лечебно-реабилитационных программах государственных центров [5].

Существующий подход к оценке эффективности лече-ния НЗП сводится в основном к определению сроков дли-тельности полной ремиссии, под которой понимается явный отказ от приема наркотиков. Подобная оценка представляет-ся недостаточной, так как опийная зависимость, являясь хро-ническим рецидивирующим заболеванием, с которым трудно бороться из-за навязчивой и непреодолимой тяги к наркоти-ку, заставляет потребителя принимать наркотик даже под уг-розой тяжелых социальных последствий и утраты здоровья (Geneva, WHO, 2004). Кроме того, для НЗП характерен ряд медицинских, психологических и социальных проблем, ко-торые необходимо учитывать при планировании и оказании медицинской помощи, особенно в случаях присоединения ВИЧ-инфекции. Изучение клинических и психосоциальных результатов лечения опийной зависимости в динамике по-зволит разработать критерии эффективности ее лечения. Не-обходимость разработки научно-обоснованных критериев результативности лечения опийной зависимости и определи-ла цель настоящего исследования.

Материал и методы. Материал работы включает све-дения о результатах лечения 238 (45,2%) ВИЧ-позитивных (ВПН) и 289 (54,8%) ВИЧ-негативных пациентов с опийной зависимостью (ВНН). В основную группу (ВПН) включены пациенты с установленным диагнозом «опиоидная зависи-мость» F11.2x и «ВИЧ» В20, удовлетворяющие критериям МКБ-10. На стационарном этапе лечения находились 189 (65,4%) ВНН и 137 (57,6%) ВПН, амбулаторном – 100 (34,6%) ВНН и 101 (42,4%) ВПН. Заместительную метадо-новую терапию получали 170 (58,8%) ВНН и 91 (38,2%) ВПН, психофармакотерапию – 119 (41,2%) ВНН и 147 (61,7%) ВПН, антиретровирусную терапию – 54 (22,7%) ВПН. Возраст ВНН находился в пределах от 20 до 56 лет,

411

средний возраст – 31,03 год (SD=6,05). Возраст ВПН варьи-ровал от 19 до 51 года, средний возраст составил 32,6 года (SD=5,54). Подавляющее большинство пациентов (ВПН – 98,5%, ВНН – 97,5%) были инъекционными потребителями кустарно ацетилированных препаратов снотворного мака. Длительность опийной зависимости составляла 10 и более лет. В группу наблюдения не вошли пациенты, не согласив-шиеся на обследование, в состоянии отмены, с выраженны-ми органическими изменениями личности, острым психоти-ческим расстройством, обострением психического расстрой-ства и декомпенсацией соматического заболевания, умст-венной отсталостью, шизофренией. Верификация соматиче-ской патологии проводилась квалифицированными специа-листами с использованием современного диагностического оборудования из числа сотрудников специализированных медицинских учреждений.

Дизайн исследования определен как аналитическое со-четанное (кросс-секционное и лонгитудинальное) исследова-ние с регулярным мониторингом (6-кратное исследование) отслеживаемых параметров до и после лечения, на этапе ка-тамнестического наблюдения – спустя 1, 3, 6 и 12 месяцев от начала наблюдения. Клинико-психологическое исследование выполнялось с использованием унифицированной индивиду-альной регистрационной карты больных, по протоколу, в со-ответствии с правилами GCP [6]. Изучение эффективности терапии НЗП на разных этапах заболевания, получавших раз-личные терапевтические программы проводилось с использо-ванием карты аддиктивного поведения потребителей инъек-ционных наркотиков (КАПИН) [7]. При обработке данных использовался стандартный пакет прикладных статистиче-ских программ Statistica 10.0 (SNAXAR207F394425FA-Q).

Результаты и обсуждение. В мировой практике в каче-стве критериев эффективности лечения используется широ-кий набор индикаторов терапевтического результата, где полная ремиссия, как единственная цель программы лечения

412

наркозависимости, не рассматривается. Длительное зло-употребление опиатами сопряжено с ухудшением состояния здоровья, высокой смертностью наркопотребителей, риском инфекционного заражения, незанятостью, нарушением се-мейных связей, криминальной активностью (Рохлина М.Л., Козлов A.A., 2001). Эффективность оказанной медицинской помощи НЗП может быть оценена по изменениям во всех проблемных областях, связанных с потреблением наркоти-ков.

Многофакторная оценка оказания медицинской помощи 527 пациентам с опийной зависимостью осуществлена на ос-нове множественности результатов, затрагивающих разные аспекты заболевания и функционирования НЗП. Анализ раз-дела «Общая информация» КАПИН показал, что на момент начала потребления наркотика возраст у ВПН колебался в пределах 13–35 лет, средний возраст составил 18,6 лет, у ВНН – от 13 до 37 лет, средний возраст – 20,1 лет. В течение жизни активность потребления наркотиков у ВНН характеризовалась как умеренная (в среднем 0,9 раз в неделю) и высокая (1 раз в день), у ВПН – умеренная (0,9 раз в неделю) и высокая (1,2 раза в день). На момент обследования активность потребления наркотиков у ВПН и ВНН была высокой. Частота приема нар-котика в день у ВНН составила в среднем 2 случая, у ВПН – 2,5. Ранее помощь не получали 19 (7,9%) ВПН и 9 (3,1%) ВНН, впервые обратились за помощью 19 (7,9%) ВПН и 11 (3,8%) ВНН. Ранее психиатрическую помощь получали 32 (13,4%) ВПН и 21 (7,26%) ВНН; наркологическую – 234 (98,3%) ВПН и 287 (99,3%) ВНН; психологическую – 102 (42,8%) ВПН и 142 (49,1%) ВНН; социальную – 3 (1,26%) ВПН и 7 (2,42%) ВНН. В амбулаторных условиях помощь получали 190 (79,8%) ВПН и 127 (43,9%) ВНН, в стационар-ных – 214 (89,9%) ВПН и 263 (91,0%) ВНН.

В виде психофармакотерапии общепринятыми психо-тропными средствами ранее медицинскую помощь получили 84% ВПН, детоксикации – 45,8% ВПН, мотивирующего кон-

413

сультирования – 35,3% ВПН, другого психотерапевтического воздействия – 29,4% ВПН. По сравнению с ВПН ВНН чаще находились на детоксикации (88,9%), испытывали психоте-рапевтическое воздействие (42,6%), включая мотивирующее консультирование (37,0%). ВНН также, как и ВПН, предпо-читали лечиться общепринятыми психотропными средства-ми (82,7%).

Подавляющее большинство ВНН (232/80,3%) и около половины ВПН (114/47,9%) не имели опыта участия в про-граммах заместительной терапии (ЗТ). Для проведения ЗТ у 53 (18,3%) ВНН и 41 (17,2%) ВПН препаратом выбора был метадон, суточная доза которого у ВНН колебалась в преде-лах от 40 до 110 мг, у ВПН – от 20 до 120 мг. ЗТ чаще прово-дилась в стационарных условиях (38/15,9% ВПН и 39/13,5% ВНН), в меньшей степени – амбулаторно (5/2,1% ВПН и 27/9,3% ВНН). ВНН дольше находились в программе ЗТ, чем ВПН. Так, средняя продолжительность нахождения в ЗМ у ВПН составила 0,4 месяца, у ВНН – 1,2 месяца. Нарушения режима были основными обстоятельствами прекращения участия в программе ЗТ у 8 (3,4%) ВПН и 6 (2,1%) ВНН. Арестованы 1 (0,4%) ВПН и 7 (2,4%) ВНН; самовольно отка-зались от участия в программе ЗТ 2 (0,8%) ВПН и 9 (3,1%) ВНН; осужден 1 (0,3%) ВНН; депортированы из Чехии и Швейцарии – 2 (0,7%) ВНН.

Проблемы, вызванные инъекционным потреблением наркотиков, встречались в 2 раза чаще среди ВПН, чем среди ВНН: передозировки – у 199 (83,6%) ВПН и 134 (46,4%) ВНН; абсцессы – у 170 (71,4%) ВПН и 92 (31,8%) ВНН; кро-воподтеки – у 183 (76,9%) ВПН и 113 (39,1%) ВНН; грубые рубцы – у 135 (56,7%) ВПН и 42 (14,5%) ВНН; трудности при выполнении инъекций – у 228 (95,8%) ВПН и 256 (88,6%) ВНН; «грязная» инъекция, вызвавшая тошноту – у 223 (93,7%) ВПН и 240 (83,0%) ВНН. Следует отметить, что пе-редозировки в 2 раза чаще наблюдались у ВПН (1,85) по сравнению с ВНН (0,96), в том числе и за последний месяц в

414

3,1 раза чаще у ВПН (0,28), чем у ВНН (0,09). Отказаться от потребления наркотиков пробовали как ВПН, так и ВНН. В среднем число попыток отказа от наркотиков у ВПН (7,66) было в 2 раза больше, чем у ВНН (4,12). Более половины ВНН (153/52,9%) и около трети ВПН (66/27,7%) совершали единичные попытки отказа от наркотиков, многократные – чаще совершались ВПН (167/70,2%), чем ВНН (128/44,3%).

Значимой характеристикой терапевтического результа-та выступает ослабление тяжести симптомов заболевания, снижение риска вероятности рецидива. При этом оценива-ется уменьшение числа госпитализаций, связанных с нарко-тизацией и психическими расстройствами, лечение имею-щихся соматических осложнений, улучшение психического состояния в целом. Среди ВПН (5/2,1%) число пациентов, ни разу не обращавшихся за лечением в связи с наркотиче-ской зависимостью в 2,5 раза больше, чем среди ВНН (2/0,7%). Количество госпитализаций за предшествующий период потребления наркотиков у ВПН составило 4,5 случа-ев, у ВНН – 3,1. Продолжительность стационарного лечения у ВПН составила 11,1 дней, у ВНН – 10,4. Длительность те-рапевтической ремиссии после стационарного лечения у ВПН в среднем составила 37,4 дней, у ВНН – 33,5 дня. На амбулаторной терапии чаще находились ВПН (5,7 случаев), чем ВНН (4,1). Продолжительность амбулаторного лечения у ВПН составила в среднем 6,8 дней, у ВНН – 5,8. Вместе с тем длительность терапевтической ремиссии после амбула-торного лечения у ВПН (9,7 дней) короче, чем у ВНН (10,7). Дополнительная лечебно-консультативная помощь в связи со злоупотреблением алкоголем, рецидивом наркотизации или иными медико-социальными проблемами ВПН (0,36 случаев) и ВНН (0,07) оказывалась редко. Воздерживались от приема наркотика в привычных условиях доступа к нему в течение последних 30 дней лишь 0,02 ВНН и 0,28 ВПН. Спонтанные ремиссии (без предшествующего лечения) в 4,8 раза чаще наблюдались у ВПН (3,9 случая), чем у ВНН

415

(0,8). При этом длительность спонтанных ремиссий у ВНН в среднем составила 5 месяцев, у ВПН – 4,8 месяца.

Большая часть ВПН (157/65,9%) и ВНН (215/74,4%) опыта участия в программах реабилитации по преодолению зависимости не имели. Из НЗП, которые имели опыт участия в программах реабилитации, чаще находились на реабилита-ции ВПН (0,3 случая), чем ВНН (0,1 случая). При этом ВНН (0,7 мес) в 2 раза дольше находились в программе реабили-тации, нежели ВПН (0,3 мес). Число случаев, когда воздер-жание, связанное с реабилитационной программой, ограни-чивалось сроками пребывания в самой программе, чаще на-блюдалось в 3,1 раза среди ВПН (0,26 случаев), чем среди ВНН (0,08). Обстоятельства прекращения лечения наркоза-висимости предпочитали не раскрывать 53 (18,3%) ВНН и 12 (5,0%) ВПН. На окончание курса терапии как причину прекращения лечения наркозависимости чаще указывали ВНН (101/34,9%), чем ВПН (32/13,4%). Нарушение лечебно-го режима в качестве причины прекращения лечения было характерным для 143 (60,1%) ВПН и 117 (40,5%) ВНН. Из-за развития побочных явлений и осложнений прекращали при-нимать лечение наркозависимости 13 (5,5%) ВПН. По заяв-лению (собственному желанию) отказались от лечения нар-козависимости 61 (21,1%) ВНН и 35 (14,7%) ВПН. Если ос-новным мотивом отказа от наркологической помощи 57 (19,7%) ВНН и 15 (6,3%) ВПН считали опасения поста-новки на учет, то 130 (54,6%) ВПН и 129 (44,6%) ВНН ос-новным мотивом отказа от наркологической помощи было скептическое отношение к возможностям лечения, основан-ное на негативном опыте знакомых. При этом 93 (39,1%) ВПН и 91 (31,5%) ВНН были уверены в своей способности осуществить отказ от наркотиков без посторонней помощи, потому намерений прекращать потребление наркотика не испытывали. Следует отметить, что скрининг потребления наркотиков у 143 (60,1%) ВПН и 103 (35,6%) ВНН никогда не проводился. Однократно проводился у 73 (30,7%) ВПН и

416

155 (53,6%) ВНН, систематически регулярно – лишь у 17 (7,1%) ВПН и 29 (10,0%) ВНН.

Сопутствующих заболеваний не имели лишь 2 (0,8%) ВПН и 8 (2,7%) ВНН. Из всей когорты обследованных забо-леваниями дыхательной системы страдали 114 (47,9%) ВПН и 44 (15,2%) ВНН, мочевыделительной – 8 (3,4%) ВПН и 2 (0,7%) ВНН, сердечно-сосудистой – 6 (2,5%) ВПН и 2 (0,7%) ВНН, желудочно-кишечного тракта – 13 (5,5%) ВПН и 4 (1,4%) ВНН. Встречаемость тревожных расстройств сре-ди ВНН (16/5,5%) была в 2,6 раза выше, чем среди ВПН (6/2,5%). Вместе с тем органические психические расстрой-ства в 3,8 раза чаще наблюдались у ВПН 15 (6,3%), чем у ВНН 4 (1,4%). Аффективные расстройства также чаще имели место среди ВПН 6 (2,5%), чем среди ВНН 4 (1,4%). Частота встречаемости поведенческих (психопатоподобных) рас-стройств среди ВПН (9/3,8%) и ВНН (11/3,8%) была одина-ковой. Следует отметить, что среди пациентов с опийной за-висимостью наиболее распространенным заболеванием был вирусный гепатит «С» (ВГС), которым страдали 230 (96,6%) ВПН и 245 (84,7%) ВНН. Вирусным гепатитом «В» (ВГВ) были инфицированы 57 (23,9%) ВПН и 28 (9,7%) ВНН; ту-беркулезом – 14 (5,9%) ВПН и 9 (3,1%) ВНН; инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП) – 65 (27,3%) ВПН и 10 (3,4%) ВНН. Более частая по сравнению с ВНН встре-чаемость у ВПН ВГС (в 1,2 раза), ВГВ (в 2,5 раза) и ИППП (в 7,9 раз) свидетельствует о более рискованном инъекцион-ном и половом поведении ВПН.

Не обращались ни разу за лечением в связи с ВИЧ-инфекцией 104 (43,7%) ВПН. Средний возраст на момент инфицирования ВИЧ составил 26,2 лет. ВПН редко находи-лись на стационарном лечении вследствие лечения ВИЧ (0,9 случаев госпитализаций). При этом средняя продолжи-тельность стационарного лечения составила 5,2 дней. Амбу-латорно ВПН лечились в связи с ВИЧ также редко (0,2 слу-чая). Однако средняя продолжительность амбулаторного ле-

417

чения составила 5,3 месяцев. Случаи оказания дополнитель-ной лечебно-консультативной помощи в связи с ВИЧ, иными медицинскими и социальными проблемами были редкими (0,1). Оценка тяжести иммунитета систематически регулярно у каждого ВПН не проводилась. Из когорты обследованных ВПН, которым проводилась оценка тяжести иммунодефици-та, количество лимфоцитов (CD4+) в мкл колебалось в пре-делах 98–900 (в среднем 399,6), число копий РНК в мл нахо-дилось в диапазоне 450–13000 (в среднем 1679,9). Основным мотивом прекращения лечения ВИЧ у 76 (31,9%) ВПН было отсутствие лечебного эффекта. Побочные эффекты терапии, влияющие на повседневную жизнь, были причиной прекра-щения лечения ВИЧ у53 (22,3%) ВПН; гепатотоксичность, проблемы с функционированием печени – у 55 (23,1%) ВПН. Мотив прекращения лечения ВИЧ 56 (23,5%) ВПН предпо-читали не раскрывать. В ходе лечения ВИЧ 130 (54,6%) ВПН старались соблюдать врачебные рекомендации.

Для оценки терапевтического результата значение имеет характер потребления психоактивных веществ (ПАВ). Кроме опиатов, в течение последнего месяца 32 (13,4%) ВПН и 10 (3,46%) ВНН употребляли каннабиноиды, 13 (5,46%) ВПН и 7 (2,42%) ВНН – психостимуляторы, 105 (44,1%) ВПН и 67 (23,2%) ВНН – алкоголь. При этом число доз потребляе-мых в день опиатов составило в среднем у ВПН 2,5, у ВНН – 2,1. Раз в неделю каннабиноиды употребляли 23 (9,7%) ВПН и 23 (7,9%) ВНН, психостимуляторы – 6 (2,5%) ВПН и 6 (2,1%) ВНН; раз в месяц каннабиноиды употребляли 9 (3,8%) ВПН и 2 (0,7%) ВНН, психостимуляторы – 7 (2,9%) ВПН. Из спиртных напитков ВПН и ВНН предпочитали пиво и водку. Так, 62 (26,1%) ВПН и 34 (11,7%) ВНН употребляли пиво, 35 (14,7%) ВПН и 31 (10,7%) ВНН – водку, 3 (1,3%) ВПН и 1 (0,3%) ВНН – джин-тоник, 2 (0,8%) ВПН – вино. Основным способом введения опиатов был внутривенный. Вместе с тем опыт орального приема наркотика имели 89 (37,4%) ВПН и 27 (9,3%) ВНН, ингаляционного (курение) –

418

32 (13,4%) ВПН и 10 (3,4%) ВНН. Ежедневное потребление опиатов практиковали 216 (90,7%) ВПН и 236 (81,6%) ВНН; несколько раз в неделю, но не ежедневно – 21 (8,8%) ВПН и 52 (17,9%) ВНН. Средняя длительность сформированной зависимости к моменту обследования составила у ВПН 13,9 лет, ВНН – 10,9 лет. Средняя суточная доза потребляе-мого наркотика при инъекционном употреблении у ВПН со-ставила 968,1 грамм семян мака, ВНН – 692,4 гр.

Показатели выраженности поведения, связанного с рис-ком для здоровья НЗП, чрезвычайно важны для оценки ре-зультатов лечения. Так, в течение последнего месяца ВПН употребляли наркотик инъекционным путем в среднем 29,8 дней, ВНН – 29,6. Количество раз инъекционного введе-ния наркотика в день у ВПН составило 2,5 случаев, у ВНН – 2,4. В течение последнего месяца ВПН (3,2) в 1,7 раза чаще, чем ВНН (1,8), использовали для введения наркотика иглы и шприцы, которыми пользовались другие наркопотребители. Среднее число партнеров, с которыми наркопотребители в те-чение последнего месяца вступали в половые отношения без использования презерватива, у ВПН составило 1,3, у ВНН – 1,2. Общее количество случаев проникающего секса без средств защиты у ВПН в течение последнего месяца состави-ло 4,3, у ВНН – 5,2.

Улучшение качества жизни и социального функциони-рования НПЗ сопряжено с улучшением межличностных от-ношений в семье, нормализацией отношений с друзьями и коллегами по работе. Поэтому снижение количества кон-фликтов, улучшение социальной адаптированности с появ-лением новых интересов и позитивной поддержки окружаю-щих служат показателями эффективной помощи. Анализ со-циальных контактов НПЗ с лицами из ближайшего окруже-ния показал, что число дней общения (в том числе через те-лефонные разговоры) в течение последнего месяца состави-ло: с партнерами – у ВПН 25,5 и ВНН – 24,7; с родственни-ками – у ВПН 25,2 и ВНН – 24,6; с друзьями – у ВПН 26,4 и

419

ВНН – 26,4. При этом, количество конфликтных дней при общении в течение последнего месяца составило: с партне-рами – у ВПН 11,2 и ВНН – 9,2; с родственниками – у ВПН 14,9 и ВНН – 12,7; с друзьями – у ВПН 11,3 и ВНН – 9,9. Уровень конфликтных отношений НПЗ составил: с партне-рами – у ВПН 46,3 и ВНН – 40,1; с родственниками – у ВПН 60,8 и ВНН – 53,4; с друзьями – у ВПН 45,7 и ВНН – 40,9.

Показатели занятости чрезвычайно важны для оценки результатов лечения. Так, в течение последнего месяца коли-чество дней оплачиваемой работы составило в среднем у ВПН – 8,1; ВНН – 7,6; количество пропущенных дней (от-сутствие на работе без причины или по болезни) у ВПН – 2,4; ВНН – 1,8; количество дней в качестве безработного у ВПН – 18,4; ВНН – 17,0.

Одним из основных критериев эффективности оказания медицинской и социальной помощи НЗП является снижение их криминальной активности. Оценке подлежат правонару-шения, связанные с распространением наркотиков, в том числе с целью получения средств для приобретения ПАВ Значимым оказывается снижение числа инцидентов, имею-щих связь с наркопотреблением и имущественными престу-плениями, преступлениями с применением насилия, мошен-ничеством. Частота преступлений, связанных с незаконным оборотом наркотиков (торговля, распространение), в течение последнего месяца составила у ВПН 0,68 случаев, у ВНН – 0,85; имущественных преступлений (взлом, грабеж, кража) – 0,9 случаев у ВПН и 0,67 у ВНН; преступлений с применени-ем насилия (разбой) – 0,08 случаев у ВПН и 0,05 у ВНН; слу-чаев мошенничества – 0,92 у ВПН и 0,37 у ВНН.

Для оценки результатов лечения определенное значение имеют улучшение уровня социального функционирования, нормализация социального статуса, снижение количества случаев стигматизации и дискриминации, связанных с нар-котизацией и ВИЧ-статусом. Страх подвергнуться дискри-минации в течение последнего месяца ВПН испытывали в

420

среднем 6,75 раз, ВНН – 2,9; стигматизацию в связи с болез-нью: ВПН – 6,1 раз, ВНН – 3,2. За последний месяц число дней жизни за гранью общепринятых социальных норм (пло-хое питание, материальная обеспеченность) у ВПН составило в среднем 4,5 дней, у ВНН – 2,2. Серьезные жизненные по-трясения и кризисы в течение последнего месяца ВПН испы-тывали в среднем 4,4 раза, ВНН – 3; отсутствие социальной стабильности, семейной и общественной поддержки ВПН ощущали 5,1 раз, ВНН – 4,8.

Значимой характеристикой терапевтического результата выступает ослабление тяжести симптомов заболевания, улучшение общего и психического состояния здоровья НЗП, снижение риска вероятности рецидива. При этом оценивает-ся уменьшение количества жалоб, связанных с наркотизаци-ей на момент обследования, состояние физического и психи-ческого здоровья, лечение имеющихся соматических ослож-нений, улучшение психического состояния в целом. Общее количество жалоб на момент обследования у ВПН находи-лось в пределах 2–37, в среднем, 16,4; у ВНН – от 2 до 36 (в среднем 11.6). Наиболее частыми жалобами у ВПН и ВНН были усталость, утрата энергичности, слабость, плохой аппе-тит, снижение веса тела, беспокойный сон, повышенная тем-пература, потливость по ночам и проблемы с зубами. Кроме того, у ВПН по сравнению с ВНН чаще наблюдались легкая кровоточивость, нарушение зрения и порезы, с накладывани-ем швов. В течение последнего месяца количество физиче-ских симптомов у ВПН находилось в диапазоне 3–56 (в среднем 22,7), у ВНН – от 0 до 48 (в среднем, 16). Среднее значение показателя тревоги по Госпитальной шкале тревоги и депрессии у ВПН составило 11,7 баллов, у ВНН – 8,3 бал-лов. Среднее значение показателя депрессии по Госпиталь-ной шкале тревоги и депрессии у ВПН составило 11,2 бал-лов, у ВНН – 7,4 балла. Доминирующими переживаниями у ВПН были клинически выраженные тревожные и депрессив-ные, у ВНН – субклиническая тревога.

421

Заключение. Современные подходы к оценке результа-тов лечения потребителей наркотиков основаны на анализе клинических и социальных параметров функционирования пациентов с опийной зависимостью. Возможность много-мерной оценки КАПИН позволяет определять выраженность медицинских и социальных проблем НЗП и целенаправленно планировать лечебно-реабилитационные мероприятия, а также осуществлять направленное, сбалансированное меди-каментозное и психосоциальное воздействие, добиться оп-тимизации лечения, проводить мониторинг с оценкой эффек-тивности медико-социальной помощи и обеспечить возмож-ность проведения сравнительного анализа результатов раз-личных моделей лечения и реабилитации в динамике.

Выводы. Эффективность лечения НЗП определяется количественными показателями их медико-социального ста-туса, включающего клинический (интенсивность характер наркотизации; психическое и соматическое состояние; по-следствия злоупотребления ПАВ) и социальный (частота рискованных форм поведения; социальное функционирова-ние – занятость, конфликтность, дискриминация, стигмати-зация; противоправная активность) критерии оценки с уче-том длительности воздержания от употребления наркотиче-ских веществ и уровнем их дезадаптации.


1. Информативность некоторых эпидемиологических параметров

для оценки и прогноза наркологической ситуации в Беларуси / А.В. Коз-ловский [и др.] // Медицинские новости. – 2005. – №2. – С. 57–60.

2. Кошкина Е.А. Распространенность наркологических заболеваний в РФ в 2000 г. По данным официальной статистики // Вопросы нарколо-гии. – 2001. – № 3. – С. 61–67.

3. Barriers to accessing drug treatment in Russia: a qualitative study among injecting drug users in two cities / N. Bobrova, T. Rhodes, R. Power et al. // Drug Alcohol Depend. – 2006. – Vol. 82, Suppl. 1. – P. 57–63.

4. Динамическая оценка клинических и социальных характери-стик находящихся на реабилитационном лечении потребителей опиат-

422

ных наркотиков : пособие для врачей / Р.Д. Илюк [и др.]; под общ. ред. Е.М. Крупицкого. – СПб.: ФГБУ «СПБ НИПНИ им. В.М. Бехтерева», 2012.

5. Оценка эффективности интеграционной системы реабилитации больных наркоманией: Методические рекомендации / Т.Н. Дудко [и др.]; под общ. ред. Е.А. Кошкиной. – М.: ФГУ ННЦ наркологии, 2009.

6. Надлежащая клиническая практика: ГОСТР 52379-2005. – Моск-ва: Федеральное агентство по техническому регулированию и метроло-гии: Национальный стандарт Российской Федерации [Электронный ре-сурс]. – 2005. – Режим доступа: http://www.medtran.ru/rus/trials/gost/52379-2005.htm. – Дата доступа: 22.11.2014.

7. Игумнов С.А. Карта аддиктивного поведения потребителей инъ-екционных наркотиков с различным ВИЧ-статусом для динамической оценки эффективности лечения : Практическое пособие / С.А. Игумнов, Э.П. Станько, А.П. Гелда. – Минск : Профессиональные издания, 2012.

423

CТРУКТУРА И ДИНАМИКА ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКОЙ СИМПТОМАТИКИ У ПАЦИЕНТОВ С ОПИЙНОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ

ДО И ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ

Э.П. Станько

УО «Гродненский государственный медицинский университет»

ГРОДНО (БЕЛАРУСЬ)

STRUCTURE AND DYNAMICS

OF PSYCHOPATHOLOGICAL SYMPTOMATOLOGY AT PATIENTS WITH OPIOID DEPENDENCE

BEFORE TREATMENT

E.P. Stanko

Grodno State Medical University

GRODNO (BELARUS) Реферат. В статье приведены результаты клинико-

психологического исследования показателей психопатологи-ческого состояния ВИЧ-позитивных (ВПН) и ВИЧ-негативных пациентов с опийной зависимостью (ВНН) до и после лечения, на этапах становления и стабилизации ремис-сии. Целью работы было изучение структуры и динамики психопатологической симптоматики у ВИЧ-позитивных и ВИЧ-негативных пациентов с опийной зависимостью. В об-следовании принимали участие 820 пациентов. Изучались параметры основных психопатологических симптомов с по-мощью опросника SCL-90-R в динамике. Представлена структура психопатологической симптоматики пациентов с опийной зависимостью. Выявлены изменения показателей психопатологического состояния исследованных пациентов

424

до и после лечения, спустя 1, 3, 6 и 12 месяцев от начала на-блюдения.

Результаты исследований свидетельствует о наличии более выраженной психопатологической симптоматики у ВПН, чем у ВНН. Установлено, что величина показателей SCL-90-R, несмотря на положительную динамику при вы-писке, у исследованных пациентов существенно выше пока-зателей здоровых лиц, что свидетельствует о недостаточно-сти кратковременной одномоментной терапии для нормали-зации психического состояния пациентов с опийной зависи-мостью и необходимости разработки алгоритма ведения нар-козависимых пациентов, включающего проведение длитель-ных, корректируемых с учетом потребностей пациентов, комплексных лечебно-реабилитационных программ.

Ключевые слова: структура, динамическая оценка, пси-хопатологическая симптоматика, опийная зависимость, ВИЧ.

Summary. The results of the clinical and psychological

study of psychopathological indicators of the state of the HIV-positive (HPN) and HIV-negative patients with opioid depend-ence (HNN) before and after treatment, at the stages of estab-lishment and stabilization of remission. The aim of the work was to study the structure and dynamics of psychopathological symp-toms among HIV-positive and HIV-negative patients with opioid dependence. The survey was attended by 820 patients. We stud-ied the parameters of the main psychopathological symptoms us-ing a questionnaire SCL-90-R in the dynamics. The structure of psychopathology in patients with opioid dependence. The changes psychopathological indicators of the state of the studied patients before and after treatment, after 1, 3, 6 and 12 months from the start of observation. The findings suggest the presence of more severe psychopathology HPN than the HNN. It was found that the quantity indicators SCL-90-R in the studied pa-tients, despite the positive trend at discharge significantly higher than in healthy individuals, indicating a lack of short-stage ther-

425

apy to normalize the mental state of opioid dependence and the need to develop an algorithm of drug-dependent patients, includ-ing holding a long, corrected with the needs of patients, compre-hensive treatment and rehabilitation programs.

