СЛУГм.ЛЬВОВА

/Додаток 8

(в редакідії ПОСТЯЬКіРіИ Кгібі гу Міністрів Укргзіни від 7

р, N 48)

ДЕКЛАРАЦІЯ

в ідпов ідност і м а т е р і а л ь н о - т е х н і ч н о ї б а з и в и м о г а м з а к о н о д а в с т в а з питань

о х о р о н и [ірац!

(дня юри/дичноїособи; найменувпння юридичної Відомості про роботодавця

ОСОб/1.

місцезнаходження, код згідно з ЄДР'ПОУ, прізвииірз, ім'я та по батькові керівника, номпр телефону, ^ ^

^ ' телефаксу, адреса електронної пошіи; , іелесраксу, а/дреса електрої

для фізичної особи - підприємця: прізвии.^, ім'я та по батькові, серія і номер паспорта.

ким і коли виданий, місце проживання, реєстраційний номер облікової картки пгатникп

податків, номер телефону, телефаксу, адреса електронної ПОІІІГИ;

місце виконання робіт підвиа^ної небезпеки та/або експлуатації (застосування)

машин, механізмів, устатковання підвии^зноїнебезпеки)

Інформація про наявність договору страхування цивільної відповідальності перед третіми особпми стосовно відшкодування наслідків мошіивоїіікоди ^ с < а < Я Я 9 ^ ^ ^ с О >

компанії, ([іа им е нуїз а ння ст [) а хо в о і

строк дії страхового полісу, номер і дата його видачі)

інсрормація про проведення добровільного аудиту з охорони праціі

—^^^„„.„^ , ..і^^І^:^^

я,

(дата проведення аудиту)

ГОЛОВНЕ УПРАВЛІННЯ ШРАЦІ

' Ї І Ш Ф & ^ ^ ^ ^ ^ ^

(прізвиїді, ім'я та по батькові керівника юри/іичноїособи

або фIЗи^•Iноїособи - аідприсмця) ЦІЄЮ . декларацією підтверджую ВІДПОВІДНІСТЬ маТЄ.[)іс.Иіі-,иО-1Ч:-ХИіЧі-и.:)і бо:-іИ Г.І ум^В ГІ̂ ЗГІІЛІ ИV̂ /̂:. законодавства з питань охорони праці та промислової 6(.̂ зпеки під час викоізання таких робіт ПІДВИ:І.

;лебезпеки та/або експлуатації (застосування) таких маиїлн, механізмів, устатковання тдвиїи небезпеки;

І ' (найменування (̂ иду робі г

підвинірної небезпеки та/або маїїі^гі, меха'-измір.

устатковання підвиїшної небезпеки, тип або марка (за наявіості].

і-іомер партії, дата виготовлені-ія, країїча походження, які

виконуються га/аОо ексгілуаіую гься (засіосовуютьс:^/ Г}І̂ ) о І ІІИМННИУ.

" •• • відповідного дозволу, КІЛЬКІСТЬ робочих місць, у тому ЧИСЛІ тих, "^^^ір:^^^^^ І А £ Б с у М Х 4 — є ^

на яких існує ПІДВИВ̂ :М-ІИИ ризик ВИНИКНОНМЯ ірОіЗМ, бу/.1!ВЄП̂ і

і споруд (приміи^нь), виробничих об'сіазв

(цехів, дільниць, структурних підрозділів)

: Іні-із відомості ^

— . ^ ^ Ц . ^ « ^ у ^ ^ Оіт^^^^^М^й _

(г'ірізвиш :̂Ь ім'̂ і іа Г10 Г','-т^коиі ог:іЬ ^кі і/іпг̂ і-̂ і/)ни-̂ т̂ ,

•.'з; р: за дотриманням вимог законодавства з питань охорони праці та промис.пово' "безпеки.

наявністю служби охорони праці, інструкцій про проведення навчання га '

інструктажу з питань охороіїи праці, експлуатаційноїдокут^іентаїтії. засобів підивідуальною захисту. г\ / \

нормативно-правовоїта матеріально-технічної бази навчапьно-методичноїо .'!.'• ' забезпечення)

(підпис) (ініціа/їита прізвищ:,')

/ 5 ^ЬГІ^ХЛА^^ 20.15 р. Головне управління Держпраці V] У Львівській області І

Декларація зареєстрована у журналі обліку суб'єктів господарювання у територіальному Держпраці Л!Г ^^е^Н^ 2 0 ^ р . N о(Н/і^9

Примітки: 1. Фізична особа - підприємець своїм підписом надає згоду на обробку іерсональних даниі/ з метою забезпечення виконання вимог Порядку видачі дозволів на виконання робіт підвиїценої небезпеки та на експлуатнідік^ (застосування) мані/ін, механізмів, устатковання підвиадної небезпеки.

2. Реєстраційний номер облікової картки платника податків не зазначається фізичними особами, які через свої релігійні переконання відмовляються від його ПриЙНЯТГЯ повідомили про 1|Є відповідному органу держНВної (К^даткоьої :ііу>і<Г)и і МПЮЛ̂ І.ПІІМ; ' паспорті.".