Key words: structure, dynamic assessment, psychopa-thology, opioid dependence and HIV.

Введение. Повышение эффективности лечения и каче-

ства ремиссий у наркозависимых пациентов (НЗП) являются сложной проблемой современной наркологии. Распростра-ненность наркозависимости, наличие психических рас-стройств у НЗП, недостаточная готовность наркологической службы к решению задач эффективной психосоциальной реабилитации НЗП делают эту проблему актуальной [1, 2]. Оказание преимущественно краткосрочной одномоментной помощи, неполный охват диспансерным наблюдением НЗП способствуют вытеснению комплексного подхода в лечении зависимости от наркотиков. В итоге пациенты не получают необходимого объема лечебно-реабилитационной помощи, что ведет к прогрессированию болезни и хронизации психи-ческих расстройств [3, 4]. Специализированная помощь ог-раничивается купированием состояния отмены или острых состояний вследствие потребления психоактивных веществ (ПАВ). В результате 90% НЗП после однократного курса стационарного лечения в течение года возобновляют некон-тролируемое употребление наркотиков, а более 70% – посту-пают на лечение несколько раз в год [5].

Наркологические заболевания, как и другие психиче-ские расстройства, носят прогредиентный характер. Полное излечение наркозависимости представляет трудновыполни-мую задачу. Неотъемлемой частью заболевания является ре-цидив, возникающий на фоне попыток контроля потребления наркотиков. Длительная ремиссия и выздоровление должны достигаться поэтапно. Очевидность недостаточности крите-рия «полный отказ от приема наркотиков» в оценке терапев-

426

тического результата требует разработки методов динамиче-ской оценки эффективности лечения и качества ремиссий с помощью многомерных психометрических инструментов.

Симптоматика наркозависимости представляет собой широкий спектр расстройств, встречающийся в «большой» и «пограничной» психиатрии при наглядном единстве психи-ческих и соматоневрологических нарушений (Пятницкая И.Н., 1994). Психические расстройства встречаются у 50–75% НЗП, оказывают неблагоприятное влияние на качество ремиссии. В структуре психопатологических нарушений при наркозависимости наиболее частой формой является аффек-тивная патология. Расстройства настроения варьируют от по-давленности до тяжелых депрессивных состояний, являются составной частью патологического влечения к ПАВ и со-стояния отмены. Психоэмоциональные нарушения вследст-вие потребления ПАВ препятствуют формированию стойких ремиссий и в 50% случаев приводят к рецидиву заболевания [6]. Собственно психотропный эффект потребляемых опиатов оказывает влияние на весь спектр психических и поведенче-ских расстройств, отличающихся сложностью и многогран-ностью психопатологической симптоматики. Выявление пси-хопатологических симптомов при выборе лечебной тактики будет способствовать повышению эффективности терапии НЗП. Для оценки эффективности лечения, качества ремиссии у пациентов с опийной зависимостью наибольший интерес представляет изучение структуры и динамики психопатоло-гических симптомов до и после лечения, на этапе катамне-стического наблюдения.

Целью работы было изучение структуры и динамики психопатологических симптомов у НЗП до и после лечения, в период становления и стабилизации ремиссии.

Материал и методы. Основным объектом исследова-ния являются ВИЧ-позитивные пациенты с опийной зависи-мостью, проживающие на территории Республики Беларусь. Предмет исследования – клинические, социальные и психо-

427

логические характеристики зависимых пациентов с ВИЧ (ВПН) и без ВИЧ-инфекции (ВНН) до и после лечения, на этапе становления и стабилизации ремиссии.

Настоящее исследование является сочетанным (кросс-секционным и лонгитудинальным) с регулярным мониторин-гом (6-кратное исследование) отслеживаемых параметров психопатологической симптоматики до, после лечения, на этапе катамнестического наблюдения – спустя 1, 3, 6 и 12 месяцев от начала наблюдения. Клиническое исследование выполнялось в соответствии с правилами GCP, по протоколу с использованием унифицированной индивидуальной реги-страционной карты больных [7].

Обследовано 376 ВПН (I группа) и 444 ВНН (II группа). В основную группу (I) включены пациенты с установленным диагнозом «опиоидная зависимость» F11.2x и «ВИЧ» В20, удовлетворяющие критериям МКБ-10. Возраст ВПН варьи-ровал от 13 до 53 лет, средний возраст составил 32,9 года (SD=5,54); мужчин – 33,7 года (SD=5,59); женщин – 30,8 лет (SD=4,86). Длительность заболевания составляла 10 и более лет. В группу наблюдения не вошли пациенты, не согласив-шиеся на обследование, в состоянии отмены, с выраженными органическими изменениями личности, острым психотиче-ским расстройством, обострением психического расстрой-ства и декомпенсацией соматического заболевания, умствен-ной отсталостью, шизофренией. Группой контроля служили 65 здоровых лиц [8]. Верификация соматической патологии проводилась квалифицированными специалистами из числа сотрудников специализированных медицинских учреждений с использованием современного диагностического оборудо-вания.

Для многомерной оценки уровня психопатологической симптоматики, после купирования состояния отмены, ис-пользовался опросник выраженности психопатологической симптоматики – Symptom Checklist-90-Revised (SCL-90-R) [9, 10] в адаптированном Н.В. Тарабриной варианте [11]. SCL-

428

90-R предусмотрен для самостоятельного заполнения, не требует участия специалиста. Состоит из 90 пунктов, каждый из которых оценивается по пятибалльной шкале (от 0 до 4), где 0 – «совсем нет», а 4 – «очень сильно». Ответы на 90 пунктов подсчитываются и интерпретируются по 9 основным шкалам симптоматических расстройств: «соматизация» – Somatization (SOM), «обсессивно-компульсивные расстрой-ства» – Obsessive-Compulsive (O–C), «межличностная сензи-тивность» – Interpersonal Sensitivity (INT), «депрессия» – Depression (DEP), «тревожность» – Anxiety (ANX), «враж-дебность» – Hostility (HOS), «фобическая тревожность» – Phobic Anxiety (PHOB), «паранойяльные симптомы» – Paranoid Ideation (PAR), «психотизм» – Psychoticism (PSY), а также по 3 обобщенным шкалам второго порядка: GSI – об-щий индекс тяжести симптомов; PTSD – индекс личного симптоматического дистресса, PST – широта диапазона сим-птоматики. Результаты SCL-90-R могут быть интерпретиро-ваны на трех уровнях: общая выраженность психопатологи-ческой симптоматики, выраженность отдельных шкал и вы-раженность отдельных симптомов.

Статистический анализ данных проводился с примене-нием пакета прикладных программ Statistica 10.0 (SN AXAR207F394425FA-Q). С целью описания выборочного распределения количественных признаков использовались математическое ожидание (М) и среднее квадратическое от-клонение (SD) в формате М±SD или медиана (Ме) и интер-квартильный размах в формате Ме (LQ-UQ), где LQ – ниж-ний квартиль, UQ – верхний квартиль. Для сопоставления групп по количественным признакам использовались непа-раметрические методы: U-критерий Манна-Уитни для неза-висимых групп и критерий Вилкоксона для связанных групп. При анализе различия рассматривались как статистически значимые при p < 0,05.

Результаты и обсуждение. Распространенность среди потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) психических

429

расстройств в 8 раз выше, чем в среднем в популяции, 50% инфицированных ВИЧ страдает психическими расстрой-ствами [12]. Среди психических расстройств у инфициро-ванных ВИЧ встречаются аффективные, аддиктивные и ког-нитивные расстройства, деменция. Зависимость от ПАВ и ВИЧ взаимно утяжеляют друг друга, что приводит к быстро-му прогрессированию ВИЧ-инфекции. При нарастании тяже-сти заболевания наличие ВИЧ-инфекции повышает вероят-ность развития у НЗП психотических расстройств. Сочетание ВИЧ-инфекции, наркозависимости и психических рас-стройств отягощает течение всей коморбидной патологии, ухудшает прогноз и увеличивает риск распространения ин-фекционных заболеваний и наркозависимости. В 28,9% слу-чаев среди НЗП диагностируются расстройства личности [6].

Психические расстройства негативно влияют на тера-певтическую динамику и эффективность лечебного процесса, вызывают резистентность к терапевтическим воздействиям и снижают эффективность лечения НЗП [13]. Следует отме-тить, что обострение патологического влечения к наркотику нередко проявляется у НЗП психическими (аффективными) расстройствами и расстройствами поведения [14].

Острая интоксикация и состояние отмены у НЗП с пси-хическими расстройствами протекают в более тяжелой фор-ме, чем у НЗП без психических расстройств. В состоянии отмены наличие психических расстройств у НЗП затрудняет контроль и идентификацию спонтанно возникающего пер-вичного патологического влечения к наркотику, чаще возни-кают когнитивные нарушения в виде эмоциональной дезор-ганизации мышления и расстройств внимания [13].

В исследуемой выборке преобладали пациенты с невы-соким уровнем образования, занятости, проблемами на рабо-те и в семье, низкими моральными качествами и криминаль-ным поведением. Пациенты отмечали, что зависимость от наркотиков и проблемы со здоровьем оказывали влияние на их жизненный тонус и психоэмоциональное состояние, на

430

социальное функционирование в целом и уровень социаль-ных контактов в частности. При исследовании психопатоло-гической симптоматики в группах пациентов до лечения, бо-лее высокие показатели, отражающие тяжесть психопатоло-гических симптомов, выявлены в группе ВПН (табл. 1).

Как видно из таблицы 1, сравнение ВПН и ВНН до лече-ния при помощи критерия Манна-Уитни выявило достоверные различия между пациентами: у поступивших на лечение ВНН регистрировались более низкие значения по всем шкалам SCL-90-R по сравнению с ВПН. Обращает на себя внимание тот факт, что по всем составляющим опросника между обсле-дованными имеют место статистически значимые различия на уровне p<0,0005 (кроме значений дополнительной шкалы). Наиболее высокие показатели SCL-90-R до лечения в группе ВПН наблюдались по шкалам соматизации, депрессии, тре-вожности, «паранойяльные симптомы» и враждебности, более низкие – обсессивно-компульсивных расстройств, межлично-стной сензитивности, психотизма и фобической тревожности. До лечения общий индекс тяжести симптомов у ВПН на 15% был более выражен, чем у ВНН, составивший, соответствен-но, 1,40 (SE = 0,61) к 1,19 (SE = 0,60).

Несмотря на проведенное лечение, наиболее высокие по-казатели у ВПН при выписке выявлены по шкалам: «параной-яльные симптомы», «депрессия», «соматизация» и «тревож-ность», более низкие – «обсессивно-компульсивные расстрой-ства», «враждебность», «психотизм» и «фобическая тревож-ность» (таблица 2).

Как видно из таблиц 1 и 2, до лечения и при выписке больше всего у ВПН различалась величина показателей со-матизации – в 1,7 раза и находилась в интервале значений Me 0,95 [0,50–1,41] при выписке. Также при выписке у ВПН в 1,5 раза снизился уровень обсессивности-компульсивности, враждебности, депрессии и тревожности; в 1,4 раза – меж-личностной сензитивности, фобической тревожности и пси-хотизма; в 1,3 раза – паранойяльности. При снижении в 1,5 раза общего индекса тяжести симптомов, его интерквартиль-

43

1

Таблица

1

Результаты

исследовани

я вы

раженности психопатологич

еской симптом

атик

и у ВПН

и ВНН

до лечени

я

I групп

а (n

=376

) II

групп

а (n

=444

) Субшкалы

SC

L90

R

Q25

M

ed

Q75

M

eans

SD

Q

25

Med

Q

75

Mea

nsS

D

P

SOM

1,

16

1,83

2,

25

1,72

0,

74

0,85

1,

33

1,83

1,

42

0,71

0,

0000

00

O-C

0,

80

1,40

1,

90

1,34

0,

66

0,60

1,

10

1,50

1,

13

0,66

0,

0000

06

INT

0,

66

1,11

1,

66

1,30

0,

72

0,55

1,

00

1,55

1,

07

0,71

0,

0000

00

DE

P 1,

07

1,69

2,

15

1,64

0,

71

0,92

1,

38

1,92

1,

46

0,74

0,

0005

78

AN

X

0,90

1,

60

2,10

1,

55

0,79

0,

70

1,10

1,

80

1,26

0,

75

0,00

0000

H

OS

0,66

1,

33

2,16

1,

41

0,83

0,

50

1,00

1,

60

1,12

0,

77

0,00

0001

PH

OB

0,

28

0,71

1,

14

0,77

0,

63

0,14

0,

42

0,85

0,

58

0,58

0,

0000

04

PAR

1,

00

1,50

2,

00

1,53

0,

75

0,66

1,

00

1,67

1,

22

0,76

0,

0000

00

PSY

0,

40

0,90

1,

40

0,94

0,

65

0,30

0,

70

1,10

0,

79

0,61

0,

0004

35

AD

D

1,14

1,

71

2,14

1,

65

0,75

1,

00

1,57

2,

14

1,59

0,

78

0,18

0215

G

SI

0,91

1,

47

1,88

1,

40

0,61

0,

77

1,15

1,

60

1,19

0,

60

0,00

0000


: S

OM

– соматизация

(S

omat

izat

ion)

, О–С

– обсессивность

-компульсивность

(O

bses

sive

-Com

puls

ive)

, IN

T –

меж

личностная

сензитивность

(In

terp

erso

nal

Sen

sitiv

ity),

DE

P – депрессия

(Dep

ress

ion)

, A

NX

– тревож

-ность

(Anx

iety

), H

OS

– враждебность

(H

ostil

ity),

PH

OB

– фобическая тревож

ность

(Pho

bic

Anx

iety

), P

AR

– пара-

нойяльны

е тенденции

(Par

anoi

d Id

eatio

n),

PS

Y –

психотизм

(P

sych

otic

ism

), A

DD

– дополнительная шкала

, G

SI

–общий

индекс тяжести

сим

птомов

.

43

2

Таблица

2

Результаты

исследовани

я вы

раженности психопатологич

еской симптом

атик

и у ВПН

и ВНН

после

лечения

(при

выпи

ске)

I групп

а (n

=376

) II

групп

а (n

=444

) Субшкалы

SC

L90

R

Q25

M

ed

Q75

M

eans

SD

Q

25

Med

Q

75

Mea

nsS

D

P

SOM

0,

50

0,95

1,

41

1,02

0,

64

0,41

0,

75

1,16

0,

80

0,53

0,

0000

38

O-C

0,

40

0,83

1,

40

0,88

0,

57

0,40

0,

70

1,10

0,

80

0,50

0,

0677

29

INT

0,

44

0,88

1,

33

0,93

0,

64

0,44

0,

67

1,00

0,

76

0,52

0,

0012

49

DE

P 0,

53

1,00

1,

53

1,11

0,

65

0,53

0,

84

1,31

0,

98

0,58

0,

0215

69

AN

X

0,50

0,

90

1,50

1,

03

0,66

0,

40

0,70

1,

10

0,80

0,

50

0,00

0047

H

OS

0,33

0,

83

1,50

0,

94

0,72

0,

33

0,66

1,

00

0,69

0,

49

0,00

0200

PH

OB

0,

14

0,57

0,

85

0,54

0,

47

0,14

0,

28

0,57

0,

37

0,36

0,

0000

33

PAR

0,

50

1,16

1,

66

1,14

0,

76

0,50

0,

83

1,33

0,

91

0,62

0,

0001

47

PSY

0,

20

0,60

1,

00

0,68

0,

52

0,20

0,

50

0,80

0,

59

0,46

0,

0283

10

AD

D

0,71

1,

14

1,42

1,

08

0,56

0,

57

1,00

1,

42

1,06

0,

62

0,17

6426

G

SI

0,46

0,

88

1,41

0,

94

0,54

0,

50

0,75

1,

04

0,79

0,

42

0,00

0610


: S

OM

– соматизация

(S

omat

izat

ion)

, О–С

– обсессивность

-компульсивность

(O

bses

sive

-Com

puls

ive)

, IN

T –

меж

личностная

сензитивность

(In

terp

erso

nal

Sen

sitiv

ity),

DE

P – депрессия

(Dep

ress

ion)

, A

NX

– тревож

-ность

(Anx

iety

), H

OS

– враждебность

(H

ostil

ity),

PH

OB

– фобическая тревож

ность

(Pho

bic

Anx

iety

), P

AR

– пара-

нойяльны

е тенденции

(Par

anoi

d Id

eatio

n),

PS

Y –

психотизм

(P

sych

otic

ism

), A

DD

– дополнительная шкала

, G

SI

–общий

индекс тяжести

сим

птомов

.

433

ный размах при выписке у ВПН оставался в пределах Me 0,88 [0,46–1,41].

Полученные результаты показали, что несмотря на зна-чимое снижение выраженности психопатологических сим-птомов по всем шкалам SCL-90-R их средние значения у ВПН после проведенного лечения были выше аналогичных показателей ВНН и здоровых лиц.

Динамика выраженности общего индекса тяжести сим-птомов в исследуемых группах представлена на рис. 1.

Как видно из рис. 1, до лечения в исследуемых группах значения общего индекса тяжести психопатологических симптомов в 6,4 раза у ВПН и 5,4 раза у ВНН были выше аналогичного показателя контрольной группы. После лече-ния величина общего индекса тяжести симптомов в 4,3 раза у ВПН и в 3,6 раза у ВНН превышала соответствующий пока-затель здоровых лиц.

Спустя месяц от начала наблюдения тяжесть психопа-тологической симптоматики у ВПН нарастает, отмечается увеличение показателя GSI до значений Ме 0,88 [0,46–1,41], в отличие от ВНН, у которых уровень общего индекса тяже-сти симптомов постепенно снижается. В дальнейшем спустя 3, 6 и 12 месяцев наблюдения, кривая общего индекса тяже-сти симптомов у ВПН находится примерно на одном уров-не, значения которого почти в 5 раз выше показателя здоро-вых.

По уровню общего индекса тяжести симптомов через 12 месяцев наблюдения ВПН и ВНН различались в 1,5 раза.

Полученные данные свидетельствуют не только о нали-чии, но и степени тяжести психопатологической симптома-тики, отражающей выраженность дистресса, который испы-тывают пациенты исследуемых групп после лечения, в пери-од становления и стабилизации ремиссии. Оказание в таких условиях лишь курса терапии в виде краткосрочной одномо-ментной помощи улучшает, но не стабилизирует психиче-ское состояние НЗП, особенно с ВИЧ-инфекцией, что увели-

43

4

Рис. 1.

Усредненный динамический профиль выраженности общего индекса тяжести симптомов по группам

Инд

екс тяжести

дистресса

(GS

I)

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

1,2

1,4

1,6

Доле

чени

яВыпи

ска

1 ме

с3 ме

с6 ме

с12

мес

Этап

исследования

Значения шкалыВН

Н

КГ ВПН

435

чивает риск рецидива наркотизации и способствует хрониза-ции имеющихся психических расстройств.

Анализ выраженности шкал SCL-90-R у пациентов обе-их групп показал, что наибольшие значения, отражающие степень тяжести психопатологической симптоматики до и после лечения, спустя 1, 3, 6 и 12 месяцев от начала наблю-дения по всем шкалам были характерны для ВПН. Так, вы-раженность показателей шкал SCL-90-R в исследуемых группах до лечения представлена на рисунке 2.

Как видно из рисунка 2, до лечения у пациентов обеих групп наиболее высокими были показатели соматизации, де-прессии, тревожности, шкалы «паранойяльные симптомы» и враждебности. Однако значения изучаемых показателей у исследуемых групп различались. Так, по уровню соматиза-ции ВПН и ВНН различались в 1,2 раза, ВПН и здоровые – в 5,2 раза, ВНН и здоровые – в 4,3 раза. Уровень депрессии в 8,6 раза у ВПН и в 7,7 раза у ВНН превышал аналогичный показатель здоровых лиц. Уровень тревожности в 10,4 раза у ВПН и в 8,4 раза у ВНН выше соответствующего показателя здоровых. По уровню паранойяльности ВПН и ВНН отлича-лись в 1,3 раза, ВПН и здоровые – в 6,7 раза, ВНН и здоро-вые – в 5,3 раза.

После лечения при выписке выраженность психопато-логических симптомов у пациентов обеих групп снизилась. Показатели шкал SCL-90-R в исследуемых группах при вы-писке представлены на рисунке 3.

Как видно из рисунка 3, после лечения уровень психо-патологической симптоматики снизился, однако средние значения изучаемых показателей у ВПН и ВНН оставались выше показателей контрольной группы. Наибольшей редук-ции после лечения у ВПН подверглись симптомы соматиза-ции (1,7 раз), обсессивности-компульсивности, тревожности, враждебности и депрессии (1,5 раз), в меньшей степени – «па-ранойяльные симптомы» и психотизма (1,3), фобической тре-вожности и межличностной сензитивности (1,4). Снижение уровня психопатологической симптоматики у ВНН отмечено

43

6Рис. 2

Показатели шкал SCL-90-R в исследуемых группах до лечения

43

7Рис. 3.

Показатели шкал SCL-90-R в исследуемых группах после лечения (при выписке)

438

прежде всего по шкалам соматизации (1,8 раз), враждебности и тревожности (1,6 раз), фобической тревожности и депрессии (1,5 раз), в меньшей степени – «паранойяльные симптомы» и психотизма (1,3), межличностной сензитивности (1,4).

Наиболее высокими оставались показатели депрессии, тревожности и значения шкалы «паранойяльные симптомы». Так, при снижении в 1,7 раза у ВПН и 1,8 раза у ВНН уровня соматизации ее значения в 2,4 раза у ВПН и в 2 раза у ВНН были выше аналогичного показателя контрольной группы. Уровень депрессии при выписке у пациентов обеих групп снизился в 2 раза, однако величина депрессии в 5,8 раза у ВПН и в 5,2 раза у ВНН оставалась выше показателя кон-трольной группы. При снижении в 1,5 раза уровня тревожно-сти у пациентов обеих групп его величина при выписке в 7 раз у ВПН и в 5 раз у ВНН была выше показателя здоровых. Сле-дует отметить, что уровень паранойяльности у ВПН и ВНН после лечения изменился незначительно. При снижении в 1,3 раза его величина в 5 раз у ВПН и в 4 раза у ВНН выше пока-зателя здоровых. Наибольшие различия между пациентами и контрольной группой выявлены по шкалам психотизма и фо-бической тревожности. Так, при выписке по уровню психо-тизма ВПН и здоровые различались в 14 раз, ВНН и здоровые – в 12 раз, по уровню фобической тревожности ВПН и здоро-вые различались в 9 раз, ВНН и здоровые – в 6 раз.

Динамическая оценка показателей SCL-90-R через 1, 3, 6 и 12 месяцев от начала наблюдения свидетельствует об отсут-ствии значимых изменений в интенсивности психопатологи-ческих симптомов у ВПН и ВНН. Вместе с тем по уровню тя-жести психопатологической симптоматики до и после лечения по отношению к уровню симптоматики через 1, 3, 6 и 12 ме-сяцев у ВПН и ВНН наблюдалось различие (рис. 4).

Как видно из рисунка 4, через 12 месяцев наблюдения отмечается снижение уровня психопатологических показате-лей (кроме соматизации и фобической тревожности) в группе ВНН и увеличение у ВПН. Уже через месяц от начала на-блюдения у ВПН наблюдается обострение психопатологиче-

43

9Рис. 4.

Показатели шкал SCL-90-R в исследуемых группах через 12 месяцев от начала наблюдения

Значения

шкал

SC

L-9

0-R

спустя

12

месяцев

от начала

наблюдения

0,00

0,20

0,40

0,60

0,80

1,00

1,20

1,40

SO

MO

-CIN

TD

EP

AN

XH

OS

PH

OB

PA

RP

SY

GS

I

наим

енование

шкал

значение (баллы)

ВНН

КГ ВПН

440

ской симптоматики, динамика которой на протяжении 3, 6 и 12 месяцев сохранялась примерно на одном уровне. Период становления и стабилизации ремиссии в группе ВПН сопро-вождается увеличением всех показателей SCL-90-R: шкалы «паранойяльные симптомы», соматизации, тревожности, де-прессии и враждебности, в меньшей степени – межличност-ной сензитивности, обсессивности-компульсивности, психо-тизма и фобической тревожности.

Сравнительная оценка показателей SCL-90-R до лечения и через 1, 3, 6 и 12 месяцев от начала наблюдения показала сни-жение значений у исследуемых пациентов по всем шкалам. Ес-ли значения в группе ВПН при поступлении и спустя 12 меся-цев различались по уровню соматизации в 1,4 раза, депрессии – в 1,5 раза, общего индекса тяжести симптомов – в 1,3 раза, то в группе ВНН по уровню депрессии и тревожности – в 1,8 раза, соматизации – в 1,7 раза, враждебности и психотизма – в 1,6 раза, общего индекса тяжести симптомов – в 1,7 раза.

Анализ соотношения значений показателей SCL-90-R при выписке и через 12 месяцев от начала наблюдения у ВПН и ВНН выявил динамические различия в степени тяжести психопатологической симптоматики. Так, если при выписке показатели соматизации у ВПН и ВНН различались в 1,2 раза, то спустя 12 месяцев – в 1,4 раза (1,2/1,4); по уровню тревож-ности – 1,2/1,7; по уровню депрессии – 1,1/1,4; паранойяльных симптомов и межличностной сензитивности – 1,2/1,6; враж-дебности – 1,2/1,6; фобической тревожности – 1,3/1,7; психо-тизма – 1,2/1,7; обсессивности-компульсивности – 1,2/1,3: об-щего индекса тяжести симптомов – 1,2/1,5.

Заключение. Активное потребление наркотических ве-ществ наркозависимыми пациентами сопровождается разви-тием у них психических расстройств с различной степенью выраженности. Несоблюдение основных принципов терапии, особенности течения наркологического заболевания, отсут-ствие эффективных методов лечебно-реабилитационных технологий и мониторинга лечебно-реабилитационного про-

441

цесса обусловливают низкий уровень эффективности суще-ствующей системы лечения и медико-социальной реабили-тации наркозависимых пациентов.

Динамика показателей SCL-90-R носит информативный характер, что важно учитывать в процессе лечения при оцен-ке риска развития нежелательных явлений. Сравнительная оценка показателей SCL-90-R, выявляя разное соотношение проблем, дает возможность дифференцировать пациентов на группы в зависимости от уровня психопатологической сим-птоматики и тяжести заболевания, позволяет выбирать при-оритетные направления терапии (медикаментозной, психоте-рапевтической, психосоциальной) и оптимизировать тактику ведения пациентов с опийной зависимостью, влияющую на течение и прогноз заболевания.

Наличие сопутствующей патологии (ВИЧ, психических расстройств) ограничивали лечебный эффект терапии. Не-смотря на снижение показателей SCL-90-R после проведен-ного лечения, их величина у ВПН существенно выше показа-телей здоровых лиц и ВНН, что свидетельствует о недоста-точности курса кратковременной одномоментной терапии для нормализации психического состояния и необходимости разработки алгоритма ведения ВПН, включающего проведе-ние длительных, корректируемых с учетом потребностей па-циентов, комплексных лечебно-реабилитационных программ.

Раннее выявление и лечение коморбидных расстройств (психических, соматических) могут снизить вероятность ре-цидива и повысить эффективность терапевтических про-грамм. Для мониторинга состояния НЗП следует использо-вать многомерные валидные инструменты, комплексно оце-нивающие весь спектр медико-социальных последствий по-требления наркотических веществ.

Таким образом, результаты проведенного исследования позволяют сформулировать следующие выводы.

1. Психопатологическая симптоматика, отражающая уровень дистресса, характерна для пациентов с опийной за-висимостью с ВИЧ-инфекцией и без ВИЧ.

442

2. ВПН статистически значимо (p<0,0005) отличаются от ВНН и здоровых лиц более высоким уровнем тяжести психопатологических симптомов, что указывает на тоталь-ный характер негативного психотропного воздействия по-требляемых опиатов и ВИЧ-инфекции.

3. Интенсивность психопатологической симптоматики изменчива: после лечения снижается, в период становления и стабилизации ремиссии у ВПН имеет тенденцию к обостре-нию, что увеличивает риск возникновения рецидива и свиде-тельствует о низком качестве ремиссии вследствие недоста-точной эффективности кратковременного курса терапии.

4. Курс кратковременной одномоментной терапии по-зволяет достичь на этапе установления ремиссии клиниче-ского улучшения, но не стабилизации психического состоя-ния наркозависимых пациентов с ВИЧ-инфекцией, что ука-зывает на необходимость разработки, с учетом потребностей пациентов, длительных, комплексных лечебно-реабилита- ционных программ.


1. Иванец Н.Н. Алкоголизм: Руководство для врачей / Н.Н Иванец,

М.А Винникова. – М.: Изд. «Медицинское информационное агентство». – 2011. – 856 с.

2. Оценка качества ремиссии у больных алкогольной зависимостью на основе клинических и социально-психологических критериев реадап-тации к трезвости / Рыбакова К.В. [и др.] // Обозрение психиатрии и ме-дицинской психологии. – 2012. – № 4. – С. 63–72.

3. Крупицкий Е.М. Краткосрочное интенсивное психотерапевтиче-ское вмешательство в наркологии с позиций доказательной медицины. Неврологический вестник. – 2010. – Т . 42, № 3. – С. 25-27.

4. Магалиф А.Ю. Экзистенциальная депрессия и алкоголизм / А.Ю. Ма-галиф, А.А. Магалиф // Аффективные и шизоаффективные расстройства: материалы конф., Москва, 1–3 окт. – 2003 г. – М., 2003. – С. 214.

5. Динамическая оценка клинических и социальных характеристик находящихся на реабилитационном лечении потребителей инъекционных наркотиков: пособие для врачей / ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева»

443

Мин. Здрав. и Соц. разв. Рос. Фед.; авт.-сост. Р.Д. Илюк [и др.]. – СПб, 2012. – 47 с.

6. Илюк Р.Д. Программа комплексной терапии коморбидных пси-хопатологических и поведенческих расстройств у ВИЧ-инфицированных наркозависимых больных: методические рекомендации / ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический инсти-тут им. В.М. Бехтерева» Мин. Здрав. и Соц. разв. Рос. Фед.; авт.-сост. Р.Д. Илюк, Е.М. Крупицкий, А.М. Шишкова. – СПб, 2012. – 44 с.

7. Надлежащая клиническая практика: ГОСТР 52379-2005. – Моск-ва: Федеральное агентство по техническому регулированию и метроло-гии: Национальный стандарт Российской Федерации [Электронный ре-сурс]. – 2005. – Режим доступа: http://www.medtran.ru/rus/trials/gost/52379-2005.htm. – Дата доступа: 22.11.2014.

8. Мiнко О.О. Iнформативність та діагностична значущість резуль- татів психодіагностичного обстеження як маркерів залежності від опіоїдів / О.О. Мiнко // Український ВІСНИК ПСИХОНЕВРОЛОГІЇ. – 2009. – Том 17. – Вып. 2(59). – С. 35–39.

9. Derogatis L.R., Lipman R.S., Covi L. SCL-90: An outpatient psychiat-ric rating scale – Preliminaryreport // Psychopharmacology Bulletin. – 1973. – V. 9 (1). – P. 13–27.

10. Derogatis L. R., Rickels K., Rock A. The SCL-90 and the MMPI: A step in the validation of a new self-report scale // Brit. J. Psychiat. – 1976. – V. 128. – P. 280–289.

11. Тарабрина Н.В. Практикум по психологии посттравматического стресса. – СПб.: Питер, 2001. – 268 с.

12. Сумарокова М.А. Эпидемиологические и психопатологические аспекты проблемы ВИЧ у потребителей инъекционных наркотиков // Наркология. – 2009. – Том 8. – № 10. – С. 75–80.

13. Бохан Н.А. Ранняя профилактика и необилитация больных опийной наркоманией / А.А. Бохан, А.Л. Катков, Ю.А. Россинский. – Павлодар. – 2005. – С.190–194

14. Принципы фармакотерапии опийной наркомании / М.Л. Рохли-на и [др.] / Наркология. – 2002. – № 11. – С. 28–30.

444

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ДИНАМИКИ КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ

И ПСИХОСОЦИАЛЬНЫХ ХАРАКТЕРИСТИК ВИЧ-ПОЗИТИВНЫХ ПАЦИЕНТОВ С ОПИЙНОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ

Э.П. Станько

УО «Гродненский государственный медицинский университет»

ГРОДНО (БЕЛАРУСЬ)

COMPREHENSIVE ASSESSMENT OF CLINICAL

AND DYNAMICS PSYCHOLOGICAL AND PSYCHOSOCIAL CHARACTERISTICS

OF HIV-POSITIVE PATIENTS WITH OPIOID DEPENDENCE

E.P. Stanko

Grodno State Medical University

GRODNO (BELARUS)

Реферат. В статье приведены результаты клинико-

психологического исследования динамики опийной зависи-мости у ВИЧ-позитивных (ВПН) и ВИЧ-негативных пациен-тов с опийной зависимостью (ВНН) до и после лечения, на этапах становления и стабилизации ремиссии. Целью работы было изучение клинико-психологических и социальных ха-рактеристик ВПН до и после лечения на основе многомерной оценки динамики опийной зависимости для разработки ле-чебных мероприятий, направленных на предотвращение ре-цидивов и достижение длительных ремиссий. В обследова-нии принимали участие 820 пациентов. Изучались уровень

445

социального функционирования, параметры качества жизни и патологического влечения к наркотическим веществам, выраженность психопатологических симптомов с помощью шкалы социального функционирования, SF-36, SCL-90-R, шкалы патологического влечения к наркотикам. Представле-ны структура психопатологической симптоматики и патоло-гического влечения, особенности социального функциониро-вания и качества жизни пациентов с опийной зависимостью. Выявлены изменения показателей социального функциони-рования, качества жизни, патологического влечения и психо-патологического состояния пациентов до и после лечения, спустя 1, 3, 6 и 12 месяцев от начала наблюдения.

Результаты исследований свидетельствует о наличии более тяжелых нарушений исследуемых параметров у ВПН, чем у ВНН. Установлено, что лечение позволяет снизить уро-вень проблем, связанных с потреблением наркотиков и ВИЧ-инфекцией. Однако кратковременная одномоментная терапия позволяет достичь лишь клинического улучшения, а не ста-билизации психосоматического состояния ВИЧ-позитивных пациентов с опийной зависимостью, что указывает на необ-ходимость разработки тактики ведения ВПН с учетом их по-требностей, предусматривающей проведение длительных, комплексных лечебно-реабилитационных программ.

Ключевые слова: структура, динамическая оценка, ка-чество жизни, социальное функционирование, психопатоло-гическое состояние, патологическое влечение, опийная зави-симость, ВИЧ.

Summary. The results of the clinical and psychological

study of the dynamics of opioid dependence in HIV-positive (HPN) and HIV-negative patients with opioid dependence (HNN) before and after treatment, at the stages of formation and stabili-zation of remission. The objective was to study the clinical and psychological and social characteristics of the HPN before and after treatment on the basis of a multi-dimensional assessment of

446

the dynamics of opioid dependence to develop therapeutic inter-ventions aimed at preventing relapse and the achievement of long-term remission. The survey was attended by 820 patients. We studied the level of social functioning and quality of life pa-rameters craving for narcotic substances, the severity of psycho-pathological symptoms by tests: SF-36, SCL-90-R, the scale of social functioning, the scale of craving for drugs. The features of social functioning, quality of life, the structure of psychopatho-logical symptoms and pathological craving in patients with opiate addiction. The changes psychopathological indicators of the state of parameters of quality of life, social functioning and pathologi-cal craving studied patients before and after treatment, after 1, 3, 6 and 12 months from the start of observation. The findings sug-gest the presence of more severe violations investigated parame-ters in HPN than the HNN. It is found that treatment can reduce the problems associated with drug use and HIV infection. Con-ducting short-stage treatment can achieve a clinical benefit rather than stabilize the psychosomatic state of HIV-positive patients with opiate addiction, which indicates the need for a HPN tactics to suit their needs, including holding a long, complex treatment and rehabilitation programs.

Key words: structure, dynamic assessment, quality of life, social functioning, psychopathological states, craving, opioid de-pendence and HIV.

Введение. Опийная зависимость остается одной из наи-

более серьезных и далеких от разрешения медико-социальных проблем современного общества. Существенным аспектом этой проблемы является инъекционное потребление наркоти-ческих веществ, которое является одной из причин распро-странения вирусного гепатита С (ВГС) и ВИЧ-инфекции как в среде потребителей инъекционных наркотиков (ПИН), так и в общей популяции. Частота носительства ВГС и антител в нему (анти-HCV) среди ПИН достигает 75–85%, причем до 90% случаев обнаружения анти-HCV приходится на потреби-

447

телей героина [1]. Распространенность ВИЧ-инфекции среди наркозависимых пациентов достигает 40%, а доля потреби-телей героина среди впервые выявленных лиц, инфициро-ванных ВИЧ, составляет 80% [2].

Наркозависимость провоцирует потребителей наркоти-ков совершать поступки, увеличивающие риск заражения или передачи ВИЧ-инфекции. Острая интоксикация ПАВ приво-дит к снижению контроля над поведением. У 50–75% нарко-зависимых лиц встречаются сопутствующие психические расстройства, наиболее частыми из которых являются аффек-тивные нарушения [3]. Наркозависимость и ВИЧ-инфекция способствуют развитию вторичных заболеваний, так как при-ем наркотиков и инфицирование ВИЧ повышают восприим-чивость организма к инфекции. Прекращение лечения ин-фекции и продолжение употребления наркотиков способст-вует хронизации заболевания [4]. Распространенность опий-ной зависимости, ВИЧ-инфекции среди ПИН, низкая эффек-тивность лечения, увеличение медицинских расходов на ле-чение, преступность, нетрудоспособность, инвалидность, высокая смертность ВИЧ-позитивных ПИН в молодом воз-расте, приводящая к снижению рождаемости и численности населения, потере трудового потенциала, темпов экономиче-ского роста страны придают таким исследованиям первосте-пенную важность.

Проблемой на сегодняшний день в работе психиатра-нарколога является разработка оптимальной тактики ведения ПИН, у которых сочетание опийной зависимости и ВИЧ но-сит взаимоотягчающий характер, выражающийся в утяжеле-нии течения ВИЧ-инфекции и аддиктивных расстройств с развитием психических расстройств, негативном прогнозе сочетанной патологии. Нередко ухудшение психического со-стояния связано с первичной ВИЧ-энцефалопатией или с пси-хогенным характером воздействия, обусловленным реакцией ПИН на выявление опасной инфекции. Этому способствует деформация личности ПИН, формирующая почву для особых типов психопатологического реагирования [5, 6, 7].

448

Выявление у ПИН ВИЧ-инфекции, осознание болезни как фатальной, сокращающей продолжительность жизни, способствует не формированию у ПИН ремиссии, а утяжеле-нию аддиктивных расстройств. Вопросы повышения эффек-тивности лечения и качества ремиссий при опийной зависи-мости в сочетании с ВИЧ-инфекцией, их оценка по настоя-щее время остаются актуальными и вызывающими исследо-вательский интерес. Представляется важным вопрос о выяв-лении ряда объективных клинико-психологических и соци-альных показателей, с помощью которых можно оценить эф-фективность терапии, стабильность ремиссии или указы-вающих на вероятность рецидива болезни и служащих осно-ванием для проведения терапевтической коррекции.

Необходимость разработки научно-обоснованных кри-териев оценки терапевтического результата и качества ремис-сий у ВИЧ-позитивных пациентов с опийной зависимостью (ВПН) и определила актуальность настоящего исследования. Для оценки изменений, наблюдаемых у ВПН до и после ле-чения, на этапе катамнестического наблюдения (через 1, 3, 6 и 12 месяцев от начала наблюдения) определена цель на-стоящего исследования. Целью исследования являлось изуче-ние клинико-психологических и психосоциальных характе-ристик ВПН до и после лечения на основе многомерной оценки динамики опийной зависимости для разработки ле-чебных мероприятий, направленных на достижение ремис-сий и предотвращение рецидивов.

Материал и методы. Основным объектом исследования являются ВПН, проживающие на территории Республики Бе-ларусь. Предмет исследования – клинические, социальные и психологические характеристики ВПН и ВИЧ-негативных пациентов с опийной зависимостью (ВНН) до и после лече-ния, на этапе становления и стабилизации ремиссии.

Настоящее исследование является сочетанным (кросс-секционным и лонгитудинальным) с регулярным мониторин-гом (6-кратное исследование) отслеживаемых параметров до

449

и после лечения, на этапе катамнестического наблюдения – спустя 1, 3, 6 и 12 месяцев от начала наблюдения. Клиниче-ское исследование выполнялось в соответствии с правилами GCP, по протоколу с использованием индивидуальной реги-страционной карты учета данных [7].

Обследовано 376 ВПН (I группа) и 444 ВНН (II группа). В основную группу (I) включены пациенты с установленным диагнозом «опиоидная зависимость» F11.2x и «ВИЧ» В20, удовлетворяющие критериям МКБ-10. Возраст ВПН варьи-ровал от 13 до 53 лет, средний возраст составил 32,9 года (SD=5,54); мужчин – 33,7 года (SD=5,59); женщин – 30,8 лет (SD=4,86). Длительность заболевания составляла 10 и более лет. В группу наблюдения не вошли пациенты, не согласив-шиеся на обследование, в состоянии отмены, с выраженными органическими изменениями личности, острым психотиче-ским расстройством, обострением психического расстрой-ства и декомпенсацией соматического заболевания, умствен-ной отсталостью, шизофренией. Группой контроля служили здоровые лица [9, 10]. Верификация соматической патологии проводилась квалифицированными специалистами из числа сотрудников специализированных учреждений здравоохра-нения с использованием современного диагностического оборудования.

Для оценки динамики клинико-психологических и пси-хосоциальных характеристик ВПН использовался комплекс методик, включающий опросник MOS 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36) [11, 12], опросник Symptom Checklist-90-Revised (SCL-90-R) [13, 14], шкалу социального функцио-нирования (ШСФ) [15] и шкалу патологического влечения к наркотикам (ШПВ) [16]. Удовлетворенность качеством жиз-ни оценивали с помощью опросника SF-36, психопатологи-ческое состояние – опросника SCL-90-R, социальное функ-ционирование – ШСФ, уровень и структуру патологического влечения к наркотикам – ШПВ.

Статистический анализ данных проводился с использо-ванием пакета прикладных программ STATISTICA 10.0 (SN

450

AXAR207F394425FA-Q). С целью описания выборочного распределения количественных признаков применяли мате-матическое ожидание (М) и среднее квадратическое откло-нение (SD) в формате М±SD, также медиану (Ме) и интер-квартильный размах в формате Ме (LQ-UQ), где LQ – ниж-ний квартиль, UQ – верхний квартиль. Для сопоставления групп по количественным признакам использовались непа-раметрические методы: U-критерий Манна-Уитни для неза-висимых групп и критерий Вилкоксона для связанных групп. При анализе различия рассматривались как статистически значимые при p < 0,05.

Результаты и обсуждение. В исследовании впервые была осуществлена попытка оценить эффективность лечения и качество ремиссии, используя доказательные методы кон-троля в виде клинической и психометрической оценки со-стояния пациентов.

Основной контингент ВПН представлен опытными ПИН с длительным стажем наркопотребления. Длительность сис-тематической наркотизации у 216 (57,4%) ВПН составила более 10 лет; до 10 лет – 105 (27,9%); до 5 лет – 36 (9,6%); до 3 лет – 6 (1,6%); до 12 месяцев – 10 (2,7%), до 6 месяцев – 3 (0,8%). В зависимости от стадии ВИЧ, пациенты с опийной зависимостью (II стадия) распределены следующим образом: I стадия – 84 пациента (22,3%), II – 193 (51,3%); III – 58 (15,4%); IV – 30 (7,9%); V – 12 (3,2%). Среди ВПН лишь 1/3 получали антиретровирусную терапию.

Гендерный состав ВПН отражает пропорцию, характер-ную для группы ПИН в целом. Так, среди 376 ВПН, 71,8% (270 человек) составили мужчины и, соответственно, 28,2% (106 человек) – женщины. Полученные данные подтвержда-ют, что основную часть ВПН составляют мужчины, вместе с тем велико число ВИЧ-позитивных женщин, вовлеченных в наркопотребление. Наибольшее число ВПН находилось в возрасте 26–40 лет (83,4%), то есть в периоде активной тру-довой деятельности. Вместе с тем на официальной работе

451

(легальный заработок) находились около трети пациентов, большинство из которых были заняты низкоквалифициро-ванным трудом. Нигде не работали, не учились, уклонялись от общественно-полезного труда 191 (50,8%) ВПН; заняты на временной (сезонной) работе – 111 (29,5%) ВПН.

Низкий показатель трудовой занятости в легальном сек-торе указывает на наличие нелегального дохода, связанного с криминальной деятельностью ВПН, более половины из кото-рых многократно «сидели в тюрьме». Средний возраст со-вершения первого правонарушения приходится на 15,9±0,51 лет. На учете в инспекции по делам несовершеннолетних со-стояли 27,7% ВПН, отбывали наказание – 61,9%, повторно осуждены 70,9%. Среднее количество случаев, когда ВПН находились в тюрьме, в целом по выборке равно 5,0. При этом дважды преступления совершили 3,8% обследованных; 3 раза – 11,7%; 4 раза – 29,6%; 5 раз – 22,5%; 6 раз – 8,9%; 7 раз – 5,2%; 8 раз – 2,3%.

Общеобразовательный уровень 206 (54,8%) ВПН был невысоким: со школьным средним образованием – 151 (40,1%), начальным и/или неполным средним образованием – 55 (14,6%) ВПН. Среднее специальное образование имели 154 (40,9%) ВПН, высшее – 7 (1,8%), незаконченное высшее – 9 (2,3%).

Собственной семьи не имели 233 (61,9%) ВПН, собст-венного жилья – 75 (19,9%). Находились в разводе 70 (18,6%) ВПН, состояли в повторном браке – 22 (5,9%), гражданском – 62 (16,5%), имели детей – 138 (36,7%). Следует отметить, что 72 (19,1%) ВПН больше времени проводили среди мало-знакомых людей, приходили домой лишь ночевать. Обста-новка в семье у 256 (68,1%) ВПН характеризовалась, как конфликтная, с негативным психологическим климатом, на-пряженными отношениями, приводящими к дезорганизации семейной жизни.

Основной способ употребления наркотиков у ВПН инъ-екционный: только инъекционный – 271 (72,1%) и преиму-

452

щественно инъекционный – 85 (22,6%). На сочетание раз-личных способов введения наркотика указали 16 (4,3%) ВПН. Групповое употребление наркотиков практиковали 250 (66,5%) ВПН, преимущественно в криминализированной компании, что повышает риск использования чужого шприца и случайных половых контактов. При этом 229 (60,9%) об-следованных формально относились к соблюдению стериль-ности наркотика и емкости, в которой он находился, а 55 (14,6%) ВПН допускали повторное использование одноразо-вых шприцев и игл при введении наркотика.

ВПН нередко указывали на наличие инфицированных ВИЧ-партнеров, потребляющих наркотики, что свидетельст-вует об общих факторах вероятности заражения ВИЧ – рис-кованном инъекционном и половом поведении. Средний воз-раст начала половой жизни у ВПН составлял 15,2 лет (SD=2,1), среднее число половых партнеров за последний месяц – 2,4 (SD=1,6). В беспорядочные половые связи со зна-комыми партнерами вступали 16,8% ВПН, случайные – 21,2%; в состоянии опьянения – 18,9%; в условиях отсутст-вия контрацепции – 26,3%; коммерческий секс (предоставле-ние интим-услуг за деньги или наркотики) – 1,5%. Ранний возраст приобретения интимного опыта, широкое использо-вание различных сексуальных практик способствуют увели-чению риска инфицирования гемоконтактными инфекциями, в том числе повторно.

Длительная систематическая наркотизация ВПН сопро-вождается снижением уровня социального функционирова-ния (CФ), антисоциальными и асоциальными установками, частыми и повторными судимостями, снижением критики к заболеванию. Критика в большинстве случаев у ВПН по-верхностная, чаще отмечалось раннее возобновление потреб-ления наркотиков после лечения. При сохранности влечения к наркотику частичная критика со сниженной способностью к оценке своего состояния, эмоционально-волевые наруше-ния, искажение личностных качеств отмечены у 205 (54,5%)

453

ВПН. Стремление продолжить наркотизацию с «резонерским обоснованием» при критическом осознании болезни и пони-мании последствий наркотизации испытывали 169 (44,9%) ВПН, 32 (8,5%) – открыто говорили о продолжении наркоти-зации с уверенностью в том, что способны самостоятельно справиться с зависимостью. Желание отказаться от приема наркотиков при формальном отношении и сохранности кри-тико-прогностических способностей испытывали 38 (10,1%) ВПН. Приуменьшить или скрыть степень наркотизации пы-тались 92 (24,5%) респондента. Отличаясь «некритической лживостью», 75 (19,9%) ВПН упорно отрицали факт приема наркотика. 71 (18,9%) ВПН потребление наркотиков не скры-вали, лечиться не хотели, врачебных назначений не выполня-ли. При этом 62 (16,5%) ВПН пытались бравировать, стреми-лись подчеркнуть наркотизацию, что свидетельствовало о неспособности ВПН критически осознавать свое болезнен-ное состояние. Следует отметить, что 67 (17,8%) ВПН зави-симыми от наркотиков себя не считали, как и не понимали опасности заболевания.

Многофакторная психометрическая динамическая оцен-ка характеристик пациентов осуществлялась с помощью пси-ходиагностического комплекса, включающего батарею пси-хометрических тестов. Так, при оценке СФ прогностическое значение имеют изменения, произошедшие в процессе бо-лезни, и уровень так называемой «социально направленной деятельности» ПИН [15]. Кроме личностных особенностей, определяющих поведение ПИН, существенное влияние на длительность ремиссии оказывают психические расстрой-ства, степень сохранности критических способностей, спо-собность к самообслуживанию, характер семейных взаимо-отношений и социально полезная деятельность. Вероятность формирования более качественной и продолжительной ре-миссии возрастает у ПИН с менее выраженными психиче-скими расстройствами и более сохранными способностями критики, самообслуживания, семейно-трудовой адаптацией,

454

социальными контактами и способностью структурировать свободное время.

Исследование уровня СФ свидетельствует о том, что до лечения наиболее проблемными у ПИН были показатели субшкал: «трудовая деятельность» – 2,80 (SD = 1,10), «струк-турирование свободного времени» – 2,65 (SD = 0,82), «се-мейные отношения» – 2,47 (SD = 0,84), «забота о родите-лях/детях» – 2,38 (SD = 0,86), «контакты с друзьями, знако-мыми» – 2,20 (SD = 0,68), «критические способности» – 2,13 (SD = 0,81) и «аффективные расстройства» – 2,02 (SD = 0,71), что указывает на наиболее выраженные нарушения СФ ПИН. По сравнению с ВНН более худшие показатели СФ наблюдались в группе ВПН по субшкалам: «агрессив-ное/аутоагрессивное поведение» – 1,08 (SD = 0,99) / 1,63 (SD = 0,82) при р<0,000000; «психоорганические расстройства» – 1,28 (SD = 0,76) / 1,66 (SD = 0,69) при р<0,000000; «крити-ческие способности» – 1,98 (SD = 1,09) / 2,46 (SD = 0,59) при р<0,000000; «способность к самообслуживанию» – 1,98 (SD = 1,03) / 2,18 (SD = 1,00) при р<0,47, что свидетельству-ет о негативной роли ВИЧ-инфекции в развитии низкого уровня СФ наркозависимых пациентов, клиническим выра-жением которого является их психопатоподобное поведение, психоорганические расстройства и снижение критических способностей.

Несмотря на снижение интегрального показателя (ИП) СФ ПИН после лечения наиболее проблемными при выписке у ВПН и ВНН оставались сферы, связанные с трудовой дея-тельностью и способностью структурировать свободное вре-мя. Показатели трудовой деятельности у ВПН составили 2,84 (SD = 1,02), у ВНН – 3,02 (SD = 1,07) при р<0,002; способ-ность структурировать свободное время – 2,61 (SD = 0,65) у ВПН и 2,67 (SD = 0,79) у ВНН при р<0,002. Динамические изменения СФ у ВНН отличались более позитивным харак-тером, чем у ВПН (см. рис. 1). Так, если ИП СФ ПИН, полу-чавших традиционную психофармакотерапию (ПФТ) до ле-

45

5Рис. 1.

Усредненный профиль показателей СФ ПИН

Динамика

социального

функционирования

ПИН

0,00

5,00

10,0

0

15,0

0

20,0

0

25,0

0

До

лечения

Выписка

1 мес

3 мес

6 мес

12 мес

Этап


Значение (баллы)

ВНН/ПФ

Т

ВНН/ЗМ

Т

ВПН/ПФ

Т

ВПН/ЗМ

Т

456

чения и спустя 12 месяцев от начала наблюдения у ВПН сни-зился в 1,5 раза и составил 15,96 (SD = 3,81), то у ВНН – в 1,9 раза и составил 11,63 (SD = 3,60) баллов. Величина ИП СФ ПИН, находившихся на заместительной метадоновой терапии (ЗМТ) до лечения и спустя 12 месяцев от начала наблюдения, уменьшилась в 1,6 раза у ВПН и составила 14,38 (SD = 3,31), у ВНН – в 1,4 раза и составила 12,93 (SD = 4,39) баллов.

Как видно из рис. 1, более позитивный характер дина-мических изменений СФ наблюдается у ВНН после ПФТ в отличие от ВПН, у которых показатели с более лучшими зна-чениями СФ связаны с проведением ЗМТ. Величина ИП СФ спустя 12 месяцев наблюдения у ПИН уменьшилась в 1,5 раза и находилась в пределах Ме 14,0 [11,0–17,0] баллов, что указывает на средний уровень СФ, частичную нормализацию клинических и социальных показателей.

Более худшие показатели удовлетворенности качеством жизни до и после лечения у ПИН отмечались по шкалам ро-левого функционирования: «ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием» (RP) – 31,66 (SD = 39,11) / 45,80 (SD = 44,90) и «ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием» (RE) – 22,39 (SD = 33,53) / 38,86 (SD = 43,34), что свидетельствует о нали-чии эмоциональных и физических проблем у ПИН, связан-ных с заболеванием, существенно ограничивающих после лечения их социальную активность (см. рис. 2). Невысокими были показатели общего состояния здоровья (GH) до и после лечения – 43,61 (SD = 16,28) / 44,99 (SD = 15,62) и жизненной активности (VT) – 42,87 (SD = 17,14) / 48,05 (SD = 16,67). Размах значений показателя «социальное функционирова-ние» (SF) до и после лечения находился в интервале Ме 50,0 [25,0–62,5] / Ме 62,5 [43,7–75,0] балла.

Как видно из рис. 2, величина ИП РН и МН была изна-чально невысокой. До лечения показатель РН из 100 возмож-ных составил 41,0 (SD = 7,8) балл, после лечения – 44,1 (SD = 7,4), показатель МН – 33,5 (SD = 16,2) балла, после лечения –

45

7Рис. 2.

Усредненный профиль показателей качества жизни ПИН

Динамика

показателей

качества

жизни

ПИН

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

90,0

PF

RP

В

P

GH

V

T S

F R

EM

HP

H

MH

наи

мен

ование шкалы

значение (баллы)

До лечения

Выписка

1 мес

3 мес

6 мес

12 мес

458

35,9 (SD = 8,8). При этом более низкие значения ИП РН и МН были характерны для ВПН. При поступлении у ВПН ИП РН составил 39,9 (SD = 7,5) балла, у ВНН – 41,9 (SD = 8,1) при р < 0,0000, после лечения – 43,1 (SD = 7,2) у ВПН и 45,1 (SD = 7,5) у ВНН при р < 0,0000. Еще более низкими были значения ИП МН: 32,3 (SD = 9,1) балла у ВПН и 34,5 (SD = 20,3) у ВНН до лечения (р < 0,002) и 35,3 (SD = 9,2) у ВПН и 36,6 (SD = 8,6) у ВНН после лечения (р < 0,015). Значения ниже 50 бал-лов из 100 возможных за весь период наблюдения выявлены у ВНН лишь по шкале GH – 46,7 (SD = 14,9), у ВПН по четы-рем шкалам: GH – 43,6 (SD = 14,3), RP – 41,7 (SD = 43,2), VT – 46,5 (SD = 13,6) и RE – 38,1 (SD = 42,5), что указывает на необходимость разработки тактики ведения ВПН с использо-ванием длительных, корректируемых с учетом потребностей пациентов, комплексных лечебных программ.

Психические расстройства у ПИН негативно влияют на терапевтическую динамику и эффективность лечебного про-цесса, вызывают резистентность к лечебным воздействиям и снижают эффективность терапии [17]. Нередко ПИН с целью самолечения имеющихся психических расстройств употреб-ляют наркотики и другие ПАВ [18].

Исследование уровня психопатологической симптома-тики показало, что наихудшими у ПИН до лечения были по-казатели соматизации, тревожности, депрессии, паранойяль-ности, враждебности, обсессивности-компульсивности и межличностной сензитивности (см. рис. 3).

Как видно из рис. 3, высокие значения показателей, от-ражающих тяжесть психопатологической симптоматики за весь период наблюдения у исследуемых пациентов, зарегист-рированы по шкалам соматизации, депрессии, тревожности, «паранойяльные симптомы», враждебности, менее высокие – психотизма и фобической тревожности. После лечения про-блемными оставались показатели депрессии, тревожности и паранойяльности, значения которых были значимо выше у ВПН, чем у ВНН. Так, при выписке показатель паранойяль-

45

9Рис. 3.

Усредненный профиль показателей психопатологического состояния ПИН (КГ – контрольная группа)

Динамика

показателей

SC

L-9

0-R

у ПИН

0,00

0,20

0,40

0,60

0,80

1,00

1,20

1,40

1,60

1,80

SOM

O-C

INT

DEP

ANX

HOS

PHO

BPA

RPS

YG

SIНаименование

шкалы

Значение (баллы)До

лечения

Выписка

1 мес

3 мес

6 мес

12 мес

КГ

460

ности у ВПН находился в интервале значений Ме 1,16 [0,50–1,66] при Ме 0,83 [0,50–1,33] у ВНН (р<0, 0001), депрессии – Ме 1,00 [0,53–1,53] при Ме 0,84 [0,53–1,31] у ВНН (р<0,02), тревожности – Ме 0,90 [0,50–1,50] при Ме 0,70 [0,40–1,10] у ВНН (р<0, 00004).

Общий индекс тяжести психопатологических симпто-мов (GSI) был в 6 раз в исследуемых группах выше анало-гичного показателя контрольной группы до лечения (p < 0,000000). После лечения величина GSI в 4,3 раза у ВПН и в 3,6 раза у ВНН превышала показатель GSI здоровых лиц (p < 0,000000). Тяжесть психопатологической симптомати-ки спустя месяц нарастает, с 3 по 12 месяц наблюдения на-ходится на уровне плато, среднее значение которого со-ставляет 0,88 (SD = 0,47) балла, что в 4 раза выше анало-гичного показателя здоровых (p < 0,000000). Если до лече-ния показатель GSI у ВПН составлял 1,4 (SD = 0,6), при выписке – 0,9 (SD = 0,5), то через месяц его значение уве-личилось до 1,13 (SD = 0,49) при p < 0,000000. Среднее значение GSI через 3, 6 и 12 месяцев от начала наблюдения у ВПН составило 1,07 (SD = 0,5) балла, что в 1,5 раза выше аналогичного показателя ВНН и в 5 раз больше здоровых лиц (p < 0,000000).

Полученные данные свидетельствуют о тяжести психо-патологической симптоматики, отражающей уровень дист-ресса, который испытывают ВПН и ВНН на протяжении все-го периода наблюдения. Проведение краткосрочной терапии улучшает, но не стабилизирует психическое состояние ПИН, особенно инфицированных ВИЧ, что увеличивает риск раз-вития рецидива наркотизации и способствует хронизации имеющихся у них психических расстройств.

Развитие опийной зависимости во многом отражает по-ступательная динамика синдрома патологического влечения к наркотикам (ПВН). По своему содержанию ПВН, проявляю-щийся идеаторными, аффективными, сенсорными, поведен-ческими и вегетативными нарушениями, представляет со-

46

1

Рис. 4.

Усредненный профиль показателей патологического влечения у ПИН

Динамика

патологического

влечения

у ПИН

0510152025

До

лече

нияВ

ыпи

ска

1 мес

3 мес

6 мес

12 м

есЭтап


Значение (баллы)ПФТ ВНН

ЗМТ ВНН

ПФТ ВПН

ЗМТ ВПН

462

бой доминирующую потребность, подчиняющую всю психи-ческую деятельность потребителя наркотиков, с чувством охваченности переживаниями, связанными с влечением без внутренней переработки возникающих побуждений, учета и анализа конкретной ситуации [16].

Выявление закономерностей, возникающих при обост-рении ПВН, существенно снижающего критические способ-ности ПИН позволяет оценить его выраженность. Наиболее проблемными на протяжении всего периода наблюдения по-казатели ПВН были у ВПН (см. рис. 4). Так, при поступлении размах значений ПВН у ВПН составил Ме 20,0 [17,0–22,0] баллов, у ВНН – Ме 16,0 [13,0–20,0]. При выписке у пациен-тов обеих групп интенсивность ПВН снизилась в 1,5 раза и составила 10,9 (SD = 4,2) при p<0,000000. Однако степень влечения к наркотикам у ВПН оставалась тяжелой, на что указывает ее величина – 11,6 (SD = 4,3) баллов. Величина ПВН у ВНН составила 9,3 (SD = 2,8) баллов, что свидетель-ствует о средней степени влечения к наркотикам.

Как видно из рис. 4, динамическая оценка интенсивно-сти ПВН спустя 1, 3, 6 и 12 месяцев наблюдения свидетель-ствует о существенных различиях в интенсивности влечения в зависимости от вида используемой терапии. Так, среднее значение уровня ПВН спустя 1–12 месяцев наблюдения по-сле ПФТ у ВПН составляет 14,3 (SD = 5,5) баллов, у нахо-дившихся на ЗМТ – 9,3 (SD = 4,3), после ПФТ у ВНН – 6,8 (SD = 4,5), у находившихся на ЗМТ – 8,3 (SD = 3,6).

По уровню выраженности ПВН в зависимости от вида терапии, ВПН через 12 месяцев наблюдения различались в 1,6 раза (p<0,000000). Величина ПВН после ПФТ у ВПН составила 14,2 (SD = 5,8) баллов, после ЗМТ – 8,9 (SD = 4,6). Максимально низкие значения ПВН после ПФТ зареги-стрированы у ВНН, которые в 2 раза были ниже аналогич-ного показателя ВПН и составили 7,2 (SD = 6,1) при p<0,00003. После ЗМТ уровень ПВН у ВНН составил 8,1 (SD = 3,9) против 8,9 (SD = 4,6) у ВПН. ПФТ способствует

463

более эффективному снижению интенсивности ПВН у ВНН, а ЗМТ – у ВПН. Высокий уровень ПВН у ВПН после ПФТ может быть причиной риска рецидива наркотизации, что необходимо учитывать в работе с данной категорией паци-ентов.

В качестве диагностических и прогностических крите-риев эффективности лечения опийной зависимости, качества ее ремиссии могут быть использованы результаты структур-но-динамического анализа ПВН, позволяющие оценить его выраженность, изменение соотношений структурных компо-нентов.

Анализ структуры ПВН за весь период наблюдения сви-детельствует о доминировании клиники идеаторного компо-нента на фоне ярких аффективных, соматовегетативных и поведенческих его составляющих (см. рис. 5).

Как видно из рис. 5, наиболее проблемным является уровень нарушений, связанный с идеаторным компонентом ПВН, который отражает отношение ПИН (мысли, пережива-ния, воспоминания) к болезни и наркотикам. До и после ле-чения величина идеаторных нарушений у ПИН различалась в 1,5 раза (p<0,000000) и составила 2,5 (SD = 0,5) / 1,6 (SD = 0,8) балла соответственно. Размах идеаторных нарушений через 1–3 месяца наблюдения находился в пределах значений Me 2,0 [1,0–2,0], через 6–12 месяцев – Me 1,0 [1,0–2,0]. Вы-соким уровень идеаторных нарушений остается у ПИН после выписки, что свидетельствует о непреодолимом желании употребить наркотик, постоянстве и доминировании мыслей о приеме наркотика, отражающих выраженность ПВН и, со-ответственно, поведение и эмоциональное состояние ПИН в целом.

В структуре аффективного компонента ПВН выделяют ряд симптомов, среди которых наиболее проблемным являет-ся эмоциональная лабильность, проявляющаяся состояниями быстро меняющегося в течение дня настроения в диапазоне от пониженно-слезливого до раздражительного, дисфорично-

46

4

Рис. 5.

Усредненный профиль структуры патологического влечения у ПИН

Структурная

динамика

патологического

влечения

у ПИН

0,00

0,50

1,00

1,50

2,00

2,50

3,00

До

лечения

Выписка

1 мес

3 мес

6 мес

12 мес

Этап


Значение (баллы)

Мысли о

наркотике

Нарушение

сна

Пове

денческие

расстройства

Cниж

ение

настроения

Трев

ога

Дисфория

Эмоциональная

лабильность

465

го с капризностью, плаксивостью или утрированной сенти- ментальностью. При выписке наихудшим среди компонентов ПВН был показатель эмоциональной лабильности, составив-ший 1,8 (SD = 0,5) балла. Следует отметить, что кривая эмо-циональной лабильности на протяжении 12 месяцев наблюде-ния отличаясь явной тенденцией к снижению, характеризуется более высокими значениями по отношению к другим симпто-мам аффективного компонента. Нередко в структуре аффек-тивногo компонента встречались смешанные состояния с дисфoрическими, тревожными и депрессивными проявления-ми, определить длительность которых или смену одного сoстояния другим представляло трудности. Проблемным аф-фективный компонент был при поступлении ПИН в стацио-нар. Так, до лечения размах значений сниженнoго настроения, дисфории и тревоги находился в интервале Ме 2,00 [2,0–3,0], при выписке, через 1–12 месяцев наблюдения – Ме 1,00 [0,0–2,0] балла.

Отражая интенсивность ПВН, аффективные расстрой-ства почти всегда сопровождаются нарушениями сна. Чаще всего ПИН предъявляют жалобы на плохой сон, бессонницу, трудности при засыпании, поверхностный сон, ранние или частые пробуждения среди ночи, невозможность заснуть пос-ле пробуждения. Наиболее выраженными нарушения сна бы-ли у ПИН при поступлении. При этом у ВПН средние значе-ния составили 2,7 (SD = 0,5) балла против 2,2 (SD = 0,7) у ВНН. При выписке уровень диссомний снизился, средние значения составили 1,5 (SD = 0,8) у ВПН и 1,1 (SD = 0,7) у ВНН. Через 1 месяц показатель диссомний у ВПН составил 1,4 (SD = 0,8), у ВНН – 0,7 (SD = 0,6), что в 1,8 раза ниже ВПН. В последующем, через 3, 6 и 12 месяцев, динамика диссомний отличалась более худшими показателями наруше-ний сна у ВПН, чем у ВНН. Так, уровень диссомний был выше у ВПН, чем у ВНН, в 1,9 раза через 3 месяца, в 2 раза через 6 месяцев и в 1,8 раза через 12 месяцев наблюдения.

Аффективные расстройства всегда сопровождаются по-веденческими нарушениями, служащими оценочным марке-

466

ром интенсивности ПВН. Лечение оказывает позитивное влияние на выраженность поведенческих нарушений у ПИН. Так, при выписке уровень поведенческих расстройств у ПИН составил 1,1 (SD = 0,5) балла, что в 1,5 раза меньше, чем при поступлении – 1,8 (SD = 0,8). Динамика поведенческих рас-стройств у ВПН отличалась более высокими показателями по сравнению с ВНН. По уровню расстройств поведения через 1 месяц наблюдения ВПН и ВНН различались в 2,1 раза и со-ставили 1,4 (SD = 0,8) / 0,6 (SD = 0,5) соответственно. Интен-сивность поведенческих расстройств после выписки вплоть до 12 месяца наблюдения у ВНН имеет тенденцию к снижению, у ВПН уровень расстройств поведения через 1 месяц наблюде-ния достигает максимума, существенно не изменяясь в после-дующем. В период с 1 по 12 месяц наблюдения выраженность психопатоподобного поведения у ВПН в 1,6 раза была выше, чем у ВНН. Таким образом, особенностью влечения к нарко-тикам является преобладание в структуре ПВН идеаторных расстройств, эмоциональной лабильности в сочетании с дру-гими симптомами аффективных нарушений, расстройств сна и поведения, что требует проведения с ПИН лечебных противо-рецидивных и психокоррекционных мероприятий.

Заключение. Выявление клинико-психологических и психосоциальных отклонений у ВИЧ-позитивных пациентов с опийной зависимостью может способствовать разработке эффективных лечебных и психокорррекционных вмеша-тельств, снижающих вероятность развития рецидива нарко-тизации. Динамическая психометрическая биопсихосоциаль-ная оценка состояния пациентов должна проводиться до и после лечения, так как лечение не гарантирует полного воз-держания от приема наркотиков, а течение опийной зависи-мости может предусматривать развитие рецидива, особенно при наличии сочетанной патологии, включающей психиче-ские расстройства и ВИЧ.

Активная зависимость у ВИЧ-позитивных потребителей инъекционных наркотиков сопровождается невысокой удов-

467

летворенностью качеством жизни, проблемным социальным функционированием в сферах, связанных с трудовой дея-тельностью и способностью структурировать свободное вре-мя, выраженным влечением к наркотикам и проблемным психическим функционированием. Опросник качества жизни SF-36 показал наличие у пациентов эмоциональных и физи-ческих проблем, связанных с заболеванием, существенно ог-раничивающих их социальную активность, а также невысо-кий уровень состояния здоровья и выраженную астению, снижающих возможность справляться с физическими и эмо-циональными нагрузками.

Использование ШСФ указало на наиболее проблемные у исследуемых при выписке сферы, связанные с трудовой дея-тельностью, свидетельствующие о нежелании трудиться, низком доходе или безработном статусе пациентов, а также способностью структурировать свободное время. Более пози-тивный характер изменений социального функционирования в динамике наблюдается у ВИЧ-негативных пациентов после курса психофармакотерапии в отличие от ВИЧ-позитивных пациентов с опийной зависимостью, у которых более высо-кий уровень социального функционирования связан с прове-дением заместительной терапии. В целом, более проблемный уровень социального функционирования характерен для ВИЧ-позитивных пациентов с опийной зависимостью, чем у ВИЧ-негативных, что подтверждается более худшими пока-зателями агрессивного/аутоагрессивного поведения, психо-органических расстройств, критических способностей и спо-собности к самообслуживанию, свидетельствующих о нега-тивном влиянии ВИЧ-инфекции на уровень социального функционирования пациентов.

Особенностью влечения к наркотикам у ВИЧ-позитив- ных пациентов с опийной зависимостью, по данным ШПВ является преобладание в структуре синдрома патологическо-го влечения к наркотикам идеаторных нарушений, отражаю-щих отношение пациентов (мысли, переживания, воспоми-

468

нания) к болезни и наркотикам, свидетельствующих о непре-одолимом желании употребить наркотик, доминировании мыслей, их постоянстве о приеме наркотика, симптомов аф-фективных расстройств, расстройств сна и поведения, отра-жающих выраженность влечения и, соответственно, поведе-ние и эмоциональное состояние пациентов в целом.

Данные, полученные с помощью опросника SCL-90-R, свидетельствуют о тяжести психопатологической симптома-тики, отражающей уровень дистресса, который испытывают ВИЧ-позитивные и ВИЧ-негативные пациенты с опийной зависимостью на протяжении всего периода наблюдения. Установлено, что активная зависимость сопровождается вы-сокими значениями показателей соматизации, депрессии, тревожности, паранойяльности и враждебности, которые препятствовали осознанию пациентами необходимости про-хождения лечения. Величина общего индекса тяжести пси-хопатологических симптомов через 3, 6 и 12 месяцев наблю-дения у ВИЧ-позитивных пациентов с опийной зависимо-стью в 1,5 раза выше аналогичного показателя ВИЧ-негативных пациентов и в 5 раз больше показателя здоровых (p < 0,000000). Оказание краткосрочной стационарной одно-моментной медицинской помощи улучшает, но не стабили-зирует психическое состояние зависимых пациентов, осо-бенно с ВИЧ-инфекцией, что увеличивает риск развития ре-цидива наркотизации и способствует хронизации имеющихся у них психических расстройств.

Для мониторинга состояния ВИЧ-позитивных пациен-тов с опийной зависимостью необходимо использовать пси-ходиагностический комплекс, оценивающий весь спектр ме-дико-социальных последствий, связанных с наркопотребле-нием и ВИЧ-инфекцией. Психодиагностический комплекс, включающий шкалы патологического влечения, качества жизни, социального функционирования и психопатологиче-ского состояния, позволяет эффективно оценивать изменения в состоянии ВИЧ-позитивных пациентов с опийной зависи-мостью в динамике.

469

Выводы 1. ВИЧ-позитивные пациенты с опийной зависимостью

значимо отличаются от ВИЧ-негативных и здоровых лиц бо-лее высоким уровнем тяжести психопатологического состоя-ния и патологического влечения к наркотикам, более низкой удовлетворенностью качеством жизни и проблемным соци-альным функционированием, что указывает на негативный тотальный характер психотропного воздействия потребляе-мых опиатов и ВИЧ-инфекции.

2. Лечебный эффект терапии у пациентов с опийной за-висимостью ограничивали сопутствующие расстройства (ВИЧ-инфекция, психические расстройства), выявление и лечение которых могут снизить риск рецидива наркотизации и повысить эффективность терапевтических программ.

3. Лечение позволяет снизить уровень проблем, свя-занных с потреблением наркотиков и ВИЧ-инфекцией. Про-ведение кратковременной одномоментной терапии позволя-ет достичь лишь клинического улучшения, а не стабилиза-ции психосоматического состояния ВИЧ-позитивных паци-ентов с опийной зависимостью, что указывает на необходи-мость разработки тактики их ведения, предусматривающей использование длительных, комплексных лечебно-реабили- тационных программ, соответствующих потребностям паци-ентов.

4. Показатели качества жизни, социального функцио-нирования, актуального психопатологического состояния и патологического влечения к наркотикам являются важными медико-социальными характеристиками ВИЧ-позитивных пациентов с опийной зависимостью и наряду с клиническими данными позволяют полнее проводить диагностическую оценку каждого случая, оптимизировать с учетом получен-ных данных тактику ведения пациентов.

5. Сравнительная оценка показателей качества жизни, социального функционирования, психопатологического со-стояния, патологического влечения, выявляя разное соотно-

470

шение клинико-психологических и психосоциальных про-блем, позволяет выделить группы пациентов с разной тяже-стью сочетанной патологии и использовать приоритетные направления медикаментозной, психотерапевтической и пси-хосоциальной помощи.

6. Динамика показателей качества жизни, социального функционирования, психопатологического состояния и па-тологического влечения к наркотикам носит информатив-ный характер, который важно учитывать в процессе лечения при оценке риска развития нежелательных явлений, что предполагает рассматривать вышеуказанные показатели в качестве критериев оценки эффективности лечения и каче-ства ремиссии.


1. Любаева Е.В. Взаимопроникновение эпидемий социально-значи-

мых заболеваний / Е.В. Любаева, Н.А. Должанская // Здоровье – основа человеческого потенциала-проблемы и пути их решения. – 2011. – № 1 (6). – С. 33–39.

2. Крупицкий Е.М. Коморбидность наркологических и инфекцион-ных заболеваний в Санкт-Петербурге и Ленинградской области / Е.М. Крупицкий, Э.Э. Звартау, Д.А. Лиознов // Социально значимые бо-лезни в Российской Федерации. – М., 2006. – С. 286–290.

3. Илюк Р.Д. Программа комплексной терапии коморбидных пси-хопатологических и поведенческих расстройств у ВИЧ-инфицированных наркозависимых больных: методические рекомендации / ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический инсти-тут им. В.М. Бехтерева» Мин. Здрав. и Соц. разв. Рос. Фед.; авт.-сост. Р.Д. Илюк, Е.М. Крупицкий, А.М. Шишкова. – СПб, 2012. – 44 с.

4. Бузина Т.С. Многоуровневое исследование внутренней картины болезни больных с синдромом зависимости от опиоидов, осложненным вирусным гепатитом С / Т.С. Бузина, Т.В. Подосинова // Вопросы нарко-логии. –2010. – № 5. – С. 76–83.

5. Сиволап Ю.П. Патогенез психопатологических проявлений опиоидной зависимости: дуалистическая модель / Ю.П. Сиволап // Жур-нал неврологии и психиатрии. – 2006. – № 1. – С. 70–72.

6. Сиволап Ю.П. К проблеме психопатологии аддиктивных рас-стройств // Журнал неврологии и психиатрии. – 2007. – № 11. – С. 4–6.

471

7. Сиволап Ю.П., Савченков В.А. Злоупотребление опиоидами и опиоидная зависимость. – М: Медицина, 2005. – 304 с.

8. Надлежащая клиническая практика: ГОСТР 52379-2005. – Моск-ва: Федеральное агентство по техническому регулированию и метроло-гии: Национальный стандарт Российской Федерации [Электронный ре-сурс]. –2005. – Режим доступа : http://www.medtran.ru/rus/trials/gost/52379-2005.htm. – Дата доступа : 22.11.2014.

9. Ненастьева А.Ю. Перспективы использования показателя каче-ства жизни в наркологической практике / А.Ю. Ненастьева, Г.Л. Гуревич, Е.О. Бойко // Наркология . – 2007. – № 2. – С. 32–37.

10. Мiнко О.О. Iнформативність та діагностична значущість ре-зультатів психодіагностичного обстеження як маркерів залежності від опіоїдів // Український ВІСНИК ПСИХОНЕВРОЛОГІЇ. – 2009. – Том 17. – Вып. 2(59). – С. 35–39.

11. Ware, JE Jr. The MOS 36-item short-form health survey (SF-36): I. Conceptual framework and item selection / JE Jr. Ware, CD Sherbourne // Medical care. – 1992. – V. 30 (6). – Р. 473–483.

12. Новик А.А. Руководство по исследованию качества жизни в ме-дицине / А.А. Новик, Т.И. Ионова. – СПб.: Нева; М.: ОЛМА-ПРЕСС, 2002. – 320 с.

13. Derogatis L.R. SCL-90: An outpatient psychiatric rating scale – Pre-liminaryreport / L.R. Derogatis, R.S. Lipman, L. Covi // Psychopharmacology Bulletin. – 1973. – V. 9 (1). – P. 13–27.

14. Тарабрина Н.В. Практикум по психологии посттравматического стресса / Н.В. Тарабрина. – СПб.: Питер, 2001. – 268 с.

15. Бойко Е.О. Шкала оценки социального функционирования у больных с синдромом зависимости // Наркология. – 2008. – № 9. – С. 61–69.

16. Клинико-диагностические оценки синдрома патологического влечения и отношения к болезни и лечению у больных героиновой нар-команией / В.В. Чирко [и соавт.] / методические рекомендации / ФГУ Национальный научный центр наркологии Росздрава, ГОУ Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Росздрава / Москва, 2005. – 15 с.

17. Бохан Н.А. Ранняя профилактика и необилитация больных опийной наркоманией / А.А. Бохан, А.Л. Катков, Ю.А. Россинский. – Павлодар. – 2005. – 287 с.

18. 5 HIV/AIDS Treatment and Care for Injecting Drug Users // Clini-cal Protocol for the WHO European Region. – 2006. – 84 р.

19. Клименко Т.В. Синдромокинез патологического влечения к опиоидам / Т.В. Клименко, А.С. Субханбердина // Наркология. – 2002. – № 11. – С. 31–33.

472

НЕФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ПРАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ЗАВИСИМОГО ПОВЕДЕНИЯ:

АНАЛИЗ ОПЫТА АМЕРИКАНСКИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

А.П. Степаненко

ГБОУ ВПО «Московский городской психолого-педагогический университет»


NON-PHARMACOLOGICAL PRACTICE

OF ADDICTION BEHAVIOR TREATMENT: THE ANALYSIS OF AMERICAN

SPECIALISTS' EXPERIENCE

A.P. Stepanenko

State Budget Educational Institution of Higher Professional Education «Moscow Humanitarian

University of Psychology and Education»

MOSCOW (RUSSIA)

В практике лечения зависимого поведения в США на

данный момент существует несколько доказавших свою эф-фективность подходов.

Это: Abstinence-based recovery – выздоровление, бази-рующееся на полном исключении психоактивных веществ из употребления зависимым;

Moderation-based recovery – выздоровление, базирую-щееся на снижении потребления психоактивных веществ или ослабления зависимого поведения до уровня, который не ди-агностируется с помощью медицинских критериев;

Medicated-assisted recovery – это выздоровление, oбази- рующееся на использовании фармакологических средств.

473

Большой интерес представляют материалы, составлен-ные У. Уайтом и Э. Курцем, которые используются в работе Сообщества по борьбе с аддикцией в Коннектикуте, а имен-но – классификация типов выздоровления.

В данном случае важно подчеркнуть, что под термином «выздоровление» мы, вслед за SAMHSA (Substance Abuse and Mental Health Services Administration), понимаем процесс изменения, в ходе которого личность обретает новый подход к своему здоровью и самочувствию, отражающийся в само-регулятивном отношении к своей жизни, стремлении к само-реализации и наиболее полному раскрытию своего личност-ного потенциала.

В эту классификацию включены, во-первых, два «фоку-са» выздоровления: «Первичный» (фокус делается на реше-нии исключительно проблемы той или иной зависимости: наркологической и др.) и «Первичный» совместно с «Вто-ричным», который, на наш взгляд, можно обозначить, как «холистический», поскольку в данном случае фокус делается одновременно на решении проблемы зависимости и измене-нии подхода человека к своему здоровью, в целом. Амери-канские коллеги обозначают эту цель, как «global health» – глобальное здоровье.

Во-вторых, следующий критерий классификации вы-здоровления – «контекст выздоровления». Исследователи на основании большого опыта наблюдения за зависимыми вы-делили несколько их типов:

«Самостоятельное выздоровление»: выздоравливаю-щий опирается исключительно на собственные силы и ресур-сы. Кроме того, сюда могут быть подключены члены семьи, близкие люди, коллеги по работе, значимое социальное ок-ружение, референтная группа.

«Выздоровление с помощью специалистов и программ реабилитационных центров»: этот тип выздоровления вклю-чает профессиональную помощь и поддержку в процессе реа-билитации выздоравливающего. Стоит отметить, что эти ус-

474

луги почти всегда платные (за исключением случаев, когда человека направляют на лечение в реабилитационный центр по решению суда, и он при этом не имеет собственных доста-точных для оплаты услуг денежных средств или медицинской страховки), и этот момент отличает данный тип от других.

«Выздоровление на основе обмена опыта с другими зависимыми»: этот тип включает в себя участие в структури-рованной помощи выздоравливающим на основе программ и методик групповой работы (например, это 12-шаговая про-грамма «Анонимные алкоголики», существующая 80 лет и успешно применяющаяся в большинстве стран мира).

Еще одним критерием данной классификации является базовая основа, на которой человек выстраивает свое выздо-ровление.

Это может быть религия и, соответственно, община, к которой принадлежит зависимый, религиозные ритуалы, ре-лигиозные постулаты и догматы, предписания ежедневной жизни, которых придерживается данная община, поддержка сообщества единомышленников.

Это могут быть те или иные духовные практики. Безус-ловно, эта проблематика затрагивает множество тонких, глу-боко индивидуальных моментов и, кроме того, религиозные и духовные основы очень часто невозможно разделить, они сосуществуют, они взаимопроникают и влияют на личность.

Наконец, основой выздоровления может быть и свет-ский образ жизни, который не включает ни религиозные, ни какие-то другие представления о высшей силе и Боге, те или иные ритуалы (например, молитвы), опыт духовной практи-ки и т.д.

Разработанная классификация позволяет максимально индивидуализировать работу с зависимым, подобрать необхо-димые методики и предложить направления выздоровления.

Наблюдения за работой действующих в США центров и организаций (например, центр Solution, г. Тампа, штат Флорида, существующий на государственную дотацию. В

475

данном центре проходят реабилитацию бывшие военнослу-жащие. Или центр Transformation by the Gulf, г. Санкт-Петербург, штат Флорида, и др.), в которых осуществляется поддержка выздоравливающих, показывает, что все боль-шее количество специалистов начинают придерживаться «холистического» фокуса на выздоровлении, направляя за-висимых на выбор здорового образа жизни и ценностное отношение к жизни как великому дару.

В связи с этим особое внимание в США в медицинском сообществе уделяется формированию и корректному исполь-зованию новой терминологии в области зависимости.

Так, например, понятия «алкоголик», «наркоман» явля-ются, с точки зрения американских коллег, некорректными и оскорбительными, поэтому они заменены на термин «выздо-равливающий».

При этом существует несколько «вариаций» этого поня-тия:

In Recovery – человек, находящийся в процессе выздо-ровления и активно в нем участвующий, сделав его частью своего образа жизни (например, человек, который постоянно посещает группы поддержки);

Recovered – этот термин используется для обозначения человека, который считает, что с медицинской точки зрения его проблема решена;

Recovering – этот термин используется для обозначения человека, который полагает, что он всю жизнь находится в процессе выздоровления, и ему необходима постоянная ра-бота над собой. Можно сказать, что этот термин подчеркива-ет перманентность процесса выздоровления и осознание это-го факта самим выздоравливающим.

Изучению самовосприятия выздоравливающих в аме-риканской системе также уделяется значительное внимание.

Выделены группы выздоравливающих: – Группа нейтрального восприятия выздоровления –

люди, которые решили проблему зависимости от алкоголя,

476

наркотиков, игромании и т.д., но не идентифицируют себя как алкоголиков, наркоманов, или тех, кто является зависи-мым. Так, они не признают, что относятся к группе выздо-равливающих.

– Группа позитивного восприятия выздоровления. Это группа людей, для которых статус выздоравливающих от за-висимости становится важной частью их персональной иден-тификации и самосознания.

– Группа негативного восприятия выздоровления – для людей из этой группы статус выздоровления важен для са-моощущения, но они скрывают от других этот статус, опаса-ясь и стыдясь общественного порицания и остракизма.

Безусловно, разработки американских коллег представ-ляют большой интерес для отечественной психологии и ме-дицины, при этом они требуют адаптации к российским ус-ловиям, традициям и особенностям менталитета.

Мировая практика работы с зависимыми показывает, что сейчас значительно меняется отношение общества к этой проблеме, оно становится более гуманным. Отчетливо вид-но, что специалисты совместно с выздоравливающими стре-мятся обратить внимание общества на значимость снятия не-гативных ярлыков и преодоления презрения и неприятия лю-дей, страдающих зависимостями.

477

ФАГОЦИТАРНАЯ ФУНКЦИЯ НЕЙТРОФИЛОВ ПРИ ГЕРОИНОВОЙ НАРКОМАНИИ

Ш.Х. Султанов

Ташкентской Медицинской Академии, кафедра психиатрии и наркологии


PHAGOCYTIC FUNCTION OF NEUTROPHILS

AT HEROIN ADDICTION

Sh.Kh. Sultanov

Department of Psychiatry and Addiction Tashkent Medical Academy.

TASHKENT (UZBEKISTAN) Дезорганизация иммунных систем, которые находятся в

тесной взаимосвязи с центральной нервной системой, ведут к нарушению клеточного и гуморального гомеостаза и усугуб-ляют процесс течения наркомании (Хаитов P.M. и со-авт.,1995., Якубова М.М., и соавт., 2009).

С целью изучения иммунологических особенностей больных героиновой наркоманией (ГН) нами было исследо-вано 57 больных. Все пациенты по длительности употребле-ния препаратов опия разделили на 2 группы. Продолжитель-ность злоупотребления наркотиками в 1 группе составляла от 4 мес. до 5 лет (31). Во 2-й группе продолжительность нарко-тизации свыше 5 лет (26). Исследования были посвящены оценке собственно фагоцитарной функции нейтрофилов (до-ля активированных нейтрофилов – ДАН) в периферической крови лиц, злоупотребляющих героином.

Наиболее выраженное снижение ДАН периферической крови было зарегистрировано у пациентов 2-й группы, в аб-

478

стинентном периоде, принимающих героин более 5 лет, ве-личина процента фагоцитирующих клеток была наимень-шей и составила 25,7 ± 2,3% и достоверно отличалась от ве-личины аналогичного показателя в контроле; в дальнейшем эти показатели по выходу из АС (абстинентного синдрома) и в ремиссии увеличивались, но не доходили до цифр кон-трольной группы. Выраженные изменения функционально-го состояния фагоцитирующих клеток регистрировали так-же при длительности приема наркотика до 5 лет у пациентов 1-й группы.

У пациентов, употребляющих героин, установлены пря-мые умеренные корреляционные зависимости между дли-тельностью приема наркотического вещества и ДАН (г = 0,56, р < 0,05). В настоящее время хорошо известно, что ме-таболизм фагоцитов опосредуется наличием в их лизосомах целого набора ферментов, к числу которых относится миело-пероксидаза. В этой связи представлялось интересным оце-нить в условиях хронической героиновой интоксикациии эту сторону функционирования фагоцитов. Результаты прове-денных исследований в данном направлении показали, что в остром периоде заболевания концентрация этого фермента в сыворотке крови обследованных больных оказались досто-верно ниже контрольных.

Употребление героина приводит к снижению уровня миелопероксидазы сыворотки крови обследованных пациен-тов на всех этапах заболевания. В зависимости от длительно-сти приема наркотического вещества величина миелоперок-сидазы регистрировались достоверно на более низком уров-не, чем в контрольной группе (р < 0,05).

Недостаточность иммунных систем больных героино-вой наркоманией клинически проявляется в виде инфекци-онно-воспалительных процессов различных органов и сис-тем. Приведенные сведения определяют актуальность все-стороннего изучения приобретенных дефектов фагоцитоза, определяют целесообразность исследования функциональ-

479

ной активности нейтрофилов, ферментов метаболизма фа-гоцитов и разработке дополнительных способов коррекции проводимых терапевтических мероприятий.


1. Хаитов P.M., Пинегин Б.В. Основные задачи клинической имму-

нологии по изучению функциональной активности фагоцитирующих клеток // Иммунология. 1995. – № 4. – С. 6–11.

2. Якубова М.М., Бердиев Н.Б., Каримова Р.Ш. Изменение метабо-лической активности сегментоядерных нейтрофилов крови при стимуля-ции фагоцитарного процесса в эксперименте. – Душанбе, 2009 г.

480

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И КАЧЕСТВА ЖИЗНИ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ

ГЕРОИНОВОЙ НАРКОМАНИЕЙ

Ш.Х. Султанов

Ташкентская Медицинская Академия, кафедра психиатрии и наркологии


FEATURES OF CLINICS AND QUALITY OF LIFE IN HIV-INFECTED PATIENTS

WITH HEROIN DRUG ADDICTION

Sh.Kh. Sultanov

Department of Psychiatry and Addiction Tashkent Medical Academy.

TASHKENT (UZBEKISTAN) В последние годы в Узбекистане наблюдается увеличе-

ние числа ВИЧ-инфицированных среди потребителей инъек-ционных наркотиков. Путь передачи ВИЧ-инфекции инъек-ционным путем – 59%, половым путем – 15%, неизвестным путем – 26% [3]. В среднем 32% ВИЧ-инфицированных боль-ных имеют различные психические расстройства [1, 2], и в том числе неврозоподобные состояния. Очень важно, что именно психическая дезадаптация у ВИЧ-инфицированных больных снижает мотивацию пациента к лечению и соответ-ственно эффективность реабилитации в постабстинентном периоде героиновой наркомании. Изучение и поиск новых подходов к лечению и реабилитации героиновой наркомании у ВИЧ-инфицированных больных определяется проблемой выработки тактики изучения клиники постабстинентного пе-риода данной категории больных с целью улучшения качест-ва жизни больных.

481

Цель исследования явилось выявление клинических особенностей неврозоподобных расстройств у ВИЧ-инфи- цированных при героиновой наркомании в постабстинент-ном периоде. В условиях стационара в течение месяца обсле-довано 54 больных героиновой наркоманией (согласно кри-териям МКБ-10 – F.11.3) в возрасте от 25 до 40 лет, из них 32 с ВИЧ-инфекцией – основная группа и 22 больных героино-вой наркоманией без ВИЧ-инфекции – контрольная группа. Исследование проводилось с применением методика SF-36 (качество жизни).

Необходимо отметить, что существенной причиной на-рушения функций нервной системы, особенно на ранних стадиях болезни, является реакция личности на заражение и заболевание. Эти изменения появляется у больных в виде неврозоподобных расстройств. В связи с этим неврозоподоб-ные состояния на разных этапах течения болезни наблюда-лись практически у всех обследованными нами больных ВИЧ-инфицированных.

Абстинентный синдром (АС) у всех обследованных больных развивался через 16–24 часов после приема наркоти-ка и имел обычные для героиновой наркомании симптомы (интенсивные мышечные и суставные боли, массивные веге-тативные расстройства, астения, дисфорический фон настрое-ния, патологическое влечение к наркотику). Он достигал мак-симума на 2–3-й день пребывания в стационаре, с постепен-ной редукцией основных проявлений. У больных с ВИЧ-инфекцией продолжительность ОАС достигала 9–14 дней, у больных без ВИЧ-инфекции – 7–10 дней. Неврозоподобные расстройства при героиновой наркомании с ВИЧ-инфекцией в основном наблюдались в виде стойкой астении с постоянным чувством усталости, повышенной потливости, нарушениями сна, снижением аппетита. Исследование параметров качества жизни у обследованных пациентов выявило достоверное сни-жение по всем показателям, включая удовлетворенность роле-вого функционирования, обусловленного физическим состоя-нием, шкалу боли, шкалу общего состояния здоровья, шкалу

482

жизненной активности, шкалу ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием, и шкалу психи-ческого здоровья. В меньшей степени снижены значения по-казателей функционирования, связанные с эмоциональным состоянием шкалы социального и физического функциониро-вания. Следует отметить, что восприятие жизни у ВИЧ-инфицированных наркоманов ниже, чем в контрольной груп-пе У ВИЧ-инфицированных пациентов отмечалась изменен-ная чувствительность и толерантность к медикаментам, види-мо за счет соматической патологии, снижение иммунитета, более тяжелый выход из состояния абстиненция и частые, по сравнению с другими пациентами, срывы. Очень важно, что именно психическая дезадаптация у ВИЧ-инфицированных больных снижает мотивацию пациента к лечению и соответ-ственно эффективность реабилитации.

Таким образом, регистр неврозоподобных расстройств в постабстинентном периоде героиновой наркоманией у ВИЧ-инфицированных утяжеляется по сравнению с неосложнен-ными больными героиновой наркомании. При героиновой наркомании, осложненной ВИЧ-инфекцией, часто отмечается более тяжелое и продолжительное течение абстинентного синдрома. Пациенты неблагополучно переносят лечение пси-хотропными препаратами, необходимы психотропные сред-ства с минимальными побочными эффектами с широким привлечением методов психотерапии. У больных героиновой наркоманией с ВИЧ-инфекцией отмечаются ранние срывы и рецидивы в постабстинентном состоянии за счет трудно кор-ригируемых неврозоподобных расстройств.


1. Мероприятия и потивоэпидемическая защита населения от

ВИЧ/СПИДа // Узбекистон тиббиёт журнали. – 2003. – № 5. – С. 8–13. 2. Результаты ДЭН за ВИЧ инфекцией среди ПИН в плотных ре-

гионах Узбекистана за 2005 год. РЦ СПИД. ГФСТМ, СДС. 2006 3. Childress A.R. et al. Are there minimum conditions necessary for

methadone maintenance to reduce intravenous drug use and AIDS risk behav-iors? // NIDA Res. Monogr. – 1991. – № 106. – P. 167–177.

483

ЛИЧНОСТНЫЕ (СОМАТОПЕРЦЕПТИВНЫЕ) РАССТРОЙСТВА У БОЛЬНЫХ

ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ

Д.В. Трошина¹, Б.А. Волель1, М. В. Грубова1, А.А. Малютина2

¹Первый МГМУ им.И.М.Сеченова, 2 ФГБНУ НЦПЗ


PERSONALITY (SOMATIC PERCEPTUAL) DISORDERS

IN PATIENTS WITH ATRIAL FIBRILLATION

D.V. Troshina¹, B.A. Volel 1, M.V. Grubova1, A.A. Malyutina2

1 Institute of Professional Education First Moscow State Medical University I.M. Sechenov

2 Department for the Study of borderline mental diseases and psychosomatic disorders MHRC

MOSCOW (RUSSIA)

Актуальность изучения фибрилляции предсердий (ФП)

диктуется как высокой распространенностью патологии (от 0,4 до 1% в населении), так и возникновением целого ряда тяжелых кардиоваскулярных осложнений: хронической сер-дечной недостаточности (ХСН), острого нарушения мозгово-го кровообращения (ОНМК) и пр. Кроме того, пароксизмы ФП оказывают выраженное влияние на психическое состоя-ние больных. В ряду коморбидных психопатологических на-рушений в большинстве случаев авторы указывают на тре-вожные (до 38%) и депрессивные (до 39,4%) расстройства. За

484

рамками клинического анализа остаются личностные паттер-ны, способные оказывать влияние на течение ФП [Maryniak A. et. al. 2015].

Цель – изучение соотношений расстройств личности (РЛ) (соматоперцептивных акцентуаций) с проявлениями и особенностями течения ФП.

Материалы и методы исследования. Отбор материала проводился среди пациентов (с установленным диагнозом ФП и наличием РЛ, включающими патологические и непато-логические характерологические аномалии) клиники кардио-логии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, давших согласие на участие в исследовании. Критерии исключения: острый коронарный синдром и тяжелая соматическая, а также острая и хроническая эндогенная психическая патология. Для ана-лиза личностных характеристик использовались категории соматоперцептивных акцентуаций: невропатия – склонность к формированию различных телесных сенсаций; соматото-ния – повышенный телесный тонус в сочетании с потребно-стью в регулярной физической активности, «культ тела»; сегментарная деперсонализация – эгодистонность к проявле-нием телесной сферы. Обследование включало в себя психо-патологическое, патопсихологическое с использованием пси-хометрических шкал (ASI-3, CABAH, SHAI, опросник само-оценки социальной значимости болезни, TAS, Цветовой тест отношений) исследование.

Результаты исследования и обсуждение. Выборка со-ставила 23 набл. (15 жен., 8 муж. ср. возр. – 64,9±8,7 лет). В результате соотношения РЛ (соматоперцептивных акцентуа-ций (СА)) и особенностей течения ФП выделены 3 группы больных: 1-я – пациенты, чувствительные к проявлениям ФП, 2-я – пациенты, нечувствительные к проявлениям ФП, 3-я – пациенты с парциальной чувствительностью к проявле-ниям ФП.

У больных первой группы (6 жен., 2 мужч., ср. возр. – 63,5±11,9 лет) диагностировалась пароксизмальная форма

485

ФП (100%) без выраженных кардиоваскулярных осложнений, с тенденцией к купированию приступов на догоспитальном этапе. Личностные аномалии представлены тревожно-мнительным (4 набл.), ананкастным (2 набл.) и истерическим (2 набл.) РЛ. Среди СА преобладает невропатия (7 набл.). Па-циенты, чувствительные к проявлениям ФП, обнаруживают уже с первых приступов склонность к усилению симптомов ФП за счет целого ряда тревожно-фобических расстройств (панические атаки – ПА (4 набл.), ипохондрические фобии, агорафобия (3 набл.). Среди паттернов ПА на первый план выступают проявления соматизированной тревоги в виде не-характерных для ФП телесных ощущений: чувство нехватки воздуха, нарушение ритма сердца («замирание» сердца, «сердечные толчки»), кардиалгии (колющие, сжимающие ощущения за грудиной), конверсии (приступ ФП, как подка-тывающий к горлу «ком») и пр. В ряду ПА обнаруживаются и фобические расстройства (танато-, инсульто- и нозофобии), сохраняющиеся вне пароксизмов ФП и формирующиеся в структуре развития по типу невротической ипохондрии (4 набл.) с явлениями избегающего поведения (агорафобия). У больных этой группы выявляются высокая чувствитель-ность, бдительность и склонность к катастрофизации телес-ных сенсаций, высокие значения тревоги о здоровье, страх негативных последствий с эго-синтонным отношением к проявлениям ФП.

У пациентов второй группы (7 жен., 6 мужч., ср. возр. 65,3±7,2 года) наблюдались все формы ФП с тенденцией к купированию приступов в условиях кардиореанимации, с ис-пользованием электроимпульсной терапии и формированием ХСН и ОНМК. Личностные аномалии представлены гипер-тимным (8 набл.), шизоидным (3 набл.), шизотипическим (2 набл.) и паранойяльным (2 набл.) РЛ. Среди СА преобла-дает сегментарная деперсонализация (7 набл.). У больных этой группы клиника ФП квалифицируется в рамках тревож-но-диссоциативной реакции (по типу «прекрасного равноду-

486

шия») и аберрантной ипохондрии: диагностика пароксизмов по случайным измерениям АД, ощущение приступа как не-дифференцированного чувства слабости, дискомфорта, недо-оценка тяжести заболевания в целом. У больных выявляются нечувствительность к когнитивным проявлениям тревоги, низкие значения тревоги о здоровье, катастрофизации телес-ных ощущений и страха последствий заболеваний, эго-дистонное отношение к проявлениям ФП.

У больных третьей группы (2 жен., ср. возр. – 68,5±0,7 лет) также наблюдалась пароксизмальная форма ФП (100%) без значимых кардиоваскулярных осложнений, с тенденцией к более редкому обращению за медицинской помощью (по сравнению с пациентами первой группы) и стремлением к самостоятельному купированию приступов ФП. Личностные аномалии представлены гипертимным РЛ (2 набл.). СА вы-явить (возможно в силу малочисленности группы) не уда-лось. Пациенты, парциально чувствительные к проявлениям ФП, обнаруживают типичные симптомы мерцательной арит-мии (ощущения перебоев в работе сердца, учащенное серд-цебиение), формирующиеся в структуре эйфорической ипо-хондрии (переоценка собственных возможностей в купиро-вании приступов; стойкое, не сопровождающееся страхом и опасениями за здоровье «преодоление» болезни с поиском новых и радикальных методов терапии), конгруэнтной гипер-тимному РЛ. У больных выявляются высокие значения пока-зателей бдительности к телесным сенсациям и страха по-следствий заболевания, сосуществующих с низкими значе-ниями тревоги о здоровье и толерантности к патологическим ощущениям

Выводы. В результате анализа соотношения РЛ (сома-топерцептивных акцентуаций) и проявлений ФП выявлены следующие клинические закономерности. Так, пациенты, чувствительные к проявлениям ФП (первая группа), в боль-шинстве случаев обнаруживают РЛ тревожно-мнительного круга с невропатической акцентуацией и склонностью к

487

формированию тревожно-фобических расстройств (ПА, но-зо- и агорафобия) и невротической ипохондрии. РЛ пациен-тов, нечувствительных к проявлениям ФП (вторая группа), соответствуют в большинстве случаев аномалиям кластера A (шизоидное, шизотипическое, паранойяльное) с явлениями сегментарной деперсонализации. У этой когорты пациентов симптомы ФП формируются в картине аберрантной ипохон-дрии или тревожно-диссоциативных реакций. Промежуточ-ное положение занимают пациенты с парциальной чувстви-тельностью к проявлениям ФП (третья группа), у которых симптомы аритмии формируются в рамках эйфорической ипохондрии, конгруэнтной гипертимному РЛ. Выявленные соотношения РЛ (соматоперцептивных акцентуаций) и про-явлений ФП согласуются и с особенностями течения и про-гнозом сердечно-сосудистого заболевания. Так, в первой группе регистрируется более благоприятное (в сравнении с другими больными) течение заболевания при отсутствии или редком возникновении кардиоваскулярных осложнений. Во второй группе неблагоприятное течение соотносится с мно-гочисленными структурными изменениями сердца, частыми случаями формирования осложнений (ХСН – 6 набл. и ОНМК – 2 набл.). У пациентов третьей группы, занимающих промежуточное положение, при относительно сохранной функции сердца возникает (в силу неконтролируемости па-роксизмов) необходимость оперативного лечения ФП.

488

КЛИНИЧЕСКИЕ И ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЖЕНЩИН С КОНВЕРСИОННЫМИ

РАССТРОЙСТВАМИ

Ш.Т. Туйчиев, В.К. Абдуллаева



ТАШКЕНТ (УЗБЕКИСТАН) CLINICAL AND PSYCHOLOGICAL FEATURES OF WOMEN WITH CONVERSION DISORDERS

Sh.T. Tuychiev, V.K. Abdullayeva



TASHKENT (UZBEKISTAN) В настоящее время проблема многопланового изучения

невротических расстройств остается актуальной. Одним из аспектов этой проблемы является исследование личностных особенностей больных с невротическими расстройствами, рассматриваемых в контексте микросоциальных отношений. Также следует отметить рост конверсионных расстройств в структуре общей и психиатрической заболеваемости, труд-ность ее диагностики, периодический клинический патомор-фоз и недостаточная эффективность лечения обусловили ак-туальность данной проблемы. Необходимость такого подхода продиктована задачами индивидуальной личностно-ориенти- рованной психотерапии этой группы пациентов.

Целью исследования являлось проведение анализа не-которых социально-психологических и клинических характе-ристик женщин с конверсионными расстройствами.

489

Материал и методы исследования. Группу исследова-ния составили 39 пациенток с диагнозом конверсионные рас-стройства. В группу сравнения вошли 51 пациентка с диагно-зом неврастения в возрасте от 18 до 44 лет (средний возраст 33,1±5,8 года).

Результаты и их обсуждение. Было обнаружено, что средний возраст женщин, больных неврастенией (33,3±6,7 го-да), не отличался от среднего возраста пациенток с конверси-онными расстройствами (33,5±5,3 года). Однако среди боль-ных неврастенией было достоверно больше больных в возрас-те от 18 до 28 лет и достоверно меньше больных в возрасте от 29 до 33 лет (p < 0,05), что свидетельствует о более позднем начале конверсионных расстройств, тенденции к сокращению числа молодых больных за счет группы лиц среднего возраста.

Сравнение показателей социального и семейного стату-сов, уровня образования и профессиональной деятельности в данных группах выявило некоторые различия. Среди боль-ных неврастенией было достоверно больше лиц с высшим образованием (29,4% и 15,3%, p < 0,05), а в группе больных с конверсионными расстройствами у достоверно большего числа женщин профессиональная деятельность не соответст-вовала первоначально приобретенной специальности (35,3% и 15,4%, p < 0,001), и значительно большее количество паци-енток не работали (30,7% и 5,9%, p < 0,001). В группе боль-ных с конверсионными расстройствами чаще встречались замужние женщины (92,3% и 70,6%, p < 0,01), а среди боль-ных неврастенией большее число женщин было в разводе (17,7% и 0, p < 0,01). Частая смена мест работы, перемена выбранной профессии, отказ от работы свидетельствуют о значительном затруднении трудовой адаптации у больных с конверсионными расстройствами, для которых более харак-терны такие черты, как недисциплинированность, повышен-ное самомнение, отсутствие чувства ответственности за по-рученное дело, субъективная непереносимость выполнения однообразной работы.

490

Изучаемые группы не различались по показателям дли-тельности заболевания и длительности ухудшения, предше-ствовавшего госпитализации. В обеих группах преобладали больные, поступающие на лечение впервые, но среди боль-ных с конверсионными расстройствами было достоверно больше пациенток (31,8% и 5,9%, p < 0,001), находящихся на лечении 3 и более раз.

В обеих группах заболевание было связано с нарушением эмоционально-значимых отношений. Содержание конфликт-ных ситуаций не имело существенных различий: патогенное значение для больных обеих групп имели психические травмы семейно-бытового и производственного характера, а также их сочетание. В то же время личностная оценка и характер реаги-рования на действие психотравмирующих факторов были не одинаковы: среди больных с конверсионными расстройствами было значительно больше женщин, заболевание которых было связано не с объективно существующими трудностями и со-держанием ситуации, а с чрезмерным уровнем притязаний личности (46,1% и 5,9%, p < 0,001).

В обеих группах преобладали больные с подострым и пролонгированным началом заболевания (82,2% среди боль-ных неврастенией и 84,6% – конверсионными расстройства-ми), что отражает видоизменение клинической картины нев-ротических расстройств в настоящее время, замедление тем-па их течения, которое проявляется в увеличении длительно-сти болезни к моменту стационирования и склонности к по-степенному началу заболевания. Клиническая картина кон-версионных расстройств характеризовалась редукцией дис-социативных расстройств, заменой ярких, выразительных симптомов более стертыми, рудиментарными, неотчетливы-ми, наличием соматоформных (100,0%), астенических (96,3 %), депрессивных (91,4%), сексуальных (100,0%) и ней-ро-эндокринных (74,2%) расстройств.

Выводы. Таким образом, клиническая картина конвер-сионных расстройств характеризовались редукцией диссо-

491

циативных расстройств, заменой ярких, выразительных сим-птомов более стертыми, рудиментарными, ростом астениче-ских, соматоформных, аффективных, сексуальных и нейро-эндокринных расстройств. Обнаруженные социально-психологические характеристики больных с конверсионными расстройствами и неврастенией наряду с особенностями клинических проявлений свидетельствуют о патоморфозе невротических расстройств и должны учитываться при пла-нировании индивидуальной психокоррекции пациентов пси-хиатрических стационаров и амбулаторной сети.


1. Короленко Ц.П. Личностные и диссоциативные расстройства:

расширение границ диагностики и терапии / Ц.П. Короленко, Н.В. Дмит-риева. – Новосибирск: Издательство НГПУ, 2006. – 448 с.

2. Пшеничных И.В. Клинико-статистический анализ коморбидных аффективных и диссоциативно-конверсионных расстройств / И.В. Пше- ничных // Сибирский вестн.психиатрии и наркологии. – 2006. – № 2. – С. 28–31

3. Akagi H., House A. The epidemiology of hysterical conversion // In book Contemporary Approaches to the Study of Hysteria. Ed. Hulligan. P. W. Bass C.M., Marshal J.C. – Oxford, 2001. – Р. 73–85.

4. Chabrol'H., Peresson G., Clanet M. Lack of specificity of the tradi-tional criteria for conversion disorders // Eur Psychiatry 1995; 10:317–319.

5. Cloninger C.R'. The origin of DSM and ICD criteria for conversion and somatization disorders. In book Contemporary Approaches to the Study of Hysteria. Ed. Hulligan. P.W. Bass C.M., Marshal J.C., Oxford, 2001 p. 49–62.

492

ОСОБЕННОСТИ СЕКСУАЛЬНЫХ ДИСФУНКЦИЙ У БОЛЬНЫХ ГЕРОИНОВОЙ НАРКОМАНИЕЙ

Д.Х. Ходжаева, В.К. Абдуллаева




THE FEATURES Of SEXUAL DYSFUNCTION

IN PATIENTS WITH HEROIN ADDICTION

D.X. Khodjaeva, V.K.Abdullayeva



TASHKENT (UZBEKISTAN) Актуальность проблемы наркотической зависимости

определяется ее высокой медико-социальной значимостью [1]. Последствия злоупотребления наркотиками проявляются не только психосоматичесими расстройствами, деградацией личности и социальной дезадаптацией, но и проблемами в сексуальной сфере [2].

Многие авторы указывают, что на структуру половых нарушений значительное влияние оказывают взаимоотноше-ния больных и их жен. Наркотическая зависимость нередко приводит к ухудшению внутрисемейных отношений и на этом фоне к семейно-сексуальной дисгармонии. Партнерши испытывают психологический дискомфорт и неудовлетво-ренность браком [4, 5]. В подобных семьях существует кон-фликт между супругами, усиленный наличием сексуальных расстройств у мужа [3].

493

Цель исследования – определить клинические особен-ности сексуальных расстройств у больных, страдающих нар-котической зависимостью.

Материал и методы исследования. Для решения по-ставленных задач обследовано 40 больных героиновой нар-команией. Средний возраст пациентов составил 36,0±9 лет. Методами исследования явились клинико-психопатологичес- кий метод и клинико-сексологический метод, включая полу-чение анамнестических, урологических, эндокринологиче-ских, неврологических и других сведений о больном, приме-нение аризонской шкалы сексуальной функции – ASEX (Arizona Sexual Experience Scale), квантифицированной шка-лы сексуальной функции мужской – СФМ, шкалы векторного определения половой конституции мужчин.

Результаты и их обсуждение. Средний возраст боль-ных к началу систематического потребления составил 21±5 лет. Сексуальные расстройства возникали в среднем к 34,2±7 годам, т.е. формировались во второй стадии заболевания. На момент обследования 22,4% пациентов состояли в браке, из них в повторном – 27,6%. В браке не состояли 77,6% обсле-дуемых. Из них 15,5% никогда не были в браке, 60,3% нахо-дились в разводе. Большинство пациентов работали – 65,5%, а 34,5% не работали, из них находились на иждивении у род-ственников 32,4%.

Ретроспективно, по анамнестическим сведениям, а также по данным, полученным от сексуальных партнеров (жен) обследуемых, было установлено, что во время ремис-сии у пациентов (балл по ASEX шкале – 20±3,5) в 60,3% случаев снижалось половое влечение. Это влекло за собой урежение сексуальных контактов, вплоть до полного пре-кращения половой жизни, а у 33% пациентов наблюдалось еще и нарушение эрекции. Расстройство эякуляции (ускорен-ное семяизвержение) было диагностировано у 10% боль-ных. Ускоренное семяизвержение наблюдалось с начала по-ловой жизни.

494

В период употребления наркотиков (баллы по шкале ASEX – 28±2,5) и существования ААС (баллы по шкале ASEX – 25±6,9) интимные отношения отсутствуют. В период после редукции ААС наблюдается постепенное восстановле-ние половой жизни. На фоне выраженных астенических яв-лений (слабость, утомляемость, снижение работоспособно-сти) сексуальные нарушения сохраняются (общий балл по шкале ASEX – 24±4,7).

Изменения эректильной составляющей были аналогич-ны динамике либидо. Показатель эрекции по шкале составил 3,9±0,79 балла, что соответствует уровню «расстройства». Расстройство эрекции было связано с отсутствием желания и возбуждения, что проявлялось неустойчивостью, слабостью эрекции, но чаще полным ее отсутствием. В период сущест-вования ААС показатель эрекции по шкале ASEX соответст-вует 4,89±1,21 балла и сохраняется на таком же уровне и по-сле редукции ААС (4,64±1,18 балла). Высокие баллы по уровню либидо (указывающие на его нарушение) и сохране-ние высокого балла по показателю эрекции указывают на от-сутствие половой жизни у группы обследуемых (5,1±1,27; 5,1±0,83 соответственно во время ААС и после его редукции).

По показателю эякуляторной функции пациенты указы-вают на задержку эякуляции. Половой акт подчас носит за-тяжной, изнурительный характер, что негативно восприни-мается как пациентами, так и их партнершами. Обследуемые отмечают, что часто приходится прерывать половой акт в свя-зи с невозможностью достижения семяизвержения.

Активные жалобы на нарушение оргазма пациенты не высказывают. Во время ремиссии средний балл по шкале ASEX составил 3,6±1,06. Больные оценивали свою половую жизнь как неудовлетворительную, что выявлялось при де-тальном опросе.

Таким образом, в период редукции ААС пациенты пер-вой группы начинают оценивать полученный оргазм как удовлетворительный в противовес предыдущим периодам,

495

когда они оценивали его как неудовлетворительный. Во вре-мя существования ААС показатель по данному уровню меня-ется. В последующем наблюдается положительная динамика, однако данные не достигают уровня статистически достовер-ных различий между показателями в период существования ААС и в постабстинентном состоянии.

Проанализирована роль половой конституции в воз-никновении сексуальных расстройств у больных героиновой наркоманией. В группе обследованных больных преоблада-ли лица со слабой и слабым вариантом средней половой конституции (39,7% и 56,9% соответственно). Сексуальные расстройства чаще возникают у лиц со слабой половой кон-ституцией (p<0,001). Установлена связь между типом поло-вой конституции и вариантом сексуальных нарушений. У 33 мужчин расстройство проявлялось только нарушением по-лового влечения, у 81,8% из них установлена средняя поло-вая конституция. Слабая половая конституция была выявле-на у 12,1%, тогда как на сильный ее вариант приходилось лишь 6,1% обследуемых с расстройством либидо. Наруше-ние эрекции на фоне снижения либидо наблюдалось у 19 больных, 79% которых были со слабой половой конституци-ей, 21% – со средней половой конституцией. Пациентов с сильной половой конституцией выявлено не было. У всех этих пациентов расстройство сексуальной сферы первона-чально проявлялось снижением полового влечения. По мере прогрессирования болезни присоединялась эректильная дисфункция. Лица с расстройством семяизвержения (6 че-ловек) в большинстве случаев (66,7%) имели слабую поло-вую конституцию. Средняя половая конституция была уста-новлена у 33,3%. Мужчин со слабой половой конституцией не было.

Таким образом, у лиц с сильной и сильным вариантом средней половой конституции наблюдалось снижение поло-вого влечения, что уменьшало потребность в интимных от-ношениях. Однако предпринятые редкие, в соответствии с их

496

потребностями, попытки завершались удачными половыми актами. Неустойчивость эрекции наблюдалась редко и не препятствовала проведению коитуса. У больных со слабой половой конституцией практически полностью пропадало половое влечение, что влекло за собой нарушение всех по-следующих сексуальных реакций – эрекции, эякуляции и ор-газма. Эти пациенты не могли вести полноценную половую жизнь.

Анализ партнерской ситуации показал, что 53,3% муж-чин на момент обследования не состояли в браке и не имели постоянных партнерш. Установлено, что чем дольше обсле-дуемые мужчины были одиноки, тем выше был балл по шка-ле ASEX и тем слабее была у них половая конституция (p<0,05). Чем дольше у пациента нет постоянного полового партнера, тем больше балл по шкале. Отсутствие постоянно-го полового партнера являлось фактором, способствовавшим утяжелению половых расстройств и, следовательно, усиле-нию сексуальной дезадаптации. 46,7% обследованных муж-чин состояли в браке. Больше половины из них (22,2%) оце-нивали свои отношения с партнершами как конфликтные, что чаще всего было связано с наркотизацией пациентов. Таким образом, сильная половая конституция и наличие постоянно-го полового партнера являются факторами, способствующи-ми более длительному сохранению половой функции.

Выводы 1. У подавляющего большинства больных героиновой

наркоманией (64,4%) наблюдаются сексуальные дисфункции, которые имеют свои особенности во время ремиссии, в пе-риоды злоупотребления наркотическими средствами, во вре-мя существования абстинентного синдрома и во время его редукции.

2. У больных во время ремиссии наблюдаются сексу-альные дисфункции в виде расстройства полового влечения (60,3%), нарушения эрекции (33%) и ускоренного семяиз-вержения (10%).

497

3. Наличие семьи и доброжелательных партнерских от-ношений существенно (р<0,05) снижает риск рецидива забо-левания и развития сексуальных дисфункций, а отсутствие семьи или гармоничных взаимоотношений в семье является фактором, провоцирующим злоупотребление наркотически-ми средствами.

4. Выявленные закономерности динамики сексуальных нарушений и установление факторов, влияющих на их фор-мирование, позволят дифференцированно подойти к выбору лечебно-диагностических мероприятий, используемых при терапии больных героиновой наркоманией.


1. Клинико-динамические особенности сексуальных дисфункций

при алкоголизме / А.А. Касторная, М.И. Ягубов, А.Г. Гофман, А.С. Ме-ликсетян // Наркология. – 2013. – № 2. – С. 65–71.

2. Ягубов М.И. Сексуальные дисфункции, выявляемые у мужчин страдающих алкоголизмом второй стадии / М.И. Ягубов, А.А. Касторная // Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В.М.Бехтерева. – 2013. – № 1. – С. 80–84.

3. O'Farrell T.J., Choquette K.A., Cutter H.S., Birchler G.R. Sexual satisfaction and dysfunction in marriages of male alcoholics: comparison with nonalcoholic maritalli conflicted and nonconflicted couples. J Stud Alcohol. – 2007 Jan; 58(1); 91–9.

4. Seki M., Yoshida K., Kashimura M. A study on sexual dysfunction in female patients with alcoholics. // Nippon Rinsho. – 2007. – Nov; 55(11): 3035-9.

5. Wilsnack S.C., Beckman L.J. Drinking sexuality and sexual dysfunc-tion in women. // Alcohol Problems in Women: Antecedents, Cousequences and Intervention. – N-Y., 2004. – P. 189–227.

498

СРАВНИТЕЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ВОСПРИЯТИЯ СУБЪЕКТИВНО ЗНАЧИМЫХ «ХОРОШИХ»

И «ПЛОХИХ» ЛЮДЕЙ ПАЦИЕНТАМИ НАРКОЛОГИЧЕСКОГО ДИСПАНСЕРА

И ЗДОРОВЫМИ ИСПЫТУЕМЫМИ. РЕЗУЛЬТАТЫ. ВЕРОЯТНАЯ МИШЕНЬ ДЛЯ ПСИХОТЕРАПИИ

И ВОЗМОЖНОСТЬ ОЦЕНКИ ЕЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ

Л.П. Хохлова1, С.Г. Токарев2

1 НОУ «Московский социально-педагогический институт», кафедра философской антропологии

и арт-терапии факультета практической психологии 2 РБОО «Общество многодетных семей “Богородское”»


A COMPARATIVE STUDY OF THE PERCEPTION OF SUBJECTIVELY MEANINGFUL «GOOD» AND

«BAD» PEOPLE IN THE NARCOLOGICAL DISPENSARY PATIENTS AND HEALTHY SUBJECTS. RESULTS.

LIKELY TARGET FOR PSYCHOTHERAPY AND THE ABILITY TO EVALUATE ITS EFFECTIVENESS

L.P. Khoklova1, S.G. Tokarev2

1 Moscow social-pedagogical Institute 2 The Society of large families «Bogorodskoe»

MOSCOW (RUSSIA)

Несмотря на большое число психологических исследо-

ваний различных нарушений психики у пациентов нарколо-гических диспансеров, ценностно-смысловая сфера их лич-ностей во многом остается «terra incognita». Наше исследова-

499

ние было направленно на изучение смысловых конструктов и личностных ценностей, т.е. влияния структурных элементов ценностно-смысловой сферы на процессы восприятия чело-веком других людей и самого себя. Целью исследования ста-ло установление различий в особенностях восприятия субъ-ективно значимых людей, оцениваемых как «хорошие» и «плохие», и в особенностях самовосприятия при сравнении себя с этими людьми у пациентов наркологического диспан-сера и у здоровых испытуемых.

Исследование проводилось на базе ГБУ «МНПЦ нарко-логии» ДЗ Москвы, в филиале № 4. Участвовали пациенты со сроком терапевтической ремиссии от 1 до 24 месяцев (коды диагнозов F00-F09). Всего 29 человек в возрасте от 30 до 45 лет (средний возраст – 33,5), из них мужчин – 18 (62%), женщин – 11 (38%). В качестве группы сравнения исследова-лись здоровые испытуемые, не состоящие на учёте в нарко-логическом диспансере и не имеющие проблем, связанных с употреблением ПАВ. Всего 24 человека в возрасте от 29 до 43 лет (средний возраст – 31,7), из них мужчин – 13 (54%), женщин – 11 (46%). В исследовании применялись следую-щие методы и методики: метод экспертных оценок, экспресс-опрос «Качества “хороших” и “плохих” людей», тест диагно-стики межличностных отношений Т. Лири (в адаптации Л.Н. Собчик), методика КАМВОХ (авторская методика Л.П. Хохловой на основе метода репертуарных решеток Дж. Келли). Обработка данных проводилась с использовани-ем методов математической статистики: сравнение средних с вычислением t-критерия Стьюдента и факторный анализ.

При сравнении количественных показателей смысловых (личностных) конструктов, распределенных по сферам ак-тивности (сфера функциональных конструктов, сфера мо-рально-этических конструктов, сфера индивидуальности) были получены следующие результаты (с учетом эмоцио-нально-оценочных характеристик сфер, показателя амбива-лентности и коэффициента идентификации): значимое воз-

500

растание количества конструктов в сфере индивидуальности (t-критерий 2,800, p=0,01) и показателя амбивалентности (t-критерий 2,563, p=0,017) у здоровых испытуемых при вос-приятии «хороших» людей; значимое увеличение общей по-зитивности эмоционально-оценочных характеристик (t-кри- терий 3,231, p<0,01) у пациентов наркологического диспансе-ра при восприятии «хороших» людей; значимое возрастание количества конструктов в морально-этической сфере (t-критерий 2,458, p=0,02), общей позитивности эмоционально-оценочных характеристик (t-критерий 3,060, p<0,01) и коэф-фициента идентификации (t-критерий 2,151,p<0,05) у паци-ентов наркологического диспансера при самовосприятии в сравнении с «хорошими» людьми; значимое увеличение об-щей позитивности эмоционально-оценочных характеристик (t-критерий 3,108, p<0,01) у пациентов наркологического диспансера при самовосприятии в сравнении с «плохими» людьми.

При сравнении содержательных (гомогенность-гетеро- генность) и смысловых («условно-логичная» и «абсурдная» гетерогенность) характеристик восприятия, выделенных по-сле процедуры факторного анализа, были получены следую-щие результаты: значимое возрастание количества «условно-логических» гетерогенных факторов (служащих источником для построения имплицитных теорий личности) (t-критерий 2,624, p<0,05) у здоровых испытуемых при восприятии «хо-роших» людей; значимое возрастание количества гомоген-ных (t-критерий 2,216, p<0,05) и снижение количества гете-рогенных (t-критерий 2,216, p<0,05), а также возрастание «условно-логичных» (t-критерий 2,785, p<0,01) факторов у пациентов наркологического диспансера при самовосприя-тии в сравнении с «плохими» людьми.

Полученные результаты позволили сделать выводы о том, что образ восприятия субъективно значимых, оценивае-мых как «хорошие», людей у пациентов наркологического диспансера семантически прост, утилитарен, «схематичен»,

501

«уплощён», излишне позитивен. Качества «хороших» людей не служат (в достаточной мере) «идеалом», «эталоном», «об-разцом» для построения имплицитной теории личности, об-раза самовосприятия и коррекции паттернов поведения. Об-раз восприятия субъективно значимых, оцениваемых как «плохих», людей у пациентов наркологического диспансера семантически сложен, «объемен», без напряжения, излишне позитивен. Качества «плохих» людей служат «идеалом», «эталоном», «образцом» для построения имплицитной тео-рии личности, образа самовосприятия и коррекции паттернов поведения.

502

КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ БОЛЬНЫХ С ПАНИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ

В СТРУКТУРЕ АЛКОГОЛЬНОЙ БОЛЕЗНИ

Д.Б. Цыганков1, В.Я. Малыгин2, Б.Д. Цыганков2 1 ФГБОУ ВО Московский государственный университет имени М.В. Ломоносова,

кафедра фундаментальной медицины 2 ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-

стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава РФ, кафедра психологического

консультирования, психокоррекции и психотерапии, кафедра психиатрии, наркологии и психотерапии

факультета дополнительного профессионального образования

МОСКВА (РОССИЯ) CLINICO-PSYCHOLOGICAL CHARACTERISTICS

OF PATIENTS WITH PANIC DISORDER IN THE STRUCTURE OF ALCOHOL DISEASE

D.B. Tsygankov1, V.L. Malygin2, B.D. Tsygankov2

1 Federal State Budget Educational Institution of Higher Educa-tion M.V. Lomonosov Moscow State University

Faculty of Fundamental Medicine State Budget Educational Institution of Higher

Professional Education 2 Moscow State University of Medicine and Dentistry n.a.

A.I. Evdokimov Department of psychological counseling, psychological

correction and psychotherapy Department of psychiatry, addiction and psychotherapy,

Faculty of additional professional education

MOSCOW (RUSSIA)

503

Множеством клинических исследований показано, что заболеваемость тревожными расстройствами среди лиц, страдающих алкоголизмом, гораздо выше, чем в популяции. Так, в крупном эпидемиологическом исследовании (National Comorbidity Survey, 1997) было обследовано 8098 человек в возрасте от 15 до 54 лет. Среди мужчин, злоупотребляющих алкоголем, паническое расстройство наблюдалось у 1,6%, среди женщин – у 7,3%. Среди мужчин, страдающих алкого-лизмом, паническое расстройство наблюдалось у 13,6%, сре-ди женщин – у 12,0% обследованных (R.C. Kessler, R.M. Crum et al., 1997). На настоящий момент нет ясной картины пато-генеза коморбидности алкоголизма и панического расстрой-ства. Наиболее доказанной является теория о существовании «третьего фактора» (например, средового или генетическо-го), лежащего в основе патогенеза обоих заболеваний (K.A. Merikangas., D. Stevens et al., 1998).

Алкоголизм, не осложненный тревожными расстрой-ствами, часто сопровождается повышением уровня тревож-ности (K.T. Brady, R.B. Lydiard et al., 1993). Эта симптомати-ка, как правило, связана с интоксикацией алкоголем и с ост-рой стадией абстиненции. Такая тревожность более выраже-на у женщин и коррелирует с тяжестью алкоголизма и тяже-стью жизненных обстоятельств, но не связана с тяжестью абстиненции (M.C. Roberts, R.A. Emsley et al., 1999). После алкогольной детоксикации уровень тревоги постепенно сни-жается. Возвращение же к употреблению алкоголя после окончания терапии у этих больных часто связано со стрессо-выми переживаниями и повторным повышением уровня тре-воги (M.R. Denney, J.L. Baugh, 1992). Кроме повышения уровня тревожности во время абстиненции, возможно появ-ление панических атак (ПА), которые нельзя рассматривать как проявления панического расстройства (ПР).

В то же время нередко у больных алкоголизмом разви-вается развернутое паническое расстройство. Оно значитель-но усугубляет течение алкогольной болезни, равно как и ПР

504

при наличии алкогольной зависимости протекает более тяже-ло. Больные с подобной сочетанной патологией в подавляю-щем большинстве нуждаются в продолжительном стационар-ном лечении. Уровень тревожности и депрессивных симпто-мов по шкалам Спилбергера и Бека у этих пациентов выше, также у них чаще встречаются сопутствующие тревожные, депрессивные и дистимические расстройства. Несмотря на это большинство больных продолжает считать эффективным «самолечение» алкоголем (B.J. Cox, G.R. Norton et al., 1990).

Осложнения, возникающие при наличии двойной пато-логии, проявляются на всех уровнях функционирования – личностном, семейном и социальном. Алкоголизм оказывает выраженное патопластическое влияние на клиническую кар-тину и динамику панического расстройства, отрицательно сказывается на качестве соблюдения терапевтического ре-жима и терапевтическом эффекте медикаментозной терапии и является одним из важных факторов, определяющих частоту повторных госпитализаций. У таких пациентов более выраже-ны черты зависимости, они хуже отвечают на поддерживаю-щую терапию (И.А. Погосова, 2000; В.Я. Семке, И.А. По- госова, 2003). Во многих работах постулируется, что комор-бидное тревожное расстройство приводит к ухудшению ре-зультатов терапии алкоголизма (T.P. Oei, W.A. Loveday, 1997; M.G. Kushner, K. Abrams et al., 2000). M. Driessen et al., 2001, показано, что пациенты с коморбидными тревожными заболе-ваниям имеют значительно более высокий риск рецидива в течение 6 месяцев после окончания терапии. По данным K. Tomasson, P. Vaglum (1996), при наличии агорафобии/пани- ческого расстройства в 6 раз повышается риск повторного обращения после детоксикации.

В литературе обсуждаются личностные черты, предрас-полагающие к развитию как алкогольной болезни, так и па-нического расстройства. В качестве черт, свойственных больным алкоголизмом, выделяются импульсивность, склон- ность к поиску впечатлений (R. Bravo de Medina, E. Echeburúa

505

et al., 2007). Для больных паническим расстройством харак-терно наличие таких личностных черт, как зависимость, склонность к избеганию ситуаций фрустрации (O.J. Bienvenu, M.B. Stein et al., 2009).

Одной из наиболее важных личностных характеристик, во многом определяющих развитие невротических рас-стройств, являются психологические зашиты (А. Фрейд, 1993; Р.Р. Набиуллина, И.В. Тухтарова, 2003). A. Ojehagen, G.J. Smith, 1993 изучали психологические защиты у больных алкого-лизмом. Ими было показано, что для пациентов с этой пато-логией характерно использование малоадаптивных защит, которое коррелировало с тяжестью психопатологической симптоматики. L. Kipper, C. Blaya et al (2004) было показано, что пациенты с паническим расстройством статистически достоверно чаще используют невротические и незрелые ме-ханизмы психологической защиты. При этом авторы указы-вают на связь незрелости психологических защит с тяжестью панического расстройства.

При всем обилии работ, посвященных данной тематике, отсутствуют исследования, в которых изучались бы психоло-гические защиты у больных алкоголизмом, осложненном па-ническим расстройством. Их изучение могло бы играть важ-ную роль в определении особенностей формирования и тече-ния смешанных расстройств, возможностей их дифференци-рованной психотерапии.

Цель исследования. Изучение клинико-психологичес- ких характеристик больных с алкоголизмом, сочетающимся с паническими расстройствами, с разработкой клинической классификации вариантов течения данного заболевания и дифференцированных стратегий терапии с учетом психоло-гических особенностей личности.

Задачи исследования 1. Изучить клинико-психопатологические и психологи-

ческие особенности больных алкогольной болезнью, ослож-ненной паническим расстройством, в сравнении с больными

506

неосложненными патологиями – алкоголизмом и паническим расстройством.

2. Выделить различные клинические варианты сочетан-ного течения панического расстройства и алкогольной бо-лезни и на основе этого определить значимые психопатоло-гические проявления, характерные для каждого варианта со-четанной болезни.

3. Изучить психологические особенности больных ал-когольной болезнью в сочетании с паническими расстрой-ствами и определить их особенности, характерные для опре-деленного варианта течения.

4. Определить наиболее значимые предикторы развития панических расстройств в структуре алкогольной болезни и их особенности.

5. Определить динамику течения панического расстрой-ства и алкогольной болезни у пациентов с определенным вари-антом течения сочетанной патологии.

Практическая значимость исследования заключается в определении факторов риска развития панического рас-стройства у больных алкогольной болезнью. Выделение кли-нических вариантов сочетанной патологии играет важную роль в определении прогноза течения заболевания. На осно-вании выявленных особенностей личностных свойств, пред-почитаемых психологических защит возможно определение эффективных дифференцированных стратегий психотера-певтического воздействия.

Материал и методы исследования. Настоящее иссле-дование было посвящено изучению вариантов течения и влияния панических атак на общую картину заболевания у больных алкоголизмом. Важным вопросом являлось опреде-ление причин возникновения панических атак у больных ал-коголизмом, выявление возможных предикторов, позволяю-щих оценить риск развития сочетанной патологии у больных алкоголизмом. Дифференциальная диагностика тревожной симптоматики, непосредственно связанной с алкоголизмом,

507

и тревожных расстройств, коморбидных алкоголизму, имеет принципиальное значение как для правильного построения исследований, посвященных коморбидным состояниям, так и для адекватного терапевтического ведения этих пациентов.

В качестве изучаемого объекта были выбраны больные с коморбидными алкогольной болезнью и паническими ата-ками. Отбор больных производился на основе следующих требований (критерии включения):

1. Верифицированный диагноз алкоголизма. 2. Наличие панических атак. Дополнительно в качестве контроля для сравнения ряда

анамнестических параметров, клинико-психопатологических и психологических особенностей и эффективности терапии было обследовано три группы пациентов: больные алкого-лизмом без признаков панического расстройства, больные паническим расстройством без алкогольной зависимости и здоровые испытуемые.

В исследование не включали пациентов с острыми пси-хотическими состояниями, в том числе предделириозные расстройства; больных с высоким суицидальным риском, с хроническими соматическими заболеваниями в стадии де-компенсации, с верифицированным диагнозом органическо-го поражения головного мозга (нейроинфекции, опухолевые процессы и др.); а также больных с признаками эпилептиче-ской болезни. Чтобы в определенной степени ограничить влияние созревания и старения организма на динамику забо-левания в целом, из исследования также исключались боль-ные в возрасте (на момент обследования) моложе 18 и стар-ше 60 лет.

Основными методами исследования были клинический и психологический методы, в том числе: клинико-анамнес- тический с оценкой симптомов и синдромов в различные пе-риоды заболевания, клинико-катамнестический с отсрочен-ной оценкой динамики клинических характеристик заболе-вания, психометрический с количественным измерением

508

личностных характеристик, клинико-статистический с про-ведением математической обработки данных по непарамет-рическому U-критерию Манна-Уитни для определения меж-групповых различий и непараметрического знаково-ранго- вому критерию Уилкоксону для внутригруппового сравнения параметров. Критерием достоверности считалось достижение уровня значимости р <0,05.

Диагноз панического расстройства выставлялся на ос-нове диагностических критериев руководства МКБ-10. Ста-дии алкоголизма определяли в соответствии с классификаци-ей Н.Н. Иванца (1975). Каждый пациент подвергался много-стороннему экспериментально-психологическому тестирова-нию. Для решения поставленных задач нами применялись следующие методики тестирования: методика «Индекс жиз-ненного стиля» (Life Style Index Percentiles, методика Кел-лермана-Плутчека), стандартизированный многофакторный метод исследования личности СМИЛ (MMPI), опросник ак-центуаций личности А.Е Личко; шкала тревоги Шихана; шкала определения эффективности терапии по В.Я. Семке.

В исследование было включено 214 больных с комор-бидными алкоголизмом и паническим расстройством (основ-ная группа), алкогольная болезнь у этих больных предшест-вовала развитию панического расстройства. В ходе проведе-ния исследования основная группа была разделена по клини-ческим признакам на четыре подгруппы и в связи с задачами определения эффективности терапии внутри каждой под-группы дополнительно разделялась на две подгруппы: А и В. Также было сформировано три группы контроля: 40 пациен-тов, страдающих алкоголизмом (группа контроль АБ); 40 па-циентов, страдающих паническим расстройством (группа контроль ПР); 30 психически здоровых людей, сопоставимых по полу и по возрасту (контроль здоровые).

Обследовано 156 пациентов с коморбидными АБ и ПР мужского пола и 58 больных – женского пола. Средний воз-раст обследуемых основной группы составил 40,82±8,64 го-

509

да; 40,63±9,28 года для мужчин и 41,0±8,0 для женщин. Ста-тистически значимых различий с группами контроля по по-ловозрастным характеристикам не наблюдалось.

Средняя длительность АБ в основной группе составила 10,76±5,61 лет. Среди обследованных преобладали пациенты с первой (107 человек) и второй (99 человек) стадиями алко-голизма и периодические формы злоупотребления алкоголем (46,3% случаев), при этом несистематическое частое упот-ребление спиртного встречалось достоверно чаще, чем в группе контроля АБ (34,58% случаев, р <0,05). Также значи-тельно чаще наблюдался быстрый темп прогредиентности алкоголизма (69,63% случаев). ПА наблюдались в среднем в течение 5,32±2,98 лет, от формирования алкоголизма до по-явления ПА проходило в среднем 5,73±4,99 лет. Средняя длительность одного приступа составляла 30,93±17,87 ми-нут, частота приступов – 3,38±3,5 атаки в месяц, в 80,37% случаев приступ был спровоцирован приемом больших доз алкоголя (р<0,05 по сравнению с контролем ПР).

У больных с коморбидной патологией существовали значительные проблемы с трудоустройством и сохранением постоянного места работы, связанные как с неспособностью выполнять свои прежние должностные обязанности в связи с ухудшением качества работы и трудовой дисциплины из-за злоупотребления спиртным, так и с появлением ограничений из-за агорафобической симптоматики. Длительное сочетан-ное течение ПР и алкоголизма усугубляло трудовую дезадап-тацию за счет более частых ПА, появления и разрастания фобической симптоматики (выраженные агорафобические проявления имели место почти в половине случаев – 48,6%, что приводило к вынужденной работе не по специальности или со снижением квалификации, более частых и продолжи-тельных случаев временной утраты трудоспособности с ам-булаторной и стационарной терапией, более частой смены работы, преимущественно по причине увольнений. Несмотря на то, что наблюдалась выраженная трудовая дезадаптация, а

510

в ряде случаев и фактическая утрата работоспособности больных трудоспособного возраста с ПА и агорафобией, та-кие пациенты редко получали инвалидность по паническому расстройству.

Клинические особенности. В результате клинических наблюдений за больными с коморбидными алкогольной бо-лезнью и паническим расстройством было выделено четыре варианта сочетанного течения этих заболеваний. Критериями классификации являлись:

• фактор, провоцирующий дебют панических присту-пов: алкоголь-спровоцированное либо спонтанное развитие;

• наличие панических атак в структуре алкогольной бо-лезни либо формирование панического расстройства как от-дельной нозологической единицы;

• влияние ПА на течение алкогольной болезни: стойкая или кратковременная ремиссия либо усугубление или реци-див алкоголизма.

В первую подгруппу вошли пациенты, у которых появ-ление панических атак в структуре абстинентного синдрома явилось причиной последующего полного воздержания от спиртного в течение не менее чем 1 года (54 больных). Этот вариант рассматривался как алкоголь-спровоцированное раз-витие ПА с формированием непрерывно текущего ПР и стойкой алкогольной ремиссии (аПРср). Структура типов те-чения АБ, форм первичного влечения, амнезий состояния опьянения и сопутствующей соматической патологии в анамнезе были сходны с группой контроля АБ, при этом из-мененные картины опьянения встречались достоверно реже (р<0,05 при сравнении с группой аПАбр и контролем АБ); длительность острого периода алкогольного абстинентного синдрома (ААС) была сравнительно невысока (2,9 ± 1,3 дней), абстинентный синдром был представлен преимущественно развернутым вариантом (42,59% случаев) с преобладанием вегетативно-соматических и неврологических расстройств и выраженным тревожно-бредовым настроением. Дебют пани-

511

ческого расстройства развивался в среднем через 6,33±2,45 года после развития алкоголизма. У большинства из этих больных (90,74% случаев) дебют ПР был отчетливо связан с алкогольными эксцессами, в межприступном периоде фор-мировались проявления ригидной ипохондрии, из-за чего больные прекращали прием алкоголя, наступала спонтанная ремиссия алкогольной зависимости. В ходе катамнестиче-ского наблюдения за этой подгруппой больных отмечено формирование стойкого панического расстройства с развер-нутыми ситуационными и спонтанными ПА и, в большинст-ве случаев (77,78% случаев), развитием агорафобии при ми-нимальной выраженности первичного патологического вле-чения к алкоголю. Среди психических симптомов паниче-ской атаки в этой группе чаще встречался «страх смерти» ипохондрического содержания (88,9% пациентов), на втором месте были симптомы деперсонализации или дереализации, на третьем – «страх сойти с ума или потерять самооблада-ние» (р<0,05 при сравнении с контролем ПР). Анализ частот-ного распределения вегетативных диагностических симпто-мов панической атаки показал, что среди них наиболее часто встречались «сердцебиение, учащенный пульс» (96,3% паци-ентов), второе место по частоте распределения вегетативных симптомов занимали «волны жара или холода» и «озноб, тремор». Зачастую наблюдался полный отказ от алкоголя в течение многих лет.

Во вторую подгруппу основной группы были отнесены 58 больных, которые не делали попыток прекратить или уменьшить потребление спиртного после появления ПА. На-против, развитие панического приступа сопровождалось приемом значительных доз алкоголя для снятия тревожной симптоматики, что обуславливало длительный запой. Вари-ант классифицировался как алкоголь-спровоцированное при-ступообразное течение ПА с развитием запойных состояний и безремиссионного течения АБ (аПАбр). Дебют ПР разви-вался через 7,79±4,51 лет от начала систематического зло-

512

употребления алкоголем. В подавляющем большинстве слу-чаев (89,66%) возникновение ПА было обусловлено длитель-ным приемом значительных доз алкоголя. Все без исключе-ния пациенты сразу пробовали снимать панический приступ с помощью алкоголя, большинство из них утверждали, что подобное «самолечение» эффективно, и были склонны отри-цать или преуменьшать пагубный характер употребления ал-коголя. Ложное «самолечение» алкоголем обуславливало не-прерывную алкоголизацию и безремиссионное течение алко-гольной зависимости. В целом, характер злоупотребления алкоголем и другие клинические характеристики больных этой группы отражали большую тяжесть алкогольной зави-симости: наблюдался наиболее быстрый темп формирования хронического алкоголизма по сравнению с контролем АБ и другими группами. Клинические признаки алкоголизма раз-вивались в максимально короткие сроки, развернутая карти-на алкогольной болезни наблюдалась уже в молодом возрас-те (в среднем в 25,72±4,37 года). Продолжительность острого периода ААС составляла 4,62±1,05 дней и была наибольшей среди всех исследуемых вариантов коморбидности ПР и АБ; достоверно чаще отмечались измененные картины опьянения с присоединением дисфорических и других проявлений, то-тальная амнезия с запамятованием почти всего или всего пе-риода опьянения. Наблюдались наиболее тяжелые соматиче-ские последствия хронической алкогольной интоксикации. Эти больные чаще всего поступали в наркологическую кли-нику на стационарное лечение по поводу алкоголизма (в среднем 4,71±1,65 раз), лечение было наиболее продолжи-тельным (в среднем 33,2±15,7 дней, р<0,05 при сравнении с контролем). Все обследованные пациенты имели симптома-тику ограниченных ПА, включавшую менее 4 симптомов ПА, длительность панической атаки была наименьшей из всех подгрупп сравнения, в целом для этой подгруппы об-следованных была свойственна стертая симптоматика пани-ческой атаки, меньшая выраженность имевшихся психиче-

513

ских и вегетативных компонентов приступа, а также появле-ние в структуре приступа симптомов органического регистра (дисфория, слабодушие, фотопсии, вегетативные нарушения мочеиспускания). Вне алкоголизации у большинства боль-ных панические приступы не наблюдались.

Алкоголизм у пациентов третьей подгруппы (50 чело-век) преимущественно протекал в форме несистематического частого употребления (62% обследованных), характеризо-вавшегося чередованием одно-двухдневных запоев и перио-дов трезвости, связанных со страхом повторения паническо-го приступа, продолжительностью преимущественно до по-лугода (68% пациентов), а иногда – год и более (32% случа-ев). В периоды интермиссий сохранялась работоспособность, семейный и социальный статус. Преобладали средний и мед-ленный темпы прогредиентности алкоголизма, клинические признаки алкоголизма формировались медленнее всего, пер-вичное влечение к алкоголю носило преимущественно си-туационный характер, больные были наиболее благополучны в отношении соматической патологии, обусловленной хро-нической алкогольной интоксикацией.

На фоне усиления патологического влечения к алкого-лю и приема значительных доз спиртного возникали присту-пы панического страха смерти или сумасшествия, сопровож-давшиеся выраженными вегетативными и соматическими проявлениями (8–9 диагностических вегетативных симпто-мов из 10). Эти больные обращались в скорую медицинскую помощь, часто попадали к врачам соматического профиля, при этом паническое расстройство зачастую оставалось не-диагностированным.

Для снятия приступа больные использовали различные подручные медикаменты (нашатырный спирт, валокордин, транквилизаторы), 92% пациентов обращались в скорую ме-дицинскую помощь, попадали к врачам соматического про-филя, при этом паническое расстройство нередко оставалось недиагностированным, и всего 12,96% пациентов когда-либо

514

проходили полный специализированный курс лечения по по-воду панического расстройства. Воздержание от алкоголя длительностью в среднем около года было основано на стра-хе повторения панического приступа. В дальнейшем пациен-ты возвращались к приему алкоголя с некоторым опасением и осторожностью. Убедившись в хорошей переносимости алкоголя, они допускали его бесконтрольное употребление вплоть до развития в структуре абстинентного синдрома по-вторных ПА. Этот вариант был типирован как алкоголь-спровоцированное эпизодическое течение ПА с формирова-нием кратковременных алкогольных ремиссий (аПАкр).

Замечено, что через несколько лет подобного сочетан-ного течения ПР и АБ длительность ремиссий и сроки воз-никновения панического приступа после возобновления ал-коголизации снижались, ПА протекали более тяжело.

В четвертую подгруппу основной группы вошло 52 па-циента с хроническим алкоголизмом в анамнезе. АБ форми-ровалась у этих больных в среднем в возрасте 27,52±7,33 лет. Более чем в половине случаев (55,77%) отмечался быстрый темп формирования алкоголизма. К моменту развития пани-ческого расстройства у больных наблюдалась клиническая ремиссия алкоголизма длительностью от полутора до пяти лет.

На фоне пребывания в толпе, магазине, на эскалаторе, в вагоне метро, а также стрессовой ситуации возникал приступ панического страха, нередко с проявлениями деперсонализа-ции и дереализации, сопровождавшийся вегетативным дис-комфортом. Большинство обследованных пациентов имели симптоматику развернутых спонтанных ПА, включавшую более 4 диагностических симптомов. Для развившегося рас-стройства была характерна высокая частота приступов: до нескольких раз в неделю (наибольшая из всех групп). Посте-пенно развивалось ограничительное поведение больного, беспокойство в ожидании приступа; приблизительно у поло-вины пациентов (51,92%) формировалась агорафобия. Для

515

облегчения состояния такие больные прибегали к алкоголю как терапевтическому средству. Средний срок возобновления приема спиртного после развития ПР составлял 2–5 месяцев, развивался рецидив алкогольной болезни с утяжелением ее течения. Преобладали периодические формы потребления алкоголя с псевдозапоями, рецидив сопровождался потребле-нием больших суточных дозировок спиртного и более дли-тельным запоем, чем было свойственно больному до наступ-ления ремиссии; отмечалась большая длительность ААС и большая тяжесть его соматовегетативных и неврологических проявлений, в 55,8% случаев наблюдалось спонтанное пер-вичное влечение к алкоголю без борьбы мотивов. Были ха-рактерны частые госпитализации в наркологическую клинику для прохождения стационарного лечения по поводу АБ (4,42±1,8 раз, р <0,05 при сравнении с группами 1, 3 и контро-лем). Таким образом, наблюдалось спонтанное развитие ПА на фоне алкогольной ремиссии с формированием непрерыв-нотекущего панического расстройства и рецидивом алкоголь-ной болезни (сПРрец). В дальнейшем наблюдалось сочетанное течение алкоголизма и панического расстройства, наличие ПР значительно утяжеляло течение алкогольной болезни.

Факторы риска возникновения коморбидных рас-стройств. Для выявления факторов риска возникновения па-нических атак у больных алкоголизмом была проведена ком-плексная оценка социальных, генетических, биологических, неврологических и психологических особенностей субъектов с сочетанной патологией. Как у больных основной группы (с коморбидными ПР и АБ), так и в контрольной группе АБ в преморбиде отмечались факторы, предрасполагающие к раз-витию алкогольной зависимости, как-то: наследственная отя-гощенность алкоголизмом, раннее аддиктивное поведение с полисубстантным потреблением психоактивными вещества-ми (ПАВ), делинквентное поведение с административными и уголовными нарушениями, асоциальными проявлениями, церебрально-органической недостаточностью резидуального

516

характера. Вместе с тем у обследованных с сочетанной пато-логией зарегистрирован ряд преморбидных особенностей, свойственных для пациентов с изолированным ПР и не ха-рактерных для больных алкоголизмом без ПА. Так, в семей-ном анамнезе пациентов основной группы достоверно чаще отмечались панические и тревожные расстройства у родст-венников первой и второй линии, чем у больных алкоголиз-мом без присоединения ПР. Эти больные достоверно чаще воспитывались в неполных семьях. Была отмечена высокая распространенность незаконченного высшего образования и безработицы по сравнению с обеими группами контроля.

В структуре причин злоупотребления алкоголем боль-ные основной группы чаще, чем больные группы контроль АБ, отмечали социальную дезадаптацию и наличие психо-травмирующей ситуации в прошлом. К числу наиболее рас-пространенных стрессовых ситуаций относились регулярное физическое и/или умственное перенапряжение, конфликты в семье и личной жизни, затруднения на работе (38,32%), рез-кая смена жизненного стереотипа, например, в связи с пере-ездом. В анамнезе у таких больных достоверно чаще, чем при алкоголизме без ПА, наблюдались субклинические аффек-тивные колебания, страх перед посещением школы, дисфунк-ция периферических вегетативных структур с проявлениями ангиодистонических расстройств, расстройств терморегуля-ции, функциональных нарушений со стороны внутренних ор-ганов, симпатико-адреналовых и вагоинсулярных пароксиз-мов. Психологические особенности пациентов в группах.

Учитывая важную роль психологических особенностей пациентов в развитии как алкогольной болезни, так и пани-ческого расстройства, их значимости для определения про-гноза и стратегий терапии, в исследовании было проведено изучение психологических особенностей пациентов в выде-ленных клинических подгруппах основной группы. Для это-го изучались акцентуации личности, профиль СМИЛ и ис-пользующиеся психологические защиты.

517

По данным СМИЛ, больным неосложненным алкого-лизмом (группа контроль АБ) были свойственны такие лич-ностные черты, как психопатические черты возбудимого ти-па, выраженная импульсивность, конфликтность (профиль с пиковыми значениями по 4-й, 9-й, 6-й шкалам). Наиболее часто они использовали такие психологические защиты, как подавление, регрессия и замещение.

Для больных неосложнённым паническим расстройством (группа контроль ПР), согласно результатам СМИЛ, были ха-рактерны тревожные, ипохондрические черты, склонность к фиксации на переживаниях (профиль с пиковыми значениями по 1, 2, 3 и 7 шкалам). Пациенты группы контроль ПР отлича-лись от группы контроль здоровые по использованию таких психологических защит, как отрицание и подавление.

У пациентов первой подгруппы основной группы (алко-голь-спровоцированное развитие ПА с формированием непре-рывнотекущего ПР и стойкой алкогольной ремиссии – аПРср) в профиле личности по СМИЛ (пиковые значения по 1, 2, 7 шкалам) преобладали такие черты, как психастения и ипохон-дрия, которые приводили к взаимному усилению тревожно-мнительных личностных качеств, склонности к фиксации на случаях «соматических катастроф». В данной подгруппе па-циентов подобные личностные черты становились почвой для фиксации на возникавшем в рамках абстиненции вегетатив-ном приступе. Мнительность и ипохондричность, характер-ные для этих больных, предрасполагали их к повышенному вниманию к своему физическому самочувствию и сверхответ-ственному отношению к своему здоровью. Эти пациенты фиксировались на возникшей в структуре абстиненции пани-ческой атаке, в дальнейшем развивался «невроз ожидания».

Пациенты первой подгруппы (аПРср) использовали та-кие механизмы психологической защиты, как подавление и интеллектуализация.

Подавление, используемое для исключения из сознания смысла психотравмирующего события и связанных с ним

518

эмоций, развивается для сдерживания эмоции страха, прояв-ления которой неприемлемы для положительного самовос-приятия. Страх блокируется посредством забывания реаль-ного стимула, вызвавшего страх, и всех объектов, фактов и обстоятельств, ассоциативно связанных с ним. Т.е. с приме-нительно к данной группе больных можно предполагать, что тот страх, который когда-то возник в ответ на реальный сти-мул, впоследствии был воспроизведен в момент развития па-нической атаки в структуре абстиненции и в последующем повторно возникал в структуре панических атак. Защитный механизм интеллектуализация из всех обследованных наибо-лее часто использовался пациентами из этой группы.

Профиль СМИЛ (пиковые значения по шкалам 3, 4, 6, 7, 8), наблюдавшийся у пациентов второй подгруппы основной группы (алкоголь-спровоцированное приступообразное тече-ние ПА с развитием запойных состояний и безремиссионного течения АБ – аПАбр), с одной стороны, отражал такие черты как импульсивность, склонность к эксплозивным реакциям, тревожность. В то же время у этих пациентов наблюдались такие личностные особенности как эмоциональная незре-лость, склонность к реакциям по типу «ухода от проблемы» (повышенные показатели по шкале 4). Данный психологиче-ский тип предрасполагал к развитию у больных запойных форм алкогольной зависимости. Эмоциональная незрелость, тревожность определяли склонность больных к купированию возникающих в структуре абстиненции панических атак ал-коголем. Для больных второй подгруппы (аПАбр) были ха-рактерны такие психологические защиты, как отрицание, за-мещение и регрессия. Не наблюдалось статистически значи-мых различий по использованию этих защитных механизмов с больными неосложненным алкоголизмом.

Для пациентов третьей подгруппы основной группы (алкоголь-спровоцированное эпизодическое пароксизмаль-ное течение ПА с формированием кратковременных алко-гольных ремиссий – аПАкр) был характерен профиль СМИЛ

519

(пиковые значения по шкалам 1, 4, 6), который, с одной сто-роны, отражал такие личностные черты как импульсивность, склонность к эксплозивным реакциям (повышенные значения по шкалам 4, 6). С другой стороны, для них также была харак-терна ипохондричность, склонность к фиксации на неприят-ных соматических переживаниях (повышенные значения по шкале 1). Для пациентов третьей подгруппы основной группы (аПАкр) было характерно использование таких защитных ме-ханизмов, как регрессия и замещение. Показатели по защит-ному механизму замещение статистически достоверно пре-вышали таковые как для пациентов группы контроля ПР (7,2±1,4 vs 3,7±2,1; p<0,05), так и для пациентов группы кон-троля АБ (7,2±1,4 vs 6,2±1,4; p<0,05). У этих пациентов преоб-ладала импульсивность, наиболее характерной акцентуацией личности была эпилептоидная. Эти характерологические осо-бенности проявлялись в пароксизмальном характере запоев.

У пациентов четвертой подгруппы основной группы (спонтанное развитие ПА на фоне алкогольной ремиссии с формированием непрерывнотекущего панического расстрой-ства и рецидивом алкогольной болезни – сПРрец) по СМИЛ (был профиль с пиковыми значениями по шкалам 1, 3, 7) по-вышенный уровень ипохондричности (шкала 1) сочетался с повышенной тревожностью, мнительностью (шкала 3) и склонностью к конверсии (шкала 7). Подобный профиль от-ражает проблему вытесненной тревоги и биологический спо-соб защиты с конверсией (переводом) психологического конфликта в физиологические нарушения, условно связан-ные с травмирующей ситуацией. Применительно к изучае-мой подгруппе данный профиль предрасполагал к игнориро-ванию связи панического расстройства с алкоголизмом и склонности к немедленному купированию симптоматики без учета последствий. Для пациентов четвертой подгруппы (сПРрец) было характерным использование таких защитных механизмов, как отрицание и регрессия.

Таким образом, пациенты с разными клиническими формами сочетания алкогольной болезни и панического рас-

520

стройства отличаются по своим психологическим характери-стикам, таким, как предпочитаемые психологические защи-ты, пиковые значения в профиле СМИЛ. Для каждой из вы-деленных клинических подгрупп характерен свой собствен-ный отличающийся от других подгрупп психологический портрет. Пациенты первой подгруппы по своим психологи-ческим характеристикам приближаются к пациентам с неос-ложненным паническим расстройством, а пациенты второй, третьей и четвертой подгрупп – к больным алкоголизмом.

Выводы 1. Паническое расстройство, формирующееся у больных

алкогольной болезнью, оказывает патопластическое влияние на ее течение, различающееся по своим проявлениям при разных вариантах сочетанной патологии. При продолжении алкоголизации на фоне развития панических атак наблюда-ется утяжеление течения как алкогольной болезни, так и па-нического расстройства. При этом наблюдается быстрая со-циальная дезадаптация, связанная как с неспособностью вы-полнять свои прежние должностные обязанности в связи с ухудшением качества работы и трудовой дисциплины из-за злоупотребления спиртным, так и с появлением ограничений из-за агорафобической симптоматики. Несмотря на выра-женную трудовую дезадаптацию, а в ряде случаев и фактиче-скую утрату работоспособности больных трудоспособного возраста с ПА, такие пациенты редко получают инвалид-ность по паническому расстройству.

2. Больным с алкогольной зависимостью свойственно четыре варианта коморбидного течения панических атак, значимо различающихся по клинико-динамическим особен-ностям течения алкоголизма и формирования панического расстройства.

Первый вариант характеризуется как алкоголь-спрово- цированное развитие ПА с формированием непрерывноте-кущего ПР и стойкой алкогольной ремиссии. Появление па-нических атак в структуре абстинентного синдрома у этих

521

пациентов является причиной последующего полного воз-держания от спиртного в течение не менее чем 1 года.

Второй вариант классифицируется как алкоголь-спрово- цированное приступообразное течение ПА с развитием за-пойных состояний и безремиссионного течения АБ. Такие больные не делают попыток прекратить или уменьшить по-требление спиртного после появления ПА. Напротив, разви-тие панического приступа сопровождается приемом значи-тельных доз алкоголя для снятия тревожной симптоматики, что обуславливает длительный запой и безремиссионное те-чение алкогольной зависимости.

Третий вариант типирован как алкоголь-спровоцирован- ное эпизодическое пароксизмальное течение ПА с формиро-ванием кратковременных алкогольных ремиссий. Алкоголь-ная зависимость у этих пациентов протекает в форме несис-тематического частого употребления, характеризующегося чередованием одно-двухдневных запоев, возникновением ПА в структуре алкогольной интоксикации или абстинентно-го синдрома и спонтанных ремиссий, связанных со страхом повторения панического приступа продолжительностью пре-имущественно до полугода.

В четвертом варианте наблюдается спонтанное развитие ПА на фоне алкогольной ремиссии с формированием непре-рывнотекущего ПР и рецидивом АБ. У этих больных на фоне длительной алкогольной ремиссии спонтанно развиваются панические атаки, для облегчения состояния больные упот-ребляют алкоголь, что приводит к рецидиву алкогольной бо-лезни с утяжелением ее течения.

3. Для больных алкоголизмом с паническими расстрой-ствами характерен ряд преморбидных факторов, предраспо-лагающих к развитию панических атак: наследственность, отягощенная паническими и тревожными расстройствами у родственников первой и второй линии; воспитание в непол-ных семьях; социальная дезадаптация; перенесенные психо-травмы; дисфункция периферических вегетативных структур

522

с проявлениями симпатико-адреналовых и вагоинсулярных пароксизмов; субклинические аффективные и тревожные на-рушения.

4. Больные коморбидным алкоголизмом и паническим расстройством неоднородны по своим психологическим ха-рактеристикам. В то же время в выделенных клинических группах наблюдаются общие психологические паттерны.

4.1. Для пациентов подгруппы алкоголь-спровоцирован- ного развития панических атак с формированием непрерыв-нотекущего панического расстройства и стойкой алкоголь-ной ремиссии характерны такие черты как ипохондричность, мнительность, склонность к фиксации на неприятных пере-живаниях; чаще всего ими используются такие психологиче-ские защиты как подавление и интеллектуализация.

4.2. Для пациентов подгруппы алкоголь-спровоцирован- ного приступообразного течения панических атак с развити-ем запойных состояний и безремиссионного течения алко-гольной болезни свойственны незрелость, импульсивность, склонность к реакциям по типу «ухода от проблемы»; среди психологических защит чаще всего используются отрицание, замещение и регрессия.

4.3. Больным подгруппы алкоголь-спровоцированного эпизодического приступообразного течения панических атак с формированием кратковременных алкогольных ремиссий свойственны такие черты, как импульсивность, склонность к эксплозивным реакциям, сочетающиеся с мнительностью и ипохондричностью. Чаще всего ими используются такие психологические защиты, как замещение и регрессия.

4.4. Для пациентов подгруппы спонтанного развития панических атак на фоне алкогольной ремиссии с формиро-ванием непрерывнотекущего панического расстройства и ре-цидивом алкогольной болезни характерны ипохондричность, склонность к конверсии, мнительность. Чаще всего ими ис-пользуются такие психологические защиты, как замещение и регрессия.

523

ЛИТЕРАТУРА 1. Набиуллина Р.Р., Тухтарова И.В. Механизмы психологической

защиты и совладания со стрессом. Учеб. пособие / Р.Р. Набиуллина, И.В. Тухтарова. – Казань: Казанская Государственная Медицинская Ака-демия, 2003. – 83 с.

2. Погосова И.А. Клинико-динамическая характеристика и факто-ры риска панических расстройств: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Томск, 2000. – 206 с.

3. Семке В.Я. Панические расстройства (клиника, факторы риска, лечение) / В.Я. Семке, И.А. Погосова, А.В. Погосов. – Томск: Изд-во Том. Ун-та, 2003. – 191 с.

4. Фрейд А. Психология Я и защитные механизмы / А. Фрейд. – М.: Изд-во «Педагогика-Пресс», 1993. – 58 с.

5. Bienvenu O.J. Personality disorder traits as predictors of subsequent first-onset panic disorder or agoraphobia // O.J. Bienvenu, M.B. Stein, J.F. Samuels, C.U. Onyike, W.W. Eaton, G. Nestadt // Compr Psychiatry. – 2009. – Vol. 50(3). – P. 209–214.

6. Brady K.T. The association of alcoholism and anxiety / K.T. Brady, R.B. Lydiard // Psychiatr Q. – 1993. – 64(2). – P. 135–149.

7. Bravo de Medina R. Psychopathological symptoms and personality traits in alcohol-dependent patients: a comparative study / R. Bravo de Medina, E. Echeburъa, J. Aizpiri // Adicciones. – 2007. – № 19(4). – Р. 373–381.

8. Cox B.J. Substance abuse and panic-related anxiety: a critical review / B.J. Cox, G.R. Norton, R.P. Swinson, N.S. Endler //.Behav. Res. Ther. – 1990. – Vol. 28(5). – P. 385–93.

9. Denney M.R. Symptom reduction and sobriety in the male alcoholic / M.R. Denney, J.L. Baugh // Int. J. Addict. 1992. – Vol. 27. – P. 1293–1300.

10. Driessen M. The course of anxiety, depression and drinking behav-iours after completed detoxification in alcoholics with and without comorbid anxiety and depressive disorders / M. Driessen, S. Meier, A. Hill, T. Wetter-ling, W. Lange, K. Junghanns // Alcohol. – 2001. – Vol. 36. – P. 249–255.

11. Kessler R.C. Lifetime co-occurrence of DSM-III-R alcohol abuse and dependence with other psychiatric disorders in the National Comorbidity Survey / R.C. Kessler, R.M. Crum, L.A. Warner, C.B. Nelson, C.B. Schulenberg and J. C. Anthony // Archives of General Psychiatry. – 1997. – Vol. 54. – P. 313–321.

12. Kipper L. Brazilian patients with panic disorder: the use of defense mechanisms and their association with severity / L. Kipper, C. Blaya, B. Teruchkin, E. Heldt, L. Isolan, K. Mezzomo, M. Bond, G.G. Manfro // J. Nerv. Ment. Dis. – 2004. – № 192(1). – Р. 58–64.

524

13. Kushner M.G. Individual differences predictive of drinking to man-age anxiety among non-problem drinkers with panic disorder / M.G. Kushner, K. Abrams, P. Thuras, K.L. Hanson // Alcoholism: Clinical and Experimental Research. – 2000. – № 24. – Р. 448–458.

14. Merikangas K.R. Co-morbidity and familial aggregation of alcoholism and anxiety disorders K.R. Merikangas, D.E. Stevens, B. Fenton, M. Stolar, S. O'Malley, S.W. Woods, N. Risch // Psychol. Med. – 1998. – № 28(4). – Р. 773–88.

15. Oei T.P.S. Management of comorbid anxiety and alcohol disorders: parallel treatment of disorders / T.P.S. Oei, W.A.L. Loveday // Drug and Alco-hol Review 1997. – № 16. – Р. 261–274.

16. OjehagenA. Defense mechanisms in alcoholics attending outpatient treatment. Results from the MCT-test (Meta-Contrast Technique) / A. Ojeha- gen, G.J. Smith // Scand J Psychol. – 1993. – № 34(3). – Р. 282–288.

17. Roberts M.C. Anxiety disorders among abstinent alcohol-dependent patients / M.C. Roberts, R.A. Emsley, W.P. Pienaar, D.J. Stein // Psychiatr. Serv. – 1999. – № 50(10). – Р. 1359–1361.

18. Tomasson K. Psychopathology and alcohol consumption among treatment-seeking alcoholics: a prospective study / K. Tomasson, P. Vaglum // Addiction. – 1996. – № 91(7). – Р. 1019–1030.

525

ОСОБЕННОСТИ ТЕРАПИИ И ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ДЕМЕНЦИЕЙ

В ПРАКТИКЕ ВРАЧА-ПСИХИАТРА

Б.Д. Цыганков

ФДПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова, кафедра психиатрии, наркологии и психотерапии


SPECIAL ASPECTS OF TREATMENT

AND MANAGEMENT OF PATIENTS WITH DEMENTIA IN THE PRACTICE OF PSYCHIATRIST

B.D. Tsygankov

State Budget Educational Institution of Higher Professional Education

Moscow State University of Medicine and Dentistry n.a. A.I. Evdokimov

Department of psychiatry, addiction and psychotherapy, Faculty of additional professional education

MOSCOW (RUSSIA)

Результатом длительного прогрессирования цереброва-

скулярной недостаточности и когнитивных нарушений явля-ется деменция. Выделяют различные типы деменции – свя-занные нейродегенеративным процессом, с перенесенным инсультом (мультиинфарктная деменция, деменция вследствие инфарктов в «стратегических» областях, деменция после ге-моррагического инсульта) и безинсультные (макро- и микро-ангиопатические), а также варианты, обусловленные наруше-

526

ниями церебральной перфузии (Яхно Н.Н., Дамулин И.В., 2002, Wallin A. et al., 1989). Деменция, обусловленная пора-жением мелких сосудов, протекает в виде лакунарного со-стояния и обозначается как «лакунарная деменция» или «суб-кортикальная деменция» (Яхно Н.Н., Дамулин И.В., 2002, Wallin A. et al., 1989). Деменция, обусловленная крупными по размеру инфарктами в коре и (или) субкортикальном вещест-ве головного мозга, обусловленными тромбозом церебраль-ных артерий крупного калибра, обозначается как сосудистая постинсультная деменция (Roman G.C., Tatemichi T.K., Erkin- junti T., 1993).

Наличие деменции существенно снижает качество жиз-ни как самого пациента, так и его ближайших родственников. Наличие деменции вызывает дополнительные трудности ди-агностики и лечения сопутствующих заболеваний, так как врачи испытывают сложности при сборе анамнеза, оценке жалоб больного, не могут быть уверены в надлежащем ис-полнении врачебных рекомендаций. В результате смертность среди пациентов с деменцией значительно превышает сред-нестатистическую смертность среди пожилых лиц. Деменция представляют собой не только медицинскую, но и серьезную социально-экономическую проблему. Следует учитывать, что деменция приводит не только к прямым экономическим потерям в виде расходов общества на лечение и уход за па-циентами. Еще более значительны потери, которые возника-ют вследствие невозможности родственникам, которые уха-живают за пациентами, продолжать свою работу.

Еще недавно лечение деменций было практически не-возможным, в настоящее время в связи с впечатляющими ус-пехами в разработке методов диагностики, изучении патоге-неза и создании новых лекарственных средств терапия ког-нитивных нарушений, как и других нервно-психических рас-стройств, вошла в клиническую реальность. Современные возможности терапии деменции способны предотвратить или замедлить прогредиентность когнитивных нарушений у па-

527

циентов и улучшить их социальную адаптацию (Wilcock G., Rockwood K., 1999; Lovenstone S., 2001).

Патогетическая терапия когнитивных нарушений и де-менции предусматривает назначение препаратов, оптимизи-рующих церебральную микроциркуляцию (вазоактивные пре-параты) и нейрональный метаболизм (нейрометаболические препараты) (Wilcock G., Rockwood K., 1999; Lovenstone S., 2001)). Основными принципами патогенетической терапии являются:

увеличение мозгового кровотока как за счет расшире-ния сосудов микроциркуляторного русла, так и в результате повышения текучести крови, но без «эффекта обкрадывания»;

благоприятное воздействие на нейрональную пла-стичность и вследствие этого увеличение на фоне терапии темпов и степени восстановления неврологических функций после острого повреждения головного мозга;

нейропротективный эффект: увеличение на фоне те-рапии выживаемости нейронов при различных неблагопри-ятных воздействиях (ишемия, гипоксия, травматическое по-ражение, интоксикации и др.);

неспецифический ноотропный эффект: повышение показателей памяти, концентрации и умственной работоспо-собности как у пациентов с различными заболеваниями го-ловного мозга, так и у здоровых лиц. При этом в идеале ноо-тропный эффект патогенетической терапии не должен быть обусловлен дополнительными психотропными эффектами, которые присутствуют у ряда используемых препаратов (на-пример, антидепрессивный, анксиолитический, психостиму-лирующий эффект и др.).

Указанным критериям, несомненно, соответствует Сер-мион – вазоактивный препарат с ноотропным и нейропротек-тивным действием. В серии выполненных в мире рандомизи-рованных клинических исследований была доказана эффек-тивность Сермиона при лечении различных форм сосудистых заболеваний головного мозга (Winbland B. et al., 2008).

528

Сермион (ницерголин) – производное вещество алкалоида спорыньи, содержит эрголиновое ядро и бромзамещенный ос-таток никотиновой кислоты, проявляет альфа-1-адреноблоки- рующее действие. Фармакотерапевтическая эффективность препарата Сермиона определяется двумя основными фармако-логическимим свойствами: альфа-адреноблокирующее дейст-вие – снижение сосудистого сопротивления, увеличение арте-риального кровотока, улучшение кровоснабжения головного мозга и других тканей и прямое воздействие на церебральные нейротрансмиттерные системы, увеличивая активность норад-ренергической, дофаминергической и ацетилхолинергической систем (LPD, 2006).

Сермион оказывает вазодилатирующее действие, улуч-шает микроциркуляцию. Снижает тонус центральных сосудов, повышает артериальный кровоток, увеличивает доставку ки-слорода и глюкозы. Улучшает кровоснабжение в конечностях, особенно при нарушениях периферического кровообращения, обусловленных функциональными артериопатиями (Захаров В.В., 2008). Важными в действии ницерголина являются его изученные нейромедиаторные эффекты. Сермион влияет на холинергические процессы в мозге. Ослабление холинергиче-ской нейромедиации рассматривается в настоящее время как ведущее звено в развитии возрастных нарушений памяти, ког-нитивных функций, в патогенезе различных нейродегенера-тивных заболеваний головного мозга (Яхно Н.Н., 2006; Заха-ров В.В., 2008). Сермион повышает синтез ацетилхолина пу-тем активации холинацетилтрансферазы, повышает высвобо-ждение ацетилхолина из пресинаптических терминалей, уменьшает распад ацетилхолина путем ингибирования аце-тилхолинэстеразы, нормализует содержание постсинаптиче-ских М-холинорецепторов в ЦНС. Препарат стимулирует об-ратный захват глутамата и препятствует развитию опосредо-ванных глутаматом нейротоксических эффектов при гипоксии, оказывает антиапоптозное действие, проявляет антиоксидант-ные эффекты, стимулирует образование фактора роста нервов

529

(нейротрофическое действие), способствующего сохранности холинергических нейронов, регулирует обмен кальция в нерв-ной ткани. Сермион обладает антиагрегантным эффектом, ин-гибируя агрегацию тромбоцитов и эритроцитов и препятствуя, таким образом, развитию реакции тромбообразования.

Таким образом, фармакологический спектр действия ницерголина характеризуется наличием следующих эффек-тов: ноотропного, вазоактивного, нейромедиаторного, нейро-протективного, метаболического, антиагрегантного, благода-ря которым Сермион воздействует на основные патофизиоло-гические механизмы и обладает высоким терапевтическим потенциалом в лечении когнитивных нарушений и деменции (Winbland B. et al., 2008).

В серии клинических исследований была установлена высокая терапевтическая эффективность Сермиона. Сермион назначался пациентам с хронической сосудистой мозговой недостаточностью, на ранних стадиях болезни Альцгеймера и при нарушениях памяти и внимания возрастного характера. На фоне терапии отмечался клинически и статистически зна-чимый положительный эффект в отношении когнитивных функций, регресс поведенческих нарушений, повышение са-мостоятельности пациентов в повседневной жизни (Fiora-vanti M. et al., 2001). Мета-анализ 11 двойных, слепых, кон-тролированных по плацебо рандомизированных клинических исследований, проведенный Cochrane Collaboration в 2001 году, оценил эффективность влияния терапии Сермионом у пациентов с деменцией с легкой и умеренной степени тяже-сти. Длительность терапии Сермионом в исследованиях была от 1 месяца до 2 лет (Fioravanti M. et al., 2001). На фоне тера-пии Сермионом было отмечено улучшение когнитивных функций у пациентов с сосудистой деменцией и достигнутые улучшения сохранялись при последующем наблюдении па-циентов через 6 и 12 месяцев. Долгосрочная эффективность препарата Сермион была оценена в рандомизированном, двойном, слепом, многоцентровом исследовании с участием

530

пациентов с сосудистой деменцией легкой и умеренной сте-пенью тяжести (Nappi G. et al., 1997). Анализ эффективности терапии Сермионом у пациентов с сосудистой деменцией, показал ее положительное влияние на когнитивные, функ-циональные и двигательные функции пациентов при различ-ной степени тяжести деменции на раннем и отдаленном эта-пах терапии. Сермион хорошо переносится, нежелательные явления, возникающие на фоне приема Сермиона, являются типичными для всего класса производных спорыньи и носят преходящий характер, легко или умеренно выражены, про-ходят самостоятельно без дополнительного лечения и не тре-буют отмены Сермиона. Прием Сермиона в терапевтических дозах, как правило, не оказывает влияния на АД. У пациен-тов с артериальной гипертензией препарат может вызывать постепенное снижение АД.

531

ШИЗОРЕАКТИВНАЯ ДИСТИМИЯ, АСПЕКТЫ КЛИНИКИ И НОЗОЛОГИИ

(К ПРОБЛЕМЕ РЕАКТИВНОЙ ШИЗОФРЕНИИ)

В.В. Читлова1,2, К.Н. Германова1 1 ПМГМУ им. И.М.Сеченова,

кафедра ИПО «Психиатрия и психосоматика» 2 ФГБНУ НЦПЗ


SCHIZOREACTIVE DYSTIMIA,

CLINICAL AND NOSOLOGICAL ASPECTS (ON THE PROBLEM OF PROCESS-REACTIVE SCHIZO-

PHRENIA)

V.V. Chitlova1,2, K.N. Germanova1 1 Institute of Professional Education First Moscow State Medical

University I.M. Sechenov 2 The Mental Health Research Centre

MOSCOW (RUSSIA) Введение. Соотношение психогенного и эндогенного

при формировании стресс-индуцированных психопатологи-ческих расстройств, концептуализируемое на современном уровне знаний в рамках биопсихосоциальной модели у боль-ных шизофренией – объект большого числа исследований, посвященных широкому спектру аспектов данной проблемы: психологическим, патофизиологическим, социологическим. Материалы, представленные в настоящем исследовании, ог-раничены пространством клинических соотношений и по-священы стресс-индуцированным депрессивным состояниям при шизотипическом расстройстве и расстройствах шизоф-ренического спектра.

532

По данным современных исследований, частота возник-новения реактивных состояний у пациентов с расстройства-ми шизофренического спектра составляет 13,28–29 %, что значительно превышает соответствующие показатели в об-щей популяции (7,8–9,2%) [Lommen, Restifo, 2009]. Метаана-лиз работ [Ross M.G.N., Ashok K.M., 1993], посвященных влиянию стресса на клиническую картину и течение эндо-генного процесса, по данным 77% источников свидетельст-вует о статистически значимом ухудшения симптоматики основного заболевания. В ряде публикаций указано на зна-чимое усиление прогредиентности шизофрении под воздей-ствием травматических жизненных событий [Vleugel B.M., Berg D.P., Staring A.B., 2012; Docherty NM et al., 2009].

Цель настоящего исследования: изучение стресс-инду- цированных депрессий у больных неманифестной шизофре-нией и расстройствами шизофренического спектра; оценка вклада стрессогенных событий, преморбидной личности и эндогенного процесса в клинику и динамику реактивных ги-потимических состояний; анализ проявлений шизофрении и расстройств шизофренического спектра, манифестация и по-следующие экзацербации которых принимают форму психо-гений.

Материалы и методы. Выборку составили 18 пациен-тов (6 мужчин, 12 женщин). Средний возраст больных соста-вил 38,6 ± 12,5 лет. В исследование было включено 12 паци-ента с диагнозом «Шизотипическое расстройство» (вялоте-кущая шизофрения, МКБ-10) и 6 пациентов с диагнозом «Шизотипическое расстройство личности» (по DSM-V).

Результаты. Психогенные депрессии у пациентов (n=18, 12 жен. и 6 муж., средний возраст 46,3±11,3) протека-ют по типу стресс-индуцированных фаз, сопровождающихся обострением эндогенного процесса. Соотношение психоге-ний с эндогенным заболеванием реализуется по механизму реактивной шизофрении [J. Berze, 1929]. J. Berze, вводя этот термин, имеет в виду расширение клинической картины

533

стресс-индуцированных состояний за счет симптоматики, свойственной эндогенному процессу. При этом к особенно-стям дальнейшей динамики эндореактивных расстройств от-носится обратное развитие и редукция симптоматики по за-вершении психогенно провоцированного эпизода. Значи-тельный вклад в формирование депрессий в наблюдениях выборки наряду с триггерными механизмами вносит фактор личностного предрасположения. Формирование психоген-ных депрессий осуществляется по типу «ключевого пережи-вания» [E. Kretschmer, 1922], когда в результате взаимодей-ствия личностной предиспозиции и специфического, акту-ального для данной патохарактерологической структуры стрессогенного воздействия (по принципу «ключ к замку») формируется психогенное расстройство в виде депрессивной реакции. По особенностям дименсиональной структуры всех пациентов можно отнести к носителям сверхценных идей. В качестве триггеров психогенных депрессий, соответствен-но, выступают однотипные стрессогенные воздействия (16 пациентов, 84,6%). Психогении (n=41) сопоставимы по целому ряду параметров – как механизмов манифестации, так и клинической картины с состояниями, определявшимися H.-U. Weitbrecht в рамках эндореактивной дистимии [1957]. Однако, учитывая существенные отличия, более адекватным представляется определение «шизореактивная дистимия». Термин «эндореактивный» принадлежит H.-U. Weitbrecht выделившему особый тип депрессий, протекающих в форме продолжительных гипотимических состояний – дистимий – развивающихся под воздействием травмирующего психоген-ного либо соматогенного фактора, и имеющих определенную структуру клинических проявлений – отсутствие первичного чувства вины, преобладание, наряду с витальным симптомо-комплексом, выраженных сомато-вегетативных нарушений и ипохондрических идей, постепенно сменяющих реактивный содержательный комплекс.

534

ПРАКТИКА ВЕДЕНИЯ МУЛЬТИСЕМЕЙНЫХ ГРУПП В РАМКАХ ПРИМЕНЕНИЯ СИСТЕМНОГО ПОДХОДА В РЕАБИЛИТАЦИИ ЗАВИСИМЫХ ПАЦИЕНТОВ

С.И. Шевякова

Семейная клиника психического здоровья и лечения зависимостей Rehab Family


COURSE OF MULTI FAMILY GROUP WORK

INSIDE OF SYSTEM APPROACH FOR ADDICTS REHABILITATION

S.I. Shevjakova

Family clinic of psychical health and addicts treatment Rehab Family

MOSCOW (RUSSIA)

Современный подход к лечению зависимостей опирает-

ся на био-психо-социо-духовную парадигму. Особую роль в практике лечения и дальнейшего сопровождения пациента специалисты отводят работе с семьей зависимого с целью облегчения его дальнейшей ресоциализации и предотвраще-ния рецидивов. В рамках системного семейного подхода к лечению зависимостей семья рассматривается как система, существующая в определенном равновесии. Закон гомеостаза побуждает членов семьи выздоравливающего неосознанно сопротивляться изменениям в семейной системе, несмотря на их очевидную необходимость и желанность (Шлиппе, Швайтцер 2011). Выздоравливающие аддикты часто встре-чают сопротивление со стороны близких (Манухина 2009). Для создания благоприятной для выздоровления среды нуж-

535

но перестроить коммуникации между членами семьи, пере-смотреть границы членов семьи, многие семейные правила и традиции, кроме того, члены семьи должны быть в курсе происходящих с выздоравливающим процессов, обладать знаниями о природе зависимости и, по возможности, парал-лельно работать с собственными проблемами, то есть выздо-равливать от созависимости.

В свете поставленных задач членам семьи выздоравли-вающего пациента требуется помощь специалистов. Помощь семье может осуществляться в нескольких направлениях: информационные беседы и лекции, ориентация на группы самопомощи по программе «АлАнон» и «НарАнон», инди-видуальные и семейные консультации психолога, терапевти-ческие группы для созависимых, а также мультисемейные группы. Использование в групповой психотерапии формата мультисемейной группы открывает перед реабилитологами огромные возможности. Групповая терапия дает возможность изучить контекст взаимоотношений и взаимодействия чело-века с другими людьми, при этом группа выступает в качест-ве модели реальной жизни (Старшенбаум, 2005). Уникаль-ность формата мультисемейной группы в том, что в процесс семейной терапии вовлекаются не только члены одной семьи, а все участники группы и даже те, кто пришел отдельно от своей семьи. Как и любая другая психотерапевтическая груп-па, мультисемейная группа – это источник эмоций, поддерж-ки, опыта и обратной связи.

Мультисемейная группа в контексте выздоровления от зависимости и созависимости – это группа, на которой одно-временно присутствуют прошедшие курс реабилитации вы-здоравливающие зависимые и их родственники, в отличие от групп, которые проводятся отдельно для каждой категории. Для вовлечения в процесс терапии при проведении мульти-семейной группы не обязательно присутствие «собствен-ных» родственников, пациент может идентифицировать себя с кем-либо из присутствующих. Это особенно ценно в свете

536

того факта, что некоторые родственники выздоравливающих пациентов категорически отказываются принимать участие в семейной терапии. В этом случае мультисемейная группа является единственным шансом для пациента получить та-кую терапию. Кроме того, участие в мультисемейных груп-пах более доступно в материальном плане, нежели курс ин-дивидуальной семейной терапии, что немаловажно для тех семей, чьи ресурсы истощены длительной борьбой с болез-нью.

Минусом мультисемейной группы является, пожалуй, некоторая ограниченная возможность самораскрытия, кото-рая может присутствовать в условиях такой группы с уча-стием большого количества людей. «Выносить сор из избы» – так иногда определяют происходящее те скептически на-строенные участники, которые еще не готовы вынести се-мейную проблематику на обсуждение в группу. Задача реша-ется, в первую очередь, за счет создания безопасного психо-логического пространства (пространства, свободного от осуждения, советов и оценок, пространства принятия, мак-симально доверительной и теплой обстановки) и примеров самораскрытия самых смелых и мотивированных участни-ков группы.

Важно отметить, что проведение подобных групп требу-ет от ведущего высокой профессиональной квалификации и серьезный опыт работы с семьями. Участники группы могут пытаться вмешиваться в ситуации, которые, на их взгляд, разрешаются «неправильно», а ведущий должен корректно и грамотно этому противостоять. Цели мультисемейных групп во многом совпадают с целями групп самопомощи и психо-терапевтических групп: нормализация жизни, поддержка, обмен информацией, обучение, разрядка, психосоциальные инсайты. Задачи, которые могут решаться в формате мульти-семейных групп, – разрешение конфликтных ситуаций внут-ри семьи, разрешение скрытого напряжения и прояснение системных закономерностей, определяющих функциониро-

537

вание семьи в данный момент, изменение внутрисемейных коммуникаций, построение новых личностных границ, раз-решение сепарационных кризисов.

Мультисемейные группы проводятся по тем же принци-пам и правилам, что и обычные группы. Характер занятий зависит от конкретной ситуации и групповой динамики. Группа может проходить в форме обсуждения спонтанно возникающих событий и процесса, в форме дискуссии, уп-ражнений, в свободной форме или в форме обсуждения зара-нее предусмотренных тем. Могут использоваться различные модели и техники.

Семьи выздоравливающих пациентов, прошедших курс реабилитации, сталкиваются с целым рядом типичных про-блемных ситуаций, разрешить которые оказывается вполне возможным в процессе работы мультисемейной группы. Причем разрешить их именно на практике, получив новый опыт и новые навыки. Например, навык выражения чувств, в том числе конструктивного выражения гнева. Очевидно, что новые навыки порой «приживаются» с трудом, и выздорав-ливающим требуется повторное прохождение некоторых эта-пов терапии. Выздоравливающие пациенты и их родственни-ки сидят лицом к лицу и, наконец, появляется возможность поговорить напрямую о наболевшем. Участники группы за-частую формулируют запрос в виде претензии своему родст-веннику: «Ты меня контролируешь!», «Ты меня отталкива-ешь!» (от мамы или жены/мужа), «Мне кажется, ты можешь употребить! Все возвращается к старому!», «Ты мной мани-пулируешь!» и пр. В этом случае задача ведущего перефор-мулировать запрос, организовать конструктивное обсуждение ситуации, стимулировать осознание собственных чувств и мотивов поведения у участников группы, а также взятие ими на себя доли ответственности за происходящее. Мультисе-мейные группы доказали свою эффективность в работе с за-висимыми и их родственниками.

538

О СВЯЗИ РАССТРОЙСТВ САМОСОЗНАНИЯ И БРЕДООБРАЗОВАНИЯ

В.М. Шлюков

ГБУЗ МО ПБ № 2 им. В.И.Яковенко

МОСКОВСКАЯ ОБЛ., ЧЕХОВСКИЙ РАЙОН, ПОС. МЕЩЕРСКОЕ (РОССИЯ)

ABOUT COMMUNICATION OF SELF CONSCIOUSNESS

DISORDER AND DELUSION FORMATION

V.M. Shlukov

SBIH MR «Psychiatric hospital N 2 name V.I. Yakovenko»

MOSCOW REGION, CHEKHOV DISTRICT, VILLAGE MESCHERSKOE (RUSSIA)

Самосознание – эволюционное образование сознания –

представляет осознанную волевую систему, организующую произвольную деятельность, включая познавательную. Смы-словой фактор сознания, мотивирующий работу сознания в направлении поиска необходимых «значений», служит пред-посылкой возникновения самосознания. Самосознание эво-люционно формируется как комплексное образование, свя-занное с биографической, семантической и процедурной па-мятью. В его структуре можно выделить три составляющие: аутопсихическую, аллопсихическую и соматопсихическую.

Инверсионное возникновение ложной (бредовой) идеи связано с нарушениями процессов апперцепции и бинарно-сти в функционировании одной из составляющих самосозна-ния и формированием патологической «когнитивной схемы», фиксирующей в сознании данные изменения, что приводит к

539

формированию «аутопсихического», «аллопсихического» или «соматопсихического» бреда.

Таким образом, бредовое расстройство представляет стойкую мыслительную патологию в виде дифференциро-ванного ложного отражения части действительности, обу-словленной прежде всего патологией самосознания, которая может трансформироваться в чувственное образование под влиянием патопластических факторов.

540

ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ СОЦИАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ НА ФОРМИРОВАНИЕ МОТИВАЦИИ

К ДОБРОВОЛЬНОЙ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ БОЛЬНЫХ ПАРАНОИДНОЙ ШИЗОФРЕНИЕЙ

А.А. Шмилович, С.Н. Гончаренко

ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова


SOCIAL FACTORS INFLUENCE ASSESSMENT ON MOTIVATION FORMATION TO VOLUNTARY

HOSPITALIZATION WITH PARANOID SCHIZOPHRENIA PATIENTS

A.A. Shmilovich, S.N. Goncharenko

Pirogov Russian National Research Medical University (RNRMU)

MOSCOW (RUSSIA) Больные шизофренией составляют преобладающее

большинство в структуре госпитализаций в психиатрические стационары, при этом треть из них поступают добровольно. Однако наличие диссоциативного характера фабулы бредо-вых переживаний, непсихотического регистра тяжести доми-нирующих расстройств, а также коморбидных шизофрении заболеваний предопределяет объективную необходимость анализа психопатологических и социальных коррелят добро-вольной госпитализации. В этой связи важной клинико-социальной и экономической задачей является максимально возможное сокращение сроков госпитализаций, а также по-иск путей и альтернативных вариантов амбулаторного веде-ния таких больных.

541

Материалы и методы. Исследование проводилось на клинической базе кафедры психиатрии и медицинской пси-хологии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова – Москов-ской городской клинической психиатрической больнице № 1 им. Н.А. Алексеева. Материалом исследования послужила не-выборочная когорта больных параноидной шизофренией. Ото-бранные больные основной группы (75 пациентов, в т.ч. 50 женщин (67%) и 27 мужчин (33%)) наблюдались в мужских и женских участково-территориальных отделениях больницы в период 2014–2015 гг. В контрольную группу вошли 50 боль-ных медико-реабилитационного отделения и дневного стацио-нара.

Основной критерий включения в основную и контроль-ную группы – диагноз по МКБ 10 – параноидная шизофрения. Критерии исключения из исследования: непосредственная опасность для себя и/или окружающих (недобровольная гос-питализация); хронический алкоголизм и болезни зависимо-сти; тяжелые сопутствующие соматические заболевания; ор-ганическое поражение ЦНС, осложняющее течение шизофре-нии и приводящее к социальной дисфункции. Для определе-ния модуса мотивов добровольной госпитализации больных параноидной шизофренией необходимо провести комплекс-ный симультантный анализ совокупности психосоциальных детерминант, обуславливающих добровольное обращение за психиатрической помощью в форме стационирования. Для определения влияния социальных показателей на формирова-ние мотивов добровольной госпитализации больных с пара-ноидной шизофренией возникла объективная необходимость в оценке силы связи между уровнем воздействия социального фактора и исходом исследуемого события, в нашем случае – добровольная госпитализация либо амбулаторное лечение. Следовательно, исследуемая совокупность социальных пока-зателей сопряжена с наличием качественных дихотомических оценок. Для интерпретации результатов такой оценки наибо-

542

лее приемлем показатель относительного риска (Relative Risk – RR), рассчитываемый как отношение риска наступле-ния определенного события (добровольная госпитализация в стационар) по отношению к контрольной группе амбулатор-ных больных у соответствующей когорты лиц, подвергшихся воздействию однотипного социального фактора. Иными сло-вами, показатель относительного риска показывает силу связи между уровнем воздействия социальных факторов и возмож-ными вариантами дальнейшего пребывания больных в амбу-латорных или стационарных условиях. RR может изменяться от 0 (в случае, когда соответствующий показатель встречается только в контрольной (амбулаторной) группе) до бесконечно-сти (если показатель имеется только исследуемой (стационар-ной) группе) и равен 1 только в том случае, когда социальный фактор не влияет на дальнейшее ведение больных (т.е. значе-ния показателей в основной (стационарной) и контрольной (амбулаторной) группах равны). При анализе показателей рис-ка с дихотомическими признаками традиционно используемой оценкой сходства является конкордантность (concordance) — выраженный в процентах статистический показатель, указы-вающий на наличие совпадений исследуемого признака в ис-следуемой выборочной совокупности. С целью выявления со-циальных предикторов мотивов добровольной госпитализации (обращение за стационарной помощью) целевым отбором бы-ли сформированы пары больных из опытной (стационарной) и контрольной (амбулаторной) групп для проведения сравни-тельного ретроспективного исследования соответственно по следующим признакам (пол больных; возраст; длительность заболевания, результирующий показатель субшкалы N (шкала PANSS)). Выбор в качестве одного из основных показателей для формирования пар и дальнейшего сравнительного анализа субшкалы N (шкала PANSS) обусловлен тем, что выражен-ность негативной симптоматики больных параноидной ши-зофренией напрямую связана с формированием адаптационно-мотивационного профиля и характеризуется выраженным

543

снижением социального статуса, особенно в первые несколько лет заболевания при сохраняющейся субъективной удовлетво-ренности качеством жизни. В этом случае коэффициент отно-сительного риска соответствующего социального показателя (k) при формировании мотива добровольной госпитализации (обращение за психиатрической помощью в стационар) будет определяться следующим соотношением RRk = Nk(+-)/Nk(-+), где Nk(+-) – количество дискордантных пар с наличием k-го показателя у госпитализированных больных и отсутствием у больных дневного стационара; Nk(-+) – количество дискор-дантных пар с отсутствием k-го показателя у госпитализиро-ванных больных и наличием у больных дневного стационара. Для определения значимости дихотомических оценок призна-ков сравнительного ретроспективного исследования в четы-рехклеточных таблицах сопряженности использовался крите-рий Мак-Немара (англ. McNemar's test).

Сравнительный статистический анализ позволил уста-новить отсутствие достоверных статистических различий между группами больных (в расчетах использован критерий Стьюдента (t) c вероятностью Р<0,10 и степенями свободы fi=n-1, где (n-количество больных в группе; i-номер группы). Приведенные данные свидетельствуют о соответствии ос-новных показателей (пол больных; возраст; длительность за-болевания, показатель группы N (шкала PANSS) стационар-ных и амбулаторных больных.

Выводы. На основе клинического анализа был сформи-рован мотивационный профиль больных в рамках 3 групп в зависимости от выявленных мотивов добровольной госпита-лизации. В каждой группе сформированы оценочные пары и проведен анализ клинико-социальных и психопатологиче-ских особенностей амбулаторных и стационированных паци-ентов. Группа I. Параноидные мотивы (ассоциированные с бредовым поведением (сформировано 15 пар); Группа II. Не-бредовые психопатологические мотивы (ассоциированные с другими психическими расстройствами, не связанными с

544

бредовой симптоматикой (сформировано 22 пары); Группа III. Непсихопатологические мотивы (не ассоциированные с психопатологической симптоматикой (сформировано 19 пар).

В ходе проведенного сравнительного анализа было вы-явлено, что определяющими факторами для формирования мотивов добровольного стационирования являлись уровень негативных и позитивных расстройств, отмечавшийся у больных на момент исследования, аффективные нарушения, количество предшествующих госпитализаций и длитель-ность заболевания. При тяжелом непрерывном течении забо-левания формирования мотивационного профиля связано с наличием следующих биологических и психопатологических факторов: ранний возраст начала шизофренического процес-са; нарастание и выраженность негативных расстройств; на-личие тяжелых проявлений галлюцинаторно-бредовой сим-птоматики. В случаях более легкого течения заболевания до-минируют следующие биологические и социально-психоло- гические факторы: наследственная отягощенность; экзоге-нии; соматическая патология; особенности акцентуации ха-рактера в преморбиде. При этом социальное функционирова-ние этих больных в большей степени определялось психоло-гическим климатом в семейном окружении, уровнем образо-вания, трудовой и досуговой занятостью, степенью владения навыками самообслуживания и наличием определенного опыта профессиональной деятельности. Установленная в на-стоящем исследовании структура психосоциальных факто-ров, влияющих на формирование мотивов добровольной гос-питализации и социальное функционирование больных па-раноидной шизофренией, может использоваться при разра-ботке и внедрении социально-реабилитационных программ на постгоспитальном этапе. Это уменьшит число регоспита-лизаций и снизит уровень социального госпитализма со зна-чительным экономическим эффектом.

545

ЛИЧНОСТНАЯ ОБУСЛОВЛЕННОСТЬ СКЛОННОСТИ К ИГРОВОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ АДДИКЦИИ У ЛИЦ

С ХИМИЧЕСКОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ

М.Б. Щевлягина

Республиканский наркологический диспансер Минздрава РТ

КАЗАНЬ (РОССИЯ)

PERSONAL CONDITIONALITY OF THE TENDENCY TO COMPUTER GAME ADDICTION IN INDIVIDUALS

WITH CHEMICAL DEPENDENCE

M.B. Shchevlyagina

Republican Clinical Dispensaries of Ministry of health of the Republic of Tatarstan

KAZAN (RUSSIA) Игровая компьютерная аддикция (ИКА) как новая кли-

ническая форма расстройств привычек и влечений приобре-тает всю большую распространенность у химически зависи-мых лиц, обращающихся за наркологической и психотера-певтической помощью. При этом сочетание ИКА с алкоголь-ной или наркотической зависимостью, как правило, оказыва-ет деструктивное влияние на результативность лечения и ка-чество ремиссии. К настоящему времени механизмы форми-рования ИКА и роль личностных факторов в их становлении у химически зависимых лиц остаются малоизученными. Это порождает противоречие, заключающееся в несоответствии теоретических представлений о коморбидности склонности к ИКА, алкогольной и наркотической зависимости и необходи-мости эффективной наркологической и психотерапевтиче-ской помощи таким лицам.

546

Согласно научным данным многих лет, в формировании адаптивного и дезадаптивного паттернов важная роль отво-дится аномалиям характера и антиципационной состоятель-ности (прогностической компетентности) (Личко, 1977, Сму-левич, 1983; Пятницкая, 1994; Егоров, 2003; Менделевич В.Д., 2003; Худяков А.В., 2004). В этой связи исследование влияния параметров акцентуаций характера и антиципацион-ной состоятельности на склонность к ИКА при алкогольной и наркотической зависимости представляется значимым и актуальным.

В исследовании принимали участие испытуемые муж-ского пола, в возрасте 20–30 лет, проходившие лечение в РЦ ГАУЗ РНД МЗ РТ с диагнозами алкогольная зависимость (n=30) и наркотическая зависимость (n=30). Были использо-ваны следующие методики: 1). Тест «Склонность к зависи-мому поведению» В.Д. Менделевича, 2). Тест «Антиципаци-онной состоятельности» В.Д. Менделевича. Для исследова-ния влияния показателей акцентуаций характера и антиципа-ционной состоятельности на склонность к ИКА был прове-ден многофакторный дисперсионный анализ ANOVA, где в качестве зависимой переменной выступал показатель шкалы теста В.Д. Менделевича «Склонность к зависимому поведе-нию» – «склонность к игровой компьютерной аддикции».

Дисперсионная модель влияния нозологической формы на склонность к ИКА у испытуемых с наркоманией и алкого-лизмом являлась статистически значимой на уровне р<0.002. Согласно результатам анализа модели было выявлено, что у больных алкоголизмом склонность к ИКА имела большую выраженность, чем у больных наркоманией. Так, испытуемые с алкоголизмом в большей степени были подвержены склон-ности к ИКА, чем респонденты с наркозависимостью. Это также подтверждалось данными анализа дисперсионной мо-дели влияния склонности к алкогольной зависимости на склонность к ИКА с уровнем статистической значимости р<0.000.

547

При этом в каждой группе испытуемых на интенсив-ность проявления склонности к ИКЗ влияли следующие лич-ностно-типологические особенности. Дисперсионная модель влияния застревающей акцентуации характера на склонность к ИКА соответствовала уровню статистической значимости р<0.000. Наиболее высокий уровень склонности к ИКА был выявлен у больных алкоголизмом с высоко и средневыра-женной застревающей акцентуацией характера. У испытуе-мых с наркозависимостью, имеющих аналогичный уровень застревающей акцентуации характера, склонность к ИКА на-ходилась на среднем уровне. И низкий уровень склонности к ИКА был отмечен у респондентов с алкогольной и наркоти-ческой зависимостью имеющих низкий уровень застреваю-щей акцентуации характера. У больных наркоманией он так-же являлся незначительно ниже.

Следующая дисперсионная модель влияния общей ан-тиципационной состоятельности на склонность к ИКА в вы-борках испытуемых с алкогольной и наркотической зависи-мостью имела статистическую значимость на уровне р<0.000. Согласно результатам анализа сильно выраженная склонность к ИКА была зафиксирована у испытуемых с ал-когольной зависимостью, имеющих средний уровень анти-ципационной состоятельности. У больных алкоголизмом с высоким и низким показателями антиципационной состоя-тельности, а также у наркозависимых со средним и низким уровнями антиципационной состоятельности склонность к ИКА проявлялась на среднем уровне. И, наконец, наиболее низкий уровень ИКА был зафиксирован в группе испытуе-мых с наркоманией, имеющих высокие показатели прогно-стической компетентности.

Наконец, дисперсионная модель влияния временной ан-тиципационной состоятельности на склонность к ИКА в вы-борках пациентов с алкогольной и наркотической зависимо-стью также соответствовала уровню статистической значи-мости р<0.000. Результаты анализа модели показали, что

548

наиболее высоко ИКА была проявлена в выборке испытуе-мых с алкогольной зависимостью, имеющих высокий и сред-ний уровни выраженности хронометрической антиципаци-онной состоятельности. Среднюю выраженность ИКА обна-ружила в группах респондентов с алкогольной зависимостью, имеющих низкий уровень временной прогностической ком-петентности и пациентах с наркозависимостью со средним и низким уровнями временной антиципационной состоятель-ности. Наиболее низкий уровень ИКА был выявлен у лиц с наркотической зависимостью и высоким уровнем хрономет-рической антиципационной состоятельности.

Таким образом, в результате исследования удалось уста-новить, что у обеих групп испытуемых на склонность к ИКА оказывал статистически достоверное влияние ряд личностно-типологических особенностей. У больных алкоголизмом ими являлись: высокий и средний уровни застревающей акцен-туации характера, средний уровень антиципационной состоя-тельности, высокий и средний уровни временной антиципа-ционной состоятельности. У больных наркоманией к ним от-носились: также высокий и средний уровни застревающей акцентуации характера, средний и низкий уровни показате-лей общей и временной антиципационной состоятельности. Однако при влиянии схожих личностно-типологических осо-бенностей испытуемые с алкогольной зависимостью выявили большую склонность к ИКА, нежели респонденты с нарко-манией.

28

Научное издание

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПСИХИАТРИИ, НАРКОЛОГИИ

И ПСИХОЛОГИИ – ГРАНИ СОПРИКОСНОВЕНИЯ – МЕЖДИСЦИПЛИНАРНАЯ

ИНТЕГРАЦИЯ ДЛЯ ПОИСКА РЕШЕНИЙ

Научный редактор

д.м.н., профессор И.А. Зражевская

Корректор К.В. Зенкин

Технический редактор Н.А. Ясько Компьютерная верстка Н.В. Маркелова

Дизайн обложки М.В. Рогова

Для оформления обложки использован фрагмент репродукции картины Густава Климта «МЕДИЦИНА»

Подписано в печать 26.11.2015 г. Формат 60×84/16. Печать офсетная. Бумага офсетная. Гарнитура Таймс.

Усл. печ. л. 31,85. Тираж 1000 экз. Заказ 1606 Российский университет дружбы народов

115419, ГСП-1, г. Москва, ул. Орджоникидзе, д. 3 Типография РУДН

115419, ГСП-1, г. Москва, ул. Орджоникидзе, д. 3, тел. +7 (495) 952-04-41

29

Scientific publication

ACTUAL PROBLEMS OF PSYCHIATRY, NARCOLOGY

AND PSYCHOLOGY – VERGE OF CONTACT –

INTERDISCIPLINARY INTEGRATION FOR SEARCHING THE SOLUTIONS

Science Editor

Doctor of Medical Sciences, Professor I.A. Zrazhevskaya

Corrector K.V. Zenkin

Technical Editor N.A. Yasko Desktop publishing N.V. Markelova

Design of cover M.V. Rogova

For design the cover used a fragment of the painting by Gustav Klimt «MEDICINE»

Signed in print 26.11.2015. Format 60×84/16. Offset paper. Offset print. Headset Times.

Conditions print: sheet 31,85. Edition 1000 copies. Ordering 1606 Peoples’ Friendship University of Russia 115419, Moscow, Ordzhonikidze str., 3

Publishing House of Peoples’ Friendship University of Russia 115419, Moscow, Ordzhonikidze str., 3, tel. +7 (495) 952-04-41

30

ДЛЯ ЗАМЕТОК NOTES

31

NOTES ДЛЯ ЗАМЕТОК

, 8–9 2015 4 УДК 616.89:159.9(63) ББК 56.14+53.57+88 А43 Approved by The...

Documents

Transcript of , 8–9 2015 4 УДК 616.89:159.9(63) ББК 56.14+53.57+88 А43 Approved by The...